Alkol ve Madde Kullanımı Bozuklukları Dr

27/02/15 ICD-­‐10’a Göre PsikoakMf Madde Kullanımına Bağlı Ruhsal Bozukluklar Alkol ve Madde Kullanımı Bozuklukları Yrd. Doç. Dr. Emrah SONGUR Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı DSM-­‐IV-­‐TR’ye Göre Madde Kullanımıyla İlişkili Bozukluklar •  Madde kullanımı bozuklukları –  Madde kötüye kullanımı –  Madde bağımlılığı •  Madde kullanımına bağlı bozukluklar – 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Akut zehirlenme (madde etkisi alYnda olma) Kesilme Deliryum Demans PsikoMk bozukluklar Duygudurum bozukluklar Uyku bozukluğu Cinsel işlev bozukluğu AmnesMk bozukluk Bağımlılık •  Bağımlılık tanısı konabilmesi için aşağıdaki ölçütlerden en az üçünün son 12 ayda hastanın yaşanYsında önemli rahatsızlık ve soruna yol açması gerekir. 1. 
2. 
3. 
4. 
Tolerans gelişmiş olması Kesilme sendromu Madde kullanımı üzerinde dene/min yi/rilmesi Maddeyi azaltma ya da bırakma isteği ve çabalarına karşın bırakamama 5.  Madde kullanımıyla ilgili etkinliklere çok zaman ayırma 6.  Sosyal ve mesleki sorumluluklarını ihmal etme, aksatma 7.  Sosyal, yasal ve Pbbi sorunlara rağmen madde kullanımını sürdürme • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Alkol kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar Opioid kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar Esrar kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar Seda/f ve hipno/k kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar Kokain kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar Başka uyarıcıların (kafein dahil) kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar Tütün kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar Uçucu madde kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar Karışık, birden fazla ilaç ve başka psikoak/f madde kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar Madde Kötüye Kullanımı •  Madde bağımlılığı ölçütleri tam karşılanmaz •  Aşağıdaki ölçütlerden en az birinin son 12 aylık sürede klinik yönden belirgin rahatsızlığa ve sorunlara yol açması gerekir; 1.  İş, ev ve okul yaşamındaki işler ve sorumlulukları aksatacak şekilde yineleyici biçimde madde kullanımı 2.  Fiziksel tehlike yaratacak şekilde ve durumlarda yineleyici biçimde madde kullanımı 3.  Madde kullanımına bağlı yasal sorunların varlığı 4.  Sosyal ve kişiler arası ilişkilerde madde kullanımına bağlı sorunlara rağmen madde kullanımının sürdürülmesi Madde Bağımlılığının Oluş Nedenleri •  Madde bağımlılığı biyolojik, psikolojik, davranışsal ve sosyal etkenlerin birlikte rol oynadığı bir hastalıkYr. 1 27/02/15 Alkol Kullanımıyla İlgili Kavramlar •  Standart içki; içinde aşağı yukarı 10 gr e/l alkol bulunan içki miktarıdır. –  1 standart içki= 35 cl bira= 1 kadeh şarap= Rakı, votka ve cin gibi kuvvetli içkilerden bir tek •  Riskli içme; –  Erkekler için; Haeada > 14 standart içki veya bir seferde > 4 standart içki –  Kadınlar için; Haeada > 7 standart içki veya bir seferde > 3 standart içki •  Ağır içicilik: son 30 gün içinde en az 5 gün >= 5 standart içki/gün C ut-­‐down A nnoyed G uilty E ye-­‐opener Alkol Kullanımı ve Bağımlılığına Bağlı Bozukluklar Akut zehirlenme (Alkol entoksikasyonu) Alkol kesilme sendromu (Alkol yoksunluğu) Deliryum Tremens Alkol halüsinozisi Korsakoff Psikozu (Alkole Bağlı AmnesMk Sendrom) •  Alkole bağlı bunama •  Alkol paranoyası • 
