Jeneralize Pruritus: Dahili Bir Patoloji mi Yoksa

Jeneralize Pruritus: Dahili Bir Patoloji mi Yoksa

Yeni Tp Dergisi 2009;26: 73-78
Yeni Tıp Dergisi 2009;26: 73-78
Derleme
Jeneralize Pruritus: Dahili Bir Patoloji mi Yoksa
Somatizasyon mu ?
O÷uz TEKøN 1, Evren SARIFAKIOöLU 2, Pnar ÖZTAù 3, Olgun GÖKTAù
1
4
Fatih Üniversitesi Tp Fakültesi Aile Hekimli÷i Anabilim Dal, ANKARA
Fatih Üniversitesi Tp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal, ANKARA
3
Ankara Numune Hastanesi Dermatoloji Bölümü, ANKARA
4
Ertu÷rulgazi Aile Hekimli÷i Merkezi, BURSA
2
ÖZET
Jeneralize pruritusun çok basit bir problem olmad÷n
söyleyebiliriz. Ço÷u araútrmac, problemin multifaktöryel
sebeplerden kaynakland÷n belirtmiúlerdir. Jeneralize
kaúnt úikayeti, iç hastalklar, aile hekimli÷i ve dermatoloji kliniklerindeki doktorlar ço÷u zaman u÷raútrr,
çünkü geniú bir etyolojik yelpaze söz konusudur. Biz
jeneralize kaúnty iki ana baúlk altnda toplayabiliriz;
dermatolojik lezyonla birlikte olanlar ve olmayanlar.
Jeneralize kaúntya yol açan dermatolojik lezyonlar,
ürtiker, dermatitis herpetiformis, uyuz, atopik dermatit,
kontak dermatit ve kserozis olarak sralanabilir. Dermatolojik olmayan sebepler de geniú bir spektrum altnda
incelenir. Demir eksikli÷i anemisi, polisitemia vera,
hepatik ve kolestatik olaylar, iç hastalklar ile ilgili
de÷iúik sebeplerdir. Bir di÷er spektrum, endokrinolojik ve
metabolik sebeplerdir. Bunlardan önemli olanlar diabetes
mellitus, tiroid hastalklar, hiperkalsemi, üremik (veya
renal) pruritus olarak sralanabilir. Bunun yansra
de÷iúik maligniteler de pruritusa sebep olabilirler. Alerjik,
immünolojik veya infeksiyöz sebepler de aúa÷da sralanacaktr. Psikolojik faktörler de pruritusa yol açabilir.
Olay incelemede baz gruplamalar yaplabilir.
1) Cilt lezyonu mevcut 2) Cilt lezyonu yok, akci÷er
grafisi anormal 3) Cilt lezyonu yok, serum kalsiyumu
yüksek 4) Cilt lezyonu yok, alerjik testler pozitif 5) Cilt
lezyonu yok, glukoz tolerans testleri pozitif 6) Cilt
lezyonu yok, renal fonksiyon testleri pozitif 7) Cilt
lezyonu yok, hepatobiliyer testler bozuk 8) Cilt lezyonu
yok, hemogram bozuk 9) Cilt lezyonu yok, tiroid fonksiyon testleri bozuk 10) Cilt lezyonu yok, parazitik testler
pozitif 11) Cilt lezyonu yok, tüm testler normal.
Anahtar Kelimeler : Jeneralize pruritus, internal patoloji,
psikojenik pruritus
ABSTRACT
Generalized Pruritus: Internal Pathology or
Somatisation?
To sum up we can say that the problem is not that much
simple. Yet all the researches that have been completed
so far shows that the problem is multifactorial. It is
obvious that generalized pruritus (as a subject of
complaint) will always keep Internal Medicine, Family
Medicine, Dermatology clinics’ doctors or patients busy
because the pathogenesis of pruritus has a wide aspect
as we have mentioned above. Furthermore we classified
the causes of pruritus in two different headings: With
dermatologic
and
without
dermatologic
lesions.
Dermatologic lesions that lead to pruritus may be
urticaria, dermatitis herpetiformis, scabies, atopic dermatitis,
contact dermatitis and xerosis as well. Nondermatologic
causes of pruritus constitute a wide spectrum. Iron
deficiency, polycythaemia rubra vera, and hepatic or
cholestatic events are three different titles that are
related to general internal pathology. Another classification of generalized pruritus is Endocrin-Methabolic
pathology. Although we can not explain all the factors,
important clues are being discussed on diabetes
mellitus, thyroid disease, hypercalcemia, uraemic or
renal pruritus. Moreover malignancy can induce pruritus.
