gebelik ve hbv

GEBELİK VE HBV
Selma Tosun
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Gebelikte akut HBV oranı düşük

Gebelikte akut HBV geçirilmesi teratojen etkili değildir bu
nedenle gebeliğin sonlandırılması gerekmez .

Akut HBV nedeniyle bebeğe vertikal geçiş,
ilk trimestrde %10 civarında iken son trimestrde
geçirilirse %60-90’a ulaşmaktadır.
*Valdes RE, et al. Acute viral hepatitis during pregnancy].Rev Chikena Infectol 2010 .
Bir metaanaliz;
1995-2005 yılları arasında toplam 297 664 gebenin
kaydı incelenmiş, 1446 gebede HBV, HCV veya ikisi
birden varmış.
HBV’li gebelerde erken doğum riski yüksek bulunmuş
Hem HBV+HCV koenfeksiyonu olan gebelerde
antepartum kanama riski yüksek bulunmuş.
HBV ile intrauterin gelişme geriliği veya preeklampsi
arasında ilişki saptanmamış.
*Reddick KL, et al. Pregnancy outcomes associated with viral hepatitis. J Viral
Hepat. 2011.
Anneden bebeğe geçiş
in utero,
doğum sırasında
veya
doğumdan sonra olabilir.
Guntupalli SR. Hepatic disease and pregnancy: an overview of diagnosis and
management. Crit Care Med 2005.
ACIP, CDC ve DSÖ 1984 yılından beri tüm
gebelerin HBsAg yönünden taranmasını, taşıyıcı
gebelerin bebeklerine doğumda aşı ve Hepatit B
hiperimmünglobulin (HBIG) yapılmasını
önermekte




Centers for Disease Control (CDC). Postexposure prophylaxis of hepatitis B.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1984;33(21): 285-90.
Ghendon Y. WHO strategy for the global elimination of new cases of hepatitis B.
Vaccine 1990;8 (Suppl):S129-33.
Centers for Disease Control (CDC). Prevention of perinatal transmission of
hepatitis B virus: prenatal screening of all pregnant women for hepatitis B
surface antigen. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1988;37(22):341-6, 351
Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the
United States through universal childhood vaccination. Recommendations of the
Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR Recomm Rep
1991;40(RR- 13):1-25.
Bir gebe daha önceden test edilmiş hatta aşılanmış
olsa bile ilk gebe muayenesinde HBsAg açısından
tetkik edilmesi öneriliyor.
U.S. Preventive Services Task Force. Screening for hepatitis B virus infection in
pregnancy:U.S. Preventive Services Tasf Force reaffirmation recommendation
statement. Ann Intern Med. 2009 Jun 16;150(12):869-73, W154.
HBeAg pozitif annelerin bebeklerine geçiş riski
%70-90 dır ve bu bebeklerin %90’ı kronik enfekte
olur.
 HBeAg negatif annelerin bebeklerine geçiş riski
%10-40 olup bu bebeklerin de %40-70’i kronik
olarak enfekte olur


Buchanan C. Management of chronic hepatitis B in pregnancy. Clin Liver Dis 2010.

