Diz ekleminde lokalize pigmente villonodüler sinovit

Diz ekleminde lokalize pigmente villonodüler sinovit

ACTA
ORTHOPAEDICA
et
TRAUMATOLOGICA
TURCICA
Acta Orthop Traumatol Turc 2000;34:316-320
Diz ekleminde lokalize pigmente villonodüler sinovit:
Olgu sunumu
Localized pigmented villonodular synovitis of the knee: report of four cases
Mehmet AfiIK, Levent ALTINEL, Ufuk TALU, Eray BOZAN
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›
Lokalize pigmente villonodüler sinovit (lokalize PVNS)
nadir görülen, çeflitli diz içi patolojilerle kar›flabilen
semptomlar oluflturan idiyopatik bir lezyondur. Hastal›k
genellikle tek eklemi tutar ve en s›k diz ekleminde gözlenir. Tedavi lezyonun total rezeksiyonudur. Nüks nadirdir.
Bu çal›flmada de¤iflik semptomlarla baflvuran ve artroskopik olarak tedavi edilen lokalize PVNS’li dört olgu (1 erkek, 3 kad›n; yafllar› 36, 19, 59 ve 26) sunduk. Olgular›n
takibinde klinik sonuçlar iyi bulundu ve hiçbirinde erken
nüks saptanmad›.
Localized pigmented villonodular synovitis (PVNS) is a
rare idiopathic disease, usually associated with symptoms
mimicking those of other intraarticular pathologies. The
disease usually affects a single joint, the knee joint being
the most common joint. Total resection is the preferred
treatment. Recurrence is very rare. In this study we present
four cases of localized PVNS (1 male, 3 females, at the ages
of 36, 19, 59, and 26 years) who were treated with arthroscopic intervention. Clinical results were favorable during
follow-up and no early recurrences were encountered.
Anahtar sözcükler: Artroskopi; diz eklemi/patoloji/cerrahi;
manyetik rezonans görüntüleme; sinovit, pigmente villonodüler/patoloji/tan›/cerrahi.
Key words: Arthroscopy; knee joint/pathology/surgery; magnetic resonance imaging; synovitis, pigmented villonodular/
pathology/diagnosis/surgery.
Pigmente villonodüler sinovit (PVNS), sinovyal
dokunun nedeni bilinmeyen, selim, proliferatif, enflamatuvar bir hastal›¤›d›r.[1] Hastal›k genellikle tek
eklemi tutar ve en s›k diz ekleminde görülür. Hastal›¤›n diffüz, lokalize ve mikst olmak üzere üç formu
tan›mlanm›flt›r.[2-7] Lokalize form, eklem, bursa ve tendon k›l›flar›ndaki sinovyal dokunun s›n›rl› proliferasyonu sonucu geliflir. Nodüler, sapl› veya kümesel
flekillerde izlenebilir. Mevcut lezyonlar artroskopik
olarak kolayl›kla tan›n›r ve tamamen ç›kar›larak tedavi edilir.[2,3,5-8]
gede flifllik, dizini bükememe flikayetleri geliflmiflti.
‹zleyen iki hafta içinde bafllang›ç flikayetleri giderek
azalm›fl ve kaybolmufltu. Sadece görevi nedeniyle dizini afl›r› katlay›nca oluflan, zaman zaman batma tarz›
a¤r›lardan yak›n›yordu. Yap›lan fizik muayenede patellar ö¤ütme testi d›fl›nda pozitif bulgu saptanmad›.
Olgu sunumu
Olgu 1 - Otuz alt› yafl›nda, din görevlisi olan erkek hastada iki ay önce sol dizinde infrapatellar böl-
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesinde hoffa içinde, patella medialinde 1x1.5 cm
boyutlar›nda tüm sekanslarda hipointens izlenen nodüler yap› saptand› (fiekil 1a).
Genel anestezi alt›nda hastan›n sol dizine artroskopik giriflim yap›ld›. Hoffa posteromedialinde sinovyal zar içinde gömülü vaziyette (ancak sinovyal trafllama ile nodüler yap› ortaya kondu), sar› pembe
Yaz›flma adresi: Dr. Mehmet Afl›k. ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, 34390 Topkap› - ‹stanbul.
