Psikoterapide Bütünleşme Dergisi

Psikoterapide Bütünleşme Dergisi
www.apa.org/pubs/journals/int
http://yayin.psikoterapi.com/psikoterapi-enstitusu-yayinlari/sureli-yayinlar
23. Cilt, 3. Sayı
Eylül 2013
©2013
American
Psychological Association
İÇİNDEKİLER
Psikolojik Hassasiyet: Bütüncül Bir Yaklaşım
Randy P. Auerbach ..........................................................................................................5
İntihara Meyilli Davranışın Değerlendirilmesi
ve Yönetilmesine Deneysel Bir Yaklaşım
Jessica D. Ribeiro, Lindsay P. Bodell, Jennifer L. Hames,
Christopher R. Hagan ve Thomas E. Joiner ................................................................... 8
Depresyona Bilişsel Hassasiyet Modellerinin
Altında Yatan Davranışçı ve Sinirsel Mekanizmalar
Randy P. Auerbach, Christian A. Webb, Casey K. Gardiner, ve Pia Pechtel .............28
Eleştiri Ekseni Modeli (EEM): Ergenlikte Psikopatoloji Oluşumuna
Hassasiyet Yaratan Kişi-Bağlam Alışverişleri
GolanShahar, Christopher C. Henrich ......................................................................... 47
Fonksiyonel Somatik Bozukluklara Hassasiyet:
Çağdaş Bir Psikodinamik Yaklaşım
Patrick Luyten, Boudewijn Van Houdenhove
Alessandra Lemma, Mary Target and Peter Fonagy .................................................. 64
Ruhsal Gelişim ve Hassasiyet Üzerine: Birleştirici İlke Olarak
Temel Psikolojik İhtiyaçların Karşılanıp Karşılanmaması
Maarten Vansteenkiste, Richard M. Ryan ................................................................... 81
Psikolojik Hassasiyet: Bütüncül Bir Yaklaşım
Courtney Beard ve Thröstur Björgvinsson ................................................................. 106
Terapi İttifakı Araştırmacılarının
İttifak Merkezli Eğitim Uygulamalarına dair Bakış Açıları ............................110
Michael J. Constantino, Nicholas R. Morrison,
Gregory MacEwan, James F. Boswell ........................................................................... 110
Şizofrenide Bilişsel İyileştirme İçin Kişiselleştirilmiş,
Günlük Hayat Odaklı ve Bütüncül Bir Yaklaşım İhtiyacı
Frank Larøi, Martial Van der Linden ........................................................................... 118
“Sezmesi Kolay, Tanımlaması Zor”:
Sözsüz İletişimde Karizmanın Etkisi ve Psikoterapist
Frederick J. Heide ..........................................................................................................139
Psikoterapinin Etkililiğinin Tanınması
Amerikan Psikoloji Birliği............................................................................................ 160
SUNUŞ
Yüz yılı aşkın süredir psikoterapi yoğun bir şekilde bilimin gündemindedir.
Yüz yıllık psikoterapi tarihinde 400’e yakın teknik yaklaşımın birtakım ruhsal
rahatsızlıkların tedavisinde kullanıldığına dair kanıtlar mevcuttur. Belirli kaynaklardan beslendiğini düşündüğümüz bu terapötik yaklaşım tarzlarının her biri
diğerinden daha üstün ve etkili olduğu iddiasıyla ortaya çıkmakta, bir nevi terapiler savaşı diyebileceğimiz bir alan yaratmaktadır.
Bir grup bilim adamı, 30 yıl kadar önce, Amerikan Psikoloji Birliği’nin (APA)
altında psikoterapilerin bütünleşmesine yönelik araştırmalara odaklanmak üzere
bir oluşum gerçekleştirdiler. APA’ya bağlı olarak kurulan Psikoterapide Bütünleşme Araştırmaları Derneği (SEPI) tarafından çıkarılan elinizdeki bu dergi 30 yıla yakın geçmişiyle psikoterapilerde etkin olan faktörlerin kanıta dayalı bir şekilde ortaya çıkarılması, çok sayıda psikoterapi ekolünün özünde yatan ortak faktörlerin bilimsel gerçeklere dayanarak bulunmasına yönelik bir gayretin temsilidir.
Biz de Türkiye’de Psikoterapi Enstitüsü olarak farklı farklı psikoterapi ekollerinin birbirleriyle terapi savaşı yapması yerine insana yararlı olan yönlerinin bilimsel kanıtlarla ortaya konması ve etkililiğin anlaşılması ve bununla ilgili karşılaştırmalı çalışmaların yapılması yönünde adımları teşvik etmek amacıyla Türkiye’deki bilim ve psikoterapi dünyasını bilgilendirmek istedik. Bu konuda en güzel bilimsel köprünün SEPI dergisinin Türkçeye kazandırılması olduğunu düşündük. Amerikan Psikoloji Birliği’yle zaman içinde kurmuş olduğumuz işbirliğine dayalı ilişkiler, bu bilimsel yayının Türkiye’de Psikoterapi Enstitüsü bünyesinde yayımlanmasını sağlarken, bu süreçte aynı oluşum içinde yer alan değerli
bilim adamlarımızı atölye çalışmaları ve uzun süreli eğitimlerle enstitümüzde
misafir etme imkanına sahip olduk. Onlarla kurduğumuz yakın temaslar çerçevesinde, SEPI dergisinin editörler kurulunda görev alan bu değerli bilim adamlarının çalışmaları bizlere ışık tuttu.
Amerikan Psikoloji Birliği ile kurmuş olduğunuz ilişkileri daha da sıkılaştırmak, psikoterapi ağırlıklı süreli ve kalıcı yayınları Türkçe’ye kazandırılması konusunda yaptığımız girişimleri içtenlikle teşvik eden, SEPI ve APA yönetim kurullarındaki müzakereler esnasında daha önce denenmemiş olan bu projenin ha-
yat bulmasına destek veren sayın Golan Shahar, Kenneth Levy ve George Stricker’a teşekkürlerimizi ifade etmek isterim.
Hem Psikoterapi Enstitüsü Derneği hem de Psikoterapi Enstitüsü Ltd. Şti. ile
yapılan karşılıklı anlaşmalar sonucunda elinize ulaşan bu derginin 2013 yılının 3.
sayısında, standart makalelere ek olarak Psikolojik Hassasiyete Bütüncül Yaklaşım konulu özel sayıya ait yedi makale ve Amerikan Psikoloji Birliğinin psikoterapinin etkililiği üzerine almış olduğu 2012 tarihli Tavsiye Kararı’nı bulabilirsiniz.
Bu derginin hazırlanmasında emeği geçen, aracılık eden tüm personelime ve
çalışma arkadaşlarıma teşekkür ediyor ve sizden bu konudaki desteklerinizi bekliyoruz.
Dileğimiz, psikoterapide gelinen son noktayı yakından takip edebilmek adına
dünyayla bağlarımızı güçlendirmek açısından diğer süreli yayınların tıpkıbasımlarının da Türkiye’ye taşınmasıdır.
Saygılarımla,
Tahir ÖZAKKAŞ
Psikoterapi Enstitüsü Başkanı
GİRİŞ
Psikolojik Hassasiyet: Bütüncül Bir Yaklaşım
Randy P. Auerbach
Harvard Medical School – McLean Hospital
“Bir araya gelmek başlangıçtır. Birlikte kalmak ilerlemedir.
Birlikte çalışmaksa başarıdır.”
—Henry Ford
P
1
sikoloji, karmaşık olguların ayıklanması için bütüncül bir yaklaşımı gerektirir. Aynı zamanda,
araştırmacılar ve klinisyenler ilgilendikleri konuya gömüldükçe kuramsal çerçevenin derinliklerine dalıp kendilerini
rakip yaklaşım ve fikirlerden uzaklaştırmak gibi doğal bir eğilim içine girerler.
Yapacağımız bu işler genelde akıl hocalarımızın klinik ve araştırma alanlarında
peşinden gittiği uğraşların bir uzantısı
olup bizim doğal açımlama ve keşif yolumuz deneysel olan ötekini göz ardı etmeye yönelik değildir. Aksine, elle tutulur bir hevesle bir sonraki mantıklı soruyu yanıtlama arayışına gireriz – gözümüz hep o mantıksal ufuk çizgisinin
ötesine düşen sorudadır.
*
Randy P. Auerbach, Department of Psychiatry, Harvard Medical School – McLean Hospital. Bu makaleye
ilişkin yazışmalar için: Randy P. Auerbach, Center for
Depression, Anxietyand Stress Research, Child and
Adolescent Mood DisordersLaboratory, 115 Mill
Street, deMarneffe, Room 240, Belmont, MA 02478.
E-mail: [email protected]
Bugün klinisyenler ve araştırmacılar
benzer bir ara vermiş durumdalar ki bu
gebe aralıkta camia odağını değiştirmiştir. Psikoterapi yaklaşımları dinamik,
Doğulu ve bilişsel gelenekleri kaynaştırarak klinisyenlerin karmaşık Eksen I ve
II psikopatolojilerini daha etkili biçimde
tedavi etmesine olanak tanımaktadır.
Klinik psikoloji ile duygulanım nörobilimi arasında köprü kuran araştırmalar
akıl hastalıklarının altında yatan önemli
mekanizmaları saptamaktadır. Psikolojik
Hassasiyet: Bütüncül Bir Yaklaşım konulu bu özel sayıda, her bir makale, temel
klinik ve araştırma sorularını bütüncül
mercekten görmenin içkin değerini vurgulamakta, ayrıca ileriki bütüncül araştırmalar için atılacak adımların ana hatlarını çizmektedir.
Bu özel sayıda gözden geçirilen nedenbilimsel ve tedaviye ilişkin araştırmalar bilişsel davranışçı, psikodinamik,
kişilerarası-sistemik, öz-belirlenim ve
nörobiyolojik yaklaşımları kapsamakta-
6
GİRİŞ
dır. Her bir makalenin ve yazarların
kendilerinin içsel bir kuramsal eğilimi
olmakla birlikte yöntemsel, deneysel ve
kuramsal araştırmalar arasında bütünleşmenin faydası ve gerekliliği vurgulanmaktadır. İlk üç makalede depresyonla ilişkili psikopatoloji ve intihar eğiliminin ortaya çıkışı, değerlendirilmesi
ve tedavisi üzerine elde edilen bulgular
ayrıntılarıyla anlatılmaktadır. Öncelikle
Ribeiro, Bodell, Hames, Hagan ve Joiner
(2013) intihara ilişkin kişilerarası teorileri ortaya koyarlar. Hakim intihar teorilerini ustalıkla gözden geçiren yazarlar,
sosyal geri çekilme ve aşırı uyarılma gibi
mekanizmaların intihar eğiliminin daha
doğru değerlendirilmesi, yönetilmesi ve
potansiyel olarak tedavi edilmesiyle ilişkili olabilmesi bakımından rolünü vurgulamaktadır. İkinci olarak Auerbach,
Webb, Gardiner ve Pechtel (2013) ergen
depresyonunun ortaya çıkışına ilişkin
önde gelen üç modele dayanak oluşturan nörobiyolojik mekanizmaları ortaya
döker; bu modeller: (a) Beck’in (1967,
1983) bilişsel teorisi, (b) depresyonda
umutsuzluk teorisi (Abramson, Metalsky
& Alloy, 1989), (c) tepki tarzları teorisidir (Nolen-Hoeksema, 1991). Bu modeller, bütün olarak, depresif semptomların
ortaya çıkması ve sürmesiyle ilgili önemli içgörü sağlamış, giderek artan araştırmalar da anahtar nöral bağlantılara işaret etmiştir. Son olarak Shahar ve Henrich (2013) sundukları “eleştiri ekseni”
modeli içinde kendini eleştirmeyle ilişkili hassasiyet ve eleştirel olarak dışa vurulan duygunun bütünleştirici rolünü anlatmaktadırlar. Geçmişteki araştırmaları
açımlayan modelde, bu hassasiyet etkenlerinin özkimliği, ilişkileri ve toplumsal
sistemleri nasıl şekillendirdiği ele almakta ve daha da önemlisi ergenlere göre
düzenlenmiş önleme ve müdahale hizmetlerinin gelecekteki yol haritasını
sunmaktadır. Makaleler, bir bütün olarak, hakim depresyon ve intihar teorilerini kaynaştırmakta ve çeşitli kuramsal
yaklaşımları bütünleştirerek gelecekteki
doğrultular için net bir çerçeve kurmaktadır.
