A Case Report - Tıp Fakültesi

Transkript

T.C. Maltepe Üni vĆ ersi tĆ esi Ć Tıp Fakültesi Ć Dergisi, yılda 3 kez
yayınlanan ve yayınlandıĒı tarihten (2009) itibaren hakemli
dergidir.
Yürütme Kurulu:
Dr. Berna HALđLOĐLU
Dr. Alper KARAOĐLAN
Dr. Alpay ÖRKđ
Dr. Nesrin SARIMAN
ISSN 1308 - 8661
đmtiyaz Sahibi:
Dr. Kemal KÖYMEN
Genel Yayın Yönetmeni:
Dr. Ahmet ÇOLAK
Editör ve Sorumlu Yazı đĔleri Müdürü:
Dr. Bülent ARMAN
Yayın Kurulu:
Dr. Oya UYGUR BAYRAMđÇLđ
Dr.Öner ÇELđK
Dr. Canan HÜRDAĐ
Dr. Alpay ÖRKđ
Dr. Meral KOZAKÇIOĐLU ÖZEKđCđ
Dr. Nesrin SARIMAN
Dr. Attila SAYGI
Dr. Ēevki ĒAHđN
Dr. Orhan TÜRKEN
Tıp Fakültesi Dergisi DanıĔma Kurulu:
Dr. Tamer AKSOY
Dr. Fehime B. AKSUNGAR
Dr. Tuērul ALICI
Dr. Nüvit ALTINKAYA
Dr. Bülent ARMAN
Dr. Oya UYGUR BAYRAMđÇLđ
Dr. H. Serpil BOZKURT
Dr. Levent ÇELđK
Dr. Nilgün ÇINAR
Dr. Ahmet ÇOLAK
Dr. Rahmi ÇUBUK
Dr. Bahadır DAĐDEVđREN
Dr. Kadir DEMđR
Dr. Sinan EKđCđ
Dr. Aynur EREN
Dr. Rıfkı EVRENKAYA
Dr. Arzu GERÇEK
Dr. Peykan GÖKALP
Dr. Esen KASAPOĐLU GÜNAL
Dr. Ēefik GÜNEY
Dr. Hakan GÜNDEĒ
Dr. Semih HALEZEROĐLU
Dr. Canan HÜRDAĐ
Dr. Ahmet ILGAZLI
Dr. Cem KALAYCI
Dr. Kubilay KARĒIDAĐ
Dr. Sibel KARĒIDAĐ
Dr. Abud KEBUDđ
Dr. Öncel KOCA
Dr. Ēeref KÖMÜRCÜ
Dr. đsmail KURAN
Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA
Dr. Ender LEVENT
Dr. Nurettin LÜLECđ
Dr. Manuk MANUKYAN
Dr. Ahmet MđDđ
Dr. Nil MOLđNAS
Dr. AyĔe ÖNER
Dr. Alpay ÖRKđ
Dr. Ümit ÖZEKđCđ
Dr. Meral KOZAKÇIOĐLU ÖZEKđCđ
Dr. EĔref ÖZER
Dr. Güler ÖZTÜRK
Dr. Esra SAĐLAM
Dr. Nesrin SARIMAN
Dr. Atilla SAYGI
Dr. Kamil SERDENGEÇTđ
Dr. Gülbüz SEZGđN
Dr. Ēevki ĒAHđN
Dr. Sadık ĒENCAN
Dr. Selçuk ĒđMĒEK
Dr. Günay TOSUN
Dr. Orhan TÜRKEN
Dr. M. YaĔar TÜLBEK
Dr. Dilek YILMAZ
Baskı ve Cilt:
Ege Basım Ege Plaza EsatpaĔa Mah.,
ZiyapaĔa Cad., No:4 AtaĔehir / đSTANBUL
Tel: (0216) 472 84 01
www.egebasim.com.tr
YazıĔma Adresi:
T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Feyzullah Cad. No: 39
34843 Maltepe / đSTANBUL
Tasarım:
ATT Basım Yayın Reklam Org. đnĔ. San. ve Tic. Ltd. Ēti.
Yalı Mah. Küçükyalı Cad. Ulusoy Apt. No: 44/3
Maltepe / đSTANBUL
Tel: (0216) 371 17 37 (pbx)
Faks: (0216) 371 50 71
www.attistanbul.com
www.marmarahst.com - www.maltepe.edu.tr
Tel: (0216) 444 06 20
Faks: (0216) 399 00 60
đçindekiler
Contents
Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010
Yazarlara Bilgi
Rahim đçi Araç Kullanan Kadınlarda GeliĔen Menorajinin Uterin Kan Akımı đle đliĔkisi...
Relationship of Menorrhagia with Uterine...
4
5-7
HaliloĒlu ve Arkadaēları
Toraks Tüpünün Yetersiz Kaldıēı Ampiyemli Olgularda BT EĔliēinde...
8-13
CT guided percutaneous catheter drainage application following inadequate...
Dusak ve Arkadaēları
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Öùrencilerinin Genetiùi Deùiütirilmiü Organizmalar...
14-23
Knowledge Attitude and Behavior of the students...
Keskin ve Arkadaēları
Apseden đzole Edilen Streptococcus Constellatus...
24-26
Streptococcus Constellatus Isolated From Abscess...
Balıkçı ve Arkadaēları
Midenin Kötü Differansiye Medüller Karsinomu: Olgu Sunumu
Poorly Differenciated Medullary Carcinoma of the Stomach; Case Report
Midi ve Arkadaēları
27-30
A Rare Cause of Vrilization of Females; Congenital...
31-34
Nadir Bir Virilizasyon Nedeni; 3-Beta Hidroksisteroid...
Đlter E... ve Arkadaēları
EriĔkinde Hepatit A: Olgu Sunumu
Hepatitis A in an adult: Case report
Cengiz ve Arkadaēları
35-38
Peryodik AteĔ, Aftöz Stomatit, Farenjit ve Servikal Adenit ...
A Patient With Periodic Wever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis...
Çelik ve Arkadaēları
39-41
Derleme: Antipsikotik Yaygın GeliĔimsel Bozukluklarda Güncel...
Review: Current Antipsychotic Use in Uervasive...
Karaman
42-49
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
YAZARLARA BđLGđ
1. Maltepe Tıp Dergisi, saĒlık alanındaki bilimsel araētırmalar,
teknolojik geliēmeler, derlemeler, klinik çalıēmalar, olgu bildirimleri, bilimsel toplantı özetleri, editöre mektuplar, literatür
özetleri ve biyografileri yayınlar.
2. Dergi yılda 3 sayı yayınlanır.
3. Derginin yazı dili Türkçe ve Đngilizcedir.
4. Yayınlanmak üzere dergiye gönderilen yazıların dergiye
kabul edildikten sonra her türlü yayın hakkı dergiye aittir.
Yazılar yayın kurulu tarafından incelendikten sonra gerekli
görülen düzeltmelerin yapılması için yazara geri gönderilir.
Editör ve yay›n kurulu gerekli gördüĒünde yazıların bilimsel
danıēma kurulu tarafından incelenmesini isteyebilir.Yazılar
teslim tarihi göz önüne alınarak yayın kurulunun belirlediĒi
sıraya göre yayınlanır.
Yazım Kuralları
a) Dergiye gönderilen araētırmalar ve derlemeler oniki, bilimsel
toplantı özetleri on, olgu bildirimleri beē, editöre mektuplar,
literatür özetleri ve biyografiler ise üç daktilo sayfasını geçmemelidir.
b) Yazılar A4, beyaz birinci hamur kaĒıdın bir yüzüne kenarlardan 2.5 cm boēluk kalacak ēekilde 2 satır aralık olarak
daktilo edilmesi, bilgisayar yazıcısı kullanacaksa iyi kalite yazım
modu seçilmelidir.
b) Özet ve Anahtar Kelimeler
Özetler 250 kelimeyi geçmeyecek ēekilde kısa literatür bilgisi,
çalıēmanan amacını, gereç ve yöntemi, varılan sonuçları kısa
ve açık bir ēekilde belirtilmelidir.
c) Yazı Metni
Klinik ve deneysel araētırma yazıları giriē, gereç ve yöntem,
sonuçlar ve tartıēma bölümlerinden oluēturulmalıdır.
d) Kaynaklar
Kaynaklar yazıda kullanıldıĒı sırayla numaralanmalı, dergi
isimleri Index Medicus’ taki stil ile kısaltılmalıdır. Altıdan fazla
yazar olan makalelerde ilk üç yazarın ismi yazıldıktan sonra diĒer
isimler ve ark. (et al) kısaltılması ile gönderilmelidir. Dergiler için
yazar soyadları, adlarının ilk harfleri, makalenin baēlıĒı, derginin
adı, tarih, bölüm sayısı ve sayfa olarak sıralanmalıdır.
Örnek: Templeton PA, Coston CI, Zorhouni EA.: Current
uses of CT and MR imaging in the stagini of the lung cancer.
Radiol Clin North Am 1990 , 28: 631- 46.Kitaplar için: Yazar
isimleri, bölüm adı, editör ismi, kitap adı, basım, ēehir, yayınevi,
tarih ve sayfalar ēeklinde sıralanmalıdır.
Örnek: Winfield HN, Schuersler W. Pelvic Iymphadenecomy.
Đn Claymon RV, Mc Dougo.II EM (eds). Laparoscopic Urology,
Guolity Medical Publiser, St. Louis, 1993, P. 225 – 260.
e) Tablolar, Resimler ve Alt Yazılar
c) Gönderilen yazılar sıra ile ēu bölümlerden oluēmalıdır.
Baēlık sayfası, Türkçe özet ve anahtar kelimeler, ingilizce özet
ve anahtar kelimeler, yazı metni, kaynaklar, tablolar, resim
ve ēekiller için alt yazı. Olgu bildirimlerinde ise giriē, baēlık,
ingilizce baēlık, Türkçe özet, inglizce özet, olgu ve olguların
sunumu, tartıēma ve kaynaklardan oluēmalıdır.
Tablolar ayrı sayfalarda kısa bir baēlık içerecek ēekilde metinde
bahsediliē sırasına göre numaralandırılarak hazırlanmalıdır.
d) Yazının tamamı 3 kopya olarak kalın bir zarf içinde katlanmadan gönderilmelidir.Ayrıca yazının Microsoft Word Belgesi
olarak kaydedilmiē disket ya da Cd’ si de eklenmelidir.
* Yayınlanan yazıların sorumlluluĒu yazarlara aittir. Gönderilen
yazılar iade edilemez.
Yazı Düzeni
a) Baĕlık sayfası
1) Makalenin Türkçe ve ingilizce baēlıĒı
2) Yazarların taēıdıĒı en yüksek akademik ünvanı, yazarların
açık adı ve baĒlı bulunduĒu kurum.
3) Çalıēmanın yapıldıĒı kurum veya kurumların adı.
4) Makale ile ilgili yazıēmalardan sorumlu yazarın isim,
adres ve telefonu numarası.
5) Makale daha önce bir yerde sunulmuē ise baēlık sayfasının
en altında belirtilmelidir.
FotoĒraflar siyah beyaz ve net kalitede olmalıdır. FotoĒrafların
arkalarında metindeki kullanılıē sırası ve üst kısmını gösterir bir
ok iēareti konulmalıdır. Resim altyazıları ayrı bir sayfada aralıklı
yazılmalı, resimler ayrı bir zarf içerisinde gönderilmelidir.
Rahim içi Araç Kullanan
Kadınlarda Geliüen Menorajinin
Uterin Kan Akımı úle úliükisi
Relationship of Menorrhagia with Uterine
Blood Flow in women who use
Intrauterine Devices
Dr. Berna HaliloĒlu*, Dr. Aygen Çelik*, Dr. Erdin Ilter*,
Dr. Tonguç Gündüz*, Dr. Serpil Bozkurt*, Dr. Ümit Özekici*
ÖZET:
SUMMARY:
Amaç: Rahim içi araç (RĐA) kullanımı ve buna baĒlı
menoraji geliēen olgularda uterin kan akımının etkilenip
etkilenmediĒi konusunda literatürde deĒiēik çalıēmalar
bulunmaktadır. Çalıēmamızda rahim içi araç kullanan ve
menoraji geliēmeyen kadınlar ile rahim içi araç kullanan ve
menoraji geliēen kadınların uterin arter Doppler indekslerinin hiçbir kontraseptif yöntem kullanmayan kadınlarla
karēılaētırılması planlanmıētır
Yöntem: Çalıēmaya Maltepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve DoĒum Anabilim Dalı polikliniĒine baēvuran
90 RĐA’lı hasta ve herhangi bir kontraseptif kullanmayan
30 hasta çalıēmaya dahil edildi. RĐA kullanan hasta grubu 2 alt gruba ayrıldı. Menorajisi olan (grup I) (n=29) ve
menorajisi olmayan (grup II) (n=61). Gruplar yaē, gravida, parite, abortus, RĐA kullanım süresi, uterin arter (UA)
pulsalite indeksi (PI) ve rezistans indeksi (RI) açısından
karēılaētırıldı.
Bulgular: Her 3 grup arasında UA-PI ve UA-RI açısından anlamlı farklılık elde edilemedi. Ancak post-hoc analiz
yapılarak gruplar karēılaētırıldıĒında grup I UA-PI, anlamlı
olarak grup III UA-PI’dan daha düēük idi (p=0.038).
Sonuç: RĐA kullanan ve menoraji geliēen kadınlarda normale göre düēük UA-PI deĒerleri saptansa da, RĐA kullanıcılarında menorajiyi saptamakta yeterince kuvvetli bir
belirteç olmayabileceĒini düēünmekteyiz.
Objective: There have been different studies investigating the effect of intrauterine devices (IUD) on the uterine artery blood flow. We planned to investigate uterine
artery Doppler indices in menorrhagic IUD users, nonmenorrhagic IUD users and women who do not use any
contraceptive method.
Methods: Ninety IUD users and 30 control women who
attending to the Maltepe University Gynecology Policlinics were included the study. The IUD users were divided
into 2 groups: menorrhagic (n=29) and non-menorrhagic
(n=61). The age, gravidity, parity, abortion, duration of
UID use, uterine artery (UA) pulsality index (PI) and resistance index (RI) were compared.
Results: The UA-PI and UA-RI were not statistically
significant between groups. When post-hoc analysis was
performed, group I UA-PI was significantly lower than
group III UA-PI (p=0.038).
Conclusions: Although lower UA-PI was found in menorrhagic IUD users, it seems not to be an adequate marker for detecting menorrhagia.
Key words: intrauterine device, menorrhagia, Doppler,
uterine artery
Anahtar kelimeler: rahim içi araç menoroji doppler
uterin arter.
* TC. Maltepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve DoĒum Anabilimdalı
Haliloēlu ve ArkadaĔları
GĐRĐđ
Bakırlı rahim içi araç (RĐA) uzun yıllardır kullanılmakta
olan kontraseptif bir metoddur. Ancak RĐA kullanan
kadınların yaklaēık %20’sinde dismenore ve menoraji
nedeniyle yöntemin bırakılması söz konusudur (1). Gerek
RĐA’nın gerekse bu yan etkilerin, uterin kan akımı üzerine olan ilgisini araētıran çalıēmalarda farklı sonuçlar
bulunmaktadır (2-4).
RĐA kullanan hasta grubu 2 alt gruba ayrıldı. Menorajisi olan (grup I) (n=29) ve menorajisi olmayan (grup
II) (n=61). Olguların yaē, gravida, parite, abortus, RĐA
kullanım süreleri kaydedildi. Ultrasonografi aynı hekim
tarafından 6-7.5 MHz transvaginal prob (General Electric, Logic 500 MD) kullanılarak yapıldı. Tüm olgulara
menstrüasyonun 3-5. günlerinde ultrasonografik muayene yapıldı. Kan akım velosite dalgaları uterin arterin
servikal os hizasındaki kısmından elde edildi. Pulsalite
indeksi (PI: sistol-diastol/ortalama)ve rezistans indeksi
(RI: sistol-diastol/sistol) ardı ardına iyi kalitede 3 benzer
dalga formu elde edilince hesaplandı. Her iki uterin
arterden alınan indekslerin ortalaması hesaplandı.
Normal adet olan kadınlarda RĐA kullanımı sonucunda
uterin kan akımının deĒiēmediĒi, ancak dismenore geliēenlerde uterin arter pulsalite indeksinin (PI) düētüĒü
gösterilmiētir (2). Ayrıca RĐA kullanan kadınlarda geliēen
menorajinin, uterin kan akımı artıēı ve uterin arterde
Gruplar yaē, gravida, parite, abortus, RĐA kullanım
rezistansın azalması ile birlikte olduĒu gösterilmiētir
süresi, uterin arter (UA) PI ve RI açısından karēılaētı(3). Bununla birlikte bazı çalıēmalarda da dismenoresi
rıldı. Đstatistiksel analiz SPSS 13.0 for Windows (SPSS
ve/veya menorajisi olan RĐA kullanan kadınlarda uterin
Inc., Chicago, IL, USA) kullanılarak yapıldı. Sonuçlar
kan akımının deĒiēmediĒi gösterilmiētir (5).
ortalama±SD olarak verildi. Gruplar arası farklılık için
Çalıēmamızda, menorajisi olan RĐA kullanan kadınlar, ANOVA testi uygulandı. p <0.05 istatistiksel anlamlılık
herhangi bir yan etki olmaksızın RĐA kullanan kadınlar düzeyinde deĒerlendirildi.
ile normal adet gören kadınların uterin arter Doppler
indeksleri karēılaētırılarak RĐA’ya baĒlı menorajinin uterin
kan akımı ile ilgili olup olmadıĒı araētırılmıētır.
BULGULAR
Her 3 grup arasında yaē, gravida, parite, abortus
sayıları ve RĐA kullanım süresi açısından anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo I).
MATERYAL VE METOD
Çalıēmaya Maltepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve
DoĒum Anabilim Dalı polikliniĒine baēvuran 90 RĐA’lı
hasta ve herhangi bir kontraseptif kullanmayan 30
hasta çalıēmaya dahil edildi. Adet düzensizliĒi, kanama
diyatezi, gebelik, pelvik inflamatuar hastalık, servisit,
benign veya malign jinekolojik tümör, konjenital uterin
anomali, son 3 ayda oral kontraseptif kullanımı öyküsü
olan hastalar çalıēmaya alınmadı. Tüm hastalardan
aydınlatılmıē onam belgesi alındı.
Grup I’de UA-PI ortalama 1.77±0.41, UA-RI ortalama
0.75±0.05 idi. Grup II’de UA-PI ortalama 1.92±0.77,
UA-RI ortalama 0.73±0.16 idi. Kontrol grubunda ise
UA-PI ortalama 2.30±1.05, UA-RI ortalama 0.82±0.12
idi (Tablo I). Üç grup arasında UA-PI ve UA-RI açısından
anlamlı farklılık elde edilemedi (Tablo I).
Post-hoc analiz yapılarak gruplar karēılaētırıldıĒında
grup I UA-PI, anlamlı olarak grup III UA-PI’dan daha
düēük idi (p=0.038).
Tablo I : Olguların demografik ve ultrasonografik bulguları (UA-PI: uterin arter pulsalite indeksi, UA-RI: uterin arter rezistans indeksi)
Grup I (n=29)
Grup II (n=61)
Grup III (n=30)
p
Age,Mean±SD
36,84±6,47
37,31 ±8,26
35,73±8,39
0,721
Gravida, Mean±SD
2,52±1,54
2,63±1,39
2,83±1,64
0,732
Parity, Mean±SD
1,94±1,07
1,68± 0,81
1,60±0,85
0,679
Abortus, Mean±SD
0,28±0,82
0,41±0,80
0,52±0,71
0,323
UA-PI, Mean±SD
1,77±0,41
1,92±0,77
2,30±1,05
0,222
UA-RI, Mean±SD
0,75±0,05
0,73±0,16
0,82±0,12
0,275
RúA süre, Mean±SD
4,89±2,30
6,63±3,12
4,76±1,92
0,215
Haliloēlu ve ArkadaĔları
TARTIđMA
Rahim içi araç kullanan hastalarda geliēen menorajinin
mekanizması net olmamasına raĒmen, artmıē prostaglandin
seviyelerinin kapiller permeabilite ve endometriumun kan
akımında deĒiēikliklere yol açarak kanama miktarında
artıēa neden olduĒu düēünülmektedir (1,6). Bu amaçla
literatürde RĐA kullanıcılarında uterin arter kan akımı
deĒiēikliklerini araētıran pek çok yayın mevcuttur (1-6).
Frajndlich ve ark (1) menorajisi olan RĐA’lı kadınlarda
uterin arter PI ve RI deĒerlerinin RĐA’sı olmayan kadınlara
göre daha düēük olduĒunu bildirmiētir. Ayrıca menorajik
olmayan RĐA kullanıcılarında Doppler akımının, RĐA kullanmayan kadınlar ile kıyaslandıĒında farklı olmadıĒını
da belirtmiētir. Momtaz ve ark (3) da menstrüasyon
sırasındaki uterin arter rezistansının menorajisi olan RĐA
kullanıcılarında, menorajisi olmayan RĐA’lı kadınlar ve
herhangi bir kontraseptif yöntem kullanmayan kadınlara
göre daha düēük olduĒunu göstermiētir. Çalıēmamızda
da benzer ēekilde menorajik olan RĐA’lı kadınların UA-PI
deĒerleri, RĐA kullanmayan kadınlara göre anlamlı olarak
daha düēük bulunmuētur. Fakat menorajisi olan ve olmayan
RĐA’lı kadınlar arasında farklılık bulunamamıētır.
Bununla birlikte, de Souza ve ark (5) ise yaptıkları
çalıēmada RĐA takılmadan önce ve takıldıktan 1 ay
sonra sonra Doppler akımlarını deĒerlendirmiē ve UA-PI
ve UA-RI deĒerlerinin farklı olmadıĒını göstermiēlerdir.
Jarvela ve ark (2) da normal adet gören 21 hastada
RĐA takılmadan önceki ve takıldıktan 3 ay sonraki
Doppler indekslerini karēılaētırdıkları çalıēmalarında,
hem menstrüel fazda hem de midluteal fazda RĐA
kullanımı ile UA-PI deĒiēmediĒini bulmuēlardır. Ancak
dismenore geliēen kadınlarda menstrüel fazdaki UA-PI
deĒerlerinde anlamlı olarak düēme olduĒunu göstermiēlerdir. YiĒit ve ark (4) ise RĐA takılmadan önceki ve
takıldıktan 3-5 ay sonraki menstrüel fazdaki Doppler
incelemesinde, menoraji geliēen kadınlarda anlamlı olarak
UA-PI deĒerlerinin düēük olduĒunu ancak dismenore
geliēen kadınlarda deĒiēiklik olmadıĒını bildirmiētir.
Çalıēmalar arasındaki farklı bulguların nedeni deĒiēik
RĐA kullanım süreleri veya Doppler incelemesinin yapıldıĒı
menstrüel siklus fazı olabilir. Menstrüel siklus boyunca
uterin arter kan akımındaki deĒiēiklikleri inceleyen çalıēmalarda, midluteal fazda kan akımı direncinin en
düēük olduĒu ve direncin en yüksek olduĒu dönemin
de menstrüasyonun ilk günü olduĒu gösterilmiētir (7,8).
Çalıēmamızda bu nedenle menstrüel fazda Doppler
incelemesi yapılmıē ve RĐA kullanmayan kontrol grubunda
UA-RI deĒerleri en yüksek deĒerde saptanmıētır.
Menorajiye neden olan faktörün prostaglandinler olduĒu için, prostaglandin sentez inhibitörlerinin verilerek
menoraji tedavi edilmektedir. Bu tedavinin uterustaki
artmıē kan akımını azaltıp azaltmadıĒı araētıran çalıēmalarda da, UA-PI deĒerlerinin prostaglandin tedavisi
ile anlamlı olarak yükseldiĒi görülmüētür (1).
Sonuç olarak, çalıēmamızda RĐA takılan ve takılmayan kadınlarda uterin arter PI deĒerlerinin deĒiēmediĒi
ancak menoraji geliēen kadınlarda anlamlı olarak daha
düēük olduĒu izlendi. RĐA takılan kadınlarda uterin kan
akımındaki deĒiēiklikler ile menoraji geliēimi arasında
iliēki olduĒunu ancak bunun menoraji geliēimini belirleyebilmekte yeterince güçlü bir belirteç olmadıĒını
düēünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Frajndlich R, Corleta HE, Frantz N. Color Doppler
sonographic study of the uterine artery in patients
using intrauterine contraceptive devices. J Ultrasound
Med 2000;19:577-579.
2. Jarvela I, Tekay A, Jouppila P. The effects of a
copper-intrauterine device on the uterine artery blood
flow in regularly menstruating women. Hum Reprod
1998; 13:1841-1845.
3. Momtaz M, Zayed M, Rashid K, et al. Doppler
study of the uterine artery in patients using an intrauterine contraceptive device. Ultrasound Obstet Gynecol
1994; 4:231-234.
4. YiĒit N, Kacar M, YiĒit H, et al. The effects of
copper contraceptive intrauterine device on the uterine
artery blood flow: A prospective transvaginal Doppler
study. J Clin Ultrasound 2009; 37:380-384.
5. de Souza MA, Geber S. Doppler color flow analysis
of the uterine arteries before and after intrauterine
device insertion: a prospective study. J Ultrasound Med
2006; 25:153.
6. Yilmazer M, Yucel A, Cevrioglu S, et al. The effect
of using copper intrauterine device for various periods
of time on uterine artery blood flow. T Klin J Gynecol
Obstet 2003;13:450-453.
7. Sladkevicius P, Valentin L, Marsal K. Blood flow
velocity in the uterine and ovarian arteries during the
normal menstrual cycle. Ultrasound Obstet Gynecol
