Bölüm 39 BİR KURUMSAL DENEYİM

Bölüm 39
BİR KURUMSAL DENEYİM
C. T. Wohlmuth, J. Gumbs, J. Quebral-Ivie
Ö. Öztekin, B. Kaleli
White Memorial Medical Center (WMMC) Los
Angeles-California yerleşimli bir özel hastanedir.
1913’te kurulmuş olan WMMC’nin ilkesi Los
Angeles halkına kaliteli sağlık hizmeti sunmanın
yanı sıra sağlık eğitimi de vermektir. Hastane
merkezi etrafındaki 5 millik yarıçap içerisinde iki
milyonun üzerinde insanın yaşadığı yoğun nüfuslu
bir alana hizmet verir ve 369 yatak kapasitesine
sahiptir. Bu hizmet alanının demografik özellikleri
% 70,7 İspanyol, % 7,5 Asya kökenli olmak üzere
homojen bir özellik gösterir. Toplum düşük gelir
grubuna sahip olup % 62’sinin yıllık geliri 25.000
$ ve altındadır1. Bu şartların bir sonucu olarak
devlet destekli sağlık hizmeti, özel sağlık sigortası
hizmetlerine oranla daha yaygındır.
WMMC Loma Linda Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne
bağlı olarak mezuniyet sonrası ve sürekli tıp eğitimi
hizmetleri de vermektedir. Kadın hastalıkları ve
doğum, aile hekimliği, iç hastalıkları ve pediatri
olmak üzere dört alanda ihtisas verilmektedir.
Kadın hastalıkları ve doğum kliniği 7 tanesi tam
zamanlı çalışan olmak üzere 25 kişilik tıbbi kadroya
sahiptir. Kadrodaki diğer doktorlar yarı zamanlı ya
da konsültan hekim olarak hizmet vermektedirler.
İhtisasla ilgili personel sağlık ekibinin bir parçası
olup, tüm hastaların bakımı sürecinde yer alırlar.
Serviste yılda yaklaşık olarak 3.500 doğum
gerçekleştirilir. Bu büyüklükteki doğum pratiğinin
bir sonucu olarak kanama sık rastlanan ve çoğunlukla
öngörülemeyen bir durumdur.
1997 ilkbaharında kadın hastalıkları ve doğum
servisi başasistanı, hastanın hayatını kurtarmak için
acil histerektomi gerektiren bir doğum sonu kanama
olgusu ile karşılaştı. Sonrasında yaptığı literatür
taramasında, B-Lynch ve arkadaşlarının British
Journal of Obstetrics and Gynaecology’nin Mart
1997 sayısında yayınlanan ve beş olgu üzerinde
denenen B-Lynch cerrahi tekniği ile ilgili bir
çalışmayı arkadaşları ile paylaşmasının ardından
bu yeni teknik düzenli olarak klinikte uygulanmaya
başlanmıştır.
OLGU SERİLERİ
Çalışma şu şekilde planlandı: 1 Mart 1997 ile 31
Mart 2005 tarihleri arasında WMMC’da ciddi
doğum sonu kanama nedeni ile B-Lynch sütürü
uygulanan hastalar belirlenerek dosyaları incelendi
ve telefon görüşmesi yolu ile ameliyat sonrası takip
bilgileri tamamlandı. Bu hastalara ait bilgiler Tablo
1’de gösterilmiştir.
B-Lynch sütürü sezaryen sonrası uterotonik ajanlarla
tedaviye cevap vermeyen 22 doğum sonu kanama
olgusuna uygulandı. Oniki hastada B-Lynch sütürü
tek müdahale yöntemi olurken, diğer on hastada bu
yöntem damar bağlanması ile birlikte uygulandı.
Tek başına ya da birlikte uygulandığında olguların
% 77’sinde uterus korunabildi. Doğum sonu kanama
sebebinin atoni olduğu durumlarda B-Lynch sütürü
uygulanması ile % 85 oranında başarı sağlandı.
Böylece 22 hastanın 17’sinde histerektomiye gerek
kalmadı.
Tablo 1’de 22 hasta ile ilgili ayrıntılı bilgi
sunulmuştur. Ortalama 26,2 olmak üzere hastaların
yaşları 16–40 arasında değişmekteydi. On hasta
P (parite) 0; dokuz hasta P1 ve bir hasta P6 idi.
Gebelik yaşı 37–43 hafta arasında (ortalama 40,1)
değişmekteydi.
Tüm olgular sezaryen ile doğurtuldu. 22 olgunun
tümünde ameliyat sırasındaki tanı uterus atonisiydi.
