Diyabetik Hastalarda Perkütan Koroner Girişim. Turkiye

DERLEME
Diyabetik Hastalarda
Perkütan Koroner Girişim
Dr. İsmail BIYIK,a
Dr. Zehra İlke AKYILDIZ,b
Dr. Oktay ERGENEb
a
Kardiyoloji Kliniği,
Uşak Devlet Hastanesi, Uşak
b
2. Kardiyoloji Kliniği,
İzmir Atatürk Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, İzmir
Yazışma Adresi/Correspondence:
Dr. İsmail BIYIK
Uşak Devlet Hastanesi,
Kardiyoloji Kliniği, Uşak,
TÜRKİYE
[email protected]
ÖZET Diabetes mellitus (DM) sık görülen ve giderek yaşlanan dünyada insidansı artan önemli bir
hastalıktır. Günümüzde DM koroner arter hastalığı eş değeri olarak değerlendirilmektedir.. Diyabetik hastalar elektif perkütan koroner girişim (PKG) yapılan hastaların yaklaşık dörtte birini; akut
koroner sendrom nedeniyle PKG yapılan hastaların da yaklaşık üçte birini oluşturmaktadır. İşlem
sonrası komplikasyonların sıklığı, vasküler lezyonların daha kompleks olması nedeni ile DM hastaları PKG için yüksek riskli bir grubu oluşturur. Mevcut bilgi birikimlerine göre; bu hastalarda
PKG sırasında glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri kullanımı kuvvetle önerilmektedir; uygun bir lezyon mevcut ise ilaç salınımlı stent (İSS) tercih edilebilir. Diyabetik hastalarda balon anjiyoplasti,
stentleme, İSS’lerin rolü, cerrahi girişim kararı üzerine tartışmalar ve çalışmalar devam etmektedir.
Diyabetik hastalarda PKG’lerin yeri ve önemi halen devam eden FREEDOM, CARDia, Bari 2D ve
SYNTAX gibi randomize, çok merkezli ve geniş ölçekli çalışmaların sonuçları doğrultusunda yeniden şekillenecektir.
Anahtar Kelimeler: Diabetes mellitus, perkütanöz koroner girişim, ilaç salınımlı stent
ABSTRACT Diabetes mellitus (DM) is a common disease with a gradually increasing incidence in
aging world. Currently DM is accepted as coronary artery disease equivalent. Diabetic patients are
approximately one quarter of patients whom percutaneous intervention (PCI) is performed electively and one third of patients whom PCI is performed for acute coronary events. DM constitutes a
high risk group for PCI due to more common PCI complications, more complex vascular lesions. According to our knowledge glycoprotein IIb/IIIa inhibitors can be used on diabetics during PCI; if
the lesion is appropriate drug eluting stent (DES) implantation can be preferred. Debates and investigations are continuing on preference of balloon angioplasty, stenting, DES use, decision of surgery
in diabetic patients. Position and significance of PCI in diabetic patients will take shape over again according to the results of ongoing randomized, large scale, multicenter studies such as FREEDOM, CARDia, Bari 2D and SYNTAX.
Key Words: Diabetes mellitus; percutaneous coronary ınterventıon; drug-eluting stents
Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(1):44-50
Copyright © 2009 by Türkiye Klinikleri
44
enel olarak toplumun %8’i diyabet hastasıdır. Gün geçtikçe diyabet insidansının artması nedeni ile epidemik bir hastalık olarak kabul edilmektedir.1 Tip II diyabetikler, diyabeti olmayanlara göre 2-4 kez daha fazla KVH
riski taşımaktadır.2 Diyabetiklerin yaklaşık olarak dörtte üçü kardiyovasküler hastalıklar nedeniyle hayatını kaybetmektedir.3 Revaskülarizasyon uygulanan hastaların %25’i diyabetiktir.4 Diabetes mellitus hastalarında koroner aterosklerozun daha
yaygın, kompleks olması; sessiz bir kliniğe sahip olabilmesi ve daha genç yaşlarda
ortaya çıkması seçilecek revaskülarizasyon yöntemini belirlemenin önemini arttırmaktadır.
Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(1)
DİYABETİK HASTALARDA PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM
DİYABETİKLERDE KARDİYOVASKÜLER RİSK
Diyabetik hastalarda diffüz ve yaygın ateroskleroz gelişimi mevcuttur. Bu hastalarda perkütan veya cerrahi koroner revaskülarizasyon sonrası kısa ve uzun dönem
prognoz diyabetik olmayanlara göre daha kötüdür.5,6
Çıplak metal stent (İng. BMS) yerleştirilen diyabetiklerde uzun dönem mortalite diyabetik olmayanlara göre
iki kat fazladır.7 Bu hastalarda koroner revaskülarizasyona anormal bir yanıt söz konusudur. Ancak bu abartılı
cevabın nedeni net olarak bilinmemektedir. Lezyona uygulanan PKG sonrasında o bölgede gelişen neointimal
proliferasyon restenoza neden olmakta ve hedef lezyon
dışı bölgelerdeki lezyonlarda da ilerleme saptanmaktadır.8,9 Bu duruma katkıda bulunan faktörler arasında hiperglisemi, insülin direnci, dislipidemi, endotel
disfonksiyonu, PDGF gibi büyüme faktörlerinde artış,
inflamatuvar yanıtın artması, artmış oksidatif stres ve
plak içine kanama sayılabilir.10,11 Hiperglisemi ile trombosit yüzeyinde glikoprotein IIb/IIIa reseptör ekspresyonu artar böylelikle trombositler agregasyona daha
eğilimli olurlar.12 Tüm bu faktörler diyabetik hastalarda
hedef lezyon dışı bölgelerde görülen plak rüptürünü,
tromboz gelişimini ve önceki çalışmalarda gösterilen çok
damar hastalarına uygulanan bypass ile sağlanan mortalite yararını kısmen açıklamaktadır.13 Diyabetik nefropati ve retinopati gibi mikrovasküler komplikasyonların
varlığı artmış kardiyovasküler ölüm ile ilişkilidir.14 PKG
uygulanan diyabetiklerde, mikrovasküler komplikasyonların varlığı major istenmeyen kardiyak olayların
(İng. MACE) bağımsız bir belirleyicisidir. Bir yıllık izlemde, majör istenmeyen kardiyak olay sıklığı mikrovasküler komplikasyonu olmayan diyabetiklerde %21
iken; tek başına diyabetik nefropatililerde %40, tek başına diyabetik retinopatililerde %51, diyabetik retinopati ve nefropati birlikteliği olanlarda ise %73,5 olarak
saptanmıştır.14.
BALON ANJİYOPLASTİ VE KORONER ARTER BYPASS
GREFTLEME (KABG)
Sadece diyabetik hastalarda, KABG ile balon anjiyoplastiyi karşılaştıran çalışmaların olmaması nedeniyle, eldeki
verilerin çoğu çeşitli çalışmaların diyabetik alt grup analizlerine dayanmaktadır. 1990’lı yıllarda yapılan pek çok
çalışmanın diyabetik alt grup analizlerinde, PKG işlem
başarısı diyabetik olmayanlarla benzerdir (%85-96);
ancak restenoz oranları daha yüksek (%47-69) ve özellikle insülin kullanan diyabetiklerde prognoz daha kötü
bulunmuştur.15,16 Balon anjiyoplasti sonrası restenoz diyabetiklerde iki kat daha fazla saptanmış ve uzun morTurkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(1)
İsmail BIYIK ve ark.
talitenin önemli bir göstergesi olmuştur.17 Çok damar
hastalarında KABG ile balon anjiyoplastinin karşılaştırıldığı BARI randomize çalışmasının diyabetik alt grup
sonuçlarında 5-, 7-, 10-yıllık sağkalım KABG lehinedir.18-20 Bu yarar özellikle antidiyabetik tedavi alan hastalarda belirgindir (10 yıllık sağkalım: PKG %45,5;
KABG %57,8 p=0.025) ve greftlemede en az bir internal
meme arteri kullanılan hastalarla kısıtlıdır. Greftlemede
safen ven kullanılan hastalarla anjiyoplasti uygulanan
hastalar arasında mortalite farkı saptanmamışken; anjiyoplasti uygulananlarda revaskülarizasyon oranı daha
yüksek bulunmuştur. CABRI çalışmasının diyabetik alt
grup analizinde KABG lehine uzun dönem mortalite
azalması saptanmıştır.21
EAST çalışmasının 8-yıllık takibi diyabetiklerde
istatistiksel anlamlılığa ulaşmayan KABG tercihi ile sonlanmıştır (sağkalım: KABG %75,5, anjiyoplasti %60,1
p=0.23).22 Olguların % 45’nin tek damar hastası olduğu
RITA-1 çalışmasında anjiyoplasti uygulananlara göre
KABG uygulanan diyabetiklerde mortalite daha kötü
saptanmıştır. Bu çalışmaya yalnızca 62 diyabetik hastanın katılmasının yanı sıra sonuçlar istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır.23
BARI, EAST, CABRI, RITA çalışmalarının da dahil
edidiği bir meta-analizde tüm nedenlere bağlı mortalite
dördüncü yıl sonunda KABG grubunda anjiyoplastiye
göre belirgin düşük saptanırken; bu durum 6,5 yılda istatistiksel anlamlılığını yitirmektedir.24 Bu sonuçlar diyabetik çok damar hastalarında KABG’in balon
anjioplastiye üstün olduğunu göstermektedir.
Çıplak Metal Stent ve KABG
Çıplak metal stentlerin klinik kullanıma girmesiyle anjiyografik sonuçlarda düzelme, ani damar oklüzyonunda
azalma, restenoz oranlarında iyileşme sağlanarak diyabetik hastaların prognozunda önemli iyileşmeler gelişmiştir. Stent uygulanan diyabetik hastalarda, balon
anjiyoplasti uygulananlara göre daha düşük oranda restenoz geliştiği gösterilmiştir.25 Ancak çıplak metal stent yerleştirilen diyabetiklerde stent yerleştirilen bölgede artan
neointimal proliferasyonla ilişkili olarak diyabetik olmayanlara göre daha fazla restenoz oluşmaktadır.26 Ayrıca,
diyabeti olanlarda olmayanlara göre, çıplak metal stent
yerleştirilmesinden sonra daha fazla restenoz, stentlenen
damarda daha fazla tıkanma ve hedef lezyondan farklı
uzak damar revaskülarizasyon oranlarında artış olduğu
bildirilmiştir.27 İnsülin kullanmayan diyabetiklere ve diyabeti olmayan bireylere göre insülin kullanan diyabetiklerde daha ince damar yapısı ve daha yoğun plak yükü
45
İsmail BIYIK ve ark.