Son iki makalede Luyten, Van Houdenhove, Lemma, Target, Fonagy (2013)
ve Vansteenkiste, Ryan (2013) sırasıyla
işlevsel somatik bozukluklar ve özbelirlenim teorisini kapsamlı şekilde gözden
geçirmektedirler. İlkinde, işlevsel somatik bozuklukların son derece ayrışık olması değerlendirme ve tedavi sürecinde
engel teşkil etmektedir. Luyten ve meslektaşları, bağışıklık ve acı düzenleme
sistemlerinden etkilenen duygulanım
tepkileri ve stresin daha iyi yönetilmesi
için zihinselleştirmenin kullanılabileceğini önermektedirler. Strese verilen tepkide güvensiz ikincil bağlanma stratejilerinin etkisini vurgulayan güncel literatüre dayanarak yeni bir kısa psikodinamik müdahale önerilmektedir. Sonraki
makalede ise, Vansteenkiste ve Ryan ihtiyaçların, desteklendiği bir ortamda bulunmanın ve kişinin ihtiyaçlarının karşılanmasının ruh sağlığını ve gelişimi
olumlu yönde etkilemesi üzerine karmaşık bir literatürü gözden geçirmektedir.
Ayrıca makalede ihtiyaçların karşılanmaması, engellenmesi, ihtiyaçların yerini alacak şeylerin arayışına girme ve
7
AUERBACH
uyumsuz işlevsellik arasındaki ilişkiler
de ele alınmaktadır. Yazarlar, bu bulgular temelinde, dayanıklılığı artırmak için
özerk özdüzenlemenin ve farkındalığın
teşvik edilmesinin önemine dikkati
çekmektedir.
Özetle, özel sayıyı oluşturan makale
seçkisi, karmaşık psikososyal, davranışsal ve nörobiyolojik nedenbilimsel mekanizmaları ortaya dökmek için bütüncül yaklaşımlar geliştirilmesi gerektiğine
ilişkin kanıtlar sunmaktadır. Bütünleşmenin ilerlemesi; işbirliğine dayalı girişimler, çok çeşitli yöntemler ve pek çok
kuramsal çerçevede yansımasını bulacaktır. Şüphesiz, bu girişimlerin karşılığında çığır açan buluşlar ortaya çıkacak,
bunlar da nihayetinde ruhsal bozuklukların daha erken saptanmasına ve daha
etkili şekilde tedavi edilmesine yol açacaktır.
This material originally appeared in English as Psychological Vulnerability: An Integrative Approach?. Journal of Psychotherapy Integration,
Vol. 23, No. 3, 205–206 1053-0479/13/$12.00 DOI: 10.1037/a0031449.
Copyright ©2013 by the American Psychological Association (APA).
Translated and reproduced with permission. The American Psychological
Association is not responsible for the accuracy of this translation. This
translation cannot be reproduced or distributed further without prior written permission from the APA.
Kaynaklar
Abramson, L., Metalsky, G. I., & Alloy, L. B.
(1989).Hopelessness depression: A theorybased subtypeof depression. Psychological
Review, 96, 358–372.
Auerbach, R. P., Webb, C. A., Gardiner, C. K.,
&Pechtel, P. (2013). Behavioral and neural
mechanismsunderlying cognitive vulnerability
models ofdepression. Manuscript submitted for
publication.
Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical Aspects. New York,
NY:Harper & Row.
Beck, A. T. (1983). Cognitive therapy of depression:New perspectives. In P. J. Clayton & J. E.
Barrett(Eds.), Treatment of depression: Old
controversiesand new approaches (pp. 265–
290). New York, NY: Raven.
Luyten, P., Van Houdenhove, B., Lemma, A.,
Target, M., & Fonagy, P. (2013). Vulnerability
for functionalsomatic disorders: A contemporary psychodynamicapproach. Manuscript in
preparation.
Nolen-Hoeksema, S. (1991). Responses to depressionand their effects on the duration of depressiveepisodes. Journal of Abnormal Psychology, 100, 569–582.
Ribeiro, J. D., Bodell, L. P., Hames, J. L., Hagan, C. R., & Joiner, T. E. (2013). An empirically-basedapproach to the assessment and
management ofsuicidal behaviors. Manuscript
submitted for publication.
Shahar, G., & Henrich, C. C. (2013). Axis of CriticismModel (ACRIM): An integrative conceptualizationof person-context exchanges in vulnerabilityto adolescent psychopathology. Manuscriptsubmitted for publication.
Vansteenkiste, M., & Ryan, R. M. (2013). On
psychologicalgrowth and vulnerability: Basic
psychologicalneed satisfaction and need frustrationas a unifying principle. Manuscript in
preparation.
İntihara Meyilli Davranışın Değerlendirilmesi ve
Yönetilmesine Deneysel Bir Yaklaşım
Jessica D. Ribeiro, Lindsay P. Bodell, Jennifer L. Hames,
Christopher R. Hagan ve Thomas E. Joiner
Florida State University
Riskin doğru değerlendirilmesi ve yönetilmesi intihara meyilli davranışı önlemede
hayati önem taşır. Bu makalede, intihara ilişkin kişilerarası teori (T. E. Joiner,
2005, Why people die by suicide, Cambridge, MA: Harvard University Press; K. A.
Van Orden, ve diğ., 2010, The interpersonal theory of suicide, Psychological Review, 117, 575–600) intihar riskini değerlendirme ve refakatçiyi yönetme stratejilerinin hedeflerini kavramsallaştırmada ana zemin olarak kullanılmaktadır. Bu teori
ve bunu güçlendiren deneysel kanıtlar hakkında genel bilgi vermenin yanı sıra, bu
teorinin ilkeleri intihara meyilli davranışla ilgili diğer üç önemli teoriyle kıyaslanarak tartışılmaktadır. Deneysel yaklaşımların ortak özelliklerine ve kendilerine özgü güçlü taraflarına dikkat çekilmektedir. Bunun ardından, muhtemel intihara
meyilli davranışın önemli risk faktörleri tartışılmakta ve mevcut deneysel perspektiflerle olası bağlantılar öne çıkarılmaktadır. Özellikle, belirgin sosyal geri çekilmenin ve aşırı uyarılmanın temel göstergelerinin (yani gerginlik, kabuslar ve uykusuzluk) belirtileri incelenmektedir. Deneysel zemine dayanan uygun değerlendirme ve müdahale stratejileri önerilmekte ve son olarak gelecekteki araştırmalar
için yol gösterilmektedir.
Anahtar sözcükler: intihar, risk değerlendirmesi, intihara ilişkin kişilerarası teori,
intihara meyilli davranış, intihar düşüncesi
*
ntihar önlenebilir ölümlerin başlıca
nedenlerinden biri olup her yıl tüm
dünyada yaklaşık bir milyon ölüm
vakasına sebep olmaktadır (Nock ve
diğ., 2008). İntihar teşebbüslerinin çoğu
ölümle sonuçlanmamakla beraber, öldü-
İ
Bu makale ilk kez 11 Mart 2013 tarihinde çevrimiçi
yayınlandı. Jessica D. Ribeiro, Lindsay P. Bodell, Jennifer L. Hames, Christopher R. Hagan, ve Thomas E.
Joiner, Psikoloji Bölümü, Florida Eyalet Üniversitesi.
Bu makale ile ilgili yazışmalar için adres: Jessica D.
Ribeiro, Department of Psychology, Florida State University, 1107 West Call Street, Tallahassee, FL 323064301. E-mail: [email protected]
*
rücü olmayan teşebbüsler intihara bağlı
nihai ölümlerin en güçlü öncülleri arasındadır (Goldstein, Black, Nasrallah &
Winokur, 1991; Joiner ve diğ., 2003) ve
ağır fiziksel yaralanmaların yanı sıra psikolojik sıkıntıya yol açan başlı başına bir
risk kaynağıdır. Bu nedenle, intihara
meyilli davranışı (yani, intihar sonucu
ölüm ve öldürücü olmayan intihar teşebbüsleri) önlemek ve buna müdahale
etmek için etkili stratejilerin gerekli olduğu açıktır. İntihar riskinin doğru değerlendirilmesi ve ardından da doğru
RIBEIRO, BODELL, HAMES, HAGAN, JOINER
yönetilmesi bu amaca ulaşmada çok
önemlidir.
Ancak intihar riskinin doğru değerlendirilmesi zor olabilir. Bu durum, kısmen, intihar teşebbüsü ya da ölüm gibi
sık meydana gelmeyen bir olayın tahmin
edilmesinin güçlüğünden kaynaklanır
(Pokorny, 1983; Nock ve diğ., 2008). Ayrıca, kapsamı daraltarak akut ya da mutlak risklere odaklanırsak (yani kısa vadede intihara meyilli davranışta bulunma riski) doğru değerlendirme daha da
zor olabilir. Riski belirlerken hem akut
hem de uzak risk faktörlerinin varlığını
ve şiddetini dikkate alan deneysel zemine dayalı risk değerlendirmeleri, risk altındaki bireylerin tespitini kolaylaştırılabilir. İntihar için belgelenmiş çok sayıda
risk faktörü olduğu düşünülürse, risk
değerlendirme tekniklerini ve buna bağlı
yönetim stratejilerini yönlendirip biçimlendirmede intihara ilişkin deneysel teorileri kullanmak faydalı olabilir.
Bu makalede, intihara ilişkin kişilerarası teori (Joiner, 2005; Van Orden ve
diğ., 2010) intihar riskini değerlendirme
ve yönetme stratejileri için hedefleri
kavramsallaştırmada başlıca zemini
oluşturur. Bu teori, kısaca, kişilerarası
bağlamda yaşanan acı verici iki durumun, özellikle kalıcı ve değişmez gibi
görüldüğünde, intihar isteğini doğuran
önemli risk faktörlerini teşkil ettiğini
vurgular; bu iki durumdan biri sosyal
tecrit, diğeri de kendine ve başkalarına
yük olunduğu şeklindeki yanlış algıdır.
Bu kişilerarası haller aynı anda ve intihar
etme imkanının olduğu ortamda yaşanınca (tek başına önemli bir değerlen-
9
dirme hedefidir), öldürücü olan ya da
olmayan intihara meyilli davranış sergileme riski en ciddi düzeye çıkar. Kişilerarası teorinin kendine özgü güçlü yanları olmakla beraber, bu teorinin bazı
özelliklerinin diğer önemli intihara meyilli davranış teorilerince de paylaşıldığını önemle belirtelim. Bu nedenle, bu
makalede Kaçış Teorisi (Baumeister,
1990), Umutsuzluk Teorisi (Beck, 1986;
Abramson ve diğ., 2000; Abramson, Metalsky & Alloy, 1989), ve Ruhsal Acı Teorisi adında üç başka teori de gözden geçirilecektir. Her birine ait başlıca ilkelerin ve mevcut deneysel belirtilerin özetini içeren genel bilgi temin edilmiştir.
Daha sonra yakın zamanda intihara meyilli davranışın başlıca risk faktörleri ve
bunların olası teorik temelleri tartışılmıştır. İntihar riskini değerlendirme ve
refakatçiyi yönetme stratejileri için hedef kavramsallaştırmaya yönelik tavsiyeler verilmiştir. Son olarak da gelecekteki
araştırmalar için yol gösterilmiştir.
