Septik Şok

Septik Şok
Prof. Dr. Agop ÇITAK
İstanbul Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Çocuk Yoğun Bakım BD
Tanım
• Şok:
Dolaşım sistemindeki yetersizlik nedeniyle hücrelerin
gereksinimi olan oksijen ve besin maddelerinin
karşılanamaması.
Global hipoksemi
Hücre hasarı
Ölüm
Sepsis/Septik Şok Tanım
SIRS
Sepsis
Ağır Sepsis
Septik Şok
Sistemik Enflamatuar Yanıt + İNF
1. Vücut ısısı: < 36° yada > 38.5° C
2. Taşikardi: Yaşa göre > 2 SD (eksternal uyarı, kr. ilaç kullanımı, ağrı olmadan ve ½ -4 saat
sürmesi
Bradikardi < 1 yaş: (yaşa göre 10.per altında olması). Eksternal vagal uyarı, β agonist
bloker ilaç, KKH olmadan ½ saatten uzun sürmesi
3. Taşipne: yaşa göre > 2 SD veya mekanik ventilasyona bağlı olması (Nöromüsküler
hastalık veya genel anestezi yok)
4. Lökosit: < 4000 yada > 12000 veya band > 10%
SIRS
Ağır Sepsis
Sepsis + ≥ 2 Organ yetmezliği
•
•
•
•
•
•
•
•
Septik Şok
Kardiyovasküler
Böbrek
Karaciğer
Akciğer
MSS
Hematolojik
Açıklanmayan metabolik asidoz
Solunum Yetersizliği
PaO2/FiO2 < 300 (Kr AC hastalığı veya KKH yok)
PaCO2 > 65 mmHg veya bazalden 20 mmHg yüksek
SaO2 > % 92 tutmak için FiO2 > % 50
Mekanik ventilasyon ihtiyacı (İnvazif veya non invazif)
SIRS
Septik Şok
Sepsis ve sıvı tedavisine rağmen (> 40 ml/kg ilk 1 saat içinde) kardiyovasküler disfonkiyon
• Hipotansiyon ( Sistolik kan basıncı < 5 pers) veya
• Vazoaktif ilaç: Kan basıncını normal düzeyde tutmak için veya
• Yetersiz organ perfüzyonunu yansıtan 2 parametre
Açıklanamayan metabolik asidoz: BE > 5 mEq/L
Arter laktat düzeyi normal değerin 2 katı yükselmesi
Oligüri: < 0.5 ml/kg/saat
KDZ > 5 sn
Periferik ve vücut ısı farkı > 3 °C
Sepsis Olguları (x103)
1,800
Ağır Sepsis Olguları
600
1,600
500
1,400
1,200
ABD Populasyonu
400
1,000
300
800
2001
2025
Angus DC, et al. JAMA 2000;284:2762-70.
Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.
2050
Yıl
Total ABD Populasyonu (milyon)
AĞIR SEPSİS İNSİDANSI
Epidemiology
Sepsis
İnsidansı
[1993-2001]...a
75% increase in...
severe sepsis...
Sepsis
mortalite
[1993 - 2001]...a
17% reduction in
mortality.
Martin, G. S., Mannino, D. M., Eaton, S., & Moss,
M. (2003). The epidemiology of sepsis in the United
States from 1979 through 2000. New England
Journal of Medicine, 348(16), 1546–1554.
Brun-Buisson, C., Meshaka, P., Pinton, P., Vallet,
B., EPISEPSIS Study Group. (2004). EPISEPSIS:
a reappraisal of the epidemiology and outcome of
severe sepsis in French intensive care units.
Intensive Care Medicine, 30(4), 580–588.
Harrison, D. A., Welch, C. A., & Eddleston, J.
M. (2006). The epidemiology of severe sepsis
in England, Wales and Northern Ireland, 1996
to 2004: secondary analysis of a high quality
clinical database, the ICNARC Case Mix
Programme Database. Critical Care, 10(2),
R42.
