ÖĞRENİM HEDEFLERİ • Önceden Gözden Geçirilmesi Gereken

OTOLOJİYE GİRİŞ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 1
•ÖĞRENİM HEDEFLERİ
Önceki dönemlerde okuduğu dersleri tekrarlayarak derse gelmeli ve kulak anatomisi ve fizyolojisi hakkında
kısaca bir bilgi verebilmelidir.
Kulak Hastalıklarında görülen semptomları sayabilmeli ve öykü alınırken bu semptomların hangi
özelliklerinin sorgulanması gerektiğini anlatabilmelidir.
Semptomala neden olan kulak hastalıklarına en az beşer tane örnek sayabilmelidir.
Kulağın fiziksel muayene yöntemlerinin neler olduğunu sayabilmelidir ve bu muayene sırasında kullanılan araç
ve gereçlerin neler olduğunu bilmelidir.
Kulağın laboratuar muayene yöntemlerinin neler olduğunu sayabilmelidir ve bu muayene sırasında kullanılan
araç ve gereçlerin neler olduğunu bilmelidir.
•Önceden Gözden Geçirilmesi Gereken Dersler
İşitme Sisteminin Anatomisi
İşitme Fizyolojisi
Denge Fizyolojisi
•Ders İçeriği
Kulak hastalığını düşündüren yakınmalarla doktora başvuran bir hastanın muayenesinde ilk basamağı
hastanın öyküsünün alınması oluşturmaktadır. Öyküyü fizik muayene izler ve daha sonra gerek duyulan
olgularda radyolojik ve odyolojik muayeneler yapılarak tanıya gidilir.
•Öykü
Dikkatle ve yöntemine uygun olarak alınan bir öykü, diğer tüm iyi işler gibi zaman alır. Öykü almaya ve
muayeneye yeterli zamanın ayrılması ve kendisine önem verildiğinin hissettirilmesi hasta üzerinde olumlu
bir izlenim bırakır ve hasta ile hekim arasında güven oluşmasına katkı sağlar. Ayrıca, öykü almaya yeterince
zaman ayıran ve bu zamanı iyi değerlendiren bir hekim, doğru tanı, dolayısıyla doğru tedavi için önemli
bir avantaj sağlamış olacaktır. Hastanın şimdiki yakınmalarının yanı sıra özgeçmişine de dikkat edilmelidir
ve bu sorgulama otolojik semptomlarla sınırlandırılmamalıdır. Diabetes mellitus, kalp hastalığı, tiroid
disfonksiyonu, viral ve bakteriyel enfeksiyonlar ile romatolojik hastalıklar gibi işitme kaybıyla ilişkili olabilecek
sistemik bozuklukların varlığı ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Alerjik hastalıkları ve astımı düşündürecek
semptomlar araştırılmalıdır. Önceki medikal ve cerrahi tedaviler, travma ve gürültüye maruz kalma öyküsü
kaydedilmelidir. Özellikle kulak ameliyatı öyküsü varsa tarihi ve ameliyatın tipi hakkında bilgi edinilmeğe
çalışılmalıdır. Semptomlara yönelik özellikler aşağıda verilmiştir.
•Semptomlar
İşitme kaybı: Bu semptom irdelenirken süresi, gelişme biçimi (ani veya zaman içinde yavaş gelişim
göstermesi), seyri (dalgalı, sürekli), tarafı (unilateral veya bilateral olması), eşlik eden diğer semptomlar (baş
dönmesi, tinnitus; enfeksiyon semptomları vb) ve işitme cihazı kullanıp kullanmadığı sorgulanmalıdır. Hasta
OTOLOJİYE GİRİŞ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 2
çocuksa veya semptom çocukluktan beri varsa, pre-, peri- ve postnatal hastalıklar ve tedavileri, herediter
özellikler, mental hastalıklar ve ilişkili sendromların varlığı araştırılmalıdır. Yüksek sese maruz kalma (patlama,
gürültü, walkman kullanımı) ve kafa travması sorgulanmalıdır.
Akut başlangıçlı bir işitme kaybında buşon, yabancı cisim, eksternal otit gibi dış kulak kanalı (DKK)
kökenli; travmatik perforasyon, mirenjit gibi timpanik membran (TM) kökenli; akut süpüratif otitis media
(ASOM), effüzyonlu otitis media (EOM), Tuba Eustachi (TE) disfonksiyonu, travmatik kemikçik zincir
ayrılmaları, temporal kemik fraktürleri, barotravma gibi orta kulak kökenli; yüksek ses enerjisine maruz
kalma, temporal kemik fraktürleri, barotravma gibi travmatik hasarlar; menenjit, kabakulak, toksoplazma,
brusella, sifilis gibi enfeksiyonlar; aminoglikozidler, salisilat, bazı diüretikler, lokal anestetikler gibi ototoksik
ilaç kullanımı; metabolik hastalıklar, immün yetmezlikler, beyin sapında vasküler patolojiler, vestibüler
schwannoma gibi koklear ve/veya retrokoklear patolojiler düşünülmelidir. İdiyopatik ani sensorinöral işitme
kaybı ise sık görülen başka bir akut işitme kaybı tablosudur. Yavaş gelişen bir işitme kaybında ise buşon,
stenozlar, neoplazmlar gibi DKK patolojileri; KSOM, EOM, TM retraksiyonları, otoskleroz, timpanoskleroz,
Tuba Eustachi (TE) disfonksiyonu, neoplazmlar gibi orta kulak patolojileri; gürültüye bağlı işitme kaybı,
presbiakuzi, endokrin bozukluklar (diabetes mellitus, hipotiroidi), metabolik hastalıklar (böbrek yetmezliği,
hiperlipoproteinemi) ve otoimmün hastalıklar gibi kokleayı etkileyen patolojiler ve vestibüler schwannoma
ve diğer sekizinci siniri etkileyen neoplazmlar ile multipl skleroz ve santral işitme kaybı gibi santral sinir
sistemini etkileyen patolojiler akla gelmelidir. Ayrıca otoimmün iç kulak hastalığı, meningeal karsinomatoz,
Lyme Hastalığı, ototoksik ilaç kullanımı gibi durumlarda hızlı progresyon gösteren sensorinöral işitme
kaybı gelişebilir. Dalgalanmalı sensorinöral tip işitme kaybı yapan nedenler arasında Meniere Hastalığı
gibi endolenfatik sistem patolojileri, labirent fistülü, otoimmün hastalıklar (Cogan Sendromu, sistemik
lupus eritematozus, poliarteritis nodoza, Wegener granülomu, temporal arterit, skleroderma), sarkoidoz
ile metabolik hastalıklar sayılabilir. Eğer dalgalanmalı işitme kaybı, iletim tipinde ise, buşon, DKK yabancı
cisimleri, bazı eksternal otitler, EOM, TE disfonksiyonu, adeziv otitis media ve KSOM akla getirilmelidir.
Dalgalanmalı sensorinöral işitme kaybına eşlik eden semptomlar genellikle baş dönmesi ve kulakta dolgunluk
hissi iken, dalgalanmalı iletim tipi kaybına eşlik eden semptomlar ise genellikle kulakta tıkanıklık, akıntı, ağrı
ve kaşıntı hissi olabilir. Akut veya kronik seyirli, dalgalanmalı veya devamlılık gösteren işitme kayıplarında
işitme sisteminin herhangi bir yeri etkilenmiş olabilir. Patolojinin işitsel sistemde etkilediği yere göre işitme
kaybı iletim tipinde, sensoriyel (koklear) veya nöral (retrokoklear) tipte olabilir. İşitme kayıplı bir hastada
öykü, dikkatli bir otolojik / nöro-otolojik muayene, tanısal amaçlı odyolojik değerlendirme ve gereğinde
radyolojik tetkikler ile işitmeyi etkileyen patoloji ve bu patolojinin sistemde etkilediği yer aydınlatılmaya
çalışılır. İşitme kayıplarında etyolojiyi araştırırken hastanın yaşı büyük önem taşır. Her yaşta önemli olmakla
birlikte, çocukluk dönemi işitme kayıplarının, konuşma ve dil gelişimi ile genel eğitim açısından, ayrı bir
önemi vardır.
Kulak akıntısı (otore): Öykü alınırken akıntının süresi, zamanla ilişkisi (aralıklı, sürekli), niteliği (kanlı,
pürülan, seröz, mukoid; kokulu), eşlik eden diğer semptomlar (işitme kaybı, baş dönmesi, tinnitus)
sorgulanmalıdır.
Tanı için yukarıdaki soruların yanıtlarının yanı sıra akıntının kaynağının ve hastanın yaşının da dikkate
alınması gerekir. Akıntı ile ilgili özelliklerin saptanması için otoskopi ile veya daha iyisi otomikroskopik
muayene sırasında aspirasyon yapılmalı ve gerekirse akıntıdan kültür yapılmalıdır. Akıntı nedenleri, hastanın
yaşına bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Akıntının en sık nedenleri, çocukluk döneminde kronik süpüratif
otitis media (KSOM) ve akut süpüratif otitis media (ASOM), erişkinlerde ise KSOM ve otitis eksterna
olabilir.
