Nadir Bir Akut Kar›n Nedeni: Soliter Çekum Divertiküliti

Nadir Bir Akut Kar›n Nedeni: Soliter Çekum Divertiküliti

OLGU SUNUMU
&
Hastal›klar› Dergisi
Journal of Diseases of the Colon and Rectum
Nadir Bir Akut Kar›n Nedeni: Soliter Çekum
Divertiküliti
A Very Rare Cause of Acute Abdomen: Solitary Caecal
Diverticulitis
CENG‹Z TAVUSBAY1, MEHMET CEMAL KAHYA2, TÜRKER KARABU⁄RA2, NURULLAH DAMBURACI1, MEHMET DEN‹Z1,
HÜDA‹ GENÇ1
1Atatürk E¤itim Ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Cerrahi Klini¤i, 2Atatürk E¤itim Ve Araflt›rma Hastanesi, 3. Cerrahi Klini¤i, ‹zmir
ÖZET
Soliter çekum divertikülü akut kar›n a¤r›s›n›n nadir
rastlan›lan bir nedenidir. Kesin tan› genellikle akut
apandisit flüphesi ile opere edilen hastalarda ameliyat
s›ras›nda konulur. Bu makalemizde akut apandisit ön
tan›s› ile opere edilen ve soliter çekum divertikülü
saptanan iki hastay› sunmaktay›z. Akut bafllang›çl› kar›n
sa¤ alt kadran a¤r›lar›n›n ay›r›c› tan›s›nda ak›lda
tutulmal›d›r. Uygulanacak cerrahi giriflim klinik tabloya
göre bireysellefltirilmelidir ve hastan›n genel durumu ve
ameliyat bulgular› de¤erlendirilerek karar verilmelidir.
Anahtar kelimeler: Divertikülit, Çekal
ABSTRACT
Solitary caecal diverticulitis is a rare cause of acute
abdominal pain. It is usually misdiagnosed and only
correctly identified on exploration for suspected acute
appendicitis. Herein, we report two patients operated on
preodiagnosis of acute appendicitis that was diagnosed
as solitary caecal diverticulitis. It should be considered
in the differential diagnosis of patients with acute pain
in the lower right quadrant of abdomen. The surgical
approach should be individualized according to the
clinical scenario and decision should be made by both
to assess the status of the patient and findings of the
operation.
Key words: Diverticulitis, Caecal
Baflvuru Tarihi: 22.10.2009, Kabul Tarihi: 30.11.2009
Dr. Cengiz Tavusbay
Erzene Mah. 124. Sok. Özveri Sitesi No:3/1 Kat:3
Daire:535050 Bornova/‹zmir-Türkiye
Tel: 0505.7278380-0532.2766500
e-mail: [email protected]
Kolon Rektum Hast Derg 2009;19:184-187
© TKRCD 2009
Vol. 19, No.4
SOL‹TER ÇEKUM D‹VERT‹KÜLÜ
Girifl
Çekal divertikülit nadir görülen bir kar›n a¤r›s› nedenidir.
‹lk kez 1912 y›l›nda Potier taraf›ndan tan›mlanan
etiyolojisi ve s›kl›¤› net olarak bilinmeyen klinik bir
antitedir.1 Genellikle yang›, delinme veya kanama gibi
komplikasyonlar d›fl›nda asemptomatiktirler. Klinik
bulgular ço¤u kez akut apandisiti taklit eder. Tan› s›kl›kla
ameliyat s›ras›nda konulur.
Bu çal›flmada, akut kar›n bulgular› ile klini¤imize baflvurup,
ameliyat s›ras›nda çekum divertikülü saptanan, 2 olguyu
literatür eflli¤inde tart›flmaya çal›flt›k.
Olgu 1: 24 yafl›nda bayan hasta. Yaklafl›k 2 gün önce
kar›n sa¤ alt kadran›nda bafllayan ve ara ara fliddetlenen
a¤r›, bulant› ve tenesmus yak›nmalar› ile acil servise
getirildi. Kar›n sa¤ alt kadranda palpasyonla hassasiyet,
rebound ve defans› olan hastan›n di¤er sistem muayeneleri
normaldi.
