Teorik Bilgiler El Kitapçığı

Transkript

Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı
Anest.Ahmet Emre AZAKLI
İçindekiler
ANESTEZİYE GİRİŞ ......................................................................................................... 3
ANESTEZİ RİSKİNİN BELİRLENMESİ .......................................................................................................................................................... 3
SIVI VE GIDA ALIMININ SINIRLANDIRILMASI ............................................................................................................................................ 4
PREMEDİKASYON ........................................................................................................................................................................................ 4
GENEL ANESTEZİ ........................................................................................................... 8
ANESTEZİ İNDÜKSİYONU ............................................................................................................................................................................ 8
ANESTEZİ İDAMESİ ................................................................................................................................................................................... 10
AYILMA DÖNEMİ VE EKSTÜBASYON YAKLAŞIMLARI ............................................................................................................................. 11
GENEL ANESTEZİDE KULLANILAN AJANLAR .......................................................................................................................................... 13
İDEAL BİR ANESTEZİK İLAÇTA ARANAN ÖZELLİKLER .......................................................................................................................... 13
İNHALASYON ANESTEZİKLERİ ................................................................................................................................................................. 14
INTRAVENÖZ ANESTEZİKLER ................................................................................................................................................................... 20
KAS GEVŞETİCİLER .................................................................................................................................................................................. 25
HAVAYOLU YÖNETİMİ ................................................................................................... 29
HAVAYOLU AÇIKLIĞININ SAĞLANMASI .................................................................................................................................................. 30
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON .................................................................................................................................................................. 32
HAVA YOLUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ VE ZOR ENTÜBASYON DURUMU .............................................................................................. 32
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONUN UYGULANMASI .................................................................................................................................... 33
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONUN FİZYOPATOLOJİK ETKİLERİ .............................................................................................................. 35
ENTÜBASYONA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR ........................................................................................................................................... 36
LARİNGEAL MASK AİRWAY (LMA) VE UYGULANMASI .......................................................................................................................... 38
SIVI VE KAN ÜRÜNLERİ ................................................................................................. 40
KRİSTALLOİD SOLÜSYONLAR .................................................................................................................................................................. 41
KOLLOİD SOLÜSYONLAR .......................................................................................................................................................................... 42
VENÖZ KANÜLLER VE ÖLÇÜLERİ ............................................................................................................................................................ 43
KAN TRANSFÜZYONU ............................................................................................................................................................................... 43
SIVI VE KAN TEDAVİSİNİ SONLANDIRMA KRİTERLERİ ........................................................................................................................... 43
KAN ÜRÜNLERİ ......................................................................................................................................................................................... 44
BÖLGESEL ANESTEZİ ..................................................................................................... 45
RIVA ( REJYONEL INTRAVENÖZ ANESTEZİ ) .......................................................................................................................................... 45
SPİNAL ANESTEZİ ..................................................................................................................................................................................... 46
EPİDURAL ANESTEZİ ................................................................................................................................................................................ 48
BÖLGESEL ANESTEZİDE TAKİP VE TEDAVİ PRENSİPLERİ ...................................................................................................................... 50
ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI ........................................................................................ 54
MİDE İÇERİĞİ ASPİRASYONUNUN TEDAVİSİ ............................................................................................................................................. 55
KARDİYOVASKÜLER SİSTEMLE İLGİLİ BAŞLICA KOMPLİKASYONLAR.................................................................................................... 56
MEKANİK HATA VE YETERSİZLİKLERE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR ...................................................................................................... 57
DERİN VEN TROMBOZU VE PULMONER EMBOLİ ...................................................................................................................................... 58
LARİNGOSPAZM ........................................................................................................................................................................................ 58
BRONSKOSPAZM ....................................................................................................................................................................................... 61
MALİGN HİPERTERMİ............................................................................................................................................................................... 62
ANESTEZİDE ÖZEL YAKLAŞIMLAR ...................................................................................... 64
TOK HASTAYA YAKLAŞIM........................................................................................................................................................................ 64
PEDİATRİK HASTALARA YAKLAŞIM ........................................................................................................................................................ 65
ALERJİK REAKSİYONLARDA HASTAYA YAKLAŞIM ................................................................................................................................ 66
CERRAHİYE ÖZEL ANESTEZİK YAKLAŞIMLAR ......................................................................... 70
KALP VE DAMAR CERRAHİSİNDE ANESTEZİ ........................................................................................................................................... 70
PLASTİK VE REKONSTRÜKTİF CERRAHİDE ANESTEZİ ............................................................................................................................ 80
ÜROLOJİK GİRİŞİMLERDE ANESTEZİ ...................................................................................................................................................... 82
KBB GİRİŞİMLERİNDE ANESTEZİ ............................................................................................................................................................ 86
OBSTETRİK CERRAHİDE ANESTEZİ ......................................................................................................................................................... 97
PEDİATRİK CERRAHİDE ANESTEZİ ........................................................................................................................................................ 102
TRAVMA-YANIK VE ANESTEZİ ............................................................................................................................................................... 127
TRANSPLANTASYON GİRİŞİMLERİNDE ANESTEZİ ................................................................................................................................. 144
ANESTEZİDE SIVI TEDAVİSİ,HESAPLAMALAR VE TEMEL İLKELER ............................................... 146
İLAÇ HESAPLAMALARI................................................................................................... 152
1
Başlarken …
Değerli meslektaşım;
Piyasada birçok geniş kaynak yer almasına rağmen, özellikle anestezi
teknisyen ve teknikerlerine yönelik spesifik kaynakların azlığı;
yapılan uygulamalarla ilgili temel hususları barındıran sade bir kaynak
açığını işaret etmektedir. Bu düşünce ile 2010 yılında ‘Teorik Bilgiler
El Kitapçığı’ adı altında elinizde bulunan kitapçığın ilk halini
oluşturdum. Ancak geçen süreçte uygulamalarda oluşan bazı
değişimler, yeni teknikler, terkedilen alışkanlıklar paralelinde 2013
yılında bu kitapçığı güncelleme kararı alarak elinizdeki kılavuzu
ortaya çıkarmış oldum.
Anestezide pratik kadar, neyin ne için yapıldığının farkında
olunmasını sağlayacak teorik bilgi de çok önemlidir. Özel anlarda, acil
kararlar almamız gerekirken bu kararları sağlam temellere
dayandırabilmek adına ‘sürekli mesleki gelişim’ kaçınılmazdır.
Hazırladığım bu kılavuzun uygulamalarınızda ufacık da olsa bir ışık
tutabilmesi, beni ziyadesiyle memnun edecektir.
Her zaman söylediğim gibi ;
‘Anestezi; insan vücuduna yaşatılması mümkün olamayacak
travmaların, sıfır hasarla yaşatılabilmesini sağlayan sanatsal
güçtür.’
Gücünüzün hiç tükenmemesi, aksine her daim artması dileklerimle.
Ahmet Emre AZAKLI
Anestezi Teknikeri
2
Anesteziye Giriş
Anestezi alacak bir hastanın anestezi uzmanı tarafından görülmesi, ayrıntılı
olarak fizik muayene ve tetkiklerle değerlendirilmesi preoperatif dönemin
önemli bir unsurudur. Anestezi uzmanı (yokluğunda anestezi teknikeri) hastayı
en az 1 gün önce görmelidir. Bu görüşmede anestezi riski belirlenmeli, anestezik
yöntem ve ilaçlara karar verilmeli, hasta bilgilendirilmeli ve rahatlatılmalıdır.
Hastaya ameliyat öncesi dönemde kendi iyiliği için uyması gereken öneriler
tekrarlanmalı, anestezi yönetimi planı son şeklini almalıdır.
Anestezi Riskinin Belirlenmesi
Anestezi riskinin belirlenmesinde en sık kullanılan uygulama Amerikan
Anesteziyoloji Derneği tarafından 1961 yılında ortaya konan ve benimsenen
uygulamadır. Bu uygulamada hasta genel durumu ve risklere göre sınıflandırılır:
ASA I : Herhangi bir sistemik hastalığı olmayan, cerrahi dışında problem
taşımayan hastalar bu grupta değerlendirilir.
ASA II : Hafif sistemik soruna sahip olan hastalar bu grupta değerlendirilir. Bu
sorun cerrahi nedene bağlı olabilir ya da cerrahi nedenden bağımsız da olabilir.
Örneğin anemisi olan hastalar bu gruba dahil edilebilir.
ASA III : Hastanın aktivitesinde sınırlanma vardır ancak bu sınırlanma tam
anlamıyla güçsüz bırakacak durumda değildir. Hipovolemisi olan bir hasta da bu
gruba örnek gösterilebilir.
ASA IV : Hayatı tehdit eden ve güçsüz bırakan hastalığa sahip hastalar bu gruba
dahildir. Böbrek yetmezliği olan hastalar örnek gösterilebilir.
ASA V : Cerrahi uygulansa da uygulanmasa da 24 saatten fazla yaşaması
beklenmeyen, cerrahinin son ümit olarak uygulandığı hastalar bu gruba
girmektedir.
ASA VI : Yukarıdaki 5 gruba daha sonra bu grup eklenmiştir. Bu gruba da organ
alınmaya uygun, beyin ölümü gelişmiş hastalar girmektedir.
3
Ayrıca ASA E olarak adlandırılan bir gruba acil koşullarda alınan hastalar
dahildir.
Sıvı ve Gıda Alımının Sınırlandırılması
Ameliyata girecek hastaların bir süre önceden aç kalması istenir. Bu isteğin
altında yatan temel nokta gastrik içeriğinin aspirasyonunun engellenmeye
çalışılmasıdır. Bu süre sağlık profesyonellerince iyi ayarlanmalıdır. Eğer hasta
normalden uzun süre aç ve susuz bırakılırsa mide sıvısı volümü artacaktır. Mide
sıvısı volümünün artmasıyla pH düşecek, sonucunda asitlik artacaktır. Bu
durumda yine bir aspirasyon riski oluşacak, hastanın aç-susuz bırakılmasının
anestezi ekibine olumlu bir geri dönüşü olmayacaktır. Gereğinden fazla aç ve
susuz bırakmanın olumsuz etkisine hipoglisemi ve açlık hissinin yarattığı
rahatsızlık da eklendiğinde problemler belirginleşecektir.
Sıvı ve gıda alımının sınırlandırılması konusunda kesin olarak kurallar
bulunmamaktadır. Bu konuda geniş kaynaklarda yer alan tavsiyelere göre 1
yaşa kadar olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş
arası çocuklarda süt de dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalıdır.
Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat öncesine
kadar verilebilir. Erişkin hastalarda ise açlık süresi ortalama 6-8 saat olarak
bildirilmektedir.
Sıvı ve gıda alımının sınırlanması konusunda hastalar mutlaka iyi bir şekilde
aydınlatılmalı, ameliyathaneye gelen hastanın aç ve susuz kalma süresi mutlaka
anestezi ekibi tarafından sorgulanmalıdır.
Premedikasyon
Premedikasyon, hastanın rahatlığını sağlama ve anestezi uygulama
dönemlerinde avantajlar sağlama yönünden oldukça önemli bir uygulamadır.
Temel amaç, anksiyete ve korkuyu azaltmaktır. Bunun yanında metabolik hızı ve
oksijen tüketimini azaltmak, sekresyonları azaltmak, amnezi sağlamak, ajanların
ve girişimlerin istenmeyen refleks kardiyovasküler yanıtlarını engellemek,
analjezi sağlamak, aspirasyon riskini azaltmak ve postoperatif bulantı ve
kusmayı önlemek gibi avantajları vardır.
4
Premedikasyonda kullanılan çeşitli ajanlar vardır. Bu ajanlar narkotik
analjezikler, antikolinerjikler, sedatifler, trankilizanlar, hipnotikler ve
antiemetikler olarak sayılabilir.
Benzodiazepinler anksiyeteyi gidermek ve sedasyon sağlamak için sıkça tercih
edilen ajanlardır. Heyecan ve endişenin giderilmesinde mevcut ilaçlar arasında
en iyileri olduğu söylenebilir. Bu etkilerinin yanında amnezi yapma,
antikonvülzif ve kas gevşetici etkileri de bulunmaktadır. Bu sebeple
premedikasyonda ciddi anlamda yararlı ajanlardır. Benzodiazepinler grubunun
üyeleri diazepam, lorazepam, midazolam ve flunitrazepam’dır.
Diazepam IM olarak 5-10 mg dozda verilebilmektedir. Ancak suda çözünürlüğü
az olduğundan IM enjeksiyonda ağrıya ve IV enjeksiyonda tromboflebite yol
açabilir. Bu sebeple oral yolla verilmesinde de bir sakınca yoktur. Lorazepam
oral ya da IM 2-4 mg verilir. Flunitrazepam oral ya da IM 1-2 mg dozda verilir.
Midazolam günümüzde en yaygın olarak kullanılan benzodiazepindir. Sedatif ve
anksiyolitik etkisi diazepamın iki katıdır. Hızlı etkilidir ve postoperatif yan
etkileri azdır. Midazolam hastalara 0.1 mg/kg IM, 0.05 mg/kg IV veya oral olarak
0.1-0.2 mg/kg dozda verilebilir.
Benzodiazepin antagonisti Flumazenil’dir. (Anexate) Anexate 5 ml’lik
ampullerde toplam 0,5 mg olarak bulunur. Her bir cc’de 0,1 mg Flumazenil
vardır. Başlangıç dozu olarak IV olarak 0,2 mg Anexate 15 saniyelik bir süre
içerisinde uygulanır. Hastanın yanıtına göre, 1’er cc’lik eklemelerle istenen
klinik tablo elde edilmeye çalışılır. Hızlı uygulandığında derin bradikardi yapma
özelliği olan bir antidot olduğundan, uygulama esnasında agresif tutumlardan
sakınmak gerekir. Hastada etkinin bitmesiyle yine titrasyonlar tekrar edilebilir.
Bazı narkotikler de premedikasyonda kullanılmaktadır.
Morfin : Tüm opioidlerde olduğu gibi Morfin’in de solunum depresyonu yapma
etkisi vardır. Bu sebeple uygulamada çok dikkatli olmak gerekir. Morfin, bulantı
ve kusmaya yol açabilir. Bunun yanında kafa içi basıncının fazla olduğu
hastalarda ve beyin cerrahisi hastalarında tercih edilmez. Morfin uygulanan
hastalarda uyanmanın geç olacağı, hipotansif olabileceği ve bulantı-kusmanın
fazla olabileceği mutlaka göz önünde bulundurulmalı ve gerekli tedbirler
alınmalıdır. Morfin hastalara 0.15 mg/kg IV veya 10 mg SC verilebilir.
5
Dolantin : Dolantin, postoperatif analjezide daha sık kullanılan bir ajandır.
Hastalarda hipotansiyon, terleme, taşikardi, baş dönmesi ve kusma etkisi
olabildiği bildirilmiştir. Uygulama dozu olarak genellikle IM 50-100 mg
verilebilir.
Premedikasyonda narkotik olarak Fentanyl de 0.05-0.10 mg IM olarak
uygulanabilmektedir. Ancak etki süresinin diğerlerinden kısa olması kullanımını
seyrekleştirmekte, daha çok genel anestezi indüksiyonunda narkotik analjezik
olarak kullanımı uygun görülmektedir.
Antikolinerjikler’den anestezi uygulamalarında sık başvurduğumuz ajan
Atropin’dir. Atropin, premedikasyonda IM olarak 0.4-0.6 mg uygulanabilir.
Bilinen en önemli etkisi sekresyonları azaltmak olan Atropin, hipotansiyon ve
bradikardiyi önlemekte de iyi bir ajandır. Vagolitik etkisi bronş spazmını da
önler. Kesinlikle ateşli hastalara uygulanmamalıdır.
Aspirasyon riskini azaltan ilaçlar da premedikasyonda önemli yere sahiptir. Bu
ilaçları gerek midesinin dolu olma ihtimali bulunan acil vakalarda, gerek
aspirasyon riskinin yüksek olduğu özel hastalarda (gebeler, bilinci bulanık
hastalar, diyabetik hastalar, şişman hastalar, karaciğer hastaları, travma olguları
vb.) kullanmak gerekebilir. Mide volümünü ve asitliğini düzenlemeye yönelik
kullanılabilecek ajanlar antiasitler, antikolinerjikler, gastrokinetik ilaçlar ve H2
reseptör blokerleridir.
Mide asidinin nötralizasyonu için 15 mL magnezyum trisilikat (suspansiyon)
veya tercihen 0.3 M sodyum sitrat (berrak sıvı) anestezi indüksiyonundan 1520 dk önce verilebilir. Midenin boşalması için verilen metoklopramid (10 mg)
oral yolla 30-60 dk, IV yolla 1-3 dk içinde etkili olur. Antiemetik etkisi belirgin
değildir. Histamin H2 reseptör blokerleri gastrik asit yapımını azaltarak mide
pH’sını yükseltirler. Ameliyattan önceki gece ve ameliyat sabahı olmak üzere iki
doz halinde ve parenteral uygulanmaları daha iyidir. Simetidin (150-300 mg) ve
ranitidin (50-100 mg) parenteral yolla 1 saat içinde pH’yı yükseltir. Ancak
simetidinin anestezik ilaçların etkisini uzatmak, aritmi, hipotansiyon, santral
sinir sistemi depresyonu gibi yan etkileri vardır. Buna karşın ranitidin daha
potent, daha spesifik ve daha uzun etkili olup yan etkileri daha azdır. Oral yolla
simetidin 200-400 mg, ranitidin 100-200 mg verilebilir.
6
Premedikasyon Uygulamasında Bazı Önemli Hususlar
Yaşlı hastalarda solunum ve dolaşım depresyonu çok kolay gelişebileceğinden
ilaç seçimi ve doz hesabında çok dikkat edilmelidir.
Bir yaş altındaki çocuk hastalarda sedatif gereksinimi yoktur.
Şişman hastalarda solunum depresyonu yapan ilaçların etkisi daha belirgindir.
Ateşi yüksek hastalara antikolinerjik verilmemelidir.
Oftalmik girişimlerde dış göz kaslarının çekilmesi sırasında meydana gelebilecek
bradikardiyi atropin premedikasyonu önler. Dar açılı glokomda bazen göz içi
basıncını artırabileceğinden atropinden kaçınılmalıdır.
Akut intermittan porfirialı hastalara kesinlikle barbitürat verilmemelidir.
Ağrılı durumlarda veya çok ağrılı girişimlerde analjezikler kullanılmalıdır.
Bronşial astma ve allerji hikayesi olan hastalarda histamin salıcı ilaçlardan
kaçınılmalı, premedikasyona antihistaminik eklenmelidir.
Premedikasyon uygulamaları, daha çok uzman hekimlerin inisiyatifinde olsa da;
uzman
hekim
bulunmayan
merkezlerde
anestezi
teknikerlerinin
yönlendirmeleri söz konusu olabilecektir.
7
Genel Anestezi
Genel anestezi; tam bir duyusuzluk ve hissizlik sağlayan, geçici bilinç kaybı,
refleks-aktivite azalması, kas gevşemesi, stabil vital bulgularla seyretmesi
gereken geçici değişikliklerdir. Sırasıyla kortikal ve psişik merkezler, subkortikal
merkezler, bazal ganglionlar ve serebellum, spinal kord ve son olarak medüller
merkezler etkilenir. Bu etkilenme inici bir depresyon tablosu şeklindedir. Genel
anestezi uygulaması temel olarak 3 dönemden oluşmaktadır:
1. Anestezi indüksiyonu
2. Anestezi idamesi
3. Anestezinin sonlandırılması
Anestezi İndüksiyonu
İndüksiyon dönemi, anestezi uygulama dönemleri arasında oldukça önemli bir
yere sahiptir. Bunun sebebi kardiyovasküler sistemde ve solunum sisteminde
meydana gelen değişikliklerdir. Bu değişiklikler bazı teknik ve tedbirlerle
olabildiğince minimalize edilmeli ve kontrol altında tutulmalıdır. Ayrıca
indüksiyon dönemi hastanın hatırlayacağı tek dönemdir. Bu sebeple hasta için
en kolay şekilde geçmesi hedef edinilmelidir. Anestezi teknisyen ve
teknikerlerinin bu aşamada en fazla dikkat etmesi gereken noktalar
malzemelerin tam olarak hazır bulunması, anestezi makinesinin kontrol edilmiş
olması ve acil durumda kullanılması gereken ilaç malzemelerin kolay
ulaşılabilir/hazır olmasıdır. Bu anestezi güvenliğinde en önemli kriterlerdir.
Anestezi indüksiyonu çeşitli şekillerde uygulanabilmektedir:
IV İndüksiyon
En yaygın uygulamadır. IV ajanla indüksiyonu gerçekleştirmek, ardından
inhalasyon ajanına ya da damar yolundan idame anestezik ve narkotik ilaçlara
geçmek şeklinde bir yol izlenir.
Her hastanın ilaç gereksiniminin farklı olduğu hatırdan çıkarılmamalıdır. IV
yapılan enjeksiyonlar daima yavaş olmalıdır. Bunun sebebi, yavaşlığın
oluşabilecek solunum ve dolaşım depresyonunu azaltmasıdır. Bunun yanında
damar yolundan verilen bir ilaç ya da sıvıyı geri almak söz konusu değildir. Her
ilacın antagonisti de bulunmamaktadır.
8
İnhalasyon İndüksiyonu
Küçük çocuklarda, şoktaki hastalarda, çok yaşlı olan ve damar yolu bulunması
problemli hastalarda kullanılabilecek bir alternatif yoldur. Hastalarla işbirliği
yapmak zorunludur. Çocuklarda balon şişireceğiz şeklindeki telkin yolu, erişkin
hastalarda güzel nefes alma şeklinde olabilir.
Uygulanacak ajanın keskin kokulu olmaması şarttır. Örnek olarak bu yöntemde
en sık hoş kokusu ve irritan olmayışı nedeniyle sevofluran kullanılmaktadır.
İzofluran ise keskin kokusu nedeniyle tercih edilmemektedir.
İnhalasyon indüksiyonunun soluk tutma, laringeal spazm, tükrük
sekresyonunda artma gibi sakıncaları vardır. Ayrıca aspirasyon riskinin çok
yüksek düzeyde olduğu da hatırda tutulmalıdır. Erişkin ya da çocuk, bir hastaya
IV indüksiyon yapma şansı mevcutsa kesinlikle ilk seçenek inhalasyon
indüksiyonu olmamalıdır.
İnhalasyon İndüksiyonunu Hızlandıran Etkenler
1. Ajanın inspiratuvar yoğunluğu
2. İnspirasyon havasındaki karbondioksit miktarı (Ventilasyon ve serebral
kan akımını artırarak etkili olur.)
3. Kontrole ve istemli hiperventilasyon
4. Şok , dehidratasyon
5. Yaş (Yaşlılarda dolaşımın vital organlara yönelmesi,bebeklerde kardiyak
output ve alveolar ventilasyonun yüksekliği)
6. Yüksek gaz akımlı anestezi devreleri
İnhalasyon İndüksiyonunu Yavaşlatan Etkenler
1. Solunum yolu obstrüksiyonu, laringospazm, bronşial sekresyonlar, soluk
tutma,öksürük,amfizem
2. İlaçlara bağlı dolaşım depresyonu
3. Anksiyete,tirotoksikoz,şişmanlık
4. Kas kitlesinin fazla olduğu hastalar ve çocuklar (Vital olmayan organların
dolaşımının artması)
9
Anestezi İdamesi
İdame dönemi yeterli anestezi derinliğinin oluştuğu zaman diliminden,
cerrahinin bitişine dek süren zaman dilimidir.
Bu zaman diliminde hasta mutlaka her yönden izlenmeli, stabilizasyonu
sağlayacak tedavi ve işlemler anestezi teknikeri tarafından uygulanmalıdır.
Anestezi derinliği korunmalı, homeostazis sürdürülmelidir.
İzlenen temel parametreler
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
EKG
Oksijen saturasyonu
Kan basıncı
Volüm
Koagülasyon durumu
Vücut sıcaklığı
ETCO2
Genelde büyük kanamalar beklenmeyen, standart cerrahiler uygulanacak
hastalara noninvaziv denilen girişimsel olmayan monitorizasyon yöntemi
uygulanır.
İnvaziv yani girişimsel olan monitorizasyon yöntemleri de çok ufak yaştaki ya da
çok ileri yaştaki hastalarda, çok ciddi kanamaların olabileceği beklenen
hastalarda ya da cerrahinin gerçekten çok uzun süreceği ve hemodinaminin de
ciddi anlamda tehdite uğradığı olgularda uygulanabilmektedir. İnvaziv
monitorizasyon uygulamasında anlık vital bulgular monitörlere yansımaktadır.
İdame esnasında ETCO2 çıkışının görülmesi solunumsal açıdan ciddi veriler
sağlamaktadır. Çıkışın görülmediği durumlarda tüp trakeada değil demektir.
End tidal karbondioksit çıkışı çok düşükse hiperventilasyon, çok yüksekse
hipoventilasyon durumlarından şüphe etmek gerekir. Bu durumda tidal volüm
ve solunum sayısı gibi faktörlerin gözden geçirilmesi gerekir.
Eski yıllarda kilo başına 10-12 ml tidal volümler kullanılırmış. Daha sonra
anlaşılmış ki, tidal volüm kilo başına 10 ml’in altına indirildiğinde(bir erişkinde
ortalama total 500 ml kadar) mevcut gaz akımı her iki akciğere de daha uniform
bir dağılım sağlamaktadır. Bu sebeple çok ciddi tidal volümlerden kaçınmak
10
gerekir. Bu havanın hapsolmasında iyi bir önleyici olmaktadır. Solunum sayısı da
8-14 aralığında hastaya uygun şekilde düzenlenmelidir. End tidal
karbondioksitin 35-40 aralığında tutulması ideal olarak bildirilmekte, bu değer
tidal volüm ve solunum sayısının belirlenmesine ışık tutabilmektedir.
Ayılma Dönemi ve Ekstübasyon Yaklaşımları
Cerrahi girişimin sonunda anestezik gazların kesilmesi ve %100 oksijen ile
hastanın ventile edilmesi ayılma dönemini ifade eder. Ekstübasyon, en az
entübasyon kadar hayati bir işlem olup parametrelerin değerlendirilmesi ve
hastanın stabilizasyonuyla kombine olarak yapılması gerekir. En az indüksiyon
safhası kadar öneme sahip olan bir dönemdir. Hasta entübe edilmişse ve
solunum fonksiyonlarının tamamen baskılanması ile idame sağlanmışsa
dönemin önemi daha da artacaktır. Hastanın hemodinamik anlamda
korunduğu, postoperatif komplikasyonlara yönelik alınacak önlemlerin
artırılacağı, en az travmayla atlatacağı bir dönem yaşatılacağı bir safha
olmalıdır. Komplikasyonların en fazla görülebildiği dönemdir. Laringospazm,
bronkospazm, hipertansiyon ya da hipotansiyon atakları, bradikardi, taşikardi,
titreme, emezis gibi problemler önlem alınmadığı zaman ciddi sıkıntılar
doğurabilmektedir.
Hastayı uyandırma işlemi, anestezide aslında en önemli dönemdir. Sakin ve titiz
çalışmak sorunları büyük ölçüde önler. Herşeyden önce (yapıldıysa) yapılan kas
gevşeticinin etki süresini dolup dolmadığı sorusunun cevap bulması gerekir.
Süresi dolmadıysa tüm anestezikleri kesmek son derece vahşi bir yaklaşım olur.
Çünkü hasta uyanır ancak motor refleksler önlendiğinden cevap veremez. O
esnada yaşadığı sıkıntı öyle büyük bir hal alabilir ki, panik nedenli kalp
ritmlerinde dahi ölümcül olabilecek değişiklikler oluşabilir. Uyandırdırılan
hastada herşeyden önce kas gevşetici etkenli bir hareketsizlik olmadığını kesin
olarak bilmek gerekir.
Hastalarda idame genelde gazlarla ya da sadece iv anesteziklerin
damaryolundan sürekli verilmesiyle (Total İntravenöz Anestezi-TIVA) sağlanır.
TIVA uygulanan hastalarda ilaçların yavaş yavaş kesilmesi gerekir. Bu süreçte bir
yandan balonla efora bakılır, refleks aktivite değerlendirilir. Balonda ufak
kıpırdanmalarla karakterize spontan solunum görüldüğünde hastanın net olarak
gözlerini açmasını beklemeye gerek yoktur. Çok kaliteli bir oral aspirasyonu
takiben, baş hiperekstansiyona alınır ve tüp tek hamlede, nazikçe çekilir. Hatta
derin sayılabilecek durumlarda ekstübe edilen hastalar için önceden uygulanan
11
antikolinerjik ajan (atropin) çok önemlidir. Bu da sekresyonları azaltır ve rahat
bir çalışma sahası sağlamış olur, spazmodik durumlar engeller.
Gaz ile uyutulan hastalarda uygulanabilen ve kaynaklarda yer aldığı pek
görülmeyen özel bir teknik vardır. İnhalasyon anestezikleri tam olarak kesilmez,
bu esnada efektif spontan solunumu getirmek amaçlı karbondioksit uyarımı
yapılır. Yani solunum sayısını azaltıp karbondioksiti artırarak hastanın spontan
solunum gerçekleştirmesi beklenir. İnhalasyon anestezikleri eşliğinde hasta
hem uyur, hem de rahat solumaya başlar. İşte bu esnada oral aspirasyon
yapılır, tüp tek hamlede kibarca çekilir ve 1 saniye geciktirmeden baş
ekstansiyona alınır. Tüm gazlar kapatılıp 3 dakika %100 oksijen varlığında
hiperekstansiyonda beklenir. Bu esnada anormal bir durum olmadıkça asla oral
aspirasyon yapılmaz, yapılması durumunda spazm beklenir. 3 dakikanın
sonunda hastayı uyarılmaya başlanır ve yüksek ihtimalle de rahat şekilde
uyanır. Yani anestezist hastayı derinken ekstübe etmiş, tüpten kurtarmış olur.
Bu teknikte dikkatli biçimde herşeyi sırasıyla uygulamak gerekir. Uygun
yaklaşımla, ayılma dönemi spazmları büyük ihtimalle engellenmiş olacaktır.
Bazı anestezistler hastaların iyice uyandığında ekstübe edilmesi gerektiğini
savunur. Bu teknikte ise gazlar komple kapatılır. Balonda ufak kıpırdanmalar
görüldüğünde reverse ( atropin+neostigmine ) uygulanır. Spontan solunum
geldiğinde hastaya seslenilir, bu esnada da oral aspirasyon yapılır. Spontan
solunum iyice kuvvetlendiğinde ve hasta tepki verdiğinde tüp tek hamlede
çekilir. Bu esnada hemen oral aspirasyon yapılmalı ve %100 oksijen
uygulanmalıdır. Yine de diğer tekniğe oranla bu teknikte her zaman spazma
girme ihtimali daha fazladır.
Uyandırılan hastanın solunum ve oksijenasyonunun yeterli olduğu,
kardiyovasküler bulgularının stabil olduğu görüldüğünde ayılma odasına
transfer yapılabilir.
Bu dönemde bazı hastalarda havayolu obstrüksiyonu , hipoksi , hiperkapni ve
aspirasyon gibi hayatı tehdit edici durumlar olabilir. Hastanın vücudunda hala
önemli oranda anestezik maddenin bulunduğu hatırdan çıkarılmamalıdır.
Hastanın bilinci ve koruyucu refleksleri tam olarak geri döndüğünde
odasına/yoğun bakım ünitesine transferine izin verilebilir. Bu da ortalama 20
dakikalık bir sürece tekabül etmektedir.
12
Genel Anestezide Kullanılan Ajanlar
İdeal Bir Anestezik İlaçta Aranan Özellikler













Hızlı ve kısa etkili olmalıdır.
Enjeksiyonu ağrısız olmalıdır.
Histamin salınımına sebep olmamalıdır.
İnhalasyon yoluyla uygulanacaksa kesakin kokulu ve irritan olmamalıdır.
Yanıcı ve patlayıcı özellikte olmamalıdır.
Metabolize olmamalıdır. Toksik etkili olmamalıdır.
Kardiyovasküler sistemi ve solunum sistemini minimal düzeyde
etkilemelidir.
Serebral kan akımı ve metabolizmayı azaltmalıdır.
Analjezik ve kas gevşetici etkisi olmalıdır.
İstenmeyen postoperatif etkileri olmamalıdır.
Bizlere olumsuz etkileri olmamalıdır.
Elde edilmesi kolay olmalıdır.
Ekonomik olmalıdır.
Hala ideal anestezik arayışları sürmektedir.
13
İnhalasyon Anestezikleri
Gaz halde olanlar; dietil eter, trikloretilen, kloroform, siklopropan, azot
protoksit ve ksenondur. Günümüzde bunlardan yalnızca azot protoksiti
kullanıyoruz. Sıvı halde olanlar; halotan, enfluran, metoksifluran, izofluran,
sevofluran ve desflurandır.
Sıvı halde olan inhalasyon anesteziklerine volatil anestezikler de denmektedir.
Minimum Alveoler Konsantrasyon (MAC)
İnhalasyon anesteziklerinin etkinliği ve dozu MAC ile ifade edilmektedir. 1 MAC,
1 atm basınç altında hayvan ve insanların %50’sinde ağrılı bir uyarana karşı
hareket şeklindeki bir yanıtı engellemek için gerekli olan inhalasyon anestezik
konsantrasyonudur. MAC değeri birçok sebepten etkilenebilir.
Ajan
Halotan
Sevofluran
İzofluran
Desfluran
Yenidoğan
Bebek
Küçük Çocuk
0,87
1,1-1,2
0,87
3,2
3,2
2,5
1,60
1.8-1.9
1,3-1,6
8-9
9-10
7-8
( Ajanların yaklaşık MAC değerleri )
MAC Değerini Azaltan Faktörler











İnhalasyon anesteziklerinin birlikte kullanımı
Hiponatremi
Opioidler
Barbitüratlar
Benzodiazepinler
Kalsiyum-kanal blokerleri
Akut alkol intoksikasyonu
Gebelik
Yüksek yaş
Hipotermi/Hipertermi
Antihipertansifler
14
Erişkin
0,75
2,0
1,2
6,0
MAC Değerini Artıran Faktörler




Kronik alkolizm
Amfetamin
Efedrin
Kokain
MAC Değerini Etkilemeyen Faktörler






Hipokarbi ve hiperkarbi
Metabolik asidoz veya alkaloz
Cinsiyet
Anestezi süresi
Tiroid fonksiyonu
Hiperkalemi
İnhalasyon Anesteziklerinin Etki Mekanizması
İnhalasyon anestezikleri beyinde belli bir konsantrasyona ulaştıklarında anestezi
meydana getirirler. Öncelikle bir buhar basıncı oluşturarak alveollere,
alveollerden kana ve sistemik dolaşımla esas organ beyne ulaşırlar. Beyinde
belli konsantrasyon yani belli bir parsiyel basınç oluştuğunda anestezik etki
oluşur. Oluşan anestezinin derinliğini gösteren en iyi parametre oluşan bu
parsiyel alveoler basınçtır.
Bu basınç şu etkenlerden etkilenebilir :