Seröz akıntılar travmaya, yanıklara veya donmalara sekonder gelişen veya herpetik enfeksiyonlarda ve büllöz
OTOLOJİYE GİRİŞ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 3
mirenjitte görülen büllerin patlaması; DKK derisinde kontakt veya ilaçlara bağlı dermatitler ve alerjik otitis
media gibi durumlarda görülür. Seröz bir akıntının beyin omurilik sıvısı (BOS) olduğu anlaşılırsa, bunun en
sık rastlanan nedenlerinden birisi temporal kemik kırığıdir ve bu bulgu en sık longitudinal kırıklarda gözlenir.
Travma olmaksızın ve bir parasentezi takiben ortaya çıkan BOS otorede başta Mondini anomalisi olmak üzere
labirentin konjenital anomalileri ve aberan araknoid granülasyonları gibi nadir patolojiler düşünülmelidir.
Kolesteatomalı KSOM olgularında kolesteatoma destrüksiyonuna bağlı BOS fistülü oluşup, BOS otore
görülebilir. Akıntının su gibi, damla damla olması ve kafa travması sonrasında başlaması, BOS otoreyi ve
dolayısıyla temporal kemik kırığını düşündürmelidir. Nadir de olsa, DKK kaynaklı ve BOS olmayan bir otore,
Frey sendromunda görülebilir. Mukoid bir akıntı varlığında mukus bezi içermeyen DKK’ nin patolojileri
dışlanmalıdır. Mukoid akıntının varlığı, patolojinin mukus bezleri içeren TE ve ona komşu orta kulak ve
nazofarenks mukozasına lokalize olduğunu düşündürür. ASOM’ un iyileşme döneminde ve KSOM’ da
mukoid akıntı görülebilir. Pürülan akıntıda ise, mikotik veya bakteriyel eksternal otitler, süpüre olmuş ASOM,
KSOM; DKK’ ye fistüle olmuş süpüre parotit gibi hastalıklar düşünülmelidir. Pürülan bir akıntının kanamalı
bir durum alması polip, granülasyon gibi oluşumların enflamasyona katıldığını; akıntının kokulu olması ise
nekroz osteitini ve/veya kolesteatomayı düşündürür. Bu tür akıntılarda malign neoplazm olasılığını göz ardı
etmemek gerekir. Kanamalı ve ağrılı bir otorede histiyositozis (eosinofilik granüloma, Letterer-Siwe ve HandSchüller-Christian Hastalığı) hatırlanmalıdır.
Kulak ağrısı (otodini, otalji): Öyküde semptomun süresi, zamanla ilişkisi (aralıklı, sürekli), niteliği (hafif,
şiddetli; zonklayıcı; batıcı; çevreye yayılan veya çevreden yansıyan), progresi (giderek şiddetlenmesi veya
hafiflemesi), eşlik eden diğer semptomlar (işitme kaybı, kulak akıntısı, vertigo, tinnitus), çiğneme veya yutma/
yutkunmayla ilişkisi araştırılır. Ağrı, kulağın bizzat kendi patolojilerinden kaynaklanıyorsa otodini veya primer
otalji, çevre yapılara ait patolojilerden kaynaklanıyorsa sekonder otalji ya da refere otaljiden söz edilir. Pratikte
ise, otalji orijininden bağımsız olarak kulak ağrısı anlamında kullanılmakta ve eğer kulak dışı bir nedene bağlı
olduğu vurgulanacaksa yansıyan (refere) otalji ifadesi kullanılmaktadır.
Kulak ağrısı tanımlayan bir hastada ilk olarak otolojik muayene ile kulak travması (aurikula ve TM’ nin künt/
delici travmaları, barotravma), termal veya kimyasal yanıklar, aurikula enfeksiyonları (H. zoster, perikondrit),
kulak donması, eksternal otit, buşon, ASOM, mastoidit, TE disfonksiyonu, labirentit, neoplazmlar gibi kulak
patolojileri araştırılmalıdır. Bu yaklaşımdan sonuç alınamadığında, yansıyan ağrı olabileceği düşünülerek
bölgesel nedenler aranmalıdır. Kulak ağrısına neden olabilen çevre yapılara ait patolojilerin saptanmasında,
kulağın duysal innervasyonunu bilmek yararlı olacaktır. Kulağı innerve eden duysal sinirlerin kulak dışında
innerve ettikleri bölgelere (innervasyon alanları aşağıda kraniyal sinir muayenesi bölümünde verilmiştir)
ait patolojiler, yansıyan (refere) otalji ile kendilerini gösterebilirler. Duysal innervasyonda birçok sinir
rol aldığı için, baş ve boyunun herhangi bir bölgesinde ağrıya neden olabilecek bir patoloji, otaljiye yol
açabilir. En sık rastlanan yansıyan ağrı nedenleri olarak temporomandibular eklem disfonksiyonu (Costen
Sendromu), periauriküler yumuşak doku (deri, tükrük bezi, lenfatik sistem vb) enfeksiyonları, tonsil, farenks
ve larenks enfeksiyonları ve operasyonları, diş ve dişeti hastalıkları, rinosinüzit, stilalji, otojen intrakraniyal
komplikasyonlar, larengofarengeal reflü, farengeal / özefageal yabancı cisimler, servikal vertebra hastalıkları
sayılabilir. Bu arada kulak çevresinde şiddetli ağrıya neden olabilen aurikülotemporal, glossofarengeal,
vagal, genikülat (Ramsay-Hunt Sendromu) ve pterigopalatin ganglion (Sluder Sendromu) nevraljilerini de
unutmamak gerekir.
Tinnitus: Diğer otolojik semptomlarda olduğu gibi tinnitusun süresi, niteliği (ritmik, nabızla senkron),
zamanla ilişkisi (aralıklı, sürekli), eşlik eden semptomlar (işitme kaybı, baş dönmesi, tinnitus, kulak akıntısı),
çiğneme veya yutma/yutkunmayla ilişkisi araştırılır.
OTOLOJİYE GİRİŞ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 4
Zaman zaman hasta için dayanılması, doktor için aydınlatılması zor olabilen tinnitus semptomunun
araştırılmasında ilk basamak, objektif-subjektif ayrımının yapılmasıdır. Hastaların çoğunda tinnitus
subjektiftir (ses sadece hasta tarafından duyulur); objektif tinnitus (muayene yapan kişi tarafından da
duyulan) ise nadiren görülür. Glomus timpanikum ve glomus jugulare başta olmak üzere vasküler tümorler,
arteriovenöz anevrizmalar ve fistüller, palatal miyoklonus gibi patolojilerde hastanın duyduğu sesi hekim de
duyduğu için aydınlatılması kolaydır. Ancak, hastaların çok büyük bir kısmında subjektif tinnitus olmasından
dolayı, tinnitus hastasının araştırılması zorluklar gösterebilir. İkinci aşamada patolojinin lokalizasyonu ortaya
konmaya çalışılır. DKK’ daki bir buşondan işitme korteksini ilgilendiren tromboembolik sürece kadar işitme
sisteminin herhangi bir veya birkaç yerini, hatta servikal bölgeyi ilgilendiren patolojiler ve alerji gibi işitme
sisteminin dışındaki nedenler de tinnitusa neden olabilir. Lokalizasyonun ve patolojinin belirlenmesinde
tinnitusun bazı özellikleri yol gösterici olabilir. Orta kulak kaynaklı tinnitus devamlı veya pulsatil olabilir ve
genellikle düşük frekanslı bir sestir. İletim tipi işitme kaybı ve admittansmetri patolojik bulguları ile birliktelik
göstermesi tinnitusun travmatik TM perforasyonları, EOM, ASOM, otoskleroz, patent TE, barotravma
gibi orta kulak patolojilerinden kaynaklanabileceğini düşündürmelidir. Meniere Hastalığı dışındaki koklear
kökenli tinnituslar genellikle yüksek frekanslıdır ve yüksek ses enerjisine maruz kalma, kafa travması,
temporal kemik fraktürleri, endolenfatik hidrops, ototoksisite gibi hastalıklarda görülür. Hem orta kulak, hem
koklea kaynaklı tinnitus, işitme eşiği seviyesinde bir gürültüyle maskelenebilir. Nöral tinnitus ise genellikle
patolojinin olduğu tarafta lokalize, yüksek frekanslı ve kulağın derinlerinden gelen bir ses olarak tanımlanır.
Vestibüler schwannoma başta olmak üzere serebellopontin köşenin neoplastik ve vasküler hastalıklarında
bu tür tinnitus görülebilir. Tinnitusun sık bir nedeni olan presbiakuzide koklear ve nöral tinnitus özellikleri
bir arada olabilir. Santral tinnitusta hasta tarafın belirlenmesinde zorluk çekilir. Pons, bulbus, mezensefalon,
subkortikal ve kortikal bölgelerde neoplazmlar (menenjioma, bazal ganglioma, nöroma), vasküler patolojiler
(anevrizma, kanama, tromboz, ateroskleroz) dejeneratif prosesler ve viral enfeksiyonlar santral kökenli
tinnitusa neden olabilir. Hem nöral, hem de santral tinnitus işitme eşiğinin çok üstünde bir şiddette
maskelenebilir; retrokoklear bir işitme kaybı ve genellikle vestibüler hipoaktivite ile birliktelik gösterir.