olduğu intravasküler ultrasonografi ile gösterilmiş ve bu
hastalarda diğerlerine göre daha yüksek oranda restenoz
geliştiği ve hedef damar revaskülarizasyonu (HDR) oranlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır.28
Çok damar hastalarında KABG ile çıplak metal
stent uygulamalarının karşılaştırıldığı ARTS 1 çalışmasının diyabetik alt grubunda 1-, 3-yıllık mortalite oranları
benzerdir; bununla birlikte revaskülarizasyon insidansının yüksek olması nedeni ile en düşük olaysız sağkalım
oranı stent uygulanan diyabetik hastalarda saptanmıştır.
Bu çalışmada stent grubunda KABG grubuna göre tedavi
maliyetlerinin daha düşük olduğu görüldü. Bu sonuç,
KABG cerrahisi yapılanlarda sternal enfeksiyon, renal
yetmezlik, kalp yetmezliği, pulmoner emboli, serebrovasküler olay ve gastrointestinal kanama gibi postoperatif komplikasyonların hastane yatışlarını artırmasına
bağlanmıştır.29 SOS ve ERACI II çalışmalarında diyabetik hastalarda 5 yıllık sağkalım oranları stent ve KABG
uygulananlar arasında benzer (%91-%92,3) bulunmuştur. İki çalışmada da stent grubu revaskülarizasyon oranları daha yüksek saptanmıştır. Bu çalışmalarda asıl göz
önünde bulundurulması gereken nokta KABG’e mortalite avantajı kazandıranın tam revaskülarizasyon ve
greftlemede arter uygulamasıdır. BARI çalışmasında tam
revaskülarizasyon oranı %87; arteryel greft kullanma
oranı %81 olarak bildirilmektedir.18,19
İLAÇ SALINIMLI STENTLER
DM restenoz gelişiminde en önemli risk faktörlerinden
biridir. Çıplak metal stentlere göre İSS’lerin stent-içi restenozu azalttığı ve HDR oranını düşürdüğü pek çok çalışmada ortaya konulmuştur.30-33 Günümüzde İSS’lerin en
çok tercih edildiği hasta grubu diyabetiklerdir.34
Diyabetik çok damar hastalarında SSS’lerin majör
istenmeyen kardiyak olay oranını ve yeniden revaskülarizasyon gereksinimini çıplak metal stentlere göre azaltığı (p=0.003, p=0.001) ve SSS bir yıllık seyri olumlu
etkilediği bildirilmiştir.35 Ancak, İSS’in güvenilirlik ve
etkinlik çalışmalarında diyabetik hastalara ait veriler
çoğu çalışmada az olgu sayısını içeren alt grup analizlerine dayanmaktadır. İnsüline bağımlı diyabetik, insuline
bağımlı olmayan diyabetik ve diyabetik olmayanlarda
SSS’lerin etkinliği ve güvenilirliğini araştıran bir çalışmada; diyabetiklerde ve diyabet olmayanlarda işlem başarısının yüksek (%98-%99) ve benzer olduğu; ancak
işlemle ilişkili ve intraaortik balon (İAB) gereksinimi,
akut böbrek yetmezliği (ABY) gelişimi ve ölüm gibi hastane içi komplikasyonların, diyabetiklerde daha fazla olduğu saptanmıştır. İAB gereksinimi, ABY gelişimi ve
46
DİYABETİK HASTALARDA PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM
ölüm, insüline bağımlı diyabetiklerde daha yüksek
oranda olmuştur. Bir aylık izlemde; diyabetik hastalarda;
miyokard infarktüsü (Mİ), subakut stent trombozu ve
majör istenmeyen kardiyak olay oranları benzer, ancak
ölüm oranları daha yüksek bulunmuştur. Insüline bağımlı diyabetiklerde mortalite, subakut stent trombozu
ve Q dalgalı Mİ oranlarının daha yüksek olduğu; 6 aylık
izlemde ise revaskülarizasyon oranlarının düşük olduğu
görülmüştür.36 Ancak bu çalışmada diyabetik grupta glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerinin az kullanılmış olması
(%14) akut ve subakut komplikasyonların artışıyla ilişkili
olabileceği düşünülmüştür.
SSS ve çıplak metal stent karşılaştırması yapılan SIRIUS çalışmasının diyabetik alt grubunda HDR oranı
SES grubunda anlamlı olarak azalmıştı; bu durum majör
istenmeyen kardiyak olaylara da yansımıştı (p<0.001).