Alter MJ. Epidemiology of hepatitis B in Europe and worldwide. J Hepatol 2003.
Ama bu bebeklere aşı+HBIG uygulanırsa geçiş
riski %5-10 a düşer.
*Tran T. Hepatitis B and pregnancy. Curr Hepat Rep 2009.
HBIG 1980’lerin başlarında kullanılmaya başlandı
ve bu şekilde anneden bebeğe geçiş azaldı;
aşı+HBIG nin birlikte kullanımıyla da geçiş %3-7’ye
kadar düştü
*Gambarin-Gelwan M. Hepatitis B in Pregnancy. Clin Liver Dis 2007.
* Beasley RP. et al. Hepatitis B immune globulin (HBIG) efficacy in the interruption of
perinatal transmission of hepatitis B virus carrier state. Initial report of a randomized
double-blind placebo-controlled trial. Lancet 1981.
*Wong VC. et al. Prevention of the HBsAg carrier state on newborn infants of mothers who
are chronic carriers of HBsAg and HBeAg by administration of hepatitis-B vaccine and
hepatitis-B immunoglobulin. Double-blind randomized placebo- controlled study. Lancet
1984.
Bununla birlikte uygun immunproflaksi seçeneğine
rağmen hala perinatal geçiş kronik HBV enfeksiyonu
açısından önemini korumaktadır
Özellikle HBeAg pozitif gebelerin
bebeklerine aşı+HBIG yapılsa bile
bebeklerin %10-20’si taşıyıcı olabilmektedir.
* Xu DZ. et al. Risk factors and mechanism of transplacental transmission of hepatitis B virus: a
case-control study. J Med Virol 2002
* Xu ZY. et al. Long-term efficacy of active postexposure immunization of infants for prevention
of hepatitis B virus infection. United States-People’s Republic of China Study Group on
Hepatitis B. J Infect Dis 1995
* Wang JS. et al. Breastfeeding does not pose any additional risk of immunoprophylaxis failure
on infants of HBV carrier mothers. Int J Clin Pract 2003.
Wang ve ark. HBeAg pozitif annelerin
bebeklerinde immunproflaksinin %25
başarısız olduğunu bildirmiş ve bu
bebeklerin yarısının in utero enfekte
olduğunu bildirmişler
(doğumda bebeklerde HBsAg ve HBV DNA
pozitifmiş)
Bu yazarlar HBV’nin plasentadaki tüm hücre
tiplerini enfekte edebildiğini ve plasental
enfeksiyonun in utero geçişin muhtemel
mekanizması olabileceğini bildirmişler
*Wang JS. Transformation of hepatitis B serological
markers in babies born to hepatitis B surface antigen positive
mothers. World J Gastroenterol 2005.
Hem aşı hem de HBIG yapılmasına rağmen
annedeki yüksek viremi nedeniyle
veya intaruterin geçiş nedeniyle ya da
HBV mutasyonu nedeniyle HBV enfeksiyonu
görülebilmektedir
* Ngui SL. et al. Low detection rate and maternal prove- nance of hepatitis B virus S gene
mutants in cases of failed postnatal immunopro- phylaxis in England and Wales. J Infect Dis
1997.
* Lee SD. et al. Maternal hepatitis B virus DNA in mother infant transmission. Lancet
1989.
*Karthigesu VD.et al. A hepatitis B virus variant found in the sera of immunised children
induces a conformational change in the HBsAg ‘‘a’’ determinant. J Med Virol 1999.
HBEAG NEGATİFLERDE
VİREMİ
?
109 taşıyıcı gebeden ve bebekten kan alınmış.
Çalışmaya dahil edilen HBsAg pozitif annelerin
çoğunluğu (%92.7) HBeAg negatif olmasına
rağmen bebeklerin %73.4’ünde saptanabilir
HBV viremisi olduğu gözlenmiş.
*Papaevangelou V. et al. HBV viremia in newborns of HBsAg (+) predominantly
Caucasian HBeAg (-) mothers. Journal of Clinical Virology. 2010
İntrauterin enfeksiyon birçok faktörle ilişkili:
Virüsün yapısı,
HBV mutasyonları,
HBV DNA düzeyi,
Plasental bariyer,
Annenin immün durumu ve
Fetüsün duyarlılığı
*Su HX et al. Heterogeneity analysis of the hepatitis B virus genome in intrauterine
infection. J Med Virol 2005.
*Hsu HY. et al. Surface gene mutants of hepatitis B virus in infants who develop acute of
chronic infections despite immunoprophylaxis. Hepatology 1997.
HBsAg genellikle plasentayı geçmez fakat
annedeki HBeAg nin plasenta aracılığıyla
anneden fetüse geçebildiği ve intrauterin olarak
T hücre toleransına yol açabildiği
düşünülmektedir.
*Wang JS. Infection of the fetus with hepatitis B e antigen via placenta. Lancet 2000.
*Jonas M. Hepatitis B and pregnancy: an underestimated issue. Liver Int 2009.
DOĞUMUN ŞEKLİ HBV GEÇİŞİNDE ÖNEMLİ Mİ ?
Doğumun sezeryanla yapılmasının geçişi azalttığına ilişkin kanıt yok
(2007 de böyle deniyordu)
*Gambarin-Gelwan M. Hepatitis B in Pregnancy. Clin Liver Dis 2007.
2008 yılında yapılan bir makale değerlendirme çalışmasında;
 Cochrane veri tabanı, EMBASE, Pub Med, Chinese Biomedical Literature
Database (1950-2008 arası) taramışlar. 789 kişiyi içeren 4 randomize
çalışma bulmuşlar.
 Sonuçta elektif sezeryanla doğumun vaginal doğuma göre geçiş
oranını azalttığını ifade etmişler (%10.5 &%28, p= 0.000001)
Ancak sadece 4 çalışma !!
*Jin Yang et al. Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of
hepatitis B virus – a systematic review. Virol J. 2008.
Doğum şekli ile anneden bebeğe HBV geçişi
konusunda farklı merkezlerden yapılmış olan ve
sonuçları birbiriyle bazen çelişen çalışmalar
bulunmakta