İntihara Meyilli Davranış üzerine
Teoriler
Kaçış Teorisi
Kaçış teorisi (Baumeister, 1990) bir
bireyin intihara teşebbüs etme noktasına
nasıl geldiğiyle ilgili bir sosyal psikolojik
teoridir. Bu teoride altı adımdan oluşan
ve intihar teşebbüsüyle sonuçlanan bir
nedensel zincir anlatılmaktadır. Bu teoriye göre birinci adım gerçekçi olmayan
beklentiler, olumsuz bir olay yaşamak
veya her ikisi nedeniyle, bireyin mevcut
durumunun kendi kendine koyduğu veya başkalarının dayattığı standartların
altında olduğuna inanmasıdır. Standart-
10
İNTİHAR DAVRANIŞINI DEĞERLENDİRME VE YÖNETME
ların altında kalan birey kendini suçlar
(kendini kötü niteliklerle tanımlar) ve
bu ikinci adımdır. Üçüncüsü, standartların altında kalmaya bağlı olarak kendini
gittikçe daha fazla suçlayan bireyin farkındalık düzeyi yükselir. Olumsuz durumla ilgili kendini suçlamaya daha fazla
odaklanmasının sonucunda dördüncü
adım olarak olumsuz duygulanım gelir.
Olumsuz duygulanım o kadar iticidir ki,
birey sonunda daha anlamsız ve daha az
bütünleşmiş bir biliş ve bilinç durumuna
geçer. Bu durum bilişsel yıkım olarak adlandırılır ve nedensel zincirin beşinci
adımını oluşturur. Kaçış teorisine göre
bilişsel yıkım dar ve şu ana odaklı bir
zaman perspektifiyle, yakın (kısa vadeli)
hedeflere yönelik eylem niteliği taşır,
daha geniş kavramlar ve duygular yerine
hareketlere ve duyumsamalara odaklanır. Mantıksız bilişler, kısıtlanmayan
davranışlar, hissizlik ve pasiflik bilişsel
yıkımın sonuçlarıdır ve nedensel zincirin
altıncı adımını oluşturur. İntihar teşebbüsü kendiyle ve dünyadaki olaylarla ilgili itici hislerden kaçma çabası olarak
görülür (Baumeister, 1990).
Tek başına kaçış teorisinin unsurları
arasındaki ilişki bir derece destek görse
de, modelin tamamıyla ilgili bulgular sınırlıdır. Özellikle kendine dair farkındalığı yüksek olan ve gerçeklerden kaçma
isteği taşıyan bireylerde standartların altına düşmenin intihar fikrine kapılma
olasılığını arttırdığının kanıtlanması, kaçış teorisiyle tutarlıdır (Chatard & Selimbegovic, 2011). Benzer biçimde, standartların altında kalma olasılığını arttırabilen mükemmeliyetçiliğin ve yüksek
standartlarda yaşamayı başaramamaya
bağlı suçluluk duygusunun da intihar
düşüncesinde ve teşebbüsünde rol oynadığını destekleyen bulgular vardır
(Dean, Range & Groggin, 1996; Dean &
Range, 1999; Seidlitz, Conwell, Duberstein, Cox & Denning, 2001). Kaçış teorisinde yer alan olumsuz duygulanım
(Conner, Duberstein, Conwell, Seidlitz &
Caine, 2001), somut ve şu ana odaklı biliş
(örn., Neuringer & Harris, 1974; Hirsch
ve diğ., 2006) ve kısıtlanmayan davranış
(örn., Brodsky, Malone, Ellis, Dulit &
Mann, 1997; Nock & Kessler, 2006) gibi
özelliklerin de intihar düşüncesi ve davranışına yönelik risk faktörü oluşturduğu deneylerle kanıtlanmıştır. Ancak bu
yapıları, kaçış teorisinde önerildiği gibi,
sırayla birbirine bağlayan uzun vadeli
araştırmalara hâlâ ihtiyaç vardır.
İntihar Eğiliminde Umutsuzluk
Teorisi
İntihar eğiliminde umutsuzluk teorisine göre (Beck, 1986; Abramson ve diğ.,
1989, 2000), umutsuzluk, kişiyi bilişsel
düzeyde intihar düşüncesi ve davranışına karşı savunmasız bırakan anahtar unsurlardan biridir. Umutsuzluk gelecekteki olayların nedenleri, sonuçları ve kişiye etkileri hakkında olumsuz yorumlar
yapma eğilimi gösteren bir bilişsel tarzı
ifade eder (Beck, Brown & Steer, 1989).
Daha kesin bir ifadeyle, olumsuz (ve/ya
olumlu olmayan) yaşam olaylarının: 1)
istikrarlı (yani kalıcı) ve evrensel (yani
geniş kapsamlı) nedenlere bağlanabileceğine, 2) daha başka olumsuz sonuçlara
ya da akıbetlere yol açacağına, 3) kişinin
yetersiz ya da kusurlu olduğunu kanıtladığına inanılır. Bu teoriye göre, umut-
RIBEIRO, BODELL, HAMES, HAGAN, JOINER
suzluk burada düşünceden davranışa
uzanan bir süreç içinde algılanan intihar
eğiliminin yakın ve yeterli bir nedenini
oluşturur (Beck ve diğ., 1989; Beck,
Brown, Berchick, Stewart & Steer, 1990;
Abramson ve diğ., 1998; Abramson ve
diğ., 2000; Joiner & Rudd, 1995).
Genel olarak, umutsuzluk intihar düşüncesinin, teşebbüslerinin ve intihara
bağlı ölümün önemli bir risk faktörü
olarak kabul edilmektedir. Bazı araştırmalarda umutsuzluk ile intihar düşüncesi ve girişimleri arasında ilişki olduğu
tespit edilmiştir (Abramson ve diğ.,
1998; Beck ve diğ., 1989, 1990; Beck,
Steer, Beck & Newman, 1993). Ayrıca,
umutsuzluğun depresyonun da ötesinde
intihar eğilimi ile bağlantılı olduğu belirlenmiştir (Kuo, Gallo & Eaton, 2004;
Wetzel, Margulies, Davis & Karam,
1980). Uzun vadeli araştırmalarda, 20 yıla varan sürelerle takip edilen klinik ve
klinik olmayan örneklerde, umutsuzluğun intihar düşüncesini, teşebbüslerini
ve tamamlanmış intiharı öngördüğünün
tespit edilmiş olması da önemlidir
(Brown, Beck, Steer & Grisham, 2000;
Beck, Steer, Kovacs & Garrison, 1985;
Kuo ve diğ., 2004; David Klonsky, Kotov,
Bask, Rabinowitz & Bromet, 2012). Ayrıca, umutsuzluğun, klinik olmayan örneklerde görülen bilişsel risk (Abramson
ve diğ., 1998) ve kara kara düşünme
(Smith, Alloy & Abramson, 2006) gibi
diğer risk faktörleri ile intihar eğilimi
arasındaki ilişkiye de aracılık ettiği belirlenmiştir.
11
Ruhsal Acı Teorisi
Shneidman (1993, 1999), intihar sonucu ölümün, bir bireyin ruhsal acı olarak ifade edilen acı verici bir psikolojik
durumun yol açtığı dayanılmaz eziyetten kaçış girişimi olduğunu iddia etmektedir. Ruhsal acının psikolojik ihtiyaçlara ket vurulmasının veya bunların engellenmesinin sonucu olduğuna inanılır –
bu teoriye göre buna sebep olan ihtiyaç
ya da ihtiyaçlar her bireyin kendine özgüdür (Shneidman, 1993). Shneidman'a
(1993, 1999) göre ruhsal acı kötüye gittikçe ve çekilen acıyı hafifletme seçenekleri azaldıkça intihar olasılığı artar. Ruhsal acı yeterince şiddetlendiğinde (birey
bunun dayanılmaz olduğuna ve dinmediğine kanaat getirdiğinde), rahatsızlık
artar – bu rahatsızlık hali, huzursuzluk
verici bir duygusal üzüntü ve tedirginlik
durumudur. Shneidman'a (1999) göre
ruhsal acıyı giderme ve duygusal tedirginliği çözme baskısı kişiyi intihar davranışına götürür (1999).
Yapılan araştırmalar bu modeli büyük oranda desteklese de ruhsal acı teorisini doğrudan kanıtlayan pek fazla
bulgu yoktur. Ruhsal acı ile intihar düşüncesi arasında depresif semptomların
ve umutsuzluğun etkilerinin ötesinde
bir ilişki olduğunu gösteren tutarlı bulgular vardır. Bu bulgu lisans öğrencilerinden (Pereira, Kroner, Holden & Flamenbaum, 2010; Troister & Holden,
2010), hapishanede yatanlardan (Pereira
ve diğ., 2010), evsiz insanlardan (Patterson & Holden, 2012) ve ayrıca ayakta tedavi gören yetişkin hastalarla (Berlim ve
diğ., 2003) Majör Depresyon tanısıyla ya-
12
İNTİHAR DAVRANIŞINI DEĞERLENDİRME VE YÖNETME
tan hastalardan (Olié, Guillaume, Jaussent, Courtet & Jollant, 2010) alınan örneklerde bildirilmiştir. İntihar teşebbüslerinde ruhsal acının rolünü inceleyen
araştırmaların bulguları bu kadar kesin
değildir. Ruhsal acının geçmişteki intihar teşebbüslerinin tek öncülü olabileceğini gösteren bazı işaretler olmasına
rağmen (Troister & Holden, 2012), diğer
araştırmalarda kişinin bildirdiği ruhsal
acı ile intihar teşebbüsü geçmişi arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır
(Olié ve diğ., 2010). Bildiğimiz kadarıyla,
bugüne kadar yapılan hiçbir araştırmada, ruhsal acı teorisi, intihara bağlı ölümün tahmin edilmesinde ruhsal acıya ek
olarak rahatsızlık ve baskıyı da içerecek
şekilde tümüyle ve doğrudan incelenmedi.
İntihara ilişkin Kişilerarası Teori
İntihara ilişkin kişilerarası teoriye göre (Joiner, 2005; Van Orden ve diğ.,
2010), intihar isteğinin oluşumunda kişilerarası bağlamda ortaya çıkan iki durum söz konusudur: aidiyetin engellenmesi ve kendini yük gibi görme. Aidiyetin engellenmesi durumunda, yalnızlık
duyguları ve karşılıklı olumlu ilişkilerin
yokmuş gibi algılanması ya da gerçekten
olmaması söz konusudur. Kendini yük
gibi görmede ise, kişi başkalarına yük
olduğu şeklindeki yanlış algılara sahiptir. Bu durumda genellikle kişi kendinden nefret ediyor ve ölümünün yaşamasından daha hayırlı olacağına inanıyordur. Bu teoriye göre, bu kişilerarası durumların şiddeti hem içsel (örneğin ruh
hali, duygu) hem de kişilerarası faktörle-
re (örneğin, kişilerarası ortamlar) bağlı
olarak değişebilir.
Teoriye göre, her iki durum da tek
başına pasif intihar düşüncesi geliştirme
riskini arttırır; aktif intihar düşüncesiyse
ancak hem aidiyetin engellendiği hem
de kişinin kendini yük gibi gördüğü ve
bu durumları sürekli ve değişmez (yani
umutsuz) gibi algılanması durumunda
gelişir. Bu teoriye paralel olarak, deneysel kanıtlar da yoğun intihar düşüncesi
ile aidiyetin engellenmesi (Conner, Britton, Sworts & Joiner, 2007; You, Van Orden & Conner, 2011; Timmons, Selby,
Lewinsohn & Joiner, 2011) ve kendini yük
gibi görme (Joiner ve diğ., 2002; Joiner,
Hollar & Van Orden, 2006; Van Orden,
Lynam, Hollar & Joiner, 2006; Garza &
Pettit, 2010; Cukrowicz, Cheavens, Van
Orden, Ragain & Cook, 2011; Jahn,
Cukrowicz, Linton & Prabhu, 2011) arasındaki bağlantıyı desteklemektedir.