Tel: 0212 - 635 12 35 Faks: 0212 - 635 28 35
Baflvuru tarihi: 21.02.2000, Kabul tarihi: 26.05.2000
Afl›k ve ark. Diz ekleminde lokalize pigmente villonodüler sinovit
renkte nodül total olarak ç›kar›ld› (fiekil 1b). Ayn› zamanda patellada da grade II kondropati (Outerbridge)
mevcuttu. Patolojik inceleme ile lezyonun PVNS oldu¤u sonucuna var›ld› (fiekil 1c).
Hastan›n 1.5 y›l sonraki son kontrolünde flikayetlerinin tamamen geçti¤i ö¤renildi. Muayene bulgular› normaldi. Nüks saptanmad›.
Olgu 2 - On dokuz yafl›nda t›p ö¤rencisi olan bayan hasta, sol dizinde yedi y›ld›r ara s›ra ekstansiyonda iken tak›lma hissi ve diz önünde a¤r› flikayetleri ile baflvurdu.
Muayenede dizin iç taraf›nda, yaklafl›k 1x1 cm büyüklü¤ünde ele gelen bir kitle bulundu. Diz hareket
aç›kl›¤› tam, ancak hiperekstansiyonu a¤r›l›yd›. Manyetik rezonans görüntülemede eklem içi yerleflimli
medial retinakulum posteriorunda, tüm sekanslarda
hipointens 1.2x2.7 cm’lik nodüler lezyon saptand›.
Artroskopik giriflimde medial parapatellar plika
(grade IV) ile femur kondili aras›nda yerleflmifl, sar›
pembe renkli 1x2 cm boyutlar›nda nodüler yap› görülerek total olarak ç›kar›ld›. Plika rezeke edildi.
Medial femur kondilinde grade I kondropati saptand›. Patolojik inceleme sonucu PVNS fleklindeydi.
317
flikayet gözlenmedi; son muayenesinde patolojik
bulgu saptanmad›.
Olgu 3 - Elli dokuz yafl›nda ev han›m› kad›n hasta, dizin iç taraf›nda geceleri daha fazla olan a¤r› nedeniyle baflvurdu. Muayenede diz içi minimal effüzyon, afl›r› derecede krepitasyon mevcuttu. Medial tarafta McMurray testi pozitifti. Direkt grafilerde medial kompartman artrozu ve ayr›ca infrapatellar bölgede yumuflak doku dansitesinde nodüler yap› görülebilmekteydi.
Manyetik rezonans görüntülemede infrapatellar
bölgede yerleflimli, patella medialinden suprapatellar alana uzan›m gösteren 3x1.5 cm boyutlar›nda nodüler yap› saptand›.
Artroskopide hoffa içinde patellay› öne deplase
eden, anteromedial yerleflimli, yaklafl›k 1.5x2 cm boyutlar›nda, sar›-k›rm›z› renkte, düzgün yüzeyli fakat
çevresel yap›fl›kl›k gösteren nodüler bir yap› mev-
Hasta ameliyat sonras› birinci haftada günlük yaflam›na sorunsuz döndü. ‹ki y›ld›r izlenen hastada
(b)
(a)
fiekil 1. Olgu 1. (a) Kitlenin MRG kesiti. (b) A-B; nodülün
artroskobik görünümü. (c) Nodülün patolojik inceleme preparat› (H-E x 125).
(c)
318
cuttu. Ayr›ca hastan›n femur kondilinde grade III,
medial tibia platosunda grade IV, retropatellar eklem
yüzeyinde grade III kondropati ile, iç ve d›fl menüsküs
arka boynuzlar›nda dejenere menüsküs y›rt›¤› saptand›. ‹nfrapatellar yerleflimli nodüler yap›, artroskopik diseksiyonla yap›fl›kl›klar›ndan ayr›larak total
olarak ç›kar›ld›. Ayr›ca hastaya artroskopik debridman ve iç-d›fl parsiyel menisektomi uyguland›. Pigmente villonodüler sinovit tan›s› patolojik olarak da
do¤ruland›.
Hasta 2.5 y›ld›r izlenmektedir. Hastan›n a¤r› flikayetleri hafiflemifl olup, henüz rekürens saptanmam›flt›r.
