Kronik kalp yetersizli¤inin tan›s› ve tedavisi için k›lavuz: özet

Kronik kalp yetersizli¤inin tan›s› ve tedavisi için k›lavuz: özet

Euopean Heart Journal (2005) 26, 1115–1140
doi: 10.1093/eurheart/ehi204
ESC K›lavuzu
Kronik kalp yetersizli¤inin tan›s› ve tedavisi için
k›lavuz: özet (güncelleme 2005)
Avrupa Kardiyoloji Derne¤i’nin Kronik Kalp Yetersizli¤inin
Tan› ve Tedavisi ile ‹lgili Çal›flma Grubu
Yazarlar/Çal›flma Grubu Üyeleri: Karl Swedberg, Baflkan,*
Göteborg (‹sveç) Yazarlar Komitesi: John Cleland, Hull (‹ngiltere),
Henry Dargie, Glasgow (‹ngiltere), Helmut Drexler, Hannover
(Almanya), Ferenc Follath, Zürih (‹sviçre), Michel Komajda, Paris
(Fransa), Luigi Tavazzi, Pavia (‹talya), Otto A. Smiseth, Oslo (Norveç).
Di¤er Katk›da Bulunanlar: Antonello Gavazzi, Bergamo (‹talya), Axel
Haverich, Hannover (Almanya), Arno Hoes, Utrecht (Hollanda), Tiny
Jaarsma, Gronigen (Hollanda), Jerzy Korewicki, Varflova (Polonya),
Samuel Lévy, Marsilya (Fransa), Cecilia Linde, Stockholm (‹sveç), JoséLuis Lopez-Sendon, Madrid (‹spanya), Markku S. Nieminen, Helsinki
(Finlandiya), Luc Piérard, Liège (Belçika), Willem J. Remme, Rhoon
(Hollanda)
ESC Uygulama K›lavuzlar› Komitesi (CPG), Silvia G. Priori (Baflkan) (‹talya), Jean-Jacques Blanc (Fransa),
Andrzej Budaj (Polonya), John Camm (‹ngiltere), Veronica Dean (Fransa), Jaap Deckers (Hollanda), Kenneth
Dickstein (Norveç), John Lekakis (Yunanistan), Keith McGregor (Fransa), Marco Metra (‹talya), João Morais
(Portekiz), Ady Osterspey (Almanya), Juan Tamargo (‹spanya), José Luis Zamorano (‹spanya)
Yaz›y› Gözden Geçirenler, Marco Metra (CPG Gözden Geçirme Koordinatörü) (‹talya), Michael Böhm
(Almanya), Alain Cohen-Solal (Fransa), Martin Cowie (‹ngiltere), Ulf Dahlström (‹sviçre), Kenneth Dickstein
(Norveç), Gerasimos S. Filippatos (Yunanistan), Edoardo Gronda (‹talya), Richard Hobbs (‹ngiltere), John K.
Kjekshus (Norveç), John McMurray (‹ngiltere), Lars Rydén (‹sveç), Gianfranco Sinagra (‹talya), Juan Tamargo
(‹spanya), Michal Tendera (Polonya), Dirk van Veldhuisen (Hollanda), Faiez Zannad (Fransa)
‹çindekiler
Önsöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1116
Kronik kalp yetersizli¤inin tan›s› . . . . . . . . . . .1117
Girifl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1117
*‹letiflim için. Baflkan: Karl Swedberg, Sahlgrenska Academy at the
Göteborg University, Department of Medicine, Sahlgrenska University
Hospital Östra, SE-416 85 Göteborg, Sweden.Tel.: +46 31 3434078; fax:
+46 31 258933.
E-mail: [email protected]
Metodoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1117
Epidemiyoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1117
Kalp yetersizli¤inde kullan›lan tan›mlay›c› terimler . .1118
Akut - kronik kalp yetersizli¤i . . . . . . . . . .1118
Sistolik - diyastolik kalp yetersizli¤i . . . . . . .1118
Kalp yetersizli¤inde kullan›lan di¤er
tan›mlay›c› terimler . . . . . . . . . . . . . . . .1118
Kronik kalp yetersizli¤inin tan›m› . . . . . . . .1119
Kalp yetersizli¤i semptomlar›n›n fizyopatolojisinin
tan›yla iliflkili yönleri . . . . . . . . . . . . . . . . .1119
1116
Klinik uygulamada kalp yetersizli¤i tan›s› koyduracak olas›
yöntemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1119
Kalp yetersizli¤i tan›s›nda kullan›lan
semptomlar ve bulgular . . . . . . . . . . . . . .1119
Semptomlar ve kalp yetersizli¤inin fliddeti . . .1120
Elektrokardiyogram . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1120
Gö¤üs radyografisi . . . . . . . . . . . . . . . . .1120
Hematoloji ve biyokimya . . . . . . . . . . . . .1120
Natriüretik peptidler . . . . . . . . . . . . . . . .1120
Ekokardiyografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1121
Dikkate al›nmas› gereken di¤er invazif
olmayan testler . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1122
Akci¤er fonksiyonu . . . . . . . . . . . . . . . . .1122
Egzersiz testleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1122
‹nvazif incelemeler . . . . . . . . . . . . . . . . .1122
Natriüretik peptidler d›fl›ndaki nöroendokrin
de¤erlendirme testleri . . . . . . . . . . . . . . .1122
Holter elektrokardiyografi: ambulatuvar EKG
ve uzun süreli EKG kay›tlar› . . . . . . . . . . .1122
Klinik uygulamada kalp yetersizli¤i
tan›s› için gereken koflullar . . . . . . . . . . . .1122
Prognozun belirlenmesi . . . . . . . . . . . . . .1123
Kalp yetersizli¤inin tedavisi . . . . . . . . . . . . . .1123
Kalp yetersizli¤inde tedavinin amaçlar› . . . . . . .1123
Kalp yetersizli¤inin önlenmesi . . . . . . . . . . . .1123
Kronik kalp yetersizli¤inin tedavisi . . . . . . . . .1124
Farmakolojik olmayan tedavi . . . . . . . . . . . . .1124
Genel öneriler ve önlemler . . . . . . . . . . . .1124
Dinlenme, egzersiz ve egzersiz e¤itimi . . . . .1125
Farmakolojik tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . .1126
Anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörleri .1126
Diüretikler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1127
Potasyum tutucu diüretikler . . . . . . . . . . .1127
Beta-adrenoseptör antagonistleri . . . . . . . .1127
Aldosteron reseptör antagonistleri . . . . . . . .1128
Anjiyotensin II reseptör blokerleri . . . . . . . .1128
Kalp glikozidleri . . . . . . . . . . . . . . . . . .1129
Kronik kalp yetersizli¤inde vazodilatör ajanlar 1130
Pozitif inotropik tedavi . . . . . . . . . . . . . .1130
Anti-trombotik ajanlar . . . . . . . . . . . . . . .1130
Anti-aritmikler . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1131
Oksijen tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1131
Cerrahi tedavi ve cihazlar . . . . . . . . . . . . . .1131
Revaskülarizasyon ifllemleri, mitral kapak cerrahisi
ve ventrikül restorasyonu . . . . . . . . . . . . .1131
Revaskülarizasyon . . . . . . . . . . . . . . . . .1131
Mitral kapak cerrahisi . . . . . . . . . . . . . . .1131
Sol ventrikül restorasyonu . . . . . . . . . . . .1131
Pacemaker’lar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1132
‹mplante edilebilen kardiyoverter defibrilatörler .1132
Kalp replasman› tedavileri:
kalp transplantasyonu, ventrikül destek cihazlar›
ve yapay kalp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1132
Ultrafiltrasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1133
Farmakolojik tedavinin seçimi ve zaman› . . .1133
Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu korunmufl olan
hastalarda kalp yetersizli¤inin tedavisi . . . . .1134
Yafll›larda kalp yetersizli¤inin tedavisi . . . . . . .1135
ACE inhibitörleri ve ARB’ler . . . . . . . . . . .1135
Diüretik tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . .1135
ESC K›lavuzu
Beta-blokerler . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1135
Kalp glikozidleri . . . . . . . . . . . . . . . . .1135
Vazodilatör ajanlar . . . . . . . . . . . . . . . .1135
Aritmiler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1135
Ventrikül aritmileri . . . . . . . . . . . . . . .1136
Atriyal fibrilasyon . . . . . . . . . . . . . . . .1136
Semptomatik sistolik sol ventrikül disfonksiyonu ile
. . . .birlikte bulunan angina veya hipertansiyon
1136
Bak›m ve takip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1136
Kaynaklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1136
Önsöz
K›lavuz ve Uzman Uzlaflı Belgeleri, belirli bir konuda,
doktorlar›n belli bir tan› veya tedavi yaklafl›m›yla ilgili
yararlar› ve riskleri de¤erlendirmelerine yard›mc› olmak
amac›yla, konuyla ilgili bütün kan›tlar› ortaya koymay›
amaçlamaktad›r. Bunlar›n klinikte günlük uygulamada
karar verme aflamas›nda yararl› olmalar› beklenmektedir.
Son y›llarda Avrupa Kardiyoloji Derne¤i (ESC, European Society of Cardiology) ve de¤iflik organizasyonlar ve
bu konuyla iliflkili di¤er dernekler, çok say›da K›lavuz ve
Uzman Uzlaflı Belgeleri yay›mlam›flt›r.
Bu sayının çoklu¤u, k›lavuzların, ancak sorgulanamayacak bir karar verme sürecinden geçtikten sonra sa¤lanabilen güvenilirli¤ini, otoritesini ve geçerlili¤ini tehlikeye atmaktadır. ESC’nin ve di¤er derneklerin k›lavuz
ve Uzman Uzlaflı Belgeleri’nin nasıl formüle edilmesi
gerekti¤i ve yayınlanması konusunda tavsiyelerde bulunmalarının nedenlerinden biri budur.
K›lavuz ve Uzman Uzlaflı Belgeleri’nin iyi kalitede yay›mlanmas› için gerekli standartlar ayr›nt›l› bir flekilde
tan›mlanm›fl olmas›na ra¤men, 1985 ve 1998 y›llar› aras›nda hakemli dergilerde yay›mlanm›fl olan K›lavuz ve
Uzman Uzlaflı Belgeleri ile ilgili son araflt›rmalarda, bu
belgelerin
büyük
ço¤unlu¤unda
metodolojik
standartlara uyulmadı¤ı gösterilmifltir. Bu nedenle, k›lavuzlar›n ve önerilerin kolayca anlaflılabilecek flekilde
sunulmas› büyük önem tafl›maktad›r. Bunun sonucunda,
bunlar›n uygulama programlar› da standartlara uygun
olmal›d›r. K›lavuzlar›n klinik uygulamaların›n kalitesini
ve sa¤l›k kaynaklar›n›n kullan›m›n› iyilefltirip iyilefltirmedi¤ini anlamak için giriflimlerde bulunulmufltur.
ESC Uygulama K›lavuzları Komitesi (CPG, Comittee for
Practice Guidelines), Çal›flma Grupları, uzman grupları ve
uzlaflı panelleri yard›m›yla oluflturulan yeni K›lavuzlar ve
Uzman Uzlaflı Belgeleri’nin haz›rlanmas›n› kontrol ve koordine etmektedir. Yazım kurullarına seçilen uzmanlardan,
gerçek veya potansiyel çıkar çatıflması olarak
algılanabilecek her türlü iliflkilerini beyan eden belgeler
istenmektedir. Bu aç›klama belgeleri ESC’nin merkezi olan
Avrupa Kalp Evi’nde (European Heart House) muhafaza
edilmektedir. Komite ayn› zamanda, bu K›lavuzların, Uzman
Uzlaflı
Belgeleri’nin
veya
raporların
desteklenmesinden de sorumludur.
Çal›flma Grubu önerilen uygulama ve/veya tedavilerin
yararl›l›¤›n› ve etkinli¤ini ve Kan›t Düzeyini, sayfa
1117’deki tablolarda gösterildi¤i flekilde s›n›fland›rm›fl
ESC K›lavuzu
1117
ve düzenlemifltir.
Kronik Kalp Yetersizli¤inin Tan›s›
Girifl
Metodoloji
Bu K›lavuz, 1995 ve 1997’de yay›nlanm›fl, 2001’de yenilenmifl1-3 ve flimdi tek metin halinde toplanm›fl olan Tan› ve Tedavi K›lavuzu temel al›narak haz›rlanm›flt›r. Yeni bilgi varsa bunlar güncellenmifl, di¤er k›s›mlar de¤ifltirilmemifl ya da çok az de¤ifltirilmifltir.
Bu metnin amac›, klinik uygulamada ve bunun yan› s›ra epidemiyolojik çal›flmalarda ve klinik araflt›rmalarda
kullan›lmak üzere, kalp yetersizli¤inin tan›s›, de¤erlendirilmesi ve tedavisinde kullan›lacak olan k›lavuzun
güncellenmesidir. Bu güncelleme çal›flmas›nda diyastolik fonksiyon ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu korunmufl kalp yetersizli¤i (PLVEF, preserved left ventricular ejection fraction) konular›na özel bir önem verilmifltir. Amaç, önceki Çal›flma Grubu raporunu4 bugünkü
güncelleme metni ile birlefltirmektir.
K›lavuz, kalp yetersizli¤i olan hastalar›n tedavisiyle
ilgilenen doktorlara ve di¤er sa¤l›k çal›flanlar›na destek
olma ve hasta sevk önerileri de dahil olmak üzere, bu
hastalar›n nas›l tedavi edilece¤i konusunda tavsiyelerde
bulunma amac›yla haz›rlanm›flt›r. Tan›, etkinlik ve güvenilirlik konusundaki belgelenmifl ve yay›mlanm›fl kan›tlar, bu k›lavuzun ana kayna¤›d›r. ESC K›lavuzu farkl›
ekonomik durumlardaki 49 üye ülkeye aittir ve bu nedenle maliyet yarar incelemesine dayalı önerilerden genel olarak uzak durulmufltur. Uygulamalardaki karar önceli¤i ulusal sa¤l›k politikas› yan›nda klinik de¤erlendirmeyi de kapsamaktad›r. Baz› ülkelerde baz› giriflimlerin
maddi aç›dan bütün hastalar için uygulanabilir olamayaca¤› da bilinmektedir. O halde bu k›lavuzda bulunan
öneriler, herhangi bir tan›sal ifllem, ilaç veya cihaz›n
kullan›m› s›ras›nda, her zaman ulusal politikalar›n ve o
bölgeye ait yasal düzenlemelerin ›fl›¤›nda ele al›nmal›d›r.
Bu yaz›n›n ilk tasla¤›, ESC’nin K›lavuz Komitesi taraf›ndan belirlenen, Çal›flma Grubunun Yazma Grubu (ilk
sayfaya bak›n›z) taraf›ndan haz›rlanm›flt›r. Taslak, Komiteye ve yaz›y› Gözden Geçirenlere (ilk sayfaya bak›n›z) gönderilmifl ve onlar›n kontrolünden sonra yaz›
güncellenmifl, gözden geçirilmifl ve sunum için onaylanm›flt›r. Özet, belgenin bütününe dayanarak haz›rlanm›flt›r, belgenin bütününde daha fazla ifade yer almaktad›r ve kaynaklar da bulunmaktad›r. Bu belge ESC’nin
websitesi olan www.escardio.org adresinde mevcuttur.
fiüphede kal›nd›¤›nda ya da daha fazla bilgi gerekti¤inde yaz›n›n tamam›na baflvurulmalıdır. De¤erlendirmeler
için, önerilerin kan›tlar›n›n da derecelendirildi¤i kan›ta
dayal› bir yaklafl›m uygulanm›flt›r. Ancak tan› için kan›t
yetersizdir ve genel olarak uzmanlar›n görüfllerinin
uzlaflısına dayand›r›lmaktad›r. 2001 versiyonunda, bu
k›s›mda kan›tlar›n derecelendirilmesinin kullan›lmamas›
gerekti¤ine karar verilmifltir.
Önemli yorumlar ve öneriler iflaretlerle vurgulanm›flt›r.
Epidemiyoloji
• Avrupa’da kalp yetersizli¤inin epidemiyolojisi hakk›n-
da bildiklerimiz art›k çok artmıfltır, fakat ortaya ç›k›fl
flekli ve etiyoloji heterojendir ve ülkeler aras›ndaki
farkl›l›klar hakk›ndaki bilgimiz azdır.
