BÖLÜM 32

1043
Bölüm 32
GENÇLERDE AKUT M‹YOKARD
‹NFARKTÜSÜ (AM‹)
Prof. Dr. Rasim ENAR
G‹R‹fi
Genç hastalarda da ateroskleroz oldukça
s›kt›r ve birço¤unda hastal›¤›n erken kan›tlar›n›n bulunabildi¤i görünmektedir.
Savafl ve di¤er travma ile kaybedilen 30 yafl›ndaki Amerikal›lar›n otopsi çal›flmalar› sonuçlar›nda, ≤30 yafl›ndaki olgularda aterosklerozun erken bulgular› %70’inde, ak›m› k›s›tlayan anlaml› stenoz %10’unda saptanm›flt›r.
Yak›n geçmiflteki transplant al›c›lar›ndaki
intravasküler ultrason (‹VUS) çal›flmalar› bu
bulgular› desteklemifl ve kan›tlam›flt›r; bu çal›flmalarda ortalama yafl 33.4 ± 13.2 y›l olup,
vericilerin %51.9’unda koroner arterlerinde
transplantasyondan hemen sonra ateromun
‹VUS bulgular› bulunmufltur. fiafl›rt›c› olarak,
20 yafl›ndan küçük hastalar›n %17’sinde hastal›¤›n kan›tlar› görülmüfltür (Circulation 2001;
103: 2705-10).
Aterosklerozun erken yafllarda bulunabilmesine ra¤men, genç hastalarda koroner arter hastal›¤›n›n klinik manifestasyonlar› (miyokard infarktüsü, angina pektoris) daha az
görülmektedir, sadece bu manifestasyonlar›n
varl›¤›n›n bilinmesi, potansiyel öldürücü bu
hastal›¤a spesifik müdahale imkanlar›n› düflünmemizi sa¤layabilir (revaskülarizasyon giriflimleri).
Amerika Birleflik Devletlerinde ≤ 45 yafl›nda M‹ geçirenler anlams›z say›da de¤ildir;
yaklafl›k y›lda 125,000 hasta olup veya bütün
M‹’lerin %5’idir (Chest 1995;108:364-9).
Çocuklukta ve Eriflkinlerde
Aterotrombozun Kayna¤›:
Aterosklerozun çocukluktaki kayna¤›,
eriflkinde aterotromboza kadar progresyon
göstermektedir ve bu lezyon herhangi bir zaman diliminde direk olarak KAH’a sebep olmaktad›r. Otopsi çal›flmalar› d›fl›nda özellikle
erken lezyonlar, lümende obstrüksiyon yapmadan ve kalsifiye olmadan önce, hayattaki
insanda de¤erlendirilememektedir.
Bilinen risk faktörleri, özellikle aterogenezin bu erken evresinde KAH progresyonunun h›z›nda önemlidir.
1044
Temel Kardiyoloji
Gençlerde Aterogenezin risk faktörleri; (a) Genetik olarak, çocuklarda aterotromboz gelifliminde etkili olan kan›tlanm›fl tek
risk faktörü olarak sadece “homozigot, familyal hiperkolesterolemi” gösterilmifltir.
(b) Okul ça¤› çocuklarda ise yaflarken ölçülen risk faktörleri bunlar›n baflka sebeplerden ölmeleri sonucu yap›lan otopsi tetkiklerinde; vücut-kitle indeksi, sistolik ve diyastolik kan bas›nc›, ve serum kolesterol konsantrasyonu, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol koroner lezyonlar ile iliflkilendirilebilmifltir.
X Önerilen: Eriflkin risk faktörleri çocuklarda saptand›¤›nda öngörülen de¤ifltirilebilen düzeylerde tutulmal›d›r. En önemli nokta;
gençlerde aterotrombozun h›z› ve fliddetini
belirlemektir.
Etyoloji:
Genç AM‹ hastalar›nda, aterosklerotik ve
nonaterosklerotik mekanizmalar aras›nda
önemli farklar bulunmaktad›r.
Gençlerde AM‹’de daha seyrek sebepler
düflünmek cezbecidir. Bu nonaterojenik süreç,genlerde geleneksel risk faktörlerinden
kaynaklanan tipik ateroskleroza ba¤l› olan
mekanizmalardan daha s›kt›r. Gerçekten,
genç M‹ hastalar›nda, non-aterosklerotik ve
daha seyrek görülen risk faktörleri orant›s›z
olarak daha s›kt›r, dolay›s› ile doktor genç M‹
hastalar›nda seyrek etyolojilere bakmaya ve
araflt›rmaya meyletmelidir.
ATEROSKLEROZ’UN OLMADI⁄I
DURUMLARDA KORONER TROMBOZ‹S:
(Kleiman NS, Crawford MH. Treatment of Acute Myocardial Infarction. Cardiology Clinics.1995;13-3: 295-311)
A. Koroner Arterin Organik veya
Fonksiyonel Patolojileri :
1. Koroner Arter Hastal›klar›:
– Vaskülit
– Poliarteritis nodoza
– Sistemik lupus eritematozus
– Ankilozan spondilit
– Romatoid artrit
– Kawasaki sendromu
– Takayasu hastal›¤›
– Hipersensivite (malignite, hepatit)
2. ‹ntimay› Tutan Proliferatif Hastal›klar:
– Fabry hastal›¤›
– Amiloidoz
– Homosistinüri
– Psödoksantoma elastikum
– Hurler hastal›¤›
3. Travma:
– Penetran
– Nonpenetran
– Radyasyon
4. Bozulmufl Lumen Çaplar›:
– Spazm
– Koroner arter disseksiyonu (spontan,
postpartum)
– Aort disseksiyonu
5. Embolik Olaylar:
– ‹nfektif endokardit
– Mitral kapak prolapsusu
– Mural trombozis(sol atriyum, sol ventrikül’de)
– Prostetik kapak trombüsü
– Kardiyak miksoma
– Paradoks embolizm (ASD’de gibi)
6. Konjenital Anomaliler:
– Koroner arter anevrizmas›
Gençlerde Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ)
B. Prokoagulan Durumlar:
1. KAH Risk Faktörleri:
– Hiperlipidemiler, diyabet, sigara, obezite, mental stres.
– Takotsubo, Kounis Sendromlar›
2. Anormal Plazminojen Aktivasyonu:
– Displazminojenemiler
– Antifosfolipid sendrom
– Antitrombin-III eksikli¤i
– Protein-C eksikli¤i
– Protein-C rezistans›
– Protein-S eksikl¤i
– Maligniteler
– Miyeloproliferatif hastal›k
– Homosisteinüri (homozigot, heterozigot)
– Paroksismal noktürnal hemoglobinüri
3. ‹laçlar ile ‹lgili:
– Heparin (trombositopeni, trombozis)
– Sentetik fibrinolitik ilaçlar
– Protrombin kompleks konsantreleri
– Kokain
– Anabolik steroidler
– Kontraseptif ilaçlar.
1. Nonaterojenik Mekanizmalar:
Koroner kan ak›m›n› bloke eden herhangi
bir süreç, jeopardize miyokard› AM‹’ye götürebilir. Ayr›ca, fokal miyokard hasar› bölgeleri, buralar›n vasküler sunumundaki de¤iflikliklerden ba¤›ms›z olarak meydana gelebilmektedir.
a. Koroner Spazm: Prinzmetal’in varyant
anginas› olarak bilinen koroner arter spazm›;
aflikar ateroskleroz bulunmadan geliflen
M‹’nin sebebi say›labilir.
Prinzmetal angina ilk defa 1959’da tarif
edilmifltir.