İnspire edilen gaz konsantrasyonu
Alveoler ventilasyon
Fonksiyonel rezidüel kapasite
Anesteziklerin alveollerden kana ve daha sonra dokuya geçişi
Azot Protoksit (N2O)
1. Renksiz, kokusuz, anestezide kullanılan tek inorganik yapıdaki gazdır.
2. Volatil anesteziklerin aksine oda ısısında gaz haldedir.
3. Kan:Gaz partisyon katsayısı düşük olduğundan alınımı ve eliminasyonu
diğer inhalasyon anesteziklerine göre daha hızlıdır.
4. Vücuttan atılımı ekshalasyon yoluyla olmaktadır.
15
5. Analjezik özelliği vardır ancak anestezik etkisi zayıftır.
6. MAC değeri yüksektir, uygulamada diğer anesteziklerle birlikte kullanılır.
7. Serebral kan akımını ve oksijen tüketimini artırır.
8. Renal ve hepatik kan akımını azaltır.
9. Bulantı ve kusmaya sebep olabilir.
10.ICP’de hafif yükselmeye sebep olur. BOS hacmini artırır.
11.Kalp atım hızı ve arteriyel kan basıncında önemli değişiklik yapmaz.
12.Erişkinlerde pulmoner vasküler direnci artırabilir.
13.Solunum sistemini deprese eder, ancak bu etkisi diğer volatil ajanlara
göre zayıftır.
14.Takipne ve tidal volümde azalmaya sebep olur.
15.Kas gevşetici etkisi yoktur.
16.Hava içeren kapalı boşluklara diffüze olabilmektedir. Pnömotoraks,
tıkanmış orta kulak, barsak gazı, hava embolisi, pnömosefali
durumlarında kullanılması durumunda bu bölgelerde gaz hacmini belirgin
şekilde artırır. Mümkünse kaçınılmalıdır.
17.Uzun süren ameliyatlardaa endotrakeal tüpün kafının basıncını artırabilir,
kafın rutin aralıklarla kontrol edilmesi gerekir.
18.Pulmoner hipertansiyon hastalarında kullanılmamalıdır.
19.N20 kesildikten sonra hastaya 5 dakika süre ile %100 O2 verilmelidir.
Azot protoksit hemodinamik parametrelere önemli düzeyde etkilerde
bulunmaz. Ancak kendine ait bilinmesi mutlaka gerekli bariz özellikleri
mevcuttur:
a)
b)
c)
Difüzyon hipoksisine sebep olmak
B12 vitamini ile etkileşim kurmak
Çekilme sendromuna yol açmak
Azot protoksitin kapalı boşluklara diffüze olma özelliği, onun kullanım alanını
sınırlamaktadır. Pnömotoraks, emboli gibi durumlarda kullanımı kontrendikedir.
Laparoskopik cerrahide de kullanımı önerilmez.
Azot protoksit, anestezi idamesi esnasında kanda yüksek konsantrasyonda ve
yüksek parsiyel basınçta bulunur. Birden kesildiğinde hızla alveollere geçecektir.
Bu durumda oksijenin yerini işgal ederek, hipoksiye sebep olacaktır. Bu olaya
difüzyon hipoksisi diyoruz. Difüzyon hipoksisinin ortaya çıkmasını önlemenin
tek yolu, ajanı vermeyi bıraktıktan sonra %100 oksijen ile hastanın en az üç
dakika solutulmasıdır.
16
Uzun süre azotprotoksit kullanılan bir hastada, bu ajanın B12 vitamin düzeyinde
düşüşe sebep olduğu bildirilmiştir. Ancak bu durum ajan kesildikten sonra
ortalama 72 saat içinde tamamen düzelmektedir. Yine uzun süreli kullanım
sonrası ajan kesildikten sonra hastaların bazılarında çekilme reaksiyonlarının
görüldüğü bildirilmiştir. Hastada şiddetli üşüme, titreme, motor aktivitede
olumsuzluklar gibi durumlarla karakterize bu reaksiyonların tedavisinde
Dolantin gibi bazı narkotik analjezik ilaçların etkili olduğu bilinmektedir. Ayrıca
subanestezik dozda azotprotoksitin, yavaş yavaş azaltılan dozlarda uygulanması
da olumlu bir tedavi şekli olmaktadır.
Halotan
1. Işıktan etkilenir, dolayısıyla renkli şişelerde bulundurulur.
2. Serebral kan akımını artırır.
3. ICP artışına sebep olur. Bu etki hiperventilasyon uygulanarak bir nebze
azaltılabilir.
4. Tüm volatil anestezikler gibi serebral aktivite ve metabolizmayı, oksijen
tüketimini azaltmaktadır.
5. Doza bağlı miyokardiyal depresyona ve bunun sonucu kan basıncında
düşmeye yol açar. Ayrıca sağ atriyal basıncını artırır.
6. Koroner vazodilatasyon yapar.
7. Sistemik kan basıncındaki düşme sonucu koroner kan akımı azalır.
8. Hepatik ve renal kan akımını azaltır.
9. Bradikardi ve aritmiye neden olabilir.(Sinoatriyal düğüm iletiminin
yavaşlamasıyla)
10.1.5 mcgr/kg dozun üzerinde epinefrin kullanımından kaçınılmalıdır.
11.Hızlı ve yüzeyel solunuma sebep olur. Bu durumda alveoler ventilasyon
düşerek PaCO2 ‘nin yükselmesine neden olur.
12.Havayolu reflekslerini baskılar, bronkodilatasyon yapar.
13.Astma bağlı bronkospazmı çözebilir.
14.Pulmoner komplikasyonlara yol açabilir.
15.İskelet kası gevşemesi sağlar ve nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini
potansiyelize eder.
16.Malign hipertermiyi tetikleyebilir.
17.Uterus kontraktilitesini azaltır.
18.%15-20 oranında karaciğerde metabolize olur.
19.Halotan, genel anestezi indüksiyonunda %2.4 , idamede ise %0.5-1.5
arasındaki konsantrasyonlarda kullanılır.
17
Metoksifluran
1.
2.
3.
4.
5.
Bilinen en potent inhalasyon anesteziğidir.
Anestezi indüksiyonu ve derlenme uzun sürede olur.
%50-75 oranında metabolize olmaktadır.
Nefrotoksisiteye sebep olur.
Günümüzde kullanılmamaktadır.
Enfluran
1. SSS etkileri halotana benzer.
2. Serebral kan akımı ve ICP’yi artırır.
3. Yüksek konsantrasyonlarda ve hipokapni varlığında epileptik aktiviteyi
artırmaktadır. Bu sebeple epilepsi anamnezi olan hastalarda
kullanılmamalıdır.
4. Kalp atım hızını artırır.
5. Ortalama kan basıncını düşürür.
6. Aritmi yapıcı etkisi yoktur.
7. Solunum sayısının artmasının yanısıra tidal volüm ve dakika ventilasyonu
azaldığı için PaCO2 yükselir.
8. Hiperkapni ve hipoksiye yanıt azalır.
9. Mukosiliyer aktivite azalır ve bronkodilatasyon yapar.
10.İskelet kaslarını gevşetir.
11.Malign hipertermiyi tetikleyebilir.
12.Renal ve hepatik kan akımını azaltabilir.
13.Karaciğer fonksiyonunu etkilemez.
14.Uterus kaslarında hafif gevşeme yapar.
15.Göziçi basıncını halotandan daha fazla düşürür.
16.%2-5 oranında metabolize olması sonucu nefrotoksik olan florür
metaboliti ortaya çıkar. Ancak florür düzeyi böbrek fonksiyon bozukluğu
olan veya uzun süreli izoniyazid tedavisi alanlarda yükselir.
İzofluran
1. Keskin kokuludur.
2. Uyuma ve uyanma halotan ile enflurana göre daha hızlıdır.
3. Serebral kan akımını ve ICP’yi artırır. Ancak bu etki diğer iki volatil
anesteziğe göre daha azdır ve hiperventilasyon uygulanarak giderilebilir.
18
4. Serebral metabolik oksijen tüketimini en fazla düşüren ve serebral akımı
ile arasındaki dengeyi en iyi koruyan volatil anesteziktir.
5. Beyni iskemiye karşı koruduğuna dair çalışmalar vardır. Nöroanestezide
tercih edilen bir volatil anesteziktir.
6. Kalp atım sayısını değiştirmez veya hafif artırır.
7. Minimal kardiyak depresyon yapar ve kardiyak debi korunur.
8. Kan basıncını düşürür.
9. Hafif derecede koroner dilatasyon yaparak koroner çalma sendromuna
yol açabilir.
10.Solunum sistemine etkileri halotan ve enflurana benzer. Ancak enfluran
kadar takipne yapmaz.
11.Etkin bir bronkodilatasyon sağlar. Üst hava yollarında irritasyona neden
olmaktadır.
12.İskelet kaslarını gevşetir.
13.Renal ve hepatik kan akımını azaltabilir ancak olumsuz bir etkisi yoktur.
14.Çok az metabolize olur, önemsizdir. (%2)
Desfluran
1. Buhar basıncı yüksek olduğundan özel vaporizatör gerektirmektedir.
2. Kan ve dokulardaki çözünürlüğü düşük olduğu için hızlı indüksiyon ve
derlenme sağlar. Ancak etkinliği düşüktür.
3. Keskin kokulu ve irritandır.
4. Kardiyovasküler etkileri izoflurana benzer.
5. Doza bağlı olarak sistemik vasküler direnci, bunun sonucu ortalama kan
basıncını düşürmektedir.
6. Kardiyak debi etkilenmez veya hafif azalır. Ancak desfluran
konsantrasyonunun hızla yükseltilmesi sempatik aktivasyona yol açar ve
kalp atım hızı, kan basıncı ve katekolamin düzeyinde geçici bir artış
gözlenir. Bu etkiler izofluran kullanıldığında da görülmesine karşın daha
az şiddettedir.
7. Solunum sistemi ve SSS etkileri de izoflurana benzer.
8. Hepatik ve renal fonksiyonlar üzerine olumsuz etkisi yoktur.
9. İskelet kasında gevşemeye yol açar.
10.Çok düşük oranda metabolize olur (% 0.02)
19
Sevofluran
1. Kan:Gaz partisyon katsayısı desflurandan biraz yüksek, etkinliği ise
enflurana yakındır.
2. Hoş kokulu olması ve solunum yollarında irritasyon yapmaması, alveoler
konsantrasyonun hızlı yükselmesi nedeniyle anestezi indüksiyonu için
özellikle çocuklarda uygun bir volatil anesteziktir.
3. Vital kapasite solunumu ile hızlı anestezi indüksiyonu sağlayabilmektedir.
4. Serebral kan akımı ve ICP’yi hafif şekilde artırır.
5. Serebral metabolik oksijen tüketimini azaltır ve epileptik aktiviteye yol
açmaz.
6. Sistemik vazodilatasyon ve kan basıncındaki düşüş izofluran ve desflurana
göre daha azdır.
7. Myokardiyal kontraktiliteyi hafif oranda deprese eder.
8. Kalp atım hızını pek etkilemediği için kardiyak debi izofluran ve
desflurandaki gibi korunamaz.
9. Tidal volüm, solunum sayısı ve ekspiryum sonu volümü en az etkileyen
volatil anesteziktir.
10.Solunum depresyonu ve bronkodilatör etkisi izofluran ile eşdeğer
orandadır.
11.Çocuklarda indüksiyon sırasında entübasyon için yeterli kas gevşemesi
sağlamaktadır.
12.Renal ve hepatik kan akımını hafif derecede azaltır.
13.Klinik sorun yaratacak kadar nefrotoksisite olmaz, ancak az da olsa vardır.
14.Sevofluran, kapalı sistem ve düşük akımlı anestezi uygulamalarında
uygun bir seçenek değildir.
Intravenöz Anestezikler
Intravenöz anestezik ilaçlar, isim olarak sadece IV uygulanır gibi gözükseler de
bunun yanında IM, rektal, oral hatta transkütan veya transmukozal
uygulanabilmeleri de söz konusudur. Başlıca etkileri doza bağlı olarak SSS
depresyonu sonucu gözlenen sedasyon ve hipnozdur.
Bu ajanlar bir defa uygulandıktan sonra geri alınamazlar. O sebeple uygulama
öncesinde anestezi teknikeri mutlaka mg/cc cinsinden gerekli hesaplamayı
yapmalı, uygulamada yavaş olunmalıdır.
20
Intravenöz anesteziklerin uygulaması basittir, etkileri hızlı başlar, yanma ve
çevre kirliliği riski taşımazlar. Ancak dezavantaj olarak doku hasarına sebep
olabilirler ve en kötüsü derlenme sırasında gecikme hatta eksitasyona sebep
olabilirler.
Barbitüratlar
Uzun etki süreliler fenobarbital ve barbital sodyum, orta etki süreliler
amobarbitol, kısa etki süreliler pentobarbitol ve sekobarbitol, çok kısa etki
süreliler tiopental, tiamilal ve metohekzital’dir.
Barbitüratlarla İlgili Bilinmesi Gerekenler
Serebral oksijen tüketimini azaltırlar.
Depolarizan ve nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini artırırlar.
Solunum merkezini deprese ederler.
Solunumun hızından çok derinliğini azaltırlar.
21
Hızlı veya yüksek doz uygulaması apneye yol açar.
Çok yüksek dozlarda bile laringeal refleksleri baskılamazlar.
Etkileri, çoğunun yağda erirliğinin fazla olması ve serebral perfüzyon oranının
yüksek olmasına bağlı olarak hızlı başlar.
Etkilerinin sonlanması redistribüsyon ile daha yavaş perfüze olan dokulara yani
kan dolaşımının yoğun olduğu beyin gibi organlardan daha az kan akımı olan
çizgili kaslara, daha sonra da yağ dokusuna tekrar dağılmaları ile meydana gelir.
IV bolus verilimini takiben uzun süreli bir etki isteniyorsa, tekrarlayan boluslar
veya infüzyon şeklinde uygulanmaları gereklidir.
Not : 7-8-9. maddeler tüm IV anestezikler için geçerlidir.
Barbitüratlar içinde yalnızca sıklıkla kullanılan Tiyopental’e değinilecektir.
Tiyopenthal (Penthotal)
Tiyopental, çok kısa etki süreli bir barbitürattır. Maksimum serebral alınımı 30
saniye içinde olur. Atılımı böbreklerden olur. Yaşlılarda etki gücü artar ve süresi
uzar. Çünkü santral kompartmanlardan perifere geçişi yavaşlar. Çocuklarda ise
etki süresi çok kısalır. Anestezi indüksiyonunda kullanıldığı gibi artmış kafa içi
basıncı tedavisinde de endikedir.
Penthotal, porfiria hastalarında ve genel anestezinin kontrendike olduğu
hastalarda kesinlikle uygulanmamalıdır.
Intraarteriyel enjeksiyonu oldukça tehlikelidir. Vazokonstrüksiyona ve şiddetli
ağrıya sebep olur. Gangren ve sinir hasarı oluşması muhtemeldir. Eğer arter
enjeksiyonu yapılırsa enjeksiyon yerinden lidokain verilmesi ve sempatik
ganglion blokajı özellikle vazokonstrüksiyonu engellemeye yardımcı olacaktır.
Tiyopental ;
 Kompansatuar taşikardi gelişimine sebep olur.
 Kan basıncını düşürür.
 Miyokardiyal depresyon ve yüksek dozlarda kardiyovasküler kollaps
gelişir.
22




Solunum depresyonu, apne, laringospazm, bronkospazm gözlenebilir.
Hepatik kan akımında hafif azalmaya sebep olur.
Bulantı ve kusmaya neden olabilir.
Histamin salınımına yol açar ve kronik atopisi olan hastalarda 1/30.000
oranında anaflaksi riski vardır.
Penthotal , genel anestezi indüksiyonunda erişkin hastalarda 5-7 mg/kg doz
hesabıyla uygulanır. Çocuklarda ise 5-6 mg/kg , eğer rektal uygulanacaksa 25-30
mg/kg doz hesabıyla uygulanır. Her hastanın anestezik gereksinimi farklıdır bu
sebeple uygulama dozları mutlaka hastaya göre şekillendirilmelidir.
Sık Kullanılan Diğer IV Ajanlar
Propofol
1. Anestezi indüksiyonu, idamesi ve sedasyon amacıyla kullanılır.
2. Lipit erirliği yüksektir. Hızlı bilinç kaybı (bir kol-beyin dolaşım zamanı) ve
hızlı uyanma (2-8 dk) sağlar.
3. Büyük oranda idrarla atılır.
4. Serebral kan akımını, oksijen tüketimini ve kafa içi basıncını azaltır.
5. Analjezik özelliği yoktur.
6. Epilepsi anamnezi olan hastalarla kullanımı tartışmalıdır.
7. Kardiyovasküler sistemi deprese ederek dozla ilişkili olarak kan basıncı ve
kardiyak debiyi düşürür.
8. Kalp atım hızını pek etkilemez veya hafif azaltır.
9. Doza bağlı olarak tidal volüm ve solunum sayısını azaltır.
10.Üst hava yolu reflekslerini deprese eder.
11.Histamin salınımına neden olmaz, hafif bir bronkodilatasyon sağlar.
12.Göziçi basıncını azaltır.
13.Hepatik ve renal yan etkisi gözlenmemiştir.
14.Antiemetik ve antiprüritik özellikleri vardır.
15.İndüksiyonda zaman zaman kas seyirmesi, spontan istemsiz hareketler,
hıçkırık gibi yan etkiler görülebilir.
16.IV uygulama sırasında irritasyona ve ağrıya sebep olur. Önceden verilen
opioidler veya birlikte verilen lidokain ağrıyı azaltabilir.
17.Solüsyon bakteriyel üremeye uygun olduğundan, 6 saat içinde
tüketilmelidir.
Propofol erişkin hastalarda 1.5-2.5 mg/kg , çocuklarda 2-3 mg/kg doz hesabıyla
uygulanır.
23
Ketamin
1. Klinik olarak dissosiatif anestezi olarak adlandırılan katalepsi, hafif
sedasyon, amnezi ve belirgin analjezi özelliklerini taşıyan tablonun
gelişmesine yol açar.
2. Etkisi hızlı başlar (30-60 sn) ve kısa sürer (15-20 dk)
3. Im enjeksiyon sonrası etki 3-5 dakikada başlar, 15 dakikada maksimuma
ulaşır.
4. Tekrarlayan dozları ve infüzyonu vücutta birikmesine sebep olur.
5. Serebral kan akımını, metabolizma hızını, ICP’yi artırır. Bu nedenle
intrakraniyal yer kaplayan kitleli hastalarda kullanımı önerilmez.
6. Diğer anestezik ilaçların aksine kalp atım hızı, kardiyak debi, sistemik ve
pulmoner arter basınçlarını artırır. Bu etki hipovolemik şoktaki hastaların
indüksiyonunda ketamin tercih edilmesini sağlar.
7. Kalp hastalığı ve hipertansiyonu olan hastalarda myokardın oksijen
gereksinimini artırdığı ve yüksek dozlarda da myokardı deprese ettiği
unutulmamalıdır.
8. Solunum hızını, tidal volüm ve hiperkarbiye cevabı hafif derece deprese
eder.
9. Yutkunma gibi laringeal koruyucu refleksler aktif kalır.
10.Bronşları dilate eder, hava yolu direncini azaltır. Bronşial astımlı
hastalarda bu özellikleri sebebiyle tercih edilir.
11.Ketamin sekresyon artışına sebep olur. Bu sebeple premedikasyonda
antikolinerjik uygulaması yarar sağlayacaktır.
12.Kas tonusu artışı, miyoklonik hareketler, nistagmus, çift görme,
blefarospazm, göz içi basıncı artışı gözlenir.
13.Bazı psikomimetik yan etkiler görülebilir. Kabus görme gibi bu etkiler
premedikasyon ve indüksiyon sonrası verilen benzodiazepinler ile
azaltılır.
14.Yanık hastalarının pansumanlarında vs. tekrarlayan uygulamalar için
kullanılabilir ancak tolerans geliştiği unutulmamalıdır.
Ketamin, indüksiyonda 0.5-2 mg/kg IV veya 3-5 mg/kg IM verilir. Çocuklarda ise
IV 1-2 mg/kg, IM 6-10 mg/kg, rektal 10 mg/kg verilebilir.
24
Etomidate
1. Yüksek lipit erirliği vardır. Hızlı indüksiyon (30 sn içinde bilinç kaybı) ve
hızlı uyanma sağlar.
2. Analjezik etkisi yoktur.
3. Serebral kan akımı, metabolizma hızı ve ICP’yi düşürür.
4. Epilepsi anamnezi olan hastalarda eşiği düşürüp epileptik aktiviteyi
artırdığı için dikkatli kullanılmalıdır.
5. Kalp atım hızı, sistemik kan basıncı ve kardiyak debiye etkileri minimaldir.
6. Nadiren aritmiye neden olur.
7. Histamin salınımına yol açmaz.
8. Solunumu barbitürat ve benzodiazepinlerden daha az etkiler.
9. İndüksiyon dozlarında bile geçici apne görülmeyebilir.
10.Küçük venlere verildiğinde ağrı,enjeksiyondan sonra istemsiz hareketler
ve miyoklonus gözlenebilir. Önceden veya birlikte verilen fentanil gibi
opioidler ile bu etkiler azaltılabilir.
11.Postop bulantı ve kusma diğer anesteziklere göre daha sık görülür.
Etomidate, anestezi indüksiyonunda 0.2-0.6 mg/kg dozunda uygulanmaktadır.
Kas Gevşeticiler
Kas gevşeticiler, yalnızca kas paralizisi sağlarlar. Amnezi, analjezi ve bilinç kaybı
oluşturmazlar. Yetersiz anestezinin önlenmesinde kullanılmamalıdırlar. Kas
gevşetici ajanlar, sinir-kas kavşağında asetilkolinin reseptöre bağlanmasını
etkilerler. Etki mekanizmalarına göre depolarizan ve nondepolarizan olarak iki
grupta incelenirler.
Kas Gevşetici Endikasyonları





Hızlı ve atravmatik endotrakeal entübasyon
Cerrahi işlemin güvenli, rahat, hızlı yapılması
Anestezik madde gereksiniminin azalması
Kas kasılması olan hastalıklar
Yapay solunum
25
1. Depolarizan Kas Gevşeticiler
Bu grubun tek temsilcisi süksinilkolin ( Lysthenon) ‘dir. Süksinilkolin kavşak
sonrası asetilkolin reseptörlerinin alfa altünitelerine sıkıca bağlanarak
asetilkolini taklit eder. Bunun sonucunda depolarizasyon oluşarak iyon kanalları
açık kalır ve yeni uyarılara kas hücresi yanıt vermez. Kas paralizisi oluşur.
Süksinilkolin, hızlı entübasyon gerektiren olgularda ve kısa süreli kas
gevşekliğinde tercih edilir. Doz 1-2 mg/kg’dır.
Süksinilkolinin etki süresini uzatan etmenler :
1. Siroz
2. Gebelik
3. Yaşamın ilk 6 ayı
4. Hipotermi
5. Renal yetmezlik
6. Asetilkolin esteraz ajan kullanımı : Ekotiofat, prostigmin, neostigmine
7. Antibiyotikler
8. Antidisritmikler
9. Antihipertansifler
10.İnhalasyon anestezikleri
11.Lokal anestezikler
12.Lityum ve magnezyum
Süksinikolinin yan etkileri :
1. Bradikardi
2. Hiperkalemi
3. Beyin hasarı, parapleji, hemipleji, iskelet kas travması, yukarı motor
nöron hasarı, kafa travması, serebrovasküler hasar ve parkinson
hastalığında süksinilkolin kullanımından kaçınmak gerekir.
4. Fasikülasyonlara bağlı kas ağrısı
5. Allerjik reaksiyon
6. Malign hipertermi
7. Myotonide kontraksiyon artar.
8. Myoglobinüri
9. İntraoküler basınç artar.
10.Gastrik basınç artar.
26
11.ICP artar.
2. Nondepolarizan Kas Gevşeticiler
Postsinaptik kolinerjik reseptörlere bağlanır ve asetilkolinin sodyum kanallarını
aktive etmesini engeller. Sonuçta depolarizasyon oluşmaz.
Nondepolarizan Kas Gevşeticilerin Sınıflandırılması
Kısa Etki Süreliler :
Etkileri 1-2 dakikada başlar ve 10-20 dakika sürer.
Mivakuryum (Mivacron) bu gruba girer.
Orta Etki Süreliler :
Etki başlangıcı 2-3 dakika, süresi 40 – 90 dakikadır.
Atrakuryum (Tracrium), Sisatrakuryum (Nimbex), Rokuronyum (Esmeron),
Vekuronyum (Norcuron) bu gruba girer.
Uzun Etki Süreliler :
Etki başlangıcı 4-6 dakika, süresi 90-180 dakikadır.
Doksakuryum (Nuromax), Pankuronyum, Pipekuronyum(Arduan), Tubokürarin
ve Metokürin bu gruba girer.
Nondepolarizan Kas Gevşetici Seçimi
En sık kullanılan kas gevşetici Vekuronium’dur. Sık kullanımının sebebi hızlı ve
orta süreli etkisiyle birlikte çok iyi entübasyon koşulları sağlamasıdır. Renal
yetmezlikte vekuronium veya atrakurium, M. Gravis’te gerekli ise 1/5-1/10
dozda vekuronium veya atrakurium, hepatik yetmezlikte atrakurium, vasküler
cerrahide kan basıncını korumak için pankuronium, hızlı indüksiyon için
atrakurium veya vekuronium tercih edilmektedir.
27
( Klinik ortamda aktif olarak kullandığımız kas gevşeticiler ve temel dikkat
noktaları)
28
Havayolu Yönetimi
Havayolu önde burun ve ağız boşluğu ile başlar, burun boşluğu arkada
nazofarinks, ağız boşluğu ise orofarinks adını alır. Bunlar birleşerek hipofarinks
adıyla devam ederler. Burun boşluğu üstte etmoid, altta vomer kemiği ile
çevrilidir ve önde kıkırdak yapıdan oluşmuştur. Ağız boşluğu önde dişler, üstte
sert ve yumuşak damak, altta ise dille çevrilidir. Burun ve ağız boşluğu
birbirinden sert ve yumuşak damak ile ayrılır.
Vücudumuzdaki en kuvvetli sfinkter yapısında olan larinks, hipofarinks
seviyesinde epiglot ile fonksiyonel olarak 2’ye ayrılır. Epiglot yutkunma
sırasında glottisi kapatarak boğulmayı önlerken, solunum ve konuşma sırasında
ise açık kalır.
Larinks daha altta trakea, hipofarinks ise ösefagus olarak devam eder.
Kıkırdak,ligamentler,kas ve muköz membrandan yapılmıştır. Tiroid, krikoid ve
epiglot tek, aritenoid,kornikulat ve kuneiform ise larinksin çift kıkırdaklarıdır.
Erişkinde C3-C6 , çocuklarda C3-C4 vertebralar önünde yer alır. Erkekte
uzunluğu 44 mm,çapı 36 mm ; kadında uzunluğu 36 mm, çapı 26 mm’dir.
Larinksin en dar yeri erişkinde vokal kordlar, bebekte ise krikoid halka
seviyesindedir.
Üst havayolları = Ağız, burun, farenks, larenks
Alt havayolları = Trakea, bronşiyal ağaç, akciğerler
29
Havayolu Açıklığının Sağlanması
Hastanın akciğerleri ile gaz kaynağı (O2) arasında açık (patent) yol sağlama ve
akciğerleri aspirasyondan koruma işlemlerine havayolu yönetimi denir. Anestezi
altında veya şuuru kapalı hastada üst hava yollarındaki kas tonusu azalır, dil ve
epiglot arkaya düşer, hava yolu kapanabilir.
Temel anlamda ventilasyona başlarken havayolunu açmanın en önemli
manevrası, hastaya baş-çene pozisyonunun verilmesidir. Baş-çene pozisyonu
agresif yapıldığında servikal hasarlara da sebep olabilecek, önem bir
manevradır.
Bu manevra ile dilin arkaya düşmesi ve epiglotun havayolunu kapatması
önlenmiş olmaktadır. Ventilasyonun sürekliliği için de çene öte doğru
itilmektedir. Bu hem havayolunun açılması noktasında yararlıdır, hem de ayılma
safhasında hastaya ağrılı uyaran verme zorunluluğu olduğunda kullanılması
gereken en doğru manevradır.
30
Havayolu açıklığını sağlamada birçok teknik kullanılabilmektedir. Bu
tekniklerinden en sık kullanılanları maske ile ventilasyon, endotrakeal
entübasyon ve LMA ile idamedir.
Havayolu güvenliğinin en yüksek düzeyde olduğu teknik, endotrakeal
entübasyondur.
Genelde kısa sürecek, aspirasyon riski barındırmayan, genellikle kas gevşemesi
gerekmeyen hastalarda LMA ile idame de tercih edilebilmektedir. Çok daha kısa
süren ve aspirasyon riski barındırmayan işlemlerde maske ile ventilasyon da
tercih edilebilmektedir.
Airway; havayolu yönetiminde en etkin araçtır. Özellikle ventilasyon anlamında
ciddi yararlar sağlar. Maske ile ventilasyonunda güçlük yaşanan hastalarda,
genellikle primer tercih sebebidir.
Ayrıca ayılma safhasında da ağız açıklığını kontrol altında tutabilmek için
genellikle kullanılır.
Havayolu refleksleri yerine gelmiş, uyanık hastalarda ısrarla çıkarılmaması ciddi
sorunlar meydana getirebilmektedir. Bulantı, öğürme, laringospazm olası
karşılaşılacak sorunlardır.
31
Endotrakeal Entübasyon
Endotrakeal entübasyon, hava yolunun açıklığının sağlandığı, spontan
solunumu olmayan/yetersiz hastalarda ventilasyonun sağlandığı, aspirasyonu
önleyebilen işlemdir.
Hava Yolunun Değerlendirilmesi ve Zor Entübasyon Durumu
(Modifiye Mallampati Testi)
Class 1:Yumuşak damak, uvula, farenks ve pililer görülür.
Class 2:Yumuşak damak, uvula ve farenks görülür.
Class 3:Yumuşak damak ve uvula tabanı görülür.
Class 4:Sadece sert damak görülür.
(Tiromental Uzaklık)
Tiromental uzaklık <6 cm ise zor, 6 – 6.5 cm ise şüpheli , >6.5 cm ise kolay
entübasyona işaret eder.
32
Sternomental mesafe 12.5 cm’den fazla ise zor entübasyona işaret eder.
(Sternomental Mesafe)
Endotrakeal Entübasyonun Uygulanması
1. AŞAMA : Dudaklara ve dişlere dikkat ederek laringoskopun ağza
yerleştirilmesi ve dilin sola itilmesi hareketi.
2. AŞAMA : Dili güvenli şekilde sola aldıktan sonra köke doğru ilerlerken tek
amaç epiglotu görmektir.
33
3. AŞAMA : Epiglot 'u gördükten sonra ona doğru ilerleyip açıklığını sağlamaya
çalışmak gerekir.
Valekula denilen epiglotun köküne doğru ilerleyip, kalkması sağlanır.
4. AŞAMA : Laringoskopa dar açılar yaptırmadan, direk olarak dik şekilde
epiglot kökünden kaldırılır ve vokal kordlar görülmeye çalışılır. Bu süreçte
trakea yüksekse, parmak ile yan basılar gerekebilir.
34
5. AŞAMA : Açık şekilde, görmeyi hedeflenen vokal kordlar karşımıza çıkar.
Tüpü kaydırmadan, gözümüzü ayırmadan ve herhangi bir dokuya travma
oluşturmadan sakince iletletmek gerekir.
6. AŞAMA : Tüpün yerleşiminin kontrolü yapılır. ( Oskültasyon ve end tidal
karbondioksit çıkışı )
7. AŞAMA : Tüpün seviyesinin uygunluğunun kontrolü yapılır. – Her iki akciğerin
oskültasyonu ile! ( Genelde tüpün iletletilme oranı bayanlarda 21 cm,
erkeklerde 23 cm, çocuklarda [yaş/2]+12 )
( Resimlerin daha büyük halleri için www.aeazakli.com adresini ziyaret edebilirsiniz. )
Endotrakeal Entübasyonun Fizyopatolojik Etkileri
Kardiyovasküler sistem
 Taşikardi (20 atım/dak)
 Kan basıncı artışı (50/30 mmHg)
 Aritmi
35
Solunum sistemi
 Hipoksi
 Hiperkapni (3 mmHg/dak)
 Laringospazm, bronkospazm
 Mukozada kuruma, siliyer aktivitede azalma
İntrakraniyal basınç artışı
İntraoküler basınç artışı
GIS etkileri
 Aspirasyon
 Mideye hava kaçması
Entübasyona Bağlı Komplikasyonlar
Entübasyon yapılırken







Diş, dudak, farenks, larenks, burun ve göze direkt travma
Servikal vertebra kırık çıkığı
Mediastinal amfizem
Retrofaringeal abse ve travma
Gastrik içerik aspirasyonu
Yanlışlıkla özofagus entübasyonu
Çenede sublüksasyon
Entübasyon süresince
 Tüpün daralması veya tıkanması
 Trakea veya bronş ruptürü
 Yumuşak dokuda ülserasyon, kanama, ödem ve enfeksiyon
Ekstübasyon sırasında




Glottik hasar
Havayolu obstrüksiyonu (larenks spazm ve ödemi)
Bronkospazm
Gastrik içerik aspirasyonu
36
Postoperatif dönemde





Boğaz ağrısı
Glottik ödem, stenoz, trakeomalazi
Solunum sistemi kolonizasyonu, enfeksiyonu, sinüzit
Vokal kord paralizi
Mukozada ülserasyon, TÖ fistül oluşumu
Hava yolu açıklığı,
sağlanabilmektedir:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
endotrakeal
tüp
dışında
şu
aygıtlarla
da
Airway (oral, nazal)
Yüz maskesi
COPA (cuffed oropharyngeal airway)
LMA (laryngeal mask airway)
Kombitüp
Endotrakeal tüp
Trakeotomi
Endotrakeal tüpün seçimi
Genellikle erişkin erkek hastalarda 8.0-8.5 , erişkin bayan hastalarda 7.0-7.5
numaralı tüpler tercih edilmektedir. Ancak kesin kural bulunmamakla birlikte
hastaya en uygun boyutta tüp seçilmelidir.
Genellikle bayan hastalarda tüpün 21 cm kadar, erkek hastalarda 23 cm kadar
ilerletilmesi gerekir. Ancak her iki akciğer de oskülte edildikten sonra gerekirse
tüpün seviyesi azaltılır ya da artırılır.
Çocuklarda endotrakeal tüpün seçimi (Yaş/4)+4 hesabıyla yapılırken , tüpün
ilerletilmesi (yaş/2)+12 formülüyle hesaplanır. Oskültasyonla kontrol etmek
esastır.
37
Laringeal Mask Airway (LMA) ve Uygulanması
LMA, nispeten kısa sürmesi beklenen (maksimum 25-30 dakika) operasyonlarda
herhangi bir kontrendike durumun yokluğunda rahatlıkla tercih edilebilen,
yararlı bir havayolu aracıdır. Uygulaması, endotrakeal entübasyona göre
oldukça kolaydır. Ayrıca intraoküler (göz içi ) basıncın ve hemodinamik
parametrelerin uygulamada daha az etkilenmesi önemli bir avantajdır. LMA
uyguladığımız her hastaya kas gevşetici yapma zorunluluğu yoktur. Ancak
havayolu güvenliğinden emin olunduğu durumlarda elbette kas gevşetici
uygulamak, kontrendike bir durum değildir. Dişlere, havayoluna verdiği hasar
endotrakeal entübasyon ile karşılaştırdığımızda sıfır sayılabilir.
Bu avantajların yanında, elbette kontrendike olduğu durumlar da mevcuttur.
Hatta belli dezavantajlar da bu başlık altında sayılmaya gerek görülmektedir.
LMA’yı gastrik içeriğin aspirasyonu riskinin yüksek olduğu hastalarda, batın
operasyonlarında, havayoluna uzak kalmamız gereken operasyonlarda,
havayolu direncinin yüksek olduğu hastalarda, havayollarında lezyon saptanan
hastalarda uygulamak kontrendikedir. Bu hastalarda endotrakeal entübasyonun
tercih edilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır.
LMA uygulanan hastanın takibinde;
- Her an yeterli ventilasyonun sağlandığından emin olunmalıdır.
- İnspirasyonun, çok agresif olmamasına dikkat edilmelidir. Aksi durumda
mideye de fazla hava gidişi, aspirasyon riskini artıracaktır.
Ayılma safhasında, LMA’nın hasta tam olarak uyanıp havayolu reflekslerinin
yerine gelmeden önce çıkarılması yararlı bir uygulamadır. Aksi halde hastanın
ciddi anlamda irrite olması, hatta spazmodik durumların fazlaca tetiklenmesi
38
ihtimali yüksektir. Özellikle pediatrik olgularda ayılma safhası, hipoksi
toleranslarının da minimal olması nedeniyle çok önemlidir. Spontan solunumu
olan hastanın %100 oksijen varlığında, maske ile uyandırılmaya çalışılması çok
daha uygun bir yaklaşımdır. Eğer mideye hava gitmiş olma ihtimali
düşünülüyorsa, mutlaka gastrik aspirasyon işlemi hasta uyanmadan
yapılmalıdır.
39
Sıvı ve Kan Ürünleri
Operasyon süresinde homeostazisi sağlamak anestezi ekibinin görevidir. Bu
dengenin sağlanması vücudun kaybettiklerini yerine koymakla mümkündür.
Anestezi sırasındaki sıvı tedavisi 3 kaybı hedef almaktadır :
İlk olarak hastamızın belirttiğimiz süre içerisinde aç ve susuz kaldığını, buna
bağlı bir hipovolemi oluştuğunu düşünürüz. Bunun yanında ameliyat süresince
gerekli bir sıvı idamesi, ek olarak da cerrahiden kaynaklı kaybın yerine konması
olarak 3 kayıp noktasını belirtebiliriz.
Ağırlık
İlk 10 kg
İkinci 10 kg
20 kg üzeri
Hız
4 ml/kg/st
2 ml/kg/st
1 ml/kg/st
Tablodan yararlanarak; 70 kg olan bir hastanın idame sıvı ihtiyacını hesaplarsak,
(10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st
Bu hastanın 8 saatlik bir açlık süresi olduğunu düşünürsek; 110x8 = 880 ml açlık
süresi ile orantılı açığı var demektir.
Doku travması
Ek sıvı gereksinimi
Minimal
(Herni tamiri)
Orta
(Kolesistektomi)
Büyük
(Kolon cerrahisi)
0-2 ml/kg
2-4 ml/kg
4-8 ml/kg
Görüldüğü gibi verilecek sıvının miktarının hesabını yapılacak operasyonun
büyüklüğü de etkilemektedir. Operasyon büyüdükçe sıvı kaybı artacağından,
yerine konması gereken sıvı miktarı da doğru orantılı olarak artmaktadır.
40
Sıvılar temel olarak kristalloid ve kolloid sıvılar olarak 2 kısımda
incelenmektedir.
İdeal olarak transfüzyon riskine karşı tercih edilen anemi tehlike oluşturacak
sınıra gelene kadar kan kayıpları normovolemi sağlanacak şekilde kristalloid
veya kolloidler ile karşılanır.
Kristalloid  1: 3-4
Kolloid  1:1
Kan  1:1
Burada kan kaybı karşısında ilgili sıvının normovolemiyi hangi miktarda
karşılayabildiği matematiksel bir oranla anlatılmaya çalışılmıştır. Görüldüğü gibi
kristalloidler kan kaybının 3-4 katı şeklinde uygulanmalı, kolloidler ve kan kan
kaybı kadar uygulanmalıdır.
Ameliyat öncesi hematokrit değerleri normal olan hastalarda genellikle kan
hacminin %10-20 kaybı halinde kan transfüzyonu önerilir. Kabul edilebilir Hb
düzeyi 7-8 g/dL’dir.
Kristalloid Solüsyonlar
1.
2.
3.
4.
5.
%5 dekstroz
%0.9 NaCl
Ringer Laktat
Plasmalyte
Isolyte
Kristalloid solüsyonların avantajları ;




