PDF - Journal of Neurological Sciences

PDF - Journal of Neurological Sciences

J.Neurol.Sci.[Turk]
Journal of Neurological Sciences [Turkish] 25:(2)# 15;158-163, 2008
http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=211
Olgu Sunumu
Kronik İnflamatuar Demiyelinizan Polinöropati ve Graves Hastalığı Birlikteliği; Olgu
Sunumu
1
Ayşe GÜLER1, Figen GÖKÇAY1, Damla İŞMAN2, Banu DIRAMALI1
Ege Üniversitesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 2Ege Üniversitesi, Psikiyatri
Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
Özet
Bilimsel zemin: Kronik inflamatuar demiyelinizan polinöropati(KIDP), otoimmun
mekanizmalar ile geliştiği düşünülen ve periferik sinirlerde multifokal demyelinizasyonla
seyreden bir hastalıktır. KIDP klinik tablonun gelişimi 2 aydan uzun süreli ilerleme
gösteriyorsa akla gelmelidir. Başlangıç bulguları genellikle üst ve alt ekstremitelerde
güçsüzlük, uyuşma ve spontan ağrıdır. Graves hastalığı ya da diffüz toksik guatr, toplumda en
sık rastlanan tirotoksikoz tipidir. Graves hastalığı, tiroit folikül hücrelerindeki TSH
reseptörlerine karşı, tiroidi uyaran antikor ve immunglobülinlerin olduğu bir otoimmun
hastalıktır. Graves hastalığının klasik triadı guatr, tirotoksikoz ve oftalmopatidir. Bu yazıda
KIDP ve Graves hastalığı gibi iki ayrı otoimmun hastalığın birlikteği gözlenen bir olgu
literatür bilgileri eşliğinde sunulmuştur. Olgu: 26 yaşında kadın hasta kol ve bacaklarda
uyuşma, güçsüzlük ve ağrı yakınması ile kliniğimize başvurdu. Hastanın öyküsünde 3 aylık
bir sürede ilerleyici kol ve bacaklarda uyuşma ve güçsüzlük şikayetinin olduğu ve buna ılımlı
derecede ağrının eşlik ettiği öğrenildi. Nörolojik muayene, EMG bulguları, BOS' ta
albuminositolojik disosiyasyon saptanması, diğer PNP nedenlerinin dışlanması ve öykünün 3
ay gibi bir süre ilerleyici özellik göstermesi nedeni ile hastada KIDP düşünüldü. Tartışma:
Ender olarak bildirilen KIDP ve Graves hastalığı gibi otoimmun iki olayın olası ortak
patogenez nedeni ile bir arada ortaya çıkabileceğini vurgulamak amacı ile sunmayı uygun
gördük.
Anahtar Kelimeler: Kronik İnflamatuar Demiyelinizan Polinöropati, Graves hastalığı,
Otoimmunite
Chronic İnflammatory Demyelinating Neuropathy Associated With Graves Disease: A
Case Report
Abstract
Scientific background: Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) is
presumed to occur by autoimmune mechanisms. Its course is multifocal demyelination of the
peripheral nerves. If the progress of clinical picture is longer than 2 months , CIDP must be
considered. It often presents with symptoms that include weakness of the arms and legs,
tingling or numbness, and spontaneous pain. Graves disease or in other words diffuse toxic
goiter is one of the most frequent type of thyrotoxicosis in the population. It is an autoimmune
disease caused by thyroid stimulating antibodies and immunoglobulins against TSH receptors.
Graves disease's triad includes goiter, thyrotoxicosis and ophtalmopathy. In this paper; a case
of comorbidity of these two autoimmune conditions is presented with additional referral to the
literature. Case: 26 year-old woman presented with the complaints of tingling, numbness, pain
and weakness of upper and lower extremities. She stated that tingling, numbness and
weakness progressed in 3 months accompanied by mild pain. CIDP is considered according to
the neurological examination, EMG findings, albuminocytologic dissociation in CSF,
exclusion of the other PNP reasons and the history of clinical progression in 3 months.
158
J.Neurol.Sci.[Turk]
Conclusion: This case is presented to emphasize that the rare comorbity of these two
autoimmune situations, CIDP and Graves might be due to the probable common pathogenesis.
Keywords: Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy, Graves disease,
autoimmunity
görülebilmesidir. F dalga latansları da
normalin %120' sinden büyüktür. Ancak
elektrofizyolojik kriterlerin tipik KIDP
kliniği veren olguların %50-60' ında tam
olarak karşılanabileceği Said ve ark.
tarafından bildirilmektedir(4).