Çocukta Sepsis
• Hastane mortalitesi: % 10
(Gelişmekte olan ülkelerde % 10-50)
• Sütçocuğunda risk 10 ×
• Sepsis: Her sene % 1.5 artış
• 2020 yılında 1 milyon Sepis
SIRS/Sepsis/Septik şok
Mediyator salınımı
Kan akımının
Maldistribusyonu
Kardiak
disfonksiyon
Oksijen
sunumu ve
kullanımın
bozulması
Metabolizmada
değişikliik
Septik Şok
• (Septik) Şok çocukluk yaş grubunun en önemli geri
döndürülebilir ölüm nedenlerinden biri !
• Çocukta Septik Şokta mortalite
Hipovolemi
Kalp fonksiyonlarının bozulması
DO2 = Arter Oksijen Miktarı × Kalp Debisi
DO2 = (1.34 × Hgb × SaO2 + 0.003 × PaO2) × KD
↑ Talep
Dokuya O2
sunumu
Havayolu
VO2 > DO2
VO2 > DO2
Oksijen taşıma
kapasitesi
Hb
↓ DO2
Kalp Debisi
Sat O2
Solunum
Atım
hacmi
KTA
Fi O2
Önyük
GLOBAL HİPOKSEMİ
Ardyük
Kasılma
↑ Talep
Septik Şok
• Global doku hipoksisi
• Şok = ATP Eksikliği
• Başlangıçta vital bulgular normal olabilir
↓ Arz
Sepsiste mikrosirkülasyonda disfonksiyon
Early-Goal Directed Therapy
CVP 8-12
SIVI
CVP 8-12
MAP > 65
VAZOPRESÖR
MAP > 65
TRANSFÜZYON
DOBUTAMİN
ScvO2 > 70%
% 49 mortalite
DVO2 ̴ DO2
İlk 6 satte istenilen hedeflere ulaşılması mortaliteyi
belirgin olarak azaltır
% 33 mortalite
Rivers N Engl J Med 2001
ScvO2 < % 60
(N:72)
DO2 < VO2
DO2 = (1.34 × Hgb × SaO2 + 0.003 × PaO2) × KD
1. Hg düşük
2. Arter oksijen satürasyonu düşük
3. KD düşük
• Oksijen tüketimi artmış
•
Oksijen Sunumu
(DO2) arz
Oksijen tüketimi
(VO2) talep
Erken Hedefe Yönelik Tedavini
Amacı
• Sepsiste doku oksijen transporta bağlı organ disfonksiyonun en
önemli nedeni mikrovasküler ağın hasarı veya bozulmasıdır.
• Yeterli kalp debisine rağmen mikrosirkülasyonda şantın olması
nedeniyle oksijen ihtiyacı karşılanamaz.
• EHYT de yeterli sıvı tedavisi, vazopresörler, kan transfüzyonu,
inotroplar ve vazodilatörler mikrosirkülasyon üzerinde olumlu
etki yaratarak global oksijen sunumunu düzeltir
• Bu protokolde septik şoktaki hastalarda agresif tedavinin acil
servise başlanarak istenilen hedefe ulaşması amaçlanmaktadır
Septik Şokta Prognozu Etkileyen
Faktörler
• Tanıda gecikme: her saat başı mortalite % 40 artar
• Antibiyotik tedavisinde gecikme her saat mortalite % 12 artar
• İnotrop başlanmasında gecikme mortaliteyi 2 kat artırır
• Hemodinamik bozukluğu düzeltmede protokole bağlı
kalınması mortaliteyi % 40 azaltır
• Erken hedefe yönelik tedavi mortaliteyi % 16 azaltır
Clinical guidelines
for pediatric
septic shock
•Crit Care Med 2002; 30: 136578
•Crit Care Med. 2004; 32: 85873.