ESC, nüfusu 900 milyonun üzerindeki ülkeleri kapsamaktad›r, bu da bu ülkelerde kalp yetersizli¤i olan en
az 10 milyon hasta oldu¤unu göstermektedir. Ayr›ca
kalp yetersizli¤i semptomlar› olmadan miyokardda sistolik disfonksiyonu olan bir o kadar hasta bulunmaktad›r.5-7 E¤er altta yatan sorun düzeltilemezse, kalp yetersizli¤inin prognozu genel olarak kötüdür. Kalp yetersizli¤i tan›s› olan hastalar›n yar›s› 4 y›l içinde, a¤›r kalp
yetersizli¤i olan hastalar›n %50’den fazlas› ise 1 y›l içinde ölmektedir.8,9 Kalp yetersizli¤i olan hastalar›n birço¤unda semptomlar ve PLEVF bulunmaktad›r.10
Çal›flmalar, özellikle kad›nlarda, yafll›larda ve obezlerde yaln›zca klinik bulgularla konulan tan›n›n do¤ru-
1118
ESC K›lavuzu
lu¤unun genellikle yeterli olmad›¤›n› göstermektedir.11,12 Kalp yetersizli¤inin epidemiyolojisini ve prognozunu yeterince incelemek ve tedavisini optimize etmek
için, tan›ya ait belirsizli¤in en aza indirilmesi ya da tamamen giderilmesi gereklidir.
Kalp Yetersizli¤inde Kullan›lan Tan›mlay›c›
Terimler
yetersizli¤i tan›s›, genellikle dinlenme halinde PLVEF
(normal ejeksiyon fraksiyonu) varl›¤›nda kalp yetersizli¤ine ait semptom ve bulgular›n ortaya ç›kmas› durumunda konulur. Diyastolik disfonksiyonun bask›n oldu¤u
durumlar genç hastalarda daha nadirdir, ama yafll›larda
önem kazanmaktad›r. PLVEF kad›nlarda, sistolik hipertansiyonun ve miyokard hipertrofisiyle birlikte fibrozun
kardiyak disfonksiyona efllik etti¤i durumlarda daha s›kt›r.10,14
Akut - kronik kalp yetersizli¤i
Akut kalp yetersizli¤i (AKY) terimi, genellikle yaln›zca
de novo AKY, ya da kronik kalp yetersizli¤inin (KKY),
pulmoner ödem de dahil olmak üzere pulmoner konjesyon bulgular›yla karakterize dekompensasyonunu belirtmek için kullan›l›r. Di¤er formlar› aras›nda hipertansif
AKY, pulmoner ödem, kardiyojenik flok, yüksek debili
yetersizlik ve sa¤ kalp yetersizli¤i bulunmaktad›r. (Akut
kalp yetersizli¤i k›lavuzuna bak›n›z.13)
Genellikle akut alevlenmelerle seyreden KKY, kalp
yetersizli¤inin en s›k görülen fleklidir. KKY’nin tan›m›
daha sonra yap›lacakt›r.
Elinizdeki yaz›da KKY sendromu üzerinde durulacak
ve AKY tablolar›ndan söz edilmeyecektir.13 Bir baflka
deyiflle, aksi belirtilmedikçe, kalp yetersizli¤i tan›m›yla
kronik kalp yetersizli¤i kastedilmektedir.
Kalp yetersizli¤inde kullan›lan di¤er tan›mlay›c›
terimler
Sa¤ ve sol kalp yetersizli¤i, bask›n olarak sistemik veya
pulmoner venlerde konjesyonun oldu¤u sendromlar›
gösterir. Bu terimler her zaman hangi ventrikülün en
fazla hasar gördü¤ünü göstermez. Yüksek ve düflük debili, ileri ve geri yönde, belirgin, tedavi edilmifl ve konjestif hala s›k kullan›lan terimlerdir; bu terimlerin klinikteki özelli¤i etiyolojik bilgi olmadan kullan›lmalar›d›r
ve bu nedenle kalp yetersizli¤inin modern tedavisinin
belirlenmesindeki yerleri önemsizdir.
Hafif, orta derecede veya a¤›r kalp yetersizli¤i terim-
Sistolik - diyastolik kalp yetersizli¤i
Kalp yetersizliklerinin ço¤unda sol ventriküle ait sistolik fonksiyon bozuklu¤u bulunmaktad›r, ancak dinlenme
s›ras›nda diyastolik bozukluk, her zaman olmasa da s›k
görülen bir bulgudur. Olgular›n ço¤unda, diyastolik ve
sistolik kalp yetersizli¤i birbirinden ayr› fizyopatolojik
antiteler olarak kabul edilmemelidir. Diyastolik kalp
KARD‹YAK D‹SFONKS‹YON
DÜZELT‹LM‹fi VEYA ‹Y‹LEfiM‹fi
NORMAL
Semptomlar nüks
etmeden
tedavi kesilebilir
Geçici
Kalp
Yetersizli¤i
KARD‹YAK
D‹SFONKS‹YON
Semptom
yok
Asemptomatik
kardiyak
disfonksiyon
Semptomlar
devam
ediyor
Sistolik
disfonksiyon
SEMPTOMLAR
Semptomlarda
düzelme
Semptomlar nüks
etmeden
tedavi kesilmeyebilir
KALP
YETERS‹ZL‹⁄‹
TEDAV‹
fiekil 1 Kardiyak disfonksiyon, kalp yetersizli¤i ve asemptomatik kalp yetersizli¤i aras›ndaki iliflki.
ESC K›lavuzu
1119
leri, klinik semptomatik tarifler olarak kullan›lmaktad›r; hafif kalp yetersizli¤i terimi, hareket k›s›tl›l›¤› yaratmayan dispne ve yorgunlu¤u olan hastalar için, a¤›r
kalp yetersizli¤i terimi belirgin semptomlar› olan ve s›k
s›k t›bbi tedaviye ihtiyaç duyan hastalar için, orta derecede terimi ise arada kalan hasta grubu için kullan›lmaktad›r.
Kronik kalp yetersizli¤inin tan›m›
•
Kalp yetersizli¤i asla tek tan› olmamal›d›r.
KKY’nin pek çok tarifi bulunmaktad›r15-18 ancak bunlar
bu kompleks sendromun yaln›zca belli özelliklerini vurgulamaktad›r. Kalp yetersizli¤inin tan›s› anamnez, fizik
muayene, ve uygun incelemelere dayanan klinik karar
ile konur.
Kalp yetersizli¤i, hastalarda flu özelliklerin bulunması
gereken bir sendromdur: kalp yetersizli¤i semptomlar›,
tipik olarak dinlenme s›ras›nda ya da eforla nefes darl›¤› ve yorgunluk veya ayak bileklerinde fliflme ve kardiyak disfonksiyona ait objektif kan›tlar (Tablo 1). Kardiyak disfonksiyon, kal›c› kalp yetersizli¤i, tedavi ile
asemptomatik hale getirilmifl kalp yetersizli¤i ve geçici
kalp yetersizli¤i aras›ndaki ayr›mlar fiekil 1’de gösterilmektedir. Tanı için kalp yetersizli¤i tedavisine al›nan
klinik yan›t yeterli de¤ildir, ancak hasta, nispeten h›zl› bir semptomatik düzelmenin beklendi¤i bu tedavilere (örn., diüretik veya nitrat uygulamas›) yan›t olarak
semptomlarda ve/veya bulgularda genellikle bir miktar
düzelme
göstermelidir.
Asemptomatik sol ventrikül sistolik disfonksiyonu
semptomatik KKY’nin bafllang›c› olarak kabul edilir ve
mortalitesi yüksektir.19 Tan› konursa önemlidir, tedavisi
vardır, bu nedenle k›lavuza alınmıfltır.
Bulgular nedeniyle
flüpheli sol ventrikül
disfonksiyonu
Kalp yetersizli¤i semptomlar›n›n
fizyopatolojisinin tan›yla iliflkili yönleri
Kalp yetersizli¤i semptomlar›n›n kayna¤› tam olarak anlafl›lmam›flt›r. Pulmoner kapiller bas›nçtaki art›fl, flüphesiz pulmoner ödemden k›smen sorumludur, fakat KKY’li
hastalarda egzersiz s›ras›nda yap›lan çal›flmalar kapiller
bas›nçla egzersiz kapasitesi aras›nda yaln›zca zay›f bir
iliflki oldu¤unu göstermektedir.20,21 Bu da artm›fl pulmoner kapiller bas›nc›n efor s›ras›ndaki nefes darl›¤›ndan
sorumlu olan tek faktör olmad›¤›n› (örn., akci¤er s›v›s›
ve plazma albümini) ya da gerçek pulmoner kapiller bas›nc› ölçmede kullan›lan bugünkü yöntemlerin yeterli
olmad›¤›n› göstermektedir. Mitral yetersizli¤i derecesindeki de¤ifliklik de nefes darl›¤›n› etkileyecektir.
Klinik uygulamada kalp yetersizli¤i tan›s›
koyduracak olas› yöntemler
Kalp yetersizli¤i tan›s›nda kullan›lan
semptomlar ve bulgular
• Semptomlar
ve bulgular gözlemciyi kalp yetersizli¤i
olas›l›¤›n›n varl›¤› hakk›nda uyard›¤› için, önemlidir.
Klinik olarak kalp yetersizli¤i flüphesi özellikle kardiyak fonksiyonu de¤erlendirmeye yönelik daha objektif testlerle do¤rulanmal›d›r (fiekil 2).
Nefes darl›¤›, ayak bileklerinde fliflme ve yorgunluk,
kalp yetersizli¤inin karakteristik semptomlar› ve bulgular›d›r, fakat özellikle yafll› hastalarda, obezlerde ve
kad›nlarda bu bulgular›n yorumlanmas› güçtür. De¤erlendirmelerin dikkatli bir flekilde ve farkl› durumlarda
(örn., efor s›ras›nda ve noktürnal) yap›lmas› gerekir.
Yorgunluk da kalp yetersizli¤inde görülen bafllıca
semptomlardan biridir. Yorgunlu¤un kayna¤› düflük kalp
debisi, periferik hipoperfüzyon, iskelet kas›n›n zay›fl›¤›
Semptomlar ve bulgular nedeniyle
fiüpheli Kalp Yetersizli¤i
EKG, röntgen veya natriüretik peptidlerle (mümkünse) kalp
hastal›¤›n›n varl›¤›n›n de¤erlendirilmesi
Normal
Kalp Yetersizli¤i veya sol ventrikül
disfonksiyonuna benzemiyor
Testler normal de¤il
Ekokardiyografik görüntüleme
(mümkünse nükleer anjiyografi
veya MRG)
Normal
Kalp Yetersizli¤i veya sol ventrikül
disfonksiyonuna benzemiyor
Testler normal de¤il
Kardiyak disfonksiyonun
etiyolojisinin, bafllatan faktörlerin ve
tipinin de¤erlendirilmesi
Uygun görüldü¤ünde
ek tan› testleri
(örn., koroner anjiyografi)
Tedavinin seçimi
fiekil 2 Kalp yetersizli¤i veya sol ventrikül disfonksiyonunun tan›s›nda kullan›lan algoritma.
1120
ESC K›lavuzu
Kalp yetersizli¤i flüphesi olan hastalarda, tan›n›n do¤ru
oldu¤u kan›tlanm›fl olsun ya da olmas›n, elektrokardiyografik de¤ifliklikler s›k görülmektedir. O halde anormal
EKG’nin kalp yetersizli¤i bulunması konusundaki prediktif de¤eri düflüktür. Öte yandan, EKG tamamen normalse, özellikle sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna ba¤l›
olmak üzere kalp yetersizli¤i olas›l›¤› düflüktür. Patolojik
Q dalgalar›n›n varl›¤›, kardiyak disfonksiyonun nedeninin
miyokard infarktüsü oldu¤unu gösterebilir. QRS geniflli¤inin >120 ms olmas›, kardiyak senkronizasyon bozuklu¤u
bulunup, bunun tedavi için bir hedef olabilece¤ine iflaret
eder.
Gö¤üs radyografisi
• Gö¤üs
gibi karmafl›k nedenler olabilir ve bu semptomun ölçülmesinde zorluklar yarat›r.
Periferik ödem, venöz bas›nç art›fl› ve hepatomegali,
sistemik venlerin konjesyonunu gösteren karakteristik bulgulard›r.22,23 Kalp yetersizli¤inin klinik bulgular›, hastan›n
inspeksiyonunu, palpasyonunu ve oskültasyonunu içeren
dikkatli bir klinik muayene ile de¤erlendirilmelidir.
Semptomlar ve kalp yetersizli¤inin fliddeti
• Kardiyak
disfonksiyonun fliddeti ile semptomlar aras›nda zay›f bir iliflki vard›r.10,24 Fakat semptomlar,
özellikle tedaviden sonra da devam ediyorsa, prognozla ba¤lant›l› olabilir.25
Bir kez kalp yetersizli¤i tan›s› konulduktan sonra, kalp
yetersizli¤inin fliddetini belirlemek ve tedavinin etkilerini izlemek için semptomlardan yararlan›labilir. Ancak
daha önce de belirtildi¤i gibi, semptomlar nörohormonal blokerlerin optimal dozunun belirlenmesi amac›yla
kullan›lamaz. New York Kalp Derne¤i (NYHA, New York
Heart Association) s›n›fland›rmas› yayg›n olarak kullan›lmaktad›r (Tablo 2). Di¤er durumlarda semptomlar›n
hafif, orta ve a¤›r olarak s›n›fland›r›lmas› yap›labilir.
NYHA S›n›f I’e ait hastalar›n kalp yetersizli¤i tan›m›n›n
temel kriterlerine sahip olmas› için, geçmiflte kalp yetersizli¤i semptomlar› göstermifl olmalar› ve kalp yetersizli¤inin temel tan› kriterlerini karfl›lamalar› gerekmektedir.
Akut miyokard infarktüsünde semptomlar› ve bulgular› tarif etmek için, Killip’in26 haz›rlad›¤› s›n›flama kullan›lm›flt›r.27 Semptomlarla kardiyak disfonksiyon aras›ndaki ayr›m› tan›mlamak önemlidir. Ejeksiyon fraksiyonlar› farkl› düzeylerde olan hastalar›n semptomlar›
benzer olabilir.28 Semptomlar›n hafif olmas› kardiyak
disfonksiyonun az oldu¤u anlam›na gelmez.
Elektrokardiyogram
• Elektrokardiyogram›n
(EKG) normal olmas›, KKY tan›s›n›n dikkatle gözden geçirilmesi gerekti¤ini gösterir.
radyografisi kalp yetersizli¤i tan›s›ndaki araflt›rman›n ilk aflamalar›ndan biri olmal›d›r. Kardiyomegali ve pulmoner konjesyonu tespit etmede yararl›
olabilir, ancak yaln›zca tipik semptom ve bulgular›n
oldu¤u ve anormal EKG bulgular›n›n bulundu¤u durumlarda tan›sal de¤er tafl›r.
Hematoloji ve biyokimya
KKY’li hastalar›n tan› amaçl› rutin taramas› içerisinde:
tam kan say›m› (Hb, lökosit ve trombosit), Serum-elektrolitleri, Serum-kreatinini, Serum-glukozu, Serum-karaci¤er enzimleri ve idrar tahlili bulunmaktad›r. Klinik
bulgulara göre, tiroid fonksiyonunu de¤erlendirmek
üzere ek testler yap›labilir. Akut alevlenmeler s›ras›nda, miyokarda spesifik enzim ölçümleri ile miyokard infarktüsü d›fllan›r.
Natriüretik peptidler
• Belirli
•
•
natriüretik peptidlerin veya ön maddelerinin
plazmadaki konsantrasyonlar›, özellikle BNP ve NTproBNP, kalp yetersizli¤i tan›s›na yard›mc› olurlar.
Tedavi edilmemifl bir hastada düzeyleri düflük-normal
bulunursa, kalp yetersizli¤inin semptomlar›n nedeni
olma olas›l›¤› azal›r.
BNP ve NT-proBNP’nin prognozu gösterme potansiyeli vard›r, ancak tedavinin takibi konusundaki rollerinin araflt›r›lmas› gereklidir.
Natriüretik hormonlar›n sistolik fonksiyonun normal oldu¤u hastalarda tan›sal de¤eri azken, natriüretik peptid düzeyindeki art›fl›n diyastolik disfonksiyonun bir göstergesi oldu¤una dair kan›tlar artmaktad›r.29,30 Kalpte
s›k görülen ve natriüretik peptidlerin yükselmesine neden olabilecek di¤er hastal›klar aras›nda sol ventrikül
hipertrofisi, valvüler kapak hastal›klar›, akut ya da kronik iskemi veya hipertansiyon31 ve pulmoner emboli32
bulunmaktad›r.