Tan›mlanmas›; epikardiyal koroner arterin
çap›n›n, vazokonstrüksiyona ba¤l› olarak birdenbire azalmas›d›r. Klasik tarifinde, semp-
1045
tomlar egzersiz ile ilgisiz olup istirahatte olmaktad›r. Sonraki çal›flmalarda ise, akut miyokard lezyonuna uyan EKG bulgular› ve ayn› zamanda nitrogliserine verdi¤i cevap gösterilmifltir. Uzam›fl vazospazm, aflikar olarak
klasik infarktüse götürmektedir. Bu hastalarda tesadüfen bulunan aterosklerozun, spazm
e¤ilimine yard›mc› oldu¤u ve kötülefltirdi¤i
gösterilmifltir, aksi durumunda prognozu
mükemmeldir (5 y›lda yaflam beklentisi %8997).
Erken KAH aile hikayesi olan hastalar gibi
aterosklerozun klinik kan›tlar› bafllamadan
önce genç olgularda vazospazm›n diffüz endotel disfonksiyonunu yans›tt›¤› bildirilmifltir.
Genç M‹ hastalar›nda koroner arter spazm› önemle düflünülmelidir.
Genç M‹ olgular›nda, kateterizasyon s›ras›nda normal görünen arteriyogramlar›n s›kl›¤›na ba¤l› olarak; koroner kan ak›m›nda
“Gözden kaybolan” kesilmenin potansiyel
sebeplerinden birisi koroner arter spazm›d›r
(KAS). Kateterizasyon laboratuvar›nda KAS,
çeflitli intrakoroner farmakolojik ilaçlar (ergonovin, asetilkolin, metakolin, epinefrin, histamin) kullan›larak veya bilinen teknikler (hiperventilasyon, so¤uk-su testi) ile araflt›r›lmal›d›r.
KAS tedavisinde nitratlar ve/veya kalsiyum
kanal blokerleri kullan›lmal›, Beta-blokerler
ise yasaklanmal›d›r.
b. Kokain: KAS, kokain müptelalar›ndaki
M‹’nin mekanizmalar›ndan birisidir ve nisbeten gençlerde görülen non-aterojenik M‹’nin
bir di¤er sebebidir.
Kokain hiperadrenerjik uyar› gibi KAS’›
presipite etmektedir, ayr›ca miyokard›n oksijen ihtiyac›n› kan bas›nc› ve kalp h›z›n› yükselterek art›rmaktad›r.
Hasta, kokaini kulland›ktan saatler sonra
da görülebilir, “benzoiergonovin” gibi aktif
1046
Temel Kardiyoloji
metabolitleri bu etkinin uzun sürmesini sa¤lamaktad›r.
Kokainin di¤er etkileri; aterojenik, trombosit agregasyonunu art›rmak, intravenöz
kullanan müptelalarda artm›fl trombosit agregasyonu ile iliflkilendirilmifl endokardit ile
embolik infarktlard›r.
Genç hastalarda AM‹ veya gö¤üs a¤r›s› durumunda bilinen major predispozan faktörler
bulunmuyorsa kokain için rutin toksikoloji
taramas› yap›lmas› faydal›d›r.
Koroner anjiyografi kokain ile iliflkili infarktlar›n 1/3’ünde normaldir. Geriye kalanlar›n büyük bölümünde ise anjiyogram de¤iflik
derecelerde az miktarda trombüs veya KAH
göstermektedir.
c. Emboli: Gençlerde AM‹’nin nonaterojenik bir di¤er sebebi; koroner embolidir. Arteriyel embolinin bafll›ca nedenleri; infektif endokardit, foramen ovaleden paradoks emboli, atriyal miksoma ve hiperkoagulabil durumlard›r, genel olarak koroner dolafl›mda
bu olay›n görülmesi oldukça seyrektir.
d. Koroner Arter Anomalileri: Ç›k›fl
anamolisi olan arterin çevresindeki yap›lar›n
kompresyonuna ba¤l› olarak iskemi, infarktüs ve/veya ani kalp ölümü geliflebilir.
Örne¤in; sol koroner arterin valsalvan›n
sa¤ koroner veya non-koroner aortik sinüsünden ç›kmas› durumu ani kalp ölümü ile
iliflkilendirilmifltir (özellikle, koroner arter
aort ve pulmoner arter kökleri aras›nda gidiyorsa).
e. “Miyokardiyal-Köprü” ve Spontan
Koroner Disseksiyon: Ateroskleroz aflikar
de¤ilse (risk faktörleri ve kardiyak veya periferik manifestasyonlar› ve aile hikayesi yoksa) düflünülmelidir.
2. Aterojenik Mekanizmalar:
X ‹nfarktlar›n ço¤unlu¤u tipik olarak ate-
roskleroza ba¤l› görünmekle beraber, genç
AM‹ hastalar›nda geleneksel risk faktörleri de
s›k olsa dahi non-aterojenik etyolojileri düflünmek önemlidir.
60 yafl›ndan daha küçük olup, yo¤un bak›m ünitesine AM‹ ile kabul edilen hastalar›n
ço¤unlu¤unda bilinen KAH risk faktörleri bulunmufltur (Am J Cardiol 1991;67:1185-89).
Genç hastalarda daha yayg›n KAH’› öngören geleneksel risk faktörlerinin say›s›n›n artt›¤› da bildirilmifltir. En s›k bulunan risk faktörleri; sigara içme, dislipidemi ve KAH’›n aile hikayesidir (Am J Cardiol 1995; 76:8A-20A).
Hipertansiyon ve diyabet genç M‹ hastalar›yla daha az korelasyon göstermifltir. Çünkü bu süreçlerin damar üzerindeki etkileri ve
sonuçlar› uzun döneme yans›maktad›r (Curr
Opin Cardiol 2000;15:416-21).
X
Soru: --Bir hastada s›kl›kla çoklu risk
faktörleri bulunmas› ile di¤erlerine göre daha
erken (daha genç yaflta) AM‹ geçirmesinin
sebepleri (-?-).
(a) Bilinen risk faktörlerinin fliddeti, (b)
Bilinen risk faktörlerinin çoklu kombinasyonu, (c) Patolojik cevab› güçlendiren hastan›n
altta yatan genotipi, (d) Yukar›dakilerin
kombinasyonu.
(e) Ayr›ca aterosklerozlu genç hastalarda
art›r›lm›fl egzersiz ile miyokard›n oksijen ihtiyac› daha yüksektir; dünya klasman›ndaki atletlerde s›k oluflan bu durum, büyük titizlikle
dikkate al›nmaktad›r (Sport Med 1997; 24:97-119).
Geleneksel risk faktörlerinden sigara, genç
M‹ hastalar›nda KAH risk faktörleri listesinin
bafl›ndad›r (%60-90).
P DAY çal›flmas›’nda; kaza sonucu ölen
15-34 yafl aras›ndaki genç erkeklerde sigara
içilmesinin markeri olan tiyosiyanat düzeyi
Gençlerde Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ)
ile sa¤ koroner arter ve abdominal aortada
yükselmifl aterosklerotik lezyonlar aras›nda
korelasyon bulunmufltur.
TIMI çal›flmas›nda genç M‹ hastalar›nda
sigara içicili¤i daha s›k bulunmufltur, bunlarda trombüse efllik eden lezyonun darl›k derecesi daha az kritik olup, bu bulgu; hassas
plak rüptürünü iflaret etmektedir.
Daha yak›n bir çal›flma, yüksek-riskli hastalarda planlanarak, pasif sigara inhalasyonu
yasaklanm›flt›r; sigara içicilerinin tamam›nda
erken klinik ateroskleroz geliflmemesi, baz›
hastalar›n sigaran›n damar üzerindeki toksik
etkilerine daha duyarl› oldu¤unu göstermifltir.
Epidemiyolojik çal›flmalarda istatistiksel
olarak en erken KAH, geleneksel risk faktörleri sonucunda geliflmektedir. Önceden bilinmeyen, yeni has›l olan risk faktörleri (standart
risk faktörlerinin d›fl›nda) de genç hastalarda
ileri yafllara göre nisbeten daha s›kt›r; hiperinsülineminin erken (prematüre) aterosklerozdaki rolünü destekleyen biyolojik ve epidemiyolojik kan›tlar›n var oldu¤u görünmektedir.