1993; 3:199-208.
8. Steer CV, Campbell S, POampiglione JS, et al. Transvaginal colour flow imaging of the uterine arteries during
the ovarian and menstrual cycles. Hum Reprod 1990;
5:391-395.
Toraks Tüpünün Yetersiz Kaldıùı
Ampiyemli Olgularda BT Eüliùinde
Perkütan Kateter Drenaj Uygulaması
CT guided percutaneous catheter drainage
application following inadequate tube
thoracostomy of empyema cases
Abdurrahim Dusak*, Gökhan Gökalp*, Metin DoĒan**, Tamer Baysal**
ÖZET:
Ampiyemin konvansiyonel tedavi yöntemi olan tüp torakostomi, özellikle yoĒun septasyonlar ve lokülasyonlar içeren kolleksiyonların drene edilmesinde yetersiz
kalmaktadır. GöĒüs tüpünün yetersiz kaldıĒı, ampiyemli 11 olguya BT eēliĒinde perkütan kateter drenaj
uygulandı. Olguların 10 unda baēarılı drenaj saĒlandı.
Tüm hastalarda ampiyem poēu, BT eēliĒinde perkütan
drene edildi. Bir olguda yoĒun kalsifikasyon nedeniyle
drenaj saĒlanmasına raĒmen ampiyem poēu oblitere
edilemedi. AkciĒerin yetersiz ekspansiyonu nedeniyle,
olguya cerrahi dekortikasyon uygulandı. Tüp torakostominin yetersiz kaldıĒı, lokülasyonlar gösteren ampiyem olgularında, BT eēliĒinde perkütan kateter drenaj
uygulaması, ampiyemin kronikleēmesini önleyerek
açık cerrahi dekortikasyon ihtiyacını azaltan etkin bir
tedavi yöntemdir.
Anahtar sözcükler: ampiyem, tüp torakostomi,
BT eēliĒinde, perkütan kateter drenaj
ABSTRACT
Tube thoracostomy as a conventional therapeutic
approach to empyema remains inadequate for the
drainage of collections with dense septations and loculations. CT guided percutaneous drainage catheters
were inserted in 11 patients to drain empyemas after
conventional chest-tube drainage had been unsuccesful. Ten of the patients were treated successfully. In
all patients, the empyema cavity was drained percutaneously with CT guidance. Although drainage was
achieved, the empyema cavity could not be obliterated due to severe calcification in one patient. Decortication surgery was performed on that patient as
there was insufficient lung expansion. In empyema
cases showing loculations, when tube thoracostomy is
insufficient, CT guided percutaneous catheter drainage is an effective approach, which can prevent the
empyema becoming chronic and reduces the need
for decortication surgery.
Key words: empyema, tube thoracostomy, CT
guided, percutanous catheter drainage
* UludaĒ Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı
** Đnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı
Dusak ve ArkadaĔları
antibiyotik tedavisi, kültür alındıktan sonra baēlandı.
Kültür sonucuna göre antibiyotik tedavi protokolü gözden
Ampiyem, ilk tanı ve tedavisini 2400 yıl önce Hipokrat’ın geçirilerek yeniden düzenlendi.
tanımladıĒı, bilinen en eski hastalıklardan biridir. Ampiyemli bir olguda oskültasyonla tanı koymuē ve drenajla BT ile kesitsel görüntüleme ve ampiyemin yerleēimi,
tedavisini uygulamıētır. Literatürde ilk olgu Le Clerc boyutu, yapısı göz önüne alınarak tedavi planlaması
1719’da bir ampiyem olgusu yayımlamıē ve Hipokrat’a yapıldı. Üç olguda; lateral dekübitis, sekiz olguda pron
benzer yöntem uygulanmıētır. Genel anestezinin 1800’li pozisyonunda iēlem uygulandı. Olgulara BT eēliĒinde
yıllarda geliēmesiyle, 1876’da Hewett ilk kapalı drenajı lokalizasyon sonrası, lokal anestezi altında, seldinger
tanımlamıētır. Fowler ise 1893’te ilk baēarılı dekorti- yöntemi ile perkütan apse drenaj kateteri yerleētirildi.
Kateter yerleētirilirken lokalizasyon ile belirlenen düzeykasyonu gerçekleētirmiētir (1, 2).
den, kostanın hemen üstünden ampiyem poēuna girildi.
Ampiyem plevral boēlukta, intratorasik yada ekstrato- Kılavuz tel yardımıyla dilatasyon sonrası 12F perkütan
rasik nedenlerle oluēan pürülan materyal koleksiyonudur. drenaj kateteri yerleētirilerek tüm pürülan materyal boGenellikle pnömoni sırasında yada sonrasında olmakla ēaltılmaya çalıēıldı, serum fizyolojik ile irrigasyon yapıldı
birlikte, travmatik nedenlerlede ampiyem geliēebilmek- ve su altı drenajına alındı. Tüm olgularda iēlem sonrası
tedir. Ampiyem tedavisinde temel kural erken dönemde kontrol BT çekildi (Resim 1). Olguların takibi, iki yönlü
enfeksiyonun kontrol altına alınması ile birlikte pürü- göĒüs röntgenogramları ile yapıldı. Drenaj kesilince kateter
lan materyalin drenajı ile akciĒerin reekspansiyonunun kapatıldı. Ampiyem poēunun oblitere olduĒu, komēu
saĒlanmasıdır (2, 3).
akciĒer segmentlerinin ekspanse olduĒu radyografi ile
Ampiyemde tüp torakostomi ilk ve temel tedavi yöntemi görülen olgularda kateter uygun teknikle çıkarıldı.
olarak kullanılır (5). Lokülasyonlar gösteren ampiyemli
olgularda konvansiyonel tüp torakostomi, pürülan materyalin drene edilmesinde yetersiz kalabilmektedir. Bu BULGULAR
olgularda BT eēliĒinde perkütan kateter drenaj yöntemi Olguların 3’ü kadın, 8’i erkek ve yaē ortalaması 32
kullanılabilir (6).
(21- 65 yıl) idi. Light’ın parapnömonik efüzyon-ampiAmacımız, özellikle septasyonlar içeren, lokülasyonlar yem sınıflamasına göre: 3 olgu grup 5; 6 olgu grup
gösteren; toraks tüpü ile yeterli drene edilemeyen am- 6; 2 olgu ise grup 7 idi. Lokülasyonlar nedeniyle tüp
piyemli olgularda, BT eēliĒinde perkütan kateter drenaj torakostominin yetersiz kaldıĒı, perkütan kateter drenaj
uygulamasının, tedavideki etkinliĒinin irdelenmesidir. uyguladıĒımız 11 olgunun 10’unda cerrahi dekortikasyona gerek kalmadan, yeterli akciĒer ekspansiyonu
saĒlandı (Resim 2). Bu olgularda ortalama drenaj süresi
GEREÇ VE YÖNTEM
5 (3- 8) gün olarak izlendi. Ortalama 11 (4- 15) aylık
Olguların özellikleri
takiplerde nüks izlenmedi. Đēlem sırası ve sonrasında
Merkezimizde ampiyem tanısı ile takip edilen, ancak meydana gelen komplikasyonlar (Tablo 2): bir olguda;
içerdiĒi septasyonlar, gösterdiĒi lokülasyonlar nedeniyle; uzamıē hava kaçaĒı (%9), bir olguda; lokal yara yeri
pürülan materyalin drene edilmesinde, konvansiyonel enfeksiyonu (%9) olup bu olgular herhangi bir cerrahi
tüp torakostominin yetersiz kaldıĒı, 11 ampiyem olgu- iēlem gerekmeksizin tedavi edildi.
GĐRĐđ
su retrospektif olarak deĒerlendirilmiētir. Olgular, iki
yönlü göĒüs röntgenogramları ve BT ile deĒerlendirildi.
Ampiyemli olgular, Light’ın parapnömoni ve ampiyem
sınıflaması kullanılarak gruplandırıldı (4); grup 5, 6 ve
7 çalıēmaya alındı (Tablo1). Toraks BT ile tedavi planlaması yapıldı. Olguların altısında parapnömonik efüzyona, ikisinde travmaya, üçünde median sternotomiye
sekonder ampiyem geliēmiēti.
TEKNĐK
Etyolojik faktörler de göz önünde bulundurularak uygun
Belirgin plevral kalınlaēma ve kalsifikasyonun eēlik
ettiĒi bir olguda (%9) ise, perkütan drenaj saĒlanmasına
raĒmen ampiyem poēunda obliterasyon ve komēu akciĒer segmentlerinde yeterli ekspansiyon izlenmediĒinden
açık cerrahi dekortikasyon uygulandı. Olgularda iēlem
sırasında pnömotoraks geliēmedi.
Tüp torakostominin yetersiz kaldıĒı loküle ampiyem
olgularında, cerrahi dekortikasyona gereksinim kalmadan, BT eēliĒinde perkütan kateter drenaj ile 10 olguda
(%91); etkin perkütan drenaj saĒlandı.
BT eēliĒinde perkütan kateter drenaj uygulaması ile
tedavi edilen olgularda mortalite görülmedi.
yapılar görüntülenerek yapıldıĒından, iēlem sırasında
vital organ yaralanmaları gibi önemli komplikasyonlar
belirgin azaltılmaktadır. Ampiyemli olgularda kostalar,
skapula ve vertebraların transvers proçesleri ampiyeme
uygun yaklaēımı engelleyebilmektedirler. Bu durumlarda, lateral dekübit yada pron pozisyonu ile ve omuza
uygun pozisyonlar verilerek kemik yapının süperpozisyonu kaldırılmaya çalıēılarak uygun akses oluēturulur
(13). Toraks inferiyordan yükseltilerek interkostal aralık
geniēletilmeye çalıēılır. Toraksa posterolateral yaklaēımla
kateter yerleētirilerek drenaj artırılabilir.
TARTIđMA
Ampiyem plevral boēlukta pürülan materyal birikimidir.
Ampiyem genellikle parapnömonik efüzyon sonrasında
geliēse de, %25’i cerrahi veya travma sonrası, %10 u
idiyopatik ve bir kısmı da subdiyafragmatik olaylara
sekonderdir. Ampiyem, ateē ve sistemik toksisite ēeklinde
apse kliniĒi verir (3). Ampiyem poēu hava yollarına açılırsa
sistemik toksisite minimal iken plevral sıvı ekspektore
edilir ve akciĒer grafisinde hava sıvı seviyesi izlenir (7).
Ampiyemli olgularda özellikle septasyonlar ve loküBT altta yatan patolojinin belirlenmesinde ve perkütan
lasyonlar gösteren olguların perkütan drenajında US
giriēimlere klavuzluk için kullanılır (8).
kullanılabilmektedir. Ancak artefaktlar nedeniyle göKonvansiyonel tüp torakostomi, ampiyemli olgularda rüntüleme optimal yapılamayabilmektedir. Ampiyem
drenaj saĒlamada en sık kullanılan yöntemdir. Plevral poēunun boyut ve komēulukları gösterilememektedir. Bu
alandaki toraks tüpü, PA ve lateral akciĒer grafileriyle olgularda geliēebilecek komplikasyonların gösterilmesinde
lokalize edilen, torasentez ile pürülan materyalin aspire yetersiz kalmaktadır (8, 12). Bu nedenle olgularımızın
edildiĒi bölgeden, orta koltuk altı çizgisi üzerinden, dre- takip ve tedavilerinde tercih edilmemiētir.
najın saĒlanabildiĒi en alt noktadan yerleētirilir. Pürülan
Ampiyem poēlarında eēlik eden duvar kalınlaēması
materyalin drene edilmesi sonucu akciĒerin ekspanse
(pakiplörit) ile birlikte kalsifikasyon nedeniyle kateter
olması ile hastanın genel durumu hızla düzelir (7- 9).
yerleētirilemeyebilir, yada ampiyem poēu drene edilmeAmpiyemli olgularda, özellikle erken dönemde, deb- sine raĒmen oblitere edilemeyebilir. Etkin obliterasyon
ridman ve lokülasyonlar gösteren ampiyem poēların saĒlanamadıĒı olgularda, cerrahi dekortikasyon yapıbirleētirilmesi için video yardımlı torakoskopik cerrahi lır (10, 15). Bir olgumuzda benzer özellikte ampiyem
(VATS) kullanılabilmektedir (5).
kavitesi drene edildi ancak ampiyem poēu, optimal
Ampiyemin konvansiyonel tedavisi olan tüp torakostomi oblitere edilemedi. Drenaj saĒlanmasına raĒmen amile yeterli drenaj ve dolayısıyla klinik ve radyolojik iyileēme piyem poēunun yetersiz obliterasyonu nedeniyle olgu
saĒlanamazsa BT ile ampiyem poēunun yapısı, komēu- cerrahi dekortikasyona alındı.
lukları deĒerlendirilir. Drene edilemeyen lokülasyonlar Malignitenin eēlik ettiĒi olgularda tedaviye cevabı etsaptandıĒında ek torakostomi tüpü ile drenaj yada açık kileyen etken, altta yatan patolojinin tedavisi ile iliēkili
cerrahi dekortikasyon gündeme gelir. En iyi koēullarda olmaktadır (10, 14). Çalıēmamızda malignitenin eēlik
ampiyem tedavisinde mortalite %20 lerde seyretmektedir ettiĒi olgular bulunmadıĒından baēarı oranı yüksek
(10). Ampiyem tedavisinde etyolojik faktörün ortadan bulunmuētur.
kaldırılması önemlidir. Cerrahi sonrası geliēebilen amBronkoplevral fistülün eēlik ettiĒi olgularda iyileēme
piyemlerde altta yatan neden ortadan kaldırılmadan
daha uzun sürebilmektedir (7, 11). Çalıēmamızda bronuygulanan drenaj yetersiz kalmaktadır (11).
koplevral fistülün eēlik ettiĒi iki olguda benzer ēekilde
Ampiyem sonucu geliēen plevral kalınlaēma ve ya- klinik semptomlarda iyileēme ve drenajın optimal saĒpıēıklıklar nedeniyle pnömotoraksa nadiren rastlana- lanması daha uzun zaman diliminde gerçekleēmiētir
bilmektedir. Geliēen pnömotoraks, sınırlı olmakta ve (ortalama 7 gün).
hastada belirgin dispne oluēturmamaktadırlar (7, 12).
Ampiyemde pürülan materyalin yoĒunluĒu nedeniyle
Olgularımızda iēlem sırasında ve iēlem sonrası elde
kateter disfonksiyonu görülebileceĒinden, perkütan drenaj
olunan kontrol görüntülemede belirgin pnömotoraks
kateterinin serum fizyolojik ile irrigasyonu, patensisinin
izlenmedi.
devamlılıĒı açısından önemlidir. Ayrıca olgularda yeterli
Ampiyem nedeniyle geliēen yapıēıklıklar ve çekintiler hidrasyon saĒlanmalıdır (13, 15). Olgularımızda kateter
vital yapılarda yerdeĒiēikliĒine neden olabilmektedir. BT bakımı ve irrigasyonu optimal yapıldıĒından, kateter tıkaneēliĒinde perkütan kateter drenaj iēlemi, komēu vital ması yada ampiyemin tekrarlaması görülmemiētir.
Tüp torakostominin yetersiz kaldıĒı, septasyonlar içeren,
lokülasyonlar gösteren ampiyemli olgularda BT eēliĒinde
perkütan drenaj, tedavide etkili bir giriēimsel iēlemdir.
Bu çalıēmada verilerimiz, BT eēliĒinde perkütan kateter
drenaj uygulaması, ampiyemin konvansiyonel tedavisi
olan tüp torakostominin, drenajda yetersiz kaldıĒı lokülasyonlar gösteren ampiyem olgularında alternatif
olarak uygulanabilir bir tedavi yöntemi olduĒunu göstermiētir.
Tablo 1. Light’ın parapnömonik efüzyon ve ampiyem sınıflaması
Parapnömonik efüzyon – ampiyem
Sınıflama
Tanı
Tedavi
Grup 1
Nonspesifik plevral efüzyon, <10mm den küçük sıvı
Torasentez endike deùil
Grup 2
Tipik parapnömonik effüzyon, > 10 mm’ den fazla kalınlık,
glukoz >40mg/dl, pH>7.2, LDH <3x serum LDH, gram
boyama ve kültür (-)
Sadece antibiyotik tedavisi
Grup 3
Sınırda komplike plevral efüzyon, pH>7,0 ve/veya LDH>3, normal
serum üst limiti, glukoz >40, gram boyama ve kültür (-)
Antibiyotik ve seri
torasentez
Grup 4
Basit komplike plevral efüzyon, pH <7,0 veya glukoz <40mg/dl
veya gram boyama veya kültür (+), lokulasyon ve pü yok
Tüp torakostomi
ve antibiyotik
Grup 5
Kompleks komplike plevral efüzyon pH<7,0 ve/veya glukoz<40mg/dl
veya gram boyama ve kültür (+), multiloküle
Tüp torakostomi ±
fibrinolitik tedavi
Grup 6
Basit ampiyem pü, loküle yada serbest sıvı
Tüp torakostomi +
dekortikasyon
Kompleks ampiyem pü, multipl loküle
Tüp torakostomi ±
fibrinolitik tedavi.
torakostomi veya
dekortikasyon
Grup 7
Tablo 2. Perkütan kateter drenajda komplikasyonlar.
Komplikasyonlar
Sayı
%
Uzamıü hava kaçaùı
1
9
Potansiyel steril boüluk
1
9
Lokal cilt enfeksiyonu
1
9
Toplam
3
27
A
B
C
D
Resim 1. Perkütan kateter drenaj iēlemi uygulama basamakları gösterilmiētir. BT ile uygun akses belirlendi
(A), Seldinger yöntemi ile apse poēuna girildi (B), kateter yerleētirildi (C), iēlem sonrası parankim pencere ile
komplikasyonlar deĒerlendirildi (D); pnömotoraks izlenmedi, iēlem sonlandırıldı.
A
B
C
D
E
Resim 2. SaĒ kostofrenik sinüsü kapalı, tüp torakostomili olgu (A), toraks tüpü ampiyem drenajında yetersiz
kaldıĒı izleniyor. Torakostomi tüpü alınmıē olgu; kostofrenik sinüs kapalı, ampiyeme ait opasite sebat ediyor. SaĒ
kostofrenik sinuse perkütan drenaj kateteri yerleētirilmiē olup AP (C) ve lateral (D) görüntüleri ile efektif drenajın
saĒlandıĒı izleniyor. Perkütan drenaj sonrası kateter alındıktan sonra elde edilen kontrol röntgenogramda (E)
etkin drenaj ve yeterli ekspansiyonun saĒlandıĒı izleniyor.
hy or ultrasonically guided pigtail catheter drainage
in multiloculated pleural empyema: a recommended
1. Mattei P, Allen JL. Treatment of empyema in children:
procedure? Respirology 2000; 5: 119- 124.
from Hippocrates’ time to the present, and back again.
9. Merriam MA, Cronan JJ, Dorfman GS, Lambiase
Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 110- 111.
RE, Haas RA. Radiographically guided percutaneous
2. Davies O, Gleeson V. Diagnosis and management
catheter drainage of pleural fluid collections. AJR Am
of pleural empyema. Current Opinion in Infectious DiJ Roentgenol 1988; 151: 1113- 1116.
sease 1998; 11: 163- 168.
10. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema.
3. Baysal T, Bulut T, Gökirmak M, Kalkan S, Dusak
Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 75-80.
A, Dogan M. Diffusion-weighted MR imaging of pleural
fluid: differentiation of transudative vs exudative pleural 11. Topal U, Sahin N, Gökalp G, Gebitekin C. Intrathoracic textilomas: radiologic findings Tani Girisim
effusions. Eur Radiol 2004; 14: 890- 896.
Radyol 2004; 10: 280- 283.
4. Light RW. A new classification of parapneumonic
12. Tattersall DJ, Traill ZC, Gleeson FV. Chest drains:
effusions and empyema. Chest 1995;108: 299- 301.
does size matter? Clin Radiol 2000; 55: 415- 421.
5. EryiĒit H, Örki A, Koēar A, Akın O, Kıral H, Ürek
đ, Arman B. Plevral ampiyemlerin tedavisinde video- 13. Keeling AN, Leong S, Logan PM, Lee MJ. Empyeyardımlı torakoskopik cerrahinin rolü. Tüberküloz ve ma and effusion: outcome of image-guided small-bore
catheter drainage. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;
Toraks Dergisi 2007; 55: 71- 76.
31: 135- 141.
6. Hamm H, Light RW. Parapneumonic effusion and
14. Marom EM, Palmer SM, Erasmus JJ, Herndon
empyema. Eur Respir J 1997; 10: 1150- 1156.
JE, Zhang C, McAdams HP. Pleural effusions in lung
7. Chon KS, vanSonnenberg E, D’Agostino HB, O’Laoide
transplant recipients: image-guided small-bore catheter
RM, Colt HG, Hart E. CT-guided catheter drainage of
drainage. Radiology 2003; 228: 241- 245.
loculated thoracic air collections in mechanically ventilated patients with acute respiratory distress syndrome. 15. Cochran JB, Tecklenburg FW, Turner RB. Intrapleural instillation of fibrinolytic agents for treatment
AJR Am J Roentgenol 1999; 173: 1345- 1350.
of pleural empyema. Pediatr Crit Care Med 2003; 4:
8. Maier A, Domej W, Anegg U, Woltsche M, Fell
39- 43.
B, Pinter H, Smolle-Jüttner FM. Computed tomograp-
KAYNAKLAR
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Öùrencilerinin Genetiùi Deùiütirilmiü Organizmalar Hakkında Bilgi Tutum ve Davranıüları
Knowledge Attitude and Behavior of the students in
Medical School of Maltepe University About Genetically
Modified Organisms
Dr.Keskin Y1*, Dr.Lüleci N E1, Dr.Özyaral O2 ,
Altıntaē Ö3, SaĒlık A3,Lisar H3, Turan A3, Top Y3
ÖZET:
Kesitsel tipte olan bu çalıēma Maltepe Tıp Fakültesi
öĒrencilerinin GDO’ların, saĒlıĒa ve çevreye etkilerine
dair bilgi düzeylerini ölçmek, tutum ve davranıēlarını tespit etmek amacıyla yapılmıētır. Maltepe Üniversitesi Tıp
Fakültesi’nde lisans eĒitimi alan öĒrencilerin tamamı
bu çalıēmaya dâhil edilmiē ancak devamsızlık ve saĒlık
sorunları nedeni ile %72,91’ne (N=175) ulaēılmıētır.
ÖĒrencilerin GDO’lar hakkındaki bilgi düzeyleri, risk düzeyine yönelik algı ve tutumlarını kapsayan sorular gözlem
altında anket uygulaması yöntemiyle uygulanmıētır. Verilerin
deĒerlendirilmesinde SPSS 11.5 versiyon istatistik programı
kullanılarak, anova ve t-testi uygulanmıētır.
Araētırmaya katılanların %51,4’ü (90) kadın, %48,6’sı (85)
erkek öĒrencilerden oluēmaktadır. GDO risk skorlamasında
kız öĒrencilerin ortalama puanı erkek öĒrencilerden
anlamlı ēekilde fazla olduĒu izlenmiētir (p<0.005). GDO’lu
bir gıdayı tüketmekte bir sakınca görmem ve eĒer daha
ucuz ise genetiĒi deĒiētirilmiē bir gıdayı almayı tercih
ederim sorularına alınan puanlar deĒerlendirildiĒinde
erkek öĒrenciler daha yüksek puan almıēlardır (p<0.005).
ÖĒrencilerin %48.6’sı ēu an satın aldıĒı gıdaların içinde
genetiĒi deĒiētirilmiē ürünler olabileceĒini düēünmektedir.
Dünyadaki gıdaların genetiĒinin deĒiētirilmesini öĒrencilerin
%41.1’lik bir kısmı kesinlikle doĒru bulmamaktadır. GenetiĒi
deĒiētirilmiē gıdalar ile hormonlu ya da katkı maddeli
gıdalar arasındaki ayrıma %23.4 öĒrenci yorumsuz yanıtını
vermiētir. Risk faktörleri yorumlamasında ise GDO sigara,
stres, alkol ve çevreden sonra dördüncü sırayı almıētır.
Araētırmaya katılanların GDO ve insan saĒlıĒı üzerine olan
etkileri ile ilgili bilgi düzeylerinin düēük bulunmasından dolayı