Hu Y. et al. Effect of elective cesarean section on the risk of mother-tochild transmission of hepatitis B virus. BMC Pregnancy Childbirth
2013.
Wang J. et al. Effect of delivery mode on maternal-infant transmisson
of hepatits B virus by immunoprohylaxis. Chin Med J 2002.
Yang J. et al. Elective caesarean section versus vaginal delivery for
preventing mother to child transmission of virus-a systemic
review.Virol J. 2008.
Yeni yapılan prospektif bir çalışmada elektif
sezeryanın anneden bebeğe HBV geçişini azaltmada
etkili olduğu gösterilmiştir.
 Çalışmaya 673’ü vaginal doğum, 496’sı sezeryanla
doğum olmak üzere
toplam 1409 olgu dahil
edilmiştir. Sonuçta elektif sezeryanla doğan
bebeklerde HBV geçişi daha düşük oranda
saptanmıştır
(%1.4 & %3.6)


Pan CQ. et al. Cesarean section reduces perinatal transmission of
hepatitis B virus infection from hepatitis B surface antigen-positive
women to their infants. Clin Gastroenterol Hepatol 2013.
Pan CQ ve ark.nın bu çalışmasında saptanan bir
diğer veri ise HBV DNA düzeyi <106 olan
annelerin bebeklerine geçişte doğum
şeklinin önemli olmadığı şeklindedir
Ancak bu çalışmanın tartışma bölümünde de
başka çalışmaların da yapılarak bu verinin
desteklenmesi gerektiği vurgulanmaktadır
İNTRAUTERİN GEÇİŞİN
ENGELLENMESİ
INTRAUTERİN GEÇİŞ
HBIG İLE ÖNLENEBİLİRMİ?
Çin’den yapılmış çalışmalar var.
Bir çalışmada gebeliğin 28,32 ve 36. haftasında
HBIG uygulanmış ve HBV geçişi %22-%27’den
%7.4 ve %10.5 e düşmüştür.
Ayrıca bu uygulamanın bebeğin aşı yanıtı üzerine de
olumlu etkisi olduğu bildirilmiştir.
*Xiao XM. et al. Prevention of vertical hepatitis B transmission by hepatitis B
immunoglobulin in the third trimester of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2007.
Li ve ark. benzer bir çalışmada;
Bir grup gebeye 28. haftadan başlayarak 4 hafta arayla 200
IU HBIG uygulamış, diğer gruba da yine 28. haftadan
başlayarak günde 100 mg lamivudine vermişler ve
doğumdan sonraki 30. güne kadar devam etmişler
Kontrol grubunda da HBsAg pozitif anneler yer almış.
Sonuç;
HBIG grubunda geçiş %16.1,
Lamivudine grubunda %16.3,
Kontrol grubunda da % 32.7
HBIG ve lamivudine grupları arasında istatistiksel fark
saptanmamış.
*Li XM. et al. Interruption of HBV intrauterine transmission: a clinical study. World J
Gastroenterol 2003.
*Li XM. et al. Effect of hepatitis B immunoglobulin on interruption of HBV
intrauterine infection. World J Gastroenterol 2004.
Yuan ve ark. anneye HBIG uygulamanın
yararını görmediklerini belirtmişler.
Bu çalışmada 3 doz HBIG yapılan annelerin
bebeğinde başarı %88, diğerinde %86. 53
Yuan J. et al. Antepartum immunoprophylaxis of three doses of hepatitis B
immunoglobulin is not effective: a single-center randomized study. J Viral Hepat
2006.
1990-2008 arası 5900 bebeği kapsayan 37
randomize kontrollü çalışmanın metaanalizi