Allergic-Immunologic-Injectious aspect of pruritus is
quite clear in the following. Psychogenic factors might
cause pruritus symptoms also. Finally an intensive
evaluation of patients with generalized pruritus has been
completed by grouping them as: 1) Skin lesion present,
2) Skin lesion absent, Lung graphy abnormal, 3) Skin
lesion absent, Serum calcium high, 4) Skin Lesion
absent, allergic tests positive, 5) Skin lesion absent,
glucose tolerance tests abnormal, 6) Skin lesion absent,
renal function tests abnormal, 7) Skin lesion absent,
hepatobiliary tests abnormal, 8) Skin lesion absent,
hemogram abnormal, 9) Skin lesion absent, thyroid
function tests abnormal, 10) Skin lesion absent,
Paracytic tests positive, 11) Skin lesion absent, all tests
normal
Key Words : Generalized pruritus, internal pathology,
psicogenic pruritus
GøRøù
Jeneralize pruritus úikayeti, günlük pratikte özellikle iç hastalklar, aile hekimli÷i ve dermatoloji
kliniklerine yaplan baúvurular içinde sktr. Bu
konuda geniú bir etyolojik yelpaze vardr. Bu
konuda dermatolojik olan ve olmayan hastalklar
bir arada görebiliriz. Dermatolojik patolojilerde
inflamatuvar olan ve olmayanlar, klini÷inde ise cilt
lezyonu olan ve olmayanlar úeklinde bir snflamaya
gidilebilir. Ancak iúin ilginç noktas, biz bu semptoma dermatolojik olmayan hastalklarda da rastla73
O. Tekin ve ark.
maktayz. Jeneralize pruritus çok çeúitli organik
hastal÷a eúlik edebilir, hatta bazen en belirgin
semptomu da olabilir. øúin di÷er bir boyutu ise
jeneralize pruritusun baz psikiyatrik bozukluklara
da eúlik etmesidir.Bu nedenle ilk planda basit gibi
görünen bu úikayetin perde arkas bazen oldukça
gizemli olabilir. Bazen anamnezdeki bir noktay,
bazen de hastann yüz ifadesindeki veya psikolojisindeki bir özelli÷i yakalamakla önemli bir ip ucu
elde edilebilir. Genel Tp prati÷inde, jeneralize
pruritus úikayeti ile gelenlere algoritmik bir yaklaúmla oldukça faydal olabiliriz. Bu yazmzda
Jeneralize pruritusun patogenezinden baúlayarak
olaya aúina olmaya çalúacak, ardndan klinik sralama
yapacak ve algoritmik de÷erlendirme örnekleri
verece÷iz.
Jeneralize Pruritus Patojenezi
Kaúnt hissi, deri ve müköz membranlarn yüzeyel
tabakalarndan do÷ar. ølgili reseptörler derinin
epidermis ksm ve müköz membranda yer alan
myelinize olmamú serbest sinir uçlardr (C-Fibrilleri)1. Kaúnt merkezinin medulla oblongatada
oldu÷u hakknda deliller mevcuttur2.
Olayda etkili olan mediatörler, sinir liflerinde
bizzat kendileri iú görebilirler veya pruritusa neden
olan di÷er mediatörlerin salnmn tetikleyebilirler.
ùimdi bu mediatörleri ksaca görelim; histamin,
mast hücrelerinden salnr ve etkisini ciltteki H1
reseptörleri üzerinden gösterir. Özellikle ürtiker
ve mastositozdaki kaúntda histamin major rol
oynar3. Serotonin, histaminden daha az etkilidir.
Myelinize olmamú serbest sinir uçlarnn (C-Fibrilleri)
potent aktivatörüdür4. Neuropeptidler, Substans
P(SP) ve Calcitonin generelated peptide (CGRP),
ciltte en sk rastlanan nöropeptidlerdir. SP, histamini
mast hücrelerinden aç÷a çkararak yangsal reaksiyonlar indükler5. Opioidlerin, pruritusun santral
geçiúi ve regülasyonundan sorumlu olduklar düúünülmektedir6. Morfin ayrca histamin salnmn da
indükler2. Atopik dermatitte artmú serum endorfin
seviyeleri dikkat çeker7. Loperamid ile pruritus
modeli oluúturulmuútur8. Atopik dermatit, baz
otoimmun cilt hastalklar, kontakt dermatit, mantar ve viral hastalklardaki pruritus, sitokinlerin ve
lenfokinlerin
aktivasyonu
sonucudur.
ønsan
rekombinan IL-2 enjeksiyonu ile atopik olan ve
olmayan dermatitlilerde yo÷un pruritus oluúturulmuútur9. Prostoglandinler ve di÷er eikozanoidler,
inflamatuar deri hastalklarnda artmú araúidonik
asit metabolitlerine paralel olarak artarlar. Prostoglandinler, di÷er mediatörleri aktive etme sureti
ile pruritus üzerine etkilidir9. Platelet-activating
factorün (PAF) etkisi kutanöz mast hücrelerinden histamin aç÷a çkarmak sureti ile olup daha
çok indirektir.
74
Yeni Tp Dergisi 2009;26: 73-78
Tablo 1. Jeneralize pruritusun de÷erlendirilmesi
HøKAYE
1-ølaç Kullanm
a-Hayr
b-Evet
2-Banyodan Sonra
a-So÷uk
b-Scak
3-Aile Fertlerinde
a-Hayr
b-Evet
4-Allerjik Rinit
a-Hayr
b-Evet
5-Fiberglas Temas
a-Hayr
b-Evet
6-Parazitik Hastalk
a-Hayr
b-Evet
5-Mevcut Allerjiler
a-Kuruyemiú
b-Kabuklu deniz
c-Yumurta
d-Di÷er yiyecek e-So÷uk f-Scak g-Güneú h-Polen
6-Mevcut Hastalklar
a-Gastrit
b-Hepatit
c-Anemi
d-Tiroid Hast.
