Diyabette Bariatrik Cerrahiye Hayır

Diyabet Tedavisinde Bariyatrik
Cerrahiye Hayır!
Prof. Dr. Mustafa KUTLU
Bayındır Hastanesi End. ve Met. Ünitesi
27.05.2013
49. Diyabet Kongresi
Eğer Metabolik Cerrahi doğru bir yöntem olsaydı....
...Tanrı insanı
yaratırken, ileumu
mideye bağlardı !
Tartışma bitmiştir, evlerinize gidebilirsiniz.
İnsanlık giderek şişmanlıyor
Gelecek için tahminler
27.05.2013
Kopelman PG. Nature 2000; 404, 635-643
Kadın ve Erkeklerde
Obezite
50
40
30
20
10
0
Erkek
Kadın
O…
K…
Genel
(Obezite: BKİ ≥30kg/2; Kilolu: BKİ = 25.00 – 29.99 kg/2)
27.05.2013
*Kaba hız
Satman İ ve TURDEP-II Çalışma Grubu, 2010
Obezite neden önemlidir ?
Obezite ve Kronik Metabolik Hastalıklar
Hotamisligil GS. Nature 2006;444(7121):860-7
27.05.2013
Obezite ve Mortalite ilişkisi
Lew, EA. Ann Intern Med 1985; 103:1024.
Obezite tedavisinde bileşenler
•
•
•
•
•
Davranış tedavisi
Diyet ve Egzersiz
Tıbbi tedavi
Bariatrik cerrahi
Obezitede temel
bozukluk
hipotalmusta
27.05.2013
Obesitede ilaç tedavisi
(FDA onayı almış ilaçlar)
Etken Md.
Orlistat
Piyasa Adı Doz
Xenical
3x1
Pank.lipaz inh.
Uzun
süreli120mg
kullanım
YAN ETKİ
Sibutramin
Reductil
Dietilpropiyon
Tenuate
25mg 3x1
Phentermin
Adipex
15-30 mg
Benzphetamin
Kısa
süreli
kullanım
Didrex
25-50mg 3x1
Phendimetrazin
Bontril
17.5-70mg 3x1
27.05.2013
Mekanizma
5-15mg
1x1
NA/Seratonin geri
emilimi ↓
Noradrenerjik
ilaçlar
Antidiyabetikler Obezite tedavisinde
kullanılabilir m i?
• Metformin
– Etkinlik
• Düşük (<%5)
• Anlamlı (p<0.001)
– Prediyabetik obezlerde
iyi bir seçenek
Diaformin Glifor , Glucophage, , Matofin
850,1000 mg tb, 100 tb, 13 -15 TL
Diyet Destek ürünleri
27.05.2013
Amerika’nın ünlü diyetisyeni..
27.05.2013
Her fırsatta Türk halkına fındık, ceviz, lahana falan
yemesini öğütleyen bilge bilim insanı.
Etki alanı daha küçük bir Mehmet Öz. Zira o sadece Türk halkına değil Amerikan
halkına da fındık fıstık yemenin inceliklerini, düzenli seksin önemini ve hanımlar
için ağdanın püf noktalarını anlatmaktadır.
27.05.2013
Diyet Destek ürünleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yeşil çay
Kromium
Chitosan
Guerna
Ginseng
Gkucomannan
Hydroxytric asit
L-Carnitin
Psylium
Piruvat
St. Johns Wort
Lineloik asit
Hoodia gordonii
27.05.2013
Tip 2 Diyabet Progresyonu ve Tedavisi
NGT  İnsülin  IGT/ IFG  Tip 2 Diyabet
Rezistansı
İnsülin
Sekretegogları
Postprandiyal glukoz
Glukoz
Açlık glukozu
DPP-IV
İnh.