Anneye yapılan HBIG uygulaması anneden
bebeğe geçişte yararlı
*Shi Z. Hepatitis B immunoglobulin injection in pregnancy to interrupt hepatitis B virus
mother-to-child transmission-a meta-analysis. Int J Infect Dis. 2010.
63 makaleyi içeren bir review;




Annede HBV DNA > 10 6 ise ve HBeAg pozitifse geçiş
yüksek.
Anneye gebelikte HBIG yapılması, bebeğe çift doz aşı
yapılması ve emzirmeden kaçınma anneden bebeğe geçişte
etkili değil.
Yüksek viremik annelerde gebeliğin geç döneminde
antiviral verilmesi etkili
Elektif sezeryan da geçişi azaltmada etkili olabilir
*Pan CQ,et al. An Algorithm for Risk Assessment and Intervention of Mother to Child
Transmission of Hepatitis B Virus. Clin. Gastroenterol Hepatol. 2011.
Hollanda’da yapılan 10 yıllık bir metaanaliz (1982-1992)
Doğumdaki aşı+HBIG uygulamasının başarısını
aktif olarak etkileyen tek faktör HBV DNA düzeyi
Annedeki HBV DNA düzeyi ;
150 pg/mL den düşük olan tüm bebeklerde %100 başarı
150 pg/mL den büyüklerde başarı oranı %68
Bu bebeklerin sekizi yaşamın ilk 1 yılı içinde HBsAg
pozitif olarak kalmış. Taşıyıcı kalan bu sekiz bebeğin
yedisinin annesinde de yüksek HBV DNA
düzeyleri olduğu saptanmıştır
Emzirme

Anne sütüyle HBV geçişi konusu 1970’ lerde ve
1980’ lerde birkaç çalışmada bildirilmiş.
*Woo D. et al. Vertical transmission of hepatitis B surface antigen in carrier mothers
in two west London hospitals. Arch Dis Child 1979.
*Chen DS. et al. The Hepatitis Steering Committee and the Hepatitis Control
Committee. A mass vaccination program in Taiwan against hepatitis B virus
infection in infants of hepatitis B surface antigen-carrier mothers. JAMA 1987.

Hong Kongda yapılan bir çalışmada anne sütü
örneklerinde %72 oranında HBsAg gösterilmiş
1975 yılında Beasley ve ark. tarafından yapılan bu
çalışmada anne sütüyle beslenen bebeklerde %53,
mama ile beslenenlerde de %60 oranında
enfeksiyon oranı bildirmiş.
 Bu bebeklerin hiçbirine aşı ve HBIG uygulanmamış.

*Beasley RP. et al. Evidence against breastfeeding as a mechanism for vertical transmission of
hepatitis B. Lancet 1975.