BNP ve NT-proBNP’nin tan› amac›yla kullan›lmas› konusunu tart›fl›rken, ‘normal’ bulunan bir de¤er ile kalp
hastal›¤›n›n tamamen d›fllanamayaca¤›n›, fakat tedavi
görmemifl bir hastada konsantrasyon normal veya düflük
bulundu¤unda semptomlara kalp yetersizli¤inin neden ol-
ESC K›lavuzu
ma olas›l›¤›n›n düflük oldu¤unu vurgulamak gereklidir.
Günümüzde klinik uygulamada BNP ve NT-proBNP’nin
belirgin kalp hastal›¤›n›n ay›r›c› tan›s›ndaki yeri, gerek
birinci basamakta gerekse ikinci basama¤›n belli noktalar›nda (örne¤in: acil bölümü veya klinikler) d›fllama
testleri olarak kullanılmalarıdır. Testin maliyet etkinli¤i,
sonucun normal ç›kmas› durumunda ilk planda ekokardiyografi olmak üzere birçok daha pahal› incelemenin yap›lmas›n›n gereksiz hale geldi¤ini göstermektedir.33
Ekokardiyografi
• Ekokardiyografi,
•
dinlenme durumundaki kardiyak disfonksiyonun gösterilmesi için tercih edilecek yöntemdir.
Kardiyak sistolik disfonksiyonu olan hastalar› sistolik
fonksiyonu korunmufl olan hastalardan ay›rmak için
kullan›lacak en önemli ventrikü fonksiyonu ölçümü,
sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonudur (SVEF).
Kalp yetersizli¤inin tan›s› için ekokardiyografinin sa¤lanmas› ve kullan›lmas› önemlidir. Transtorasik Doppler
ekokardiyografi (TDE) h›zl›, güvenilir ve çok kullan›lan
bir yöntemdir.
Sol ventrikül diyastolik fonksiyonunun
de¤erlendirilmesi
Diyastolik fonksiyonun de¤erlendirilmesi klinik aç›dan
yararl› olabilir: (1) KKY ile baflvuran ve sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu normal olan hastalarda diyastolik
fonksiyon bozukluklar›n›n saptanması, (2) kalp yetersizli¤i olan hastalarda prognozun belirlenmesi, (3) sol ventrikül diyastolik bas›nc›n›n invazif olmayan ölçümü ve
(4) konstriktif perikardit ve restriktif kardiyomiyopati
tan›s›.
1121
Diyastolik disfonksiyonun tan› kriterleri
Primer diyastolik kalp yetersizli¤i tan›s› için üç koflulun
ayn› anda bulunmas› gereklidir: (1) KKY bulgular›n›n ve
semptomlar›n›n olmas›, (2) sol ventrikül sistolik fonksiyonunun normal veya yaln›zca hafifçe bozulmufl olmas›
(SVEF ≥ % 45–50) ve (3) sol ventrikülün relaksasyonunda, diyastoldeki esnekli¤inde veya sistoldeki sertli¤inde
bozukluk bulgular›n›n olmas›.34 Ayr›ca, akci¤er hastal›¤›n›n da d›fllanmas› gerekir.35
Diyastolik disfonksiyonun erken evresinde, tipik olarak ‘miyokard›n relaksasyonunda bozulma’ ile birlikte,
maksimum transmitral E-h›z›nda azalma, atriyumun
oluflturdu¤u (A) hızında kompansatuvar bir artma ve buna ba¤l› olarak E/A oran›nda azalma görülür.
‹lerlemifl kalp yetersizli¤i olan hastalarda, ‘restriktif
dolufl’ paterni görülebilir, maksimum E-h›z›nda art›fl, k›sa bir E-yavafllama zaman› ve E/A oran›nda belirgin art›fl saptanabilir. Maksimum E-h›z›ndaki art›fl›n nedeni,
erken-diyastolik transmitral bas›nç gradyant›nda art›fla
yol açan yükselmifl sol atriyum bas›nc›d›r.36
Relaksasyon bozuklu¤u ile restriktif dolufl aras›nda
kalan ara paterndeki hastalarda, E/A oran› ve yavafllama zaman› normal olabilir, buna ‘psödonormal dolufl
paterni’ denir. TDI ile maksimum E’-h›z›ndaki
azalmanın gösterilmesi ile, bu paterni normal dolufl
paterninden ay›rmak mümkün olabilir.37
‘Relaksasyon bozuklu¤u’, ‘psödonormal dolufl’ ve
‘restriktif dolufl’a ait üç dolum paterni, s›ras›yla diyastolik fonksiyon bozuklu¤unun hafif, orta ve a¤›r formlar›na
karfl›l›k gelmektedir37 (fiekil 3). Böylece, transmitral kan
ak›m h›zlar›n›n ve mitral kapak h›zlar›n›n bir arada de¤erlendirilmesiyle, rutin bir ekokardiyografik inceleme s›ras›nda diyastolik disfonksiyonu derecelendirmek mümkün
olmaktad›r. Hala, bu kriterlere göre yap›lan diyastolik
fiekil 3 'Relaksasyon bozuklu¤u', 'psödonormalize dolufl' ve 'restriktif dolufl'a ait üç dolufl paterni, s›ras›yla hafif, orta derecede ve a¤›r diyastolik
disfonksiyonu göstermektedir.37
1122
fonksiyon de¤erlendirmesinin kalp yetersizli¤i hastalarının
tedavisindeki rolünü araflt›ran prospektif prognoz çal›flmalar›
yoktur.
Transözofageal ekokardiyografinin rutin olarak uygulanmas› önerilmemektedir ve yaln›zca transtorasik ekokardiyografi görüntüsü yetersiz olan hastalarda, komplike kapak hastalar› ve mekanik mitral kapak protezinde flüpheli disfonksiyon olan hastalarda veya atriyal
apendikste trombüs varl›¤›n› belirlemek ya da d›fllamak
gerekti¤inde önerilmektedir.
Kalp yetersizli¤i olan hastalar›n takipleri s›ras›nda,
yaln›zca hastan›n klinik durumunda kardiyak fonksiyonda belirgin düzelme ya da bozulma oldu¤unu gösteren
önemli de¤ifliklikler görüldü¤ünde ekokardiyografinin
tekrar› önerilebilir.
Dikkate al›nmas› gereken di¤er invazif olmayan
testler
Dinlenme s›ras›nda uygulanan ekokardiyografinin yeterince bilgi vermedi¤i hastalarda ve koroner arter hastal›¤› olanlarda (örn., a¤›r veya refrakter KKY ve koroner
arter hastal›¤›) uygulanabilecek di¤er invazif olmayan
görüntüleme yöntemleri aras›nda stres ekokardiyografi,
sintigrafik yöntemler ve kardiyak manyetik rezonans
görüntüleme (CMR) bulunmaktad›r.
Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (CMR,
cardiac magnetic resonance imaging)
• CMR
sol ve sa¤ ventrikül hacimlerinin, global fonksiyonun, bölgesel duvar hareketlerinin, miyokard kal›nl›¤›n›n, kal›nlaflmas›n›n, miyokard kitlesinin ve kalp
kapaklar›n›n de¤erlendirilmesinde kullan›lan, kullan›m› kolay, do¤ruluk oran› yüksek ve tekrarlanabilir bir
görüntüleme tekni¤idir.38,39 Bu yöntem konjenital defektlerin, kitlelerin ve tümörlerin, kapak ve perikard
hastal›klar›n›n tan›s› için uygun bir yöntemdir.
Akci¤er fonksiyonu
• KKY’nin
tan›s›nda akci¤er fonksiyonlar›n›n ölçümü
fazla de¤erli de¤ildir. Ancak, nefes darl›¤›na yol açabilecek di¤er solunumsal nedenlerin d›fllanmas› aç›s›ndan yararl›d›r. Kalp yetersizli¤i olan hastalarda s›kl›kla kalp hastal›¤›yla birlikte görülen obstrüktif havayolu hastal›¤›n›n derecesinin belirlenmesi için spirometre yararl› olabilir.
ESC K›lavuzu
• KKY’nin
varl›¤›n› göstermek için genellikle invazif incelemeler gerekmez, ancak olay›n nedenini ortaya ç›karmak ya da prognoz hakk›nda bilgi sahibi olmak
aç›s›ndan önemli olabilir.
Kardiyak kateterizasyon
Koroner anjiyografi, akut kalp yetersizli¤i olan ya da
akut dekompanse KKY’li hastalarda ve ilk tedaviye yan›t vermeyen a¤›r kalp yetersizli¤i hastalar›nda (flok veya akut akci¤er ödemi) uygulanabilir. Angina pektorisli
veya miyokard iskemisine ait di¤er bulgular›n görüldü¤ü ve uygun anti-iskemik tedaviye yan›t vermeyen hastalarda da koroner anjiyografi düflünülebilir. Klinik çal›flmalarda revaskülarizasyonun kalp yetersizli¤inin
prognozunu de¤ifltirdi¤i gösterilmemifltir ve bu nedenle,
medikal tedaviye yan›t vermeyen angina pektorisli hastalar d›fl›nda, koroner anjiyografi endikasyonu yoktur.
Etiyolojisi bilinmeyen refrakter kalp yetersizli¤i olan
hastalarda ve a¤›r mitral yetersizli¤i ya da aortik kapak
hastal›¤› olan hastalarda da koroner anjiyografi endikasyonu vard›r.
Pulmoner arteryel kateter yard›m›yla hemodinamik
de¤iflkenlerin izlenmesi, kardiyojenik flok nedeniyle hastaneye yat›r›lm›fl hastalarda ya da bafllanan uygun tedaviye hemen yan›t vermeyen KKY’li hastalarda tedavinin yönlendirilmesi aç›s›ndan gereklidir. Kronik tedavinin de¤erlendirilmesi için rutin sa¤ kalp kateterizasyonu yap›lmamal›d›r.
Natriüretik peptidler d›fl›ndaki nöroendokrin
de¤erlendirme testleri
• Tan›sal
ya da prognostik amaçlarla nöroendokrin aktivasyonu araflt›ran testler her hastada önerilmemektedir.
Holter elektrokardiyografi: ambulatuvar EKG ve
uzun süreli EKG kay›tlar›
• Konvansiyonel
Holter yönteminin KKY tan›s›nda yeri
yoktur, ancak kalp yetersizli¤i semptomlar›na neden
olabilecek ya da semptomlar› alevlendirebilecek atriyal ve ventriküler aritmilerin fark edilmesini, bunlar›n yap›s›n›n, frekans›n›n ve süresinin tespit edilmesini sa¤layabilir. Uzun süreli EKG kay›tlar› KKY’li
ve aritmiyi düflündüren semptomlar› olan hastalarla
s›n›rland›r›lmal›d›r.
Egzersiz testleri
Klinik uygulamada kalp yetersizli¤i tan›s› için
gereken koflullar
• Klinik
• Kalp
‹nvazif incelemeler
Ekokardiyografi, klinikte yayg›n olarak kullan›lan en
etkili tek yöntemdir. Di¤er durumlar da kalp yetersizli¤inin semptomlar›n› ve bulgular›n› taklit edebilir ya
uygulamada kalp yetersizli¤inin tan›s›nda egzersiz testlerinin yeri s›n›rl›d›r. Ancak, kalp yetersizli¤i için tedavi görmeyen bir hastada maksimal egzersiz testinin normal bulunmas› kalp yetersizli¤i tan›s›n›n d›fllanmas›n› sa¤lar. KKY’de egzersiz testinin as›l
kullan›m yerleri daha çok fonksiyonel de¤erlendirme,
tedavinin de¤erlendirilmesi ve prognozun belirlenmesi ile ilgilidir.
yetersizli¤i tan›m›na uymas› için, kalp yetersizli¤i semptomlar›n›n ve kardiyak disfonksiyona ait objektif bulgular›n olmas› gereklidir (Tablo 1). Kardiyak
fonksiyonun yaln›zca klinik kriterlerle de¤erlendirilmesi yeterli de¤ildir. Kardiyak fonksiyon objektif olarak da belirlenmelidir.
ESC K›lavuzu
1123
da art›rabilir, bu nedenle d›fllanmal›d›r (Tablo 3). Kalp
yetersizli¤i flüphesi olan hastalarda tan›n›n belirlenmesi için rutin olarak, semptomatik hastalardaki kalp yetersizli¤i tan›s› yaklafl›m› (fiekil 2) uygulanmal›d›r. Tan› yönünden kuflkular›n devam etti¤i ya da klinik özelliklerin kalp yetersizli¤ine neden olabilecek geriye
döndürülebilir bir durumu düflündürdü¤ü hastalarda,
ek testler (Tablo 4) yap›lmal›d›r.
fiekil 2, Kalp yetersizli¤ini düflündüren semptomlar›
olan veya sol ventriküle ait sistolik disfonksiyon aç›s›ndan flüpheli bulgular gösteren bir hastan›n de¤erlendirilmesinde uygulanabilecek basit bir plan› göstermektedir. Tablo 5’te, k›lavuzun tan› bölümüyle tedavi k›sm›n› birlefltiren bir tedavi flemas› gösterilmifltir.
• Kalp
Prognozun belirlenmesi
Kalp yetersizli¤inde tedavinin amaçlar›
yetersizli¤inde prognozun belirlenmesi birçok
yönden karmafl›k bir sorundur: pek çok etiyoloji, s›k
olarak ayn› anda bulunan baflka hastal›klar, parakrin
patofizyolojik sistemin araflt›r›lmas›ndaki zorluklar,
hastalar aras›nda hastal›¤›n ilerlemesi ve sonuçlar
aç›s›ndan görülen farkl›l›klar (ilerleyici kalp yetersizli¤ine ba¤l› ölüme karfl›l›k ani ölüm) ve tedavilerin etkinli¤i aras›ndaki farkl›l›klar. Bunun da ötesinde, yöntemlere ait pek çok k›s›tlamalar prognoz çal›flmalar›n›n gücünü azaltmaktad›r. Ba¤›ms›z sonuç prediktörleri olarak en çok bildirilen de¤iflkenler Tablo 6’da
gösterilmektedir.
Kalp yetersizli¤inin tedavisi
1124
(i) Önleme—primer amaç
a. Kardiyak disfonksiyona ve kalp yetersizli¤ine
neden olan hastal›klar›n önlenmesi ve/veya
kontrol alt›na al›nmas›.
b. Bir kez kardiyak fonksiyon bozulduktan sonra,
kalp yetersizli¤ine gidiflin önlenmesi.
(ii) Yaflam kalitesinin devam› ya da düzeltilmesi
(iii) Sa¤kal›m›n art›r›lmas›
Kalp yetersizli¤inin önlenmesi
• Kalp
•
yetersizli¤ine yol açan durumlar›n tedavisi ile,
özellikle hipertansiyonlu ve/veya koroner arter hastal›¤› olan hastalarda, ventriküler disfonksiyonun ve
kalp yetersizli¤inin geliflmesi geciktirilebilir ya da önlenebilir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).40
Kalp yetersizli¤inin önlenmesi her zaman primer hedef olmal›d›r.
Miyokard iskemisinin mevcut oldu¤u durumlarda, ilk
amaç e¤er mümkünse ventrikül disfonksiyonunun alt›nda yatan nedeni (örn., iskemi, toksik maddeler, alkol,
ilaçlar ve tiroid hastal›klar›) ortadan kald›rmakt›r, çünkü bunlar›n tedavisi riski azaltmaktad›r. Altta yatan neden düzeltilemezse, tedavi, ani ölüm riskin art›racak ve
kalp yetersizli¤i geliflimini kolaylaflt›racak olan sol ventrikül disfonksiyonunu geciktirmeye ya da önlemeye yönelik olmal›d›r.
Asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonundan kalp
yetersizli¤ine geçifli önlemenin yollar›, Asemptomatik
Sol Ventrikül Disfonksiyonunun Tedavisi konusunda
anlat›lmaktad›r.
Kronik kalp yetersizli¤inin tedavisi
Sol ventrikül sistolik disfonksiyonun neden oldu¤u
KKY’li hastalarda tedavi yaklafl›m›, genel öneriler ve di¤er farmakolojik olmayan önlemler, farmakolojik tedavi, mekanik cihazlar ve cerrahi tedaviden oluflmaktad›r.
fiu an kullan›lmakta olan tedavi tipleri Tablo 5’te ve
7’de
gösterilmektedir.
Farmakolojik olmayan tedavi
ESC K›lavuzu
ESC K›lavuzu
1125
Obez hastalarda KKY tedavisine kilo vermek de eklenir.
