moleküler temporal hemoni.qxd

20
MONOKÜLER TEMPORAL HEMIANOPI
MONOKÜLER TEMPORAL HEMÝANOPÝ
Gölge ACAROÐLU1, Orhan ZÝLELÝOÐLU2
OLGU SUNUMU:
12 yaþýnda kýz çocuðu, 1 hafta önce
baþlayan tek gözde yarým görme þikayetinin
düzelmemesi üzerine merkezimize refere
edildi. Bu süre zarfýnda yapýlan otomatize statik
görme alanýnda sol homonim hemianopi tespit
edildiði, beyin manyetik rezonans görüntülemesinin (MRG) normal olduðu öðrenildi.
Nöro-oftalmolojik muayenede görme ve
renkli görmesi normaldi. Ýzokorik ve normal
reflekslere sahip pupillalarý olduðu tespit edildi.
Dilate gözdibi muayenesi normaldi. Görme
alaný þekil 1A ve 1B'de görüldüðü gibi, sol
homonim hemianopi þeklinde idi. Ek olarak
baþaðrýsý ve sol gözde aðrý þikayeti vardý.
Pediatrik nörolog ile konsülte edilen
hastada nörolojik muayene normal bulundu.
Þekil 1a: Sol göz görme alaný
Þekil 1b: Sað göz görme alaný
1 Uzm. Dr., SSK II. Göz Kliniði.
2 Þef, Dr., SSK II. Göz Kliniði
21
Retina - Vitreus 2002; Özel Sayý : 20-23
Lezyonun
görüntülenebileceði
bölgeler
konusunda radyolog aydýnlatýlarak kiazmal
bölge ve sol optik sinirin kiazma ile bileþim
bölgesini gösterecek þekilde yeni bir MRG
istendi, görüntülenemeyen bir lezyonýn varlýðý
ekarte edilmek üzere EEG planlandý.
Ertesi gün hasta yeni ve yine normal
MRG'si ile geldi. Bu sýrada fonksiyonel bir
görme alaný kaybý olasýlýðýný kuvvetle
düþündüðümüzden, hastaya, iki gözü açýk
olarak yeniden bir görme alaný testi
yaptýk.Binoküler görme alanýnda ayný defektin
devam etmesi bu olasýlýðý kesinleþtirdi (Þekil 2).
Hasta ile yalnýz olarak konuþulduðunda
bunun herhangi bir sýkýntýsýnýn dýþa vurumu
olabileceði, isterse kendisinin bunu aþabileceði
söylendi. EEG'nin zor bir test olduðu, fakat ayný
gün verilecek ilaçlara cevap alýndýðý taktirde
buna gerek kalmayacaðý belirtildi. Hastanýn
anne-babasý ile ayrý bir odada görüþüldü.
Parlak bir öðrenci olduðu, bu semptomu
sayesinde öðretmen ve arkadaþlarýnýn çok
ilgisini çektiði öðrenildi. Hastaya saat baþý
damlatýlmak üzere non-steroid anti-inflamatuar
Þekil 2: Binoküler görme alaný
göz damlasý ve oral vitamin kompleksi verildi.
Desteklenerek iyileþmeye teþvik edilmesi
önerildi.
Ertesi gün hasta daha iyi gördüðünü ifade
ederek kontrole geldi ve yapýlan görme
alanýnda son gözdeki hemianopinin yalnýzca
temporal periferde non-spesifik bir defekt
olarak kaldýðý görüldü (Þekil 3). Ýyileþmenin
baþladýðý söylenerek hasta evine gönderildi ve
2 hafta sonraki kontrolünde tamamen normal
görme alaný bulgularý elde edildi.
TARTIÞMA:
Monoküler temporal hemianopi, ipsilateral
optik sinirin kiazmaya komþu bölgesinde o göze
ait nazal liflerin etkilendiði, fakat karþý taraftan
gelen çaprazlaþan nazal liflerin etkilenmediði
bir lezyonun varlýðýný gerektirir. Tam bu
bölgedeki bir basý buna ek olarak relatif afferent
pupilla defekti (RAPD) ve optik sinirde temporal
solukluða neden olabilir1. Hershenfeld ve ark.2
24 olgularýnýn 19'unda, çoðunlukla hipofiz
adenomu olmak üzere juxta-kiazmal lezyonlara
rastladýlar. Sadece 2 olguda görme alaný
defekti fonksiyoneldi2.
Bizim olgumuzda RAPD ve/veya optik
atrofinin bulunmayýþý ve kiazmal bölgenin
normal görüntülenmiþ olmasý ile; böyle bir
görme alaný defekti oluþturacak yapýsal bir
lezyon olmadýðý sonucuna varýlmýþtý. Yine de
bu defektin fonksiyonel olduðunun kanýtlanmasý
için binoküler simultane görme alaný testi
yapýldý. Bu yöntem, bu ve benzeri fonksiyonel
monoküleer görme alaný defektlerinin ayýrýcý
tanýsýnda özellikle önerilmektedir3-4.
Gittinger ve ark.5 ayný semptomla
baþvuran 4 eriþkin hastada tanýyý bu yöntemle
koymuþ ve hastalarda baþ ve göz aðrýsý da
bulunduðunu vurgulamýþtýr. Assi ve ark6 da, 2
olgularýnýn spontan düzelmesini rapor
etmiþlerdir.