Servikal tinnitus genellikle unilateral ve devamlı bir ses olarak tanımlanır, sabahları akşama göre daha
belirgindir ve baş hareketleri ile frekans ve şiddetinde değişiklikler gösterebilir. Bu arada çoğunlukla süt ve
süt ürünleri, kahve, mısır gibi yiyeceklere karşı gelişebilen alerjik tinnitus da görülebileceği ve bu tinnitusa
dalgalanmalı işitme kaybı ve denge bozukluğunun eşlik edebileceği akılda tutulmalıdır.
Baş dönmesi (dizziness): Baş dönmesinin süresi, şiddeti, niteliği (gerçek dönme hissi, dengesizlik veya senkop
benzeri) başlangıç biçimi ve progresyonunu, zamanla ilişkisi (aralıklı, sürekli), eşlik eden semptomlar (işitme
kaybı, tinnitus, kulak akıntısı; bulantı, kusma, baş ağrısı, fokal nörolojik belirtiler), tetikleyici faktörler (ani
baş hareketleri, öksürük, ıkınma) sorgulanmalıdır. Denge bozukluğunun sadece vertigo şeklinde kendisini
göstermediğini ve birçok sistemle ilgili olabilecek karmaşık bir sorun olduğunu akıldan çıkarmamak gerekir.
Bu semptomla ilgili ek bilgiler aşağıda denge fonksiyonunun muayenesi alt başlığı ile sunulmuştur.
Kulakta dolgunluk hissi: Bu subjektif semptomun hasta tarafından tanımlanması, tinnitus semptomunda
olduğu gibi, hastanın sosyo-kültürel durumuna ve belki hissettiği duyguya bağlı olarak dolgunluk, tıkanıklık,
yabancı cisim hissi, basınç hissi gibi farklı ifadelerle anlatılmağa çalışılabilir. Bu semptom buşon, DKK yabancı
cisimleri, dış ve orta kulağın neoplazmları, otitis media tabloları, TM retraksiyonları, TE disfonksiyonları
(patent, tıkalı), perilenfatik fistül ve endolenfatik hidrops gibi çok çeşitli patolojilerde hastalar tarafından ifade
edilebilir.
•FİZİK MUAYENE
Dikkatli ve kapsamlı bir fizik muayenenin, hastayı rahatsız etmeden ve canını yakmadan, yapılması amaç
olmalıdır. Burada önemle üzerinde durulacak iki nokta, muayene sırasında hastanın güvenini sarsacak
OTOLOJİYE GİRİŞ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 5
kararsızlık ve telaş durumu yaratmamak ve muayene alet ve cihazlarını doğru kullanmaktır. Örneğin otoskopi
veya otoendoskopi yaparken dikkatsiz ve özensiz hareketlerden (DKK’ ye dokunma, travma) kaçınmak
hastanın canını yakmamak için önemlidir; aksi taktirde hastanın muayeneye ve dolayısıyla tedaviye uyumu
zorlaşabilecektir. Bu genel ilke, tüm hastalar için, ancak özellikle çocuk hastalar için önemlidir. Muayenenin
sistematik yapılması bulguların yorumlanmasında bir disiplin kazandırır ve tanıya gitmede avantaj sağlar.
Muayenenin yapıldığı mekanın, kullanılan alet ve malzemelerin hatta hekimin düzen ve temizliği, hasta
üzerinde olumlu bir izlenim bırakır ve kendisine herhangi bir hastalık bulaştırılmayacağı konusunda hastaya
güven sağlar.
Hastanın genel durumunun gözden geçirilmesi, eksternal konjenital malformasyonların araştırılması, mental
retardasyon ve hipertiroidi gibi bazı sistemik bozuklukların saptanabilmesi bakımından önemlidir. Ayrıca
kardiyovasküler sistemin gözden geçirilmesi ve kan basıncının ölçülmesi, özellikle otonörolojik semptomların
incelenmesi sırasında önemli olabilecek bazı bilgiler sağlayabilir.
Otolojik / nöro-otolojik fizik muayene için yeterince zaman ayırmanın yanı sıra, muayenenin uygun araçlarla
ve uygun yöntemlerle yapılması, doğru tanı için önemlidir. Standart kulak, burun, boğaz ve baş-boyun
muayenesini, kraniyal sinir muayenesi ile tamamlamak gerekebilir.
Otolojik muayenede inspeksiyon, palpasyon, perküsyon, oskültasyon gibi tıptaki temel muayene yöntemleri
kullanılmaktadır. Bu yöntemlerin otolojik fizik muayenedeki önemleri örneğin bir batın muayenesindekinden
farklıdır. Bu temel yöntemlerin yanı sıra ve bunlardan daha önemlisi, otoskopi, otomikroskopi, otoendoskopi
gibi otolojik muayeneye özgü yöntemlerden yararlanılmaktadır.
•Aurikula
Otolojik fizik muayene, aurikula ve çevresinin inspeksiyonuyla başlar. Aurikulanın şekil, büyüklük ve pozisyon
anormallikleri konjenital anomalileri düşündürecektir. DKK darlık veya tıkanıklıkları seyrek olmayarak bu
patolojilerle birliktelik gösterir. İnspeksiyonda brankial fistül ve kistlere ait bulgular aranmalıdır; bazen bunlar
enfekte olabilirler. Pratikte sık yapılan bir hata, postauriküler bölgenin muayene edilmemesidir. Geçirilmiş
ameliyatlara ait insizyon skarları veya travma izleri, aurikula enfeksiyon ve neoplazilerine ait bulgular
inspeksiyonda saptanabilir. Kafa travması sonrasında postauriküler bölgede ekimoz gelişmesi (Battle Belirtisi),
temporal kemik fraktürü olasılığını düşündürür. Hematom varsa aurikula şişmiş ve derisi kırmızı-mor renkte
görülür. Akut mastoidit gelişen hastalarda mastoid üzerinde perküsyonla duyarlılık; subperiostal apse gelişen
hastalarda postauriküler bölgede fluktuasyon veren şişlik, kızarıklık ve aurikulanın öne itilmesi saptanabilir.
Aurikula ve DKK derisinde herpes zoster otikusa ait ağrılı veziküller; perikondrit, polikondrit, Wegener
granulomu veya lupus eritematozus varsa aurikula derisinde ağrılı kızarıklık, ödem gözlenebilir. Aurikulada
ve dış kulak kanalı girişimde egzema veya psoriazise bağlı deskuamasyonlar, krutlanmalar ile kanaldan dışarı
gelen otitis eksterna veya akut otitis mediaya sekonder akıntı görülebilir.
•Dış Kulak Kanalı
Karanlık bir kanal olduğu için DKK ve TM’nın muayenesi, alın aynası, kafa lambası, otoskop, otoendoskop
veya otomikroskop ışığının aydınlatması altında yapılır. Kanalın kıvrımlı oluşu nedeniyle yetişkin hastalarda
aurikula posterior-superiora doğru çekilerek kanal düzleştirilir. Böylece hem spekulumun yerleştirilmesi,
hem de kanalın değerlendirilmesi kolaylaşır. Genel bir kural olarak, otoskopide kanala sığabilen en geniş
çaplı spekulum kullanılmalıdır. Bu muayenede dikkatin sadece DKK’ nin sonundaki TM’ ye yöneltilmemesi
ve DKK patolojilerinin gözden kaçırılmaması gerekir. DKK muayenesinde konjenital darlık veya atreziler
OTOLOJİYE GİRİŞ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 6
görülebilir, ki bunlara çoğunlukla aurikula anomalileri de eşlik etmektedir. Serümenin, DKK’nin kıkırdakla
çevrili olan ve erişkinde 1 cm uzunluğundaki 1/3 lateral bölümünde gözlenmesi gerekir. Seruminöz bezler
sadece bu bölgede lokalizedir. Eğer daha medialde serümen görülüyorsa hastanın kulağını kaşırken veya
temizlemeğe çalışırken mediale ittiği düşünülmelidir. Özellikle otolojik cerrahi planlanan hastalarda
cerrahi yaklaşım şeklinin belirlenmesinde ve yapılacak asıl müdaheleye ek bir kanalplasti gerekliliğinin
kararlaştırılmasında kanalın normalden daha kıvrımlı olup olmadığına, genişliğine, protrüzyonlar gösterip
göstermediğine dikkat etmek gerekir. İntakt bir TM varlığında görülecek patolojik sekresyonlar, DKK
kaynaklı otoreyi düşündürür. Derinin ödemli, hiperemik, bazen masere görülmesi ve / veya duyarlılık artışının
bulunması, sınırlı veya yaygın eksternal otiti düşündürür. En sık rastlanan fungal enfeksiyon tablosu olan
aspergillusda sekresyonlar üzerinde pamuğa benzer bir zemin üzerinde gri-siyah renkte noktalar halinde
sporlar görülebilir. DKK’nda hemorajik bül gözlendiğinde travma öyküsü araştırılmalı, yoksa bazı viral
enfeksiyonlar gözönüne alınmalıdır. Kanalda yabancı cisimler görülebilir; özellikle çocuklar, mental retarde
veya psikiyatrik hastalar bu bakımdan risk grubundaki hastalardır. KSOM olgularında kolesteatoma, polipler
veya granülasyon dokuları DKK’ ye doğru uzanmış olabilirler. Kolesteatoma bizzat kanalın kendisinde
de oluşabilir. Özellikle posterior-süperior retraksiyon ceplerinin varlığında DKK-TM birleşim yerinde
granülasyon dokusuna benzer oluşumlar görülebilir ki bunlara herodion denilir. Longitudinal temporal
kemik kırıklarında kanlı (bazen BOS) otore ve kemik duvarda çökme, basamaklanma görülebilir; bu bulgular
genellikle TM ve orta kulak bulguları ile kombine haldedir. Deri ve eklerinden, kıkırdak veya kemik dokudan
kaynaklanan benign veya malign neoplazmlar muayeneler sırasında kolayca görülebilir.