Umutsuzluğun özel olarak aidiyetin engellenmesi ve kendini yük gibi görmeye
ilişkin etkisinin doğrudan araştırılması
gerekse de, intihara meyilli davranışta
umutsuzluğun rolü halihazırda kanıtlarla belgelenmiştir (McMillan, Gilbody,
Beresford & Neilly, 2007).
İntihara meyilli davranış korkutucu
ve acı vericidir; bu nedenle, teoriye göre,
intihar isteği intihara meyilli davranış
için tek başına yeterli olmaz. Evrimsel
olarak yerleşik, , güçlü kendini koruma
içgüdüsü hayatı tehdit edecek davranışları güçleştirir. Bu da intihar girişimlerinin ve intihara bağlı ölümün intihar düşüncesinden daha az görülmesini açıklar. Bu teoride, buna dayanılarak, intiha-
RIBEIRO, BODELL, HAMES, HAGAN, JOINER
ra meyilli davranışta bulunabilmek için
kendini koruma içgüdülerinin zayıflamış
olması gerektiği öne sürülmektedir. Bunun için, kişinin benzer biçimde zor, acı
verici ve korkutucu uyaranları tekrar
tekrar yaşaması gerekir. Bu teori kapsamında, bu acı verici ve kışkırtıcı olaylar,
intihar kapasitesi geliştirme olasılığını
arttıran risk faktörleri olarak kabul edilir. İntihar kapasitesi bir kez gelişince,
acı, yaralanma ve ölüme karşı korkusuzluk hissi doğurur ve acı toleransını arttırarak her türlü intihar meyilli davranış
†
için gereken düzeye getirir. Geçmişinde
intihar teşebbüsünde bulunmuş kişilerin, sadece intihar düşüncesi taşıyan ve
kendini sağlıklı biçimde kontrol edebilen kişilere kıyasla daha fazla acı verici
ve kışkırtıcı olay yaşamış olması ve daha
güçlü kapasite edinmiş olması bu teoriyle tutarlıdır (Smith, Cukrowicz, Poindexter, Hobson & Cohen, 2010). Benzer
bulgular ayakta tedavi edilen klinik hastalarında (Van Orden, Witte, Gordon,
Bender & Joiner, 2008) ve askeriyeden
örneklerde de (Bryan, Cukrowicz, West
& Morrow, 2010) görülmüştür.
Teoriye göre intihar düşüncesinin
varlığı ölümden korkmamakla destekleniyorsa, intihar eğilimi artar. Bu tür intihar belirtileri arasında özel planlar
ve/ya intihar için yapılan hazırlıklar (örneğin, intihar araçlarını temin etme) sayılabilir. Teoriye göre intihar eğiliminin
öldürücü ya da neredeyse öldürücü intihar teşebbüslerine dönüşmesi için kişi-
†
Çoğu zaman sancılı olan ve daima ölüm korkusuyla
yüzleşmeyi gerektiren aşırı dozda ilaç alımına (yani
kendini zehirlemeye) bağlı ölüm de buna dahildir.
13
nin acı toleransının böyle bir davranışta
fiilen bulunmasına yetecek kadar yükselmesi gerekir. Bu nedenle, bu teorinin
kapsayıcı varsayımına göre, aidiyetin engellenmesi, kendini yük gibi görme,
ölümden korkmama ve fiziksel acıya
karşı toleransın yüksek olması aynı anda
yaşandığı zaman intihara meyilli davranış olasılığı en üst düzeye çıkar. Klinisyen bulgularının da gösterdiği gibi, intihar riskinin, kendini yük gibi gören ve
kapasite edinmiş olan bireylerde en üst
seviyede olduğunun Van Order ve arkadaşlarınca (2008) tespit edilmiş olması
da bu varsayımı destekler. Ayrıca, Joiner
ve arkadaşları (2009) aidiyetin engellenmesi, kendini yük gibi görme ve kapasite edinme göstergelerinden mevcut
intihara meyil durumunun tahmin edilebildiğini kanıtlamıştır.
Kişilerarası Teorinin Diğer Teorilerle
Ortak Özellikleri ve Kendine Özgü
Güçlü Tarafları
İntihar düşüncesinin ve/ya davranışının nedenlerini anlamada her bir teori
kendi bakış açısını ortaya koysa da, teoriler arasında kayda değer ortak özellikler vardır. Öncelikle, intihar isteğine
katkıda bulunan faktörler konusunda
teoriler arasındaki ortak noktalar vardır.
Her bir teori intihar isteğinin öncelikle
bir tür duygusal acıdan kaynaklandığını
öngörür. Ruhsal acı teorisinde ve kişilerarası teoride duygusal acı ihtiyaçların
engellenmesinden kaynaklanır. Bu teorilerde yapılan tahminlerin kesinlik düzeyi birbirinden farklıdır ancak ruhsal acı
teorisinde engellenmiş veya ket vurulmuş ihtiyaçların bireye özgü olduğu id-
14
İNTİHAR DAVRANIŞINI DEĞERLENDİRME VE YÖNETME
dia edilirken, kişilerarası teoride aidiyetin engellenmesi ve kendini yük gibi
görmenin gerekli ve yeterli rol oynadığı
savunulur. Kaçış teorisi bakımından,
duygusal acı standartların altında kalındığı algısına bağlı olarak kendini suçlamaktan kaynaklanan olumsuz duyguların sonucudur. Suçluluk ve standardın
altında kalmışlık duygusu başkalarına
yük olma olarak algılandığı ölçüde, kendini suçlamaya kişilerarası teoride de yer
verilir. Umutsuzluk teorisine göre intihar isteği umutsuz bilişten doğar, bu da
olumsuz duygulara neden olur. Kişilerarası teori bu teoriden yola çıkarak umutsuzluğa daha belirgin bir rol biçer; kendini yük gibi görme ve sosyal bağlantıya
sahip olmamayla ilgili umutsuz bilişlerin
intihar düşüncesinin gelişiminde en çarpıcı etkenler olduğunu savunur.
İntihara ilişkin kişilerarası teori, intihar isteğiyle ilgili daha belirgin tahminlerde bulunmanın yanı sıra intihara meyilli davranış konusundaki tahminlerinin
kesinlik düzeyi bakımından da diğer birçok teorinin ötesine geçer. Birçok teoride, intihara bağlı ölüm intihar isteğinin
yeterli düzeye ulaşmasının bir sonucu
olarak görülür, yani intihara teşebbüs
eden ve bu şekilde ölen bireylerin intiharı düşünenlerden tek farkı intihar isteklerinin daha yüksek düzeyde olmasıdır. Kişilerarası teori bu görüşe meydan
okuyarak, intihara meyilli davranışın
özündeki güçlükler nedeniyle, isteğin
yanında eyleme geçme kapasitesinin de
olması gerektiğini savunur. Bu ayrım, isteğin tek başına yeterli olduğuna inanan
diğer önemli teorilere kıyasla, intihara
meyilli davranışı daha belirgin ve kesin
biçimde tahmin edebilmesi sebebiyle
kayda değer niteliktedir.
Yakın Zamanlı İntihar Riski
İntihar teorilerinin çoğu nihai intihar
teşebbüslerini ve/ya intihara bağlı ölümleri öngören risk faktörleriyle ilgilidir.
Yakın zamanlı (akut) intihar riskini değerlendirirken, yukarıdaki teorilerde anlatılan daha uzak risk faktörlerine ek
olarak, akut intihar riski faktörlerinin
varlığını ve şiddetini de dikkate almak,
her an gerçekleşebilecek risk altındaki
bireyleri doğru belirleme olasılığını arttırabilir. Akut risk alanında fazla araştırma yapılmış olmamakla beraber, kısa
vadede intihar amacıyla harekete geçileceğinin açıkça dile getirilmesine ek olarak, gerginlik, uykusuzluk ve kabuslar
gibi akut aşırı uyarılma göstergelerinin
yanında belirgin sosyal geri çekilmenin
oynadığı rolü destekleyen yakın deliller
vardır. Bu bölümde, bu faktörlerle ilgili
olarak bugüne kadar yapılmış araştırmalar hakkında konuşacağız ve bu olgunun
temelinde yatabilecek olası teorik bağlantıları önereceğiz. Bu risk faktörlerine
özellikle intihara ilişkin kişilerarası teori
açısından bakmaya çalışıyoruz, çünkü
belirgin sosyal geri çekilme ve aşırı uyarılma göstergeleri bu makalede tartışılan
diğer önemli teorilerin bakış açısından
anlaşılabilse de, kişilerarası teori ile yapılan tahminlerin daha belirgin olması
risk değerlendirme hedeflerinin daha
hassas biçimde kavramsallaştırılmasını
sağlar.
RIBEIRO, BODELL, HAMES, HAGAN, JOINER
Belirgin Sosyal Geri Çekilme
Kişilerarası teori perspektifinden bakıldığı zaman, belirgin sosyal geri çekilme büyük olasılıkla kendini yük gibi
görme ve aidiyetin engellenmesinin birlikte yaşanmasından kaynaklanan en
şiddetli biçimdeki intihar isteğini temsil
eder. Arkadaşlardan, aileden ve toplumdan belirgin sosyal geri çekilme deneysel
literatürde (Appleby, Cooper, Amos &
Faragher, 1999; Chavan, Singh, Kaur &
Kochar, 2008; Herbert, Maltsberger,
Lipschitz, Haas & Kyle, 2001) ve uzmanların fikir birliğiyle (örn., Rudd, Berman
ve diğ., 2006) intihar için akut risk faktörü olarak belirlenmiştir. Psikolojik
otopsi çalışmalarında, intihar sonucu
ölen kişi hakkında bilgi verenlerin o bireyin intihara bağlı ölümünden önceki
aylarda, haftalarda ve günlerde sosyal
olarak kendini geri çektiğinden ve sosyal
faaliyetlere olan ilgisini kaybettiğinden
sıkça söz ettiği ortaya konmuştur (Appleby ve diğ., 1999; Chavan ve diğ., 2008).
Ayrıca, Herbert ve arkadaşları (2001) intihar sonucu öldükleri tarihlerde hastaları tedavi etmekte olan terapistlerden
aldıkları bilgileri kullanarak sosyal işlev
bozukluğunu intihar riskinin yakın zamanda gerçekleşebileceğinin bir işareti
olarak belirledi. Ancak psikolojik otopsi
çalışmalarının sınırlamalarından biri, intihar sonucu ölen kişinin ruh halleri
(duyguları, düşünceleri) hakkında bilgi
vermemesidir; bunlar daha çok merhumun davranışlarının bilgi veren kişilerce
anlatılan halini temel alır. Bu sınırlamayı
göz önünde bulundurarak, gelecekteki
araştırmalarda başkalarıyla birlikteyken
"zihinsel geri çekilmenin" de (mesafeli
15
durmanın) intiharın yakın zamanda gerçekleşeceğini söyleyen bir öncül olup
olmadığını değerlendirmek yararlı olacaktır. Sosyal geri çekilmenin diğer bir
işareti olarak da, intihar sonucu ölenlerin %35'inin ölümlerinden önceki aylarda ve haftalarda daha az konuştuğu (Robins, 1981), %29'unun da ölümden önceki iki gün içinde kişilerarası çatışma yaşadığı (Phillips ve diğ., 2002) anlatılmıştır. Bildiğimiz kadarıyla, kişilerarası çatışma ile intihara bağlı ölümü ilişkilendiren mekanizmaların deneysel olarak test
edildiği bir araştırma henüz yapılmış
değildir; ancak bu ikisi arasındaki ilişkinin olası bir açıklaması, çatışmayı takiben belirgin sosyal geri çekilmenin yaşanması şeklinde olabilir.
Aşırı Uyarılma
İntihar sonucu ölen kişiler ölümlerinin hemen öncesinde gerginlik ve uyku
bozukluğu (genellikle uykusuzluk ve kabuslar) dahil aşırı uyarılma hali yaşarlar.
İntihara ilişkin kişilerarası teori açısından bakıldığında, intihara meyilli davranış için intiharın getireceği ölüme bağlı
korkuyu yenmek gerekir ve bunun için
de enerji, uyarılma ve kararlılık şarttır.