Hastaların tümüne uterus masajı ve uterotonik
ajanlar uygulandı. Kanama kontrolü 11 olguda
sadece B-Lynch sütürü ile sağlanabildi. Altı
olguda B-Lynch sütürü ve damar bağlanması
birlikte uygulandı. Diğer beş olguya ise B-Lynch
sütürüne rağmen kanamanın durmaması nedeni ile
histerektomi uygulandı. Bu beş olgunun ikisinde
histolojik olarak kısmi plasenta akreata saptandı.
Diğer üç tanesinde herhangi bir patoloji tespit
edilemedi.
Bu hastalarda saptanan doğum öncesi obstetrik
problemler şu şekildeydi: geçirilmiş sezaryen
ameliyatı (11 olgu), eylemin durması (12 olgu),
oksitosin ile doğum indüksiyonu (11 olgu),
339
340
19
26
25
27
19
27
40
20
19
16
27
20
23
27
38
33
32
28
26
27
33
27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
3/2
4/3
1/0
2/1
1/0
2/1
3/1
1/0
2/1
3/1
2/0
2/1
2/0
1/0
1/0
9/6
2/1
2/1
4/0
2/1
1/0
2/0
Gravida/
Parite
39
40+1
40+1
38+6
40+2
38+3
40+5
41
40+1
38+3
39+2
41+5
38+2
38+6
41+3
37
42
43
40+6
41+6
42+3
39+4
Gebelik
Haftası
22
15
0
0
0
20
12
7
18
14
0
7
20
12
Eylemin durması ve başarısız SSVD
Preeklampside indüksiyon başarısızlığı
Sezaryen öyküsü
Sezaryen öyküsü
Sezaryen öyküsü
Eylemin durması
Eylemin durması
Eylemin durması
Eylemin durması ve başarısız SSVD
Eylemin durması
Güven vermeyen fetal kalp atımları ve sezaryen öyküsü
Eylemin durması ve başarısız SSVD
Eylemin durması ve başarısız SSVD
Başarısız indüksiyon
Sezaryen öyküsü x2
İnişin durması
Eylemin durması
Sezaryen öyküsü
Eylemin durması
0
17
18
0
15
0
18
Eylemin durması
Sezaryen öyküsü
17
2.000
1.250
2.500
2.400
1.500
2.000
2.200
2.300
2.000
1.600
1.100
1.500
1.500
1.800
2.200
1.700
2.600
3.000
3.500
1.500
1.600
2.000
Doğum
Tahmini kan
süresi (st) kaybı (ml)
Eylemin durması
Sezaryen endikasyonu
SSVD: sezaryen sonrası vajinal doğum; ES: eritrosit süspansiyonu; TDP: taze dondurulmuş plazma
Yaş (Yıl)
Olgu
1 U ES
6 U ES, 1 U TDP
2 U ES
3 U ES
2 U ES
3 U ES
2 U ES
4 U ES, 2 U TDP
2 U ES
5 U ES, 2 U TDP
1 U ES
Transfüzyon
Tablo 1a: Doğum sonu kanama nedeniyle B-Lynch sütürü atılan hastaların klinik özellikleri
ve biyolojik verileri
Plasenta yatağına sütür atılması, uterus arteri bağlanması, over arteri bağlanması, B-Lynch, histerektomi
Uterus arteri bağlanması, B-Lynch
B-Lynch, histerektomi
Uterus arteri bağlanması, over arteri bağlanması, B-Lynch, histerektomi
Uterus arteri bağlanması, over arteri bağlanması, B-Lynch
B-Lynch
B-Lynch
Uterus arteri bağlanması, B-Lynch
B-Lynch
B-Lynch
B- Lynch, uterus arteri bağlanması, histerektomi
B-Lynch
B-Lynch
B-Lynch
B-Lynch
Uterus arteri bağlanması, B-Lynch, supraservikal histerektomi
B-Lynch
B-Lynch
B-Lynch
Oksitosin IV + IMY 40 U, metil ergonovin x 2, karboprost x 5, IV + IM
Oksitosin IV 30 U + IMY 40 U, karboprost x 5, IV + IM
Oksitosin ve karboprost
Oksitosin IV 60 U, karboprost IM x 3
Oksitosin IV + IMY 20 U, metil ergonovin IM x 1, karboprost IM x 2
Oksitosin IV + IMY 20 U, karboprost IM x 1 + IMY x 3
Oksitosin IV + IMY 70 U, metil ergonovin IM x 4, karboprost IM x 3 + IMY x 3
Oksitosin IV 40 U, karboprost IM x 2
Oksitosin IV 20 U + IMY 20 U, karboprost IM x 1 + IMY x 1
Oksitosin IV 50 U, karboprost IM x 4
Oksitosin IV 30 U + IMY 30 U, karboprost IM x 2 + IMY x 2