•Timpanik Membran
TM muayenesi hemen daima DKK muayenesi ile devamlılık halinde yapılır. Muayenede tam görüşün
sağlanmış olması esastır. Bu nedenle DKK içinde görüşü engelleyen serümen, sekresyon, kan, krut, yabancı
cisim gibi maddeler dikkatli bir şekilde, travmaya neden olmadan temizlenmelidir. TM patolojilerinin
doğru olarak değerlendirilebilmesi için normal TM özelliklerinin bilinmesi çok önemlidir. TM yuvarlak
değil, ovaldir; düz bir yüzeyi yoktur, yapışık olduğu malleusun pozisyonuna tabi olmasından dolayı ortada,
manubrium mallei ucuna uyan yerde (umbo) en çukur olmak üzere, sanki bir huni ağzı gibi çöküktür.
Aydınlatma ile muayene edilebildiği için, normal pozisyonundaki TM’ de aydınlatma ışığının yansıdığı
yer olan anterior-inferior kadranda üçgen biçiminde parlaklık görülür; buna Politzer ışık üçgeni de denilir.
Normal TM’ nin rengi sedefi beyaz olarak tanımlanır. Malleus lateral prosesinin olduğu hizada anterior ve
posterior malleal foldlar ile eşit olmayan iki kısım halinde değerlendirilir ki yukarıda ve küçük olan kısmına
pars flaksida, altta ve büyük olanına ise pars tensa denilir. TM’ nin titreşerek ses iletimine katkıda bulunan
kısmı pars tensadır. Pars flaksida işitmeye doğrudan bir katkı sağlamaz ve fonksiyonu hakkında net bir bilgi
olmamakla birlikte, daha ince ve hareketli oluşu nedeniyle basınç değişiklerinin işitmeyle ilgili olan pars
tensaya daha az yansımasına ve iletilen seslerin orta kulakta yankılanmamasına katkı sağladığı düşünülebilir.
Muayenede öncelikle normal bir TM’ nin belirleyici özellikleri aranır. TM’ nin rengi, parlaklığı, pozisyonu,
bütünlüğü, yüzey özellikleri incelenir. Işığı kısmen geçirebilen bir zar oluşundan dolayı, muayenesi ile
timpanik kaviteye ait bazı patolojiler hakkında da bilgiler sağlanabilir. Renk değişiklikleri gerek zarın
kendisine ait, gerekse orta kulağa ait patolojileri yansıtabilir. Mirenjit, ASOM gibi enfeksiyöz durumlarda
zar hiperemik görülür. Zarın üzerinde bazen içi berrak veya hemorajik sıvı içeren büllöz lezyonlar görülebilir.
Bu durumda eğer aspirasyona bağlı travma söz konusu değilse viral mirenjitler düşünülür. Erken dönem
retraksiyonlarda görülen kapillerlerin belirginleşmesini, diffüz renk değişikliği olan hiperemiden ayrı tutmak
gerekir. Dehisan yüksek jugüler bulbus, glomus tümörü gibi patolojilerde orta kulaktaki vasküler lezyon
mor-kırmızımtrak bir lezyon şeklinde TM arkasından refle verebilir. Bazen bu refle nabızla senkronize
pulsasyon da verebilir. Pnömatik otoskopide pozitif basınç verildiğinde TM mediale itilip vasküler tümörü
OTOLOJİYE GİRİŞ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 7
sıkıştırarak soluklaşmasına neden olabilir (Brown Bulgusu); bu bulgu olguların % 30-50’ sinde pozitiftir.
Çocuk hastada, özellikle anterior-süperior kadranda beyaz renkli bir lezyon, timpanik kavitede yerleşik
konjenital kolesteatomayı akla getirmelidir. TM ardındaki bu beyaz görüntüler nadiren osteom, adenom
veya nöroma gibi lezyonlara ait olabilir. Zar üzerindeki sklerotik plaklar da keza beyaz renkli plaklar şeklinde
görülebilir. Miringoskleroz veya timpanoskleroza işaret eden bu lezyonlara, KBB pratiğinde sık rastlanır.
Bazen retraksiyon ve timpanik kavitede sıvı görüntüsü eşliğinde ve bu sıvının rengine bağlı olarak TM’nın
rengi soluk mavi-mor, hatta sarımtrak olabilir. Bu bulgular effüzyonlu otitis media (EOM) lehinedir. Orta
kulakta sıvı varlığı hava-sıvı seviyesi şeklinde ve/veya (öksürük, hapşırık, Valsalva manevrası sonrasında
yapılan muayenede) hava kabarcıkları şeklinde görülür. TM’ nin normalden daha mediale yer değiştirmesine
retraksiyon denilir. Bu durum EOM dışında (timpanik kavitede sıvı birikimi olmaksızın) tek başına da
görülebilir. TM’ de sınırlı bir alanda mediale yer değiştirmesi durumunda retraksiyon cebi ifadesi kullanılır
ve en sık posterior superior kadranda görülür. İçinde kolesteatoma gelişmesi riski nedeniyle önemli bir
bulgudur. Malleus lateral prosesinin belirginleşmiş olması, manubriumun mediale deplase olup sanki
kısalmış gibi görülmesi, parlaklığının azalması ve mat görünmesi, ışık reflesinin dağılması veya kaybolması
retraksiyonun anlaşılması için bazı ipuçlarıdır. Perforasyonlar travmaya sekonder gelişebilir veya otore ile
birlikte ASOM ve KSOM gibi hastalıkların bulgusu olabilir. Otore olmaksızın bir KSOM sekeli olarak
perforasyon saptanabilir. Perforasyon sınırları çepeçevre TM kalıntısı tarafından oluşturuluyorsa santral
perforasyon, annulusa bitişik olup kenarının buraya komşu olan bir kısmını zar kalıntısı değil, annulus
oluşturuyorsa, marjinal perforasyon olarak tanımlanır. Marjinal perforasyonlar kolesteatom riski nedeniyle
ayrı bir klinik öneme sahiptir. Bir perforasyon tanımlanırken lokalizasyonu, büyüklüğü, santral/marjinal oluşu
ve biçimi mutlaka ifade edilmelidir. Yeterince büyük olan perforasyonlardan timpanik kavitenin doğrudan
muayenesi de mümkün olabilmekte ve kemikçik zinciri, pencereler, fasiyal reses ve sinüs timpani gibi yapılar;
kolesteatoma, fibröz bantlar, sklerotik plaklar, polip, granülasyon dokusu gibi patolojik oluşumlar hakkında
bilgi sağlanabilmektedir. Özellikle açılı otoendoskoplar bu muayenede görüş alanını genişletmek bakımından
avantajlar sağlamaktadır. Cerrahi girişim uygulanmış hastaların muayenesinde osteit, granülasyon dokusu,
rezidiv/rekürren kolesteatom ve yetersiz yara iyileşmesi; hatta dural herniasyon, BOS otore bakımından
özel bir dikkat gösterilmelidir. Rutin muayenede çoğu olguda alın aynası/kafa lambası aydınlatmasıyla
spekulum kullanarak değil, fakat otoskop kullanarak yapılan DKK ve TM muayenesi yeterli olmaktadır.
Ancak bazı olgularda bu muayeneler yetersiz kalabilmekte ve Pnömatik otoskop, mikroskop, 0 veya 30 derece
otoendoskopların kullanılması gerekebilmektedir. Ameliyat planlanan hastalarda bu ileri muayene yöntemleri,
günümüzde rutin uygulama halini almıştır. DKK’nun basıncında değişiklik yapılırken TM’nın gözlenmesine
olanak sağlayan Pnömatik otoskopi yöntemi, TM mobilitesinin muayenesi için değerli bir yöntemdir.
Mobilitenin azalması TM retraksiyonu, EOM veya kemikçik zincir fiksasyonunun bulgusu olabilir. Bazen
atelektazi ile adezyonun ayrımı bu muayene ile mümkün olabilmektedir.