Bununla birlikte SES uygulanan hastalardan diyabetik
olanlarda özellikle insülin tedavisi alanlarda yeniden girişim oranlarında artma eğilimi saptanmıştır.37 SSS ile
çıplak metal stentin direkt karşılaştırıldığı DIABETES
çalışmasında ise diyabetik hastalarda de-novo koroner
lezyonlarda SSS’lerin restenozu azaltma açısından çıplak
metal stentlere göre anlamlı olarak daha etkin ve güvenli
olduğu saptanmıştır; bu sonuç insülin kullanan ve kullanmayan her iki grup için de geçerli idi.38 PSS ve çıplak
metal stent karşılaştırması yapılan TAXUS IV çalışmasında PSS uygulanan diyabetik hastalarda 9. ayda daha
düşük restenoz, ve 1. yılda daha düşük HDR oranları anlamlı olarak saptanmıştır.39 Diyabetik hastalarda başabaş
SSS ve PSS’in etkinliğinin karşılaştırıldığı ISAR-DIABETES çalışmasında geç lümen kaybı SES ile istatistiksel
olarak anlamlı daha az saptanmıştır. Bu çalışmada PSS’in
HDR oranı %12’dir; bu değer diğer PSS çalışmalarına
göre yüksektir bu nedenle bu çalışma ile bu iki grup
İSS’in hangisinin restenoz yönünden üstün olduğuna
dair net bir şey söylenmesi zordur.40 Bu iki İSS’in çıplak
metal stent ile karşılaştırıldığı 10 adet çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analiz sonucunda restenoz ve HDR
açısından diyabetik hastalarda PSS ve SSS arasında fark
saptanmamıştır.41 Gerçek hayatın değerlendirildiği RESEARCH ve T-SEARCH kayıt çalışmalarının meta-analiz sonuçlarında diyabetiklerde SSS ve PSS arasında
klinik sonlanımlar açısından hiçbir farklılık saptanmamıştır. Bununla birlikte PSS, çıplak metal stente göre klinik sonlanımlarda daha iyi olma eğilimi göstermiştir.42
Yeni bir meta-analizde İSS’lerle yapılan sekiz
büyük çalışmadaki diyabetik hasta verileri yayınlandı.
RAVEL, SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS, SES-SMART,
DIABETES, TAXUS II SR, TAXUS II MR, TAXUS IV,
Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(1)
DİYABETİK HASTALARDA PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM
TAXUS V, TAXUS VI çalışmalarında PSS ve SSS’in çıplak metal stentlerle karşılaştırıldığı 1520 diyabetik hastanın verilerinin alındığı bu meta-analizde; ortalama geç
lüminal kayıp İSS’de 0,18 mm çıplak metal stentlerde
0,93 mm (p<0.001); hedef lezyon revaskülarizasyonu
(HLR) İSS’de % 7,5 çıplak metal stentlerde % 22,9
(p<0.001) bulunmuştur.43 Bu sonuçlar diyabetik hastalarda İSS’lerin stent içi restenoz ve HLR anlamlı azalma
sağladığını göstermektedir ancak bununla birlikte diyabetik hastalarda hangi İSS’in üstün olduğuna dair net sonuçları söylemek için ek çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu
veriler ışığında diyabetik, referans damar çapı 3,5 mm
altında olan olgularda İSS kullanımı önerilebilir.44
AKUT ST YÜKSELMELİ Mİ (STEMİ)
Akut Mİ ile başvuran hastaların yaklaşık % 25-50’si diyabetiktir. Diyabetiklerde primer PKG sonrası reperfüzyon oranının diyabetik olmayanlara göre daha düşük
olduğu ve distal koruma cihaz kullanımının reperfüzyonun düzelmesine yardımcı olmadığı bildirilmektedir.45
Primer PKG yapılan diyabetiklerde mortalitenin, diyabetik olmayanlara göre iki kat daha fazla olduğu bildirilmektedir.46 İşlem sırasında plazma glukoz düzeyinin
yüksek olması ve infarktüsün geniş bir alanı etkilemesi
mortalitenin ve “no-reflow” olayının önemli göstergeleri olarak kabul edilmektedir.47,48 İSS’in akut Mİ geçiren diyabetik hastalardaki etkinliği ve güvenilirliğine
yönelik çalışmalar bulunmamakla birlikte 2357 hastanın
alındığı yeni yayınlanan bir meta-analizde İSS’lerin akut
STEMİ’ünde etkili ve güvenli olduğu gösterilmiştir.49
TYPHOON, MISSION, STRATEGY, SESAMI, PASSION, HAAMU-STENT ve Pasceri çalışmalarının dahil
edildiği bu meta-analizde majör akut koroner olay oranının İSS grubunda, çıplak metal stent grubundan anlamlı olarak daha düşük olduğu bildirilmektedir
(sırasıyla %9,3-% 17,6 p: 0.0001). Bu meta-analizde diyabetik hastalara ait veri bulunmamaktadır. Bu nedenle
STEMİ varlığında İSS’in etkinliğini ve güvenilirliğini diyabetiklerde değerlendirebilmek için diyabetik hastaların katıldığı spesifik çalışmaların sonuçlarını beklemek
daha doğru bir yaklaşım gibi görünmektedir.