GİRİŞ
Kronik
inflamatuar
demiyelinizan
polinöropati (KIDP), otoimmun mekanizmalar ile geliştiği düşünülen ve periferik
sinirlerde multifokal demyelinizasyonla
seyreden bir hastalıktır. Demiyelinizasyon,
başlıca spinal kökler, pleksuslar ve
proksimal sinir gövdelerini etkiler. Klinik
gelişimi ve gidişi belirgin değişkenlik
gösterebilir. Tedavi edilebilir periferik
nöropati nedenlerinden biri olduğu için
tanıda
dikkatli
olmalıdır.
KIDP
prevalansının 1,2-1,9/100.000 olduğu ve
erkeklerde
daha
fazla
görüldüğü
bilinmektedir. Herhangi bir yaşta ortaya
çıkabilse de ortalama başlangıç yaşı 47-48
yaş olarak bildirilmektedir(2,4,8,10). KIDP
tanısı klinik tablonun gelişimi 2 aydan
uzun süreli ilerleme gösteriyorsa akla
gelmelidir. Klinik gidiş aylar süren yavaş
ya da atak ve düzelmelerle giden bir seyir
gösterebilir.
KIDP
tedavisinde
kortikosteroid,
intravenöz immunglobulin ve sitotoksik
ilaçlar kullanılır.
KIDP ile eş zamanlı görülebilen,
patogenez ve patolojilerinin benzer olduğu
düşünülen hastalıklar; diabetes mellitus,
Human İmmunodeficiency Virus (HIV)
enfeksiyonu, kronik aktif hepatit, IgM
monoklonal gamopati (MGUS), sistemik
lupus eritematozus (SLE) ve diğer bağ
dokusu hastalıkları, inflamatuar barsak
hastalıkları,
sarkoidoz
ve
tiroid
(7,14)
hastalıklarıdır
.
Graves hastalığı ya da diffüz toksik guatr,
toplumda en sık rastlanan tirotoksikoz
tipidir. Graves hastalığı kadınlarda
erkeklerden 6 kat fazla görülür. Kadın
populasyonunda %2 gibi bir oranda
görülmektedir. Her yaşta görülebilse de,
genç erişkinlerde daha sık ortaya çıkar(8).
Graves
hastalığı,
tiroit
folikül
hücrelerindeki TSH reseptörlerine karşı,
tiroidi
uyaran
antikor
ve
immunglobülinlerin olduğu bir otoimmun
hastalıktır(5). Graves hastalığının otoimmun
etyolojisi ile ilgili olarak başlıca üç nokta
üzerinde durulmuştur:
Başlangıç bulguları genellikle üst ve alt
ekstremitelerde güçsüzlük, uyuşma ve
spontan ağrıdır. Ancak klinik başlangıcın
değişik şekillerde olabileceği bilinmelidir.
Hastalıkta motor kayıplar %83-94, uysal
kayıplar %72-89, tendon reflekslerinde
kayıp %86-94, fasial paralizi %4-15
oranında görülmektedir(4).
Beyin omurilik sıvısında (BOS) protein
düzeylerinde artış (0,45 g/dl'nin üzeri) tanı
için destekleyici kriterlerden biridir. Ancak
yapılan bir çalışmada %14 oranında
hastada
BOS'da
patoloji
saptan(4)
mayabileceği belirtilmiştir . Elektrofizyolojik
çalışmalarda
asimetrik
demiyelinizasyon saptanır. KIDP tanısı
için gerekli elektrofizyolojik kriterler;
motor ileti hızlarının normalin %75 alt
sınırında, ve distal motor latansların
normalin %140' ından fazla olması, bileşik
kas aksiyon potansiyelinde ileti bloğu
ve/veya
temporal
dispersiyon
- Baskılayıcı ( supressör) T lenfositlerinde
antijene özgü genetik defekt
- Çevresel etkenler
- HLA antijenleri ile ilişki.
Geçmişte sorumlu antikorun, 1956'da
Adams ve Purves'in bulduğu uzun etkili
tiroit uyaran antikor olduğu (LATS)
sanılırken, günümüzde geniş bir grup
antikorun bu hastalığı ortaya çıkardığı
saptanmıştır(8). Bu antikorların tümü tiroit
159
J.Neurol.Sci.[Turk]
reseptör antikorları
isimlendirilmektedir.
