Aort Diseksiyonları - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği

Aort Diseksiyonları
Dr. Bilgin Emrecan
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi AD
Tanım
• Aort intima ve media tabakasındaki bir
yırtılmadan dolayı medianın dış 1/3 tabakası
arasında kanın ilerlemesi ile oluşur.
• Gerçek ve yalancı lümen oluşur.
Sınıflama
• De Bakey :
lokasyon ve uzanım
• Stanford :
fonksiyonel
Sınıflama
• De Bakey
▫ Tip I
• Stanford
▫ Tip A (Asendan
Aortu içeriyor)
▫ Tip II
▫ Tip III
▫ Tip B (Asendan
Aortu içermiyor)
İntimal yırtık yeri
•
•
•
•
% 60-70
% 25
% 10
%2
Asendan aort
Sol subklavian distali
Arkus
Abdominal aort
Patolojik sınıflama
•
•
•
•
•
Tip 1 klasik diseksiyon
Tip 2 intramural hematom
Tip 3 sınırlı diseksiyon
Tip 4 penetre ülser
Tip 5 iyatrojenik/travmatik
intimal yırtık
intimal yırtık Ø hemoraji +
hematom olmaksızın intimal yırtık
desendan ve abdominal aorta
cerrahi, kateterizasyon, travma
% 70
% 10-30
%5
<% 5
<% 5
Sınıflama
• Akut
• Subakut
• Kronik
ilk 2 hafta
2 hafta-2 ay
2 aydan sonra
Epidemiyoloji
•
•
•
•
•
3/100000/yıl
ABD
2000/yıl,
Antemortem tanı %15
E/K
2/1
ortalama yaş 63
▫ Tip A
▫ Tip B
61
66
Etyoloji
• İntimal yırtık
• Vazo vazorumun hastalıklı media tabakasına
kanaması
• Penetre aort ülseri
• İntimal yırtık sıklıkla sinotübüler bileşkeden
başlar, sağ laterale büyük kurvatüre doğru
uzanır
• %4 intimal yırtık yok
Risk Faktörleri
• Hipertansiyon
• Bağ doku hastalıkları
•
•
•
•
•
•
•
▫ Marfan, Ehler Danlos vs.
Biküspid aort
Aort koarktasyonu
Bilinen aort anevrizması
Gebelik
Aortanın inflamatuar ve medial dejeneratif hastalıkları
Otoimmün hastalıklar
Turner’s syndrome,
▫ Noonan’s sendromu, polikistik böbrek, giant-cell aortit, sistemik
lupus, polikondrit
• İyatrojenik
• Künt travma
Mevsimsel ?
Normal aort
İntimal yırtık
Penetre
aortik ülser
İntramural
hematom
Mortalite
• Tedavi edilmezse
▫ 6 saatte
▫ 24 saatte
▫ 1 haftada
% 23
% 50
% 68
Ölüm sebebi
• İntimal yırtık yerinde aort rüptürü (En sık)
▫ Kardiyak tamponad
▫ Hemotoraks
▫ Hemomediastinum
• MI
▫ Koronerlere retrograd ilerleme
• Akut aort kapak yetmezliği
• Aortoatriyal aortoventriküler fistül
Aort yetmezliği sebepleri
• A. Sirküler yırtık nedeniyle kök genişlemesi
• B. Aort kuspin hematom nedeniyle aşağıya kayması
• C. Annuler desteğin bozulması nedeniyle flail kusp
Klinik
•
•
•
•
•
Tip A şiddetli ve yırtıcı göğüs ağrısı
Tip B interskapular sırt ağrısı
Arkus diseksiyonu boyun ve çene ağrısı
Malperfüzyon bulguları
% 6 ağrısız diseksiyon
▫
▫
▫
▫
Geçirilmiş kalp ameliyatı %50
Senkop
KKY
İnme
Tanı
• X-ray
▫ kısıtlı
• TTE, TEE
▫ Distal ve arkus uzanımını göstermede kısıtlı
• BT anjio
▫ İntimal yırtık yerini göstermede
• MR
▫ kısıtlıHemodinamik anstabl hastada kısıtlı
• Aortografi
▫ Yalancı lümen tromboze ise kısıtlı, invaziv
Tanı
Tedavi
• Akut tip A
▫ Cerrahi
▫ Çok ileri yaş, son dönem sistemik hastalık, ciddi kısıtlayıcı
hastalıkta cerrahi ?
▫ AY varsa Marfan ve annuloaortik ektazide kök veya kapak
replasmanı
• Akut tip B
▫ Komplike olmayan
tıbbi tedavi (TA ve dP/dT)
▫ Komplike
cerrahi
diseksiyonun ilerlemesi, rüptüre gidiş, ilaca cevapsız ağrı,
malperfüzyon bulguları ,kontrolsüz HT, yalancı anevrizma
oluşumu
TEVAR ?
Tedavi
• Kronik tip A
▫ rüptür veya şiddetli aort kapak regürjitasyonu acil
operasyon
▫ çap 5 cm’den büyük çaplı aortlarda (Marfan
Sendromlu hastalarda 4 cm) elektif cerrahi
• Kronik tip B
▫ 5,5 cm üzerinde olması veya son 6 ayda 1 cm’den daha
fazla büyüme
▫ Rüptür
▫ Organ iskemisi
▫ Diseksiyonun ilerlemesi
Medikal tedavi
• Aort duvar stresi: Rüptür
▫ HİPERTANSİYON: Na Nitroprusid
• Shear stres: Diseksiyon ilerlemesi
▫ B-Bloker (esmolol, propranolol, metoprolol)
dP/dt
• Sol ventrikülden çıkan kanın gücü
• Hiperkontraktilite, taşikardi
▫ hipertansiyon, kokain, gebelik
B-BLOKER
• 1955 de De Bakey modern cerrahi greft
replasman tekniklerini tanımlamış.