AKUT ST YÜKSELMESİZ Mİ (NSTEMİ)
Akut NSTEMİ geçiren diyabetik hastalarda erken invaziv strateji önerilmektedir.50 TARGET çalışmasında akut
NSTEMİ olgularında klopidogrel, aspirin, işlem sırasında
anfraksiyone heparin ve glikoprotein IIb/IIIa antogonisti
tirofiban veya abciximab kullanımıyla PKG uygulamasının bu grupta prognozu düzelttiği gösterildi.51 Bu çalışmada koroner anatomisi uygun olan diyabetik hastaTurkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(1)
İsmail BIYIK ve ark.
larda üçlü antiplatelet tedavi desteğiyle PKG ve stent uygulamasının güvenli bir şekilde yapılabileceği bildirilmektedir. Ancak, bir yıllık majör istenmeyen kardiyak
olay oranları arasında anlamlı fark görülmese de, diyabetiklerde hala HDR ve mortalite oranları diyabetik olmayanlardan daha yüksektir. FRISC II ve TACTICS
TIMI-18 çalışmalarında NSTEMİ geçiren diyabetik hastalarda erken invaziv yaklaşımın yararı daha açık bir şekilde görülmüştür.52,53
KLİNİK YAKLAŞIMIN BELİRLENMESİ
Diabetes mellitus hastalarında hangi yaklaşımın uygulanacağının belirlenmesinde, lezyon kompleksliğinin değerlendirilmesi belirleyici olmaktadır. Bu konuda genel
olarak kabul gören bir skorlama sistemi olmamakla birlikte SYNTAX skorlama sistemi önerilmektedir.54 Flaherty ve ark.5 elektif koroner revaskülarizasyon
planlanan diyabetik hastalara yaklaşım konusunda bir
algoritma geliştirmişlerdir (Şekil 1). Ayrıca Pagnotta ve
ark.3 diyabetik ve çok damar hastası olanlarda by-pass
cerrahisi veya İSS tercihinde yardımcı olabilecek bir algoritma geliştirmişlerdir (Şekil 2). Hangi yaklaşımın tercih edileceği hastanın klinik özellikleri, lezyon
morfolojisi, merkezin deneyimi, alt yapısı ve hasta tercihleri göz önüne alınarak bireyselleştirilmelidir.
SONUÇ
Bu hasta grubunda metabolik bozukluğun asıl sorun olduğu daima akılda tutulmalı ve PKG sırasında ve sonrasında sıkı glisemik kontrolün sağlanmasına büyük önem
verilmelidir; lipid modifikasyonuna ve yoğun medikal
tedaviye devam edilmelidir.55,56 Bu hastalarda izlenecek
yaklaşım konusunda belirsizlikler devam etmektedir. Diyabetiklerde, çıplak metal stentlerdeki yüksek restenoz
oranları, işlem sonrası hızlanan neointimal proliferasyon, negatif vasküler remodeling, artmış trombosit agregasyonu ve azalmış fibrinoliz ile ilişkili olabilir. Uzun
dönem kardiyak olay gelişimi sıklığının yüksekliği, ateroskleroz progresyonu nedeniyle yeni lezyonların gelişimi, önceki lezyonların ilerlemesi veya diffüz hasta
damara yapılan tam olmayan revaskülarizasyona bağlı
olabilir. İSS uygulanan diyabetik hastalarda hastane mortalitesi; 30 günlük ve 6 aylık komplikasyon oranları diyabetli olmayanlardan daha yüksektir. İSS uygulamalarında subakut ve geç tromboz riskinin yüksekliği
önemli sorunlar olarak devam etmektedir.57,58 Diyabetik
hastalarda tercih edilecek yaklaşımın belirlenmesine
halen devam eden FREEDOM, CARDia, SYNTAX, BARI
2D çalışmalarının sonuçları önemli katkılar sağlayacaktır.3
47
İsmail BIYIK ve ark.
DİYABETİK HASTALARDA PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM
Diyabetik Hastalarda Elektif Koroner Revaskülarizasyon
Sol Ana aKoroner Hastalığı
(≥%50)
- Üç Damar KAH veya
- İki Damar KAH ve Proksimal LAD Lezyonu
(≥%70)
- Tek Damar KAH veya
- Proximal LAD lezyonu bulunmayan iki
Damar KAH
KABG tercih edilir.
PKG tercih edilir.
Genelde KABG tercih edilir;
Hastaların tercihine göre PKG uygun bir
alternatif olabilir.
YÜKSEK RİSKLİ HASTA
(medikal tedaviye dirençli anginaya ek olarak)
1. Geçirilmiş kalp cerrahisi
2. AMİ <7 gün
3. Sol ventrikül EF<%35
4. Yaş >70
5. İABP kullanımı
KABG/PKG stratejilerin birbirlerine
üstünlüğü saptanmamıştır.
Karar bireyselleştirilmelidir.
ŞEKİL 1: Diyabetik hastalara yaklaşım.5
AMİ: Akut Miyokard İnfarktüsü, İABP: İntraaortik Balon Pompa, KAH: Koroner Arter Hastalığı, LAD: sol ön desendan
Diyabetik Çok Damar Hastalığı
Sol Ana Koroner Hastalığı
Lad lezyonu bulunmayan
İki Damar Hastalığı
Sol Ana Koroner lezyonu bulunmayan
Üç Damar Hastalığı
LAD lezyonu bulunan
İki Damar Hastalığı
SYNTAX skoru >19
mikrovasküler komplikasyon +
SYNTAX Skoru >19
mikrovasküler komplikasyon -
ISS düşünülebilir.
KABG tercih edilir.
ISS tercih edilir.
YOĞUN TIBBİ TEDAVİ YAKLAŞIM HEDEFLERİ: ldlk <70 MG/DL, hB a1C <%7,
Kan Basıncı <130/80 mmHg, Vücut Kitle İndeksi <25 kg/m2
ŞEKİL 2: Diyabetik çok damar hastasına yaklaşım.3
1.