Hill ve ark benzer bir çalışma yapmış. Prospektif bir
çalışma. Tüm bebeklere aşı ve HBIG yapılmış,aşılar
tamamlanmış. Bebekler 15 aya kadar izlenmiş
Enfeksiyon oranı 369 bebekte %2.4 olarak
saptanmış. Bebeklerden 101’ i anne sütüyle, 268’ i
mamayla beslenmiş
Bebeklerin annelerinde HBeAg pozitifliği açısından
anlamlı farklılık yokmuş
Sonuçta;
anne sütüyle beslenenlerde vertikal geçiş %0,
mamayla beslenenlerde %3 imiş.
*Hill JB. et al. Risk of hepatitis B transmission in breast-fed infants of chronic
hepatitis B carriers. Obstet Gynecol 2002.
Hong Kong’dan Tseng ve ark ile İtalya’dan De
Martino ve ark ları da benzer sonuçları
bildirmişler .
*Tseng RYM. Breastfeeding babies of HBsAg positive mothers [letter]. Lancet 1988.
*De Martino M. et al. Should hepatitis B surface antigen positive mothers breastfeed?
Arch Dis Child 1985.
Aşı ve HBIG yapıldıktan sonra emzirme ve mama
ile beslenmenin farkı yok !!
Özellikle düşük gelirli, su kaynakları güvenli olmayan, alt
yapısı yeterli olmayan ülkelerde anne sütü son derece
önemli.
*Petrova M. Breastfeeding and chronic HBV infection: clinical and social implications. World J
Gastroenterol. 2010.
ABD’de de American Academy of Pediatrics emzirmeyi kontrendike kabul
etmiyor
Gartner LM. et al. American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Breastfeeding
and the use of human milk. Pediatrics 2005.
Gebeliğin tüm trimestrlerinde HBV aşısı güvenlidir.
 HBV aşısının gebeliğin erken döneminde bile
yapılmış olsa güvenli olduğunu bildirilmiş.

*Buchanan C. Management of chronic hepatitis B in pregnancy.
Clin Liver Dis 2010.
*Levy M. Hepatitis B vaccine in pregnancy: maternal and fetal safety. Am J Perinatol 1991.
Viral yük ile bebeğe geçiş oranları arasında bir ilişki
olduğu bilinmekte olup bir çalışmada bu ilişki ile ilgili
olarak yapılan değerlendirmede
HBV DNA düzeyi;
<106 olduğunda vertikal geçiş yok,
106-107 olduğunda yaklaşık %3;
107-108 olduğunda %7;
>108 olduğunda ise >%8


Zou H, Chen Y, Duan Z, Zhang H, Pan C. Virologic factors associated
with failure to passive-active immunoprophylaxis in infants born to
HBsAg positive mothers.J Viral Hepat. 2012


Giderek artan sayıda çalışma bulunmakla
birlikte gebelerin tedavisi halen tartışmalıdır.
Tedaviyi engelleyen/sınırlayan en önemli
etkenler;
Tedavinin güvenliği
İlaç yan etkileri,
Maliyet,
İlaç direnci
Gebelikte HBV tedavisi için iki amaç var:
1)Annenin tedavisi
2)Yenidoğana HBV geçişinin önlenmesi
Özellikle 3.trimestrde HBV DNA>7 log IU/mL
olanlarda antiviral tedavi yararlı deniyor.
*Yogeswaran K. Chronic hepatitis B in pregnancy: unique challenges and
opportunities. Korean J Hepatol. 2011.
FDA İLAÇLARI GEBELİK AÇISINDAN BEŞ KATEGORİYE
AYIRMAKTA:





Kategori A=Hamile kadınlarda yapılan kontrollü çalışmalarda gebeliğin ilk
trimestrında kullanıldığında fetusta herhangi bir risk oluşturduğu gösterilememiş
(ayrıca ileri dönemlerde kullanıldığında da artmış riske ait kanıt olmayan) ilaçlar
Kategori B= Hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde fetal risk ortaya çıkarmayan
ancak insanlarda kontrollü çalışma yapılmamış olan ilaçlar ya da hayvanlarda
fertilitede azalma dışında başka olumsuz etkiler saptanmasına rağmen bu
bulgunun insanlar üzerinde ilk trimesterda kullanılarak yapılan kontrollü
çalışmalarda saptanmadığı ilaçlar.
KategoriC= Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda istenmeyen etkiler saptanan
ancak insanlarda kontrollü çalışma yapılmamış olan ilaçlar ya da hayvan ve
insanlar üzerinde hiç çalışılmamış ilaçlar.
Bu kategorideki ilaçlar gebelikte sadece gerçekten gerekli olduğunda yani
potansiyel yararın potansiyel zararından fazla olduğu durumlarda verilmelidir.
KategoriD= Fetus üzerinde olumsuz etki riski yarattığı konusunda kanıtlar olan
ancak gebe kadınlarda kullanımından elde edilecek yararın bilinen bu riske karşın
kabul edilebilir olduğu ilaçlar.
Örneğin anne adayının hayatını tehdit eden ciddi bir hastalık sırasında
kullanılması gereken ilaçlar
Kategori X= Hayvanlarda ya da insanlarda yapılan araştırmalarda fetal
anomalilere neden olduğu kanıtlanmış ya da deneyim ve gözlemlerde fetusta risk
yarattığı konusunda kanıtlar bulunan ilaçlar ile gebelikte kullanımında ortaya
çıkabilecek olan zararın olası yararından fazla olduğu bilinen ilaçlar.
Bu tür ilaçlar gebe ya da gebelik şüphesi olanlarda kesinlikle kontrendikedir.
Gebelikte HBV tedavisi
açısından A kategorisinde
hiç ilaç yoktur
Adefovir, Lamivudine=kategori C
Tenofovir ve Telbivudine=kategori B
IFN alfa 2 a ve 2 b=kategori X
ABD’de APR:Antiretroviral Pregnancy Registry
(http://www.apresgistry.com)
 Buraya gebelikte antiretroviral tedavi alanlar ve
HBV ilacı alanlar kaydediliyor.
 1989-2011 yılları arasında APR’ye yaklaşık yılda
1300 gebe kaydedilmiş; bu makalede 13.711
olgunun kümülatif verileri değerlendirilmiş
 Lamivudin,Tenofovir, Adefovir,Entecavir ve
Telbivudine
 Vakaların çoğu HIV’li hasta, bazı gebelerde
HIV+HBV, bazı gebelerde sadece HBV var




Bu verilere göre Lamivudine ve TNF kullanımına bağlı doğum
defekti /anomali oranları toplumda görülen oranlara benzer
bulunmuş.
Ayrıca ilk trimestrde ilaç kullanılmış olanlardaki doğum defekti
oranları 2 ve 3. trimestrde ilaç kullananlarla benzer bulunmuş
(%2.3 &%2.7)
Brown RS. et al. Hepatitis B virus and human immunodeficiency virus drugs in
pregnancy:findings from the Antiretroviral Pregnancy Registry. J Hepatol. 2012.
İnterferon ve pegile interferon antiproliferatif etkileri
olduğu için gebelikte güvenli değillerdir.
 Kategori X

*Peters MG. Special populations with hepatitis B virus infection. Hepatology 2009.
*Lok AS. et al. Management of hepatitis B: summary of a clinical research workshop.
Hepatology 2009.
GEBELİKTE TNF DENEYİMİ (1)
HAART (highly active antiretroviral therapy) 20012005 arasında uygulanan HIV ile enfekte 127 kadın
retrospektif olarak değerlendirilmiş.
Bu kadınlar tenofovir kullanmış.
16 gebelik
In utero TNF maruziyet süresi 127 gün (6-259 gün)
imiş
TNF gebelik boyunca iyi tolere edilmiş
15 başarılı doğum olmuş. Bebeklerin ort doğum
ağırlığı 3255 gm (1135-3610) imiş
*Nurutdinova D, et al.Adverse effects of tenofovir use in HIV-infected pregnant women and
their infants. Ann Pharmacother. 2008 Nov;42(11):1581-5. Epub 2008 Oct 28.
GEBELİKTE TNF DENEYİMİ (2)
Komplikasyonlar: 9 gebelikten 1 spontan abort
görülmüş ve TNF ile ilişkilendirilememiş
 11 kadında anemi saptanmış.
 Böbrek filtrasyon hızları ile ilgili sorun olmamış
 14 bebekte normal büyüme ve gelişme gözlenmiş, 12.
aya kadar izlenmişler
 Kongenital anomali saptanmamış
 Sonuçta TNF gebede güvenli bulunmuş