Oksitosin IV 30 U + IMY 20 U, metil ergonovin IM x 1, karboprost IM x 2
Oksitosin IV + IMY 40 U, karboprost x 4, IM + IMY
Oksitosin IV + IMY, metil ergonovin IM x 1, karboprost IM x 1 + IMY x 4
Oksitosin IV + IMY 50 U, metil ergonovin IM x 2, karboprost IM x 2 + IMY x 4
Oksitosin IV + IMY 30 U, karboprost IM x 4 + IMY x 2
Oksitosin IV 70 U + IMY 10 U, metil ergonovin x 2, karboprost x 5
Oksitosin IV 70 U + IMY 40 U, metil ergonovin IM, karboprost IM x 2 + IMY x 2
Oksitosin IV, metil ergonovin IM x 2, karboprost IM x 2 + IMY x 3
Oksitosin IV + IMY 40 U, metil ergonovin IM x 1, karboprost IM x 3 + IMY x 3
Oksitosin IV, karboprost IM x 2 + IMY x 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
341
*: metil egonovin 200 μg’lık, karboprost 250 μg’lık dozlarla uygulandı. †: Her işlem sırasına göre listelenmiştir. IM: kas içine, IV: damar içine, IMY: myometrium içine.
Uterus arteri bağlanması, over arteri bağlanması, B-Lynch
Uterus arteri bağlanması, B-Lynch
Uterus arteri bağlanması, over arteri bağlanması, B-Lynch
Oksitosin IV 70 U + IMY 10 U, metil ergonovin x 2, karboprost x 5
1
Doğum sonu kanama yönetimi †
Uygulanan uterotonik ilaçlar* (IV, IM, IMY)
Olgu
Tablo 1b: Doğum sonu kanama nedeniyle B-Lynch sütürü atılan hastaların klinik özellikleri
ve biyolojik verileri
koryoamniyonit (8 olgu), preeklampsi (5 olgu),
ameliyat öncesi magnezyum sülfat (4 olgu),
makrozomi (7 olgu), gestasyonel diabet ( 2 olgu).
Birçok hastanın birden fazla problemi vardı.
Tüm olgulara ameliyat sırasında uterus masajı
yapılarak uterotonik ajanlar (oksitosin, metil
ergonovin, 15-metil prostaglandin F2α (karboprost))
uygulandı. Oniki hasta metil ergonovin almadı.
Bunların yedi tanesi hipertansif idi.
B-Lynch sütürü uygulanırken, üç türlü cerrahi
yaklaşım sergilendi:
1.
2.
3.
B-Lynch tekniği, uterus korunmasını
sağlayan tek cerrahi uygulamaydı (12 olgu)
Önce uterus arteri bağlanması (dokuz olgu,
beş tanesinde ayrıca over arter bağlanması)
ve sonra B-Lynch tekniği uygulandı
Önce B-Lynch sütürü, sonra uterus arteri
bağlanması uygulandı.
Hemostaz sağlanması için B-Lynch tekniğinin tek
cerrahi işlem olarak uygulandığı 12 hastanın 11’inde
uterus korunarak kanama kontrolü sağlanabildi.
Tahmini kan kaybı 1.100–2.600 ml oldu. Beş
hastaya eritrosit süspansiyonu verildi. İki hastada
dilüsyonel pıhtılaşma bozukluğu izlendi. Sadece bir
B-Lynch sütürü olgusuna durdurulamayan kanama
nedeni ile histerektomi uygulandı. Miadında elektif
sezaryen uygulanan bu hastada uterus masajı ve
uterotonik ajanlara cevap vermeyen ciddi atoni
gelişti. B-Lynch sütürü uygulamasına rağmen ciddi
kanama devam etti ve hastada ameliyat sırasında
dilüsyonel pıhtılaşma bozukluğu gelişti. Hastanın
daha önce belirttiği sterilizasyon isteği de göz önünde
bulundurularak kanamanın durmaması üzerine
histerektomi uygulandı. Hastaya 4 ünite eritrosit ve
2 ünite taze donmuş plazma (TDP) verildi. Ameliyat
sonrasında sorunsuz geçti ve patolojisinde plasenta
akreata izlenmedi.
tanesine de histerektomi uygulandı. Bu 13 olgu
çalışmanın son yıllarına aittir (1999 sonrası). Bu
durum B-Lynch tekniği ile ilgili oluşan tecrübe
ve başarılı sonuç alınması ile ilgili olabilir. Bu
ameliyatlarda toplam yedi cerrah ve 20 asistan
görev almıştır.