e-Metabolik Hast.
f-Kronik
Böbrek Yetm.
g- Psikiyatrik Hast.
h-Malignite
7-Meslek
a-Çiftçi b-Boyac
c-Kimyasal Temas
d-Hayvan Temas
e-Mühendis
f-Di÷er
8-ølaç/Beslenme
a-D vitamin kullanm
b-Aúr süt tüketim
c-Tiazid kullanm
d-A vitamin kullanm
FøZøK MUAYENE
1-Dermatolojik lezyon var
2-Dermatolojik lezyon yok
A-DERMATOLOJøK LEZYON VAR
1-Ürtiker 2-Atopik Dermatit
3-Uyuz
4-Kontakt
Dermatit 5-Kserosis
6-Derm. Herpetiformis
B- DERMATOLOJøK LEZYON YOK
1-Allerji testleri pozitif
a-Total IgE
b-Spesifik IgE
c-Dermatolojik testler
2-Hepatobiliyer testler
a-Hepatit
b-Biliyer tkanma c-ølaç yan etkisi
d-Biliyer siroz
3-Glikoz Tolerans Testleri
a-Diabetes Mellitus
4- HEMOGRAM –Periferik yayma
a-Anemi (Demir eksikli÷i)
b-Polisitemi
c-Lösemi
d-Multipl Myelom
5-Renal Fonksiyon Testleri
a-Kronik Böbrek Yetmezli÷i
6-Tiroid Fonksiyon Tetstleri
a-Hipotiroidizm b-Hipertiroidizm
7-Gö÷üs Grafisi
a-Lenfoma
b-Akci÷er kanseri
c-Hidatik kist
8-Parazitik testler
a-Hidatik kist IgE
b-Gaita mikroskopisi
9-Artmú serum kalsiyumu
a-Hiperparatiroidizm
b-Sekonder Hiperkalsemi
c-ølaç Reaksiyonu
d-Gizli Malignensi
10-Normal Laboratuvar
a-Psikojenik Pruritus
JENERALøZE PRURøTUS SEBEPLERø (Tablo 2)
Dermatolojik lezyonlarla olanlar
Jeneralize kaúnt ile birlikte giden cilt lezyonlarnda
geniú bir etyolojik yelpaze söz konusudur. Ürtiker,
dermatitis herpetiformis, scabies, atopik dermatit,
ilaç erüpsiyonu, bu ba÷lamda karúlaút÷mz nedenlerdir. Bunlardan ürtikeri oldukça sk görmekteyiz ve akut ve kronik olarak kabaca ikiye ayrabiliriz. Akut ürtiker nedenleri arasnda ilaç reaksiyonlar10,11, gda hipersensitivitesi, infeksiyon, kontakt
dermatit ve transfüzyon reaksiyonlar saylabilir.
Kronik ürtikerler fiziksel stimulusa ba÷l olabilir.
O. Tekin ve
ark.
Yeni Tp Dergisi 2009;26:
73-78
Tablo 2. Cilt lezyonu olmadan jeneralize pruritusa yol açan çeúitli durumlarn laboratuvar özellikleri
Allerjik-immunolojikønfeksiyöz
Dahili Hastalk
Paraziter Hastalk
Özel Allerji
Gaita mikroskopisi --- patognomonik
Total IgE- Yüksek
Hidatik kist için spesifik IgE – Diagnostik
Mevcut allerji Hikayesi--pozitif
Spesifik allerjen için cilt testi-pozitif
Spesifik IgE- Diagnostik
ølaç Allerjisi
Total IgE- Yüksek
Özel ilaç allerji ve /veya yakn zamanda
alma hikayesi – diagnostik
Hepatobiliyer testler ---Yüksek
Yakn zamanda hepatobiliyer sistem üzerine toksik ilaç
alma hikayesi—diagnostik
Hemogram--Diagnostik
Polisitemi
Hepatobiliyer testler ---Yüksek
Görüntüleme Yöntemleri----Diagnostik
ERCP-Patognomonik
Hepatobiliyer testler ---Yüksek
Hepatit testleri---Diagnostik
Hepatobiliyer testler ---YüksekHepatik biyopsi—Patognomonik
Serum glukozu – yüksek, OGTT – diagnostik
Tiroid fonksiyon testleri---Diagnostik
ølaç Yan Etkisi
Anemi
Biliyer tkanma
Hepatit
Biliyer siroz
Endokrin-Metabolik
Diabetes Mellitus
Hipertiroidizm
Hipotiroidizm
Hiperkalsemi
Hiperürisemi (Kronik renal
yetmezlik)
Serum Kalsiyum- Yüksek
Primer ve sekonder sebeplere ait labotaruvar ve
hikaye özellikleri
Serum üre--Yüksek
Serum Kreatinin--Yüksek
24-saat kreatinin fonksiyon testi—Düúük
Multipl Myelom
Lösemi
Kemik ili÷i biyopsisi—Patognomonik
Malignite
Lenfoma
Fizik muayene—pozitif
Görüntüleme teknikleri---Diagnostik
Spesifik materyelin biyopsisi---Patognomonik
Normal laboratuvar
Akci÷er Kanseri
Hipernefroma
Baú-Boyun tümörleri
Depresyon
Anksiyete bozukluklar
Bunlar arasnda scak ürtikeri, so÷uk ürtikeri, solar
ürtiker12, sv ürtikeri ve kolinerjik ürtiker ilk planda
dikkat çeker. Bunlardan baúka, kronik ürtiker
nedenleri arasnda kronik enfeksiyon (Hepatit B, C,
HIV, sinüzit, dental infeksiyon)13, H.Pyloriye ba÷l
kronik idyopatik ürtiker14, sistemik lupus eritematosus, ve parazitik enfestasyonlar da15 sralayabiliriz. Ürtikerlerin % 30-50’sinde IgE ile oluúan
otoimmünite söz konusudur16. Kronik idiyopatik
ürtiker için daha çok geçerli olan bu durum H.Pylori
infeksiyonunun neden oldu÷u ürtikerin patolojisini
teúkil eder. Bazen kronik ürtiker durumlarnda
herhangi bir neden bulamayz. Bu gibi durumlarda
hastada psikolojik nedenler, sinüzit, gastrit ve
otoimmün tiroidit17 araútrmak yerinde olacaktr.