• 
• 
• 
• 
Alkol Bağımlılığı •  En önemli özelliği içme üzerindeki öz dene/min yiMmidir. •  Sıklık ve yaygınlık; –  Türkiye Ruh Sağlığı Profili çalışmasına göre 1995-­‐96 yılları arasında 12 aylık sürede alkol bağımlılığı tanısı kadınlarda %0,1, erkeklerde %1,7, genel toplumda %0,8 olarak bulunmuştur. –  Daha önceki çalışmalarda %0,08-­‐8,5 arasında değerler bildirilmişMr. –  Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün 2003’de yürüküğü Dünya Sağlık Taraması Çalışmasına göre Türkiye’de > 18 yaş nüfusta yaşam boyu alkol kullanımı oranı % 18,9, alkol kullanımı bozukluğu %1,1 olarak saptanmışYr. CAGE (KESİ) •  Kesmek: Alkolü kesmeniz ya da azaltmanız gerekMğini düşündünüz mü? •  Eleş/ri: Alkol kullanımınızdan dolayı sizi eleşMrdiklerinde öpelenir misiniz? •  Suçluluk: İçmekten dolayı kendinizi kötü ya da suçlu hisseMniz mi? •  İ̇lk iş: Sabah uyandığınızda kendinize gelmek ya da akşamdan kalma belirMlerini yok etmek için ilk iş olarak alkol aldınız mı? Alkol Entoksikasyonu •  Geçici bir durum olup genellikle alınan miktarla ilgilidir. –  Alkol kan düzeyi 100 ml’de 200 mg’ı bulursa zehirlenme görülür. –  Kan alkol seviyesi 100 ml’de 400-­‐500 mg olursa bilinç kapanır, 600-­‐800 mg’da ölüm görülür. •  Ölüm solunum felci veya kusulan materyalin soluk borusuna kaçmasıyla olur. Ayrıca düşme, kafa travması ve kırıklar da ölümle sonuçlanabilir. 2 27/02/15 Alkol Entoksikasyonu (Devam) •  Klinik belirMler; – 
– 
– 
– 
– 
Denge kusuru, Konuşmanın bozulması, Dikkat ya da bellek bozuklukları, Tedirgin, deneHmsiz ve saldırgan davranışlar, Yargılamanın bozulması •  İdiyosenkraMk alkol zehirlenmesi= patolojik sarhoşluk –  Normalde zehirlenme yapmayacak miktarda alkol alındıktan sonra ağır davranış bozukluklarının ortaya çıkmasıdır. –  Nadir görülür, genelde kısa sürer. Alkol Entoksikasyonu Tedavi (Devam) •  Verilen glukoz, glukoz metabolizmasındaki B1 vitaminini hızla tüketeceğinden Wernike ensefalopaHsini engellemek için intramusküler veya IV B1 vitamini verilir. •  Ağır taşkınlık ve saldırganlığı engellemek için kısa etkili benzodiazepin (lorazepam) ya da intramusküler haloperidol (Norodol® ampul) verilebilir. Alkol Entoksikasyonu Tedavi •  Solunum yolu açık tutulmalı, kusmaların soluk borusuna kaçması önlenmelidir. •  Alkol kana hızlıca karışır ve hızlıca metabolize olur. –  Bu sebeple mide yıkanması, kusturma, alkolün kandan aYlımını hızlandıracak yöntemlerin çok yararı olmaz. –  Ağır vakalarda diyaliz denenebilir. •  Akut gelişebilen hipoglisemi için hastanın kan şekerine bakılarak %10’luk dekstroz solüsyonu uygulanır. Alkol Yoksunluğu •  Uzun süre alkol alanlarda alkolü bırakınca ya da düzenli içmeyenlerde çok alkol alımını takiben ertesi gün değişik derecelerde kesilme belirMleri görülebilir. –  Alkolle birlikte benzodiazepin verilmesinin solunum depresyonuna yol açabileceği unutulmamalıdır. Alkol Yoksunluğu Sık Görülen BelirHler •  Nörolojik belir/ler –  Başağrısı –  Ellerde, dilde, göz kapaklarında Mtreme – 