•Ped Crit Care Med 2005; 6:
S1-164
•Crit Care Med.2008; 36: 296–
327
•Crit Care Med 2009; 37: 666688
•Crit Care Med 2013; 41: 580–
637
TEDAVİ
Zaman en önemli belirleyici
faktörlerden biri
İlk 1 saat: Resusitasyon
İlk 6 saat: Resusitasyon
İlk 24 saat : İdame
Zaman = Yaşam
Sepsis Sorunlar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Erken tanı
Erken entübasyon
Erken damar yolunun açılması
Erken agresif sıvı tedavisi
Erken antibiyotik tedavisi
Erken ve uygun inotrop başlanması
0. dk
A
C
İ
L
S
E
R
Mental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun fark
edilmesi
(Monitorize et)
Yüksek konsantrasyonda oksijen ver
(ENTÜBASYONU DÜŞÜN)
V
İ
iv/intraossöz damar yolun açılması
S
5. dk
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
Oksijen Tedavisi
DO2 = Arter Oksijen Miktarı × Kalp Debisi
DO2 = (1.34 × Hgb × SaO2 + 0.003 × PaO2) × KD
• Çocuklarda FRK düşüktür
• Entübasyon kararı:
– Solunum işinin artması
– Solunum kaslarında yorgunluk
– Bilinç değişikliği
– Oksijene rağmen ağır hipoksi
– Sıvı 40-60 ml/kg verilen hastada öncelikle düşünülmeli
• Kan gazı ?
• Septik şoktaki çocukların % 80’i mekanik ventilatöre
bağlanır.
Entübasyon
•
•
•
•
•
•
Erken entübasyon
Kalp debisinin % 40’ı solunum işi için tüketilir
Oksijen tüketimi azalır
Havayolu güvenliği sağlanır
Hastanın monitorizasyonu kolaylaşır
Sedasyon için;
– Septik şokta: Ketamin+atropin
• Etomidat adrenal supresyon!
Brierley j, Crit Care Med 2009
Damar Yolu: 2 damar yolu
•Intraossöz Yol
•Her yaş
•Kolay
•Yüksek volüm verilebilir
•Direnç yüksek
5. dk
SIVI
A
% 0.9 NaCl 20 ml/kg ver
C
(Akciğerde raller ve hepatomegali ? )
İ
L
Hedefler:
Kapiller dolum zamanı < 2 sn
S
Normal nabız
Sıcak ekstremiteler
E
Normal mental durum
R
Normal kan basıncı
V
İdrar miktarı > 1ml/kg/hr
İ
S
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
15. dk
Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
Sıvı yanıtlılığı
kardiak yanıtlılıkla ilişkilidir
Atım volümü
Sıvı yanıtsızlığı
Sıvı yanıtlılığı
Önyük
Pediatrik septik şokta mortalite
ilk saat verilen sıvı miktarıyla ilişkili
70%
60%
İlk 1 saatte verilen sıvı
miktarı:
50%
40%
< 20 ml/kg (11 ml/kg)
20-40 ml/kg (32 ml/kg)
> 40 ml/kg (69 ml/kg)
30%
20%
10%
0%
Mortalite
Carcillo JA, et al. JAMA 1991
5. dk
SIVI
A
% 0.9 NaCl 20 ml/kg ver
C
(Akciğerde raller ve hepatomegali ? )
İ
L
Hipoglisemi ve Hipokalsemiyi düzelt
Antibiyotik Başla
S
Hemodinami Düzelmedi: % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver
E
(Akciğerde raller ve hepatomegali ? )
R
Hemodinami Düzelmedi: % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver
V
(Akciğerde raller ve hepatomegali ? )
İ
S
YANIT VERDİ: Çocuk Yoğun Bakım
15. dk
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
15. dk
A
C
İ
L
S
E
R
V
İ
Sıvıya dirençli şok
Havayolunu güvenceye alınmadı ise
(ENTÜBE ET !)
İV(periferik)/ İO inotrop başla
Dopamin 5-10 mcg/ kg/ dk
Adrenalin 0,05-0,3 mcg/kg/dk
Sedasyon: İV/İO/İM atropin-ketamin kullanarak
santral vene kateter tak !