AM‹ geçiren hastalarda, standart risk faktörleri bulunmayanlar›n hepsinde (yafl ve cinsiyetten ba¤›ms›z) yeni has›l olmufl risk faktörlerinin taranmas› düflünülmelidir.
45 yafl›ndan önce M‹ geçirenlerde, kal›tsal
genetik bozukluklar›n baz› flekillerinin bulunma flans› yaklafl›k %50’dir.
Aterosklerozun, /Prematüre-damar
hastal›¤›n›n; yeni bulunmuflfl--Risk Faktörleri:
– Lipoprotein (a),
– Homosistein,
– ‹nsülin düzeyleri,
– Fibrinojen,
– DHEA-s,
– LDL-partikül büyüklü¤ü (küçük, yo¤un,
LDL, Paterni B),
– Oksidize-LDL düzeyi,
– Azalm›fl HDL2 alt-fraksiyonlar›.
1047
Lipoprotein (a);
Bir çal›flmada AM‹’li genç erkeklerde Lipoprotein (a) fazlal›¤› en s›k bulunmufltur
(%18.6).
Lipoprotein (a), özellikle dikkat çeken bir
moleküldür, apoprotein (a) mozayi¤ine ba¤lanm›fl LDL’ye-benzer lipoprotein B partikülü
ihtiva etmektedir. Lipoprotein (a)’n›n direk
olarak arteriyel duvar içerisinde depoland›¤›
bilinmektedir; burada ateroskleroz geliflimine
yard›mc› patolojik reaksiyonlar› teflvik edebilir (muhtemelen).
Ayr›ca, apo (a) mozayi¤i plazminojenle
önemli benzerlik tafl›maktad›r; plazminojen
aktivatörü için tuzak yaratmakta (aktivatörü
yakalamakta), fibrinolizi rekabet ile inhibe
etmekte ve hiperkoagülabil durumun oluflmas› ile sonuçlanmaktad›r. Lipoprotein (a),
lipoproteinler ve koagülasyon sistemi aras›ndaki potansiyel kavfla¤a (kesiflme noktas›)
uymaktad›r. Lipoprotein (a)’y› anlaml› olarak
düflüren bir ilaç yoktur (Niyasin- ?).
HDL;
S›kl›kla erken KAH’l› erkeklerde, tek lipid
anormalli¤i anlaml› olarak düflük HDL düzeyidir, bunlarda LDL düzeyi düflüktür, dolay›s› ile LDL major sorumlu lipoprotein de¤ildir
(Curr Opin Lipidol 1997;8: 219-24). Buna çok benzeyen, kal›tsal lipid bozuklu¤u hipo-alfalipoproteinemidir. HDL düzeyi ve KAH aras›nda ters iliflki gösterilmifltir. Buna göre HDL
düzeyinin anlaml› yükseltilmesi, bu hastalarda hastal›¤›n klinik seyrini anlaml› olarak de¤ifltirecektir, HDL düzeyinin de¤ifltirilmesi,
yükseltilmesi güçtür; vücut-kitle indeksinin
düflürülmesi, egzersiz HDL’yi yükseltir, en etkili ilaç ise Niyasin’dir. Hafif miktarda alkol
al›m› HDL düzeyini yükseltebilir (Tablo 321).
Temel Kardiyoloji
1048
TABLO 32-1. Düflük HDL-K’nin Tan›m›
ERKEK
< 40 mg/dL
KADIN
< 50 mg/dL
HDL-K’Y‹ YÜKSELTEN G‹R‹fifi‹‹MLER
A. Yaflam flekli de¤iflikli¤i
•
•
•
•
•
Zay›flama
Aerobik egzersiz
Sigaray› b›rakmak
Akdeniz diyeti, bal›k/azalt›lm›fl karbonhidrat tüketimi
fiarap, akflam yeme¤i ile (2-6 0z)
B. ‹laçlar
•
•
•
•
•
Statinler
Fibratlar
Niyasin
Bal›k ya¤›, Omega-3 ya¤ asidlerinden zengin beslenme
Tiyazolidinler
Circulation 2005; 111:89-091
• 10Z = 60-70 cc
Beta-bloker kullanmakta olan hastalarda
ISA’l› (intrensek sempatik aktivitesi olan) Beta-blokerler tercih edilmelidir, bunlar›n düflük HDL’yi daha fazla düflürme e¤ilimi yoktur. Beta-blokerlerin bu olumsuz etkileri faydal› olanlar ile dengelendi¤inden, bu konuda
karar kifli baz›nda verilmelidir.
etkisi vard›r (AFCAPS çal›flmas›). Özellikle
genç hastalarda izole düflük HDL düzeyi niyasinin HDL üzerindeki etkisinden büyük
miktarda fayda görmektedir.
‹lginç olarak familyal hiperkolesterolemi
ile erken KAH riski aras›nda kuvvetli iliflki
mevcuttur (erken M‹’lerin %3).
VA-HIT çal›flmas›nda, yaklafl›k 5 y›ll›k takipte Fibratlar ile HDL’de %6 hafif art›fl olmufl
ve (32 mg/dL’den 34 mg/dL’ye yükselme)
koroner sebepli ölümler %22 azalm›flt›r (N
Engl J Med 1999;341:410-8).
Di¤er çal›flmalar da, fibrat faydas›n›n mekanizmas›n›n hipertrigliseridemiyi düflürmesinin ötesinde HDL’ye etkisi ile ilgili olabilece¤ini göstermifltir. HDL düzeyinin trigliseridlerin düflmesi ile de düzeldi¤i unutulmamal›d›r. Diyet (bu düflük yafl diyeti ile birlikte s›kl›kla al›nan özellikle yüksek karbonhidratl›
diyeti), egzersiz ve sekonder faktörlerin tedavisi (diyabet, nefrotik sendrom, tiroid hastal›klar›) trigliserid düzeyini düflürebilmektedir.
Statinlerin ise düflük HDL düzeyine “nötral”
Yak›n zamandaki çal›flmalar; yükselmifl
LDL, yüksek trigliserid ve düflük HDL düzeylerinin kombinasyonunun (“sendrom X”)
özellikle aterojenik oldu¤u gösterilmifltir, olas› mekanizmas›; lipoprotein (a) ve HDL’nin
trigliseridlerin etkisine kar›flmas› veya altta
yatan insülin rezistans›d›r. Yükselmifl trigliserid düzeyi ayni LDL/HDL oran›nda fakat daha düflük trigliseridemi bulunanlara göre artm›fl aterosklerotik riski iflaret etmektedir (Diabetes 1991;14: 461-9).
Sonuç; bilinmeyen familyal lipid bozuklu¤u, genç M‹’lerde genetik çal›flmalarda saptanm›flt›r. Aterosklerozu kolaylaflt›ran de¤iflkenler, geleneksel risk faktörleri afla¤›da
özetlenmifltir.
Gençlerde Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ)
ük HDL-Kolesterol Düzeyinin Sebepleri
Düflflü
–
–
–
–
–
Yükselmifl trigliseridler
Obezite
Fiziksel inaktivite
Sigara içilmesi
Çok yüksek karbonhidrat al›m› (total enerji
al›m›n›n >%60’›)
– Tip-2 Diyabet
– De¤iflik ilaçlar(beta-blokerler, anabolik steroidler, progestasyonel ilaçlar)
– Genetik faktörler
Homosistein;
Homosisteinin aterojenik kökleri konjenital homozigot homosisteinüriye dayanmaktad›r; çocuklu¤un ilk y›llar›nda fatal olup bir
fenotipi erken damar hastal›¤› geliflimini içermektedir.