•Tuba Eustachii
Genel olarak, TE’ nin fizik muayenesi ya nazofarenks muayenesinde buraya açılan orifisinin muayenesi veya
yeterince büyük bir TM perforasyonu olan bir hasta söz konusu ise bu perforasyondan timpanik orifisinin
muayenesi şeklinde yapılabilmektedir. Bazen eksploratif timpanotominin alternatifi olarak miringotomi
yaparak timpanik kavitenin endoskopik muayenesi gerekebilir ve bu durumda TE’nin timpanik orifisinin
muayenesi mümkün olabilir. TE’ lerin nazofarenkse açıldıkları yerler, küçük bir aynayla posterior rinoskopi
yaparak veya endoskopik nazofarengoskopi yardımıyla muayene edilir. Nazofarenks muayenesi küçük
çocuklarda değilse de, diğer hastalarda rutin otolojik/nöro-otolojik muayenenin bir parçasıdır. Adenoid
hipertrofisi, gerek EOM, gerekse süpüratif otitis medialı hastalarda tedaviye direnci veya rekürrensleri
açıklayabilecek bir bulgu olabilir. Nazofarenks muayenesinde akut veya kronik bir enfeksiyon veya TE ağzında
skar dokusu gözlenebilir. Erişkin bir hastada TE orifisinde gözlenen herhangi bir kabartı, neoplazmı dışlamak
OTOLOJİYE GİRİŞ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 8
için dikkatlice incelenmelidir. Günümüzde, TE’ nin nazofarengeal orifisinden bükülebilir endoskoplarla
girilerek TE’ nin içi, hatta buradan geçip timpanik orifis ve hatta timpanik kavite muayenesi yapmak
mümkündür. Ancak bu muayenenin rutin uygulamaya girebilmesi için zamana gerek vardır. Anatomik
muayeneyi fonksiyonel muayene izler. Fonksiyonel muayene için rutinde yumuşak damak muayenesi, Valsalva,
Toynbee, Frenzel gibi bazı manevralar yapılmaktadır. TE’ nin açılabilmesi ve fonksiyonlarını yapabilmesi
için yumuşak damak kasları olan levator ve tensor veli palatini kaslarının çalışır durumda olması gerekir.
Dolayısıyla TE’ nin fonksiyonel muayenesi amacıyla yumuşak damağın anatomik ve fonksiyonel muayenesi
yapılmalı ve mukozal veya submukozal yarıklar, damak kaslarının çalışması kontrol edilmelidir. Yumuşak
damak patolojilerinde, EOM ve süpüratif otitis media patolojilerinin görülme sıklığı normal popülasyonun
çok üstündedir. Son zamanlarda nazofarengeal orifisin dinlenme, yutkunma ve esneme durumlarında
transnazal endoskopik görüş altındaki muayenesiyle TE’ nin fonksiyonel durumu hakkında değerli bilgilerin
sağlandığı bildirilmektedir. Valsalva Manevrası: 1700 yıllarında Antonio Valsalva tarafında tanımlanmıştır. Ağız ve burun delikleri kapalıyken
ıkınırcasına yanakların şişirilmesi hareketidir. Bu hareketle nazofarenkste ve timpanik kavitede basınç artar ve TM
laterale doğru hareket eder. TE’nin fonksiyonel durumunu ve dolayısıyla TM’nın hareketliliğini kontrol etmek için sık
kullanılan bu basit manevrada otoskopi ile TM izlenirken hastanın yukarıda tanımlanan hareketi yapması istenir. TE açık
ise TM bu sırada laterale doğru yer değiştirir. Burun açıkken birkaç kez yutkunma yapılırsa TM eski durumuna döner.
TE’ nin fonksiyone olmadığı durumlarda TM’da hareketlilik gözlenmez. Eğer uzun süre yapılacak olursa TE etrafında
venöz dolgunluğa ve kalbe venöz dönüşü azaltarak hipotansiyona neden olabilmesi bu manevranın dezavantajlarıdır.
Öğretilmesinin ve uygulanmasının çok kolay olması avantajıdır.
Toynbee Manevrası: 1800 yıllarında Joseph Toynbee tarafından tanımlanmıştır. Ağız ve burun delikleri kapalıyken
yutkunma hareketidir. Bu sırada nazofarenkste ve timpanik kavitede görece negatif bir basınç oluşur ve TM mediale
doğru hareket eder. Valsalva manevrası gibi TE’nin fonksiyonel durumunu ve dolayısıyla TM’ın hareketliliğini kontrol
etmek için kullanılan bu muayenede, hastaya ağzını ve burun deliklerini kapatması ve yutkunması istenir. Bu sırada
otoskopi ile TM gözlenir. Normalde TM bu sırada mediale doğru yer değiştirir. Burun açık iken tekrar yutkunma
yapılırsa TM eski durumuna döner. TE’ nin iyi çalışmadığı durumlarda TM’da hareketlilik gözlenmez.
Frenzel Manevrası: Herman Frenzel tarafından 2. Dünya Savaşı sırasında Alman savaş pilotları için tanımlanmış
bir manevradır. Ağız, burun delikleri ve glottis kapalıyken burundan nefes almaya çalışma hareketidir. Bu manevra
sırasında hava ağız tabanı ve dilin yardımıyla nazofarenkste hapsedilir. Dil, konveksitesi ile yumuşak damak ve TE’ nin
nazofarengeal açılım yerleri üzerine gelerek TE’ nin açılmasını kolaylaştırır. Bu manevranın avantajı solunumun her iki
fazında da yapılabilmesi ve intratorasik basınçtan bağımsız olması, dezavantajı ise öğrenme zorluğudur. Ancak bir kez
öğrenildiği takdirde, burnun elle kapatılmasına gerek olmadan bu manevrayı yapılabilmektedir. Oksijen maskesi ve başlık
takan ve iki elini de kullanmak zorunda olan pilota elini kullanmadan orta kulak basıncını eşitleme şansı verdiği için,
havacılıkta çok tutulan bir manevradır. Bu manevra rutin klinik uygulamada TE’ nin fonksiyonel durumunu muayene
etmek için kullanılmamaktadır. Orta kulak basıncını dengeleme manevrası oluşu ve özellikle pilotlarda barotravmanın
önlenmesi amacıyla kullanılması nedeniyle kulak burun boğaz ve baş boyun cerrahlarının bilmesinde yarar olacağı
düşünülerek bu bölümde anlatılmıştır. Yukarıda anlatılan manevralardan başka, dalgıçlarda ve havacılarda barotravmadan
korunmak amacıyla orta kulak basıncını eşitleme yöntemleri olarak tanımlanmış Roydhouse Manevrası, Edmonds
Tekniği, Lowry Tekniği gibi birçok yöntem bulunmaktadır.
•RADYOLOJİK İNCELEMELER
•Konvansiyonel Görüntüleme Yöntemleri
Temporal kemiğin havalanmasını ve lezyonlarını incelemek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu yöntemler
koklear implant elektrodlarının yerini ve pozisyonunu kontrol etmek için de kullanılabilir. Bu amaçla birçok
OTOLOJİYE GİRİŞ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 9
grafi kullanılmıştır. Bu bölümde, günümüzde hala kullanılmakta olan Schüller, Transorbital, Stenvers ve
Towne grafileri anlatılacaktır.
Schüller Grafisi: Bir lateral grafi olup, başın sagittal planı film plağına paralel gelecek şekilde baş yan
tutulurken ışın 30 derece sefalo-kaudaldan gelecek şekilde çekim yapılır. Mastoid havalanması, hava
hücrelerinin dağılımı ve havalanması ve trabeküler yapı bu grafi ile incelenebilir. Sinüs tabakası (plate) DKK
arkasında vertikal planda bir dansite verir. İyi havalanmış mastoidde bu tabaka yüzeyel hava hücrelerini derin
hücrelerden ve petröz piramittteki hücrelerden ayırır. Havalanması iyi olmayan mastoidde sinüs tabakasının
arkasında hava hücresi bulunmaz. Sinüs tabakasının üst kısmında aynı dansitede oblik pozisyonda dural
tabaka bulunur ve bu iki tabaka arasındaki keskin açıya sinodural açı veya Citelli Açısı denilir.
Transorbital Grafi: Hastanın yüzü veya ensesi film plağına dönük olacak şekilde frontal planda çekilen
bir grafidir. Orbito-meatal çizgi film plağına dik oluncaya kadar baş fleksiyona getirilir; ışın arkadan öne
veya önden arkaya ve çekim yapılan taraftaki orbitanın merkezine denk gelecek şekilde verilir. Film plağına
göre oblik pozisyonda durduğu için bu grafide petröz piramit sanki kısalmış gibi gözükür. İç kulak kanalı
horizontal bir bant halinde petröz piramit boyunca görüntülenir. Kanalın medial ucunda arka kenar net bir
şekilde görülebilir. Sıklıkla kanalın lateralinde vestibül ve semisirküler kanallar izlenir. Kokleanın apikal ve
orta kıvrımları kanalın lateral kısmının üzerine, bazal kıvrımı ise kanalın ve vestibülün aşağısına süperimpoze
olur.
Stenvers Grafisi: Mastoid ve petröz piramidin oblik grafisidir. Baş hafif fleksiyonda, yüzü film plağına bakacak
şekilde ve baş karşı tarafa 45 derece çevrilir. Bu durumda çekimi yapılan tarafın orbita lateral kenarı çekim
masasına temas eder ve ışın 14 derece kaudalden gelecek şekilde film çekilir. Meatus akustikus eksternus
medialde açık, lateralde DKK arka kenarı tarafından sınırlanmış biçimde, oval şekilde ve radyolusent görülür.
Meatusun lateralinde iç kulak kanalı görülür. Petröz “ridge” ve petröz apeksin yanı sıra semisirküler kanallar ve
daha dışta mastoid hava hücreleri bu grafide izlenir.
Towne Grafisi: Bir fronto-oksipital grafidir ve temporal kemikler aynı filmde bilateral incelenebilir. Hasta
supin pozisyonunda ve baş fleksiyonda iken ışın 25-35 derece kaudaldan foramen magnum merkezlenecek
şekilde verilir. Bu filmde de iç kulak kanalı, mastoid hava hücreleri ve süperior ve lateral semisirküler kanallar
incelenebilir.