Metformin
-10
Relatif
Aktivite
-5
0
Metformin
İnsülin
düzeyi
5
10
15
20
–5
30
İnsülin Rezistansı
(Hepatik ve Periferal)
Bazal
Glitazonlar
Akarboz
Beta-hücre fonksiyonu
–10
25
Prandiyal
İnsülin
İnsülin
GLP-1
0
5
10
15
20
25
Analogları
Diyabet Tanısından İtibaren Yıllar
30
27.05.2013
Ramlo-Halsted et al. Prim Care. 1999;26:771–789.
Int J Colorectal Dis (2011) 26:397–404
DOI 10.1007/s00384-011-1136-5
REVIEW
Evidence-based German guidelines for surgery for obesity
Norbert Runkel &Mario Colombo-Benkmann & Thomas P. Hüttl & Harald Tigges &
Oliver Mann & Ricarda Flade-Kuthe & Edvard Shang & Martin Susewind &
Stefani Wolff & Ricarda Wunder & Alfred Wirth & Klaus Winckler & Arved Weimann &
Martina de Zwaan & Stefan Sauerland
Accepted: 16 January 2011 / Published online: 12 February 2011
# Springer-Verlag 2011
Bariatrik Cerrahi Yöntemleri
• Kısıtlayıcı
– Vertikal Bant Gastroplasti
– Laparoskopik ayarlanabilir gastrik bant
• Emilim bozucu
– Bilyopankreatik diversiyon (BPD)
– BPD ve Duodenal Switch (BPD/DS)
• Kombine yöntemler
– Roux en Y Gastrik Bypass /RYGB)
– Sleeve Gastrektomi (SG)
27.05.2013
Kısıtlayıcı (restrictive) Yöntemler
27.05.2013
Emilim bozucu (malabsorptive)
Yöntemler
27.05.2013
Karışım (mixed) yöntemler
27.05.2013
Bariatrik Cerrahi
Nasıl Etki eder ?
27.05.2013
Bariatrik cerrahi
Morbid Obez Kadın(n=19)
Preop, Postop 1., 3., 6. ve 12. ay
Glukoz, İnsulin, Proinsulin, Pankreatik polipeptit, Amilin,
Glukagon, Leptin, Visfatin, RBP4, ASP, IL-6, hsCRP,MCP-1
Swarbrick MM ve ark. Diabetologia, 2008, 51,1901
Bariatrik cerrahi
Bariatrik Cerrahi Metabolik etkileri
27.05.2013
Bariatrik Cerrahi Metabolik etkileri
Yeni olay gelişim insidensi
Komorbiditelerin iyileşme oranı
Swedish Obese Study (SOS)
SOS Çalışması
Kontrol:1483
Cerrahi: 1402
27.05.2013
T2DM kür
% 88.9
T2 DM önleme
% 96
27.05.2013
Kilo Kaybı ve 2. yıldaki Diyabetes Mellitus
•Remisyon cerrahiden > 6 ay sonra ortaya
çıktı
•%10 kilo kaybı diyabet remisyonu için
gerekliydi ve cerrahi sonrasında 22 hastada
bu başarıldı
•4/26 hastada > 10% kilo kaybı gelişen
hastada hedefe ulaşılamadı
Dixon, JB et al. JAMA 2008;299:316-323
BMİ ≥ 35 kg/ m2 olan T2 DM.lu Bireylerde
Bariatrik Cerrahinin DM Remisyonuna Etkisi
10 merkezli çalışma Hasta Takip 7.1 yıl
Hızlı Düzelenler
-MCP 1, IL-6, TNF &,GLP1
-ROS
-Endoplazmik Retikulum stresi azalır.
-Adiponektin
-İSİ
Yavaş Düzelenler
-LCCoA, PKC ve ceramid
-PAİ.MCP 1
-Adiponektin
-CIMT
-LVH
-Miyositlerde Lipid brikimi (Metabolik Flexiblite)
N.Villamizar J.Obs.1-6,2011
Postoperatif Entero-Pankreatik Aks
Düzelmesi
• GSIS artar
• GIP ve GLIP artar. Postprandıal Insulin sekresyonu artar
(%50)
• β hücre apopitosisi azalır. Proliferasyonu artar.