2.
48
Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, Dietz WH,
Vinicor F, Bales VS, et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk
factors, 2001. JAMA 2003;289:76-9.
Lee CD, Folsom AR, Pankow JS, Brancati FL;
Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)
Study Investigators. Cardiovascular events in
diabetic and nondiabetic adults with or without
history of myocardial infarction. Circulation
2004;109:855-60.
3.
4.
KAYNAKLAR
Pagnotta P, Cabbavale M, Briguori C. How to
treat diabetic patients with multivesseal disease in the DES era. Minerva Cardioangiol
2006;54:557-69.
Smith SC Jr, Faxon D, Cascio W, Schaff H,
Gardner T, Jacobs A, et al. Prevention Conference VI: Diabetes and Cardiovascular Disease: Writing Group VI: revascularization in
diabetic patients. Circulation 2002;105:e1659.
5.
6.
Flaherty JD, Davidson CJ. Diabetes and coronary revascularization. JAMA 2005;293:15018.
Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC, Brown J,
Zhao F, Hunt D, et al. Impact of diabetes on
long-term prognosis in patients with unstable
angina and non-Q-wave myocardial infarction:
results of the OASIS (Organization to Assess
Strategies for Ischemic Syndromes) Registry.
Circulation 2000;102:1014-9.
Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(1)
DİYABETİK HASTALARDA PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM
7.
8.
9.
Morris JJ, Smith LR, Jones RH, Glower DD,
Morris PB, Muhlbaier LH, et al. Influence of diabetes and mammary artery grafting on survival after coronary bypass. Circulation
1991;84(5 Suppl):III275-84.
Ledru F, Ducimetière P, Battaglia S, Courbon
D, Beverelli F, Guize L, et al. New diagnostic
criteria for diabetes and coronary artery disease: insights from an angiographic study. J
Am Coll Cardiol 2001;37:1543-50.
Kornowski R, Mintz GS, Kent KM, Pichard AD,
Satler LF, Bucher TA, et al. Increased restenosis in diabetes mellitus after coronary interventions is due to exaggerated intimal
hyperplasia. A serial intravascular ultrasound
study. Circulation 1997;95:1366-9.
10. Nesto RW. Correlation between cardiovascular disease and diabetes mellitus: current concepts. Am J Med 2004;116(Suppl 5A):11S22S.
11. Moreno PR, Fuster V. New aspects in the
pathogenesis of diabetic atherothrombosis. J
Am Coll Cardiol 2004;44:2293-300.
12. Creager MA, Lüscher TF, Cosentino F, Beckman JA. Diabetes and vascular disease:
pathophysiology, clinical consequences, and
medical therapy: Part I. Circulation 2003;108:
1527-32.
13. Rozenman Y, Sapoznikov D, Mosseri M, Gilon
D, Lotan C, Nassar H, et al. Long-term angiographic follow-up of coronary balloon angioplasty in patients with diabetes mellitus: a clue to
the explanation of the results of the BARI study.
Balloon Angioplasty Revascularization Investigation. J Am Coll Cardiol 1997;30:1420-5.
14. Briguori C, Condorelli G, Airoldi F, Manganelli
F, Violante A, Focaccio A, et al. Impact of microvascular complications on outcome after
coronary stent implantations in patients with
diabetes. J Am Coll Cardiol 2005;45:464-6.
15. Pocock SJ, Henderson RA, Rickards AF,
Hampton JR, King SB 3rd, Hamm CW, et al.
Meta-analysis of randomised trials comparing
coronary angioplasty with bypass surgery.
Lancet 1995;346:1184-9.
16. Kip KE, Faxon DP, Detre KM, Yeh W, Kelsey
SF, Currier JW. Coronary angioplasty in diabetic patients. The National Heart, Lung, and
Blood Institute Percutaneous Transluminal
Coronary Angioplasty Registry. Circulation
1996;94:1818-25.
17. Van Belle E, Ketelers R, Bauters C, Périé M,
Abolmaali K, Richard F, et al. Patency of percutaneous transluminal coronary angioplasty
sites at 6-month angiographic follow-up: A key
determinant of survival in diabetics after coronary balloon angioplasty. Circulation
2001;103:1218-24.
18. Influence of diabetes on 5-year mortality and
morbidity in a randomized trial comparing
CABG and PTCA in patients with multivessel
disease: the Bypass Angioplasty Revascular-
Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(1)
ization Investigation (BARI) Circulation 1997;
96:1761-9.
19. The BARI investigators. Seven year outcome
in the bypass angioplasty revascularization investigation (BARI) by treatment and diabetic
status. J Am Coll Cardiol 2000;35:1122-9.
20. BARI Investigators. The final 10-year followup results from the BARI randomized trial. J
Am Coll Cardiol 2007;49:1600-6.
21. Kurbaan AS, Bowker TJ, Ilsley CD, Sigwart U,
Richards AF; CABRI Investigators. Difference
in the mortality of the CABRI diabetic and nondiabetic populations and its relation to coronary artery disease and the revascularization
mode. AmJ Cardiol 2001;87:947-50.