Rutin hematolojik ve biyokimyasal tetkiklerinde lökositoz
(13200/mm3) d›fl›nda bir özellik yoktu. Bat›n USG ve
direkt kar›n filmlerinde patolojik bulgu saptanmad›.
Laparotomide çekum ön yüzünde yaklafl›k 5 mm çap›nda
fekalomla t›kal› perforasyon tespit edildi. Yang›sal doku
etkilefliminin afl›r› olmas› ve malign süreç olas›l›¤›
nedeniyle sa¤ hemikolektomi ameliyat› uyguland›.
Postoperatif dönemde sorunu olmayan hasta flifa ile
taburcu edildi. Patolojik tetkik sonucu soliter çekal
divertikül delinmesi olarak rapor edildi. Hasta ameliyat
sonras› 5. y›l›nda olup herhangi bir sorunu yoktur.
Olgu 2: 41 yafl›nda erkek hasta yaklafl›k 15 gün önce
sa¤ alt kadranda bafllayan kar›n a¤r›s› flikâyeti ile acil
servise baflvurdu. Yap›lan fizik muayenede kar›n sa¤ alt
kadranda hassasiyet, rebound, defans ve yaklafl›k 4-5
cm'lik mobil kitle palpe edildi. Rutin hematolojik ve
biyokimyasal tetkiklerinde lökositoz haricinde (12500/mm3)
patolojik bulgusu yoktu.
Kar›n ultrasonografisinde kar›n sa¤ alt kadran›nda, çekum
lokalizasyonunda 33 mm çap›nda, plastrone apandisit
ile uyumlu görünüm saptand› (Resim 1). Plastrone
apandisit ön tan›s› ile yat›r›lan ve sonraki günlerde t›bbi
tedavi sonucunda klinik bulgular› gerileyen hasta elektif
ameliyat› planlanarak taburcu edildi. Hasta taburcu
edildikten sonraki dönemde çekum kaynakl› kitleyi
ekarte etmek amac›yla kolonoskopisi yap›ld› ve normal
olarak de¤erlendirildi. Bat›n tomografisinde herhangi
185
bir özellik yoktu. Sekiz hafta sonra elektif appendektomi
için yat›r›ld›¤›nda kar›n sa¤ alt kadran hassasiyeti
minimaldi ve kitlenin küçülmüfl oldu¤u izlendi.
Laparotomide çekum divertikülü ve içerisinde 4 cm
çap›nda fekalom saptand› (Resim 2). Fekalom
ç›kar›ld›¤›nda genifl bir divertikül a¤z› oldu¤u belirlenerek
divertikülektomi yap›ld›. Postoperatif dönemde herhangi
bir komplikasyon geliflmeyen hasta flifa ile taburcu edildi.
Operasyon sonras› birinci y›l›nda kontrolü yap›lan hasta
sa¤l›kl› bir flekilde hayat›n› sürdürmektedir.
Resim 1. Olgunun ultrasonografik görünümü.
Resim 2. Olgunun ameliyat görüntüsü (lümendeki fekalom
uzaklaflt›r›lm›fl).
Tart›flma
Çekum divertiküllerinin kesin s›kl›¤› bilinmemekle
birlikte, her 34-300 appendektomi olgusunda 1 olgu
olarak rapor edilmifltir.2 Bat› toplumlar›na göre, do¤u
toplumlar›nda daha s›k görülmektedir.2-5 Özellikle
erkeklerde ve genç nüfus aras›nda (35-45 yafl aras›) daha
s›k rastlan›lmaktad›r.5-8 Soliter çekal divertikül, olgular›n
© TKRCD 2009
186
TAVUSBAY ve ark.
%80'inde ileoçekal valvden 2.5 cm mesafededir ve
%50'sinde kolonun ön yüzünde oldu¤u bildirilmifltir.6
Bizim 2 vakam›zda da divertikülün lokalizasyon
özelliklerinin literatürle uyumlu oldu¤u saptand›.