bu konuda eĒitim eksikliklerinin giderilmesi gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: GenetiĒi deĒiētirilmiē organizmalar, risk algısı, Tıp Fakültesi öĒrencileri.
ABSTRACT
The objective of the study is to evaluate Knowledge,.
Attitude and Practices (KAP) of the students in Medical School of Maltepe University about GMO’s effects
on humans and environment. Except absentees and
patients, all medical students were included in survey
which sums up to 72.91% (N=175), 51.4% (90) of
which are females and 48.6% (85) males.
The questionnaire assessed by anova and t-tests using
SPSS 11.5 program revealed a higher risk score mean
in females (p<0.005). The scores for “I don’t mind
to eat GM food” and “I prefer GM food if cheaper”
questions are higher in males (p<0.005). 48.6% of
students suppose the presence of GMO in the food
they hold. 41.1% declares a definite opposition to
GMO. 23.4% could not differentiate the meaning of
GMO and additive ingredients. In risk ranking, the
students put GMO as the forth factor after smoking,
alcohol and polluted environment. It is concluded that
the students have a low level of knowledge on GMO
effects on humans and must be educated.
Key words: Genetically modified organisms, risk
perception, medical students
1 Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk SaĒlıĒı ABD
2 Yeni Yüzyıl Üniversitesi SaĒlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu
3 Maltepe Üniversitesi Dönem 6 öĒrencileri
*[email protected]; Tel: +90 (216)4149457)
Keskin ve ArkadaĔları
GĐRĐđ ve AMAÇ
GenetiĒi deĒiētirilmiē organizmalar, bir canlının gen
dizilimi deĒiētirilerek ya da bu canlıya çeēitli bakteri, virüs,
hayvan ve bitkilerden gen aktarılarak kendi doĒasında
bulunmayan bir karakter kazandırılması ile elde edilir(1).
Bu ürünlere ayrıca transgenik ürünler, bu teknolojiye
rekombinant DNA teknolojisi de denir (2,3).
GDO’ların potansiyel yararları ve zararları konusunda
çeēitli çalıēmalar mevcuttur. Potansiyel yararlara örnek
olarak; besin kalitesinin ve saĒlıĒa yönelik faydalarının
arttırılması, meyve ve sebzelerin raf ömrünün uzatılması,
bitkisel ve hayvansal ürünlerde verimin yükseltilmesi,
yenilenebilir aēı ve ilaç üretimi, insan hastalıklarının tedavisinde ve organ naklinde kullanılması, endüstride ürün
ham materyali olarak kullanımı ve kimyasal insektisit
ihtiyacını azaltması sayılabilir. Potansiyel zararlara ise
genetik deĒiēiklik sonucu besin kalitesindeki olumsuzluklar ve gıda güvenliĒi, allerjik reaksiyonlar ve toksik
etkiler, gen patentleme ve “terminatör teknolojisinin”
etkisi, etiketlenmesi ile ilgili kaygılar, geliēebilecek olan
antibiyotik direnci, biyolojik ve genetik çeēitliliĒin tehdidi
gibi örnekler verilebilir.(4).
Ülkemizde genetiĒi deĒiētirilmiē tohum ekmek veya
ithal etmek yasaktır. Ancak mevzuattaki eksiklikler
nedeni ile her yıl iki milyona yakın GDO’lu mısır, soya,
pamuk ve koza tohumunun kaçak olarak Türkiye’ye
girdiĒi belirtilmektedir. Etiketleme ile ilgili düzenlemeler
henüz tam olarak uygulanamadıĒı için, bu gıdalar, tüketici
tarafından bilmeden tüketilebilmektedir (14,15).
Avrupa’da halkın saĒlıĒını tehdit eden risklere yönelik
algısını deĒerlendiren Eurobarometer araētırmasında
öncelikli saĒlık tehditleri arasında “gıda” yer almamaktadır (16). Gıda daha çok lezzet, zevk gibi olumlu
kavramları anımsatmaktadır. Ancak gıdaya iliēkin 14
tanımlanmıē risk (pestisitler, yeni virusler, deli dana
hastalıĒı, GDO’lar, vb) listelendiĒinde kiēiler, özellikle
kendi kontrolleri dıēında gıdalara yapılan müdahaleleri,
endiēeler kapsamında ilk sıraya koymakta, GDO da
bu baēlık altında yerini almaktadır(14).
AB içinde satılan tüm gıda ve yemler, GDO içerip
içermediklerine dair bir etiket taēımak zorundadır. Đçinde/bileēiminde % 0.9’dan fazla GDO olmayan gıda ve
yemler bu ēartlara tabi olmamaktadır(17).
GDO konusunda ülkemizde GDO hakkındaki yasalar
ISAAA (International Service for the Acquisition of ve biyoteknoloji çalıēmaları yetersizdir. Toplumun bu konu
Agri-Biotechnology Applications) verilerine göre, 2004 ile ilgili bilgi, tutum ve davranıēları konusunda yeterli
yılında GD ürün ekim alanının 81 milyon hektar ol- çalıēmalar mevcut deĒildir. Özellikle halkın saĒlıĒı ile
duĒu, 17 ülkede yaklaēık olarak 8,25 milyon çiftçinin ilgili danıēmanlık hizmeti veren gruplar üzerinde bu tür
bu ürünleri yetiētirdiĒi ve bu sayının 2010 yılında iki çalıēmaların yapılması daha da önemli olmaktadır.
katına çıkacaĒı tahmin edilmektedir (5, 6). GD ürün Bu çalıēmanın amacı, gelecekte toplum saĒlıĒından
ekim alanları günümüzde 115 milyon hektarı bulmuētur. sorumlu olacak hekim adaylarının GDO’ların, saĒlıĒa ve
Ancak ticari olarak üretimine 1996 yılında baēlanmıē çevreye etkilerine dair bilgi düzeylerini ölçmek, tutum
olmasına raĒmen GD ürün üretimi küresel deĒildir. ve davranıēlarını tespit etmektir.
Tarımsal ticari GD ürün üretiminin %96’sı, ABD (%59),
Arjantin (%20), Kanada (%7), Brezilya (%6) ve Çin (%4)
olmak üzere sadece 5 ülkede yapılmaktadır. Dünya GEREÇ VE YÖNTEM
ticaretinde ise önemli bir yeri soya, mısır, kanola ve
Kesitsel tipte olan bu çalıēma Maltepe Tıp Fakültepamuk almaktadır(5, 6, 7, 8, 9, 10).
si öĒrencilerinde yapılmıētır. Maltepe Üniversitesi Tıp
GD ürünlerin en çok üretildiĒi ABD’de özellikle soya Fakültesi’nde lisans eĒitimi alan öĒrencilerin tamamı
ve mısır içeren iēlenmiē gıdaların %60’ından fazlası bu çalıēmaya dâhil edilmiē (N=240) ancak devamsızlık
GD ürün içermektedir (11,12). GD ürünlerin ABD’de ve saĒlık sorunları nedeni ile %72,91’ne (N=175) ulayaygın kullanımının, tüketici tarafından kabul edildiĒi ēılmıētır. Anket soruları Đsveç’te yapılan bir çalıēmadan
iddia edilse de gerçekte tüketicilerin büyük çoĒunluĒu (Magnusson ve Hursti,2002) yararlanılarak ülkemiz
GD ürün tüketmektedir. GD ürün üreticilerinin ABD’de ēartlarına uyarlanarak hazırlanmıētır (17). ÖĒrencileyürüttüĒü etiketleme karēıtı lobi, bu ürünlerin etiket- rin GDO’lar hakkındaki bilgi düzeyleri, GDO’ların risk
lenmesini engellemiētir. ABD’de 1997’den beri yapılan düzeyine yönelik algıları ve GDO’larla ilgili tutumlarını
anketler, bu ürünlerin etiketlenmesinin istendiĒini ve bu kapsayan anket soruları gözlem altında anket uyguladurumda halkın büyük çoĒunluĒunun GD ürün tüket- ması yöntemiyle sorgulanmıētır. Anket çalıēması 6-15
meyeceĒini göstermektedir (13).
Ocak 2010 tarihleri arasında yapılmıētır. Anket formuCilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010
nun baēında ankete katılan öĒrencileri bilgilendirmek
üzere GDO tanımı yer almaktadır. Đlk bölümde yer
alan cinsiyet, yaē, dönem, önceden yaēanan yer, sigara
ve alkol kullanımı, düzenli spor yapma, motorlu araç
kullanımı ile GDO teriminin ilk nereden duydukları gibi
kiēisel bilgiler dıēında 19 soru cevaplamaları ve bunun
yanında insan yaēamı üzerindeki 6 etmenin riskleri
bakımından puanlandırılması ile 16 besin ürününün
GDO olduĒuna dair skorlanması istenmiētir. Araētırma
grubunun GDO’yu sigara, alkol, trafik, çevre kirliliĒi ve
stres gibi bazı saĒlık riskleri içerisindeki yerini deĒerlendirmek amacı ile yapılan risk skorlamasında, risk
algıları 1-5 üzerinden deĒerlendirilmiētir (skorlamada
1:risk yok, 2:az riskli, 3:orta riskli, 4:riskli, 5:çok riskli
olarak tanımlanmıētır). GDO üretiminde Türkiye’deki
mevcut duruma, yasal düzenlemelere, GDO ürünlerin
etiketlendirilmesine ve öĒrencilerin kendi bilgi düzeylerini
deĒerlendirmeye yönelik 19 soru beēli skalada skorlanmıētır (1: Kesinlikle katılmıyorum, 2: katılmıyorum, 3:
kararsızım, 4: katılıyorum, 5:Kesinlikle katılıyorum olarak
ifadelendirilmiētir). ÖĒrencilerin ankette belirtilen 16
besin ürününden GDO olduĒuna dair düēünceleri 1-5
üzerinden skorlaması deĒerlendirilmiētir ( 1:Kesinlikle
GDO deĒildir, 2.GDO olmadıĒını sanıyorum, 3: Bir
fikrim yok, 4:GDO olduĒunu sanıyorum, 5:Kesinlikle
GDO’dur ēeklinde belirlenmiētir). Puanlama yapılması
istenen ürünler ēunlardır; Domates, patates, muz, çilek,
biber, mısır, pirinç, buĒday, fasulye, bezelye, kivi, yeēil
sebzeler, kırmızı et, beyaz et, hazır çorba ve soya.
SaĒlık risk skorları, GDO’lara iliēkin ifadelere verilen
puanlar ve yukarıda adı geçen ürünler arasındaki iliēki
deĒerlendirilmiētir.
duĒu dönem-2 öĒrencileri almıē olup en az payı %5,7
ile 10 kiēinin oluēturduĒu dönem-4 öĒrencileri almıētır.
Üniversite eĒitimi öncesi yaēanılan yer sorusuna %84’ü
ilde yaēamaktadır. Araētırma grubunun %76’sı sigara
kullanmazken, %81,7’si ise%84’ü ilde yaēamaktadır.
Araētırma grubunun %76’sı sigara kullanmazken, %81,7’si
ise alkol kullanmamaktadır. Ankete katılanların sadece
%24,6’sı düzenli spor yaparken, %52,0’si motorlu araç
kullanmaktadır.
Tablo 1’de görüldüĒü gibi önceden yaēanan yer ve cinsiyete göre yapılan risk skorlaması, GDO tutum ve GDO
düēünce toplam puanlamaya göre deĒerlendirildiĒinde
aralarında anlamlı bir fark bulunmamıētır (p>0,05).
Ancak kız öĒrencilerin ortalama puanı erkek öĒrencilerden fazla olduĒu bulunmuētur (p<0.005). GDO’lu bir
gıdayı tüketmekte bir sakınca görmem ve eĒer daha
ucuz ise genetiĒi deĒiētirilmiē bir gıdayı almayı tercih
ederim sorularına erkek öĒrenciler kızlardan anlamlı
olarak daha yüksek puan almıēlardır (p<0.005).
Sigara kullananlar ve kullanmayanlar arasında yapılmıē
puanlamaya göre, risk algılaması skorlaması sigara kullanmayanların lehine anlamlı olarak yüksek saptanmıētır
(p=0,003), fakat GDO tutum ve GDO düēünce skalasında, sigara kullananlar ve kullanmayanlar arasından
anlamlı bir fark görülmemiētir (p>0,05).
Düzenli alkol kullanımına göre yapılan puanlamada,
risk algılaması düzenli alkol kullanmayanlar için anlamlı derecede yüksek olduĒu izlenmiētir (p=0,022).
GDO’lara karēı tutum ve düēüncede ise düzenli alkol
kullananlar ile kullanmayanlar arasında anlamlı bir fark
saptanmamıētır (p>0,05).
Verilerin deĒerlendirilmesi SPSS 11.5 versiyon istatis- Düzenli spor alıēkanlıĒına göre yapılan araētırmada, risk
tik programı kullanılarak, anova ve t-testi uygulanarak skorlaması, GDO tutum ve GDO düēüncelerinin arasında
yapılmıētır.
anlamlı fark olmadıĒı ortaya konmuētur (p>0,05).
Motorlu araç kullananlar ve kullanmayanlara göre risk
algılaması, GDO tutum ve GDO düēünceleri arasında
BULGULAR
puanlamalar birbirine çok yakın olup, belirgin bir fark
Araētırmaya katılanların %51,4’ü (90) kadın, %48,6’sı(85) bulunmamıētır (p>0,05).
erkek öĒrencilerden oluēmaktadır. Bütün dönemlerdeki
Tıp fakültesi öĒrencileri öĒrenim dönemlerine göre
öĒrenciler (N=240)çalıēmaya dâhil edilmesine raĒmen
dönem 1-3 ve dönem 4-6 olarak gruplandırılmıētır.
73 dönem-1 öĒrencisinin % 64,3’ü(N=47), 59 dönem-2
Bu iki grubun risk algılaması puanlaması dönem 4-6
öĒrencisinin %91.5’i (N=54), 24 dönem-3 öĒrencisigrubunda yüksek bulunmuē olup, GDO tutumu ve GDO
nin %54,1’i(N=13), 24 dönem-4 öĒrencisinin %41.6’sı
düēünceleri ise dönem 1-3 tarafından daha yüksek
(N=10), 33 dönem-5 öĒrencisinin %93,9’u(N=31) ve
puanlandırıldıĒı halde aralarında anlamlı bir fark tespit
35 dönem-6 öĒrencisinin %57,1’i(N=20) anket formunu
edilmemiētir(p>0,05) (Tablo 1).
cevaplandırmıētır. Yapılan çalıēmada katılımcıların en
büyük kısmını %30,9 pay ile 54 kiēilik grubun oluētur- GDO teriminin ilk olarak nereden duyulduĒuna dair
Tablo 1. Araütırmaya katılan öùrencilerin çeüitli özelliklerine göre risk algılaması,
GDO ile ilgili tutum ve düüünceleri
Risk Algılaması
Özellikler
Önceden
Yaēanan yer
Đl
Alkol kullanımı
Spor alıēkanlıĒı
Motorlu araç
kullanımı
Dönem
Yaē
GDO terimini
ilk nereden
duyduĒu
GDO düēünce
n
%
X±SD
Anlamlılık
X±SD
Anlamlılık
X±SD
147
84
22.68±4.13
p=0.142
Anlamlılık
53.35±8.27
p=0.292
54.46±10.65 p=0.580
51.60±6.50
t=1.05
53.28±8.55 t=0.55
Đlçe
28
16
21.42±4.03
t=1.47
Kadın
90
51,4
23.76±3.65
p=0.000
52.76±7.27
p=0.603
55.35±9.37 p=0.157
Erkek
85
48,6
21.11±4.19
t=4.46
53.40±8.77
t=-0.52
53.14±11.20 t=1.42
Evet
42
24,0
20.59±4.77
p=0.003*
53.35±10.07
p=0.794
53.90±11.11 p=0.788
52.98±7.30
t=0.26
54.39±10.11 t=-0.26
54.53±10.07
p=0.257
56.59±12.37 p=0.162
Cinsiyet
Sigara kullanımı
GDO tutum
Hayır
133
76,0
23.07±3.73
t=-3.08
Evet
32
18,3
20.75±4.66
p=0.022*
t=-2.38
t=1.40
Hayır
143
81,7
22.86±3.91
52.74±7.49
t=1.13
53.76±9.79
Evet
43
24,6
22.44±4.50 p=0.945
52.74±7.21
p=0.757
56.81±11.22 p=0.064
Hayır
132
75,4
22.49±4.02
t=-0.06
53.18±8.29
t=-0.31
53.45±9.93
Evet
84
48,0
22.09±4.22 p=0.238
Hayır
91
52,0
22.83±4.03
t=-1.18
t=1.86
52.79±7.84
p=0.663
54.34±10.56 p=0.936
53.32±8.22
t=-0.43
54.21±10.17 t=0.08
1-3
114
65.2
22.17±4.27
p=0.941
53.37±8.22
p=0.886
56.06±10.43 p=0.871
4-6
61
34.8
23.04±3.81
t=-1.33
52.50±7.67
t=0.68
54.68±10.22 t=-0.38
53.15±7.28
p=0.496
54.13±10.97 p=0.703
54.13±8.57
t=-0.14
54.39±9.88 t=-0.16
18-20
76
43.4
22.50±3.87 p=0.183
21
99
56.6
22.46±4.33
TV
82
46.9
22.29±3.77
51.57±6.32
53.60±1.15
Đnternet
40
22.9
22.35±4.97
55.02±9.42
56.55±1.49
t=0.07
Gazete
11
6.3
23.63±3.80
F=0.684
54.00±10.58 F=2.539
55.45±2.79 F=1.075
Arkadaē
14
8.0
23.35±4.08
p=0.636
57.78±9.34
50.35±3.39 p=0.376
p=0.030*
Bu anket
11
6.3
23.54±3.80
54.18±7.56
56.81±3.04
DiĒer
15
8.6
21.40±4.25
50.40±7.60
52.93±2.49
* p<0.05
yöneltilen soruya araētırma grubu; tv, internet, gazete,
arkadaē, bu anket ve diĒer ēeklinde yanıtlar vermiētir.
Çalıēmaya katılanların %48 i GDO terimini ilk olarak
televizyondan, %22.9 u internetten, %6.3 ü gazeteden,
%8i arkadaēından ve %6.3 ü ise GDO ’yu ilk olarak
bu anketten duymuētur.
deĒiētirilmiē gıdaların satılabildiĒine %44.6’sı Türkiye’de
genetiĒi deĒiētirilmiē gıda giriēini engelleyen yasaya uyulmadıĒına ve gerekli kontrollerin yapılmadıĒına kesinlikle
inanmaktadırlar.
Dünyadaki gıdaların genetiĒinin deĒiētirilmesini öĒrencilerin %41.1’lik bir kısmı kesinlikle doĒru bulmamaktadır.
GDO tutumuna karēı yapılan puanlandırmada en ÖĒrencilerin %32.6’sı gıdaların besin içeriklerinin zenginyüksek puanlamayı alan grup arkadaēlarından duyan leētirilmesi için genetiklerinin deĒiētirilmesini kesinlikle
olurken diĒerleri ile arasında anlamlı bir fark olduĒu doĒru bulmazken; % 8’i deĒiētirilmesini kesinlikle doĒru
saptanmıētır (p=0,030) (tablo1).
bulmaktadır.
Tablo 2’de görüldüĒü gibi Türkiye’de genetiĒi deĒiēti- Gıdaların raf ömürlerini uzatmak ve böceklere ve
rilmiē tohumlarla üretim yapılmasını katılımcıların %40 tarım ilaçlarına daha dayanıklı ürün elde etmek için
kesinlikle doĒru bulmazken; %12.6 sı kesinlikle doĒru genetiklerinin deĒiētirilmesini kesinlikle doĒru bulmabulmakta, %21.7’si ise bu konuda kararsız kalmıētır. yanların oranı %34.9 olarak belirlenmiētir.
ÖĒrencilerin %48.6’sı ēu an satın aldıĒı gıdaların içinde Katılımcıların %28.6’sı alıēveriēlerinde ürünlerin etiketgenetiĒi deĒiētirilmiē ürünler olabileceĒini düēünmekte, lerini kesinlikle okurken; %14.3’ü hiç okumamaktadır.
%5.7’si kesinlikle düēünmemektedir.
Bir gıdanın etiketinde genetiĒi deĒiētirilmiē gıda olup
Ankete katılan öĒrencilerin %51.4’ü Türkiye’de genetiĒi olmadıĒının mutlaka belirtilmesi gerektiĒini düēünülenCilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010
Tablo 2. Öùrencilerin GDO’lar hakkındaki düüünceleri.
Sorular
Kesinlikle
katılmıyorum
katılmıyorum
kararsızım
katılıyorum
Kesinlikle
katılıyorum
Sayı
(n)
Yüzde
(%)
Sayı
(n)
Yüzde
(%)
Sayı
(n)
Yüzde
(%)
Sayı
(n)
Yüzde
(%)
Sayı
(n)
Yüzde
(%)
Türkiye’de genetiùi deùiütirilmiü tohumlarla
üretim yapılmasını doùru buluyorum
70
40.0
30
17.1
38
21.7
15
8.6
22
12.6
ûu an satın aldıùımız gıdaların içinde genetiùi deùiütirilmiü ürünler olabileceùini düüünüyorum
10
5.7
8
4.6
26
14.9
46
26.3
85
48.6
Türkiye’de genetiùi deùiütirilmiü gıdalar satılabilmektedir
8
4.6
8
4.6
26
14.9
43
24.6
90
51.4
Türkiye’de genetiùi deùiütirilmiü gıda giriüini
engelleyen yasaùa uyulduùunu ve gerekli kontrollerin yapıldıùını düüünüyorum
78
44.6
52
29.7
23
13.1
9
5.1
13
7.4
Dünyadaki açlıùın giderilmesi için gıdaların genetiklerinin deùiütirilmesini doùru buluyorum
72
41.1
32
18.3
47
26.9
12
6.9
12
6.9
Gıdaların besin içeriklerinin zenginleütirilmesi
için genetiklerinin deùiütirilmesini doùru buluyorum
57
32.6
40
22.9
39
22.3
25
14.3
14
8.0
Gıdaların raf ömürlerini uzatmak,böceklere ve
tarım ilaçlarına daha dayanıklı ürün elde etmek
için genetiklerinin deùiütirilmesini doùru buluyorum
61
34.9
30
17.1
43
24.6
27
15.4
14
8.0
Alıüveriülerimde ürünlerin etiketlerini okurum
25
14.3
25
14.3
34
19.4
41
23.4
50
28.6
Bir gıdanın etiketinde genetiùi deùiütirilmiü gıda
olup olmadıùının mutlaka belirtilmesi gerektiùini
düüünüyorum
17
9.7
9
5.1
19
10.9
30
17.1
100
57.1
GDO’lu bir gıdayı tüketmekte bir sakınca
görmem
64
36.6
43
24.6
36
20.6
17
9.7
15
8.6
úleride çocuklarım olduùunda GDO’lu gıda tüketmelerinde bir sakınca görmem
81
46.3
35
20.0
32
18.3
15
8.6
12
6.9
Eùer daha ucuz ise genetiùi deùiütirilmiü bir
gıdayı almayı tercih ederim
89
50.9
36
20.6
20
11.4
12
6.9
18
10.3
Genetiùi deùiütirilmiü gıda üretimi doùadaki tüm
canlılar açısından risklidir
25
14.3
32
18.3
51
29.1
21
12.0
46
26.3
Genetiùi deùiütirilmiü gıdalar hakkında yeterli
düzeyde bilgiye sahip olduùumu düüünüyorum
34
19.4
56
32.0
54
30.0
21
12.0
10
5.7
Toplumun genetiùi deùiütirilmiü gıdalar hakkında
yeterince bilgilendirildiùini düüünüyorum
81
46.3
52
29.7
24
13.7
7
4.0
11
6.3
Genetiùi deùiütirilmiü gıdalar hormonlu ya da katkı
maddeli gıdalarla aynı anlama gelmektedir
44
25.1
56
32.0
41
23.4
22
12.6
12
6.9
GDO ların üretimi ve tüketimi antibiyotiklere
dirençli mikroorganizmaların geliüimine neden
olur.
18
10.3
25
14.3
64
36.6
46
26.3
22
12.6
GDO ların üretimi ve tüketimi toplumda görülen allerjik reaksiyonların artmasına-azalmasına
neden olur.
13
7.4
12
6.9
68
38.9
52
29.7
30
17.1
GDO lar bazı hastalıkların tedavisinde kullanılabilir.
30
17.1
29
16.6
71
40.6
26
14.9
19
10.9
lerin oranı ise %57.1 olarak tespit edilmiētir
gıdalar hakkında yeterince bilgilendirilmediĒini kesinlikle
GDO’lu bir gıdayı tüketmekte bir sakınca görmem düēünenlerin oranı %46.3 olduĒu görülmüētür.
sorusuna kesinlikle katılmıyorum cevabını verenlerin GenetiĒi deĒiētirilmiē gıdalar hormonlu ya da katkı
oranı %36.6 iken; ileride çocuklarım olduĒunda GDO’lu maddeli gıdalarla aynı anlama gelmektedir sorusuna
gıda tüketmelerinde bir sakınca görmem sorusuna ke- olumsuz cevap verenlerin oranı %57.1 iken; kararsız
sinlikle katılmıyorum diyenlerin oranı ise %46.3 olarak kalanların oranı %23.4’de kalmıētır.
saptanmıētır.
GDO ların üretimi ve tüketimi antibiyotiklere dirençli
mikroorganizmaların geliēimine neden olduĒu hakkında % 36.6 oranla katılımcılar kararsız kalırken %24.6
olumsuz, %38.9 olumlu yanıt vermiētir.
Daha ucuz olduĒu için genetiĒi deĒiētirilmiē bir gıdayı
satın almayı öĒrencilerin %50.9 ‘u kesinlikle tercih
etmeyeceklerini ifade etmektedirler.
GenetiĒi deĒiētirilmiē gıda üretimi doĒadaki tüm Ankete katılanların %38.9’unun GDO ların üretiminin
canlılar açısından %26.3 oranla kesinlikle riskli bulu- ve tüketiminin toplumda görülen allerjik reaksiyonların
nurken; %29.1’lik kesim bu konuda kararsız olduĒunu artmasına veya azalmasına neden olup olmadıĒı hakkında
belirtmiētir.
bir fikri yok iken; %7.4ü kesinlikle neden olmayacaĒını
GenetiĒi deĒiētirilmiē gıdalar hakkında katılımcıla- %17.1’i kesinlikle neden olacaĒını düēünmektedir.
rın %32’si yeterli düzeyde bilgiye sahip olmadıklarını, GDO ların bazı hastalıkların tedavisinde kullanıla%19.4’ü kesinlikle bilgi sahibi olmadıklarını, %5.7 si ise bileceĒini düēünen öĒrencilerin oranı %25.8;kararsız
kesinlikle yeterli bilgiye sahip olduklarını düēünmekte- kalanların oranı ise %40.6’a çıkmaktadır (Tablo 2).
dirler. Bununla birlikte toplumun genetiĒi deĒiētirilmiē Çalıēmanın bu bölümünde tıp fakültesi öĒrencilerinin
Tablo 3. Araütırmaya katılan öùrencilerin çeüitli risk faktörleri konusundaki deùerlendirmeleri.
Risk yok
Risk Faktörleri
Sigara
Sayı
(n)
5
Yüzde
(%)
2.9
Az riskli
Sayı
(n)
6
Yüzde
(%)
Orta risk
Sayı
(n)
Yüzde
(%)
Riskli
Sayı
(n)
Çok Riskli
Yüzde
(%)
Sayı
(n)
Yüzde
(%)
109
62.3
3.4
13
7.4
42
24.0
Alkol
11
6.3
20
11.4
31
17.7
51
29.1
62
35.4
Trafik
4
2.3
39
22.3
63
36.0
44
25.1
25
14.3
Çevre
4
2.3
25
14.3
46
26.3
53
30.3
47
26.9
Stres
2
1.1
12
6.9
35
20.0
39
22.3
87
49.7
GDO
18
10.3
33
18.9
43
24.6
44
25.1
37
21.1
sigara, alkol, trafik, çevre, stres ve GDO faktörlerini risk rülmektedir.
bakımından yorumlamaları istenmiētir (tablo 3).
Domatesin kesinlikle GDO olduĒunu düēünenlerin
Çok riskli olarak %62.3 oranında puanlanan sigara, oranı %42.9; GDO olduĒunu sananların oranı ise %40
katılımcılar arasında en riskli faktör olarak görülmüētür. bulunmuētur. Patatese kesinlikle GDO olduĒunu ve olaĐkinci sırada ise %49.7 oranında çok riskli olarak ta- bileceĒini düēünenlerin oranı %42.9 iken; fikri olmanımlanan faktör stres olmuētur. GDO hakkındaki bilgi yanların %31.4 tür. Muz hakkında ise yine %31.4 ün
ve tutumların deĒerlendirildiĒi bu ankette GDO’yu çok fikri yok iken; %29.1 i GDO olabileceĒini düēünmektedir.
riskli görenlerin oranı %21.1 bulunmuētur. Çevre ve alkol Katılımcıların %37.7 si çileĒin GDO olabileceĒini ifade
faktörlerine ise sırasıyla %30.3 ve %29.1 oranlarıyla riskli ederken; %34.9 u kesinlikle GDO’dur demiētir. Biberin
yanıtı alınmıētır. En fazla orta riskli yanıtı alınan faktör GDO olup olmadıĒı konusunda %36 katılımcı kararsız
ise %36 oran ile trafiktir. Risk yok yanıtı ise %6.3 oranla kalırken %29.7’si GDO olabileceĒini belirtmiētir. Ankete
alkole; %10.3 oranla ise GDO ya verilmiētir.
katılan öĒrencilerin %32.6’sı mısır kesinlikle GDO dur
Araētırmaya katılan öĒrencilerin bazı ürünlerde GDO ;%24.6’sı GDO olduĒunu sanıyorum;%4’ü ise kesinlikle
olup olmadıĒı hakkındaki düēünceleri Tablo 4’te gö- GDO deĒildir yanıtını vermiētir. Katılımcıların %38.3’ü
Tablo4. Araütırmaya katılan öùrencilerin çeüitli ürünlerin GDO olup olmadıùı hakkındaki düüünceleri
Ürünler
Domates
Kesinlikle GDO
deùildir
GDO olmadıùını sanıyorum
Bir fikrim yok
GDO olduùunu
sanıyorum
Kesinlikle
GDO’dur
Sayı
(n)
Yüzde
(%)
Sayı
(n)
Yüzde
(%)
Sayı
(n)
Yüzde
(%)
Sayı
(n)
Yüzde
(%)
Sayı
(n)
Yüzde
(%)
9
5.1
4
2.3
17
9.7
70
40.0
75
42.9
Patates
11
6.3
34
19.4
55
31.4
47
26.9
28
16.0
Muz
9
5.1
27
15.4
55
31.4
51
29.1
33
18.9
Çilek
5
2.9
13
7.4
30
17.1
66
37.7
61
34.9
Biber
10
5.7
25
14.3
63
36.0
52
29.7
25
14.3
Mısır
7
4.0
25
14.3
43
24.6
43
24.6
57
32.6
Pirinç
15
8.6
42
24.0
67
38.3
28
16.0
23
13.1
Buùday
19
10.9
40
22.9
65
37.1
33
18.9
18
10.3
Fasulye
16
9.1
32
18.3
59
33.7
48
27.4
20
11.4
Bezelye
16
9.1
29
16.6
54
30.9
52
29.7
24
13.7
Kivi
14
8.0
22
12.6
61
34.9
46
26.3
32
18.3
Yeüil sebze
11
6.3
34
19.4
57
32.6
48
27.4
25
14.3
Kırmızı et
23
13.1
38
21.7
61
34.9
34
19.4
19
10.9
Beyaz et
18
19.3
38
21.7
60
34.3
32
18.3
27
15.4
Hazır çorba
10
5.7
9
5.1
41
23.4
45
25.7
70
40.0
Soya
10
5.7
13
7.4
52
29.7
39
22.3
61
34.9
pirinç; %37.1’i buĒday;%33.7 si fasulye; %34.9’u kivi ;
%32.6’sı ise yeēil sebze hakkında fikirleri olmadıklarını
belirtmiēlerdir. Bezelye hakkında ise %29.7 GDO olabilir
derken; %30.9 fikirsiz kalmıētır. Kırmızı et ve beyaz
et sırasıyla %13.1 ve %19.3 oranlarıyla kesinlikle GDO
deĒildir cevabını almıētır. Hazır çorbaya ise %25.7 oranında GDO olduĒunu sanıyorum;%40 oranında kesinlikle
GDO dur cevabı verilmiētir. Soya katılımcıların %34.9 u
tarafından kesinlikle GDO olduĒunu belirtilirken %22.3’ü
GDO olabileceĒini söylemiētir (tablo 4).
TARTIđMA
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi öĒrencileri üzerinde yapılan bu çalıēmada; öĒrencilerin, belirtilen bazı
etmenlerin insan saĒlıĒı üzerine olan risklerinin deĒerlendirilmesinde sigara ilk sırayı alırken, araētırmanın
konusu olan GDO, stres, alkol ve çevre etmenlerinden
sonra 5. sırayı almıētır. Avrupa’da yapılan halk saĒlıĒını
tehdit eden risklere yönelik halkın algısını deĒerlendiren Eurobarometer çalıēmasında ise gıda ile ilgili risk
faktörlerinde GDO ilk sıraları aldıĒı görülmüētür (16).
Bu farklılık Türkiye’de GDO ile ilgili toplum bilincinin
yeni oluēmaya baēlamasıyla açıklanabilir.
Demir ve arkadaēlarının 2007 yılında yaptıĒı çalıēmada,
GDO terimini katılımcıların %28.92’i ilk defa çalıēma
sırasında duymuē olmasına karēın, bu çalıēmada ise
bu oran %6.3’te kalmıētır. Bu azalma geçen üç yıl
içerisinde toplumun GDO konusunda bilgi düzeyinin
artmasından ve araētırma grubunun farklılıĒından kaynaklanmaktadır(19).
Demir ve arkadaēlarının araētırmasında GDO terimini ilk kez katılımcıların %41’i televizyondan, %12’si
gazeteden , %10’u internetten, %1 radyodan duyarken, bu çalıēma da ise %48 i televizyondan, %22.9 u
internetten, %6.3 ü gazeteden, %8i arkadaēından ve
%6.3 ü ise TV, gazete ve internetten duymuētur. Duyulma oranında TV etkisinin daha yüksek bulunması,
TBMM’nin 2009 yılının son aylarında çıkardıĒı, ardından
yürürlükten kaldırılan GDO Yasası hakkında çok fazla
haber yayınlanmasına ve kamuoyunun gündeminde
uzun süre kalmasına baĒlıdır.
Yine aynı çalıēmada Türkiye’de genetiĒi deĒiētirilmiē
tohumlarla üretim yapılmasını doĒru bulmayanların oranı
%81.6 iken, bu araētırmada bu oran %57.1’de kalmıētır.
Bu fark 2007’den bu güne deĒiēen ekonomik ēartlara
baĒlanabilir. Zorlaēan ekonomik ēartlar ürün verimini
arttırmasından dolayı araētırmaya katılanların GDO’lu
tarıma daha olumlu bakmasına sebep olmuētur. đuan
satın alınan gıdaların içeriĒinde GDO olabileceĒini düēünmeyenlerin oranı %14.2 iken, bu çalıēmada %10.3’tür
Bu fark toplumun ēuan satılan ürünlere güvenin azaldıĒı
ēeklinde yorumlanabilir.
Çalıēmamızda GDO’ların dünyadaki açlık sorunu, gıdaların
besin içeriklerinin zenginleētirilmesi ve tarım ilaçlarına
veya böceklere daha dayanıklı ürün elde etmek amacıyla
kullanılması konusuna katılımcılar 2007’deki Demir ve
arkadaēlarının yaptıĒı toplum çalıēmasına oranla daha
olumlu bakmıēlardır (19). Yapılan bu çalıēmamızdaki
katılımcı grubun tıp fakültesi öĒrencileri olması, diĒer
çalıēmanın ise daha geniē bir meslek grubunu içermesi
bu farkın ortaya çıkmasında etkin bir faktör olmuētur. Tıp fakültesi öĒrencilerinin halk saĒlıĒı açısından
açlıĒın ve pestisitlerin, GDO ya nispeten daha riskli
olduĒunu düēündüklerini göstermektedir. GDO olduĒu bilinen ürünleri tüketmek, çocuklarının tüketmesine
izin vermek ve daha ucuz ise bu ürünleri almak, bu
araētırma katılımcılarına göre Demir ve arkadaēlarının
yaptıĒı çalıēma grubuna göre daha az tercih edilmiētir.
Bu tercih farkı öĒrencilerin daha genç olması, risklere
karēı daha cesur olmaları, çocuk sahibi olmamaları ve
ekonomik açıdan baĒımlı bir yaēam sürdürmeleri ile
açıklanabilir. “GenetiĒi deĒiētirilmiē gıda üretimi tüm
canlılar açısından risklidir” önermesine katılmayanların
oranı geniē bir meslek grubu için yapılan araētırmada
%17 iken, tıp eĒitimi alan bu araētırma grubunda ise
%33’tür.Bu durum tıp fakültesi öĒrencilerinin GDO’
ların ekosistem üzerine etkileri konusunda daha bilinçli
olduĒunu göstermektedir.
bu üç gıda ve hazır çorbaya bu kadar ēüpheyle yaklaēılması doĒallıktan uzak bir izlenim sergilemelerinin
etkisiyle açıklanabilir. Ergin ve arkadaēları katılımcılarının hazır çorba ve soyanın GDO içerme olasılıĒının
sıklıkla bilinmediĒini belirtirken ve çalıēmalarında hazır
çorba ve soyanın GDO’lu olmayacaĒının düēünülmesi
ile paketlenmiē gıdaların hammadde içeriĒinin GDO
olabileceĒine dair bilginin de eksik olduĒunun gösterildiĒini ifade etmiēlerdir. Ancak 2008 yılındaki araētırmanın aksine bu çalıēmada soya ve hazır çorba en
fazla GDO olabileceĒi düēünülen gıdalar olmuētur. Öte
yandan Tıp fakültesi öĒrencileri paketlenmiē gıdaların
katkı maddelerinin GDO olabileceĒi hakkında daha
bilinçli bir grup olarak deĒerlendirilebilir.
Zhong F. ve arkadaēları tarafından Çin’de yapılan çalıēmada Çin’deki tüketicilerin % 43.4’ü GDO’yu duyduĒunu,%
26.0’sı hakkında bilgi sahibi olduĒunu ifade etmiēlerdir
(21). GDO’yu duyan erkeklerin oranı kadınlardan anlamlı
bir ēekilde yüksek olduĒu halde hakkında bilgi sahibi
olma açısından farklılık bulunmamıē ve tüketicilerin
%33.17’si güvenli, %19.23’ü güvensiz bulduklarını geri
kalanı ise herhangi bir fikirleri olmadıĒını ifade etmiēlerdir. Bizim çalıēmamızda ise GDO’yu duyanların oranı
%93.7’dir ve %41.1’i dünyadaki gıdaların genetiklerinin
deĒiētirilmesini kesinlikle doĒru bulmamaktadır. Bu fark
araētırma grubu ve iki araētırma arasındaki zaman
farklılıĒından kaynaklanmaktadır.
Wen S. Chern ve Kyrre Rickertsen’in Norveç, ABD,
Japon ve Tayvan öĒrencilerini dahil ettiĒi çalıēmada
GDO’yu ilk defa duyanların yüzdesi sırasıyla 11,24, 3
ve 4 olup bu çalıēmada Japon ve Tayvanlı öĒrencilere
yakın bir sonuç(%6.3) bulunmuētur (22). Pestisitlerin
kullanımını azaltması, besleyici deĒerini artırması ve
maliyeti düēürmesi gibi yararlarından dolayı Norveçlilerin
%40’a, Amerikalıların %70’e yakını GDO’yu tüketmeye
istekli bulunmuēlardır. Bu çalıēmada ise dünyadaki açlıĒın
giderilmesi için gıdaların genetiklerinin deĒiētirilmesine
katılanların oranı %59.4 olarak görülmüētür ve bu oran
Norveçlilerde yüksek Amerikalılarda düēük bulunmuētur.
Norveçlilerin %80’i, Amerikalıların %40’ı GDO ların bazı
kiēilerde alerjik reaksiyonlara neden olacaĒını düēünürken araētırmamızda saptanan bu oran ise % 14.0’da
kalmıētır. Bu farklılık GDO konusunda toplumun bilgi
düzeyi eksikliĒinden kaynaklanmaktadır.
Bu çalıēmada katılımcıların %82.9’u domatesin GDO
olduĒunu düēünmektedir. Ergin ve arkadaēlarının 2008
yılında yaptıĒı çalıēmada ise bu oran %67.4 olarak
bulunmuētur (20). Çalıēmamızda bulunan bu yüksek
oran domatesin uzun yıllardır kamuoyunda “hormonlu”
olarak bilinmesinden dolayı önyargıyla yaklaēılan bir
gıda haline gelmesi ve bununla birlikte “hormonlu” ve
GDO kavramlarının toplum tarafından tam olarak birbirinden ayırt edilememesiyle ile açıklanabilir. Yine aynı
çalıēmada GDO olma olasılıĒı konusunda en sık ēüphe
edilen gıdalar mısır, pirinç, tavuk eti, buĒday ve patates
olurken bu çalıēmada ise çilek, mısır, soya, hazır çorba
ve muz olmuētur. Her iki çalıēmada da mısır yüksek
oranla ēüphelenilen bir gıda iken, bu çalıēmada ilave Elde edilen veriler doĒrultusunda GDO risk algılaolarak çilek, soya ve hazır çorba sıklıkla GDO olduĒu masında kız öĒrencilerin ortalama puanının erkek öĒdüēünülen ürünler olduĒu görülmektedir. Son yıllarda rencilerden anlamlı derecede fazla (p<0.005) olması
ambalajlı olarak satıēında belirgin bir artıē fark edilen
bu ürünlere kızların bakıēının daha güvensiz olduĒunu
göstermektedir. GDO’lu bir gıdayı tüketmekte bir sakınca
görmem ve eĒer daha ucuz ise genetiĒi deĒiētirilmiē bir
gıdayı almayı tercih ederim sorularına erkek öĒrenciler
kızlardan anlamlı olarak daha yüksek puan almıēlardır
(p<0.005). Bu durum risk algı puanlarının düēüklüĒü
ile paralellik göstermektedir. GDO yu ilk arkadaēlarından duyanlar GDO tutumuna karēı yapılan puanlandırmada en yüksek puanlamayı alan grup olması
(p=0,030) arkadaēların birbirleri üzerindeki etkinliĒini
göstermesi açısından önemli olmaktadır. Düzenli alkol
kullananlar kullanmayanlara göre GDO risk algılamasını önemsememektedirler (p=0,022). Düzenli alkol
kullanarak risk altında olan grup olmasından dolayı
GDO’dan kaynaklanan riski daha az tehlikeli buluyor
olabilir ēeklinde açıklanabilir.
SONUÇ ve ÖNERĐLER
Türkiye gibi dört mevsimin aynı anda yaēanabildiĒi bir
coĒrafyada pek çok ürünün doĒal gen kaynaklarıyla da
üretilebilmesi göz önüne alınırsa, GDO’lu tohumların
kontrolsüzce ekimine, iç ve dıē piyasada denetimine,
akademik mercilerin yeterli araētırma yapmasına, ilgili
yasama ve yürütme makamlarınca kontrol ve devamlılıĒın saĒlanmasına ihtiyaç vardır. Halk saĒlıĒı konusunda
topluma önemli düzeyde danıēmanlık hizmeti vermekte
olan hekim adaylarının GDO’nun insan saĒlıĒı üzerine
olan etkileri ile ilgili bilgi düzeylerinin düēük bulunmasından dolayı bu konuda eĒitim eksikliklerinin giderilmesi,
farkındalık çalıēmalarının yapılması ve seminer programlarına güncel konuların eklenmesi gerekmektedir.
KAYNAKLAR
tarihi: 11/07/2007].
4. Maclean N. 5. Genetically modified fish and their
effects on food quality and human health and nutrition.
TrendsFood Sci Technol. 2003; 14: 242-252.
5. International Service for the Acquisition of AgriBiotechnology Applications , http://www.isaaa.org,
July2005.
6. Study, Strong Growth for Biotech Crops, European Biotechnology Science&Industry News, 4 (1-2), 5,
2005.
7. Kıyak S., Genetik Olarak DeĒiētirilmiē Gıdalar, Cartagena Biyogüvenlik Protokolü ve Türkiye’de Durum(1),
Çevreye Genç Bakıē, 2004; 4: 14-22.
8. Kıyak S., Genetik Olarak DeĒiētirilmiē Gıdalar, Cartagena Biyogüvenlik Protokolü ve Türkiye’de Durum(2),
Çevreye Genç Bakıē, 2004; 5, 1-20.
9. Çelik V,Turgut D.Balık, Erciyes Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2007; 23: 13 - 23.
10. Yanaz S., Genetik Olarak DeĒiētirilmiē Organizmalar
(GDO) Konusu ve Cartagene Biyogüvenlik Protokolü,T.
C. Baēbakanlık Dıē Ticaret MüsteēarlıĒı Dergisi,
http://www.dtm.gov.tr/ead/DTDERGI/nisan2003/genetik.htm, 2003.
11. Ahmed F.E., Detection of Genetically Modified
Organisms in Foods, Trends in Biotechnology, 2002;
20: 215-223.
12. Whitney S.L., et al., “This Food May Contain…”
What Nurses Should Know About Genetically EngineeredFoods, Nursing Outlook, 2004; 52: 262-266.
13. TüysüzoĒlu B.B, et al., Türkiye’de GDO, Bilim ve
Teknik, 2004; 443: 36-43.
1. Food Safety Department (WHO). 2005. Modern 14. Günaydın G. (Ziraat Müh. Odası Genel merkezfood biotechnology, human health and development: yayını). 2004. GDO: Türkiye yararına mı?
an evidence-based study. http://www.who.int/foodsafety/publications/biotech /biotech_en.pdf [Eriēim tarihi: http://www.zmo.org.tr/genel/bizden_detay.php?kod=1
53&tipi=5&sube=0 [Eriēim tarihi:15.05.2007]
27.03.2007]
2. World Health Organisation. Food Safety Department. 15. Ziraat Müh. Odası Genel merkez yayını. 2007.
20 Questions on genetically modified_(GM)_foods._ STK’lar bastırdı, GDO talimatı kaldırıldı.
2007._http://www.who.int/ foodsafety/publications/biotech/ http://www.zmo.org.tr/genel/bizden_detay.php[Eriēi
en/20questions_en.pdf_[Eriēim_tarihii:_11/07/2007]. mtarihi:15.05.2007]
3. Altındiēli A, Sındır K. Organik tarım ve GDO’lara 16. Eurobarometer, European Commission.2006.
bakıē açısı. Ekolojik Tarım Organizasyonu DerneĒi._http:// Special EUROBAROMETER 238 “RiskIssues”. Risk Iswww.tedgem.gov.tr/yayim/e_orga nik_sunu.htm [Eriēim sues Executive Summary on FoodSafety._http://www.
bfr.bund.de/cm/221/risk_issues_executive_summary_
on_food_safety.pdf[Eriēim tarihi:15.05.2007].
17. http://ec.europa.eu/food/food/biotechnology/gmo_labelling_en.htm(Eriēimtarihi:02.02.2010)
Meslek Yüksekokulu ÖĒrencilerinin GenetiĒi DeĒiētirilmiē
Organizmalara Dair Bilgi Tutum ve Davranıēları. TAF
Prev Med Bull. 2008; 7: 503-508.
21. Zhong F., Marchant, M.A., Ding, Y., & Lu, K.
(2002).
GM foods: A Nanjing case study of Chinese
18. M.K., Hursti, U.K.K. Consumer attitudes towards
genetically modified foods. Appetite 39:9-24.M.K., Hursti, consumers’ awareness and potential attitudes. AgBiU.K.K. 2002. Consumer attitudes towards genetically oForum, 2002; 5: 136-144. Available on the World
Wide Web: http://www.agbioforum.org.
modified foods. Appetite 2002; 39: 9-24.
19. Demir A, Pala A, GenetiĒi DeĒiētirilmiē Orga- 22. Wen S. Chern and Kyrre Rickertsen “Consumer
nizmalara Toplumun Bakıē Açısı, Hayvansal Üretim Acceptance of GMO:Survey Results from Japan, Norway,
Taiwan, and the United States” Taiwanese Agricultural
Dergisi, 2007; 48: 33-43.
Economic Review, 2001; 7: 1-28.
20. Ergin I, Gürsoy đT, Öcek ZA, ÇiçeklioĒlu M. SaĒlık
Apseden úzole Edilen
Streptococcus Constellatus
Olgu Sunumu
Streptococcus Constellatus Isolated
From an Abscess: A Case Report
Dr. Ahmet Balıkçı *, Dr. Manuk Manukyan **, Dr. UĒur Deveci **,
Dr. Aynur Topkaya *
ÖZET:
SUMMARY:
Amaç: Streptococcus milleri grubunda yer alan Streptococcus constellatus nadir görülen apse etkenlerinden bir
tanesidir. Olgumuz 68 yaēında bayan hasta saĒ böĒür
bölgesinde meydana ēiēlik nedeniyle hastanemiz cerrahi
servisine baēvurmuētur. Apseden drenajla alınan örnekten
saf kültür halinde S. constellatus üretilmiētir. Olgu perkütan drenaj ve uygun antibiyotikle tedavi edilmiētir. Apse
örneklerinde S. constellatus gibi nadir ve zor üreyen bakterilerin de etken olabileceĒi göz önünde bulundurulmalıdır.
Objective: Streptococcus constellatus is included in the
Streptococcus milleri group which is a rare patogen bacteria isolated from abscess. We report a case of 68-yearold women who presented to our emergency ward with
swollen in her right psoas area. S. constellatus as a pure
culture grew in the culture of abscess specimen which is
obtained by percutaneous drainage.
The patient was succesfully treated with local drainage
and appropriate antimicrobials. S. constellatus is a rarely
isolated bacteria from abscess sample. It should be considered that slowly groving bacterias such as S. constellatus can be a potential pathogen of abscess.
Anahtar kelimeler: streptococcus constellatus, abse.
Key words: streptococcus constellatus, abscess.
* TC. Maltepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilimdalı
** TC. Maltepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilimdalı Maltepe
Balıkçı ve ArkadaĔları
GĐRĐđ
Streptococcus milleri ya da Streptococcus anginosus
grubu Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus ve Streptococcus anginosus olmak üzere üç
bakteriden oluēur. Bu bakteriler normal insan orofaringeal, gastrointestinal ve vajinal florasının bir parçası
olarak bulunabilirler. Bu organizmalar nadir olarak derin
doku apsesi, organ apseleri (beyin,karaciĒer), bakteriyemi, endokardit, diē enfeksiyonları ve sepsise neden
olurlar (1).
Mikrobiyolojik inceleme:
Drenaj sırasında alınan apse örneĒi, yarım saat içersinde
mikrobiyoloji laboratuvarına ulaētırılmıētır. Gram boyama
yöntemiyle hazırlanan preparatın direkt mikroskopik
incelemesinde bol polimorf nüveli lökositler ve gram
pozitif koklar görülmüētür. (Resim 1.)
Kültür için örnek % 5 koyun kanlı agar, çikolatamsı
agar, Mc conkey agar, anaerop katı besiyeri ve sıvı besiyeri olarak da thioglikolatlı buyyona ekilmiētir. Anaerop
besiyeri %10 CO2 ‘li ortam olarak mumlu kavanozunda
o
S. intemedius ve S.constellatus bakterilerileri apse- iki gün, diĒer besiyerleri aerop ortamda 37 C ’de bir
lerden S. anginosus bakterilerisine göre daha sık izole gün inkübe edilmiētir.
edilirler. S. constellatus diĒerlerine göre daha sık olarak Đnkübasyon sonunda çikolatamsı agarda ince haeodontojenik, peripulmoner ve genitoüriner enfeksiyon- mophilus kolonilerine benzer zayıf bir üreme saptanmıē
lardan izole edilir. Özellikle diabetik ve intravenöz ilaç inkübasyon ikinci güne uzatılmıētır. Đkinci gün sonunda
baĒımlılarında deri ve yumuēak doku enfeksiyonlar; çikolatamsı ve anaerop besiyerinde saf kültür halinde
nötröpenik ve altta yatan hastalıĒa baĒlı ( iskemik kalp gram boyamada zayıf gram pozitif boyanan koloniler
hastalıĒı, kronik obstriktif AkciĒer hastaĒı v.b) sitoksik üremiētir. Kanlı besiyerinde ise ancak dördüncü günün
ilaç kullanan hastalarda fulminant bakteriyemiye ve sonunda beta hemoliz yapan koloniler üremiētir. Thiendokardite sebep olmaları önemlidir (2, 3).
oglukolatlı sıvı besiyerinden de Gram boyama yapılmıē
Bu yazıda lomber bölgeden alınan apse kültüründen zincir yapmıē gram pozitif koklar görülmüētür. Katalaz
S. constellatus üretilen, oral antibiyotik ve perkütan negatif olan kolonilerin streptokok oldukları düēünülmüē
eldeki saf kültürden API 20 Strep. hazır tanı kitleri
drenajla tedavi edilen bir olgu sunulmuētur.
(Biomerieux) ile S. constellatus tanısı konulmuētur.
OLGU
Klinik inceleme:
Altmıē sekiz yaēında kadın hasta saĒ böĒür bölgesinde aĒrı ve ēiēlik sebebiyle, Maltepe Üniversitesi
Tıp Fakültesi Hastanesi Acil PolikliniĒi’ne baēvurmuē
ve Cerrahi KliniĒine yatırılmıētır. Hasta, 2005 yılında
vajinal kanser sebebiyle opere edilmiē ve sonrasında
radyoterapi görmüētür. 2008 ve 2009 yıllarında birer
olmak üzere toplam iki defa ileus geçirmiētir. Öyküsünden yakınmalarının yaklaēık bir ay önce baēladıĒı, saĒ
böĒür bölgesinde baēlayan ēiēliĒin zamanla büyüyerek
ortasının kızardıĒı öĒrenilmiētir.
CLSI önerilerine göre Kirby-Bauer disk difüzyon tekniĒi
ile yapılan antibiyotik duyarlılık testinde suē penisilin,
vankomisin, eritromisin, tetrasiklin ve trimethoprim/
sulfometaksazole duyarlı, klindamisine dirençli bulunmuētur (4).
Yapılan sistemik muayenesinde genel durumu iyi olan
hastanın saĒ sırt bölgesinde 15 x 20 cm. boyunda cilt
altı kitle tespit edildi. Kan basıncı 110/60 mmHg., nabız
72 /dk., ateē 36º C idi. Laboratuvar incelemelerinde ;
Hb 7.15 g/dl, BK 18.000/mm3 , hemotokrit % 23.81
bulunmuētur.
Hastaya, perkütanöz apse drenajı uygulanmıē ve apse
boēluĒuna dren yerleētirilerek takip edilmiētir.
Resim 1: Apse örneùinden yapılan Gram boyamada
zayıf gram pozitif boyanma özelliùi gösteren koklar.
TARTIđMA
Balıkçı ve ArkadaĔları
KAYNAKLAR
Apse örneklerinden en sık izole edilen mikroorganiz- 1. R A Whiley, D Beighton, T G Winstanley, H Y Fraser,
malar; Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, and J M Hardie. Streptococcus intermedius, StreptoEnterobacteriaceae spp., Pseudomonas aeruginosa, coccus constellatus, and Streptococcus anginosus (the
Enterococcus spp. ve anaerop bakterilerdir (2).
Streptococcus milleri group): association with different
S.constellatus’un içinde bulunduĒu S. anginosus grubu body sites and clinical infections. J Clin Microbiol. Jabakteriler sıklıkla normal florada bulunurlar. S. angi- nuary 1992; 30: 243–244.
nosus grubu içinde S. intermedius ve S.constellatu,s S.
anginosus’a göre daha sık apse lezyonlarına neden olurlar.
S.constellatus sıklıkla diz apselerinden izole edilmekle
birlikte komēuluk ve hematojen yayılımla solid organ
apselerine ve septik ēoka sebep olabilir ( beyin,akciĒer,
karaciĒer vb.).
2. Winn WC, Jr., Allen SD, Janda WM, Koneman
EW, Schreckenberger PC, Winn WC. Jr: Koneman’s
Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology,
Philadelphia, JB Lippincott, 6th Edition (in press--October), 2005
Söz konusu olguda hastanın sırt bölgesinde kısa sürede apse geliēmiētir. Hastanın yaēlı olması ve vajinal
tümör nedeniyle opere edilip radyoterapi almıē olmasının S.constellatus’a baĒlı apse geliēimini kolaylaētırdıĒı
düēünülmektedir.
M100-S19, 2009.
3. TopcuoĒlu NB, Kasımova Z, Kaynar A, Külekçi G.
S.constellatus’un polisakkarit kapsülü, lenfosit-fib- Odontojen Kaynaklı bir abseden izole edilen klindamisine
roblast proliferasyon önleyen proteinleri ve hyalunori- dirençli Streptococcus constellatus: Olgu sunumu. Đ.Ü.
daz sentezinin patogenezinde rol aldıĒı gösterilmiētir. Diē Hek Fak Derg. 2004; 38: 31-36.
Unsworth’ün yaptıĒı bir çalıēmada hyaluronidaz enzimin 4. Clinical and Laboratory Standards Institute: Perhücre matriksini çözerek apse oluēumuna katkıda bu- formance standards for antimicrobial susceptibility teslunduĒu gösterilmiētir (5, 6, 7).
ting. 19th Informational Supplement. CLSI documant
5. Wen-Cheng Tsai, Liang-Kai Chang, Tzu-Chiang Lin.
Streptococcus constellatus causing myocardial abscess
complicated by cerebritis. J Microbiol Immunol Infect
2004;37:63-66.
Đzole edilen suē, penisilin, eritromisin ve tetrasiklin’e 6. H. Đ. Sarı, B. Aygen, O. Yıldız, D. Eēel Streptococcus
duyarlı klindamisin’e dirençli bulunmuētur. Yapılan çe- Intermedıus’a BaĒlı Dalak Apsesi: Bir Olgu Sunumu.
ēitli çalıēmalarda S. anginosus grubu bakterilerin genel Đnfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 2003 ;17:
olarak penisilin grubu antibiyotiklere duyarlı, tetrasiklin, 349-351.
klindamisin ve eritromisin’e duyarlı veya dirençli olabildiĒi
7. P F Unsworth. Hyaluronidase production in Strepbildirilmiētir (8).
tococcus milleri in relation to infection. J Clin Pathologic
Sonuç olarak, yumuēak doku ve solid organ apseleri 1989;42:506-510.
geliēen olgularda, sık görülen etkenlerin yanı sıra geç
üreyen S. anginosus grubu bakterilerin de etken olabi- 8. Kay Wei Ping Ng, Amartya Mukhopadhyay. StrepleceĒi düēünülmelidir. Uygun tedavi uygulanmazsa, bu tococcus constellatus bacteremia causing septic shock
bakterilerin sebep olduĒu primer apselere ek olarak, following tooth extraction: a case report. Case J. 2009;
metastatik yayılımla, yaēamı tehdit edici organ apselerine 2: 6493.
de neden olabilecekleri göz önünde tutulmalıdır.
Midenin Kötü Differansiye Medüller
Karsinomu: Olgu Sunumu
Poorly Differenciated Medullary Carcinoma of
the Stomach; Case Report
Ahmet Midi *, ÇiĒdem Ataizi Çelikel **, Funda Tanay Eren **
ÖZET
Mide’nin medüller karsinomu morfolojik açıdan kötü
farklılaēma gösteren mide karsinomları arasında incelenmesine karēın biyolojik davranıēı midenin iyi
farklılaēma gösteren karsinomlarına benzeyen nadir
görülen bir tümördür.
Olgumuz 82 yaēında erkek hastadır. Endoskopik biyopsisi intestinal tip adenokarsinom tanısı almıētır.
Subtotal gastrektomi spesmeninde antrumda posterior duvar, küçük kurvatur yerleēimli 6.5 cm çapta
ülseroinfiltratif tümör saptanmıētır. Histopatolojik
incelemede kalın trabeküler yapılar oluēturan lenfositten iri, yer yer belirgin nükleollü, sitoplâzmaları
net olarak seçilemeyen, monomorfik, atipik hücrelerin oluēturduĒu tümör izlenmiētir. Olgu mide medüller karsinomunun nadir görülmesi ve endoskopik
biyopsilerde tanı güçlüĒü oluēturması nedeniyle
sunulmuētur.
ABSTRACT
Medullary carcinoma of the stomach is a rare tumor
with an appearance similar to a poorly differentiated
carcinoma but its behavior is similar to well differentiated gastric carcinoma. Our case is 82 years old male
patient. Endoscopic biopsy was reported as an intestinal type adenocarcinoma. In the subtotal gastrectomy specimen at the posterior wall of the antrum
and small curvature localizations an ulceroinfiltrative
tumor with 6.5 cm diameter in size was found. Histopathological examinations showed that the tumor
composed of thicker trabecular structure. The tumor
cells were monomorphic with atypical appearance
having bigger lymphocytes, indistinct cytoplasm and
partially distinct nucleolus. Case was presented because of medullary carcinoma of the stomach is a
rare tumor and endoscopic biopsies constitute diagnostic difficulty.
Anahtar Kelimeler: mide, medüller karsinom, Key words: stomach, medullary carcinoma, diffuse
type
diffüz tip
* Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Đstanbul.
**Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Đstanbul.
Midi ve ArkadaĔları
yapılmıētır. Neoplastik hücrelerde sitokeratin ile pozitif
boyanma karsinomu desteklemiē ve immünhistokimyaMide karsinomlarını; Lauren (1965) intestinal ve diffüz
sal ve morfolojik bulgularla olguya meduller paternde
tip (1), Ming (1977) ise büyüme paternine göre ekskötü differansiye mide adenokarsinomu tanısı verilmiē
pansil ve infiltratif tip olarak sınıflamıētır (2). Sugano
ve evre T2N1Mx olarak rapor edilmiētir.
(1982) histogenezine göre mide kanserlerini diferansiye
(papiller ve tubuler adenokarsinom) ve indiferansiye
tip (kötü diferansiye, taēlı yüzük hücreli ve müsinöz
TARTIđMA
adenokarsinom) olarak iki ana gruba ayırmıētır (3).
Kötü diferansiye adenokarsinom kapsamında incelenen Kötü diferansiye medüller karsinom (KDMK), medülsolid veya medüller tip karsinom; ekspansil büyüme ler ve solid patern oluēturan uniform tümör hücreleri
paterni, karaciĒere hematojen yolla metastaz yapması ve intra-/peritümöral desmoplastik stromadan yoksun
ve peritoneal yayılım oluēturmaması gibi birçok özelliĒi düzgün sınırla karakterize gastrik karsinomlardır. KDMK,
ile midenin iyi differansiye karsinomları gibi davranan gastrik karsinomlarım % 4.7 - % 5.7’sini oluēturur (4).
Genellikle proksimal 1/3’te yerleēim gösteren bu tümörler
nadir görülen bir tümördür.
morfolojik olarak kötü diferansiye görünümlerine karēın
biyolojik davranıē açısından iyi diferansiye gastrik adenokarsinomlar (ĐDAK)’a benzerlik gösterirler. Adacchi ve
OLGU SUNUMU
ark.’ı, KDMK’ların %38’ inde tümör periferinde papilloSeksen iki yaēında erkek hasta, NSAĐD kullanımı sontubuler diferansiasyon saptamıēlar ve KDMK’ların papiller
rası hematemez ēikâyeti nedeniyle yapılan endoskopik
adenokarsinom olarak baēladıĒını ve mide duvarına
biyopside adenokarsinom, intestinal tip tanısı almıētır.
invazyon yaptıktan sonra neoplastik hücrelerin sıkıēarak
Bunun üzerine olguya subtotal gastrektomi operasyonu
solid-meduller patern oluēturduĒunu ileri sürmüēlerdir
yapılmıētır. Materyalin makroskopik incelemesinde
(4). Olgumuzda da yüzeyde fokal papillo- tubuler diffeantrum posterior duvar küçük kurvatur yerleēimli 6.5 ransiasyon saptanmıētır. Endoskopik biyopsi, yalnız bu
cm çapta ülsero-infiltratif tümör görülmüētür. Mikros- alanları içerdiĒi için olgu adenokarsinom-intestinal tip
kopik incelemede tümör yüzeyinde sınırlı bir alanda tanısı almıētır. Đntra- ve peritümöral inflamatuar reakvilloglandüler paternde neoplazi (ēekil 1), bu alanının siyonun, olguların % 49’ unda bulunduĒu belirtilmiētir
hemen altında kompakt yuvalar, yer yer solid-trabeküler (6). Birçok çalıēmada lenfositik infiltrasyon gösteren
patern oluēturan, diskoheziv, küçük-orta büyüklükte, gastrik meduller karsinomlarda PCR ile Epstein-Barr
belirgin nükleolu olmayan, pleomorfizm göstermeyen virus genomu tespit edilmiētir (7). Olgumuzda, lenfositik
neoplastik hücrelerden (ēekil 2) oluēan tümör izlen- reaksiyonun tümör çevresinde sınırlı olması genellikle
miētir. Stromadan yoksun tümörde ekspansil, noduler intratümöral lenfositik reaksiyonun bulunduĒu medüller
paternde derin muskularis propria invazyonu (ēekil 3) karsinomlara eēlik eden EBV birlikteliĒini düēündürmesaptanmıētır. Lenfosit infiltrasyonu içermeyen tümör mektedir. Ancak olgumuzda EBV çalıēılmamıē olması
çevresinde yer yer folikül oluēturan lenfositik reaksiyon bir eksikliktir. Umedo T. ve ark.’ı immünhistokimyasal
varlıĒı dikkati çekmiētir. Tümör çevresinde beē adet olarak KDMK’ un antijenik ekspresyonunun ĐDAK ile
lenf düĒümünde solid patternde karsinom metastazı benzerlik gösterdiĒini belirtmiētir (8). Olgumuzda yaysaptanmıētır.
gın ve kuvvetli sitokeratin 7 ekspresyonu bu bulguyu
Ayırıcı tanıya indiferansiye karsinom, kollüzyon tümör- desteklemektedir. KaraciĒer metastazı, KDMK’ların %
ler (adenokarsinom + lenfoma/ nöroendokrin tümör), 15’inde görülür. Yüzde 31 olguda ise karaciĒerde nüks
nöroendokrin karsinom, metastatik karsinom alınmıē ve saptanır (9). Alfa-fetoprotein yüksekliĒinin karaciĒer
parafin bloklara LCA, kromogranin, CK7, CK20 immün- metastazı ile iliēkili olduĒu ileri sürülmektedir. KDMK
histokimya paneli uygulanmıētır. LCA (-), kromogranin olgularında 5 yıllık sürvi, nonmedüller gastrik karsinom
(-), yüzeyde villoglandüler karsinom alanlarında CK20 olgularından farklı deĒildir (9).
GĐRĐđ
(+), CK7 (+), tümörün % 90’ından daha büyük kısmını Midenin meduller karsinomu nadir görülmesi ve inoluēturan solid alanlarda CK20 (-), CK7 (+) olarak bu- diferansiye karsinom, lenfoma, nöroendokrin tümör,
lunmuētur. LCA negatifliĒi ile lenfomadan, kromogranin nöroendokrin karsinom, metastatik karsinom gibi nenegatifliĒi ile nöroendokrin tümörlerden ayırıcı tanısı oplazmlardan morfoloji olarak ayırıcı tanısının zorluĒu
nedeniyle küçük fragmentler halindeki endoskopik Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba. 2000;57: 59biyopsi materyallerinde meduller karsinomun akılda 65
bulunması önemlidir.
6- Takano Y, Kato Y. Epstein- Barr virus association
with early cancers found together with gastric medullary carcinomas demonstrating lymphoid infiltration. J
KAYNAKLAR
Pathol 1995; 175:39-44.
1. Lauren P. The two histological main types of gastric
carcinoma: diffuse and so-called intestinal-type carci- 7- Takano Y, Kato Y, Sugano H. Epstein- Barr virusassociated medullary carcinoma with lymphoid infilnoma. Acta Pathol Microbiol Scand 1965; 64:31-49.
tration of the stomach. J Cancer Res Clin Oncol 1994;
2- Ming SC. Gastric carcinoma: a pathological clas- 120:303-308.
sification. Cancer 1977; 39: 2475-85.
8- Umedo T,Sakamoto J, Watanabe T, Ito K, Akimaya
3- Sugano H, Nakamura K, Kato Y. Pathological stu- S, Yasue M, Takagi H. Đmmunohistocemical analysis
dies of human gastric cancer.Acta Pathol Jpn. 1982;32 of the poorly differantiated stomach adenocarcinoma
Suppl 2:329-47.
with medullary growth pattern. J Surg Oncol 1996;
4- Adachi Y, Yasuda K, Đnomata M, Sato K, Shiraishi 62:34-39.
N, Kitano S. Pathology and prognosis of the gastric 9- Otsuji E, Kuriu Y, Ichikawa D, Ochiai T, Okamoto
carcinoma well versus poorly differantiated type. Cancer K, Hagiwara A, Yamagishi H. Clinicopathologic and
2000; 89:1418-24.
prognostic characterization of poorly differentiated
5- Rodriguez A, Cejas HA, Martínez M, Cabral C. medullary-type gastric adenocarcinoma. World J Surg.
[Medullary carcinoma of the stomach]
2004; 28:862-865.
ûekil–1: Tümör yüzeyinde villoglandüler paternde neoplazi
ûekil–2: Pleomorfism göstermeyen neoplastik hücreler
ûekil–3: Nodüler paternde derin muskularis propria invazyonu
A Rare Cause Of Virilization Of Females;
Congenital Adrenal Hyperplasia Due To
3- Beta Hydroxysteroid Dehydrogenase
Enzyme Deficiency
Nadir Bir Virilizasyon Nedeni;
3-Beta Hidroksisteroid Dehidrogenaz
Enzim Eksikliēine Baēlı Konjenital
Adrenal Hiperplazi
Dr. Đlter E*, Dr. Çelik A*, Dr. HaliloĒlu B*, Dr. Ercan G**, Dr. Yücel E*,
Dr. Bozkurt S*, Dr. Özekici Ü*
ÖZET:
SUMMARY:
Amaç: Steroid hormonların yapımında gerekli olan enzimlerin kısmi veya tam eksiklikleri infant döneminde veya
sonrasında hafif dereceden aĒır derecelere kadar geniē bir
semptomlar spektrumuna neden olabilmektedir. Bu yazımızda oldukça nadir görülen,kadınlarda virilizasyon ve
labial füzyon gibi semptomlara neden olabilen 3 beta
hidroksi steroid dehidrogenaz enzim eksikliĒi tespit ettiĒimiz bir olguyu sunmak istedik
Objective: Partial or complete absence of enzymes
which are necessary in the production of steroid hormones can cause a wide spectrum of symptoms during
or after the infant from mild to severe degrees.We here
present a 27-year old woman with labial fusion and virilization due to
3ơ-Hydroxysteroid dehydrogenase enzym deficiency,a
rare type of congenital adrenal hyperplasia
Anahtar kelimeler: 3 beta hidroksi steroid dehidrogenaz enzimi, virilizasyon,labial füzyon
Key words: 3ơ-Hydroxysteroid dehydrogenase enzym, virilization, labial fusion
*TC. Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology & Obstetrics
** TC. Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Pediatric Endocrinology
đlter ve ArkadaĔları
INTRODUCTION
saat, 17Ơ-hydroxypregnenolone :3.2ng/ml, with normal FSH(Follicle-Stimulating Hormone):6,1mIU/Ml,
Steroid hormones produced by adrenal cortex have
LH(Luteinizing Hormone):7,9 mIU/mL, Prolactin:13,7
an important role in physiological events like devemIU/mL and 17Ơ-hydroxyprogesterone:1.1ng/ml.
lopment, growth, osmoregulation and reproduction.
Congenital adrenal hyperplasia (CAH), an autosomal Consultation with an endocrinologist led to the diagnosis
recessive disorder, refers to the deficiency or absence of partial 3Ơ-Hydroxysteroid dehydrogenase deficient
of enzyme activity functioning on the biochemical steps congenital adrenal hyperplasia. After the diagnosis, the
of production of steroid hormones from cholesterol. labial correction was performed (Figure 1). Since the
Deficiency of 3ơ -Hydroxysteroid dehydrogenase (one of cortisol levels were normal, no replacement was arranged
the enzymes in the production of steroid hormones) is but she was advised to start oral contraceptives with
an uncommon form of congenital adrenal hyperplasia, an anti-androgenic treatment (ciproterone acetate).
caused by a mutation in the gene for one of the key
enzymes in this synthesis (1,2).
The clinical presentation of 3ơ-Hydroxysteroid dehydrogenase deficient congenital adrenal hyperplasia (3ơHSD
CAH) shows a wide spectrum from mild to severe
forms. The very uncommon severe form (complete
loss of enzymatic activity) manifests itself in infancy
as salt wasting due to the loss of mineralocorticoids
synthesis. In miner forms (incomplete loss of 3ơHSD
function), virilization of female infants is the most seen
symptom (3).
RESULTS
3ơ -Hydroxysteroid dehydrogenase ß5-4 isomerases
(3ơHSD) are nicotinamide adenine dinucleotide (NAD)+
dependent membrane bound enzymes localized to the
endoplasmic reticulum and mitochondria. The enzyme
catalyzes dehydrogenation of the 3ơ -hydroxyl group
and the subsequent isomerization of the ß5 olefinic
bond to yield a ß4 three-ketone structure. and convert
pregnenolone into progesterone, 17Ơ-hydroxypregnenolone into 17Ơ-hydroxyprogesterone and dehydroeHere we report a woman with hirsutism and labial
piandrosterone into androstenedione (3,4).
fusion, diagnosed as congenital adrenal hyperplasia
due to 3ơ -Hydroxysteroid dehydrogenase enzyme
deficiency.
DISCUSSION
MATERIALS AND METHOD
Depending on the deficiency of the enzyme, time of
onset, and duration of exposure, the presence of excessive
androgens in 3ơHSD CAH patients, is manifested by
different symptoms. A history of ambiguous genitalia
with circulatory collapse, low serum sodium, high serum potassium levels should suggest the deficiency. In
older patients with mild defect in the enzyme activity
(late-onset or nonclassic variant) premature pubic hair
development in young children or irregular menstrual
cycles and hirsutism in postpubertal adolescent females
seems to be the other symptoms (4,5).
A 27 year-old female (height 159cm and weight 61kg)
applied to our clinic with hirsuitism. She had experienced menarche when she was 14 years old. Since
then, she had regular menstrual bleedings without any
disorder. Both the ovaries and the uterus were normal
at the transabdominal ultrasonografic evaluation (she
had no previous sexual intercourse). At the physical
examination the fused labium majors were seen with
a distinct hirsutism. Increase of the number of hair
follicles at the axillaries, pubic and the umbilical areas Affected female newborns may be normal or have
was remarkable. Breast development was consistent varying degrees of clitoromegaly and labial fusion. In
older children, including acne, premature pubarche,
with her age.
and advanced linear and skeletal growth may be seen.
At the first laboratory investigation the DHEA-S, tesAdolescent or older women may present only with
tosterone levels were remarkable high (DHEA-S:1184
hirsutism and mild clitoromegaly. The degree of deformg/dL, Total testosterone:1,44ng/ml). So, the possibility of
mities is related to the timing in prenatal development
CAH was investigated, too. The second step laboratory
of the onset of androgen effect. Because there is no
investigations revealed high levels of Renin:4.5ng/ml/
anomalous secretion of anti-mullerian hormone in feCilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010
males with 3ơHSD CAH, the internal genital system
develops normally. But the external genitalia can be
altered by the disease. After the tenth week, after the
vagina and urethra have separated, the excess androgen
may cause only clitoral hypertrophy. High androgen
levels earlier than the twelfth week of fetal age may
cause progressive fusion of the labia, formation of a
urogenital sinus and hypospadias(4-6).
randrogenism and is helpful for the differential diagnosis
of androgen excess disorders even before hormonal
and biochemical workup. Onset and progression of
hirsutism and the other features of androgenexcess
including fusion of the labia, or signs of virilization such
as clitoromegaly, should be determined. Especially in
patients suspected as CAH the biological findings may
not be enough and molecular genetic consultation must
Since, the symptoms are variable and the diagnosis be done for the actual diagnosis.
is very difficult to be assessed. especially the patients
with mild deficiencies of 3ơHSD present impercep- Figure 1: External genitalia 1 month after the
tible signs which may delay the diagnosis. Frequently labial correction.
seen symptoms like hirsutism with labial fusion should
always make the practitioner suspect of a late-onset
CAH (6).
Here in the case, the patient is presented only with
the fusion of the labial folds and hirsutism without any
menstrual abnormalities and clitoromegaly.
CONCLUSION
The diagnosis is usually confirmed by the high levels
of 17-hydroxypregnenolone compared with that of 17hydroxyprogesterone, and also an increase of DHA
and DHAS, as well as the renin. But nowadays an
elevated ratio of ß5/ß4 steroids is considered to be the
best biological parameter for the diagnosis of 3ơHSD
deficiency. However, it is well recognized that plasma
levels of 17-hydroxyprogesterone and androstenedione and other ß4-steroids are frequently elevated in
3ơHSD-deficient patients due to the peripheral type I
3ơHSD activity which explains why certain patients were KAYNAKLAR
initially misdiagnosed as suffering from 21-hydroxylase
1. Payne AH, Hales DB. Overview of steroidogenic
deficiency. Due to these conflicts, many authors believe
enzymes in the pathway from cholesterol to active
that 3ơHSD deficiency may be more frequently seen
steroid hormones. Endocr Rev 2004;25:947–970.
than 21-hydroxylase deficiency(7,8).
2. Miller WL Early steps in androgen biosynthesis:
Molecular diagnosis of the disease seems to be more
from cholesterol to DHEA. Baillieres Clin Endocrinol
reliable than the biological examination. To date, a
Metab 1998;12:67–81.
total of 37 mutations (including five frameshift, four
nonsense, one in-frame deletion, one splicing, and 26 3. Simard J, Ricketts M.L, Gingras S, Soucy P, Feltus F.A,
missense mutations) have been identified in the HS- Menler M.H. Molecular Biology of the 3ơHydroxysteroid
D3B2 gene in cases suffering from classical 3ơHSD Dehydrogenase ß5-ß4 Isomerase Gene Family Endocrine Reviews 2005; 26:525–582.
deficiency(3,9).
It should be kept in mind that a history and a focused 4. Trine H. Johannsen, Delphine Mallet, Harriet
physical examination are very essential for the evalua- Dige-Petersen, et al Delayed Diagnosis of Congenition of androgen excess in the clinic. Determination of tal Adrenal Hyperplasia with Salt Wasting Due to
clinical manifestations both serves to diagnose hype- Type II 3ơHydroxysteroid Dehydrogenase Deficiency
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism
2002;87:2611–2622.
2005;90:2076–2080.
5. Marui S, Russell AJ, Paula FJA, Dick-de-Paula I,
Marcondes JA, Mendonca BB, Genotyping of the type
II 3ơ -hydroxysteroid dehydrogenase gene (3ơ HSD) in
women with hirsutism and elevated ACTH-stimulated
delta5-steroids, Fertil Steril 2000;74:553-558.
8. Anna Nordenström Maguelone G. Forest Anna
Wedell A Case of 3ơ -Hydroxysteroid Dehydrogenase Type
II (HSD3B2) Deficiency Picked up by Neonatal Screening
for 21-Hydroxylase Deficiency: Difficulties and Delay in
Etiologic Diagnosis Horm Res 2007;68:204–208.
6. Bulent O. Yildiz Diagnosis of hyperandrogenism: 9. Wang L, Salavaggione E, Pelleymounter L,Eckloff B,
clinical criteria Best Practice & Research Clinical En- Wieben E, Weinshilboum R Human 3ơ -hydroxysteroid
docrinology & Metabolism 2006;20:167–176.
dehydrogenase types 1 and 2:Gene sequence variation
7. Chantal L, Weihua W, J. Ian M, et al Newly and functional genomics Journal of Steroid Biochemistry
Proposed Hormonal Criteria via Genotypic Prof for & Molecular Biology 2007;107:88–99.
Type II 3ơHydroxysteroid Dehydrogenase Deficiency
Eriükinde Hepatit - A:
Olgu Sunumu
Hepatitis-A In An Adult: Case Report
Dr Melahat Cengiz*, Dr. Esra Alıē*
ÖZET:
SUMMARY:
Amaç: Tüm dünyada hepatit A virusu yaygın bir saĒlık
sorunudur. Eriēkin yaēta geçirilen viral hepatit A yaēamı
tehdit eden komplikasyonlara neden olabilir. Erken dönem
aēılama ile komplikasyonların önüne geçmek olasıdır.
Objective: Hepatitis A is a common health problem
all around the world. Viral hepatitis A in adult age, can
cause life threatening complications. These complications
can be prevented with early vaccination.
Key words: Adult,Acute Hepatitis A, vaccine
Anahtar kelimeler: eriēkin, akut Hepatit A, aēılama
Key words: adult, acute Hepatitis A, vaccine
*TC. Maltepe Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı,Đstanbul
Cengiz ve ArkadaĔları
Solid veya kistik kitlesel lezyon saptanmadı. Đntra ve
ekstrahepatik safra yolları ve vasküler yapılar normal
Hepatit A infeksiyonu tüm dünyada yaygın olan, topolarak deĒerlendirildi. Kese duvar kalınlıĒı 6,9 mm olarak
lum saĒlıĒı ve ülke ekonomisi açısından önemli saĒlık
ölçülmüē olup artmıētır. Dalak boyutu 134 mm olarak
sorunu olan bir hastalıktır. (1)
ölçülmüē olup artmıētır.
Geliēmekte olan ülkelerde genellikle çocukluk çaĒınKlinik seyir: Bulantı, sklera ve deride sararma nedeniyle
da görülürken, geliēmiē ülkelerde yaēam koēullarının
baēvuran, tetkiklerinde akut hepatit A tesbit edilen
düzelmesine baĒlı olarak, enfeksiyonla karēılaēma yaēı
hasta interne edildi. Sıvı tedavisi olarak %5 dekstroz
eriēkin çaĒa kaymaktadır. Hepatit A özellikle karaciĒerintravenöz baēlandı. PTZ uzunluĒu nedeniyle 1 ampul
de kendini sınırlar ve kronikleēmez. Çocukluk çaĒında
K vitamini yapıldı. (pT: 12.7 aPTT: 38.8 (25-40.3 S)
genellikle asemptomatik seyrederken, yaē ilerledikçe
INR: 0.954)
nadir de olsa fulminan hepatite ilerleyebilir. HastalıĒın
Tedavisinin 7. gününde AST:105 ALT: 254 T. Bilirubin:
prognozunu etkileyen en önemli faktör yaētır.
8.59 D. Bilirubin: 8.27 CRP: 3.6 saptanan hasta, kendi
Bu yazıda eriēkin yaēta, sarılıkla gelen olgularda hepatit
isteĒiyle taburcu edildi. Takiplerinde bilirubin deĒerleri
A enfeksiyonunun da göz önüne alınıp, ayırıcı tanıda
3.2 mg/dl’e geriledi
yer alması gerektiĒine, ayrıca baĒıēıklık durumu bilinmeyen, endemik bölgelere seyahat edecek hastalarda
Anti HAV IgG pozitiflik durumunu kontrol edip, negatif
TARTIđMA
saptananlarda aēılamanın önemine dikkat çekilmek
Her yıl dünyada yaklaēık 1.4 milyon kiēide HAV enfekistenmektedir.
siyonu görüldüĒü tahmin edilmekte ve önemli bir saĒlık
sorunu olmaya devam etmektedir. (2) Geri kalmıē ve
geliēmekte
olan ülkelerde daha sık görülmekle birlikte
OLGU SUNUMU
dünya genelinde bulunan ve aēı ile korunabilen bir
38 yaēında, bilinen bir hastalıĒı olmayan, yurt dıēında enfeksiyon hastalıĒıdır.
çalıēan erkek hastada bir hafta önce gözlerde sararma
baēlamıē. Son 6 ay içerisinde ameliyat ve kan transfüz- Geliēmekte olan ülkelerde, genç eriēkinlerin %90’ı
yon öyküsü olamayan, ēüpheli cinsel teması bilinmeyen hepatit A geçirirken, geliēmiē ülkelerde çocukların anhastanın yapılan fizik muayenesinde: TA: 125/80 mmHg, cak %10’u etkenle karēılaēmaktadır. (3) Geri kalmıē
NBZ:94 /dk ritmik, Ateē: 36.3 °C. Genel durum iyi, ēuur ülkelerde daha fazla görülmesinin nedeni, eĒitim ve
açık, koopere-oryante, sklera ve deride ikter(+) Traube korunma yöntemlerinin yetersizliĒi, kalabalık ortamlarda
kapalı, Hepatomegali: Kosta altından yaklaēık 1 cm yaēamak ve kötü hijyen ēartlarıdır. Hijyen ve sanitasyon
ele geliyor. Sigara kullanmayan ve alkol kullanımında koēullarının düzelmesi vaka sayısını düēürürken temas
sosyal içici olan hastanın düzenli kullandıĒı ilaç yok. yaēını yükseltmektedir. (4,5)
Laboratuar tetk ik lerinde; H b:14.6 /g/dl Hct:44% WBC: Çeēitli ülkelerden çok merkezli yapılan örneklerde
7260mm³, Plt:337000/mm³ CRP: 2.9 mg/dl AST: 573 anti HAV pozitifliĒinin yapıldıĒı çalıēmada Đsviçre’de
(8-37 U/L) ALT: 2476 (15-65 U/L) Total bilirubin: 20.11 %95 Yugoslavya’da %96, Norveç’te %17, Đsveç’te %13,
(0.00-1.00 mg/dL) Direk bilirubin: 18.22 (0.00-0.30 Batı Almanya’da %55, Hollanda’da %52, Fransada
mg/dL) Total protein: 5.7 (6.4-8.2) g/dL, Albümin: 2.7 %75, Yunanistan’da %82 bulunmuē, Batı Avrupa ül(3.4-5.0 g/dL) GGT: 135 (5-85 U/L) ALP: 125 (50-136 kelerinde yükselen deĒerlerin Türkiye, Yunanistan ve
U/L) pT: 15.5 ( 11.8-15.3 S) aPTT: 37.1(25-40.3 S) INR: Đtalya’dan gelen iēçiler ile çocuklarından kaynaklandıĒı
1.141 (0.8-1.2) TĐT: Dansite:>1030 protein: 100 mg/dL, vurgulanmıētır. (6,7)
glukoz: 100 mg/dL bilirubin: 3.0 mg/dL Anti HAV IgM: Benzer çalıēma ülkemizde de yapılmıē olup bölgele+ HBs Ag: - (negatif ) Anti Hbs: - Anti HBc IgM: - Anti re göre serovelans farklılıkları gösterilmiētir. Anti HAV
HCV: - (negatif)
seropozitifliĒini Akbulut ve arkadaēları ElazıĒ’da 14
GĐRĐđ
Batın USG: KaraciĒer boyutu 166 mm olarak ölçülmüē yaē üstü grubunda %100 bulunurken, Öztürk ve arolup artmıētır. KaraciĒer parankim ekojenitesi Grade kadaēları Đstanbul’da 7-14 yaē grubunda %48 olarak
1 hepatosteatoz ile uyumlu olarak minimal artmıētır. göstermiētir. (8,9)
Sanitasyon koēullarının düzelmesine örnek olarak;
yıllara göre farklılık gösteren bir çalıēma; Ankara’da
aynı okulda 7-11 yaē gruplarında yapılmıē, 1990 yılında
HAVIgG antikoru pozitiflik oranı %83.8 iken, 2000
yılında %43.7 olarak bulunmuētur (2)
Bizim olgumuzda da hastamız yönetici konumda,
doĒum ve yerleēim yeri Đstanbul iken Ortaasya’ya çalıēmak için gitmiē ve koēulların saĒlıksızlıĒı nedeni ile
yakın çevresindeki arkadaēlarından 2 kiēinin daha sarılık
geçirdiĒi ifade etmekteydi.
Bunun yanı sıra sosyoekonomik durumla ilgili karēılaētırma yapan Midilli ve arkadaēları yönetici durumdaki
sosyoekonomik düzeyi yüksek grupta antiHAV IgG
pozitiflik oranı %63 iken çalıēan konumdaki sosyoekonomik düzeyi düēük grupta antiHAV IgG pozitiflik
oranını %95 bulmuēlardır. (10)
Hikâyesinde herhangi bir karaciĒer hastalıĒı olmayan
ve ilaç kullanım öyküsü olamayan ve sarılık bulgusu ile
gelen hastadan, çevre ve ortam bozukluĒu da düēünülerek antiHAV IgM istendi. Protrombin zamanı uzama
eĒiliminde olan hastada karaciĒer harabiyetinin geliēimini,
kaēıntı ēikayetinin olması ve GGT yüksekliĒi kolestatik
Farklı Yaü Grupları ve Farklı Sosyo Ekonomik Çocuklarda Anti-HAV Seropozitifliùinin
Daùılımı (14)
bölgelere seyahat edeceklere hepatit A aēısının yapılması önerilmektedir. (13) Bunun dıēında bölgelere ve
sosyoekonomik durumlar arası farkın olduĒu durumlar
göz önüne alınarak okul öncesi dönemde HAV antikor
Hepatit A seroprevalansının sosyoekonomik durum tayinine bakılmaksızın aēılama programlarına konulmageliēimi ile ters orantılı olduĒu düēünülürse endemik sının, ileride geliēebilecek komplikasyonları önlemede
yararlı olabileceĒi kanısındayız.
bir tabloya ilerleyeceĒini gösteriyordu. Eriēkin hepatit A
olgularının %20-25’i kolestatik hepatit, uzamıē sarılık ve
fulminan karaciĒer yetersizliĒi gibi atipik klinik seyirler
göstermektedir. (11,12)
8. Akbulut A, Kılıç SS, Felek S, Akbulut H. The prevelance of hepatitis A in the ElazıĒ region Turk J Med
1. http://www.who.int/water_sanitation_health/diseSci 1996;26: 375-378.
ases/hepatitis/en/index.html
9. Öztürk M, Emiroglu HH, Katı I ve ark. Asempto2. Bozdayı G, Özden A, Dönderici Y, Çetinkaya H.
matik hepatit A enfeksiyonunun çocukluk çagındaki
Ankara’da bir ilkokulun öĒrencilerinde son on yıl içindeki
seroepidemiyolojik prevalansı XXVII. Türk Mikrobiyoloji
hepatit A virüs seropozitifliĒinde saptanan deĒiēiklikler.
Kongresi, 1996 Antalya Kongre Kitabı s.170.
Mikrobiyoloji Bülteni 2001; 35: 185-189.
10. Midilli K, Ergin S, Yarımçam F ve ark. Hepatit A
3. Tabak F, Balık Đ, Tekeli Emin Viral Hepatit 2007,
virüs prevalansının farklı sosyoekonomik düzeylerdeki
Viral hepatitle savaēım DerneĒi; 2007;Cilt I 52-58.
gruplarda karēılaētırılması. 7. Ulusal Viral hepatit kongresi
4. Akbulut A HAV enfeksiyonu Kılıçturkay K. Viral 24-28 Kasım Kongre Kitabı 2004, S.70.
hepatit ’03 Đstanbul Viral hepatitle Savaēım DerneĒi
11. Forbes A, Williams R. Changing epidemiology
2003 Cilt I:57-84.
and clinical aspects of hepatitis A. Br Med Bull 1990;
5. Uzun Ö: Viral Hepatitler: Epidemiyoloji. Ed: Uzun 46: 303-318.
Ö, Ünal S: Güncel Bilgiler IēıĒında Đnfeksiyon Hastalıkları
12. Glikson M, Galun E, Oren R, Tur-Kapsa R, Shouval
Cilt II. Bilimsel Tıp Ankara Yayınevi, 2002; 561-566.
D. Relapsing hepatitis A: Review of 14 cases and lite6. Akbulut A HAV enfeksiyonu Kılıçturkay K. Viral rature survey. Medicine (Baltimore) 1992; 7: 4-23.
hepatit ’03 Đstanbul Viral hepatitle Savaēım DerneĒi
13. http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/
2003:Cilt I 193-201.
Global_HepA_ITHRiskMap.png
7. Yenen O: Akut Viral Hepatitler. Ed: Willke Topçu
14. YapıcıoĒlu Y, Alhan E, Yıldızdaē D et al. PreA, Söyletir G, DoĒanay M: Đnfeksiyon Hastalıkları ve
valence of Hepatitis A in Children and Adolescents in
Mikrobiyolojisi Cilt I. Nobel Tıp Kitabevleri Đstanbul,
Adana, J Indian Pediatr 2002;39:936-941.
2002;820-834.
KAYNAKLAR
Peryodik Ateü, Aftöz Stomatit,
Farenjit ve Servikal Adenit
(Pfapa) Sendromlu Bir Olgu:
Tonsillektominin Tedavideki Etkinliùi
A Patient With Periodic Fever, Aphthous Stomatitis,
Pharyngitis And Cervical Adenitis (Pfapa) Syndrome:
Efficiency of Tonsillectomy In the Treatment
Op. Dr. Öner Çelik*, Yrd. Doç. Zerrin Boyacı*,
Prof. Dr. M. Öncel Koca*, Dr. Hakan Kara*
ÖZET:
SUMMARY:
Amaç: Periyodik ateē, aftöz stomatit, farenjit ve servikal
adenit ( PFAPA) sendromu etyolojisi bilinmeyen tekrarlayan yüksek ateē, aftöz stomatit, farenjit ve servikal lenfadenit ile karekterize kronik bir hastalıktır. Tekrarlayan
yüksek ateē, boyunda ēiēlik, boĒaz aĒrısı ve aĒız içinde
yaralar çıkması ēikâyetiyle baēvuran 3,5 yaēında erkek
hastaya PFAPA sendromu tanısı konuldu. Steroid tedavisi
ardından ēikâyetleri nüks eden hastaya tonsillektomi uygulandı. PFAPA semptomları tam olarak kayboldu.
Objective: The periodic fever, aphthous stomatitis,
pharyngitis and servical adenitis (PFAPA) syndrome is a
chronic disease of unknown etiology characterized by periodic episodes of high fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis. 3,5 years old boy with complaints of recurrence of high fever, pharyngitis, oral ulcer,
swelling of the neck was diagnosed as PFAPA syndrome.
The symptoms were recurred after the steroid therapy so
he underwent tonsillectomy. PFAPA symptoms completely
disappeared.
Anahtar kelimeler: PFAPA sendromu, Marshall
sendromu
Key words: PFAPA syndrome ,Marshall syndrome
*TC. Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology & Obstetrics
** TC. Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Pediatric Endocrinology
GĐRĐđ
Marshall sendromu olarak ta bilinen PFAPA (Periyodik
ateē, aftöz stomatit, farenjit ve servikal adenit) sendromu ilk defa 1987 yılında bidirilmiētir (1). Sendromda
genellikle 5 yaē öncesi çocuklarda ortalama 4 gün süren
4–6 hafta arasında tekrarlayan periyodik ateē, aftöz
stomatit, servikal lanfadenit, farenjit görülür. Bulantı,
kusma, karın aĒrısı, hepatosplenomegali ve artralji nadir
görülen semptomlarıdır (2,3). Ataklar arasında hastalar
tamamen normaldir (7).
PFAPAsendromunun etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Bakteriel ve viral ajanların kültürlerle veya birtakım
testlerle ekarte edilmesi gereklidir. Otoimmünite veya
romatolojik etyolojiler kanıtlanamamıētır. Ayırıcı tanıda
Ailevi Akdeniz Ateēi, Ailevi Đrlanda Ateēi, Hiper Ig D
sendromu, Siklik Nötropeni ve Jjuvenil Romatoid Artrit
düēünülmelidir (4).
OLGU SUNUMU
Pediatri kliniĒinde 2 yıldır takip edilen 3 yaēındaki
erkek hasta kliniĒimize sık bademcik iltihabı boĒaz
aĒrısı, boyunda ēiēlik, aĒız içinde aft ēikâyeti ile baēvurdu. Pediatri kliniĒi tarafından PFAPA sendromu tanısı
düēünülerek tek doz steroid tedavisi ile ēikâyetlerinin
1 gün içinde düzeldiĒi bildirildi. Ancak 2 hafta sonra
ēikâyetlerinin nüks etmesi üzerine hasta kliniĒimize
gönderildi. Son 2 yılda 20 günde bir tekrarlayan ateē
(38-40,5ºC) ve boĒaz aĒrısı nedeniyle çok kez medikal tedaviler aldıĒı belirtildi. Atakların 4-5 gün sürüp
kaybolduĒu, ataklar dıēında ise herhangi bir ēikayeti
olmadıĒı söylendi. Hastanın daha önce alınan boĒaz
kültürü ve serolojik testlerinde enfeksiyon veya otoimmün
hastalık bulgularına rastlanmadıĒı belirtildi. Hastanın
kulak burun boĒaz muayenesinde tonsiller eksüdatif
ve hipertrofik, orofarenks hiperemik, buccal mukozada
multipl aftlar ve servikal lenfadenopatileri mevcuttu.
Ateē 38,7 ºC, lökosit 10000/mm3, hemoglobin 11g/dl,
CRP 20 mg/dl eritrosit sedimentasyon hızı (70mm/saat)
olarak saptandı. DiĒer biyokimyasal testlerinde baēka
patolojik bulgulara rastlanmadı. Hastanın genel durumu
düzeldikten sonra tonsillektomi uygulandı. Tonsillektomi
sonrası 6 ay boyunca ēikayetleri nüks etmedi.
Çelik ve ArkadaĔları
ayırıcı tanıda göz ardı edebildikleri bu sendromun tedavisi efektif bir ēekilde yapılabilmektedir.
PFAPA sendromu periyodik ateēle seyreden diĒer klinik tablolarla karıētırılabilir. Fakat dikkatli bir gözlem
ve muayene ile tanısını koymak zor deĒildir. Erken
çocukluk (<5 yaē) dönemi (1) ve erkek predominansı,
atakların 4-5 haftada bir tekrarlayıp 4-5 günde sona
ermesi, aftöz ülserlerin varlıĒı (1,2), farenjit ve servikal
lenfadenit hastalıĒın karekteristik özellikleridir.
Periyodik ateē varlıĒı sendromun en önemli komponentidir. Periyodik ateēle seyreden ayırıcı tanıda birkaç tane
hastalık bulunmaktadır. Ailevi Akdeniz Ateēinde görülen
periyodik ateēle birlikte peritonit, artrit veya artralji ve
amiloidoz, PFAPA sendromunda bulunmaz (5). Behçet
HastalıĒında da aftöz ülserler bulunur fakat ülserler
daha geniē, aĒrılı ve çok sayıdadır. PFAPA sendromunda
ise aftlar daha küçük ve aĒrısızdır. Behçet HastalıĒında
ayrıca PFAPA senromunda olmayan vaskülitik oküler
lezyonlar, artrit de görülür. Juvenil romatoid artritte ise
döküntü, plörit, hepatosplenomegali, artrit ve perikardit bulunur. Hiperimmünglobülin D sendromunda ise
peryodik olmayan ateēle birlikte servikal lenfadenopati
bulunur. Ailevi Đrlanda ateēi ise 1-4 haftada sona eren
peryodik ateē, abdominal aĒrı, myalji ve cilt lezyonları
ile karakterizedir (5).
Đmmün sistem disfonksiyonu ve enfeksiyon hastalıkları açısından ayırımı Long tarafından yapılmıētır (7).
Đmmün köken, periyodik ateē, aftöz ülser ve yıllarca
süren semptomları olduĒu için düēünülmüētür.
HastalıĒın tedavisi tartıēmalı olup genel kabul görmüē
spesifik bir tedavisi yoktur. Asetaminofen ve nonsteroid
antiinflamatuar ilaçlar, asiklovir ve kolsiēin ile klinik tablo
düzeltilememiē veya geçici olarak ateēi düēürdüĒü gözlenmiētir (1,6,8). Oral antibiyotiklerin efektif olmadıkları
görülmüētür (6,8). Glukokortikoidlerin PFAPA sendromu
tedavisinde semptomların kontrolünde yüksek oranda
efektif olduĒu saptanmıētır (1,11, 12). Padeh ve ark.
2mg/kg tek doz prednisone ile vakaların büyük çoĒunluĒunda atakların yok olduĒunu bildirmiēlerdir (6). Bununla
birlikte oran hiçbir seride %100’e yaklaēmamıētır.
Baēka çalıēmacılar tarafından simetidin kullanımı
bildirilmiētir (13). Simetidinin etkinliĒi de tam olarak
kanıtlanmıē deĒildir.
Son yıllarda yapılan çalıēmalarda tonsillektominin steroid kullanımından daha etkili sonuçlar verdiĒi gözlenTARTIđMA
miētir. Licameli ve arkadaēları yakın zamanda yapmıē
Đlk olarak Marshall (1) tarafından tanısı konulan bu oldukları bir çalıēmada 28 PFAPA sendromlu hastanın
hastalık tablosu nadiren kulak burun boĒaz ve çocuk 27 sinin tonsillektomi sonrası tam olarak düzeldiĒini
hekimlerinin karēısına çıkmaktadır. Bazen hekimlerin bildirmiētir (5). Ayrıca steroidin atakları sıklaētırdıĒını
Çelik ve ArkadaĔları
belirtmiētir (5). 2002’de Galanakis ve arkadaēları (9) 2004; 39: 36-40.
PFAPA sendromlu 15 hastanın tonsillektomi ile düzel5. Licameli G, Jeffrey J, Luz J, Jones D, Kenna M.
diĒini bildirmiētir. Dahn ve arkadaēları benzer ēekilde 5
Effect of adenotonsillectomy in PFAPA syndrome. Arch
PFAPA sendromlu hastada tonsillektomi ile tam düzelme
Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134:136-140.
saĒlandıĒını bildirmiētir (10).
6. Padeh S, Brezniak N, Zemer D, Pras E, Livneh
Sonuç olarak PFAPA sendromunun tanısı, antipiretik ve
antibiyotiklerle kontrol altına alınamayan peryodik yüksek A, Langevitz P, Migdal A, Pras M,Passwell JH. Periodic
ateē, farenjit, aftöz ülser servikal lenfadenit bulgularının fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenopathy
varlıĒı ve diĒer ateē yapan sebeplerin ayırıcı tanısının syndrome: clinical characteristics and outcome. J Pediatr.
yapılması ile konulur. PFAPA sendromlu hastalarda ste- 1999;135:98-101.
roid tedavisi ateēin akut kontrolünde ilk seçenek olarak
uygulanabilir. Steroid tedavisi ile semptomları nüks eden
hastalar için son yıllarda literatürde de desteklendiĒi gibi
adenotonsillektominin çok daha efektif bir tedavi ēekli
olduĒu görülmüētür. Bizim hastamız içinde önce steroid
tedavisi uygulandı. Semptomların nüksü tonsillektomi
ile efektif olarak tedavi edildi. Özellikle yüksek ateēin
diĒer semptomlara nazaran tamamen kaybolması tedavinin etkinliĒi açısından tonsillektomiyi ileriki yıllarda
ilk seçenek olarak görmemizi saĒlayabilecektir.
7. Long s. Syndrome of Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, and Adenitis (PFAPA)--what it isn’t.
What is it? J Pediatr. 1999;135:1-5.
8. Feder HM Jr. Cimetidine treatment for periodic
fever associated with aphthous stomatitis, pharyngitis
and cervical adenitis. Pediatr Infect Dis J. 1992;11:318321.
9. Galanakis E, Papadakis CE, Giannoussi E, Karatzanis AD, Bitsori M, Helidonis ES. PFAPA syndrome
in children evaluated for tonsillectomy. Arch Dis Child.
2002;86:434-435.
KAYNAKLAR
10. Dahn KA, Glode MP, Chan KH. Periodic fever
and
pharyngitis in young children: a new disease for
1. Marshall GS, Edwards KM, Butler J, Lawton AR.
Syndrome of periodic fever, pharyngitis, and aphthous the otolaryngologist? Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2000;126:1146-149.
stomatitis. J Pediatr. 1987;110:43-46.
2. Thomas KT, Feder HM Jr, Lawton AR, Edwards 11. Aydın E, TürkoĒlu S, Avcı Z. A rare case of high
KM. Periodic fever syndrome in children. J Pediatr. fever-PFAPA syndrome. KBB-forum 2006;5:167-170.
1999;135:15-21.
12. Berlucchi M, Meini A, Plebani A, Bonvini MG,
3. Padeh S, Brezniak N, Zemer D, Pras E, Livneh Lombardi D, Nicolai P. Update on treatment of Marshall’s
A, Langevitz P, Migdal A, Pras M, Passwell JH.Periodic syndrome (PFAPA syndrome): report of five cases with
fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenopathy review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol.
syndrome: clinical characteristics and outcome. J Pediatr. 2003;112:365-369.
1999;135:98-101.
13. Lee WI, Yang MH, Lee KF, Chen LC, Lin SJ, Yeh
4. Çiftçi E, Özdemir H, Đncesoy S, Đnce E, DoĒru KW, Huang JL. PFAPA syndrome (Periodic Fever, AphtÜ. Peryodik ateē, aftöz staomatit, farenjit ve servikal hous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis). Clin Rheumatol.
adenit (pfapa) sendromlu bir olgu. Türk Pediatri Arēivi. 1999;18:207-213.
Derleme:
Yaygın Geliüimsel Bozukluklarda
Güncel Antipsikotik Kullanımı
Review:
Current Antipsychotic Use In
Pervasive Developmental Disorders
Dr. Mehmet Gökēin Karaman*
ÖZET:
SUMMARY:
Amaç: Yaygın Geliēimsel Bozukluklar (YGB), çocukluk
çaĒı baēlangıçlı, kronik ve nörobiyolojik temelli bozukluklardır. Genellikle tedaviye baēlangıç noktası, davranıēçı
ve eĒitsel müdahalelerdir. Farmakolojik müdahaleler, bozukluĒa eēlik eden güçlüklerin ortadan kaldırılarak gerek
iēlevselliĒin arttırılmasında gerekse bu sayede diĒer müdahalelerin daha etkin bir ēekilde uygulanmasında kullanılmaktadırlar. Antipsikotik ilaçlar, YGB’de görülen saldırganlık, kendine zarar verici davranıēlar, öfke nöbetleri,
iritabilite, dürtüsellik, konuēma gecikmesi, sosyal çekilme
ve duygudurum deĒiēiklikleri semptomlarının tedavisinde
sıklıkla kullanılmaktadırlar. Bu yazıda YGB’li çocuklarla
antipsikotik kullanılarak yapılmıē araētırılmalar gözden
geçirilerek, kullanılan ajanların tolere edilebilirlik ve etkinliklerinin tartıēılması amaçlanmıētır.
Objective: Pervasive Developmental Disorders (PDD)
are chronic and neurobiological-basis disorders that are
childhood-onset. Generally, behavioural and educational
interventions are starting points of the treatment. Pharmacological interventions are used to eliminate difficulties
which are associated with the disorder, and thus to increase functionality as well as to facilitate the administration of other interventions more effectively. Antipsychotic
medications are frequently used in the treatment of PDD
symptoms like aggressive behaviours, tantrums, irritability,
self-injury, impulsivity, speech-delay, social withdrawal and
mood changes. In this article, studies of children with PDD
who received antipsychotic treatment are reviewed and it
is aimed to discuss tolerability end efficacy of the agents.
Anahtar kelimeler: yaygın geliēimsel bozukluk, otizm,
antipsikotikler, psikofarmakoloji
Key words: pervasive developmental disorders, autism, antipsychotics, psychopharmacology
*TC. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi,
Çocuk Ruh SaĒlıĒı ve Hastalıkları PolikliniĒi, Đstanbul
Karaman
GđRđĒ
Yaygın Geliēimsel Bozukluklar (YGB), çocukluk çaĒı
baēlangıçlı, kronik ve nörobiyolojik temelli bozukluklardır. Bu bozukluklar, tipik olarak yaēamın ilk aylarında
baēlayan, çeēitli geliēim alanlarında gecikme ve sapma
ēeklinde klinik görünümleri olan durumlardır (1,2). Güncel
sınıflama sistemine göre, üç ana alanda iēlev sorunu
tanımlanmaktadır; iletiēim, etkileēim ve tekrarlayıcı
ve kısıtlayıcı davranıēlar. YGB’de çeēitli müdahalelerin birlikte kullanılması gereklidir. Genellikle tedaviye
baēlangıç noktası, davranıēçı ve eĒitsel müdahalelerdir.
YGB’li hastalarda asıl semptom olan sosyal yetersizliĒi
doĒrudan düzelten herhangi bir farmakolojik ajan bulunmamaktadır. Farmakolojik müdahaleler, bozukluĒa eēlik
eden güçlüklerin ortadan kaldırılarak gerek iēlevselliĒin
arttırılmasında gerekse bu sayede diĒer müdahalelerin
daha etkin bir ēekilde uygulanmasında kullanılmaktadırlar (3). Psikofarmakolojik ajanlar bozukluĒa eēlik eden
davranıē veya semptomlar arasında baēta tekrarlayıcı,
stereotipik davranıēlar ve sosyal çekilme olmak üzere
saldırganlık, kendine zarar verme, iritabilite, dikkatsizlik,
aēırı hareketlilik, dürtüsellik, öfke nöbetleri ve duygudurum/kaygı semptomları üzerinde etkili olabilmektedir
(4–7). YGB’li hastalarda antipsikotikler, uyarıcılar, antidepresanlar, anksiyolitikler, duygudurum düzenleyiciler
ve antihipertansifler kullanılmaktadır (8–10).
YGB’li hastalarda kendine zarar verici davranıēlar, öfke
nöbetleri ve saldırganlık sıklıkla görülebilmekte ve uygulanacak müdahaleleri olumsuz etkileyebilmektedir
(3,11). Antipsikotik ilaçların YGB’de görülen saldırganlık,
kendine zarar verici davranıēlar, öfke nöbetleri, iritabilite, dürtüsellik, konuēma gecikmesi, sosyal çekilme ve
duygudurum deĒiēiklikleri semptomlarının tedavisinde
etkili oldukları belirtilmektedir (12–14). Bu konuda en
çok çalıēılan atipik antipsikotik ajan risperidon olup
çalıēmalarda tutarlı olarak YGB semptomlarının bir çoĒu
üzerinde etkili olduĒu gösterilmiētir (15-17). Amerikan
Gıda ve Đlaç Dairesi (Food and Drug AdministrationFDA) tarafından ēimdiye kadar otistik bozuklukluĒu olan
çocuk ve ergenlerde iritabilitenin tedavisinde kullanılan
ilaçlar içinde sadece risperidon onay almıētır (18).
içinde haloperidolün özellikle yıkıcı davranıēlar olmak
üzere YGB’ye eēlik eden öfke nöbetleri, hiperaktivite,
tekrarlayıcı davranıēlar ve sosyal çekilme semptomlarının
düzeltilmesinde etkili olduĒu gösterilmiētir, ancak diĒer
tipik antipsikotik ajanlarla ilgili veri sınırlıdır (10,13). Bunun
yanında ekstrapiramidal semptomlar (EPS), hiperprolaktinemi gibi ciddi yan etkileri nedeniyle kullanımları
sınırlı kalmaktadır (20). Bu yazıda YGB’li çocuk ve ergen
hastaların tedavisinde kullanılan antipsikotik ajanlar
ile yapılmıē güncel araētırmalar ve sonuçları gözden
geçirilecektir (Tablo 1).
Haloperidol
YGB’li çocuk ve ergenlerin tedavisinde en çok çalıēılmıē
ve kullanılmıē nöroleptiklerden birisi güçlü bir D2 reseptör
antagonisti olan haloperidoldür (21,22). Erken dönem
çift kör plasebo kontrollü çalıēmalarda haloperidolün
uyumu bozan yıkıcı davranıēları, sterotipik davranıēları
azaltmakta, öĒrenmeyi kolaylaētırmakta plaseboya göre
üstün olduĒu gösterilmiētir (23,24). Bunun yanında aēırı
hareketliliĒi, öfke nöbetlerini, sosyal çekilmeyi azaltmakta
etkili olduĒu ve sosyal iliēki kurma geliēimini arttırdıĒı
bildirilmektedir. Haloperidol kullanımı sırasında en sık
rastlanan yan etkilerin sedasyon, iritabilitede artma ve
akut distoni olduĒu saptanmıētır (20). Otistik bozukluĒu
olan çocuklarla yapılmıē bir araētırmada haloperidol
tedavisi sırasında olguların yaklaēık üçte birinde çoĒu
geriye dönebilen diskinezi geliētiĒi bildirilmektedir (25).
Özet olarak, Haloperidol tedavisi ile sık EPS izlendiĒinden
günümüzde birinci basamak tedavide kullanılmamakta,
tedaviye dirençli olgularda tercih edilmektedir. Yakın
zamanlarda yapılan çalıēmalarda YGB semptomlarını
düzeltmede halloperidol ile olanzapin ve risperidonun
etkisi kıyaslanmıētır. Uzun dönem tedavide risperidonun
semptomları düzeltmede haloperidole kıyasla daha etkili
olduĒu ve daha iyi tolere edildiĒi gözlenmiētir (13,26).
Olanzapinle haloperidolun kıyaslandıĒı bir çalıēmada
olanzapin ve halloperidolun etkisinin benzer düzeyde
olduĒu bildirilmiētir (27).
Pimozid
Pimozid, haloperidol gibi YGB’li çocuklarda uyumu bozan
davranıēların ve saldırganlıĒın kontrolünde plaseboya
DiĒer atipik antipsikotik ajanlarla ilgili veri sınırlıdır, göre daha etkili bulunmuētur (28). Daha sonra yapılmıē
ancak ziprasidon ve aripiprazol ümit veren tedavi bir diĒer açık çalıēmada da pimozidle semptomlarda
seçeneĒi olarak deĒerlendirilmiētir. Klinik çalıēmalar düzelme olduĒu gösterilmiētir (29).
olanzapin ve ketiyapinin etkisinin sınırlı olduĒunu ve
metobolik sendrom gibi ciddi yan etkilerinin kullanımını Risperidon
sınırladıĒı bildirmektedir (19). Tipik antipsikotik ajanlar YGB’li hastalarda en sık çalıēılan atipik antipsikotik
Karaman
Tablo 1: YGB’li çocuk ve ergenlerde antipsikotik kullanarak yapılmıü seçme çalıümalar
úlaç
Çalıüma
Hasta
sayısı
(n:)
Çalıüma
Dizaynı
Sonuçlar
Haloperidol
Anderson
ve ark.
40
Çift kör
plasebo
kontrollü
Uyumu bozan
Anderson
ve ark.
45
Pimozid
Ernst
ve ark.
Ripseridon
Haloperidol
davranıülarda azalma
Çift kör
plasebo
kontrollü
davranıülarda azalma
8
Açık
Genel düzelme
Mc Cracken ve ark.
101
Çift kör
plasebo
kontrollü
Saldırganlık, sterotipiler
ve hiperaktivitede azalma
Ripseridon
Mc Dougle ve ark.
101
Çift kör
plasebo
kontrollü
Tekrarlayıcı davranıülar ve
öfke nöbetlerinde azalma
Ripseridon
Shea
ve ark.
79
Randomize,
çift kör plasebo kontrollü
Saldırganlık ve
Troost
ve ark.
36
Ripseridon
Çift kör
Uyumu bozan
iritabilitede azalma
Öfke nöbetleri, saldırganlık ve kendine
zarar vermede azalma
Ripseridon
Ripseridon
Luby
ve ark.
24
Nagaraj
ve ark.
40
Randomize,
semptomlarında düzelme
Randomize,
Saldırganlık, sosyal karüılıklılık ve sözel olmayan iletiüim
gibi semptomlarda düzelme
ajan risperidondur (30). Aynı zamanda National Institute of Mental Health (NIMH)‘de otistik bozuklukla
iliēkili uyumu bozan semptom ve davranıēların tedavisini
araētırırken ilk ilaç olarak risperidonun güvenilirlik ve
etkinliĒini araētırmayı amaçlamıētır (31). Dört çift kör
kontrollü araētırma, 3 reanaliz çalıēması ve 12 açık
çalıēma risperidonun YGB’li çocuk ve ergenlerin tedavisinde etkili olduĒunu bildirmiētir (32). Sekiz haftalık
plasebo kontrollü ilk çalıēmada, 101 otistik bozukluĒu
olan çocuk yer almıētır. Bu çalıēmanın sonucunda klinik
gözleme göre risperidona iyi veya çok iyi yanıt verdiĒi
bildirilen çocukların oranı %69, plaseboya ise %12 olarak
olarak bulunmuētur. Aynı çalıēmada risperidon grubunda
plaseboya göre, iētahta artma, yorgunluk, sersemlik ve
baēdönmesi gibi yan etkilere daha sık rastlanmıētır (15).
Ekstrapiramidal semptomlarda plaseboya göre daha
fazla artıē ise bildirilmemiētir. Shea ve ark. yaptıkları
bir diĒer rast gele çift kör plasebo kontrollü çalıēmaya
yaēları 5–12 arasında deĒiēen 79 çocuk dahil edilmiētir
Otizm
(33). Araētırmanın sonucunda risperidon alan çocukların
%87’sinde saldırganlık, kendine zarar verme ve öfke
nöbetlerini içeren davranıēsal semptomlarda düzelme
izlenirken, plasebo alanların %40’ında düzelme gözlenmiētir. Yan etki olarak ise risperidon alan grupta en sık
sersemliĒe rastlanmıētır. Bu iki araētırmanın sonucunda
risperidon, otistik bozukluklu çocuk ve ergenlerde iritabilitenin tedavisinde FDA onayı almıētır (18). Ek olarak
Malone, YGB’li çocuklarda risperidon tedavi kesilmesi
sonrası relaps oluētuĒunu bildirmiētir (34).
Risperidonla yapılmıē diĒer araētırmalarda ise daha
küçük çocukların da çalıēmalara dahil edildiĒi gözlenmektedir (35–37). Nagaraj ve ark. yaptıkları risperidon
çalıēmasında 40 çocuk alınmıē ve araētırmanın sonucunda
risperidon tedavisiyle saldırganlık, aēırı hareketlilik, sosyal
karēılıklılık ve sözel olmayan iletiēim gibi semptomlarda düzelme olduĒu bildirilmiētir (36). Luby ve ark.,
okul öncesi 24 YGB’li çocukla yaptıkları araētırmanın
sonucunda ise otizmin ēiddetinde risperidonla hafif
Karaman
düzelme olduĒu bildirilmiētir (37). Bu araētırmalarda benzer ēekilde yan etki olarak iētah artıēı, kilo alımı ve
ise en sık gözlenen yan etkiler sedasyon, kilo alımı ve sedasyon izlenmiētir (45). Bu çalıēmalara ek olarak 12
hipersalivasyondur.
hastanın olanzapin ve halloperidole randomize edildiĒi
Miral ve ark., ve Gencer ve ark., yakın zamanlarda bir etkinlik çalıēmasında olanzapin ve haloperidolun
risperidon ve haloperidolün otistik bozukluĒu olan çocuk etkisinin benzer düzeyde olduĒu bildirilmiētir (27). Özet
ve ergenlerdeki semptomlar üzerine etkisini kıyaslayan olarak YGB’li çocuk ve ergenlerin tedavisinde olanzarandomize, kontrollü, çift kör çalıēma yaptılar (13,26). Oniki pin ile yapılmıē çalıēma sayısı, çalıēılan hasta sayısı ve
hafta ve 36 hafta tedavi sonuçlarına göre risperidonun tedavi süreleri etkinlikle ilgili genel bir yargıya varmak
semptomları düzeltmede haloperidole kıyasla daha için yetersizdir. Đētah artıēı ve kilo alımı gibi sık görülen
yan etkiler bu hasta popülasyonunda olanzapinin uzun
etkili olduĒu ve daha iyi tolere edildiĒini bildirdiler.
dönem kullanımını kısıtlamaktadır.
Ekstrapiramidal semptomlar ve diskineziler risperidon
Klozapin
kullanımı sırasında yan etki olarak ortaya çıkabilmektedir,
ancak bu yan etkiler halloperidol gibi tipik antipsikotiklerle YGB’li hastalarda klozapin kullanımına iliēkin yayınların
gözlenenden daha az oranda olmaktadır. Hiperpro- çoĒu olgu bildirimlerinden oluēmaktadır. Tedaviye dirençli
laktinemiye neden olma oranları halloperidole kıyasla otistik bozukluklu üç çocuktan oluēan bir olgu serisinde,
daha yüksek bulunmuētur (22). Hiperprolaktinemi yan 200 mg/gün dozda klozapin uygulanmasıyla hiperaktietkisinin çocuk ve ergenlerde büyüme geriliĒine yol açıp vite, saldırganlık ve sosyal iliēkilenme semptomlarında
açmayacaĒı araētırılmıē olup böyle bir etkinin olmadıĒı düzelme saĒlandıĒı, yan etki olarak ise sedasyon ve
gözlenmiētir (38). Ayrıca son zamanlarda risperidon enürezisin görüldüĒü bildirilmektedir (46). Klozapinin
tedavisi ile hepatotoksisite geliēmesi iliēkisini gösteren tedaviye dirençli olgularda etkili olduĒu çeēitli olgu geri
yayınlar bulunmaktadır (39,40). Son yıllarda risperidon bildirimlerinde gösterilmiē olmakla birlikte nöbet eēiĒini
tedavisi sonucu geliēen enürezis vakaları bildirilmeye düēürmesi gibi yan etkileri ve agranülositoz gibi ciddi yan
baēlamıētır. Hergüner ve Mukaddes iki otistik çocukta etki sebebiyle hematolojik deĒerlerin izlenmesi gerekliliĒi
risperidon tedavisi sonucu enürezis geliēmesini rapor pratikteki kullanımını zorlaētırmaktadır (47).
etmiēlerdir (41).
Ketiapin
Olanzapin
YGB’li çocuklarda olanzapinin kullanıldıĒı 4 açık ve
bir plasebo kontrollü çalıēma bulunmaktadır. Potenza ve ark. gerçekleētirdikleri 7 YGB’li çocuk, ergen
ve eriēkinin yer aldıĒı çalıēmada, hastaların altısında
olanzapin tedavisiyle saldırganlık, kaygılılık ve sosyal
iliēkilenmenin yer aldıĒı semptomlarda düzelme bildirilmiētir (42). Stavraki ve ark. yaptıkları YGB’li yedi
hastadan oluēan çalıēmalarında olanzapin alan tüm
hastaların genel klinik gözlem puanlarında düzelme
olduĒunu göstermiēlerdir (43). Bu çalıēmada yan etki
olarak sedasyona rastlanmıētır. Kemner ve ark. ise olanzapin çalıēmalarına yalnızca çocukları dahil etmiēlerdir
(44). Üç ay süreli 25 YGB’li hastanın yer aldıĒı çalıēmalarında olanzapinle, aēırı hareketlilik, irritabilite ve
uygunsuz konuēma semptomlarında düzelme saĒlandıĒı
bildirilmiētir. Çalıēmada en sık yan etki olarak iētah
artıēı ile birlikte kilo alımının olduĒu saptanmıētır. YGB’li
hastalarda olanzapin kullanılarak yapılmıē tek çift kör
plasebo kontrollü çalıēmaya ise 11 hasta dahil edilmiē
ve olanzapinin otistik semptomlarda genel bir iyileēme
saĒladıĒı saptanmıētır. Çalıēmada, diĒer araētırmalara
Ketiapinin YGB’li hastalarda kullanımına iliēkin 4 açık
çalıēma bulunmaktadır. Đlki, 6 YGB’li çocukla Martin
ve ark. gerçekleētirdikleri 16 haftalık çalıēmadır (48).
Çalıēmanın sonunda 6 hastadan 2’si tedaviye iyi yanıt verirken, kalan 4’ünde tedavi kesilmiētir. Bu dört
hastanın üçünde ilaç, sedasyon veya yanıtsızlık, birinde
ise nöbetler sebebiyle kesilmiētir. Ek olarak hastalarda
iētah ve kilo artıēı da bildirilmektedir. Ketiapinle yapılmıē
ikinci açık çalıēmaya YGB’li 9 ergen (12–17 yaē arası)
alınmıē, bunlardan iki hastanın tedaviye yanıt verdiĒine
karar verilmiētir (49). Hastalardan birinde ilaç tedavisi
sedasyon, diĒerinde ise saldırganlık sebebiyle sonlandırılmıētır. Genel olarak hastalarda yan etki olarak sedasyon,
kilo artıēı ve saldırganlık görüldüĒü bildirilmiētir. Geriye
dönük ketiapin kullanan 20 YGB’li hastanın alındıĒı bir
çalıēmada 8 hastanın ketiapine iyi yanıt verdiĒi bildirilmiētir (50). Hastaların %50’sinde yan etki görüldüĒü,
%15’inde ise ilacın kesilmesinin gerektiĒi bildirilmiētir. Bir
diĒer geriye dönük çalıēmada, ketiapin kullanan YGB
ve mental retardasyonlu 10 hasta araētırmaya dahil
edilmiē ve 6 hastanın tedaviye iyi yanıt verdiĒi yan etki
olarak sedasyon, siyalore ve kilo alımının bulunduĒu
Karaman
bildirilmiētir (51). YGB’li hastaların tedavisinde ketiapinin deĒerlendirmiēlerdir (59). YGB’li hastalardan 9’unda
etkinliĒinin sınırlı olması ve tolere edilmesinde yaēanan aripiprazolün etkili olduĒu bulunmuētur. En sık bildirilen yan etki ise uyku halidir. Rugino ve Janvier, 11
güçlükler kullanımını kısıtlamaktadır.
hastanın retrospektif, 6 hastanın ise prospektif olarak
Ziprasidon
deĒerlendirdiĒi çalıēmada otistik hastaların %25’inde
YGB’li hastalarda ziprasidon kullanımına iliēkin litera- yan etki gözlenmeden saldırganlıĒının azaldıĒını ratürde az sayıda çalıēma bulunmaktadır. McDougle ve por ettiler (60). Shastri, Alla ve Sabaratnam davranıē
ark. yaptıkları 12 hastalık açık çalıēmada, 6 hastanın problemleri, zihinsel bozukluĒu ve psikotik bozukluĒu
tedaviye iyi yanıt verdiĒi ve en sık rastlanan yan etkinin olan bir grup hastada (bir YGB’li hasta) aripiprazolun
sedasyon olduĒu bildirilmektedir (52). Kardiyovasküler etkisini ve emniyetini deĒerlendirdikleri bir çalıēmada
yan etkilere ise rastlanmamıētır. Geriye dönük yapılmıē aripiprazolun hastaların hepsinde iyi tolere edildiĒini
bir çalıēmada ise, diĒer antipsikotikleri kullanırken kilo ve etkili olduĒunu saptadılar (61). Aripiprazol çocuk
artıēı, kolesterol yüksekliĒi, depresyon gibi sebeplerle ve ergenlerde iyi tolere edildiĒi için YGB’li hastaların
ziprasidona geçilmiē hastalar deĒerlendirilmiēlerdir. Zip- tedavisinde ümit veren bir seçenek olarak görülmekterasidona geçilmiē YGB’li 10 hastanın 7’sinde ziprasidonla dir, ancak etkinliĒi ile ilgili ek araētırmalara gereksinim
semptomlarda iyileēme veya kötüleēme görülmemiē, bulunmaktadır.
8 hastanın kilo kaybettiĒi bildirilmiētir (53). Malone ve
ark., 12 otistik ergende 6 haftalık açık pilot çalıēmada
ziprasidonun etkinliĒini deĒerlendirmiētir (54). Oniki SONUÇ
hastanın dokuzunda Klinik Global Đzlem-Đyileēme ölçeĒi,
Aberrant Behavior Checklist ve Children’s Psychiatric YGB hastalarını tam tedavi edebilecek herhangi bir ilaç
Rating Skalası ile yapılan deĒerlendirmede tedavi etkili henüz olmadıĒı için ēimdiki süreçte hem hasta çocuk
bulunmuētur. Tedavi sırasında gözlenen yan etkiler ser- ve ergenin hem de ailenin yaēam kalitesini artırmak
semlik ve iētah azalması, bir hastada da akut distonik hedeflenmektedir. Psikofarmakolojik ajanlar uygun ēekilde
reaksiyon bildirilmiētir. Duggal, bir grup YGB’li hastada kullanıldıĒında bozukluĒa eēlik eden davranıē veya sempziprasidonun davranıē problemleri ve dikkat eksikliĒi tomlar arasında baēta tekrarlayıcı davranıēlar ve sosyal
ve hiperaktivite semptomlarına etkinliĒini araētırdıkları çekilme olmak üzere saldırganlık, kendine zarar verme,
çalıēmada, ziprasidonun bu semptomlar üzerine etkili iritabilite, dikkatsizlik, aēırı hareketlilik, dürtüsellik, öfke
olup, iyi tolere edildiĒini belirmiēlerdir (55). Goforth ve nöbetleri ve duygudurum/kaygı semptomları üzerinde
Rao, bir otistik hastanın tedavisinde ziprasidonun davranıē etkili olabilmektedir (4–7). Semptomların düzeltilmesi
ve dikkatin düzelmesinde etkili olduĒunu bildirmiēlerdir gerek çocuĒun gerekse ailenin yaēam kalitesini artır(56). Her ne kadar bu çalıēmalarda EKG’de ciddi QTc maya katkıda bulunur.
uzaması gözlenmemiēse de FDA ziprasidon kullanımı đimdiye kadar bu konuda en çok çalıēılmıē ajanlar
sonucu EKG’de QTc uzaması konusunda dikkat edilmesi halloperidol ve risperidon olmuētur. Her iki ilaçta bozukgerektiĒine iēaret etmektedir (57). Ziprasidon YGB’li luĒa eēlik eden davranıē veya semptomları düzeltmede
hastaların tedavisinde ümit veren bir seçenek olarak etkili oldukları çift kör, plasebo kontrollü çalıēmalarla
görülmektedir, ancak etkinliĒi ve güvenliĒi ile ilgili ek gösterilmiētir. Ancak haloperidolün EPS gibi çocuk ve
araētırmalara gereksinim bulunmaktadır.
ergenler tarafından tolere edilmesini güçleētiren yan
etkileri nedeniyle kullanımları sınırlı kalmaktadır. RisAripiprazol
peridon tedavisinde ise EPS yan etkisi haloperidolden
YGB’li hastalarda aripiprazol kullanımı ile ilgili lite- düēük olmakla birlikte uzun dönem tedavide kilo alımı
ratürde iki açık çalıēma bulunmaktadır. Beē otizmli önemli bir yan etki olarak dikkat çekmektedir. Atipik
hastayla yapılmıē bir çalıēmada, hastaların tümünde antipsikotik ilaçlar YGB’li hastaların tedavisinde ümit
saldırganlık, kendine zarar verme ve iritabilite semp- vermektedir, ancak etkinlikleri ve güvenilirlikleri ile iltomlarında anlamlı düzelmeler olduĒu bildirilmiētir gili çok sayıda hasta ile yapılmıē, uzun dönem izlem
(58). Tedavi süresince iki hastada hafif geçici uyku çalıēmalarını da içeren ek araētırmalara gereksinim
hali gözlenmiētir. Valicenti-McDermott ve Demb ise bulunmaktadır.
geriye dönük çalıēmalarında, aripiprazol kullanan 24
YGB’li ve 18 mental retardasyonlu hastada ilaç yanıtını
Karaman
12. Chavez B, Chavez-Brown M, Sopko MA Jr, et
al. Atypical antipsychotics in children with pervasive
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and
developmental disorders. Paediatr Drugs. 2007;9:249statistical manual of mental disorders. 4th ed., text
266.
rev.Washington, DC:APA, 2000:66-78.
13. Miral S, Gencer O, Inal-Emiroglu FN, et al. Rispe2. Klin A, Volkmar FR. Asperger syndrome: diagnosis
ridone versus haloperidol in children and adolescents
and external validity. Child Adolesc Psychiatr Clin N
with AD : a randomized, controlled, double-blind trial.
Am. 2003;12:1-13.
Eur Child Adolesc Psychiatry. 2008;17:1-8.
3. Volkmar F, Cook EH Jr, Pomeroy J, et al. Practi14. Aman MG, Farmer CA, Hollway J, Arnold LE.
ce parameters for the assessment and treatment of
Treatment of inattention, overactivity, and impulsiveness
children, adolescents, and adults with autism and other
in autism spectrum disorders. Child Adolesc Psychiatr
pervasive developmental disorders. American Academy
Clin N Am. 2008 ;17:713-738.
of Child and Adolescent Psychiatry Working Group
on Quality Issues. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 15. McCracken JT, McGough J, Shah B, et al; Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism
1999;38 suppl 12:32–54.
Network.Risperidone in children with autism and se4. Scahill L, Koenig K, Carroll DH, et al. Risperidone
rious behavioral problems. University of N Engl J Med.
approved for the treatment of serious behavioral prob2002;347:314-321..
lems in children with autism. J Child Adolesc Psychiatr
16. McDougle CJ, Scahill L, Aman MG. RisperidoNurs. 2007;20:188-190.
ne for thecore symptom domains of autism: results
5. Scott LJ, Dhillon S. Risperidone: a review of its use
from the study by the autism network of the research
in the treatment of irritability associated with autistic
units on pediatric psychopharmacology.Am J Psychiatry
disorder in children and adolescents. Paediatr Drugs.
2005;162:1142–1148.
2007;9:343-354.
17. Chavez B, Chavez-Brown M, Rey JA.Role of ris6. Soorya L, Kiarashi J, Hollander E. Psychopharmaperidone in children with autism spectrum disorder.
cologic interventions for repetitive behaviors in autism
Ann Pharmacother. 2006;40:909-916.
spectrum disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am.
18. Parikh MS, Kolevzon A, Hollander E. Psychop2008;17:753-771.
harmacology of aggression in children and adolescents
7. Posey DJ, Erickson CA, McDougle CJ. Developing
with autism: a critical review of efficacy and tolerability.
drugs for core social and communication impairment in
J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008;18:157-178.
autism. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2008;17:78719. Newcomer JW. Metabolic considerations in the
801
use of antipsychotic medications: a review of recent
8. Nickels K, Katusic SK, Colligan RC, et al. Stimulant
evidence J Clin Psychiatry. 2007;68 Suppl 1:20-27.
medication treatment of target behaviors in children
with autism: a population-based study. J Dev Behav 20. Anderson LT, Campbell M, learning and behavioral
symptoms in autistic children. J Autism Dev Disord.
Pediatr. 2008;29:75-81.
1989;19:227-239.
9. Mandell DS, Morales KH, Marcus SC, et al. Psychotropic medication use among Medicaid-enrolled 21. Perry R, Campbell M, Adams P, et al. Long-term
children with autism spectrum disorders. Pediatrics. efficacy of haloperidol in autistic children: continuous
versus discontinuous drug administration. J Am Acad
2008;121:441-448.
Child Adolesc Psychiatry. 1989;28:87-92.
10. Leskovec TJ, Rowles BM, Findling RL. Pharmacological treatment options for autism spectrum disor- 22. Malone RP, Gratz SS, Delaney MA, et al. Advances
ders in children and adolescents. Harv Rev Psychiatry. in drug treatments for children and adolescents with
autism and other pervasive developmental disorders.
2008;16:97-112.
CNS Drugs 2005;19:923–934.
11. Dover CJ, Le Couteur A. How to diagnose autism.
23. Cohen IL, Campbell M, Posner D. Behavioral
Arch Dis Child. 2007;92:540-545.
KAYNAKLAR
Karaman
effects of haloperidol in young autistic children. J Am Evid Based Ment Health. 2006;9:56.
Acad Child Adolesc Psychiatry 1980;19: 665-677.
35. Troost PW, Lahuis BE, Steenhuis MP. Long-term
24. Anderson LT, Campbell M, Grega DM. Halope- effects of risperidone in children with autism spectrum
ridol in the treatment of infantile autism: effects on disorders: a placebo discontinuation study. J Am Acad
learning and behavioral symptoms. Am J Psychiatry Child Adolesc Psychiatry 2005;44:1137–1144.
1984; 141:1195-1202.
36. Nagaraj R, Singhi P, Malhi P. Risperidone in children
25. Campbell, M.. Neuroleptic-related dyskinesias in with autism randomized, placebo controlled, doubleautistic children: a prospective, longitudinal study. J. Am. blind study. J. Child Neurol. 2006; 21:450–455.
Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1997;36:835–843.
37. Luby J, Mrakotsky C, Stalets MM, et al. Risperidone
26. Gencer O, Emiroglu FN, Miral S, et al. Comparison in preschool children with autistic spectrum disorders:
of long-term efficacy and safety of risperidone and an investigation of safety and efficacy. J Child Adolesc
haloperidol in children and adolescents with autistic Psychopharmacol. 2006;16:575-587.
disorder. An open label maintenance study. Eur Child 38. Dunbar F, Kusumakar V, Daneman D, et al. Growth
Adolesc Psychiatry. 2008;17:217-225.
and sexual maturation during long-term treatment with
27. Malone RP, Cater J, Sheikh RM, et al. Olanzapine risperidone. Am J Psychiatry. 2004;161:918-920.
versus haloperidol in children with autistic disorder: an 39. Kumra S, Herion D, Jacobsen LK, et al. Case study:
open pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. risperidone-induced hepatotoxicity in pediatric patients. J
2001;40:887-894.
Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:701-705.
28. Naruse H, Nagahata M, Nakana Y. A multicenter 40. Erdogan A, Atasoy N, Akkurt H, et al. Risperidone
double-blind trial of pimozide, haloperidol and placebo and liver function tests in children and adolescents: a
in children with behavioral disorders, using crossover short-term prospective study. Prog Neuropsychophardesign. Acta Paedopsychiatr 1982;48:173-184.
macol Biol Psychiatry. 2008;32:849-857.
29. Ernst M, Magee HJ, Gonzalez NM, et al. Pi- 41. Hergüner S, Mukaddes NM. Risperidone-Induced
mozide in autistic children. Psychopharmacol Bull Enuresis in Two Children with Autistic Disorder.. J Child
1992;28:187–191.
Adolesc Psychopharmacol. 2008; No:13.
30. Pandina GJ, Bossie CA, Youssef E, et al. Risperidone 42. Potenza MN, Holmes JP, Kanes SJ, et al. Olanimproves behavioral symptoms in children with autism zapine treatment of children, adolescents, and adults
in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. with pervasive developmental disorders: an open-label
J Autism Dev Disord. 2007;37:367-373.
pilot study. J Clin Psychopharmacol 1999;19:37–44.
31. McDougle CJ, Scahill L, McCracken JT. Research 43. Stavraki C, Antochi R, Emery PC. Olanzapine in
Units on Pediatric Psychopharmacology (RUPP) autism the treatment of pervasive developmental disorders:
network. Background and rationale for an initial con- a case series analysis. Journal of Psychiatry and Neutrolled study of risperidone. J Am Acad Child Adolesc roscience 2004;29:57-60.
Psychiatry 2000; 9: 201-224.
44. Kemner, C., Willemsen-Swinkels, S.H., de Jonge,
32. Canitano R, Scandurra V. Risperidone in the tre- et al. Open-label study of olanzapine in children with
atment of behavioral disorders associated with autism pervasive developmental disorder. J. Clin. Psychopharin children and adolescents. Neuropsychiatr Dis Treat. macol. 2002;22:455–460.
2008;4:723-730.
45. Hollander E, Wasserman S, Swanson EN. A doub33. Shea S, Turgay A, Carroll A. Risperidone in the leblind placebo-controlled pilot study of olanzapine in
treatment of disruptive behavioral symptoms in child- childhood/adolescent pervasive developmental disorder.
ren with autistic and other pervasive developmental J Child Adolesc Psychopharmacol 2006:16:541–548.
disorders. Pediatrics 2004; 114:634-641.
46. Zuddas A, Ledda MG, Fratta A, et al. Clinical
34. Malone RP. Discontinuing risperidone results in effects of clozapine on autistic disorder. Am J Psychiatry
relapse in children with autism spectrum disorders. 1996;15: 37-38.
Karaman
47. Gogtay N, Rapoport J. Clozapine use in children and rasidone in adolescents with autism: an open-label pilot
adolescents. Expert Opin Pharmacother. 2008;9:459- study. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007;17:779790.
465. Review.
48. Martin A, Koenig K, Scahill L, et al. Open-label 55. Duggal HS. Ziprasidone for maladaptive behavior
quetiapine in the treatment of children and adolescents and attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms
with autistic disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. in autistic disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol.
2007;17:261-263.
1999;9:99-107.
49. Findling RL, McNamara NK, Gracious BL, et al. 56. Goforth HW, Rao MS.Improvement in behaviour
Quetiapine in nine youths with autistic disorder. J Child and attention in an autistic patient treated with zipraAdolesc Psychopharmacol. 2004;14:287-294.
sidone. Aust N Z J Psychiatry. 2003;37:775-776.
50. Corson AH, Barkenbus JE, Posey DJ, et al. A 57. Kelly DL, Love RC. Ziprasidone and the QTc interval:
retrospective analysis of quetiapine in the treatment pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations.
of pervasive developmental disorders. J Clin Psychiatry. Psychopharmacol Bull. 2001;35:66-79.
2004;65:1531-1536.
58. Stigler KA, Posey DJ, McDougle CJ Aripiprazole
51. Hardan AY, Jou RJ, Handen BL. Retrospective for maladaptive behavior in pervasive developmental
study of quetiapine in children and adolescents with disorders.. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2004;14:455pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord. 463.
2005;35:387-391.
59. Valicenti-McDermott MR, Demb H. Clinical effects
52. McDougle CJ, Kem DL, Posey DJ. Case series: and adverse reactions of off-label use of aripiprazole in
use of ziprasidone for maladaptive symptoms in yout- children and adolescents with developmental disabilities.
hs with autism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2006;16:549-560.
2002;41:921-927.
60. Rugino TA, Janvier YM. Aripiprazole in children
53. Cohen, S.A., Fitzgerald, B.J., Khan, S.R., et al. The and adolescents: clinical experience. J Child Neurol.
effect of a switch to ziprasidone in an adult population 2005;20:603-610.
with autistic disorder: chart review of naturalistic, open- 61. Shastri M, Alla L, Sabaratnam M.Aripiprazole use
label treatment. J. Clin.Psychiatry. 2004; 65:110–113. in individuals with intellectual disability and psychotic or
54. Malone RP, Delaney MA, Hyman SB, et al. Zip- behavioural disorders: a case series. J Psychopharmacol.
2006;20:863-867.

A Case Report - Tıp Fakültesi

Transkript

Benzer belgeler

Genetiği Değiştirilmiş Gıdalar ile İlgili Güncel Tartışmalar

Tatilden önce haydi alışverişe Tatilden önce haydi

Yayımlanmış Kitaplarımız - Ege-book

nıne west ile yaz şıklığı pembe quartz takılar so chıc`te

desen, doku ve ışıltı… sezonun modası renkli deri bileklikler so chıc`te

Anılarınızı Samsung`la ölümsüz kılın Avea`dan avantajlı yurtdışı p

Maltepe Park`ta yeşil bir adım Panço`da satış patlaması!

LC Waikiki`den - Maltepe Park AVM

la senza`dan anneler günü`ne özel hediyeler... so chıc`ten anneler

Teknosa fırsatları yeni yılda devam ediyor Samsung saniyede 10

Resmî Gazete