22. King SB 3rd, Kosinski AS, Guyton RA, Lembo
NJ, Weintraub WS. Eight-year mortality in the
Emory Angioplasty versus Surgery Trial
(EAST) J Am Coll Cardiol 2000;35:1116-21.
23. Henderson RA, Pocock SJ, Sharp SJ, Nanchahal K, Sculpher MJ, Buxton MJ, et al.
Long-term results of RITA-1 trial: clinical and
cost comparisons of coronary angioplasty and
coronary-artery bypass grafting. Randomised
Intervention Treatment of Angina. Lancet
1998;352:1419-25.
24. Hoffman SN, TenBrook JA, Wolf MP, Pauker
SG, Salem DN, Wong JB. A meta-analysis of
randomized controlled trials comparing coronary artery bypass graft with percutaneous
transluminal coronary angioplasty: one- to
eight-year outcomes. J Am Coll Cardiol
2003;41:1293-304.
25. Van Belle E, Bauters C, Hubert E, Bodart JC,
Abolmaali K, Meurice T, et al. Restenosis
rates in diabetic patients: a comparison of
coronary stenting and balloon angioplasty in
native coronary vessels. Circulation 1997;96:
1454-60.
26. Carrozza JP Jr, Kuntz RE, Fishman RF, Baim
DS. Restenosis after arterial injury caused by
coronary stenting in patients with diabetes
mellitus. Ann Intern Med 1993;118:344-9.
27. Elezi S, Kastrati A, Pache J, Wehinger A,
Hadamitzky M, Dirschinger J, et al. Diabetes
mellitus and the clinical and angiographic outcome after coronary stent placement. J Am
Coll Cardiol 1998;32:1866-73.
28. Abizaid A, Kornowski R, Mintz GS, Hong MK,
Abizaid AS, Mehran R, et al. The influence of
diabetes mellitus on acute and late clinical outcomes following coronary stent implantation.
J Am Coll Cardiol 1998;32:584-9.
29. Abizaid A, Costa MA, Centemero M, Abizaid
AS, Legrand VM, Limet RV, et al. Clinical and
economic impact of diabetes mellitus on percutaneous and surgical treatment of multivessel coronary disease patients: insights from
the Arterial Revascularization Therapy Study
(ARTS) trial. Circulation 2001;104:533-8.
30. Colombo A, Drzewiecki J, Banning A, Grube
E, Hauptmann K, Silber S, et al. Randomized
İsmail BIYIK ve ark.
study to assess the effectiveness of slow- and
moderate-release polymer-based paclitaxeleluting stents for coronary artery lesions. Circulation 2003;108:788-94.
31. Stone GW, Ellis SG, Cannon L, Mann JT,
Greenberg JD, Spriggs D, et al. Comparison
of a polymer-based paclitaxel-eluting stent
with a bare metal stent in patients with complex coronary artery disease: a randomized
controlled trial. JAMA 2005;294:1215-23.
32. Dawkins KD, Grube E, Guagliumi G, Banning
AP, Zmudka K, Colombo A, et al. Clinical efficacy of polymer-based paclitaxel-eluting
stents in the treatment of complex, long coronary artery lesions from a multicenter, randomized trial: support for the use of
drug-eluting stents in contemporary clinical
practice. Circulation 2005;112:3306-13.
33. Holmes DR Jr, Leon MB, Moses JW, Popma
JJ, Cutlip D, Fitzgerald PJ, et al. Analysis of
1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial: a
randomized trial of a sirolimus-eluting stent
versus a standard stent in patients at high risk
for coronary restenosis. Circulation 2004;109:
634-40.
34. Urban P, Gershlick AH, Guagliumi G, Guyon
P, Lotan C, Schofer J, et al. Safety of coronary
sirolimus-eluting stents in daily clinical practice: one-year follow-up of the e-Cypher registry. Circulation 2006;113:1434-41.
35. Briguori C, Colombo A, Airoldi F, Focaccio A,
Iakovou I, Chieffo A, et al. Sirolimus-eluting
stent implantation in diabetic patients with multivessel coronary artery disease. Am Heart J
2005;150:807-13.
36. Kuchulakanti PK, Torguson R, Canos D, Rha
SW, Chu WW, Clavijo L, et al. Impact of treatment of coronary artery disease with sirolimuseluting stents on outcomes of diabetic and
nondiabetic patients. Am J Cardiol 2005;96:
1100-6.
37. Moussa I, Leon MB, Baim DS, O'Neill WW,
Popma JJ, Buchbinder M, et al. Impact of
sirolimus-eluting stents on outcome in diabetic
patients: a SIRIUS (SIRolImUS-coated Bx Velocity balloon-expandable stent in the treatment of patients with de novo coronary artery
lesions) substudy. Circulation 2004;109:22738.
38. Sabaté M, Jiménez-Quevedo P, Angiolillo DJ,
Gómez-Hospital JA, Alfonso F, HernándezAntolín R, et al. Randomized comparison of
sirolimus-eluting stent versus standard stent
for percutaneous coronary revascularization
in diabetic patients: the diabetes and
sirolimus-eluting stent (DIABETES) trial. Circulation 2005;112:2175-83.
39. Hermiller JB, Raizner A, Cannon L, Gurbel
PA, Kutcher MA, Wong SC, et al. Outcomes
with the polymer-based paclitaxel-eluting
TAXUS stent in patients with diabetes mellitus: the TAXUS-IV trial. J Am Coll Cardiol
2005;45:1172-9.
