Kongre Özet Kitabı

Transkript

Kongre Özet Kitabı

4. Türkiye EKMUD Kongresi 2012
BİLİMSEL SEKRETERYA
Prof. Dr. Hakan LEBLEBİCİOĞLU
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Samsun
Tel
: +90 (312) 467 67 45
Faks
: +90 (312) 467 67 46
URL
: www.ekmud.org
www.ekmud2012.org
ORGANİZASYON SEKRETERYASI
Serenas Uluslararası Turizm Kongre Organizasyon A.Ş.
Turan Güneş Bul. 5. Cad. No: 13 06550Yıldız, Çankaya / Ankara
Tel
: +90 (312) 440 50 11
Fax
: +90 (312) 441 45 63
URL
: www.serenas.com.tr
E- posta
: [email protected]
Yayın Hizmetleri
BAYT Bilimsel Araştırmalar
Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti.
Ziya Gökalp Cad. 31/31, Kızılay, Ankara
Tel. (0312) 431 30 62
E-mail: [email protected]
II
Baskı
Miki Matbaacılık San. ve Tic. Ltd. Şti.
Matbaacılar Sitesi 560, Sok. No:27, İvedik, Ankara
Tel. (0312) 395 21 28, Faks: (0312) 395 23 49
9 -12 Mayıs 2012, İstanbul, Türkiye
4 th EKMUD Congress (Infectious Diseases & Clinical Microbiology)
İçindekiler/Contents
Önsöz/Foreword .......................................................................................................... V
Kurullar/ Committees ................................................................................................ VII
Destekleyen dernekler/ Endosring societies ........................................................... VIII
Kurs programları/ Pre-Congress Courses ....................................................................IX
Bilimsel program/ Scientific programme .....................................................................X
Sözel sunum oturumları/ Oral presentation sessions ............................................ XVIII
Sponsorlar / Sponsors .............................................................................................. XXI
Konuşma metinleri/The abstract of Invited Faculty .................................................... 1
Sözel bildiriler/ Oral presentation ........................................................................... 133
Poster bildiriler/ Poster presentation ...................................................................... 155
Yazar Dizini/Author index ....................................................................................... 307
9-12 May 2012, İstanbul, Turkey
III
Önsöz/Foreword
“Değerli Meslektaşlarım,
4. Türkiye EKMUD Kongresine hoş geldiniz.
Çok yoğun geçeceğini bildiğimiz kongre sürecinde deneyim ve bilgilerimizi paylaşacağız. Sorunları nasıl
yöneteceğimize birlikte karar vereceğiz. Hepimizin bu süreçten bilimsel olarak yararlanacağından kuşkumuz
yok.
Kongremiz bilimsel olduğu kadar sosyal anlamda da verimli olacaktır. Bu süreçte dostlarla bir arada olmanın
hazzını yaşayacağız. Az da olsa günlük kaygılarımızdan uzaklaşma şansı yakalayacağız.
Kongremizin bir diğer özelliği de çoğu bölge ülkelerinden olmak üzere 14 yabancı derneğin destek ve
katılımıdır. Türkiye EKMUD Kongre’leri başka ülkelerden katılan ve bizlerle problemlerini paylaşan çok
değerli katılımcılarımızla uluslararası nitelik kazanmaktadır. Çağımızın belirleyicisi olan “sınırsız iletişim”,
sınırların kalkacağı bir geleceği müjdeliyor. Geleceğe giden bu uzun yolun başında da olsak uluslararası
nitelik kazanmayı önemsiyoruz.
Tekrar hoş geldiniz,
Saygılarımızla
Prof. Dr. Haluk VAHABOĞLU
Kongre Başkanı
'''
Dear Colleagues,
Welcome to the 4th EKMUD Congress.
We will be sharing our experiences and knowledge during the Congress which, we know, will be quite
busy. We will decide together how to manage problems. It goes without saying that we will all benefit
from this scientific process.
Our Congress will be satisfying scientifically as well as socially. We will also enjoy being with friends. We
will have the chance to distract ourselves from daily concerns, though to some extent.
Another significant aspect of this Congress is that 14 international societies, mainly from the countries
in this region, are giving support to and participating in this Congress. Turkish EKMUD Congresses attain
an international character with the participation of distinguished participants from other countries who
share with us their respective problems. ‘Limitless communication’, which marks our age, promises us a
future where there will be no borders. Although we are at the beginning of this long, potential path, we
believe it is important that our Congress becomes an international gathering.
Welcome again,
With kind regards,
Prof. Haluk VAHABOĞLU, MD
President of the Congress
V
Kurullar/ Committees
DÜZENLEME KURULU / BOARD MEMBERS
Başkan / President
: Haluk VAHABOĞLU
Başkan Yardımcısı / Deputy of President
: Hürrem BODUR
Genel Sekreter / General Secretary
: Hakan LEBLEBİCİOĞLU
Sayman / Accountant
: Dilek ARMAN
Üyeler / Members
: Özlem KANDEMİR
Yaşar BAYINDIR
Oğuz Reşat SİPAHİ
BİLİMSEL DANIŞMA KURULU / SCIENTIFIC ADVISORY BOARD
Afia ZAFAR
Ainura KUTMANOVA
Alaaddin PAHSA
Ali KAYA
Ali Pekcan DEMİRÖZ
Amangul DUESINOVA
Andreas NOVELLI
Atef SHIBL
Ayşe ERTÜRK
Ayhan AKBULUT
Ayten KADANALI
Başak DOKUZOĞUZ
Bogdan PETRUNOV
Can Polat EYİGÜN
Canan AĞALAR
Deniz AKDUMAN
Dilek KILIÇ
Ejaz KHAN
Emin TEKELİ
Emine SÖNMEZ
Esragül AKINCI
Fatma A. AMER
Fatma SIRMATEL
Fehmi TABAK
Filiz AKATA
Gaye USLUER
George KYUCHUKOV
George PETRIKKOS
H. Şener BARUT
Halil KURT
Hande ARSLAN
Hasan Salih Zeki AKSU
Hayrettin AKDENİZ
Hüseyin TURGUT
İftihar KÖKSALİlhami ÇELİK
İlknur ERDEM
İlyas DÖKMETAŞ
İrfan ŞENCAN
İsmail BALIK
Jale Aytaç SARIDOĞAN
Kenan HIZEL
Krassimir METODIEV
Kurt NABER
Latife MAMIKOĞLU
Levent GÖRENEK
Mehmet BAKIR
Mehmet BİTİRGEN
Mehmet DOĞANAY
Mehmet Faruk GEYİK
Mehmet PARLAK
Mehmet TAŞYARAN
Mehtap AYDIN
Mesut YILMAZ
Mohammed Mehdi FEIZABADI
Murat AKOVA
Mustafa ERTEK
Mustafa NAMIDURU
Mustafa SÜNBÜL
Muzaffer FİNCANCI
Nail ÖZGÜNEŞ
Nafiz ELALDI
Nedim ÇAKIR
Nefise ÖZTOPRAK
Neziha YILMAZ
Nijaz TIHIC
Nurhayat BAYAZIT
Oğuz KARABAY
Onur ÖZGENÇ
Ö. Faruk KÖKOĞLU
Özlem TÜNGER
Rahmet GÜNER
Ramin BAYRAMLI
Recep ÖZTÜRK
Rüçhan TÜRKYILMAZ
S. Sırrı KILIÇ
Salih HOŞOĞLU
Sead AHMETAGIC
Serap GENÇER
Sercan ULUSOY
Serdar ÖZER
Serhat ÜNAL
Sesin KOCAGÖZ
Sibel GÜNDEŞ
Stefania STEFANI
Şükran KÖSE
Teresita MAZZEI
Todor KANTARDJIEV
Tuna DEMİRDAL
Turan ARSLAN
Volkan KORTEN
Yeşim TAŞOVA
Yusuf ÖNLEN
Zeynep AKÇAM
VII
Destekleyen dernekler/
Endosring societies
Arab Alliance for the Prudent Use of Antimicrobials (ARAPUA)
Arab Society of Chemotherapy, Microbiology & Infectious Diseases
Association of Infectiologists in Bosnia and Herzegovina
Association Microbiologists of Bosnia and Herzegovina
Azerbaijan Society of Medical Microbiologists and Immunologists (ASMMI)
Bulgarian Society of Chemotherapy (BSC)
Federation of European Societies for Chemotherapy and for Infections (FESCI)
Hungarian Infectious Diseases and Clinical Microbiologists Association
Infectious Disease Society of Pakistan (IDSPAK)
International Medical Association Bulgaria (IMAB)
International Society of Chemotherapy (ISC)
Iranian Society of Microbiology (ISM)
Mediterranean Society of Chemotherapy (MSC)
National Institute of Infectious and Parasitic Diseases, Sofia, Bulgaria
Viral Hepatitle Savaşım Derneği (VHSD)
VIII
Kurs programları/Pre-congress courses
KRONİK HEPATİT TANI VE TEDAVİ KURSU
PATENT NASIL ALINIR?
8 MAYIS 2012, SALI
8 MAYIS 2012, SALI
Kurs Koordinatörü: Dr. Fehmi TABAK
Kurs Koordinatörü: Dr. Oğuz Reşat SİPAHİ
10:15 – 10:30
AÇILIŞ KONUŞMASI
Dr. Fehmi TABAK, Dr. Selma TOSUN
13:00 - 14:30
Patent nedir? Patent tipleri nedir?
Patent neyi korur neyi korumaz?
Dr. Tanıl KOCAGÖZ
KRONİK VİRAL HEPATİTLİ HASTANIN TANISI VE İZLEMİ
10:30 – 11:00
11:00 – 11:30
Kronik hepatit tanısında moleküler ve
serolojik testler
Dr. Mustafa ALTINDİŞ
Karaciğer biyopsisi
Dr. Hakan ERDEM
11:30 – 12:00
Karaciğerin histopatolojisi
Dr. Gülşen ÖZBAY
12:00 – 13:00
Öğle Yemeği
KRONİK HEATİT TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR VE
HASTANIN İZLEMİ
13:00 – 13:30
İnterferonlar ve Oral antiviraller
Dr. Selma TOSUN
13:30 – 14:00
Yan etki yönetimi
Dr. Nefise ÖZTOPRAK
14:00 – 14:30
Kronik hepatitli hastanın izlemi ve tedavi kararı
Dr. Oğuz KARABAY
14:30 – 14:40
Tartışma
14:40 – 15:00
Kahve molası
OTURUM 1
Kursun tanıtımı
Dr. Oğuz Reşat SİPAHİ
Patent almanın önemi ve olası faydaları nelerdir?
Dr. Oğuz KARABAY
14:30 – 15:00
Kahve molası
15:00 - 16:30
OTURUM 2
Ulusal ve uluslar arası perspektiften patent alma süreci
Dr. Şaban GÜRCAN
16:30 – 17:00
Kahve molası
17:00 - 18:40
OTURUM 3
Patent alma sürecinde olası teknik zorluklar.
Dr. Tanıl KOCAGÖZ
Patent alma sürecinde olası hukuki zorluklar.
Av. Adem Umur
Enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji alanından
patent örnekleri
Dr. Oğuz KARABAY
Patent almanın maliyeti nedir?
Nerelerden maddi destek sağlanabilir?
Cem TUNA
KRONİK HEPATİTTE GÜNCEL TEDAVİ
15:00 – 15:30
Akut C ve Kronik hepatit C’li hastanın güncel tedavisi
Dr. Levent ERDEM
15:30 – 16:00
Olgularla KHC (İnteraktif)
16.00 – 16:15
Kahve molası
16:15 – 17:00
Kronik Hepatit B’li hastanın güncel tedavisi
Dr. Reşat ÖZARAS
17:00 – 17:30
Olgularla KHB ve KHD (İnteraktif)
17:30 – 18:00
Kapanış ve sertifikaların dağıtımı
IX
Bilimsel program/Scientific Programme
1. Gün - 9 Mayıs 2012, Çarşamba / 1st Day - 9 May 2012, Wednesday
Salon / Hall A
09:00 - 09:15
09:15 - 10:00
10:00 - 10:30
10:30 - 12:00
12:00 - 13:30
13:30 - 13:45
13:45 - 14:45
14:45 - 15:15
15:15 - 16:45
16:45 - 18:00
18:00 - 18:30
19:00
X
Açılış Oturumu / Opening Session
Konferans / Conference
Türkiye’nin Enfeksiyon Hastaliklari stratejisi / Infectious diseases strategy of Turkiye
Oturum Başkanı / Chairperson: Dr. Serhat ÜNAL
Konuşmacı / Speaker: Dr. Recep ÖZTÜRK
Kahve Arası / Coffee Break
Panel
Mikrobiyolojik tanıda yenilikler / Recent advances in microbiologic diagnosis
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Başak DOKUZOĞUZ, Dr. Canpolat EYİGÜN
- Gram olumlularda CLSI’da ve EUCAST’de ne degisti? / What changed in CLSI and EUCAST about gram positives?
Dr. Figen KULOĞLU
- Gram olumsuzlarda CLSI’da ve EUCAST’de ne degisti? / What changed in CLSI and EUCAST about gram negatives?
Dr. Sesin KOCAGÖZ
- Antifungal duyarlılık testlerinde yenilikler / Innovations Antifungal Susceptibility Testing
Dr. Nuri KİRAZ
Panel / Panel
Bölgesel direnç problemleri / Regional resistance problems
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Emine ALP,Dr. Krassimir METODIEV
Konuşmacılar / Speakers:
- Bir Bulgaristan Üniversite Hastanesinde antibiyotik politikası / Antibiotic politics in a Bulgarian University Hospital
Dr. Krassimir METODIEV
- Pakistan’da Antimikrobiyal direnç / Antimicrobial resistance in Pakistan
Dr. Afia ZAFAR
- Tahran Hastanelerinde yoğun bakım gözetim problemleri ve antimikrobiyal direnç / ICU Problems in Tehran Hospitals and antimicrobial resistance
Dr. Mohammed Mehdi FEIZABADI
- Kırgız Cumhuriyeti’nde antimikrobiyal direnç / Antimicrobial resistance in Kyrgyz Republic
Dr. Ainura KUTMANOVA
- Bosna Hersek’te hastane izolatlarının antimikrobiyal dirençleri /Antimicrobial resistance of hospital isolates in Bosnia and Herzegovina
Dr. Nijaz TIHIC
- Kazakistan’da Antimikrobiyal direnç / Antimicrobial resistance in Kazakhstan Dr. Amangul DUISENOVA
- Azerbaycanda Nozokomyal İnfeksiyonlar, Tanı Ve Tedavi Sorunları / Nosocomial Infections in Azerbaijan, Diagnosis and Treatment Issues Dr. Ramin BAYRAMLI
- Avrasya ülkelerinde antimicrobiyal dirence genel bakış / An Overview of antimicrobial resistance in Euroasia Countries Dr. Salih HOŞOĞLU
Ara / Break
Panel
İnsan genetiği ve enfeksiyonlar / Human genetics and infection
Oturum Başkanları / Chairs: Dr. Nedim ÇAKIR, Dr. Mustafa SÜNBÜL
- Hepatit C ve IL28B polimorfizmi / Hepatitis C & genetic polymorphism in IL28B
Dr. Şaban ESEN
- Sepsiste genetik polimorfizm / Genetic polymorphisms in sepsis
Dr. Reşat ÖZARAS
Uydu sempozyum / Satellite Symposium
İnfeksiyon hastalıklarının tedavisinde güncel stratejiler/ Current strategies in the management of infectious disease
Oturum Başkanı / Chairperson: Prof. Dr. İftihar KÖKSAL
Konuşmacı / Speaker : Prof. Dr. Yeşim TAŞOVA
Panel
Kemik, eklem ve protez enfeksiyonları / Bone, joint and prothesis infections
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Özlem KANDEMİR, Dr. Nazif ELALDI
- Osteomiyelit yönetiminde karşılaşılan sorunlar ve çözümler / Problems and solutions in management of Osteomyelitis
Dr. Serap GENCER
- Ortopedik protez enfeksiyonlarında tanı ve tedavi / Orthopedic prosthetic infections: diagnosis & treatment
Dr. Alex SORIANO
- Septik artrit yönetiminde EHKM uzmanının rolü / Management of septic arthrits: the role of ID&CM specialist Dr. Kenan HIZEL
Enfeksiyoz ve non enfeksiyoz hastalıklarda fotodinamik aşılama: Foto-inaktive leishmania’ nın taşıyıcı olarak kullanılması /
Photo-inactivated Leishmania as a carrier for photodynamic vaccination against infectious/non-infectious diseases
Oturum Başkanı / Chairperson: Dr. Hasan Salih Zeki AKSU
Konuşmacı / Speaker: Dr. Kwang POO CHANG
Açılış kokteyli / Welcome Reception
Salon / Hall B
Salon / Hall C
Panel
Hamilelik ve enfeksiyon / Pregnancy and infection
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Yeşim TAŞOVA, Dr. Mehmet PARLAK
- Rubella enfeksiyonu / Rubella infection
Dr. Yusuf ÖNLEN
- Tokzoplazmoz / Toxoplasmosis
Dr. Hüsnü PULLUKÇU
- HBV-HCV
Dr. Alpay ARI
Sözlü Sunum Oturumu / Oral Session
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Latife MAMIKOĞLU, Dr. Ömer EVİRGEN
Panel
Menenjitler / Meningitis
Oturum Başkanları / Chairs: Dr. Dilek KILIÇ, Dr. Nail ÖZGÜNEŞ
- Dirençli patojenlerin neden olduğu akut bakteriyel menenjitte tedavi /
Treatment of acute bacterial meningitis caused by resistant pathogens
Dr. Oğuz Reşat SİPAHİ
- Kronik menenjitlerde yaklaşım / Management of chronic meningitis Dr. Hakan ERDEM
Sözlü Sunum Oturumu / Oral Abstract Presentation Lecture
Oturum Başkanları / Chairs: Dr. Nurcan BAYKAM, Dr. Sedat KAYGUSUZ
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Şükran KÖSE, Dr. İsmail Yaşar AVCI
XI
2. Gün - 10 Mayıs 2012, Perşembe / 2nd Day - 10 May 2012, Thursday
Salon / Hall A
08:15 - 09:15
09:15 - 10:30
10:30 - 10:45
10:45 - 12:00
12:00 - 13:30
13:30 - 13:45
13:45 - 14:45
14:45 - 15:15
15:15 - 16:45
16:45 - 18:00
18:15 - 19:00
19:30
XII
Gram - Pozitif İnfeksiyonlarda Tedavi Yaklaşımları / Treatment Approaches in Gram-Positive Infections
Cubicin in Real-life Cases
Oturum Başkanı / Chairman : Prof. Dr. Sercan ULUSOY
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi / Ege University Medical Faculty
Konuşmacı / Speaker : Prof. Dr. Soriano
Hospital Clinic, Barcelona
Panel
Gram negatif bakteri enfeksiyonları / Gram negative bacterial infections
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Teresita MAZZEI, Prof.Dr. Todor KANTARDJIEV
- MDR Gram-negatif çomaklara yeni perspektifler ve yeni ilaçlar / New perspectives and new drugs for MRD Gram-negative rods
Dr. Teresita MAZZEI
- Gram negatif direnç / Gram negative resistance
Dr. Stefania STEFANI
- MDR Gram-negatif çomaklara yönelin tedavi uygulamasının farmakolojik yönleri/ Pharmacological aspects of established treatment for MDR Gram-negative rods
Dr. Andrea NOVELLI
- Hastane ortamında dirençli gram negatif enfeksiyonlarının klinik yönleri / Clinical aspects of the resistant Gram-negative infections in the hospital setting
Dr. George PETRIKKOS
Açık Oturum / Open Discussion
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlığı: SWOT analizi / Infectious Diseases and Clinical Microbiology Specialization: SWOT analysis
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Haluk VAHABOĞLU, Dr. İrfan ŞENCAN
Dirençli Mikroorganizmalara Bir Bakış / Insight to Resistant Microorganisms
Oturum Başkanı / Chairman : Prof. Dr.Lütfiye MÜLAZIMOĞLU, Prof. Dr. Ömrüm UZUN
Ertapenem ve Hastane Ekolojisine Etkisi / Ertapenem and its effect on Hospital Echology
Prof. Dr. David NICOLOU
Yoğunbakım’da Fungal Enfeksiyonlar / Fungal infections in the Intensive Care Unit
Prof. Dr. Bilgin ARDA
Ara / Break
Panel
Hepatitler / Hepatitis
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. İftihar KÖKSAL, Dr. İsmail BALIK
- Kronik hepatit C’de yeni tedavi seçenekleri / New treatment options for chronic hepatitis C
Dr. Fatma AMER
- Kronik hepatit B’de güncel tedavi / Current treatment of chronic hepatitis B
Dr. Rahmet GÜNER
Performans / Performance
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Mehmet DOĞANAY, Dr. Ömer Faruk KÖKOĞLU
Panel
Gram pozitif bakteri enfeksiyonları / Gram positive bacterial infections
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Filiz AKATA, Dr. Esragül AKINCI
- Metisilin dirençli stafilokok enfeksiyonları / Methicillin - Resistant Staphylococcal Infections (MRSA)
Dr. Ediz TÜTÜNCÜ
- Vankomisin dirençli enterok enfeksiyonları / Vancomycin - Resistant Enterococcus Infections (VRE)
Dr. Ejaz KHAN
- Pnömokok enfeksiyonları için tedavi seçenekleri / Treatment options for pneumococcal infections
Dr. Ahmet KARAKAŞ
Fotograf gösterisi: Portofolyomdan / Photography show: From my portfolio
Dr. Nazan TUNA
Sosyal program / Social Programme
Salon / Hall B
Salon / Hall C
Panel
HIV enfeksiyonu tedavi / Treatment of HIV infection
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Canan AĞALAR, Dr. Fehmi TABAK
- Antiretroviral tedavi: Direnç ne zaman akla gelmeli? /
Antiretroviral treatment: When to think about resistance?
Dr. Arzu YETKİN
- Hiperlipidemi ve diğer yan etkilerin yönetimi /
Management of hyperlipidemia and other side effects
Dr. Hayat KUMBASAR
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Gönül ŞENGÖZ, Dr. Mustafa KARAHOCAGİL
Panel
Güncel sorunlar: Tarama testleri ve enfeksiyon hastalıkları konsultasyonu /
Current issues: Screening tests and Infectious diseases consultation
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Sırrı KILIÇ, Dr. Mehmet Faruk GEYİK
- Portör taraması gerekli mi? / Is carrier screening necessary?
Dr. Selma TOSUN
- Evlilik öncesi enfeksiyon hastalıkları konsultasyonu /
Pre-marital infectious diseases consultation
Dr. Mesut YILMAZ
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Neziha YILMAZ, Dr. Hayrettin AKDENİZ
Panel
Ulusal aşılama programında olmayan aşılara EHKM uzmanı gözüyle bakış /
Considerations on vaccines that are not in the national immunization scheme from the
perspective of an infectious diseases and clinical microbiology specialist
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Gaye USLUER, Dr. Mustafa ERTEK
- HPV
Dr. Tuna DEMİRDAL
- Hepatit A / Hepatitis A
Dr. Vedat TURHAN
- Suçiçeği / Chickenpox
Dr. Nesrin TÜRKER
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Turan ASLAN, Dr. Nurettin ERBEN
XIII
3. Gün - 11 Mayıs 2012, Cuma / 3rd Day - 11 May 2012, Friday
Salon / Hall A
08:15 - 09:15
09:15 - 10:00
10:00 - 10:15
10:15 - 11:45
11:45 - 12:45
12:45 - 13:15
13:00 - 13:45
13:45 - 14:45
14:45 - 15:15
15:15 - 16:45
16:45 - 17:45
19:30
XIV
Yogun Bakım Ünitelerinde İnvazif Kandidiyazis Tedavisinin Yönetimi /
Pathways for the management of Invasive Candidiasis in Intensive Care Units
Avrupa/Kanada Yogun Bakimlarda İnvasive Kandidiyazis Calışması (ICE Calışması) /
European/Canadian Invasive Candidiasis Intensive Care Study (ICE Study)
Dr. Markus RUNKE
İnvazif Kandidiyazisin Tani ve Tedavisinde Kılavuzlar / Guidelines in Diagnosis and Treatment in Invasive Candidiasis
Dr. Zekaver ODABAŞI
Soru ve Cevaplar / Question and Answer Session
Diyabetik ayak enfeksiyonu / Diabetic foot infection
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Sibel GÜNDEŞ
Konuşmacı / Speaker: Dr. Warren JOSEPH
Panel
İnvaziv fungal enfeksiyonlar / Invasive fungal infections
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Lütfiye MÜLAZIMOĞLU, Dr. Halil KURT
- Türkiye’de invaziv fungal enfeksiyonların epidemiyolojisi / Epidemiology of invasive fungal infections in Turkey
Dr. Nur YAPAR
- Tanıda yaşanan zorluklar / Problems in the diagnosis of invasive fungal infections
Dr. Claus Peter HEUSSEL
- Tedavi yaklaşımı / Treatment of invasive fungal infections
Dr. Markus RUHNKE
Asistan gözüyle Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Mikrobiyoloj Uzmanlığı / Infectious Diseases and Clinical Microbiology Specialization from a resident’s perspective
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Arzu NAZLI, Dr. Hasan Selçuk ÖZGER , Dr. İsmail Hakkı HOROZ
EMEK Ödül Töreni / EMEK Award Ceremony
Ara / Break
Panel
Cerrahi alan enfeksiyonları / Surgical site infections
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Dilek ARMAN, Dr. İlhami ÇELİK
- Ürolojik cerrahi ile enfeksiyonların önlenmesi (EAU Rehberi) / Prevention of infections associated with urological surgery (EAU Guidelines)
Dr. Kurt NABER
- Cerrahide antimikrobiyal profilaksi ilkeleri (EKMUD Rehberi) / Principles of antimicrobial prophylaxis (EKMUD Guideline)
Dr. Murat DİZBAY
EKMUD Genel Kurulu / EKMUD General Assembly
EMEK Genel Kurulu / EMEK General Assembly
Gala yemeği / Gala Dinner
Salon / Hall B
Salon / Hall C
Panel
Zoonotik enfeksiyonlar / Zoonotic infections
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. İlyas DÖKMETAŞ, Dr. Serdar ÖZER
- Tularemi epidemiyolojisi/ The epidemiology of tularemia
Dr. Mehmet Ali TORUNOĞLU
- Tularemi / Tularemia
Dr. Aynur KARADENİZLİ
- Hantavirüs / Hantavirus
Dr. Nefise ÖZTOPRAK ÇUVALCI
- Kırım Kongo Kanamalı Ateşi / Crimean Congo Hemorrhagic Fever
Dr. Hürrem BODUR
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Ayten KADANALI, Dr. Gürdal YILMAZ
Panel
Dogru bilinen yanlışlar / To right the wrongs
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Emin TEKELİ, Dr. Mehmet BİTİRGEN
- Antibiyotikler / Antibiotics
Dr. İlknur ERDEM
- Hepatitler / Hepatitis
Dr. Mehtap AYDIN
- Hastane Enfeksiyonları / Hospital infections
Dr. Deniz AKDUMAN
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Mehmet TAŞYARAN, Dr. Davut ÖZDEMİR
XV
4. Gün - 12 Mayıs 2012, Cumartesi / 4th Day - 12 May 2012, Saturday
Salon / Hall A
08:15 - 09:15
09:15 - 10:15
10:15 - 10:30
10:30 - 12:00
12:00 - 13:00
13:00 - 13:30
XVI
Panel
Literatürde öne çıkanlar / Highlights from the literature
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Kutbettin DEMİRDAĞ, Dr. Mustafa NAMIDURU
- Hepatitler / Hepatitis
Dr. Seza İNAL
- Toplum kökenli enfeksiyonlar / Community acquired infections
Dr. Funda YETKİN
- Sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonlar / Healthcare associated infections
Dr. Derya ÖZTÜRK ENGİN
Panel
Antibiyotikler / Antibiotics
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Sercan ULUSOY, Dr. Engin SEBER
- Geçmişten elimizde ne kaldı? / What is left from the past?
Dr. Oğuz KARABAY
- Ufukta neler var / What lies in the future?
Dr. Özlem TÜNGER
Panel
Transplantasyon ve enfeksiyon / Transplantation and infection
Oturum Başkanları / Chairperson: Dr. Hande ARSLAN, Dr. Levent GÖRENEK
- Solid organ transplant adaylarında preoperatif değerlendirme / Preoperative evaluation of solid organ transplant patients
Dr. Yaşar BAYINDIR
- Profilakside güncel öneriler / Novel approches to prophylaxis
Dr. Ferhat ARSLAN
- Transplantasyon ünitelerinde sık yaşanan salgınlar / Common outbreaks of infections in transplant units
Dr. Dilara İNAN
Panel
Gastrointestinal sistem enfeksiyonları / Gastrointestinal system infections
Oturum Başkanı / Chairperson: Dr. Fatma SIRMATEL, Prof. Dr. Cafer EROĞLU
- Kronik İshal / Chronic Diarrhoea
Dr. Ali MERT
- Nozokomiyal gastroenteritler - C. difficile ülkemiz için sorun mu? / Nosocomial gastroenteritis- is C. difficile a problem for Turkey?
Dr. Bülent BEŞİRBELLİOĞLU
Kapanış / Closing Ceremony
XVII
Sözel sunum oturumları/
Oral presentation sessions
1. Gün - 9 Mayıs 2012, Çarşamba / 1st Day - 9 May 2012, Wednesday
Saat / Time Salon / Hall C
SS/OP-01: Investigation of genetic relatedness among clinical and environmental isolates of Vibrio cholerae in Iran
Abolfazl Dashtbani Roozbehani, Bita Bakhshi, Mohammad Reza Pourshafie
SS/OP-02: Identification of clinical isolates of nocardia by sequence analysis of the RNA polymerase gene (rpoB)
Abdolrazagh Hashemi Shahraki, Parvin Heidarieh
SS/OP-03: Study of mRNA expression of Th1 cytokines by a strain of Leishmania major in lymph node of BALB/c mice for purpose of vaccine studies
Atieh Asadpour, Mohammad Alimohammadian, Rozita Edalat, Farhad Riazi
10:30 - 12:00
SS/OP-04: Infective endocarditis in childhood - the hungarian experience, 1999-2011
András Trethon, Gyula Prinz
SS/OP-05: Rapid Detection of Rifampicin- and Isoniazid-Resistant M. tuberculosis using Taqman allelic discrimination technique without Minor groove binder
(MGB)
Davood Darban Sarokhalil, Parviz Maleknejad, Abbas Ali Imani Fooladi, Mohammad Mehdi Feizabadi
SS/OP-07: A brucellosis case with subacute thyroiditis:case report
Natasa Dragomir Katanic, Milorad Ljubisa Pavlovic, Olga Sava Dulovic, Ksenija Danail Bojovic, Radoslav Dobrivoje Katanic
SS/OP-08: İstanbul ilinde 2002-2011 yılları arasında saptanan Sıtma olgularının epidemiyolojik olarak değerlendirilmesi
Nazife Sertaç Şatana, Esat Rıdvan Dikleli, Ali Rıza İlerler, Serap Gençer, Ali İhsan Dokucu
SS/OP-09: Üçüncü Basamak Bir Hastanede Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyon Oranlarının “KİÜSE önleme paketi” İle Düşürülmesi
Gönül Çiçek Şentürk, Gönül Gülen, Ganime Sevinç, Yunus Gürbüz, Emin Ediz Tütüncü, Esengül Şendağ, Fatma Aybala Altay, İrfan Şencan
13:45 - 14:45
SS/OP-10: Kırım Kongo Kanamalı Ateş olgularında ciddiyeti tahmin etmede yeni bir skorlama sistemi
Mehmet Bakır, Aynur Engin, Mustafa Gökhan Gözel, Nazif Elaldı, Saadettin Kılıçkap, Ziynet Çınar
SS/OP-11: Erişkin Sepsiste Trombosit ve Ortalama Trombosit Hacmi: Kinetikleri Mikroorganizmaya Spesifik Mi?
Hande Aydemir, Nihal Pişkin, Deniz Akduman, Füruzan Köktürk, Elif Aktaş
SS/OP-12: Benign prostat hiperplazisi nedeni ile Transüretral prostatektomi operasyonu sonrası üriner sistem enfeksiyonu gelişimini etkileyen faktörlerin
incelenmesi
Salih Budak, Tansu Değirmenci, Gökçen Gürkök Budak, Alpay Arı, Evrim Emre Aksoy, Bülent Günlüsoy
SS/OP-13: Serum VEGF-A ve sVEGFR-1 Düzeylerinin Kırım Kongo Kanamalı Ateş Hastalarında Mortalite ve Prognozu Belirlemedeki Yeri
Mehmet Bakır, Sevtap Bakır, İsmail Sarı, Veysel Kenan Çelik, Mustafa Gökhan Gözel, Aynur Engin
SS/OP-14: Kronik viral hepatitlerde RDUS kullanılabilirliğinin değerlendirilmesi
Ayşegül Solmaz Tuncer, Öcal Sırmatel, Fatma Sırmatel, Aysu Kıyan
16:45 - 18:00
SS/OP-15: Streptococcus pyogenes’ e bağlı nekrotizan fasiit olgusu
Bahadır Ceylan, Yasemin Akkoyunlu, Turan Aslan, Selma Sönmez Ergün, Hüseyin Kadıoğlu, Çetin Duygu, Ayşe Ruhkar Kurt
SS/OP-16: Pegileinterferon ve ribavirin kombine tedavisi alırken ciltte hiperpigmentasyon gelişen kronik hepatit C infeksiyonlu olgu
Bahadır Ceylan, Muzaffer Fincancı, Gülhan Eren, Ümit Tözalgan
SS/OP-17: Hemodiyaliz hastalarında HCV CORE Antijen ve HCV RNA düzeylerinin karşılaştırılması
Filiz Kızılateş, Funda Sarı, A. Metin Sarıkaya, Derya Seyman, Nefise Öztoprak, Ramazan Çetinkaya
XVIII
2. Gün - 10 Mayıs 2012, Perşembe / 2nd Day - 10 May 2012, Thursday
Saat / Time
Salon / Hall C
SS/OP-18: Akut Brusellozlu 227 Olgunun Değerlendirilmesi
Nazlım Aktuğ Demir, Servet Kölgelier, Serap Özçimen, Lütfi Saltuk Demir, Ahmet Çağkan İnkaya
SS/OP-19: Profilaksi uygulanmadığında seyahatle gelen tehlike: İstanbul’da Afrika kökenli Plasmodium falciparum sıtması: 10 Olgunun derlemesi
Ayşe Batırel, Öznur Ak, Yasemin Sevgili Çağ, Ferhat Arslan, Serdar Özer, Yasemin Zeytin
09:15 - 10:30
SS/OP-20: Son iki yıl içinde izlenen, kanıtlanmış 16 pnömokok menenjitli olgunun analizi
Rahşan İnce, Filiz Pehlivanoğlu, Kadriye Kart Yaşar, Gönül Şengöz
SS/OP-22: Bir nedeni bilinmeyen ateş olgusu: kala azar
Bahadır Ceylan, Yasemin Akkoyunlu, Mukaddes Tozlu, Orhan Kocaman, Turan Aslan, Hakan Şentürk
SS/OP-23: Microflora of urogenital tract, sensitivity/ resistance of uropathogens to the antibiotics
Amangul Duisenova, Bahyt Ramazanva
SS/OP-24: The connection the development of MDR and TB Lung cases with chronic allocation of M.tuberculosis (CAMTB) in some regions of Kazakhstan
Farida Arkenovna Iskakova, Saken Amireevich Amireev, Nurlan Raimkulovich Mukushev
13:45 - 14:45
SS/OP-25: Probiotic fermented products and effects in the human gut
Zahra Pourfraidon, Somayeh Dolatabadi, Ali Farhadiyan
SS/OP-26: A Primary Multidrug Resistant Tuberculosis Case with Spondylodiscitis Caused by Household Contacts
Yasemin Akkoyunlu, Bahadır Ceylan, Turan Aslan, Kaya Köksalan
SS/OP-27: Detection of hepatitis C virus RNA in peripheral blood mononuclear cells in patients with chronic hepatitis C after treatment with interferon
Osama Mohammed Basha, Sahar Goda Zaghloul, Refat Abdelsamie Sadeq, Raghda Abd Ellatife Hafez, Nisreen El Badawy, Ahmed Elsayed Hamza
SS/OP-28: Therapeutic approach to actinomycosis in our experience
Natasa Dragomir Katanic, Milorad Ljubisa Pavlovic, Olga Sava Dulovic, Ksenija Danail Bojovic
SS/OP-29: Justification of necessity of introduction of the vaccination of women against a papillomavirus infection into the Kazakhstani National calendar of
vaccination
Saken Amireyev, Altyn Nazhmedenova, Ainur Kusainova
16:45 - 18:00
SS/OP-30: Leucocyte estrase reagent strips as a screening test for spontaneous bacterial peritonitis
Hassan Mohammed Elsanhooty, Mahmmoud Abdou Ashour, Osama Mohammed Basha, Raghda Abd Ellatife Hafez, Naglaa Fathy Mohammed
SS/OP-31: Antibiotic susceptibility of Streptococcus Pneumoniae Strains isolated from day care centers in Tehran, Iran
Bahareh Shaghaghi, Maryam Agha Abbasi, Seyyed Fazlolah Mousavi, Pantea Jalali, Marziyeh Sadat Mousavi
SS/OP-32: Evaluation of intracellular activity of a number of antibacterial preparations concerning by Brucella melitensis 1251
Amangul Duisenova, Marat Syzdykov, Andrey Kuznetsov, Gulnara Abuova, Farida Berdalieva
XIX
3. Gün - 11 Mayıs 2012, Cuma / 3rd Day - 11 May 2012, Friday
Saat / Time
Salon / Hall C
SS/OP-33: Türkiye’de 2000–2010 yılları arasında yayınlanan 44 Kikuchi-Fujimoto Hastalığı olgusunun havuz analiz yöntemi ile değerlendirilmesi
Mehmet Uluğ
SS/OP-34: Akut Viral Hepatit C’de Peg-İnterferon Alfa 2a Tedavisinin Sonuçları
Abdullah Umut Pekok
SS/OP-35: Akut Brusellozis’de Solubl Ürokinaz Plazminojen Aktivatör Reseptörü (suPAR)’nün tanısal değerinin belirlenmesi
Nazlım Aktuğ Demir, Hatice Türk Dağı, Duygu Fındık, Şua Sümer, Nebahat Dikici, Onur Ural, Servet Kölgelier
10:15 - 11:45
SS/OP-36: KKKA hastalarında HLA-G molekülü etkisinin araştırılması
Bilkay Baştürk, Esragül Akıncı, Hürrem Bodur, Arzu Aral, Mesude Falay, Yavuz Uyar
SS/OP-37: Grafiklerle Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Olguları
Hasan Çetinkaya, Murat Konuşkan, Hava Yılmaz, Şaban Esen, Hakan Leblebicioğlu, Mustafa Sünbül
SS/OP-38: Aortic stent infection in ethiology of fever of unkown origin
Yasemin Akkoyunlu, Turan Aslan, Bahadır Ceylan, Bekir İnan
SS/OP-39: Uzman hekimler antibiyotik kısıtlaması hakkında ne düşünüyor ?
Oguz Karabay, Salih Hosoglu, Ertugrul Guçlu, Çalışma Grubu
SS/OP-40: Tıpta uzmanlık öğrencileri ve 6. sınıf tıp öğrencilerinin EHEC (Enterohemorajik Escherichia coli) enfeksiyonu hakkındaki bilgi durumlarının
değerlendirilmesi
İsmail Hakkı Horoz, Hakan Leblebicioğlu, Mustafa Sünbül, Şaban Esen
13:45 - 14:45
SS/OP-41: Shigella sonnei suşlarının antibiyotiklere karşı direncinin, genişlemiş spektrumlu beta laktamaz üretiminin ve klonal ilişkisinin araştırılması
Birgül Kaçmaz, Özlem Ünaldı, Nedim Sultan, Rıza Durmaz
SS/OP-42: Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi’nde Enterococcus faecium ile oluşan bir vankomisin dirençli enterokok (VRE) epidemisi: Ön rapor
Münevver Şen, Mustafa Gökhan Gözel, Cem Çelik, Mustafa Zahir Bakıcı, Kübra Açıkalın Coşkun, Aykut Özgür, Aynur Engin, İlyas Dökmetaş, Mehmet Bakır, Yusuf Tutar,
Şermin İnal, Nazif Elaldı
SS/OP-43: Rosmarinusofficinalis (Biberiye), Pinussylvestris (Sarı Çam Sürgünü) Ve Bu Bitkilerinden Elde Edilen Karışımın Çok İlaca Dirençli Acinetobacter Baumannii
Kökenlerine Etkinliği
Mehmet Yahyaoğlu, Hayriye Genç, Mustafa Zengin, Oğuz Karabay
XX
Sponsorlar / Sponsors
Katkılarından dolayı teşekkür ederiz.
XXI
KONUŞMA METİNLERİ
THE ABSTRACT OF INVITED FACULTY
Portör taraması gerekli mi?
Doç. Dr. Selma Tosun
Manisa Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Manisa
G
ıda kaynaklı hastalıklar önemli toplum sağlığı sorunlarına yol açabilmektedir. Bu nedenle de gıda
güvenliği ayrı bir önem taşımaktadır. Güvenli gıdaların ilk kaynağından uygun şekilde sağlanmasının yanısıra gıdayı işleyen ve sunan kişilerin de ayrı bir özen göstermesi gerekmektedir. Portör taraması kavramı bu ihtiyaçtan
kaynaklanarak uygulamaya konmuştur (5,14).
Gıda kaynaklı enfeksiyon etkenleri vücuda nasıl girer?
Gıda kaynaklı hastalık etkeni mikroorganizmalar enfekte gıdalar yoluyla vücuda girebileceği gibi daha sonraki
aşamada gıdalar işlenirken enfekte kişilerin elleri aracılığıyla da bulaşma olabilir. Bunun yanı sıra çiğ sebze meyve
gibi ürünlerle çapraz kontaminasyon ile de bulaşma gerçekleşebilir. Örneğin Shigella türleri, Hepatit A virüsü ve
Norwalk virüs gibi etkenler gıda çalışanlarının yıkanmamış
elleriyle bulaşabilir.
Bir başka geçiş yolu mutfakta bıçak, kesme tahtası, kaplar ve diğer malzemeler yoluyla olmaktadır.
Pişirilmiş gıdalar diğer çiğ gıdalarla temas ederse veya
patojen etkenleri içeren çiğ gıdalardan sızan sıvılarla da
kontaminasyon gerçekleşebilir.
Çoğu bakterinin veya virüsün gıda kaynaklı hastalık
oluşturmaya yetecek duruma gelmesi için çok sayıda çoğalması ve belli bir sayıya ulaşması gerekir. Ilık ve nemli bir
ortam olduğunda ve yeterli besin maddesi bulunduğunda
genellikle bir bakteri ikiye bölünerek her yarım saatte bir
çoğalır ve 12 saatte yaklaşık 17 milyon bakteri oluşturur.
Sonuç olarak az miktarda bakteriyle kontamine olmuş bir
gıda bir gece bekletildiğinde ertesi gün oldukça yüksek
oranda enfeksiyöz hale gelmiş olur.
Eğer gıdalar dondurulursa bakteriler artık çoğalamaz,
bu nedenle de çoğunlukla buzdolabında saklanır. Genelde
buzdolabı ve dondurucular bakterilerin üremesini durdurur. Ancak bu genel kuralın bazı istisnaları vardır. Örneğin
Listeria monocytogenes ve Yersinia enterocolitica buzdolabı ısısında da üreyebilir.
Yüksek oranda tuz, şeker veya yüksek düzeyde asit varlığı da bakteri üremesini durdurmaktadır. Bu da et, jambon,
salamura, şarküteri ürünleri ve konservelerin niçin bu şekilde hazırlanıp saklandığını açıklamaktadır.
Mikroorganizmalar genellikle ısıyla kısa sürede ölürler.
Bunun istisnası ısıya dayanıklı spor içeren Clostridium
türleridir ve bu sporlar sadece kaynama noktasının üzerinde ölür. Bu durum konserve yapımı sırasında işlemin bir
parçası olarak yüksek basınç altında yüksek ısıyla pişirilme
gerekçesini açıklamaktadır (5-8,14).
Aslında gıda kaynaklı hastalıklardan korunmak bazı
temel ve basit kurallara uymak suretiyle mümkündür. Bu
basit kurallar;
El yıkama,
Çiğ ve pişmiş gıdaların birbirinden ayrı tutulması (temasın engellenmesi),
Doğru şekilde pişirme,
Uygun ısıda saklama ve
Güvenilir su kaynağı ile güvenilir çiğ malzeme sağlama
şeklinde beş maddede özetlenmektedir. Dünya Sağlık
Örgütünün web sayfalarında konuyla ilgili geniş ve ayrıntılı
bilgilendirmelerin yanı sıra birkaç dile çevrilmiş şekilde bu
beş temel kuralı içeren basit posterler yer almaktadır (9,10).
Ülkemizdeki mevcut durum nedir?
Ülkemizde gıda işyerlerinde ve sıhhi müesseselerde çalışan kişilere işe girişte ve çalışırken belli periyodlarda olmak
üzere bazı tetkiklerin yapılma zorunluluğunu içeren, halen
yürürlükte olan bir genelge ve yönetmelik vardır. Yürürlükte olan 27.01.2005 tarih 1059 sayılı genelgede 1593
Sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu’nun 126 ve 127’inci maddeleri esas alınmıştır. Umumi Hıfzısıhha Kanunu’nun 126.
maddesi “Yenilecek ve içilecek şeyler satan veya veren veyahut
taharet ve nezafete mütaallik sanatlar ifa edenler her üç ayda
bir kendilerini muayene ettirerek bir sıhhi rapor almağa mecburdurlar. Bunlardan devrei sirayette frengi ve sari verem ve
cüzzama müptela olanlarla halkın istikrah ve nefretini mucip
bir cilt hastalığına duçar olanlar sanatlarını icradan menolunurlar,”; 127 nci maddesi ise “126 ncı maddede zikrolunan
sıhhi muayene meccanen belediye tabipleri tarafından yapılır.
1
Belediye tabipleri bulunmayan yerlerde bu vazife hükümet
tabipleri tarafından icra olunur. Mahalli belediyelerince hangi meslek ve sanat erbabının muayeneye tabi olduğu 266 ncı
maddede zikredilen nizamnameye dercolunur” şeklindedir. Genelge ve ilgili yönetmelikte bu maddeler yorumlanırken “gıda işyerlerinde ve sıhhi müesseselerde çalışanların
bulaşıcı hastalık taşıyıcılığı yönünden her 3 ayda bir muayene olma ve sıhhi rapor alma mecburiyeti getirilmiş ve bu sıhhi muayenenin de ücretsiz olarak belediye tabipleri veya
hükümet tabipleri tarafından yapılacağı” belirtilmiştir. Ancak, ülke genelinde uygulamada sorunlar yaşandığı için zaman içinde bazı güncellemeler yapılmış ve hangi kurumlara
başvurulacağı düzenlenmiştri. Buna göre gıda işi ile uğraşanlarda ve sıhhi müesseslerde çalışanlarda portör taraması için
yapılacak tetkikler şunlardır;
- Gaita kültürü, (Salmonella ve Shigella yönünden, en az
yılda bir)
- Dışkının mikroskobik incelenmesi (Entamoeba, histolytica
kistleri, giardia lamblia kistleri ve helmint yumurtaları
yönünden, en az 6 ayda bir)
- Boğaz ve burun kültürü (Staphylococcus aureus
yönünden,en az yılda bir)
- Akciğer grafisi (Tüberküloz yönünden, en az yılda bir)
Bu tetkiklerin yeni işe başlayanlarda, işe giriş muayenesi
ile birlikte, çalışanlarda ise periyodik portör taraması şeklinde
yapılması ve sonuçlarına göre etkili bir sürveyans sistemi uygulayarak laboratuarlarda ve kliniklerde tanısı konulup, taşıyıcılık özelliği olan enteropatojenlerle ilgili kaynak ve bulaşma yolları çalışmaları yapılması; portörlüğü tespit edilenlerin
geçici işten uzaklaştırılması veya işyerinde yaptığı işin geçici
olarak değiştirilmesi de dahil olmak üzere hastalık yayılımını
engelleyecek tedbirler alınması önerilmiştir”şeklinde yorum
yapılmıştır(13).
Genelge ve ilgili yönetmelik bu haliyle uzun süre yürürlükte kalmıştır. Ancak uygulamada çeşitli sıkıntılar yaşanmış ve halen yaşanmakta olup tahmin edileceği üzere
yapılan tetkiklerde elde edilen sonuçlar da gerçeklikten
uzak olmaktadır.
Mevcut genelgeye göre belli aralarla dışkının parazit
açısından incelenmesi ve Salmonella-Shigella bakterileri
yönünden yılda bir kez kültür yapılması istenmektedir. Ayrıca yılda bir kez boğaz ve burun kültürü yapılması ve Tbc
yönünden akciğer grafisi çekilmesi gerekmektedir.
Ancak bilindiği gibi bu etkenlerle geçici kolonizasyon
mümkün olabilmekte, ayrıca enfeksiyon etkeni olsalar bile
tedavi ile ya da bazen tedavisiz düzelebilmektedir. Ayrıca
gaita veya boğaz-burun sürüntü örneğinin alınmasından
sonra herhangi bir zamanda kolonize ya da enfekte olan
kişiler saptanamamaktadır. Yine pratikte seyrek olmayarak
görüldüğü üzere, verilen örneğin kime ait olduğu her zaman doğru olarak bilinememektedir. Ayrıca her üç veya
2
altı ayda bir yapılan bu tetkikler nedeniyle hem personelin
iş gücü kaybı söz konusu olmakta hem de harcanan besiyerleri nedeniyle ekonomik kayıp da oluşmaktadır. Pratikte ise çok sayıda işyerinin bu tetkikleri bu peryodlarla
yaptırması mümkün olamadığından genellikle dosyaya konulan evraktan öte bir anlam taşımamaktadır.
Oysa bir çok ülkede yaygın olarak uygulandığı gibi gıda
güvenliğinde esas olan, gıda çalışanlarının eğitimi ve bilgilendirilmesidir. Pratikteki bu sorunlar bilindiği için ülkemizde bir süredir bu konuyla ilgili çalışmalar yapılmakta
olup bu çalışmaların sonucunda Kasım 2011 de çıkarılan
Kanun Hükmünde Kararname (KHK) ile yeni bir düzenleme getirilmiştir. Adı geçen kararname, 11.10.2011 tarih
ve 663 sayılı “SAĞLIK BAKANLIĞI VE BAĞLI KURULUŞLARININ TEŞKİLAT VE GÖREVLERİ HAKKINDA KANUN HÜKMÜNDE KARARNAME” olup bu
kararnamenin 58 nci maddesiyle bazı yenilikler getirilmiştir. Bu KHK, 02/11/2011 tarihli resmi gazetenin 28103
mükerrer sayısında yayınlanarak yürürlüğe girmiştir (11).
Buna göre; 24/4/1930 tarihli ve 1593 sayılı Umumi
Hıfzıssıhha Kanununun
a) 126 ncı maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“Madde 126- Gıda üretim ve satış yerleri ve toplu tüketim
yerleri ile insan bedenine temasın söz konusu olduğu temizlik hizmetlerine yönelik sanatların ifa edildiği iş yeri
sahipleri ve bu iş yerlerinin işletenleri, çalışanlarına,
hijyen konusunda bu iş yerlerindeki meslek ve faaliyetin
gerektirdiği eğitimi vermeye veya çalışanların bu eğitimi
almalarını sağlamaya, belirtilen eğitimleri almış kişileri
çalıştırmaya, çalışan kişiler ise bu eğitimleri almaya mecburdurlar. Bizzat çalışmaları durumunda, iş yeri sahipleri ve işletenleri de bu fıkra kapsamındadır.
Bulaşıcı bir hastalığı olduğu belgelenenler ile iş yerinin
faaliyet ve hizmetlerinden doğrudan yararlananları rahatsız
edecek nitelikte ve görünür şekilde açık yara veya cilt hastalığı bulunanlar, bizzat çalışan iş yeri sahipleri ve işletenleri
de dâhil olmak üzere, alınacak bir raporla hastalıklarının
iyileştiği belgeleninceye kadar, birinci fıkrada belirtilen iş yerlerinde çalışamaz ve çalıştırılamazlar. Çalışanlar, hastalıkları
konusunda işverene bilgi vermekle yükümlüdür.”
b) 127 nci maddesi aşağıdaki şekilde düzenlenmiş ve Kanuna aşağıdaki geçici madde eklenmiştir.
“Madde 127- 126 ncı maddede belirtilen iş yerlerindeki hijyen eğitimine yönelik hususlara, bu iş yerlerinde çalışmaya
engel bulaşıcı hastalıkların ve cilt hastalıklarının neler
olduğuna, iyileşme hâlinin belirlenmesine, hangi meslek
ve sanat erbabının 126 ncı madde kapsamında olduğuna
ilişkin usûl ve esaslar, Sağlık, İçişleri ve Gıda, Tarım ve
Hayvancılık Bakanlıklarınca müştereken çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.
126 ncı maddede belirtilen iş yerlerinde bulaşıcı bir hastalık veya bir salgın hastalık çıkması durumunda, bu hastalıkla
alakalı gerekli incelemeler, analiz masrafları iş yeri sahipleri
ve işletenlerince karşılanmak üzere ilgili kurumlar tarafından
yapılır.
126 ncı maddede belirtilen iş yerlerinde bulaşıcı bir hastalık veya bir salgın hastalık çıkması hâlinde doğacak hukukî
sorumluluklar ile bu durumdan zarar gören kişi veya kurumların hukukî yol vasıtasıyla talep edebilecekleri tazminat
ödemeleri veya olabilecek diğer ödemeler iş yeri sahiplerine ve
işletenlerine aittir.”
“GEÇİCİ MADDE 1-127 nci maddede belirtilen
yönetmelik, bu maddenin yayımı tarihinden itibaren
altı ay içinde yürürlüğe konulur ve anılan yönetmelik
yürürlüğe girinceye kadar ilgili mevzuat hükümlerinin
uygulanmasına devam edilir.”
Bu gelişme, olumlu bir gelişme olup artık ülkemizde de
diğer bir çok ülkede olduğu gibi eğitim ön plana çıkarılmış
ve tetkik yapılması yerine yaygın eğitim yapılması zorunlu
hale getirilmiştir. Uygulamanın yaygın ve gerçekçi şekilde
uygulanabilmesi için KHK’da sözü edilen ortaklaşa çıkarılacak yönetmeliğin bir an önce çıkarılması gerekmektedir.
Bu KHK’nın yayımlanmasından bu yana yönetmeliğin yayınlanması için belirlenmiş olan 6 aylık süre önümüzdeki
günlerde bitmek üzere olduğundan kısa bir süre sonra yönetmeliğin yayınlanması beklenmektedir. Bu şekilde ayrıntılar ve pratikte uygulamanın nasıl yapılacağı netleşecektir.
Bunların yanı sıra halen yürürlükte olan genelgede veya
başka bir genelgede ya da yönetmelikte yer almamasına
rağmen ülkemizde portör taraması kavramı içinde çoğunlukla HBsAg tetkiki de yer almakta, işe girişte veya aradaki
kontroller sırasında HBsAg pozitifliği saptanan kişiler işe
alınmamakta veya işten çıkarılmaktadır. Oysa konuyla ilgili olarak mevcut olan “TC Sağlık Bakanlığı Bağışıklama
Danışma Kurulu” kararında HBsAg pozitifliği saptanan
kişilerle ilgili olarak tüm iş kollarında çalışan hepatit B taşıyıcılarının, işlerini yapmaya engel bir durumun söz konusu olmadığı, bu nedenle Hepatit B taşıyıcılarının işlerinde
çalışmasının engellenmemesi gerektiği açıkça belirtilmiştir
(12). Viral Hepatitle Savaşım Derneğinin Sağlık Bakanlığına yaptığı yazılı başvuru ve öneri Bakanlık tarafından
uygun görülmüş olup önümüzdeki günlerde yapılacak Bağışıklama Danışma Kurulu toplantısında bu konunun görüşülmesi ve kararın güncellenmesi beklenmektedir.
Gıda çalışanlarından rutin kültür alınması ve parazit tetkiki uygulaması ülkemiz dışında rutin olarak yapılmadığı
için bu konuda yapılmış yurt dışı çalışma bulunmamaktadır.
Konuyla ilgili uluslar arası rehberlere göre gıda güvenliğinde temel kural, çalışanların konu hakkında bilgilendirilmesi ve sürekli eğitilmesidir (1-4). Bu rehberlere göre
gıda çalışanlarının tıbbi muayenesi maliyetlidir ve önerilmemektedir. Dışkı örneklerinin incelenmesi de maliyet etkin değildir ve önerilmemektedir, ayrıca örnek alındıktan
sonra kişinin enfekte olmayacağının garantisi yoktur. Bunun yanı sıra gıda çalışanlarının rutin medikal muayenesi yalancı bir güven duygusuna yol açabilir ve buna bağlı
olarak genel hijyenik kuralların, kişisel hijyen kurallarının
uygulanması ihmal edilebilir. En etkin koruyucu yöntem,
gıda çalışanlarının hijyenik kurallarla ilgili olarak sürekli
eğitilmesidir ama yapılan tetkiklere bağlı kalınırsa bu durum genellikle ihmal edilmektedir.
Ülkemizde de dünyadaki eğilime ve uygulamalara benzer bir yaklaşım başlatılmış olması sevindiricidir.
Kaynaklar
1. Guidelines for the management and health surveillance of food
handlers. Department of Health Directorate:Food Control, 2000.
2. Health surveillance and management procedures for food handling personnel. World Health Organization (WHO), Geneva,
1989.
3. http://bookorders.who.int/bookorders/index.htm.
4. http://www.doh.gov.za/docs/factsheets/foodhandlers.pdf
5. http://www.cdc.gov/foodborneoutbreaks/outbreak_data.htm.
7. http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo foodborneinfections_g.htm
6. http://www.cdc.gov/ncezid/dfwed/
8. http://www.cdc.gov/foodsafety
9. http://www.who.int/foodsafety/publications/fs_management/en/
10. http://www.who.int/foodsafety/publications/general/global_strategy/en/index.html
11. Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri
Hakkında Kanun Hükmünde Kararname (11.10.2011 tarih ve
663 say)
12. TC. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü.
Bağışıklama Danışma Kurulu kararı. 07.04.04 / 05762
13. T.C Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü.
Portör Muayenelerine Esas Laboratuar Tetkikleri’ne ilişkin genelge. 27.01.2005/ 1059.
14. World Health Organization. WHO global strategy for food safety:
safer food for better health. Geneva: The Organization; 2002.
3
Kronik hepatit tanısında serolojik ve moleküler testler
Prof.Dr. Mustafa Altındiş
Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Afyon
H
epatitlere ait antijenlerin (HBsAg, HBeAg, HCV
core Ag) veya antikorların (AntiHBs, AntiHBc, antiHCV...) saptanmasını sağlayan serolojik testler enfeksiyonun hangi evrede olduğunu belirlemede ve enfektivitenin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Serolojik testlerin
yetersiz kaldığı durumlarda, atipik serolojik vakalarda tanıda
ve antiviral tedavinin izlenmesinde, çeşitli mutasyonların tespitinde moleküler teknikler başvurmak gerekmektedir.
Tablo 1. Biyokimyasal testler.
Serum transaminazları (ALT ve AST)
Akut viral hepatitte klinik semptomlardan 1-2 gün
önce transaminazlar yükselmeye başlar. 7-12. günlerde normalin 20-50 katına çıkabilir. Altı aydan uzun süre
yüksek seyretmesi kronikleşmeyi düşündürmelidir. Fulminan hepatitte; ilk 1-2 gün serum transaminazları yüksektir.
Daha sonra aktivitesi düşer. Sirozda ve karaciğer karsinomlarında AST daha fazla olmak üzere serum transaminazları 4-5 kat artabilir, fakat ALT/AST oranı 1’den küçük kalır. ALT sınır değerler erkekler için
<30IU/ml; kadınlar için <19 IU/ Tablo 2. Hepatit etkenleri.
ml dir (AASLD). Akut viral hepatitte ALT ve AST’ye göre daha az
olmak üzere serum LDH aktivitesi artar. Kronik karaciğer hastalıklarında LDH aktivitesinde hafif değişiklikler gözlenir. Viral hepatitte
ılımlı serum GGT artışı olur.
Hepatit B Virus
HBV’nin özgül tanısında kullanılan serolojik testler
HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBc, Anti-Hbe’dir. Tipik
bir akut HBV’de ilk antikor yanıtı anti-HBc IgM’dir. AntiHBc IgM enfeksiyon bulaşı sonrası 6 ay civarında kaybo-
Hepatit A virus
Anti-HAV IgM antikorlarının
pozitif bulunması yada Anti-HAV
total Antikorlarında serokonversiyon, akut enfeksiyonun laboratuar
tanısı için yeterli kriteridir. AntiHAV IgG enfeksiyondan birkaç
hafta sonra pozitifleşir ömür boyu
pozitif kalır. Anti-HAV IgA antikorları 6 ay süre ile yüksek titrelerde kalır ve yaklaşık 2 yıl içerisinde
kaybolur.
4
lur, bazen hiç gelişmez ya da daha geç dönemde ortaya çıkar. Hepatit B virus ile temastan birkaç hafta sonra serumda HBsAg ortaya çıkar. Ardından Anti-HBc total yükselir. Klinik ise HBsAg’nin serumda ortaya çıkışından ortalama 4-10 hafta sonra belirginleşir. Viral replikasyonun en
iyi göstergesi HBV DNA’dır. HBeAg’de replikasyonun varlığı hakkında sınırlı bilgi verir.
Kantitatif HBsAg testi
Akut/Kronik ayrımında, antiviral yanıtın değerlendirilmesinde değerlendirilebilir. Viral genomu serum HBV
DNA’dan daha iyi monitorize edebilir.
Akut HBV enfeksiyonu sonrasındaki ilk ayda HBsAg’de
%50’den fazla düşme bir iyileşme göstergesidir. HBsAg’nin
30000 ng/ml’den daha yüksek konsantrasyonlarda varlığında ise İNF’a yanıtsızlık söz konusu olacaktır. Dolayısı
ile kantitatif HBsAg, HBV DNA düzeyi ile doğrudan ilişkilidir.
Kantitatif HBsAg testinin en önemli dezavantaji ise geniş bir dinamik aralığa gereksinim duyulmasıdır(1000-1.000.000 ng/ml). Mevcut sistemler ise bu kadar
geniş bir aralığa yanıt verememektedir(Architect HBsAg
0.05-250 IU/ml; Elecsys II assay 0.05-52000 IU/ml).
Altı aydan daha uzun HBsAg pozitifliği “HBsAg taşıyıcılığı” olarak değerlendirilmektedir. HBeAg’nin 10 haftada
kaybolmaması da kronikleşmeye işarettir.
Resim 1. HBV de pencere dönemleri.
HBsAg mutasyon gelişme nedenleri olarak HBV’li bireye HBIG uygulanması, persistant HBV replikasyonu,
Geçirilmiş B reaktivasyonu, Antiviral tedavi ve Yoğun aşılama programları sayılabilir.
İzole AntiHBc; Akut HBV pencere dönemi, geçirilmiş
enfeksiyon, Kronik Hepatit B Virus enfeksiyonu(immun
baskılanma, immun komplexler, ko infeksiyonlar ile
HBsAg’nin baskılanması, mutasyonlar yada düşük düzey HBsAg…) gibi nedenlerle ortaya çıkabilir. İzole AntiHBc durumunda; yeni serum ile test tekrarı yapılmalı,
tekrar pozitif çıkarsa HBV DNA çalışılmalı, HBsAg baskı9-12 May 2012, İstanbul, Turkey
sını araştırmak için HDV, HCV ve HIV ko-enfeksiyonları
sorgulanmalıdır. AntiHBc Avidite indeksinin <0.7 olması, Akut/kronik HBV enfeksiyon ayrımında kullanılabilecek bir testtir.
AntiHBs titre ölçümünde 10 IU/ml’yi saptayabilen kitler kullanmalıdır. Kit/yöntem ve aşı türüne göre AntiHBs
titresinde de farklılıklar gözlenir.
HBV DNA testleri ise; Yüksek analitik duyarlılık, Geniş dinamik aralık, Yüksek tekrarlanabilirlik ve genotipler
arası test ölçüm farklılığının olmaması özelliklerine sahip
olmalıdır.
Tedavide ana hedef HBsAg kandan temizlenmesidir. Bu
temizlenme sonrası HBV DNA pozitifliği giderek azalır.
Anti HBs pozitifleşmesi ise giderek artar. Seroklirens sonrası 4 yıla kadar cccDNA varlığını sürebilmektedir(occult
HBV). Viral yük monitorizasyonu günümüzde pahalı ve
her yerde yapılamayan bir yöntem olan PCR tekniği ile yapılmaktadır. Bununla beraber HBV DNA negatif olsa bile
viral aktivite hala olabilmekte ve HBsAg ve HBeAg titrelerinin ölçümü ile ortaya konulabilmektedir.
HBV DNA için moleküler testler; HBsAg negatif HBV
infeksiyonlarının tanısında (donörlerde), pre-kor mutantlarda replikasyonun gösterilmesinde, tedavinin etkinliğinin izlenmesinde(>105 kopya/ml de ise başla.. <103 kopya/
ml ise tedaviyi bırak gibi..), mutant suş, direnç ve genotip
belirlemede kulanım alanları bulmuştur. HBV DNA’nın
serum transaminaz düzeyleri ile paralel olarak HBsAg’den
3-5 hafta önce saptanabilmesi de yöntemin avantajlarındandır. Occult HBV enfeksiyonunda ek riskleri olanlarda
karaciğer fibrozunun ilerlemesi ve hepatosellüler karsinom
gelişme olasılığı artar. HCV ile ko-infekte bireylerde HCV
tedavisine yanıtı azaltır. İmmunosüpresyon durumunda
akut reaktivasyon ortaya çıkabilir.
Antiviral tedavi sırasında serum HBV DNA düzeyleri
ile serum HBsAg titreleri korelasyon göstermektedir. Pegile
interferon(PEG-INF) tedavisi sırasında serum HBsAg titresinde tedavinin erken fazında olan düşme kalıcı virolojik
yanıt oluşmasında, HBsAg temizlenmesinde ve cccDNA
düzeylerinde azalma ile direkt korelasyon göstermektedir.
Kronik hepatit B viral enfeksiyonunun PEG-INF dışı
tedavilerinde de, bazal HBsAg titresi ve tedavi ile HBeAg
titresinde elde olunacak düşmenin virolojik ve kalıcı remisyonu ön görmede faydası olabileceği düşünülmektedir.
HBV DNA ölçümüne göre daha az maliyetli olan HBsAg
kantitasyonu ile hastaların takip ve tedavi kararlarının verilebilmesi büyük önem taşımaktadır.
Hepatit C virus
Bir muhtemel hepatit C virus kontaminasyonu sonrası akut C Hepatiti gelişimi oranı %16’dır. Bulaş sonrası;
5
HCV RNA 7-21. günlerde, ALT yükselişi 4 haftada,
Anti-HCV ~50 günde(20-150 gün), HCV Ag+Ak Kombo kitler yaklaşık 20-23. günlerde, HCV core Ag ise 7-22.
günlerde pozitifleşir. Klinik bulgular ~ 7 haftada ortaya çıkar.
Anti-HCV IgM ise Akut Kronik ayrımında kullanılmaz.
Resim 2. HCV’de pencere dönemi
HCV Genotiplerinin önemi: Genom kodlama özelliği bakımından % 85’den fazla benzerlik gösteren viral diziler genotipleri oluşturur. HCV’de genotip sayısı 6 subtip sayısı 70’in üzerindedir. Ülkemizde en sık genotip 1b
gözlenmektedir. Genotip 1b’de; Viral yük fazla, infeksiyon
ağır gidişli, IFN’a yanıt daha az, Kronikleşme fazla, Siroz
ve HCC oluşumu fazladır. Genotip 2 ve 3 daha iyi huylu seyirlidir. Tedavi öncesi genotipin tayin edilmesi; tedavi
süresi, ribavirin dozu ve SGK için gereklidir.
HCV core Ag: HCV core Ag miktarı HCV RNA miktarı ile koreledir. HCV Ag tedavi yanıtlarını izlemede ve
kan bankacılığında kullanılabilir.
sek olduğu bildirilmektedir. Genotip 2 ve 3 ile infekte olan
hastalarda ise IL-28B polimorfizmi KVY belirlemede etkin
bulunmamıştır. HCV seyrinde genotip önemlidir; tedavi
süresi ve ribavirin dozunun belirlenmesinde gereklidir.
Ultra-deep pyrosequencing
Hepatit B virusunun pregenomik RNA’sı precore bölgesinde yer alır ve viral replikasyon için gereklidir. YMDD
motifindeki mutasyonlar tedavi direnci ile ilgilidir. Ultradeep pyrosequencing (UDPS) yöntemi ile precore bölgesi
ve YMDD motifi analiz edilebilir. Bu yeni geliştirilmiş teknik, aynı viral genomdaki precore bölgesi ve Pol ile internal kontroldeki korunmuş sekansı aynı anda analiz edebilir. Ultra-deep pyrosequencing yöntemi ile dizi analizi aynı
anda tüm ilaç sınıflarının mutasyonlarının ve minör direnç
gruplarının analizine olanak sağlar. Nükleik asit amplifikasyon testleri, dizi analizi, DNA mikrocip (DNA microarray) teknolojileri gibi moleküler metodlardaki son gelişmeler; çoğul gen mutasyonlarının ve eksprese olan sekansların karşılaştırmalı analizlerinin yapılmasına olanak sağlamıştır. Moleküler yöntemlerle direnç genlerinin gösterilmesi, fenotipik yöntemlerin doğrulanmasını sağlayabileceği gibi fenotipe yansımayan direncin tespit edilmesine de
olanak sağlar.
IFN gamma indükleyici protein 10 (IP-10)
Yüksek KVY ile ilişkili bir diğer genetik faktör, IFN stimüle edici gen aktivasyonunu gösteren “IFN gamma indükleyici protein 10” (IP-10) düzeyleridir. IFN stimüle
edici gen aktivasyonunu gösteren İnflamasyonun derecesi
ile paralellik gösteren IFN ile indüklenen Protein-10 (IP10), kronik HCV de artış gösterir. Tedavi öncesi intrahepatik ve sistemik düşük IP-10 düzeyleri, artmış KVY oranları ile ilişkili bulunmuştur.
IL28B
Akut hepatit C infeksiyonlu hastaların yaklaşık
%30’unda hepatit C virusu spontan olarak elimine olmaktadır. Geri kalan hastalarda kronik infeksiyonlar, siroz ve hepatoselüler karsinoma yatkınlık gelişmektedir.
Kronik olarak infekte bireylerde, bazı vakalarda interferon
(IFN)-α tedavileri ile HCV elimine edilebilmektedir.
HCV infeksiyonlu hastalarda virusun doğal yollardan
veya IFN-α tedavileri ile elimine olmasına yol açan faktörler araştırılmaktadır. Son yıllarda, genetik çalışmalar
IL28B’deki (IFNγ3’ü kodlar) veya yakınlarındaki tek nükleotid polimorfizmlerinin eliminasyonla ilgili olduğunu
ortaya çıkarmıştır.
Genotip 1 HCV ile infekte olup homozigot IL-28B
genotipleri olan genotip TT (rs8099917), genotip AA
(rs12980275) ve genotip CC (rs12979860) taşıyan hastalarda, kalıcı virolojik yanıt (KVY) olasılığının daha yük6
Hepatit D virus
HDV enfeksiyonunun serolojik tanısında HBV markırları önemlidir. HBsAg yanında anti-HBc IgM pozitifliği; koenfeksiyon; Anti-HBc total pozitifliği, anti-HBc
IgM negatifliği var ise superenfeksiyon olarak değerlendirilmektedir. HBsAg/Anti HBc pozitif kişilerde anti-HDV
bakılmalıdır. Anti-HDV pozitif olanlarda aktif infeksiyon
varlığı HDV RNA ile araştırılmalıdır. Anti-HDV IgM pozitifliğinin sürmesi kronikleşme göstergesidir
Hepatit E virus
Akut enfeksiyonda anti-HEV IgM ve IgA saptanabilir. IgG antikorları en az 2 yıl serumda pozitif kalır. Dışkı/
serumdan akut enfeksiyon/viremi göstergesi olarak HEVRNA saptanabilir. İmmunsüprese hastalarda ise HEV kronikleşebilir.
Kaynaklar
1. Bolcic F, Sede M, Moretti F, Westergaard G, Vazquez M, Laufer N, Quarleri J.Analysis of the PKR-eIF2alpha phosphorylation homology domain (PePHD) of hepatitis C virus genotype 1
in HIV-coinfected patients by ultra-deep pyrosequencing and its
relationship to responses to pegylated interferon-ribavirin treatment. Arch Virol. 2012 Apr;157(4):703-11.
2. Clark P. J., Thompson A. J., McHutchison J. G. IL28B GenomicBased Treatment Paradigms for Patients With Chronic Hepatitis
C Infection: The Future of Personalized HCV Therapies. Gastroenterol advance online publication. 2010; 1-8.
3. Gerlich WH, Glebe D, Schüttler CG. Deficiencies in the standardization and sensitivity of diagnostic tests for hepatitis B virus. J
Viral Hepat. 2007 Nov;14 Suppl 1:16-21.
5. Payer BA, Reiberger T, Aberle J, Ferenci P, Holzmann H, Rieger
A,Peck-Radosavljevic M; for the Vienna HIV‐HCV study group.
IL28B and interferon-gamma inducible protein 10 for prediction of rapid virologic response and sustained virologic response in
HIV-HCV-coinfected patients. Eur J Clin Invest. 2011.
6. Rodella A, Galli C, Terlenghi L, Perandin F, Bonfanti C, Manca N. Quantitative analysis of HBsAg, IgM anti-HBc and antiHBc avidity in acute and chronic hepatitis B. J Clin Virol. 2006
Nov;37(3):206-12.
7. Thomas D. L. , ThioC. L., MartinM. P. , Qi Y., Ge D., O’hUigin
C. ve ark. Genetic variation in IL28B and spontaneous clearance
of hepatitis C virus. Nature 2009; 461:798-802.
8. Updates from EASL Congress . Hot Topics in Viral Hepatitis
2011;20:7-10.
4. Grebely J., Petoumenos K., Hellard M., Matthews G. V., Suppiah V., Applegate T.,ve ark.Potential Role for Interleukin-28B Genotype in Treatment Decision-Making in Recent Hepatitis C Virus Infection. Hepatology 2010;52(4):1216-1224.
7
Chronic meningitis
Doç.Dr. Hakan Erdem
Kasımpaşa Asker Hastanesi, Istanbul
C
hronic meningitis is an uncommon syndrome that
can challenge the diagnostic acumen of the clinical neurologist. In 1973, Hopkins and Harvey (1)
described a syndrome of chronic lymphocytic meningitis in seven patients who had a prolonged course with a
good outcome, labeling the syndrome chronic benign
lymphocytic meningitis. Ellner and Bennett (2) in 1976
described 20 cases defining chronic meningitis as a meningeal inflammatory process, persisting under observation
for at least 4 weeks, with failure of clinical improvement or
with clinical worsening. In contrast to the cases discussed
by Hopkins and Harvey, outcomes of chronic meningitis
in this series were often not benign (2). This definition of
the syndrome, which excludes meningitis occurring concurrently with mass lesions of the central nervous system
(CNS), meningitis associated with previously diagnosed
cases of systemic disease known to cause meningitis, meningitis associated with trauma or following neurosurgical
procedures, and recurrent acute meningitis, has been most
commonly accepted by subsequent authors.
Clinical features of chronic meningitis
The onset of chronic meningitis may be acute and
persistent but is more commonly subacute or insidious.
Symptoms include varying combinations of headache,
fever, neck stiffness or pain, ataxia, lethargy, nausea, and
alterations of alertness and cognitive function. Cranial
nerve abnormalities are not uncommon. Radiculitis may
also be seen. Focal neurologic signs may occur as a result
of hydrocephalus, myelitis, or vascular involvement leading to infarction. Although early descriptions predate the
era of modern neurologic imaging, the subsequent availability of computed tomography (CT) and magnetic
resonance imaging (MRI) has been helpful primarily to
exclude alternative syndromes. Exclusion of abscess, tumors, and a parameningeal focus of infection in cranial
sinuses or a paravertebral location are important objectives of imaging in the setting of chronic meningitis. Most
patients with the chronic meningitis syndrome, however,
will have either normal imaging or nonspecific findings
8
of ventricular enlargement and meningeal enhancement.
Associated cerebral infarctions may be seen in many entities. Cerebrospinal fluid (CSF) constituents are similarly
nonspecific. Glucose levels may be normal or decreased.
Lymphocytic pleocytosis with elevation of protein is most
common; however, a mixed or neutrophilic response can
also be seen. Peacock et al. (3) described a syndrome of
persistent neutrophilic meningitis, which they defined as
symptoms and signs of meningitis with a CSF pleocytosis
containing more than 50% neutrophils, elevated protein
and depressed glucose persisting for more than 1 week in
the absence of a response to antibiotics directed at a presumptive cause, and with failure of CSF smears and cultures from the initial sampling to yield a diagnosis. About
half of the cases they reviewed persisted for 1 month or
more (3). In the current era, the immune status of the
patient has become an important factor influencing the
occurrence of a variety of neurologic diseases, including
meningitis. Increasing survival of patients undergoing immune suppressive therapy, transplantation procedures, and
those infected with HIV expand the population at risk for
chronic opportunistic infections. Immune suppression
may also modify the typical clinical course and CSF findings associated with these conditions. Consequently, it is
prudent to screen any patient with chronic meningitis for
HIV or other underlying immune compromise. The list of
potential etiologies for chronic meningitis is broad (Table
1) and includes infectious, inflammatory, and neoplastic
conditions and toxic exposures. Because the neurologic
symptoms and signs of chronic meningitis are usually nonspecific, pursuit of the diagnosis may require an intensive
investigation of potential exposures and evanescent or
concurrent systemic symptoms, or a search for an occult
disease process. Consequently, the diagnostic investigation
often depends on historical probing for exposures and features of systemic disease, examination for findings involving other organ systems that may provide essential clues,
and specific serologic testing or tissue sampling. Unusual
CSF features such as eosinophilia may limit the differential
considerations. The availability of modern molecular and
immunodiagnostic studies has provided a powerful clinical
tool for diagnosis, but limitations of these techniques must
be considered when approaching individual cases. Rather
than attempt to catalog numerous entities that have been
described to cause chronic meningitis, this brief review discusses some selected etiologies that may prove challenging
for the clinical neurologist in order to illustrate some of the
issues in diagnosis and broad categories to be considered in
approaching the evaluation of this syndrome. As a result,
I have chosen not to review many of the viral etiologies
that commonly cause subacute meningitis and can now be
identified with the aid of molecular diagnostics.
Infectious Etiologies of Chronic Meningitis
Tuberculous meningitis
From a global perspective, tuberculous meningitis
(TBM) may be the most common cause of chronic meningitis and is a potentially treatable source of mortality
and morbidity. In a series of patients selected for chronic
meningitis without a known predisposing cause, 40% were
found to have tuberculous meningitis (4). Of 28 patients in
whom no specific etiology was determined, empiric antituberculous therapy resulted in a therapeutic response (4).
Following inhalation and hematogenous dissemination of
tuberculous bacilli, a cell-mediated immune response kills
and contains the pathogen. Larger caseous granulomas are
walled off but may contain viable bacilli. TBM is attributed to rupture of tubercles (Rich foci) that are located
adjacent to the CNS, releasing viable organisms into the
subarachnoid space. The result is an inflammatory exudate
composed of neutrophils, mononuclear cells, bacilli, and
erythrocytes within a fibrinous network. The source of infectious spread can be located anywhere along the central
neuraxis. A gelatinous exudate at the base of the skull can
envelope cranial nerves and vascular structures and obstruct the flow of cerebrospinal fluid, resulting in meningitis associated with cerebral infarctions and hydrocephalus.
Tuberculous meningitis in adults is typically an insidious
process with a prodrome of malaise and lethargy lasting
weeks or months, sometimes associated with behavioral
changes. The most common complaints at presentation
are headache, fever, vomiting, photophobia, and nausea or
emesis (5). Clinical findings include cranial neuropathies,
focal weakness, and alterations of consciousness. In young
children, fever, lethargy, vomiting, and behavioral changes
are common presentations. Seizures occur more frequently
in children than in adults whereas headache is less common. Other presentations include stroke, hydrocephalus,
myelitis, and radiculitis (5,6–8). Imaging studies may be
normal or reveal hydrocephalus, meningeal enhancement,
and, on occasion, cerebral infarctions. Chest radiographs
may indicate tuberculosis in only about one half of patients
with TBM (6,9). At lumbar puncture, opening pressure
may be elevated, normal, or even depressed when there is
obstruction to flow due to arachnoiditis (l). Cerebrospinal fluid classically shows a lymphocytic pleocytosis, with
leukocyte counts numbering in the hundreds, elevated
protein, and depressed glucose; however, initial sampling
may demonstrate a prominent neutrophilic component,
and cell counts and other CSF constituent levels can vary.
Measurement of adenosine deaminase in CSF has been advocated as a useful test for the diagnosis of TBM but has
modest sensitivity and specificity, particularly in individuals with concurrent HIV infection (10,11). HIV infection
is not uncommonly associated with TBM in many parts of
the world. Clinical presentations and CSF findings appear
generally similar in TBM irrespective of associated AIDS;
however, in some instances the CSF inflammatory changes
may be less prominent and rarely normal in patients coinfected with HIV (7,9). The frequency of TBM among
patients with tuberculosis is higher in those co-infected
with HIV. In a large Spanish study, 10% of HIV-infected
patients with tuberculosis had TBM compared with 2%
of those without concurrent HIV infection (9). Thus, all
adults with TBM should be tested for concurrent HIV
infection. Unfortunately, sensitivity of current diagnostic studies for TBM is less than ideal. The sensitivity of
Ziehl-Nielsen staining of fresh CSF smears for bacilli varies
widely across laboratories, and is most often unrevealing
(12). It may exceed 50% in some experienced laboratories,
however, particularly with prolonged microscopic study
and with multiple sampling. In one series with highly sensitive results for evaluation of CSF smears, microscopic
investigation averaged 20 minutes per sample. CSF culture is definitive, but takes weeks and yields may be only
about 70% (13,14). The recent development of polymerase chain reaction (PCR) amplification testing offers the
promise of rapid and specific diagnosis; however, a recent
meta-analysis found the sensitivity of commercial tests to
be only 56% (15). Sensitivity of PCR testing may be higher
in culture-positive patients (16). The need to empirically
treat for TBM in suspected cases while awaiting confirmation of the diagnosis results in a decrease in subsequent
yields from repeated mycobacterial testing, although the
effect on detection of nucleic acids is less immediate (14).
Comment
Tuberculous meningitis exemplifies the need to recognize
limitations of current diagnostic techniques in patients with
chronic meningitis. It is important to ensure that adequate
volumes of CSF are provided for molecular testing and bacterial detection and that laboratory investigation is persistent. Multiple samples and prolonged microscopic viewing
may be required. The absence of active pulmonary tuberculosis in many patients with TBM illustrates that chron9
ic meningitis may occur in the absence of more common
manifestations of the responsible primary infections. Tuberculous meningitis also underscores the potential importance
of treating chronic meningitis empirically in settings where
a confirmed diagnosis is pending and where clinical features
or epidemiology suggest the diagnosis. Empiric therapy may
hinder some diagnostic studies, however. The association of
TBM with HIV infection indicates the importance of recognizing potential co-morbidities in patients with chronic
meningitis. Cryptococcal meningitis
Cryptococcal meningitis is the most common cause of
fungal meningitis in the world. In the United States, it is
most commonly encountered in the setting of AIDS, where
it may be the presenting manifestation; however, it can
also complicate chronic steroid or other immune suppressive therapy, occur in individuals with immune-deficiency
states, and occasionally affect normal individuals exposed
to massive inocula (eg, “Pigeon-Breeders’ disease”). Human
infection is usually acquired by inhaling aerosolized spores
from contaminated soil. Hematogenous spread can occur
immediately or with reactivation of a chronic pulmonary
infection. The organism has a particular predilection for
the CNS and meningitis is the most common pathologic
manifestation. Onset is often chronic, with nonspecific features of meningitis including headache, fever, lethargy, and
less commonly meningismus. Other symptoms include
visual impairment due to optic nerve compression or infiltration, other cranial neuropathies, ataxia, seizures, and
altered sensorium or cognition. Less commonly, one may
see focal signs resulting from infarctions. Clinical features
may be attenuated in AIDS patients. Imaging studies are
nonspecific and often normal, but may reveal nonspecific
meningeal enhancement, hydrocephalus, or infarctions.
Extension of the organism into the Virchow-Robin spaces
may lead to clusters of gelatinous capsules that appear as
lucent foci of CSF density within the basal ganglia and
are suggestive of the diagnosis. Lumbar puncture typically
reveals an elevated opening pressure. CSF contains a lymphocytic pleocytosis with increased protein and normal or
decreased glucose. Cryptococcal antigen testing in both
serum and CSF is highly sensitive and specific, and organisms can be seen on India ink–stained smears in most cases. Although treatment with fluconazole or amphotericin
B and flucytosine is very effective, mortality still occurs,
mostly in the first 2 weeks following presentation. The level of CSF cryptococcal antigen, the degree of obtundation
at presentation, and the opening pressure appear to be the
most important prognostic factors (17).
Comment
The variation in the clinical and CSF features of cryptococcal meningitis in AIDS patients illustrates the need
10
to recognize the potential for atypical presentations of
chronic infections in the setting of co-morbid conditions
that alter immune responsiveness. The association of cryptococcal meningitis with AIDS, and the frequency with
which this concurrence represents the initial presentation
of HIV infection, illustrates the importance of recognizing that chronic meningitis may be a heralding event of a
chronic multisystem disorder.
Neurobrucellosis
Brucellosis is a zoonosis that is most commonly seen
in countries around the Mediterranean Sea, although it
also occurs in the Middle East, India, Mexico, and South
America. Brucella is a gram-negative organism whose primary host is
cattle. Humans become infected through close contact
with infected animals or the ingestion of unpasteurized
milk. Known as undulant fever, the most common symptoms are fever, sweats, and malaise. Hepatosplenomegaly
and lymphadenopathy may be found on physical examination. Neurologic involvement occurs in 3% to 18% of
patients and chronic meningitis with headache and fever is
the most common presentation of neurobrucellosis. Neck
stiffness is often absent (18,19). A meningovascular pattern with infarctions or
hemorrhage may be seen (20). CSF reveals a lymphocytic pleocytosis with elevated protein and low or normal glucose. Oligoclonal bands may be present (19), and
elevated levels of adenosine deaminase may be found (10).
The organism is infrequently cultured from CSF, but diagnosis can be made by detection of antibodies to Brucella
lipopolysaccharide or cytoplasmic proteins in serum and
CSF (18,19).
Comment
History of potential exposure by way of occupation,
origin, or travel is a key element in reaching the diagnosis.
General examination may reveal systemic features of the
disease. The presence of oligoclonal bands may lead to the
presumption of noninfectious etiologies unless the history
of recurrent constitutional symptoms is elicited.
Neuroborreliosis
Lyme disease has now been seen throughout the United States; however, the majority of cases occur in endemic
regions in the Northeast, the upper Midwest (including
northern Wisconsin and Minnesota), and in Northern
California and Oregon. Neurologic involvement is seen
in about 15% of infected individuals, most commonly
in the second stage of infection several weeks following
inoculation and the classic erythema migrans rash. Meningitis usually, but not invariably, occurs following the
disappearance of the rash. A symptomatic triad including
aseptic meningitis, cranial neuropathy particularly affecting the seventh cranial nerve, and radiculitis is prototypical. Cerebellar ataxia, meningoencephalitis, and myelitis
can also occur. In endemic regions of middle Europe and
Scandinavia, painful meningoradiculitis is most commonly seen, with or without cranial nerve involvement.
Fever and meningismus are often absent. Most patients
are infected between May and September. The pathogen, Borrelia burgdorferi, is a spirochete transmitted by
a tick vector The reservoir for Ixodes scapularis, which
causes human infection in the Northeast and Midwest, is
in deer and rodents. In northern California and Oregon,
the incidence of human infection is lower as the reservoir
for Ixodes pacificus is the lizard. CSF analysis in patients
with Borrelia meningitis typically reveals a lymphocytic
pleocytosis with normal glucose, and elevated protein.
CSF gamma
globulin levels are increased and oligoclonal bands are
often present. Borrelia-specific IgM may be increased in
CSF. Infection can be demonstrated by the presence of
specific antibodies to recombinant Borrelia proteins using
a two-stage assay starting with an enzyme-linked immunosorbent assay. False-positive serologies necessitate confirmation of positive first-stage tests with a Western blot
analysis. Diagnosis of Borellia meningitis is based on demonstration of an intrathecal elevation of specific antibodies
in the CSF (21–23). Molecular diagnostic testing for Borrelia in CSF is quite insensitive, with detection rates using
PCR of only about 20% (24).
Comment
In endemic regions, suspicion is high and empiric therapy is initiated on presentation. In other locations, inquiry
regarding travel to endemic areas, exposures through recreational activities, and recent skin rashes may provide
important clues to the diagnosis. Molecular diagnostic
studies in the CSF are of limited utility for the diagnosis
of Borrelia meningitis and the most sensitive and specific
finding is an elevated intrathecal synthesis of specific antibody demonstrated by an increased organism-specific IgG
index.
Coccidiodal meningitis
Coccidioides immitis is endemic in arid regions of
California and the southwestern United States, Mexico,
and Central and South America. Acquired by inhalation,
dissemination may occur months or years later and commonly involves the CNS. Brain imaging may be normal
or show nonspecific features of meningitis. Coccidioidal
granulomatous meningitis may be distinguished by the
presence of eosinophils. Eosinophilic meningitis, defined
as more than 10 eosinophils per cubic millimeter, may
characterize as many as 30% of cases, and some eosinophils
may be found in the CSF in as many as 70% (25). Diagnosis can be made by demonstrating antibodies to C. immitis
by complement fixation or culture.
Comment
Although not unique to C. immitis, chronic meningitis
with CSF eosinophils significantly limits the differential
diagnosis. In an individual with relevant geographic exposure, this finding should raise suspicion of possible cocciodial meningitis.
Histoplasmic meningitis
Histoplasma capsulatum is endemic in the Ohio and
Mississippi river valleys and the Appalachian mountain region. Commonly asymptomatic after acquisition by inhalation in normal individuals, the pathogen may disseminate
in those with impairments of cell-mediated immunity such
as AIDS patients. Disseminated histoplasmosis involves the
CNS in about 20% of such cases. Chronic meningitis may
also be seen in nonimmune-suppressed individuals living in
endemic areas. The most common neurologic symptoms
are headache, diminished sensorium, confusion, and cranial
neuropathies. Focal features, seizures, or personality changes
are also seen in about 10% of patients. Meningismus occurs
in less than 10% of patients. Imaging studies may be normal
or nonspecific. Infarctions resulting from granulomatous
vasculitis can be seen. Chest radiographs may be normal in
one third of individuals with CNS histoplasmosis. Typical
CNS features include meningitis, which is usually monocytic with elevated protein, and diminished glucose. CSF
culture yields H. capsulatum in one fourth to two thirds of
cases. Detection of histoplasma antipolysaccharide antigen
in CSF is specific but only modestly sensitive. Blood cultures may yield the organism in about half of cases and bone
marrow cultures may be positive in 33% to 60% (2,26).
Histoplasmosis may be a cause of persistent neutrophilic
meningitis (3). Chronic meningitis has been reported to
occur many years after apparently cured systemic infection.
Granulomatous changes in meningeal biopsy specimens
may lead to confusion with neurosarcoidosis in culture-negative individuals (27).
Comment
Histoplasmic meningitis may appear as an isolated illness in the absence of systemic manifestations of the infection. Persistent neutrophilic meningitis may occur. Diagnosis may depend on repeated sampling of CSF or culture
11
of bone marrow tissue. Remote history of successfully
treated pulmonary histoplasmosis may be an important
clue to the diagnosis.
Candidal meningitis
Candida albicans can be a cause of chronic meningitis. Onset is typically subacute but symptoms can last for
months. Fever, headache, and lethargy are the most common symptoms. Meningismus is variable. Cranial nerve
involvement and focal signs are seen less commonly. CSF
usually shows a pleocytosis of about 600 cells with either
lymphocytes or neutrophils predominating. Protein is elevated. Glucose is low in 60% of cases. Cultures are positive in 80% and gramstained smears demonstrate yeast in
about 40% of cases. Adenosine deaminase in CSF may be
elevated. Imaging studies may show hydrocephalus or infarctions. Candidemia is present in 25% (28). Intravenous
drug use may be a risk factor (29), as well as chronic steroid or immune-suppressive therapy and immunodeficiency disorders. Inoculation may result from invasive CNS
procedures, including lumbar puncture. Candida may be
one of multiple CSF pathogens, especially in immune-suppressed patients, andcare should be taken not to dismiss
isolation of Candida as a contamination of the CSF sample (28). Candida can be a cause of persistent neutrophilic
meningitis, making differential diagnosis particularly difficult when trying to exclude bacterial or mycobacterial
meningitis (3).
Comment
Candida may be one of multiple pathogens causing
meningitis, and isolation of yeast in CSF should not be
casually dismissed as contamination. Neutrophilic pleocytosis may prompt presumption of a bacterial source of
infection. The occurrence of multiple concurrent CNS
pathologies is common in AIDS. Intravenous drug use is a
risk factor for Candida meningitis.
References
1. Hopkins AP, Harvey PK: Chronic benign lymphocytic meningitis. J Neurol Sci 1973, 18:443–453.
2. Ellner JJ, Bennett JE: Chronic meningitis. Medicine 1976,
55:341–369.
3. Peacock JE, McGinnis MR, Cohen MS: Persistent neutrophilic
meningitis. Medicine 1984, 63:379–395.
4. Anderson NE, Willoughby EW: Chronic meningitis without predisposing illness-a review of 83 cases. Q J Med 1987,63:283–295.
5. Thwaites GE, Tran TH: Tuberculous meningitis: many questions,
too few answers. Lancet Neurol 2005, 4:160–170.
6. Sutlas PN, Unal A, Forta H, et al.: Tuberculous meningitis in
adults: review of 61 cases. Infection 2003, 31:387–391.
12
Neurosyphilis
Meningitis may be the presenting manifestation of
syphilis in about one fourth of patients. Syphilitic meningitis is characterized by headache, meningismus, and
sometimes nausea and emesis. Fever is often absent.Cranial
neuropathies and focal signs may each occur in about one
third of patients. Focal signs and seizures at presentation
may suggest meningovascular neurosyphilis. Onset may
be subacute, evolving over 1 month or more in as many
as one fourth of patients. Both syphilitic meningitis and
meningovascular syphilis are manifestations of early neurosyphilis and are most likely to occur in the first few years
of infection. Typical CSF findings include lymphocytic
pleocytosis and elevated protein. Glucose levels are diminished in about half of patients (2,30). CSF Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) test is diagnostic when
positive but may be negative in as many as 30% of infected
patients. A negative serum fluorescent treponemal antigen (FTA) or FTA-absorption test excludes the diagnosis
of neurosyphilis. When syphilis is known to be present,
a negative CSF-FTA determination in considered exclusive of neurosyphilis. In individuals with VDRL-negative
neurosyphilis, the diagnosis may be suggested by increased
percentage of CD19 B-lymphocytes in the CSF (31).
Comment
The concurrent risk factors for acquisition should prompt
evaluation for HIV in any patient presenting with neurosyphilis. Although CSF-VDRL testing is usually positive,
negative results do not exclude the possibility of neurosyphilis. Noninfectious Causes of Chronic Meningitis A number
of noninfectious inflammatory conditions may also present
with chronic meningitis, including systemic inflammatory
disorders, primary CNS angiitis, toxic meningitis resulting
from medications, and neoplastic meningitis. In some cases,
specific diagnosis of these conditions may be challenging in
the absence of associated systemic disease features.
7. Schuette CM: Clinical, cerebrospinal fluid and pathological findings and outcomes in HIV-positvie and negative patients with tuberculous meningitis. Infection 2001, 29:213–217.
8. Moghtaderi A, Alavi, Naini R: Tuberculous radiculomyelitis:
review and presentation of five patients. Intl J Tuberc Lung Dis
2003, 7:1186–1190.
9. Berenguer J, Moreno S, Laguna F, et al.: Tuberculous meningitis
in patients infected with the human immunodeficiency virus. N
Engl J Med 1992, 326:668–672.
10. Lopez-Cortes LF, Cruz-Ruiz M, Gomez-Mateos J, et al.: Adenosine deaminase activity in the CSF of patients with aseptic meningitis: utility in the diagnosis of tuberculous meningiitis or neruobrucellosis. Clin Infect Dis 1995, 20:525–530.
11. Corral I, Quereda C, Navas E, et al.: Adenosine deaminase activity in cerebrospinal fluid of HIV-infected patients: limited value
for diagnosis of tuberculous meningitis. Eur J Microbiol Infect
Dis 2004, 23:471–476.
12. Kirkpatrick ME, Girgis NI, Yassin MW, et al.: Tuberculous meningitis-clinical and laboratory review of 100 patients. J Hygiene
1986, 96:231–238.
13. Thwaites GE, Chau TT, Farrar JJ: Improving the bacteriologic diagnosis of tuberculous meningitis. J Clin Microbiol 2004, 42:378–379.
14. Thwaites GE, Caws M, Chau TT, et al.: Comparison of conventional bacteriology with nucleic acid amplification (amplified mycobacterium direct test) for diagnosis of tuberculous meningitis
before and after inception of antituberculous chemotherapy. J
Clin Microbiol 2004, 42:996–1002.
15. Pai M, Flores LL, Hubbard A, et al.: Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a systematic
review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2003, 3:633–643.
16. Chedore P, Jamieson FB: Rapid molecular diagnosis of tuberculous meningitis using the Gen–probe amplified mycobacterium
direct test in a large Canadian public health laboratory. Intl J Tuberc Lung Dis 2002, 6:913–919.
17. Berger JR, Cohen BA: Opportunistic infections of the nervous
system in AIDS. In Handbook of Clinical Neurology vol 71: Systemic Diseases III. Edited by Aminoff MJ. New York: Elsevier;
1998:261–333.
20. McLean DR, Russell N, Khan MY: Neurobrucellosis: clinical and
therapeutic features. Clin Infect Dis 1992, 15:582–590.
21. Coyle PK, Schutzer SE: Neurologic aspects of Lyme disease. Med
Clin North Am 2002, 86:261–284.
22. Steere AC: Lyme Disease. N Engl J Med 2001, 345:115–125.
23. Oschmann P, Dorndorf W, Schafer C, et al.: Stages and syndromes
of neuroborreliosis. J Neurol 1998, 245:262–272.
24. Reed KD: Laboratory testing for Lyme disease: possibilities and
practicalities. J Clin Microbiol 2002, 40:319–324.
25. Ragland AS, Arsura E, Ismail Y, Johnson R: Eosinophilic pleocytosis in coccidioidal meningitis: frequency and significance. Am J
Med 1993, 95:254–257.
26. Wheat LJ, Batteiger BE, Sathapatayavongs B: Histoplasma capsulatum infections of the nervous system: a clinical review. Medicine
1990, 69:244–260.
27. Thompson GR III, LaValle CE III, Everett D: Unusual manifestations of histoplasmosis. Diag Microbiol Infect Dis 2004, 50:33–41.
28. Sancehez-Portocarrero J, Perez-Cecilia E, Corral O, et al.: The
central nervous system and infection by Candida species. Diag
Microbiol Infect Dis 2000, 37:169–179.
29. del Pozo MM, Barmejo F, Molina JA, et al.: Chronic neutrophilic
meningitis cuased by Candida albicans. Neurologia 1998,
13:362–366.
18. Bodur H, Erbay A, Akinci E, et al.: Neurobrucellosis in an endemic area of brucellosis. Scand J Infect Dis 2003, 35:94–97.
30. Marra CM: Neurosyphilis. Cur Neurol Neurosci Rep 2004,
4:435–440.
19. Baldi PC, Araj GF, Racaro GC, et al.: Detection of antibodies to
brucella cytoplasmioc proteins in the cerebrospinal fluid of patines
with neurobrucellosis. Clin Diag Lab Immunol 1999, 6:756–759.
31. Marra CM, Tantalo LC, Maxwell CL, et al.: Alternative cerebrospinal fluid tests to diagnose neurosyphilis in HIV-infected individuals. Neurology 2004, 63:85–88.
13
Eski antibiyotiklerden elimizde neler kaldı?
Prof. Dr. Oğuz Karabay
Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Sakarya.
B
akterilerin antibiyotiklere karşı hızla artan oranda
direnç geliştirmesi nedeniyle birçok hastane enfeksiyonu etkenine karşı kullanılabilecek antibiyotik sayısı oldukça azalmıştır. Bundan dolayı, günümüzde dirençli bakteri enfeksiyonlarının tedavisi, dün olduğundan daha
zor hale gelmiştir. Bu eğilim devam ederse geleceğin daha
da sıkıntılı olacağını kestirmek hiç zor değildir. Üstelik
yirmi yıl öncesinde sadece hastane kökenlerinde rastladığımız dirençlere (örn. genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz
(GSBL) salgılayan gram negatif kökenler ya da metisilin
dirençli stafilokoklar (MRSA)) bugün toplumda da rastlanmaktadır. Direnç sorunu nedeniyle, sefalosporinler,
penisilinler, aztreonam, florokinolonlar, ko-trimaksazol,
aminoglikozidler ve terasiklinlerin kullanılabilirliği azalmaktadır. Bu nedenle eskiden kullandığımız, direnç ya da
yan etkileri nedeniyle kullanmaktan bir kenara ittiğimiz,
bir çok antibiyotik, bugün bir alternatif olarak değerlendirmek zorundayız. Bu sunuda en az 40-50 yıl önce klinik
kullanıma girmiş üç antibiyotik(kolitsin, fosfomisin, fusidik asit) kısaca özetlenecektir.
Kolistin
Kolistin İlk kez 1947’de keşfedilmiştir. 80’li yıllarda
ciddi böbrek toksisitesi nedeniyle parenteral kullanımı terk
edilmiştir. Günümüzde çoklu ilaç direnci bulunan gramnegatif bakteriler nedeniyle yeniden gündeme gelmiştir.
Katyonik yapılı polipeptit antibiyotiklerdir. Kolistin,
bakterilerin sitoplazma zarına etki ederek bakteriyi parçalar. Gram pozitif bakteriler kalın bir peptidoglikana sahip
oldukları için kolistin bunlara pek etkin değildir. Oysa kolisitin gram negatif bakterilerin dış zar proteinlerine bağlanarak sitoplâzma zarına kolayca ulaşabilir. Bu nedenle
gram negatif bakterilere karşı etkinliği oldukça iyidir. Ayrıca, endotoksin etkisini inaktive eder ve bazı sitokinleri
inhibe edici etkisi vardır. Etkinliği doza bağımlıdır ve bakterisidaldir. Klinikte, çoklu ilaç direnci bulunan mikroorganizmalar (A. baumannii, P.aeruginosa, K. pneumoniae) ile
oluşan enfeksiyonlarda kullanılmaktadır.
14
Polimiksinlerin A’dan E ye kadar beş farklı şekildedir.