Anormal kilo kayb›
A¤›r KKY’li hastalar›n yaklafl›k ~%50’sinde klinik veya
subklinik malnütrisyon vard›r. Kilo kayb›yla birlikte total vücut ya¤›n›n ve ya¤s›z vücut kütlesinin de kaybedilmesi durumuna kardiyak kafleksi ad› verilir. Kardiyak
kafleksi sa¤kal›m›n azald›¤›n›n önemli bir göstergesidir.41
Sigara
Sigara kullan›m› her zaman engellenmelidir. Sigaray› b›rakmak için yard›m al›nmas› konusunda hastalar cesaretlendirilmelidir ve bunun için nikotin replasman tedavileri uygulanabilir.
Seyahat
Yüksek irtifadan ya da afl›r› s›cak veya nemli bölgelerden kaç›nmak gerekir. Genel olarak di¤er araçlarla yap›lan uzun yolculuklar yerine, k›sa uçak yolculuklar›
tercih edilmelidir.
Genel öneriler ve önlemler
(Aksi bildirilmedikçe farmakolojik olmayan tedavi için
öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi C)
Hastalar›n ve ailelerinin e¤itilmesi
KKY’li hastalara ve bunlar›n yak›n akrabalar›na genel
öneriler anlat›lmal›d›r.
Kilo takibi
Hastalara, (tercihen rutin günlük aktivitelerinin bir parças› fleklinde, örne¤in her sabah tuvalet sonras›), düzenli olarak tart›larak kilolar›n› kontrol etmeleri ve 3
gün içerisinde >2 kg’dan fazla ani ve beklenmeyen bir
kilo art›fl› tespit ettikleri takdirde, hemen doktorlar›na
haber vermeleri veya diüretik dozlar›n› buna uygun flekilde de¤ifltirmeleri (örn., sürekli bir kilo art›fl› tespit
ederlerse dozu art›rmalar›) önerilmektedir.
Diyet önlemleri
Sodyum. Diyetteki tuz miktar›n›n kontrolü, hafif derecede kalp yetersizli¤inde, a¤›r kalp yetersizli¤inden daha önemli bir sorundur.
S›v›lar. ‹leri derecede kalp yetersizli¤i olan hastalara,
hiponatremi olsun-olmas›n, s›v› kontrolü hakk›nda bilgi
verilmelidir. Ancak s›v› k›s›tlamas›n›n tam miktar› bilinmemektedir. Pratikte, ilerlemifl kalp yetersizli¤inde,
1.5–2 L/gün fleklinde bir s›v› k›s›tlamas› önerilir.
Seksüel aktivite
Seksüel aktivite konusunda kesin önerilerde bulunmak
mümkün de¤ildir. Sa¤l›k durumu çok a¤›r olmayan ancak seksüel aktiviteden korkan hastalara, hatta onlardan daha fazla korkan efllerine baz› önerilerde bulunulabilir ve bazen çift konunun uzmanlar›na gönderilebilir. Kalp yetersizli¤i tedavilerinin seksüel fonksiyon üzerine olan etkileri hakk›nda çok az fley bilinmektedir.
Afl›lanma konusunda öneriler
Afl›lar›n kalp yetersizli¤i olan hastalara etkileri konusunda belgelenmifl bir kan›t yoktur. ‹nfluenza afl›s› yayg›n olarak kullan›lmaktad›r.
‹laç önerileri
Semptomlarda ve vücut a¤›rl›¤›nda (s›v› dengesi) tespit
edilen de¤iflikliklere göre diüretik dozunun hasta taraf›ndan (pratik ise) ayarlanmas› tavsiye edilmelidir. Önceden kifliye göre belirlenmifl s›n›rlar içerisinde, hastalar kendi diüretik dozlar›n› de¤ifltirebilirler.
Kaç›n›lacak veya uzak durulacak ilaçlar
Afla¤›daki ilaçlar, herhangi bir kalp yetersizli¤i tedavisi
ile birlikte verildi¤inde dikkatle kullan›lmal› ya da
kullan›lmamal›d›r:
(i) Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar
(NSA‹‹’ler) ve koksibler
(ii) S›n›f I anti-aritmik ilaçlar
(iii) Kalsiyum antagonistleri (verapamil, diltiazem
ve k›sa-etkili dihidropiridin türevleri
(iv) Trisiklik antidepresanlar
(v) Kortikosteroidler
(vi) Lityum
Alkol. Alkolün yasakland›¤› alkolik kardiyomiyopati d›fl›ndaki hastalar›n, orta derecede alkol almas›na (günde
bir bira, 1–2 bardak flarap) izin verilir.
Dinlenme, egzersiz ve egzersiz e¤itimi
Obezite
Dinlenme
1126
Akut kalp yetersizli¤inde ya da KKY’nin aktivasyonunda,
fiziksel istirahat veya yatak istirahati önerilir.
Egzersiz
Egzersiz iskelet kas› fonksiyonunu gelifltirir ve buna
ba¤l› olarak toplam fonksiyonel kapasiteyi art›r›r. Hastalara günlük fiziksel aktivitelerini ve bofl zamanlardaki aktivitelerini, semptomlar›n› bafllatmayacak flekilde
nas›l gerçeklefltirebilecekleri konusunda önerilerde bulunmak ve onlar› bu konuda cesaretlendirmek gereklidir. NYHA s›n›f II-III içindeki stabil hastalara, egzersiz
e¤itim programlar› ö¤retilmelidir. Kalp yetersizli¤i olan
hastalara verilecek standart egzersiz önerileri Avrupa
Kardiyoloji Derne¤i taraf›ndan yay›mlanm›flt›r.42
ESC K›lavuzu
ACE-inhibitörleri
• Sistolik sol ventrikül disfonksiyonuna ba¤l› kalp yeter•
•
•
Farmakolojik tedavi
Anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörleri
• Anjiyotensin
•
dönüfltürücü enzim (ACE) inhibitörleri,
subnormal ejeksiyon fraksiyonu olarak ifade edilen,
semptomlarla beraber ya da semptom olmaks›z›n, sol
ventrikül sistolik fonksiyonu %40–45’den düflük olacak
flekilde azalm›fl olan hastalara ilk seçenek tedavi olarak önerilmektedir (bak›n›z. ‹nvazif olmayan görüntüleme; Tan› bölümü) (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).
ACE inhibitörlerinin dozu, kalp yetersizli¤i konusunda
yap›lm›fl büyük, kontrollü çal›flmalarda etkili oldu¤u
gösterilen dozlara kadar yükseltilmeli (Öneri s›n›f› I,
kan›t düzeyi A), doz ayarlamas› yaln›zca semptomatik düzelmeye göre yap›lmamal›d›r (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi C).
Asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonunda
ACE-inhibitörleri
• Sol
ventrikül sistolik disfonksiyonu oldu¤u belgelenmifl olan asemptomatik hastalar, kalp yetersizli¤inin
geciktirilmesi veya önlenmesi için ACE inhibitörüyle
tedavi edilmelidir. ACE inhibitörleri bu durumda miyokard infarktüsü ve ani ölüm riskini de azalt›rlar
(Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).43-46
Semptomatik kalp yetersizli¤inde
•
•
•
sizli¤i olan bütün hastalar ACE inhibitörü kullanmal›d›r (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).47
Orta derecede ve a¤›r kalp yetersizli¤i ve sol ventriküle ait sistolik disfonksiyonu olan hastalarda ACE-inhibisyonu, sa¤kal›m›, semptomlar› ve fonksiyonel kapasiteyi düzeltir ve hastaneye yat›fllar› azalt›r.
S›v› retansiyonunun olmad›¤› durumlarda ACE inhibitörleri ilk tedavi olarak verilmelidir. S›v› retansiyonu
olan hastalarda, ACE inhibitörleri diüretiklerle birlikte kullan›lmal›d›r (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi B).47,48
Miyokard infarktüsünün akut faz› geçtikten sonra, geçici bile olsa kalp yetersizli¤i semptomlar› ve bulgular› gösteren hastalara, ACE inhibisyonu tedavisi bafllanmal›d›r, semptomlar geçici de olsa, sa¤kal›m› iyilefltirme, infarktüsün tekrarlanmas›n› ve kalp yetersizli¤ine ba¤l› hastanaye yatıflları azaltma konular›nda yararl› olur (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).44,45,49
Sol ventriküle ait sistolik disfonksiyonu oldu¤u belgelenmifl olan asemptomatik hastalar, uzun süreli ACEinhibisyonu tedavisinden yarar görürler (Öneri s›n›f› I,
kan›t düzeyi A).43-46
ACE-inhibisyonuna ba¤l› önemli yan etkiler öksürük,
hipotansiyon, böbrek yetersizli¤i, hiperkalemi, senkop ve anjiyoödemdir. ACE inhibitörü kullan›rken öksürük veya anjiyoödem geliflen hastalarda anjiyotensin reseptör blokerleri, ACE-inhibitörlerine alternatif
olarak kullan›labilecek etkili ilaçlard›r (Öneri s›n›f› I,
kan›t düzeyi A). Normotansif hastalarda sistolik ve
diyastolik kan bas›nc›nda ortaya ç›kan de¤ifliklikler
ve serum kreatininindeki art›fllar genellikle önemsiz
düzeylerdedir.
Bilateral renal arter stenozu varl›¤›nda ya da daha
önce uygulanan ACE inhibisyonu tedavisi s›ras›nda anjiyoödem geliflmifl olan hastalarda ACE inhibisyonu tedavisi kontrendikedir (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi A).
ACE inhibitörlerinin, çeflitli çal›flmalarda etkili oldu¤u
gösterilen hedef idame doz s›n›rlar› Tablo 8’de verilmifltir. Avrupa’da kalp yetersizli¤inin tedavisi için onaylanm›fl olan ACE inhibitörlerinin önerilen bafllang›ç ve ida-
ESC K›lavuzu
1127
elektrolit dengesizli¤i olan hastalarda ölçümler daha s›k
yap›lmal›d›r, ya da (4) hasta hastaneye yat›r›ld›¤›nda
kontrol edilir.
Diüretikler
Loop diüretikleri, tiyazidler ve metolazon
• Diüretikler, afl›r› s›v› yüklenmesi oldu¤unda ve pulmo-
ner konjesyon ya da periferik ödem varl›¤›nda, semptomatik tedavi için gereklidir. Diüretiklerin kullan›lmas› dispnenin h›zla düzelmesini ve egzersiz tolerans›n›n artmas›n› sa¤lar (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi
A).50,51
• Bu ajanlar›n semptomlar ve sa¤kal›m üzerindeki etkilerini araflt›ran kontrollü ve randomize bir çal›flma
yoktur. Diüretikler, e¤er tolere edilebilirlerse, her
zaman ACE inhibitörleriyle ve beta-blokerlerle birlikte kullan›lmal›d›r (Öneri s›n›f› I, Kan›t düzeyi C).
Ayr›nt›l› öneriler ve önemli yan etkiler Tablo 11 ve
12’de ana hatlar›yla anlat›lm›flt›r.
me dozlar›, Tablo 9’da sunulmufltur.
ACE inhibitörlerinin dozu her zaman en düflük doz seviyesinden bafllat›lmal› ve hedef doza kadar titre edilmelidir. ACE inhibitörüne bafllamak için izlenmesi
gereken yol Tablo 10’da gösterilmifltir.
Böbrek fonksiyonunun düzenli olarak izlenmesi önerilmektedir: (1) tedaviden önce, her doz art›fl›ndan 1-2
hafta sonra ve 3-6 ayl›k aral›klarla; (2) ACE inhibitörünün dozu art›r›ld›¤›nda ya da böbrek fonksiyonunu etkileyebilecek di¤er ilaçlar (örn., aldosteron antagonisti
veya anjiyotensin reseptör blokeri) tedaviye eklendi¤inde, (3) geçmiflte veya halen böbrek disfonksiyonu ya da
Potasyum tutucu diüretikler
• Potasyum
•
•
tutucu diüretikler sadece ACE inhibisyonuna ra¤men hipokaleminin devam etti¤i durumlarda ya
da kombine ACE inhibisyonu ve düflük doz spironolakton tedavisine ra¤men a¤›r kalp yetersizli¤inin devam
etti¤i durumlarda kullan›lmal›d›r (Öneri s›n›f› I, kan›t
düzeyi C). Hiperkalemi ve renal disfonksiyon nedeniyle, aldosteron antagonistlerinin düflük dozlar›n› bile
tolere edemeyen hastalarda amilorid ya da triamteren kullan›labilir (Öneri s›n›f› II b, kan›t düzeyi C).
Potasyum preparatlar› bu durumda genellikle etkisizdir (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi C).
Bütün potasyum tutucu diüretikler, tekrarlanan se-
1128
rum kreatinin ve potasyum ölçümleriyle izlenmelidir.
Bu konuda uygulanacak pratik bir yaklafl›m, tedavinin
bafllang›c›ndan sonra de¤erler stabil olana kadar, 5–7
gün arayla serum kreatinin ve potasyum düzeylerini
ölçmektir. Daha sonra ölçümler 3–6 ay arayla yap›labilir.
Beta-adrenoseptör antagonistleri
• ‹skemik veya iskemik olmayan kardiyomiyopatiye ba¤-
•
•
•
l› stabil, hafif, orta derecede ve a¤›r kalp yetersizli¤i olan ve diüretikler ve ACE inhibitörlerinden oluflan
standart tedavi ile düflük SVEF’si olan bütün hastalarda (II–IV NYHA s›n›f›nda), kontrendikasyon bulunmad›¤› takdirde beta-bloker tedavisi düflünülmelidir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).52-58
Beta-bloker tedavisi hastane yat›fllar›n› (kardiyovasküler nedenlere ve kalp yetersizli¤ine ba¤l› tüm yat›fllar›) azalt›r, fonksiyonel s›n›f› yükseltir ve kalp yetersizli¤inin ilerlemesini yavafllatır. Bu yararl› etki,
farkl› yafl, cinsiyet, fonksiyonel s›n›f, SVEF ve iskemik
ya da iskemik olmayan nedenlere ba¤l› bütün alt
gruplarda gözlenmifltir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).
Akut miyokard infarktüsü sonras›nda, semptomatik
kalp yetersizli¤i olsun-olmas›n, sol ventriküle ait sistolik disfonksiyonu olan bütün hastalarda, mortaliteyi azaltmak için ACE inhibisyonuna ek olarak uzun
süreli beta-bloker tedavisi önerilmektedir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi B).59
Kalp yetersizli¤i olan hastalarda, farkl› beta-blokerlerin gösterdi¤i klinik etkiler aras›nda farkl›l›klar olabilir.60,61 Buna göre, yaln›zca bisoprolol, carvedilol,
metoprolol süksinat ve nebivolol önerilebilir (Öneri
s›n›f› I, kan›t düzeyi A).
Tedavinin bafllat›lmas›
Bafllang›ç dozu düflük olmal›, giderek yavaflça art›r›larak
büyük klinik çal›flmalarda kullan›lan hedef doza ulafl›lmal›d›r. Titrasyon art›fl› kiflisel yan›tlara göre belirlenmelidir.
ESC K›lavuzu
Titrasyon s›ras›nda, beta-blokerler kalp h›z›n› afl›r›
derecede düflürebilir, geçici olarak miyokard depresyonu yaratabilir ve kalp yetersizli¤inin semptomlar›n›
alevlendirebilir. Tablo 13, beta blokerlerin klinik uygulamada kullan›m› ile ilgili olarak önerilen yolu ve kontrendikasyonlar› aç›klamaktad›r.
Tablo 14, konuyla ilgili çal›flmalarda kullan›lan ilaçlar›n titrasyon flemas›n› göstermektedir.
Aldosteron reseptör antagonistleri
•
Sistolik disfonksiyonu olan ilerlemifl kalp yetersizli¤i
hastalar›nda (NYHA III–IV), sa¤kal›m›n ve morbiditenin
düzeltilmesi için, ACE-inhibitörlerine, beta-blokerlere
ve diüretiklere ek olarak aldosteron antagonistleri de
önerilmektedir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi B).62
• Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ve kalp yetersizli¤i bulgular› veya diyabeti olan hastalarda mortaliteyi ve morbiditeyi azaltmak için, miyokard infarktüsünden sonra kalp yetersizli¤inde ACE inhibitörlerine
ve beta-blokerlere ek olarak aldosteron antagonistleri de önerilmektedir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi B). 63
Aldosteron antagonistlerinin uygulama ve doz bilgileri
Tablo 15’te sunulmaktad›r.