Olgu 4 - Yirmi alt› yafl›nda, memur olan kad›n hasta, befl y›ld›r var olan diz anterior ve lateralinde a¤r›,
zaman zaman flifllik ve kilitlenme flikayetleriyle baflvurdu. Yap›lan muayenede sinovyal hipertrofi ve
afl›r› fleksiyonda suprapatellar bölgede a¤r› saptand›.
Acta Orthop Traumatol Turc
Artroskopik giriflimde suprapatellar poflta ve patellofemoral ekleme do¤ru uzanan, yaklafl›k 1x1.5 cm
boyutlar›nda, içi sar›, çeperi k›rm›z› renkli nodüler
kitle saptanarak (fiekil 2b) tamamen ç›kar›ld›.
Patolojik incelemede villöz hiperplazi gösteren
sinovya dokusunda, yayg›n, nekroz alanlar› içeren
ve köpüksü histiyosit yönünden zengin kronik iltihabi infiltrasyon saptand› (fiekil 2c).
Ameliyat sonras› 21. ay sonunda yap›lan kontrolünde, hastan›n klinik olarak semptomsuz oldu¤u ve
günlük hayat›n› sorunsuz sürdürdü¤ü görüldü.
Tart›flma
Pigmente villonodüler sinovit, tarihi geliflimi
içinde birçok tümöral lezyonla kar›flt›r›larak farkl›
isimler alm›flt›r. Bunlardan baz›lar› ksantoma veya
Manyetik rezonans görüntülemede hoffa ya¤ yast›¤› posterosuperiorunda lateral paramedian yerleflimli yaklafl›k 1.5x1.5 cm büyüklü¤ünde, T1 ve
T2’de heterojen hipointens kitle saptand› (fiekil 2a).
(b)
(a)
fiekil 2. Olgu 4. (a) Kitlenin MRG kesiti. (b) Nodülün artroskobik görünümü. (c) Nodülün patolojik inceleme preparat› (H-E x 125).
(c)
Afl›k ve ark. Diz ekleminde lokalize pigmente villonodüler sinovit
dev hücreli tümör (Targett, 1897), myeloksantoma
(Dor, 1898), villöz artrit (Down, 1912), benign sinovioma (Stewart, 1948) fleklindedir. 1941’de Jaffe,
Lichtenstein ve Sutro hastal›¤›n patolojisini tan›mlayarak, PVNS terimini kullanm›fllard›r.[9]
Fisk 1952’de, PVNS’nin dizde geçirilen minör
travmalar sonras› geliflen hemartroz ve sonuçta oluflan sinovyal hipertrofi oldu¤unu ileri sürmüfltür.[9]
1954’de Young ve Hudacek, köpek dizlerinde yapt›klar› kan enjeksiyonlar› sonucu ayn› sinovyal makroskobinin olufltu¤unu ifade etmifllerdir.[9] 1967’de ise
Hoagland ve ark. hemofilik hasta dizlerinde gördükleri sinovyal de¤ifliklikleri PVNS’ye benzetmifllerse de, yap›lan histopatolojik incelemeler mikroskobinin ayn› olmad›¤›n› göstermifltir.[9]
Pigmente villonodüler sinovitte lokalize, diffüz ve
mikst (büyük bir nodüler yap›ya ilave olarak diffüz
sinovit tablosu[2] tip olarak üç form tan›mlanm›flt›r.[2-7]
Lokalize form, sinovyal dokunun nodüllerle karakterize fokal proliferasyonu fleklindedir. Diffüz formda ise eklemdeki bütün sinovyal doku tutulmufltur.[6]
Klinik olarak diffüz form daha yafll› popülasyonda
görülür ve kronik geliflen bir rahats›zl›kt›r. Buna karfl›l›k lokalize form genellikle 30-40’l› yafllarda görülür.[6]
Hastal›k genellikle tek eklem tutulumu fleklinde
görülür ve en s›k diz ekleminde saptanmaktad›r.[2-6]
Dizde s›kl›kla meniskokapsüler bileflkede yerleflir.