Yirmiiki olgunun 17 tanesinde uterus korunmuştur.
Histerektomiye geçilen beş B-Lynch olgusunun
ikisinde histolojik olarak kısmi plasenta akreata
saptanmıştır. Uterusun korunduğu yedi olguda
ameliyat sonrası dönemde endometrit gelişmiştir.
Bunların beş tanesinde doğum sırasında
koryoamniyonit saptanmıştı. Ameliyat sonrasında
piyometrium olgusuna rastlanmadı. B-Lynch sütürü
uygulanan hastalar arasında kanama nedeni ile
yeniden hastaneye başvuran olgu olmadı.
Uterusun korunduğu 17 B-Lynch olgusu 1 ay ile 7 yıl
arasında değişen sürelerle takip edildi. Beş hastaya
adres ve telefon değişikliği nedeni ile ulaşılamadı.
Dokuz hasta geri dönüşümlü kontrasepsiyon
yöntemi kullanmakta idi. Bir olguya B-Lynch sütürü
ameliyatının üç ay sonrasında tüpler laparoskopiyle
bağlanarak sterilizasyon uygulandı. Ameliyat
notunda uterus normal olarak gözlendi.
Bir olgu halen 28 haftalık gebedir. Gebelik B-Lynch
sütürü uygulanmasından bir yıl sonra oluşmuştur.
İki olgu B-Lynch sütürü uygulamasından sonra
canlı doğum yapmıştır. Bir olgu (sezaryenle
doğum sonrası) normal yolla, B-Lynch sütürü
uygulamasından 3,5 yıl sonra 9 ve 9 Apgar skoru
ile canlı kız bebek doğurmuştur. Bir başka hastaya
B-Lynch sütürü uygulanmasından 2 yıl sonra, 24
5/7 haftalık iken membran rüptürü ve fetal distres
nedeni ile sezaryen (tekrarlayan) uygulanmıştır. Bu
ameliyatta önceki B-Lynch uygulaması ile ilgili bir
patoloji gözlenmemiştir.
Dokuz hastaya önce uterus arteri bağlanması (beş
tanesine ayrıca over arteri bağlanması), sonra
B-Lynch tekniği uygulandı. Bunların altı tanesinde
kanama kontrolü sağlandı ve uterus korundu.
Tahmini kan kaybı 1.500–3.500 ml civarında oldu.
Altı hastaya eritrosit süspansiyonu verildi. Pıhtılaşma
bozukluğu gelişen iki olguya TDP verildi.
Hastanemizde B-Lynch sütürü tek başına
uygulandığında doğum sonu kanamalı olgularda
başarı oranı % 92’dir. Damar bağlanması ile birlikte
uygulandığı durumlarda ise başarı oranı % 60
olmuştur.
Onüç olguda öncelikle B-Lynch sütürü uygulandı.
Bunlar arasından bir olguya kanama kontrolü
sağlamak amacı ile uterus arteri bağlanması, bir
1997’de Christopher B-Lynch sezaryen sonrası
doğum sonu kanaması olan bir olguda ilk defa
uygulanan bir uterus kompresyon sütürü tarif etti2.
YORUM
342
B-Lynch tekniği laparotomi sırasında histerotomi
insizyonu ile uterus alt segmentine uygulanır.
B-Lynch tarafından rapor edilen beş olgunun üç
tanesi sezaryenle, diğer ikisi normal yolla doğum
yapmıştır. Normal doğum yapan iki olguya
laparotomi ve histerotomi uygulanmıştır. Orijinal
B-Lynch olgularında doğum sonu kanama nedenleri
atoni, plasenta previa ve pıhtılaşma bozukluğu gibi
değişken nedenlerdir.
Bizim olgu serimizde 22 hastanın tamamında
B-Lynch sütürü sezaryen sonrasında uygulandığı
için laparotomi ve histerotomiye ayrıca ihtiyaç
duyulmamıştır. İki olguda ayrıca plasenta akreata
tanısı olmak üzere 22 olgumuzun tamamı ameliyat
sırasında atoni tanısı almıştır.