(TRAb)
olarak
ekstremitelerde distalde daha belirgin 4/5
kas gücü saptandı. Hasta topukta ve
parmak ucunda yürüyemiyordu. Üst
ekstremitede derin tendon refleksleri
proksimalde azalmış saptanırken, üst
ekstremite distali ve alt ekstremitede derin
tendon refleksleri alınamadı. Patolojik
refleks saptanmadı. Eldiven çorap tarzı
duyu kusuru saptanan hastanın derin duyu
muayenesinde de alt ve üst ekstremite
distalinde vibrasyon duyusunun azaldığı
saptandı.
Graves hastalığının klasik triadı guatr,
tirotoksikoz
ve
oftalmopatidir.
Bu
bulgular, tek başına veya birlikte olabilir.
Guatr, genelde diffüz büyük ve düzgündür.
Egzoftalmi, tirotoksikozla birlikte ya da
tirotoksikoz olmaksızın tek başına (ötiroit
veya oftalmik Graves hastalığı) görülebilir.
Graves hastalığında üç tedavi vardır.
Antitiroit
ilaçlarla
medikal
tedavi,
radyoaktif iyot131 tedavisi ve subtotal ya
da total tiroidektomi operasyonudur.
Tedavi seçimi hastanın yaşına, hastalığın
şiddetine, egzoftalmi varlığına, organ
büyüklüğüne eşlik eden patolojilere ve
hasta tercihi veya gebelik gibi faktörlere
bağlıdır.
Rutin biokimya
saptanmadı.
tetkiklerinde
patoloji
Hastanın EMG incelemesinde sinir ileti
çalışmalarında
duysal
sinirlerin
uyartılamadığı, motor sinir incelemelerinde
M yanıtları distal latanslarının uzamış,
iletim hızlarının yavaşlamış, bileşik kas
aksiyon potansiyeli amplitüdlerinin ufalmış
ve oldukça dispers yanıtlar saptandı (Şekil
1, Tablo 1). Bulgular demiyelinizan
polinöropati (PNP) ile uyumlu olarak
değerlendirildi.
Bu yazıda KIDP ve Graves hastalığı gibi
iki ayrı otoimmun hastalığın birlikteliği
gözlenen bir olgu literatür bilgileri
eşliğinde sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
26 yaşında kadın hasta kol ve bacaklarda
uyuşma, güçsüzlük ve ağrı yakınması ile
kliniğimize başvurdu. Hastanın öyküsünde
3 aylık bir sürede ilerleyici kol ve
bacaklarda
uyuşma
ve
güçsüzlük
şikayetinin olduğu ve buna ılımlı derecede
ağrının eşlik ettiği öğrenildi. Bu
yakınmalar nedeni ile incelenen hastada
vitamin B12 düzeyi' nin düşük saptanması
nedeni ile vitamin B12 replasmanı
yapıldığı ve EMG de segmenter
demiyelinizan polinöropati ile uyumlu
bulgular elde edildiği öğrenildi.
Hastanın BOS'nda hücre görülmezken,
ılımlı protein yüksekliği (protein 55 mg/
dl) saptandı. BOS direkt bakı, kültürü,
mikobakteriyolojik değerlendirmesi, HIV,
Sifiliz, Lyme ve Brucella açısından
incelemeleri ve BOS sitolojisi normal
sınırlarda idi. Elde edilen bulgular
albuminositolojik disosiyasyon ile uyumlu
olarak değerlendirildi.
Özgeçmişinde 2004 yılında Graves
hastalığı nedeni ile tiroid operasyonu
öyküsü olan hastada bunun dışında özellik
saptanmadı.
Soygeçmişinde
ise
babaannede toksik guatr ve teyzesinde Tip
1 Diabetes mellitus ( DM) olduğu
öğrenildi.
Kan immun elektroforez ve
elektroforez normal sınırlarda idi.
Tiroid fonksiyon testleri normal sınırlarda
saptanan hastada ailede DM öyküsü
nedeniyle 3 saatlik oral glukoz tolerans
testi uygulandı ve patoloji saptanmadı.
protein
Nörolojik muayene, EMG bulguları, BOS'
ta
albuminositolojik
disosiyasyon
saptanması, diğer PNP nedenlerinin
dışlanması ve öykünün 3 ay gibi bir süre
ilerleyici özellik göstermesi nedeni ile
hastada KIDP düşünülerek, 1 mg / kg
dozunda kortikosteroid tedavisi başlandı. 1
ay sonrasında tekrarlanan nörolojik bakıda
kas gücünde ılımlı düzelme dikkati çekti.