• Ghrelin- Ro hipotalamusta, Intestinal motilite düzelir.
• Adıponektin artar.
Kilo Kaybı ve Diyabet
Remisyonu
621 çalışmanın sistematik analizi, N=135,246
Ort. yaş= 40.2; BMI 47.9 kg/m2; 80% kadın
Total
LAGB
Gastrop
G
Bypass
BPD/DS
%
EBWL
55.9
46.2
55.5
59.7
63.6
% “Kür”
78.1
56.7
79.7
80.3
95.1
% < 2 yıl
80.3
55.0
81.4
81.6
94.0
% ≥ 2 yıl
74.6
58.3
77.5
70.9
95.9
Buchwald H et al. Am J Med 2009;122:248-256
Bariatrik Cerrahi
Endikasyonları
Kontrendikasyonları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bilgili ve motive olmak
Cerrahi dışı girişimlerle kilo
verememek
BKI >40
BKI >35 ve Komorbiditeler
Kabul edilir cerrahi risk
•
•
Major depresyon veya psikoz
Yeme bozuklukları (Binge eating)
Alkol veya uyuşturucu kullanmak
Anestezi riskini arttıran kalp
hastalığı
Ciddi koagulopatiler
Post op nutrisyonel ihtiyaçları
karşılayamayacak olmak
Tartışmalı alanlar
• İleri yaş (≥65)
• Genç yaş(<18 )
27.05.2013
Diyabetin Cerrahi Tedavisi
Niçin İyi Bir Seçenek
Değildir?
Prof. Dr. Mustafa KUTLU
Sorular
• Bariatrik cerrahi diyabeti tedavi etmede ne
kadar etkilidir?
• Tüm prosedürler eşit etkili mi?
• Diyabet remisyonunun kalıcılığı nedir?
• Bariyatrik cerrahi güvenli mi?
• Kısa ve uzun dönem komlikasyonları
nelerdir?
• Bariyatrik cerrahi maliyet etkin mi?
Bariyatrik Cerrahi(LAGB): Kilo Kaybı ve
Diyabet Remisyonu
Cerrahi (N=30)
Kontrol
(N=30)
Remisyon oranı % (sayı)
73% (22/30)
13% (4/30)
Hedefe ulaşan A1C (<
6.2%) oranı
80% (N=24)
20% (N=6)
4
28
20±9.4
1.4±4.9
Fazla kilo kaybı
(mean±SD) %
62.5
4.3
BMI değişikliği (kg/m2)
- 7.4
- 1.5
İlaç kullanımı (N)
Kilo kaybı (ortalama±SD)
in %
Dixon, JB et al. JAMA 2008;299:316-323
Bariatrik cerrahi diyabeti tedavi
etmede ne kadar etkili?
• Uzun dönem veri olmamakla birlikte
remisyon oranı %84
• Uzun dönem diyabeti olan hastalarla ilgili
veri yetersiz
• Sonuçlar az tecrübeli cerrahi ekiplerle
birlikte değişmekte(100 den az hasta)
• Cerrahinin etkinliği ile ilgili uzun dönem
veriler çelişkili
• Diyabet için kür değil
Kilo kaybının Hormonal
mekanizmaları
• Glukoz hemeostazisinde BMİ e bağlı
• RYBG kilo kaybı üzerinde ayrıntılı mekanizması
bilinmeyen birçok hipotez (önbağırsak,
sonbağırsak, ghrelin, vb.)
• GİS hormonları (GLP-1, ghrelin, PYY ve
oxyntomodulin) önemli rol oynarlar
• RYGB cerrahisi ile artmış fakat genellikle yeterli
GLP-1 cevabı,(sonra kayboluyor)
• İRİ İRS malabsorbtif cerrahi sonrasında normal
seviyeye döndü
Bariatrik Cerrahi
Prosedürler ile İlişkili
Hormonal Değişiklikler
Frühbeck G et al. N Engl J Med 2004;350:308-309
Kısa ve uzun dönem
komplikasyonlar nelerdir?