Anjiyotensin II reseptör blokerleri
Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan hastalar için:
•
•
ACE-inhibitörlerini tolere edemeyen semptomatik
hastalarda, mortaliteyi ve morbiditeyi iyilefltirmek
için anjiyotensin II reseptör blokerleri ACE inhibisyonuna alternatif olarak kullan›labilir (Öneri s›n›f› I,
kan›t düzeyi B).64-67
KKY’de ARB’lerin ve ACE inhibitörlerinin mortaliteye ve morbiditeye olan etkileri birbirine yak›nd›r
(Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi B). Kalp yetersizli¤i
bulgular› olan veya sol ventrikül disfonksiyonu olan
ESC K›lavuzu
•
akut miyokard infarktüsünde, ARB’lerle ACE inhibitörlerinin mortalite üzerine olan etkileri birbirine
yak›n veya eflittir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi B).68
Semptomatik kalan hastalarda, mortalitenin azalt›lmas› (Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi B) ve kalp yetersizli¤ine ba¤l› hastaneye yatıflların azalt›lmas› (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A) için, ACE-inhibitörleriyle
birlikte kullan›lmak üzere ARB’ler verilebilir.65,6971,170
Diüretik, ACE inhibitörü ve beta-bloker tedavisine ra¤men semptomatik kalan NYHA s›n›f III hastalarda, kalp
yetersizli¤ine ba¤l› hastane yat›fllar›n› veya mortaliteyi
azaltmak için, ARB veya aldosteron antagonisti
eklenmesini gerektiren kesin bir kan›t yoktur.
Yap›lan ilk çal›flmalarda ARB’lerle beta-blokerler ara-
1129
s›nda var oldu¤u düflünülen negatif etkileflim olas›l›¤› ile
ilgili endifleler, miyokard infarktüsü sonras›nda veya
KKY ile ilgili olarak yap›lan yeni çal›flmalarda do¤rulanmam›flt›r (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).65,68
Doz
Tablo 10’da gösterilen, ARB’lere bafllama ve izleme
yolu, ACE inhibitörlerinde uygulanan ifllemlere benzemektedir. Kullan›lmakta olan ARB’ler ve önerilen doz
düzeyleri Tablo 16’da gösterilmifltir.
Kalp glikozidleri
•
Atriyal fibrilasyonla birlikte herhangi bir derecedeki
semptomatik kalp yetersizli¤inde, nedeni sol ventrikül disfonksiyonu olsun-olmas›n, kalp glikozidlerinin
kullan›lma endikasyonu vard›r. Kalp glikozidleri ventrikül h›z›n› azalt›r, böylece ventrikül fonksiyonunu
1130
ESC K›lavuzu
Kronik kalp yetersizli¤inde vazodilatör ajanlar
• KKY
tedavisinde do¤rudan etkili vazodilatör ajanlar›n
spesifik bir rolü yoktur (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi
A), ancak angina veya birlikte bulunan hipertansiyon
için destek tedavisi olarak kullan›labilirler.
Hidralazin-izosorbid dinitrat
inhibitörlerinin ve ARB’lerin tolere edilemedi¤i
durumlarda, mortalite ve morbiditeyi azaltmak ve yaflam kalitesini art›rmak için hidralazin/nitratlar›n
kombinasyonu denenebilir (Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi B).74
• ACE
Nitratlar
• Birlikte bulunan anginan›n tedavisi veya dispnenin giderilmesi için nitratlar kullan›labilir. (Öneri s›n›f› IIa,
kan›t düzeyi C). Oral yoldan kullan›lan nitratlar›n kronik olarak veya akut bir alevlenme s›ras›nda kalp yetersizli¤i semptomlar›n› düzeltti¤ini gösteren bir kan›t yoktur.
Alfa-adrenerjik bloker ilaçlar
• Kalp yetersizli¤inde alfa-adrenerjik bloker ilaçlar›n
kullan›lmas›n› destekleyen hiçbir kan›t yoktur (Öneri
s›n›f› III, kan›t düzeyi B).75
ve semptomlar› düzeltir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi
B).72
• Atriyal fibrilasyonlu hastalarda, digoksin ve betabloker kombinasyonu, bu ilaçlar›n herhangi birinin
tek bafl›na kullan›lmas›ndan daha etkili görülmektedir (Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi B).73
ACE inhibitörleri, beta-blokerler ve diüretiklerle
tedavi edilen, sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna ba¤l› kalp yetersizli¤i ve sinüs ritmi olan hastalarda ve a¤›r kalp yetersizli¤inde spironolaktonla tedavi olan hastalarda (Öneri s›n›f› IIa, kan›t
düzeyi A) digoksinin mortalite üzerine hiçbir etkisi yoktur, ancak hastaneye yat›fllar›, özellikle de
kalp yetersizli¤inin kötüleflmesi nedeniyle olan
yatıflları
azaltabilir.
• Kalp glikozidlerinin kontrendikasyonlar› aras›nda
bradikardi, ikinci ve üçüncü derecede AV blok,
hasta sinüs sendromu, karotis sinüs sendromu,
Wolff–Parkinson–White sendromu, hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati, hipokalemi ve hiperkalemi bulunmaktad›r.
Digoksin
E¤er serum kreatinini normal s›n›rlar aras›ndaysa, genellikle oral digoksinin günlük dozu 0.125–0.25 mg’d›r
(yafll›larda 0.0625–0.125 mg, bazen 0.25 mg).
Kalsiyum antagonistleri
• Sistolik disfonksiyonun neden oldu¤u kalp yetersizli¤inin tedavisinde kalsiyum antagonistlerinin kullan›lmas› tavsiye edilmez. Özellikle diltiazem ve verapamil
tipi kalsiyum antagonistleri, sistolik disfonksiyon
sonucu geliflmifl kalp yetersizli¤inde önerilmemektedir; beta-blokerlerle birlikte kullanılmaları kontrendikedir (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi C).76,77
• Kalp yetersizli¤inin standart tedavisine yeni kalsiyum
antagonistlerinin (felodipin ve amlodipin) eklenmesi,
semptomlar› iyilefltirmez ve sa¤kal›m› da etkilemez
(Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi A).76,77
Felodipin ve amlodipin ile elde edilen uzun süreli güvenlik verilerine göre, bu ilaçlar›n sa¤kal›m üzerine
nötral bir etkileri mevcut oldu¤undan, nitratlarla ya
da beta-blokerlerle kontrol alt›na al›namayan ve kalp
yetersizli¤iyle birlikte bulunan arteryel hipertansiyon
veya anginan›n tedavisinde kullan›labilecek güvenilir
alternatiflerdir.
Nesiritid
Rekombinant insan beyni veya B tipi bir natriüretik
peptid (BNP) olan nesiritidin, akut kalp yetersizli¤i olan
hastalara intravenöz yoldan verildi¤inde, subjektif dispne skorunun düzeltilmesinde ve belirgin vazodilatasyon
oluflturmada etkili oldu¤u gösterilmifltir. Nesiritid ile
yap›lan klinik çal›flmalar›n say›s› hala yeterli de¤ildir.
Nesiritid hipotansiyona yol açabilir ve baz› hastalar nesiritide yan›t vermeyebilir.
Pozitif inotropik tedavi
ESC K›lavuzu
1131
• Oral
•
•
inotropik ajanlarla yap›lan tekrarlayan ya da
uzun süreli tedavi mortaliteyi art›rmaktad›r ve
KKY’de önerilmemektedir (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi A).
Hem pulmoner konjesyon, hem de periferik hipoperfüzyon bulgular› olan a¤›r kalp yetersizli¤i hastalar›nda, intravenöz yolla uygulanan pozitif inotropik ajanlar s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Ancak tedaviye ba¤l›
komplikasyonlar ortaya ç›kabilir ve bunlar›n prognoz
üzerindeki etkileri bilinmemektedir. Kan›t düzeyi ve
önerinin gücü, kullan›lan ajana ba¤l› olarak
de¤iflmektedir.13
Eldeki s›n›rl› verilere göre, kalsiyuma duyarl›l›¤› art›ran baz› ilaçların (örn. levosimendan) semptomlar ve
uç-organ fonksiyonlar› üzerine yararl› etkileri olabilir
ve güvenlidirler.78
du¤undan ve kalp yetersizli¤inde sa¤kal›m› azaltt›klar›ndan, kaç›n›lmal›d›r (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi B).84
S›n›f II anti-aritmikler
• Beta-blokerler
kalp yetersizli¤inde ani ölüm riskini
azalt›rlar (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A) (sayfa 1127’ye
bak›n›z).85 Beta-blokerler ayn› zamanda sürekli veya
sürekli olmayan ventrikül tafli-aritmilerinin tedavisinde
de tek bafl›na ya da amiodaron veya farmakolojik olmayan tedavi ile birlikte kullan›labilir (Öneri s›n›f› IIa,
kan›t düzeyi C).86
S›n›f III anti-aritmikler
• Amiodaron, supraventriküler ya da ventriküler aritmile-
rin ço¤unda etkilidir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).
Kalp yetersizli¤i ve atriyal fibrilasyonu olan hastalarda,
büyük bir sol atriyum olsa bile sinüs ritmine
döndürebilir, koruyabilir veya elektrokardiyoversiyonun
baflar›s›n› art›r›r. Böyle bir durumda seçilmesi gereken
ilaç amiodarondur.87,88 Amiodaron, klini¤e yans›yan negatif inotropik etkisi olmayan tek anti-aritmik ilaçt›r.
Anti-trombotik ajanlar
• Atriyal
fibrilasyon, önceden geçirilmifl tromboembolik
olay veya mobil bir sol ventrikül trombüsü ile birlikte
bulunan KKY’de, kesin bir antikoagülasyon endikasyonu bulunmaktad›r (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).79
• Kalp yetersizli¤i olan hastalarda uygulanan antitrombotik tedavinin ölüm riskini ya da vasküler olay riskini de¤ifltirdi¤ini gösteren çok az kan›t vard›r.
• Geçirilmifl bir miyokard infarktüsünden sonra, sekonder profilaksi için aspirin ya da oral anti-koagülanlar
önerilmektedir (Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi C).80
• Kalp yetersizli¤inin kötüleflmesi nedeniyle defalarca
hastaneye yat›r›lan hastalarda aspirinden kaç›nmak
gerekir (Öneri s›n›f› IIb, kan›t düzeyi B). Kanama
komplikasyonlar›ndaki art›fl olas›l›¤› nedeniyle, antikoagülan tedavi düzgün iflleyen anti-koagülasyon kliniklerinde, en kontrollü koflullarda ve yak›ndan izlenerek uygulanmal›d›r.
KKY’li hastalar›n tromboembolik olay geçirme riski yüksektir. Tromboembolizme predispozisyon oluflturan faktörler düflük kalp debisi, dilate kalp boflluklarında kan
staz›, kontraktilitede azalma, bölgesel duvar hareketinde bozukluklar ve atriyal fibrilasyondur. Kalp yetersizli¤i tedavisinde ACE inhibitörü ve aspirinin birlikte kullan›lmas›n› destekleyen çok az kan›t bulunmaktad›r.81-83
Genel olarak, kalp yetersizli¤inde görülen tromboembolik komplikasyonlar›n oran›, bu hastalarda uygulanan
antikoagülan/ anti-trombolitik tedavinin potansiyel yararl› etkilerinin de¤erlendirilmesine olanak vermeyecek
kadar düflüktür.
Kalp yetersizli¤i olan hastalarda rutin amiodaron kullan›m› uygun de¤ildir (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi A).89,90
Oksijen tedavisi
• Oksijen AKY’nin tedavisinde kullan›l›r, ama genel ola-
rak KKY’de kullan›m yeri yoktur (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi C).
Cerrahi tedavi ve cihazlar
Revaskülarizayon ifllemleri, mitral kapak
cerrahisi ve ventrikül restorasyonu
• E¤er
kalp yetersizli¤ine ait klinik semptomlar mevcutsa, cerrahi yöntemlerle düzeltilebilecek patolojiler her zaman akla gelmelidir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi C).
Revaskülarizasyon
• Kalp
Anti-aritmikler
Beta-blokerler d›fl›nda kalan anti-aritmik ilaçlar genellikle KKY’li hastalarda kullan›lmamaktad›r. Atriyal fibrasyon (nadiren flatter) ile sürekli olmayan veya sürekli olan ventrikül taflikardisi olan hastalarda antiaritmik
ajanlarla tedavi endikasyonu olabilir.
S›n›f I anti-aritmikler
• S›n›f I antiaritmiklerden, fatal ventriküler aritmileri provoke edebileceklerinden, hemodinamik etkileri kötü ol-
•
yetersizli¤i semptomlar›n›n giderilmesi için revaskülarizasyon ifllemlerinin kullan›lmas›n› destekleyen çok merkezli çal›flma verisi bulunmamaktad›r. ‹skemik kaynakl› kalp yetersizli¤i konusunda yap›lm›fl
tek merkezli ve gözleme dayal› çal›flmalar, revaskülarizasyon iflleminin semptomlarda düzelme sa¤layabilece¤ini göstermektedir (Öneri s›n›f› IIb, kan›t düzeyi C).
Yap›lan randomize çal›flmalar›n sonuçlar› yay›mlanana
kadar, kalp yetersizli¤i ve koroner hastal›¤› olan hastalar›n tedavisinde rutin revaskülarizasyon (cerrahi
veya perkütan) uygulamas› önerilmemektedir (Öneri
s›n›f› III, kan›t düzeyi C).
Mitral kapak cerrahisi
• Ventrikül
yetersizli¤ine ba¤l› a¤›r sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ve a¤›r mitral kapak yetersizli¤i olan
1132
hastalara uygulanacak mitral kapak cerrahisi, seçilmifl kalp yetersizli¤i hastalar›nda semptomatik düzelme sa¤layabilir (Öneri s›n›f› IIb, kan›t düzeyi C). Bu
durum sol ventrikül dilatasyonuna ba¤l› sekonder mitral yetersizlik için de geçerlidir.
ESC K›lavuzu
defibrilatörler
• A¤›r
Sol ventrikül restorasyonu
LV anevrizmektomisi
• Sol
ventrikül anevrizmektomisi, kalp yetersizli¤i olan
ve büyük, diskret sol ventrikül anevrizmas› olan hastalarda endikedir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi C).
Kardiyomiyoplasti
• Günümüzde,
•
kalp yetersizli¤inin tedavisinde kardiyomiyoplasti önerilemez (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi C).
Kardiyomiyoplasti, kalp transplantasyonunun iyi bir
alternatifi de¤ildir (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi C).
Parsiyel sol ventrikülektomi (Batista operasyonu)
• Kalp yetersizli¤inin tedavisi için parsiyel sol ventrikülektomi önerilemez (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi C).
Ayr›ca, Batista operasyonu kalp transplantasyonuna
bir alternatif olarak kabul edilmemelidir (Öneri s›n›f›
III, kan›t düzeyi C).
Eksternal ventrikül restorasyonu
• Günümüzde eksternal ventrikül restorasyonu kalp ye-
tersizli¤inin tedavisi için önerilemez. Ön verilere göre, baz› cihazlarla sol ventrikül boyutlar›nda ve NYHA
s›n›f›nda düzelmeler elde edilmifltir (Öneri s›n›f› IIb,
kan›t düzeyi C).
Pacemaker’lar
• Kalp
•
pilleri, kalp yetersizli¤i olan hastalarda, geleneksel endikasyonlar›n varl›¤›nda bradikardinin tedavisinde kullan›lm›flt›r. Sistolik disfonksiyonu olan hastalarda yaln›zca sa¤ ventrikülün uyar›lmas› ventrikülde senkron bozuklu¤u yaratacaktır, bu da semptomlar› fliddetlendirebilir (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi A).
Ejeksiyon fraksiyonu düflük ve ventrikülde senkron
bozuklu¤u (QRS geniflli¤i ≥120 ms) olan ve semptomlar›n düzelmesi (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A), hastaneye yat›fl say›s›n›n (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A) ve
mortalitenin azaltılması için (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi B) uygulanan optimal medikal tedaviye ra¤men
semptomlar› geçmeyen (NYHA III–IV) hastalarda biventriküler uyar› ile resenkronizasyon tedavisi düflünülebilir.