49
İsmail BIYIK ve ark.
40. Dibra A, Kastrati A, Mehilli J, Pache J,
Schühlen H, von Beckerath N, et al. Paclitaxel-eluting or sirolimus-eluting stents to prevent restenosis in diabetic patients. N Engl J
Med 2005;353:663-70.
41. Stettler C, Allemann S, Egger M, Windecker
S, Meier B, Diem P. Efficacy of drug eluting
stents in patients with and without diabetes
mellitus: indirect comparison of controlled trials. Heart 2006;92:650-7.
42. Daemen J, Garcia-Garcia HM, Kukreja N,
Imani F, de Jaegere PP, Sianos G, et al. The
long-term value of sirolimus- and paclitaxeleluting stents over bare metal stents in patients with diabetes mellitus. Eur Heart J
2007;28:26-32.
43. Boyden TF, Nallamothu BK, Moscucci M, Chan
PS, Grossman PM, Tsai TT, et al. Meta-analysis of randomized trials of drug-eluting stents
versus bare metal stents in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2007;99:1399-402.
44. Ergene O, Ağca FV, İlgezdi DE, Nazlı C,
Kınay AO. Kimlere İlaç Salınımlı Stent. Türk
Kardiyoloji Seminerleri 2006;6:300-18.
45. Marso SP, Miller T, Rutherford BD, Gibbons
RJ, Qureshi M, Kalynych A, et al. Comparison
of myocardial reperfusion in patients undergoing percutaneous coronary intervention in
ST-segment elevation acute myocardial infarction with versus without diabetes mellitus
(from the EMERALD Trial). Am J Cardiol
2007;100:206-10.
46. Marso SP, Giorgi LV, Johnson WL, Huber KC,
Laster SB, Shelton CJ, et al. Diabetes mellitus is associated with a shift in the temporal
risk profile of inhospital death after percuta-
50
DİYABETİK HASTALARDA PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM
neous coronary intervention: an analysis of
25,223 patients over 20 years. Am Heart J
2003;145:270-7.
47. Iwakura K, Ito H, Ikushima M, Kawano S, Okamura A, Asano K, et al. Association between
hyperglycemia and the no-reflow phenomenon
in patients with acute myocardial infarction. J
Am Coll Cardiol 2003;41:1-7.
48. Ishihara M, Kojima S, Sakamoto T, Asada Y,
Tei C, Kimura K, et al. Acute hyperglycemia is
associated with adverse outcome after acute
myocardial infarction in the coronary intervention era. Am Heart J 2005;150:814-20.
49. Pasceri V, Patti G, Speciale G, Pristipino C,
Richichi G, Di Sciascio G. Meta-analysis of
clinical trials on use of drug-eluting stents for
treatment of acute myocardial infarction. Am
Heart J 2007;153:749-54.
50. Roffi M, Topol EJ. Percutaneous coronary intervention in diabetic patients with non-STsegment elevation acute coronary syndromes.
Eur Heart J 2004;25:190-8.
51. Roffi M, Moliterno DJ, Meier B, Powers ER,
Grines CL, DiBattiste PM, et al. Impact of different platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors among diabetic patients undergoing
percutaneous coronary intervention: : Do
Tirofiban and ReoPro Give Similar Efficacy
Outcomes Trial (TARGET) 1-year follow-up.
Circulation 2002;105:2730-6.
52. Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kontny
F, Ståhle E, Swahn E. Outcome at 1 year after
an invasive compared with a non-invasive
strategy in unstable coronary-artery disease:
the FRISC II invasive randomised trial. FRISC
II Investigators. Fast Revascularisation during
Instability in Coronary artery disease. Lancet
2000;356:9-16.
53. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA,
Vicari R, Frey MJ, Lakkis N, et al. Comparison
of early invasive and conservative strategies in
patients with unstable coronary syndromes
treated with the glucoprotein IIb/IIIa inhibitor
tirofiban. N Eng J Med 2001;344:1879-87.
54. Sianos G, Morel M, Kappetein AP, Morice MC,
Colombo A, Dawkins K, et al. The SYNTAX
score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroInterv
2005;2:219-27.
55. Corpus RA, George PB, House JA, Dixon SR,
Ajluni SC, Devlin WH, et al. Optimal glycemic
control associated with a lower rate of target
vessel revascularization in treated type ıı diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol
2004;43:8-14.
56. Ergene O, Bıyık İ. Diyabetes mellitus ve
perkütan koroner girişimler. Türk Kardiyoloji
Seminerleri 2007;7:510-20.
57. Rodriguez AE, Maree AO, Mieres J, Berrocal D,
Grinfeld L, Fernandez-Pereira C, et al. Late loss
of early benefit from drug-eluting stents when
compared with bare-metal stents and coronary
artery bypass surgery: 3 years follow-up of the
ERACI III registry. Eur Heart J 2007;28:2118-25.
58. Waksman R, Buch AN, Torguson R, Xue Z,
Smith K, Javaid A, et al. Long-term clinical outcomes and thrombosis rates of sirolimus-eluting versus paclitaxel-eluting stents in an
unselected population with coronary artery
disease (REWARDS registry). Am J Cardiol
2007;100:45-51.
Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(1)