Ancak sadece polimiksin B ve polimiksin E (kolitsin) klinik
kullanıma girebilmiştir. Polimiksin E, kolistin süfat (KS)
ve kolistimeta sodyum (KMS) olmak üzere ikiye ayrılır. Bu
ilaçlar barsaklardan absorbe edilemez. KS, barsak dekontaminasyonu ve cilt enfeksiyonlarında kullanılır. KMS ise
yan etkileri nedeniyle uzun yıllar pek kullanılmamıştır. Son
yıllarda çok ilaca dirençli gram negatif bakterilerin (özelliklede Acinetobacter ve Pseudomanas’ların) neden olduğu enfeksiyonlarda yeniden önemli bir seçenek haline gelmiştir.
Kolitsin direnci, kromozomaldir ve genellikle bakterilerin dış zar geçirgenliğinde değişimle meydana gelir. Ayrıca
Pseudomonas kökenlerinde üretilen H1 proteini (OprH) ile
direnç oluşur. Enterobacteracceae kökenleri, negatif yüklü
farklı liposakkaritler üretilerek direnç oluşur.
Bu antibiyotiğin invitro direnç testide özellik arz etmektedir. KMS, müller hinton agar yüzeyine homojen bir
dağılım göstermez. Bu nedenle disk difüzyon testi tercih
edilmez. Kolistin direncini göstermede sıvı mikrodilüsyon
testi tercih edilir.
Kolistin, hastane kaynaklı pnömoni, cerrahi alan enfeksiyonları, bakteriyemi ve üriner sistem enfeksiyonlarında
kullanılmaktadır. Klinik kullanımda KMS; 2,5-5 mg/kg/
gün 2-4 doz halinde uygulanır. İnhalasyonla kullanılacaksa
50-75 mg’lık doz halinde nebul olarak kullanılır. Ayrıca
kistik fibrozisli hastaların pnömonilerinde kullanılabilir.
Kistik fibrozlu hastalarda daha yüksek dozlara (3-8 mg /
kg/gün) çıkılabilir. İntratekal kullanımda ise 10 mg/gün
Tablo 1. Kolistinin etki spektrumu.
Duyarlı bakteriler
Dirençli bakteriler
P.aeruginosa
Acinetobcater baumannii
Escherichia coli
H.influenzae
Bordotella pertusis
Klebsiella pneumoniae
Salmonella
Shigella
Stenotrophomonas spp.
Tüm Gram pozitif bakteriler
Serratia spp
Burkholderia spp
Proteus mirabilis,
Providencia spp.,
Morganella morgani,
Neisseria spp.,
Brusella spp.
Moraxella catarrhalis
dozunda kullanılmaktadır. Kreatinin klerensi düşük hastada doz ayarlanması gereklidir.
Kolistin tedavisinde gelişen en önemli yan etkiler, nefrotoksisite, proteinüri ve idrar miktarında azalma ve nörotoksisitedir. Kolistin nefrotoksisite sıklığı %8-36 arasında
değişmektedir. Kolistine bağlı nefrotoksisite doza bağımlıdır. Genellikle tedavi durdurulduğunda geri dönüşlüdür.
Kolistinin diğer yan etkileri, baş ağrısı, baş dönmesi, döküntü, parestezi, halsizliktir. Ayrıca apne, bronkospazm,
solunum zorluğuna neden olabilir. Hamilelikteki risk kategorisi grup C’ dir. Hamilelere zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır. Anne sütüne geçer.
Fosfomisin
İlk kez 60’lı yıllarda ispanyada kullanılmıştır. Fosofomisin, bakterilerin fosfo enol pirüvat transferazını (UDPNAGA) inhibe eder. Bakteri hücre duvarı sentezini engeller. Fosfomisin gliserol fosfat ve heksoz fosfat sistemiyle
hücre içine alınır. Hem gram pozitif hem de gram negatif
aerop bakterilere karşı etkilidir. Hidrofobik karakterli bir
antibiyotiktir. Serum proteinlerine pek bağlanmaz. Vücut
sıvılarına dağılımı oldukça iyidir. Seruma, yumuşak dokulara, akciğere, kalp kapaklarına ve BOS’a geçebilir. Değişmeden idrarla atıldığından idrarda konsantrasyonu oldukça yüksektir. Hastane ve toplum kaynaklı birçok bakteriye
etkilidir. Üstelik etkinliğini GSBL’ enzimlerinden etkilenmez.
Oral formu (fosfomisin trometamol) suda çözünen
tuz şeklindedir. Üriner enfeksiyonlarda tek doz halinde
kullanılır. Tek doz oral fosfomisin oldukça üriner enfeksiyonlara karşı oldukça etkilidir. Fosfomisin üriner kökenlerde MIC değeri 32 mg/L olarak belirlenmiştir. ESBL
salgılayan kökenlerle oluşan sistitte, kinolonlardan ve kotrimaksazolden daha etkilidir. Fosfomisin, AmerikaBirleşik
Devletlerinde sadece nonkomplike sistitte onaylanmıştır.
Oysa bir çok Avrupa ülkesinde parenteral kullanımı onaylanmıştır. Örneğin, Almanya, Fransa, İspanya, İtalya,ve
Japonya’da fosfomisinin IV formu kullanılmaktadır. Bu
ülkelerde fosfomisin, ürüner enfeksiyonların dışında da etkin bulunmuştur. İlk piyasaya verildiğinde menenjit dahil
birçok ciddi enfeksiyonda parenteral yoldan kullanılmıştır.
Fosfomisin, dirençli etkenlerle oluşan sepsis veya yumuşak doku enfeksiyonlarının ampirik tedavisinde kullanılabilmektedir. Ancak fosfomisinle ilgili klinik çalışmaların
kanıt düzeyi düşüktür. Fosfomisinin damardan kullanılan
parenteral formunun yan etkilerinin oldukça fazladır. Bu
nedenle diğer antibiyotiklere dirençli bakteri enfeksiyonlarında tercih edilmelidir.
Farmakokinetik özellikleri oldukça iyidir ve ekonomiktir. İdrarda yüksek konsantrasyonlara ulaşabilmesi
nedeniyle komplike olmamış alt ÜSE tedavisinde iyi bir
alternatifidir. Yine dirençli bakterilerin neden olduğu ÜSE
dışı enfeksiyonların tedavisinde son zamanlarda dikkatleri
üzerinde toplamıştır. İyi tolere edilir, tek doz halinde kullanıldığından hasta uyumu iyidir. Gebelere ve çocuklara
güvenle kullanılabilir.
Fosfomisinin etki spektrumu geniştir. Anibakteriyel
spektumunda Stafilokoklar, Haemophilus sp.ve bir çok
gram negatif basil bulunmaktadır. Pseudomonas aeruginosa
kökenlerine orta derecede etkilidir. Fosfomisinin Acinetobacter Enterobacter ve Serratia kökenlerinde MIC değeri
oldukça yüksektir.
Fosfomisinin özgün etki mekanizmasından ötürü bir
çok antibiyotikle çapraz direnç gelişmez. Fosfomisine direnci plazmid kaynaklı ya da kromozomal olabilir. Kromozomal mutasyonlar, fosfomisin transportunu etkileyerek
gelişmektedir. Kromozomal dirençte, bakteri hücresine
proteinlerde yapı değişimi söz konusudur. En sık direnç
Klebsiella ve Pseudomanas kökenlerinde görülür. 20032006 yıllarında yapılan çok merkezli bir çalışmada 2315
E.coli kökeninde fosfomisine %0.6 oranında direnç saptanmıştır. Türkiye’den yapılan çalışmalarda E.coli suşlarında fosfomisin direnci %0.3- %0.8 arasında bildirilmiştir.
Yan etkileri nispeten azdır. En sık görülen yan etki, öncelikle ishal, bulantı gibi gastro intestinal rahatsızlıklardır.
Ayrıca deri ve deri altı dokulara ait yan etkilere neden olabilir. Yan etkileri nedeniyle genellikle özgün tedavi gerektirmez.
Fusidik asit
Fusidium coccineum’dan üretilerek ilk olarak elli yıl
önce (1962) klinik kullanıma sunulmuştur. Steroid yapılı
bir antibiyotiktir. Bakterilerde, protein sentezi için gerekli
olan elengasyon G (elongasyon factor G) faktörünü etkileyerek ribozomal protein sentezini inhibe eder. Bakteriyostatik olmasına rağmen, yüksek konsantrasyonlarda bakterisidaldir. Ağızdan alındığında gastrointestinal sistemden
kolayca emilir. Alındıktan 2-4 saat sonra ideal (30 μg/mL)
plazma konsantrasyonlarına ulaşır. Ağızdan alındıktan
sonra çok iyi emilir. yüksek serum, kemik ve sinovial sıvı
konsantrasyonlarına ulaşır ve tekrarlayan alımlardan sonra
serumda birikir. Serum yarılanma ömrü 5-15 saat kadardır.
Proteinlere yüksek oranda (95-97%) bağlanır. Mononükleer hücrelere ve lenfositlere iyi dağılır. Vücut sıvılarında
dağılımı iyidir. Kemiğe, sinoviyal sıvıya, safraya, bronşiyal
salgıya, mukozaya, göz sıvısına, beyne, apseye ve yumuşak
dokulara yeterince dağılır. Metabolitleri safrayla atılır. İdrarla atılan kısmı çok azdır. Plasentayı geçer, anne sütünde
bulunur. Enflamasyon varlığında meninkslere geçer. Diğer
antibiyotiklerle arasında çapraz direnç yoktur.
Fusidik asidin etki spektrumu dardır. Gram pozitif bakterilere etkilidir. Staphylococcus aureus ve Staphylococcus epi15
dermidis enfeksiyonlarında MIC değeri 0.03-0.1 μg/mL’dir.
Ancak Staphylococcus saprophyticus, streptokok ve enterokoklara etkinliği zayıftır. Bu nedenle Metisilin dirençli stafilokok enfeksiyonlarında kullanılır. β-laktam antibiyotiklerle çapraz direnç göstermedikleri için metisilin dirençli
kökenlerde güvenle kullanılabilirler. Ülkemizde yapılan
bir çalışmalarda, 202 MRSA suşunun %3’ünde fusidik
asit direnci saptanırken, 120 MSSA suşunda fusidik aside
karşı direnç saptanmamıştır. Baysal ve arkadaşları MSSA
kökenlerinde % 3 ve MRSA kökenlerinde %11 fusidik
asit direnci bildirmişlerdir. Clostridium tetani, C.difficile ve
C.perfringens gibi gram pozitif anaeroblar (Fusobacterium
necrophorum hariç) ve Bacteriodes fragilis fusidik aside duyarlıdır. Ancak yapılan diğer karşılaştırmalarda, antibiyotiğe bağlı kolitte metranidazol ve vankomisin kadar etkin
bulunmamıştır.
Neisseria grubu dışındaki gram negatifler fusidik aside dirençlidir. Nocardia asteroides ve Corynebacterium cinsi
bakteriler fusidik aside duyarlıdırlar. Fusidik asitin Mycobacterium tuberculosis ve Mycobacterium leprae’ye karşı da
etkinliği vardır. Ülkemizde yapılan bir in vitro çalışmada
170 tüberküloz kökeninden yaklaşık %98’i fusidik aside
duyarlı bulunmuştur. Fusidik asit daha önce tedavi görmemiş burun lezyonu olan 30 lepralı hastada kullanılmış ve
lepra lezyonlarını geriletmede etkin bulunmuştur.
Kaynaklar
1. Altun B, Kocagöz S, Hasçelik G, Uzun Ö, Akova M, Ünal S: Çeşitli hastanelerde izole edilen stafilokok suşlarının fusidik asit ve
sık kullanılan diğer antibiyotiklere duyarlılıkları, Türk Mikrobiyol
Cem Derg 2000;33(1):8-11.
2. Arca AE, Karabiber N: Üriner sistem E.coli izolatlarının fosfomisin trometamol ve çeşitli antibiyotiklere karşı duyarlılıklarının
karşılaştırılması, Mikrobiyol Bült 2007;41(1):115-9
3. BaylanO.Fosfomycin:past,presentandfuture. MikrobiyolBul
2010;44:311–321.
4. Baysal B, Tuncer İ, Erayman B, Arslan U: Klinik örneklerden izole
edilen Staphylococcus aureus suşlarının fusidik asit ve bazı antibiyotiklere duyarlılıkları, İnfeksiyon Derg 2003;17(1):27-30
5. Cicek-Saydam C, Cavusoglu C, Burhanoglu D, Hilmioglu S, Ozkalay N, Bilgic A. In vitro susceptibility of Mycobacterium tuberculosis to fusidic acid. Clin Microbiol Infect. 2001;7(12):700-2.
difficile infections. Pharmacotherapy. 2010 ;30:1266-78.
6. EUCAST. Clinical breakpoints. Basel: European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 2009. http://www.
srga.org/eucastwt/MICTAB/index.html (accessed Nov 16, 2009).
16
Fusidik aside farklı mekanizmalarla direnç gelişmektedir. S.aureus kökenlerinde kromozomal ya da plazmide
bağlı direnç oluşabilir. Akut enfeksiyonlarda monoterapide
kullanıldığında sık direnç gelişirken, kombine tedavide bu
oranın %1’den azdır. Direnç gelişme olasılığı olduğu için
ciddi enfeksiyonlarda fusidik asidin diğer antistafilokoksik
antibiyotiklerle (β-laktamaz dirençli penisilinler ya da sefalosporinler) beraber kullanılması önerilir.
Uzun süreli kullanımda karaciğer fonksiyon testleri takip
edilmelidir. Sarılığa ve prematürelerde kern ikterusa neden
olabilir. Hipokalsemi, döküntü ve nötropeniye neden olabilir.
Hafif gastrointestinal şikayetler (epigastrik ağrı, bulantı,
kusma, ishal, dispepsi) ve anoreksi, uzun ve yüksek doz tedavilerde sarılığa nedenolabilir. Baş ağrısı, bulanık görme,
baş dönmesi, lökopeni, trombositopeni görülebilir. Fusidik asid, kumarin derivelerini etkilerini arttırır. Sodyum
fusidatın karaciğerde CYP-3A4 ile metabolize olan parasetamol, digitoksin ve steroidlerle beraber kullanılmamalıdır.
Statinler ve HMG-CoA redüktaz inhibitörleriyle beraberkullanılırsa plazma konsantrasyonlarının artışa ve kreatin
kinaz düzeylerinin yükselmesine neden olur.
Fusidik asit 1,5 g/gün 8 saatte arayla kullanılır. İlacın
tablet, %2 Pomad ve Krem ve göz damlası formları bulunmaktadır.
7. Falagas ME, Kopterides P. Old antibiotics for infections in critically ill patients. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 592-7.
8. Gales AC, Reis AO, Jones RN. Contemporary Assessmnet of antimicrobial susceptibility testing methods for polymyxin B and
colistin J Clin Microbiol 2001:39:183-90.
9. Giamarellou H. Multidrug-resistant gram-negative bacteria: how
to treat and for how long. Int J Antimicrob Agents 2010;36:50-4
10. Mahajan PM, Jadhav VH, Mehta JM. Intra nasal administration
of fusidic acid cream in leprosy. Indian J Lepr 2000;72: 451-5.
11. Özaras R, Tabak F, Öztürk R. Antibiyotikler III. Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Erişkinde Toplumdan Edinilmiş Enfeksiyonlar
Sempozyum Dizisi No: 31, 2002; s. 55-82
12. Raz R. Fosfomycin:an old—new antibiotic ClinMicrobiolInfect
2012; 18: 4–7.
13. Venuto C, Butler M, Ashley ED, Brown J. Alternative therapies for Clostridiumdifficile infections. Pharmacotherapy.
2010;30:1266-78
14. Yemişen M, Özaras R. Kolistin. FLORA 2011:16:15-26.
Patent alma sürecinde olası hukuki zorluklar
Av. Adem Umur
D
ünya çözülmeyi bekleyen milyonlarca problemle doludur. Bunların en başında hastalıklar ve
çevre sorunları gibi önemli konular gelmektedir.
İşte böyle bir ortamda araştırma ve geliştirmeye daha çok
önem verilmesi gerektiği kuşku götürmemektedir. Patent
verilmesinin amacı da işte bu durumda ortaya çıkar. Patent
sayesinde, yeni buluşlar ve yatırımlar teşvik edilmiş olur;
toplumun ve uygarlığın teknik ve bilimde gelişmesi sağlanır. Teknolojik ilerleme sağlayan bu fikrin topluma açıklanması karşısında, fikri açıklayan kimseye belli bir süre
için münhasır kullanma yetkisinin sağlanması ile buluşçu
ile kamunun çıkarları arasındaki denge kurulmaya çalışılır.
Bu amaçla kabul edilen müesseselerden biri “itiraz” diğeri
de “ patentin hükümsüzlüğü” müesseseleridir.
İlk bölümde “itiraz” , ikinci bölümde ise “patentin hükümsüzlüğü” müesseselerine değinilecektir.
A- İtiraz
1. Sebepler
Patent verilmesi konusunda da genel olarak değinildiği üzere, PatKHK ile başvuru sahibine “incelemesiz patent
verilmesi” ile “incelemeli patent verilmesi” sistemlerinden
birini seçme olanağı verilmektedir. Söz konusu sistemler,
PatKHK’nin 60 ile 63.maddeleri arasında incelenmektedir.
İncelemesiz patent sisteminde, üçüncü kişilerin araştırma raporu hakkındaki görüşlerini bildirmelerinden ve
buluş sahibinin karşı görüşlerini vermesinden veya raporla
ilgili karşı görüşlerini bildirmesi için belirlenen üç aylık sürenin geçmesinden sonra, TPE, raporu ve görüşleri dikkate
almaksızın, buluş sahibinin talebine uyarak incelemesiz patent verilmesini karara bağlamaktadır.
Patentin verilmesiyle birlikte, patente ilişkin belgeler,
tekniğin bilinen durumu ile ilgili araştırma raporu ve bu
rapora üçüncü kişiler tarafından verilen bütün görüşler
toplumun incelemesine açılmakta ve bu inceleme sonucunda bir inceleme talep edildiği taktirde, patent incelemeye tabi tutulmaktadır (PatKHK. m.60/6). Sözkonusu
inceleme talebi yedi yıl içinde yapılabilmektedir. Belirtilen
bu süre içinde patent sahibi veya üçüncü kişilerce inceleme
talep edildiği taktirde başvuru, incelemeli patentin usulüne
tabi olmaktadır (PatKHK. m. 60/son) (PatKHKY.m. 30).
İncelenerek patent verilmesi sisteminde başvuru sahibinin veya üçüncü kişilerin talebi neticesinde incelemeli patent sistemi uygulanmaktadır. Talep olmaksızın incelemeli
patent sistemi uygulama alanı bulmamaktadır.
İncelemeli patent sisteminde de incelemesiz patent
sisteminde olduğu üzere tekniğin bilinen durumu ile ilgili yapılan araştırma raporu, yayınlanmasından sonra
üçüncü kişilerin görüşlerine sunulmaktadır. Üçüncü kişiler, görüşlerine sunulan araştırma raporuna ilişkin olarak
PatKHKY’de belirtilen şekilde ve altı ay içinde itirazda bulunabilmektedirler (PatKHK. m. 62/2). Yönetmeliğin 31.
maddesine göre bu itiraza aşağıda sayılanların eklenmesi
gerekmektedir.
a) İtiraz edilen başvurunun ve yayımlandığı bültenin tarihi ve numarası,
b) İtirazın dayanağı olan belgeler,
c) İtiraz edenin adı ve adresi.
İtiraz sebepleri; yeniliğin bulunmadığı, tekniğin bilinen
durumunun aşılmadığı, tarifnamenin yeterli olmadığı dahil, patent alınabilirlik şartlarının bulunmadığı yönünde
ileri sürülmektedir.
Üçüncü kişinin itirazı üzerine, bütün itirazlar ve bunların kanıtları TPE tarafından başvuru sahibine bildirilmektedir. Başvuru sahibi de itirazlar hakkındaki görüşlerini, itiraz süresi bitiminden itibaren üç ay içinde vermek
zorundadır. PatKHK m. 62/4 ve PatKHKY. m. 33’e
göre, başvuru sahibi, itirazları ortadan kaldırmaya yönelik gerekçeli görüşlerini ileri sürebilmekte ve gerekli görmesi halinde tarifname, resim veya istem veya istemleri
değiştirebilmektedir.
Patent başvurusuna itiraz edilmesi neticesinde, görüş
bildirimi için başvuru sahibine tanınan sürenin geçmesinden sonra, TPE patent verilebilirlik şartları açısından
inceleme başlatmaktadır. İncelemenin başlatılması için görüş bildirimi şart olarak kabul edilmemektedir (PatKHK.
m.62/5). TPE, patent verilebirlik şartları yönünden yaptığı
17
inceleme sonunda yeterlilik raporu hazırlamakta ve eksiklik tespit etmesi halinde başvuru sahibine altı aylık bir süre
tanımaktadır.
Enstitü, tanınan bu sürenin sonunda başvuru sahibinin görüş ve düzeltmelerini inceleyerek kesin kararını vermektedir. Bu karar, patent talebinin reddi, kabulü
veya istemlerden bir kısmı için patent verilmesi şeklinde
uygulanmaktadır.
2. Enstitü kararlarına karşı itiraz
Yukarıda da belirtildiği üzere, Enstitünün patent başvurusuna yönelik yapılan itirazları incelemesi sonucunda
patent başvuru sahibi, yapılan incelemeye dair varsa karşı
görüşlerini ya da başvuruda yapacağı bir takım değişiklikleri ileri sürebilmektedir. Söz konusu görüş ve değişiklikler
Enstitü tarafından incelenmektedir. Gerekli incelemenin
tamamlanmasıyla da Enstitü, istem veya istemlerin tamamı
veya bir kısmı için patent verilmesine ilişkin kesin kararını
vermektedir.
Patentin verilmesiyle ilgili bu karar TPE’nin kararını
teşkil etmektedir. Ancak, verilen bu karara ilişkin olarak da
itiraz edilebileceği kabul edilmektedir.
TPE’nin patent verilmesi kararına ilişkin olarak üçüncü
kişilerin, patent verilme usulüne ilişkin şekli eksikliklerin
varlığı sebebiyle Enstitü nezdinde itiraz edebilme hakları
bulunduğu PatKHK’nin 70. maddesinde hüküm altına
alınmıştır.
Sözkonusu madde kapsamından da anlaşılacağı üzere,
üçüncü kişilerin TPE kararına yönelik yapacakları itiraz,
ancak 42 nci ve 63 üncü maddelerde belirtilen işlemlerde
şekli eksiklikler yapıldığı gerekçesiyle yapılabilmektedir.
Söz konusu maddelerde, patent başvurusu ve bu başvuruda bulunması gerekli olan unsurlar ile incelenerek verilen
patentin ilanı ve basılmasına yönelik bulunması gerekli
şekli şartlar incelenmektedir ve bu şekli şartlardaki eksiklikler sebebine dayanarak itiraz yoluna gidilebilmektedir.
Bunun yanında Üçüncü kişiler, KHK’nin 45 inci maddesinde belirtildiği bütünlük ilkesi yönünden hiçbir itiraz ileri sürememektedirler.
Buna göre, faydalı model belgesi verildikten sonra, üçüncü
kişiler, faydalı model verilmesine karşı Enstitü nezdinde
itiraz edebilmektedirler. Söz konusu itiraz, KHK’de belirtilen patent verilmesine ilişkin yapılan itirazda olduğu üzere
buluşun bütünlüğü ile ilgili 45 inci madde hükmü hariç
olmak üzere, 42. ile 52. maddelerde belirtilen şekli eksiklikler bulunduğu gerekçesiyle yapılabilmektedir. Bu hususta bir itiraz yapabilmek için yayınlanmış bulunan faydalı
model belgesi başvurusuna daha önce itiraz yapılmış olması gerekmemektedir.
2.1. İtirazın şekli ve süresi
TPE’nin patent verilmesine ilişkin kararından itibaren,
üçüncü kişilere tanınan itiraz hakkının şekli ve süresiyle ilgili olarak PatKHK de gerekli açıklama yapılmamaktadır.
Bu anlamda itiraz, TPE’nin patent verilmesi kararının
Patent Bülteninde PatKHK m. 63’de yer alan bilgilerle ilan
edilerek, patent fasikülünün basılıp isteyenlere verilmesi
sonucunda, patent verilebilmesi için aranan şekli şartların
var olmadığını gören kişiler tarafından ileri sürülmektedir.
Patent verilmesine ilişkin İtirazda bulunabilecek kişiler,
‘üçüncü kişi’ olarak “herkes”tir. Patent verilmesine yönelik işlemlerde şekli usulsüzlüklerin olduğu yolundaki itirazları, bu incelemeyi yapan herkes ileri sürebilecektir. Bu
anlamda, Marka Hukukunda olduğu üzere “zarar görme”
unsuru aranmamakta, söz konusu ürüne patent verilmesiyle birlikte, bu konuya duyarlı herkes tarafından itiraz hakkı
doğmaktadır.
551 sayılı KHK’de patent verilmesine ilişkin itiraz için
üçüncü kişilerin araştırma raporuna önceden görüş bildirmiş olmaları veya incelenerek patent verilmesi sisteminde
itiraz yapmış olmaları aranmamaktadır (m. 70).
2.1.2. İtirazın incelenmesi, hüküm ve sonuçları
Enstitü, patent verilmesine ilişkin kararına yönelik,
KHK’nin 42 ve 63. maddelerde belirtilen işlemlerde şekli
eksiklikler yapıldığı gerekçesiyle üçüncü kişilerin yaptığı
itiraz üzerine inceleme başlatmaktadır.
PatKHK. m. 70/2 de de belirtildiği üzere, incelemesiz
patent verilmesi sistemine göre verilen patentin yeniliğinin
olmadığı veya tekniğin bilinen durumunun aşılmadığı konuları hakkında itiraz ileri sürülemeyecektir.
Enstitü tarafından yapılan inceleme sırasında, buluşun
bütünlüğü konusu dışında, patent verilmesi işlemleriyle
ilgili şekli bir işlem yerine getirilmemişse veya önemli bir
şekli işlemde eksiklik yapılmışsa Enstitü, patentin verilmesi
ile ilgili işlemlerin geçersiz olduğu ve eksikliğin yapıldığı
yere kadar geriye dönülerek gerekli işlemlerin yeniden yapılması gerektiği kararını vermektedir (PatKHK. m. 71).
Yapılan inceleme sırasında ileri sürülen eksikliklerin var
olmadığı sonucuna varılırsa itiraz reddedilmekte, patentin
verildiği haliyle devamına karar verilmektedir.
Türk Patent Enstitüsü’nün faydalı model belgesinin
verilmesine ilişkin kararına karşı itiraz prosedürü 551 sayılı KHK’nin 163. maddesinde hüküm altına alınmıştır.
Patent verilmesine ilişkin Enstitü kararlarına karşı var
olan itiraz prosedürü gereğince, patent verilmesine ilişkin
menfaat ve çatışmaların büyük bir bölümü bu safhada
Bu itiraz için üçüncü kişilerin araştırma raporuna önceden görüş bildirmiş olmaları veya incelenerek patent verilmesi sisteminde itiraz yapmış olmaları aranmamaktadır.
(PatKHK. m. 70).
18
çözümlenmektedir. Bu halde, meselelerin çözümü için
mahkemeye gitmeye gerek kalmadan, hak sahipleri tarafından patentin verilmesine dair anlaşmazlıklar itiraz prosedürü ile incelenmektedir. Ayrıca, itiraz yapılmaması ihtimalinde de patent sahibi, patent hakkının sağlam olduğu
düşüncesiyle patent konusu ürünü güvenle kullanmaktadır.
2.2. Süresi
Patentin hükümsüzlüğü davası, PatKHK md. 130/2
uyarınca, koruma süresinin devamı boyunca her zaman
veya hakkın sona ermesini izleyen beş yıl içinde açılması
şartı vardır.
2.3. Görevli ve yetkili mahkeme
B- Patentin hükümsüzlüğü ve patent hakkının sona
ermesi
1. Genel olarak
Patentin hükümsüzlüğü, Patent Hakkındaki KHK (kısaca PatKHK) 129. maddede belirtilen hallerden biri var
ise mahkeme tarafından verilen bir kararla, patentin sicilden silinmesi anlamına gelir.
Pat KHK madde 129/d … Hükümsüzlük nedenleri
patentin sadece bir bölümüne ilişkin bulunuyorsa, sadece
o bölümü etkileyen istem veya istemlerin iptali suretiyle,
kısmi hükümsüzlüğe karar verilir. Bir istemin kısmen hükümsüzlüğüne karar verilemez. Kısmi hükümsüzlük sonucu, patent ile korunan buluşun iptal edilmeyen istem veya
istemleri, bu Kanun Hükmünde Kararnamenin 5 inci ila 7
nci madde hükümlerine uygun olması halinde, patent bu
kısım için geçerli kalır.
2. Hükümsüzlük davası
2.1. Tarafları
2.1.1. Davacı
Patentin Hükümsüzlüğü davası açma ehliyeti PatKHK
md. 130/1 ilk cümle uyarınca:
1. Zarar gören kişilere,
2. Cumhuriyet Savcısı kanalıyla resmi makamlara,
PatKHK md. 130/1 ikinci cümle atfıyla PatKHK md.
11 uyarınca:
3. Buluşu yapana veya haleflerine veyahut devredilmişse
devralana,
4. Patent birden çok kişi tarafından birlikte gerçekleştirilmişse, taraflar başka türlü kararlaştırmadıkça müştereken buluş sahiplerine,
5. Aynı buluş birbirinden bağımsız birden çok kişi tarafından aynı zamanda gerçekleştirilmişse, daha önce başvurana veya rüçhan hakkına sahip olana,
6. Aksi sabit oluncaya kadar, patent almak için başvuran
kimseye tanınmıştır.
2.1.2. Davalı
PatKHK md. 130/3 uyarınca, Patentin hükümsüzlüğü
davası, davanın açıldığı anda Patent sicilinde patent sahibi olarak görülen kişiye karşı açılır. Patent üzerinde sicilde
hak sahibi olarak görülen kişilerin davaya katılabilmelerini
sağlamak için ayrıca onlara tebligat yapılır.
2.3.1. Görevli mahkeme
Hükümsüzlük
davasında
Görevli
Mahkeme
PatKHK md. 146 uyarınca “ihtisas mahkemeleridir”.
Enstitüye (TPE) karşı açılacak davalarda Ankara İhtisas
Mahkemesinin görevli-yetkili olduğunu belirtmiştir.
2.3.2. Yetkili mahkeme
Yetkili mahkeme PatKHK md. 137/4 uyarınca “davalının ikametgahında bulunan mahkemedir”. Madde metni
devamında ise, patent sahibinin Türkiye’de ikamet etmemesi halinde, sicilde kayıtlı patent vekilinin iş yerinin bulunduğu yerdeki ve eğer vekillik kaydı silinmiş ise, Enstitü
merkezinin bulunduğu yerdeki mahkemenin yetkili olacağı belirtilmiştir.
2.4 . Sonuçları
Hükümsüzlük davasının sonucunda mahkeme davayı
ya kabul eder ya da reddeder. Davanın reddine karar verilmesi durumunda, mahkeme davaya konu olan patentin
tescili sırasında herhangi bir hükümsüzlük sebebi olmadığını tespit etmiş olmaktadır. Bu nedenle varolan durumda
bir değişiklik olmaz ve TPE sicilinde değişiklik yapılması
gerekmez. Ancak aksine mahkemece davanın kabulü yani
patentin hükümsüzlüğüne karar verilmesi halindeyse ortaya çıkacak durumlar aşağıda “Hükümsüzlüğün Etkileri”
başlığı altında incelenmiştir.
3. Hükümsüzlük halleri
3.1. İncelemeli patentler
PatKHK md. 129/1-a: Patent konusunun, bu Kanun
Hükmünde Kararnamenin 5 inci ila 10 uncu maddelerinde belirtilen, patent verilebilirlik şartlarına sahip olmadığı ispat edilmişse, patentin hükümsüz sayılmasına yetkili
mahkeme tarafından karar verilir.
Patent alınabilirlik veya buluşun patent konusu olmaması ilgili herhangi bir sebep, hükümsüzlük davasının
açılması için yeterlidir. Buluş adımı ve yeniliğin eksikliği
en sık karşılaşılan hükümsüzlük sebepleridir. Çünkü her
ikisi de patente karşı ileri sürülen itirazlar olup tecavüz davasında karşı koyma için stratejik öneme sahip savunma
silahlarıdır.
PatKHK md. 129/1-b:Buluşun, buluş konusunun
ilgili olduğu teknik alanda bir uzmanın onu uygulamaya koyabilmesini mümkün kılacak yeterlikte, açık ve tam
olarak tanımlanmadığı ispat edilmişse,patentin hükümsüz
19
sayılmasına yetkili mahkeme tarafından karar verilir.
Buluşun patentle korunabilmesi için tarım dahil, sanayin
herhangi bir dalında üretilebilir veya kullanılabilir olması
gerekir. (PatKHK md. 10) Bununla birlikte, uygulamayı
mümkün kılacak yeterlilikte açık ve tam olarak tanımlanmış olmalıdır, aksi taktirde buluşun sanayiye uygulanmayan buluştan farkı olmayacağı düşünülmektedir. Patent
üzerinde münhasıran hak sağlama, buluşun tamamen
açıklanmasına bağlıdır ve bunu ticari rakipleri koruma süresi dolar dolmaz üretmesin diye tam olarak açıklamayan
kimsenin bu haktan istifade etmesi dürüstlük kuralı ile
bağdaşmaz. Burada yeteri kadar açık ve tam olmadığının
tespitinde (disclosure), sıradan bir kullanıcı değil de buluşun kapsamındaki teknik alanda uzman bir kişinin bilgisi
esas alınmalıdır (skilled person in the art). Böyle bir uzman
tanımı açık ve tam görmezse mahkeme hükümsüzlüğe karar verir. İspat yükü bu halde davacıdadır.
PatKHK md. 129/1-c: Patent konusunun, yapılmış
olan başvurunun kapsamı dışına çıktığı veya patentin 45
inci madde anlamında ayrılmış olan bir başvuruya veya
12nci maddeye göre yapılan bir başvuruyadayandığı ve onların kapsamlarını aştığı ispat edilmişse patentin hükümsüz sayılmasına yetkilimahkeme tarafından karar verilir.
Bir patentin sağladığı haklar ve dolayısı ile patentin sınırı,
başvuru sırasında yapılan istemlerle kısıtlıdır. Bunun için
Patentin konusu, patent başvurusunun kapsamını aşarsa,
aşan kısmın terkinini sağlamak amacıyla hükümsüzlük davası açılabilir. Mahkeme de bu iddiayı haklı görürse kısmi hükümsüzlük kararı verir. Ancak Patent iptal edilmeyen kısmı bakımından geçerliliğini korur. (PatKHK md.
129/3 ve 4) Patent konusu başvurunun kapsamı dışına çıkıp çıkmadığının belirlenmesinde istemler belirleyici olur.
Başvuru bir istem ile ilgili iken, patent diğer istemleri de
kapsıyorsa, başvurunun içermediği patent o kısım itibariyle iptal edilir. Ancak bir istemin kısmen hükümsüzlüğüne
karar verilemez. (PatKHK md. 129/3) Patentin, başvurunun tamamen kapsamı dışına çıkması durumunda patent
tümüyle iptal edilir. Ayrıca sadece vazgeçmede görüldüğü
şekilde, PatKHK md. 135 uyarınca kısmi sona erme de
mümkün olmaktadır.
PatKHK md. 45’te belirtilen “Patentin bütünlüğü
ilkesi”nin ihlali halinde:
Madde 45: Patent başvurusu, sadece bir tek buluşu veya
genel nitelikte bir ana buluş fikrin etrafında gerçekleştirilmiş olan birbirine bu ana buluş fikri ile bağlı birden
çok buluşu içerir.
Bu maddenin birinci fıkrası hükmüne uygun olmayan başvurular, Yönetmelikte belirtilen hükümlere uygun
olarak başvurulara ayrılır.İlk başvuru konusunun kapsamı
içinde kalmak kaydı ile, ayrılan her başvuru için başvuru
tarihi, ilk başvuru tarihidir. İlk başvuruda rüçhan hakkı
20
talep edilmişse, ilk başvurunun rüçhan hak veya hakları ayrılan her başvuruya tanınır.
Başvurunun gaspı davası açan gerçek buluş sahibi, davanın kendisi lehine sonuçlanması durumunda, kararın
kesinleşmesinden itibaren üç ay içinde PatKHK md. 12’de
öngörülen seçeneklerden birini tercih edebilir. Bunlardan
birini seçtiğinde, gerçek buluş sahibinin yaptığı bu başvuru kapsamı aşıyorsa, aşan kısım için hükümsüzlük davası
açılabilir ve mahkeme talebi kabul ederse kısmi patent söz
konusu olur.
PatKHK md. 129/1-d:Patent sahibinin, 11 inci maddeye göre patent isteme hakkına sahip bulunmadığı ispat
edilmişse, Patent sahibinin, 11 inci maddeye göre patent
isteme hakkına sahip bulunmadığı hakkındaki iddia, ancak buluşu yapan veya halefleri tarafından ileri sürülebilir.
Bu durumda, bu Kanun Hükmünde Kararnamenin 12nci
maddesi hükmü uygulanır.
PatKHK md. 11’e göre, Patent isteme hakkı, buluşu
yapana veya onun haleflerine ait olup, başkalarına devri
mümkündür. Patent almak için “ilk” başvuran kimse, aksi
sabit oluncaya dek, patent isteme hakkının da sahibidir.
(PatKHK md. 11/son) Dünyada benimsenen çeşitli sistemlere göre patent, ya buluş başvurusunu ilk yapana (first
to file), ya da gerçek buluşçuya (first to invent) verilir.
Avrupa Patent Sözleşmesini (EPC) benimseyen diğer
ülkeler gibi Türkiye’de de gerçek buluş sahipliği benimsenmektedir. Patent sahibi aleyhine, gerçek buluş sahibi
tarafından gasp davası açılmış ve davalının patent istemeye
hakkı olmadığı ispat edilmişse, patentin hükümsüzlüğüne
karar verilir.
Gerçek buluş sahibi, hükümsüzlük davası ile birlikte,
PatKHK md. 13’e dayanarak patentin kendisine verilmesini talep etmişse, mevcut patent –hükümsüzlük kararı nedeniyle- iptal edilir ve yeni patent sahibi adına düzenlenir.
Gerek PatKHK m. 12 ve 13’den gerek PatKHK m. 129/1d hükmünden anlaşıldığına göre, gasp davasını hükümsüzlük davasıyla birlikte açılması gerekir.
3.2. İncelemesiz patentler
Her ne kadar kural incelemeli olarak patent verilmesi
yönündeyse de, gerek araştırma ve incelemenin uzun zaman alması, gerekse de çok masraflı olması; incelemesiz patent verilmesinin kanun koyucu tarafından kabul edilmesi
sonucunu doğurmuştur. İncelemesiz olarak verilen patentlerde koruma süresi 7 yıldır. Bu sürede buluşun piyasada
değerinin belirlenmesi sağlanır ve üretilip üretilmeyeceği
konusunda karara varılır. Bu nedenle de ticari yönden zamandan ve paradan tasarruf edilmesi sağlanır. İncelemesiz
patent verilmesi sistemine göre verilen patentin yeniliğinin
olmadığı veya tekniğin bilinen durumunun aşılmadığı konuları, itiraz konusu yapılamaz. (PatKHK md. 70) Ancak
incelemeli patent hükümsüzlük davası konusu olabildiğine
göre, incelemesiz patentin de yargısal çekişme konusu olabileceği açıktır.
3.3. Faydalı modelin hükümsüzlüğü
Faydalı modellerin hükümsüzlüğü PatKHK md. 165’de
düzenlenmiştir ve patentlerin hükümsüzlüğü ile aynı usul
ve kurallara tabidir.
4. Hükümsüzlüğünün etkisi
Madde 131 - Patentin hükümsüzlüğüne karar verilmesi
halinde, kararın sonuçları geçmişe etkili doğar. Bu nedenle, patent veya patent başvurusuna, hukuki bakımdan bu
Kanun Hükmünde Kararname ile sağlanan koruma, hükümsüzlük kapsamında doğmamış sayılır.
Patent sahibinin kötü niyetli olarak hareket etmesinden
kaynaklanan, zararın giderilmesine ilişkin tazminat talepleri saklı kalmak üzere, hükümsüzlüğün geriye dönük etkisi
aşağıdaki durumları etkilemez.
a. Patentin hükümsüz sayılmasından önce, bir patente
tecavüz sebebiyle verilen hukuken kesinleşmiş ve uygulanmış kararlar,
b. Patentin hükümsüzlüğüne karar verilmeden önce, yapılmış ve uygulanmış sözleşmeler.
Ancak, hal ve şartlara göre, haklı sebepler ve hakkaniyet
düşüncesi ile sözleşme uyarınca ödenmiş bedelin kısmen
veya tamamen iadesi mümkündür.
Bir patentin hükümsüzlüğüne ilişkin kesinleşmiş karar
herkese karşı hüküm doğurur.
5. Patent hakkının sona ermesi
PatKHK’nın 133. maddesinde sona erme halleri 3 başlık halinde belirtilmiştir. Bunlar:
a- Koruma süresinin dolması,
b- Patent sahibinin patent hakkından vazgeçmesi,
c- Yıllık ücretlerin ve ek ücretlerin öngörülen sürelerde
ödenmemesidir.
21
Türkiye’nin enfeksiyon hastalıkları stratejisi
Prof. Dr. Recep öztürk
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
S
ürekli bir “meydan okuyucu” olan enfeksiyon hastalıkları dünya genelinde çok önemli sorunlardan biri
olup, geçmişte olduğu gibi bugün de halk sağlığını
tehdit etmeye devam etmektedir. Yeni ve yeniden önem
kazanan enfeksiyon hastalıkları ve antimikrobik maddelere
giderek artan direnç nedeniyle tedavideki zorluklar konunun önemini daha da artırmaktadır. Antimikrobik madde
ve aşıların mevcut olmadığı 1900’lü yılların başında dünyadaki ölümlerin %50’den fazla nedeni enfeksiyon hastalıklarına bağlıyken, günümüzde yaşanan önemli gelişmelere rağmen ölümlerin %25 kadarı dünya genelinde enfeksiyon hastalıklarıyla ilişkilidir. Düşük gelirli ülkelerde en sık
10 ölüm nedeninden altısı (alt solunum yolu enfeksiyonları, ishal, HIV/AIDS, sıtma, tüberküloz (Tbc), yenidoğan
enfeksiyonları), orta gelirli ülkelerde dördü (alt solunum
yolu enfeksiyonları, ishal, HIV/AIDS, Tbc), yüksek gelirli
ülkelerde biri (alt solunum yolu enfeksiyonları); dünya genelinde ise (> 1milyon ölüm/yıl) dördü (alt solunum yolu
enfeksiyonları, İshal, HIV/AIDS, Tbc) enfeksiyon hastalıkları ile ilişkilidir. Enfeksiyon hastalıklarından doğrudan
ölümler yanında, dolaylı ölümler hesaba katıldığında sorunun tehdit boyutundaki önemi daha iyi kavranmaktadır.
Gelişmiş ülkelerde kamu ve özel kurumlar, uzun yıllardır stratejik yönetim anlayışıyla stratejik plan, stratejik
belge ve eylem planlarını hazırlayıp yönetimde/yönetişimde bunları temel almaktadır. Stratejik bakış, genel yönetim
anlayışı dışında ana konu ve alt konular düzeyinde de yapılmaktadır. Örnek olarak gelişmiş ülkelerde sağlık stratejik planları yanında enfeksiyon hastalıkları stratejisi, hatta
sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonlar, tüberküloz, hepatit B,
hepatit C, sıtma vd önemli enfeksiyon hastalıkları, aşılama
, antibiyotik direncini önleme gibi konularda strateji belgeleri hazırlanmaktadır.
Ülkemizde ise, 2003 yılında yayımlanan 5018 sayılı “Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanunu” ile birlikte
kamu idareleri beşer yıllık stratejik planlarını hazırlamıştır. Doğrusu ilgili planların kurumların alt birimlerine göre
belirlenmiş hedefleri ne kadar içerdiği ve hedeflere ne kadar
uyulabildiği ve bunların yetkili birimlerce ne kadar denetlenebildiği konusunda elimizde bir veri mevcut değildir;
22
ama bu konuda denetimin yetersizliği aşikardır. Bazı kurumlar stratejik planlarına ek olarak stratejik belgelerini ve
eylem planlarını hazırlamış olmakla birlikte, stratejik plan,
stratejik belge ve eylem planlarının hazırlanma, uygulanma
ve güncellenmelerinde önemli sıkıntılar yaşanmakta; bazı
kurumları istisna tutarsak, konu mevzuata uyumu sağlayan
“bürokratik sanal belge” düzeyinde kalmaktadır.
Ülkemizde hastalık yükü ve ölüm nedenleri konusunda, “Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkilik Projesi” dışında ayrıntılı, sürekli çalışmalar yoktur. İlgili çalışmada tüm
yaşlarda ana ölüm nedenlerinin %10’u enfeksiyon hastalıklarıyla (%4,2 (beşinci) alt solunum yolu enfeksiyonları,
%1,5(12.) ishal) ilişkilidir. 0-14 yaş grubunda ölümlerin
%14’ü alt solunum yolu enfeksiyonları (2.), %8,4’ü ishalle seyreden hastalıklar (4.), %2,7 menenjitler (5.) ile ilişkili saptanmıştır. 2000 yılı verilerine göre kızamık, tüberküloz ve üst solunum yolu enfeksiyonları sırasıyla 7., 8.
ve 9. sıklıkta saptanmıştır. 15-59 yaş grubunda alt solunum yolu enfeksiyonları 8.(%2,1), Tbc 9.(%2) sırada bulunmuştur. 60 yaş üzeri grupta alt solunum yolu enfeksiyonları 6. (%2,6) saptanmıştır.
Türkiye ulusal düzeyde ölüm nedenleri arasında ilk sırayı 205457 ölümle kardiyovasküler hastalıklar (iskemik
kalp hastalıkları, serebrovasküler hastalıklar, romatizmal
kalp hastalıkları, inflamatuar ve hipertansif kalp hastalıkları ) almaktadır. İkinci sırada toplam 56250 ölümle kanserler yer almaktadır. Ölüm nedenleri arasında üçüncü temel
hastalık grubu ise toplamda 38046 ölümle HIV/AIDS dışındaki enfeksiyon hastalıklarıdır.
Hastane enfeksiyonları, tüberküloz, özel konak enfeksiyonları, yenidoğan enfeksiyonları vd enfeksiyonlar konusunda daha nesnel verilere dayanan çalışmalara öncelikli
ihtiyaç olduğu açıktır.
TÜBİTAK 2003-2023 Strateji Belgesi’nde; “Ülke sınırları içinde yaşayan herkese, her yerde ve her zaman, çağdaş teknolojiyle donatılmış, yaşam bilimleri alanındaki yeniliklere uyum yeteneğine sahip, yüksek nitelikli, ekonomik sağlık hizmetleri sağlamak; yaşam bilimleri ve biyoteknoloji alanlarında yetkinlik kazanarak, yüksek teknolojili
tedavi sistemlerini ve bu amaçla kullanılan malzeme ve cihazları geliştirmek ve üretmek; mamul ilaç üretimi yanında
araştırma kapasitesi de olan bir ilaç sanayiine sahip olarak
bölgede güç sahibi olmak” gibi ana hedefler belirlenmiştir.
Sağlık Bakanlığı tarafından paydaşlarla birlikte hazırlanıp 2006 yılında yayımlanan “Pandemik İnfluenza Ulusal
Faaliyet Planı” özel konuda hazırlanmış stratejik çalışmanın güzel örneklerinden biridir. Nitekim, ülkemizde bu faaliyet planı çerçevesinde ilişkili paydaşlar sinerji oluşturan
başarılı bir çalışma örneği sergilemiştir.
Sayıştay Başkanlığı 2007 yılında, beş üniversite, 14
Sağlık Bakanlığı Hastanesinde yerinde denetim çalışması,
91 hastanede uygulanan anket çalışması sonrasında yayınladığı raporda hastane enfeksiyonları ile ilgili önemli tespitler yapmıştır. İlgili raporda; “ülke genelinde hastane enfeksiyonlarıyla ilgili stratejik bir mücadele planı yok, ülke
genelinde maliyet analizi yapılmamış, hastanelerde enfeksiyon kontrol programları yok veya yetersiz, sürveyans uygulama, veri analizi ve geri bildirimde standartlar belli değil, denetim ve koordinasyon eksikliği var, eğitimli (sertifikalı) hastane enfeksiyon kontrol hemşiresi yetersizliği
var, alt komitelerde yetersizlik mevcut, klinik mikrobiyoloji hizmetlerinde yetersizlik var, antibiyotik kontrol politikaları yetersiz, enfeksiyon kontrol talimatları yok veya
eksik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon sorunları var, hastane birimlerinde (ameliyathane vd) yapı sorunları var, enfeksiyon kontrol komite kararlarını uygulamada zorluklar
var, sağlık çalışanı , hasta ve hasta yakınlarının eğitiminde
yetersizlikler var” denilmektedir. Bu tespitlerin günümüzde bir kısmında önemli iyileşmeler sağlanmış olmakla birlikte , maliyet analizlerinin eksikliği / yokluğu, antibiyotik
kontrol politikalarının yetersizliği, dezenfeksiyon ve sterilizasyon sorunları, hastane birimlerinde yapı sorunlarının
varlığı, denetim ve koordinasyon eksikliği hususlarındaki
yetersizlikler/yokluklar devam etmektedir.
Sağlık Bakanlığı Stratejik Planı’nda(2010-2014) enfeksiyon hastalıkları konusunda aşağıdaki hedefler belirlenmiştir:
“1. Sürveyans sisteminin idari kapasitesini, 2011 yılı sonuna kadar sistemin gereklerini karşılar hale getirmek.
Antimikrobiyal direnç sürveyansı için bir sistem oluşturmak.
2. Bulaşıcı hastalıklara tanı koyma, bildirim, izleme, değerlendirme ve geribildirim fonksiyonlarını güçlendirmek.
3. 2011 yılı sonuna kadar halk sağlığını tehdit eden durumlara yönelik erken uyarı ve yanıt sistemini tüm bileşenleri ile işler hale getirmek.
4. Hastane enfeksiyonları sürveyans sistemini geliştirmek,
yaygınlaştırmak ve hastane enfeksiyonlarını 2014 yılı
sonuna kadar %50 oranında azaltmak.
5. Verem hastalarının Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT)
yöntemi ile tedavisinin sağlanması ve tüberküloz şüphesi olan hastadan alınan örneğin, konvansiyonel ve hızlı
yöntemlerle yapılacağı laboratuarları kalitatif ve kantitatif olarak güçlendirmek.
6. Bağışıklama programını ihtiyaçlar doğrultusunda güncellemek, 2010 ve takip eden yıllarda ülke genelinde
%96 ve üzeri bağışıklama oranını korumak, %90’ın
altında aşılama oranı olan yerleşim yeri bırakmamak,
2014 yılı sonuna kadar 12–23 aylık bebeklerde tam aşılı olma oranını %90’ın üzerinde tutmak.
7. 2014 yılı sonuna kadar Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
(KKKA) hastalığından ölen sayısını yılda 30’un, hasta
sayısını 600’ün altına indirmek.
8. Sıtma eliminasyon programı ile 2012 yılı sonuna kadar
yerli sıtma bulaşını ortadan kaldırmak.
10. Su ve besinlerle bulaşan hastalıkların görülme sıklığını
azaltmak
11. Şüpheli ısırık sayısını 2014 yılı sonuna kadar yılda 25
binin altına indirmek, kuduz vakasının görülmemesini
sağlamak.
12. Ülkemizde aşı üretimini teşvik etmek için, çok sektörlü
çalışmalara rehberlik etmek.
13. Laboratuarların tanı koymada, standardize edilen yöntemleri uygulamalarını ve laboratuarlar arası karşılaştırmalı testlerle doğru tanı koyma yüzdesinin %95’in üzerinde olmasını sağlamak”.
İlgili stratejik planda performans göstergeleri olarak ;
“yataklı tedavi kurumlarındaki sertifikalı enfeksiyon kontrol hekimi ve hemşire sayısının artırılması, yoğun bakım
enfeksiyon hızının azaltılması, türberküloz insidans ve prevalans hızlarının azaltılması, tüberküloz hastalarına DGT
uygulama oranlarının artırılması, kızamık eliminasyonu,
hepatit B insidansının azaltılması, sıtma eliminasyonu,
Kırım-Kongo kanamalı ateşi olgu sayısı ve ölüm sayısının
azaltılması, şarbon morbidite hızının azaltılması, HIV vaka
sayısının azaltılması, tifo sayısının azaltılması, kuduz şüpheli ısırık sayısının azaltılması, aşı üretim sürecinin başlatılması, aşılama oranlarının artırılması ve aşılama programına
en az iki yeni antijen eklenmesi” hususları belirlenmiştir.
Enfeksiyon hastalıkları konusunda sadece Sağlık
Bakanlığının değil, başta üniversiteler olmak üzere diğer
paydaşların katkı ve görüşlerinin alınacağı, sorumluluklarının belirleneceği stratejik belgeye mutlak ihtiyaç vardır.
Enfeksiyon Hastalıkları stratejik belgesinde yer alması
gereken konuları özetle SWOT analizi başlığı altında özetleyeceğiz. Önemine binaen birkaç stratejik hedefi aşağıda
ayrıca ele alacağız.
23
Milli Sağlık Kurumu (Enstitüleri ) ihtiyacı
Ülkemizin bilim toplumu haline gelmesi için diğer bilim alanlarında olduğu gibi sağlık alanında da Milli Sağlık
Kurumu (Enstitüleri)’na ihtiyaç vardır. İlgili araştırma kurumu, NIH (National Institutes of Health, USA) örneğinde olduğu gibi ülkenin sağlık stratejilerine uygun bilimsel
hedefleri gerçekleştirecek araştırmaların öncüsü olarak, ülkede sağlıklı yaşamı geliştirmek, hastalık yükünün ve sakatlıkların azaltılmasını gerçekleştirmek üzere, tıp-sağlık
ve ilişkili alanlarda araştırma yapacak veya bu araştırmaları
koordine edip destekleyecektir.
“Milli Sağlık Kurumu (Enstitüleri), tıp ve sağlık alanında yapılacak ayrıntılı analizler sonrası desteklenecek çalışma alanlarını belirleyip üretim noktasında stratejik hedefleri ortaya koymalıdır. Aşı gibi stratejik sağlık ürünlerinin
ülkede üretilmesi sağlanmalı ve inovatif girişimlere öncelikli destek verilmelidir”. “Aşı üretimine sadece maliyet açısından değil, üretimin doğuracağı motivasyon, ilişkili bilim alanlarında oluşturacağı sinerji ve stratejik açıdan da
bakılmalıdır”.
“Yeni ve yeniden önem kazanan hastalıkların tanısını
koyacak, gerekli hallerde aşı, immunoterapi ve diğer tedavi seçenekleri üzerinde çalışacak referans laboratuvarlar ve
diğer araştırma merkezlerini kurmak, geliştirmek önerilen
kurum tarafından yapılmalıdır”. “Giderek artan antimikrobiyal direnç diğer öncelikli bir çalışma alanı olarak belirlenmeli ve konuyla ilgili sorun çözücü çalışmalar yapılmalıdır”.
“Bu kurum, dünya örnekleri ve ülke ihtiyaçları iyi incelerek organize edilmelidir. İlgili kurum, çok iyi yetişmiş
insan kaynağı, teknoloji ve fiziki alt yapılarla desteklenmelidir. Bu kurumda çalışacak bilim adamı ve diğer personel
belirlenecek görev tanımları ve yeterlilikleri temelinde liyakate dayanarak özenle seçilmeli ve çalışmalarını özendirici,
kuruma bağlayıcı destek verilmeli, kurum yasası ve diğer ilgili mevzuat buna göre hazırlanmalıdır. Ülke içi ve/veya dışından bilim adamlarının sürekli veya dönemsel çalışabileceği şartlar sağlanmalıdır”.
Tıp eğitimi ve diğer sağlık bilim alanlarında eğitim
kalitesinin artırılması
Günümüzde önemli bir sorun tıp eğitimi ve diğer sağlık
bilim alanlarındaki eğitimde kalite sorunudur. Giderek artan sayıda açılan tıp fakültelerinin hitap ettikleri nüfus, öğretim üyesi sayısı, alt yapı ve teknolojik donanım imkânları
açısından sorunlara sahip olduğu bilinmektedir. Mezuniyet
öncesi ve sonrası tıp eğitiminde ve diğer sağlık bilim alanlardaki eğitimde nicelik ve nitelik açısından asgari standartlar belirlenmeli, standart dışı bir eğitime imkân verilmemelidir. Az sayıda öğrenci alabilen, yetersiz bir nüfusa
hitap eden küçük tıp fakülteleri yerine, kurumsallaşmış tıp
24
fakültelerine alt yapı imkanları sağlanıp, bölgesindeki eğitim araştırma hastanelerini tıp fakülteleri ile afiliye ederek
daha çok öğrenci alınması alternatifi öncelikle tercih edilmelidir.
Tıpta ve diş hekimliğinde uzmanlık eğitimi alanında,
Tıpta Uzmanlık Kurulu (TUK) tarafından devam etmekte olan müfredat ve kurumsal standartlar çalışması ivedilikle bitirilip, eğitim kurumlarının denetimine başlanmalı; eğitim için yetersiz görülen birim ve kurumlarda alınacak önlemlerle yetersizlikler giderilemezse eğitime izin verilmemelidir.
Antibiyotik direncini önleme ve kontrol
Antibiyotik direncini önleme açısından, mezuniyet öncesi ve sonrası eğitim müfredatları yeniden düzenlenmeli,
sadece SUT kapsamında değil, kurumlar düzeyinde de gerekli kısıtlama ve kontrollere imkan verilmeli, reçetesiz antibiyotik satışı sonlandırılmalı, akılcı antibiyotik kullanımı için aile hekimleri ve değişik uzmanlık alanlarına yönelik bilgi-beceri ve tutum kazandıran eğitimler yaygınlaştırılmalı, tarımda kullanılan antimikrobik maddelerle ilgili
bir kontrol ve denetim sistemi kurulmalıdır.
Sürveyans ve geri bildirim
Toplum ve sağlık kuruluşlarında gelişen enfeksiyonlarla
ilgili düzenli sürveyans sistemine yaygınlaştırılarak devam
edilmeli, belirlenen enfeksiyonların geri bildirimi daha ileri
düzeyde disiplinize edilmeli, ülkedeki gerçek verilerin elde
edilmesine imkan sağlanmalıdır. Hastane enfeksiyonları
bildirimi için geliştirilen UHESA verilerinden elde edilen
bilgilerle düzenli geri bildirim yapılmalı, verilere göre geliştirilen politikalar uygulamaya geçirilmelidir.
Standartların geliştirilmesi ve uygulanması
Alt yapı, teknolojik donanım açısından sağlıkla ilgili
standartlar (yapı, teknik donanım, hizmet) tüm paydaşların katılımı ve katkısıyla belirlenip yayınlanmalı, standartlara uyum sürekkli denetlenmelidir. Bu amaçla hastane mimarisi konusunda görülen eksiklikler öncelikle giderilmeli; takip ve denetim proje aşamasından itibaren eksiksiz yapılmalıdır.
Ülkemizde enfeksiyon hastalıkları stratejisi açısından
belirlenecek hedeflere yardımcı olmak üzere bir SWOT
(GZFT) çalışması tasarısı aşağıda sunulmuştur.
Güçlü yönler
Ülke ekonomisinin giderek güçlenmesi ve kişi başına
düşen milli gelirin artması,
İyi yetişmiş bir insan gücü varlığı,
Yaygın uygulama kazanan bir çocukluk çağı aşılama
programının mevcudiyeti,
Enfeksiyon ilişkili mevzuatta olumlu gelişmeler(Yataklı
tedavi kurumları enfeksiyon kontrol yönetmeliği, hastane
hizmet kalite standartları, ihbarı mecburi hastalıklarla ilgili güncellememeler vd)
Sağlık Bakanlığı Stratejik Planında enfeksiyon hastalıkları ile ilgili önemli hedeflerin belirlenmiş olması,
Enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji alanında eğitim veren Tıp Fakültesi ve Eğitim Araştırma
Hastane’lerinin her bölgede sayısının artması,
Enfeksiyon hastalıkları alanında uzmanlık ve bilim derneklerinin varlığı
Belediye yatırımlarının artması ve sanitasyon eksikliğinin (kanalizasyon vd yapılanmalar) giderilmesi,
Enfeksiyon hastalıkları alanında yapılan yayınların ağırlıklı olarak sorun çözme ve katma değer yaratma açısından
çok yetersiz oluşu,
Bazı risk grupları dışında ulusal erişkin aşılama programının olmayışı,
Ödeme kurumlarının sağlık hizmeti olarak enfeksiyon
hastalıklarını önleme ve kontrol hizmetlerini ücretlendirmemesi
Etkin bir denetim ve geri bildirim sisteminin yetersizliği/olmayışı,
Sağlıkla ilişkili alanlarda (tarım, çevre vd) gerekli entegrasyonun beklenen düzeyde sağlan(a)mamış olması,
Kurum ve kuruluşlarının hazırlamış olduğu stratejik planlara uyum sağla(ya)maması; uyumsuzluğun
denetlen(e)memesi
Zayıf yönler
Fırsatlar
AR-GE imkanlarının artmakta olması,
Tıp fakültesi ve diğer sağlık bilimlerinin öğrenciler tarafından halen öncelikle tercih edilmesi,
Genç akademisyenlerin nicelik ve nitelik açısından artması,
Sağlık Bakanlığı tarafından değişik alanlarda başlatılan
ulusal sürveyans çalışmaları,
Belirli enfeksiyon hastalıklarının öncelikli proje alanı
olarak belirlenmiş olması (AB çerçeve vd)
Veri toplama ve yönetiminde yetersizlik,
Enfeksiyon Hastalıkları Ulusal Enstitüsünün henüz
kurul(a)mamış olması,
Standartların ve rehberlerin eksikliği/yokluğu,
Enfeksiyon hastalıkları epidemiyolojisi ile ilgilenen uzman sayısının çok yetersiz oluşu,
Enfeksiyon hastalıkları yükü ve maliyeti konusunda çalışmaların yetersizliği,
Antimikrobik maddelerin reçetesiz satılması; “EHU”
uygulamalarının denetimsizlik nedeniyle yeterli etkinlik
sağlayamaması, kurumsal kısıtlama anlayışının olmaması,
Mezuniyet öncesi eğitim müfredatında enfeksiyon hastalıkları öğretim ve eğitimine gereken önemin ülke genelinde veril(e)memesi,
Tıpta uzmanlık müfredatının uzmanlık alanlarına göre
henüz belirlenmemiş olması ve uzmanlık alanlarında enfeksiyon eğitiminin nasıl yer alacağının belli olmaması,
Uzmanlık eğitiminde parçalı yapının devam etmesi
(Eğitim Araştırma Hastaneleri, Üniversiteler),
Tıp fakültesi hastanelerinin fiziki yapı ve teknolojik açıdan yeterince yenilenememesi,
Tıp Fakülteleri arasında öğretim üyesi, fiziki ve teknolojik imkanlar açısından önemli farkların varlığı,
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji(EHKM)
uzmanlık alanı ile Tıbbi Mikrobiyoloji ve diğer uzmanlık
alanlarının sinerji yaratacak işbirliği eksikliği,
Ülke genelinde enfeksiyon hastalıkları alanında öncelikli proje alanlarının belirlenip, sorun çözümüne yönelik,
katma değer yaratan çok merkezli araştırma projelerinin
yetersizliği/yokluğu,
Tehditler
Dünya genelinde enfeksiyon hastalıkları epidemiyolojisinde yaşanan değişiklikler; ülkemizde görülmeyen değişik enfeksiyonların sorun olmaya başlaması ve yeni enfeksiyonların görülebilme potansiyel tehlikesi,
Var olan kısıtlı imkanların ülke genelini temsil etmeyen, sürdürülebilirliği kuşkulu projelere tahsisi ,
Antibiyotik kontrolünün yetersizliği ve reçetesiz antibiyotik satışının devam etmesi,
Standartların, uygulama rehberlerinin yetersizliği; var
olanlara uyum sorunu,
Denetim ve geri bildirim sistemlerinin yetersizliği,
Gelecek için emniyetli gıda ve su sorunu
Sonuç olarak, Sağlık Bakanlığı, Üniversiteler ve diğer
paydaşların etkin katılımıyla hazırlanacak , kurum ve kuruluşlarının sorumluluklarının belirlendiği “ulusal bir enfeksiyon stratejisine” ihtiyaç vardır.
25
Kaynaklar
1. Çoban AE.Strateji belgelerinin hazırlanması sürecinde katılımcılığın sağlanması ve Delphi yöntemi, Anahtar, 2012:24;32-9.
2. DPT, Kamu idareleri için stratejik planlama klavuzu, Devlet Planlama Teşkilatı, Ankara,2006 http://health.vic.gov.au/sssl/downloads/ssi_reference.pdf, erişim tarihi: 20 Nisan 2012
3. Fauci AS, Morens DM.The perpetual challenge of infectious diseases. N Engl J Med. 2012 ;366:454-61.
4. http://www.cdc.gov/globalidplan/1-toc.htm, erişim tarihi: 22 Nisan 2012 http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV/Strategy/PDFs/
NatHepCPrevStrategy.pdf, erişim tarihi: 22 Nisan 2012
5. http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_4059510.pdf, erişim
tarihi: 20 Nisan 2012
6. http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_4060338.pdf , erişim
7. http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_4060875.pdf, erişim
8. http://www.doh.gov.za/docs/policy/2007/ipc-policy.pdf,
erişim
9. http://www.regjeringen.no/en/dep/hod/Subjects/thedepartment-of-public-health/national-strategy-for-prevention-ofinfe.html?id=528882), erişim tarihi: 20 Nisan 2012
10. http://www.nihr.ac.uk/files/pdfs/Public%20Health%20Infection%20Research%20Strategy.pdf , erişim tarihi: 18 Nisan 2012
26
11. http://www.rand.org/pubs/technical_reports/2006/RAND_
TR405.pdf, erişim tarihi: 18 Nisan 2012
12. http://www.health.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/Conte
nt/985EF00802E4E735CA25786A00223EAA/$File/44471Antimicrobial%20Stewardship_2011.pdf, erişim tarihi, 18 Nisan 2012
13. http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/
ohp-national-strategies-2010-hepb/$File/hepb.pdf, erişim tarihi,
18 Nisan 2012
14. Öztürk R. Milli Sağlık Kurumu (Enstitüleri) ihtiyacı, Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi, 2010, 15: 42-5 (http://www.
sdplatform.com/Yazilar/Kose-Yazilari/242/Milli-Saglik-KurumuEnstituleri-ihtiyaci.aspx )
15. TC Sağlık Bakanlığı, Ulusal hastalık yükü ve maliyet etkilik projesi; hastalık Yükü Final Rapor, 2004, Ankara (http://www.tusak.
saglik.gov.tr/pdf/nbd/raporlar/hastalikyukuTR.pdf ), erişim tarihi: 17 Mart 2012
16. TC Sağlık Bakanlığı, Stratejik Plan, 2010-2014: (http://www.sgb.
saglik.gov.tr/content/files/spflash/flashbrosur/files/stratejikplan.
pdf )
17. TC Sağlık Bakanlığı, Pandemik İnfluenza Ulusal Faaliyet Planı,
2006, (http://www.grip.gov.tr/images/stories/pdf/UPPTR.pdf )
18. TC Sayıştay Başkanlığı Performans Denetim Raporu,Hastane Enfeksiyonları ile Mücadele, 2007; (http://www.sayistay.gov.tr/rapor/perdenrap/2007/2007-2. HastaneEnfeksiyon/2007 -2HastaneEnfeksiyon.pdf; erişim tarihi; 10 Ekim 2011)
19. TÜBİTAK, Ulusal Bilim ve Teknoloji Politikaları,2003-2023
Strateji Belgesi: http://www.tubitak.gov.tr/tubitak_content_files/
vizyon2023/Vizyon2023_Strateji_Belgesi.pdf
Mikrobiyolojik tanıda yenilikler:
Gram olumlularda CLSI’ da ve EUCAST’ de ne değişti?
Dr. Figen Kuloğlu
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı. Edirne
K
linik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü
(“Clinical and Laboratory Standarts Institude”,
CLSI) ve Antibiyotik Duyarlılık Testi-Avrupa
Komitesi (“The European Committee on Antimicrobial
Susceptibility Testing”, EUCAST) antibiyotik duyarlılık
testleri ile ilgili önerdikleri standartları gözden geçirmiş ve
Ocak 2012’de son şekillerini yayınlamıştır (1, 2, 3, 4, 5).
Bu yazıda Ocak 2012’ de yayınlanan standartlar içerisinde gram olumlu bakteriler ile ilgili önemli olduğu
düşünülen noktalar ve yeni eklenen standartlar gözden
geçirilecektir.
CLSI (1,2,3)
Antibiyotik duyarlılık testi yorumlama kategorilerine (duyarlı, orta duyarlı, dirençli) yeni eklenen bir tanım
olan, “duyarlı olmayan” (nonsusceptible) kategorisinin ne
amaçla eklendiği açıklanmıştır.
“Duyarlı olmayan” (nonsusceptible) kategorisi, sadece “duyarlı” yorumlama kriterinin belirlendiği, dirençli türlerin saptanmadığı veya nadiren görüldüğü izolatlar
için kullanılmaktadır. “Duyarlı olmayan” bir köken
saptandığında, mikroorganizmanın adlandırması ve
antibiyotik duyarlılık testi sonuçları tekrar edilmelidir.
Kökenin adlandırmasında veya antibiyotik duyarlılık
testinin yapılışı sırasında hata yapılmış olma ihtimali
olduğundan, mutlaka tekrar edilerek doğru yapıldığından emin olunmalıdır. Daha sonra izolatlar saklanmalı ve
bir referans laboratuvara gönderilmelidir.
Antibiyotik duyarlılık testlerinden yanıltıcı sonuçlar çıkabilmektedir. Bazı antimikrobik ajan ve organizma
kombinasyonları in vitro aktif görülebilir, ancak klinik olarak etkili değildir, “duyarlı” bildirilmemelidir. Aşağıdaki
tabloda bu konudaki önemli uyarılar yer almaktadır:
Staphylococcus spp. İçin zon çapı yorumlama
standartları ve eşdeğer MİK sınır değerleri
Penisiline duyarlı stafilokoklar, diğer penisilinlere, β-laktam/β-laktamaz inhibitör kombinasyonlarına,
antistafilokokal sefemlere ve karbapenemlere de duyarlıdır. Penisiline dirençli, oksasiline duyarlı kökenler, penisilinaza-dayanıksız penisilinlere dirençli, fakat
diğer penisilinaza dayanıklı penisilinlere, β-laktam/βlaktamaz inhibitör kombinasyonlarına, anti-stafilokokal
sefemlere ve karbapenemlere duyarlıdır. Oksasiline dirençli stafilokoklar, tüm β-laktam antibiyotiklere (yeni
anti-MRSA aktivitesi olan sefalosporinler dışında) dirençlidir. Bu nedenle sadece penisilin ve oksasilin/sefoksitin test edilerek, β-laktam yapısındaki çok çeşitli
antibiyotiklere karşı duyarlılık veya dirençlilik belirlenebilir. Diğer penisilinlerin, β-laktam/β-laktamaz inhibitör kombinasyonlarının, sefemlerin ve karbapenemlerin rutin olarak test edilmesi önerilmez.
Sefoksitin disk difüzyon veya sefoksitin MİK testlerinin sonuçları, Staphylococcus aureus ve Staphylococcus
lugdunensis kökenlerinde mecA geni aracılığı ile oluşan
oksasilin direncinin varlığını öngörmede kullanılabilir.
Koagülaz negatif stafilokoklar için (S. lugdunensis
dışında), sefoksitin disk difüzyon testi mecA geni aracılığı ile oluşan oksasilin direncini saptamada tercih edilen
Tablo 1.
Organizmalar
“Duyarlı “ olarak bildirilmemesi gereken antimikrobik ilaçlar
Oksasilin dirençli
Staphylococcus spp.
Penisilinler, b-laktam/b-laktamaz inhibitör kombinasyonları, anti-stafilokokal sefemler ve karbapenemler
Enterococcus spp.
Aminoglikozidler (yüksek konsatrasyonlar hariç), sefalosporinler, klindamisin ve trimetoprim-sülfametoksazol
Salmonella spp.,
Shigella spp.
Birinci ve ikinci kuşak sefalosporinler, sefamisinler ve aminoglikozidler
27
yöntemdir. Sefoksitin, oksasilin direncini saptamada vekil (surrogate) olarak kullanılmaktadır; sefoksitin sonuçlarına göre, oksasiline duyarlı veya dirençli olarak rapor
edilmelidir. Eğer penisilinaza dayanıklı bir penisilin test
edilecekse, oksasilin tercih edilmelidir ve sonuçlar diğer
penisilinaza dayanıklı penisilinlere, kloksasilin, dikloksasilin ve flukloksasiline uygulanabilir.
Staphylococcus aureus için oksasiline “orta duyarlı” sonuçlar elde edilirse (disk difüzyon testi ile) mecA
veya PBP2a, sefoksitin MİK’i veya sefoksitin disk testi, oksasilin MİK testi ve oksasilin tuz agar tarama testi
yapılmalıdır. Alternatif testlerin sonucu rapor edilmelidir. Oksasilin direncini saptamak için sefoksitin tercih
edilmelidir.
Doripenem sadece metisiline duyarlı stafilokoklar için kullanılır. Sadece “duyarlı” yorumlama kriteri
vardır.
Bazı organizma ve antimikrobiyal ajan kombinasyonları için, dirençli kökenlerin olmaması veya nadir
ortaya çıkması, “duyarlı” dışında sonuç kategorilerinin
tanımlanmasına engel olmuştur. “Duyarlı olmayan” bir
suş saptandığında, mikroorganizmanın tanısı ve antibiyotik duyarlılık test sonuçları doğrulanmalıdır.
Penisilin zon kenarı testi, S. aureus grubunda
β-laktamaz yapımını taramak için önerilen yeni bir testtir. Zon kenarı, keskin veya uçurum gibi ise test pozitiftir. Zon kenarı, belirsiz veya kumsal gibi kademeli bir
geçiş varsa negatiftir. Penisilin disk difüzyon zon kenarı testinin, S. aureus kökenlerinin β-laktamaz yapımını
saptamada, nitrosefin bazlı testlerden daha duyarlı olduğu saptanmıştır. S. lugdunensis kökenlerinde penisilin zon kenarı testi önerilmez, nitrosefin bazlı testlerden
daha az duyarlıdır.
Bütün stafilokok izolatlarının vankomisine duyarlılığını saptamak için MİK testleri yapılmalıdır. Disk difüzyon testleri vankomisine duyarlı/ orta duyarlı S. aureus
izolatlarını; vankomisine duyarlı/orta duyarlı/dirençli
koagülaz negatif stafilokokları ayırt edemez.
Vankomisin 30-μg disk testi, VanA vankomisin direnç geni içeren (VRSA) S. aureus izolatlarını saptar.
Disk çevresinde hiç zon oluşmaz.
Vankomisin MİK değeri ≥8 μg/mL olan S. aureus
izolatları referans laboratuvara gönderilmelidir.
Vankomisin MİK değeri ≥32 μg/mL olan koagülaz negatif stafilokoklar referans laboratuvara gönderilmelidir.
İndüklenebilen klindamisin direnci, disk difüzyon
testinde D-zon testi ile veya sıvı mikrodilüsyon testinde
tek çukura eritromisin ve klindamisin kombinasyonu eklenerek saptanabilir.
28
Disk diffüzyon testi daptomisini test etmek için güvenilir değildir.
Daptomisin alt solunum yolu izolatları için rapor
edilmemelidir.
Streptococcus pneumoniae için zon çapı yorumlama
standartları ve eşdeğer MİK sınır değerleri
Disk difüzyon yöntemi ile 150 mm’ lik plaklarda en
fazla 9 disk ve 100 mm’ lik plaklarda en fazla 4 disk test
edilmelidir.
Oksasilin zon çapı ≥20 mm olan pnömokok izolatları
(MİK ≤0.06 μg/mL) penisiline duyarlıdır.
Oksasilin zon çapı ≤19 mm olan izolatlar için penisilin, sefotaksim, seftriakson veya meropenem MİK’leri
bakılmalıdır.
Oksasilin zon çapı ≤19 mm olan izolatlar penisiline
dirençli, orta duyarlı veya bazı duyarlı türler olabilir.
Oksasilin zon çapı ≤19 mm olan izolatlar, penisilin MİK’i bakılmadan penisiline dirençli olarak rapor
edilmemelidir.
Böbrek fonksiyonları normal olan erişkin bir hastada,
penisilin MİK’i ≤2 μg/mL olan menenjit dışı pnömokok
infeksiyonları, 4 saatte bir en az 2 milyon ü iv penisilin
dozları ile (12 milyon ü/gün) tedavi edilebilir.
MİK’i 4 μg/mL olan orta duyarlı kökenler, günde 1824 milyon ü penisilin dozları ile tedavi edilmelidir.
BOS dışındaki tüm izolatlar için hem menenjit, hem
de menejit dışı MİK sınır değerlerine göre sonuçlar rapor edilmelidir.
Menenjit tedavisinde penisilin iv maksimum doz
(böbrek fonksiyonları normal erişkin bir hastada, en az 3
milyon ü, her 4 saatte bir) kullanılmalıdır.
BOS izolatları için sadece menenjit MİK sınır değerlerine göre sonuçlar rapor edilmelidir.
Levofloksasine duyarlı S. pneumoniae izolatlarının
gemifloksasin ve moksifloksasine duyarlı olduğu kabul edilebilir. Ancak, gemifloksasin ve moksifloksasine
duyarlı S. pneumoniae izolatları, levofloksasine duyarlı
kabul edilmemelidir.
Streptococcus spp. β-hemolitik Grubu için Zon Çapı
Yorumlama Standartları ve Eşdeğer MİK Sınır Değerleri
Disk difüzyon için 150 mm’ lik plaklarda en fazla 9 disk ve 100 mm’ lik plaklarda en fazla 4 disk test
edilmelidir.
β-hemolitik Grup: Grup A (S. pyogenes), C ve G antijenleri ve grup B (S. agalactiae) antijenlerini taşıyan,
büyük koloni oluşturan pyojenik streptokok kökenlerini
içerir.
penisilin test edilmelidir. β-laktamaz yapımı, nitrosefin
bazlı testlerle araştırılmalıdır.
Penisilin veya ampisilin, β-hemolitik streptokok infeksiyonlarının tedavisi için tercih edilen ilaçlardır.
Enterokoklarda vankomisin test edilirken plaklar tam
24 saat inkübe edilmelidir. Orta duyarlı izolatlar, MİK
yöntemi ile test edilmelidir.
β-hemolitik streptokok infeksiyonlarının tedavisi
için FDA tarafından onaylanan penisilin ve diğer betalaktamların duyarlılık testlerinin rutin olarak yapılması
gerekmemektedir.
Duyarlı olmayan (non-susceptible) izolatlar (penisilin MİK>0.2, ampisilin MİK> 0.25) β-hemolitik streptokoklar için oldukça nadirdir ve S. pyogenes için henüz
rapor edilmemiştir.
Duyarlı olmayan bir β-hemolitik streptokok saptanırsa, tekrar adlandırılmalı, tekrar duyarlılık testi yapılmalıdır. Doğrulanırsa, köken bir referans laboratuvara
gönderilmelidir.
Streptococcus spp. viridans grubu için zon çapı
yorumlama standartları ve eşdeğer mik sınır değerleri
Streptokokların viridans grubu beş alt grubu içerir:
mutans grubu, salivarius grubu, bovis grubunu, anginosus grubu (önceden S. milleri grubu idi) ve mitis grubu.
Anginosus grubu, küçük koloni oluşturan, A,C,F,G
antijenleri taşıyan β-hemolitik kökenleri içerir.
Normalde steril vücut bölgelerinde (BOS, kan, kemik) viridans streptokoklar izole edildiğinde penisilin
duyarlılığı MİK metodu ile test edilmelidir.
Penisilin veya ampisiline orta duyarlı izolatlar
bakterisidal etki için bir aminoglikozid ile kombine
edilmelidir.
Disk diffüzyon testi daptomisini test etmek için güvenilir değildir.
Daptomisin alt solunum yolu izolatları için rapor
edilmemelidir.
Enterococcus spp. için zon çapı yorumlama standartları
ve eşdeğer MİK sınır değerleri
Disk difüzyon için 150 mm’ lik plaklarda en fazla 12 disk ve 100 mm’ ik plaklarda en fazla 5 disk test
edilmelidir.
Penisiline duyarlı enterokokların, β-laktamaz üretmiyorlar ise, ampisilin, amoksisilin, ampisilin/sulbaktam,
amoksisilin/klavulonat, piperasilin ve piperasilin/tazobaktama da duyarlı olduğu öngörülebilir. Ancak ampisiline duyarlı enterokokların, penisiline duyarlı olduğu
kabul edilemez. Eğer penisilin sonuçlarına ihtiyaç varsa,
Endokardit gibi ciddi enterokok infeksiyonlarda, ampisilin, penisilin veya vankomisin ile bir aminoglikozidin (gentamisin ve streptomisine karşı yüksek düzey direnç saptanmadıkça) birlikte kullanıldığı kombinasyon
tedavisi tercih edilmelidir. Çünkü kombinasyonların,
enterokoklara karşı sinerjistik öldürücü etkisi olduğu
düşünülmektedir.
EUCAST (4,5)
Antibiyotik duyarlılık testleri ilgili değişiklikler ve
antibiyotik duyarlılık testleri sonuçlarına göre yapılması gerekenleri açıklayan uzman kurallarının (“expert
rules”) ikinci baskısı 2012 Ocak ayında yayınlanmıştır.
Uzman kuralları üç bölümden oluşmaktadır: intrinsik
(kalıtsal) direnç, sıradışı fenotipler ve yorumlayıcı
kurallar.
İntrinsik (kalıtsal) direnç, bakteri türünün bütün
izolatlarına ait bir özelliktir. Antimikrobik direnç doğuştan vardır. İlacın antimikrobik aktivitesi klinik olarak
yetersizdir. “Duyarlı” sonuç alındığında dikkatli olunmalıdır, çünkü çoğunlukla bakterinin adlandırmasında
veya duyarlılık testinde hata olduğunu gösterir.
Enterobacteriaceae ailesinde yer alan cinslerde glikopeptid veya linezolid direnci, Proteus mirabilis kökenlerinde nitrofurantoin ve kolitsin direnci,
Serratia marcescens kökenlerinde kolitsin direnci,
Stenotrophomonas maltophilia kökenlerinde karbapenem direnci, Gram-positive organizmalarda aztreonam
direnci ve enterokoklarda fusidik asit direnci, intrinsik
dirence örnek verilebilir.
Sıradışı direnç fenotipleri, bazı bakteri türlerinde
bazı antimikrobik ilaçlara daha önce bildirilmemiş veya
çok nadir bildirilen direnç fenotipleridir. Sıradışı direnç
fenotipleri saptandığında dikkatli olunmalıdır, çünkü
bakterinin adlandırmasında veya duyarlılık testinde hata
olabilir.
Penisiline dirençli Streptococcus pyogenes, vankomisine dirençli Staphylococcus aureus, ampisiline duyarlı Enterococcus
faecium, karbapeneme dirençli Enterobacteriaceae (nadir
ama artmakta) ve metronidazole dirençli anaeroblar, sıradışı direnç fenotipinlerine örnek verilebilir.
Yorumlayıcı okuma, duyarlılık testlerinin sonuçlarından direnç mekanizmasının anlaşılması ve direnç meka29
nizmalarına dayanarak klinik duyarlılığın yorumlanmasını
içermektedir.
Stafilokoklarda penisilinaz yapımı çok sık (S. aureus
izolatlarında >%90) görülmektedir. İsoksazolil analogları
dışında tüm penisilinlere fenotipik olarak dirençlidirler.
Stafilokoklar, anormal PBP (mecA geni ile kodlanan
PBP2a) yapımına bağlı olarak isoksazolil penisilinlere de
dirençli olabilir; mecA geni aracılığı ile ortaya çıkan direnç
metisilin (veya oksasilin) direnci olarak adlandırılır
S. aureus klinik izolatlarında, metisilin direnci bakılması zorunludur. Metisilin, oksasilin ve/veya sefoksitine
dirençli bütün stafilokoklar veya mecA/ PBP2a pozitif saptanan bütün stafilokoklar, bütün β-laktamlara (metisiline
dirençli stafilokoklarla oluşan infeksiyonların tedavisinde
kullanılmak üzere ruhsat alan seftobiprol ve seftaroline dışında) dirençli kabul edilmelidir. Aşırı penisilinaz yapımı,
in vitro oksasiline sınırda bir direnç (sefoksitine değil) saptanmasına neden olabilir.
Genel kural olarak β-hemolitik streptokokların penisilinlere duyarlı olduğu kabul edilebilir. Grup B streptokoklar
dışında β-laktamlara duyarlılık azalması yoktur. Penisiline duyarlı izolatlar, aminopenilisilinlere, sefalosporinlere ve karbapenemlere duyarlı rapor edilebilir. Penisiline dirençli bir izolat
saptanırsa, adlandırma ve duyarlılık testi tekrar edilmelidir.
Streptococcus pneumoniae izolatlarında, çeşitli şekillerde dirence neden olan, mozaik PBP’ lerin yapımına bağlı
β-laktam direnci sıktır. Benzil penisilin duyarlılığını saptamak için, tarama testinde geleneksel olarak oksasilin diski
kullanılır. Benzil penisiline direnç saptanırsa, sefalosporinlerin ve karbapenemlerin MİK’ leri saptanmalıdır.
Viridans grup streptokoklar arasında mozaik PBP’ lerin
yapımı, çeşitli şekillerde β-laktam direncine neden olur.
Oksasilin disk difüzyon testinin, penisilin duyarlılığını
öngörmedeki duyarlılığı yetersizdir. Ayrıca benzil penisilin
duyarlılığından, sefalosporinlere ve karbapenemlere duyarlı olduğu sonucu çıkarılamaz.
30
Bütün enterokoklar sefalosporinlere intrinsik olarak
dirençlidir. PBP5’deki değişikliklere bağlı oluşan ampisilin direnci, özellikle E. faecium izolatlarında artmaktadır.
Bu değişiklikler β-laktamlara (bütün penisilinlere ve karbapenemlere) afiniteyi azaltmaktadır. Penisilinaz üreten
Enterococcus izolatları nadiren saptanmaktadır, ancak son
dönemde Avrupa’da tanımlanmıştır.
Eritromisine dirençli ancak klindamisine duyarlı stafilokoklar ve streptokoklar, indüklenebilir makrolidlinkozamid- streptogramin B (MLSB) direnci açısından test
edilmelidir. Disk difüzyon testinde, eritromisin ve klindamisin diskleri yakın olarak yerleştirilir ve klindamisin inhibisyon zonunda düzleşme (eritromisine bakan tarafta) saptanması, erm geni aracılığı ile oluşan indüklenebilir MLSB
fenotipini gösterir. İndüklenebilir MLSB fenotipini gösteren izolatların tedavisinde klindamisin veya linkomisin
kullanımı önerilmez. Bu izolatlar ya dirençli bildirilmeli ya
da tedavi sırasında klinik yanıtsızlık olabileceği konusunda
uyarı yapılmalıdır.
EUCAST uzman kurallarının, EUCAST sınır değerleri ile birlikte kullanılmasının doğru olacağı, farklı sınır değerleri içeren sistemlerde uygulanamayacağı
bildirilmiştir.
Referanslar
1. M02-A11-Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard—Tenth Edition.
2. M07-A9-Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests
for Bacteria That Grow Aerobically; Approved Standard—Ninth
Edition.
3. M100-S22-Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty First Informational Supplement.
4. Leclercq R, Canton R, Brown DFJ et al. EUCAST expert rules in
antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Infect 2011.
(http://www.eucast.org/expert_rules/).
5. EUCAST Clinical breakpoints - bacteria (v 2.0) (2012-01-01).
(http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/).
Rubella ve gebelik (Rubella Enfeksiyonu)
Dr. Yusuf Önlen
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Tokat
R
ubella, Alman kızamığı ya da üç gün kızamığı
olarak bilinen bir enfeksiyondur. Rubella virüsü
Togaviridae ailesinden rubivirüs cinsine dâhil zarflı bir RNA bir virüstür. Gebelik dışında genellikle hafif
döküntülü ve lenfadenopatili enfeksiyonlar yapan bu virüs gebelikte ciddi konjenital anomalilere ve abortusa yol
açabilmesi nedeni ile önem kazanmıştır. Üreme çağındaki
kadınların %75’inden fazlasının seropzitif olduğu bilinmektedir. Bu virüsünün teratojenik özelliği ilk kez 1941
yılında Avustralyalı bir oftalmolog olan Greeg tarafından
tanımlanmıştır. Kişiden kişiye bulaş damlacık yolu ile olmaktadır. Virüs boğaz sekresyonları ile döküntülerden 10
gün önce ve 15 gün sonrasına kadar saptanmasına rağmen
bulaş en fazla döküntülerin yaygın dönmede görülür.
Epidemiyoloji
Doğal kaynağı insanlardır ve bulaşmasından herhangi
bir hayvan veya artropod sorumlu değildir. Başlıca bulaş
yolu damlacık enfeksiyonudur. Virüs hastaların nazofarenks, kan, BOS ve idrarlarında bulunabilir. Konjenital
rubellalı bebekler büyük miktarlarda virüsü vücut sıvıları
aracılığı ile aylarca etraflarına yayarlar. Bu bebekler yüksek
düzeydeki nötralizan antikorlara rağmen rübella virüsünü etrafa saçmaya devam ederler, Aşı öncesi dönemlerde
6-9 yıllık periyotlarla salgınlar yapan bu virüs, aşının rutin
uygulamaya girdiği ülkelerde artık nadir olarak görülmektedir ve dolayısı ile konjenital rubella sendromları ile son
derece nadir olarak karşılaşılmaktadır. Ülkemizde yapılan
çalışmalarda doğurganlık çağındaki kadınlarda rubella seropozitifliği %77 ile %95 arasında değişmekte, bu oran yaş
artışı ile birlikte ve 30 yaşından sonra %100’e ulaşmaktadır.
Bağışıklık
Birçok insanda rubella infeksiyonu sonrası ömür boyu
bağışıklık gelişmektedir. Ancak rubella virüsüne karşı
spesifik bağışıklık olmasına rağmen bazı kişilerde rubella reenfeksiyonu bildirilmiştir. Bu tür reenfeksiyonların
çoğu asemptomatik olmasına rağmen bazen semptomatik olguların olabileceği rapor edilmiştir. Bu da muhtemelen virüsün sadece lokal olarak üst solunum yollarında
çoğalmasından kaynaklanabilir. Reenfeksiyonda; konağın
immün savunma sistemindeki anti-rubella antikorları virüsü kana karışmadan eradike ettiğinden viremi sık görülmemektedir. Nadiren rubella aşısından veya enfeksiyonundan
yıllar sonra semptomatik rubella reenfeksiyonları bildirilmiştir. Bu reenfeksiyonlar gebelikte de tanımlanmıştır ve
bu gebelerin çoğunun termde doğum yapmalarına karşın
bazılarının bebeklerinde konjenital rubellayı düşündüren
semptomlar saptanmıştır.
Patognez ve patoloji
Gebelerde rubella enfeksiyonlarının seyri sırasında
görülen patolojik değişiklikler ve bunların sonuçları farklıdır. Maternal vireminin ardından plesental ve fetal viremi gelişmektedir. Fetal viremi esnasında virüs tüm fetüs
hücrelerine yayılır ve enfekte fetal dokularda persistan bir
enfeksiyona neden olur. Konjenital rubellada görülen klinik belirtileri açıklamak için birkaç patolojik mekanizmadan söz edilmektedir: Persistan enfeksiyona bağlı olarak
mitotoik arrest sonucu fetüs hücrelerinin çoğalmalarının
inhibe olması, vaskülopati sonucu dokuların yetersiz beslenmeleri, doku nekrozu ve artan kromozomal bozukluklar organogenezde defektlere yol açmaktadır. Bu bağlamda
fetal enfeksiyon ile organogenez arasında konjenital defekt
açısından çok yakın bir ilişki kurulmuştur.
Klinik
Post natal rubella ve konjenital rubella sendromu olmak üzere iki klinik tablo şeklinde görülmektedir.
Konjenital rubella sendromu: Rubella virüsünün fetüs
üzerine etkisi enfeksiyonun zamanına bağlı olup genel olarak gebeliğin daha erken döneminde enfeksiyon daha ciddi bir hastalığa yol açmaktadır. Gebeliğin ilk 12 haftasında
geçirilen rubella enfeksiyonunda anneden fetusa virüs geçişi
%90 ve fetal enfeksiyon olasılığı %80 civarındadır. Fetüsteki
persistan enfeksiyon sonucu gelişen bir dizi patolojik olaylara bağlı olarak ölü doğum, abortus, erken doğum, veya fetusta çeşitli konjenital malformasyonlar, bazen klinik olarak
belirti vermeyen bebek doğumları görülebilir. Enfeksiyon
31
gebeliğin ilk iki ayında geçirilmiş ise fetusun etkilenme oranı %65-85 olup bu dönemde görülen defektler multipldir
ve aburtus daha sıktır. Üçüncü ayda risk %30-35 ve sağırlık
veya konjenital kalp hastalığı gibi tek bir defektle seyreder.
Dördüncü ayda fetusun etkilenme oranı %10’ lara düşer ve
genellikle tek bir organ etkilenir.
Gebeliğin 16. Haftasından sonra malformasyon oranı
son derece nadir olup normal populasyondan farklı değildir ve en sık sağırlık görülür.
Konjenital rubellada semptomlar; düşük doğum ağırlığı gibi geçici, sağırlık gibi kalıcı veya miyopi gibi ilerleyici olabilir. En sık görülen belirtiler; sağırlık, katarakt veya
glokom, konjenital kalp hastalıkları ve mental reterdasyondur. Konjenital rubella sendromunda görülen major klinik
belirtiler tablo1’de özetlenmiştir.
Tablo 1.
• Yaygın
• Nadir
• Düşük doğum ağırlığı(G)
• Trombostopenik purpura(G)
• HSM(G)
• Kemik lezyonları (G)
• Geniş ön fontanel (G)
• Meningoensefalit (G)
• İşitme kaybı (K,İ)
• Katarakt (ve mikroftalmi) (K)
• Retinopati (K)
• PDA (K)
• Pulmoner stenoz (K,İ)
• Mental retardasyon (K,İ)
• Davranış bozukluğu (K,İ)
• Kriptorşidizm (K)
• Mikrosefali (K)
• Sarılık (G)
• Dermatolojik anormallikler (K)
• Glokom (K)
• Ciddi myopi (K,İ)
• Myokard anormallikleri (K)
• Hepatit (G)
• Yaygın LAP (G)
• Hemolitik anemi (G)
• Rubella pnömonisi (G)
• DM (K,İ)
• Troid hastalıkları (K,İ)
• Puberte prekoks (İ)
• Dejeneratif beyin hastalığı (İ)
G: geçici, K: kalıcı, İ: ilerleyici
Tanı
Rubella birçok hastalıkla karıştığından ve genellikle
hafif seyrettiğinden klinik olarak tanısını koymak zordur.
Boğaz sürüntüsü, idrar, sinovyal sıvı veya vücudun diğer
sekresyonlarından virüs izolasyonu kabul edilebilir bir
yöntem olmakla birlikte pahalı ve zaman alan bir yöntem
olarak karşımıza çıkmaktadır. Günümüzde moleküler yöntemlerden PCR; kesin tanıyı koymada ve virüs izolasyonu
için tercih edilebilir bir yöntem olarak kabul edilmektedir.
Rubella enfeksiyonunun tanısında serolojik olarak ELISA
testleri ön plana çıkmaktadır. IgG pzitifliği kişinin immün
olduğunu gösterebilir. Akut rubella enfeksiyonu tanısı tek
bir serum örneğinde IgM pozitifliği ile konulabilir. IgM
pozitifliği sadece akut enfeksiyon değil aynı zamanda rubella reenfeksiyonunun bir göstergesi olabilir. Rubella
özgün IgG antikorları döküntüler ile birlikte pozitifleşir ve 2-3 hafta içinde maksimum düzeye ulaşır. Rubella
IgM antikorları ise semtomların başlamasından bir hafta
32
sonra maksimum düzeye ulaşır ve altı-sekiz hafta pozitif
kalır. Bu nedenle rubella spesifik IgM negatifliği her zaman akut enfeksiyon tanısını dışlamaz. Gebelikte rubella
şüphesi ile gelen hasta en kısa zamanda rubella açısından
değerlendirilmelidir. IgG pozitifliğinde IgG titresinde 2-3
hafta ara ile yapılan ölçümlerde dört kat artış veya sepisifik IgM pozitifliği enfeksiyon rubella enfeksiyonu tanısını
koydurmaktadır. Rubella enfeksiyonu geçirmekte olan biri
ile karşılaşan bir gebede hemen IgG bakılmalı; IgG pozitif
ise bir sorun olmayacağı anlatılmalıdır.
IgG ve IgM negatif ise 4 hafta süre ile haftalık bu serolojik testler tekrarlanmalıdır. Temastan sonra 6-8 haftadan
uzun süre geçmiş ise ve IgG pozitif ve IgM negatif ise akut
enfeksiyon açısından yorum yapmak çok zordur. Rubella
enfeksiyonunda aviditenin “cut-off” değeri %30 olarak
alınmaktadır. Buna göre %30 ve altındaki değerler düşük,
%31-50 orta, %51 ve üzeri değerler yüksek risk olarak kabul
edilir. Yüksek avidite reenfeksiyon ya da geçirilmiş rubella
enfeksiyonunu gösterir. Düşük avidite yeni geçirilmiş primer rubella enfeksiyonunu göstermektedir. Avidite indeksi
serumdaki IgG ELISA absorbansının standart serum IgG
ELISA absorbans değerine oranı olarak hesaplanmaktadır.
Yeni doğan bir bebekte IgG pozitifliği anneden geçen
antikorları gösterebilir. Bu bebeklerde daha sonra tekrarlanan testlerde titrelerdeki düşüş anneden geçen antikorları,
titre artışı akut bir enfeksiyonu gösterebilir. Yeni doğan döneminde rubella antikorları hem anne hem de fetus serumlarında ölçülmelidir.
Fetusta konjenital rubella tanısı; Batın USG,
Amniyosentez, kordosentez örneklerinde PCR veya RNA
hibridizasyon yöntemleri ile virüsün gösterilmesi, gebeliğin
12. haftasında plesental biyopsi, monoklonal antikorlar ile
rubella antijenlerinin gösterilmesi ile konulabilir. Ayrıca
gebeliğin 22. haftasında fetus kanında rübella spesifik IgM
antikorlarının varlığının gösterilmesi ile de tanı konulabilir.
Tedavi
Rubella enfeksiyonunun spesifik bir tedavisi yoktur ve
bir zamanlar kullanılan IG’nin yararlı olmadığı bildirilmektedir. Klinik ve laboratuar olarak doğrulanmış olan ve
özellikle gebeliğin birinci trimestirindeki konjenital rubella
olgularında tıbbi abortus endikasyonu vardır.
Korunma ve kontrol
Doğurganlık çağındaki tüm kadınlar ve gebeler rubella
açısından taranmalıdır ve gebelikten önce rubellaya karşı
bağışık olmayanlar aşı programına alınmalıdır. Rubella
aşısı canlı attenue bir aşı olduğundan gebelik döneminde
önerilmemelidir. Ayrıca bu aşı uygulandıktan 28 gün sonrasına kadar hamile kalınmaması önerilmektedir.
Kaynaklar
1. Gershon AA. Rubella virus (German Measles). In: Mandell GL,
BennetJE, Dolin J. Mandell, Douglas, and Bennet’s Principles and
Practice of Infectious Diseases, 7th edition, US, Churcill Livinstone/elsevier, 2010; 2127-2132.
2. Serter D. Rubiviruslar, Kızamıkçık (Rubella). Eds: Wilke Topçu
A, Söğletir G, Doğanay M. Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolijisi. 3. Baskı, İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi, 2008; 731-735.
3. Serter D. Virüs, Riketsiya ve Klamidya enfeksiyonları. Nobel Tıp
Kitapevleri,1997;291.
4. Gülhan G, Serter D. Ege bölgesinde kızamıkçık (rubella) enfeksiyonlarının epidemiyoloj,k durumu. Ege Ü, Tıp F. Mec. 1973; 4: 517.
5. Serter D, Tokbaş G. 18-30 yaş grubundaki kadınlarda kızamıkçık
antikor bulguları. Ege Ü, Tıp F. Mec. 1981; 4:457
6. Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers:
Revised ACIP recommendation for avoiding pregnancy after receiving a rubella-containing vaccine. MMWR. 2001; 50: 1117.
7. Tanrıverdi HA, Sade H, Barut A. Fetal Rubella Sendromu: Taıdaki Zorluklar. Artemis. 2004; 5(1); 63-65.
8. Miller E, Cradock-Watson JE, Pollock TM. Consequences of confirmed maternal rubella at successive stages of pregnancy. Lancet
1982;2:781-4.
9. Herman KL. Available rubella serologic tests. Rew Infect Dis
1985;7:109.
10. Thomas HIJ, Barnett E, Hesketh LM, Morgan-Capner AWP.
Smiltaneous IgM reactivity by EIA against more than one virus in
measles, parvovirus B 19 and rubella infection. Journal of Clinical
Virology 1999; 14107-118.
11. Şener K, Kılıç A, Güney Ç, Açıkel CH, Gül CH,Başustaoğlu
AC. Genişletilmiş Bağışıklama Programı Öncesi Rubella (kızamıkçık) seroprevelansı. TAF Prev Med Bull. 2007; 6(5): 371374.
12. Ağca H. Doğurganlık Çağındaki Kadınlarda Rubella ve Sitomegalovirus Antikorlarının Araştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg.
2011; 44(1):15-17.
13. Kul M, Hacıhamidoğlu D, Gülgün M, Kesik V, Vurucu S, Sarıcı
SU, Alpay F. Doğumsal Kızamıkçık Sendromu. Gülhane Tıp Dergisi. 2005; 47: 312-314.
33
Gebelik ve toksoplazma enfeksiyonları
Doç.Dr. Hüsnü Pullukçu
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir
G
ebelerde görülen enfeksiyonlar, perinatal mortalite
ve morbiditenin önemli nedenidir. Fetüste enfeksiyon, ilk iki haftada ya hep ya hiç kuralına uygun
olarak hiçbir anomaliye yol açmaz ya da düşükle sonuçlanır. Gebeliğin bulunulduğu aya göre bu enfeksiyonlar
konjenital anomalilere, yeni doğan döneminde enfeksiyonlara ve daha ileri yaşlarda sağırlık, retinit, siroz ve benzeri durumlara yol açabilir. En sık karşılaşılan konjenital
enfeksiyon etkenleri TORCHES grubu olarak adlandırılan
Toxoplazma, Rubella, Cytomegalovirüs, Herpes Simplex
virüsü ve Sifiliz (Treponema pallidum)’dir. Bu etkenler içerisinde halen üzerinde en çok tartışılan ve teknolojik gelişmelere rağmen laboratuar sonuçları en zor değerlendirilen
etken toksoplazmadır. Bu bölümde toksoplazma hakkında
genel bilgiler verildikten sonra gebelerde toksoplazma enfeksiyonları ve laboratuar sonuçlarının değerlendirilmesi
tartışılacaktır.