Homosistein düzeyinde genetik olarak belirlenmifl art›fl KAH ve di¤er tipteki damar
hastal›klar›n›n›n geliflimine yard›mc› olabilir.
Gösterilmifl endotel hasar›n›n mekanizmalar›;
oksidasyon, düz kas hücre pro›liferasyonu, endotel hücrelerinin NO üretimini inhibe etmesi,
endotelden artm›fl trombomodülin oluflumudur.
Homosisteinüri insidans›; otozomal ressesif
olarak 1:200,000, heterozigotlu¤u ise 1: 100’dür.
Epidemiyolojik çal›flmalar homosisteinemi
ile M‹, periferik damar hastal›¤› ve kardiyovasküler damar hastal›¤› aras›ndaki iliflkiyi
desteklemifltir “konsantrasyona-ba¤›ml›” etki
gibi; normal s›n›rlarda olsa dahi).
PHS (Physician health study) çal›flmas›nda, homosistein düzeyinin, 40-84 yafl›ndaki
erkeklerde >%5 bulunmas› daha düflük homosistein de¤erlerine göre bu kiflilerde
M‹’nin rölatif riskini 3.1 art›rm›flt›r (Curr Atherscler Rep 2000;2:194-9).
Tromso çal›flmas›, homosistein düzeylerindeki düflmeninin faydal› oldu¤unu göstermifltir. Buna karfl›l›k HOPE-2’de B vitaminleri
(B12, Piridoksin, Folik asit) ile Homosistein
düflürülmesinin geliflecek olay insidans›na
1049
faydas› gösterilememifltir.
Homosistein ve prematüre KAH aras›ndaki iliflki geç M‹ hastalarda araflt›r›lmam›flt›r ve
gösterilememifltir.
Fibrinojen;
Birçok çal›flmada Fibrinojen düzeyi ile
KAH/AM‹ aras›nda iliflki gösterilmifltir. Mekanizmas›, koagülasyon ve kan viskozitesine
yükselmifl fibrinojen düzeyinin etkisidir.
Framingham çal›flmas›nda yaflla paralel
olarak fibrinojen düzeyi artm›flt›r; KAH insidans›, fibrinojen düzeyi 3.1 gr/L’yi afl›nca anlaml› olarak yükselmifltir.
45 yafl›ndan küçük hastalarda ise fibrinojen
prematüre KAH geliflimini kolaylaflt›rm›flt›r (Br
Heart J 1986;55:58-66). Yükselmifl fibrinojen düzeyi <45 yafl›ndaki hastalarda iskemik kalp
hastal›¤›n›n en iyi markeri olarak bulunmufltur; muhtemelen risk faktörü olarak fibrinojenin de¤ifltirilmesine daha az dikkat edilmifltir
(sadece alkol ve kad›nlarda östrojenin fibrinojen düzeyini düflürdü¤ü gösterilmifltir).
Gençlerde KAH’›n Klinik Özellikleri:
Genç M‹ hastalar›nda, tipik olarak daha az
yayg›nd›r; daha az say›da ve intraluminal darl›k
derecesi daha az ciddidir. Bir çal›flmada, <40 yafl›ndaki post-M‹ hastalar›nda tek damar hastal›¤›
ve infarkt arteri olarak LAD daha s›k bulunmufltur (N Engl J Med 1995;332:286-91). SV fonksiyonlar› ise gençlerde farkl› bulunmam›flt›r.
Hat›rlanmas› gereken not; Aterosklerozun erken evreleri lumen çap›n› de¤ifltirmemektedir (abluminal), buna karfl›l›k bunlar›n
rüptür e¤ilimleri daha fazlad›r; M‹’lerin büyük bölümü darl›k derecesi <%70 olan lezyonlardan oluflmaktad›r.
KAYNAKLAR
1.
Cannon CP. Management of Acute Coronary
Syndromes. Humana Pres Inc. 2003 p. 653-667.
2. Fuster V, Topol RJ, Nabel EG. Atherothrombosis And Coronary Artery Disease. Lippincot Williams & Wilkins. 2005. p. 467-75.
1050
Temel Kardiyoloji
Non-aterojenik Miyokardiyal
‹skemi;
Kounis ve Tako-tsubo
Sendromlar›:
“---Var olan›n yeniden keflfi ?-----”.
Nonaterojenik etyolojili 2 akut miyokardiyal iskemik sendrom günümüzde dikkat çekmekte olup san›ld›¤› kadar seyrek olmad›klar› belirlenmifl olup klinisyenlerin özellikle
koroner anjiyografide koroner arterlerinde
anlaml› lezyon bulunamayan hastalarda bunlara odaklanmas› önerilmektedir.
1. KOUN‹S SENDROMU
(Alerjik angina ve M‹):
®→ Önceden bulunan plaklar›n üzerinde
Non-okluziv trombüs, dinamik obstrüksiyon,
inflamasyon ve/veya infeksiyon ve sekonder
anstabil angina sendromunun birlikte bulunan 5 ortak müstesna sebebi de¤ildir (Circulation 1998;98: 2219-22). Vazospastik angina yaklafl›k 10 y›ldan beri anstabil anginan›n bir formu olarak sunulmaktad›r, nadiren alerjik reaksiyonlar da sebep olmaktad›r; histamin veya lökotrinler gibi mediyatörler koroner arterlerin düz kaslar›n› etkilemektedirler.
Akut veya kronik allerjik süreçte birlikte
gö¤üste rahats›zl›k flikayeti ile angina pektorisin karakteristik klinik ve laboratuar bulgular› bulundu¤u iflaret edilmifltir, bu durum
sonralar›” Allerjik angina” olarak isimlendirilmifltir (Br Clin Pract 1991;45:121-8).
Bu, AM‹’ye ilerleyebilir ve böylece “Allerjik M‹” olarak isimlendirilir. Heriki alerjik koroner sendrom anlaml› do¤al örneklerdir,
bunlar›n klinik ve laboratuvar bulgulardan
kaynaklanan büyük klinik ve tedavi kar›fl›kl›klar›na sebep olmaktad›r.
Bugün gerçek olan; anstabil angina ve
AM‹’lerin büyük bölümü koroner arter spazm› ve trombüs oluflumu ile takip edilen ateromatöz erozyon veya rüptürünün kombinasyonu sonucundad›r.
Alerjik ve hipersensivite reaksiyonlar› mast
hücrelerinin degranülasyonu ve histamin, lökotrienler ve nötral proteazlar (flimaz, triptaz)
gibi mediyatörlerin sal›m› ile iliflkilendirilmifltir. Histamin ve lökotrienler güçlü koroner
vazokonstriktörlerdir ve triptaz ve flimaz metalloproteinaz olup plak erozyonu ve rüptürüne sebep olan kollajen parçalamas›n› tetiklemektedirler; sonuçta akut koroner olay bafllamaktad›r. Allerjik anginay› meydana getiren
durumlar›n baz›lar›: G›da alerjisi, bronfliyal
astma, serum hastal›¤›, ürtiker, anjiyoödem;
ilaçlar (antibiyotikler, kontrastlar, kortikosteroidler, dekstran, NSA‹‹; deri dezenfektanlar›;
streptokinaz, tetanus-toksoidi; glaphenine,
zomepirac ve y›lan zehiri, sar›-ar› sokmas›).
Sebep saptanabiliyorsa derhal uzaklaflt›r›lmal›dr (Circulation 1999;100:156).
Genel Bilgiler
1-7
:
Akut koroner sendromlar ile allerjik veya
hipersensivite reaksiyonlar›n›n (anaflaktik veya anaflaktoid reaksiyonlar›n da) birlikte görülmesi klinik pratikte gittikçe artmaktad›r; birçok bildiride mast hücre aktivasyonu ile akut
kardiyovasküler olaylar iliflkilendirilmifltir.
