temel radyoloji

Transkript

temel radyoloji

TEMEL
RADYOLOJİ
EDİTÖR
PROF. DR. İBRAHİM TANZER SANCAK
Türkiye Odalar ve Borsalar Birliği (TOBB)
Ekonomi Teknoloji Üniversitesi (ETÜ) Hastanesi
Radyoloji Bölümü
GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ
TEMEL RADYOLOJİ
Copyright © 2015
Bu Kitabın her türlü yayın hakkı Güneş Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.’ne aittir. Yazılı olarak izin alınmadan ve kaynak
gösterilmeden kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.
Yayıncı ve Genel Yayın Yönetmeni: Murat Yılmaz
Genel Yayın Yönetmeni Yardımcısı: Polat Yılmaz
Yayın Danışmanı ve Tıbbi Koordinatör: Dr. Ufuk Akçıl
Dizgi - Düzenleme: İhsan Ağın
Kapak Tasarımı: İhsan Ağın
Baskı: Ayrıntı Basım ve Yayın Matbaacılık Hiz. San. Tic. Ltd. Şti.
İvedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770 Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA
Telefon: (0312) 394 55 90 - 91 - 92 • Faks: (0312) 394 55 94
Sertifika No: 13987
UYARI
Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni
araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği
bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici ﬁrma tarafından sağlanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj
ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini
ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler
bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu
değildir. Kitabın içindeki bölümlerin bilimsel sorumluluğu ilgili yazarlarına aittir.
GENEL DA⁄ITIM
GÜNEfi TIP K‹TABEVLER‹
ANKARA
‹STANBUL
KARTAL fiUBE
M. Rauf ‹nan Sokak No:3
06410 S›hhiye/Ankara
Tel: (0312) 431 14 85 • 435 11 91-92
Faks: (0312) 435 84 23
Gazeteciler Sitesi Sa¤lam Fikir Sokak
No: 7/2 Esentepe/‹stanbul
Tel: (0212) 356 87 43
Faks: (0212) 356 87 44
Cevizli Mahallesi Denizer Cad.
No: 19/C Kartal/‹stanbul
Tel&Faks: (0216) 546 03 47
www.guneskitabevi.com
[email protected]
Bizi bu noktaya ulaştıran
tüm güzel insanlara...
ÖNSÖZ
Bu kitap henüz bitmedi. Kitaplar da yaşar mı? Evet yaşar ve
yeni doğdu. Başta Türk radyolojisinin değerli isimlerinin
bazıları yazar gibi oldular. Zamanları olmadı belki, belki de
ayakta durmakta zorlanan sistemin zorlaması ile yapmak
istediklerini yapamamanın acısını daha derinlerde hissettiler, yazamadılar. Ama yazanlar oldu. Hem de çok kişiler.
Kişilikleri ile bilgilerini harmanladılar, yazdılar. Dimdik
ayakta bu güzel insanlar. Sistemin zorluklarına inat yazdılar. Biz inadına varız dediler.
Mezun olurken yemin ettik mesleğimizi en iyi şekilde
genç meslektaşlarımıza aktarmak için. Siz de eğitim veriyorsunuzdur. Var mı kanıtınız. Onların var karşınızda duruyor…
Bu kitap yazarlarının bildiği tüm bilgiyi okura vermek
için planlanmadı. Okuyucunun konular ile ilgili olarak
mutlaka bilmesi gerekenlere odaklandı. Temel bilgiler düzenli bir şekilde yerleştirilmeye çalışıldı. Bölümler sunu-
lurken küçük okuma ipuçları bırakıldı. Bu ipuçlarından
yumak oluşturmak isteyenler için daha ileri okuma kaynakları sıralandı.
Başlangıcından bugüne 2 yılı aşkın zaman geçti. Tıptaki ve radyolojideki gelişmeler durmadı katlanarak arttı.
Evrendeki gerçeğin, değişimin değişmez olduğunu bilerek
yeni baskılarda gözümüz. Biz sözümüzde durmak niyetindeyiz. Bir hocam şöyle demişti “kitapsız profesör olunmaz”.
İşte hocam sırada diğerleri… Yeter ki kalan zamanımız olsun.
Kitapta emeği geçen değerli yazar, çizer, dizer tüm kadim dostlara en derin saygılarımı sunuyorum. Güneş Tıp
Kitabevleri çalışanlarına bu projeyi getirip, sabır ve özveri
ile takip edip, ortaya çıkması için yaptıkları yoğun çalışmalarına teşekkürlerimi sunmak isterim.
Prof. Dr. İbrahim Tanzer Sancak
v
YAZARLAR
Prof. Dr. Gülden Acunaş
Uzm. Dr. Sevinç Bostanoğlu
İstanbul Üniversitesi Çapa Tıp Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dalı
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Radyoloji Kliniği
Uzm. Dr. Zehra Hilal Adıbelli
Doç. Dr. Işık Conkbayır
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Radyoloji Kliniği
Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Radyoloji Kliniği
Prof. Dr. Erol Akgül
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yrd. Doç. Dr. Banu Çakır
Uzm. Dr. Gülşah Aktaş
Prof. Dr. Levent Çelik
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
TC Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Doç. Dr. Oktay Algın
Öğr. Gör. Dr. Gökçen Çoban
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Radyoloji Kliniği
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Uzm. Dr. N. Kemal Altınbaş
Prof. Dr. Figen Demirkazık
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof. Dr. Ayça Altuğ
Doç. Dr. Fuldem Yıldırım Dönmez
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Prof. Dr. F. Demir Apaydın
Prof. Dr. Meltem Nass Duce
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof. Dr. Erkin Arıbal
Prof. Dr. Gül Esen
S.B. Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Yrd. Doç. Dr. Gökçe Kaan Ataç
Prof. Dr. Handan Güleryüz
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof. Ergin Atalar, Ph.D.
Doç. Dr. Serap Gültekin
Bilkent Üniversitesi Elektrik ve Elektronik
Mühendisliği Bölümü
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof. Dr. Cüneyt Aytekin
Uzm. Dr. Elif Gündoğdu
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Radyoloji Kliniği
Prof. Dr. Pınar Balcı
Doç. Dr. Koray Hekimoğlu
Yrd. Doç. Dr. Gülsüm Bayraktutan
Prof. Dr. Mecit Kantarcı
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatrik Radyoloji Anabilim Dalı
Prof. Dr. Işıl Günhan Bilgen
Prof. Dr. Can Zafer Karaman
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi
vii
viii
Yazarlar
Prof. Dr. Tamer Kaya
Prof. Dr. İbrahim Tanzer Sancak
Osman Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Girişimsel Radyoloji Bilim Dalı
Türkiye Odalar ve Borsalar Birliği (TOBB)
Ekonomi Teknoloji Üniversitesi (ETÜ) Hastanesi
Radyoloji Bölümü
Prof. Dr. Ayşegül Köklü
Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
Klinik Diş Hekimliği Bilimleri Bölümü
Yrd. Doç. Dr. Dilek Kösehan
Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi
Uzm. Dr. Feride Kural
Prof. Dr. Funda Obuz
Prof. Dr. Ayşenur Oktay
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Doç. Dr. Turan Olgar
Ankara Üniversitesi Mühendislik Fakültesi
Fizik Mühendisliği Bölümü
Doç. Dr. Şebnem Örgüç
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Doç. Dr. Nilgün Işıksalan Özbülbül
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi
Radyoloji Kliniği
Prof. Dr. F. Erhan Özdiler
Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
Ortodonti Anabilim Dalı
Ali Çağlar Özen, M.S.c.
Prof. Dr. Mustafa Seçil
Doç. Dr. Uğur Toprak
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Radyoloji Kliniği
Prof. Dr. Mehtap Tunacı
İstanbul Üniversitesi Çapa Tıp Fakültesi
Prof. Dr. Nermin Tunçbilek
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Doç. Dr. Ahmet Tuncay Turgut
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Radyoloji Kliniği
Doç. Dr. Hasan Yerli
Doç. Dr. Tülin Yıldırım
Prof. Dr. Erkan Yılmaz
Doç. Dr. Mehmet Halit Yılmaz
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi
Medical Physics
Department of Radiology
University Medical Center Freiburg
Uzm. Dr. Yankı Yılmazer
Doç. Dr. Burçe Özgen
Uzm. Dr. İhsan Yüce
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Radyoloji Kliniği
Prof. Dr. Emel Öztürk
Memorial Ankara Hastanesi
Nükleer Tıp Bölümü
Uzm. Dr. Yeliz Pekçevik
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Radyoloji Kliniği
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Radyoloji Kliniği
İÇİNDEKİLER
KISIM 7
Önsöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .iii
OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ . . . . 145
Yazarlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v
Bölüm 1
KISIM 1
TANISAL RADYOLOJİ FİZİĞİ . . . . . . . . 1
Obstetrik Ultrasonografi
Endikasyonları ve İnceleme
Protokolleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Dr. Sevinç Bostanoğlu
Bölüm 1
Temel Radyoloji Fiziği . . . . . . . . . . . . . 3
Bölüm 2
Dr. Turan Olgar
Bölüm 2
Bölüm 3
Floroskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Dr. Turan Olgar
Bölüm 3
Tanısal Radyolojide Kullanılan
X-Işın Dedektörleri . . . . . . . . . . . . . . . 23
Bölüm 4
İkinci ve Üçüncü Trimester . . . . . . . . 157
Fetus Dışı Değerlendirme. . . . . . . . . 182
Dr. Turan Olgar
Bölüm 4
Birinci Trimester . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Bölüm 5
Radyasyondan Korunma
Birimleri ve Radyasyondan
Korunma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
İkiz Gebelikler. . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Bölüm 6
Dr. Turan Olgar
Gebelikte Doppler
Ultrasonografi . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
KISIM 2
RADYASYONUN
BİYOLOJİK ETKİLERİ. . . . . . . . . . . . . . 37
KISIM 8
OBSTETRİK PATOLOJİLER. . . . . . . . . 203
Dr. Emel Öztürk
Bölüm 1
Fetal Anomaliler . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Dr. Yankı Yılmazer
KISIM 3
ULTRASONOGRAFİ FİZİĞİ . . . . . . . . . 59
Bölüm 2
Fetal Baþ ve Beyin Anomalileri . . . . 219
Dr. Işık Conkbayır
Bölüm 3
Fetal Spinal Anomaliler . . . . . . . . . . 251
KISIM 4
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ FİZİĞİ . . 87
Bölüm 4
Fetal Toraks Anomalileri . . . . . . . . . 260
Dr. Gökçe Kaan Ataç
Bölüm 5
KISIM 5
MANYETİK REZONANS
GÖRÜNTÜLEME FİZİĞİ . . . . . . . . . . . . 97
Fetal Karın Duvarı ve
Gastrointestinal Sistem
Anomalileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Bölüm 6
Dr. Ali Çağlar Özen, Dr. Oktay Algın, Dr. Ergin Atalar
Fetal Ürogenital Sistem
Anomalileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
KISIM 6
KONTRAST MADDELER . . . . . . . . . . 125
Bölüm 7
Dr. İbrahim Tanzer Sancak
Gebelikte Doppler
Ultrasonografi . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
ix
x
İçindekiler
KISIM 9
NÖRORADYOLOJİ. . . . . . . . . . . . . . . 337
Bölüm 3
Bölüm 4
Bölüm 1
Konjenital Malformasyonlar . . . . . . 339
Dr. Fuldem Yıldırım Dönmez
Bölüm 2
Kraniospinal Travma . . . . . . . . . . . . 351
Subaraknoid Kanamalar ve
Anevrizmalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Bölüm 5
İnme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Dr. Feride Kural
Bölüm 5
İntrakraniyal Vasküler
Malformasyonlar . . . . . . . . . . . . . . . 372
İntrakranial Kitleler . . . . . . . . . . . . . 377
Bölüm 7
İntrakranial Enfeksiyonlar ve
Demiyelinizan Hastalıklar . . . . . . . . 391
Bölüm 7
Metabolik Hastalıklar. . . . . . . . . . . . 408
Bölüm 8
Ventriküller ve Sisternler . . . . . . . . . 415
Bölüm 9
Dr. Banu Çakır
Bölüm 11 Kafatası ve Meninksler. . . . . . . . . . . 430
Dr. Dilek Kösehan
Bölüm 12 Spinal Anatomi . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Dr. Tülin Yıldırım
Bölüm 13 Doğumsal Spinal Anomaliler . . . . . . 443
Bölüm 10 Karotid Aralık . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
Dr. F. Demir Apaydın
Bölüm 11 Retrofaringeal Aralık . . . . . . . . . . . . 568
Bölüm 12 Perivertebral Aralık . . . . . . . . . . . . . 571
Bölüm 13 Viseral Aralık. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
Bölüm 14 Posterior Servikal Aralık. . . . . . . . . . 587
Bölüm 15 Hipofarinks, Larinks ve
Servikal Trakea . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
Dr. Can Zafer Karaman
Bölüm 14 Spinal Enfeksiyonlar . . . . . . . . . . . . . 445
Bölüm 16 Lenf Nodu Hastalıkları . . . . . . . . . . . 603
Bölüm 15 Spinal Travma . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
Bölüm 17 Maksilla ve Mandibula . . . . . . . . . . . 610
Dr. Burçe Özgen
Bölüm 16 Omurganın Dejeneratif
Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Bölüm 18 Sefalometri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630
Dr. Ayşegül Köklü, Dr. F. Erhan Özdiler
Bölüm 17 Spinal Kordun Vasküler ve
Demiyelinizan Hastalıkları . . . . . . . . 453
Bölüm 18 Spinal Tümörler ve Tümör Benzeri
Lezyonlar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
KISIM 10
BAŞ BOYUN RADYOLOJİSİ. . . . . . . . 473
Bölüm 1
Baş-Boyun Bölgesinde
İnceleme Yöntemleri . . . . . . . . . . . . 475
KISIM 11
TORAKS RADYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . 649
Bölüm 1
Temporal Kemik Radyolojisi . . . . . . 476
Dr. N. Kemal Altınbaş
Giriş ve Genel Bakış . . . . . . . . . . . . . 651
Dr. Koray Hekimoğlu
Bölüm 2
Görüntülemede Temel Bulgular . . . 658
Bölüm 3
Gelişimsel Anomaliler. . . . . . . . . . . . 663
Dr. Handan Güleryüz, Dr. Gülşah Aktaş
Bölüm 4
Trakea ve Hava Yolu Hastalıkları. . . 671
Bölüm 2
Parotid Aralık . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
Dr. Hasan Yerli
Dr. Dilek Kösehan
Bölüm 10 Sellar ve Parasellar Lezyonlar . . . . . 422
Mastikatör Aralık . . . . . . . . . . . . . . . 544
Dr. Banu Çakır
Bölüm 9
Faringiyal Mukozal Aralık . . . . . . . . 515
Dr. Meltem Nass Duce
Dr. Banu Çakır
Bölüm 8
Boynun Fasyaları ve
Kompartman Anatomisi. . . . . . . . . . 508
Dr. Feride Kural
Bölüm 6
Nazal Kavite ve
Paranazal Sinüsler . . . . . . . . . . . . . . 485
Bölüm 6
Dr. Gökçen Çoban
Bölüm 4
Orbita Radyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . 483
Dr. Feride Kural
Bölüm 3
Kafa Tabanı Radyolojisi . . . . . . . . . . 481
Bölüm 5
Akciğer Enfeksiyonları . . . . . . . . . . . 679
İçindekiler
Bölüm 6
Neoplastik Akciğer Hastalıkları . . . . 686
Bölüm 7
Parankimal (İnterstisyel ve
İnflamatuar) Akciğer Hastalıkları . . 694
Bölüm 9
Dr. Nermin Tunçbilek
Travmalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693
Bölüm 8
Bölüm 11 Manyetik Rezonans Görüntüleme:
BI-RADS® Raporlama . . . . . . . . . . . . 816
Mesleki ve Çevresel Akciğer
Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704
Bölüm 12 Aksiller Bölgenin
Değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . . . . . 824
Dr. G. Esen
Bölüm 13 Erkek Memesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829
Dr. Zehra Hilal Adıbelli
Bölüm 14 Memede Girişimsel Radyolojik
İşlemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831
Dr. Mehmet Halit Yılmaz
Bölüm 10 Mediasten Hastalıkları . . . . . . . . . . . 706
Bölüm 11 Pulmoner Vasküler Hastalıklar ve
Pulmoner Ödem . . . . . . . . . . . . . . . . 710
Dr. Erkan Yılmaz
Bölüm 15 Postoperatif Memenin
Dr. Pınar Balcı
Bölüm 16 Tarama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841
Dr. Erkin Arıbal, Dr. Levent Çelik
Bölüm 12 Plevra, Göğüs Duvarı ve
Diyafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729
KISIM 12
MEME RADYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . . 735
Bölüm 1
Mamografi Fiziği . . . . . . . . . . . . . . . 737
Dr. Işıl Günhan Bilgen
Bölüm 2
Mamografik Görüntünün
Elde Edilmesi ve
KISIM 13
ABDOMEN RADYOLOJİSİ-I
ÖZEFAGUS, MİDE, DUODENUM,
İNCE BAĞIRSAK, KOLON VE
SİNDİRİM KANALI TRAVMASI . . . . . . . . 857
Bölüm 1
Bölüm 2
Mamografide Kalite . . . . . . . . . . . . . 750
Dr. Ayşenur Oktay
Bölüm 4
Mamografide Bulgular;
Benign ve Malign . . . . . . . . . . . . . . . 759
Dr. Ayça Altuğ
Bölüm 5
Mamografide BI-RADS®
Raporlama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771
Dr. Erkin Arıbal
Bölüm 6
Bölüm 7
Meme Ultrasonografisinde
Malign ve Benign Lezyon
İşaretleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 788
Dr. Gülden Acunaş
Bölüm 8
Meme Ultrasonografisinde
Raporlama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793
Dr. Figen Demirkazık
Bölüm 9
Bölüm 3
Meme Manyetik Rezonans
Görüntüleme: Teknik,
Endikasyonlar ve Yeni Gelişmeler . . 801
Dr. Pınar Balcı
Bölüm 10 Manyetik Rezonans Görüntüleme:
Bulgular ve Değerlendirme . . . . . . . 809
Dr. Mehtap Tunacı
Mide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885
Dr. Funda Obuz
Bölüm 4
İnce Barsak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 894
Dr. Funda Obuz
Bölüm 5
Kolon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909
Dr. Funda Obuz
Bölüm 6
Sindirim Kanalı Travması . . . . . . . . . 933
Dr. Funda Obuz
Meme Ultrasonografisi . . . . . . . . . . 777
Dr. Serap Gültekin
Duodenum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872
Dr. Funda Obuz
Dr. Şebnem Örgüç
Bölüm 3
Özefagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859
Dr. Funda Obuz
KISIM 14
ABDOMEN RADYOLOJİSİ-II
HEPATOBİLİYER, PANKREAS, DALAK,
ADRENAL BEZLER VE
PERİTON RADYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . . . 939
Bölüm 1
Karaciğer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941
Dr. Uğur Toprak
Bölüm 2
Safra Kesesi ve Safra Yolları. . . . . . . 965
Dr. Nilgün Işıksalan Özbülbül
Bölüm 3
Pankreas Radyolojisi. . . . . . . . . . . . . 983
Dr. Uğur Toprak
Bölüm 4
Dalak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996
xi
xii
İçindekiler
Bölüm 5
Periton. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002
Bölüm 6
Adrenal B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1012
Dr. Uğur Toprak
Bölüm 12 Kemik İnfarktları ve Epifizyel
İskemik Nekrozları . . . . . . . . . . . . . 1239
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 13 Yumuþak Doku . . . . . . . . . . . . . . . . 1243
Dr. Tamer Kaya
KISIM 15
ABDOMEN RADYOLOJİSİ-III
ÜROGENİTAL SİSTEM
RADYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023
Bölüm 1
Üriner Sistem Radyolojisi . . . . . . . . 1025
Dr. Ahmet Tuncay Turgut, Dr. Elif Gündoğdu
Bölüm 2
Bölüm 3
KISIM 17
KARDİYOVASKÜLER
SİSTEM RADYOLOJİSİ . . . . . . . . . . 1255
Bölüm 1
Kardiyovasküler
Sistem Anatomisi . . . . . . . . . . . . . . 1257
Kadın Genital Sistem Radyolojisi . . 1055
Dr. Mecit Kantarcı, Dr. İhsan Yüce,
Dr. Gülsüm Bayraktutan
Erkek Genital Sistem Radyolojisi . . 1047
KISIM 16
KAS İSKELET SİSTEMİ
RADYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079
Anatomik Varyasyonlar ve
Patolojiyi Taklit Eden
Görünümler . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1081
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 2
Dr. Tamer Kaya
Dr. Mustafa Seçil, Dr. Yeliz Pekçevik
Bölüm 1
Bölüm 14 İskelet Sistemini Tutan Sendromlar
ve Diğer Hastalıklar . . . . . . . . . . . . 1246
Bölüm 2
Kardiyak Görüntüleme Teknikleri . 1263
Bölüm 3
Konjenital Kalp Hastalıkları . . . . . . 1270
Bölüm 4
Edinsel Kalp Hastalıkları. . . . . . . . . 1277
Bölüm 5
Vasküler Sistem Radyolojisi . . . . . . 1285
Konjenital Malformasyonlar . . . . . 1086
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 3
İskelet Displazileri. . . . . . . . . . . . . . 1091
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 4
Kemikte Yoğunluk Azlığı,
Metabolik ve Hormonal
Kemik Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . 1110
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 5
Kas İskelet Sistemi Travmaları . . . . 1119
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 6
Eklemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1140
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 7
KISIM 19
DAMAR DIŞI GİRİŞİMSEL
RADYOLOJİK İŞLEMLER . . . . . . . . . 1327
Bölüm 1
Enfeksiyonlar . . . . . . . . . . . . . . . . . 1170
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 8
KISIM 18
DAMAR İÇİ GİRİŞİMSEL
RADYOLOJİK İŞLEMLER . . . . . . . . . 1295
Dr. Cüneyt Aytekin
Bölüm 2
Artritler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1181
Kas İskelet Sistemi Tümörleri ve
Tümör Benzeri Lezyonlar . . . . . . . . 1202
Bölüm 3
Bölüm 4
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 11 Kemik İliği ve Kemik İliği
Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1238
Dr. Tamer Kaya
Görüntüleme Eşliğinde
Perkütan Sıvı Drenajı . . . . . . . . . . . 1350
Dr. Cüneyt Aytekin
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 10 Kan Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . 1229
Safra Sisteminde Girişimsel
Yöntemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1339
Dr. Cüneyt Aytekin
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 9
Ürogenital Sistemde
Damar Dışı Girişimler . . . . . . . . . . . 1329
Görüntüleme Eşliğinde
Perkütan Biyopsiler . . . . . . . . . . . . 1356
Dr. Cüneyt Aytekin
Bölüm 5
Toraksta Girişimsel Radyolojik
İşlemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1362
Dr. Cüneyt Aytekin
xiii
Bölüm 6
Gastrointestinal Kanala
Yönelik Girişimler . . . . . . . . . . . . . . 1368
Dr. Cüneyt Aytekin
Bölüm 7
Kas-İskelet Sisteminde
Girişimsel Radyolojik İşlemler . . . . 1374
Dr. Cüneyt Aytekin
Bölüm 8
Perkütan Tümör Ablasyon
Yöntemleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1380
Dr. Cüneyt Aytekin
KISIM 20
GİRİŞİMSEL NÖRORADYOLOJİ. . . . 1387
Dr. Erol Akgül
İNDEKS 1423
TANISAL RADYOLOJİ FİZİĞİ
Bölüm 1
u
Temel Radyoloji Fiziği
Dr. Turan Olgar
Bölüm 2
u
Floroskopi
Dr. Turan Olgar
Bölüm 3
u
Tanısal Radyolojide Kullanılan X-Işın Dedektörleri
Dr. Turan Olgar
Bölüm 4
u
KISIM 1 u TANISAL RADYOLOJİ FİZİĞİ
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 1
Radyasyondan Korunma Birimleri ve Radyasyondan Korunma
Dr. Turan Olgar
1
Bölüm 1 u Temel Radyoloji Fiziği
1
TEMEL RADYOLOJİ FİZİĞİ
GİRİŞ
X-ışınları Wilhelm Conrad Röntgen tarafından 1895’te
katot tüpleri ile deney yaparken bulunmuştur. X-ışınları
elektromanyetik dalgalardır. Elektromanyetik radyasyon
fotonlardan oluşur. f frekanslı ve dalga boylu bir fotonun
enerjisi
E = hf =
hc
l
X-IŞINLARININ OLUŞUMU
Bremsstrahlung Spektrumu
X-ışınlarının oluşum mekanizması çok basittir. X-ışınları,
katot ve anottan oluşan vakumlu x-ışın tüpünden elde edilir. Şekil 1-1’de x-ışını tüpünün şematik gösterimi verilmiştir.
Anot ve katot arasına yüksek voltaj uygulanır. Katot
negatif yüklenir ve elektron kaynağı olarak davranır. Anot
ise pozitif yüklüdür ve elektronlar için hedef görevi görür.
Tungsten hedefli döner anot
Elektronlar
Isıtılmış tungsten flaman ve
odaklama kabı
Katot
Bakır gövde
Vakumlu
cam kılıf
X-ışınları
Yüksek voltaj
kaynağı
Şekil 1-1 u X-ışını tüpünün şematik gösterimi.
ile verilir. Burada h Planck sabiti, c ise ışığın boşluktaki hızıdır. hc = 1,2397 x 10–6 eV.m’ dir. Elektromanyetik spektrum, manyetik rezonans görüntülemede kullanılan çok
uzun dalga boylu radyo dalgalarından başlar, mikrodalgalar, kızılötesi, görünür ve ultraviyole ışıkları, radyolojide kullanılan x-ışınları ile devam eder ve nükleer görüntülemede kullanılan çok kısa dalga boylu yüksek enerjili
γ (gamma) – ışınlarına kadar uzanır. X-ışınlarının dalga
boyları Angström (10-10 m) mertebesindedir ve enerjileri
keV mertebesindedir (1 eV = 1.6 x 10-19 J).
Elektronlar, katot - anot arasına uygulanan potansiyel farkı
altında hızlanarak kinetik enerji kazanırlar. Voltaj olarak
bilinen potansiyel farkının uluslar arası birim sisteminde
(“The International System of Units”, SI) birimi Volt’tur.
Elektronlar tarafından kazanılan kinetik enerji katot-anot
arasına uygulanan potansiyel farkı ile orantılıdır. Örneğin,
80 pik kilo voltajında (kVp) hızlandırılan elektronların kazanacağı maksimum enerji 80 keV’tur. Hedef üzerine gelen elektronlar çoğunlukla hedefin yörünge elektronları ile
etkileşir ve hedefte elektronlar arasındaki küçük çarpışma
enerjileri değiş tokuşlarıyla, gelen elektron kinetik enerjisinin çoğu ısıya dönüşür. Hedefte oluşan bu istenmeyen ısı,
hedefte oluşabilecek x-ışını foton sayısını sınırlar.
Yüksek enerjili elektronlar bir metal hedefe geldiği zaman, anotu oluşturan maddenin atomlarının çekirdeklerine yakın yerden geçerlerken, pozitif yüklü çekirdeklerin
çekim etkisiyle yolundan saparlar. Bu sapma sonucu elektronlar yavaşlayarak kinetik enerjilerinin bir kısmını kaybeder. Her bir elektronun kaybettiği enerji miktarına eşit
enerjide bir x-ışını oluşur. X-ışını spektrumunun sürekli
kısmını oluşturan bu x-ışınlarına Bremsstrahlung radyasyonu denir. Şekil 1-2’de Bremsstrahlung x-ışınlarının
oluşum mekanizması verilmiştir. Elektronların çekirdeğin
yakınından geçme mesafesine bağlı olarak farklı enerjilerde x-ışınları elde edilir. Zıt yüklü iki parçacık arasındaki
Coulomb çekme kuvveti uzaklığın karesiyle ters orantılı olduğundan çekirdekten uzak mesafelerden geçen elektronlara etkiyen kuvvet daha azdır. Dolayısıyla bu elektronlar
daha az kinetik enerji kaybeder ve buna bağlı olarak oluşan
x-ışınları da düşük enerjilidir. Çekirdeğe yakın mesafelerden geçen elektronlara etkiyen Coulomb çekme kuvveti
daha büyüktür ve buna bağlı olarak yollarındaki sapma
daha fazla olduğundan daha fazla kinetik enerji kaybederler. Bu elektronlardan elde edilen x-ışınları spektrumun
yüksek enerjili kısmını oluşturur. Hedefin çekirdeği ile
direkt olarak çarpışan elektronlar ise tüm enerjilerini kaybeder ve bu yolla oluşan x-ışınları da sürekli x-ışın spektrumunun maksimum enerji kısmını oluşturur. Şekil 1-2 için
3
4
Bölüm 1 u Temel Radyoloji Fiziği
X-ışını
Şekil 1-2 u Elektronların pozitif yüklü ağır bir çekirdek tarafından çekilerek yollarından saptırılması sonucu elde edilen
Bremsstrahlung radyasyonu.
E1 > E2 > E3’dir. Çok düşük enerjili x-ışınları (<10keV) tüp
zırhında durdurulur.
Karakteristik X-Işın Spektrumu
Hedef atomlardaki her bir elektron bulunduğu yörüngeye
bağlı olarak bir bağlanma enerjisine sahiptir. Çekirdeğe
en yakın yörünge olan K yörüngesi en yüksek bağlanma
enerjisine sahiptir. Hedef atom üzerine gelen elektronun
enerjisi, yörünge elektronun bağlanma enerjisinden yüksek ise elektronla çarpışma şeklinde etkileşerek elektronu
yerinden koparabilir ve atomu iyonize edebilir. Elektron
boşluğu içeren yani dolu olmayan yörünge enerji olarak
kararsızdır ve kararlı bir duruma ulaşmak için bir üst yörüngeden (örneğin, L ya da M yörüngesinden) daha düşük
bağlanma enerjisine sahip bir elektron, K yörüngesindeki
boşluğu doldurur. Bu geçiş sırasında iki yörüngenin bağlanma enerjilerinin farkına eşit enerjide bir x-ışını fotonu
salınır. Bu tür geçişler sonucu oluşan x-ışınlarına karakteristik x-ışınları denir ve enerjileri hedef maddesine bağlıdır.
Örneğin L yörüngesinden bir elektron K yörüngesindeki
boşluğu doldurursa E = EK – EL enerjili bir x-ışını fotonu
Gelen elektron
Kopan elektron
oluşur. Bu tür geçişler x-ışın spektrumundaki karakteristik
pikleri oluşturur. Genel radyoloji incelemeleri için en çok
kullanılan anot malzemesi Tungsten’dir. Tungsten için K
yörünge elektronları 69.5 keV bağlanma enerjisine, L yörünge elektronları 10.2 ile 12.1 keV, M yörünge elektronları