Hasta seçimi, Bariatrik Cerrahinin
Fayda ve Komplikasyonları
Obesite Diyabet
Ko-Morbiditiler
Operasyon riski
Obezite Cerrahisi
Faydalar:
- Kilo kaybı
- Metabolik düzelmeler
- Mortalite üzerine faydalar
Komplikasyonlar:
- Beslenme kayıpları
- Dumping sendromu
- Hipoglisemi
Frachetti KL, et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009;16:119-124
Yöntemlerin karşılaştırılması
27.05.2013
Komplikasyonlar
• Operasyon riskleri, morbidite ve mortalite
• Post-op ve kısa dönem mortalite
 LAGB; 0.1-0.33%
 Gastrik bypass cerrahi; 0.5%
• Uzun Dönem
 Beslenme ve vitamin yetersizlikleri,Tiamin eksikliği ???
 Malabsorbsiyon
 Obstrüksiyon
 Dumping sendromu
 Hipoglisemi
Bariatrik Cerrahi Sonrası
Komplikasyonlar
– Protein kalori malnutr.
– Gastroint. semptomlar
• Dumping sendromu
• Erken ‘’ %27
• Geç ‘’ %24
• Safra taşı gelişimi
• Flora Değişimi%46
27.05.2013
–
–
–
–
Kişilik değişiklikleri
Pannus gelişimi
B12, Folat, Demir ↓
Renal Yetmezlik
(Oxalate nefropatisi)
Metabolik Komplikasyonlar
-Nesidoblastozis
-Endojen hiperinsülinemi- Hipoglisemi Pankreas Eksokrin duktustan- Langerhans
adacığı oluştu gösterildi.
-LAGB Asemptomatik hiperinsulinemik
hipoplisemi (%4)
-IR düşük, ISI yüksek, β hücre hipertrofisi
hiperfonksiyonu
-GLP 1 Ro sayısında artma
Nesidioblastosis ve Hipoglisemi
• 5 kadın ve 1 erkekte (ortalama yaş: 47, “39-54”)
operasyondan 1-2 yıl sonra postprandiyal hipoglisemi
semptomları ortaya çıktı
• Postprandiyal hiperinsülinemik hipoglisemi ve
nesidioblastosis 4 hastada, adacık hücre tümörü 2
hastada ortaya kondu ve hepsine parsiyel
pankreatektomi op.nu yapıldı
• Glukagon like peptid 1 gibi beta hücre trofik
polipiptidlerin artışı bu 6 hastada beta hücre
proliferasyonunu artırıcı etki etmiş olabilir
Service GJ, et al N Engl J Med 2005;353:249-254
Diyabet için Bariatrik Cerrahi
Avantajlar
• Etkin ve kalıcı uzun
dönem kilo kaybı > 10%
• Metabolik ve glisemik
hedeflere ulaşan daha
fazla hasta sayısı
• Antidiyabetik ilaçlarda
azalma
• Hipoglisemi yok
• Maliyet etkin olabilir
Dezavantajlar
• Cerrahi komplikasyonlar
(kısa ve uzun dönem)
• %10 kilo kaybı sağlanan
tüm hastalarda
remisyonun
sağlanamamış olması
• Uzun cerrahi süresi
• Uzun süre takip
gerekmesi
• Uzun dönem etkinlik ve
güvenilirlik verilerinin
olmaması
27.05.2013
27.05.2013
27.05.2013
27.05.2013
Bariatrik Cerrahinin Komplikasyonları
• Cerrahi yönteme ve obezitenin derecesine bağlı
• Mortalite İlk 30 günde %1,Erkeklerde ,senede 100
olgudan az operasyon olan merkezlerde daha fazla
• Tekrar hastaneye yatma( %21) nedeni: Bulantı, Kusma,
Dehidratasyon ,abdominal ağrı
• Erken dönem mortalite nedeni;Pulmoner Emboli,sızma
• RYBP Operasyonunda :Gastrik distansiyon,stomal
stenoz,marjinal ülser,Kolelithiasis,Ventral-İnternal herni,
• Hipoglisemi,Dumping,Malnutrisyon,
• Tekrar kilo alma (%20) BMİ>50 Kg/M2
27.05.2013
•
Tip 2 DM Bariatrik cerrahi
Komplikasyonlar 2
LAGB :
•
•
•
•
•
•
Akut Mide obstrüksiyonu % 4-14,
Bant erezyonu %28
Banta bağlı gastrik prolapsus,Hiatus Herni % 1,7-6
Özofagus dilatasyonu,Özofajit ve Enfeksiyon
Sürekli Bulantı Kusma
Port Enfeksiyonu%2-7
Kısa ve uzun dönem komplikasyonlar
nelerdir?
• Mortalite :İlk 30 günde gençlerde % 1den az
• 65 yaş üzerinde%4,8, 90 gün % 6,9 ,1.yıl
%11,1 vs3,9
• Cinsiyet :Erkeklerde Kadınlardan daha fazla
1.yıl sonunda %7 vs 3,7
27.05.2013
TEMD - T2DM Tedavi Algoritması 2011
Yeni Tanı T2DM
Klinik değerlendirme + Yaşam tarzı düzenlemeleri
A1C < %10
Metabolik dekompanse / semptomatik hiperglisemi / A1C ≥ %10
1.
İnsülin ± MET
MET (SU/GLN)2
A1C < %71
3 ay
A1C < %8.5
Met +Antidiyabetik
Kombinasyonları
• MET+ SU / GLN
• MET+DPP4-inh
• MET+ AGİ
• MET+ GLP-1A3
• MET+ PİO4
1 Hedef
A1c <%6.5, tedavi değişikliği için >%7 olmalıdır.
A1c hedefleri de dikkate alınmalıdır.
%71
A1C <
3 - 6 ay
Bireysel
2
Zayıf veya MET kontrendikasyonu olanlarda SU/GLN ile başlanabilir.
3
Kilo kaybı istenen hastalarda kullanılmalı
4
PİO ile ödem, KKY ve kırık riskine dikkat!
Bazal-bolüs insülin ile glisemik kontrol sağlanamayan, eğitimli ve
istekli hastalarda pompa düşünülebilir.
5
BASAMAK
A1C ≥ %8.5
Met + İns Kombin
• Met + Bazal İns
• Met + Karışım İns
• Met + İntensif İns
2.
BASAMAK
A1C > %71
3 - 6 ay
3.
Yoğun ins tedavisi
Bazal- bolus ins tedavisi+ MET
ins pompa tedavisi5
BASAMAK
PRATİK ÖNERİ
* Hasta iyi değerlendirilmeli ve hazırlanmalı
* Intra ve perioperatif komplikasyonlar tedavi edilmeli
* HbA1c %7.0 nin altına inmeli
* Postop dönemde DM tedavisi kesilmeli, Insulin azaltılmalı
* İlk 2 hafta çok düşük kalori alındığına dikkat edilmeli
* Eksersiz Program çok dikkatli uygulanmalı
ADA ve EASD ÖNERİSİ
BMİ=35 Kg/m2 üzerinde komorbiditesi olan ve
Dekompanze adult T2 DM Bireyler.(B)
Cerrahi sonrası medikal izlem ve destek tedavisi alabilecek
hastalar(B)
BMİ : 30-35 kg/m2 olan T 2 DM lu larda bariatrik cerrahi
tartışmalı,Araştırma protokolleri düzensiz (E)
Bariatrik cerrahide uzun dönem fayda ve riskleri ,maliyet
etkinlik profilini saptayacak iyi planlanmış çalışmaya
ihtiyaç var.(E)
Diab.Care suppl.2013
27.05.2013
Bariatrik cerrahi tip 2 DM için bir
tedavi seçeneği midir?
• Şu an bunu söylemek için erken
• Daha fazla veri ve klinik çalışmalara
ihtiyaç var
Teşekkürler
Sorular?