1991’de Kounis ve Zavras “alerjik angina
sendromunu” tarif etmifltir: “Gö¤üs a¤r›s› ile
alerjik reaksiyonlar›n ayn› anda oluflmas›,
alerjik olay sonucunda sal›nm›fl inflamatuvar
mediyatörlerin sebep oldu¤u klasik angina
pektorisin klinik ve laboratuvar bulgular›n›n
efllik etmesi”. Alerjik angina akut miyokard
infarktüsüne ilerleyebilir ve “alerjik miyokard
infarktüsü” olarak isimlendirilir.
Gençlerde Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ)
Bu tariften sonra 1995’de Costantinides; s›radan alerjik reaksiyonlar›n dahi “plak y›rt›lmas›n›” art›rma olas›l›¤›ndan bahsetmifltir.
1998’de, Braunwald; vazospastik anginay›;
alerjik reaksiyonlar›n meydana getirilebildi¤i
görüflünü sunmufltur “alerjik reaksiyonlar”
koroner damarlar›n düz kaslar›na etkili histamin veya lökotrienler gibi mediyatörler ile bu
etkilerini göstermektedir.
Bugün, alerjik angina ve alerjik miyokard
infarktüsü “Kounnnis Sendromu” olarak adland›r›lmakta ve koroner arter spazm›n›n yeni
sebebi olarak kabul edilmektedir. Bu sendromun 2 varyant› yak›n geçmiflte tarif edilmifltir;
Tip-I variyant: Hastada normal koroner
arter olup, koroner arter hastal›¤›n›n›n predispozan faktörleri bulunmamaktad›r; alerjik
olay koroner arter spazm› ile normal kardiyak enzimler ve troponinlere veya koroner
spazm yükselmifl kardiyak enzimler ve troponinler ile AM‹’ye gitmektedir.
Bu variyant endotelyal disfonksiyon veya
mikrovasküler anginan›n manifestasyonu
olarak bildirilmektedir.
Tip-II variyant: Hastada özünde sorumlu
olaydan önce ateromatöz hastal›k bulunmaktad›r; akut alerjik epizod bu hastada klinikte
AM‹’ye sebep olan plak erozyonu veya rüptür meydana getirmektedir.
Kounis Sendromunu Meydana Getirebilen
Sebepler 1:
1. Hipersensivite Durumlar›;
- Anjiyo-ödem, bronfliyal astma, egzersizin
sebep oldu¤u-anaflaksi,
- G›da allerjisi,
- ‹diyopatik anaflaksi.
- Mastositoz.
- Serum hastal›¤›, ürtiker.
1051
2. ‹laçlar;
- Antibiyotikler, analjezikler, antineoplastikler.
- Kontrast ilaçlar.
- Kortikosteridler, ‹ntravenöz anastezikler.
- Non-steroidal antiinflamatuvar ilaçlar
(NSA‹‹).
- Cilt-dezenfektanlar›.
- Trombolitikler.
- Antikoagülanlar.
3. Çevresel temaslar;
- Kar›nca ›s›rmas›, ar› sokmas›, sar›-ar›
sokmas›.
- Medüz sokmas›.
- Ot kesmek, sarmafl›k zehirlenmesi.
- Lastik (lateks) temas›.
- Kabuklu deniz hayvan› yemek.
- Sar›-ar› alerjisi, kabuklu hayvan yemek.
- Zehirli y›lan (engerek) zehiri, zehirlenme.
‹nflamatuvar mediyatörler histamin, nötral
proteazlar (flimaz, triptaz) ve araflidonik asit
ürünleri (fosfolipaz yolunda; lökotrienler,
siklooksigenaz yolunda; tromboksan), trombosit aktive eden faktör, de¤iflik sitokinler ve
kemokinler alerjik epizodlar ve akut koroner
sendromlar›n herikisinde de idrar ve kanda
artm›flt›r. Allerjik reaksiyonlar s›ras›nda mediyatörlerin sal›n›m› koroner spazm ve/veya
ateromatöz plak erozyonu veya rüptürüne
sebep olmaktad›r. Alerjik ve non-allerjik koroner sendromlar aras›nda ortak yol bulunmaktad›r.
X Mast hücreleri sadece plak erozyonu
ve rüptüründen önce sorumlu bölgeye girmeyip, gerçek akut koroner epizodan önce
ise içeriklerini salg›lad›klar› gösterilmifltir.
Mast hücreleri ekstra-renal renin-anjiyotensin sistemleri sayesinde ilave Renin kaynaklar›d›r, bunun ötesinde insanda anjiyoten-
1052
Temel Kardiyoloji
sin-II gen ekspresyonu da meydana getirmektedirler. Mast hücreleri histamin yapmaktad›rlar, histamin; (1) koroner arterleri kasmakta, (2) ayr›ca trombositleri aktive etmekte ve trombositlerin agonistlerine (adrenalin,
trombin, 5-Hidroksitriptamin) karfl› agregasyon cevab›n› güçlendirmektedir. (3) ‹nflamatuvar hücrelerin (nötrofilller, monositler, ve
eozinofiller) aktivitelerini de düzenlemektedir. (4) Endotel hücrelerinden proinflamatuvar sitokinlerin oluflumuna sebep olmaktad›rlar, endotel hücre yüzeyindeki p-selektini
up-regüle etmektedir, ve intimal kal›nlaflma
ve trombüs oluflumunu meydana getirmektedir (hayvan modellerinde).
Histamin ve IL-6 akut stres durumlar›nda
sal›nmaktad›r; stres ile iligili koroner inflamasyonu aç›klamaktad›r. (5) Histamin insan
endotel hücreleri damar duvar› düz kas hücrelerinde Doku-Faktörü (DF) ekspresyonu ve
aktivitesine sebep olmaktad›r. DF, koagülasyon aktivasyonunun (F-VII aktivasyonu, F-X
aktivasyonu ve Trombin oluflumuna kadar
giden) anahtar enzimidir (Bölüm-18Aa)
X Kounis sendromu; mast hücre aktivasyonu ile iliflkilendirilmifl durumlar›n (alerjik
veya hipersensivite ve anaflaktik veya anaflaktoid olaylar) ve akut koroner sendromlar›n ayn› anda olufludur.
Klinikle ilgisi; akut alerjik reaksiyonlar
ile iliflkilendirilmifl AKS’ler klinik pratikte gittikçe artmaktad›r. Gerçek s›kl›¤›n› belirlemek
güçtür.
Yak›n geçmiflteki bir çal›flmada önkolun
ventral yüzü tek kar›nca ile ›s›r›lan sa¤l›kl› gönüllülerde (21 kifli); sokmadan 60 saniye sonra 2 olguda (%9.5) gö¤üs a¤r›s› ile akut miyokardiyal iskemiyi iflaret eden EKG de¤ifliklikleri geliflmifltir (Emerg Med J 2004;21:149- 54).
Bern, ‹sviçrede anestezide 3 y›ll›k dönemde 226 olguda genel anaflaksi ile dolafl›m
problemleri bir baflka bildiride anestezide
kardiyovasküler semptomlar en s›k klinik
özellikler olarak bulunmufltur (Br J anaesth
2001;87: 549-58).
10, 000 kiflilik populasyonda alerjik reaksiyon ile dolafl›m bozuklu¤u y›lda 100,000’de
7.9-9.1 bulunmufltur. Bunlar›n %10’u yiyeceklere, %18’i ilaçlara %59’u zehirlere ba¤lanm›flt›r (Clin Exp Allergy 2004;34:285-90).
Yak›n zamanda koroner aertere ‹laçl›-Stent
tak›lmas›ndan 4-18 ay sonra allerjik reaksiyonlar (kafl›nma ürtüker, astma bronfliyale)
ile stent trombozu (angina) ve ölüm bildirilmifltir (JACC. 3 Jan).