– 
– 
– 
– 
Dizartrik konuşma Tendon reflekslerinde artma Kaslarda myoklonik kasılmalar Kollarda ve bacaklarda spazmodik atmalar Grand mal epilepsi nöbetleri •  Sindirim sistemi belir/leri –  BulanY-­‐kusma –  İshal –  Mide ve karın ağrısı •  Otonomik belir/ler –  Taşikardi –  Terleme –  Kan basıncında yükselme/düşme –  Ağız kuruluğu –  Ateş •  Ruhsal belir/ler BunalY Ağır tedirginlik (ajitasyon) Dikkat ve bellek bozuklukları Uyku bozukluğu Korkulu düşler görme İşitme ve dokunma duyularında aşırı duyarlılık –  Kısa süreli yanılsama ve varsanılar – 
– 
– 
– 
– 
– 
Alkol Yoksunluğu Tedavi •  İlk adım arındırma (detoksifikasyon) tedavisidir. •  Hastanın hiç alkol almaması hedeflenir. –  Hastaya giderek azalan dozlarda alkol verilerek arındırma yapılamaz. •  BırakYrma sürecinde yapılan müdahaleler; –  Kesilme belir/lerini yaYşYrmak –  Deliryumu önlemek –  Epilep/k nöbetleri önlemek 3 27/02/15 Alkol Yoksunluğu Alkol Yoksunluğu Tedavi (Devam) •  Sıvı verme (hidrasyon) –  Hastanın oral alımı açıksa proteini bol besin ve 5-­‐6 litre/gün sıvı (vitamin ve potasyumdan zengin meyva suları, tuzlu ayran, su vb.) verilir. Tedavi (Devam) •  Merkezi sinir sistemi aşırı uyarılabilirliğinin (irritabilite) yaYşYrılması –  Benzodiazepinler (BDZ) •  Kesilme belirMlerini yaYşYrmada, nöbetleri ve deliryumu engellemede en etkili ilaçlardır. Nöbet riskini %8’den %3’e indirirler •  Oral, intramusküler veya duruma göre IV uygulanabilirler. •  Diazepam 5-­‐20 mg 4-­‐6 saake bir (ağır taşkınlıkta 2 saake bir 20 mg) verilebilir. •  Düşük dozla başlayıp hastanın ihMyacına göre artarak devam edilir. •  Lorazepam karaciğer yetmezliği olan olgularda tercih edilir. 1-­‐2 mg 2-­‐4 saake bir •  Hasta yaPşPktan sonra azalPlarak kesilir. •  B vitamini desteği –  C ve B kompleks vitaminleri intramusküler veya olanak varsa IV •  100 mg B1 vitamini intramusküler veya IV –  Adrenerjik agonistler/antagonistler (klonidin, propranalol, atenolol) –  İçinde 25 mg B1 vitamini bulunan preparatlardan (Bemiks Compose®) 4-­‐5 ampul intramusküler yolla uygulanır. •  Otonomik hiperakHvite belirHlerini azalYrlar Alkol Yoksunluğu Alkol Yoksunluğu Değerlendirme Ö̈lçeği Tedavi (Devam) –  An/konvülzan ilaçlar •  Grand mal nöbetlerin tedavisinde kullanılırlar •  Karbamazepin: sadece nöbetler üzerine değil hafif/orta şiddetle kesilme belir/lerine de etkili –  İlk günlerde 600-­‐800 mg/gün à daha sonra 200 mg/gün düşülerek azalYlması önerilir. •  Clinical InsHtute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised (CIWA-­‐Ar) •  