Toksoplazmoz
Toxoplasma gondii’nin etkeni olduğu bir parazitoztur.
Bu parazit insan vücudunda eritrositler hariç tüm hücreleri ve hayati organları tutabilir. Akut dönemde kan, beyin omurilik sıvısı (BOS), meni, gözyaşı, tükürük, idrar
gibi tüm sıvısal çıkartılarda bulunabilir. Çiğ veya az pişmiş
doku kisti içeren et, çiğ süt, çiğ yumurta, iyi yıkanmamış
kontamine sebze ve meyve gibi birçok yolla geçebilmesi nedeniyle tüm dünyada önemli bir sağlık sorunudur.
aynıdırlar, fakat daha yavaş çoğalır, faza özgün molekülleri ekspre ederler ve fonksiyonel olarak farklıdırlar. Doku
kistleri, içerisinde yüzlerce veya binlerce bradizoit içerir ve
konağın çoğunlukla beyin, iskelet ve kalp kasında bulunurlar. Bradizoitler kistten serbest kalınca takizoit şekillere
dönerek özellikle immün sistemi baskılanmış kişilerde enfeksiyonun tekrar şiddetlenmesine neden olurlar.
OOkist: Sadece enfekte kedi dışkısında görülür (Yaşam
döngüsünde anlatılmıştır).
Bulaşma şekli
Özellikle hamileliği sırasında toksoplazma serolojisi
negatif olan gebelere yapılması gereken öneriler açısından
bulaş yollarının iyi bilinmesi gereklidir.
İnsanlara T.gondii’nin bulaşması genellikle doku kisti
içeren etlerin az pişmiş veya çiğ olarak yenmesiyle ve ookist
içeren su ve gıdaların alımıyla, ayrıca hamileliği sırasında
enfeksiyonu geçiren annelerinden bebeklerine transplasental yolla olur. Kan transfüzyonu, enfekte organın nakli,
Etkenin morfolojik şekillerinin ve doğal döngüsünün
bilinmesi klinik tanıya yardımcı olabilir. Toksoplazmanın
evriminde seksüel döngü kesin konak olan kedilerin ince
bağırsağında, aseksüel döngü insanlarda ve tüm sıcak kanlı
hayvanlarda görülmektedir (Şekil 1). Parazitin bilinen üç
morfolojik şekli bulunmaktadır:
Trofozoit (takizoit, endozoit): Aseksüel olarak hızlı çoğalabilen formdur. Enfeksiyonun akut döneminde
görülürler.
Bradizoit (kist şekli): Dokularda oluşan enfektif formdur. Bradizoitler konağın hayatı boyunca kist içerisinde
canlılığını sürdürürler. Takizoitlerle morfolojik olarak
34
Şekil 1. Toxoplasma gondii’nin yaşam döngüsü (kaynak 2’den uyarlanmıştır).
laboratuar çalışmaları sırasında kazayla etkenin alınması,
son olarak koprofaj omurgasızların mekanik vektörlüğü
diğer bulaş yolları arasında sayılabilir.
Ookist içerebilecek gıdalar arasında toprağa yakın olarak yetişen bitkiler (çilek, salatalık, maydanoz, marul, domates, bakla, tazefasülye gibi sebze ve meyveler), gövdesi
yenilen toprağın içinde yetişen bitkiler (havuç, yer elması,
patetes vb) ile kontamine olmuş sular ilk akla gelenlerdir.
erişkinlerde ve büyük çocuklarda genellikle (%90) asemptomatik seyreden bu enfeksiyonun klinik tablolarını 4 başlık altında incelemek uygun olacaktır.
İmmün sistemi normal olanlarda kazanılmış toksoplazmoz
İmmün sistemi baskılanmış olanlarda kazanılmış toksoplazmoz ve reaktivasyon
Oküler toksoplazmoz
Kesin konak kediler ve onların akrabalarıdır. Sporülasyonunu
tamamlamamış ookist kedi dışkısıyla atılır. Ookistin dış ortamda
sporülasyonunu tamamlaması ve enfektif hale gelmesi ortam koşullarına göre değişmekle birlikte 1-5 gün sürer.
Kuşlar ve
kemiriciler dahil olmak üzere ara konaklar toprak yeme, kontamine su ve sebzelerle enfektif ookistleri ağız yoluyla alırlar. Sindirim
yoluyla alındıktan kısa süre sonra takizoit formuna dönüşür.
Takizoitler kas ve nöral dokulara ulaşarak burada doku kistlerini
Kediler ara konakçıların doku kist(Bradizoit) oluştururlar.
lerini yiyerek enfekte olurlar. Kediler aynı zamanda sporüle ookistleri ağız yoluyla alarak da enfekte olabilirler.
İnsanlar, etlerdeki doku kistlerini (etlerin çiğ ya da az pişmiş olarak yenmesiyle)
yemesiyle enfekte olabilirler. Diğer taraftan kan transfüzyonu,
anneden bebeğe intrauterin geçişle de
organ transplantasyonu,
enfeksiyon gelişebilir.
Ookistler mekanik olarak karasineklerle de taşınabilirler. Yine mekanik vektörler, rüzgar yardımı ile dış ortam
koşullarına dayanıklı ookistler ağız ve solunum yoluyla da
alınabilirler.
Doku kistleri (bradizoitler) içeren çiğ ya da az pişmiş
etlerle enfeksiyon bulaşabilir. Sindirim enzimleriyle serbest
kalan bradizoitler takizoitlere dönüşüp yeni konağı enfekte etmekte ve tekrar çizgili kaslara yerleşerek doku kistleri
oluşturmaktadırlar. Enfeksiyondan en çok suçlanan etler
sırasıyla domuz, koyun-kuzu, keçi, geyik etleridir. Sığır etleri bu etlerden daha az oranda enfeksiyon etkenini taşırlar.
Kesim sırasında kontamine bıçağın sürekli kullanılması ile
çeşitli et türlerine bradizoitler bulaşabilir. Yine et ve kürkleri işleyenler de kesik ve yaralar yoluyla bu kontamine
etlerden enfekte olabilirler. Tavuk etlerinden de T.gondii
izole edilmiştir. Ancak bu ürünlerin genellikle dondurularak kullanılıyor olması bu tür etlerden bulaş oranını
azaltmaktadır. Yine iyi pişirilmeden yenen yumurtalar ile
toksoplazma bulaşabilir. Deneysel olarak kontamine edilen
keçi sütünden T.gondii izole edilebilmişse de pastörizasyon
ile parazit etkisizleştirilebilmektedir.
Klinik bulgular
Toksoplazma enfeksiyonu akut veya kronik, semptomatik veya asemptomatik seyredebilir. Semptomatik enfeksiyonda belirtiler diğer enfeksiyonlardakine benzerdir
ve özgül bir klinik bulgu yoktur. İmmün sistemi sağlam
Hamilelikte toksoplazmoz ve konjenital toksoplazmoz: Bu
grup hastalarda da klinik belirtiler çok çeşitlidir. Annenin
ve bebeğin ayrı ayrı incelenmesini gerektirdiği için zor bir
klinik durumdur. Anne genellikle asemptomatiktir, ancak
yine yukarıda bahsedilen klinik tabloların tümüne rastlanabilir. Bebekteki belirtiler ise hamileliğin bulunduğu aya
göre değişiklik göstermektedir. Hamileliğin ilk üç ayında
toksoplazma enfeksiyonu saptanmışsa fetüse bulaşma oranı
%10-25 civarındadır. Bu oran 2. trimesterde %30-54 ve 3.
trimesterde %60-65’e çıkmaktadır. Gebelik haftası arttıkça
fetüste konjenital enfeksiyon riski artmasına rağmen, fetüste oluşan zararlanmaların şiddeti azalmaktadır. Konjenital
toksoplazmoz, ilk trimestrde spontan düşüklere, ölü doğumlara ve erken doğumlara neden olabilir. Annenin tedavi edilmesi konjenital enfeksiyon gelişme riskini %60
oranında azalmaktadır. Erken tedavi edilmeyen vakaların
%85’inde gelişme geriliği veya ileri yaşlarda koryoretinit
gelişmektedir. Epilepsi, psikomotor veya mental gerilik doğumdan haftalar bazen de aylar hatta yıllar sonra ortaya çıkabilir. Hastaların yaklaşık %75’i doğumda asemptomatiktir. Yeni doğanda hidrosefali, intrakranial kalsifikasyonlar,
koryoretinit (klasik triad), ateş, hipotermi, kusma, anemi,
sarılık, döküntü, trombositopeniye bağlı peteşiler, ensefalit, pnömoni, mikrosefali, mikrooftalmi, sağırlık, lenfadenopati ve hepatosplenomegali bulgularına rastlanabilir.
Gelerde toksoplazma tanısı ve testlerin yorumlanması
Gebelerde toksoplazmosis tanısının konması çok zordur. Akut enfeksiyonun belirtisiz olarak geçirilmesi, testlerin ise tek başlarına net olarak enfeksiyonun durumunu
belirlememesi halen problemlere yol açmaktadır. PZR ile
amnion sıvısında toksoplazma araştırılması fetüste enfeksiyon olup olmadığının değerlendirilmesinde oldukça
yardımcıdır. Bununla birlikte toksoplasmosisten şüphelenilen olgularda diğer testler ve fötal ultrason beraber
uygulanmalıdır.
Tarama amaçlı testler gebelikten önce yapılarak daha
sonra oluşacak karmaşa engellenebilir. Tablo 1’de gebelerde
izlenecek yol haritası gösterilmektedir.
En az üç hafta ara ile alınmış, iki farklı serum örneğinde spesifik toksoplazma antikorlarında dört kat ve üzeri
titre artışının gösterilmesi tanı koydurucudur. Ancak ilk
35
Tablo 1. Gebelerde toksoplazma serolojik testlerinin yorumu ve izlenecek yol (kaynak 3’ten modifiye edilmiştir).
Ig G ve Ig M
(gebelik planlanmadan önce bakılması daha uygundur)
Ig G (-), Ig M (-)
Toksoplazma ile
karşılaşmamış duyarlı
gebe. Akut enfeksiyon ve
serokonversiyon açısından
gebeliği boyunca ayda bir
test edilmelidir.
Gebelik 18 haftadan
küçük ise: Toksoplazma
ile karşılaşmış immün
gebe. Herhangi
bir şekilde immün
süpresyon olmazsa
risk yoktur. Yüksek
titrasyonlarda avidite
testi önemlidir.
Gebelik 18 haftadan
büyük ise:
Enfeksiyon gebeliğin
erken döneminde
geçirilmiş ve Ig M
negatifleşmiş olabilir.
Referans laboratuara
gönderilmelidir*.
Fetüsün USG ile dikkatli
takibi gereklidir.
Akut enfeksiyon
olabilir. 2-3 hafta sonra
testlerin tekrarlanması
gereklidir.
Yeni testte Ig G(-),
Ig M (+)
incelemede, antikor titreleri tepe yapmış olabilir. Bu nedenle toksoplazmoza yönelik antikor incelemeleri, mümkünse gebelik öncesinde ya da mümkün olduğu kadar
gebeliğin erken dönemlerinde yapılmalıdır. IgG ve IgM
antikorlarının negatif olması halinde kişi toksoplazma ile
karşılaşmamıştır. Ancak bu kişiler, parazitle karşılaşmaları
halinde, toksoplazmoz açısından yüksek risk altındadırlar.
Bu nedenle gebelikleri boyunca ayda bir serokonversiyon
açısından takip edilmelidirler.
İlk iki trimesterde sadece IgG antikorunun pozitif olması kronik enfeksiyonu gösterir ve immün yetmezliği
olan gebeler haricinde fetus için risk oluşturmaz.
Tablo 1. Gebelerde toksoplazma serolojik testlerinin yorumu ve izlenecek yol (kaynak 3’ten modifiye edilmiştir).
Üçüncü trimesterde yapılan incelemede, IgG pozitif
ve IgM negatif tespit edilen gebelerde, genellikle kronik
enfeksiyon vardır, ancak bu durum, gebeliğin başlarında
geçirilmiş akut enfeksiyonu dışlamaz. Bu hastalarda avidite
testinin de değerlendirilmesi uygun olur. Yüksek avidite indeks değeri (VIDAS IgG ile) tespit edilmesi, enfeksiyonun
36
Ig G (+), Ig M (+)
Ig G (-), Ig M (+)
Ig G (+), Ig M (-)
Referans laboratuarda
testlerin tekrarlanması
gereklidir.
Yeni testte Ig G(+),
Ig M (+)
Yeni testte Ig G(+),
Ig M (+)
1- Akut enfeksiyon olabilir. Amnion sıvısında PZR ile T.gondii DNA’sı
aranmalıdır. Tedavi başlanmalı ve fetüs USG ile ayrıntılı olarak
takip edilmelidir.
2- Gebelik öncesi geçirilmiş enfeksiyon olabilir. Bazı olgularda Ig M
pozitifliği bir yıl kadar persiste edebilir. Bu durumda çocuk için risk
yoktur.
3- Nadiren daha agresif bir toksoplazma suşu ile re-enfeksiyon
olabilir. Bu durumda da çocuk için risk yoktur.
en az 3-5 ay önce geçirilmiş olduğunu gösterir. Avidite
incelemesi, bu açıdan çok değerli bir testtir. Örneğin; gebeliğinin, 14. haftasında pozitif IgM değeri olup, yüksek
IgG avidite tespit edilen hamilede, konjenital toksoplazmoz açısından risk yoktur. Bu gebelerde, düşük veya şüpheli değerlerde, IgG avidite sonuçları da her zaman yeni
geçirilmiş, enfeksiyonu göstermeyebilir, çünkü düşük veya
şüpheli avidite değerleri uzun süre görülebilir.
Gebeliğinde, IgM pozitifliği tespit edilen hamilelerin
çoğunluğunda, medikal abortus düşünülmektedir. Ancak
IgM pozitifliğinin akut enfeksiyonu göstermeyebileceği,
yanlış pozitifliklerin olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Önemli olan bir diğer nokta da bu hastaların doğrulayıcı testler için referans laboratuarlarına yönlendirilmesi gerekliliğidir.
Gebelerde tedavi
Toksoplazmoz tedavisinde kullanılan ilaçlar, primer
olarak trofozoidlere etkilidirler. Mevcut terapötik ajanların
doku kistlerini eradike edici etkisi bulunmamaktadır. Akut
Tablo 2. Erişkinlerde saptanan toksoplazma seropozitiflik
oranları (Kaynak 4).
Tablo 3. Gebe kadınlarda ve doğurma çağındaki kadınlarda
Toksoplazma Seropozitifliği (kaynak 4).
ELISA pozitifliği
Araştırıcı
Merkez/yıl
Kuk S
Elazığ
1999-2003
Ertuğ S
Olgu
Sayısı
ELISA
IFAT
Sabinpozitifliği Feldman
Ig G
Ig M
4908
1522
(31.01)
38
(0.77)
Izmir
2000
546
232
(42.49)
-
Babür C
Ankara
2000
101
Kayran İE
Manisa
2000-2001
295
91
(30.84)
2
(0.68)
Demirci M
Isparta
2001
612
202
(33.3)
17
(2.01)
Yaman S
Aydın
2002
483
144
(29.8)
18
(2.6)
** 79/263
Dayangaç N
İzmir
2002-2003
3450
1585
(45.94)
102
(2.9)
1585
(45.94)
Güleşçi E
Edirne
2002-2003
80
48
(60)
0
52
(65)
İzmir
2003
1270
552
(43.46)
49*
(2.59)
-
İzmir
2003-2004
1511
389
(25)
11
(0.7)
Canpolat A
Hatay
2005
329
137
(41.64)
9
(2.73)
Babür C
Ankara
2005
414
Oğuztürk H
Sivas
2005
138
56
(40.57)
0
Aycan ÖM
Malatya
2001-2007
4132
1534
(37.1)
54
(1.3)
Korkmaz İ
Sivas
2006
142
56
(32.4)
0
Yazar S
Kayseri
2006
385
75
(19.5)
9
(2.33)
Tamer GS
Kocaeli
2008
338
61
(18.04)
Yaman O
Kayseri
2008
628
-
-
Tansel Ö
Edirne
2008
96
33
(34.4)
-
Dirim D
İzmir
2007
4049
1445
(35.7)
97
(2.4)
Dirim D
İzmir
2008
3522
1269
(36)
TOPLAM
1999-2009
27429
9431/
26286
(35.87)
Türk M
Özbaş G
Ig M
IFAT
245
102
(41.6)
1
(0.4)
-
Ankara
1999
118
51
(43.2)
1
(0.85)
Altındiş M
Afyon
1999-2001
540
156
(28.9)
14
(2.5)
Bakıcı MZ
Sivas
2000
748
386/740
(52.2)
74/748
(9.9)
Ankara
2000
231
96
(41.46)
8
(3.46)
İnci M
Kayseri
2005-2008
2235
747
(33.4)
66/2143
(0.03)
Yılmazer M
Afyon
2000-2003
244
75
(30.7)
Aslan M
İstanbul
2000-2003
1253
438
(34.9)
3
(0.24)
Isparta
2001
273
74
(27.1)
0
Duran B
Sivas
2001
103
48
(46.6)
3
(2.9)
Polat E
İstanbul
2002
428
184
(43)
3
(0.7)
Pala M
Malatya
2003-2004
280
91
(32.5)
0
Şanlıurfa
2004
1149
694
(60.4)
35
(3)
Ertuğ S
Aydın
2005
389
117
(30.1)
0
Ocak S
Hatay
2004-2006
1652
860
(52.1)
9
(0.54)
Katrancı BÖ
Gaziantep
2005-2006
114*
110
(96.5)
63
(55.3)
Güneş H
Isparta
2005-2006
433
115
(26.6)
11
(2.5)
Tekay F
Urfa
2006
2586**
1798
(69.5)
78
(3.0)
Durdu B
İstanbul
2006
102
51
(50)
0
-
1502
(37.1)
Doğan KB
Malatya
2006
312
117
(37.5)
2
(0.6)
117
(37.5)
61
(1.7)
1273
(36.1)
Özer B
Hatay
2007
716
340
47.5
12
1.7
456/
23795
(1.91)
4793/
16724
(28.65)
Efe Ş
Van
2007-2008
625
225
(36)
2
(0.3)
-
-
Kölgelier S
Adıyaman
2007-2008
455
220
(48.4)
3
(0.65)
-
-
-
38
(37.6)
91
(30.84)
Güngör Ç
Ankara
1999
Güngör Ç
Saraçoğlu F
-
-
176
(42.5)
Demirci M
Harma M
1534
(37.1)
78
(20.25)
9
(2.33)
236
(37.58)
223/
900
(24.77)
* 12 HIV olumlu hastanın sonucu çıkarılmıştır.
** IFAT 263 hastada çalışılmıştır.
enfeksiyonun tedavisinde, 4–6 hafta süreyle uygulanan
primethamine-sulfadiazin kombinasyonu, en etkili tedavi
seçeneği olarak kabul edilmektedir. Gebelerde tanı konulmasının zor olduğu kadar tedavi başlanıp başlanmayacağına da karar vermek oldukça zordur. Hem hasta için hem
de hekim için oldukça sıkıntılı bir süreçtir. Prenatal tanı
Merkez/yıl
SabinFeldman
Ig G
-
Araştırıcı
Olgu
Sayısı
102
(41.6)
52
(44)
-
-
66
(23.6)
-
Tamer GS
2008
1972
952
39
yöntemleri
ileKocaeli
toksoplazmozlu
olduğu(1.97)
kanıtlanmış fetüsle(48.3)
riToplam
hamileliğin Genel
sonuna 17203
kadar taşımaya
karar veren
annelere
8047/
427/
183/
154/
ilaç tedavisinin
fetüse hastalığın
engellediğini
1999-2009
17195bulaşmasını
16867
592
363
(46.79)
(2.53)
(30.91)
(42.42)
ancak çocukta oluşmuş olan patolojilere
etkisi
olmayacağıLinked
Fluorescent
Assay yöntemiyle
çalışılmıştır.
nı*Enzyme
ayrıntılı
olarak
anlatmak
gereklidir.
**Serum örnekleri makro ELISA yöntemiyle çalışılmıştır.
37
Akut toksoplazmoz saptanmış olan, gebelik yaşı 21 haftadan küçük ve fetüs etkilenmediyse gebelik sonuna kadar
spiramisin 1 gr (veya 3 mu) 3x1 kullanılmalıdır.
Hastalığın kesinleştiği ve gebelik yaşının 24 haftadan büyük olduğu durumlarda üç hafta primetaminsülfonamid, üç hafta spiramisin olacak şekilde dönüşümlü
tedavi şeması önerilmektedir.
Kullanılan ilaçlar ve dozları: Primethamine (Yükleme
dozu:100 mg/gün iki dozda 2 gün süreyle, takiben 50 mg/
gün), Sulfodiazine (Yükleme dozu:75 mg/kg/gün iki dozda
2 gün süreyle -maks. 4gr/gün-, takiben 100 mg/kg/gün iki
dozda)
Epidemiyoloji
T. gondii, insan dahil hemen bütün memelileri ve bütün kuşları enfekte edebilen, tüm dünyada yayılış gösteren
bir zoonozdur. Sıcak ve nemli yerlerde soğuk ve kuru yerlere oranla daha yüksek oranda bulunur. Genel bilgiler için
“Bulaş şekli” bölümüne bakınız.
İnsanlarda toksoplazmaya karşı oluşan antikorların seropozitiflik insidansı yaşla birlikte artış göstermekte, ancak
cinsiyetler arasında önemli bir farklılık bulunmamakta,
mezbaha çalışanlarında enfeksiyon riskinin yüksek olabileceği düşünülmektedir. Yine de kadınlarda seropozitiflik
Kaynaklar
1. Gürüz Y, Özcel MA. “Toxoplasmosis”, Özcel’in Tıbbi Parazit Hastalıkları, Özcel MA (ed). İzmir Parazitoloji Derneği, Metabasım,
İzmir, 2007, sayfa: 141-189.
2. Center for Disease Control and prevention (www.cdc.gov/toxoplasmosis)
3. Montoya JG, Boothroyd J, Kovacs JA. “Toxoplasma gondii” In
Principles and practices of infectous diseases. Mandel G, Bennet
JE, Dolin R (eds). Seventh edition, Churchill Livingstone Elselvier, Philadelphia. Page:3495-3526.
4. Pullukçu H. Gebelik ve toksoplazma enfeksiyonları. Gebelik ve
Enfeksiyon (editörler: Arman D, Taşova Y). Basım aşamasında
5. Remington JS, McLeod R, Thulliez P, Desmonts G. Toxoplasmosis. In: JS Remington and J Klein eds. Infectious diseases of the
fetus and newborn infant, 5. baskı W.B. Saunders , Philadelphia,
Pa 2001;205-346.
6. Aydoğan S, Doğruman Al F, Eren A, Kalkancı A, Kuştimur S,
Biri A. Toxoplasma gondii infeksiyonu tanısında iki turlu gerçek
zamanlı (real time) polimeraz zincir reaksiyonu yönteminin kullanılması. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2005;29(2):80-4.
38
daha yüksektir ve bu durum kadınların yemek hazırlama sırasında çiğ et ve sebzelerle karşılaşması ile açıklanmaktadır.
Ülkemizde yapılan son on yılda (1999-2009) yapılan seroprevalans araştırmalarına bakıldığında erişkin yaş
grubunda ELISA Ig G oranlarının %35.80 (En düşük
%18.04- en yüksek %43.46) olduğu görülmektedir(Tablo
2). Gebe ve doğurma çağındaki kadınlar arasında yapılan
çalışmalarda ise ELISA ile Ig G oranı %46.79 (En düşük
%26.6- en yüksek % 96.5)’dır (Tablo 3). IFAT sonuçlarının verildiği çalışmalara bakıldığında erişkinlerde %28.65,
gebelerde %30.91 oranları göze çarpmaktadır.
Çalışmaların yapıldığı bölgelere göre değerlendirme
yapıldığında; hem erişkin yaş grubu hem de gebe ve doğurganlık çağındaki kadın grubu için Güneydoğu Anadolu
bölgesinde en yüksek oranların olduğu görülmektedir.
Sonuç olarak ülkemizde de yaygın olarak görülmekte
olan toksoplazmoz özellikle gebelerde önemli bir enfeksiyondur. Gebe taramalarna ağırlık vermek, mümkün olduğunca gebelik öncesi kadınların toksoplazma ile karşılaşma
durumlarını belirlemek daha akılcı bir yaklaşım olacaktır.
Yine de daha önceden taramaları yapılmamış gebelerin bu
hastalık yönünden dikkatle araştırılması, testlerin uygun
bir şekilde değerlendirilmesi hem konjenital enfeksiyon
oranlarını azaltacak hem de gereksiz gebelik sonlandırımlarının önüne geçecektir.
7. Romand S, Wallon M, Franck J, Thulliez P, Peyron F, Dumon H. Prenatal diagnosis using polymerase chain reaction on
amniotic fluid for congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol
2001;97(2):296-300.
8. Foulon W, Pinon JM, Stray-Pedersen B, Pollak A, Lappalainen
M, Decoster A, Villena I et al. Prenatal diagnosis of congenital
toxoplasmosis: a multicenter evaluation of different diagnostic parameters. Am J Obstet Gynecol. 1999 Oct;181(4):843-7.
9. Wallon M, Franck J, Thulliez P, Huissoud C, Peyron F, GarciaMeric P et al. Accuracy of real-time polymerase chain reaction
for Toxoplasma gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol. 2010
Apr;115(4):727-33.
10. Kandemir Ö. Gebelik ve toksoplazmozis: devam eden bir problem. ÇÜ Tıp Fak Arşiv Derg 2002;11:416-431.
11. Durdu B.Sağlıklı Gebelerde Toksoplazma Seropozitifliği, IgG Avidite Değerlerinin İncelenmesi ve Seropozitifliğe Etki Eden Çeşitli
Risk Faktörlerinin Araştırılması. Uzmanlık tezi, İstanbul, 2008.
12. Aktaş S. Toksoplazmoz Tanısında IgG Avidite ve IgA Antikorlarının Değeri ve Western Blot Yöntemi ile IgM Pozitifliğinin Double
sandwich Elisa IgM Yöntemi ile Karşılaştırılması. Yüksek Lisans
tezi, İstanbul, 2006.
Gebelik ve Hepatit B/C
Dr. Alpay Arı
Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeskiyon Hastalıkları Bilim Dalı, İzmir
G
ebelik, bütün enfeksiyonlarda olduğu gibi hepatit
B ve C için de oldukça zor ve karmaşık sorunlarla
karşılaşılan özel bir dönemdir. Gebelik sırasında viral hepatitlerin doğal süreçleri değişebilmekte ve oluşacak
komplikasyonlar konak dışında önemli bir organizmayı
yani fetüsü de yakından ilgilendirmektedir. Bu nedenle gebelik sırasında ve özellikle aktif hastalık varlığında izlemin
sık ve dikkatli yapılması gerekmektedir. Bunun yanında
gebelik söz konusu olduğunda hastanın; ilaç özellikleri, tedavi amacı, tedavi çeşitleri, olası riskler konusunda ayrıntılı
şekilde bilgilendirilmesi, alınacak kararlara aktif katılımının sağlanması ve uygulamaların tümünde uygun bilgilendirilmiş onamın alınması gereklidir.
Hepatit B ve gebelik
Gebeliğin akut hepatit dönemindeki etkileri
Hamilelik sırasında geçirilen akut Hepatit B (AHBV)
enfeksiyonunun genel davranışı, erişkin yaşta görülen kliniğin dışına çok fazla çıkmaz. Fakat özellikle yüksek endemik bölgelerde tanımlanan küçük serilerde fulminan hepatit B gelişiminin gebelik döneminde daha fazla olduğu
yönünde bulgular mevcuttur (1,2). Hamilede fulminan
hepatit B normal popülasyondan daha fazla komplikasyon
riski taşımakta ve fetüs de durumdan etkilenebilmektedir.
Gebelik sırasında geçirilen fulminan hepatit B, daha fazla
hepatik ensefalopatiye ve daha fazla hepatorenal sendroma
yol açmaktadır (1). Fetüs için erken doğum, asfiksi ve intrauterin ölüm riski artmıştır. Özellikle son trimesterda geçirilen AHBV enfeksiyonunda, komplikasyon riski artmakta
ve fetüs intrauterin enfeksiyon riski ile karşılaşmaktadır.
Erişkin fulminan hepatit de tartışmalı olsa da uluslararası
kılavuzlarda belirli klinik ilerleme bulguları varlığında antiviral tedavi önerilmektedir (3). Antiviral kullanımı gerekli
olmakla birlikte fetüs ve gebe üzerine etkileri konusunda
net veriler bulunmamaktadır. Bu amaçla tenofovir (TNF),
telbivudin (TLB) gibi kategori B ilaçlar yanında kategori C
olmasına rağmen hamilelikte güvenli olduğu defalarca gösterilmiş lamivudin (LAM) kullanılabilir. Fakat akut hepatit B enfeksiyonu ve özellikle hamilelik sırasındaki ilaçların
etkileri konusunda veri yoktur. En akılcı yaklaşım, özellikle
fulminan hepatit kliniğinde ve yüksek viral yük varlığında
hem gebe hem de fetüse bulaş açısından antiviral kullanımı
olarak görünmektedir.
Gebeliğin kronik hepatit dönemine etkileri
İnaktif kronik B hepatitli gebe
Kronik inaktif hepatit B taşıyıcısı gebenin izlemi, hamilelik sırasında ve sonrasında nadir de olsa görülebilecek
aktivasyonlar açısından üç aylık dönemlerden uzun olmamalıdır. Gebenin hamileliğin özellikle son trimesterinde
yükselecek HBV DNA değerleri intrauterin ve perinatal
hepatit B enfeksiyon açısından risk oluşturabilir. İnaktif
seyrin devam ettiği gebeliklerde bebeğe uygulanacak aşı ve
hepatit B immünglobulini %100’e yakın oranlarda başarılıdır. HBV DNA değerleri inaktif sınırlarda seyreden gebeye antiviral tedavinin, aşı ve HBIG uygulamasına katkısı
yoktur (4)
İmmüntoleran fazdaki gebe
Bu faz hem gebe için hem de fetüs için oldukça karışıktır. İmmüntoleran fazdaki gebelerde hepatik alevlenmeler sık görülmektedir. Bunun yanında yüksek HBV DNA
yükü fetüsün intrauterin ve perinatal enfeksiyon riskini
arttırmaktadır. İki temel klinik durum tanımlanabilir:
1. İmmüntolerans faz alevlenmesiz devam edebilir: Bu
durumda gebenin genellikle yüksek HBV DNA düzeyleri nedeniyle doğum sırasındaki aşı ve HBIG uygulamasına ek olarak, üçüncü trimesterda antiviral tedavi
alması önerilmektedir. Tedavinin gebelik sona erdikten
sonraki kullanımı konusunda net bir öneri bulunmamaktadır. Antiviral tedavide lamivudin, tenofovir ve
telbivudin kullanılabilir (5).
2. Alevlenme gözlenebilir: Bu durumda öncelik gebededir. Alevlenmeler özellikle son trimesterde gözlenmekte ve akut karaciğer yetmezliği ile sonuçlanabileceğinden antiviral kullanımı gereksinimi doğabilmektedir.
İlk trimesterde kullanılabilecek FDA onaylı antiviral
yoktur. Fakat özellikle HIV enfeksiyonunda kullanılan
ortak ilaçlar olan tenofovir ve lamivudinin gebelerde
39
fetüs üzerine teratojonik etkisinin normalden farklı olmadığını gösteren veriler mevcuttur (6). Buna rağmen
alevlenme sırasında antiviral kullanımının mümkün olduğunca birinci trimester bitimine taşınması uygun bir
yaklaşım olacaktır. Alevlenmenin gözlendiği immüntoleran hastalarda tedavi kesilmeden gebelik sonlandıktan
sonra da devam etmelidir.
Tedavi gereksinimi olan Kronik B hepatitli gebe
İzlemde tedavi gereksinimi belirlenmiş kadın hastalarda gebelik oldukça karışık sorunlar doğurabilmektedir.
Tedavi kararının en önemli bileşeni karaciğer hasarının derecesidir. Buna göre hastalar iki grupta incelenebilir:
1. Orta derece fibrozis: Bu durumda gebelik konusunda
öncelik fetüste olmalıdır. En uygun yaklaşım özellikle
genç bir hasta için gebeliğin, uygulanacak tedaviler başlanmadan gerçekleştirilmesi olacaktır. Gebelik sırasında
sıkı izlem mutlak gerekliliktir. Hastaların gebelikteki
yaşayabilecekleri alevlenmeler; komplikasyonları, gebelik sürecini ve sonuçta fetüsün geleceğini etkileyebilir.
Tedavisiz izlemin en sorunlu dönemi birinci trimesterde yaşanacak alevlenmelerdir. Bu durumda öncelik
gebeye geçmektedir. Daha önce belirtildiği gibi gebelik
süresince lamivudin ve tenofovirin fetüse etkisi normal
oranlardan farklı değildir. Bu durumda gebeye hastalık durumu anlatılmalı ve tedavi kararına aktif katılımı
mutlaka sağlanmalıdır. Mümkün görünüyorsa ilk trimesterin atlatılması uygun olacaktır.
İlk ve mümkün olursa ikinci trimester atlatıldığında zaten üçüncü trimesterde fetüsü de korumak gerektiğinden antiviral kullanımı uygun olacaktır. Eğer antiviral
ilaçlar başlanırsa tedavi gebelik sonrasında da sürdürülmelidir. Tedavide LAM ve TNF’nin ikinci trimesterden
sonra kullanılabileceği bilinmektedir. Telbivudin hakkında son trimester verileri fazladır fakat ikinci trimester kullanılabileceği bildirilmiştir (5,7).
2. Yüksek fibrozis: Bu durumda öncelik başından itibaren
gebede olmalıdır. En uygun yaklaşım hastanın mutlak isteği yoksa gebeliğin hiç düşünülmemesidir. Fakat
hasta gebelik isterse sıkı izlem ile sadece ilk trimester
sonuna dek ama en güvenlisi gebelik gerçekleşmeden
tedavinin başlanması olmalıdır. Riskler hastaya ayrıntılı
biçimde anlatılmalı ve tüm kararlarda hastanın katılımı
sağlanmalıdır. Tekrar başka biçimde dile getirmek gerekirse yüksek fibrozisli bir kadının gebelik olsun ya da
olmasın herhangi bir alevlenmeyi ya da gereksiz zaman
geçirmeyi bekleyecek vakti olmayabilir (5).
Tedavi almakta olan kronik B hepatitli gebe
Tedavi almakta olan hastaların gebe kalması ya da gebe
kalmak istemesi durumunda yine en önemli yönlendirici
bileşen hastanın karaciğer hasarının derecesidir.
40
Yüksek fibrozis varlığında tedavinin kesilmesi ve sonrasında yaşanacak rebound aktivasyonlar ölümcül sonuçlar
doğurabilir. Bu nedenle tedavinin devam edilmesi en uygun yaklaşım olacaktır. Eğer hasta tenofovir kullanıyorsa
sorun yoktur fakat, entekavir ya da adefovir kullanılıyorsa
tedavinin tenofovir ya da geçici süre ile lamivudine değiştirilmesi uygun olacaktır. Entekavir ve adefovir gebelik C
kategorisindedir.
Orta dereceli fibrozis varlığında yukarıdaki seçeneklere
ek olarak ilk trimesterde tedavinin kesilmesi de düşünülmelidir. Gebelik sırasında hepatit B’nin yol açtığı komplikasyonların daha çok son trimesterde gözlenmesi, gebelik
sırasında tedavi kesilmesi sonucu oluşacak aktivasyon ve
sonuçları hakkında belirgin risk varlığını gösteren verilerin olmaması nedeniyle bu yaklaşım en uygun seçenek gibi
görünmektedir. Ayrıca fetüsün etkilenme riski en aza indirilmiş olacaktır. İlk trimester atlatıldıktan sonra tedaviye
eğer ilaç özellikleri uygunsa devam edilmeli uygun değilse
değiştirilerek tedavinin devamı sağlanmalıdır (5).
Gebelik ve interferon tedavisi
İnterferonların fetüsün gelişimini etkileyebilecek antiproliferatif etkileri nedeniyle Hepatit B tedavisi için interferon tedavisi tercih edilen gebelerin mutlaka gebe kalmamaları konusunda uyarılmaları gerekmektedir. Böyle bir
durum gerçekleşirse tedavi acilen durdurulmalı ve fetüsün
yakın izlemi sağlanmalıdır.
Genç yaşta tedavi adayı gebelerin tedavi seçenekleri arasında interferonlar da yer almaktadır. Uygun hastalık profili mevcutsa sürenin belli olması nedeniyle gebelik planlamadan önce interferon kullanımı denenebilir. Bu karara
mutlaka hasta da katılmalıdır.
Gebeliğin kronik dönemindeki profilaksi ve tedavi uygulamaları Tablo 1’de özetlenmiştir.
Fetüse bulaş riski ve intrauterin enfeksiyon
Hepatit B özellikle yüksek HBV DNA değerleri varlığında intrauterin ve perinatal bulaşa neden olabilmektedir.
Gebenin klinik durumu yanında bu nedenle yukarıdaki
söz edilen durumlarda fetüsün korunması için antiviral
profilaksi gereksinimi doğmaktadır. Bu konuda genel konsensus; düşük viral yüke sahip gebeliklerde sadece doğum
sırasında HBIG + hepatit B aşısı uygulaması, yüksek viral
yüke sahip gebelerde ise, aşı ve immünglobuline ek olarak
son trimesterde antiviral profilaksi uygulanması olmalıdır
(kaynak). Antiviral profilaksi tedavi amacıyla verilmemişse gebelik sonlandıktan sonra bir ay daha sürdürülebilir.
Yüksek viral yükün ne olduğu konusunda çeşitli sınır değerler tarif edilmiştir. Australya deneyiminde 108 kopya/
ml altında bulaş gösterilmemiştir fakat sınır değer olarak 1
000 000 kopya/ml yeterince güvenli görünmektedir (4,5).
Tablo 1. Gebelik ve hepatit B tedavi/profilaksi uygulamaları.
1. Trimester
İnaktif taşıyıcı
Tedavi
adayı
gebe
Yüksek
fibrozis
Orta fibrozis
Tedavi
Yüksek
alan gebe fibrozis
Orta fibrozis
Akut
hepatit B
Fulminan
hepatit
3. Trimester
Doğum
Doğum sonrası
Yok
Yok
Yok
HBIG + HBV aşısı
Yok
LAM, TNF, sıkı izlem ile
2.trimestere ulaşma
LAM, TNF
LAM,TNF,TLB
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin devamı
Sıkı izlem ile 2.trimestere
ulaşma
LAM, TNF
LAM,TNF,TLB
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin devamı
Tedavinin devamı*
Tedavinin devamı*
Tedavinin devamı*
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin devamı
Sıkı izlem ile 2.trimestere
tedavisiz ulaşma
Tedavinin devamı*
Tedavinin devamı*
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin devamı
İmmün toleran gebe
Alevlenme
2. Trimester
Yok
Yok
LAM, TNF, TLB
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin kesilmesi
LAM, TNF, sıkı izlem ile
2.trimestere ulaşma
LAM, TNF
LAM,TNF,TLB
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin devamı
Tedavi (LAM,TNF)**
Tedavi (LAM,TNF)**
Tedavi (LAM,TNF)**
HBIG + HBV aşısı
İzlem
Yok
Yok
Yüksek HBV DNA
varlığında profilaksi
HBIG + HBV aşısı
İzlem
Normal
*Eğer hasta adefovir ya da entekavir kullanıyorsa gebelik için güvenli ilaçlara değiştirme gerekmektedir.
** Düşük prognoz faktörleri göze alınmalı ve transplantasyon gereksinimi olabileceği unutulmamalıdır.
Emzirme ve Hepatit B
Emzirme iki yönden hepatit B taşıyıcısı gebenin çocuğunu etkileyebilir. Birincisi anne sütünde HBsAg varlığı
nedeniyle bulaş olasılığıdır. Fakat beklenenin aksine anne
sütündeki HBsAg bulaş riski oluşturmaz ve emzirme kontraendike değildir.
İkincisi gebenin kullandığı antiviral tedavilerin anne
sütünde bulunması ve bebeği etkileyebilme olasılıklarıdır.
Bu konuda en güvenli ilaç bir yaş altındaki çocuklarda
kullanım endikasyonu olan LAM’dir. Lamivudin kullanan
gebenin emzirmesinde sakınca yoktur. Gebelikte kullanılan ikinci majör ilaç olan TNF’nin ise iki yaş altındaki çocuklarda kullanım onayı yoktur. Emzirme halinde bebeği
etkileri konusunda yeterli veri yoktur. Bu nedenle antiviral kullanan gebeye durumun mümkünse ayrıntılı olarak
bildirilmesi ve emzirme konusundaki karara hastanın aktif
katılımının sağlanması gereklidir.
Hepatit B’nin gebeliğe etkileri
Gebelik süreci bütün gebelerde albumin azalması, seruloplazmin artışı, globulin artışı, trigliserid artışı, transferin
artışı ve alkalen fosfataz artışı gibi çeşitli metabolik değişikliklere yol açar.
Hepatit varlığında gebenin yaşayabileceği karaciğer dışı
komplikasyonlar konusunda fazla veri yoktur. Hepatit
B’nin gebelikte erken doğum, gestasyonel diyabet ve doğum sırasında kanamalara yol açabileceğini bildiren yayınlar mevcuttur fakat bu veriler yeterince güçlü değildir (8).
Hepatit C ve gebelik
Akut hepatit C ve gebe
Akut hepatit C enfeksiyonu gebede oldukça nadir görülür ve gebelik ile birlikteliğinin ne tür sonuçlar doğurduğu konusunda çok az bilgi mevcuttur. Bu konuda özellikle
cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar yönünden riskin yüksek
olduğu multipartnerlik, seks işçiliği v.b. durumlarda gebenin, koruyucu önlemler ve doğacak sonuçlar konusunda
bilgilendirilmesi etkili olacaktır. Bu tür risk faktörlerine sahip gebelerin mutlaka HCV yönünden taranmaları
gerekmektedir.
Akut hepatit C geçiren gebe tedavi konusunda da sorun
yaşayacaktır. Çünkü ribavirin’in anne sütünden atılıp atılmadığı konusunda bilgi yoktur ve ribavirin 5 yaş altında
kullanılmamaktadır. İnterferonların sütte atıldığı gösterilmiştir fakat bebeğin nasıl etkileneceği konusu tartışmalıdır.
Özellikle erken trimester akut HCV enfeksiyonlarında tedavi zamanlaması sorun yaratabilir.
Kronik hepatit C ve gebe
Kronik hepatit C hastası kadınların, interferonun potansiyel nörotoksik etkileri ve ribavirinin fetal toksik etkileri nedeniyle tedavi planlanıyorsa gebe kalmamaları konusunda uyarılmaları gerekmektedir. Tedavi sırasında gebelik
gerçekleşirse tedavi acilen kesilmeli ve fetüsün sıkı izlemi
sağlanmalıdır. Hasta gebelik planlıyorsa en uygunu gebeliğin tedavi sonrasında ertelenmesidir. Bu konuda hastanın
aktif katılımı mutlaka sağlanmalıdır.
41
Hepatit C’nin fetüse bulaşı
Kronik hepatit C hastası kadınının doğum yapması
halinde fetüsün maruz kalacağı bulaş riski literatürdeki
değişik bildirimlere rağmen %4-7 oranındadır. Bu oran
HIV koenfeksiyonu olan gebelerde %19’a kadar çıkabilmektedir (9). Bu konuda dikkat edilmesi gereken konu
antiHCV pozitifliğinin tek başına risk oluşturabileceğidir.
Gebede anti HCV saptanırken HCV RNA saptanmıyorsa
bulaş oranları daha düşük olmasına rağmen gerçekleşebilmektedir. Maternal HCV bulaşın gerçekleştiği bebeklerde
spontan resolüsyonu yüksektir(9,10).
Gebelik sırasında uzamış membran rüptürü, intrauterin fetal moniterizasyon ve amniosentez gibi durumlarda
HCV bulaşının artabileceğini gösteren yaynlar mevcuttur.
Doğumun sezeryan ile gerçekleştirilmesi normal doğumdan bulaş açısından fark oluşturmaz. Bu nedenle hepatit
C varlığında sezeryan kesin endikasyon değildir. Gebenin
yüksek HCV RNA düzeylerinin de bulaşı artırabileceğini
gösteren bilgiler yayınlanmıştır. Fakat sadece HIV koenfeksiyonu kesin olarak bulaşı arttırmaktadır, yukarıda tanımlanan diğer risk faktörleri konusunda bulgular tartışmalıdır (9,10).
Doğum sonrasında fetüsün izlemi konusunda dikkatli olunmalı, maternal antikorların üç aya varan sürede
Kaynaklar
1. Xiao-Mao Li, et al. Clinical characteristics of fulminant hepatitis
in pregnancy. World J Gastroenterol 2005; 11(29):4600-3
bebekte bulunabileceğinden, izlem anti-HCV ile değil,
HCV RNA ile olmalı üçüncü ve altıncı aylarda HCV RNA
mutlaka değerlendirilmelidir. Bebeğe bulaş sözkonusu ise
en erken iki yaşında tedavi verilebilir.
Gebe hastanın HCV nedeniyle ilk trimester abortus kararı tamamen kendisinin olmalıdır.
Ribavirin ve fetüs
Ribavirin kullanımı sadece kadın hastalarda değil erkek hastalarda da önemlidir. Ribavirin sperm üzerine
mutagenetik etki gösterebildiğinden erkek hastaların da
ribavirin tedavisi sonlandıktan sonraki en az altı ay boyunca gebeliğin gerçekleşmemesi konusunda uyarılmaları
gerekmektedir.
Sonuç
Gebelik hepatit B ve hepatit C hastaları için hem kendilerini hem de fetüsü etkileyen karmaşık bir süreçtir.
Genel yaklaşım, her hastayı kendi başına değerlendirmek
ve gebeyi ya da adayını dikkatlice bilgilendirmek, olmalıdır. Hastanın alınacak tüm kararlara aktif katılımı mutlaka sağlanmalıdır. Ülkemizde gebeye hepatit B taraması
mutlaka yapılmalıdır, özellikle risk faktörlerinin varlığında
taramaya HCV de eklenmelidir.
6. Brown B, et al., AASLD 2009; Poster 407.
7. Pan CQ, et al. Telbivudine Prevents Vertical Transmission from
HBeAg-Positive Women With Chronic Hepatitis B. Clin Gastroenterol Hepatolog 2012 (14)
2. Sookian S. Ann Hepatol 2006; Liver diseases during
pregnancy:acute viral hepatitis. 2005(3):231-236
8. Tse KY, et al, J Hepatol 2005; 43(5);771-5
3. Lok AS. Chronic Hepatitis B: Update 2009. Hepatol 2009. 2009;
50(3): 661-662
9. Robert EA, et al, Maternal-Infant Transmission of Hepatitis C Virus. Hepatol 2002; 36(5) supp1: 106-113
4. Wiseman E. Perinatal transmission of hepatitis B virus:an Australian experience. Medical J Australia. 2009;190(9): 489-92
10. Airoldi J, et al, Hepatitis C and Pregnancy. Ostet Gynecol Surv.
2006; 61(10):666-72
5. Bzowej NH. Hepatitis B Therapy in Pregnancy. Curr Hepatitis
Rep (2010) 9:197–204
42
Antifungal duyarlılık testlerinde yenilikler
Prof. Dr. Nuri Kiraz
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul
M
antar enfeksiyonlarında son 20 yıl içinde gözlenen dramatik artış, genellikle immun fonksiyon
bozukluğu ile ilişkili faktörlerin (AIDS epidemisi, solid organ ve kemik iliği transplantasyonları, agresif kanser kemoterapilerinin, vs.) artışı sonucunda ortaya
çıkmıştır. Mantar enfeksiyonlarındaki bu artış ile birlikte
yeni ve daha etkili antifungallerin de klinik kullanıma girmesi, antifungallerin kullanımına ivme kazandırmıştır. Bu
yaygın kullanılış sonucunda bu bileşiklere direnç gelişimi
sürpriz olmayıp standart antifungal duyarlılık testlerinin
geliştirilmesini zorunlu hale getirmiştir. Duyarlılık testlerinin klinik açıdan yararlı olabilmesi için; kullanılan antifungale karşı oluşabilecek in vivo yanıtı ve yeni keşfedilen
deneysel ilaçların tedavi edici potansiyelini güvenilir bir
şekilde ön görebilmesi, normalde duyarlı gözüken populasyon içindeki dirençli suşları saptayabilmesi gerekir.
Günümüzde uygulanmakta olan antifungal duyarlılık yöntemleri; sıvı dilüsyon, disk difüzyon, E-test, agar
dilüsyon, deneysel aşamada MTT/XTT redoks ölçümleri, “Flow cytometry”, Ergosterol düzey ölçümü yöntemleri ve hazır ticari panellerdir. [Sensititre Yeast One
(TREK Diagnostic Systems, ABD), ASTY (Kyokuto Inc.,
Japonya), ATB Fungus 3 (Bio Me´rieux, Fransa), VITEK 2
(Bio Me´rieux, ABD), Neo-sensitabs (Rosco Diagnostica,
Danimarka)] (13).
Antifungal duyarlılık yöntemlerinin araştırılması ve geliştirilmesinde laboratuvarlar arası uyumun sağlanması için
standart referans metodlara gereksinim duyulmaktadır.
Amerika Birleşik Devletlerin’de Clinical and Laboratory
Standarts Institute (CLSI) tarafından 1992 yılında mayaların sıvı mikrodilüsyon testi için ilk standart doküman
(M27-P) yayınlanmıştır (8). Sonraki yıllarda yapılan çalışmalar ile sıvı mikrodilüsyon yöntemiyle yeni antifungaller
eklenerek güncellenen, Candida sp ve Cryptococcus neoformans için CLSI M27-A3 (4) ve küfler için CLSI M38-A2
(3) dökümanları yayınlanmıştır. Son olarak daha hızlı ve
pratik olan disk difüzyon yöntemiyle sınırlı antifungal kullanılarak Candida sp.için M44-A2 (5) ve küfler için M51A
(6) yayınlanmıştır.
CLSI M27-A3 sıvı mikrodilüsyon yönteminde mayalar
için medium olarak MOPS tamponlu RPMI 1640 besiyeri
(%0,2) kullanılmaktadır. İnokulum spektrofotometrik olarak (0,5 MacFarland) hazırlanır ve son inokulum konsantrayonu 0,5-2,5X103CFU/ml olmaktadır. Değerlendirme;
Amfoterisin B ve flukonazol için 24-48 saat, ekinokandinler için 24saat, diğer azoller için 48 saatlik inkübasyon sonrasında görsel olarak yapılmaktaır. Sonuçların değerlendirilmesinde; Amfoterisin B için hiç bulanıklığın olmadığı
(%100 inhibisyon), azoller ve ekinokandinler için ise kontrol kuyucuğuyla karşılaştırıldığında %50 inhibisyonun görüldüğü MİK değeri kabul edilmektedir (4).
Küflerin CLSI M38-A2 referans sıvı mikrodilüsyon
yönteminde ise inokulum; dermatofit dışı küflerde spektrofotometrik olarak türe göre değişen optik dansitelere
göre yapılırken, dermatofitlerde ise hemasitometrik olarak hazırlanmaktadır. Ekinokandin grubu antifungallerin
inkübasyon süreleri türe göre değişmekle beraber, diğer
antifungallerin kullanıldığı testlerde; Rhizopus cinsi için
24 saat, Scedosporium sp. İçin 72 saat, diğer küfler için 48
saatlik inkübasyondan sonra değerlendirme yapılmaktadır. Dermatofit grubu mantarlarda %80 inhibisyon kabul edilirken, diğer küflerde Amfoterisin B, Itrakonazol,
posakonazol, ravukonazol, vorikonazol için %100, flukonazol, flusitozin ve ketokonazol için %50 inhibisyonun
görüldüğü değerler kabul edilmektedir. Küflerde ekinokandin grubu antifungaller test edildiğinde klasik MİK
değerinin okunmasından ziyade, ekinokandin grubu antifungallere özel yeni bir değerlendirme olan minimum
efektif konsantrasyon (MEK) değeri kullanılmaktadır.
MEK değeri, üreme kontrol çukurunda gözlenen, hifal
üremeyle kıyaslandığında küçük, yuvarlak hif formlarının
oluşmasına neden olan en düşük ekinokandin konsantrasyonu olarak kabul edilmektedir. MEK değerleri, MİK
değeriyle kıyaslandığında tekrarlanabilirliği ve tutarlılığının daha yüksek olduğu saptanmıştır. Küflerde antifungallere karşı standart eşik değerler henüz belirlenmemiştir.
Ancak değerlendirmede vahşi tip olarak adlandırılabilen
populasyonun en az %95’ini kapsayan eşik MİK değeri
kullanılmaktadır (3).
43
Avrupa Birliğinde ise Eurepan Confederation of
Antifungal Susceptibility Testing (EUCAST) alt komitesi tarafından CLSI yöntemi modifiye edilerek fermentatif mayalar için EUCAST E.Def.7.1 (11), küfler için
EUCAST E.Def.9.1 (12) dökümanları sıvı mikrodilüsyon
yöntemi için yayınlanmıştır. EUCAST E.Def.7.1 dökümanında CLSI referans yöntemiyle aynı medium kulanılırken
glikoz içeriği %2 ye çıkarılmış ve son inokulum konsantrasyonu daha yüksek olarak (0,5-2,5X105CFU/ml) hazırlanmıştır. Değerlendirme, 24 saatlik inkübasyondan sonra
spektrofotometrik olarak yapılıp; amfoterisin B için %90,
diğer antifungaller için %50 inhibisyonun görüldüğü değerler kabul edilmektedir (11).
Küfler için yayınlanan EUCAST E.Def.9.1’de ise CLSI
referanslarından farklı olarak medyum içeriği %2 glikoz içermekte ve inokulum hemasitometrik olarak (0,52,5X105) hazırlanmaktadır. Değerlendirme (ekinokandinler hariç) mucorales takımındaki mantarlar için 24 saat,
diğer mantarlar için 48 saatlik inkübasyondan sonra görsel
olarak yapılıp üremenin görülmediği (%100 ihibisyon)
değer MİK olarak kabul edilmektedir. Ekinokandin grubu
antifungallerin değerlendirilmesinde MEK değeri kabul
edilmektedir (12).
CLSI referans yöntemleri daha önce yayınlanması, sürekli yenilenmesi ve otomatize sistemlerin bu yöntemlere
göre değerlendirme yapması nedeniyle daha yaygın kullanılıyor olsa da ulaşımının güç ve pahalı olması önemli
bir dezavantajıdır. EUCAST dokümanlarına ise ücretsiz ve
kolay erişilebilmektedir. Referans dokümanlar, antifungal
duyarlılık testlerinin kullanılabilirliğini kolaylaştırmakta,
belirsizlikleri azaltmakta ve duyarlılık test sonuçlarının yorumlanmasına katkı sağlamaktadır. Ancak, özellikle rutin
uygulama ile ilgili birçok belirsizlik halen devam etmektedir. Bu nedenle antifungal duyarlılık testleri rutin olarak değil endikasyon dahilinde kullanılmalıdır. Antifungal
duyarlılık testleri; ,steril vücut bölgelerinden izole edilen
kökenlerde, tedaviye yanıtsızlık durumunda, aynı etkenle
tekrarlayan enfeksiyonlarda, direnç olasılığı yüksek türlerde (FLU-C.glabrata), epidemiyolojik nedenlerle yapılan
araştırmalarda, ampirik tedavi protokollerinin hazırlanmasında kullanılmalıdır(4). Aspergillus terreus (Amfoterisin
B), ya da C. krusei (flukonazol) gibi intrensek direncin görüldüğü türlerde duyarlılık testi gerekli değildir. Bu nedenle etken mutlaka tür düzeyinde tanımlanmalıdır (13).
Referans mikrodilüsyon yöntemlerinin uzun sürede sonuç verme ve bazı Candida suşları ve azoller için minimum
44
inhibitör konsantrasyon (MİK) sonuçlarının okunmasının zor olması gibi dezavantajları da vardır. In vitro
Amfoterisin B direncinin saptanmasındaki zorluklar ve
elde edilen in vitro sonuçlar ile in vivo yanıt arasında korelasyonun kurulamayışı da önemli bir sorun teşkil etmektedir (9). Antifungal duyarlılık testleri ile ilgili çalışmalar bu
sorunları en aza indirgeyecek , hızlı ve pratik yöntemlerin
arayışına yönelmiştir. Mayalar için kullanılan disk difüzyon yönteminde, inokülasyon yapılmış agar yüzeyine flukonazol (25μg), posakonazol (5μg) ve vorikonazol (1μg)
diskleri yerleştirilir. 35°C’de 24 saatlik inkübasyondan sonra inhibisyon zonu düzgün dairesel olarak değerlendirilirken zon içi üremeler göz ardı edilmektedir. Maya ve küfler
için bazı antifungallere karşı standart zon çapları CLSI dökümanları ile belirlenmiştir (5). Disk difüzyon ve agar dilüsyon yöntemlerinin bir kombinasyonu olan E- Test yönteminin dilüsyon yöntemine göre; kontaminasyonun daha
kolay fark edilmesi, AMB için MIK aralığının daha geniş
olması, 15 dilüsyonluk skalasının varlığı, inokulüm düzeyi değişkenliklerine tolerans gösterebilmesi, mikroorganizma üreme hızlarından etkilenmemesi gibi avantajlarının yanı sıra maliyetinin oldukça yüksek olması kullanımını sınırlandırmaktadır (13). Bu konu ile ilgili yapılan bazı
çalışmalar E test ile ticari ve kolorimetrik bir sistem olan
Sensititre Yeast One’ nı referans yöntemle karşılaştırmayı hedeflemiştir. Çalışmaların sonucunda bu yöntemlerin
,C. glabrata gibi flukonazole azalmış duyarlılık yada direnç
saptanan ve MİK değerleri sınır değerlere yakın olan türler
hariç, referans yöntemlerle uyumunun iyi düzeyde olduğu bildirilmiştir (1,10). Aspergillus cinsinde E-Test yönteminin araştırıldığı çalışmalarda da referans yöntem ile uyumun oldukça iyi olduğu bildirilmiştir (7). Tetrazolium tuzunun indirgenmesi prensibine dayanan kolorimetrik bir
yöntem olan XTT testi, standart yönteme göre daha hızlı sonuç verme avantajının yanısıra yapılan çalışmalarla veriler sınırlıdır (13). Flow sitometre , Candida ve Aspergillus
türleri için araştırılmış, bu yöntemde antifungal bir ilaca
maruz bırakılan mantar hücresinde oluşan hasarı saptamak
için kültüre DNA’ya bağlanan canlı boyalar konulmaktadır. Kısa sürede (4-6 saat) sonuç vermesi ve referans yöntemle uyumunun iyi olması avantajının yanı sıra özel donanım gerektirmesi bu yöntemin küçük laboratuarlarda
kullanımını zorlaştırmaktadır (13,14). Üreme inhibisyonu
yerine ergesterol miktarı tayini yapılan diğer bir yöntem
ise özellikle rezidüel üreme nedeniyle azol sonuçlarının zor
okunduğu ‘ trailer’ Candida suşlarında ümit verici gözükmesine rağmen henüz deneysel aşamadadır (2).
Kaynaklar
1. Alexander BD, Byrne TC, Smith KL,et al. Comparative evaluation of E-Test and Sensititre Yeast One panels against the clinical and laboratory standarts ınstitute M27-A2 reference broth
microdilution method for testing Candida susceptibility to seven
antifungal agents. J Clin Microbiol 2007; 45: 698-706.
2. Arthigton-Skagss BA, Lee-Yang W,Ciblak MA, et al. Comparison
of visual and spectrophotometric methods of broth microdilution
MIC endpoint determination and evaluation of a sterol quantitation method for in vitro susceptibility testing of fluconazole and
itraconazole againts trailing and non trailing Candida isolates. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:2477-2481
3. Clinical and Laboratory Standards Institute 2008. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of filamentous fungi, 2nd ed.; approved standard. CLSI document M38-A2.
Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA.
4. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2008. Reference
method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts; approved standard, 3rd ed., CLSI document M27-A3 Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA.
5. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2009. Method for
antifungal disk diffusion susceptibility testing of yeasts; approved
guideline, 2nd ed.,CLSI document M44-A2 Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA.
6. Clinical and Laboratory Standards Institute 2010. Method for antifungal disk diffusion susceptibility testing of non-dermatophyte
fungi; approved standard. CLSI document M51-A. Clinical and
Laboratory Standards Institute, Wayne, PA.
8. Natioonal Committee for Clinical Laboratory Standarts 1992.
Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts. Proposed standart M27P, National Committee for
Clinical Laboratory Standarts, Villanova, Pa.
9. Park BJ, Arthington-Skaggs BA, Hajjeh RA, et al. Evaluation of
amfotericin B interpretive breakpoints for Candida bloodstream isolates by correlation with therapetic outcome. Antimicrob
Agents Chemother 2006; 50:1287-1292
10. Pfaller MA, Diekema DJ, Boyken L, Messer SA, Tendolkar S. Evaluatiation of the E-test, disk diffusion methods for determining
susceptibility of 235 bloodstream isolates of Candida glabrata to
floconazole and voriconazole . J Clin Microbiol 2003; 41:18751880.
11. Rodriguez-Tudela, J. L., et al. 2008. EUCAST definitive document EDef 7.1: method for the determination of broth dilution
MICs of antifungal agents for fermentative yeasts. Clin. Microbiol. Infect. 14:398-405.
12. Rodriguez-Tudela, J. L., et al. 2008. EUCAST Technical Note on
the method for the determination of broth dilution minimum inhibitory concentrations of antifungal agents for conidia-forming
moulds. Clin. Microbiol. Infect. 14:982-984
13. Turnidge JD. (Çev. Ed.Yıldıran ŞT) (2009).Antifungal ajanlar ve
duyarlılık test yöntemleri, İçinde: Murray PR, Baron E, Jorgensen
JH, Landry ML, Pfaller MA. Manual of Clinical Microbiology
2007, 2.cilt, Atlas kitabevi, Ankara, s.1947-86.
14. Vale-Silva LA, Buchta V. Antifungal susceptibilkity testing by flow
cytometry: Is the future? Mycoses 2006;49:261-273.
7. Martos Al, Romero A, Gonzalez MT, et al. Evaluation of the E
Test method for susceptibility testing of Aspergillus sp. and Fusarium sp. To three echinocandins. Med Mycol 2010; 48: 858-861.
45
Regional resistance problems: country perspectives
Dr. Afia Zafar
Department of Pathology and Microbiology, Aga Khan University Hospital, Karachi, Pakistan
I
nfectious diseases continue to be a major cause of morbidity and mortality in the developing world. Over
recent years, it has become increasingly apparent that
microbial agents associated with infections do not stay
constant, but are a dynamic and changing force ensuing
emergence and spread of antimicrobial resistant strains.
Infections due to resistant strains often failed to respond
to the standard therapy, cause prolonged illness and higher
risk of death.
It is evident that genetic mechanisms that cause antimicrobial resistance are much older than the modern antibiotic era(1). Constant pressure in intensively competent
environment in the soil inhabited by organisms such as
fungi and bacteria persistently produce antimicrobial substances, which must have kept this mechanism dynamic.
The other means by which microorganisms are safeguarding themselves are spontaneous mutation and effective genetic transfer.
A number of reports provide evidence of the rising
burden of resistant organisms, such as simultaneous emergence of NADM in India and Pakistan (2), multi-drug resistant as well as pan resistant Pseudomonas aeruginosa and
Acinetobacter boumanii, MRSA and VRSA. Unfortunately,
the rising trend in emergence of resistance is not only limited to nosocomial isolates but is also an issue among community pathogens for instance Salmonella typhi, Neisseria
meningitides, Streptococcus pneumoniae, Plasmodium falciparum (3-4), MDR, XDR-MTB and TDR-MTB as reported recently from Iran and India .
In developing countries multiple factors are playing
their role in emergence of drug resistance. Unregulated
usage (misuse and overuse) of antimicrobials, over-thecounter sale of drugs, substandard and counterfeit drugs,
self medication, and poor compliance are major issues.
Unfortunately, in these countries microbiology laboratory
diagnostic facilities are scarce that have led the clinicians
to empirically use the antimicrobials, which have further
46
aggravated this crisis. Furthermore, poor infection control
activities in nosocomial settings have resulted in dissemination of multidrug resistant isolates and heavy burden of
difficult to treat cases.
However the full magnitude of antimicrobial resistance
in the region is not known and needs to be assessed. An
alarming trend of antimicrobial resistance in hospital settings desires attention at the national as well as an individual level. Infrastructure for countrywide education and
training programs on antimicrobial prescription, controlling of over-the-counter sale and emphasis on effective infection control measures should be the goal of the health
department of these countries.
In conclusion, antimicrobial drugs are a very important resource in the medical world that must be conserved
for the future. To combat resistance to such medicines,
the priority should be to educate the doctors, public and
veterinarians in the appropriate use, improve the laboratory services and their infrastructure. This will not only
improve the management of an individual patient, but
antimicrobial resistance surveillance activities will provide
the early report on emerging resistance. Moreover, this will
help in the formulation of local guidelines which will curb
this phenomenon.
References
1. Antibiotic resistance is ancient. Vanessa M. D’Costa,Christine E.
King,Lindsay Kalan etal. Nature 477, 457–461 2011
2. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological
study. Karthikeyan K Kumarasam etal. www.thelancet.com/infection Published online August 11, 2010 DOI:10.1016/S14733099(10)70143-2.
3. Ghanchi NK, Ursing J, Beg MA, Veiga MI, Jafri S, Mårtensson A.
Prevalence of resistance associated polymorphisms in Plasmodium
falciparum field isolates from Southern Pakistan. Malar J. 2011
Jan; 10(1):18.
ICU wards’ Problems in Tehran Hospitals and
antimicrobial resistance
Mehri Haeili, Arash Ghodousi, Bijan Nomanpour, Maryam Omrani, Mohammad Mehdi Feizabadi
School of Medicine, Tehran University of Medical Sciences, Iran
N
osocomial pneumonia is the second most frequent
type of infection (25.7%), after urinary tract infections (26.9%) in Iran. The other hospital infections include surgical sites infection (15.6%) and bloodstream infection (14.2%). In this study we determined the
frequency and antimicrobial susceptibility of pathogens
isolated from patients with nosocomial pneumonia during
2009 -2011. Infections in these patients were related to
ICU staying.
The important bacteria isolated from the patients
in that period were Acinetobacter baumannii (21.1%),
Pseudomonas aeruginosa (17.4%), Staphylococcu aureus
(15.8%,) and Enterococcus spp. (8.4%). The most effective
therapeutic agents against A. baumannii were polymyxin
B (95.5% susceptible), ceftriaxone/ tazobactam (72% susceptible) and levofloxacin (52.9% susceptible). polymixin
B (89.2% susceptible), ceftriaxone/ tazobactam (89% susceptible) and piperacillin-tazobactam (80.3% susceptible)
were found as the most active agents against P. aeruginosa.
Extended spectrum beta lactamases (ESBL) were detected among isolates of K. pneumonia (45.4%) and E. coli
(20.3%). Overall, the prevalence of methicillin-resistant S.
aureus and vancomycin resistant Enterococci were 80.4%
and 40.7% respectively. Linezolide was found as the most
active drug against these pathogens. Polymicrobial infections were found in 50% of nosocomial infection cases.
The etiology of 50% of nosocomial infection cases was
polymicrobial.
The combination of ceftriaxone and tazobactam seems
to be beneficial agent against multi drug resistant gram
negative bacilli isolated form respiratory tract infections.
The results of our study can be used for guiding appropriate empiric therapy in this geographic region.
Introduction
Hospital-acquired pneumonia (HAP) is the second
most common nosocomial infection and the leading cause
of death attributed to hospital-acquired infections (1).
It accounts for 15% of all nosocomial infections (2-3).
Approximately two-thirds of this infections are caused by
Gram-negative bacilli and in particular by Pseudomonas
aeruginosa and Acinerobacrer species which causes higher
mortality rate related to HAP (1). Importantly, infections by Gram-positive cocci are on the rise from which
Staphylococcus aureus is most frequently associated with
HAP (4). The causative pathogens responsible for the majority of HAP infections are developing resistance to current antimicrobial agents; therefore, designing initial treatment based on local patterns of antimicrobial susceptibility
can prevent emergence of resistance.
The objective of the present study was to investigate
the prevalence and antimicrobial resistance patterns of bacterial pathogens isolated from patients with HAP over a
period of three years (2009 to 2011) in Tehran Hospitals.
Materials and methods
This study was conducted at the Microbiology
Department of Tehran University of Medical Sciences during 2009-2011. A total of 516 clinically suspected specimens including bronchoalveolar lavage (BAL) (n=121),
mini BAL (n=232), tracheal aspirates (n=99), sputum
(n=64) were collected from patients with HAP (n=284)
and VAP (n=232) from three main teaching hospitals in
Tehran. HAP and VAP was defined based on ATS/ IDSA
guideline (5).
Direct smears from all specimens were prepared for
Gram staining. All specimens were cultured directly on
blood agar, chocolate agar and eosin methylene blue agar
or MacConkey agar and incubated overnight at 37°C
aerobically. Identification of bacterial isolates was based
on Gram staining, colonial morphology and biochemical
properties (6).
Antimicrobial susceptibility tests were performed on
Mueller-Hinton agar using the standard disk diffusion
method according to the guidelines recommended by
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (7).
Medium was used for streptococci was Mueller- Hinton
agar supplemented with %5 sheep blood.
47
Results
Of 516 clinical respiratory specimens, a total of 642
micro-organisms were isolated. Poly-microbial growth was
observed in 50% of cases. Acinetobacter baumannii was
the dominant organism isolated from patients (21.1%).
It was followed by Pseudomonas aeruginosa (17.4%),
Staphylococcus aureus (15.8%), Enterococcus spp. (8.4%)
and E. coli (7.4%). Overall, Gram negative bacilli constituted 426 (66.3%) of all positive cultures, while Gram
negative cocci accounts for 198 (30.8%) of recovered
pathogens. S. aureus consistently ranked as second agent
causing pneumonia each year during the study period. In
contrast to P. aeruginosa, the occurrence of A. baumanii
increased over the years.
Drug Susceptibility of Gram negatives
Polymixin B (95.5% susceptible) ceftriaxone/ tazobactam (72% susceptible) and levofloxacin (52.9% susceptible) would be the best therapeutic agents against
Acinetobacter baumanii. Polymixin B (89.2% susceptible),
ceftriaxone/ tazobactam (89% susceptible) and piperacillin-tazobactam (80.3% susceptible) were found to be the
most effective drugs against P. aeruginosa. While there isn’t
a significant variation in proportion of imipenem-resistant P. aeruginosa during 2009 (20%, n=12 out of 60) and
2010 (18.75 %, n=6/32), resistance rate in 2011 (60%,
n=12/20) increased significantly (p< 0.01). Production
of ESBLs were detected among isolates of K. pneumonia
(n=20, 45.4%) and E. coli (n=10, 20.8%).
Drug Susceptibility of Gram positives
Frequency of methicillin resistant S. aureus was 80.4%.
Linezolid (100% susceptible), teicoplanin (84% susceptibility) and vancomycin (78.4% susceptible), were the most
effective agents against isolates of S. aureus in this study.
All Enterococci isolates were fully susceptible to linezolid,
but 48.1 % of them showed resistance to vancomycin.
Discussion
In the current study the most common pathogen isolated
from patients with nosocomial pneumonia were A. baumanii
followed by P. aeruginosa and S. aureus. S. aureus was found as
second most common agent of ventilator-associated pneumonia (8). A. baumannii is one of the most common causative of
nosocomial pneumonia, especially causes late onset ventilatorassociated pneumonia (VAP) (9). This pathogen showed high
resistance to most of assessed antimicrobials. Carbapenems are
recommended as the first line of empiric treatment for patients
suspected of having A. baumannii (10), however 75 % of A. baumannii isolated in our study were resistant to imipenem. High
rates of resistance to imipenem (52.5%), has been previously described in literatures from Iran (11). In a global study performed
48
in 2010, 471 out f 515 isolates (91.4%) exhibited resistant to
imipenem (12). Long duration of hospital stay, ICU stay and
especially previous administration of imipenem have been found
as risk factors for acquiring of imipenem resistant A. baumannii
(13, 14). The most effective compound tested against this pathogen was polymyxin B which could inhibit 100% of isolates.
Moreover, ceftriaxone/ tazobactam showed low level of resitance
to A. baumannii, suggesting this compound as a therapeutic
agent in treating multi drug resistant A. baumannii pneumonia.
We observed high percentage resistance among gram-negative bacilli to cephalosporins including ceftriaxone (78.6% resistant), ceftazidime (75.2%), cefepime (64.8%) and Amoxicillin/
clavulanic acid (97.3%). An association between increased cephalosporin usage and emergence of multiply-resistant organisms
has been described (15).
In comparison ceftriaxone/ tazobactam (80% susceptible)
and piperacillin-tazobactam (72% susceptible) were found to be
effective. In our study ceftriaxone/ tazobactam was found as potent antimicrobial agent against gram negative bacilli especially P.
aeruginosa and A.baumanii. According to the results of antimicrobial susceptibility testing, 74.8% of P. aeruginosa and A. baumanii isolates were resistant to ceftriaxone, but rate of resistance
dropped to 7.9% when ceftriaxone/ tazobactam was evaluated.
It demonstrated effective inhibitory effect against other prevalent
gram negative bacilli (79.9% susceptible). Combinationof tazobactam with other penicillin derivatives are widely used in clinical
practice. The efficacy of ceftriaxone/ tazobactam combination has
been assessed in animal models and certain bacterial species (16,
17, 18). However, no data available on the effect of this combination against A.baumanii and P. aeruginosa isolates. In this study
we observed good inhibitory effect of ceftriaxone/ tazobactam
combination against A.baumanii and P. aeruginosa. S. aureus and
Enterococcus spp. were the most prevalent Gram -positive pathogens responsible for pneumonia. 80.4 % of S. aureus isolates were
MRSA. Linezolide demonstrated the highest susceptibility rate
against the S. aureus (100%) followed by teicoplanin (84%), vancomycin (78.4%), levofloxacin and chloramphenicol (66.6%).
In contrast to other investigations, Enterococci were placed
among top four photogenes causing HAP in our study. Most of
infections caused by E. faecalis (88.8%) but followed E. faecium
(11.1%) was also involved. Pneumonia due to enterococci has
not been previously reported from Iran. Enterococci causes variety of nosocomial infections including urinary tract infections,
bacteremia and endocarditis, however respiratory tract infections
due to Enterococci are exceedingly rare (19).
Increased incidence of vancomycin resistant (40.7%) in this study
has caused great concern. Since high incidence of VRE has not been
reported previously from Iran (20, 21, 22). Oral use of vancomycin
and receipt of third-generation cephalosporins have been cited by others as risk factors for colonization or infection with VRE (23).
In summary we observed high prevalence of multidrug resistant non-fermentative Gram-negative bacilli, methicillin resistant S. aureus and vancomycin resistant Enterococci isolated
from patients with nosocomial pneumonia in Iran. Our results
may be helpful for administration of effective empiric treatment
regimens and reduction of drug resistant in this region.
References
1. American Thoracic Society (1995). Am J Respir Crit Care Med
153: 1711-1725.
2. Lynch JP III (2001). Chest 119: 373S- 384S.
3. Gales AC, Sader HS, Jones RN (2002) Diagn Microbiol Infect
Dis 44 Suppl 3: 301-311.
12. Higgins PG, Dammhayn C, Hackel M, Seifert H (2010) J Antimicrob Chemother 65: 233-238.
13. Baran G, Erbay A, Bodur H, Ongürü P, Akinci E, Balaban N et al.
(2008) Int J Infect Dis 12 Suppl 1: 16-21.
14. Jamulitrat S, Thongpiyapoom S, Suwalak N (2007). J Med Assoc
Thai 90 Suppl 10: 2181-2191.
4. Barriere SL (2010) Clin Infect Dis 51: s4-s9.
15. Dancer SJ (2001) The problem with cephalosporins. J Antimicrob Chemother 48: 463-478.
5. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America (2005) Am J Resp Crit Care Med 171: 388- 416.
16. Georgopoulos A, Buxbaum A, Graninger W (1999) J Antimicrob
Chemother 43: 497-501.
6. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH
(2007) Manual of Clinical Microbiology, 9th edition. American
Society for Microbiology, Washington, DC
17. Pefanis A, Thauvin-Eliopoulos C, Eliopoulos GM, Moellering R
(1993) J Antimicrob Chemother 32: 307-312.
7. Clinical and Laboratory Standards Institute (2010) Performance
standards for antimicrobial susceptibility testing. Twentieth informational supplement. Document M100-S20. CLSI: Wayne, PA.
18. Prakash SK, Arora V, Prashad R, Sharma VK (2005) J Assoc Physicians India 53: 595-598.
19. Schramm GE, Johnson JA, Doherty JA, Micek ST, Kollef MH
(2006) Crit Care Med 34: 2069−2074.
8. Japoni A, Vazin A, Davarpanah MA, Afkhami Ardakani M, Alborzi A, Japoni S et al. (2011). J Infect Dev Ctries 5 Suppl 4:
286-293.
20. Grupper M, Kravtsov A, Potasman I (2009) Infection 37: 60–64.
9. Shete VB, Ghadage DP, Muley VA, Bhore AV (2010). Lung India
27: 217–220.
22. Fatholahzadeh F, Hashemi FB, Emaneini M, Aligholi M, Nakhjavani FA, Kazemi B (2006) Daru 14 Suppl 3: 141-145.
10. Jordá J, Torres A, Ariza FJ et al. (2004) Enferm Infecc Microbiol
Clin 22:471−485.
23. Jabalamel F, Emaneini M, Shahsavan sh, Sedaghat H, Abdolmaliki Z, Aligholi M (2009) Acta Medica Iranica 47: 325-328.
11. Taherikalani M, Fatolahzadeh B, Emaneini M, Soroush S, Feizabadi MM (2009). New Microbiol 32: 265-271.
24. Cetinkaya Y, Falk P, Mayhall CG (2000) Clin Microbiol Rev 13
Suppl 4: 686 –707.
21. Feizabadi MM, Asadi S, Zohari M, Gharavi S, Etemadi G (2004)
Can J Microbiol 50: 869–872.
49
Antimicrobial resistance of pathogens of
acute intestinal infection in Kyrgyz Republic
Ainura Kutmanova MD, Professor
Kyrgyz State Medical Academy, Bishkek, Kyrgyz Republic
I
nfectious diseases in Kyrgyz Republic are currently presented by parasitosis (45%), enteric infection (21%),
viral hepatitis (12%), tuberculosis (10%), brucellosis
(4%), and all other infections (8%) (1). Parasitosis has a
high rate prevalence among children because of difficulties
to carry out preventive measures to comply with personal
hygiene. Indices of intestinal infection are significant too.
Moreover, in recent years, there is an increase of unknown
etiology of acute intestinal infections, which exceeds by
1.5-2 times compare to group of intestinal infections with
determined etiology. Therefore an effective therapy for patients is difficult to be carried out.
It is well-known the role of antimicrobial therapy in
treatment of infectious diseases, as through the use of antibiotics a mortality of people from infection significantly
decreased, as well as decreased the time of clinical signs
of disease and the number of post infection complications. The same time it leads to antimicrobial resistance.
The worldwide emergence of antimicrobial resistance is a
major public health problem that significantly impacts patient treatment and outcomes. The relationship between
antimicrobial use and antimicrobial resistance is complex,
as high level of antimicrobial usage is associated with increased level of antimicrobial resistance.
In Kyrgyzstan researches on antibiotics use are carried out on the respiratory system, injury, poisoning and
certain other consequences from external causes, and diseases of the digestive system at the secondary health-care
level. The researchers concluded that antibiotic prescriptions were seriously inappropriate in the Kyrgyz Republic
with prescribing patterns failing to strictly adhere to the
national guidelines. An analysis of antibiotics consumption by the population of Kyrgyzstan has demonstrated
that 46.8% of them use antibiotics as self-medication, the
major share of which consists of out-dated drugs such as
chloramphenicol and oletetrin (oleandomycin/tetracycline) as well as gentamicin, which is a popular injectable
drug. The main reason for self-medication is the sale of
antibiotics without a prescription (2). As there was no survey on antibiotic resistance of pathogens of acute intestinal
50
infections carried out so far, it became an important issue
and required researches.
Materials and methods
the current survey was carried out at the Republican
Clinical Infectious Diseases Hospital of Ministry of Health
of the Kyrgyz Republic in Bishkek for data related to the
range of 2009-2010 years. There was determined a susceptibility of antimicrobial agent Shigella spp., Salmonella spp.,
E.coli spp., Proteus spp., Citrobacter, Klebsiella taken from patients with acute intestinal infection at hospital. Indices of
160 Salmonella strains were evaluated, including 117 cultures of S. typhimurium and 42 cultures of S. enteritidis;
175 Shigella strains, including 115 cultures of S. flexneri,
24 cultures of S. boydii, 63 cultures of S.sonnei; 4751
Citrobacter strains; 991 Proteus strains, 1932 E.coli strains,
and 90 Klebsiella strains. The susceptibility of microorganisms to cephalosporins (J01DA) (cefamandole/MAN,
ceftriaxone/CFN, cefoperazone/CFP,) penicillins (J01C)
(ampicillin/AMP, carbenicillin, amoxicillin/AMX), aminoglycosides (J01G) (gentamicin/GEN, kanamycin/KAN,
amikacin/AN), fluoroquinolones (J01MA) (ciprofloxacin/
CIP, norfloxacin/NOR, ofloxacin/OFX, lomefloxacin/
LOM, nalidixic acid/NAL, pefloxacin/PEF), macrolides
(erythromycin/ERY, azithromycin/AZM) and other antibiotics: vancomycin/VAN, doxycyclin/DOX, cholamphenicol/CHL, furazolidone/FRZ, were determined by disc-diffuse method in accordance with NCCLS standards. Quality
control on sensitivity was carried out with use of Escherichia
coli strains ATCC 25922 H ATCC 35218 standards (3).
Results
Analysis of infectious diseases in the country over the
past 10 years shows an increase of acute intestinal infections
since 2005 and gets its maximum in 2009-2010, reaching
459.7 and 493.5 per 100 thousands of population respectively. In the Republican Clinical Hospital of Infectious
Diseases 6146 patients were admitted with acute intestinal
infections in 2009, while in 2010 – 6806 patients. Among
the children incidence of acute intestinal infection was
85.1% in 2009, and 88.4% - in 2010 and children under
1 year were the most affected (73.6% and 71.6%, respectively). With age increase the incidence was registered to a
lesser extent, thus at the age group 6-14 years, incidence
of acute intestinal infection has a frequency of 5.1% and
5.3%, respectively.
Members of the family Enterobacteriaceae play the
main role in the etiology of intestinal (diarrhea) infections.
They include non-pathogenic or opportunistic pathogenic
bacteria (Escherichia, Edwardsiella, Citrobacter) and pathogenic bacteria (Shigella, Salmonella) (4). According to our
data etiological structure of acute intestinal infections microbiologically confirms an evidence of the dominance of
opportunistic pathogenic bacteria compare to pathogenic
bacteria. In our studies the rate of bacteria is presented
by Citrobacter (44,8%), Escherichia (22,9%), Proteus spp
(8,4%), Edwardsiella (2,4%), Shigella (2,9%), Salmonella
(1,9%), Klebsiella (1,2%), P.aeruginosa (0,8%). The treatment of acute bacterial intestinal infections is reasonably
complex: on the one hand, the use of antibiotics in mild
and moderate forms of invasive diarrhea several researchers consider it inappropriate, on the other – there are
indications that the use of this group of drugs decreases
and the duration of febrile period, and severity of diarrhea syndrome (5). The effectiveness of the treatment of
invasive diarrhea depends to a large extent on properly selected etiological treatment. Ideally, antibiotics should be
prescribed individually, taking into account the isolated
pathogen susceptibility in each case. However, in practical
health care this option, especially during initial therapy, is
not applicable for obvious reasons. Therefore, knowledge
of modern spectrum of acute intestinal infection agents
susceptible to certain antibiotics, and monitoring their resistance to most used chemotherapy drugs in the practice
are necessary components of a modern therapeutic tactics.
In our studies evaluation of antibiotic resistance of
intestinal infections agents Enterobacteriaceae was conducted in 2 groups of patients, the first one included
pathogenic bacteria (Shigella and Salmonella) and E.coli,
as per O-antigen feature part of the E. Coli is closed to
Shigella and the other one – to Salmonella, therefore E.coli
was combined with pathogenic bacteria. The second group
consisted of opportunistic pathogenic bacteria. It is known
that the list of antibiotics to be studied includes drugs with
proven clinical efficiency: ampicillin, co-trimoxazole, fluorinated quinolones. Additionally, it is possible to include
tetracyclines and aminoglycosides, but their role in the
treatment of gastrointestinal tract infections appears currently as very uncertain. Evaluation of resistance to these
antibiotics may have some significance in terms of epidemiology. Turning the cephalosporins of I - II generation to
the set for the study is not feasible, because these antibiotics
are not clinically effective for intestinal infections, despite
the presence of susceptibility in vitro (6).
The spectrum of antibiotic resistance Shigella spp. we
studied in 175 strains (S. sonnei – 63 cultures, S. boydii
– 24 and S. flexneri – 115). There is a high susceptibility (> 90%) of Shigella to main antibiotics used in hospitals: fluorinated quinolones, aminoglycosides, nitrofuran
drugs. There is a tendency to an increase in resistance of
Shigella spp to AMP, and DOX (RR – correlation of risks
of resistance is 1,3; p> 0,05). We have not identified differences of S. sonnei, S. boydii and S. flexneri in susceptibility
to antibiotics.
In our study tested strains of Salmonella spp (160
strains) retained a high susceptibility (nearly 100%) to different antibiotics (AMX, CFN, GEN, fluoroquinolones).
A single resistance within 2% of S. typhimurium identified
to cephalosporins.
A multiple antimicrobial resistance was determined
for E. coli and it has a resistance rate to AMP of 42%,
Carbenicillin – 35%, NAL – 50%, DOX – 62%, CHL –
67%, FRZ – 45% and susceptibility was recorded to CIP,
NOR, OFX, LOM and PEF at more than 89% of the
tested strains.
Studies on antibiotic resistance of Citrobacter in 4751
strains showed 100% resistance to AMP, first-generation
cephalosporins, DOX, CHL. In addition, isolates of
Citrobacter are resistant to GEN (63%), FRZ (82%) as a
result of plasmid-encoded resistance genes. There is a high
susceptability to macrolides (90%), and fluoroquinolones
(6-16% of resistance rate). The Klebsiella strains (90 cultures) retain susceptibility (93-100%) to all antibiotics.
The Proteus spp. (991 strains) has a resistance rate to AMP
of 40%, FRZ – 36%, DOX – 32%, CHL – 26%, and susceptible to cephalosporins (97%), fluoroquinolones (85%)
and macrolides (97%). In our research P.aeruginosa had a
very high level of susceptibility to almost all antibiotics.
The most active against P.aeruginosa were fluoroquinolones (resistance rate is 1%), macrolides (susceptibility is
100%) and cephalosporins (resistance rate is 3%).
Discussion
According to the up-to-date protocols for treatment of
patients with acute intestinal infections, an etiological antibiotic therapy is prescribed to early age patients with invasive forms of bacterial intestinal infections, before determining the type of pathogen and its antibiotic resistance (7).
The major finding of the current study was the increase
of intestinal infection and dominant role of opportunistic
pathogenic bacteria as diarrhea cause. In our studies it was
also found that the susceptibility of Salmonella and Shigella
51
remains to a wide range of antibacterial drugs. Most tested
Shigella strains outlined a tendency to the resistance formation to the semisynthetic penicillins. This is probably
due to broad spectrum of β-lactamase gram-negative bacteria that hydrolyze natural and semisynthetic penicillins,
cephalosporins of I generation (8).
Unfortunately, the disc-diffusion method does not allow to confirm or disprove this hypothesis. Currently, a
β-lactamase plasmid of spread spectrum has considerable
importance for clinical practice too, as it is able to destroy cephalosporins of III and, to a lesser extent, IV generations. Analysis of published data suggests that strains of
Salmonella spp. and Shigella spp., that have the same set of
enzymes are not yet widely spread. S. flexneri in comparison with S. sonnei are more resistant to chloramphenicol
and cefazolin (7). The absolute susceptibility of Salmonella
to fluoroquinolones is due, in our opinion, to extremely
rare use in pediatric practice and, secondly, the enterobacteria resistance to them is formed slowly. There is still a
high susceptibility of Salmonella spp. to aminoglycosides.
According to our studies multiple antimicrobial resistance of microorganisms is determined for E.coli, Citrobacter
References
1. Information Bulletin of Ministry of Health of Kyrgyz Republic.
“Sanitary and Epidemiological Service and Public Health”, 2010.
2. Kambaralieva B. et al. An assessment of antibiotics prescribed at
the secondary health-care level in the Kyrgyz Republic // Nagoya
J. Med. Sci. 2011; 73. pp 157 ~ 168,
3. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standarts for antimicrobial susceptibility testing; ninth informational supplement. 1999; 19:72-6.
4. Zhdanov V.M., Lvov D.K. Evolution of causative agents of infectious diseases. M.: Meditsine, 1984, 272 p
52
and Proteus spp. As a result of plasmid-encoded resistance
genes these pathogens are resistant to ampicillin. But it retains its susceptibility to fluoroquinolones, macrolides and
cephalosporins. Klebsiella and P.aeruginosa strains retain
susceptibility (93-100%) to all antibiotics.
Thus, the analysis of present clinical and epidemiological situation in the Kyrgyz Republic of acute intestinal
infection confirms the dominance of opportunistic pathogenic bacteria as etiological cause of diarrhea, and have different multiple antimicrobial resistance especially at young
children. Klebsiella and P.aeruginosa strains retain high susceptibility to almost all antibiotics. Contrary to the opinion of a significant increase in resistance of the classical
agents of intestinal infections to main antimicrobial drugs,
our data show that this tendency is not observed: as before,
Shigella and Salmonella, caused dysentery or salmonellosis,
are susceptable to the main antibiotics.
We can state that semi-synthetic penicillins can not
be used for initial therapy of acute intestinal infection because of the high resistance to them of studied microbes.
Cephalosporins of generations II and III and fluoroquinolones can be the choice for therapy start.
5. Lobzin Yu.V et al. Practical recommendations for the management of patients with infectious diarrhea. // CMAC 2001; 3: 2:
pp.163-182
6. Sidorenko S.V. et al. Antibiogram: Disco-diffusion method. Interpretation of results, Methodical recommendations, Μ., Sanofi
Pasteur, 1999; p. 32.
7. Haliullina S.V. et al. Antibiotic resistance of modern causative
agent of out-of-hospital bacterial intestinal infections at children.
//Practicheskaya Medicina, 2010;40, pp. 85-88
8. Yakovlev V.P. et al. Rational antimicrobial pharmacotherapy. M.
“Literra”, 2003. 507 p.
Azerbaycan’da nozokomyal infeksiyonlar,
tanı ve tedavi sorunları
Ramin Bayramlı
Azerbaycan Tıp Üniversitesi, Mikrobiyoloji ve İmmunoloji Anabilim Dalı, Bakü, Azerbaycan
N
ozokomiyal infeksiyonlar dünya hastanelerinde
hasta güvenliğini tehdit eden önemli sorundur.
Gelişmiş ülkelerde hastaneye yatan hastaların
%5-10’unda hastane infeksiyonu görülürken, bu oran gelişmekte olan ülkelerde %25’i aşmaktadır (1,2). Bu infeksiyonların %75’inden fazlası santral kateter ilişkili infeksiyonlar, kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonu veya
ventilatör ilişkili pnömoni şeklinde karşımıza çıkmaktadır.
Gelişmiş ülkelerde 20. yüzyılın ortalarında başlayan infeksiyon kontrol çalışmaları yıllar geçdikce giderek daha iyi
organize olmuş infeksiyon kontrol programları halini almış
ve birçok ülkede ulusal hastane infeksiyonu sürveyans sistemleri oluşturularak, hastaneler arası kıyaslama yapılmış
ve hastane infeksiyonu hızlarında azalma sağlanmıştır.
Ulusal hastane infeksiyonları sürveyans sistemi olma
özelliğini koruyan NNIS, 2005 yılında CDC’nin diğer iki
sürveyans programını (Dialysis Surveillance Network ve
National Surveillance of Healthcare Workers) da kapsayacak şekilde yeniden organize edilmiş ve “National
Healthcare Safety Network” (NHSN) adını almıştır (3).
2000’li yılların başında tüm gelişmiş ülkelerde hastane
infeksiyon kontrol programları, kalite iyileştirme ve hasta
güvenliği ile ilgili çalışmaların ayrılmaz bir parçası haline
gelmiştir. Bunun bir yansıması olarak CDC’nin Hastane
İnfeksiyonları Birimi’nin adı “Division of Healthcare
Quality and Promotion” olarak değiştirilmiştir.
Gelişmekte olan ülkelerde, özellikle dışa kapalı politika uygulayan eski Soviyetler Birliği ülkelerinde hastane
infeksiyonlarının kontrolü ile ilgili çalışmaların geç başlamış olması nedeniyle sorunun bu ülkelerdeki boyutunun
ortaya konması da gecikmiştir. Yakın zamanlı çalışmalar
gelişmekte olan ülkelerde hastane infeksiyonu gelişme riskinin gelişmiş ülkelerdekine oranla kat-kat artmış olduğunu göstermektedir (4). Hastane infeksiyonları sorununa
global bir yanıt olarak Dünya Sağlık Örgütü tarafından
“First Global Patient Safety Challenge” başlıklı bir program başlatılmıştır. Bu programın “Clean Care is Safer
Care” olarak isimlendirilen ilk basamağında çok sayıda
gelişmekte olan ülkede hastane infeksiyonlarının hasta ve
sağlık çalışanlarının güvenliğini tehdit eden önemli bir
sorun olduğu konusunda farkındalık yaratılması ve temel
infeksiyon kontrol önlemlerine uyumun iyileştirilmesi
amaçlanmıştır (4).
Azerbaycanda nozokomiyal infeksiyonların kontrolü
için çalışmalar maalesef uzun yıllar boyunca hastaların tedavisiyle ilgilenen klinisyen uzmanların bireysel çabaları ile
yürütülmüştür. Halen sağlam bir yasal dayanak ve geniş
kapsamlı program bulunmuyor.
Aşağıda yapdığımız çalışmalardan vereceğimiz örnekler
sorunun boyutlarını ifade ediyor:
Azerbaycan Tıp Üniversitesi Hastanesinin laboratuvarında izole edilmiş ender rastlanan etken mikroorganizmalar: Kocuria kristinae ve Kocuria rosea (5). Üç
olgudan Kocuria suşları izole edilmiştir.
Olgu 1
130 kg ağırlıkta, obezitesi olan 64 yaşlı kadında
Bakü’nün özel hastanelerinin birinde plastik cerrahi ameliyat yapılmış, kısa süre sonra cerrahi ameliyat alanında cerahatlı inflamatuvar gelişme başlamıştır.
Olgu 2
Maligniteye bağlı kalın barsak geçmezliği oluşan 54 yaşlı erkek hastada onkoloji servisinde yapılan cerrahi sonrası
kemoterapi sonucunda febril nötropeni ve uzun süre yoğun bakımda tedavi gören hastada yüksek ateş başlamıştır.
Olgu 3
Özel bir hastanenin jinekoloji servisinde tüp bebek yöntemi ile ikiz çocuğa gebe kalan 28 yaşındaki hastada gebeliğin 4. ayından sonra gecikmiş abortus tehlikesi belirmiş,
verilen hormonal ve diğer tedavi prosedürlerine rağmen
abortus gerçekleşmiştir. Buna bağlı jinekolojik manipulasyonların ardından taburcu edilen kadında 3 aydır süren
37-39°C ateş başlamıştır. Hastalardan alınan örnekler tek
koloni elde etmek üzere %5 koyun kanlı agara, EMB agra,
Sabouraud agara, çikolatamsı agara ekilmiş, kan örnekleri
ise BactAlert hemokültür sisteminin aerobik ve anaerobik
53
şişelerine inoküle edilmiştir. Katı besiyerlerindeki üremelerin makro ve mikro özellikleri incelenmiştir. İlk olgunun
apse örneğinden saf kültür olarak üreyen bakterilerin tetrat
şeklinde Gram pozitif koklar olduğu görülmüş, VİTEK 2
identifikasyon sistemi mükemmel identifikasyonla bakteriyi Kocuria kristinae olarak tanımlanmıştır. E test ile suş
vankomisin dışında bütün antibiyotiklere dirençli bulunmuştur. İkinci olguda vantilatör ilişkili pnömoni şüphesiyle alınan bronş alveolar lavaj (BAL) örneğinde ve inkübasyon borusundan alınan salgıda üreyen bakteriler VİTEK
2 ile K.kristinae olarak tanımlanmış ve suşlar vankomisin
ve imipenem dışındaki antibiyotiklere dirençli bulunmuştur. Üçüncü olgunun kan kültüründen ise Kocuria rosea
üretilmiş ve glikopeptidler ile karbapenemlere duyarlı, diğer antibiyotiklere dirençli bulunmuştur. Olgularının sunumundan da görüldüğü gibi, dünyada rastlanma sıklığı
çok da fazla olmayan Kocuria türleri ülkemizin farklı tıp
kurumlarında ciddi infeksiyonlardan izole edilmiştir.
Ağırlaşmış sinüzitlerden izole edilen etken
Ochrobactrum anthropı suşlarının antibiyotik direnci ile
ilgili çalışma (6). Ochrobactrum anthropi, doğada yaygın
rastlanan, aerob, göreceli olarak düşük virulansa sahip,
Gram negatif çomaklardır. Ochrobactrum ailesi Brucella
ailesine yakın olup yüksek fenotipik benzerlikden dolayı
rutin biyokimyasal testlerle idantifikasyonu olanaksızdır.
Kateterlerde uzun süre yaşamakla bağışıklık sistemi zayıflamış olgularda nozokomiyal infeksiyonlara neden olabilirler.
Bu çalışmada ilk kez “paranasal sinuzit” ve “haymorit” klinik tanılarıyla cerrahi tedavi ve topikal ve genel ilaç tedavisi
gören hastalardan alınan sürüntü ve aspirasyon örneklerinden etken mikroorganizma olarak izole edilen O.anthropi
bakterilerinden bahsedilmiştir. Ekim 2008-Mart 2009
tarihleri arasında Bakü şehir 4 No’lu Klinik Hastanesinin
Kulak, Burun, Boğaz Hastalıkları Bölümünde tedavi gören
32 hastadan alınan sürüntü (intraoperasyon) ve sinüs ponksiyonaspirasyon örnekleri incelenmiştir. Konvansiyonel
bakteriyolojik metodlarla kültürü yapılan 9 hastaya ait
örneklerden non-fermentatif Gram negatif bakteriler izole
edilmiş ve Achromobacter olarak sınıflandırılmışdır. Nisan
2009 tarihinde bir bilimsel çalışma kapsamında T.C.
Samsun OMÜ’nin Bakteriyoloji Laboratuvarına götürülen
suşlar burada VİTEK-2 otomasyon sisteminde tekrar incelenmiş, identifikasyonu yapılmıştır. Cihaz 9 suşun hepsini
O.anthropi olarak tanımlamış, standartizasyonu olmadığı
için antibiyotik duyarlılık sonuçlarını vermemiştir. Aynı
şekilde suşlar BD Phoneix 100 sistemine de verilmiş, sonuçlar aynı olmuştur. Araştırmamda klinik yönden uygun
olan 14 antibiyotiğe duyarlılık E-test yöntemi ile belirlenmiştir. O.anthropi suşları beta-laktam antibiyotiklere
yüksek düzüyde dirençli, siprofloksasin ve trimetoprim/
sulfametoksazole %92 oranla duyarlı saptanmıştır. Sonuç
olarak, O.anthropi’nin hastaların tedavi gördüğü bölümde nozokomiyal olarak bulaştığını söylemek mümkündür.
54
Bakterilerin genel kullanımda bulunan ilaçlara ileri derecede direnç geliştirebilmesi onların hastane ortamında kolaylıkla yaygınlaşabileceğini düşündürmelidir. Bu, rutin laboratuvarlarda Ochrobactrum bakterilerinin tanımlanması
için koşulların gerekli olduğunu göstermektedir. Bazı araştırmacılara göre O.anthropi sülüklerin normal florasında
rastlanan bir bakteridir. Sık-sık hirudoterapi uygulamaları
yapılan tıp müesseselerinde bu konunun dikkate alınması
gerekir. Ayrıca, araştırmalarla Ochrobactrum infeksiyonlarının tedavisinde kinolon ve/veya trimetoprim/sulfametoksazol kombinasiyonlarının faydalı olabileceği kanısına
varılmıştır.
Azerbaycan Merkezi Askeri Klinik Hastanesinin yoğun
bakım ünitesinde tedavi gören hastaların kan örneklerinden
izole edilen Staphylococcus aureus suşlarının antibiyotiklere
duyarlılığı. Antibiyotiklere direnç konusunda planlanan
kompleks araştırmalar kapsamında Askeri Hastanenin yoğun bakım ünitesinde tedavi gören hastalardan izole edilen
sepsis etkenlerinin antibiyotik duyarlılıkları incelenmiştir.
2008-2010 yıllarını kapsayan araştırmalar sırasında 198
hastanın kan örneği incelenmiştir. 64 örnek (%32) hemokültür açısından pozitif bulunmuştur. İzolasyonu yapılmış
suşlardan 31’i (%48) S.aureus, diğerleri koagulaz negatif
stafilokoklar ve diğer farklı türlerden olan Gram pozitif
ve Gram negatif bakteriler olmuştur. İzole edilen S.aureus
suşlarında metisilin ve glikopeptid direnci bakılmıştır.
Suşların %32’sinde metisilin direnci saptanmış, sadece
3’ünde (%10) vankomisin direnci görülmüştür. Metisiline
dirençli S.aureus suşlarında tetrasiklin, siprofloksasin, eritromisin, klindamisin ve gentamisin direncinin anlamlı
düzeyde (p<0.05) yüksek olduğu gösterilmiştir. S.aureus
suşlarında indüklenebilir klindamisin direnci disk difüzyon indüksiyon test ile araştırılmıştır. Klindamisin direnci
araştırılan suşların %17.5’inde yapısal, %12.5’inde indüklenebilir bulunmuştur. Sonuç olarak, sunulan askeri hastane örneğinde belirtildiği gibi, Azerbaycan hastanelerinde
metisiline direncli S.aureus sorunu mevcuttur ve ülke hastanelerinin klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarında rutin
olarak MRSA araştırması ve indüklenebilir klindamisin direncinin saptanması için D-test yönteminin uygulanması
gereklidir.
Kadın doğum ünitesinde çeşitli klinik örneklerden
izole edilen Escherıchıa coli kökenlerinin antibiyotiklere duyarlılığı. Genital sistem infeksiyonları sık karşlaşılan
ve yoğun antibiyotik kullanımına neden olan infeksiyonlardandır. Sunulan çalışmamızda Kasım 2009-Mart 2010
tarihleri arasında Bakü şehrinin farklı hastanelerinin kadın
doğum ünitelerine çeşitli genital infeksiyonlarla başvuran
kadınlardan izole edilen Escherichia coli suşlarının antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi amaçlanmıştır. Vaginit,
servisit, endometrit ve diğer genital infeksiyon bölgelerinden alınan akıntı ve sürüntü örnekleri konvansiyonel
mikrobiyolojik yöntemlerle çalışmaya alınmıştır. Toplam
68 kadından alınan örnekler %5 koyun kanlı agar, Endo
ve Sabouraud agarlara ekilmiştir. Kadınlardan 42’sinde
şikayetler kürtajdan, doğumdan ve intrauterin sarmal takılması gibi jinekolojik girişimlerden sonra başlamıştır.
Üreme saptanan ekimlerin konvansiyonel yöntemlerle
idantifikasyonuna varılmıştır. Bakteriyel etkenlerin antibiyotik duyarlılıkları ve E.coli’de genişlemiş spektrumlu
beta-laktamaz (GSBL) varlığı CLSI önerileri doğrultusunda disk difüzyon yöntemiyle araştırılmıştır. Hastalardan
toplam 38 E.coli suşu izole edilmişdir. Bunlardan 27’si
invaziv girişimler yapılmış hastalardan, 11’i ise diğer hastalardan izole edilmiştir. E.coli 29 olguda yalnız, 9 olguda ise
Staphylococcus aureus, Proteus spp., Klebsiella spp., Serratia
spp, Enterococcus spp. gibi bakterilerle birlikte üremiştir.
İnvaziv girişimler yapılmış hastalardan izole edilmiş kökenlerdeki ampisiline (%76), amoksisilinklavulanik asite (%57), siprofloksasine (%52), gentamisine (%43) ve
trimetoprim-sulfametoksazole (%74) direnç oranları diğer
hastalara kıyasla yüksek bulunmuştur. GSBL oranı invaziv girişimler yapılmış hastalardan izole edilen kökenlerde
%54, diğer hastalarda %18 olarak saptanmış, aralarındaki
fark anlamlı bulunmuştur. İnvaziv girişimler yaptırmış kadınlardan izole edilen genital infeksiyon etkenlerinde antibiyotik direncinin yüksek saptanması nozokomiyal bulaş
yollarına dikkat çekiyor. Çoğu kez bu tür infeksiyonların
tedavisi gerekli kültür antibiyogram sonuçları olmadan
yapılıyor. Sonuç olarak, genital infeksiyonlarda antibiyotik tedavisinin kültür sonuçlarından sonra başlanması ve
her hastanenin kendi sonuçlarını belirli aralıklarla gözden
geçirmesi, sterilizasyon, dezenfeksiyon ve antisepsi uygulamalarına dikkat etmeleri gerektiği kanısına varılmıştır.
Bakü devlet hastanelerinden izole edilen gram negatif bakteri suşlarının antibiyotik direnci. Çalışmamızda
Kaynaklar
1. Pittet D, Allegranzi B, Stor J et al: Infection control as a major
World Health Organization priority for developing countries, J
Hosp Infect 2008;68(4):285-92.
izole edilen bakterilerin dağılımı ve Gram negatif çomak olarak tanımlanan bakterilerin antibiyotik duyarlılıklarının araştırılması amaçlanmıştır. Bu amaçla Ekim
2008-Ocak 2009 tarihleri arasında Azerbaycan Tıp
Üniversitesi, Mikrobiyoloji ve İmmunoloji Anabilim Dalı
Laboratuvarına Bakü ilinin farklı kliniklerinden gönderilen klinik örneklerden (apse, cerahat, dışkı, nekrotizan
doku, balgam) izole edilen 118 bakterinin konvansiyonel
yöntemlerle tanımlanması yapılmıştır. Gram negatif çomak olarak tanımlanan bakterilerin antibiyotik duyarlılık
deneyinin yanı sıra genişletilmiş spektrumlu betalaktamaz
(GSBL) ve indüklenebilir tip betalaktamazların (İBL) varlığı saptanmıştır. İzole edilen 118 bakteriden 96 (%81)’sı
Gram negatif çomak olarak tanımlanmıştır. Bu suşların dağılımı ise 18 Escherichia coli, 15 Klebsiella spp., 24 Proteus
vulgaris, 27 Pseudomonas spp. ve 12 Acinetobacter spp. olmuştur. Bu suşların %60-%70’inin sefalosporin, kloramfenikol, tetrasiklin, florokinolon ve aminoglikozidler gibi antibiyotiklere dirençli olduğu, yani çoğul antibiyotik direnci
gösterdiği saptanmıştır. Çalışmamızda fenotipik olarak
gösterilen antibiyotik direncinin moleküler yöntemlerle
desteklenmesinin antibiyotik seçimi hakkında daha doğru
kararların verilmesinde yardımcı olacağı düşünülmüştür.
Sonuç olarak, örnek verilen çalışmalardan anlıyoruz ki
ülkemizde sağlık hizmetlerinin gelişmesi invazif girişimlerin de sayısını artırmaktadır. Bu da doğal olarak nozokomiayl ortamda oluşan enfeksiyonların riskini yükseltiyor.
Nozokomiayl enfeksiyonların önlenmesi ve mevcut antibiyotiklere direnç gelişiminin önüne geçilmesi sağlık alanında aktüel sorunlardandır. Bütün bunlar doğrultusunda
gecikmeden ülkemizin hastanelerinde Enfeksiyon Kontrol
Komiteleri ve Antibiyotik Kontrol Komiteleri kurulmalı,
bu komitelerin işinin koordinasyonu için deneyimli uzmanlar hazırlanmalıdır.
4. Allegranzi B, Pittet D: Healthcare-associated infection in developing countries: simple solutions to meet complex challenges,
Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28(12):1323-7.
2. Weinstein RA: Nosocomial infection update, Emerg Infect Dis
1998;4(3):416-20.
5. Bayramlı RB: Azerbaycan Tıp Üniversitesi Hastanesinin laboratuvarında izole edilmiş ender rastlanan etken mikroorganizmalar:
Kocurıa krıstınae ve Kocurıa rosea. ANKEM Derg 2012;26(Ek1)
3. Edwards JR, Peterson KD, Andrus ML et al: National Healthcare
Safety Network (NHSN) Report, data summary for 2006, issued
June 2007, Am J Infect Control 2007;35(5):290-301.
6. Bayramov RB, Mesimova EM: Ağirlaşmiş Sinüzitlerden izole edilen etken Ochrobactrum anthropi suşlarının antibiyotik direnci
Ankem Derg 2010;24(Ek 1)
55
Avrasya ülkelerinde antimicrobiyal dirence genel bakış /
An Overview of antimicrobial resistance in Euroasia Countries
Prof. Dr. Salih Hoşoğlu
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Diyarbakır, Turkiye
A
vrasya ülkelerinde antimikrobiyal direnç problemi gittikçe önem kazanmaktadır. Bu sunumda
Avrasya’da yer alan bazı seçilmiş ülkeler ele alınacaktır. Çin, Hindistan, İran, Türkiye, Doğu Avrupa’dan
Rusya ve Romanya gibi önemli ülkelerde, gelişen ekonomi
ile paralel olarak, sağlık hizmetlerinin yoğunluğu ve ulaşılabilirliği de artmış bulunmaktadır. Ayrıca bu ülkeler nüfus yoğunluğu olarak dünyada önemli bir yer tutmaktadırlar ve bu ülkelerdeki enfeksiyonlar tüm dünyaya kolayca
yayılabilmektedir.
İran ve Türkiye de antibiyotik direnç problemi ile başa çıkmaya çalışmaktadırlar. İran’da ve Türkiye’de hastanelerin ortak problemlerinden biri çoklu dirençli Acinetobater suşlarının yaygınlığı olmaktadır. Benzer şekilde ESBL üreten Gram
negatif bakteriler her iki ülkede de önemli sağlık problemlerinden biridir. Türkiye’de VRE çok ciddi bir sorun olmasa da
MRSA oranları birçok hastanede oldukça yüksektir.
Çin’de son yıllarda Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus (MRSA), ESBL-pozitif Enterobacteriaceae ve
karbapenem-resistant Acinetobacter baumannii suşlarında
ciddi artışlar oldu ve birçok hastaneden izole edilen bakterilerde % 50’nin üzerinde antibiyotik direnç oranları bildirildi. Bunlara ek olarak florokinolonlar, makrolidler ve
3. kuşak sefalosporinlere karşı, kullanılmalarını imkansız
hale getiren oranlarda, direnç gelişmiş durumdadır. Çin’de
Streptokoklarda makrolid direnci ve pnömokoklarda penisilin direnci de önemli bir problemdir.
1. Otter JA, French GL. Molecular epidemiology of communityassociated meticillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe.
Lancet Infect Dis 2010; 10: 227-39.
Hindistan ve Pakistan’dan kaynaklanan NDM-1 direnci nedeniyle, bu ülkelerde Gram negatif bakterilerin hemen tamamında yaygın kullanılan tüm antibiyotiklere karşı yüksek direnç oranları bildirilmektedir. Hindistan’da yapılan birçok çalışmada E. coli suşlarında % 70’lere varan
ESBL pozitifliği saptandı. Pseudomonas suşlarında daha
yüksek oranlarda çoklu direnç bildirilmektedir.
5. Shio-Shin Jean, Po-Ren Hsueh. High burden of antimicrobial resistance in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents
2011; 37: 291-295.
Doğru Avrupa ülkeleri de gittikçe artan bir antibiyotik direnç problemi ile karşı karşıyadırlar. Doğu Avrupa
ülkelerinde MRSA önemli bir problemdir. MRSA sıklığı
Romanya’da % 30-40 arasında bildirilmektedir. Rusya’da
da antibiyotik direnci gittikçe artan bir problem olarak
önemini korumaktadır. Stafilokoklar arasında metisilin direnci % 10 ile % 50 arasında farklı oranlarda değişmektedir. Gene Rusya’nın değişik hastanelerinden bildirilen
çoklu dirençli Gram negatif bakteriler de önemli bir sorun
olarak görülmektedir. Çoklu dirençli tüberküloz da bazı
Doğu Avrupa ülkeleri ve Rusya’da önemli sağlık problemlerinden biri olmaya devam etmektedir.
56
Kaynaklar
2. Khan AU, Nordmann P. Spread of carbapenemase NDM-1 producers: The situation in India and what may be proposed. Scand
J Infect Dis. 2012. [Epub ahead of print]
3. Madeleine M, Haamann F, Peters C, et al. MRSA prevalence in
european healthcare settings: a review. BMC Infectious Diseases
2011, 11: 138.
4. Bharadwaj R, Joshi S, Dohe V, et al. Prevalence of New Delhi
metallo-β-lactamase (NDM-1)-positive bacteria in a tertiary care
centre in Pune, India. Int J Antimicrob Agents 2012; 39 :265-6.
6. Xiaoa YH, Giskeb CG, Weia ZQ, et al. Epidemiology and characteristics of antimicrobial resistance in China. Drug Resistance Updates 2011; 14: 236-250.
7. Chernen’kaia TV, Borisova LA, Vorob’eva TIu, et al. Antibiotic
susceptibility of isolates from blood of patients in intensive care
units of emergency medical service. Antibiot Khimioter. 2011;56
(5-6):30-6. [Article in Russian]
8. Köck R,Becker K, Cookson B, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): burden of disease and control challenges in Europe. Eurosurveillance.org. http://www.eurosurveillance.
org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19688.
9. Kumarasamy K, Kalyanasundaram A. Emergence of Klebsiella
pneumoniae isolate co-producing NDM-1 with KPC-2 from India. J Antimicrob Chemother. 2012; 67: 243-4.
10. Usein CR, Tatu-Chiţoiu D, Nica M, et al. Characteristics of Romanian fluoroquinolone-resistant human clinical Escherichia coli
isolates. Roum Arch Microbiol Immunol. 2008; 67:23-9.
11. Dorobăţ OM, Bădicuţ I, Tălăpan D, et al. Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol. 2010;55 (2):83-92. Antibiotic resistance of
Gram-positive cocci isolated in 2008. [Article in Romanian].
New aspects of antibiotic prophylactics and
therapy in a surgery clinic
Krassimir Metodiev1, Emil Gatschev2
1
Medical University, Varna, Bulgaria
University Hospital “Tzaritza Joanna”, Sofia, Bulgaria
2
“Clinical studies conducted over the years indicate
that antibiotic use is unnecessary or inappropriate in as
many as 50% of cases in the United States”
(Neil Fishman, American Journal of Infection
Control, 34, 55-63, 2006)
However, the situation in Europe is, if not the same,
even worse in some countries!
Which one of them to chose?
The optimal Antimicrobial agent for SAP should be
effective against the pathogens that are most likely to be
encountered during the type of operation that is to be performed; it should also be:
- safe,
- inexpensive,
- bactericidal,
Objective reasons
1. Escalating Antibiotic Resistance;
2. Slowed New Drug Development;
3. Ethical Considerations
Considering the broad range of evidence-based recommendations for clinical practice, appropriate SAP
would appear to be a relatively straightforward practice to
implement.
Subjective reasons
Despite a lot of published guidelines for antimicrobial
prophylaxis, it’s use is often suboptimal
Insufficient knowledge:
Principles of Rational Antibiotic Prescribing;
Comparative Clinical Efficacy of Antibiotics ;
Pharmacoeconomics: «Cost/Efficacy»;
Lack of Restrictive Measures
(Guide-lines are not always God lines!):
inappropriate timing of antimicrobial administration
inappropriate selection of antimicrobial drugs
excess duration of prophylaxis.
Lack of Routine Monitoring
WHO Criteria for Rational Prescribing of Antimicrobial Drugs:
Pressure from the Pharmaceutical Industry;
Efficacy:
Antimicrobial Spectrum,
Pharmacokinetics,
Surgical site infections (SSI’s) are a major contributor
to patient injury, mortality and health care costs.
Mortality rates are 2 to 3 times higher in patients in
whom an SSI’s develops, compared with uninfected patients and hospital readmission rates are significantly
increased.
SSI’s increase length of hospital stay by an average of 7
days and charges of approx. 3.000 Euro. The attributable
costs of an SSI may be more than 30.000 Euro for patients
undergoing orthopedic or cardiac surgery.
The effectiveness of surgical antimicrobial prophylaxis
(SAP) for the prevention of SSIs was established in the
1960s and has been repeatedly demonstrated since.
Many different antimicrobial regimens are effective for
preventing SSI.
Dosing Regimen, Duration of
Treatment;
Safety:
ADR’s, Drug Interactions
Cost:
€; £; $; BG-leva !!!!!!
1. Efficacy:
Adequate antibiotic tissue concentrations at time of incision maintained for a sufficient period of time !
Which means:
a) Preincisional i.v. application of AMD (30-60 min)
according to tmax;
b) Adequate Dose of AMD (to exceed MIC90 values of the
potential pathogen - Vd)
c) Adequate Dose Regimen of AMD (1-2 x t½)
57
2. Safety
Minimal toxicity and minimal effect on patient’s microflora, by means of:
AMD with less probabilities of toxic effects
Adequately short course of application
Guidelines for SAP were available by 2008 in several
university hospitals in Bulgaria (even up to date), BUT:
BASED ON OUR RECENT EXPERIENCE, PREREQUISITES FOR A
RATIONAL SAP IMPLEMENTATION INTO ANY HOSPITAL COULD BE:
Availability of an Expert Antimicrobial Team,
Providing Training of the surgical team, including the nurses!
Building good relationships with the surgical
team – to prevent ignorance or resistance
Performing regular monitoring of SAP
Providing regular feedback with discussion
Support by the Hospital Management
They remaıned on paper only?
The successfully ımplementatıon of a ratıonal sap should be
based on 4 cornerstones:
Education
Restriction
Monitoring
Feedback
Local Guideline for performing SAP, as suggested by
leading national specialists to some of the University
Hospital Clinics of Surgery
I. Indications for sap:
a) Principles of Rational Antibiotics use for SAP;
b) Determination of the Risk Index for SSI;
c) Defining the necessity of SAP for specific OP’s:
Mandatory;
At the discretion of the operating surgeon:
(additional Risk factors present);
Obsolete.
II.
2008/2009: <20% rational SAP
2010/2011: >80% rational SAP
In monetary terms
>15,000 Euro savings per year in a single clinic of surgery only from adequate SAP in JUST one of the hospitals
under study
Perioperative antimicrobial prophylaxis:
Risk Index (RI)/SIGN: Scottish Intercollegiate Guideline
Network/ 2004
OP
Antibiotics for SAP: Doses and Dosing Regimens
Risk Index (RI)
(Risk Index: АSА + Duration of OP)
(RI = 0)
(RI = 1)
(RI = 2)
Clean
1.0 %
2.3 %
5.4 %
Clean-contaminated
2,1 %
4,0 %
9,5 %
Contaminated
3,4 %
6,8 %
13,2 %
Implementation of sap:
Precise Instructions for SAP: How to be done!
III.
Results
(Which drugs, which doses, which dose regimens)
IMPLEMENTATION OF SAP
Perioperative i.v. Application 30-60 min. before incision, (exceptions: Ceftriaxone: 60-90 min- &
Metronodazol: 10-20 min.):
SINGLE APPLICATION:
hernioplasty with mesh;
appendectomy;
dermoidal cysts;
anal and perianal OP’s.
DOUBLE APPLICATION:
prolonged OP’s ( >3 hours);
excessive blood loss during OP > 1500 ml.;
excessive intra OP infusions >15 ml/kg.;
elevated OP Risk (AsA gr. ≥III)
Multiple application (duration >24 ≤48 hours), acc. to ASA:
OP’s on rectum;
OP’s on gastric cancer;
OP’s on extrahepatic pathways;
58
А. Prophylactıc applıcatıon
AMD are being applied before tissue contamination,
i.e. Perioperative Antimicrobial Prophylaxis with single
shot AMD application
Duration: up to 24 hours;
Most often in:
Clean and Clean- contaminated OP’s.
B. Presumptive application:
AMD are being applied in OP’s with higher Probability
of tissue contamination,
i.e. Perioperative Antimicrobial Prophylaxis with multiple AMD applications
Duration: up to 48 hours;
Most often in:
Colorectal surgery
Proposed Form for SAP: University Hospital (name, clinic of….)
Patient ID:......................................................................................................
Mandatory SAP: (Type of OP)
1. Appendectomy
2. Hemicollectomy
3. Cholecystectomy
4. Hernioplasty with mesh
5. Anal and perianal OP
6. Dermoidal cysts
7. Echinococectomy
8. Splenectomy
9. Other OP with ASA Risk Index of Gr. ≥ III:
..............................................................................
SAP according to judgment of operating surgeonadditionally risk factors present:
AMD:
....................................................................
Dose:...........................................................
OP:
Start:........................................................
End:.......................................................
OP.........................................................................
Risk Factors:
1.............................................................................
2.............................................................................
3.............................................................................
Precise time of application (in case of infusion- END):
.....................................................................
SAP > 24 ≤ 48 h:
Additional AMD Applications:
1. ОP on rectum
2. ОP on gastric cancer
3. ОP on extrahepatic pathways
4. In case of acute necessity at the discretion of the surgeon:
..............................................................................
1. OP duration >3 h;
2. Intraoperative blood loss > 1500 ml;
3. Intraoperative Infusions > 15 ml/kg
4. ASA Risk Index of Gr. > III
..............................................................................
Check List for SAP - University Hospital (name, clinic of …….)
Patient ID: ………………………………………………..
Date of OP:
Operation:
Yes
Necessity for SAP
LG available?
(for specific OP)
ASA Risk Index:
Yes
No
Yes
No
AMD / AMD Combination:
SAP Performed?
Yes
No
Low
Gr I
LG met?
Moderate
Gr II
Precise time of AMD Application
Additional doses of
AMD needed?
Diagnose:
No
Increased
Gr III
High
Gr IV
Precise time of
incision
Yes
No
Yes
No
Moribund
Gr V
Additional doses of
AMD applied?
Appropriate choice
of AMD, dose and
route?
Precise time of OP
end
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Explanation of assessment:
...........................................................................
SAP > 24 h?
If yes, according to LG?
...........................................................................
...........................................................................
Assessment:
Very good
Assessor:
Name:
Good
Tolerable
Not good
Date:
C. Therapeutıc applıcatıon:
AMD are being applied AFTER tissue contamination,
i.e. Perioperative Antimicrobial treatment
Signature:
Preoperative bacterial prophylactics: Cost
- Effectiveness
NNT! (Number Needed to Treat =1/ARD)
Duration: ≥ 48 hours;
ex. (ARD=6)
NNT = 1/ 0.06 = 17!
Most often in:
Contaminated OP’s.
ex. (ARD=20)
NNT = 1/ 0.20 = 05!
59
Examples
Appendectomy
NNT = 17;
Biliar surgery (open)
NNT = 13;
Colorectal surgery
NNT = 5;
Gastroduodenal surgery
NNT = 4;
Orthopedic surgery /hip replacement) NNT = 46;
The optimal duration of prophylaxis still remains controversial, especially for cardiovascular, orthopedic and
colorectal surgery, where many surgeons prefer to continue
prophylaxis until all drains and tubes have been removed.
60
The bulk of published evidence however suggests,
that short duration of prophylaxis- as little as 1 dose
in many studies- is equally effective as long duration
administration in preventing SSI’s.
There is also evidence, that prolonged administration of AMD’s for SAP can be harmful to patients, by
promoting resistant bacteria and increasing the incidence of antibiotic–associated complications.
Osteomiyelit yönetiminde karşılaşılan sorunlar ve
çözümleri
Doç. Dr. Serap Gençer
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul
S
ıklıkla piyojenik bakterilerin, nadiren mikobakterilerin ve fungusların yol açtığı kemik ve kemik iliğinin inflamasyonu olan osteomiyelit (OM); tedavisi en güç ve en uzun süren infeksiyon hastalıklarından biridir. Anatomik ve patofizyolojik bazı özellikler nedeniyle tedavi başarısı diğer infeksiyon hastalıklarında elde edilen başarıdan çok daha düşüktür. Hastaların çoğu defalarca opere edilen, uzun süre değişik antimikrobiyal tedaviler
alan fakat enfeksiyonu ortadan kaldırılamayan hastalardır.
OM’de tedavi zorluğu kadar tanısal yaklaşımda da sıkıntılar bulunmaktadır. Tanısal sıkıntılar tedavinin gecikmesine; tedavide gecikme veya tedavinin yetersiz kalması
kronik infeksiyon gelişmesine yol açar ki bu durum progresif kemik destrüksiyonu, kemik nekrozu (sekestr) ve yeni
kemik oluşumu (involukrum) ile karakterizedir. Başarılı tedaviden yıllar sonra bile rekürans görülebilir. Tutulan kemik, hastalığın oluş mekanizması, hastalığın süresi, hastanın yaşı, altta yatan hazırlayıcı bir olayın varlığı ve bazı konak faktörleri etken mikroorganızmayı, tedaviyi ve prognozu belirler.
OM tedavisinde amaç; infeksiyonu eradike etmek ve/
veya fonksiyonu restore etmektir. Bunun için OM’de hızlı tanı ve erken agresif medikal ve cerrahi tedavi kombinasyonu kronik infeksiyon gelişme olasılığını ve daha kötü
fonksiyonel sonuçları azaltacaktır. Tedaviden önce mutlaka hastadaki OM’in sınıflamadaki yeri belirlenerek cerrahi girişim açısından değerlendirilmeli ve etken belirlenmeye çalışılmalıdır. Lew ve Waldvogel OM’i hastalık
süresi (akut-kronik), infeksiyon mekanizması (hematojenkomşuluk) ve vasküler yetmezlik bulunmasına göre sınıflandırmıştır. Ancak bu, etyolojik bir sınıflama olup tedaviyi yönlendirmede yardımcı değildir. İnfeksiyonun oluşum süresine ve klinik prezantasyonuna göre yapılan akut
ve kronik ayrımı genel kabul gören kesin tanımlamaları olmadığı için günümüzde bir sınıflama sistemi olarak kabul edilmese de tıbbi pratik yaklaşımda yarar sağlamaktadır. Daha yeni bir sınıflandırma sistemi oluşturan Cierny
ve Mader, kemiğin etkilenen bölgesine, konağın fizyolojik
durumuna ve lokal çevreye göre osteomiyeliti daha detaylı
sınıflamışlardır (Tablo 1). Genel kabul gören bu sınıflama
özellikle uzun kemik OM’inde infeksiyonun ciddiyetini ve
prognozunu belirlemede ve tedaviyi yönlendirmede katkı
sağlar. Ancak, vertebral OM veya ayak osteomiyelitine uygulanamaz. Evre 1, tipik olarak sadece antimikrobiyal ile
tedavi edilebilirken evre 3 sıklıkla agresiv cerrahi debridman, antimikrobiyal tedavi ve gecikmiş ortopedik rekonstrüksiyona ihtiyaç duyar.
OM yönetimini başarılı bir şekilde yürütebilmek için
kemik infeksiyonunun nasıl tanınacağını, hastalık patogenezini, sık ve nadir etyolojik ajanları, anti-infektif tedavi
prensiplerini, cerrahi debridman ve rekonstrüktif işlemlerin ne zaman ve nasıl yapılacağını bilmek ve tüm bunların
infeksiyon hastalıkları uzmanı ve cerrahlardan (ortopedist,
plastik cerrahı, damar cerrahı, vb) oluşan bir ekip tarafından konsensusla uygulanmasını sağlamak gerekmektedir.
OM yönetiminde ilk sorun tanı aşamasında yaşanmaktadır. Klinik bulgular, laboratuvar testleri, örneklerin mikrobiyolojik analizi ve görüntüleme yöntemleri ile tanı konmaya çalışılır. Ancak, kronik OM’de semptomlar sıklıkla
belirsizdir. Çoğu zaman atrofik kaynamamış açık bir kırık
veya internal fiksasyon uygulanmış kapalı bir kırık öyküsü bulunur. Sıklıkla ateş olmaksızın etkilenen bölgede ağrı,
eritem, şişme ve akan bir sinüs ile kendini gösterir. Kronik
OM değişik sürelerde sessizlik dönemleri olan reküran veya
tekrarlayan hastalıkla seyredebilir. Akut OM’de eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), C-reaktif protein (CRP) ve prokalsitonin hemen hemen her hastada yükselir. Beyaz küre
sayısı (WBC) da artar. Kronik OM’de ise ESR ve CRP hastaların %65’inde yükselirken WBC sayısı sıklıkla normaldir. Ne klinik bulgular ne de laboratuvar testleri spesifik
değildir.
Akut OM’de radyolojik değişiklikler 10-15 güne kadar
görülmez. OM için tanısal olan litik değişiklikler daha geç
ortaya çıkma eğilimindedir. Direkt grafi önceden travması olan olgularda septik ve aseptik değişiklikleri ayıramaz.
Üstelik, implantların varlığı da direkt grafiyi yorumlamayı zorlaştırır. Bilgisayarlı Tomografi (BT) kortikal kemiğin,
kortikal erozyon veya destrüksiyonun, periosteal veya endosteal reaksiyonun, sekestr ve intraosseoz fistülün detaylarını daha iyi gösterir. Technetium-99m ve gallium-67 ile
61
Tablo 1. Cierny-Mader evreleme sistemi.
Anatomik tip
Fizyolojik sınıf
Evre 1: Medullerosteomiyelit
Evre 2: Yüzeyelosteomiyelit
Evre 3: Lokalize osteomiyelit
Evre 4: Yaygın osteomiyelit
A Konak: Normal konak
B Konak: Sistemik kompromize (Bs)
Lokal kompromize (Bi)
Sistemik ve lokalkompromize (Bsi)
C Konak: Hastalığın yetersiz tedavisi
İmmunite, metabolizma ve lokalvaskülariteyi etkileyen faktörler
Sistemik (Bs) faktörler: Malnütrisyon, renal veya hepatik yetmezlik, DM, kronik hipoksi, immun hastalık, malignite, ileri yaş, immunsupresyon
Lokal (Bi) faktörler: Kronik lenfödem, büyük damar tutuluşu, küçük damar hastalığı, vaskülit, venözstaz, aşırı skar dokusu, radyasyon fibrozu, nöropati, sigara kullanımı.
yapılan kemik sintigrafisi kemik yapısındaki değişiklikleri belirlemede çok duyarlı olmasına rağmen infeksiyon ve
aseptik postoperatif değişiklikleri ayıramaz. Bu amaçla, indium-111 ile işaretlenen lökosit sintigrafisi veya monoklonal anti-granülosit antikorlar ile lökositlerin işaretlenmesi altın standart olarak kabul edilmektedir. Ancak, bunların da kaynamamış kırıklarda ve omurga, pelvis ve proksimal femur gibi aktif hematopoietik kemik iliği alanlarında yalancı pozitifliğe yol açma potansiyeli bulunmaktadır.
Magnetik rezonans (MR) kemiğin ödem ve hiperemisini
daha iyi görüntüler. Sensitivitesi ve spesifisitesi daha yüksektir. Anatomik detayları daha iyi verir. Kemik ve yumuşak doku infeksiyonu arasında ayrım yapmak ve debridman sınırlarını belli etmek gerektiğinde MR endikedir. Ne
var ki, postop skar ve artefact varlığında yararı sınırlıdır.
Skarlar, postop en az bir yıl kemik iliği ödemine benzer
sinyal intensitesi oluşturur. Gadolinium-MR aktif infeksiyonu artefaktlardan ve fibrovasküler skarlardan ayırmada ve kemik iliği ödemini doğrulamak veya ekarte etmede yarar sağlar.
Etken patojen(ler)in izole edilmesi OM tanısında altın
standartdır ve biyofilm içersinde yavaş üreyen organizmaları izole etmek için sıklıkla zenginleştirilmiş buyyon gereklidir. Gram boyama nadiren yardımcıdır. Kesin tanı için
yara sürüntüsü veya iğne biyopsileri ile alınan materyalin
kültürü yeterli değildir. Çok sayıda pürülan sıvı ve kürete
kemik gibi derin intraoperatif örnekler alınmalıdır. Bunun
için debridman sırasında yara bol miktarda SF ile irrige
edildikten sonra derinden çok sayıda pürülan sıvı ve debris
örnekleri alınarak aerobik ve anaerobik kültürler için yollanır. Ayrıca, yumuşak doku ve kemik örnekleri malign değişiklikleri ekarte etmek için patolojik incelemeye de gönderilir.
Akut OM tedavisi sıklıkla yeterli debridman, püy drenajı ve uzun süreli antibiyotik tedavisine gerek duyar. Akut
infeksiyon varlığında implantın çıkarılması tartışmalıdır.
Bu konuda kanıta dayalı rehberler bulunmamakta, uzman
görüşleri yapı sağlamsa implantın korunmasını önermektedir. Kronik OM tedavisi ise daha komplikedir ve multidisipliner yaklaşımı gerektirir. Kronik infeksiyonlarda radikal debridman, lokal ve sistemik antimikrobiyal tedavi,
fraktür stabilizasyonu veya kemik eksizyonu, ölü boşluk
62
ve yara yönetimi, geniş kemik defektlerinde kemik graftı
gibi çeşitli girişimler gerekebilir. Esas amaç; inflamasyonu
elimine etmek ve fraktür iyileşmesini arttırmaktır. Kronik
OM eradikasyonu sıklıkla çok uzun ve moral bozucu bir
tedavi sürecine gereksinim duyar. Yaklaşık %20-30 arasında değişen tedavi başarısızlıkları ve reküranslar bildirilmiştir. Diyabetik hastalarda tedavi başarısızlığı eklem kaybına
kadar gidebilir. Başarılı tedavide konağın immün durumu
önemli bir faktör olduğu için hastanın beslenmesi en iyi
duruma getirilmeli, anemi veya metabolik bozukluk düzeltilmeli, komorbiditeler belirlenerek mümkün olduğunca kontrol altına alınmaya çalışılmalıdır. Ekibin içersinde
mutlaka dahiliyeciler de yer almalıdır.
Kronik OM tanısı konduktan sonra en kısa sürede tüm
cansız ve infekte dokunun yeterli cerrahi debridmanı yapılmalıdır. Yetersiz debridman, reküransın esas nedenidir. Yumuşak doku ve kemiğin debridmanından sonra bir
ölü boşluk hematomu oluşması infeksiyonun reküransına
veya yeni bir kontaminasyona zemin hazırlar. Ölü boşluğu
azaltmak için emmeli kapalı yara irrigasyonu, antibiyotik
boncukları kullanılması, lokal veya serbest kas flep transferi ve kemik grefti kullanımı gibi çeşitli yaklaşımlar tanımlanmıştır.
Eğer tüm infekte doku uzaklaştırılmışsa başlangıç debridman sırasında primer kapama bir tercihdir. Bu olgularda yara bölgesi günlük olarak infeksiyon bulguları açısından incelenmelidir. Şüphe olduğunda yarayı açık bırakmak
en güvenlidir. Başlangıç debridmandan 3-7 gün sonra pürülan eksuda veya nekrotik doku olmaksızın temiz granülasyon dokusu oluştuğunda gecikmiş yumuşak doku kapaması uygulanır. Doku kültürleri pozitif kalırsa sekonder
kapama uygulanmamalı, bu yaralar infekte kabul edilmeli ve ilave debridman yapılmalıdır. Tekrarlayan debridmanlardan sonra yumuşak doku defektleri için lokal veya serbest kas flepleri ile gecikmiş kapama sağlanabilir. Kas flepleri kullanılmasının kronik OM’den sonra rekürans oranlarını azaltmada en etkili yöntemlerden biri olduğu kanıtlanmıştır. Kas transferinden sonra yumuşak dokunun iyileştiği, flep canlılığının belirlendiği ve infeksiyonun kontrol altına alındığı 6-8 hafta sonra nekrotik kemik eksize
edilerek kemik grefti yerleştirilir. OM tedavisinde greftler
özellikle önemlidir. Vaskülarize kemik transferinin zamanı
konusunda da değişik öneriler bulunmaktadır.
Tanı konulup debridman tamamlandıktan ve kültür
için örnekler alınıp empirik sistemik antibiyotik tedavisi
başlandıktan sonra infekte implantın korunması veya çıkarılması kararı verilmelidir. OM yönetiminde en kritik ve
en zor kararlardan biri budur. İnternal fiksasyon varlığında implant yüzeyine yapışık bir biofilm içinde mikroorganizmalar korunduğu için mikroorganizmaların eradikasyonu zordur ve implantın çıkarılması önem kazanmaktadır
ancak, bu kararın verilmesinde fraktür bölgesinin stabilitesi esastır. Fraktür iyileşmişse internal fiksasyon güvenle çıkartılabilir. Eğer fiksasyon intramedüller çividen oluşuyorsa implant uzaklaştırıldıktan sonra kanal ilave olarak oyularak delik genişletilmelidir. Ancak, fraktür iyileşmemiş ve
internal fiksasyon stabilse implant kaynama oluncaya kadar yerinde bırakılmalıdır. Öte yandan, geç infeksiyonlar, sistemik sepsis veya gevşek donanım varlığında implant uzaklaştırılarak debridman tamamlanmalıdır. Bu durumda, kemik uçları eksternal fiksasyonla stabilize edilebilir. İyileşmemiş diafiz fraktürü intramedüller çivi ile stabilize edilmişse fraktür iyileşene kadar çivi yerinde bırakılabilir. Pürülan drenaj varlığında ise çivi uzaklaştırılmalı ve eksternal fiksatör yerleştirilmelidir. Alternatif olarak antibiyotik emdirilmiş çimento da önerilmiştir. İntra-artiküler birleşmemiş fraktürlerde internal fiksasyon gevşek değilse yerinde korunur, çıkarıldıktan sonra halka fiksatör kullanılabilir.
Medikal tedavinin doğru yönlendirilmesinde etken
mikroorganizmanın identifikasyonu ve in vitro antibiyotik duyarlılık durumu kritik öneme sahiptir. Eğer beraberinde yumuşak doku infeksiyonu veya sepsis sendromu yoksa perkutan aspirat veya cerrahi derin kültürler alınıncaya kadar mümkünse antimikrobiyal tedavi bekletilmelidir. İlk cerrahi debridmanda kültürler gönderildikten
Tablo 2. Osteomiyelit etkenleri.
Sık (>%50)
Nadiren karşılaşılan (<%5)
S.aureus
KNS
M.tuberculosis
MAC
Hızlı üreyen mikobakteriler
Dimorfikfunguslar
Candida spp.
Aspergillus spp.
Mycoplasma spp.
Tropheryma whipplei
Brucella spp.
Salmonella spp.
Actinomyces
Bazen karşılaşılan (>%25)
Streptokoklar
Enterokoklar
Pseudomonas spp.
Enterobacter spp.
Proteus spp.
E.coli
Serratia spp.
Anaeroblar (Peptostreptococcus
spp.,Clostridium spp.,
Bacteroides fragilis grubu)
hemen sonra hastanın yaşı ve en sık olası etkenler dikkate alınarak empirik sistemik antimikrobiyal tedavi başlanır (Tablo 2 ve 3). Kronik osteomiyelitde kültür sonuçları çıkana kadar tedaviye başlanmaması daha uygun bir
yaklaşım olacaktır. Hematojen uzun kemik osteomiyelitinde infeksiyon sıklıkla monobakteriyel iken, kontajiyöz infeksiyonda ve DM dahil vasküler yetmezlikli osteomiyelitde sıklıkla polimikrobiyaldir. Başta Staphylococcus aureus olmak üzere S.epidermidis, aerobik gram negatif bakteriler, Peptostreptococcus spp. en sık karşılaşılan patojenlerdir
(Tablo 2). Antimikrobiyal tedavi seçiminde kemiğe iyi penetre olan, bakterisidal etkili ve biyofilm tabakasını parçalayabilecek ajanlar tercih edilmelidir. Tedavi başlangıcında
antibiyotiğin kemikte etkili düzeye ulaşabilmesi için parenteral tedavi verilmelidir.
Tüm yaş gruplarında %70-90 oranı ile en sık izole edilen etken S.aureus olduğu için empirik ve spesifik tedavilerin büyük bir bölümünü S.aureus’a yönelik olan antimikrobiyaller oluşturmaktadır. Rifampisin ve kinolon kombinasyonunun mükemmel biyoyararlanımı, yüksek serum konsantrasyonları, yumuşak doku ve kemikte yüksek
Tablo 3. Yetişkinlerde etkene yönelik osteomiyelit antibiyoterapisi.
Mikroorganizma
İlk tercih antimikrobiyal
Alternatif antimikrobiyaller
Staphylococcus aureus (metisilin duyarlı)
Nafsilin veya oksasilin
(2 g IV q4h)
Sefazolin (1-2 g IV q8h)
Vankomisin (15 mg/kg IV q12h)
Rifampisin (600 mg PO qd)
Staphylococcus aureus (metisilin dirençli)
Daptomisin (6 mg/kg IV q24h)
Linezolid (600 mg PO/IV q12h)
Rifampisin (600-900 mg PO qd) ile levofloksasin
(500-750 mg PO/IV qd) kombinasyonu
Penisilin duyarlı streptokoklar
Kristalize penisilin G (3-4 milyon U IV q4h)
Seftriakson (2 g IV/IM q24h)
Streptococcus pneumoniae
Kristalize penisilin G (3-4 milyon U IV q4h)
Ampisilin (2 g IV q4h)
Enterokoklar
Enterik gram negatif basiller
Pseudomonas aeruginosa
Siprofloksasin (500-750 mg PO q12h)
Sefepim (2 g IV q12h)
Siprofloksasin (500-750 mg PO q12h)
Seftazidim (2 g IV q8h)
63
seviyeleri, intrasellüler penetrasyonlarının iyi olması ve biyofilm oluşturan stafilokoklara karşı etkin olmaları gibi
avantajları vardır. Bu nedenle kronik infeksiyonlarda uzun
süre kullanılabilir gibi görünse de S.aureus suşları arasında kinolon direnci gelişmeye başlaması kullanımını sınırlamaktadır.
Metisilin dirençli stafilokoka bağlı osteomiyelit tedavisinde sıklıkla vankomisin kullanılmaktadır. Nadir
de olsa ciddi ototoksisite ve renal toksisiteye yol açabilir.
Teikoplanin ayaktan parenteral tedavi uygulanması düşünülen hastalar için iyi bir seçenektir. Günümüzde metisilin dirençli stafilokoklar için başka alternatifler de bulunmaktadır. Yeni oksazolidon sınıfından linezolid stafilokok, streptokok ve vankomisin dirençli enterokoka karşı
mükemmel etkinliğe sahiptir. Oral alındığında biyoyararlanımı mükemmeldir. MRSA osteomiyelitinde etkinliğini
gösteren çalışmalar vardır. Uzun süre kullanıldığında ciddi pansitopeni ve periferik nöropatiye yol açması ve pahalılığı kullanımını sınırlamaktadır. Bir başka alternatif de
kinopristin-dalfopristindir.
Osteomiyelit yönetiminde tartışmalı bir konu da antimikrobiyal tedavinin sonlandırılma zamanıdır. Tedavi için
ideal süre bilinmemektedir çünkü prospektif, randomize
Kaynaklar
1. Berbari EF, Steckleberg J, Osmon DR. Osteomyelitis. In: Mandell G, Bennett J, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone;
2010:1457-67.
2. Calhoun JH, Manring MM. Adult Osteomyelitis. InfectDisClin
N Am 2005;19:765-86.
3. Cierny G. Surgical Treatment of Osteomyelitis. Plast Reconstr
Surg 2011;127 (Suppl):190S-204S.
4. Forsberg JA, PotterBK, Cierny G, Webb L. Diagnosis and Management of Chronic Infection. J Am Acad Orthop Surg
2011;19(suppl 1):S8-S19.
klinik araştırmalar yetersizdir. Yüksek dereceli kanıta dayalı değilse de bazı gözlemlere ve hayvan çalışmalarına dayanılarak birçok uzman tarafından tedavi süresi klinik cevaba bağlı olarak en az 4-6 hafta olarak önerilmektedir. Bu
önerilerin dayanağı debridmanı takiben kemiğin ve çevre
yumuşak dokunun revaskülarizasyonunun 4-6 hafta almasıdır. Böylelikle, en azından ilk 2-3 hafta antibiyotiklerin
tedavi edici dozlarının infekte bölgeye ulaşması mümkün
değildir. Hayvan modellerinde de 4 haftalık antimikrobiyal tedavinin 2 haftalık tedaviye göre kemiği sterilize etmede daha etkili olduğu, geniş olgu serilerinde de 4 haftadan
daha az sürede intravenöz beta-laktam tedavisi alan olgularda 4 hafta veya daha uzun süre tedavi alanlara göre relaps
oranının daha yüksek bulunduğu gösterilmiştir.
Sonuç olarak; anatomik ve patofizyolojik nedenlerle tedavi başarısı düşük, tanısı zor, hasta açısından uzun seyirli ve zahmetli bir süreç oluşturan OM yönetimi hem cerrahlar hem de infeksiyon hastalıkları uzmanları için kabusa dönüşebilmektedir. Her şeye rağmen bu zorlu sürecin
disiplinler arası sıkı işbirliği, sabır ve karşılıklı sahiplenme
duygusu ile başarılı bir şekilde yönetilmesi ve en hasarsız
şekilde atlatılarak tedavi başarısının yükseltilmesi mümkün
olacaktır.
6. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med
1997;336:999-1007.
7. Lipsky BA, Peters EJG, Senneville E, et al. Expert opinion on the
management of infections in the diabetic foot. Diabetes Metab
Res Rev 2012;28(Suppl 1):163-78.
8. Mouzopoulos G, Kanakaris NK, Kontakis G, et al. Management
of bone infections in adults: the surgeon’s and microbiologist’s
perspectives. Injury 2011;42:S18-S23.
9. Rao N, Ziran BH, Lipsky BA. Treating Osteomyelitis: Antibiotics
and Surgery. Plast Reconstr Surg 2011;127 (Suppl):177S-187S.
10. Spellberg B, Lipsky BA. Systemic Antibiotic Therapy for Chronic
Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis 2012;54(3):393-407.
5. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004;364:369-79.
64
Photodynamically inactivated Leishmania as a potential
novel carrier for vaccine delivery against infectious and
non-infectious diseases
Sujoy Dutta, Bala K. Kolli and Kwang Poo Chang
Chicago Medical School/RFUMS, North Chicago, IL, USA
L
eishmania are parasitic protozoa, including those,
which cause self-limiting and self-healing simple cutaneous leishmaniasis. These parasites can be photodynamically rendered nonviable, but delivery-competent
for exploitation as an universal vaccine carrier because they
are innately endowed with the following exceptionally favorable attributes: (1) Vaccine adjuvanticity, as indicated
by the lasting cell-mediated immunity observed after spontaneous cure in human cutaneous leishmaniasis; (2) Large
capacity to express multiple vaccines with posttranslational
modifications by well-established simple transgenic approaches; (3) Tight protection of the vaccine loads due
to their naturally acquired resistance to humoral lytic factors in the mammalian hosts; (4) Homing specificity to
the desirable site in the very cells for vaccine processing
and presentation, i. e. the phagolysosome of the antigenpresenting cells (macrophages and dendritic cells). This
combination of advantages compares Leishmania favorably
against viral, bacterial and particulate constructs to serve
as a vaccine carrier. Our research objective is to safely harness the above-mentioned attributes of Leishmaina for
homing vaccines to antigen-presenting cells, thereby enhancing their immune efficacy. Leishmania are genetically
and chemically modified to facilitate their endogenous induction and exogenous loading with photosensitizers, i. e.
porphyrins and novel phthalocyanines, thereby rendering
them photosensitive to produce ROS for cytolysis to release
vaccines in the ROS-resistant phagolysosomes of antigenpresenting cells. Our current efforts are focused on safety/
efficacy evaluation of the available constructs and their optimization in vitro and in vivo by using ovalbumin as a
surrogate vaccine. We are looking for collaborative opportunity of using the Leishmania carrier for photodynamic
immuno-therapy and -prophylaxis against infectious and
non-infectious diseases.
65
Clinical aspects of the resistant gram-negative
infections in the hospital setting
George L. Petrikkos
National Kapodistrian University of Athens, Greece
T
he rapid emergence of antimicrobial resistance
among bacteria is a public health crisis. Infections
with antimicrobial-resistant bacteria increase patient morbidity and mortality and greatly increase the cost
of medical care. Professional and government organizations have trumpeted this growing problem. In 2004, the
Infectious Diseases Society of America (IDSA) released
its report,» Bad Bugs, No Drugs: as Antibiotic Discovery
Stagnates, A Public Health Crisis Brews”. and issued a
“Call to Action” to provide an update on the scope of the
problem and the proposed solutions.
About 37 000 patients die as a direct consequence and
an additional 111 000 die as an indirect consequence of
hospital-acquired infections each year in the EU . Each
year, 25 000 patients die in the EU from an infection
caused by MDR bacteria. Of those deaths, two-thirds are
due to Gram-negative bacteria. Infections due to any of
the selected antibiotic-resistant bacteria resulted in approximately 2.5 million extra hospital days.
Multiresistant problem organisms
Data published in 2004 by the US National Nosocomial
Infection Surveillance System report resistance rates
amongst P. aeruginosa isolates to imipenem and quinolones
as 21.1% and 29.5%, respectively. In Intensive Care Unit
(ICU) isolates the respective rates of resistance were even
higher (up to 51.6% for ciprofloxacin, 31.4% for piperacillin/tazobactam, 38% for imipenem and 23.6% for ceftazidime). Relevant figures for ICU isolates of P. aeruginosa
derived from Europe are even worse, as from 1990 to 1999
resistance to aminoglycosides reached 37–70%, ceftazidime 57%, piperacillin/tazobactam 53%, ciprofloxacin
56% and imipenem 52%. respectively. In Intensive Care
Unit (ICU) isolates the respective rates of resistance were
even higher (up to 51.6% for ciprofloxacin, 31.4% for
piperacillin/tazobactam, 38% for imipenem and 23.6%
for ceftazidime).
Multicentre surveillance studies have reported the proportion of imipenem-resistant A. baumannii strains to be
66
as high as 85% in bloodstream isolates from ICU patients
in Greece, and 48% in clinical isolates from hospitalised
patients in Spain and Turkey. Amongst 33 European
countries participating in the European Antimicrobial
Resistance Surveillance System (EARSS) in 2007, six reported carbapenem resistance rates of >25% amongst P.
aeruginosa isolates, the highest being reported from Greece
(51%)..According to EARSS, Greece also has the highest
resistance rates amongst K. pneumoniae: 46% to carbapenems, 58% to quinolones and 63% to third-generation
cephalosporins Escherichia coli and other enterobacteria
Escherichia coli does not survive well in the environment
and, until recently, caused mainly endogenous infection
from the patient’s own bowel rather than cross-infection
or person-to-person spread. However, nosocomial infections and outbreaks involving MDR coliforms have usually been caused by Klebsiella spp. and, to a esser extent,
Enterobacter and Serratia spp The world pandemic of
CTX-M-producing E. coli has resulted in a new epidemiology for MDR coliforms.
Opportunistic hospital outbreaks with mainly single
clones of SHV- and TEMtype ESBL-producing K. pneumoniae have been replaced by sporadic and epidemic
community infections with heterogeneous clones of more
virulent MDR CTX-M-producing E. coli. Spread occurs
among healthy elderly people at home and in long-term
care facilities; admission of these groups to hospitals or care
homes may result in nosocomial outbreaks. The common
presentation is urinary tract infection (sometimes complicated by bacteraemia) in catheterized, elderly, community
or newly-admitted hospital patients.
Carbapenems are now the treatment of last resort for
MDR coliforms. The recent emergence of carbapenem resistance in these organisms is therefore a matter of concern.
Organisms producing carbapenemases are rare in most
parts of the world, but there have been increasing reports
of plasmid-mediated K. pneumoniae carbapenemase (KPC)
in some parts of China, Israel, Greece, South America and
the USA . In addition, there have recently been reports of
enterobacteria, particularly E. coli and K. pneumoniae, that
produce a newly identified transmissible carbapenamase,
New Dehli metallo-b-lactamase 1 (NDM-1).
These organisms are uncommon but increasing and are
often resistant to all available antimicrobials except tigecycline and colistin; they have been found in India, Pakistan
and the UK, with evidence of intercontinental spread. It
must be concluded that multiresistant coliforms are now a
serious public health threat.
Impact of resistance on mortality, LOS, and hospital costs
With regard to outcomes, morbidity and cost, rather
than mortality, may be the most sensitive measures with
which to quantify the impact of antimicrobial resistance.
The perspective of an outcome study determines the end
points measured and affects how the economic impact of
infection with resistant organisms is estimated. The cost
for individual patients (relevant to the perspective of the
hospital or third-party payers) pales in the face of the societal impact, which was estimated to be in the billions of
dollars a decade ago. Some of the most important influences on the patient and society, such as the gradual loss of
efficacy of antimicrobial classes, are difficult to measure. It
is essential to select the appropriate reference group (i.e.,
individuals infected with susceptible strains, colonized
with resistant strains, or uninfected), control for the length
of hospital stay, and adjust for the severity of the underlying illness and comorbidities before infection, because each
of those factors can have a significant effect on outcomes
measures.
An awareness of the effect of antimicrobial resistance
on outcomes has several potential benefits. First, knowledge about the implications of resistance with regard to
patient outcomes may prompt hospitals and health care
providers to begin and support initiatives to prevent such
infections (e.g., infection-control programs and antimicrobial agent management programs). Second, data can be
used to influence health care providers to follow guidelines
about isolation and to make rational choices with regard
References
1. Holmberg SD, Solomon SL, Blake PA. Health and economic impacts of antimicrobial resistance. Rev Infect Dis 1987; 9(6):1065–78.
2. Cosgrove SE, Carmeli Y. The impact of antimicrobial resistance on health and economic outcomes. Clin Infect Dis 2003;
36:1433–7.
3. Infectious Diseases Society of America. Bad bugs, no drugs: as
antibiotic discovery stagnates, a public health crisis brews. Alexandria, VA: Infectious Diseases Society of America, 2004.
4. Cosgrove SE. The relationship between antimicrobial resistance
and patient outcomes: mortality, length of hospital stay, and
health care costs. Clin Infect Dis 2006; 42(Suppl 2): S82–9.
to the use of antimicrobial agents. Third, data can guide
policy makers who make decisions about the funding of
programs to track and prevent the spread of antimicrobialresistant organisms. Fourth, such knowledge may stimulate interest in developing new antimicrobial agents and
therapies. Finally, information about resistance may be
important in defining the prognosis for individual patients
with infection.
Current evidence suggests that infections caused by
ESBLproducing Enterobacteriaceae are associated with
increased hospital LOSs and costs. Also, BSIs caused by
ESBL-producing Enterobacteriaceae are associated with increased rates of mortality. MDR P. aeruginosa (resistance
to four or more antipseudomonal agents) is associated
with increased mortality and increased hospital LOSs. For
Acinetobacter spp., BSIs and nosocomial ICU infections
caused by carbapenem-resistant isolates are associated with
increased rates of mortality. Other types of infections have
not clearly been shown to be associated with higher rates
of mortality but are associated with increased LOSs and
hospital costs. The clinical and economic impact of MDR
gram-negative bacilli is substantial and greatly worrisome.
An international agreement on the definitions of such bacteria could potentially facilitate an orchestrated response
against these pathogens.
Conclusions
It is clear that bacteria continue to challenge us. We
need new drugs to deal with the resistance threat in Gramnegative pathogens and we need careful use of existing
drugs, with treatment guided by local epidemiology. Both
global monitoring and local surveillance are required, with
treatment being guided by local epidemiology. In addition,
efforts must be taken to detect emerging threats, such as
the spread of isolates carrying the bla (NDM-1) resistance
gene.
5. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of
multidrug-resistant organisms in health care settings, 2006.Am J
Infect Control. 2007;35(10 Suppl 2):S165-93
6. Antoniadou A, Kontopidou F, Poulakou G, Koratzanis E, Galani
I, Papadomichelakis E, Kopterides P, Souli M, Armaganidis A,
Giamarellou H Colistin-resistant isolates of Klebsiella pneumoniae emerging in intensive care unit patients: first report of a multiclonal cluster. J Antimicrob Chemother. 2007; 59(4):786-90.
7. Evans HL, Lefrak SN, Lyman J, Smith RL, Chong TW, McElearney ST, Schulman AR, Hughes MG, Raymond DP, Pruett TL,
Sawyer RG. Cost of Gram-negative resistance. Crit Care Med.
2007;35(1):89-95.
67
8. Maragakis LL, Perencevich EN, Cosgrove SE. Clinical and economic burden of antimicrobial resistance. Expert Rev Anti Infect
Ther 2008; 6(5):751–63.
14. Daikos GL, Petrikkos P, Psichogiou M, Kosmidis C, Vryonis E, Skoutelis A, Georgousi K, Tzouvelekis LS, Tassios PT, Bamia C, Petrikkos G. Antimicrob Agents Chemother. 2009; 53(5):1868-73.
9. Giske CG, Monnet DL, Cars O, Carmeli Y; ReAct-Action on
Antibiotic Resistance Clinical and economic impact of common
multidrug-resistant gram-negative bacilli..Antimicrob Agents
Chemother. 2008; 52(3):813-21.
15. Zarkotou O, Pournaras S, Voulgari E, Chrysos G, Prekates A,
Voutsinas D, Themeli-Digalaki K, Tsakris A. Risk factors and
outcomes associated with acquisition of colistin-resistant KPCproducing Klebsiella pneumoniae: a matched case-control study.
Clin Microbiol. 2010; 48(6):2271-4.
10. Patel G, Huprikar S, Factor SH, Jenkins SG, Calfee DP. Outcomes of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection
and the impact of antimicrobial and adjunctive therapies.Infect
Control Hosp Epidemiol.2008;29(12):1099-106.
16 . Goff DA. Antimicrobial stewardship: bridging the gap between
quality care and cost. Curr Opin Infect Dis. 2011;24 Suppl
1:S11-20.
11. Borer A, Saidel-Odes L, Riesenberg K, Eskira S, Peled N, Nativ R,
Schlaeffer F, Sherf M. Attributable mortality rate for carbapenemresistant Klebsiella pneumoniae bacteremia. Infect Control Hosp
Epidemiol. 2009; 30(10):972-6.
17. Ben-David D, Kordevani R, Keller N, Tal I, Marzel A, Gal-Mor
O, Maor Y, Rahav G. Outcome of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections. Clin Microbiol Infect.
2012;18 (1):54-60.
12. Shorr AF. Review of studies of the impact on Gram-negative bacterial resistance on outcomes in the intensive care unit. Crit Care
Med. 2009;37 (4):1463-9.
13. Roberts RR, Hota B, Ahmad I, Scott RD 2nd, Foster SD, Abbasi F, Schabowski S, Kampe LM, Ciavarella GG, Supino M, Naples J, Cordell R, Levy SB, Weinstein RA Hospital and societal
costs of antimicrobial-resistant infections in a Chicago teaching
hospital: implications for antibiotic stewardship. Clin Infect Dis.
2009;15;49(8):1175-84.
68
Antiretroviral tedavide yan etkilerin yönetimi
Dr. Hayat Kumbasar Karaosmanoğlu
S.B. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul
A
ntiretroviral tedavinin (ART) kullanıma girmesiyle HIV’e bağlı ölümler azalmış, HIV/AIDS hastalarının yaşam kaliteleri artmıştır. Bununla beraber
ART yan etki profili, tedaviye uyum problemleri, ilaç etkileşimleri ve direnç sorunu ile oldukça karmaşıktır. Tedaviye
bağlı gelişen yan etkiler tedaviye uyumu bozmakta, bu da
virolojik yanıtsızlık ve direnç gelişimini beraberinde getirmektedir. ART’ye bağlı gelişen yan etkiler nedeniyle hastaların %20-25’i tedaviyi sonlandırmaktadır (4,8). Son yıllarda yeni ajanların kullanıma girmesiyle bu oran azalmıştır (7).
Çoğu zaman gelişen semptomların HIV enfeksiyonunun kendisine mi tedaviye mi bağlı olduğunu ayırt etmek
güçtür. Bu nedenle tedavi öncesi ve sonrası detaylı sorgulama, fizik muayene, laboratuar incelemeleri (kan sayımı,
karaciğer, pankreas, renal fonksiyon testleri, elektrolitler,
kolesterol, trigliserid ve idrar tetkiki) mutlaka değerlendirilmelidir..
Hasta için doğru zamanda en uygun tedavi rejiminin
seçimi, tedavi uyumunun öneminin vurgulanması ve gelişebilecek yan etkiler konusunda ayrıntılı bilgi verilmesi
yan etki yönetiminin birinci basamağını oluşturmaktadır.
ART’ye bağlı gelişebilecek en sık yan etkiler aşağıda sunulmuştur.
Gastrointestinal yan etkiler
ART’ye bağlı en sık karşılaşılan yan etkidir. Genellikle
tedavinin ilk günlerinde gelişir ve 4-6 haftada kendiliğinden geriler. Uzun süreli şikayetlerde farklı nedenler akla getirilmelidir.
Bulantı-kusma: Çoğu antiretroviral (ARV) ajanın yemeklerle birlikte alınması gerekmektedir. Açken alınması durumunda bulantı-kusma gelişebilmektedir. Hastalara
alkol, sigara, kahve ve aspirinden uzak durmaları önerilmelidir. Tedavi gerekli ise metoklopramit, dimenhidrinat,
simetidin, ranitidin kullanılabilir. Bu ajanların tedaviden
30-45 dakika önce alınması önerilmektedir.
Diyare: Ritonavir başta olmak üzere tüm proteaz inhibitörleri (PI) neden olabilmektedir. Diyareye yol açabilecek diğer nedenler ekarte edilmelidir. Sıvı ve elektrolit kaybı yerine konulmalıdır. Yağlı yiyeceklerden kaçınılmalıdır. Potasyumdan zengin yiyeceklerle (muz, kayısı, patates,
soya sütü gibi), beraber bol sıvı alınmalıdır. Diyet suda çözünür az posalı yiyeceklerden hazırlanır.
Semptomatik tedavinin yapıtaşı loperamiddir (2-4 mg/
gün). PI ilişkili diyarelerde kalsiyum karbonatın (2x500
mg) etkili olduğu gösterilmiştir (41). Az sayıda çalışmada yulaf kepeği tabletleri, pankrealipaz, glutamin ve psilyumun diyareyi azalttığı bildirilmiştir.
Hepatotoksisite
Antiretroviral tedavi sırasında transaminaz yüksekliği
sıktır ve ciddi hepatotoksisite %10’lara ulaşabilmektedir
(31). Karaciğer yetmezliği ise nadirdir (28). Hepatotoksisite
tüm ARV ajanlar ile oluşabilmektedir (5,28). Ciddi ve bazen fatal olabilen hepatotoksisite sıklıkla nevirapin, ritonavir ve tipranavir ile ilişkilidir (2,9,32).
Kronik hepatit varlığı, hepatotoksik ajanlar, ileri yaş,
yüksek BMI, kadın cinsiyet, alkolizm, renal disfonksiyon ve PI tedavisi ciddi hepatotoksisite için risk faktörleridir (29).
Farklı zamanlarda farklı ajanlarla meydana gelebilen hepatotoksisite için 3 olası mekanizma vardır: Hipersensitivite
reaksiyonu, mitokondrial toksisite/steatohepatit, direk ilaç
toksisitesi veya immunrekonstitüsyon sendromu.
Hipersensitivite reaksiyonu tipik olarak nonnükleozid
revers transkriptaz inhibitörleri (NNRTI) ile ilişkili olup
dozdan bağımsızdır. İlk 4-12 haftada meydana gelir ve tedavi sonlandırıldıktan sonra genellikle geriler. NNRTI’lar
birkaç ay içinde direk ilaç toksisitesine de sebep olabilirler
(31). Nükleozid revers transkriptaz inhibitörleri (NRTI)
ise genellikle tedavinin 6. ayından sonra gelişen hepatik
steatoza neden olurlar. PI ile özellikle kronik viral hepatit
varlığında tedavinin herhangi bir döneminde hepatotoksi69
site gelişebilir. Bunun olası sebebi immunrekonstitüsyon
sendromudur ve genellikle ilk 2 ay içinde oluşur (31).
Nevirapin en sık hepatotoksisiteye yol açan ajandır.
Asemptomatik ve semptomatik olabileceği gibi hızla karaciğer yetmezliği tablosu oluşabilir (2). Naiv kadın hastalarda CD4 T hücre sayısı >250/mm3 (erkeklerde >400/mm3)
olması hepatotoksisite için risk oluşturmaktadır. Tedavi deneyimli viral yükü saptanamayan hastalar için ise yüksek
CD4 hücre sayısı risk oluşturmamaktadır (21).
Hepatotoksisite sıklıkla tedavinin ilk 18 haftası içinde gelişir. Eğer transaminazlar üst limitin 3.5 kat üzerine
çıkarsa tedavi kesilmelidir. Herhangi bir klinik bulgu ve
semptom yok ise transaminazlar normal seviyeye geldiğinde tekrar nevirapin başlanabilir. Ancak sık monitarizasyon
önerilir ve tekrar ederse tedavi sonlandırılır. Eğer klinik hepatit gelişmişse tedavi sonlandırılmalı ve tekrar aynı tedavi
kesinlikle başlanmamalıdır.
Efavirenz ile hafif transaminaz yüksekliği görülebilmekte ancak kendiliğinden gerilemektedir (15). Ritonavir
diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak tek başına hepatotoksisiteye neden olabilir. İndinavir ve atazanavir karaciğerde UDP glukuronil transferaz enzim inhibisyonu ile
%50’ye varan oranda hastada reversıbl asemptomatik indirekt hiperbilirubinemiye neden olabilir (40). Eğer orta derecede hiperbilirubinemi (3-5 kat) ve normal transaminazlar var ise tedaviye devam edilir.
Renal yan etkiler
Günümüzde çok tercih edilmeyen atazanavir ve indinavir nefrolitiyazise neden olmaktadırlar. İndinavir (IDV)
tedavisi gören hastaların %20’sinde idrarda IDV kristallerine rastlanırken %10’unda nefrolityaz gelişir.Akut tedavi
analjezik ve spazmolitik ilaçlar ile yapılır. Profilaktik olarak günde bir buçuk iki litre sıvı alınmalı, üç-altı ay ara
ile serum kreatinini ölçülmeli, idrar analizi yapılmalıdır.
Tekrarlayan renal koliklerde ilaç kesilebilir.
Tenofovir:
Nadir olmakla beraber renal fonksiyonu etkileyen bir
ajandır. Nelson ve arkadaşları hastaların %2.2’sinde kreatinin yüksekliği saptamışlardır (27). GFR’de %50’den
fazla azalma tenofovir alanların %4.8’inde, almayanların %2.9’unda saptanmış olup, tenofovir tedavisi ile renal
fonfsiyonda azalma ve proksimal tubul disfonsiyonu ilişkili bulunmuştur (18).
Bir metaanalizde ise bu doğrulanmış ancak klinik olarak önemli olmadığı belirtilmiştir (10).
Akut böbrek yetmezliği, nefrojenik diyabetes insipitus, Fanconi sendromu ve nadiren hipofosfatemik osteomalazi gelişen vakalar bildirilmiştir (32,36). Renal toksisite
70
sıklıkla tedavi başlandıktan birkaç ay sonra görülmektedir. Daha önceden var olan renal bozukluklar, düşük vücut
ağırlığı ve diğer nefrotoksik ajanların kullanımı nefrotoksisite riskini artırmaktadır (27). Kilosu düşük ve renal disfonksiyonu olan kişilerde tenofovirden kaçınılmalıdır.
Kreatinin klerensi 30-49 ml/dak arası olanlarda tedavi 48 saat arayla olmalı, <30 ml/dak ise tedavi kesilmelidir.
Düşük kilolularda kreatinin normal saptanıp yanıltabilir.
Bu nedenle tedavi öncesi kreatinin klerensi mutlaka ölçülmelidir. Renal fonksiyon testleri; kreatinin, üre, GFR, proteinüri, glukozüri, kan ve idrar fosfat düzeyleri olarak takip edilmelidir.
Nörolojik yan etkiler
En sık nörolojik yan etkiler NRTI ile oluşabilen periferal nöropati ve efavirenz’e bağlı gelişebilen SSS yan etkileridir.
Periferal Nöropati (PNP)
Başlıca didanozin, stavudin ve zidovudin gibi NRTI’ler
ile meydana gelmektedir. Genellikle distal simetrik dağılım
ve sensorimotor paraliz ile ortaya çıkar. Hastalar el, ayaklarda ağrı ve paresteziden ve perioral hissizlikten şikayet ederler. B12 vitamin eksikliği, alkol bağımlılığı, Diabetes mellitus (DM), izoniyazit benzeri nörotoksik ilaç kullanımı, kadın cinsiyet ve düşük CD4 T hücre sayısı ek risk faktörleridir. Yakınmalar tedavinin başlangıcından birkaç ay sonra
ortaya çıkar ve sıklıkla tedavi kesildikten sonra 2 ay içinde geriler. Her zaman geridönüşümlü olmayabilir. Spesifik
bir tedavisi bulunmadığından tanı hızla konulmalı ve neden olan ajan kesilmelidir. Semptomatik tedavide parasetamol, karbamezapin, gabapentin, pregabalin ve akupunktur veya transkütanöz sinir stimülasyonu gibi yöntemlerin
yararlı olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. B vitamini de iyileşmenin hızlanmasına katkıda bulunabilir (37).
SSS yan etkileri
Efavirenz %40’lara varan oranda baş dönmesi, uykusuzluk, kabus görme, kişilik değişiklikleri, depresyon, paranoya ve suisid girişimler gibi SSS yan etkilerine sebep olmaktadır. Tedavi değişikliği %3 oranında gerekli olmaktadır. Efavirenzin yüksek plazma düzeyleri ve genetik yatkınlıkla ilişkili olabildiği gösterilmiştir.
Tedavi öncesi altta yatan psikiyatrik hastalıklar mutlaka sorgulanmalı ve hasta oluşabilecek yan etkilerle ilgili bilgilendirilmelidir. Sıklıkla 2-4 hafta içerisinde semptomlar
gerilemektedir. Daha uzun süre devam ettiğinde tedavi bölünmüş dozlar şeklinde (sabah 200mg ve akşam 400mg)
verilebilir. Doz azaltılması tedavi başarısızlığı ve direnç gelişimi yönünden uygun olmamaktadır. Lorezepam şikayetleri azaltabilir. Haloperidol panik atak ve kabus görme
durumlarında verilebilir. 6 haftadan sonra şikayetler gerilemiyorsa tedavi değişikliği düşünülmelidir.
Allerjik reaksiyonlar
En sık NNRTI ile olmakla beraber NRTI’lerden abakavir ve fosamprenavir, tipranavir, atazanavir and darunavir gibi PI’ler ile de meydana gelebilir. Nevirapin ile 15 to
30% oranında allerjik reaksiyon gelişmekte ve bu %5’inde
tedavinin kesilmesiyle sonuçlanmaktadır. Döküntü efavirenz ve etravirin ile çok daha az olup nadiren tedavinin
sonlandırılması gerekir. NNRTI allerjisi kollar ve gövdede kaşıntılı, makülopapüler döküntüler ile karakterize sistemik bir reaksiyondur. Bazen tabloya ateş de eşlik eder.
Miyalji, yorgunluk ve mukozal ülserasyonlar da daha nadir olarak vardır. Genellikle tedavinin 2. veya 3. haftasında
başlar. Kadınlarda daha sıktır ve daha ağır seyreder. StevenJohnson sendromu, toksik epidermal nekrolis ve anikterik hepatit nadirdir. Muköz membranlar tutulmuşsa, hepatik disfonksiyon (transaminazlar >5 kat) varsa veya ateş
>39 ºC ise tedavi sonlandırılmalıdır. NNRTI allerjilerinin
%50’si kendiliğinden geriler. Antihistaminikler yararlı olabilir. Ciddi allerjik reaksiyonlarda kesilen tedavi tekrar başlanmamalıdır.
Abakavir hipersensitivitesi
Abakavir tedavisi hayatı tehdit eden ciddi bir hipersensitivite reaksiyonuna (HSR) yol açabilir. Beyaz ırkta yaklaşık %4-8 oranında gelişebilmektedir (20). Akut HIV enfeksiyonunda, nevirapin allerjisi olan ve ART naiv hastalarda günde tek doz rejimlerde daha yüksek orandadır. Hastaların %90’ında ortalama 8 günde olmak üzere ilk 6 hafta içinde oluşmaktadır. Abakavire bağlı oluşan HSR beyaz ırkta %6, siyah ırkta ise çok düşük oranda olan HLA-B*5701 varlığı ile ilişkili bulunmuştur (30)
.Çok merkezli bir çalışmada HLA-B*5701 taramasının
abakavire bağlı HSR riskini azalttığı gösterilmiştir (22).
Yüksek ateş (%80), genellikle makülopapüler yada ürtiker şeklinde olan yaygın deri döküntüsü (%70), halsizlik,
bulantı, kusma, baş ağrısı, üşüme titreme, ishal, karın ağrısı, artralji, farenjit, dispne, takipne gibi bulgular ortaya
çıkar. Tranaminazlar, ALP, kreatinin ve LDH yükselebilir. Eozinofili genellikle yoktur. Tanı konulamazsa ölümcül olabilir. Destekleyici tedavi uygulanır (Intravenöz hidrasyon ve streoid) Tedavi zamanında kesilebilirse tablo birkaç günde düzelir.
Laktik asidoz
Laktik asidoz mitokondrial toksisiteye bağlı gelişen nadir fakat hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. En sık
stavudin ve didanozin, daha az sıklıkta zidovudin, abakavir,
tenofovire bağlı oluşabilir (14). Yağ asidioksidasyonunun
inhibisyonu ile karaciğerde yağ üretimi aşırı miktarda gerçekleşir. Buna bağlı karaciğerde mikrovesiküler yağ damlacıkları birikir ve yağlanma ortaya çıkar. Laktik asidoz/
KC yağlanması için risk faktörleri; obezite, kadın cinsiyet, gebelik, ribavirin veya hidroksiüre tedavisi, CrCl
azalması ve düşük CD4 hücre sayısıdır (12). Laktik asidoz akut, subakut başlangıçlı olup tedavinin ortalama dördüncü ayında ortaya çıkar. Başlangıç semptomları değişken ve nonspesifik olup; yorgunluk, bitkinlik, güçsüzlük,
miyalji, GİS semptomları (bulantı, kusma, diyare, abdominal ağrı, ani açıklanamayan kilo kaybı), solunum sistemi semptomları (taşipne, dispne) ve nörolojik semptomlar
(motor güçsüzlük, assendan nöromuskuler güçsüzlük) şeklindedir Hepatomegali, asit, sarılık, ensefalopati, renal yetmezlik, pıhtılaşma bozukluğu, konvülzyon, kardiyak aritmi, akut pankreatit ve solunum yetmezliği de gelişebilir.
Laboratuvar bulguları olarak da hiperlaktatemi, bikarbonat, klorür, albumin düzeylerinde azalma, artmış anyon
açığı, sistemik asidoz, ALT, AST, bilirubin, CPK, LDH, lipaz, amilaz düzeylerinde artış, protrombin zamanında uzama görülür.
Laktat seviyelerinin rutin olarak ölçülmesi önerilmemektedir ve asemptomatik hiperlaktatemilerde tedavinin
kesilmesi önerilmemektedir (43). Buna karşın NRTI alan
gebelerde, daha önce laktik asidoz gelişenlerde ve semptomatik olanlarda laktat seviyeleri ölçülmelidir (6).
Avasküler nekroz
Asemptomatik avasküler nekroz HIV enfekte hastalarda normal populasyona oranla sık olup, yaklaşık %4.4’dür
(9). PI ile ilişkili olup, alkolizm, hiperlipidemi, steroid tedavisi, hiperkoagülopati, travma, sigara kullanımı ve kronik pankreatit risk faktörleridir. Viral yük ve CD4 T hücre sayısı ile ilişkili bulunmamıştır (25). Sıklıkla femur başı,
daha az sıklıkta humerus başı tutulmaktadır. İlk evrelerde
genellikle asemptomatik olup daha sonra ağrı ve eklemde
hareket kısıtlılığı gelişebilir. Erken tanıda MR en duyarlı
tanı yöntemidir. Tanı doğrulandığında en kısa sürede ortopedik cerrahi için değerlendirilmelidir. Nonsteroidal antiinflamatuar ajanlar ve fizyoterapi de önerilmektedir. PI’nin
değiştirilmesi de başarılı olmaktadır (25).
Hematolojik yan etkiler
HIV enfeksiyonunun kendisine, HIV-ilişkili hastalıklara ve kemik iliği supresyonu yapan diğer ilaçlara bağlı olarak pansitopeni gelişebilir Bazı ARV ajanlar (özellikle zidovudin) kemik iliği süpresyonu yapar ve özellikle anemiye
sebep olur (11). Zidovudine bağlı %5-10 oranında anemi
gelişmekte ve genellikle ilk 3 ay içinde nadiren de yıllar sonra oluşabilmektedir (5). Ağır vakalarda (hemoglobin düzeyi <7 g/dL) tedavi mutlaka değiştirilmelidir ve hastalara
71
çoğunlukla kan transfüzyonu gerekmektedir. Eritropoetin
de bir seçenek olmakla beraber çok fazla tercih edilmemektedir Nötropeni de zidovudine bağlı %2-8’inde görülürken, indinavir, tenofovir ve abakavire bağlı daha nadir olarak ortaya çıkar (37). Nötrofil sayısı <250/mm3 ise granülosit koloni stimülan faktör (G-CSF) uygulanabilir.
Trombositopeni ise HIV enfeksiyonuna bağlı çok sık
iken ART’ye bağlı çok nadir (%2) görülmektedir (26,35).
Artmış kanama epizodları
Hemofili A veya B hastalığı olan HIV enfekte kişilerde PI tedavisi ile yumuşak doku ve eklem içi spontan kanamalarda artış görülebilmektedir. Nadiren intrakraniyal ve
GIS kanama da gelişebilmektedir. Kanama artışının etyolojisi net değildir (42).
Kanamalar genellikle tedavinin birinci yılından sonra
olmaktadır. İntrakraniyal kanama olanların çoğunda SSS
lezyonları, kafa travması, geçirilmiş operasyon, HT, antikoagülan kullanımı ve alkol kullanımı gibi risk faktörleri mevcuttur. Tipranavirin platelet agregasyonunda invitro
olarak inhibe ettiği gösterilmiştir (16).
Koagülasyon parametrelerinin rutin ölçümü önerilmemektedir çünkü hematolojik ve koagülasyon parametrelerinde bir anormallik tespit edilememektedir. Hastalar risklerle ilgili bilgilendirilmeli ve risk faktörü olan kişilerde tipranavir tedavisinden kaçınılmalıdır.
Metabolik bozukluklar
Hiperlipidemi
Antiretroviral tedaviden bağımsız olarak HIV enfeksiyonunun kendisine bağlı trigliserid seviyesinde artma,
LDL ve HDL seviyelerinde azalma meydana gelebilmektedir.. ART kullanımı ile bu bulgularda düzelme olabilirken
başta PI içeren rejimler olmak üzere ARV ajanlar da lipid
değişikliklerine yol açabilmektedirler.
Maraviroc, raltegravir ve 2. jenerasyon NNRTI olan rilpivirine gibi yeni ARV ajanlar lipid metabolizması üzerinde minör değişikliklere yol açarlar (11).
Hipertrigliseridemi sıklıkla lipodistrofi ile birlikte olup,
ya tek başına ya da hiperkoleterolemi ile kombinedir. Tüm
PI’ler hiperlipidemiye yol açabilmekle beraber farklılık göstermektedir. Örneğin atazanavir ve darunavir daha az sıklıkta dislipidemi ile ilişkilidir. En sık ritonavir ile ilaç düzeyiyle korele hipertrigliseridemi gelişmektedir. Lopinavir
%40 hipertrigliseridemi %18 hiperkolesterolemiye yol açmaktadır. NRTI’ler arasında stavudin erken dönemde hipertrigliseridemi ve hiperkolesterolemiye neden olabilmektedir. NNRTI’lerden ise efavirenz orta derecede hiperkolesterolemiye yol açabilmektedir. Nevirapin ve daha az olarak
72
efavirenz, HDL-c düzeylerini arttırarak antiaterojenik etki
gösterir. Tenofovir tedavisinin LDL ve HDL kolesteroün
her ikisi üzerinde lipid düşürücü etkisi saptanmıştır (32).
Hiperlipidemi için tarama; Tedavi öncesi tüm HIV enfekte kişilerin lipid paneli bilinmelidir. Eğer lipid anormallikleri yok ise veya obezite, DM, aile öyküsü gibi risk
faktörleri bulunmuyorsa 6-12 ay ara ile kontrol edilmelidir. Dislipidemide öncelikle tüm hastalara yaşam biçimi değişikliği (sigaranın bırakılması, diyet, egzersiz) önerilmelidir. Tedavi için önerilen NCEP ATP III Rehberi’ne
(The National Cholesterol Education Program. ATP III
Guidelines) göre KVH riskinin hesaplanması ve buna göre
belirlenmiş LDL hedeflerine ulaşabilmek için antihiperlipidemik tedavinin planlanmasıdır. Hipertrigliseridemi için
fibratlar ve hiperkolesterolemi için özellikle provastatin ve
atorvastatin gibi sitokrom P450 enzim inhibisyonu en az
olan statin grubu ajanlar tercih edilmelidir.
Lipodistrofi
ART ile gelişen lipodistrofi sıklıkla diğer metabolik
bozukluklar ile ilişkili olmaktadır1. Lipodistrofinin 3 klinik patterni vardır; lipoatrofi (yüz, kalça ve ekstremitelerde deri altı yağ dokusunda azalma), lipohipertrofi (santral
obesite, dorsoservikal yağ birikimi, viseral yağ dokusunda
artış, jinekomasti ve bel, karın çevresi / kalça oranında artış
veya her ikisinin bir arada olmasıdır. ART alan hastalarda
lipodistrofi %2-84 arasında değişen oranlarda gelişmektedir. Lipoatrofi NRTI’ler ile özellikle de stavudin ve zidovudin ile ilişkili bulunmuştur (12). NRTI’lerinin yaşlı ve tedavi öncesi vücut kitle indeksi düşük olan hastalarda kullanımı ile mitokondriyel fonksiyonlarda meydana gelen değişiklikler sonucu lipoatrofi ortaya çıkmaktadır. Yağ transferi ve implant gibi cerrahi girişimler ve dolgu maddelerinin enjeksiyonu lipoatrofide kullanılabilen tedavi yöntemleridir (39). Lipohipertrofi ve insülin direnci ise proteaz inhibitörleri özellikle de IDV kullanımı ile ilişkilidir. Proteaz
inhibitörleri ve NRTI preadipozitlerin adipozitlere farklılaşmasını etkileyebilir. Diyet, egzersiz ve vücut alışkanlıklarının değişimi yağ dağılım bozukluğunun geri dönüşüne yardımcı olabilir. Ayrıca insülin duyarlılaştırıcı tedaviler
(metformin, tiazolidindionlar) uygulanabilir.
Anormal glukoz metabolizması
Obezite, aile hikayesi, ileri yaş, lipodistrofi, HCV enfeksiyonu ve vitamin D eksikliği risk faktörlerini oluşturmaktadır. ARV ajanlardan en güçlü risk faktörü PI’leridir
ve %8-46 oranında anormal glukoz metabolizmasına neden olurlar (23). Darunavir/ritonavir diğerlerine oranla daha az sıklıkta glukoz metaboliazmasında bozukluklara yol açmaktadır. Proteaz inhibitörleri kas ve yağ hücresinde glukozun hücre içine alınımında görev alan glut 4
proteini ile etkileşime girip glukozun hücre içine alınımını
azaltırlar. Bunun sonucunda kan şekeri düzeyleri yükselir, pankreastan insülin salınımı artar, kan şekeri regülasyonu bozulur ve hiperglisemi/DM ortaya çıkar. NRTI ajanlardan stavudin ve zidovudin ile ilişkili olabilmektedir.
Raltegravir ile yapılan çalışma glukoz metabolizması üzerinde etkisi olmadığını göstermiştir (33).
Proteaz inhibitörü tedavisine başlamadan önce, tedavinin üçüncü ve altıcı aylarında ve sonrasında yıllık kan şekeri ölçümleri yapılmalıdır. Riskli hastalara oral glukoz tolerans testi yapılması önerilir. Semptomatik DM görülen
hastalarda PI’lerin NNRI’ler ile değiştirilmesi önerilmektedir. Tedavide diyet, egzersiz yanında insülin duyarlılaştırıcı ilaçlar (metformin, tiyazolidindonlar ve sülfanilüre) ve
insülin kullanılabilir.
Osteopeni-Osteoporoz
Kemik mineral dansitesinde değişiklikler hem HIV enfeksiyonuna hem de ART’ye bağlı gelişebilir (7). En sık
Kaynaklar
1. Bacchetti P, Gripshover B, Grunfeld C, et al. Fat distrubution in
men with HIV infection. JAIDS.2005;40:121-31.
2. Bjornsson E, Olsson R. Suspected drug-induced liver fatalities reported to the WHO database. Dig Liver Dis 2006; 38:33-8.
3. Brown TT, McComsey GA, da Silva BA, et al. Loss of Bone mineral density after antiretroviral therapy initiation, independent of
antiretroviral regimen. JAIDS 2009; 51:554-561.
4. Carr A and Amin J. Efficacy and tolerability of initial antiretroviral therapy: a systematic review. AIDS 2009, 23:343-353.
5. Carr A, Cooper DA. Adverse effects of antiretroviral therapy. Lancet 2001; 356:1423-30.
6. Carr A. Lactic acidemia in infection with HIV. Clin Infect Dis
2003; 36:S96-S100.
7. Cazanave C, Dupon M, Lavignolle-Aurillac, et al. Reduced bone
mineral density in HIV-infected patients: prevalence and associated factors. AIDS 2008, 22:395-402.
8. Cicconi P, Cozzi-Lepri A, Castagna A, et al. Insights into reasons
for discontinuation according to year of starting first regimen of
highly antiretroviral therapy in a cohort of antiretroviral-naive patients. HIV Medicine 2010, 11:104-113
9. Chan-Tack KM, Struble KA, Birnkrant DB. Intracranial hemorrhage and liver-associated deaths associated with tipranavir/ritonavir: review of cases from the FDA’s Adverse Event Reporting
System. AIDS Patient Care STDS 2008; 11:843-50.
10. Cooper RD, Wiebe N, Smith N, et al. Systematic review and
meta-analysis: renal safety of tenofovir disoproksil fumarate in
HIV-infected patients.Clin Infect Dis 2010;51:496-505
tenofovir içeren rejimlerde olmakla beraber tüm ARV ajanlarla tedavinin ilk aylarında KMD’de azalma olabilmektedir (3). Hipogonadizm, steroid tedavisi, malnütrisyon, hareketsizlik, PI ve (N)NRTI kullanımı osteopeni patogenezinde rol oynayan risk faktörleridir (17). Osteopeni ve osteoporoz sıklıkla asemptomatiktir. Vertebra, kalça ve kollarda olmaktadır. HIV enfekte bireylerde spontan kemik
kırıkları oluştuğunda osteoporoz varlığı düşünülmelidir.
Bu durumda kemik dansitometrisi (lomber ve kalça), kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfatazı içeren biyokimyasal testler yapılmalıdır.
Osteopeni varlığında 1000IU vitamin D, kalsiyumdan
zengin diyet veya kalsiyum tabletleri 1200mg/gün verilmelidir (24).
Alkol ve sigara kullanımı kısıtlanmalıdır. Osteoporoz
için bifosfonatlar (Aleondronat haftada bir kez 70 mg) tedaviye eklenmelidir (19).
13. Gallant JE, DeJesus E, Arribas JR,et.al. Tenofovir DF, emtricitabine and efavirenz vs.zidovudine, lamivudine, and efavirenz for
HIV. N Engl J Med.2006;354:251-60
14. Garrabou G, Morén C, Miró O, et al. Genetic and functional
mitochondrial assessment of HIV-infected patients developing
HAART-related hyperlactatemia. JAIDS 2009, 52:443-451.
15. Gutierrez S, Guillemi S, Jahnke N, et al. Tenofovir-based rescue
therapy for advanced liver disease in 6 patients coinfected with
HIV and hepatitis B virus and receiving lamivudine. Clin Infect
Dis 2008; 46:e28-e30.
16. Graff J, von Hentig N, Kuczka K, et al. Significant effects of tipranavir on platelet aggregation and thromboxane B2 formation in
vitro and in vivo. J Antimicrob Chemother 2008;61:394-9.
17. Herzmann C and Arastéh K. Efavirenz induced osteomalacia.
AIDS 2009;23:274-275.
18. Horberg M, Tang B, Towner W, et al. Impact of tenofovir on renal function in HIV-infected, antiretroviral-naive patients. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;53:62-9.
19. Huang J, Meixner L, Fernandez S, et al. A double-blinded, randomized controlled trial of zoledronate therapy for HIV-associated
osteopenia and osteoporosis. AIDS 2009;23:51-7.
20. Hughes CA, Foisy MM, Dewhurst N, et al. Abacavir hypersensitivity reaction: an update. Ann Pharmacother 2008; 3:387-96.
21. Kesselring AM, Wit FW, Sabin CA; et al. Risk factors for
treatment-limiting toxicities in patients starting nevirapinecontaining antiretroviral therapy AIDS 2009;23:1689-99
22. Mallal S, Phillips E, Carosi G, et al. HLA B5701 Screening for
hypersensitivity to abacavir. N Engl J Med 2008; 358:568-79.
11. De Jesus E, Herrera G, Teofilo E, et al. Abacavir versus zidovudine combined with lamivudine and efavirenz, for the treatment
of antiretroviral-naive HIV-infected adults. Clin Infect Dis 2004;
39:1038-46.
23. Mauss S, Wolf E, Jaeger H. Impaired glucose intolerance in HIVpositive patients receiving and those not receiving protease inhibitors. Ann Intern Med 1999;130:162-3
12. Falco V, Rodriguez D, Ribera E, et al. Severe nucleoside-associated
lactic acidosis in human immunodeficiency virus-infected patients: report of 13 cases and review of the literature. Clin Infect Dis
2002; 34: 838-46.
24. McComsey GA, Kendall MA, Tebas P, et al. Alendronate with calcium and vitamin D supplementation is safe and effective for the
treatment of decreased bone mineral density in HIV. AIDS 2007,
21:2473-82.
73
25. Mondy K, Tebas P. Emerging bone problems in patients infected
with HIV. Clin Infect Dis 2003;36:S101-5.
26. Najean Y, Rain JD. The mechanism of thrombocytopenia in patients with HIV infection. J Lab Clin Med 1994;123: 41
35. Sartori MT, Mares M, Zerbinati P. Report on a 3-year followup zidovudine (AZT) treatment in a group of HIV-positive patients with congenital clotting disorders. Haematologia (Budap)
1994;26:17-27.
27. Nelson MR, Katlama C, Montaner JS, et al. The safety of tenofovir disoproxil fumarate for the treatment of HIV infection in
adults: the first 4 years. AIDS 2007;21:1273-81.
36. Saumoy M, Vidal F, Peraire J, et al. Proximal tubular kidney damage and tenofovir: a role for mitochondrial toxicity? AIDS
2004;18:1741-2.
28. Nunez M, Soriano V. Hepatotoxicity of antiretrovirals: incidence,
mechanisms and management. Drug Saf 2005, 28:53-66.
37. Schieferstein C. Management of side effects. In: Hoffmann C,
Kamps BS, eds. HIV Medicine 2003. Paris: Flying Publisher,
2003:247-80.
29. O’Grady J, Dieterich D, Joshi D et al. Increasing burden of liver disease in patients with HIV infection. Lancet 2011;377:1198-209.
30. Orkin C, Wang J, Bergin C, et al. An epidemiologic study to determine the prevalence of the HLA-B*5701 allele among HIV-positive
patients in Europe. Pharmacogenet Genomics 2010; 20:307-14.
31. Price JC, Thio CL. Liver Disease in the HIV–Infected Individual
Clinical Gastroenterology and Hepatology 2010;8: 1002-12.
32. Rachlis A, Clotet B, Baxter J, et al. Safety, tolerability and efficacy
of darunavir (TMC114) with low-dose ritonavir in treatmentexperienced, hepatitis B od C co-infected patients in POWER1
and 3. HIV Clin Trials 2007;4:213-20.
33. Randell PA, Jackson AG, Dennis K, et al. The impact of raltegravir and lopinavir/ritonavir on peripheral glucose disposal in HIVnegative subjects. Antivir Ther.2008;13:A18.
34. Randell PA, Jackson AG, Zhong L, et al. The effect of tenofovir
disoproxil fumarate on whole-body insulin sensitivity, lipids and
adipokins in healthe volunteers. Antivir Ther 2010;15:227-33.
74
38. Shah SS, Rodriguez T, McGowan JP. Miller Fisher variant of
Guillain-Barre syndrome associated with lactic acidosis and stavudine therapy. Clin Infect Dis 2003;36:e131-3
39. Sturm LP, Cooter RD, Multimer KL, et al. A systematic rewiev of
permanent and semipermanent dermal fillers for HIV-associated
facial lipoatrophy. AIDS Patient Care STDS 2009;23:699-714
40. Torti C, Lapadula G, Antinori A, et al. Hyperbilirubinemia during atazanavir treatment in 2,404 patients in the Italian atazanavir expanded access program and MASTER Cohorts. Infection
2009;37:244-9.
41. Turner MJ, Angel JB, Woodend K. The efficacy of calcium carbonate in the treatment of protease inhibitor-induced persistent diarrhea in HIV-infected patients. HIV Clin Trials 2004;5:19-2
42. Wilde JT. Protease inhibitor therapy and bleeding. Haemophilia
2000;6:487-90.
Evlilik öncesi enfeksiyon hastalıkları konsultasyonu
Dr. Mesut Yılmaz
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, İstanbul Medipol Üniversitesi, İstanbul
Ü
lkemizde yılda yaklaşık 450.000 evlilik gerçekleşmektedir. Evlenen çiftlerden evlilik öncesi bir takım testler istendiğine göre yaklaşık 900.000 kişi,
“evlilik raporu” almak amacıyla, sağlık kuruluşlarına başvurmaktadır. Evlilik öncesi muayeneler kişiler için bir yandan zorunlu yasal bir işlem olarak görülürken diğer yandan
sağlık açısından uygun bir danışmanlık/konsültasyon fırsatı olarak düşünülmektedir. Yine de, günümüzde evlilik öncesi muayeneleri/ rapor verilmesi sürecinde çok farklı yaklaşımlar ve sonuçta farklı uygulamalar yapılmaktadır.
Evlilik muayenelerinin, 2001 yılında yayımlanan yeni
Medeni Kanun ve sonrasındaki bir dizi düzenleme ile getirilen
yeni yasal zeminde yapılması konusunda hekimlere yol gösterici olması amacıyla bir dizi çalışma yürütülmektedir. 2002 tarihli Sağlık Bakanlığı yazısında söz edilen evlilik muayeneleri
konusunda sağlık personeline yol gösterecek Rehber hazırlığı
başlatılmış; ancak çalışmalar henüz tamamlanmamıştır.
Evlilik muayenesi ile ilgili yasal düzenlemeler
Kişilerin doğumundan ölümüne kadar olan ilişkileri
Medeni hukuk tarafından düzenlenmekte ve Türk Medeni
Kanunu evliliğin kurulması ile ilgili hükümlere yer vermektedir. Türk Medeni Kanunu’nun 136. Maddesi evliliğin gerçekleşebilmesi için evlenmeye engel hastalığının bulunmadığını gösteren sağlık raporu alınmasını zorunlu kılmıştır. Türk Medeni Kanunu’nda sağlık açısından önşart
olarak “evlenme ehliyeti ve engelleri” başlığında iki madde daha yer almaktadır ve bu maddeler akraba evliliği ve
akıl hastalığı yönünden evlenmeye kısıtlılık getirmektedir.
Günümüzde evlilik muayeneleri sonucu verilen “sağlık raporu” Evlendirme Yönetmeliği’nde adı geçen Umumi
Hıfzıssıhha Kanunu ve kanunun uygulanması ile ilgili Evlenme
Muayenesi Hakkında Nizamname’ye dayanmaktadır.
1930’lara dayanan Umumi Hıfzıssıhha Kanunu’nda
evlenme ile ilgili maddeler şöyledir:
Madde 122 - Evlenecek erkek ve kadınlar evlenmeden evvel tıbbi muayeneye tabidir. Bu muayenenin sureti icrası ve teferrüatı hakkında Sıhhat ve İçtimai Muavenet
Vekaletince bir nizamname neşrolunur.
Madde 123 - Frengi, belsoğukluğu ve yumuşak şankr ve
cüzzama ve bir marazı akliye müptela olanların evlenmesi memnudur. Bu hastalıklar usulü dairesinde tedavi edilip sirayet tehlikesi geçtiğine veya şifa bulduğuna
dair tabip raporu ibraz olunmadıkça musapların nikahları aktolunmaz.
Madde 124 - İlerlemiş sari vereme musap olanların nikahı
altı ay tehir olunur. Bu müddet zarfında salah eseri görülmezse bu müddet altı ay daha temdit edilir. Bu müddet hitamında alakadar tabipler her iki tarafa bu hastalığın tehlikesini ve evlenmenin mazarratını bildirmeğe
mecburdur. Kanundan bir sene sonra yürürlüğe giren
Evlenme Muayenesi Hakkında Nizamname evlenme
muayenesi ile ilgili özel hekimler dahil kimlerin rapor
verebileceği, muayenenin nasıl yapılması gerektiği (cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından kadın ve erkeklerde muayene şekilleri, verem açısından değerlendirme,
tetkikler, gereğinde sevk), muayenedeki mahremiyet ve
sonuçların gizliliği, rapor verme ve vermeme koşulları
dahil ayrıntılara yer vermektedir.
Evlenme Muayeneleri ile ilgili Özet Yasal Çerçeve
• Evlenmek için kadın ve erkek sağlık raporu almak zorundadır (Türk Medeni Kanunu, Madde 136).
• Evlenme muayeneleri Umumi Hıfzıssıhha Kanunu’na
uygun ve Evlenme Muayenesi Hakkında Nizamnamede yer verilen esaslara göre yapılmalıdır (Evlendirme
Yönetmeliği, değişiklik Madde 4):
- Frengi, belsoğukluğu, yumuşak şankr, cüzzam hastalığı olanlar tedavi edilmeden evlenemez (Umumi
Hıfzıssıhha Kanunu, Madde 123)
- İleri ve bulaşıcı derecede tüberküloz hastalarının evliliği, tüberküloz tedavi edilene dek, iki kez 6’şar ay ertelenir (Umumi Hıfzıssıhha Kanunu, Madde 124).
- Akıl hastaları, evlenmelerinde tıbbi sakınca bulunmadığı resmi sağlık kurulu raporuyla anlaşılmadıkça evlenemezler (Umumi Hıfzıssıhha Kanunu,
Madde 123 ve Türk Medeni Kanunu, Madde 133)
Evlendirme muayeneleri konusunda yukarıda özetlenen
yasal çerçeveye 2002 yılında çıkartılan Sağlık Bakanlığı
75
Evlilik Öncesi Sağlık Raporu Yazısı ile açıklık getirilmeye çalışılmıştır. Yazıda evlilik muayenelerinin bulaşıcı ve
genetik geçişli hastalıklarla ilgili bir danışmanlık fırsatı olarak değerlendirilmesi gerektiği vurgulanmakta ve kişilerin
olası riskler, sonuçları ve korunma yolları konusunda bilinçlendirilmesi önerilmektedir.
Bakanlar Kurulu’nun Karar Sayısı: 2006/11269 ile
yayımlanan Evlendirme Yönetmeliği’nde Değişiklik
Yapılmasına Dair Yönetmelik de yer alan Madde 10’a
göre eski yönetmeliğin 20. maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir:
Evlenme dosyasında bulunması gereken belgeler arasında:
c) Resmî veya özel sağlık kurum ve kuruluşlarından alınacak sağlık raporu/resmi sağlık kurulu raporu.
Ayrıca yeni yönetmelikte bir önceki yönetmeliğe benzer şekilde,
Sağlık raporuyla ilgili usul ve esaslar, sağlık alanındaki değişen ve gelişen şartlar da dikkate alınmak suretiyle
Sağlık Bakanlığınca yayımlanacak genelgeyle belirlenir.
denilerek evlenme muayenelerinin nasıl ve hangi hastalıkları kapsayacak biçimde yapılacağını belirleyen bir genelgenin bir an önce hazırlanıp yürürlüğe konulması gerekliliğini bir kez daha ortaya koymaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın
2002 yılında yayınladığı “Evlilik Öncesi Sağlık Raporu yazısı” 2006 yönetmelik değişikliğinde göz önüne alınmamıştır ve yeni bir genelge ile rapor alma sürecini tanımlaması beklenmektedir.
Evlenme muayeneleri ile ilgili yasal düzenlemelerin gerekçelerinde de vurgulandığı gibi yararlılıkla ilgili gerekçelerin evlilik muayenelerindeki kararların temelini oluşturduğu ileri sürülebilir. Bu gerekçelerin toplumun ve gelecek
nesillerin sağlığının korunması gibi sosyal temelleri olabildiği gibi bireylerin kendi sağlıklarının korunması ve gözetilmesi amacını da taşıyabilmektedir.
Bir an için evlilik öncesi sağık raporu almanın yasal bir
zorunluluk olmadığını kabul ederek ele alalım.
Bu durumda yanıtlamamız gerek sorular şunlardır:
1) Bir enfeksiyon hastalığı evlenmeye engel olabilir mi?
76
Çiftlerden herhangi birinde bulunan bir enfeksiyon
hastalığı ve bunun olası sonuçlarını çiftlerin her ikisi de bilip kabul ettikten sonra o çiftin evlenmesine engel olunması kabul edilemez.
2) Evlenmeden önce çiftlere bir sağlık muayenesi (fizik ya
da laboratuar muayenesi)
olma zorunluluðu getirilebilir mi?
Çiftlerden herhangi birinin kendiliğinden istek belirtmedikçe zorla bir sağlık muayenesinden (fizik muayene
veya laboratuvar) geçirilmesi düşünülemez.
Türk Medeni Kanunu’nun şart koştuğu sağlık raporunu verebilmek için bağlayıcı olan yasal düzenleme, Umumi
Hıfzısıhha Kanunu’nun evlenmeye engel hastalıkları tanımlayan 123. ve 124. maddeleridir. Bu iki madde, evlenmeye engel hastalık olarak marazi akıl hastalık dışında beş
tane de enfeksiyon hastalığını saymaktadır.
(1) frengi
(2) bel soğukluğu
(3) yumuşak şankr,
(4) cüzzam,
(5) ilerlemiş sarî (bulaşıcı) verem
Aslında, iyi bir fizik muayene ile hekimin bu beş enfeksiyon hastalığından kuşkulanması hiç de güç değildir.
Daha sonra yapılacak fizik muayene ve gerekirse ilgili laboratuvar muayenesiyle düşünülen tanı doğrulanır ya da
dışlanır.
Burada herhangi bir yakınması olmayanlar açısından,
sağlık raporu almak amacıyla yapılan bu başvuruyu eşlere
bir danışmanlık hizmeti verme fırsatı olarak kabul etmek
ve böylece kimi enfeksiyon hastalıklarının belirtileri ve bulaşma yollarıyla ilgili bilgi vermek gerekir.
Sonuç olarak evlenme için başvuranlardan istenen sağlık raporunda kişide yasal olarak evlenmeye engel olacak
bir (enfeksiyon) hastalığı olmadığına ilişkin kanıya kolayca ulaşılabilir. Bunun için yakınması olsun olmasın herkese bir takım rutin tarama testleri istenmesinin (sifiliz,
TB, HIV, HBV, HCV vb. enfeksiyonlar açısından) fayda
ve zararları tartışılmalıdır. Başvuranlara danışmanlık hizmeti verilirken bulaşıcı bir hastalıktan kuşkulanılırsa ya da
kişi kendisi isterse ilgili laboratuvar muayenesi, ancak o durumda yaptırılabilir.
Metisilin dirençli stafilokok enfeksiyonları
Dr. Ediz Tütüncü
Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Ankara
S
ağlıklı bireylerde %30’a varan oranlarda cilt florası
üyesi bir mikroorganizma olan Staphylococcus aureus (S. aureus), başta deri ve yumuşak doku, alt solunum yolu ve kan dolaşımı enfeksiyonları olmak üzere,
cerrahi alan enfeksiyonları, osteomyelit, septik artrit gibi
pek çok ciddi enfeksiyon tablosunda etken olarak karşımıza çıkmaktadır.
S. aureus’un direnç kazanma yeteneği, onyıllar önce,
penisilinin ilk kez klinik kullanıma girdiği dönemde fark
edilmiştir. Penisilinin klinik kullanıma girmesinin dördüncü yılında penisilin dirençli S. aureus suşları belirlenmiş;
1940’ların sonuna gelindiğinde ABD ve İngiltere’deki hastanelerde %50’lere varan oranlarda penisilin direnci bildirilmeye başlanmış; 1950’lerde ise penisilin dirençli S. aureus pandemisi yaşanmıştır.
1960’ta ilk antistafilokokal penisilin olan metisilinin
kullanıma girmesinden sadece altı ay sonra metisilin dirençli S. aureus (MRSA) belirlenmiş olmasına karşın bu sorun 1980’lere kadar yaygınlaşmamıştır. Ancak izleyen yıllarda MRSA prevalansı giderek artmış ve sağlık hizmeti ilişkili MRSA tüm dünyada bir sorun haline gelmiştir.
MRSA’nın sık görülmesinin yanı sıra artmış morbidite ve
mortalite ile ilişkili olduğu çalışmalarla ortaya konmuştur.
2005 yılı rakamlarına göre MRSA tek başına en fazla ölüme yol açan enfeksiyöz etken olarak belirlenmiştir.
Güncel verilere göre halen ABD’de sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonlarda MRSA en sık karşılaşılan ikinci etkendir. Ülkemizde de Güney Avrupa ülkelerine benzer biçimde, sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonlarda etken olan S. aureus izolatlarında metisilin direnci %50 dolayında bildirilmektedir.
Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonlara ek olarak, hiçbir
risk faktörü bulunmayan bireylerde görülen toplum kökenli
MRSA enfeksiyonları ilk olarak 1993’te Avustralya’dan bildirilmiş; 2000’li yıllardan itibaren ise özellikle ABD’de giderek artan bir sıklıkta karşılaşılmaya başlanmıştır. Toplum
kökenli MRSA (TK MRSA) enfeksiyonlarına yol açan
klonlarda, sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonlara yol açanlardan farklı olarak metisilin direncinin stafilokokal kaset
kromozom mec (SCCmec) tip IV ile kodlandığı ve bu izolatların sıklıkla Panton Valentin lökosidin ürettiği belirlenmiştir. SCCmec tip IV, diğer tiplerden daha küçük olması
ve diğer antibiyotik direnç elementlerini içermemesiyle ayrılır; dolayısıyla TK MRSA enfeksiyonlarında alternatif antibiyotik seçenekleri söz konusudur.
Cilt bütünlüğünün bozulması, enfekte/kolonize hasta ile temas, kirlilik, kontamine eşya ve yüzeyler, kalabalık yaşam koşulları TK MRSA enfeksiyonları açısından
risk faktörleri olarak tanımlanmıştır. Genellikle pürülan
deri ve yumuşak doku enfeksiyonu tablosu ile seyreden TK
MRSA enfeksiyonları daha çok lise ve üniversite öğrencileri, profesyonel sporcular, mahkumlar, askeri personel ve
kreş çocuklarını etkilemektedir. TK MRSA Avrupa ülkelerinin çoğu ile ülkemiz için günümüzde sık karşılaşılan bir
sorun olarak görülmemektedir.
MRSA’nın neden olduğu enfeksiyonlarda hiçbir betalaktam antibiyotik etkili olmadığı ve diğer seçenekler de
çoğu kez kısıtlanmış olduğu için, vankomisin uzun yıllar
boyunca tek seçenek olarak kullanılmıştır. Güncel MRSA
tedavi kılavuzlarında da MRSA’nın etken olduğu pek çok
ciddi enfeksiyon tablosunun tedavisinde vankomisin ilk seçenek olarak varlığını sürdürmektedir. Öte yandan ilk kez
1997 yılında Japonya’dan bildirilen azalmış vankomisin
duyarlılığı olan MRSA izolatlarına ek olarak, heterojen direnç ve minimum inhibitör konsantrasyon (MIC) kayması kavramları son 10 yılda vankomisinin etkinliğinin, özellikle ciddi enfeksiyon tablolarında, sorgulanması ve gözden
geçirilmesine yol açmıştır. ABD ve Avrupa’dan in vitro duyarlılık testlerinin sonuçları, S. aureus izolatlarında vankomisin heterodirencine dair veriler ve S. aureus enfeksiyonlarında vankomisin tedavisinin etkinliğine yönelik klinik
verilerin dikkate alınmasıyla CLSI, 2006 yılında S. aureus izolatlarında vankomisin duyarlılığı için kırılım değerlerini gözden geçirmiş ve yeni sınır değerler tanımlamıştır.
Buna göre, vankomisin duyarlılığı için MIC kırılım noktası 2 μg/ml olarak belirlenmiştir.
Wang ve ark. tarafından 2000 -2004 yılları arasında
6000’den fazla S. aureus izolatı ile yapılan çalışma, yıllar
içerisinde vankomisin MIC düzeyi 1 μg/ml olan izolatların
77
sıklığındaki artışı ortaya koymuştur. Vankomisin MIC düzeyindeki yükselme, bu ilacın optimal farmakodinamiğinin sağlanamamasına ve sonuç olarak tedavi başarısızlıklarına yol açar. Özellikle kan dolaşımı infeksiyonu izolatlarında Etest ile MIC ≥2 μg/mL ise vankomisin ile tedavi
başarısızlığı olasılığı vardır ve bu olgularda alternatif antiMRSA tedavi seçenekleri değerlendirilmelidir.
Vankomisin MIC düzeylerindeki artışın, heterodirençli vankomisin orta duyarlı S. aureus (hVISA) sıklığını arttıracağını gösteren çalışmalar vardır. hVISA, rutin yöntemlerle MIC düzeyi duyarlılık sınırları içinde belirlenmesine
karşın, subpopülasyonda 10-5-10-6 sıklıkla dirençli izolatların bulunması olarak tanımlanmaktadır. hVISA, VISA’ya
giden yolda bir ara basamaktır. Vankomisinin seçici baskısı
altında nadiren oluşan dirençli mikroorganizmaların hVISA klonlarını oluşturması ve zaman içinde de uniform bir
VISA popülasyonuna dönüşmesi söz konusudur. Başta, geçirilmiş MRSA enfeksiyonu ve kolonizasyonu ile vankomisin kullanımı olmak üzere; eşlik eden ağır hastalıkların varlığı, endokardit ve protez enfeksiyonu gibi yüksek bakteriyel yük olan tablolar, düşük vankomisin serum düzeyleri
Kaynaklar
Grundmann H, Aires-de-Sousa M, Boyce J et al. Emergence and resurgence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus as a publichealth threat. Lancet 2006;398:874
Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by
the Infectious Diseases Society of America for the treatment of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults
and children. Clin Infect Dis 2011;52:1
DeLeo FR, Chambers HF. Reemergence of antibiotic-resistant
Staphylococcus aureus in the genomics era. The J Clin Invest
2009;119:2464
Deresinski S. Counterpoint: Vancomycin and Staphylococcus aureusAn antibiotic enters obsolescence. Clin Infect Dis 2007;44:1543
Sakoulas G, Moellering RC. Increasing antibiotic resistance among
Staphylococcus aureus strains. Clin Infect Dis 2008;46 (S5):S360
Tenover FC, Moellering RC. The rationale for revising the Clinical and
Laboratory Standards Institute vancomycin minimal inhibitory
concentration interpretive criteria for Staphylococcus aureus. Clin
Infect Dis 2007;44:1208
Howden BP, Davies JK, Johnson PDR et al. Reduced vancomycin
susceptibility in Staphylococcus aureus, including vancomycinintermediate and heterogeneous vancomycin-intermediate strains:
Resistance mechanisms, laboratory detection and clinical implications. Clin Microbiol Reviews 2010;23:99
Liu C, Chambers HF. Staphylococcus aureus with heterogeneous resistance to vancomycin: Epidemiology, clinical significance and critical assessment of diagnostic methods. Antimicrob Agents and
Chemother 2003;47:3040
Deresinski S. Vancomycin heteroresistance and methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. J Infect Dis 2009;199:605
78
ve yüksek vankomisin MIC düzeyleri VISA/hVISA enfeksiyonu için risk faktörleri olarak belirlenmiştir.
hVISA suşlarının saptanmasında vankomisin MIC düzeylerinin belirlenmesinin yetersiz olması ve bu izolatların
saptanması için hem emek yoğun hem de zaman alıcı laboratuvar yöntemlerine ihtiyaç duyulması önemli bir sorundur. hVISA suşlarının tedavi başarısızlığı ile ilişkisi bir metaanalizle gösterilmiştir ve hVISA enfeksiyonlarının tedavisinde vankomisinin rolü açık değildir.
Tüm izolatlarda plazmid yerleşimli van A geninin gösterildiği vankomisin dirençli S. aureus (VRSA) enfeksiyonu
bugüne dek sadece 12 olguda gösterilmiştir. Bu izolatlarda
vankomisin direnci belirgin ve önemli olmakla birlikte, bu
sorunun yayılmadığını söylemek olanaklıdır.
Sonuç olarak, MRSA için vankomisin MIC düzeyleri artış göstermektedir ve bu durum vankomisin için MIC kırılım
noktalarının daha da düşürülmesi gerektiğine dair soru işaretleri yaratmaktadır. Özellikle vankomisin MIC>1 μg/ml MRSA
izolatlarına bağlı bakteriyemi ve pnömoni gibi ciddi enfeksiyonların tedavisinde vankomisin dikkatle kullanılmalıdır.
Jones RN. Microbiological features of vancomycin in the 21st century:
Minimum inhibitory concentration creep, bactericidal/static activity, and applied breakpoints to predict clinical outcomes or detect resistant strains. Clin Infect Dis 2006;42(S1):S13
van Hal SJ, Paterson DL. Systematic review and meta-analysis of the
significance of heterogeneous vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus isolates. Antimicrob Agents and Chemother
2011;55:405
Moise PA, Smyth DS, El-Fawal N et al. Microbiological effects of prior vancomycin use in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteraemia. J Antimicrob Chemother 2008;61:85
van Hal SJ, Lodise TP, Paterson DL. The clinical significance of vancomycin minimum inhibitory concentration in Staphylococcus
aureus infections: A systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2012;54:755
Sakoulas G, Moise-Broder PA, Schentag J et al. Relationship of MIC
and bactericidal activity to efficacy of vancomycin for treatment
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. J Clin
Microbiol 2004;42:2398
Wang G, Hindler JF, Ward KW et al. Increased vancomycin MICs for
Staphylococcus aureus clinical isolates from a university hospital
during a 5-year period. J Clin Microbiol 2006;44:3883
Soriano A, Marco F, Martinez JA et al. Influence of vancomycin minimum inhibitory concentration on the treatment of methicillinresistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis
2008;46:193
Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC et al. Therapeutic monitoring of
vancomycin in adult patients: A consensus review of the American
Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America and and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm 2009;66:82
Vancomycin-resistant enterococci –
The problem and solution
Dr. Ejaz Khan, MD
President of Infectious Diseases Society of Pakistan
The problem
one of the bad news of the last decade has been antibiotic resistance and consequent bad outcome. The proportion of pathogens causing hospital-onset infections
that are resistant to target antimicrobial drugs continues
to increase at an alarming rate. Multidrug-resistant organisms including vancomycin-resistant enterococci (VRE),
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and
certain gram-negative bacilli (GNB) have been considered
as major threats both in community and healthcare settings. They cause outbreaks, particularly in critical areas
e.g. ICUs, neonatology, often multi-resistant and difficult
to treat.
987 isolates of E. faecium and 6.9% of the 1497 isolates of
E. faecalis reported were vancomycin resistant.
VRE has been associated with increased mortality,
length of hospital stay, admission to the ICU, surgical procedures, and costs when VRE patients were compared with
a matched hospital population. A meta-analysis of nine
studies of 1614 enterococcal bloodstream infections (42%
due to VRE) showed higher mortality rate in patients with
VRE compared to vancomycin susceptible enterococcal
isolates (OR 2.5, 95% CI 1.9-3.4).
Microbiology and diagnosis
VRE was first reported in France and England in 1986
and later in the US. Over a decade (1980’s-1990) VRE
isolates increased 34-fold largely in ICUs but also in the
general medical and surgical hospitalized patients. VRE
infections are among the most common type acquired by
hospitalized patients. Also the rate of hospitalization with
VRE essentially doubled during 2003-2006 from 4.60 to
9.48 hospitalizations per 100,000 population. Currently
approximately 25-33% of all enterococcal isolates may be
VRE and causing healthcare-associated infections.
identification of enterococcal species are usually based
upon a complex set of biochemical reactions, including
fermentation of carbohydrates, hydrolysis of arginine, tolerance to tellurite, and motility and pigmentation.Tellurite
tolerance with production of black colonies and utilization
of pyruvate are characteristic of E. faecalis. The primary
motile species are E. casseliflavus (E. flavescens) and E.
gallinarum; yellow pigment is produced by E. casseliflavus and E. mundtii. Blood, urine, stool and other relevant
specimens are used for laboratory based identification of
Enterococci. It includes routine cultures plated to a selective Trypticase Soy Agar plate containing 5% sheep blood,
10 ug/ml vancomycin and 8 ug/ml gentamycin. Positive
culture results are available in 48 hours.
Pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) has been utilized in analyses of both epidemic and endemic clusters
of VRE infection and colonization. These studies demonstrated that a single VRE clone can spread within an
institution or a patient care unit. In addition, VRE strains
can transfer resistance horizontally to unrelated strains.
Enterococci (E) faecium is the predominant VRE isolate
in most studies. The SCOPE (Surveillance and Control
or Pathogens of Epidemiologic Importance) database in
49 hospitals of 24,179 nosocomial bloodstream in the
US found that 60% of E. faecium isolates compared to
2% of E. faecalis isolates. Similarly data from the NHSN
(National Healthcare Safety Network) showed 80% of the
There are a number of difficulties with identification of
enterococci to the species level. These include the necessity
to perform multiple reactions, the analysis of which is best
performed by computer application, and the difficulty in
identifying enterococci with atypical phenotypic characteristics. More recent methods for accurate identification are
gene probes, polymerase chain reaction for specific genes
or intergenic ribosomal PCR, and analysis of DNA relatedness. Clinically relevant information include that most
E. faecalis isolates are susceptible to ampicillin but resistant to quinupristin-dalfopristin, whereas most clinical E.
faecium isolates are resistant to ampicillin yet susceptible
to quinupristin-dalfopristin.
Epidemiology
79
Antimicrobial resistance in enterococci is of two
types: inherent/ intrinsic resistance and acquired resistance. Intrinsic resistance is species characteristics and thus
present in all members of species and is chromosomally
mediated. Enterococci exhibits intrinsic resistance to penicillinase susceptible penicillin (low level), penicillinase resistant penicillins, cephalosporins, lincosamides, nalidixic
acid, low level of aminoglycoside and low level of clindamycin. Acquired resistance results from either mutation
in DNA or acquisition of new DNA. Examples of acquired
resistance include resistance to penicillin by β-lactamases,
HLAR, vancomycin, chloramphenicol, erythromycin,
high level of clindamycin, tetracycline and fluroquinolone
resistance.
Three phenotypes of glycopeptide resistance have been
reported in enterococci: Van A phenotype, with inducible
high level resistance to both vancomycin (MIC >64 mgm/
mL) and teicoplanin (MIC > 16 mgm/mL), Van B with
variable levels of inducible resistance to vancomycin (MIC
8 to 64 mgm/mL) and sensitive to teicoplanin (MIC <1
mgm/mL), Van C phenotype with intrinsic, constitutive
low level resistance to vancomycin (MIC >8 and <32 mgm/
mL) and susceptibility to teicoplanin (MIC <1 mgm/mL).
Van A and Van B are usually associated with E. faecalis
and E. faecium whereas Van C are seen in E. gallinarum
and E. casseliflavus strains. Van A is more widely distributed and thus the predominant type of resistance reported.
Moreover, vancomycin resistance has appeared preferentially in E. faecium, which is inherently more resistant to
multiple drugs making therapy extremely problematic.
Managment
The emergence of this pathogen with have disastrous
consequences. Treatment and management of VRE has
taken a priority. Major issues are options of drugs that may
be used for treatment in particular clinical situation. CDC
guidelines recommend contact isolation for “patients
known or suspected to be infected or colonized with epidemiologically important microorganisms.”
Managing hospital outbreaks have used many methods
such as screening patients, screening staff, risk assessment
(sporadic/epidemic/endemic) focusing on areas involved,
hand hygiene, using disinfectant-based products or a more
convenient alcohol gel, appropriate isolation, appropriate
use of antibiotics and other infection control measures.
Active surveillance cultures in high risk patients can be
used if the incidence or prevalence of VRE in the facility
is not decreasing despite implementation of and rigorous
adherence to routine control measures (eg, hand hygiene,
contact precautions). Colonization alone does not warrant
treatment but such patients needed appropriate isolation.
80
Therapy for VRE takes into account level of resistance
as below:
a) High-level penicillin resistance — Penicillin/ampicillin resistance (MIC ≥16 mcg/mL) may be due to alterations in penicillin binding proteins (PBPs) or, rarely,
beta-lactamase production. In the setting of infection
due to such organisms, vancomycin is the cell wall agent
of choice unless resistance is due to beta-lactamase production, in which case ampicillin-sulbactam may be
used as the cell wall agent. Success with high-dose ampicillin and high-dose ampicillin-sulbactam (in conjunction with aminoglycosides) has been described in case
reports (for strains resistant to ampicillin that did not
produce beta-lactamase).
b) High-level aminoglycoside resistance — When synergistic, bactericidal therapy is needed (eg, in the setting
of endocarditis), testing of enterococci should include
high-level aminoglycoside resistance testing for both gentamicin and streptomycin, since one agent may have activity even when the other does not. Aminoglycoside monotherapy should never be used, and a cell wall active agent
should be combined with an aminoglycoside to which
the organism is “synergism susceptible.” Aminoglycosides
reported as “SYN-R” (for “resistant to synergism”) (or as
MIC ≥500 mcg/mL of gentamicin or ≥2000 mcg/mL of
streptomycin) should not be used for treatment; other
aminoglycosides should generally be avoided.
Combination beta-lactam therapy is an option for treatment of infective endocarditis due to E. faecalis with
high-level aminoglycoside resistance to both gentamicin and streptomycin. Benefit from double betalactam combinations may be due to saturation of
different penicillin binding protein targets. The combination of ampicillin with ceftriaxone has demonstrated
efficacy in experimental endocarditis due to E. faecalis
strains that are highly resistant to aminoglycosides.
c) Vancomycin resistance — The optimal approach for
treatment of enterococcal infection due to vancomycinresistant E. faecium (VRE) is uncertain. Although two
agents (linezolid and quinupristin/dalfopristin) have
been approved for use for infections caused by vancomycin resistant E. faecium (VRE), the utility of these
agents for serious infections like endocarditis is uncertain. The resistance profile of vancomycin-resistant enterococci isolates should be evaluated carefully in conjunction with infectious disease expertise when selecting
appropriate therapy for such organisms. Furthermore,
the need for treatment of such isolates needs to be assessed in each individual case.
Vancomycin-resistant E. faecium isolates often have concurrent high-level resistance to beta lactams and aminoglycosides. In contrast, vancomycin-resistant E. faecalis are
usually susceptible to beta lactams, as are E. gallinarum
and E. casseliflavus (which are intrinsically vancomycin
resistant). The newer agents linezolid, daptomycin, and
tigecycline have activity against both vancomycin-resistant
E. faecalis and E. faecium, whereas quinupristin-dalfopristin has activity against E. faecium only. Unusual and severe
VRE infections such as endocarditis and meningitis need
novel combinations to improve outcomes.
References
1. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Sixteenth Informational Supplement. M100-S16 Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically: Approved
Standard. Vol 26. No 3. CLSI, Wayne, Pennsylvania, USA, 2006.
2. Ostrowsky BE, Trick WE, Sohn AH, et al. Control of vancomycin-resistant enterococcus in health care facilities in a region. N
Engl J Med 2001; 344:1427.
3. Hidron AI, Edwards JR, Patel J, et al. NHSN annual update: antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: annual summary of data reported to the National
Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and
Prevention, 2006-2007. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;
29:996.
4. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP,
Edmond MB. Nosocomial Bloodstream Infections in US Hospitals: Analysis of 24,179 Cases from a Prospective Nationwide
Surveillance Study. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:309–17.
5. Ramsey AM, Zilberberg MD. Secular trends of hospitalization
with vancomycin-resistant enterococcus infection in the United
States, 2000-2006. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:184.
6. Miranda AG, Singh KV, Murray BE. DNA fingerprinting of Enterococcus faecium by pulsed-field gel electrophoresis may be a
useful epidemiologic tool. J Clin Microbiol 1991; 29:2752.
7. Morris JG Jr, Shay DK, Hebden JN, et al. Enterococci resistant to
multiple antimicrobial agents, including vancomycin. Establishment of endemicity in a university medical center. Ann Intern
Med 1995; 123:250.
8. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, et al. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a
prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis 2004;
39:309.
9. DiazGranados CA, Zimmer SM, Klein M, Jernigan JA. Comparison of mortality associated with vancomycin-resistant and
vancomycin-susceptible enterococcal bloodstream infections: a
meta-analysis. Clin Infect Dis 2005; 41:327.
10. Baddour, LM, Wilson, WR, Bayer, AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the committee on rheumatic Fever, endocarditis, and kawasaki disease,
council on cardiovascular disease in the young, and the councils
Conclusions
VRE infections are common with concern with increasing prevelance in major hospitals and high risk areas. Emphasis must be on early and accurate diagnosis.
Treatment options are limited and newer antibiotics are
needed but active surviellance and infection control measures may have better outcome.
on clinical cardiology, stroke, and cardiovascular surgery and
anesthesia, american heart association--executive summary: endorsed by the infectious diseases society of america. Circulation
2005; 111:3167.
11. Caballero-Granado FJ, Cisneros JM, Luque R, et al. Comparative
study of bacteremias caused by Enterococcus spp. with and without high-level resistance to gentamicin. The Grupo Andaluz para
el estudio de las Enfermedades Infecciosas. J Clin Microbiol 1998;
36:520.
12. Antalek MD, Mylotte JM, Lesse AJ, Sellick JA Jr. Clinical and
molecular epidemiology of Enterococcus faecalis bacteremia,
with special reference to strains with high-level resistance to gentamicin. Clin Infect Dis 1995; 20:103.
13. Treatment Guidelines. Med Lett 2007; 57:33.
14. Murray BE. Vancomycin-resistant enterococcal infections. N Engl
J Med 2000; 342:710.
15. Raad I, Hachem R, Hanna H, et al. Prospective, randomized
study comparing quinupristin-dalfopristin with linezolid in the
treatment of vancomycin-resistant Enterococcus faecium infections. J Antimicrob Chemother 2004; 53:646.
16. Bethea JA, Walko CM, Targos PA. Treatment of vancomycin-resistant enterococcus with quinupristin/dalfopristin and high-dose
ampicillin. Ann Pharmacother 2004; 38:989.
17. Jenkins I. Linezolid- and vancomycin-resistant Enterococcus faecium endocarditis: successful treatment with tigecycline and daptomycin. J Hosp Med 2007; 2:343.
18. Schutt AC, Bohm NM. Multidrug-resistant Enterococcus faecium endocarditis treated with combination tigecycline and highdose daptomycin. Ann Pharmacother 2009; 43:2108.
19. Graham PL, Ampofo K, Saiman L. Linezolid treatment of vancomycin-resistant Enterococcus faecium ventriculitis. Pediatr Infect
Dis J 2002; 21:798.
20. Hachem R, Afif C, Gokaslan Z, Raad I. Successful treatment of
vancomycin-resistant Enterococcus meningitis with linezolid. Eur
J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20:432.
21. Delisle S, Perl TM. Vancomycin resistant enterococci. A road map
on how to prevent the emergence and transmission of antimicrobial resistance . Chest 2003; 123 :504S-18S.
81
HPV
Doç.Dr. Tuna Demirdal
Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Afyon
H
uman papillomavirus (HPV) tüm dünyada en sık
rastlanan cinsel yolla bulaşan hastalıklardan biridir. HPV saptananların yaklaşık %75’i hayatının
bir döneminde enfekte kişilerle cinsel ilişkide bulunanlardır. Enfeksiyon çoğunlukla 1-2 yıl asemptomatik seyretmektedir. Yüksek-onkojenik HPV tipleri ile enfekte kadınlarda servikal kanser riskinde artış vardır. Kadınlarda global
HPV prevalansı eldeki verilere göre yaklaşık olarak %11 civarındadır.
Erkeklerde de genital HPV enfeksiyonu sık görülmektedir. Erkeklerde HPV prevalansının düşük riskli seksüel
aktivitede bulunanlarda %1-84, yüksek riskli seksüel aktivitede bulunanlarda %2-93 arasında bulunmuştur.
HPV DNA servikal kanserlerin %95’inden daha fazlasında saptanır ve iki viral onkoproteinin (E6 ve E7) neoplastik transformasyondaki rolleri iyi tanımlanmıştır.
Servikal kanserli kadınlar arasında tüm dünyada en sık
rastlanan iki tür HPV 16 ve HPV 18’dir. Bu iki türe karşı aşılama servikal kanser gelişimini önlemede önemli bir
role sahiptir. Bu alanda lisans almış iki aşı bulunmaktadır; Gardasil (Merck) ve Cervarix (GSK). Bivalan olan aşı
(Cervarix) onkojenik HPV 16 ve 18 tiplerini içermekte
iken, kuadrivalan aşı (Gardasil) adı geçen iki onkojenik tip
yanında, genital wart sebebi olan HPV-6 ve HPV 11 tiplerini de kapsamaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) servikal kanserlerden korunmak için HPV aşısının kullanımını önermiştir. Dünyada 170’den fazla ülkede bu aşılara ulaşılabilmekte ve birçok ülkede adolesan çağındaki kadınlara
toplu aşı programları da uygulanmaktadır.
HPV aşısı proflaktik amaçlı, HPV enfeksiyonuna maruz kalmadan önce kullanılmalıdır. Ulusal aşılama programlarının hedefi 12-17 yaş arasındaki kızlardır. İlk kez
Avustralya’da kitlesel okul aşılamaları yapılmıştır, aradan
geçen 4 yıllık süreçte 18 yaş altında, servikste yüksek dereceli sitolojik anomalilerde azalma saptanmıştır.
82
Gelişmiş ülkelerde servikal kanser oranları metropol ve
kırsal alanda, farklı etnik gruplarda, ekonomik durum değişikliklerinde farklılıklar göstermektedir. Buna paralel olarak aşının etkinliğinde de subgruplarda değişiklikler görülmesi beklenebilir.
Sitolojik tarama programları aşı uygulanan gelişmiş ülkelerde, serviksin skuamoz hücreli kanserler insidansında
azalma saptanmıştır. Ancak taranan popülasyonda serviksin adenokarsinomundaki artış dikkat çekici bulunmuştur.
Bunun olası sebeplerinin adenokarsinomun iyi tanımlanmış premalign fazının olmaması ve adenokarsinom için sitolojik taramaların duyarlılığının doğal olarak zayıf olmasıdır. Serviksin adenokanseri de en sık HPV-16 ve 18 ile
ilişkilidir ve aşılama adenokanser insidansını da azaltmaktadır.
Erkeklerde HPV ile ilişkili kanser görülme oranı %25’den daha az olmasına rağmen, spesifik gruplarda (homoseksüellerde) anal kanserlerde önemli artış vardır. Amerika’da İlaç ve Gıda İdaresi (FDA) 2009’da kuadrivalan aşının (Gardasil), genç erkelerde genital wart’ın engellenmesi için kullanımına onay vermiştir. İmmunizasyon
Uygulamaları Öneri Komitesi (ACIP) ise, 9-26 yaş arasındaki erkeklerin bu aşıyı kullanmasına izin vermiş, ama rutinde kullanılmasını önermemiştir.
HPV aşının yararı uygun kadınlarda yüksek aşılama
oranlarına ulaşılana kadar tartışılmıştır. Maliyet etkinlik
analizleri aşılamada en az %50 oranına ulaşılınca kabul
edilebilir olmaktadır. Avustralya’da 2007’den beri genç kadınlara HPV aşısı uygulanmaktadır. Bu ülkede 21 yaş altında 2007-2011 yılları arasında genital wart oranları %20
’den %2’ye düşmüştür. Bu sonuçlara ulaşabilmek için adı
geçen yaş grubundaki kadınların %70’ine bağışıklama uygulandığı vurgulanmaktadır. Bu çerçevede değerlendirilen
aşıların maliyet etkinliği, gelişmiş ülkelerde %70 ve üzerinde bulunmuştur.
Kaynaklar
1. Garland SM, Brotherton JML, Skinner SR et al. Human Papillomavirus and Cervical Cancer in Australasia and Oceania: Riskfactors, Epidemiology and Prevention. Vaccine 2008; M80-M88.
2. Garland SM, Skinner SR, Brotherton JML. Adolescent and young
adult HPV vaccination in Australia: Achievements and challenges.
Prev Med 2011; S29-S35.
3. Tota JE, Chevarie-Davis M, Richardson LA, deVries M, Franco EL.
Epidemiology and burden of HPV infection and related diseases:
Implications for prevention strategies. Prev Med 2011; S12-S21.
4. Fairley CK, Read TR. Vaccinaion against sexually transmitted infections. Curr Opin Infect Dis 2012; 25: 66-72.
5. Stupiansky NW, Alexander AB, Zimet GD. Human papillomavirus vaccine and men: what are the obstacles and challanges. Curr
Opin Infect Dis 2012; 25: 86-91.
6. Tay SK. Cervical cancer in the human papillomavirus vaccination
era. Curr Opin Obstet Gynecol 2012; 3-7.
7. Sheinfeld Gorin SN, Glenn BA, Perkins RB. The human papillomavirus (HPV) vacine and cervical cancer: uptake and next steps.
Adv Ther 2011; 28: 615-639.
8. Gravitt PE. The known unknowns of HPV natural history. J Clin
Invest 2011; 121: 4593-4599.
9. Garland SM. Human papillomavirus vaccination: where to now?
Sex Transm Infect 2011; suppl 2ii3-4.
10. Anderson LA. Prophylactic human papillomavirus vaccines: past,
present and future. Pathology 2012; 44: 1-6.
11. Mendoza N, Hernandez PO, Tyring SK. HPV vaccine update:
new indications and controversies. Skin Therapy Lett. 2011; 8:
1-3.
83
Ulusal aşılama proğramında olmayan aşılara EHKM
uzmanı gözüyle bakış; Hepatit A aşısı
Doç.Dr. Vedat Turhan
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Enfeksiyon Hst.ları ve Kl. Mik. Servisi, İstanbul
H
epatit A virüs (HAV) enfeksiyonları dünyada en
sık olarak karşılaşılan enfeksiyonlardandır. HAV
fekal oral yolla bulaşmakatadır. Hastaların çoğunluğu HAV ile önceden enfekte olmuş kişiler ile teması olmuş kişilerden oluşmaktadır. Özellikle kreşler gibi çocuk
bakım merkezlerinde ve okullarda henüz indeks olgu saptanamadan yeni bulaşlar ve yeni vakalar ortaya çıkmaya
başlar. Kreşlerdeki bu tür salgınlar ancak yetişkin bir personel HAV ile enfekte olursa semptomlar (ikter, bulantı, kusma, halsizlik vb) aşikar olacağı için farkedilir. Çünkü bebekler ve küçük çocuklar çoğu kez asemptomatiktirler ya
da nonspesifik semptomlarla hastalığı atlatmaktadırlar ve
çoğu kez tanı konamamaktadır.
Ülkemiz de dahil olmak üzere dünyanın hemen her
yerinde toplu iş yerlerinde, restoranlarda, çocuk bakım
merkezlerinde, askeri kışlalarda ve okullarda kontamine su ya da gıda ile ilişkili HAV salgınları tanımlanmıştır. Ülkemizde HAV enfeksiyonlarının prevalansı alt yapıda iyileşme ile paralel olarak son 20 yıl içerisinde gerçekten ciddi azalmalar göstermiştir. Bununla birlikte salgınların özellikle kırsal kesimlerde ve alt yapı problemlerinin olduğu sanitasyon kurallarına uyulamayan bazı küçük yerleşim alanlarında halen devam ettiği görülmektedir. Öte
yandan gelişmiş bölgelerde bile beklenmedik zamanlarda
HAV epidemileri yaşanabilmektedir. Örneğin 2002 yılında Balıkesir şehir merkezinde başlayan bir alt yapı (kanalizasyon) yenileme projesi esnasında bazı kepçe operatörlerinin dikkatsizliği, alt yapı haritalarının eksikliği ve belki de müteahhit ve yerel yöneticilerin hazırlıksızlığı gibi
sebeplerle başlayan HAV epidemisi 6 aydan daha uzun
süre ile devam etmiş ve 600’den fazla vakanın hastanelere
akın etmesine neden olmuştur. Bu süre zarfında ilgili mahaldeki ilköğretim okulları ve bazı lojmanlar söz konusu
HAV salgınından uzun süre olumsuz olarak etkilenmiştir
(Yayımlanmamış bulgu).
Duyarlı bireylerde yüksek oranda etkilenme, önemli iş
gücü kaybı ve ciddi maliyet kayıplarına neden olabilmektedir. Hastalığın farklı formlarda büyük insan gruplarını etkileyerek ortaya çıkması, HAV’a karşı yüksek immun yanıt
oluşturan, güvenli ve etkili aşı geliştirilmesini sağlamıştır.
Tarihçe
Provost ve Hilleman 1969 yılında in vitro HAV kültürü yapmış, ve bu kültür HAV aşısının geliştirilmesinde basamak olmuştur. Formalinle inaktive, adjuvan olarak Al(OH)3 içeren/içermeyen, zayıflatılmış (atenue) aşılar mevcut olup, HBV yada tifo için aşı ile kombine formları bulunabilmektedir.
Aşıları inaktive Hepatit A Aşıları ve zayıflatılmış (atenue) canlı aşılar olmak üzere iki gruba ayırabiliriz.
İnaktive Hepatit A aşıları
HAVRIX (Smith-Kline Beecham); ilk FDA onaylı aşı
olup,insan hücre kültüründe (diploid MRC-5 hücreleri)
pürifiye edilerek, formaldehit ile inaktive, HM175 Virus
suşu kullanılarak, 37 oC’de, 15 gün bekletilerek 250 mcg/
ml konsantrasyon özelliğinde hazırlanmış. ELISA unit olarak antigen içeriği hesaplanmıştır. Adjuvan: 0.5 mg/ml
Al(OH)3 , %0.5 oranında 2-fenoksietanol koruyucu madde içermektedir.
VAQTA; CR326 viral suşu kullanılmış, 1999’da 520
hasta üzerinde randomize açık etiketli klinik çalışmada
VAQTA HAVRİX ile eşdeğer olup daha az lokal reaksiyon
oluşturan aşı olarak saptanmıştır. İlerleyen süreçte, 2001
yılında ise aşı yeterli antijen içermediği, bireylerde yeterli
antikor oluşturmadığı gerekçesi ile bireyler yeniden aşılama, test edilme gibi durumlar ile karşılaşmışlardır.
Aşıya immun yanıt
Hepatit A virus aşısı
HAV hepatiti; aşı ile önlenebilir hastalıklar arasında
önde gelen enfeksiyonlardan olup, bulaştırıcılığı yüksek
ve fulminan hepatit riski (özellikle >40y; %2) mevcuttur.
84
HAV aşısının immünojenitesi ve süresi ile ilgili olarak
2003 yılında bir çalışmada antikor düzeyleri 1. ve 2. dozdan (0,6-12) sonra takip edilmiş. 12. aydan sonra titrede
düşme olduğu görülmüştür. Matematiksel bir modelleme
ile bu titre düşüşünün >20 MIU/ml altına 20-30 yılda düşeceği öngörülmüş.
bölgeye seyahat edeceklere, iş ya da salgın nedeni ile maruziyetde, indeks vaka ile temas edenlere önerilmektedir.
Dekompanse siroz durumunda, Kronik karaciğer hastalarına HAV aşısı önerilmekte, bu hastalarda antikor yanıtı zayıf; kompanse (49 hasta) ve dekompanse (35 hasta) karaciğer sirozu hastalarının dahil edildiği bir çalışmada antikor yanıtı %98’e karşılık %66 olmuştur.
ABD’de bazı eyaletlerde rutin HAV aşılaması 1990’lı
yılların sonunda başlamıştır. Yine ABD’de 2006 da HAV
rutin immünizasyon protokolüne dahil edilmiş ve sonuçta insidansda oldukça belirgin azalma gözlenmiştir. Avrupa
Birliğinde HAV enfeksiyon yükünün çok fazla olduğu
İspanyada başlayan rutin HAV aşılama kampanyası diğer
Avrupa Birliği üye ülkeleri içinde ciddi olarak gündeme
alınmıştır. Öte yandan İngiltere gibi HAV yükünün çok
düşük olduğu Avrupa ülkelerinde ise böyle bir kampanyaya gereksinim duyulmamaktadır.
Yan etkiler
Enjeksiyon alanında lokal etki; ağrı, kızarıklık, şişlik
beklenmekte fakat, Epixalda Al(OH)3 olmadığından daha
az görülmektedir. Nadiren orta ateş, halsizlik, kırgınlık
oluşturabilir, birkaç gün sürebilir.
Etkileşim
Diğer aşılarla, farklı alandan uygulanmak kaydı ile güvenli bir şekilde kullanılabilir (Difteri, tetanoz, Tifo, kolera, Sarı humma, japon ensefaliti). İmmun yanıtı etkilenmez.
Canlı HAV aşısı Çinde mevcut olup, hastalıkla benzer
antikor yanıtı (%95.6) oluşturmakta, major yan etki görülmemektedir. Dışkı da %75 saptanmasına rağmen duyarlı
bireylere bulaş görülmemiş. Güvenli ve yüksek immunojenik olarak bildirilmiştir.
HAV aşısı endikasyonları
Hastalığın değişen epidemiyolojisi ve duyarlı bireylerin
artması nedeni ile önemi artmıştır. Gelişmekte olan ülkelere seyehat eden gezginlerde en sık önlenebilir hastalıktır.
En lüks otelde kalınsa bile her ay için %0.3 HAV enfeksiyon riski mevcut iken, kötü hijyen koşullarında bu risk artmakta ve % 2’ye yükselmektedir.
CDC-ACİP tarafından yetişkin bireylere önerileri:
Kronik Karaciğer hastalığı, pıhtılaşma bozukluğu olanlar, Bağışıklanmayı isteyenler, HIV pozitif olanlar, damar
içi uyuşturucu madde kullananlar, homoseksüel erkekler,
bebek bakımı ve bakım evi çalışanları, HAV enfekte hayvan ile ilgili laboratuar çalışanları, orta-yüksek endemik
Ülkemizde ise 11. Ulusal Viral hepatit kongresinde
Dicle Üniversitesi merkezli bir çalışmada HBsAg pozitif
bireylerde Hepatit A Virüsü ile karşılaşma durumları ile
ilgili sunulan bildiride çalışmanın devam ettiği, ön rapor
olduğu bildirilmiştir. Bu ön raporda çalışmaya 14 merkez
katılmış, 4793 kişi irdelenmiştir. Hepatit A seronegatifliği 19 yaş altında %26.2, 20-25 yaş altında %15.5, 26-29
yaş aralığında %12.5 bulunmuştur. Yine aynı kongrede sunulan bir posterde Karakaş A. ve ark. 17-23 yaş aralığında 242 bireyde Anti HAV Ig G pozitifliği’ni %23,6 olarak saptamışlardır. Bu oran 25 yaş üzerinde ise %86 olarak sonuçlanmıştır. Batı bölgelerimizde yapılan çalışmalarda HAV ile henüz infekte olmamış duyarlı popülasyonun
çok daha yüksek oranlarda olduğu da dikkat çekmektedir.
Ülkelerin gelişmişlikleri ile ilgili olarak duyarlı kişi sayısının her geçen gün artması, Hepatit A virüsü enfeksiyonunun ileri yaşlarda görülme oranlarının artması, az da olsa
fulminan hepatit riskinin bulunması, globalleşen dünyada
endemik bölgelere gezilerin artması nedeniyle HAV enfeksiyonunda aşı ile korunmanın önemli olduğu görünmektedir. Ülkemizde de giderek iyileşen alt yapı ve sanitasyon
koşulları ile birlikte HAV enfeksiyonları açısından duyarlılık yaşı ileriye doğru kaymaktadır. Uluslarası ticaret, turizm vb faaliyetler nedeniyle hiperendemik bölgelere seyahat eden vatandaşlarımızın da sayıca arttığı dikkate alındığında HAV aşısının rutin immünizasyon proğramına dahil edilmesi açısından öncelikli aşılar arasında yer alması
gerektiği düşünülmektedir.
85
Ulusal aşılama programında olmayan aşılara EHKM
uzmanı gözüyle bakış: Suçiçeği Aşısı
Dr. Nesrin Türker
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, İzmir
U
lusal Aşı Programları yıllar içinde ve herhangi bir
zaman diliminde ülkeden ülkeye sürekli değişiklik göstermektedir. Bunu etkileyen pek çok faktör vardır. Bu faktörler arasında en önemli ikisi; hastalıkların epidemiyolojileri ve güvenilir, etkin, erişilebilir bir aşının varlığıdır. Ülkelerin aşı programlarının oluşturulması
ve gerçekleştirilmesinde kendi ulusal verilerinin yanı sıra
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün önerileri de etkili olabilmektedir (1). Aşılamanın amacı, ilk olarak kişiyi enfeksiyon hastalığından korumak, daha sonra hastalığı kontrol
altına alarak önlemek ve mümkünse yok etmektir. Aşı, enfeksiyon hastalıklarından korunmada en etkili, en güvenli ve en ekonomik tıbbi bir yaklaşımdır. Ancak unutmamak gerekir ki, hiçbir aşı tam olarak (%100) etkin ve güvenilir değildir. Aşının yararı ve güvenilirliği, kişi ve toplumun doğal enfeksiyondan alacağı risklerle karşılaştırılmalı, aşının yararı gerçekçi (bilimsel) yaklaşımlarla saptanmalıdır. Aşılamada aşırı güven duygusundan ve aşıya karşı yapılan kolayca suçlamalardan kaçınılmalıdır.
Yeni aşıların ülke aşı programına girebilmesi için;
1. Etkenin neden olduğu hastalık yükünün ve maliyet
etkinliğinin nesnel kriterlerle belirlenmesi,
2. Aşı gözlem çalışmalarının yapılması,
3. Sürdürülebilir kaynakların sağlanması,
4. Yeterli miktarda ve ucuz aşının sağlanması,
5. Aşı kullanımı için ulusal / uluslararası genel onayın
olması gerekir (2).
Variella Zoster Virüsu (VZV), suçiçeği ve zona [Herpes
zoster(HZ)] denen hastalığın etkenidir. Bilinen en bulaşıcı hastalıklardan birisinin etkeni olan VZV, enfekte kişiden hava yolu, damlacık veya duyarlı kişi ile direkt temas
sonucu bulaşmaktadır. Hastalık hava yolu ve temas ile bulaştığı için özellikle kreş ve okul hayatının ilk yıllarında görülmektedir. Hastalığın geçirilmesi ile koruyucu immunite
gelişmektedir. Ancak seyrek olmakla birlikte ikinci kez suçiçeği geçirilebileceği de bilinmelidir. Literatürde özellikle
immun baskılanma veya yetersizliğinde ikinci atağın görülme riskinin daha yüksek olduğu belirtilmektedir (3). Zona
ile suçiçeği arasındaki ilişki, 1870’li yıllarda Von Bokay’ın
zona ile temas edenlerde suçiçeği gelişimine dikkat çekmesi
86
ile gündeme gelmiştir. Uzun süreli izlemlerin gerçekleştirildiği çalışmalar suçiçeği geçirenlerin %15’inin hayatlarının
bir döneminde zona geçireceklerini göstermektedir (4,5).
Zona insidansının yaşla birlikte arttığı bilinmektedir, özellikle 50 yaşından sonra insidansta artış daha belirgindir.
Yaşla birlikte artış, suçiçeği virusuna karşı azalan hücresel
immunite nedeni ile olmaktadır (6,7).
Solunum yolu veya direkt temas ile veziküler lezyondan, virusun mukozal yüzeylere inokülasyonu ile girişi gerçekleşir. Büyük olasılıkla bölgesel lenf nodlarında ilk replikasyonu sonrasında VZV, primer viremisini yaparak karaciğer, dalak gibi retiküloendotelyal organlara ulaşır. Bu dokularda replikasyonu devam eden virus sonrasında dolaşımda yer alan monositlerin içerisinde sekonder viremisini yapar ve kutanöz epitel hücrelerine ulaşarak vezikül formasyonuna neden olur. VZV’nin solunum yollarına ulaşarak bulaştırıcılığının olması, diğer herpes viruslarından
farklılığını sağlayan özelliklerindendir. Latent kalma özelliği olan insan herpes simpleks virusu (HSV) dorsal ganglion nöronlarına yerleşirken, VZV nöronlardan çok satellit hücrelere oturur. Çeşitli nedenlerle hücresel immunitenin bozulduğu durumlarda VZV reaktive olarak inervasyonun gerçekleştiği deri alanında (dermatomda) ağrı ve vezikülle karakterize zona gelişimine neden olur. Zona sırasında viremi gerçekleşmediği için solunum yolu ile virusun
yayılımı söz konusu değildir. Ancak deri lezyonlarında virus bulunduğu için, veziküllerle temas eden öncesinde hastalığı geçirmemiş veya aşılanmamış duyarlı kişilerde suçiçeği enfeksiyonu ortaya çıkabilmektedir. Vireminin sonlandırılmasında ve deri lezyonlarının sınırlandırılmasında esas
rolü hücresel immunite oynar. Suçiçeği enfeksiyonları sonrasında immun hafıza (memory), helper (yardımcı) ve sitotoksik aktivite gösteren T hücreleri ile olmaktadır. Örneğin
agamaglobulinemisi olan çocuklarda suçiçeği normal çocuklara göre daha ağır bir klinik ile seyretmez iken, hücresel immunitenin etkilendiği konjenital immun yetmezlik
sendromlarında mortalitesi oldukça yüksektir (3,8).
Suçiçeği klinik seyri içerisinde 7-10 günlük sürede kendi kendine düzelir ancak özellikle artan yaşla birlikte daha
sık oranda görülen komplikasyonları ciddi morbidite ve
hatta mortaliteye neden olabilir. Sağlıklı kişilerde en sık
karşılaşılan sorun sekonder bakteriyel enfeksiyonlardır.
S.aureus ve Streptococcus pyogenes’in etken olduğu bu enfeksiyonlar uygun tedavilere rağmen skar gelişimine neden
olabilir. Diğer sekonder bakteriyel enfeksiyonların başında selülitler gelmektedir, daha nadiren lenfadenitler ve deri
altı apseleri de gelişebilir. Ayrıca suçiçeği lezyonundan giren bakteriyel patojenler hematojen yayılım yaparak, stafilokokkal veya streptokokkal pnömoni, artrit veya osteomyelit gelişimine neden olabilmektedir. Geniş bir yelpazede yer alan nörolojik komplikasyonlar ensefalitten serebellar ataksiye kadar uzanmaktadır. Nörolojik komplikasyonlar özellikle 5 yaş altında ve 20 yaş üzerinde daha sık görülmektedir (3,9).
Suçiçeği enfeksiyonunun her ne kadar aşısı varsa da,
küçük çocuklarda hastalığın genellikle hafif gidişli ve kendini sınırlaması nedeniyle, bu aşıyı erken çocukluk aşılama programına alan ülke sayısı çok azdır. Ancak, suçiçeğinin hafif bir hastalık olarak algılanması hatalıdır ve bu
hastalığa ilişkin mortalıte ve morbidite riskleri, hastalığın
oluşturduğu yükü önemli ölçüde artırabilir. Yapılan çalışmalarda Amerika Birlesik Devletleri (ABD) (yaygın aşılama başlatılmadan önce), İngiltere, Galler veAvustralya’da
mortalitenin, her 100.000 kişi yılı için 0.030-0.048 olduğu öngörülmektedir. Bunun yanı sıra suçiçeği enfeksiyonu, menenjit, ensefalit ve bakteriyel süperenfeksiyon gibi
ciddi ve maliyeti yüksek komplikasyonlara da neden olabilir (10,11,12,13). Ayrıca, çocuklarına bakmak için işinden
izin alan ebeveynler nedeniyle de suçiçeğinin toplumsal
maliyeti artmaktadır. Örneğin; Almanya’da suçiçeği hastalığının parasal yükü, 2003 yılı için 188 milyon avro olarak
belirlenmiş ve bu giderin %82’sinden, işgücü kaybı yaratan
ebeveynlerin sorumlu olduğu bildirilmiştir (14). Bazı ülkelerde (ABD, Almanya ve Avustralya) bu rakamlar, bebeklerin suçiçeğine karşı aşılanmasını sağlamıştır.
VZV döngüsünün insanlardaki dinamiği ve aşılama ile
etkileşimi tam olarak bilinmemektedir. Bu nedenle farklı
yayınlarda birbirleriyle çelişen iki görüş dile getirilmektedir (10,15,16):
*Doğal tipte VZV ile karşılaşma (genellikle enfekte çocuklar aracılıyla), VZV’ye karşı özgül bağışıklığı yeniden
canlandırmaktadır; bunun aşılanma ile önlenmesi, olasılıkla
daha geç yaşlarda HZ insidansının artmasına yol açmasıdır.
*Yaygın aşılama programları uygulandığında bile, aşılanmamış gruplarda VZV’nin subklinik reaktivasyonu, aşılanmamış kişileri HZ’ye karşı koruyacak bağışıklık için yeterli olacağı görüşüdür.
Bu iki görüşten herhangi birinin benimsenmesi, bebeklerde VZV aşılanmasına ilişkin maliyet etkinlik çalışmalarında farklı sonuçların elde edilmesine yol açmaktadır (10,17).
1998’de DSÖ, suçiçeğinin önemli halk sağlığı ve sosyoekonomik problem olduğu ülkelerde eğer aşılama ile yüksek kapsayıcılık oranı (%80-90) elde edilebilecekse ve ülke
için ekonomikse çocukluk döneminde rutin suçiçeği aşılmasını önermektedir (18). On yılı aşkın süredir suçiçeği
aşılmasının rutin çocukluk dönemi aşılama programına
alındığı ülkeler; Avustralya, Kanada, Almanya, Yunanistan,
Katar, Kore Cumhuriyeti, Suudi Arabistan, Tayvan, ABD,
Uruguay, İtalya’nın Sicilya bölgesi, İspanya (Madrid Özerk
Topluluğu) dır (19).
Dünya Sağlık Örgütü’nün bu önerisine rağmen
Avrupa’da çoğu ülkede suçiçeği aşısı rutin aşılama programına alınmamıştır. Aşı, duyarlı adölesanlara ve yüksek risk
gruplarına uygulanmaktadır. Avrupa’da suçiçeği aşılamasının rutin aşılama programına alınmama nedenleri aşağıda
belirtilmiştir (19,20):
1- Suçiçeğinin ciddi bir hastalık olarak nitelendirilmemesi
2- Suçiçeği aşılaması ile hastalığın, komplikasyonlarının
daha çok görüldüğü ileri yaşlara kayabilme endişesi
3- Suçiçeği aşılaması ile herpes zoster olgularında artma olabileceği anlayışı
4- Toplumda suçiçeği aşılamasının yüksek kapsayıcılık
oranına (%85) ulaşamama riski
5- Aşının maliyetinin yüksek olması
Suçiçeği aşılaması 1995 yılından itibaren ABD’de 12
ay ve üzeri çocuklarda rutin aşılama programına alınmıştır.
ABD’de 2000 yılında aşının kapsayıcılık oranın %84’lere
eriştiğinde hastalığın görülme insidansında dramatik bir
azalma (yaklaşık %75) tesbit edilmiştir (21). Ayrıca hastaneye yatış oranlarında da %75-80 azalma raporlanmıştır (21,22). Suçiçeği ilişkili ölüm oranlarında çocuklarda %75-92 , erişkinlerde %74 azalma saptanmıştır (23).
ABD’de, CDC (Centers for Disease Control) önerileri ve
raporları doğrultusunda 2007 yılında MMWR (Morbidity
and Mortality Weekly Report)’de rutin çocukluk dönemi
aşılama şemasında suçiçeği aşısı ilk dozu 12.-15. aylarda ve
ikinci dozu 4-6 yaş döneminde olmak üzere iki doz olarak
önerilmektedir (24).
2008-2010 yılları arasında Türkiye’deki suçiçeği ilişkili hastaneye yatışların epidemiyolojik ve ekonomik etkilerinin (rutin aşılanma dönemi öncesinde) incelendiği 27 sağlık
merkezinden ve 14 ilden verilerin toplandığı bir çalışmada
(VARICOMP çalışması) iki yıl boyunca 824 çocuk incelenmiştir. Bu çalışmada Türkiye’deki 0-15 yaş grubu çocuklarda
tahmin edilen suçiçeği ilişkili hastaneye yatış sıklığı 100 000
çocukta 5.29- 6.89 olarak bulunmuştur. Bu araştırma sonucuna göre çocuklarda suçiçeği ilişkili hastaneye yatış oranlarının nadir olmadığı ve bunların üçte ikisini sağlıklı çocukların oluşturduğu bulunmuştur. Hastalığa bağlı mali yükün gösterilmesinde çok az vakanın hastaneye yatış ihtiyacı
göstermesi nedeni ile hastanede yatış masraflarının, hastalığa
87
bağlı mali yükü göstermede yetersiz olduğu belirtilmiştir.
Yine bu çalışmada, suçiçeği insidansının bir yaşın altındaki
çocuklarda yüksek olması nedeni ile tüm toplumun aşılanması dışında bu çocuklar için bir korunma stratejisi olmadığı vurgulanmıştır. Suçiçeğine bağlı ciddi komplikasyonlar
ve ölümleri önlemenin en gerçekçi çözüm yolunun evrensel
aşılama olduğu bildirilmiştir (25).
Ankara’dan yapılmış bir diğer çalışmada da rutin aşılama dönemi öncesinde Ankara ili verileri kullanılarak suçiçeğinin neden olduğu komplikasyonlar, finansal yük ve
mortalite araştırılmıştır. Suçiçeğine bağlı hastaneye yatış
oranı 10.6/100 000, mortalite oranı 3.03/1 000 000 olarak bulunmuştur. Sonuç olarak suçiçeğine karşı ulusal aşılama programının ülkemiz için total maliyette önemli düşüşe neden olacağı kanısına varılmıştır (26). Ergenlerde kızamık , kızamıkçık, kabakulak ve suçiçeği seroprevelansının araştırıldığı, Ankara’dan yapılmış bir diğer çalışma sonucunda ise suçiçeği enfeksiyonunun erişkin dönemde ciddi komplikasyonlarla seyretmesi nedeni ile seronegatif ergenlere güncel ulusal aşı takviminde yer almayan suçiçeği
aşısının yapılmasının yararlı olabileceği belirtilmiştir (27).
Sonuç olarak; Erken çocuklukta rutin aşılama programı, zosterin olası etkisi dikkate alınmadıkça, toplumsal
Kaynaklar
1. Özmert E N. Dünyada ve Türkiye’de aşılama takvimindeki gelişmeler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2008;51:168-175.
2. Arvas A. Aşılamada yapılan hatalar. Türk Pediatri Arşivi 2004; 39: 9-13.
3. Durmaz O, Helvacı S. Çocuklarda Suçiçeği Enfeksiyonu ve Bağışıklama. Güncel Pediatri 2005; 4: 122-130.
4. Arvin AM. Varicella zoster virus: molecular virology and virushost interactions. Curr Opin Microbiol 2001; 4: 442-9.
5. Herel Z, Ipp L, Rigggs S, Vaz R, Flanagan P. Serotesting versus
presumptive varicella vaccination of adolescents with a negative or
uncertain history of chickenpox. J Adolesc Health 2001; 28:26-9.
6. Gershon AA. Prevention and Treatment of VZV infections in patients with HIV. Herpes 2001; 8:32-26.
7. Morgan R, King D. Shingles: a review of diagnosis and management. Hosp Med 1998; 59:770-6.
8. Artvin Am. immune responses to varicella zoster virus. Infect Dis
ClinNorth Am 1996; 10:529-70.
9. Tseng HW, Liu CC, Wang SM, Yang YJ, Huang YS. Complications of varicella in children: emphasis on skin and central nervous
system disorder. J Microbiol Immunol Infect 2000; 33:248-52.
10. Rozenbaum M.H, Hoek A.J.V , Vegter S, Postma M.J. Suçiçeği
aşılama programlarının maliyet-etkinliği: güncel yayınlar. Expert
Review of Vaccines Türkçe baskı 2008; 2: 136-168.
açıdan her zaman tasarruf sağlayan bir uygulamadır. Benzer
biçimde sağlık hizmeti açısından da aşılama maliyet etkindir. Ancak bebeklerde rutin suçiçeği aşılaması yaşlı erişkinlerde zoster olgularının artmasına yol açabilir. Bu da rutin
aşılama ile elde edilen sağlığa ve ekonomiye ilişkin kazançları etkisiz kılabilir.
Yüksek risk taşıyan grupların aşılanması, maliyet etkin hatta tasarrufludur. Suçiçeği ile herpes zoster arasındaki dinamikler tam olarak bilinmedikçe, yüksek risk taşıyan grupların suçiçeğine karşı aşılanması mantıklı bir seçenek olabilir.
Suçiçeği aşılamasına ilişkin özel harcamalar ve epidemiyolojik durumlar ülkeler arasında önemli farklılıklar gösterdiğinden ve bir ülkede elde edilen sonuçların başka bir
ülkeye uyarlanması mümkün olmadığından her ülkeye
özgü ekonomik incelemelerin yapılması gerekir.
Bu nedenlerden dolayı ülkemizde suçiçeği prevelansını
araştıran çok merkezli seroprevelans çalışmalarının sayıları artırılmalı ve bunların sonucunda maliyet etkinlik araştırılmalı, sonrasında suçiçeği aşısının rutin çocukluk dönemi aşılama programına alınmasına veya belli hedef grupların aşılanmasına karar verilmelidir.
13. Chant KG, Sullivan EA, Burgess MA et al. Varicella-zoster virus infection in Australia. Aust. NZ J. Public Health 1998; 22: 413–418.
14. Robert
Koch
Institute.
Allgemeineimpfung
gegen
windpocken(varizellen?). Epidemiol. Bull. 2003; 11,:79–82.
15. Postma MJ, Bos JM, Welte R et al. Do costs of varicella justify routine infant vaccination? Pharmacoeconomic and clinical considerations. Eur. J. Health Econ. 2004; .5: 54–57.
16. Wharton M. Varicella vaccine and shingles. JAMA 2007; 287:
2211–2212.
17. Brisson M, Edmunds WJ. The cost–effectiveness of varicella vaccination in Canada. Vaccine 2002 ; 20: 1113–1125.
18. World Health Organization: The WHO position paper on varicella vaccines. Wkly Epidemiol Rec 1998; 73: 241-248.
19. Bonanni P, Breuer J, Gershon A, Gershon M, Hryniewicz W, Papaevangelou V. et al. Varicella vaccination in Europe – taking the practical
approach. BMC Medicine 2009; 7: doi:10.1186/1741-7015-7-26.
20. Sengupta N, Booy R, Schmitt H.J,Peltola H, Van-Damme P,
Schumacher R.,F et al. Varicella vaccination in Europe: are we
ready for a universal childhood programme? Eur J Pediatr 2008;
167: 47–55.
21. Seward JF, Watson BM, Peterson CL, Mascola L, Pelosi JW, Zhang
JX et al. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in
the United States, 1995–2000. JAMA 2002; 287: 606–611.
11. Meyer PA, Seward JF, Jumaan AO,Wharton M. Varicella mortality: trends before vaccine licensure in the UnitedStates, 1970–
1994. J. Infect. Dis. 2000; 182 : 383–390.
22. Davis MM, Patel MS, Gebremariam A. Decline in varicella related hospitalizations and expenditures for children and adults after introduction of varicella vaccine in the United States. Pediatrics 2004; 114: 786–792.
12. Rawson H, Crampin A, Noah N.Deaths from chickenpox in Englandand Wales 1995–7: analysis of routine mortality data. BMJ
2001; 323: 1091–1093.
23. Nguyen HQ, Jumaan AO, Seward JF. Decline in mortality due to
varicella after implementation of varicella vaccination in the United States. N Engl J Med 2005; 352: 450–458.
88
24. CDC. Preventetion of varicella: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMMR 2007;
56 (NO. RR-4).
25. Dinleyici E.Ç, Kurugol Z. Turel O, Hatipoglu N, Devrim İ, Agin
H et al. The epidemiology and economic impact of varicellarelated hospitalizations in Turkey from 2008 to 2010: a nationwide survey during the pre-vaccine era (VARICOMP study) Eur J
Pediatr DOI 10.1007/s00431-011-1650-z.
26. Özdemir H, Çandır M.O, Karbuz A, Belet N, Tapısız A, Çiftçi E
et al. Chickenpox complications, incidence and financial burden
in previously healthy children and those with an underlying disease in Ankara in the pre-vaccination period. The Turkish Journal
of Pediatrics 2011; 53: 614-625.
27. Dilli D, Dallar Y, Önde U, Doğan F, Yağcı S. Ergenlerde Kızamık,
Kızamıkçık, Kabakulak ve Suçiçeği Seroprevelansı. Çocuk Dergisi
2008;8:172-178.
89
Türkiye’de invazif fungal infeksiyonların epidemiyolojisi
Prof. Dr. Nur Yapar
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir
I
nvazif fungal infeksiyonlar (İFİ), tanısı, tedavisi, önlenmesinde çok büyük güçlükler yaşanan, mortalitesi oldukça yüksek infeksiyonlardır. Günümüzde özellikle
maligniteli hastaların tedavisinde sağlanan gelişmeler sonucunda bu grupta yaşam süreleri uzamış ancak bu durum beraberinde fırsatçı infeksiyonların artışını getirmiştir. Başta kemik iliği maligniteleri olmak üzere tüm malign hastalıkların seyrinde, organ transplantasyonları sonrasında ve HIV ile infekte hastalarda ortaya çıkan immunsupresyon invazif fungal infeksiyonlara zemin hazırlar. Ek
olarak bağışık yetmezliği olmadığı halde uzun süredir hastanede yatan, invazif girişimleri olan veya altta yatan kronik hastalığı olan bireylerde de fungal infeksiyonlar gözlenebilmektedir. Belirtilen risk grubundaki hastalar ülkemizde de giderek artan sıklıkta izlenmekte ve buna paralel olarak invazif fungal infeksiyonlar da gün geçtikçe daha
çok ilgi çekmektedir. Buna karşın ülkemizde bütün hastalıklarda olduğu gibi fungal infeksiyonlarda da epidemiyolojik verilere nedense çok da önem verilmemekte, bu konuda çok fazla çalışma gündeme gelmemektedir. Ek olarak ülkemizde uluslar arası indekslerde taranan dergilerde
yapılmış yayınlara ulaşmak bir derece daha kolay olmakla
birlikte ulusal dergilerde yayınlanan makalelere ulaşım için
aynı şeyi söylemek mümkün değildir. Yalnızca son 4-5 yıldır birtakım dergiler yayınlanmış sayılarını elektronik ortama aktarmakta ve dergi dergi de olsa taramaya olanak vermektedir.
Ülkemizde mikolojik çalışmalara çok büyük emekleri
geçen hocamız Prof. Dr. Emel Tümbay ve ekibi bilimsel veriye ulaşmadaki bu güçlüğü bir derece azaltmak için 18962004 yılları arasında yerli yayınları tarayarak, “Türkiye’de
Klinik Mikoloji ve Mantar Hastalıkları Kaynakçası”nı hazırlamışlardır. Çok büyük emek ve özveriyle ortaya çıkarılan bu çalışma 2006 yılında yayınlanmıştır. İnvazif fungal infeksiyonlara yönelik klinik ilgi gerek tanıdaki gelişmeler gerekse tedavide yeni ajanların kullanıma sunulması ile 2005 yılından sonra daha da artmıştır. Bu nedenle bu
çalışmanın 2004 yılından sonraki kapsayan kısmı da hazırlık aşamasındadır.
90
Burada özellikle sık görülen invazif fungal infeksiyonlardan kandidiyaz, aspergilloz ve mukor için epidemiyolojik veriler sunulmaya çalışılacaktır.
Ülkemizde yukarıda sözü edilen kaynakçaya göre kandidalarla ilgili ilk yayın 1906 yılına aittir. Hamidiye Etfal
Hastanesi İstatistik Yıllığı’nda bulunan bu yayın pamukçuk
hakkındadır. Aspergillozla ilgili ilk makale ise 1924 yılında
Behçet H. ve Hodara M. tarafından İstanbul Seririyatı’nda
yayınlanan “Ciddi bir aspergillus vakası” isimli olgu sunumudur. Kandida türleri ve infeksiyonları ile ilgili yayınlar
açısından Türkçe literatürümüz daha zengin olmakla birlikte ne yazık ki Aspergillus konusunda yayın yapma eğilimi
ülkemizde ilk yayının alışkanlığı mıdır bilinmez olgu sunumlarının ilerisine pek geçememiştir. TurkMedline sistemi ile yapılan Türkçe yayın taramasında “aspergillus” anahtar kelimesi ile 1991-2012 yılları yayınlanmış 59 makaleye
ulaşılmıştır. Bunların 31 tanesi olgu sunumu olup, büyük
bir kısmı da mikrobiyolojik tanı testlerine yönelik çalışmalardır. Yine Ulakbim kaynak tarama sisteminde de aspergillusla ilgili 96 makaleye ulaşılmış, bunların da çoğunun tek
tek olgu sunumları olduğu görülmüştür. Hastanemizde invazif fungal infeksiyonların değerlendirildiği çalışmamızda
bir yıllık dönemde 32 hastada 33 İFİ atağı izlenmiş olup,
%63 Candida albicans, %31 Aspergillus fumigatus’a bağlı
infeksiyon saptanmıştır. Ancak bu çalışmada da infeksiyon
sıklığı verilmemiştir.
Mukor açısından da tarama yapıldığında hem diyabetik grupta hem de malignite nedeniyle immünsüpresif
olan grupta infeksiyon sıklığına yönelik bir çalışma bulunamamıştır. TurkMedline taramasında mucor/mukormikoz anahtar sözcükleriyle 40 makaleye ulaşılmış olup bunların 36’sı olgu sunumlarıdır. En geniş seri 12 olguyla Arda
ve arkadaşlarına aittir. Üç yıllık dönemde izlenen mukormikoz olgularının değerlendirildiği bu makalede olguların
altısı hematolojik malignite hastası iken üçü diyabetik hastadır. 2011 yılında Batı Anadolu Mantar Çalışma Grubu
olarak 21. ECCMID’de sunduğumuz olgu serimiz 16 olguyu içermekte olup şu anda yayın aşamasındadır. Bu olguların %62.5’i diyebetik, %24’i hematolojik maligni9 -12 Mayıs 2012, İstanbul, Türkiye
te hastasıdır. En sık izole edilen patojen de Rhizopus spp.
Olarak saptanmıştır.
Aspergilloz ve mukormikoz olguları hakkında son yıllarda artmaya başlayan araştırmalar umut vericidir. Zaten
dünya literatüründe de bu konuda maya infeksiyonları kadar veri yoktur.
Candida infeksiyonlarına gelindiğinde 1995-2012 yılları arasında Ulakbim ulusal veri tabanında “candida”
anahtar kelimesi ile 443 yayına ulaşılmaktadır. Bunların
19’u olgu sunumu, 156’sı araştırma makalesi, 3’ü derleme
makalesi olup, deneysel veya klinik çalışma sınıflamasında
makale yoktur. Makalelerin çoğunluğu antfungal duyarlılık testleri veya tanı testleri ile ilgili olup üretilen kandidaların tür dağılımı ile ilgili de oldukça çalışma mevcuttur.
Ancak bu çalışmaların çoğunluğunda üretilen fungal patojenin infeksiyon etkeni olup olmadığı açık değildir. Pek
çok çalışmada idrar ve solunum örnekleri dahil soyutlanan
tüm mayalar çalışmaya alınmıştır.
Acar ve ark. Yoğun Bakımda nozokomiyal infeksiyonları araştırdıkları makalelerinde kandida kaynaklı nozokomiyal infeksiyon hızını 3.22/1000 yatış günü olarak vermişlerdir. 2000-2003 yılları arasında dört yıllık periyotta hastanemizde yaptığımız çalışmada nozokomiyal kandidemi
Kaynaklar
1. Acar A, Öncül O, Küçükardalı Y, Özyurt M, Haznedaroğlı T, Çavuşlu Ş. Yoğun bakım ünitelerinde saptanan Candida enfeksiyonlarının epidemiyolojik özellikleri ve mortaliteye etki eden risk faktörleri. Mikrobiyoloji Bülteni, 2008,42(3):451-461.
2. Arda B, Erdam A, Sipahi OR, ve ark. Mukormikoz: Oniki olgunun retrospektif değerlendirilmesi. Mikrobiyoloji Bülteni
2011;45(3):504-11.
3. Bakır M, Çerikçioğlu N, Barton R, Yağcı A. Epidemiology of candidemia in a Turkish tertiary care hospital. APMIS 2006; 114: 601-10.
hızı 0.56/1000 hastane başvurusu olarak saptanmıştır. C.
albicans ve diğer türler açısından değerlendirildiğinde ise
albicans için 0.32/1000 hastane başvurusu, albicans dışı
için ise 0.24/1000 hastane başvurusu olarak bulunmuştur.
Hastanemizde 2004-2008 yılları arasında yoğun bakımlarda kandidemi insidansı ise 3.38/1000 yatış günü olarak
saptanmıştır. Bu çalışmada en sık etken C. albicans olup
bunu C. parapsilosis izlemektedir.
Kandida infeksiyonları konusunda yurt dışı yayın taraması yapıldığında da ülkemize ait oldukça veriye ulaşılmaktadır. Örneğin Pubmed taramasında “candida ve
Türkiye” anahtar sözcükleri kullanılarak 763 makaleye ulaşılmaktadır ve bu yayınların 309’u son beş yıl içindedir.
İçerik olarak incelendiğinde her ne kadar randomize kontrollü çalışma, klinik çalışma sayısı minimal de olsa son yıllarda bu konuya ilginin bir şekilde çekildiği açıktır. Toplam
6 klinik çalışma sınıflamasında makale vardır ve tamamı
Diş Hekimliğine aittir. Önümüzdeki günlerde ülkemizden
de çok merkezli, kontrollü ve epidemiyolojik verileri içeren çalışmaların ulusal ve uluslar arası literatüre katkı sağlayacağı görünmektedir. Bu konuda ciddi, multidisipliner
ve çok merkezli çalışmalar yapılması, özellikle epidemiyolojik veriler açısından ulusal veri tabanlarının oluşturulması gereklidir.
5. Tümbay E, Hilmioğlu-Polat S, İnci R, Metin DY. Türkiye Klinik
Mikoloji ve Mantar Hastalıkları Kaynakçası, 1896-2004 (Yerli Yayınlar). İzmir: Mete Basım
6. Yapar N, Şener A, Kuruüzüm Z, Yücesoy M, Yüce A. Bir üniversite hastanesinde bir yıllık dönemde izlenen invazif fungal infeksiyonların değerlendirilmesi. Klimik Dergisi 2005; 18(2):67-70.
7. Yapar N, Uysal U, Yucesoy M, Cakir N, Yuce A. Nosocomial bloodstream infections associated with Candida species in a Turkish
University Hospital. Mycoses 2006; 49:134-8.
4. Cömert F, Külah C, Akraş E, Eroğlu O, Özlü N. Identification of
Candida species isolated from patients in intensive care unit and
in vitro susceptibility to fluconazole for a 3-year period. Mycoses
2006; 50: 52-7.
91
Problems in the diagnosis of invasive fungal infections
Claus Peter Heussel Head of Diagnostic and Interventional
Dr. Claus Peter Heussel, MD
Radiology with Nuclear Medicine Member of the German Center for Lung Research Chest Clinic
at University Hospital Heidelberg, Germany
he appropriate investigational technique, frequently
targeted differential diagnosis, and the special needs
of immunocompromized patients need to be understood by the referring physician as well as by the radiologist. Thus, an intensive interdisciplinary co-operation on a
patient basis, as well as on a department basis is essential.
T
bacterial, atypical bacterial, fungal) and non-infectious etiologies. Follow-up investigations need careful interpretation
according to disease, recovery, and concomitant treatment.
Due to a high incidence of fungal infiltrates, interpretation
of the follow-up of an infiltrate must use further parameters
besides to the lesion size.
Early detection of a focus is the major goal in febrile neutropenic patients. As pneumonia is the most common focus,
chest imaging is a special radiological task. The sensitivity
of chest x-ray, especially in supine position, is known to be
low. Therefore the very sensitive thin-section multislice-CT
became gold standard in neutropenic hosts and might be
cost-effective in comparison to antibiotic treatment. The infiltrate needs to be localized, so that this information can be
used as guidance for invasive procedures for further microbiological work-up. Furthermore, the radiological characterization of infiltrates gives a first and rapid hint to differentiate between different sorts of infectious (e.g. typical
Besides the lungs, also other organs systems like brain,
liver and paranasal sinuses need attention and are to be imaged with the appropriate technique.
92
Learning points: Imaging techniques and typical findings 1. To learn about the available imaging modalities to
be used for the evaluation of immunoincompetent patients
with fever of unknown origin.
2. To become familiar with the technical imaging considerations and the proper diagnostic algorithm.
3. To know more about the typical imaging findings in
fungal pneumonia.
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
Prof. Dr. Hürrem Bodur
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Kinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara
Epidemiyoloji ve etken
Kırım Kongo kanamalı ateşi (KKKA), ilk kez 1944
yılında Kırım’da tanımlanmış ve 200’den fazla kişiyi etkilemiştir. Günümüzde Asya, Afrika ve Güney-Doğu
Avrupa’da bir çok ülkede halen görülmeye devam etmektedir. Ülkemizde KKKA daha önce serolojik olarak gösterilmesine rağmen ilk kez 2002 yılında Tokat ve çevresindeki salgınla dikkati çekmiştir. Hastalık Karadeniz Bölgesinin
güneyi ile İç ve Doğu Anadolu Bölgelerinin kuzey kesimleri arasında geniş bir coğrafi alanda görülmektedir.
KKKA virüsü zarflı, tek sarmallı RNA virüsü olup genomu küçük (S), orta (M) ve büyük (L) segmentlerden
oluşmaktadır. S segmenti viral nükleokapsid proteinini, M
segmenti glikoproteinleri, L segmenti ise RNA-polimerazı
kodlar. S-segment analizlerine göre virüsün 7 türü saptanmıştır. Türkiye’de görülen türler Güney-Batı Rusya ve
Kosova türleri ile benzerlik göstermektedir.
virüsün savunma hücrelerine saldırarak immün cevabı baskılamasıdır. KKKA patogenezinde endotel hasarı önemli
rol oynamaktadır. En önemli hedef vasküler endotel olup
hem direkt hem de indirekt olarak hasarlanır. Virüsün etkisi ile salınan proinflamatuar sitokinler damar endoteli,
hedef hücreler ve dokularda inflamatuar immün yanıta neden olur. İnterlökin (IL)-1, IL-6, TNF-alfa ve adezyon molekülleri (sICAM-1, sVCAM-1, selektinler) vasküler endotel hasarın gelişmesinde rol oynayan moleküllerdir.
Klinik ve laboratuvar bulguları
Patogenez
KKKA sadece süt emen farelerde ve insanlarda hastalık yapar. Asemptomatik enfeksiyondan şiddetli kanamalara ve ölüme kadar değişen bir hastalık tablosuna neden olabilir. İnkübasyon süresi 2-9 gün arasında olup bu süre virüsün giriş yoluna, alınan virüs miktarına ve konağının immünitesine bağlı olarak değişir. Hastalık ani başlayan yüksek ateş, baş ağrısı, halsizlik, iştahsızlık, eklem ve kas ağrıları ile kendini gösterir. Karın ağrısı, bulantı, kusma, iştahsızlık, ishal ve bazen şuur değişikliği tabloya eşlik edebilir. Genel olarak klinik tablo hafif olmakla birlikte hastaların az bir kısmında kanama bulguları görülür. Bunlar diş
eti ve burun kanamaları, peteşi ve ekimoz gibi cilt kanamaları, gastrointestinal ve genitoüriner sistem, akciğer ve beyin kanamalarıdır. Hepatosplenomegali hastaların yaklaşık
%20-40’ında bildirilmiştir. Ağır seyreden olgularda ve hastalığın terminal döneminde santral sinir sistemi disfonksiyonuna bağlı bilinç değişikliği, ajitasyon ve uykuya meyil görülebilir. Akciğerde alveol içine kanama olursa oksijen satürasyonu düşer ve mekanik ventilatör ihtiyacı doğabilir. Nadiren hemodiyaliz gerektirecek derecede böbrek
yetmezliği gelişebilir. Ölüm genellikle hastalığın ikinci haftasında görülmekte olup başlıca nedenleri kanamalar, organ yetmezlikleri, DİK ve şoktur. Yaşayan hastalar genellikle iki haftada sekelsiz iyileşmekte olup kronikleşme görülmez. Hastalığı geçirenler muhtemelen oluşan nötralizan
IgG tipi antikorlara bağlı olarak ömür boyu bağışıklık kazanır.
KKKA’nın patogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır. Hemorajik ateş virüslerinin bilinen en önemli özelliği,
KKKA hastalığının seyrinde görülebilecek laboratuar
değişiklikleri; anemi, lökopeni, trombositopeni, INR, CK,
KKKA epidemiyolojisinde Hyalomma cinsi keneler
hem vektör, hem de rezervuar olarak önemli rol oynamaktadır. Sığır, domuz ve tavşan gibi evcil ve yabani hayvanlar Hyalomma cinsi keneler için ara konak özelliğindedir.
Virüsün hayvanlardaki seroprevelansı %13-36 arasında değişmektedir. KKKA’nın süt emen fareler dışındaki hayvanlarda klinik olarak sessiz seyretmesi, hastalığın epidemiyolojisinde önemli bir faktördür.
Hastalık sıklıkla endemik bölgede yaşayan çiftçilerde
görülmektedir. Etkenin insanlara bulaşında en önemli yol
kene tutunmasıdır. Ayrıca viremik dönemdeki hayvanların
ya da insanların enfekte doku veya kanı ile mukoza veya
bütünlüğü bozulmuş deriden temas ile de bulaş olmaktadır. Bir çalışmada hastaların tükrüğünde ve idrarında virüs
RNA’sı gösterilmiştir. Anneden bebeğe horizontal geçiş bildirilmiş olup ev içi bulaşın önlenmesi için koruyucu tedbirlerin alınması önemlidir.
93
LDH, AST ve ALT düzeylerinde artış, PT ve aPTT sürelerinde uzama, fibrin yıkım ürünlerinde artma ve fibrinojende azalmadır. Oral alım bozukluğu ve renal tutuluma bağlı
proteinüri, hematüri, oligüri ve azotemi; akciğer tutulumu
ve alveol içi kanamaya bağlı kan gazında kötüleşme tabloya eşlik edebilir.
Tedavi
Prognostik faktörler ve mortalite
Hastalığın esas tedavisi destek tedavisidir. Sıvı ve elektrolit desteğinin sağlanması, gerekli olduğu durumlarda kan
ve kan ürünleri replasmanı yapılması gereklidir. Solunum
yetmezliği durumunda mekanik ventilasyon desteği, böbrek yetmezliği geliştiğinde de hemodiyaliz uygulanmalıdır.
Ülser profilaksisi ve oral beslenemeyen hastalarda parenteral beslenme desteği sağlanmalıdır.
KKKA’nın ağırlık kriterleri arasında yüksek AST, ALT,
CK, LDH ve INR değerleri, uzamış pıhtılaşma zamanı
(PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanının (aPTT),
düşük trombosit sayısı, splenomegali ekimoz, melena, hematemez gibi kanama bulguları yer almaktadır. Melena
ve şuur değişikliğinin bulunması; trombosit sayısının
≤20.000/mm3, aPTT’nin ≥60 sn olması ve yüksek viral
yük mortalite ile ilişkili bağımsız risk faktörleri olarak belirlenmiştir. Viral yük, en önemli mortalite faktörlerinden
biridir. Serum virüs miktarının ³ 1x109 RNA kopya/mL olmasının mortaliteyi tahmin etmede %80 prediktif değeri olduğu gösterilmiştir. Ayrıca mortal seyreden olgularda
nötralizan antikorlar olan IgG’nin gelişmediğini gösteren
çalışmalar da mevcuttur.
Etkene yönelik tedavide ribavirin denenmiştir. KKKA’lı
hastalarda ribavirin tedavisinin etkili olduğunu bildiren
bazı vaka serileri mevcuttur. İran’dan bildirilen, Mardani
ve Alavi-Naini’ye ait iki gözlemsel çalışmada ribavirinin
KKKA tedavisinde etkili olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde
Elaldı ve arkadaşları tarafından yapılan ve ribavirin alan
126 hasta ile almayan 92 hastanın karşılaştırıldığı çok merkezli yarı deneysel çalışmada ise ribavirinin mortalite üzerine etkisinin olmadığı, paradoksal olarak ilk sekiz günde
ribavirin alan hastalarda mortalitenin daha yüksek olduğu
saptanmıştır. Bu durumun nedeni olarak karaciğer ve böbreğe toksik olan ribavirinin, KKKA enfeksiyonunun renal
ve hepatotoksik etkilerini potansiyalize edebileceği üzerinde durulmuştur.
Hastalık genel olarak kendi kendini sınırlamakla birlikte kliniğin ağır seyrettiği olgularda doku ve organ kanamaları tabloya eklenebilir ve ölümle sonuçlanabilir. Ölüm
oranı geniş bir yelpaze göstermekte olup %3-30 arasında
değişmektedir.
KKKA’da ribavirinin etkinliği ile ilgili yapılmış tek randomize kontrollü çalışmada Köksal ve arkadaşları, ribavirin alan 64 hasta ile kotrol grubundaki 72 hastayı karşılaştırılmış, çalışma grubunda lökosit sayısının normale
dönme süresinin kontrol grubuna göre daha uzun olması
(p=0.03) dışında her iki grup arasında klinik ve laboratuar parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı fark saptamamıştır. Ribavirinin intravenöz (IV) formunun mortaliteye
etkisinin araştırıldığı Çevik ve arkadaşalarına ait başka bir
çalışmada da IV ribavirin alan ve almayan hastalar arasında
mortalite açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Aşçıoğlu ve arkadaşlarının yaptığı KKKA’da ribavirin etkinliğinin değerlendirildiği meta-analizde, 2010
yılına kadar KKKA konusunda yapılan çalışmalar incelenmiş ve sonuç olarak KKKA’da ribavirin tedavisinin mortalite üzerine bir etkisinin olmadığı görülmüştür.
Tanı
KKKA tanısında kullanılan başlıca yöntemler virüs
kültürü, seroloji ve moleküler yöntemlerdir. Serumda
spesifik IgM ve IgG tipi antikorlar, EIA veya ELISA yöntemleri ile hastalığın başlangıcından ortalama 6 gün sonra saptanabilmektedir. Tanı tek başına IgM pozitifliği ile
veya akut ve konvelesan dönemde alınan serum örneklerinde IgG titresinde 4 katlık titre artışının saptanması ile
konmaktadır. IgM tipi antikorlar serumda 4 aya kadar
pozitif kalabilmekte, IgG tipi antikorlar ise zaman içinde azalmaktadır.
Özellikle mortal seyreden hastalarda hastalığın ilk
günlerinde antikorlarının ölçülebilir düzeye ulaşamaması nedeni ile tanı için kan veya dokudan virüs saptanabilir. Hastalığın ilk birkaç gününde kan veya dokudan virüs izole edilebilse de biyogüvenlik seviyesi 4 düzeyinde
olan laboratuar gerekliliği, bu yöntemin uygulanabilirliğini kısıtlamaktadır. Real-time reverse transcriptase-PCR
(RT-PCR) yöntemi gibi virüsün nükleik asidini saptamaya
yönelik yöntemler tanıda daha sık kullanılmakta olup kandaki virüs yükünü de gösterebilmesi nedeniyle daha kullanışlıdır.
94
KKKA tedavisinde hiperimmün serum etkinliği hakkında ilk tecrübe Eski Sovyetler Birliğindeki çiftçilerde görülen salgında edinilmiş ve konvelesan fazdaki hastaların
serumlarının akut hastalık döneminde kullanılabileceği belirtilmiştir. Vassilenko ve arkadaşları, Bulgaristan’da 1970’li
yıllardan itibaren aşı sonrası sağlıklı donörlerden elde edilen immünglobülinlerin tedavide kullanıldığını ve başarılı
sonuçlar alındığını belirtmişlerdir. KKKA tedavisinde hiperimmunglobulin uygulamasının araştırıldığı Kubar ve
arkadaşlarının çalışmasında, KKKA enfeksiyonu geçiren
sağlıklı donörlerden alınan serumlardan oluşturulan plazma havuzundan elde edilen hiperimmünglobülin, mortalite açısından yüksek riskli hastalarda kullanılmış ve yüksek
riskli grupta yer alan 15 hastanın sağ kalım oranları %86.6
(13/15) bulunmuştur. Sonuç olarak, özellikle yüksek riskli hastalarda hiperimmünglobulin uygulamasının tedavide
ümit verici olduğu belirtilmiştir.
Korunma ve Kontrol
Hastalıktan korunmada en önemli faktör virüs ile teması önleyerek hastalığın bulaştırıcılığını engellemektir.
Endemik bölgede yaşayan kişiler hastalık konusunda bilgilendirilmeli, enfekte hayvanın kan veya diğer materyalleri ile temas etmemek için alınması gereken önlemler konusunda eğitilmelidir. Mümkün olduğunca kenenin bulunduğu alanlardan kaçınılması ve vücutta günlük kene kontrolü yapılması anlatılmalıdır.
Akut hastalık döneminde, hastanın kan ve vücut sekresyonları bulaştırıcı olduğundan hastaya bakım veren ve müdahale eden sağlık personeli gerekli koruyucu
Kaynaklar
1. Alavi-Naini R, Moghtaderi A, Koohpayeh HR, Sharifi-Mood B,
Naderi M, Metanat M, Izadi M. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Southeast of Iran. J Infect 2006 ;52:378-382.
2. Andersson I, Simon M, Lundkvist A, Nilsson M, Holmström A,
Elgh F, Mirazimi A. Role of actin filaments in targeting of Crimean Congo hemorrhagic fever virus nucleocapsid protein to perinuclear regions of mammalian cells. J Med Virol 2004;72:83-93.
3. Ascioglu S, Leblebicioglu H, Vahaboglu H, Chan KA. Ribavirin for patients with Crimean-Congo haemorrhagic fever: a
systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother
2011;66:1215-1222.
4. Bakir M, Ugurlu M, Dokuzoguz B, Bodur H, Tasyaran MA, Vahaboglu H; Turkish CCHF Study Group. Crimean-Congo haemorrhagic fever outbreak in Middle Anatolia: a multicentre
study of clinical features and outcome measures. J Med Microbiol
2005;54:385-389.
önlemleri almalıdır. KKKA ön tanısı ile yatan hastalar
mümkün ise tek kişilik odalara alınmalı, değil ise tanısı
aynı olan hastalar bir arada yatacak şekilde kohortlanmalıdır. Hastalarla ilgilenen personel sayısı minimalde tutulmalı, müdahale sırasında gerekli bariyer önlemleri alınmalıdır. Burun, diş eti ve akciğer içi kanaması olan hastalara müdahale etmeden önce, öksürük ve aksırıkla virüsün aerosolize olma ihtimaline karşı, koruyuculuğu yüksek olan FFP veya N95 gibi filtreli maskeler takılmalıdır.
Hastalara ait kan ve vücut sıvıları ile temastan kaçınılmalı, böyle bir durum söz konusu olduğunda cilt su ve sabunla, mukozal bölge ise bol su ile yıkanmalı, temaslı kişi
en az 14 gün süreyle ateş ve diğer belirtiler yönünden takip edilmelidir. Temas sonrası ribavirin proflaksisi ile ilgili ise değişik tecrübeler bulunmaktadır ve daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. KKKA enfeksiyonundan korunmada, Dünya Sağlık Örgütü’nün kabul ettiği standartlarda
üretilmiş ticari bir aşı ise yoktur.
10. Christova I, Tasseva E, Gladnishka T. Investigations on Tick-born
infections in Bulgaria. Dr. Mustafa Aydın Çevik Anısına, II. Türkiye Zoonotik Hastalıklar Sempozyumu Bildiri Kitabı. Ankara:
Medisan Yayıncılık, 2008:167-170.
11. Connor J. Ribavirin pharmacokinetics. Pediatr Infect Dis J
1990;9: 91-92.
12. Çevik MA, Erbay A, Bodur H, Gülderen E, Baştuğ A, Kubar A, Akinci E. Clinical and laboratory features of CrimeanCongo hemorrhagic fever: predictors of fatality. Int J Infect Dis
2008;12:374-379.
13. Çevik MA, Erbay A, Bodur H, Eren SS, Akinci E, Sener K, Ongürü P, Kubar A. Viral load as a predictor of outcome in CrimeanCongo hemorrhagic fever. Clin Infect Dis 2007;1:45-47.
14. Cevik MA, Elaldi N, Akinci E, Onguru P, Erbay A, Buzgan T,
Uzun R, Kubar A, Bodur H. A preliminary study to evaluate
the effect of intravenous ribavirin treatment on survival rates in
Crimean-Congo hemorrhagic fever. J Infect 2008;57:350-351.
5. Bodur H, Akinci E, Ongürü P, Carhan A, Uyar Y, Tanrici A,
Cataloluk O, Kubar A. Detection of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus genome in saliva and urine. Int J Infect Dis
2010a;14:247-249.
15. Çom S. Kırım Kongo Kanamalı Ateşi: Ülkemizdeki son durum.
Dr. Mustafa Aydın Çevik Anısına, II. Türkiye Zoonotik Hastalıklar Sempozyumu Bildiri Kitabı. Ankara, Medisan Yayıncılık
2008;45-47.
6. Bodur H, Akinci E, Onguru P, Uyar Y, Basüturk B, Gozzel MG, Kayaaslan BU. Evidence of vascular endothelial damage in CrimeanCongo hemorrhagic fever. Int J Infect Dis 2010;14:704-707.
16. Duh D, Saksida A, Petrovec M, Ahmeti S, Dedushaj I, Panning M, Drosten C, Avsic-Zupanc T. Viral load as predictor of
Crimean-Congo hemorrhagic fever outcome. Emerg Infect Dis.
2007;13:1769-1772.
7. Burt FJ, Swanepoel R, Shieh WJ, Smith JF, Leman PA, Greer PW,
Coffield LM, Rollin PE, Ksiazek TG, Peters CJ, Zaki SRI. Immunohistochemical and in situ localization of Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF) virus in human tissues and implications
for CCHF pathogenesis. Arch Pathol Lab Med 1997;121:839846.
8. Centers for Disease Control (CDC). Management of patients
with suspected viral hemorrhagic fever. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep. 1988 Feb. 26;37 Suppl 3:1-16.
9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Update: management of patients with suspected viral hemorrhagic
fever-United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995 Jun
30;44:475-479.
17. Elaldi N, Bodur H, Ascioglu S, Celikbas A, Ozkurt Z, Vahaboglu H, Leblebicioglu H, Yilmaz N, Engin A, Sencan M, Aydin K,
Dokmetas I, Cevik MA, Dokuzoguz B, Tasyaran MA, Ozturk R,
Bakir M, Uzun R. Efficacy of oral ribavirin treatment in CrimeanCongo haemorrhagic fever: a quasi-experimental study from Turkey. J Infect 2009;58:238-244.
18. Feldmann H, Jones S, Klenk HD, Schnittler HJ. Ebola virus:
from discovery to vaccine. Nat Rev Immunol 2003;3:677-685.
19. Gonzalez JP, LeGuenno B, Guillaud M, Wilson ML. A fatal case
of Crimean-Congo haemorrhagic fever in Mauritania: virological
and serological evidence suggesting epidemic transmission. Trans
R Soc Trop Med Hyg 1990;84:573-576.
95
20. Hoogstraal H. The epidemiology of tick-borne Crimean-Congo
hemorrhagic fever in Asia, Europe, and Africa. J Med Entomol
1979;15:307-417.
28. Suleiman MN, Muscat-Baron JM, Harries JR, Satti AG, Platt GS,
Bowen ET, Simpson DI. Congo/Crimean haemorrhagic fever in Dubai. An outbreak at the Rashid Hospital. Lancet 1980;2:939-941.
21. Koksal I, Yilmaz G, Aksoy F, Aydin H, Yavuz I, Iskender S, Akcay
K, Erensoy S, Caylan R, Aydin K. The efficacy of ribavirin in the
treatment of Crimean-Congo hemorrhagic fever in Eastern Black
Sea region in Turkey. J Clin Virol 2010;47:65-68.
29. Swanepoel R, Leman PA, Burt FJ, Jardine J, Verwoerd DJ, Capua
I, Brockner GK, Burger WP. Experimental infection of ostriches
with Crimean-Congo haemorrhagic fever virus. Epidemiol Infect
1998;121:427-432.
22. Kubar A, Haciomeroglu M, Ozkul A, Bagriacik U, Akinci E, Sener K, Bodur H. Prompt Administration of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever (CCHF) Virus Hyperimmunoglobulin in Patients Diagnosed with CCHF and Viral Load Monitorization by
Reverse Transcriptase-PCR. Jpn J Infect Dis 2011;64:439-443.
30. Swanepoel R, Shepherd AJ, Leman PA, Shepherd SP, McGillivray
GM, Erasmus MJ, Searle LA, Gill DE. Epidemiologic and clinical
features of Crimean-Congo hemorrhagic fever in southern Africa.
Am J Trop Med Hyg 1987;36:120-132.
23. Leblebicioglu H, Bodur H, Dokuzoguz B, Elaldi N, Guner R,
Koksal I, et al. Case management and supportive treatment for patients with Crimean-Congo hemorrhagic fever.
31. Tonbak S, Aktas M, Altay K, Azkur AK, Kalkan A, Bolat Y, Dumanli N, Ozdarendeli A. Crimean-Congo hemorrhagic fever virus: genetic analysis and tick survey in Turkey. J Clin Microbiol
2006;44:4120-4124.
24. Mardani M, Jahromi MK, Naieni KH, Zeinali M. The efficacy of
oral ribavirin in the treatment of crimean-congo hemorrhagic fever in Iran. Clin Infect Dis 2003;36:1613-1618.
32. Vassilenko SM, Vassilev TL, Bozadjiev LG, Bineva IL, Kazarov
GZ. Specific intravenous immunoglobulin for Crimean-Congo
haemorrhagic fever. Lancet 1990;335:791-792.
25. Papa A, Bino S, Velo E, Harxhi A, Kota M, Antoniadis A. Cytokine levels in Crimean-Congo hemorrhagic fever. J Clin Virol
2006;36:272-276.
33. Wallace MR, Hale BR, Utz GC, Olson PE, Earhart KC, Thornton SA, Hyams KC. Endemic infectious diseases of Afghanistan.
Clin Infect Dis 2002;34:S171-207.
26. Saijo M, Qing T, Niikura M, Maeda A, Ikegami T, Sakai K, Prehaud C, Kurane I, Morikawa S. Immunofluorescence technique
using HeLa cells expressing recombinant nucleoprotein for detection of immunoglobulin G antibodies to Crimean-Congo hemorrhagic fever virus. J Clin Microbiol 2002;40:372-375.
34. Whitehouse CA. Crimean-Congo hemorrhagic fever. Antiviral
Res 2004;64:145-160.
27. Saijo M, Tang Q, Shimayi B, Han L, Zhang Y, Asiguma M, Tianshu D, Maeda A, Kurane I, Morikawa S. Possible horizontal transmission of crimean-congo hemorrhagic Fever virus from a mother
to her child. Jpn J Infect Dis 2004;57:55-57.
96
35. WHO fact sheets. Crimean-Congo hemorrhagic fever. 2001 November:208.
36. Yapar M, Aydogan H, Pahsa A, Besirbellioglu BA, Bodur H, Basustaoglu AC, Guney C, Avci IY, Sener K, Setteh MH, Kubar A.
Rapid and quantitative detection of Crimean-Congo hemorrhagic
fever virus by one-step real-time reverse transcriptase-PCR. Jpn J
Infect Dis 2005;58:358-362.
Tularemi
Prof.Dr. Aynur Karadenizli
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kocaeli
T
ularemi hastalığı, Francisella tularensis bakterisinin
neden olduğu bir zoonozdur. Bu bakteri küçük,
gram negatif bir kokobasil olup insanlar, bazı kemirgenler ve tavşanlar için oldukça virulandır.
Toplum sağlığını tehdit edebilmesi, laboratuvar infeksiyonu oluşturma riski, bir biyoteror etkeni olma potansiyeli nedeniyle infeksiyon hastalıkları arasında ayrı bir öneme sahiptir.
Tularemide insandan insana geçiş saptanmamıştır.
Başlıca bulaş yolları:
1. Kontamine su veya yiyecek yenilmesi (Ülkemizde en
yaygın bulaş şeklidir),
2. Artropod ısırıkları,
3. İnfekte hayvana ait doku ya da sıvılarla temas edilmesi,
4. İnfektif aerosollerin inhalasyonudur.
Ülkemizde “Tularemi hastalığı” 2005’ten itibaren bildirimi zorunlu (C grubu) hastalıklardan kabul edilmektedir. Hastaların İl Sağlık Müdürlüklerine bildirimi zorunludur.
Son 10 yıldır ülkemizde tanımlanmış olgu sayısı dikkate alındığında; 2005yılı (374 olgu), 2006 (133), 2007
(86), 2008 (70), 2009 (428), 2010 (1500), 2011 (2151)
şeklinde olup artış sözkonusudur.
Türkiyede ilk epidemilerin tanımlanmasında kültür, seroloji ve hayvan inokülasyonu (fare, kobay) yöntemleri,
sonraları uzun yıllar boyunca aglütinasyon testi kullanılmıştır. 2004 yılından sonra tularemi tanısının konulmasında hem hastaya ait örneklerden hem de su, çamur, kemirgen ölülerinden Real Time PCR yöntemi kulanılmaya
başlanmıştır.
Taksonomi
Proteobakterilerin gama-altsınıfında bulunur.
1.
2.
3.
4.
F.tularensis alttür tularensis,
F.tularensis alttür holarctica,
F.tularensis alttür novicida,
F.tularensis alttür mediasiatica
F.tularensis alttür tularensis (Tip A) yüksek düzeyde virulandır. Kuzey Amerikada yaygındır. F.tularensis alttür holarctica (Tip B) ise tüm Kuzey Hemisferde bulunur. Türkiye’de
salgınlara neden olan alttürdür. Daha az virulandır.
Epidemiyoloji
F.tularensis alttür tularensis bulaşında; tavşan, koyun ve
kene, F.tularensis alttür holarctica bulaşında ise misk sıçanı,
kunduz gibi suyla yaşamsal ilişkisi olan çok sayıda vektör
hayvan tanımlanmıştır.
Klinik
İnfeksiyon kaynağı ve klinik bulgular etken olan
F.tularensis alttürlerine göre değişir. Ortalama inkubasyon
süresi 3-5 gündür.
F.tularensis alttür tularensis insanlar için bilinen en infeksiyöz patojenlerden biridir. Hayvanlar arasında ya da
hayvandan insana geçişte kene, bazen sinek yada aerosoller
rol oynar. Antibiyotik öncesi dönemde mortalite %5-60
arasındaydı. Günümüzde %2 olarak kabul edilmektedir.
Solunum semptomları, boğaz ağrısı ve substernal ağrı başlıca şikâyetlerdir. Rhabdomyolizis ve şokla hasta kaybedilir.
F.tularensis alttür holarctica nadiren fatal seyreder.
Hastalığın uzamasına ve supuratif komplikasyonlara yol açar.
Tablo 1. Tularemide klinik bulgular ve bulaş yolları
Klinik Form
Vücuda Giriş Yolu
Ülseroglandüler
yada Glandüler
Vektörler (kene, sinek vb.),
İnfekte hayvan yada doku ile temas
Okuloglandüler
Kontamine parmakla göze temas, aerosolle
Francisella familyasındadır. Francisella cinsinde iki
farklı F.tularensis türü vardır: F.tularensis ve F.philomiragia.
Orofarengeal
Kontamine yiyecek yada su alımı
Solunum
F.tularensis’in 4 alttürü vardır. Bunların virulansları,
coğrafik dağılımları farklılık gösterir.
Kontamine tozun inhalasyonu yada laboratuar
infeksiyonu
Tifoid
Tam bilinmiyor
97
Tablo 2. Klinik ve laboratuar bulgularına göre tularemi
olgularının tanımlanması.
Tularemi Olgu
Tanımı
Şüpheli olgu
Olası olgu
Özelliği
Tularemi ile uyumlu klinik bulguları olan vakada
aşağıdakilerden en az birinin bulunması durumu;
1. Son bir ay içerisinde tularemi bildirilen bir
bölgede bulunmuş olmak,
2. Son bir ay içinde riskli temas öyküsünün varlığı
(klorlanmamış su içmek, yabani hayvanla
temas, kene ısırığı, hayvan leşleriyle temas),
3. Beta laktam grubu antibiyotiklere yanıt
vermeyen akut tonsillo farenjit.
Şüpheli vakada aşağıdakilerden en az birinin
bulunması durumu;
1. Aşılanmamış veya daha önce tularemi
geçirmemiş vakada tek serum örneğinde
1/160 ve üzeri titrede antikor varlığı,
2. Klinik örneklerde PCR pozitifliği,
3. Klinik örneklerde ELISA, floresan mikroskopi
vb. incelemelerde antikor veya antijen
pozitifliği.
Kesin (İspatlanmış) Şüpheli vakada aşağıdakilerden en az birinin
olgu
bulunması durumu;
1. Klinik örneklerden F. tularensis izolasyonu
2. En az 10 gün arayla tekrarlanan serolojik
incelemede antikor titresinde en az dört kat artış.
Ayırıcı tanı
Avrupa ülkelerindeki salgınların >%95’i ülseroglandüler yada glandüler formdadır. Türkiye’de 1936-2004 yılları arasında raporlanan 507 olgunun 387’si (%77.4) orofarengeal form olarak saptanmıştır. Orofarengeal form genellikle baş ve boyunda lokalizedir. Ağızda ve farengeal müköz membranlarda kızarıklık ve püstüler değişiklikler oluşur. Genellikle tek taraflı olan bölgesel boyun lenf adeniti gelişebilir. Bu bulgular streptokokal tonsillit, enfeksiyoz
mononukleoz ve tüberküloz lenfadenit ile kolayca karıştırılabilir. Bu olgularda epidemiyolojik çalışmalarla tularemi
kaynağı olarak yiyecek ve su kaynağı saptanırsa tanı koymak kolaylaşır.
Türkiye genelinde 1170 tüberküloz lenfadenit olgusunun araştırıldığı bir çalışmada, 1:80 ve üzeri titrelerde tularemi antikor varlığı %6,75 oranında saptanmıştır.
Patolojik olarak tularemi ile servikal lenfadenit ayırımı yapılamamaktadır. Bu nedenle tulareminin endemik olduğu
ülkemizde tüberküloz lenfadenit tanısı konulmadan önce
mutlaka tularemi ayırıcı tanısının yapılması gerekmektedir.
Laboratuvar tanı
Örnek alımı
1. Hastaya ait (Tam kan, serum, solunum sistemine ait
sekresyonlar, lezyondan sürüntü, lezyondan yapılan aspiratlar, doku biyopsisi, otopsi materyali),
98
2. Memeli hayvanlara ait (Serum, lezyondan yapılan aspirat, otopsi materyali),
3. Artropodlar (kene, sivrisinek),
4. Çevresel örnekler (Su, toprak, çamur, hayvan dışkıları
yada çıkartıları) kullanılabilir.
Kültür
Tanıda altın standart olarak kabul edilmektedir. Fakat
bakterinin nazlı üreme ve yüksek bulaşabilme özelliği nedeniyle pratik uygulanımı zordur. Kültür işlemleri sırasında Düzey III Emniyet kabini kullanımı gereklidir. Ayrıca
çevresel örneklerdeki kontaminan bakteriler nedeniyle kültürde başarı oranı düşüktür. Kültür hastalığın kesin tanısının konulmasını sağlar. Ayrıca moleküler epidemiyoloji, tiplendirme çalışmaları ile yeni alttürlerin saptanması
mümkün olur.
Besiyeri olarak sistein yada sistin içeren agarlar, BCYE
agar, GC agar (%1 Hemoglobin ve %1 IsoitaleX) ve kontamine örneklerin ekimlerinde antibiyotikli besiyerleri tercih edilir.
İlk üreme için kültürlerin on güne kadar 37ºC’de, %5
CO2li ortamda bekletmek gerekir. Pasajlarda düzgün yüzeyli, parlak, beyaz-gri renkte koloniler şeklinde 48 saatte ürer.
Antimikrobiyal duyarlılık testleri
Tularemi tedavisinde kullanılan antibiyotiklere karşı
direnç rapor edilmediği için rutin olarak duyarlılık testleri yapılmaz. Eğer yapılacaksa CLSI broth mikrodilüsyon yapılmasını önermektedir. Ayrıca E-test de kullanılabilir.
Serolojik Tanı (ELISA ve aglütinasyon testleri)
Tanıda
en
yaygın
kullanılan
yöntemdir.
Mikroagglütinasyon ya da tüp aglütinasyonu şeklindedir.
Antijen olarak FopA, LPS, dış membran karbohidrat fraksiyonu (OMP) ve ölü bakteri hücresi kullanılır. Dezavantajı
antikorların genellikle hastalığın 2. haftasına kadar saptanamaması ve bazen brusella, proteus ya da yersinia cinsi
bakterilerle çapraz reaksiyonlar göstermesidir.
Antijen saptamasına yönelik testler
Direkt floresan antikor testi, immunohistokimyasal
boyama, Ag-Capture ELISA başlıca testlerdir. Referans
merkezlerde yapılan Floresan Antikor testi, antijen saptama testleri ve immunohistokimyasal boyalarla yapılan çalışmaların sınırlı kullanım alanları vardır. Direkt Floresan
Antikor testi hızlı ve özgün bir testtir (duyarlılık sınırı ~106
hücre/ml).
Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR)
Hastaya ait lezyonlardan, aspiratlardan ve çevresel örneklerden yapılabilen PCR ile F. tularensis genomik segmentlerinin amplifikasyonu sağlanır. Bu duyarlı ve özgün
bir yöntemdir. Hastalığın başlangıcında da kullanılabilmesi nedeniyle antikor saptayan testlere göre erken tanıda avantaj sağlar.
Bu yöntemin laboratuar personeli için güvenli olması
bir diğer avantajıdır. PCR temelli metodlarda F. tularensis’e
ait hedeflenen başlıca genler: tul4 (Dış membran proteinlerini kodlar), fopA (Dış membran proteinlerini kodlar),
ISFtu2 (Multiple sayıda bulunan insersiyon element benzeri bir sekans) ve 23kDa gen (Makrofaj infeksiyonunda
eksprese edilen bir proteini kodlar)’dir.
Tedavi
Tablo 3. Erişkinlerde ve çocuklarda tularemi tedavisinde önerilen antibiyotikler, dozu ve süreleri.
I. Seçenek
II. Alternatif tedavi
Antibiyotik
Erişkin dozu
Çocuk dozu
Süre
Streptomisin
15 mg/kg/gün
Maksimum Doz 2 gr/gün, Veriliş Yolu: IM
15 mg/kg/gün,
günlük doz ikiye bölünür.
10 gün
Gentamisin
5 mg/kg/gün, IV,
günlük doz ikiye bölünür
Veriliş Yolu: IM-IV
5 mg/kg/gün,
günlük doz iki veya üçe bölünür.
10 gün
Siprofloksasin*
2x500 mg/gün oral,
2x400 mg/gün, IV
15 mg/kg/gün,
(doz en fazla 1 gr/güne kadar
çıkılabilir)
10-14 gün
Doksisiklin*
2x100 mg oral
4 mg/kg/gün.
15-21 gün
*Çocuklarda mecbur kalmadıkça kullanılmamalıdır.
Kaynaklar
1. Ellis J, Oyston PC, Green M, Titball RW. Tularemia. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 631-46.
2. Parola P, Raoult D. Ticks and tickborne bacterial diseases in humans:
an emerging infectious threat. Clin Infect Dis 2001; 32: 897-928.
3. Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher
MS, Eitzen E, et al. Tularemia as a biological weapon: medical
and public health management. JAMA 2001; 285: 2763-73.
4. Choi E. Tularemia and Q fever. Med Clin North Am 2002; 86:
393-16.
5. Blanco JR, Gutierrez C, Zabalza M, Salcedo J, Erdozain I, Oteo
JA. Clinical microbiological case: sore throat and painful bilateral
cervical lymph nodes. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 637-8, 54-6.
6. Sjostedt A, Eriksson U, Berglund L, Tarnvik A. Detection of Francisella tularensis in ulcers of patients with tularemia by PCR. J
Clin Microbiol 1997; 35: 1045-8.
7. Versage JL, Severin DD, Chu MC, Petersen JM. Development of
a multitarget real-time TaqMan PCR assay for enhanced detection of Francisella tularensis in complex specimens. J Clin Microbiol 2003; 41: 5492-9.
8. Karadenizli A, Gurcan S, Kolayli F, Vahaboglu H. Outbreak
of tularemia in Golcuk, Turkey in 2005: Report of 5 cases and
an overview of the literature from Turkey. Scand J Infect Dis
2005;37(10):712-6
9. Kılıç S. Francisella tularensis ve Türkiye’de Tularemi Epidemiyolojisine Genel Bir Bakış. Flora 2010;15(2):37-58
10. WHO Guidelines on Tularemia, 2007, Geneva, Switzerland
11. Francisella tularensis ve Tularemia (Ed. S Gürcan) 2009, Nobel
Tıp Kitabevleri, İstanbul
12. Tularemi Hastalığının Kontrolü için Saha Rehberi T.C. Sağlık Bakanlığı, 2010, Ankara
13. A Nationwide Study on Cervical Lymphadenitis:Tuberculosis or
Tularemia?
14. Oğuz Karabay, Selçuk Kılıç, Şaban Gürcan, Tamer Pelitli, Aynur
Karadenizli ,Hamza Bozkurt, Sevtap Bostancı. Cervical Lymphadenitis: Tuberculosis or Tularemia? The 4th Eurasia Congress of Infectious Diseases. 1-5 June 2011, Sarajevo, Bosnia&Herzegovina.
99
Tularemi epidemiyolojisi tularemi vakalarının
coğrafik dağılımı
Dr. Mehmet Ali Torunoğlu
Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü
T
ularemi özellikle kuzey yarımkürede, Asya ve
Avrupa’da 30°-71° enlemler arasında daha sık görülmektedir. Tularemi özellikle Kuzey Amerika’nın
birçok kesimlerinde, Asya’da, Orta ve Kuzey Avrupa’da
özellikle İskandinav ülkelerinde genellikle sporadik olgular şeklinde görülmekte, zaman zaman da epidemiler yapmaktadır. Kuzey Amerika’da iki epidemiyolojik formu tanımlanmıştır. Çoğunlukla tavşan ve kene kaynaklı; daha
az olarak da su kaynaklı bulaş söz konusudur. Tavşan ve
kene kaynaklı olgular, daha çok F. tularensis Jellison tip A
ile, su kaynaklı bulaş F. tularensis Jellison tip B ile oluşmaktadır. Ancak tulareminin kuzey yarımküredeki dağılımı homojen olmayıp, parçalı bir dağılım göstermektedir.
Genel olarak hayvan temasının daha fazla ve hijyenik koşulların uygun olmadığı kırsal alanlarda görülmekle birlikte, nadiren şehirlerde yaşayanlarda da hastalığa rastlanmaktadır. Avusturalya’da tulareminin tipik belirtileri olmadan Francisella tularensis alttür novicida izole edilmiştir.
Rusya Federasyonu, Kazakistan, Türkmenistan, Finlandiya
ve İsveç’te uzun süreden beri endemik olarak bulunmaktadır. Doğu Avrupa ülkelerinde yıllık hastalık bildirimleri olmaktadır ama batı Avrupa ülkelerinde hastalık nadir
olarak görülmektedir. Yüzlerce vakanın olduğu salgınlar
Portekiz, İspanya, İsveç ve Kosovo’da görülmüştür. Ayrıca
Japonya, kuzey doğu ve kuzey batı Çin’de de vakalar bildirilmiştir. Batı yarımkürede, ABD’de, Kanada’da sürekli
olarak, Meksika’da ise çok az tularemi vakası bildirilmiştir.
ABD’de 1990-2000 yılları arasında 120 vaka bildirilmiştir.
Vakaların %50’sinden fazlası Arkansas, Missouri, Güney
Dakota ve Oklahama’da görülmektedir. Martha’s Vineyard
adası ve Massachussetts’de de küçük salgınlar görülmüştür.
Tularemi ABD’de orta-batı Bölgesi ve dağlık yerlerde endemik olarak görülmekte olup; 1950’den önce her yıl yüzlerce vaka bildirilirken, 1965 yılından itibaren vaka sayısında belirgin bir azalma olmuştur. İkinci Dünya Savaşından
sonra, Doğu Avrupa ülkelerinde, özellikle Rusya’da tularemi salgınları meydana gelmiştir. 1982 yılında, İtalya’nın
Toskana bölgesinde su kaynaklı orofarengeal formda salgın
gözlenmiş; Ekim 1999-Mayıs 2000 tarihleri arasında da
savaş sonrası Kosova’da farenjit ve servikal lenf adenopati
100
(LAP) ile seyreden bir salgın bildirilmiştir. Tularemi günümüzde, Avrupa kıtasında Finlandiya ve İsveç’te endemik
olarak görülmektedir. Ancak, bu ülkelerden bildirilen vaka
sayısı 50’nin altındadır. İsveç’te 1973–1985 yılları arasında yıllık 5-500 vaka bildirilmiştir. Avusturya, Almanya,
İspanya, Macaristan ve Bulgaristan’da bazen sporadik vakalar, bazen de küçük salgınlar şeklinde tularemi vakaları bildirilmektedir. Japonya’da ise 1924-1987 yılları arasında toplam 1335 vaka saptanmıştır. Son yıllarda iklim değişikliklerine paralel olarak rezervuar ve vektör popülasyonu ve dağılımındaki değişiklikler, savaş ve göçler nedeniyle uygun olmayan yaşam koşullarına bağlı olarak dünyada
tularemi epidemiyolojisi belirgin bir şekilde değişmiş, vaka
sayılarında önemli artışlar izlenmiştir. Örneğin; Kosova’da
savaş sonrası 2000 ve 2003 yılında 300’den fazla vakanın
bildirildiği iki tularemi salgını görülmüştür.
Ülkemizde ilk tularemi salgını 1936 yılında
Lüleburgaz’dan bildirilmiş olup sonraki yıllarda da farklı bölgelerden sporadik vakalar ve küçük noktasal salgınlar bildirilmektedir. Ülkemizdeki en büyük tularemi salgını 1953 yılında Antalya’nın kuzey doğusunda Bademağacı
Köyü’nde yaşanmıştır. 200’den fazla vakanın saptandığı bu
salgının, üstü açık bir şekilde köy çeşmesine gelen suyun
kontamine olmasıyla geliştiği rapor edilmiştir. Bu salgından 35 yıl sonra 1988 yılında Bursa ili Karacabey Harası ve
Badırga köyü’nde 64 vakalık bir epideminin saptanmasıyla tularemi ülkemizde tekrar gündeme gelmiştir. 1988’den
sonra Bursa ve çevresi ile Çanakkale, Susurluk gibi yakın
bölgelerde 1080 olgu saptanmıştır. Yapılan çalışmalar ülkemizdeki tularemi salgınlarının su kaynaklı olduğunu göstermiştir. Bütün bu veriler; Marmara ve Karadeniz Bölgesi
ağırlıklı olmak üzere Türkiye’de Francisella tularensis’in endemik olarak bulunduğunu ve küçük salgınlara neden olduğunu göstermektedir.
2005 yılına kadar bildirimi zorunlu hastalıklar listesinde yer almayan tularemi; artan olgu sayısı ve farklı bölgelerden vakaların bildirilmesi nedeniyle “Bulaşıcı Hastalıkların
İhbarı ve Bildirim Sistemi Standart Tanı, Sürveyans ve
Laboratuvar Rehberi”nde C grubu hastalıklar listesine
alınmıştır. Böylece tularemi için standart vaka tanımı, tanı
için laboratuvar kriterleri, örnek alma ve gönderme kuralları belirlenmiştir. Bildirimi zorunlu hastalıklar listesinde
yer almasıyla vakalar ve salgınlar hakkında epidemiyolojik
verilerin toplanabilmesi mümkün olmuştur. Tularemi hastalığının son dönemdeki seyri göz önünde bulundurularak,
30.05.2007 tarihli ve 26537 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları
Yönetmeliğinin 16. Maddesi çerçevesinde hastalığa ilişkin
özel sürveyans sistemi oluşturulması uygun görülerek web
tabanlı bir yazılım hazırlanarak yürürlüğe konulmuştur. 24
Ekim 2011 tarihinden itibaren Tularemi hastalarına ait veriler web tabanlı sistemde kaydedilmeye başlanmıştır.
Ülkemizde son yıllarda tularemi vakalarında artış, bazı
ekolojik dengelerin değişmesi ile izah edilmeye çalışılmaktadır. Son yıllarda özellikle yağışlı sezonlardan sonra kemirici popülasyonundaki artışın tularemi vaka sayısının artmasına neden olduğu düşünülmektedir. Ancak, ülkemizde tularemi vakalarının kümelenme eğilimi ve genel olarak küçük
çaplı su kaynaklı salgınlar şeklinde görülmesi nedeniyle kemiricilerin su kaynağına teması en önemli etken olarak görülmektedir. Tularemi; 2005 yılı öncesinde Marmara ve Batı
Karadeniz Bölgelerinde yaygın olarak görülürken, 2009 yılından itibaren özellikle İç Anadolu Bölgesi olmak üzere diğer bölgelerden yeni vakalar bildirilmiştir.
Kaynak suyu tüketimi, avcılık ve yabani tavşan etinin
yenmesi, kemirici çıkartılarıyla temas, hijyenik olmayan
gıda tüketilmesi, ev ve çevresinde kemirici sayısında belirgin artış gözlenmesi ile doğayla ilişkili aktiviteler gibi bağımsız değişkenler epidemiyolojik risk faktörleri arasında
yer almaktadır. Dünyada enfekte hayvan ve kene ile temas
en sık gözlenen bulaşma yolu iken, ülkemizde klorlanmamış içme suyu veya kaynak suyu tüketilmesi ana bulaş yolunu oluşturmaktadır.
Demografik özellikler
Su kaynakları düzenli şekilde klorlanmayan kırsal alanlarda, bakımsız kalmış su depoları ve köy çeşmeleri tularemi için risk taşımaktadır. Genel olarak kontamine su ve gıdaların olduğu saptanmıştır. Bu nedenle tüm yaş gruplarında kadın ve erkekler tularemi enfeksiyonuna aynı oranda maruz kalırlar. Erişkin dönemde, kadın ve erkeklerin
tularemi enfeksiyonuna aynı oranda maruz kalması beklenirken, hastalığın kadınlarda daha sık rapor edildiği dikkat çekmektedir. Bunun sebebinin kadınların ev ortamında kontamine su ve gıda ile daha fazla temasta olmaları ve
yaşam alanlarında etkeni taşıyan rezervuar hayvan çıkartılarına daha fazla maruz kalmaları olduğu düşünülmektedir. Morbidite oranları sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda, toplu yaşam alanlarında, kalabalık gruplar halinde yaşayanlarda, uygun olmayan hijyenik koşullarda, yetersiz ve kötü beslenenlerde artmaktadır.
Tablo 1. Tularemi vakalarının cinsiyet ve yaş gruplarına
göre dağılımı, 2005-2011, Türkiye.
Sayı
Yüzde
Cinsiyet
Kadın
2702
55.98
Erkek
2125
44.02
0-4 yaş
72
1.49
5-9 yaş
161
3.34
10-14 yaş
363
7.52
15-19 yaş
432
8.95
20-29 yaş
777
16.10
30-44 yaş
1255
26.00
45-64 yaş
1288
26.68
≥65 yaş
479
9.92
Yaş Grupları
Tablo 2. Tularemi vakalarının yıllar ve aylara göre dağılımı,
2005-2011, Türkiye.
Sayı
Yüzde
2005
431
8.93
Yıllar
2006
126
2.61
2007
89
1.84
2008
71
1.47
2009
428
8.87
2010
1531
31.72
2011
2151
44.56
628
13.01
Aylar
Ocak
Şubat
842
17.44
Mart
888
18.40
Nisan
550
11.39
Mayıs
390
8.08
Haziran
239
4.95
Temmuz
177
3.67
Ağustos
111
2.30
Eylül
160
3.31
Ekim
165
3.42
Kasım
240
4.97
Aralık
437
9.05
2005-2011 yılları arasında tanı konulan tularemi vakalarının yaş ve cinsiyete göre dağılımı incelendiğinde; enfeksiyon tüm yaş gruplarında görülmekle birlikte, risk grubu aktivitelerini çoğunlukla erişkinlerin yapması nedeniyle
30 yaşın üstündeki bireylerde ve kadınlarda erkeklere göre
daha fazla sıklıkta görülmektedir.
Tularemi tüm yaş gruplarında görülmesine rağmen,
çocuk yaş gruplarında tanı konulamamasına bağlı olarak
101
Tablo 3. Tularemi vakalarının bölgelere göre dağılımı,
2005-2011, Türkiye.
Sayı
Yüzde
Marmara Bölgesi
872
18.07
Ege Bölgesi
264
5.47
İç Anadolu Bölgesi
Bölgeler
1991
41.25
Akdeniz Bölgesi
32
0.66
Doğu Anadolu Bölgesi
203
4.21
Karadeniz Bölgesi
1454
30.12
11
0.23
Güneydoğu Anadolu Bölgesi
daha az oranda bildirilmektedir. Ülkemizde, son yıllarda
bildirilen çocuk olgu sayısında belirgin bir artış gözlenmekte olup bildirilen tularemi olgularının yaklaşık %20
’sini çocuk vakalar oluşturmaktadır.
2005-2011 yılları arasında tanı konulan tularemi vakalarının yıllar ve aylara göre dağılımı incelendiğinde; vakaların %44.56’sına 2011, %31.72’sine 2010 yılında tanı
konulduğu dikkat çekmektedir. Vakaların en çok görüldüğü aylar sırasıyla Mart(%18.40), Şubat (%17.44) ve Ocak
(%13.01) aylarıdır. Vakaların bölgesel dağılımına bakıldığında en çok tanı konulan vakanın %41.25 ile İç Anadolu
Bölgesi’nde olduğu belirlenmiştir. Bu bölgeyi %30.12 ile
Karadeniz ve %18.07 ile Marmara Bölgeleri izlemektedir.
Vektörler
Arthropodlar
ABD’de memeli konakçılar arasında hastalık bulaşını sağlayan çok çeşitli arthropodlar bulunmaktadır. Eski
Sovyetler Birliği’nde bakterinin sivrisineklerle ve kenelerle bulaştırıldığı görülmüştür. Orta Avrupa’da keneler
önemli vektörlerdir. Finlandiya ve İsveç’te klinik deneyimler ve epidemiyolojik incelemeler sonucunda sivrisineklerin vektör olarak önemli role sahip olduğu görülmüştür. Veriler, eski Sovyetler Birliği ve ABD’de sineklerin (at sineği, geyik sineği) vektör olarak bulaşta rol oynadığını göstermektedir. Bu sinekler dünyanın her tarafında bulunmaktadır ve bütün türlerde dişi sinekler kan
emmektedirler. Bu sineklerin tularemiyi nasıl bulaştırdıkları tam olarak bilinmemektedir. Sinekler ve sivrisineklerin tularemiyi bulaştırma mekanizmaları halen tam anlaşılmamakla birlikte, F. tularensis’i hiçbir türün tükrük
bezlerinde gösterilemediğini akılda tutmak gerekir. Belki
bulaş mekaniksel olmakta, sivrisineğin enfekte konakçıyı
ısırdığında ağız kısmına bulaşmaktadır. Başka bir yol, F.
tularensis sivrisineğin vurularak ezilmesi ile kaşınan deriden girmesi olabileceği belirtilmiştir. Başka bir kaynak ise
sivrisinekler veya sineklere enfeksiyonun enfekte sulardan
geçtiğini ileri sürmüştür.
102
Memeliler
Tularemi salgınları yaban tavşanları, köpeklerde, bozkır (prairie) köpeklerinde ve minklerde tanımlanmıştır.
Memelilerin uzun süre bakteriye konakçılık etmesi ve salgıların da uzun süre bulunduğunu gösteren çalışmaların olmasına rağmen F. tularensis için asıl doğal kaynak olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır. Ama yine de, F. tularensis çevreye yayılmasında sincaplar, tavşanlar, yabani tavşanlar, kunduzlar, misk fareleri gibi memeliler ve özellikle tarla
faresi, su faresi gibi rodentlerle çevreye yayıldığı düşünülmektedir. Eski Sovyetler Birliği’nde yapılan sistematik çalışmalar sonucunda sıçanlar (voles) ve farelerin (mice) tulareminin insanlara bulaşmasında temel rol oynadığı saptanmıştır. Özellikle en yaygın olarak tanımlanan vektörler su fareleri (arvicola terretris), yabani fare (Microtus arvalis), kırmızı sırtlı fare (Clethriomys spp) ve domestik fare
(Mus musculus)dir. Rodent olmayan türlerin tavşan, yabani tavşanların tularemiyi bulaştırma mekanizmaları tam
bilinmemektedir ancak Orta Avrupa’da avcıları enfekte ettiği varsayılmaktadır. ABD’nin belirli bölgelerinde tavşanlardan keneler yolu ile geçiş F. tularensis tularensis’in diğer memeliler ve insanlara yayılmasında önemli bir döngü
oluşturmaktadır.
Rodent popülasyonu ve insanlara bulaş
İnsanlarda tularemi salgını sıklıkla rodentlerdeki salgını
izlemektedir. Örneğin, Rusya Federasyonundaki insanlarda tularemi salgınının farelerdeki yaygın hastalıkla, epizootiklerle bağlantısı gösterilmiştir. Tulareminin endemik olduğu bölgelerde tuzağa düşmüş misk sıçanı kunduz ve fareler gibi yabani hayvanlarda F. tularensis antikorları saptanmıştır.
Yaygın tularemi epizootiği rodent sayısının ve yoğunluğunun artışı ile bağlantılıdır. 1956-2000 yılları arasında
Rusya Federasyonu’nda insan tularemi vakalarıyla su faresi
popülasyon yoğunluğu arasında korelasyon olduğu gösterilmiştir. İsveç’de, 1960’lı ve 1970’li yıllardaki tularemi salgınları ile yabani sıçan ve yabani tavşan poülasyonunda artış arasında çok güçlü bir korelasyon saptanmıştır. Bununla
birlikte, İsveç’te son yıllardaki rodent poulasyonu ile ilgili
bir korelasyon bulunmamıştır. Tularemi bulaş yolları da zamanla değişmektedir. Kanada’da 1950’li yıllardan önce en
yaygın bulaş tavşanlarda olurken, son zamanlarda suda yaşayan misk faresi çok önem kazanmıştır.
Çevresel kaynaklar (reservoirs)
1960’larda, İsveç’te insan enfeksiyonunun kaynağının
tarla faresinin dışkılarının olduğu gösterilmiştir. Ahırlarda
depolanan samanın fare dışkısı ile kontamine olması ve bunun insanlar tarafından inhale edilmesi ile tularemi oluşmuştur. ABD’de ot biçme ile ölü tavşan vücudundan aerosol yolu ile tularemi gelişen iki kişi ölmüştür. Çok az
örnekte F. tularensis çamurda da izole edilmiştir. Bununla
birlikte son zamanlarda çamur ya da topraktan izolasyona dair bildirimler bulunmamaktadır. Bunun bakterinin çamur veya toprakta nadiren mi bulunduğu yoksa F.
tularensis’in bu tip örneklerde üretilmesinin zorluğundan
mı kaynaklandığı açık değildir.
Hayvanlarda hastalık ve patoloji
Kaynaklar
1. WHO Guidelines on tularemia. WHO/CDS/EPR/2007.
2. T.C. Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü,
Zoonotik Hastalıklar Hizmetiçi Eğitim Modülü, Ankara, 2011.
3. T.C. Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü,
Tularemi Hastalığının Kontrolü İçin Saha Rehberi, Ankara, 2011.
4. T.C. Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık İstatistikleri Modülü (TSİM),
2005-2011.
Yaban hayvanlarda Tularemi belirti ve bulguları iyi incelenmemiş olup, postmortem incelemelere dayanmaktadır. Hastalık belirtilerinin açığa çıkması tularemi görülen
hayvanlarda hastalık şüphesine dayanmaktadır. İyi tanımlanmış hayvan vakaları ev kedileri ve köpekleri, yakalanan
maymunlar, bozkır köpekleri ve laboratuvar hayvanlarında yapılmıştır.
103
Perioperative antibacterial prophylaxis in urology
M. Grabe (chairman), T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, B. Wullt, M. Çek, K.G. Naber,
R.S. Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner
Summary and recommendations
The aim of antimicrobial prophylaxis in urological surgery is to prevent infective complications that result from
diagnostic and therapeutic procedures. However, evidence
for the best choice of antibiotics and prophylactic regimens
is limited.
Before surgery, it is essential to categorise the patients
in relation to (1):
• General health status according to American Society of
Anesthesiology (ASA) score P1-P5;
• Presence of general risk factors such as older age, diabetes mellitus, impaired immune system,
• Malnutrition, extreme weight;
• Presence of specific endogenous or exogenous risk factors such as a history of UTI or urogenital
• Infection, indwelling catheters, bacterial burden, previous instrumentation, genetic factors;
• Type of surgery and surgical field contamination
burden;
• Expected level of surgical invasiveness, duration and
technical aspects.
Only transrectal core prostate biopsy (LE: 1b, GR: A)
and TURP (LE: 1a, GR: A) are well documented. There
is no evidence for any benefits of antibiotic prophylaxis
in standard non-complicated endoscopic procedures and
extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL), although it
is recommended in complicated procedures and patients
with identified risk factors.
For open and laparoscopic surgery, the same rules as
in abdominal and gynaecological surgery can be applied.
No antibiotic prophylaxis is recommended for clean operations, whereas a single or 1-day dose is recommended
in clean-contaminated/contaminated operations. Opening
of the urinary tract is considered as clean-contaminated
surgery.
A single dose or a short course of antimicrobials can
be given parenterally or orally. The administration route
depends on the type of intervention and patient characteristics. Oral administration requires drugs that have good
104
bioavailability. In a case of continuous close urinary drainage, prolongation of perioperative antibiotic prophylaxis is
not recommended.
Many antibiotics are suitable for perioperative antibacterial prophylaxis, e.g. co-trimoxazole, second-generation
cephalosporins, fluoroquinolones, aminopenicillins plus
a beta-lactam inhibitor, and aminoglycosides. Broaderspectrum antibiotics including fluoroquinolones should
be used cautiously and reserved for treatment. This applies
also to the use of vancomycin.
The use of antimicrobials should be based on knowledge of the local pathogen profile and antibiotic susceptibility pattern. Best practice includes surveillance and an
audit of infectious complications.
Introduction
Antibiotic prophylaxis in urology has been controversial for many years. Most studies in the past have been
poorly designed and have lacked statistical power. There
has been inconsistency concerning definitions and assessment of risk factors. Urological practice has changed particularly in the last decade and older studies are no longer
relevant. Several surveys among urologists in Europe have
revealed wide differences in regimens and choice of antibiotics for prophylaxis. Clearly, there is a need for evidencebased guidelines (2-6).
The present section aims to clarify the current state
of knowledge and to propose practical recommendations
based on clinical studies, expert opinion and professional
consensus. The section also considers the recommendations of societies, such as the Paul Ehrlich Society for
Chemotherapy, the corresponding working groups of the
German Society of Urology (7), French Association of
Urology (8) and of an international consensus working
group (1).
One systematic review of antibiotic prophylaxis in urological surgery has been published (9). The results of the
review strengthen the underlying documentation for the
present recommendations.
A recent pan-European survey was carried out by the
EAU Section for Infection in Urology (ESIU) in a large
number of European countries, including > 200 urological
services or units. The survey found that 9.7% of patients
had a healthcare-associated UTI (10). The survey illustrated the need for a stringent antibiotic policy throughout
Europe, and that recommendations for antibiotic prophylaxis should be included in the general antibiotic policy of
each hospital.
Goals of perioperative antibacterial prophylaxis
Antibiotic prophylaxis and therapy are two different
issues. Antibiotic prophylaxis aims to prevent healthcareassociated infections that result from diagnostic and therapeutic procedures. Antibiotic prophylaxis is only one of
several measures to prevent infections and can never compensate for poor hygiene and operative technique.
In contrast, antibiotic therapy is the treatment of a
clinically suspected or microbiologically proven infection.
There are some clinical situations, however, that are not
easily classified as either prophylaxis or therapy, e.g. patients with long-term indwelling catheters and bacteriuria.
These patients must receive antibiotics at the time of surgery, regardless of how they are classified.
There is also a dilemma regarding the definition of
infections. The US Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) have presented definitions that are
currently the most comprehensive, and are recommended
for the evaluation of infectious complications (11). These
definitions have also been used in the recent pan-European
study on nosocomial UTI (10). Revision of definitions and
recommendations are ongoing in some countries (12).
SSIs are seen after open surgery and to some extent
after laparoscopic surgery. Febrile and complicated UTIs
are mainly complications of endoscopic surgery and the
use of indwelling catheters and stents. They can also occur
following open surgery of the urinary tract. Sepsis can be
seen with all types of procedures. The endpoints of perioperative prophylaxis in urology are debatable. It is generally
agreed that its main aim is to prevent symptomatic, febrile
urogenital infections such as acute pyelonephritis, prostatitis, epididymitis and urosepsis, as well as serious wound
infections directly related to surgery.
This might be extended to asymptomatic bacteriuria
and even minor wound infections, which could easily be
treated on an outpatient basis. In some circumstances, even
minor wound infections can have serious consequences, as
in implant surgery. However, asymptomatic bacteriuria
after TURP or other endourological procedures can disappear spontaneously and is usually of no clinical significance. Another question is whether perioperative prophylaxis should also be concerned with the prevention of
non-urological infections, e.g. endocarditis and postoperative pneumonia. Perioperative antibacterial prophylaxis in
urology must go beyond the traditional aim of prophylaxis
in surgery, which is the prevention of wound infections.
Risk factors
Risk factors are underestimated in most trials. However,
they are important in the preoperative assessment of the patient. They are related to:
• General health of the patient as defined by ASA score
P1-P5;
• Presence of general risk factors such as older age, diabetes mellitus, impaired immune system,
• Malnutrition, extreme weight;
• Presence of specific endogenous or exogenous risk factors such as a history of UTI or urogenital
• Infection, indwelling catheters, bacterial burden, previous instrumentation, genetic factors;
• Type of surgery and surgical field contamination;
• Expected level of surgical invasiveness, duration and
technical aspects.
The traditional classification of surgical procedures according to Cruse and Foord (13) into clean, clean-contaminated, contaminated, and dirty operations applies to open
surgery but not to endourological interventions. It is still
debated whether opening of the urinary tract (i.e. bladder surgery, radical prostatectomy, or surgery of the renal
pelvis and ureter) should be classified as clean or cleancontaminated surgery in cases of negative urine culture.
The same applies to endoscopic and transurethral surgery.
However, members of the EAU Expert Group consider
these procedures as clean-contaminated because urine culture is not always a predictor of bacterial presence, and the
lower genitourinary tract is colonised by microflora, even
in the presence of sterile urine (6,14,15).
General risk factors Special risk factors associated with an
increased bacterial load:
• Older age
• Long preoperative hospital stay or recent hospitalisation
• Deficient nutritional status
• History of recurrent urogenital infections
• Impaired immune response
• Surgery involving bowel segment
• Diabetes mellitus
• Colonisation with microorganisms
• Smoking Long-term drainage
• Extreme weight
105
•
•
•
•
Urinary obstruction
Coexisting infection at a remote site
Urinary stone
Lack of control of risk factors
The pan-European study on nosocomial UTI (10) has
identified the three most important risk factors for
Infectious complications as:
• an indwelling catheter;
• previous urogenital infection;
• long preoperative hospital stay.
The risk of infection varies with the type of intervention.
The wide spectrum of interventions further complicates
the provision of clearcut recommendations. Furthermore,
the bacterial load, the duration and difficulty of the operation, the surgeon’s skill, and perioperative bleeding may
also influence the risk of infection (6).
Principles of antibiotic prophylaxis
Antibiotic prophylaxis aims at protecting the patient
but not at the expense of promoting resistance. However,
there is good evidence that intelligent use of prophylaxis
can lower the overall consumption of antibiotics (15,16).
It is essential to individualise the choice of antibiotic
prophylaxis according to each patient’s cumulative risk factors (17). Urine culture prior to surgery is strongly recommended. Antibiotics cannot replace other basic measures
to reduce infection (18-20).Unfortunately, the benefit of
antibiotic prophylaxis for most modern urological procedures has not yet been established by well-designed interventional studies.
Timing
There is a given time-frame during which antibiotic
prophylaxis should be administered. Although the following guidelines are based on research into skin wounds
and clean-contaminated and contaminated bowel surgery,
there is good reason to believe that the same findings apply to urological surgery. The optimal time for antibiotic
prophylaxis is from 2 h before but not later than 3 h after
the start of an intervention (21-23). For practical purposes,
oral antibiotic prophylaxis should be given approximately
1 h before the intervention.
Intravenous antibiotic prophylaxis should be given at
the induction of anaesthesia. These timings allow antibiotic prophylaxis to reach a peak concentration at the time
of highest risk during the procedure, and an effective concentration shortly afterwards (24). It is worth noting that
a bloodstream infection can develop in less than an hour
(21).
106
Route of administration
Oral administration is as effective as the intravenous
route for antibiotics with sufficient bioavailability. This is
recommended for most interventions when the patient can
easily take the drug between 1 and 2 h before intervention.
Administration of the drug several hours before surgery is
probably less effective. In other cases, intravenous administration is recommended. Local irrigation of the operating
field with antibiotics is not recommended.
Duration of the regimen
For most procedures, duration of antibiotic prophylaxis
has not yet been adequately addressed and rarely can a defined regimen be recommended. In principle, the duration
of perioperative prophylaxis should be minimised; ideally to a single preoperative antibiotic dose. Perioperative
prophylaxis should be prolonged only where there are significant risk factors (see Section 15.4).
Choice of antibiotics
No clear-cut recommendations can be given, as there
are considerable variations in Europe regarding both bacterial spectra and susceptibility to different antibiotics.
Antimicrobial resistance is usually higher in Mediterranean
compared with Northern European countries; resistance is
correlated with an up to fourfold difference in sales of antibiotics (25). Thus, knowledge of the local pathogen profile, susceptibility and virulence is mandatory in establishing local antibiotic guidelines. It is also essential to define
the predominant pathogens for each type of procedure.
When choosing an antimicrobial agent, it is necessary to
consider the procedure specific risk factors, contamination
load, target organ, and the role of local inflammation.
In general, many antibiotics are suitable for perioperative antibacterial prophylaxis, e.g. co-trimoxazole, secondgeneration cephalosporins, aminopenicillins plus a BLI,
aminoglycosides and fluoroquinolones. Broader-spectrum
antibiotics should be used sparingly and reserved for
treatment.
Fluoroquinolones should be avoided as far as possible
for prophylaxis. This applies also to the use of vancomycin.
Prophylactic regimens according to the following procedures
1. Diagnostic procedures
• Fine-needle biopsy of the prostate
• Core-needle biopsy of the prostate
Cystoscopy
• Urodynamic examination
• Radiological diagnostic intervention of the urinary
tract
• Ureteroscopy
2. Deviation procedures
•
•
•
•
Insertion of indwelling catheter
Insertion of suprapubic catheter
Insertion of nephrostomy tube
Insertion of ureteric stent
3. Endourological operations
• Resection of bladder tumour
• Resection of prostate
• Minimal invasive prostatic operation, i.e. microwave thermotherapy
• Ureteroscopy for stone or tumour fulguration
• Percutaneous stone or tumour surgery
4. ESWL
5. Laparoscopic surgery
• Radical prostatectomy
• Pyeloplasty
• Nephrectomy and nephron-sparing surgery of the
kidney
• Other major laparoscopic surgery, including bowel
surgery
6. Open surgery
• Open surgery of the prostate, i.e. enucleation of
prostatic adenoma
• Open stone surgery
• Pyeloplasty
• Nephrectomy and nephron-sparing surgery of the
kidney
• Nephro-ureterectomy, including bladder resection
• Bladder resection
• Urethroplasty
• Implantation of prosthetic devices
• Urinary diversion procedures using intestinal
segments
Diagnostic procedures
Antimicrobial prophylaxis in core biopsy of the prostate is
generally recommended (GR: A). However, the choice of regimens remains debatable. Most regimens used are effective, and
recent studies have suggested that 1-day and even single doses
are sufficient in low-risk patients (26-41) (LE: 1b, GR: A).
The frequency of infectious complications after cystoscopy, urodynamic studies and diagnostic simple ureteroscopy is low. The use of antibiotic prophylaxis is still debated
and the results are controversial. In view of the very large
number of cystoscopic examinations and the potential adverse effect on bacterial sensitivity, antibiotic prophylaxis is
not recommended in standard cases. However, bacteriuria,
indwelling catheters, and a history of urogenital infection
are risk factors that must be considered (42-56) (LE: 1b,
GR: A).
Endourological treatment procedures (urinary tract entered)
There is little evidence for any benefit of antibiotic
prophylaxis in TURB. However, antibiotic prophylaxis
should be considered in patients with large tumours with a
prolonged resection time, large necrotic tumours, and with
risk factors (43,57,58) (LE: 2b, GR: C).
TURP is the best-studied urological intervention. A
meta-analysis of 32 prospective, randomised and controlled studies, including > 4,000 patients, showed a benefit
of antibiotic prophylaxis with a relative risk reduction of
65% and 77% for bacteriuria and septicaemia, respectively
(15,59-61) (LE: 1a, GR: A). There is a difference between
smaller resections in healthy patients and large resections
in at-risk patients. There have been few studies that have
defined the risk of infection following ureteroscopy and
percutaneous stone removal, and no clear-cut evidence
exists (62). It is reasonable, however, to distinguish lowrisk procedures, such as simple diagnostic and distal stone
treatment, from higher-risk procedures, such as treatment
of proximal impacted stones and intrarenal interventions
(5). Other risk factors (i.e. size, length, bleeding, and surgeon’s experience) also need to be considered in the choice
of regimen (63-70) (LE: 2b, GR: B).
ESWL is one of the most commonly performed procedures in urology. No standard prophylaxis is recommended. However, prophylaxis is recommended in cases
of internal stent and treatment, due to the increased bacterial burden (e.g. indwelling catheter, nephrostomy tube, or
infectious stones) (71-79) (LE: 1a-1b, GR: A).
Most antibiotic groups have been evaluated, such as
fluoroquinolones, BLIs, including cephalosporins, and cotrimoxazole, but comparative studies are limited.
Laparoscopic surgery
There has been a lack of sufficiently powered studies
in laparoscopic urological surgery. However, it seems reasonable to manage laparoscopic surgical procedures in the
same manner as the corresponding open procedures (LE:
4, GR: C).
Open or laparoscopic urological operations without opening
of the urinary tract (clean procedures)
No standard antibiotic prophylaxis is recommended in
clean operations (80-84) (LE: 3, GR: C).
Open or laparoscopic urological operations with open
urinary tract (clean-contaminated procedures)
In cases of opening the urinary tract, a single perioperative parenteral dose of antibiotics is recommended (LE: 3,
GR: C). This is valuable for standard procedures such as
total (radical) prostatectomy (85-88). In open enucleation
107
of prostatic adenoma, the risk of postoperative infection is
particularly high (89) (LE: 2b, GR: B).
Open urological operations with bowel segment (cleancontaminated or contaminated procedures)
Antibiotic prophylaxis is recommended, as for cleancontaminated operations in general surgery. Single or
1-day dosage is recommended, although prolonged operation and other morbidity risk factors might support the
use of a prolonged regimen, which should be < 72 h. The
choice of antibiotic should focus on aerobic and anaerobic
pathogens. Evidence is based on colorectal surgery (LE: 1a,
GR: A), but experience is limited as for specific urological
interventions (90-93) (LE: 2a, GR: B).
Postoperative drainage of the urinary tract
When continuous urinary drainage is left in place after
surgery, prolongation of perioperative antibacterial prophylaxis is not recommended, unless a complicated infection
108
that requires treatment is suspected. Asymptomatic bacteriuria (bacterial colonisation) should only to be treated
before surgery or after removal of the drainage tube (LE:
3, GR: B).
Implantation of prosthetic devices
When infectious complications occur in implant surgery, they are usually problematic and often result in removal of the prosthetic device. Diabetes mellitus is considered a specific risk factor for infection. Skin-related
staphylococci are responsible for most infections. The antibiotics used must be chosen to target these strains (94-97)
(LE: 2a, GR: B).
The references can be found in
M. Grabe (Chairman), T.E. Bjerklund Johansen, H. Botto, B. Wullt,
M. Cek, K.G. Naber, R.S. Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner:
Guidelines on urological infections. European Association of
Urology 2011, Arnhem, The Netherlands, ISBN/EAN: 978-9079754-96-014551594
Antibiyotikler: Doğru bilinen yanlışlar
Dr. İlknur Erdem
Namık Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Tekirdağ
19.
yüzyılın en önemli buluşlarından biri olan
antibiyotiklerin keşfi ile antibiyotik öncesi
dönemde önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olan enfeksiyon hastalıklarının seyri değişmiştir.
Ancak antibiyotiklerin sorumsuz ve hatalı kullanımları pek
çok bakterinin antibiyotik direnci geliştirmesine yol açmış ve özellikle hastaneden kazanılmış enfeksiyonlara bağlı ölümler artmıştır. Uygun olmayan antibiyotik kullanımı
maliyet artışının yanısıra istenmeyen yan etkileri ve direnç
sorununu da beraberinde getirmiştir.
Antibiyotik kullanımı ile ilgili en sık yapılan doğru bilinen yanlışlar aşağıda özetlenmiştir:
Endikasyon ile ilgili yanlışlar: Antibiyotiklerin en sık
yanlış tanımlandığı üç durum ateş, üst solunum yolu enfeksiyonları ve ishal olmuştur. Her üç durumda da antibiyotiklerin gereksiz kullanılması sözkonusudur. Ateş enfeksiyon hastalıkları yanında enfeksiyon dışı pek çok hastalıkta da görülebilir. Antibiyotiklerin bakteri dışındaki
ateş üzerine etkisi yoktur. Unutulmamalıdır ki antibiyotikler antipiretik değildir. Üst solunum yolları enfeksiyonlarının çoğunu grip, nezle ve soğuk algınlığı gibi hastalıklar oluşturur. Tüm bu hastalıklarda etkenler virüsler olduğu için antibiyotik tedavisi gereksizdir. Bu hastalıklarda antibiyotik kullanımı iyileşme sürecini kısaltmaz, aksine antibiyotik direnci ve antibiyotik toksik etkilerine maruz kalınmasına neden olur. En sık hatalı antibiyotik kullanımının üst solunum yolu enfeksiyonlarında gerçekleştiği bilinmektedir. Antibiyotiklerin uygunsuz kullanıldığı bir diğer
durum ishaldir. İshal de enfeksiyon hastalıkları dışında enfeksiyon dışı hastalıklarda da olabilir. Enfeksiyon hastalıkları ile ilgili ishal kendi kendini sınırlayıcıdır, oral sıvı tedavisi yeterlidir.
Antibiyotik etki spektrumu ile ilgili yanlışlar: Birden
çok ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımının en etkili
antibiyotik olacağı sanılanının aksine dar spektrumlu antibiyotikler duyarlı mikroorganizmalar üzerinde geniş spektrumlu antibiyotiklerden daha etkilidir. Birden çok antibiyotik kullanımının bir başka sonucu da antibiyotik ilişkili toksik yan etkilerin görülme olasılığının artma riskidir.
Antibiyotik uygulama dozu ile ilgili yanlışlar: Yüksek
doz antibiyotiğin etkili olacağı varsayımı ile yüksek doz antibiyotik kullanımı, antibiyotik dozunun yetersiz olması,
doz aralıklarının uygunsuz olması sık yapılan yanlışlardandır. Antibiyotiklerin etki edebilmesi için mimimum inhibitör konsantrasyonunun üzerinde olması gerekir. Yapılan
klinik çalışmalar sonucunda kullanılacak dozlar belirlenmiştir. Antibiyotiklerin gereğinden düşük dozlarda verilmesi ile etki sağlanamazken, yüksek dozlarda toksik etkiler ortaya çıkabilir.
Antibiyotik uygulama süresi ile ilgili yanlışlar: Ateşin
düşmesi veya iyileşme belirtilerinin görülmesi ile verilen
antibiyotiğin kesilmesi, cerrahi profilaksinin uzun tutulması en sık yapılan yanlışlardandır. Yapılan çalışmalar özel
durumlar dışında cerrahi profilakside tek doz veya en fazla
24 saat antibiyotik uygulamasının yeterli olduğunu göstermektedir. Uzun süreli profilaksinin kısa süreli profilaksiye
üstünlüğü gösterilememiştir.
Kaynaklar
1. Andre M, Schwan A, Odenhlot I et al. Upper Respiratory Tract
Infections in General Practice: Diagnosis, Antibiotic Prescribing,
Duration of Symptoms and Use of Diagnostic Tests. Scand J Infect Dis 2002; 34:880-886.
2. Bratzler DW, Houck PM, Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery:
An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706-1715.
3. Köksal İ. Profilaksi ve tedavide doğru bilinen yanlışlar. 3. Türkiye
EKMUD Bilimsel Platformu 2011, sayfa 1,2.
4. Leekha S, Terrell CL, Edson RS. General Principles of Antimicrobial Therapy. Mayo Clin Proc. 2011 February; 86(2): 156–167.
5. Pillai SK, Eliopoulos GM, Moellering RC. Principles of antiinfective theraphy. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and
Practice of Infectious Disease 2010, s 264-278.
6. Tekeli E. Antibiyotik kullanımının genel prensipleri. Leblebicioğlu H, Usluer G, Ulusoy S. Antibiyotikler 2008, s 107-126.
7. Wong DM, Blumberg DA, Lowe GA. Guidelines for the use of
antibiotics in acute upper respiratory tract infections. Am Fam
Physician 2006; 74( 6): 956-66.
109
Hepatitte doğru bilinen yanlışlar
Yrd. Doç. Dr. Mehtap Aydın
Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Balıkesir
B
aşlıca bulaş yolları kan, cinsel temas, anneden bebeğe (vertikal), horizontal yol olmasına rağmen, hepatit virus taşıyıcıları, kendileriyle aynı odada oturmaktan kaçınılması, tokalaşılmama, kullandığı tabağın,
bardağın ayırılması, işten çıkartılma gibi dışlamalara maruz kalmaktadırlar.
Çoğu hepatit hastası yanlış bilgiler nedeniyle toplumdan dışlanmaktadır. Bunun önüne geçilmesi ise ancak doğru bilgilendirme ile olabilir.
Günümüzde karşılaşılan önemli bir durum, hepatitli
hastaların sırf bu virüsü taşıyor olmaları nedeniyle işten çıkartılmalarıdır. Oysaki bulaşma yollarının bilinmesi ve ek
olarak rehberlerde öneri olarak bulunan bilgiler göz önünde tutulduğunda kişinin viral yükünün kontrol altına alınması halinde hepatitli bir kişinin çalışmasına engel bir durum, yoktur. Sonuç olarak hepatit virüsü taşıyıcısı bir kişi
sırf bu nedenle işten çıkarılmamalıdır.
Hepatitli hastaların evlenmesinde de engel bir durum
yoktur. Evlilik öncesinde rutin uygulama olarak HBsAg, antiHCV tetkikleri yapılmaktadır. Bu testlerin sonucunda eğer
çiftlerden birine hepatit tanısı konduysa durum bazen bir
kaosla sonuçlanmakta ve çiftler evlenemeyeceklerini düşünmektedirler. Oysaki bu testler bilgilendirme veya koruyucu
önlemler almak için yapılmaktadır. Hepatit virüsü taşımayan eşe hepatit B açısından aşı uygulamasına başlanması ve
hepatit B ve C için bulaş ve korunma yollarının anlatılması
ise doğru olan yaklaşımdır. Hepatitli hastaların çocuk sahibi
olmalarında da sakınca bulunmamaktadır. Günümüzde gebelere hepatit taraması yapılmaktadır ve eğer anne hepatit B
ise doğumda bebeğe aşı ve immünglobulin uygulanmakta ve
bebeğin bağışıklığı sağlanmaktadır. Aynı zamanda rehberlerin önerileri ile hepatit B virüsü taşıyan bir anneye gereğinde
antiviral tedavi uygulanması da bebeğe bulaşı engellemektedir. Doğum sonrasında ise teorik olarak virüs süte geçse de
emzirme engellenmemelidir. Ancak meme başında çatlak ve
kanama olursa emzirmeye ara verilebilir.
Kronik hepatit, tedavi sürecinde zorluklar yaşanan, kimi
hastada tedaviye yanıt vermeyen, kiminde yanıt verip tekrarlayan bir hastalıktır. Tedavisi ya çok uzun sürmekte ve
110
ne zaman son verileceği bilinmemekte yada ciddi yan etkiler görülebilmektedir. Bu yüzden hastalarda alternatif tedavi
yollarına yöneliş sıkça rastlanmaktadır. Örneğin bal ve pekmezin yararlı olduğunu düşünmekte, oysaki bu gıdaların aşırı alımı ile hiperglisemi, kilo artışı, hepatosteatoz olabilmektedir. Benzer bir yaklaşım olarak piyasada ticari olarak satılan
bitkisel kürler bulunmaktadır ki bazılarında “dört ay kullanılır, hastalık tamamen geçer” gibi hastaların umutlarını sahte vaatlere dayandıran yanlışlar yapılmaktadır.
Bunların yanında örneğin dilinin altını kesmek, kendi
idrarını içirmek, tokatlamak gibi değişik ritüeller uygulamakta ve hastalığın ortadan kaldırılabilmesi yönünde fayda beklenmektedir.
Bilindiği gibi hepatit infeksiyon hastalıkları uzmanları, dahiliye uzmanlarından gastroenteroloji uzmanlığı olanlar takip ve tedavi edebilmektedir ancak halihazırda birçok
doktor bu hastalık konusunda yeterli bilgiye sahip değildir.
Hepatit konusu kendi içinde sürekli gelişim gösteren ve bu
nedenle ilgilenen doktorlar tarafından gelişmelerin yakından
takip edilmesi gereken dinamik bir konudur. Zaman zaman
serolojik testleri değerlendirirken yanlışlıklar yapılabilmekte,
örnek olarak antiHCV pozitifliği bağışıklık olarak yorumlanabilmektedir. Bazen de antiHCV (+), ALT, AST normal
kişilerde virüs yüküne bakılmaksızın, infeksiyon veya gastroenteroloji uzmanına danışılması ve tetkiklerin derinleştirilmesinin önerilmesi gerekirken hasta direk olarak taşıyıcı kabul edilerek tedavisiz bırakılmaktadır. Kimi doktor da
bu hastalığın tedavisinin olmadığını düşünmektedir. ALT
normal iken hepatitte ilerleme olmaz diye bilinmektedir.
Oysaki transaminazlar ilerleyici seyir gösteren bir hepatit olgusunda %30-60 arasında normal olabilmektedir. Viremi ile
ALTdüzeyi arasında hastalığın ciddiyeti açısından paralellik
yoktur. Bir başka bilinegelen yanlış hepatitli hastanın kanıyla penetran yaralanmalardan korunmak için çift eldiven giymenin daha fazla korunma sağlayacağıdır.
Hemodiyaliz merkezlerinde anti HCV(+) olan hastaların makinelerinin ayrılması normalde önerilmemektedir ancak HCV RNA düzeyine göre buna karar verilebilir. Diyalizata HBV ve HCV virüslerinin geçişi çaplarının
büyüklüğü nedeniyle mümkün görünmemektedir ancak
diyaliz membranında hasarlanma olduğunda infektif virüsün diyalizata geçmesinin mümkün olabileceği akılda tutulmalıdır.
deldirmekle bulaşmaz, %68’i aynı evde yaşamakla bulaşır demiştir. Hepatit B hastalığa karşı aşının varlığını %62’si bilmiş,
%89’u ise hepatitin tedavisi yok demiştir (7).
Sağlık çalışanları HBV, HCV ile karşılaşma yönünden
risk altındadırlar. Bazı çalışmalarda bu konu ile ilgili bilgi
ve farkındalık düzeyleri araştırılmış ve toplam 554 hastane
personelinin %38,3’ünün hepatitten korunmak için önlem almadığı, %17,7’sinin eldiven, maske kullandığı, %20
,2’sinin doğal bağışık, %23,8’inin ise aşı ile korunduğu ortaya çıkmıştır (1).
480 lise öğrencisine yapaılan bir başka ankette öğrencilerin %70’i böcek sokmasıyla bulaşır, %45’i yiyecek ve içeceklerle bulaşır, %53’ü tokalaşma ile bulaşır demiş, %42’si
ise stresle olan bir hastalık olduğunu söylerken, %3’u barsak kanserine neden olur demiştir (8).
Otuz iki birinci basamak sağlık merkezinde çalışan 129
pratisyen hekimin hepatit B ve C’nin tanı ve tedavisine yaklaşımını araştıran bir çalışmada doktorların bulaş yolları hakkında yeterli ilgi düzeylerinin olduğu, %83,7’sinin HBs ag
pozitif olan anneden doğan bebeğe yaklaşımının doğru olduğu ancak tedavi konusunda bilgilerinin (hepatit B için %21,8,
hepatit C için %17,8) yetersiz olduğu anlaşılmıştır (2).
116 sağlık okulu öğrencisinin bilgi düzeylerini inceleyen bir çalışmada, düz lise mezunları (DLM) ile sağlık
meslek lisesi mezunları(SML) karşılaştırılmış, bulaş yolları ve korunma ile ilgili sorulara verdikleri cevaplar incelenmiş; kan yoluyla bulaş; DLM: %14,9, SML: %50,7,
cinsel temas ile bulaş; DLM:%12,8, SML:%47,8, anneden bebeğe geçiş; DML:%17,4, SML:%57,4, kontrollü
kan nakli; DLM:%63,8, SML:%85,5, aşı; DML:%59,6,
SML:%84,1, tek eşlilik; DML:%31,9, SML:%55,1 oranında doğru yanıt vermişlerdir (3).
452 lise öğrencisinin katıldığı ankette hepatitin nasıl
bir hastalık olduğu sorusuna %76’sı kana yerleşir, %8’i karaciğere yerleşir, %5’i akciğere yerleşir demiştir. Bulaş yolu
sorulduğunda ise %65’i kan, %45’i cinsel yol, %34’ü aynı
evde yaşamak, %15’i yan yana oturmak diye yanıt vermiş
bu öğrencilerin %26’sı B’den C’ye dönüşür demiştir (9).
Hepatitten korunmada en önemli yol eğitimdir.
Ülkemizde yaygın bir hastalık olduğundan gençlerimize
hastalık hakkında bilgi verilmesi, bulaşma ve korunma yollarının anlatılması önemlidir. Sağlık personeli hepatit açısından riskli grup olduğundan, gerek eğitimleri sırasında
ve sonrasında hastalıkla ilgili bilgileri pekiştirilmelidir.
Kaynaklar
1. Akgül S, Gündüz T, Borand H, İspir B, Ötnü A.A. Hastane personellerinin hepatit B hakkında bilgi düzeyleri ve HBV serolojik
markerlerinin araştırılması. Viral Hepatit Dergisi 2005;10(1):5457
Ebelerin hepatit B ile ilgili bilgi düzeylerini inceleyen bir çalışmada 195 ebeye anket yapılmış ve bu ebelerin %28’i ortak tabak, bardak kullanma, %40’ı öpüşme ile
bulaşır dediği görülmüş, %72’si hepatit B, hepatit C’ye dönüşebileceği bilgisini vermiş, %28’i gebelikte hepatit taramasını gereksiz bulurken %38’i taşıyıcı anneye aşı yapılabileceğini söylemiş, % 20’sinin ise kendi hepatit durumunu bilmediği görülmüştür (4).
2. Peksen Y, Canbaz S, Leblebicioglu H, Sunbul M, Esen S, Sunter A.T. Primary care physicians’ approach to diagnosis and treatment of hepatitis B and C patients. BMC Gastroenterology
2004;4(3):1-6
Tıp fakültesi araştırma görevlilerinin bilgi düzeylerini
ölçen anket çalışmasında 222 kişi katılmış, %12,6’sı 4 temel bulaş yollarının hepsini sayabilmiştir (5).
5. Uzun E, Akçam F.Z, Zengin E, Kişioğlu A.N, Yaylı G. S.D.Ü Tıp
Fakültesi Araştırma Görevlilerinin Hepatit B enfeksiyonu ile ilgili
durumlarının, bilgi düzeylerinin ve tutumlarının değerlendirilmesi. S.D.Ü. Tıp Fak. Derg. 2008;15(1): 22-27
136 diş hekimliği öğrencisinin bilgi düzeyini inceleyen çalışmada şaşırtıcı olarak %3,4’ü hava yoluyla bulaştığını, %66,9’unun etkenleri bilmediği anlaşılmış. Sadece
%28,7’si kan yoluyla bulaştığını. %27,9’u ise tükrükle bulaştığını söylemiştir (6).
6. Kömerik N, Akçam Z, Gönen İ, Karaduman İ. Diş hekimliği fakültesi öğrencilerinin hepatit B aşılama durumlarının ve viral hepatitler ile ilgili bilgi düzeylerinin araştırılması. Atatürk Üniv. Diş
Hek. Fak. 2005;15(2):21-25
1726 lise öğrencisinin katıldığı ankette öğrencilerin
%47’si anneden bebeğe bulaşmaz, %74’ü aynı kaptan yemekle bulaşır, %48’i cinsel ilişki ile bulaşmaz, %60 diş fırçasını ortak kullanmakla bulaşmaz demiştir. Ustura, jilet ortak kullanımı ile bulaşmaz diyenlerin oranı %47 imiş. Aynı
tuvaleti kullanmakla %70’i bulaşacağını belirtmiş, %77’si sinek ve böcek sokmasıyla bulaştığını söylemiştir. %67’si kulak
3. Artan MO, Güleser GN. Sağlık okulu öğrencilerinin HIV/AIDS,
hepatit B virüsü ve hepatit C virüsü konusundaki bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi. Erciyes Tıp Dergisi 2006;28(3):125-133
4. Ersoy Y, Ilgar M , Güneş G. Malatya Yöresinde Ebelerin Hepatit B
Yönünden Bilgi Düzeyleri. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2005;12(3):159-162
7. Savaşer S, Balcı S, Ceylan N, Yalçın Z.H, Direk M, Balcı F, Bardak N. Lise Öğrencilerinin Hepatit B Hastalığı ve Hastalıktan
Korunmaya Yönelik Farkındalık Durumu. İ.Ü.F.N.Hem.Derg
2011;19(1):1-8
8. Genç M, Pehlivan E, Özer F, Kurçer M.A, Karoğlu L. Lise öğrencilerinin hepatit B hakkında bilgi ve tutumları. Turgut Özal Tıp
Merkezi Dergisi 2000; 7(3):240-43
9. Çelen MK, Ayaz C, Geyik MF, Hoşoğlu, Acemoğlu H, Uluğ M.
Lise öğrencilerinin Viral hepatit konusundaki bilgi düzeylerini belirlemek amacıyla yapılan anketin sonuçları. Viral Hepatit Dergisi
2005;10(1):58-61
111
Literatürde öne çıkanlar - Toplum kökenli enfeksiyonlar
Dr. Funda Yetkin
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Malatya
T
oplum kökenli enfeksiyonlar; sağlık bakımı veren
merkezlerin dışında, toplumda bulunan ve bağışıklık sistemi ile ilgili herhangi bir sorunu olmayan bireylerde ortaya çıkan enfeksiyonlar olarak tanımlanabilir.
Özellikle son yıllarda toplumdan edinilmiş enfeksiyon etkeni olan Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus
ve Escherichia coli gibi bakterilerde direnç sorunu giderek
artan bir önem taşımaktadır.
Toplum kökenli enfeksiyonlar konusunda literatürde öne çıkan yayınların değerlendirilmesi amacıyla yapılan taramada; “community acquired infection”, “community acquired respiratory tract infections”, “community acquired pneumonia”, “community acquired genitourinary
tract infection”, “community acquired urinary tract infections”, “community acquired central nervous system infection”, “meningitis”, “community acquired gastrointestinal
system infection”, “community acquired skin and soft tissue infection” “community-acquired meticillin-resistant
Staphylococcus aureus (CA-MRSA)”, “community acquired ESBL-positive Escherichia coli infection”, “community
acquired sepsis”, “community acquired outbreak” anahtar
kelimeleri kullanıldı. Tarama; Medline/PubMED, Science
Direct, OVID veri tabanlarında 01 Ocak 2011-01 Mart
2012 tarihleri arasında yapıldı. Tarama sonucunda listelenen bilimsel makaleler arasında seçim yapılırken; kanıt
düzeyi yüksek olan metaanaliz, sistematik derleme ve randomize kontrollü klinik çalışmalara öncelik verildi. Sonuç
olarak toplum kökenli enfeksiyonların yönetiminde ışık
tutacağı düşünülen, kanıt düzeyi yüksek çalışmalar ele
alındı (Tablo).
112
Kaynaklar
1. Bielaszewska M, Mellmann A, Zhang W, et al. Characterisation
of the Escherichia coli strain associated with an outbreak of haemolytic uraemic syndrome in Germany, 2011: a microbiological
study. Lancet Infect Dis 2011; 11: 671–76.
2. Cavallaro E, Date K, Medus C, et al. Salmonella typhimurium infections associated with peanut products. N Engl J Med
2011;365:601-10.
3. Kahlmeter G, Poulsen HO. Antimicrobial susceptibility of Escherichia coli from community-acquired urinary tract infections in
Europe: the ECO·SENS study revisited. Int J Antimicrob Agents.
2012; 39: 45-51.
4. Khanna S, Pardi DS, Aronson SL, et al. The Epidemiology
of Community-Acquired Clostridium diffi cile Infection: A
Population-Based Study. Am J Gastroenterol 2012; 107:89–95.
5. Meijvis S CA, Hardeman H, Remmelts H HF, et al. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with communityacquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet 2011; 377: 2023–30
6. Skova R, Christiansenb K, Dancerc SJ, et al. Update on the prevention and control of community-acquired meticillin-resistant
Staphylococcus aureus (CA-MRSA). Int J Antimicrob Agents
2012; 39: 193– 200.
7. Wang H, Chen M, Xu Y, et al. Antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens associated with community-acquired respiratory
tract infections in Asia: report from the Community-Acquired
Respiratory Tract Infection Pathogen Surveillance (CARTIPS)
study, 2009–2010. Int J Antimicrob Agents. 2011; 38: 376– 383.
Başlık
Almanya’da 2011
yılındaki hemolitik
üremik sendrom salgını
ile ilişkili Escherichia
coli suşlarının özellikleri:
Mikrobiyolojik bir
çalışma.
Yazar
Bielaszewska M,
Mellmann A, Zhang W,
et al.
Lancet Infect Dis 2011;
11: 671–76
Dergi Adı, Yayın Yılı/ Sayı
Almanya’da Mayıs 2012’de başlayan
hemolitik üremik sendrom (HÜS) ve
kanlı diyareye neden olan virülan
Escherichia coli O104:H4 izolatlarının
virülans profillerinin ve ilgili
fenotiplerinin analizinin yapılması
amaçlanmış.
Amaç
Tablo 1. Toplum kökenli enfeksiyonlar konusunda literatürde öne çıkan makaleler
Hemolitik üremik sendromu
olan 80 hastanın dışkı örnekleri
analiz edilmiş. İzolatlar Shigatoxin üreten E coli’nin virülans
genleri için standart PCR ve
salgın suşlarının karakteristik
özellikleri (rfbO104, fl iCH4,
stx2, and terD) için yeni
geliştirilen bir “multiplex”
PCR ile taranmış. Sanger
sekansı ile stx sekanslanmış
ve Shiga-toxin üretimi, epitel
hücrelerine adherens, filogeni
ve antimikrobiyal duyarlılık
tanımlanmış.
Yöntem
Değerlendirilen E. coli O104:H4 izolatlarının
hepsi HUSEC041 klonunda (sekans tip 678)
bulunmuş. Tümünde ortak virülans profilleri
tipik Shiga-toxin üreten E. coli (stx2, iha,
lpfO26, lpfO113) ve enteroagregatif E. coli
(aggA, aggR, set1, pic, aap) kombinasyonu
olarak belirlenmiş. Fenotipik olarak ifade
edilmekte olan Shiga-toxin 2 üretimi ve
epitel hücrelerine agregatif bağlanma
tanımlanmış. Ayrıca HUSEC041 izolatlarında
bir GSBL fenotipinin olmadığı da
gösterilmiş.
Araştırmacılar çok sayıda HÜS vakası ve
39 ölümün işaret ettiği O104:H4 salgın
suşlarının belirgin olarak artmış virülans
potansiyelinin nedeninin bilinmediğini,
fakat bu çalışma verilerinin bazı olasılıkları
düşündürmekte olduğunu belirtmişler:
Salgın suşlarının intestinal epitelyum
hücrelerine artmış oranda adherensinin,
Shiga toksinin sistemik absorpsiyonunu
kolaylaştırabileceğini ve HÜS’e ilerlemeyi
açıklayabileceğini rapor etmişler. Ayrıca
bu salgın ile; duyarlı populasyona bulaşan
enterik patojenlerde karışık bir virülans
profilinin olabileceğinin ve enfekte
insanlarda kötü sonuçlara yol açabileceğinin
de gösterildiği yazarlar tarafından
vurgulanmış.
Tartışma ve Sonuçlar
113
114
Başlık
Yerfıstığı ürünleri ile
ilişkili Salmonella
typhimurium
enfeksiyonları
Yazar
Cavallaro E, Date K,
Medus C, et al.
N Engl J Med
2011;365:601-10.
Bu çalışmada Birleşik Devletler’de
Kasım 2008’de başlayan ve ülke
çapında yayılan Samonella
enfeksiyonları salgını incelenmiş;
besin kaynaklarının saptanması,
kontrol önlemlerinin uygulanması
tanımlanmış.
Amaç
Tablo 1 Devamı a. Toplum kökenli enfeksiyonlar konusunda literatürde öne çıkan makaleler
Olgu tanımı; 1 Eylül 2008-20
Nisan 2009 tarihleri arasında
S. typhimurium’un salgın
şuslarıyla enfeksiyon varlığı
laboratuvar olarak doğrulanan
olgular şeklinde yapılmış.
Araştırmacılar tarafından iki
ayrı olgu-kontrol çalışması
yürütülmüş: Ürün arayıp-bulma
(“trace-back”) ve çevresel
incelemeler.
Yöntem
Çalışma döneminde 46 eyalette saptanan
714 vaka arasında 166 (%23)’sı hastaneye
yatırılmış ve 9(%1)’u ölmüş. Çalışma 1’de
hastalık herhangi bir yerfıstığı yağı [“odds
ratio” (OR): 2.5, %95 “confidence interval”
(CI): 1.3-5.3], yerfıstığı yağı içeren ürün (OR:
2.2, %95 CI: 1.1-4.7) ve donmuş tavuk ürünü
(OR:4.6, %95 CI: 1.7-14.7) tüketilmesi ile
ilişkili bulunmuş. Dokuz kurum ile ilişkili
kümelenmiş ve tek vakaların araştırılması
tüm tesislere dağıtılan tek bir yerfıstığı
yağı markasını belirlemiş (marka X olarak
adlandırılmış). Çalışma 2’de hastalık ev
dışında yerfıstığı yağı yenmesi (OR: 3.9,
%95 CI: 1.6-10.0) ve iki marka yerfıstığı
yağı içeren krakerin yenmesi (marka A: OR:
17.2, %95 CI: 6.9-51.5; marka B: OR: 3.6,
%95 CI: 1.3-9.8) ile ilişkili bulunmuş. Her
iki kraker markasının da marka X yerfıstığı
ezmesinden yapıldığı tespit edilmiş. Salgın
suşları marka X yerfıstığı yağı, marka A
krakerler ve 15 farklı diğer üründen izole
edilmiş. Toplam 3918 yerfıstığı yağı içeren
ürün 10 Ocak 2009-29 Nisan 2009 tarihleri
arasında geri çekilmiş.
Bu salgın Birleşik Devletler tarihindeki en
büyük besin geri çekilmesi olaylarından biri
olarak tanımlanmış ve yerfıstığı satışlarında
1 milyar dolarlık kayıp hesaplanmış.
Araştırmacılar içerik-odaklı salgınları tespit
etmenin güç olduğunu ve çok sayıda besin
ürününde yaygın bir kontaminasyona
neden olabileceğini vurgulamışlar.
Başlık
Avrupa’da toplum
kökenli idrar yolu
enfeksiyonlarındaki
Escherichia coli’nin
antimikrobiyal
duyarlılığı:
: ECO·SENS çalışması
revizyonu.
Yazar
Kahlmeter G, Poulsen
HO
Int J Antimicrob Agents.
2012; 39: 45-51
Toplum kökenli idrar yolu
enfeksiyonu etkeni Escherichia coli
suşlarının antimikrobiyal duyarlılığını
belirlemek ve elde edilen sonuçları
8 yıl önce yapılan ilk ECO·SENS
(1999–2000) çalışması sonuçları ile
karşılaştırmak amaçlanmış.
Amaç
Tablo 1 Devamı b. Toplum kökenli enfeksiyonlar konusunda literatürde öne çıkan makaleler
Avrupa’da toplam 73
merkez çalışmaya katılmış.
Akut, komplike olmayan ve
tekrarlamayan idrar yolu
enfeksiyonu bulguları olan,
18-65 yaş arası gebe olmayan
kadınlar çalışmaya alınmış.
Örneklerin kültürü lokal olarak
yapılmamış, doğrudan merkez
laboratuvarına gönderilmiş.
On dört antimikrobiyal için
duyarlılık testleri “European
Committee on Antimicrobial
Susceptibility Testing” (EUCAST)
eşik değerleri kullanılarak
disk difüzyon yöntemi ile
belirlenmiş.
Yöntem
Toplam 1697 kadın hastadan idrar örneği
alınmış. Bunların 1224 (%72.1)’ünde
idrar kültüründe pozitiflik saptanmış,
908 (%53.5) hastada E. coli izole edilmiş
(pozitif kültürü olan hastaların %74.2’si).
E. coli; pozitif kültürü olan hastaların
%74.2’sinde bulunmuş ve E. coli’nin
neden olduğu enfeksiyonun ortalama
insidansı %53.5 olarak saptanmış. Bu
çalışma ile kadınlardaki akut, komplike
olmayan idrar yolu enfeksiyonlarında en
sık etkenin E. coli olduğu ve Avrupa’da
toplum kökenli üropatojenik E. coli’de
ampisilin (ortalama %28.0) ve trimetoprimsulfometaksazol (SXT)’e (ortalama 16.1)
yüksek direncin devam ettiği doğrulanmış.
İki çalışma arasında kinolon direncinde
belirgin, trimetoprim direncinde ise daha
orta düzeyde bir artış; üçüncü kuşak
sefalosporinlerde ise düşük olan direncin
devam ettiği raporlanmış. Sadece 11 E. coli
izolatının GSBL ürettiği saptanmış.
Araştırmacılar toplum kökenli komplike
olmayan akut idrar yolu enfeksiyonu
tedavisinde ilk seçenek olarak amoksisilin,
sulfometaksazol, trimetoprim ve SXT
rutin kullanımının tekrar sorgulanması
gerekliliğini ve yüksek direncin bu ilaçları
uygunsuz yaptığını; oral sefalosporinler,
amoksisilin/klavulanik asit, fosfomisin,
mesillinam ve nitrofurantoinin düşük direnç
profilleri nedeniyle en uygun empirik ilaçlar
gibi göründüğünü vurgulamıştır.
115
116
Başlık
Toplum kökenli
Clostridium
difficile enfeksiyonu
epidemiyolojisi:
Popülasyona- dayalı bir
çalışma
Yazar
Khanna S, Pardi DS,
Aronson SL, et al.
Am J Gastroenterol 2012;
107:89–95
Araştırmacılar, Clostridium
difficile enfeksiyonu (CDE) ile ilgili
güncel literatürlerin çoğunun
hastane kaynaklı olması, toplum
kökenli CDE çalışmalarının göreceli
yokluğu nedeniyle, toplum kökenli
CDE olgularının atlanabileceği
fikrinden yola çıkarak; ayaktan
hastalarda toplum kökenli CDE
insidansını, risk faktörlerini ve
sonuçlarını değerlendirmek için
popülasyona dayalı bir kohort
çalışması yapmayı amaçlamışlar.
Amaç
Tablo 1 Devamı c. Toplum kökenli enfeksiyonlar konusunda literatürde öne çıkan makaleler
Olmsted County, Minnesota’da
yaşayan tüm potansiyel
CDE vakaları 1991-2005
tarihleri arasında “Rochester
Epidemiology Project”
(REP) kaynakları kullanılarak
tanımlanmış. REP tanısal
indeksi CDE yönünden ICD-9
( “International Classifi cation
of Diseases, 9th Edition”) kodu
için araştırılmış. “Kesin” CDE: 24
saat içinde ≥3 dışkı örneğinde
pozitif C. difficile toksini ya da
endoskopik ya da histolojik
olarak psödomembranöz
kolit varlığı; “tekrarlayan CDE”:
Başlangıç tanısından sonraki
8 hafta içinde semptomlar
düzeldikten sonra, yukarıdaki
tanı kriterleri ile yeniden
karşılaşılması; “ciddi hastalık”:
Kanda lökosit sayısının ≥
15,000 / mm3 olması ya da
serum kreatin düzeyinde
%50’den daha fazla bir artış
saptanması olarak tanımlanmış.
“Toplum kökenli CDE” tanımı
ise; enfeksiyon semptomları
toplumda ya da hastaneye
kabulden sonraki 48 saat içinde
gelişen ya da hastaneden
taburculuktan >12 hafta
geçtikten sonra başlayan
enfeksiyon şeklinde yapılmış
. Hastalığın sonucu, ciddiyeti,
tedaviye cevap ile ilgili veriler
toplum kökenli ve hastane
kaynaklı gruplar arasında
karşılaştırılmış.
Yöntem
Kesin CDE olarak tanımlanan 385 olgunun
%41’inden toplum kökenli CDE sorumlu
bulunmuş. Hastane kaynaklı enfeksiyonlarla
karşılaştırıldığında toplum kaynaklı
enfeksiyonu olan olgular; daha genç ( yaş
ortalaması 50 vs. 72), kadın olma olasılığı
daha yüksek (%76 vs. %60), daha düşük
komorbidite skoru olan ve ciddi enfeksiyon
olasılığı daha az olan ( %20 vs. %31), daha
az antibiyotiklere maruz kalma olasılığı olan
(%78 vs. %94) hastalar olarak bulunmuş.
Komplike enfeksiyon ya da tekrarlayan
enfeksiyon hızlarında iki grup arasında
farklılık saptanmamış. Araştırmacılar
CDE’nin önemli bir kısmının toplumda
geliştiğini, eğer CDE epidemiyolojik
çalışmaları için kaynak olarak sadece
hastane verileri kullanılırsa vakaların
önemli bir kısmının atlanabileceğini,
demografik ve hastalık ciddiyet verilerinin
çarpık olabileceğini belirtmişlerdir. Ayrıca
akut diyaresi olan tüm ayaktan hastalarda
CDE’nin dikkate alınması gerektiğini de
vurgulamışlardır.
Başlık
Toplum kökenli
pnömonisi
olan hastalarda
deksametazon ve
hastanede kalış süresi:
Randomize, çift kör,
plasebo kontrollü bir
çalışma.
Yazar
Meijvis S CA, Hardeman
H, Remmelts H HF, et al.
Lancet 2011; 377:
2023–30
Yoğun bakım ünitesinde olmayan,
toplum kökenli pnömonisi olan
hastalarda antibiyotik tedavisine
kortikosteroidlerin eklenmesinin
yararlı olup olmadığı açık değildir.
Bu çalışmada sistemik inflamasyonu
baskılayarak pnömoninin
erken rezolüsyonuna neden
olabileceğinden, deksametazon
eklenmesinin bu hasta grubunda
yatış süresi üzerine etkisini
değerlendirmek amaçlanmıştır.
Amaç
Tablo 1 Devamı d. Toplum kökenli enfeksiyonlar konusunda literatürde öne çıkan makaleler
Kasım 2007-Eylül 2010 tarihleri arasında 304
hasta çalışmaya alınmış. Rastgele 153 hasta
plasebo grubuna, 151 hasta deksametazon
grubuna dağıtılmış. Alınan 304 hastanın
143 (%47)’ünde pnömoni ciddiyet indeksi
sınıf 4-5 olan pnömoni varmış. Bunların
79 (%52)’u deksametazon grubunda ve
64 (%42)’ü kontrol grubunda saptanmış.
Deksametazon grubunda ortalama yatış
süresi 6-5 gün (5-9), plasebo grubunda 7-5
gün (5.3-11.5) olarak bulunmuş ( p=0.0480).
Hiperglisemi deksametazon grubunda 67
(%44) hastada, kontrol grubunda 35 (%23)
hastada (p<0.0001) olmasına rağmen;
hastanede mortalite ve ciddi istenmeyen
olaylar seyrek gözlenmiş ve iki grup
arasında fark saptanmamış.
Çalışma sonuçlarına göre;
immünsupresyonu olmayan toplum
kökenli pnömonili hastalarda intravenöz
deksametazon alanlar kontrol grubu ile
karşılaştırıldıklarında ortalama hastanede
kalış süresinde genel olarak 1 günlük
bir azalma rapor edilmiş. Ayrıca yapılan
ikincil analizde deksametazon alan
grupta kontrol grubundan daha iyi bir
yaşam kalitesi tanımlanmış. Sonuç olarak
araştırmacılar; immünsupresyonu olmayan,
toplum kökenli pnömonili hastalarda
deksametazonun antibiyotik tedavisine
eklendiğinde hastanede kalış süresini
azaltabileceğini; kortikosteroidlerin
yararlarının, süperenfeksiyon ve gastrik
sıkıntılar gibi dezavantajlarına karşı
tartılmasının gerekliliğini vurgulamışlardır.
Yöntem
Hollanda’daki iki eğitim
hastanesinde, acil serviste
toplum kökenli pnömoni
tanısının doğrulandığı 18
yaş ve üzeri hastalarda
çift-kör, plasebo kontrollü
olarak çalışma yürütülmüş.
Hastalar kabulden itibaren
4 gün süre ile intravenöz
deksametazon (günde bir
kez 5 mg) ve plasebo alacak
şekilde randomize edilmiş.
İmmünkompromize, yoğun
bakım ünitesine acil transfer
gerektiren, zaten kortikosteroid
veya immünsüpresif ilaç
alan hastalar çalışmaya
dahil edilmemiş. Çalışma
“ClinicalTrials.gov”da
NCT00471640 numarası ile
kaydedilmiş.
117
118
Skova R, Christiansenb
K, Dancerc SJ, et al.
Yazar
Toplum kökenli
metisilin dirençli
Staphylococcus aureus
(TK-MRSA)’un kontrolü
ve önlenmesinde
güncelleme
Başlık
Int J Antimicrob Agents
2012; 39: 193– 200
Toplum kökenli metisilin dirençli S.
aureus (TK-MRSA)’un 2000’li yılların
başından itibaren hızla yayılımı
ve yeni başarılı soylarının ortaya
çıkmasının endişe verici olması
nedeniyle konu ile ilgili güncelleme
amaçlanmış.
Amaç
Tablo 1 Devamı e. Toplum kökenli enfeksiyonlar konusunda literatürde öne çıkan makaleler
Yazarlar TK-MRSA önlenmesi
ve kontrolünü güncel kanıtlara
dayanarak değerlendirmişler
ve özetlemişler. TK-MRSA’nın
kontrolü ve önlenmesinde
deneyimli bir grup uzman
tarafından gözden geçirilen
bilgiler ve mevcut stratejiler
“International Society of
Chemotherapy” tarafından
2011 yılı Mart ayında Florence,
İtalya’da bir uzlaşı toplantısında
değerlendirilmiş.
Yöntem
Makalede hastane kaynaklı MRSA
enfeksiyonlarının önlenmesi,
sınırlandırılması ve tedavisi için girişimlerin
çoğunun TK-MRSA yönetiminde de
uygulanabileceği belirtilmiştir. Taşıyıcıların
taranması ve dekolonizasyonunun bazı
TK-MRSA salgınlarında başarılı olduğu ve
yüksek prevalansın olduğu bölgelerde ve
salgın durumlarında yararlı olabileceği
vurgulanmıştır. MRSA taşıyıcılarının
sistematik dekolonizasyonu teorik olarak
geçişi ve böylece prevalansı azaltacak
olmasına rağmen, bugüne kadar böyle bir
önlemi destekleyen çalışmanın olmadığı
saptanmıştır. Antibiyotik yönetiminin direnç
gelişiminde ve değerli terapötik kaynaklar
olarak antibiyotikleri korumada önemli bir
role sahip olduğu bir kez daha belirtilmiştir.
Ayrıca etkili bir aşı geliştirmeyi amaçlayan
çalışma sonuçlarının umut kırıcı olduğu
rapor edilmiştir.
Sonuç olarak dinamik ve değişken bir
çevrede aktif sürveyans ile elde edilen
lokal epidemiyolojik bilgilerin önemi;
TK-MRSA’nın önlenmesi, sınırlandırılması
ve tedavisi için önerilerin düzenli olarak
gözden geçirilmesinin gerekliliği yazarlar
tarafından vurgulanmıştır.
Başlık
Asya’da toplum
kökenli solunum yolu
enfeksiyonları ile ilişkili
bakteriyel patojenlerin
antimikrobiyal
duyarlılığı: Toplum
Kökenli Solunum
Yolu Enfeksiyon
Etkenleri Sürveyansı
[“Community-Acquired
Respiratory Tract
Infection Pathogen
Surveillance”
(CARTIPS)] çalışması,
2009-2010.
Yazar
Wang H, Chen M, Xu
Y, et al.
Int J Antimicrob Agents.
2011; 38: 376– 383
Asya ülkelerinde görülen toplum
kaynaklı solunum yolu enfeksiyonları
(TKSYE)’nda, antimikrobiyal
ilaçların reçete edilmesinde
rehber olması amacıyla; başlıca
solunum yolu enfeksiyonu etkeni
mikroorganizmaların duyarlılık
profillerini belirlemek amaçlanmış.
Amaç
Tablo 1 Devamı f. Toplum kökenli enfeksiyonlar konusunda literatürde öne çıkan makaleler
Yöntem
Asya ülkelerinden toplam 17
merkez çalışmaya katılmış. Bir
yıllık dönem boyunca TKSYE’de
izole edilen S. pneumoniae,
Klebsiella pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis,
metisilin-duyarlı
Staphylococcus
aureus (MSSA) ve Streptococcus
suşlarında penisilin, ampisilin,
amoksisilin/klavulanik asit
(AMC), sefuroksim, sefaklor,
seftriakson,
seftazidim, levofloksasin,
moksifloksasin, azitromisin,
klaritromisin ve vankomisin
duyarlılığı test edilmiş.
Minimum inhibitör
konsantrasyon (MIC) değerleri
“broth mikrodilüsyon” yöntemi
kullanılarak saptanmış.
Haemophilus influenzae ve
M. catarrhalis izolatlarında
β-laktamaz üretimi nitrosefin
diski ile; genişlemiş spektrumlu
β-laktamaz (GSBL) üretimi
sefotaksim ve seftazidim
kullanılarak CLSI kriterlerine
göre tespit edilmiş.
Toplam 2963 TKSYE etkeni bakteride
antimikrobiyal duyarlılık incelenmiş.
Penisiline duyarlı olmayan S. pneumoniae
oranı %46-%100 arasında bulunmuş.
Azitromisin ve klaritromisin direnç oranları
oldukça değişken gözlenmiş:
S. pneumoniae’ da %0-80 MSSA’da %0-57
ve Streptococcus spp.’de %0–76.5.
K. pneumoniae’da GSBL üretimi
%5.1-%58.5 aralığında; β-laktamaz üretimi
H. influenzae izolatlarında %15-%46.6
ve M. catarrhalis izolatlarında %90-%100
aralığında tespit edilmiş. Penisiline duyarlı
olmayan S. pneumoniae izolatlarında
levofloksasin direnç oranları %0–%3.9 ve
moksifloksasin direnç oranları %0–%1.7
aralığında saptanmış. Moksifloksasinin
Streptococcus spp., H. influenzae ve M.
catarrhalis izolatlarına karşı çok etkili
olduğu belirtilmiş.
Sonuç olarak araştırmacılar TKSYE etkeni
bakterilerin antimikrobiyal duyarlılığında
anlamlı bölgesel farklılıkların olabileceğini,
antimikrobiyal surveyans programlarının
belirli coğrafi bölgelerde antimikrobiyal
direncin kontrolü ve empirik tedavide yol
gösterici olduğunu vurgulamışlardır.
119
Literatürde öne çıkanlar: Sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonlar
Dr. Derya Öztürk Engin
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul
Makale 1
Sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonlar arasında, invaziv
kandida enfeksiyonları önemli yer tutmaktadır. Risk faktörlerinin belirlenmesine, çok sayıda antifungal ilaca rağmen, kandida enfeksiyonlarına bağlı mortalite oranları artmaya devam etmektedir. Clinical Infectious Disease dergisinde 2012 yılında yayınlanan ve 7 randomize klinik çalışmanın incelendiği makalede, kandidemili ve diğer invaziv
kandida enfeksiyonu olan olgularda antifungal tedavilerin
karşılaştırılması amaçlanmış.
Çalışmada, toplam 1915 olguya ait veriler değerlendirilmiş. Olguların ortalama yaşı 55.1 olarak saptanmış.
Candida albicans 837 (%43.7), C. glabrata 206 (%10.7),
C.tropicalis 352 (% 18.3), C.parapsilosis 299 (%15.6)
ve C.krusei 40 (%2.0) ve diğer türler 181 ( %9.5) olguda etken olarak belirlenmiş. Ortalama APACHE (Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation) II skoru 14.9 imiş ve olguların %78’inde santral venöz kateter varmış. 30 günlük mortalite oranı %31.4 olarak saptanmış. Lojistik regresyon analizine göre; ileri yaş (Odds
ratio (OR) 1.01; %95 güven aralığı (GA), 1.00-1.02; p
= .02) APACHE II skorunun yüksek olması (OR,1.11;
%95 GA : 1.08-1.14; p= .0001) immünosupresif tedavi (OR, 1.69; %95 GA, 1.18-2.44; p = .001) ve C. tropicalis enfeksiyonlarının (OR, 1.64; %95 GA,1.11-2.39;
p = .01) mortalite artışına neden olduğu saptanmış.
Santral venoz kateterin çekilmesi (OR, 0.50; %95 GA,
.35- .72; p = 0.0001) ve ekinokandin tedavisi (OR, 0.65;
%95 GA, .45- .94; p = .02 ) ise mortaliteyi azalttığı belirlenmiş. C.parapsilosis ( %22.7) enfeksiyonlarında ise
C.parapsilosis dışı (%33) enfeksiyonlara göre daha düşük
mortalite oranları olduğu saptanmış ( P<.001).
Sonuç olarak yazarlar, ekinokandin tedavisinin ve santral venöz kateterin çıkarılmasının klinik başarı oranlarını
artırıp, yaşam oranlarında iyileşme sağladığını belirtmişler.
Kaynak
1. Andes DR, Safdar N, Baddley JW, Playford G, Reboli AC,
Rex JH, Sobel JD, Pappas PG, Kulberg BJ for Mycoses Study
Group. Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invaziv candidiasis:
a patient-level quantitaive review of randomized trails. CID
2012;54(8):1110-22.
120
Makale 2
Yoğun Bakım üniteleri (YBÜ) invaziv girişimlerin sıkça uygulandığı, uzun süreli yatışlar nedeniyle dirençli bakterilerin kolonizasyonu ve enfeksiyonu için uygun ortamlardır.
Metisilin dirençli staphylococcus aureus (MRSA) ve vankomisin dirençli enterokoklar (VRE), bu ünitelerde yatan hastalarda, kolaylıkla kolonize olabilmekte veya enfeksiyon etkeni olarak izole edilebilmektedir. Sağlık personeli aracılığıyla bu
bakterilerin, kolonize veya enfekte hastadan direkt olarak veya
kontamine yüzeyler aracılığıyla taşınması mümkündür.
New England Journal of Medicine dergisinde 2011 yılında yayınlanan çalışma, erişkin YBÜ’lerinde rastgelegruplandırma yöntemiyle yapılmış. MRSA veya VRE kolonizasyonu veya enfeksiyonunun insidansı üzerine bariyer
önlemlerini yaygın bir şekilde kullanan (müdahale yapılan)
üniteler ile bariyer önlemlerinde değişiklik yapmayan (kontrol) üniteler karşılaştırılmış ve sürveyansın etkinliği değerlendirilmiş. Çalışmaya katılan YBÜ’lerindeki bütün hastalardan sürveyans kültürleri alınmış. Sonuçlar, sadece müdahale yapılan gruplara bildirilmiş. Müdahale yapılan grupta,
MRSA veya VRE ile kolonize veya enfekte olgular için temas
önlemleri uygulanmış. Bütün diğer olgulara taburcu olana
kadar veya yatışta alınan sürveyans kültürleri negatif rapor
edilene kadar, eldiven kullanarak bakım uygulanmış.
Altı aylık müdahale periyodu boyunca, müdahale yapılan 10 YBÜ’sinde 5434 ve kontrol grubu olan 8 YBÜ’sinde
3705 olgu yatırılmış. MRSA veya VRE ile enfekte veya kolonize olgular için bariyer önlemleri, müdahale yapılan
YBÜ’lerinde, kontrol YBÜ’lerine göre daha sık uygulanmış
(P <0.001). Müdahale yapılan YBÜ’lerinde çalışan sağlık
personelinin, bariyer önlemi alması gereken hastayla temasında, gerekenden daha az sıklıkta temiz eldiven, önlük
giydiği ve el hijyeni sağladığı belirlenmiş. Başlangıçtaki insidansa göre değerlendirme yapıldığında; MRSA veya VRE
ile kolonizasyon veya enfeksiyonun her 1000 hasta-günü
riskinin YBÜ düzeyindeki ortalama insidansı, müdahale
yapılan ve kontrol YBÜ arasında istatistiksel olarak farklı
değilmiş (sırasıyla 40±3.3 ve 35.6±3.7 , p=0.35).
Sonuç olarak yazarlar, sağlık personeli bariyer önlemlerini
gerekenden daha az uygularsa, yapılan müdahalenin MRSA
veya VRE geçişinin azalmasında etkili olmadığını belirtmişler.
Kaynak
1. Intervention to reduce transmission of resistant bacteria in intensive care. N Engl J Med 2011;364:1407-18.
Antibiyotikler: Ufukta neler var?
Prof. Dr. Özlem Tünger
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Manisa.
İ
nsanoğlunun mikroorganizmalarla olan savaşı yerleşik hayata geçmesiyle birlikte binlerce yıl önce başlamış ve enfeksiyonlar akıllara durgunluk veren bir yaratıcılıkla tedavi edilmeye çalışılmıştır. Şüphesiz, bu çabaların en çarpıcı olanı antibiyotiklerin keşfidir. Bu ilaç grubu
80 yıla yakın bir süredir mikroorganizmaların hayatta kalmalarını önleyerek milyonlarca hayat kurtarmıştır. Ancak
bakteriler her zaman bir adım önde kalarak, her yeni geliştirilen antibiyotiklere direnç kazanmasını bilmişler, savaş alanına her dönüşlerinde biraz daha değişime uğramış
ve biraz daha güç kazanmışlardır. İnsanoğlunun bakterilerle olan bu savaşı günümüzde ölümsüz mikroorganizmaların ortaya çıkmasıyla birlikte daha da dramatik bir hal almıştır. Özellikle “ESKAPE” patojenler olarak adlandırılan
Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa ve Enterobacter türlerinin neden olduğu enfeksiyonlar
tüm dünyada önemli bir sorun haline gelmiştir.
etkileri ve ilaç etkileşimlerini en aza indirmek açısından,
yeni olmaktan da öte yepyeni hedeflerin saptanması, yepyeni mekanizmaların belirlenmesi ve bunlara yönelik yepyeni antibiyotiklerin geliştirilmesi gerekmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalar sonucunda anlamlı ilerlemeler kaydedilen ve geç dönem klinik çalışmaları (Faz 2 ve sonrası)
olan az sayıda bileşik söz konusudur.
Gram pozitiflere etkili antibiyotikler
Direncin yanı sıra hâlâ ilaçların istenmeyen etkilerinin,
ilaç etkileşimlerinin ve maliyetlerin önüne geçilebilmiş değildir. Özellikle son yirmi yıl içerisinde birtakım yeni antibiyotik sınıfları geliştirilmiş olup, pek çoğu çeşitli infeksiyonların tedavisinde kullanılmak üzere onay almıştır. Her ne kadar genel olarak farklı mekanizmalar üzerinden etkili oldukları düşünülse de, aslında bu ilaçların temelde yine geleneksel antibiyotiklerle aynı etki mekanizmasına sahip oldukları
gözlenmektedir. Bunlar arasında başlıcaları oksazolidinonlar
(linezolid), streptograminler (kinupristin/dalfopristin), ketolidler (telitromisin), glisilsiklinler (tigesiklin), lipopeptidlerdir (daptomisin) ve yeni karbapenemler (ertapenem)’dir.
Bunlar aslında var olan antibiyotiklerin değiştirilmiş şekilleridir. Ancak bunlar arasında değişik etki mekanizmaları nedeniyle oksazolidinon grubunun üyesi olan linezolid ve lipopeptid grubundan olan daptomisin öne çıkmaktadır. Yeni
kullanıma giren bu antibiyotiklerin çoğunun gram pozitiflere etkili olması dikkat çekicidir. Bunlar arasında hem gram
pozitif hem de gram negatifler için etkinliğe sahip olanlar sadece ertapenem ve tigesiklindir.
Ramoplanin vankomisin ve teikoplanine direncli olan
bakterilerde umut vaat eden birinci kuşak bir glikopeptiddir. Peptidoglikan zinciri oluşurken ara ürünlere bağlanarak ileri enzimatik işlemleri etkileyerek hücre duvar biyosentezini inhibe ettiği düşünülmektedir. Gram pozitif bakterilere karşı geniş bir etkisi vardır. VRE, Clostridium difficile ve S. aureus’a karşı hızlı bakterisidal etkilidir. Gram pozitif etkili yeni antibiyotikler olan dalbavansin, oritavansin
ve telavansin ikinci kuşak glikopeptid olarak adlandırılırlar. Dalbavansin yarı sentetik bir lipoglikopeptiddir. Yapısal
olarak teikoplanine benzemektedir. Gram pozitif bakterilerin çoğuna belirgin etkisi olmakla birlikte Van A taşıyan vankomisine dirençli enterokoklar (VRE) üzerine etkinliği yoktur. Van B ve Van C üzerine olan etkisi indüksiyon yeteneğine bağlıdır. Bakterisidal etkisi vardır. Kateter ilişkili bakteriyemilerde dalbavansinin etkisinin vankomisin etkisine eşdeğer olduğu gösterilmiştir. Yapılan faz 2 ve 3 çalışmalarda
linezolide eşdeğer etkisi olduğu gösterilmiştir. Dalbavansin
ve oritavansinin metisiline dirençli S. aureus (MRSA), vankomisine dirençli S. aureus (VRSA), VRE ve penisiline dirençli Streptococcus pneumoniae (PRSP) üzerine antibakteriyel etkileri vardır. Klinik çalışmalarda geç faz çalışma dönemindedirler. Klinik kullanımları uygun olduğunda, bu ilaçların her ikisinin de kullanımı yalnızca çoklu ilaca dirençli gram-pozitif bakteriyel enfeksiyonların tedavisiyle sınırlı
olmalıdır. Telavansin klinik olarak gram pozitif patojenlerin
çoğuna hızlı in vitro bakterisidal etkisi olan yeni bir lipoglikopeptid antibiyotiktir. Bakteri hücre duvarı oluşumunu inhibe eder ve bakteri hücre zarı işlevini bozar.
Her ne kadar yeni antibiyotiklerden söz edilse de, özellikle direnç sorununun önüne geçebilmek, istenmeyen
Başka bir gram pozitif bakterilere etkili bileşik 2006’da
keşfedilen TD-1792’dir. Multivalan bir sefalosporindir. Tek
121
bir molekülde hem bir glikopeptid hem de bir b-laktam etkinliğini gösterir. Gram pozitif bakterilerin neden olduğu
komplike deri yumuşak doku enfeksiyonlarına ilişkin yapılan bir faz 2 çalışmasında vankomisin kadar etkili olduğu gösterilmiştir.
Seftobiprol ve seftarolin faz 3 aşamasında olan sefalosporin grubu yeni antibiyotiklerdir. Seftobiprol S. aureus (metisiline duyarlı S. aureus-MSSA, MRSA, VRSA),
S. pneumoniae (penisilin dirençli), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae (ESBL negatif ) gibi mikroorganizmalara etkinliği nedeniyle, komplike
deri yumuşak doku enfeksiyonları, toplum kaynaklı pnömoni ve nozokomiyal pnömoniye yönelik klinik çalışmaları vardır. Seftarolin ise MRSA, S. pneumoniae (penisilin
dirençli), Enterobacteriaceae (ESBL negatif ) bakterilerine karşı etkilidir. Klinik çalışmalar komplike deri yumuşak
doku enfeksiyonları üzerinedir.
Yeni geliştirilen antibiyotikler içinde oral formu da olan
gram pozitif etkinlikli iki yeni antibiyotik vardır: iklaprim
ve RX-1741. İklaprim diaminoprimidin yapısındadır. Etki
mekanizması trimetoprime benzer. Dihidrofolat redüktazı inhibe eder. Ancak gram pozitiflere trimetoprimden sekiz kat daha fazla etkilidir. Düşük düzey trimetoprim direncini yenebilir. S. aureus, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae gibi gram-pozitif ve H. influenzae, Escherichia coli
gibi gram-negatif bakteriler üzerine güçlü bir etkisi vardır.
Hastane kaynaklı pnömoniye yönelik faz 2, komplike deri
ve yumuşak doku enfeksiyonlarına yönelik ise faz 3 çalışma söz konusudur. Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonunda oral kullanımıa ilişkin faz 1 çalışma devam
etmektedir. RX-1741 ikinci kuşak bir oksazolidinondur.
Komplike olmayan deri enfeksiyonları ve toplum kaynaklı
pnömoni için faz 2 çalışmaları devam etmektedir.
Gram pozitif ve gram negatif etkinliği olan yeni
antibiyotikler:
Tomopenem P. aeruginosa’ya in vitro etkinliği oldukça
iyidir. Ancak imipenem dirençli suşlara etkinliği daha azdır. MRSA aktivitesi olması da kendi grubunun diğer üyelerinden farklı bir özelliğidir. Komplike deri ve yumuşak
doku enfeksiyonları ve toplum kaynaklı pnömoniye yönelik faz 2 çalışmaları vardır.
Faropenem sadece oral formu olan bir karbapenemdir. MSSA, S. pneumoniae, Enterococcus faecalis, E. coli ve
K. pneumoniae bakterilerine in vitro etkili bulunmuştur.
Kronik bronşitin akut alevlenmesine yönelik yürütülen faz
3 çalışması tamamlanmıştır. Onay alması muhtemel endikasyonlar akut bronşit, KOAH alevlenmesi, toplum kökenli pnömoni ve komplike olmayan deri yumuşak doku
enfeksiyonlarıdır.
122
PTK-0796 bir aminometilsiklindir. Hem intravenöz
hem de oral formu vardır. Etki spektrumu tigesikline benzer. MRSA, VRE ve A. baumannii dahil bazı dirençli gram
negatiflere etkilidir. Komplike deri yumuşak doku enfeksiyonlarının tedavisinde linezolidle karşılaştırıldığı faz 2 çalışma tamamlanmıştır. Özellikle gram negatif bakteriler olmak üzere dirençli bakterilere bağlı gelişen enfeksiyonların
tedavisinde umut vadeden yeni bir antibiyotiktir.
Erken dönem klinik faz çalışmaları özellikle dirençli
gram negatif etkenlere karşı etkin yeni antibiyotiklere gereksinimin olduğunu göstermektedir. ME 1036 faz 1 aşamasında olan yeni bir karbapenemdir. MRSA, VRE dahil dirençli gram pozitif bakterilere ve ESBL pozitif E.
coli ve K. pneumoniae bakterilerine karşı etkilidir, ancak P.
aeruginosa’ya etkinliği yoktur. PZ-601 daha yeni bir karbapenemdir. Sadece intravenöz formu vardır. Hem MRSA
dahil geniş bir gram pozitif etkinliği, hem de P. aeruginosa
ve Acinetobacter dışında gram negatif etkinliği olan bir bileşiktir. Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında
kullanıma ait faz 2 çalışması vardır. Sulopenem hem oral
hem de intravenöz formu bulunan bir penemdir. Gram negatif bakterilere (ESBL pozitif Enterobacteriaceae dahil),
gram pozitiflere ve anaeroplara etkinliği olan geniş spektrumlu bir antibiyotiktir.
BAL 30376 yeni bir b-laktam-b-laktamaz inhibitör kombinasyonudur. Üç bileşikten oluşur: sınıf B
b-laktamazlara stabil bir siderofor monobaktam, sınıf C b-laktamazları inhibe eden bir monobaktam ve sınıf A b-laktamazları inhibe eden b-laktamaz inhibitörü
klavulanat. İn vitro çalışmalarda nonfermentatif basiller
(Acinetobacter spp., P. aeruginosa ve Stenotrophomonas maltophilia) ve bilinen b-laktamazları yapan Enterobacteriaceae
dahil geniş bir gram negatif spektrumu olduğu gösterilmiştir. Bu yeni antibiyotik ciddi hastane kaynaklı gram negatif enfeksiyonlarda tekli ilaç tedavi şansı sağlayabilecektir.
Erken dönem çalışma aşamasında olan bir diğer
b-laktam-b-laktamaz inhibitörü ME1071 (CP3242)’in A.
baumannii ve P. aeruginosa’ya karşı in vitro ve in vivo etkili olduğu gösterilmiştir.
Yeni geliştirilen antibiyotiklerden bir bölümü de solunum yolu patojenlerine yönelik olanlardır. Sadece oral
formları vardır. Bunlardan setromisin bir makroliddir ve
toplum kökenli pnömoniye ilişkin faz 3 çalışması tamamlanmıştır. Bir bisiklolid olan EDP-420 ve bir streptogramin olan NXL 103 bileşiklerinin ise aynı endikasyona ilişkin çalışmaları faz 2 aşamasındadır.
RX-3341 MRSA aktivitesi olan bir kinolondur. Sadece
intravenöz formu vardır. Komplike deri ve yumuşak doku
enfeksiyonlarında kullanımına ilişkin faz 2 çalışma devam
etmektedir.
Yeni bir Fabl inhibitörü olan API-1252’in ciddi hastane enfeksiyonu olan MSSA ve MRSA, metisiline duyarlı Staphylococcus epidermidis (MSSE) ve metisiline dirençli
S. epidermidis (MRSE) bakterilerine karşı güçlü bir in vitro etkisi vardır.
Yapılan bazı çalışmalarda bakteri DNA girazını ve topoizomeraz IV’ün temel ATPaz etkilerini inhibe eden yeni
bir aminobenzimidazol serisi denenmiştir. Bu amaçla, iki
bileşik VRT-125853 ve VRT-752586 kullanılmaktadır.
VRT- 75258’in S aureus, S pneumoniae, E. faecalis üzerine
etkinliği oldukça iyidir.
Mikzopironin yeni bir RNA polimeraz inhibitor sınıfının ilk üyesidir. Tüberküloz tedavisinde kullanılan rifamisin de RNA polimerazı hedef alır ancak farklı bölgeye
etki eder. MRSA enfeksiyonlarında da yararlı olabilir.
Bir katyonik peptid olan AGG01 bir kanguru cinsinin
sütünde bulunan ve şu anda deneme aşamasında olan penisilinin yüz katı kadar daha güçlü olan yeni bir antibiyotiktir. MRSA, E. coli, Streptococcus, Salmonella, Bacillus
subtilis, Pseudomonas spp. ve Proteus vulgaris’e karşı etkili
olduğu gösterilmiştir.
Seratisin, bir sinek türü olan Lucilia sericata’nın kurtçuklarından elde edilmiş bir antibiyotiktir. MRSA, E. coli
ve C. difficile’ye karşı etkisi vardır. Bakteri üremesini durduran antibakteriyel yapıda kimyasal maddeleri üretir.
Geliştirilen bu yeni antibiyotiklerden hiçbiri giderek artan karbapenemaz sorununa yanıt verebilecek ilaçlar değildir. Faz 2 aşamasına ulaşabilmiş, yalnızca gram negatif etkinliği olan yeni bir antibiyotik maalesef yoktur.
Hibrid antibiyotikler
Yeni antibiyotiklerle ilgi özel bir grubu ise hibrid antibiyotikler oluşturmaktadır. Hibrid bir antibiyotik iki
farklı metabolitte bulunan yapısal özellikleri birlikte içerebildiği için yeni bir doğal ürün olarak kabul edilmektedir.
Bu maddelerin bazıları ilaçlara dirençli mikroorganizmalar
üzerine etkilidirler. Hibrid antibiyotiklerin çoğu poliketid
sentetazı kodlayan genlerin toplanması ile elde edilmektedirler. Kinalaktamlar, katekol, rifamisin/florokinolon hibridler, aminourasil/florokinolon hibridleri, okzazolidinon/
makrolid hibridleri geliştirilen yeni hibrid antibiyotiklerden bazılarıdır.
Yeni yaklaşımlar
Hem büyük maliyet hem de uzun soluklu olan yeni antibiyotik geliştirme çalışmalarında yaşanan sıkıntılar nedeniyle bilim adamları yeni arayışlara yönelmişlerdir. Bunlardan
biri nanoteknolojik ürünlerdir. Nanobiyoteknolojide farklı antibiyotik etki mekanizmalarına sahip olan bazı yeni antibiyotikler bulunmaktadır. Bu antibiyotikler, bakteriler, zarflı virüsler, mantarlar, sporlu bakteriler ve protozoalar üzerine etkilidirler. Yüzeyel olarak nanoemülsiyon partiküllerinin
uygulanması ile deri üzerindeki porlar ve kıl follikülleri aracılığı ile enfeksiyonun oluştuğu deri aralığına hızla geçiş gösterirler. Deri içerisinde kalmadıkları için deri hücreleri üzerine herhangi bir zararları yoktur. Bu nanoemülsiyonlar fiziksel bir işlem aracılığı ile mikroorganizmaları parçalara ayırarak bu yolla ilaçlara karşı gelişebilecek direnç riskini azaltırlar. Bu ilaçlarla MRSA’nın lokal tedavisinin yanı sıra surfaktan nanoemülsiyonlar ile HSV-1 lokal tedavisi ve onikomikoz tedavisi yapılabilmektedir.
Biyoteknolojik gelişmelere rağmen yeni antibiyotik geliştirilmesinde anlamlı ilerlemeler olmaması eski bir yöntem olan bakterilere karşı virüslerin yani bakteriyofajların kullanımını yeniden gündeme getirmiştir. Aslında
1920’den beri bilinen bu yöntem ile bakteriyofaj genine
bakterinin özellikle hücre duvarını eriten enzim genleri eklenerek antibakteriyel etkinlik sağlanmaktadır. Sadece bakteri varlığında etkili olmaları, direnç gelişiminin sınırlı olması, hedefe yönelik etkili olmaları ve yan etkilerinin çok
az olması gibi antibiyotiklere göre önemli avantajları vardır. Ancak her bakteriye yönelik ayrı bakteriyofaj sentezlenmeli, uygun bir saflaştırma işlemi yapılmalı, bakteriyofajın bakterinin savunma mekanizmalarından kendini koruyabilmesi sağlanmalıdır.
Son otuz yıla damgasını vuran direnç sorunu günümüz
antibiyotiklerin etkinliğini önemli ölçüde sınırlandırmaktadır. Buna karşılık yeni geliştirilen antibiyotik sayısı giderek azalmaktadır. Yeni antibiyotiklerin geliştirilebilmesi
için akademisyenler, biyoteknoloji uzmanları, düzenleyici
kuruluşlar, ilaç endüstrisi ve sağlık bakım hizmeti sunan
kurumlar işbirliği içinde çalışmalıdırlar.
Son söz olarak, her ne kadar sayısız zaferler kazanıldıysa
da savaş henüz tam anlamıyla bitmiş değildir. İnsanoğlunun
bakterilerle olan bu tarihi savaşında hala daha bakterilerin
önde olduğu görülmektedir.
123
Kaynaklar
1. Boger DL. Vancomycin, teicoplanin, and ramoplanin: Synthetic
and mechanistic studies. Med Res Rev 2001;21(5):356-81.
2. Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, et al. Bad bugs, no drugs:
No ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis 2009;48:1-12.
3. Bradley JS. Newer antistaphylococcal agents. Curr Opin Pediatr
2005;17(1):71-7.
4. Butler MM, LaMarr WA, Foster KA, et al. Antibacterial activity and
mechanism of action of a novel anilinouracil-fluoroquinolone hybrid
compound. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:119-27.
5. Higgins DL, Chang R, Debabov DV, Leung J, Wu T. Telavancin,
a multifunctional lipoglycopeptide, disrupts both cell wall synthesis
and cell membrane integrity in methicillin-resistant Staphylococcus
aureus. Antimicrob Agents Chemother 2005;49(3):1127-34.
7. Khardori N. Antibiotics - past, present and future. Med Clin Am
2006;90(6):1049-76.
8. Mani N, Gross CH, Parsons JD, et al. In vitro characterization of
the antibacterial spectrum of novel bacterial type II topoisomerase inhibitors of the aminobenzimidazole class. Antimicrob Agents
Chemother 2006;50(4):1228-37.
9. Norrby S, Nord CE, Finch R. Lack of development of new antimicrobial drugs: a potential serious threat to public health. Lancet
Infect Dis 2005;5(2):115-9.
10. Pokrovskaya V, Belakhov V, Hainrichson M, Yaron S, Baasov T. Design,
synthesis, and evaluation of novel fluoroquinolone-aminoglycoside
hybrid antibiotics. J Med Chem 2009;52(8):2243-54.
11. Talbot GH, Bradley J, Edwards JE Jr, Gilbert D, Scheld M, Bartlett JG. Bad bugs need drugs: an update on the development pipeline from the Antimicrobial Availability Task Force of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2006;42:657-68.
6. Karlowsky JA, Laing NM, Baudry T, et al. In vitro activity of API1252, a novel FabI inhibitor, against clinical isolates of Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis. Antimicrob
Agents Chemother 2007;51(4): 1580-1.
124
Proflakside güncel yaklaşımlar
Dr. Ferhat Arslan
Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
S
olid organ transplantasyonlu (SOT) hastalar enfeksiyon
gelişimi açısından yüksek risk altındadırlar. Her hasta
için bireysel olan riski belirleyen genel kavramlar epidemiyolojik maruziyet ve immun baskılanmışlığın derecesidir.
1954 yılında gerçekleştirilen ilk böbrek transplantasyonundan itibaren geliştirilen cerrahi teknik ve immunosupresif ilaçlar SOT’ larının dünyada yaygın olarak yapılabilmesine olanak tanımıştır. Tüm bu olumlu gelişmelere karşın bu hasta grubunda kanserler ve fırsatçıl enfeksiyonlar
önemli problemler olmaya devam etmektedirler.
Transplantasyon sonrası gelişen enfeksiyonlar; verici
kaynaklı enfeksiyonlar, nozokomiyal, enfeksiyonlar, latent
enfeksiyon reaktivasyonu, fırsatçıl enfeksiyonlar ve normal
konakta görülen toplum kökenli enfeksiyonlar olarak sınıflandırılabilir. Bu enfeksiyonlar sıklıkla bir zamanlama göstererek belirli bir enfeksiyon takvimi oluşturmaktadırlar.
Transplantasyon sırasında ve sonrasında gelişebilecek enfeksiyonların önelenebilmesi için alınacak tedbirleri üç ayrı aşamada;
1) Transplantasyon öncesi (pretransplant), 2) Transplantasyon
dönemi (peritransplantasyon) 3) Transplantasyon sonrası (postransplant) olarak sınıflamak mümkündür.
Transplantasyon öncesinde alıcı ve vericinin durumu ayrı
ayrı değerlendirilmelidir. Öncelikli olarak verici kaynaklı enfeksiyonlar pretransplant değerlendirmenin iyi yapılamadığı veya laboratuvar tetkiklerinin yeterli olmadığı durumlarda çok kötü klinik tablolarla sonuçlanabimektedir. Örneğin
Srinivasan A. ve arkadaşları dört böbrek, bir karaciğer ve bir
arter segmenti transplantasyonu yapılan dört alıcının kuduz
ensefalitinden kaybedildiğini rapor etmişlerdir.
Pretransplant proflaksi üç kategoride incelenebilir. İlk
olarak geçirilmiş ve latent enfeksiyonların saptanması için
yapılacak serolojik testlerdir. Alıcı ve vericide belirlenen
serolojik durum posttransplant proflaktik yaklaşım belirlenmesinde önemli rol oynamaktadır. CMV hastalığı için
verici pozitif, alıcı negatif ( V+,A-) en riskli grubu temsil etmektedir ve mutlaka proflaksi verilmelidir. Bu testlerin bazıları evrensel, bazıları ise epidemiyolojik maruziyete göre şekillenmektedir. Örneğin ülkemizin hala tüberküloz (TB) hastalığı için orta endemik bölge olduğu gözönünde bulundurulursa pretransplant değerlendirmede
latent TB taranması ve proflaktik tedavi verilmesi transplantasyon sonrası dönemde artmış TB riskini azaltacaktır.
Yapılacak serolojik testler aynı zamanda pretransplant immunisazyon için de yol gösterici olmaktadır. Pretransplant
değerlendirmede ikinci olarak hastaların aşılanması çoğu
viral enfeksiyonun önlenmesi açısından önem arzetmektedir. Ancak immunsupresif hastada canlı aşı kullanılamaması ve yetersiz antikor oluşumu sorun olmaya devam etmektedir. Rutin kullanımda olan ve canlı olmayan aşıların pretransplant dönemde tamamlanması önerilmektedir.
Üçüncü ve son olarak, alıcıda ve vericideki aktif enfeksiyon odaklarının (kan dolaşımı enfeksiyonu, pnomoni, idrar yolu enfeksiyonu vb.) taranması ve tedavi edilmesidir.
Peritransplant proflaksi ise özellikle yapılacak transplantasyonla ilişkili organ ve cerrahi teknikle ilgili antibakteriyel ve antifungal proflaksiyi içermektedir. Vasküler ,üreterik, trakeal, bilyer ve barsak anostomozları ve bunlara
ilişkin gelişebilecek hematom, biloma ,lenfosel ve anostamoz kaçağı gibi durumlarla komplike olabilecek organ ve
kan dolaşım enfeksiyonlarının önlenmesi bu dönemde yapılan proflaksinin temelini oluşturmaktadır. Alıcı ve vericide saptanan kolonisazyonlar , transplantasyon merkezinin
florası, masif transfüzyon varlığı, kullanılan immunosupresif ilaçlar, CMV enfeksiyonu varlığı standart cerrahi proflaksi dışında seçilecek tedaviyi belirleyecektir.
Posttransplant proflakside en önemli ilaç trimethoprimsulfamethoxazole olmaktadır. Pneumocystis jirovecii ve
Toxoplasma gondii enfeksiyonlarının önlenmesinde günlük
kullanımı önerilmektedir. Tedavi süresi transplantasyon tipine göre 6 ay-1 yıl veya ömür boyu olabilmektedir. Bu dönemde CMV enfeksiyonu ve hastalığının önlenmesi de çok
önemlidir. Pratikte CMV enfeksiyonun önlenmesinde iki
temel yaklaşım vardır. Evrensel proflaksi risk grubunda olan
alıcılara ilk üç ay asiklovir/gansiklovir ve valgansiklovir uygulamasıdır. Preemptif tedavi yaklaşımı ise hastaların CMV
viremi /antijenemi takbinin yapılması ve gerektiğinde antiviral tedavinin uygulanmasıdır. İki tedavinin karşılaştırıldığı
çalışmalarda CMV hastalığı önlemede benzer etkinlik olguğu gösterilmiş ancak proflaksi grubunda greft fonksiyonunun daha iyi korunduğu gösterilmiştir.
125
Kaynaklar
1. Infection in solid-organ transplant recipients. Fishman JA N Engl
J Med. 2007;357(25):2601)
2. The AST Infectious Disease Community of Practice, Amercian Society of Transplantation, Infectious Disease Guidelines for
Transplantation. Am J Transpl. 2009; 9 (Suppl 4):S1.)
3. Srinivasan A, Burton EC, Kuehnert MJ, Rupprecht C, Sutker
WL, Ksiazek TG, Paddock CD, Guarner J, Shieh WJ, Goldsmith
C, Hanlon CA, Zoretic J, Fischbach B, Niezgoda M, El-Feky
WH, Orciari L, Sanchez EQ, Likos A, Klintmalm GB, Cardo D,
LeDuc J, Chamberland ME, Jernigan DB, Zaki SR; Rabies in
Transplant Recipients Investigation Team. Transmission of rabies
virus from an organ donor to four transplant recipients.N Engl J
Med. 2005 Mar 17;352(11):1103-11
126
4. Pappas PG, Alexander BD, Andes DR, Hadley S, Kauffman CA, Freifeld A, Anaissie EJ, Brumble LM, Herwaldt L, Ito J, Kontoyiannis
DP, Lyon GM, Marr KA, Morrison VA, Park BJ, Patterson TF, Perl
TM, Oster RA, Schuster MG, Walker R, Walsh TJ, Wannemuehler
KA, Chiller TM. Invasive fungal infections among organ transplant
recipients: results of the Transplant-Associated Infection Surveillance
Network (TRANSNET).Clin Infect Dis. 2010;50(8):1101.
5. Kramer MR, Stoehr C, Lewiston NJ, Starnes VA, Theodore
.Trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis for Pneumocystis
carinii infections in heart-lung and lung transplantation--how effective and for how long? J Transplantation. 1992;53(3):586.
6. Kliem V, Fricke L, Wollbrink T, Burg M, Radermacher J, Rohde F. Improvement in long-term renal graft survival due to CMV
prophylaxis with oral ganciclovir: results of a randomized clinical
trial. Am J Transplant. 2008 May;8(5):975-83.
Solid organ transplant adaylarında preoperatif
değerlendirme
Dr. Yaşar Bayındır
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Malatya.
S
olid organ transplant alıcılarında enfeksiyonlar
hala önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Geliştirilen immünsüpresif tedaviler sayesinde allograft rejeksiyon insidansı azaltılmış olmasına rağmen, fırsatçı enfeksiyonlar ve virüs ilişkili malignitelerin görülme sıklığı fazladır. Transplantasyon sonrası enfeksiyonların çoğu
verici veya alıcıdaki latent enfeksiyonların reaktivasyonu ya
da toplum veya hastane kökenli etkenlere maruziyet sonrası gelişmektedir. Sitomegalovirüs, Epstein-Barr virüs,
Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis ve Trypanosoma
cruzi gibi etkenler normal konakta bulunmakta ve genellikle konak immün sistemi tarafından kontrol altında tutulmaktadır. Transplantasyondan sonra immünsüpresyonun türü ve yoğunluğuna bağlı olarak reaktivasyon riski
artmaktadır. Ayrıca, kistik fibroz veya diğer kronik akciğer
hastalıkları, kardiyomiyopati, siroz, uzun süre hastanede
kalan organ transplant alıcı adayları ve sık sık geniş spektrumlu antimikrobiyal tedavi alan hastalar dirençli mikroorganizmalarla kolonize olmakta ve transplantasyon sonrası ciddi enfeksiyonlar gelişebilmektedir.
Solid organ transplantasyonundan önce alıcı ve verici
adaylarının değerlendirilmesi ve enfeksiyon hastalıkları açısından taranması transplantasyonun başarılı olmasında en
temel gereklerden biridir. Bu değerlendirmenin başlıca hedefleri;
1. Alıcı veya vericinin morbidite ve mortalitesini etkileyebilecek durumları tanımlamak,
2. Transplantasyon öncesi aktif enfeksiyonların tanısını
koymak ve tedavi etmek,
3. Enfeksiyonlar için risk faktörlerini tanımlamak, transplantasyon sonrası enfeksiyonları önlemek ve azaltmak
için stratejileri belirlemek,
4. Aşılama durumunu güncellemek gibi önleyici tedbirleri uygulamak olarak sayılabilir.
Taraması yapılan majör enfeksiyonlar için büyük ölçüde görüş birliği olmasına rağmen, kullanılan tarama testlerinin tipi ve elde edilen sonuçlara göre yapılan uygulamalar merkezler arasında farklılıklar gösterebilmektedir. Ayrıca, solid organ transplantasyonundan önce, canlı ya da kadaverik verici adaylarının da detaylı bir şekilde
Tablo 1. Solid organ transplantasyonu ile bulaşabilen
patojenler.
Bacteriler
Klebsiella species
Mikobakteriler
Mycobacterium tuberculosis
Tüberküloz dışı mikobakteriler
Bacteroides fragilis
Parazitler/Protozoonlar
Escherichia coli
Toxoplasma gondii
Salmonella spp.
Strongyloides stercoralis
Yersinia enterocolitica
Plasmodium spp.
Treponema pallidum
Trypanosoma cruzi
Brucella spp.
Bartonella spp.
Virüsler
Enterobacter spp.
Sitomegalovirüs
Acinetobacter spp.
Epstein-Barr virüs
Herpes simplex virüs
Mantarlar
Varicella-zoster virüs
Aspergillus spp.
İnsan Herpes virüsü-6
Candida spp.
İnsan Herpes virüsü -7
Histoplasma capsulatum
Cryptococcus neoformans
Hepatit B, D
Cocciodioides immitis
Prototheca spp.
Hepatit C
İnsan İmmün yetmezlik virüsü “Human
immunodeficiency virüs” (HIV)
Parvovirüs B19
Kuduz virüsü
Lenfositik koryomenenjit virüsü
Batı Nil virüsü
BK virüs
enfeksiyonlar açısından değerlendirilmesi yapılmalıdır.
Transplantasyonla birçok patojen alıcıya aktarılabilmektedir. Solid organ transplantasyonu ile alıcıda enfeksiyona
neden olabilen etkenler Tablo 1’de gösterilmiştir.
Transplantasyon öncesinde alıcı ve vericinin enfeksiyonlar açısından değerlendirilmesine yönelik kılavuzların
olması ve geleneksel stratejilerin uygulanması ile başarılı
127
Tablo 2. Transplantasyon öncesi alıcı ve vericiler için sıklıkla
kullanılan testler.
Tablo 3. Verici tarama sonuçlarıyla ilgili değerlendirmeler.
Serolojik bulgular
Enfeksiyon etkeni
Testler
İnsan İmmün yetmezlik virüsü
Anti HIV
“Human immunodeficiency virüs”
(HIV)
“Human T-cell lymphotropic virüs” Anti HTLV-I ve II
(HTLV)-I/II
Değerlendirme
Anti HIV
Organ bağışı için uygun değil.
Anti-HTLV I/II
Genellikle uygun değil. (Hayatı
tehdit eden durumlarda onam
alınarak uygulanabilir)
Anti-HCV
Genellikle Anti-HCV alıcılar veya
ciddi hastalığı olanlara uygulanabilir.
Anti-CMV
Alıcı serolojisine göre profilaksiye
karar verilir.
EBV için antikorlar
Verici seropozitif alıcı seronegatif
ise, transplantasyondan sonra PZR
izlemi için değerlendirilir.
HBsAg veya Anti-HBc IgM
Organ bağışı için uygun değil
(Hayatı tehdit eden durumlarda
alıcıya preemptif tedavi vermek
şartıyla değerlendirilebilir).
Herpes simplex virüs (HSV)
Anti HSV IgG (Bazı merkezlerde)
Sitomegalovirüs (CMV)
Anti CMV IgG
Hepatit C virüsü (HCV)
Anti HCV
Hepatit B virüsü (HBV)
HBsAg, Anti HBc IgM, IgG ve Anti
HBc-total, bazı merkezlerde Anti HBs
Treponema pallidum
Rapid plasma reagin (RPR)
Toxoplasma gondii
Spesifik antikorlar
(Özellikle kalp alıcılarında)
Epstein-Barr virüs (EBV)
Anti EBV VCA IgG ve IgM)
Anti-HBs
Genellikle bağış için güvenli.
Varicella-zoster virüs (VZV)
Anti VZV IgG ve IgM
HBsAg (-), Anti-HBc IgG (+)
Karaciğer transplantasyonu
yapılacaksa yüksek risk var. Bazı
merkezlerde yoğun profilasi
ile kullanılmakta. Karaciğer dışı
organlar için risk düşük, aşılı
alıcılara veya profilaksi yapılarak
kullanılmakta.
Diğer tarama testleri
Mycobacterium tuberculosis
Latent tüberküloz için-PPD veya
interferon gamma salınım testleri
(Alıcılarda ve canlı vericilerde)
Strongyloides stercoralis
Serolojik test
(Endemik bölgelerdeki alıcılar için)
RPR (+)
Bağış için kontrendikasyon yok. Alıcı
benzatin penisilin almalıdır.
Coccidioides immitis
Serolojik test
Tokzoplazma spesifik antikorlar
Bağış için kontrendikasyon yok.
Trypanosoma cruzi
Serolojik test
Clostridium tetani,
Corynebacterium diphteria,
kızamık ve kabakulak virüsleri,
Streptococcus pneumoniae
Transplantasyon öncesi aşılama
için tetanoz, difteri, kızamık,
kabakulak ve pnömokok serolojileri
(bazı merkezlerde)
söz konusu olabilmektedir. Enfekte olma potansiyeli yüksek
bir verici organı kullanılmayı beklerken, ölmek üzere olan bir
hasta veya ona kullanılamazsa listedeki diğer hastaların durumunun değerlendirilmesi oldukça önemlidir.
Batı Nil virüsü
Seroloji veya nükleik asit
amplifikasyon testi
1. Verici adaylarının değerlendirilmesi
Seroloji
HIV, HCV ve HBV
Sosyal olarak yüksek riskli
vericilerde HIV, HCV, HBV için
nükleik asit amplifikasyon testleri
Canlı vericili transplantasyonla kadaverik vericili transplantasyonda aktif enfeksiyonların tedavisi için zaman kazanılması açısından fark vardır. Canlı verici adayında aktif
enfeksiyon varsa enfeksiyon tedavi edilene kadar transplantasyon geciktirilebilir. Ayrıca değerlendirme sonrası transplantasyon gününe kadarki süre içinde enfeksiyon semptom ve bulguları gelişirse veya bir riskli temas söz konusu olunca tekrar değerlendirme gerekebilir. Vericilerin medikal ve sosyal öyküleri alınmakta, fizik muayene, serolojik testler dahil laboratuar testleri ve radyolojik testler uygulanmaktadır. Önceki enfeksiyonlar, aşılama durumu, seyahat öyküsü, mesleki maruziyet, ilaç bağımlılığı ve seksüel davranışları değerlendirilmelidir. Canlı verici adayları, sfiliz, HIV, hepatit B ve C enfeksiyonu açısından taranmalı, tüberküloz için PPD veya interferon gama salınımlı
testler uygulanmalıdır. Kadaverik vericilerde ise, bağış olduğu anda saatler içerisinde değerlendirme tamamlanmalıdır. Serolojik testler genellikle 24 saat içinde tamamlanmaktadır. Organ Nakli Koordinasyon Merkezi geniş bir
Opsiyonel tarama testleri
Diğer Testler
Tam idrar tetkiki
İdrar kültürü
Akciğer grafisi
Balgam kültürü ve boyama (Bakteri, mantar ve mikobakteri için)
Tarama kültürleri
sonuçlar elde edilmesine rağmen, verici kaynaklı enfeksiyonları tamamen önleyecek garantili bir yöntem bulunmamaktadır. Güncel bilgiler ve önerilere göre alıcı ve vericilerin transplantasyon öncesi değerlendirmede tarama yapılması önerilen etkenler Tablo 2’de verilmiştir.
Verici havuzunun sınırlı olması nedeniyle marjinal adayların değerlendirilmesi gerekliliği ortaya çıkmıştır. Bağış sırasında enfeksiyon varlığı, yüksek riskli serolojik profil veya HIV ve
HCV gibi etkenlerle enfeksiyonlar için riskli davranış öyküsü
128
coğrafik alana hizmet vermek durumunda olduğundan dolayı çoğunlukla merkezlerde sadece hızlı yanıt alınan serolojik testlerle yetinilmektedir. Bu nedenle detaylı anamnez alınmalıdır. Bazen transplantasyon sonrasında vericiden alınan kültür sonuçları pozitif gelmekte ve enfeksiyon
tanısı geç konulabilmektedir. Bazı merkezler HBV, HCV
ve HIV gibi virüsler için hızlı moleküler testler kullanmaktadır. Yine de vericide tanı konulmamış bir enfeksiyonun
alıcıya bulaşabilme olasılığı nedeniyle verici onamının alınması da önerilmektedir. Tablo 3’te verici tarama sonuçlarıyla ilgili değerlendirmeler gösterilmiştir.
Transplantasyon öncesinde alıcı adaylarında kolesistit, sinüzit, piyelonefrit, divertikülit, Crohn hastalığı ve
Helicobacter pylori pozitif ülser gibi tekrarlayan enfeksiyonlar ya da durumlar operasyondan önce tedavi edilmelidir.
Ayrıca, vezikoüreteral reflü, sinüs tıkanıklığı, kalp kapak
anormallikleri, kanama pıhtılaşma bozuklukları, damar
greftleri, eklem protezleri, diyaliz fistül ve kateterleri gibi
transplantasyon sonrası enfeksiyonlar için risk faktörlerinin de bilinmesi gereklidir.
2. Alıcı adaylarının değerlendirilmesi
Solid organ transplant alıcılarında tüberküloz insidansı topluma göre 20-74 kez daha yüksektir. En sık hastalığın reaktivasyonu görülürken, verici kaynaklı tüberküloz
da bildirilmiştir. Tüm alıcılara transplantasyondan önce tüberkülin deri testi (TDT) yapılmalıdır. Testi pozitif olanlar ve aktif tüberküloz öyküsü olanlara aktif tüberkülozu
dışlamak amacıyla ek testler uygulanmalıdır. Son yıllarda
gama interferon salınım testleri, BCG aşılılarda TDT pozitifliği ile latent enfeksiyonu olanların ayırımında yararlı olduğu gerekçesiyle ilgi alanı oluşturmuştur. İzoniyazid
hepatotoksisitesi beklenenden daha az görülmekte olup,
TDT testi yeni pozitifleşen olgular, transplantasyon öncesi tüberkülozlu hasta ile temas öyküsü olanlar, tedavi edilmemiş tüberküloz öyküsü olan vericiden organ alanlar veya
daha önce tedavi edilmemiş ancak radyolojik olarak geçirilmiş tüberküloz bulguları olan hastalar izoniyazid profilaksisi açısından değerlendirilmelidir. Şartlar uygunsa profilaksi 1-2 ay verildikten sonra tranplantasyon planlanmalı ve transplantasyondan sonra 9-12 aya tamamlanmalıdır.
Acil durumlarda ise trnsplantasyondan sonra en kısa sürede başlanmalıdır. Aktif tüberküloz ve diğer mikobakteri enfeksiyonu tanısı alan hastalar transplantasyondan önce
mutlaka tedavi edilmeli; klinik, mikrobiyolojik ve radyolojik olarak takip edilmelidir.
Alıcı adayları organ yetmezliklerine de neden olabilen enfeksiyonlar için risk altındadırlar. Örneğin; böbrek
transplantasyonu listesinde bekleyen hastalarda hemodiyaliz veya periton diyalizi ilişkili enfeksiyonlar veya komplike alt veya üst üriner sistem enfeksiyonları gelişebilir.
Karaciğer transplantasyonu adayları ise, aspirasyon pnömonisi, spontan bakteriyel peritonit, üriner enfeksiyonlar
ve intravenöz kateter ilişkili enfeksiyonlar açısından risk altındadırlar. Kalp alıcı adaylarında kateter ilişkili enfeksiyonlar, ventriküler yardımcı cihazlar ve konjestif kalp yetmezliği zemininde gelişen pnömoniler gelişebilir.
Ventriküler yardımcı cihaz ilişkili enfeksiyonlar, transplantasyon sonrasına kadar eradikasyon pek mümkün olmasa da mutlaka transplantasyon öncesinde tedavi edilmelidir. Çıkış yerinde drenaj, lokal enfeksiyon bulguları,
cep enfeksiyonu, bakteriyemi ve/veya endokardit görülebilir. Etken mikroorganizmalar, koagülaz negatif stafilokoklar, Staphylococcus aureus, aerobik gram-negatif basiller ve mantarlar olabilir. Uzun süreli antibakteriyel tedavi Candida spp. süperenfeksiyonlarına neden olabilir. Bu
enfeksiyonlar transplantasyon için kontrendikasyon oluşturmamaktadır. Transplantasyon sırasında ventriküler yardımcı aletin çıkarılması ve antimikrobiyallerin verilmesiyle
sıklıkla tedavi başarısı sağlanmaktadır.
Akciğer alıcılarında havayolu kolonizasyonunun ve daha
önceki akciğer enfeksiyonlarının dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi sağlanmalıdır. Kistik fibrozlu hastalar çoklu
ilaç dirençli Pseudomonas spp. ve/veya Burkholderia cepacia
ile sıklıkla kolonize olabilirler. Ayrıca S.aureus, Alcaligenes,
Stenotrophomonas, Aspergillus ve Scedosporium kolonizasyonları da görülebilir. Transplantasyon öncesi kolonizasyon durumunun bilinmesi profilaksi rejiminin bireyselleştirilmesine yardımcı olmaktadır. Burkholderia spp. ile kolonize adaylara akciğer transplantasyonu yapılıp yapılmaması tartışmalıdır. Burkholderia cenocepacia (genomovar 3) en
fazla başarısızlığa neden olan etkendir. Moleküler tiplendirme sayesinde gelecekte transplantasyon öncesi riski tahmin etmek daha kolaylaşabilecektir.
2.1. Alıcı adaylarının mycobacterium enfeksiyonları açısından
değerlendirilmesi
2.2. Alıcı Adaylarının fungal enfeksiyonlar açısından
değerlendirilmesi
Akciğer transplantasyonu adayı olan özellikle kistik fibrozlu hastalar, Aspergillus spp. gibi mantarlarla sıklıkla kolonize olabilmektedir. Aktif enfeksiyonu dışlamak açısından bu hastalar dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.
İnvaziv fungal enfeksiyonu olan transplantasyon adayları
klinik, mikrobiyolojik ve radyolojik olarak düzelene kadar
tedavi edilmelidir.
2.3. Alıcı adaylarının paraziter enfeksiyonlar açısından
değerlendirilmesi
Paraziter hastalıklar açısından da hastaların transplantasyondan önce değerlendirilmesi önerilmektedir.
Strongiloidozun endemik olduğu bölgelerde yaşayan veya
seyahat öyküsü olan hastalar transplantasyon sonrasında
129
risk altındadırlar. Operasyondan önce dışkı değerlendirilmesi veya daha duyarlı olan Strongyloides için serolojik
testlerin yapılması önerilmektedir. Tokzoplazmoz serolojisi
özellikle kalp nakli alıcı adaylarında önem arz etmektedir.
Alıcı seronegatif verici pozitif ise profilaksi uygulanmalıdır.
Diğer paraziter hastalıklar da transplantasyondan önce tedavi edilmelidir.
2.4. Alıcı adaylarının viral enfeksiyonların değerlendirilmesi
Transplantasyon sırasında CMV, EBV veya HBV gibi
virüslerin aktif primer enfeksiyonlarının varlığı nadir bir
durumdur. Buna rağmen, aktif viral enfeksiyonu olan hastalar ya tedavi edilmeli veya doğal seyri ile iyileşmeleri beklenmelidir. Alıcı ve verici adayları viral enfeksiyonlar açısından mutlaka değerlendirilmelidir.
3. Transplantasyon öncesi aşılama
Transplantasyon öncesi alıcı adayları aşı ile korunabilen
hastalıklar açısından da değerlendirilmeli ve gerekli aşılar
yapılmalıdır. Transplantasyon sonrası immünsüpresyona
bağlı olarak aşılamaya yanıtsızlık mümkündür. Örneğin,
varisella seronegatif hastalar transplantasyondan önce mutlaka aşılanmalıdır. Tüm adaylara yıllık influenza aşısının
yapılması önerilmektedir. İmmünkompromize hastalarda
Kaynaklar
1. Aris RM, Routh JC, LiPuma JJ, Heath DG, Gilligan PH. Lung
transplantation for cystic fibrosis patients with Burkholderia cepacia complex. Survival linked to genomovar type. Am J Respir
Crit Care Med 2001;164:2102-6.
yeterli bağışıklık yanıt gelişemeyebileceğinden hastaların
ev halkı ve sağlık çalışanları da aşılanmalıdır. Seronegatif
olgulara hepatit A ve B aşıları yapılmalıdır. Kızamık, kabakulak, kızamıkçık aşısı canlı aşıdır. Hastalardan 1956’dan
önce doğanlar bağışık kabul edilmektedir. Daha sonra doğanlar bağışık değillerse mümkünse transplantasyondan
önce aşılanmalıdırlar. Yine 23 valan pnömokokkal polisakkarid aşısı iki yaşından büyüklere eğer son beş yılda aşılanmamışlarsa önerilmelidir. Son 5-10 yıl içinde tetanozdifteri tokzoidi uygulanmamış erişkin hastalara rapel doz
uygulanmalıdır.
Enfeksiyonlardan korunmada sadece ilaçlar ve aşılar etkili değildir. Transplant adayları ve aile bireyleri eğitilmeli ve gerekli önerileri içeren bir kitapçık hazırlanmalıdır. Eğitim kitapçığında el yıkama ve el hijyeni, çevresel maruziyet, kaçınılması gereken davranışlar, gıda güvenliği, besinlerle, ev hayvanlarıyla ve seyahatlerle bulaşan enfeksiyonlar konusunda bilgiler bulunmalıdır.
Sonuç olarak, alıcı ve verici adaylarının transplantasyon öncesi değerlendirmelerinin yapılması ile, profilaksi ve
koruyucu önlemlerine karar verilmesi, aktif enfeksiyonların tedavi edilmesi ve aşılama programının tamamlanması
mümkün olmaktadır.
6. Fishman JA; AST Infectious Diseases Community of Practice.
Introduction: infection in solid organ transplant recipients. Am
J Transplant 2009;9 Suppl 4:S3-6.
7. Fishman JA. Evaluation for infection before solid organ transplantation. www.uptodate.com, 2012.
2. Avery RK. Recipient screening prior to solid-organ transplantation. Clin Infect Dis 2002;35:1513-19.
8. Gottesdiener KM. Transplanted infections: donor-to-host transmission with the allograft. Ann Intern Med 1989;110:1001-16.
3. Avery RK, Ljungman P. Prophylactic measures in the solid-organ
recipient before transplantation. Clin Infect Dis 2001;33 Suppl
1:S15-21.
9. Mazurek GH, Villarino ME; CDC. Guidelines for using the
QuantiFERON-TB test for diagnosing latent Mycobacterium tuberculosis infection. Centers for Disease Control and Prevention.
MMWR Recomm Rep 2003;52(RR-2):15-8.
4. Delmonico FL, Snydman DR. Organ donor screening for infectious diseases: review of practice and implications for transplantation. Transplantation 1998;65:603-10.
5. Fischer SA, Avery RK; AST Infectious Disease Community of
Practice. Screening of donor and recipient prior to solid organ
transplantation. Am J Transplant 2009;9 Suppl 4:S7-18.
130
10. Muñoz P, Rodríguez C, Bouza E. Mycobacterium tuberculosis infection in recipients of solid organ transplants. Clin Infect Dis
2005;40:581-7.
11. Schaffner A. Pretransplant evaluation for infections in donors and
recipients of solid organs. Clin Infect Dis 2001;33 Suppl 1:S9-14.
Clostridium Difficile ülkemiz için sorun mu?
Bülent A. Beşirbellioğlu
GATA Enfeksiyon Hastalıkları ve Kiniği, Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
A
naerop bir enteropatojen olan Clostridium difficile ile
gelişen enfeksiyonlar, hafif diyareden ölümcül fulminan kolite kadar değişik klinik tablolarla seyredebilir.
Antibiyotiğe bağlı dairelerin %15-25’inden fakat fulminan
kolitlerin hemen tamamından Cl. difficile sorumludur (1).
En önemli risk faktörü antimikrobiyal kullanımı olup, en çok
etkilenenler; hastanede tedavi görenler, altta yatan ciddi hastalığı olanlar, yaşlılar ve bakım evlerinde kalanlardır.
İki binli yıllardan itibaren Cl. difficile enfeksiyonlarının (tanısal yaklaşımdaki yeniliklere de bağlı olarak); epidemiyolojisinde, klinik tablosu tanımında ve risk faktörleri tanımında önemli değişimler olmuştur (2). Avrupa’da 2002 ve 2005 yıllarında
yapılan çok uluslu çalışmalarda 66 yeni PCR ribotip saptanmış olup, bunlardan “027 ribotipi”nin (Hollanda, İrlanda ve
Belçika’dan bildirilmiş) daha ciddi bir klinik tabloya yol açtığı dikkat çekmiştir (3,4). Yakın zamanda, 34 Avrupa ülkesinde 97 hastaneyi içeren bir çalışmada; Cl. difficile enfeksiyon
hızı 10000 hasta gününde ortalama 4,1 olarak saptanmıştır.
Enfeksiyonların %80’i hastane kaynaklı, %14’ü toplum kaynaklı olarak bildirilirken, %6’sının kaynağı bulunamamıştır.
Aynı çalışmada, 027 ribotip sıklığı %5 olarak bulunmuştur (5).
Görüldüğü gibi, Cl. difficile enfeksiyonları Avrupa
Ülkeleri için artan boyutlarda bir sorun halindedir.
Ülkemizi de Avrupa Ülkeleri ile birlikte değerlendirmek
gerektiği göz önünde tutulursa, bu enfeksiyonların ülkemiz için de sorun oluşturması son derece yüksek bir ihtimaldir. Ülkemizde, anaerob bakteriyoloji genellikle ihmal
edile gelmiş bir konu olduğundan, Cl. difficile enfeksiyonları da bu kapsamda göz ardı edilmiştir.
Ülkemizde, Cl. difficile enfeksiyonları ve epidemiyolojisi ile ilgili çok merkezli çalışma bulunmamaktadır. Buna
karşılık; çeşitli boyutlardaki farklı merkezlerden kendi verilerine ait bildirimler içeren çalışmalar yıllar içerisinde yayınlanmıştır. Bu çalışmalarda saptanan Cl. difficile enfeksiyonları farklı değişkenler göz önüne alınarak değerlendirilmiş olup, çok değişik sonuçlara ulaşılmıştır. Genel olarak bakıldığında çalışmalara dahil edilen hastalar arasında
Cl. difficile ile ilişkili enfeksiyon saptanması oranı %7,9 ile
%22,8 arasında değişmekte olup, en sık saptanan risk faktörleri ise; antibiyotik kullanımı (genellikle Beta laktam/
Beta laktamaz inhibitörleri), ileri yaş ve altta yatan kronik/
ağır hastalıklar olarak saptanmıştır (6,7,8,9). Ergen ve arkadaşlarının bir üniversite hastanesinde yapmış olduğu ve
44 hastane kaynaklı ishalli olguyu değerlendirdikleri çalışmada ise olguların %43 gibi yüksek bir oranı Cl. difficile
ile ilişkili ishal olarak saptanmıştır (10).
Sonuç olarak; Cl. difficile enfeksiyonlarının ülkemizde
halen bir sorun olup olmadığı konusunun daha sağlıklı irdelenebilmesi için çok merkezli iyi planlanmış çalışmalara ihtiyaç vardır. Ancak, eldeki veriler ve Avrupa Ülkelerindeki endişe verici epidemiyolojik gelişmelerin ışığında, Ülkemizdeki
Cl. difficile sorununun buz dağının görünmeyen yüzü olduğunu söyleyebilmek mümkündür. Bazı durumlarda son derece ölümcül seyredebilen bu enfeksiyonlar ile ilgili kısa vadedeki en önemli yaklaşım, risk faktörlerinin iyi bilinmesi yanında klinik bazında hastalık ile ilgili bilinçli olmaktır.
Kaynaklar
1. Eckert C, Barbut F. Clostridium difficile-associated infections.
Med Sci (Paris). 2010; 26:153-8.
2. Freeman J, Bauer MP, Baines SD, et al. The Changing Epidemiology of Clostridium difficile Infections. Clin Microbiol Rev. 2010;
23:529-49.
3. Barbut F, Delmee M, Brazier JS, et al. A European survey of diagnostic methods and testing protocols for Clostridium difficile.
Clin Microbiol Infect. 2003; 9:989–96.
4. Barbut F, Mastrantonio P, Delmee M, et al. Prospective study of
Clostridium difficile-associated disease in Europe with phenotypic and genotypic characterization of the isolates. Clin Microbiol
Infect. 2007; 13:1048–57.
5. Bauer MP, Notermans DW, van Benthem BH, Brazier JS, et al.
Clostridium difficile infection in Europe: a hospital-based survey.
Lancet 2011; 377(9759): 63-73.
6. Altındiş M, Usluer S ve ark. Antibiyotiğe bağlı ishal olgularında
Clostridium difficile varlığının kültür ve toksin saptama yöntemleriyle araştırılması. Mikrobiyoloji Bülteni 2007; 41: 29-37.
7. Erciş S, Ergin A, Hasçelik G. Clostridium difficile’ye bağlı ishal olgularının 6 yıllık değerlendirmesi. Mikrobiyoloji Bülteni 2004; 38:45-50.
8. Tunçcan ÖG, Ulutan F, Karakuş R. Antibiyotiğe bağlı ishal gelişen nötropenik ve nötropenik olmayan hastalarda Clostridium
difficile toksin sıklığı ve risk faktörlerinin analizi. Mikrobiyoloji
Bülteni 2008; 42:573-83.
9. Deniz U, Ülger N, Aksu B ve ark. Marmara Üniversitesi Hastanesinde Yatan İshalli Hastalardan İzole Edilen Clostridium difficile
Kökenlerinde Toksin Genlerinin Araştırılması. Mikrobiyoloji Bülteni 2011; 45: 1-10.
10. Ergen HK, Akalın H, Yılmaz E, et al. Nosocomial diarrhea and
Clostridium difficile associated diarrhea in a Turkish University
Hospital. Med Mal Infect 2009; 39:382-7.
131
SÖZEL BİLDİRİLER
ORAL PRESENTATION
SS-001
Phylogenetic tree based on rpoB gene sequence
INVESTIGATION OF GENETIC RELATEDNESS AMONG
CLINICAL AND ENVIRONMENTAL ISOLATES OF VIBRIO
CHOLERAE IN IRAN
Abolfazl Dashtbani Roozbehani1, Bita Bakhshi2, Mohammad Reza
Pourshafie1
1
Department of Bacteriology, Pasteur Institute of Iran
2
Department of Bacteriology, Faculty of Medical Sciences, Tarbiat Modares
University
Aims: Vibrio cholerae, the cause of cholera, is still a health concern
in many developing countries. Emergence of new strains is a challenge
for combating against cholera. Among molecular techniques, comparative sequence analysis of housekeeping genes accounts for an accurate
and reliable typing method. The aim of this study was to determine genetic relatedness among Iranian clinical and environmental V. cholerae
isolates by comparative sequence analysis of four housekeeping genes.
Methods: A collection of 24 V. cholerae isolates obtained from
both cholera patients and surface waters were studied. Each of the four
housekeeping genes (recA, dnaE, hlyA and asd) was amplified by PCR,
followed by sequencing. Sequence data were analyzed and were subjected to construction of gene dendrograms using MEGA4 software.
Results: The cluster analysis of gene dendrograms differentiated
our strains into 11, 10, 7 and 7 sequence types based on recA, dnaE,
asd and hlyA genes, respectively. The recA gene showed higher discriminatory power. Clinical isolates were grouped in a same cluster, whereas
environmental isolates showed diverse sequence types except for one
which was grouped with clinical strains. Combination of analysis results showed that two environmental strains had high genetic similarity
with clinical isolates. No relationship between serogroup and housekeeping gene sequences were found.
Conclusions: Our analysis could be used for determination of genetic relationship among V. cholerae isolates for efficient monitoring of
V. cholerae in surface waters and fecal samples. Such data give insights
for cholera surveillance programs.
Keywords: Vibrio cholerae, molecular typing, Iran
SS-002
IDENTİFİCATİON OF CLİNİCAL İSOLATES OF
NOCARDİA BY SEQUENCE ANALYSİS OF THE RNA
POLYMERASE GENE (RPOB)
Abdolrazagh Hashemi Shahraki1, Parvin Heidarieh2
Department of Microbiology, Jundishapur University of Medical Sciences,
Ahvaz, Iran.
2
Infectious and Tropical Diseases Research Center, Jundishapur University of
Medical Sciences, Ahvaz, Iran.
1
Aims: The genus Nocardia comprises a wide range of organisms,
including opportunistic pathogens causing human disease, and saprophytic species found in nature.
The aim of this study was to assess the species distribution of clinical isolates of Nocardia in Iran over 2 year period.
Methods: Twenty clinical isolates of Nocardia were identified by
conventional methods and sequence analysis of 342 bp of rpoB gene.
Results: Eight different Nocardia species were identified: N. farcinica (n:4), N. carnea (n:1), N. nova (n:2), N. otitidiscaviarum (n:2),
N. cyriacigeorgica (n:3), N. arthritidis (n:2), N. abscessus (n:2), N. asteroides (n:1). Strains NAP-0008, NAP-00014 and NAP-00013 maybe represent a potential novel species in the genera.
Conclusions: Accurate identification of the species of Nocardia
isolates by molecular methods may play an important role in diagnosis and treatment.
Keywords: nocardi, identification, rpoB
Figur 1. Phylogenetic tree based on rpoB gene sequences shows the relationships of the 18 clinical
isolates of nocardia. This tree was constructed by the neighborjoining method. Topology was also
evaluated by bootstrap analysis (MEGA program, 1000 repeats, with R. equi as the outgroup). The
numerical values in the tree represent bootstrap results.
SS-003
STUDY OF MRNA EXPRESSION OF TH1 CYTOKINES BY
A STRAIN OF LEISHMANIA MAJOR IN LYMPH NODE
OF BALB/C MICE FOR PURPOSE OF VACCINE STUDIES
Atieh Asadpour, Mohammad Alimohammadian, Rozita Edalat,
Farhad Riazi
Pasteur İnstitute of Tehran, Iran
One of protozoan parasites is Leishmania major which causative
agent of cutaneous leishmaniasis (CL). Evidence shows that the outcome of CL depends upon 2 main factors: the immune responses of
host; and parasite species or strains. Experiments in inbred mice have
shown that resistance and susceptibility to L. major are mediated by
development of Th1 and Th2 responses, respectively.
In this study four genetically different strains of L. major isolated
from lesion of individuals residing in four endemic areas of CL in Iran
including Damghan (north), Kashan (center), Dehlorn (west) and
Shiraz (south) were compared for pathogenicity and immunogenicity.
Each isolate was injected to foot pad of five BALB/c mice and their
foot pad size and lymph node (LN) parasites burden were measured.
Likewise, isolated popliteal lymph node of mice nearly (3h, 16 h, 40 h)
and late (w1, w3, w5 and w8) time table, were evaluated for expression
of cytokinesmRNA, including IFN;γ,IL;2,IL;4,IL;10andIL;12.cDNA
was made from extracted total RNA by reverse transcriptase, amplified
by special designed primers and analyzed by realtime PCR.
Eight weeks after infection, lowest and highest footpad size induced by Shiraz (4.02±0.93) and Kashaan (5.43 ± 0.80) strains, respectively. However, the lowest and highest parasite burden in LN was
shown by Damghan (1.5× 107) and Kashan (3.6 ×109) strains after 8
weeks. Moreover, Damghan strain elicited higher expression of IFN;γ
135
mRNA than other strains, and the ratio of IFN;γ/IL;4 mRNA expression was higher in LN of mice infected with Damghan(3.78) strain
than others(1.14;2.05) at8w.
The results indicate that Damghan strain with lowest load of parasite in LN and shifting the Immunity towards Th1 response might be
considered as a safe and immunogenic strain,and Application of this
strain is encouraging in vaccine studies.
SS-005
Keywords: Leishmania major strains, leishmaniasis, Th1 and Th2 cytokines
mRNA
Davood Darban Sarokhalil1, Parviz Maleknejad2, Abbas Ali Imani
Fooladi3, Mohammad Mehdi Feizabadi2
1
Department of Microbiology and Immunology, School of Medicine,
Shahrekord University of Medical Sciences, Shahrekord, Iran
2
Department of Microbiology, School of Medicine, Tehran University of
Medical Sciences, Tehran, Iran
3
Applied Microbiology Research Center, Baqiyatallah University of Medical
Sciences, Tehran, Iran
SS-004
INFECTIVE ENDOCARDITIS IN CHILDHOOD - THE
HUNGARIAN EXPERIENCE, 1999-2011
András Trethon, Gyula Prinz
St. László Hospital for Infectious Diseases, Budapest, Hungary
Aims: The aim of the study was a comprehensive analysis of the
demographical, epidemiological, microbiological and clinical data of
patients suffering from IE.
Methods: The authors processed the database of children with
suspected IE since 1999 up to the present in their region. The analyses
of the medical charts were partly prospective, partly retrospective. The
diagnosis of IE was founded on the Duke criteria and on the 2009
Guideline of the Eur. Soc. of Cardiology and was established by the
physicians directly in charge of the patient and by one of the infectologists.
Results: There were 30 patients (age range: 2 weeks-19 years) presented during the thirteen years of the study period. The infection arose
in a previously normal heart in 11 cases and in 19 patients with congenital heart disease (CHD). Fourteen of the latter underwent cardiac
surgery prior to the infection. The diseases found in non-CHD patients were dominantly left-sided (9 of 11); 10/19 patients with CHD
evolved their infection on the right side of the heart. 20 diseases were
community acquired (CA) and 10 health care-associated (HCA). All
but one of the 10 community acquired native valve vegetations were
left-sided in their localisation. Amongst them there was a delay of twoweeks to five months in diagnosing the subacute syndromes. None of
them had any IE prone procedure in their history. 6 out of the 9 nosocomial IE patients were infants who previously underwent cardiac
surgery. 7/9 of the nosocomial cases were central line-associated; 4 of
them died. With five exceptions the 29 isolated pathogens were Gram
positive cocci, half of them proved to be S. aureus. 18 out of 30 patients needed surgical intervention beside antiinfective treatment. Six
patients (20 percent) died; central line infection was responsible for 5
of the fatalities.
Conclusions: The Duke criteria established for adults fit for the
children as well. Nearly one-third of the infections was of nosocomial
in origin. The typical patients in this group were infants with CHD
acquiring central line bacteremia in their postoperative state. There
was no single case of surgical site infection. With respect either to the
mode of acquisition (CA vs. HCA) or the cardiac state (CHD vs. normal heart) S. aureus was the leading pathogen identified. Diagnosing
CA natural valve IE needed a long period of time, mainly due to its
symptomatic indolence. There was no multiresistant organism. Surgical treatment was indicated in more than half of the cases. All but one
of the six fatalities were linked to nosocomial IE.
Keywords: endocarditis, childhood, nosocomial
RAPID DETECTION OF RIFAMPICIN- AND ISONIAZIDRESISTANT M. TUBERCULOSIS USING TAQMAN
ALLELIC DISCRIMINATION TECHNIQUE WITHOUT
MINOR GROOVE BINDER (MGB)
Background: Multi-drug resistance (MDR) Mycobacterium tuberculosis is one of global emergencies which world health Organization tries to control it. Rapid and correct detection of MDR isolates is
critical for appropriate treatment.
Aims: In this study, we have tried to design the primes and probes
for 81-bp hot spot of the rpoB gene and codon 315 of the katG gene.
Unlike the most researches that used the Taqman allelic discrimination, we did not use the MGB for designing of probes. Our main goal
was correct, rapid and simple detection of the mentioned mutations by
probes in combination with real-time PCR.
Methods: Drug resistant isolates phenotypically were defined on
lowenstein Jensen medium using proportion method. DNA was extracted from the bacterial colonies and clinical samples. The TaqMan
probes and primers for detection of mutations in rpoB and katG genes
were designed by using the Primer Express program. After amplification by the primers, PCR products were sequenced. To obtain reproducibility of reaction, the amplification was run in triplicate on DNA
obtained from H37Rv strain, mycobacterial isolates and clinical samples. For further controlling, DNA obtained from H37Rv strain was
used in each reaction. Human white blood cell DNA and Beta actin
gene were used as external and internal controls respectively. For measuring of PCR’s sensitivity, DNA templates were diluted. DNA from
other mycobacteria and potentially pathogenic bacteria in the respiratory tract were prepared and subjected to PCR.
Results: The results of sequencing on rpoB and katG are shown
in table. Of 112 isolates, numbers of multi-drug resistant, rifampin
resistant and isoniazid resistant strains were 3, 1 and 2, respectively.
Figure shows the Analysis of DNAs from mycobacteria with TaqMan
probes. AmpliTaq Gold DNA polymerase is more likely to displace the
mismatched probe rather than cleave it to release reporter dye. According to the figure, the pattern curves of H37Rv strain and wild isolates
were different from the mutants. Real-time PCR could detect the all
of mutation in rpoB and katG genes. Moreover, the luminescence intensity or threshold cycle (Ct) was higher when mutations were present
in the genes. With the exception of M. tuberculosis complex, no luminescence was found with DNA from other mycobacteria other bacteria
and human cells. The results of PCR in serial dilutions demonstrated
high efficiency of the technique as it detected 5pg of M. tuberculosis
DNA.
Conclusions: Real-time PCR system in combination with MGB
probes has been applied to analyze single-nucleotide polymorphisms.
In this study, we have developed a real-time PCR-based system without
MGB to detect the mutations associated with isoniazid and rifampin
resistance in M. tuberculosis. As mentioned above, we detected the
mutations in katG and rpoB genes in 7 clinical samples. Therefore for
confirmation, evaluation on other mutation on katG and rpoB genes
is needed.
Keywords: Multi-drug resistance Mycobacterium tuberculosis, Taqman allelic
discrimination, Real-time PCR
136
SS-008
İSTANBUL İLİNDE 2002-2011 YILLARI ARASINDA
SAPTANAN SITMA OLGULARININ EPİDEMİYOLOJİK
OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ
Nazife Sertaç Şatana, Esat Rıdvan Dikleli, Ali Rıza İlerler, Serap
Gençer, Ali İhsan Dokucu
İstanbul Sağlık Müdürlüğü, İstanbul
Figure 1. The curves of H37Rv strain, negative control and M.tuberculosis mutants with and
without katG 315, AGC - ACC mutation
Table 1. Results of sequencing of rpoB and katG genes in resistant isolates
Phenotypic
Resistant to INH
Resistant to RIF
Resistant to RIF
Genotypic
No. of isolates
katG 315, AGC-ACC
5
rpoB 531, TCG-TTG
3
rpoB 531, TCG-TGG
1
SS-007
A BRUCELLOSIS CASE WITH SUBACUTE THYROIDITIS:
CASE REPORT
Natasa Dragomir Katanic1, Milorad Ljubisa Pavlovic1, Olga Sava
Dulovic1, Ksenija Danail Bojovic1, Radoslav Dobrivoje Katanic2
1
Clinic For Infectious And Tropical Diseases, Belgrade, Serbia
2
Hospital For Infectious Diseases, Pancevo, Serbia
Aims: Brucellosis is a systemic infectious disease, and multi-organ
involvement is commonly seen. However, thyroid gland involment is
a rare complication of brucellosis. The aim of this presentation is to
review clinical manifestations and therapeutic approach in treatment of
patients with Brucellosis and subacute thyroiditis
Methods: A patient with Brucellosis and subacute thyroiditis who
was treated in the Clinic for Infectious and Tropical Diseases in Belgrade, in 2009, was analyzed.
Results: In this report, a 26 years old male patient, an agronomy
student, who had been followed up with the complaints of malaise, fever, throat pain and joint and muscle pains, was presented. He was also
presented with heaptosplenomegaly and generalized lymphadenopaty.
This case was diagnosed as brucella subacute thyroiditis by serological
and biochemical findings. He has normal thyreoid hormons but low
Jod fixation. The patient was succesfully treated with gentamycin (120
mgr/day) plus doxycycline (200 mgr/day) therapy for six weeks.
Conclusions: Subacute thyroiditis, is a rare complication of brucellosis, and we want to withdraw the attentions of the clinicians on
this subject.
Amaç: Bu çalışmada mevcut verilerden yararlanılarak İstanbul’da
sıtmanın 2002-2011 yılları arasındaki epidemiyolojik değişiminin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şubesine bağlı Sıtma Kontrol Birimi tarafından Ocak 2002 ve
Aralık 2011 tarihleri arasındaki aktif ve pasif sürveyans çalışma verileri retrospektif olarak Sağlık Müdürlüğü kayıtları üzerinden istatistiksel olarak değerlendirilmiştir. Bireylerin kan örneklerinden hazırlanan
periferik yayma ve kalın damla preparatlarının Giemza ile boyanarak
mikroskopik olarak incelenmesiyle parazitin görülmesi tanıyı koydurmuştur.
Bulgular: İstanbul’da son on yıllık dönemde (2002-2011) toplam
155.234 kişiden kan örneği alınmış ve bunların incelenmesi sonucunda
439 (%0.28) olgu sıtma tanısı almıştır. Medyan yaş ortalaması 28 (190) ve kadın/erkek oranı 106/333 olan bu olguların 324 (%73.8)’ünde
Plasmodium vivax ve 115 (%26.2)’inde P.falciparum tespit edilmiştir.
Olguların aylara göre dağılımı incelendiğinde; %43,7’sinin yaz aylarında görüldüğü ve en yüksek olgu sayısının Temmuz ayında (%18) saptandığı belirlenmiştir. Tüm olguların 257 (%58,5)’sinin yurt içinden,
179 (%40.8)’unun yurt dışından importe ve 3 (%0.7)’ünün nüks olgular olduğu tespit edilmiştir. P.falciparum olgularının 113 (%98,3)’ü
yurt dışı kökenli iken P.vivax olgularının 255 (%78,7)’i yurt içi kökenli olgulardır. Olguların 39 (%8.9)’u yabancı uyruklu olup tüm olguların olası bulaş bölgelerinin coğrafik dağılımı incelendiğinde; 118
(%26.9)’i Afrika, 65 (%14.8)’i Asya, 2 (%0.05)’si Avrupa ve biri
(%0.02) Güney Amerika kıtası kökenlidir. Türkiye kaynaklı olguların
233 (%53,1)’ü Güneydoğu Anadolu, 14 (%3,2)’ü Doğu Anadolu, 3
(%0,07)’ü Akdeniz, 3 (%0.06)’ü İç Anadolu, Marmara ve Karadeniz
bölgelerinden kaynaklanmaktadır. Olguların yıllara göre dağılımı incelendiğinde; 2002’de 101 olan yıllık olgu sayısı 2011’de 29’a gerilemiş,
yurt içi kökenli/yurt dışı kökenli olgu oranı 2002’de 94/7 iken 2011’de
0/29 oranı ile son yıllarda olguların tamamını yurt dışı kökenli olgular oluşturmaya başlamıştır (Şekil 1). Etken dağılımına baktığımızda;
P.vivax/P.falciparum oranı 2002’de 99/2 iken 2011’de 9/20 oranı ile son
yıllarda P.falciparum öne çıkmaya başlamıştır (Şekil 2).
Sonuç: İstanbul’da geçmiş yıllara göre sıtma olgu sayılarında belirgin azalma olmakla birlikte yurt dışı kökenli olgularda, özellikle
P.falciparum sıtmasında artış dikkati çekmektedir. İstanbul, başta turistik nedenler olmak üzere dışardan yoğun göç alan bir ilimizdir.
Sıtmanın dünya için olduğu kadar bölgemiz ve ilimiz için önemli bir
sağlık sorunu olmaya devam etmesi sebebiyle, sıtmaya karşı koruyucu
önlemlerin özellikle endemik bölgelerde ve ilimizde devam ettirilmesi, yurt dışına çıkacak olanlara önerilen profilaksinin gerçek anlamda uygulanmasını sağlamaya yönelik ciddi çalışmalar ve halk eğitimi
yapılması gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: İstanbul, P.falciparum, Sıtma
Keywords: brucellosis, subacute thyroiditis
137
Şekil 1. İstanbul’da tespit edilen sıtma olgularının yıllara göre dağılımı.
rar kateteri kullanım oranları genel olarak %95 ve üzerinde olup bu
oranda bir değişiklik olmadı. KİÜSE insidans dansitesi oranları AR1YB:14.4’den 5.3’e AR2-YB:14.6’dan 4.8’e, BC-YB:10.3’den 4.3’e, GCYB:10.4’den 4.2’ye, KDC-YB:4.7’den 0.7’ye, Nör-YB:17’den 8.9’a,
Dah-YB:15.7’den 5.5’e geriledi. 2009-2011 yılları arasındaki KİÜSE
oranları arasındaki fark istatistiksel açıdan (P=0.004) anlamlı idi. 20092011 yılları arasındaki KİÜSE oranlarındaki değişim Şekil 1’de de grafiksel olarak gösterilmiştir. Ayrıca 2011 yılının üç aylık verileri değerlendirildiğinde bazı yoğun bakım kliniklerimizde KİÜSE oranlarının
sıfırlandığını tesbit edildi(Şekil 2).
Sonuç: Hastane kaynaklı KİÜSE’ler önlenebilir enfeksiyonlardır.
Mikroorganizmaların antibiyotiklere karşı geliştirdiği direnç oranlarındaki yüksekliğin global bir kriz olduğu düşünülürse, bu konuda yapılacak en doğru ancak zahmetli yolun enfeksiyonu önlemeye yönelik alınan önlemler olduğu muhakkaktır. Hastane kaynaklı enfeksiyonları,
her kurumun hasta potansiyeli, fiziki şartları ve konak faktörü gibi etkenler de göz önüne alındığında, her zaman sıfırlamak çok zor olsa da
minimuma indirmek mümkündür. Aslında KİÜSE’yi önlemede en etkin yol gereksiz kateter kullanımının önlenmesi ve kateter kullanım
oranlarının olabildiğince düşürülmesidir. Biz hem hasta potansiyelimiz
hem de personel sıkıntımız nedeni ile bunu gerçekleştiremedik. Çalışmanın bir sonraki basamağında yoğun bakım sorumlu ve çalışanları ile ortak bir protokol oluşturularak kateter kullanım oranlarının dolayısı ile KİÜSE oranlarının daha da düşürülebileceği düşüncesindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Hastane enfeksiyonu, Kateter ilişkili üriner sistem
enfeksiyonu, Önleme paketi
Şekil 2. İstanbul’da tespit edilen sıtma olgularında yıllara göre etken dağılımı.
SS-009
ÜÇÜNCÜ BASAMAK BİR HASTANEDE KATETER
İLİŞKİLİ ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYON ORANLARININ
“KİÜSE ÖNLEME PAKETİ” İLE DÜŞÜRÜLMESİ
Şekil 1. Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonu Oranlarının Yıllara Göre Değişimi
Gönül Çiçek Şentürk1, Gönül Gülen1, Ganime Sevinç2, Yunus Gürbüz1,
Emin Ediz Tütüncü1, Esengül Şendağ2, Fatma Aybala Altay1, İrfan
Şencan1
1
Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara
2
Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Kontrol
Komitesi Hemşiresi, Ankara
Giriş-Amaç: Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonları(KİÜSE),
en sık görülen hastane enfeksiyonlardır. Biz çalışmamızda, hastanemiz
genelinde yapılan sürveyans sonuçlarında 2009 yılında KİÜSE oranlarının yüksek olması üzerine, “KİÜSE önleme paketi” hazırlayarak bu
oranları eğitim ile düşürmeyi planladık.
Materyal-Metod: Hastanemiz 75’i yoğun bakım yatağı olmak
üzere toplam 800 yataklı 3. basamak bir sağlık kuruluşudur. 2010 yılının 2. yarısından itibaren hastanemiz genelinde özellikli olarak yoğun bakımlarda idrar kateteri takan ve bakımını yapan doktor ve yardımcı personele, hazırlanan “KİÜSE önleme paketi” eğitimi verilmesi planlandı. Eğitim öncesi kurum genelinde idrar sondasının takılma ve bakım aşamasında yapılan hatalar ve eksik olan malzemeler
(tek kullanımlık jel, delikli yeşil örtü, yatak sonda askısı) tesbit edilerek, hastane idaresi ile birlikte temin edildi. AR-YB1: 1.Anestezi reanimasyon, AR-YB2: 2.Anestezi reanimasyon, BC-YB:Beyin cerrahi,
GC-YB:Genel cerrahi, KDC-YB:Kalpdamar cerrahi, Nör-YB:nöroloji,
Dah-YB:dahiliye yoğun bakım klinikleri öncelikli olmak üzere hasta
geneline 10 ile 25 kişilik gruplar halinde eğitim verildi ve sorunlar tartışıldı.
Bulgular: Eğitim sonrası sürveyans sonuçları değerlendirildi. 2009 ve 2011 sonu sürveyans sonuçları değerlendirildiğinde, id-
138
Şekil 2. Bazı Yoğun Bakımlardaki Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonu(KİÜSE) Oranları
SS-010
KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞ OLGULARINDA
CİDDİYETİ TAHMİN ETMEDE YENİ BİR SKORLAMA
SİSTEMİ
Mehmet Bakır1, Aynur Engin1, Mustafa Gökhan Gözel1, Nazif Elaldı1,
Saadettin Kılıçkap2, Ziynet Çınar3
1
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji AD, Sivas
2
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Medikal Onkoloji AD, Sivas
3
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bioistatistik AD, Sivas
Giriş-Amaç: Kırım Kongo Kanamalı Ateş (KKKA) hastalarında
mortaliteyi tahmin etmeye yönelik çeşitli klinik ve laboratuar bulgula-
rı bildirilmiştir. Ancak bugüne kadar kabul edilen standart bir ciddiyet
skorlama sistemi bulunmamaktadır.
Materyal-Metod: Biz bu çalışmada ilk kez, KKKA hastaları için
mortaliteyi tahmin etmede yeni bir skorlama sistemi oluşturduk. Skorlama sistemini oluşturan parametreler literatürde belirtilen klinik ve laboratuar bulgularından oluşturuldu. Skorlama sistemimizde yer alan
organ yetmezliği, hepatomegali, kanama varlığı ve lökositozun varlığı
durumunda hastaya 1 puan verildi. Ayrıca AST, ALT ve LDH için istatistiksel olarak mortalite ile ilişkili cut-off değerleri belirlendi. Bulunan cut-off değerinin üzerindeki sonuçlar için hastaya 1 puan verildi.
Son olarak Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Derneğinin belirlediği
DIC skoruna göre hastanın aldığı puan hesaplandı. Sonuçta belirttiğimiz puanlama sistemi ile her hastanın aldığı toplam puan hesaplandı ve
bu puan ciddiyet skor puanı olarak belirlendi (Tablo1).
Bulgular: Çalışmaya 237 hasta dahil edildi. Hastalar, aldıkları
puanlara göre mortalite riski açısından düşük/risk olmayan, orta riskli ve yüksek riskli olacak şekilde 3 gruba ayrıldı. Ciddiyet skoru <=5
puan olanlarda mortalite yoktu, bu grupta 158 hasta vardı ve hiçbirisinde ölüm olmadı. Bu gruptaki hastalar çalışmaya alınan hastaların
%66.7’sini oluşturmaktaydı. Ciddiyet skor puanı 6-10 arasında olanlar mortalite açısından orta riskli olarak kategorize edildi. Bu grupta 70
hasta vardı ve bunların 7’sinde ölüm gözlendi, mortalite riski %10 idi.
Ciddiyet skoru olarak >=11 puan alan üçüncü gruptaki hastalarda ise
mortalite riski %67 olup bu grupta bulunan 9 hastanın 6’sı mortal seyretti. Ciddiyet skor puanının >=11 olması durumunda mortaliteyi tahmin etmedeki duyarlılık %67, spesifiklik %100, pozitif prediktif değer
%100 ve negatif prediktif değer %98 olarak saptandı.
Sonuç: KKKA hastalarında literatürde bulunmayan ve ilk kez tarafımızdan oluşturulan bu skorlama sisteminin, klinisyene hangi hastaları birinci veya 2. basamakta takip edecekleri hangi hastaları ise zaman
kaybetmeden üçüncü basamak sağlık kuruluşuna sevk etmeleri gerektiği konusundaki karar vermede yararlı olacağını düşünmekteyiz. Böylece 3. basamak sağlık kuruluşlarında gereksiz hasta yığılmasının önlenmesi mümkün olacaktır.
Anahtar Kelimeler: Ciddiyet skorlama sistemi, Kırım Kongo Kanamalı Ateşi,
Mortalite
Tablo 1. Ciddiyet skorlamasında kullanılan parametreler ve puanlama sistemi
Parametre
Klasifikasyon
Alınan puan
Aspartat transaminaz
Alanin transaminaz
Laktat dehidrogenaz
Lökosit
Hepatomegali
Organ Yetmezliği
Kanama
Yaş
DIC skoru
Trombosit
Protrombin zamanında
uzama
Fibrinojen
D-Dimer
< 5xNÜS*
>= 5xNÜS
< NÜS
>= NÜS
< 3xNÜS
>= 3xNÜS
< 10 000 hücre/μL
>= 10 000 hücre/μL
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Var
< 60
>= 60 yıl
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
>= 100 000 hücre/μL
>= 50 000 - < 100 000 hücre/ μL
< 50 000 hücre/μL
< 3 saniye
>= 3 - < 6 saniye
>= 6 saniye
>= 100 mg/dL
< 100 mg/dL
Normal
> NÜS ve < 10 x NÜS
>= 10 x NÜS
0
1
2
0
1
2
0
1
0
2
3
SS-011
ERİŞKİN SEPSİSTE TROMBOSİT VE
ORTALAMA TROMBOSİT HACMİ: KİNETİKLERİ
MİKROORGANİZMAYA SPESİFİK Mİ?
Hande Aydemir1, Nihal Pişkin1, Deniz Akduman1, Füruzan Köktürk2,
Elif Aktaş3
1
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Zonguldak
2
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik Anabilim Dalı,
Zonguldak
3
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim
Dalı, Zonguldak
Giriş-Amaç: Trombositopeni, ciddi sepsisli hastalarda sıklıkla saptanan bir bulgudur. Eski yıllardan beri spesifik olmayan bir belirteç olarak karşımıza çıkar. Ancak şimdiye kadar yapılan çalışmalarda, trombosit yanıtlarının enfeksiyon etkeni olarak izole edilen farklı mikroorganizmalara spesifik olup olmadığı konusu tam olarak aydınlatılamamıştır. Ortalama trombosit hacmi de 1970’lerden bu yana tam kan sayımı
içinde bakılabilen bir başka belirteçtir. Sağlıklı populasyonda MPV ölçümlerinin trombosit sayılarıyla ters orantılı olduğu bilinse de bu ilişkinin sepsisli hastalarda klinik anlamı henüz netlik kazanamamıştır. Bu
çalışmanın amacı sepsisli erişkin hastalarda trombosit ve MPV kinetiklerinin değerlendirilmesi ve bu kinetiklerin mikroorganizmaya spesifik
olup olmadığının saptanmasıdır.
Materyal-Metod: Bu retrospektif kohort çalışmasına Ocak 2006Ocak 2011 tarihleri arasında Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Hastanesinde mikrobiyolojik olarak kanıtlı sepsis tanısı ile yatan 18 yaş ve
üzerindeki hastaların ilk sepsis epizodları alındı. Sepsisin başlangıcından itibaren ilk beş günkü trombosit sayıları ve MPV değerleri değerlendirildi. Sepsis başlangıcından en az 72 saat önceki trombosit sayıları ve MPV ölçümleri elde edilmiş hastalar çalışmaya dahil edildi. Günlük trombosit ve MPV değerleri total kan sayımı testinin içinde ölçüldü. Sepsis, enfeksiyon varlığında sistemik inflamatuvar reaksiyon sendromu olarak tanımlandı. Sepsisin başlangıcı, etken mikroorganizmanın üretildiği kan kültürünün alındığı zaman olarak belirlendi. Trombosit sayısının <150000/mm3 olması trombositopeni olarak tanımlandı. Trombositopeni süresi sepsis başlangıcından sonra trombosit sayısının sürekli olarak <150000/mm3 olarak devam ettiği gün sayısı olarak
belirlendi. Artmış MPV sıklığı sepsisin başlangıcından sonraki 10 gün
içinde MPV ölçümünün >10.4/fL olduğu sepsis epizodu sayısı, trombositopeni sıklığı ise trombosit sayısının < 150000/mm3 olduğu sepsis
epizodu sayısı olarak belirlendi.
Bulgular: Çalışma süresi içinde incelenen toplam 214 sepsisli hastanın 151’inde (%70.6) trombositopeni mevcuttu. En sık izole edilen
mikrorganizma türü Gram-pozitif mikroorganizmalardı. Bazal trombosit sayısına göre trombosit sayılarındaki azalma Gram pozitif sepsisli hastalarda ilk üç gün, Gram-negatif sepsisli hastalarda ilk dört gün,
fungal sepsisli hastalarda ise ilk beş gün istatistiksel olarak anlamlıydı
(p<0.001). MPV değerlerindeki artış ise Gram pozitif sepsisli hastalarda ilk üç gün, diğer iki grupta ise ilk beş gün istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.001).
Sonuç: Fungal sepsisle trombositopeni ve MPV artışı arasında daha güçlü bir ilişki olduğu saptandı. Trombositopeni süresinin ve
MPV artışının dört günden daha uzun devam etmesi durumunda enfeksiyon etkeninin fungus olabileceği düşünülmelidir
Anahtar Kelimeler: sepsis, trombositopeni, ortalama trombosit hacmi
*NÜS: Normal değerin üst sınırı
139
SS-012
BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ NEDENİ İLE
TRANSÜRETRAL PROSTATEKTOMİ OPERASYONU
SONRASI ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU GELİŞİMİNİ
ETKİLEYEN FAKTÖRLERİN İNCELENMESİ
Salih Budak1, Tansu Değirmenci2, Gökçen Gürkök Budak3, Alpay Arı4,
Evrim Emre Aksoy5, Bülent Günlüsoy2
1
Sağlık Bakanlığı Sakarya Üniversitesi Eğitim Araştıma Hastanesi Üroloji
Anabilim Dalı, SAKARYA
2
İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İzmir
3
Yenikent Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkarı Kliniği, SAKARYA
4
İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir
5
Dr. Vefa Tanır Ilgın Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği,Konya
Giriş-Amaç: Yeni teknolojik gelişmelere rağmen, transüretral
prostat rezeksiyonu, benign prostat hiperplazisi tedavisinde altın standarttır. Cerrahi girişimlerde asepsi ve antisepsi kurallarına uyulmasına
rağmen,perioperatif dönemde tetiklenen enfeksiyonlar hastanede kalış süresinde uzama,maliyet artışı, morbidite gelişimi,bazı olgularda ise
sistemik yayılımla sepsis ve hatta ölüm ile sonuçlanabilmektedir Biz
çalışmamızda TURP sonrası nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu
(NÜSİ) oluşmasında risk faktörlerinin değerlendirilmesi ve ilişkili faktörlerin aydınlatılmasını amaçladık.
Materyal-Metod: BPH nedeni ile ocak 2008-haziran 2009 tarihleri arasında TUR-P operasyonu yapılan, yaşları 49-87 (ortalama 67.5)
arasında değişen 175 hasta değerlendirildi.Çalışmamızda risk faktörleri (PSA, prostat biopsisi, TURP işleminin süresi, doku ağırlığı, preoperatif bakteriüri, daimi kateterizasyon, histopatolojik sonuç) ile nozokomiyal infeksiyonlar arasında ilişki incelendi.Hastaları postoperatif nozokomial ÜSİ gelişenler, nozokomial ÜSİ gelişmeyenler olarak ikiye
ayırarak belirlediğimiz risk faktörlerini karşılaştırdık.
Bulgular: Çalışmaya alınan toplam hasta sayısı 175
olup,nozokomiyal infeksiyon görülen 34 hasta infeksiyon semptom
veya bulguları ile birlikte olmak üzere %19.4 oranındadır. Preoparatif kateterizasyon (p=0.01) ve preoperatif bakteriüri (p=0.04) postoperatif NÜSİ gelişimini etkilemektedir. Diğer taraftan nozokomiyal ÜSİ gelişen grupta diğer nozokomiyal infeksiyonlar postoperatif NÜSİ gelişmeyen grupla karşılaştığında, anlamlı derecede yüksek
görülmüştür(p=0.01).TURP sonrası nozokomiyal üriner sistem infeksiyon etkeni mikroorganizmalar değerlendirildi,E. Coli (%30) ile en sık
etken olarak saptandı.(Tablo 1) Yaş, prostat biopsisi, TURP süresi,PSA,
rezeke edilmiş ağırlık,histopatolojik sonuç istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Sonuç: Cerrahi tedavi endikasyonu almış hastalara bu işlem zaman
kaybetmeden uygulanmalıdır. Özellikle preoperatif bakteriüri ve daimi katateterin oluşturduğu enfeksiyon riski nedeniyle daimi kateterli
hastalar cerrahi tedaviye olabildiğince erken yönlendirilmelidir.TURP
operasyonu öncesi ve sonrası her hasta için ayrı ayrı risk faktörleri göz
önünde bulunarak uygun antibiyotik tedavisi verilmelidir.
lubl VEGF reseptör-1 (sVEGFR-1/sFlt-1)’de sekrete edilir. sVEGFR-1,
VEGF’e bağlanarak onun etkisini antagonize eder. sVEGFR-1 ve
VEGF-A’nın sepsis ve bazı infeksiyonlarda hastalık ciddiyetini belirlemede yararlı olduğunu bildiren çalışmalar vardır. Öztürk ve arkadaşları özellikle fatal olgularda olmak üzere Kırım Kongo Kanamalı Ateş
(KKKA) hastalarında VEGF-A düzeyini yüksek bulmuşlardır. Yazarlar,
serum VGEF-A düzeyinin KKKA hastalarında prognozu tayin etmede
yararlı olabileceğini ancak başka çalışmalar ile sonuçlarının desteklenmesi gerektiğini vurgulamışlardır. Biz bu çalışmada KKKA tanısı alan
hastalarda serum VEGF-A ve sVEGFR-1 düzeylerinin prognozu belirlemede değerini araştırdık.
Materyal-Metod: 1 Haziran-30 Eylül 2011 tarihleri arasında servisimize yatan 48 KKKA hastası ve 40 sağlıklı kişide ELISA ile (BOSTER Immunoleader) serum VEGF-A ve sVEGFR-1 düzeyine bakıldı.
Kan örnekleri hastanın yatışının ilk günü alındı. KKKA hastaları Swanepoel ve arkadaşlarının tanımladığı ciddiyet kriterlerine göre klasifiye edildi.
Bulgular: KKKA hastalarının 27’si ciddi, 21’i ise hafif seyirliydi. Hasta ve kontrol grubu arasında cinsiyet ve yaş bakımından fark
yoktu. Hastaların şikayetlerinin başlaması ile kan örneklerinin alınması arasında geçen ortalama süre 3.9 gündü (SD: 1, 23- min: 2, max: 7).
Serum VEGF ve sVEGFR1 düzeyleri açısından hasta ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 1). Gerek hafif ile ciddi seyirli hastalar arasında, gerekse yaşayan ve ölen hastalar arasında da serum VEGF-A ve sVEGFR-1 düzeylerinde anlamlı
farklılık bulundu. sVEGFR-1 düzeyi ile AST, ALT, lökosit sayısı, INR
ve D-Dimer arasında aynı yönde, trombosit sayısı ile ise ters yönde bir
korelasyon saptandı. sVEGFR-1 cut-off değeri 7526 pg/ml alındığında, KKKA mortalitesini tahmin etmedeki duyarlılık %88,9, özgüllük
%97,4 olarak saptandı.
Sonuç: Bu çalışma KKKA hastalarında sVEGFR-1 düzeyini araştıran ilk çalışmadır. Bulgularımıza göre KKKA prognozunu belirlemede özellikle serum sVEGFR-1 olmak üzere, hem sVEGFR-1 hem de
VEGF-A düzeyine bakılması yararlıdır.
Anahtar Kelimeler: Kırım Kongo Kanamalı Ateş, Vasküler endotelyal growth
faktör, solubl VEGF reseptör-1
Tablo 1. Hasta ve kontrol grubunda serum VEGF-A ve VEGFR-1 sonuçları
Hasta grubu
N=48
Median (Min-Max)
Kontrol Grubu
N=40
Median (Min-Max)
p
562,5 (22,7-2121,4)
255,4 (38,3-1632,5)
0,003
2596,0 (185,0-25796,0)
898,0 (176,6-6026,0)
0,0001
Ciddi KKKA hastaları
N=27
Median (Min-Max)
Hafif KKKA hastaları
N=21
Median (Min-Max)
707,1
(78,57-2121,4)
396,4
(22,7-1085,7)
sVEGFR1 (pg/mL
5182,7
(796,0-25796,0)
1936,0
(185,0-6076,0)
Tablo 1 devamı
Ölen hastalar
N=9
Median (Min-Max)
Yaşayan hastalar
N=39
Median (Min-Max)
VEGF (pg/mL)
982,1 (660,7-1478,6)
467,9(22,7-2121,4)
0,003
13049,3 (1929,325796,0)
2489,3 (185,0-18649,3)
0,0001
VEGF (pg/mL)
sVEGFR1 (pg/mL
VEGF (pg/mL)
Anahtar Kelimeler: BPH, TURP, nozokomiyal infeksiyon
0,0001
Tablo 1 devamı
SS-013
SERUM VEGF-A VE SVEGFR-1 DÜZEYLERİNİN KIRIM
KONGO KANAMALI ATEŞ HASTALARINDA MORTALİTE
VE PROGNOZU BELİRLEMEDEKİ YERİ
Mehmet Bakır1, Sevtap Bakır2, İsmail Sarı2, Veysel Kenan Çelik2,
Mustafa Gökhan Gözel1, Aynur Engin1
1
Mikrobiyoloji AD, Sivas
2
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya AD, Sivas
sVEGFR1 (pg/mL
0,004
Giriş-Amaç: Vasküler endotelyal growth faktör (VEGF) endotel
hücresinin proliferasyonuna, migrasyonuna ve differensiasyonuna sebep olur. Özellikle VEGF-A anjiogenez ve damar geçirgenliğinde artışa neden olur. VEGF spesifik reseptörlerine bağlanarak bioaktivitesini gösterir. VEGF reseptörleri, endotel hücreleri, inflamatuar hücreler ve trombositlerde gösterilmiştir. Endotelyal hücrelerden ayrıca so-
140
SS-014
SS-015
KRONİK VİRAL HEPATİTLERDE RDUS
KULLANILABİLİRLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
STREPTOCOCCUS PYOGENES’ E BAĞLI NEKROTİZAN
FASİİT OLGUSU
Ayşegül Solmaz Tuncer1, Öcal Sırmatel2, Fatma Sırmatel3, Aysu Kıyan4
İzzet Baysal Devlet Hastanesi Radyoloji-bolu
2
Abant İzzet Baysal Üniversitesi İzzet Baysal Tıp Fakültesi Radyoloji ABD-bolu
3
Abant İzzet Baysal Üniversitesi İzzet Baysal Tıp Fakültesi Enfeksiyon
Hastalıkları ABD-Bolu
4
Abant İzzet Baysal Üniversitesi İzzet Baysal Tıp Fakültesi Halk Sağlığı ABD-Bolu
Bahadır Ceylan1, Yasemin Akkoyunlu1, Turan Aslan1, Selma Sönmez
Ergün2, Hüseyin Kadıoğlu3, Çetin Duygu2, Ayşe Ruhkar Kurt1
1
Bezmialem Vakıf Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji ABD
2
Bezmialem Vakıf Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi
ABD
3
Bezmialem Vakıf Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi ABD
1
Amaç: Renkli Doppler US (RDUS) karaciğerin vasküler yapısını ve hemodinamik değişikliklerini incelemek için kullanılır. RDUS
ile hepatik/portal, ven/arterdeki akım paterni ile bilgi elde edilir. Kronik viral hepatitlerde karaciğer dokusunun harabiyeti hastalığın son dönemlerinde ortaya çıkan bir bulgudur. Karaciğer biyopsisi ve Ultrasonografi (US) bize parankim hasarı hakkında bilgi verir. İnflamasyonda
kan akım hızı artar. Karaciğer dokusundaki kan akım hızının değişmesini en iyi RDUS ile izleyebiliriz. Bu açıdan hareket ederek RDUS’nin
kronik viral hepatit olgularında tanı amaçlı kullanabilirliğini araştırmak istedik.
Materyel-Metod: 2008 de AİBÜ Hastenesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AB na başvuran serolojik, histolojik ve klinik olarak inaktif ve kronik viral hepatit tanısı konulan hastaların karaciğer RDUS ile kan akım paternleri ile incelendi. İncelemede Siemens
ACUSON Antares Ultrasound Imaging System adlı cihazın CH 4-1
konveks probu kullanılarak, B-mod ultrasound ve Dupleks-spektral
doppler US yöntemi kullanıldı. Araştırmamızda, toplam 30 inaktif/30
aktif kronik viral hepatit olguları incelendi. Toplam 50 olgu kontrol
grubu olarak (ayni yaş grubundan) sağlıklı kişilerden seçildi. Sonuçlar
istatiksel olarak değerlendirildi.
Bulgular: Toplam 60 hasta olgunun yaş aralığı ve kadın- erkek oranı Tablo 1 de verilmiştir. Bu çalışmada Rezistif index(RI), ‘Time averaged velocity’(TAV), ‘Doppler perfüzyon index’(DPI) değerleri yüksek
bulunmuştur. Kronik viral hepatitli olgularda kontrol grubuna göre RI,
‘Time averaged mean velocity’(Tamn), akım hacmi değerleri ve dalak boyutu yüksek bulunmuştur. İnaktif viral hepatit ve kronik viral hepatitli
olgular arasında hepatik Doppler indeksleri ve değerleri açısından farklılık saptanmadı. Yapılan incelemede RDUS değerlerinde kronik viral hepatit olguları ile kontrol grubu arasında anlamlı fark bulundu (p<0.05).
Kronik aktif ve inaktif hepatit olguları arasında bir fark yok idi.
Sonuç: Optimal şartlarda yapıldığında sık tekrarlanabilme ve noninvaziv bir yöntem olan RDUS kronik viral hepatit, inaktif viral hepatitli ve özellikle occult hepatit olgularının izleminde, tanımlanmasında ve biyopsi yapılamayan olguların değerlendirilmesinde yeni bir metod olarak düşünülebilir. Bu konu ile ilgili olarak daha geniş ve karşılaştırmalı çalışmaların yapılması uygundur.
Anahtar Kelimeler: Kronik Viral Hepatit, Hepatik ven-arter, Portal ven
Doppler Ultrasonografi
Giriş-Amaç: Streptokoksik nekrotizan fasiit (NF) derin subkutan
doku ve fasyaların geniş ve hızlı ilerleyişli nekrozuyla seyreden ve Streptococcus pyogenes’e bağlı gelişen bir infeksiyondur. Hastalık minör bir
travma ile başlayabildiği gibi bazen belirgin bir travma olmadan da ortaya çıkabilmektedir. Bir çalışmada 20 olgunun interdigital dermatomikozu olan bölgeden alınan kültürlerinden 17’sinde Grup A beta hemolitik streptokok üremiş ve dermatomikozla ilgili lezyonların bu tür
streptokoklar için rezervuar olabileceği öne sürülmüştür. Bu yazıda inguinal dermatomikoz zemininde sağ uylukta Streptococcus pyogenes’e
bağlı gelişen bir NF olgusu sunulmuştur.
Olgu: Elli yaşındaki kadın hasta, 3 gündür devam eden sağ uyluğunda ağrı, ciltte koyulaşma ve ateş yakınmasıyla acil polikliniğimize başvurdu. Fizik muayenede sağ uyluk üst ön yüzde yaklaşık 40 cm
çaplı bir alanda şişlik, kızarıklık, palpasyonla şiddetli ağrı ve lezyonun
santralinde yaklaşık 20 cm çapında nekrotik alan vardı. Hastanın ateşi
390C, sistolik kan basıncı 80 mmHg, diastolik kan basıncı 50 mmHg
idi. Farenks muayenesi normaldi. Her iki inguinal bölgede uyluk ön
yüzüne doğru yayılan dermatomikozla ilgili kızarıklık vardı. Biyokimyasal incelemeler, kreatinin düzeyinin 2,14 mg/dl olması dışında normaldi. Serum C-reaktif protein (CRP) düzeyi 19,95 mg/dl, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) 105 mm/saat ve kan sayımında lökosit sayısı
32.450/mm3 (nötrofil %94) bulundu. Femur grafisi normaldi. Öncelikle anaerobik yumuşak doku infeksiyonu düşünülerek meropenem (3
gr/gün) ve vankomisin (2 gr/gün) tedavisi başlandı. Nekrotik dokuların geniş cerrahi debridmanı yapıldı. Tedavinin 6. saatinde kan basıncı ve 48. saatinde vücut ısısı normal düzeylere döndü. Cerrahi debridman sırasında alınan doku örneğinin kültüründen Streptococcus pyogenes izole edildi. Bunun üzerine meropenem ve vankomisin tedavisi
kesilerek ampisilin-sulbaktam (8 gr/gün, IV) tedavisine başlandı. Tedavi ile hastanın lökosit sayısı, serum CRP düzeyi ve ESH’i normal düzeylere döndü (Tablo).
Sonuç: Bu olgu bize altta yatan diyabet gibi hastalığı olmayan
olgularda nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarının etyolojisinde
Streptococcus pyogenes’in de akla gelmesi gerektiğini ve dematomikoz
varlığının predispozan rol oynayarak Streptococcus pyogenes’e bağlı
cilt ve yumuşak doku infeksiyonlarının etyolojisinde rol oynayabileceğini düşündürmüştür.
Anahtar Kelimeler: Streptococcus pyogenes, nekrotizan fasiit
Tablo 1. Olguların yaş ve cinsiyet özellikleri
Kontrol Grubu İnaktif viral hepatitli Kronik viral hepatitli
olgu grubu
olgu grubu
Kadın / erkek
Yaş ortalaması
Yaş aralığı
30/20
42,68±15,266
19-72
14/16
47,33±9,767
20-60
15/15
43,37±15,663
18-79
Tablo 1. Olgunun tedavi sırasındaki laboratuvar bulguları
Tedavi
günü
Serum CRP düzeyi
(mg/dl)
Kan lökosit
sayısı (mm3)
Nötrofil
oranı (%)
ESH
(mm/saat)
1. gün
19,95
32.450
94
105
6. gün
16,34
21.970
85
14. gün
6,49
8.350
59
82
141
SS-016
PEGİLEİNTERFERON VE RİBAVİRİN KOMBİNE
TEDAVİSİ ALIRKEN CİLTTE HİPERPİGMENTASYON
GELİŞEN KRONİK HEPATİT C İNFEKSİYONLU OLGU
Bahadır Ceylan1, Muzaffer Fincancı2, Gülhan Eren2, Ümit Tözalgan2
Bezmialem Vakıf Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği
2
İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
1
Giriş-Amaç: HCV ve interferon tedavisi bağımsız olarak çok çeşitli cilt lezyonlarından sorumlu tutulmuştur. Ancak kronik HCV infeksiyonlu olgularda interferon ve ribavirin kombine tedavisine bağlı gelişen cilt hiperpigmentasyonu az sayıda olguda bildirilmiştir. Bir
çalışmada da interferon ve ribavirin kombinasyonunun interferonun
yalnız kullanılmasına göre toksik cilt reaksiyonlarına daha sık yol açtığı ve bununda iki ilaç arasındaki sinerjistik etkiye bağlı olabileceği bildirilmiştir. İnterferonun melanosit yüzeyindeki melanosit stimüle edici hormon reseptörlerini artırarak melanin pigmenti üretimini artırdığı gösterilmiştir.
Olgu: Yetmişdokuz yaşındaki kadın hasta kronik HCV infeksiyonu tanısıyla başlanan pegile interferon ve ribavirin kombine tedavisinin
sekizinci ayında cilt renginde koyulaşma nedeniyle başvurdu. Hastanın
yakınmaları tedavinin 6. ayından sonra başlamıştı. Fizik muayenede
yüzde daha belirgin olmak üzere tüm vücutta hiperpigmentasyon vardı. Hastanın tedavi öncesi protrombin zamanı %94, serum HCV RNA
düzeyi 2.860.000 Ü/ml, albumin düzeyi 3,1gr/dl, direk bilirubin düzeyi 0,48mg/dl ve serum alanin aminotransferaz düzeyi 48 Ü/L idi. Karaciğer biyopsisinde Knodell yöntemiyle değerlendirilen histolojik aktivite indeksi 11 ve fibroz skoru 3 idi. Tedavinin üçüncü ayında ve altıncı ayında serum HCV RNA düzeyi negatif bulunmuştu. Hiperpigmentasyonun tedaviye bağlı olabileceği düşünülerek tedavi kesildi. Tedavinin kesilmesini takiben hiperpigmentasyonda 6 ay içinde belirgin azalma oldu. Tedavi sonrası üçüncü ayda HCV infeksiyonunda nüks gelişti (serum HCV RNA düzeyi 6090Ü/L).
Sonuç: Bu olgu bize çok nadir görülmekle birlikte pegile interferon ve ribavirin kombine tedavisi sırasında yaygın cilt hiperpigmentasyonu gelişebileceğini ve tedavinin kesilmesiyle bu semptomda belirgin
düzelme görülebileceğini göstermiştir.
Anahtar Kelimeler: HCV, hiperpigmentasyon, pegile interferon
SS-017
HEMODİYALİZ HASTALARINDA HCV CORE ANTİJEN
VE HCV RNA DÜZEYLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Filiz Kızılateş1, Funda Sarı2, A. Metin Sarıkaya2, Derya Seyman1,
Nefise Öztoprak1, Ramazan Çetinkaya2
1
Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği, Antalya
2
Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nefroloji Kliniği, Antalya
Giriş: Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle uygulanan hastalar Hepatit C Virus (HCV) enfeksiyonu açısından yüksek riskli gruptadır.
Günümüzde rutin taramalarda HCV enfeksiyonunun tanısında antiHCV testi kullanılmaktadır ancak bu testin yalancı pozitifliklere neden olduğu bilinmektedir. Bu nedenle nükleik asid amplifikasyon teknikleri (HCV RNA) ile konfirmasyon gerekmektedir. Ancak kan, vücut sıvıları, vb. hastaya ait örneklerde viral RNA miktarını ölçmeye dayanan bu testler hem pahalıdır, hem de özel laboratuar koşulları ve kalifiye personel gerektirmektedir. Son yıllarda kullanıma sunulan ve hasta serum ya da plazmasında HCV nukleokapsid antijenini saptamaya
yönelik olan HCV core antijen testi ise çok daha ucuz, özel laboratuvar
koşulları ve deneyimli personel gerektirmeyen ve kısa sürede sonuç veren bir testtir. HCV core antijen testi HCV enfeksiyonunun saptanması ve antiviral tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılan bir testtir. Ancak ülkemizde rutinde kullanıma girmemiştir.
Çalışmamızda; hemodiyaliz hastalarında HCV core antijen testinin özgüllüğünü ve duyarlılığını saptamak, ayrıca HCV core antijen
titrelerinin HCV RNA düzeyleri ile korelasyonunu ölçmek amaçlan-
142
mıştır. Bu çalışma, ülkemizde HCV enfeksiyonu açısından yüksek riske
sahip hemodiyaliz hastalarında HCV core antijeni ile HCV RNA düzeyleri arasındaki ilişkiyi irdeleyen ilk çalışmadır.
Materyal-Metod: Çalışmaya Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi hemodiyaliz ünitesi ile Antalya’da iki özel hemodiyaliz merkezinde takip edilen toplam 178 hasta dahil edildi. Hastaların 95’i erkekti (%53,4). Hastalardan alınan serum ve plazma örnekleri hemodiyaliz uygulanmadan önce alındı ve -80 ºC’de saklandı. Tüm serum örneklerinde aynı anda ELISA yöntemi ile anti-HCV testi (Cobas E601
Analyser, Roche Diagnostics, Mannheim, Germany) ve HCV core antijen testi (Architect HCV Ag Reagent Kit, Abbott Diagnostics, Germany) çalışıldı. Ayrıca plazma örneklerinde Real Time PCR yöntemi
ile (Abbott Diagnostics, Germany) HCV RNA çalışıldı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 178 hastanın 129’unda (%72,4)
anti-HCV negatif, 49’unda (%27.6) anti-HCV pozitif olarak bulundu. Anti-HCV negatif olan örneklerin tamamında hem HCV RNA
hem de HCV core antijen negatif saptandı. Anti-HCV pozitifliği olan
49 örneğin ise 26’sında (%53,06) HCV RNA ve HCV core Ag pozitifliği saptandı. HCV RNA pozitifliği ile HCV core antijen pozitifliği arasında anlamlı ilişki (p<0,001) ve HCV RNA sayısal değerleri ile
HCV core antijen sayısal değerleri arasında pozitif korelasyon saptandı
(r:0,868, p<0,001). Çalışmamızda hemodiyaliz hastalarında HCV enfeksiyonunu saptamada HCV core antijen testinin duyarlılığı ve özgüllüğü %100 olarak bulundu.
Sonuç: HCV core antijen testi, HCV enfeksiyonu tanısında duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek, özel laboratuvar koşulları gerektirmeyen,
kolay çalışılabilir ve kısa sürede sonuç veren bir testtir. Nükleik asit
amplifikasyon testleri ile karşılaştırıldığında test maliyeti çok düşüktür.
HCV core antijen testi hemodiyaliz hastaları gibi HCV enfeksiyonu
açısından yüksek risk grubunda yer alan hastalarda, HCV enfeksiyonu
tanısında ve tedavinin takibinde iyi bir tercih olabilir.
Anahtar Kelimeler: 1
SS-018
AKUT BRUSELLOZLU 227 OLGUNUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Nazlım Aktuğ Demir1, Servet Kölgelier2, Serap Özçimen3, Lütfi Saltuk
Demir4, Ahmet Çağkan İnkaya5
1
Adıyaman Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Adıyaman
2
Adıyaman Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Adıyaman
3
Beyşehir Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Konya
4
Adıyaman İl Sağlık Müdürlüğü, Adıyaman
5
Adana Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Adana
Amaç: Bruselloz ülkemizde endemik olarak görülen zoonotik bir
hastalık olup birçok sistemi etkileyen komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bu çalışmanın amacı, bruselloz olgularının demografik, klinik,
laboratuvar verilerini değerlendirmektir.
Materyal-Metod: Bu çalışma prospektif olarak Ocak 2010- Temmuz 2011 tarihleri arasında Adıyaman Devlet Hastanesi ve Adıyaman
82. yıl Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları polikliniğine başvuran akut bruselloz tanısı alan hastalar üzerinde yapıldı. Hastaların yaşı,
cinsiyeti, mesleği, eğitim düzeyleri, bulaş yolları, laboratuvar-kültür sonuçları ve tedavi protokolleri hasta izleme formuna kaydedildi.
Bulgular: Çalışmaya alınan 227 bruselloz olgusunun 88’i (%38,7)
erkek, 139’u (%61,3) kadın olup genel yaş ortalaması 43.1+/-15.2 idi.
Hastaların 91’i ev hanımı, 81’i hayvancılıkla uğraşıyor, 40’ı memur
idi. Çalışmamıza katılan hastaların 98.7’sinde bulaş yolu tespit edildi. En sık bulaş yolu çiğ süt ürünü olan taze peynir tüketimi olarak
saptandı (%79.1). En sık 3 semptom artalji, halsizlik ve iştahsızlık idi.
Hepatomegali 56 hastada, splenomegali 32 hastada, lenfadenopati 3
hastada saptandı. Spondilodiskit hastaların 54’ünde (%23,7), sakroileit 21’inde (%9,2) saptanırken 1 hastaya (%0,45) nörobruselloz tanısı konuldu. Olguların laboratuvar bulgularında %27.3’inde anemi,
%14.1’inde trombositopeni, %10.6 ’sında lökopeni tespit edildi. Yüz
altmış yedi hastada C-Reaktif Protein (CRP), 136 hastada Eritrosit Sedimentasyon Hızı (ESH) yüksekliği saptandı. Çalışmamızda yirmi beş
olgunun kan kültüründe üreme oldu (%11).