X ‹skemik kalp hastal›¤› hipersensiviteyi
iflaret eden hikayesi olan hastalar›n cilt ve antikor testine gönderilmeleri do¤rudur.
Deneysel olarak kullan›lan inflamatuvar
mediyatörlerin etkilerine karfl›-etkili olan mediyatör antagonistleri, mediyatör biyosentezi
inhibitörleri ve mediyatör reseptör blokerlerini gelifltirmek için çal›flmalar yap›lmaktad›r.
Ancak, medikal alanda; sodyum- nedocromil,
sodyum- kromoglikat, ketotifen, Iopdoksamid ve di¤erleri mast hücrelerinin stabilizasyonunu etkilemek için deneysel olarak günümüzde kullan›lmaktad›r. Polifenolik bitki
muhtevalar› (flavonoidler gibi)bazofiller ve
mast hücrelerini bloke etmekte ve mediyatör
sal›m›n› inhibe etmektedirler. Yak›n geçmiflteki bir çal›flmada; anti Ig-E tedavisi ile humanize-edilmifl (insanlaflt›r›lm›fl) Ig1 monoklonal antikorlar› mast hücreleri yüzeyindeki IgE
ba¤lanmas›ndan sorumlu bölgelere ba¤lanarak (bunlar› maskeleyerek) mast hücre degranülasyonuna karfl› koruma sa¤lam›flt›r (N
Engl J Med 2003;348:986-93).
Atopik hastalarda, anti-IL-4R antikorlar› ile
tedavi sonucunda büyük miktarlarda IL-4 ve
IL-13 oluflturulmufl; akut ve ciddi alerjik epizodlar önlenmifltir (J Allergy Clin Immunol 2005;
115:449-57).
Gençlerde Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ)
Mast hücre membran›n› stabilize eden ve
koruyan tüm bu ajanlar ve do¤al moleküller
akut trombotik olaylar› en az›ndan baz› durumlarda önleyebilmektedir (Circulation 1994;
90:1669-78).
Bu hipotez; koroner plaklar›n anstabil lezyonlara ilerlemesinden korunmada has›l olan
yeni olas›l›kt›r: “Mast hücre degranülasyonunun inhibisyonu”. Araflt›rmac›lar, mast
hücrelerinin membran›n› sodyum-kromoglikat ile stabilize ederek ve inflamasyonu deksametazon ile azaltarak, geç trombotik olaylar› önlemifllerdir (Circulation 2004;110:1670-7).
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kounis NG. Kounis syndrome (allergic angina and allergic myocardial infarction):A natural paradigm?. ‹nternational Journal of Cardiology 2006;110:7-14.
Kouni NG, Zavras GM. Histamin-induced coronary artery spasm:the concept of allergic
angina. Br J Clin Pract 1991;45:121-8.
Zosin P, Miclea F, Munteanu M. Allergic
myocardial infarction. Rom Med Review
1965; 19: 26-8.
Kounis NG, Zavras GM. Allergic angina and
allergic myocardial infarction Circulartion
1996; 94: 1789.
Kounis NG, Grapsas GM, Goudevenos JA.
Unstable angina, allergic angina and allergic
myocardial infarction. Circulation 1999;100:
e156.
Constantinides P. Infiltrates of activated mast
cells at the site of coronary atheromatous
erosion or rupture in myocardial infarction.
Braunwald E. Unstable angina. An etiologic
approach to management. Circulation 1998;
98:219-22.
1053
2. TAKOTSUBO SENDROMU
(Geçici, Sol Ventrikül Apikal Balonlaflmas›,
Stres-Kardiyomiyopatisi):
Dünya genelinde, SV’nin geçici apikal balonlaflmas› ayr›cal›kl› bir durum olarak teflhis
edilmifltir.
Geçici SV apikal balonlaflmas›, SV apeksinin reversibil duvar hareket bozuklu¤u ve hiperkontraktil bazal segment ile karakterizedir.
Bu durum, “tako-tsubo’ya- benzeyen SV
disfonksiyonu” olarak tan›mlanm›fl ve adland›r›lm›flt›r (Satoh ve ark. 1990).
Tako-tsubo”;alt› yuvarlak, boynu dar bir
bal›k avlama kab›d›r, Japonya’da ahtopot yakalamada kullan›lmaktad›r (Resim 32-1).
Bu hastal›¤›n yak›nda bildirilen özellikleri;
bu çal›flmada mediyan yafl 74, hastalar›n
%82’si kad›n, hastalar›n hemen hemen tamam›nda tetikleyici risk faktörleri; fiziksel ve
ruhsal (duygusal) akut, fliddetli stres bulunmufltur ve bunlarda koroner risk faktörleri
minimum düzeyde olup akut faz s›ras›nda
(kronik faz s›ras›nda normale dönen) EKG’de
birçok derivasyonda ST-T segment elevasyonu veya tersleflmifl T-dalgas› ile uzam›fl QTc
intervali saptanm›flt›r. Bu özellikler AM‹’ye
benzemektedir, bu nedenle AM‹’den ay›rt etmek çok önemlidir (gereksiz anjiyografi ile
trombolitik uygulamas›n› önlemek için).
Sersemletilmifl (stunned) Miyokard ?;
Uzam›fl post-iskemik ventriküler disfonksiyon” iskemik sersemletilmifl miyokard olarak
sunulmufltur (afla¤›ya-do¤ru koroner kan ak›m›n›n uzun süre kritik düzeyde anlaml› olarak azalmas›ndan sonra spontan veya reperfüzyon tedavileri ile tekrar sa¤lanmas› sonucunda).
1054
Temel Kardiyoloji
Bir çal›flmada; (a) Akut fazda ST-segment
elevasyonu s›ras›nda hiçbir hastada anjiyografik olarak spazm veya yavafl-ak›m gösterilememifltir, (b) Ayn› çal›flmada Doppler k›lavuz- teli ile mikrovasküler fonksiyonlar ölçülmüfl ve normal bulunmufltur ve (c) SV apeksinin miyokard›nda artm›fl kontrast tutulumu
kontrast ventrikülografide saptanm›flt›r; koroner dolafl›m›n oluflturdu¤u hasar›n etyolojisinde yard›mc› faktör olmad›¤›na inan›lmaktad›r (Resim 32-2).
(d) Teknesyum-99m tetrafosmin ile miyokardiyal görüntülemede hemen hemen bütün hastalarda SV’nin apikal miyokard›n›n
T99m al›m› akut fazda azalm›flt›r ve sonra
normale dönmüfltür, sintigrafik anormalliklerin olas› sebebi; bu hastalarda koroner dolafl›m bozuklu¤u olmad›¤›ndan, radyoaktif
maddenin mitokondriyal al›m›n›n anormalli¤ine ba¤lanm›flt›r (JACC 2003;41:737-42).
RES‹M 32-1. Antika “tako-tsubo” (Circulation 2003; 107:
e 120-e121).
Bu sendromda bildirilen tüm olgularda
epikardiyal koroner arterde oluflmufl anlaml›
koroner darl›k yoktur. Fokal koroner arter
spazm› ile ST-segment elevasyonu k›s›tl› say›da meydana getirilmifltir. Hipokinetik bölge
ile vazospazm oluflturulan koroner arter bölgesi (jeopardize alan) aras›nda farkl›l›k saptanm›flt›r; epikardiyal veya mikrovasküler düzeyde çok-damarl› koroner spazm bu sendromun oluflmas›na yard›mc› olmaktad›r.
Patolojik Bulgular; Bu sendromun endomiyokardiyal biyopsi sonuçlar›; fokal miyosit
lezyonu, polimorf nüveli lökositlerden oluflan hücre infiltrarlar› ve fibrozis ile miyokard
dokusunun yer de¤ifltirmesidir. Fokal miyositoliz, hafif mononükleer hücre infiltrasyonu
ve konnektif doku kayb›n›n hafif art›fl› görülmüfltür. Yukar›daki çal›flmada, interstisiyel
fibroz en s›k bulgu olarak gösterilmifltir, ve
akut faz s›ras›nda komflu miyositlerde anlaml› inflamatuvar infiltrasyon ve nekroz bulunmam›flt›r; akut miyokardit kan›t› yoktur (JACC
2003;41:737-42).