Makak modelinde oldukça yüksek dozda
tenofovir maruziyeti kemik toksisitesine yol
açmış. Bununla birlikte HAART tedavide
perinatal TNF kullanımı iyi tolere edilmiş.
*Foster C. et al.Tenofovir disoproxil fumarate in pregnancy and prevention of motherto-child transmission of HIV-1: is it time to move on from zidovudine? HIV Med. 2009
.
ÜLKEMİZDEN BİR ÇALIŞMA
Gebeliğin 18-27. haftalarında tenofovir başlanan 21 gebe
Kontrol grubu 24 gebe
HBeAg pozitif, HBV DNA > 107
Bebeklere doğumda 200 IU HBIG+20 mcg HBV aşısı
28. hafta değerlendirmesinde
tedavi grubunda hiç yanıtsız yok
kontrol grubunda 2 yanıtsız var
TELBİVUDİNE
229 HBeAg pozitif ve HBV DNA > 10 7 kopya/ml olan gebe
Gebeliğin 20-32. haftaları arasında 600 mg/gün telbivudine verilmiş (n:135),
kontrol grubu tedavisiz 94 gebe
Tüm bebeklere 200 IU/mL HBIG+ 20 mcg HBV aşısı -----7 .ayda HBsAg ve HBV DNA bakılmış.
Bebeklerin 7. ayındaki kontrolünde
Telbivudine alan annelerin bebeklerinde
HBsAg geçişi % 0 iken
kontrol grubunda %8 imiş(p=0.002)
Telbivudine kullanımına bağlı herhangi bir yan etki görülmemiş.
*Han GR. A prospective and open-label study for the efficacy and safety of telbivudine in
pregnancy for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus infection. J Hepatol
2011 .
Bir başka çalışmada da Çin’de 31 gebeye 28-32.
haftada telbivudine başlanmış ve postpartum 1.
ay sonuna kadar devam edilmiş.Tüm bebeklere
aşı+HBIG yapılmış.
 Telbivudine grubunda enfeksiyon oranı % 0 iken
kontrol grubunda %13.1 imiş

*Zhang LJ, Wang L. Blocjing intrauterin infection by telbivudine in pregnant chronic hepatitis B
patients. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi 2009;17:561-563 .
GEBELİKTE ANTİVİRAL KULLANIMININ
İSTENMEYEN ETKİLERİ
Antiviral kulanan gebelerde laktik asidoz ve
karaciğer yağlanması olguları bildirilmiş.
 Bu nedenle eğer gebelikte antiviral kullanılıyorsa
karaciğer enzimlerine ve elektrolitlere bakılmalı
ve izlenmeli.
 Lamivudine tedavisi altında hızlı şekilde ve sık
olarak ilaç direnci de bildirilmiş ve bu durum
özellikle HBV DNA düzeyleri yüksek olanlarda
görülmekte
 Ayrıca doğumdan sonra antiviral tedavinin
kesilmesiyle akut alevlenmeler de görülmekte

*Gambarin-Gelwan M. Hepatitis B in pregnancy. Clin Liver Dis 2007.
*Peters MG. Special populations with hepatitis B virus infection. Hepatology 2009.

HALEN İZLENMEKTE OLAN bir HBsAg pozitif
kadın, gebe kalmak istiyorsa;
HBV durumu tam olarak
belirlenmeli ve gerekliyse en uygun
tedavi planlanmalıdır.
 İnterferon ??
 Antiviral ??

İMMUN TOLERAN BİR KADIN GEBE KALDIĞINDA
TEDAVİ BAŞLAYALIM MI?
Gebe olmasaydı tedavi başlanmayacaktı !!
 Bebeğe geçişi önlemek/azaltmak için 3.trimestrde
tedavi düşünülebilir

1)a)Eğer sadece gebelikte tedavi verilip sonra devam
edilmeyecekse direnç sorunu gözönüne alınmaksızın
lamivudin verilebilir (Kategori uygun değil ama çok
deneyim var)
b)Veya bu gebelere Telbivudin başlanabilir
2)Eğer tedaviye doğumdan sonra da devam edileceği
öngörülüyorsa potent bir antiviral olarak tenofovir
başlanması uygun olur
Gebelik süresince HBV DNA düzeyi üç ay arayla
yakından izlenmelidir.
Gebeliğin 28. haftasında;
*HBV DNA düzeyi >106 ise,
*Gebenin önceki çocuğunda/çocuklarında
immünizasyon başarısızlığı varsa
*Erken doğum olasılığı varsa üçüncü trimestrde
tedavi önerilir.