B-Lynch tekniğinin tanımlanmasından itibaren 1–7
olguluk sunumlar ve seriler yayınlanmıştır5–19 ve
bunlar Tablo 2’de özetlenmiştir. B-Lynch tekniğinin
tarif edilmesinden sonra rapor edilen 43 olgunun 35
tanesi sezaryen ile altı tanesi normal yolla doğum
yapmıştır. İki olguda doğum şekli belirtilmemiştir.
Bu olguların 36 tanesinde etiyoloji atonidir. Dört
olguda plasenta akreata ve plasenta previa rapor
edilmiştir6,8,12,15. İki olguda ise uterus alt segment
kanaması rapor edilmiştir16. Proflaktik B-Lynch
tekniği uygulanması bir üçüz gebelikte rapor
edilmiştir10. Fetusun ölümü sonrası vakum kürtaj
uygulanan bir ikinci üçay hastasında B-Lynch sütürü
uygulaması rapor edilmiştir18.
Kümülatif başarı oranı (uterusun korunduğu ve
kanamanın kontrol edildiği olgu sayısı / toplam
olgu sayısı) % 98’dir. Literatürdeki olgular bizim
olgularımızla birleştirildiğinde başarı oranı %
91’dir.
B-Lynch sonrası sekiz canlı doğum rapor
edilmiştir. Bunların dört tanesi El-Hamamy ve
B-Lynch tarafından rapor edilmiştir20. Holtsema ve
arkadaşları B-Lynch sonrası sezaryen ile iki adet
canlı doğum olgusu yayınlamışlardır16. B-Lynch
sonrası gerçekleşen 7. ve 8. canlı doğum olguları
bizim serimize aittir. Ayrıca komplikasyonsuz 28
haftalık bir gebelik de takibimiz altındadır.
Orijinal B-Lynch tekniğine uygun olarak daha sonra
yayınlanan olgularda laparotomi ve histerotomi
uygulanmıştır. Pal ve arkadaşları B-Lynch
sütüründen sonra kanamanın durduğundan emin
oluncaya kadar histerotominin açık tutulduğu
olgular rapor etmişlerdir14.
Hayman 2002 yılında histerotomi yapılmadan
uygulanan değiştirilmiş B-Lynch sütür tekniğini tarif
etmiştir8. Hayman bu tekniği normal doğum sonrası
gelişen atoni nedeni ile laparotomi uygulanan bir
olguda tanımlamıştır. Hayman uterus alt segmentin
göreceli olarak daha iyi kasıldığı, bütün bir uterustan
bahsetmektedir. İğnenin uterus alt segment insizyon
hattından önden arkaya geçirilmesi ile atılan dört
adet 1-vicryl sütürü yardımı ile uterusun baskı
altına alındığı ve kanamanın kontrol edildiği
belirtilmiştir.
B-Lynch tekniği güvenilir ve etkin bir yöntem olarak
görünmektedir. Ameliyat sonrası endometrit olguları
antibiyotiklere iyi yanıt vermiş; mesane, uterus,
üreter vb doku yaralanmaları olmamıştır. Uzun
dönem takiplerde hastalarda adetlerin ve normal
üreme fonksiyonlarının geri döndüğü görülmüştür.
Grotegut ve arkadaşları 2004’te uterus duvarında
aşınmış bir B-Lynch sütürü olgusu rapor ettiler17.
19 yaşında primigravid bir hastaya sezaryen
sırasında 0 numara maxon ile B-Lynch sütürü
uygulanmıştı. Doğum sonu 6. haftada sütürün
serviksten dışarı sarktığı gözlenerek zorlanmadan
alındı. Operasyondan sonraki 6. ayda yapılan
sonohisterografide uterus alt segmentin ön yüzünde
küçük bir açıklık tespit edildi.
Danso ve Reginald doğum sonu kanama kontrolünün
sağlanmasında uterusa balon kateter uygulaması
ile kombine edilen bir B-Lynch sütürü uygulaması
rapor etmişlerdir11. 38 yaşında, bir primigravid
hastaya 41 3/7 haftalık iken sezaryen uygulanmıştır.
Atoni gelişen hastada uterus masajı, oksitosin ve
karboprosta yanıt alınamamış ve B-Lynch sütürü
uygulanmıştır. Tüm bunlardan sonra önemli ölçüde
düzelme sağlansa da kanama devam etmiştir.
Vajinadan üç-yollu bir balon kateteri uterus içine
yerleştirilerek 70 ml su ile şişirilmesinin ardından
kanamanın ani olarak kesildiği rapor edilmiştir.