Yeni bir çal›flmada küçük say›daki bir hasta grubunda; atriyoventrikülerblok, sinus bradikardisi, paroksismal atriyal fibrilasyon,
ventriküler taflikardi ve ventrikül fibrilasyonunu içeren aritmiler bulunmufltur.
Komplikasyonlar olarak pulmoner ve kardiyojenik flok bulunmufltur; baz› hastalarda
dopamin veya dobutamin infüzyonuna ihti-
Gençlerde Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ)
1055
RES‹M 32-2. Olgu Örne¤i: 63 yafl›ndaki hipertansiyonlu kad›n, kocas› ile tart›flmadan sonra gö¤üs a¤r›s›; geliflte EKG’de
prekordiyal derivasyonlarda ST-segment elevasyonu ile yükselmifl kardiyak enzimler. TÖE’de, sistolik apikal balonlaflma
gösterilmifltir (A’daki oklar ). Sonra kontrastl› TÖE’de apekste kontrast yetersizli¤i yer alm›flt›r, anlam›; bu bölgede perfüz yon defekti (D’deki oklar ). Hasta sonra kalp kateterizasyonuna gitmifltir. Koroner arter hastal›¤› gösterilememifltir (F’de sol
koroner arter), fakat orta derecede sistolik SV disfonksiyon ile apikal balonlaflma kan›tlanm›flt›r (C). Hastaya stabil durum da medikal olarak yaklafl›p, 3 hafta takip edilmifl ve kalp fonksiyonlar› yaklafl›k total olarak düzelmifltir; hesaplanm›fl EF
kantitatif olarak düzelip %42’den %56’ya yükselmifltir (B). Hastan›n tekrarlanan kontrast TÖE’sinde apeksin kontrast al› m›n›n artt›¤›, anlam›; perfüzyonun düzeldi¤i saptanm›flt›r (E’de oklar ) (Circulation 2006; 113: e762).
(A)- Transözefajeyal Ekokardiyografide (TÖE) SV apikal balonlaflmas›. (B)- Takipte TÖE’de düzelmifl apikal fonksiyon para metresi. (C)- Sol ventrikülogram; belirgin sistolik disfonksiyon ve apikal balonlaflmay› kan›tlamakta. (D)- Miyokardiyal
kontrast ekokardiyogram apikal bölgede perfüzyon defekti göstermektedir. (E)- Takipte miyokardiyal kontrast ekokardiyog ramda apikal bölgede düzelmeyi ve perfüzyonu göstermektedir. (F)- Koroner anjiyografide Sol koroner arterde epikardi yal arterde hastal›k bulunmam›flt›r (Circulation 2006 ;113: e762).
yaç olmufltur ve mekanik dolafl›m deste¤i gerekmifltir.
Bu sendromun tekrarlamas›; bir çal›flmada
%2,7 (72 hastada 2 hastada tekrar) olarak bildirilmifltir; akut psikolojik (duygusal) stresten sonra, bir hasta ölmüfltür (AM‹). Literatürde, bu hastalar›n ço¤unlu¤unun prognozunun iyi oldu¤u
bildirilmifltir; kritik komplikasyonlar ve tekrarla-
r› için çok dikkatli izleme önerilmektedir.
Hastal›k sadece Japonlarda bulunmay›p
Avrupal› beyazlarda da gösterilmifltir ve bütün Avrupal› ›rklar (soylar) bu hastal›¤a maruz kalm›flt›r.
Bu çal›flman›n ilginç bir bulgusu, çoklu organ yetersizli¤inden ölen bir hastada yak›nda
geçirilmifl M‹’nin makroskobik bulgusuna ve-
1056
Temel Kardiyoloji
ya nebdeye rastlanmam›flt›r, mikroskopik
muayenede ise normal miyokard dokusu, sadece biraz ya¤l› infiltrasyon saptanm›flt›r; bu
gözlemin anlam›; akut miyokardit bu hastal›¤›n etyolojisine yard›m etmemektedir (Heart
2003;89:1027-31).
Ayr›cal›kl› Özellikleri; Önceki bildiriler
esas al›nd›¤›nda bu sendromun karakteristikleri: (1) Balona-benzer, reversibil, SV apeksinde hareket bozuklu¤u ile bazal segmentlerin hiperkontraksiyonu.
(2) EKG’de AM‹’ye benzeyen ST-T segment anormallikleri (Resim 32-3).
(3) Koroner dolafl›m anormalli¤inin gösteren minimal kan›t (veya hiç yok).
(4) Hastalar›n ço¤unlu¤unda fiziksel ve
emosyonel stres ile meydana getirilmektedir.
(5) Hastalar aras›nda yafll› kad›nlar s›kt›r.
(6) Prognozu iyidir.
X Reversibil SV duvar hareket bozuklu¤u
gösteren birçok durum bildirilmifltir; iskemik
miyokardiyal sersemleme, subaraknoidal hemoraji, feokromositoma krizi, akut miyokardit, taflikardinin sebep oldu¤u kardiyomiyopati, post-ressüsitasyon sendromu (uzam›fl
Kardiyo-Pulmoner canland›rma ile).
Yukar›daki durumlardan ay›rmak için bu
sendrom; “Primer (idiyopatik), geçici, SV
apikal balonlaflmas›” olarak kategorize
RES‹M 32-3. Koroner anjiyografi: Stres-kardiyomiyopati’li, 2 hastada, Gö¤üs a¤r›s› s›ras›nda koroner anjiyogram; birçok
bölgede (LAD, CX’de) lokal koroner vazospazmlar (oklar göstermekte ), nitrogliserinden sonra vazospazmlar tamamen düzelmektedir. CX: Siskümfleks koroner arter. LAD: Sol ön inen koroner arter. (Circulation 2005;111:472-9)
Gençlerde Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ)
edilmelidir (Tablo 32-2), di¤er grup ise, yukardaki durumlara sekonder olarak geliflen
geçici SV balonlaflmas›d›r.
Etyolojisinin Nörojenik oldu¤u ima
edilen sersemlemifl miyokard; Bu sendrom hastalar›n›n büyük ço¤unlu¤unda tetikleyici faktörler ruhsal ve fiziksel streslerdir.
Dolay›s› ile burada Katekolaminler sorumlu
tutulmaktad›r. Hayvan çal›flmalar›nda ruhsal
stres ile oluflturulan SV apeksinin geçici balonlaflmas› β-reseptör blokaj› ön-tedavisi ile
normalleflmifltir (Circ J 2002;66:712-13).
Akut, Reversibil Stres-Kardiyomiyopatisi 6; çok büyük psikolojik stres ile tetiklenen akut ve h›zla reversibil SV disfonksiyonuyak›n geçmiflte tan›nm›fl bir klinik senar-
TABLO 32-2. Primer, Geçici SV apikal balon laflmas›n›n Teflhis Kriterleri
A. Major Kriter:
– Geçici, balona-benzer SV apeksinde duvar
hareket bozuklu¤u ile bazal segmentlerde
hiperkontraksiyon.
– EKG’de, AM‹’yi taklit eden ST-T anormallikleri.
B. Minör Kriterler:
– Tetikleyici faktörler; fiziksel veya ruhsal
stresler.
– Kardiyak enzimlerde k›s›tlanm›fl
yükselme(hafif).
– Gö¤üs a¤r›s›.
C. D›flflllama kriterleri:
– ‹skemik miyokardiyal sersemleme.
– Subaraknoidal kanama.
– Feokromositoma krizi.
– Akut miyokardit.