da 1.9 ile 2.8 keV aralığında değişen bağlanma enerjilerine
sahiptir. Bu nedenle L yörüngesinden K yörüngesine elektron geçişi sonucu yayınlanan karakteristik x-ışın enerjisi
yaklaşık 59 keV’tur (69.5 keV-10.2 keV). M yörüngesinden
K yörüngesine elektron geçişi durumunda ise yaklaşık 67
keV’lik x-ışınları yayınlanır (Şekil 1-3).
Tanısal enerji aralığında, K yörüngesindeki elektron
boşluğunun L, M ve N yörüngelerinden bir elektronla
doldurulması sonucu oluşan karakteristik x-ışınları en
yaygındır. L yörüngesinden K yörüngesine elektron geçişi
sonucu oluşan karakteristik x-ışınları Kα ve M yörüngesinden K yörüngesine elektron geçişi sonucu oluşan karakteristik x-ışınları da Kβ simgesi ile gösterilir. K karakteristik
x-ışınları, sadece gelen elektron enerjisinin K yörünge
elektronunun bağlanma enerjisinden yüksek olması durumunda salınır. Tungsten hedef için hızlandırma voltajı 69.5
kVp ya da molibden hedef için 20 kVp’den yüksek olduğunda karakteristik x-ışınları salınır.
Böylece toplam x-ışın spektrumu, belli bir enerjiden
maksimum hızlandırma voltajına karşılık gelen maksimum enerjiye kadar farklı enerjili sürekli Bremsstrahlung
spektrumu ile bunun üzerine binen belli enerjilerde ve
yüksek şiddette karakteristik x-ışın spektrumundan oluşur.
Şekil 1-4’te x-ışın enerjisine karşılık bağıl x-ışın şiddetini
gösteren x-ışın spektrumu verilmiştir.
X-IŞIN TÜPLERİ
X-ışın tüpleri, x-ışınlarının oluşturulduğu yerdir. Kabaca
x-ışın tüpü katot, anot, döner mil/sabit bobin (rotor/stator), cam kılıf ve tüp muhafazasından oluşur. Tanısal incelemelerde katot filamanından elde edilen elektronlar anoda
doğru 20 ile 150 kVp aralığında değişen hızlandırma vol-
Karakteristik
x-ışını ~59 keV
Şekil 1-3 u Hedef atomda karakteristik x-ışınının oluşumu.
Karakteristik
x-ışını ~69 keV
RADYASYONUN BİYOLOJİK ETKİLERİ
Dr. Emel Öztürk
KISIM 2 u RADYASYONUN BİYOLOJİK ETKİLERİ
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 2
37
Kısım 2 u Radyasyonun Biyolojik Etkileri
nizasyonun yol açtığı moleküler değişiklikler hücreleri,
hücrelerde oluşan harabiyetler bu hücrelerin oluşturdukları dokularda hasara yol açarak organları ve tüm vücudu
etkileyen bir dizi olaya yol açar (Resim 2). Sonuçta radyasyon, atomda iyonizasyona neden olarak biyolojik hasara
giden bir dizi olayı başlatabilir.
Radyasyon doğrudan ve dolaylı etki olmak üzere iki
şekilde hücre hasarına veya ölümüne yol açar.
Doğrudan Etki
Radyasyonun direkt olarak hücrenin kritik moleküllerini
etkilemesi nedeniyle oluşur (Resim 3). Enzimatik ve yapısal proteinler, RNA gibi hücre içindeki tüm moleküller radyasyon hasarına duyarlıdırlar. Ancak DNA en önemli hedef
olup, oluşan hasar hücre bölünmesini dolayısıyla hücrenin
yaşamını etkileyebilir. Yüksek lineer enerji transferine
(LET) sahip radyasyonlar (nötronlar ve α parçacıkları gibi)
doğrudan etki yaparlar.
1895 yılında W.Conrad Roentgen’in X-ışınlarını ve hemen
bir yıl sonra 1896 yılında H. Becquerel’in radyoaktiviteyi
keşfetmesiyle insanoğlu ilk kez radyasyonla tanışmıştır
(Tablo 1). Radyasyon ilk keşfedildiği yıllarda, zararlı olabileceğinden kimse şüphelenmiyordu. Işığa benzeyen ancak görülemeyen, beş duyuyla saptanamayan bir ışınımın
zararlı etkilerinin olabileceği kimsenin aklına gelmiyordu. Hatta bilim adamlarının ilk deneylerinde kendilerini
veya yakınlarını denek olarak kullandıkları bilinmektedir.
Roentgen’in ilk çektiği film eşinin elidir. 1900’lü yılların
başında yaşamın birçok alanında X-ışınları ve radyoaktif
maddeler kullanılmaya başlanmıştır. Benign hastalıkların
tedavileri, radyum/torium gibi radyoaktif maddeler içeren kozmetik ürünler bu uygulamalara başlıca örneklerdir
(Resim 1). Radyasyonun insan sağlığı üzerindeki olumsuz
etkileri ile ilgili en önemli veriyi Dr. Mihran Kassabian
sağladı ve radyasyon harabiyetinin zaman içindeki gelişimini kendi el fotoğraflarını çekerek ortaya koydu. Thomas
Edison’un asistanı olan ve ona X-ray çalışmalarında yardımcı olan Clarance Dally, derisinde kızarıklık gelişmesine
karşın çalışmaya devam etti ve kanser gelişimi yüzünden
parmakları, elleri ve sonunda kolları ampute edildi ve 1904
yılında, X-ışınlarının keşfinden sadece 7 yıl sonra kanserden hayatını kaybetti. Clarance Dally radyasyon maruziyeti
nedeniyle bilinen ilk ölüm olgusudur. Madam ve kızı Irene
Curie’de lösemi nedeniyle hayatını kaybeden bilim kadınlarıdır. Bu ölümlerden ve vücutta oluşan hasarlardan sonra
radyasyonun biyolojik etkileri ve radyasyondan korunma
ile ilgili bilimsel çalışmalar ve temel kavramlar oluşturulmaya başlandı. 1915 yılında İngiliz Röntgen cemiyeti ilk
kez radyasyondan korunma önerilerinde bulundu. 1940’lı
yıllarda radyologlar arasında lösemi insidansındaki artışlar
rapor edilmeye başlandı.
HÜCRE HASARI VE OLASI HÜCRESEL
OLAYLAR
Radyasyonun biyolojik etkilerini başlatan temel olay radyasyonun atomlarda oluşturduğu iyonizasyondur. Bu iyo-
39
Resim 2 u Radyasyonun Biyolojik Etkilerinin Oluşması
Resim 1 u Radyoaktif maddeler içeren kozmetiklerin reklamları (1930’lu yıllar). Bu dönemde radyumun sağlık için yararlı olduğuna
inanılırdı.
40
Kısım 2 u Radyasyonun Biyolojik Etkileri
Tablo 1 u Dünyada ve Türkiye’de Radyasyon ve Biyolojik Etkileri ile İlişkili Dönüm Noktaları
1895
1896
1897
1898
1902
1903
1906
1911
1915
1920
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1937
1940
1944
1945
1946
1947
1949
1951
1952
1956
1959
1960
1962
1963
1967
1968
1968
1970
1971
1973
1976
1979
1981
1986
1990
2005
W. Conrad Röntgen X-Işınlarını keşfetti
X-ışını araştırmacılarında deri etkileri bildirildi (4 ay sonra)
Henri Becquerel radyoaktiviteyi keşfetti
Freund tarafından Kıllı nevüs tedavi edildi
Türkiye’de, Esad Fevzi Bey ilk radyografi filmini kendi yaptığı düzenekle çekti
Rutherford α ve β ışımalarını keşfetti
X-Işınlarının kanser tedavisinde kullanılması önerildi
Dünyada ilk kez savaşta Esad Fevzi Bey ve Rifat Osman radyografiyi kullandı
Marie ve Pierre Curie “polonium” ve “radium” u keşfetti
İlk radyasyona bağlı deri kanseri bildirildi
İlk kez Radium implantasyonuyla kanser tedavisi önerildi
Radyoduyarlılığı tanımlayan Bergonie and Tribondeau yasası açıklandı
5 Radyasyon çalışanında radyasyona bağlı Lösemi rapor edildi
İngiliz Röntgen Cemiyeti radyasyondan korunma için önerilerde bulundu
İlk kez saat kadranına rakam yazanlarda kullanılan radiumla kemik kanseri gelişimi arasındaki ilişki tanımlandı
Tavşan testislerindeki çalışmalar ile radyoterapide fraksiyone uygulamanın önemi saptandı
Hayvan sterilizasyon çalışmaları yapıldı
Meyve sineğinde X-ray ile mutasyonlar ilk kez gözlendi
İnsan kanserlerinde fraksiyone tedavinin üstünlüğü bildirildi
2. Uluslararası Radyoloji kongresinde X-ışını yoğunluk birimi tanımlandı
2. Uluslararası Radyoloji kongresinde İlk uluslararası radyasyondan korunma önerileri benimsendi
Uluslar arası X-ışını ve Radium’dan korunma Komitesi kuruldu
ABD’de X-ışın ve Radiumdan Korunma Danışma komitesi kuruldu
Radyasyonla ışınlanan bakterilerde ilk sağ kalım eğrisi saptandı
X-ışınları için ışınlanma birimi “Röntgen” tanımlandı
Oksijenin radyoduyarlılığa etkisi ve radyoterapideki önemi öne sürüldü
5. Uluslararası Radyoloji kongresinde X- ve γ- ışınlarının dozu için “Röntgen” uluslar arası birim olarak kabul edildi
Türkiye’de Radiyoloji, Radiyom ve Elektrikle tedavi ve diğer fizyoterapi müesseseleri hakkında kanun yayınlandı
Lineer enerji transferi kavramı öne sürüldü
Deri reaksiyonları için doz-zaman ilişkisi tanımlandı
New Mexico, Hiroshima ve Nagasaki’ye atom bombası atıldı
ABD’de X-ışın ve Radiumdan Korunma Danışma komitesi “Ulusal Radyasyondan Koruma Komitesi” (NCR) olarak
yeniden organize edildi
H. J. Muller meyve sineklerinde radyasyonun kalıtsal etkilerinin olabileceğini gösterdiği için Nobel ödülü kazandı
Japonya’da atom bombasından sağ kalanlarda radyasyonun biyolojik etkilerini araştırmak amacıyla “Atom bombası
kazazedeleri komisyonu” (ABCC) kuruldu
Sisteinin radyo-koruyucu olduğu keşfedildi
Sıçanlarda radyasyonun kalıtımsal etkisi gösterildi
DNA’nın kalıtımdan sorumlu molekül olduğu saptandı
Uluslar arası radyolojik birimler komisyonu “absorblanan doz” kavramını geliştirdi
Crick ve Watson DNA’nın yapısını keşfetti
İlk kez memeli hücreleri için in vitro radyasyon sağ kalım eğrisi oluşturuldu
Türkiye Atom Enerjisi Komisyonu Genel Sekreterliği kuruldu
Memeli hücrelerinde deneysel olarak bölünmüş dozlarda tamir gösterildi
İlk kez tümör hücreleri için in vivo radyasyon sağ kalım eğrisi oluşturuldu
Lineer enerji transferi ile sağ kalım eğrisi değişimi gösterildi
İlk kez hücrelerde in vitro doz hızına bağlı etki gösterildi
Radyo-duyarlılığın hücre siklusundaki değişimi saptandı
Türkiye’de ilk Radyasyon Sağlığı Tüzüğü yürürlüğe girdi
Türkiye’de ilk Radyasyon Sağlığı Yönetmeliği yürürlüğe girdi
Doku radyo-duyarlılığı sınıflandırıldı
Obstetrik X-ışınından dolayı çocuklarda artmış kanser riski saptandı
Hipertermi için hücre sağ kalım eğrileri oluşturuldu
Kemik iliği kök hücreleri için sağ kalım eğrileri oluşturuldu
Hücre döngüsünde ısıya duyarlılık farklılığı saptandı
Işınlanmadan sonra normal dokulardaki proliferasyon süreci belirlendi
Hipoksik hücre radyoduyarlaştırıcılar (metronidazol) ile ilk klinik araştırma yapıldı
Three Mile Island nükleer enerji santrali kazası oldu
İnsanlarda radyasyonun kalıtımsal etkilerinin tahmini yapılmaya başlandı
Chernobyl nükleer reaktörü patladı ve çevreye yoğun radyoaktif madde yayıldı
İyonizan Radyasyonun Biyolojik Etkileri komitesinin düşük doz iyonizan radyasyonun insan sağlığı üzerindeki etkileri
raporu (BEIR V) yayınlandı
BEIR VII Düşük düzey iyonizan radyasyona maruziyetin sağlık riskleri raporu yayınlandı
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 3
ULTRASONOGRAFİ FİZİĞİ
Dr. Işık Conkbayır
59
Kısım 3 u Ultrasonografi Fiziği
GİRİŞ
Genel dalga denkleminde hız, frekans ve dalga boyunun çarpımına eşittir.
c=fxλ
Ultrason dalgasının dokuya gönderilmesi ve belli bir
noktadan geri yansıyan ekonun alınması sırasında geçen
sürenin bilinmesi, o noktanın derinliğinin hesaplanmasına
imkan verir. Ancak bu hesaplama için ses hızının bilinmesi
gerekmektedir. Ultrasonun hızı içerisinde ilerlediği ortamın dansitesi ve kompresyona direncine bağlı olarak değişiklik gösterir. Genel olarak hava gibi gazlar en düşük ses
iletim hızına sahipken, sıvılar orta düzeyde, katı cisimler
ise yüksek ses iletim hızına sahiptir. Vücutta sesin ilerleme hızı, normal dokularda tespit edilen ilerleme hızlarının
ortalaması olarak 1540 m/sn kabul edilmektedir (Tablo 1).
Birçok US cihazının kalibrasyonu bu hız değerine göre yapılmaktadır. Ancak 1540 m/sn değerinin altında ve üzerinde ilerleme hızına sahip dokular da mevcuttur ve bu tür
dokuların incelenmesi sırasında birtakım ölçüm hataları ve
artefaktlar gelişebilir.
Dalga denkleminde yer alan diğer iki parametre olan
dalga boyu ve frekans birbirleriyle ters orantılıdır. Ultrason
frekansı arttıkça dalga boyu azalır. Yüksek frekanslı ve kısa
dalga boylu ultrason, düşük frekanslı ve uzun dalga boylu
ultrasona göre daha iyi çözünürlük sağlar. Ancak frekans
arttıkça sesin içinde bulunduğu ortam ile etkileşimi artmakta ve sonuçta ses demetinin ilerleyebildiği doku derinliği azalmaktadır. Ayrıca frekans arttıkça ses demetinin ultrason kaynağından dağılımı azalır ve ses demeti incelerek
yakınlaşır (kolimasyon).
Yüksek ultrason frekansı:
1. Dalga boyu kısalır
TEMEL SES BİLGİSİ
2. Ses demetinin kolimasyonu artar
Ses, mekanik enerjinin bir ortam içerisinde dalga formunda ilerlerken oluşturduğu sıkışma ve gevşeme değişikliklerinin sonucu olarak ortaya çıkar. Elektromanyetik radyasyon su dalgalarına benzer şekilde transvers dalga yapısına
sahiptir. Ses dalgası ise longitüdinal dalga yapısındadır ve
moleküllerde neden olduğu değişiklikler dalga yönünde
gerçekleşir. Ses dalgaları elektromanyetik dalgaların aksine iletim için belli bir ortama ihtiyaç duyarlar. Oluşan basınç dalgaları, içinde ilerlediği maddede sınırlı fiziksel yer
değişimlerine neden olur. Basınç zaman eğrisinde basınç
değişikliklerine ait noktalar birleştirildiğinde sinüzoidal
bir dalga formu elde edilir. Bu sinüzoidal dalganın benzer
özellik gösteren kısımları arasındaki mesafeye dalga boyu
(λ) ve tek bir siklus için geçen süreye ise period denir. Belirli zaman aralığındaki tam siklusların sayısı sesin frekansını
(f) oluşturur. Frekansın birimi Hertz’ dir (Hz). Bir Hertz
saniyede bir siklus olarak tanımlanır (1Hz = 1 siklus/sn).
Yüksek frekanslar kilohertz (1KHz = 1000 Hz) ve megahertz (1MHz = 1 000 000 Hz) olarak ifade edilir. İnsan kulağının duyabildiği sesler 20 - 20 000 Hz arasındaki sınırlarda yer almaktadır. Tanısal uygulamalarda kullanılan ses
frekansı ise genel olarak 2-15 MHz arasındadır.
4. Ses demetinin penetrasyonu azalır
3. Küçük cisimleri çözümleme yeteneği artar
Düşük ultrason frekansı:
1. Dalga boyu uzar
2. Ses demetinin kolimasyonu azalır
3. Küçük cisimleri çözümleme yeteneği azalır
4. Ses demetinin penetrasyonu artar
Tablo 1 u Sesin Değişik Doku ve Maddeler İçerisindeki
İlerleme Hızları
Doku-Madde
Hava
Yağ
Su
Vitröz cisim
Karaciğer
Kan
Kas
Gözün lensi
Kemik
Ses Hızı (m/sn)
348
1450
1480
1520
1550
1570
1580
1620
4080
KISIM 3 u ULTRASONOGRAFİ FİZİĞİ
Ses belli bir ortamda yayılan ve insan kulağı tarafından algılanabilen frekans aralığındaki basınç değişiklikleri ya da titreşimlerdir. İşitilebilen frekans düzeyinin üzerindeki her türlü ses ise ultrason (ultrasonik ses dalgası) olarak tanımlanır.
Jacques ve Pierre Curie kardeşler 1880 yılında piezoelektrik etkiyi tanımlamışlardır. Piezoelektrik etki, bazı
kristal materyallerin mekanik strese maruz kalması sonucunda elektriksel yük dağılımında değişiklik oluşması olarak ifade edilir ve ultrasonografinin temel fizik prensibini
oluşturur. Ultrason ve özellikleri üzerindeki çalışmalar
Birinci Dünya Savaşının sonlarında, denizaltıların yerini
tespit etmek amacıyla ultrasonun kullanılması fikri ile hızlanmış ve İkinci Dünya Savaşı sırasında SONAR (“Sound
Navigator And Ranging”) cihazı geliştirilmiştir. Bu cihazın
temel çalışma prensibi ultrasonun tanısal tıpta kullanılmasıyla aynıdır ve bu alandaki gelişmeler ultrasonografi (US)
cihazlarının gelişimine katkı sağlamıştır. Ultrason tanısal
tıpta ilk olarak 1943’de beyin incelemelerinde kullanılmış,
1950’lerde gri skala incelemeler ve 1965’den sonra gerçek
zamanlı görüntüleme mümkün olmuştur.
Tanısal US uygulamaları vücuda gönderilen ve doku
arayüzlerinden geri yansıyan ekoların tespit edilmesi ve
görüntü oluşturulması esasına dayanır. Geri yansıyan ses
dalgalarının içerdiği bilgiler ile yüksek çözünürlükte gri
skala görüntüler oluşturulmakta ve kan akışı ile ilgili bilgiler gösterilebilmektedir.
Bununla beraber, yüksek teknoloji ürünü bir US cihazına sahip olmak, kaliteli bir inceleme ve doğru tanı için yeterli değildir. Bu tanısal yöntemin uygulanmasında, kullanıcının US’nin temel fizik prensiplerini ve cihazın çalışma
sistemini bilmesi ve ayrıca yeterli klinik bilgi ve tecrübeye
sahip olması gereklidir.
61
62
Kısım 3 u Ultrasonografi Fiziği
Ses dalgasının kuvvetini gösteren üç büyüklük parametresi vardır. Bunlar amplitüd, akustik güç ve intensitedir. Amplitüd, basınç, dansite ve mesafeden oluşan akustik
değişkenlerin ortalama değerleri ile maksimum değerleri arasındaki fark olarak tanımlanır. Ultrason dalgasının
amplitüdü arttığında basınç dalgalanmalarıyla oluşan moleküllerin sıkışma ve gevşeme bölgeleri daha belirginleşir.
Sonuçta ultrason intensitesi ve gücü artar. Akustik güç,
birim zamanda üretilen akustik enerji miktarıdır ve birimi
Watt ya da miliWatt’dır. İntensite (I), ses demetindeki enerji
konsantrasyonudur ve demetin gücü demetin kesitsel alanına bölünerek hesaplanır.
I = Güç (mW) / Demet Alanı (cm²)
İntensite birimi Watt’ın metrekareye bölümü (W/m²)
ya da mW/cm²’dir.
KISIM 3 u ULTRASONOGRAFİ FİZİĞİ
ULTRASON VE DOKU ARASINDAKİ
ETKİLEŞİMLER
Tanısal US cihazları, dokudan yansıyan ekoların tespit edilerek görüntülenmesi esasına göre çalışırlar. Vücutta farklı
özellikte dokuların birleşme noktalarında akustik arayüzler
mevcuttur. Bunlar vücutta ilerlemekte olan ultrason dalgalarının farklı miktarlarda geri yansımasından sorumludurlar. Bu yansıma ya da geri saçılmanın miktarı arayüzü
oluşturan dokuların akustik empedanslarındaki farklılıklara bağlıdır.
Akustik empedans (Z) ortamın sesin yayılımına gösterdiği dirençtir ve ortamın dansitesi (ρ) ve sesin o ortamdaki
hızının (c) çarpımı ile belirlenir.
Z=ρ.c
Akustik empedansın birimi Rayls (kg /m² sn) dir. Hava
ve kemik gibi büyük akustik empedans farklılığı gösteren
arayüzlerde, gelen sesin büyük bölümü geri yansır (Tablo
2). Bu nedenle US incelemesinde hava empedansından
kaçınmak için akustik jel kullanılmaktadır. Akustik empedans farkı az olan kas ve yağ arayüzü gibi yerlerde ise gelen
ses dalgasının sadece bir kısmı geri yansırken geri kalanı
ilerlemeye devam eder.
Akustik empedans, ortamdaki ilerleme hızı gibi dokuya ait bir özelliktir ve ultrason frekansından bağımsızdır.
Ultrason ve doku arasında dört temel etkileşim mevcuttur.
Tablo 2 u Değişik Doku ve Maddelerin Akustik
Empedans Değerleri
Doku-Madde
Akustik Empedans (kg/m²sn)
Hava
0.0004
Yağ
1.38
Su
Karaciğer
1.48
1.65
Kan
1.61
Kas
1.70
Kemik
7.80
•
•
•
•
Yansıma (“Reflection”)
Kırılma (“Refraction”)
Saçılma (“Scattering”)
Soğurulma (“Absorption”)
Yansıma
Ses dalgası bir doku arayüzüne geldiğinde sesin bir kısmı
geri yansırken diğer kısmı ilerlemeye devam eder. Tanısal
US’ de esas ilgi geri yansıyan dalgaya ve gelen ses demetine göre bu yansıyan dalganın intensitesi üzerine odaklanır.
Yansıma, arayüzü oluşturan dokuların akustik empedans
farklılığına, arayüz boyutu ve yüzey özelliğine, ultrason dalgasının geliş açısına ve ultrason dalga boyu ile yansıtıcı yüzey arası ilişkiye bağlıdır. Arayüz büyük ve çok düzgün yüzeyli ise ses bir aynanın ışığı yansıtması gibi geri yansır. Bu
tür yansımaya speküler (ayna benzeri) yansıma denir (Şekil
1). Ultrason dalga boyu yansıtıcı yüzdeki düzensizliklerden
daha küçük olduğunda meydana gelir. Diyafragma, dolu
mesane ve endometriyum çizgisi speküler yansıtıcı örnekleridir. Yüzey düzensizlikleri dalga boyuna yakın boyutta olan
yansıtıcılarda ise transdusere geri yansıyan ekolar disorganizedir. Bu tür yansımaya diffüz yansıma denir (Şekil 1).
Speküler yansıtıcıya dik gelen ses dalgasının yansıma
katsayısı (R), R =(Z2-Z1)² / (Z2+Z1)² formülü ile ifade edilir.
Bu formüle Z1 ve Z2, arayüzü oluşturan dokuların akustik
empedanslarıdır. Buna göre iki ortam arasındaki küçük
empedans farkları küçük yansımalar oluştururken, büyük
empedans farklılıkları büyük yansımalara neden olur (Tablo 3).
US cihazları sadece transdusere dönen yansımaları
algılar. Speküler yansıtıcılar sadece ses demeti arayüze 90
derece açı ile dik ulaştığında, ekoları transdusere geri yansıtabilir. Eğer ses demeti arayüze 90 dereceden farklı açı ile
speküler
diffüz
saç›lma
Şekil 1 u Speküler yansıma, diffüz yansıma ve saçılmanın şematik çizimleri görülmektedir.
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ FİZİĞİ
Dr. Gökçe Kaan Ataç
KISIM 4 u BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ FİZİĞİ
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 4
87
Kısım 4 u Bilgisayarlı Tomografi Fiziği
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
Geçmişten Geleceğe
A
daha önceden sadece elektronik ve plak kayıtları alanında
ürün veren EMI firmasının yardımı ile geliştirmiş ve ilk
klinik BT görüntülerini Londra’daki Atkinson Morley Hastanesinde, sadece beyin incelemeleri yapabilen cihazı ile
frontal lobunda kistik tümörü olan bir hastada elde ederek,
buluşunun etkinliğini ortaya koymuştur (Resim 1B).
Bu çalışmaları nedeniyle Hounsfield ve Cormack 1979
yılında fizik alanında Nobel ödülü almışlardır. Gelişmelerin devam ettiği BT teknolojisi alanında 1989 yılında Alman fizikçiler Kalender ve Vock spiral BT’yi klinik uygulamalarda kullanmış, 1998 yılında ise çok detektörlü” BT
kullanıma başlanmıştır.
Bilgisayarlı Tomografinin Komponentleri
•
•
•
•
•
•
X- ışını kaynağı olan tüp,
Bu tüpün sağladığı ve anatomik bölgeden geçerken kısmen soğurulan-zayıflayan ışınların algılanmasını sağlayan alıcı (dedektör),
Tüp ve alıcının karşılıklı olarak içinde döndüğü gantri,
Hastanın üzerine yattığı ve değişik hızlarda hareket
ederek görüntü oluşturma sürecine etki eden masa,
Devamlı ve yüksek potansiyel farklı elektrik akımı sağlayan jeneratör,
Algılanan sinyalleri işleyerek görüntü oluşmasını sağlayan bilgisayar sistemini ve sistemin çalıştırılmasını
sağlayan donanımı içeren konsol’dur.
[X ışını tüpünün yapısı]
BT için kullanılan x-ışını tüplerinin özellikleri radyografide kullanılanlara göre farklılıklar gösterir. BT işlemlerinin
büyük çoğunluğunda devamlı ve sabit akım uygulandığı
için anot ısınma kapasitesinin çok yüksek olması gerekir.
Isının dağıtılması içinde yüksek hızla dönen rotorlar kullanılır. Fokal odak boyutları yüksek çözünürlüklü görüntü
oluşturmak için küçüktür.
X-ışın tüpleri devamlı veya aralıklı x-ışın demeti oluşturmak üzere planlanır. Üçüncü nesil BT’lerde devamlı
veya aralıklı ışın uygulanabilirken IV. ve V. nesil BT’lerde
B
Resim 1 u (A) İngiliz mühendis Sir Godfrey Newbold Hounsfield ve (B) Londra’da bilim müzesinde sergilenen, EMI firması tarafından üretilen ilk BT cihazı.
Bilgisayarlı Tomografi (BT) röntgen ışınının keşfi ile başlayan anatomik görüntüleme macerasına insan vücudunun
kesit görüntülerini elde etmesi nedeniyle yeni bir bakış açısı sağlamıştır. Radyografi incelemelerinin sağladığı anatomik yapıların üst üste binmesi ile oluşan görüntülerin ince
tomografik kesitler oluşturarak aşmıstır. Radyografiden
farkları – nedenleri;
BT’nin röntgen ışını kullanarak görüntü oluşturma sürecinde uygulamadan çok önce teorik olarak altyapısı formülize edilmiştir. Bu alanda Bohemyalı matematikçi Radon 1917 yılında yayınladığı araştırmasında bir maddenin
bir düzlem üzerindeki dağılımının aynı tabakadan geçen
herhangi sayıdaki çizgilerin integral değerlerinin bilinmesi
durumunda hesaplanabileceğini belirlemiştir. Bu teorinin
ilk uygulamaları ise tıp alanından uzakta, 1956 yılında radyoastronomi alanında Bracewell tarafından geliştirilmiştir.
Rekonstruktif tomografinin tıp alanındaki ilk uygulamaları ise, daha önceki teorik bilgi birikiminden habersiz olan
Cormack tarafından 1957 ile 1963 yılları arasında Güney
Afrika-Cape Town’da araştırılmıştır. Radyoterapi planlamasını geliştirmeye çalışan fizikçi, içinden geçen radyasyonun ölçümlerine dayanarak insan vücudunda radyasyon
emilim dağılımını hesaplayan bir yöntem geliştirmiştir. Bu
çalışmalarını hiçbir zaman pratik uygulamaya koyamayan
Cormack, Radon’un teorilerinden daha önce haberdar
olmasının kendisine büyük zaman kazandırabileceğini
belirtmiştir. Cormack, bu sırada Radon’un da 1905’ de üç
boyutlu problemlere matematik çözümler öneren Hollandalı fizikçi Lorentz’in çalışmalarından haberdar olmadığını
henüz bilmemektedir.
Teorinin uygulamaya başarı ile geçirilmesi, yukarıda
anlatılan çalışma ve gelişmelerden kendisi de haberdar olmayan ve BT’nin mucidi olarak da bilinen İngiliz mühendis Sir Godfrey Newbold Hounsfield tarafından 1972 yılında gerçekleşmiştir (Resim 1A). Hounsfiled, çalışmalarını
89
90
Kısım 4 u Bilgisayarlı Tomografi Fiziği
devamlı x–ışın demeti oluşturulmaktadır. Devamlı ışın,
x-ışın-tüpünün tüm rotasyonu süresince, aralıklı ışın ise
1 ile 5 milisaniye arasında sürelerle ışıma yapılması olarak
anlaşılmalıdır.
[Dedektörün yapısı]
Dedektörler x ışını tüpünden çıkarak hastadan geçtikten
sonra üzerine düşen ışını elektrik sinyallerine çevirir. Bu
sinyaller yine dedektör tarafından güçlendirilir ve analog
sinyaller örneklenerek dijital haline dönüştürülür. Başlıca
iki tip dedektör kullanılmaktadır;
“İyon odacıklı gaz dedektörler” yoğunluğu arttırmak
için yüksek basınç (~125 atmosfer) ile sıkıştırılmış xenon
gazı içerir.
“Sintilasyon dedektörleri” ise sodyum iyodid (NaI), sezyum iyodid (CsI), bizmut germanat (BGO) veya kadmiyum
tungstat (CdWO4) gibi kristal veya gadolinyum oksisulfid
(Gd2O2S) gibi seramik maddelerden yapılır.
İyon odacıklı gaz dedektörler x ışını fotonlarının,
eşit boyutlu ve ortak basınca sahip bölümlerdeki Xenon
gazını iyonize etmesi ve serbest kalan elektronların oluşturduğu sinyallerin sayısallaştırılması esasıyla çalışır. Her
odacık birbiri ile bağlı olup gaz basıncı bu nedenle tekdüze dağılmıştır. Gaz dedektörleri aslında tek bir dedektör
gibi düşünülebilir. İnce duvarlarla ayrılan yaklaşık 1 mm
genişliğinde gaz odacıkları x-ışınının büyük bölümünü
yakalar (Şekil 1).
Sintilasyon dedektörlerinde ise x ışını ile karşılaşınca
parlayan ve ışık oluşturan kristaller ışığı elektrik sinyaline dönüştüren fotodiyodlarla beraber çalışır. Diyot oluşan
elektrik sinyali de örneklenerek dijital sinyal haline getirilir
ve bilgisayar tarafından işlenir (Şekil 1).
Dedektörlerin x-ışınını yakalama ve sinyale dönüştürme gücü detektör etkinliği olarak adlandırılır. Dedektör
etkinliği kavramı iki alt başlıkta, “Geometrik etkinlik” ve
“Absorbsiyon etkinliği” olarak incelenebilir..
Geometrik etkinlik ile x ışınının ulaştığı dedektörlerin
ne oranda dedektörden olarak tanımlanmaktadır soğurulduğu anlatılır. Dedektörler arasında bulunan ayırıcı duvarların kalınlığı sintilasyon dedektörlerinde gaz dedektörlere
göre daha kalın ve bu nedenle coğrafi etkinliği düşüktür.
Absorbsiyon etkinliği ise gaz dedektörlerde Xenon moleküllerinin sintilasyon kristallerinden daha düşük yoğunlukta olması nedeniyle azalmıştır. Aşağıdaki tabloda verilen bilgiler ise toplamda her iki dedektörün etkinliğinin
birbirine benzer olduğunu göstermektedir.
Dedektör tipi Geometrik % Absorbsiyon %
Gaz
90
60-70
Sintilasyon
50
~100
Toplam %
50-60
50-60
Dedektörlerin iç yapısı incelendiğinde yüksek basınç
ile dolu gaz tankı septalarla ayrılarak tekdüze bir gaz ortam
oluşturmaktadır. X ışını dedektörden geçerken Xenon gazı
moleküllerini iyonlaştırmakta, serbest iyonların oluşturduğu elektrik akımı bilgisayar ile değerlendirilmektedir. Gaz
ortama göre daha yoğun olan sintilasyon dedektörü içindeki kalın septalar nedeniyle geometrik etkinliği azalır. Ancak
sintilasyon dedektörlerinin içinden geçen x ışını kristalini