Soğuk şok: Santral dopamin-adrenalin
Sıcak şok: Santral noradrenalin
S
60. dk
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
Vazopresör İlaçların Ektravazasyonu
60. dk
A
C
İ
L
Katekolaminlere dirençli şok
Mutlak adrenal yetmezlik riski varsa, hidrokortizon başla
1-4 mg/kg/24 saat 3x
S
E
R
V
İ
S
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
60. dk
Y
O
Ğ
U
N
B
Katekolaminlere dirençli şok
Mutlak adrenal yetmezlik riski varsa, hidrokortizon başla
1-4mg/kg/24 saat 3x
CVP izle, normal (MAP-CVP) ve
ScvVO2 > %70 hedefle
A
K
I
M
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
Katekolamine Dirençli Septik Şok
KD ↓, SVD ↑
Soğuk şok (% 58)
Kan Basıncı N
KD ↓, SVD ↓
Soğuk şok (% 22)
Kan Basıncı ↓
KD ↑, SVD ↓
Sıcak şok (% 20)
Kan Basıncı ↓
1.Sıvı& adrenalin titre et
ScVO2>% 70, Hb > 10 g/ dl
tut
2.ScvO2 < %70 ise
Sıvı yükle ve Vazodilatator
ekle (nitrovazodilatorler,
milrinon, imrinon & diğer)
ver
Levosimendan düşün
1.Sıvı & adrenalin titre et
ScVO2>% 70 , Hb > 10
g/ dl tut
2.Hipotansifse
noradrenalini düşün
3.ScVO2 <%70 ise
Dobutamin, Milrinon,
enoksimon veya
levosimendan eklemeyi
düşün
1.Sıvı&noradrenalin titre
et ScVO2>% 70 tut
2.Hipotansifse
vazopressin/ terlipressin
veya anjiotensini düşün
3.ScVO2 <%70 ise düşük
doz adrenalin düşün
0.dk
Mental durum ve perfüzyon bozukluğunu tanı, yüksek akımlı oksijen desteği ver
İv/ io damar yolu sağla
5.dk
Başlangıç: %0.9 NaCl/ kolloid ile 20 ml/ kg iv puşe Perfüzyon düzelene dek devam et, ≥ 60 ml/kg,
(akciğerde raller ve hepatomegali gelişmediği sürece)
Hipoglisemi/ hipokalsemiyi düzelt
Antibiyotik başla
2.PIV ile birlikte
inotrop başla
Şok geri dönmüyor
15.dk
Sıvı dirençli şok:
İV/ İO inotrop başla, Sedasyon için İV/İO/İM atropin-ketamin kullanarak
santral yolu aç, gerekiyorsa havayolu sağla .Soğuk şok: Santral yolla
dopamin, dirençliyse epinefrin. Sıcak şok: Santral nörepinefrin
Şok geri dönmüyor
60.dk
Y
O
Ğ
U
N
B
A
K
I
M
Dopamin:
10mcg/kg/dk
Epinefrin:
0.05-0.3mcg/kg/
dk
Katekolamin dirençli şok:
mutlak adrenal yetmezlik riski varsa hidrokortizon başla
CVP izle, normal (MAP-CVP) ve ScVO2 >%70’e ulaş
N Kan Basınçlı Soğuk Şok
1.Sıvı& adrenalin titre et
ScVO2>% 70, Hb > 10 g/ dl tut
2.ScvO2 <%70 ise
Sıvı
yükle ve Vazodilatator ekle
(nitrovazodilatorler, milrinon,
imrinon & diğer) ver
Levosimendan düşün
↓ Kan Basınçlı Soğuk Şok
1. Sıvı & adrenalin titre et
ScVO2>% 70 , Hb > 10 g/ dl tut
2. Hipotansifse norepinefrin düşün
3. ScVO2 <%70 ise Dobutamin,
Milrinon, enoksimon veYA
levosimendan eklemeyi düşün
↓ Kan Basınçlı Sıcak Şok
1.Sıvı & Noradrenalin titre et
ScVO2>% 70 tut
2.Hipotansifse vazopressin/
terlipressin veya anjiotensin
düşün
3.ScVO2 <%70 ise düşük doz
adrenalin düşün
Şok geri dönmüyor
Israrlı katekolaminE dirençli şok:
Perikard effüzyonu, pnömotoraks ve karın içi basıncı >12 mm/Hg varlığını değerlendir, varsa düzelt.