Cerrahi tedavi stratejileri
•
•
•
•
•
Zamanlama
Kanulasyon yerine karar verme
Beyin Koruma yönteminin belirlenmesi
İntimal yırtık bölgesinin çıkarılması
Kan akımının gerçek lümene verilmesi
▫ Akut ?
▫ Kronik ?
• Aort kapağın korunması
• Diseke aortta krosklempten kaçınılması
• Aort tabakalarının güçlendirilmesi (sandviç,
yapıştırıcı)
Hemiarkus replasmanı
Arkus replasmanı
Arkus replasmanı
Cabrol tekniği
Kapak resüspansiyonu
Buton Bentall
Selektif antegrad serebral perfüzyon
Selektif antegrad serebral perfüzyon
Güçlükler
•
•
•
•
•
•
•
•
Reentry ?
Arkus replasmanı?
Marfan ?
Biküspid aort?
Annuloaortik ektazi?
İntimal yırtık arkusda ?
EVAR, TEVAR ?
İleri yaş ?
İleri Yaş
•
•
•
•
•
•
•
•
79 hasta
Ortalama yaş 81.6
16 hasta (20%) komplike tip (nörolojik defisit, mezenter iskemi, KPR )
Ortalama takip 4.6 ± 2.8 yıl
Hastane mortalitesi %44.3 (komplike olmayan % 33.3)
1 yıllık yaşam % 53
5 yıllık yaşam % 32
Sonuç: Komplike olmayan cerrahi tedavi, komplike ise tıbbi
tedavi
TEVAR
•
•
•
•
•
•
•
Tip B
optimal tıbbi tedavi ve TEVAR (n=72) vs optimal tıbbi tedavi (n=68)
Retrospektif
Mortalite %11.1 vs %19.3 ; P=0.13
Aorta özgü mortalite %6.9 vs %19.3; P=0.04
İlerleme %27.0 vs %46.1; P=0.04
Sonuç: TEVAR 5 yıllık aorta özgü sağkalımı ve hastalık
ilerlemesine katkı sağlamaktadır. Uygun anatomi varlığında
düşünülebilir.
Arkus replasmanı ?
• İntimal yırtık arkusdaysa
• Marfan ve konnektif doku hastalığı ?
• Antegrade stent greft uygulaması ile hibrid
Koroner arter tutulumu
Koroner arter tutulumu
Tip A - Endovasküler tedavi ?
•
Endovaskuler uygun olmayan
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
20> landing zone
Koroner orifis tutulumu
MI
3-4 AY
Aritmi, VF
Marfan
Aortta ciddi tortuozite veya daralma
Ekstremite malperfüzyonu
• %80 aort ameliyatından sonra düzeliyor
• %20 revaskülerizasyon gerekli
Tip A - Endovasküler tedavi ?
Tip A - Endovasküler tedavi ?
The DISSECT classification
•
•
•
•
•
•
Duration
Intimal tear
Size of aorta,
Segmental Extent of involvement
Clinical complications,
Thrombosis of false lumen.
Duration
• Ac = acute: < 2 weeks from initial onset of symptoms.
• Sa = subacute: 2 weeks to 3 months after symptom onset.
• Ch = chronic: > 3 months from initial symptoms.
Intimal tear
•
•
•
•
•
A = ascending aorta
Ar = aortic arch.
D = descending aorta
Ab = abdominal aorta.
Un = unknown.
Size of aorta,
• Gerçek lümen çapı
Segmental Extent of involvement
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
A = ascending aorta exclusively.
Ar = aortic arch exclusively.
D = descending exclusively.
Ab = abdomen exclusively.
AAr = ascending to arch.
AD = ascending to descending.
AAb = ascending to abdomen.
AI = ascending to iliac.
ArD = arch to descending.
ArAb = arch to abdomen.
ArI = arch to iliac.
DAb = descending to abdomen.
DI = descending to iliac.
Clinical complications,
• C = complicated:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
aortic valve involvement;
cardiac tamponade;
rupture;
branch vessel malperfusiondsymptomatic branch
vessel involvement defined as anatomic and clinical manifestations of
branch vessel
compromise (e.g., static and/or dynamic branch involvement with
accompanying stroke, paraplegia, coronary, mesenteric, visceral, renal,
and/or extremity symptoms);
progression of aortic involvement with proximal or distal extension of
dissection;
Other : uncontrollable hypertension, uncontrollable clinical symptoms,
or rapid false
lumen dilation and/or overall trans-aortic enlargement of >10 mm
within the first 2 weeks of initial diagnosis.
• UC = uncomplicated (absence of complications listed above).
Thrombosis of false lumen
• P = patent aortic false lumen-evidence of flow or contrast opacification
within the false lumen throughout the length of the dissected aorta.
• CT = complete thrombosis of the aortic false lumen-no evidence of flow or
contrast opacification within the following segments of the dissected aortic
false lumen:
▫
▫
▫
▫
A = ascending aorta ;
Ar = aortic arch ;
D = descending;
Ab = abdomen.
• PT = partial thrombosis of the aortic false lumen-longitudinal thrombosis of
a portion of the aortic false lumen or circumferential thrombus that
partially fills the false lumen constitute partial or incomplete thrombosis
within the following segments of the dissected aorta:
▫ A = ascending aorta
▫ D = descending;
▫ Ab = abdomen.
TEŞEKKÜRLER…