Bi-ventriküler uyar›, semptomlar› ve egzersiz kapasitesini düzeltir ve hastaneye yat›fl say›s›n› azalt›r.91-94 Uzun
süreli mortalite veya bütün nedenlere ba¤l› hastaneye
yat›fl say›s›n›n toplam› üzerindeki yararl› etkinin yan› s›ra, mortalite üzerinde de belirgin bir etkisinin oldu¤u
gösterilmifltir.171
‹mplante edilebilen kardiyoverter
•
•
kalp yetersizli¤i NYHA s›n›f III–IV, SVEF ≤%35 ve
QRS süresi ≥120 ms olan ve semptomatik kalan hastalarda, morbiditenin veya mortalitenin azaltılması
için (Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi B), bi-ventriküler
uyar› yapan pille birlikte, implante edilebilen bir kardiyoverter defibrilatörün (ICD) konulması düflünülebilir.93
Kardiyak arrest sonras› sa¤ kalan veya sürekli ventrikül taflikardisi olan, ve bunun tolere edilemedi¤i ya
da sistolik sol ventrikül fonksiyonunun düflük oldu¤u
hastalarda sa¤kal›m› artırmak için ICD tedavisi önerilmektedir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).95
SVEF <%30–35 olan seçilmifl hastalarda, ACE-inhibitörü, ARB, beta-bloker ve aldosteron antagonisti ile yap›lan bir tedavinin varl›¤›nda, miyokard infarktüsünden sonraki ilk 40 gün içerisinde olmamak kofluluyla,
uygun görüldü¤ünde, ani ölümün önlenmesi için ICD
implantasyonu mant›kl›dır (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).90,96,97
Belgelenmifl sürekli ventrikül taflikardisi veya ventrikül
fibrilasyonu olan hastalarda, bu aritmilerin nükslerinin
tedavisinde ICD oldukça etkilidir, bu tedavide ya antitaflikardi pacing, yada kardiyoversiyon/defibrilasyon yap›l›r. Böylece mortaliteyi ve tekrar hastaneye yat›fl ihtiyac›n› azaltmak mümkün olmaktad›r. ICD-implantasyonunun seçim kriterlerinin varl›¤›, takip sürelerinin k›sa
olmas›, morbiditesinin yüksek olmas› ve elde edilen kazanc›n maliyete oranla düflük olmas› nedeniyle, bu bulgular›n KKY’li genel hasta popülasyonuna yayg›nlaflt›r›lmas› uygun olmamaktad›r. COMPANION çal›flmas›na, sol
ventriküle ait sistolik disfonksiyonu ve kalp yetersizli¤i
bulunan ve senkronizasyon bozuklu¤una ait genifl QRS
kompleksi olan hastalar alınmıfltır. Bu çal›flmada, a¤›r
kalp yetersizli¤i olan hastalara resenkronizasyon ile birlikte uygulanan ICD implantasyonunun mortaliteyi ve
morbiditeyi azaltt›¤› gösterilmifltir (Resenkronizasyon
konusuna bak›n).93 Ancak, mortaliteyi azaltma aç›s›ndan CRT-D, tek bafl›na uygulanan CRT’den daha üstün
bulunmam›flt›r ve bu nedenle hastalar›n ço¤unlu¤unda
morbiditesi ve maliyeti düflük olan tedavi tercih edilebilir. CRT-D, medikal tedaviye ve tek bafl›na uygulanan
CRT’ye ra¤men ani ölüm riski çok yüksek olan hastalara uygulanmal›d›r. Bu tedavinin maliyet-etkinlik derecesinin de belirlenmesi gereklidir.98 SCD-HeFT çal›flmas›nda, KKY’li ve SVEF ≤%35 olan 2521 hasta plasebo,
amiodaron veya tek-elektrodlu ICD impantasyonu uygulanmak üzere randomize edilmifltir. Ortalama 45.5 ayl›k takip sonras›nda, ICD tedavisi ile anlaml› derecede
bir mortalite azalmas› tespit edildi; HR (hazard ratio,
tehlike oran›) 0.77 (% 97.5 GA (güven aral›¤›):
0.62–0.96; P=0.007).90 Sa¤kal›m aç›s›ndan plasebo ile
amiodaron aras›nda herhangi bir farkl›l›k bulunmad›.
Yap›lan pek çok yeni meta-analizde, ejeksiyon fraksiyonu düflük olan semptomatik hastalarda ICD implantasyonunun tüm nedenlere ba¤l› mortaliteye olan etkisi
araflt›r›lm›flt›r.83,99,100 ICD’nin etkisi zamana ba¤l› oldu¤undan,101 maliyet-etkinlik derecesinin hesaplanmas› için
tahmini tedavi süresinin de bilinmesi gereklidir. Buna gö-
ESC K›lavuzu
1133
lar› (infeksiyon, böbrek yetersizli¤i, malignite ve transplant koroner arter hastal›¤›) belirler.102
Ventrikül destek cihazlar› ve yapay kalp
• Sol ventrikül yard›m cihazlar› ve yapay kalbin bugün-
•
kü endikasyonlar› aras›nda, transplantasyona geçifl
süreci, a¤›r akut miyokardit ve baz› hastalarda gereken kal›c› hemodinamik destek ihtiyac› bulunmaktad›r (Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi C).
Sol ventrikül destek cihazlar›, transplantasyona geçifl
evresinde implante edilmektedir. Uzun süreli tedavilerden elde edilen deneyimler artmaktad›r, fakat bu
cihazlar›n uzun süreli kullan›m› rutin olarak önerilmemektedir (Öneri s›n›f› IIb, kan›t düzeyi B).103
Ultrafiltrasyon
• Ultrafiltrasyon,
diüretiklere yan›t vermeyen afl›r› s›v›
yüklenmesinin (pulmoner veya periferik ödem) tedavisinde kullan›labilir.104 Ancak a¤›r kalp yetersizli¤i
olan hastalar›n ço¤unda, düzelme geçicidir.105
re, hastan›n yafl› ve kalp-d›fl› hastal›klar› da hesaba kat›lmal›d›r. Senkronizasyon bozuklu¤u kapsam›nda, CRT
ile bir arada olmad›kça, NYHA s›n›f IV hastalar›n tedavisi iyi bilinmemektedir. DCM’li hastalar›n nispeten daha
az yarar gördü¤ü konusunda bir kan›t bulunmamaktad›r,
ancak bu grubun prognozu genel olarak daha iyi oldu¤undan, elde edilen kazan›mlar daha az olabilir.83
Kalp replasman› tedavileri: kalp
transplantasyonu, ventrikül destek cihazlar› ve
yapay kalp
Kalp transplantasyonu
• Kalp
transplantasyonu, son dönem kalp yetersizli¤inde kabul edilmifl bir tedavi fleklidir. Kontrollü çal›flmalar yap›lmam›fl olmas›na ra¤men, uygun seçim kriterlerinin kullan›lmas› kofluluyla, geleneksel tedaviyle
karfl›laflt›r›ld›¤›nda sa¤kal›m›, egzersiz kapasitesini, ifle
dönüflü ve yaflam kalitesini anlaml› derecede art›rd›¤›
kabul edilmektedir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi C).
Kalp transplantasyonu için de¤erlendirilmesi gereken
hastalar, kalp yetersizli¤ine ait a¤›r semptomlar› olan,
baflka bir alternatif tedavi flekli olmayan ve prognozu
kötü olan hastalard›r. Yeni tedavi flekillerinin ortaya
ç›kmas›, kalp transplantasyonu adaylar›n› belirlemede
kullan›lan geleneksel de¤iflkenlerin prognostik önemini
muhtemelen de¤ifltirmifltir (örn., VO2 maks (Sayfa
1123’de prognozun belirlenmesine bak›n›z). Hasta yo¤un medikal tedavi almaya istekli ve uygun olmal›d›r,
transplantasyon öncesinde ve sonras›nda ortaya ç›kabilecek pek çok belirsizli¤e dayanabilmesi için emosyonel
aç›dan stabil olmal›d›r. Kalp transplantasyonunun kontrendikasyonlar› Tablo 17’de gösterilmifltir.
Verici kalplerin say›s›n›n az olmas›n›n yan›nda, kalp
transplantasyonunda as›l sorun allogreftin reddidir, bu
konu operasyondan sonraki birinci y›l içerisinde ortaya
ç›kan ölümlerin önemli bir oran›ndan sorumludur. Uzun
süreli prognozu, esas olarak immünsupresyonun sonuç-
Farmakolojik tedavinin seçimi ve zaman›
Sistolik disfonksiyona ba¤l› olarak geliflen kalp yetersizli¤inin de¤iflik evrelerinde farmakolojik tedavinin seçimi ve zaman› Tablo 18’de gösterilmifltir. Tedaviye bafllamadan önce, do¤ru tanı konulmalı ve Tablo 5’de sunulan Tedavi fiemas› dikkate alınmalıdır.
Asemptomatik sol ventrikül sistolik disfonksiyonu
Genel olarak, ejeksiyon fraksiyonu ne kadar düflükse, kalp
yetersizli¤inin oluflmas› ve ani ölüm riski o kadar yüksektir. SVEF’si düflük olan hastalarda, e¤er SVEF’deki düflme
önemli derecede ise, ACE-inhibitörü tedavisi önerilmektedir (Öneriler sayfa 1121).
Asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda, özellikle akut miyokard infarktüsü sonras›nda gelifltiyse, tedaviye beta-blokerler eklenmelidir. (Öneriler
sayfa 1127)
Semptomatik sol ventrikül sistolik disfonksiyonu:
kalp yetersizli¤i NYHA s›n›f II (fiekil 4)
S›v› retansiyonu bulgular› olmadan. ACE inhibitörü.(Öneriler sayfa 1126) Büyük kontrollü çal›flmalarda
kullan›lan hedef doza ç›kana kadar titrasyon yap›n
(Tablo 8). Beta-bloker ekleyin (öneriler için 1127) ve
büyük kontrollü çal›flmalarda kullan›lan hedef dozlara
ç›kana kadar titrasyon yap›n (Tablo 14).
S›v› retansiyonu bulgular› ile birlikte. ACE inhibitörü ile
birlikte diüretik ve takiben bir beta-bloker.
Bafllangıçta, ACE-inhibitörü ile diüretik ayn› anda uygulanmal›d›r. Semptomatik düzelme ortaya ç›kt›¤›nda (yani s›v› retansiyonu kayboldu¤unda), ACE-inhibitörünün
optimal dozu korunarak beta-bloker eklenmelidir. Diüretik dozu hastan›n stabilitesine göre ayarlanabilir. Hiperkalemiyi engellemek için, ACE-inhibitörü bafllanmadan önce diüretik tedavisinden potasyum-tutucu diüretik ç›kart›lmal›d›r. Ancak hipokalemi devam ederse aldosteron antagonisti tedaviye eklenebilir. Beta-bloker
ekleyin ve büyük kontrollü çal›flmalarda kullan›lan he-
1134
ESC K›lavuzu
Sa¤kal›m/Morbidite ‹çin
NYHA I
NYHA II
ACE inhibitörü/ARB’ye devam ACE
inhibitörü tolere edilemezse, M‹ sonras›
ise aldosteron antagonistine devam, M‹
sonras› ise beta-bloker ekle
diüreti¤i azalt veya kes
‹lk seçenek tedavi olarak
ACE inhibitörü/ ACE inhibitörü tolere
edilemezse ARB, M‹ sonras› ise beta
bloker ve aldosteron antagonisti ekle
s›v› retansiyonuna
ba¤l› olarak
+/- diüretik
ACE inhibitörü ve ARB veya
ACE tolere edilemezse sadece ARB
beta-bloker
aldosteron antagonisti ekle
hala semptomatikse
+ diüretik + dijital
ACE inhibitörüne/ARB’ye devam
beta-bloker
Aldosteron antagonisti
+ diüretikler + dijital
+ geçici inotropik destek
uygulanabilir
NYHA III
NYHA
IV
Semptomlar ‹çin
fiekil 4 Sistolik sol ventrikül disfonksiyonu olan asemptomatik KKY'nin farmakolojik tedavisi. Algoritma, verilen tedavi kararlar›n›n kalp yetersizli¤inin gidiflindeki ilerlemeye ba¤l› olarak nas›l belirlenece¤inin bir örne¤i fleklinde de¤erlendirilmelidir. NYHA S›n›f II'de bulunan bir hasta, karar
verme basamaklar›n›n ilerlemesi ile izlenebilir. Bireysel uyarlamalar da hesaba kat›lmal›d›r.
def dozlara ulaflana kadar titrasyon yap›n (Tablo 13).
Kalp glikozidi kullanan, sinüs ritmindeki ve kalp yetersizli¤inin a¤›r formundan hafif formuna geçen hastalar,
kalp glikozidi tedavisine devam etmelidir. (Öneriler
sayfa 1129) Semptomatik kalan ve durumlar› daha da
bozulan hastalarda, tedaviye ARB eklenmesi düflünülmelidir.(öneriler için 1128)
Kalp yetersizli¤inin kötüleflmesi (fiekil 3)
Kalp yetersizli¤inin kötüleflmesine neden olan ve s›k
rastlanan nedenler Tablo 19’da gösterilmektedir. Son 6
ay içerisinde NYHA s›n›f IV’ten NYHA s›n›f III’e geçen
hastalar veya halen NYHA s›n›f IV’te olan hastalara dü-
flük doz spironolakton verilmelidir (günde 12.5–50 mg
öneriler için 1129). Kalp glikozidleri de s›kl›kla tedaviye eklenir. Loop diüretiklerinin dozu art›r›labilir ve diüretiklerin kombine edilmesi (loop diüretikle birlikte
tiyazid kullan›lmas›) de genellikle yararl› olur. E¤er sol
ventriküle ait senkronizasyon bozuklu¤u bulgular› varsa
kardiyak resenkronizasyon tedavisi de dikkate al›nmal›d›r. Kalp transplantasyonu, koroner revaskülarizasyon,
anevrizmektomi veya kapak cerrahisinin rolleri s›n›rl›d›r.
Son dönem kalp yetersizli¤i (optimal tedaviye ve uygun
tan›ya ra¤men NYHA IV’te kalan hastalar)
(fiekil4)
ESC K›lavuzu
1135
tolik disfonksiyonun varl›¤›n› de¤il de, SVEF’nin korundu¤unu göstermektedir.
‹zole diyastolik kalp yetersizli¤i tan›s› için, diyastolik
fonksiyondaki bozukluklar›n gösterilmesi gereklidir, bunun da de¤erlendirilmesi güçtür. Olay› art›r›c› faktörler
belirlenmeli ve düzeltilmelidir, özellikle tafliaritmiler
önlenmeli ve mümkün oldu¤u kadar sinüs ritmi korunmal›d›r. Kalp h›z›n›n kontrolü önemlidir. Tedavi yaklafl›m›, kalp yetersizli¤i olmayan hastalar›n tedavisi ile
ayn›d›r.106
PLVEF’li veya diyastolik disfonksiyonu olan kalp
yetersizli¤inin farmakolojik tedavisi
Afla¤›daki öneriler, büyük ölçüde spekülasyona dayanmaktad›r, çünkü PLVEF’li ya da diyastolik disfonksiyonu
olan hastalarla ilgili olarak çok az veri bulunmaktad›r
(genel olarak, Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi C).
Primer diyastolik kalp yetersizli¤i olan hastalar›n herhangi bir spesifik ilaç rejiminden yarar göreceklerini
gösteren aç›k bir kan›t bulunmamaktad›r.
Hastalar uygun bulunursa kalp transplantasyonu için (tekrar) de¤erlendirilmelidir. Önceki bölümlerde anlat›lan farmakolojik tedavilere ek olarak, geçici inotropik destek (intravenöz sempatomimetik ajanlar, dopaminerjik agonistler
ve/veya fosfodiesteraz ajanlar›) son dönem kalp yetersizli¤inde kullan›labilir, ama bunlar her zaman hastan›n yarar
görebilece¤i ileri tedaviye geçici yaklafl›mlar olarak kabul
edilmelidir.
Transplantasyon için bekleme listesinde olan hastalarda,
geçifl ifllemleri, intra-aortik balon pompas› ile veya ventrik
ü
l destek cihazlar› ile yap›lan dolafl›m deste¤i, hemofiltrasyon veya diyaliz bazen gerekli olabilir. Bu tedaviler yaln›zca, hastan›n uzun süreli tedavisi konusunda yap›lm›fl stratejik plan›n kapsam› içerisinde uygulanmal›d›r.
Terminal hastalarda palyatif tedaviler her zaman uygulanmal›d›r ve semptomlar›n giderilmesi için morfin
kullan›labilir.
Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu korunmufl
olan hastalarda kalp yetersizli¤inin tedavisi
Yeni epidemiyolojik çal›flmalara göre, yafll›larda, kalp
yetersizli¤ine benzer semptomlarla ve PLVEF ile hastaneye yat›r›lan hastalar›n oran› % 35–45 kadar yüksek olmas›na ra¤men, toplumda kalp yetersizli¤i semptomlar› olan ve sistolik fonksiyonu normal olan hastalarda diyastolik disfonksiyonun prevalans› kesin olarak bilinmemektedir. PLVEF’li kalp yetersizli¤inin nas›l tedavi edilece¤i konusunda klinik çal›flmalar ve gözlemsel çal›flmalardan elde edilmifl çok az kan›t bulunmaktad›r.
PLVEF’li kalp yetersizli¤i ile diyastolik disfonksiyona
ba¤l› kalp yetersizli¤i birbirinden farkl› patolojilerdir.