WMMC’deki B-Lynch sütürü uygulamaları uterusun
korunması amacı ile bu konuda yapılan en geniş
olgu serisine sahiptir. Bu olgu serisinin rastgele
gruplanmış ve kontrollü olmamasının yanı sıra
küçük örneklem büyüklüğü gibi teorik kısıtlılıkları
da vardır. Bununla birlikte doğum sonu kanamaların
öngörülmesinin mümkün olmaması, acil ve
343
Tablo 2: B-Lynch sütürü: literatür derlemesi
Yazar
Yıl
Olgu
Başarı Kanama nedeni
sayısı
oranı*
B-Lynch
1997 5
5/5
Uterus atonisi
Plasenta previa
DIC
?
Ferguson
2000 2
2/2
Uterus atonisi
Dacus
2000 4
4/4
Uterus atonisi
Plasenta akreata
Vangsgaard 2000 1
1/1
Uterus atonisi
Hayman
2002 3**
3/3
Uterus atonisi
Plasenta akreata
Wergeland 2002 5
5/5
Uterus atonisi
Kalu
Danso
Mazhar
2002
2002
2003
1
1†
2
1/1
1/1
2/2
Smith
Pal
Chaudhary
Holtsema
2003
2003
2003
2004
7
6
1
7
6/7
6/6
1/1
7/7
Grotegut
Hillaby
2004
2004
1
1
1/1
1/1
Proflaktik
Uterus atonisi
Uterus atonisi
Plasenta previa
Uterus atonisi
Uterus atonisi
Plasenta inkreata
Uterus atonisi
Uterus alt segment
kanaması
Uterus atonisi
Uterus atonisi
Doğum şekli
1
1
2
1
2
3
1
1
2
1
5
1
1
1
1
7
6
1
5
2
Sezaryen
Vajinal
3
2
Sezaryen
Sezaryen
Vajinal
Sezaryen
Sezaryen
Vajinal
Sezaryen
Vajinal
Belirtilmemiş
Sezaryen
Sezaryen
Sezaryen
2
3
1
1
2
1
2
1
2
1
1
2
Sezaryen
Sezaryen
Sezaryen
Sezaryen
Vajinal
7
6
1
6
1
Sezaryen
1
Vajinal (2. üçayda 1
fetal ölüm
nedeniyle kürtaj)
Malibary
2004 1**
1/1
Uterus atonisi
1 Vajinal
1
*: Uterusu koruyarak kanama kontrolü elde edilen olgular/toplam olgu sayısı, **:
Değiştirilmiş B-Lynch, †: B-Lynch sütürünün uterus içine balon kateteriyle birlikte
uygulanması, DIC: Yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu
hayatı tehdit eden durumlar olması değişkenlerin
kontrolünü ve rastgele gruplamayı aşırı derecede
güçleştirmekte ve etik değerleri sorgulanabilir hale
getirmektedir.
Yazarlar literatürde sadece olgu sunumları ve
serilerine ait bilgiler olması ve rastgele gruplanmış bir
çalışma elde etmenin güçlükleri de göz önüne alarak,
laparotomi ve histerotominin işlemin bir parçası
1
1
olduğu hallerde B-Lynch sütürünün kullanılması ile
ilgili olarak bir algoritma önermektedir (Şekil 1).
WMMC ALGORİTMASININ
KULLANILMASI
Literatürdeki 70 olgunun 59 tanesinde (%
84) doğum sonu kanama sebebi olarak atoni
gösterilerek bu tanı B-Lynch sütürü uygulamasında
344
Sezaryen
Uterus atonisi
Uterus masajı
Histerotominin kapatılması
Uterotonik ilaçlar
(oksitosin, metil ergonovin, 15-metil PGF2α, mizoprostol)
Uterusa 2 elle bası
B-Lynch sütürü
Uterus arterinin bağlanması
Over arterinin bağlanması
Uterusun korunmasının gerekliliğini yeniden değerlendirilmesi
Uterus arteri embolizasyonu
Histerektomi
Hipogastrik arter bağlanması
Uterus içine balon tamponadı uygulanması
Şekil 1: Sezeryan sırasında uterus atonisi nedeniyle meydana gelen doğum sonu kanamanın
yönetimi
345
hipogastrik arter bağlanması daha sonra anjiyografik
embolizasyon seçeneğini ortadan kaldırır. Selektif
arter embolizasyonunda başarı şansı % 85–95
civarında olmakla birlikte acil invazif radyoloji
ekipmanına ve tecrübeli personele ihtiyaç vardır24.