•İleri Görüntüleme Yöntemleri
Bigisayarlı Tomografi: Temporal kemik malformasyonlarının, fraktürlerinin, neoplastik ve enflamatuar
lezyonlarının gösterilmesinde çok daha güvenilir bir görüntüleme tekniğidir. Fasiyal kanal, labirent gibi
yapılar da çok güvenilir biçimde incelenebilir. Rutin kullanımda herhangi bir opak madde kullanımına
gerek yoktur. Eğer vasküler anomali veya kitle, beyin apsesi vb. bir intrakraniyal komplikasyon kuşkusu varsa
radyoopak madde kullanımı gerekebilir. Bu gibi durumlarda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ayrı
bir seçenektir. Bilgisayarlı tomografide (BT) aksiyal, koronal, 20 derece koronal oblik gibi birçok projeksiyon
kullanılmaktadır. Tam bir değerlendirme için iki veya daha fazla sayıda projeksiyon kullanılmalıdır. Tek
projeksiyonla incelemelerde kesit planına paralel yapıların yanlış değerlendirilmesi riski vardır. Sagittal planda
inceleme spiral BT ile alınan diğer projeksiyonlardan reformasyonla elde edilebilmektedir ve özellikle Fallop
kanalı vertikal segmentinin ve vesibüler akuaduktun incelenmesi için kullanılmaktadır.
Manyetik Rezonans Görüntüleme: Bu yöntemle iyonize radyasyon kullanılmaksızın özellikle yumuşak
dokuların hemen tüm planlarda incelenmesi mümkündür. Pahalı bir teknik olmasına rağmen, otoloji ve
otonörolojide özellikle vesibüler schwannoma, dermoid, kolesterol granuloması gibi serebello-pontin köşe
OTOLOJİYE GİRİŞ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 10
lezyonlarının erken tanısında çok yararlıdır. Kesitsel görüntü sağlamaları nedeniyle konvansiyonal grafilerdeki
süperimpozisyon dezavantajı BT ve MRG için söz konusu değildir. Gadolinyumlu veya daha ucuz olan selektif
T2-ağırlıklı “fast spin echo” MRG özellikle retrokoklear patolojili hastaların incelenmesinde altın standart
bir tanı yöntemidir. Bu yöntem vestibüler akuadukt patolojileri ve Mondini benzeri labirent patolojilerinin
tanısında da çok yararlıdır.
Anjiyografi: Tümörlerin vaskülarizasyonunda ve vasküler tümörlerin görüntülenmesinde yararlanılan
görüntüleme yöntemidir. MRG ile kombine olarak kullanıldığında çok yararlı bilgiler sağlamaktadır.
•İŞİTMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Bu konuda bir başka öğretim üyesi tarafından gerekli bilgiler ayrı bir ders olarak verilecektir.
•DENGE FONKSİYONUNUN MUAYENESİ
•Quix Testi (Past-Pointing Araştırılması)
Muayene eden ve hasta oturur durumda ve kolu ve işaret parmaklarını karşılıklı birbirlerine uzatmış olarak
teste başlanır. Klinisyenin sabit duran ellerine karşılık hasta önce gözü açık, daha sonra gözünü kapatarak
kolunu düz tutmağa devam ederek yukarı-aşağı hareket ettirip tekrar klinisyenin işaret parmağına temas
ettirmeye çalışır. Periferik vestibüler hastalıkların tam kompanse olmadığı dönemlerinde, hastanın eli
patolojinin bulunduğu tarafa doğru yönelebilir.
•Dik Duruş ve Yürüyüşün Muayenesi
Önce gözler açık, daha sonra gözler kapalı testler uygulanır. Serebellar ve propriyoseptif işlevlerin normal
olduğu anlaşıldığı takdirde, bu testlerden yararlanılarak, vestibüler sistemin normal olup olmadığı irdelenir.
Akut ve şiddetli seyirli periferik vestibüler patolojilerde, hastanın göz açıkken hafif, göz kapatılınca daha fazla
olmak üzere lezyon tarafına doğru yönelmesi beklenir.
Göz Açık Düz Hat Üzerinde Adımlama Testi: Gözler açık olarak hasta 20 adım ileri ve 20 adım geri, düz bir
çizgi üzerinde yürütülür.
Göz Kapalı Düz Hat Üzerinde Adımlama Testi: Hasta, yine düz çizgi üzerinde fakat gözleri kapalı olarak 20
adım ileri ve 20 adım geri yürütülür.
Romberg Testi: Arkasında stabil bir koltuk varken hastadan ayakta durması istenir. Hastadan eller birbirine
kenetli pozisyonda ( Jendrassik manevrası), ayaklar bitişik biçimde ve gözler açıkken ayakta durması istenir.
Gözler yaklaşık 5-6 saniye kadar kapalı tutulduğunda, normal kişiler bile çok hafif olarak iki yana doğru
sendeleyebilir. Ancak akut periferik vestibüler hastalığı olanlarda göz açıkken rahatça sağlanan denge göz
kapatılınca kaybolur. Tablo kronikleşirse, Romberg artık negatifleşebilir. Göz açıkken belirmeyen denge kaybı,
hasta gözünü kapatınca ortaya çıkarsa Romberg testi pozitif olarak kabul edilir.
OTOLOJİYE GİRİŞ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 11
Unterberger Testi: Bu testte düşey eksende sağ-sol vestibüler inputların dengeli olup olmadığı kontrol
edilir. Arkasında bir koltuğun bulunduğu konumda, hastaya ellerini karşıya doğru uzatması ve yüksek sesle
adımlarını yerinde sayması söylenir. Başlangıçta gözler açık iken daha sonra gözlerini kapatması istenir.
Normal yürüme hızında fakat yerinde 60 adım sayan hastanın istikrarlı olarak bir tarafa doğru dönmesi,
yöneldiği tarafta akut periferik vestibüler lezyon lehine bir bulgu olarak değerlendirilir. Öne doğru ilerleme
patolojik sayılmaz. Unilateral periferik patoloji için kriter, vücudun 45°’ yi aşan derecede bir tarafa doğru
dönmesidir.
•Gözler ve Hareketlerinin Muayenesi
Öncelikli olarak hastada gözlerle ilgili herhangi bir hastalığın veya görme kusurunun bulunup bulunmadığı
soruşturulmalıdır. Vestibulo-oküler refleksin test edilmesinden önce, vestibüler sistemin dışında ekstraoküler
kaslar tarafından kontrolu gerçekleştirilen gözlerin dört yöne doğru istemli hareketleri kontrol edilir. Eğer
gözlerin dört yöne doğru istemli hareketlerde herhangi bir bozukluk belirlenirse, öncelikli olarak bu kasları
innerve eden III., IV. ve VI. kraniyal sinirlerin patolojisinden kuşkulanmak gerekir. Eğer göz hareketlerinde
anormallik varsa, bunun labirent aracılığıyla sürdürülen vestibulo-oküler reflekslere etkisinin olması beklenir.
Daha sonra göz kürelerinde istem dışı hareketler olup olmadığına bakmak gerekir. Köz kürelerinin istem dışı
ritmik hareketlerine nistagmus denilir. Nistagmus periferik (vestibüler) veya santral patolojilere bağlı olarak
ortaya çıkabilir.
Vestibüler nistagmusun tipik olarak iki komponenti vardır. İIk komponent vestibüler labirentin uyarılmasının
sonucunda ortaya çıkan yavaş fazdır. İkinci komponent ise, gözü eski pozisyonuna getiren hızlı komponenttir.
Bu hızlı fazın oluşumu için serebral korteksin sağlam olması gerekir. Bu nedenle, komada ve genel anestezi
altında hızlı fazın kaybolması beklenir. Tipik olarak horizontal nistagmusun yavaş fazı akut evredeki
periferik patoloji tarafına, hızlı fazı ise karşı tarafa vurur. Periferik vestibüler nistagmus genellikle dakikalar
veya saatlerce sürer; nadiren günlerce sürebilir. Bunun yanısıra aylarca veya yıllarca sürebilen santral kökenli
nistagmuslar tanımlanmaktadır. Periferik ve santral vestibüler patolojilerdeki nistagmusların karakteristik
özellikleri Tablo 3’te gösterilmiştir.