Kolay ulaşılabilen sıvılardır.
Hızlı intravasküler volüm ekspansiyonu sağlarlar.
Düşük maliyetlidirler.
Kan viskozitesini düşürürler ve kapiller kan akımının artmasına zemin
hazırlar.
Kristalloid solüsyonların dezavantajları ;
 Hızla ekstravasküler alana geçişleri söz konusudur.
41
 Büyük volüm gereksinimi vardır. Kanamanın 3-4 katı oranında verilmeleri
gerekir.
 Pulmoner ve periferal ödeme sebep olabilirler.
 Anafilaktik reaksiyonlara sebep olabilirler.
 Oksijen taşıma kapasitelerinin yoktur.
 Dilüsyonel koagülopatiye sebep olabilirler.
İntraoperatif sıvı kayıplarında izotonik replasman tipi solüsyonlar kullanılır. En
sık laktatlı ringer tercih edilir. Bir hastaya 3-4 litre kristalloid solüsyon
verilmesine rağmen hemodinamik açıdan yanıt alınamıyorsa, tedaviye
kolloidlerin eklenmesinin gerektiği anlaşılmalıdır.
Kolloid Solüsyonlar
Doğal:
1. Albumin
2. Taze donmuş plazma
Sentetik:
1. Dekstran solüsyonları
2. Jelatin preparatları
3. Nişasta
Kolloid Solüsyonların Avantajları
 Kalp debisini artırmakta en etkin sıvılardır.
 Damar içinde daha fazla ve uzun süre kalırlar.
Kolloid Solüsyonların Dezavantajları




Akut böbrek yetmezliği (Dekstran)
Trombosit İnhibisyonu (Dekstran)
Kanama bozuklukları (Hetastarch)
Alerjik reaksiyonlar (Albumin , Hetastarch , Dekstran)
42
Venöz Kanüller ve Ölçüleri
14G = 270-300 ml/dk (Turuncu)
16G = 180-200 ml/dk (Gri)
18G = 80-90 ml/dk (Yeşil)
20G = 50-55 ml/dk (Pembe)
22G = Mavi
24G = Sarı
26G = Mor
Özellikle kanamanın fazla olacağı düşünülen hastalarda veya hemodinamik
değişikliklerin yüksek oranda olduğu hastalarda kalın damar yolları ekstra olarak
bulunmalıdır.
Kan Transfüzyonu
Kanamalar, kan kaybının oranı neticesinde sınıflandırılabilmektedir. Bu
sınıflandırma ve etkileri aşağıdaki gibidir :
I.Derece Kanama = %15
II. Derece Kanama = %15-30 (Taşikardi , anksiyete , hafif hipotansiyon)
III.Derece Kanama = %30-40 (Taşikardi , takipne , ajitasyon , hipotansiyon)
IV.Derece Kanama = %40 (Taşikardi , hipotansiyon , idrar miktarının azalması ,
mental depresyon)
Transfüzyonda zamanlama için en önemli kriter Hb’dir.
Hb : 10 mg/dL  Ender transfüzyon gerektirir.
Hb : 7-10 mg/dL  Duruma göre transfüzyon yapılabilir.
Hb : 7 mg/dL  Hemen her zaman transfüzyon gereklidir.
Sıvı ve Kan Tedavisini Sonlandırma Kriterleri
 SVB 15 mmHg
 Kalp indeksi > 3 L/dk/m2
 Kan laktat düzeyi < 4 mmol/L
 Baz açığı (+3)-(-3)
 Oksijen kullanımı VO2 > 100 ml/dk/m2
 Mixt venöz oksijen satürasyonu
43
Yaş
Kan hacmi
Yenidoğan
Prematür
Miadında
95 ml/kg
85 ml/kg
Bebek
80 ml/kg
Erişkin
Erkek
Kadın
75 ml/kg
65 ml/kg
Kan Ürünleri




Tam kan
Eritrosit solüsyonu
Taze donmuş plazma
Trombosit solüsyonu
44
Bölgesel Anestezi
Bölgesel anestezi yöntemlerinde hastada bilinç kaybı olmaması hedeflenir.
Anestezi belli bir bölgede etkili olur ve duyu hissi ortadan kalkar. Motor blok
olabilir ya da olmayabilir.
Lokal anestezi, oldukça küçük bölgelerde etkili olan bir anestezi yöntemidir.
Küçük bir et beninin alınması için o bölgenin uyuşturulması lokal anesteziye
örnektir. Bu anestezi yöntemini anestezi uzmanı ve beraberinde anestezi
teknikeri olmaksızın cerrah kendisi de uygulayabilmektedir.
Rejyonel anestezi ise daha büyük alanları etkileyen, anestezi uzmanı tarafından
uygulanması gereken anestezi yöntemidir. Anestezi teknisyen ve teknikerlerinin
sıkça karşılaşıp takip etmesi gereken hastalar spinal ve epidural anestezi
uygulanmış hastalar olacaktır.
Lokal / Bölgesel Anestezi Yöntemleri





Topikal veya yüzeyel anestezi (cilt, mukoza)
İnfiltrasyon anestezisi (kesi, yara yeri)
Saha bloğu (ameliyat yeri çevresi)
RIVA (sistemik dolaşımdan izole edilen ekstremite)
Periferik sinir blokları (sinir, gangliyon, pleksus, intratekal, epidural
aralıklara)
 Santral bloklar (intratekal ve epidural)
RIVA ( Rejyonel Intravenöz Anestezi )
45
Turnike uygulanabilecek hastalara uygulanabilecek bir anestezi yöntemidir.
Turnike süresi cerrahi için yeterli olmalıdır. (Üst ekstremite için 1.5-2 st, alt
ekstremite için 2-2.5 st) Lokal anestezik uygulandıktan sonra turnike zorunlu
olarak 30-45 dakika açılamaz. En önemli nokta turnikede kaçak olmaması
gereğidir. Turnikede kaçak olması durumunda anestezik madde sistemik
dolaşıma katılacaktır ve bu durum çok ciddi komplikasyonlara sebep
olabilecektir.
Spinal Anestezi
Spinal anestezi, lokal anestezik maddenin beyin omurilik (BOS) sıvısının
bulunduğu intratekal bölgeye verilmesi oluşan anestezi yöntemidir. Spinal
kordun arka boynuzu etkilenir ve duyusal, sempatik, motor lifler bloke olur. 3-4
saat etkisi sürebilir.
Spinal anestezide geçilen katmanlar;
Cilt-cilt altı  Supraspinöz lig.  İnterspinöz lig.  Lig. flavum  Epidural
aralık  Dura-araknoid membranlar  Subaraknoid mesafe
Spinal anestezi uygulamasında olabildiğince ince iğneler kullanılmaya çalışılır.
Bunun nedeni BOS akışını minimalize etmek ve postoperatif dural delinmeye
bağlı baş ağrısını önlemektir. Hastalara ameliyathaneden transfer esnasında
postop dönemi bol sıvı tüketerek ve sırtüstü dinlenerek geçirmeleri tavsiye
edilmelidir.
Spinal Anestezi Uygulanabilecek Operasyonlar





Alt ekstremite cerrahisi
Perine cerrahisi
Alt karındaki cerrahi girişimler
Ağrı giderilmesi
Vajinal doğum ve C/S
Spinal Anestezinin Avantajları
 Çabuk uygulanır.
 Başarı yüksektir.
 Daha etkindir.
46
 Daha az ilaç kullanılır.
 Kısa zamanda etki başlangıcı görülür.
 Perineal relaksasyon sağlar.
Spinal Anestezinin Dezavantajları







Dolaşım ve solunum yetmezliği gelişebilir.
Postop dönemde baş ağrısı görülebilir.
Nörolojik komplikasyonlar görülebilir.
Hipotansiyon insidansı yüksektir.
Enfeksiyona neden olunabilir.
Motor blok oluşturur.
Perineal paralizi oluşturur.
Spinal Anestezikler




Bupivakain
Lidokain
Prokain
Tetrakain ve Ropivakain
Spinal Anestezinin Görülebilecek Yan Etkileri














Hipotansiyon (sempatik denervasyon ile)
Bradikardi (T1-T4 akseleratör liflerin tutulması ile)
Koroner kan akımda azalma
Serebral, renal, hepatik dolaşımda bozulma
Solunumsal etkiler
Baş ağrısı
Nörolojik komplikasyonlar
Hipotermi, titreme
Bulantı-kusma
Sırt-bel ağrısı
İdrar retansiyonu (S2-4)
GIS etkileri (T5-L1)
Nöroendokrin blok (T5)
Enfeksiyon
47
Epidural Anestezi
Dura mater delinmeden, hemen mevcut olan potansiyel boşluk epidural
boşluktur. Bu aralık foramen magnum ile sakrokoksigeal membran aralığına
denk gelmektedir. İçeriğinde yağ dokusu, spinal sinirler, damarlar, lenfatikler ve
fibröz uzantılar mevcuttur. Epidural anestezi, spinal sinirlerin duradan çıkıp
intervertebral foramenlere uzanırken epidural aralıkta bloke edilmesiyle
gerçekleştirilir. Uygulama esnasında lokal anestezikler ve opioidler kullanılır.
Duyusal ve sempatik lifler bloke olurken, motor sinirler kısmen ya da tamamen
bloke olabilir.
Epidural anestezi, teknik açısından spinal anesteziye göre daha zordur. Epidural
aralıkta olunduğunun kesin bir göstergesi bulunmamaktadır. Cilt ile epidural
aralık arası mesafe açısından doğru tahmin yapabilmek başarıyı getirecektir.
Tahmini olarak belirtmek gerekirse ;
Bebek/çocuk  10-18 mm
48
6 ay-10 y  1 mm/kg
Erişkin  4-5 cm
Epidural Anestezi Endikasyonları
1. Cerrahi endikasyonlar
2. Alt karın, pelvik ve alt ekstremite cerrahisinde
3. Genel ve spinal anestezi kontraendike olduğunda
4. Yüzeyel genel anesteziyle kombine
5. Obstetrik endikasyonlar
6. Ağrısız doğum
7. C/S
8. Preeklampsi ve eklampside HT ve stres kontrolünde
9. Terapötik endikasyonlar
10.Akut ve kronik ağrı tedavisi
11.Periferik damar hastalıklarında sempatektomi
12.Pankreatit vb visseral ağrı tedavisi
Epidural Anestezinin Avantajları







Tromboemboli riski 
Baş ağrısına neden olmaz.
Yükselme riski 
Stabil hemodinami.
Solunum depresyonu 
Motor blok 
Nörolojik sekel 
Epidural Anestezinin Dezavantajları







Daha zor bir tekniktir.
Daha fazla ilaç gerektirir.
Sistemik toksisiteye sebep olunabilir.
Bazen başarısız olabilir.
Etki başlaması geçtir.
Kateter sorunları olulabilir.
Hematoma neden olabilir.
49
Epidural Anestezikler





Klorprokain
Lidokain
Mepivakain
Bupivakain
Ropivakain
Epidural Anestezide Görülebilecek Komplikasyonlar






Başarısız blok
Epidural vene giriş (Bloody tap)
Sistemik enfeksiyon  Epidural abse
Dura delinmesi
İğneden BOS gelmese de kateter subaraknoidde olabilir.
18 G ile %70 baş ağrısına sebep olur.
Önemli Noktalar
 Sıvı yükleme : 10-20 mL/kg
 Baş 45 derece kaldırılmalıdır.
 Bradikardi : Atropin
 Hipotansiyon [ α-adrenerjik (fenilefrin), β-adrenerjik (efedrin), Epinefrin
(5-10 mcg/kg) ]
Bölgesel Anestezide Takip ve Tedavi Prensipleri
Spinal blok uygulamasında, gelişebilecek komplikasyonlar hastaya pozisyon
verilmeye başlandığı andan itibaren ortaya çıkabilir. Uygulama süresince en sık
gördüğümüz komplikasyonlar bradikardi, hipotansiyon, bulantı, nadiren kusma
ve stres yanıtın da tetiklediği bir titreme şeklindedir.
Öncelik, hastanın damar volümünün tam olduğundan emin olmaktır. Hatta bazı
merkezlerde spinal blok uygulanacak hastalara 1.000 ml kadar bolus kristalloid
uygulaması rutine bindirilmiştir. Böylece kardiyovasküler yan etkilerin önüne
geçilmeye çalışılmaktadır.
50
Spinal anestezi ile karakterize hipotansiyonun; özellikle gebeler gibi özel
durumlu hastalarımızda ciddi sonuçlara gidebilmesi, inatçı olması gibi özellikleri
vardır. O halde kardiyovasküler durumlara yönelik alınabilecek önlemleri
sıralarsak ;
Sıvı yüklemesi ; volüm açıklarını kapatmak. Bu evrede cerrahi kanama, preop
açık, anlık kayıp vs. tüm etkenler anestezi teknikerince göz önüne alınmalıdır.
Hipotansiyon durumunda efedrin uygulaması ; kademeli şekilde uygulanmalıdır.
Bradikardinin atropin ile proflaktik olarak tedavisi belirtilse de, kötüye gidiş
noktasında 3 mg tavan doza yaklaşmaksızın uygulanması gerekir.
Atropin, efedrin vb. ajanlara yanıtsız, inatçı durumlarda adrenalin
uygulamaktan çekinilmemelidir. 5 ila 10 mcg kadar adrenalinin iv olarak bu
dozlarda uygulanabilmesi mümkündür. Ağır durumlarda doz yükseltilebilir.
Bu agresif tedaviler emin adımlarla uygulanmazsa ve gerekli önlemler alınmazsa
hasta KARDİYAK ARREST’ e girebilir. Mutlaka nazal oksijen uygulaması da hasta
takibi süresince devam etmelidir.
Bölgesel anestezi uygulamalarında oksijen verme sebebimiz saturasyon
değildir; hastanın saturasyonu iyidir, oksijene gerek yok şeklindeki bir yaklaşım
çok yanlıştır.
Spinal anestezi uygulamasında, lokal anestezik BOS içine verilir. Ve dolayısıyla
BOS’un dolaştığı her alanda etki beklenir. Öyle ki bu etki üst kısımlara
ulaşmamalıdır. Solunumsal aktiviteyi de akciğerleri ve solunum kaslarını etkisi
altına alarak hapsedecektir. Yapılan ilaçların bu sebeple özkütlesi BOS’tan
yüksektir. Bu sebeple tırmanamaz. Ama seviyenin yükselmesi yine de mümkün
olabilir.
Seviyenin yükselmesi durumunda hastanın oturur pozisyona yaklaştırılması ve
oksijen desteği önemlidir.
Hastanın ciddi solunum sıkıntısına girdiği ancak bilincin açık olduğu durumlarda
derin bir sedasyon ve maske ventilasyonu desteği güzel bir uygulama olacaktır.
Bu süreçte başın da yükseltilmesi sağlanırsa sedasyon sonlanana dek seviye
tedavisi uygulanabilecektir.
51
Seviyenin aşırı yükselmesi ve artık solunum sistemini iyice etkisi altına aldığı
durumlarda endotrakeal entübasyon gereklidir. Ayrıca bu durumlarda
hipotansiyon ve bradikardinin de şiddetinin artabileceği düşünülmeli,
kardiyovasküler anlamda stabilizasyonun sağlandığından emin olunmalıdır.
Tüm bunlara ilaveten, karşımıza sorun olarak dikilebilecek diğer problem
uygulanan lokal anesteziklere karşı gelişebilecek sistemik reaksiyonlardır. Bu
reaksiyonlar geniş kaynaklarda çok nadir olarak bildirilir. Genelde lokalize alerjik
durumlar ağırlıkta görülmektedir. Ancak sistemik bir reaksiyon agresif ve hızlı
tedavi gerektirir. Bu tedavi aşamaları solunumsal ve kardiyak stabilizasyon (
antikolinerjikler, bronkodilatörler, antialerjik ajanlar vb.) ile seri şekilde kontrol
altına alınması şeklindedir. Özellikle epidural uygulamalarda yanlışlıkla
intravenöz yüksek dozda lokal anestezik enjeksiyonu, solunumsal ve dolaşımsal
arrest meydana getirecektir. İnatçı bir CPR uygulaması gerekecektir. Ancak
başarı oranı maalesef çok azdır. Hastanın pompaya sokulmasının geriye dönüş
noktasında yararlı olabileceği belirtilmektedir.
Santral Bloklarda Kesin Kontrendikasyonlar
52
Spinal ve epidural anestezi kombine şekilde de uygulanabilmektedir. Buna
kombine spinal-epidural anestezi denmektedir.
1. Hızlı etki başlangıcı lehimizedir.
2. Motor blok avantajı vardır.
3. Epidural kateter ile uzun süreli anestezi ve/veya postoperatif analjezi
imkanı sağlar.
4. Yanlışlıkla subaraknoid kateter yerleşimini tespit etmek güçtür.
53
Anestezi Komplikasyonları
Anestezi altındaki bir hastanın tüm yaşamsal fonksiyonları anestezi ekibinin
sorumluluğundadır. Uygulama esnasında, ayılma odasında, postoperatif
dönemde hatta aylar sonra dahi oluşabilen, öngörülmemiş-planlanmamış
durumları komplikasyon olarak nitelendirmekteyiz.
Anestezide oluşabilecek komplikasyon ; hastanın durumuna, anestezi ekibinin
deneyim ve eğitimine, kullanılan anestezi yöntemine, cerrahi işlemin süresine,
tipine, olanaklara ve izlem yöntemlerine bağlıdır.
Her sistemi ilgilendirebilecek komplikasyonlar olabilir. Bazı komplikasyonların
önlenmesi çok basit yöntemlerle mümkünken, bazılarının önlenmesi güçtür.
Anestezi yöntemi genel de olsa rejyonel de olsa, enjeksiyon yerindeki ağrıdan
ölüme kadar uzanan yelpazede pek çok komplikasyonla uğraşmak durumunda
kalabiliriz.
Rejyonel anestezi kısmında ilgili komplikasyonlara değinmiştik. Bu kısımda
sadece genel anestezi ile ilgili komplikasyonlar incelenecektir.
Genel anestezi, özellikle kardiyovasküler sistemde ve solunum sisteminde
ortaya çıkabilecek ve kontrolümüz altına alınmayı bekleyen değişiklikleri
barındırır. Meydana gelen solunum depresyonu, yeterli ventilasyon
sağlanmaması durumunda ciddi sıkıntılar getirecektir. Yeterli ventilasyon hangi
nedenlerle sağlanamayabilir diye düşünüldüğünde akla gelen ilk ihtimaller hava
yolu obstrüksiyonları, devrelerde olabilecek kaçaklar olarak sayılabilir.
Bu komplikasyonları önlemenin en iyi yolu, hava yolu yönetimini çok iyi bilmek
ve kullanılan aygıtların çalışırlığının güvenliğini sağlamaktır. Vital parametreler
sıkıca takip edilmeli, her türlü sorun göz önünde bulundurulmalıdır.
Operasyon süresince endotrakeal tüpün hava yoluna yeterli oranda gazı
ulaştırdığından emin olmalı, herhangi bir kıvrılma-tüpün yabancı cisimle
tıkanması-ısırılması ve kafın aşırı şişirilmesi gibi durumların olmadığından her
daim emin olunmalıdır.
Devrede kaçak olup olmadığı kontrol edilmeli, endotrakeal tüpün anestezi
sistemiyle bağlantılı olup olmadığı görülmelidir. Bunların yanında lazer
uygulanan hastalarda tüpün yanması ve hava yolunda ciddi yaralanmaların
54
meydana gelmesi de söz konusudur. Son yıllarda bu operasyonlarda özel tüpler
kullanılsa da, bize düşen gerekli tedbirleri almaktır.
Yapılan entübasyonun yerinde olduğu mutlaka onaylanmalıdır. Yanlışlıkla
ösefagus entübasyonu yapılır ve farkedilmezse çok ciddi sıkıntılar meydana
gelecektir.
Aspirasyon ve bronkospazm da çok önemli ve hızla kontrol altına alınması
gereken komplikasyonlardır.
Midesi dolu olan hastalarda ; havayolu irritasyonuna bağlı kusmalar sık
görülmektedir. Mide içeriğinin aspirasyonu bu durumda muhtemeldir.
Hasta kustuğu zaman hala entübe edilmemişse hemen yan tarafına çevrilmeli,
ağız içi aspire edilmelidir. Eğer ETT yerinde ve balonu da şişirilmiş vaziyetteyse
tüpün etrafı iyice temizlenmelidir. Hasta koruyucu refleksler tam olarak yerine
gelmeden ekstübe edilmemelidir. Acil durumdaki hastalarda ve obstetrik
hastalarda Sellick manevrası ya da krikoid bası uygulanmalıdır.
Mide içeriği aspirasyonunun tedavisi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Oksijen verilmesi
Solunumun desteklenmesi
Trakeal aspirasyon
Kalp yetmezliğinin tedavisi
Bronkodilatör verilmesi
Sıvı-elektrolit dengesinin korunması
Ekstübasyonla ilgili olarak da bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir.
Hastaların çoğunda ekstübasyon sırasında kan basıncı ve kalp atım hızında artış
görülür.
Bu dönemde görülebilecek diğer komplikasyon da laringospazmdır. Vagus siniri
tarafından uyarılan bu koruyucu reflekse servikal vertebranın hareketi, ağrı,
sekresyonlarla vokal kordların irritasyonu, yüzeyel anestezi altındaki hastaya
verilen ani stimülasyon sebep olabilir.Glottisin irritasyonunu önlemek için hasta
yan yatırılmalıdır ve orofarinks iyice temizlenmelidir. İnatçı durumlarda
süksinilkolin kullanılabilir.
55
Larinks ödemi, pulmoner ödem, larinks travması, aspirasyon bu dönemde
görülebilecek diğer komplikasyonlardır. Basit tedbirler ve dikkatli davranmakla
bunların önüne geçilebilir.
Şimdiye kadar incelediğimiz komplikasyonlar solunum sistemini etkileyen
komplikasyonlardı. Bunların yanında kardiyovasküler sistemle ilgili olaylar da
gelişebilmektedir.
Kardiyovasküler
komplikasyonlar




sistemle
ilgili
başlıca
Hipotansiyon
Hipertansiyon
Perioperatif miyokardiyal iskemi
Aritmiler
Hipotansiyona sebep olabilen durumlar
1. Hipovolemi
2. Tüm inhalasyon ajanlarının ve intravenöz ajanların çoğunun myokard
kontraktilitesini deprese etmesiyle sol ventrikülün yeteri kadar kan
pomplayamaması durumu.
3. Kalbe ve büyük damarlara bası olduğu zaman sağ ve sol ventrikül
diyastolde dolamaz, yetersiz atım hacmi ve hipotansiyon oluşur.
4. Sol ventrikül kasının yeterince kasılmaması (Myokard fonksiyonunun
bozulması)
En sık sebepleri sıralarsak ;









İlaçlar (Anestezik, analjezik, depresan, vazodilatör)
İlaç aşırı dozajı, aşırı duyarlılık
Sempatik blokaj (Spinal, epidural)
IPPV
Bazı pozisyonlar, pozisyon değişiklikleri
Hasta ile ilgili sorunlar
Kardiyak, pulmoner, endokrin sorunlar
Cerrahi nedenler
Kanama, sıvı kaybı, v. cava inferior'a bası
56
 vagal uyarılar, akrilik çimento
 Yetersiz replasman
Hipertansiyona sebep olabilen durumlar
1. Esansiyel
2. Entübasyona bağlı
3. Yetersiz anestezi
4. Hiperkapni
5. Hipoksemi
6. Farmakolojik nedenler
7. Feokromasitoma
8. Mesane distansiyonu
9. Aortik kros klemp
10.Ekstübasyona bağlı
11.Postpartum
En sık nedenleri sıralarsak ;








Yetersiz anestezi
Bazı ilaçlar (Ketamin, vazopressörler)
Hipoksi, hiperkapni
Volüm yüklenmesi
Aortanın kros klemplenmesi
Bazı uyarılar (Laringoskopi, entübasyon)
Ağrı, mide ve mesane distansiyonu
CPB, büyük damar cerrahisi kan basıncının yükselmesine sebep olabilir.
Mekanik hata ve yetersizliklere bağlı komplikasyonlar da oluşabilir ;
1.
2.
3.
4.
5.
O2 kesilmesi, yanlış bağlantılar
Gaz boruları, ETT, devrelerde tıkanma
Pozisyon ile ilgili sorunlar
İv hatlarda sorunlar, hava kaçması
Turnike açılması
57
Derin ven trombozu ve pulmoner emboli
Risk faktörleri :