– Taflikardinin meydana getirdi¤i kardiyomiyopati.
(Heart 2003;89:974-76)
1057
yodur, yukar›daki bölümde ilk bildiriler Japonlar taraf›ndan yap›lan “Takotsubo sendromu” bunun efl anlaml› örne¤idir. Bu sendromujn Takotsubo’dan fark›; daha genifl SV
miyokard alan›n›n tutulumu (yayg›n duvar
hareket bozuklu¤u, birçok damar bölgesine
ait) ve SV global fonksiyonlar› ile bu hastalar›n hemodinami¤inin Takotsubo’dan daha
kötü olmas›d›r. Geçici SV duvar hareket bozuklu¤u ve iskemiye benzer semptom ve
EKG de¤ifliklikleri bulunan bu iki sendromun
ortak özellikleri; hastalar›n hemen tamam›n›n
kad›n ve yafl ortalamas›n›n >50 olmas›, öncesinde ise psikolojik stres bulunmas›d›r.
Yak›nda sunulan çal›flma sonuçlar›nda,
ABD’de 22 hasta; tümü kad›n olan hastalar›n
yafllar›; (32-89) ortalama 65 ±13 olup 21’inin
(%96) yafl› >50 olarak bulunmufltur.
Bu sendromun karakteristikleri:(1) akut
substernal gö¤üs a¤r›s› ile ST-segment elevasyonu ve/veya T-dalgas› tersleflmesi
(Resim 32-4). (2) Koroner anjiyografide anlaml› darl›k olmamas›. (3) Sistolik disfonksiyon ile (EF: %29± 9), SV’nin mid ve distalindeanormal duvar hareket bozuklu¤u (“apikal
balonlaflma” gibi) (Resim 32-5).
(4) Tetiklenmifl kardiyak olaydan hemen
önce çok büyük psikolojik stres (yak›nlar›n›n
ölmesi, ölümcül t›bbi hastal›k teflhisi, tart›flma, eviçi küfürlü kavgalar ve suiistimal, ›rza
tecavüz, kumarda kaybetme, finansal iflas gibi)
Anlaml› say›daki hastada (%37) hemodinamik bozukluk bulunmufl ve vazopressor ilaç
ve ‹ABP (intraaortik balon pompas›) ihtiyac›
olmufltur. Her hastan›n önceki kardiyovasküler durumu 6±3 günde normalleflmifltir ve
hastalar kurtulmufltur.
MRI’da; SV’de çoklu-damar bölgelerini ihtiva eden diffüz olarak segmenter duvar hareket bozukluklar› gözlenmifltir.
Temel Kardiyoloji
1058
RES‹M 32-4. EKG Örnekleri-Psikolojik olarak tetiklenmifl 3 hastan›n (AM‹’ye ve akut koroner sendroma benzeyen reversibil SV disfonksiyonu) EKG bulgular›; (A)-V2-3’de ST-segment elevasyonu. (B)-V3 ve V4’de belirgin T-dalga inversiyonu.
(C)-V1-3’de R-dalgas› kuvvetlerinin gerçek yoklu¤u. (D)- C’deki; V2-6’daki görülenlerin 2. gününde T-dalga tersleflmesine
evolusyonu. (Circulation 2005;111:472-9)
D‹YASTOL
S‹STOL
RES‹M 32-5. Sol ventrikülografi- Sa¤ anteriyor oblik pozisyonda diyastol (Solda) ve sistolda (sa¤da) Stress-kardiyomiyopatisi için karakteristik duvar hareket bozuklu¤unu göstermektedir; SV bofllu¤unun karakteristik kabul edilmifl görünümü:”dar boyunlu” alt› yuvarlak flifle gibi; bu flekli veren distal (apikal SV bölümünün akinetik/hipokinetik bölgeler olmas›, aksine proksimal (bazal) segmentlerin hiperkontraktil oluflu (okla gösterilmifltir). (Circulation 2005;111:472-89)
Gençlerde Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ)
Bu sendromda, hastal›¤›n bafllang›ç tablosu tipik olarak AM‹’ye benzemekte veya geliflmekte olan akut koroner sendromu taklit
etmektedir (fakat koroner hastal›¤› yoktur)
miyokard kontraktilitesinde major bozukluk;
ayr›cal›kl› olarak SV’nin mid ve distalinde
(apikal) görülmektedir, SV sadece hiperkontraktil bazal segmentler ile desteklenmektedir.
SV’nin bafllang›çtaki belirgin kontraktilite bozuklu¤u (EF:%29±9), destekleyici tedavilerden sonra normalleflmifltir (EF: %63±6). Klinik olaylar›n fliddetli psikolojik ve fiziksel
stres epizodundan hemen sonra bulunmas›
önemlidir, hastalar›n yaklafl›k %70’inde yaflam boyu fiziksel veya ruhsal stres epizodlar› bulunmufltur; yak›nlar› ve arkadafllar›nda
beklenmeyen ölüm, ev içinde küfürlü kavga,
yüzyüze tart›flma bu epizodlar›n tipik örnekleridir. Özellikle yaln›z yaflayan yafll›larda;
umutsuz durumlar, hayattaki kay›plar, kifliler
aras›ndaki çekiflmeler; bu tablo daha önce tarif edilen “psikolojik strese ba¤l› ani kardiyak- ölüm” hipotezine benzemektedir (Ann In-
lar;mikrovasküler spazm› ihtiva eden kardiyomiyopati, bozulmufl serbest ya¤ asidi metabolizmas› ve geçici SV ç›k›fl yolu obstrüksiyonudur (yaklafl›k %20 hastada, Dobutamin
verilmesine sekonder geliflen dinamik intraventriküler bas›nç gradiyenti).
Sonuç olarak bu durum STE-AM‹ ve anstabil angina gibi akut koroner sendromlar›n
ay›r›c› tan›s›nda düflünülmelidir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
tern Med1971;74:771-82).
Araflt›r›lan etkili Psikolojik mekanizmar:
(1) Katekolaminlerin- yönetti¤i kardiyotoksisite;distal boflluk, miyokardiyal-sersemlemeye(“stunning”) selektif olarak duyarl›d›r. Aterosklerotik koroner hastal›¤›n yönetti¤i miyokardiyal iskemi ile ilgili olmayan bu durum
yukar›daki çal›flmadaki hastalarda diffüz,
multifokal ve çok-damar koroner vazopspazm ile bulunmufltur (Resim 32-3). Baz› Japon hastalarda; kateter laboratuvar›nda spontan veya uyar›larak saptanm›flt›r
(2) Di¤er patofizyolojik mekanizma-
1059
4.
5.
6.
Kawai S, Suzuki H, et al. Ampulla cardiomyopathy (“Takotsubo” cardiomyopathy)- reversibl left ventr›cular dysfonction with ST
segment elevation Jpn Circ J 2000;64:156-9.
Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, et al.
Transient left ventr›cular apical balooning
with coronary stenosis;a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction. J
Am Coll Cardiol 2001;38:11-18.
Kuriso H, Kawagoe T, et al. Tako-tsubo-like
left ventr›cular dysfonction with ST-segment
elevation: a novel cardiac syndrome mimickinc acute myocardial infarction. Am Heart J
2002;143:448-55.
Kando M, Matsuoka R, et al. Assesment of
clinical features ›n transient left ventr›cular
apical balooning. J Am Coll Cardiol 2003;41:
737-42.
Desmet WJR, Adriensesns BFM, Dens JAY.
Apical balooning of left ventricle:f›rst series
in white patients. Heart 2003;89:1027-31.
KondoM, AbeY. Apical balooning of the left
ventricle:a distinct entity ?. Heart 2003; 89:
974-76.
Sharkey SW, John R, Andrey L, Zenowich
GA, et al. Acute and Reversible Cardiomyopathy Provoked by Stres in Woman from the
United States. Circulation 2005;111:472-9.