Pulmoner arter, PICCO, FATD kateteri tak, Doppler US ile sıvı, inotrop, vazopressor,ve vazodilatator, hormonal tedavileri düzenle
Hedef CI>3.3 &<6 ml/ m2/ dk
Şok geri dönmüyor
Refrakter şok: ECMO
PERFÜZYON BASINCI
OAB – CVP (IAH)
Han YY et al Pediatrics 2003
Septik Şoktaki Hastanın Transportu
• Transport sırasında septik şoklu hastaların % 30’dan daha
azına uygun tedavi yapılmaktadır.
6.saat
Y
O
Ğ
Destek Tedavisi
Mekanik Ventilasyon
Düşük TV, düşük PIP
Kan şekeri kontrolü
< 180 mg/dl
Sedasyon/analjezi
Ketamin, fentanil
B
Stres ülseri
GIS kanama riski, H2 blokeri ?
A
Renal replasman
CVVH
K
Kan ürünleri
Optimal Hg ?
I
IVIG
Ağır sepsis ?
M
DVT profilaksi
Puberte
U
N
24 saat
Sepsiste Erken Tanı
1. Sepsis tanısı az konuluyor
2. Tedavi yapılıyor ama “sepsisin adı yok”
3. Septik şok tanısı yerine “hastanın genel
durumu bozuldu”
0.dk
Mental durum ve perfüzyon bozukluğunu tanı, yüksek akımlı oksijen desteği ver
İv/ io damar yolu sağla
5.dk
Başlangıç: %0.9 NaCl/ kolloid ile 20 ml/ kg iv puşe Perfüzyon düzelene dek devam et, ≥ 60 ml/kg,
(akciğerde raller ve hepatomegali gelişmediği sürece)
Hipoglisemi/ hipokalsemiyi düzelt
Antibiyotik başla
2.PIV ile birlikte
inotrop başla
Şok geri dönmüyor
15.dk
Sıvı dirençli şok:
İV/ İO inotrop başla, Sedasyon için İV/İO/İM atropin-ketamin kullanarak
santral yolu aç, gerekiyorsa havayolu sağla .Soğuk şok: Santral yolla
dopamin, dirençliyse epinefrin. Sıcak şok: Santral nörepinefrin
Şok geri dönmüyor
60.dk
Y
O
Ğ
U
N
B
A
K
I
M
Dopamin:
10mcg/kg/dk
Epinefrin:
0.05-0.3mcg/kg/
dk
Katekolamin dirençli şok:
mutlak adrenal yetmezlik riski varsa hidrokortizon başla
CVP izle, normal (MAP-CVP) ve ScVO2 >%70’e ulaş
N Kan Basınçlı Soğuk Şok
1.Sıvı& adrenalin titre et
ScVO2>% 70, Hb > 10 g/ dl tut
2.ScvO2 <%70 ise
Sıvı
yükle ve Vazodilatator ekle
(nitrovazodilatorler, milrinon,
imrinon & diğer) ver
Levosimendan düşün
↓ Kan Basınçlı Soğuk Şok
1. Sıvı & adrenalin titre et
ScVO2>% 70 , Hb > 10 g/ dl tut
2. Hipotansifse norepinefrin düşün
3. ScVO2 <%70 ise Dobutamin,
Milrinon, enoksimon veYA
levosimendan eklemeyi düşün
↓ Kan Basınçlı Sıcak Şok
1.Sıvı & Noradrenalin titre et
ScVO2>% 70 tut
2.Hipotansifse vazopressin/
terlipressin veya anjiotensin
düşün
3.ScVO2 <%70 ise düşük doz
adrenalin düşün
Şok geri dönmüyor
Israrlı katekolaminE dirençli şok:
Perikard effüzyonu, pnömotoraks ve karın içi basıncı >12 mm/Hg varlığını değerlendir, varsa düzelt.
Pulmoner arter, PICCO, FATD kateteri tak, Doppler US ile sıvı, inotrop, vazopressor,ve vazodilatator, hormonal tedavileri düzenle
Hedef CI>3.3 &<6 ml/ m2/ dk
Şok geri dönmüyor
Refrakter şok: ECMO