Huzursuz edici duygusal karışıklık ve
tedirginlikle nitelenen rahatsızlık halinin de aşırı uyarılma olgusuyla tutarlı
olduğunu özellikle belirtelim. Ruhsal acı
teorisi çerçevesinde, rahatsızlık, artan
ruhsal acının bir sonucu ve (intihara
meyilli davranışın özündeki korkuyu
yenmenin değil) duygusal sıkıntıyı gidermenin bir yolu olarak görülmekle beraber, intihara meyilli davranışı kolaylaş-
16
İNTİHAR DAVRANIŞINI DEĞERLENDİRME VE YÖNETME
tıran bir tür psikolojik "enerji" olarak tanımlanır (Shneidman, 1999).
Ajitasyon [ruhsal kaynaklı titreme,
huzursuzluk] akut intihar riskiyle bağlantılı olup hem devimsel hem zihinsel
uyarılmadaki artışı ifade eder, aşırı ve/ya
tekrarlayan davranışlarla kendini gösterir (örneğin, yerinde duramama, ellerin
terlemesi, volta atma vs.) ve bunun yanında ıstırap, gerilim veya duygusal çalkantının dışavurumları görülür (Benazzi,
Koukopoulos & Akiskal, 2004; McGuffin,
Farmer & Harvey, 1991; Ribeiro, Bender,
‡
Selby, Hames & Joiner, 2011) Ajitasyon
nispeten az araştırılmış olsa da, mevcut
ve yeni bulgular ajitasyonun akut intihar
davranışında oynadığı rolü büyük oranda destekler. 954 hastada yapılan ileriye
dönük kapsamlı bir araştırmada 1 yıllık
bir takip süresi içinde uykusuzluk, ajitasyon ("ruhsal kaygı") ve panik atakların varlığı gibi bazı aşırı uyarılma göstergelerinin intiharın anlamlı öncülleri
olduğu tespit edilmiştir (Fawcett ve diğ.,
1990). Benzer biçimde Robins (1981) intihar sonucunda ölenlerin ölümlerinden
önceki aylarda yüksek oranda ajitasyon
ve gerilim yaşadığını bildirmiştir. İntihar
teşebbüsü sonucunda hastanede yatarken ölen bazı kişilerin yatan hasta çizelgeleri incelendiğinde, ölümden 1 hafta
‡
Aşırı uyarılma ve zihinsel meşguliyetle ortak özelliklere sahip olmakla beraber, akut ajitasyonun kaygı denen daha genel duygusal durumdan ayrı olduğunu vurgulamak gerekir. Kaygı, beklenen bir olumsuz olayla
başa çıkmaya hazır olmayı ya da hazırlanmayı içeren
geleceğe yönelik bir olumsuz ruh halini ifade eder
(Barlow, 2000). Kaygıyı tanımlayan kuruntu ve üzüntü
gibi özellikler, genellikle daha bugüne yönelik fiziksel
ve zihinsel huzursuzluk ve rahatsızlığı (örneğin bedeninden kurtulmayı isteme) içeren ajitasyonun merkezinde yer almaz.
öncesine ait 24 saat süreli personel notlarından elde edilen Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Tablosu (SADS) derecelendirmelerine göre ölenlerin %87sinde "şiddetli kaygı/ ajitasyon" görüldüğünün belgelenmiş olması da bunu
destekler niteliktedir (Busch, Clark,
Fawcett & Kravitz, 1993). Busch, Fawcett,
ve Jacobs (2003) yatan hastaların %76sında ölümlerinden önceki haftada "şiddetli ve/ya aşırı ajitasyon" kaydedildiği,
Way, Miraglia, Sawyer, Beer, ve Eddy
(2005) ise gözetim altındayken intihar
sonucunda ölen yatan hastaların yaklaşık %70'inde yüksek düzeyde ajitasyon
görüldüğü şeklinde benzer bulgular bildirmiştir. Ölümcül olmayan teşebbüsler
sonucunda da yüksek düzeyde ajitasyon
görülmüştür. Hall, Platt, ve Hall (1999)
tarafından yapılan bir araştırmada bir
intihar teşebbüsünün hemen ardından
ruh sağlığı acil servisini arayan hastaların yaklaşık %90'ı ağır ruhsal kaygı ve
%80'i de teşebbüsten önceki 1 ay içinde
panik atak bildirmiştir.
Ajitasyona benzer biçimde, uykusuzluk ve kabuslar başta olmak üzere uyku
bozuklukları akut intihar davranışının
önemli ama azımsanan risk faktörleridir.
Uykusuzluk belirtilerine gelince, yukarıda belirtildiği gibi, Fawcett ve arkadaşlarının (1990) bulgularının temelinde uykusuzluk intihar için akut risk faktörü
olarak belirlenmiştir. Ayrıca intihar sonucu ölenler üzerinde yapılan geriye
dönük bir çalışmada, McGirr ve arkadaşları (2007) uykusuzluğun ölümcül intihar davranışının yakın zamanlı veya
akut bir göstergesi olduğunu bildirmiştir. Pigeon, Britton, Ilgen, Chapman, ve
RIBEIRO, BODELL, HAMES, HAGAN, JOINER
Conner (2012) de ağırlıklı olarak uykusuzluk belirtilerini içeren uyku bozukluğunun ölümden önceki 1 yıl içinde intihar sonucu ölenlerden alınan geniş bir
örneklemde son doktor randevusundan
sonra ölüme kadar geçen süreyi ayırıcı
olarak öngördüğünü ve uyku bozukluğunun intiharın yakınlığını öngördüğünü tespit etti. Beklendiği gibi, uykusuzluk belirtileri ile öldürücü olmayan intihar teşebbüsleri arasında da bağlantı
vardır. Örneğin, Hall ve arkadaşları
(1999) tarafından yapılan bir çalışmada,
intihara teşebbüs ederek bunun ardından psikiyatri acil servisine gelenlerden
alınan bir örneklemde uykusuzluk belirtileri intihar teşebbüsüyle ilişkilendirildi.
Yüksek riskli hastalardan oluşan bir örneklemde yapılan 1 aylık takibin ardından, depresyonun, umutsuzluğun, kaygının, madde ve alkol bağımlılığın etkilerinin yanı sıra TSSB teşhisinin ötesinde, temel uykusuzluk belirtilerinin intihar teşebbüsünü öngördüğünün tespit
edilmesi de bu bulguları desteklemektedir (Ribeiro ve diğ., 2012).
Kabuslara dönersek, literatür kısıtlı
olmakla beraber, bulgular çoğalmaktadır
ve mevcut literatürde bunların çok etkili
olduğu belgelenmiştir. Kabuslar genellikle hoş olmayan görüntülerin ve/ya
yoğun olumsuz duyguların (örneğin
dehşet veya korku) damga vurduğu ve
kişinin uykusundan uyanmasına sebep
olan canlı ve rahatsız edici rüyalar olarak
tanımlanır (American Psychiatric Association, 1994; Zadra&Donderi, 2000).
Sjöström, Hetta, ve Waern (2007) tarafından yapılan bir çalışmada, intihara teşebbüs eden ve teşebbüsün hemen ar-
17
dından değerlendirilen kişilerin yaklaşık
üçte ikisi sık sık kabus gördüğünü bildirdi. Bu çalışmanın devamı niteliğindeki bir araştırmada, Sjöström ve arkadaşları (2009) sık sık görülen kabusların
başlangıçtan sonraki 2 yıl içinde ikinci
bir intihar teşebbüsü olasılığını arttırdığını bildirdi (R=3.15). Başlangıçta ve 2
aylık takipte sık sık kabus görülüyorsa
teşebbüsün tekrarlanma ihtimali daha
da yükseliyordu (RO=5.20). Akut intihar
davranışı ile sık kabuslar arasında bir
ilişki olduğu ergenlerde de belgelenmiştir (Liu, 2004).
Değerlendirme ve
Yönetim Stratejileri
Yukarıda hem gerçekleşmiş hem de
yakında gerçekleşebilecek intihara meyilli davranışa ait risk faktörlerini inceledik. Bu bölümde, yukarıda tartışılan
faktörlerin her biriyle ilgili intihar riskini
azaltmak için tasarlanan mevcut ve uygun değerlendirme ve müdahale yöntemlerini inceleyeceğiz. Bu bölümde yapılan öneriler belirli tedavi yönelimlerini
kapsayan ve deneylerle desteklenen tedavi tekniklerinden alınmıştır.
Değerlendirme
İntihara meyilli davranışı önlemedeki
hayati adımlardan biri değerlendirmedir.
Değerlendirme, tedavi boyunca kendiliğinden düzenli olarak devam etmeli ve
riskin yükseldiği dönemlerde artmalıdır
(Joiner, Walker, Rudd & Jobes, 1999; Simon, 2002). Risk faktörlerinin çoğu için
değerlendirme doğrudan soru sorma veya daha planlı klinik mülakatlar yoluyla
yapılabilir. Genel intihar düşüncesinin
18
İNTİHAR DAVRANIŞINI DEĞERLENDİRME VE YÖNETME
(örneğin İntihar Düşüncesi için Beck
Ölçeği, Beck & Steer, 1991; Depresif Belirtiler Endeksi—İntihar Eğilimi Ölçeği,
Metalsky & Joiner, 1997) ve umutsuzluk
(örneğin Beck Umutsuzluk Ölçeği; Beck
& Steer, 1988) ve aidiyetin engellenmesi
ile kendini yük gibi görme (örneğin, Kişilerarası İhtiyaçlar Anketi, Van Orden,
Cukrowicz, Witte & Joiner, 2012) gibi
özellikle düşünceye katkıda bulunan
belli yapıların değerlendirilmesinde kullanılan psikometrik açıdan güvenilir
araçlar vardır. İstek, planlama ve hazırlıkla ilgili doğrudan değerlendirme de
hayati önem taşır, çünkü bu faktörlerin
varlığı ölüm riskinin daha yüksek olduğunu gösterir. Edinilmiş intihar kapasitesini ve acılı, kışkırtıcı olay geçmişini
değerlendirmede kullanılmak üzere de
ölçekler geliştirilmiştir (Edinilmiş İntihar Kapasitesi Ölçeği ve Acılı ve Kışkırtıcı Olaylar Ölçeği; Van Orden ve diğ.,
2008). Özbildirimin ötesinde, kapsamlı,
psikometrik açıdan güvenilir olan, yapılandırılmış ve yarı planlı mülakatlar da
hazırlanmıştır (örneğin, İntihar Teşebbüsüyle Kendine Zarar Verme Mülakatı
[Linehan, Comtois, Brown, Heard &
Wagner, 2006]; Kendine Zarar Veren
Düşünceler ve Davranışlar Mülakatı
[Nock, Holmberg, Phtos & Michel,
2007]; Kolombiya-İntihar Şiddetini Derecelendirme Ölçeği [Posner ve diğ.,
2011]). Akut risk faktörlerinin değerlendirmesi de özbildirim veya doğrudan
sorgulama yoluyla yapılabilir. Örneğin,
ajitasyon için Kısa Ajitasyon Ölçümü
(Ribeiro ve diğ., 2011), Uykusuzluk Belirtileri için Uykusuzluk Şiddeti Endeksi
(Bastien, Vallières & Morin, 2001) ve ka-
buslar için Rahatsız Edici Rüyalar ve Kabus Şiddeti Endeksi (Krakow, 2006) ile
gerçek psikometrik özellikler elde edilmiştir.
Yönetim
Risk yaratan ve kişiyi savunmasız bırakan anahtar etkenler değerlendirildikten sonra, uygun bir müdahale yöntemi
uygulanmalıdır. İntihar isteğiyle ilgili
olarak, bu isteği söndürmek amacıyla
bunun altında yatan mekanizmaların
tedavi edilmesine işaret edilmektedir.