PLVEF’li kalp yetersizli¤i tan›s› sol ventriküle ait diyas-
(1) ACE-inhibitörleri do¤rudan relaksasyonu ve kardiyak
gerilmeyi düzeltebilir ve anti-hipertansif etkileri ve
hipertrofiyi ve fibrozu azalt›c› etkileriyle uzun süreli
yarar sa¤layabilir.
(2) S›v› yüklenmesi epizodlar› varsa diüretikler gerekli
olabilir, ancak ön yükün afl›r› düflürülmemesi ve
ak›m hacmi ile kalp debisinin azalmamas› için dikkatli bir flekilde kullan›lmal›d›r.
(3) Kalp h›z›n› yavafllatmak ve diyastolik dolufl süresini
uzatmak için beta-blokerler uygulanabilir.
(4) Ayn› nedenle verapamil tipi kalsiyum antagonistleri
de kullan›labilir.107 Verapamille yap›lan baz› çal›flmalarda, hipertrofik kardiyomiyopatili hastalarda
fonksiyonel düzelme oldu¤u gösterilmifltir.108
(5) Yüksek dozda kullan›lan bir ARB hastaneye yat›fl say›s›n› azaltabilir.109
Yafll›larda kalp yetersizli¤inin tedavisi
Yap›lan toplum çal›flmalar›nda, kalp yetersizli¤i esas
olarak ortalama 75 yafl civar›ndaki yafll› hastalarda ortaya ç›kmaktad›r. ‹leri yafl s›kl›kla baflka hastal›klar›n
da birlikte bulunmas›na neden olmaktad›r. Birlikte s›k
olarak görülen di¤er hastal›klar, hipertansiyon, böbrek
yetersizli¤i, obstrüktif akci¤er hastal›¤›, diyabet, inme, artrit ve anemidir. Bu hastalar ayn› zamanda pek
çok ilaç kullanmaktad›r, bu da istenmeyen etkileflimleri art›rmakta ve kompliyans› azaltmaktad›r. Genel
olarak bu hastalar randomize çal›flmalara dahil edilmemektedir. Birçok yafll› hasta için, tedavinin en
önemli amac› yaflam süresinin uzat›lmas›ndan ziyade,
semptomlar›n ortadan kald›r›lmas›d›r.
ACE inhibitörleri ve ARB’ler
ACE inhibitörleri ve ARB’ler genel olarak yafll› hastalarda etkilidir ve iyi tolere edilmektedir.
Diüretik tedavisi
1136
ESC K›lavuzu
Yafll› hastalarda, glomerüler filtrasyon h›z›ndaki azalma
nedeniyle tiyazidler genellikle etkili de¤ildir. Yafll› hastalarda aldosteron antagonisti ve ACE-inhibitörleri veya
NSA‹‹’ler ve koksiblerin kombinasyonu sonucunda hiperkalemi daha s›k görülmektedir.
Beta-blokerler
Yafll›lar beta-bloker ajanlar› flafl›rt›c› bir flekilde iyi tolere etmektedir, ancak hasta sinüs sendromu, AV blok
ve obstrüktif akci¤er hastal›klar› gibi kontrendikasyonlara dikkat edilmelidir. Yaln›zca ileri yafl nedeniyle beta-blokerlerden kaçınmaya gerek yoktur.
Kalp glikozidleri
Yafll› hastalar digoksinin yan etkilerine daha duyarl› olabilirler. Bafllang›çta, serum kreatinini yüksek olan hastalarda düflük dozlar önerilmektedir.
Vazodilatör ajanlar
• Asemptomatik
Nitratlar gibi venodilatör ajanlar, arteryel dilatör hidralazin ve bu ilaçlar›n kombinasyonlar›, hipotansiyon
riski nedeniyle dikkatle kullan›lmal›d›r.
Aritmiler
• Aritmiyi
bafllatacak faktörlerin anlafl›lmas› ve düzeltilmesi, beta-blokerler, ACE inhibitörleri ve muhtemelen aldosteron reseptör antagonistleri kullanarak
nöro-endokrin aktivasyonun azalt›lmas› ve kardiyak
fonksiyonun düzeltilmesi çok önemlidir (Öneri s›n›f› I,
kan›t düzeyi C).
•
•
Ventrikül aritmileri
• Ventrikül
•
aritmisi olan hastalarda, anti-aritmik ajanlar yaln›zca a¤›r, semptomatik, sürekli ventrikül taflikardisi olan hastalarda kullan›labilir ve seçilecek ajan
amiodaron olmal›d›r (Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi
B).87,89
Kalp yetersizli¤i ve hayat› tehdit eden ventrikül aritmisi bulunan (örn., ventrikül fibrilasyonu ya da sürekli ventrikül taflikardisi) ve ani ölüm riski yüksek olan
seçilmifl hastalarda, ICD implantasyonu endikasyonu
vard›r (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).95,96,110-112
Atriyal fibrilasyon
• Sürekli
•
(kendi-kendine geçmeyen) atriyal fibrilasyonda, elektrokardiyoversiyon düflünülebilir, ancak bunun baflar› oran› atriyal fibrilasyonun süresine ve sol
atriyumun büyüklü¤üne ba¤l› olarak de¤iflebilir (Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi B).
Atriyal fibrilasyonlu ve kalp yetersizli¤i ve/veya sol
ventrikül fonksiyonunda bozulma olan hastalarda, sinüs ritmini geri döndürmek için anti-aritmik ilaç kullan›m›, yaln›zca amiodaron (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi C) ve e¤er mümkünse dofetilid (Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi B) ile s›n›rland›r›lmal›d›r.113
hastalarda, ventrikül h›z›n›n kontrol
alt›na al›nabilmesi için beta-blokerler, dijital glikozidler ve her ikisinin kombinasyonu kullan›labilir
(Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi B). Sistolik disfonksiyonu
olan semptomatik hastalarda, dijital glikozidler ilk
tercih olmal›d›r (Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi C).
PLVEF’de verapamil de kullan›labilir (Öneri s›n›f› IIa,
kan›t düzeyi C).
Kal›c› atriyal fibrilasyonda, kontrendikasyon yoksa
varfarin ile yap›lacak anti-koagülasyon her zaman düflünülmelidir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi C).
Akut atriyal fibrilasyonun tedavisi önceden kalp yetersizli¤i olup olmamas›na göre de¤iflmez. Tedavi
stratejisi, semptomlara ve hemodinamik stabiliteye
göre belirlenir. Seçenekler için bak›n›z.106
Semptomatik sistolik sol ventrikül
disfonksiyonu ile birlikte bulunan angina
veya hipertansiyon
Sistolik sol ventrikül disfonksiyonu nedeniyle kalp yetersizli¤i tedavisine eklenecek olan spesifik öneriler.
Angina varsa;
(1) uygulanan tedavinin optimizasyonu, örn., beta-bloker kullan›m›
(2) uzun-etkili nitratlar›n tedaviye eklenmesi
(3) baflar› sa¤lanamazsa amlodipin veya felodipin eklen-
Kaynaklar
1.
The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J
1995;16:741–751.
2. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The treatment of heart failure. Eur Heart
J 1997;18:736–753.
3. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment
of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527–1560.
4. How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on Diastolic Heart Failure. Eur Heart J 1998;19:990–1003.
5. Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population. Eur
ESC K›lavuzu
Heart J 1999;20:447–455
6. McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A et al. Symptomatic and
asymptomatic left-ventricular systolic dysfunction in an urban population. Lancet 1997;350:829–833.
7. Cleland JG, Khand A, Clark A. The heart failure epidemic: exactly
how big is it? Eur Heart J 2001;22:623–626.
8. McMurray J, McDonagh T, Morrison CE et al. Trends in hospitalization for heart failure in Scotland 1980–1990. Eur Heart J 1993;14:
1158–1162.
9. Cleland JG, Gemmell I, Khand A et al. Is the prognosis of heart failure improving? Eur J Heart Fail 1999;1:229–241.
10. Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The Euro Heart Failure Survey Programme—a survey on the quality of care among patients with
heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J 2003;24:442–463.
11. Wheeldon NM, MacDonald TM, Flucker CJ et al. Echocardiography in
chronic heart failure in the community. Q J Med 1993;86:17–23.
12. Remes J, Miettinen H, Reunanen A et al. Validity of clinical diagnosis of heart failure in primary health care. Eur Heart J 1991;12:
315–321.
13. Task Force on Acute Heart Failure. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task
Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J 2005;26:384–416.
14. McMurray J, Swedberg K, Hogg K. Heart failure with preserved left
ventricular systolic function. J Am Coll Cardiol 2004;43:317–327.
15. Wood P. Heart failure. In: Wood P, ed. Diseases of the Heart and
Circulation. London: Eyre and Spottiswoode; 1950.
16. Braunwald E. Heart failure: an overview. In: Fishma AP, ed. Heart
Failure. New York: McGraw-Hill; 1977.
17. Denolin H, Kuhn H, Krayenbuehl HP et al. The definition of heart failure. Eur Heart J 1983;4:445–448.
18. Poole-Wilson PA. Chronic heart failure causes pathophysiology, prognosis, clinical manifestations, investigation. In: Julian DG, Camm AJ,
Fox KM et al., eds. Diseases of the Heart. London: Bailliere–Tindall;
1989. p48.
19. Wang TJ, Evans JC, Benjamin EJ et al. Natural history of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in the community.
Circulation 2003;108:977–982.
20. Lipkin DP, Canepa-Anson R, Stephens MR et al. Factors determining
symptoms in heart failure: comparison of fast and slow exercise
tests. Br Heart J 1986;55:439–445.
21. Puri S, Baker BL, Oakley CM et al. Increased alveolar/capillary membrane resistance to gas transfer in patients with chronic heart failure. Br Heart J 1994;72:140–144.
22. Butman SM, Ewy GA, Standen JR et al. Bedside cardiovascular examination in patients with severe chronic heart failure: importance of
rest or inducible jugular venous distension. J Am Coll Cardiol
1993;22:968–974.
23. Stevenson LW, Perloff JK. The limited reliability of physical signs for
estimating hemodynamics in chronic heart failure. JAMA 1989;
10:884–888.
24. Marantz PR TJW-SSS, Budner N, Lense L et al. The relationship between left ventricular systolic function and congestive heart failure
diagnosed by clinical criteria. Circulation 1988;77: 607–612.
25. Adams KF, Zannad F. Clinical definition and epidemiology of advanced heart failure. Am Heart J 1998;135:S204–S215.
26. Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20:457–464.
27. Khot UN, Jia G, Moliterno DJ et al. Prognostic importance of physical examination for heart failure in non-ST-elevation acute coronary
syndromes: the enduring value of Killip classification. JAMA
2003;290:2174–2181.
28. McMurray J, Ostergren J, Pfeffer M et al. Clinical features and contemporary management of patients with low and preserved ejection
fraction heart failure: baseline characteristics of patients in the Candesartan in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality and
morbidity (CHARM) programme. Eur J Heart Fail 2003;5: 261–270.
29. Luchner A, Burnett JC, Jougasaki M et al. Evaluation of brain natriuretic peptide as marker of left ventricular dysfunction and hypertrophy in the population. J Hypertens 2000;18:1121–1128.
1137
30. Clerico A, Del Ry S, Maffei S et al. The circulating levels of cardiac
natriuretic hormones in healthy adults: effects of age and sex. Clin
Chem Lab Med 2002;40:371–377.
31. Tsutamoto T, Wada A, Maeda K et al. Attenuation of compensation
of endogenous cardiac natriuretic peptide system in chronic heart failure: prognostic role of plasma brain natriuretic peptide concentration in patients with chronic symptomatic left ventricular dysfunction. Circulation 1997;96:509–516.
32. Krüger S, Graf J, Merx MW et al. Brain natriuretic peptide predicts
right heart failure in patients with acute pulmonary embolism. Am
Heart J 2004;147:60–65.
33. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM et al. Rapid measurement of
B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002;347:161–167.
34. Working Group Report. How to diagnose diastolic heart failure? European Study Group on Diastolic Heart Failure. Eur Heart J
1998;19:990–1003.
35. Caruana L, Petrie MC, Davie AP et al. Do patients with suspected heart failure and preserved left ventricular systolic function suffer
from “diastolic heart failure” or from misdiagnosis? A prospective
descriptive study. BMJ 2000;321:215–218.
36. Thomas JD, Choong CY, Flachskampf FA et al. Analysis of the early
transmitral Doppler velocity curve: effect of primary physiologic
changes and compensatory preload adjustment. J Am Coll Cardiol
1990;16:644–655.
37. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ et al. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular
diastolic function. J Am Coll Cardiol 1997;30:474–480.
38. Bellenger NG, Davies LC, Francis JM et al. Reduction in sample size
for studies of remodeling in heart failure by the use of cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 2000;2:271–278.
39. Grothues F, Moon JC, Bellenger NG et al. Interstudy reproducibility
of right ventricular volumes, function, and mass with cardiovascular
magnetic resonance. Am Heart J 2004;147:218–223.
40. Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on
major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003;362:1527–1535.
41. Anker SD, Ponikowski P, Varney S et al. Wasting as independent risk
factor for mortality in chronic heart failure. Lancet 1997;349:
1050–1053.
42. Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and
Working group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Recommendations for exercise testing in chronic heart failure
patients. Eur Heart J 2001;22:37–45.
43. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced
left ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992;327:685–691.
44. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;
327:669–677.
45. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE et al. Effects on mortality by
trandolapril after myocardial infarction. N Engl J Med 1995;
333:1670–1676.
46. Jong P, Yusuf S, Rousseau MF et al. Effect of enalapril on 12-year
survival and life expectancy in patients with left ventricular systolic
dysfunction: a follow-up study. Lancet 2003;361:1843–1848.
47. Flather M, Yusuf S, Kober L et al. Long-term ACE-inhibitor therapy
in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet 2000;355: 1575–1581.
48. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality
in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North
Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med
1987;316:1429–1435.
49. The acute infarction ramipril efficacy. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with
clinical evidence of heart failure. Lancet 1993;342:821–828.
50. Kaddoura S, Patel D, Parameshwar J et al. Objective assessment of
the response to treatment of severe heart failure using a 9-minutewalk test on a patient-powered treadmill. J Card Fail 1996; 2:
133–139.
1138
51. Bayliss J, Norell M, Canepa-Anson R et al. Untreated heart failure:
clinical and neuroendocrine effects of introducing diuretics. Br Heart J 1987;57:17–22.
52. Packer M, Bristow MR, Cohn JN et al. The effect of carvedilol on
morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. US
Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996; 334:
1349–1355.
53. Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group.
Randomised, placebo-controlled trial of carvedilol in patients with
congestive heart failure due to ischaemic heart disease. Lancet
1997;349:375–380.
54. Packer M, Coats AJ, Fowler MB et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344:1651–1658.
55. CIBIS-II Investigators and Committees. The cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999;
353:9–13.
56. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart
failure. Metoprolol CR/XL randomised intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001–2007.
57. The RESOLVD Investigators. Effects of metoprolol CR in patients with
ischemic and dilated cardiomyopathy. Circulation 2000;101:
378–384.
58. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur
Heart J 2005;26:215–225.
59. The Capricorn Investigators. Effect of carvedilol on outcome after
myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction:
the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001; 357:1385–1390.
60. The Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial Investigators. A trial of
the beta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart
failure. N Engl J Med 2001;344:1659–1667.
61. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic
heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET):
randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7–13.
62. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. The effect of spironolactone on
morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med
1999;341:709–717.
63. Pitt B, Remme W, Zannad F et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309–1321.
64. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S et al. Effects of candesartan in
patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular
systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003; 362:772–776.
65. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB et al. Effects of candesartan on
mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the
CHARM-Overall programme. Lancet 2003;362:759–766.
66. Maggioni AP, Anand I, Gottlieb SO et al. Effects of valsartan on morbidity and mortality in patients with heart failure not receiving angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Am Coll Cardiol 2002;
40:1414–1421.
67. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor
blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001;
345:1667–1675.
68. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ et al. Valsartan, captopril, or
both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349: 1893–1906.
69. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K et al. Effects of candesartan
in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular
systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors:
the CHARM-Added trial. Lancet 2003;362:767–771.
70. Jong P, Demers C, McKelvie RS et al. Angiotensin receptor blockers
in heart failure: meta-analysis of randomized controlled trials. J Am
Coll Cardiol 2002;39:463–470.
71. Coletta AP, Cleland JG, Freemantle N et al. Clinical trials update
from the European Society of Cardiology: CHARM, BASEL, EUROPA
and ESTEEM. Eur J Heart Fail 2003;5:697–704.