Yoksunluk şidde/ni ölçen likert Mpi bir ölçekMr. •  Klinisyen taravndan uygulanır. •  10 maddeden oluşur. –  Terleme, anksiyete, tremor, işitsel varsanı, görsel varsanı, ajitasyon, bulanY, takMl varsanı, baş ağrısı, yönelim bozukluğu –  An/psiko/k ilaçlar •  Diğer tedavilere rağmen ajitasyon ve uykusuzluk sürüyorsa, deliryum belir/leri varsa kullanılırlar. •  Tek başına değil benzodiazepinlere ek olarak verilirler. •  Puanlama 0-­‐67 arasında yapılır. –  < 10 puan alan hastaların Ybbi kesilme tedavisi almasına gerek yok –  > 20 puan farmakolojik tedavi gerekir. –  Haloperidol (Norodol®) hasta yaYşana kadar 2 saake bir 2 mg ya da günde 1-­‐2 kez 5 mg intramusküler –  Klorpromazin (LargacMl®) nöbet eşiğini düşürdüğünden verilmez. Deliryum Tremens Deliryum Tremens (DT) •  Alkol yoksunluğunun oluşturduğu en ağır klinik tablo •  Ciddi ve Pbbi aciliye/ olan bir durum •  Alkolün bırakılmasında ya da azalYlmasından sonra sıklıkla ilk 72 saat içinde görülür, ilk klinik durum olarak da başlayabilir •  Konvulsif nöbetler ve potasyumun normalin alPna düşmesi en önemli işaretlerdir EHyoloji • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Beslenme bozuklukları Vitamin eksiklikleri (Tiamin başta olmak üzere ) Metabolik bozukluklar Karaciğerin alkolü parçalama gücünün azalması Bozuk protein metabolizması Asid-­‐baz dengesinin bozulması (asidoz) Beynin yeterli oksijeni alamaması Sıvı-­‐elektrolit dengesi bozukluğu 4 27/02/15 Deliryum Tremens Deliryum Tremens •  Alkol yoksunluğunun diğer belirMlerine ek olarak; •  Tedavisi hastanede yapılır. •  Hasta, aydınlık fakat uyaranların fazla olmadığı bir odada yaYrılır. Sık ve yakından izlenir. Klinik BelirHler –  Bilinç bozukluğu –  Dikkat ve yoğunlaşma bozukluğu –  Yönelim bozukluğu –  Bellek bozuklukları –  Dağınık ve ilgisiz konuşma –  Ajitasyon –  Uyku-­‐uyanıklık döngüsü bozukluğu –  Duygudurumda aşırı değişkenlik –  Varsanı ve sanrılar Tedavi –  Odanın kapısı kapaYlmaz ve hasta bağlanmaz –  Yanında sürekli bakıcı bulundurulur. •  Alkol kesilme sendromu tedavisi DT hastalarına da uygulanır. Alkol Bağımlılığı Tedavi Deliryum Tremens Tedavi (Devam) •  Farmakolojik tedavi –  Günde 2-­‐4 kez diazepam 10 mg intramusküler veya IV, epilepMk nöbet olasılığı yüksekse 100 mg’a kadar çıkılabilir. –  Aşırı taşkınlıkta intramusküler haloperidol günde 1-­‐3 kez 5 mg –  Difenil hidantoin ve fenitoin alkola bağlı epilepMk nöbeke faydasızdır. –  EpilepMk nöbetlerde karbamazepin 800-­‐1200 mg/gün –  Wernike ensefalopaMsini ve KorsakofF Sendromu’nu engellemek için; • 
• 
• 
• 