Uterus içi balon tamponadı uygulaması uygun
aletlerin varlığına bağlıdır11. Bu noktada doğum
sonu kanamanın kontrolü için en uygun yöntemin
seçilmesinde en iyi kararı tedavi eden hekim
verecektir.
temel olarak ele alınmıştır. Uterus masajını takiben
myometrium içindeki gevşemiş damarlardan kan
kaybını önlemek için histerotomiyi kapatınız. Tıbbi
olarak uterotonikleri uygulayınız: oksitosin, metil
ergonovin (normotansif olgularda), karboprost ve
mizoprostol21. Plasentanın çıkarılmasından sonra
oksitosin birinci seçenek olarak kullanılsa da herhangi
bir sıralamayı destekleyen bir veri bulunmamaktadır.
Kanama devam ediyorsa iki elle masaja devam
ediniz. Orijinal makalede tanımlandığı gibi bası
sonrası kanamanın azalması B-Lynch sütürünün
potansiyel başarısının değerlendirilmesinde bir araç
olarak kullanılabilir2. Bası ile kanama azalıyorsa
B-Lynch sütürü uygulamasına geçiniz.
SONUÇ
Uterus arteri bağlanması ya da B-Lynch sütürü
uygulamasının hangisinin daha etkin ya da güvenilir
olduğu konusunda bir veri yoktur. Ancak atoni
varlığında yazarlar, klinik sezilerin cerrahi olarak
uterusa basının ön plana çıkardığını belirtmektedir.
Standart B-Lynch tekniği kullanılacaksa histerotomi
kesisi yeniden açılır. Histerotomi kesisi bütün
bırakılacaksa Hayman’ın önerdiği B-Lynch tekniği
uygulanabilir8.
Elle masaj, birçok uterotonik ajan ve B-Lynch
uygulamalarına rağmen kanama devam ederse uterus
arteri bağlanması ve over damarlarının bağlanması
şeklinde adım adım uterusun dolaşım yolları
kapatılmalıdır22. Bunlara rağmen kanama devam
ediyorsa histerektomi göz önünde bulundurulmalıdır.
Genel olarak yukarıdaki önlemler uterotonik ajanlar
ve cerrahi müdahaleler arasındaki sürelerin değiştiği
bir zaman süreci boyunca uygulanır. Kan kaybının
giderek artmasıyla hastanın hemodinamik dengesi,
pıhtılaşma bozukluğu ve kritik durumunun daha da
bozulmasına neden olabilecek ilave zaman kayıpları
gibi durumlar dikkate alınarak histerektomi
zamanlaması belirlenmelidir. Bu durum özellikle
elde yeterince kan ürününün olmadığı ya da
azaldığı durumlarda önemlidir. Uterusun korunması
yüksek öncelik taşıyorsa şartların uygun olması
halinde selektif arter embolizasyonu, hipogastrik
arter bağlanması ya da uterus içi balon tamponadı
uygulaması gibi seçenekler açısından hastanın
durumu değerlendirilmelidir.
Hipogastrik arter bağlanmasının rapor edilen başarı
şansı % 50–60 civarında olup periton arkasında
cerrahinin riskini taşır23. Üstelik bu tekniğe tüm
doğum uzmanları yeterince aşina olmayabilir ve
Doğum sonu uterus kanaması varlığında hızlı tanı
ve müdahale etkili tedavi için esastır. Uterusun
korunması arzu edildiğinde cerrah bu seçeneğin
gerçekleşmesine imkan sağlayabilecek yöntemler
hakkında bilgi sahibi olmalıdır. B-Lynch sütürü
uygulaması doğum hekimlerinin sahip olduğu birkaç
yeni yöntemden birisidir. Atoniye bağlı doğum
sonu kanamanın durdurulmasında kullanılabilecek,
uterus koruyucu, alternatif yöntemlerden biridir.
Bizim tecrübelerimize göre B-Lynch tekniği basit,
öğrenmesi kolay, çabuk uygulanabilen ve geleneksel
uterus koruyucu yöntemlerle birlikte uygulanabilen
bir yöntemdir.
WMMC kadın hastalıkları ve doğum asistan eğitim
programının yeni mezunları B-Lynch sütürü tekniği
konusunda eğitim almakta ve doğum sonu kanama
kontrolünün sağlanması konusundaki pratik
uygulamalarında bu yöntemi kullanmaktadırlar.
Onların bilgi ve yetenekleri bilimsel sorumluluğun
getirdiği bir sonuçtur. Yeni yaklaşım ve tekniklerin
keşfedilmesi, uygulanması ve yaygınlaştırılması ile
hastaların bakımı sürekli gelişecektir.
TEŞEKKÜR
Yazarlar doğum sonu kanama için önerilen
algoritmanın oluşturulmasındaki katkılarından
dolayı Dr. Martin Schwartz’a teşekkür ederler.
Bu bölüm Wohlmuth CT, Gumbs J ve QuebralIvie J’nin Int J Fertil Women’s Med’in 2005; 50:
164–173 sayısında basılmış olan “B-Lynch Suture:
a case series” adlı eserinden uyarlanmıştır.
Kaynaklar
1.
United States Census Bureau, 2000 Census data
346
2.
B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, et al.
The B-Lynch surgical technique for the control of
massive postpartum haemorrhage: an alternative
to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet
Gynaecol 1997;104:372–5
3.
Hayashi R, Castillo M, Noah M. Management of severe postpartum hemorrhage due to
uterine atony using an analog of prostaglandin F2
alpha. Obstet Gynecol 1981;58:426–9
4.
Ochoa M, Allaire AD, Stitely ML. Pyometria after hemostatic square suture technique.
Obstet Gynecol 2002;99:506–8
5.
Ferguson JE II, Bourgeois FJ, Underwood
PB. B-Lynch suture for postpartum hemorrhage.
Obstet Gynecol 2000;95:1020–2
6.
Dacus JV, Busowski MT, Busowski JD,
et al. Surgical treatment of uterine atony employing the B-Lynch technique. J Maternal-Fetal Med
2000;9:194–6
7.
Vangsgaard K. B-Lynch suture in uterine
atony. Ugesk Laegar 2000;162:3468
8.
Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ.
Uterine compression sutures: surgical management
of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;
99:502–6
9.
Wergeland H, Alagic E, Lokvik B. Use of
the B-Lynch suture technique in postpartum hemorrhage. Tidssk Nor Laegeforen 2002;122:370–2
10.
Kalu E, Wayne C, Croucher C, et al. Triplet pregnancy in a Jehovah’s Witness: recombinant
human erythropoietin and iron supplementation for
minimizing the risks of excessive blood loss. Br J
Obstet Gynaecol 2002;109:723–5
11.
Danso D, Reginald P. Combined B-Lynch
suture with intrauterine balloon catheter triumphs
over massive postpartum hemorrhage. Br J Obstet
Gynaecol 2002;109:963
12.
Mazhar SB, Yasmin S, Gulzar S. Management of massive postpartum hemorrhage by
B-Lynch brace suture. J Coll Physicians Surg Pak
2003;13: 51–2
13.
Smith K, Baskett TF. Uterine compression
sutures as an alternative to hysterectomy for severe
postpartum hemorrhage. J Obstet Gynecol Can
2003;25:197–200
14.
Pal M, Biswae AK, Bhattacharya SM.
B-Lynch brace suturing in primary post-partum
haemorrhaging during cesarean section. J Obstet
Gynaecol Res 2003;29:317–20
15.
Chaudhary P, Sharmas S, Yadav R, et al.
B-Lynch brace suture: an effective method of con-
servative surgical management of placenta increta.
Kathmandu University Med J 2003;2: 149–51
16.
Holtsema H, Nijland R, Huisman A, et al.
The B-Lynch technique for postpartum haemorrhage: an option for every gynaecologist. Eur J
Obstet Gynaecol Reprod Biol 2004;115: 39–42
17.
Grotegut CA, Larsen FW, Jones MR, et
al. Erosion of a B-Lynch suture through the uterine
wall. J Reprod Med 2004;49:849–52
18.
Hillaby K, Ablett J, Cardozo L. Successful
use of the B-Lynch brace suture in early pregnancy.
J Obstet Gynaecol 2004;24:841–2
19.
Malibary AM. Modified B-Lynch technique for the control of massive postpartum hemorrhage. An alternative to hysterectomy. Saudi Med J
2004;25:1999–2000
20.
El-Hamamy, B-Lynch C. A world wide
review of the uses of the uterine compression
suture techniques as alternative to hysterectomy in
the management of severe postpartum hemorrhage.
J Obstet Gynaecol 2005;25: 143–9
21.
O’Brien P, El-Refaey, Gordon A, et al.
Rectally administered misoprostol for the treatment
of postpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: a descriptive study. Obstet
Gynecol 1998;92:212–14
22.
AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management
of uncontrolled postpartum hemorrhage with
preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol
1994;171:694–700
23.
Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, et al. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage.
Obstet Gynecol 1985;66:353–6
24.
Hansch E, Chitkara U, McAlpine J, et al.
Pelvic arterial embolization for control of obstetric
hemorrhage: A five-year experience. Am J Obstet
Gynecol 1999;180:1454–60
347