spinal travma mekanizmaları

SPİNAL TRAVMA
Dr. Cem Çallı
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dalı,
Nöroradyoloji Bilim Dalı
SPİNAL TRAVMA
•Yılda 5 / 100.000
• Genç erkeklerde sık (16 -25 yaş)
• Etiyoloji:
1-Trafik kazaları
>%50
2-Düşmeler
%20-30
3-Spor yaralanmaları
%10-20
Dalma yaralanması - Sığ suya atlama
4-Ateşli silah yaralanması
Bölgelere göre fraktür sıklığı:
Üst servikal (atlas, axis)
Alt servikal (C5, 6, 7)
Üst torakal (T4, 5, 6)
Torakolomber ve lomber
• Akut travmalarda ağır spinal yaralanmalar sık görülmektedir.
• Radyolojinin görevi:
• Tanıyı koymak
• Lezyonu sınıflamak
• Stabilite / instabiliteye karar vermek ??
• Radyolojik tanı ile nörolojik bulgular uyumsuz ise
ileri tetkiklere karar vermektir.
Spinal travmada görüntüleme yöntemleri:
• Direkt grafi
• BT (ve MPR)
• Myelografi
• BT myelografi
• MRG
• MRA (VA, İKA için)
Spinal travmada radyolojik yaklaşım
• Asemptomatik olgularda radyoloji gerekmez
• Semptomatik olgularda görüntüleme yöntemleri
•Klinik ve nörolojik bulgulara göre
•Mevcut teknik olanaklara göre
•Semptomatik olgularda direkt radyografide tanı oranı yüksektir
• 2 yönlü, oblik, fonksiyonel (fleksiyon ekstansiyon) grafiler
• İyi teknik ve doğru yorum koşulu ile
•BT ve MRG tanıda ileri inceleme yöntemi olarak endikasyonlu olgularda
direkt grafiden sonra yer alır
Spinal travma sonucu:
• Kemik fraktürleri
• Ligaman yırtılmaları
• Kemik parçalarının korda/sinir köklerine basısı
• Disk herniasyonları
• Epidural hematom
• Fraktür olmadan gerilme ile kordda yaralanma (%0.7)
•Kontüzyon (hematomyeli)
•Ödem
SPİNAL TRAVMA MEKANİZMALARI
1.
Fleksiyon yaralanması
2. Ekstansiyon yaralanması
3. Aksiyel yüklenme
4. Rotasyon yaralanması
SPİNAL TRAVMA MEKANİZMALARI
1) Fleksiyon yaralanması
• Servikal, torakal ve torakolomber bileşkede sık
• Anterior kamalaşma ve korpus fraktürü
• PLL ve interspinöz ligaman yaralanmaları
• Anteroposterior subluksasyon
2) Ekstansiyon yaralanması
• Servikal bölgede sık
• Posterior elemanlarda fraktür
• ALL yırtılması ve dislokasyon
SPİNAL TRAVMA MEKANİZMALARI
3) Aksiyel Yüklenme
• Servikalde suya balıklama atlama
• Torakolomber bölgede yüksekten atlama /düşme
• Vertebra korpus kırığı (burst)
4) Rotasyonel yaralanma
• Genellikle fleksiyon – ekstansiyon yaralanmaları ile beraber
• Faset subluksasyonu sık
• Unkovertebral kırıklar
DİREKT GRAFİ:
• Fraktür/dislokasyon saptanması
• 3 yönlü inceleme %93
• Lateral grafi %75
• AP grafi rotasyonel deplasman ve lateral dislokasyon
için gerekli
Direkt grafilerde yanılgı oranı (%23-57)
Teknik ve yorum hataları
Alt servikal üst torakal bölge
Önlem:
Kaliteli direkt grafiler
Konvansiyonel tomografi
Spiral BT ve MPR
MRG
Lateral DG’de:
• Korpus anterior
• Korpus posterior
• Spinolaminar çizgi
• Spinöz çıkıntı uçları
Hiperfleksiyon yaralanması
C5-6 dislokasyon
AP DG’de:
• Spinöz çıkıntıları birleştiren çizgi
• Paraspinal YD lezyonları
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
BT’de tanı oranı yüksek lezyonlar:
•
•
•
•
Kemik fragmanları
Vertikal fraktürler
Servikotorasik bölge fraktürleri
Kranioservikal bölge
BT’de tanı sınırlı lezyonlar:
•
•
•
•
•
Dislokasyon, instabilite
Minör kompresyonlar
Teardrop fraktür
Bazı pedikül, artiküler, spinöz çıkıntı fraktürleri
Transvers kırıklar
Önlem:
• ÇKBT ve MPR
• MRG
Atlas Anterior Arkında Avulsiyon
Fraktürü
• Nadirdir
• Ekstensiyonun sebeb olduğu
atlasın anterior arkında izlenen
horizontal fraktür
• Lateral radyografide C1 anterior
arkında horizontal fraktür hattı
ve servikokranial prevertebral
yumuşak doku genişliğinin
arttığı izlenir
• Nörolojik defisit yok
• Stabil
Atlas Posterior Ark Fraktürü
• Hiperekstensiyon
sırasında posterior arkın
oksipital kemik ile axisin
spinöz proçesi arasında
sıkışması sonucu oluşur
• Sadece posterior arkta
fraktür vardır.