parlatmakta, oluşan ışık ise fotodiyotlarca algılanmaktadır.
[Gantri]
Gantri x-ışın tüpünü, detektörleri, yüksek voltaj jeneratörünü, masayı ve bu araçlara destek olan mekanik parçaları
barındırır. Bu sistem konsoldan gelen elektronik kontrol ile
işlevini görür.
Şekil 1 u Gaz dedektör (solda) ve sintilasyon detektörlerinin (sağda) yapısı.
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME FİZİĞİ
Ali Çağlar Özen, M.S.c., Dr. Oktay Algın, Ergin Atalar, Ph.D.
KISIM 5 u MANYETİK REZONANS
GÖRÜNTÜLEME FİZİĞİ
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 5
97
Kısım 5 u Manyetik Rezonans Görüntüleme Fiziği
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), diğer biyomedikal görüntüleme teknikleri gibi bir ölçüm ve yayın kaynağı,
bu kaynağın yaydığı ışınım veya dalgaların maddeyle etkileşimi, bu etkileşimin ölçüm kaynağı tarafından teşhis edilmesi ve anlaşılır bir görüntünün yapılandırılması şeklinde
dört basamakta incelenebilir. Bu bölümde, MRG fiziğinin
matematiksel detaylardan arındırılmış bir biçimde incelenmesi, klinik uygulamalar için fiziksel bir alt yapı oluşturulması amaçlanmıştır. Öncelikle, Manyetik Rezonans (MR)
fiziğinin genel prensipleri sinyal üretimi, relaksasyon ve
uzamsal kodlama başlıkları altında incelenecek, ardından
MRG’de görüntü yapılandırma anlatılacaktır. Bazı görüntü
parametrelerinden de söz edildikten sonra spin-eko (SE),
gradyan-eko (GE), hızlı spin-eko (HSE) gibi başlıca temel
sekans tasarım ve diyagramları açıklanacaktır. Son olarak
ultra-hızlı görüntüleme, girişimsel MRG, paralel görüntüleme, perfüzyon, difüzyon ve fonksiyonel görüntüleme gibi
ileri düzey sekans ve uygulamalardan da kısaca söz edildikten sonra standart bir MRG cihazının donanımı anlatılacaktır.
Rutherford 1911 yılında kendi laboratuarında ince bir altın
levhayı radyoaktif atomların yaydığı alfa ışınlarıyla bombardımana tabii tutarak atomun yapısında pozitif yüklü
bir çekirdek olması gerektiğini gözlemlemiştir. Bu şekilde
günümüzdeki atom modeli nötron ve protonlardan oluşan
bir çekirdek ve etrafında negatif yüklü elektronlar olmak
üzere belirlenmiştir. Protonun kütle ve yüke sahip bir parçacık olduğu herkesçe bilinir. Proton, çapı 1,6x10-12 metre,
kütlesi 1,67×10−27 kg ve yükü 1,6×10−19 Coulomb olan bir
küre olarak düşünülebilir. Ancak yük ve kütle protonun
sahip olduğu tek karakteristik özellik değildir. Klasik fizikten farklı olarak, kuantum fiziği alanında yapılan çalışmalar protonun spin özelliğine sahip olduğunu göstermiştir.
Pauli’nin 1923’te keşfettiği ve 1927 yılında matematiksel
olarak formüle ettiği bu özelliğin klasik fizikte bir karşılığı
olmasa da, spin özelliği kuantum mekaniğinin önemli bir
aşaması olarak kabul edilir. Spin özelliği, klasik fizikte bir
cismin dönme ve devinme özelliklerine benzetilebilir (Resim 1). Literatürde, bu özelliğinden dolayı proton jiroskop
ya da topaca benzetilir. Takip eden bölümlerde protonun
bu özelliği ve bunun manyetik alanla ilişkisi incelenecektir.
Aslında proton olarak söz ettiğimiz, tek protona sahip
olan hidrojen (1H) atomudur. Spin özelliği sadece hidrojene özgü değil, proton ya da nötron sayısı tek sayı olan
diğer atomların da sahip olduğu bir özelliktir. Hidrojen
atomunun, yani protonun üzerinde durulmasının sebebi
canlı dokunun %60-80’inin su (H2O) olmasıdır. Dolayısıyla MRG için hidrojen önemli bir sinyal kaynağıdır. Bunun
yanında karbon (13C), flor (19F), sodyum (23Na), fosfor
(31P) ve potasyum (39K) gibi izotoplar da spin özelliğine sahiptirler ve MRG’de nadiren bu atomlardan da yararlanılır.
Resim 1 u Tek proton veya nötron sayısına sahip atomlarda
spin değeri sıfırdan büyüktür ve MR sinyali oluşturabilirler. Spin
özelliğinin protonun yapısındaki kuarklardan kaynaklandığı kabul edilmiştir.
Proton pozitif yüklü bir parçacıktır ve gerçekleştirdiği
dönme hareketi, sanki içinden akım geçen dairesel bir tel
gibi bu dairenin yüzeyine dik bir manyetik alan oluşmasına
yol açar. Bu durum, protonun küçük bir mıknatıs gibi davranmasına neden olur (Resim 2). Nasıl bir pusulanın mıknatısı dünyanın manyetik alanıyla (Dünya’nın manyetik
alan şiddeti 1 Gauss’tan daha azdır; 1 Gauss = 0,0001 Tesla)
aynı yönde uzanıyorsa, protonların dönme ekseni de bir
statik manyetik alan kuvvetinin etkisiyle bu kuvvetle aynı
yönde uzanır. Bahsettiğimiz dönme hareketinin frekansı
da MR açısından önemli bir özelliktir ve bu frekans protona etki eden statik manyetik alanın büyüklüğüne bağlıdır.
Spinlerin dönme frekansı ve manyetik alan şiddeti arasındaki bu ilişki sayısal olarak jiromanyetik oran ile ifade edilir ve jiromanyetik oran (“gyromagnetic ratio”) her atom
için farklıdır. Tablo 1’de MRG için önemli izotoplar ve bu
izotopların jiromanyetik oranları verilmiştir. Bir atomun
belirli bir statik manyetik alan kuvveti etkisindeki dönme
frekansı (Larmour frekansı) Larmour eşitliği kullanılarak
hesaplanır:
[Larmour frekansı] = [Jiromanyetik Oran] x [Manyetik
alan Kuvveti]
Resim 2 u Protonların spin hareketiyle oluşan manyetik özellik,
onların mikro boyutlarda mıknatıslar gibi davranmalarını sağlar.
PROTON NÜKLEER MANYETİK
REZONANSI
99
100
Kısım 5 u Manyetik Rezonans Görüntüleme Fiziği
Tablo 1 u Spin Özelliğine Sahip Bazı İzotoplar,
jiromanyetik oranları ve MR sinyal seviyeleri. Sinyal
seviyeleri hidrojen referans alınarak hesaplanmıştır ve bu
izotopların doğada bulunma oranlarına bağlıdır.
Jiromanyetik Oran
Atom
(MHz/T)
Sinyal Seviyesi (%)
1
H
13
C
42.58
10.71
100
1.59
19
40.05
11.26
83.30
9.25
17.23
1.99
6.63
0.05
23
31
F
Na
P
39
K
Örnek: Hidrojen atomunun (1H) 3 Tesla statik manyetik
alan etkisindeki Larmour frekansı, 3 [Tesla] x42.58 [Megahertz / Tesla] = 127,74 Megahertz’dir.
Larmour frekansı spinlerin manyetik etkileşimi açısından çok önemlidir. Protonun dönme frekansı bu dönmenin
yarattığı manyetik alanın da karakteristik bir özelliğidir.
Belirli bir frekansa sahip bir manyetik alanı etkileyebilmek
için yine o frekansta bir dalga uygulanması gerekir. Bu kavram ‘rezonans’ (tınlaşım) olarak açıklanır. Gitarın bir teline
vurduğumuzda diğer tellerin de titreştiğini gözlemleyebiliriz. Sadece bir telden tek bir notada ses çıkarmış olsak
da, özellikle o notaya uygun olarak çekilmiş tellerden daha
yüksek ses çıktığını gözlemleriz. Çünkü belirli bir notaya
yani frekansa sahip ses dalgaları rezonans frekansı kendisine yakın olan tellerde bir titreşime yol açar. Bir telden yayılan dalganın frekansı diğer bir telin rezonans frekansına
ne kadar yakınsa o telde o kadar büyük genlikte bir titreşim
meydana gelir. Proton için de aynı durum söz konusudur.
Larmour frekansı 127,74 Megahertz olan bir hidrojen atomunun dönme eksenini 127,74 Megahertz frekansa sahip
bir elektromanyetik dalga ile değiştirebiliriz. Spinlerin rezonans durumundan yararlanarak dönme ekseninin doğrultusunu değiştirebilmenin MR sinyali elde etmek için
nasıl kullanılacağı bir sonraki kısımda açıklanacaktır.
Manyetik Rezonans Sinyali
Spinlerin bir jiroskop gibi dönerek, dönme eksenine dik bir
manyetik alan oluşturduğu açıklanmıştı. Dönmekte olan
bir jiroskop dönme eksenine dik uzanan bir açısal momentuma sahiptir. Dolayısıyla bu cisme elimizle bir yönde kuvvet uygularsak, açısal momentuma ve uyguladığımız kuvvete dik yönde bir devinim hareketi gerçekleşir (Resim 3).
Benzer durum statik manyetik alan etkisindeki bir spin ile
Larmour frekansına sahip elektromanyetik bir dalga arasında da gerçekleşir.
Spinleri küçük mıknatıslara benzetmiştik. Bu tanımı daha da genişletip spinlerin, dönme eksenlerine dik
bir manyetik alan kuvveti oluşturduğunu ve dolayısıyla
vektörel bir manyetik moment (manyetizasyon vektörü)
oluşturduğunu söyleyebiliriz. Jiroskopun açısal moment
vektörünün yönünü değiştiren mekanik kuvvet gibi; manyetik moment vektörünün yönünü değiştiren elektromanyetik kuvvet, spinin dönme ekseninin doğrultusunu yani
Resim 3 u 1 Numaralı ok yönünde bir kuvvet dönmekteki jiroskopu iterse, jiroskop 2 numaralı ok yönünde yatar ve devinmeye başlar. Zamanla tekrar kuvvet uygulanmadan önceki haline
döner. Aynı durum spinler için de geçerlidir. Nasıl jiroskopun
dönme eksenini yerçekimi belirliyorsa, spinlerin dönme eksenini de statik manyetik alanın yönü belirler. RF uyarım dalgaları,
jiroskobu iten kuvvet gibi, spinlerin dönme eksenini değiştirir.
RF uyarımı sonrasında, spinler zamanlar, statik manyetik alanla
aynı hizaya gelirler.
manyetizasyon vektörü M’yi, M’nin başlangıç yönüne ve
uygulanan elektromanyetik dalganın yönüne dik bir yöne
yatırır (Resim 4). Ancak uygulanan elektromanyetik dalga
kesildiğinde spinler yine eski hallerine dönecektir. Relaksasyon (sönümlenme) olarak adlandırılan bu süreç ilerleyen kısımlarda incelenecektir.
Larmour frekansında uygulanan elektromanyetik dalgalar, elektromanyetik spektrumun radyo frekansı aralığına denk geldiği için, bundan sonra bu dalgalardan RF
olarak söz edilecektir. Spinlerin yani manyetizasyon vektörünün de aynı frekansa sahip olduğu önemli bir noktadır.
Bundan sonraki bölümlerde kolaylık ve standart kullanıma
uygunluk açısından statik manyetik alandan Bo, RF uyarım
elektromanyetik alanından ise B1 olarak söz edilecektir.
[İndüksiyon akımı]
1831 yılında deneysel bilim adamı Michael Faraday, manyetik akının değişiminin iletken bir sargıda (“coil”) bu değişimin birim zamandaki miktarına bağlı olarak bir akım
oluşturduğunu fark etti. Bu buluşun günümüzde elektrik
motorlarının, transformatörlerin, indüktörlerin ve daha
pek çok teknolojinin temel çalışma prensibini oluşturduğunu görüyoruz. Faraday indüksiyon kanununa göre, iletken
bir dairesel sargıdan geçen akım, sağ el kuralına bağlı olarak daire düzlemine dik bir yönde manyetik alan oluşturur.
Aynı şekilde eğer üzerinden akım akmayan bir sargının yakınlarındaki manyetik alan değişirse, bu değişimin yönü ve
ivmesine bağlı olarak sargı üzerinde bir yönde akım oluşur
(Resim 5). Bu akım MR sinyalidir ve indüksiyon akımı MR
sinyalinin meydana gelmesinin temel prensibini oluşturur.
Manyetizasyon vektörü, üç boyutlu düzlemde uzanımsal
[Bo yönü (longitudinal)] ve düzlemsel (transvers) bileşenlerine ayrılarak incelenir. RF etkisiyle doğrultusu değişen
bir manyetizasyon vektörünün uzanımsal ve transvers düzlemde bir manyetik akı değişimine sebep olduğu görülür
(Resim 6). Bu manyetizasyon değişimini bir sinyale dönüştürmek için ihtiyaç duyulan şey, iletken bir kablo kullanılarak yapılmış dairesel bir sargıdır. Transvers düzleme
yerleştirilecek bir sargı üzerinde, bu düzlemdeki manyetik
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 6
KONTRAST MADDELER
125
Kısım 6 u Kontrast Madde
atenuasyon artış değerleri K’ dan başka diğer elektron yörüngeleri içinde mevcut olup bu fenomen için genel terim,
absorbsiyon kenarı olarak bilinir. K kenarı x-ışını kontrast
madde ve dedektör tasarımlarında önemli rol oynar.
Kontrast oluşturan maddeleri positif ve negatif olarak
sınıflandırabiliriz. Negatif kontrast maddeler en temel örnekler hava ve karbondioksit gazıdır. Geçmişte klasik anlamda sadece konvansiyonel radyografinin egemen olduğu
dönemlerde sisternlerin içine, retroperitona hava verilerek
elde edilen veriler tanısal anlamda kullanılmıştır. Günümüzde ise özellikle kolon grafilerinde olduğu gibi dar alanda kullanılmaktadırlar.
BARYUM İÇEREN KONTRAST
MADDELER
Baryum sulfat kimyasal formulü BaSO4 bilinen inorganik
bileşiktir. Beyaz kristal solid yapıya sahip olup suda iyi çözünmemektedir. Mineral barit ticari olarak elde edilen baryum ve diğer maddelerin kaynağıdır. Mat beyaz görünümü
ve yüksek dansitesi ana uygulamala alanlarıdaki faydalanılan yönüdür (Resim 2)
İlk kez 1910 yılında tanısal amaçlı kullanılmıştır. Suda
çözünen baryum tuzları insanlar için orta derecede toksik
olmasına karşın suda çözünmeyen baryum sülfat toksik
değildir. Görüntüleme amaçlı olarak kullanılan formları
ağızdan veya makattan uygulanır. Katkı maddesiz baryum
sülfat mukozayı iyi sıvamaz ve flokülasyon oluşumu gerçekleşir. Bu olumsuz durumu engellemek için ticari formlarda tatlandırıcılar yanısıra pektin, sorbitol, agar-agar gibi
maddeler karıştırılır. Tamamı GİS’ten atılır. Sağlam mukoza tarafından emilmez. Brezilya’da 2003 yılında yanlışlıkla
suda çözülür formunun baryum sülfat olarak etiketlenerek
hastalarda kullanılması ile 9 hastanın ölümüne sebep olarak gerçekleşen kaza Celobar kazası olarak bilinir.
Baryum Sülfat’ın Tanısal ve
Tedavi Amaçlı Kullanımı
Tanısal amaçlı kullanımda ağırlık/hacim (“weight/volume”,
(w/v)) oranı olgunun GİS pasaj hızı, anatomik durum ve
işleme göre değişim göstermektedir. Genellikle ince barsak
pasaj grafilerinde 500 ml %40 w/v, kolon incelemerinde
%85 w/v baryum sülfat yeterli olmaktadır. Tanımlanmış
kesin förmüller yerine olguya göre konstrasyonlar ve miktar ayarlamaları ile optimum görüntü elde edilmesine çalışılmaktadır. Konvansiyonel floroskopik incelemelerde
baryumlu bileşikler mukozal sıvama özellikleri ve yüksek
kontrast etkileri nedeniyle öncelikle tercih edilirler.
Resim 1 u Bu terkedilmiş eski Alaçatı evinde gri tonların fazlalığı gizemi beraberinde getirmektedir.
Resim 2 u Baryum sülfat molekülünün şematik çizimi.
KISIM 6 u KONTRAST MADDELER
Bu bölüme kontrast kelimesinin sözlük anlamı ile başlamak
doğru olur. Karşıtlık, zıtlık anlamına gelmektedir. Daha bilimsel olarak görüntüdeki en parlak bölüm ile en karanlık
bölüm arasındaki farka denir. Bir ekranın parlaklığı “cd/
m2” (cd: “candela”, ışık şiddeti birimi) cinsinden ifade edilir
ve örneğin TV izlemek için size gerekecek olan parlaklık
ortalama 500 “cd/m2” dir. Eğer bir ekran 100 cd/m2’lik bir
parlak beyaz ölçümüne ve 1cd/m2’lik bir siyah ölçümüne
sahipse kontrast 100:1 oranında kaydedilir. Siyah ve beyaz
arasındaki kontrast aralığı genişledikçe, iki uç arasındaki
gri tonlar ya da ara seviyeler daha rahat görülür (Resim 1).
Aradaki değer ne kadar fazla olursa görüntünün canlılığı
okadar iyi olur. Birtakım maddeler kullanarak bu zıtlığı
arttırmak mümkünmüdür? Evet mümkündür. Bu maddeler neler olabilir? Peki bu maddelerin kontrast oluşturma
özellikleri nasıl oluşmaktadır? Bir maddenin x-ışınını geçirmemesi aynı zamanda avantajı olabilir mi? Bu noktada
fizik bilgilerimizi tazelememiz gerekiyor.
Bir maddenin x ışınlarını geçirip geçirmemesinin temel anlamı K kenarı ile açıklanabilir. K kenarı, foton ile
etkileşime giren atomların K yörüngesindeki elektronların
bağlanma enerjilerinin hemen üzerindeki foton enerjilerindeki aniden ortaya çıkan zayıflama katsayısını tanımlar.
Zayıflamanın aniden artışı fotonların fotoelektrik absorbsiyonlarından kaynaklanmaktadır. Etkileşimin gözlenebilmesi için fotonların o atomun K yörüngesindeki elektronların bağlanma enerjisinden daha fazla enerjili olmaları gereklidir. X-ışın enerjilerinin etkileştikleri maddenin
K-soğurma kenarına yakın olması durumunda fotoelektrik
soğurma maksimum olur. Bu nedenle demetin ortalama
enerjisinin K kenar enerjisine yakın olması gerekmektedir. Örneğin kullanılan 100-120 kVp spektrumlarında ortalama enerji 33-40 keV arasında olup, K kenar enerjileri
iyot için 33.2 keV, baryum içinse 37.4 keV’dur. Benzer ani
127
128
Kısım 6 u Kontrast Madde
Üst GİS incelemerinde hastanın sabah açlığı yeterli
iken, kolon incelemelerinde bir gün öncesinde medikal temizlik yapılmalıdır.
Baryum sülfat tanısal kullanımı dışında, kanama ile seyirli kolon divertiküler hastalığında da kanamayı durdurmak amaçlı kullanılabilmektedir. Ancak operasyon sonrası
ve şüpheli perforasyon durumlarında kullanılmamalıdırlar.
Perforasyon düşünülen, operasyon sonrası yapılmak
istenen GİS görüntülemede yüksek ozmolar iyotlu KM’ler
belli oranda sulandırılarak kullanılabilmektedirler. Dikkat
edilmesi gereken nokta bu bileşiklerin lümene suyu çekerek sıvı dengesini etkileyebilecek olmalarıdır.
KISIM 6 u KONTRAST MADDELER
[Baryum Sülfat’ın yan etkileri]
Sıkça karşılaşılan semptomlar bulantı, kusma, abdominal
karmplar ve huzursuzluk hissidir. Bunlar allerjik değildir.
Nadiren vazovagal refleks gelişimi çift kontrastlı kolon grafisi uygulamalarında bildirilmiştir.
Özellikle konstipe hastalarda baryum sülfatın uzun
süreli olarak barsak içinde kalması ile karşılaşılan barolit
oluşumundan da söz etmek gerekir. Divertiküler hastalıkta
izlenen karın ağrısı, apandisit, barsak tıkanması ve perforasyondan literatürde söz edilmektedir. İnce barsakta barolit oluşumuna bağlı barsak tıkanması çok nadirdir. Nadiren
ameliyat ile barsaktan alınmaları gerekir.
Kolonun toksik dilatasyonunun tetiklenmesi mümkündür. Steril baryum preparatları bile periton boşluğuna
geçmeleri durumunda yoğun peritoneal irritasyon ve peritona sıvı kaçışı oluşturmaktadır. Çocuklarda, zeka özürlü
erişkinlerde ve inflamatuar, parazitik, malign nedenlerden
zarar görmüş kolonda perforasyon gelişebilir. Bu durum
baryumun verilmesi ya da hidrostatik basıncın artışı ile
oluşabilmektedir. Hastanın kaybı ile sonuçlanabilir. Perforasyon insidansı 6000/1 olarak bildirilmiştir. Periton
boşluğuna geçen feçes ile karışık baryum ciddi peritonit
oluşturur ve yapışıklıklara sebep olur. Konservatif tedavide
%58, cerrahi tedavide %47 mortalite bildirilmiştir. Erken
cerrahi müdehale ve sıvı replasmanı prognozu iyi yönde
etkiler. İyileşen olgularda fibrogranülamatöz reaksiyonlar
ve adezyonlar gelişir ki bu durum barsak tıkanmalarına ya
da üreterik oklüzyonlara neden olur. Çok nadiren duedenal ülseri olan olgularda perforasyon ve peritoneal baryum
sızması oluşabilir.
Baryumun ekstraperitoneal olarak retroperitoneal veya
mediastinal olarak sızması erken dönemde hafif semptomlar oluştururken, 12 saat sonrasında endotoksik şok gelişimi ve ölümle sonuçlanabilir. Baryum granülomu ve fibrozis gelişebilir. Ağrısız kiteleler, rektal striktürler ve ülserler
bildirilmiştir.
Baryum sülfat çocuklarda da GİS perforasyonu olmadığı bilinen olgularda rahatlıkla kullanılmaktadır. GİS
perforasyonundan şüphelenilen olgularda sıvının yer değiştirmesine engel olacak şekilde izo-düşük ozmolar iyotlu
bileşikler kullanılabilir. Baryum ya da yüksek ozmolar iyotlu bileşiklerin aspirasyonunun ciddi pnömoniye ve ölüme
sebep olabilecekleri unutulmamalıdır.
Baryumun intravazasyonu %55 mortalite ile seyreden
ciddi bir durumdur. Akciğer embolisi, dissemine intravas-
Resim 3 u Baryum sülfat allerjisi, gövde kollarda yaygın ürtiker
oluşumu görülmektedir (Tarhan S, Yılmaz G, Serter S, Göktan
C. Baryum sülfat allerjisi. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2004;
10:179-181., TRD dergi editoryası izniyle).
küler koagülasyon, septisemi ve ciddi hipotansiyon gelişebilir. Bu durum veriliş tüpünün mukazal hasar oluşturması,
mukozal inflamasyon veya yanlışlıkla vajinaya yerleştirilmesi ile gelişebilir. İntravasyonun miktarı, veriliş hızı ve
hastanın genel durumu gelişecek olan klinik ile yakından
ilişkilidir.
Üst GİS incelemeleri sırasında baryumun aspire edilmesi kimyasal pnömoniye ve respiratuar yetmezliğe neden
olabilir.
Ciddi allerjik reaksiyonlar emilmeyen ve atılan baryum
ile beklenmemektedir. Ancak çok az miktarda baryumun
GİS incelemeleri sırasında ince barsak mukoza hücrelerine
geçtiği saptanmıştır. Çok nadir olarak baryum ensafalopatisi gelişen olgular vardır. Plazmada ve idrarda baryum
seviyelerinin yüksek olduğu olgular bildirilmiştir. Ayrıca
hastanın kullanımına uygun hale getirilmek üzere eklenen
maddelerde allerji oluşturabilmektedir. Ciddi allerjik reaksiyon gelişimi olan olgular daha sonraki dönemlerinde
baryumlu bileşikleri kullanmamalıdırlar. Allerjik reaksiyon gelişim oranı 1000/1 olup hafif derece artış gösterme
eğilimindedir. Allerjik reaksiyonlar ürtiker gelişiminden
ciddi anaflaktik reaksiyonlara kadar geniş spektrumda gelişebilmektedir (Resim 3). Özellikle astım öyküsü bulunan
olgularda dikkatli olunmalıdır. Baryum preparatları ile gelişen yan etkiler Tablo 1’de özetlenmiştir.
İyotlu bileşikler ile yapılan GİS incelemelerinde dikkat
edilmesi gereken nokta aspirasyon olasılığıdır. Bu tür bir
komplikasyon yüksek ozmolar KM’ler ile daha ciddi sonuçlar getirmektedir. Bunun yanısıra nadiren emilen kontrast maddeye karşı allerjik reaksiyonlar gelişebilir.
Gerek baryum sülfat gerek iyotlu bileşiklerin kullanımında oluşabilecek yan etkilerin hizmet içi eğitim programlarında ele alınarak uygulayıcı personele olası durumlarda tedavinin nasıl yönlendirileceği anlatılmalıdır. Bu
bölümlerin tedaviye nasıl yaklaşacakları ve standart allerji
protokollerinden olası enfeksiyonların tedavisine kadar geniş bir spektrumda ele alınmalıdır. Allerjik yan etkilerinin
tedavi protokolleri iyotlu bileşikler ile birlikte ilgili bölümde sunulacaktır.
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 7
OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ
Bölüm 1
u
Obstetrik Ultrasonografi Endikasyonları ve İnceleme Protokolleri
Bölüm 2
u
Birinci Trimester
Bölüm 3
u
İkinci ve Üçüncü Trimester
Bölüm 4
u
Fetus Dışı Değerlendirme
Bölüm 5
u
İkiz Gebelikler
Bölüm 6
u
Gebelikte Doppler Ultrasonografi
145
Bölüm 1 u Obstetrik Ultrasonografi Endikasyonları ve İnceleme Protokolleri
1
OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ
ENDİKASYONLARI VE İNCELEME
PROTOKOLLERİ
GİRİŞ
Obstetrik ultrasonografi (US) gebeliği saptamakla başlayan
süreçte doğuma kadar fetusun gelişimini değerlendirmekte
kullanılan değerli bir yöntemdir. İncelemeyi yapan kişinin
anatomik ve biyometrik incelemedeki bilgisi ve deneyimi
çok önemlidir. Fetus gelişiminin US ile değerlendirilebilmesi bazı faktörlere bağlıdır. Bunlar şu şekilde özetlenebilir;
•
•
•
•
•
•
İnceleme sırasında fetusun büyüklüğü
Fetus pozisyonu
Amniyon sıvı miktarı
Annenin vücut yağ oranı
Kullanılan cihazın resolüsyonu
Kullanıcının bilgi ve deneyimi
147
Ultrasonografik incemeler üç şekilde yapılabilir
STANDART İNCELEME: Düşük riskli gebede özellikle
fetal anatominin değerlendirilmesi için yapılan standart
incelemedir, ideal olarak 16-24. haftalarda yapılmalıdır.
Ayrıca fetus sayısı, canlılığı, presentasyonu, gebelik yaşi,
plasenta lokalizasyonu, amniyon sıvısı, maternal serviks ve
adneksler değerlendirilir.
SINIRLI İNCELEME: Daha önce standart inceleme yapılan gebede vajinal kanama varlığında fetal kalp atımının
değerlendirilmesi, herhangi bir trimesterde amniyotik sıvı
hacmi, fetal hareketin değerlendirilmesinin gerektiği durumlar gibi, özel bir problem belirtildiğinde yapılır.
DETAYLI İNCELEME: Aile öyküsü, biyokimyasal değerler
veya standart inceleme sonucu bir anomaliden şüphe edildiğinde yapılır. Ek olarak Doppler US, biyofizik profil, fetal
ekokardiyografi ve ek biyomertrik ölçümler yapılabilir. İnceleme deneyimli kişilerce yapılmalıdır.
Obstetrik incelemelerde fetusun gelişim ve iyilik halinin yanısıra anomali taraması da önemlidir. Konjenital
anomali; bir organ veya sistemin normal anatomik yapısından sapması olarak tanımlanabilir. Konjenital anomaliler
major ve minör anomaliler olarak sınıflandırılabilir.
Major anomali; tıbbi, cerrahi ve estetik önemi olan,
morbidite ve mortaliteye neden olabilen, minör anomali; ciddi bir tıbbi, cerrahi ve estetik bozukluk yaratmayan
beklenen yaşam süresi ve yaşam tarzına etki etmeyen anomalilerdir. Üç ya da daha fazla minör anomali varlığında
%90 major anomali saptanabilir. Konjenital anomalinin US
tanısındaki prensip normal fetal anatomiden hareket edilmesidir. Dikkat edilmesi gereken noktalar aşağıdaki şekilde özetlenebilir;
• Normal bir anatomik yapının beklenen yerinde olmaması
• Normal bir anatomik yapının şeklinde, büyüklüğünde anormallik olması
• Olmaması gereken bir yapının saptanması
• Anormal fetal biyometri
• Anormal fetal hareket
Tablo 1-1 u Bazı Anomalilerin Saptanma Oranları
Problem
Saptanma Oranı RCOG (2000)
Saptanma Oranı ACOG (2000)
Spina bifida
Anensefali
Hidrosefali
Diyafragma hernisi
Gastroşizis
Major böbrek anomalisi
Major ekstremite anomalisi
Serebral palsi
%88
%99
%60
%60
%90
%85
%90
0
%90
%100
%97
%88
%95
%81
%81
0
KISIM 7 u OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ
İncelemeler transabdominal ultrasonografi (TAUS)
veya transvajinal ultrasonografi (TVUS) yöntemleri kullanılarak yapılabilir. TVUS daha çok birinci trimesterde kullanılır. İkinci ve üçüncü trimesterde özellikle annede obesite varlığında, sefalik presentasyondaki fetusun kranium
değerlendirmesinde, servikal yetmezlik ve plasenta previada transvajinal yaklaşım daha yüksek görüntü kalitesi sağlayabilir. Ancak transvajinal inceleme ile fetus pozisyonu
ve organların anatomik lokalizasyonunu değerlendirmek
mümkün olmayabilir.
Son yıllarda teknolojideki gelişmeler sonucu, özellikle
fasiyal anomaliler, nöral tüp defektleri ve iskelet anomalilerinin incelenmesinde üç boyutlu (3B) US ile yapılan volümetrik incelemeler daha detaylı bilgi verebilmektedir. Dört
boyutlu (4B) incelemeler ise fetusun üç boyutlu olarak gerçek zamanlı incelenmesini sağlar, ancak anomali taramasında üstünlüğü yoktur. Günümüzde obstetrik görüntülemede
kullanılan primer metod halen iki boyutlu (2B) US’dir.
Obstetrik inceleme için “American College of Radiology” (ACR), “American Instıtute of Ultrasound in Medicine” (AIUM) ve “American College of Obstetricians and
Gynecologists” (ACOG) tarafından belirlenmiş inceleme
kriterleri mevcuttur.
148
Bölüm 1 u Obstetrik Ultrasonografi Endikasyonları ve İnceleme Protokolleri
Major anomalilerin tümünün US incelemeyle saptanamayacağı, US normal olsa bile fetusun bir problemi olma
olasılığı olduğu bilinmelidir. Anomali saptama oranı anomalinin tipine ve inceleme haftasına bağlıdır. Yapılan birçok çalışmaya göre santral sinir sistemi (SSS) anomalilerini
saptama oranı ortalama %76 iken, kardiyak anomalilerin
saptanma oranı bazı patolojilerde %17 gibi düşük orandadır. “Royal College of Obstetricians and Gynecologists”
(RCOG) ve ACOG 2000 yılı bültenlerinde belirtilen bazı
anomalilerin saptanma oranları Tablo 1-1 de gösterilmiştir.
Rutin US çalışmalarının en genişi 1999 “Eurofetus”
çalışmasıdır. Bu çalışmada Avrupada 61 merkezde 18-22.
haftalarda gebelere rutin US inceleme yapılmış, anomali
saptanma oranları araştırılmıştır. İkinci trimester US sonuçları aşağıda özetlenmiştir.
KISIM 7 u OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ
•
•
•
Tüm anomalilerin saptanma oranı %56.2 dir
Major anomalilerin saptanma oranı (%73.7), minör