Uzun süre yatma ve kalp hastalıkları
Şişmanlık
İleri yaş
Kontraseptifler
Enfeksiyon
Metabolik bozukluklar
Koagülasyon özelliğinde artma
Bunların önlenmesi için ;
1.
2.
3.
4.
5.
Bacakların yüksekte tutulması
Elastik bandaj
Antikoagülasyon
Makromoleküllü solüsyonlar
Erken mobilizasyon gerekir.
Laringospazm
Laringospazm, adından da anlaşılacağı gibi larinksin bir çeşit spazmıdır. Ortaya
çıkışının sebebi, superior laringeal sinirin belli bir sebeple uyarılması sonucu
larinks kaslarını kuvvetlice kasmasıdır. Tüm mesele, bu sinirin uyarılmasıdır. Bu
uyarıyı sağlayan etken takılan havayolu aracı da olabilir, mevcut sekresyon da
olabilir. Havayolundaki irritabiliteyi sağlayacak her şeyi, potansiyel etken
saymamız mümkündür.
Hastaların tıbbi geçmişi de, spazmodik durumların riski açısından fikir
verebilmektedir. Örneğin yakın zamanda geçirilmiş bir üst solunum yolu
enfeksiyonu (en erken 4-6 hafta önce) havayolundaki aktiviteyi artıracaktır.
Artmış havayolu aktivitesi, artmış sekresyon demektir ki bu da risk faktörlerinin
başında gelir. Yine havayolunun duyarlılığını artıracak kronik hastalıklar (KOAH
gibi) risk faktörüdür.
Laringospazm tablosuna, özellikle pediatrik hastalarda daha sık rastlandığı geniş
kaynaklarda özellikle belirtilmektedir. Ancak erişkin hastalarda da gerekli
önlemler alınmadığı takdirde, laringospazm tablosunun ortaya çıkması son
derece muhtemeldir.
58
Laringospazmın ortaya çıkışını besleyen en önemli sorunun irritasyon olduğu
göz önüne alınırsa, özellikle havayolunu ilgilendiren cerrahi girişimlerinde ciddi
riskler taşıdığını göz önünde bulundurmamız gerekir. Özellikle tonsillektomi,
adenoidektomi, tiroid cerrahisi,servikal dilatasyon vb. girişimlerde tetikte olmak
ve gerekli profilaktik tedavileri olay gelişmeden mümkün olduğunca uygulamak
gerekir. Gastösefageal reflü hastalarında ve uzun uvulalı hastalarda kolay
laringospazm gelişebileceğini de hatırda tutmak gerekir.
Laringospazm, geniş kaynaklarda iki şekilde incelenmektedir:
- Gerçek (Tam) Laringospazm
- Parsiyel Laringospazm
Gerçek yani tam laringospazmda havayolu anatomisine ait tüm yapılar öyle bir
kasılmıştır ki, tamamen kapanmış haldedirler. Bu hastalarda göğsün hareketini
klinik olarak gözleyebiliriz. Ancak asla ses duyulmaz. Buna ‘sessiz toraks’ ismi
verilmektedir. Hastanın inspirasyonu ve ekspirasyonu balona yansımayacaktır.
Kısmi yani parsiyel laringospazm ise, aslında klinik ortamda karşılaştıklarımızın
%85-90’ıdır. Spazmodik solunum sesi, hastanın zor durumda olduğunu belli
edercesine duyulur. Göğüste bir hareket etme savaşı vardır. Solunum çabası
çok daha nettir. Balona yansıma vardır ancak gerçekten yetersiz olduğu nettir.
Her iki laringospazm tipinde de hipoksi, siyanoz gibi net belirtiler görülür.
Kontrol altına alınamadığında durum kardiyak arreste kadar gidebilmektedir.
Laringospazm nasıl önlenebilir ?
Aslında laringospazmı, hatta tüm komplikasyonları önlemenin en iyi yolu
obsesif ve hassas bir çalışma sergilemektir. Her türlü sorunu göz önünde
bulundurmak, her ihtimali değerlendirmek gerekir. Anestezi yönetiminde, her
saniye derinliğin kontrolü elde tutulmalıdır. Ne çok derin, ne de çok yüzeysel bir
anestezi yönetimi ile üst havayolu irritasyonunun önlenmesini içeren tüm
tedbirler, en iyi korunma metodudur.
Laringospazmın oluştuğu an, trakeal entübasyon yaptığımız hastalarda
genellikle ekstübasyonun yapıldığı dönemdir. Ekstübasyonun karakteri, durumu
direk etkilemektedir.
Geniş kaynaklar, iki çeşit ekstübasyonun bu durumu engellediğinden
bahsederler. Ya hasta çok derin anestezi altında olacak, ya da tamamen
havayolu refleksleri dahi yerine gelmiş şekilde uyanık olacak … Ve bu iki
59
dönemin arasında yapılan tüm ekstübasyon tekniklerinin tehlikelerinden söz
ederler.
Klinik anlamda gözlemlendiğinde, ek bir durum yoksa, derin ekstübasyonun
yararlanımları kesinlikle daha fazladır. Üst havayolunun irrite edilmeden sağlam
şekilde aspirasyonu, oluşacak sekresyonlara yönelik ek önlemler ve hastaya
tüpün hissettirilmemesiyle sağlanan rahat bir havayolu; aslında laringospazm
için alınabilecek en doğru önlemdir. Hastanın irrite edildiği her saniye, superior
laringeal sinir uyarılmış olacak ve laringeal kaslar kasılacaktır. Laringospazmın
temel mekanizması bilindiğinde, anestezist tarafından tüm önlemler zaten
alınmış olacaktır.
Laringospazmın farmakolojik tedavisinde yer alan ajanlar mevcuttur. Birinci ve
en önemli ajan, %100 oksijendir. %100 oksijenle pozitif ventilasyon, en güzel
ilaçtır. Çünkü bu süreçte kasılan kasa, gevşemesi için de süre tanınmış
olmaktadır. Olayı tedavi eden aslında oksijen değildir, oksijen varlığında hastaya
ya da kasa tanınan süredir. Ve bu durum kaynaklarda asla yer almaz. Kaynaklar,
oksijenin laringospazmı tedavi eden bir çeşit steroid gibi olduğunu ima ederler.
Bu yanlış bir yaklaşımdır.
Tedavi içeriğindeki diğer önemli ajan ise lidocain’dir. Bazı anesteziyologlar
lidocaini topikal olarak uygulamanın, iv uygulamadan daha etkin olacağını
savunurlar. Ancak açık olan, her iki uygulamanın da sonuç olarak olumlu
olmasıdır. 1-1.5 mg/kg IV lidocaine; laringospazm tedavisinde etkindir.
Ayrıca steroidler ve onların gastrik yan etkilerini önleyecek ranitidin gibi ajanlar
da mutlaka tedavi planına dahil edilmelidir.
Hastanın klinik durumuna göre ek ajanlar da, uygun dozlarda tatbik edilebilir.
(Sedatifler, antiemetikler, antihistaminikler, analjezikler vb. )
Laringospazm tablosunda, havayolunun kontrol altına alınamaması ve
ventilasyonun tüm tedbirlere rağmen alınamaması durumu söz konusu olabilir.
Bu durumda yapılması gereken, hastayı anestezi yönünden derinleştirerek
havayolunun müdahaleye eforla yanıtını önlemeye çalışmak olmalıdır.
Propofol, bu durumlarda ilk tercih edilmesi gereken iv anesteziktir. Tabii tablo
damaryolu bulunmayan, pediatrik bir hastada indüksiyon evresinde de
meydana gelmiş olabilir. Bu durumda en anlamlı yaklaşım, inhalasyon
anesteziklerinin konsantrasyonunu artırmak olmalıdır.
60
Laringospazm tablosunda iv ya da inhaler anesteziklerin de kontrol altına
alamadığı havayolu sorunu durumlarında, devreye kas gevşeticiler de
sokulabilir. Kısa etki süreli depolarizan bir nöromuskuler bloker olan
süksinilkolin, bu durumlarda en sık kullanılan ajandır.
Laringospazm tedavisinde ve alınan önlemlerde en temel amaç, havayolunun
sürekliliğinin ve kontrolünün sağlanmasıdır.
Anestezik Ajanların Laringospazm Yönünden Karşılaştırılması
Tiyopental ile laringospazm sıklığı en fazla, Propofol ile de en az bildirilmiştir.
Ketamin, direk olarak laringospazma etki etmese de sekresyon miktarını
artırdığı için sıkıntılı bir ajan olarak varsayılabilir.
İnhalasyon anestezikleri içinde laringospazm insidansı en yüksek ajan
desflurandır. Daha sonra sıralama; isofluran > enfluran > halotan = sevofluran
şeklindedir.
Bronskospazm
Bronkospazm, bronş düz kaslarının kasılmasıyla karakterize bir durumdur.
Ancak laringeal uyarıların laringospazm gibi, bronkospazmı da tetikleyebileceği
bilinmelidir. Ayrıca yüzeyel anestezi, pulmoner yandaş hastalıklar ve ek sorunlar
bronkospazm insidansını artıran temel etkenlerdir.
Bronkospazmda havayolunun açıklığı sağlansa bile, bu durumun şiddetine göre
ventilasyonu sağlamayabilir. Ve hızla bu durumun tedavi edilmesi gerekir.
Çünkü kasılan bronşial kaslar gaz alışverişine izin vermezler. Bu durum oldukça
tehlikelidir.
Tedavi içeriğinde başrol bronkodilatör ajanlara aittir. Bronkodilatör ajanlar,
bronşların genişlemesini sağlayarak gaz alışverişine katkıyı hedef edinirler.
Ayrıca bronkospazmda da sorunlar mutlaka neden odaklı çözülmelidir.
Bronkospazmı oluşturan sebep her neyse, öncelikle o çözümlenmelidir.
Laringospazmı tetikleyen her etkenin bronkospazmı da tetikleyebileceği, ancak
bronkospazmın bronş düz kaslarının kasılmasıyla alakası olduğu, tedavi içeriğine
mutlaka bronkodilatörlerin de dahil edilmesi temel yaklaşımlardır.
61
Bronkospazmın tanılanmasında; akciğer seslerinin dinlenmesi , ETCO2
dalgalarının değerlendirilmesi önem taşır. Bronkospazmın çözülemediği ileri
aşama durumlarda adrenalin uygulaması da gerekebilir. Özellikle anaflaktik
reaksiyonların ortaya çıkardığı bronkospazmlarda, adrenalin uygulaması
hayatidir.
Preop değerlendirmede pulmoner sorunları olan hastalar, potansiyel spazm
adayıdır. Bu hastaların pulmoner tedavileri, preop dönemde başlanmalıdır.
Malign Hipertermi
Malign hipertermi, klinik tablo açısından belki de karşılaşılabilecek en tehlikeli
ve tedavisi en güç komplikasyondur. Kullanılan volatil anestezik ilaçlara ya da
depolarizan kas gevşeticilere maruz kalan hastalarda görülebilecek bir tablodur.
Geniş yayınlar bu tabloyu ‘hipermetabolik kriz’ olarak nitelerler. Gerçekten de
sistemleri ciddi anlamda etkileyen, hızla kontrol altına alınması gereken bir
klinik tablodur. Pediatrik hastalarda 15.000’de 1 görülen bu durum, erişkinlerde
de 40.000’de 1 görülme insidansına sahiptir.
Esasında MH mücadelesinde en büyük silah ERKEN TANI’dır. MH tablosunda
sorunların hepsi bir anda ortaya çıkmayabilir. Günler sonra laboratuar
bulgularındaki değişikliklerle bile ortaya çıkabilmektedir.
Klinik belirtiler; yüksek karbondioksit üretimi ile karakterize yüksek oksijen
tüketimi, metabolik asidoz, siyanoz, taşikardi, başlangıç hipertansiyonu,
aritmiler, generalize rijidite, yüksek serum kreatinin kinaz, hiperkalemi,
hipernatremi, ateş ve titremedir.
Malign hipertermiyi tetiklediği bilinen ilaçlar; izofluran, sevofluran ve
süksinilkolin’dir.
MH görülme olasılığı yüksek hastalıklar;osteogenesis imperfecta, konjenital
pitozis, şaşılık, doğmalık herniler, kifoskolyoz ve damak yarığı olarak sayılabilir.
Malign Hipertermi Tablosunda Temel Tedavi Yaklaşımları
- Hastaya verilen her türlü anestezik madde kesilmeli ve derhal yardım
çağırılmalıdır.
62
- Durum fark edilir edilmez %100 oksijen hiperventilasyonuna başlanmalıdır.
Kullanılan anestezi aygıtının sıfırlanması gerekir.
- IV 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat uygulanmalıdır. Daha sonraki aşamada ise
kan gazı sonuçlarına göre hareket edilmelidir.
- Mümkün olduğunca en erken şekilde kiloya 2.5 mg dozda dantrolen sodyum
uygulanmalıdır. Gerekirse doz yenilemesi yapılabilir.
- Vücut ısısı seri şekilde düşürülmelidir. Bunun için buz, ıslak çarşaflar kullanmak
bir çözüm yoludur. Aynı zamanda geniş kaynaklarda belirtilen diğer mutlak
gereklilik ise mide, mesane ve peritona soğuk su ile lavaj uygulaması yapmaktır.
- Hastanın idrar çıkışı sağlanmalıdır. İdrar outputunu 2 ml/kg/st olacak şekilde
tutmak gerekir. Bunun için kullanılacak farmakolojik destekler mannitol,
furosemid gibi diüretiklerdir.
- Şiddetli hiperkalemiyi IV 25-50 gr dekstroz ve 10-20 U (erişkin dozu) normal
insülin ile tedavi etmek gerekir.
- Steroidler mutlaka kullanılmalıdır.
- Şayet aritmi mevcudiyeti varsa prokainamid 1-2 mg/kg dozda uygulanmalıdır.
Müdahalede en önemli bilinmesi gereken nokta, erken dönem ölüm sebebidir.
Erken dönem ölüm sebebi en başta ventriküler fibrilasyon olarak belirtilir.
Aynı zamanda akciğer ödemi tabloyu ağırlaştırır. Geç dönemse ise hemoliz ve
ağır renal yetmezlik klinik tabloyu fatal sonuca götürmektedir.
63
Anestezide Özel Yaklaşımlar
Tok Hastaya Yaklaşım
Genel anestezi uygulanacak hastaların üst havayolu refleksleri kaybolduğundan,
tok olmaları ciddi komplikasyonları beraberinde getirmektedir. Preoperatif 6-8
saatlik bir açlık yeterli görülmektedir. Pediatrik hastalarda ise 4-6 saatlik bir
açlık süresi idealdir. Pediatrik hastalar son 3-4 saate kadar partikül içermeyen
berrak sıvılarla desteklenebilir.
Oral alımı belirtilen sürelerde olmasa dahi bazı hastalar tok kabul edilerek
uygulamalar devam ettirilmelidir.
Açlık süresi yeterli olmayan hastalar için hemen başlaması gereken bir cerrahi
hususunda zorunluluk yoksa, süreç tamamlanmalıdır. Ancak acil durumlarda tok
hastaya anestezi yaklaşımı özel bir konudur.
Öncelikle gastrik volümün boşalmasını hızlandıran ‘Metoklopramid’, gastrik
volümün asitliğini azaltan ‘Ranitidin’ grubu ajanlar premedikasyon olarak
uygulanır. Vakit varsa, nazogastrik ya da orogastrik sonda ile de girişimsel
olarak volüm azaltılmaya çalışılmalıdır.
Anestezi indüksiyonunda mutlaka çalışır halde aspiratör ve kalın aspirasyon
sondaları bulundurulmalıdır. İndüksiyon hızlı olmalıdır. Endotrakeal entübasyon
olabildiğince seri yapılmalı ve hastanın kusmasına izin verilmemelidir.
Gastrik volümün akciğerlere kaçmasını önleyen en önemli metodlardan biri
krikoid kıkırdağa basılmasıyla sağlanan Sellick Manevrası’dır. Kullanılan kas
gevşetici en az sürede etki eden ve en kısa etki süresine sahip ajan olmalıdır.
Süksinilkolin, 30 saniye içinde entübasyon koşullarını sağlayabilen depolarizan
bir nöromuskuler blokerdir. Dolayısıyla kullanımı mümkündür.
İndüksiyon esnasında hastanın hafif ters trendelenburg pozisyonda olması,
gastrik volümün yukarı tırmanmasını önlemede etkili olacaktır. Doğru bir
premedikasyon, hızlı indüksiyon, doğru havayolu yaklaşımı ve doğru pozisyon
ile indüksiyon dönemi rahat atlatılabilir. Şayet boşaltılmadıysa, entübasyon
sonrası ilk iş NG ya da OG sonda ile gastrik volümün boşaltılması olmalıdır.
64
Pediatrik Hastalara Yaklaşım
Pediatrik hastalarda anestezi yaklaşımı çok özel bir konudur.
Pediatrik hastalar, hipoksiye kesinlikle tolerans sahibi değildir. Ve hipoksi
durumunda ortaya çıkan siyanoz geç bulgudur. Dolayısıyla havayolu
yönetimindeki ufak bir hata, çok ciddi hatta fatal sonuçlar getirebilmektedir.
Çocukların kendilerine has bazı anatomik özellikleri, mutlaka havayolu
yönetiminde akılda tutulmalıdır. Bazı temel özellikler ; başlarının ve dillerinin
büyük olması, burun pasajlarının son derece dar olması, larenksin ön yerleşimli
ve yüksek olması, epiglotun uzun olması, trakeanın kısa olması şeklindedir.
Preoksijenasyon esnasında fonksiyonel rezidüel kapasitenin az olması , daha
zayıf solunum kasları gibi durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. Dolayısıyla
ventilasyon esnasında balonun olabildiğince yumuşak hareketlerle sıkılması,
mümkünse beş parmak değil de iki parmak metodunun öne çıkarılması
pulmoner anlamda önemli bir önlem olacaktır. Gereğinin üstünde tidal volüm
çok ciddi hayati sıkıntılar meydana getirecektir.
Trakea, entübasyon anında görülen açıklığa oranla daha daralacağından
mutlaka görülenin bir boyut düşüğü değerinde tüp kullanılmalıdır. Pediatrik
olgularda tüp (yaş/4)+4 formülüyle hesaplanmaktadır. Ancak değer
küçülebilmekte ya da büyüyebilmektedir. Bunu da klinik gözlem sonucunda
sağlamak gerekmektedir. Entübasyon sonrasında mutlaka kapnografi ile ETCO2
çıkışı gözlenmeli, havayolu basıncı değerlendirilmeli, oskültasyon sağlanmalıdır.
Tüpün ilerletilmesinde fikir vermesi açısından da akılda kolayca tutulabilen bir
formül mevcuttur. Yaşın ikiye bölünmesinden elde edilen sayıya 12 ilave
edilirse, tüpün ne kadar ilerletilmesi gerektiği hususunda fikir elde
edilebilmektedir. (Yaş/2) +12.
Havayolu açısından oldukça narin olan, hipoksiye de asla toleransı olmayan
pediatrik hastaların ekstübasyonları da ciddi önem arzeder. KBB cerrahisi
sonrası ekstübasyon yaklaşımı çok daha önemlidir.
Özellikle de üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi
vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Ancak bazı temel
yaklaşımlar bu sıkıntıyı ekarte etme özelliğine sahiptir.
65
Zaten cerrahi ile irrite olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç
tüpü çocuğa hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün
kılmaktadır. Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi
halde hatalı yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde
getirmektedir.
İnhalasyon anestezisi sonrasında hiçbir anestezik gaz kapatılmaksızın efektif
spontan solunum geri getirilmelidir. Takiben nazik ve kararlı bir oral aspirasyon,
takiben gastrik volümün aspirasyonu, takiben son oral aspirasyon sonrası
ekstübasyona geçilmelidir.
Ekstübasyon esnasında mutlaka çocuk baş-çene pozisyonunda tutulmalı, kaf
indirildiğinde tek hamlede tüp nazikçe çekilmeli, %100 oksijen varlığında
minimum üç dakika hiperekstansiyonda tutulmalıdır. Bu esnada zaten havayolu
refleksleri yerinde olduğundan, artakalan minimal sekresyon çocuk tarafından
yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon gidişi, tekrar entübasyon
gerektirebilecek ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi meydana
getirebilmektedir. Bu da bize oral aspirasyonun ne kadar önemli olduğunu
göstermektedir.
İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda kullanılan antikolinerjikler,
sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler. Profilaktik antikolinerjik kullanımı,
pediatrik KBB anestezisinde mutlaka yer almalıdır.Pediatrik hastalar çabuk ısı
kaybettiğinden, mutlaka oda ısısı uygun olmalı, gerekirse ek ısıtıcılarla hasta
desteklenmelidir.
Alerjik Reaksiyonlarda Hastaya Yaklaşım
Anestezide alerjik reaksiyonu çeşitli sebeplere bağlı olarak görebiliriz. Primer
olarak uygulanan ilaçlara hasta tarafından alerjik bir yanıt oluşabileceği gibi,
çalışma sahasında kullandığımız bir eldiven bile çeşitli alerjilere sebep
olabilmektedir.
Her zaman üzerinde durduğumuz en önemli konu, preop değerlendirmenin
anestezi uzman doktoru tarafından detaylıca yapılması ve karşımıza gelen
hastayı bu form ile birlikte anestezi teknikeri olarak kendi açımızdan da
değerlendirmek gereğidir. Anlık bir dalgınlık, kötü bir şekilde sonuçlanabilir.
66
Kronik anlamda atopik olan hastalarda risk her zaman maksimum düzeydedir.
Bunun anlamı, alerjik bir bünyeye sahip olan hastalarda her an bir reaksiyonla
karşılaşma riskimiz mevcuttur.
Risksiz hasta yoktur. Daha önce herhangi bir ilacın uygulanmasıyla reaksiyon
göstermeyen bünyenin, tekrarlayan bir başka uygulamada korkunç tablolarla
reaksiyon gösterebildiği geniş kaynaklarda yer almaktadır.
Öyle ki; çok basit bir derideki kızarıklıktan, şiddetli ve inatçı bir bronkospazma
varan tablolarla bu durumu tanılamamız mümkündür.
Önemli belirtiler ;
 Cilt değişiklikleri (Örneğin hastada ciddi bir kızarma görülebilir, ödem
göze batabilir.
 Sebepsiz bir ani hipotansiyon (Sıvı açığı yoktur, anestezikler referans
dozlarda ve hastaya uygun durumdadır, kardiyak problem yoktur vb.)
 Mevcut hipotansiyona eşlik edebilen sinüs taşikardisi,
 Bronkospazm,
 Arteriyel hipoksemi,
 Aritmiler,
 Vücut ısısında düşmeler,
 Hastada bulantı/kusma,
 Karın, mide bölgesinde tariflenen batıcı ağrılar, kramplar …
Belirtileri incelediğimizde, aslında bizim stabilizasyon noktasında en çok tedirgin
olmamızı sağlayan bronkospazmdır. Bu bronkospazmın tedavisi agresif ve hızlı
olmalıdır. Aksi halde hastanın ventilasyonunun sağlanamamasına bağlı olarak
ciddi problemler yaşanması olasıdır.
Alerjik Reaksiyon Tablosunu Oluşturabilecek Farmakolojik Ajanlar
-
IV anestezikler
İnhalasyon anestezikleri
Kas gevşeticiler
Lokal anestezikler
Protamin*
Plazma genişleticiler
Kontrast maddeler
67
Reaksiyonun en nadir bildirildiği anestezik ajan Ketamin’dir. Ancak Tiyopental’i
incelersek 1/14000 ila 1/30000 arasında bir insidansla (ki aslında çok yüksek bir
rakamdan bahsetmiyoruz) anaflaktik reaksiyona sebep olabildiği
bildirilmektedir. Yapısı gereği özellikle yumurta alerjisi öyküsü olan hastalarda
Propofol’ün hazin sonuçlar doğurabileceği de mutlaka hatırda tutulmalıdır.
Narkotik analjezikler içinde Dolantin, Fentanyl ve Morfin’in reaksiyon
yaratabileceği önemlidir. Özellikle değinmek istediğim Morfin’dir. Morfin
histamin salınımına yol açmaktadır. Dolayısıyla bir reaksiyon (lokalize ya da
sistemik?) oluşturma ihtimali diğerlerine oranla yüksektir.
Kas gevşetici ilaçların da lokal ve sistemik histamin salınımı yapma özellikleri
ifade edilir. Aralarında en önemlisi Süksinilkolin’dir.
Süksinilkolin ;
 Ciltte döküntülere sebep olabilir.
 Özellikle astımlı hastalarda ya da penisilin alerjisi olan hastalarda şiddetli
reaksiyon görülen vakalar olmuştur. (Dikkat!)
 Kas gevşeticilerin meydana getirdiği reaksiyonlarda bronkospazm ve
hipotansiyonu şiddetle görmemiz mümkündür. Bunun yanında bu
hastalarda tükrük salgısı da ciddi oranda artar. Bu reaksiyonu primer
çözen ilaçlar, antihistaminikler olarak belirtilirler.
 Alerji hikayesi olan hastalarda koruyucu içermeyen veya amid tipi lokal
anesteziklerin kullanımı daha uygundur.
 Protamin için ise nadir de olsa bir reaksiyon ihtimali vardır. Hızlı IVinfüzyon uygulandığında şiddetli hipotansiyon görülebileceği gibi yavaş
da uygulandığında hipotansiyon, taşikardi ve yaygın döküntü eşlik
edebilir.
 Plazma genişleticilerin ise hızlıca verilmesi reaksiyonlar noktasında
dezavantajlı bir uygulamadır.
68
Tedavi Yaklaşımları
Ortaya çıktıktan sonra tedavisinde seri olmamızı gerektiren bir durum olan
anaflaktik reaksiyonlarda, yaklaşımlar durumun şiddetine göre değişkenlik
gösterebilir. Avil + Dekort uygulamasıyla ilk aşama kaydedilecektir.
Hastanın hipoksiye girmesini önlemek şarttır. Havayolu yönetimi seri şekilde
kontrole alınmalıdır. Varsa mevcut bir bronkospazm hızla tanılanmalı ve hemen
tedavisine geçilmelidir.
Bu noktada bronkodilatör ajanlar ilk seçenektir. (Aminocardol, carena vb.) 100
ml SF ile orta hızda infüzyon ya da iv-puşe yavaş enjeksiyon durumu kurtarma
noktasında anlamlı bir uygulama olacaktır. ( Aminofilin dozu: 3-5 mg/kg )
Adrenalin de bu tedavinin içinde durumun şiddetine bağlı olarak yerini
almalıdır. Ne tip yararlar sağlayacaktır ?
-
Mediatör salınımını azaltacak,
Bronş düz kaslarını gevşetecek,
Kan basıncı ve kardiyak output’u toparlayacak.
Durumun şiddetine göre karar vermek gerektiğiyle birlikte, 0.01-0.05 mg/kg doz
aralığında uygulanması uygundur.
Diğer önerilenler ;
Difenhidramin (50-75 mg IV)
Hidrokortizon (200 mg’a kadar IV) veya metilprednizolon (1-2 mg/kg)
Bunun dışında tedaviyi sebebe yönelik oluşturmak esas olacaktır.
Anestezide alerjik reaksiyon gelişip gelişmeyeceği kesin olarak saptanamaz.
Ayrıntılı anamnez değerlendirmek şarttır. Mümkün olduğunca önlemler hazır
tutulmalı, acil durumda sebebe yönelik tedaviler planlanmalıdır. Uygulanan
ajanlar ve etkileri mutlaka sağlık personelince yakınen tanınmalıdır.
69
Cerrahiye Özel Anestezik
Yaklaşımlar
Kalp ve Damar Cerrahisinde Anestezi
Tüm Dünya’da en önemli ölüm nedeni kalp hastalıklarıdır. Kardiyovasküler
cerrahide anestezi uygulaması son derece önemli ve bilgi gerektiren bir
uygulamadır.
Kardiyovasküler sistem kalp , kan ve damarlardan oluşmaktadır.
Kalp , akciğerlerin arasında mediastende bulunur. Dıştan içe doğru 4 tabakadan
oluşmaktadır.
1.
2.
3.
4.
Perikard
Epikard
Endokard
Myokard
Perikard , kalbi içine alan fibröz kesedir.
Epikard , myokardın dış yüzeyini örten ince tabakadır.
Endokard , myokardın iç yüzeyine örten ince tabakadır.
Myokard ise kalbin duvarını oluşturan kalın kas tabakasıdır.
Kalp , atrium ve ventrikül denen 2’şer odacıktan oluşmaktadır.
Kalbin dolaşımı pompalaması sistemik ve pulmoner olmak üzere 2 şekilde
olmaktadır. Pulmoner dolaşımdan kasıt , sağ ventrikülden pompalanan kanın
AC’lerde oksijenlenip sol atriuma gelmesidir. Sistemik dolaşım ise sol
ventrikülden pompalanan kanın vücudun geri kalanına gitmesidir.
Genel Dolaşım Prensibi
Genel dolaşım prensibinin bilinmesi , kalbin çalışma sisteminin anlaşılabilmesi
adına son derece önemlidir.
70
Vena cava superior ve vena cava inferiordan gelen kirli kan sağ atrium
tarafından alınır. Buradan sağ ventriküle geçer. Pulmoner arterlerle AC’lere
pompalanan kan temizlendikten sonra pulmoner venler yardımıyla sol atriuma
gelir. Buradan sol ventriküle geçen kan , AORTA verilir ve AORTtan tüm vücuda
yayılır.
Kalpte kan hareketini kapakçıklar belirlemektedir. Sağ atrium ile sağ ventrikül
arasında triküspit (3’lü) kapak , sol atrium ile sol ventrikül arasında mitral (2’li)
kapak bulunur.
Atriumları birbirinden ayıran yapıya intraatrial septum , ventrikülleri birbirinden
ayıran yapıya da intraventriküler septum adı verilir.
Kanın kalpten dolaşıma fırlatılması sırasında damarlardaki direnç nedeniyle
oluşan basınca KAN BASINCI (Tansiyon) denir. Duyulan sesler Korotkoff Sesleri
olup ilk duyulan sistolik , ikinci duyulan diyastolik korotkoff sesi olarak
adlandırılır.
Kardiyopulmoner Bypass (CPB)
CPB olayında venöz kan bir rezervuarda toplanır. Bu rezervuarda kan
oksijenlenir ve karbondioksit uzaklaştırılır. Bu aşamadan sonra da oksijenli kan
büyük bir artere , genellikle de AORT’a geri verilir.
CPB , avantajları ve dezavantajları olan ancak uygulaması hayat kurtarıcı bir
operasyondur.
Avantajları ; yapay perfüzyon , yapay ventilasyon , kansız cerrahi alan ,
hareketsiz kalp ve organların korunabilmesidir.
Dezavantajları ; non-fizyolojik bir olay olması , kan basıncının normal sınırların
altında seyretmesi , dolaşımın nonpulsatil olması , kanın pıhtılaşması ,
inflamatuvar yanıt ve organ hasarı/hipotermidir.
Venöz kanın tamamının kalp-akciğer makinesine dönmesine TOTAL , bir
kısmının kalp-akciğer makinesine dönmesine de PARSİYEL bypass denir.
71
CPB ‘ın Bileşenleri :





Venöz rezervuar
Oksijenatör
Soğutucu-Isıtıcı
Pompa
Arteriyel Filtre
CPB devresi kullanılmadan önce hava kabarcıklarını uzaklaştırmak amacıyla
1500-2000 ml PRIME SOLÜSYONU kullanılır. Prime solüsyonları genellikle
dengeli tuz solüsyonlarıdır.
Prime solüsyonuna bazı ilaveler yapılır. Bunlardan en özellikli olanlarına
değinecek olursak ;
Böbrek fonksiyonlarını koruma amaçlı; MANNİTOL
Çocuklarda ve anemik erişkinlerde hemodilüsyonu önlemek için; KAN
İlaveten şunlar da eklenebilmektedir :






Albumin
Taze Donmuş Plazma
Tam Kan , Eritrosit Süspansiyonu
Heparin (500-1000Ü)
Bikarbonat
K+ (Eğer kardiyoplejik kullanılacaksa)
Not : Bypass başlamadan önce priming solüsyonu mutlaka vücut ısısına kadar
ısıtılmalıdır.
CPB bileşenlerini sırayla inceleyelim :
Rezervuar
Hastadan gelen sistemik venöz kan burada toplanır. Kan rezervuara yer
çekimiyle gelir. Dolayısıyla hasta ile rezervuar arasındaki yükseklik farkı
önemlidir. Kanın seviyesi son derece önemlidir. Çünkü kritik düzeye ulaşması
durumunda ana pompaya hava girecektir ve bu da fatal hava embolisine yol
açacaktır.
72
Oksijenatör
Kan venöz rezervuardan oksijenatöre gelir. Uzun süreli bypass girişimlerinde
membran oksijenatörler tercih edilir. Membran oksijenatörlerde kan ile oksijen
silikon bir membran yüzeyde karşılaşırlar. Oksijenasyon , membran kalınlığıyla
ters orantılıdır. Uzun süreli bypass girişimlerinde tercih edilmelerinin sebebi ,
kanın şekilli elemanlarını bubble oksijenatörlere göre daha az travmatize
etmeleridir. Ancak bypass süresi 2 saatten kısaysa , iki oksijenatör arasında çok
önemli bir klinik fark yoktur.
Oksijenatörün gaz akımı , hastanın kan gazlarını stabil tutacak düzeyde
ayarlanır. Genellikle kanın her litresi için 1-2 L/dk oksijen yeterli olmaktadır.
Yetersiz gaz akımı , asit-baz dengesi bozuklarına ; fazlası da mikroembolilere
neden olur.
Yüksek akımla verilen oksijen , karbondioksiti uzaklaştırarak parsiyel
karbonsioksit basıncını düşürebilir. Bu sebeple %2 karbondioksit eklenmiş
oksijen kullanılmalıdır.
Isı Değiştirici
Kan oksijenatörden ısı değiştiriciye gelir. Burada kan hem ısıtılabilir , hem de
soğutulabilir. (4-42 santigrat derece)
Pompa
2 çeşit pompa vardır. Bunlar roller ve santrifugal pompalardır.
En sık kullanılan ana pompa , ROLLER pompa olup devamlı non-pulsatil akım
oluşturur. (Hemoliz)
SANTRİFUGAL pompa ise basınca duyarlıdır. Kanı roller pompadan daha az
travmatize eder.
Arteriyel Filtre
CPB’ye giren partikülleri ve havayı yakalar. Sistemik emboliyi önler.
73
Sistemik Hipotermi ve Myokardın Korunması
Hipotermi , oksijen tüketimini ve hücre metabolizmasını azaltır. Sistemik
dolaşımın yetersiz olduğu zamanlarda organ fonksiyonlarının korunmasını
sağlar.
CPB sırasında vücut ısısı 20-28 santigrat dereceye düşürülür. Her 10 santigrat
derecelik düşüş , metabolik oksijen gereksinimini yarıya düşürür.
Derin hipotermi , vücut ısısının 15-18oC dereceye düşürülmesidir. Bu sırada
hem kalp , hem de CPB durdurulur. Bu yöntem 60 dk’dan daha uzun süre
sirkülatüar arrest sağlar.
Kalp cerrahisinde myokard hasarı kaçınılmazdır. Ancak burada önemli olan ,
hasarın minimal ve geri dönüşümlü olabilmesidir. Myokard hasarı , temelde
myokardın oksijen gereksinimiyle myokarda sunulan oksijen miktarı arasındaki
dengenin bozulmasına bağlıdır.
Yetersiz myokardiyal koruma , genellikle bypass sonunda düşük kardiyak debi –
EKG’de iskemi ve kardiyak aritmilere neden olur.
Hipotermi kalp-akciğer makinesiyle kombine veya ayrı bir ısı değiştirici ile
sağlanabilir. Kardiyak cerrahi işlem biter bitmez hasta ısıtılmaya başlanmalıdır.
Vücut ısısı normale dönünceye kadar kesinlikle bypass sonlandırılmamalıdır.
Cross Klemp : Aorta cross klemp konması koroner kan akımını tamamen
durdurur. Bunun güvenli olduğu süre hastadan hastaya değişir. Genelde 2 saati
aşmasını istememekteyiz.
Myokardı korumanın yollarından sistemik ve topikal hipotermiye değindik.
Diğer bir myokard dostu ise kardiyoplejidir.
Cerrahi işlemin rahatlığı için kalbin tamamen hareketsiz ve kansız olması
cerrahlar tarafından istenir. Bu sırada myokardın enerji tüketimini en aza
indirgemek için elektriksel ve mekanik aktivitenin durdurulması hedeflenir. Bu
ya aorta cross klemp konmasıyla , ya da ilaç ve soğuk etkisiyle sağlanır.
Günümüzde soğuk farmakolojik kardiyopleji tercih edilmektedir.
74
Myokarda Neler Hasar Verir ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Fibrilasyon
Ventrikülün gerilmesi
Hipoperfüzyon
Reperfüzyon hasarı
İskemi ve süresi
Koroner ve greft spazmı
Cerrahi manipülasyon
Kardiyopleji







K  Diyastolik Arrest
Na  Ozmolaritenin korunması
Ca  Hücresel bütünlüğün sağlanması
Mg  Aşırı Ca girişinin engellenmesi
HCO3  Asidozun önlenmesi
Mannitol / Steroidler  Ödemin azaltılması
Glukoz  Enerji
CPB – Fizyolojik Etkileri
1. CPB’nin başlangıcı katekolaminler , kortizol , arginin , vazopresin ve
angiotensin içeren stres hormonlarının artışıyla karakterizedir.
Anestezikler ve hipotermi ile bu önlenebilir.
2. İnflamatuvar yanıt gelişir.
3. Kompleman , koagülasyon , fibrinoliz ve kallikrein sistemlerinin
aktivasyonu.
4. Farmakokinetik değişiklikler.
Preop Değerlendirme
Bu hastalar genellikle ciddi kardiyak sorunlara sahiptir ve sıklıkla başka sistemik
hastalıkları da vardır. Kalpteki hastalık her ne olursa olsun mutlaka kalbin
pompa fonksiyonu ve rezervi belirlenmelidir.
1. Anjinal ağrıların derecesi / şekli
2. Efor kapasitesi
3. Kateterizasyon ve anjiografi ile odacıkların basınçları
75
4. Kardiyak output
Hastanın preoperatif dönemde almakta olduğu ilaçlar sürdürülmelidir. Akut
konjestif kalp yetmezliği , atrial fibrilasyon veya flatterde ventrikül hızının
kontrolü için veriliyorsa dijital de kesilmemelidir. Ancak toksisiteye ve
potasyumla etkileşme olasılığına karşı dikkatli olunmalıdır.
Aspirin; unstabil anjina yoksa pre-op dönemde 7 gün önceden kesilmelidir.
Bunun sebebi aspirinin trombosit fonksiyonlarını etkilemesidir.
Digoksin; operasyon gününe dek sürdürülür.
Warfarin; cerrahiden 48 saat önce sonlandırılmalıdır.
Diğer ajanlar hastanın aç kalma süresi başlayana dek sürdürülür.
Hastanın böbrek fonksiyonları çok iyi değerlendirilmelidir. Girişim sırasında ABY
gelişmemesi için önlem alınmalıdır.
Premedikasyon
Kardiyak cerrahi hastalarında premedikasyonun önemi kat kat fazladır.
Hedefimiz sedasyon ve analjezi sağlamaktır.
Oral 2-3 mg lorazepam veya 5-10 mg diazepam ile IM 0.1-0.2 mg/kg morfin iyi
bir kombinasyondur.
Damar Yolu
Büyük miktarda / hızlı kan – sıvı vermek gerekebilir.
Geniş çaplı periferik ve santral venöz kateterler şarttır.
İlaçların infüzyonu için (özellikle dopamin ve adrenalin gibi vazopressörler)
santral venöz yol tercih edilmelidir.
Genellikle çok lümenli santral venöz kateterler tercih edilir.
76
Monitorizasyon
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Arteriyel basınç mutlaka direkt olarak ölçülmelidir. Dalgalar görülmelidir.
EKG (Genellikle DII ve V5)
Santral venöz ve pulmoner arter basınç izlemi
İdrar çıkışı miktarı
Vücut sıcaklığı
Laboratuar
Arteriyel kan gazı
ACT
İndüksiyon
Yavaş ve kontrollü indüksiyon şarttır. Hangi ajanın kullanıldığından çok nasıl
kullanıldığı
önemlidir.
İlaçlar
titre
edilerek
küçük
dozda
verilmelidir.Hipertansiyon , taşikardi , aritmi , hipotansiyondan kaçınılmalıdır.
İndüksiyondan sonra ;
1.
2.
3.
4.
Arteriyel kan gazı
ACT
Elektrolitler
Serum glukoz seviyesi kontrol edilmelidir.
Anestezi Yöntemi
En sık kullanılan anestezi yöntemi yüksek doz opioid anestezisidir.
Fentanyl ve sufentanil hızlı verildiklerinde göğüs duvarında rijiditeye sebep
olurlar. Bu sorun oksijenlenmeyi bozacaktır.
Yapabileceklerimiz :
1. Hastayı iyi bir şekilde sedatize etmek
2. Bir süre %100 oksijen
3. Önceden düşük dozda nondepolarizan kas gevşetici
77
Antikoagülasyon CPB için şarttır.
Heparin 300-400 Ü / kg (100 Ü = 1 mg) uygulanır.
(ACT>450 sn olmalıdır)
Heparin dışındaki antikoagülanlar ; bivalirudin , argatroban , iloprost’tur.
Heparinizasyondan sonra kanülasyon şarttır !
KARDİYOPULMONER BYPASS UYGULAMASINDA AŞAMA AŞAMA
YAPILACAK OLAN İŞLEMLERİN ÖZETİ
CPB Öncesi :
1.
2.
3.
4.
5.
ACT kontrol edilir.
Eğer mümkünse serebral fonksiyonlar monitorize edilir.
Kardiyopleji sistemi hazırlanır.
Sternotomi sırasında akciğerler boşaltılmış olmalıdır.
Heparin (300 unite/kg) IV uygulanır ve 3 saniye sonra ACT kontrol edilir.
ACT 400 saniyeden uzun ise CPB için hazırlıklar tamamdır. Heparine
direnç enderdir. Bu direnç antitrombin III eksikliğinde çıkar.
6. Eğer uygulanıyorsa azot protoksit kapatılır.
CPB Sırasında :
1. Ventilasyon sonlandırılır , hasta ventilatörden ayrılır.
2. Kardiyoplejik solüsyonun basınç kafı 150 mmHg’da tutularak infüzyona
başlanır.
3. Pulmoner arter kateteri yerleştirilmişse 5-10 cm geri çekilerek arter
travması engellenir.
4. ACT ve kan gazları her 30 dakikada bir kontrol edilir.
5. Kan basıncı değişikliklerine göre vazodilatör veya vazokonstriktör ajanlar
uygulanır.
6. Hemoglobin 7 g/dL’nin altında tutulmalıdır.
7. Pentotal infüzyonu yararlıdır.
8. Derin hipotermik arrest uygulaması sırasında kortikosteroid
(metilprednizolon 50 mg/kg)
9. Mannitol 0.5 g/kg
10.Fenitoin 10-15 mg/kg
78
11.Kalsiyum kanal blokerleri (Nimodipin) , NMDA antagonistlerinin
(Ketamin) yararlı olduğu bildirilmiştir.
CPB Sonlandırılması :
1.
2.
3.
4.
5.
Kan gazları , hemoglobin ve K+ normal sınırlarda olmalıdır.
Isınma sağlanmalıdır.
Aortik cross klemp kaldırılmalıdır.
Akciğer ventilasyonu başlamalıdır.
Atelektazileri ve hava embolisini engellemek amacıyla çok iyi ekspansiyon
sağlanmalıdır.
6. Nitroprussid ve nitrogliserin ısının homojen yayılımına yardımcı olur.
CPB’den ayırırken :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Vücut ısısı en az 370C olmalı
Kalp ritmi stabil olmalı
A-V blok varsa K+ bakılmalı , gerekirse tedavi edilmeli
Kalp hızı 80-100 atım/dk
Asidoz , hiperkalemi , hipokalsemi tedavi edilmeli
Htc %22-25 olmalı
%100 oksijen ile oksijenasyon değerlendirilmeli
Protamin 1-1.3 mg : her 100 Ü heparine uygulanmalıdır.
Hastanın transferi sırasında ;
1.
2.
3.
4.
Hasta stabil olmalıdır.
Monitorizasyon sürdürülmelidir.
Solunum kontrole olmalıdır.
Oksijen desteği sürdürülmelidir.
Geriatrik Hastalarla İlgili Bazı Hatırlatmalar
Yaşlı hastalarda konjestif kalp yetmezliği, kardiak iskemi, amfizem,
serebrovasküler yetmezlik ve genel debilite yüksek insidansta olduğundan
minör cerrahi işlemler bile daha komplikedir.
Preanestezik değerlendirme postoperatif demans, konfüzyon veya letarjiyi
değerlendirmek amacıyla hastanın temel mental durumunu içermelidir.
79
Respiratuar depresyon ve hipotansiyondan kaçınmak için premedikasyon dozu
ayarlanmalıdır. Yaşlı hastalarda anestezik gereksinimi daha az olduğundan
anestezik dozajları da düzenlenmelidir.
Bu yaş grubundaki hastaların vasküler tonusu düşüktür ve kan basıncındaki
düşmeyi kompanse edemeyebilirler. Vazodilatör anestezikler verilmeden önce
sıvı yüklemesi yapılmalıdır; vazopressörlere de gerek olabilir. Subaraknoid blok
uygulamasından önce fenilefrin infüzyonunun hazırlanması tavsiye
edilmektedir.
Dişlerin yokluğu ve yüz kaslarının tonusundaki azalma maskenin iyi oturmasını
zorlaştırır ancak entübasyonu kolaylaştırır. Gastroözefageal sfinkter yetmezliği
veya özefageal reflu ile olan hiartal herni pulmoner aspirasyona predispozisyon
yaratır.
Elektrokoter kalp pili fonksiyonunu değiştirebilir. Çoğunlukla, elektrocerrahi
durumlarında pil ritmi dikkatle izlenmelidir.
Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahide Anestezi
Plastik ve rekonstrüktif cerrahi girişimleri her yaştan hastaya
uygulanabilmektedir. Genellikle yüzeyel dokuları ilgilendiren girişimlerdir.
İşlemin kolaylaştırılması için kanamanın azaltılması ile eklenen veya taşınan
dokunan iyi kanlanması birbirine karşıt beklentilerdir. Kanamanın azaltılması
için turnike veya vazokonstriktör kullanımı gerekebilir.
Bazı cerrahi girişimlerin aşamalı olarak yapılması , kısa aralıklarla anestezi
verilmesini gerektirebilir. Bu gibi durumlarda halotan vb. ilaçlardan kaçınmak
gerekir. Tavşan dudağı , yarık damak , sindaktili ve hipospadias gibi konjenital
anomalili hastalarda diğer sistemleri ilgilendiren sorunlar da olabilir.
Dudak ve Damak Yarığı
Dudak yarığı (tavşan dudağı) genellikle çocuk 10 haftalık iken , yarık damak ise
6-12 ay içerisinde onarılır. Ameliyat sırasında ve sonrasında havayolunun
kontrolünde ciddi sorunlar çıkabilir. Ek olarak diğer anomaliler , beslenme
bozuklukluğu , anemi , rinore , aspirasyon pnömonisi ve dental bozukluklar
bulunabilir.
80
Nazal ve oral kavitelerin ilişkisi nedeniyle kronik nezle ve otit vardır. Bu durum
üst solunum yolu enfeksiyonu ile karıştırılmamalıdır.
Dudak yarığı geniş veya iki taraflı olduğunda görüşü engelleyerek , yarık damak
da laringoskop bleydinin defekt içine girmesi ile entübasyonda güçlüğe neden
olabilir. Bu çocuklarda işlemi zorlaştıracak diğer anomaliler de birlikte olabilir.
İndüksiyon inhalasyon yoluyla yapılır. Maske ile ventilasyon yapılabiliyorsa kas
gevşetici verilir. Trakeaya sekresyon ve kan kaçağını önlemek için gerekli
önlemler alınır. Tercihen C veya V şekilli tüpler kullanılarak tüpün alt çeneye
tespiti hem dudağın tüp etkisi ile deformasyonunu , hem de kaza ile çıkmasını
önler. Postoperatif obstrüksiyonu önlemek için işlem sonunda dile bir askı dikişi
konur. Kanama kontrolü için topikal adrenalin kullanılacaksa gerekli önlemler
alınır.
Mikrocerrahi
Teknik gelişmeler sonucu ameliyat mikroskopu giderek daha fazla kullanılmaya
başlanmış ve mikrocerrahi olanağı sağlamıştır. KBB , oftalmoloji , jinekoloji ,
plastik cerrahi , vasküler cerrahi ve giderek daha fazla olmak üzere kopmuş
uzuvlar ve parmakların reimplantasyon cerrahisinde kullanılmaktadır.
Bu girişimler uzun süren , tam hareketsizlik ve kansız bir saha isteyen
girişimlerdir. Reimplantasyon girişimleri , iskemiye dayanma süresi sınırlı
olduğundan (önkol için 12 saat , parmaklar için 24 saat) genelde acil koşullarda
yapılır.
Çoğunlukla genel anestezi tercih edilir. Diğerlerine göre daha fazla metabolize
olması ve hepatit olasılığı nedeniyle halotan , inorganik flor açığa çıkması
nedeniyle enfluran uygun olmayabilir. Günümüzde en iyi seçenek izofluran gibi
görünmektedir.
Sempatik blokaj gerekiyorsa hasta uyanmadan önce stellat gangliyon veya
lumbal sempatik zincir bloke edilebilir.
Pek pratik olmamakla birlikte bupivakainle tekrarlanan sinir blokları da
saatlerce süren anestezi sağlayabilir. Ancak analjezik ve sedatif ilaçla
desteklenmelidir.
81
Son zamanlarda supraklavikular veya aksiler yaklaşımla kateter yerleştirilerek
yapılan sürekli brakiyal pleksus bloğunun üst ekstremite girişimleri için çok
uyun olacağı belirtilmektedir.
Alt ekstremite girişimlerinde de sürekli spinal veya epidural blok ile
paravertebral blok kombine edilebilir. Bu şekilde yaralanmadan sonra gelişen
vazospazm da çözülmektedir. Ancak peroperatif antikoagülasyon gerektiğinde
bu yöntemler sakıncalı olabilir. Bir diğer sakınca da uyanık hastanın saatlerce
hareketsiz yatmasının yarattığı rahatsızlıktır.
Girişim süresince hematokriti %30 düzeyinde tutacak şekilde hemodilüsyon ,
zedelenmiş dokunun perfüzyonunu koruyabilir.
Anastomozları bozacağından postoperatif titremeye izin verilmemelidir.
Titremenin önlenmesinde en etkin yol iv 25-50 mg dolantin verilmesidir.
Ürolojik Girişimlerde Anestezi
Ürolojik girişimlerde anestezi, uygulandığı hasta grubunun büyük oranda
geriatrik olması nedeniyle ayrı bir öneme sahiptir. Bunun yanında çocuk ve genç
yaştaki hastalarda da birçok ürolojik girişim uygulanabilmektedir.
Operasyonların bir kısmı günübirlik anestezi kapsamına girerken; bir kısmı da
geniş sistemik etkilere sahip, özel bir anestezi yönetimi isteyecek düzeyde
olabilmektedir. Girişim esnasındaki pozisyondan, hastanın sahip olduğu
özelliklere kadar birçok konu; anestezi yönetiminin oluşturulmasında direk
öneme sahiptir.
Ürolojik girişimlerde bölgesel anestezi uygulamaları sıklıkla ve rahatlıkla
uygulanabilmektedir. Kardiyak ve pulmoner yönden de en az etkiye sahip bir
anestezi arayışına girdiğimi zaman, rejyonel anestezi metodları çoğu zaman
kurtarıcı olabilmektedir. Ancak bazı geniş kapsamlı, rejyonel anestezi ile
kontrolün sağlanamayacağı olgularda genel anestezi zorunlu seçimdir.
Genel anestezi uygulamalarında, üroloji açısından en temel konumuz
pozisyondur.
Temel anlamda iki tip pozisyon kullanılmaktadır:
1. Böbrek pozisyonu
2. Litotomi pozisyonu
82
Her iki pozisyon da anatomik yapısı gereği pulmoner ve kardiyak anlamda,
kontrol altına almamızı gerektiren etkilere sahiptir. Gerek böbrek
pozisyonunda, gerek de litotomi pozisyonunda vital kapasite azalmaktadır.
Bunun yanında kardiyak anlamda da venöz dönüşün engellenmektedir. Özellikle
yan pozisyonda vena cava üzerine bir bası olması durumunda, çok ciddi bir
hipotansiyon durumuyla karşılaşılması muhtemeldir. Hastanın da hipovolemik
olması, durumu daha da içinden çıkılmaz bir hale sokacaktır. O halde
pozisyonlarda anestezi tek. yaklaşım prensipleri nasıl olmalıdır sorusu akla gelir:
Pozisyonların abartılı düzeylerde olmamasına dikkat edilmesi gerekir. Bası
noktaları gözden geçirilmeli ve mevcut süreç de en minimal düzeyde tutulmaya
çalışılmalıdır.
Solunumsal fonksiyonların kontrolü mutlaka elde tutulmalıdır. Yeterli tidal
volümün varlığından ve pulmoner ventilasyon ölçüsünün yeterliliğinden emin
olunmalıdır.
Hemodinamik stabilizasyon noktasında her zaman belirtilen nokta, hastalara
verilen pozisyonların ani olmaması şeklindedir. Ani pozisyon değişimleri de çok
ciddi komplikasyonlar meydana getirebilir. Bu ciddi komplikasyon, hastanın
kardiyak arreste girmesine kadar uzanmaktadır. Basit bir örnek vermek
gerekirse; litotomi pozisyonunda bacakların kaldırılması venöz dönüşü artırır.
Aniden bacaklar indirildiğinde venöz dönüşün birden azalması, şiddetli bir
hipotansiyonu da beraberinde getirecektir. Volüm anlamında gerekli önlemler
alınır, gerekliyse profilaktik olarak vazokonstrüksiyonu sağlayacak ajanlar
uygulanır, pozisyonlarda agresif bir tutum sergilenmezse gerekli önlemler
alınmış olacaktır.
Ürolojik cerrahide, refleks yanıt anlamında uğraşıldığında tedbirli olmamız
gereken iki bölge mevcuttur. Bunlardan ilki böbrek damarlarının yoğun olarak
yer aldığı böbrek pedikülü, diğeri de spermatik kord yani meni kanalıdır. Bu
bölgelerde baskı ya da çekme hareketleri olduğunda refleks bir hipotansiyon
oluşabilmektedir. Cerrahi ekibin uyarılmasıyla genelde ortadan kalktığı belirtilse
de, durumun şiddetlenmesi noktasında vazopresör ilaç (Efedrin) uygulamak
gerekecektir.
Genel olarak pozisyon ve refleks yanıt, en sıkıntılı durumları kapsamaktadır.
Basit önlemlerle üstesinden gelinebilecek durumlar olmasının yanında;
hastalarda titremeye, ıkınmaya izin vermek cerrahi ekibin işini zorlaştıracaktır.
83
Uğraşılan alanın da darlığı göz önüne alınarak, anestezi derinliğinin mutlaka
yeterli düzeyde olmasının dönüşünün olumlu olacağı kesindir.
Önemli operasyonlara özgü bazı yaklaşımlardan bahsedelim :
Radikal Nefrektomi: Nefrektomi operasyonları, ciddi kanama ihtimalinin
bulunduğu önemli üroloji operasyonlarıdır. Hastayı, uyguladığımız anestezi ile
bir bütün olarak ele almak gerekir. Verdiğimiz pozisyon, sahip olduğu yandaş
hastalıklar vb. Önemli olan iki temel nokta mevcuttur. Birincisi, operasyon
esnasında vena cava inferior’un itilmesi sırasında geçici bir kan basıncı düşmesi
yaşanabilir. Buna karşı önlem sahibi olunması gerekir. Cerrahi takip şarttır.
Diğer önemli nokta da, kalacak tek böbrekte refleks bir vazokonstrüksiyonun
önlenmesi amacıyla diseksiyon öncesinde hastaya mannitol başlanmasıdır.
Bunlar dışında standart tekniklerle güvenli bir anestezi vermek mümkün
olacaktır. Postoperatif analjezi çok yüksek düzeyde gerekmektedir.
Radikal Orşiyektomi: Nefrektomi operasyonu için söylediğimiz yeterli
replasman, vena cava inferiorun itilmesi gibi durumlar bu operasyon için de
geçerlidir. Diseksiyon öncesinde vazospazmın önlenmesinde mannitolün
kullanımı yine geniş kaynaklarca önerilmektedir. Bunların dışında operasyona
özel olarak bilinmesi gereken özel bir husus vardır: Orşiyektomi operasyonu
geçirecek hastalardan bazıları, preoperatif dönemde bleomisin denen
antitümöral bir ilaç kullanmaktadır. Bu ilacı kullananlarda, operasyon esnasında
da yoğun bir replasman yapılmasına bağlı solunum yetmezliği tabloları
gelişebilmektedir. Bu noktada anestezi teknisyen ya da teknikerine düşen;
oksijen yoğunluğunu çok yüksek tutmamaktır. Ayrıca geniş kaynaklar PEEP
uygulamasının da yararlı olacağından bahsetmektedirler. Yine bu hastaların
postoperatif dönemde yoğun ağrılarla baş etmek zorunda olacaklarını belirtmek
ve gerekli önlemlerin alınmasını vurgulamak gerekir.
Radikal Retropübik Prostatektomi: Bu hastalarda cerrahiye bağlı 1500 ml’e
varan kanamalar görülebilmektedir. Bu sebeple monitorizasyonda direk
arteriyel basıncın da takip edilmesi önerilir. Rejyonel blok, alternatif anestezi
metodudur. Postoperatif derin ven trombozu, kanama gibi komplikasyonlara
ihtimal varolsa da bizim konumuz dışıdır.
Özetle;
 Kanama ihtimali değerlendirilmeli,
84
 Refleks yanıtlar yönünden cerrahi ekiple işbirliği kurulmalı,
 Preoperatif öyküye önem vermeli ve intraop takipte göz önünde
bulundurmalı,
 Mekanik ventilasyon anlamında özel tedbirleri ihmal etmemeli.
İrrigasyon Solüsyonları ve TUR Sendromu
Özellikle TURP (Transüretral prostat rezeksiyonu) ve TURT (Transüretral tümör
rezeksiyonu) esnasında irrigasyon sıvıları kullanılır. Bu sıvılar, hem cerrahi ekibin
görüşünü kolaylaşırma özelliğine sahiptir; hem de bölgedeki kan ve dokuları
yıkama konusunda yardımcı olurlar.
Genellikle kullanım noktasında 1 saatlik bir sürenin güvenilir olduğu
belirtilmektedir. Bu süreçte absorbe olan sıvının, normal diürezle uzaklaştırıldığı
kabul edilir. Ancak bazen komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bu
komplikasyonları uygulamayı takiben 15 dakika içinde görebileceğimiz gibi, 24
saat içinde de görebilmekteyiz. Yüksek miktarda irrigasyon sıvısının sistemik
dolaşıma katılmasıyla meydana gelen komplikasyonlar zinciri …
Ne tip tehlikeleri olabilir ?
Kullanılan irrigasyon sıvısı yüksek oranda dekstroz içeriyorsa, bu diyabet
hastaları için ciddi risk teşkil edecektir.
Distile su kullanımı, hemolize sebep olabilmektedir. İzoozmotik solüsyonların
tercih edilmesi bu riski ortadan kaldırmaktadır.
Ciddi hipervolemi, kardiyak ve pulmoner sorunları beraberinde getirebilecektir.
Durum postoperatif hipotansiyon ve hipovolemi ile baş gösterebilir.
Verilen sıvının elektrolit değerlerinin uygun olmaması ve böyle bir sıvının
sistemik dolaşıma katılması elektrolit bozukluklarına sebep olabilecektir. Bu da
ciddi SSS harabiyetleri meydana getirebilir.
Soğuk solüsyonlar ciddi hipotermiye sebep olabilir.
Böyle bir durumda hastanın sistolik daha fazla olmak üzere kan basıncında ciddi
bir artış, bradikardi (ancak nabız basıncının artması), siyanoz, solunumsal
sıkıntılar (whezing) baş gösterecektir.
85
Yapılabilecekler
1. Mevcut biriken volümün vücuttan atılması, sıvı kısıtlaması, hipoksiden
kaçınma ilk yapılması gereken altın üçlüdür.
2. Koma ve nöbetlere yol açabilen semptomatik hiponatremi için;
hipertonik salin solüsyonu. (100 ml/st’den hızlı olmamalı)
3. Nöbet aktivitesi için; küçük dozlarda midazolam veya tiyopental.
4. Antikonvülzan aktivite için; fenitoin ( 50 mg/dk’dan hızlı olmamak üzere)
5. Mental durum normalde dönene kadar aspirasyonun önlenmesi için
endotrakeal entübasyon.
KBB Girişimlerinde Anestezi
KBB girişimleri bazı özellikleri nedeniyle diğer girişimlere göre farklılıklar
taşımaktadır. Bu farklılıklardan en önde geleni, hava yolunu cerrahlarla
paylaşma zorunluluğumuzdur. Hava yolundan uzak kalmamız, solunumla ilgili
sıkıntıları çözmekte sıkıntı yaşamamıza sebep olabilecektir.
KBB girişimlerini anestezi yönetimi açısından sıkıntıya sokan diğer bir nokta da
hava yolu obstrüksiyonudur. Obstrüksiyonunun tanısı ve neden olan lezyonların
cerrahi tedavisi KBB uygulamalarının önemli bir kısmını oluşturur.
KBB Anestezisinde Temel İlkeler
1. Opioid türü premedikanlar koruyucu refleksleri deprese edebilir.
2. Endotrakeal tüpün kafı ne kadar iyi ölçüde şişirilmiş olursa olsun ameliyat
sonunda veya kaza ile indirilen kafın üzerinde biriken sekresyon ve kan
akciğerlere aspire edilebilir.
3. Kaf şişirilse de larenkse nemli bir rulo gaz yerleştirmekte yarar vardır.
4. Koruyucu reflekslerin hızlı şekilde dönebileceği bir anestezi yöntemi
seçmekte fayda vardır.
5. Ekstübasyondan önce farenks aspire edilmeli ve refleks aktivitenin varlığı
araştırılmalıdır.
86
6. Hasta hafif başaşağı ve yan pozisyonda tutularak izlenmelidir.
Baş ve boyundaki büyük girişimlerin özellikleri
Travma veya malignite nedeniyle yapılan maksillofasial girişimler ve
larinjektomiler bu girişimlere örnek gösterilebilir. Bunlar lokalizasyon, girişimin
süresi, kanama ve havayolunun kontrolü açısından özellik taşırlar.
Solunum yolu irritabilitesi
Bu bölgenin hastalıklarının büyük bir kısmında allerji ve enfeksiyon vardır.
Solunum yolları duyarlıdır. Spazm açısından farmakolojik ve girişimsel önlemler
yüksek düzeyde alınmalıdır. Antihistaminikler ve kortikosteroidler rutin
uygulamaya dahil edilebilir.
Yaş faktörü
Çocuk hastalar :
Anatomik, fizyolojik, farmakolojik ve psikolojik farklılıklara sahiptirler.
Mevsimsel üst solunum yolu enfeksiyonu eğilimi fazladır.
Yaşlı hastalar :
Üstte değinildi.
Mikroşirürji
Kulakta ve larenksteki girişimlerde bu yöntem kullanılabilmektedir.Hasta
tamamen hareketsiz olmalı, kanama minimal olmalı, girişim sonunda koruyucu
refleksler kısa sürede dönmelidir.
Topikal adrenalin kullanımı
Topikal adrenalin kullanımındaki amaç ; kanamayı azaltmak ve temiz bir cerrahi
alan sağlamaktır. Ancak topikal olarak uygulanan her ilacın mutlaka sistemik
dolaşıma katılacağını unutmamak gerekir. Bu nedenle hele de yoğunluğa dikkat
edilmediyse çok ciddi aritmilere sebep olunabilir. Özellikle de halotan
anestezisinde ciddiyet fazla olacaktır ve anestezi ekibi bu duruma karşı tedbirli
87
olmak durumundadır. Topikal adrenalin uygulama yerinde vazokonstriksiyona
sebep olur, bu da sistemik absorbsiyonu geciktirir.
Lazer Kullanımı
Lazer ışınlarının en çok kullanıldığı alanlardan biri mikroşirürji ile yapılan
operasyonlardır. Lazer ışınları normal dokuya zarar vermez. Yanma ve
tutuşmaya karşı önlemler alınmalıdır. Özellikle entübasyon tüpü ile ilgili
önlemler çok önemlidir ve mümkünse özel yanıcı olmayan tüpler tercih
edilmelidir.
Kontrollü Hipotansiyon