Yukarıda belirtildiği gibi, kişilerarası teori mevcut teorilerden yola çıkıp bunları
genişleterek intihar isteğinin altında yatan mekanizmalar hakkında en kesin
tahminlerde bulunur. Kişilerarası bağlılık hislerini desteklemenin intihar düşüncesini ve davranışını azaltmada
önemli bir tedavi alanı olması kişilerarası teorinin önerileriyle tutarlıdır. Düşük
dozdaki sosyal ilişkilerin bile intihar riski altında olanlar için etkili bir ilaç olduğu tespit edilmiştir (Fleischmann ve diğ.,
2008; Motto & Bostrom, 2001). Bu çalışmalarda, bireylere ulaşmaya çalışan uzmanların takip amaçlı kısa mektuplar
veya telefonlarla attığı küçük gibi görünen adımlar bile bu bireylerin intihar
riskinin önemli oranda azaltılmasına
katkıda bulunmuştur.
Sosyal ilişkilerin güçlendirilmesi oturumlarda da hedeflenebilir. Davranışçı
etkinleştirme ve bilişsel yeniden yapılandırma, intihar düşüncesini ve intihara
meyilli davranışları azalttığı kanıtlanan
tedavilerin iki ortak unsurudur ve sosyal
kopukluk hislerini azaltmada yararlı
RIBEIRO, BODELL, HAMES, HAGAN, JOINER
olabilir.
Davranışçı
etkinleştirme
(Lejuez, Hopko, Acierno, Daughters &
Pagoto, 2011) bireylerin özel ve uygulanabilir günlük sosyal faaliyetler planlamasına yardımcı olmada kullanılabilecek özel bir tedavi biçimidir. Davranışçı
etkinleştirme kapsamında bir bireyin yaşamın çeşitli alanlarındaki (örneğin aile,
eğitim, arkadaşlık) değerleri belirlenir ve
sonra da bu değerler yardımıyla bireyin
önemli, eğlenceli ve değer verdiği şeylere uygun günlük faaliyetleri tespit etmesine, planlamasına ve uygulamasına yardımcı olunur. Bilişsel ve bilişsel davranışçı yaklaşımlarda sıkça kullanılan bir
tedavi tekniği olan bilişsel yeniden yapılandırma teknikleri (Beck, 1976; Jacobson ve diğ., 1996) aynı zamanda kendini
yük gibi görme ve aidiyetin engellenmesini doğrudan hedef almada da kullanılabilir. Uyumsuz ya da gerçekçi olmayan
bilişler yerine sosyal ilişkileri teşvik eden
daha uyumluların konması intihar isteğini ve genel riski azaltmada yararlı olabilir. Diyalektik Davranış Terapisinin
(DDT; Linehan, 1993) özellikleri de sosyal ilişkileri teşvik ederek intihar isteğini
azaltmada etkili olabilir. Özellikle duyguların düzenlenmesi ve kişilerarası etkinlik becerileri kişilerarası etkileşimlerin kalitesini yükseltmede ve sosyal ilişkileri arttırmaya yönelik davranışçı etkinleşmeyi teşvik etmede faydalıdır.
Genel olarak umutsuzluk hisleri,
özellikle de kişilerarası ilişkilere dair
umutsuzluk intihar isteğini şiddetlendirdiğinden dolayı, umutsuzluğu azaltmak amacıyla bir müdahalede bulunmak
da uygun olacaktır. Bilişsel Davranışçı
Terapinin bir unsuru olarak incelenen
19
stratejilerden biri de Umut Kutusu kullanmaktır (Brown ve diğ., 2005). Umut
Kutusu, içinde hastaya olumlu yaşam
deneyimlerini, şimdiki yaşama sebeplerini, kişisel değerlerini, elindeki sosyal
destek ve kişilerarası ilişki kaynaklarını
hatırlatan nesnelerin olduğu bir kutudan
meydana gelir. Hastaların kriz anlarında
veya kendilerini umutsuz, hayattan kopmuş ya da başkalarına yük oluyormuş
gibi hissettiklerinde Umut Kutusuna
bakmaları istenir. Umut Kutusunda bulunan malzemelere bakmak aidiyet duygularını arttırabilir, başkalarına yük
olunduğu algısını çürütür ve/ya umudu
arttırır. Umut Kutusuna bakmak hastanın güvenlik planının bir parçası da olabilir. Önceden olduğu gibi, umutsuz bilişleri ele almayı hedefleyen bilişsel yeniden yapılanma da etkili olabilir
(Brown ve diğ., 2005). DDT becerisi eğitiminin de umutsuzlukla başa çıkmada
yararlı olabilecek becerileri içerdiğini
belirtelim; örneğin, beceri eğitiminin bir
parçası olan, sıkıntıyla başa çıkma becerilerini İYİLEŞTİRME kapsamında yer
alan Anlam adı verilen beceri, hastaları
umutsuz gibi görülebilen durumlara anlam yüklemeye teşvik eder.
Bir kriz müdahale planı (Rudd, Joiner
& Rajab, 2001) veya güvenlik planı
(Brown ve diğ., 2005; Stanley & Brown,
2012) hazırlamak yararlı olabilir. Bu müdahale teknikleri uyarıcı işaretleri veya
tetikleyici faktörleri tespit ederek ve kriz
sırasında riski azaltmak amacıyla alınacak birtakım tedbirler belirleyerek akut
kriz anlarında hastanın güvenliğini sağlamaya yarar. Bu tedbirler arasında başa
çıkma stratejileri, terapötik beceriler, öl-
20
İNTİHAR DAVRANIŞINI DEĞERLENDİRME VE YÖNETME
dürücü araçlara erişimi azaltma tedbirleri, sosyal destek kaynakları ve irtibat
kurulacak ruh sağlığı kaynakları sayılabilir (örneğin terapist ve/ya 1-800-273TALK [8255] no.lu Ulusal İntihar Önle§
me Destek Hattı gibi 24 saat açık kriz
destek hattı). Krizin aşılamaması durumunda acil servisin aranmasını içeren
adımlar da güvenlik planında yer alır.
Klinik uygulamada hiçbir etkinliğinin
olmadığı görülmüş olan "intihar etmeme
anlaşması" yapmak yerine güvenlik ya da
krize müdahale planlarını uygulamak
kesinlikle tavsiye edilmektedir (Rudd,
Mandrusiak & Joiner, 2006).
Toplum ya da birey düzeyinde meydana gelebilen araç kısıtlama ya da
azaltma yöntemi intihara meyilli davranışı önlemede özellikle önemli ve etkili
bir stratejidir. Toplum düzeyinde yapılan bazı araştırmalarda, öldürücü araçlar
kısıtlandığında ya da daha az öldürücü
hale getirildiğinde o yöntemle yapılan
intihar oranlarının ve çoğu zaman genel
intihar oranlarının azaldığı görülmüştür
(Gunnell ve diğ., 2007; Kreitman, 1976;
Hawton, 2002; Mann ve diğ., 2005). Birey düzeyinde ise, öldürücü araçlara erişimin kısıtlanması önerilir. Araştırmalar
yöntem değiştirmenin (yani tercih edilen yerine farklı bir yöntem kullanma§
Deneysel temele dayanan uygulama standartlarını
kullanmaya ek olarak (Joiner ve diğ., 2007), Ulusal İntihar Önleme Destek Hattı da burayı arayan risk altındaki kişileri ruh sağlığı alanındaki doğru kaynaklara
bağlamanın etkili bir yoludur (Gould, Munfakh,
Kleinman & Lake, 2012). Araştırmalar ayrıca bu hizmet sayesinde çağrının hemen ardından intihar eğiliminin önemli oranda azaldığını ve çağrıdan sonraki
birkaç hafta boyunca umutsuzluk ve duygusal acı hislerinin anlamlı düzeyde zayıfladığını göstermektedir
(Gould, Kalafat, Harrismunfakh & Kleinman, 2007).
nın) nadir olduğunu göstermiştir (Clarke & Lester, 1989; Gunnell & Nowers,
2007; Prévost, Julien & Brown, 1996). Ayrıca, intihar krizleri genellikle kısa
ömürlü ve sınırlı süreli olduğundan, öldürücü araçlara erişimi (geçici olarak bile) kısıtlamak intihara meyilli davranışın
önüne geçebilir. Aslında, uzun vadeli
araştırmalarda intihara teşebbüs eden
ama tercih ettiği yöntemi kullanması önlenen çoğu bireyin (%95'e yakın) intihar
sonucu ölmediği görülmüştür (Owens,
Horrocks & House, 2002; Sakinofsky,
2000; Seiden, 1978). Ayrıca, araçları kısıtlama yoluyla bir bireyin edinilmiş kapasite düzeyini arttırabilen uyaranlara
daha fazla maruz kalmasını önlemek de
mümkündür.
Akut aşırı uyarılma göstergeleri mevcutsa, uyarılmanın artmasını önlemede
faydalı olabilecek bazı eylemler dikkate
alınmalıdır. Uykusuzluk konusunda, uyku sağlığı ilkeleri üzerine verilecek psikoeğitim bazı bireyler için etkili bir tedavi olarak yeterli olabilir. Uykusuzluk
için Bilişsel Davranışçı Terapi ile de
özellikle kronik uykusuzluğun tedavisinde iyi sonuçlar alındığı görülmüştür
(Smith, Huang & Manber, 2005). Uyarıcı
kontrol terapisi (tutarlı bir uyumauyanma programı oturtup yatağı ve yatak odasını uykuyla ilişkilendirici tedbirler almayı içerir), gevşeme (uyku öncesinde fiziksel gerilimi ve zihin meşguliyetini azaltma amaçlıdır), uyku kısıtlama terapisi (en uygun uyku süresine erişilene kadar sistematik ayarlamalar yaparak yatakta geçirilen süreyi kısaltıp
gerçek uyku süresiyle eşitlemeye odaklıdır) ve paradoksik niyet (uykusuzluk ya-
RIBEIRO, BODELL, HAMES, HAGAN, JOINER
şayan bireylerin uyumaya çalışmak yerine uyanık durmaya teşvik edilmesini
içerir) dahil diğer davranışçı ve psikolojik uyku müdahaleleri için de bulgular
vardır (kapsamlı bir inceleme için krş.
Morin ve diğ., 2006).
Kabuslara gelince, Resimli Prova Terapisi kronik kabusları azalttığı ve uyku
kalitesini arttırdığı bilinen, süre sınırı
olan ve iyi tolere edilen bir tedavidir
(Krakow ve diğ., 2001). Kabuslar ilaç tedavisi ile de tedavi edilebilir. Bugüne
kadar tipik olarak yüksek tansiyon tedavisinde kullanılan bir alfa1-adrenerjik
antagonist olan Prazosin ile hem askeri
hem de sivil hayattan deneklerin yaşadığı kabuslarda ve uyku bozukluklarında
klinik açıdan anlamlı etkiler elde edilmiştir (Taylor & Raskind, 2002; Raskind
ve diğ., 2007; 2003).
Son olarak, uykusuzluk ve kabuslar
müdahale için umut veren klinik hedefler olmakla beraber özellikle ağır düzeydeki akut gerginliğin klinik yönetimi
daha zor olabilir. Şiddetli gerginlik hallerinde anksiyolitikleri ve atipik antipsikotik ilaçları ve bunların bileşimini kısa
süreli kullanmanın etkili olabileceğini
gösteren bulgular vardır (Battaglia,
2005). Ilımlı hallerde, gevşeme tekniklerinin kullanılması ve/ya egzersizlerin
arttırılması da rahatlamaya yardımcı
olabilir. Ajitasyon kısıtlı sürelidir ve dolayısıyla zaman içinde azalır; ancak, güvenli ve kontrollü ortamlarda düzenli
olarak izlenmelidir.