anomalilere göre (%45.7) daha yüksektir. SSS anomalileri %88.3, üriner sistem anomalileri %38.8,
major kardiyak anomaliler %38.8 oranında saptanabilmiştir.
Tüm anomalilerin %44 ü 24. haftadan once saptanmıştır. Kardiyak defektler ve yarık damak-dudak
anomalileri, SSS üriner sistem ve kas-iskelet sistemi
anomalilerine göre daha geç dönemde saptanmıştır.
Obstetrik inceleme yapılırken gebelik üç trimesterde
incelenir.
a. Birinci trimester; 0-14. gebelik haftaları
b. İkinci trimester; 14-27. gebelik haftaları
c. Üçüncü trimester; 27-42. gebelik haftaları arasındaki
dönemdir.
Her trimester için US endikasyonları ve standart görüntüleme kriterleri belirlenmiştir.
Tablo 1-2 u Birinci Trimester Ultrasonografi
Endikasyonları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İntrauterin gebeliğin doğrulanması
Ektopik gebelik araştırması
Vajinal kanamanın değerlendirmesi
Pelvik ağrının değerlendirilmesi
Gebelik yaşının hesaplanması
Çoğul gebelik varlığının araştırılması
Kardiyak aktivitenin gösterilmesi
Rahim içi araç (RİA) değerlendirilmesi
Maternal pelvik kitle ve/veya uterin anomalilerin
saptanması
Şüpheli Mol Hidatiformun değerlendirilmesi
Fetal anöploidi taraması için nukal translüsensi ve
nazal kemik ölçümü
1. BİRİNCİ TRİMESTER
ULTRASONOGRAFİ ENDİKASYONLARI
Birinci trimester US; erken dönemde, gebeliğin tespiti, gebelik yaşının saptanması, ektopik/molar gebelik gibi anormal durumların olmadığının gösterilmesi, fetusun kalp
atımının saptanması, çoğul gebeliklerin tanınması, ve gebelikle birlikte görülebilen maternal patolojilerin tespitinde rol oynar. Birinci trimester US endikasyonları Tablo 1-2
de özetlenmiştir.
2. BİRİNCİ TRİMESTERDE
GÖRÜNTÜLEME PARAMETRELERİ
Birinci trimester için belirlenen standart görüntüleme parametreleri şu şekilde özetlenebilir;
a. Gebelik kesesini saptamak için uterus ve adneksler görüntülenir. Gebelik kesesi görülürse lokalizasyonu belirtilir. Yolk kesesi ve embriyo varlığı araştırılır; embriyo varsa baş-popo uzunluğunun (CRL) ölçümü yapılır.
• Gebelik yaşının saptanmasında fetusun CRL ölçümü gebelik kesesi ölçümünden daha değerlidir.
Embriyo izlenmezse gebelik kesesi çapı ölçülmelidir. Embriyo ve yolk kesesi izlenmiyor ise gebelik
kesesi ile ektopik gebelikte görülen yalancı kese ayırımı dikkatle yapılmalıdır.
b. Kardiyak aktivite varlığı araştırılır.
• TVUS incelemede embriyo 5mm. veya büyükse
kalp atımı saptanmalıdır. Beş milimetreden küçük
Tablo 1-3 u İkinci ve Üçüncü Trimester Ultrasonografi
Endikasyonları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gebelik yaşının hesaplanması
Fetal büyümenin değerlendirilmesi
Vajinal kanamanın değerlendirilmesi
Abdominal/ pelvik ağrının değerlendirilmesi
Servikal yetmezliğin değerlendirilmesi
Fetal prezentasyonun belirlenmesi
Çoğul gebeliğin saptanması
Uterus büyüklüğü ile gebelik yaşi uyumsuzluğunun
araştırılması
Pelvik kitle araştırılması
Şüpheli Mol hidatiform varlığı
Servikal sirkülaj uygulaması önce değerlendirme
Ektopik gebelik şüphesi
Fetal ölüm şüphesi
Uterin anomali araştırması
Fetal iyilik halinin saptanması
Amniyotik sıvının değerlendirilmesi
Şüpheli plasental ayrılma (ablasyo)
Erken membran rüptürü / erken doğum eylemi
değerlendirmesi
Anormal biyokimyasal değerler
Fetal anatominin değerlendirilmesi
Fetal anomali taraması
Plasenta lokalizasyonunun değerlendirilmesi
OBSTETRİK PATOLOJİLER
Bölüm 1
u
Fetal Anomaliler
Bölüm 2
u
Fetal Baþ ve Beyin Anomalileri
Bölüm 3
u
Fetal Spinal Anomaliler
Bölüm 4
u
KISIM 8 u OBSTETRİK PATOLOJİLER
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 8
Fetal Toraks Anomalileri
Bölüm 5
u
Fetal Karın Duvarı ve Gastrointestinal Sistem Anomalileri
Bölüm 6
u
Fetal Ürogenital Sistem Anomalileri
Bölüm 7
u
Gebelikte Doppler Ultrasonografi
203
Bölüm 1 u Fetal Anomaliler
1
205
FETAL ANOMALİLER
FETAL YÜZ, KULAK VE
BOYUN ANOMALİLERİ
Günümüzde kullanılan yüksek çözünürlüklü US cihazları
ve 3-boyutlu US tekniği sayesinde bir çok anomali artık ilk
trimesterde bile saptanabilmektedir. Yüz anomalileri birçok
sendromun ve kromozom hastalığının bulgusu olabileceklerinden özellikle önem taşırlar. Bu bölümde fetal yüz, kulak ve boyunda karşılaşılabilecek anomaliler ele alınmıştır.
Yüz Üst Bölümü İle İlgili Anomaliler
Alın Anomalileri
Resim 1-2 u Frontal kabarıklık (“frontal bossing”). İskelet displazili olguda mid-sagital planda frontal kabarıklık (kırmızı ok)
izleniyor. Olguda aynı zamanda mikrognati de (beyaz ok) bulunmaktadır.
Fetal alın en iyi yüzün sagittal planında değerlendirilir
(Resim 1-1). Frontal kabarıklık (“frontal bossing”) frontal kemik bombeliğinin belirginleşmesi olup, nadir görülmektedir (Resim 1-2). Konjenital sifiliz, akromegali,
akondroplazi, tanatoforik displazi, kleidokraniyal dizostoz,
bazal hücreli nevüs, Crouzon, Pfeiffer, fetal trimethadion,
Russel-Silver sendromlarında bulunabilir.
Eğimli alın (“sloping forehead”) frontal kemik bombeliğinin azalması veya frontal kemiğin düzleşmesi şeklinde
tanımlanabilir. Bu görünüme Yunan askerlerinin miğferlerine benzetilerek “Yunan savaşçısı yüzü” denmiştir. Eğimli
alın Wolf-Hirschhorn sendromunda, frontal lobların belirgin hipoplazisine bağlı olarak mikrosefalide ve ensefaloselde görülebilir (Resim 1-3).
A
B
Resim 1-1 u Normal fetal yüz profili. Mid-sagital planda orbitaların görüntüye dahil olmadığına dikkat edin. Bu planda alın
değerlendirilebildiği gibi burun, dudak, dil ve çene anomalilerine ait bulgular da görüntülenebilir.
Resim 1-3 u A. Eğimli alın (frontal düzleşme). Büyük oksipital ensefaloseli bulunan olguda mid-sagital planda frontal kemiğin (oklar) normal bombeliğini kaybettiği görülmektedir. B.
Aynı olguda oksipital bölgedeki kemik defektinden herniasyon
gösteren ensefalosel (ölçüm işaretleri arasında) ve mikrosefali
izlenmektedir.
206
Bölüm 1 u Fetal Anomaliler
Resim 1-4 u Hipotelorizm. Holoprozensefalili fetüste belirgin
derecede hipotelorizm izlenmektedir. İnterorbital mesafe (çift
yönlü ok) gestasyon haftasına göre 5 persentilin altında ölçülmüştür.
[Siklopi]
Göz Anomalileri
pından daha küçük olması şeklinde tanımlanabilir. Rutin
olarak interorbital mesafe ölçümüne gerek yoktur. Ancak
hipotelorizm veya hipertelorizmden şüphelenildiğinde
interorbital mesafe ölçülüp, gestasyon haftalarına göre
düzenlenmiş tablolardan yararlanılarak tanıya gidilebilir
(Tablo 1-1).
Prenatal olarak hipotelorizm tanısı almış olguların
%80’inde holoprozensefali vardır. Hipotelorizmli olguların
%40’ında kromozom anomalisi (en sık trizomi 13) bulunur. Bu nedenle bu olgulara ayrıntılı US yapılmalı ve karyotip tayini önerilmelidir. Holoprozensefalinin hafif formlarının belirlenmesinde US yetersiz kalabileceğinden MRG
tanıda yardımcı olabilir. Hipotelorizm ayrıca trizomi 18 ve
21’de, 5p delesyonunda, mikrosefalide, miyotonik distrofi,
okülodentodijital displazi, Meckel-Gruber, Williams, Binder, Langer-Giedion sendromlarında görülür. İzole hipotelorizm nadirdir.
Gözler, en iyi aksiyal ve koronal planlarda görüntülenir.
Göz anomalileri çoğu kez holoprozensefali, anterior ensefalosel, yarık damak, kardiyak anomaliler, imperfore anüs,
diyafragma hernisi ve parmak anomalileri gibi diğer malformasyonlarla birlikte görülür.
[Hipotelorizm]
Gözler arasındaki mesafenin gestasyon haftası için beklenen değerlere göre 5 persentilin altında olmasıdır (Resim
4). Kabaca, orbitalar arasındaki mesafenin bir orbita ça-
Siklopi, orta hatta tek bir orbita boşluğunun olmasıdır.
İçerisinde tek veya yan yana iki optik vezikül bulunabilir.
Siklopide burun hemen her zaman anormaldir. Yüzün üst
bölümünde, orbita düzeyinin üzerinde, ‘proboscis’ olarak
isimlendirilen tübüler bir çıkıntı izlenebilir. Genellikle holoprozensefali ile birliktedir. Sitomegalovirüs (CMV)’ün de
siklopiye yol açabildiği belirtilmiştir.
Alobar holoprozensefali sıklıkla siklopi, etmosefali
(proboscis ve belirgin hipotelorizm) (Resim 1-5) ve sebosefali (belirgin hipotelorizm ve tek burun deliği) gibi şiddetli
Tablo 1-1 u Oküler ve Orbital Çaplar (mm)
Gestasyonel Yaş (hafta)
BOD, Ortalama
(5.-95. persantil)
IOD, Ortalama
(5.-95. persantil)
Orbita, Ortalama
(10.-90. persantil)
18
19
20
21
22
23
24
25
28 (22-37)
31 (24-39)
33 (26-41)
35 (28-43)
37 (30-44)
39 (31-46)
41 (33-48)
43 (35-50)
11 (7-16)
12(7-16)
12(8-17)
14(8-17)
14 (9-18)
15 (9-18)
15 (10-19)
16 (10-19)
7.3 (6.2-9.0)
9.8 (8.6-11.3)
9.8 (8.6-11.3)
10.5 (9.4-12.0)
10.4 (9.5-11.3)
10.7 (9.6-11.5)
11.6 (10.7-12.5)
11.2(10.3-12.6)
26
27
28
29
30
31
32
34
36
44 (36-51)
46 (38-53)
47 (39-54)
48 (41-56)
50 (42-57)
51(43-58)
52 (45-60)
54 (47-62)
56 (49-64)
16(11-20)
17 (11-20)
17(12-21)
18 (12-21)
18 (13-22)
18 (13-22)
18 (14-23)
19 (15-24)
20 (16-25)
12.7 (11-14.5)
13.0(11.9-14.8)
13.0(12.1-14.1)
13.9 (12.6-15.7)
14.2(13.3-15.4)
14.2(13.3-15.4)
14.4 (12.2-17.5)
15.8 (14.6-16.9)
15.8 (14.6-16.9)
BOD= binoküler çap (binocular diameter); IOD= interoküler çap (interocular diameter); orbita= orbital çap. Uyarlama yapılan makaleler:
Mayden KL ve ark: Orbital diameters: a new parameter for prenatal diagnosisand dating. Am J Obstet Gynecol. 144:289, 1982 ve Goldstein I ve ark:. Growth of the fetal orbit and lens in normal pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 12:175-179, 1998.
NÖRORADYOLOJİ
Kısım Editörü: Dr. Fuldem Yıldırım Dönmez
Bölüm 1
u
Bölüm 2
u
Konjenital Malformasyonlar
Kraniospinal Travma
Dr. Feride Kural
Bölüm 3
u
Bölüm 4
u
Bölüm 5
u
Subaraknoid Kanamalar ve Anevrizmalar
Dr. Gökçen Çoban
İnme
Dr. Feride Kural
KISIM 9 u NÖRORADYOLOJİ
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 9
İntrakraniyal Vasküler Malformasyonlar
Dr. Feride Kural
Bölüm 6
u
Bölüm 7
u
Bölüm 8
u
İntrakranial Kitleler
İntrakranial Enfeksiyonlar ve Demiyelinizan Hastalıklar
Dr. Banu Çakır
Metabolik Hastalıklar
Dr. Banu Çakır
Bölüm 9
u
Bölüm 10
u
Bölüm 11
u
Ventriküller ve Sisternler
Dr. Dilek Kösehan
Sellar ve Parasellar Lezyonlar
Dr. Banu Çakır
Kafatası ve Meninksler
Dr. Dilek Kösehan
Bölüm 12
u
Bölüm 13
u
Bölüm 14
u
Spinal Anatomi
Doğumsal Spinal Anomaliler
Spinal Enfeksiyonlar
Bölüm 15
u
Bölüm 16
u
Bölüm 17
u
Bölüm 18
u
Spinal Travma
Omurganın Dejeneratif Hastalıkları
Spinal Kordun Vasküler ve Demiyelinizan Hastalıkları
Spinal Tümörler ve Tümör Benzeri Lezyonlar
337
Bölüm 1 u Konjenital Malformasyonlar
1
KONJENİTAL
MALFORMASYONLAR
EMBRİYOLOJİK GELİŞİM
Morula, blastula, blastomer safhalarından sonra ortaya çıkan embriyoyu çevreleyen hücreler primitif çizgi’yi oluşturur (Embriyo’da gastrulasyon başlarken, epiblast üzerinde
oluşan çizgi; primitif çizgi). Hensen nodu denilen sefalik
uçtaki prolifere olan hücreler kaudale doğru göç ederek ektodermi sonradan nöroektodermden gelişecek nöral plakayı oluşturmak için indükler. Konsepsiyondan sonraki yaklaşık 20. günde nöral plakanın iki ucu kalınlaşırken ortası
çukur şeklini alır ve gittikçe bu iki uç yaklaşarak kapanır ve
böylece nöral tüp ortaya çıkar. Nöral plakayı oluşturan ektoderm hücreleri deriyi oluşturan hücrelerden bu dönemde ayrılmış olur. Nöral tüpün sefalik ucu 25. günde, kaudal
ucu ise 27. günde kapanır. Sefalik ucundan prozensefalon
(diensefalon ve telensefalon), mezensefalon ve rombensefalon gelişir. Diensefalondan talamus, hipotalamus ve globus pallidus gelişirken telensefalondan serebral hemisferler
oluşur. Rombensefalonun inferior kesimi olan myelensefalondan pons ve medulla, süperior kesimi olan metensefalondan ise serebellar hemisferler ve vermis gelişir.
Dorsal ve ventral indüksiyonla beynin bu kısımları oluşurken ve oluştuktan sonra devam eden nöronal proliferasyon, diferansiasyon, migrasyon ve miyelinizasyon da beyin
gelişiminin önemli süreçleridir. Bu aşamalarda herhangi
bir bozukluk olması da ilgili beyin bölümünün anomalisi
olarak karşımıza çıkar. Örneğin dorsal indüksiyon sırasında gelişen bozukluk ya da dorsal indüksiyonu etkileyen
kromozom anomalisinde spinal kord ve posterior fossa
patolojileri görülürken, ventral indüksiyon bozukluğunda
holoprozensefali, septooptik displazi veya hipofiz bezi patolojileri görülebilir. Migrasyon bozukluğunda korteksin
olması gereken altı tabakası oluşamaz, pakigri, polimikrogri ya da heterotopi ortaya çıkabilir.
TANI YÖNTEMLERİ
Kranial US ile hidrosefali, mikro ve makrosefali değerlendirmesi ilk etapta faydalı olabilmekte ise de konjenital
malformasyonların değerlendirmesinde ileri görüntüleme
yöntemleri şarttır. BT ile de bazı malformasyonlar değerlendirilebilir, bazı lezyonların tanısında da kalsifikasyon
gibi tanıya çok yardımcı olabilen bulguları göstermede faydalıdır.
MRG’nin rutin kullanıma girmesiyle artık daha önce
tanı konamayan olgular tanı alabilmektedir. Konvansiyonel MRG’ye ek olarak MR spektroskopi ve difüzyon tensör görüntülemeden de tanı koyma dışında hastalıkların
patofizyolojisini anlama konusunda da faydalanılmaktadır.
Örneğin korpus kallozum anomalilerinde ya da holoprozensefalide konvansiyonel MRG ile değerlendirilemeyen
beyaz cevher yolaklarını görüntülemek difüzyon tensör
görüntüleme ile mümkün olabilmektedir. Geliştirilen 3 boyutlu volumetrik sekanslar ile ayrı beyin bölgelerinin hacmi kantitatif olarak hesaplanabilir ve beyin gelişimi objektif
olarak değerlendirilebilir.
MR-FDG-PET, nöbet geçiren çocuklarda iktal ve interiktal dönemde hipo ve hipermetabolik alanları tespit
ederek, konvansiyonel MRG’de görülmesi zor olan kortikal
displazi gibi malformasyonların tanısında yardımcı olabilir. Magnetoensefalografi ile interiktal dönemde konvansiyonel EEG ile tespit edilemeyen epileptiform odak, hastaların %30’unda belirlenebilir.
Günümüzde fetal MRG’nin de yaygınlaşmasıyla hastalar intrauterin dönemde tanınabilmektedir. Örneğin fetal
MRG ile polimikrogri ve şizensefali en yüksek sensitivite
ile tanı alırken, spesifite oranları lezyonların iki planda
görülebilmesi halinde %100’dür. Fetal MRG değerlendirmesinde gestasyonel haftanın ve prenatal beyin gelişimi
anatomisinin bilinmesi ve doğru planlarda görüntüler alınabilmesi çok önemlidir.
Bu bölümde konjenital malformasyonlar embriyolojik
aşamalara dayanarak anlatılacaktır.
Konjenital beyin malformasyonu ya da anomalisi beynin
herhangi bir kısmının gelişememesi ya da gelişiminde bozukluk olması şeklinde tanımlanabilir. Bu, tamamen genetik bozukluk ya da intrauterin hayatta maruz kalınan iskemi, enfarkt ya da toksinin genler üzerindeki etkisine bağlı
ortaya çıkabilir.
İntrauterin hayatın ilk haftalarından itibaren ektodermden nöral plaka, nöral tüp ve ardından santral sinir
sistemi oluşurken, nöral krestten de periferal sinir sistemi
oluşur. Nöral tüp kapandıktan sonra önbeyin (prozensefalon), orta beyin (mezensefalon) ve arka beyin (rombensefalon) oluşmaya başlar. Bu farklı kısımların gelişimleri de
farklı zamanlarda olup, o dönemde olabilecek intrauterin
hasar, gelişmesi beklenen beyin bölgesinin gelişememesine
ya da gelişiminde bozukluğa yol açar. Örneğin, intrauterin
3.-4. haftalarda primer ve sekonder nörülasyon bozukluğunda nöroektoderm ile kutanöz ektodermin ayrılamaması, lipomyelosel ya da lipomyelomeningosel oluşumuna neden olurken, 5-8. haftalarda ventral indüksiyon evresinde
bozukluk da holoprozensefali ya da septooptik displazi gibi
anomalilere neden olur.
Majör konjenital malformasyonların prenatal dönemde US ile tespiti mümkün olabileceği gibi minör anomaliler
rahatlıkla gözden kaçabilir. Postnatal dönemde konjenital
malformasyonu düşündüren klinik bulgularla başvuran
hastalara farklı planlarda optimal doku kontrastını sağlayabilecek sekanslar alınarak her planda özellikle dikkat
edilmesi gereken unsurlara bakılmalıdır. Örneğin orta
hat yapılarına, lateral konveksite ve vermise sagittal planda, serebellum ve temporal loblara koronal planda dikkat
edilmelidir. Serebral ve serebellar korteks kalınlığı ve giral
patern, beyaz cevher hacmi ve sinyal intensitesi, ventriküler sistem sistematik olarak değerlendirilmelidir ve unutulmamalıdır ki bir konjenital malformasyonun varlığında bir
ikincisinin olma olasılığı da yüksektir.
339
340
Bölüm 1 u Konjenital Malformasyonlar
KORPUS KALLOZUM ANOMALİLERİ
Korpus kallozum iki hemisferi birbirine bağlayan en büyük serebral komissürdür. Korpus kallozumun embriyolojik gelişimini bilmek, MRG’de izlenen anomalinin primer mi yoksa sekonder mi olduğunu anlamak açısından
önemlidir. Korpus kallozumun tümü aynı anda oluşmaz.
Önce genunun posterior kesimi ve korpusun anterior kesimi, daha sonra korpusun posterior, genunun ise anterior
kesimi oluşur. Daha sonra splenium ve spleniumdan hemen sonra da rostrum meydana gelir. Korpus kallozum
anomalileri değişik şekillerde olabilir. Total agenetik, parsiyel oluşmuşsa hipogenetik korpus kallozum olarak adlandırılır (Resim 1-1, 1-2, 1-3). Korpus kallozumun tüm
kesimleri oluşmuş ancak ince kalibrasyonda ise hipoplaziden söz edilir. Korpus kallozumun genusu izlenmezken
korpusunun varlığı sekonder bir patolojnin göstergesidir.
Korpus kallozum splenium ve korpus kesiminin posterioru oluşmuş iken anteriorunun olmaması ancak holoprozensefali, şizensefali ve porensefalide ya da cerrahiye bağlı
mümkündür. Korpus kallozum anomalisinde hipokampal
komissür belirginleşebilir, bu splenium ile karıştırılmamalıdır. Korpus kallozum anomalisi izole olabilmekle birlikte
sıklıkla başka sendromların parçası olarak da kendini gösterir. Korpus kallozumun total agenezisinde MRG’de lateral
ventriküller birbirine paralel ve düz seyreder. Bazen posterior hornlarda ve trigonlarda kolposefali denilen genişleme
görülebilir. Üçüncü ventrikül yukarı doğru yer değiştirerek
interhemisferik fissür ile ilişkili hale gelir. Korpus kallozum
oluşmadığından, karşı hemisfere geçmesi gereken aksonlar
lateral ventrikül frontal hornlarının komşuluğunda birikerek hilal görüntüsü verir ki bunlara Probst demetleri denir.
Korpus kallozum gelişmediğinde aynı dönemde oluşan
singulat girus da rotasyonunu yapamaz, hipoplazik olarak
Resim 1-2 u Parsiyel korpus kallozum agenezisi. Sagittal T2
AG’de korpus kallozumun genu ve korpus kesimleri oluşmuş
iken, splenium izlenmemektedir.
Resim 1-3 u Parsiyel korpus kallozum agenezisi. Sagittal T2
AG’de genu ve korpusun anterior kesimi izlenmekte, ancak korpus posterior ve splenium izlenmemektedir.
kalır ve singulat sulkus oluşamaz. Korpus kallozum agenezilerine interhemisferik kistler de eşlik edebilir. Tip 1 kistler ventrikül ile ilişkili, BOS içeren kistler iken, Tip 2 kistler
ise izole multiloküle, BOS’a göre daha yoğun içeriği olan ve
T1A incelemede daha intens olarak izlenen kistlerdir. Bu
bebekler genellikle makrosefali ile başvurur ancak bazı alt
tiplerinde başka anomaliler de eşlik eder ve nöbet, gelişme
geriliği de görülebilir (Resim 1-4).
İNTRAKRANİAL LİPOM
Resim 1-1 u Total korpus kallzoum agenezisi. Sagittal T2
AG’de kesitte korpus kallozumun hiçbir kısmının oluşmadığı görülmektedir.
Sıklıkla insidental olarak tanı konan ya da başka anomalilere eşlik ettiği zaman, birlikte olduğu anomaliye bağlı semptomlar nedeniyle tanı konan matür yağ dokusu kitleleridir.
BAŞ BOYUN RADYOLOJİSİ
Kısım Editörü: Dr. Meltem Nass Duce
Bölüm 1
u
Bölüm 2
u
Bölüm 3
u
Bölüm 4
u
Bölüm 5
u
Bölüm 6
u
Baş-Boyun Bölgesinde İnceleme Yöntemleri
Temporal Kemik Radyolojisi
Kafa Tabanı Radyolojisi
Orbita Radyolojisi
KISIM 10 u BAŞ BOYUN RADYOLOJİSİ
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 10
Nazal Kavite ve Paranazal Sinüsler
Boynun Fasyaları ve Kompartman Anatomisi
Bölüm 7
u
Faringiyal Mukozal Aralık
Bölüm 8
u
Mastikatör Aralık
Bölüm 9
u
Parotid Aralık
Dr. Hasan Yerli
Bölüm 10
u
Karotid Aralık
Bölüm 11
u
Retrofaringeal Aralık
Bölüm 12
u
Perivertebral Aralık
Bölüm 13
u
Viseral Aralık
Bölüm 14
u
Bölüm 15
u
Bölüm 16
u
Bölüm 17
u
Bölüm 18
u
Posterior Servikal Aralık
Hipofarinks, Larinks ve Servikal Trakea
Dr. Can Zafer Karaman
Lenf Nodu Hastalıkları
Maksilla ve Mandibula
Dr. Burçe Özgen
Sefalometri
Dr. Ayşegül Köklü, Dr. F. Erhan Özdiler
473
Bölüm 1 u Baş-Boyun Bölgesinde İnceleme Yöntemleri
1
BAŞ-BOYUN BÖLGESİNDE
İNCELEME YÖNTEMLERİ
475
Tablo 1-1 u Baş-Boyun Patolojilerinde US
Yaygın, kolay ulaşılabilir, tekrarlanabilir, iyonize radyasyon yok
Kistik-solid kitle ayrımı
Tiroid, paratiroid, tükrük bezi patolojileri
Baş-boyun bölgesi, farklı işlev ve morfolojik özelliklerde ve
kimi hayati öneme sahip çok sayıda anatomik yapı içerir.
Bazıları kranyum ile toraks arasında iletim yolu oluşturan,
bazıları sadece baş-boyun bölgesine sınırlı kalan bu yapılar,
tükrük bezleri, tiroid bezi, paratiroid bezler gibi parankimatöz organlar, hava yolu-sindirim yolunun proksimal kesimi gibi boşluklu organlar, kafa tabanı, temporal kemik,
orbita gibi karmaşık ve özellikli anatomiye sahip yapılar,
fasya tabakaları ile sarılan ve adı geçen yapıların bir kısmına ek olarak bağ-destek dokusu ve geniş bir vasküler/nöral/
lenfatik ağ içeren boyun aralıklarıdır.
Baş-boyun bölgesinde, içerdiği farklı anatomik yapılar
ile ilişkili olarak, doğumsal, enfeksiyöz-inflamatuar, tümöral, travmatik, vasküler özellikte çok sayıda lezyon izlenir.
Bu lezyonların çözümlenmesinde detaylı anamnez ve fizik
muayene, laboratuar incelemeleri ve endoskopik incelemenin yanı sıra görüntüleme yöntemleri de önemli rol oynar;
ultrasonografi (US)/renkli Doppler US (RDUS), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme
(MRG) en sık kullanılan yöntemlerdir.
Lenf nodu hastalıkları
Bilinen avantajlarıyla, tiroid bezi, paratiroid bezler, tükrük bezleri gibi yüzeyel parankimatöz organlardaki patolojilerin belirlenmesinde, kistik-solid boyun kitlelerinin
ayırt edilmesinde, lenf nodu hastalıklarının saptanması ve
karakterizasyonunda, tümör vaskülaritesinin ortaya konmasında ve anevrizma, diseksiyon, tromboz, darlık, malformasyon gibi damar patolojilerinin kalitatif ve kantitatif
olarak değerlendirilmesinde faydalıdır. Başta tiroid nodülleri ve lenf nodları olmak üzere farklı lezyonların karakterizasyonunda önemli bir yere sahip noktasal kalsifikasyonların gösterilmesinde BT ve MRG’ye üstündür. Yüzeyel
boyun kitlelerinin tanısında önemli bir basamak olan ince
iğne aspirasyon sitolojisi (İİAS) de genellikle US kılavuzluğunda gerçekleştirilmektedir (Tablo 1-1).
Bilgisayarlı Tomografi ve
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Kesitsel görüntüleme özellikleri sayesinde, hemen tüm lokalizasyonlardaki baş-boyun lezyonlarını saptamada, tanımlamada, yaygınlıklarını ve komşuluklarını belirlemede
vazgeçilmez tanı yöntemleridir.
MRG’ nin klasik üstünlükleri iyonize radyasyon içermemesi ve yumuşak doku çözünürlüğünün yüksek olmasıdır; uzun inceleme süresi nedeniyle yutkunma ve solunuma bağlı engellenemeyen hareket artefaktları ise önemli
bir dezavantajdır. MRG, oküler bulbus ve görme yollarının,
kafa tabanı, temporal kemik ve sinonazal bölgedeki yumuşak doku lezyonlarının, nazofarinks gibi az hareketli
İİAS kılavuzluğu
bölgelerin, dil lezyonlarının görüntülenmesinde ve kompleks içyapı özelliğine sahip lezyonların çözümlenmesinde
BT’ye üstündür. Tümörlerdeki dural/perinöral yayılımın
ve kavernöz sinüs uzanımının, kemik iliği ve fasya tutulumunun gösterilmesinde ve nüks/rezidiv tümör-skar dokusu ayrımının yapılmasında da etkindir. Bunların dışında,
difüzyon ağırlıklı görüntüleme, manyetik rezonans spektroskopi, dinamik kontrastlı MRG gibi fonksiyonel MRG
yöntemleri, özellikle baş-boyun tümörlerinde tümör davranışının öngörülmesi ve tedaviye cevabın belirlenmesinde
giderek daha fazla tanısal değer kazanmaktadır. Manyetik
rezonans siyalografi, non-invaziv özelliğiyle, konvansiyonel siyalografiye alternatif oluşturabilmektedir (Tablo 1-2).
BT, teknolojik yaygınlığı ve inceleme süresinin kısalığı
ile ön plana çıkmaktadır. Önceleri MRG’ye özgü bir avantaj olan multiplanar görüntüleme özelliği, çok kesitli BT
(ÇKBT) teknolojisinin geliştirilmesiyle BT’nin üstünlükleri arasına da girmiştir. Lezyon içi kalsifikasyon ve yağın
gösterilmesi, kemikler ile ilgili primer patolojilerin ve sekonder tutulumların ortaya konması tüm vücutta olduğu
gibi baş-boyun bölgesinde de BT’nin tanısal etkinliğinin
olduğu alanlardır. Bunun dışında BT, kafa tabanı ve temporal kemik gibi kompleks anatomik özelliğe sahip bölgelerdeki kemik patolojileri, orbital patolojileri, larinks gibi
hareket artefaktlarına açık organları görüntülemede ve siyalolitiyazis tanısında yararlıdır. Özellikle koronal planda
elde edilen görüntüler, sinonazal patolojilerin ortaya konması ve fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi planlanan
Tablo 1-2 u Baş-Boyun Patolojilerinde MRG
Yumuşak doku çözünürlüğü yüksek, multiplanar
görüntüleme (+), iyonize radyasyon yok
İnceleme süresi uzun, hareket artefaktlarına duyarlı
Kompleks içyapı özelliği gösteren lezyonlar
Orbita-görme yolları lezyonları
Kafa tabanı, temporal kemik ve sinonazal bölgenin
yumuşak doku lezyonları
Nazofarinks, orofarinks, ağız tabanı lezyonları
Baş-boyun tümörlerinde yayılım ve uzanım
Fonksiyonel MRG yöntemleri
Manyetik rezonans siyalografi
Manyetik rezonans anjiyografi
Ultrasonografi/Renkli
Doppler Ultrasonografi
Damar patolojileri/tümör vaskülaritesi
476
Bölüm 2 u Temporal Kemik Radyolojisi
Tablo 1-3 u Baş-Boyun Patolojilerinde BT
Teknolojik olarak yaygın, inceleme süresi kısa, ÇKBT ile
multiplanar görüntüleme (+)
Lezyon içi kalsifikasyon ve yağ varlığı
Kemiklerin değerlendirilmesi
Kafa tabanı, temporal kemik, orbita, larinks patolojileri
Siyalolitiyazis
Sinonazal bölge patolojilerinde koronal inceleme
BT anjiyografi
hastaların operasyon öncesinde değerlendirilmesinde yardımcıdır (Tablo 1-3).
Kontrastlı BT veya MRG, lezyon sınırlarının belirlenmesinde, tümöral lezyonların kontrastlanma özellikleri ile
arter ve venlerdeki tümöral invazyonun gösterilmesinde,
flegmon-abse ayrımının yapılmasında ve vasküler yapılar
ile lenf nodlarının birbirinden ayırt edilmesinde faydalıdır.
Anjiyografi
Konvansiyonel anjiyografi, anevrizma/darlık/diseksiyon
gibi arteriyel patolojilerin, anjiyofibrom/hemanjiyom/paragangliom gibi vasküler tümörlerin ve arteriyovenöz fistül/
malformasyonların tanısında etkin rol oynasa da, BT anjiyografi (BTA) ile manyetik rezonans anjiyografi (MRA),
non-invaziv özellikleri ve lümen içi patolojilerin yanı sıra
duvar patolojilerinin ve perivasküler sorunların da ortaya
konmasına olanak sağlamaları nedeniyle konvansiyonel