Baş-boyun kanserleri için yapılan büyük cerrahi girişimler
İnce diseksiyon gerektiren girişimler
Timpanoplasti gibi bazı kulak girişimleri
Mikroşirürji tekniği uygulandığında
KBB Operasyonlarında Anestezi Uygulamasında Dikkat Edilmesi Gerekenler
 Halojenli hidrokarbonlar, hiperkapni, katekolamin yüksekliği,
adrenalin ventriküler aritmilere eğilimi artırır.
topikal
 N2O kapalı boşluklara diffüze olur, orta ve iç kulak basıncını artırır.
 Dokular ödemli, travmatize ve duyarlıdır.
 Kolaylıkla obstrüksiyon gelişebilir. (Ödem, sekresyon ve kanın neden
olduğu laringospazm, öksürük ve apne)
 Ekstübasyon, aspirasyondan sonra anestezi derin iken veya hasta iyice
uyandıktan sonra yapılır.
 Lidokain verilmesi spazm olasılığını azaltır.
 Entübasyon sırasında travmatik ödem gelişti ise kortizon verilebilir.
88
Direkt Laringoskopi ve Bronkoskopi
Akut veya kronik havayolu obstrüksiyonu vardır. Preoperatif değerlendirmede,
obstrüksiyonun derecesi önemlidir. Havayolu kontrol altına alınmalı ve kontrol
sürdürülmelidir. Dişler, yumuşak dokular ve trakeobronşiyal ağaca travmayı
önlemek için tam bir gevşeme gerekir.
Aşırı premedikasyondan, solunumu deprese eden ilaçlardan kaçınılmalıdır.
Vagal etkiyi ve sekresyonları azaltmak için atropin tercih edilebilir.
Laringoskopi ve/veya biyopsi için ince bir tüple entübasyon ve solunumun
kontrolü sağlanmalıdır. Bronkoskopide genellikle inhalasyon ajanları, bazen de
fraksiyone iv anestezikler tercih edilir.
Ikınma ve öksürük gevşetici veya derin inhalasyon anestezisi ile önlenebilir.
İşlem, lokal veya topikal anestezi ile de yapılabilir.
Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonu
Nedenleri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Krup
Epiglottit
Yabancı cisimler
Papillomlar, tümörler
Yanıklar
Abseler
Konjenital anomaliler
Akut allerjik reaksiyonlar
Anestezi Yönetimi
Geçici havayolu sağlanması veya obstrüksiyon nedeninin kaldırılması için
anestezi gerekebilir. Daralmanın derecesi önemlidir. İleri derecede olduğu
hastalar ajite, hipoksi nedeniyle konfüzyon ve kooperasyonsuzluk
gösterir.Obstrüksiyonu artıracağından kesinlikle sedatif veya narkotik
verilmemelidir. Yapılacak tek şey oksijenasyonu sağlamaktır.
89
İndüksiyon, maske ile O2/N2O
anesteziği ile ve rahat pozisyonda
yapılmalıdır.Hastaya işlem anlatılmalı, bu sırada hasta rahat ve zorlamadan
solumalıdır.
Anestezik yoğunluğu giderek artırılır. Bu arada beklenmedik şekilde tam
obstrüksiyon gelişirse bir airway, laringoskopla epiglotun kaldırılması,
endotrakeal tüp veya ince bir bronkoskop ile aşılabilir.
Bir aspirasyon sondası ve iyi çalışan bir aspiratör hazır olmalıdır.
Havayolu kontrol altına alınıncaya kadar iv anestezik veya kas gevşetici
verilmemeli, spontan solunum korunmalıdır.
Yabancı Cisim Aspirasyonu
Daha çok 5 yaş altındaki çocuklarda görülür. Hiç solunum sıkıntısı
olmayabileceği gibi ciddi obstrüksiyon bulunabilir. Genellikle genel anestezi
altında rijit bronkoskopi ile çıkarılır. Erişkinde iv, çocuklarda inhalasyon yolu ile
indüksiyon tercih edilir. Havayolu obstrüksiyonu çok ciddi ise işlem topikal
anestezi altında yapılır.
Tonsillektomi
Genellikle çocuklarda inhalasyon, erişkinde iv indüksiyon yapılır. Tüpün yeri
sağa, sola değiştirilir veya şekillendirilmiş bir tüp orta hatta, oluklu dil basacağı
altına yerleştirilir.
Tüpün vücut ısısı ile yumuşayarak dil basacağı altında veya ucunda daralması ya
da tıkanmasına dikkat edilmelidir. Önemli miktarda kan kaybı olabilir ve mideye
gittiği için miktarı belirlenemeyebilir.
Girişim sonunda yeterli kanama kontrolü, aspirasyon ve oksijenasyondan sonra
ekstübasyon yapılır. Ekstübasyon sırasında larenks spazmı gelişebilir. (Lidokain
faydalı olabilir) Ekstübasyondan sonra hasta tonsil pozisyonunda (yarı
yüzükoyun, hafif başaşağı, boyun ekstansiyonda) tutulur.
90
Posttonsillektomi Kanamaları
Nadir ve yaşamı tehdit edebilen bir sorundur. Postoperatif 23. saat veya 5-7.
günlerde ortaya çıkabilmektedir. Kanama ve ödem nedeniyle entübasyon
güçlüğü ile karşılaşılabilir. Büyük miktarda kan yutabildiklerinden mide dolu
kabul edilmelidir.
Önceki anestezinin etkisi sürebilir. Hipovolemik olabilirler. İndüksiyondan önce
bir iv hat açılır, transfüzyon gerekebilir.
Güçlü bir aspiratör ve önceki boydan bir küçüğü boyda tüp hazırlanır.
Oksijenasyondan sonra inhalasyon indüksiyonuna başlanır. Yeterli derinlik
sağlandıktan sonra, entübasyon yapılır. Nazogastrik sonda ile mide boşaltılır.
Konjenital Anomaliler
Yarık damak ve dudak gibi anomalilerde havayolu sorunları ve entübasyon
güçlüğü olacaktır. Bazı anomalilerde intrakranial basınç yüksek olabilir.
Tümörleri geniş eksizyon gerektirebilir.
Kraniofasial Travmalar
Sıklıkla trafik kazaları sırasında gelişir. Ciddi nörolojik sorunlarla birlikte olabilir.
En önemli sorun havayolunun güvence altına alınmasıdır.Bunun için dikkatli bir
değerlendirme ve planlama gerekir. Deformite nedeniyle maske ile ventilasyon
ve entübasyon çok güç olabilir. Kanama fazla olabilir.
Ağır premedikasyondan kaçınılmalıdır. Girişim sırasında tüp
tıkanabilir, kesilebilir, yanlışlıkla dokulara dikilebilir.
çıkabilir,
Maksillofasial Travmalar
Ağız ve solunum yollarında kan, diş ve kemik parçaları, ödem vardır. Birlikte
larenks, servikal vertebra, kafatası kırıkları, diğer sistemlerde travma ve kırıklar
olabilir. Büyük miktarda kanama nedeniyle hasta anemik ve şokta olabilir.
Mide gıda veya yutulmuş kanla dolu olabilir. Entübasyon girişiminden önce,
servikal vertebra kırığı olmadığı belirlenmelidir. Burun çevresi bölgedeki
kırıklarda nazal tüp sakıncalı olabilir.
91
Doku bütünlüğü bozulduğu ve hareket sınırlılığı olduğu için görüş alanı sınırlı ve
işlem güçtür.
Tüple yabancı materyel aşağıya taşınabilir.
Taze kanama ve laserasyonlar nedeniyle maske ile inhalasyon güçtür.
Çenenin telle birbirine bağlandığı durumda, hastanın yanında bir tel makası
hazır bulundurulmalıdır.
Larinjektomi
Havayolu değerlendirilmeli, güç entübasyon için hazırlık yapılmalıdır.
I.
II.
III.
Başlangıçta entübasyon, girişim sonuna doğru trakeostomi
Girişimden hemen önce lokal veya genel anestezi altında trakeostomi
Önceden yapılmış trakeostominin kullanılması, ile sağlanabilir.
Bradikardi ve/veya hipotansiyon (karotid sinüs sendromu) görülebilir. Cerrahi
uyarının kesilmesi ile geçmezse, atropin vermek gerekebilir. Boyun diseksiyonu
sırasında sinir yapıları zarar görebilir. Hava embolisi olasılığı vardır.
Kan kaybı fazla olacaktır. Kanamanın azaltılması için kontrollü hipotansiyon
uygulanır.
Boyun, Larenks ve Trakea Yaralanmaları
Boyunda; dolaşım, solunum, sindirim ve sinir sistemlerinin çok önemli ve hayati
kısımları toplu halde bulunur. Kaza, intihar veya cinayet teşebbüsü sonucu
gelişen boyun yaralanmalarında, bu yapıların bir veya birkaçı travmatize
olabilir.Açık veya kapalı ve değişik derecelerde doku hasarı olabilir.
Hastalar, aksi gösterilmedikçe, servikal travmalı kabul edilmelidir. Birlikte
amfizem, akciğer hasarı ve hematom bulunabilir.
Hemen havayolu sağlanmalıdır. Açık venlerden hava embolisi olasılığı (hafif baş
aşağı pozisyon) vardır. Kan, sekresyonlar ve diş kırıklarının aspirasyonu, airway
konması ve dilin öne çekilmesi havayolunun açılmasını sağlayabilir. Bu
92
yetersizse veya anestezi verme zorunluğu varsa entübasyon veya trakeostomi
yapılabilir.
Kulak Ameliyatları
Kulak ameliyatlarında emezis olasılığı yüksektir. Girişimlerin çoğu mikroskopla
yapılır. Hasta hiç hareket etmemeli, ıkınma ve öksürmeden kaçınılmalıdır.
Vagal uyarı ile bradikardi gelişebilir, atropin verilir. Kuru bir cerrahi alan tercih
edilir (Hipotansif teknik, lokal vazopressör kullanımı)
Azot protoksitin orta kulağa diffüzyonu orta kulak basıncını artırır.
Burun ve Sinüs Ameliyatları




Nazal fraktürlerin düzeltilmesi
Polip eksizyonu
Rinoplasti
Sinüs ameliyatı
Ciddi nazal obstrüksiyon maske ile havalandırmayı güçleştirir. Nazal polipli
hastalarda allerji, astma, kistik fibrozis olasılığı yüksektir. Kanama olasılığı
yüksektir. Birçok nazal girişim sedasyon ve lokal anestezi ile yapılabilir.
Adrenalinli lokal anestezik, kokain kullanılması durumunda doza dikkat
edilmelidir. Lokal anestezinin yeterli olmaması ve hastanın rahat hissetmemesi
nedeniyle genel anestezi de yapılabilir. Entübasyon için şekilli oral tüp tercih
edilir.
Pediatrik KBB Cerrahisinde Yaklaşımlar ve Kolaylaştırıcı Teknikler
KBB cerrahisinde uygulanan anestezinin yönetimi özellikle paylaşılan
havayolunun kontrolü ve güvenliği açısından kendine has özellikler
içermektedir. Uğraşılan dokularla karakterize ödem, postoperatif dönemde
hastanın hissettiği hassasiyet, gastrik volüme doğru yol alan intraoperatif sıvılar
(kan, sulandırma vb.) gibi durumlar anesteziyi sıkıntılı hale getirme özelliğine
sahiptirler.
93
Pediatrik anestezide temel ve çok üzerinde durduğumuz bir konu vardır :
‘Hipoksiye toleransı olmayan hastalarımız’ Hipoksiye toleransın olmaması, bu
konuda en ufak bir ihmalin facialar götürebileceğini göstermektedir. En
önemlisi pediatrik olgularda siyanoz GEÇ bulgudur. Siyanozun ortaya çıkmış
olması, ciddi bir sıkıntının mevcut olduğunu göstermelidir.
Çocukların kendilerine has bazı anatomik özellikleri, mutlaka havayolu
yönetiminde akılda tutulmalıdır. Bazı temel özellikler ; başlarının ve dillerinin
büyük olması, burun pasajlarının son derece dar olması, larenksin ön yerleşimli
ve yüksek olması, epiglotun uzun olması, trakeanın kısa olması şeklindedir.
Preoksijenasyon esnasında fonksiyonel rezidüel kapasitenin az olması , daha
zayıf solunum kasları gibi durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. Dolayısıyla
ventilasyon esnasında balonun olabildiğince yumuşak hareketlerle sıkılması,
mümkünse beş parmak değil de iki parmak metodunun öne çıkarılması
pulmoner anlamda önemli bir önlem olacaktır. Gereğinin üstünde tidal volüm
çok ciddi hayati sıkıntılar meydana getirecektir.
Trakea, entübasyon anında görülen açıklığa oranla daha daralacağından
mutlaka görülenin bir boyut düşüğü değerinde tüp kullanılmalıdır. Pediatrik
olgularda tüp (yaş/4)+4 formülüyle hesaplanmaktadır. Ancak değer
küçülebilmekte ya da büyüyebilmektedir. Bunu da klinik gözlem sonucunda
sağlamak gerekmektedir. Entübasyon sonrasında mutlaka kapnografi ile ETCO2
çıkışı gözlenmeli, havayolu basıncı değerlendirilmeli, oskültasyon sağlanmalıdır.
Tüpün ilerletilmesinde fikir vermesi açısından da akılda kolayca tutulabilen bir
formül mevcuttur. Yaşın ikiye bölünmesinden elde edilen sayıya 12 ilave
edilirse, tüpün ne kadar ilerletilmesi gerektiği hususunda fikir elde
edilebilmektedir. (Yaş/2) +12.
Peki pediatrik KBB cerrahisini anestezi açısından özel kılan nedir ?
I.
II.
Havayolunun cerrahi ile irritasyonunun, dokularda meydana getirdiği
ödem ve kanama.
Gastrik volümde meydana gelen artış. (Normal gastrik volümün
yenilenmesine ilaveten kan ve su gibi ürünlerin mideye gitmesi.)
94
Ekstübasyon Yaklaşımı
Özellikle de üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi
vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Ancak bazı temel
yaklaşımlar bu sıkıntıyı ekarte etme özelliğine sahiptir.
Zaten cerrahi ile irrite olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç
tüpü çocuğa hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün
kılmaktadır. Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi
halde hatalı yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde
getirmektedir.
spontan solunum geri getirilmelidir. Takiben nazik ve kararlı bir oral aspirasyon,
takiben gastrik volümün aspirasyonu, takiben son oral aspirasyon sonrası
ekstübasyona geçilmelidir. Ekstübasyon esnasında mutlaka çocuk baş-çene
pozisyonunda tutulmalı, kaf indirildiğinde tek hamlede tüp nazikçe çekilmeli,
%100 oksijen varlığında minimum üç dakika hiperekstansiyonda tutulmalıdır.
Bu esnada zaten havayolu refleksleri yerinde olduğundan, artakalan minimal
sekresyon çocuk tarafından yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon gidişi,
tekrar entübasyon gerektirebilecek ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi
meydana getirebilmektedir. Bu da bize oral aspirasyonun ne kadar önemli
olduğunu göstermektedir. İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda
kullanılan antikolinerjikler, sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler.
Profilaktik antikolinerjik kullanımı, pediatrik KBB anestezisinde mutlaka yer
almalıdır.
Propofol+Ultiva anestezisi (TIVA) sonrasında ayılma dönemi daha rahattır.
Primer propofol, en son ultiva kapatıldıktan sonra kısa sürede spontan
solunumun gelmesi ile tüp çekilebilir. Uyanma daha hızlı ve güvenlidir.
Hiperekstansiyona ihtiyaç duymama ihtimali de son derece yüksektir.
Derin ekstübe edilen olgularda laringospazm ciddi anlamda önlenebilme
özelliğine sahiptir.
Postoperatif kusmaya yönelik ayılma öncesinde gastrik volümün boşaltılmasına
ek olarak profilaktik antiemetikler son derece yararlıdır.
95
Ciddi anlamda emezisi ve üst havayolu reflekslerinin inhibe olmasının
sağlamayacak dozda narkotik analjezikler, mutlaka anestezi yönetimi içinde yer
almalıdır. Postoperatif analjezi ne kadar iyi sağlanırsa, çocuk açısından da o
kadar rahat bir cerrahi ve anestezi tecrübesi olacaktır.
Steroidler ve antihistaminikler de ihtiyaç durumunda kullanılabileceği gibi,
kullanımları rutinleştiği takdirde yararlı ajanlardır. Özellikle havayolu ödemi ve
öksürük durumlarında, gerekli rahatlamayı sağlayarak analjeziye de olumlu
katkıda bulunmaktadırlar.
Pediatrik olgunun mutlaka ısıtılması, gerekirse sıvıların ısıtılarak tatbik edilmesi,
yeterli replasmanın yapılması hemodinami açısından önemlidir.
Özetle ;
Atravmatik bir havayolu yönetimi, analjeziye ve emezise yönelik yapıcı
önlemler, bazı profilaktik ajanların mutlak tatbiki, termoregülasyonun ve yeterli
replasmanın sağlanması, hipoksiye olanak verilmemesi önemlidir.
96
Obstetrik Cerrahide Anestezi
Gebelik sırasında sistemlerde önemli değişiklikler meydana gelir.
Solunum Sistemi Değişiklikleri
Dakika ventilasyonu
Alveoler ventilasyon
Tidal volüm
Respiratuar hız
PaO2
İnspiratuar kapasite
Havayolu rezistansı
Total pulmoner rezistans
Total komplians
PaCO2
Total akciğer kapasitesi
Fonksiyonel rezidüel
kapasite











%50
%70
%40
%15
%10
%5
%36
%50
%30
%10
%5

%20
Tabloyu incelediğimizde fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma olduğunu,
dakika ventilasyonunda ise artma olduğunu görüyoruz. İşte bu iki değişikliği
birlikte değerlendirdiğimizde inhalasyon anesteziklerinin indüksiyon hızında
artma olduğu sonucuna varabiliriz. Çünkü inhalasyon anesteziğinin MAC değeri
düşecektir.
Fonksiyonel rezidüel kapasitedeki azalmayla birlikte oksijen tüketimindeki
artmayı değerlendirirsek ulaşacağımız sonuç ise annenin oksijen rezervinin
azalmış olduğu, bu durumda da hipoksiye daha uygun hale geldiği olacaktır.
Bunların yanında solunum sistemiyle ilgili hatırlamamız gereken diğer nokta üst
solunum yollarında oluşan ödemin entübasyonda sıkıntı yaratma ihtimali
olmalıdır.
97
Kardiyovasküler Değişiklikler
Kan volümü
Plazma volümü
Eritrosit volümü
Kardiak output
Kalp hızı
Total periferik kan
basıncı
Ortalama arteriel kan
basıncı
Santral venöz basınç





%35
%45
%20
%40
%30

%15

%15
_-
_-
Gebelerde Supin Pozisyon
Supin pozisyonda kalbe venöz dönüşün azalması nedeniyle hipotansiyon oluşur.
Bu sebeple hastalar supin pozisyonda yatırılmamalıdır. Ameliyat masası 15-30o
sola yatırılabilir. Gebenin sağ kalçası altına çeşitli yumuşak materyaller koyarak
da sağ kalça kaldırılabilir.
Gebelerde Aspirasyon Riski
Tüm gebeler, sıvı veya solid materyal aspirasyon riski altındadırlar.
Gebelerle İlgili Bazı Hatırlatmalar
 Gebelerde ekstradural basıncın artmasına bağlı olarak epidural anestezi
uygulaması güçleşir.
 Gebelerde lokal anesteziklere karşı nörosensitivitenin artmasıyla lokal
anestezik ihtiyacı azalır.
 AKŞ 12-14 saat sonunda hamile olmayanlardan 15-20 mg/dl daha
düşüktür. Karbonhidrat yüklemesine kan glukoz cevabı, hamile
olmayanlardan daha fazladır.
 Gebe kadın ötiroiddir.
98
Sezaryen Anestezisi
Sezaryende kullanılacak anestezi yöntemi anne için en güvenli, bebeğe en az
zarar veren ve obstetrisyene en iyi çalışma imkanı verecek şekilde seçilmelidir.
Premedikasyon
 Diazepam (2.5 mg-10 mg)
 İntravenöz fentanil (1 mcg/kg )
Anestezi Yöntemi
Sezaryende genellikle bölgesel anestezi yöntemleri tercih edilebilir. Ancak daha
önceden
de
bölgesel
anestezi
yöntemlerinde
belirttiğimiz
kontrendikasyonlardan herhangi birinin mevcut olması durumunda genel
anestezi tercih edilebilir.