Xerosis ve kuru cilt (dry skin) di÷er sk rastlanan
nedenlerdendir. Ara dokudaki atrofi ve cilt vasküler yapsnn yaúla birlikte azalmas, cildin nemlen-
Psikiyatrik inceleme—Diagnostik
Psikiyatrik testler—Patognomonik
mesini bozabilir. Bu da eritem veya erüpsiyon
olmadan epidermisin pullanmasn netice verir18.
Dermatolojik lezyonlarla olmayanlar
Jeneralize kaúnty cilt lezyonu olmadan da görebiliriz. Bu durumda algoritmik bir yaklaúm sergilemek olay çözmemizde bize yardmc olacaktr.
Genel Dahili Patolojiler
Demir eksikli÷i
Jeneralize ve lokalize pruritusu demir eksikli÷i ile
birlikte görebiliriz. Anemi yoklu÷unda bile demir
depolarndaki boúalma özellikle perianal ve vulvar
bölgede olan kaúntlarda akla gelmelidir. Bu durum sklkla demir tedavisine cevap verir19.
Hepatik ve/veya kolestatik sebepler
Ço÷u karaci÷er ve safra yollar patolojisi jeneralize
pruritus ile birlikte seyreder. Primer biliyer siroz,
akut ve kronik viral hepatitler, kolestaz, sklerozan
kolanjit, koledok taú bu durumda ilk aklmza
75
O. Tekin ve ark.
gelenlerdir20. Kolestatik kaúntnn kesin nedeni
bilinmemekle birlikte uzun yllar safra asitleri olayn
suçlusu olarak görülmüúlerdir. Safra asitlerinin
intrakutan olarak uygulanmasnn kaúnty artrd÷
ileri sürülmüútür. Ancak ne var ki safra asitlerinin
serum konsantrasyonlarnn artmas ile kaúnt korele
de÷ildir. Bu noktada ilginç olarak opioid nörotransmitterlerin SSS de artmas kolestaza ba÷l
kaúnty artran bir faktör olarak görülmektedir21.
Polistemia rubra vera
Polisitemili hastalarn %30-50’si özellikle suya temas
ile indüklenen kaúntdan úikayet ederler. Serotonin ve histamin gibi kaúntya neden olan maddelerin salnmna neden olan trombosit agregasyonu
patolojide suçlanmútr21.
Endokrinolojik-Metabolik Patoloji
Diabetes mellitus
Diyabetteki kaúntnn kesin nedeni halen bilinmemektedir. Diyabetlik nöropatide kaúnt hissedilebildi÷i bildirilmiútir20. Kaúnt, özellikle kontrol altnda
olmayan diyabette daha belirgin olarak gözümüze
çarpar.
Tiroid hastalklar
Ciddi jeneralize kaúnt hipertiroidizmin en belirgin
semptomlarndan biri olabilir. Mekanizma tam
olarak bilinmemekle birlikte tiroid hormonunun cilt
üzerindeki etkisine ba÷l olabilir20. ølginç olan
hipertiroidizm gibi hipotiroidizmin de kaúntya sebep
olmasdr. Cildin asteatotik ekzemaya yol açan kurulu÷u hipotiroidizmde kaúnt mekanizmas olarak
düúünülmektedir.
Hiperkalsemi
Özellikle üremik hastalarda yüksek serum kalsiyum seviyeleri jeneralize kaúnt ile birliktedir.
Olayda iki de÷erlikli iyonlarn ciltte presipite olmalar etkilidir. Bu tip hastalarda paratiroidektomiyi
takiben 24-48 saat içinde serum kalsiyumunun
düúmesi kaúntdaki azalmaya eúlik eder. Bununla
birlikte, di÷er hiperkalsemik hastalarda kaúntnn
bunlardaki kadar sk görülmemesi olayn multifaktöriyel oldu÷unu düúündürmektedir22.