Hastanın nörolojik bakısında bilinç açık,
koopere, oryante idi. Bilateral belirgin
ekzoftalmusu mevcuttu. Kranial sinir
bakısı normal sınırlardaydı. Üst ve alt
160
J.Neurol.Sci.[Turk]
Şekil 1: Fibuler sinir motor ileti çalışması ( distal latansı uzamış ve dispers yanıt elde edilmiştir)
Tablo 1 Sinir ileti çalışması sonuçları
İncelenen Sinirler
Median duysal
Ulnar duysal
Median motor
Ulnar motor
Median duy.2.p
Fibuler motor
Post.Tibialmotor
Sural sinir
Amplitüd
Sağ
Yanıt yok
Yanıt yok
1,5 dispers
1,2 dispers
Yanıt yok
0,3 dispers
0,6 dispers
Yanıt yok
Distal latans msn
Sağ
Proksimal
msn Sağ
latans
İleti Hızı m/sn
Sağ
17,5
12,8
32,9
42,8
15
8
13,1
18,8
35,6
44,4
14
15
immunomodulatör
tedavilere
yanıt
verebilmesi nedeni ile bu hastalığın
patogenezinde hücresel ve humoral
immunitenin rol oynadığı düşünülmektedir(14).
TARTIŞMA
KIDP otoimmun mekanizmalarla gelişen
ve demiyelinizasyonla seyreden bir
hastalıktır. Klinik başlangıç ve seyri
belirgin çeşitlilik gösterebilir. GuillainBarre sendromundan farklı olarak kas
kuvvetsizliği aylar içinde yavaş ve düzenli,
basamaklı
ya
da
remisyon
ve
eksazerbasyonlarla giden bir ilerleme
gösterir(10,13). Otoimmun mekanizmalar ile
geliştiği düşünülen ve periferik sinirlerde
multifokal demiyelinizasyonla seyreden
KIDP tedavi edilebilir bir periferik
nöropatidir. KIDP hastalarının çeşitli
KIDP lupus eritematozus, temporal arterit,
tiroid
hastalıkları,
romatoid
artrit,
sarkoidoz,
diabetes
mellitus
gibi
inflamatuar veya otoimmun hastalıklar ile
birlikte görülebilmektedir(4). KIDP' nin
değişik immunolojik hastalıklar ile bir
arada görülmesinde rastlantıdan öte benzer
immunopatojenik mekanizmaların sorumlu
olabileceğini düşündürmektedir(14).
161
J.Neurol.Sci.[Turk]
Graves hastalığı TSH reseptörlerine karşı
otoantikorlar
aracılığı
ile
geliştiği
düşünülen otoimmun bir hastalıktır.
Otoimmüniteyi başlatan mekanizmanın;
bazı ekzojen ajanlara karşı oluşan
antikorların bir veya olası daha fazla tiroid
proteini ile etkileşmesi veya primer T
hücre
immünitesi
olduğu
ileri
sürülmektedir.
İletişim:
Ayşe Güler
E-mail: [email protected]
Gönderilme tarihi: 04 Ekim 2007
Revizyon Tarihi: 28 Mayıs 2008
Kabul Tarihi: 28 Mayıs 2008
Literatürde KIDP ile birliktelik gösteren
hastalıklar gözden geçirildiğinde; diabetes
mellitus,
lupus
eritematozus,
HIV
enfeksiyonu, küçük hücreli akciğer
kanseri, pankreas ve kolon Ca ya da daha
ender olarak myasteni gravis, multipl
skleroz, kaposi sarkomu, graves hastalığı
ve Crohn hastalığı ile birliktelik gösteren
KIDP
olgularının
olduğu
görülmektedir(1,3,4,6,9,12).
The Online Journal of Neurological
Sciences (Turkish) 1984-2008
This e-journal is run by Ege University
Faculty of Medicine,
Dept. of Neurological Surgery, Bornova,
Izmir-35100TR
as part of the Ege Neurological Surgery
World Wide Web service.
Comments and feedback:
E-mail: [email protected]
URL: http://www.jns.dergisi.org
Journal of Neurological Sciences (Turkish)
Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk]
ISSNe 1302-1664
Kumazawa ve ark. KIDP ve Graves
hastalığı birlikteliği bildirdikleri 2 olguda
bu
birlikteliğin
altında
yatan
mekanizmanın tam olarak anlaşılamadığını, ancak her iki hastalığa olan
yatkınlığın HLA antijenleri ve immun
yanıtı
kontrol
eden
major
histokompatibilite kompleksi ile ilişkili
immunglobulin Gm allotipleri ile ilişkili
olabileceğini belirtmiştir(9). Gomez ve ark.
tarafından da KIDP, Graves hastalığı ve
Crohn hastalığı birlikteliği gösteren bir
olgu rapor edilmiş, ancak bu birlikteliğin
altında yatan patogenez açısından herhangi
bir yorum yapılamamıştır(6).