Nonspesifik antiasid
Metoklopramid
Sol uterin deplasman 150
Prehidrasyon (500-1000 ml LR)
Temel Monitorizasyon
I.
II.
III.
IV.
FiO2 monitörü
EKG
Pulse Oksimetre
NIBP
ve gerekirse daha ileri parametreler izlenebilmektedir.
99
İndüksiyon
Gebelerde indüksiyon döneminin önemi kat kat artmaktadır. Sistemlerde
meydana gelen değişikliklerin kontrol altında tutulmaya çalışılması, zararlı
etkilerin önlenmeye çalışılması ve bebeğin en az zarar görmesi temel
hedeflerdir.
Gebelerde hızlı indüksiyon yapılmalıdır. Aspirasyon riskini azaltmak için krikoid
bası yapılır.
Ajanların uygulanabilir dozajları :
Tiyopental  4 mg/kg
Ketamin  1-1.5 mg/kg
Etomidat  0.3 mg/kg
Propofol  2 mg/kg
İdame
Örnek bir anestezi planı çizmek gerekirse:
Çıkımdan Önce;
 %50 O2-N2O + 0.5 MAC İsofluran
 Rokuronyum, vekuronyum veya atrakuryum
Çıkımdan Sonra




Uterusun oksitosine cevabına göre volatil ajan kapatılır veya açılır.
Saf O2 +N2O + Opioid tekniği kullanılır.
Benzodiazepin eklenir.
Oral gastrik tüp ile mide boşaltılır.
Gebelerde Non-obstetrik Anestezi
Gebelerde meydana gelen fizyolojik değişimler ve anesteziklerin fetus ila
uterusa etkileri, bu dönem içinde uygulanacak olan anestezinin yönetimindeki
ciddiyeti açıklamaktadır. Temel amacımız mevcut fizyolojik değişimleri kontrol
altında tutan, uterus ve fetus üzerine minimal etki oluşturan bir anestezi ile
100
mortalite ve morbiditeyi azaltmak olmalıdır. Özellikle gebelere anestezi
verilmesini gerektiren en sık durumlar akut batın ve travmadır. Bunların dışında
da pek çok sebeple anestezi gereksinimi duyan hastalar karşımıza
gelebilmektedir.
Gebelerde anestezinin direk etkilediği iki sistem olan kardiyovasküler ve
pulmoner sistemde meydana gelen fizyolojik değişimler anestezi yönetiminde
de direk etki oluşturmaktadır. Özellikle yatar pozisyonda azalan fonksiyonel
rezidüel kapasite, artan tidal volüm, artan kalp atım hızı (10-15 atım/dk), azalan
sistolik ve diastolik kan basıncı öneme sahiptir.
Anestezi yönetiminde diğer üzerinde durmamız gereken konu ise kullandığımız
ajanların plasental geçişleridir. Ajanlar incelendiğinde tiyopental’in plasental
geçişinin son derece hızlı olduğu; narkotik,sedatif ve trankilizanların da geçişinin
bu orana yakın olduğu göze çarpmaktadır. Diğer yandan ketamin 1 mg/kg
dozda neonatal depresyona neden olmamaktadır. Etki oranı barbitüratlardan
azdır. Kas gevşeticilerin plasental geçişleri az ve çok yavaştır. Ancak
pankuronyum, atrakuryum ve vekuronyumun yenidoğanda kas zayıflığına sebep
olabileceğine dair bilgi veren kaynaklar vardır.
Gebelerde her dönem mevcut bir aspirasyon tehlikesi vardır. Premedikasyonda
H2 reseptör blokerleri ve metoklopramid proflaktik olarak tercih edilmelidir.
Ayrıca hızlı indüksiyon ve krikoid bası, aspirasyon için hazır teçhizat önemlidir.
Gebelerdeki anestezi yönetiminde en önemli kural fötal etkilerden de dolayı
hipoksi ve hipotansiyona izin vermemektir. Ayrıca normogliseminin de
sağlanması önemlidir. Özellikle supin hipotansiyon sendromuna karşı önlem
alınması, rejyonel uygulamalarda bolus kristalloid uygulaması gibi basit
önlemler ciddi sonuçları ekarte edecektir.
Eğer mümkünse gebeliğin 15 ila 56. günlerinde (organogenez) anesteziden
kaçınılmalıdır. Santral sinir sisteminin miyelinizasyonunu kapsayan 7 ila 9. aylar
arasında da anesteziden kaçınmak yararlı görünmektedir. Mümkünse cerrahi
ertelenmelidir.
Azotprotoksit kullanımı ilk 4 haftalık dönemde önerilmemekle birlikte, diğer
dönemlerde de kullanımı 2 saatle sınırlanmalıdır. İnhalasyon anesteziklerinin 1
ila 1.5 konsantrasyonda kullanımları gerekli ve yeterlidir.
101
Pediatrik Cerrahide Anestezi
‘ Pediatrik hastalar, küçük erişkinler değildir.’
Pediatrik anestezide temel yaklaşımlar belirlenirken, ilk dikkate alınması
gereken kural budur. Pediatrik olgularda yönetim; erişkinlere göre tamamen
farklı detaylara dayanır. Bu detayları oluşturan temel etken ise, onların
kendilerine has özellikleridir.
0-28 Gün
28 Gün-1 Yaş
1-12 Yaş
Yenidoğan
Bebek
Çocuk
Solunum Sistemi
Yenidoğan bir bebekte solunum sayısı en yüksek düzeyindedir. (40/dk) Bu
rakam ergenlik dönemine giden süreçte kademeli olarak azalmaktadır. Öyle ki;
yenidoğanda 40’lardaki solunum sayısı 12 aylık bir bebekte 30, 3 yaşında 25, 12
yaşlarında 20’lere kadar geriler. Yenidoğan ve bebeklerde ventilasyon etkinliği
büyük çocuklara ve erişkinlere oranla belirgin düzeyde azdır. Bunun sebebi ise
zayıf interkostal ve diyagragmatik kaslardır. Karın da son derece şiştir.
Solunumsal anlamda değerlendirdiğimizde, yenidoğan ve bebek grubu başta
olmak üzere çocuklarda ciddi bir hassasiyet söz konusudur. Örneğin
havayolunun direnci artmıştır. Bu artışın sebebi de anatomiktir, küçük
havayolları göreceli olarak azdır. Fonksiyonel rezidüel kapasite ciddi anlamda
azalmıştır. Bu azalış oksijen rezervini kısıtlamakta; atelektazi (akciğerin kısmen
ya da tamamen sönmesi) ve hipoksiye eğilimi artırmaktadır. En önemlisi ise,
pediatrik hastaların hipoksiye toleransları oldukça düşüktür. Hatta yoktur.
Hipoksinin erken dönemde giderilmemesi durumunda ciddi kardiyovasküler
sorunlar baş göstermektedir.
Yenidoğan ve bebeklerde hipoksi ve hiperkapni solunum depresyonuna sebep
olmaktadır. Yani biriken karbondioksitin solunum sistemi üzerinde bir uyarıcı
görevi yoktur, çünkü solunum güdüleri gelişmemiştir. Anesteziyi sonlandırma
aşamasında bu ayrıntıyı değerlendirmek ciddi anlamda önemlidir.
Solunum sistemine dair erişkinlerden ayrıldıkları anatomik özellikleri
sıralamamız gerekirse; büyük baş ve dil, dar burun pasajları, daha önde ve
yüksek bir larenks, uzun epiglot, kısa bir boyun ve trakea, büyük adenoid ve
102
tonsiller ile zayıf interkostal ve diyafragmatik kaslardan bahsetmek mümkün
olacaktır.
Anatomi
Büyük dil, zor bir entübasyon sebebi olabilir.
Özellikle yenidoğanların nazal solunum yapmaları, nazal pasaja verilecek
anatomik bir hasarla engellenebilir. (NG sonda uygulaması örneği …)
Epiglot bebeklerde erişkinde olduğu gibi yumuşak ve serbest değildir. Sert oluşu
dikkate alınmalıdır.
Çocuklarda her iki bronşun da eşit açıyla ayrılması söz konusudur. Erişkinlerde
ise sağ ana bronş daha dik açıyla ayrılır.
Yenidoğanda trakea boyunun 4 cm kadar olması, tüpün ilerletilmesinde dikkate
alınmalıdır. Tüpün ucunun vokal kordları 1 cm ‘den fazla geçmemesi
önerilmektedir.
Havayolu çapları küçüktür. En ufak hasar, çok ciddi ödem ve problemler
doğuracaktır.
5 yaşından küçük çocuklarda havayolunun en dar yerinin krikoid kartilaj olması,
tüp seçimi yaklaşımında belirleyici olmalıdır. Görülen trakeal açıklığın bir düşük
numarasında tüp seçmek, oluşacak hasarı ve ciddi ödemi önleyecektir. Pediatrik
anestezide denemeler değil, tek seferde doğru seçimler önemlidir.
Ventilasyon esnasında balon sıkma işleminde, 5 parmakla direk büyük bir basınç
uygulamak en yanlış harekettir. En doğru teknik sadece 2 parmakla ve yumuşak
hareketlerle balonu sıkmaktır.
Kardiyovasküler Sistem
Kardiyak anlamda çocuklardaki bazal kalp hızının, erişkinlere oranla daha
yüksek olduğunu söyleyebiliriz. Kalp debisi, kalp hızına direk bağımlıdır. Bunun
yanında; anesteziklerin aşırı dozları, opioidlerin aşırı etkileri ve hipoksi gibi
durumlar ciddi bradikardileri tetikleme özelliğine sahiptir. Özellikle düşkün
durumdaki hastalarda bu tetikleme durumu çok daha keskin ve tehlikeli şekilde
103
ortaya çıkabilmektedir. Burada en temel anlamda akılda tutulması gereken
bariz özellik şudur: Erişkin bir hastada mevcut hipovolemiyi taşikardi ve
hipotansiyonla ile karakterize şekilde gözlemleyebiliriz. Ancak bu pediatrik
olgular için geçerli değildir. Çünkü damar yapıları hipovolemiye,
vazokonstrüksiyon ile yanıt veremez. Haliyle intravasküler kayıplar kendini
klinik tabloda taşikardisiz bir hipotansiyonla gösterecektir. Bu önemli bir
detaydır.
Yaş
Yenidoğan
12 Aylık
3 Yaş
12 Yaş
Solunum Hızı Kalp Hızı
Sistolik KB
40
140
65
30
120
95
25
100
100
20
80
110
‘ Vital Bulgularda Yaşa Bağlı Değişiklikler ’
Diastolik KB
40
65
70
60
Pediatrik hastalarda kilo başına düşen vücut yüzey alanı daha geniştir. Haliyle
ciltlerinin ince oluşu ve düşük yağ miktarları ile birleşen bu özellik ısı kayıplarını
ciddi anlamda artışa sürüklemektedir. Şayet bu hipotermi engellenmezse çok
ciddi sıkıntılar meydana gelmektedir. (Anesteziden geç uyanma, kardiyak
irritabilite, solunum depresyonu, ilaçlara yanıtın değişmesi vb.) O halde özel
ısıtıcılar kullanmak, ameliyat odalarını önceden ısıtmak, verilen iv sıvıları ısıtarak
vermek gibi basit önlemlerle ciddi sorunları ekarte ettiğimizi söylemek gerekir.
Yenidoğanlarda glikojen depolarının oldukça düşük olması, onları hipoglisemiye
eğilimli bir hale sokar. Özellikle anne diyabetikse, tetikte olmakta yarar var.
Çünkü risk yüksektir.
Fizyolojik durumu; kalp hızına bağımlı kalp debisi, daha yüksek kalp hızı, daha
düşük kan basıncı, daha hızlı solunum sayısı, daha düşük akciğer kompliyansı ,
daha yüksek göğüs duvarı kompliyansı, daha düşük fonksiyonel rezidüel
kapasite, daha büyük vücut yüzeyinin vücut ağırlığına oranı ve daha yüksek
total vücut suyu şeklinde özetlememiz mümkün olacaktır.
Pediatrik Anestezide Farmakolojik Yaklaşımlar
Farmakolojik yaklaşımlar erişkinden farklı bir hal alıyor olsa da, pediatrik
hastaların kendi içlerinde dahi değişimler söz konusudur. Bu sebeple öncelikle
yenidoğanın, daha sonra çocukların farmakolojik dikkat noktalarına değinmeye
çalışacağız:
104
Yenidoğanlarda; sıvı dengesi ciddi anlamda farklılığa sahiptir. Hücre içi
(intrasellüler) ve hücre dışı (ekstrasellüler) sıvı oranları daha yüksektir. Diğer bir
deyişle, total vücut sıvısı oranı yüksektir. Bunun bize yansıması, özellikle suda
eriyen ilaçlar uyguladığımızda ortaya çıkmaktadır. Suda eriyen ilaçların dağılımı
daha fazladır ve etki göstermesi için daha fazla alana dağılması gerekecek,
haliyle uygulanması gereken doz artacaktır. O halde söylememiz gereken, bu
hastaların kilo başına daha yüksek dozlarda ilaca ihtiyaç duyabileceğidir.
Çocuk büyüdükçe vücut sıvı oranı azalacaktır. Ancak bu azalış esnasında, kas ve
yağ dokusu da ters orantılı olarak artacaktır. Bunun da yine bize yansıması
farmakolojik anlamda gelişecek, özellikle bebeklerde yağ dokusunun az olması
nedeniyle etkisi tekrar eden dağılım (redistribisyon) ile kalkan ilaçlarda etki
süresinin uzaması söz konusu olacaktır.
Temel anlamda bu iki durum farmakolojik yaklaşımları özetlemektedir. Bunun
yanında sayılabilecek diğer yenidoğan özellikleri; mide sıvılarının daha asidik
olması, boşalmasının daha yavaş olması, metabolik yolların tam gelişmemiş
olması, böbrek fonksiyonlarının yetersizliği şeklinde sıralanabilir. Özellikle
böbrek fonksiyonlarının yetersizliği, renal yolla vücuttan atılımı mümkün olan
ilaçlarının eliminasyonunu (vücuttan atılmasını) geciktirecektir.
Çocuklarda ise durum biraz daha farklıdır. 2 yaşından büyük çocuklarda artık
karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının gelişimi tamamlanmıştır. Protein, yağ ve
kas değerleri, erişkinlere yaklaşmıştır. Karaciğer ve böbrek, erişkinlere göre
kardiyak outputun büyük kısmını almaktadır, haliyle birçok ilacın etki süresi
erişkinlere göre daha kısadır.
Anestezi uygulamasında ilaçların uygulanacak dozuna karar verirken, daima kilo
başına önerilen doz dikkate alınır. Çocuğun kilosu ile kilo başına önerilen dozun
çarpımı, ihtiyaç duyulan dozdur. Eğer çocuğun kilosu net olarak bilinemiyorsa,
kabaca tahmini bir hesaplama yapılabilir. Yaşının iki ile çarpılmasına, dokuz
eklenmesiyle tahmini ağırlık ortaya çıkacaktır.
Tahmini Kilo = (Yaş x 2) + 9
Örnek vermek gerekirse, 4 yaşındaki bir çocuğun tahmini kilosu 17 kg’dır.
105
Pediatrik Hastalarda Çeşitli İlaçlara Yanıtlar
İntravenöz Anestezikler: Bebeklerde yetersiz bir biyotransformasyon söz
konusudur. Bunun anlamı, vücuda giren bir ilaç molekülünün kimyasal
değişime uğramasının zorlaşmasıdır. Fakat anestezi pratiğinde, durum bundan
biraz daha farklıdır. Örneklerle inceleyelim:
Tiyopental : Kısa etkili barbitüratların etkilerinin sonlanması, daha çok
redistribisyona bağlıdır. Dolayısıyla etki kısa sürede kalkar. Buna beyin kan
akımının da yüksek olması katkı sağlamaktadır. Tiyopental’de serbest ilaç
miktarının artması, ilacın etkinliğini artıran esas sebeptir. İndüksiyon dozu da bu
sebeple daha büyük çocuklara göre azalır.
Ketamin : Ketamin’de ise durum daha farklıdır. Ketamin’in etkisinin sonlanması
metabolize olmasına bağlıdır. Özellikle yenidoğanda anestezik derinliği
sağlamak üzere uygulanan dozun etkisi önemli ölçüde uzayabilmektedir.
Yenidoğanlar sitokrom P450 aktivitesinin artışına bağlı olarak Ketamin’e
dirençlidir.
Propofol : Erişkinlerden daha büyük bir dağılım volümü olması nedeniyle,
çocuklardaki propofol gereksinimi daha yüksek dozlardadır. Propofol, yoğun
bakım ünitelerindeki pediatrik hastaların devamlı tedavilerinde sedasyon amaçlı
infüzyonel olarak katiyen önerilmemektedir. Özellikle 48 saatten fazla
uygulandığı hastalarda ‘propofol infüzyon sendromu’ tanımlanmış, ciddi bir
asidoz tablosundan ve hemodinamik parametrelerin nonstabil oluşundan
bahsedilmiştir.
IV Anestezik
Propofol
Penthotal
Ketamin
İndüksiyon Dozu
İnfüzyon Dozu
2-3 mg/kg (IV)
60-250 mcgr/kg/dk
5-6 mg/kg (IV)
25-30 mg/kg (Rektal)
1-2 mg/kg (IV)
6-10 mg/kg (IM)
25-75 mcgr/kg/dk
10 mg/kg (Rektal)
‘ Pediatrik hastalarda önerilen IV anestezik dozları ’
İnhalasyon Anestezikleri: Pediatrik hastalar, inhalasyon anesteziklerine karşı
oldukça hassastır. Bu hassasiyetin altında yatan sebep ise, kendilerine has
anatomik özellikleridir. Belirttiğimiz anatomik ve fizyolojik tablo, durumu direk
106
etkileme özelliğine sahiptir. Alveolar ventilasyon oranları yüksektir ve
fonksiyonel rezidüel kapasiteleri azdır. Damarlarca zengin organların kan
akımının da daha yüksek olması özelliği de tabloya eklenince; anestezik
konsantrasyonun hızla yükseleceğini söylemek yanlış olmayacaktır. Görüldüğü
gibi, mekanizmanın altında hep anatomik farklılıklar başrolü oynamaktadır. Bu
noktada şunu söylemek ve durumu özetleyecek esas cümleyi kurmak hiç yanlış
olmayacaktır:
‘ Küçük ve az sayıda alveol, daha düşük bir fonksiyonel rezidüel kapasite,
damarca zengin organların kan akımının yüksek olması pediatrik hastalarda
inhalasyon anesteziklerinin konsantrasyonunun hızla artmasına sebep olur.
Bunun anlamı da indüksiyonun hızlanmasıdır. Aşırı doz olasılığına karşı
tedbirli olunmalıdır. ’
Çocuklarda MAC değeri, erişkinlere göre yüksektir. Ancak aşırı dozlar, üstte de
belirttiğimiz tablonun destekleyeceği üzre tehlikeli olabilmektedir. Bunun temel
nedeni, pediatrik hastalarda hemodinamik kompansatuvar mekanizmaların
gelişmemiş olmasıdır. İlk bölümde de bahsettiğimiz gibi vazokonstrüksiyon,
taşikardi gibi yanıtsal mekanizmaların olmayışı aşırı dozların sonucunu
myokardın depresyonuna bağlı şiddetli bradikardi ve hipotansiyon ile
gösterecektir. Bu da ani bir kardiyak arreste neden olabilecek bir durumdur.
Pediatrik hastalar için yaklaşık MAC değerlerini farklı kaynaklardan derleyerek
oluşmuş tablodan inceleyelim :
Ajan
Halotan
Sevofluran
İzofluran
Desfluran
Yenidoğan
0,87
3,2
1,60
8-9
Bebek
1,1-1,2
3,2
1.8-1.9
9-10
Küçük Çocuk
0,87
2,5
1,3-1,6
7-8
Erişkin
0,75
2,0
1,2
6,0
Narkotik Analjezikler: Bebekler opioidlere karşı ciddi anlamda duyarlıdır. Ancak
sentetik olan narkotiklerin tercih edilmesi geniş kaynaklarda önerilmekte,
bunların bolus ve infüzyon şeklinde güvenle kullanılabilecekleri
vurgulanmaktadır. Fentanyl, alfentanyl ve sufentanyl örnek gösterilebilir.
Sentetikler dışında, eliminasyon yetersizliği nedeniyle narkotiklerin kullanımı
ciddi sıkıntılar getirmektedir. Yenidoğanda eliminasyon yetersizliği hızla
artmaya başlamakta, 3. ayda erişkin hastaların bile üzerine çıkmaktadır.
107
20-25 mcgr/kg (Anesteziye ek)
1-3 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu)
1-2 mcgr/kg (IV Aneljezi)
1-6 mcgr/kg (Anesteziye ek ajan)
Fentanyl
50-100 mcgr/kg (Temel anestezik)
2-4 mcgr/kg/st (İdame infüzyonu)
Morfin
0,025-0,1 mg/kg (Analjezik)
0,25-1 mcgr/kg (IV İndüksiyon)
Remifentanyl
0,05-2 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu)
‘ Pediatrik hastalarda önerilen narkotik analjezik dozları ’
Alfentanyl
Kas Gevşeticiler: Dolaşım zamanının kısa olması, kas gevşeticilerin de etkilerinin
daha kısa zamanda başlamasını sağlamaktadır. Yenidoğanlarda nöromuskuler
kavşağın iyi gelişmemiş olması, nondepolarizan kas gevşeticilere değişken
yanıtlar getirmektedir. En hızlı başlangıç süresine sahip ajan IV süksinilkolindir.
Ancak akılda tutulması gereken nokta; çocukların süksinilkolin uygulaması
sonrasında kardiyak aritmilere, hiperkalemiye, hatta malign hipertermiye daha
yatkın olduklarıdır. Süksinilkolin uygulaması sonrası beklenmedik şekilde
kardiyak arrest gelişirse sakin şekilde hiperkalemi tedavisine başlanmalıdır.
Süksinilkolin uygulaması öncesinde profilaktik atropin en az 0.1 mg dozda
uygulanmalıdır. Ancak geniş kaynaklarda, çocuk ve ergen çağdaki hastalar için
süksinilkolinden kaçınılması önemle vurgulanmaktadır.
Kas gevşeticilerin önerilen pediatrik entübasyon dozları tablodaki gibidir :
Atrakuryum (Tracrium)
Mivakuryum (Mivacron)
Rokuronyum (Esmeron)
Süksinilkolin (Lysthenon)
Vekuronyum (Norcuron)
0.5 mg/kg (IV)
0,2-0,3 mg/kg (IV)
0,6-1,2 mg/kg (IV)
2-3 mg/kg (IV)
0,1 mg/kg (IV)
Pediatrik Hastalarda Anestezi Uygulaması
Pediatrik anestezi, son derece hassas ve sürprizlere açık bir uygulamadır. İlk iki
bölümde edindiğimiz temel anatomik ve fizyolojik bilgileri, uygulamanın
pratiğinde nasıl kullanacağımız sonucuna bu bölümle ulaşacağız.
108
Pediatrik Anestezi Uygulaması Amaçlı Ön Hazırlık
Anestezi uygulamasının vazgeçilmezleri anestezi teknisyen ve teknikerlerinin,
uygulama öncesi sağlayacağı profesyonel teknik ortam anestezi güvenliğini
ciddi şekilde artıracaktır. Bu ortamda gerekebilecek tüm malzemelerin bulunur
ve ulaşılır, gerekli farmakolojik hazırlığın tamamlanmış, cihazların teknik
kontrollerden geçirilmiş olması son derece önemli olup tümü teknisyen ve
teknikerlerin sorumluluğundadır.
Teknik Hazırlık: Çocuğun kilosuna uygun boyutta anestezi devresinin
hazırlanmış olması, makine ayarlarının çocuğa özel hale getirilmesi, soda lime
sisteminin sıfırlanması, gerekebilecek monitorizasyon olanaklarını sağlayacak
ekipmanın oda içine temini teknik süreci olumlu etkileyecektir. Anestezi
makinesinin hem otomatik, hem manuel kontrolü; indüksiyon sırasında kötü bir
sürpriz yaşanmaması için çok anlamlı olacaktır. Acil durumlarda kullanılacak
aspiratörlerin çalışır olması çok önemlidir. Özellikle indüksiyon safhasında
aspiratör, çalışır şekilde hazır bekletilmelidir.
 Anestezi devresi özellik taşır, 0,5 ya da 1 litrelik balonlar tercih
edilmelidir.
 Y konnektörden sonra her parça ölü boşluğu artırma özelliğine sahiptir.
 Şayet sirkülatüvar devreler tercih ediliyorsa 15 kg üstündeki çocuklarda
erişkin devreleri tercih edilmelidir.
 Çocuklarda I:E oranı 1:1’e yakın tutulmalıdır.
 Yenidoğan ve prematüre bebeklerde oksijen toksisitesini önlemek amaçlı
oksijen saturasyonu 87-92 aralığında tutulmalıdır.
Ekipman Hazırlığı: Gerekli olabilecek tüm malzemeleri (çalışır laringoskop,
uygun boyda tüpler, LMA’lar, uygun boyda guide, uygun boyda aspirasyon
sondaları, uygun boyda airwayler, damar yolu açılması için gerekli malzemeler
vb.) ulaşılır ve hazır tutmak önemlidir. Tasarım, malzemelerin acil bir anda
birbirine karışmayacağı şekilde, rahatlıkla edinilebilecek şekilde olmalıdır.
Farmakolojik Hazırlık: Pediatrik hastalar özel dozlarda ilaç ihtiyacı olan,
yaklaşım prensipleri spesifik olan gruptaki hastalarımızdır. Dolayısıyla ilaçların
daha çok dilüe edilmesiyle karakterize bir farmakolojik hazırlık esastır. Acil
durumlar için mutlaka sulandırılmış atropin, avil, dekort, prednol, ulcuran ve
aminocardol hazır bulundurulmalıdır.
109
Pre-Operatif Dönem
Preoperatif dönemde aile ve hasta ile görüşen kişiler genellikle
anesteziyologlardır. Anestezi teknisyen ve teknikerleri, hastaları ameliyathane
ortamında tanımaktadırlar. Ancak preop dönem hakkında alınacak doğru
bilgiler, uygun bir ortam sunulması ve hastaya adaptasyon açısından son derece
yararlıdır. En azından anestezi teknisyeni/teknikeri; uzman hekimden hastanın
yaşını, cinsiyetini, geçireceği operasyonu, bilmesi gereken yandaş sorunları,
alerji hikayesini, vücut ağırlığını, havayolu anatomisinin muayenesinden elde
elde ettiği verileri öğrenmelidir. Bu bilgi alışverişi sözlü olabileceği gibi,
edinilecek preoperatif değerlendirme formuyla da edinilebilir. Böylelikle
anestezi teknisyen veya teknikeri; daha profesyonel anlamda teknik destek
sağlayabilecek, anesteziyoloğun da stresini paylaşabilecektir.
Herşeyden önce çocuğun özel durumları sorgulanmalıdır. Anestezi uzman
hekimleri de zaten preop dönemde gerekli fizik muayeneyi bizzat yapmaktadır.
Preoperatif dönemi çocuk hastalar için önemli kılan bazı temel etkenler geniş
kaynaklarda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, aşı öyküsü gibi
başlıklarla sunulmaktadır.
Kılavuzumuzda da bu durumların pratiğe
yansımalarından kısaca bahsetmekte yarar görüyorum :
Yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, anestezi açısından
bir risk kaynağı teşkil etmektedir. Bunun en önemli sebebi, ÜSYE nedeniyle
artmış mukosiliyer aktivitedir. Yani üst havayolunun bol sekresyonlu oluşu,
spazmodik komplikasyonları meydana getirebilme özelliğine sahiptir. Genellikle
en az 2-4 hafta geçmiş olması, uygulama açısından yarar sağlar. Ayrıca uygun
dozlarda antikolinerjik (Atropin …) uygulaması da, alınacak yararlı bir profilaktik
önlem olacaktır. ÜSYE esnasında cerrahi uygulaması zorunluysa preop
antikolinerjik uygulaması, maske ventilasyonu, inspire edilen gazların
nemlendirilmesi ve çocuğun derlenme odasında agresif takibi tavsiye edilen
önemli uygulamalardır.
Preoperatif dönemde çocuklara uygulanan tetkikler son yıllarda iyice minimale
indirilmiştir. Kişisel fikrimce en azından ayrıntılı bir hemogram ve biyokimya
sonucunun, kanama zamanlarıyla birlikte dosyaya eklenmesi doğru bir yaklaşım
olacaktır.
Çocuğun aşı geçmişini mutlaka sorgulamak gerekir. Anestezi ve cerrahi stres
başlı başına bağışıklık sistemini etkileme özelliğine sahiptir. Haliyle uygulanan
110
aşılara istenmeyen reaksiyonlar erken dönemde görülebilecektir. Bu sebeple
canlı aşı uygulamalarını takiben 4 hafta, ölü aşı uygulamalarını takiben de 2
hafta anestezi uygulamasından kaçınılması tavsiye edilmektedir.
Son olarak da preop dönemin en önemli konusu olan preop açlıktan söz etmek
gerekmektedir. Sıvı ve gıda alımının sınırlandırılması konusunda kesin olarak
kurallar bulunmamaktadır. Bu konuda uzmanların tavsiyelerine göre 1 yaşa
kadar olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş arası
çocuklarda süt de dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalıdır.
Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat öncesine
kadar verilebilir.
Anestezi İndüksiyonu
Pediatrik hastalarda indüksiyonun genellikle inhalasyon yoluyla başlatılması
yaygındır. İnhalasyon anesteziğiyle bilinci kapatılan çocuğa yeterli derinlik
oluştuğunda intravenöz kanülasyon yapılması yoluna gidilir. İnhalasyon
anesteziğinin konsantrasyonu konusunda hastaların hassasiyeti göz önünde
tutulmalı, ayrıca da konsantrasyon birden değil yavaş yavaş artırılmalıdır. Ancak
bu rutin bilgilerden ziyade, acil bir durumda uygulanması gereken
müdahalelerden söz etmek daha yerinde olacaktır:
Damaryolu henüz bulunmamış bir pediatrik hastada oluşabilecek kardiyak
depresyon, derin bradikardi veya laringospazm ihtimaller dahilindedir. Böyle bir
durumda öncelik tüm anestezikleri kapatıp uygun konsantrasyonda oksijen
tatbikine başlamaktır. Seri şekilde intramuskuler olarak totalde 0.4 mg tavan
dozu aşmayacak şekilde kilo başına 0,02 mg atropin uygulamak gerekir. Ayrıca
kiloya 4 ila 6 mg aralığında süksinilkolin IM olarak uygulanmalıdır. Süksinilkolin
dozu da yine 150 mg’ı aşmamalıdır.
Süreç sakin şekilde hastanın ventilasyonunu sağlayıp havayolunu güvence altına
almakla (trakeal entübasyon, LMA ya da daha ileri bir metod …)
atlatılabilecektir. Henüz indüksiyon safhasındaki bir çocukta damaryolu
aranırken dahi bir spazm tetiklenebilir. Cerrahların muayenesine de bu
dönemde kesinlikle izin verilmemelidir.
İntravenöz indüksiyon, daima güvenlik anlamında inhalasyon indüksiyonuna
göre üstündür. Eğer mümkünse anestezi uygulamasına IV yol varken
başlanmalıdır. Bunun için IM ketamin ve dormicum ile sedasyon sağlamak
uygun olabilecektir.
111
Venöz kanülasyon, genellikle pediatrik hastalarda son derece zor bir işlemdir.
Bunun sebebi de pediatrik venlerin son derece ince ve derinlerde gizlenmiş
olabilmesidir. El üstündeki venler genellikle palpasyonla yakalanabilmektedir.
Genelde en büyük sorun venin içine girilse de, ilerleme de yaşanan
aksaklıklardır. İlerleme konusundaki püf noktası, vene iğnenin yeterli kısmı
damarda kalacak şekilde periferden yaklaşmaktır. Ayrıca ayağın arka kısmındaki
sefalik ven nerdeyse her insanda aynı bölgededir ve yakalanması görülüp palpe
edilemese bile mümkündür.
Çocuklarda endotrakeal entübasyon da, özellikle anatomideki spesifik özellikler
nedeniyle kendine has yaklaşımlar gerektirmektedir.
2 yaş ve üzerindeki çocuklardaki uygun tüp boyutu için yaygın olarak kullanılan
bir formül vardır. Yaşın 4’e bölünmesinden elde edilen sonuca 4 eklendiğinde,
tahmini kullanılması gereken tüp boyutu elde edilmektedir. Ayrıca yaşın 2’ye
bölünmesinden elde edilen rakama 12 eklendiğinde de tüpün kaç cm
ilerletilmesi gerektiği tahmin edilebilmektedir. Yine de en iyi formül,
anestezistin kendisidir. Klinik gözlem sonucunda bunlara karar vermek en doğru
yaklaşım olacaktır.
Tahmini tüp boyutu = (Yaş /4) + 4
Tahmini tüp uzunluğu = (Yaş/2) + 12 (Nazal tüpte ise 14 eklenir.)
2 yaşın altındaki çocuklarda tavsiye edilen boyutlar ise tablodaki gibidir:
Yaş
Prematüre
Terminde Yenidoğan
3 Ay-1 Yaş
2 Yaş
Boyut
2,5-3,0
3,0-3,5
4,0
4,5
Tip
Kafsız
Kafsız
Kafsız
Kafsız
112
Çocuklarda endotrakeal entübasyon çok önemli bir uygulamadır:
Entübasyon esnasında trakea sonrasında bir direnç görürseniz tüpü sokmaya
kesinlikle zorlamayın. Bu üst kısımdan daha dar olan subglottik alandır (Bkz.1.
bölüm)
Preoksijenasyon esnasında azot protoksit kullandıysanız, entübasyon esnasında
korkunç bir hipoksi gelişebilecektir. Mutlaka en son ventilasyonu sağlayan tek
gaz oksijen olsun.
Çocuklarda hiperekstansiyon entübasyonu zorlaştırabilir. Omuzların
entübasyon esnasında bir yardımcı tarafından desteklenmesi ya da başın hafif
fleksiyona getirilmesi görüş açınızı artırabilecektir.
Ayrıca diğer alternatif de uygun durumlarda LMA uygulamasıdır.
LMA, nispeten kısa sürmesi beklenen (maksimum 25-30 dakika) operasyonlarda
herhangi bir kontrendike durumun yokluğunda rahatlıkla tercih edilebilen,
yararlı bir havayolu aracıdır. Uygulaması, endotrakeal entübasyona göre
oldukça kolaydır. Ayrıca intraoküler (göz içi ) basıncın ve hemodinamik
parametrelerin uygulamada daha az etkilenmesi önemli bir avantajdır. LMA
uyguladığımız her hastaya kas gevşetici yapma zorunluluğu yoktur. Ancak
havayolu güvenliğinden emin olunduğu durumlarda elbette kas gevşetici
uygulamak, kontrendike bir durum değildir. Dişlere, havayoluna verdiği hasar
endotrakeal entübasyon ile karşılaştırdığımızda sıfır sayılabilir. Bu avantajların
yanında, elbette kontrendike olduğu durumlar da mevcuttur. Hatta belli
dezavantajlar da bu başlık altında sayılmaya gerek görülmektedir. LMA’yı
gastrik içeriğin aspirasyonu riskinin yüksek olduğu hastalarda, batın
operasyonlarında, havayoluna uzak kalmamız gereken operasyonlarda,
havayolu direncinin yüksek olduğu hastalarda, havayollarında lezyon saptanan
hastalarda uygulamak kontrendikedir. Bu hastalarda endotrakeal entübasyonun
tercih edilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır.
LMA uygulanan hastanın takibinde;
- Her an yeterli ventilasyonun sağlandığından emin olunmalıdır.
- İnspirasyonun, çok agresif olmamasına dikkat edilmelidir. Aksi durumda
mideye de fazla hava gidişi, aspirasyon riskini artıracaktır.
113
Ayılma safhasında, LMA’nın hasta tam olarak uyanıp havayolu reflekslerinin
yerine gelmeden önce çıkarılması yararlı bir uygulamadır. Aksi halde hastanın
ciddi anlamda irrite olması, hatta spazmodik durumların fazlaca tetiklenmesi
ihtimali yüksektir. Özellikle pediatrik olgularda ayılma safhası, hipoksi
toleranslarının da minimal olması nedeniyle çok önemlidir. Spontan solunumu
olan hastanın %100 oksijen varlığında, maske ile uyandırılmaya çalışılması çok
daha uygun bir yaklaşımdır. Eğer mideye hava gitmiş olma ihtimali
düşünülüyorsa, mutlaka gastrik aspirasyon işlemi hasta uyanmadan
yapılmalıdır.
LMA No
1
2
2,5
3
Vücut Ağırlığı (kg)
Yenidoğan-6,5
6,5-20
20-30
>30
Kaf Volümü (ml)
4
10
14
20
Anestezi İdamesi
İdame esnasında azot protoksit yaygın olarak kullanılmaktadır. Bilindiği gibi tek
başına yeterli anestezi sağlayamasa da, analjezi noktasında katkıları oldukça
fazladır. Ayrıca kullanılacak volatil anesteziğin de ihtiyaç duyulan
konsantrasyonunu azaltacaktır.
İnhalasyon indüksiyonu için en çok tercih edilen sevofluran, pediatrik
anestezide en yaygın kullanılan inhalasyon anesteziğidir.
114
Anestezi sırasında solunum mutlaka kontrole olarak sürdürülmelidir. Pulmoner
anlamdaki hassasiyet göz önünde bulundurulmak zorundadır. Çok ciddi
miktarlardaki pozitif basınçlar, fatal komplikasyonları beraberinde
götürebilecektir. İdeal olarak 8-10 ml/kg tidal hacimler tercih edilmelidir.
Pediatrik Olgularda Perioperatif Sıvı Elektrolit Dengesi
Anestezi esnasında özellikle pediatrik olgularda glikoz düzeylerinde sapmalar
görülebilmektedir. Gerek hiperglisemiden, gerek hipoglisemiden kaçınılmalıdır.
Hipergliseminin sonucu diüreze bağlı dehidratasyon ve elektrolit bozukluğunun
yanında nörolojik yan etkiler olacaktır. Hipoglisemi ise çeşitli fonksiyonel
bozukluklara ve irreversebl (düzeltilemeyecek) nörolojik hasarlara yol
açabilmektedir. Geniş kaynaklar pediatrik bir olgu için güvenli glisemik
değerlerin belirtilmesinin son derece güç olduğundan bahsetmenin yanında,
45-200 mg/dl değer aralığının (yenidoğanda 40-125 mg/dl) kabul edilebilir
olduğunu belirtmektedir. Bu değerin üzerindeki durumu ise ‘intraoperatif
hiperglisemi’ olarak tanımlamaktadırlar.
Pediatrik olgularda preop açlığın, glikoz dengesiyle ilgili bir bağlantısı olmadığı
da bilinen diğer bir farklılıktır.
Sonuç olarak bebeklerin, özellikle premature olanların kolaylıkla hipoglisemiye
gireceğini düşünerek glukoz içeren solüsyonların verilmesine özen gösterilmesi
gerekmektedir.
Pediatrik olgularda ideal idame sıvısının formülü =
¼ SF + %5 Dekstroz + 20-30 mEq/L Potasyum
Pediatrik Anestezide Sıvı Tedavisinin Şeklinin Belirlenmesi
Sıvı tedavisiyle ilgili geniş kaynaklarda çok kapsamlı tablolar, farklı formüller,
birçok bilgi yığını mevcuttur. Kılavuzun bu kısmında, pediatrik bir hastanın sıvı
ihtiyacını hesaplayabilmenin en anlaşılır metodlarına değinmeye çalışacağız:
Sıvı replasmanında bilinmesi gereken en önemli şey, büyük volümlerin ciddi
komplikasyon getireceğidir. Ufacık bir kapasiteye sahip bu hastalara, agresif
miktarlarda sıvılar verildiğinde akciğer ödemi hatta kalp yetmezliği gibi telafisi
güç tablolar oluşturulacaktır.
115
Sıvı tedavisinin yaklaşımını yenidoğanlarda ayrı, çocuklarda ayrı ele almamız
gerekir. Yenidoğan bir pediatrik hastanın saatlik idame miktarlarını bir tablo ile
göstermeye çalışalım:
1 Günlük
2 Günlük
3 Günlük
4 Günlük
5 Gün-3 Hafta
>3 Hafta
Terminde (ml/kg/h)
1
2
3
4
5
4:2:1 Kuralı
Prematüre (ml/kg/st)
2-3
3-4
4-6
6-8
6-8
5
Daha büyük çocuklarda ise standart 4:2:1 kuralı ile hesaplama yapılmaktadır. Bu
kurala göre ilk 10 kg için 4 ml/kg/st, ikinci 10 kg için 2 ml/kg/st, geri kalan ağırlık
için de 1 ml/kg/st üzerinden hesaplama yapılır. Bu üç değerin toplamı hastanın
ihtiyaç duyduğu idame sıvı miktarıdır.
Bu idame sıvı miktarını, açlık süresi ile çarptığımız anda hastanın sıvı açığını
hesapladık demektir. İşte bundan sonra şöyle bir tablo ortaya çıkmaktadır:
Saat= Sıvı açığının yarısı + Saatlik idame + Diğer kayıplar
Saat= Sıvı açığının dörtte biri + Saatlik idame + Diğer kayıplar
Saat= Sıvı açığının dörtte biri + Saatlik idame + Diğer kayıplar
Şeklinde devam edecektir.
Örnek olarak 5 kg’lık bir bebeği ele alalım :
İdame sıvı miktarı = 4x5 = 20 ml/st
Açlık süresi 4 saat olsun. 20 ml x 4 = 80 ml (Sıvı açığı)
O halde 1. Saat vermemiz gereken 80/2 + 20 + Diğer kayıplar = 60 +diğer
kayıplar şeklinde olacaktır.
Çok kısa süren girişimlerde replasmana gerek dahi duyulmaz ve çocuğun oral
alımı yerine geldiğinde açığını kendisi kapatabilir.
116
Pediatrik hastalarda kan kaybı çok ciddi bir sıkıntıdır. Küçük bebeklerde 20-30
ml’lik bir kan kaybı, ciddi bir hipovolemik şoka sebep olabilir. Anestezi
teknisyeni/teknikeri izlem anında cerrahi kayıpları mutlaka takip etmelidir.
Total kan volümü prematürelerde 100 ml/kg iken büyük çocuklara baktığımızda
bu oran 70 ml/kg dolaylarındadır.
Kayıpların değerlendirilmesinde operasyon büyüklüğü önemli bir yol
göstericidir. Minimal operasyonlarda saatte kilogram başına 1-2 ml, orta düzey
operasyonlarda 2-4 ml, ciddi operasyonlarda ise 6-7 ml hatta daha fazla
olabilen bir kayıp söz konusudur. Bu kayıplar mutlaka yerine konmalıdır.
Çocuklarda Hidrasyon Durumunun Klinik Değerlendirmesi
Esasen hidrasyon değerlendirmesini klinik anlamda yapmak oldukça güçtür.
Yine de şu soruları yanıtlamak gereklidir:
 İdrar çıkışı normal mi ? (1-2 ml/kg/st olmalıdır.)
 Palpebral ödem mevcut mu ? (Mevcutsa hipervolemi anlamına gelebilir.)
 Hemodinamik parametreler normal aralıklarda seyrediyor mu ?
Anestezinin Sonlandırılması
Anestezinin sonlandırılması aşamasında en ciddi sorunlar havayoluyla ilgilidir.
Çocukların laringospazma yatkın olması, hassas bir havayolunun bulunması
bunun en önemli sebebidir. Önceki bölümlerde de bahsettiğimiz gibi, özellikle
üst havayolunu ilgilendiren preoperatif öyküsü olan olgularda ciddi önlemler
almak gerekir. Hala anestezistler arasında tartışması süren uyanık ya da derin
ekstübasyon meselesi de, doğrudan komplikasyonları önlemekte etkili
uygulamalardır.
Pediatrik hastalar için anestezinin
komplikasyondan söz ederiz:
sonlanmasını
takiben
en
çok
2
1. Laringospazm
2. Postentübasyon Krup Sendromu
Laringospazm, superior laringeal sinirin uyarılması sonucunda oluşan güçlü bir
kasılma olarak tanımlanabilir. Sadece hastayı uyandırdığımız aşamada değil,
indüksiyon safhasında dahi görülebilecek bir komplikasyondur. Tedavisi,
117
mevcut kasılmayı engelleme şeklindedir. Bunun için pozitif basınçlı ventilasyon,
çenenin öne itilmesi, iv lidocain (kilogram başına 1 mg) tavsiye edilmektedir.
Ventilasyonun kontrol altına alınamadığı durumlarda kas paralizisi oluşturmak
gerekebilir. Şayet laringospazm, damaryolu olmayan pediatrik bir hastada
meydana geldi ve kontrol altına alınamıyorsa IM yolla kilogram başına 4-6 mg
süksinilkolin yapılabilir. Ancak oluşturabileceği yan etkileri de göz önünde
bulundurmak gerekecektir.
Postentübasyon krup sendromu ise, daha çok trakeanın hasarlanması ve
ödemlenmesi sonucunda gelişmektedir. Oldukça tehlikeli bir durumdur, ciddi
ventilasyon sıkıntılarına sebep olabilmektedir. Olayın temel nedeni ödem
olduğu için önlenmesinde IV yolla deksametazon en etkin ilaçtır. Kilogram
başına 0,25-0,5 mg dolaylarında uygulanabilir. Krup sendromunu önlemenin tek
yolu, havayolunda irritasyon yaratmamak, ödeme sebep olmayacak boyutta
tüpler ve kaf volümü kullanmaktır.
Ekstübasyon Yaklaşımı
Özellikle üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi
vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Zaten cerrahi ile irrite
olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç tüpü çocuğa
hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün kılmaktadır.
Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi halde hatalı
yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde getirmektedir.
spontan solunum geri getirilmelidir. Nondepolarizan bloğu ortadan kaldırmak
maksatlı 0,04 mg/kg neostigmine, uygun dozda atropin ile uygulanmalıdır.
Öncelikle nazik ve kararlı bir oral aspirasyon, takiben gastrik volümün
aspirasyonu ve son bir oral aspirasyon sonrası ekstübasyona geçilmelidir.
Ekstübasyon esnasında mutlaka çocuk baş-çene pozisyonunda tutulmalı, kaf
indirildiğinde tek hamlede tüp nazikçe çekilmeli, %100 oksijen varlığında
minimum üç dakika hiperekstansiyonda tutulmalıdır. Bu esnada zaten havayolu
refleksleri yerinde olduğundan, artakalan minimal sekresyon çocuk tarafından
yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon gidişi, tekrar entübasyon
gerektirebilecek ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi meydana
getirebilmektedir. Bu da bize oral aspirasyonun ne kadar önemli olduğunu
göstermektedir. İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda kullanılan
antikolinerjikler, sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler.
118
Pediatrik Anestezide Postoperatif Analjezik Yaklaşımlar
Pediatrik hastaların postoperatif ağrı tedavileri, mutlaka agresif şekilde
düzenlenmelidir. Postoperatif ağrı, her türlü komplikasyonu beraberinde
getirme özelliği olan korkunç bir tablodur. Hasta açısından da oldukça zor bir
durumdur.
Bebeklerde ve çocuklarda analjezik olarak asetaminofen, non steroid
antiinflamatuar ilaçlar ve opioidler tercih edilebilmektedir.
Eğer hastanın ağrısı hafif ya da orta derecedeyse ilk tercih asetaminofen
(Perfalgan solüsyon) olmalıdır. 20 mg/kg yükleme dozu sonrasında 4-6 saatte
bir tekrarlanabilir.
Tramadol da pediatrik analjezide oldukça etkin bir sentetik kodein analoğudur.
Kilogram başına 1-2 mg uygulanabilir. Tekrar dozu da 6 saat sonra güvenle
uygulanabilmektedir.
Bunun yanında Paranox fitiller de özellikle bebeklerde yeterli olabilmektedir.
Morfin son yıllarda erişkinler de dahi kaçınılan bir ilaç haline gelmiştir. Morfin’e
oranla solunum depresyonu yönünden de daha güvenli olan Kodein 1 mg/kg
dozda pediatrik hastalarda uygulanabilir. Eğer çocuk biraz daha büyükse bunun
yerine 1 mg/kg dozda Dolantin de tercih etmek mümkündür.
Etkin bir postoperatif analjezi sağlamak koşuluyla uygun dozlarda çeşitli
seçenekler mümkündür.
Pediatrik vakalarda,
sağlanabilmektedir.
rejyonel
yöntemlerle
de
postoperatif
analjezi
Ameliyathane Dışı Pediatrik Anestezi Yaklaşımları
Görüntüleme yöntemleri, endoskopi, kemik iliği aspirasyonu gibi ameliyathane
dışında gerçekleştirilen bir takım işlemler için de çocuğun hareketsizliği
istenebilir.
119
Gerek erişkinlerde, gerek çocuklarda son derece tehlike boyutu yüksek bir
uygulama olan ameliyathane dışı anestezi uygulaması; pediatrik anestezide de
hastaların hassasiyeti ölçüsünde son derece önemli bir yere sahiptir.
Uygulama esnasında ameliyathane ortamında olunmaması, yardım çağırma
imkanlarının kısıtlı olması, anestezi makinesinin bulunmayışı gibi durumlar
tehlikenin boyutunu artırmaktadır.
Uygulanacak anestezinin güvenliği için;
1. Tam donanımlı bir acil çantası ( İçeriğinde gerekli olabilecek tüm
farmakolojik ajanlar ve havayolu malzemeleri bulunmalıdır. )
2. Çalışır bir aspiratör ve tüm boylarda aspirasyon sondaları.
3. Oksijen kaynağı.
4. Oksijen saturasyonu, kalp ritmi, kalp atım sayısı gibi temel parametreleri
takip etmeye olanak sağlayacak düzeyde bir monitör.
mutlaka hazır tutulmalıdır.
Pediatrik hastalarla ilgili söylediğimiz tüm özellikler, ameliyathane dışı anestezi
uygulamalarında da karşımıza çıkabilmektedir. Ancak ameliyathane dışında
uyguladığımız anestezide en temel dikkat noktamız, solunum sisteminin
depresyonunu önlemeye çalışmak ve hastaya oksijen desteği vermektir.
Minimal dozlarda uygulanan ajanlarla, en etkin anesteziyi oluşturmak
gerekmektedir.
Ameliyathane dışı anestezi uygulamasında, premedikasyon olarak mutlaka bir
antikolinerjik ajan hastaya uygulanmalıdır. Atropin bu noktada en etkin seçim
olacaktır. Kilogram başına 0,02 mg atropin uygulandığında; sekresyonlar inhibe
olacak, oluşabilecek hipotansiyon ve bradikardi gibi kardiyak komplikasyonlar
da önlenecektir.
Ketamin, pediatrik ameliyathane dışı anestezide sıkça tercih edilebilen bir
ajandır. IV yolla 1-2 mg/kg, IM yolla 6-10 mg/kg dozlarda uygulanabilir.
Midazolam da yine 0,1-0,15 mg/kg doz aralığında ameliyathane dışı anestezide
tek başına ya da Ketamin’e ek olarak uygulanabilecek bir ajandır.
Hastanın kontrolünün sağlanamadığı durumlar da, olaya propofol de dahil
edilebilir.Sıvı içerisinde minimal dozda propofol infüzyonu gayet etkin sonuçlar
doğurmaktadır. (Maksimum doz miktarı 250 mcgr/kg/dk)
120
Damaryolu mevcut olmayan bir pediatrik hastaya, kesinlikle ameliyathane
dışında anestezi uygulaması yapmak doğru değildir.
Çocuk ve Bebeklerde Kardiyopulmoner Resusitasyonla İlgili Temel Bilgiler
Kardiyopulmoner resusitasyon konusunda sürekli güncel değişiklikler
olabilmektedir. Sağlık profesyonellerinin üstüne düşen görev, bu değişiklikleri
yakından takip edip uygulamalarına yansıtmaktır. Kılavuzun bu bölümünde de
mevcut protokollerle değil, genel kurallarla gerekli açıklamalar yapılacaktır.
Pediatrik anestezinin ne kadar sürprizlere açık bir uygulama olduğu, hastanın
vereceği tepkilerin de ne kadar şiddetli olabildiği açıktır. Esasen belirtilenlere
göre pediatrik hastaların kardiyak arrest öyküleri nadiren primer anlamda
kardiyolojik problemlere dayanmaktadır. Bu hastalarda en büyük sorun
‘ventilasyon problemleridir.’ Ve arrest sürecinin de uzun oluşu durumunda,
maalesef sonuçlar erişkin hastalarda olduğu kadar tatmin edici olamamaktadır.
Ne tip değişiklikler yapılırsa yapılsın, pediatrik bir hastanın acil müdahalesinde
en temel, en önemli nokta ‘HAVA YOLU’dur. Arrest tanısını koyduğumuz anda
seri şekilde ventilasyon sağlamak ilk işimiz olmalıdır.
Ventilasyonu sağlarken, bebeğin ağız ve burnunu birlikte almalı, küçük volümde
hızlı solunumsal destekler verilmelidir. Önerilen solunum hızları bebeklerde
dakikada 30, çocuklarda ise dakikada 20 dolaylarındadır.
Bu işlem esnasında ciddi bir efor hissediyorsak, ventilasyonu engellediğini
düşündüğümüz birşeyler varsa; muhtemel bir obstrüksiyon ile karşı karşıyayız
demektir. Yabancı bir cismin aspirasyonu gibi bir durum söz konusu ise, henüz
dolaşım varken çıkarmaya yönelik müdahaleler elbette yapılmalıdır. Ancak
arrest süreci gelişmişse, tek denemeden öteye gitmeden, agresif şekilde temel
yaşam desteğine devam etmek gerekir. Hala dolaşım mevcut değilse, eksternal
kalp masajına başlamak gerekir. Bu süreçte hasta ne kadar erken entübe
edilebilirse, durum o kadar lehimize dönecektir.
Bebek ve Çocuklarda Kompresyon
Bebekte sternumun ortasına, 2-3 parmakla 1,5-2,5 cm’lik kompresyonlar
uygulanmalıdır. Çocukta bunun biraz aşağısında tek el ayasının arka kısmı ile
2,5-3,0 cm’lik kompresyonlar uygulanır.
121
Kardiyak masaj sayısının bebeklerde dakikada 100, çocuklarda ise 80 olması
önerilmektedir. Nabız 1 yaşın altındaki çocuklarda dirsek ve omuz arasındaki,
kolun iç kısmındaki brakial arterden, 1 yaşın üstündeki çocuklarda da karotid
arterden izlenebilmektedir.
Pediatrik hastalarda fibrilasyon az görülmektedir. Eğer defibrilasyon gerekirse
uygun boyutta elektrotlar kullanılmalı ve 2 j/kg şok verilmelidir. Bunun
yetersizliği durumunda şokun boyutu 4 j/kg’a kadar yükseltilebilir.
Daha önceki bölümlerde de bahsettiğimiz gibi, bu gruptaki hastalarda damar
yolu açılmasında güçlüklerle karşılaşılabilmektedir. Burda bir avantajımız var ki,
122
belli ilaçlar endotrakeal tüp içinden de verilebilmektedir. (Atropin, adrenalin,
lidocine … )
Çocuk ve Bebeklerin Yeniden Canlandırmasında İlaç Dozajları
Atropin
Adrenalin
Bikarbonat
Kalsiyum Klorür
Lidokain
Dopamin
0,02 mg/kg
0,1 mg/kg
1-2 mEq/kg
0,3 mg/kg
0,5-1 mg/kg
2-10 mcgr/kg/dk
Yenidoğanda CPR
Yenidoğan CPR işleminde en önemli konu yine ‘ventilasyon’un sağlanmasıdır.
Yenidoğan bir bebeğin 30 sn içinde soluması, 90 sn içinde de solunumunu
düzenli olarak devam ettirebilmesi gerekir. Akciğerlerin açılmasını takiben
solunum dakikada 30-40 hızda ve 15-20 ml tidal volümde devam edecektir.
Yenidoğan için APGAR denen bir skorlama vardır. APGAR skorunun 7’nin altında
kaldığı bebeklerin tedavi edilmeleri gerekir. Ancak CPR için skor belirmekle vakit
kaybetmek yersiz olacaktır, hızla tanı ve tedavi yoluna gidilmelidir.
APGAR skorlaması tablodaki gibidir:
123
Resüsitasyon gerekli ise ; bebek sırtüstü yatırılır. Başı hafifçe geriye atılır ve
gerekirse çene kaldırılıp airway konulur. Maske-balon sistemi ile seri şekilde
ventilasyona başlanır.
Bu esnada ağız, farenks ve üst solunum yolu aspire edilmelidir. Aspirasyonlar
esnasında mutlaka oksijenasyona da süre tanımak gerekir. Özellikle aspirasyon