KRONİK HBV TEDAVİSİ SÜRERKEN GEBE
KALAN bir kadında tedaviye devam kararı için
annedeki hastalığın şiddeti ve bebek için
potansiyel risk ve olası yarar durumları
gözönüne alınarak karar verilir.
Çünkü başlanmış olan ilaç kesildiğinde
hastalığın alevlenme olasılığı vardır.
İleri derecede karaciğer hastalığı olan ya da
presirotik/sirotik bir gebede annenin sağlığı ön
plana alınarak tedaviye gebelik sırasında da
devam edilmesi önerilmektedir (fetal ölüm ve
gebede karaciğer yetmezliği riski)
Gebelikte tedavi verilmesi planlanıyorsa o zaman
kategori gözönüne alınarak seçilecek ilaçlar
tenofovir veya telbivudin olabilir.
Ancak bu ilaçların doğumdan sonraki birinci ayın
sonunda kesilmesi ve bu süre içinde bebeğin
emzirilmemesi gerektiği unutulmamalıdır.

Bazı çalışmalarda gebelik sırasında intrauterin
tenofovir maruziyetinin emzirme sonucu
oluşabilecek maruziyete göre çok daha az olduğu
bildirilmişse de bu konuda yeterli insan çalışması
olmadığından emzirme süresince antiviral
kullanımı -ŞİMDİLİK- önerilmemektedir
GEBELİKTE ANTİVİRAL KULLANALIM MI
??
*Yapılan çalışmalar sunulurken en sonunda “….ileri
çalışmalara ihtiyaç var” diye bitiyor
*Antivirale bağlı yan etki sorunları var (anne için)
*Bebek için olası riskler ?? (hiçbiri A kategorisinde değil)
*Antiviral ilaç direnci sorunu var
*Antivirali kesince (emzirirken) alevlenme olasılığı var
*Maliyet yüksek
Ama HBeAg pozitif ve HBV DNA yüksek annelerden
bebeğe geçiş riski yüksek 
AMA ÖNCELİKLE
TÜM GEBELERE HBSAG
BAKILMASI LAZIM !!
NE YAZIK Kİ PEK ÇOK KİŞİNİN
BUNDAN HABERİ BİLE YOK 
SAĞLIK BAKANLIĞI
Prof. Dr. Seçil ÖZKAN
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanı
Uzm. Dr. Bekir KESKİNKILIÇ Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar,
Programlar ve Kanser Başkan Yardımcısı
Uzm. Dr. Banu EKİNCİ
Başkanı
THSK
Kronik Hastalıklar, Yaşlı Sağlığı ve Özürlüler Daire
Dt. Berrin BARUT
THSK, Kronik Hastalıklar, Yaşlı Sağlığı ve Özürlüler Daire
Başkanlığı
Hem. Fatma GÜRBÜZTÜRK
SHU.Seyhun ÇAKMAK
THSK, Kronik Hastalıklar, Yaşlı Sağlığı ve Özürlüler
Daire Başkanlığı
THSK, Kronik Hastalıklar, Yaşlı Sağlığı ve Özürlüler
Daire Başkanlığı
DERNEKLER
Viral Hepatitle Savaşım Derneği
Türk Karaciğer Araştırmaları Derneği
HepatoBilioPankreotoloji Derneği
ÖZETLE YAPILMASI GEREKENLER
Evlenmeden önce veya en azından evlenirken
HBV göstergelerine bakılıp negatif olanlar
aşılanmalı
 Bu fırsat kaçmışsa gebe kalmayı planlayanlarda
HBV göstergelerine bakılıp negatif olanlar
aşılanmalı
 Bu fırsat da kaçmışsa tüm gebelere MUTLAKA
HBSAG BAKILMALI !!!
 HBsAg pozitif bir gebe mutlaka yakından
izlenmeli
 Verilerin ışığında HBeAg pozitif ve HBV DNA
yüksek olan gebelere 3. trimestrde antiviral
kullanımı yararlı görünüyor
 Taşıyıcı gebelerin bebeklerine mutlaka aşı+HBIG

TEŞEKKÜRLER