Genel ilkeler İlaç tedavisi Psikososyal yaklaşımlar ve tedaviler Koruyucu önlemler •  100 cc %5 glukozlu izotonik sıvı içine 500-­‐1000 mg C, 200 mg B1 vitaminleri (IV verilemezse intramusküler) , 100 mg nikoHnamid –  Potasyum 1-­‐1,4 mEq/kg olacak şekilde sıvı tedavisine eklenir veya oral verilir. Alkol Bağımlılığı Tedavi – Genel İlkeler •  Akut durumların tedavisi ve detoksifikasyon tedavisi sonrası hastanın rehabilitasyonu için girişimde bulunulur. –  Hastanın işbirliğinin olmadığı hiçbir tedavi olumlu sonuçlanmaz. Zorunlu/zorla bağımlılık tedavisi yapılmaz. •  Bağımlılığa eşlik eden ruhsal bozuklukların tedavisi yapılır. •  Süregen alkol kullanımına bağlı ruhsal ve bedensel problemler konusunda hasta bilgilendirilir. –  Alkol kullanımına bağlı ruhsal, sosyal ve bedensel komplikasyonlar anlaYlır. Alkol Bağımlılığı Tedavi – İlaç Tedavisi •  Disulfiram (Antabus®) –  Alkolizmi iyileşMrmez –  Asetaldehit dehidrogenazı inhibisyonu à Asetaldehit vücuka birikir à Flushing, göğüs sıkışması, hipotansiyon (hipotansif şok) à ölüm •  Lityum (Lithuril®) •  Naltrekson (Ethylex®) –  Hastanın alkol alma isteğini/aşermesini, alkolden alınan zevki, alınan alkol miktarını, içilen gün sayısını, depreşmeleri ve yinelemeleri azalYr. 5 27/02/15 Alkol Bağımlılığı Tedavi – İlaç Tedavisi (Devam) •  Akamprosat (Campral®) –  Güçlü içme isteğini/aşermeyi azaltarak etki eder. •  Serotonerjik ilaçlar •  Topiramat (Topamax®) Alkol Bağımlılığı Tedavi – Psikososyal Yaklaşımlar ve Tedaviler •  Kısa girişimler –  3-­‐10 standart görüşme (moHvasyonel görüşme teknikleri ile) –  Değerlendirme, geribildirim verme, hastanın tedavi/değişim isteğini belirleme, tedavi hedeflerini belirleme, bir izlem planı yapma •  Tedavi isteğini arYrıcı yaklaşımlar – 
– 
– 
– 
– 
– 
Alkol Bağımlılığı Tedavi – Koruyucu Önlemler Alkol Bağımlılığı Tedavi – Psikososyal Yaklaşımlar ve Tedaviler (Devam) •  Bilişsel Davranışçı Tedaviler –  Stres yöneMmi ve dürtü kontrol becerilerinin gelişMrilmesi hastanın yeniden içmesini önlemede etkilidir. •  Adsız Alkolikler (AA) –  Alkol bağımlılarının birbiriyle dayanışmasını, alkolsüz yaşayabilmeleri için birbirini desteklemelerini sağlamak için grup toplanYları, konferanslar ve yayınlar yaparlar. •  Alkol bağımlılarının ailelerine yönelik yaklaşımlar –  BaY ülkelerinde bağımlıların ailelerinin dayanışmasını, uyumunu sağlamaya çalışan gönüllü kuruluşlar vardır. •  Alkolün elde edilebilirliğini kısıtlamak –  Alkol üreMmi ve saYmını, saYş günlerini, saatlerini, saYş yerlerini kısıtlama –  Fiyatların arYrılması, satanlar için kar sınırının düşürülmesi •  Alkole karşı isteği azaltma önlemleri –  Alkolün sağlığa etkileri konusunda toplumun farkındalığının ar}rılması –  Risk gruplarını saptayıp bu gruplara yönelik programlar gelişMrmek –  Televizyon, radyo ve basında alkol reklamlarını önlemek, eğiMci programlar sunmak vs. Alkol Dışı PsikoakMf Maddeler • 
• 
• 
• 
• 
• 
Opioidler Kanabinoidler (Esrar) SedaMfler, HipnoMkler Amfetaminler Kokain Halüsinojen ilaçlar Danışmanlık/Bilgi verme EmpaMk yaklaşım Sorumluluğu paylaşma (hasta sorumluluk alır, doktor yardımcı olur) Tavsiyelerde bulunma (kesin ve açık bir dille) El alYndaki tedavi/yardım seçeneklerini sunma Kendine güveni destekleme Sıklık ve Yaygınlık •  Ülkemizde uyuşturucu ya da uyarıcı madde kullanımı konusunda ulusal tarama çalışmaları olmadığından madde kullanımı