Ayr›ca interkondiler boflluk, tibial eminensiya, peripatellar bölgede de rastlanmaktad›r.[8] Çok nadiren de
diz arka kompartman›nda veya patellar ya¤ yast›¤›
içinde görülebilir.[7,10] Hafif veya orta derecede tekrarlay›c› a¤r› ve fliflme bafllang›ç semptomlar› olabilir. Semptomatoloji bafllang›c› ile tedavi aras›nda geçen zaman genellikle uzundur. Lokalize formda eklemde kitle palpe edilebilir. Hareket k›s›tl›l›¤›, kilitlenme, atlama ve tak›lma hissi olabilir.[6,11,12]
Direkt radyografilerde bazen sadece nodüler yumuflak doku dansitesi görülebilir. Nodül içinde kalsifikasyon gözlenmez.[13] Günümüzde, görüntüleme yöntemi olarak MRG tan› koymada ve ay›r›c› tan›ya gitmede büyük kolayl›k sa¤lam›flt›r.[14] Manyetik rezonans görüntülemede nodül içeri¤inde hemosiderin
art›fl› ile düflük sinyal art›fl›, ya¤ art›fl› ile yüksek sinyal art›fl› saptan›r.
Artroskopik olarak, lokalize PVNS s›kl›kla meniskokapsüler bileflkeden kaynaklanan sar›-kahve-
319
rengi renkte sinovyal bir kitle fleklinde görülür.[13] Patolojik incelemede makroskobik olarak belirgin sinovyal kal›nlaflma, sinovyada parmaks› villus benzeri ç›k›nt›lar ve katlant›lar görüler. Renk k›rm›z›
kahverengiden (kanamaya ba¤l›), sar› portakala (lipid
birikimine ba¤l›) kadar de¤iflir. Mikroskobik olarak
sinovyal hücrelerde proliferasyon ve subsinovyal invazyon mevcuttur. Hücresel infiltrasyon, polihedral
histiyositik hücreler, fibroblastlar ve hemosiderin
veya lipid yüklü makrofajlardan (köpüksü hücrelerden) oluflur. Proliferatif hücreler içinde bir miktar
mitoz görülse de, malignite bulgular› yoktur.[8]
Tedavi olarak lokalize formda total ç›karma, mikst
tipte ilave olarak total sinovektomi yap›lmal›d›r.[2]
Diffüz formda s›kl›kla nüks görülebilmesine karfl›l›k
lokalize formda prognoz iyi ve nüks oran› çok
düflüktür.[2,4,6,12,13,15]
Hastal›¤›n ay›r›c› tan›s›nda sinovyal sarkom, dev
hücreli tümör, eklem içi serbest cisimler, amiloidoz,
romatoid artrit, patellar kondromalazi ve meniskopatiler ak›lda tutulmal›d›r.[14]
Fisk’in PVNS etiyolojisini aç›klamak için bahsetti¤i travma teorisini destekleyen travma öyküsüne[2] olgular›m›zda rastlamad›k. Dört olguda da monoartiküler tutulum mevcuttu. Hastal›¤›n bafllang›c› ile
tedavi aras›nda geçen süre, ilk olguda iki ay; ikinci
olguda yedi y›l; di¤er olgularda befl y›l idi. Bu durum, lokalize PVNS’de semptomlar›n hafif ve nonspesifik oldu¤u görüflünü desteklemektedir.[11]
‹kinci olgu d›fl›ndaki hastalarda, nodüler yap›
nonspesifik semptomlar nedeniyle çekilen MRG’lerde
tesadüfi olarak saptanm›flt›r. ‹kinci hastada mevcut
kitle palpe edildi¤inden, kitlenin ay›r›c› tan›s› için
MRG istenmifltir.
Lokalize PVNS’te hastalar›n baflvuru semptomlar›n›n nonspesifik ve çok çeflitli olmas› sebebiyle,
dizde lokalize kitle palpe edildi¤inde veya tedaviye
cevap al›namayan durumlarda PVNS de ak›lda bulundurulmal›d›r.
Artroskopik giriflim tan› koymada, hastal›¤›n
yayg›nl›¤›n› saptamada, tedavide ve rekürens takibinde kullan›labilmektedir. Ayr›ca artrotomiye göre
daha az morbidite oluflturmas› ve hastan›n erken mobilizasyonu nedenleriyle tercih edilmelidir.