•TABLO 3. PERİFERİK VE SANTRAL NİSTAGMUSUN ÖZELLİKLERİ
Özellik
Periferik Nistagmus
Santral Nistagmus
Patolojinin lokalizasyonu
Vestibüler labirent veya
vestibüler sinir
Beyinsapı veya serebellum
Sıklığı
Nisbeten sık rastlanır
Nisbeten seyrek rastlanır
Nistagmusun mekanizması
Periferik vest. tonus asimetrisi
Santral okulomotor tonusda
dengenin yitirilmesi
Nistagmusun fazları
Önce yavaş, sonra hızlı fazlı (iki
yöne doğru, fakat hızı eşit değil)
Düzensiz veya eşit hızda olabilir
Gözlerin bilateral ve konjuge
hareketi
Hemen her zaman var
Diskonjuge veya unilateral
nistagmus olabilir
Görsel fiksasyonun süpresyonu
sonucunda
Nistagmus ortaya çıkar veya
şiddeti artar
Nistagmus azalabilir
OTOLOJİYE GİRİŞ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 12
Özellik
Periferik Nistagmus
Santral Nistagmus
Nistagmusun niteliği
Genelde horizontal/horizontorotatuar niteliği değişmez
Saf rotatuar, saf vertikal veya saf
horizontal olabilir
Yön değişkenliği
Yön değişkenliği yoktur
Yön değişkenliği gösterebilir
Nistagmusun hızlı fazının yönü
Etkilenmeyen tarafa doğrudur
Yön değişebilir
Hızlı fazın yönüne bakılınca
Amplitüd ve frekans artar, ters
yöne bakılınca azalır
Amplitüd ve frekans artar, ters
yöne bakılınca nistagmusun
yönü değişir
Yukarıya vuran nistagmus
Rastlanmaz
Rastlanabilir
Aşağıya vuran nistagmus
Rastlanmaz
Rastlanabilir
Başın hareketsiz olduğu durumlarda spontan nistagmusun belirmesi (statik dengenin bozulması) yarım daire
kanalı-oküler refleksin tonik düzeyde ilettiği dengesizliğin bir bulgusudur. Bu nedenle Romberg testinin
eşdeğeri sayılabilen bir yöntemle, hastaya Frenzel gözlüğü takılı iken, gözlerde spontan nistagmus araştırılır.
Frenzel gözlüğünde, gözlüğün takıldığı kişinin çevredeki herhangi bir nesneye görsel fiksasyonunu supresse
eden +20 diyoptrilik lensler bulunur. Bu gözlük kullanılarak görsel fiksasyonun supresyonuyla açığa çıkacak
spontan nistagmus araştırılır. Aynı nistagmus tipi, görsel fiksasyonu engellemek için test edilmeyen karşı
gözün kapatılması sırasında, açık olan gözde oftalmoskopi yapılarak da kontrol edilebilir.
Düz bakışta mevcut değil iken, sadece nistagmusun hızlı fazının yönüne bakıldığında beliren nistagmuslar ile
düz bakışta mevcut iken hızlı fazının yönüne bakıldığında amplitüd ve şiddetinde artış gözlenen nistagmuslar,
periferik vestibüler nistagmus olarak kabul edilir. Santral vestibüler patolojilerde tek yöne değil, çok yöne
doğru vuran nistagmuslar gözlenebilir.
• Vestibüler Hastalık Düşünüldüğünde Uygulanacak Provokatif Testler:
1) Baş silkeleme nistagmusu: Bu işlem yapılırken, hastanın çenesi göğsüne değecek şekilde aşağıya doğru
indirilerek horizontal kanalların düzlemi, başın dönüş düzlemine getirilir. Işıklandırılmış Frenzel gözlüğü
takılı ise gözler açıkken veya gözlüksüz konumda gözler kapalıyken, hastanın başı temporal bölgeden tutularak
şiddetli bir biçimde, iki yana doğru yaklaşık 450 açıda, 20 kez çevrilir. Tanımlandığı şekilde ve yaklaşık 20
saniye süreyle başın iki yana silkelenmesinin ardından, hastanın başı orta hatta aniden durdurulur ve gözlerin
açılması suretiyle nistagmus kontrolu yapılır. Normalde baş çevrilmesi nistagmusu ya hiç olmaz, ya da sadece
bir iki vurumluk olur. Unilateral periferik vestibüler işlev kaybında, yavaş fazı önce lezyon tarafına, daha sonra
da ters yöne doğru vuran birbiri ardısıra nistagmus gözlenir. Ewald’ın ikinci yasasına göre, işlevi normal olan
yarım daire kanalı tarafına başın çevrilmesiyle ortaya çıkan vestibüler aktivite, aynı kişinin paralitik veya inhibe
edilmiş karşı yarım daire kanalına çevrilmesinden daha fazla etkilidir. Baş çevrilme nistagmusunun başlangıç
fazı, başın yüksek hızdaki rotasyonu sırasında sağ-sol periferik inputlar arasındaki asimetriye sekonder
olarak ortaya çıkar. Periferik vestibüler inputlar arası bu asimetri, beyin sapındaki santral hız depolama
mekanizmasının tolere edebileceği eşiğin üstüne çıkmıştır. Baş silkeleme testi ile rotasyon testinin uygulama
ilkeleri birbirine benzerlik gösterir. Horizontal düzlemdeki baş çevrilmesi sonucunda vertikal nistagmusun
OTOLOJİYE GİRİŞ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 13
ortaya çıkması, serebellar patolojiye işaret eder. Retina dekolmanı olgularında ve kafa-içi basınç artışı
sendromlu hastalarda bu testin uygulanması kontraendikedir.
2) Valsalva manevrası testi: Frenzel gözlüğü takılmış hastaya 15 sn. süreyle valsalva manevrası yaptırıldığında
vertigonun ve nistagmusun ortaya çıkması durumunda, kranioservikal bağlantıda bir anomali (Arnold-Chiari
Malformasyonu), perilenf fistülü akla gelebilir.
3) Fistül testi: Effüzyonlu otitis media vb timpanik membranda immobiliteyle birlikte seyreden olguların
tanısında kullanılan bir yöntem olan pnömatik otoskop ile fistül testi de uygulanabilir. Vertigo tablosuna ek
olarak kolesteatomalı kronik süpüratif otitis media kuşku bulunduğunda, pnömatik otoskop yardımıyla fistül
testi uygulanması gerekir. Bu test için hasta tavana baktırılarak (baş 600' ye kadar ekstansiyona sokulduğunda)
patoloji tarafındaki dış kulak kanalına, ardısıra pozitif ve negatif basınç verilerek, hastada çevrenin dönmesi
ve mide bulantısının bulunup bulunmadığı sorulur, nistagmusun bulunup bulunmadığı araştırılır. Dış kulak
kanalında pozitif veya negatif basınç oluşturulmasının sonucunda, timpanik membranın hareketlenmesini
izleyen dönemde, labirenter sıvıların hidrodinamiği etkilenerek vertigo ve yavaş fazı karşı sağlam tarafa vuran
nistagmus ortaya çıkabilir. Bu testte alınan pozitif sonuç, perilenf fistülü tanısında anlamlı kabul edilmekle
birlikte, sonucun negatif olması anlamlı değildir. Benzer sonuçlar, superior yarım daire kanalı dehisansında
da bildirilmiştir. Öyküsünde kulak akıntısı ve otalji bulunan bir hastanın ipsilateral dış kulak kanalına yapılan
fizik müdahalelerle ve pozitif basınç uygulamasıyla vertigonun belirdiği anlaşılırsa, aksi ispatlanana dek,
kolesteatomaya sekonder olabilecek perilenf fistülü ve/veya süpüratif labirentitin geliştiği düşünülmelidir.
Santral Vestibüler Hastalıkları Düşündüren Bazı Anormal Göz Hareketleri: Baş dönmesi nedenleri
arasında rastlanan santral vestibüler patolojilerde nistagmusun yönü ile lezyonun lateralizasyonu arasında
direkt bir bağlantıdan söz edilemez. Sağlıklı bir organizmada orta hatta düz olarak bakan gözde normal bakış
sağlanabilir. Ancak bir tarafa bakarken, addüksiyon yapması gereken gözün bu hareketini ya çok yavaş yapması
veya hiç yapamaması durumunda addüksiyon yapması gereken gözün III. kraniyal sinirin medial longitudinal
fasikulus bağlantısında bir patoloji düşünülür. Sakkadik hareketlerde yavaşlama tablosu olarak iki tablo
tanımlanabilir. İnternükleer oftalmopleji ve ileri sakkadik yavaşlama tablosu sakkadik yavaşlamayla birlikte
seyreder. Herbir gözün ayrı ayrı kaydının yapılması, internükleer oftalmoplejide diskonjüge göz hareketlerinin
dışında ayrıca fiksasyon sırasında nistagmusun kaydedilmesi olanağını da sağlar. III. ve VI. kraniyal sinir
nukleusları birbirine bağlayan sinirsel yapı olan medial longitudinal fasikulusun lezyonlarında internükleer
oftalmopleji oluşur. Kontralateral Nukleus abdusens'ten ayrılan medial longitudinal fasikulus fibrillerinin orta
hattı geçtikten sonra ve Rectus Medialis Subnukleus'una birleşmeden önce etkilenmesi, unilateral internükleer
oftalmopleji oluşturur. Abduksiyon yapan gözde ise sıçrayıcı nistagmus gözlenir. Abduksiyon yapan gözün
hareket hızı, adduksiyon yapan karşı göze kıyasla daha yavaş saptanırsa bu tabloya internükleer oftalmopleji
denir, medial longitudinal fasikulus lezyonunun bir kanıtıdır (dissosiye bakış nistagmusu). Bu bulguya tek
gözde rastlanması genç yetişkinde multipl skleroz, yaşlı hastada beyin sapı iskemisini, çocukta ise beyin
sapı gliomasını düşündürür. Bunun yanında tanımlanan bulgunun iki gözde ortaya çıkması, orta yaşlardaki
hastalarda ise multipl skleroz için patognomoniktir. Multipl sklerozun 60 yaşın üstünde çok seyrek olarak
başladığı göz önüne alınmalıdır. Sakkadların vertikal eksendeki yavaşlamasına multipl sklerozda rastlanabilir.