anjiyografiye ciddi alternatif oluşturmaktadır. ÇKBT teknolojisinin gelişmesiyle ön plana çıkan BTA, adı geçen durumların gösterilmesinde MRA’ dan daha üstün bir yöntem
olarak kabul edilmektedir. Tanısal özelliğini büyük oranda
BTA ve MRA ile paylaşan konvansiyonel anjiyografi ise,
arteriyel patolojiler ve vasküler tümörlerin endovasküler
tedavisi ile ilgili önemli konumunu korumaktadır.
Pozitron Emisyon Tomografi (PET)
Tek başına yeterli geometrik çözünürlüğe sahip olmasa da
BT ile kombine olarak kullanıldığında, baş-boyun bölgesi malign hastalıklarının tanı ve takibindeki rolü giderek
artmaktadır. Pozitron emisyon tomografi (PET) BT, bilinmeyen primer tümör araştırılmasında etkin rol oynar;
bilinen tümörlerin evrelemesinde ise BT/MRG gibi yöntemlere üstünlüğü bulunmamaktadır. Yapılan çalışmalar,
PET BT’nin, tümör hacmini belirleme konusunda abartılı
sonuçlar doğurabilen BT/MRG’ye göre daha etkin olduğunu ortaya koymaktadır. Lenf nodu hastalığının yaygınlığını
göstermede başarılı bir yöntem olan PET BT, bu özelliğiyle,
baş-boyun kanserlerinin yanı sıra lenfoma tanı ve takibinde de giderek daha fazla kullanılmaktadır. Lenf nodu mikrometastazlarının gösterilmesinde ise, diğer görüntüleme
yöntemleri ile benzer şekilde, başarılı değildir.
Direk Grafiler ve Kontrastlı İncelemeler
Temporal kemik, orbita, paranazal sinüsler, mandibula gibi
yapıların gösterilmesinde geçmiş yıllarda yaygın ve alter-
natifsiz olarak kullanılan direk grafiler, günümüzde yerini
BT ve MRG gibi kesitsel görüntüleme yöntemlerine bırakmıştır. Buna karşın özellikle maksillofasiyal travmalar ve
sinüzitlerde direk grafilerden halen yararlanılmaktadır.
Baryumlu pasaj grafileri hipofarinks/servikal özofagus
hastalıklarında, fistülografi brankiyal yarık fistüllerinin
gösterilmesinde, siyalografi ise siyalolitiyazis tanısında ve
tükrük bezi kanallarının morfolojisinin ortaya konmasında
fayda sağlayabilen yöntemlerdir.
Pediatrik yaş grubundaki baş-boyun patolojilerinde,
klasik avantajları ve daha da önemlisi iyonize radyasyon
içermemesi nedeniyle US ön plana çıkmaktadır. US’ nin
yetersiz kaldığı durumlarda BT veya MRG kullanılabilir.
MRG, ALARA prensibi çerçevesinde uygun bir seçenek
olabilir; ancak görüntüleme süresi ve buna paralel olarak
sedasyon süresi uzun olduğundan, ÇKBT daha çok tercih
edilir.
2
TEMPORAL KEMİK RADYOLOJİSİ
Anatomi
Temporal kemik skuamöz, mastoid, petröz, timpanik ve
stiloid proçes olmak üzere beş parçadan oluşmaktadır. Bu
bölümler aşağıda anatomik detayları özetlenmiş ve resmedilmişlerdir. Çizimler “Tıbbın Mikelanjı” olarak da anılan
Frank H. Netter’in (ABD’li ressam, tıp doktoru ve tıp ressamı d. 25 Nisan 1906, New York - ö. 17 Eylül 1991) çizimleridir (Güneş Tıp Kitapevi izniyle). Netter çizimleri, sadece estetik açıdan değil aynı zamanda bilgi içeriği açısından
da değerlendirilmektedir. 1949’da Dr. Netter’in vurguladığı
gibi “Bir konuyu aydınlatmak, çizimin en büyük hedefidir.
Güzel boyanıp boyanmadığı önemli değildir. Önemli olan
konuyu açığa kavuşturmasıdır. Eğer bir çizim medikal bir
konuya açıklık getiremiyorsa çizim olarak hiçbir değeri
yoktur.” Dr. Netter’in planlaması, anlayışı, bakış açısı ve
yaklaşımları çizimlerinin içinde saklıdır. Çizimlerini bilimsel açıdan değerli kılan da budur.
Pars Skuamoza: Kemiğin üst ve anterolateral bölümünü
oluşturur. İnce bir kabuk yapısına sahiptir. Dış yüzü düzgün ve konveks olup temporal fossa duvarının bir bölümünü oluşturur. Alt bölümünden kaynaklanan zigomatik
proçes anteriora doğru yönelir. İç yüzeyi konkavdır ve meningeal damarların bıraktığı izleri taşır. Üstte parietal kemikle ve anteroinferiorda sfenoid kemiğin büyük kanadı ile
eklem yapar (Resim 2-1).
Pars Mastoidea: Posterior aurikuler ve oksipital kaslara
orijin oluşturmakta olup pürüzlü bir dış yüzeye sahiptir.
Erişkinlerde inferiora doğru konikal bir uzanım göstermekte olup mastoid proçes adını almaktadır. Mastoid proçes sternokleidomastoid, splenius kapitis ve longissimus
TORAKS RADYOLOJİSİ
Kısım Editörü: Dr. Koray Hekimoğlu
Bölüm 1
u
Giriş ve Genel Bakış
Bölüm 2
u
Görüntülemede Temel Bulgular
Bölüm 3
u
Bölüm 4
u
Gelişimsel Anomaliler
Dr. Handan Güleryüz, Dr. Gülşah Aktaş
Trakea ve Hava Yolu Hastalıkları
KISIM 11 u TORAKS RADYOLOJİSİ
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 11
Bölüm 5
u
Akciğer Enfeksiyonları
Bölüm 6
u
Bölüm 7
u
Neoplastik Akciğer Hastalıkları
Travmalar
Bölüm 8
u
Parankimal (İnterstisyel ve İnflamatuar) Akciğer Hastalıkları
Bölüm 9
u
Bölüm 10
u
Mesleki ve Çevresel Akciğer Hastalıkları
Mediasten Hastalıkları
Bölüm 11
u
Pulmoner Vasküler Hastalıklar ve Pulmoner Ödem
Dr. Erkan Yılmaz
Bölüm 12
u
Plevra, Göğüs Duvarı ve Diyafragma
649
Bölüm 1 u Giriş ve Genel Bakış
651
b. Görüntüleme Yöntemleri
1
GİRİŞ VE GENEL BAKIŞ
I. GİRİŞ VE GENEL BAKIŞ
a. Fonksiyonel Anatomi
[Direkt Röntgenogramlar]
Posteroanterior (PA) Röntgenogram
Radyolojik tanıda ilk basamak olan bu temel inceleme
hasta ayakta ve göğüs ön duvarı statif (film ya da reseptör)
ile simetrik olarak tam temas halinde iken gerçekleştirilir.
Film-foküs mesafesi ortalama 180 cm. dir. Kardiak değerlendirmeye yönelik olan teleröntgenogramlarda da genelde aynı mesafe kullanılır. Işın merkezi toraks ortasına, 4.
torakal vertebraya odaklanır. Grafi, normal inspirasyonun
pik noktasında alınır ve çekim anında nefes tutulmalıdır.
Çok derin inspirasyon yanıltıcı olabilir. Normalde 10.
kot posterior bölümü alt zon parankim alanı seviyesinde izlenmelidir. Optimal çekilen PA grafide, apekslerden
kostofrenik sinüslere kadar tüm toraks yapısı ve aksiller
yumuşak doku alanları gösterilebilmelidir (Resim 1-1). Simetrisi düzgün bir grafide vertebra spinöz proçesleri trakea hava sütununa superpoze olmalı, proçeslerden oluşan
hayali çizgi her iki sternoklavikuler ekleme eşit uzaklıkta
olmalıdır. Üst torasik vertebralar ve intervertebral mesafeler seçilebilmelidir (Resim 1-2). Normal dozda kalp arkasındaki vertebra ve kot yapılarının PA akciğer grafisinde
görülmemesi gerekir. Son yıllarda kullanılmaya başlanmış
ve oldukça yaygınlaşmış olan sayısal sistemlerde ile belli sınırlar içerisinde kontrast ayarı inceleme sonrasında
yapılabilmektedir. İndirekt sistemlerde film yerine fosfor
plakları içeren kasetler kullanılırken (CR), direkt sistemlerde ise kaset yerine amorf selenyum içeren flat panel dedektörler (DR) kullanılmaktadır. DR sistemleri daha pahalı sistemler olmakla beraber, çok hızlı olmaları ve kaset
gerektirmemeleri avantajlarıdır.
Resim 1-1 u Normal PA akciğer grafisi çekim tekniği ve normal grafi.
Akciğerler aracılığı ile gerçekleşen solunum, alveol aracılığı ile hava ve kan arasındaki oksijen ve karbondioksit
değişimi şeklinde oluşan kompleks bir olay olup akciğerlerin temel görevidir. Hava akciğerlere burun, nazofarenks
ve orofarenksten oluşan üst hava yolları aracılığı ile iletilir.
Epiglottis trakeayı özefagustan ayırarak hava geçişini düzenler. Üst hava yolları trigeminal ve glossofarengeal sinirlerin serbest duyu uçlarını içeren silialı kübik-silindirik
epitel hücreleri ile döşelidir. Havanın geniş vasküler ağa
sahip dar nazal konka yapılarından geçişi sırasında kısmen
ısıtılması, nemlendirilmesi ve makropartiküllerden temizlenmesi gerçekleştirilir. Bu işlev nazofarenks düzeyinde de
devam eder. Ayrıca suda eriyebilen hava bileşenleri de (sülfür dioksit, hidrojen sülfit vs.) üst hava yolları düzeyinde
temizlenir. Havanın akciğerlere ve fonksiyonel birimi olan
alveollere dolması, diafragma, göğüs duvarı kasları ve hava
yolları aracılığı ile plevral boşlukta negatif basınç oluşumu
ile gerçekleşir. Burada en geniş ve etkili kas diafragmadır.
Etkili olan diğer kaslar interkostal kaslar ve boyunda yerleşimli skalen kas grubudur. Diafragmanın aşağıya doğru
itildiği Amfizem gibi rahatsızlıklarda olması gerektiği gibi
hareket edemediğinden solunum düzeyi ciddi olarak azalır.
Bu durumda solunum için interkostal kaslar başta olmak
üzere diğer kas gruplarının kullanımı belirginleşir ve interkostal retraksiyon izlenir.
Normalde orofarenksden hava iletimi lümenin genioglossus, tensor platini ve medial pterigoid kasların ardışık
kontraksiyonları ile açılmasıyla gerçekleşir. İnspirasyonda
kasların tonusu ekspirasyona göre daha fazladır; bu durum
total akciğer rezistansının oluşumunda katkıda bulunur.
Uyku durumunda bu tonus azalır ve bazı tür obstrüktif
uyku apnelerinde kaybolabilir.
Günümüzde direkt röntgenogram akciğerlerin incelemelerinde temel görüntüleme yöntemidir. Akciğerlerdeki
hava ve çevresindeki yumuşak dokunun oluşturduğu doğal kontrast farkı incelmeyi değerli kılar. Sadece akciğerler
değil , kalp, tüm toraks kemik ve yumuşak doku planları
genel olarak değerlendirilebilir. Önemli olan, tanı için en az
iyonizan radyasyon içeren ve maliyeti en az olan yöntemin
kullanılmasıdır.
652
Bölüm 1 u Giriş ve Genel Bakış
Oblik Röntgenogram
Hangi tarafın oblik incelemesi istenirse o taraf statif yüzeyine yaklaştırılarak 25° kadar açılandırılır. Yan grafide superpoze olan lezyonların ayırımında kullanılır.
Apikolordotik Röngenogram
Hastanın sırtı statif ile temas halinde iken ön taraftaki tüp
yukarıya doğru 30° açılandırılır. Klavikulalar ve 1. Kot yapıları superiora projekte olduğundan apeksler üzerindeki
konumları kalkar. Orta lob ve lingular segment lezyonları
da daha iyi değerlendirilir (Resim 1-4).
Lateral Dekubitus Röntgenogram
Resim 1-2 u Tekniğine uygun çekilmiş akciğer grafisinde simetrik görünüm ve torakal vertebralar.
Masa üzerinde istenilen tarafa yatırılarak ışının karşıdan
geldiği minimal plevral effüzyon, subpulmoner sıvı, şüpheli hava-sıvı seviyesi veren lezyonlar ve küçük pnömotoraksların saptanmasına yönelik bir inceleme yöntemidir. Bu
yöntemle 100 ml altındaki effüzyonlar bile tesbit edilebilir
(Resim 1-5). Ayrıca yabancı cisim aspirasyonu tanısında da
faydalı olup, aspirasyon olan tarafa yatırıldığında beklenen
hacim kaybı yerine hava hapsi gözlenir.
Lateral Röntgenogram
İnspiryum-ekspiryum Röntgenogramları
PA grafide izlenen lezyonun mediastene göre yerleşimini,
retrokardiak ve retrodiafragmatik lezyonları tanımlamada
faydalıdır. Lezyonun düşünüldüğü taraf kasete yakın olarak
çekilir ve o tarafa göre isimlendirilir (sol yan, sağ yan). PA
grafi ile birlikte değerlendirilir (Resim 1-3).
Hastanın mevcut grafisi inspiryum grafisi kabul edilerek,
zorlu ekspiryumda bir grafi daha alınarak karşılaştırıl-
Anteroposterior Röntgenogram (AP)
Genelde portabl incelemelerde, yoğun bakım hastalarında,
postoperatif dönemde veya bebeklerde yatar pozisyonda
iken ve grid kullanılarak yapılan bir tetkiktir. Film-foküs
mesafesindeki kısalmaya bağlı magnifikasyon ayakta alınan grafilere göre daha fazladır. Yatar pozisyonda diafragmanın yüksek pozisyon alması ve pulmoner kan akımının
artmasına bağlı hilusların dolgun görünmesi doğaldır. Kalp
boyutu yaklaşık %20 magnifiye olur. Mediasten, iskelet lezyonlarının ve serbest-loküle plevral effüzyonların ayırıcı
tanısında değerlidir. Bunula beraber, az miktardaki sıvı ve
hava yatar pozisyonda dağılacağı için fark edilmeyebilir.
Resim 1-4 u Apikolordotik grafide akciğer apekslerinin görünümü.
Resim 1-3 u Lateral akciğer grafisi çekim tekniği ve normal grafi.
MEME RADYOLOJİSİ
Kısım Editörü: Dr. Pınar Balcı
Bölüm 1
u
Mamografi Fiziği
Bölüm 2
u
Mamografik Görüntünün Elde Edilmesi ve Değerlendirilmesi
Dr. Şebnem Örgüç
Bölüm 3
u
Bölüm 4
u
Mamografide Kalite
Dr. Ayşenur Oktay
Mamografide Bulgular; Benign ve Malign
KISIM 12 u MEME RADYOLOJİSİ
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 12
Dr. Ayça Altuğ
Bölüm 5
u
Mamografide BI-RADS® Raporlama
Dr. Erkin Arıbal
Bölüm 6
u
Bölüm 7
u
Meme Ultrasonografisi
Dr. Serap Gültekin
Meme Ultrasonografisinde Malign ve Benign Lezyon İşaretleri
Dr. Gülden Acunaş
Bölüm 8
u
Meme Ultrasonografisinde Raporlama
Dr. Figen Demirkazık
Bölüm 9
u
Meme Manyetik Rezonans Görüntüleme: Teknik, Endikasyonlar ve
Yeni Gelişmeler
Dr. Pınar Balcı
Bölüm 10
u
Bölüm 11
u
Manyetik Rezonans Görüntüleme: Bulgular ve Değerlendirme
Dr. Mehtap Tunacı
Manyetik Rezonans Görüntüleme: BI-RADS® Raporlama
Dr. Nermin Tunçbilek
Bölüm 12
u
Aksiller Bölgenin Değerlendirilmesi
Dr. Gül Esen
Bölüm 13
u
Bölüm 14
u
Erkek Memesi
Dr. Zehra Hilal Adıbelli
Memede Girişimsel Radyolojik İşlemler
Dr. Mehmet Halit Yılmaz
Bölüm 15
u
Postoperatif Memenin Değerlendirilmesi
Dr. Pınar Balcı
Bölüm 16
u
Tarama
Dr. Erkin Arıbal, Dr. Levent Çelik
735
Bölüm 1 u Mamografi Fiziği
737
X-Işını Tüpü
1
MAMOGRAFİ FİZİĞİ
Mamografi; yoğunlukları ve atom numaraları birbirine yakın olan, memenin yağ ve glandüler yapılarını incelemek
amacıyla kullanılan bir yumuşak doku radyografisi tekniğidir. Mamografi, günümüzde yüksek teknolojiye sahip
diğer görüntüleme yöntemlerine rağmen meme kanserinin
erken tanısında en etkin modalite olup, hem tarama hem
de tanı amacıyla kullanılmaktadır.
Vücudun diğer bölümlerinin radyolojik çalışmaları ile
karşılaştırıldığında, mamografi; cihaz ve görüntü kalitesi
açısından bazı farklılıklar ve zorluklar içermektedir. Teknik ve pozisyon ile ilgili bu spesifik farklılıklar şu şekilde
özetlenebilir:
Meme kanserinin erken evrede saptanabilmesi için en
etkin görüntüleme modalitesi olan mamografinin bu özellikleri nedeniyle hekim ve teknisyenin eğitimi ve deneyimi
önemlidir. Bunun için ise mamografi tekniğinin çok iyi bilinmesi ve mamografi kalitesinin sürekli denetimi gereklidir.
KONVANSİYONEL MAMOGRAFİ FİZİĞİ
Mamografik Görüntüleme
Tekniğinin Komponentleri
•
•
•
•
•
•
•
•
X ışını tüpü
o Odak noktası
o Radyasyon spektrumu
o Hedef filtre kombinasyonu
o Pik kilovoltaj
Gridler
Kompresyon
Otomatik ışınlama kontrol sistemleri
Görüntü alıcı sistemler
Film banyosu
Filmin görüntülenmesi
Radyasyon dozu
[Odak noktası]
Yüksek uzaysal rezolüsyon gerekliliği ve geometrik bulanıklığın (penumbra) en aza indirilmesi için ışınlama tüplerinin fokal spot boyutu çok küçük (< 0.4 mm) olmalıdır.
Genelde kullanılan fokal spot boyutu rutin mamogramlar
için 0.3 mm, magnifikasyon grafileri için ise 0.1 mm’ dir.
Hedefin açısına bağlı olarak salınan X-ışınlarının şiddetinin ışın demeti boyunca uniform olmamasına topuk
etkisi denilmektedir. Topuk etkisinin mamografide kullanılımı intensitenin daha yoğun olduğu katod tarafının göğüs duvarı tarafında tutulması şeklindedir.
[Radyasyon spektrumu]
Görüntülemedeki radyasyon spektrumunun kontrast ve
radyasyon dozu üzerine önemli etkisi nedeni ile şu fiziksel
özellikler akılda tutulmalıdır:
1. Düşük enerjili radyasyon ile meme yumuşak dokusunun radyolojik olarak yoğunluktaki küçük farklılıkları
bile yüksek kontrast ile görüntülenebilir.
2. Radyasyonun enerjisini arttırmak yumuşak doku kontrastını azaltır.
3. Ancak, kalın ve yoğun fibroglandüler doku içeren dens
memelerde uygun penetrasyon için radyasyon spektrumunun enerjisi yeterince yüksek olmalıdır.
1. Çok küçük mikrokalsifikasyonlar ve ince fibrotik çekintiler yüksek kontrast ve düşük görüntü gürültüsü
(“noise”) ile keskin ve net olarak görüntülenebilmelidir.
2. Mümkün olan en yüksek kontrasta rağmen çok çeşitli
yoğunluk farklılıkları gösteren alanların (küçük memelerde ciltaltı yağ dokusu, büyük memelerdeki yoğun alanlar, pektoral kas üzerindeki doku gibi) uygun
görüntülenmesi yapılabilmelidir. Bunun için ise geniş
obje aralığı gereklidir.
3. Meme dokusunun radyasyona duyarlılığı nedeniyle,
tetkik yeterli kaliteyi sağlayacak minimum radyasyon
dozu ile yapılmalıdır.
4. Hem tanısal hem de tarama amacıyla yapılan mamografide memenin tüm alanları görüntülenebilmelidir. Bu
nedenle optimum standard, pozisyonlar ve gerekirse ek
görüntüler alınmalıdır.
Son 25-30 yıl içerisinde mamografi cihazlarında ve ekranfilm sistemlerinde önemli teknolojik gelişmeler olmuştur.
Otuz yıl önce, mamografiye-dedike olmayan, tungsten hedefli tüp, büyük fokal spot ve/veya kısa fokal spot - obje
mesafesi içeren cihazlarda belirgin geometrik bulanıklık
(keskinsizlik) oluşmaktaydı. Yine o yıllarda kullanılan direkt ışınlama filmlerinde ise gereken uzun ışınlama süresi
harekete bağlı bulanıklığa neden olmakta ve çok yüksek
radyasyon ışınlaması ile sonuçlanmaktaydı.
Günümüzde ışınlama, mamografiye-dedike olan, özel
dizayn edilmiş tüp hedefi, küçük fokal spot ve geliştirilmiş
meme kompresyon aleti içeren cihazlar ile yapılmaktadır.
Mamografide gerekli olan yüksek doku kontrastının sağlanması için düşük enerjili radyasyon üreten özel tüpler (ki
bu özel hedef ve filtreler ile sağlanır) kullanılır. Küçük fokal
spot boyutunun kullanılması ve ışınlama süresinin de kısa
tutulması gerektiği için ışınlama tüpleri güçlü olmalıdır.
Özellikle kalın ve dens meme ve magnifikasyon grafileri
için yeterince kısa ışınlama zamanları elde edebilmek için
uygun jeneratör veya tüp çıkışı gereklidir.
Gereken tüp gücü kullanılan hedef ve filtre materyaline
de bağlıdır. Tungsten ve radyum hedefler kullanıldığında,
kalın ve dens memelerin penetrasyonunda bile gereken güç
konvansiyonel molibden tüp ve filtreden daha az olmaktadır.
Yetersiz güç uzun ışınlama zamanları (> 2 sn) gerektirir
ve bu hareket bulanıklığı ile sonuçlanır. Ayrıca yetersiz güç
ile orantısız olarak ışınlama süresi ve uygun optik dansite
için gereken radyasyon dozu artar. Eğer otomatik ışınlama
kontrol sistemi bu etkiyi yeterince kompanze edemez ise
yeterince ekspoze olmamış kalitesiz görüntü oluşur.
738
Bölüm 1 u Mamografi Fiziği
4. Yetersiz enerjili radyasyon uzun ışınlama süresi olsa
bile memeyi delip filme ulaşamıyacaktır. Bunun sonucunda ise gereksiz olarak radyasyon dozu artar ve dens
doku penetre edilemeyeceği için uygunsuz bir görüntü
oluşur.
şun plakalara bağlı ince çizgiler oluşmasını önlemek amacı
ile) kullanılmaktadır. Mamografide sıklıkla 4:1 – 5:1 oranındaki lineer gridler kullanılır. Magnifikasyon tekniğinde
ise iyi bir kolimasyon ile birlikte “air-gap” tekniği kombine
edilerek saçılan radyasyon azaltılır.
Bu nedenle, yoğun fibrotik veya glandüler doku içeren
ve kalın memelerde daha yüksek enerjili radyasyon gereklidir. Seçilen optimum radyasyon enerjisi ile soğurulma,
radyolojik olarak yoğun dokuda radyolusent dokudan
daha fazla olmakta ve bu absorpsiyon farklılıkları görüntü
desenini oluşturmaktadır.
Yüksek enerji komponentinin çok fazla olması kontrastı azalttığı, düşük enerji komponentinin çok fazla olması
ise aşırı radyasyon ışınlaması ile sonuçlandığı için radyasyon spektrumu memenin kalınlığı ve dansitesine göre ayarlanmalıdır.
Radyasyon spektrumunu belirleyen faktörler:
Memenin Kompresyonu
1. X-ışını tüpünün hedef-filtre kombinasyonu
2. X-ışını ünitesinin pik kVp ayarıdır.
[Hedef / Filtre kombinasyonu]
Mamografi tüplerinde kullanılan hedef materyali; molibden (Mo), radyum (Rh) ve tungsten (W)dir. Molibden hedefin radyasyon spektrumu tungsten ve rhodium tüplerin
spektrumlarına göre daha fazla oranda düşük enerjili radyasyon (karakteristik pikler 17.5 ve 19.6 keV’de) içerir.
Tüp penceresi kaçınılmaz-“inherent” filtrasyonu azaltmak için berilyum veya çok ince borosilikat camdan yapılır.
Şeçici filtreleme ile belirli bir hedefin radyasyon spektrumu
ayarlanabilmektedir. Mamografide kullanılan hedef / filtre
kombinasyonları: Mo/Mo, Mo/Rh, Rh/Rh, W/Mo, W/Rh
dir. Genellikle Mo/Mo kombinasyonu kullanılır; kalın ve
dens meme dokusunda daha iyi penetrasyon için Mo/Rh
veya Rh/Rh kombinasyonları daha uygun olmaktadır. Bu
kombinasyonlar ile daha yüksek enerjili radyasyon spektrumları oluşacağı için dens memede daha iyi penetrasyon
sağlanır ve böylece görüntü kalitesi artar, gereksiz radyasyon ışınlaması azalır.
[Pik kilovoltaj]
Yüksek kVp ayarı spektrumdaki yüksek enerjili radyasyonun oranını arttırır iken daha düşük kVp ayarı düşük
enerjili radyasyonun oranını arttırmaktadır. Mamografide
kullanılan kVp aralığı 25 – 35 kVp’dir. Meme kalınlığı ve
dansitesine göre uygun kVp ayarı ve hedef / filtre materyalinin seçimi otomatik ışınlama kontrol sistemleri tarafından yapılmaktadır.
Grid
Memede saçılan radyasyon dokuda oluştuğu için daha dens
ve kalın glandüler doku içeren memelerde saçılma ince ve
yağlı memelerden daha fazla olmaktadır. Saçılan radyasyonun artması ise kontrastı azaltmaktadır. Gridler meme ile
ekran-film sistemi arasına konarak görüntü kalitesini bozan saçılmış radyasyonu azaltırlar. Günümüz mamografi
tekniğinde hareketli gridler (ışınlama sırasında ışın demetine dik konumda hızla hareket ederek film üzerinde kur-
Yüksek kalitede mammogram elde etmek için gerekenlerin
başında yeterli miktarda meme kompresyonu gelmektedir.
Bunun için düşük atenuasyonlu lekson plaka ile, 10 – 20
Newton gücünde kompresyon uygulanır. Meme kompresyonunun kaliteli mamografiye katkıları şöyle özetlenebilir:
1. Memenin sabitlenmesi sağlanarak harekete bağlı bulanıklık azaltılır.
2. Homojen doku kalınlığı sayesinde eşit optik dansite
sağlanır. Böylece gerekli obje aralığı azalır ve kontrast
artar.
3. Doku kalınlığı inceleceği için hem saçılan radyasyon
azalır hem de daha düşük enerjili radyasyon kullanılabilir. Sonuç olarak kontrast artar.
4. Sağlıklı meme dokusu yayılırken gerçek kitleler sebat
edeceği için glandüler doku arasına gizlenebilen patolojiler açığa çıkar. Gerçek kitlelerin saptanması kolaylaşırken yalancı kitle görünümleri kaybolur.
5. Görüntü alıcısına yakın pozisyon sayesinde uzaysal çözünürlük artar.
6. Penetre edilecek doku kalınlığı azalacağı için radyasyon dozu azalır.
Otomatik Işınlama Kontrol Sistemleri
Tüp akımı (mA) ile ışınlama süresinin (sn) çarpımı şeklinde ifade edilen ışınlama (mA X sn = mAs) mamografide iki
şekilde yapılabilir: 1. Manuel (çok küçük ve implantlı memelerde), 2. otomatik ışınlama kontrol sistemleri (OIKS)
OIKS’de amaç meme kalınlığı ve dansitesi ne olursa
olsun film üzerinde optimum dansiteyi sağlamaktır. Bu
sayede rutin mamografideki yanlış ışınlama sayısı en aza
indirilmektedir. OIKS film ve ekran içeren kasetin altına
yerleştirilen fotoseli kullanır. Temsili alanda görüntü alıcısının gerisindeki doz ölçülür. Seçilen ortalama optik film
dansitesi için gereken “cut-off ” dozuna ulaşıldığında sistem ışınlamayı sonlandırır.
Fotoselin pozisyonunun doğru ayarlanması çok önemlidir. OIKS’nin optimal fonksiyonu için fotosel glandüler
dokuyu temsil edecek bir bölgeye, yani memenin 1/3 ön
segmentine, yerleştirilmelidir. Fotoselin uygunsuz pozisyonu yanlış ışınlamaya neden olur. Silikon implantlı veya
fotoseli tamamen kaplayamayan çok küçük memelerde
problem olabileceği için manuel çekim tercih edilmektedir.
Görüntü Alıcı Sistemler
Tek ranforsatörlü ekran ve özel tek emülsiyonlu filmden
oluşur. Çift emülsiyonlu film kullanılmamasının nedeni
“cross-over etkisi” ile oluşacak ek bulanıklığı (ranforsatör
tarafında olmayan film emülsiyonundan salınan fotonların
neden olduğu bulanıklık) önlemektir. Filmin emülsiyonu
ile ranforsatör direkt kontakt halinde olmalıdır. Yetersiz
ABDOMEN RADYOLOJİSİ-I
ÖZEFAGUS, MİDE, DUODENUM, İNCE BAĞIRSAK, KOLON
VE SİNDİRİM KANALI TRAVMASI
Bölüm 1
u
Özefagus
Dr. Funda Obuz
Bölüm 2
u
Duodenum
Dr. Funda Obuz
Bölüm 3
u
Mide
Dr. Funda Obuz
Bölüm 4
u
İnce Barsak
Dr. Funda Obuz
Bölüm 5
u
Kolon
Dr. Funda Obuz
Bölüm 6
u
Sindirim Kanalı Travması
Dr. Funda Obuz
857
KISIM 13 u ABDOMEN RADYOLOJİSİ-I
ÖZEFAGUS, MİDE, DUODENUM, İNCE BAĞIRSAK, KOLON VE
SİNDİRİM KANALI TRAVMASI
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 13
Bölüm 1 u Özefagus
1
ÖZEFAGUS
NORMAL ANATOMİ
ÖZEFAGUS MOTİLİTE BOZUKLUKLARI
Normal Motilite
Özefagusta primer peristaltizm fonksiyonel üst özefagial
sfinkterin açılması ile başlar. Oluşan peristaltik dalgalar
özefagus boyunca devam ederek yutulan lokmayı mideye
ulaştırır. Sekonder peristaltizm özefagus lümenindeki distansiyon sonucu orta kesimde başlar. Yukarıya ve aşağıya
doğru ilerler. Tersiyer kontraksiyonlar ise luminal iletimi
sağlamayan, yaşlılarda ve motilite bozukluklarında görülen
kontraksiyonlardır. Ardışık olarak oluşan bu kontraksiyonlar baryumlu grafilerde tirbüşon görünümü oluşturur.
Özefagusun motilitesi en iyi hasta masada prone pozisyonunda yatarken değerlendirilir.
A
B
Resim 1-2 u A. Özefagus alt ucunda gastroözefagial bileşkeyi
temsil eden B ringi görülüyor (ok). B. Aynı hastanın mukoza grafisinde normal mukoza izleniyor.
Resim 1-1 u Lateral servikal özefagogramda C5-6 seviyesinde
özefagusun posteriorunda krikofaringeus kasının oluşturduğu
indentasyon izleniyor (ok). Özefagusun birinci fizyolojik darlığı
veya üst özefagial sfinkter olarak da bilinmektedir.
(Resim 1-2). Normal yutma sırasında özefagus kısalır ve
gastroözefagial bileşke 2 cm’e kadar diyaframın üzerine
çıkabilir. B ringinin 2-4 cm üzerinde aktif musküler kontraksiyondan oluşan A ringi (alt özefagial sfinkter) yer alır.
A ve B ringi arasında kalan distal özefagusa vestibül (frenik
ampulla) adı verilir.
Özefagus kesitsel görüntülemede, yumuşak doku dansitesinde, oval, düzgün konturlu, yağ dokusu ile çevrili
olarak izlenir. Çevresindeki yağ dokusu özellikle torasik
özefagus orta bölümünde çok incedir. Torasik özefagus lümeninde hava bulunabilmesine karşın, servikal özefagusta
genellikle bulunmaz. Distandü bir özefagusun duvar kalınlığı 3 mm’yi geçmez. Torasik özefagus anteriorda trakea, sol
ana bronş, sağ pulmoner arter ve perikard ile posteriorda
torasik duktus, azigos ve inen aorta ile komşudur. Üst özefagusun lenfatik drenajı servikal lenf nodlarına, orta özefagusun preaortik lenf nodlarına, alt özefagusun ise çölyak ve
sol gastrik lenf nodlarına olmaktadır.
Özefagus, üst özefagial sfinkter olarak bilinen ve C5-6 düzeyinde yer alan krikofaringeus kasından başlayan, yaklaşık T11 seviyesinde gastroözefagial bileşkede sonlanan, 25
cm uzunlukta tübüler bir organdır. Dış kısmı longütidinal,
iç kısmı sirküler kas tabakasından oluşmaktadır. Üst 1/3
kesimde büyük oranda çizgili kaslar, alt 2/3 kesimde ise
düz kaslar bulunmaktadır. Çok katlı yassı (skuamöz) epitelle döşeli olan özefagusun seroza tabakası yoktur.
Özefagusun dört fizyolojik darlığı vardır. Bunlardan
ilki krikofaringeus kasının C5-6 seviyesinde oluşturduğu
posterior indentasyon (Resim 1-1), ikincisi arkus aortanın
özefagus sol lateralinde, üçüncüsü sol ana bronşun özefagus sol anterolateralinde oluşturduğu indentasyonlardır.
Dördüncü darlık diyafragmatik hiatustan geçtiği noktadır.