72. Khand AU, Rankin AC, Kaye GC et al. Systematic review of the management of atrial fibrillation in patients with heart failure. Eur
Heart J 2000;21:614–632.
ESC K›lavuzu
73. Khand AU, Rankin AC, Martin W et al. Digoxin or carvedilol for the
treatment of atrial fibrillation in patients with heart failure? (Abstract). Heart 2000;83:30.
74. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C et al. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med
2004;351:2049–2057.
75. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S et al. Effect of vasodilator therapy
on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med 1986;
314:1547–1552.
76. Cohn JN, Ziesche S, Smith R et al. Effect of the calcium antagonist
felodipine as supplementary vasodilator therapy in patients with
chronic heart failure treated with enalapril: V-HeFT III. VasodilatorHeart Failure Trial (V-HeFT) Study Group. Circulation
1997;96:856–863.
77. Thackray S, Witte K, Clark AL et al. Clinical trials update: OPTI
MECHF, PRAISE-2, ALL-HAT. Eur J Heart Fail 2000;2:209–212.
78. Follath F, Cleland JG, Just H et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output
heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial.
Lancet 2002;360:196–202.
79. Cleland JG, Cowburn PJ, Falk RH. Should all patients with atrial fibrillation receive warfarin? Evidence from randomized clinical trials.
Eur Heart J 1996;17:674–681.
80. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in
high risk patients. BMJ 2002;324:71–86.
81. Cleland JG, Findlay I, Jafri S et al. The Warfarin/Aspirin Study in Heart failure (WASH): a randomized trial comparing antithrombotic
strategies for patients with heart failure. Am Heart J 2004;
148:157–164.
82. Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. Effects of long-term treatment with
angiotensin-converting-enzyme inhibitors in the presence or absence
of aspirin: a systematic review. Lancet 2002;360: 1037–1043.
83. Cleland JG, Ghosh J, Freemantle N et al. Clinical trials update and
cumulative meta-analyses from the American College of Cardiology:
WATCH, SCD-HeFT, DINAMIT, CASINO, INSPIRE, STRATUS-US, RIOLipids and cardiac resynchronisation therapy in heart failure. Eur J Heart Fail 2004;6:501–508.
84. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. Preliminary report: effect
of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of
arrhythmia suppression after myocardial infarction. New Engl J Med
1989;321:406–412.
85. Lo´pez-Sendo´n J, Swedberg K, McMurray J et al. Expert consensus
document on beta-adrenergic receptor blockers. Eur Heart J 2004;
25:1341–1362.
86. Steinbeck G, Andresen D, Bach P et al. A comparison of electrophysiologi cally guided antiarrhythmic drug therapy with betablocker
therapy in patients with symptomatic, sustained ventricular tachyarrhythmias. N Engl J Med 1992;327:987–992.
87. amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Effect of prophylactic
amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in
congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500
patients in randomised trials. Lancet 1997;350:1417–1424.
88. Levy S, Breithardt G, Campbell RW et al. Atrial fibrillation: current
knowledge and recommendations for management. Working Group on
Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
1998;19:1294–1320.
89. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG et al. amiodaron in patients with
congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. N
Engl J Med 1995;333:77–82.
90. Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al. amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med
2005;352:225–237.
91. Linde C, Leclercq C, Rex S et al. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol
2002;40:111–118.
92. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al. Cardiac resynchronization
in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845–1853.
93. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al. Cardiac-resynchronization
therapy with or without an implantable defibrillator in advanced
chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140–2150.
ESC K›lavuzu
94. Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL et al. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure: a meta-analysis of
randomized controlled trials. JAMA 2003;289:730–740.
95. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for
ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med 1996;335:1933–1940.
96. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877–883.
97. Kadish A, Dyer A, Daubert JP et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N
Engl J Med 2004;350:2151–2158.
98. Jauhar S, Slotwiner DJ. The economics of ICDs. N Engl J Med
2004;351:2542–2544.
99. Nanthakumar K, Epstein AE, Kay GN et al. Prophylactic implantable
cardioverter-defibrillator therapy in patients with left ventricular
systolic dysfunction. A pooled analysis of 10 primary prevention trials. J Am Coll Cardiol 2004;44:2166–2172.
100. Desai AS, Fang JC, Maisel WH et al. Implantable defibrillators for the
prevention of mortality in patients with nonischemic cardiomyopathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2004;
292:2874–2879.
101. Salukhe TV, Dimopoulos K, Sutton R et al. Life-years gained from defi- brillator implantation: markedly nonlinear increase during 3 years
of follow-up and its implications. Circulation 2004; 109:1848–1853.
102. Bennett LE, Keck BM, Hertz MI et al. Worldwide thoracic organ transplantation: a report from the UNOS/ISHLT international registry for
thoracic organ transplantation. Clin Transpl 2001;25–40.
103. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ et al. Long-term mechanical left
ventricular assistance for end-stage heart failure. N Engl J Med
2001;345:1435–1443.
104. Rimondini A, Cipolla CM, Della Bella P et al. Hemofiltration as shortterm treatment for refractory congestive heart failure. Am J Med
1987;83:43–48.
105. Dormans TP, Huige RM, Gerlag PG. Chronic intermittent haemofiltration and haemodialysis in end stage chronic heart failure with oedema refractory to high dose frusemide. Heart 1996;75:349–351.
106. Fuster V, Ryde´n LE, Asinger RW et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for
the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European
Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy
Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management
of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in Collaboration With
the North American Society of Pacing and Electrophysiology.
Circulation 2001;104:2118–2150.
107. Setaro JF, Zaret BL, Schulman DS et al. Usefulness of verapamil for
congestive heart failure associated with abnormal left ventricular diastolic filling and normal left ventricular systolic performance. Am J
Cardiol 1990;66:981–986.
108. Bonow RO, Dilsizian V, Rosing DR et al. Verapamil-induced improvement in left ventricular diastolic filling and increased exercise tolerance in patients with hypertrophic cardiomyopathy: short- and longterm effects. Circulation 1985;72:853–864.
109. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003; 362:
777–781.
110. The antiarrhythmics versus implantable defibrillators. A comparison
of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J
Med 1997;337:1576–1583.
111. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease.
Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med
1999;341:1882–1890.
112. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur Heart
J 2001;22:1374–1450.
113. Torp-Pedersen C, Moller M, Bloch-Thomsen PE et al. Dofetilide in
patients with congestive heart failure and left ventricular dysfunction. Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide
1139
Study Group. N Engl J Med 1999;341:857–865.
114. Rich MW. Heart failure disease management: a critical review. J
Card Fail 1999;5:64–75.
115. McAlister FA, Lawson FM, Teo KK et al. Randomised trials of secondary prevention programmes in coronary heart disease: systematic
review. BMJ 2001;323:957–962.
116. Stewart S, Pearson S, Horowitz JD. Effects of a home-based intervention among patients with congestive heart failure discharged
from acute hospital care. Arch Intern Med 1998;158:1067–1072.
117. Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Effects of a multidisciplinary, home-based intervention on unplanned readmissions and survival
among patients with chronic congestive heart failure: a randomised
controlled study. Lancet 1999;354:1077–1083.
118. Stromberg A. Nurse-led heart failure clinics improve survival and
self-care behaviour in patients with heart failure: results from a
prospective, randomised trial. Eur Heart J 2003;24:1014–1023.
119. Weinberger M, Oddone EZ, Henderson WG. Does increased access to
primary care reduce hospital readmissions? Veterans Affairs Cooperative Study Group on Primary Care and Hospital Readmission. N Engl
J Med 1996;334:1441–1447.
120. Jaarsma T, Halfens R, Huijer Abu-Saad H et al. Effects of education
and support on self-care and resource utilization in patients with heart failure. Eur Heart J 1999;20:673–682.
121. Ekman I, Andersson B, Ehnfors M et al. Feasibility of a nurse-monitored, outpatient-care programme for elderly patients with moderate- to-severe, chronic heart failure. Eur Heart J 1998; 19:
1254–1260.
122. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S et al. Multidisciplinary strategies
for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials. J Am Coll Cardiol
2004;44:810–819.
123. Nohria A, Tsang SW, Fang JC et al. Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with
heart failure. J Am Coll Cardiol 2003;41:1797–1804.
124. Kearney MT, Fox KA, Lee AJ et al. Predicting death due to progressive heart failure in patients with mild-to-moderate chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2002;40:1801–1808.
125. Pulignano G, Del Sindaco D, Tavazzi L et al. Clinical features and
outcomes of elderly outpatients with heart failure followed up in
hospital cardiology units: data from a large nationwide cardiology
database (IN-CHF Registry). Am Heart J 2002;143:45–55.
126. Yancy CW. Does race matter in heart failure? Am Heart J 2003;
146:203–206.
127. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M et al. Left bundle-branch block
is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate
in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the
Italian network on congestive heart failure. Am Heart J 2002;
143:398–405.
128. Mancini DM, Eisen H, Kussmaul Wet al. Value of peak exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure. Circulation 1991; 83:778–786.
129. Recommendations for exercise testing in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001;22:37–45.
130. Opasich C, Pinna GD, Bobbio M et al. Peak exercise oxygen consumption in chronic heart failure: toward efficient use in the individual
patient. J Am Coll Cardiol 1998;31:766–775.
131. Vrtovec B, Delgado R, Zewail A et al. Prolonged QTc interval and
high B-type natriuretic peptide levels together predictmortality in
patients with advanced heart failure. Circulation 2003;107:
1764–1769.
132. Cintron G, Johnson G, Francis G et al. Prognostic significance of serial changes in left ventricular ejection fraction in patients with congestive heart failure. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group.
Circulation 1993;87:VI17–VI23.
133. Lewis EF, Moye LA, Rouleau JL et al. Predictors of late development
of heart failure in stable survivors of myocardial infarction: the CARE study. J Am Coll Cardiol 2003;42:1446–1453.
134. Hohnloser SH, Klingenheben T, Bloomfield D et al. Usefulness of microvolt T-wave alternans for prediction of ventricular tachyarrhythmic
events in patients with dilated cardiomyopathy: results from a prospective observational study. J Am Coll Cardiol 2003; 41:2220–2224.
135. Felker GM, Shaw LK, O’Connor CM. A standardized definition of ischemic cardiomyopathy for use in clinical research. J Am Coll Cardiol
1140
2002;39:210–218.
136. Nolan J, Batin PD, Andrews R et al. Prospective study of heart rate
variability and mortality in chronic heart failure: results of the United Kingdom heart failure evaluation and assessment of risk trial
(UK-heart). Circulation 1998;98:1510–1516.
137. La Rovere MT, Pinna GD, Maestri R et al. Short-term heart rate variability strongly predicts sudden cardiac death in chronic heart failure patients. Circulation 2003;107:565–570.
138. Corra U, Mezzani A, Bosimini E et al. Ventilatory response to exercise improves risk stratification in patients with chronic heart failure and intermediate functional capacity. Am Heart J 2002;
143:418–426.
139. Cohn JN, Johnson GR, Shabetai R et al. Ejection fraction, peak exercise oxygen consumption, cardiothoracic ratio, ventricular arrhythmias, and plasma norepinephrine as determinants of prognosis in heart
failure. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation
1993;87:VI5–VI16.
140. Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J et al. Hormones regulating cardiovascular function in patients with severe congestive heart failure
and their relation to mortality. CONSENSUS Trial Study Group.
Circulation 1990;82:1730–1736.
141. St John SM, Lee D, Rouleau JL et al. Left ventricular remodeling and
ventricular arrhythmias after myocardial infarction. Circulation
2003;107:2577–2582.
142. Koelling TM, Aaronson KD, Cody RJ et al. Prognostic significance of
mitral regurgitation and tricuspid regurgitation in patients with left
ventricular systolic dysfunction. Am Heart J 2002; 144: 524–529.
143. Dries DL, Sweitzer NK, DraznerMHet al. Prognostic impact of diabetes mellitus in patients with heart failure according to the etiology
of left ventricular systolic dysfunction. J AmColl Cardiol 2001;
38:421–428.
144. Gustafsson F, Torp-Pedersen C, Brendorp B et al. Long-term survival
in patients hospitalized with congestive heart failure: relation to
preserved and reduced left ventricular systolic function. Eur Heart J
2003;24:863–870.
145. Bittner V, Weiner DH, Yusuf S et al. Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular
dysfunction. SOLVD Investigators. JAMA 1993;270:1702–1707.
146. Opasich C, Pinna GD, Mazza A et al. Reproducibility of the sixminute walking test in patients with chronic congestive heart failure:
practical implications. Am J Cardiol 1998;81:1497–1500.
147. Gronda E, Mangiavacchi M, Frigerio M et al. Determination of candidacy for mechanical circulatory support: importance of clinical indices. J Heart Lung Transplant 2000;19:S83–S88.
148. Anker SD, Negassa A, Coats AJ et al. Prognostic importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of treatment with
angiotensin-converting-enzyme inhibitors: an observational study.
Lancet 2003;361:1077–1083.
149. Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM et al. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation
1997;95:2660–2667.
150. Dries DL, Exner DV, Domanski MJ et al. The prognostic implications
of renal insufficiency in asymptomatic and symptomatic patients
with left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2000;
35:681–689.
151. Ponikowski P, Francis DP, Piepoli MF et al. Enhanced ventilatory response to exercise in patients with chronic heart failure and preserved
exercise tolerance: marker of abnormal cardiorespiratory reflex con-
ESC K›lavuzu
trol and predictor of poor prognosis. Circulation 2001; 103:967–972.
152. Leite JJ, Mansur AJ, de Freitas HF et al. Periodic breathing during
incremental exercise predicts mortality in patients with chronic heart failure evaluated for cardiac transplantation. J Am Coll Cardiol
2003;41:2175–2181.
153. Pozzoli M, Traversi E, Cioffi G et al. Loading manipulations improve
the prognostic value of Doppler evaluation of mitral flow in patients
with chronic heart failure. Circulation 1997;95:1222–1230.
154. Pinamonti B, Zecchin M, Di Lenarda A et al. Persistence of restrictive left ventricular filling pattern in dilated cardiomyopathy: an ominous prognostic sign. J Am Coll Cardiol 1997;29:604–612.
155. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA et al. Anemia is associated
with worse symptoms, greater impairment in functional capacity and
a significant increase in mortality in patients with advanced heart
failure. J Am Coll Cardiol 2002;39:1780–1786.
156. Ghio S, Gavazzi A, Campana C et al. Independent and additive prognostic value of right ventricular systolic function and pulmonary artery pressure in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol
2001;37:183–188.
157. Polak JF, Holman BL, Wynne J et al. Right ventricular ejection fraction: an indicator of increased mortality in patients with congestive
heart failure associated with coronary artery disease. J Am Coll
Cardiol 1983;2:217–224.
158. Ammann P, Maggiorini M, Bertel O et al. Troponin as a risk factor
for mortality in critically ill patients without acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2003;41:2004–2009.
159. Petrie MC, McMurray JV. It cannot be cardiac failure because the heart is not enlarged on the chest X-ray. Eur J Heart Fail 2003;
5:117–119.
160. Anker SD, Doehner W, Rauchhaus M et al. Uric acid and survival in
chronic heart failure: validation and application in metabolic, functional, and hemodynamic staging. Circulation 2003;107: 1991–1997.
161. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S et al. A comparison of enalapril with
hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:303–310.
162. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients
with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart
failure. N Engl J Med 1991;325:293–302.
163. Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW et al. Comparative effects
of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure.
ATLAS Study Group. Circulation 1999;100:2312–2318.
164. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised
trial. Lancet 1999;353:9–13.
165. Murdoch DR, McDonagh TA, Farmer R et al. ADEPT: Addition of the
AT1 receptor antagonist eprosartan to ACE-inhibitor therapy in chronic heart failure trial: hemodynamic and neurohormonal effects. Am
Heart J 2001;141:800–807.
166. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R et al. Effect of losartan compared
with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial—the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE
II. Lancet 2000;355:1582–1587.
167. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity
and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in
hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol.
Lancet 2002;359:995–1003.
168. Tonkon M. A study of the efficacy and safety of irbesartan in combination with conventional therapy, including ACE-inhibitors, in heart failure. Irbesartan Heart Failure Group. Int J Clin Pract 2000;
54:11–14.
169. Dunselman PH. Effects of the replacement of the angiotensin converting enzyme inhibitor enalapril by the angiotensin II receptor
blocker telmisartan in patients with congestive heart failure. The
replacement of angiotensin converting enzyme inhibition (REPLACE)
investigators. Int J Cardiol 2001; 77:131–138.
170. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K. et al. Effects of candesartan
in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular
systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the
CHARM-Added trial. Lancet 2003;362:767–771.
171. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E. et al. The effect of cardiac
resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl