erkan çoban - Acilci.Net

Transkript

Dr. Erkan ÇOBAN
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP
1
 EPİDEMİYOLOJİ
 PATOFİZYOLOJİ
 KLİNİK ÖZELLİKLER
 TEDAVİ BASAMAKLARI
 TABURCULUK VE TAKİBİ
 ÖZEL POPULASYON
 POST OP. KARIN AĞRILI HASTAYA YAKLASIM
2
 Bir çok hasta karın ağrısı kramp ve spazm ile acile
basvurmakta , hastaların anemnezi fizik muaynesi
vital bulguları ve hatta labratuvarları bile bazen bize
yardımcı olmayabilir.Amerika’da acil servis basvuru %
6.7 dir.acil de karın ağrısı olan hastaya yaklaşımda
ağrıyı kimliklendirmek yerine ciddiyetine göre ve
hayati tehlike oluşturabilecek olmasına göre
değerlendirmek daha doğru olur.
3
 NÖROANATOMİK KATEGORİYE GÖRE;
 VİSSERAL AĞRI:
 genelde karın orta hatta periumblikal bölgede
hissedilen kramp tarzinda şiddetli ve dalgalı
seyredebilen yeri tam lokalize edilemeyen bir ağrıdr.
İçorganların kapsulasını ınerve eden mıyelınsız
lıflerden köken alır ( c-lifleri)
4

 Myelinli lifleri inn. ettiği parietal periton
irritasyonuyla ortaya çıkar ağrı daha keskin ve şiddetli
olup akut olarak ortaya çıkar.iyi lokalize edilir
5
 Hem visseral hem somatik ağrı özelliklerini
taşır
 Uyarının başladığı yerden çok uzakta
bulunan hastalıklı organla aynı nöral
segmentten innerve olan alanda hissedilir.
 Örneğin safra kesesi ağrısının sırtta ve sağ
omuz skapulada hissedilmesi gibi.
6
 İnflamatuvar ağrı;
 Önceden hafifken giderek şiddetlenen ağrı ve
süreklilik teşkil ediyor(pankreatit-apendisit-kolesistit)
 Kolik ağrı :
 ağrı arada bir geliyor geldiğinde dayanalıcak gibi değil
düz kas spazmı (renal kolik-bilier kolik –age-mekanik
ileus)
 İskemik ağrı iskemiyle ortaya çıkan çokşiddetli ve
sürekli ağrıdır
7
 Provoke eden yada palyative den faktorler
 Ağrının karakteri
 Eşlik eden semptomlar
 Süresi
 Ağrı için hastanın ne aldıgı
 hikaye için önemli bilgiler verir.
8
9
 Disansiyon bulguları varmı
 Ameliyat izi varmı
 Herniasyon
 Skar izi varmı
 Spider anjiom
 Caput medusa varmı
10
 Her kadranı en az 2 dakıka dinlemeliyiz
 Anormal üfürüm ?
 Metalik ses
 sesszilik_?
11
 Ağrının en az oldugu yerden başlayıp ağrının en çok






oldugu yere doğru yapılmalı.hastaya pozisyonu
verilmeli ve yapılacak muayne anlatılmalı.muaynede
orta 3 parmak kullanılmalı ve nazikçe yapılmalı.
Tüm kadranlar dikkatlice muayne edilmeli.
Ele gelen kitle-hepatosplenomegali-defans-rebound
Rijidite-murphy bulgusu bakılmalı.
Defans: istemli karın kaslarının kasılması
Rijidite:istemsiz yaygın kasılma
Rebaound:agrılı bölgeye derin palpasyon sonrasında
şidetli ağrı olması
12
 Öksürük testi:peritonitli hastada yapılan her hareket
ağrı ortaya çıkartır.
 Carnett sıgn: batın duvar hassasiyeti,yatar durumdaki
hastanın baş ve omuzlarının yükseltmesi istenir ağrı
ortaya çıkarsa test pozitiftir.
 Murphy bulgusu:sağ kostafrenık acidan kc altına derın
palpasyonda inflame safra kesesine dokununca
hastanın ınspıryumunu kesmesidir.
 Hastalara rektal ve jinekolojik muayne de yapılmalıdır
13
 Non spesifik karın ağrısı :%35
 Apandisit






: %28
Safra kesesi hastalıkları :% 11
Barsak obstriksiyonları :%4
Jinekolojik-pankreatit :%3
Renal kolik-pup
:%3
Maliğnite
:%2
Diğer…..
:%6
14
15
 Aort anevrizması-diseksiyonuApendisit(erken evre)
 FMF
 Herediter anjioodem
 Malaria
 Mesenter iskemi
 Pankreatit
 Peritonıt
 Volvulus
 Metabolik hastalıklar
 Age
 Barsak obstriksıyonu
16
 Apendisit(retrocekal)
 Bilier kolik
 Kolanjit
 Kolesistit
 Hepatit-hepatik apse
 Herpes zoster
 Mıyakardıal iskemi
 Perfore duedonel ulser
 Pulmoner embolizm
 Pnomonı(sağ akciğer alt zon )
17












Aort anevrizması(rupture)
Apandisit
Terminal ileum tutan crohn
Divertikulit
Ektopik gebelik
Endometriozis
İnguinal herni
Meckel divertiküli
Ovaryoan torsiyon-rupture ovaryan kist
Psoas apsesi
Testiküler torsiyon
Üretral kalkül
18
 Gastrik ülser
 Herpes zoster
 Myokardıal iskemi
 Pankreatit
 Pnomoni sol alt lobu tutan
 Pulmoner emboli
 Splenık ruptur
19












Aor anevrizması –rüptüre
Ektopik gebelik
Endometriozis
Herpes zoster
Inguınal herni
İskemik kolit
Rupture overyan kist-torsiyon
PID
Psoas apsesi
Regional enterit
Testikuler torsiyon
Ureter taşı
20
 Tek başına bir anlam taşımazlar klinikle korele
çalışıldığında anlam kazanırlar.örneğin 744 kişilik bir
çalışmada akut apandisit olanların sadece %64 unde
lokosit değeri 12 bin üzerinde bulunmuştur.tek başına
wbc değerinin yüksekliği bir anlam ifade
etmemektedir.90 kişilik akut pankreatitli üzerinde
yapılan çalışmada ise 14 ünde lipaz yüksekliği
saptanmıstır.
21
 Amilaz-lipaz:









pankreatit
BHCG:
gebelik-ektopik-molar
Koagulametre:
gıs kanama-koagulapati
Elektrolit :
dehidratasyon- endokrin hastalıklar
Glukoz:
diabetik ketaasidoz-pankreatit
Laktat :
mesenter iskemi
KC testleri
kolelitiyazis-kolesistit-hepatit
Trambosit:
gıs kanamaları
Renal fonk.testleri
renal yetmezlik-dehidratasyn
Üriner testler:
pyelonefrit-üriner taş
22
 Klinik olarak seçilmiş hastalarda anlamlıdır.
 Karın grafileri: tek basına anlam ifade etmez,
perforasyon olgularında % 20 oranında hava
görülmeyebilir.
 Usg :safra taşı-kolesistit-apandist-ektopik gebelikte
kullanılabilir
 BT :apandisit-pankraetit için doğruluk payları
yüksektir. Negatif BT hastalıkları dıslamada yeterli
değildir. Yüksek radyasyon yine sorun teşkıl
etmektedir.
23
 AKUT APANDİSİT
 acil-adelosan,genç erişkinde sık-periumblıkal ve
sağaltkadranda ağrı-giderek şidetlenen sürekli olan
ağrıkarakteri-bulant-kusma ve öncesinde iştahsizlıklokositoz ve ates eslık edebilir.spesifik labaratuarı
yoktur.crp yardımcı olabilir. Usg ve BT görüntülemede
yardımcı olabilir.en sık komplıkasyonu
perforasyondur.
24
60 yas ustu kadınlarda daha sıktır.sağust kadran ve epigastrık
alanla agrı yapar.sağ scapular bölgeye vuran
karakterde.abdominal distansiyon ve dispepsi şikayetleri
ortaya çıkarır. Bilirubin seviyesi tanıda yardımcıdır.usg
görüntülemede kullanılır.
BARSAK OBSTRİKİYONU
Acildir.-geçirilmiş cerrahi hikayesi önemlidir-difuz bir ağrı
vardır.kolik tarzındadır.kusma-defans vardır.direk grafi-BT
tanıda yardımcıdır.
MEZENTER ARTER İSKEMİSİ
Cok acildir.AF hikayede önemli.yaygın şiddetli karın ağrısıbulantı-kusma –diyare eşlik eder.Laktat ve WBC
önemlidir(%75-90)tanıda selektive bt angiagrafi
yapılır.komplıkasyonu metabolık asıdozdur.
25
 Acildir.sağ üst kadranda ve epigastrik alanda ağrı
vardır.sağ skapulaya vurabılır. Devamlı bir
ağrıdır.murph pozitifliği vardır. Subfebril ateş ve
lokositoz görülür(%90-%57)alkalen fosfataz aaspartat
amınotransferaz enimleri yükselebilir spesifik
degildir.tanıda Usg(%91) hepatabilier
imminodiasetikasit taramsı(%97)
DİVERTİKULİT: Erkek lerde daha sıktır.ağrılar sol
alt karan sigmoid ve sağ alt kadranda olabilir yarısında
hafif ağrı vardır.ateş %25 normal olabilir.kanlı gaita
gözlenebilir.WBC normal olabilir.BT; oldukca
duyarlıdır.komplıkasyon;perforasyon abseler ve
obstriksiyon-fistül oluşabilir.
26
 Kc hastalıkları etyolojide rol oynar.yaygın diffuz agrı
yada epigastric agrı vardır.kontraslı bt tanıda yardımcı
olabılır.
MESENTERİK İSKEMİ(NON OKLİZİV): .Kritik hasta
grubundadır.etyolojide vasoaktive ilaç kullanmı
vardır.tanıda anjıografi kullanılır.
MI: çok acildir. Tipik bir ağrı karakteri yoktur. Şidetli
hafif yanıcı batıcı sıkıştırıcı tarzlarda olabilir.troponın
tanıda yardımcıdır.anormal EKG yada Normal EkG
olabilir.
MİDE PERFORASYONU: acildir.tipik lokasyonu
olmayan şiddetli ağrı vardır.PA grafide serbest hava
görülebilir(%80)
27
 Acildir. Erkeklerde alkoliklerde ERCP yapılanlarda
sıktır. Epigastik lokasyonu şidetli ağrı vardır.bulantı
kusma eşlik eder.düşük seviyede ateşlenmeler
olabilir.ilk 24 saatte lipaz %90 sensitivtir.Usg ödemi
gösterebilir BT %80 sensitive dir. Hemoroji psodokist
veARDS komplikasyonlarındandır.
 PeptıkUlser Aktivasyon
 50 yaş ustu erkeklerde sıktır sigara-alkol-NSAID
kullanımı etyolojide suçlanır.epigastrik bölgede
şiddetli ağrı vardır.bulantı-öğürtü-kusma
vardır.perforasyon ve kanama komplıkasyonlarıdır.
28
 Hayat kadınlarında (Çok eşli-sexuel geçişli hastalıkları
olan)sıktır. Sağ-sol alt kadranlarda değişen karakterde
ağrılar oluşur.WBC yüksekliği ve ateş eşlik
edebilir.vaginal akıntı disparoni olabilir. Tuba ovaryan
abseler ve infertilite gibi komplıkasyonlar yapabilir.
OVARIAN TORSİYON: acildirsağ-sol alt kadranda ani
başlangıçlı keskin ağrı yapar.adneksiel kitle uyarıcıdır.
Pelvik usg tanıda yardımcıdır.
RENAL-URETRAL KOLİK:30-40 yaş erkeklerde
sıktır.sağ-sol yan ağrısı yapar bulantı kusmanın eşlik
ettiği çok keskin kolik bir ağrıdır.%90 hematüri
vardır.Usg ve spiral BT tanıda yardımcıdır.obstrıksıyon
ve enfeksiyon komplikasyonu yapabilir.
29
 Etyolojide intrauterin girişim- tubal cerrahi-PID –
İnfertilite tedavisi- rol oynar.Sağ ve sol alt kadranlarda ani
başlangıçlı ve şiddetli bir ağrı vardır.pelvik kitle uyarıcıdır.
Gebelik testi tanıda yardımcıdır. Transvagınal usg
yapılabilir.komplkasyonu=şoktur
 ABDOMINAL AORT ANEVRİZMASI-RUPTURE
 Ailesel hikayesi olan sigara içen yaşlı aterosklerotık
kardivaskuler hastalıklı olan yaşlılarda görülür.batın orta
hatta ve boşlıklarda ani başlangıclı şiddetli bir ağrı
yapar.pulstatil kitle % 22-90 sensitivedir.% 50 oranında
hipotansiftir.nabız alınması hastalıgı ekarte
etirmez.yatakbaşı USG %100 sensitivedir. Şoka götürebilir.
30
 ANALJEZİ: analjezi kullanılmaz tabiri artık tarih
oldu.opioid analjezikler kullanılır.Nsaid analjezikler
periton inflamasyonunu baskıladıgı için
kullanılmazlar.
 ANTİEMETİK:ondansetron-metoklorpromid
kullanılır.her ikisininde birbirine üstünlüğü
yoktur.Ondansetron 4-8 mg ve max. 32 mg
verilebilir.baş ağrısı yapabilir.metoklorpromid ise 10
mg yavaş uygulanmalıdır extraprimidal etki
yapabilir.tolere edemeyenlere 25-50 mg
difenilhidramin verilebilir.
31
 AMİNOGLİKOZİD










Gentamisin-Tobramisin=1.5 mg /kg Iv 8 saate bir
Amikasin : 5mg/kg Iv 8 saatte bir
Metranidazol: 1 gram Iv takiben 500 mg 6 saatte bir
SEFALOSPORİN 2. KUSAK
Sefoksitin 2 gram ıv 6 sattte bir
Sefotetan 2 gram ıv 6 saatte bir.
AMPİSİLİNE-SULBAKTAM: 3 gram ıv 6 saatte bir.
PİPERASİLİN-TAZOBAKTOM: 3.3 gram ıv 6 saate bir.
İMİPENEM: 1 gram ıv 6 saatte bir.
SEFTRİAKSON : 2gram ıv 12 saatte bir.
32
 Acil servise başvuran karın ağrılarının büyük kısmını
nonspesifik karın ağrıları oluşturmaktadır. Tanı
konulamayan hastaların taburculuğu planlanırken
mutlaka bilgi verilmesi diyet önerileri ve ilaç
kullanmamaları belirtilmelidir.bu hastalara 12 saat
içinde ilk başvurdukları yere tekrar başvurmaları
söylenmelidir.analjezi narkotik antiasid almamalılarasitli yiyecekler yağlı yiyecekler alkol almamalılar.
Farklı bir ağrı eşlik etmesi ateş bulantı kusma
gelişmesi kanamalar ve senkop durumlarında mutlaka
başvurmaları belirtilmelidir.
33
 Kadınların karın ağrılarıda mutlaka ektopik gebelik
rüptürü, myom, endometriozis ,ovaryan kistler akla
gelmelidir. Ayrıcı tanıda BHCG bize çok yardımcı
olmaktadır.
 Yaşlı hastaların karın ağrılarında da dikkatli olmakta fayda
var.50 yas üstünde en sık karın ağrısı sebebi safra yolları
hastalıklarıdır.viral gastoenterit ile mezenter iskemide ki
ishal karışabilir.yaşlı hastaların karın ağrılarında daha
dikkatli davranmalı daha sık takip etmeliyiz.
 Bariatrik cerrahi hastalar. Bu hastaların mutlak uyması
gereken diyet kuralları vardır .örneğin roux-en –y gastrik
bypaslı hastalarda dumpung sendromu-marginal ülserkolelitiyazis-metabolik komplıkasyonlar gelişebilir.
34
35
 Cerrahi maniplasyon ve anesteziye maruz kalanlarda
2-3 gün içersinde normal barsak hareketlerine
kavuşmaları beklenir.hafif şiddetle oluşan kramplar
peristaltizim göstergesidir. Gecikme halinde aklımıza
sıvı elektrolit bozuklukları -abdominal enfeksiyonlar –
pankreatit-post op. İleus gelmedir.bulantı kusma ve
ateş olabilir. Proximal obstriksiyonlarda erken
dönemde abdominal distansiyon ve kusma olurken
distal obstriksiyonlarda kusma ve distansiyon daha
sonra gelişir.BT bu hastalarda yararlıdır.
36
 Gram pozitif anaerobik sporlu bir basildir.
 Şiddetli diyare-psodomembronoz kolit-toksik
megakolon-sepsis ve hatta ölüme yol açabilir.
 Fekal-oral yoldan bulaşarak toksinleriyle inflamasyon
yapar.65 yas üstü yatalak hastalar entübe hastalar ve
uzun süre hastanede yatanlar risk altındadır.
 Antibiyoterabiye özelikle aminoglikozid grubuna bağlı
olarak salgıladıgı toksinleriyle diyare karın agrısı
distansıyon dehidratasyona sebep olur.antibiyoterabi
solandırılmalı ve metranidazol verilmelidir oral
vankomisinde diğer seçenektir.
37

38

erkan çoban - Acilci.Net

Transkript

Benzer belgeler

Slayt 1 - Acilci.Net

146 septik şok

catabasıs/ home comıng: nurettin erkan solo

BULANTI VE KUSMA - KEAH ACİL TIP PORTALI

Kuduz - KEAH ACİL TIP PORTALI

solunum sıkıntısı

dr.semih sözen

akut böbrek yetmezliği

akut apandisit

2. - Acilci.Net

subaracnoid kanama

101 ektopik gebelik ve 1.trimester aciller - bora kaya

PNÖMONİLER - Acilci.Net

yumuşak doku enfeksiyonları

77 Akut ve Kronik Konstipasyon

nörolojik muayene - KEAH ACİL TIP PORTALI

AcİL KARDİYOVASKÜLER BAKIM VE KPR