Sol atriyumun özefagus inferior anterior kesiminde oluşturduğu bası fizyolojik olmayıp daha çok sol atriyal büyümelerde ortaya çıkmaktadır. Özefagus servikal, torasik ve
abdominal parçalara ayrılmaktadır. Servikal parça krikoid
kartilajdan sternoklaviküler ekleme kadar uzanır. En uzun
parçayı oluşturan torasik özefagus toraks giriminden hiatusa kadar devam eder. Hiatustan gastroözefagial bileşkeye kadar devam eden ve özefagusun en kısa parçası olan
abdominal parça 2 cm uzunluktadır. Özefagus kanserinin
sınıflaması ve raporlamasını kolaylaştırmak için özefagus
dört parçada da incelenebilmektedir. Bunlar servikal, üst
torasik, orta torasik ve alt torasik-abdominal parçalardır.
Gastroözefagial bileşke baryumlu grafilerde B ringi adı
verilen ince bir transvers mukozal fold ile ayırt edilebilir
859
860
Bölüm 1 u Özefagus
Üst özefagial sfinkterin relaksasyon kusuru sonucunda gelişir. Genellikle farinksin nöromüsküler hastalıklarında görülür. Hastalarda disfaji ve aspirasyon semptomlarına neden olur. Özefagus grafisinde C5-6 düzeyinde posteriorda
belirgin indentasyon vardır. Faringeal distansiyon, larinks
ve trakeaya kontrast taşması oluşabilir. Darlığın inceleme
boyunca açılmaması ve lümenin %50’den fazlasının daralması ile fizyolojik basıdan ayırt edilebilir.
segment primere göre daha uzundur. Asimetrik, nodüler
veya ülsere olabilir.
Akalazya benzeri hastalık yapan bir başka patoloji de
Chagas hastalığı’dır. Güney Amerika’da endemik olan Tripanozoma kruzi isimli protozoa etkendir. Bunun oluşturduğu nörotoksinler ganglion hücrelerinde hasara yol açar.
Özefagusun radyolojik görününümü akalazyadan farklı
değildir. Kardiomyopati, megaduodenum, megakolon ve
megaüreter eşlik eden anomalilerdir.
Akalazya
Diffüz Özefagial Spazm
Primer akalazya özefagusun longitudinal ve sirküler kas
tabakaları arasında bulunan myenterik pleksusda dejenerasyon sonucu gelişen idiopatik bir hastalıktır. Alt özefagial
sfinkterde relaksasyon kusuru oluşur. Buna bağlı proksimal
özefagus genişler. Peristaltizm kaybolur. Uzun süren disfaji,
regürjitasyon, nefes darlığı ve aspirasyon başvuruda tanımlanan bulgulardır. Hastalar 30-50 yaşlarındadır. Özefagus
grafisinde alt uçta kuş gagası şeklinde düzgün konturlu
darlık görülür (Resim 1-3). Hastalık ileri aşamada ise özefagus ileri derecede genişler. Lümende yiyecek artıkları ile
baryum karışımının oluşturduğu kirli görünüm, bazen de
hava-sıvı seviyelenmesi izlenebilir. Floroskopik incelemede peristaltizm gözlenmez. Özefagus çok dilate ise akciğer
grafisinde mediastende genişleme, hava-sıvı seviyesi, mide
gazının yokluğu veya çok küçük olması gibi bulgular görülebilir.
Sekonder akalazya, altta bulunan bir başka patolojiye,
sıklıkla da gastroözefajial bileşkeyi tutan malign bir tümöre, bağlı olarak gelişir. Hastaların genellikle 60 yaşın üzerinde olması ve disfajinin 6 aydan kısa sürede gelişmesi
ve kilo kaybı uyarıcı olmalıdır. Sekonder akalazyadaki dar
Genellikle orta yaşlı kişilerde görülen, aralıklı olarak oluşan ve nedeni bilinmeyen motilite bozukluğudur. Epizod
sırasında şiddetli göğüs ağrısı ve disfaji oluşur. Özefagusta
tersiyer kontraksiyonlar ve duvar kalınlaşması vardır. Tersiyer kontraksiyonların oluşturduğu görünüm nedeniyle tirbüşon özefagus olarak da adlandırılmaktadır (Resim 1-4).
Krikofaringeal Akalazya
A
Nöromusküler Hastalıklar
Serebrovasküler hastalıklar, Parkinson ve Alzheimer hastalığı, multiple skleroz, santral sinir sistemi neoplazmları
ve posttravmatik santral sinir sistemi hasarı faringeal veya
özefagial fonksiyon bozukluklarına yol açabilmektedir.
Çizgili kasları etkileyen musküler distrofi, myastenia gravis
ve dermatomyozit ağırlıklı olarak farinks ve özefagus 1/3
üst kısmını etkiler.
Skleroderma
Skleroderma düz kaslarda progressif atrofi ve tutulan dokularda progressif fibrozis ile karakterize sistemik bir hastalıktır. Hastaların %75-80’inde özefagus tutulumu vardır.
Özefagusun düz kaslardan oluşan alt 2/3 kısmı en çok etki-
B
Resim 1-3 u Akalazya. A. Özefagus grafisinde alt uçta kuş
gagası şeklinde düzgün konturlu darlık (ok), proksimalde dilatasyon izleniyor. B. Başka bir hastada akalazyaya bağlı alt uçta
darlık, proksimalde dilatasyon ve tersiyer kontraksiyonlar görülmektedir.
Resim 1-4 u Özefagusta tersiyer kontraksiyonların oluşturduğu
“tirbüşon özefagus” görünümü.
ABDOMEN RADYOLOJİSİ-II
HEPATOBİLİYER, PANKREAS, DALAK, ADRENAL BEZLER VE
PERİTON RADYOLOJİSİ
Bölüm 1
u
Karaciğer
Dr. Uğur Toprak
Bölüm 2
u
Safra Kesesi ve Safra Yolları
u
Bölüm 4
u
Pankreas Radyolojisi
Dr. Uğur Toprak
Dalak
Bölüm 5
u
Periton
Bölüm 6
u
Adrenal B
Dr. Uğur Toprak
939
KISIM 14 u ABDOMEN RADYOLOJİSİ-II
Bölüm 3
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 14
Bölüm 1 u Karaciğer
1
KARACİĞER
Dr. Uğur Toprak
Anatomi
Resim 1-2 u Karaciğer ligamentleri ve anatomik ilişkilerinin inferiordan görünümü.
Resim 1-1 u Karaciğer ligamentleri ve anatomik ilişkilerinin anteriordan görünümü.
Biraz sıkıcı da olsa birkaç cümle ile karaciğerin embriyolojik gelişiminden bahsetmek karaciğerdeki anatomik yapıları ve bunların patolojik yansımasını daha kolay kavramamızı sağlar. Embriyolojik olarak hepatik divertikül, biliyer
ağaç ve ventral pankreasa dönüşür. Ventral mezenterde
büyümeye başlayan karaciğerdeki involüsyon, falsiform
ligament ve küçük omentumun oluşumu ile sonuçlanır.
Umblikal ven, falsiform ligamentin inferioru boyunca seyrederek karaciğere ulaşır. Gestasyonun 8-12. haftalarında
umblikal venin sol dalı duktus venozusa dönüşerek oksijenden zengin kanı karaciğeri atlayarak kalbe ulaştırır. Do-
ğum sonrası umblikal ven, ligamentum teres’e dönüşür ve
falsiform ligamentin inferior kenarında seyreder. Duktus
venosus ise ligamentum venozuma dönüşür (Resim 1-1 ve
Resim 1-2).
Falsiform ligament umblikustan diyaframa uzanır, sol
lobu medial ve lateral segmentlere ayırır. Ligamentum teres, sol lobda ekojen yapıdır; gastroözofagiyal bileşke landmarkıdır. Ligamentum venozum ise kaudat lobu sol lob
lateral segmentten ayırır (Resim 1-1, Resim 1-2).
Karaciğer superior, lateral ve anteriordan diyafram tarafından sınırlanır. Diyafram karaciğere indente olursa bu
alanlar BT’ de hipodens ve MRG’ de hipointens lezyon olarak yorumlanmamalıdır. Karaciğer medialde mide, duodenum ve transvers kolon, inferiorda kolonun hepatik fleksurası, posteriorda sağ böbrek ile komşudur. Sağ adrenal
gland ile segment VII komşudur.
Karaciğer, porta hepatis, açık alan (posterosuperior diyafragmatik yüz), safra kesesi fossası ve vena kava inferior
(VKI) yüzü dışındaki alanlarda visseral periton ile kaplıdır.
Triangüler ve koroner ligamentler karaciğeri posterior karın
941
942
Bölüm 1 u Karaciğer
Resim 1-4 u Normal karaciğer dansitesi. İlaçsız BT’de karaciğer
dansitesinin dalaktan yüksek olduğu görülmektedir.
Resim 1-3 u Couinaud karaciğer segmentasyonu.
duvarı ve diyaframa; anterior karın duvarı ve yine diyaframa
falsiform ligament ile bağlıdır (Resim 1-1, Resim 1-2).
Karaciğere gelen kanın %25’i hepatik arter, %75’i portal
ven tarafından sağlanır. Tümörlerin çoğu yalnızca arteriyal
sistemden beslenir. Bu da ayırıcı tanıda yardımcı bir kriterdir. Karaciğer fonksiyonel olarak Couinaud sistemi ile
sekiz segmente ayrılır. Bu sistemde her segmentin bağımsız
hepatik arteri, safra yolu ve portal veni vardır. Segmentler
hepatik venler, sağ ve sol portal venler tarafından ayrılır. İlk
segment olan kaudat lobdan itibaren saat yönünde numaralandırılır (Resim 1-3). Konvansiyonel hepatik segmental
anatomiye göre segmentasyon şöyledir:
Segment I: Kaudat lob
Segment II: Sol lob lateral superior
Segment III: Sol lateral inferior
Segment IVa: Sol medial superior
Segment IVb: Sol medial inferior
Segment V: Sağ anterior inferior
Segment VI: Sağ posterior inferior
Segment VII: Sağ posterior superior
Segment VIII: Sağ anterior superior
Kaudat lob diğer segmentlerden farklı olarak -primer
hepatik venler ile ilişkisi olmayan- özel hepatik venler ile
vena kava inferiora drene olur. Ayrıca her iki portal ven
dalından beslenir. Böylece birçok hastalıkta ya korunur
(Budd-Chiari gibi) ya da hipertrofiye olur (Siroz gibi).
Karaciğerin vasküler anatomisindeki varyasyonlar normal kişilerde pek bir önem taşımazken parsiyel karaciğer
rezeksiyonu yapılacak olgularda çok önemli hale gelir. Karaciğerin vasküler varyasyonlarına sıkça rastlanır. Superior mezenterik arter çıkışlı sağ hepatik arter en sık görülen
varyasyon iken, sol gastrik arter çıkışlı sol hepatik artere
de rastlanabilir. Portal ven varyasyonunun en sık görüleni
portal bifurkasyon yerine trifukasyon görülmesidir. Yani
lobların birine birden fazla portal ven dalı ayrılır. Hepatik
venöz varyasyonlar çok daha değişken olup genelleme yapmak çok güçtür.
Genel Görüntüleme Özellikleri
Normal karaciğer ekojenitesi böbrek ve dalak parankim
ekosuna eşit veya hafif daha yüksektir. Karaciğerin posterior yüzeyi iyi şekilde görülür. Damarlar keskin sınırlıdır.
Hepatik venlerde trifazik akım deseni gözlenir. Portal vende ise, düşük hızlı (10-20 cm/sn) ancak solunumdan etkilenen akım deseni söz konusudur. Beden kitle indeksi düşük
bireylerde ve triküspit kapat regürjitasyonunda akımda
pulsasyon kaydedilir. Hepatik arterde ise akım düşük dirençli arteriyal akımdır; yönü portal ven ile aynıdır.
Kontrastsız BT’de karaciğer dansitesi 55-65 HU’dur.
Dansitesi kandan ve dalaktan daha yüksektir. Dalak ile aralarındaki fark yaklaşık 10 HU’dir (Resim 1-4). Ancak bu
oranlar, glikojen veya yağ birikimi nedeni ile kişiden kişiye
çok değişkenlik göstermektedir.
Karaciğer dual kanlandığından, ekstrasellüler kontrast
madde dağılımı ve zamana göre doku atenüasyonundaki
değişim kompleks multikompartmental model ile açıklanabilir. Buna göre hepatik perfüzyon: arteriyal, portal (redistribüsyon), denge (hepatik venöz) fazlarından oluşur.
Tüm kontrast stratejilerinden ve protokollerinden
bahsetmek bu kitabın ana çerçevesini aşmaktadır. Ancak
günlük çalışmada işe yarayacak birkaç pratik bilginin de
kimseye zararı olmaz. Karaciğer BT’yi kontrastlı yapıyorsak bilmemiz gereken iki önemli nokta vardır: Kontrast
enjeksiyon hızı ve zamanlama... Öncelikle kullanacağımız
iğne olabildiğince kalın (16 G gibi) olmalıdır ki yüksek hızda enjeksiyona izin verebilsin. Vereceğimiz kontrast madde
miktarı toplamda karaciğerin 30 g iyot ile perfüze olmasına
yetecek kadar olmalı, daha az olmamalıdır. Böylece yeterli
kalitede kontrastlı görüntü elde edebiliriz. Kontrastın enjeksiyon hızı 2.5-5 ml/dk olabilirse de kitle arıyorsak bu hız
5 ml/dk olmalıdır ki taramaya başladığımızda yeteri kadar
ve yüksek konsantrasyonda iyot verilmiş olsun. Sonuçta
çoğu arteriyal fazda boyanan tümörlerin görülebilmesi bu
basit stratejilere bağlıdır.
Aortik kontrastlanma eşiğine göre tetiklenen inceleme
yapıldığında erken ve geç arteriyal fazlar başlangıçtan 10
ve 20 saniye sonra iken, portal venöz fazın başlangıcı 30.
saniyedir. Karaciğer ve içindeki tüm vasküler yapıların izodens olduğu faz denge fazı olup buna 60. saniyede ulaşılır
(Resim 1-5). Ancak denge fazı için yapılan daha geç tarama
ABDOMEN RADYOLOJİSİ-III
ÜROGENİTAL SİSTEM RADYOLOJİSİ
Bölüm 1
u
Bölüm 2
u
Üriner Sistem Radyolojisi
Erkek Genital Sistem Radyolojisi
Bölüm 3
u
Kadın Genital Sistem Radyolojisi
Dr. Mustafa Seçil, Dr. Yeliz Pekçevik
1023
KISIM 15 u ABDOMEN RADYOLOJİSİ-III
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 15
Bölüm 1 u Üriner Sistem Radyolojisi
1025
Mesane
1
ÜRİNER SİSTEM RADYOLOJİSİ
Anatomi
Üriner sistem böbrek, üreter, mesane ve üretradan oluşur.
Böbrek
Ortalama 25-30 cm uzunluğundadır. Sağ böbreğin sola
göre daha aşağıda olması nedeniyle sağ üreter soldan hafif kısadır. Psoas kasının önünde ve retroperitoneal alanda
ilerleyerek mesanenin fundus kısmına açılır. Abdominal ve
pelvik olmak üzere iki parçası vardır. Renal pelvis ile linea
terminalis arasında abdominal parçası mevcut iken linea
terminalis ile mesane arasında pelvik parçası bulunur. Üç
yerde darlık gösterir: birincisi renal pelvis ile birleştiği yerde, ikincisi linea terminaliste iliak vasküler yapıları çaprazladığı yerde ve üçüncüsü ise mesaneye girdiği yerdedir.
Direkt Grafi
Direkt grafinin temel endikasyonu taş kalsifikasyon veya
gazın saptanmasıdır. Ksifoid’den simfizis pubis’e kadar olan
bölgeyi içermelidir. Üriner sistem grafileri esas olarak taş
araştırılmasına yönelik çekildiğinden, hastaya önce laksatif
verilip barsak temizliği yapılır. Aynı zamanda grid kullanılarak yani yatarak çekilir. Bu şekilde çekilen grafiler direkt üriner sistem (DÜS) grafisi olarak adlandırılmaktadır.
Ayakta çekilen grafilerde genellikle grid kullanılmaz, bu
nedenle kenar bulanıklılığı fazladır ve üreter taşı gibi küçük lezyonlar saptanamayabilir.
İntravenöz Pyelografi
İntravenöz pyelografi (İVP-Ekskretuar Ürografi), intravenöz yolla dolaşıma verilen kontrast maddenin böbreklerde
toplanması ve salgılanmasını görüntülemek için belli zaman aralıkları ile seri radyografilerin alınmasıdır. Böbrek
fonksiyonlarının, toplayıcı sistemlerin ve tüm üriner sistemin görüntülendiği temel tanı yöntemidir. İVP endikasyonları şunlardır; abdominal kitlelerin değerlendirilmesi,
renal kist ve tümörler, ürolithiazis, pyelonefrit, hidronefroz, preoperatif değerlendirme, renal hipertansiyon, hematüri, böbrek travması, sebat eden piyüri ve renal transplantasyondan önce donör böbreğinin değerlendirilmesi.
Kontrendikasyonları ise şiddetli alerjik reaksiyon öyküsü,
gebelik, myelomatozis (MM), renal yetmezlikle birlikte diabetes mellitus (DM) ve akut renal koliktir. Hipertansiyon,
renal yetmezlik, üriner sistem enfeksiyonu, orak hücreli
anemi ve astım varlığı İVP için kontrendikasyon değildir
ancak bu durumlarda İVP çekilmesi tercih edilmez. Feçes
ve barsak gazlarının böbrek ve üreter traseleri üzerine süperpozisyonunu engellemek için, tetkikten bir gün önce
müshil alınması ve barsakların temizlenmiş olması gerekir.
Hasta tetkike aç olarak gelmelidir. Sıvı kısıtlaması yapmak
gerekmez. DM, MM, renal yetmezlik veya hiperürisemisi
olan hastalar ile infantlarda ve küçük çocuklarda dehidratasyon aynı zamanda kontrendikedir.
Kontrast madde olarak, suda eriyen iyonik olmayan
düşük osmolar kontrast maddeler kullanılmalıdır. Kontrast
madde dozu hastanın kilosuna göre ayarlanmakta ve bolus şekilde verilmektedir. Normal bir yetişkin için kontrast
madde dozu kg başına 300 mg iyottur. Ancak, bu doz gerekli durumlarda 600 mg’a kadar çıkarılabilir. İnfantlarda
ve çocuklarda da doz kiloya göre ayarlanır. Kontrast mad-
Üreter
İNCELEME YÖNTEMLERİ
Böbrekler, karın arka duvarının en üst kısmında ve vertebral kolonun her iki yanında retroperitoneal olarak yerleşmiştir. Üst polleri 11. torakal vertebra, alt uçları ise 3. lomber vertebra seviyesindedir. Üst polleri vertebral kolona 1
cm kadar daha yakın yerleşimli olup, yukardan-aşağıya ve
içten-dışa doğru seyir gösterir. Sağ böbrek karaciğer nedeniyle, sola göre biraz daha aşağı konumludur. Kişi erekt
pozisyonda iken aşağı doğru bir miktar yer değişikliği
gözlenebilir, ancak bu yer değişikliği 5 cm’den daha fazla
olmamalıdır. Böbrekler ortalama 9-12 cm uzunluğunda,
5-6 cm genişliğinde ve 2,5-3 cm kalınlığındadır. Sol böbrek sağa göre biraz daha uzundur. Büyüklükleri genellikle uzun boyutları ile değerlendirilmektedir. Yetişkinlerde,
böbrek boyutun diğer bir ölçütü olarak, 2. lomber vertebranın bir disk aralığı dahil olmak üzere yüksekliğinin 3,5-4
katı arasında olması normal olarak değerlendirilir. Her iki
böbreğin uzunlukları arasında 1,5 cm’den fazla fark olması
anormal olarak kabul edilmektedir.
Böbrek içten dışa doğru fibröz kapsül, adipoz kapsül
(perirenal yağ tabakası) ve renal fasia (Gerota fasyası) ile
sarılıdır. Perirenal yağ dokusu, hilustan geçerek renal sinüsteki yapılar arasında kalan boşluğu doldurur. Gerota
fasyası böbreği yerinde tutan en önemli oluşumdur. Böbrek
parankimi korteks ve medulla olmak üzere iki bölümden
oluşur. Renal korteks nefrogen dokudan köken alır ve idrarı süzen nefronlardan oluşmaktadır. Medulla ise kökenini
üreter tomurcuğundan alır ve toplayıcı kanallardan oluşur.
Renal medullayı piramis renalis denilen koni şeklindeki
yapılar oluşturur. Bu piramitlerin taban kısımları böbreğin
dış yüzüne, piramitlerin tepesi ise renal sinüse doğrudur.
Renal sinüslerin aralarında kolumna renalis (Bertini kolumnaları) adı verilen kortikal doku uzantıları bulunur.
Renal korteks papillaları hariç olmak üzere, renal piramisinlerin etrafını çevirmektedir.
İdrarı biriktiren ve dışarıya atılmasını sağlayan kas ve zarlardan oluşan bir kesedir. Mesanenin üst yüzeyi yanlara
doğru inen peritonla örtülü iken, alt yüzü ise ekstraperitonealdir. Mesane duvarı dört tabakadan oluşur. En dışta
adventisya tabakası yer alır. Adventisya tabakasının altında
longitudinal ve sirküler kas lifleri bulunmaktadır. Kas tabakasının altında da submukoza ve en içte ise transizyonel
epitelle örtülü mukoza tabakası yer almaktadır.
1026
Bölüm 1 u Üriner Sistem Radyolojisi
denin tamamı erişkinde 1 dakika içinde verilirken, kardiak aritmi riski olanlarda, yaşlılarda ve küçük çocuklarda 3
dakikadan daha uzun bir sürede verilmelidir.
[Standart İVP]
Kontrol radyograﬁsi: Radyografi alanını belirlemek ve
barsak temizliğini görmek için DÜS grafisi çekilir ve aynı
zamanda opasite varlığı da değerlendirilir. Gerekli durumlarda, opasitenin üriner sistemle ilişkisini değerlendirmek
için oblik grafiler alınabilir.
Birinci dakika filmi: Kontrast madde verildikten bir da-
kika sonra nefrogram fazını göstermek için bir radyografi
alınır. Kontrast madde nefronlarda iken görülerek, her iki
böbreğin çalışması karşılaştırılır. Düşük osmolariteli kontrast madde ile yapılan tetkikte nefrogram fazı daha geç oluşur, bu nedenle 1. dakika filminin alınması zorunlu değildir.
Beşinci dakika filmi: Kontrast madde verildikten 5 daki-
ka sonra böbrek konturları daha iyi belirlendiği için 5. dakikada bir radyografi alınır. Çekim sırasında opak maddenin kaliksiyel sistemi daha iyi doldurması için kompresyon
yapılabilir. Ancak infantlarda ve çocuklarda, abdominal
aort anevrizması olanlarda, üreteral obstrüksiyonda, üriner travma şüphesi olanlarda, renal transplantlarda, abdominal kitle varlığında ve yakın zamanda abdominal cerrahi
geçirmiş hastalarda kompresyon kontrendikedir.
Kompresyon uygulanırken 10. dakikada ikinci radyografi alınır. Kompresyon kaldırıldıktan hemen sonra 15.
veya 20. dakikada özellikle üreterlerin alt kesimini iyi gösterecek şekilde üçüncü radyografi alınır.
Tetkik post miksiyonlu istenmişse miksiyon sonrasında boş mesane radyografisi eklenir.
[Ek Radyogramlar]
Oblik Radyogram: Kompresyon uygulanırken alınan oblik radyografiler şüpheli kalisiyel anormallikleri değerlendirmede işe yarar.
Pron Pozisyonda Abdominal Radyogram: Kompres-
yon bandının kullanılamaması veya üreterlerin iyi izlenememesi durumunda, hasta prone pozisyona getirilerek
radyografi alınabilir. Prone pozisyon böbrek pelvisinden
üretere doğru opak madde geçişini kolaylaştırır. Hidrofenozlu olgularda yüksek dozda kontrast madde kullanımı
prone pozisyonda alınan filmin tanısal etkinliğine katkı
sağlar.
Geç Radyogramlar: Obstrüksiyon seviyesini belirlemek
için birer saat ara ile alınır. Gerekli durumlarda 24–48 saati
aşan geç radyogramlar alınabilir.
Retrograd Piyeloürografi
Pelvikalisiyel veya üreterik anatomiyi göstermede İVP ya
da diğer görüntüleme yöntemleri yeterli değilse, retrograd
pyelografi uygulanabilir. Sistoskopi ile üretere ya da renal
pelvise yerleştirilen katetere skopi altında dilüe edilmiş
kontrast madde verilerek, spot filmler alınır. Kalisiyel yapılarda fazla distansiyon meydana gelirse, kalisiyel rüptür ve
renal parankime ekstravazasyon gözlenebilir. Enfeksiyon
ve septisemi gibi komplikasyonlar gelişebilir.
Antegrad Pyelografi
Obstrüktif üropatili hastalarda diğer noninvaziv metodlar
ile obstrüksiyon yerinin belirlenemediği durumlarda antegrad pyelografi yapılır. Bunun dışında üreterik fistül veya
kaçakların tespiti ile sitolojik ya da bakteriyolojik inceleme amacıyla üst üriner sistem idrarının aspirasyonu için
de antegrad pyelografi kullanılmaktadır. Ultrasonografi ya
da floroskopi altında toplayıcı sisteme kateter yerleştirilir.
Bir miktar idrar drene edilir. Eğer idrar enfekte görünümde ise enfeksiyon perivasküler ve perinefritik alana yayılıp
dissemine hale dönüşeceği için inceleme sonlandırılmalıdır. Eğer aspire edilen idrarda enfeksiyon bulguları yok ise,
kontrast madde skopi altında enjekte edilir. Obstrüksiyonun yeri belirlenmeye çalışılır.
Miksiyon Sistoüretrografisi
Mesane kateterizasyonunu takiben, dilüe edilmiş kontrast
madde yaklaşık 1 m yükseklikten serbest şekilde sonda aracılığı ile mesaneye verilir. Mesane kapasitesinin üst sınırına
kadar doldurulur. Floroskopi altında üriner sistemin mesane dolum ve miksiyon fazında spot radyografileri alınır.
Tam bir sistogram üreterovezikal bileşkenin ve üretranın
miksiyon fazındaki görüntüsü ile miksiyon sonrası mesane
görüntüsünü de içermelidir. Temel endikasyonu vezikoüreteral reflüdür (VUR). Özellikle, çocuklarda tekrarlayan
üriner sistem enfeksiyonlarında kullanılır. VUR şüphesi
olan hastalarda en sık başvurulan radyolojik tetkik olup,
VUR tanısında halen en değerli tanı yöntemidir. Miksiyon
sistoüreterografisi (MSÜG), mesane morfolojisi (üreterosel, divertikül ve trabekülasyon) ve fonksiyonları (mesane
kapasitesi ve rezidü idrar) ile üretra morfolojisi hakkında
bilgi verir. MSÜG’nin mutlak bir kontrendikasyonu yoktur.
İyotlu kontrast maddeye ciddi reaksiyon hikayesi ve akut
dönem üriner enfeksiyon görece kontrendikasyonlardır.
Ultrasonografi
Ultrasonografi (US) kolay ulaşılabilir, ucuz, tekrarlanabilir
olması ve iyonizan radyasyon içermemesi gibi bilinen avantajları nedeniyle üriner sistemin incelenmesinde ve sıklıkla
tarama amaçlı olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır.
Diğer bir kullanım alanı girişimsel işlemlerde rehberliktir.
Böbrek patolojilerinden şüphelenildiğinde, ilk seçilecek görüntüleme modalitesi US olmalıdır. Böbrekler incelenirken 3,5-5,0 mHz konveks transduserler kullanılır.
Hastanın 8 saat süreyle aç kalmasının sağlanması barsak
gaz süperpozisyonunu engellemektedir. Supin ya da incelenecek tarafın yukarda olduğu dekübit pozisyonlarında ve
hasta derin inspirasyon yaparken inceleme gerçekleştirilir.
Birbirine dik en az iki planda inceleme yapılmalıdır. Karaciğer ve dalak akustik pencere olarak kullanılır ve böbrek
ekojenitesine bu organlar referans alınarak karar verilir.
Eğer dilatasyon varsa toplayıcı sistem ve üreter proksimali
görüntülenebilirken, üreter orta kesimi gaz süperpozisyonu nedeniyle sıklıkla değerlendirilemez. Dolu mesane
üreter alt uç için akustik pencere oluşturur ve genellikle
geniş ise görüntülenebilir. Mesanenin US incelemesi için
mutlaka tam dolu olması sağlanmalıdır. Küçük boyutlardaki duvar ve lümen lezyonları, ancak bu şekilde saptanabilir.
KAS İSKELET SİSTEMİ RADYOLOJİSİ
Bölüm 1
u
Anatomik Varyasyonlar ve Patolojiyi Taklit Eden Görünümler
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 2
u
Bölüm 3
u
Bölüm 4
u
Konjenital Malformasyonlar
Dr. Tamer Kaya
İskelet Displazileri
Dr. Tamer Kaya
Kemikte Yoğunluk Azlığı, Metabolik ve Hormonal Kemik Hastalıkları
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 5
u
Kas İskelet Sistemi Travmaları
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 6
u
Eklemler
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 7
u
Enfeksiyonlar
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 8
u
Artritler
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 9
u
Bölüm 10
u
Bölüm 11
u
Kas İskelet Sistemi Tümörleri ve Tümör Benzeri Lezyonlar
Dr. Tamer Kaya
Kan Hastalıkları
Dr. Tamer Kaya
Kemik İliği ve Kemik İliği Hastalıkları
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 12
u
Kemik İnfarktları ve Epifizyel İskemik Nekrozları
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 13
u
Yumuþak Doku
Dr. Tamer Kaya
Bölüm 14
u
İskelet Sistemini Tutan Sendromlar ve Diğer Hastalıklar
Dr. Tamer Kaya
1079
KISIM 16 u KAS İSKELET SİSTEMİ RADYOLOJİSİ
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 16
Bölüm 1 u Anatomik Varyasyonlar ve Patolojiyi Taklit Eden Görünümler
1
1081
ANATOMİK VARYASYONLAR
VE PATOLOJİYİ TAKLİT EDEN
GÖRÜNÜMLER
İskelet sisteminde tüm seviyelerde radyolojik yöntemlerle
özel bulguları ile görülen çok sayıda anatomik varyasyon ve
patolojik bulguları taklit edebilen radyolojik değişiklikler
izlenmektedir. Bu bölümde bu durumlardan bazılarına ait
başlıklar bölgelere göre radyolojik bulguları ile verilmiştir.
Ancak bütün bunlardan önce lezyonların kemik yerleşimleri için temel bilgileri hatırlatmakta fayda olduğunu düşünmekteyiz. Resim 1-1’de yerleşim yerlerine göre lezyonların bulunma noktaları verilmiştir. Resim 1-2’de genellikle
agressif olmayan periost reaksiyonlarının, Resim 1-3’de ise
genellikle agressif olan periost reaksiyonlarının şematik çizimleri gösterilmektedir.
Resim 1-2 u Agresif olmayan periost reaksiyonu tipleri.
Kranium
Sık görülen kranial varyasyonlardandır. Frontal kemikte hiperostozis görünümüne neden olan bu durum, sıklıkla 35
yaş üzeri kadınlarda görülür. Yaklaşık %10 oranında izlendiği belirtilmektedir. Frontal kemiğin genellikle iç tabulasında düzenli ya da düzensiz kalınlaşma şeklinde olup tabloya birlikte sıklıkla falks kalsifikasyonları eşlik etmektedir.
[Kranyumdaki vasküler oluklar]
Çoğunlukla venözdür. Venöz gölcüklere açılan venöz oluk
görünümü izlenebilir. Arteriyel oluklardan orta meningeal arterin oluğu sella seviyesinin üzerinde izlenir. Fraktüre benzeyen bu görünümün ayırımında, kranyumda diğer
vasküler yapılarla kesişmediğine ve dallanmasına dikkat
edilmelidir.
Kafatasında görülebilen diğer varyasyonlar oksipital kemik ve parietal kemiklerde izlenen lokal incelme ve
pariyetal foramen, sellada köprüleşme (“bridge sella”) görünümünün yanı sıra, patolojilerde de olabilen Wormian
kemikler ya da kafada artmış kafa içi basıncını taklit eden
konvolüsyonel işaretler de izlenebilmektedir.
Resim 1-3 u Agresif periost reaksiyonu tipleri.
elemanların ya da pediküllerin konjenital yokluğu olabilir.