21
Sonuçlar ve Gelecekteki Doğrultular
İntihara ilişkin kişilerarası teori (Joiner, 2005; Van Orden ve diğ., 2010) öldürücü intihar davranışıyla sonuçlanan
nedensel süreçleri anlamak için umut
verici bir çerçeve oluşturur. Risk değerlendirmesi için kritik hedefleri ve uygun
müdahale stratejilerini belirlemede de
yararlıdır. Bu makalede bu teoriyi kısaca
anlattık ve aynı zamanda bugüne kadar
elde edilen bulguların bir özetini verdik.
Kaçış teorisi (Baumeister, 1990), ruhsal
acı teorisi (Shneidman, 1993, 1999) ve
umutsuzluk teorisi (Beck, Kovacs &
Weissman, 1975; Abramson ve diğ., 1989;
2000) gibi diğer üç önemli intihar teorisiyle ortak özelliklerine ve bunlara kıyasla güçlü taraflarına değindik. Akut risk
göstergeleri tartışıldı ve bunların kişilerarası teoriyle olası ilişkileri öne çıkarıldı. İntihar riskini etkin biçimde değerlendirme ve yönetme önerileri sunduk.
Şimdi gelecekteki araştırmalar için yol
göstererek konuyu kapatıyoruz.
Mevcut deneysel perspektiflerin etkili değerlendirme ve müdahale hedeflerini yönlendirmede kullanılması üzerine
yapılan araştırmalara devam edilmelidir.
Bu makalede, teoriler arasında ortak
noktalar olmakla beraber, kişilerarası
teoride değerlendirmeye ve yönetmeye
yönelik daha net hedeflere dönüştürülebilecek daha hassas tahminler yapılabildiği iddia edilmiştir. İntihara meyilli
davranışın değerlendirmesinde ve tedavisinde rehber olarak diğer önde gelen
teorilere ilaveten kişilerarası teorinin
kullanılmasının giderek artan kazanımlarını incelemek için yeni çalışmalar ya-
22
İNTİHAR DAVRANIŞINI DEĞERLENDİRME VE YÖNETME
pılması gereklidir. Özellikle kişilerarası
teori açısından, bu teoriye göre, aidiyetin engellenmesi ve kendini yük gibi
görme, edinilmiş intihar kapasitesine kıyasla değişime daha açık olduğundan bu
iki durumu hedef alan müdahaleler intihar isteğini ve intihara meyilli davranışı
azaltmada etkili olacaktır. Dolaylı bulgular mevcut olmakla beraber, bilgimiz
dahilindeki hiçbir araştırmada bu iddia
doğrudan test edilmemiştir. Bununla ilgili olarak, standart risk değerlendirmelerini bu teorinin üç temel kavramını
doğrudan değerlendiren sorularla desteklemenin ne gibi kazanımlar sağlayacağını ve tedavi sonucunu ne düzeyde
öngöreceğini inceleyen araştırmalar da
bilgilendirici olacaktır.
İntiharın akut risk faktörlerinin doğası hakkındaki bilgilerimizi genişletmemiz de gereklidir. Yakın zamanlı intihar davranışı riskini değerlendirmek ve
hastanın güvenliğini sağlamak tedavinin
önemli bir özelliğidir. Ancak birçok klinisyen için, intiharın değerlendirilmesi,
özellikle de akut riskin değerlendirilmesi
kaygı yaratan bir faaliyet olabilir (Wingate, Joiner, Walker, Rudd & Jobes,
2004). Akut risk faktörlerinin doğasının
ve sonucu öngörmeye etkisinin daha iyi
anlaşılması, klinisyenlerin kaygısını
azaltmanın yanı sıra, uygun değerlendirme ve tedavi tekniklerinin geliştirilmesinde de faydalı olabilir. Uykusuzluk
ve kabuslar, akut intihar riski ile ilişkileri açısından hâlâ fazla araştırılmamış
olmakla beraber, kısa ve etkili tedavilere
kolayca cevap verdiği görülmektedir.
Ancak akut ajitasyonun etkili yönetimi
ve tedavisi konusunda fazla şey bilin-
memektedir. İleride, akut riskin temelini
oluşturan mekanizmalarla ilgili araştırmalarda intihara ilişkin kişilerarası teoriyi rehber almak umut verici olabilir,
çünkü bu teorinin başlıca ilkeleri intihar
isteğinin şiddetlenmesiyle ilişkili olabilen belirgin sosyal geri çekilme ile ve öldürücü intihar davranışında bulunma
korkusunun üstesinden gelmek için gerekebilen aşırı uyarılma göstergeleri ile
oldukça tutarlıdır. Araştırmalarda ve
klinik uygulamalarda rehber olarak güvenilir teorik çerçevelerin kullanılması
intiharı önleme yolunda ilerleme kaydetmede çok önemlidir. Bu makalede kişilerarası teoriyi ve bununla ilgili klinik
bağlantıları destekleyen umut verici
bulguları tartıştık. İntihara ilişkin kişilerarası teori ve intihara meyilli davranışla
ilgili diğer önde gelen teoriler, bunların
akut risk faktörleriyle ilişkileri ve etkili
klinik değerlendirme ve müdahale stratejileri geliştirilmesine rehberlik etmedeki faydaları hakkında araştırmaların
devam etmesini bekliyoruz.
This material originally appeared in English as An Empirically Based
Approach to the Assessment and Management of Suicidal Behavior. Journal of Psychotherapy Integration, Vol. 23, No. 3, 207–221 10530479/13/$12.00 DOI: 10.1037/a0031416. Copyright ©2013 by the American Psychological Association (APA). Translated and reproduced with
permission. The American Psychological Association is not responsible
for the accuracy of this translation. This translation cannot be reproduced
or distributed further without prior written permission from the APA.
Kaynaklar
Abramson, L. Y., Alloy, L. B., Hogan, M. E., Whitehouse, W. G., Cornette, M., Akhavan, S., & Chiara,
A. (1998). Suicidality and cognitive vulnerability to
depression among college students: A prospective
study. Journal of Adolescents, 21, 473–487.
doi:10.1006/jado.1998.0167
Abramson, L. Y., Alloy, L. B., Hogan, M. E., Whitehouse, W. G., Gibb, B. E., Hankin, B. L., & Cornette, M. M. (2000). The hopelessness theory of suicidality. In T. E. Joiner & M. D. Rudd (Eds.), Suicide
science: Expanding the boundaries (pp. 17–32).
RIBEIRO, BODELL, HAMES, HAGAN, JOINER
New York, NY: Kluwer Academic/ Plenum Publishers.
Abramson, L. Y., Metalsky, G. I., & Alloy, L. B.
(1989). Hopelessness depression: A theory-based
subtype of depression. Psychological Review, 96,
358–372. doi:10.1037/0033-295X.96.2.358 American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and
statistical manual of mental disorders, 4th ed.,
(DSM–IV). Washington, DC: Author.
Appleby, L., Cooper, J., Amos, T., & Faragher, B.
(1999). Psychological autopsy study of suicides by
people aged under 35. British Journal of Psychiatry,
175, 168–174. doi:10.1192/bjp.175.2.168
Barlow, D. H. (2000). Unraveling the mysteries of
anxiety and its disorders from the perspective of
emotion theory. American Psychologist, 55, 1245–
1263. doi:10.1037/0003-066X.55.11.1247
Bastien, C., Vallieres, A., & Morin, C. (2001). Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome
measure for insomnia research. Sleep Medicine, 2,
297–307. doi:10.1016/S1389- 9457(00)00065-4
Battaglia, J. (2005). Pharmacological management of
acute agitation. Drugs, 65, 1207–1222. doi:
10.2165/00003495-200565090-00003
Baumeister, R. (1990). Suicide as escape from self.
Psychological Review, 97, 90–113. doi:10.1037/
0033-295X.97.1.90 Beck, A. T. (1976). Cognitive
therapy and emotional disorders. New York, NY:
International Universities Press.
Beck, A. T. (1986). Hopelessness as a predictor of
eventual suicide. Annals of the New York Academy
of Sciences, 487, 90–96. doi:10.1111/j.1749-6632
.1986.tb27888.x
Beck, A. T., Brown, G., Berchick, R. J., Stewart, B. L.,
& Steer, R. A. (1990). Relationship between hopelessness and ultimate suicide: A replication with
psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry, 147, 190–195.
Beck, A. T., Brown, G., & Steer, R. A. (1989). Prediction of eventual suicide in psychiatric inpatients by
clinical rating of hopelessness. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 309–310.
doi:10.1037/0022-006X.57.2.309
Beck, A. T., Kovacs, M., & Weissman, A. (1975). Hopelessness and suicidal behavior: An overview. JAMA, 234, 1146–1149. doi:10.1001/jama.1975
.03260240050026
Beck, A. T., & Steer, R. A. (1988). Manual for the
Beck Hopelessness Scale. San Antonio, TX: Psychological Corporation.
Beck, A. T., & Steer, R. A. (1991). Manual for Beck
Scale for Suicide Ideation. San Antonio, TX: Psychological Corporation.
Beck, A. T., Steer, R. A., Beck, J. S., & Newman, C.
F. (1993). Hopelessness, depression, suicidal idea-
23
tion, and clinical diagnosis of depression. Suicide
and Life-Threatening Behaviors, 23, 139– 145.
doi:10.1111/j.1943-278X.1993.tb00378.x
Beck, A. T., Steer, R. A., Kovacs, M., & Garrison, B.
(1985). Hopelessness and eventual suicide: A 10year prospective study of patients hospitalized with
suicidal ideation. American Journal of Psychiatry,
142, 559–563.
Benazzi, F., Koukopoulos, A., & Akiskal, H. (2004).
Toward a validation of a new definition of agitated
depression as a bipolar mixed state (mixed depression). European Psychiatry, 19, 85–90. doi:
10.1016/j.eurpsy.2003.09.008
Berlim, M. T., Mattevi, B. S., Pavanello, D. P., Caldieraro, M. A., Fleck, M. P. A., Wingate, L. R., & Joiner, T. E. Jr. (2003). Psychache and suicidality in
adult mood disordered outpatients in Brazil. Suicide
and Life-Threatening Behavior, 33, 242–248.
doi:10.1521/suli.33.3.242.23220
Brodsky, B. S., Malone, K. M., Ellis, S. P., Dulit, R.
A., & Mann, J. J. (1997). Characteristics of borderline personality disorder associated with suicidal behavior. American Journal of Psychiatry, 154, 1715–
1719.
Brown, G. K., Beck, A. T., Steer, R. A., & Grisham, J.
R. (2000). Risk factors for suicide in psychiatric
outpatients: A 20-year prospective study. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 68, 371– 377.
doi:10.1037/0022-006X.68.3.371
Brown, G., Have, T., Henriques, G., Xie, S., Hollander, J., & Beck, A. T. (2005). Cognitive therapy for
the prevention of suicide attempts—A randomized
controlled trial. Journal of the American Medical
Association, 294, 563–570. doi:10.1001/jama
.294.5.563
Bryan, C. J., Cukrowicz, K. C., West, C. L., & Morrow, C. E. (2010). Combat experience and the acquired capability for suicide. Journal of Clinical Psychology, 66, 1044 –1056. doi:10.1002/j cl p.20703
Busch, K. A., Clark, D. C., Fawcett, J. A., & Kravitz,
H. M. (1993). Clinical features of inpatient suicide.
Psychiatric Annals, 23, 256–262.
Busch, K., Fawcett, J., & Jacobs, D. (2003). Clinical
correlates of inpatient suicide. Journal of Clinical
Psychiatry, 64, 14–19. doi:10.4088/JCP.v64n0105
Chatard, A., & Selimbegovi´c, L. (2011). When
selfdestructive thoughts flash through the mind: Failure to meet standards affects the accessibility of suicide-related thoughts. Journal of Personality and
Social Psychology, 100, 587– 605. doi:
10.1037/a0022461
Chavan, B. S., Singh, G. P., Kaur, J., & Kochar, R.
