Uroonkoloji Derneği

Transkript

Uroonkoloji Derneği

AVRUPA ÜROLOJİ DERNEĞİ
U
ro
on
ko
lo
ji
D
er
ne
ğ
i
PROSTAT KANSERİ KILAVUZU
G. Aus, C.C. Abbou, M. Bolla, A. Heidenreich, H. van Poppel,
H-P. Schmid, J.M. Wolff, F. Zattoni
İÇİNDEKİLER
1
2
GENEL BİLGİ
6
1.1
6
Kaynaklar
SINIFLAMA
7
2.1
Gleason skoru
7
2.2
Kaynaklar
7
RİSK FAKTÖRLERİ
8
3.1
8
Kaynaklar
TARAMA VE ERKEN TANI
4.1
6
TANI
11
Prostat Spesifik Antijen (PSA)
5.3
Transrektal Ultrasonografi (TRUS)
5.4
PRM, PSA, TRUS ve Prostat kanseri (PKa) arasındaki ilişki
12
5.5
Prostat biyopsileri
12
5.6
Kaynaklar
EVRELEME
er
5.2
11
11
D
12
13
18
6.1
T-Evrelemesi
18
6.2
N-Evrelemesi
19
6.3
M-Evrelemesi
19
6.4
PKa’nın tanısı ve evrelemesi için guideline
20
Kaynaklar
ro
TEDAVİ: GEÇ TEDAVİ (Gözleyerek İzlem)
21
25
7.1
Giriş
25
7.1.1
Tanım
25
7.2
Lokalize PKa’nın ertelenmiş tedavisi (Evre T1-T2, Nx-N0, M0)
25
7.3
Lokal İleri PKa’nın ertelenmiş tedavisi (Evre T3-T4, Nx-N0, M0)
26
U
8
10
Parmakla rektal muayene (PRM)
6.5
7
10
5.1
on
5
Kaynaklar
ko
lo
ji
4
ne
ğ
i
3
SAYFA
7.4
Metastatik PKa’nın ertelenmiş tedavisi (Evre M1)
27
7.5
Ertelenmiş tedavinin özeti
27
7.5.1
Endikasyonlar
27
7.5.2
Seçenekler
27
7.6
Kaynaklar
27
TEDAVİ: RADİKAL PROSTATEKTOMİ
30
8.1
Giriş
30
8.2
Evre T1a-T1b PKa
30
8.3
Evre T1c PKa
30
Evre T2 PKa
31
8.5
Evre T3 PKa
31
8.6
Nodal Hastalık
32
8.7
Radikal Prostatektomi sonuçları
32
8.8
Neoadjuvan hormon tedavisi ve radikal prostatektomi
33
8.9
Komplikasyonlar ve fonksiyonel neticeler
33
8.10
Radikal Prostatektominin özeti
34
8.10.1
Endikasyonlar
34
8.10.2
Opsiyonel BURAYA NE YAZILABİLİR?
34
8.10.3
Yorumlar
34
8.11
Kaynaklar
34
TEDAVİ: TEDAVİ EDİCİ veya KALICI RADYOTERAPİ
9.2
Teknik yönler
9.3
Lokalize PKa T1-2c, N0, M0
9.3.1
T1a-T2a, N0, M0 ve Gleason skoru ≤ 6 ve PSA < 10 ng/mL (düşük risk grubu)
9.3.2
T2b veya PSA 10-20 ng/mL, veya Gleason skoru 7 (orta risk grubu)
41
9.3.3
T2c, veya Gleason skoru > 7 veya PSA > 20 ng/mL (Yüksek risk grubu)
42
9.3.4
Orta veya yüksek risk lokalize PKa’da lenf nodlarının profilaktik ışınlanması
42
9.4
Yenilikçi teknikler
9.4.1
Yoğunlaştırılmış radyoterapi (IMRT)
42
9.4.2
Transperineal brakiterapi
42
9.5
Geç toksisite
43
9.6
T3 N0 M0 patolojik tümör evresinde erken postoperatif eksternal ışınlama
44
9.7
Lokal ileri PKa: T3-T4 N0 M0, T1-4 N1 M0
44
9.7.2
D
ko
lo
ji
41
41
41
41
42
Neoadjuvan hormonal tedavi
44
Eşlik eden ve adjuvan hormonal tedavi
44
Adjuvan hormonal tedavi
44
ro
9.7.3
er
Giriş
9.7.1
9.7.4
Neoadjuvan, eşlik eden ve adjuvan hormonal tedavi
45
9.8
Tedavi Edici veya Kalıcı radyoterapinin özeti
45
9.9
Kaynaklar
45
U
10
41
9.1
on
9
ne
ğ
i
8.4
PROSTAT KANSERİNİN DENEYSEL LOKAL TEDAVİSİ
49
10.1
Genel bilgi
49
10.2
Prostatın Kriyocerrahisi (CSAP=Mutlaka kısaltmak zorunda mıyız?)
49
10.2.1
CSAP=Mutlaka kısaltmak zorunda mıyız? endikasyonları
49
10.2.2
PKa’da modern kriyocerrahisinin sonuçları
50
10.2.3
Birincil PKa tedavisinde CSAP=?? komplikasyonları
50
10.2.4
CSAP=??’ın özeti
50
10.3
Prostatın yüksek yoğunlukta odaklanmış ultrasonu (HIFU)
50
10.3.1
PKa’da HIFU’nun sonuçları
50
10.3.2
HIFU’nun komplikasyonları
51
Radyofrekans interstisyel tümör ablasyonu (RITA)
51
10.5
Klinik lokalize PKa’da deneysel tedavi seçeneklerinin özeti
51
10.6
Kaynaklar
51
HORMONAL TEDAVİ
53
11.1
Giriş
53
11.2
Prostat’ta hormonal kontrolün temelleri
53
11.3
Hormonal tedavinin farklı tipleri
53
11.3.1
Testosteron düşürücü tedavi (kastrasyon)
53
53
11.3.1.2 Östrojenler
54
11.3.1.3 Luteinizan hormon salgılatıcı hormon (LHRH) agonistleri
54
11.3.1.4 LHRH antagonisleri
11.3.2
Antiandrojenler
11.3.2.1 Steroidal antiandrojenler
Siproteron asetat
er
Megestrol asetat ve medroksiprogesteron asetat
11.3.2.2 Steroid olmayan antiandrojenler
Bikalutamid
Kombinasyon tedaviler
ko
lo
ji
11.3.3
D
Nilutamid
Flutamid
i
11.3.1.1 Bilateral Orşiektomi
ne
ğ
11
10.4
11.3.3.1 Maksimal androjen blokajı (MAB)
55
55
55
55
56
56
56
56
56
57
57
57
11.3.3.3 Devamlı androjen baskılama tedavisine (ABT) karşı aralıklı tedavi
57
11.3.3.4 Ertenlenmiş ABT’ ye karşı erken tedavi
58
11.4
Hormonal tedavi endikasyonları
59
11.5
Çeşitli tedaviler için kontrendikasyonlar
59
11.6
11.7
Sonuç
59
Yan etkileri- Hayat Kalitesi ve hormon tedavisinin maliyeti
59
Yan etkileri
59
ro
11.7.1
on
11.3.3.2 Minimal androjen blokajı (veya periferal androjen blokajı)
Hayat kalitesi (QoL=Mutlaka kısaltmak gerekiyor mu?)
60
Hormonal tedavi seçeneklerinin maliyet-etkinliği
61
11.8
Hormon tedavisinin özeti
61
11.9
Kaynaklar
61
U
11.7.2
11.7.3
12
PROSTAT KANSERİNİN BİRİNCİL TEDAVİSİNDE KLAVUZ ÖZETİ
70
13
İZLEM: SAĞITIM AMAÇLI BİRİNCİL TEDAVİ SONRASI
71
13.1
Tanım
71
13.2
Neden izlem ?
71
13.3
Nasıl izlenmeli ?
71
13.3.1
PSA izlemi
71
13.3.2
PSA ilerlemesinin tanımı
71
13.3.3
Radikal prostatektomi sonrası PSA izlemi
72
Radyoterapi sonrası PSA izlemi
72
13.3.5
Parmakla rektal muayene
72
13.3.6
Transrektal ultrasonografi (TRUS) ve biyopsi
72
13.3.7
Kemik sintigrafisi
72
13.3.8
Bilgisayarlı tomografi (BT) ve Magnetik rezonans görüntüleme (MRG)
73
13.4
Ne zaman izlem ?
73
13.5
Sağıtım amaçlı tedavi sonrası izlem klavuzu
73
13.6
Kaynaklar
73
75
14.1
Giriş
75
14.2
Neden izlem ?
75
14.3
Nasıl izlenmeli ?
14.3.1
PSA izlemi
14.3.2
Kreatinin, hemoglobin ve karaciğer fonksiyonlarının izlemi
76
14.3.3
Prostatik asit fosfataz (PAP) izlemi, kemik taraması, ultrason
76
i
İZLEM: HORMONAL TEDAVİ SONRASI
ne
ğ
14
13.3.4
14.4.1
Evre M0 hastalar
14.4.2
Evre M1 hastalar
14.4.3
Hormona cevapsız hastalar
Hormonal tedavi sonrası izlem klavuzu
14.6
Kaynaklar
76
77
77
77
77
ko
lo
ji
14.5
76
77
SAĞITIM AMAÇLI TEDAVİ SONRASI BİYOKİMYASAL BAŞARISIZLIK TEDAVİSİ
79
15.1
Genel bilgi
79
15.2
Tanım
79
15.2.1
Başarısız tedavi tanımı
79
15.2.2
on
15
Ne zaman izlem ?
D
14.4
er
ve göğüs röntgeni
76
Nüksün tanımı
80
Lokal veya sistemik nüks
80
Lokal veya sistemik nüksün tanımı
80
15.3
ro
15.3.1
PSA yükselmesinin değerlendirilmesi
81
PSA relapsı olan hastalarda tanısal işlemler
82
15.6
Sadece PSA nüksü olanlarda tedavi
82
15.6.1
Radikal prostatektomi sonrası tek başına PSA nüksünde radyoterapi
82
15.6.2
Hormonal tedavi
82
15.6.3
Gözlem
83
15.6.4
Radikal prostatektomi sonrası PSA nüksünde yaklaşım
83
15.7
Radyoterapi sonrası PSA başarısızlığına yaklaşım
83
15.7.1
Radyasyon başarısızlıklarında kurtarıcı kriyoablasyon cerrahisi (CSAP)
84
15.7.2
Radyasyon başarısızlıklarında kurtarıcı brakiterapi
84
15.7.3
Gözlem
84
15.7.4
Radyoterapi tedavisi sonrası PSA relapsına yaklaşım
84
15.8
Birincil tedavi sonrası ikincil tedavi klavuzu
15.9
Kaynaklar
U
15.4
15.5
85
85
91
16.1
Arka plan
91
16.2
HRPKa’nın tanımı
91
16.3
Androjen bağımsız PKa tedavisinde sonucun değerlendirilmesi
92
16.4
Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde öneriler
92
16.5
Androjen bağımsız PKa’da androjen yoksunluğu
92
16.6
İkincil hormonal tedavi
93
16.7
Androjen çekilme sendromu
16.8
Birincil hormonal tedavi sonrası tedavi seçenekleri
94
16.9
Hormon dışı tedavi (Sitotoksik ajanlar)
94
16.10
Palyatif tedavi seçenekleri
96
16.11
Hormonal sağaltım sonrası tedavinin özeti
16.12
HRPKa’da Sitotoksik tedavi guideline’ı ve öneriler
16.13
HRPKa’da palyatif yaklaşım guideline’ı
16.14
HRPKa’da palyatif yaklaşım için öneriler
16.15
Kaynaklar
METİNDE KULLANILMIŞ KISALTMALAR
ne
ğ
i
93
U
ro
on
ko
lo
ji
D
17
HORMONA CEVAPSIZ PROSTAT KANSERİ (HRPKa)
er
16
96
97
97
97
97
105
1
GENEL BİLGİ
Prostat kanseri (PKa) günümüzde erkek toplumunu ilgilendiren başlıca sağlık problemlerinden birisi olarak tanınmaktadır.
Avrupa’da her yıl tahmini 2,6 milyon yeni kanser olgusuna tanı konulmaktadır. Avrupa’daki tüm erkek kanserlerinin %11’
ini PKa oluşturmaktadır (1) ve bu değer Avrupa Birliği’ndeki (AB) kanser ölümlerinin % 9’unu oluşturmaktadır (2).
Hastalığın görülmesinde bir dereceye kadar önemli farklılıklar bulunması dikkat çekicidir; örneğin, ortalama ömrün uzun
olduğu ve sigaraya bağlı hastalıklarda ılımlı bir mortalitenin izlenildiği İsveç’te, PKa erkeklerdeki en sık malignitedir ve
1999 yılında tüm yeni kanser olgularının % 31,5 kadarını oluşturmaktadır (3).
Organize tarama programı kullanılmadığında sadece %55 tümör olgusu tanı anında, lokalize evrede bulunacaktır
(4). Benzer modern serilerde klinik olarak lokalize olan olguların %30-45 inde, patolojik evrelemede ekstrakapsüler uzanım
1.1
ne
ğ
i
gösterdiği saptanacaktır (5,6)
KAYNAKLAR
1. Bray F, Sankila R, Ferlay J, Parkin DM. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 1995.
Eur J Cancer 2002;38:99-166.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=
er
11750846
2. Black RJ, Bray F, Ferlay J, Parkin DM. Cancer incidence and mortality in the European Union: cancer
D
registry data and estimates of national incidence for 1990. Eur J Cancer 1997;33:1075-1107.
9376190
ko
lo
ji
3. Cancer incidence in Sweden 2000. The National Board of Health and Welfare: Stockholm, 2002.
http://www.sos.se/plus/english2.asp?valPubl_id=2002-42-5
4. Sandblom G, Dufmats M, Nordenskjold K, Varenhorst E. Prostate carcinoma trends in three counties
in Sweden 1987-1996: results from a population based national cancer register. South-East Region
Prostate Cancer Group. Cancer 2000;88:1445-1453.
on
10717629
5. Noldus J, Graefen M, Haese A, Henke RP, Hammerer P, Huland H. Stage migration in clinically
localized prostate cancer. Eur Urol 2000;38:74-78.
ro
10859445
6. Amling CL, Blute ML, Bergstrahl EJ, Seay TM, Slezak J, Zincke H. Long-term hazard of progression
U
after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: continued risk of biochemical failure
after 5 years. J Urol 2000;164:101-105.
10840432
2
SINIFLAMA
Tablo 1’de PKa’nın 2002 TNM (Tümör, Nod, Metastaz) sınıflaması gösterilmiştir.
Tablo 1: PKa’nın Tümör, Lenf Nodu ve Metastaz (TNM) sınıflaması
T – Primer Tümör
TX
Primer tümör değerlendirilemez
T0
Primer tümörün kanıtı yok
T1 Klinik olarak saptanamayan, palpe edilemeyen veya görüntülenemeyen tümör
Re rezeke edilen dokunun % 5 veya daha azında raslantısal olarak histolojik tümör saptanması
T1b
Rezeke edilen dokunun % 5’inden fazlasında rastlantısal olarak histolojik tümör saptanması
T1c
İğne biyopsisinde tümör saptanması (örn., yükselmiş prostat spesifik antijen (PSA) seviyesi
nedeniyle)
T4
Bir lobun yarısını veya daha azını kapsayan tümör
T2b
İki lobu birden kapsamayan yalnız bir lobun yarısından fazlasını kapsayan tümör
T2c
Her iki lobu kapsayan tümör
Prostat kapsülünü aşmış tümör²
er
T2a
D
T3
Prostat’ta sınırlı tümör¹
T3a
Ekstrakapsüler yayılım (tek veya çift taraflı)
T3b
Tümör seminal vezikülü(leri) tutmuş
ko
lo
ji
T2
ne
ğ
i
T1a
Tümör fikse veya seminal vezikülün dışındaki komşu yapılara yayılmış: Mesane boynu, eksternal sfinkter, rektum,
levator kaslar, veya pelvik duvar
N – Bölgesel lenf nodları³
N0
N1
Bölgesel lenf nodları değerlendirilemez
on
NX
Bölgesel lenf nodu metastazı yok
Bölgesel lenf nodu metastazı mevcut
ro
M – Uzak Metastaz4
Uzak metastaz değerlendirilemez
M0
Uzak metastaz yok
M1
Uzak Metastaz
U
MX
M1a Bölgesel olmayan lenf nod(ları)
M1b Kemik (lere)
M1c Diğer alan (lar)
1
Tümör iğne biyopsisi ile tek veya her iki lobta saptanmış, ama palpasyon veya görüntüleme ile saptanamamış
ise T1c olarak sınıflandırılır.
2
Prostatik apekse veya kapsüle invazyon (daha öteye değil) T3 olarak değil T2 olarak sınıflandırılır.
3
0,2 cm’den büyük olmayan metastaz pN1mi olarak gösterilebilir
4
Tek taraftan fazla metastaz varlığında en ileri kategori kullanılmalıdır
Gleason Skoru
Prostat adenokarsinomunun derecelendirmesinde en sık kullanılan sistem Gleason skorlamasıdır (2). İki en az agresif 10
en fazla agresif olmak üzere sistem 2 ile 10 arasında bir değer vererek skoru belirtir. Bu skor tümörde en çok bulunan iki
desenin toplamıdır (derece 1-5). Tümör örneğinin skorlanabilmesi çin bir desenin (derece) biyopsi spesimeninin %5’
inden fazlasını kapsaması gerekmektedir. Biyopsi materyali (İğne biyopsisi veya cerrahi materyal) Gleason skorunu
değerlendirebilmek için gereklidir; sitolojik örnekler kullanılamamalıdır.. Kanıta dayalı tıp (EBM) prensiplerine uygun
olarak bu güncel kılavuzda önermelerin düzey ve dereceleri mümkün oldukça belirtilmiştir (3). (tüm açıklamalar için
17’inci bölüme bakınız)
2.2 KAYNAKLAR
New York, 2002.
ne
ğ
i
1. Sobin LH and Wittekind Ch (eds). TNM Classification of Malignant Tumours. 6th edn. Wiley-Liss:
http://www.wiley.com/WileyCDA/WileyTitle/productCd-0471222887.html
2. Gleason DF, Mellinger GT. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined
histological grading and clinical staging. J Urol 1974;111:58-64.
er
4813554
and Research 1992, pp 115-127.
3
ko
lo
ji
http://www.ahcpr.gov/
D
3. US Department of Health and Human services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy
RİSK FAKTÖRLERİ
Klinik PKa gelişmesindeki riski belirleyen faktörler kesin olarak bilinmemektedir ve çok az tanımlanmıştır. Kalıtım
önemli bir risk faktörü olarak gözükmektedir. Birinci derece akrabada hastalık varsa, hastalık riski en az iki katına
çıkmaktadır. İki veya daha fazla akrabada hastalığın görüldüğü durumlarda risk 5 ile 11 kat artmakatdır (1,2). Üç veya
on
daha fazla akrabada tanı konulmuş veya en az iki akrabada erken yaşta kanser gelişmiş (örneğin 55 yaşından önce) olan
küçük bir alt gruptaki bireyler (yaklaşık %9) gerçek kalıtımsal PKa olarak tanımlanmışlardır. (3). Dünyanın farklı
bölgelerinde otopsi ile saptanan prostat kanseri sıklığı yaklaşık aynıdır (4). Bu bulgu. çeşitli coğrafik bölgelerde
ro
farklılıklar gösteren klinik PKa görülme sıklığıyla belirgin zıtlıklar oluşturur.. Hastalığın görülme sıklığı ABD ve
Kuzey Avrupa’da yüksek iken Güney-Doğu Asya’ da düşüktür (5, 6). Eğer Japon ırkından bir kişi Japonya’dan
ayrılarak Hawaii’ ye yerleşirse PKa gelişme riski artmaktadır, eğer Kaliforniya’ya yerleşirse risk daha da artarak
U
Amerikan erkeklerinin riskine erişmektedir (7).
Bu bulgular, dış faktörlerin sözde latent olan PKa’ nın klinik PKa’ ya ilerleme (progresyon) riskini etkilediğini
göstermektedir. Bu faktörlerin neler olduğu halen tartışmalıdır, ama diyette yüksek oranda hayvansal yağların bulunması
prostat kanseri gelişmesindeki riskin artmasında önemli olabilir (8). Diğer faktörler; düşük E vitamini, selenyum,
lignanlar ve izoflavenoidlerin alınmasıdır. (9). Yine güneş ışınlarına maruz kalma ile klinik PKa gelişme riskinin ters
ilişkili olduğu belirtilmektedir. Güneş ışınının D vitamininde yükselmeye neden olması, PKa’ dan koruyucu etkiye sahip
olabileceğini göstermektedir (10).
Özet olarak, klinik PKa gelişmesinde risk faktörlerinin belirlenmesinde kalıtımsal etkenler önemlidir ve bu risk
artışında dış faktörlerin önemli bir etkisi vardır. Anahtar soru ise riski azaltmak için acaba yaşam biçimini (hayvansal
yağ alımını azaltmak, meyve, tahıl ve sebzelerin alımını artırmak) değiştirilmesini önerecek kadar verinin olup
olmadığıdır (11). Bu konuda bazı veriler bulunmaktadır ve bu bilgiler akrabalarında prostat kanseri bulunupta alması
gereken diyeti sorgulayanlara verilmelidir (kanıt seviyesi: 3-4).
3.1 KAYNAKLAR
1. Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH, Childs B, Walsh PC. Family history and the risk of prostate
cancer. Prostate 1990;17:337-347.
2251225
2. Gronberg H, Damber L, Damber JE. Familial prostate cancer in Sweden. A nationwide register cohort
study. Cancer 1996;77:138-143.
8630920
3. Carter BS, Beaty TH, Steinberg GD, Childs B, Walsh PC. Mendelian inheritance of familial prostate
ne
ğ
i
cancer. Proc Natl Acad Sci USA 1992;89:3367-3371.
1565627
4. Breslow N, Chan CW, Dhom G, Drury RAB, Franks LM, Gellei B, Lee YS, Lundberg S, Sparke B,
Sternby NH, Tulinius H. Latent carcinoma of prostate at autopsy in seven areas. The International
er
Agency for Research on Cancer, Lyons, France. Int J Cancer 1977;20:680-688.
D
924691
5. Zaridze DG, Boyle P. Cancer of the prostate: epidemiology and aetiology. Br J Urol 1987;59:493-502.
ko
lo
ji
3319005
6. Carter HB, Piantadosi S, Isaacs JT. Clinical evidence for and implications of the multistep
development of prostate cancer. J Urol 1990;143:742-746.
2313798
7. Zaridze DG, Boyle P, Smans M. International trends in prostatic cancer. Int J Cancer 1984;33:223-230.
6693200
on
8. Meyer F, Bairati I, Shadmani R, Fradet Y, Moore L. Dietary fat and prostate cancer survival.
ro
Cancer Causes Control 1999;10:245-251.
10482482
U
9. Denis L, Morton MS, Griffiths K. Diet and its preventive role in prostatic disease. Eur Urol 1999;35:377-
387.
10325492
10. Hanchette CL, Schwartz GG. Geographic patterns of prostate cancer mortality. Evidence for a
protective effect of ultraviolet radiation. Cancer 1992;70:2861-2869.
1451068
11. Schulman CC, Zlotta AR, Dennis L, Schroder FH, Sakr WA. Prevention of prostate cancer.
Scand J Urol Nephrol 2000;205(Suppl):50-61.
11144904
4
TARAMA VE ERKEN TANI
Toplum veya kitle taraması ile asemptomatik erkeklerin (riskli) incelenmesi tanımlanmaktadır. Tarama sıklıkla
araştırma çalışmalarının desteği ile bir araştırmacı tarafından başlatılır. Buna karşı, erken tanı veya fırsatcı tarama
bireysel olguların bulunmasını sağlar.Taranan (hasta) ve/ veya hekimi tarafından başlatılır. Her iki araştırmanında son
noktası iki kazanımlıdır.:birincisi, PKa-Spesifik mortalitenin azaltılması. Daha fazla kanseri saptamak amaç olmadığı
gibi, sağkalım da son nokta değildir, çünkü sağkalım ağrılıklı olarak tanı zamandan etkilenmektedir. İkinci olarak,
yaşam süresi içerisinde yaşam kalitesine belirlenmiş kazanç olarak önemlidir. (QUALYs).
Sanayileşmiş tüm ülkelerde PKa’ ya bağlı ölüm sıklığı ülkeden ülkeye geniş bir farklılık göstermektedir (1).
Günümüzde ABD ve Avusturya’ da PKa’dan ölüm oranlarında düşme görülmektedir, bunun dışında İngiltere ve Fransa’
da da benzer düşüşler izlenmektedir (1). Benzeri şekilde, İsveç’ te tanı koymaya yönelik çabaların artmasıyla öldürücü
ne
ğ
i
olmayan tümörlerin tanı alması sonucunda göreceli 5 yıllık yaşam oranı 1960’tan 1988’e artış göstermiştir (2). Bununla
beraber, bu bulgu Hollanda’ da gerçekleştirilen benzeri bir çalışmada desteklenmemiştir (3).
ABD’de son zamanlarda mortalitenin azalması geniş agresif tarama programlarının benimsenmesine
bağlanmaktadır. Bununla birlikte, prostat spesifik antijen (PSA) taramasının bu azalmaya neden olduğu konusunda kesin
bir kanıt yoktur (4, 5).
er
Tyrol’deki (Avusturya) randomize olmayan bir tarama projesi, taramanın PKa mortalitesindeki azalmada etkin
olduğu hipotezini desteklemektedir. Tyrol’ de erken tanı programı ile kombine edilen tedavinin Avusturya’ nın geriye
D
kalan diğer bölümlerine göre PKa mortalitesinde %33 azalmaya neden olduğu bilinmektedir (6) (kanıt seviyesi :2b). Ek
olarak,sonuçları tartışılmakla beraber Quebec’ ten (Kanada) Labrie ve arkadaşları aktif prostat kanseri taramasına
randomize olanlarda daha düşük mortalite oranları olduğunu balirtmektedir. (8). Diğer çalışmalar ise taramaya bağlı
ko
lo
ji
pozitif bulguların aksini göstermektedir. Lu-Yao ve arkadaşları (9) tarafından Seattle (yüksek oranda taranmış nüfus) ile
Connecticut (Az oranda taranmış nüfus) verileri karşılaştırıldığında PSA testindeki farklılıklara ve sağıtıcı tedavilerin
kullanımına rağmen PKa mortalitesindeki azalmada fark oluşmamaktadır (kanıt seviyesi:2b). PKa taramasının
etkinliğini doğru bir şekilde değerlendirmek için prospektif, tercihen toplum tabanlı, randomize çalışmalara ihtiyaç
vardır. Bu alanda iki çalışma devam etmektedir; ABD’ de PLCO (Prostate, Lung, Colorectal ve Ovary) çalışması ve
Avrupa’da ERSPC (European Randomized Screenin for Prostate Cancer) çalışması (10). Bu çalışmaların PKa
on
mortalitesindeki farklılıklar ile ilgili ilk analiz sonuçlarının 2008 yılında elde edilmesi planlanmıştır (kanıt seviyesi:1b)
Bugün için, toplumdaki tüm erkeklerde PKa erken tanısı için toplum tabanlı tarama programlarının gerekliliğini
açığa kavuşturacak lehte ya da alehteki kanıtlar yetersizdir (kanıt seviyesi:3).
ro
Daha az tartışmalı, ve çoğu kılavuzda tavsiye edilen, erken tanıda yardımcı olması amacıyla PSA’ nın parmakla
rektal muayene (PRM) ile birlikte kullanılmasıdır (11) (bölüm 5’e bakınız)( kanıt seviyesi:3)
U
4.1 KAYNAKLAR
1. Oliver SE, May MT, Gunnell D. International trends in prostate-cancer mortality in the ‘PSA-ERA’.
Int J Cancer 2001;92:893-8.
11351313
2. Helgesen F, Holmberg L, Johansson JE, Bergstrom R, Adami HO. Trends in prostate cancer survival in
Sweden, 1960 through 1988, evidence of increasing diagnosis of non-lethal tumours. J Natl Cancer
Inst 1996; 88:1216-1221.
8780631
3. Post PN, Kil PJ, Coebergh JW. Trends in survival of prostate cancer in southeastern Netherlands
1971-1989. Int J Cancer 1999;81:551-554.
10225443
4. Mettlin C. Impact of screening on prostate cancer rates and trends. Microsc Res Tech 2000;51:415-418.
11074610
5. Potosky AL, Feuer EJ, Levin DL. Impact of screening on incidence and mortality of prostate cancer in
the United States. Epidemiol Rev. 2001;23:181-186.
11588846
6. Bartsch G, Horninger W, Klocker H, et al. Prostate cancer mortality after introduction of prostatespecific
antigen mass screening in the Federal State of Tyrol, Austria. Urology 2001;58: 417-424.
ne
ğ
i
11549491
7. Labrie F, Candas B, Dupont A, et al. Screening decreases prostate cancer death: first analysis of the
1988 Quebec prospective randomized controlled trial. Prostate 1999;38:83-91.
9973093
er
8. Boer R, Schroeder FH. Quebec randomized controlled trial on prostate cancer screening shows no
D
evidence of mortality reduction. Prostate. 1999;40:130-134.
10386474
ko
lo
ji
9. Lu-Yao G, Albertsen PC, Stamford JL, Stukel TA, Walker-Corkery ES, Barry MJ. Natural experiment
examining impact of aggressive screening and treatment on prostate cancer mortality in two fixed
cohorts from Seattle area and Connecticut. BMJ 2002;325:740.
12364300
10. De Koning HJ, Liem MK, Baan CA, Boer R, Schroder FH, Alexander FE. Prostate cancer mortality
on
reduction by screening: power and time frame with complete enrolment in the European Randomized
Screening for Prostate Cancer (ERSPC) trial. Int J Cancer. 2002;98:268-273.
ro
11857418
11. Schmid H-P, Riesen W, Prikler L. Update on screening for prostate cancer with prostate-specific
antigen. Crit Rev Oncol Hematol 2004;50:71-78.
U
15094160
5
TANI
Prostat kanseri tanısında PRM, serum PSA ölçümü ve transrektal ultrasonografi (TRUS) kullanılan yöntemlerdir. Tanı
cerrahi örneklerde, prostat biyopsi parçalarında veya ince iğne aspirasyonlarında adenokarsinomun görülmesiyle
konulur. Histopatolojik değerlendirme tümörü derecelendirmeye olanak sağlar. Ultrason klavuzluğunda sistematik
olarak çok sayıda biyopsi alınması, parmakla veya ultrasonik değerlendirmede şüpheli bulunan alanlardan biyopsi
alınmasından çok daha fazla kanser tanısı koydurmaktadır.
5.1 Parmakla rektal muayene (PRM)
Prostatın periferal zonunda yerleşmiş olan tümörler 0,2ml veya daha büyük olduğunda PRM ile tespit edilebilmektedir.
ne
ğ
i
Pozitif PRM’ nin kansere dönüşme riski büyük oranda PSA’ ya bağlıdır.
Tablo–2: PSA değeri ve PKa riski
0-1
% 8-5
1-2.5
% 10.5-14
2.5-4
% 22-30
4-10
% 41
10
% 69
er
PPV (Kanser için)
D
PSAng/mL
ko
lo
ji
PPV = pozitif prediktif değer; PSA = prostat-spesifik antijen.
5.2 Prostat Spesifik Antijen (PSA)
PSA ölçümü PKa tanısında değişimlere yol açmıştır. PSA yalnızca prostatın epitelyal hücreleri tarafından salınan
kallikrein benzeri serin proteazdır. Pratik kullanımda organa özgü olmasına rağmen kansere özgü değildir ve benign
prostat hiperplazisi, prostatit ve benzeri malign olmayan durumlarda da yükselebilir. PSA seviyesi şüpheli PKa
on
durumlarında bağımsız bir değişken olarak PRM ve TRUS’dan daha iyi bir öngörücüdür.
Günümüzde birçok ticari PSA ölçüm kiti kullanılmasına karşın uluslararası yaygın bir standart bulunmamaktadır. PKa
ro
tanısında Prostatik Asit Fosfataz (PAP) gibi diğer tümör belirleyicilerinin PSA ile birlikte kullanıldıklarında hiçbir ek
katkıları yoktur. Yüksek PKa riskini gösteren PSA eşiğinin belirlenmesi gerekmektedir. PSA değerleri 3-6 ng/ml olan
erkeklerin 7 yıllık kümülatif takiplerinde % 34 oranında PKa tanısı konulurken, 6-10 ng/ml olanlarda bu oran %44 ve
U
10ng/ml üzerinde olanlarda ise %71 düzeyindedir.
Palpabl olmayan PKa’ ların tanısı serum PSA seviyelerine bağlıdır. Uluslararası kabul edilmiş bir eşik değer olmamakla
birlikte 4ng/ml üzerindeki PSA değeri birçok çalışmada kullanılmıştır. Yaşları 50-66 –arasında olan erkeklerde, PSA 3-
4ng/ml arasında iken PKa tanısı %13,2 oranında konulur ve bunların büyük çoğunluğu klinik olarak anlamlı tümörlerdir.
Daha yüksek kanser yakalama oranları nedeniyle daha düşük eşik değerleri bazı yazarlar tarafından önerilmektedir.
Amerikan koruma çalışmaları düşük PSA seviyelerinde de erkeklerde PKa bulunma riski olduğunu göstermiştir. Plasebo
bacağındaki 2950 erkekteki PSA seviyesine göre PKa gelişme riski tablo-3’te gösterilmiştir. Biyopsi sırasındaki yaş
aralığı 62-91’dir.
Tablo–3: Düşük PSA değerlerindeki PKa riski
PSA (ng/mL)
PKa riski
0-0.5
% 6.6
0.6-1
% 10.1
1.1-2
% 17.0
2.1-3
% 23.9
3.1-4
% 26.9
PSA = prostat-spesifik antijen.
PSA eşiğinin düşürülmesi, doğası gereği hayatı tehdit etmeyecek olan önemsiz kanserlerin yakalamasından kaçınma gibi
ne
ğ
i
önemli bir durumla yüzleştirmiştir. Klinik olarak önemli fakat palpe edilemeyen PKa’ ları yakalayacak PSA eşik değeri
için henüz yeterli veri bulunmamaktadır.
PSA değerinin aşağıda belirtilen modifikasyonları erken evre prostat kanseri tanısı koymada PSA’ nın özgünlüğünü
PSA yoğunluğu
•
Transizyonel bölge (zon) PSA yoğunluğu
•
Yaşa-özgün referans aralıkları
•
Moleküler PSA formları
•
PSA hızı
•
PSA katlanma zamanı
ko
lo
ji
D
•
er
artırmak için tanımlanmıştır;
Tüm bu modifikasyonlar ara PSA değerlerinde (4-10ng/ml) PKa ile prostatın benign hastalıklarını ayırmada yardımcıdır.
Fikir birliğine ulaşılmamış olmakla beraber bu uygulamalar günlük kullanımda yer almaktadır.
Evre T1c normal PRM ve TRUS bulguları olduğu halde sadece PSA yüksekliği nedeniyle biyopsi yapılan hastaları
on
tanımlamaktadır. Bu tümör evresinin Avrupalı hastalarda klinik durumu ve patolojik uyumu değerlendirildiğinde %1126 oranında önemsiz kanser görülmekte buna karşın %18-49 oranında lokal hastalık saptanmaktadır.
ro
5.3 Transrektal Ultrasonografi (TRUS)
PKa’ ların TRUS’ da görünüm özellikleri farklılık gösterebilir. Prostatın periferal bölgesinde hipoekoik alan gibi klasik
U
bir resim her zaman görülmeyebilir. Birçok kanserin izoekoik ve sadece sistematik biyopsi ile tanınabilir olduğu
vurgulanmalıdır. Ellis ve arkadaşları yakaladıkları PKa’ larda %37,6 oranında izoekoik prostat alanlarından olduğunu
belirtmişlerdir. Birkaç erken tarama çalışmasında da benzer sonuçlar bildirilmiştir.
TRUS’ un PKa tanısında iki potansiyel önemi vardır;
1. Malignite şüpheli odakları belirlemek
2. Prostat biyopsinin doğruluğunu arttırmak
Kontrol amacıyla başvuran kişilerde TRUS fizik muayeneye göre %50 daha fazla PKa yakalamaktadır. Buna karşın
PKa’ nın ultrasonografik görüntüsü değişkendir ve oldukça küçük oranda PSA ve PRM normal iken PKa tanısı
koydurmaktadır. Bu yüzden, gri skala TRUS’ un esas rolü sistematik örnekleme yapmak için biyopsiye rehberlik
etmektir.
5.4 PRM, PSA, TRUS ve PKa arasındaki ilişki
Toplum taramalarında tanı araçlarının çeşitli kombinasyonlarının pozitif öngörü değeri %20-80 arasında değişmektedir.
Bu üç tanı aracından herhangi birisinde anormal bulgu elde edildiğinde pozitif biyopsi oranı %6-25, ikisinde anormallik
olduğunda %18-60 ve üçünde anormallik saptandığında pozitif sonuç elde edilmesi %56-72 düzeyine ulaşmaktadır. .
5.5 Prostat Biyopsileri
Parmak klavuzluğunda yapılan ince iğne aspirasyonu, tanı ve tümörün sitolojik derecelendirilmesine minimal
komplikasyon riski ile olanak sağlamaktadır. Buna karşın, bu yöntemle elde edilen sonuçların tutarlı olabilmesi için
deneyimli sitolog gereksinimi vardır ve yöntem İskandinav ülkeleri dışında yaygın kullanılmamaktadır.
ne
ğ
i
Ultrason eşliğinde transrektal 18G iğne ile alınan biyopsi örneklerinin histopatolojik değerlendirmesi standart metot
haline gelmiştir. Antibiyotik profilaksisi kullanıldığında çok sayıda doku örnekleri düşük komplikasyon riski ile
alınabilmektedir.
Lezyon yönelik biyopsiler palpabl bir lezyon ve yüksek PSA varlığında kullanılabilinir. Doppler ultrason kontrastına
metot henüz yaygın kabul görmüş değildir (kanıt seviyesi 2b).
er
göre hedeflenmiş biyopsilerde sistematik biyopsilere benzer oranda kanser yakalama sonuçları elde edilmiştir, fakat bu
D
Erken çalışmalar örnek alınan odak sayısı azaldığında kanser yakalama oranlarının da azaldığını göstermektedir.
Sadece PSA>10ng/ml ile birlikte palpabl bir lezyonu olanlarda direkt lezyona yönelik yapılan birkaç biyopsi ile kabul
edilebilir bir tanı koyma yüzdesine erişilmektedir. Diğer hastalar için daha fazla örnekleme (daha fazla kor)
ko
lo
ji
önerilmektedir.
Hodge tarafından tarif edilen sekstant biyopsiler bu durum için kullanılmıştır. Daha sonra standart sekstant
biyopsilerin yerine daha iyi PKa yakalama oranları nedeniyle yanlamasına sekstant biyopsiler almıştır. Bu biyopsi
tarzında erken PKa’nın daha sık bulunduğu periferal zonun posterolateral yüzü de korlar arasına dahil edilmiştir.
PKa yakalamak için gerekli ideal biyopsi örneği sayısı tartışmalıdır. Birkaç çalışmada ilk biyopside artan doku
örneği sayısı ile kanser yakalama oranları değerlendirildi. Neredeyse tamamında Hodge tarafından tanımlanan standart 6
on
odak biyopsiye nazaran daha yüksek oranda kanser yakalandı. Örnek olarak Eskew ve arkadaşları, 13 ila 18 odak
biyopsi alınan beş bölge yöntermi ile standart orta-lob 6 odak biyopsilerine kıyasla %35 daha fazla kanser tanısı
koydular (36). Kanser bulunma olasılığının %2 veya daha az sıklıkta olduğu bilinen transizyonel zonun ilk biyopside yer
ro
almaması gerektiğini çalışmalarda açık olarak görülmektedir (37, 38). Ayrıca kanserlerin büyük bir çoğunluğu da
yanlamasına 6 odak biyopsilerde yer alan prostatın uzak-yan orta lob bölgesinde saptanmıştır. Bu da biyopsilerin
U
yönünün de en az örneklenen odak sayısı kadar önemli olduğunu göstermektedir.
Eğer ilk biyopsi negatif is tekrar biyopsiler önerilebilir. İlk biyopsisi negatif olanlarda ikinci biyopsilerinde %10-35
oranında kanser yakalanabilir (39-41). Yüksek dereceli intraepiteliyal neoplazi (PIN) veya atipik küçük asiner
proliferasyon (ASAP) varlığında prostatta aynı anda kanser bulunma olasılığı %50-100 olduğu için tekrar biyopsi şarttır
(42-43). Djavan ve arkadaşları iki kez yapılan biyopsilerin klinik önemli birçok kanseri tespit ettiğini bildirmişlerdir
(41). Hastalarda tekrarlanan biyopsilerle kanser saptanmasına devam edilmektir. Bugün, elimizde tekrar biyopsi
yapılması gerektiği durumlarda kullanılacak ispatlanmış bir biyopsi şeması yoktur (kanıt seviyesi 3).
İderek artan sayıda erkeğin iki veya daha fazla tekrarlanan sayıda tekrarlayan yaygın biyopsi örneklemesine maruz
kalması klinik uygulamada daha fazla analjezi ihtiyacını ortaya çıkarmıştır. Birçok çeşit yöntem değerlendirildiğinde,
kolay uygulanması ve en iyi komplikasyon oranları ile periprostatik lokal anestezik enjeksiyonu en etkili yöntem olarak
görünmektedir. Plasebo veya intrarektal lokal anestezik jel ile karşılaştırıldığı23 çalışmanın yirmisinde periprostatik
injeksiyonun daha iyi sonuçlar verdiği bulunmuştur (45-67) (kanıt seviyesi 1a).
5.6 KAYNAKLAR
1. Gerber GS, Chodak GW. Routine screening for cancer of the prostate. J Natl Cancer Inst
1991;83:329-335.
1704923
ne
ğ
transrectal core biopsies of the prostate. J Urol 1989;142:71-74, discussion 75.
i
2. Hodge KK, McNeal JE, Terris MK, Stamey TA. Random systematic versus directed ultrasound guided
2659827
3. Ellis WJ, Chetner MP, Preston SD, Brawer MK. Diagnosis of prostatic carcinoma: the yield of serum
J Urol 1994;152:1520-1525.
er
prostate specific antigen, digital rectal examination and transrectal ultrasonography.
D
7523710
4. Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE, Catalona WJ. Digital rectal examination for detecting prostate
cancer at prostate specific antigen levels of 4 ng/ml or less. J Urol 1999;161:835-839.
ko
lo
ji
10022696
5. Eastham JA, May R, Robertson JL, Sartor O, Kattan MW. Development of a nomogram that predicts
the probability of a positive prostate biopsy in men with an abnormal digital rectal examination and a
prostate-specific antigen between 0 and 4 ng/ml. Urology 1999;54:708-713.
on
10510933
6. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, Flanigan RC, deKernion JB, Ratliff TL,
Kavoussi LR, Dalkin BL, Waters WB, MacFarlane MT, Southwick PC. Comparison of digital rectal
ro
examination and serum prostate specific antigen (PSA) in the early detection of prostate cancer:
results of a multicentre clinical trial of 6,630 men. J Urol 1994;151:1283-1290.
U
7512659
7. Polascik TJ, Oesterling JE, Partin AW. Prostate specific antigen: a decade of discovery – what we
have learned and where are we going. J Urol 1999;162:293-306.
10411025
8. Semjonow A, Brandt B, Oberpenning F, Roth S, Hertle L. Discordance of assay methods creates
pitfalls for the interpretation of prostate-specific antigen values. Prostate Suppl 1996;7:3-16.
8950358
9. Wirth MP, Frohmuller HG. Prostate-specific antigen and prostatic acid phosphatase in the detection of
early prostate cancer and the prediction of regional lymph node metastases. Eur Urol 1992;22:27-32.
1385142
10. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Dodds KM, Coplen DE, Yuan JJ, Petros JA, Andriole GL.
Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer.
N Engl J Med 1991;324:1156-1161.
1707140
11. Aus G, Becker C, Franzén S, Lilja H, Lodding P, Hugosson J. Cumulative prostate cancer risk
assessment with the aid of the free-to-total prostate specific antigen ratio. Eur Urol 2004;45:160-165.
14734000
12. Lodding P, Aus G, Bergdahl S, Frosing R, Lilja H, Pihl CG, Hugosson J. Characteristics of screening
ne
ğ
i
detected prostate cancer in men 50 to 66 years old with 3 to 4 ng/mL. Prostate specific antigen.
J Urol 1998;159:899-903.
9474178
13. Horninger W, Reissigl A, Rogatsch H, Volgger H, Studen M, Klocker H, Bartsch G. Prostate cancer
er
screening in the Tyrol, Austria: experience and results. Eur J Cancer 2000;36:1322-1355.
D
10882875
14. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, Minasian LM, Ford LG,
Lippman SM, Crawford ED, Crowley JJ, Coltman CA Jr. Prevalence of prostate cancer among men
ko
lo
ji
with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004;350:2239-2246.
15163773
15. Stamey TA, Freiha FS, McNeal JE, Redwine EA, Whittemore AS, Schmid H-P. Localized prostate
cancer. Relationship of tumour volume to clinical significance for treatment of prostate cancer.
Cancer 1993;71(3 Suppl):933-938.
7679045
on
16. Benson MC, Whang IS, Pantuck A, Ring K, Kaplan SA, Olsson CA, Cooner WH. Prostate specific
ro
antigen density: a means of distinguishing benign prostatic hypertrophy and prostate cancer.
J Urol 1992;147:815-816.
U
1371554
17. Zlotta AR, Djavan B, Marberger M, Schulman CC. Prostate specific antigen of the transition zone:
a new parameter for prostate cancer prediction. J Urol 1997;157:1315-1321.
9120930
18. Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, Guess HA, Girman CJ, Panser LA, Lieber MM. Serum prostate
specific antigen in a community-based population of healthy men. Establishment of age-specific
reference ranges. JAMA 1993;270:860-864.
7688054
19. Catalona WC, Smith DS, Wolfert RL, Wang TJ, Rittenhouse HG, Ratliff TL, Nadler RB. Evaluation of
percentage of free serum prostate-specific antigen to improve specificity of prostate cancer screening.
JAMA 1995;274:1214-1220.
7563511
20. Okihara K, Cheli CD, Partin AW, Fritche HA, Chan DW, Sokoll LJ, Brawer MK, Schwartz MK,
Vessella RL, Loughlin KR, Johnston DA, Babaian RJ. Comparative analysis of complexed prostate
specific antigen, free prostate specific antigen and their ratio in detecting prostate cancer.
J Urol 2002;167:2017-2023, discussion 2023-2024.
11956430
21. Huber PR, Schmid H-P, Mattarelli G, Strittmatter B, van Steenbrugge GJ, Maurer A. Serum free
prostate specific antigen: isoenzymes in benign hyperplasia and cancer of the prostate.
ne
ğ
i
Prostate 1995;27:212-219.
7479388
22. Carter HB, Pearson JD, Metter EJ, Brant LJ, Chan DW, Andres R, Fozard JL, Walsh PC.
Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease.
er
JAMA 1992;267:2215-2220.
D
1372942
23. Schmid H-P, McNeal JE, Stamey TA. Observations on the doubling time of prostate cancer. The use of
serial prostate-specific antigen in patients with untreated disease as a measure of increasing cancer
ko
lo
ji
volume. Cancer 1993;71:2031-2040.
7680277
24. Elgamal AA, Van Poppel HP, Van de Voorde WM, Van Dorpe JA, Oyen RH, Baert LV. Impalpable,
invisible stage T1c prostate cancer: characteristics and clinical relevance in 100 radical prostatectomy
specimens – a different view. J Urol 1997;157:244-250.
8976263
on
25. Lee F, Torp-Pedersen ST, Siders DB, Littrup PJ, McLeary RD. Transrectal ultrasound in the diagnosis
ro
and staging of prostate cancer. Radiology 1989;170:609-615.
2644656
U
26. Gustavsson O, Norming U, Almgard LE, Fredriksson A, Gustavsson G, Harvig B, Nyman CR.
Diagnostic methods in the detection of prostate cancer: a study of a randomly selected population of
2,400 men. J Urol 1992;148:1827-1831.
1279225
27. Mettlin C, Murphy GP, Babaian RJ, Chesley A, Kane RA, Littrup PJ, Mostofi FK, Ray PS,
Shanberg AM, Toi A. The results of a five-year early prostate cancer detection intervention.
Investigators of the American Cancer Society National Prostate Cancer Detection Project.
Cancer 1996;77:150-159.
8630923
28. Jones WT, Resnick Ml. Prostate ultrasound in screening, diagnosis and staging of prostate cancer.
Probl Urol 1990;4:343-357.
29. Esposti PL, Elman A, Norlen H. Complications of transrectal aspiration biopsy of the prostate.
Scand J Urol Nephrol 1975;9:208-213.
1108177
30. Aus G, Ahlgren G, Bergdahl S, Hugosson J. Infection after transrectal core biopsies of the prostate risk factors and antibiotic prophylaxis. Br J Urol 1996;77:851-855.
8705220
31. Collins GN, Lloyd SN, Hehir M, McKelvie GB. Multiple transrectal ultrasound-guided biopsies true morbidity and patient acceptance. Br J Urol 1993;71:460-463.
ne
ğ
i
8499991
32. Frauscher F, Klauser A, Volgger H, Halpern EJ, Pallwein L, Steiner H, Schuster A, Horninger W,
Rogatsch H, Bartsch G. Comparison of contrast enhanced color Doppler targeted biopsy with
conventional systematic biopsy: impact on prostate cancer detection. J Urol 2002;167:1648-1652.
er
11912381
D
33. Aus G, Ahlgren G, Hugosson J, Pedersen KV, Rensfeldt K, Soderberg R. Diagnosis of prostate cancer:
optimal number of prostate biopsies related to serum prostate-specific antigen and findings on digital
rectal examination. Scand J Urol Nephrol 1997;31:541-544.
ko
lo
ji
9458512
34. Stamey TA. Making the most out of six systemic sextant biopsies. Urology 1995;45:2-12.
7817477
35. Aus G, Bergdahl S, Hugosson J, Lodding P, Pihl CG, Pileblad E. Outcome of laterally directed sextant
on
biopsies of the prostate in screened males aged 50-66 years. Implications for sampling order.
Eur Urol 2001;139:655-660, discussion 661.
ro
11464054
36. Eskew LA, Bare RL, McCullough DL. Systemic 5 region prostate biopsy is superior to sextant method
for diagnosing carcinoma of the prostate. J Urol 1997;157:199-202, discussion 202-203.
U
8976250
37. Morote J, Lopez M, Encabo G, de Torres I. Value of routine transition zone biopsies in patients
undergoing ultrasound-guided sextant biopsies for the first time. Eur Urol 1999;35:294-297.
10087391
38. Terris MK, Pham TQ, Issa MM, Kabalin JN. Routine transition zone and seminal vesicle biopsies in all
patients undergoing transrectal ultrasound guided prostate biopsies are not indicated.
J Urol 1997;157:204-206.
8976251
39. Applewhite JC, Matlaga BR, McCullough DL. Results of the 5 region prostate biopsy method:
the repeat biopsy population. J Urol 2002;168:500-503.
12131297
40. Roehrborn CG, Pickers GJ, Sanders JS. Diagnostic yield of repeated transrectal ultrasound-guided
biopsies stratified by specific histopathologic diagnosis and prostate specific antigen levels.
Urology 1996;47:347-352.
8633400
41. Djavan B, Ravery V, Zlotta A, Dobronski P, Dobrovits M, Fakhari M, Seitz C, Susani M, Borkowski A,
Boccon-Gibod L, Schulman CC, Marberger M. Prospective evaluation of prostate cancer detected on
biopsies 1,2,3 and 4; when should we stop? J Urol 2001;166:1679-1683.
ne
ğ
i
11586201
42. Zlotta AR, Raviv G, Schulman CC. Clinical prognostic criteria for later diagnosis of prostate
carcinoma patients with initial isolated prostatic intraepithelial neoplasia. Eur Urol 1996;30:249-255.
er
8875207
43. Haggman MJ, Macoska JA, Wojno KJ, Oesterling JE. The relationship between prostatic intraepithelial
D
neoplasia and prostate cancer: critical issues. J Urol 1997;158:12-22.
9186314
ko
lo
ji
44. Hong YM, Lai FC, Chon CH, McNeal JE, Presti JC Jr. Impact of prior biopsy scheme on pathologic
features of cancers detected on repeat biopsies. Urol Oncol 2004;22:7-10.
14969796
45. Alavi AS, Soloway MS, Vaidya A, Lynne CM, Gheiler EL. Local anesthesia for ultrasound guided
prostate biopsy: a prospective randomized trial comparing 2 methods. J Urol 2001;166:1343-1345.
11547070
on
46. Stirling BN, Shockley KF, Carothers GG, Maatman TJ. Pain perception during transrectal ultrasound
ro
guided prostate needle biopsy: an objective analysis of local anesthesia use. Prostate Cancer
Prostatic Dis 2002;5:209-211.
U
12496983
47. Lynn NN, Collins GN, Brown SC, O’Reilly PH. Periprostatic nerve block gives better analgesia for
prostatic biopsy. BJU Int 2002;90:424-426.
12175402
48. Rodriguez A, Kyriakou G, Leray E, Lobel B, Guille F. Prospective study comparing two methods of
anesthesia for prostate biopsies: apex periprostatic nerve block versus intrarectal lidocaine gel:
review of the literature. Eur Urol 2003;44:195-200.
12875938
49. Adamakis I, Mitropoulos D, Haritopoulos K, Alamanis C, Stravodimos K, Giannopoulos A. Pain during
transrectal ultrasonography guided prostate biopsy: a randomized prospective trial comparing
periprostatatic infiltration with lidocaine with the intrarectal instillation of lidocaine-prilocaine cream.
World J Urol. 2004;281-284.
14689224
50. Matlaga BR, Lovato JF, Hall MC. Randomized prospective trial of a novel local anesthetic technique
for extensive prostate biopsy. Urology 2003;61:972-976.
12736018
51. Pareek G, Armenakas NA, Fracchia JA. Periprostatic nerve blockade for transrectal ultrasoundguided
biopsy of the prostate: a randomized, double blind, placebo controlled study. J Urol 2001;166:894-897.
ne
ğ
i
11490241
52. Seymour H, Perry MJ, Lee-Elliot C, Dundas D, Patel U. Pain after transrectal ultrasonography-guided
prostate biopsy: the advantages of periprostatic local anesthesia. BJU Int 2001;88:540-544.
11678747
er
53. Leibovici D, Zisman A, Siegel YI, Sella A, Kleinmann J, Lindner A. Local anesthesia for prostate biopsy
by periprostatic lidocaine injection: a double-blind placebo controlled study. J Urol 2002;167:563-565.
D
11792919
54. von Knobloch R, Weber J, Varga Z, Feiber H, Heidenreich A, Hofmann R. Bilateral fine-needle
ko
lo
ji
administered local anesthesia nerve block for pain control during TRUS-guided multi-core prostate
biopsy. A prospective randomized trial. Eur Urol 2002;41:508-514.
12074792
55. Jones JS, Ulchaker JC, Nelson D, Kursch ED, Kitay R, Angie S, Horvat M, Klein EA, Zippe CD.
Periprostatic local anesthesia eliminates pain of office-based transrectal prostate biopsy.
on
Prostate Cancer Prostatic Dis 2003;6:53-55.
12664066
ro
56. Addla SK, Adeyoju AA, Wemyss-holden GD, Neilson D. Local anesthesia for transrectal
ultrasound-guided prostate biopsy: a prospective, randomized, double blind, placebo-controlled study.
Eur Urol 2003;43:441-443.
U
12705984
57. Berger AP, Frausher F, Halpern EJ, Spranger R, Steiner H, Bartsch G, Horninger W. Periprostatic
administration of local anesthesia during transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate:
a randomized double-blind, placebo-controlled study. Urology 2003;61:585-588.
12639652
58. Walker AE, Schelvan C, Rockall AG, Rickards D, Kellett MJ. Does pericapsular lignocaine reduce pain
during transrectal ultrasonography-guided biopsy of the prostate? BJU Int 2002;90:883-886.
12460350
59. Vaidya A, Soloway MS. Periprostatic local anesthesia before ultrasound-guided prostate biopsy:
an update of the Miami experience. Eur Urol 2001;40:135-138.
11528189
60. Bulbul MA, Haddad MC, Khauli RB, Hemady K, Shaar A, Khouzami R, Wazzan W. Periprostatic
infiltration with local anesthesia during transrectal ultrasound-guided prostate biopsy is safe, simple
and effective: a pilot study. Clin Imaging 2002;26:129-132.
11852222
61. Taverna G, Maffezzini M, Benetti A, Seveso M, Giusti G, Graziotti P. A single injection of local
anesthesia for ultrasound guided needle biopsy of the prostate. J Urol 2002;167:222-223.
ne
ğ
i
11743310
62. Ozveri H, Cevik I, Dillioglugil O, Akdas A. Transrectal periprostatic lidocaine injection anesthesia for
transrectal prostate biopsy: a prospective study. Prostate Cancer Prostatic Dis 2003;6:311-314.
14663473
er
63. Kaver I, Mabjeesh NJ, Matzkin H. Randomized prospective study of periprostatic local anesthesia for
transrectal ultrasound-guided biopsy. Urology 2002;59:405-408.
D
11880081
64. Inal G, Yazici S, Adsan O, Ozturk B, Kosan M, Cetinkaya M. Effect of periprostatic nerve blockade
ko
lo
ji
before transrectal ultrasound-guided prostate biopsy on patient comfort: a randomized placebo
controlled study. Int J Urol 2004;11:148-151.
15009362
65. Walsh K, O’Brien T, Salemni A, Popert R. A randomized trial of periprostatic local anaesthetic for
transrectal prostate biopsy. Prostate Cancer Prostatic Dis 2003;6:242-244.
12970729
on
66. Bozlu M, Atici S, Ulusoy E, Campolat B, Akbay E, Schelhammer PF, Oral U. Periprostatic lidocaine
ro
injection and/or synthetic opioid (mepiridine or tramadol) administration have no analgesic benefit
during prostate biopsy. A prospective randomized double-blind placebo-controlled study comparing
different methods. Urol Int 2004;72:308-311.
U
15153728
67. Wu CL, Carter HB, Naqibuddin M, Fleischer L. Effect of local anesthetics on patient recovery after
transrectal biopsy. Urology 2001;57:925-929.
11337296
6
EVRELEME
PKa’nin yayılım değerlendirmesi PRM, PSA ölçümü ve kemik taramasıdır. Özel durumlarda bilgisayarlı tomografi
(BT) veya manyetik rezonans görüntülüme (MRG) ve akciğer grafisi gerekmektedir.
6.1 T-evreleme
Tedavi seçeneklerini derinden etkileyeceği için ilk yaklaşım, intrakapsüler (T1-T2) ve ekstrakapsüler (T3,T4) hastalık
ayırımı yaparak lokal tümör evresinin belirlenmesidir. Genellikle PRM tümör evresini olduğundan daha düşük belirler
ve yapılan bir çalışmada PRM ve patolojik tümör evre uyumunun <% 50 olduğu bulunmuştur (1). Buna karşın, daha
kapsamlı T-evresi değerlendirmeleri sadece tedavi kararının doğrudan evreden etkileneceği seçilmiş olgularda eğer
ne
ğ
i
küratif tedavi seçeneği uygulanacaksa yapılmalıdır.
Serum PSA seviyelerinin yükselmesi evrenin arttığını göstermektedir. Yine de, ölçülen PSA değerinin patolojik evreyi
doğrulukla gösterme yeteneği sınırlıdır. Benin ve malin prostat dokularından üretilen PSA’ ya bağlı olarak serum PSA
konsantrasyonu ile klinik ve patolojik tümör evresi arasında doğrudan ilişki yoktur (2-4). Serum PSA seviyesi, prostat
biyopsisindeki Gleason skoru ve klinik T-evresinin birlikte kullanımı patolojik evreyi öngörmede belirteçlerin tek
er
başlarına kullanılmalarından daha yararlıdır (5). PSA’nın moleküler formlarının T-evresini öngörme kapasitesi
tartışmalıdır. Serbest-total PSA oranının lokalize PKa’ yı evrelemede etkin bulunmasına rağmen (6), bazı çalışmalarda
çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.
D
tam tersi sonuçlar gösterilmiştir. Herhangibir PSA formunu evreleme amacıyla uygulamalara dahil etmeden önce geniş
ko
lo
ji
Prostatı görüntülemek için yaygın olarak kullanılan yöntem TRUS’ dur. Ancak tümörlerin yalnızca % 60 kadarı TRUS’
da görülebilir ve geri kalanlar ekojenitileri nedeniyle tanımlanamamaktadır. TRUS şüpheli ekstrakapsüler yayılımı
belirtebilir, fakat doğruluğundaki yetersizlikler nedeniyle rutin evrelemede önerilmemektedir. pT3 tümörlerin yaklaşık
% 60 ı operasyon öncesi TRUS tarafından saptanamamaktadır (7). TRUS’ da PKa’ nın ekstrakapsüler invazyon
kriterleri; sınır ekosunda düzensizlik, şişkinlik ve devamsızlıktır. Seminal vezikül tutulumu için TURS kriterleri ise;
prostat tabanı kenarının tamamen doluluğu ve normalde bulunan gittikçe incelmenin kayıp olmasıdır. Ancak bu
on
bulguların değerlendirilmesi büyük oranda uygulayana bağlıdır. Bu yüzden, T2 ve T3 tümörlerin ayırımı sadece TRUS
ile yapılmamalıdır. Bununda ötesinde, çok merkezli büyük bir çalışmada, TRUS organa sınırlığı hastalığı doğrulukla
belirlemede PRM’ ye üstün bulunmamıştır (10). Bu sonuçlar TRUS’un PRM’ye belirgin bir üstünlüğü olmadığını
ro
gösteren bir başka büyük çalışma ile desteklenmiştir (11).
Seminal vezikül tutulumu lokal tümör nüksü ve uzak yayılımın göstergesidir. Seminal vezikül biyopsileri operasyon
U
öncesi evrelemede doğruluğu arttırmak için kullanılabilir (12). Seminal vezikül biyopsisi ilk yaklaşımda tüm hastalara
uygulanmamalıdır, ama seminal vezikül invazyon ihtimali olup eğer pozitif seminal vezikül biyopsisi tedavi seçimini
değiştirecekse alınmalıdır. İşin kötü tarafı negatif seminal vezikül biyopsisi mikroskopik tutulumları ekarte
etmeyecektir. Genelde, evre T2a’ dan daha ileri ve serum PSA seviyeleri 10ng/ml’den yüksek hastalar seminal vezikül
biyopsisi için iyi adaylardır (13. 14). Bazal biyopsisi pozitif olan olgularda seminal vezikül biyopsisinin pozitif olma
olasılığı daha yüksektir (15). PKa’ nın tedavi öncesi evrelendirmesinde gelişmelere ihtiyaç vardır. Çok odaklı prostat
biyopsilerinin daha ayrıntılı analizleri (PKa odağının sayısı, derecesi ve uzunluğu, kapsüler perforasyon) daha ileri
değerlendirmeler için yol gösterici olabilir (16-19). Bununda ötesinde, Gleason skoru ≤ 6 olduğunda hastaların yaklaşık
% 70’ inde lokalize prostat kanseri bulunduğu için Gleason skoru ile son patolojik evre arasındaki uyum yararlı olabilir
(20).
BT ve MRG’ nin her ikisi de yüksek teknik standartlardır, fakat hiçbir uygulamada lokal tümör invazyonunu saptamada
kullanılmasını zorunlu kılacak yeterli veri yoktur (21-23). Prostat MRG’ si lokal ilerlemiş hastalığı belirlemede en
gerçekçi, invazif olmayan yöntem olarak gözükmektedir (24). Buna karşın, tedavi öncesi PKa evrelendirilmesinde rutin
kullanılması halen tartışmalıdır ve her zaman MRG bulunamamaktadır. Eksternal radyoterapi doz planlamasında BT
daha kullanışlıdır.
6.2 N-evreleme
N-evreleme sadece bulguların tedavi tercihini etkileyeceği durumlarda yapılmalıdır. Bunlarda genellikle sağıtıcı tedavi
alma olasılığı bulunan hastalardır. Yüksek PSA seviyeleri, evre T2b-T3 hastalık, kötü tümör diferansiyasyonu ve
perinöral tümör invazyonu ,nodal tutulum olasılığını daha fazla olduğunu gösterir (5. 25, 26). Sadece PSA seviyesinin
ne
ğ
i
ölçülmesinin, hastada lenf nodu metastazı varlığını göstermede sadece bir miktar yardımcı olduğu bulunmuştur.
Nomogramlar (Partin tabloları) düşük nodal metastaz riski olan hasta gruplarını(<%10) belirlemede kullanılabilir. PSA
seviyesinin 20ng/ml altında olduğu, T2a veya daha düşük evre ve Gleason skoru 6 veya daha düşük olan hastalar sağıtıcı
tedavi öncesinde N-evrelendirmesine tabi tutulmayabilir (5). Altı odak biyopsilerde Gleason 4 görünümünün bulunması
da N1 hastalık riskini belirlemede kullanılmıştır. Eğer herhangi bir biyopsi örneğinde baskın Gleason 4 görünümü veya
er
3 den fazla örnekte Gleason 4 görünümü varsa nodal metastaz riski % 20-45 oranındadır. Geri kalan hastalarda nodal
D
tutulum riskinin % 2,5 olması seçilmiş hastalarda nodal evrelemenin gereksiz olduğunu desteklemektedir (27).
N-evrelendirme için altın standart açık veya laparoskopik lenfadenektomidir. Daha geniş lenfadenektomi yapılan son
çalışmalarda belirtilen değerli bir nokta da obturator fossanın lenf metastazı için her zaman ilk bölge olmadığıdır (28,
ko
lo
ji
29). Görülebilen ve asimetrik lenf nodlarına yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi ile BT doğruluğu artıyor olsa bile
hem BT hem de MRG’ ın % 0-70 gibi düşük duyarlılık değerlerinden (22, 30, 31) dolayı kullanımı sınırlıdır. Yeni PKa
tanısı almış asemptomatik ve serum PSA seviyesi <20ng/ml bir hastada pozitif BT bulgularının bulunma olasılığı
yaklaşık %1 düzeyindedir (33). Bu yüzden BT taraması yöntemin özgünlüğünün % 93-96 gibi yüksek düzeylere ulaştığı
lenf nodu metastazı görülme ihtimalinin fazla olduğu hastalarda istenmelidir. BT’ de nodal metastaz olan veya
aspirasyon biyopsileri pozitif olan hastalara cerrahi lenfadenektomi uygulanmamalıdır (34). Buna karşın, son
on
zamanlarda yapılan retrospektif bir analizde lenf nodu boyutlarının lenf nodu metastazı varlığını göstermede dikkatli
olarak kullanılabileceği sonucuna varılmıştır (35).
ro
Radyo-immunosintigrafi ve pozitron emisyon tomografinin lenf nodu metastazı tanısının konulmasındaki değeri
araştırılmaktadır. Her iki yöntemde halen araştırılmaktadır ve klinik uygulamada rutin kullanım için önerilmesinden
önce daha çok değerlendirmeye ihtiyaç bulunmaktadır (36-38), özellikle negatif pozitron emisyon tomografisi (PET)
U
dikkatle değerlendirilmelidir (39).
6.3 M-evreleme
PKa’dan ölen hastaların % 85 kadarında aksiyel kemik tutulumu bulunmaktadır (40). Kemik metastazının bulunması ve
yaygınlığı doğru bir şekilde hastanın prognozunu yansıtır. İskelet alkalen fosfataz değerlerindeki artış %70 olguda
kemik metastazı varlığını göstermektedir (41). İskelet alkalen fosfataz ve PSA değerlerinin birlikte yükseldiğinde klinik
etkinlik %98 düzeyindedir (42) . Prospektif bir çalışmada, çoklu regresyon analizinde kemik metastazlarının yaygınlığı,
serum iskelet alkalen fosfataz ve PSA değerlerini etkileyen tek değişken olarak bulunmuştur.
Bununla beraber, PSA’ nın aksine serum iskelet alkalen fosfataz kemik metastazının genişliği ile daha fazla ilişki
gösterir (43). Kemik metastazlarının erken saptanması klinisyeni kemik yıkımının doğasında bulunan olası
komplikasyonlara karşı uyaracaktır. Kemik sintigrafisi halen kemik metastazlarının değerlendirilmesinde en duyarlı
yöntemdir ve klinik değerlendirme, kemik radyografileri, serum alkalen fosfataz ölçümü ve PAP değerlendirmesinden
daha üstündür (44, 45). Yüksek kemik-yumuşak doku oranları nedeniyle Teknesyum difosfonatlar halen en uygun
radyofarmasotiklerdir (46). Kemik taramasında görülen hastalığın yaygınlığını esas alan, yarı ölçülebilir dereceleme
sisteminin, yaşam süresi ile ilişkisi bilinmektedir (47). PKa kemik dışında birçok organa metastaz yapabilmekte, fakat
özellikle uzak lenf nodları, akciğer, karaciğer, beyin ve deri tutulmaktadır. Semptomlar yumuşak doku metastazını
gösterdiğinde, klinik değerlendirme, akciğer filmi, ultrason, BT ve MRG taramalarının hepsi uygun inceleme
yöntemleridir.
Tedavi öncesi PKa hastalarının evrelendirmesinde daha güvenilir serum belirteçlerine ihtiyaç olduğu uzun zamandır
bilinmektedir. Günümüzde, PSA en önemli belirteç seçeneğidir. Tedavi öncesi serum PSA düzeyinin 100ng/ml den
büyük olması %100 düzeyinde pozitif öngörü değeri ile metastatik hastalığın tek en önemli göstergesidir (48). Bunun da
ne
ğ
i
ötesinde, kemik sintigrafisi yapılması gereken yeni tanı almış PKa hastaların sayısının azaltılmasına yardımcı olacaktır.
Düşük PSA değerine rağmen oldukça nadir hastada kemik metastazı bulunabilir. Tedavi uygulanmamış yeni tanı
konulan PKa hastalarında serum PSA ve kemik sintigrafisi arasındaki ilişki daha fazla incelenmelidir (49-53). Sonuçlar,
iyi veya orta derece diferansiye tümörü olan asemptomatik hastalarda serum PSA düzeyinin <20ng/ml ise kemik
sintigrafisinin gereksizliğini göstermektedir. Diğer taraftan, kötü diferansiye tümörlü ve lokal ilerlemiş hastalığı
D
er
olanlarda serum PSA değerine bakılmaksızın evreleme kemik sintigrafisi yapılmalıdır (54,55).
U
ro
on
ko
lo
ji
6.4 PKa TANI ve EVRELEMESİ İÇİN KILAVUZLAR
1. Anormal PRM bulgusu veya yüksek PSA düzeyi PKa düşündürmelidir. PSA değerinin normalini
gösteren kesin bir eşik değer henüz tanımlanmamıştır, fakat genç erkekler için sıklıkla <2-3ng/ml
civarındaki değerler kullanılmaktadır (C derece öneri)
2. PKa tanısı histopatolojik (veya sitolojik) onama bağlıdır (B derece öneri). Biyopsi ve ileri evreleme
incelemeleri eğer hastanın tedavisini etkileyecekse yapılmalıdır (C derece öneri)
3. PKa şüphesi olan çoğu hastada transrektal ultrason eşliğinde sistematik biyopsi önerilir. Daha büyük
bezlerde daha fazla olmak koşuluyla en az 6-10 sistematik, yanlamasına yönlendirilmiş örnekleme
önerilmektedir (B derece öneri).
Transizyonel zon biyopsileri düşük saptama oranları nedeniyle ilk biyopsilerde önerilmemektedir (C
derece öneri).
Endikasyonun devam ettiği durumlarda (anormal PRM, yükselmiş PSA veya ilk biyopside malignite
düşündüren bulgular) tekrar biyopsiler gereklidir (B derece öneri).
Daha fazla (üç veya daha fazla) biyopsi yapılmasına yönelik öneri yapılamaz; karar hastanın durumuna
göre verilmelidir (C derece öneri).
4. Prostat biyopsisi uygulanacak hastalara etkin analjezi olarak, lokal anestezikle transrektal periprostatik
injeksiyon önerilebilinir (A derece öneri).
5. PKa’nın lokal evrelemesi (T-evreleme) PRM bulguları ve muhtemelen MRG bulguları ile yapılmalıdır.
Pozitif prostat biyopsisi sayısı ve bölgesi, tümör derecesi ve serum PSA düzeyi ek bilgi sağlayabilir (C
derece öneri).
6. Lenf nodu durumu (N-evreleme) sadece olası sağıtıcı tedavi planlananalar için önemlidir. T2 veya
daha düşük evre, PSA<20 ng/ml ve gleason skor≤6 olan hastalarda < %10 lenf nodu tutulumu bulunur ve
nodal değerlendirme yapılmayabilir. Güvenilir lenf nodu evrelemesi sadece cerrahi lenfadenektomi ile
sağlanabilir (B derece öneri).
7. İskelet metastazı (M-evreleme) en iyi kemik sintigrafisi ile değerlendirilebilir. Asemptomatik
hastalarda iyi veya orta derece diferansiye tümörle beraber serum PSA seviyesi < 20ng/ml ise kemik
sintigrafisi yapılmayabilir (B derece öneri).
6.5 KAYNAKLAR
1. Spigelman SS, McNeal JE, Freiha FS, Stamey TA. Rectal examination in volume determination of
carcinoma of the prostate: clinical and anatomical correlations. J Urol 1986;136:1228-1230.
3773095
2. Hudson MA, Bahnson RR, Catalona WJ. Clinical use of prostate-specific antigen in patients with
prostate cancer. J Urol 1989;142:1011-1017.
2477559
3. Lange PH, Ercole CJ, Lightner DJ, Fraley EE, Vessella R. The value of serum prostate specific antigen
determinations before and after radical prostatectomy. J Urol 1989;141:873-879.
ne
ğ
i
2467013
4. Partin AW, Carter HB, Chan DW, Epstein JI, Oesterling JE, Rock RC, Weber JP, Walsh PC.
Prostate specific antigen in the staging of localized prostate cancer: influence of tumour
differentiation, tumour volume and benign hyperplasia. J Urol 1990;143:747-753.
er
1690309
D
5. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Contemporary update of the
prostate cancer staging nomograms (Partin tables) for the new millennium. Urology 2001;58:843-848.
ko
lo
ji
11744442
6. Anfossi E, Rossi D, Grisoni V, Sauvan R, Bladou F, Serment G. What is the role of the correspondence
of free PSA/total PSA in the staging of local prostate cancer? Prog Urol 1999;9:479-482.
10434321
7. Enlund A, Pedersen K, Boeryd B, Varenhorst E. Transrectal ultrasonography compared to
on
histopathological assessment for local staging of prostatic carcinoma. Acta Radiol 1990;31:597-600.
2278785
ro
8. Oyen RH. Imaging modalities in diagnosis and staging of carcinoma of the prostate. In: Brady LW,
Heilmann HP, Petrovich Z, Baert L, Brady LW, Skinner DG. (eds). Carcinoma of the Prostate.
Innovations & Management. Springer Verlag: Berlin, 1996, pp. 65-96.
U
9. Rorvik J, Halvorsen OJ, Servoll E, Haukaas S. Transrectal ultrasonography to assess local extent of
prostatic cancer before radical prostatectomy. Br J Urol 1994;73:65-69.
8298901
10. Smith JA Jr, Scardino PT, Resnick MI, Hernandez AD, Rose SC, Egger MJ. Transrectal ultrasound
versus digital rectal examination for the staging of carcinoma of the prostate: results of a prospective
multi-institutional trial. J Urol 1997;157:902-906.
9072596
11. Liebross RH, Pollack A, Lankford SP, Zagars GK, von Eshenbach AC, Geara FB. Transrectal ultrasound
for staging prostate carcinoma prior to radiation therapy: an evaluation based on disease
outcome. Cancer 1999;85:1577-1585.
10193949
12. Saliken JC, Gray RR, Donnelly BJ, Owen R, White LJ, Ali-Ridha N, So B, Ting PT. Extraprostatic
biopsy improves the staging of localized prostate cancer. Can Assoc Radiol J 2000;51:114-120.
10786920
13. Stone NN, Stock RG, Unger P. Indications for seminal vesicle biopsy and laparoscopic pelvic lymph
node dissection in men with localized carcinoma of the prostate. J Urol 1995;154:1392-1396.
7658545
14. Allepuz Losa CA, Sans Velez JI, Gil Sanz MJ, Mas LP, Rioja Sanz LA. Seminal vesicle biopsy in
ne
ğ
i
prostate cancer staging. J Urol 1995;154:1407-1411.
7544842
15. Guillonneau B, Debras B, Veillon B, Bougaran J, Chambon E, Vallancien G. Indications for
preoperative seminal vesicle biopsies in staging of clinically localized prostatic cancer.
er
Eur Urol 1997;32:160-165.
D
9286646
16. Ackerman DA, Barry JM, Wicklund RA, Olson N, Lowe BA. Analysis of risk factors associated with
prostate cancer extension to the surgical margin and pelvic lymph node metastasis at radical
ko
lo
ji
prostatectomy. J Urol 1993;150:1845-1850.
7693981
17. Hammerer P, Huland H, Sparenberg A. Digital rectal examination, imaging, and systematic-sextant
biopsy in identifying operable lymph node-negative prostatic carcinoma. Eur Urol 1992;22:281-287.
on
1283372
18. Ravery V, Schmid HP, Toublanc M, Boccon-Gibod L. Is the percentage of cancer in biopsy cores
predictive of extra capsular disease in T1-T2 prostate cancer? Cancer 1996;78:1079-1084.
ro
8780546
19. Sebo TJ, Bock BJ, Cheville JC, Lohse C, Wollan P, Zincke H. The percentage of cores positive for
U
cancer in prostate needle biopsy specimens is strongly predictive of tumour stage and volume at
radical prostatectomy. J Urol 2000;163:174-178.
10604340
20. Narayan P, Gajendran V, Taylor SP, Tewari A, Presti JC Jr, Leidich R, Lo R, Palmer K, Shinohara K,
Spaulding JT. The role of transrectal ultrasound-guided biopsy-based staging, preoperative serum
prostate-specific antigen, and biopsy Gleason score in prediction of final pathological diagnosis in
prostate cancer. Urology 1995;46:205-212.
7542823
21. Lee N, Newhouse JH, Olsson CA, Benson MC, Petrylak DP, Schiff P, Bagiella E, Malyszko B, Ennis RD.
Which patients with newly diagnosed prostate cancer need a computed tomography scan of the
abdomen and pelvis? An analysis based on 588 patients. Urology 1999;54:490-494.
10475360
22. May F, Treumann T, Dettmar P, Hartnung R, Breul J. Limited value of endorectal magnetic resonance
imaging and transrectal ultrasonography in the staging of clinically localized prostate cancer. BJU Int
2001;87:66-69.
11121995
23. Jager GJ, Severens JL, Thornbury JR, de la Rosette JJ, Ruijs SH, Barentsz JO. Prostate cancer
staging: should MR imaging be used? - A decision analytic approach. Radiology 2000;215:445-451.
ne
ğ
i
10796923
24. Heenan SD. Magnetic resonance imaging in prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis 2004;7:282-8.
15592440
25. Stone NN, Stock RG, Parikh D, Yeghiayan P, Unger P. Perineural invasion and seminal vesicle
er
involvement predict pelvic lymph node metastasis in men with localized carcinoma of the prostate.
J Urol 1998;160:1722-1726.
D
9783940
26. Pisansky TM, Zincke H, Suman VJ, Bostwick DG, Earle JD, Oesterling JE. Correlation of pretherapy
ko
lo
ji
prostate cancer characteristics with histologic findings from pelvic lymphadenectomy specimens.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34:33-39.
12118563
27. Haese A, Epstein JI, Huland H, Partin AW. Validation of a biopsy-based pathologic algorithm for
predicting lymph node metastases in patients with clinically localized prostate carcinoma.
on
Cancer 2002;95:1016-1021.
12209685
ro
28. Heidenreich A, Varga Z, Von Knobloch R. Extended pelvic lymphadenectomy in patients undergoing
radical prostatectomy: high incidence of lymph node metastasis. J Urol 2002;167:1681-1686.
U
11912387
29. Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, Studer UE. Is a limited lymph node dissection an adequate
staging procedure for prostate cancer? J Urol 2002;168:514-518, discussion 518.
12131300
30. Golimbu M, Morales P, Al-Askari S, Schulman Y. CAT scanning in staging of prostatic cancer.
Urology 1981;18:305-508.
7281403
31. Hricak H, Dooms GC, Jeffrey RB, Avallone A, Jacobs D, Benton WK, Narayan P, Tanagho EA.
Prostatic carcinoma: staging by clinical assessment, CT and MR imaging. Radiology 1987;162:331-336.
3797645
32. Van Poppel H, Ameye F, Oyen R, Van de Voorde W, Baert L. Accuracy of combined computerized
tomography and fine needle aspiration cytology in lymph node staging of localized prostate
carcinoma. J Urol 1994;151:1310-1314.
8158777
33. Huncharek M, Muscat J. Serum prostate-specific antigen as a predictor of staging abdominal/pelvic
computed tomography in newly diagnosed prostate cancer. Abdom Imaging 1996;21:364-367.
8661585
ne
ğ
cross-sectional imaging and fine needle aspiration cytology for detection of pelvic lymph node
i
34. Wolf JS Jr, Cher M, Dall’era M, Presti JC Jr, Hricak H, Carroll PR. The use and accuracy of
metastases before radical prostatectomy. J Urol 1995;153:993-999.
7853590
35. Tiguert R, Gheiler EL, Tefilli MV, Oskanian P, Banerjee M, Grignon DJ, Sakr W, Pontes JE, Wood DP Jr.
er
Lymph node size does not correlate with the presence of prostate cancer metastasis.
Urology 1999;53:367-371.
D
9933056
36. Babaian RJ, Sayer J, Podoloff D, Steelhammer L, Bhadkamkar VA, Gulfo JV. Radioimmunoscintigraphy
J Urol 1994;152:1952-1955.
ko
lo
ji
of pelvic lymph nodes with 111indium-labeled monoclonal antibody CYT-356.
7966649
37. Effert PJ, Bares R, Handt S, Wolff JM, Bull U, Jakse G. Metabolic imaging of untreated prostate cancer
by positron emission tomography with 18fluorine-labeled deoxyglucose. J Urol 1996;155:994-998.
8583625
on
38. Sanz G, Robles SG, Gimenez M, Arocena J, Sanchez D, Rodriguez-Rubio F, Rosell D, Richter JA,
ro
Berian JM. Positron emission tomography with 18fluorine-labelled deoxyglucose: utility in localized
and advanced prostate cancer. BJU Int 1999;84;1028-1031.
U
10571628
39. Salminen E, Hogg A, Binns D, Frydenberg M, Hicks R. Investigations with FDG-PET scanning in
prostate cancer show limited value for clinical practice. Acta Oncol 2002;41:425-429.
12442917
40. Whitmore WF Jr. Natural history and staging of prostate cancer. Urol Clin North Am 1984;11:205-220.
6375067
41. Wolff JM, Ittel TH, Borchers H, Boekels O, Jakse G. Metastatic workup of patients with prostate
cancer employing alkaline phosphatase and skeletal alkaline phosphatase. Anticancer Res
1999;19:2653-2655.
10470213
42. Lorente JA, Morote J, Raventos C, Encabo G, Valenzuela H. Clinical efficacy of bone alkaline
phosphatase and prostate specific antigen in the diagnosis of bone metastasis in prostate cancer.
J Urol 1996;155:1348-1351.
8632571
43. Lorente JA, Valenzuela H, Morote J, Gelabert A. Serum bone alkaline phosphatase levels enhance the
clinical utility of prostate specific antigen in the staging of newly diagnosed prostate cancer patients.
Eur J Nucl Med. 1999;26:625-632.
10369948
prostatic carcinoma. Br J Urol 1978;50:178-181.
ne
ğ
i
44. McGregor B, Tulloch AGS, Quinlan MF, Lovegrove F. The role of bone scanning in the assessment of
753456
45. O’Donoghue EP, Constable AR, Sherwood T, Stevenson JJ, Chisholm GD. Bone scanning and plasma
er
phosphatases in carcinoma of the prostate. Br J Urol 1978;50:172-178.
D
753455
46. Buell U, Kleinhans E, Zorn-Bopp E, Reuschel W, Muenzing W, Moser EA, Seiderer M.
A comparison of bone imaging with Tc-99m DPD and Tc-99m MDP: concise communication.
ko
lo
ji
J Nucl Med 1982;23:214-217.
6460854
47. Soloway MS, Hardemann SW, Hickey D, Raymond J, Todd B, Soloway S, Moinuddin M. Stratification
of patients with metastatic prostate cancer based on the extent of disease on initial bone scan.
Cancer 1988;61:195-202.
3334948
on
48. Rana A, Karamanis K, Lucas MG, Chisholm GD. Identification of metastatic disease by T category,
281.
ro
Gleason score and serum PSA level in patients with carcinoma of the prostate. Br J Urol 1992;69:277http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=
U
1373666
49. Chybowski FM, Keller JJ, Bergstrahl EJ, Oesterling JE. Predicting radionuclide bone scan findings in
patients with newly diagnosed, untreated prostate cancer: prostate specific antigen is superior to all
other parameters. J Urol 1991;145:313-318.
1703240
50. Kemp PM, Maguire GA, Bird NJ. Which patients with prostatic carcinoma require a staging bone
scan? Br J Urol 1997;79:611-614.
9126094
51. Lee N, Fawaaz R, Olsson CA, Benson MC, Petrylak DP, Schiff PB, Bagiella E, Singh A, Ennis RD.
Which patients with newly diagnosed prostate cancer need a radionuclide bone scan? An analysis
based on 631 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:1443-1446.
11121646
52. O’Donoghue JM, Rogers E, Grimes H, McCarthy P, Corcoran M, Bredin H, Given HF. A reappraisal of
serial isotope bone scans in prostate cancer. Br J Radiol 1993;66:672-676.
7536607
53. Wolff JM, Bares R, Jung PK, Buell U, Jakse G. Prostate-specific antigen as a marker of bone
metastasis in patients with prostate cancer. Urol Int 1996;56:169-173.
i
8860738
ne
ğ
54. Wolff JM, Zimny M, Borchers H, Wildberger J, Buell U, Jakse G. Is prostate-specific antigen a reliable
marker of bone metastasis in patients with newly diagnosed cancer of the prostate? Eur Urol 1998;33:
376-381.
er
9612680
55. Bruwer G, Heyns CF, Allen FJ. Influence of local tumour stage and grade on reliability of serum
prostate. Eur Urol 1999;35:223-227.
D
prostate-specific antigen in predicting skeletal metastases in patients with adenocarcinoma of the
7
ko
lo
ji
10072624
TEDAVİ: ERTELENMİŞ TEDAVİ
Giriş
7.1.1
Tanım
ro
7.1
on
(BEKLEYEREK GÖZLEM; AKTİF İZLEM)
Ertelenmiş tedavi veya bekleyerek gözlem (WW) terimi gereksinim doğana kadar tedavinin ertelenmesini için aktif bir süreci
U
içeren bir tedavi stratejisini tanımlamak için kullanılır. Progresyon (lokal ya da sistemik) gerçekleşene kadar tedavinin
(hormonal ya da palyatif) ertelenmesi anlamı taşımaz. Nadiren, seçilmiş olgularda, tümör aktivitesi gözlenene kadar (örneğin
serum PSA yükselmesi, tekrar biopside histopatolojik faktörlerin kötüleşmesi) potansiyel küratif tedavilerin ertelendiği
lokalize hastalığı olan genç hastalar da bu gruba dahil edilebilir. Bekleyerek gözlem (BG) önerilen hastalar dikkatle
izlenmelidir. Hasta anksiyetesinin de aktif tedaviyi gerektirebilecek bir faktör olduğunu belirtmekte yarar vardır.
7.2
Lokalize PKa nın (evre T1-T2, Nx-N0, M0) ertelenmiş tedavisi
Lokalize PKa olduğu düşünülen olgularda ertelenmiş tedaviyi irdeleyen temel makaleleri özetlemeyi amaçlayan birkaç
girişim bulunmaktadır (1-6). Bu makalelerin çoğu, farklı yöntemlerle de olsa kabaca aynı serileri irdeleyerek aynı sonuçlara
ulaşmaktadır.
Chodak ve arkadaşlarının makalesi BG tedavisi uygulanan 828 olgunun verilerini analiz etmektedir (1). Randomize
olmayan 6 çalışmadaki hastaları esas almaktadır (6-13). Bulgular 5 ve 10 yıllık izlem sonunda kansere özgün sağkalım ve
metastassız sağkalımı tanımlamaktadır (1) (kanıt düzeyi: 2b). Tümör grade inin önemi açık olup grade 3 tümörlerde sağ
kalım çok düşüktür. Grade 1 ve 2 tümörlerde 10 yıllık kansere özgün sağkalım oranları eşit düzeyde iyidir (%87). Ancak
Grade 2 tümörlerde progresyon oranı daha yüksektir. Grade 2 tümörlü hastaların % 42’sinde metastaz gelişmiştir (Tablo 4)
Tablo 4: Tümör grade ine göre lokalize PKa da ertelenmiş tedavi sonuçları
Hastaların yüzdesi (% 95 güven aralığı)
5 yıl
10 yıl
Grade 1
98 (96-99)
Grade 2
97 (93-98)
Grade 3
67 (51-79)
ne
ğ
i
Hastalığa özgün sağkalım
87 (81-91)
87 (80-92)
34 (19-50)
Metastassız sağkalım
Grade 2
84 (79-89)
Grade 3
51 (36-64)
81 (75-86)
er
93 (90-95)
58 (49-66)
26 (13-41)
D
Grade 1
ko
lo
ji
ABD’de Ulusal Kanser Enstitüsü İzlem, Epidemiyoloji ve Sonuç Bulguları (SEER) veritabanı kullanılarak gerçekleştirilen
büyük ölçekli bir başka çalışmada da PKa nın konservatif tedavisi ardından sağkalımda tümör grade inin öneminin altı
çizilmiştir (14) (kanıt düzeyi: 3). Grade 1, 2 ve 3 tümörlü olguların 10 yıllık kansere özgün sağkalımları sırasıyla %92, %76
ve 43 olup bu bulgular bir önceki analizin verileri ile uyumludur.
Chodak ve arkadaşlarının makalesi özellikle evre T1a olguların sonuçlarını da tanımlamaktadır (1). Grade 1 ve 2
olguların 10 yıllık kansere özgün sağkalımları sırasıyla %96 ve %94’tür. Grade 1 tümörlü olguların metastassız sağkalım
on
oranları %92, buna karşılık grade 2 tümörlerin %78 dir. Bu veriler orta derecede diferansiye tümörlerde progresyon riskinin
daha yüksek olduğunu göstermektedir. Progresyon oranındaki bu farklılık evre T1a hastalığı irdeleyen diğer çalışmalarla
uyumludur (15,16). Özellikle uzun yaşam beklentisi olan genç hastalarda, evrelemeyi doğru yapmak ve daha yaygın ve/veya
ro
daha kötü diferansiye tümörleri atlamamak için düzenli PSA ölçümü ile kontrol muayeneleri, kalan prostatın TRUS
incelemesi ve iğne biyopsisi önerilmektedir (17).
Grade in tümör progresyonu ve sonuçta prostat kanserinden ölüm riski üzerindeki önemi Albertsen ve
U
arkadaşlarının makalesinde de tanımlanmaktadır (18). Bütün biyopsi dokularını daha yaygın kabul gören Gleason skorunu
kullanarak yeniden değerlendirerek PKa dan ölüm riskinin Gleason 7-10 tümörlerde çok yüksek, Gleason 6 tümörlerde orta,
Gleason 2-5 kanserlerde ise düşük olduğunu gösterdiler (Tablo 5) (18,19) (Kanıt düzeyi: 3). Bu makale konservatif tedaviden
sonra 15 yıla uzanan izlemde Gleason 6-10 tümörlerin hastanın yaşamını sonlandırma riskinin giderek arttığını göstermiştir.
Bu grup hastalarda kansere özgün sağkalım eğrileri lokalize PKa da tedavi sonuçlarını belirlemek için değişik metodların
tartışıldığı yakın tarihli bir makalede basıldı (19).
Tablo 5: 55-74 yaşlarında lokalize prostat kanserli hastaların tanıdaki Gleason skoru temelinde 15 yılda PKa dan
ölüm riski (17,18)1
Gleason skoru
Kanserden ölüm riski
Kansere özgün mortalite
2-4
%4-7
%8
5
%6-11
%14
6
%18-30
%44
7
%42-70
%76
8-10
%60-87
%93
1
Kanserden ölüm riskine ilişkin rakamlar yaş gruplarına göre farklılık göstermekte ve çalışılan popülasyonda gerçek
riski (diğer nedenlerden ölümleride dikkate alarak) temsil etmektedir.
ne
ğ
i
Kansere özgün mortalite,mortalitedeki farklılıkları değerlendirerek hastanın 15 yıl yaşaması durumundaki sonucu
bildirir.
Literatürde PSA ve zaman içerisinde PSA değişimlerini içeren veriler belirsizdir. Yakın tarihli bir derlemede, PSA
er
değeri < 3 ng/mL olan hastaların ilk 10 yılda PKa’dan ölmediklerini ve bu zaman içerisindeki PSA değişiminin tümör
progresyonu riskini belirlemede göreceli olarak güvenilir olmadığı belirtilmektedir (20).
D
Yukardaki veriler lokalize PKa’ lı hastalarda konservatif tedavi sonrası tümör progresyonu için yüksek risk
olduğunu göstermektedir. Küratif tedavi uygulanmadığında 10 yılı aşan yaşam beklentisi olan hastalarda PKa dan ölüm
oranlarının daha yüksek olduğunu gösteren diğer çalışmalar da bu verileri desteklemektedir (21-23). Johansson serileri de
ko
lo
ji
uzun dönemde sonuçları vermektedir; Tanıda iyi ve orta derecede diferansiye tümörü olan ve 15 yıldan uzun yaşayan
hastalarda PKa dan ölüm riski daha yüksektir (24) (kanıt düzeyi: 3). Çok kısa süre önce radikal prostatektomi ile konservatif
tedaviyi kıyaslayan prospektif randomize kontrollü bir çalışma cerrahi uygulanan grupta mortalitenin ciddi düzeyde
düştüğünü gösterdi (25) (kanıt düzeyi: 1b).
Lokalize PKa lı olgularda (evrelemede PSA’yı kullanmaksızın) 15 yıllık izlem sonucunda erken hormonal tedavi
alanlara kıyasla ertelenmiş tedaviyi seçenlerde daha kısa kansere özgün sağkalım bildirilmesine rağmen, ertelenmiş tedaviyi
on
seçen hastalarda, progresyon gelişene kadar hormonal tedavinin geciktirilmesi riski orta derecededir. Lungren ve
arkadaşlarının bulgularının aksine, EPC programının son yayınında lokalize PKA lı hastalarda günde 150 mg Bicalutamide
ile tedavi edilen hastalarda sağ kalım plasebo alanlardan daha düşük bulunmuştur (27).
ro
Özetle, hastalık aktivitesinin (progresyonunun) kesin kanıtı gösterilene kadar hormonal tedavinin ertelenebileceği
söylenebilir. Ancak, metastatik hastalık gelişmeden bu tedavinin başlanmasının yararları olup olmadığı da tartışılabilir
U
(aşağıya bakınız)
7.3
Lokal ileri PKa da ertelenmiş tedavi (evre T3-T4, Nx-N0, M0)
Lokal ileri PKa da ertelenmiş tedaviyi irdeleyen literatür belirsizdir. Radyasyon tedavisi yada cerrahi gibi agresiv tedavileri
(nihayetinde hormonlarla kombine ederek) karşılaştıran randomize çalışmalar mevcut değildir. Lokal ileri PKa nın ertelenmiş
tedavisi sonrası progresyon görülen çoğu hasta hormonal tedavi adayı olacaktır. Randomize olmayan çalışmalardan
metastatik hastalık gelişene kadar hormonal tedavinin güvenle ertelenebileceğini gösteren
yayınlar vardır. Erken orşiektomi yapılan hastalarda ertelenmiş tedavi alanlara kıyasla bir sağkalım avantajı gösterilememiştir
(28,29). Ancak, Medikal Araştırma Kurulunun (MRC) yürüttüğü ve erken ve geç hormonal tedavini karşılaştırıldığı
çalışmada, erken tedavi lehine bir sağkalım avantajı gösterilmiştir (30). Bu veriler Lundgren ve arkadaşlarının daha önce
bahsedilen sonuçları ile uyumludur (26) (kanıt düzeyi: 1b). Lokal ileri PKa da plasebo ile 150 mg Bicalutamide
karşılaştırıldığında erken tedavi grubunda progresyonsuz sağkalım daha iyi bulunmuştur (27) (kanıt düzeyi: 1b).
İyi ve orta diferansiye tümörlü evre T3 M0 PKa lı 50 seçilmiş asemptomatik hasta (ortalama yaş 71 yıl) 169 ay
izlendi (31). Beş ve 10 yıllık kansere özgün sağkalım oranları sırasıyla % 90 ve %74, 5 ve 10 yılda tedavisiz kalma oranlarıda
yine sırasıyla %40 ve %30 bulundu. Yazarlar kötü diferansiye olmayan T3 tümörlü, yaşam beklentisi 10 yıldan kısa olan
seçilmiş hastalarda BG’nin bir tedavi seçeneği olabileceği sonucuna vardılar (kanıt düzeyi: 3)
7.4
Metastatik PKa da ertelenmiş tedavi (evre M1)
Bu konudaki veriler belirsizdir. Böyle bir yaklaşıma ancak asemptomatik ve tedaviye bağlı yan etkilerden şiddetle kaçınmak
isteyen hastalar aday olabilir (kanıt düzeyi: 4). Ortanca sağkalım yaklaşık 2 yıl olduğundan, çoğu olguda tedavi almadan
geçen süre (semptom oluşmadan önce) çok kısadır. MRC çalışması hormonal tedavinin olası yararlarını almadan semptom
7.5
ERTELENMİŞ TEDAVİNİN ÖZETİ
7.5.1
Endikasyonlar
ne
ğ
1b). İlerlemiş PKa da ertelenmiş tedavi yaklaşımı seçilirse, yakın izlem olasılığı olmalıdır.
er
Lokalize PKa (Nx-N0, M0)
.
i
gelişme riskini (patolojik kırık, spinal kord kompresyonu), hatta PKa dan ölüm riskini vurgulamıştır (30, 32) (kanıt düzeyi:
Evre T1a – iyi ve orta diferansiye tümörler. Yaşam beklentisi >10 yıl olan genç hastalarda PSA, TRUS ve prostat
.
D
kalıntısının biopsilerle tekrar değerlendirilmesi önerilir (kanıt düzeyi: 2a)
Evre T1b-T2b – iyi ve orta diferansiye tümörler. Yaşam beklentisi <10 yıl olan asemptomatik hastalarda (kanıt
7.5.2
Seçenekler
Lokalize PKa (Nx-N0, M0)
.
ko
lo
ji
düzeyi: 2a)
İyi diferansiye, ya da Gleason 2-4, PKa ve 10-15 yıl yaşam beklentisi olan, iyi bilgilendirilmiş evre T1b-T2b
hastalar
Aktif tedavinin yan etkisini istemeyen tüm hastalar
.
Kür olası görünmeyen yüksek PSA’lı asemptomatik iyi bilgilendirilmiş hastalar (kanıt düzeyi: 3)
on
.
Lokal ileri hastalıkta (T3-T4)
.
Yaşam beklentisi kısa, iyi ya da orta diferansiye tümörlü asemptomatik hastalar (kanıt düzeyi: 3)
Semptomu olmayan ve yakın izlem olasılığı olan çok nadir hasta (kanıt düzeyi: 4)
U
.
ro
Metastatik hastalıkta
7.6
Kaynaklar
1. Chodak GW, Thisted RA, Gerber GS, Johansson JE, Adolfsson J, Jones GW, Chisholm GD,Moskovitz B, Livne PM,
Warner J. Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med 1994;330:242-248.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8272085&dopt=Abstract
2. Middleton RG, Thompson IM, Austenfeld MS, Cooner WH, Correa RJ, Gibbons RP, Miller HC, Oesterling JE, Resnick
MI, Smalley SR, Wasson JH. Prostate Cancer Clinical Guidelines Panel Summary report on the management of clinically
localized prostate cancer. The American Urological Association. J Urol 1995;154:2144-2148.
3. Thompson IM. Observation alone in the management of localized prostate cancer: the natural history of untreated disease.
Urology 1994;43:41-46.
4. Schellhammer PF. Contemporary expectant therapy series: a viewpoint. Urology Symposium 1994;44(6A):47-52.
5. Steinberg GD, Bales GT, Brendler CB. An analysis of watchful waiting for clinically localized prostate cancer. J Urol
1998;159:1431-1436.
6. Adolfsson J, Steineck G, Whitmore WF Jr. Recent results of management of palpable clinically localized prostate cancer.
Cancer 1993;72:310-322.
7. Moskovitz B, Nitecki A, Richter Levin D. Cancer of the prostate: is there a need for aggressive treatment? Urol Int
1987;42:49-52.
ne
ğ
i
8. Goodman CM, Busuttil A, Chisholm GD. Age, and size and grade of tumour predict prognosis in incidentally diagnosed
carcinoma of the prostate. Br J Urol 1988;62:576-580.
9. Jones GW. Prospective, conservative management of localized prostate cancer. Cancer 1992;70(1 Suppl):307-310.
er
10. Whitmore WF Jr, Warner JA, Thompson IM Jr. Expectant management of localized prostate cancer. Cancer
1991;67:1091-1096.
D
11. Adolfsson J, Carstensen J, Lowhagen T. Deferred treatment in clinically localised prostatic carcinoma. Br J Urol
1992;69:183-187.
ko
lo
ji
12. Johansson JE, Adami HO, Andersson SO, Bergstrom R, Krusemo UB, Kraaz W. Natural history of localized prostatic
cancer. A population-based study in 223 untreated patients. Lancet 1989;1:799-803.
13. Johansson JE, Adami HO, Andersson SO, Bergstrom R, Holmberg L, Krusemo UB. High 10-year survival rate in patients
with early, untreated prostatic cancer. JAMA 1992;267:2191-2196.
on
14. Lu-Yao GL, Yao SL. Population-based study of long-term survival in patients with clinically localised prostate cancer.
Lancet 1997;349:906-910.
ro
15. Lowe BA. Management of stage T1a prostate cancer. Semin Urol Oncol 1996;14:178-182.
U
16. Loughlin KR, Renshaw AA, Kumar S. Expectant management of stage A-1 (T1a) prostate cancer utilizing serum PSA
levels: a preliminary report. J Surg Oncol 1999;70:49-53.
17. Griebling TL, Williams RD. Staging of incidentally detected prostate cancer: role of repeat resection, prostate-specific
antigen, needle biopsy, and imaging. Semin Urol Oncol 1996;14:156-164.
18. Albertsen PC, Hanley JA, Gleason DF, Barry MJ. Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis
managed conservatively for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998;280:975-980.
19. Albertsen P, Hanley JA, Murphy-Setzko M. Statistical considerations when assessing outcomes following treatment for
20. Schmid H-P, Adolfsson J, Aus G. Active monitoring (deferred treatment or watchful waiting) in the treatment of prostate
cancer. A review. Eur Urol 2001;40:488-494.
21. Aus G, Hugosson J, Norlen L. Long-term survival and mortality in prostate cancer treated with noncurative intent. J Urol
1995;154:460-465.
22. Hugosson J, Aus G, Bergdahl C, Bergdahl S. Prostate cancer mortality in patients surviving more than 10 years after
diagnosis. J Urol 1995;154:2115-2117.
23. Brasso K, Friis S, Juel K, Jorgensen T, Iversen P. Mortality of patients with clinically localized prostate cancer treated
with observation for 10 years or longer: a population based study. J Urol 1999;161:524-528.
ne
ğ
i
24. Johansson JE, Andrén O, Andersson SO, Dickman PW, Holmberg L, Magnuson A, Adami HO. Natural history of early,
localized prostate cancer. JAMA 2004;291:2713-2719.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15187052
Nordling S, Palmgren J, Adami HO, Johansson JE, Norlen BJ;
er
25. Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, Salo JO, Folmerz P, Haggman M, Andersson SO, Spangberg A, Busch C,
Scandinavian Prostatic Cancer Group Study Number 4. A randomized trial comparing radical
D
prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2002;347:781-789.
26. Lundgren R, Nordle O, Josefsson K. Immediate estrogen or estramustine phosphate therapy versus deferred endocrine
ko
lo
ji
treatment in non-metastatic prostate cancer: a randomized multicentre study with 15 years of follow-up. The South Sweden
Prostate Cancer Study Group. J Urol 1995;153:1580-1586.
27. Wirth MP, See WA, McLeod DG, Iversen P, Morris T, Carroll K. Bicalutamide 150 mg in addition to standard care in
patients with localized or locally advanced prostate cancer: Result from the second analysis of the early prostate cancer
programme at median follow-up of 5.4 years. J Urol 2004;172:1865-70.
on
28. Rana A, Chisholm GD, Khan M, Rashwan HM, Elton RA. Conservative management with symptomatic treatment and
delayed hormonal manipulation is justified in men with locally advanced carcinoma of the prostate. Br J Urol 1994;74:637-
ro
641.
29. Parker MC, Cook A, Riddle PR, Fryatt I, O’Sullivan J, Shearer RJ. Is delayed treatment justified in carcinoma of the
U
prostate? Br J Urol 1985;57:724-728.
30. The Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group. Immediate versus deferred treatment
for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council Trial.Br J Urol 1997;79:235-246.
31. Adolfsson J, Steineck G, Hedlund PO. Deferred treatment of locally advanced non-metastatic prostate cancer: a long-term
follow-up. J Urol 1999;161:505-508.
32. Walsh PC. Immediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research
Council trial. The Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group. J Urol 1997;158:16231624.
8
TEDAVİ: RADİKAL PROSTATEKTOMİ
8.1
Giriş
Prostat Ca’nın cerrahi tedavisi radikal prostatektomi olup bu işlem prostatın her iki seminal vezikülle birlikte üretra ve mesane
arasından çıkarılmasıdır. Rutin olarak retropubik veya transperineal yolla uygulanmaktadır. Az sayıda merkez laparoskopik
radikal prostatektomi deneyimi elde etmiştir (1-3).
Radikal prostavezikülektomi ilk kez 20.yüzyılın başlarında Young (4) tarafından transperineal olarak uygulanmıştır.
Zamanla Memmelaar ve Millin ilk kez retropubik radikal prostatektomi uygulamışlardır (5). 1982’de Walsh ve Donker dorsal
ven kompleksi ve nörovasküler sinir demetinin anatomisini tanımlamıştır. Bunun sonucunda kan kaybında önemli derecede
azalma, kontinans ve potens oranlarında artma meydana gelmiştir (6).
Günümüzde, radikal prostatektominin lokalize prostat Ka’nin tedavisinde konservatif yöntemlerle karşılaştırıldığında
ne
ğ
i
kanser spesifik sağkalım avantajı sağlayan tek tedavi olduğu prospektif ve randomize bir çalışmada gösterilmiştir(7). Cerrahi
deneyimin artması komplikasyon oranlarını azaltmış ve kanser kürünü arttırmıştır (8). Deneyimli ürolojik cerrahın elinde bu
yöntemin intra-operatif ve post-operatif morbiditesi minimaldir (9-11).
Retropubik yöntem daha sık uygulanmaktadır ve bu yöntem eş zamanlı olarak pelvik lenf nodu diseksiyonunun
uygulanabilirliliği nedeniyle perineal yöntemden daha avantajlıdır. Perineal yöntemin retropubik yöntemden daha fazla pozitif
er
cerrahi sınıra yol açabileceği iddia edilmektedir (12), ancak bu kanıtlanmamıştır (13). Belki laparoskopik lenfadenektomi ve
perineal prostatektomi retropubik operasyona göre daha az morbiditeye yol açabilir, fakat randomize çalışmalar henüz mevcut
D
değildir. Son yıllarda, bazı Avrupa merkezleri laparoskopik prostatektomide önemli deneyim kazanmışlardır. Her ne kadar,
uzun süreli onkolojik sonuçları ve komplikasyonları hakkında veriler mevcut değilse de, bu yaklaşım gün geçtikçe daha çok
kabul görmektedir (14)
ko
lo
ji
Lokalize prostat Ka’lı ve yaşam beklentisi 10 yılın üzerinde olan erkeklerde hangi yöntemle yapılırsa yapılsın radikal
prostatektominin amacı hastalığın eradikasyonu olmalıdır (15). Gerçekte radikal prostatektomi için kesin bir yaş sınırı yoktur ve
hiçbir hasta sadece yaş nedeni ile bu şanstan uzak tutulmamalıdır (16). Ancak, yaş ile beraber ko-morbiditenin de artıyor
olması, 70 yaşın üzerindeki erkeklerde lokalize prostat kanserinden ölüm riskini önemli oranda azaltmaktadır (17).
8.2
Evre T1a-T1b PKa
on
Evre T1a PKa rezeke edilen prostat dokusunun (prostatın transüretral rezeksiyonu [TURP] veya açık adenektomi) % 5 inden
daha azında insidental histolojik kanser saptanmasıdır. Evre T1b de ise ya kanser % 5 den fazladır, ya da kötü diferansiyedir.
Tedavi edilmeyen T1a Prostat Ca’da hastalık progresyon riski 5 yılda yaklaşık % 5 olmasına rağmen, bu kanserler 10-13 yıl
ro
sonra vakaların yaklaşık %50’sinde progresyon gösterebilir (18). Bu nedenle, yaşam beklentisi 15 yıl veya daha üzerindeki genç
hastalarda, özellikle yüksek grade’li tümör gözlendiğinde hastalığın progresyon olasılığı bir gerçektir.
Aksine, T1b tümörlü hastaların çoğunluğunda, 5 yıldan sonra hastalığın progresyonu göstermesi beklenir ve sıklıkla
U
agresif tedavi kaçınılmaz olur. Dolayısıyla T1a ve T1b tümörler arasında ayrım yapmak çok önemlidir ve cerrahiden 3 ay sonra
kalan prostatın sistematik biyopsisi yararlıdır. T1b tümörlü hastalara yaşam beklentisi 10 yıl veya daha fazlaysa radikal
prostatektomi önerilir. Komplet TURP sonrası geride neredeyse hiç rezidüel prostat kalmayan olgularda radikal prostatektomi
çok zor olabilir (19), ve bu durumda external RT önemli bir alternatif tedavi yöntemi olabilir.
8.3
Evre T1c PKa
Radikal prostatektomi yapılan populasyonunda görülen en sık klinik evre, PSA yüksekliği nedeniyle iğne biyopsisi ile saptanan
klinik olarak belirgin olmayan tümördür. Her bir hasta bazında klinik olarak önemsiz tümör ile hayatı tehdit edici PKa arasında
ayrım yapmak zordur. Bununla birlikte, bir çok çalışmada, T1c tümörlerin %30 kadarının lokal ileri evrede olduğu bu nedenle
PSA ile saptanan tümörlerin sıklıkla önemli olup tedavisiz bırakılmaması gerektiği vurgulanmaktadır (20). PSA yüksekliği
nedeniyle saptanan önemsiz tümörlerin oranı %11 ile %16 arasında değişmektedir (21,22). Biyopsi sayılarının artırılması
(sekstant, oktant….) daha çok önemsiz tümör saptama riski taşıyabilir, ancak yakın tarihli bir çalışmada biyopsi sayısının 12’ye
çıkarılmasının önemsiz tümörlerin sayısını artırmadığı gösterilmiştir (23).
Yüksek grade li PIN saptanan hastaların 5 yılda %30’unda, ve 10 yılda %80’inde invaziv adenokarsinom gelişmesine
rağmen PIN varlığı tedavi için endikasyon teşkil etmez (24). Bununla birlikte, son zamanlarda düşük grade li PIN in o kadar da
masum olmadığı, ardışık biopsilerde inaziv kanser saptama oranlarının yüksek grade’li PIN olanlara yakın olduğu gösterilmiştir
(25). Kanser varlığı kanıtlanmadan, PIN nedeniyle radikal prostatektomi yapılmamalı görüşü değişebilir (26).
Rezeke edilen dokunun patolojik incelenmesinde önemsiz olacak bu nedenle radikal prostatektomi gerektirmeyecek
olguların prostat biyopsisinde nasıl tanınacağı önemli bir sorundur. İğne biyopsi bulguları ve serbest PSA oranları önemsiz
hastalıkları öngörmede yardımcıdır (27). Partin tablolarının kullanılması (2001’de güncellendi) cerrahi tedavi gerektirecek
olguların daha iyi seçilebilmesi için nihai patolojik evrelerini belirlenmesinde oldukça yararlı olabilir (28). Kanserli kor sayısı
ve bir kordaki kanser oranı gibi biyopsi bilgilerinin de yararlı olduğu belirtilmektedir (29). Sadece bir ya da az sayıda korda
ne
ğ
i
kanser varsa, bir kordaki kanser oranı düşük ise ve beraberinde lezyonun Gleason grade i düşük ise önemsiz kanser bulma
olasılığı yüksektir (30). Tümörü büyük olasılıkla önemsiz olan olguları izlemek makul bir yaklaşım olabilir. Bununla beraber,
genel olarak bu kişilerin büyük çoğunluğunda tümörün önemli olacağı akılda tutularak T1c tümörlü olgulara radikal
8.4
er
prostatektomi önerilmelidir.
Evre T2 PKa
D
Radial prostatektomi, evre T2 PKa’lı ve yaşam beklentisi 10 yıl veya daha fazla olan hastalara önerilen standart tedavi
yöntemlerinden biridir (31). Patolojik incelemede tümör prostat ile sınırlı ise prognoz mükemmeldir (32,33). Kötü diferansiye
tümörlerin çoğunluğunun prostat dışına yayılmış olmasına rağmen, patolojik incelemede prostata sınırlı yüksek grade li tümörlü
ko
lo
ji
olan hastalarda radikal prostatektomi sonrası prognoz iyidir (34). T2 tümörlü hastalar için de bekle gör (BG) yaklaşımı öne
sürülmüştür (35). Eğer düşük grade li T2 tümörler için WW önerilecekse, pre-op iğne biyopsisi ile tümör grade inin
değerlendirilmesinin sıklıkla güvenilir olmadığı hatırlanmalıdır (36).
Tümör palpe edilebilir ya da görüntülenebilirken ve klinik olarak hala prostata sınırlı iken uzun dönem yaşaması
öngörülen hastalarda hastalığın progresyon göstereceği beklenebilir. Tedavi edilmemiş T2 hastalıkta progresyona kadar geçen
ortanca süre 6-10 yıl olarak rapor edilmektedir. 10 yıl yaşam beklentisi olan T2a hastalara radikal prostatektomi önerilmelidir.
on
Çünkü eğer tedavi edilmezlerse bunların %35-55’in de 5 yıldan sonra hastalık progresyonu olur. T2b kanser hala prostata sınırlı
olup bir lobun yarıdan fazlasını veya her iki lobu içine alır. Bu hastaların 5 yıl içinde %70’inden fazlasında progresyon olur
(37). Bu veriler çoğunluğu T2 PKa lı olgulardan oluşan RRP ile BG’nin kıyaslandığı büyük ölçekli randomize bir çalışmada
ro
RRP ile hastalığa özgün mortalitenin önemli oranda azaltıldığının gösterilmesi ile teyid edilmiştir (7).
Lokalize PKa’lı sağlıklı genç erkeklerde total cerrahi eksizyon mükemmel bir seçenektir. Eğer deneyimli bir cerrah
tarafından uygulanırsa hastanın daha sonraki yaşam kalitesi daha memnuniyet verici olabilir. Ancak, daha yaşlı hastalarda yada
U
ciddi klinik bir komorbidite varlığında radyoterapi en iyi seçenek olabilir (38).
Bu ameliyatı sıklıkla ve yoğunlukla uygulayan cerrahların elinde pozitif cerrahi sınırların daha düşük olması, radikal
prostatektomide cerrahi deneyimin ve tedavi edilen kanserin özelliklerine uygun cerrahi ayrıntılarda özenli olmanın pozitif
cerrahi sınır oranlarını düşürülebileceğini ve kanser kontrol oranlarının yükseltilebileceğini düşündürmektedir (39).
8.5
Evre T3 PKa
T3a kanser kapsüler perforasyonu, T3b kanser ise seminal veziküllerin invazyonunu tanımlar. Geçmişte lokal ilerlemiş PKa,
klinik tanı konulan tümörlerin yaklaşık olarak %40’ında görülürdü. Bu rakamın günümüzde daha düşük olması beklenmektedir
ancak bu evredeki hastaların tedavisi hala tartışmalıdır. Kapsül dışına yayılım gösteren tümörlerde radikal prostatektomi sıklıkla
tam olmayan tümör eksizyonuyla sonuçlanır. Prostata sınırlı hastalarla kıyaslandığında bu tümörlerde morbidite ve lokal nüks
riski daha yüksek olabilir. Bir çok hastada hastalık sonuçta sistemik progresyon gösterir.Bu nedenle T3 PKa nın cerrahi tedavi
için bir endikasyon teşkil edip etmediği sorgulanmaktadır. Klinik T3 hastalarda tedavi sonuçlarına ilişkin yayınlar kısıtlıdır (4047).
Klinik evre T3 PKa da pozitif cerrahi sınır riskinin yüksek olması,, hem lenf nodu hem de uzak metastazlar (49,50)
yüzünden cerrahi tedavi geleneksel olarak önerilmemektedir (48). Cerrahi tedaviden üstün olduğu gösterilememiş olmasına
rağmen hormon ve radyoterapi kombinasyonu popülarite kazanmaktadır. Randomize bir çalışmada hormon ve radyoterapinin
tek başına radyoterapiden üstün olduğu gösterilmiş, ancak radikal prostatektomiden üstünlüğü gösterilememiştir (51). Klinik T3
PKa tedavi sonuçlarına ilişkin çoğu serilerde izlenen bir diğer önemli sorun da, ister adjuvan radyoterapi olsun ister erken yada
geç hormon tedavisi olsun ek tedavilerle oluşan karmaşıklıktır.
Bu hastalarda olası tedavi seçeneklerini kıyaslayan randomize klinik çalışmalardan elde edilen verilerin yokluğunda,
bu evrede radikal prostatektominin rolünü belirlemek için sadece tek ya da çok merkezli yayınlar kullanılabilir. Çoğu
çalışmalarda tüm klinik evre T3 tümörlerin yaklaşık %15’inde yüksek evrelendirme (cT3, pT2) , buna karşılık yalnızca %
ne
ğ
i
8’inde düşük evrelendirme (cT3, pT4) yapıldığı gösterilmiştir (41). Elbette, yüksek evrelendirilen hastalarda işler iyi giderken,
T3b kanserli hastaların çoğunda erken progresyonu görülmüştür.
Klinik T3 kanserde 5 yıldan sonra PSA nüksü olmaksızın görülen sağkalım oranı yaklaşık %20’dir. Tümörün Gleason
skoru progresyona kesinlikle etki etmektedir (34). Ancak, biyopsi ve radikal prostatektomi spesmenin Gleason skoru arasında
her zaman güvenilir bir korelasyon bulunmamaktadır. Diğer taraftan, seminal vezikül invazyonu, lenf nodu invazyonu, pozitif
er
cerrahi sınır ve yüksek PSA düzeyleri PSA dan bağımsız sağkalımı öngören bağımsız prognostik faktörlerdir. Bazı yazarlar
25ng/mL yi sonucu belirleyici PSA düzeyi olarak kullanmaktadır (27,45). Bazı yazarlar ise PSA düzeyi 10 ng/mL nin altındaki
sağlayabileceğini göstermişlerdir (46).
D
klinik T3a kanserde radikal prostatektominin % 60’ı aşan oranda 5 yıl PSA nüksü olmaksızın görülen sağkalım
Bu nedenle, klinik T3a PKa’lı bazı hastalarda cerrahi, bir tedavi seçeneği olarak kabul edilmelidir. Sadece yüksek
ko
lo
ji
evrelendirilen hastalar (pT2) değil, aynı zamanda tümörü gerçekten pT3a olan PKa lı hastalarda bu tedavi seçeneğinden
yararlanabilir. Bu grup hastalarda asıl sorun hangisinde lenf nodu ya da seminal vezikül tutulmu olduğunu belirlemekte
yatmaktadır. PSA düzeyi, evre ve Gleason skorunu içeren nomogramlar hastalığın patolojik evresini öngörmede yararlı olabilir
(28). Ayrıca, BT ile nodal görüntüleme ve MRI ile seminal vezikül görüntülemesinin yanı sıra lenf nodları ya da seminal
vezikül biyopsileri cerrahi tedaviden yararlanamayacak hastaların belirlenmesinde yararlı olabilir (52).
Morbiditeyi kabul edilebilir düzeyde tutmak amacıyla klinik T3 kanserlerde radikal prostatektomi yapmak için yeterli
on
cerrahi uzmanlık gerekmektedir. Klinik T3 kanserde radikal prostatektomi sonrası fonksiyonel sonuçların daha iyi olması,
8.6
ro
operatif morbiditenin düşük düzeyde tutulması için cerrahi deneyimin katkısı inkar edilemez.
Nodal Hastalık
U
Daha önce tanımlanan bütün evrelerde radikal prostatektomi endikasyonu için patolojik olarak nodal tutulumun olmadığının
kanıtlanmış olduğu varsyılmaktadır. Lenf nodu pozitif (N+) hastalıkta çoğunlukla sistemik progresyon gelişir. N+ hastalar
eninde sonunda başarısız olacaklardır. Buna rağmen, radikal prostatektomi ve eşzamanlı hormonal tedavini kombinasyonunun
%80 oranında 10 yıllık kansere özgün sağkalım sağladığı gösterilmiştir (53). Bununla beraber tekbaşına hormonal tedavi ile bu
sonuçlara ulaşılabileceği süphelidir.
Pek çok ürolog klinik N+ hastalıkta radikal prostatektomi yapmaya isteksizdir ya da intraoperatif frozen
değerlendirmede lenf nodu tutulumu saptanırsa işleme son verir. Radikal prostatektomi sonrası kesin patolojik incelemede
mikroskopik lenf nodu invazyonu saptanabileceği unutulmamalıdır. Az sayıda lenf nodu pozitif olan olgularda ve sadece
mikroskopik tutulum olanlarda progresyon oranı düşüktür. N+ hastalarda genellikle tutulum önemli boyuttadır ve bu hastalar
yalnızca hormonal maniplasyonla tedavi edilirler. Radikal prostatektomi sonrası pN+ olduğu kanıtlanmış hastalara adjuvan
hormonal tedavi önerilebilir. Ancak bu tedavinin yararları ile uzun dönem hormonal tedavinin yan etkileri iyi tartılmalıdır.
Seçilmiş olgularda PSA ile izlem ve PSA yükseldiğinde hormonal tedavinin başlanması makul bir seçenektir.
Yakınlarda sadece obturator fossa ile sınırlı kalmayan, eksternal ve internal iliac bölgenin yanısıra presakral alanlarıda
kapsayan genişletilmiş bir lenf nodu diseksiyonu yapılması önerilmiştir (54,55). Ancak bu yaklaşım randomize prospektif bir
çalışma ile irdelenmemiştir. Lenf nodu diseksiyonunun tedavi amacı beklemeksizin sadece evreleme aracı olarak kullanılması
daha sık sorgulanmaya başlamıştır.
8.7
Radikal Prostatektomi sonuçları
Radikal prostatektomi serilerinden elde edilen sonuçlar Tablo 6 da sunulmuştur.
Ortalama izlem (ay)
Han, et al., 2001 (56)
2404*
75
Catalona & Smith, 1994 (57)
925
28
Hull, et al. 2002 (58)
1000
53
Trapasso, et al., 1994 (59)
601
Zincke, et al., 1994 (60)
3170
8.8
5 yıllık PSA dan
10 yıllık PSA dan
bağımsız sağkalım (%)
bağımsız sağkalım (%)
84
74
65
-
75
34
69
47
60
70
52
D
78
ko
lo
ji
* 15 yıl, % 66
ne
ğ
Hasta sayısı
er
Çalışma
i
Tablo 6: Radikal prostatektomi sonuçları
Neoadjuvan hormonal tedavi ve radikal prostatektomi
Genel olarak neoadjuvan tedavi lokal küratif tedavi (örneğin cearrahi ya da radyasyon tedavisi) öncesi uygulanan tedavi olarak
on
tanımlanır. PKa androjene bağımlı bir tümör olduğundan neoadjuvan hormonal tedavi (NHT) çekici kavramdır. Radikal
prostatektomi öncesi prostat boyutlarını küçültme girişimi ilk kez 1944 yılında Vallet tarafından yayınlanmıştır (61).
Klinik evre T2 ve T3 kanserlerde birkaç NHT çalışmasında hormonal maniplasyondan sonra prostat volümünün
ro
azaldığı ve serum PSA düzeylerinin düştüğü yayınlanmıştır (62,63). Ancak bu çalışmalar randomize değildi, standart bir tedavi
protokolü yoktu ve NHT’nin süresi oldukça farklılık gösteriyordu.
U
Beş prospektif randomize çalışmada kısa süreli NHT (6 hafta-4 ay) kullanımından sonra
pozitif cerrahi sınır
oranlarında azalma gösterildi (64-69). Bu randomize çalışmaların izleminde 3-5 yıldan sonra PSA nüksü oranları açısından
herhangi bir farklılık saptanmadı (70-73). Bu çalışmaların hiçbiri sağkalımı irdeleyecek güce sahip olmadıkları için NHT nin
sağkalım üzerindeki etkisi belirsizliğini korumaktadır.
Cerrahi teknik dikkate alındığında önceden tedavi alan hastalarda cerrahinin daha zor olma eğilimi gösterdiği
belirtilmektedir (66,74). Ancak kan kaybı ve transfüzyon sayısı NHT alan hastalarla ve kontrol grubu arasında farklılık
göstermemektedir (65,66,74). NHT’nin daha uzun süre olmasının PSA nüksü olmaksızın görülen sağkalımı olumlu etkileyeceği
yönünde beklentiler bulunmaktaydı ancak iyi tasarlanmış randomize bir çalışmada 8 aylık NHT nin 3 aylık NHT ye herhangi
bir üstünlüğü gösterilememiştir (75).
Bu sonuçlar dikkate alındığında, radikal prostatektomi öncesi rutin NHT kullanımı önerilemez. South West Oncology
Group (SWOG)’nun ileri evre T3 ve T4 hastalıkta RRP öncesi 4 aylık NHT çalışmasının optimistik sonuçlarının ancak
randomize kontrollü çalışmalarla teyid edilmesi gerekmektedir (47). Lokalize ya da lokal ileri PKa da NHT nin yerini
belirlemek için tedavini süresi, adrojen ablasyonunun tipi, diğer erken medikal tedaviler üzerine daha ileri çalışmalar yapmak
gereksinimi duyulmaktadır (76).
8.9
Komplikasyonlar ve fonksiyonel sonuçlar
Radikal prostatektominin operatif komplikasyonları Tablo 7 de sıralanmıştır. Mortalite % 0-1.5 dir (77). Hastaların % 1.2-4
ünde üriner fistül görülür (78), % 7.7‘sinde idrar inkontinansı 1 yıldan uzun süre devam eder (79). Radikal prostatektomi
geçiren erkeklerde postoperatif ve geç üriner komplikasyonların oranı, yüksek hacimi hastanelerde ve bu operasyonu büyük
sayılarda yapan cerrahları elinde önemli oranda azalmaktadır (80-82).
Eskiden bütün hasrtalarda erektil disfonksiyon gelişirdi. Ancak erken evre hastalıkta sinir koruyucu teknikler
uygulanabilir (83). Sinir koruyucu radikal prostatektomide yarar gören hastalarda lokal rekürrens şansı bir miktar daha yüksek
olabilir. Bu nedenle bu hastalar özenle seçilmelidir. Sinir koruyucu radikal prostatektomi sonrası pozitif sınır oranlarını
ne
ğ
i
düşürmek için algoritmalar öne sürülmüştür (84). Kötü diferansiye tümörlü, apikal tümör uzanımı olan ve intraoperatif palpe
edilebilir tümörü olan hastalar sinir koruyucu yaklaşım için uygun aday değildir (85-87). Tek taraflı sinir koruma da güvenle
önerilebilir (88). İntrakavernöz enjeksiyon tedavisinin erken başlanması potens oranlarını geliştirebilir (89) ve sural sinir
Tablo 7: Radikal prostatektominin komplikasyonları
İnsidans (%)
D
Komplikasyon
er
transplantının önemi çok merkezli çalışmalarla belirlenmeyi beklemektedir (90).
.
Perioperatif ölüm
.
Major kanama
.
Rektal yaralanma
.
Derin ven trombozu
0.0-8.3
.
Pulmoner emboli
0.8-7.7
.
Lenfosel
.
İdrar kaçağı, fistül
.
Hafif stres inkontinans
4.0-50.0
.
Ciddi stres inkontinans
0.0-15.4
.
İmpotans
29.0-100.0
.
on
ko
lo
ji
0.0-5.4
1.0-3.0
0.3-15.4
Mesane boynu darlığı
0.5-14.6
Üreteral obstrüksiyon
0.0-0.7
U
.
1.0-11.5
ro
.
0.0-2.1
Üretral darlık
2.0-9.0
8.10
RADİKAL PROSTATEKTOMİNİN ÖZETİ
8.10.1
Endikasyonlar
.
Evre T1b-T2, Nx-N0, M0 hastalıkta ve yaşam beklentisi > 10 yıl
(kanıt düzeyi: 1b)
Opsiyonel
.
Uzun yaşam beklentisi olan ve evre T1a hastalığı olan hastalar (kanıt düzeyi: 3)
.
Evre T3a hastalık, Gleason skoru > 8 ve PSA < 20ng/ml hastalar
8.10.3
Yorum
.
Evre T1-T2 hastalıkta gonodotropin serbestleştirici hormon analogları ile kısa dönem (3 ay) neoadjuvan tedavi
ne
ğ
i
8.10.2
önerilmez (kanıt düzeyi: 1a)
Ekstra kapsüler hastalık riski düşük olan pre opetartif potent hastalarda sinir koruyucu cerrahi denenebilir (T1c,
er
.
Gleason skoru < 7 ve PSA < 10 ng/mL ya da partin nomogramına bakınız) (kanıt düzeyi: 3)
Evre T2a hastalıkta tek taraflı sinir koruma bir seçenektir (kanıt düzeyi: 4)
.
Yüksek risk özellikleri taşıyan hastalarda, lenf nodu tutulumu olanlarda (evre N1 hastalık) ya da planlı multi
D
.
modalite tedavinin (uzun dönemli hormonal ve/veya adjuvan radyasyon tedavisi) bir parçası olarak radikal
8.11
KAYNAKLAR
ko
lo
ji
prostatektominin yeri henüz değerlendirilmemiştir (kanıt düzeyi: 4)
1. Abbou CC, Salomon L, Hoznek A, Antiphon P, Cicco A, Saint F, Acame W, Bellot J, Chopin DK. Laparoscopic radical
prostatectomy:
preliminary
results.
Urology2000;55:630-634.
on
2. Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, Hatzinger M, Rumpelt HJ. Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn
technique: an analysis of the first 180 cases. J Urol 2001;166:2101-2108.
ro
3. Guillonneau B, Rozet F, Cathelineau X, Lay F, Barret E, Doublet JD, Baumert H, Vallancien G. Perioperative
complications of laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris 3-year experience. J Urol 2002;167:51-56.
U
4. Young H. Radical perineal prostatectomy. Johns Hopkins Hosp Bull 1905;16:315-321.
5. Memmelaar J, Millin T. Total prostatovesiculectomy; retropubic approach. J Urol 1949;62:340-348.
6. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol
1982;128:492-497.
7. Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, Salo JO, Folmerz P, Haggman M, Andersson SO, Spangberg A, Busch C,
Nordling S, Palmgren J, Adami H-O, Johansson JE, Norlen BJ, for the Scandinavia Prostatic Cancer Group Study Number 4.
A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med
2002;347:781-789.
8. Potosky AL, Warren JL. Radical prostatectomy: does higher volume lead to better quality?
J Natl Cancer Inst 1999;91:1906-1907.
9. Lepor H, Nieder AM, Ferrandino MN. Intraoperative and postoperative complications of radical retropubic prostatectomy
in a consecutive series of 1,000 cases. J Urol 2001;166:1729-1733.
10. Augustin H, Hammerer P, Graefen M, Palisaar J, Noldus J, Fernandez S, Huland H. Intraoperative and perioperative
morbidity of contemporary radical retropubic prostatectomy in a consecutive series of 1243 patients: results of a single centre
between 1999 and 2002. Eur Urol 2003;43:113-118.
11. Maffezzini M, Seveso M, Taverna G, Giusti G, Benetti A, Graziotti P. Evaluation of complications and results in a
contemporary series of 300 consecutive radical retropubic prostatectomies with the anatomic approach at a single institution.
ne
ğ
i
Urology 2003;61:982-986.
12. Boccon-Gibod L, Ravery V, Vortos D, Toublanc M, Delmas V. Radical prostatectomy for prostate cancer: the perineal
approach increases the risk of surgically induced positive margins and capsular incisions. J Urol 1998;160:1383-1385.
er
13. Weldon VE, Tavel FR, Neuwirth H, Cohen R. Patterns of positive specimen margins and detectable prostate specific
antigen after radical perineal prostatectomy. J Urol 1995;153:1565-1569.
D
14. Rassweiler J, Seemann O, Schulze M, Teber D, Hatzinger M, Frede T. Laparoscopic versus open radical prostatectomy: a
comparative study at a single institution. J Urol 2003;169:1689-1693.
ko
lo
ji
15. Huland H. Treatment of localized disease: treatment of clinically localized prostate cancer (T1/T2). In: Proceedings of the
First International Consultation on Prostate Cancer. Murphy G, Denis L, Chatelain C, Griffiths K, Khoury S, Cockett AT
(eds). Scientific Communication International Ltd., Jersey, Channel Islands, 1997, pp. 227-257.
16. Corral DA, Bahnson RR. Survival of men with clinically localized prostate cancer detected in the eighth decade of life. J
Urol 1994;151:1326-1329.
on
17. Albertsen PC, Hanley JA, Gleason DF, Barry MJ. Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis
managed conservatively for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998;280:975-980.
ro
18. Lowe BA, Listrom MB. Incidental carcinoma of the prostate: an analysis of the predictors of progression. J Urol
1988;140:1340-1344.
U
19. Van Poppel H, Ameye F, Oyen R, Van de Voorde W, Baert L. Radical prostatectomy for localized prostate cancer. Eur J
Surg Oncol 1992;18:456-462.
20. Elgamal AA, Van Poppel HP, Van de Voorde WM, Van Dorpe JA, Oyen RH, Baert LV.
Impalpable invisible stage T1c prostate cancer: characteristics and clinical relevance in 100 radical prostatectomy specimens
- a different view. J Urol 1997;157:244-250.
21. Oesterling JE, Suman VJ, Zincke H, Bostwick DG. PSA-detected (clinical stage T1c or B0) prostate cancer.
Pathologically significant tumours. Urol Clin North Am 1993;20:687-693.
22. Epstein JI, Walsh PC, Brendler CB. Radical prostatectomy for impalpable prostate cancer: the Johns Hopkins experience
with tumours found on transurethral resection (stages T1A and T1B) and on needle biopsy (stage T1C). J Urol
1994;152:1721-1729.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7523719&dopt=Abstrac
23. Singh H, Canto EI, Shariat SF, Kadmon D, Miles BJ, Wheeler TM, Slawin KM. Improved detection of clinically
significant, curable prostate cancer with systematic 12-core biopsy. J Urol 2004;171:1089- 1092.
24. Sakr WA, Haas GP, Cassin BF, Pontes JE, Crissman JD. The frequency of carcinoma and intraepithelial neoplasia of the
prostate in young male patients. J Urol 1993;150:379-385.
25. Goeman L, Joniau S, Ponnette D, Van der AA F, Roskams T, Oyen R, Van Poppel H. Is low grade prostatic
ne
ğ
i
intraepithelial neoplasia a risk factor for cancer? Prostate Cancer and Prostatic Diseases 2003; 6:305-310.
26. Bostwick DG, Neumann R, Qian J, Cheng L. Reversibility of prostatic intraepithelial neoplasia: implications for
chemoprevention. Eur Urol 1999;35:492-495.
er
27. Epstein JI, Chan DW, Sokoll LJ, Walsh PC, Cox JL, Rittenhouse H, Wolfert R, Carter HB. Non-palpable stage T1c
prostate cancer: prediction of insignificant disease using free/total prostate specific antigen levels and needle biopsy findings.
D
J Urol 1998;160:2407-2411.
28. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Contemporary update of prostate cancer staging
ko
lo
ji
nomograms (Partin tables) for the new millenium. Urology 2001;58:843-848.
29. D’Amico AV, Whittington R, Malkowiez SB, Wu YH, Chen M, Art M, Tomaszewski JE, Wein A. Combination of
preoperative PSA level, biopsy Gleason score, percentage of positive biopsies and MRI T-stage to predict early failure in
men with clinically localized prostate cancer. Urology 2000;55:572-577.
on
30. Epstein JI. Gleason score 2-4 adenocarcinoma of the prostate on needle biopsy: a diagnosis that should not be made. Am
J Surg Pathol 2000;24:477-478.
ro
31. Schroder FH, Van den Ouden D, Davidson P. The role of surgery in the cure of prostatic carcinoma.Eur Urol Update
Series 1992;1:18-23.
32. Gibbons RP. Total prostatectomy for clinically localized prostatic cancer: long-term surgical results and current
U
morbidity. NCI Monogr 1988;7:123-126.
33. Pound CR, Partin AW, Epstein JI, Walsh PC. Prostate-specific antigen after anatomic radical retropubic prostatectomy.
Patterns of recurrence and cancer control. Urol Clin North Am 1997;24:395-406.
34. Ohori M, Goad JR, Wheeler TM, Eastham JA, Thompson TC, Scardino PT. Can radical prostatectomy alter the
progression of poorly differentiated prostate cancer? J Urol 1994;152:1843-1849.
35. Johansson JE, Andersson SO. Deferred treatment in localized prostatic cancer. Acta Oncol
1991;30:221-223.
36. Epstein JI, Steinberg GD. The significance of low grade prostate cancer on needle biopsy. A radical prostatectomy study
of tumour grade, volume, and stage of the biopsied and multifocal tumour. Cancer 1990;66:1927-1932.
37. Graversen PH, Nielsen KT, Gasser TC, Corle DK, Madsen PO. Radical prostatectomy versus expectant primary
treatment in stages I and II prostatic cancer. A fifteen-year follow-up. Urology 1990;36:493-498.
38. Walsh, PC. Surgery and the reduction of mortality from prostate cancer. New Engl J Med 2002; 347(11): 839-840.
39. Eastham JA, Kattan MW, Riedel E, Begg CB, Wheeler TM, Gerigk C, Gonen M, Reuter V, Scardino PT. Variations
among individual surgeons in the rate of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol
2003;170:2292-2295.
ne
ğ
i
40. Van den Ouden D, Davidson PJ, Hop W, Schroder FH. Radical prostatectomy as monotherapy for locally advanced
(stage T3) prostate cancer. J Urol 1994;151:646-651.
41. Lerner SE, Blute ML, Zincke H. Extended experience with radical prostatectomy for clinical stage T3 prostate cancer:
outcome and contemporary morbidity. J Urol 1995;154:1447-1452.
er
42. Di Silverio F, D’Eramo G, Buscarini M, Sciarra A, Casale P, Di Nicola S, Loreto A, Seccareccia F, De Vita R. Gleason
D
score, pathological stage and serum PSA levels as predictors of disease-free survival in C-D1 prostatic cancer patients
submitted to radical retropubic prostatectomy. Eur Urol 1996;30:316-321.
ko
lo
ji
43. Gerber GS, Thisted RA, Chodak GW, Schroder FH, Frohmuller HG, Scardino PT, Paulson DF, Middleton AW Jr,
Rukstalis DB, Smith JA Jr, Ohori M, Theiss M, Schellhammer PF. Results of radical prostatectomy in men with locally
advanced prostate cancer: multi-institutional pooled analysis. Eur Urol 1997;32:385-390.
44. Theiss M, Langer W, Hofmockel G, Frohmuller H. [Radical prostatectomy as primary monotherapy in capsule
penetrating prostatic carcinoma. 15 years outcome.] Urologe A 1997;36:343-347. [German]
on
45. Van den Ouden D, Hop W, Schroder FH. Progression in and survival of patients with locally advanced prostate cancer
(T3) treated with radical prostatectomy as monotherapy. J Urol 1998;160:1392-1397.
ro
46. Van Poppel H, Goethuys H, Callewaert P, Vanuytsel L, Van de Voorde WM, Baert L.
Radical prostatectomy can provide a cure for well-selected clinical stage T3 prostate cancer.
U
Eur Urol 2000;38:372-379.
47. Powell IJ, Tangen CM, Miller GJ, Lowe BA, Haas G, Carroll PR, Osswald MB, deVere White R, Thompson IM,
Crawford ED. Neoadjuvant therapy before radical prostatectomy for clinical T3/T4 carcinoma of the prostate: 5-year followup, Phase II SWOG study 9109. J Urol 2002;168:2016-2019.
48. Hodgson D, Warde P, Gospodarowicz M. The management of locally advanced prostate cancer. Urol Oncol 1998;4:3-12.
49. Fallon B, Williams RD. Current options in the management of clinical stage C prostatic carcinoma. Urol Clin North Am
1990;17:853-866.
50. Boccon-Gibod L, Bertaccini A, Bono AV, Dev Sarmah B, Hoeltl W, Mottet N, Tunn U, Zamboglou N. Management of
locally advanced prostate cancer: a European Consensus. Int J Clin Pract 2003; 57: 187-194.
51. Bolla M, Collette L, Blank L, Warde P, Dubois JB, Mirimanoff RO, Storme G, Bernier J, Kuten A, Sternberg C,
Mattelaer J, Lopez Torecilla J, Pfeffer JR, Lino Cutajar C, Zurlo A, Pierart M. Long-term results with immediate androgen
suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer (an EORTC study): a phase III
randomized trial. Lancet 2002;360:103-108.
52. Van Poppel H, Ameye F, Oyen R, Van de Voorde W, Baert L. Accuracy of combined computerized tomography and fine
needle aspiration cytology in lymph node staging of localized prostatic carcinoma. J Urol 1994;151:1310-1314.
53. Ghavamian R, Bergstralh EJ, Blute ML, Slezak J, Zincke H. Radical retropubic prostatectomy plus orchiectomy versus
orchiectomy alone for pTxN+ prostate cancer: a matched comparison. J Urol 1999;161:1223-1227, discussion 1277-1228.
ne
ğ
i
54. Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, Studer UE. Is a limited lymph node dissection an adequate staging procedure for
prostate cancer? J Urol 2002;168:514-518.
55. Heidenreich A, Varga Z, Von Knobloch R. Extended pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical
er
prostatectomy: high incidence of lymph node metastasis. J Urol 2002;167:1681-1686.
D
56. Han M, Partin AW, Pound CR, Epstein JI, Walsh PC. Long-term biochemical disease-free and cancerspecific survival
following anatomic radical retropubic prostatectomy. The 15-year Johns Hopkins experience. Urol Clin North Am
2001;28:555-565.
ko
lo
ji
57. Catalona WJ, Smith DJ. 5-year tumour recurrence rates after anatomical radical retropubic
prostatectomy for prostate cancer. J Urol 1994;152:1837-1842.
58. Hull GW, Rabbani F, Abbas F, Wheeler TM, Kattan MW, Scardino PT. Cancer control with radical prostatectomy alone
in 1,000 consecutive patients. J Urol 2002;167:528-534.
on
59. Trapasso JG, deKernion JB, Smith RB, Dorey F. The incidence and significance of detectable levels of serum prostate
specific antigen after radical prostatectomy. J Urol 1994;152:1821-1825.
ro
60. Zincke H, Oesterling JE, Blute ML, Bergstralh EJ, Myers RP, Barrett DM. Long-term (15 years) results after radical
prostatectomy for clinically localized (stage T2c or lower) prostate cancer. J Urol 1994;152:1850-1857.
U
61. Vallett BS. Radical perineal prostatectomy subsequent to bilateral orchiectomy. Delaware Med J 1944;16:19-20.
62. Fair WR, Aprikian A, Sogani P, Reuter V, Whitmore WF Jr. The role of neoadjuvant hormonal manipulation in localized
prostatic cancer. Cancer 1993;71(3 Suppl):1031-1038.
63. Oesterling JE, Andrews PE, Suman VJ, Zincke H, Myers RP. Preoperative androgen deprivation therapy: artificial
lowering of serum prostate specific antigen without downstaging the tumour. J Urol 1993;149:779-782.
64. Labrie F, Cusan L, Gomez J-L, Diamond P, Suburu R, Lemay M, Tetu B, Fradet Y, Candas B. Down-staging of early
stage prostate cancer before radical prostatectomy: the first randomized trial of neoadjuvant combination therapy with
flutamide and a luteinizing hormone-releasing hormone agonist. Urology Symposium 1994;44(6A):29-37.
65. Hugosson J, Abrahamsson PA, Ahlgren G, Aus G, Lundberg S, Schelin S, Schain M, Pedersen K. The risk of malignancy
in the surgical margin at radical prostatectomy reduced almost three-fold in patients given neo-adjuvant hormone treatment.
Eur Urol 1996;29:413-419.
66. Soloway MS, Sharifi R, Wajsman Z, McLeod D, Wood DP Jr, Puras-Baez A. Randomized prospective study comparing
radical prostatectomy alone versus radical prostatectomy preceded by androgen blockade in clinical stage B2 (T2bNxM0)
prostate cancer. The Lupron Depot Neoadjuvant Prostate Cancer Study Group. J Urol 1995;154:424-428.
67. Goldenberg SL, Klotz LH, Srigley J, Jewett MA, Mador D, Fradet Y, Barkin J, Chin J, Paquin JM, Bullock MJ, Laplante
S. Randomized, prospective, controlled study comparing radical prostatectomy alone and neoadjuvant androgen withdrawal
in the treatment of localized prostate cancer. Canadian Urologic Oncology Group. J Urol 1996;156:873-877.
ne
ğ
i
68. Witjes WP, Schulman CC, Debruyne FM. Preliminary results of a prospective randomized study comparing radical
prostatectomy versus radical prostatectomy associated with neoadjuvant hormonal combination therapy in T2-3 N0 M0
prostatic carcinoma. The European Study Group on Neoadjuvant Treatment of Prostate Cancer. Urology 1997;49(3A
Suppl):65-69.
er
69. Van Poppel H, De Ridder D, Elgamal AA, Van de Voorde W, Werbrouck P, Ackaert K, Oyen R, Pittomvils G, Baert L.
D
Neoadjuvant hormonal therapy before radical prostatectomy decreases the number of positive surgical margins in stage T2
prostate cancer: interim results of a prospective randomized trial. The Belgian Uro-Oncological Study Group. J Urol
1995;154:429-434.
ko
lo
ji
70. Aus G, Abrahamsson PA, Ahlgren G, Hugosson J, Lundberg S, Schain M, Schelin S, Pedersen K. Three-month
neoadjuvant hormonal therapy before radical prostatectomy; a 7-year follow-up of a randomized controlled trial. BJU Int
2002;90:561-566.
71. Soloway MS, Pareek K, Sharifi R, Wajsman Z, McLeod D, Wood DP Jr, Puras-Baez A.
on
Neoadjuvant androgen ablation before radical prostatectomy in cT2bNxM0 prostate cancer: 5-year results. The Lupron Depot
Neoadjuvant Prostate Cancer Study Group. J Urol 2002;167:112-116.
ro
72. Schulman CC, Debruyne FM, Forster G, Selvaggi FP, Zlotta AR, Witjes WP. 4-year follow-up results of a European
prospective randomized study on neoadjuvant hormonal therapy prior to radical prostatectomy in T2-T3N0M0 prostate
cancer. European Study Group on Neoadjuvant Treatment of Prostate Cancer. Eur Urol 2000;38:706-713.
U
73. Van Poppel H, Goethuys H, De Ridder D, Verleyen P, Ackaert K, Werbrouck P, De Coster M, Baert L and the Members
of the BUOS. Neoadjuvant therapy before radical prostatectomy: impact on progression free survival. Uro-Oncology
2001;1:301-307.
74. Van Poppel H, Ameye F, Oyen R, Van de Voorde W, Baert L. Neo-adjuvant hormonotherapy does not faciliate radical
prostatectomy. Acta Urol Belg 1992;60:73-82.
75. Gleave ME, Goldenbergh L, Chin JL, Warnes J, Saad F, Klotz L, Jewett M, Kassabian V, Chetner M, Dupont C.
Randomized comparative study of 3 vs 8 months of neoadjuvant hormonal therapy prior to radical prostatectomy: 3 year PSA
recurrence rates. J Urol 2003 2003; 169 (suppl), pp 179, Abstr. 690.
76. Van Poppel H. Neoadjuvant hormone therapy and radical prostatectomy: the jury is still out. Eur Urol 2001;39(Suppl
1):10-14.
77. Davidson PJ, van den Ouden D, Schroeder FH. Radical prostatectomy: prospective assessment of mortality and
morbidity. Eur Urol 1996;29:168-173.
78. Hautmann RE, Sauter TW, Wenderoth UK. Radical retropubic prostatectomy: morbidity and urinary continence in 418
consecutive cases. Urology 1994;43:47-51.
79. Murphy GP, Mettlin C, Menck H, Winchester DP, Davidson AM. National patterns of prostate cancer treatment by
radical prostatectomy: results of a survey by the American College of Surgeons Commission on Cancer. J Urol
1994;152:1817-1819.
ne
ğ
i
80. Begg CB, Riedel ER, Bach PB, Kattan MW, Schrag D, Warren JL, Scardino PT. Variations in morbidity after radical
prostatectomy. N Engl J Med 2002;346:1138-1144.
81. Potosky AL, Legler J, Albertsen PC, Stanford JL, Gilliland FD, Hamilton AS, Eley JW, Stephenson RA, Harlan LC.
Health outcomes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: Results from the Prostate Cancer Outcome Study. J
er
Natl Cancer Inst 2000;92:1582-1592.
D
82. Van Poppel H, Collette L, Kirkali Z, Brausi M, Hoekstra W, Newling DW, Decoster M and members of the EORTC GU
Group. Quality control of radical prostatectomy: a feasibility study. Eur J Cancer 2001;37:884-891.
ko
lo
ji
83. Walsh PC, Partin AW, Epstein JI. Cancer control and quality of life following anatomical radical retropubic
prostatectomy: results at 10 years. J Urol 1994;152:1831-1836.
84. Shah O, Robbins DA, Melamed J, Lepor H. The New York University nerve sparing algorithm decreases the rate of
positive surgical margins following radical retropubic prostatectomy. J Urol 2003;169:2147-2152.
on
85. Huland H, Hubner D, Henke RP. Systemic biopsies and digital rectal examination to identify the nervesparing side for
radical prostatectomy without risk of positive margin in patients with clinical stage T2, N0 prostatic carcinoma. Urology
1994;44:211-214.
ro
86. Noldus J, Michl U, Graefen M, Haese A, Hammerer P, Huland H. Patient-reported sexual function after nerve-sparing
radical retropubic prostatectomy. Eur Urol 2002;42:118-124.
U
87. Sokoloff M, Brendler C. Indications and contraindications for nerve-sparing radical prostatectomy.Urol Clin N Am
2001;28:535-543.
88. Van der AA F, Joniau S, De Ridder D, Van Poppel H. Potency after unilateral nerve sparing surgery: a report on
functional and oncological results of unilateral nerve sparing surgery. Prostate Cancer and Prostatic Diseases 2003;6:61-65.
89. Montorsi F, Guazzoni G, Strambi LF, et al. Recovery of spontaneous erectile function after nervesparing radical
retropubic prostatectomy with and without early intracavernous injection of alprostadil: results of a prospective, randomized
trial. J Urol 1997;158:1408-1410.
90. Rabbani F, McKiernan JM, Disa JJ, Scardino PT. Sural nerve transplant. Preserving potency after radical prostatectomy.
Contemporary Urology 2002;50-60.
9
TEDAVİ : DEFİNİTİF RADYOTERAPİ
Giriş
Lokalize PKa için brakiterapi veya eksternal radyoterapi ile radikal prostatektomiyi karşılaştıran randomize çalışmalar yoktur, fakat
Uluslararası Sağlık Enstitüsünün (NIH) 1988 de oluşturduğu konsensus sonuçlarına göre(1) eksternal radyoterapi cerrahi tedaviye
benzer uzun süreli sağkalım sonuçlarına sahiptir. Üstelik eksternal radyoteapi en az cerrahinin sağladığı kadar iyi bir hayat kalitesi
ne
ğ
i
sağlar (2). Avrupa da 1990 lı yıllarda üç boyutlu konformal radyoterapiye geçerken (3D-CRT) transperineal brakiterapiye de artan bir
ilgi oluştu. Üçüncü mileniumun başında 3D-CRT nin en uygun şekli olan yoğunluk modulasyonlu radyoterapi (IMRT)
mükemmelliğin merkezine yakın yerini oluşturuyordu.
Tümör yayılımının uygun değerlendirilmesinden sonra 2002 TNM klasifikayonu, Gleason skoru, ilk PSA, hasta yaşı,
komorbidite,yaşam beklentisi ve hayat kalitesi göz önüne alınarak tedavi seçimi multidisipliner bir yaklaşımla yapılmalıdır. Tanı,
er
tedavi seçenekleri ve morbidite konusunda geniş bilgilendirmeden sonra hastadan onan formu alınması gereklidir.
D
PKa tedavisinde değişik radyoterapi yöntemlerine ait ek bilgi yeni basılmış bir etraflı derlemeden elde edilebilir(3).
Teknik yönler:
Tedavi pozisyonunda hastaya yapılan görüntüleme ile elde edilen anatomik bilgi 3D tedavi planlayıcı sisteme transfer edilerek bu
ko
lo
ji
sistemde klinik hedef hacmi görüntülenir. Bunu takiben çevreleyen emniyet sınırı eklenir. Işınlama sırasında multileaf kollimatör
devamlı ve otomatik olarak her bir ışının gördüğü hedef hacim sınırlarına adapte olur. Portal görüntüleme sayesinde ışınlama alanının
real-time doğrulanması tedavi sahasının ve simulasyon alanının kıyaslanmasına ve 5 mm den büyük sapmaların düzeltimesine olanak
sağlar. 3D-CRT çok hassas bir teknik olup morbidite riskini artırmaksızın doz artımı ve lokal kontrolu sağlar. IMRT son model çok
yapraklı (multileaf) kolimatörler ve özel bilgisayar yazılımı ile donatılmış lineer akseleratör ile mümkün olmaktadır. Işınlama işlemi
sırasında yaprakların hareketi tedavi sahasında alınan dozun adaptasyonuna müsaade eder ve konkav isodoz eğrileri sağlar. Teknikler
on
ve onların karmaşıklığına rağmen, doktorların, fizikçilerin, dozimetristlerin, radyolog ve bilgi-işlemcilerin katılımıyla kalite güvencesi
9.3
ro
radyoterapi uygulamasında önemli bir rol oynar
Lokalize PKa T1-2c N0,M0
U
9.3.1 T1a-T2a N0,M0 ve Gleason skoru <t 6 ve PSA<10 ng/ml ( düşük risk gurubu) olanlarda 70-72 Gy radyoterapi önerilir çünkü doz
artımı aynı sonuçları verir (4).
9.3.2
T2b veya PSA 10-20 ng/ml,veya Gleason skoru 7 (orta risk gurubu) olanlar.
Bir çok seride cT1-T3 hasta gurubunda doz artımının biyokimyasal nükssüz 5 yıllık sağkalım üzerine belirgin etkisi gösterilmiştir. Bu
hasta grubunda 76-81 Gy dozlarında grade 3-4 geç toksisite görülmemiştir (4-6). Bu durum iki randomize çalışmada gösterildiği üzere
orta riskli hasta gurubunun doz artırımından yarar görebileceğinin göstergesidir. MD Anderson Cancer Center tedavi öncesi PSA
seviyesi 10 ng/ml üzerinde olan T1-3 evreli 305 hastayı randomize ederek 78 Gy 3D-CRT ile 70 Gy konvansiyonel radyoterapiyi
kıyaslamışlardır ( median takip 40 ay). Beş yılda tedavi başarısızlığı görülmeme oranı 78 Gy alanlarda %75 , 70 Gy alanlarda ise %48
bulunmuştur (p=0.01) (7). Bu çalışma %75’i Gleason skoru 6 veya daha düşük ve PSA sı 15 ng/ml altında olan 393 T1b-2b hastanın
değerlendirildiği PROG 95-09 ara analizi ile de teyid edilmiştir. Hastalar randomize edilerek önce sadece prostata konformal
protonlarla 19.8 veya 28.8 GyE lik uygulama ve sonra her iki gurupda daha geniş bir volüme 50.4 Gy lik uygulama yapılmıştır. Dört
yıllık median takip sonrasında 5 yıllık biyokimyasal başarısızlık oranında yüksek doz gurubunda (79.2 GyE) konvansiyonel doz
gurubuna (70.2 GyE) karşı belirgin bir düşüklük saptanmıştır (p=0.00001) (8). Günlük pratikte her ne kadar doz artırımı ile ilgili bir
fikirbirliğine ulaşılamamışsa da ,78 Gy uygun bir uzlaşı gibi durmaktadır.
9.3.3
T2c, veya Gleason skoru>7 veya PSA>20 ng/ml (yüksek risk gurubu).
Doz artırımı ile eksternal ışınlama 5 yıllık biyokimyasal hastalıksız sağkalımı artırmakla beraber pelvis dışı nüks riskini ortadan
kaldırmada yetersiz görülmektedir. Bir çok çalışma hormonal tedavi eklensin veya eklenmesin doz arttırımının değerlendirilmesini
amaçlamıştır:
i)
MRC’nin neoadjuvan hormonal tedavi ile birlikte 64 GY lik konvansiyonel ve 74 GY lik yüksek doz radikal konformal
tedaviyi kıyaslaması (9)
ii)
“The Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC)’ in hormonal tedavi olmaksızın 70 ve 80 Gy
ne
ğ
iii)
i
lik tedavileri kıyaslaması(10)
“The European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)’ nin neoadjuvan ve eşzamanlı hormonal
tedaviyi eklediği veya eklemediği 70,4 ve 78 Gy lik dozların kıyaslanması (11).
PSA değeri en az 10 ng/ml (maksimum 40 ng/ml), Gleason skoru en az 7 olan veya radyografik olarak prostat dışı hastalık bulguları
er
olan 206 hastayı içeren prospektif randomize bir çalışmada 3D-CRT ile bu tedavinin en az 6 aylık bir androjen baskılanması tedavisi
(ADT) ile kombinasyonu karşılaştırıldı. 4.5 yıllık median takip sonrası 3D-CT ile beraber ADT alan hastalarda sağkalım oranı belirgin
oranı daha yüksek (p=0.002) bulundu (12).
Orta veya yüksek riskli lokalize CaP de pelvik lenf nodlarının koruyucu ışınlanması.
ko
lo
ji
9.3.4
D
olarak daha yüksek (p=0.04), kanser spesifik ölüm oranı daha düşük (p=0.02) , kurtarma (salvage) ADT kullanılmaksızın sağkalım
Pelvik lenf nodlarının tutulumu kötü bir prognostik göstergedir (13). 1970 ve 1980 li yıllarda yapılan randomize çalışmalarda yüksek
riskli hastalarda pelvik lenf nodlarının koruyucu olarak ışınlanmasının fayda sağlamadığı gösterilmiştir. “The Radiation Therapy
Oncology Group (RTOG)” un
T1b-T2 evreli 484 hastayı içeren randomize çalışması (1978-1983) pelvik lenf nodlarının
ışınlanmasının ne lokal nüks oranını ne de sağkalımı artırmadığını göstermiştir(14). Sadece 91 hasta içeren Stanford çalışması da
(1970-1986) benzer sonuçlar vermiştir(15). Bugünlerde kişisel tarama, kapsamlı klinik çalışmalar ve yeni görüntüleme yöntemleri
on
sayesinde pelvik lenf nodları tutulum riski Partin tabloları (16) veya Roach formulü (17) ile belirlenebilir. Roach formulü %15 in
üzerindeki lenf nod tutulum riskini tahmin eder (pozitif lenf nod = 2/3 PSA+(GS-6)x10). Kullanılan diğer bir yöntem coelioscopy (18)
U
ro
veya mini laparotomi de selektif örnekleme yapmak ve bu bulgulara göre tedaviye karar vermektir.
9.4
Yeni teknikler
9.4.1 İntensity modulasyonlu radyoterapi (IMRT)
IMRT radyasyon onkologlarının risk altındaki organların eşik dozlarına dikkat ederek hedef volümdeki dozları homojen olarak
80Gy’e kadar artırmalarına olanak sağlamaktadır. “Memorial Sloan-Kettering Cancer Center” bu teknikte en geniş tecrübeye sahiptir,
1996-2001 yılları arasında 81-86.4 Gy arasında değişen dozlarla tedavi ettikleri 772 hastayı rapor etmişlerdir. 24 aylık (6-60 ay)
median takip süresinde, grade 2 ve altı geç rektal toksisitenin 3 yıllık beklenen gerçekçi olasılığı %4, grade 2 ve altı üriner toksisitenin
3 yıllık beklenen gerçekçi olasılığı %15, ve 3 yıllık PSA nüksü olmaksızın sağkalım oranları iyi,orta ve kötü risk gurupları için
sırasıyla % 92, % 86 ve %81 bulunmuştur (19). IMRT nin kullanılması tüm tedavinin daha kısa sürede verilebilir olmasıyla
hipofraksiyone tedavinin yolunu açar, her fraksiyonda 2.5 Gy olmak üzere 70 Gy 5.5 haftada 28 fraksiyonda verilebilir (20).
9.4.2
Transperineal Brakiterapi
Transperineal brakiterapi güvenli ve etkin bir teknik olup, genellikle 2 günden az hastane yatış süresi gerektirir. Üzerinde fikirbirliğine
varılan uygunluk kriterleri şunlardır: evre cT1b-T2a N0,M0, yeterli sayıda random biyopsilerle değerlendirilen Gleason skor 6 ve daha
düşük olması ,başlangıç PSA nın 10 ve altında olması,prostat hacminin 50 cc altında olması, uluslar arası prostatik semptom
skorunun (IPSS) düşük olması (21). 1983‘te, Holm ve arkadaşları dorsal dekubitus jinekolojik pozisyonunda uygulanan endorektal
sonografi ile transperineal metodu tarif etti (22).İğnelerin yerleştirilmesi genel anestezi veya spinal blok ile yapılır ve cerrahın
prostatın sınırlarını belirlemesi ve iğneleri yerleştirmesi için, fizikçinin işlem anındaki doz ölçümü için ve radyasyon onkoloğunun
enerji kaynağının yüklenmesi için belli bir öğrenme eğrisi gerekir. Rektuma yerleştirilen sonografi probu sabit pozisyonda tespit edilir.
Kalıcı implant olarak İodine-125 ‘in granül formu tercih edilir. Yüksek ikilenme zamanlı, kötü diferansiye tümörlerde
Palladium-103 kullanılabilir. Planlanmış hedefe ulaşmak için gerekli dozlar, iodine-125 için 160 Gy ve palladium-103 için
120 Gy dir. Gleason skoru 7 hala gri zonda kabul edilse de, 4+3 Gleason skorlu olguların sonuçlarının diğerlerinden farklı
ne
ğ
i
olmadığı gösterilmiştir (23). Orta veya yüksek riskli lokalize prostat kanserli olgular için eksternal radyoterapi kombinasyonu
(24) veya neoadjuvan hormon tedavisi (25) düşünülse de bu tedavi rejimlerinin potansiyel iyileştirici etkilerinin randomize
çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir. Yüksek doz iridium-192 kullanılarak yapılan, kalıcı olmayan transperineal
interstisiel prostat brakiterapisinde toplam doz, 45 Gy fraksiyone eksternal radyoterapi ile kombine edilmiş 2 – 4 kerede
uygulanan 12 ile 20 Gy dir (26).
er
T1-2 N0 M0 olgular için 5 yıllık biyokimyasal nüks oranları, kalıcı seed implantsyonu, yüksek doz (>72Gy)
eksternal radyasyon, seed/eksternal radyasyon kombinasyonu ve radikal prostatektomi için aynıdır. Bu oranlar Cleveland
D
Clinic Foundation ve Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de 1990 – 1998 yılları arasında tedavi edilmiş evre T1-2
lokalize prostat kanserli toplam 2991 olgunun bir yıllık takip sonuçlarından alınmıştır (27).
Geç Toksisite
ko
lo
ji
9.5
Hastalar radyasyonun, erektil işlev üzerine etkilerine ek olarak genitoüriner ve intestinal sistem üzerine olan
potensiyel geç etkileri açısından da bilgilendirilmelidirler. Geç toksisite, olguların %90’ının evre T3-4 olduğu prospektif
randomize EORTC 22863 (1987-1995) çalışmasında analiz edilmiştir (28). Açıklanan doz 70 Gy olup, 415 olgunun 377’si
(%91) geç dönem toksisite açısından değerlendirilmiş ve modifiye RTOG skalasına göre derecelendirilmiştir. 86 olguda
(%22.8), 2. derece veya üstü üriner / intestinal komplikasyonlar veya bacak ödemi saptanmış, bu 86 olgunun 72’sinde 2.
on
derece (orta), 10’unda 3. derece (ağır) toksisite görülmüş ve 4 olgu 4. derece (öldürücü) toksisite nedeniyle ölmüştür. Her ne
kadar 4 (%1) olguda tedavi sonrası ölüm görülse de, 3. ve 4. derece geç toksisite görülme oranı %5’den daha az olarak rapor
edilmiştir (Tablo 8). Bu veriler, 3D-CRT ve IMRT gibi günümüzde kullanılan radyasyon tekniklerinin karşılaştırılmasında
ro
kullanılabilir. Hastaların retrospektif incelenmesi ile radyoterapinin erektil işlevi cerrahiden daha az oranda etkilediğini
ortaya koymaktadır (2). Yakın zamanda yapılan bir meta analiz sonuçlarına göre erektil işlevin tedavi sonrası 1. yılda
korunması ihtimali oranları; brakiterapi ile 0.76, brakiterapi + eksternal radyoterapi ile 0.60, eksternal radyoterapi ile 0.55,
U
sinir koruyucu cerrahi ile 0.34 ve standart cerrahi ile 0.25’dir. İki yıldan daha uzun süreli takipli çalışmalar seçildiğinde
(brakiterapi hariç) oranlar sırasıyla 0.60, 0.52, 0.25 ve 0.25 olmakta, radyasyon teknikleri ile cerrahi yaklaşımlar arasındaki
fark açılmaktadır (29).
Tablo 8: RTOG derecelendirmesine göre geç toksisite insidansı (22863 EORTC çalışmasından)
3. derece
4. derece
≥ 2 derece oranı
Sayı (%)
Sayı (%)
Sayı (%)
Sayı (%)
Sistit
18(4.7)
2(0.5)
0
20(5.3)
Hematüri
18(4.7)
0
4(1)
18(4.7)
Üriner darlık
18(4.7)
5(1.3)
0
27(7.1)
Üriner inkontinans
18(4.7)
2(0.5)
4(1)**
20(5.3)
GU toksisite (total)
47(12.4)
9(2.3)
0
60(15.9)
Proktit
31(8.2)
0
0
31(8.2)
Kronik diyare
14(3.7)
0
0
143.7)
İnce barsak obstr.
1(0.2)
1(0.2)
0
20.5)
GI toksisite (total)
36(9.5)
1(0.2)
0
Bacak ödemi
6(1.5)
0
0
72(19)
10(2.7)
4 (1)
Total toksisite (GI,
37(9.8)
61.5)
86(22.8)
er
GU tok.ve ödem)*
i
2. derece
ne
ğ
Toksisite
oluşmamaktadır
**4 olgudan ikisi CO-60 ile radyoterapi görmüşlerdi.
D
* Hastaların bir çoğu birden fazla toksisiteye maruz kaldığından en alt sıradaki toplam rakamlar basit toplama işleminden
Not:CO-60 ile radyoterapi gören olgulardan yukarıda belirtilen 4. derece GU toksisite oluşan iki ve 2. derece GI toksisite
9.6
ko
lo
ji
oluşan bir olgu hariç diğerlerinde(n:15) ≥2 derece herhangi bir toksisite görülmedi.
Patolojik evresi T3 N0,M0 tümörlerde postoperatif erken eksternal radyoterapi.
Kapsül dışı yayılım (pT3) % 30 lara varabilen lokal nüks riski taşımaktadır (30); multifaktöryel analizlerde, biyokimyasal nüksün
öngörücüleri: PSA seviyesi (p=0.005), cerrahi materyalin Gleason skoru (p=0.002), ve cerrahi sınır pozitifliğidir (p<0.001) (31).
on
Sadece tek bir randomize prospektif çalışma erken postoperatif radyoterapinin rolünü değerlendirmiştir; EORTC nin 22911 sayılı
çalışması radikal retropubik prostatektomi sonrası pT3 N0 olarak evrelendirilen hastalarda erken postoperatif radyoterapiyi (60Gy)
lokal nüks görülünce verilen geç radyoterapi (70Gy) ile karşılaştırmıştır. Erken postoperatif radyoterapinin % 3.5 altında bir grade 3-4
ro
üriner toksisite riski ile iyi tolere edildiği kanıtlanırken idrar kaçırma ve/veya anastomoz darlığı açısından belirgin farklılık
saptanmamıştır (33). Çalışmanın sonucuna göre cerrahi sonrası erken postoperatif radyoterapi 5 yıllık klinik veya biyolojik sağkalımı
U
belirgin olarak iyileştirmektedir: %72.2 ye karşılık % 51.8 p<0.0001 (34).
Sonuç olarak, kapsüler yırtılma, pozitif cerrahi sınır ve/veya seminal vezikül invazyonu nedeniyle radikal prostatektomi
sonrası yüksek lokal nüks riski taşıyan T1-2N0 ( veya seçilmiş prognostik faktörlere sahip T3N0), pT3pN0 olarak evrelendirilen
hastalarda cerrahiden bir ay sonraki PSA <0.1 ng/ml ise şunlar tavsiye edilebilir:
•
Üriner fonksiyonun düzelmesi üzerine erken radyoterapi
•
veya, klinik ve biyolojik monitörizasyonu takiben PSA 0.5 ng/ml yi aştığında
kurtarma (salvage) radyoterapisi yapılır(35) ; 1.0 ng/ml kırılma noktası
olarak görünmektedir, bunun üzerinde lokal kontrol olasılığı belirgin olarak
düşüktür (36).
9.7
Lokal ileri prostat kanseri: T3-4 N0,M0, T1-4 N1M0
Kişisel veya kitlesel taramalar sonucunda lokal ileri PKa insidansı azalmıştır. N1 hastalar (inter-iliak nodlar) ve infraklinik hastalık
olasılığı nedeniyle N0 hastalar için pelvik lenf nodlarının ışınlanması opsiyoneldir. Sadece radyoterapinin sonuçları umutsuzdur
(37).PKa’ nın hormon bağımlılığı nedeniyle (39), androjen baskılama tedavisi (ADT) iki amaca hizmet etmek üzere eksternal
radyoterapi ile kombine edilmiştir:
•
Tanı anında zaten mevcut mikrometastazlar üzerine potansiyel yok edici
etkisiyle uzak metastaz riskini azaltarak.
•
Radyasyonun uyardığı apopitoz etkisi (40,41) sayesinde, sekonder
metastaz (39) kaynağı olabilecek non-sterilizasyon ve/veya lokal nüks
riskini azaltarak.
9.7.1
ne
ğ
i
Çok sayıda randomize çalışma bu kombinasyonun etkinliğini göstermiştir.
Neoadjuvan hormonal tedavi
RTOG çalışmasına 86-10 ‘a evre T2-4N0-X M0 olan 471 hasta dahil edildi. ADT radyoterapiden 2 ay önce ve radyoterapi sırasında ,
veya kontrol grubuna nüks olduğunda uygulandı. Hastaların %32 si T2, %70 i T3-4 ve % 91 i N0 dı.Hormon tedavisi olarak günde 3
kez Eulexine 250 mg oral ve 4 haftada bir 3.6 mg Goserellin acetat (Zoladex) ciltaltı enjeksiyon olarak uygulandı. Pelvik hedef
er
volümü 45 Gy ve prostat hedef volümü olarak hastalar 20-25 Gy doz aldı. 8. yılda ADT nin lokal kontrolde %42’ye karşılık % 30
(p=0.0116), hastalıksız sağkalımda % 33‘e karşılık % 21 (p=0.004) ve biyokimyasal hastalıksız sağkalımda (=PSA<1.5 ngml) % 24’e
%70’e karşılık %52 (p=0.015) (42).
Eşzamanlı ve adjuvan hormonal tedavi
ko
lo
ji
9.7.2
D
karşılık %10 (p<0.0001) ilerleme kaydettiği saptandı. Gleason skoru 2-6 olan hastalarda sağkalımda belirgin bir ilerleme kaydedildi:
22863 nolu EORTC çalışması T1-2 grade 3, T3-4 N0,M0 evrelerindeki 415 kişiyi içermekteydi ve radyoterapi+ adjuvan ADT gurubu
ile sadece radyoterapi yapılarak nüks halinde ADT eklenen gurubu karşılaştırdı. Hastaların %82’i T3 , %10’u T4 ve %89‘u N0
vakalardı. Hormon tedavisi olarak radyoterapiden bir hafta önce başlanan siproteron asetat 1 ay günde 3 kez 50 mg oral olarak ve
radyoterapinin ilk günü başlanan goserelin asetat 3 yıl boyunca 4 haftada bir 3.6 mg ciltaltı enjeksiyon olarak uygulandı.
Pelvik hedef volümü olarak 50 Gy ,prostat hedef volümü olarak ise 20 Gy lik doz aldı.66 aylık median takip sonucu, kombine tedavi
on
sadece radyoterapi ile karşılaştırıldığında hem sağkalım ( %78 vs %62 p=0.001), hem de klinik nükssüz sağkalım (%78 vs %40
p<0.001) belirgin olarak daha iyi bulundu(43). 5 yıllık kümülatif lokorejyonal başarısızlık insidansı %1.7 iken sadece radyoterapi
kolunda % 16.4 idi (p<0.0001) ve klinik ve biyolojik nükssüz ( en düşük değer 1.5 ng/ml) sağ kalım kombine tedavi kolunda %81,
9.7.3
ro
sadece radyoterapi gurubunda ise % 43 bulundu (p<0.001).
Adjuvan hormonal tedavi
U
85-31 nolu RTOG çalışması klinik T3-4 N0-1M0 olan,veya radikal prostatektomi sonrası pT3 bulunan 977 hastayı kapsamaktaydı.
ADT radyoterapinin son haftası başlayarak nükse kadar devam etti (gurup 1) veya nüks görülünce başlandı (grup2). Grup 1 deki
hastaların %15’i, grup 2 hastaların %29’u radikal prostatektomi olmuşlardı, ve grup 1 deki hastaların %14’ü grup 2 dekilerin % 26‘sı
pN1 idi. Goserelin asetat her 4 haftada bir 3.6 mg uygulandı.Pelvise 45 Gy, prostatik yatağa 20-25 Gy uygulandı. Evre pT3 olan
hastalara 60-65 Gy uygulandı. 7.3 yıllık median takip sonrası,5 yıllık ve 10 yıllık toplam sağkalımda adjuvan hormonal tedavi lehine
olan bir istatistiksel anlamlı avantaj elde edildi, her iki kolda 5 ve 10 yıl için sırasıyla %76 vs %71 ve % 53 vs %38 idi (44). Bu
çalışmada , 173 pN1 hastanın 95’i pelvik radyoterapi ile beraber erken hormonal tedavi aldı ve bunlarda geç hormonal tedavi koluna
göre belirgin olarak daha iyi bir 5 yıllık biyokimyasal nükssüz ( PSA< 1.5 ng/ml) sağkalım oranı elde edildi (p=0.0001) (45).
Kanada Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) nün çalışmasında cT3-4 N0M0 hastalarda sadece tam androjen blokajı (CAB) ( 4 hafta
bir ciltaltı goserelin asetat 3.6 mg ve flutamide 750mg/gün) ile bunun 65-69 Gy lik radyoterapi ile kombinasyonu karşılaştırıldı (46).
Sonuçlar bekleniyor.
9.7.4
Neoadjuvan,eşzamanlı ve adjuvan hormonal tedavi
RTOG 92-02 çalışması 1995 te 1554 hastanın katılımıyla kapatıldı.Uzun süreli ADT (radyoterapi öncesi,radyoterapi sırasında ve 2 yıl
sonrasına kadar) kısa süreli ADT ( radyoterapiden 2 ay öncesi ve radyoterapi sırasında) ile karşılaştırıldığında biyokimyasal nükssüz
hastalık kontrolü, lokal kontrol, uzak metastatik başarısızlık ve hastalıksız sağkalımda istatistiksel olarak belirgin farklılık gözlendi.
5.8 yıllık median takip ile, uzun süreli androjen baskılanması (LTAD) kısa süreli androjen baskılanmasına (STAD) göre 5 yıllık total
sağkalım dışında (%80’e karşılık %78 p=0.73) tüm etkinlik sonuçlarında belirgin farklılık gösterdi. Gleason skoru 8-10 olan bir alt
gurupta ki bunlar orijinal çalışma dizaynının parçası değildi , 5 yıl sonunda LTAD kolunda total sağ kalım belirgin olarak daha iyi
bulundu : %81 vs %70, p=0.04 (47).
DEFİNİTİF RADYOTERAPİ ÖZETİ
1.
ne
ğ
i
9.8
Lokalize prostat kanserinde (T1c-T2c N0M0), 3D-CRT, IMRT ile birlikte veya tek başına tavsiye edilir, hatta cerrahi müdahaleyi
reddeden genç hastalar için de geçerlidir. Orta derece riskli hastaların doz artırımından yararlanacağını gösteren oldukça kuvvetli
kanıtlar vardır (kanıt seviyesi:2) . Yüksek riskli hastalarda radyoterapi öncesi ve sırasında uygulanan kısa süreli ADT total sağkalımı
2.
er
artırabilir (kanıt seviyesi: 2a)
Kalıcı implantlı transperineal intersitisiyel brakiterapi teklif edilebilecek hastalar : cT1-T2a, Gleason skoru<7(veya 3+4),
3.
D
PSA <10ng/ml, prostat volümü 50ml veya altında, iyi bir IPSS skoru ve daha önce TURP geçirmemiş olması (kanıt seviyesi:2b).
Radikal prostatektomi sonrası patolojik evresi T3N0M0 olan hastalarda erken postoperatif eksternal radyoterapi biyokimyasal ve
ko
lo
ji
klinik hastalıksız sağkalımı uzatır ( kanıt seviyesi:2a). Alternatif tedavi seçeneği ise radyoterapinin biyokimyasal nüks anında ancak
PSA 1-1.5 ng/ml nin üzerine çıkmadan verilmesidir ( kanıt seviyesi:3).
4.
Lokal ileri prostat kanserinde eşzamanlı ve adjuvan hormonal tedavinin( 2-3 yıl süre ile) eksternal radyoterapi ile birlikte
uygulanması total sağkalımı artırır (kanıt seviyesi:1). Evresi T2c-T3 N0-x ve Gleason skoru 2-6 olan bir hasta alt gurubunda
ro
on
radyoterapi öncesi ve sırasındaki kısa süreli ADT total sağkalımı olumlu yönde etkiliyebilir. ( Kanıt seviyesi:1b).
U
9.9 KAYNAKLAR
1. Consensus statement: the Management of Clinically Localized Prostate Cancer. National Institutes of
Health Consensus Development Panel [no authors listed]. NCI Monogr 1988;7:3-6.
3050539
2. Fowler FJ, Barry MJ, Lu-Yao G, Wasson JH, Bin L. Outcomes of external beam radiation therapy for
prostate cancer: a study of Medicare beneficiaries in three surveillance epidemiology and end results
areas. J Clin Oncol 1996;14:2258-2265.
8708715
3. Nilsson S, Norlen BJ, Widmarks A. A systematic overview of radiation therapy effects in prostate
cancer. Acta Oncol 2004;43:316-381.
15303499
4. Hanks GE, Hanlon AL, Schultheiss TE, Pinover WH, Movsas B, Epstein BE, Hunt MA. Dose escalation
with 3D conformal treatment: five year outcomes, treatment optimization, and future directions.
9635695
5. Leibel SA, Zelefsky MJ, Kutcher GJ, Burman CM, Mohan R, Mageras GS, Ling CC, Fuks Z.
The biological basis and clinical application of three dimensional conformal external beam radiation
therapy in carcinoma of the prostate. Sem Oncol 1994;21:580-597.
ne
ğ
i
7939749
6. Zelefsky MJ, Leibel SA, Gaudin PB, Kutcher GJ, Fleshner NE, Venkatramen ES, Reuter VE, Fair WR,
Ling CC, Fuks Z. Dose escalation with three-dimensional conformal radiation therapy affects the
outcome in prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41; 491-500.
er
9635694
7. Pollack A, Zagars GK, Smith LG, Lee JJ, von Eschenbach AC, Antolak JA, Starkschall G, Rosen I.
for prostate cancer. J Clin Oncol 2000;18:3904-11.
D
Preliminary results of a randomized radiotherapy dose-escalation study comparing 70 Gy with 78 Gy
ko
lo
ji
11099319
8. Zietman AL, DeSilvio M, Slater JD, et al. A randomized trial comparing conventional dose (70.2 GyE)
and high-dose (79.2 GyE) conformal radiation in early stage adenocarcinoma of the prostate: results of
an interim analysis of PROG 95-09. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:S131 (abstract 4).
9. MRC Radiotherapy Working Party [no authors listed]. RT01. A randomized trial of high dose therapy
in localized cancer of the prostate using conformal radiotherapy techniques. Clinical protocol.
on
January 1998.
10. Beckendorf V, Guérif S, Le Prise E, Cosset JM, Lefloch O, Chauvet B, Salem N, Chapet O, Bourdin S,
Bachaud JM, Maingon P, Lagrange JL, Malissard L, Simon JM, Pommier P, Hay MH, Dubray B,
ro
Luporsi E, Bey P. The GETUG 70 Gy vs 80 Gy randomized trial for localized prostate cancer: feasibility
and acute toxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:1056-1065.
U
15519775
11. Bolla M. Three Dimensional Conformal Radiotherapy alone vs Three Dimensional Conformal Therapy
plus adjuvant hormonal therapy in localized T1b-c, T2a, N0, M0 prostatic carcinoma. A Phase III
Randomized Study. EORTC protocol 22991. EORTC Data Centre Brussels 1999.
http://www.radio-onkologie.unispital.ch/NR/rdonlyres/D142AB43-4C56-47E3-8E308747834A1718/0/EORTC22991.pdf (access date Jan 19, 2005).
12. D’Amico A, Manola J, Loffredo M, Renshaw AA, DellaCroce A, Kantoff PW. 6-month androgen
suppression plus radiation therapy vs radiation therapy alone for patients with clinically localized
prostate cancer; a randomized controlled trial. JAMA 2004;292:821-827.
15315996
13. Leibel SA, Fuks Z, Zelefsky MJ, Whitmore WF Jr. The effects of local and regional treatments on the
metastatic outcome in prostatic carcinoma with pelvic lymph node involvement. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1994;28:7-16.
8270461
14. Asbell SO, Krall JM, Pilepich MV, Baerwald H, Sause WT, Hanks GE, Perez CA. Elective irradiation in
stage A2, B carcinoma of the prostate: analysis of RTOG 77 06. Int J Radiation Oncology Biol Phys
1988;15:1307-1316.
3058656
15. Spaas PG, Bagshaw MA, Cox RS. The value of extended field irradiation in surgically staged
carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;15:133 (abstract 36).
ne
ğ
i
16. Partin AW, Kattan MW, Subong EN, Walsh PC, Wojno KJ, Oesterling JE, Scardino PT, Pearson JD.
Combination of prostate -specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological
stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997;227:1445-1451.
9145716
er
17. Roach M, Marquez C, Yuo H, Narayan P, Coleman L, Nseyo UO, Navvab Z, Carroll PR. Predicting the
risk of lymph node involvement using the pre-treatment prostate specific antigen and Gleason score in
D
men with clinically localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;28:33-37.
7505775
ko
lo
ji
46 UPDATE MARCH 2005
18. Rukstalis DB, Gerber GS, Vogelzang NJ, Haraf DJ, Straus FH 2nd, Chodack GW. Laparoscopic pelvic
lymph node dissection: a review of 103 consecutives cases. J Urol 1994;151:670-674.
7508525
19. Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, Yamada Y, Marion C, Ling CC, Amols H, Venkatraman ES, Leibel SA.
on
High dose intensity modulated radiation therapy for prostate cancer: early toxicity and biochemical
outcome in 772 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:1111-1116.
ro
12128109
20. Kupelian MD, Reddy MS, Carlson MD, Altsman KA, Willoughby TR. Preliminary observations on
biochemical relapse free survival rates after short-course intensity modulated radiotherapy (70 Gy at
U
2.5 Gy/fraction) for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:793-796.
12095556
21. Ash D, Flynn A, Batterman J, de Reijke T, Lavagnini P, Blank L; ESTRA/EAU Urological Brachytherapy
Group; EORTC Radiotherapy Group. ESTRO/EAU/EORTC recommendations on permanent seed
implantation for localized prostate cancer. Radiother Oncol 2000;57:315-321.
11104892
22. Holm HH, Juul N, Pedersen JF, Hansen H, Stroyer I. Transperineal seed implantation in prostatic
cancer guided by transrectal ultrasonography. J Urol 1983;130:283-286.
6876274
23. Merrick GS, Butler WM, Galbreath RW, Lief JH, Adamovich E. Biochemical outcome for hormone
naive patients with Gleason score 3+4 versus 4+3 prostate cancer undergoing permanent prostate
brachytherapy. Urology 2002:60;98-103.
12100932
24. Potters L, Cha C, Ashley R, Barbaris H, Leibel S. Is pelvic radiation necessary in patients undergoing
prostate brachytherapy? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:300 (abstract 2146).
25. Lee LN, Stock RG, Stone NN. Role of neoadjuvant hormonal therapy in the management of
intermediate- to high-risk prostate cancer treated with permanent radioactive seed implantation.
ne
ğ
i
11872291
26. Galalae RM, Kovacs G, Schultze J, Loch T, Rzehak P, Wilhelm R, Bertermann H, Buschbeck B, Kohr P,
Kimmig B. Long term outcome after elective irradiation on the pelvic lymphatics and local dose
escalation using high dose rate brachytherapy for locally advanced prostate cancer. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2002;52:81-90.
er
11777625
D
27. Kupelian PA, Potters L, Ciezki JP, Reddy CA, Reuther AM, Klein EA. Radical prostatectomy, external
beam radiotherapy < 72 Gy, external radiotherapy > 72 Gy, permanent seed implantation or
combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1-2 prostate cancer. 44th Annual ASTRO
ko
lo
ji
Meeting New Orleans, October 6-10, 2002. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:s38-3. Abstract 61.
28. Ataman F, Zurlo A, Artignan X, van Tienhoven G, Blank LE, Warde P, Dubois JB, Jeanneret W,
Keuppens F, Bernier J, Kuten A, Collette L, Pierart M, Bolla M. Late toxicity following conventional
radiotherapy for prostate cancer: analysis of the EORTC trial 22863. Eur J Cancer 2004;40:1674-1681.
15251156
on
29. Robinson JW, Moritz S, Fung T. Meta-analysis of rates of erectile function after treatment of localized
prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;54:1063-1068.
ro
12419432
30. Hanks GE. External-beam radiation therapy for clinically localized prostate cancer: Patterns of care
studies in the United States. NCI Monogr;1988:75-84.
U
3050542
31. Kupelian PA, Katcher J, Levin HS, Klein EA. Staging T1-2 prostate cancer: a multivariate analysis of
factors affecting biochemical and clinical failures after radical prostatectomy. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1997;37:1043-1052.
9169811
32. Bolla M, Van Poppel H, Van Cangh PJ et al. Acute and late toxicity of post operative external
irradiation in pT3N0 prostate cancer patients treated within EORTC trial 22911. Int J Rad Oncol Biol
Phys 2002;54(Suppl 2): S62. Abstract 103.
33. Van Cangh PJ, Richard F, Lorge F, Castille Y, Moxhon A, Opsomer R, De Visscher L, Wese FX,
Scaillet P. Adjuvant therapy does not cause urinary incontinence after radical prostatectomy: results of
a prospective randomized study. J Urol 1998;159:164-166.
9400462
34. Bolla M, Van Poppel H, Van Cangh P, et al. Does postoperative radiotherapy after radical
prostatectomy improve progression free-survival in pT3N0 prostate cancer? Proceedings of the
American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2004;23:382. Abstract 4504.
35. Cox JD, Gallagher MJ, Hammond EH, Kaplan RS, Schellhammer PF. Consensus statements on
radiation therapy of prostate cancer: guidelines for prostate re-biopsy after radiation and for radiation
therapy with rising prostate-specific antigen levels after radical prostatectomy. American Society for
Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel. J Clin Oncol 1999;17:1155.
ne
ğ
i
10561174
36. Wilder RB, Hsiang JY, Ji M, Earle JD, de Vere White R. Preliminary results of three-dimensional
conformal radiotherapy as salvage treatment for a rising prostate-specific antigen level
postprostatectomy. Am J Clin Oncol 2000;23:176-180.
10776980.
er
37. Bagshaw MA, Cox RS, Ray GR. Status of radiation treatment of prostate cancer at Standford
D
University. NCI Monogr 1988;7:47-60.
3173503
ko
lo
ji
38. Huggins C, Hodges CV. Studies on prostate cancer I. The effects of castration, of estrogen and of
androgen injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate. Cancer Res
1941;1:293-297.
12050481
39. Leibel SA, Fuks Z, Zelefsky MJ, Whitmore WF Jr. The effects of local and regional treatments on the
on
metastatic outcome in prostatic carcinoma with pelvic lymph node involvement. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1994;28:7-16.
ro
8270461
40. Zietman AL, Prince EA, Nakfoor BM, Park JJ. Androgen deprivation and radiation therapy: sequencing
studies using the Shionogi in vivo tumour system. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38:1067-1070.
U
9276373
41. Joon DL, Hasegawa M, Sikes C, Khoo VS, Terry NHA, Zagars GK, Meistrich M, Pollack A.
Supraadditive apoptotic response of R3327-G rat prostate tumours to androgen ablation and
radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38:1071-1077.
9276374
42. Pilepich MV, Winter K, John MJ, Mesic JB, Sause W, Rubin P, Lawton C, Machtay M, Grignon D.
Phase III radiation therapy oncology group (RTOG) trial 86-10 adjuvant to definitive radiotherapy in
locally advanced carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:1243-1252.
11483335
43. Bolla M, Collette L, Blank L, Warde P, Dubois JB, Mirimanoff RO, Storme G, Bernier J, Kuten A,
Sternberg C, Mattelaer J, Lopez Torecilla J, Pfeffer JR, Lino Cutajar C, Zurlo A, Pierart M. Long-term
results with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advanced
prostate cancer (an EORTC study): a phase III randomized trial. Lancet 2002 ;360:103-108.
12126818
44. Pilepich MV, Winter K, Lawton C, et al. Phase III trial of androgen suppression adjuvant to definitive
radiotherapy. Long term results of RTOG study 85-31. Proc ASCO 2003. J Clin Oncol 2003;22:381.
Abstract 1530.
ne
ğ
45. Lawton CA, Winter K, Byhardt R, Sause WT, Hanks GE, Russell AH, Rotman M, Porter A,
i
http://www.asco.org/ac/1,1003,_12-002636-00_18-0023-00_19-00101094,00.asp
McGowan DG, DelRowe JD, Pilepich MV. Androgen suppression plus radiation versus radiation alone
for patients with D1 (pN+) adenocarcinoma of the prostate (results based on a national prospective
randomized trial, RTOG 85-31). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38:931-939.
er
9276357
46. Warde P. Phase III randomized trial comparing total androgen blockade versus total androgen
D
blockade plus pelvic irradiation in clinical stage T3-4, N0, M0 adenocarcinoma of the prostate.
Intergroup (NCIC CTG, CUOG, ECOG, CALGB, SWOG). National Cancer Institute of Canada.
Clinical Trials Group. 1995.
ko
lo
ji
47. Hanks GE, Pajak TF, Porter A, Grignon D, Brereton H, Venkatesan V, Horwitz EM, Lawton C,
Rosenthal SA, Sandler HM, Shipley WU; Radiation Therapy Oncology Group. RTOG 92-02: Phase III
trial of of long term adjuvant androgen deprivation after neoadjuvant hormonal cytoreduction and
radiotherapy in locally advanced carcinoma of the prostate. J Clin Oncol 2003;21:3972-3978.
U
ro
on
14581419
10
PROSTAT KANSERİNİN DENEYSEL LOKAL TEDAVİSİ
Giriş
Radikal prostatektomi, eksternal radyoterapi ve/veya brakiterapi yanında, prostatın kriyoterapisi (cryosurgical ablation of the
prostate ) (CSAP) ve yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason ( HIFU), klinik olarak lokalize prostat kanserli hastaların tedavi
seçenekleri olarak ortaya çıkmıştır (1-4). HIFU halen deneysel bir tedavi olarak kabul edilirken, CSAP Amerikan Üroloji
Derneği kılavuzları tarafından önerilecek kadar gerçek bir tedavi seçeneği olarak kabul edilmiştir. Her iki teknik, tedavi ile
ilişkili morbiditesi düşük olan yerleşmiş cerrahi ve cerrahi olmayan seçenekler kadar terapötik etkinliği olan, minimal invaziv
işlemler olarak geliştirilmiştir.
Prostatın kriyoterapisi (CSAP)
Kriyoterapide hücre ölümüne sebep olmak için dondurucu teknikler kullanılır:(1) protein denatürasyonu ile sonuçlanan
dehidratasyon;(2) buz kristalleri tarafından direkt hücre membranının yırtılması;(3) mikrosirkülasyonun yavaşlaması ile
sonuçlanan mikrotrombi ve vasküler stazis, sonrasında iskemi; ve (4) apoptozis (1-4). Prostatın dondurulması; TRUS
rehberliğinde 17G 12-15 tane kriyo iğnelerinin yerleştirilmesi, eksternal üretral sfinkter ve mesane boynu seviyesinde ısı
algılayıcılarının yerleştirilmesi ve bir üretral ısıtıcının yerleştirilmesi ile yapılır. Bezin orta kısmı ve nörovasküler demet
seviyesinde -40°C sıcaklık oluşturacak şekilde , TRUS rehberliğinde, iki donma – çözünme siklusu kullanılır.
Kriyoterapi endikasyonları
Kriyoterapi için uygun hastalar organa sınırlı prostat kanseri olan ve prostat dışına minimal yayılımı olan hastalardır (1-3).
Prostatın boyutu ≤ 40 mL olmalıdır. 40 mL’den büyük prostat bezleri, kriyoproblarının pubik arkın arkasında
ne
ğ
i
yerleştirilmesinin teknik zorluklarını ortadan kaldırmak için, hormonal olarak küçültülmelidir. Serum PSA seviyeleri < 20
ng/mL ve biyopsi Gleason skoru < 7 olmalıdır. 10 ve 15. yılda kanser kontrolu anlamında uzun dönem verileri olmadığı
(veya çok az olduğu) için, >10 yıl hayat beklentisi olan hastalar uygun olarak bilgilendirilmelidir.
Prostat kanseri kriyoterapisinin modern sonuçları
er
Tedavi şekilleri karşılaştırıldığında, klinik olarak organa sınırlı hastaların modern radikal protatektomi serilerinde, cerrahi
sonrası 10 yıllık prostat kanserinden ölüm riskinin %2,4 kadar az olduğunu akılda tutmak gerekir(5).
D
Gaz-taşıyan problardaki gelişen teknikler ve üçüncü jenerasyon kriyoterapi de kullanılan transperineal
prob yerleşimi ile, zaman içerisinde, tedavi sonuçları geliştirilmiştir (6-12). Bazıları 3 kez ardışık PSA artışı olan ASTRO
(American Society of Therapeutic and Radiology) kriterini kullanırken, diğerleri tedavi başarısının bir göstergesi olarak PSA
ko
lo
ji
değerlerini <0,1 olarak kullandıkları için, PSA sonucunun objektif değerlendirmesi kolay yapılamaz. İkinci jenerasyon
prostat kriyoterapisine göre, eğer PSA nadir <0,5 ng/mL kullanılırsa, 5 yılda biyokimyasal nükssüz yaşam süresi düşük
riskli hastalar için %60, yüksek riskli hastalar için %36’dır (6,7). Bununla beraber, eğer ASTRO kriteri kullanılırsa, 7 yıllık
biyokimyasal nükssüz yaşam süresi %92’dir. Long ve ark.ları(6) üç risk grubuna ayrılmış 975 hastalık çok merkezden
toplanmış prostat kriyoterapi hastaları grubunu retrospektif olarak analiz etmişlerdir. Ortalama 24 aylık takipte, 1.0 ng/mL ve
0.5 ng/mL PSA eşikleri kullanılarak, biyokimyasal-ilerlemesiz gerçek 5 yıllık yaşam süresi düşük riskli grupta sırasıyla %76
on
ve %60, yüksek riskli grupta % 61 ve %36’dır.
Üçüncü kuşak kriyoterapiye göre, klinik takip kısadır, sadece 110/175 (%63) hastanın 1 yıllık PSA
takipleri vardır (6-12). 80(%73) hasta <0,4 ng/mL PSA nadir seviyeleri ile kalmıştır ve 42/65 (%76) düşük riskli hasta PSA
ro
nadir cut-off değeri 0.4 ng/mL alındığında biyokimyasal ilerlemesiz olarak kalmıştır. Daha uzun süreli takip, lokal olarak
ilerlemiş veya klinik olarak lokalize prostat kanserli kriyoterapi yapılan 590 hastanın terapötik sonuçlarını analiz eden Bahn
ve ark.ları (9) tarafından rapor edilmiştir. <0.5 ng/ml PSA eşik değeri kullanılarak , 7 yıllık biyokimyasal nükssüz yaşam
U
süresi düşük, orta ve yüksek risk gruplarında %61,%68 ve %61’dir.
Son zamanlarda yayınlanan(13), sinir koruyucu kriyoterapi hala deneysel bir tedavi seçeneği olarak
düşünülmelidir. Sinir koruyucu kriyoterapi tekrarlayan biyopsilerde tek taraflı prostat kanseri olduğu doğrulanmış 9 hastada
uygulanmıştır; pozitif biyopsi tarafına kriyoterapi uygulanırken, negatif biyopsi tarafı donma işleminden korunmuştur.
Prostat kanserinde ilk tedavi yöntemi olarak kullanıldığında kriyoterapinin komplikasyonları
Hastaların yaklaşık %80’inde erektil disfonksiyon oluşur ve uygulanan sistemin jenerasyonundan bağımsız olarak , sabit bir
komplikasyon olarak kalır. Üçüncü jenerasyon kriyoterapi de tanımlanan komplikasyonlar ; yaklaşık % 3 dokuda bozulma,
%4,4 inkontinans, %1,4 pelvik ağrı ve yaklaşık %2 idrar retansiyonudur(6-12). Modern serilerde fistül gelişimi < %0,2’lik
oran ile nadirdir. Subvezikal obstrüksiyon için, tüm hastaların yaklaşık %5’ine TUR-P gerekir.
Kriyoterapiyi takiben hayat kalitesi ve seksüalite,
iyileşen 75 erkekte bir faz II klinik çalışma ile
araştırılmıştır(14). Proastat spesifik FACT-P anketi ile yapılan hayat kalitesi analizi, kriyoterapi sonrası 12. ayda çoğu
ölçeğin tedavi öncesi seviyelere döndüğünü ortaya çıkarmıştır. 36 aylık veriler 12 aylık verilerle karşılaştırıldığında belirgin
farklılıklar saptanmamıştır. Kriyoterapi sonrası 36. ayda, erkeklerin %37’si cinsel ilişkiye girebilmekte idi.
---------------------------------------------------------------------------------------------------Kriyoterapinin özeti

Düşük riskli prostat kanserli hastalar ( PSA < 10 ng/mL, ≤ T2a, Gleason skoru ≤ 6) veya orta riskli
hastalar (PSA >10ng/mL veya Gleason skoru ≥ 7 veya ≥ T2b) kriyoterapi için potansiyel adaylardır

Tedavi zamanında prostat boyutu < 40 ml olmalıdır.

Uzun dönem sonuçları yoktur ve 5 yıllık biyokimyasal nüks olmaksızın sörvileri düşük riskli grupta
ne
ğ
i
radikal prostatektomi ile elde edilenden daha düşüktür. Hastalar uygun olarak bilgilendirilmelidir.
-----------------------------------------------------------------------------------------------10.3. Prostatın yüksek yoğunluk odaklanmış ultrasonu (HIFU)
HIFU bir transduserden yayılan odaklanmış ultrason dalgalarından oluşur ve doku hasarına kavitasyon ile olduğu kadar
er
mekanik ve termal etkilerle sebep olur.(15). HIFU’nun amacı koagulasyon nekrozu yolu ile dokuları yok etmek için malign
dokuları 65 ºC üzerinde ısıtmaktır. HIFU genel veya spinal anestezi altında hasta lateral pozisyonda iken uygulanır; işlem
10.3.1 Prostat kanserinde HIFU sonuçları
D
zaman alıcıdır; yaklaşık 10 gr prostat dokusu 1 saatte tedavi edilir.
ko
lo
ji
Kriyoterapideki gibi, cevap kriterlerinde uluslararası anlaşma olmadığı ve değişik PSA eşikleri tanımlandığı için, HIFU
yapılan hastalarda onkolojik sonuçları yorumlamak zor gibi görünmektedir. HIFU sonuçları, literatürde yayınlanmış
1000’den daha az vakanın sonuçları ile sınırlıdır. Bir çalışmada (16), tedavi öncesi PSA’ da 12 ng/mL ‘den 2,4 ng/mL ‘e
belirgin bir iniş gözlenmiştir. Bununla beraber, 14 hastanın %50’sinde takipte pozitif prostat biyopsisi saptanmıştır. Diğer bir
çalışmada (17), PSA’nın 4 ng/ mL ‘nin altında olması tam cevap olarak tanımlanmıştır. ve 6 negatif biyopsi hastaların
%56’sında elde edilebilmiştir.
on
Düşük ve orta riskli prostat kanserli 559 hastanın verilerini içeren Avrupa’da yapılmış çok merkezli bir
çalışmanın etkinlik sonuçları özetlendiğinde, Thüroff ve ark.ları (17), en az 6 aylık takipte 288 hastanın %87,2’sinde negatif
biyopsi rapor etmişlerdir. Nadir PSA 6 aylık takipte hastaların 212’sinde elde edilebilmiştir ve 1,8 ng/mL kadar yüksek
ro
olarak bulunmuştur. Bununla beraber, başlangıç işlemini takiben 12 ile 18 ayda PSA nadir seviyelerine ulaşıldığı
gösterilebilir. Blana ve ark.ları HIFU yaptıkları 146 hastayı ortalama 22,5 aylık takiple yayınlamışlardır (18). Tedavi
başlangıcında ortalama PSA seviyesi 7,6 ng/ mL, 3 ay sonra ulaşılan PSA nadir seviyesi 0,07 ng/m L idi. Bununla beraber,
U
22 ay sonra, ortalama PSA 0,15 ng/ mL idi. 137 hasta analiz için uygun idi ve % 93.4’ünde negatif biyopsi elde edildi.
10.3.2
HIFU’nun komplikasyonları
Üriner retansiyon hastaların tümünde gelişen HIFU’nun en sık yan etkilerinden bir tanesidir. Suprapubik tüp ile
kateterizasyon süresi 12-35 gün arasında değişmektedir (16-18). Grade I ve grade II stres tipi idrar kaçırma hastaların
yaklaşık %12’sinde oluşmaktadır. Subvezikal obstruksiyon HIFU sonrası sıklıkla görülür ve tedavi için TUR-P ve mesane
boynu insizyonu sıklıkla uygulanır. Bazen de bu işlemler HIFU esnasında yapılır. Postoperatif impotans yaklaşık olarak
hastaları %55-70’inde oluşmaktadır.
10.4
Radyofrekans interstisyel tümör ablasyonu (RITA)
RITA prostat içine yerleştirilmiş bir prob aracılığı ile radyofrekans enerjisini yayan yeni geliştirilmiş bir tedavi seçeneğidir ve
dokuyu 100ºC’den daha fazla ısıtarak koaguasyon nekrozu oluşturur. Klinik uygulaması işlemin uygulanabilirliğini ve
güvenilirliğini gösteren iki küçük çalışma ile sınırlıdır(19-20) Bununla beraber, prostat kanserinin onkolojik kontrolünde
güvenilir veriler vardır.
10.5
Klinik olarak lokalize P Ka tedavisinde deneysel tedavi seçeneklerinin özeti
1.
CSAP cerrahiye uygun olmayan veya yaşam beklentisi 10 yıldan az
olan P Ka lı hastaların tedavisinde deneysel bir tedavi olarak geliştirilmiş, sonrasında tedavi alternativleri arasında
yerini almıştır.
2.
HİFU , RITA , mikrodalga ve elekrocerrahi gibi tüm diğer minimal invaziv tedavi
seçenekleri hala deneysel veya araştırılan tedavi seçenekleridirr. Tüm bu yöntemlerin
P Ka nın tedavisindeki gerçek rollerini belirlemek için daha
ne
ğ
i
uzun takipler gereklidir. ( grade C öneri)
10.6 KAYNAKLAR
er
1. Fahmy WE, Bissada NK. Cyrosurgery for prostate cancer. Arch Androl 2003;49:397-407.
12893518
D
2. Rees J, Patel B, Macdonagh R, Persad R. Cryosurgery for prostate cancer. BJU Int 2004;93:710-714.
15049977
BJU Int 2004;93:14-18.
ko
lo
ji
3. Han KR, Belldegrun AS. Third–generation cryosurgery for primary and recurrent prostate cancer.
14678360
4. Beerlage HP, Thüroff S, Madersbacher S, Zlotta AR, Aus G, de Reijke TM, de la Rosette JJMCH.
Current status of minimally invasive treatment options for localized prostate carcinoma.
on
Eur Urol 2000;37:2-13.
10671777
ro
5. Hull GW, Rabbani F, Abbas F, Wheeler TM, Kattan MW, Scardino PT. Cancer control with radical
prostatectomy alone in 1,000 consecutive patients. J Urol 2002;167:528-534.
U
11792912
6. Long JP, Bahn D, Lee F, Shinohara K, Chinn DO, Macaluso JN Jr. Five-year retrospective, multiinstitutional
pooled analysis of cancer-related outcomes after cryosurgical ablation of the prostate.
Urology 2001;57:518-523.
11248631
7. Donelly BJ, Saliken JC, Ernst DS, Ali-Ridha N, Brasher PMA, Robinson JW, Rewcastle JC.
Prospective trial of cryosurgical ablation of the prostate: five year results. Urology 2002;60:645-649.
12385926
8. Han K, Cohen J, Miller R, Pantuck AJ, Freitas DG, Cuevas CA, Kim HL, Lugg J, Childs SJ, Shuman B,
Jayson MA, Shore ND, Moore Y, Zisman A, Lee JY, Ugarte R, Mynderse LA, Wilson TM, Sweat SD,
Zincke H, Belldegrun AS. Treatment of organ confined prostate cancer with third generation
cryosurgery: preliminary multicentre experience. J Urol 2003;170:1126-130.
14501706
9. Bahn DK, Lee F, Baldalament R, Kumar A, Greski J, Chernick M. Targeted cryoablation of the prostate:
7-year outcomes in the primary treatment of prostate cancer. Urology 2002;60:3-11.
12206842
10. Koppie TM, Shinohara K, Grossfeld GD, Presti JC Jr, Carroll PR. The efficacy of cryosurgical ablation
of prostate cancer: the University of California, San Francisco experience. J Urol 1999;162:427-432.
ne
ğ
i
10411051
11. De La Taille, Benson MC, Bagiella E, Burchardt M, Shabsigh A, Olsson CA, Katz AE. Cryoablation for
clinically localized prostate cancer using an argon-based system: complication rates and biochemical
recurrence. BJU Int 2000;85:281-266.
er
10671882
D
12. Bahn DK, Lee F, Badalament R, Kumar A, Greski J, Chernick M. Targeted cryoablation of the prostate:
7-year outcomes in the primary treatment of prostate cancer. Urology 2002;60(Suppl 2A): 3-11.
ko
lo
ji
12206842
13. Onik G, Narayan P, Vaughan D, Dineen M, Brunelle R. Focal “nerve-sparing” cryosurgery for treatment
of primary prostate cancer: a new approach to preserving potency. Urology 2002;60:109-114.
12100934
14. Robinson JW, Donnelly BJ, Saliken JC, Weber BA, Ernst S, Rewcastle JC. Quality of life and sexuality
on
of men with prostate cancer 3 years after cryosurgery. Urology 2002;60 (Suppl 2A):1-18.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=search&DB=pubmed
15. Madersbacher S, Marberger M. High-energy shockwaves and extracorporeal high-intensity focused
ro
ultrasound. J Endourol 2003;17:667-672.
14622487
U
16. Gelet A, Chapelon JY, Bouvier R, Pangaud C, Lasne Y. Local control of prostate cancer by transrectal
high intensity focused ultrasound therapy: preliminary results. J Urol 1999;161:156-162.
10037389
17. Thüroff S, Chaussy C, Vallancien G, Wieland W, Kiel HJ, Le Duc A, Desgrandschamps F,
de la Rosette JJMCH, Gelet A. High-intensity focused ultrasound and localized prostate cancer:
efficacy from the European multicentric study. J Endourol 2003;17:673-677.
14622488
18. Blana A, Walter B, Rogenhofer S, Wieland W. High-intensity focused ultrasound for the treatment of
localized prostate cancer: 5-year experience. Urology 2004;297-300.
14972475
19. Zlotta AR, Djavan B, Matis C, Noel JC, Peny MO, Silverman DE, Marberger M, Schulman CC.
Percutaneous transperineal radiofrequency ablation of prostate tumour: safety, feasibility and
pathological effects on human prostate cancer. Br J Urol 1998;81:265-275.
9488071
20. Djavan B, Zlotta AR, Susani M, Heinz G, Shariat S, Silverman DE, Schulman CC, Marberger M.
Transperineal radiofrequency interstitial tumour ablation of the prostate: correlation of magnetic
resonance imaging with histopathologic examination. Urology 1997;50:986-992.
HORMONAL TEDAVİ
11.1
Giriş
er
11
ne
ğ
i
9426739
1941’de Huggins ve Hodges prostat kanserinin androjen baskılanmasına yanıt vermesini ilk defa göstererek, cerrahi kastrasyonun ve
D
östrojen uygulamasının metastatik prostat kanserinin ilerlemesi üzerindeki olumlu etkisini ortaya koydular(1,2).
Onların bu temel çalışmalarından beri, androjen baskılayıcı stratejiler ilerlemiş prostat kanseri tedavisinin temel taşı oldular,
fakat son yıllar daha düşük evreli ( yani metastatik olmayan) veya definitif tedavi sonrası nüks gösteren daha genç erkeklerde
ko
lo
ji
hormonal tedavi uygulamasının artışı yönünde bir gelişme izlendi. Hormonal tedavi ya birincil tek ajan tedavisi olarak veya çok
modaliteli yaklaşımın bir parçası olarak uygulandı (3).
Her ne kadar hormonal tedavi ilerlemiş hastalığın belirtilerini etkin biçimde rahatlatsa da, günümüzde hayatı uzatabileceği
yönünde kesin kanıt yoktur.
11.2
Prostatın hormonal kontrolündeki temeller
on
Prostat hücreleri büyüme, fonksiyon ve çoğalmayı uyarması yönünden fizyolojik olarak androjenlere bağımlıdır.
Testosteron, her ne kadar tümör yapıcı değilse de, tümör hücrelerinin büyüme ve idamesi için gereklidir (4).Androjenlerin en büyük
kaynağı testisler olup androjenlerin sadece % 5-10’u (androstenedion, dihidroepiandrosteron ve dihidroepiandroteron sülfat) adrenal
ro
biyosentezinden kaynaklanırlar.
Testosteron salınımı hipotalamo-hipofizer-gonadal aks tarafından kontrol edilir. Hipotalamik luteinize edici hormonu salıcı
hormon (LHRH) ön hipofizi uyararak buradan Luteinize Edici Hormon (LH) ve Follikül Uyarıcı Hormon (FSH) salınmasını sağlar.
U
LH testisteki Leydig hücrelerini uyararak testosteron salınımını sağlar. Prostat hücreleri içinde testosteron 5-alfa redüktaz enzimi ile 5alfa-dihidrotestosterona (DHT) dönüştürülür, ki bu madde ana molekülden yaklaşık 10 misli daha güçlü bir androjenik uyarandır (5).
Dolaşımdaki testosteron periferde aromatize edilir ve östrojenlere dönüştürülür ki bunlar da dolaşımdaki androjenlerle birlikte
hipotalamik LH salınımı üzerinde negatif bir feedback kontrolü sağlar.
Eğer prostat hücreleri androjenik uyarıdan mahrum kalırlarsa apopitozise ( programlı hücre ölümü) giderler. Sonuç olarak;
androjen aktivitesinin baskılanmasına yol açan her tedavi androjen baskılayıcı tedavi ( ADT) olarak adlandırılır.
11.3
Hormonal tedavinin değişik tipleri
Androjen mahrumiyeti ya cerrahi ya da tıbbi kastrasyonla testiküler androjenlerin salınımının baskılanmasıyla, veya
dolaşımdaki androjen etkisinin prostat hücrelerindeki androjen reseptörlerinin blokajı sonucu antiandrojen denilen maddelerce
inhibisyonuyla sağlanabilir. Alternatif olarak bu iki modalite birleştirilerek tam ( maksimal veya total) androjen blokajı (CAB)
sağlanır.
11.3.1
Testosteron azaltıcı tedavi ( kastrasyon)
11.3.1.1 Bilateral orşiektomi
Cerrahi kastrasyon ADT için hala altın standart olarak kabul görmektedir. Androjenlerin testiküler kaynağının alınmasıyla,
testosteron konsantrasyonunda belirgin azalmayla hipogonadal durum sağlanır, buna rağmen çok düşük bir testosteron seviyesi
(kastrasyon seviyesi olarak isimlendirilir) devam eder. Bilateral orşiektomi, total veya subkapsuler ( tunika albuginea ve epididimin
korunmasıyla) , basit ve komplikasyonsuz bir yöntem olup lokal anestezi altında kolayca yapılabilir (6).
Orşiektominin başlıca çekincesi oluşturabileceği negatif psikolojik etkidir. Bazı erkekler bunu erkekliklerine kabul
edilemez bir saldırı olarak düşünürler. Son yıllarda, bilateral orşiektomi uygulamasındaki azalma erken tanınan hastalığa doğru evre
11.3.1.2
ne
ğ
i
migrasyonu etkisine ve eşit etkiye sahip farmakolojik kastrasyon modalitelerinin kullanılmasına bağlanmaktadır (7).
Östrojenler
Etki mekanizmaları çok sayıda olup bunlar LHRH salınımının down-regülasyonu , Leydig hücre fonksiyonunun direkt
baskılanması, prostat epiteline direkt sitotoksik etkidir (sadece invitro bulgu) (8).
er
En sık kullanılan östrojen dietilstilbestrol (DES) dür. Veterans Administration Co-operative Urological Research Group
(VACURG) un ilk çalışmalarında (9) DES ağızdan 5 mg/gün dozunda test edilmiştir, ancak karaciğerden ilk geçişte oluşan
D
trombojenik metabolitlere bağlı olarak yüksek kardiovasküler morbidite ve mortalite gözlenmiştir. Bundan dolayı sonraki çalışmalarda
(10) 3mg’lık ve 1 mg’lık daha düşük oral dozlar denenmiştir ( her iki dozla bilateral orşiektomi ile kıyaslanabilir tedavi etkinliği elde
edilmiştir, ancak 3mg’lık doz hala yüksek kardiovasküler toksisite göstermektedir). Her ne kadar 1 mg lık doz 5 mg lık dozdan
ko
lo
ji
belirgin olarak düşük kardiovasküler toksisiteye sahipse de, kastrasyonla karşılaştırıldığında belirgin olarak daha fazla yan etkinin
devam ettiği görülür. Bu yan etkiler ve LHRH agonistleri ile antiandrojenlerin beraberce kullanıma girmesi sonucunda son yıllara
gelene kadar DES kullanımı ilgi görmez olmuştur.
Östrojenlere ilginin yeniden gündeme gelmesi üç ana sebebe bağlanabilir : ilk olarak, son zamanlarda yaygın olarak
LHRH analogları ile elde edilen uzun süreli ADT nin yüksek maliyeti ve ciddi yan etkilerine karşılık olarak östrojenler testosteron
seviyelerini baskılarlar ve kemik kaybına ve biliş azalmasına yol açar gibi görünmemektedirler (11, kanıt seviyesi:3) ; ikinci olarak,
on
östrojen bileşiklerinin ( DES, DES-difosfat, ve bitkisel kaynaklar , PC SPES) hormona dirençli prostat kanseri (HRPC) tanısı almış
hastalarda yapılan faz -2 çalışmalarda %86’ya varan yüksek PSA cevap oranları sağladığı gösterilmiştir; üçüncü olarak, muhtemelen
prostat tümör gelişimi ile ilgili olan yeni bir östrojen reseptör –beta (ER-b) bulunmuştur(8).
ro
Östrojen tedavisinin kesilmesinin ana sebebi olan kardiak toksisiteyi nötralize etmek için iki farklı strateji kullanılmıştır.
Bu stratejiler karaciğerden ilk geçişte oluşan metabolitleri önlemek için parenteral yolun kullanılması ve tedaviye kardiovasküler
koruyucu ajanların eklenmesidir. Scandinavian Prostatic Cancer Group‘un 5 nolu çalışmasının [metastatik prostat Ca. lı 900 üzerinde
U
erkeği içeren randomize prospektif bir çalışma olup parenteral östrojen (polyestradiol phosphate) tedavisi ile CAB ( orşiektomi veya
LHRH agonisti ile flutamide)’ı karşılaştırmaktadır] son analizinde iki tedavi kolu arasında hastalık özgün sağkalım ve total sağkalım
da belirgin bir farklılık olmadığı gibi östrojen kolunda kardiovasküler mortalitede de belirgin bir artış yoktur. Bununla beraber
östrojen kolunda ölümcül olmayan kardiovasküler toksisiteler belirgin olarak daha yüksektir (12).
Diğer yandan daha güncel ancak daha küçük üç adet faz 2 çalışmada ileri evre PKa veya hormona dirençli PKa (HRPC)
tanısı almış hastalarda kardiovasküler toksisiteyi azaltmak için DES ( 1 veya 3 mg/gün) ya da düşük doz (1 mg/gün) warfarin sodium
veya düşük doz (75-100 mg/gün) aspirin ile birlikte kullanılmış ve tromboembolik komplikasyonların belli oranlarda devam ettiği
bulunmuştur (13-15)
Sonuç olarak, DES hormonal tedavinin klasik bir formudur. Her ne kadar etkinliği yıllar önce gösterilmiş ve son yıllarda bir meta
analizde bilateral orşiektomi ile kıyaslanabilir sonuçları olduğu yeniden teyid edilmişse de (16, kanıt seviyesi:1a) , düşük dozlarda
dahi görülen belirgin kardiovasküler yan etkiler endişe yaratmaktadır. Östrojenlerin klinik pratikte standart ilk tedavi seçeneği olarak
yeniden kabul edilmesi için daha fazla bilgiye gerek duyulmaktadır.
11.3.1.3
Luteinizeedici hormon-serbestleştirici hormon (LHRH) agonistleri
Uzun etkili LHRH agonistleri ( buserelin,goserelin, leuprorelin, triptorelin) ileri evre PKa‘da 15 yılı aşkın süredir
kullanılmakta olup günümüzdede ADT nin hakim olan formudur (3-17).
Bunlar LHRH’nın sentetik analogları olup, genellikle 1-,2- veya 3-aylık depo enjeksiyonlar şeklinde uygulanırlar ve hipotalamohipofizer-gonadal aksı engelleyici rol oynarlar. Bunlar başlangıçta hipofizer LHRH reseptörlerini uyararak FSH ve LH salınımında
geçici bir yükselmeye ve sonuç olarak da testosteron üretiminde artmaya yol açarlar ( testosteron yükselmesi veya alevlenme
fenomeni olarak adlandırılır) ki bu durum ilk enjeksiyondan sonra 2-3 gün içinde başlar ve yaklaşık olarak tedavinin ilk haftası
boyunca devam eder (18). LHRH agonistlerine kronik olarak maruz kalınması sonunda LHRH reseptörlerinin down-regulasyonuna
yol açarak hipofizer LH ve FSH salınımının ve testosteron üretiminin baskılanmasını sağlar. Testosteron seviyesi genellikle 2-4 hafta
içinde kastrasyon seviyesine düşer (19-20). Bununla beraber LHRH agonistleri ile tedavi gören hastaların yaklaşık % 10 unda
kastrasyon seviyesine erişilemez (21).
ne
ğ
i
İleri evre PKa için monoterapileri değerlendiren güncel bir meta analizde ,LHRH agonistleri; orşiektomi ve DES ile
kıyaslanabilir etkinlik göstermişlerdir (16, kanıt seviyesi:1a). Ek olarak, her ne kadar indirekt bir kıyaslamayla da olsa, hepsi eşit
derecede etkili görülmüştür ( 16, kanıt seviyesi: 3).
Günümüzde LHRH analogları hormonal tedavide standart yerlerini almışlardır. Çünkü bunlar orşiektominin yol açtığı fiziki ve
psikolojik rahatsızlıklara yol açmazlar ve DES ile ilgili kardiyotoksisite görülmez. Bununla beraber LHRH agonistleri kullanımı ile
er
ilgili başlıca çekinge ileri evre hastalıkta alevlenme fenomenin yol açabileceği zararlı etkilerdir ki bunlar artmış kemik ağrısı, akut
mesane çıkım obtrüksüyonu, obstrüktif renal yetmezlik, spinal kord kompresyonu ve hiperkoagulasyon durumuna bağlı ölümcül
D
kardiovasküler olaylardır. Bu konuları içeren güncel bir derleme (22) klinik alevlenmenin daha sık olan biyokimyasal alevlenmeden (
PSA’nın artan seviyeleri) ve hatta ilerlemenin asemptomatik radyografik bulgusundan ayırt edilmesi gerekliliğini vurgulamış ve
klinik alevlenme riski olan hastaların büyük çoğunluğunun büyük hacimli, semptomatik kemik hastalığına sahip hastalar olup
ko
lo
ji
bunların M1 hastaların sadece % 4-10’u olduğu sonucuna varmıştır. Antiandrojenlerin eşzamanlı uygulanması kesin olarak klinik
relaps insidansını azaltır, fakat bu durumun oluşma olasılığını tümüyle ortadan kaldıramaz. Antiandrojenlerin depo enjeksiyonla aynı
gün başlanması ve tedavinin iki hafta sürdürülmesi tavsiye edilmektedir. Bununla beraber spinal kord kompresyonu tehtidi altında
olan hastalarda iki taraflı orşiektomi veya LHRH antagonistleri gibi testosteron seviyesini derhal yok eden alternatif tedaviler
11.3.1.4
on
düşünülmelidir.
LHRH antagonistleri
Agonistlerin tersine , LHRH antagonistleri hipofizer bezdeki LHRH reseptörlerine derhal ve rekabetçi bir şekilde bağlanırlar. Oluşan
ro
etki LH, FSH ve testosteron seviyelerinde alevlenme olmaksızın hızlı bir azalmadır. Bu daha çok arzulanan etki mekanizması LHRH
antagonistlerini daha çekici kılmış gözükmektedir, fakat kullanımdaki bazı eksiklikler klinik çalışmaları sınırlandırmaktadır. Bu
bileşiklerin bir çoğu histamin üzerinden ortaya çıkan ciddi ve hayatı tehtit edici yan etkilere sahiptirler ve son zamanlara kadar henüz
U
depo formu mevcut değildir. Son zamanlarda yayınlanan iki adet faz 3 randomize çok merkezli çalışmada metastatik veya nüks eden
PKa’lı hastalarda LHRH antagonisti abarelix LHRH agonisti leuprolide acetate (23) ve CAB (24) ile karşılaştırılmış testosteronun
kastrasyon seviyelerine erişilmesinde ve idamesinde ve de serum PSA’sını düşürmelerinde farklılık görülmemiş, biyokimyasal
alevlenme fenomeni abarelix kolunda rapor edilmemiş ve ciddi yan etkilerin ( allerjik reaksiyonlar dahil) görülme insidansı tüm tedavi
kollarında benzer bulunmuştur. Uzun süreli kullanım güvenilirliği ve sağ kalım sonuçları ile ilgili bilgiler henüz mevcut değildir.
Abarelix son zamanlarda ABD de klinik kullanım için FDA onayı almıştır, fakat kullanımı başka tedavi seçeneği olmayan
metastatik ve semptomatik PKa‘lı hastalarla sınırlandırılmıştır(25).
11.3.2
Antiandrojenler
Antiandrojenler prostat hücre nükleusundaki reseptörlerin bağlanma alanlarında testosteron ve DHT ile rekabete girerler, böylece
apopitozisi teşvik ederken PKa büyümesini inhibe ederler(26).
Bu oral uygulanan bileşikler kimyasal yapılarına göre steroidal [ör: cyproterone acetate (CPA), megestrol acetate ve
medroxyprogesterone acetate] ve non-steroidal veya saf (ör: nilutamide, flutamide, bicalutamide) antiandrojenler olarak sınıflandırılır.
Her iki sınıf bileşenler reseptör seviyesinde androjenlerin rakibi olarak aktivite gösterirler, fakat bu non-steroidal antiandrojenlerin tek
etki mekanizması iken , steroidal antiandrojenler ek olarak progestasyonel özellikleri ile hipofizde merkezi inhibisyon oluştururlar.
Sonuç olarak non-steroidal antiandrojenler testosteron seviyesini düşürmezler,seviye normal veya hafifçe yükselmiş olabilir.
11.3.2.1
Steroidal antiandrojenler
Bu bileşikler hidroksiprogesteronun sentetik türevleridir.Periferde androjen reseptörlerini bloke etmelerine ek olarak, progestasyonel
özellikleri vardır ve gonadotropin (LH ve FSH) salınımını inhibe ederler ve adrenal aktiviteyi baskılarlar. Yüksek dozlarda megestrol
asetat sitotoksik etki de gösterir.
Steroidal antiandrojenler testosteron seviyelerini düşürdüğü için, başlıca farmakolojik yan etkileri libido kaybı ve erektil
ne
ğ
i
disfonksiyondur; jinekomasti oldukça nadirdir. Farmakolojik olmayan yan etkiler kardiovasküler toksisite (CPA için %4-40) ve
hepatotoksisitedir.
Cyproterone acetate
CPA ilk lisans alan ve en yaygın kullanılan antiandrojendir. CPA ile standart hormonal tedaviyi( tıbbi kastrasyon) karşılaştıran tek
er
randomize çalışma (27) vardır: A kolundaki hastalara ( DES kontrendike olmayanlar) randomize olarak CPA, goserelin veya DES
kullanılırken B gurubundaki hastalara (DES kontrendike olanlar) CPA veya goserelin kullanıldı. A kolunda, CPA tedavisi sadece
D
goserelinden belirgin olarak daha kötü sağkalım gösterdi: temel karakteristiklere göre uyarlanması ise bu farklılığı açıklamamaktadır.
CPA monoterapisi üzerine iki çalışma daha yapılmıştır, fakat biri sağkalım bilgilerini vermemiştir (28) ve diğeri standart
dışı bir tedavi kombinasyonu ( DES ve medroxyprogesterone acetate) (29) kullanmıştır. Bu nedenle bu bilgilerden CPA ve
ko
lo
ji
kastrasyonun relatif etkinlikleri hakkında kesin bir sonuç vermek çok zordur. CPA monoterapisinin doz-bulma çalışmaları
yapılmadığından, en etkin doz hala bilinmemektedir. Her ne kadar CPA nispeten uzun yarı ömre sahipse de (30-40 saat) , genellikle
her biri 100 mg lık iki ya da üç doz halinde kullanılır (30).
Androjenlerin monoterapisi üzerine tek karşılaştırmalı çalışma son zamanlarda yayınlanan EORTC nin 30892 protokol nolu
çalışmasıdır (metastatik
PKa‘lı 310 hastada CPA ve flutamidi karşılaştıran randomize çalışma), ki bu çalışma 8.6 yıllık median takip süresinde kanser spesifik
on
ve total sağkalımda farklılık göstermemektedir,ancak bu çalışmada yeterince kuvvetli değildir (31)
( kanıt seviyesi:1b)
ro
Megesterol acetate ve medroxyprogesterone acetate
Bu iki bileşik hakkında çok sınırlı bilgi mevcuttur.
Megesterol acetate ile yapılan ilk çalışmalar daha önce tedavi edilmemiş metastatik PKa’da (32-34) ve daha az kapsamlı olan HRPC
U
(35)’da semptomatik ve kısmi klinik cevap göstermiştir. Güncel bir çalışmada da aşikar bir doz-cevap ilişkisi gösterilememiştir(36) .
Geneldeki kötü etkinlikleri megesterol acetate ve medroxyprogesterone acetate ın primer veya ikincil hormonal tedavi seçeneği
olmasını engellemiştir.
Medroxyprogesterone acetate‘ın ileri evre (M0-1) PKa‘da primer tedavi olarak kullanılması ile ilgili tek randomize
prospektif çalışma EORTC nin 30761 nolu çalışmasıdır ki burada 236 hasta CPA, DES veya medroxyprogesterone acetate alacak
şekilde guruplandırıldı: CPA ve DES arasında kansere özgü sağkalım ve total sağkalım arasında farklılık görülmezken,
medroxyprogesterone acetate tedavisi diğer iki ilaca göre daha kısa sağkalım zamanı ve daha hızlı ilerleme göstermektedir.
11.3.2.2. Non-steroidal antiandrojenler
Nonsteroidal antiandrojenler testosteron salınımını baskılamadığından hayat kalitesi (QoL) ve uyum konusunda kastrasyona üstünlük
sağlarlar ve bu nedenle monoterapide daha çok destek görmüşlerdir; libido, total fizik performans ve kemik mineral yoğunluğunun
korunduğu iddia edilmektedir (37).
Her nekadar monoterapi konusunda direkt karşılaştırmalar yapılmadıysada , mevcut üç ilaç jinekomasti, meme ağrısı ve
sıcak basması gibi farmakolojik yan etkilerin ağırlığı açısından farklılıklar göstermemektedir. Bununla beraber farmakolojik olmayan
yan etkilerde farklılıklar vardır. Bicalutamide’ in emniyet ve tolere edilebilme profili nilutamide ve flutamide göre daha iyidir (38).
Nilutamide
Nilutamide monoterapisini kastrasyon veya diğer antiandrojenlerle karşılaştıran çalışmalar yoktur (39). Sadece tek bir karşılaştırmalı
olmayan çalışmada günde 3 kez 100 mg nilutamid alan 26 M1 PKa’ lı hasta değerlendirilmiştir. Bu çalışmada hastaların %35 i
objektif cevap göstermiştir; median progresyonsuz sağkalım 9 ay ve median total sağkalım 23 ay bulunmuştur (40).
457 M1 hastayı içeren geniş bir randomize kontrollü çalışmada orşiektomi artı nilutamide 300 mg/gün ile orşiektomi artı
plasebo karşılaştırılmış ve kanser spesifik ve total sağkalımda kombine terapi lehine belirgin bir üstünlük saptanmıştır(41).
Son zamanlarda nilutamide HRPC’da cesaret verici sonuçlarla ikincil hormonal tedavi olarak denenmektedir (42-43).
intersitisiyel pnömonidir. Nilutamide monoterapi için lisanslı bir ilaç değildir.
Flutamide
ne
ğ
i
Farmakolojik olmayan yan etkileri görme rahatsızlıkları ( ör: karanlığa geç adapte olma), alkol intoleransı, bulantı, hepatotoksisite ve
Flutamide klinikte kullanılan ilk non-steroidal antiandrojendir ve 20 yılı aşkın süredir monoterapi olarak çalışılmıştır, fakat güncel
er
olarak kabul edilen sonuçlara
( ör: PSA cevabı) yönelik doz-bulgu çalışmaları yayınlanmamıştır. Flutamid bir ön ilaçtır ve aktif metabolitinin yarı ömrü 5-6 saattir,
D
bu nedenle tedavi edici serum düzeylerine erişebilmek için günde üç kez uygulanmalıdır ; tavsiye edilen günlük doz 750 mg dır (30).
Her ne kadar rapor edilen cevap oranları günümüz önerilen sonuçları ile ilişkilendirilemeyebilir ise de, ilk yapılan faz 2
çalışmalar flutamidin ileri evre
PKa tedavisinde etkili olduğunu göstermiştir. Bu çalışmalarda gösterilen en önemli avantaj seksüel
ko
lo
ji
fonksiyonun korunmasıdır. Tedavi öncesi sertleşme problemi olmayan hastaların % 80 inde bu fonksiyon korunmuştur (44-47). Ancak
bu oran EORTC’nin 30892 sayılı çalışmasında teyid edilememiştir (31) , bu çalışmada flutamide ile tedavi edilen erkeklerin %20 gibi
az bir bölümü 7 yıla kadar seksüel aktivitesini sürdürebilmiştir.
Her nekadar bir çok faz 3 çalışma düzenlenmişse de, standart olmayan kombinasyonlar, kısa takip süreleri ve yetersiz
çalışma gibi nedenlerle sıklıkla sonuçların değerlendirilmesi zor olmuştur. Bu çalışmalardan sadece 2 tane randomize faz 3 çalışma
ileri evre PKa için flutamid monoterapisi ile standart tedaviyi [ orşiektomi (48) ve CAB (49) ] karşılaştırarak sağkalım bilgilerini
on
rapor etmiştir; her iki çalışma da total sağkalımda flutamid veya kastrasyon için bir farklılık göstermemiştir. M1 PKa’lı 700 hastanın
flutamide ( 250 mg günde 3 kez ) ve CAB kollarına randomize edildiği ve halen süren İsveç çalışmasının sonuçları merakla
beklenmektedir (37).
ro
Farmakolojik olmayan yan etkileri diyare ve bazen ölümcül olabilen hepatotoksisitedir.
Bicalutamide:
U
Bicalutamide monoterapisi ile ilgili ilk çalışmalar CAB için lisans almış doz olan 50 mg /gün dozu ile ilgilidir. Bu çalışmaların analizi
göstermiştir ki; her nekadar 50 mg/gün bicalutamide klinik yarar sağlar ise de , toplam sağkalım konusunda kastrasyondan düşük
sonuçlara sahiptir ( ortanca fark 97 gün) (50). Daha sonraki doz çalışmaları ile bicalutamide’in 150 mg / gün dozunda kastrasyon ile
benzer PSA cevapları verdiği ve iyi bir tolerabilite profiline sahip olduğu tesbit edilmiştir (51). Bu çalışmalar sonucunda hem primer
hem de adjuvan monoterapinin daha ileri değerlendirilmeleri için 150 mg doz seçilmiştir.
Birinci basamak monoterapi olarak 150 mg/gün bicalutamide M0 lokal ileri evre veya M1 PKa’lı 1435 hastayı içeren
benzer düzenlenmiş iki prospektif randomize çalışmada medikal veya cerrahi kastrasyonla karşılaştırılmıştır (51). Toplanmış analiz
sonuçları:
•
M1 hastalarda her nekadar iki grup arasındaki median sağkalım sadece 6 hafta ise de, toplam sağkalımda kastrasyon lehine
farklılık sözkonusu (52) ; ancak daha ileri post-hoc analizler çalışmaya girişte yüksek PSA (>400 ng/ml)‘sı olan hastalarda daha iyi
sağkalım sonuçları göstermiştir (53).
•
M0 hastalarda toplam sağkalımda belirgin bir farklılık saptanmamıştır(54-55).
Daha küçük iki randomize çalışmada yüksek doz bicalutamide, CAB ile karşılaştırılmıştır. İlk çalışmada (251 hasta ve M1
ağırlıklı), toplam sağkalımda belirgin farklılık bulunmamıştır(56). İkinci çalışmada ( 220 hasta M0 ve M1 evrelerinde) iyi ve orta
diferansiye tümörlerde toplam sağkalımda farklılık yoktu (57) (kanıt seviyesi:1b), ancak her ikisi de güçlü, iyi düzenlenmiş çalışmalar
değildi.
Adjuvan uygulama için , halen devam eden ve “Early Prostate Cancer Programme” adı altında toplanan benzer
düzenlenmiş 3 farklı çalışmada dünyanın değişik yerlerinden lokalize veya lokal ileri P Ca lı 8113 hastada standart primer tedaviye (
ör: radikal prostatektomi,radyoterapi ve bekle-gör) ek olarak verilen 150 mg/gün bicalutamide ile plasebonun etkinliği ve
tolerabilitesi karşılaştırılmıştır. Programın ilk birleşik analizinde , 3 yıllık bir median takip sonrasında, objektif hastalık ilerleme
riskinde adjuvan bicalutamide tek standart tedaviye göre %42 lik bir azalma sağlamıştır (58). 4 yıllık median takip sonrasında, lokal
ileri evre(M0) hastalarda bicalutamide’in pozitif etkisi aşikardır, ancak lokalize hastalıklı kişilerde sağkalım plasebo ile
karşılaştırıldığında azalmış olarak görülmektedir (59).
ne
ğ
i
Sonuç olarak , lokal ileri evre (M0) ve iyi seçilmiş ve iyi bilgilendirilmiş M1 PKa’lı hastalarda yüksek doz bicalutamide
kastrasyona alternatif olarak ortaya çıkmıştır, fakat lokalize PKa‘lı hastalarda kullanmaktan kaçınılmalıdır.
11.3.2
Kombinasyon tedavileri
er
11.3.3.1 Maksimal androjen blokajı (CAB)
Her ne kadar kastrasyonla serum testosteron seviyeleri % 95’lere varan oranda düşürülürse de, dolaşımdaki adrenal orijinli
D
androjenlerin prostat hücrelerinde DHT’na dönüşmesi sonucu prostat içindeki androjen uyarımı devam eder. Bu adrenal androjenlerin
etkisi cerrahi veya farmakolojik kastrasyona antiandrojenlerin eklenmesi ile bloke edilebilir ki bu tam (maksimal veya total) androjen
blokajı (CAB) olarak bilinir.
ko
lo
ji
CAB ın monoterapiye üstünlüğünü değerlendirmek üzere yapılan çok sayıda çalışmada çelişkili sonuçlar alınmıştır. En
güncel sistematik derleme ve meta analizlerde 5 yıllık bir takipte CAB monoterapi ile karşılaştırıldığında çok ufak bir sağkalım
avantajı ( %5 ten az) sağlamaktadır (60-64, kanıt seviyesi:1a) , ancak bunlara dahil edilen bazı büyük çalışmaların değerlendirme
yöntemleri kusurludur(65). Günlük klinik uygulamada bu küçük avantajın, eğer varsa, anlamlılığı kuşkuludur.
11.3.3.2 Minimal androjen blokajı (periferal androjen blokajı)
on
Finasteride ve non-steroid antiandrojenlerin birlikte kullanımı ile ortaya çıkmıştır. Bu birlikte kullanımın gerisindeki gerçek finasterid
in 5-alfa-redüktaz enzimini inhibe ederek prostattaki DHT seviyesini düşürmesi ve bu esnada antiandrojenlerin kalan DHT larla
resptörlere bağlanmada yarışmasıdır. Sonuç olarak testosteron seviyeleri normal oranlarda tutularak kabul edilebilir bir seksüel
ro
fonksiyon ve daha iyi bir yaşam kalitesi (YK) sağlanır.
Bir çok faz 2 çalışmada (66-70) , finasterid ve flutamide ilişkisi , eş zamanlı veya birbirini izleyen rejimler şeklinde, ileri
evre veya biyokimyasal nüks gösteren PKa‘lı hastalarda PSA cevap oranı açısında değerlendirilmiştir. Her nekadar hasta gurupları
U
küçük ve takipler kısa ise de hastaların çok büyük bir kısmında PSA da belirgin bir düşme (giriş seviyelerine göre % 96 ya varan)
gözlenmiştir. Bu çalışmalardan birinin güncellemesinde uzun süreli takiplerde çok
etkili sonuçlar rapor edilmiştir; örneğin kastrasyonsuz sağkalım (median: 37 ay) , androjen bağımsız PKa ‘sız sağkalım ( median: 48.6
ay), total sağkalım oranı (5 yılda % 65); sonuç olarak bu kombinasyon tedavisi 4 yılı aşan “hormon duyarlı hastalık “süresi
sağlamaktadır (71). Bu çalışmaların hepsinde, erkeklerin çoğunda ( %55-86) seksüel fonksiyonların korunduğu rapor edilmiştir.
Bu ön bilgiler bu tedavi seçeneğinin YK’nin birinci öncelik olduğu hastaların tedavisinde en çekici seçenek olmasını
sağlamıştır. Bununla beraber daha geniş ve kontrollü ve uzun takipli çalışmaların sonucu beklenirken, bu tedaviye hala deneysel gözle
bakılmalıdır.
11.3.3.3 Devamlı ya karşılık aralıklı androjen deprivasyon (baskılama) tedavisi (ADT)
Sebepleri henüz bilinmemekle beraber, prostat hücre apopitozisini uyaran uzun süreli CAB tüm malign hücre popülasyonunu elimine
etmede başarısız kalır, böylece değişken bir süre ( ortalama 24 ay) sonunda tümör kaçınılmaz şekilde androjen bağımsız bir karakter
kazanarak nüks eder. Deneysel bilgilere göre hormonal tedavinin uygulanmasından hemen sonra androjen bağımsız ilerleme
başlayabilir ki bu süreç ana hücrelerin androjenle uyarılmış farklılaşmasının durmasıyla eş zamanlıdır (72). Bu nedenle teorik olarak
muhtemeldir ki eğer androjen baskılanması androjen bağımsız hücrelerin ilerlemesinden önce durdurulursa, sonraki tümör büyümesi
sadece androjen bağımlı ana hücrelerin çoğalması ile sağlanacaktır ki bu hücreler bir kez daha androjen çekilmesine duyarlı olabilirler
; bu yolla , siklik ADT androjen bağımsız klonların ortaya çıkışını geciktirecektir. Böylece , aralıklı ADT nin diğer iki yararı da
şunlar olabilir ; tedavinin kesildiği dönemlerde YK’nin korunması ve maliyetin düşürülmesi.
Birçok faz 2 çalışma metastatik veya biyokimyasal nüks gösteren hastalıkta aralıklı (intermitant) androjen blokajının
(IAB) uygulanabilirliğini göstermiştir. PSA cevap oranları ve semptomlardaki düzelme CAB na benzerdir, fakat faz 3 prospektif
randomize çalışmalar hala devam etmekte olup sağkalım sonuçları ve YK bilgileri henüz olgunlaşmamıştır(73).
Sonuç olarak , her ne kadar IAB günümüzde PKa lı hastalarda değişik klinik uygulamalarda yaygın olarak
11.3.3.4
ne
ğ
i
kullanılmaktaysa da , bugünkü durumu deneysel olarak kabul edilmektedir.
Erkene karşılık geç ADT
İleri evre PKa‘lı hastalarda hormonal tedaviyi uygulamadaki en uygun zaman hala çelişkilidir. Özellikle ADT nin lokal ileri hastalık
ve asemptomatik metastatik hastalıkta tanı anında derhal uygulanmasıyla sağkalım ve yaşam kalitesini olumlu etkilemesi, ADT nin
klinik ilerlemenin bulgu ve semptomları ortaya çıkana kadar ertelenmesi ile karşılaştırılması bir tartışma konusudur.
er
Tartışmanın kaynağı uygun düzenlenmiş ,randomize ,kontrollü çalışmaların azlığı olup bu çalışmaların çoğu
değerlendirmesi yönüyle kusurludur. Zira küçük çaplı güçsüz çalışmalardır ve ileri evre PKa‘lı heterojen bir hasta gurubu
(lokal
D
ileri ,nodal ve metastatik evre) içerirler. Ek olarak uygulanan hormonal tedavilerin ve kullanılan takip şema ve modalitelerinin
değişkenliği de rol oynar.
Bu kısıtlamaları akılda tutarak , erkene karşılık geç ADT’ne ait kanıt literatürdeki üç sistematik derlemeden elde
ko
lo
ji
edilmiştir( bir tanesi metaanalizdir).
” The Agency for Health Care Policy and Research “ raporu göstermiştir ki erken ADT için muhtemel sağkalım avantajı tekli
analizlerde mevcuttur ki bunlarda hormon tedavisi birincil tedaviydi, birleşik analiz ise belirgin bir yarar göstermedi. Bunun ötesinde
eğer androjen baskılama tedavisine hastaların metastatik semptomları ortaya çıktıktan sonra başlanırsa bu tedavinin en uygun
maliyete sahip olduğu gösterilmiştir (60,74). Cochrane Library derlemesi kaliteli dört randomize kontrollü çalışmayı özetledi [
VACURG 1 ve2 çalışmaları (9-10), MRC çalışması (75), Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 7887 çalışması ]. Bu
on
çalışmaların hepsi PSA öncesi yapılmış olup birincil tedavi olarak veya radikal prostatektomiye adjuvan olarak ( fakat radyoterapiye
değil) erken veya geç ADT alan ileri evre PKa‘lı hastaları içeriyorlardı. Bu analize göre, erken androjen baskılanması hastalık
ilerlemesini ve bu ilerlemeye bağlı komplikasyon oranlarını belirgin olarak azaltır, fakat kanser spesifik sağkalıma katkısı yoktur ve %
ro
5.5’lik mutlak risk azalması ile total sağkalımda nisbeten ufak bir yarar sağlar ki 10 yıl sonrasına kadar aşikar değildir (77). Sistemik
bir literatür derlemesine bağlı olarak, “American Society of Clinical Oncology “ nin androjene hassas metastatik, nükseden veya
ilerleyici PKa‘nın ilk hormonal tedavisine ait son basılan kılavuzlarında ileri evre asemptomatik PKa‘nın hormonal tedavisinin
U
modern tanısal ve biyokimyasal testler ve standardize takip programları kullanan çalışmalardan elde edilen bilgiler elde edilene kadar
ne zaman başlanacağı konusunda bir tavsiye yapılamıyabilir sonucuna varılmıştır (78).
Radyoterapi yapılan lokal veya rejyonal ilerlemiş asemptomatik
PKa‘lı hastalarda bir çok randomize kontrollü
çalışmalardan elde edilen bulgulara göre, eş zamanlı ve/veya adjuvan hormonal tedavi,radyoterapiye ilerleme görüldüğünde androjen
baskılanması eklenmesine göre daha uzun total sağkalım ve/veya hastalığın ilerlemesine kadar daha uzun zaman sağlar (kanıt
seviyesi:1b) (79-82).
Hormonal tedavi endikasyonları (Tablo 9)
Kastrasyon
Endikasyonları
M1 semptomatik
Semptomların palyasyonu ve ilerleyici hastalığın potensiyel katastrofik
sekellerinin riskini azaltmak (spinal kordun kompresyonu, patolojik
kırıklar, üreteral obstrüksiyon, iskelet sistemi dışı metastaz) (Kanıt düzeyi
3)
M1 asemptomatik
Semptomatik evreye progresyonu geciktirmek ve progresyon ilişkili
komplikasyonlardan korunmak için hemen kastrasyon (75)
(Kanıt düzeyi 1b)
Kaynak 76,79 (Kanıt düzeyi 1b)
uzatmak için hemen kastrasyon
Kaynak 83 (Kanıt düzeyi 3)
Lokal ileri evre M0
Hastalıksız sağ kalımı artırmak için hemen kastrasyon (75)
Kaynak 84 (Kanıt düzeyi 4)
Lokal definitif tedaviye uymayan lokal ileri
Kaynak 85
er
Lokal ileri evre semptomatik
D
evre asemptomatik
Antiandrojenler
LHRH analoğu alan ileri evre metastatik hastalığı olan olgularda
ko
lo
ji
Kısa süreli uygulama
ne
ğ
(Kanıt düzeyi 1b)
i
N+ progresyonsuz zamanı ve hatta sağkalımı
“alevlenme-flare up” fenomenini engellemek için (86,87) (Kanıt düzeyi 1b)
Non steroidal antiandrojenler
Lokal ileri evre hastalarda kastrasyona alternatif monoterapi olarak
(Kanıt düzeyi 1b)
Farklı tedavilerin kontrendikasyonları (Tablo 10)
ro
Östrojenler
on
Bilateral Orşiektomi
U
LHRH agonistleri
Antiandrojenler
Cerrahi kastrasyona psikolojik gönülsüzlük
Bilinen kardiovasküler hastalık
“alevlenme” fenomeni için yüksek riskli metastatik hastalığı
olan hastalar
Primer tedavi olarak lokalize hastalıkta
Bilinen hepatik disfonksiyon
Sonuç:
Sonuç, hastalığın tanı esnasındaki evre ve derecesine bağlıdır. M1 olgularda ortalama sağ kalım 28 ile 53 ay arasındadır (60).
Hormonal tedavi başlanmış metastatik hastalığı olan olguların sadece %7 sinin 10 yıl yaşadığı rapor edilmiştir (90). Sağ
kalımı etkileyen faktörler, tanı esnasındaki PSA seviyesi, Gleason skoru, metastatik hastalığın volümü ve kemik
semptomlarının varlığıdır. Lokal ileri evre M0 hastaların ortalama sağkalımı sıklıkla 10 yıldan fazla olarak rapor edilmektedir
(61).
Yan etkiler, hayat kalitesi ve hormonal tedavi bedeli
Uzun süreli hormonal tedavinin endike olduğu olguların bir çoğu hala genç, fiziksel ve seksüel olarak aktif hastalardır.
Hormonal tedavi seçeneklerini değerlendirirken hayat kalitesi konusu büyük önem kazanmaktadır. Bu açıdan bakıldığında,
seçilmiş olgularda normal ve hatta daha yüksek serum testosteron seviyeleri oluşturan ve iyi tolere edilebilen profili ile nonsteroidal antiandrojen (bicalutamide vb.) ile monoterapi artan derecede ilgi uyandırmaktadır.
Yan etkiler :
Uzun süreli androjen deprivasyon tedavisinin zararlı bir çok etkisinin varlığı uzun yıllardan beri bilinmektedir (Tablo 11).
Bunlardan bazılarının özellikle gençlerde hayat kalitesini son derece kötü etkilerken, diğerleri ileri yaşla birlikte artan ciddi
ne
ğ
i
sağlık problemlerinin riskini artırmaktadır.
Tablo 11:Hormonal tedavinin yan etkileri (Higano ve ark. dan uyarlanmıştır (91)).
Tedavi/profilaksi
Yok
D
Libido kaybı
er
Tedavi yan etkileri
Kastrasyon
Erektil işlev kaybı
Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörü, İntrakavernozal
enjeksiyon(ICI), vakum cihazı
Dietilstilbesterol(DES), siproteron asetat, venlafaksin,
olguların %55 ile 80’inde)
klonidin
ko
lo
ji
Sıcak basmaları (Androjen deprivasyon tedavisindeki
Jinekomasti ve göğüs ağrısı (DES ile %49-80, Komplet
Profilaktik radyoterapi, mammektomi, tamoksifen, aromataz
Androjen Blokajı ile %50 ve kastrasyon ile %10-20)
inibitörleri)
Vücut yağ kitlesinde artış
Egzersiz
Egzersiz
on
Kas kaybı
ro
Anemi (Komplet Androjen Blokajında %13 olguda ağır)
Eritropoietin (EPO)
Egzersiz, kalsiyum+vitamin D, bifosfonatlar)
Kognitif işlevlerde kayıp (DES’te yok)
Yok
U
Kemik mineral yoğunluğunda azalma (DES’te yok)
Tedavi yan etkileri
Tedavi/profilaksi
Östrojenler
Kardiyovasküler toksisite (Akut MI, konjestif kalp
yetmezliği, serebrovasküler ataklar, derin ven trombozu,
pulmoner emboli)
Parenteral uygulama, antikoagülanlar
Antiandrojenler
Steroidal
Farmakolojik yan etkiler: Libido kaybı, erektil disfonksiyon,
nadiren jinekomasti
Nonfarmakolojik yan etkiler:Her ilacın farklı
Nonsteroidal
Farmakolojik yan etkiler: Jinekomasti(%49-66), göğüs
Profilaktik radyoterapi, mammektomi, tamoksifen, aromataz
ağrısı(%40-72), sıcak basmaları(%913)
inhibitörleri
ne
ğ
i
Nonfarmakolojik yan etkiler:Her ilacın farklı
Yaşam Kalitesi (YK):
Hormon tedavisi esnasında olguların yaşam kaliteleri ile ilgili veriler son derece yetersizdir. Tek prospektif randomize geniş
serili çalışma 739 hastalı çift kör-kontrollü bir çalışmadır ve M1 prostat adenokarsinomlu olgularda orşiektomi+flutamide ile
er
orşiektomi+plasebo tedavilerini karşılaştırmaktadır. Tedavinin ilk 6 ayında yaşam kalitesi araştırılmış ve kombine tedavide
yaşam kalitesinin daha düşük olduğu saptanmıştır. Kombine tedavide tek başına orşiektomiye göre daha sık diyare ve daha
D
kötü emosyonel durumla karşılaşılmıştır (92).
Prospektif non-randomize, lokal ileri evre veya definitif tedavi sonrası PSA rekürrensi gösteren prostat adenokarsinomalı
144 olgunun değerlendirildiği bir çalışmada, erken androjen deprivasyon tedavisi alan (bilateral orşiektomi, LHRH agonisti
ko
lo
ji
veya komplet androjen blokajı) olgularda geç tedavi alanlara göre daha sık yorgunluk, emosyonel distress ve azalmış fiziksel
işlev görüldüğü rapor edilmiştir (93).
Retrospektif, non-randomize bir çalışmada LHRH analoğu alan veya orşiektomi olan 431 olgunun yaşam kalitelerinin,
tanılarından 1 yıl sonraki değerlendirmelerinde, LHRH analoğu alan olguların kendilerini fiziksel olarak daha konforsuz ve
hastalıkları açısından daha endişeli hissettikleri rapor edilmiş, tanı esnasındaki hastalık evresinin sonuç üzerinde anlamlı
etkisinin olmadığı ifade edilmiştir (94).
on
Daha yakın tarihli, küçük, randomize ve kontrollü bir çalışmada, leuprorelin, goserelin, CPA alan ve 1 yıl boyunca tedavi
almayan lokalize olmayan prostat adenokarsinomlu olguların seksüel ve kognitif işlevlerinin androjen supresyonundaki tüm
gruplarda azaldığı, bununla birlikte emosyonel distress’in CPA alan ve tedavi almayan gruptaki olgularda belirgin şekilde
ro
arttığı rapor edilmiştir (95, kanıt seviyesi: 1b).
Androjen monoterapisi için, YK daha önce bahsedilen bicalutamide monoterapisi ile ilgili birleşik çalışmalarda 10 alanı
U
kapsayan valide edilmiş soru formu ile değerlendirilmiştir ( seksüel ilgi, seksüel fonksiyon, fizik kapasite, duygusal iyilik
hali, canlılık, sosyal fonksiyon, aktivite kısıtlaması, ağrı, yatalaklık, genel sağlık). M0 ve M1 hastalar için bilgilerin ayrı
analizleri 12 aylık takiplerde yapıldı ve her iki hasta kategorisinde fizik kapasite ve seksüel ilgi alanlarında bicalutamide
kastrasyona göre belirgin üstünlük gösterdi (55, kanıt seviyesi:1b). Çalışma girişinde seksüel ilgileri olan hastaları içeren
daha ileri bir post-hoc analiz göstermiştir ki,150 mg/gün bicalutamide alan hastaların kastrasyona randomize edilenlere göre
belirgin olarak daha fazlası sekse olan ilgilerini korumuşlar ve hala kendilerini seksüel olarak çekici hissetmişlerdir (96). YK
üzerine bilgi Boccardo ve arkadaşlarının ilk raporunda mevcuttur ve iki büyük kombine çalışmanın bulgularını destekler, bu
çalışmada bicalutamide gurubunda kastrasyon gurubuna göre daha fazla erkeğin libido ve erektil fonksiyonu koruduğu rapor
edilmiştir. Bunun dışında , güncel, küçük ,prospektif randomize bir çalışmada lokalize veya lokal ileri PKa lı olup 150
mg/gün bicalutamide veya tıbbi kastrasyon alan 103 hastada tedavinin 96. haftasında kemik mineral yoğunluğundaki
değişiklikler değerlendirilmiş ve bicalutamide tedavisi ile kemik mineral yoğunluğunun korunduğu görülmüştür (89, kanıt
seviyesi : 1b). Non-steroidal antiandrojen monoterapisindeki en sık yan etkiler jinekomasti ve meme ağrısıdır ki meme
dokusundaki androjen/östrojen oranınındaki dengesizliğe bağlıdır; bicalutamide çalışmalarında bu durumlar sırasıyla % 66 ve
% 73 lere varan oranlarda rapor edilmiştir, fakat genellikle düşük bir ilaç bırakma oranıyla iyi tolere edilmişlerdir (58).
11.7.3.
Hormonal tedavi seçeneklerinin maliyet uygunluğu
Güncel bir metaanaliz ve literatür derlemesinde ileri evre PKa‘da uzun süreli değişik androjen baskılama tedavilerinin
maliyet uygunlukları değerlendirilmiştir ( ör: bilateral orşiektomi, DES, LHRH-agonistleri, non-steroidal antiandrojen
monoterapisi , non-steroid antiandrojen kullanılan CAB ). Analiz için, komplike bir istatistiksel model oluşturulmuş, çalışma
girişinde klinik olarak aşikar lokal nüksü olan ancak uzak metastazı olmayan 65 yaşında bir erkek temel vaka olarak
farzedilerek 20 yıllık bir zaman diliminde takip edilmiştir. Çalışma sonucuna göre, kabul eden hastalar için bilateral
orşiektomi ADT nin en uygun maliyetli formu olup yüksek bir kalite ayarlı sağkalım sağlamaktaydı. CAB ise ekonomik
olarak en az çekici seçenek olup nisbeten yüksek bir maliyetle sağlıkta küçük bir yarar sağlamaktaydı. Ayrıca, en yüksek YK
ne
ğ
i
kazancı ve en düşük maliyet, uzak metastaz semptomları ortaya çıktığında ADT nin başlatılmasıyla elde edilebilir (74, kanıt
seviyesi: 1a) .
Hormonal Tedavinin Özeti
1.
İleri evre PKa‘da ADT progresyonu geciktirir, istenmeyen potansiyel komplikasyonları engeller ve semptomları
er
11.8
etkili şekilde hafifletir, fakat sağkalımı uzatmaz ( kanıt seviyesi: 1b)
İleri PKa’da monoterapi olarak tüm kastrasyon formları (orşiektomi, LHRH ve DES ) eşit tedavi etkinliğine
sahiptir ( kanıt seviyesi:1b)
3.
D
2.
Non-steroidal antiandrojen monoterapi ( ör: bicalutamide) lokal ileri hastalığı olanlarda kastrasyona etkili bir
alternatiftir ( kanıt seviyesi :1b).
İleri PKa’da non-steroid antiandrojenlerin kastrasyona
eklenmesi ( CAB) total sağkalımda yalnız kastrasyona
ko
lo
ji
4.
karşı ufak bir avantaj sağlar fakat yan etkileri artar, hayat kalitesi kötüleşir ve maliyet yükselir ( kanıt seviyesi:1a).
5.
Aralıklı ve “minimal “ ADT hala deneysel tedaviler olarak kabul edilmelidir ( kanıt seviyesi:3). İleri P Ca da ,
erken ( tanı konunca başlanan) androjen baskılanması geç (semptomatik ilerlemede başlanan) androjen
baskılanmasına göre hastalık ilerlemesini ve ilerlemeye bağlı komplikasyon oranlarını belirgin olarak azaltır (
kanıt seviyesi:1b)
Özellikle metastatik hastalık semptomları ortaya çıkınca başlandığında bilateral orşiektomi ADT nin en uygun
on
7.
U
ro
maliyetli formudur, (kanıt seviyesi:3)
11.9 KAYNAKLAR
1. Huggins C, Hodges CV. Studies on prostatic cancer. I. The effect of castration, of estrogen and of
androgen injection on serum phosphatase in metastatic carcinoma of the prostate. Cancer Res
1941;1:293-297.
11905923
2. Huggins C, Stevens RE Jr, Hodges CV. Studies on prostate cancer. II. The effect of castration on
advanced carcinoma of the prostate gland. Arch Surg 1941;43:209-223.
3. McLeod DG. Hormonal therapy: historical perspective to future directions. Urology 2003;61(Suppl
2A):3-7.
12667881
4. Walsh PC. Physiologic basis for hormonal therapy in carcinoma of the prostate. Urol Clin North Am
1975;2:125-140.
48206
5. Silver RI, Wiley EL, Davis DL, Thigpen AE, Russell DW, McConnell JD. Expression and regulation of
steroid 5- -reductase 2 in prostate disease. J Urol 1994;152:433-437.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=search&DB=pubmed
6. Desmond AD, Arnold AJ, Hastie KJ. Subcapsular orchiectomy under local anaesthesia.
Technique, results and implications. Br J Urol 1988;61:143-145.
ne
ğ
i
3349279
7. Melton LJ 3rd, Alothman KI, Achenbach SJ, O’Fallon WM, Zincke H. Decline in bilateral orchiectomy
for prostate cancer in Olmsted county, Minnesota, 1956-2000. Mayo Clinic Proc 2001;76:1199-1203.
er
11761500
8. Oh WK. The evolving role of estrogen therapy in prostate cancer. Clin Prostate Cancer 2002;1:81-89.
D
15046698
9. Jordan WP Jr, Blackard CE, Byar DP. Reconsideration of orchiectomy in the treatment of advanced
ko
lo
ji
prostatic carcinoma. South Med J 1977;70:1411-1413.
594790
10. Byar DP. Proceedings: the Veterans Administration Co-operative Urological Research Group studies of
cancer of the prostate. Cancer 1973;32:1126-1130.
on
4585929
11. Scherr DS, Pitts WR Jr. The non-steroidal effects of diethylstilbestrol: the rationale for androgen
deprivation therapy without estrogen deprivation in the treatment of prostate cancer.
ro
J Urol 2003;170:1703-1708.
14532759
U
12. Hedlund PO, Ala-Opas M, Brekkan E, Damber JE, Damber L, Hagerman I, Haukaas S, Henriksson P,
Iversen P, Pousette A, Rasmussen F, Salo J, Vaage S, Varenhorst E; Scandinavian Prostatic Cancer
Group. Parenteral estrogen versus combined androgen deprivation in the treatment of metastatic
prostatic cancer - Scandinavian Prostatic Cancer Group (SPCG) Study No. 5. Scand J Urol Nephrol
2002;36:405-413.
12623503
13. Klotz L, McNeill I, Fleshner N. A phase 1-2 trial of diethylstilbestrol plus low dose warfarin in advanced
prostate carcinoma. J Urol 1999;161:169-172.
10037391
14. Farrugia D, Ansell W, Singh M, Philp T, Chinegwundoh F, Oliver RT. Stilboestrol plus adrenal
suppression as salvage treatment for patients failing treatment with luteinizing hormone-releasing
hormone analogues and orchidectomy. BJU Int 2000;85:1069-1073.
10848697
15. Rosenbaum E, Wygoda M, Gips M, et al. Diethylstilbestrol is an active agent in prostate cancer
patients after failure to complete androgen blockade. Proc ASCO 2000. J Clin Oncol 2000;349:1372A.
http://www.asco.org/ac/1,1003,_12-002636-00_18-002-00_19-00201964,00.asp
16. Seidenfeld J, Samson DJ, Hasselblad V, Aronson N, Albertsen PC, Bennett CL, Wilt TJ. Single-therapy
androgen suppression in men with advanced prostate cancer: a systematic review and meta-analysis.
Ann Intern Med 2000;132:566-577.
ne
ğ
i
10744594
17. Oefelein MG, Resnick MI. Effective testosterone suppression for patients with prostate cancer: is there
a best castration? Urology 2003;62:207-213.
12893320
er
18. Agarwal DK, Costello AJ, Peters J, Sikaris K, Crowe H. Differential response of prostate specific
antigen to testosterone surge after luteinizing hormone-releasing hormone analogue in prostate cancer
D
and benign prostatic hypertrophy. BJU Int 2000;85:690-695.
10759667
ko
lo
ji
19. Schally AV. Luteinizing hormone-releasing hormone analogs: their impact on the control of
tumourigenesis. Peptides 1999;20:1247-1262.
10573298
20. Limonta P, Montagnani MM, Moretti RM. LHRH analogues as anticancer agents: pituitary and
extrapituitary sites of action. Expert Opin Investig Drugs 2001;10;709-720.
11281820
on
21. Oefelein MG, Cornum R. Failure to achieve castrate levels of testosterone during luteinizing hormone
ro
releasing hormone agonist therapy: the case for monitoring serum testosterone and a treatment
decision algorithm. J Urol 2000;164:726-729.
U
10953134
22. Bubley GJ. Is the flare phenomenon clinically significant? Urology 2001;58(Suppl 2A):5-9.
11502435
23. Mc Leod DG, Zinner N, Tomera K, Gleason D, Fotheringham N, Campion M, Garnick MB. A phase 3,
multicentre, open-label, randomized study of abarelix versus leuprolide acetate in men with prostate
cancer. Urology 2001;58:756-761.
11711355
24. Trachtenberg J, Gittleman M, Steidle C, Barzell W, Friedel W, Pessis D, Fotheringham N, Campion M,
Garnick MB. A phase 3, multicentre, open label, randomized study of abarelix versus leuprolide plus
daily antiandrogen in men with prostate cancer. J Urol 2002;167:1670-1674.
11912385
25. FDA/CDER. FDA approves new drug for advanced prostate cancer. November 25, 2003.
http://www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/2003/ANS01268.html. Accessed June 16, 2004.
26. Anderson J. The role of antiandrogen monotherapy in the treatment of prostate cancer.
BJU Int 2003;91:455-461.
12603397
27. Moffat LE. Comparison of Zoladex, diethylstilboestrol and cyproterone acetate treatment in advanced
prostate cancer. Eur Urol 1990;18(Suppl 3):26-27.
ne
ğ
i
2151272
28. Thorpe SC, Azmatullah S, Fellows GJ, Gingell JC, O’Boyle PJ. A prospective, randomized study to
compare goserelin acetate (Zoladex) versus cyproterone acetate (Cyprostat) versus a combination of
the two in the treatment of metastatic prostatic carcinoma. Eur Urol 1996;29:47-54.
er
8821690
29. Pavone Macaluso M, de Voogt HJ, Viggiano G, Barasolo E, Lardennois B, de Pauw M, Sylvester R.
D
Comparison of diethylstilbestrol, cyproterone acetate and medroxyprogesterone acetate in the
treatment of advanced prostatic cancer: final analysis of a randomized phase III trial of the European
Organization for Research and Treatment of Cancer Urological Group. J Urol 1986;136:624-631.
ko
lo
ji
2942707
30. Mahler C, Verhelst J, Denis L. Clinical pharmacokinetics of the antiandrogens and their efficacy in
prostate cancer. Clin Pharmacokinet 1998;34:405-417.
9592622
on
31. Schröder FH, Whelan P, de Reijke TM, Kurth KH, Pavone Macaluso M, Mattelaer J, van Velthoven RF,
Debois M, Collette L. Metastatic prostate cancer treated by flutamide versus cyproterone acetate.
Final analysis of the ‘European Organization for Research and Treatment of Cancer’ (EORTC) Protocol
ro
30892. Eur Urol 2004;45:457-464.
15041109
U
32. Johnson DE, Kaesler KE, Ayala AG. Megestrol acetate for treatment of advanced carcinoma of the
prostate. J Surg Oncol 1975;7:9-15.
1177459
33. Geller J, Albert J, Yen SSC. Treatment of advanced cancer of the prostate with megestrol acetate.
Urology 1978;12:537-541.
153029
34. Bonomi P, Pessis D, Bunting N, Block M, Anderson K, Wolter J, Rossof A, Slayton R, Harris J.
Megestrol acetate use as primary hormonal therapy in stage D prostatic cancer. Semin Oncol
1985;12(Suppl 1):36-39.
3975650
35. Patel SR, Kvols LK, Hahn RG, Windshitl H, Levitt R, Therneau T. A phase II randomized trial of
megestrol acetate or dexamethasone in treatment of hormonally refractory advanced carcinoma of the
prostate. Cancer 1990;66:655-658.
2201425
36. Dawson NA, Conaway M, Halabi S, Winer EP, Small EJ, Lake D, Vogelzang NJ. A randomized study
comparing standard versus moderately high dose megestrol acetate for patients with advanced
prostate carcinoma. Cancer and Leukemia Group B Study 9181. Cancer 2000;88:825-834.
10679652
ne
ğ
i
37. Iversen P. Antiandrogen monotherapy: indications and results. Urology 2002;60 (Suppl 3A):64-71.
12231053
38. McLeod DG. Tolerability of non-steroidal antiandrogens in the treatment of advanced prostate cancer.
Oncologist 1997;2:18-27.
er
10388026
Ann Pharmacother 1997;31:66-75.
D
39. Dole EJ, Holdsworth MT. Nilutamide: an antiandrogen for the treatment of prostate cancer.
ko
lo
ji
8997470
40. Decensi AU, Boccardo F, Guarneri D, Positano N, Paoletti MC, Costantini M, Martorana G, Giuliani
L. Monotherapy with nilutamide, a pure non-steroidal antiandrogen, in untreated patients with
metastatic carcinoma of the prostate. The Italian Prostatic Cancer Project. J Urol 1991;146:377-381.
1856935
on
41. Dijkman GA, Janknegt RA, de Reijke TM, Debruyne FMJ. Long-term efficacy and safety of nilutamide
plus castration in advanced prostate cancer, and the significance of early prostate specific antigen
normalization. International Anandron Study Group. J Urol 1997;158:160-163.
ro
9186345
42. Desai A, Stadler WM, Vogelzang N. Nilutamide: possible utility as a second-line hormonal agent.
U
Urology 2001;58:1016-1020.
11744479
43. Kassouf W, Tanguay S, Aprikian AG. Nilutamide as second line hormone therapy for prostate cancer
after androgen ablation fails. J Urol 2003;169:1742-1744.
12686822
44. Narayana AS, Loening SA, Culp DA. Flutamide in the treatment of metastatic carcinoma of the
prostate. Br J Urol 1981;53:152-153.
7237048
45. Sogani, Vagaiwala MR, Whitmore WF Jr. Experience with flutamide in patients with advanced prostatic
cancer without prior endocrine therapy. Cancer 1984;54:744-750.
6378356
46. Lundgren R. Flutamide as primary treatment for metastatic prostatic cancer. Br J Urol 1987;59:156-158.
3828712
47. Delaere KP, Van Thillo EL. Flutamide monotherapy as primary treatment in advanced prostatic
carcinoma. Semin Oncol 1991;18(Suppl 6);13-18.
1948117
ne
ğ
prostate cancer. Interim report of an Italian multicentre, randomized study. SIU 23rd Congress
i
48. Pavone Macaluso M. Flutamide monotherapy versus combined androgen blockade in advanced
1994:354A.
49. Boccon-Gibod L, Fournier G, Bottet P, Marechal JM, Guiter J, Rischman P, Hubert J, Soret JY,
Mangin P, Mallo C, Fraysse CE. Flutamide versus orchidectomy in the treatment of metastatic prostate
carcinoma. Eur Urol 1997;32:391-395.
er
9412794
D
50. Tyrrell CJ, Denis L, Newling DWW, Soloway M, Channer K, Cockshott ID. Casodex 10-200 mg daily,
used as monotherapy for the patients with advanced prostate cancer. An overview of the efficacy,
tolerability and pharmacokinetics from three phase II dose-ranging studies. Casodex Study Group.
ko
lo
ji
Eur Urol 1998;33:39-53.
9471040
51. Kolvenbag GJ, Nash A. Bicalutamide dosages used in the treatment of prostate cancer.
Prostate 1999;39:47-53.
on
10221266
52. Tyrrell CJ, Kaisary AV, Iversen P, Anderson JB, Baert L, Tammela T, Chamberlain M, Webster A,
Blackledge G. A randomized comparison of ‘Casodex’ (bicalutamide) 150 mg monotherapy versus
456.
ro
castration in the treatment of metastatic and locally advanced prostate cancer. Eur Urol 1998;33:447http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=
U
9643663
53. Kaisary AV, Iversen P, Tyrrell CJ, Carroll K, Morris T. Is there a role for antiandrogen monotherapy in
patients with metastatic prostate cancer? Prost Cancer Prost Dis 1999;4:196-203.
12497018
54. Iversen P, Tyrrell CJ, Kaisary AV, Anderson JB, Baert L, Tammela T, Chamberlain M, Carroll K,
Gotting-Smith K, Blackledge GR. Casodex (bicalutamide) 150 mg monotherapy compared with
castration in patients with previously untreated non-metastatic prostate cancer: results from two
multicentre randomized trials at a median follow-up of 4 years. Urology 1998;51:389-396.
9510340
55. Iversen P, Tyrrell CJ, Kaisary AV, Anderson JB, Van Poppel H, Tammela TLJ, Chamberlain M, Carroll K,
Melezinek I. Bicalutamide monotherapy compared with castration in patients with non-metastatic
locally advanced prostate cancer: 6.3 years of follow up. J Urol 2000;164:1579-1582.
11025708
56. Fourcade RO, Chatelain C, Poterre M, et al. An open multicentre randomized study to compare the
effect and safety of ‘Casodex’ (bicalutamide) 150 mg monotherapy with castration plus nilutamide in
metastatic prostate cancer. Eur Urol 1998;33(Suppl 1):88,349A.
57. Boccardo F, Barichello M, Battaglia M, Carmignani G, Comeri G, Ferraris V, Lilliu S, Montefiore F,
Portoghese F, Cortellini P, Rigatti P, Usai E, Rubagotti A.
Bicalutamide monotherapy versus flutamide plus goserelin in prostate cancer: updated results of a
multicentric trial. Eur Urol 2002;42:481-490.
ne
ğ
i
12429158
58. See W, Wirth M, McLeod D, Iversen P, Klimberg I, Gleason D, Chodak G, Montie J, Tyrrell C,
Wallace DMA, Delaere KPJ, Vaage S, Tammela TLJ, Lukkarinen O, Persson B, Carroll K,
Kolvenbag GJCM. Bicalutamide as immediate therapy either alone or as adjuvant to standard care of
er
patients with localized or locally advanced prostate cancer: first analysis of the Early Prostate Cancer
Program. J Urol 2002;168:429-435.
D
12131282
59. Wirth MP, See WA, McLeod DG, Iversen P, Morris T, Carroll K; Casodex Early Prostate Cancer Trialists'
ko
lo
ji
Group. Bicalutamide 150 mg in addition to standard care in patients with localized or locally advanced
prostate cancer: results from the second analysis of the early prostate cancer programme at median
followup of 5.4 years. J Urol 2004;172:1865-1870.
15540740
60. Seidenfeld J, Samson DJ, Aronson N, Albertson PC, Bayoumi AM, Bennett C, Brown A, Garber A,
on
Gere M, Hasselblad V, Wilt T, Ziegler K. Relative effectiveness and cost-effectiveness of methods of
androgen suppression in the treatment of advanced prostate cancer. Evidence Report/Technology
Assessment N0. 4. AHCPR Publication No. 99-E0012. Agency for Health Care Policy and Research,
ro
Public Health Service, US Department of Health and Human Services: Rockville, MD, May 1999.
11098244
U
61. Prostate Cancer Trialists’ Collaborative Group. Maximum androgen blockade in advanced prostate
cancer: an overview of the randomized trials. Lancet 2000;355:1491-1498.
10801170
62. Schmitt B, Bennett CL, Seidenfeld J, Samson DJ, Wilt TJ. Maximal androgen blockade for advanced
prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:D001526.
10796804
63. Schmitt B, Wilt TJ, Schellhammer PF, De Masi V, Sartor O, Crawford ED, Bennett CL.
Combined androgen blockade with non-steroidal antiandrogens for advanced prostate cancer:
a systematic review. Urology 2001;57:727-732.
11306391
64. Samson DJ, Seidenfeld J, Schmitt B, Hasselblad V, Albertsen PC, Bennett CL, Wilt TJ, Aronson N.
Systematic review and meta-analysis of monotherapy compared with combined androgen blockade
for patients with advanced prostate carcinoma. Cancer 2002;95:361-376.
12124837
65. Collette L, Studer UE, Schröder FH, Denis LJ, Sylvester RJ. Why phase III trials of maximal androgen
blockade versus castration in M1 prostate cancer rarely show statistically significant differences.
Prostate 2001;48:29-39.
11391684
ne
ğ
i
66. Fleshner NE, Trachtenberg J. Combination finasteride and flutamide in advanced carcinoma of the
prostate: effective therapy with minimal side-effects. J Urol 1995;154:1645-1646.
7563310
67. Fleshner NE, Fair WR. Anti-androgenic effects of combination finasteride plus flutamide in patients
er
with prostatic carcinoma. Br J Urol 1996;78:907-910.
D
9014718
68. Ornstein DK, Rao GS, Johnson B, Charlton ET, Andriole GL. Combined finasteride and flutamide
therapy in men with advanced prostate cancer. Urology 1996;48:901-905.
ko
lo
ji
8973674
69. Brufsky A, Fontaine-Rothe P, Berlane K, Rieker P, Jiroutek M, Kaplan I, Kaufman D, Kantoff P.
Finasteride and flutamide as potency-sparing androgen-ablative therapy for advanced
adenocarcinoma of the prostate. Urology 1997;49:913-920.
on
9187700
70. Kirby R, Robertson C, Turkes A, Griffiths K, Denis LJ, Boyle P, Altwein J, Schröder F. Finasteride in
association with either flutamide or goserelin as combination hormonal therapy in patients with stage
ro
M1 carcinoma of the prostate gland. International Prostate Health Council (IPHC) Trial Study Group.
Prostate 1999;40:105-114.
U
10386471
71. Oh WK, Manola J, Bittman L, Brufsky A, Kaplan ID, Smith MR, Kaufman DS, Kantoff PW.
Finasteride and flutamide therapy in patients with advanced prostate cancer: response to subsequent
castration and long-term follow-up. Urology 2003;62:99-104.
12837431
72. Bruchovsky N, Rennie PS, Coldman AJ, Goldenberg SL, To M, Lawson D. Effects of androgen
withdrawal on the stem cell composition of the Shionogi carcinoma. Cancer Res 1990;50:2275-2282.
2317815
73. Pether M, Goldenberg SL. Intermittent androgen suppression. BJU Int 2004;93:258-261.
14764118
74. Bayoumi AM, Brown AD, Garber AM. Cost-effectiveness of androgen suppression therapies in
advanced prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2000;92:1731-1739.
11058616
75. Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group. Immediate versus
deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council Trial.
Br J Urol 1997;79:235-246.
9052476
node-positive prostate cancer. N Engl J Med 1999;341:1781-1788.
ne
ğ
compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with
i
76. Messing EM, Manola J, Sarosdy M, Wilding G, Crawford ED, Trump D. Immediate hormonal therapy
10588962
77. Nair B, Wilt T, MacDonald R, Rutks I. Early versus deferred androgen suppression in the treatment of
er
advanced prostatic cancer. Cochrane Database Syst Rev 2002;1:CD003506.
D
11869665
78. Loblaw DA, Mendelson DS, Talcott JA, Virgo KS, Somerfield MR, Ben-Josef E, Middleton R,
Porterfield H, Sharp SA, Smith TJ, Taplin ME, Vogelzang NJ, Wade JL Jr, Bennett CL, Scher HI.
ko
lo
ji
American Society of Clinical Oncology recommendations for the initial hormonal management of
androgen-sensitive metastatic, recurrent, or progressive prostate cancer. J Clin Oncol 2004;22:1-15.
15184404
79. Granfors T, Modig H, Damber J, Tomic R. Combined orchiectomy and external radiotherapy versus
radiotherapy alone for non-metastatic prostate cancer with or without pelvic lymph node involvement:
on
a prospective randomized study. J Urol 1998;159:2030-2034.
9598512
ro
80. Lawton CA, Winter K, Murray K, Machtay M, Mesic JB, Hanks GE, Coughlin CT, Pilepich MV.
Updated results of the phase III Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) trial 85-31 evaluating the
potential benefit of androgen suppression following standard radiation therapy for unfavorable
U
prognosis carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:937-946.
11240234
81. Bolla M, Collette L, Blank L, Warde P, Dubois JB, Mirimanoff R, Storme G, Bernier J, Kuten A,
Sternberg C, Mattelaer J, Torecilla JL, Pfeffer JR, Cutajar CL, Zurlo A, Pierart M. Long-term results
with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advanced
prostate cancer (an EORTC study): a phase III randomized trial. Lancet 2002;360:103-106.
12126818
82. Hanks GE, Pajak TF, Porter A, Grignon D, Brereton H, Venkatesan V, Horwitz EM, Lawton C,
Rosenthal SA, Sandler HM, Shipley WU. Phase III trial of long-term adjuvant androgen deprivation
after neoadjuvant hormonal cytoreduction and radiotherapy in locally advanced carcinoma of the
prostate: the Radiation Therapy Oncology Group Protocol 92-102. J Clin Oncol 2003;21:3972-3978.
14581419
83. Zincke H, Lau W, Bergstralh E, Blute ML. Role of early adjuvant hormonal therapy after radical
prostatectomy for prostate cancer. J Urol 2001;166:2208-2215.
11696737
84. Boccon-Gibod L, Bertaccini A, Bono AV, Dev Sarmah B, Höltl W, Mottet N. Management of locally
advanced prostate cancer. A European consensus. Int J Clin Pract 2003;57:187-194.
12723722
patients not suitable for curative local treatment. J Urol 2002;167:303A.
ne
ğ
i
85. Studer UE, Hauri D, Dietrich D. Immediate versus deferred hormonal therapy for prostate cancer
86. Kuhn JM, Billebaud T, Navratil H, Moulonguet A, Fiet J, Grise P, Louis JF, Costa P, Husson JM,
Dahan R. Prevention of the transient adverse effects of a gonadotropin-releasing hormone analogue
N Engl J Med 1989;321:413-418.
er
(buserelin) in metastatic prostatic carcinoma by administration of an antiandrogen (nilutamide).
D
2503723
87. Crawford ED, Eisenberger MA, McLeod DG, Spaulding JT, Benson R, Dorr FA, Blumenstein BA,
Davis MA, Goodman PJ. A controlled trial of leuprolide with and without flutamide in prostatic
ko
lo
ji
carcinoma. N Engl J Med 1989;321:419-424.
2503724
88. Tyrrell CJ, Blake GM, Iversen P, Kaisary AV, Melezinek I. The non-steroidal antiandrogen, bicalutamide
(‘Casodex’), may preserve bone mineral density as compared with castration: results of a preliminary
study. World J Urol 2003;21:37-42.
12756493
on
89. Sieber PR, Keiller DL, Kahnoski RJ, Gallo J, McFadden S. Bicalutamide 150 mg maintains bone
ro
mineral density during monotherapy for localized or locally advanced prostate cancer.
J Urol 2004;171:2272-2276.
U
15126801
90. Tangen CM, Faulkner JR, Crawford ED, Thompson IM, Hirano D, Eisenberger M, Hussain M.
Ten-year survival in patients with metastatic prostate cancer. Clin Prostate Cancer 2003;2:41-45.
15046683
91. Higano CS. Side-effects of androgen deprivation therapy: monitoring and minimizing toxicity.
Urology 2003;61(Suppl 2A):32-38.
12667885
92. Scherr D, Pitts WR Jr, Vaughan ED Jr. Diethylstilbesterol revisited: androgen deprivation, osteoporosis
and prostate cancer. J Urol 2002;167:535-538.
11792913
93. Moinpour CM, Savage MJ, Troxel A, Lovato LC, Einsenberger M, Veith RW, Higgins B, Skeel R, Yee M,
Blumenstein BA, Crawford ED, Meyskens FL Jr. Quality of life in advanced prostate cancer: results of
a randomized therapeutic trial. J Natl Cancer Inst 1998;90:1537-1544.
9790546
94. Herr HW, O’Sullivan M. Quality of life of asymptomatic men with non-metastatic prostate cancer on
androgen deprivation therapy. J Urol 2000;163:1743-1746.
10799173
95. Potoski AL, Knopf K, Clegg LX, Albertsen PC, Stanford JL, Hamilton AS, Gilliland FD, Eley W,
ne
ğ
i
Stephenson RA, Hoffman RM. Quality-of-life outcomes after primary androgen deprivation therapy:
results from the Prostate Cancer Outcomes Study. J Clin Oncol 2001;19:3750-3757.
11533098
96. Green HJ, Pakenham KI, Headley BC, Yaxley J, Nicol DL, Mactaggart PN, Swanson CE, Watson RB,
er
Gardiner RA. Quality of life compared during pharmacological treatments and clinical monitoring for
non-localized prostate cancer: a randomized controlled trial. BJU Int 2004;93:975-979.
D
15142146
97. Iversen P, Melezinek I, Schmidt A. Non-steroidal antiandrogens: a therapeutic option for patients with
ko
lo
ji
advanced prostate cancer who wish to retain sexual interest and function. BJU Int 2001;87:47-56.
11121992
98. Boccardo F, Rubagotti A, Barichello M, Battaglia M, Carmignani G, Comeri G, Conti G, Cruciani G,
Dammino S, Delliponti U, Ditonno P, Ferraris V, Lilliu S, Montefiore F, Portoghese F, Spano G, for the
Italian Prostate Cancer Project. Bicalutamide monotherapy versus flutamide plus goserelin in prostate
on
cancer patients: results of an Italian Prostate Cancer Project study. J Clin Oncol 1999;17:2027-2038.
U
ro
10561254
12. PROSTAT KANSERİNİN PRİMER TEDAVİ KILAVUZUNUN ÖZETİ
Evre
Tedavi
Yorum
T1a
Bekle gör
10 yıldan daha az yaşam beklentisi olan iyi ve orta derecede farklılaşmış tümörlerin standart tedavisi. 10
yıldan daha fazla hayat beklentisi olan hastalarda TRUS ve biyopsi ile yeniden evrelendirme tavsiye
edilir (B derece öneri)
Radikal prostatektomi
Özellikle kötü derecede farklılaşmış tümörlü uzun hayat beklentisi olan genç hastalar (B derece öneri)
Radyoterapi
Özellikle kötü derecede farklılaşmış
tümörlü uzun hayat beklentisi olan genç hastalar. Özellikle
interstisyel radyasyon uygulanmış hastalarda TUR-P sonrası yüksek komplikasyon riskleri vardır.
T1b-T2b
Hormonal
Bir seçenek değil (A derece öneri)
Kombinasyon
Bir seçenek değil (C derece öneri)
Bekle gör
10 yıldan daha az hayat beklentisi olan iyi ve orta derecede farklılaşmış tümörlü asemptomatik hastalar.
Tedaviye bağlı komplikasyonları kabul eden 10 yıldan daha fazla hayat beklentisi olan hastaların
ne
ğ
i
Tedaviye bağlı komplikasyonları kabul etmeyen hastalar (B derece öneri)
standart tedavisi (A derece öneri)
Radyoterapi
Tedaviye bağlı komplikasyonları kabul eden 10 yıldan daha fazla hayat beklentisi olan hastalar. Cerrahi
için kontraendike olan hastalar. Kötü derecede farklılaşmış tümörlü 5-10 yıl hayat beklentisi olan
düşkün hastalar (Kombinasyon tedavisi tavsiye edilir, aşağı bakın) (B derece öneri)
Semptomlarının azaltılması gereken küratif tedavi için düşkün semptomatik hastalar (C derece öneri).
er
Hormonal
(A derece öneri)
Kombinasyon
D
Antiandrojenlerin bekle-gör tedavisi ile karşılaştırıldığında daha zayıf sonuçları vardır. Tavsiye edilmez.
Neoadjuvan hormonal tedavi (NHT) + radikal prostatektomi: yararı kanıtlanmamış (A derece öneri).
NHT + radyoterapi: en iyi lokal kontrol. Hayat beklentisi üzerine etkisi kanıtlanmamış (B derece öneri).
ko
lo
ji
Hormonal (3 yıl) + radyoterapi, kötü derecede farklılaşmış tümörlerde radyoterapiye kıyasla daha iyi (A
derece öneri)
T3-T4
Bekle gör
10 yıldan daha az hayat beklentisi olan iyi ve orta derecede farklılaşmış tümörlü asemptomatik evre T3
hastalarda seçenek. (C derece öneri)
Radyoterapi
10 yıldan daha fazla hayat beklentisi olan seçilmiş evre T3a hastalarda seçenek (C derece öneri)
5-10 yıldan daha fazla hayat beklentisi olan T3 hastalar. 70 Gy üzerinde dozda yararlı gibi
on
görülmektedir. Bunun yapılamaması durumunda hormonal tedavi ile kombinasyonu önerilir (aşağı
bakın) (A derece öneri)
Hormonal
İleri T3-T4, yüksek PSA düzeyli (>25 ng/ml), düşkün, semptomatik hastalar. Bekle-gör’den daha iyi (A
ro
derece öneri)
Kombinasyon
Radyoterapi + hormonal sadece radyoterapiden daha iyi gibi görünmektedir (A derece öneri). NHT +
U
Radikal prostatektomi: kanıtlanmış yararı yok
N+, M0
M+
Bekle gör
Asemptomatik hastalar. Hasta bağımlı. Hayat beklentisini kötüleştirebilir. (C derece öneri)
Standart seçenek değil. (C derece öneri)
Radyoterapi
Hormonal
Standart tedavi (A derece öneri)
Kombinasyon
Standart seçenek değil. Hasta bağımlı (B derece öneri)
Bekle-gör
Standart seçenek değil. Hemen başlanan hormonal tedaviye kıyasla daha kötü bir sörvi ve daha fazla
komplikasyona neden olabilir.
Standart seçenek değil (C derece öneri)
Radyoterapi
Standart seçenek değil (kür için verilen) (C derece öneri)
Hormonal
Standart tedavi. Semptomatik hastalar tedaviden kaçınmamalı (B derece öneri)
Kombinasyon
13. TAKİP : KÜRATİF OLMASI BEKLENEN TEDAVİ SONRASI
13.1 Tanım
Küratif tedavi radikal prostatektomi veya radyoterapi olarak tanımlanır. Radyoterapi; eksternal radyoterapi veya interstisyel
teknik veya her ikisinin kombinasyonu şeklinde olabilir. CSAP, HIFU veya RITA gibi alternatif tedavi seçeneklerinin tam
olarak etkinliği ortaya konmamıştır ve bu bölümde incelenmeyecektir.
13.2 Neden takip ?
Cevaplandırılması gereken ilk soru ‘Küratif tedavi sonrası başarısızlık bu kadar çoksa, takip için bu kadar emek harcamaya
değer mi?’ sorusudur. Radikal prostatektomi sonrası ölçülebilir düzeyde PSA yükselmesi olacak hasta sayıları yayınlanan
seriler arasında farklılık göstermektedir. John Hopkins grubu 5, 10 ve 15 yıl sonra biyokimyasal progresyon oranlarını
ne
ğ
i
sırasıyla % 16, %26 ve %34 olarak bildirmişlerdir. Cleveland Klinik’in evre T1-T2 PKa için 5 yıllık biyokimyasal
progresyon oranları % 39 gibi yüksek bir değerdir (1,2). Benzer veriler Avrupa merkezlerinden de yayınlanmıştır (3). Bu
veriler radikal prostatektomiden 5 yıl sonra bile tekrarlama riskinin devam ettiğini
ve takibin çok daha uzun süre
sürdürülmesi gerektiğini göstermektedir (1,4). Radyoterapi sonrası takip de benzer şekilde izlem yapıldığını göstermektedir.
Hastaların büyük bir kısmında 15 yıllık takipten sonra bile PSA düzeylerinde yükselme ve hastalık rekürrensi kesin bir
er
şekilde kendini gösterecektir (5-7).
Bu yüzden ilk sorunun cevabı kesinlikle ‘Evet’ dir. Sağıtım amaçlı tedavi almış hastaların önemli bir kısmında
D
rekürrens meydana gelecektir.
Cevaplandırılması gereken ikinci soru soru ‘Takip için gerekçeler nedir ?’ sorusudur. Gerekçeler verilen tedaviye,
hastanın yaşına, ko-morbiditesine ve hastanın beklentilerine bağlı olarak çeşitlilik göstermektedir. Genellikle küratif tedavi
ko
lo
ji
alan hastalar aşağıda sıralanan gerekçelerden biri için takip edilebilirler:
İyi hasta bakımı sorumluluğu
Sağıtım amaçlı ikincil tedavi olasılığı
Başarısızlıktan sonra erken hormonal tedavi olasılığı
Çalışma protokolünün bir parçası olarak
on
Bölüm 15’de tedavi seçenekleri tartışılmıştır
13.3 Nasıl takip etmeli ?
ro
Takip vizitlerindeki uygulamalar klinik duruma bağlı olarak çeşitlilik göstermektedir. Aşağıda tartışılan incelemeler PKa
progresyonu veya rezidüel hastalığın ortaya çıkarılması amacıyla rutin olarak kullanılmaktadırlar. PSA düzeyi ve PRM
uygulanması gereken rutin testlerdir. Hastanın psikolojik durumunu, hastalığın progresyon bulgularını ve tedaviye bağlı
U
komplikasyonları içeren hastalığa özgü hikayenin her takip vizitinde alınması zorunludur. Tedaviye bağlı komplikasyonları
değerlendiren incelemeler bu kılavuzda vurgulananların da ötesinde kişiselleştirilmelidir. Sağıtım amaçlı cerrahi veya
radyasyon tedavisi sonrası kanser ile ilişkili izlem için sıklıkla yapılan incelemeler aşağıda tartışılmıştır.
13.3.1 PSA izlemi
PSA düzeyinin ölçümü sağıtım amaçlı tedavi sonrası takibin temel öğesidir. Radikal prostatektomi ve radyoterapi sonrası
beklentiler arasında farklar vardır ama her iki tedavi sonrasında da bazı vakalarda yıllar sonra bile olsa PSA rekürrensi hemen
daima klinik rekürrensden önce gelmektedir (1,5,8-10). Tek, yüksek serum PSA düzeyi saptanması durumunda tedaviyi
değiştirmeden önce tekrar doğrulanması önerilmektedir.
Sağıtım amaçlı tedavi sırasında, öncesinde veya sonrasında hormonal tedavinin kullanımı izlem için bir tümör
belirteci olarak PSA’yı güvenilmez hale sokmaktadır. Radikal prostatektomi öncesi 3 aylık LHRH analoğu (LHRHa)
tedavisi, PSA progresyonunu daha sonraki progresyonsuz sağkalım üzerine kesin etki yapmaksızın yaklaşık 1 yıl
geciktirebilmektedir (11). Büyük hacimli lokalize PKa tedavisinde önerilen radyoterapi ile beraber 3 yıllık LHRHa
tedavisinin bile bir takip aracı olarak PSA üzerine büyük etkisi olabilir (12,13).
13.3.2 PSA progresyonunun tanımı
Tedavi başarısızlığının tanımı için PSA düzeyi, radikal prostatektomi yapılan vakalar ile radyasyon tedavisi alan olgular
arasında farklılık göstermektedir. Radikal retropubik prostatektomi sonrası iki PSA ölçümünün 0.2 ng/ml veya üzerinde
olması uluslararası ortak kararla kanser rekürrensi olarak tanımlanmıştır. Radyasyon tedavisi sonrası biyokimyasal nüksün
tanımı ASTRO önerilerine göre ardışık üç ölçümde yükselme saptanmasıdır (16).
13.3.3 Radikal prostatektomi sonrası PSA izlemi
Başarılı bir radikal prostatektomi sonrası 3 hafta içerisinde PSA’nın ölçülemeyecek düzeyde olması beklenmektedir (17).
ne
ğ
i
Kalıcı yüksek PSA düzeyleri vücud içerisinde PSA üreten bir doku kaldığı anlamına gelmektedir. Radikal prostatektomi ile
tedavi edilmiş bu şekildeki hastalarda ya önceden tespit edilmemiş veya edilememiş mikrometastazların ya da muhtemelen
pozitif cerrahi sınıra bağlı pelvis içerisindeki rezidüel hastalığın olduğu düşünülür.
Hızla yükselen PSA düzeyleri (yüksek PSA hızı, kısa PSA ikileme zamanı) uzak metastazı işaret ederken geç ve
yavaş artan PSA konsantrasyonları daha çok lokal hastalık rekürrensine işaret eder. PSA rekürrensine kadar geçen süre ve
er
tümör farklılaşması lokal ve sistemik rekürrens arasındaki ayırımın yapılmasındaki önemli öngörücü faktörlerdendir (18,19).
Hem lokal tedavi başarısızlığı hem de uzak metastaz varlığında bazen PSA düzeyleri ölçülemez seviyede olmaktadır. Bu
(andiferansiye tümörlerde) (20,21).
D
durum çok nadirdir ve hemen hemen sadece kötü histolojik tipli patolojisi olan hastalarda meydana gelmektedir
Bu, radikal prostatektomi sonrası nispeten iyi histolojik tipli patolojisi olan hastaların (<pT3, pN0, Gleason skoru
ko
lo
ji
<8) takibinde PSA ölçümünün, hastalığa özgü hikaye ile birlikte tek test olduğu anlamına gelmektedir. PSA sınır değerinin
0.2 ng/ml’den daha aşağıda olmaması önerilmektedir. Radikal prostatektomi sonrası PSA düzeyleri 0.1 ng/ml ile 0.2 ng/ml
arasındaki hastalarda ne klinik ne de biyokimyasal progresyon izlenmektedir (22). Ayrıca, PSA nüksünde erken adjuvan
tedavilerin faydalı olduğunu gösteren kanıt da yoktur. Bu yüzden radikal prostatektomi sonrası rutin takipte ultrasensitif PSA
ölçümlerinin kullanılmasını haklı çıkarıcı durum yoktur. Eğer devam eden randomize çalışmalar radikal prostatektomi
on
sonrası erken adjuvan tedavinin sağkalımı uzattığını gösterirse, bu konu tekrar değerlendirilmelidir.
13.3.4 Radyasyon tedavisi sonrası PSA monitörizasyonu
Radikal prostatektomi ile kıyaslandığında radyoterapi sonrası PSA düzeyleri daha yavaş düşer. Radyoterapi sonrası PSA’nın
ro
optimal en düşük sınır değeri tartışmalıdır. En düşük PSA değerinin en azından 3-5 yıllık süre içinde 1 ng/ml’den daha düşük
seviyelere gelmesi iyi bir sonuç gibi gözükmektedir (23). Buna rağmen son zamanlarda bu en düşük PSA seviyesinin 0.5
ng/ml’nin altına çekilmesi önerilmektedir. Çünkü 40 aylık takipte en düşük PSA değeri 0.5 ng/ml’dan daha düşük olan
U
hastaların % 4’ünde tedavi başarısızlığı görülürken, bu değer 0.6-1 ng/ml olduğunda oran % 26’dır (24). En düşük PSA
değerine ulaşma süresi çok yavaştır ve bazen 3 yıl veya daha uzun bir süre almaktadır. Radyoterapi sonrası PSA ikileme
zamanının rekürrens bölgesi ile ilişkisi izlenmiştir. Lokal rekürrensli hastalarda ikileme zamanı 13 ay iken, uzak bölgeler için
bu süre 3 aydır (7).
Artan PSA değerlerinin tedavi başarısızlığının erken belirtisi olduğu konusunda fikir birliği vardır. ASTRO
tanımlamasına göre radyasyon tedavisi sonrası başarısızlık, en düşük PSA değerine bakılmaksızın ardışık üç PSA düzeyinde
artma olarak kabul edilmektedir (16). Bu tanımlama belirli durumlarda sıkıntı oluşturmaktadır. PSA’nın ölçümünün yapıldığı
zamana bakılarak biyokimyasal progresyonun tanımlandığı sürenin yıllarca geçikmiş olabileceği görülür. Bu kriterlerin
adjuvan/neoadjuvan hormonal tedavi sonrası kullanımı zordur, sıklıkla radyoterapi ile birlikte kullanılır.
13.3.5 Parmakla rektal muayene (PRM)
PRM lokal hastalık rekürrensine ait bir bulgu varlığını saptamak için uygulanır. Özellikle radyoterapi olmak üzere sağıtım
amaçlı bir tedavi sonrası PRM bulgularını yorumlamak çok zordur. Yeni tespit edilmiş nodül lokal hastalık rekürrensi
şüphesini arttırır.
Daha önce de belirtildiği gibi sağıtım amaçlı tedavi sonrası lokal hastalık rekürrensi PSA yükselmesi eşlik etmeden
de görülebilmektedir (20,21). Ancak bu durum andiferansiye tümörler gibi kötü histolojik tipli patolojisi olan hastalarda
gösterilmiştir.Bu sonuçlarla, PSA ölçümü ve PRM radikal prostatektomi veya radyoterapi sonrası takipte ilk basamak
inceleme testlerinin en yararlı olan kombinasyonudur. Ama PSA ölçümü ancak iyi histolojik tipli patolojisi olan vakalarda
tek başına iyi bir test olabilir.
13.3.6 Transrektal ultrasonografi (TRUS) ve biyopsi
ne
ğ
i
TRUS ve biyopsinin asemptomatik hastaların rutin takibinde yeri yoktur. Son zamanlarda sadece biyokimyasal başarısızlıkta
nadiren uygulanır. TRUS tek başına bir tanı aracı olarak kullanılaz ancak lokal hastalık rekürrensinin varlığını ortaya koymak
için biyopsi ile kombine edilmelidir. İncelemenin amacı lokal hastalık rekürrensinin histolojik olarak doğrulanmasıdır. Lokal
rekürrens varlığı tedavi kararını etkileyecek ise uygulanmalıdır (ayrıntılı bilgi için 15.bölüme bakınız)
er
13.3.7 Kemik sintigrafisi
Kemik sintigrafisinin amacı iskelet sistemi metastazlarının ortaya çıkarılmasıdır. Asemptomatik hastaların rutin takibinde
D
önerilmemektedir. Ancak PSA değeri yüksek hastalarda sintigrafi bulgusu tedavi kararını etkileyecek ise kullanılabilir.
Ayrıca metastatik hastalıkta bile ölçülemez düzeyde PSA olabileceği için iskelet sisteminden kaynaklanan semptomları olan
ko
lo
ji
hastalarda da yapılabilir (20,21).
13.3.8 Bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans inceleme (MRI)
BT veya MRI’nin asemptomatik hastaların rutin takibinde yeri yoktur. Biyokimyasal başarısızlık sonrası değerlendirmede
tedavi kararını vermeden önce kullanılabilirler (Bkz. Bölüm 15).
13.4 Ne zaman takip etmeli ?
on
Klinik olarak ortaya çıkması uzun yıllar alsa bile hastaların çoğunda PKa tedavisi başarısızlığı erken dönemde görülmektedir
(1-7). Bu yüzden başarısızlık riskinin en yüksek olduğu ilk yıllarda, hastalar daha sık takip edilmelidir. PSA ölçümü,
hastalığa özgü hikaye ve PRM şu aralıklarla yapılmalıdır: postoperatif 3, 6 ve 12. aylarda 3 yıla kadar 6 ayda bir, sonrasında
ro
yıllık.
İlk klinik vizitin amacı tedaviye bağlı komplikasyonların ortaya çıkarılması ve hastanın yeni durumuna uyumuna
yardımcı olmaktır. Bu takip çizelgesinde tümör ve hasta karekteristiklerine bağlı olarak değişiklikler yapılabilir. Örneğin kötü
U
diferansiye ve lokal ileri evreli veya cerrahi sınırı pozitif tümöre sahip olan hastalar, iyi diferansiye, intrakapsüler veya
prostata sınırlı tümörlü hastalara nazaran daha sık takip edilebilirler. Yaşlı ve komorbiditesi olan hastalar asemptomatik
hastalara göre daha sıkı takip edilir.
13.5 SAĞITIM AMAÇLI TEDAVİ SONRASI TAKİP KILAVUZU
1.
Asemptomatik hastalarda hastalığa özgü hikaye, PRM, serum PSA rutin takipte önerilen testlerdir. Bu takip tedavi
sonrası 3., 6., 12. aylarda, 3. yıla kadar 6 ayda bir, takiben de yıllık olarak yapılmalıdır (B derece öneri)
2.
Radikal prostatektomi sonrası serum PSA düzeylerinin 0.2 ng/ml’den daha yukarı olması rezidüel veya rekürren hastalık
ile ilişkilendirilir (B derece öneri)
3.
Radyasyon tedavisi sonrası yükselen bir PSA değeri, tanımlanmış bir eşik değerine kıyasla rezidüel veya rekürren
4.
Palpabl nodül varlığı ve yükselen PSA düzeyleri lokal hastalık rekürrensinin bulguları olabilir (B derece öneri)
hastalığın bulgusu olarak çok daha güvenilirdir.
5. TRUS ve biyopsi ile lokal rekürrensin ortaya çıkarılması sadece tedavi planının karar verilmesinde etkisi olacaksa
önerilir. Pek çok vakada ikincil tedavi öncesi TRUS ve biyopsinin gereği yoktur (B derece öneri)
Metastazlar pelvik BT/MRI veya kemik sintigrafisi ile tespit edilebilir. Asemptomatik hastalarda serum PSA düzeyi 30
i
6.
7.
ne
ğ
ng/ml’den düşük ise bu incelemeler yapılmamalıdır. Ama bu konudaki veriler yetersizdir(C derece öneri)
Rutin kemik incelemeleri veya diğer görüntüleme çalışmaları asemptomatik hastalarda önerilmez. Hastanın kemik ağrısı
er
varsa serum PSA düzeyine bakılmaksızın kemik taraması yapılmalıdır (B derece öneri)
D
13.6 Kaynaklar
1. Han M, Partin AW, Pound CR, Epstein JI, Walsh PC. Long-term biochemical disease-free and
ko
lo
ji
cancerspecific survival following anatomic radical retropubic prostatectomy. The 15-year Johns
Hopkins experience. Urol Clin North Am 2001;28:555-565.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11590814&
dopt=Abstract
2. Kupelian P, Katcher J, Levin H, Zippe C, Klein E. Correlation of clinical and pathologic factors with
rising prostate-specific antigen profiles after radical prostatectomy alone for clinically localized
on
prostate cancer. Urology 1996;48:249-260.
dopt=Abstract
ro
3. Van den Ouden D, Hop WCJ, Kranse R, Schröder FH. Tumour control according to pathological
variables in patients treated by radical prostatectomy for clinically localized carcinoma of the prostate.
Br J Urol 1997;79:203-211.
U
dopt=Abstract
4. Amling Cl, Blute ML, Bergstrahl EJ, Seay TM, Slezak J, Zincke H. Long-term hazard of progression
after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: continued risk of biochemical failure
after 5 years. J Urol 2001;164:101-105.
dopt=Abstract
5. Rosser CJ, Chichakli R, Levy LB, Kuban DA, Smith LG, Pisters LL. Biochemical disease-free survival
in men younger than 60 years with prostate cancer treated with external beam radiation.
J Urol 2002;168:536-541.
dopt=Abstract
6. Catton C, Gosporadowicz M, Mui J, Panzarelle T, Milosevic M, McLean M, Catton P, Warde P.
Clinical and biochemical outcome after conventional dose radiotherapy for localized prostate cancer.
Can J Urol 2002;9:1444-1452, discussion 1453.
dopt=Abstract
7. Hancock SL, Cox RS, Bagshaw MA. Prostate specific antigen after radiotherapy for prostate cancer:
a reevaluation of long-term biochemical control and the kinetics of recurrence in patients treated at
Stanford University. J Urol 1995;154:1412-1417.
dopt=Abstract
ne
ğ
radical retropubic prostatectomy for adenocarcinoma of the prostate: impact of adjuvant treatment
i
8. Morgan WR, Zincke H, Rainwater LM, Myers RP, Klee GG. Prostate specific antigen values after
(hormonal and radiation). J Urol 1991;145:319-323.
dopt=Abstract
9. Kaplan ID, Cox RS, Bagshaw MA. Prostate specific antigen after external beam radiotherapy for
er
prostatic cancer: follow-up. J Urol 1993;149:519-522.
D
dopt=Abstract
10. Frazier HA, Robertson JE, Humphrey PA, Paulson DF. Is prostate specific antigen of clinical
importance in evaluating outcome after radical prostatectomy. J Urol 1993;149:516-518.
dopt=Abstract
ko
lo
ji
11. Aus G, Abrahamsson PAS, Ahlgren G, Hugosson J, Lundberg S, Schain M, Schelin S, Pedersen K.
Hormonal treatment before radical prostatectomy: a 3-year follow-up. J Urol 1998;159:2013-2016,
discussion 2016-2017.
on
dopt=Abstract
12. Bolla M, Gonzalez D, Warde P, Dubois JB, Mirimanoff RO, Storme G, Bernier J, Kuten A, Sternberg C,
Gil T, Collette L, Pierart M. Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated
ro
with radiotherapy and goserelin. N Engl J Med 1997;337:297-300.
dopt=Abstract
U
13. Pilepich MV, Caplan R, Byhardt RW, Lawton CA, Gallagher MJ, Mesic JB, Hanks GE, Coughlin CT,
Porter A, Shipley WU, Grignon D. Phase III trial of androgen suppression using goserelin in
unfavourable-prognosis carcinoma of prostate treated with definitive radiotherapy: report of Radiation
Therapy Oncology Group Protocol 85-31. J Clin Oncol 1997;15:1013-1021.
dopt=Abstract
have learned and where we are going. J Urol 1999;162:293-306.
dopt=Abstract
15. Moul JW. Prostate specific antigen only progression of prostate cancer. J Urol 2000;163:1632-1642.
dopt=Abstract
16. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel. Consensus statement:
guidelines for PSA following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:1035-1041.
dopt=Abstract
17. Stamey TA, Kabalin JN, McNeal JE, Johnstone IM, Freiha F, Redwine EA, Yang N. Prostate specific
antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. II. Radical prostatectomy
treated patients. J Urol 1989;141:1076-1083.
ne
ğ
18. Partin AW, Pearson JD, Landis PK, Carter HB, Pound CR, Clemens JQ, Epstein JI, Walsh PC.
i
dopt=Abstract
Evaluation of serum prostate-specific antigen velocity after radical prostatectomy to distinguish local
recurrence from distant metastases. Urology 1994;43:649-659.
dopt=Abstract
er
19. Trapasso JG, deKernion JB, Smith RB, Dorey F. The incidence and significance of detectable levels of
serum prostate specific antigen after radical prostatectomy. J Urol 1994;152:1821-1825.
D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&
list_uids=7523728
20. Oefelein MG, Smith N, Carter M, Dalton D, Schaeffer A. The incidence of prostate cancer progression
J Urol 1995;154:2128-2131.
ko
lo
ji
with undetectable serum prostate specific antigen in a series of 394 radical prostatectomies.
dopt=Abstract
21. Leibman BD, Dilliouglugil Ö, Wheeler TM, Scardino PT. Distant metastasis after radical prostatectomy
in patients without an elevated serum prostate specific antigen level. Cancer 1995;76:2530-2534.
dopt=Abstract
on
22. Schild SE, Wong WW, Novicki DE, Ferrigni RG, Swanson SK. Detection of residual prostate cancer
ro
after radical prostatectomy with the Abbott Imx PSA assay. Urology 1996;47:878-881.
dopt=Abstract
U
23. Lee WR, Hanlon AL, Hanks GE. Prostate-specific antigen nadir following external beam radiation
therapy for clinically localized prostate cancer: the relation between nadir level and disease-free
survival. J Urol 1996;156:450-453.
dopt=Abstract
24. Crook JM, Bahadur YA, Bociek RG, Perry GA, Robertson SJ, Esche BA. Radiotherapy for localized
prostate carcinoma. The correlation of pretreatment prostate specific antigen and nadir prostate
specific antigen with outcome as assessed by systematic biopsy and serum prostate specific antigen.
Cancer 1997;79:328-336.
dopt=Abstract
14. TAKİP: HORMONAL TEDAVİ SONRASI
14.1 Giriş
Hormonal terapi ile tedavi edilen hastaların büyük bir bölümü tanı aşamasında metastatik veya lokal ileri evre tümöre
sahiptir. Biyokimyasal başarısızlık sıklıkla hızlı semptomatik ilerleme ile beraber olduğu için bu durum takip şemasını
etkileyecektir.
14.2 Neden takip?
Tedaviye cevabın izlemi
•
Tedaviye hasta uyumunun sağlanması
•
Endokrin tedavinin potansiyel komplikasyonlarının ortaya çıkarılması
•
Hormonal tedavi başarısızlığında palyatif semptomik tedavilerin takibi
ne
ğ
•
i
Bu hastalarda takibin asıl amacı:
Bununla birlikte yüksek ekonomik maliyetlerden ve gereksiz incelemelerden kaçınmak için hastalığın değişik evrelerindeki
incelemelerin gerekliliğine açıklık getirmek gerekmektedir. Diğer yandan takip prosedürleri için yapılan kesin öneriler eğer
hastalığın progresyonu durumunda etkili tedavi stratejileri getirebiliyorsa yararlıdır. Şimdiye kadar HRPKa’nin hormon dışı
er
tedavisinin erken mi yoksa geç mi başlanması gerektiği konusu henüz açıklık kazanmamış olup takip kriterleri de kişisel
temeller üzerine oturtularak yapılmaktadır. Bugünkü bilgilerimize göre hormonal tedaviyi takiben izlem prosedürleri için
D
kılavuzlar henüz tam geliştirilememiştir.
14.3.1 PSA izlemi
ko
lo
ji
14.3 Nasıl takip etmeli
Prostat-spesifik antijen metastatik PKa seyrini takip için iyi bir belirteçdir ve PAP’dan daha güvenilirdir. Pek çok araştırmacı
PSA’nın gerek tedavi öncesi başlangıç değerini, gerekse ilk 3-6 aydaki düşüşünü temel alarak PSA’nın prognostik değeri
(endokrin tedaviye cevabın süresini öngörme) üzerine çalışmalar yapmışlardır (1,2). Bazı kötü diferansiye tümörler PSA
salgılamasa da başlangıç PSA düzeyi metastatik hastalığın yayılım derecesini yansıtabilir. Literatürde tedavi öncesi PSA’nın
prognostik değeri değişkenlik göstermektedir ve tedaviye cevabın süresini öngörmede kullanılması uygun değildir (3).
on
Tedaviye cevap, hormonal tedavinin başlamasından sonra serum PSA değerlerindeki değişiklikten yararlanılarak
değerlendirilir. PSA düşüşü 3. veya 6. aylardaki PSA değerine, tedavi süresince en düşük PSA düzeyine veya PSA
düşüşündeki oranlara bakılarak değerlendirilebilir (2,4,5). Hormonal tedaviden sonra 3. ve/veya 6. aylardaki PSA değerinin
ro
prognozla ilişkili olduğu bildirilmiştir (3,5-7). Bununla birlikte bu kriter her hasta için kesin kriter değildir (5,8). Üçüncü.. ve
6. aylarda normal veya ölçülemez PSA değeri olan alt grup hastalar, endokrin tedaviye uzun süreli cevabı verme ihtimali en
yüksek olan hasta grubuna tekabül etmektedir..
U
M1 evredeki hastalarda tedavinin ortalama 12-18 aylarında klinik hastalık progresyonu oluştuğu için hastalar
endokrin tedaviye cevabın başlangıç fazından sonra, tedaviye bağlı komplikasyonların tespit ve tedavisi için düzenli olarak
izlenmelidirler. Asemptomatik hastalarda düzenli kontrollerle saptanan yükselen PSA düzeyinin, birkaç aya kadar ortaya
çıkacak klinik semptomlara işaret etmesi nedeniyle biyokimyasal başarısızlığın erken ortaya konmasına yarayacağı net olarak
kanıtlanmıştır (1,9,10). Bununla birlikte önemle belirtilmelidir ki PSA düzeyi başarısızlığın güvenilir bir belirteci değildir ve
takipte tek başına kullanılabilecek bir test değildir. PSA düzeyleri normal olan hastalarda klinik progresyon %15-34 olarak
bildirilmiştir (9,11). Androjen supresyonu ile normal PSA düzeyi elde edilmesine rağmen tümör progresyonunun görülmesi
iki mekanizma ile açıklanabilir. Birincisi endokrin tedavi boyunca PSA düzeyinin düşmesi ve antiandrojen aktivitesinin her
zaman tümör hacmindeki azalma ile orantılı olmayışıdır (10,12-16). İkincisi tümör içendeki az miktarda PSA salgılayan kötü
diferansiye hücre oranının endokrin tedavi boyunca artmasıdır (17-20).
14.3.2 Kreatinin, hemoglobin ve karaciğer fonksiyonunun izlemi
Perkütan nefrostomi veya double j kateter müdahalesi ile gerileyen üst üriner sistem tıkanıklığına yol açmış ileri evre
kanserleri ortaya çıkarttığı için kreatinin takibinin önemi vardır. Hemoglobin ve karaciğer fonksiyon testleri hastalığın
progresyonunu ve/veya tedaviye ara verilmesini gerektiren hormonal tedavi toksisitesini (non-steroidal antiandrojenlere bağlı
karaciğer toksisitesi) gösterebilir.
Androjen yoksunluğuna bağlı hemoglobin düzeylerinde %20’ye varan azalma olacağının gözönünde
bulundurulması gerekir (21).
Alkalen fosfataz ve kemiğe özgü izoenzimleri evre M1b hastaların izlemi için kullanılabilir. Bu belirteçlerin
avantajı, PSA ile kıyaslandığında hormonal tedaviden etkilenmemeleridir. Alkalen fosfatazın serum konsantrasyonlarındaki
yükselmenin androjen yoksunluğuna bağlı gelişen osteoporoza bağlı olabileceği de hatırlanmalıdır (22). Bu durumda kemiğe
ne
ğ
i
özgü alkalen fosfatazın saptanması yardımcı olabilir.
14.3.3 Prostatik asit fosfotaz (PAP) izlemi, kemik taraması, ultrason ve akciğer grafisi
PAP düzeyinin izlemi PSA ölçümünün tanımlanmasından beri değerini yitirmiştir (9). Rutinde, PSA izleminin daha az
maliyetli olması ve hastalık progresyonu için çok daha güvenilir olması nedeniyle PSA düzeyi normal asemptomatik
hastalarda düzenli aralıklarla kemik taraması yapılmamalıdır.
er
Üstelik kemik taramalarının yorumlanması da bazen zor olabilir ve asemptomatik hastalarda yeni bir alanda
tutulum veya daha önceden var olan bir lezyonun kötüye gitmesi tedavi yaklaşımını değiştirmeyebilir.
D
Klinik veya laboratuvar bulguları ile hastalık progresyonu şüphesi olan vakalarda akciğer grafisi, renal veya
karaciğer ultrasonu ve TRUS gerekli olabilir. Bununla beraber bu incelemelerin asemptomatik hastalarda rutin olarak
kullanılması tavsiye edilmez. Hormon refrakter hastalarda izlemde kullanılan incelemeler hastanın hayat kalitesinin
14.4 Ne zaman izlem?
ko
lo
ji
iyileştirilmesi hedeflenerek her hasta için farklı yapılabilir.
Hastaların hormonal tedavi başlangıcından sonraki 3. ve 6. aylarda takibi önerilir.
14.4.1 Evre M0 hastalar
on
Semptomatik düzelme varlığı, iyi psikolojik durum, tedaviye uyum ve serum PSA düzeyinin 4 ng/ml altında olması gibi
tedaviye iyi cevap varsa hastalar her 6 ayda bir takip edilmelidir.
ro
14.4.2 Evre M1 hastalar
Semptomatik düzelme varlığı, iyi psikolojik durum, tedaviye uyum ve serum PSA düzeyinin 4 ng/ml altında olması gibi
tedaviye iyi cevap varsa hastalar her 3-6 ayda bir takip edilmelidir. Antiandrojen tedavi alan hastalar, hastalığın
U
progresyonunda antiandrojen çekilmesinden yarar görebileceği için daha yakın takip edilebilirler.
14.4.3 Hormona dirençli hastalar
Hastalığı ilerleyen veya yukarıda bahsedilen kriterlere göre cevap alınamayan hastalarda takip programı her hasta için ayrı
yapılabilir.
14.5 HORMONAL TEDAVİ SONRASI İZLEM KILAVUZU
1.
Hastalar tedavi başlangıcından sonra 3. ve 6. ayda değerlendirilmelidir. Yapılacak testler en azından serum PSA
ölçümü, PRM ve verilen tedavinin yan etkilerini ve tedavi cevabını sorgulayan dikkatli bir semptom
değerlendirmesini içermelidir (B derece öneri)
2.
Takip, verilen tedaviye, prognostik faktörlere, semptomlara göre kişiselleştirilebilir (C derece öneri)
3.
Tedaviye iyi cevap veren evre M0 hastalarda takip her 6 ayda bir yapılmalıdır ve takip en azından hastalığa özgü
hikaye, PRM ve serum PSA ölçümünü içermelidir (C derece öneri)
4.
Tedaviye iyi cevap veren evre M1 hastalarda takip her 3-6 ayda bir yapılmalıdır. Takipte hastalığa özgü hikaye,
PRM ve serum PSA ölçümünü, sık hemoglobin, serum kreatinin ve alkalen fosfataz ölçümü yapılmalıdır (C derece
öneri)
Hastalık progresyonu meydana geldiğinde veya hasta tedaviye cevap vermez ise takibin kişiselleştirilmesi gerekir
i
5.
6.
ne
ğ
(C derece öneri).
Stabil hastalarda rutin görüntüleme önerilmez
er
14.6 Kaynaklar
1. Ercole CJ, Lange PH, Mathisen M, Chiou RK, Reddy PK, Vessella RL. Prostatic specific antigen and
prostatic acid phosphatase in the monitoring and staging of patients with prostatic cancer.
D
J Urol 1987;138:1181-1184.
ko
lo
ji
dopt=Abstract
2. Mecz Y, Barak M, Lurie A. Prognostic importance of the rate of decrease in prostatic specific antigen
(PSA) levels after treatment of patients with carcinoma of prostate. J Tumour Marker Oncol
1989;4:323-328.
3. Petros JA, Andriole GL. Serum PSA after antiandrogen therapy. Urol Clin North Am 1993;20:749-756.
dopt=Abstract
on
4. Arai Y, Yoshiki T, Yoshida O. Prognostic significance of prostate specific antigen in endocrine treatment
for prostatic cancer. J Urol 1990;144:1415-1419.
ro
dopt=Abstract
5. Matzkin H, Eber P, Tood B, van der Zwaag R, Soloway MS. Prognostic significance of changes in
U
prostate-specific markers after endocrine treatment of stage D2 prognostic cancer. Cancer
1992;70:2302-2309.
dopt=Abstract
6. Smith JA Jr, Lange PH, Janknegt RA, Abbou CC, deGery A. Serum markers as a predictor of response
duration and patients survival after hormonal therapy for metastatic carcinoma of the prostate.
J Urol 1997;157:1329-1334.
dopt=Abstract
7. Stamey TA, Kabalin JN, Ferrari M, Yang N. Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment on
adenocarcinoma of the prostate. IV. Anti-androgen treated patients. J Urol 1989;141:1088-1090.
dopt=Abstract
8. Blackledge GR, Lowery K. Role of prostate-specific antigen as a predictor of outcome in prostate
cancer. Prostate Suppl 1994;5:34-38.
dopt=Abstract
9. Dupont A, Cusan L, Gomez JL, Thibeault MM, Tremblay M, Labrie F. Prostate specific antigen and
prostatic acid phosphatase for monitoring therapy of carcinoma of the prostate. J Urol 1991;146:10641067, discussion 1067-1068.
dopt=Abstract
ne
ğ
D2 prostate cancer: is it always an accurate indicator of disease status? J Urol 1991;145:802-806.
i
10. Leo ME, Bilhartz DL, Bergstralh EJ, Oesterling JE. Prostate specific antigen in hormonally treated stage
dopt=Abstract
11. Fossa SD, Waehre H, Paus E. The prognostic significance of prostate cancer. Br J Cancer
1992;66:181-184.
er
dopt=Abstract
D
12. Csapo Z, Brand K, Walther R, Fokas K. Comparative experimental study of the serum prostate
specific antigen and prostatic acid phosphatase in serially transplantable human prostatic carcinoma
lines in nude mice. J Urol 1988;140:1032-1038.
ko
lo
ji
dopt=Abstract
13. Gleave ME, Hsieh JT, Wu HC, von Eschenbach AC, Chung LW. Serum prostate specific antigen levels
in mice bearing human prostate LNCaP tumours are determined by tumour volume and endocrine and
growth factors. Cancer Res 1992;52:1598-1605.
on
dopt=Abstract
14. Grignon D, Troster M. Changes in immunohistochemical staining in prostatic adenocarcinoma
following diethystilbestrol therapy. Prostate 1985;7:195-202.
ro
dopt=Abstract
15. Henttu P, Liao S, Vihko P. Androgens up-regulate the acid human prostate-specific antigen messenger
U
ribonucleic acid (mRNA) but down-regulate the prostatic acid phosphatase mRNA in the LNCaP cell
line. Endocrinology 1992;130:766-772.
dopt=Abstract
16. Young CY, Montgomery BT, Andrews SPE, Qui SD, Bilhartz DL, Tindall DJ. Hormonal regulation of
prostate-specific antigen messenger RNA in human prostatic adenocarcinoma cell line LNCaP.
Cancer Res 1991;51:3748-3752.
dopt=Abstract
17. Keillor JS, Aterman K. The response of poorly differentiated prostatic tumours to staining for prostate
specific antigen and prostatic acid phosphatase: a comparative study. J Urol 1987;137:894-896.
dopt=Abstract
18. Partin AW, Carter HB, Chan DW, Epstein JI, Oesterling JE, Rock RC, Weber JP, Walsh PC.
Prostate specific antigen in the staging of localized prostate cancer: influence of tumour
differentiation, tumour volume and benign hyperplasia. J Urol 1990;143:747-752.
dopt=Abstract
19. Stege R, Tribukait B, Lundh B, Carlstrom K, Pousette A, Hasenson M. Quantitative estimation of tissue
prostate specific antigen, deoxyribonucleic acid ploidy and cytological grade in fine needle aspiration
biopsies for prognosis of hormonally treated prostatic carcinoma. J Urol 1992;148:833-837.
dopt=Abstract
ne
ğ
i
20. Montgomery BT, Young CY, Bilhartz DL, Andrews PE, Prescott JL, Thompson NF, Tindall DJ.
Hormonal regulation of prostate-specific antigen (PSA), glycoprotein in the human prostatic
adenocarcinoma cell line, LNCaP. Prostate 1992;21:63-73.
er
dopt=Abstract
21. Strum SB, McDermed JE, Scholz MC, Johnson H, Tisman G. Anaemia associated with androgen
D
deprivation in patients with prostate cancer receiving combined hormone blockade.
Br J Urol 1997;79:933-941.
ko
lo
ji
dopt=Abstract
22. Daniell HW. Osteoporosis due to androgen deprivation therapy in men with prostate cancer.
Urology 2001;58(2 Suppl 1):101-107.
dopt=Abstract
23. Miller PD, Eardley I, Kirby RS. Prostate specific antigen and bone scan correlation in the staging and
on
monitoring of patients with prostatic cancer. Br J Urol 1992;70:295-298.
dopt=Abstract
ro
24. Oesterling JE. Prostate specific antigen: a critical assessment of the most useful tumour marker for
adenocarcinoma of the prostate. J Urol 1991;145:907-923.
U
dopt=Abstract
25. Sissons GR, Clements MA, Peeling WB, Penney MD. Can serum prostate-specific antigen replace
bone scintigraphy in the follow-up of metastatic prostatic cancer? Br J Radiol 1992;65:861-864.
dopt=Abstract
15. SAĞITIM AMAÇLI TEDAVİ SONRASI BİYOKİMYASAL BAŞARISIZLIĞIN TEDAVİSİ
15.1 Genel bilgi
Radikal prostatektomi ve radyoterapi gibi primer küratif girişimler lokalize PKa tedavisinde iyi tanımlanmış şeçenekleridir.
Cerrahi ve radyasyon tedavisindeki teknolojik gelişmeler tedavi etkinliğini arttırmış olup tedaviye bağlı morbidite ve
toksisiteyi de azaltmıştır. Bu gelişmelere rağmen halen tedavi sonrası anlamlı düzeyde kanser rekürrensi riski mevcut olup
radikal prostatektomi veya radyasyon tedavisi uygulanan hastaların %27-53’ünde tedaviyi takiben 10 yıl içerisinde lokal veya
uzak rekürrens gelişecektir ve hastaların %16-35’i tedavi başlangıcından sonraki 5 yıl içerisinde ikincil tedavi alacaktır
(1-5,7).
15.2 Tanımlar
ne
ğ
i
15.2.1 Tedavi başarısızlığının tanımı
Geçmiş yıllarda tedavi başarısızlığı PRM ile rekürrensin saptanması veya metastatik hastalığın gelişimi olarak tanımlanırdı.
Günümüzde ise tedavi başarısızlığı Pound ve ark.nın (6) çalışmasına dayanarak PSA düzeyinin yükselmesi olarak
tanımlanmıştır ki bu çalışmada 5 yıldan fazla izlenen hastalar içinde PSA yükselmesi olmayan hiçbir hastada rekürrens
varlığı görülmemiştir.
er
Tedavi başarısızlığını tanımlamak için kullanılan PSA düzeyi radikal prostatektomi yapılan ve radyasyon tedavisi
uygulanan vakalarda farklılık göstermektedir. Radikal retropubik prostatektomi sonrası 0.2 ng/ml veya üzerindeki ardışık iki
D
PSA ölçümü, uluslararası ortak karar ile kanser rekürrensi olarak tanımlanmıştır (7,8). Ancak bununla birlikte radikal
prostatektomiden sonra biyokimyasal progresyonun en uygun tanımı halen net değildir. Amling ve ark.nın (9) yaptığı
retrospektif bir çalışmada, klinik lokalize PKa nedeniyle radikal prostatektomi yapılan 2782 erkekte biyokimyasal rekürrensi
ko
lo
ji
gösterecek en iyi PSA sınır değeri tanımlanmıştır. Araştırmacılar bir kez PSA rekürrensi tespit ettikten sonra PSA değeri 0.2,
0.3, 0.4 ng/ml olan hastalarda ardışık ölçülen PSA artışının sırasıyla %49, %62, %72 olduğunu ortaya çıkarmışlardır. Bu
bilgiler PSA’sı 0.2 ng/ml olan hastaların sadece yarısında progresyonun oluşacağını göstermektedir ve izlem ile takip
edilebileceğini göstermektedir. ASTRO’nun önerilerine göre radyasyon tedavisi sonrası biyokimyasal nüksün tanımı, ardışık
ölçülen 3 PSA değerinde yükselme saptanmasıdır (10).
•
on
15.2.2 Rekürrensin tanımı
Radikal prostatektomiyi takiben ardışık olarak ölçülen iki PSA değerinin 0.2 ng/ml veya üzerinde saptanması
rekürren kanseri göstermektedir
Radyasyon tedavisini takiben ardışık ölçülen üç PSA değerinin ölçülmüş en düşük değerin üzerinde giderek artması
ro
•
rekürren kanseri göstermektedir.
U
15.3 Lokal veya sistemik nüks
Bir kez PSA nüksü tanısı konduktan sonra tedavi şekli için mutlaka rekürrensin lokal mi yoksa uzak metastaz mı olduğu ayırt
edilmelidir. Radikal retropubik prostatektomiye giden hastaların %50 sinde lokal hastalık varken, kalan yarısında ya sadece
uzak hastalık yada uzak ve lokal hastalık beraber ortaya çıkacaktır (10).
Lokal ile uzak nüksü birbirinden ayırmaya yardımcı olank önemli parametreler (Tablo 12): cerrahi sonrası PSA
yükselmesinin zamanı, PSA hızı, PSA ikileme zamanı (PSADT), histolopatolojik evre ve prostatektomi örneğinin Gleason
skoru’dur. Cerrahiyi takiben 2 sene içerisinde ortaya çıkan PSA yükselmesi uzak rekürrensle ilişkilidir (11). PSA ikileme
zamanının ortalama 4.3 ay olması uzak nüks ilişkili iken PSA ikileme zamanının ortalama 11.7 ay olması lokal başarısızlığı
gösterdiği ortaya konmuştur (12). Son çalışmalara göre (13) lokal rekürrensli hastaların %94’ünde PSA hızı 0.75 ng/ml/yıl’ın
altında izlenirken uzak metastazlı hastaların % 56’sında PSA hızı 0.75 ng/ml/yıl’ın üzerindedir.
Tablo 12: Radikal prostatektomi sonrası lokal ve sistemik nüksü öngörmeye yarayan önemli klinik ve histopatolojik
parametraler
Parametre
Lokal rekürrens
Sistemik rekürrens
%7
%93
PSA nüksüne kadar geçen süre
≤1
1-2 yıl
%10
%90
>2 yıl
%61
%39
>3yıl
%74
%26
PSA ikileme zamanı
11.7 ay
4.3 ay
2-4
%0
%0
5-6
%55
7
%39
8-10
%11
ne
ğ
i
Gleason skoru
%45
%61
%89
pT3a, R0
%54
pT3a, R1
%48
pT3b
%16
pTxN1
%7
D
%40
%60
%46
%52
%84
%93
ko
lo
ji
Organa sınırlı (≤ pT2b)
er
Patolojik evre
Radyasyon tedavisi sonrası en düşük PSA değeri elde ettkten sonra sürekli PSA yükselmesi lokal rekürrens, sistemik
metastaz veya her ikisinin birlikte olmasının göstergesidir (14-17). Bununla birlikte PSA sekmesi fenomenini göz önünde
on
bulundurarak ASTRO kılavuzlarına göre biyokimyasal rekürrens, en düşük PSA düzeyinin üzerinde olmak üzere ardışık
ölçülen üç PSA değerindeki artışlar olarak tanımlanmıştır. Radyoterapi sonrası geç ve yavaşca yükselen PSA sadece lokal
başarısızlığa işaret eder. Lokal rekürrens, PSA yükselmesiyle birlikte,başlangıç radyoterapisinden 18 ay veya üzerindeki bir
ro
zamanda prostat biyopsisi ile malign hücrelerin gösterilmesi ve BT/MRI ve kemik taraması ile metastatik yayılım kanıtının
belgelenmemesi olarak tanımlanır.
U
15.3.1 Sistemik ve lokal başarısızlığın tanımı
•
%80 doğrulukla radikal prostatektomiden 3 yıl veya daha sonra başlayan PSA yükselmesi varlığı, PSA ikileme
süresinin 11 ay veya üstü olması, Gleason skorunun 6 veya daha az olması, pT3a pN0, pTx N1 veya daha düşük
evrede olması, radikal prostatektomi sonrası lokal başarısızlığın göstergesidir.
•
Radikal prostatektomiden % 80’nin üzerinde doğrulukla 1 yıl veya daha kısa sürede PSA yükselmesi, PSA ikileme
süresinin 4-6 ay arası olması, Gleason skorunun 8-10 olması, pT3b, pTxp N1 olması, radikal prostatektomi sonra
sistemik başarısızlığın göstergesidir.
•
Radyasyon tedavisi sonrası pozitif prostat biyopsisinin varlığı ve görüntülenme yöntemlerinin negatif olması lokal
başarısızlıktır.
•
Radyasyon tedavisi sonrası prostat biyopsisi sadece eğer kurtarma prostatektomisi gibi lokal girişimlerin yapılacağı
hastalarda endikedir.
15.4 PSA progresyonunun değerlendirilmesi
Son yıllarda, sağıtım amaçlı tedaviyi takiben PSA progresyonu gösteren hastaların çoğuna, fizik muayene ve ultrasonografik
incelemeler, radyolojik tetkikler veya vezikoüretral anastomoz ve prostatik fossa biyopsileri yapılarak serolojik olarak
tanımlanmış rekürrens doğrulanmaya çalışılmıştır. Sadece PSA progresyonu gösteren asemptomatik hastalarda bu
incelemelerin çok azı bulgu vermektedir ve Lange ve ark.ları (13) biyokimyasal başarısızlığın klinik hastalığı 6-48 ay
öncesinden öngördüğünü göstermişlerdir
Genel olarak PRM, ölçülemez düzeyde veya çok düşük PSA varlığında yararlı değildir. Öbek ve ark.larının (18)
yakın zamanda yaptıkları bir çalışmada, radikal prostatektomi sonrası PSA rekürrensi olan 72 hastanın ancak 4’ünde (%5.5)
PRM ile anormal bulgu saptandığı gösterilmiştir.
Geleneksel olarak primer tedavi sonrası PSA yükselmesinin değerlendirilmesinde kemik taraması ve abdominal BT
incelemesi yapılmaktadır. Bununla birlikte her iki incelemeninde duyarlılığı ve özgüllüğü düşük olup nükslü hastaların
ne
ğ
i
izleminde yapılmayabilirler. Cher ve ark.ları (19) 93’ünde radikal retropubik prostatektomi sonrası PSA rekürrensi olan 144
kemik taramasını incelediler. 122 hasta herhangi bir hormonal tedavi almadan radikal prostatektomiye gitmişken 22 hasta ya
neoadjuvan ya da adjuvan ADT almıştı. Kemik sintigrafilerinin sadece %4.1 ve %27’si metastatik hastalık açısından pozitifti;
adjuvan androjen yoksunluğunun olmadığı pozitif bulgulu hastalarda en düşük PSA 46 ng/ml iken hormonal tedavi alan
hastalarda en düşük değeri PSA 15.47 ng/ml idi. Pozitif kemik taraması olasılığı, serum PSA değeri en az 40 ng/ml ulaşana
er
kadar %5 veya altında kalmaktadır. Benzer veriler başka gruplar tarafından da gösterilmiştir (20,21). Bu çalışmalarda pozitif
kemik taraması olan hastalarda ortalama PSA değeri 60 ng/ml üzerindedir ve PSA hızı 22 ng/ml/yıl’dır. Lojistik regresyon
D
analizleri, PSA ve PSA hızının kemik tarama bulgularını öngördüğünü, PSA hızının BT tarama sonuçlarını öngördüğünü
göstermektedir. Biyokimyasal rekürrensli 132 hasta arasında pozitif kemik tarama olasılığı %9.4 ve pozitif BT olasılığı
%14’dür. Bununla birlikte Johnstone ve ark.ları (22) kemik sintigrafisi pozitifliği açısından radikal retropubik prostatektomi
ko
lo
ji
sonrası hastalarla, radyasyon tedavisi sonrası hastalar arasında fark bulmuştur. Kemik sintigrafisi pozitifliği radikal
prostatektomide %5, radyoterapide %30 ‘dur.
Özet olarak; kemik sintigrafisi ve BT taramanın serum PSA düzeyi 20 ng/ml üzerinde veya PSA hızı 20 ng/ml/yıl
üzerinde olmadıkça ek bir tanısal değeri yoktur.
Endorektal koil görüntülemenin radikal prostatektomi sonrası lokal rekürrenslerin değerlendirilmesi için yararlı bir
teknik olduğu gösterilmiştir (23). Tanı anında ortalama PSA değeri 2ng/ml olan 48 hastalık bir seride lokal rekürrens %81
on
doğrulukla gösterilmiştir.
Pozitron emisyon tomografisi (PET) lokal ve sistemik rekürrenslerin erken tanısı için pek çok kanserde başarı ile
kullanılmaktadır. PKa’de de radikal prostatektomi sonrası lokal rekürrenslerin tanı konulmasında PET’in klinik başarısı
ro
hakkında az ama ümit veren çalışmalar vardır (24). Radikal prostatektomi sonrası biyokimyasal progresyon olan 31 hastalık
bir seride (11C)Asetat-PET’in PSA değeri 1 ng/ml üzeri olan hastaların lokal rekürrens tanısında yüksek duyarlılık ve
özgüllükte olduğu ortaya konulmuştur.
U
İmmunosintigrafi kullanılarak saptanan İndium kapromab penetid olarak adlandırılan prostata spesifik membran
antijeni (PSMA) için mRNA’nın radyo tutulumlu monoklonal antikoru, radikal retropubik prostatektomi sonrası takipte
sadece PSA rekürrensi olan hastaların nüks alanının tayininde toplamda %81’e varan doğrulukta kullanılabilen yeni bir
tanısal yaklaşımdır (25-28). Serum PSA konsantrasyonundan bağımsız olarak kabromab pentetid tarama % 60-80 oranında
tanısal kazanç sağlar ve pozitif lokalizasyon alanına göre tedavi stratejisine katkıda bulunur. Son zamanlarda yapılan bir
çalışmada (28) radikal prostatektomi sonrası sadece PSA rekürrensi olan ve PSA’sı 4 ng/ml altında olan 255 hasta
araştırılmış ve postoperatif PSA seviye aralığının (0.1-4.0 ng/mL) tümünde % 72 kabromab pentetid tutulumu görülmüştür.
Yaklaşık %31 hasta lokal tutulum, %42 hasta lokorejyonel tutulum ve %25 hasta uzak tutulum göstermiştir ve sistemik ve
lokal nüks arasında ayırım yapma suretiyle tedavi şekillendirilmesinde etkili olmuştur.
Prostatik fossadan, anastomozdan,
veya prostat bezinden TRUS kılavuzluğunda biyopsi alınması radikal
retropubik prostatektomi veya radyasyon tedavisi sonrası lokal rekürrensin dışlanması için sıklıkla uygulanmaktadır. Bununla
birlikte mevcut çalışmalar vezikoüreteral anastomozunun rutin biyopsisini sadece %54 olan doğrulama oranından ötürü
savunulabilir bulmamıştır (29-33). Sadece palpabl lezyonun veya transrektal ultrasonda hipoekoik lezyonun olması
biyopsinin tanısal gücünü yaklaşık %80’e yükseltmektedir. Ayrıca serum PSA konsantrasyonları ile pozitif biyopsi oranları
arasında kuvvetli bir ilişki mevcuttur (29-33). PSA değeri 0.5 ng/ml altındayken pozitif biyopsi oranı %28, PSA değeri 2.0
ng/ml üzerindeyken pozitif biyopsi oranı %70’dir. Günümüzdeki genel kanı anastomotik biyopsinin rutin olarak endike
olmadığı ve klinik pratikte PSA’nın ve PSADT’nin kullanımının yeterli olacağı yönündedir. Ayrıca biyopsi ile kanıtlanmış
rekürrensi olan hastalarla sadece PSA rekürrensi olan hastalar karşılaştırıldığında PSA-free sağkalım açısından belirgin bir
fark görülmemektedir.
Radyasyon tedavisi sonrası PSA nüksü olan hastalarda, ASTRO’nun önerisine göre rutin prostat biyopsisi
uygulanmamalıdır (34). Bununla birlikte radyasyon tedavisi sonrası en düşük PSA seviyesine eriştikten sonra yapılan
izlemde PSA seviyeleri yükselen hastalara uygulanacak kurtarma radikal prostatektomisine karar verme sürecinde lokal
rekürrensi ortaya koymak için yapılacak prostat biyopsisi çok önemlidir (35-37). Genel öneri radyoterapi veya brakiterapi
15.5 PSA nüksü olan hastalarda tanı prosedürü
1.
Radikal prostatektomi sonrasında, PSA düzeyi 20 ng/ml altında veya PSA hızı 20ng/ml/yıl altında olan hastalarda
er
pelvis ve abdomenin BT incelemesi düşük duyarlılık ve özgüllükdedir.
2.
ne
ğ
i
sonrası 18 ay, kriyoterapi veya HIFU sonrası 3 ay beklemektir.
Endorektal MRI veya PET PSA 1-2 ng/ml üzerinde ise lokal rekürrensleri göstermeye yardımcı olabilir ama hala
D
rutin klinik kullanımın bir parçası değildir.
3.
Eğer ulaşılabilir ise kapromab pendetid inceleme serum PSA seviyelerinden bağımsız olarak %60-80 tanısaldır
4.
Radyasyon tedavisi sonrasında, lokal rekürrens işlemden 18 ay veya daha uzun süre sonra pozitif biyopsi ile
ko
lo
ji
gösterililir.
15.6 PSA rekürrensinin tedavisi
Radikal prostatektomi veya radyasyon tedavisi sonrası sadece PSA rekürrensinin tedavi zamanı ve şekli tartışmalı olmaya
devam etmektedir. Radikal retropubik prostatektomi sonrası gözlem, prostatik bölgenin radyoterapisi, (maksimal) androjen
blokajı, aralıklı androjen yoksunluğu (IAD), 5α-redüktaz inhibitörleri ile antiandrojenlerin kombinasyonu ve hatta erken
on
kemohormonal yaklaşımlar tedavi seçenekleridir. Benzer tedavi seçenekleri radyasyon tedavisi sonrası PSA rekürrensinde de
uygulanabilirken ilaveten kurtarma prostatektomisi, kriyoterapi ve brakiterapi dikkatli seçilmiş vakalarda kullanılabilir.
ro
15.6.1. Radikal prostatektomi sonrası PSA rekürrensi için radyasyon tedavisi
Radikal retropubik prostatektomi sonrası sadece PSA rekürrensi için radyasyon tedavisi kullanımı üzerine yapılan çok sayıda
çalışma gözönünde bulundurulduğunda, gözlem, radyasyon tedavisi ve hormonal tedavi arasındaki sonuçları öngörmede
U
yardımcı olacak parametrelerin artarak çoğaldığı görülmektedir.
Pekçok çalışma ile doğruluğu kanıtlandığı gibi radyasyon öncesi PSA değeri optimal tedavi sonuçlarınının elde
edilmesinde önem arzetmektedir (38-46). Wu ve ark.ları (38) ve Schild ve ark.ları (39) radyasyon öncesi sınır değerini 2.5
ng/ml ve altında kabul ettiklerinde hastalıksız sağ kalım oranlarını sırasıyla %53 ve %76 olarak, radyasyon öncesi sınır
değerini 2.5 ng/ml üzerinde kabul ettiklerinde %8 ve %26 olarak sunmuşlardır. Forman ve ark.ları (40) sadece PSA
rekürrensli hastalarda hastalıksız sağ kalım oranlarını PSA değeri 2.0 ng/ml’den az olan hastalarda %83, PSA değeri 2.0
ng/ml’den yüksek olan hastalarda %33 olarak bildirmişlerdir. Nudell ve ark.ları (41) prostat yatağına radyasyon alan serum
PSA değerleri 1.0 ng/ml altındaki hastalarda progresyonsuz sağkalım oranının %58, serum PSA değerleri 1.0 ng/ml üzerinde
olanlarda %21 olduğunu bildirmişlerdir. Bu verilere dayanarak ASTRO’nun yayınladığı makalede (34) radikal retropubik
prostatektomi sonrası PSA değeri 1.5 ng/ml altında olduğunda en az 64 Gy doz önerilmektedir.
Erken radyasyon kurtarma tedavisinin bu son verileri, palpable lokal rekürren kanser veya sadece PSA rekürrens
nedeniyle tedavi edilen hastaların 5 yıllık biyokimyasal başarı ve toplam sağkalım oranlarındaki belirgin farklılığı gösteren
yeni yayınlanmış bir makale (47) ile de desteklenmektedir. Sadece PSA rekürrensi olan hastalarda 5 yıllık biyokimyasal
başarı ve toplam sağkalım oranları sırasıyla %69 ve %96 iken, palbabl hastalığı olan grupta bu oranlar %45 ve %78’dir.
Bununla birlikte, prospektif randomize çalışmaların verileri hala yetersizdir ve çalışmaların hepsi uzun dönem takipten
yoksun olduğundan sağkalım üzerine etki bilinmemektedir.
15.6.2 Hormonal tedavi
Radikal prostatektomi öncesi PSA>20ng/ml, Gleason skoru ≥7, geniş pozitif cerrahi sınır ve geniş prostat dışı tümör yayılımı
(pT3b, pTxpN1) olan hastalarda derhal hormonal tedavi gerekmektedir (42-46). Bununla birlikte erken ADT’nin uzun dönem
sağkalım üzerine etkisi halen bilinmemektedir. Radikal prostatektomi sonrasında PSA rekürrensi görülen 1352 hastayı içeren
retrospektif gözlemsel çok merkezli bir çalışmada (48) geç ADT ile kıyaslandığında erken ADT’nin klinik metastaz
gelişimini belirgin şekilde azalttığı bulunmuştur. Bununla birlikte uzun dönem sağ kalım üzerine belirgin bir etkisi yoktur. Bu
ne
ğ
i
öneriler radikal prostatektomi sonrası sadece PSA rekürrensi için radyasyon tedavisi alan Gleason skoru 8, pT3b veya TxpN1
PKa’lı hiçbir hastanın hastalıksız kalmadığını gösteren yakın zamanda yayınlanmış bir makale (50) de desteklenmektedir.
Radikal prostatektomi veya radyasyon tedavisi sonrası çıkan sadece PSA rekürrensi için optimal tedavi
yaklaşımının ne olacağına dair önerilerde bulunmak prospektif randomize çalışmaların olmamasından dolayı zordur.
Metastatik ve lokal ileri (M0) PKa’da erken androjen yoksunluğunun klinik başarısı konusunda çok az sayıda çalışma
er
mevcuttur (50,51). Radikal prostatektomi yapılmış ve sadece PSA rekürrensi olan pTxN1 ve M0 kategorisinde olan
hastalardan gizli sistemik metastazı olma olasılığı çok yüksek olanlar için hormonal tedavinin yararlı olabileceğine
D
inanılmaktadır. Minimal metastatik hastalığı olan hastalarda MAB’ın güçlü sağkalım yararı olduğuna dair bazı kanıtlar vardır
bu yüzden sadece PSA rekürrensli hastalarda kombine androjen yoksunluğu ile sağkalım üzerine benzer iyilleşme olabilir
(52,53). Tartışmaya açık bu yararlar gözönünde tutularak geleneksel hormonal tedavinin sıcak basması, libido kaybı,
ko
lo
ji
empotans, kas kitlesinin azalması ve osteoporoz gibi yan etkileri gözardı edilmemelidir.
Son çalışmalarda da gösterildiği gibi tek başına antiandrojenlerin kullanımı ile bu yan etkilerin üstesinden
gelinebilir. Jinekomasti ve göğüste hassasiyet lokal ileri ve organa sınırlı PKa tedavisinde en önde giden yan etkiler olmasına
rağmen sıcak basması, libido kaybı ve empotans insidansı LHRH agonistleri ve MAB için umulandan belirgin olarak daha
azdır (54). Üstelik 150 mg bikalutamid alan hastalarda hastalığın progresyon riski belirgin şekilde azalır (55). Antiandrojen
tedavi sadece PSA rekürrensinin tedavisi için özellikle genç ve sağlıklı erkeklerde androjen yoksunluğu tedavisinin diğer
on
alternatiflerine göre daha uygulanabilir gibi görünmektedir.
Sadece PSA rekürrensi için hormonal tedavinin geleneksel olmayan metodu IAD ve 5 alfa redüktaz inhibitörleri ile
antiandrojenlerin kombine oral kullanımlarını içerir (56-63). Bununla birlikte sadece PSA rekürrensi çerçevesinde potansiyel
ro
yararlarına rağmen IAD’nin rutin klinik uygulmasını haklı çıkaran prospektif randomize çalışmalar ve uzun dönem
etkinliğini gösteren yeterli veri yoktur. IAD ile tedavi edilmiş PSA rekürrensi çalışmaları özetlendiğinde (56-60), çalışma
başlangıcındaki PSA eşik değerlerinin hormonal tedavinin kesildiği PSA değerlerinde olduğu gibi
belirgin çeşitlilik
U
gösterdiği görülmektedir . Sadece Tunn ve ark.larının (60)150 hastayı içeren çalışmasında önemli klinik sonuçların çizilidiği
uygun çalışma dizaynı vardır. Hastalara 9 aylık IAD tedavisi prostatektomi sonrası serum PSA düzeyi 3.0 ng/ml üzerine
çıktığında başlanmış olup tüm hastalarda PSA’nın en dişük seviyesi 0.5 ng/mlden daha az olan seviyeye ulaşmıştır. IAD PSA
3.0 ng/ml üzerine çıktığında tekrar başladı, ortalama 48 aylık izlem ve ortalama 26.6 aylık hormonal tedavi sonrası hastaların
hiçbirisi hormona dirençli hastalığa ilerlemedi.
Bazı çalışmalarda, PSA rekürrensinin tedavisinde prostat dokusunda DHT’un testesterona dönüşümünü bloke eden
ve intrasitoplazmik reseptör blokajı yapan ve birbirlerinin etkilerini arttıran finasterid ve flutamid birlikte kullanılmıştır (6163). Yetmişüç hastayı içeren bir makalede (63), finasterid (10 mg/gün) ve düşük doz flutamid (250 mg/gün) uygulamasıyla 6
ay içerisindeki PSA’nın gelmiş olduğu en düşük değer ortalama 1.35 ng/ml olduğu görülmüştür. Bununla beraber sadece
hastaların %62’sinde en düşük PSA değeri <0.2 ng/ml seviyesine ulaşmıştır. Ortalama 15 aylık izlemde hastaların
hiçbirisinde klasik hormonal tedaviye gerek olmadı. Bununla birlikte daha fazla hasta popülasyonnun daha uzun takip
edilmesi gereklidir ve daha az hepatik ve gastrointestinal yan etkili modern antiandrojenlerin kullanıldığı randomize faz III
çalışmalar zorunludur.
15.6.3 Gözlem
Gözlem, Gleason skoru 7 veya altında, cerrahi sonrası PSA rekürrensi 2 yıldan sonra oluşan ve 10 aydan daha fazla PSA
ikileme süresi olan hastalarda klinik metastatik hastalık kanıtı gelişinceye kadar uygulanabilir bir seçenek olarak
gözükmektedir. Bu hastalarda metastazın gelişmesi için ortalama 8 yıl, metastazdan ölüme ortalama 5 yıl daha geçecektir.
15.6.4 Radikal prostatektomi sonrası PSA relapsına yaklaşım
•
Serum PSA düzeyi 1.5 ng/ml veya altında lokal rekürrenslerin en iyi tedavisi 64-66 Gy kurtarma radyasyon
Bekleme yaklaşımı radyasyon tedavisi için uygun olmayan veya istemeyen lokal rekürrens olduğu düşünülen hastalar
ne
ğ
•
i
tedavisidir (B derece öneri)
için bir seçenektir (B derece öneri)
•
Sistemik hastalık göstergesi olan PSA rekürrensi, klinik metastazların sıklığını azaltması nedeniyle en iyi erken ADT
ile tedavi edilir (B derece öneri)
Homonal tedavi endikasyonu ortaya çıktığında LHRH analogları/orşiektomi veya 150 mg/gün bikalutamidinin her
er
•
D
ikisi de kullanılabilir (A derece öneri)
15.7 Radyasyon tedavisi sonrası PSA başarısızlığına yaklaşım
ko
lo
ji
2336 PKa’den oluşan Prostat Kanserinin Stratejik Ürolojik Araştırma Çalışması (CaPSURE)’ nın verilerinin yayınlandığı son
bir derlemede Grossfeld ve ark.ları (64) başlangıç tedavisi olarak radyoterapi uygulanmış hastaların %92’sinin PSA
progresyonu için ikinci tedavi olarak ADT aldıklarını göstermişlerdir. Kurtarma girişimlerinin yokluğunda biyokimyasal
progresyondan klinik progresyona kadar geçen ortalama süre yaklaşık olarak 3 yıldır. Bu hastalarda tedavi seçenekleri ADT
veya kurtarma radikal prostatektomisi, kriyoterapi ve interstisyel radyasyon tedavisi gibi lokal girişimlerdir (65-70). Bununla
birlikte kurtarma radikal retropubik prostatektomisi inkontinans, lokal rekürrensi ve rektal yaralanma gibi morbiditeleri
on
nedeniyle geniş bir şekilde kabul görmemiştir. Ancak iyi seçilmiş hastalarda kurtarma radikal retropubik prostatektomisi
uzun dönem hastlıksız sağkalımı da sağlayabilmektedir. Kurtarma radikal prostatektomisine ait pekçok serinin de modern
radyoterapötik tekniklerin olmadığı PSA çağı öncesi ve lokal rekürrenslerin genellikle geç evrelerde saptanabildiği döneme
ro
ait olduğu da gözönünde bulundurulmalıdır. Bu yüzden tedaviye bağlı morbiditeden şikayet eden hastaların %65’in üzerinde
girişime bağlı komplikasyon oranı mevcuttu. Kurtarma radikal prostatektomisi planlanan hastaların %60’ından fazlası yüksek
lokal rekürrens oranlarıyla seyreden lokal yaygın hastalık nedeniyle anterior veya total ekzantarasyona gitmek zorundaydı ve
U
progresyona kadar geçen süre ortalama 1.3 yıldı (45-48).
Son on yıl içerisinde opere edilen hastaları inceleyen son çalışmalar kurtarma radikal prostatektomisi sonrası
sonuçların daha iyimser göstermektedir. Gheiler ve ark.ları (70) PSA ortalama değeri 14 ng/ml olan 40 hastaya kurtarma
radikal prostatektomisi uygulamışlardır. Hastalığa özgü 3 yıllık sağkalım PSA 10 ng/ml’den düşük olan grupta %68 iken 10
ng/ml’den yüksek olan grupta %26 bulunmuştur. Garzotto ve Wajsman’ın serisinde (69) 24 hastaya neoadjuvan ADT ile
birlikte radikal sistoprostatektomi veya radikal prostatektomi uygulanmıştır. Neoadjuvan ADT’nin androjen yoksunluğunun
başarısız olduğu ve %80 pozitif cerrahi sınır oranı gösteren hastalarla karşılaştırıldığında daha düşük pozitif cerrahi sınırla
(%21) birlikte olduğu gösterilmiştir. Araştırmacılar hastalığa özgü sağkalımın cerrahi sınırın durumuyla belirgin şekilde
ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Ortalama 5 yıllık takip süresinde hastalığa özgü sağkalım cerrahi sınır negatif olanlarda
%95 iken cerrahi sınır pozitif olanlarda % 44’dür. Vaidya ve Soloway (71) yaptıkları bir çalışmada kurtarma radikal
prostatektomisinden 36 ay sonra düşük komplikasyon oranları, ameliyat sonrası iyi kontinans ve sadece bir tane biyokimyasal
rekürrens bildirmişlerdir. Stephenson ve ark.ları da (72) ardışık olarak yaptıkları 100 radikal kurtarma prostatektomisinde çok
düşük perioperatif komplikasyon oranları ile benzer sonuçlara ulaşmışlardır. 5 yıllık progresyonsuzluk oranları daha da
iyileşmiş ve benzer patolojik evrelerde standart radikal prostatektomi uygulanan hastalara benzer hale gelmiştir. Son dönem
çalışmalarda 10 yıllık kansere özgü sağkalım ve toplam sağkalım oranları %70-75 ve %60-66 arasındadır . Daha yeni
çalışmalarda organa sınırlı hastalık, negatif cerrahi sınır ve seminal vezikül ve/veya lenf nodu metastazlarının yokluğu iyi
prognostik göstergeler olup lokal ileri PKa’li hastalarda hastalıksız sağkalım oranı %40-60 iken bu grupta bu oran yaklaşık
%70-80’dir.
Genel olarak kurtarma radikal retropubik prostatektomisi sadece düşük komorbiditeli, en az 10 yıl hayat beklentisi
olan, T2 veya daha düşük evreli, organa sınırlı, Gleason skoru 7’den düşük ve cerrahi öncesi PSA’sı 10 ng/ml’den düşük
hastalarda düşünülmelidir. Diğer tüm hastalarda, radyasyon tedavisi sonrasında cerrahi öncesi doğru evreleme kolay
tanımlanamamaktadır ve bu da anterior ve total ekstirpasyon gerekliliği, bunlara bağlı komplikasyonlar ve hastalığa özgü
ne
ğ
i
uzun dönem sağkalımın azalması risklerini artmaktadır.
15.7.1 Radyasyon tedavisi başarısızlığında prostatın kurtarma kriyocerrahi ablasyonu (CSAP)
Kurtarma kriyocerrahisi daha düşük morbidite ve eşit ekinliğinin getirdiği potansiyel avantajları ile kurtarma
prostatektomisine alternatif olarak öne sürülmüştür. Çok az sağyıda çalışma mevcut olup sonuçlar çok umut verici değildir.
Pfisters ve ark.ları (73) radyasyon tedavisi (n=110) veya diğer tedavi seçenekleri (n=40) sonrası PSA rekürrensi nedeniyle
er
CSAP uygulanan 150 hastaya ait sonuçları açıklamışlardır. Ortalama 13.5 aylık takip sonrası hastaların %58’i biyokimyasal
başarısızlık göstermiş ve sadece %31’inde ölçülemez PSA seviyeleri gösterilmiştir. Kurtarma CSAP’na bağlı
D
komplikasyonlar önemli olup hastaların tümünde meydana gelmişti. Ana komplikasyonlar üriner inkontinans (%73),
obstrüktif semptomlar (%67), impotans (%72) ve ciddi perineal ağrı (%8)’dır. 1 yıllık takip sonrası hastaların büyük
kısmında inkontinans gerilemekte ve %22’sinde (%53) kalıcı inkontinans olmaktadır. Cespedes ve ark.larının (74) son
ko
lo
ji
zamanlarda yaptıkları çalışmalara göre CSAP sonrası 12 aylık izlemde üriner inkontinans ve empotans riski sırasıyla % 28 ve
%90 gibi yüksek değerlerdedir. Ayrıca hastaların % 8-40 arası kalıcı rektal ağrıdan şikayet etmektedir ve %4 hasta tedaviye
bağlı komplikasyonlar nedeniyle cerrahi girişimlere gitmektedir.
15.7.2 Radyasyon tedavisi başarısızlığnda kurtarma brakiterapisi
Radyasyon başarısızlığı için kurtarma brakiterapisine ait deneyimler çok sınırlı sayıdadır ve sunulabilir sayıda hasta içeren
on
bir çalışma olup burada ortalama takip süresi 64 aydır (75-78).
Grado ve ark.ları (77) TRUS kılavuzluğunda transperineal brakiterapi ile 49 hasta tedavi etmiş olup 3 ve 5 yıllık
hastalıksız sağkalım oranlarını sırasıyla %48 ve %43 olarak bildirmişlerdir. Beyer ve ark. (78) hastaların %98’inde kanser
ro
kontrolü sağlamış olup % 34-53’ünde 5 yıllık biyokimyasal relapsız sağkalım saptamışlardır. Bununla birlikte komplikasyon
oranları oldukça ciddiydi. Hastaların %27’si inkontinan olup, % 14 akut idrar retansiyonu nedeniyle palyatif TUR-P
U
gerekliliği ortaya çıkarken, % 4 hastada rektal ülser gelişirken % 2 hasta kalıcı kolostomiye gitti.
15.7.3 Gözlem
Sadece lokal rekürrens bulguları olan (geç rekürrensi olan düşük riskli hastalar ve PSA artışı yavaş olanlar) ve ikincil küratif
tedavi seçeneklerini istemeyen hastalarda gözlem en iyi tedavi seçeneğidir. Radyoterapi sonrası PSA başarısızlığı olan ve
hormonal tedavi ile bekle-gör tedavilerini karşılaştıran 248 hastayı içeren retrospektif kohort analizinde radyoterapi sonrası
PSA ikileme süresi 12 ay ve üzerindeki alt grupta hormonal tedavinin avantajı olmadığı gösterilmiştir. 5 yıllık metastazsız
sağ kalım oranı hormonal tedavide %88 iken bekle-gör yaklaşımında %92 idi (p=0.74) (79).
15.7.4 RADYASYON TEDAVİSİ SONRASI PSA NÜKSÜNDE TEDAVİ
•
Dikkatli seçilmiş hastalarda lokal rekürrensler kurtarma radikal prostatektomisi ile tedavi edilebilir (C derece öneri)
•
CSAP ve interstisyel brakiterapi cerrahi için uygun olmayan hastalarda tecrübeye dayanan alternatif girişimlerdir (C
derece öneri)
•
Sistemik relaps olduğu varsayılan hastalarda ADT bir seçenektir (B derece öneri)
Radikal prostatektomi sonrası
lokal başarısızlık olduğu
olabilir. Radyoterapide en az 64 Gy ve tercihen PSA 1.5 ng/ml üzerine çıkmadan
önce verilmelidir. Diğer hastalar için sonrasında hormonal tedavi olasılıklı bir bekle-
varsayılan hastalar
gör periyodu en iyi öneridir. (B derece öneri)
Radyoterapi sonrası lokal
başarısızlık olduğu varsayılan
hastalar
er
2.
Lokal başarısızlık olduğu varsayılan hastalar sadece kurtarma radyoterapisi için aday
Seçilmiş hastalar kurtarma radikal prostatektomisi için aday olabilirler ancak hastalar
oldukça yüksek komplikasyon riski açısından bigilendirilmelidir. Diğer hastalar için
D
1.
ne
ğ
i
15.8 KÜRATİF TEDAVİ SONRASI İKİNCİL TEDAVİ İÇİN KILAVUZLAR
sonrasında hormonal tedavi olasılıklı bir bekle-gör periyodu en iyi öneridir (C derece
ko
lo
ji
öneri)
Erken hormonal tedavi geç tedavi ile karşılaştırıldığında progresyonu
3.
Uzak +/- lokal başarısızlık
geciktirebileceğine ve sağkalım üzerine muhtemel yarar sağlayabileceğine dair bazı
olduğu varsayılan hastalar
kanıtlar vardır. Sonuçlar tartışmalıdır. Lokal tedavi palyatif durumlar dışında
on
önerilmemektedir (B derece öneri)
15.9 KAYNAKLAR
ro
1. Grossfeld GD, Stier DM, Flanders SC, Henning JM, Schonfeld W, Warolin K, Carroll PR. Use of second
treatment following definitive local therapy for prostate cancer: data from the caPSURE database.
U
J Urol 1998;160:1398-1404.
dopt=Abstract
2. Lu-Yao GL, Potosky AL, Albertsen PC, Wasson JH, Barry MJ, Wennberg JE. Follow-up prostate
cancer treatments after radical prostatectomy: a population-based study. J Natl Cancer Inst
1996;88:166-173.
dopt=Abstract
3. Fowler FJ Jr, Barry MJ, Lu-Yao GL, Roman A, Wasson JH, Wennberg JE. Patient-reported
complications and follow-up treatment after radical prostatectomy. The National Medicare Experience:
1988-1990 (updated June 1993). Urology 1993;42:622-629.
dopt=Abstract
4. Partin AW, Pearson JD, Landis PK, Carter HB, Pound CR, Clemen JQ, Epstein JI, Walsh PC.
Evaluation of serum prostate-specific antigen velocity after radical prostatectomy to distinguish local
recurrence from distant metastases. Urology 1994;43:649-659.
dopt=Abstract
5. Bott SRJ. Management of recurrent disease after radical prostatectomy. Prostate Cancer Prostatic Dis
2004;7:211–216.
15278094
ne
ğ
progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 1999;281:1591-1597.
i
6. Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, Chan DW, Pearson JD, Walsh PC. Natural history of
dopt=Abstract
have learned and where we are going. J Urol 1999;162:293-306.
er
dopt=Abstract
D
8. Moul JW. Prostate specific antigen only progression of prostate cancer. J Urol 2000;163:1632-1642.
dopt=Abstract
ko
lo
ji
9. Amling CL, Bergstralh EJ, Blute ML, Slezak JM, Zincke H. Defining prostate specific antigen progression
after radical prostatectomy: what is the most appropriate cut point? J Urol 2001; 65:1146-1151.
11257657
dopt=Abstract
on
11. Partin AW, Oesterling JE. The clinical usefulness of prostate specific antigen: update 1994.
ro
J Urol 1994;152:1358-1368.
dopt=Abstract
U
12. Trapasso JG, deKernion JB, Smith RB, Dorey F. The incidence and significance of detectable levels of
serum prostate specific antigen after radical prostatectomy. J Urol 1994;152:1821-1825.
dopt=Abstract
13. Lange PH, Ercole CJ, Lightner DJ, Fraley EE, Vessella R. The value of serum prostate specific antigen
determinations before and after radical prostatectomy. J Urol 1989;141:873-879.
dopt=Abstract
9169810
Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel. J Clin Oncol 1999;17:1155–1163.
10561174
16. Taylor JM, Griffith KA, Sandler HM. Definitions of biochemical failure in prostate cancer following
radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:1212-1219.
11483331
ne
ğ
prostate treated with external beam irradiation: comparison of American Society of Therapeutic
i
17. Perez CA, Michalski JM, Lockett MA. Chemical disease-free survival in localized carcinoma of
Radiology and Oncology Consensus or 1 ng/mL as endpoint. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2001;49:1287-1296.
11286836
up of patients after radical prostatectomy. J Urol 1999;162:762-764.
er
18. Öbek C, Neulander E, Sadek S, Soloway MS. Is there a role for digital rectal examination in the follow
D
10458361
19. Cher ML, Bianco FJ Jr, Lam JS, Davis LP, Grignon DJ, Sakr WA, Banerjee M, Pontes JE, Wood DP Jr.
ko
lo
ji
Limited role of radionuclide bone scintigraphy in patients with prostate specific antigen elevations after
dopt=Abstract
20. Kane CJ, Amling CL, Johnstone PAS, Pak N, Lance RS, Thrasher B, Foley JP, Riffenburgh RH,
Moul JW. Limited value of bone scintigraphy and computed tomography in assessing biochemical
on
failure after radical prostatectomy. Urology 2003;61:607–611.
12639656
ro
21. Gomez P, Manoharan M, Kim SS, Soloway MS. Radionuclide bone scintigraphy in patients with
biochemical recurrence after radical prostatectomy: when is it indicated? BJU Int 2004;94:299–302.
U
15291855
22. Johnstone PAS, Tarman GJ, Riffenburgh R. Yield of imaging and scintigraphy assessing biochemical
failure in prostate cancer patients. Urol Oncol 1997;3108-114.
23. Sella T, Schwartz LH, Swindle PW, Onyebuchi CN, Scardino PT, Scher HI, Hricak H. Suspected local
recurrence after radical prostatectomy: endorectal coil MR imaging. Radiology 2004;231:279–385.
15064390
24. Kotzerke J, Volkmer BG, Neumaier B, Gschwend JE, Hautmann RE, Reske SN. Carbon-11 acetate
positron emission tomography can detect local recurrence of prostate cancer. Eur J Nucl Med
2002;29:1380–1384.
12271422
25. Hinkle GH, Burgers JK, Neal CE, Texter JH, Kahn D, Williams RD, Maguire R, Rogers B, Olsen JO,
Badalament RA. Multicentre radioimmunoscintigraphic evaluation of patients with prostate carcinoma
using indium-111 capromab pendetide. Cancer 1998;83:739–747.
9708939
26. Levesque PE, Nieh PT, Zinman LN, Seldin DW, Libertino JA. Radiolabelled monoclonal antibody
indium 111-labeled CYT-356 localizes extraprostatic recurrent carcinoma after prostatectomy.
Urology 1998;51:978-984.
dopt=Abstract
ne
ğ
i
27. Kahn D, Williams RD, Manyak MJ, Haseman MK, Seldin DW, Libertino JA, Maguire RT. 111Indium
capromab pendetide in the evaluation of patients with residual or recurrent prostate cancer after
radical prostatectomy. The ProstScint Study Group. J Urol 1998;159:2041-2046, discussion 20462047.
er
dopt=Abstract
28. Raj GV, Partin AW, Polascik TJ. Clinical utility of Indium 111-capromab pendetide immunoscintigraphy
D
in the detection of early, recurrent prostate carcinoma after radical prostatectomy.
Cancer 2002;94:987-996.
ko
lo
ji
11920467
29. Foster LS, Jajodia P, Fournier G Jr, Shinohara K, Carroll P, Narayan P. The value of prostate specific
antigen and transrectal ultrasound guided biopsy in detecting prostatic fossa recurrences following
dopt=Abstract
on
30. Fowler JE Jr, Brooks J, Pandey P. Seaver LE. Variable histology of anastomotic biopsies with
detectable prostate specific antigen after radical prostatectomy. J Urol 1995;153:1011-1004.
ro
7531783
31. Connolly JA, Shinohara K, Presti JC Jr, Carroll PR. Local recurrence after radical prostatectomy:
characteristics in size, location, and relationship to prostate-specific antigen and surgical margins.
U
Urology 1996;47:225-231.
dopt=Abstract
32. Koppie TM, Grossfeld GD, Nudell DM, Weinberg VK, Carroll PR. Is anastomotic biopsy necessary prior
to radiotherapy after radical prostatectomy? J Urol 2001;166:111-115.
dopt=Abstract
33. Scattoni V, Roscigno M, Raber M, Montorsi F, Da Pozzo L, Guazzoni G, Freschi M, Rigatti P.
Multiple velico-urethral biopsies following radical prostatectomy: the predictive roles of TRUS, DRE,
PSA and pathological stage. Eur Urol 2003;44:407-414.
14499673
Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel. J Clin Oncol 1999;17:1155.
dopt=Abstract
35. Vaidya A, Soloway MS. Salvage radical prostatectomy for radiorecurrent prostate cancer: morbidity
revisited. J Urol 2000;164:1998-2001.
dopt=Abstract
36. Shekarriz B, Upadhyay J, Pontes JE. Salvage radical prostatectomy. Urol Clin North Am 2001;28:545-553.
ne
ğ
i
11590813
37. Eastham JA, DiBlasio CJ, Scardino PT. Salvage radical prostatectomy for recurrence of prostate
cancer radiation therapy. Curr Urol Rep 2003;4:211-215.
er
12756084
38. Wu JJ, King SC, Montana GS, McKinstry CA, Anscher MS. The efficacy of postprostatectomy
D
radiotherapy in patients with an isolated elevation of serum prostate-specific antigen. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1995;32:317-323.
ko
lo
ji
7538500
39. Schild SE, Buskirk SJ, Wong WW, Halyard MY, Swanson SK, Novicki DE, Ferrigni RG. The use of
radiotherapy or patients with isolated elevation of prostate specific antigen following radical
prostatectomy. J Urol 1996;156:1725-1729.
dopt=Abstract
on
40. Forman JD, Meetze K, Pontes E, Wood DP Jr, Shamsa F, Rana T, Porter AT. Therapeutic irradiation for
patients with an elevated postprostatectomy prostate specific antigen level. J Urol 1997;158:14361439, discussion 1439-1440.
ro
dopt=Abstract
41. Nudell DM, Grossfeld GD, Weinberg VK, Roach M 3rd, Carroll PR. Radiotherapy after radical
U
prostatectomy: treatment outcomes and failure patterns. Urology 1999;54:1049-1057.
dopt=Abstract
42. Carroll P. Rising PSA after a radical treatment. Eur Urol 2001;40(Suppl 2):9-16.
dopt=Abstract
43. Cadeddu JA, Partin AW, DeWeese TL, Walsh PC. Long-term results of radiation therapy for prostate
cancer recurrence following radical prostatectomy. J Urol 1998;159:173-177, discussion 177-178.
dopt=Abstract
44. Haab F, Meulemans A, Boccon-Gibbod L, Dauge MC, Delmas V, Hennequin C, Benbunan D,
Boccon-Gibbod L. Effect of radiation therapy after radical prostatectomy on serum prostate-specific
antigen measured by an ultrasensitive assay. Urology 1995;45:1022-1027.
dopt=Abstract
45. Egewa S, Matsumoto K, Suyama K, Soh S, Kuwao S, Iwamura M. Limited suppression of prostate
specific antigen after salvage radiotherapy for its isolated elevation after radical prostatectomy.
Urology 1999;53:148-155.
9886604
46. Vicini FA, Ziaja EL, Kestin LL, Brabbins DS, Stromberg JS, Gonzalez JA, Martinez AA.
Treatment outcome with adjuvant and salvage irradiation after radical prostatectomy for prostate
cancer. Urology 1999;54:111-117.
ne
ğ
i
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10414736&d
opt=Abstract
47. MacDonald OK, Schild SE, Vora S, Andrews PE, Ferrigni RG, Novicki V, Swanson SK, Wong WW.
Salvage radiotherapy for men with isolated rising PSA or local palpable recurrence after radical
prostatectomy: do outcomes differ? Urology 2004;64:760-764.
er
15491716
D
48. Moul JW, Wu H, Sun L, McLeod DG, Amling CL, Donahue T, Kusuda L, Sexton W, O’Reilly K,
Hernandez J, Chung A, Soderdahl D. Early versus delayed hormonal therapy for prostate specific
antigen only recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy. J Urol 2004;171:1141–1147.
14767288
ko
lo
ji
49. Heidenreich A. Multimodality treatment in advanced prostate cancer. Eur Urol (Suppl 3) 2004;51–57.
50. The MRC Prostate Cancer Working Party Investigators Group. Immediate versus deferred treatment
for advanced prostatic cancer: initial results of the MRC trial. Br J Urol 1997;79:235-246.
dopt=Abstract
on
51. Messing E, Manola J, Sarosdy M, Wilding G, Crawford ED, Trump D. Immediate hormonal therapy
ro
compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with
node-positive prostate cancer. New Engl J Med 1999;341:1781-1788.
U
dopt=Abstract
52. Crawford ED, Eisenberger MA, McLeod DG, Spaulding JT, Benson R, Dorr FA, Blumenstein BA,
Davis MA, Goodman PJ. A controlled trial of leuprolide with and without flutamide in prostatic
carcinoma. New Engl J Med 1989;321:419-424.
dopt=Abstract
53. Denis LJ, Keuppens F, Smith PH, Whelan P, de Moura JL, Newling D, Bono A, Sylvester R.
Maximal androgen blockade: final analysis of EORTC phase III trial 30853. EORTC Genito-Urinary
Tract Cancer Cooperative Group and EORTC Data Cancer. Eur Urol 1998;33:144-151.
dopt=Abstract
54. Wirth M, Tyrrell C, Wallace M, Delaere KP, Sanchez-Chapado M, Ramon J, Hetherington J, Pina F,
Heynes CF, Borchers TM, Morris T, Stone A. Bicalutamide (Casodex) 150 mg as immediate therapy in
patients with localized or locally advanced prostate cancer significantly reduces the risk of disease
progression. Urology 2001;58:146-151.
dopt=Abstract
55. Wirth M. Delaying/reducing the risk of clinical tumour progression after primary curative procedures.
Eur Urol 2001;40(Suppl 2):17-23.
dopt=Abstract
56. Goldenberg SL, Gleave ME, Taylor D, Bruchovsky N. Clinical experience with intermittent androgen
suppression in prostate cancer: minimum of 3 years’ follow-up. Mol Urol 1999;3:287-292.
dopt=Abstract
ne
ğ
i
57. Higano CS, Ellis W, Russell K, Lange PH. Intermittent androgen suppression with leuprolide and
flutamide for prostate cancer: a pilot study. Urology 1996;48:800-804.
er
dopt=Abstract
58. Tunn UW. Intermittent endocrine therapy of prostate cancer. Eur Urol 1996;30(Suppl 1):22-25,
D
discussion 38-39.
dopt=Abstract
ko
lo
ji
59. Grossfeld GD, Small EJ, Carroll PR. Intermittent androgen deprivation for clinically localized prostate
cancer: initial experience. Urology 1998;51:137-144.
dopt=Abstract
60. Tunn U, Eckhart O, Kienle E, Hillger H. Intermittent androgen deprivation in patients with PSA-relapse
after radical prostatectomy - first results of a randomized prospective phase III clinical trial (AUO study
on
AP06/95). Eur Urol (Suppl) 2003;1:24, no. 86.
61. Ziada AM, Crawford ED. Advanced prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis 1999;2:21-26.
ro
dopt=Abstract
62. Harding P, Moul JW, McLeod DG. Combination flutamide and finasteride in PSA-only recurrence after
prior local prostate cancer therapy. J Urol 1998;159(Suppl):130 (Abstract).
U
63. Lisle T, Makenzie S, Ziada AM, Harding P, Rosenblum M, Stenner J, Moul JW, Crawford ED.
Androgen deprivation therapy using finasteride and low-dose flutamide to treat PSA failure following
therapy for clinically localized adenocarcinoma of the prostate. J Urol 1999;161(Suppl):299 (Abstract).
64. Grossfeld GD, Li YP, Lubeck DP, Broering JM, Mehta SS, Carroll PR. Predictors of secondary cancer
treatment in patients receiving local therapy for prostate cancer: data from cancer of the prostate
strategic urologic research endeavor. J Urol 2002;168:530-535.
12131303
65. Ahlering TE, Lieskovsky G, Skinner DG. Salvage surgery plus androgen deprivation for radioresistant
prostatic carcinoma. J Urol 1992;147:900-902.
dopt=Abstract
66. Zincke H. Radical prostatectomy and exenterative procedures for local failure after radiotherapy with
curative intent: comparison of outcomes. J Urol 1992;147:894-899.
dopt=Abstract
67. Lerner SE, Blute ML, Zincke H. Critical evaluation of salvage surgery for radio-recurrent/resistant
dopt=Abstract
68. Rogers E, Ohori M, Kassabian S, Wheeler TM, Scardino PT. Salvage radical prostatectomy: outcome
measured by serum prostate specific antigen levels. J Urol 1995;153:104-110.
ne
ğ
i
dopt=Abstract
69. Garzotto M, Wajsman Z. Androgen deprivation with salvage surgery for radiorecurrent prostate cancer:
result of a 5-year follow-up. J Urol 1998;59:950-954, discussion 954-955.
dopt=Abstract
er
70. Gheiler EL, Tefilli MV, Tiguert R, Grignon D, Cher ML, Sakr W, Pontes JE, Wood DP Jr. Predictors for
maximal outcome in patients undergoing salvage surgery for radio-recurrent prostate cancer.
D
Urology 1998;51:789-795.
dopt=Abstract
ko
lo
ji
71. Vaidya A, Soloway MS. Salvage radical prostatectomy for radiorecurrent prostate cancer: morbidity
revisited. J Urol 2000;164:1998-2001.
dopt=Abstract
72. Stephenson AJ, Scardino PT, Bianco FJ, DiBlasio CJ, Fearn PA, Eastham JA. Morbidity and functional
outcomes of salvage radical prostatectomy for locally recurrent prostate cancer after radiation therapy.
on
J Urol 2004;172:2239–2243.
15538239
ro
73. Pisters LL, von Eschenbach AC, Scott SM, Swanson DA, Dinney CPM, Pettaway CA, Babaian RJ.
The efficacy and complications of salvage cryotherapy of the prostate. J Urol 1997;157:921-925.
U
9072600
74. Cespedes RD, Pisters LL, von Eschenbach AC, McGuire EJ. Long-term follow-up of incontinence and
obstruction after salvage cryosurgical ablation of the prostate: results in 143 patients.
J Urol 1997;157:237-240.
dopt=Abstract
75. Wallner KE, Nori D, Morse MJ, Sogani PC, Whitmore WF, Fuks Z. 125iodine reimplantation for locally
progressive prostatic carcinoma. J Urol 1990;144:704-706.
dopt=Abstract
76. Parker CC, Dearnaley DP. The management of PSA failure after radical radiotherapy for localized
prostate cancer. Radiother Oncol 1998;49:103-110.
dopt=Abstract
77. Grado GL, Collins JM, Kriegshauser JS, Balch CS, Grado MM, Swandon GP, Larson TR, `Wilkes MM,
Navickis RJ. Salvage brachytherapy for localized prostate cancer after radiotherapy failure.
Urology 1999;53:2-10.
dopt=Abstract
78. Beyer DC. Permanent brachytherapy as salvage treatment for recurrent prostate cancer. Urology 1999;
54:880–883.
ne
ğ
i
10565751
79. Pinover WH, Horwitz EM, Hanlon AL, Uzzo RG, Hanks GE. Validation of a treatment policy for patients
with prostate specific antigen failure after three-dimensional conformal prostate radiation therapy.
Cancer 2003;97:1127-1133.
ko
lo
ji
16. Hormona Cevapsız Prostat Kanseri (HRPKa)
D
er
12569615
16-1 Giriş
Prostat kanseri heterojen bir hastalıktır ve androjen bağımsızlığının mekanizması hakkındaki bilgilerimiz yetersizdir (1-5).
Androjen ablasyonu, androjen bağımsız hücrelerin büyümesi için selektif avantaj sağlamaktadır bu hücreler tümörün
çoğunluğunu oluşturmaktadırlar. Normal androjen sinyallerindeki değişiklik, muhtemelen androjen bağımsız PKa’nin
patogenezinde temel rol oynamaktadır. Androjen bağımsızlığı, androjen reseptör genindeki mutasyonlar nedeniyle oluşan
androjen reseptör ekspresyonu veya androjenlere duyarlılığın değişmesi aracılığıyla oluşuyor olabilir (3-5). Androjen
on
reseptör mutasyonlarının tümör içerisindeki hücrelerin sadece bir alt grubunda bulunmuş olması gerçeği bu değişikliklerin
tek başına androjen bağımsız durumun tüm spektrumunu açıklamaya yetmemektedir(6).
Birçok çalışma, androjen bağımsız hastalık gelişiminde apoptozisin yeniden düzenlenmesi üzerine odaklanmıştır.
ro
PKa progresyonunda yüksek düzeyde bcl-2 ekspresyonu daha sıklıkla görülmektedir ve mekanizma bcl-2’nin anti-apoptotik
etkisi ile mikrotübül bütünlüğünü düzenlemesi olabilir (7-9). Hormona cevapsız prostat kanserinde (HRPKa) en aktif
U
kemoterapotiklerin mikrotübül formasyonunu inhibe ederek çalışıyor olması gerçeği, bu bulguların klinik olarak uygun
olduğunu düşündürmektedir. Androjen bağımsız PKa’larda p53 tümör supresör geni daha sıklıkla mutasyona uğramaktadır.
Prostatektomi spesmenlerinde bcl-2 ve p53’ün aşırı ekspresyonunun agresif klinik seyrin habercisi olduğu gösterilmiştir (1012).
PKa progresyonunda peptid büyüme faktörlerinin önemli bir rolü olabilir. Epidermal büyüme faktörü, prostat
stromal ve epitelyal hücreleri için potent bir mitojendir. Lokal olarak yüksek düzeylerde üretilir ve parakrin uyarıcı olarak
işlev görür. Androjen bağımsız tümörlerde, otokrin stimülasyon daha önemli hale gelebilir, böylelikle epidermal büyüme
faktörü düzensiz büyümeye izin verebilir (13).
16-2 HRPK Tanım
Hormona cevapsız prostat kanseri çok heterojen bir hastalıktır ve ortanca sağkalım süreleri belirgin farklı hasta gruplarını
içerir (Tablo 13). Başlangıç hormonal ablasyon tedavisi sonrasında tekrarlayan kanserlerin tanımlamak amacıyla HRPC,
androjen bağımsız kanserler ve hormon bağımsız kanserler gibi değişik terimler kullanılmıştır (1).
Tablo 13: Değişik klinik tablolarla gelen HRPKa hastalarında hesaplanan doğal ortalama sağkalım
Hasta Özellikleri
Ortalama yaşam beklentisi
Asemptomatik PSA yüksekliği
Metastaz yok
18-20 ay
•
Minimal metastaz
14 ay
•
Yaygın metastaz
9-12 ay
Semptomatik PSA yüksekliği
Minimal metastaz
9 ay
•
Yaygın metastaz
6-8 ay
er
•
ne
ğ
i
•
Rekürrens veya nüks PKa’nin kesin tanımı halen tartışmalıdır. Son zamanlarda, çeşitli gruplar HRPKa
tanımlanmasında uyulması gereken pratik tavsiyeleri yayınlamışlardır (14-16). Androjen bağımsız ancak hormon duyarlı
D
PKa, başlangıçtan itibaren gerçek HRPKa’dan ayrılmak zorundadır. İlk grup; anti-androjen çekilmesi, östrojenler veya
kortikosteroidler gibi sekonder hormonal manüplasyonlara hala yanıt verirken, diğeri tüm hormonal etkilere dirençlidir
HRPKa Tanımlaması
ko
lo
ji
(17,18).
Testesteronun serum kastrasyon düzeyleri.
2.
En düşük değer sonrası 2 hafta arayla %50’lik iki artışla sonuçlanan ardaşık 3 PSA yükselmesi.
3.
En az 4 hafta anti-androjen çekilmesi*.
4.
İkincil hormonal manüplasyonlara rağmen PSA progresyonu*.
5.
Kemik veya yumuşak doku lezyonlarında progresyon (3).
HRPKa kriterlerini tamamlamak için ya anti-androjen çekilmesi ya da bir ikincil hormonal manüplasyon yapılmalıdır.
16.3
ro
*
on
1.
Androjen-bağımsız PKa tedavisinde sonucun değerlendirilmesi
U
Genel olarak, tedavi sonuçları RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumours) grubu tarafından yakın zamanda
yayınlanan solid tümörlerde tedaviye yanıtın değerlendirilmesi için oluşturulan kılavuzlara göre değerlendirilmelidir (19).
Ancak hastaların %80-90’ında iki boyutlu ölçülebilir bir hastalık yoktur. Primer yumuşak doku tutulumu olan hastaların
prognozları sadece kemik metastazı olan hastaların prognozuna göre oldukça farklıdır. Osteoblastik kemik metastazlarının
doğru bir şekilde derecelendirilmesi hala zordur. Bunların tedaviye yanıtlarının değerlendirilmesi için üzerinde anlaşılmış
genel bir metodoloji bulunmamaktadır (20-25). PKa’li olguların saptanan ölüm nedenleri genellikle güvenilir değildir, bu
nedenle hastalığa spesifik sağkalımdan ziyade total sağkalım oranları daha güvenilir gibi görülmektedir (24).
Pek çok güncel araştırma PSA seviyelerini yanıtın belirleyicisi olarak kullanmaktaysa da, PSA seviyesindeki
düşüşün miktar ve süre olarak büyüklüğü konusunda bir fikir birliği sağlanamamıştır. Bu şartlar altında PSA’nın en önemli
kullanımı, yeni ajanların aktivitesini test etmeye yarayan hızlı bir tarama aracı olmasıdır. Bununla beraber, yanıtın bir
belirteci olan PSA’nın rolü hakkında karşıt kanıtlar mevcuttur ve ilaçların PSA üretimi üzerindeki geçici etkilerini gösterecek
şekilde PSA değerlerinde geniş dalgalanmalar görülmüştür. Bundan dolayı, PSA ekspresyonu üzerine ilacın etkilerinin
bilinmesi PSA yanıt verilerini yorumlamada anahtar olup diğer klinik verilerle birlikte değerlendirilmelidir (25-32). Bu
değerlendirmelere rağmen, tedaviyi takiben tedavi öncesi PSA değerlerinde ≥ %50 azalmanın, belirgin sağkalım avantajıyla
ilişkili olduğu güvenilir bir şekilde gösterilmiştir (26,33). Kelly ve ark. (26), 110 hastada PSA değerlerinde ≥ %50 düşme
gösterenlerde göstermeyenlere kıyasla istatiksel olarak anlamlı sağkalım avantajı olduğunu rapor etmişlerdir (sırasıyla >25 ay
ve 8.6 ay). Benzer şekilde, Smith ve ark (33) da, PSA seviyelerindeki ≥%50 düşmenin en az 8 hafta sürmesi durumunda
ortalama yaşam süresinin 91 haftaya ulaştığını buna karşılık düşüş olmayan grupta ise sadece 38 hafta olarak tespit edildiğini
göstermişlerdir. Moleküler belirleyicilerin ortaya çıkarılması çok yenidir. Umut veren bir çalışmada, pozitif sonuç veren RTPCR (Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction) testinin kötü sağkalımla ilişkili olduğu bulunmuştur (34). Ancak,
klinik kullanımları ile ilgili tavsiyeler yapılmadan önce diğer çalışmalarla bu veriler desteklenmelidir.
Semptomatik kemik lezyonları olan hastalarda, ağrının hafiflemesi ya da tamamen geçmesi durumları palyatif
tedaviye yanıtın incelenmesinde parametre olarak kullanılabilirler (35).
ne
ğ
i
Giderek daha fazla sayıda araştırmacı subjektif başarı kriterlerini savunmaktadır. HRPC’de kemoterapinin bazı
hasta alt gruplarındaki sağkalım üzerine belirgin etkisi gösterilememekle birlikte tedavinin başarısı tedavi hedeflerinin
yeniden tanımlanmasına bağlı olabilir (15,24,36). Şimdilik araştırmacılar, sorulan sorulara cevap vermeye yetecek güçte olan,
çalışmaların sonuçlarında açıkça elde edilen sonuçlara güvenmeli, bireysel olarak verilen her yanıt parametresini rapor etmeli
(parsiyel yanıt ya da tam yanıttan ziyade), PSA yanıtını sadece yanıtın diğer klinik parametreleri ile uyumlu olduğu zaman
•
D
16.4 Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde öneriler
er
kullanmalı ve semptomatik hastalarda yaşam kalitesi (QoL) hedeflerini de değerlendirmelidirler.
Sekiz haftadan uzun süren PSA seviyesindeki ≥ %50 düşme, yaşam süresini %50 altındaki düşüşe göre önemli oranda
arttırmaktadır (Kanıt seviyesi: 1a)
HRPKa’deki kemik dışı metastazlarda, değerlendirme RECIST kriterlerine göre yapılmalıdır (Kanıt seviyesi: 1b)
•
İlerlemiş semptomatik metastatik HRPKa hastalarında, terapötik yanıt en iyi semptomların düzelmesi ile
ko
lo
ji
•
değerlendirilebilir (Kanıt seviyesi:1b).
16.5 Androjen bağımsız PKa’de androjen yoksunluğu
on
Androjen-bağımsız PKa, kastrasyona rağmen hastalık progresyonun ortaya çıktığını göstermektedir. Bundan dolayı, ilk önce
kastrasyon sonrası serum testosteron değerleri ölçülmelidir. 20-50ng/ml’den düşük testesteron seviyeleri hormon tedavisi
altında ortaya çıkan ilk relapsta gösterilmelidir (15,37). HRPKa’de testiküler androjen supresyonuna devam etmenin total
ro
etkisi en iyi olasılıkla minimaldir. PSA artışına rağmen, LHRH analoglarıyla androjen baskılanmasına devam edilmesi
önerisi Manni ve ark. (38) verilerine dayandırılmaktadır ki bu araştırmacılar sürekli androjen blokajı yapılmayan hastalarda
U
belirgin olarak daha kısa sağkalım oranları olduğunu göstermişlerdir. Bununla beraber, son yayınlanan iki çalışmada bu
verilere karşıt olarak, ikinci ve üçüncü basamak terapilerinde LHRH analogları ile devam edilen hastalarda az bir sağkalım
yararı gösterilmiştir (39,40). Bu konuda prospektif sonuçların yokluğuna rağmen sürekli androjen baskılanmasının,
potansiyel yararları ve tedavi riskinin çok az olması sebebiyle ayırım yapmaksızın tüm hastalarda kullanılması uygun olabilir.
16.6 İkincil Hormonal Tedavi
Androjen baskılaması sonrası progresif hastalığı olan hastada, birkaç tedavi seçeneği uygundur; ki bunlar antiandrojen
kesilmesini, antiandrojenlerin eklenmesini, östrojenik bileşikleri, adrenolitik ajanları ve yeni yaklaşımları içermektedir (41).
Şekil 1’de verilen tedavi algoritması çeşitli tedavi modalitelerini ve beklenen yanıtları özetlemektedir.
Şekil 1: Başlangıç hormonal terapiyi takiben PSA progresyonu sonrası potansiyel terapotik yaklaşımların akış şeması.
PSA ↓ > %50
Ortalama
Metastatik Prostat Kanseri
cevap
süresi
%
LHRH analogları
% 60-80
Antiandrojen ekleme
Subkapsüler orşiektomi
CAB veya Antiandrojen monoterapi
Antiandrojen veya Monoterapiye LHRH analogu ekleme
LHRH analogu ekleme
36 ay
4-6 ay
Flutamid veya yüksek doz Bicalutamid ekleme
% 30-40
Anti-androjen çekilmesi (=withdrawal)
% 40-60
Adrenal testesteron inhibütörleri, düşük doz
DES ve steroidler gibi ikincil hormonal
Tedaviler
% 50-70
Kemoterapi gibi non-hormonal tedaviler
4-6 ay
5-6 ay
4-8 ay
D
er
% 25-40
ne
ğ
i
%100
ko
lo
ji
10-12 ay
16.7 Antiandrojen çekilme sendromu
1993 yılında Kelly ve Scher (42) progresif hastalık geliştikten sonra flutamid tedavisini bırakan erkeklerdeki klinik tablo ve
PSA sonuçlarını yayınlamışlardır. Antiandrojen yoksunluk sendromu, androjen-bağımsızlık biyolojisinin anlaşılmasında,
klinik çalışmaların yorumlanmasında ve hastaların tedavisinde kritik bir keşiftir (42-46). Hastaların yaklaşık üçte biri,
antiandrojen yoksunluk tedavisine ≥%50 PSA azalmasıyla ortalama 4 ay süresince yanıt vereceklerdir (Tablo 14).
on
Bikalutamid ve megestrol asetat tedavisinden sonra da antiandrojen yoksunluk cevabı rapor edilmiştir (47-53). İkincil
hormonal tedavilerin uygulanabilir ve toksisite profillerinin daha iyi olması, bu ilaçların kemoterapinin uygulanmasının zor
olduğu ancak artan serum PSA düzeyine bağlı olarak klinik çalışmalar dışında tedavi isteyen, artan asemptomatik hasta
ro
kategorisi için klinisyen tarafından kullanılmalarını sağlamaktadır. Bununla beraber, asemptomatik hastalarda gözlem halen
geçerli bir seçenek olarak durmaktadır.
U
Tablo 14:Anti-androjen çekilimini takiben PSA yanıtının süresi ve sıklığı
Antiandrojen
N
> % 50 PSA↓
Süre (ay)
•
Flutamid
57
16 (% 28)
4.0
•
Flutamid
82
12 (% 15)
3.5
•
Flutamid
39
11 (% 28)
3.7
•
Flutamid
21
7 (% 33)
3.7
•
Bikalutamid
17
5 (%29)
5.0
16.8 Birincil hormonal tedavi sonrası tedavi seçenekleri
Kastrasyon yapılmamış düzeyde testesteron seviyeleri olan hastalar dışında, sekonder hormon stratejilerine hangi hasta alt
gruplarının cevap vereceğini saptamak zordur (46). Bikalutamid, doza bağlı yanıt gösteren bir non-steroidal anti-androjendir
bu da androjen bağımlı PKa hastalarında 200 mg bikalutamid’in, 50 mg bikalutamid’e göre PSA’yı daha etkin bir şekilde
normalize ediyor anlamına gelmektedir (54). PSA nüksü olduğu zaman gonadal supresyon için, bikalutamid veya flutamid
gibi antiandrojen eklenmesinin yararları sadece hastaların az bir kısmında PSA azalması ile sonuçlanıyor gibi görünmektedir
(55-57).
İnsanlarda dolaşımdaki androjenlerin yaklaşık %10’u adrenal bezlerden salgılanmaktadır. Androjen bağımsız
durumlarda, bazı tümör hücreleri androjenlere bağımlı olarak kalmaktadır böylece bilateral adrenalektomi sonrası
dolaşımdaki androjen seviyelerinin azalması veya adrenal steriogenezi engelleyen ilaçlar klinik yanıt oluşturabilmektedirler.
Aminoglutetimid, ketokonazol ve kortikosteroidler birincil olarak bu mekanizma üzerinden etki gösterirler (58-62) ve olay
yaklaşık 4 ay süreyle tedavi edilen hastaların %25’inde PSA yanıtı ile sonuçlanmaktadır. Androjen-bağımsız PKa’lı 260
hastayı içeren prospektif randomize faz III yeni bir çalışmada yayınlandığı gibi anti-androjen kesilmesine ek olarak eş
zamanlı ketokonazol eklenmesi, sadece anti-androjen kesilmesi ile karşılaştırıldığı zaman belirgin olarak artmış PSA yanıtı
ne
ğ
i
(%32’ye karşılık %11) ve PSA progresyonuna kadar geçen zamanın daha uzun olması (8.6 aya karşılık 5.9 ay) (62) ile
sonuçlanmıştır.
Hayvan modellerinde androjen ablasyonu sonrası sayıları artan östrojen reseptörlerini PKa hastaları genellikle
eksprese ederler. Androjen bağımsız PKa’da izole edilmiş olan mutant androjen reseptörlerini östrojenler in-vitro aktive
edebilirler. PKa’da anti-östrojenlerin sadece %0-10 kadar ölçülebilir yanıt oranları olduğu rapor edilmiştir (63). Ayrıca,
er
yüksek doz östrojenlerin kurtarıcı objektif yanıtlara sahip olduğu rapor edilmiştir. Bu etkinin mekanizması, hücreler üzerine
direk sitotoksik etki ile oluşan mitotik arreste belki de apopitoz mekanizmasına bağlanabilir (64,65). Son zamanlarda, DES
D
21 ve 32 hasta içeren iki çalışmada (66,67) değerlendirilmiştir. Pozitif PSA yanıtı sırasıyla %43 ve %80 olarak sağlanmıştır;
2 yıllık beklenen sağkalım %63 olmuştur. Bununla beraber, düşük dozlarda bile, %31 hastada derin ven trombozu gelişmiş,
%7’sinde myokard infarktüsü görülmüştür. Bir başka randomize prospektif faz II klinik çalışmada ise bitkisel kaynaklı PC-
ko
lo
ji
SPES ve DES’in klinik etkinliği başlangıçta oluşturulan androjen yoksunluğunu takiben PSA progresyonu olan 90 hastalık
bir grup üzerinde denenmiştir (68). ≥ %50 PSA yanıtı, PC-SPES ile %40 ve DES ile %24 olarak rapor edilmiştir.
Progresyona kadar geçen ortanca zaman PC-SPES ile 5.5 ay ve DES ile 2.9 ay olup, farklılıklar istatiksel olarak anlamlı
bulunmamıştır.
16.9 Hormon Dışı Tedavi (sitotoksik ajanlar)
on
Randomize, prospektif faz III klinik çalışmalara dayanarak, metastatik HRPKa tedavisi için uygun bir takım kanıtlanmış
kemoterapi seçeneği bulunmaktadır (Tablo 15). İki yeni faz III çalışmada, mitoxantrone ve prednizon kombinasyonuyla
karşılaştırıldığı zaman docetaxel içeren kemoterapinin ortanca sağkalımda yaklaşık 2 aylık belirgin bir üstünlüğü olduğu
ro
gösterilmiştir (69,70). TAX 327 çalışmasında (70) ise, metastatik HRPKa’li 1.006 hasta, mitoxantrone 12 mg/m² üç
haftada bir, docetaxel 75mg/m² her üç haftada bir ya da docetaxel 30mg/m² her 6 haftanın 5’inde haftada bir olmak üzere
randomize edilmişlerdir. Ortalama sağkalım mitoxantrone grubunda 16.5 ay ve docetaxel 75 mg/m² her 3 haftada bir ve
U
docetaxel 30 mg/m² her 6 haftanın 5’inde uygulanan gruplarda ise sırasıyla 18.9 ay (p<0.001) ve 17.4 ay bulunmuştur.
≥%50 PSA düşmesi, mitoxantrone grubundaki %32 oranı ile karşılaştırıldığında docetaxel tedavisi alan gruplardaki
erkeklerde %45 ve %48 olarak saptanmıştır (p<0.001). Ağrı azalması, docetaxel tedavisi alan gruplardaki %35 (p=0.01) ve
%31 (p=0.08) oranları ile karşılaştırıldığında mitoxantrone grubundaki hastaların %22’sinde sağlanmıştır. Değişik tedavi
grupları arasındaki yan etkiler benzerdi. Bununla beraber, QoL (hayat kalitesi) docataxelle tedavi edilen gruplarda belirgin
olarak düzelmişti.
SWOG 99-16 çalışmasında (69), metastatik HRPC’li 674 hasta randomize olarak mitoxantrone 12mg/m² üç
haftada bir ya da docetaxel ve estramustine 60mg/m² üç haftada bir almak üzere ayrılmıştır. Analizler değerlendirilmeye
alındığında, ortalama yaşam süresi docetaxel ve mitoxantrone gruplarında sırasıyla 17.5 ve 15.6 ay (p=0.02) olarak
bulunmuştur. Ayrıca, progresyona kadar geçen ortanca zaman mitoxantrone grubundaki 3.2 ay ile karşılaştırılınca docataxel
grubundaki 6.4 ay ile belirgin olarak uzundu (p<0.001). ≥%50 PSA azalması, docataxel ve mitoxantrone gruplarında
sırasıyla %50 ve %27 olarak gerçekleşmiştir. Ağrının azalması iki grup arasında benzer düzeylerde iken docataxel grubunda
yan etkiler belirgin olarak daha sık ortaya çıkmıştır.
Tablo 15: HRPKa’li hastalarda kemoterapinin klinik etkinliğini göstermede geniş prospektif randomize faz III
çalışmalardaki PSA yanıt oranları, ortalama sağkalım, progresyon zamanı ve ağrı azalması.
Çalışma
N
PSA > %50
Ağrı azalması
Sağkalım
PKS
% 32
% 22
16.5 ay
-
Tax 327
Docetaxel, 75mg/m
1
% 35
1
% 48
% 31
% 45
2
Docetaxel, 30mg/m
3
SWOG 99-16
Mitoxantrone
336
% 501
-
Docetaxel/Emp
338
% 27
-
Hidrokortizon
123
% 384
-
Mitoxantrone/HC
119
% 22
-
Prednisone
81
% 22
Mitoxantrone/
80
% 33
17.4 ay
-
17.5 ay2
6.3 ay1
15.6 ay
3.2 ay
er
CALGB 9182
2.3 ay
12.6 ay
3.7 ay4
% 12
-
43 hafta1
% 292
-
18 hafta
D
12.3 ay
ko
lo
ji
Tannock ve ark.
18.9 ay
1
i
2
ne
ğ
Mitoxantrone
Prednisone
PKS= progresyona kadar olan süre, EMP=Estramustin, HC=hidrokortizon,
p1<0.0001, p2=0.001, p3=0.01, p4<0.03
Bütün bu umut verici sonuçlara rağmen, HRPKa hastalarında sitotoksik tedaviye ne zaman başlanacağı
tartışmalıdır. Bununla beraber, metastatik HRPKa’li hastalarda kemoterapinin başlanması gerektiği açık olmasına rağmen
on
sadece PSA artışı olan hastalarda erken kemoterapinin terapotik etkinliği hakkında yeterli veri yoktur. Bu durumda, en
azından, önceki referans değerini aşan PSA’da iki ardaşık artma ve PSA değerinin 5 ng/mL’yi geçmesi gereklidir (15).
Bundan dolayı, kemoterapotik rejimlerin başlanması endikasyonu bireyselleştirilmelidir.
ro
Tedavi sonuçlarında daha fazla düzelme sağlamak amacıyla, taxanların anti-bcl-2 , kalsitriol, exisulid ve talidomid
ile kombine edildiği bazı deneysel faz I ve faz II çalışmalar, yaklaşık %60 PSA yanıtı ile sonuçlanma yolundadır (71-74).
U
Docetaxel ile talidomid’in kombine kullanıldığı randomize faz II çalışmada (71), kemoterapi denenmemiş HRPKa’li 75
erkek hasta docetaxel 30 mg/m2 her 6 haftanın 5’inde verilmek suretiyle veya aynı dozda docetaxel’e her gün 200 mg oral
talidomid kombine uygulandığı gruplara randomize edilmişlerdir. İstatistiksel olarak anlamlı düzeyde olmamakla birlikte,
PSA’da ≥%50 azalma, kombinasyon tedavisi alan grupta (%53) sadece docetaxel tedavisi alan gruba (%37) oranla daha
yüksek saptanmıştır.
Onsekizinci ayda, ortalama progresyonsuz sağkalım ve toplam sağkalım 5.9 ay ve %68 olarak
bulunmuş olup sadece docetaxel grubunda saptanan 3.7 ay ve %43 ile karşılaştırılınca istatiksel olarak anlamlı değildi.
Bununla beraber, kombinasyon kolunda %28 hastada ortaya çıkan tromboembolik olaylara karşılık docetaxel kolunda böyle
bir olaya rastlanmamış olması ile yan etkiler kombine grupda daha belirgindi.
Mitoxantronla birlikte kortikosteroidler, primer olarak HRPKa’ye bağlı semptomatik kemik lezyonları olan
hastalarda (30,75) çok çalışılmıştır. CALGB 9182 (75) çalışmasında, semptomatik metastatik HRPKa’li 244 hasta
mitoxantron ile beraber hidrokortizon 12 mg/m2 her 3 haftada bir veya yalnızca hidrokortizon almak üzere randomize
edilmişlerdir. Sağkalım, PSA yanıtı ve progresyona kadar geçen ortalama zaman yönünden gruplar arasında fark
gözlenmezken, hayat kalitesi kombinasyon kolunda belirgin olarak düzelmiştir. Başka bir çalışmada (30), HRPKa nedeniyle
ağrılı kemik metaztazları olan 161 erkek mitoxantron ve prednizon ile sadece prednizon almak üzere randomize
edilmişlerdir. Sadece prednizon ile karşılaştırıldığı zaman (%12, p=0.01), kombinasyon grubunda (%29) ağrı azalımında
belirgin fayda gözlenmiş; bununla beraber, palyasyon süresi mitoxantron alan hastalarda daha uzun saptanmıştır (43’e
karşılık 18 hafta, p<0.001). PSA yanıtına ve ortalama sağkalım süresinde belirgin farklılıklar mevcut değildi. Çalışmaların
hiçbirisinde sağkalıma katkı gösterilememiş olmasına rağmen, hayat kalitesi ağrı azalmasına bağlı olarak belirgin olarak
düzelmiştir.
Pegylated doxorubisin; paclitaxel, karboplatin ve estramustin kombinasyonunu; vinblastin, doxorubicin ve
radyonükleidlerin kombinasyonunu; docetaxel ve mitoxantron kombinasyonunu içeren alternatif tedavileri araştıran
prospektif klinik faz II çalışmalarda cesaretlendirici sonuçlar gösterilmiştir (76-81).
Bu çalışmaların tümü ile ilgili ana
problemler destekleyici randomize faz III çalışmaların olmaması ve uzun dönem sonuçlara göre bilinmeyen etkinliktir.
ne
ğ
i
Estramustinin mikrotübül aktivitesini hedef alan ilaçlarla kombinasyonunda sinerjinin gözlenmesi, prospektif
klinik çalışmalar için umut verici sonuçlar doğurmuştur (82). Estramustin ile beraber vinblastin en çok çalışılan estramustin
kombinasyonudur; prospektif randomize çalışmalarda değişik dozlarda estramustin ve vinblastin kullanılmış, üç ayrı
çalışmada belirgin PSA ve ölçülebilir yanıtlar rapor edilmiştir.
Progresyon zamanı ve ≥%50 PSA azalma sıklığı
kombinasyon kolunda belirgin olarak yüksek olmakla birlikte, ortalama sağkalım estramustin ve estramustin ile beraber
er
vinblastin kombinasyonu grupları arasında belirgin olarak farklı değildi (83).
Birçok çalışmada intravenöz siklofosfamid çalışılmıştır. Bugünlerde ilgi, intravenöz verilmesine oranla daha az
D
toksik ve daha yüksek aktiviteye sahip olabileceği düşünülen oral siklofosfamid üzerine odaklanmıştır (84,85). Oral
siklofosfamid ve oral etoposid kombinasyonunun kullanıldığı 20 hastalık bir çalışmada cesaretlendirici sonuçlar elde
edilmiştir (86,87). Sisplatin ve karboplatinin, PKa’da tekli ajan olarak etkileri bulunmakla beraber, etoposid veya paclitaxel
ko
lo
ji
ile in-vitro sinerjik etkileri ve over ya da akciğer kanseri gibi diğer hastalıkların tedavisindeki etkinlikleri iyi bilinmektedir.
Estramustinin de bu ilaçlarla sinerjistik olduğu bilindiğinden, şu anda bu üç ilacın kombinasyonları denenmektedir.
Estramustine, etoposide ve sisplatin (ya da karboplatin) kombinasyonunun, kötü diferansiye HRPKa karşı önemli bir
aktivitesi vardır. Estramustin, etoposid ve paclitaxel kombinasyonunun yüksek seviyede yanıt oluşturduğu da ayrıca rapor
edilmiştir (77).
HRPKa’ye karşı suramin aktivitesi, transforming büyüme faktörü b gibi büyüme faktörlerinin reseptörlerine
on
bağlanmasını inhibe etmek yoluyla göstermektedir. Suraminin HRPKa tedavisindeki kesin rolü halen saptanmamış olmakla
ro
beraber, son sonuçlar bu ajanın başlangıçtaki umutlarını yenilemiştir (78-80).
16.10 Palyatif Tedavi Seçenekleri
HRPKa’li hastaların büyük bir bölümünde ağrılı kemik metastazları vardır. Strontium-89 ve samarium-153 gibi iki beta-
U
yayılımlı radyoizotoplar, hastaların %70’inde kemik ağrısını parsiyel veya tamamen azaltabilirler. Erken kullanılmaları,
daha sonraki kemoterapi uygulamasının oluşturacağı kemik iliği supresyonu nedeniyle daha zor hale getirebilir (81-84).
İlave sistemik tedavi düşünülürken; sıklıkla ortaya çıkan, ağrı tedavisi, kabızlık, anoreksia, bulantı, halsizlik ve depresyon
gibi palyasyonun kritik konularına dikkat edilmelidir (ör. palyatif eksternal ışınlama, kortizon, analjezikler ve antiemetikler).
İskelet metaztazlarına bağlı sıklıkla karşılaşılan komplikasyonlar kemik ağrısı, vertebral çökme veya deformite,
patolojik kırıklar ve spinal kanal kompresyonudur. Son zamanlarda, bifosfonatların osteoklast kaynaklı kemik
rezorpsiyonunu ve osteoklast prekürsörlerinin aktivitesini inhibe etmek amaçlı kullanımı HRPKa hastalarında ağrı azalması
hatta total ağrısızlık ve iskelet komplikasyonlarının önlenmesi üzerine klinik olarak belirgin etki göstermiştir. En geniş tekli
faz III bir çalışmada (88), kemiğe metaztazlı HRPKa’li 643 erkek, plasebo veya 15 ay boyunca her 3 haftada bir 8 mg veya
4 mg zoledronik asit alacak şekilde randomize edilmişlerdir. Onbeş aylık ve 24 aylık takiplerde, zoledronik asit tedavisi
alan grupta, plasebo grubu ile karşılaştırıldığında, iskelet bağımlı olaylarda belirgin azalma sağlanmıştır (%44’e karşılık
%33, p=0.021). Plasebo grubu ile karşılaştırıldığı zaman zoledronik asit grubunda patolojik kırıkların sıklığı belirgin olarak
daha az bulunmuştur (%22.1’e karşılık %13.1, p=0.015). Ayrıca, zoledronate grubunda iskelet ile ilişkili ilk olaya kadar
geçen zaman belirgin olarak uzamış ve bu nedenle QoL (hayat kalitesi) belirgin olarak düzelmiştir. Şimdilerde, kemik
metastazı
bulunan
HRPKa’li
hastalarda
iskelet
komplikasyonlarını
önlemek
için
bisfosfonatların
kullanımı
önerilebilmektedir.
Kemik metastazlarına bağlı ağrılar, HRPKa’de komplikasyonları arasında en yıpratıcı olanıdır. Bifosfonatların
%70-80 yanıt oranıyla ile oldukça etkin, yan etkilerinin de az olması onları ilerlemiş HRPKa palyatif tedavisinde ideal bir
ilaç yapmaktadır (35,89). Bisfosfonatlar, semptomatik HRPKa tedavisinde erken dönemde düşünülmelidir.
Hormona yanıtsız PKa genellikle yaşlı erkekleri etkileyen, yıpratıcı bir hastalıktır. Medikal onkologların,
radyasyon onkologlarının, ürologların, hemşirelerin ve sosyal çalışanların dahil olduğu multidisipliner bir yaklaşım
ne
ğ
16.11 HORMONAL SAĞALTIM SONRASI TEDAVİNİN ÖZETİ
i
gerektirmektedir (90).
•
PSA progresyonu saptandığı zaman, anti-androjen tedavisinin kesilmesi önerilir (Grade B öneri)
•
Flutamid veya bikalutamid kesilmesinden 4 ila 6 hafta sonra, anti-androjen yoksunluk (Anti-Androgen Withdrawal
– AAW) etkisi belirgin hale gelecektir (Grade B öneri)
Sekonder hormonal manüplasyonlar için en etkili ilaç üzerine randomize çalışmalardaki verilerin eksik olması
D
nedeniyle kesin net bir öneri yapılamaz (Grade C öneri)
er
•
16.12 HRPKa’DE SİTOTOKSİK TEDAVİ KILAVUZLARI VE ÖNERİLER
Sadece PSA yüksekliği bulunan hastalarda, önceki referans seviyesine göre iki ardışık serum PSA seviyesinde
ko
lo
ji
•
yükselme gösterilmelidir (Grade B öneri)
•
Tedaviye başlamadan önce, tedavi etkinliğinin doğru olarak yorumlanması için, serum PSA seviyeleri >5ng/ml
olmalıdır (Grade B öneri)
•
Sitotoksik tedavinin potansiyel faydaları ve beklenen yan etkileri, her hasta ile ayrı ayrı tartışılmalıdır (Grade C
öneri)
Metastatik HRPKa bulunan ve sitotoksik tedavi adayı olan hastalarda, docetaxel’in 75mg/m², 3 haftada bir
on
•
kullanımının sağkalım açısından belirgin bir fayda sağladığı gösterilmiştir. (Grade A öneri)
•
HRPKa nedenli semptomatik kemik metastazları bulunan hastalarda, docetaxel ya da mitoxantrone‘un, prednison ya
ro
da hidrokortizon ile kombinasyonu uygun terapötik seçeneklerdir. (Grade A öneri)
U
16.12 HRPKa’DE SİTOTOKSİK TEDAVİ KILAVUZLARI VE ÖNERİLER
•
Sadece PSA yüksekliği bulunan hastalarda, önceki referans seviyesine göre iki ardışık serum PSA seviyesinde
yükselme gösterilmelidir (Grade B öneri)
•
Tedaviye başlamadan önce, tedavi etkinliğinin doğru olarak yorumlanması için, serum PSA seviyeleri >5ng/ml
olmalıdır (Grade B öneri)
•
Sitotoksik tedavinin potansiyel faydaları ve beklenen yan etkileri, her hasta ile ayrı ayrı tartışılmalıdır (Grade C
öneri)
•
Metastatik HRPKa bulunan ve sitotoksik tedavi adayı olan hastalarda, docetaxel’in 75mg/m², 3 haftada bir
kullanımının sağkalım açısından belirgin bir fayda sağladığı gösterilmiştir. (Grade A öneri)
•
HRPKa nedenli semptomatik kemik metastazları bulunan hastalarda, docetaxel ya da mitoxantrone‘un, prednison ya
da hidrokortizon ile kombinasyonu uygun terapötik seçeneklerdir. (Grade A öneri)
16.13 HRPKa’DE PALYATİF YAKLAŞIM KILAVUZLARI
•
Semptomatik ve geniş kemik metastazı bulunan hastalar, yaşam süresinin uzaması bakımından tıbbi tedaviden fayda
görmezler.
•
Bu hastaların tedavileri esas olarak yaşam kalitesinin düzeltilmesine, ağrının azaltılmasına yönelik olmalıdır.
•
Etkili medikal tedavinin ana hedefi en yüksek etkinlik ve en düşük yan etki spektrumuna sahip olanıdır.
ne
ğ
•
i
16.14 HRPKa’DE PALYATİF YAKLAŞIM ÖNERİLERİ
Kemik metastazlı olgularda bisfosfonatların kullanımı (başlıca zoledronik asit çalışılmıştır), osseöz komplikasyonları
önlemek için önerilebilir (Grade A öneri)
•
Ağrılı kemik metastazlarına yaklaşımda radyonüklidler, eksternal ışın radyoterapisi ve uygun dozda analjezikler gibi
U
ro
on
ko
lo
ji
D
er
palyatif tedavilerin erken dönemde kullanılması düşünülmelidir (Grade B öneri)