Üremik veya renal pruritus
Plazmadaki üre yüksekli÷inin kaúnt ile birlikteli÷inin
mekanizmas tam olarak anlaúlamamútr. Mast
hücrelerinin olaydaki rolü tartúmaldr. Bu hücrelerin dalak, kemik ili÷i, barsak duvar gibi baz
yerlerde prolifere olduklar rapor edilmiú olsa da
son dönem renal yetmezlikli hastalarla kontrol
grubu arasnda bu yönden anlaml bir fark bulunamamútr23. Ayrca plazma histamin ve serotonin
seviyeleri bu tip hastalarda artmú olarak tespit
edildikleri halde bu durumun kaúntnn ciddiyeti ile
iliúkisi ortaya konamamútr24,27. Bu hastalarda di÷er
bir hipotez de diyaliz membrann yavaú geçen
zayf diyaliz olmuú komponentlerin birikimidir20.
Kronik renal yetmezlikte paratiroid aktivitesi
76
Yeni Tp Dergisi 2009;26: 73-78
sklkla artmútr ve paratiroidektomiden sonra
pruritusta azalma gözlenir. Ancak, semptomlarn
derecesi ile PTH seviyeleri arasnda iliúki yoktur25.
Bu nedenle PTH’nn kaúntdaki rolü tartúmaldr.
Kserosis, üremik hastalarda yaygn bir bulgudur,
ancak kaúntnn varl÷ ile kserosis korele de÷ildir26. Kaúntnn bu hastalarda geliúen periferik
nöropati ile ilgili oldu÷u da varsaymlar arasndadr20. KBY de biriken opioidler de potansiyel bir rol
oynarlar. Ancak bu durum hastal÷n süresi ile
iliúkisizdir ve hemodiyaliz ile de÷iútirilemez20.
Hemodiyaliz srasnda kaúntya neden olan substanslarn salnmna yol açan çeúitli sitokinler de
salglanr. Renal nedenli kaúnt geliúen hastalarda
kaúnt olmayanlarla karúlaútrld÷ zaman Th1
diferansiasyonu daha belirgindir28.
Malignite
Herhangi bir malignite kaúnty indükleyebilir.
Kanser ile kaúnt arasndaki iliúki açk de÷ildir.
Tedaviye cevap vermeyen srarl ve açklanamayan
bir kaúnt, muhtemel bir malignansinin araútrlmasn gerektirir. Kaúnt, ileri evrede görülebilece÷i gibi lenfomalarn erken belirtisi de olabilir29.
Muhtemel mekanizma, toksik ürünler, dolaúan tümör
hücreleri, tümör hücrelerinin üretti÷i kimyasal
maddeler, tümör antijenlerine karú alerjik reaksiyonlar, proteolitik aktivite veya artmú serum
histamin düzeyi olabilir30.
Allerjik-immünolojik-infeksiyöz sebepler
ølaçlarn genel veya hepatobiliyer sisteme olan yan
etkileri31, çeúitli paraziter enfestasyonlar, özel
alerjiler jeneralize kaçntya yol açabilirler. Alerjilerin genel patogenezi önceki paragraflarda gözden geçirilmiúti. HIV, hepatit gibi enfeksiyonlar da
kaúntyla seyredebilir32. HIV pozitif hastalarda
kaúnt önemli bir rahatszlk sebebidir ve hastal÷n erken dönemde görülen bir semptomudur.
Semptomun úiddeti ile viremi düzeyi arasnda
pozitif bir korelasyon gözlenmiútir33.
Psikojenik pruritus
Psikolojik faktörler de jeneralize pruritus semptomlarna yol açabilir. Bir araútrmada jeneralize
pruritus semptomu gösteren hastalarda depresyon
skl÷ kontrol grubundan daha yüksek bulunmuútur34. Dermatolojik hastalklar geliúmeden önce
anksiyete ve depresyona maruz kalmann olay
tetikledi÷i dikkati çekmiútir35. Psikolojik faktörlerin
dermatolojik olaylarda en az %30 orannda rol
oynad÷ bildirilmiútir. Bu nedenle dermatolojik
hastalklara yaklaúmda psikoterapötik yaklaúmlarn
da birlikte uygulanmas gerekti÷i gözden kaçrlmamaldr36.
JENERALøZE PRURøTUSLU HASTALARIN
DEöERLENDøRøLMESø
Jeneralize pruritusu de÷erlendirirken anamnezde
herhangi yeni bir ilaç veya gda alm ilk baúta
O. Tekin ve
ark.
Yeni Tp Dergisi 2009;26:
73-78
sorgulanmaldr. Bazen etkenin ilk baúta saptanmaas ve ortadan kaldrlmas problemi erkenden
çözmemize yardm edebilir.
Kiúinin daha önceki hastalklar ve özel alerjileri de
mutlaka sorgulanmaldr. Banyo sonras (scak
veya so÷uk) oluúan alerjiler söz konusu olabilir.
Kiúinin yumurta, güneú vb. alerjileri de ayrntl bir
úekilde ele alnmaldr. Alerjik rinit, astma
bronúiale gibi patolojiler kiúinin atopik bünyesine
iúaret eden önemli delillerdir (Tablo 1). Jeneralize
pruritusun atopik bir olaydan kaynakland÷ serum
total IgE düzeyi tayini ile gösterilebilir. E÷er daha
ileri gitmek istiyorsak ciltte yaplan (prick) testleri
etkeni tayin edip serumda spesifik IgE düzeyleri
ölçülerek esas etken saptanabilir.
Önceki hastalklar (DM, hepatit vb) ve bu hastalklarn úu andaki durumlar de÷erlendirmede kymetli bilgiler sa÷layabilir. Bunlar arasnda paraziter
hastalklarn özel bir yeri vardr. Jeneralize pruritus
úikayetinin di÷er aile bireylerinde olmas bulaúclk
konusunda (hepatit) uyank olmamza yardm eder.
Evde beslenen hayvanlar, kiúinin mesle÷i (hayvanclk, vb) önemli di÷er noktalardr.
Cilt lezyonu mevcut
Dermatolojik muayenede cilt lezyonu saptad÷mz
hastalarda ço÷u zaman ileri araútrmaya gerek
kalmadan kaúntnn asl sebebi ortaya çkar.
Dermatoloji uzman olmasa da ürtiker, gal lezyonu
veya atopik dermatit birinci basamak hekimine
yabanc olmasa gerektir. Bunlar arasnda en sk
ürtikeri görmekteyiz (akut ve kronik). Dermatitis
herpetiformis di÷er bir nedendir ve Kserosis ise
yaúllarda dikkatimizi çekebilir ve cilt alt dokularda
atrofi ile seyreden bir lezyondur. Cilt lezyonu
saptamamz durumunda sklkla olay çözmüúüzdür
ve verilecek dermatolojik ilacn etkisini gözlemek
en makul yoldur.
Cilt lezyonu yok, akci÷er grafisi anormal
Bazen basit bir toraks grafisi ile de÷erli sonuçlara
ulaúabiliriz. Dikkatimizi çekebilecek bir kitle, nodül
veya lenfadenopati imaj, akci÷er kanseri veya
lenfoma konusunda bizi uyarabilir. Bazen gizli bir
lenfomann tek aúikar bulgusu kronik pruritus
olabilir. Akci÷er grafisinde görebilece÷imiz di÷er
bir lezyon da düzgün snrl, kendine özgü radyolojik
bulgular ile kist hidatik imajdr. Özellikle hayvan
temas veya köy hayat gibi anamnezle desteklenmiú ise araútrma bu istikamette derinleútirilebilir.
Cilt lezyonu yok, serum kalsiyumu yüksek
Hiperkalsemi de jeneralize vücut kaúnts ile
seyredebilir. Bu gibi vakalarda iútahszlk, kilo kayb,
konstipasyon, bulant, kusma dikkat çekebilir. Peptik
ülser ve hatta pankreatite kadar gidebilen karn
a÷rlar da klini÷in bir parças olabilir. Hiperkalseminin sinir sistemine olan etkisi ile mental ve emosyonel de÷iúiklikler, halsizlik ve adele güçsüzlükleri
de belirebilir. Hipertansiyon, øskelet sisteminde
kemik a÷rlar, osteoporoz, osteoitis fibroza kistika
primer hiperparatiroidizm tans koyarken dikkat
edilmesi gereken bulgulardr. EKG de÷iúiklikleri de
(QT mesafesinde ksalma) serum kalsiyum düzeylerinin artmas durumunda karúmza çkar. Uzun
süren hiperkalsemilerde sk tekrarlayan böbrek
taúlar klini÷in bir parças olabilir. Hiperkalseminin
en sk nedeni primer hiperparatiroidizmdir. Kronik
renal yetmezlik hiperparatiroidizme neden olabilir15
ve pruritus ile giden hiperkalsemiler ço÷unlukla
buna ba÷ldr. Bu nedenle serum PTH seviyeleri
yannda renal fonksiyon testleri de bize oldukça
yardmc olabilir. Hiperkalsemi sekonder nedenlere
de ba÷l olabilir ve bu durumda bu nedenlere ait
klinik de iúin içine girer. Onkolojik nedenler (lenfoma,
multipl myelom, akci÷er kanseri, hipernefroma, baúboyun tümörleri) veya onkolojik olmayan nedenler
(Sarkoidoz, A veya D hipervitaminozu, süt-alkali
sendromu, lityum tedavisi, tiazid tedavisi, familyal
hipokalsiürik hiperkalsemi, hipertiroidizm, kronik
renal yetmezlik), Paget hastal÷, immobilizasyon,
ayrca bunlara ba÷l ek klinik özellikler dikkati
çekebilir.
Cilt lezyonu yok, allerjik testler pozitif
Çeúitli nedenlere ba÷l olarak oluúan alerjik reaksiyonlar ve salnan mediatörler jeneralize kaúnt
nedeni olabilirler. Bu allerjenler gda, inhalasyon
veya fiziksel etkenler de olabilirler. Genellikle kanda nonspesifik IgE yüksek olarak saptanmakla
birlikte çeúitli allerjenlerin cilt testleri ile yaplan
tetkikleri gerekebilir. Cilt testlerinde saptanan
allerjene yönelik kanda spesifik IgE’nin yüksekli÷ini göstermek tany hemen hemen do÷rular.
Cilt lezyonu yok, glikoz tolerans testleri bozuk
Diabetes mellitusun özellikle kontrol altnda olmad÷ durumlarda jeneralize vücut kaúntsna neden
olabilir. Jeneralize pruritus úikayeti ile gelen hastalarda a÷z kurulu÷u, poliüri, polidipsi, kilo kayb
gibi úikayetler de varsa hele ailede DM hikayesi de
mevcutsa kan úekeri mutlaka ölçülmelidir.
Cilt lezyonu yok, renal fonksiyon testleri bozuk
Kronik renal yetmezlikte özellikle plazma üre
seviyeleri yüksek oldu÷u zaman jeneralize pruritus
tipiktir. Anamnezde kronik renal yetmezlik belirtilebilir veya hastann üremik a÷z kokusu, ödemleri, kronik halsizli÷i, üremik cilt rengi gibi belirtilerinden úüphelenilerek renal fonksiyon testleri
istenebilir. Kronik renal yetmezlik ve pruritus
mevcut olan hastada bakmamz gereken bir di÷er
parametre de yukardaki paragraflarda belirtti÷imiz gibi serum kalsiyum düzeyidir.
Cilt lezyonu yok, hepatobiliyer testler bozuk
Safra yollar stazndan çeúitli kronik karaci÷er
hastalklarna kadar çeúitli hepatobiliyer nedenler
pruritus ile seyredebilir. E÷er semptomatik de÷er-
77
O. Tekin ve ark.
Yeni Tp Dergisi 2009;26: 73-78
lendirmede bu yola yönelirsek bir sonraki admda
hepatobiliyer testleri yapmak (ALT, bilirubin vb)
daha sonra ileri testleri uygulayarak (hepatit markerleri, karaci÷er biyopsisi vb) spesifik nedeni
tespit etmemiz ve buna göre tedavi uygulamamz
gerekecektir.
Cilt lezyonu yok, hemogram bozuk
Anemi veya polisitemi her ikisi de jeneralize
pruritus ile seyredebilir. Ancak daha ciddi kan
hastalklar olan lösemi ve multipl myelom da akla
gelmelidir. Her iki ciddi durumun da kendine özgü
risk de÷erlendirme ve kriterleri mevcuttur (ailede
lösemi olmas, kanama diyatezi, splenomegali,
kiúini yaúl olmas vb) Bu durumlarda ileri tetkikler
ile tan konulmaldr.
Cilt lezyonu yok, tiroid fonksiyon testleri bozuk
ølginç olarak hem hipertiroidizm hem de hipotiroidizm durumlarnda jeneralize pruritus rastlarz.
Hastann palpitasyon, hiperhidroz, kilo kayb, ishal
gibi hipertiroidizmi ça÷rútran belirtileri veya apati,
bradikardi, kilo alma, konstipasyon gibi hipotiroidizmi ça÷rútran belirtileri bu istikamette araútrma yapmamz sa÷layabilir.
Cilt lezyonu yok, paraziter testleri pozitif
Özellikle geceleri olan anal bölge kaúntlar, kilo
alamama, nonspesifik ve de÷iúkenlik gösteren karn
a÷rlar, gece salya akmas gibi durumlarda paraziter hastalklardan úüphelenilmelidir. Gaita örneklerinde parazite yönelik mikroskopik de÷erlendirme
yaplarak iúe baúlanabilir.
Cilt lezyonu yok, tüm testleri normal snrlarda
Bu noktada hastann psikiyatrik yönden de÷erlendirilmesi önemlidir. Dermatolojik hastalklarn
önemli bir bölümünün psikopatoloji ile seyretti÷i
hatrlanrsa34,35. DSM IV tan kriteleri, depresyon
ve anksiyete ölçekleri bu konuda bize oldukça
yardm eder. Altta yatan ve daha önce müdahale
edilmemiú bir depresyon veya anksiyetenin tedavisi ile oldukça yüz güldürücü sonuçlar alabiliriz.
REFERANSLAR
1. Schmelz M, Schmid R, Bickel A, Handwerker HO, Torebjörk HE.
Specific C-receptors for itch in human skin. J of Neurosci 1997;17: 8003-8.
2. Bernhard JD. Itch: Mechanisms and management of pruritus.
McGraw Hill, New York, 1994.
3. Rukwied R, Lischetzki G, McGlone F, Heyer G, Schmelz M. Mast cell
mediators other than histamine induce pruritus in atopic dermatitis
patients: a dermal microdialysis study. Br J Dermatol 2000;142: 1114-20.
4. Weisshar E, Ziethen B, Gollnick H. Can a serotonin type 3 (5-HT3)
receptor antagonist reduce experimentally-induced itch? Inflam Res 1997;
46: 412-6.
5. Weidner C, Klede M, Rukwied R, Lischetzki G, Neisius U, Skov PS,
et al. Acute effects of substance P and calcitonin gene-related peptide in
human skin-a microdialysis study. J Invest Dermatol 2000;115: 1015-20.
6. Ständer S, Gunzer M, Metze D, Luger T, Steinhoff M. Localization
of µ-opioid receptor 1 A on sensory nevre fibres in human skin. Regul Pept
2002;110: 75-83.
7. Georgala S, Schulpis KH, Papaconstantinou ED, Stratigos J. Raised
beta-endorphin serum levels in children with atopic dermatitis and pruritus.
J Dermatol Sci 1994;8: 125-8.
8. DeHaven-Hudkins DL, Cowan A, Cortes Burgos L, Daubert JD,
Cassel JA, DeHaven RN, et al. Antipruritic and antihyperalgesic actions of
loperamide and analogs. Life Sci 2002;71: 2787-96.
9. Greaves MW. Pruritus. Textbook of Dermatology. Champion RH,
Burton JL, Breathnach SM, eds. Blackwell Science, 6th ed 1998; 617-28.
10. Nigen S, Knowles SR, Shear NH. Drug eruptions: approaching the
diagnosis of drug-induced skin diseases. J Drugs Dermatol 2003;2: 278-99.
11. Carballada F, Martin S, Boquete M. High efficacy and absence of
severe systemic reactions after venom immunotherapy. J Investig Allergol
Clin Immunol 2003;13:43-9.
12. Roelandts R. Diagnosis and treatment of solar urticaria. Dermatol
Ther 2003;16: 52-6.
13. Cribier B, Noacco G. Chronic urticaria and infectious diseases. Ann
Dermatol Venereol 2003;130: 1S43-52.
14. Moreira A, Rodrigues J, Delgado L, Fonseca J, Vaz M. Is
Helicobacter pylori infection associated with chronic idiopathic urticaria?
Allergol Immunopathol (Madr) 2003;31: 209-14.
15. Giacometti A, Cirioni O, Antonicelli L, D'Amato G, Silvestri C, Del
Prete MS, et al. Prevalence of intestinal parasites among individuals with
allergic skin diseases. J Parasitol 2003;89: 490-2.
16. Greaves MW. Chronic idiopathic urticaria. Curr Opin Allergy Clin
Immunol 2003;3: 363-8.
17. Hachulla E. Systemic urticarias. Ann Dermatol Venereol 2003;130:
1S53-68.
18. Greaves MW. Pruritus. Textbook of Dermatology. Champion RH,
Burton JL, Breathnach SM, eds. Blackwell Science, 6th ed 1998; 617-28.
19. Lewiecki MEM, Rahman F. Pruritus: A manifestation of iron deficiency.
JAMA 1976;236: 2319-20.
20. Bernhard JD. Itch: Mechanisms and management of pruritus.
McGraw Hill, New York 1994.
78
21. Weisshaar E, Kucenic MJ, Fleischer Jr AB. Pruritus: A review. Acta
Derm Venereol 2003;213: 5-32.
22. Denman ST. Continuing medical education. A review of pruritus. J
Am Acad Dermatol 1986;14: 375-392.
23. Matsumoto M, Ischimaru K, Horie A. Pruritus and mast cell
proliferation of the skin in end stage renal failure. Nephron 1985;23: 285-8.
24. DeFilippi C, Regazzini R, Piazza V, Galli F, Pisati P, Sacchi S, et al.
Uremic pruritus is not related to plasma histamine concentrations. Clin Exp
Dermatol 1995;20: 294-6.
25. Ståhle-Bäckdahl M. Uremic pruritus: clinical and experimental
studies. Acta Derm Venereol 1989;145: 1-38.
26. Kato A, Hamada M, Maruyama T. Pruritus and hydration state of
stratum corneum in hemodialysis patients. Am J Nephrol 2000;20: 437-42.
27. Kerr PG, Argiles A, Mion C. Whole blood serotonin levels are
markedly elevated in patients on dialytic therapy. Am J Nephrol 1992;12:
14-8.
28. Mettang T, Pauli-Magnus C, Alscher DM. Uraemic pruritus-new
perspectives and insights from recent trials. Nephrol Dial Transplant 2002;
17: 1558-63.
29. Vecsei A, Attarbaschi A, Krammer U, Mann G, Gadner H. Pruritus
in pediatric non-Hodgkin's lymphoma. Leuk Lymphoma. 2002;43: 1885-7.
30. Weisshaar E, Kucenic MJ, Fleischer Jr AB. Pruritus: A review. Acta
Derm Venereol 2003;213: 5-32.
31. Wong DA, Freeman S. Cutaneous allergic reaction to intramuscular
vitamin K1. Australas J Dermatol 1999;40: 147-52.
32. Cribier B, Noacco G. Chronic urticaria and infectious diseases. Ann
Dermatol Venereol 2003 May;130 Spec No 1:1S43-52.
33. Milazzo F, Piconi S, Trabattoni D, Magni C, Coen M, Capetti A, et
al. Intractable pruritus in HIV infection: immunologic characterization.
Allergy 2000;54: 266-72.
34. Sheehan-Dare RA, Henderson MJ, Cotterill JA. Anxiety and
depression in patients with chronic urticaria and generalized pruritus. Br J
Dermatol 1990;123: 769-74.
35. Fava GA, Perini GI, Santonastaso P, Fornasa CV. Life events and
psychological distress in dermatologic disorders: psoriasis, chronic urticaria
and fungal infections. Br J Med Psychol 1980;53: 277-82.
36. Gupta MA, Gupta AK. Psychiatric and psychological co-morbidity in
patients with dermatologic disorders: epidemiology and management. Am J
Clin Dermatol 2003;4: 833-42.
Yazúma adresi :
Dr. O÷uz TEKøN
Fatih Üniversitesi Tp Fakültesi, Pursaklar-Ankara
e-mail: [email protected]
Yaznn geldi÷i tarih
: 11.11.2008
Yayna kabul tarihi
: 17.03.2009