Çocuklarda non-organik görsel yakýnmalar
22
Þekil 3: Düzelen binoküler görme alaný
en çok 10 yaþ civarý kýzlarda rastlanmakta ve
en sýk olarak görme bulanýklýðý, makropsimikropsi, daha az olarak da görme alaný
daralmalarý görülmektedir7. Görme alanýnda en
sýk yakýnma "Tünel Görme" þeklindedir.
Hemianopiler, özellikle monoküler hemianopi
nadirdir8.
Otomatik statik perimetreler, bugünkü
kullanýmlarýnda görme alaný kayýplarýnýn
etiolojisi hakkýnda bilgi veremezler9. Bu
hastalar tekrar tekrar ayný fonksiyonel defekti
yaratabilmektedirler10.
Çocuklarda bu tür þikayetlerin temelinde
genellikle anne-baba boþanmasý, okul
baþarýsýzlýðý ve dikkat çekme isteði gibi psikososyal sorunlar yatmaktadýr11.
Catalano ve ark. bu çocuklarda baþ aðrýsý,
diplopi, mikropsi gibi eþlik eden semptomlarýn
da
bulunduðuna
dikkati
çekmiþlerdir.
Semptomlar ne kadar ciddi olursa olsun, bu
olgularda en etkin tedavinin hastaya güven
vermek ve takip olduðunu, psikiyatrik yardýmý
nadiren gerekeceðini savunmuþlardýr12.
MONOKÜLER TEMPORAL HEMIANOPI
Olayýn yapýsal bir bozukluða baðlý olmadýðý
hastaya ve anne-babasýna söylenmeli ve
iyileþmenin kesin olacaðý konusunda güven
verilmelidir.
Çocuk
bunun
üstesinden
gelebileceði konusunda yüreklendirilmeli ve
ancak kýsa süreli bir takipten sonra semptomlar
gerilemediði takdirde psikiyatri kliniðine
gönderilmelidir.
Biz hastamýz ve ailesi ile ayrý ayrý uygun bir
dille konuþtuktan sonra tedavimizi kýsa süreli bir
plasebo uygulamasýyla destekledik. Hastanýn
semptomu 24 saat içinde belirgin olarak düzeldi
ve 2 hafta içinde tamamen normale döndü.
Sonuç olarak bu ilginç olgu bizlere,
çocuklarýn bu tür spesifik bir görme alaný
defektini bile yaratabileceðini göstermiþ ve
tanýda izlenecek doðru yolun ne olmasý
gerektiðini hatýrlatmýþtýr. Monoküler homonim
hemianopinin varlýlðýnda RAPD olmamasý ve
normal MRG bizi ilk muayenede binoküler
simultane görme alaný testi yapmaya
yöneltmeliydi.
REFERANSLAR:
1. Hedges TR, Friedman D, Horton J, Newman SA, Striph
GG, Kay MC. (eds) The sensory visual system, in
Basic and Clinical
Science Course 1999-2000,
American Academy of Ophthalmology, Section 5, p
55.
2. Hershenfeld SA, Sharpe JA. Monocular temporal
hemianopia. Br J Ophthalmol 1993 Jul; 77(7): 424-7.
3.
Miller
NR,
James
RK.
Neuro-ophthalmologic
manifestations of nonorganic disease, in Miller NR,
Newman NJ (eds): Walsh & Hoyt's Clinical NeuroOphthalmology, Vol 5 Baltimore, Williams & Wilkins,
1998, ed 5, p1775.
4. Martin TJ. Treshold perimetry of each eye with both
eyes open in patients with monocular functional
(nonorganic) and organic vision loss. Am J
Ophthalmol 1998 Jun; 125(6): 857-64.
5. Gittinger JW Jr. Functional monocular temporal
hemianopsia. Am J Ophthalmol
1986 15; 101(2):
23
Retina - Vitreus 2002; Özel Sayý : 20-23
226-31.
Newman NJ (eds): Walsh & Hoyt's Clinical Neuro-
6. Assi A, Brazier DJ. Functional hemianopias on
Humphrey visual field analysis. Acta Ophthalmol
Ophthalmology,
Section
5.
Oxford,
Blackwell Scientific Publications, 1990, p 518.
8. Taylor D. Non-organic ocular disorders, in Taylor D:
Pediatric
Ophthalmology,
Section
5.
Oxford,
Blackwell Scientific Publications, 1990, p 522.
9. Smith TJ, Baker RS. Perimetric findings in functional
disorders
using
1998, ed 5, p 1777.
11. Keltner JL, May WN, Johnson CA, Post RB. The
Scand 1998; 76(5): 620-2.
7. Taylor D. Non-organic ocular disorders, in Taylor D:
Pediatric
Ophthalmology, Vol 5 Baltimore, Williams & Wilkins,
automated
techniques.
Ophthalmology 1987; 94(12): 1562-6.
10. Miller NR, James RK. Neuro-ophthalmologic
manifestations of nonorganic disease, in Miller NR,
California syndrome. Functional visual complaints
with potential economic impact. Ophthalmology
1985; 92(3).: 427-35.
12. Catalano RA, Simon JW, Krohel GB, Rosenberg PN.
Functional visual loss in children. Ophthalmology
1986; 93(3): 385-90.
13. Taylor D. Non-organic ocular disorders, in Taylor D:
Pediatric
Ophthalmology,
Section
5.
Oxford,
Blackwell Scientific Publications, 1990, p 523.