Ayrı inferior artiküler çıkıntı gibi vertebral birleşme göstermeyen ossifikasyon merkezleri olabilir. Vertebralarda kelebek vertebra (Resim 1-4), hemivertebra, koronal yarık ve
konjenital blok vertebra (Resim 1-5) gibi anomaliler izle-
Vertebralar
[Genel vertebral varyasyonlar]
Spinal kanal ön – arka çapı, intramedüller patoloji olmadığı
halde normalden belirgin artış gösterebilir. Vertebral arka
Resim 1-1 u Yerleşim yerlerine göre lezyonların adlandırılması.
Resim 1-4 u Kelebek vertebra: L1 vertebrada belirgin separasyon izleniyor.
[Hiperostozis frontalis interna]
1082
Bölüm 1 u Anatomik Varyasyonlar ve Patolojiyi Taklit Eden Görünümler
Resim 1-5 u Servikal konjenital blok vertebra: C5-6 seviyesinde
disk aralığının kaybı ve füzyon ile uyumlu görünüm izleniyor.
nebilir. Yenidoğanda vertebralarda kemik içinde kemik görünümü olabilir ya da vertebral korpuslarda vertikal yarık
görünümü olabilmektedir. Büyüme döneminde korpus ön
üst ve alt kesimlerinde lokal girintiler izlenebilir. Koksiksin
pozisyonu çok varyasyon gösterdiğinden, koksiks kırıklarında angülasyona bakarak tanı konulmaya çalışılmamalıdır. Vertebra korpusları içinde defekt tarzında notokord
kalıntıları gözlenebilmektedir.
Atlasın oksipitalizasyonu, kranium ile servikal vertebral bileşkede segmentasyonun olmaması sonucu görülür.
Tam ya da parsiyel olabilir. Beraberinde aksis ile üçüncü
servikal vertebra füzyonu sıktır. Bu durumda ilerleyici atlantoaksiyal sublüksasyon ortaya çıkabilir. Atlas posterior arkus defektleri, en sık orta hat arka seviyesinde yarık
şeklindedir. Olgular asemptomatiktir. Split atlas, atlasın ön
arkusu ve arka arkusundaki birleşme defektlerinin birlikte görülmesidir. Bazen defekt sadece atlasın ön arkusunda
izlenebilir (Resim 1-6). Defektin belirgin olması durumunda, atlasın instabilitesine neden olabilir.
Resim 1-6 u Atlasın ön arkusunda füzyon defekti.
kırığı ile karışan görünüm verir. Os odontoideumda, aksis
korpusunun üzerinde dens lokalizasyonunda ayrı kemikçik görülür. Bu olgularda birinci servikal vertebra düzeyinde spinal korda bası olabilir. Tip II odontoid kırığından
ayırımı güçtür.
[Limbus vertebra] Büyüme döneminde anteriorde üst ve
alt köşelerde epifizyel lokal ayrı ossifikasyon alanları şeklindedir. Ring apofiz ile vertebra arasına diskin herniye
olmasıyla görülür. “Teardrop” fraktüre benzer görünüm
verir.
[Spinöz çıkıntı füzyon defektleri (Spina bifida)] Bü-
yüme döneminde özellikle L5 ve S1 seviyesinde bazı olgularda belirgin olarak izlenebilen görünüm, nonossifiye
sindesmozis tarzında bir defektif alan olup çoğu olguda
zamanla ossifiye olarak kaybolmakta ya da kartilajla kapalı
olan röntgende radyolüsent bir defekt olarak izlenmektedir.
[Servikal psödosublüksasyon], üst servikal vertebraların hipermobil olmasına bağlı fleksiyonda çekilen yan grafilerde vertebra korpusları arka seviyelerine bakılarak yapılan değerlendirmelerde ikinci servikal vertebranın üçüncü
servikal üzerinden öne kaymış izlenimi vermesi şeklindedir. Gerçek sublüksasyondan ayırımında, spinal kanal arka
sınırını oluşturan arka laminar çizgiye bakılmalıdır.
[Odontoid varyasyonları] Odontoid aplazisi ya da hipoplazisi, atlantoaksiyal instabiliteye neden olabilen oldukça nadir bir durumdur. Odontoid çıkıntının ossifikasyon
özelliklerinden kaynaklanan varyasyonlar, odontoidin tabanındaki füzyon eksikliği, fraktürü taklit edebilir. Odontoid üzerine süperpoze olan ön dişler ya da atlas arkusu
sinkondrozisi gibi durumlar odontoid kırığa benzer görünüm verebilir. Odontoid ucundaki terminal ossikülün
normalde 12 yaşında tamamlanması gereken füzyonunun
olmaması ile ortaya çıkan durum odontoidde persistan
ossikülüm terminale olarak adlandırılır ve Tip I odontoid
Resim 1-7 u Bilateral simetrik sakralizasyon özelliği gösteren
geçiş vertebrası görülmektedir.
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM RADYOLOJİSİ
Bölüm 1
u
Kardiyovasküler Sistem Anatomisi
Dr. Mecit Kantarcı, Dr. İhsan Yüce, Dr. Gülsüm Bayraktutan
Bölüm 2
u
Kardiyak Görüntüleme Teknikleri
Bölüm 3
u
Konjenital Kalp Hastalıkları
Bölüm 4
u
Edinsel Kalp Hastalıkları
KISIM 17 u KARDİYOVASKÜLER
SİSTEM RADYOLOJİSİ
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 17
Bölüm 5
u
Vasküler Sistem Radyolojisi
1255
Bölüm 1 u Kardiyovasküler Sistem Anatomisi
1
KARDİYOVASKÜLER
SİSTEM ANATOMİSİ
KALP
Resim 1-1 u Kardiyak boşluklar ve ana vasküler yapıların genel
görünümü.
Resim 1-2 u Kontrastlı BT aksiyel kesitte, çıkan aortanın posterior komşuluğunda superior perikardiyal reses izleniyor (ok).
Kalp, orta mediastende akciğerler arasında bulunan, koni
şeklinde bir organdır. Kalbin komşuluğunda, akciğerlerin
mediastinal yüzleri, önünde; sternum, timus ve kıkırdak
kostalar, posteriorunda; özefagus bulunur. Yaklaşık 250300 gr ağırlığında olan kalp iki adet atriyum ile iki adet
ventrikülden oluşur. Sağ ve sol kalp boşlukları birbirinden,
superiorda interatriyal septum, inferiorda interventriküler
septum ile atriyum ve ventriküller ise atrioventriküler kapaklarla ayrılır.
Sağ atriyum kalbin sağ kenarı ile kalbin anterior yüzünü oluşturur (Resim 1-1). Vena kava superior ve inferior
ile vücuttan, sinüs koronaryus yoluyla kalpten gelen venöz
kan sağ atriyumda toplanır. Toplanan kan triküspit kapak
aracılığıyla sağ ventriküle geçer.
Sağ ventrikül kalbin ön yüzünün bir bölümünü ve kalbin tabanını oluşturur (Resim 1-1). Sağ ventrikülde normal
anatomiyi triküspit kapak, papiller kaslar, korda tendinealar, kastan oluşan duvar yapısı ve interventriküler septum
oluşturur. Sağ ventrikülde anterior, posterior ve septal
olmak üzere 3 adet papiller kas bulunur. Trabeküla septomarjinalis de denilen moderatör bant ise, his hüzmesini
içerir ve interventriküler septumun inferior kesimiyle anterior papiller kas arasında yerleşmiştir.
Sol atriyum kalbin tabanının bir kısmı ile kalbin arka
yüzünün tamamını oluşturur (Resim 1-1). Sol atriyuma
arka yüzünden 4 adet pulmoner ven açılır. Kendi içerisindeki kanı ise mitral kapak aracılığıyla sol ventriküle boşaltır. Mitral kapağın anterior ve posterior olmak üzere 2 adet
küspisi bulunduğundan, biküspit kapak olarak da bilinir.
Sol ventrikül kalbin ön yüzünü, tabanının bir kısmını
ve kalbin apeksini oluşturur (Resim 1-1). Sağ ventriküle
göre daha uzun olup daha kalın bir miyokarda sahiptir.
Anterior ve posterior olmak üzere 2 adet papiller kas içerir.
Sol ventrikül aort kapağı ile aortaya açılır. Aort kapağının,
3 adet küspisi vardır.
Kalbin dıştan içe doğru, perikard, miyokard ve endokard olmak üzere 3 tabakası vardır. Endokard, kalbin en
iç tabakası olup, endotel hücrelerinden oluşur. Miyokard
ise istemsiz çalışan çizgili kas hücrelerinden meydana gelir.
Kendi içerisinde atriyal, ventriküler ve iletim sistemine ait
kas lifleri olmak üzere 3 çeşit lif içerir. Miyokardın oksijen
ihtiyacı en fazla olan tabakası subendokardiyal tabakadır.
Bu nedenle iskemiden en çok bu tabaka etkilenir ve miyokardiyal nekroz bu tabakadan başlar.
Perikard kalbin ve kalpten çıkan büyük vasküler yapıların etrafını saran içte seröz ve dışta fibröz 2 zardan oluşur.
Dışta fibröz zar, kalbin yanı sıra aort, superior vena kava,
bilateral pulmoner arter ve venlerin adventisyasıyla birleşmiştir. Seröz perikardium ise dışta fibröz zarın iç yüzeyine
komşu paryetal parça ile içte kalbi ve büyük damarların
proksimal kesimlerini saran visseral parçadan oluşmaktadır. Visseral parça epikardiyum olarak da bilinmektedir. Bu
iki zar arasında normalde 15-35 ml sıvı bulunur.
Perikardın sıvı ile dolduğunda belirginleşen ve vizüalize edilebilen sinüsleri ve resesleri bulunmaktadır. Perikardiyal effüzyon olmasa bile bu reseslerde sıvı bulunabilir.
Bunlardan transvers sinüs; sol atriyum, aort ve ana pulmoner arter arasında bulunur. Superior aortik reses aortun etrafını çepeçevre saran resesin adıdır. Superior aortik reses
posteriorda superior perikardiyal reses olarak adlandırılır.
Superior perikardiyal reses yanlışlıkla lenf nodu olarak yorumlanabilir (Resim 1-2). Oblik sinüs ise sol atriyum ve
sağ pulmoner arter arasında bulunur. Perikardın diğer resesleri, posterior perikardiyal reses, inferior aortik reses ve
bilateral pulmoner ven resesleridir.
1257
1258
Bölüm 1 u Kardiyovasküler Sistem Anatomisi
KORONER ARTERLER
Koroner arterler kalbi besleyen, oldukça küçük boyutlu,
kalp döngüsünün değişik fazlarında atriyumlara ve ventriküllere komşu olmaları nedeniyle kalple birlikte sürekli hareket eden ve miyokardın yüzeyinde seyreden damarlardır.
Dört ana koroner arter bulunmaktadır.
Bunlar;
•
•
•
•
Sağ koroner arter (RCA),
Sol ana koroner arter (LMCA),
Sol anterior desendan arter (LAD),
Sol sirkumfleks arter (LCx).
Koroner arterler sinüs Valsalvalardan çıkarlar. Valsalva
sinüsleri aort kökünün genişlemiş bölgeleridir. Sağ, sol ve
posterior (non koroner) sinüsler olarak adlandırılırlar.
Koroner ostiumlar, aort kapakçığının serbest kenarının hemen üst kısmında ve sinotübüler bileşkenin hemen
altında sinüsün merkezine yerleşmişlerdir. Normalde 2 ya
da 3 koroner ostium bulunmaktadır. Sağ koroner arter sağ
sinüs Valsalvadan çıkarken, sol ana koroner arter, sağa göre
aortanın daha superior kesiminden, sol sinüs Valsalvadan
köken alır. Koroner ostiumlar tipik olarak kendi damarları
ile eşit ya da ondan daha büyük çaptadır. Sıklıkla RCA’nın
konal dalı sağ sinüsten kaynaklanabilir. Nadir olarak LCx
ya da LAD doğrudan aort kökünden kaynaklanabilir.
Sağ koroner arter, sağ sinüs Valsalvadan çıkarak pulmoner trunkus ve sağ atriyum arasından sağ atriyoventriküler oluğa girer ve posterior interventriküler septuma
doğru ilerler (Resim 1-3). Sağ koroner arterin ilk dalı konus arteridir (Resim 1-4). Bu arter RCA’dan kaynaklanabileceği gibi sağ koroner sinüsten ayrı bir orifis ile de çıkabilir
(Resim 1-5). Sağ koroner arterden ayrılan ikinci bir arter
de sinoatriyal nodu besleyen sinüs nod arteridir. Sinüs nod
arteri; %60 proksimal RCA’dan, %40 proksimal LCx’ten
ayrılır (Resim 1-6). RCA’dan orta ve distal segmentte ay-
Resim 1-4 u 3 boyutlu “volüm rendering” görüntüde sağ koroner arterin ilk dalı olan konus arteri izlenmektedir.
Resim 1-5 u Aksiyel MIP görüntüde, konus arterinin sağ koroner sinüsten ayrı bir orifis ile çıkışı izlenmektedir.
Resim 1-3 u 3 boyutlu “volüm rendering” görüntüde sağ lateral bakıda, sağ koroner arterin sağ koroner sinüsten çıkarak
sağ atrioventriküler oluğa girdiği ve posterior interventriküler
septuma doğru ilerlediği izlenmektedir (ok).
rılan dala, sağ ventriküler dal adı verilir (Resim 1-7). Daha
distalden ayrılan dallar da sırasıyla akut marjinal 1.2.3…
olarak adlandırılır. Distalde RCA, posterior desendan arter
(RPD) ve sağ posterior lateral (RPL) dallarına ayrılır (Resim 1-8). Sağ posterior desendan arter posterior interventriküler olukta ilerler. Eğer kalbin apeksini besleyen LAD
arteri küçük ise RPD, anterior interventriküler septumun
üçte birini beslemek üzere apeks çevresine dallar verebilir
(Resim 1-9).
Sol ana koroner arter (LMCA), RCA seviyesinin hafif
superiorundan, sol sinüs Valsalvadan çıkar (Resim 1-10).
Pulmoner trunkusun arkasından, sol aurikülanın hemen
önünden sola öne doğru ilerler. Uzunluğu 5–10 mm arasındadır. Genellikle LAD, LCx ve intermedius dalı olmak
üzere üç dala ayrılır. İntermedius dalı, LAD arterinin birinci diagonal dalına benzer bir seyir göstererek sol ventrikül
DAMAR İÇİ GİRİŞİMSEL
RADYOLOJİK İŞLEMLER
KISIM 18 u DAMAR İÇİ GİRİŞİMSEL
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 18
1295
Kısım 18 u Damar İçi Girişimsel Radyolojik İşlemler
1297
Bölüm Ön Sözü,
GİRİŞ
Konvansiyonel anjiyografi tarihinde tanımlanmış ilk anjiyografi postmortem gerçekleştirilmiş olup, 1896 yılında
yapılmıştır. Bu ilk anjiyografi yağda eriyen kontrast maddeler kullanılarak yapılmıştır. Bu aşamada anjiyografi tarihinde kilometre taşları olarak kabul edilen değerli bilim
insanlarını hatırlatarak bu bölüme başlanması gerektiğine
inanmaktayım.
Antonio Caetano de Abreu Freire Egas Moniz (18741955), Portekiz’li bilim (nörolog) ve siyaset adamı, 1927’de
serebral anjiyografiyi ilk gerçekleştiren kişidir (Resim 1).
Buluşlarından dolayı iki kez Nobel ödülü almıştır. Thorotrastın yapımını ve kullanımını sağlamıştır. Dos Santos, Lamas ve Caldas 1929 yılında abdominal aortografi ve dallarının anjiyografik görüntülerini elde etmişlerdir. Sven-lvar
Seldinger (1921-1999) İsveçli radyolog, 1953 yılında kendi
adıyla tanımlanan perkutan damar giriş yöntemini Acta
Radiologica’da yayınlamıştır (Resim 2). Daha sonra modifiye edilen yöntemde basit olarak mandrenli iğne, kılavuz
tel ve kateter ile X-ışını kılavuzluğunda yapılan anjiyografiler çok amaçlı kateterler ile yapılmaktaydı. Bu yöntemi kullanarak tümörlere yönelik yapılan anjiyografilerin, selektif
renal anjiyografinin, perkutan transhepatik kolanjiyografinin ve portal venografinin öncüsü olmuştur.
Resim 1 u Dr. Antonio Caetano de Abreu Freire Egas Moniz,
Portekiz’li bilim ve siyaset adamı
Resim 2 u İsveçli radyolog doktor Sven-lvar Seldinger.
Charls Theodore Dotter (1920-1985) Amerika Birleşik
Devletleri’ndeki girişimsel radyolojinin (GR) babası olarak
bilinir (Resim 3). Seldinger tekniğini modifiye ederek vasküler girişimsel radyolojik işlemler için kullanmaya başlamıştır. Günübirlik tedavinin temellerini de atan Dotter,
translüminal anjiyoplastiyi ilk kez 1964 ‘de tanımlayan kişi
olup, bu durum kendisine 1978 Nobel tıp ödülünü kazandırmıştır. Dotter 1969 yılında ilk kez stent uygulamasını
da gerçekleştirmiştir. “Stent” kelimesinin nereden geldiği
konusu belirsizdir. Kelimenin kökeninin eskiden giysileri
sertleştirmek anlamına gelen ‘stenting’ fiilinden türediği
tahmin edilmektedir. Bir diğer iddia ise İngiliz diş hekimi
Charles Stent (1807-1885) tarafından 1856 yılında icat edilen bir bileşiğin yüz cerrahisinde kullanılmasıyla literatürde yer almasıdır. Kullanılan ilk “stentler” başlangıçta duvar
stenti, kendiliğinden açılabilen stent (“Wallstent”) olarak
kabul edilmişlerdi.
Casere Gianturco, İtalyan asıllı Amerika Birleşik Devletler kökenli bilim insanı, ilk kez 1975’te koil embolizas-
Resim 3 u Dr. Charls Theodore Dotter.
Değerli okuyucular bu satırları yazmaya başladığım günlerde aslında derin bir hüzün içindeydim. Belki de bu bölümü hiç kitaba koymamam gerekirdi diye düşünmekteydim.
Radyoloji uzmanı olma isteğimin esas nedeni olan ve 1988
yılında tanıştığım, 1990 Ekim ayında başladığım uzmanlık
eğitimi ile birlikte başlayan damar içi girişimsel radyoloji
serüveninde bir dönemin sonuna yaklaştığımı hissediyorum. Ülkemizde son derece gevşek zeminde geçirdiğimiz
1990’lı yıllar sonrasında, göreceli olarak büyüyemeyen
2000’li yıllardaki sağlık pastasında, alanlar arası savaşın
son derece kızıştığı, aslında daha önce alanları dışında
kalmasına rağmen şimdi pastaya çatal saplama sevdasında
olan, eski dostlarımızın gözlerindeki hırsı üzülerek seyretmekteyim. Aslında hasta odaklı olması gereken damar içi
girişimsel işlemler bugün kazançtan da öte güç kavgasına
da dönmüş durumda. Ne yazık ki otoritelerimizde belki de
zorunlu olarak gelişmiş olan gönül bağlılıklarının net açılımı karşımızda durmaktadır. Kalp cerrahlarının televizyonda şov programı yaptığı günümüz Dünya’sında da daha
fazla ne beklenebilir ki? Unutulmaması gereken bilimin/
bilginin hiç durmadan yeni alanlar açacağı ve girişimsel
radyologların da bunun en uç noktasında yer alacağıdır.
Gelmekte olan kök hücre görüntülemeleri ve tedavileri gibi
yeni ufuklar, dar alanda kısır çatışmalardan çok daha ileri görüş gerektirmektedir. Daima ileriye bakmasını bilen,
geçmişten aldığımız derslerle harmanlayan kadim dostlara
selam olsun…
1298
Kısım 18 u Damar İçi Girişimsel Radyolojik İşlemler
DSA cihazında;
•
•
•
•
•
•
•
Resim 4 u Dr. Casere Gianturco.
•
Radyasyon dozunu azaltmak için puls floroskopi
Değişken hızlarlarda görüntü alabilme kapasitesi
Tomo-DSA
Floroskopi yapılmadan ayarlanabilen filtre ve kolimatörler
Flat panel dedektörler, 1024x1024 ya da 2048x2048
matriks
“Road mapping” ve “land-marking” fonksiyonları
Canlı son görüntünün yakalanması ve ayrı bir ekranda
gösterilmesi fonksiyonlarının olması
Eşlik eden yüksek kapasiteli otomatik enjektör
Görüntülerin işlenebilmesi için ise;
yon tekniğini geliştiren ve uygulayan, vena kava filtrelerinde kuş yuvası (“Gianturco-Roehm Bird’s Nest®”) tipi filtreyi geliştiren ve kullanan radyologdur (Resim 4).
Türkiye’de ilk anjiyografik çalışmalar ise 1960’lı yıllarda
başlamıştır.
İki dekat öncesine kadar rutin kullanılan konvansiyonel
anjiyografi daha invaziv bir yöntemdi. İyonik iyotlu kontrast maddeler kullanılarak yapılan çoğu zaman ağrılı enjeksiyonlar ile seri grafiler alınarak yapılmaktaydı. Günümüzde ise dijital subtraksiyon anjiyografi (DSA) standart
hale gelmiştir. Fizik bölümünde cihazın temel detayları anlatılmıştır. Yöntemde önceleri intravenöz (i.v.) yolla selektif
olmayan seriler elde edilerek başlayan temel işlem, zaman
içinde önemi artan selektif intraarteriyal yönteme doğru
değişim yaşamıştır. İ.v. DSA bugün için daha çok venöz girişimsel işlemlerle sınırlı kalmaktadır. Değişim gösteren bir
diğer nokta ise tanısal aşamadadır. Özellikle renkli Doppler
ultrasonografinin (US) daha kolay erişebilirliği ve ucuz olması, bilgisayarlı tomografi anjiyografinin (BTA) özellikle
hızının artışı, alınan radyasyon dozunun azalışı, manyetik
rezonans anjiyografinin (MRA) gelişimi, DSA’nın tanısal
kullanımını azaltmıştır. Ancak zaman içinde bu invaziv
olmayan yöntemlerin, neredeyse tarama amaçlı kullanımları (bu birazda yanlış kullanımlarına dokundurmadır) ile
aslında daha kısa zamanda ve daha ucuz olarak seçilmiş
olguların girişimsel işlere doğru yönlendirilmelerini sağlamaktadır. Çoğu zaman özellikle BT ve BTA ile planlamada
daha net ölçümler elde edilmesini ve bu ölçülere göre hazırlanmış malzeme kullanılmasını sağlamaktadır.
İdeal anjiyografi ünitesi DSA cihazından başka neleri
içermelidir? Bugün için artık bildiğimiz ve öğrendiklerimiz
sayesinde şu noktaları vurgulamakta fayda var.
•
•
•
•
•
•
•
İyi bir çalışma iş istasyonu, sayısal arşiv
Ultrasonografi
Risk yönetimi için oksijen, azot ve anestezi cihazı
Ellerin temizliği için gerekli ekipman
Malzemelerin ara depo istasyonu,
Çok iyi havalandırma
Radyasyon güvenliği için korunma sağlayıcılar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Maske görüntüsü değişimi,
Görüntü alımı sonrasında görüntü yükseltmesi
Piksel kaydırma
Profesyonel işaretleme
Sine gösterimi
Histogram oluşturabilme
Pencereleme ve aydınlanma
Akım hızı ölçümü
Alan ve mesafe ölçümleri
Stenoz ölçümleri
Maksimum opasifikasyon ve buna benzer değişik görüntü işlemlerini yapabilir olması gereklidir.
Bugün için önerilen DSA ünitesinin yakınında, oda ile
kolay erişim sağlanabilen aynı zamanda günü birlik işlemlerde hastanın yatırılmasını da sağlayacak, 24 saatlik gözlemin mümkün olabileceği bir yatak sisteminin kurulmasıdır.
Kan gazı, EKG, kan basıncı, solunum sayısı gibi parametrelerin takibini yapabilen taşınabilir ya da sabit sistemler ile
tamamlanmış üniteler önem kazanmaktadır.
Dijital Subtraksiyon Anjiyografi Nedir?
Damar doku yoğunluğu çevresindeki doku yoğunluğundan farklı değildir. X ışını ile etkileşimde, doza bağlı olarak yutucu etki yaratamaz. Diabetes Mellitus olgularında
sık karşılaştığımız yaygın intimal kalsifikasyonlar dışında
damar duvarları da görüntülenememektedir. Temel hedef
kanın aktığı ya da duraksadığı damarların içine kontrast
madde vererek görüntülemektir. Damar içine verilen kontrast madde öncesinde elde edilen maske görüntü durağandır. Eğer hasta hareketi (solunum) ve istem dışı ekstremite
hareketi vb. olmaz ise, sistemde bizim arzumuz doğrultusunda belirledimiz (1-6/sn) sayıda, kontrast madde enjeksiyonu sonrasında aldığımız görüntülerin sırası ile maske
görüntüden dijital (sayısal) olarak yapılan substraksiyon
(çıkartma) işlemi sonrasında elde kalan damar içini gösteren görüntüler işlenebilmektedir.
Sarf Malzemeleri
Geçmişte tek kateter sisteminden anjiyografi ünitesinde
elle üretilen, çoğu zaman ısıtılarak uç profilinde değişi-
DAMAR DIŞI GİRİŞİMSEL
Dr. Cüneyt Aytekin
Bölüm 1
u
Ürogenital Sistemde Damar Dışı Girişimler
Dr. Cüneyt Aytekin
Bölüm 2
u
Safra Sisteminde Girişimsel Yöntemler
Dr. Cüneyt Aytekin
Bölüm 3
u
Görüntüleme Eşliğinde Perkütan Sıvı Drenajı
Dr. Cüneyt Aytekin
Bölüm 4
u
Görüntüleme Eşliğinde Perkütan Biyopsiler
KISIM 19 u DAMAR DIŞI GİRİŞİMSEL
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 19
Dr. Cüneyt Aytekin
Bölüm 5
u
Toraksta Girişimsel Radyolojik İşlemler
Dr. Cüneyt Aytekin
Bölüm 6
u
Bölüm 7
u
Bölüm 8
u
Gastrointestinal Kanala Yönelik Girişimler
Dr. Cüneyt Aytekin
Kas-İskelet Sisteminde Girişimsel Radyolojik İşlemler
Dr. Cüneyt Aytekin
Perkütan Tümör Ablasyon Yöntemleri
Dr. Cüneyt Aytekin
1327
Bölüm 1 u Ürogenital Sistemde Damar Dışı Girişimler
1
ÜROGENİTAL SİSTEMDE
DAMAR DIŞI GİRİŞİMLER
1329
Tablo 1-2 u Perkütan Nefrostomide Hasta Hazırlığı
Onam formu
Koagülasyon parametrelerinin değerlendirilmesi ve
Perkütan Nefrostomi
[Tanım ve endikasyonlar]
gerekirse düzeltilmesi
İdrar analizi (enfeksiyon?)
Yaklaşık 8 saat önce oral alımın kesilmesi ve yeterince i.v.
hidrasyon
Perkütan nefrostomi böbrek toplayıcı sistemine görüntülüme yöntemleri kılavuzluğunda perkütan yolla drenaj kateteri yerleştirilmesi işlemidir. Cerrahi nefrostomiye alternatif olarak ortaya çıkan ve oldukça yaygın olarak uygulanan
bu yöntem üç temel endikasyon ile gerçekleştirilir; üreteral
obstrüksiyon, üriner diversiyon ve takip eden girişimlere
akses sağlanması (Tablo 1–1).
(özellikle taş ve prostetik kalp kapak hastalarında) işlemden 48 saat önce profilaktik antibiyotik başlanması ve işlem
sonrasında da hastanın kliniğine göre 24–72 saat arasında
değişen süre ile devam etmesi önerilmektedir.
[Kontrendikasyonlar]
[İşlem tekniği]
Perkütan nefrostominin kesin bir kontrendikasyonu bulunmamaktadır. Göreceli kontrendikasyonları olarak düzeltilemeyen koagülopati, terminal dönemdeki hastalar
ve floroskopik işlem gerektiren prosedürlerde 1. trimester
gebelik sayılmaktadır.
Perkütan nefrostomi işlemi ideal olarak ultrasonografi
(US) ve dönebilen C-kollu düzeneğine sahip floroskopi
cihazı eşliğinde gerçekleştirilir. Bu görüntüleme yöntemlerinden sadece biri ile de işlem gerçekleştirilebilmekle birlikte özellikle komplike olgularda (üriner kaçak, uygunsuz
anatomi vb.) işlemin başarı sansı iki yöntemin kombine
edilmesine oranla daha düşüktür. Sadece floroskopi kılavuzluğunda gerçekleştirilen işlemlerde intravenöz kontrast
madde ile sistem görünür hale getirilmekte ve bu sayede
işlem gerçekleştirilebilmekte olup bu yöntemde renal fonksiyonun kontrast madde enjeksiyonuna uygun olması gerekmektedir. Perkütan nefrostomi çok nadiren bilgisayarlı
tomografi (BT) kılavuzluğunda gerçekleştirilebilmektedir.
Perkütan nefrostomi işleminde hastaya pron ya da işlem yapılacak taraf yaklaşık 45° yükseltilerek oblik pron
pozisyonu verilir. Toplayıcı sisteme girişte en güvenli yöntem US kılavuzluğunda giriştir. İğnenin ilerletileceği kaliksin belirlenmesini takiben giriş yolu üzerinde plevral mesafe, kolon, dalak ve karaciğer gibi komşu organların olup
olmadığı US ile rahatlıkla değerlendirilebilir.
Toplayıcı sisteme giriş için kaliks tercih edilmelidir. Bu
sayede vasküler hasar riski minimalize edilmektedir. Direkt
olarak infindibulum ya da renal pelvis girişi daha geniş
çaplı arterial yapıların hasara uğramasına ve ciddi komplikasyonların oluşmasına neden olabilir.
Kaliksler böbrekteki lokalizasyonlarına göre anterior ve
posterior olmak üzere ikiye ayrılırlar. Perkütan nefrostomi
açısından uygun olanlar posterior kalikslerdir. Posterior
kaliksten giriş hem renal pelvise ulaşım kolaylığı, hem de
renal parankimden daha az geçileceği için avantajlıdır.
Perkütan giriş için posteriora paraspinal kaslara çok
yakın giriş işlemin teknik güçlüğü açısından, laterale çok
yakın giriş ise kolon perforasyonu açısından problem
oluşturur. Giriş için ideali posteralateral lokalizasyon olup
özellikle “Brödel’in avasküler zonu” olarak adlandırılan ve
görece daha az vasküler yapılanmanın olduğu böbreğin
posterolateral planı ile paralellik sağlanması komplikasyon
olasılığını oldukça düşürür.
Giriş için seçilecek kaliks işlemin endikasyonuna göre
farklı olarak seçilebilir. Basit bir drenaj amaçlı işlemde ge-
Perkütan nefrostomi endikasyonu konulan hastada hazırlık aşamasında kanama parametreleri yönünden laboratuar
tahlillerinin değerlendirilmesi, enfeksiyon yönünden idrar
analizi ve gerekirse idrar kültürünün alınması, işlemden
önce oral alımın durdurulması ve özellikle dilate toplayıcı
sistemi olmayan olgularda intravenöz hidrasyon gibi hazırlık işlemleri gerekmektedir (Tablo 1–2). Profilaktik antibiyotik kullanımı konusunda kesin bir konsensus bulunmamakla birlikte enfeksiyon yönünden riskli hasta grubunda
Tablo 1-1 u Perkütan Nefrostomi Endikasyonları
1. Üreteral obstrüksiyon
• Taş
• Pelvik tümörler
• Ekstrensek bası
• Prostat karsinomu
• Üroepitelyal karsinom
• Üreteral stent disfonksiyonu
• Piyonefroz
• Üreteral/anastomotik striktür
• Kronik obstrüksiyonda rezidü fonksiyonun
değerlendirilmesi
2. Üriner diversiyon
•
•
Üriner kaçak ya da fistül
Üreter bütünlüğün bozulması (travmatik/
iatrojenik)
3. Takip eden ürolojik girişimler
• Nefrolitotomi/litotripsi
• Taş dissolüsyonu
• Üreteral/anastomotik striktür dilatasyonu
• Endopyelotomi
• Üriner fistül için üreteral oklüzyon
[Hasta hazırlığı]
Profilaktik antibiyotik?
1330
Bölüm 1 u Ürogenital Sistemde Damar Dışı Girişimler
ile 14F arasında değişen nefrostomi kateterleri yerleştirilir
(Resim 1–1). Kateterin çap seçiminde gelen idrarın özelliği
önemli rol oynar. İdrarın temiz geldiği olgularda 8F veya
10F kateterler yeterlidir. Pürülan vasıflı idrarı olan olgularda daha geniş çaplı kateterler kullanılmalıdır. Perkütan nefrostomide distal ucu “pigtail” şeklinde kateterler drenajın
daha etkin olması nedeniyle tercih edilirler. Ayrıca bu tip
kateterlerin çoğunda içerisindeki ip mekanizması sayesinde oluşturulan kilit özelliği de bulunmaktadır (Resim 1–2).
Bu mekanizma sayesinde, işlem sonrası en büyük problemlerden biri olan kateterin yerinden çıkma riski büyük
oranda ortadan kalkmaktadır. Buna rağmen bazı olgularda