Sakkadik yavaşlamada ise temelde göz hareketleri konjüge seyreder. Sağa veya sola hızlı bakışlarda sakkadik
yavaşlama veya kısıtlanmaya, parapontin retiküler formasyonu etkileyen patolojilerde rastlanabilir. Yukarıya
sakkadların hızında yavaşlama üst beyin sapı patolojisi veya pretektal lezyonu, aşağıya bakıştaki yavaşlama
ise alt beyin sapı patolojisini işaret eder. Ancak kortikal, subkortikal veya serebellar patolojilerde genellikle
sakkadik hızın normal olduğu gözlenmiştir.
OTOLOJİYE GİRİŞ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 14
•Vestibüler Yakınmalı Hastada Uygulanacak Laboratuar Testler
Değişik test yöntemleri tanımlanmış olmakla birlikte genel olarak tanıda önemi bulunan iki test yöntemi
tanımlanmıştır: Elektronistagmografi (ENG) ve sinuzoidal harmonik akselerasyon testi. Dinamik
posturografi testi ise tanıda değil, denge bozukluğu hastasının fonksiyonel durumunu ve hastalığın
progresini değerlendirmekte kullanılır. Bu testte, vestibüler, görsel ve proprioseptif verilerin entegrasyonunun
incelenmesi esastır.
Sinüzoidal Harmonik Akselerasyon Testi: Bu test yönteminde, motorlu döner sandalyede oturan hastanın
vestibüler labirentinin ve özellikle horizontal yarım daire kanalının, fizyolojik bir uyaran kullanılarak
asimetrik bir tarzda uyarılması sonucunda ortaya çıkan nistagmus, elektrod düzeneği kullanılarak ölçülür
ve karşılaştırılır. ENG’ye göre bir çok avantajları vardır; bununla birlikte, elde edilen yanıtın herhangi bir
vestibüler labirente lokalize edilememesi ve test düzeneğinin ülkemiz koşullarında çok pahalı olması gibi
nedenler, kulak burun boğaz kliniklerinde sinuzoidal harmonik akselarasyon testinin yaygın kullanımını
engellemektedir.
• Elektronistagmografi:
STANDART ENG TEST BATARYASI
I.
II.
III.
IV.
Bakış testi
Sakkadik göz hareketleri testi
Santral vestibüler ve oküler motor sistemini
Oküler pursuit göz hareketleri testi
değerlendiren testler
Optokinetik test
V. Dix-Hallpike manevrası ve
pozisyonel test
Periferik vestibüler sistemi değerlendiren testler
VI. Kalorik test
•ENG Ölçümü Sırasında Uygulanan Altı Temel Test
Literatürde çok çeşitli vestibüler testler tanımlanmıştır. Bu testlerden elektronistagmografiyle birlikte
yürütülsün veya yürütülmesin, bitermal kalorik test en fazla güvenilen testler arasında kabul edilmektdir.
Diğer grup olan oküler motor testleri ise, kulak burun boğaz kliniklerinde daha çok santral vestibüler
hastalıklara ilişkin objektif bulguların taranmasına yönelik olarak kullanılmaktadır.
1) Bakış Testi: Hasta sağa, sola, yukarı ve aşağı olmak üzere dört yöne doğru 300’lik açılarda bakarken, göz
açık ve kapalı olarak ENG kaydedilerek nistagmusun ortaya çıkıp çıkmadığı ararştırılır. Hasta herhangi bir
yöne doğru baktırıldığında ortaya çıkan horizontal veya rotatuar nistagmus santral vestibüler patolojiyi,
horizonto-rotatuar nistagmus ise periferik vestibüler patolojiyi düşündürür. Vertikal nistagmusun ortaya
çıkması ise santral patolojilere özgü bir bulgudur.
2) Sakkad Testi: Sakkadlar, gözlerin sabit bir noktadan başka bir sabit noktaya odaklanabilmesi için
yaptığı sıçrayıcı nitelikteki hızlı göz hareketleridir. Sakkad testi sırasında hastanın vertikal ve horizontal
düzlemlerdeki ışık kaynaklarını takip ederken göz hareketleri kaydedilir.
3) Yavaş Pursuit Göz Hareketleri (Gözlerin Yavaş İzleme Hareketleri): Bu göz hareketleri, örneğin hastanın
gözlerinin önünde nispeten yavaş bir hızla sallanan bir sarkacın izlenmesi hareketi tarzındadır. Pursuit göz
OTOLOJİYE GİRİŞ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 15
hareketlerinde bir anomali genellikle santral vestibüler hastalıklarla ilişkili olarak kabul edilse de, şiddetli akut
unilateral periferik vestibüler sistem bozukluklarında da kontralateral pursuit anomalisi gözlenmektedir.
4) Optokinetik Test: Bu testte, horizontal veya vertikal düzlemde hareket eden çizgileri veya noktaları izlerken
hastanın göz hareketleri kaydedilir. Kayıtlar sırasında, hareket halindeki noktanın hızının artışının nistagmusa
yol açıp açmadığı ve bir tarafa dönüşün oluşturduğu nistagmusun diğer tarafınkine kıyasla nistagmusu daha fazla
arttırıcı bir etkisinin olup olmadığı kontrol edilir.
5) Dix-Hallpike Manevrası ve Pozisyonel Test: Benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) tanısında
oldukça yararlı bir testtir. Doktor muayene masasında bacakları düz şekilde oturan hastanın 450 bir tarafa
dönük olan başını iki eliyle kavrar. Hastanın başı, boyunda torsiyona yol açmaksızın, masadan aşağıya sarkacak
biçimde hızla bir tarafa yatırılır. Frenzel gözlüğü var iken veya gözlük olmaksızın gözlerde nistagmus araştırılır.
Nistagmus varsa, latans veya fatigue özelliklerinin bulunup bulunmadığının yanısıra hızlı fazın yönü kontrol
edilir. Daha sonra yine hızlı bir biçimde boyunda çevrilmeye yol açmaksızın hasta oturur pozisyona getirilir.
Bir tarafa dönük olarak yapılan bu manevra karşı taraf için de tekrarlanır. Başın geçirdiği pozisyon değişikliği
sırasında oluşan periferik vertigo ve nistagmus, 2-10 saniye içinde başlar ve 20-40 saniye içinde biter. ENG
kayıtlarında nistagmusun olup olmadığına bakılır. Frenzel gözlüğünün takılması, görsel fiksasyonun supresyonu
olanağını sağlamasının yanısıra, göz hareketlerinin testi yapan tarafından izlenmesini de kolaylaştırır. Periferik
vestibüler sistem kaynaklı pozisyonel nistagmus olarak tanımlanan ve klinikte sık olarak karşılaşılan bir tablonun
yanısıra daha seyrek görülen santral patolojilere bağlı pozisyonel nistagmuslar da vardır. Tablo 4’te bu iki değişik
pozisyonel nistagmuslarda rastlanan tipik nistagmusların birbirinden farklılık gösteren özellikleri sıralanmıştır.
•TABLO 4. PERİFERİK VE SANTRAL PATOLOJİLERDE RASTLANAN
POZİSYONEL NİSTAGMUSUN TİPİK ÖZELLİKLERİ
Özellik
Periferik
Santral
Latansı
Vardır
(2-10 sn kadardır)
Yoktur
(Provokasyondan hemen sonra belirir)
Devamlı / yorulmayan
pozisyonel nistagmus
Vardır
Bulunabilir
Yorulma (fatigue)
Vardır
(Nistagmus 20-40 sn sonra kaybolur)
Yoktur
Adaptasyon
45-50 sn içinde kaybolur
50 sn sonra da sürebilir
Nistagmusun yönü
Hızlı faz alttaki kulağa doğrudur
Yönü değişkendir
Nistagmusun tipi
Genellikle horizonto-rotatuardır
Genellikle saf rotatuardır
Görülme sıklığı
Sıktır
Oldukça seyrektir
OTOLOJİYE GİRİŞ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 16
6) Kalorik Test: Herbir periferik vestibüler sistemin yanıtının ayrı ayrı elde eilmesi olanağını sunması
nedeniyle kalorik test, kulak burun boğaz hekimini daha yakından ilgilendiren tanısal bir testtir. Her bir
dış kulak kanalı ve timpanik membran vücut ısısının üstünde ve altında olmak üzere en az bir kere suyla
(veya havayla) temas ettirilir. Vücut ısısının üstü veya altındaki temperatürlerin horizontal yarım daire
kanalındaki denge reseptörlerini etkilemesi sonucunda her iki kulak için elde edilen yanıtlar birbirleriyle
kıyaslanır. Periferik vestibüler sistemin, daha doğrusu horizontal yarım daire kanalının hem eksitasyonu, hem
de inhibisyonunun sonucu oluşan, birbirinin tersi yöndeki nistagmus yanıtlarının birlikte değerlendirilmesi
olanağını sağladığı için, öncelikli olarak bitermal kalorik testlerin uygulanması temeldir. •Daha Ayrıntılı Bilgi İçin Başvurulabilecek Kaynaklar
Çelik O. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi. Turgut Yayıncılık, İstanbul 2002.
Ballenger JJ, Snow JB. (Çeviri: Şenocak D). Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi. Nobel Tıp Kitapevi,
İstanbul 2000.
Çakır N. Otolaringoloji, Baş ve Boyun Cerrahisi. Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul, 1999.
Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE. Otolaryngology- Head and Neck
Surgery, 3rd ed. Mosby Year Book, St Louis 1998.