sıklığı bilinmemektedir. •  Amerika’da 2003 yılında yapılan ulusal bir tarama çalışmasında sıklık; – 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Tütün %15 SedaMf-­‐hipnoMkler %0,1 Esrar %1,1 Halüsinojenler %0,1 Eroin %0,1 Opioid içeren ağrı kesiciler %0,4 Kokain %0,4 Metamfetamin ve diğer uyarıcılar %0,1 6 27/02/15 Opioidler •  Opioidler ikiye ayrılır; –  Doğal opioid alkoloidler •  Morfin, kodein, tebain, papaverin, noskain vb. –  Sente/l opium benzeri narkoMkler •  Bonzai, Jamaika, Spice vb. •  Merkezi sinir sistemi için hem depresan hem de uyarıcı etkileri vardır. •  Ağrı kesici etkileri güçlüdür. •  Kısa sürede bağımlılık oluştururlar. •  Kesilme belirMleri tek doz morfinle bile görülebilir. SedaMfler, HipnoMkler •  Barbitürat ve benzeri hipnoMkler, metakualon, benzodiazepinler ve meprobamat gibi sedaMf anksiyoliMkler bağımlılığa yol açabilir. –  Türkiye’de yeşil reçete ile saYlırlar •  Ağır bağımlılarda aniden kesildiklerinde epilep/k nöbete, deliryuma ve ani kardiyovasküler kollapsa yol açabilirler. •  Benzodiazepin arındırma tedavisinde önce kısa etkili sonra uzun etkili benzodiazepinler kullanılır. •  Zehirlenme durumunda vücukan ilaç aYlana kadar semptoma/k destekleme tedavisi verilir. Diğer Uyarıcı İlaçlar •  MeMlfenidat –  Dikkat eksikliği ve HiperakMvite Bozukluğu tedavisinde kullanılır. –  Ülkemizde kırmızı reçeteyle saYlmaktadır. •  Ecstasy Kanabinoidler (Esrar) •  Etken maddesi: tetrahidrokanabinol •  Bağımlılık oluşturma riski azsa da bağımlılık oluşturabilir. •  Mezolimbik ödül dizgesinde dopamin arYşı yaparlar. •  Esrarın, kokain, halüsinojenler, uyarıcılar ve opiatlar gibi başka maddelerin kötüye kullanımı için geçiş maddesi (gatekeeper) olduğu görüşü hakimdir. –  Diğer maddelere bağımlılıkla sıklıkla birlikte görülür. •  Esrar için iyi tanımlanmış kesilme belir/si yoktur. Amfetaminler •  Sente/k uyarıcı ilaçlardır. –  Canlılık, neşe ve güçlülük verirler –  Uykuyu önlerler •  Narkolepsi ve çocuklarda dikkat eksikliğinde kullanılırlar. •  Uzun süre kulanımı bağımlılık ve tolerans oluşturur. •  Kronik kullanımlarında iştahsızlık, sinirlilik, uykusuzluk, saldırganlık, işitme ve görme varsanıları ve paranoid psikoz durumu görülebilir. •  Amfetamin bağımlılığının daha çok psikolojik bir bağımlılık olduğu görüşü hakimdir. Kokain •  Merkezi uyarıcı ve sempatomime/k etkileri vardır. •  Fiziksel bağımlılığı olmadığı kabul edilir, ancak çok şiddetli psikolojik bağımlılığı vardır. –  Senteteik amfetamin benzeri ilaçYr. –  Uyarıcı özelliği yanında halüsinojendir. –  Ciddi bedensel sağlık sorunlarına yol açmaktadır. 7 27/02/15 Halüsinojen İlaçlar •  Bu ilaçlar; –  LSD (Liserjik asid dieHlamid) –  Peyot –  Meskalin –  Psilosibin –  DimeHl-­‐triptamin •  Aynı zamanda psikozomimeMk=psikoz doğrucu ilaçlar olarak bilinirler. Akut panik nöbeMne benzer belirMlere yol açabilirler. •  Synesthesia yol açarlar –  Normalde algılanmayacak uyaranları algılarlar. •  Rengi işitmek, sesi görmek vb. 8