kateterin cilde fiksasyonu için yapışkan özel bantlar veya
sütürler de kullanılabilmektedir (Tablo 1-5).
rek komşu organ gerekse vasküler yaralanma riskinin daha
az olduğu alt pol kaliks uygunken, nefrostomiyi takiben
üreteral taş çıkartılması veya stent yerleştirilmesi gibi üretere yönelik girişim planlanıyorsa üretere doğru uygun bir
açıyla geçişi sağlayacak daha yukarıdaki bir kaliks tercih
edilmelidir. Bu girişler genellikle interkostal bölgeden gerçekleştirilir ve interkostal damar yaralanması veya plevral
geçiş yönünden dikkatli olunması gerekmektedir.
Perkütan nefrostomi girişi için erişkin hastada genellikle 18G iğne ve bununla uyumlu 0.038 “inch” kılavuz tel
tercih edilmelidir. Ancak pediatrik yaş grubu hastalarda
veya üriner kaçak olgularında olduğu gibi toplayıcı sistemin yeterli dilatasyonda olmadığı olgularda daha ince
iğneler (21G veya 22G) ve bunlarla uyumlu 0.018 “inch”
kılavuz teller de kullanılabilir. Daha sonra geçiş dilatasyonlarıyla, nefrostomi kateterinin ilerletileceği 0.035 “inch” tel
sisteme ilerletilebilir.
İğne ile US kılavuzluğuna uygun kalikse girişi takiben
iğneden gelen idrar bir miktar boşaltılır ve kültür için örnek olarak alınır. İşlemin bundan sonrası floroskopi kılavuzluğunda devam eder. Daha sonra kontrast madde ile
görüntü alınarak kılavuz tel ilerletilir. Gelen idrarın enfeksiyonu düşündürdüğü olgularda kontrast madde hiç verilmeyebilir ya da aspire edilenden daha az miktarda olmak
üzere verilebilir. Kontrast maddenin gereğinden fazla verilmesi aşırı distansiyona ve septik bulgulara neden olabilir.
Kılavuz telin renal pelvise ulaştırılmasını takiben uygun
çaptaki dilatörler ile trakt genişletilip genellikle çapı 8F
A
C
[Komplikasyonlar]
Perkütan nefrostomide oluşabilecek komplikasyonlar majör ve minör olarak ikiye ayrılmaktadır (Tablo 1–4). Majör
komplikasyonların arasında; cerrahi ya da embolizasyonu
gerektiren majör kanama, barsak ya da plevra geçişi, septik
komplikasyonlar ve ciddi kanama sayılabilir. Minör komplikasyonlar daha sık görülmekte olup çoğunlukla ek girişim
gerekmemektedir. Perkütan nefrostomi sonrası lokal ağrı
ve hassasiyet ile mikroskopik hematüri hastaların hemen
tamamında izlenebilmektedir. Ayrıca yine nadir olmayacak
şekilde 24–48 saat süren ve sonrasında açılan gros hematüri oluşabilir. Sınırlı bir idrar kaçağı (< %2) saptanabilir.
B
D
E
Resim 1-1 u US görüntüsünde hidronefrotik olarak izlenen böbrek toplayıcı sistemine (A) perkütan yola US kılavuzluğunda alt pol
kaliksten 18G iğne ile girilmiş (oklar) (B). İğneden kontrast madde verilmesini ve toplayıcı sistemin floroskopide görüntülenmesini
takiben (C) renal pelvise kılavuz tel ilerletilmiş (D). Trakt dilatasyonu sonrası nefrostomi kateteri renal pelvise yerleştirilmiştir (E).
GİRİŞİMSEL NÖRORADYOLOJİ
Dr. Erol Akgül
KISIM 20 u GİRİŞİMSEL NÖRORADYOLOJİ
TEMEL RADYOLOJİ
K ISI M 20
1387
Kısım 20 u Girişimsel Nöroradyoloji
İNTRAKRANİYAL ANEVRİZMALAR
Anevrizma, arter duvarında anormal genişlemedir. Arter
duvarında zayıf bir nokta vardır ve bu nokta basınçla genişlemeye, balonlaşmaya başlar. İntrakranyal anevrizmalar
gerçek vasküler malformasyonlar kategorisinde sayılmazlar. Genellikle edinseldirler.
Patofizyoloji ve Sınıflama
İntrakranyal anevrizmaların sınıflaması, morfoloji, sayı,
boyut, lokalizasyon ve etyolojiye göre yapılabilir. Bu anevrizmaların çoğu gerçek anevrizmalardır ve tüm duvar katlarının içerirler.
İntrakranyal anevrizmalar genellikle 3 büyük gruba ayrılır: Sakküler, fuziform ve dissekan. Tek (%70-75), olabilecekleri gibi birden fazla da (%25-30) olabilirler (Resim 1).
Çoğunlukla Willis poligonundadır. Travmatik, enfeksiyöz
ve onkotik anevrizmalar nadirken, çoğu anevrizma spontan olarak gelişir.
Anevrizmalar boyutlarına göre 3 sınıfa ayrılırlar:
Anevrizma gelişiminde ailesel ilişki de söz konusudur.
1. derecede yakınında anevrizması olan kişide anevrizma
görülme riski, normal popülasyona göre 3-4 kat daha fazladır.
Birçok herediter bağ doku hastalığı olan hastalarda da
intrakranyal anevrizma görülme riski daha yüksektir.
Anevrizma prevalansı yaşla artmaktadır. 60-79 yaşlarda sıçrama yapar.
[Sakküler anevrizmalar]
Sakküler anevrizmalar, sıklıkla arteriyal bifurkasyonlarda
gelişen, damar duvarının dışa doğru balonlaşmasıdır. İntrakranyal anevrizmaların %66-98’inin oluşturur ve %85’i
anterior, %15’i posterior sirkülasyondadır.
Doğumsal kabul edilmezler. Çocuklarda nadirdir ve
yenidoğanlarda görülmezler.
[Fusiform Anevrizmalar]
Fusiform anevrizmalar dilate, tortuyoz ve elonge arteriyal
segmentlerdir. Boyun yoktur. Dolikoektazi de fusiform
anevrizmadır ve dev ektaziyi ifade eder (Resim 2).
Konjenital, edinsel veya iatrojenik damar defektinden
sonra olabilir.
Anevrizmaların spontan gelişimi ile ilgili patogenetik
faktörler tam olarak bilinmemektedir. Kan basıncı yüksekliği, özel anatomik ilişkiler, akımdaki değişiklikler gibi
endojen faktörler ile sigara içme, fazla alkol kullanımı, antikoagülan ve kontraseptif medikasyon gibi egzojen faktörlerin serebral anevrizmaların oluşumunda ilişkili oldukları
bulunmuştur.
A
A
B
C
D
Resim 1 u Sağ lateral karotis dallarının DSA görüntüsünde posterior komünikan arterde sakküler (A, Ok), üç boyutlu BT anjiyografik görüntülerde; İnternal karotis arter distal segmentinde
fuziform (B, Ok), baziller arter trunkusunda dissekan (C, Ok)
ve internal karotid arter distal segmentlerinde ve orta serebral
arterde birden fazla (D, Oklar) anevrizmaları olan olguların görüntüleri izlenmektedir.
B
C
D
Resim 2 u Vertebrobaziler dolikoektazi (A) ve stenozu (B, Ok)
olan 48 yaşında erkek olgunun (3B ve 2B DSA görüntülerinde)
stenozlara yönelik balon anjiyoplasti ve fuziform anevrizmalarına yönelik teleskopik stent (Leo, BALT Co., Montmorency,
France) implantasyonu sonrası DSA görüntüsü izlenmektedir
(C). Altı ay sonraki kontrol DSA görüntüsünde anevrizmal doluşların belirgin azaldığı ve stent içerisinde restenoz olmadığı
görülmektedir (D).
Küçük: 10 mm’den küçük (çoğunluğu 4-7 mm)
Büyük: 10-25 mm
Dev: 25 mm’den büyük anevrizmalar.
1389
1390
Kısım 20 u Girişimsel Nöroradyoloji
Herhangi bir damarda olabileceği gibi, sıklıkla, distal
vertebral arter, baziler arter, posterior serebral arter P1 segmenti veya supraklinoid internal karotid arterde görülür.
Kanama nadirdir.
Serpentin anevrizmalar, fuziform anevrizmaların alt
grubunu oluşturur. Geniş ve parsiyel tromboze tortuyoz
anevrizmalardır. Sıklıkla internal karotid, orta serebral ve
posterior serebral arterde görülür. Vertebrobaziler dolikoektazi de bu gruba dahildir.
[Disekan Anevrizmalar]
Spontan arteriyal diseksiyon İKA servikal ve vertebral
arter ekstrakranyal segmentlerinde sıklıkla görülür ve iskemiye yol açar. Fakat intrakraniyal diseksiyon genellikle
subaraknoid kanama (SAK) ile kendini gösterir (Resim 3).
SAK otopsilerinde disekan anevrizma insidansı yaklaşık
%4,5’dir. %93’ü vertebrobaziler lokalizasyondadır. Erkeklerde ve vertebrobaziler sistemde daha sık görülür. Disekan
anevrizmalar yalancı anevrizmalardır.
İntrakranyal arteriyal diseksiyonun major klinik bulguları SAK’a (%58) bağlıdır. İskemi (%42), stenoz, oklüzyon
veya emboliye bağlı olarak gelişir. Disekan anevrizmalar
A
B
E
irregülerdir. Kalem ucu şeklinde daralabilir. Proksimal ve
distal kesiminde fokal dilatasyonlar olabilir. Anevrizmanın distal dala uzanması, çift lümen görülmesi, geç venöz
fazla kontrastın kalması diseksiyonu düşündürür. Stenozu
diseksiyondan ayırmak güç olabilir. İzole anormal lokalizasyonlu stenozun olması, stenozun düzensiz olmaması
diseksiyonu düşündürmelidir.
Lokalizasyon
Anevrizmaların çoğu majör arterlerin bifurkasyonlarında
görülür. İntrakraniyal anevrizmaların %85’i anterior sirkülasyondadır. %15’i ise vertebrobaziler sirkülasyondadır.
En sık lokalizasyon %30-35 ile anterior komunikan arter
(Akom)’dir. %30 oranında internal karotid (İKA) ve posterior komünikan arter (Pkom), %20 oranında ise orta serebral arter yerleşimlidir. Vertebrobaziler sirkülasyondaki
anevrizmaların %50’si baziller tepededir.
Klinik Bulgular
Anevrizmaların çoğu rüptür olana kadar sessizdir. Ani
başlayan çok şiddetli atipik bir başağrısı genellikle tipik
bir SAK başağrısıdır. Hastalar “hayatlarındaki en şiddetli
C
F
D
G
Resim 3 u Şiddetli baş ağrısı ile gelen 53 yaşındaki kadın olgunun aksiyal BT kesitinde subaraknoid kanama ve hafif hidrosefali görülmektedir (A). DSA ve 3B görüntülemede baziller arter orta kesiminde diseksiyona sekonder stenoz ve iki anevrizma izlenmektedir
(B,C, oklar). Baziller arter proksimalden oklude edilerek yapılan test sonrası, baziller arter distalinin posterior komünikan arter yoluyla doluş gösterdiği ve karşı vertebral artere geçiş olduğu izlenmiştir (D). Baziller arter intraarteriyal olarak anevrizmalarla birlikte sarmallar kullanılarak embolize edilmiştir (E). Embolizasyon sonrası sol karotis arter yolu ile elde edilen kontrol DSA görüntüsünde baziller arter distalinin ve posterior sirkülasyonun posterior komünikan arter (ok) yoluyla doluş gösterdiği izlenmektedir (F). Üç ay sonra
yapılan kontrol DSA görüntüsünde baziller arterin rekanalize olduğu ancak anevrizmaların tam olarak kapalı olduğu görülmektedir.
İNDEKS
A
Abdominal aorta 1286
Ablasyo plasenta 185, 186
Ablavar® (Gadofosveset trisodyum) 140
Absorblanan doz 40
Absorbsiyon etkinliği 90
Absorbsiyon kenarı 127
Acil premedikasyon 133
Actilyse 1317
Açık spinal disrafizmler 443
Adacık hücreli tümör 984
Adamantinoma 1215
Adamkiewicz arteri 453
Addison hastalığı 1015
Adenoid kistik karsinom 503, 528
Adenokarsinom 503, 688, 906, 983
Adenokarsinomlar duodenum 891
Adenom 905, 958, 1013
Adenomatoid malformasyon 667
Adenomatöz polipler 876
Adenomiyozis 1056
Adenomyomatozis 974
Adenotonsilit 518
Adenovirüs 698
Adneks 1070
Adneks/over torsiyonu 1073
Adrenal bez 174, 1012
Adrenal biyopsi 1361
Adrenal kanama 1015
Adrenal kitle 1013
Adrenal travma 1015
Adrenal/dalak si oranı 1014
Adrenerjik blokaj ajanlar 131
Adrenogenital sendrom 175
Adrenolökodistrofi 410
Adult respiratuvar distres sendromu 726
Agenezi 665
Agger nazi hücreleri 494
Agresif fibromatozis 538
Ağız 214
Ağız boşluğu 528, 533, 537, 538
Ağrısız tiroidit 578
Aitken sınıflandırması 1087
Akalazya 860
Akciğer 651, 665, 703
Akciğer enfeksiyonları 679
Akciğer kanserlerinin evrelemesi 692
Akciğer karsinomu 687
Akciğer parankimi 659
Akciğer segmentleri 655
Akciğer sekestrasyonu 668
Akciğerin gelişim yetersizliği 665
Akciğerin konjenital kistik adenomatoid
malformasyonu 667
Akciğerin mantar hastalıkları 681
Akçaağaç kokulu idrar hastalığı (“Maple
syrup urine”) 408
Akdeniz anemisi 1229
Akım 7
Akondrogenezis 1092
Akondroplazi 1093
Akrani 158, 222
Akreditasyon 758
Akromeli 176
Akromezomelik displazi 1097
Akroosteolizis 1246
Akrosefalosindaktili 1246
Akselerasyon indeksi (Aİ) 1038
Akselerasyon zamanı (AT) 1038
Aksesuar dalak 997
Aksesuar fissür 660
Aksiller bölgenin değerlendirilmesi 824
Aksiller kuyruk grafisi 748
Aksiller lenf nodları 824
Aksiyel çözünürlük 68
Aktif damar kapama cihazları 1300
Aktinomikoz 681
Akuaduktal stenoz 219
Akustik empedans (Z) 62
Akustik gölge 69
Akustik güç 62
Akustik güçlenme 69
Akustik jel 64
Akustik lensler 65
Akut akalkülöz kolesistit 973
Akut apandisit 915
Akut damar oklüzyonlarında
endovasküler tedavi 1315
Akut dissemine ensefalomiyelit 403, 454
Akut eroziv gastrit 874
Akut glomerülonefrit 1036
Akut interstisyel pnömoni 696
Akut kolesistit 971
Akut kortikal nekroz 1038
Akut lösemi 1231
Akut mezenter iskemisi 903
Akut pankreatit 989
Akut piyelonefrit 1037
Akut radyasyon hastalığı 44
Akut radyasyon sendromu 47, 48, 52
Akut rinosinüzit 496
Akut sialoadenit 552
Akut tubuler nekroz (ATN) 1037
Akut yan etkiler 135
1423
Alara (“As low as reasonably achievable”)
84, 194
Albers-schönberg hastalığı 1106
Alexander hastalığı 413
Alfa-1 antitiripsin 673
Alfa-fetoprotein 224
Alın anomalileri 205
Aliasing artefaktı 80
Alkaptonüri 1119
Allerji 131
Allerji-benzeri 135
Allerjik bronkopulmoner aspergillozis
(ABPA) 682
Allerjik sinüzit 499
Alobar holoprozensefali 206
Alpsa (anterior labroligamentöz periosteal
sleeve avülsiyon) 1147
Alt ekstremite 1084
Alt ekstremite arter 1288
Alt ekstremite venleri 1288
Alteplase 1317
Alüminyum 6
Alveolar mikrolitiazis 703
Alveolar proteinozis 703
Alveolar sarkoid 699
Alveoler (asiner) tip ödem 726
Ambigius genitale 174, 315
Ameloblastom 548, 621
Amfizem 673
Amfizematöz kolesistit 971
Amfizematöz piyelonefrit 1038
Amfizematöz sistit 1046
Amibiazis 684
Amifostin 46
Amilaz 990
Amiloid artropati 1189
Amiloidozis 702, 1235
Amip apseleri 944
Amniyon sıvısı indeksi 291
Amniyosite 192
Amniyotik kavite 153
Amniyotik membran 153, 191
Amniyotik sıvı 189
Amniyotik sıvı hacmi 189
Amniyotik sineşi 191
A-mod (“amplitud mode”) 66
Amonyum tiyosülfat 13
Amorf selenyum fotoiletken 27
Amplitüd 62
Ampuller karsinoma 982
Ampute hilus 674
Ana bronşlar 655
1424
İndeks
Ana femoral arter girişi 1299
Ana mıknatıs 121
Anaflaktiod reaksiyonlar 132
Anaflaktoid 135
Anahtar deliği bulgusu 311
Analog-dijital çevirici 27
Analog-dijital dönüştürücü 24
Anaplastik astrositom 378
Anatomi 476, 481, 483, 528, 544, 548,
568,610, 625, 941, 983, 1002, 1012,
1025, 1047, 1065, 1285, 1286
Anensefali 158, 222
Anevrizma 1289
Anevrizmal kemik kisti 455, 1206
Angström 3
Anhidramniyoz 190
Anjiosarkomlar 1000, 1224
Anjiyofibrom 502
Anjiyomatozis 1212
Anjiyomatozlar 1222
Anjiyomiyolipom 1031
Anjiyoödem 135
Ankilozan spondilit 452, 1198
Anksiyete 131
Annuler pankreas 171, 983
Anoftalmi 207
Anomali 663
Anorektal atrezi 169, 282
Anot 3, 4, 5
Anot açısı 5
Anoti 215
Anöploidi 155, 169, 187
Antegrad pyelografi 1026
Antegrad üreteral stent yerleştirilmesi
1332
Anterior ensefalosel 210
Anterior kafa tabanı 481
Anterior servikal aralık (ASA) 515
Anteroposterior röntgenogram (AP) 652
Antitragus 162
Antonio caetano de abreu freire egas
moniz 1297
Antrakozis 704
Antral diyafram 873
Anulus fibrosis 449
Anüler dizilim 67
Anüler pankreas 886
Aort darlığı 1279
Aort diseksiyonu 1282
Aort hastalıkları 1281
Aort koarktasyonu 1272
Aort yetmezliği 1279
Aorta 1262
Aorta anevrizması 1281
Aorta pik sistolik hız 1038
Aortik ark anomalileri 1273
Aortoduodenal fistül 889
Aortoiliak stenooklüzif hastalık 1286
Apeks 659
Apendiks mukoseli 916
Apert sendromu 1246
Apikolordotik röngenogram 652
Aplazi 665, 1086
Aprozensefali 229
Apse 1004
Araknoid kist 160, 239, 388, 421, 460
Araknoidit 447
Aranazal sinüsler 485
Arayüz 62
Arka beyin herniasyonları ve ensefalosel
341
Arka çapraz bağ patolojileri 1161
Arka plan kontrastlanması 815
Arka servikal aralık 587
Artefakt 745, 757
Artefakt, “aliasing” (örtüşme) 112
Arteriovenöz malformasyon 687, 1223
Arteriyal faz 942
Arteriyovenöz malformasyon 372
Artmış spiral sayısı (“hipercoiling”) 187
Artritis deformans 1190
Artritler 1181
Artrogripozis 1246
Artrooftalmopati (stickler sendromu)
1099
Asbestozis 704
Ascaris lumbricoides 977
Ascit 1003
Aseptik nekroz 1124
Asetabular labral yırtıklar 1156
Asfiksiye yol açan torakal displazi 1095
Asılı adam (“hangman”) kırıkları 1134
Asılı korioid 158
Asimetrik kalınlaşma 826
Asimetrik kortikal kalınlaşma 825
Asimetrik parankimal yoğunluk 765
Askariasis 977
Aspergillozis 681
Aspergillus 396
Aspirasyon pnömonisi 686
Astım 131
Astrositik tümörler 378
Astrositom 249, 462
Aşil tendonu 1166
Atelektatik unsinat çıkıntı 495
Atelektazi 690
Atelensefali 229
Atelosteogenezis 1092
Atenüasyona bağlı gelişen artefaktlar 69
Aterosklerotik infarkt (geniş damar
iskemisi) 367
Aterosklerotik plak 1301
Ateroskleroz 1277, 1285, 1306
Atipik teratoid-rabdoid tümör 384
Atlas 439
Atlas kırıkları 1134
Atnalı böbrek 172, 295
Atom 3, 4
Atom bombası 40, 55
Atom numarası 9
Atrial medial duvar 159
Atriyal septal defekt 1270
Atrofik rinit 499
Attenuasyon 91
Auger elektronu 8
Avasküler nekrozlar 1239
Ayak 1166
Ayak bileği 1166
Ayak bileği kol indeksi 1303
Ayak bileği ligament hasarları 1168
Ayakta anatomik açılar 1088
Ayakta anatomik çizgiler 1088
Ayırma gücü 28
Aylık testler 752
Ayna görüntüsü artefaktı 70, 82
Az sayıda spiral (“hipocoiling”) 187
Azigos fissürü 660
B
Bağ dokusu tümörleri 1220
Bağıl ışınlama 12
Bakır 5
Bakteriyel akut kolanjit 975
Bakteriyel lenfadenit 607
Bal peteği paterni 695
Balon hücreli kortikal displazi 347
Band aralığı (broadband) 65
Bankart lezyonu 1146
Banyo kontrol çizelgesi 739
Bardet-biedl sendromu 300
Barium sulfat 127
Barolit oluşumu 129
Barotravma pulmoner ödemi 728
Barsak herniasyonu 169
Barsak rotasyonu 169
Bartholin kisti 1067
Barton kırığı 1126
Bartonella henselae 946
Baryum titanat 64
Basit kemik kisti 1210
Basit kist 173
Basit renal kist 301
Baş boyun vasküler sistemi 1285
Baş-boyun bölgesi 475
Baş-popo uzunluğu (CRL) 155
Batson pleksusu 453
Bazal sefalosel 517
Bazofil 132
Beckwith-Wiedemann 170, 300
Becquerel 39
Behçet hastalığı 701
Benign biliyer darlıklarda perkütan tedavi
1346
Benign biliyer obstrüksiyon 1345
Benign gastrointestinal stromal tümör
890
Benign gelişimsel hepatik kistler 954
Benign gist (leiomiyom) 906
Benign ince barsak tümörleri 905
Benign kardiyak tümörler 1282
Benign kemik tümörleri 1202
Benign nonodontojenik tümörler 622
Benign özefagus tümörleri 866
Benign prostat hipertrofisi 1045, 1048
Benign submukozal tümörler 876
Benign şıvannomlar 1227
Bennet kırığı 1127
Benzen halkası 129
İndeks
Bergonie-tribondeu kuralı 45
Beyaz akciğer 727
Beyin 395
Beyin avm sınıflaması 1404
Beyin metastazları 386
Beyin omurilik sıvısı (BOS) 159
Beyin sapı hasarı 354
Beyin-omurilik sıvısı anatomi ve fizyoloji
415
BI-RADS® US değerlendirme kategorileri
800
Bifid skrotum 175
Bileşik (“compound”) görüntüleme 72,
781
Bilgisayar 91
Bilgisayarlı radyografi sistemi 743
Bilgisayarlı tomografi (BT) 89, 653,
661,1268
Bilgisayarlı tomografi anjiyografi tekniği
710
Bilgisayarlı tomografi venografide (BTV)
1318
Bilier fistül 971
Biliyer ekinokokkozis 977
Biliyer enfeksiyon 975
Biliyer kistadenom 956, 981
Biliyer obstrüksiyon 974
Biliyer sistem anatomisi 965
Biliyer-enterik fistül 970
Billroth I 882
Billroth II 882
Bilober plasenta 184
Binswanger hastalığı (subkortikal
arteriosklerotik ensefalopati) 405
Biparietal çap (BPD) 149, 178
Birinci metatarsofalangeal eklem 1186
Birinci trimester 149
Biseps tendon patolojileri 1148
Bismuth klasifikasyon 979
Biyofizik profil parametreleri 180, 181
Biyolojik hasar 39
Biyopsi yöntemleri 835
Blastomer 339
Blastula 339
Bloch denklemleri 111
Blount hastalığı 1242
Blow-in kırıkları 508
Blow-out kırıkları 508
B-mod 66
Bobin 4
Bochdalek 262
Bochdalek herni 166, 729, 865, 1010
Bosniak sınıflaması 1029
Boş “empty” sella 424
Bouveret sendromu 970
Boynun fasyaları 508
Böbreğin fungal enfeksiyonları 1038
Böbreğin primer lenfoması 1034
Böbrek 1025
Böbrek biyopsisi 1361
Böbrek kisti tedavisi 1339
Böbrek nakli 1337
Böbrek tümör 301
Böhler açısı 1088, 1131
Bracewell 89
Brakisefali 178, 251
Brankiyal yarık kistleri 531
Breast imaging and reporting system (BIRADS®) 771, 759
Bremsstrahlung fotonları 7
Bremsstrahlung radyasyonu 3,7
Brevikollis 1091
Brodie absesi 1174
Bronkojenik kist 165, 270, 665
Bronkojenik ve nöroenterik kist 267
Bronkoplevral fistül 681
Bronkopnömoni 679
Bronkopulmoner sekestrasyon 166, 267,
269
Bronkospazm 135
Bronş adenomu 686
Bronş kanserleri 687
Bronşial atrezi 664
Bronşiektazi 674
Bronşioalveolar karsinom 688
Bronşiolit 676
Bronşiolitis obliterans 676
Bronşiolitis obliterans-organize pnömoni
677
Bronşit 676
Bronşiyal arter anatomisi 1314
Bronşiyal arter embolizasyonu (BAE)
1313
Bronz diyabet 949
Brownian hareket 119
Brödel’in avasküler zonu 1329
Brusella 447
Brusella spondiliti 1180
Brusellar sinovyit 1177
BT artefaktları 94
BT kolonografi 922
Budd-chiari sendromu 952
Buford kompleksi 1141
Buki faktörü (“bucky factor”, BF) 17
Bukkal aralık (BA) 512
Bulanıklık 22
Burkitt lenfoma 1233
Bursal patolojiler 1151
Bursit 1155, 1227
Burst (patlama) kırıkları 448, 1138
Burun deliği 161
Buzlu cam paterni 676
Büllöz amfizem 674
Büyük arterlerin transpozisyonu 1274
Büyük hücreli karsinoma 689
C
Cadasıl 405
Caldwell grafisi 486
Call-fleming sendromu 363
Cam pencere 5
Cambridge kriterleri 993
Camurati engelman hastalığı 1109
Canavan hastalığı 413
Cantrell pentalojisi 287
Caroli hastalığı 170, 954
Carpenter sendromu 1246
Casere gianturco 1297
Castleman hastalığı 609
Cavum septum pellusidum 232
CCD kamera 19
Celobar kazası 127
Chance kırığı 1137
Charcot eklemi 1197
Charcout triadı 975
Charls Theodore Dotter 1297
Chauffeur kırığı 1126
Chernobyl nükleer reaktörü 40
Chiari I malformasyonu 341
Chiari II malformasyon 164, 227, 342
Chiari-III malformasyonu 342
C-kollu floroskopi 32
Clarance Dally 39
Clay shoveler kırığı 448
Clubfoot 176, 255, 1088
Cobb yöntemi 1090
Colles kırığı 1126
Compton olayı 9
Compton saçılması 9
Cooley anemisi 1229
Cormack 89
Coulomb çekme kuvveti 3
Cowden hastalığı 921
Crohn hastalığı 896
Crohn koliti 911
Crouzon hastalığı 1246
Curie 39
Cushing sendromu 1017
Ç
Çamur 969
Çekirdek 3
Çıkık 1124
Çıkış fosforu 18
Çıkış yeri kapama cihazları 1300
Çift aortik ark anomalisi 1273
Çift desidual halka 150
Çift hedef 944
Çift kabarcık bulgusu 279
Çift oluşumu 9
Çift toplayıcı sistem 308
Çiğneme kasları 545
Çocuklarda kontrast madde 138
Çocukluk çağı polikistik böbrek hastalığı
1030
Çok boyutlu dizilim 67
Çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT)
653, 1261
Çok kesitli bilgisayarlı tomografi
anjiyografi (ÇKBTA) 1261
Çölyak hastalığı 898
D
Dakriyosistosel 208
Dalak 996
Dalak biyopsisi 1360
Dalga boyu 61
1425
1426
İndeks
Damar giriş yolları 1299
Damar kılıfı 1299
Damla kalp 674
Dandy-Walker malformasyonu 160, 236,
342
Dandy-Walker varyantı 342
Dar toraks 265
Dedeksiyon kuantum etkinliği 28
Dedektör 7, 90, 743
Dedektör boyutu 27
Dedektör element boyutu 743
Defekografi 918
Dejeneratif artrit 1181, 1190, 1193
Dejeneratif artritler 1181
Dejeneratif disk hastalığı 449, 1195
Dejeneratif osteoartrit 1191
Deltoid ligament 1168
Demet 7
Demet filtrasyonu 7, 32
Demet filtrasyonu 7
Demiyelinizan hastalıklar 396
Denervasyon atrofisi 544
Denge fazı 942
Densitometre 11, 14
Dental implantlar 612
Depozisyon hastalıkları 1181
Deri 49
Derin servikal fasya (DSF) 508
Derin ven trombozu (DVT) 1316, 1318
Dermal sinüs 445
Dermatomyozit/polimiyozit 1245
Dermoid 532
Dermoid kist 388, 460
Dermoid/epidermoid kist 496
Desibel 63
Desidua basalis 182
Desidua kapsülaris 150
Desidua parietalis 150
Desidua reaksiyonu 150
Desidual septal kistler 185
Deskuamatif interstisyel pnömoni 697
Desmoblastik fibrom 1209
Desmoid tümör 1007,1220
Deterministik 47
Deterministik etki 30
Dev anevrizma 1399
Dev hücreli tümör 455, 1205
DIDMOAD sendrom 485
Dış genital organlar 1047
Dış kulak 478
Dış kulak yolu 480
Dış orbital mesafe 161
Diafizyel displazi 1109
Diafragma 656, 660
Diagnostik peritoneal lavaj 933
Diastematomiyeli 256, 445, 1091
Diastrofik displazi 1094
Diensefalon 152
Diffüz eritem 135
Diffüz özefagial spazm 860
Diffüz yansıma 62
Difüz aksonal hasar 354
Difüz alveoler hasarsız artmış
permeabilite ödemi 728
Difüz serebral ödem 356
Difüzyon 117
Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans
görüntüleme 369, 806
Dijital dedektör seçimi 28
Dijital dedektörler 23
Dijital foto-spot kamera 20
Dijital mamografi fiziği 742
Dijital mamografide görüntüleme
performansının ölçütleri 743
Dijital substraksiyon anjiyografi 373,
1298
Dikoryonik diamniyotik 192
Dikoryonik monoamniyotik 192
Dil yassı hücreli karsinomu 539
Dilatatör 1299
Dilate kardiyomiyopati 1283
Direkt dönüştürmeli sistem (“amorf
selenyum”) 23, 27
Direkt olmayan dönüştürmeli sistem
(“CSI sintilatörü”) 23
Direkt üriner sistem grafisi 1025
Direnç 62
Dirsek 1149
Dirsek instabilitesi 1149
Disekan anevrizma 1390
Disfaji 586
Disgamaglobunemiler 1234
Disk kabarıklığı 450
Diskit 445
Diskondrosteozis 1096
Dislokasyon 1124
Displastik hepatosellüler nodül 958
Displastik nodül 949
Displazia epifizyalis hemimelika 1101
Dissegmental cücelik 1096
Distal biseps tendonu hasarları 1149
Diş 610
Divertikülit 914
Diyabetik ayak 1170
Diyafragma 166
Diyafragma hernileri 729
Diyafragma yüksekliği 729
Diyafragmatik herni 864
Diyalize bağlı gelişen kistler] 1031
Diz 1158
Dizigotik 191
DNA 39, 42
DNA zincir kırıkları 43
DNA, RNA 45
Doğrudan etki 39
Doku harmonik görüntüleme 71
Dolaylı etki 41
Dolikosefali 250
Dolikosefali/skafosefali 251
Dolikosefalide 178
Doppler açısı 76
Doppler açısına bağlı artefaktlar 81
Doppler artefaktları 80
Doppler kayması (doppler şifti) 76
Doppler ultrasonografi 76, 318, 1268
Dorsal enterik fistül 445
Double -bubble işareti 168
Down sendromu 1246
Doz 17
Doz limitleri 31
Dön-dön 93
Döner mil 4
Dönüştürme faktörü 19
Dört boyutlu görüntüleme 73
Dört kadran amniyotik sıvı indeksi 189
Dört odacık görüntüsü 166
Dövülmüş çocuk sendromu 1123
Duktus venozus 198, 199, 327
Duodenal atrezi 277, 886
Duodenal divertikül 887
Duodenal hematom 890
Duodenal stenoz 277
Duodenal ülser 888
Duodenit 887
Duodenum 885
Duodenumun neoplastik lezyonları 890
Duplikasyon 886
Duplikasyon artefaktı 71
Duplikasyon kistleri 895
Dural arteriovenöz malformasyonlar 373,
1407
Dünya tıp ve biyoloji federasyonunun
(WFMB) 194
Düşük grade’li astrositom 378
Düşük ozmolaliteli kontrast maddelerin
(DOKM) 131
E
Ebstein anomalisi 1274
Echinococcus granulosus 945
Echinococcus multilokularis 946
Eğimli alın 205
Eklem enfeksiyonları 1176
Eko titremesi (“jitter”) 84
Ekojenik barsak 281
Ekokardiyografi 1263
Ekoplanar görüntüleme 115
Ekovirüs, HİV 245
Ekran 10
Ekran-film 10
Ekran-film sistemi 12
Eksokist 683
Ekspratuar “wheezing” 134
Ekstrahepatik biliyer atrezi 170
Ekstrakraniyal internal karotid arter
(EİKA) anevrizması 561
Ekstralobar sekestrasyon 669
Ekstramedüller hematopoez 1001
Ekstrapolasyon 47
Ekstravazasyonu 134
Ekstremite 175
Ekstremite-gövde duvarı kompleksi 288
Ekstrinsik allerjik alveolitis 701
Ektopia kordis 287
Ektopik böbrek 172, 294
Ektopik gebelik 1071
Ektopik meme 1067
Ektopik üreter 1042

temel radyoloji

Transkript

Benzer belgeler

TiR125

Symantec Endpoint Protection Kurulum Kılavuzu

radyografi tanıtım kataloğunu indiriniz

maidis program açıklamaları

Οδηγίες αναβάθμισης χαρτών

Kameram - Bilimmed

Sinan Genim

Voyages Pigmentés

KOLON GRAFİSİ: KOLON GRAFİSİ İLE İLGİLİ BİLİNMESİ

Özefagus Acilleri Anatomi / Fizyoloji Anatomi Anatomi / Fizyoloji