Ekstension Teardrop Fraktürü
• Ekstensiyon
sırasında C2
vertebra korpus ön
alt köşesinde oluşan
avulsiyon fraktürüdür
• Osteopenili yaşlı
hastalarda sık
görülür
Jefferson Burst Fraktürü
• Vertikal kompresyon sonucu
oluşur
• C1’in hem anterior hem de
posterior arklarının bilateral
fraktürüdür
• %50 olguda eşlik eden kırıklar
– %33 aksis kırığı
• Nörolojik defisit (-)
• Transvers atlantal ligaman
intakt ya da hasarlı
• Anstabil
Dens Fraktürleri
• Anderson ve D’Alonzo tarafından klasifiye edilmişlerdir.
– Tip I- Densin tepesindeki
avulsion fraktürüdür
Os terminale olduğu ileri
sürülmektedir
– Tip II- Axisin gövdesinin
üzerindeki transvers dens
fraktürüdür
– Tip III- Axis gövdesinin üst
parçasını, bir veya her iki
süperior faseti içine alan
fraktürlerdir
Dens Fraktürleri
Anderson ve D’Alonzo Tip I
Os terminale
Dens Fraktürleri
Anderson ve D’Alonzo TipII
• Lateral grafide denste
belirgin replasman
yoksa fraktürü
saptamak zordur
• Prevertebral yumuşak
doku kalınlığının
artması çoğunlukla
değişmez sekonder bir
bulgudur
Dens Fraktürleri
Anderson ve D’Alonzo TipIII
• Şüpheli olgularda ve fraktürün
uzanımını saptamak için BT
gereklidir
Axisin Travmatik Spondilolisthezisi
(Hangman fraktürü)
• Hiperekstansiyon
zorlamasının sebep olduğu
axisin bilateral pars
interartikülarislerinin
fraktürüdür
Axisin Travmatik Spondilolisthezisi
(Hangman fraktürü)
• 1981’de Effendi ve ark.
aksis posterior ark
fraktürlerini fragmanların
deplasman derecesine ve
komşu disk mesafesinin
etkilenip etkilenmemesine
göre sınıflandırmışlar ve
3 tipe ayırmışlar
Axisin Travmatik Spondilolisthezisi
(Hangman fraktürü)
TİP 1
Axisin Travmatik Spondilolisthezisi
(Hangman fraktürü)
TİP 2
İnstabil
Axisin Travmatik Spondilolisthezisi
(Hangman fraktürü)
TİP 3
İnstabil
Servikal omurga travma paternleri
•Fleksiyon travmaları sık
•Vertebra korpus anteriorunda kama tipi yaralanma
•PLL, interspinöz ligaman yaralanması
•Posterior disk aralığında genişleme
•Faset kırık-subluksasyonu
•C6, 7’de spinöz proses kırığı (kum küreyicileri K.)
•Gözyaşı ve patlama kırığı
•Spinal kord yaralanması
•Ekstansiyon yaralanmalarında
•ALL yırtığı
•Prevertebral yumuşak doku şişliği
•Korpus anteriorda avulsiyon fraktürleri
•Sinir basıları
•Kord yaralanması (fraktür olmadan)
Teardrop fraktür
Teardrop fraktür
30 yaşında erkek hasta, trafik kazası.
BT de sol faset fr, lamina fr ve şiddetli dislokasyon
• 37 y E
• Trafik kazası, sol egemen
tetraparezi
• Lateral servikal grafide C4
patlama fraktürü
BT de post eleman kırıkları + C4 patlama fraktürü
Cerrahi girişim sonrası
MRG:
Medulla spinalis
Kordda ödem, hemoraji, kesi
İntervertebral disk
Disk hernisi, epi/subdural H,
Ligamanlar
Ligaman zedelenmesi
Vasküler yapılar
Vasküler lezyonlar (MRA)
Radiksler
Kök avulsiyonu (MRM)
Medüller kemik
Kemik ödemi
Nörolojik defisit mevcut olgularda direkt grafi + MRG
Spinal Travmada sekans şeçimi:
•SE T1A ve T2A
•TSE (FSE) T1A ve T2A
•Daha hızlı
•Çözünürlük iyi
•Artefakt az
•Yağ baskılamalı T2A
•Posterior lig kompleksi içi ödem
•MRA
•Özellikle servikal bölgede
OMURİLİK YARALANMALARI;
1- Total omurilik yaralanması
2- Subtotal omurilik yaralanması
3- Anterior omurilik sendromu
4- Santral omurilik sendromu
5- Brown Sequard sendromu
6- Posterior omurilik kontüzyonu
7- Omurilik kommosyosu
8- Kök lezyonu ve brakial monopleji
9- İlerleyici ve gecikmiş omurilik lezyonu
a)Erken tipte
b)Geç tipte
Tanı MRG ile, prognoz için önemlidir.