ve bebeğin kurutulması, spontan solunumun dönüşünü sağlamaktadır.
Bu yapılanlara rağmen spontan solunum düzelmez, KAH 100’ün altına düşerse
seri şekilde ETE gerekir.
Süreç içerisinde solunumun hızı dakikada 30-60 aralığında tutulmalı, akciğerin
de açılması için her 5 solunumda bir inspirasyonun 2-3 sn. sürdürülmesi gerekir.
İşlemlerin sonunda yapılan değerlendirmede KAH 60’ın da altına düştüyse, artık
kardiyak masaja ihtiyaç var demektir. Derhal umblikal yolla adrenalin
verilmelidir. Göğüs kafesi iki el arasına alınmalı ve 1-2 cm’lik çökmelerle
dakikada 100-150 kompresyon yapılmalıdır. Entübasyon yapılabildiyse,
solunum işlemi için kalp masajına ara verilmesine gerek yoktur. Zaten CPR
uygulamasında en yanlış hareket, kalp masajına ara verilmesidir.
İlaç verilmesi ve kan örneklerinin alınabilmesi amacıyla umblikal ven
kullanılabilir.
Isı korunmalı, sıvı-elektrolit dengesi ve metabolik durum düzeltilmelidir. Baz
açığı yavaş olarak bikarbonat verilmesi ile düzenlenebilir.
İlaçların etkili olabilmesi için asidoz önlenmeli veya düzeltilmelidir. Adrenalin
sulandırılarak 0,01 mg/kg verilir ve 5 dakikada bir tekrarlanabilir.
Adrenalin İle İlgili Bazı Faktörler
Yenidoğanın canlandırma işleminde adrenalin belli endikasyonlar çerçevesinde
uygulanmaktadır. Eğer 30 saniye etkin %100 oksijen ile pozitif basınçlı
ventilasyon ve kompresyona rağmen kalp atım hızı dakikada 60’ın altında
kalıyorsa, endikasyon var demektir. Eğer adrenalin’i yeterli ventilasyon
sağlamadan uygularsak, oksijen gereksinimini artıracaktır. Bu da myokarda ciddi
bir hasar anlamına gelmektedir.
124
Adrenalin’in Sulandırılmasına İlişkin Bilgiler
1 mg / 1 ml olan adrenalin formu 1/1000’lik adrenalin demektir. Biz 1/10000’lik
adrenalin elde etmek istiyorsak, bu ampulü 9 ml distile su ile totalde 10 ml’e
tamamlamalıyız demektir.
Aynı mantıkla devam edersek; elimizdeki adrenalin formu 0,5 mg/1 ml ise o
halde 1/2000 formdadır demek gerekir. Haliyle 1 ml adrenalinin üstüne 4 ml
distile su eklediğimizde elde edilen 5 ml ilaç yine 1/10 000’lik adrenalin
olacaktır.
Cc’ de 1 varken, 1/10.000 elde etmek için 10’a sulandırmış olduk. Sonra cc’deki
miktar yarıya düşünce sulandırmamız gereken miktar da yarıya düştü. Yani
totalde 5’e sulandırmış olduk.
Son olarak da cc’deki oranı 0,25’ e düşürürsek ; o zaman 5/2 = 2,5 cc ile total
sulandırma yapmamız gerekir ki 1 / 10.000’lik adrenalin elde etmiş olalım.
125
Pediatrik Hastaların Resusitasyonunda Volüm Genişleticiler
Pediatrik Resusitasyonda Kullanılan İlaçlarla İlgili Özet Tablo
126
Travma-Yanık ve Anestezi
Travma; anestezistler açısından özel ve titiz yaklaşımlar gerektiren , son yıllarda
en önemli ölüm nedenleri arasında sayılan acil tıbbi durumlardandır. Bu
hastaların hayat kurtarıcı cerrahi müdahalelere ihtiyaç duymasının yanısıra,
sağkalımı artırmak için profesyonel bir anestezi yönetimine ihtiyaçları vardır.
Anestezi ekibi olarak sadece ameliyat anında ve sonrasında değil, hastaneye
ulaştıktan itibaren hayat kurtarıcı olacak her türlü müdahale sorumluluğumuz
altındadır. İlk birkaç saate ‘altın saatler’ denir ve alınacak önlemler, hasta için
hayat kurtarıcı öneme sahiptir.
Travma hastalarının
incelenmektedir:
değerlendirilmesi
temel
anlamda
3
aşamada
 Primer değerlendirme
 Sekonder değerlendirme
 Tanısal cerrahi girişim
Bir travma hastasıyla karşılaşıldığında 2-5 dakika sürecek bir ilk değerlendirme
yapılmalıdır. Bu aşamada öncelikle hastanın havayolu, solunumu ve dolaşımı
değerlendirilmelidir. Resüsitasyon kurallarında yapılan son değişikliklerde,
öncelik dolaşıma verilmiştir. Travma olgularında ise durum çok yönlü olabilir.
Düzeltilmesi gereken birden fazla sistemik sıkıntı yer aldığı için, hızlı ve doğru
kararlar alarak uygulamaya geçmek önemlidir. Bu sebeple, hastanın
kardiyopulmoner resusitasyona ihtiyacı olup olmadığı en hızlı şekilde
tanılanmalı; eğer ihtiyacı varsa vakit kaybetmeden CPR’a başlanmalıdır.
127
Travmalı Hastada Havayolunun Değerlendirilmesi
Travma hastalarında bilincin kapalı olduğu durumlar, genellikle havayolu
müdahalesini zorunlu kılmaktadır. Bilincin açık olduğu hastalarda, havayolunun
açık olduğu düşünülebilir. Yine de solunumsal eforlar yönünden takip
edilmelidir.
Bizleri ilgilendiren en önemli konu, havayolunu sağlarken hastaya ek travmalar
yaşatmamaktır. Bu sebeple özellikle hastada servikal bir travma olup olmadığını
araştırmamız gerekir. Geniş kaynaklarda servikal travmanın varlığına işaret
eden beş temel bulgu belirtilmektedir:
1.
2.
3.
4.
5.
Boyun ağrısı
Şiddetli ağrı
Herhangi bir nörolojik belirti ya da bulgu
İntoksikasyon
Olay yerinde bilinç kaybı
Bu beş bulgunun varlığında, hastada servikal bir travma varmış gibi yaklaşmak,
travmadaki en önemli kurallardan biridir. Yine de tüm vakalar içinde
bakıldığında, bu kriterlere rastlasak bile durumun insidansı %2’dir.
Burada esas konu, servikal hasarın yer alabileceğini düşündüğümüz travmalı
hastalarda havayolu yönetiminin nasıl olması gerektiğidir.
Havayolu yönetiminden bahsederken; başı eğ, çeneyi kaldır ve çeneyi it
şeklinde bir teknik öne süreriz. Hastada servikal travma varsa, herşeyden önce
128
boynun ekstansiyonundan ve normal pozisyonu dışındaki tüm hareketlerinden
kaçınmak gerekir. Sabitlenmesi ve müdahalelerin bu eksende yapılması hayati
önem arzetmektedir.
Özellikle travmanın boyutunun büyük olduğunu düşünüyorsak, ciddi bir
aspirasyon riskinden söz etmek gerekir. Bu risk de havayolunu bir an evvel
güvene alma gerekliliğini doğurmaktadır. Endotrakeal entübasyon ya da
trakeostomi ile havayolu güvenliği hızla sağlanmalıdır.
Baş ve boynun sabit tutularak endotrakeal entübasyon yapılması işleminde
güçlükle karşılaşılması mümkündür. Yine de bir yardımcının hastanın başını
sabit şekilde tutmaya çalışmasıyla, laringoskopi yapılması doğru manevralarla
mümkündür. Mümkün olamadığı durumlarda önerilen yöntem kör nazal
entübasyondur.
Yüz ve kafa kırıklarının olduğu durumlarda da bunun kontrendike olduğunu
belirtmekte yarar var. Bu durumda da fiber optik laringoskopların kullanımı,
müdahaleyi mümkün kılacaktır.
Hastaya zarar vermeyecek, havayolunun güvenliğini en hızlı şekilde
sağlayabilecek tekniğe hızla karar vermek ve uygulamaya geçmek önemlidir.
Travmalı Hastada Solunumun Değerlendirilmesi
Solunumun değerlendirilmesi aşamasında en iyi teknik olarak ‘bak, dinle, hisset’
metodu önerilmektedir. Bunun yanında hastanın steteskopla solunum
seslerinin değerlendirilmesi ve siyanoz yönünden incelenmesi de solunumunun
yeterliliği konusunda ipuçları verebilmektedir. Hastaya bu dönemde yüksek
konsantrasyonlarda oksijen desteği vermek gerekir. Anestezi teknikerinin en
kısa zamanda kan gazı değerlerini elde etmesi ve ekipçe bu verilerle tedavinin
sonraki aşamalarının kararının verilmesi önemlidir.
129
Travmalı Hastada Dolaşımın Değerlendirilmesi
Dolaşımın değerlendirilmesinde hastanın nabzı, dolaşımın yeterliliği, nabız
dolgunluğu, kan basıncı ve perifer dokuların perfüzyonu yol göstericidir.
Hastada hızlı ancak dolgun olmayan periferik nabızlar; perifer ekstremitelerde
solukluk, siyanoz, soğukluk hissediyorsak muhtemel bir dolaşım yetersizliği söz
konusu demektir. Bu gibi durumlarda ilk yapmamız gereken, varsa mevcut
kanamaların durdurulmasıdır. Akabinde hastaya ihtiyacı olan sıvılar replase
edilmeli, hemodinamik anlamda stabilizasyon sağlanmaya çalışılmalıdır.
Anestezi ekibinin bu dönemde kalın periferik damaryolları açması, gerekli
görülüyorsa santral kateterizasyon işleminin yapılması gerekmektedir.
Travma Olgularında Sıvı Tedavisi
Travma hastalarında, etkin ve en erken süreçte başlayacak sıvı tedavisi de çok
büyük öneme sahiptir. Klinik durumu düzeltmenin yanında, kötüye gidişi de
önleme şansımız etkin sıvı tedavileriyle artmaktadır.
Sıvı tedavisi ilkelerinden en önemlisi, bu hastalara verilen sıvıların ısıtılarak
tatbikinin gerekliliğidir. Hipovolemi ve travma, hipoterminin şiddetini artırır.
Hipoterminin de asit-baz bozukluklarına, koagülopatiye (pıhtılaşma bozukluğu)
130
ve myokardın fonksiyonuna zarar verme özelliği vardır. Dolayısıyla gerek hasta
karşılandığında, gerek anestezi yönetiminde ısı konusuna önem gösterilmelidir.
Durumun şiddetine göre tam kan transfüzyonu en erken dönemde başlamalıdır.
Ancak çapraz karşılaştırma (cross match) ve grup tayini gibi ek işlemler belli bir
süre almaktadır. Bu süreyi değerlendirmek için de karşımıza kristalloid ve
kolloid solüsyonlar çıkmaktadır.
Travma hastası için değerlendirdiğimizde, kolloid solüsyonların damar içi
volümün düzenlenmesinde daha etkin oldukları görülmektedir. Bunun sebebi
kristalloid sıvıların kayıp oranına 3-4 kat fazla verilmesi gerekliliği, damar içinde
kalma süre ve miktarının kolloidlere oranla daha az olması gibi faktörlerdir.
Kolloidler içinde Albümin’in koagülopatiyi tetiklemesi ihtimali vardır. Bu
sebeple travma olgularında daha çok dekstran ve hetastarch (nişasta)
solüsyonlara yöneliriz.
Kristalloid solüsyonlar da elbette kolloid solüsyonlarla birlikte tedaviye dahil
edilebilir, hatta tedavi sürecinin başında ilk seçeneklerdir. Ancak bazı
özelliklerini tekrar irdeleyerek yarar-zarar oranına karar vermekte fayda var:
Kristalloidlerin çoğu iv kompartmanda kalmaz. Dolayısıyla yeniden canlandırma
amaçlı daha büyük miktarlarda uygulamamız gerekecektir. Aşırı miktarlarda
uygulanmaları sistemik sıkıntılar getirebilir. Bu tip durumlarda tam kan, TDP,
kristalloid gibi seçenekler değerlendirilmelidir.
Laktatlı Ringer’in içerisinde kalsiyum vardır. Bu nedenle kan transfüzyonlarıyla
daha az geçimlidir. Ayrıca serebral ödemi artırma özelliği daha belirgindir.
Solüsyonlar dektroz içerdiği zaman, iskemik beyin hasarını artırma ihtimalleri
vardır. Eğer hastada hipoglisemi tablosunu açıkça görmüyorsak, kullanımları
pek önerilmez.
Travma olgularında diğerlerine oranla yarar-zarar açısından en avantajlı olanlar
%3 veya %7,5’lik salin gibi hipertonik solüsyonlardır.
Travma hastalarında vereceğimiz sıvıların miktarına, hastanın kan basıncına ve
nabız sayı ila dolgunluğuna bakarak ortalama kararlar verebiliriz. Ayrıca
hastanın santral venöz basıncı ve idrar çıkışı da bize yol gösterici etkenlerdir.
131
Hasta hipovolemik şoktaysa hemodinamiyi öncelikle etkin sıvı tedavisiyle
sağlamak gerekir. Şayet çok derin bir hipotansiyon, arrest tablosuna giden bir
durum belirlersek bu durumda vazopressörlere ihtiyaç duyabiliriz. Yine de
öncelik sıvı açığını sıvı ile kapatarak, bunu yaşamsal fonksiyonlara yansıtmaya
çalışmak olmalıdır. Agresif sıvı tedavisi yapılmasına rağmen inatçı bir şok
tablosu seyrediyorsa ciddi sistemik bir problem mevcut olabilir. Bu problem
geçirilen bir kalp krizi, omurilikte meydana gelen büyük ve kanamalı bir
yaralanma, geç dönemde ortaya çıkacak septik şok gibi tablolar olabilir. İlgili
uzman hekimlerce bu durumların tedavisi acil şekilde başlamalıdır.
Hastanın birincil anlamda değerlendirilmesi, havayolu, sıvı açığı, periferik ve
santral kateterizasyonlarının yapılması, kan gazı takibi gibi anestezi ekibinin
sorumluluğunda olan temel konular bu şekildedir. Bu aşamaları takiben
sekonder ve tersiyer değerlendirme denen aşamalar başlar.
Stabil hale getirdiğimiz hastanın baştan ayağa değerlendirilmesi, uzman
hekimlerce sekonder değerlendirme adı altında yapılır. Gerekli fizik muayene ve
tetkiklerin sonucuna göre, ileri tedaviler başlar. Tersiyer değerlendirme ise
hasta taburcu olmadan, uzman hekim tarafından yapılan son değerlendirmedir.
132
Travmaya Anestezik Yaklaşım
Genel Yaklaşım
Travma hastalarının anestezik yönetiminde en önemli 3 kural; düşük doz ilaç,
yeterli volüm ve yeterli ısıdır.
Travma hastalarının ameliyathane ortamında ne şekilde geleceği belirsizdir.
Hastalar entübe olarak da gelebilir. Bu durumda anestezi teknikerinin ilk
yapması gereken, endotrakeal tüpün yerinin doğruluğunu tespit etmektir.
Mevcut damar yollarının çalışırlığının tespiti ve seri monitorizasyon da bu süreci
takip edecektir. Anestezi teknikerinin alacağı önlemlerin başında, ‘aspirasyon’
gelir. Travma hastalarının indüksiyon esnasında kusma ihtimalleri yüksek
olduğundan, bu konudaki teknik ve medikal donanım tam olmalıdır.
Travma hastalarının anestezi indüksiyonunda temel ilke, başta da belirtiğimiz
gibi düşük doz ilaç uygulamasıdır. Anestezikleri, düşük bir volüme enjekte
ettiğimiz için hastanın yanıtı normalden şiddetli olabilir. Hatta zamanımız varsa,
indüksiyon öncesinde volümü artırmaya çalışmak en anlamlı tedbirlerden biri
olacaktır. Amneziyi oluşturacak miktarda iv anesteziği takiben kas gevşetici
yapılır ve hastanın havayolu için gerekli işlemler devam eder.
Hasta bu süreçte mutlaka ısıtılmaya başlamalıdır. Hipoterminin olumsuz etkileri
için hasta hala risk altındadır. Verilen sıvılar mutlaka ısıtılmalıdır.
Anestezi yaklaşımındaki farmakolojik ilkelere değinmemiz gerekirse; iv
anestezik seçiminde tavsiye edilen 2 ajan vardır: etomidate ve ketamin.
Kardiyovasküler sistemi baskılamama özellikleri nedeniyle tercih edilseler de,
indüksiyon sonrası hangi ajan kullanılırsa kullanılsın mutlaka bir hipotansiyon
133
riski mevcuttur. Buna Ketamine de dahildir. Bu süreçte kardiyak arrest dahi
gelişebilir. Özellikle hipovolemik hastalarda, kan basıncını düşürme tehlikesi
olan tüm ajanlardan kasıtlı olarak kaçınmak gerekir. O sebeple, anestezi
yaklaşımı büyük titizlik ve ciddiyetle ele alınmalı, sakin davranılmalı, aşırı ve hızlı
dozlardan uzak durulmalıdır. Bazı çalışmalar travma hastalarının ihtiyaç
duyduğu propofol dozlarının son derece (%80-90) azaldığını ortaya
koymaktadır.
Hastada kafa travmasından şüphe ediyorsak, ICP’nin azalması için indüksiyonda
hiperventilasyona başvurulabilir.
Genel durumu stabil olmayan hastalarda, anestezi ile hastayı hayatta tutma
arasındaki dengeyi sağlam şekilde ele alabilmek gerekir. Standart/klasik bir
anestezi metoduyla yaşamsal fonksiyonları kısa sürede tehlikeye sokmak
olasıdır. Ancak hasta için de farkındalığı önleyecek bir anestezi uygulayabilmek
gerekir. Bunun için çok düşük MAC değerlerinde (<0,5) volatil anesteziğe
ilaveten örnek bir yaklaşım olarak 15 dakikalık periyotlarda uygulanacak 25 mg
Ketamine önerilebilir. Uyanıklığı önleme amaçlı ek olarak anestezi yönetimine
Dormicum da aralıklı ve minik dozlarda (1 mg) uygulanacak şekilde dahil
edilebilir. Travma hastalarında pnömotoraks ciddi bir ihtimal olduğundan
genellikle azot protoksitten kaçınmak, yerinde bir yaklaşım olacaktır.
Klinik duruma göre anestezi teknikerinin en önemli sorumluluğu, olabildiğince
kısa sürede invaziv monitorizasyonu mümkün kılmak ve takiplerini bu
doğrultuda sürdürmektir. Hemogram takibi, kan gazı ve serum elektrolitleri
takibi; rutin aralıklarla yapılmalı, anestezi yönetimi de elde edilen bulgulara
göre devam ettirilmelidir.
134
Özel Travma Konuları ve Anestezik Yaklaşımda Dikkat
Edilmesi Gerekenler
Ekstremite Travmaları
Ekstremitelerde meydana gelecek travmalar, bu bölgelerdeki damarların da
hasar almasına neden olarak ciddi kanamaları tetikleyebilir. Hasar alan
ekstremitenin büyüklüğüne bağlı olarak, hastanın hipovolemi tablosuna gidişi
hızlanabilir ve hemodinamik stabilizasyon güçleşebilir. Örnek olarak bir femur
kırığının 3 üniteyi bulabilecek düzeyde gizli kanamaya sebep olabileceği
bilinmektedir.
Anestezi ekibinin bu durumlarda alacağı önlem yine daha çok hemodinami ile
ilgilidir. Hastanın indüksiyonda hipovolemik olabileceği, operasyon gidişatında
ciddi kanamalar meydana gelebileceği hatırda tutulmalı; bir takım önlemler
komplikasyonlar gelişmeden alınmaya çalışılmalıdır.
Ekstremite travmalarında ayrıyeten yağ embolisi riski de yüksektir. Özellikle
pelvis ve uzun kemik kırıklarında bu tablo ile karşılaşılması olağandır. Bu durum
kısa süre içerisinde çok ciddi sistemik sıkıntılar doğurur: kardiyak ritm
bozuklukları, pulmoner yetmezlik vb. Yağ embolisi tanısı laboratuar bulguları ile
konabilmektedir: Serum lipazından artış, idrarda yağ ve trombositopeni.
Anestezi yönetiminde dokuların perfüzyonuna dikkat edilmesi, bunun için de
titremeye olanak verilmemesi, hastanın ısıtılması, volüm takibi, gerekliyse
invaziv takipler aralıksız sürdürülmelidir.
135
Kafa ve Spinal Kord Travmaları
Kafa travması neticesinde anestezi uygulaması ihtiyacı duyan bir hastada, tüm
beyin cerrahisi olgularında olduğu gibi temel hedefimiz kafa içi basıncı (ICP)
üzerine artırıcı müdahalelerde bulunmamaktır. Bu sebeple herşeyden önce
anestezik olarak Ketamin kullanılması uygun değil, kontrendikedir.
Hasta bize ulaştırıldığında ilk olarak mental durum üzerinden bir değerlendirme
yapılabilir. Genellikle mental durumu bozuk olan bir hasta ile karşı karşıyaysak,
muhtemel beyin hasarından söz edilebilir. Bu noktada iskemiye bağlı beyin
hasarını önleme amaçlı, bu hastalarda hafif hipotermi uygulamak yanlış olmaz.
Bu ilke ile diğer travma olgularından ayrılan en temel müdahaledir. Amaç beyni
korumaktır. Geniş kaynaklarda kortikosteroidlerin kafa travması olgularında
olumlu etkilere sahip olmadığı, hatta yararsız olduğunu belirtmektedir.
Kullanılmaları pek tavsiye edilmemektedir.
Kafa içi basıncının artmamasını sağlama amaçlı sıvı kısıtlamasına gidilmesi
gerekliliğini belirtsek de, bu hipovolemik şoktaki bir hasta için doğru
olmayacaktır. Böyle bir durumda en kötü ihtimalle hipovolemik şoku düzeltecek
ve hemodinamik stabilizasyonu sağlayacak ölçüde replasmandan
kaçınılmamalıdır.
Uyanık entübasyon girişimi, kafa içi basıncında ciddi artışı tetikler. Gerçekten
kaçınılması gerekir. Normal şartlar altında hastayı entübe ederken de refleks
yanıtı ve ICP artışını azaltmak için preoksijenasyonda hiperventilasyon
uygulanmalı, farmakolojik önlem amaçlı da iv lidocaine veya düşük dozda
fentanyl kullanılmalıdır.
Kafa travmalarında diüretiklerin tatbiki ICP kontrolü açısından önem taşır.
Kontrendike bir durum olmadığında önerilen, kiloya 0,5 mg hesabıyla
136
mannitol’dür. Barbitüratların tatbiki ve istemli hipokapni de ICP kontrolünde
etkin yöntemlerdir.
Bu olgularda arteriyel hipertansiyondan kati surette kaçınılmalıdır.
Unutulmamalıdır ki kan basıncının artışı, serebral kan akımının da artması, bu
da ICP’nin artışı demektir.
Karın Travmaları
Karın travmalarında ilk muayenelerde bulgular gizlenebilmektedir. Ancak
takılan NG ya da OG’den kan gelmesi, rektal kanama, karında sertleşme,
irritasyon, radyolojik incelemede diyafragmanın hemen altında serbest hava,
hematüri gibi bulgular ciddi travmaları işaret etmektedir.
Bu travmaların anesteziyi ilgilendiren en önemli tarafı, diğer olgularda olduğu
gibi hemodinamidir. Özellikle en çok yaralanan organ karaciğerdir ve kanama
açısından önemine hakim olduğumuz bir organdır. Karnın açılmasıyla birlikte
kanın serbest hale gelmesi, karın içindeki tampon görevinin bitmesine ve ani
şekilde korkunç bir hipotansiyon atağına sebebiyet verebilir. Bu sebeple hastayı
karşıladıktan itibaren etkin şekilde damar volümünü tamamlamamız gerekir.
Azot protoksit, karın travmalarında tercih edilmemelidir. Bunun nedeni, barsak
distansiyonunun artmasına sebep olmasıdır.
Çocuklarda ufak çaplı durumlar bile, büyük travmalara neden olabilir. Çünkü
karın duvarları gerçekten incedir. Dolayısıyla özellikle pediatrik olgularda
durumun çok şiddetli olduğu düşünülecek şekilde tedbir alınmalı ve tedavi
planları uygulanmalıdır.
137
Masif (çok fazla, yoğun) kanamalarda resüsitasyon ile kan kaybını yakalamak
gerekir. Bu süreçte cerrahi ekip aortik klemplemeye ihtiyaç duyabilir. Ve bu
klemplemeler uzun sürdüğünde böbrek, karaciğer hatta barsaklar iskemik hasar
alabilir. Bazı olgularda ise bu duruma alt ekstremitelerde oluşacak kompartman
sendromu eşlik edebilir. Sonucu olarak da rabdomyoliz (iskelet kası dokusunda
bozulma) ve akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Karşılaşabileceğimiz en ağır
klinik tablolarda birisi bu durumdur.
Oluşabilecek böbrek yetmezliğini önlemede iki öneri geniş kaynaklarda
sunulmakta ancak tartışmalı oldukları da altına not düşülmektedir: replasman
sıvısı ile birlikte mannitol desteği ve bir loop diüretiği kullanımı. Bu
komplikasyonları önlemenin en iyi yolu, klempleme süresinin olabildiğince kısa
tutulmasıdır. Bu da cerrahi ekibin insiyatifindedir.
Barsak ödeminin engellediği durumlarda, karın 48 hatta 72 saat süre ile açık
bırakılmak durumunda kalınabilir. İlk müdahalede kapanmaya zorlanması
durumunda da karın içi basıncının artmasının çeşitli organlarda abdominal
kompartman sendromuna yol açacağı bilinir.
Göğüs Travmaları
Göğüs travmaları; kalp, akciğer gibi iki önemli hayati organa direk etkileri
nedeniyle oldukça tehlikeli ve ölümcül olabilen travmalardır.
Ağır ventilasyon sıkıntıları, perfüzyonda meydana gelecek hasarlar, haliyle
önemli derecede hipoksi mümkündür.
Göğüs travmasının mevcut olduğu hastalarda pnömotoraksı tetikleyebilecek ve
artırabilecek yegane ajan azot protoksittir. Kesinlikle kaçınılması gerekir.
138
Çift lümenli tüplerle her iki akciğere de müdahale edilmesine olanak sağlayacak
bir anestezi yönetimi oluşturmak gerekir. Bunun dışında travma olgularında
saydığımız tüm ilkeler, göğüs travmalarında da geçerlidir.
Muhtemel klinik tablolardan özet şekilde bahsetmemiz gerekirse;
Tansiyon pnömorotoraks denen durumda hava inspirasyonla toraksa girerken,
ekspirasyonla çıkamaz. Bu durumda en etkin tedavi metodu, kısa sürede
hastaya göğüs tüpü takılmasıdır. Durumun tanısı aynı tarafta solunum seslerinin
kaybolması, trakeanın karşı tarafa yer değiştirmesi ve boyun venlerinin
dolgunluğu ile konabilir.
Çoğul kosta kırıkları, akciğerde harabiyete, organ kanamalarına sebebiyet
verebilir. Toraksın fonksiyonel olarak bütünlüğü bozulacağından yelken göğüse
sebep olabilir.
Hemotoraksı, pnömotorakstan ayıran en önemli yön perküsyonda mat(bas) sesi
duyulmasıdır. [İçi dolu olan vücut kompartmanından vurma ile alınacak ses]
Hemotoraks, hatta hematomediastinum(göğüs kafesinde akciğerlerden geriye
kalan bölgede kan toplanması) hemorajik şokla sonuçlanabilir. Etkilenen akciğer
seri şekilde çift lümenli tüple izole edilmelidir. Şayet bronşiyal kaçak iki
akciğerde de mevcutsa önerilen teknik yüksek frekanslı jet ventilasyondur.
Ventilasyon esnasında açık bir pulmoner vene hava girişi olabilir. Bu sebeple
kaçakların kaynağı cerrahi ekip tarafından seri şekilde bulunmalıdır.
Kalp tamponadı da erken dönemde acil tedavi gerektiren, fatal bir göğüs
travmasıdır. Bu olgularda anestezi yönetiminde dikkat edilmesi gereken nokta,
kardiyak sistemi desteklemektir. Kardiyak inotropizm, kronotropizm ve preload
maksimum düzeyde tutulmalıdır. ( Yani, kalp kası lif hücreleri belirli frekansta,
kendiliğinde ve yeterli düzeyde kasılmalı, hastada yeterli dolaşım
sağlanmalıdır.) Dolayısıyla önerilen ajan da Ketamin’dir.
Bunların dışında geç dönemde ‘Akut Respiratuar Distres Sendromu’
komplikasyon olarak gelişebilir. (ARDS) Pek çok sebebe bağlı olarak ortaya
çıkma durumu vardır. Bu sebepler hastanın takip ve tedavisinde hekimlerce
önlenmeye çalışılır. Olayın bizleri ilgilendiren tarafı, bu durumun erken
dönemde yani operasyon odasında da ortaya çıkabilmesidir. Bu durumda sahip
olduğumuz anestezi makinelerindeki ventilatörler maalesef yetersizdir. Yüksek
139
havayolu basınçlarında, yeterli gaz akımı sağlayan yoğun bakım ventilatörlerine
ihtiyaç duyulabilir.
Özetle ;
Travma olgularında öncelikli amaç solunum ve dolaşımın düzenlenmesi,
akabinde de sıvı resusitasyonunun başlamasıdır. Müdahaleler altın saatler
içinde doğru ve hızlı şekilde uygulanmalıdır. Monitorizasyon olanakları
doğrultusunda, klinik gözleme dayanarak en etkin önlemler alınmalıdır.
Ketamine ve Etomidate kardiyak sistemi baskılamama özellikleri nedeniyle
tercih sebebidir. Yine de travma hastalarında ciddi bir hipovolemi ve
hipotansiyon ihtimali olduğunu unutmamak gerekir. Travma hastaları tok kabul
edilmelidir. Verilen sıvılar ısıtılmalı, hasta hipotermiye karşı korunmalıdır.
Servikal travma düşünülüyorsa, havayolu girişimlerinde ek sorunlara yol
açılmamalıdır.
Yanık ve Yanıklı Hastaya Yaklaşım
Büyük yanıklar, vücutta çeşitli tepkilere yol açan ve doğru tedavi edilmediği
durumlarda ölümcül olabilen travmalardır.
Tedavide cerrahi ekibi ve anestezi ekibini ilgilendiren belli kıstaslar mevcuttur.
Cerrahlar yanığa maruz kalan doku derinliğiyle yakından ilgilenirken; bizim için
en önemli noktalar hastaya güvenli havayolunun sağlanması, yanıkların
genişliği, sıvı tedavisinin planlanması gibi konulardır. Karşımıza çıkabilecek
140
hastalara yönelik uygulanacak tedavilere yol göstermesi açısından, bazı temel
noktalara bu bölümde değinmeye çalışacağız.
Yanığın Derece ve Genişliği
Bir yanığın ciddi olduğunu söyleyebilmemiz erişkinde erişkinde vücudun
%25’ini, çocuklarda ise %20’sini kapsayan 2. derece yanıktan veya tüm vücudun
%10’unu kapsayan 3. derece yanıktan söz etmemiz gerekir. Ancak hasta 5 yaşın
altında ve 60 yaşın üstünde ise yanık el, yüz, veya ayakları kapsıyorsa travmayla
veya bir başka hastalıkla birlikte ise ve elektrik yanığı ise yanık küçük olsa bile
ciddi yanık kabul edilir.
Yanıklı Hastalarda Sıvı Tedavisi
Özellikle büyük yanıklar sonrasında, erken dönemde kardiyak outputta düşme
görülür. Bu düşmenin sebebi ise sıvı kaybıdır. Bu sıvı kaybı değişimi 8 ila 12
saatlik süreçte maksimum düzeydedir. 24. saatte yavaşlar ve artık ödem halini
almaya başlar.
141
Durum bu olunca, sıvı tedavisinin ilk 12 saatlik süreçte biraz daha agresif
olması; sonraki süreçte de yavaşlatılması gerekir.
Yanık hastalarında sıvı tedavisinin ölçüsünü belirleyen ‘Parkland Formülü’
vardır. Bu formüle göre [4 x kg x yanık yüzeyi] hesaplaması yapılır.
Diğer bir uygulama ise kg x yüzey alanı olarak hesaplama yapmak ve kristalloid
+ kolloid + 2000 ml dekstroz vermektir. Genelde hesaplanan miktarın ilk yarısı 8
saatte, diğer yarısı da 16 saatte verilir.
Kan, sıvı ve elektrolit replasmanları hastanın klinik durumuna göre ve
laboratuar bulgularına göre şekillenmelidir.
Yanık Hastalarında Anestezi Yönetimi
Hasta mümkünse yatağında uyutulmalı ve ağrısız şekilde transferi sağlanmalıdır.
Genelde kontrendike bir durum yoksa, analjezik bir premedikasyon yapmak
büyük fayda sağlamaktadır.
IM uygulanabilmesi nedeniyle Ketamine tercih sebebidir, özellikle çocuklarda
bu bir avantajdır. Ancak kanama durumu beklenen bir olgu ile karşı karşıyaysak,
Ketamine doğru bir tercih olmayabilir. Hiperdinamik bir dolaşıma neden
olacaktır. Kas gevşetici olarak Pankuronyum da aynı sebepten ötürü bu tarz
hastalar için önerilmez.
Sekresyonların önlenmesinde Atropin uygulaması için bir sakınca yoktur.
142
Kas gevşeticilerden Süksinilkolin katiyen uygulanmamalıdır. Ani potasyum
yükselmesine sebep olabilmektedir, özellikle ilk 4 aylık süreçte bu etki aşırı
belirgindir. Nondepolarizan kas gevşeticilerde ise bilinmesi gereken nokta,
yanık hastalarındaki doz ihtiyacının normalden biraz daha fazlalaştığıdır. IV
anestezikler düşük dozlarda ve yavaş uygulanmalıdır.
Yanık hastalarında kontrendike bir durum yoksa kan kaybını önlemek amaçlı
kontrollü hipotansiyon uygulanabilir. Özellikle büyük yanıklara sahip hastalarda
ısı kaybını önlemeye çalışmak çok anlamlı olacaktır.
Postoperatif analjezi, postoperatif bulantı-kusma ve öksürük tablosu için hasta
uyanmadan gerekli girişimsel + farmakolojik tedbirler her vakada olduğu gibi
alınmalıdır. Bu hastaların postop erken dönemde beslenmeye başlamaları
önem taşır. Postoperatif hipoksi ve pulmoner şansı önleme amaçlı oksijen
takviyesi belli bir süreçte devam etmelidir.
143
Transplantasyon Girişimlerinde Anestezi
Ülkemizde böbrek, karaciğer, kalp, akciğer, pankreas ve ince bağırsak nakilleri
başarıyla yapılabilmektedir. Aynı zamanda kalp kapağı, kemik iliği, kemik,
kornea ve deri olmak üzere doku nakilleri de yapılabilmektedir.
Karaciğer Transplantasyonu Operasyonlarında Önemli Hususlar
Karaciğer, son derece hayati bir organdır. Karaciğer hastalarında vücut ciddi
anlamda su tutar ve bu da ödeme sebep olur. Ödem sebebiyle şişen organlarda
sıvı birikir. Bu organlardan biri de akciğerlerdir. Dolayısıyla oksijenasyonda
sıkıntılar mevcuttur. Bu duruma hepatopulmoner yetmezlik yani karaciğer
yetmezliğine bağlı solunum yetmezliği diyebiliriz.
Anestezi ekibine düşen, öncelikli olarak yeterli oksijenasyonun sağlanmasıdır.
Karaciğer hastalarının önceden ısıtılmış ameliyathanelerde kabul edilmesi
önemlidir.
Karaciğer hastalarında ödeme bağlı olarak en ufak darbelerde bile çok ciddi
kanamalar olabileceğinden NGS takarken son derece dikkatli olunması gerekir.
Karaciğer hastalarında en ufak dozda bile solunum depresyonuna sebep
olabileceklerinden preop sedatiflerden kaçınılmalıdır.
Intrakraniyal basıncın artmış olması muhtemeldir çünkü beyin ödemi
mevcudiyeti de vardır. Bu durumda alınması gereken önlem de ICP’yi
artırmayacak anestezik ajanlarla indüksiyonun gerçekleştirilmesidir.
Karaciğer hastalarında böbrek disfonksiyonu, diüretik kullanılması ve
ventilasyon değişiklikleri sebebiyle sıvı-elektrolit ve asit-baz denge değişiklikleri
olabilir. Bu sebeple parametrelerde değişiklik varsa düzeltilmeli, santral venöz
basıncın ölçülmesi amacıyla santral kateter takılmalıdır.
İndüksiyonda aspirasyonu önlemek amacıyla hızlı indüksiyon ve krikoid bası
önerilir.
Ameliyathanede ve kan bankasında çok ciddi miktarlarda ilgili kan ürünleri
hazır bulunmalıdır. Karaciğer hastalarında inhalasyon ajanı olarak halotan
kullanılmaz.
144
Narkotik analjezik olarak Ultiva, kas gevşetici olarak da Tracrium karaciğer
hastalarında tercih edilen ajanlardır. Norcuron, kc’de parçalanıp böbreklerden
atıldığı için etkisiz olabileceğinden kullanılmaz.
Böbrek Transplantasyonu Operasyonlarında Önemli Hususlar
Böbrek transplantasyonlarında atılımı böbrekten olmayan anestezik ajanlar
seçilmelidir. Narkotik analjezik olarak Ultiva, kas gevşetici olarak Tracrium
tavsiye edilir. Monitorizasyonda her zaman arteriyel kateter takılmamaktadır.
Böbrek hastalarının sıvı planı diğer hastalara oranla daha azdır. Sağlıklı böbrek
takıldıktan ve boşaltım fonksiyonları yeterli düzeye geldikten sonra izleme göre
gerekli sıvı tedavisi normal şekilde uygulanabilir.
145
Anestezide Sıvı Tedavisi,
Hesaplamalar ve Temel İlkeler
Anestezi yönetiminde hemodinamik anlamda stabilizasyonun en iyi şekilde
sağlanmasının yolu, doğru sıvı tedavisinin uygulanmasından geçer. Hangi
aşamada hangi sıvının kullanılacağı, miktarı ve etkileri göz önünde
bulundurularak; genel bir klinik yaklaşım rutini oluşturmak mümkündür.
Etkin bir sıvı tedavisi için kesin olarak cevaplandırılması gereken bazı sorular
mevcuttur:
-
Hastanın açlık süresi ne kadardır ?
Hastanın ortalama kan hacmi ne kadardır ?
Kendine özgü tolere edebileceği kan kaybı miktarı nedir ?
Kristalloid ve kolloid solüsyonlar hangi oranlarda uygulanmalıdır ?
Kan transfüzyonuna hangi kriterler göz önünde bulundurularak karar
verilmelidir ?
Bu soruların hastaya özgü şekilde cevaplandırılması, yapılacak sıvı tedavisinin
haritasını oluşturmaktadır.
Sıvı Tedavisinde 3 Temel İlke
1. Sıvı tedavisi hastaya yönelik tüm kayıpları hedef alan bir tedavi olmalıdır.
Açlık dönemi, bazal ihtiyaç, cerrahinin meydana getirdiği kayıp, damar
dışına kaçan kayıp, idrar, ter vb. tüm faktörler bütün olarak
değerlendirilir.
2. Kayıplar belli bir tolerans düzeyine kadar ilk olarak kristalloid ve kolloid
solüsyonlarla karşılanmaktadır. Tolerans düzeyinin saptanmasında belli
kan değerleri rol almaktadır. (Hemoglobin, hematokrit … )
3. Kristalloid solüsyonlar kaybın 3-4 katı kadar, kolloid solüsyonlar ise kayıp
miktarı ile aynı oranda uygulanırlar. Her zaman ilk seçenek
kristalloidlerdir.
146
Temel Anlamda Gerekli Sıvı Replasmanının Hesaplanması
Verilmesi gereken sıvı miktarı, sayısal olarak hesaplanırken bu işlem belli
aşamalarla gerçekleştirilir.
a. Bazal sıvı gereksinimi hesaplanır.
Bazal sıvı gereksinimi, hastanın vücut ağırlığı dikkate alınarak hesaplanır.
Hastanın vücut ağırlığı 40 ile toplanır. Ya da 4-2-1 kuralı uygulanır.
İlk 10 kg için; 4 ml/st
İkinci 10 kg için; 2 ml/st
Geriye kalan her kg için; 1 ml/st
Örnek olarak 70 kg bir hasta için;
(10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st bazal sıvı gereksinimi mevcuttur.
Veya ;
70+40 = 110 ml/st
b. Açlıktan oluşan açık belirlenir.
Hastanın bazal gereksinimi ile açlık süresi (st) çarpıldığında, bu süreçte sahip
olduğu açık ortaya çıkmaktadır. Bu oranın ilk yarısı 1. saatte, geriye kalan her
bir ¼’lük sıvı miktarı 2. ve 3. saatte replase edilmelidir.
Örnek olarak 110 ml/st bazal gereksinimi olan, 8 saatlik oral alımı kesilmiş
hasta için 110x8 = 880 ml açlıktan doğan açık vardır. Bu açık,
1.Saat = 880/2 = 440 ml
2.Saat= 880/4= 220 ml
3.Saat= 880/4= 220 ml
olmak üzere hastaya replase edilir.
c. Cerrahi yüzeye bağlı oluşan açık belirlenir.
Cerrahi yüzeye bağlı sıvı kaybı dediğimizde 3 temel sınıflandırma esas
alınabilir. Bunlar redüstribüsyon ve buharlaşmaya bağlı oluşan kayıplardır.
Minimal cerrahilerde kayıp 0-2 ml/kg , orta düzey kanamanın olduğu
cerrahilerde kayıp 2-4 ml/kg , büyük cerrahilerde meydana gelen kayıp da 6-8
ml/kg olarak yaklaşık oranlarla hesaplanabilir.
147
Minimal cerrahi: İnguinal herni, memede kitle vb.
Orta düzey: Kolesistektomi vb.
Büyük düzey: Posterior stabilizasyon, karaciğer transplantasyonu vb.
d. Cerrahi kan kaybı göz önünde bulundurulur.
Cerrahiye bağlı olarak oluşan kanamayı belirlemenin en etkin yolu, cerrahi
ekibin manevralarını her saniye dikkatli şekilde takip etmek ve kanamayı reel
anlamda gözlemlemekten geçmektedir.
Bu noktada bazı temel nüanslara değinmek gerekir:
- Aspiratördeki oran kan kaybını direk belirler. Ancak kullanılan sulandırma
sıvıları mutlaka bu hesaptan çıkarılmalıdır.
- Cerrahi ekibin kullandığı spançlar da belli oranda kan tutmaktadır. Bir
spanç yaklaşık 5-10 ml kan tutarken, tamamen ıslanmış büyük bir
kompres 100-150 ml’e varan kan tutabilmektedir.
e. Diğer kayıplar dahil edilir.
Terleme, idrar kaybı gibi etkenler de göz önünde bulundurulur.
Örnek Vaka Sunumu
8 saatlik açlığa sahip, 80 kg erkek hastaya açık teknik kolesistektomi
planlansın;
Bazal gereksinim= 80+40=120 ml/st
Açlıktan doğan açık= 120x8=960 ml
Yüzeyel açık, orta düzey bir cerrahi olması nedeniyle 3 ml/kg alınırsa saatlik 240
ml olacaktır.
Bu durumda 1. saat sonunda; Bazal gereksinim (120 ml) + Açlıktan Doğan Açık /
2 (480 ml) + Yüzeyel Açık (240 ml) = Yaklaşık olarak minimum 840 ml sıvı
verilmiş olması gerekir. (Kan ve idrar gibi kayıplar hariç.)
Ne Zaman Kan Transfüzyonu ?
Esas olarak cevaplandırılması gereken soru, kan transfüzyonunun ne zamandan
itibaren zorunlu olduğudur. Bir hastanın kan transfüzyonuna ihtiyaç duyması
148
için ortalama olarak hemoglobin değerine yönelik bir yorum yapılmaktadır.
Ancak bu tolerans düzeyi, sistemik durumlar açısından da değişebilmektedir.
Bugün en garanti teknik, hematokrit değeri üzerinden yapılan hesaplamalardır.
Hematokrit değeri, hemoglobinin yaklaşık olarak 3 katı değerindedir. Genellikle
erkeklerde %40-52, kadınlarda ise %36-48 aralığında normal kabul
edilmektedir.
Bir hastada güvenlik emniyeti için ortalama olarak hematokrit değerinin
%30’a kadar indirilebilmesi uygun görülür. Bunun altındaki değerlerde özellikle
kardiyak kökenli hastalarda ciddi sıkıntılarla karşılaşabilmemiz olasıdır. Hiçbir
sağlık sıkıntısı olmayan, özellikle genç hastalarda %20’ye varan inişler belli
oranda tolere edilebilmektedir.
Ortalama kan hacmi üzerinden yapılacak hesaplamalarla, bir hastanın
maksimum hangi düzeyde kan kaybına yönelik tolerasyon gösterebileceğini
belirleyebiliriz. Bu hesaplama tekniğine geçmeden önce yaklaşık kan volümü
tablosunu hatırlamakta yarar var;
Ortalama Kan Volümü (ml/kg)
95
85
80
75
65
Prematüre Bebek
Miadında Bebek
Çocuk
Erişkin Erkek
Erişkin Kadın
Örnek Vaka Sunumu :
60 kg ağırlığında, hematokrit değeri %38, yoğun kardiyak semptomları olan bir
kadın hasta için tolere edebileceği maksimum kan kaybını hesaplayalım.
İlk olarak hastanın kan hacmi belirlenir. Erişkin kadın hastada kan hacmi tabloya
göre kilogram başına 65 ml olduğuna göre; 60x65= 3900 ml ‘dir.
3900 ml kan hacmine sahip bu hastanın hematokrit değeri %38 olduğuna göre;
eritrosit hacmi
3900X %38 = 1482 ml’dir.
Kardiyak kökenli sorunları olan hastalarda izin verdiğimiz ölçü maksimum %30
olduğuna göre, kan hacmine göre hesaplarsak bu hastada 3900 X %30 = 1170
ml hematokrit değerine müsaade edebiliriz.
149
O halde kan kaybına müsaade eden eritrosit volümümüz, 1482-1170 = 312
ml’dir.
Bu eritrosit volümünün kan karşılığına bakarsak ; 312 x 3 = 936 ml olmaktadır.
Sonuç olarak ;
60 kg ağırlığındaki bu hastamızın, hemodinamik tolerasyonu için, yeterli
kristalloid ve kolloid sıvı tedavisiyle birlikte maksimum 936 ml kan
kaybetmesine müsaade edebiliriz.
Bunun üzerindeki kayıplar ise kan transfüzyonu gerektirecektir.
Not 1: Kristalloid solüsyonlar damar yatağını 20-30 dakikalık süreçte
terkederken, bu süre kolloidler için 6 saate kadar varabilmektedir.
Not 2: Elektrolit dağılımı ve ozmolarite yönünden, plazmaya en yakın olan sıvı
Laktatlı Ringer’dir. Laktatlı ringer karaciğerde bikarbonata dönüşür ve
metabolik asidozu engeller. Hatta mevcut metabolik asidozun tedavisinde dahi
rahatlıkla tercih edebilirsiniz.
Not 3: Sodyum klorür (İzotonik-SF) elektrolit dağılımı açısından fizyolojik bir sıvı
değildir. Fazla verilmesi hiperkloremik metabolik asidoz tablosu gelişmesine
neden olur. Bu durumda, hipokloremik metabolik alkaloz tedavisinde endike
olduğu söylenebilir.
Not 4: Kristalloid sıvı tedavisinde, hipoglisemi mevcut olmadıkça dekstroz
uygun bir tercih değildir. İçeriğindeki şeker hızla metabolize olur ve su kısmı da
yüksek oranda (yaklaşık %95) dokulara dağılır. Damar yatağında barınmaz. Bu
nedenle de replasman sağlanmamış olur. Hastada yaygın ödem meydana
gelecektir. Ağırlıklı olarak serebral ödem (beyin ödemi) tablosu tetiklenir.
Not 5: Verilen kristalloidlerin damar yatağını daha kısa sürede terkettiği bilinir.
Bunu önlemenin yolu, tedaviye kolloidleri de eklemektir. Burada oranlama
üzerinden söylemek gerekirse; 3 kanayan bir hastaya 2 kristalloid veriliyorsa, 1
kolloid verilmelidir. Yani kanamanın 1/3’ü kolloidlerle karşılanırken, 2/3’ü
kristalloidlerle karşılanmış olacaktır.
Not 6: Kan uzun süre dolaşımda kalır, oksijen taşınmasını sağlar ve volüm
replasmanını en iyi şekilde sağlar. Bu özellikleri onu en ideal resüsütasyon sıvısı
yapar. Kan kayıplarında yalnızca oksijen taşıma kapasitesini artırma hedefi
taşıyorsak, eritrosit solüsyonu transfüzyonu idealdir. Kanama ve pıhtılaşma
150
problemleri de varsa, TDP ve trombosit süspansiyonu gibi ürünler daha
uygundur
Sıvı Tedavisinden Olumlu Sonuç Alınıyor mu ?
1. Taşikardi ve hipotansiyon mevcut mu ?
Hipovolemiye yönelik bulguların olmaması gerekir.
2. Hastada yeterli idrar çıkışı sağlanıyor mu ?
Ortalama olarak 0,5-1 ml/kg/st çıkış sağlamak gerekir.
3. Santral venöz basınç 4-8 mmHg arasında mı ?
Bu aralığın sağlanması gerekir.
4. Hastada hipoksik bulgular mevcut mu ?
Başka bir sebebi olmaksızın hipoksi mevcudiyeti olmamalı, dokuların
perfüzyonu tam olarak sağlanıyor olmalıdır.
SONUÇ:
 İlk seçenek kristalloidlerdir.
 Tedavide kolloid ve kristalloid birlikteliği 1/3 kolloid, 2/3 kristalloid
şeklinde olmalıdır.
 Kan kaybı tolere edilebilecek düzeye ulaşana kadar olan kayıplar
kristalloid ve kolloidlerle uygun oranlarda karşılanabilir. (Kristalloidler
kanamanın 3 katı, kolloidler kanamanın miktarı kadar.)
 İdrar çıkışı mutlaka takip edilmelidir. Gerekirse diüretikler tatbik edilir.
Serebral fonksiyonlara minimal etkili diüretik mannitol’dür. Lasix,
Mannitol’e oranla daha keskin etkilere sahip olabilmektedir.
 Hastadaki vital değişimler volümle ilgiliyse, tedavi açığın kapanmasına
yönelik devam etmelidir.
 En ideal kristalloid replasman sıvısı, laktatlı ringerdir. Tercih edilmemesi
gereken replasman sıvısı dekstrozdur.
151
İlaç Hesaplamaları
İlaçlarla ilgili basit hesaplamalar, klinik uygulamada son derece gereklidir.
Özellikle pediatrik ve geriatrik hastalarda düşük doz ilaç uygulaması amaçlı
dilüasyon yapmak gerekmektedir.
İlaçlarla ilgili hesaplamalar, tamamen ilacın cc’deki ölçüsünü bilmenin
çevresinde döner.
Bir ilacın dozajını çoğunlukla mg ya da mcgr cinsinden belirtiriz. Öncelikle bu
ikili arasındaki ilişkiyi kavramak gerekir :
1 mg = 1000 mcgr
1 mcgr = 0,001 mg
İlaçların kaç cc olduğu ve mevcut hacmi içinde kaç mg etken madde
oluşturduğu, şöyle bir ifadeyle belirtilir :
x mg / y ml
Bunun anlamı y ml(cc) ilaç x mg’dır.
Örnekler verirsek ;
10 mg / 2 ml = Toplam 2 cc olan ilaç 10 mg’dır.
100 mg / 200 ml = Toplam 200 cc olan ilaç 100 mg’dır.
Bu bilgi ile hesaplamalardaki anahtar olan cc’deki ölçü rahatlıkla belirtilir. mg’ın,
ml’e bölünmesiyle ilacın cc’sinde kaç mg etken madde olduğu belirlenebilir.
Örneğin;
Contramal 100 mg/2 ml => 2 cc contramal 100 mg olduğuna göre, 1 cc
contramal 50 mg’dır. (100/2=50)
Ultiva 2 mg flakonu 100 ml SF ile sulandırırsak; 2 mg/100 ml => 100 cc SF’te 2
mg ultiva olduğuna göre 1 cc SF’te 2/100=0,02 mg ultiva bulunur. Bu da 20
mcgr demektir.
Özetle :
1. ml ile cc aynı şeydir.
152
2. Mikrogram, miligramın 1000’de biridir.
3. MG, ML’e bölündüğünde 1 cc’deki etken maddenin ölçüsü bulunmuş
olur.
Dozajı %x olarak belirtilen ilaçlar da mevcuttur. Her yüzlük için ölçünün yanına
bir adet sıfır konur.
%1’lik ilaç => 1 cc’si 10 mg’dır.
%2’lik ilaç => 1 cc’si 20 mg’dır.
% 0,5’lik ilaç => 1 cc’si 5 mg’dır.
Örnek olarak Aritmal % 10’luk ampulden % 2’lik oluşturup, cc’de 1 mg olan
Aritmal yapalım.
Aritmal %10 (5ml ampul) => cc’de 100 mg demektir. Toplamda ise (100x5) 500
mg’dır.
Oluşturmak istediğimiz %2’lik form ise cc’de 20 mg bulunması demektir.
Eğer %10’luk Aritmal’den 1 cc çekersek, enjektöre 100 mg çekmiş olacağız. Bu
100 mg ilacı (1 ml) 5’e tamamladığımızda (+4 ml sulandırma) cc’de 20 mg
bulunan 5 ml Aritmal olacaktır. Bu da %2 demektir.
Cc’de 1 mg olmasını istiyorsak; çeşitli şekillerde bunu elde edebiliriz.
%2’lik Aritmal’den (20 mg/1ml) 1 cc çekip, bunu 19 cc SF ekleyerek 20 ml’e
tamamlayabiliriz. 20 mg/20 ml olacağından her bir cc’de 1 mg Aritmal olmuş
olur.
Daha pratik olsun dersek; %2’likten yarım cc çekip bunu 10’a tamamlayabiliriz.
Örnek Hesaplamalar
Pediatrik hasta için 10 mcgr/cc olan Fentanyl oluşturalım.
Fentanyl’in her bir cc’sinde 50 mcgr etken madde bulunur. (50 mcgr/ml)
Dozajı cc’ye bölünce, cc’deki oran ortaya çıkıyordu. Cc’de 10 olmasını istiyorsun
50’yi 5’e bölümek gerekiyor. Demek ki ilaç 5’e sulandırılmalıdır.
1 cc Fentanyl (50 mcgr) + 4 ml SF = 5 ml ilaç (Toplamda 50 mcgr) = Her 1 cc’de
10 mcgr etken madde.
153
Cc’de 25 mg bulunan Prednol hazırlayalım.
Prednol’ün 250 mg’lık formunu, öyle bir sulandırmamız lazım ki her cc’de etken
madde 25 mg olsun. O halde 250’yi 10 parçaya bölmeli ki her parçası 25 olsun.
Prednol 250 mg + 10 ml SF ile sulandırma = 10 ml ilaçta 250 mg etken madde,
her cc 25 mg.
Bu ilaçtan 1 cc alıp 5’e sulandırırsak;
1 cc = 25 mg.
5’e sulandırılırsa ; (1 cc + 4 cc SF) = 5 cc’de 25 mg etken madde. Demek ki her 1
cc’de artık 5 mg etken madde var. ( 25 mg/5 ml ) = ( 5 mg/1 ml)
60 kg olan bir hastaya 1.5 ml/dk Dopamin gidecektir. 250 cc SF içine 100 mg
Dopamin katılıyor. Dakikada kg başına kaç mcg dopamin gitmiş olur ?
Her zaman cc’de ölçü ilk olarak hesaplanır: 250 ml SF'te 100 mg dopamin varsa;
1 ml SF'te 0,4 mg vardır. (İçler dışlar çarpımı)
Hastaya dakikada 1,5 cc gidecekmiş. 1 ml 0,4 mg olduğuna göre 1,5 ml 0,6
mg’dır. (İçler dışlar çarpımı)
Demek ki dakikada toplam 0,6 mg Dopamin vereceğiz. Hasta toplamda 60 kg
olduğuna göre, bunun kilo başına düşeni 0,6 / 60'tan 0,01 mg'dır. Bu da 10
mcgr demektir.
Sonuç olarak, bu hastaya her dakika kilogram başına 10 mcgr Dopamin
gitmektedir. Bunu da 10 mcgr/kg/dk şeklinde belirtiyoruz.
154
Erişkin İlaç Dozları Tablosu
Atropin
Avil
Brevibloc
(Esmolol)
Contramal
Dantrolen
Dekort
Lasix
Diazem
Digoxin
Diltizem
Dobutamin
Dopamin
Dormicum
Dramamine
Fentanyl
Metpamid
(Primperan)
Morfin
Naloksan
Neostigmine
Nipruss
Prednol
Rapifen
Sodyum
Bikarbonat
Ulcuran
Zofer
0,01-0,02 mg/kg IV
0,5-1 mg/kg
IV Bolus 0,2-0,5 mg/kg (Çok
yavaş) IV infüzyon 50 mcgr/kg/dk
(Maksimum inf dozu 200
mcgr/kg/dk)
IM ya da IV 1 mg/kg
Her 5 dakikada 2,5 mg/kg
(Maksimum doz 10 mg/kg)
0,2 mg/kg IV
0,1 mg/kg IV
0,04-0,2 mg/kg IV
0,5-1 ml ön dozu takiben 4-6
saatlik aralıklarla 0,25-0,5 mg
0,25-0,35 mg/kg
IV İnfüzyon 2-20 mcgr/kg/dk
IV İnfüzyon 2-20 mcgr/kg/dk
IM ya da IV 0,05-0,15 mg/kg
IV ya da IM 1 mg/kg
IV 2 mcgr/kg, IV infüzyon 2-4
mcgr/kg/st
0,15 mg/kg
0,1-0,2 mg/kg IV
0,5-1 mcgr/kg artışlarla yanıt
alınana kadar titrasyon
0,04 mg/kg IV (Maksimum doz
0,08 mg/kg)
0,15 mg/kg IV
1 mg/kg IV
1 mcgr/kg IV
1 mmol/kg
0,5-0,7 mg/kg IV
0,1 mg/kg IV
155