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
Patogenezinde hücresel ve humoral
mekanizmaların rol oynadığı düşünülen
KIDP' de hedef yapıların belirlenmesi ve
ortaya çıkarılması gerekmektedir(4,11,15).
4.
Bugüne kadar ender olarak birliktelikleri
bildirilen KIDP ve Graves hastalığı gibi
otoimmun
iki
olayın
koinsidental
birlikteliği dışında olası ortak patogenez
nedeni ile de birlikte ortaya çıkabileceğini
vurgulamak amacı ile olgumuzu sunmayı
uygun gördük.
5.
162
Antoine JC, Mosnier JF, Lapras J, Convers P, Absi
L, Laurent B, Michel D. Chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy associated with
carcinoma. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1996;60(2):188-90.
Bradley Walter G., Darof Robert B., Fenichel
Gerold M., Jankovic Joseph. Neurology in Clinical
Practice Principles of Diagnosis and Management
4. Edition 2004; 2345-2349
Çelik Y, Turgut N, Turgut B, Pamuk Gülsüm E,
Demir M. Chronic İdiopathic Demyelinating
Polyneuropathy ( CIDP) Associated with Kaposi' s
Sarcoma. Journal of Neurooncol. 2006;79: 323- 324
Gerard Said. Chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy. Neuromusculer Disorders 2006;16:
293-303
Gilbert Jacqueline A, Gianoukakis Andrew G, Salehi
Siamak, Moorhead Jane, Rao Prakash V, Khan M.
Zareen, McGregor Alan M, Smith Terry J and
Banga J. Paul. Monoclonal Pathogenic Antibodies
to the Thyroid-Stimulating Hormone Receptor in
Graves' Disease with Potent Thyroid- Stimulating
Activity but Differential Blocking Activity Activate
Multiple Signaling Pathways. The Journal of
Immunology 2006; 176: 5084-5092.
J.Neurol.Sci.[Turk]
6.
Gomez R, Shetty A, Vargas A, Tilton A et al. Journal
of Pediatric Gastroenterology&Nutrition 1999;
Volume 29(1) July:pp 91-94
7. Hughes R. A. C, Bouche P, Cornblath D. R., Evers E
et. al. European Federation of Neurological
Societies/ Peripheral Nerve Society guideline on
management of chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy: report of a joint task force
of the European federation of neurological Societies
and The peripheral nerve Society. European Journal
of Neurology 2006; 13: 326-332
8. İliçin, Ünal, Biberoğlu, Akalın, Süleymanlar, Temel
İç Hastalıkları Cilt 2; 1702-1711
9. Kumazawa K, Sobue G, Okamoto H. Two cases of
chronic
inflammatory
demyelinating
polyradiculoneuropathy ( CIDP) associated with
Graves' disease. Rinsho Shinkeigaku. 1991; 31(7):
768-771
10. Lewis P. Rowland. Merritt' s Neurology Lippincott
Williams& Wilkins 2000;615-616, 625-626
11. Masahiro Mori, Satoshi Kuwabara, Yuko Nemoto et
al.
Concomitant
chronic
inflammatory
demyelinating polyneuropathy and myastenia gravis
following cytomegalovirus infection. Journal of the
Neurological Sciences 2006; 240: 103-106
12. Misawa S, Kuwabara S, Matsuda S, Sakakibara Y,
Ogawa Y, Tashiro J, Hattori T Chronic
inflammatory
demyelinating
polyneuropathy
associated with idiopathic hemochromatosis.
İnternal Medicine 2006 ;45(14):871-3.
13. Öge AE, Parman Y. Polinöropatiler. A.E. Öge (ed);
Nöroloji, İstanbul 2004; ss.591-625.
14. Rentzos M, Anyfanti C, Kaponi A, Pandis D,
Ioannou M, Vassilopoulos D. Chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy: A 6- year
retrospective clinical study of a hospital- based
population, Journal of Clinical neuroscience
2007;14: 229-235
15. Smyth S, Menkes DL. Coincident membranous
glomerulonephritis and chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy: Questioning
the autoimmunity hypothesis. Muscle& nerve
2008;37(1):130-5
163