(2008). Psychological autopsy of 101 cases from
northwest region of India. Indian Journal of Psychiatry, 50, 34–38. doi:10.4103/0019-5545.39757
24
İNTİHAR DAVRANIŞINI DEĞERLENDİRME VE YÖNETME
Clarke, R., & Lester, D. (1989). Suicide: Closing the
exits. New York, NY: Springer-Verlag. doi:
10.1007/978-1-4613-8902-6
Conner, K. R., Britton, P. C., Sworts, L. M., & Joiner,
T. E. (2007). Suicide attempts among individuals
with opiate dependence: The critical role of belonging. Addictive Behaviors, 32, 1395–1404. doi:
10.1016/j.addbeh.2006.09.012
Conner, K. R., Duberstein, P. R., Conwell, Y., Seidlitz,
L., & Caine, E. D. (2001). Psychological vulnerability to completed suicide: A review of empirical studies. Suicide and Life-Threatening Behavior, 3, 367–
385. doi:10.1521/suli.31.4.367 .22048
Cukrowicz, K. C., Cheavens, J. S., Van Orden, K. A.,
Ragain, R. M., & Cook, R. L. (2011). Perceived
burdensomeness and suicide ideation in older adults.
Psychological
Aging,
26,
331–338.
doi:
10.1037/a0021836
David Klonsky, E., Kotov, R., Bask, S., Rabinowitz,
J., & Bromet, E. J. (2012). Hopelessness as a predictor of attempted suicide among first admission patients with psychosis: A 10-year cohort study. Suicide
and Life-Threatening Behavior, 42, 1–10.
doi:10.1111/j.1943-278X.2011.00066.x
Dean, P. J., & Range, L. M. (1999). Testing the escape
theory of suicide in an outpatient clinical population.
Cognitive Therapy and Research, 23, 561–572.
doi:10.1023/A:1018728606568
Dean, P. J., Range, L. M., & Goggin, W. C. (1996).
The escape theory of suicide in college students:
Testing a model that includes perfectionism. Suicide
and Life Threatening Behavior, 26, 181–186.
Fawcett, J., Scheftner, W. A., Fogg, L., Clark, D. C.,
Young, M. A., Hedeker, D., & Gibbons, R. (1990).
Time-related predictors of suicide in major affective
disorder. American Journal of Psychiatry, 147,
1189–1194.
Fleischmann, A., Bertolote, J. M., Wasserman, D., De
Leo, D., Bolhari, J., Botega, N. J., . . . Thanh, H. T.
T. (2008). Effectiveness of a brief intervention and
contact for suicide attempters: A randomized controlled trial in five countries. Bulletin of the World
Health
Organization,
86,
703–709.
doi:
10.2471/BLT.07.046995
Garza & Pettit. (2010). Perceived burdensomeness,
familism, and suicidal ideation among Mexican
women: Enhancing understanding of risk and protective factors. Suicide and Life-Threatening Behavior, 40, 561–73. doi:10.1521/suli.2010.40.6 .561
Goldstein, R. B., Black, D. W., Nasrallah, A., &
Winokur, G. (1991). The prediction of suicide: Sensitivity, specificity, and predictive value of a multivariate model applied to suicide among 1906 patients with affective disorders. Archives of General
Psychiatry, 48, 418 – 422. doi:10.1001/
archpsyc.1991.01810290030004
Gould, M., Kalafat, J., Harrismunfakh, J., & Kleinman,
M. (2007). An evaluation of crisis hotline outcomes.
Pt. 2: Suicidal callers. Suicide and Life- Threatening
Behavior, 37, 338–352. doi:10.1521/
suli.2007.37.3.338
Gould, M., Munfakh, J., Kleinman, M., & Lake, A.
(2012). National Suicide Prevention Lifeline: Enhancing mental health care for suicidal individuals
and other people in crisis. Suicide and Life- Threatening Behavior. Advance online publication.
doi:10.1111/j.1943-278X.2011.0068.x
Gunnell, D., Fernando, R., Hewagama, M., Priyangika,
W. D., Konradsen, F., & Eddleston, M. (2007). The
impact of pesticide regulations on suicide in Sri
Lanka. International Journal of Epidemiology, 36,
1235–1242. doi:10.1093/ije/ dym164
Gunnell, D., & Nowers, M. (2007). Suicide by jumping. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, 1–6. doi:
10.1111/j.1600-0447.1997.tb09897.x
Hall, R. C., Platt, D. E., & Hall, R C. (1999). Suicide
risk assessment: A review of risk factors for suicide
in 100 patients who made severe suicide attempts,
Psychosomatics, 40, 18–27. doi:10.1016/ S00333182(99)71267-3
Hawton, K. (2002). United Kingdom legislation on
pack sizes of analgesics: Background, rationale, and
effects on suicide and deliberate self-harm. Suicide
and Life-Threatening Behavior, 32, 223– 229.
doi:10.1521/suli.32.3.223.22169
Herbert, H., Maltsberger, J. T., Lipschitz, A., Haas, A.
P., & Kyle, J. (2001). Recognizing and responding
to a suicide crisis. Suicide and Life-Threatening Behavior,
31,
115–128.
doi:10.1521/suli.31.2
.115.21515
Hirsch, J., Duberstein, P., Conner, K., Heisel, M.,
Beckman, A., Franus, N., & Conwell, Y. (2006). Future orientation and suicide ideation and attempts in
depressed adults ages 50 and over. American Journal of Geriatric Psychiatry, 14, 752–757.
doi:10.1097/01.JGP.0000209219.06017.62
Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis,
M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., . . . Prince, S. E.
(1996). A component analysis of cognitivebehavioral treatment for depression. Journal of Consulting
and
Clinical
Psychology,
64,
295–304.
doi:10.1037/0022-006X.64.2.295
Jahn, D., Cukrowicz, K., Linton, K., & Prabhu, F.
(2011). The mediating effect of perceived burdensomeness on the relation between depressive symptoms and suicidal ideation in a community sample of
older adults. Aging Mental Health, 15, 214–220.
doi:10.1080/13607863.2010.501064
Joiner, T., Kalafat, J., Draper, J., Stokes, H., Knudson,
M., Berman, A., & McKeon, R. (2007). Establishing
standards for the assessment of suicide risk among
callers to the National Suicide Prevention Lifeline.
RIBEIRO, BODELL, HAMES, HAGAN, JOINER
Suicide and Life-Threatening Behavior, 37, 353–
365. doi:10.1521/suli.2007.37.3.353
Joiner, T. E., Pettit, J. W., Walker, R. L., Voelz, Z. R.,
Cruz, J., Rudd, M. D., & Lester, D. (2002). Perceived burdensomeness and suicidality: Two studies on
the suicide notes of those attempting and those
completing suicide. Journal of Social and Clinical
Psychology,
21,
531–545.
doi:
10.1521/jscp.21.5.531.22624
Joiner, T. E., Jr. (2005). Why people die by suicide.
Cambridge, MA: Harvard University Press. Joiner,
T. E., Jr., Hollar, D., & Van Orden, K. A. (2006). On
Buckeyes, Gators, Super Bowl Sunday, and the Miracle on Ice: “Pulling together” is associated with
lower suicide rates. Journal of Social and Clinical
Psychology,
25,
179
–195.
doi:
10.1521/jscp.2006.25.2.179
Joiner, T. E., Jr., & Rudd, M. D. (1995). Negative attributional style for interpersonal events and the occurrence of severe interpersonal disruptions as predictors of self-reported suicidal ideation. Suicide and
Life-Threatening Behavior, 25, 297–304.
Joiner, T. E., Jr., Steer, R., Brown, G., Beck, A. T.,
Pettit, J., & Rudd, M. D. (2003). Worst-point suicidal plans: A dimension of suicidality predictive of
past suicide attempts and eventual death by suicide.
Behavior Research and Therapy, 41, 1469–1480.
doi:10.1016/S0005-7967(03)00070-6
Joiner, T. E., Jr., VanOrden, K. A., Witte, T. K., Selby,
E. A., Ribeiro, J. D., Lewis, R., & Rudd, M. D.
(2009). Main predictions of the Interpersonal- Psychological Theory of suicidal behavior: Empirical
tests in two samples of young adults. Journal of Abnormal
Psychology,
118,
634–646.
doi:
10.1037/a0016500
Joiner, T. E., Jr., Walker, R., Rudd, M. D., & Jobes, D.
(1999). Scientizing and routinizing the assessment of
suicidality in outpatient practice. Professional Psychology: Research and Practice, 30, 447–453.
doi:10.1037/0735-7028.30.5.447
Krakow, B. (2006). Nightmare complaints in treatment- seeking patients in clinical sleep medicine settings: Diagnostic and treatment implications. Sleep,
29, 1313–1319.
Krakow, B., Holliefield, M., Johnston, L., Koss, M.,
Schrader, R., Warner, T., & Prince, H. (2001). Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in
sexual assault survivors with posttraumatic stress disorder. Journal of the American Medical Association, 286, 537–545. doi:10.1001/jama.286 .5.537
Kreitman, N. (1976). The coal gas story. United Kingdom suicide rates, 1960–71. British Journal of Preventive & Social Medicine, 30, 86–93.
Kuo, W., Gallo, J. J., & Eaton, W. W. (2004). Hopelessness, depression, substance disorder, and suicidality: A 13-year community-based study. Social
25
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 39, 497–
501.
Lejuez, C. W., Hopko, D. R., Acierno, R. Daughters,
S. B., & Pagoto, S. L. (2011). Ten year revision of
the brief behavioral activation treatment for depression: Revised treatment manual. Behavior Modification, 35, 111–161. doi:10.1177/ 0145445510390929
Linehan, M. M. (1993). Cognitive behavioral treatment of borderline personality disorder. New York,
NY: Guilford Press.
Linehan, M. M., Comtois, K. A., Brown, M. Z., Heard,
H. L., & Wagner, A. (2006). Suicide Attempt SelfInjury Interview (SASII): Development, reliability,
and validity of a scale to assess suicide attempts and
intentional self-injury. Psychological Assessment,
18, 303–312. doi:10.1037/ 1040-3590.18.3.303
Liu, X. (2004). Sleep and adolescent suicidal behavior.
Sleep, 27, 1351–1358.
Mann, J. J., Apter, A., Bertolote, J., Beaitrais, A., Currier, D., Haas, A., . . . Hendin, H. (2005). Suicide
prevention strategies. JAMA, 294, 2064– 2074.
doi:10.1001/jama.294.16.2064
McGirr, A., Renaud, J., Seguin, M., Alda, M., Benkelfat, C., Lesage, A., & Turecki, G. (2007). An examination of DSM–IV depressive symptoms and risk for
suicide completion in major depressive disorder: A
psychological autopsy study. Journal of Affective
Disorders,
97,
203–209.
doi:10.1016/
j.jad.2006.06.016
McGuffin, P., Farmer, A. E., & Harvey, I. (1991). A
polydiagnostic application of operational criteria in
studies of psychotic illness: Development and reliability of the OPCRIT system. Archives of General
Psychiatry,
48,
764
–770.
doi:10.1001/
archpsyc.1991.01810320088015
McMillan, D., Gilbody, S., Beresford, E., & Neilly, L.
(2007). Can we predict suicide and non-fatal selfharm with the Beck Hopelessness Scale? A metaanalysis. Psychological Medicine, 37, 769– 778.
doi:10.1017/S0033291706009664
Metalsky, G., & Joiner, T. E. (1997). The Hopelessness Depression Symptom Questionnaire. Cognitive
Therapy and Research, 21, 359–384. doi:
10.1023/A:1021882717784
Morin, C. M., Bootzin, R. R., Buysse, D. J., Edinger, J.
D., Espie, C. A., & Lichstein, K. L. (2006). Psychological and behavioral treatment of insomnia: Update of the recent evidence (1998 –2004). Sleep: Journal of Sleep and Sleep Disorders Research, 29,
1398–1414.
Motto, J. A., & Bostrom, A. (2001). A randomized
controlled trial of postcrisis suicide prevention.
Psychiatric Services, 52, 828–833. doi:10.1176/ appi.ps.52.6.828
Neuringer, C., & Harris, R. (1974). The perception of
the passage of time among death-involved hospital