Teorik Bilgiler El Kitapçığı

Transkript

Benzer belgeler

2. Genel Anestezi ve İnhalasyon Anestezikleri Prof.Dr.Hülya Çelebi

Anestezi (uyuşturma, ağrı kesme ve narkoz)

PDF ( 2 )

Anes.Tek.Ahmet Emre AZAKLI / 2012

PDF ( 1 ) - Göğüs Kalp Damar Anestezi ve Yoğun Bakım Derneği

PDF İndir - h-dergi - Yıldırım Beyazıt Üniversitesi

İndir - Fizik Mühendisleri Odası

Çocuklarda Obstrüktif Alt Solunum Yolu Hastalıkları

Mediacat Mart 2011 Digital Signage Uygulamaları

İşçi Filmleri Festivali Kitabı 2011 - Uluslararası İşçi Filmleri Festivali

Anlatımlı Resim Galerisi - Eskişehir Osmangazi Üniversitesi

HAVELSAN Siber Güvenlik Bülteni (Siber Güvenlik Panorama 2015)

ÖZET ABSTRACT

Yazının devamı için tıklayınız... - Kemal Ahmet Aru Doğumunun 100

Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyonu

12.76Mb - Gümüşhane Üniversitesi

Slayt 1 - 6. atriyal fibrilasyon zirvesi 2017

DPI Tarafından 16-23 Nisan 2016 Tarihleri Arasında

Total kalça artroplastisinde endikasyonlar ve hasta

GİRİŞİMSEL İŞLEMLER LİSTESİ

Ergenekon Ana Davası 339. Ek Delil Klasörü