61 yaşında erkek hasta, düşme sonrası kafa travması tedavi
edilmiş. Saçlı deri kesileri sütüre edilmiş. Servikal grafi
çekilmemiş. 1.5 ay sonra tetraparezi gelişmiş.
C5-6 dislokasyon, omurilik yaralanması
Pediatrik, kord kontüzyonu
C6-7 dislokasyon, kord yaralanması, diskte ödem
Dens fraktürü, epidural YD komponenti
Transvers ligaman
Kanal içi kemik fragmanları
Epidural hematom
Hiperfleksiyon yaralanması, disk herniasyonu, lig hasarı
Travmatik psödomeningosel
Servikal Travma:
BT’ de sol transvers proc. kırığı
MRG’ de sol vertebral arter trombozu
3D Kontrast MRA: Sol vertebral arter diseksiyonu
Brakial pleksus yaralanması
Torakal omurga yaralanmaları
• Burst fraktürleri sık
• Sıklıkla stabil
• Torakolomber yaralanma sıklıkla T12-L2 arası
• %75 kompresyon fraktürü
• Anterior kamalaşma sık
• Posterior elemanlar sıklıkla normal
• Faset fraktürleri ve dislokasyon daha az
Üst torakal omurlar T2-T11
Hanley ve Eskay sınıflaması (Modifiye Holdsworth)
Tip I - Kama kompresyon fr (%44)
IA (açılanma <30°, çökme<%50)
IB (açılanma> 30° , çökme>%50)
Tip II - Fraktür-dislokasyon (%50)
Tip III - Patlama fraktürü (%2)
Tip IV - Patlama – Dislokasyon (%5)
Torakolomber bileşke T11-L1
Denis sınıflaması
1. Kompresyon fraktürü (ant. Kolonda hasar)
2. Patlama fr (ant + orta kolonda hasar)
3. Emniyet kemeri (Chance) fr (post + orta kolonda hasar)
4. Fraktür dislokasyon
a) Makaslama tipi (ALL hasarı)
b) Fleksiyon distraksiyon (3 kolon hasarı)
c) Fleksiyon rotasyon tipi (2-3 kolon hasarı)
Torakolomber ve lomber fraktürler:
Sıklık
T12- L2 arası %75
T11-L4 arası %90
Tipi
Korpus fraktürü, posterior elemanlar N %75
Korpus + posterior eleman fraktür %20
Korpus sağlam, posterior eleman fraktürü %5
Denis’in Üç Kolon Teorisi
Ön Kolon
Orta Kolon
ALL
Disk ön kısmı
Vertebra korpusunun
2/3 ön kısmı
PLL
Disk arka kısmı
Vertebra korpusunun
1/3 arka kısmı
Arka Kolon
posterior kemik elemanlar
posterior lig.kompleks
supraspinöz, interspinöz lig,
lig. flavum
faset eklemler
Spinal stabilite:
‘’Eğer bir omurga normal fizyolojik streslere ilerleyici
deformite ve/veya nörolojik bulgular olmadan dayanabiliyor
ise stabil kabul edilir’’
Denis....
Stabil:
• Tek kolon tutuluşu
• 2 komşu olmayan kolon tutuluşu
İnstabil:
• 3 kolon tutuluşu
• 2 komşu kolon tutuluşu
• Orta kolon tutuluşu
Dislokasyon, omurilikte ödem ve kanama
30 yaşında erkek . Yüksekten düşme. Bel
ağrısı. Nörolojik bulgu yok.
Kama komp fr.
Üst torakal kompresyon
31 y E, trafik kazası,
Üst torakal kompresyon
52 y K, trafik kazası,
Torakal kanal içi kemik fragmanı
42 yaşında erkek, trafik kazası
İnstabil patlama fr
T12-L1 fleksiyon distraksiyon yaralaması
Dislokasyon, ligaman yaralanması, kemik iliği ödemi
Kord yaralanması,
Dislokasyon,
İSL rüptürü,
PLL rüptürü
25 yaşında kadın, trafik kazası, hemotoraks,
nörolojik bulgu yok
Translasyonel (Kayma) yaralanması
Fleksiyon-Rotasyon tipi
AP grafide rotasyonel komponent izleniyor. İnstabil.
T7-8 fraktür dislokasyon, anterior ve lateral (sola) deplasman,
aynı seviyelerde posterior elemanlarda (her iki pedikülde)
parçalı fraktürler.
Anterior bası var. T7, 8 kompresyon, kord normal
SONUÇ
• Multipl travmalı olgularda spinal yaralanma araştırılmalı
• İlk basamak direkt grafiler
• BT endikasyonları:
DG’de fraktür +,
DG’de fraktür şüpheli
DG N, semptomatik
• MRG:
Nörolojik bulgular +
Lig, kord, disk hernisi, epidural/paravert YD
yaralanma şüphesi