Tan›y› kesinlefltirmek ve di¤er tümöral lezyonlardan ay›rt etmek amac›yla, ç›kar›lan materyalin mut-
320
Acta Orthop Traumatol Turc
lak patolojik incelemesi yap›lmal›d›r. Mikst formu
ortaya koymak için sinovyal hipertrofi gösteren k›s›mlar varsa, buralardan da patolojiye materyal gönderilmelidir.[2]
Lokalize formda, pek çok yay›nda total eksizyonla genellikle tam kür sa¤land›¤› belirtilmekle beraber,[1,11,15,16] Panagiotopoulos ve ark.[17] tedaviden 17 y›l
sonra nüks saptad›¤› bir olgu yay›nlam›flt›r. Bizim
nüks konusunda herhangi bir yarg›ya varabilecek kadar uzun takip süremiz yoktur; ancak olgular›m›z›n
hiçbirinde flikayetler tekrarlamam›fl ve erken nüks
saptanmam›flt›r.
Kaynaklar
1. Granowitz SP, D'Antonio J, Mankin HL. The pathogenesis
and long-term end results of pigmented villonodular synovitis. Clin Orthop 1976;(114):335-51.
2. Beguin J, Locker B, Vielpeau C, Souquieres G. Pigmented
villonodular synovitis of the knee: results from 13 cases.
Arthroscopy 1989;5:62-4.
3. Mancini GB, Lazzeri S, Bruno G, Pucci G. Localized pigmented villonodular synovitis of the knee. Arthroscopy 1998;
14:532-6.
4. Johansson JE, Ajjoub S, Coughlin LP, Wener JA, Cruess RL.
Pigmented villonodular synovitis of joints. Clin Orthop
1982;(163):159-66.
5. Delcogliano A, Galli M, Menghi A, Belli P. Localized pigmented villonodular synovitis of the knee: report of two
cases of fat pad involvement. Arthroscopy 1998;14:527-31.
6. Bronstein RD, Sebastianelli WJ, DeHaven KE. Localized
pigmented villonodular synovitis presenting as a loose body
in the knee. Arthroscopy 1993;9:596-8.
7. Muscolo DL, Makino A, Costa-Paz M, Ayerza MA.
Localized pigmented villonodular synovitis of the posterior
compartment of the knee: diagnosis with magnetic resonance imaging. Arthroscopy 1995;11:482-5.
8. Lee BI, Yoo JE, Lee SH, Min KD. Localized pigmented villonodular synovitis of the knee: arthroscopic treatment.
Arthroscopy 1998;14:764-8.
9. Byers PD, Cotton RE, Deacon OW, Lowy M, Newman PH,
Sissons HA, et al. The diagnosis and treatment of pigmented
villonodular synovitis. J Bone Joint Surg [Br] 1968;50:290305.
10. Palumbo RC, Matthews LS, Reuben JM. Localized pigmented villonodular synovitis of the patellar fat pad: a report
of two cases. Arthroscopy 1994;10:400-3.
11. Ogilvie-Harris DJ, McLean J, Zarnett ME. Pigmented villonodular synovitis of the knee. The results of total arthroscopic synovectomy, partial, arthroscopic synovectomy, and
arthroscopic local excision. J Bone Joint Surg [Am] 1992;
74:119-23.
12. Van Meter CD, Rowdon GA. Localized pigmented villonodular synovitis presenting as a locked lateral meniscal
bucket handle tear: a case report and review of the literature.
Arthroscopy 1994;10:309-12.
13. Flandry F, McCann SB, Hughston JC, Kurtz DM.
Roentgenographic findings in pigmented villonodular synovitis of the knee. Clin Orthop 1989;(247):208-19.
14. Mandelbaum BR, Grant TT, Hartzman S, Reicher MA,
Flannigan B, Bassett LW, et al. The use of MRI to assist in
diagnosis of pigmented villonodular synovitis of the knee
joint. Clin Orthop 1988;(231):135-9.
15. Mori Y, Hino H, Fujimoto A, Okumo H. Pigmented villonodular synovitis of patellar plica. Arthroscopy 1989;5:340-1.
16. Schwartz HS, Unni KK, Pritchard DJ. Pigmented villonodular synovitis. A retrospective review of affected large joints.
Clin Orthop 1989;(247):243-55.
17. Panagiotopoulos E, Tyllianakis M, Lambiris E, Siablis D.
Recurrence of pigmented villonodular synovitis of the knee
17 years after the initial treatment. A case report. Clin
Orthop 1993;(295):179-82.