Çekum divertikülleri genellikle asemptomatik seyirlidirler
ancak kanama inflamasyon veya perforasyon gibi
nedenlerle komplike olduklar›nda klinik belirti verirler.
Akut apandisitten farkl› olarak a¤r›, kar›n sa¤ alt
kadran›ndan bafllar ve orada kal›r.
Klinik olarak kar›n sa¤ kadran a¤r›s›n›n uzun süreli
olmas›, bulant› kusma yak›nmalar›n›n daha az görülmesi
ve akut apandisitte ortaya ç›kan toksik tablonun daha az
fliddette olmas› sa¤ kolon divertikülitini akla getirmede
yard›mc› olabilir.5 Divertikülütin ço¤unda klinik belirtiler
fekalomlara ba¤l› t›kan›klar sonucu ortaya ç›karlar.8
Nitekim bizim iki olgumuzda klinik bulgular›n fekaloma
ba¤l› olarak geliflti¤i tespit edildi. Acil olarak baflvuran
hastalarda klinik ve laboratuvar bulgular› genellikle akut
apandisiti taklit etti¤inden, ameliyat öncesinde tan›
koymak oldukça zordur. Çekum ön taraf›nda yerleflim
gösteren divertikül, delinerek peritonit yapma e¤iliminde
olmas›na karfl›n, arka yüzde yerleflim gösterenleri
delindiklerinde çekal kitleye neden olurlar ve delinmifl
karsinomu taklit edebilir.9
Ameliyat öncesi dönemde çekum divertikülünün tan›s›nda
ola¤an ameliyat öncesi tetkikler genellikle yetersizdir.
Baryumlu kolon grafisi kesin tan› metodu olmakla
birlikte, bu yöntemin kullan›lmas› hemen hemen tüm
çekal divertikül vakalar›nda zordur, zira ço¤unlukla
hasta acil gelmifl ve apandisit ön tan›s› alm›flt›r. Ayr›ca
akut bat›n ve veya lokalize peritonit bulgular›n›n
varl›¤›nda baryumun lümen d›fl›na kaçma olas›l›¤› da
ayr› bir sorun olarak karfl›m›za ç›kar.5
Uzun süreli yak›nmalar› olan hastalarda, ameliyat öncesi
dönemde yap›lan bilgisayarl› kar›n tomografisi ve
kolonoskopinin kesin tan› konulmas›nda faydal› oldu¤u
bildirilmifltir. Bilgisayarl› kar›n tomografisi ile, çekum
divertiküliti olgular›nda kolon duvar›nda incelme,
perikolonik ya¤ infiltrasyonu, apse formasyonu ve
ekstralüminal hava varl›¤› tespit edilebilir, ancak bunlar
nonspesifiktir ve çekal karsinomda da olabilir.5,10 Kendi
2 olgumuzda ön tan› olarak öncelikle apandisit delinmesi
düflünülmüfltür. ‹kinci hastam›zda elektif flartlarda
kolonoskopi ve bat›n tomografisi tetkikleri yap›lmas›na
karfl›n kesin tan› konulamam›flt›. En olas› senaryo
radyolo¤un bu klinik antiteyi düflünmemifl olmas›d›r,
© TKRCD 2009
Kolon Rektum Hast Derg, Aral›k 2009
ayn› durum kolonoskopiyi yapan gastroenterolog içinde
geçerlidir. Burada önemli olan ilgili birimlerin birlikte
ortak hareket etmesidir.
Literatürde çekal divertikilitin tedavisinde belirgin bir
fikir birli¤i yoktur ve konservatif t›bbi tedaviden sa¤
hemikolektomiye kadar de¤iflen bir spektrumdad›r. 3,4,10,11
Baz› yazarlar bu hastal›¤›n do¤al seyrinin kendini
s›n›rlayan iyi huylu bir süreç oldu¤unu, ameliyat öncesi
tan› konulan komplike olmam›fl olgularda ya da ameliyat
s›ras›nda tan› konulmuflsa appendektomi ile birlikte
antibiyotiklerle konservatif tedaviyi savunmufllard›r.2,13-17
Oudenhoven ve arkadafllar›n›n yapt›klar› bir çal›flmada
preoperatif tetkiklerde sa¤ kolonda bulunan 44 divertikülit
olgusunun 41'inde medikal tedavi ile baflar› ile tedavi
edilmifl bu seride sadece 2 hastada elektif cerrahi
uygulanm›flt›r.2
Ameliyat s›ras›nda saptanan olgularda yap›lacak standart
bir cerrahi giriflim bulunmamaktad›r. Olgunun o anki
durumuna göre karar verilmelidir. fiayet ameliyatta akut
a¤r› nedeni olarak, komplike olmayan bir divertikülüt
saptanm›flsa, appendektomi ile birlikte basit bir
divertikülektomi ya da divertikülün invajinasyonu
önerilmektedir.12 Belirgin yang›sal etkileflim, delinme
ya da torsiyon gibi komplikasyonlar geliflmiflse s›n›rl›
bir ileoçekal rezeksiyon veya sa¤ hemikolektomi
yap›labilir.3 Chiu ve arkadafllar› akut yang›sal kitlenin
varl›¤›nda, çekal divertikülit ile karsinom fark›n›n ayr›m›
için intraoperatif çekoskopi önermifller, çekoskopiyi
apendiks güdü¤ünden, fleksibil bronkoskopi ile
yapm›fllard›r. Olgu say›lar› az olmakla birlikte, böyle
bir ay›r›m komplike olmayan olgularda uygulanacak
cerrahinin s›n›rl› olmas›n› sa¤lamas› bak›m›ndan önemli
olabilir. Nitekim sunduklar› 5 olguda sadece appendektomi
uygulanm›fl, divertikülit t›bb› olarak tedavi edilmifl
takiplerde bir sorun saptanmam›flt›r.18
Bu görüflün aksini savunan yazarlar ise, t›bbi olarak
tedavi edilen ya da s›n›rl› cerrahi uygulanan hastalar›n
%12.5-40'›nda daha radikal ifllemlerin gerekebilece¤ini
öne sürmektedirler.2,4,5,6,11,12,19 Fang ve arkadafllar› 85
vakay› kapsayan çal›flmalar›nda agressif yaklafl›m›
önermektedirler. 11 Bu hastalar›n %40'›nda sa¤
hemikolektomi gereksinimi olmufltur, cerrahi olarak
yaln›z appendektomi eklenen olular›n %29.2'sinde
tekrarlayan divertikülit ata¤› ortaya ç›km›fl ve %12.5
olguda da ard›ndan sa¤ hemikolektomi yap›ld›¤›
belirtilmifltir. Ek olarak sa¤ hemikolektominin barsak
Vol. 19, No.4
SOL‹TER ÇEKUM D‹VERT‹KÜLÜ
haz›rl›¤› yap›lmadan da kolayl›kla ve güvenle
yap›labilece¤ini savunmufllard›r. Acil sa¤ hemikolektomi
afl›r› ödem ve yang› varsa malignite ay›r›m› yap›lamazsa
ve multipl divertikül saptan›rsa tercih edilmektedir.4,6,8,12,20
Ameliyat s›ras›nda tümör delinmesinden ay›rt etmek
güçtür. Nitekim sunulan ilk olguda bu ay›r›m
yap›lamad›¤›ndan ötürü sa¤ hemikolektomi yap›lm›flt›r.
Kaynaklar
1. Potier F. Diverticulte and appendicite. Bull Mem
Soc Anat Paris 1912;37:29-31.
2. Oudenhoven LFIJ, Koumans RKJ, Puylaert JBCM.
Right colonic diverticulitis: US and CT findings.
New insights about frequency and natural history.
Radiology 1998;206:611-18.
3. Kumar S, Fitzmaurice GJ, O'Donnell ME, Brown R
Acute right iliac fossa pain: not always appendicitis
or a caecal tumour: two case reports. Cases Journal
2009;2:88.
4. Papapolychroniadis C, Kaimakis D, Fotiadis P et al.
Perforated diverticulum of the caecum. A difficult
preoperative diagnosis. Report of 2 cases and review
of the literature. Tech Coloproctol 2004;8:116-18.
5. Shyung LR, Lin SC, Shih SC, Kao CR, Chou SY.
Decision making in right-sided diverticulitis. World
J Gastroenterol 2003;9:606-08.
6. Abogunrin FA, Arya N, Somerville JE, Refsum S.
Solitary caecaldiverticulitis - A rare cause of right
iliac fossa pain. Ulster Med J 2005;74:132-33.
7. Leung WW, Lee JFY, SYW Liu, et al. Critical
appraisal on the role and outcome of emergency
colectomy for uncomplicated right-sided colonic
diverticulitis. Shatin World J Surg 2007;31:383-87.
8. K. Junge, A. Marx, Ch. Peiper, B. Klosterhalfen†
and V. Schumpelick. Caecal diverticulitis: A rare
differential diagnosis for right-sided lower abdominal
pain. Colorectal Disease 2003;5:241-45.
9. Kurer MA. Solitary caecal diverticulitis as an unusual
cause of right iliac fossa mass: case report. J Medical
Case Reports 2007;1:132.
10. Ewen A Griffiths and Ravindra S. Acute presentation
of a solitary caecal diverticulum: a case report Date2
Journal of Medical Case Reports 2007;1:129.
11. Fang JF, Chen RJ, Lin BC, et al. Aggressive resection
is indicated for cecal diverticulitis. Am J Surg
2003;185(2):135-40.
187
Ayr›ca laparoskopik divertikülektomi ve drenaj
yöntemleri de bildirilmifltir.21,22
Sonuç olarak, çekal divertikül nadir görülmektedir ve
genellikle asemptomatik seyretmektedir. Ancak sa¤ alt
kadran a¤r›s› ile gelen hastalarda akla getirilmelidir.
Uygulanacak cerrahi yöntem, olgunun durumu ve
ameliyat bulgular› de¤erlendirilerek karar verilmelidir.
12. Ruiz-Tovar J, Reguero-Callejas ME, González
Palacios F: Inflammation and perforation of a solitary
diverticulum of the caecum. A report of 5 cases and
literature review. Rev Esp Enferm Dig
2006;98(11):875-80.
13. Sugihara K, Muto T, Morioka Y. Diverticular disease
of the colon in Japan. A review of 615 cases. Dis
Colon Rectum 1984;27:531-37.
14. Lo CY, Chu KW. Acute diverticulitis of the right
colon. Am J Surg 1996;171:244-46.
15. Graham SM, Ballantyne GH. Cecal Diverticulitis.
A review of the American experience. Dis Colon
Rectum 1987;30:821-27.
16. Crist DW, Fishman EK, Scatarige JC, Cameron JL.
Acute diverticulitis of the cecum and ascending colon
diagnosed by computed tomography. Surg Gynecol
Obstet 1988;166:99-102.
17. Fischer MG, Farkas AM: Diverticulitis of the cecum
and ascending colon. Dis Colon Rectum 1984;27:454-58.
18. Chiu PW, Lam CY, Lam SH, Wu AH, Kwok SP.
On-table cecoscopy: a novel diagnostic method in
acute diverticulitis of the right colon. Dis Colon
Rectum 2002;45(5):611-14.
19. Lane JS, Sarkar R, Schmit PJ, Chandler CF,
Thompson JE Jr. Surgical approach to caecal
diverticulitis. J Am Coll Surg 1999;188(6):629-34.
20. Rasmussen I, Enblad P. Acute solitary diverticulitis
of the caecum. Case report. Acta Chir Scand 1988;154.
21. Pelosi MA III, Pelosi MA, Villalona E. Right-sided
colonic diverticulitis mimicking acute cholecystitis
in pregnancy: case report and laparoscopic treatment.
Surg Laparosc Endosc 1999;9:63-67.
22. Rubio PA. Laparoscopic resection of a solitary cecal
diverticulum. J Laparoendosc Surg 1994;4:281-85.
© TKRCD 2009