Sonuç: Sonuç olarak ülkemizde endemik olarak görülen bruselloz
farklı klinik tablolarla karşımıza çıkabilir. Endemik bölgelerde yaşayan
veya endemik bölgelerden gelen hastalarda ayırıcı tanıda bruselloz akla
gelmelidir. Başta osteoartiküler tutulum olmak üzere komplikasyonları
önlemek açısından erken tanı ve tedavi önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Akut bruselloz
Tablo 1. Akut brusellozlu olguların klinik belirti ve fizik muayene bulguları
Klinik belirti-bulgular
Olgu sayısı
%
Artralji
İştahsızlık
Halsizlik
Gece terlemesi
Ateş
Bel ağrısı
Hepatomegali
Kilo kaybı
Splenomegali
Lenfadenopati
193
169
157
149
119
64
56
56
32
3
85
74.4
69.2
65.6
52.4
28.2
24.6
24.6
14.1
1.3
Tablo 2. Akut brusellozlu olguların laboratuvar parametreleri
Laboratuvar parametreleri
ğun bakım endikasyonu konmadığından kliniğimizde izlendi. Konvülsiyon, metabolik asidoz, derin anemi, böbrek yetmezliği ve ikter sadece
bu hastada gözlendi. Beş hastada splenomegali, 5 hastada hepatomegali, 3 hastada hepatosplenomegali, 2 hastada hipotansiyon ve hipoglisemi saptandı. Dört olguda 3-4 kat artmış AST-ALT yüksekliği, 4 olguda
1.5-2 kat artmış AST veya ALT yüksekliği, iki olguda kreatinin yüksekliği, 9 olguda LDH yüksekliği vardı. İki olgunun ise transaminaz değerleri normaldi. Olguların dokuzunda trombositopeni, sekizinde lökopeni ve/veya anemi mevcuttu. İki olguda hiponatremi ve/veya hipokalemi saptandı. Tüm hastaların Giemsa boyalı yaymalarında P. falciparum
genç trofozoitleri, 3 olguda muz şeklinde gametosit görüldü. Sıtma savaş dispanserinden temin edilen ilaçlarla 7 hastaya artemeter lumefantrin, bir hastaya sıkı monitörizasyon ile iv kinin dihidroklorür, sonrasında ateşin devamı nedeniyle artemeter lumefantrin, bir hastaya klorokin ve primakin kombinasyonu, bir hastaya ise meflokin tedavisi uygulandı. Kliniği ağır seyreden hasta dahil tüm olguların iyileşmesinde
tanının erken konması ve ivedilikle tedaviye başlanmasının önemli olduğu kanısındayız. Sonuç: Endemik bölgeye (özellikle Afrika’ya) seyahat planı olan kişilere öncesinde sıtma kemoproflaksisi uygulanılmasına dikkat edilmeli, tüm ateşli hastaların seyahat anemnezi sorgulanmalı, etkin profilaksi almamış olup dönen ateşli hastalarda sıtmadan şüphelenilmeli, Giemsa boyalı ince yayma (45 dk, 1000x) yapılarak değerlendirilmeli, erken tanı ve doğru tedavi ile hastalığın iyileşme şansının
yüksek olduğu unutulmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: Plasmodium falciparum, seyahat, sıtma
Olgu sayısı
%
Lökopeni
24
10.6
Lökositoz
5
2.2
SS-020
Anemi
62
27.3
Trombositopeni
32
14.1
SON İKİ YIL İÇİNDE İZLENEN, KANITLANMIŞ 16
PNÖMOKOK MENENJİTLİ OLGUNUN ANALİZİ
ALT >40
59
25.9
AST > 40
67
29.5
CRP (> 5mg /L)
167
73.5
Eritrosit sedimantasyon hızı(> 20 mm/saat)
136
59.9
Kan kültür Pozitifliği
25
11
SS-019
PROFİLAKSİ UYGULANMADIĞINDA SEYAHATLE
GELEN TEHLİKE: İSTANBUL’DA AFRİKA KÖKENLİ
PLASMODİUM FALCİPARUM SITMASI: 10 OLGUNUN
DERLEMESİ
Ayşe Batırel, Öznur Ak, Yasemin Sevgili Çağ, Ferhat Arslan, Serdar
Özer, Yasemin Zeytin
Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Giriş: Sıtma, anofel cinsi sivrisineklerin ısırmasıyla bulaşır. Ülkemizde en sık Plasmodium vivax sıtması görülürken, tropikal ve subtropikal bölgelerde Plasmodium falciparum ve P.malaria en sık sıtma etkenidir. Bu bildiride, Afrika kaynaklı sıtma hastalığına dikkat çekmek,
endemik ülkelere seyahat öncesinde kemoprofilaksinin, ayrıca, sıtmalı hastaların erken tanı ve tedavisinin öneminin vurgulanması amaçlanmıştır. Materyal-Metod: Hastanemiz enfeksiyon hastalıkları kliniğine
Eylül 2001-Eylül 2011 arasında ateş ve Afrika’ya seyahat öyküsü ile başvurup Giemsa boyalı ince yaymanın mikroskopik incelemesi ile Falciparum sıtması tanısı alan on olgunun epidemiyolojik, klinik özellikleri, tanı, tedavi ve prognoz yönünden geriye dönük değerlendirilmiştir.
Bulgular: Hastaların tümü Afrika’ya çalışma amacıyla giden erkeklerdi.
Ortalama yaş 37 idi. Sadece ikisine seyahat öncesi meflokin ile kemoprofilaksi yetersiz süre uygulanmıştı. Diğerleri kemoprofilaksi almamıştı. Enfekte oldukları ülkelerin dağılımına baktığımızda; hastaların üçü
Sudan, üçü Malabo, ikisi Nijerya, biri Gine, biri ise Siera Leone’den
dönmüştü. Seyahat sonrası semptomların başlama süresi ortalama 9
gündü. Tüm hastalarda ateş, üşüme-titreme en sık semptomlardı. Ortalama ateş piki 39.2 °C, tedavi başlandıktan sonra ortalama ateş süresi 3
gündü. 2001 yılında takip edilen bir hastanın kliniği en ağırdı fakat yo-
Rahşan İnce, Filiz Pehlivanoğlu, Kadriye Kart Yaşar, Gönül Şengöz
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Giriş-Amaç: Akut pürülan menenjitler, sıklıkla S.pneumoniae’nın
etken olduğu, erken tanı ve tedavi gerektiren en önemli acil enfeksiyon
hastalığıdır. Tanıda esas olan BOS kültüründe etkenin üretilmesi veya
PCR ile DNA’sının gösterilmesidir.
Materyal-Metod: Ocak 2010-Nisan 2012 tarihleri arasında izlediğimiz, kanıtlanmış pnömokok menenjitli olgular demografik bulgular, klinik, laboratuvar özellikleri ve sonlanımları açısından değerlendirildi.
Bulgular: Olguların yedisi kadın, sekizi erkek olup yaş dağılımı
18-72 arasındaydı. En sık şikayetler ateş, baş ağrısı ve bilinç bulanıklığı; fizik muayene bulguları ense sertliği ve ateş; laboratuar bulguları
ise lökositoz ve CRP yüksekliği idi. Olguların altısında travma öyküsü,
üçünde kronik otit, ikisinde kronik sinüzit, birinde tekrarlayan menenjit ve aspleni, birinde immünsupresyon vardı. S. pneumoniae 10 olguda BOS kültüründe, üç olguda BOS ve hemokültürde üretildi. Lomber
ponksiyon öncesi seftriakson alan altı olguda multiplex PCR (Vircell®,
Almanya) ile S. pneumoniae DNA’sı saptandı. Pnömokok suşlarının sadece üçü penisiline duyarlıydı (MİK <=0.06 μg/ml). Tedavide yedi olguya seftiakson, dokuz olguya seftriakson ve vankomisin, 13’üne steroid tedavisi başlandı. Yoğun bakım ünitesinde takip edilen üç olgudan
biri kaybedildi. Nörolojik defisit gelişen sekiz olgunun altısında işitme
kaybı gelişirken, yedi olgu sekelsiz iyileşti (Tablo 1).
Sonuç: Günümüzde pnömokoklarda yükselen penisilin direnç
oranları nedeniyle; etkenin üretilmesi ve penisilin MİK değerlerinin bilinmesi önemlidir. Ama hastalardaki mortalite ve morbiditenin azaltılması hastanın hastaneye başvurusundan önce başlayan ve pek çok etkenle ilişkili bir süreçtir.
Anahtar Kelimeler: Erken tanı, menenjit, Streptococcus pneumoniae
143
Tablo 1. Olguların özellikleri
BOS Bulguları
Aralık (ortalama)
Hücre sayısı (/mm³)
18-19.200 (2530)
Protein (mg/dl)
110-665 (339)
Glukoz (mg/dl)
0-88 (24)
BOS’ta üreme
10/16 (% 62.5)
PCR pozitifliği
6/16 (% 37.5)
Hemokültürde üreme
3/16 (% 19)
S. pneumoniae
MİK değerleri
Sonlanım
<= 0.06 μg/ml
3 (% 30)
0.06-0.12 μg/ml
3 (% 30)
>=0.12 μg/ml
4 (% 40)
Tam iyileşme
7 (% 44)
Sekelle iyileşme
8 (% 50)
Ölüm
1 (% 6)
SS-022
BİR NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ OLGUSU: KALA AZAR
Bahadır Ceylan1, Yasemin Akkoyunlu1, Mukaddes Tozlu2, Orhan
Kocaman2, Turan Aslan1, Hakan Şentürk2
1
Bezmialem Vakıf Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji ABD
2
Bezmialem Vakıf Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD,
Gastroenteroloji BD
Giriş-Amaç: Klasik viseral leishmaniasis Akdeniz’e komşu ülkelerde görülen, başlıca ateş, kilo kaybı, hepatosplenomegali, hipergamaglobulinemi ve pansitopeni bulguları ile karakterize bir hastalıktır. Etkeni
bir protozoon olan Leishmania infantum’dur. Yazımızda, nedeni bilinmeyen ateş olgusu olarak incelenen ve viseral leishmaniasis tanısı konularak başarı ile tedavi edilen hasta sunulmuştur.
Olgu: Batı Karadeniz Bölgesi’nde yaşayan 18 yaşındaki erkek hasta, yaklaşık 2 aydır devam eden ateş, kilo kaybı (6 kg/3 ay) ve halsizlik yakınmaları ile hastanemize başvurdu. Öz ve soy geçmişinde özellik olmayan hastanın fizik muayenesinde bilateral aksiler bölgesinde birer adet, 2 cm çapında, orta sertlikte ve ağrısız lenfadenomegali saptandı. Axiller vücut ısısı 39ºC idi. Hepatosplenomegalisi saptandı. Olgunun klinik takibinde her gün bir kez 39ºC düzeyine yükselen ateşli dönemini takiben, her 1-2 haftada bir ateşsiz 2-3 günlük dönemlerin olduğu gözlendi. Ancak iki haftayı bulan yakın takipte ateş etyolojisi açıklanamadı. Kan sayımında lökosit sayısı 2.460/mm³ (nötrofil %28, lenfosit %43, monosit %27), trombosit sayısı 77.000/mm³ ve hematokrit
%23 bulundu. Biyokimyasal incelemelerinde gama-globulin düzeyinin
6,3 gr/dl gibi yüksek bir değerde olması dışında patolojik bulgu yoktu.
Protein elektroforezinde poliklonal gammapati vardı ve serum immunglobulin G düzeyi 4.440 mg/dl (normal düzey: 549-1584mg/dl) bulundu. Eritrosit sedimentasyon hızı 97 mm/saat ve serum C-reaktif protein düzeyi 13 mg/dl bulundu. Kan kültürlerinde üreme olmadı. Akciğer grafisi normaldi. Toraks bilgisayarlı tomografisi ve ekokardiyografisi
normal bulundu. Batın bilgisayarlı tomografisinde karaciğer (19 cm) ve
dalak (20 cm) boyutları ile splenik (18 mm) ve portal ven (18 mm) çapı
artmıştı. Kemik iliği biyopsi incelemesi sonuçları normoselülerdi. Ateş,
kilo kaybı, hepatosplenomegali, hipergamaglobulinemi ve pansitopeni olarak beşli semptomatolojisi kala azarı düşündüren hastanın serolojik incelemesinde ELISA ile Leishmania infantum IgG pozitif bulundu.
Bunun üzerine lipozomal amfoterisin B 3mg/kg dozunda 1-5 ve 14. ve
21. günlerde parenteral uygulandı. Tedavinin ikinci gününden itibaren
ateşinin normal seyretmesi yanı sıra, serum CRP düzeyi ve pansitopeni
144
tablosunda düzelme görüldü (tedavinin 5. gününde lökosit sayısı 3.090/
mm³, trombosit sayısı 131.000/mm³, serum CRP düzeyi 2,89 mg/dl).
Sonuç: Bu olgu bize Akdeniz havzasına dahil olan ülkemizde,
splenomegalisi olan nedeni bilinmeyen ateş olarak incelenen olgularda,
kala azarın ayırıcı tanıda hatırlanması gerektiğini göstermiştir.
Anahtar Kelimeler: Kala azar, nedeni bilinmeyen ateş
SS-023
MICROFLORA OF UROGENITAL TRACT, SENSITIVITY/
RESISTANCE OF UROPATHOGENS TO THE
ANTIBIOTICS
Amangul Duisenova, Bahyt Ramazanva
Kazakh natinal medical uiversity nmed after S.Asphendiarov
The aim of the work - to study the sensitivity / resistance of
uropathogens isolated from patients with various forms of pyelonephritis to those used in clinical practice antimicrobial agents.
Materials and methods. Microflora of urinary tracts has been
studied in 1921 patient suffered from pyelonephritis (527 – acute
form, 1394 – chronic form of the disease) being at hospital treatment
in Urological Department at Central City Clinical Hospital in Almaty.
Analysis of sensitivity/ resistance of 475 strains microorganisms (Enterobacteriaceae - 118, Staphylococcuss spp - 236, Enterococcus spp
- 64, P.aeroginosa - 57) to a large number of antibiotics showed that in
most cases, they possess multiple antibiotic resistance.
Obtained results. The basic number of strains were resistant to
20-25 antibiotics. Enterobacteriaceae were highly resistant to ampicillin, chloramphenicol, pefloxacin, sizomitsin, cefazolin, cefuroxime, cephalexin - the percentage of resistant cultures was 72.4 ± 4,1% - 85,6
± 3,2% (p <= 0,001). Uropathogenic culture of Staphylococcuss spp
were resistant to ampicillin, kanamycin, lincomycin, oxacillin, oleandomicin, norfloxacin, penicillin, pefloxacin, erythromycin, doxycycline
(70,8 ± 2,9% - 85,06 ± 2,3%, p <= 0,001).
Enterococcus spp were high rates of bacterial resistance to doxycycline, oleandomicin, penicillin, clindamycin, streptomycin, tetracycline, norfloxacin (60,9 ± 3,2% - 82,8 ± 2,5%, p <= 0,001).
The highest proportion of resistant strains were among the
P.aeroginosa. Dominated culture is highly resistant to azlocillin, gentamicin, carbenicillin, netilmycin, norfloxacin, ofloxacin, pefloxacin,
piperacillin, sizomycin, tobramycin, cefotaxime, ceftriaxone, cefapirazon, ciprofloxacin, cefamandole (84,2 ± 4,8% - 98,2 ± 1.8%, p <=
0,001).
The highest rates of Enterobacteriaceae were sensitivity to amikacin, levofloxacin, ofloxacin, cefamandole, cefepime, ciprofloxacin
(31,4 ± 4,3% - 55,9 ± 4,6%, p <= 0,001).
Drugs of choice for the treatment of pyelonephritis caused by
Staphylococcuss spp, can be vancomycin, cephalotin, amikacin, levofloxacin, cefotaxime, cefomandol, cefepime, ciprofloxacin (30,1 ± 3,0%
- 95,3 ± 1,6%, p <= 0,001). Antibiotics of choice for the treatment of
pyelonephritis caused by Enterococcus, can be amikacin, levofloxacin,
rifampin, ciprofloxacin (31,3 ± 3,0% - 40,6 ± 3,2%, p <= 0,001).
The minimal of antibiotic resistant of P.aeroginosa observed to
amikacin, imipenem, levofloxacin (17,5 ± 53,0% - 38,6 ± 5,4%, p <=
0,001).
Conclusion. The role disclosure of biological properties of microorganisms in the genesis of pyelonephritis gives an opportunity to
decrease the change of infectious process into chronic and latent forms
and to improve the treatment of pyelonephritis. Levofloxacin may be
used as the drug of start therapy of pyelonephritis.
Keywords: sensitivity/ resistance, antibiotics, uropathogens
SS-024
SS-025
THE CONNECTION THE DEVELOPMENT OF MDR AND
TB LUNG CASES WITH CHRONIC ALLOCATION OF
M.TUBERCULOSIS (CAMTB) IN SOME REGIONS OF
KAZAKHSTAN
PROBIOTIC FERMENTED PRODUCTS AND EFFECTS IN
THE HUMAN GUT
Farida Arkenovna Iskakova, Saken Amireevich Amireev, Nurlan
Raimkulovich Mukushev
Kazakh National Medical University Named SD.Asfendiarov1, Almaty City TB
Centre 2, Kazakhstan
TB control programs implemented in Kazakhstan (1998) led to a
decrease incidence (11.4%), prevalence (2 times) and mortality of TB
(3 times).But there was a growth of MDR-TB cases since 2003 year
(incidence from 5 to 10.5/100, 000 people, the prevalence from 40.4
to 66.5/100, 000 people, 2010). This requires study of the causes of
DR and MDR-TB to solve the problem.
TB control programs implemented in Kazakhstan (1998) led to a
decrease incidence (11.4%), prevalence (2 times) and mortality of TB
(3 times). But there was a growth of MDR-TB cases since 2003 year
(incidence from 5 to 10.5/100, 000 people, the prevalence from 40.4
to 66.5/100, 000 people, 2010). This requires study of the causes of
DR and MDR-TB to solve the problem.
In order to solve the problem of MDR-TB should explore the
development of drug resistance in patients with chronic evolution of
M.Tuberculosis (CAMTB), as an example of Almaty and Almaty region.
Aims: a retrospective analysis of DR in view of the steps (a new
case, a second case, a case CAMTB); the definition of a connection
treatment failure, the presence of drug resistance and the development
of TB cases with CAMTB.
Methods: It studied 795 TB case histories of patients with CAMTB
during 2006-2009 by of retrospective and descriptive methods.
Results: There were men 584 (74.6%), aged of 25-55 years 377
(77.9%), low social-economic status 749 (94, 3%). There were only 36
(4.7%) DR cases and 26 (3, 4%) MDR cases among new TB cases with
DR (culture test and test of DR) before a first treatment. After that treatment it defined 10, 4% DR and 8, 5% MDR cases. On the stage of
re-treatment types of TB patients consisted of relapses (35.3%), treatment failures (21.4%), treatment defaults (5.8%) and another (37.6%).
There were 46, 7% DR cases и 38, 8% MDR cases before re-treatment
course. After two courses of treatment TB estimated 59.1% DR cases
and 52% MDR cases, their condition defined as TB cases with CAMTB.
In 60.6% of TB patients identified poor prognosis of the disease (death),
which is ½ of cases associated with the DR and MDR.
Conclusions:. Ineffective treatment of new TB associated with
primary DR and MDR. Development of TB with chronic allocation
of Tuberculosis associated with acquired DR (59.1%), including MDR
(52%). Poor prognosis of TB cases with CAMTB, death connected
with DR and MDR in more than ½ cases.
Keywords: Drug resistance, multy-drug resistance, Tuberculosis
Dynamics of TB rates in Kazakhstan, 1973-2010
Zahra Pourfraidon, Somayeh Dolatabadi, Ali Farhadiyan
Bangalore University-Bangalore, Karnataka State, India
Aims: Attempt to provide independent information on the effects
of probiotics in the alimentary tract used in symbiotic fermented products.
Methods: This experimentally study was performed on strains antagonistic properties against known human pathogens namely Salmonella typhi, Mycobacterium smegmatis and Candida albicans collected
from clinical samples were studied to elucidate the efficacy of used cultures.the focus was to compare the persistence of probiotics (see table
1: The most commonly used species of lactic acid bacteria in probiotic
preparations) within the human gastrointestinal tract.further selected
strains that grown in MRS and TSA were tested for their tolerance to
bile acids.then a coefficient of growth inhibition was calculated.
Result: Growth kinetics of the selected probiotics were studied
and was found that Lactobacilus acidophilus showed maximum growth
till 48 hours followed by B.bifidum, L.casei and other culture combinations. When assessed for pH tolerance,after 20 minutes incubation in the presence of simulated gastric contents at pH varying,L.
acidophilus,B.bifidum and L.acidophilus+B.bifidum showed a good
survival in the gastric environment Bioyoghurt [(S.thermophillus,
L.bulgaricus,and B.bifidum)] cultures showed least resistance. Probiotics when grown in bile acid solution, most combinations showed a
coefficient of growth inhibition close to zero only L.acidophilus and
Bioyoghurt had their growth slowed down by bile acids (0.2<coefficient of inhibition<0.4).strains with coefficient of inhibition greater
than 0.4 were unlikely to reach the large intestine intact. The strains
which survive this digestive stress conditions like L. acidophilus and
combination cultures along with B. bifidium are able to inhibit the
growth of certain enteropathogens: Salmonella typhi, Mycobacterium
smegmatis and Candida albicans without interfering with the normal microbiota of the gastrointestinal tract. These probiotic cultures
(L.acidophilus,L.casei and B.bifridum) were selected and used in production of novel functional foods like Acidophilus milk. The pH of
Acidophilus milk sample ranged between 4.74-4.84 and the lowest pH
was obtained in product obtained from Bioyoghurt culture followed by
L.acidophilus culture containing product. The microbiological assessment of these products showed no growth until 24 hours whil stored
in refrigerator. After 24 hours Acidophilus milk with culture combination L.acidophilus +B bifidum showed microbial growth, this is due to
increased incubation time and growth of certain fungi. These results
indicate that the two strains of Lactobacillus and B bifidum present
important properties for survival in,and colonization of, the gastrointestinal tract, that give them potential probiotic.
Conclusions: Two strains of Lactobacillus and B bifidum and
their combination cultures could be promising candidates to be used
in the preparation of probiotic products and for their use as health
promoting bacteria.
Keywords: probiotics-fermented products- human gut
Figur 1. TB control programs implemented in Kazakhstan (1998) led to a decrease incidence
(11.4%), prevalence (2 times) and mortality of TB (3 times).But there was a growth of MDR-TB cases
since 2003 year (incidence from 5 to 10.5/100, 000 people, the prevalence from 40.4 to 66.5/100,
000 people, 2010). This requires study of the causes of DR and MDR-TB to solve the problem. Goal:
to study of DR, including MDR by patients CAMTB, as an example of Almaty and Almaty region.
145
Table 1. The most commonly used species of lactic acid bacteria in probiotic
preparations
Lactobacillus sp.
L. acidophilus
L. casei
Bifidobacterium sp.
Enterococcus sp.
Streptococcus sp.
B. bifidum
Ent. faecalis
S. cremoris
B. adolescentis
Ent. faecium
S. salivarius
L. delbrueckii
ssp(bulgaricus)
S. diacetylactis
B. animalis
L. cellobiosus
L. curvatus
L. fermentum
S. intermedius
B. infantis
B. thermophilum
B. longum
L. lactis
L. plantarum
L. reuteri
L. brevis
SS-026
A PRIMARY MULTIDRUG RESISTANT TUBERCULOSIS
CASE WITH SPONDYLODISCITIS CAUSED BY
HOUSEHOLD CONTACTS
Yasemin Akkoyunlu1, Bahadır Ceylan1, Turan Aslan1, Kaya Köksalan2
1
Department of Infectious Disease, School of Medicine, Bezmialem Vakif
University, Istanbul, Turkey
2
DETA Institute, Istanbul University, Istanbul, Turkey
Aims: Drug resistance in tuberculosis is an exponential problem all
around the world. Spondylodiscitis and osteomiyelitis are another difficulties for specialists to come over. When it occurs due to multidrug
resistant tuberculosis the problem appreciable grows.
Methods: A case report
Results: A 21 years old man presented with sloping cervical mass.
He was diagnosed as lymphadenitis caused by tuberculosis and taking
antituberculosis drugs for 5 months. He recieved isoniasid, rifampicine, ethambutol and morfosinamide for two months and then continue with isoniasid and rifampicine. At the end of second month the
leakage stopped but one month later leakage from the lymphadenitis
reoccured. He had night sweats, and weight loss which never decrease
with antibiotherapy. He presented with serious back pain since last
year. He had no history of lung tuberculosis, but his family members
presented with tuberculosis. His father had lung tuberculosis whereas
his mother and sister had tuberculosis lymphadenitis. All of them recieved standard antituberculosis therapy and their therapy was successfully completed. In our patient Computerize Tomography (CT)
scanning of thorax, demonstrated with a Pott abscess formation, nearly
15 cm length between thorakal 5-11 vertebras. Microbiological sample
was taken with CT guided biopsy. Only one asid fast bacilli (AFB) was
seen at specimen with AFB stain. Mycobacterium tuberculosis yielded
at Lowenstein-Jensen culture medium. This bacilli was found resistant
to all primary antituberculosis therapeutic agents that he was taking.
His therapy was stopped and amicasin 1.000 mgr/day + ethionamide
1.000 mg/day + cycloserine 1.000 mg/day + ofloxacin 400 mg/day+
prazinamide 2.500 mg/day was given.
Conclusions: According to our knowledge this was the first case
of vertebral osteomiyelitis caused by MDR tuberculosis in Turkey.
Drug resistance must be remembered in patients who doesn’t improve
with standart antibuberculosis therapy.
Keywords: multi drug resistance, tuberculosis, spondylodiscitis
146
SS-027
DETECTION OF HEPATITIS C VIRUS RNA IN
PERIPHERAL BLOOD MONONUCLEAR CELLS IN
PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C AFTER
TREATMENT WITH INTERFERON
Osama Mohammed Basha1, Sahar Goda Zaghloul1, Refat Abdelsamie
Sadeq2, Raghda Abd Ellatife Hafez2, Nisreen El Badawy2, Ahmed
Elsayed Hamza1
1
Internal Medicine Department-Fculty of Medicine-Zagazig UniversityEgyptM
2
Medical Microbiology and Immunology Department-Faculty of Medicine
-Zagazig University-Egypt
Background; Despite recent success after the introduction of
combination therapy with peginterferon alpha 2(a or b) and ribavirin,
approximately 60% of patients with genotype 4 fail to respond. Resistance to antiviral therapy remains a serious problem in the management
of chronic hepatitis C.
Relapse after therapeutic eradication of HCV is also a serious
problem as SVR rate for genotype 4 is only 50%. Patients “cured”
after antiviral treatment with persistent viral response may have occult HCV infection in liver or PBMCs. Thus HCV in PBMCs may be
one of the causes of relapse after antiviral therapy. Perhaps clearance of
HCV RNA in PBMCs is a predictor of persistent response to antiviral
therapy and is a reference to formulate the duration of antiviral therapy
in chronic hepatitis C.
Aim of our work was to detect hepatitis C virus RNA in peripheral
blood mononuclear cells in comparison with hepatitis C virus RNA in
serum in patients with chronic hepatitis C virus who have responded to
treatment (Interferon alpha 2a or alpha 2b plus ribavirin) to elucidate if
peripheral blood mononuclear cells are related to relapse after clearance
of the virus from serum or affect the sustained viral response.
Material-Methods: -We selected 22 patients (18 males and 4 females) with chronic HCV infection who finished a 48 weeks course
of peginterferon alpha 2 (a or b) plus ribavirin and showed a negative
PCR test for HCV RNA in serum.
The results;HCV RNA was found in PBMCs of 3 patients (14%)
by real time PCR.
After 6 months, HCV RNA was not found in serum of any of the
22 patients by PCR. This means 100% SVR. But was found in PBMCs
of 5 patients (23%) by real time PCR including the previously 3 +ve
patients but with higher titres.
Conclusion: The absence of HCV in the serum of patients by
the end of treatment does not exclude future viremia. The patient also
might still be a source of infection to others. PBMC is likely a reservoir of replicating HCV. It is strongly encouraged to test for HCV in
PBMC to assess the virological response to interferon treatment and to
predict relapse after antiviral therapy.
Recommendations:
• The study needs to be done with bigger number of cases to reflect
the real percentage of SVR.
• Also a longer duration of follow up is recommended to elucidate
if there is a relation between rate of relapse and duration of follow up.
• Real time PCR serves the purpose of both quantitative and qualitative nucleic acid tests and is faster and more cost-effective than the
other techniques and should replace other nucleic acid tests.
Keywords: HCV, PBMN, INTERFERON TREATMENT
SS-028
THERAPEUTIC APPROACH TO ACTINOMYCOSIS IN
OUR EXPERIENCE
Natasa Dragomir Katanic, Milorad Ljubisa Pavlovic, Olga Sava
Dulovic, Ksenija Danail Bojovic
Clinic For Infectious and Tropical Diseases, Belgrade, Serbia
Aims: Actinomycosis is a chronic infectious disease caused by
anaerobic, gram-positive microorganisms from the order of Actinomyce or Propionobacterium. The disease manifests itself mostly in cer-
vicofacial form and less frequently in thoracic and abdominal form.
The aim is to review clinical manifestations and therapeutic approach
in treatment of patients with Actinomycosis.
Methods: Four patients with different clinical manifestations of
Actinomycosis who were treated at the Institute for Infectious and
Tropical Diseases in Belgrade, in 2002, 2003, 2006, and 2008 were
analyzed
Results: Four patients with actinomycosis were treated during
above mentioned periods of time. One patient had kidney actinomycosis which developed into generalized actinomycosis. Two patients had
the most common cervical form, while the forth one had abdominal
form; all patients received Penicillin G followed by Ampicillin, in extent of four weeks to up to a year.
Conclusions: Actinomycosis is a rare disease which imposes great
diagnostic dilemmas Treatment of this disease requires long term use
of antibiotics.
Keywords: actinomycosis, antibiotics
SS-029
JUSTIFICATION OF NECESSITY OF INTRODUCTION
OF THE VACCINATION OF WOMEN AGAINST
A PAPILLOMAVIRUS INFECTION INTO THE
KAZAKHSTANI NATIONAL CALENDAR OF
VACCINATION
Saken Amireyev1, Altyn Nazhmedenova2, Ainur Kusainova3
Amireyev Saken
2
Nazhmedenova Altyn
3
Kusainova Ainur
1
Kazakhstan due to the level of morbidity and mortality of uterine
cervix cancer (UCC) is on the 4th place among 53 countries of Europe.
Preclinical phase of UCC may be recognized by screening examination. The decisive factor of scrinning efficiency is an organizational
coverage of women population, informational work among population
and systemic training medical employees. In Kazakhstan the coverage
of scrinning investigation doesn’t exceed 30%, but neglected forms of
UCC were revealed in 50% of cases out of all examined people. Different types of human papilloma viruses (VHP) are considered to be the
etiological factor of CUC cancerogenesis. A unique innovative break of
CUC prophylaxis is the creating the vaccine. There were registered two
types of vaccine in Kazakhstan: Cervarix and Gardasil.
The increase of CUC preventive programs efficiency may be
achieved only by simultaneous performing arrangements in three directions: organized screening, planned vaccination and educational-informational training population and medical employees by compulsory
carrying out monitoring by worked out indicators: determining target
group, number of screening and degree of organizing examination,
monitoring of the process of vaccination coverage in target groups. The
indicators of the vaccination efficiency are typospecific damage and
prevalence of VHP by determining DNA of VHP: morbidity of precancer disorders of uterine cervix (materials of annual screening for 5-7
years); indices of mortality from invasive CUC in cohort of vaccined
and non-vaccined women (definite term interval is required); monitoring and postvaccinal side manifestations (PSM) and algorithm of
medical workers activity in case of their appearance. Nowadays, 200
students of our university, passing screening examination and vaccination by two types of vaccines are under our observation.
The Results: for the first time, in post-soviet space a “school of vaccinology” was founded and the training of medical staff and students of
medical universities are carried out in all aspects of vaccinoprophylaxis,
there was published a practical manual, including standard definition
of CUC case and precancer states; set of informational materials (videofilms, booklets, brochures) aimed at improving population knowledge,
there were determined postvaccinal reactions in vaccinated students of
the university. They were manitested as local and common reactions for
introduction of both vaccine forms (as edema in the place of introduction – in 30%, subfebrile temperature during a day in 50%, severity
in the area of lumbar region – 30%). By advance data a protective titer
of antibodies by ELISA was revealed in 85-95% of vaccinated persons.
While cytological examining the students’ uterine cervix smear before
vaccination no revealed the papillovirus.
Pharmaco-economical efficiency of vaccines will be determined
in 5-7 years after vaccination in vaccinated persons from control group.
Keywords: vaccination, human papilloma viruses
SS-030
LEUCOCYTE ESTRASE REAGENT STRIPS AS A
SCREENING TEST FOR SPONTANEOUS BACTERIAL
PERITONITIS
Hassan Mohammed Elsanhooty1, Mahmmoud Abdou Ashour1,
Osama Mohammed Basha1, Raghda Abd Ellatife Hafez2, Naglaa Fathy
Mohammed1
1
Internal Medicine Department-Fculty of Medicine-Zagazig University-Egypt
2
Medical Microbiology and Immunology Department-Faculty of Medicine
-Zagazig University-Egypt
Aims: Spontaneous bacterial peritonitis(SBP) is a sever and frequent complication of cirrhosis with high mortality rate.For diagnosis
of SBP the number of ascitic fluid neutrophils and the bactriological
culture were used for the diagnosis,This work was aimed to compare
lecucocyte estras reagent strip test to the other methods used for diagnosis of SBP
Methods: This study was conducted on 100 patients with liver
cirrhosis complicating chronic hepatitis C infection intending intensive care unite of internal medicine Department of Zagazig University
Hospital. Patients were subjected to full clinical examinatoin and laboratory investigations for liver cirrhossis, HCV,and abdomonal sonography for ascitis.Ascitic fluid samples were collected and examined for
total and differentioal leucocytic count, bacteriological culture and
PCR examination.
Results: There was a statistically highly significance of leucocyte
estrase reagent strip in diagnosis of SBP with high specificity,sensitivety
and accuracy.
Conclusions: Reagent strip testing of ascitic fluid is a very sensitive and specific method for diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascitis.It can be used every where at
the patient,s bedside and is rapid and easy to use,inexpensive and the
results are available within a maximum of 2 minutes and can be used as
rapid screening test for diagnosis of SBP.
Keywords: leucocyte estrase reagent strips, spontaneous bacterial peritonitis
SS-031
ANTIBIOTIC SUSCEPTIBILITY OF STREPTOCOCCUS
PNEUMONIAE STRAINS ISOLATED FROM DAY CARE
CENTERS IN TEHRAN, IRAN
Bahareh Shaghaghi, Maryam Agha Abbasi, Seyyed Fazlolah
Mousavi, Pantea Jalali, Marziyeh Sadat Mousavi
Microbiology Research Center and Bacteriology Depart ment of Pasteur
Institute of Iran, Tehran
Aims: Streptococcus pneumoniae is a leading cause of invasive and
noninvasive bacterial diseases, including sinusitis, otitis media, bacteremia, pneumonia, and meningitis.The emergence and spread of penicillin and multidrug resistance in Streptococcus pneumoniae has become
a major concern worldwide. The aim of this study was to survey drug
resistance among isolates of S. pneumoniae recovered from children
who leaves in day care centers in Tehran.
Methods: The drug susceptibility of 75 isolates of S. pneumoniae
cultured from nasopharyngeal swabs of from children who leaves in
day care centers, was determined using agar disk diffusion tests. Isolates
were biochemically identified. Nasopharyngeal swabs were sent to Pasteur Institute in Stewart transport media for conformational and drug
susceptibility tests.
Results: All of isolates were resistant to penicillin (oxacillin), gentamicin and nalidixic acid, 91% to erythromycin, 29% to amoxicillin,
147
and 18.6% to tetracycline. All of isolates were found to be susceptible
to rifampicin and bacitracin.
Conclusions: Resistance to penicillin, gentamicin and erythromycin increased over the last decade. Penicillin-resistant strains of S.
pneumoniae cultured from children who leaves in day care centers in
Tehran were also more likely to be resistant to other antibiotics. The increasing trend of antibiotic resistance among strains of S. pneumoniae
in Iran is alarming, and the treatment of infections with this organism
will be more difficult in the future.
Concerning intracellular brucellae Tetracyclins and Rifampicinshowed the greatest effectiveness.
Keywords: Brucellosis Antibiotics
SS-033
Keywords: [?]Antibiotic resistance, •[?]Streptococcus pneumoniae,
nasopharyngeal swabs
TÜRKİYE’DE 2000–2010 YILLARI ARASINDA
YAYINLANAN 44 KİKUCHİ-FUJİMOTO HASTALIĞI
OLGUSUNUN HAVUZ ANALİZ YÖNTEMİ İLE
SS-032
Mehmet Uluğ
Özel Ümit Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,
Eskişehir
EVALUATION OF INTRACELLULAR ACTIVITY OF
A NUMBER OF ANTIBACTERIAL PREPARATIONS
CONCERNING BY BRUCELLA MELITENSIS 1251
Amangul Duisenova1, Marat Syzdykov1, Andrey Kuznetsov1, Gulnara
Abuova2, Farida Berdalieva2
1
Kazakh National Medical University, Almaty, Kazakhstan
2
South-Kazakhstan State Pharmeceutical Academy, Shymkent, Kazakhstan
Aims: studying of intracellular activity concerning brucellae of a
number of antibacterial preparations (Rifampicin, Ciprofloxacin, Tetracyclin, Doxycyclin, Gentamycin and Streptomycin), as most often
used in clinical practice for brucellosis treatment, on a model of human
monocytes Mono Mac 6
Methods: Human monocytes were used as most full corresponding according to the characteristics of macrophages of an ill person.
As a model culture the standard strain of Brucella melitensis 1251was
used, because in Kazakhstan the brucellosis of a goat - sheep type prevails.
Culture of B. melitensis 1251 was grown up by a subculture of
museum strains on plates with the Brucella agar of Hi-media’s production (India) and was incubated within 48 hours at temperature of
37°C. These primary plates were used for model operation of an intracellular brucellous infection.
The cellular line of phagocytes was remained in the RPMI 1640
media (Sigma Chemical Co., St Louis, MO, USA). Before brucellas’
inoculation the cellular line was tested for contamination with mycoplasmas.
As a preliminary part of the research we carried out determination
of minimum inhibiting concentration concerning brucellae of each
from studied preparations (Rifampicin, Ciprofloxacin, Tetracyclin,
Doxycyclin, Gentamycin and Streptomycinum) with a method of serial cultivations in a hepatic broth.
The infected culture of cells was treated with 8, 4, 1 and 0.25 ×
minimum inhibiting concentration (MIC) of each of preparations.
As a control group not infected line of cells treated with the same
preparations in the same doses served.
The incubation was carried out within 2 hours then the cellular
pool gathered by means of a centrifugation at 200 × g within 6 minutes.
The medium containing an antibacterial preparation, was removed by
means of aspiration. Cells were twice washed by the phosphatic buffer
for removal of the rest of an antibacterial preparation. After that to cells
0.1 % of Triton X-100was added (Sigma-Aldrich) for provocation lysis
of them and releases of the intracellular agents. We evaluated a level of
eradication of intracellular brucellae by a number of CFU after seeding
of cellular lysate on a firm medium.
Results: Throughout the entire period of supervision it was not
revealed any toxic effects from the applied antibacterial preparations
concerning not infected cellular line.
The intracellular eradication of brucellae was reached only when
using 8 MIC of Gentamycin and Streptomycin as these antibiotics
practically didn’t get in cells.
Rifampicin and Tetracyclin successfully reduced number of intracellular bacteria already at 0,25 MIC, and Ciprofloxacin – at 1 MIC.
Thus, Streptomycin and the Gentamycin included into a scheme
of aetiotropic treatment of brucellosis recommended by WHO don’t
allow to reach an efficient eradication of the intracellular agent.
148
Giriş-Amaç: Kikuchi-Fujimoto hastalığı veya histiyositik nekrotizan lenfadenit, nadir görülen ve benign servikal lenfadenopati ile seyreden etiyolojisi tam olarak bilinmeyen bir klinikopatolojik tanıdır. En
sık servikal lenfadenopati ve ateş şeklinde belirti verir. Otuzlu yaşlardaki genç bayanlarda sık görülen hastalığın tanısı lenf nodunun histopatolojik incelenmesine dayanmaktadır. Hastalık genellikle iyi seyirli olup, ortalama bir ile üç ay içinde semptomlar kendiliğinden tamamen gerilemektedir.
Materyal-Metod: Bu çalışmada, Türkiye’de yapılmış olan ve son
11 yılda yerli ve yabancı dergilerde yayınlanan Kikuchi-Fujimoto hastalığı ile ilgili makaleler sistematik olarak gözden geçirilmiş ve havuz
analizi yöntemiyle değerlendirilmiştir. Konu ile ilgili makalelere dört
ulusal veri tabanı (Ulakbim Türk Medikal Literatür veri tabanı, http://
www.turkishmedline.com, http://medline.pleksus.com.tr ve www.atifdizini.com) ve üç uluslararası veri tabanında [Pubmed, Science Citation Index Expended (SCI) ve Google Akademik] taranarak ulaşılmıştır.
Bulgular: Analiz sonucu, 11’ü uluslararası, 27’si ulusal veri tabanlarında yayınlanan toplam 38 makalede Kikuchi-Fujimoto hastalığı olgularının sunulduğu saptanmıştır. Ulaşılan makalelerin tamamı
olgu sunumu şeklinde olup, bu makaleler toplam 44 Kikuchi-Fujimoto
hastalığı olgusunu içermektedir. Bu olguların %72.7’sinin kadın ve
%27.3’ünün erkek olduğu, yaş ortalamasının ise 27.5 yıl olduğu belirlenmiştir. Lenf bezleri tutulumlarının bölgesel dağılımı olguların hepsinde belirtilmiş olup en sık tutulan bölgeler sırasıyla servikal (%88.6),
aksiler (%29.5) ve submandibular (%11.3) bölgeler olmuştur. Olguların en sık başvuru şikayeti boyunda ele gelen şişlik (%97.7), ateş
(%70.4), halsizlik (%43.2), iştahsızlık (%31.8), terleme (%27.3), kilo
kaybı (%27.3) ve artralji (%25) olduğu belirlenirken, klinik bulguların
ise sıklık sırasına göre lenfadenopati (%97.7), yüksek ateş (%40.9), döküntü (%18.2), hepatomegali (%9.1) ve splenomegali (%6.8) olduğu
tespit edilmiştir. Kikuchi-Fujimoto hastalığı tanısı, olguların tümünde
histopatolojik olarak konmuştur.
Sonuç: Kikuchi-Fujimoto hastalığı olgularında tanının zor olması
ve her merkezde uygun tanı yöntemlerinin yapılamaması, anamnez ve
klinik bulguların iyi değerlendirilmesinin önemini artırmaktadır. Sonuç olarak, oldukça yüksek sayıda (n=44) Kikuchi-Fujimoto hastalığı
olgusunun irdelendiği bu analiz çalışmasının verilerinin, klinik bulguların dikkatli değerlendirilmesi ve histopatolojik örneklemenin doğru
yapılması açısından hekimlere ışık tutacağı düşünülmüştür.
Anahtar Kelimeler: Kikuchi-Fujimoto hastalığı, lenfadenit, Türkiye
SS-034
AKUT VİRAL HEPATİT C’DE PEG-İNTERFERON ALFA 2A
TEDAVİSİNİN SONUÇLARI
Abdullah Umut Pekok
Erzurum Şifa Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji,
Erzurum
Giriş-Amaç: Hepatit C virüsü (HCV)’nün neden olduğu C-tipi
viral hepatit dünyanın başlıca sağlık problemlerinden biridir. Dünyada kronik HCV prevalansı ortalama %3 iken, ülkemizde bu oran yaklaşık %1’dir. HCV, %80 gibi yüksek oranlarda kronikleşir. Akut hepatit C’li olguların interferon alfa tedavisine iyi yanıt verdiği, bu neden-
le akut dönemde mutlaka tedavi edilmesi gerektiği vurgulanmaktadır.
HCV enfeksiyonunda akut hepatitin tanısına yönelik anti-HCV IgM
saptanamayışı, anti-HCV IgG pozitifliğinin erken dönemde belirlenemeyişi, HCV-RNA’nın kronik aktif enfeksiyonda da pozitif bulunması
akut-kronik enfeksiyon ayırımında güçlüğe yol açmaktadır.
Bu çalışmada akut viral hepatit-C tanısı ile peg-interferon-alfa 2a
tedavisi verdiğimiz 9 hastanın sonuçlarının irdelenmesi amaçlandı.
Materyal-Metod: 2005-2010 yılları arasında kliniğimize iştahsızlık, bulantı, halsizlik, idrar renginde koyulaşma, scleralarda sararma
şikayetleri ile başvuran hastalardan akut viral hepatit markerleri, ASTALT, total bilirubin istendi. Akut viral hepatit-C tanısı; akut hepatit
semptomlarının varlığı, AST ve ALT değerlerinde 8-10 kat yükselme,
anti-HCV pozitifliği ve HCV-RNA(PCR) pozitifliği saptanması ile konuldu. Hastalar akut semptomları ortaya çıktıktan üç ay sonrasına kadar izlemeye alındı. Peg-interferon alfa 2a tedavisi 6 ay verildi. Hastalar
tedavi bitiminden itibaren iki yıl izlendi.
Bulgular: Halsizlik, bulantı, ikter gibi akut hepatit semptomları
ile başvuran hastalardan HBsAg (-), anti-HBc IgM (-), anti-HAV IgM
(-), anti-HIV (-), anti-HCV (+) ve HCV-RNA(PCR) pozitif saptanan
yaşları 25 ile 50 arasında (ortalama 43) olan 12 erkek hasta, akut viral
hepatit-C tanısı ile tedaviye alındı. Bu hastaların serum ortalama ALT
düzeyi 515.4 IU/mL, ortalama AST düzeyi 425.6 IU/mL, ortalama total bilirubin düzeyi 7.6 mg/dL idi. Hastalar akut semptomların ortaya çıkmasından itibaren 3 ay izlemeye alındı. Bu 3 ay sonunda 3 hastanın(%25) AST-ALT değerleri normal ve HCV-RNA(PCR)’ı negatif
saptanırken anti-HCV ve HCV-RNA(PCR)’sı pozitif ve AST-ALT değerleri yüksek saptanan 9 hastaya peg-interferon alfa 2a 180 mcg(1x1/
hafta sc) başlandı. Bu 9 hastada tedavi 6 aya tamamlandı.Tedavinin
ikinci ayında hastaların hepsinde serum AST ve ALT değerleri normale döndü, üçüncü ayda hastaların tümünde HCV-RNA(PCR) negatif bulundu, hastalarda tedavinin sonlandırılmasını veya doz azaltılmasını gerektirecek yan etki gözlenmedi. Tedavinin altıncı ayının sonunda tüm hastalarda AST ve ALT değerleri normal ve HCV-RNA(PCR)
negatif idi. Hastalar kalıcı yanıt açısından iki yıl izlendi.Tedavi sonlandıktan sonraki birinci yılda tüm hastalarda transaminazlar normal,
HCV-RNA(PCR) negatif bulundu. İkinci yıl sonunda yapılan kontrollerde nüks gözlenmedi.
Sonuç: Yapılan çalışmalarda akut hepatit-C tedavisinde interferon
alfa monoterapisinin hemen hemen hastaların tamamında iyileşme sağlayarak kronikleşmeyi önleyebildiği gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda
da peg-interferon alfa 2a verdiğimiz 9 hastamızın hepsinde kalıcı yanıt
sağlandığı görüldü.
PARnostic, ViroGates A/S Denmark), CRP düzeyleri nefelometrik olarak (Dade Behrıng bn ProSpec, USA) çalışıldı.
Hastaların verileri SPSS 18.0 programına girildi ve istatistiksel
değerlendirmede Mann Whitney U testi, Ki-kare testi, Kruskal Wallis testi kullanıldı. P değeri 0.05’ten küçük olanlar anlamlı olarak kabul edildi.
Bulgular: Bu çalışma 125 akut brusellozisli hasta ve 50 sağlıklı
kontrol gurubu üzerinde yapıldı. Akut brusellozisli 125 olgunun 53’ü
(%42,5) erkek, 72’si (%57.6) kadın ve yaş ortalaması 42.1±16.3 idi.
Kontrol grubunun 24’ü (%48) erkek, 26’sı (%52) kadın ve yaş ortalaması 41.8±16.2 idi.
Akut brusellozisli hastalarda cinsiyete göre suPAR düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.133). Hastalarda saptanan en sık 3 semptom halsizlik, artralji ve gece terlemesi
idi. Semptomlarla suPAR düzeyleri arasında ilişki saptanmadı. Hasta
ve kontrol grubu karşılaştırıldığında hastalarda CRP ve suPAR düzeyleri kontrol grubundan anlamlı düzeyde yüksek saptandı (p sırasıyla
0.001, 0.001). suPAR ile CRP, ALT ve AST arasında pozitif korelasyon tespit edildi.
Sonuç: Çalışmamız sonucunda suPAR’ın da CRP gibi akut brusellozis tanısında kullanılabilecek umut verici bir biyomarker olduğu
düşünüldü.
Anahtar Kelimeler: akut bruselloz, supar
Tablo 1. Hasta ve kontroldeki suPAR ve CRP değeri
Hasta
CRP
suPAR
Kontrol
p değeri
23.0±23.2
5.0±2.3
0.001
7.2±4.3
3.1±0.8
0.001
SS-036
KKKA HASTALARINDA HLA-G MOLEKÜLÜ ETKİSİNİN
ARAŞTIRILMASI
Bilkay Baştürk1, Esragül Akıncı2, Hürrem Bodur2, Arzu Aral1, Mesude
Falay2, Yavuz Uyar3
1
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İmmünoloji Anabilim Dalı
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
3
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire
Başkanlığı
2
Anahtar Kelimeler: Akut viral hepatit C, peg-interferon alfa 2a
SS-035
AKUT BRUSELLOZİS’DE SOLUBL ÜROKİNAZ
PLAZMİNOJEN AKTİVATÖR RESEPTÖRÜ (SUPAR)’NÜN
TANISAL DEĞERİNİN BELİRLENMESİ
Nazlım Aktuğ Demir1, Hatice Türk Dağı2, Duygu Fındık2, Şua Sümer3,
Nebahat Dikici3, Onur Ural3, Servet Kölgelier1
1
Adıyaman Üniversitesi Eğitim Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
2
Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ABD
3
Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji ABD.
Giriş-Amaç: Bu çalışmanın amacı, akut brusellozis tanısı alan hastalarda enfeksiyon hastalığı göstergesi olarak suPAR düzeyleri ile CRP
düzeyleri arasındaki korelasyonu değerlendirmektir.
Materyal-Metod: Bu çalışma Adıyaman Üniversitesi, Adıyaman
Eğitim Araştırma Hastanesi ve Selçuk Üniversitesi, Selçuklu Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Polikliniklerine başvuran akut brusellozis tanısı alan 125 hasta ve kontrol grubunu
oluşturan 50 sağlıklı gönüllü üzerinde yapıldı.
Hastalardan akut bruselloz tanısı konulduğu gün tedavi öncesi
kan örnekleri alındı. Alınan kan örnekleri 5000 devirde 3 dakika çevrilerek serumları ayrıldı. Serum örnekleri çalışmaya kadar -80Cº’de saklandı. Serum örneklerinden Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi
Mikrobiyoloji laboratuarında suPAR düzeyleri ELISA yöntemiyle (Su-
Amaç: Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA) tanısı konulan hastalarda immün sistem hücreleri yüzeyinde eksprese eden HLA-G molekülünün ve immün yanıtın baskılanmasındaki rolünün araştırılması
amacıyla bu çalışma yapıldı.
Hastalar-Metod: KKKA hastalarından elde edilip saklanan plazma örneklerinden salgısal HLA-G, IL-10, IL-6 ve TGF-beta düzeyleri
ELISA yöntemi ile belirlendi. Tam kan örnekleri kullanılarak monosit,
NK hücreleri, Treg hücreleri ve CD4+ T hücrelerinin dağılımları saptandı. Ayrıca CD14, CD16, CD56, CD4CD25, HLA-G monoklonal
antikorlar ile işaretlenerek yüzeylerindeki HLA-G ekspresyonları akım
sitometri cihazında tespit edildi.
Bulgular: Hastalar (n=65) ve sağlıklı kontrol grubu (n=60) karşılaştırıldığında plazma IL-6 (p=0.059) ve IL-10 (p=0.011) seviyeleri hasta grubunda daha yüksek oranda belirlendi (Şekil 1). sHLA-G
(p=0.399) ve TGF-beta (p=0.534) seviyelerinde anlamlı bir fark saptanmadı. Hücre yüzeyindeki molekül ekspresyonlarına göre hücre dağılımına bakıldığında CD14+ monositlerin, CD4+25high Treg hücrelerin, CD16+ ve CD56+ NK hücrelerinin ve bu hücrelerin yüzeyinde bulunan HLA-G ekspresyonlarının istatistiksel olarak anlamlı derecede arttığı belirlendi (Şekil 2). Hastaların yatış-çıkış değerleri sitokinler için 18 hastada değerlendirilebildi ve IL-10 için aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.044). Hücre yüzey molekülleri için
ise hastaların yatış-çıkış değerleri 25 hastada karşılaştırılabildi. Hücrelerin oranları değişmezken yüzeylerindeki HLA-G ekspresyonunun çıkış
döneminde istatistiksel olarak anlamlı ölçüde azaldığı belirlendi. Ölen
149
hastalarda yaşayanlara göre HLA-G ekspresyonu daha yüksek olmasına
rağmen istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı.
Sonuç: KKKA hastalığı sırasında immün sistem hücreleri yüzeyinde eksprese eden HLA-G molekülü, hem NK hücrelerinin hem de Treg
hücrelerinin etkisi ile birlikte etkene karşı oluşan immün yanıtı baskılayarak hastalığın prognozunda etkili olmaktadır. Hücre yüzeyinde ekspresyonu artan HLA-G molekülü, NK hücrelerinin yüzeyinde bulunan HLA-G için spesifik reseptörle bağlanarak NK hücre aktivasyonunu engellemektedir. Ayrıca, IL-6 ve IL-10 immün sistemi baskılayıcı etki gösteren sitokinler olup IL-10 salınımı HLA-G ile ilişkili olarak
artmaktadır. Hasta grubu ile sağlıklı kontrol grubu karşılaştırıldığında monositlerin, CD4+25high Treg hücrelerinin, CD16+ sitolitik etkili NK hücre sayılarının ve bu hücrelerin yüzeyinde HLA-G molekülü
ekspresyonunun artması, etkene karşı oluşması beklenen immün yanıtın bu yolla baskıladığını düşündürmektedir.
Sonuç olarak, bu çalışma KKKA’da görülen immün supresyonda
HLA-G molekülünün etkili olabileceğini ve hücre yüzeyindeki HLA-G
molekül ekspresyon takibinin prognoz hakkında bilgi verebileceğini
göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: HLA-G, KKKA
rülme zamanları ve süreleri farklıdır. Kliniğimizde takip edilen 300’den
fazla KKKA’li hastada karşılaştığımız farklı klinik tabloların olduğu beş
olgu tipi sunulmuştur.
Olgu Tipleri:
1)Trombositopeni ve transaminaz yüksekliği ile seyredip kanama, kan ve kan ürünü replasmanı ihtiyacı olmayan olgu (Şekil 1)
2)Trombositopeni, aPTT ve transaminaz yüksekliği ile seyreden
kanamalı, kan ve kan ürünü replasman ihtiyacı olan olgular;
a)Uygun destek tedavisi sonrası yaşayan olgu (Şekil 2a)
b)Uygun destek tedavisine rağmen ölümle sonuçlanan olgu (Şekil 2b)
3)Nozokomiyal olan olgu
a) Uygun destek tedavisi sonrası yaşayan olgu (Şekil 3a)
b) Uygun destek tedavisine rağmen ölümle sonuçlanan olgu (Şekil 3b)
Sonuç: KKKA hastaları benzer belirti ve bulgular gösterse de farklı klinik seyir gösterebilmektedir. Klinik ve rutinde kullanılan laboratuar testleri ile mortalite olasılığını kestirmek her zaman mümkün olmamaktadır. Bu nedenle her hasta önerilen algoritmalara göre izlenmeli ve
zamanında destek tedavisi yapılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Grafik, KKKA, Klinik
Şekil 1. KKKA hastaları ve sağlıklı kontrollerde sitokin düzeyleri
Şekil 1. Olgu tip 1’den sonra
Şekil 2. KKKA hastaları ve sağlıklı kontrollerin akım-sitometri parametreleri
SS-037
GRAFIKLERLE KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞI
OLGULARI
Hasan Çetinkaya, Murat Konuşkan, Hava Yılmaz, Şaban Esen, Hakan
Leblebicioğlu, Mustafa Sünbül
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji ABD
Giriş-Amaç: Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) Bunyavirida
familyasının Nairovirüs cinsine ait KKKA virüsünün neden olduğu potansiyel ölümcül, akut bir enfeksiyondur. KKKA virüsünün sekiz farklı genetik grubu bulunmaktadır. Türkiye’de izole edilen KKKA virüsü Rusya ve Kosova suşlarına benzerdir ve İran’daki suşlardan farklıdır.
KKKA virüsünün başlıca bulaşma yolu kene ile temastır. KKKA hastalığı olan hastalara ait kan ve/veya kanlı sekresyonlarla direkt temas ile
bulaşabilmektedir. KKKA hastalarının takiplerinde oluşan klinik hepsinde aynı olmamaktadır. Belirti ve bulgular benzer olmasına karşın gö-
150
Şekil 2a-b. Olgu tpi 2’den sonra
Şekil 3a-b. Olgu tipi 3’ten sonra
SS-038
AORTIC STENT INFECTION IN ETHIOLOGY OF FEVER
OF UNKOWN ORIGIN
Yasemin Akkoyunlu1, Turan Aslan1, Bahadır Ceylan1, Bekir İnan2
Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, School of
Medicine, Bezmialem Vakif University, Istanbul, Turkey
2
Department of Cardiovasculer Surgery, School of Medicine, Bezmialem Vakif
University, Istanbul, Turkey
1
Aims: Aortic stent greft infections (ASGI) are associated with significant morbidity and mortality. ASGI can exist as a seldom cause of
fever. Treatment is critical, so the desicion must be taken by multidisciplinary management.
Methods: A case report
Results: A 67 years old male patient present with fever, fatigue,
chest pain and night sweats for a week. He used cefuroksim aksetil with
diagnosis of sinusitis, but he did not improve. He had no infection sign
except 3/6 systolic murmur. He admitted to clinic with prediagnosis of
infective endocarditis. After taking 3 sets of blood culture, combination therapy with ceftriaxon (2 gr/day) and vancomycine (2 gr/day) was
administered parenterally for 2 weeks. During investigational period
for fever etiology, no vegetation was seen with neither transthoracic
nor transesophageal ecocardiography. Methicillin sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) was yielded in all blood cultures. Antibiotherapy
was changed to sulbactam ampicilline (8 gr/day). Then we learned that
aortic stent had been replaced due to aortic dissection seven years ago.
Contrast enhancement was detected in magnetic resonance imaging.
Cardiovascular surgeons decided not to remove the stent due to increased mortality, antimicrobial therapy was extended to additional 4
weeks. But soon after discharge from hospital the patient was again
admitted with high fever. Sulbactam ampicilline was promptly began,
and MSSA yielded in all blood cultures again. After fever response antibiotherapy was continued additional 6 weeks. No recurrent infection
occured during approximately 6 months follow up period.
Conclusions: ASGI could be one of the cause of FUO. Despite
the recommended treatment of ASGI being surgery, long term conservative antimicrobial treatment can be performed successfully in patients with high surgical risk, avoiding aortic clamping.
Keywords: stent infection, fever of unknown origin
SS-039
nürken, daha tecrübeli olanlar bilgilerini yeterli görüyordu (p=0.0009).
CBH ve DBH’lerin, yaklaşık yarısı EHU konsültasyonlarının geniş
spektrumlu antibiyotik başlanmasında gecikmeye yol açtığını bildirdi (P=0.32). DBH’nın 758’i (%80,5) ve CBH’nin 723’ü kısıtlamanın
gerekli olduğunu düşünüyordu (p=0.03). DBH’nin 688’i (%73,3) ve
CBH’nin 656’sı (%68,1) kısıtlamanın direnci azalttığını düşünüyordu
(p=0.01). DBH’nin 217’si (%23,1) ve CBH’nin 270 (%28,0) kısıtlamanın gereksiz ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımını artırdığını düşünüyordu (p=0.02). BUT’un ilanından önce hekimliğe başlayanlarda bu kuralların gereksiz olduğunu düşünenlerin oranı %15.5 iken,
bu tarihten sonra mesleğe başlayanlarda bu oran %11.8 idi (p=0.02).
Sonuç: BUT yürürlüğe girmeden önceki dönemlerde çalışan ve
her türlü antibiyotiği yazma alışkanlığına sahip hekimlerde, EHU
onaylı antibiyotik kullanımına yönelik olumsuz algı daha fazladır. Yine,
cerrahi branş hekimlerindeki olumsuz algı, dahili branş hekimlerinden
fazladır. Cerrahi branş hekimlerine ve BUT öncesi dönemde mesleğe
başlayan hekimlere uygulama daha iyi anlatılmalı, daha fazla iletişim
ve işbirliği gereklidir.
Anahtar Kelimeler: Antibiyotik kısıtlaması, Bütçe uygulama talimatı, Uzman
Çalışmadaki diğer araştırmacılar
Tecrubeye göre veriler
UZMAN HEKİMLER ANTİBİYOTİK KISITLAMASI
HAKKINDA NE DÜŞÜNÜYOR ?
Oğuz Karabay1, Salih Hosoğlu2, Ertuğrul Güçlü1, Çalışma Grubu3
Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
2
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
3
Turkiyenin 25 farklı merkezinden Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Uzmanları
1
Giriş-Amaç: 2003 yılından itibaren geniş spektrumlu bazı antibiyotikler, Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı (EHU) onayı ile kullanılmaktadır. Bu durum EHU dışı hekimlerde (EHUDH) farklı algılara neden
olmaktadır. Bu çalışmada, EHUDH’nin antibiyotik kısıtlamasına yönelik eğilimleri araştırılmıştır.
Materyal-Metod: Derecelendirilmeli bir anketle Türkiye’nin
farklı bölgelerindeki 25 merkezde çalışan EHUDH’nin antibiyotik kısıtlamasına yönelik eğilimleri araştırıldı. Toplam 22 soru ile antibiyotik kısıtlaması, EHU’nun kısıtlamadaki rolü, tüketimdeki değişim algısı incelendi. İstatistiki analizde SPSS (versiyon 15) kullanıldı. P<0.05
anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Çalışmaya 1909 (582 kadın, 1326 erkek) hekim katıldı. Hekimlerin 1272’si 5 yıl veya daha az tecrübeli, 610’u daha fazla tecrübeli idi. Hekimlerin 942’si dahili branş hekimi (DBH), 964’ü cerrahi branş hekimiydi (CBH). Katılımcılardan 1191’i (%62,3) EHU onayı ile karbapenem ve 1196’sı (%62,7) glikopeptid kullanımının azaldığını ifade etti. Branş tecrübesi <=5 yıl olanlar daha fazla antibiyotik kılavuzlarını izlediklerini, daha tecrübeliler ise kılavuzları daha az dikkate aldıklarını ifade etti (p=0.004). İlgili alanında beş yıldan daha az tecrübeli
hekimler antibiyotikler konusunda bilgilerinin yetersiz olduğunu düşü-
Şekil 1. Tecrubeye göre algi karşilaştirmasi
151
SS-040
SS-041
TIPTA UZMANLIK ÖĞRENCİLERİ VE 6. SINIF TIP
ÖĞRENCİLERİNİN EHEC (ENTEROHEMORAJİK
ESCHERİCHİA COLİ) ENFEKSİYONU HAKKINDAKİ
BİLGİ DURUMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
SHİGELLA SONNEİ SUŞLARININ ANTİBİYOTİKLERE
KARŞI DİRENCİNİN, GENİŞLEMİŞ SPEKTRUMLU BETA
LAKTAMAZ ÜRETİMİNİN VE KLONAL İLİŞKİSİNİN
ARAŞTIRILMASI
İsmail Hakkı Horoz, Hakan Leblebicioğlu, Mustafa Sünbül, Şaban
Esen
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Samsun
Birgül Kaçmaz1, Özlem Ünaldı2, Nedim Sultan3, Rıza Durmaz4
Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Merkez Mikrobiyoloji Laboratuvarı, BeşevlerAnkara
2
Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi, Moleküler Mikrobiyoloji Araştırma ve
Uygulama Laboratuvarı, Sıhhıye-Ankara
3
Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, BeşevlerAnkara
4
Kırıkkale Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Kırıkkale Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi, Moleküler Mikrobiyoloji
Araştırma ve Uygulama Laboratuvarı, Sıhhıye-Ankara
Giriş-Amaç: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesinde
(OMÜTF) çalışan tıpta uzmanlık öğrencileri (asistan) ve 6. sınıf tıp
öğrencilerinin (intern) EHEC enfeksiyonu hakkındaki bilgi durumlarının irdelenmesi, bu bilgiye nasıl ulaştıklarının ve medyada yer alan
EHEC ve diğer enfeksiyon hastalıkları hakkında yer alan haber ve bilgileri nasıl değerlendirdiklerinin araştırılması amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: Kesitsel tipte planlanan çalışmamız OMÜTF
Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezinde yapılmıştır. Merkezde çalışan 410 asistandan 200’ü (%49) ve eğitim gören 113 internden 80’i
(%71), 1-31 Aralık 2011 tarihleri arasında, dağıtılan 23 sorudan oluşan anket formlarını doldurmak suretiyle çalışmamızda yer almıştır.
Ankette yer alan bilgi soruları, alanında uzman üç enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı öğretim üyesi tarafından toplam
100 puan üzerinden puanlandırılmış, 70 ve üzerinde puan alanlar bilgi düzeyi açısından yeterli kabul edilmiştir. Elde edilen veriler SPSS v.
15.0 istatistik analiz programı kullanılarak değerlendirilmiştir. Karşılaştırmalı istatistiklerde kategorik olan verilerde ki-kare testi, normal dağılış göstermeyen verilerde Mann-Whitney U testi, normal dağılış gösterenlerde tek yönlü varyans analizi (One Way ANOVA) kullanılmıştır.
P <0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Bulgular: Asistan ve internlerin toplam puanlarının birbirinden
farklı olmadıkları, aradaki puan farkının istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görülmüştür(p=0.174). Dahili bilimlerle diğer bilimler arasında istatistiksel olarak bir fark bulunmamasına rağmen temel bilimlerle cerrahi bilimler arasındaki puan farkı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.027).EHEC’de kullanımı önerilmeyen antibiyotiklerin yüksek oranda tercih edilmesi akılcı antibiyotik kullanım ilkelerine uymayan bir durumu ortaya koymaktadır. Katılımcılar arasında tıpta uzmanlık sınavına hazırlık kitaplarının temel tıp bilgisi edinme noktasında önemli bir kaynak olarak kullanıldığı görülmektedir. Tüm katılımcıların %94.3’ü güncel tıbbi gelişmelere ulaşmak için interneti kullandıklarını belirtmişlerdir. Tüm katılımcıların %92.5’i medyada yer
alan tıbbi bilgilere güvenmediklerini belirtmişlerdir. Katılımcıların çok
az bir kısmı bu haber ve bilgilerin olumlu ve faydalı olduğunu düşünmektedir. Tüm katılımcıların %45’i EHEC hakkında yeterli bilgi düzeyine sahip bulunmuştur.
Sonuç: Sonuç olarak hekimlerin salgına neden olan veya hayatı tehdit eden enfeksiyonlarda optimum yaklaşıma sahip olmaları ve antibiyotik seçimini doğru yapmaları hem hasta sağlığı hem de gereksiz antibiyotik kullanımının önüne geçilmesi açısından önemlidir. Özellikle salgın
durumlarında sağlıklı bir kriz yönetimi sağlanması açısından sağlık otoriteleri ve medya arasında entegre bir iletişim ağı kurulmalı, doğrulanmamış bilgiler haberci ve gazeteciler tarafından yayınlanmamalı, toplumu paniğe sürüklemek yerine doğru ve yeterli bilgilendirme yapılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Bilgi, EHEC, medya
1
Giriş-Amaç: Shigella türleriyle meydana gelen Şigelloz tüm dünyada önemli bir halk sağlığı sorunudur. Yıllar içinde Shigella türlerinin
epidemiyolojisi ve antibiyotik duyarlılığı değişmektedir. Son yıllarda da
kinolon dirençli ve genişlemiş spektrumlu beta laktamaz (GSBL) üreten suşların varlığı yayınlanmıştır. Fenotipik özelliklere dayalı geleneksel tiplendirme metodları yıllarca epidemiyolojik araştırmalarda yaygın
olarak kullanılmıştır. Sonuçların değişkenlik göstermesi ve ayrım güçlerinin yetersiz olması nedeniyle günümüzde plazmid profili ve pulsed field jel elektroforez gibi genotipik yöntemler kullanılmaya başlanmıştır.
Bu çalışmada 2004-2006 yılları arasında laboratuarımızda izole edilen S. sonnei suşlarının antibiyotiklere karşı direnç oranı, GSBL
üretimi ve klonal ilişkisi araştırılmıştır.
Materyal-Metod: Suşlar biyokimyasal testler, grup spesifik polivalan ve faz spesifik antiserumlar ile tiplendirilmiştir. Antibiyotiklere
karşı direnç disk difüzyon metodu ile GSBL üretimi çift disk sinerji
yöntemi ile değerlendirilmiş, GSBL üretimi saptanan suşlar polimeraz
zincir reaksiyonu (PZR) ve DNA sekans analizi ile doğrulanmıştır. Klonal ilişki plazmid profil analizi ve pulsed field jel elektroforez (PFGE)
yöntemiyle araştırılmıştır.
Bulgular: Faz spesifik antiserum sonuçlarına göre 28 izolat faz 1’e,
8 izolat faz 2’ye, 7 izolat faz1 ve faz 2’ye sahipti. Tüm suşlar sulbaktamampisilin, kloramfenikol ve siprofloksasine duyarlı bulunmuştur.
Amoksisilin-klavulonik aside %98, ampisilin, seftriakson ve sefiksime
%88 ve trimetoprim-sulfometaksazole karşı %5 duyarlılık saptanmıştır. Antibiyotiklere karşı saptanan dirence göre dört değişik direnç tipi
oluşturulmuştur. Suşlarda en sık tip 2 direnç görülmüştür.
Çift disk sinerji testinde beş suşta GSBL üretimi saptanmıştır. PCR
ve DNA sekans analizi ile bir suşta SHV-12 ve dört suşta CTX-M-15
enzimi tespit edilmiştir. Suşlarda plazmid profil analizi ile dokuz değişik plazmid profili bulunmuştur. PFGE ile suşlarda 10 değişik profil
saptanmış, altı profilin farksız, kalan dört profilin yalnızca bir ya da iki
band farklı yakın ilişkili olduğu görülmüştür. Birbiriyle >%82 benzerliğe sahip iki büyük PFGE grubu saptanmıştır. PFGE profilleri arasında genetik homolojinin çok yüksek olduğu tespit edilmiştir. Bu nedenle rastgele seçilen suşlar SpeI enzimi ile kesilmiş, sonuçların XbaI profilinden farklı olmadığı görülmüştür.
Bu çalışmada klonal olarak aynı olduğu gösterilen suşlar arasında
epidemiyolojik ilişki saptanamamıştır. Suşların PFGE ve antibiyogram
tipleri arasında da ilişki gösterilememiştir.
Sonuç: Bölgemizde kinolon direncinin henüz bir sorun oluşturmadığı söylenebilir. Ampirik tedavi planlanırken S. sonnei suşlarında
GSBL üretimi olabileceği düşünülmeli, antibiyogram sonucuna göre tedavi gözden geçirilmelidir. Bu çalışmada ülkemizde S. sonnei suşlarında ilk kez SHV-12 varlığı gösterilmiştir. Suşlar arasındaki yüksek genetik
homoloji uzun bir süredir devam eden çapraz geçişin bir göstergesidir.
Anahtar Kelimeler: Shigella sonnei, genişlemiş spektrumlu beta laktamaz,
pulsed field jel elektroforez
152
kliniklerde kolonize hasta sayıları azalmıştır. Mart 2012 ay sonu itibarıyla 3 klinikte toplam 6 VRE ile kolonize hasta bulunmaktadır.
Tablo 1. S. sonnei suşlarının antibiyotik direnç fenotipi*
AMP
AMC
CRO
SXT
CFM
suşların sayısı (%)
tip 1
S
S
S
S
S
2 (5)
tip 2
S
S
S
R
S
36 (83)
tip3
R
S
R
R
R
4 (10)**
tip4
R
R
R
R
R
1 (2)**
*Suşların sulbaktam-ampisilin, kloramfenikol ve siprofloksasine karşı duyarlılıkları aynı olduğu için bu
antibiyotikler profil dışında tutulmuştur. AMP; ampisilin, AMC; amoksisilin-klavulonik asit, CRO; seftriakson, SXT;
trimetoprim-sulfametoksazol, CFM; sefiksim. S; duyarlı, R; dirençli, **GSBL üreten suşlar
Anahtar Kelimeler: Enterococcus faecium, Epidemi, Vankomisin dirençli
enterokok
Tablo1. Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nde
vankomisin dirençli enterokok (VRE) ile kolonize ve infekte hasta sayılarının kliniklere
göre dağılımı (Eylül 2011-Mart 2012)
Klinik
VRE ile kolonize
hasta sayısı (n)
VRE ile infekte/
kolonize hasta
sayısı (n)
Toplam (n)
Genel Cerrahi
22
2
24
SS-042
Hematoloji-Onkoloji
17
1
18
SİVAS CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ’NDE
ENTEROCOCCUS FAECİUM İLE OLUŞAN BİR
VANKOMİSİN DİRENÇLİ ENTEROKOK (VRE)
EPİDEMİSİ: ÖN RAPOR
Genel Dahiliye-Nefroloji
17
0
17
Gastroenteroloji
3
1
4
Münevver Şen1, Mustafa Gökhan Gözel1, Cem Çelik2, Mustafa Zahir
Bakıcı2, Kübra Açıkalın Coşkun3, Aykut Özgür3, Aynur Engin1, İlyas
Dökmetaş1, Mehmet Bakır1, Yusuf Tutar3, Şermin İnal4, Nazif Elaldı1
1
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Sivas
2
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Sivas
3
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Merkezi (CÜTFAM), Sivas
4
Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi İnfeksiyon Kontrol Komitesi, Sivas
Pediatri Yoğun Bakım Ünitesi
3
0
3
TOPLAM
68
6
74
Giriş-Amaç: Bu bildiride hastanemizde ilk kez ortaya çıkan bir
VRE epidemisi sırasında hastane deneyimimiz ve alınan önlemlerin ön
bildiri şeklinde sunulması amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: Eylül 2011 ayında hastanemiz Genel Cerrahi
Kliniği’nde yatan bir hastanın yara örneği kültüründe ilk kez vankomisin, teikoplanin ve diğer bazı antibiyotiklere dirençli Enterococcus faecium saptanmasından sonra hastanemizde bir VRE epidemisi oluşmuştur. VRE epidemisi sırasında hastanemiz İnfeksiyon Kontrol Komitesi (İKK) tarafından epidemi görülen kliniklerde yatan hastalardan rektal sürüntü örnekleri ve çevresel kültürler ve infeksiyon düşünülen hastalardan klinik örnekler alınmıştır. VRE izolasyonu 8 ug/ml vankomisin içeren özel besiyerleri ile yapıldı. VRE’ler besiyerlerinde üretildikten sonra tür tayini ve antibiyogram otomatize sistem (Beckton Dickinson, Phoenix 100, USA)’de PMIC/10-70 test panelleriyle yapıldı.
VRE olarak tanımlanan enterokok suşları saklama besiyerlerine çekilerek saklandı. Takip sırasında VRE ile infekte ya da kolonize hastalarda birden fazla üremelerde her hasta için için yalnızca bir suş çalışmaya alındı. Vankomisin direnç tipi real time-PCR (Cepheid GeneXpert
System, USA) ile belirlendi. VRE epidemisi sırasında rehberler eşliğinde kliniklerde hasta izolasyonu, sıkı temas önlemleri, antibiyotik kısıtlaması (2 ve 3. kuşak sefalosporinler ve metronidazol) personel eğitimi gibi koruyucu önlemler uygulandı. Kolonize hastaların izolasyonları hastaneden ayrılana ya da birer hafta ara ile alınan 3 negatif kültür
sonucuna kadar sürdürülmüştür. Bir klinikte ardışık 4 hafta süreyle negatif kültür alındığında aylık nokta prevelans ile kolonizasyon araştırılması uygulamasına geçilmiştir.
Bulgular: Eylül 2011-Mart 2012 arasındaki 7 aylık sürede toplam
7 klinikte 74 hastada VRE ile gastrointestinal kolonizasyon olduğu gözlendi (Tablo 1, Fig 1 ve Fig 2). Bu hastalardan 6 (%8.1)’sında aynı zamanda VRE infeksiyonu (kan dolaşımı:2; üriner sistem:2; cerrahi alan:
2) da tespit edildi. VRE infeksiyonu olarak kabul edilen hastalar linezolid ile tedavi edildi. Takip sırasında toplam 9 hasta kaybedildi. VRE ile
kan dolaşımı infeksiyonu olup kaybedilen bir hastada ölüm sebebi VRE
infeksiyonu ile ilişkili idi. İzole edilen VRE suşlarının tamamı vankomisin (MIC 16 ug/ml) ve teikoplanin (MIC 16 ug/ml) dirençli E. faecium
idi ve tamamında VanA tipi direnç gözlendi. Suşların tamamında yüksek düzey aminoglikozid direnci de vardı (gentamisin MIC 500 ug/ml)
ve suşların tamamı linezolid (MIC 2 ug/ml), daptomisin (MIC 4 ug/
ml), quinupristin/dalfopristin (MIC 1 ug/ml) duyarlı idi.
Sonuç: Hastanemizde önce bir klinikte ortaya çıkan ve daha sonra diğer kliniklere yayılan bir E. faecium kaynaklı VRE epidemisi uygulanan etkin önlemler ile önce bu klinikte durdurulmuş, sonra da diğer
Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi
3
2
5
Yenidoğan
3
0
3
VRE: vankomisin dirençli enterokok
Fig 1. Sivas Cumhuriyet Üniversitesi araştırma ve Uygulama Hastanesi’nde Vankomisin dirençli
enterokok (VRE) ile kolonize ve infekte hasta sayılarının kliniklere ve aylara göre dağılımı (Eylül
2011-Mart 2012)
Şekil 2. Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nde Vankomisin dirençli
enterokok (VRE) ile kolonize hasta sayılarının aylara göre dağılımı (Eylül 2011-Mart 2012)
153
SS-043
ROSMARİNUSOFFİCİNALİS (BİBERİYE),
PİNUSSYLVESTRİS (SARI ÇAM SÜRGÜNÜ) VE BU
BİTKİLERİNDEN ELDE EDİLEN KARIŞIMIN ÇOK
İLACA DİRENÇLİ ACİNETOBACTER BAUMANNİİ
KÖKENLERİNE ETKİNLİĞİ
Mehmet Yahyaoğlu1, Hayriye Genç2, Mustafa Zengin2, Oğuz Karabay1
Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,Sakarya
2
Sakarya Üniversitesi Fen-Edebiyat Fakültesi,Kimya Bölümü,Sakarya
tur. %1,25 RosmarinusOfficinalis- Pinussylvestris karışımı 3 suş dışında
15mm ve daha fazla zon çapı oluşturmuştur.
Sonuç: RosmarinusOfficinalis %2,51 ekstraktı ve %1,25 RosmarinusOfficinalis- Pinussylvestris karışımı ÇİDAb kökenlerine etkili bulunmuştur. Pinussylvestris %2,47 ekstraktının etkisi sınırlıdır. Konuyla ilgili invivo ve invitro yeni çalışmalara gereksinim vardır.
Anahtar Kelimeler: Rosmarinusofficinalis (Biberiye), Pinussylvestris (Sarı
Çam Sürgünü), Acinetobacter Baumannii
1
Giriş-Amaç: Tüm dünyada çok ilaca dirençli bakteri enfeksiyonlarının tedavisinde problemler meydana gelmektedir. Çoklu ilaca dirençli bakteriler arasında Acinetobacter baumannii özellikle yoğun bakım ünitelerinde sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyon etkeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Tüm ilaçlara dirençli suşların ortaya çıkması nedeniyle bugün kullanılan antibiyotikler yarın işe yaramayabilir. Direnç
daha az olduğu için yeni ilaçlar araştırılması şarttır. Bu nedenle özellikle doğal kaynaklardan elde edilecek yeni sınıf antibakteriyel maddelerin bulunmasına ihtiyaç vardır. Bu çalışmada RosmarinusOfficinalis
(Biberiye)’in, PinusSylvestris (Sarı Çam Sürgünü)’in ve bu bitkilerinden
elde edilen karışımın çok ilaca dirençli Acinetobacter baumannii (ÇİDAb) kökenlerine etkinliği çalışılmıştır.
Materyal-Metod: Yatan hastalardan enfeksiyon etkeni olarak izole edilen 20 ÇİDAb kökeni çalışmaya alındı. Piperasilin, Ampisilin/
sulbaktam, seftazidim, imipenem, colistin, gentamisin, siprofloksasin
ve trimethoprim/sulfamethoxazole, grubu antibiyotik duyarlılıkları incelenmiştir. Dört ve daha fazla antibiyotik grubuna direnç çoklu ilaç
direnci (ÇİD) olarak tanımlanmıştır. Kuru RosmarinusOfficinalis (Biberiye), PinusSylvestris (Sarı Çam Sürgünü) bitkilerinden ayrı ayrı 10g
alınarak 100ml metanolle blender (Waring®) kullanılarak 10 dakikada
parçalandı. Elde edilen karışım iki gün bekletildi. Sıvı kısım süzülerek
ayrıldı. Derişimi %2,51 g/L olan ekstrakt elde edildi. Hazırlanan ekstraktlar kullanılarak %1,25 biberiye ekstraktı ve %1,25 çam sürgünü
ekstraktı içeren karışım elde edildi. Perez ve ark’nın modifiye agar kuyu
difüzyon metodu kullanılarak antibakteriyal etkinlik araştırıldı.
Bulgular: Tablo-1’de sunulmuştur. Pinussylvestris %2,47 ekstraktı yalnızca 2 suşta 15mm zon oluşturmuştur. RosmarinusOfficinalis %2,51 ekstraktı tek suş dışında tüm kökenlere etkili bulunmuş-
154
Tablo 1. Antibakteriyal etkinlik
ÇİDAb suşu
No:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pinussylvestris
%2,47 (mm)
RosmarinusOfficinalis %2,51 (mm)
%1,25 Rosmarinus
Officinalis-Pinussylvestris
karışımı (mm)
0
12
8
8
12
10
13
15
10
0
15
8
0
12
12
8
10
12
0
10
15
22
18
18
20
18
20
22
27
16
0
18
20
22
22
20
28
22
25
20
10
18
18
0
18
18
18
10
17
15
17
16
22
22
15
18
22
18
22
20
POSTER BİLDİRİLER
POSTER PRESENTATIONS
PS-001
PS-002
ONSEKIZ YAŞ VE ÜZERI ERIŞKINLERIN ANTIBIYOTIK
KULLANIMI İLE İLGILI BILGI,TUTUM VE
DAVRANIŞLARI
ODONTOJENİK DESENDAN MEDİASTİNİT: BETA
LAKTAM ANTİBİYOTİKLERE ALLERJİK HASTADA
TEDAVİ
İlknur Erdem1, Gamze Varol Saraçoğlu2, Tülin Yıldız3, Şebnem Bilgiç3,
Mustafa Oran4, Okan Avcı4, Burcu Altındağ Avcı4, Levent Cem Mutlu5
1
Namık Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Tekirdağ
2
Namık Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Tekirdağ
3
Namık Kemal Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu, Tekirdağ
4
Namık Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Tekirdağ
5
Namık Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
Tekirdağ
Ayşe Batırel1, Ferhat Arslan1, Serdar Özer1, Hatice Eryiğit2, Recep
Demirhan2, Sedef Başgönül1
1
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Kartal Dr. Lütfi Kırdar
Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
2
Göğüs Cerrahisi Kliniği, Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
İstanbul
Giriş-Amaç: Bilinçsiz antibiyotik kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan antibiyotik direnci tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de
önemli bir sağlık sorunudur.Antibiyotiklerin gereksiz ve yanlış kullanımının yarattığı olumsuz sonuçları azaltmak üzere, son yıllarda antibiyotik kullanımının kontrol altına alınmasına ilişkin çalışmalar önem kazanmıştır. Toplumların ilaç kullanımında, ilaçlar hakkındaki bilgi durumlarının, sosyo-demografik özelliklerinin etkili olduğu bilinmektedir. Bu bildiride Tekirdağ ilinde 18 yaş ve üzeri erişkinlerin antibiyotik
kullanımı ile ilgili bilgi, tutum ve davranışlarını değerlendirmek amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: Araştırma kesitsel ve tanımlayıcı niteliktedir.
Araştırmanın bağımsız değişkenlerini ankete katılanların demografik
özellikleri, bağımlı değişkenlerini ise antibiyotik kullanımı konusunda
davranışları oluşturmuştur. Veriler, Nisan- Haziran 2011 tarihleri arasında, araştırmacılar tarafından ilgili literatür doğrultusunda oluşturulan sorulardan oluşan anket formu ile toplanmıştır.
Bulgular: Anket 551 (%57.2)’i kadın, 413 (42.8)’ü erkek, yaş ortalaması 34.7 olmak üzere 964 katılımcı ile gerçekleştirilmiştir. Ankete katılanların %27.2 (263)’si son dört hafta içinde antibiyotik kullandığını ifade etmiştir. Antibiyotik kullananların %80.9 (213)’u antibiyotiği hekim reçetesine göre kullanırken, %10.3 (27)’ü yakınlarının tavsiyesine göre, %6.5 (17)’i eczacının görüşüne göre, %2.3 (6)’ü
kendi görüşüne göre antibiyotik kullanmıştır. Antibiyotik kullananların %58.2 (153)’si antibiyotiği düzenli kullanırken, %28.5 (75)’i kendisini iyi hissedince antibiyotiği kestiğini, %9.5 (25)’i antibiyotiği arada almayı unuttuğunu, %3.8 (10)’i de yan etkilerini hissedince antibiyotiği kestiğini belirtmiştir.
Ankete katılanların %78 (752)’i antibiyotiklere bağlı istenmeyen
yan etkiler olabileceğini, bunların %92.5 (698)’i bu yan etkilerin alerjik yan etkiler olabileceğini bildirmiştir. %87.4 (843)’ü antibiyotiklerin
sadece reçete ile alınması gerektiğini, %35.5 (342)’i evde daima antibiyotik bulundurduğunu, %33.5 (323)’ ü hastalanınca antibiyotik kullanmak istediğini, %4.3 (42)’ü de antibiyotiklerin markette satılmasını
doğru bulduğunu, %51.5 (497)’i antibiyotiklerin soğuk algınlığı, grip
gibi viral enfeksiyonlarda kullanılmaması gerektiğini, %31 (299)’i hekime antibiyotik yazması için istekte bulunduğunu belirtmiştir.
Sonuç: Çalışma sonuçlarımıza göre katılımcıların reçetesiz antibiyotik kullanma oranının düşük olduğu, üçte birinin evde daima antibiyotik bulundurduğu ve yarısının soğuk algınlığı gibi viral enfeksiyonlarda antibiyotik kullanılmaması gerektiğini ifade ettikleri belirlenmiştir. Antibiyotiklerin uygunsuz kullanımları sonucunda antibiyotik
direnci gelişeceğinden, doğru antibiyotik kullanımının yaygınlaştırılmasında hekimler kadar toplumun da bilgilendirilmesi, farkındalığının arttırılması ve doğru antibiyotik kullanma bilincinin geliştirilmesi gerekir.
Giriş: Mediastinitlerin çoğu özefagus perforasyonu veya kardiyak
cerrahi sonrası gelişir. Desendan nekrotizan mediastinit, odontojenik
infeksiyonlara ikincil orofaringeal abselerin nadir fakat hayatı tehdit
edici komplikasyonu olarak aerop ve anaerop bakterilerle gelişir (1,2).
İnfeksiyonun hızlı yayılımı, tanıda gecikme nedeniyle mortalite %4050 dir (3).
Olgu: 18 yaşında, öncesinde sağlıklı erkek hasta, bir hafta önceki diş çekiminden 3 gün sonra ateş, boyunda şişlik ve ağrı ile başvurdu. Amoksisilin- klavulonat 2 gün, ampisilin-sulbaktam ve klindamisin 2 gün tedavisine rağmen yanıt alınamamış, üstelik solunum sıkıntısı ve angioödem şeklinde ciddi beta laktam alerjisi gelişmişti. Boyunda
şişlik, kızarıklık, hassasiyet, boyun hareketlerinde kısıtlılık, vücudunda
yaygın kaşıntılı makülopapüler döküntü mevcuttu. Farinks ve laringoskopik muayenesi doğaldı. Derin boyun enfeksiyonu, komplike derin
yumuşak doku enf. öntanılarıyla yatırıldı. Kan ve iğne aspirasyonuyla alınan materyalin aerop ve anaerop kültürü ekildi. Beta laktam antibiyotik allerjisi nedeniyle empirik tigesiklin başlandı. WBC: 22200/
mm3, PNL: 19200/ mm3, CRP›216 mg/L (N: <3), ESH:65 mm/sa,
total IgE:440 IU/ml(N:<87) idi. Boyun USG’de cilt-citaltı dokularda ödem, multipl LAP’ler,orta hat ön yüzde 57x25 mm ve sağa doğru uzanan 45x13 mm boyutlarında (hipoekoik, kalsifikasyonlu) abseler saptandı. Boyun BT’sine anteriorda kas ve yumuşak dokularda larenks ve trakea düzeylerinde hipodens periferik kontrastlanmalı yaygın abse saptandı. Toraks BT’de derin boyun enfeksiyonun üst mediastinal ön bölümüne uzanması mediastinitle uyumlu bulundu. Epiglotta ödem saptandı (Resim 1-2). Mediastinotomi ile eksplorasyonu, debridman ve abse drenajı yapıldı. Bol miktarda pürülan materyal aspire
edildi. Aerop, anaerop, mantar kültüründe üreme olmadı. Ateşi 5 gün
sürdü. Yedinci gün çekilen kontrol boyun BT’de yaygın abse oluşumlarının drenaj kateterleriyle belirgin regrese oldukları, toraks BT’de ise
retrosternal enfeksiyonun tümüyle kaybolduğu görüldü. Erken cerrahi
drenaj- debridman ve 4 haftalık tigesiklin ile başarılı tedavi edilen hasta taburcu edildi.
Tartışma: İvedilikle çekilen tomografiler sayesinde desendan nekrotizan mediastinitin erken tanısı ve cerrahi müdahalesi mümkün oldu.
Literatürdeki olgularda genellikle beta-laktam grubu antibiyotikler kullanılmıştır. Tigesiklin, Gram pozitif, Gram negatif ve anaerop bakteriler olmak üzere geniş etki spektrumuna sahiptir. Biri pan-resistant
Acinetobacter baumannii mediastiniti, diğeri çoğul-dirençli Klebsiella
pneumoniae mediastiniti olmak üzere literatürde sadece iki olguda cerrahi debridman ve drenaj ile birlikte başarıyla kullanılmıştır (4,5). Ciddi enfeksiyonlarda başarıyla kullanımını bildiren literatürler mevcuttur (6,7). Hastamızın ciddi beta laktam allerjisi nedeniyle tedavide tigesiklin kullandık. Sonuç olarak, erken cerrahi kaynak kontrolü ve etkin uzun süreli antibiyotik tedavisinin hayat kurtarıcı olduğunu vurgulamak istedik.
Anahtar Kelimeler: allerji, desendan nekrotizan mediastinit, odontojenik
Anahtar Kelimeler: Antibiyotik kullanımı, bilgi
157
sides in 8/1% of the total 387 patients, treatment was discontinued due
to drug side effects.
Conclusions: We have limited anti tuberculosis drugs and the frequency of these drugs resistance is increasing. On the other hand,these
side effects could also be confined to the drug prescription. The timely
development of these complications is to prevent complications.
Keywords: Antituberculosis Agents, Hepatitis, Toxic
PS-004
ANTIMICROBIAL POTENTIAL OF LICORICE: LEAVES
VERSUS ROOTS
Rasha Hamed Bassyouni1, Zeinat Kamel2, Ahmed Megahid3, Eman
Samir3
1
Fayoum University
Cairo University
3
National Organization of Drug Control and Research
2
Resim 1. Boyun BT
Resim 2 . Toraks BT
Aims: The aim of this study is to screen in-vitro the antimicrobial activity of some Egyptian medicinal plants against clinical MRSA
strains isolated from different hospitals in Egypt followed by studying
the MIC and cytotoxicty of the most active one.
Methods: Screening of antimicrobial activities of 70% ethanolic
extracts obtained from 19 plants against 59 MRSA clinical isolates were
tested by agar well diffusion method. MICs of licorice leaves were tested against five MRSA strains and compared with that of Flucloxacillin.
Colorimetric cytotoxicity assay of licorice leaves extract was done on
HEPG2 and HCTI16 cell lines. Separation of the active components
in licorice leaves was analyesd using TLC.
Results: Licorice showed the highest antimicrobial effect against
all 59 MRSA isolates (leaves were more active than roots). MICs of
licorice leaves were 8μg/ml Whereas that of Flucloxacillin ranging from
32 to <128 ug/ml. The IC50 of licorice leaves extract on HEPG2 and
HCTI16 cell lines were 19.5 and 15 μg/ml respectively. Separation of
the components in licorice leaves results in two active fractions identified with the help of spectroscopic analysis as inflacoumarin A and
Licochalcone A.
Conclusions: Our results reveled that the Egyptian licorice leaves
extract represent a new candidate for antimicrobial agent against
MRSA.
Keywords: Licorice, MRSA, Antimicrobial
PS-003
SIDE EFFECTS OF THE FIRST-LINE ANTI
TUBERCULOSIS DRUGS IN TUBERCULOSIS PATIENTS
ADMITTED TO RAZI MEDICAL CENTER IN RASHT/IRAN
Sonbol Taramian, Farahnaz Joukar, Mehrnaz Asgharnejad, Ali
Biabani, Fariborz Mansour Ghaneai
Gilan University of medical sciences,gastrointestinal and Liver diseases
research center (GLDRC)
Aims: The aim of the study was to find the side effects of the firstline anti tuberculosis drugs among patients admitted to Razi Medical
Center in Rasht/Iran.The side effects of these drugs may lead to patient
adherence to TB(Tuberculosis)treatment, huge waste of money and in
some cases even patient’s death.
Methods: This was a cross-sectional study on Tuberculosis patients
in Razi Medical Center (2002 – 2008). The information obtained by
filling questionnaire forms.
Results: Results revealed that 61% of the total of 387 TB patients
were male. The average age of participants, 45/5±19/3 years. 56 cases
(14/5%) were complicated. The 3/27% of cases had more than one
complication. Of complicated ones, 27 had (48/2 %) liver disorder
(drug hepatitis), one (1/7 %) ocular complication, 46 (82%) gastrointestinal side effects (anorexia, nausea, vomiting, epigastric pain, ichter
and diarrhea) and in 3 (5/3 percent) there were skin complication. Be-
158
PS-005
MENTOL VE NANE YAPRAKLARININ (FOLİUM
MENTHAE PİPERİTAE) ÇOK İLACA DİRENÇLİ
ACİNETOBACTER BAUMANNİİ KÖKENLERİNE
ETKİNLİĞİ
Ertuğrul Güçlü1, Hayriye Genç2, Mustafa Zengin2, Oğuz Karabay1
1
Sağlık Bakanlığı Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
2
Sakarya Üniversitesi, Fen ve Edebiyat Fakültesi, Kimya Bölümü
Giriş-Amaç: Nane geleneksel hekimlikte sıkça kullanılan bitkilerdendir. Nane yapraklarının yaklaşık %4’ünü esansiyel yağlar oluşturur. Bu yağların %30-55’de mentoldür. Ayrıca mentol sentetik olarak
da elde edilebilir. Yapılan çalışmalarda nanenin Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Shigella sonnei, ve Candida albicans üzerine etkin olduğu gösterilmiştir. Mentolün de Staphylococcus epidermidis ve
E. coli’ye etkin olduğu bilinmektedir. Ancak bu maddelerin Acinetobacter baumannii’ye etkinliği bilinmemektedir. Bu çalışmada nane ve
mentolün A. baumannii’ye etkinliği araştırılmıştır.
Materyal-Metod: Hastaların balgam, idrar gibi klinik örneklerinden izole edilen 20 çoklu ilaç dirençli (ÇİD) A. baumannii kökeni çalışmaya alındı. Kökenlerin antibiyotik duyarlılığı Clinical and Laboratory Standards Institude önerilerine göre disk difüzyon testi ile araştırıl-
dı. Beta-laktam, aminoglikozid, karbapenem ve kinolona dirençli, sadece kolistine duyarlı kökenler ÇİD olarak kabul edildi.
Nane yaprakları methanol ile parçalanarak 26 g/L yoğunluğunda
özüt elde edildi. Mentol, >= %99 saflıkta ticari olarak elde edildi (Sigma Aldrich). Kombinasyonun etkinliğini araştırmak için methanolde
%2,6 nane özütü ve %6 mentol karışımı hazırlandı.
Antibakteriyal etkinliğin belirlenmesi için DIN EN 1040 standardına göre çalışılan kantitatif süspansiyon testi ve agar kuyu difüzyon
yöntemi kullanıldı. Kantitatif süspansiyon testinde 1, 5, 10, 30 ve 60
dakikalık temas süreleri sonrası antibakteriyel etkinlik değerlendirildi.
Kantitatif süspansiyon testinde 24 saat inkübasyon sonrası koloni sayımı yapılarak indirgeme (R) faktörü hesaplandı. R >5 anlamlı bakterisidal aktivite olarak kabul edildi. Agar kuyu difüzyon yönteminde inhibisyon zon çapı (İZÇ) ölçüldü.
Bulgular: Mentol ve nane - mentol karışımı ile kantitatif süspansiyon testinde temas sürelerinin tamamında R faktörü >5 bulundu. Nane
özütünün R faktörü 1. dakikada < 5 bulunurken, diğer dakikalarda > 5
bulundu. Agar kuyu difüzyon yönteminde mentol ile 12 (%60) kökende 15 mm ve üzerinde İZÇ ölçülürken, iki kökende İZÇ saptanamadı. Nane-mentol karışımında 19 (%95) kökende 15 mm ve üzerinde
İZÇ tespit edilirken; nane ile 16 (%80) kökende İZÇ tespit edilemedi.
Sonuç: Mentolün tek başına ve nane ile kombinasyonunda A.
baumannii’ye antibakteriyel etkinliği vardır. Üstelik bu iki maddenin
sinerjistik olduğu saptanmıştır. Nane’nin tek başına bu patojene karşı antibakteriyel aktivitesi agar kuyu difüzyon yönteminde görülmezken; kantitatif süspansiyon testinde, bir dakikadan uzun süreli temaslarda etkinliği vardı. Bu durum nanenin etkinliğinin zamana bağlı olabileceğini düşündürdü. Nane ve mentolün ÇİD kökenlerle oluşan enfeksiyonların tedavisi için kullanılabileceğini düşünüyoruz. Ancak konuyla ilgili daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
ile 8 mL nötralizan madde ve 1 ml distile su 5 dakika boyunca inkübe edildi. Bu son karışımından 1 ml çözelti %5 koyun kanlı agara pasaj yapıldı. İnkübasyondan sonra koloni sayımı yapıldı ve üreme saptanmadı.
Agar Kuyu difüzyon metodunda inhibisyon zon çapı tüm ÇİDAb
kökenlerinde 15mm’den daha fazlaydı(Tablo 1).
Sonuç: Thymus longicaulis C. Presl. var. subisophyllus ve Ferula
elaeochytris karışımı ÇİDAb ‘e etkin bulunmuştur.Konuyla ilgili invivo ve invitro yeni çalışmalara gereksinim vardır.
*Bu çalışma Sakarya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri
Fonu’ndan desteklenmiştir.(Proje no:2012-02-04-033)
Anahtar Kelimeler: Acinetobacter baumannii, çakşır, kekik
Tablo1. Thymus longicaulis C. presl. var. subisophyllus ve Ferula elaeochytris
karışımının Çok İlaca Dirençli Acinetobacter baumannii’ye karşı inhibisyon zon çapı
Anahtar Kelimeler: Acinetobacter baumannii, Mentol, Nane
PS-006
THYMUS LONGİCAULİS C. PRESL. VAR.
SUBİSOPHYLLUS (KEKİK) VE FERULA ELAEOCHYTRİS
(ÇAKŞIR) KARIŞIMININ ÇOK İLACA DİRENÇLİ
ETKİNLİĞİ*
Aylin Çalıca Utku1, Mustafa Zengin2, Hayriye Genç2, Mustafa Arslan2,
Oğuz Karabay1
1
Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,Sakarya
2
Sakarya Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi,Kimya Bölümü,Sakarya
Giriş-Amaç: Dirençli Acinetobacter baumanii enfeksiyonlarında kullanılabilecek ilaç sayısı sınırlıdır. Bu nedenle çok ilaca dirençli Acinetobacter baumannii (ÇİDAb) enfeksiyonlarına karşı yeni alternatiflere gereksinim vardır.Literatürde farklı kekik türleri Acinetobacter baumannii’ye karşı etkin bulunmakla birlikte,ilk kez bu çalışmayla Thymus longicaulis C. Presl. var. subisophyllus(kekik) ve Ferula elaeochytris(çakşır) karışımının 20 ÇİDAb’ye karşı antibakteriyal etkinliği araştırıldı.
Materyal-Metod: Yatan hastalardan enfeksiyon etkeni olarak izole edilen 20 ÇİDAb kökeni çalışmaya alındı. ÇİDAb, kullanılan üç
veya daha fazla ilaç grubuna karşı direnç olarak tanımlandı.Çalışmada tüm Acinetobacter baumannii kökenlerinin antimikrobiyal duyarlılığı Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) önerilerine
göre, Kirby Bauer’in disk difüzyon yöntemiyle belirlendi. Bakteriler çalışma gününe kadar – 20°C de saklandı. Çalışma günü %5 koyun kanlı agara ekilerek, 37 °C 24 saat inkübe edildi. Bu besiyerinden ikinci kez %5 koyun kanlı agara pasaj yapıldı. Bu ikinci pasajlardan triptik soy broth (TSB) besiyeri kullanılarak Mc Farland 0.5 bulanıklıktaki
(1.5x10 8 cfu/ml) bakteri süspansiyonları hazırlandı. Thymus longicaulis C. Presl. var. subisophyllus ve Ferula elaeochytris karışımının Acinetobacter baumanni’ye karşı antibakteriyal aktivitesi kantitatif süspansiyon testi ve agar kuyu difüzyon metoduyla değerlendirildi
Bulgular: Kantitatif süspansiyon testinde, materyal (Thymus longicaulis C. Presl. var. subisophyllus ve Ferula elaeochytris karışımı) ile
temas süresi (1,5,10,30 ve 60 dk) sonunda oluşan solüsyonun 1 ml’si
A. baumannii suşları
Çakşır-kekik karışımı zon çapı/mm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
18
26
20
20
20
20
25
20
22
22
25
25
32
26
16
22
35
32
30
17
PS-007
LİNEZOLİD TEDAVİSİNE BAĞLI GELİŞEN
MYELOSÜPRESYON OLGUSU
Muhammed Bekçibaşı1, Mehmet Beşir Yıldırım2, Özcan Deveci1,
Recep Tekin1, Salih Hoşoğlu1
1
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi,Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Ana Bilim Dalı,Diyarbakır
2
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi,Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim
Dalı,Diyarbakır
Giriş: Linezolid metilisin dirençli stafilokoklar ve vankomisin dirençli enterokoklar dahil gram pozitif bakterilere etkinliği olan ve klinik kullanıma ilk giren oksazolidinon antibiyotiktir. Myelosüpresyon
linezolidin zaman ve doz bağımlı bir yan etkisi olup tedavi kesildiğinde geri dönüşümlüdür. Bu yazıda linezolid tedavisiyle ortaya çıkan nötropeni olgusu sunuldu.
Olgu: 60 yaşında erkek hasta araç dışı trafik kazası sonrası gelişen
subaraknoid kanama nedeniyle Anestezi ve Reanimasyon Yoğun Bakım servisine yatırıldı. Entübeli ve mekanik ventilatör desteği ile takip
edilen hastanın yatışının 20. gününde ateşi olması üzerine kliniğimize konsülte edildi. Tarafımızca değerlendirilen hastanın alınan kan kültüründe Enterococcus faecalis üremesi nedeniyle antibiyogram sonucu değerlendirilerek linezolid(zyvoxid) 2x 600 mg tedavi başlandı. Antibiyotik tedavisinin 3. gününde hastanın ateş ve laboratuvar bulguları
normale döndü. Linezolid tedavisinin 16. gününde nötropeni gelişen
hastada mevcut durumu açıklayacak başka bir neden bulunamadığın-
159
dan myelosüpresyon linezolid tedavisine bağlandı(Tablo).Linezolid tedavisi kesilen hasta kan tablosu takip edilemeden ex oldu.
Sonuç: Literatürde linezolide bağlı gelişen myelosüpresyon sıklıkla iki haftadan daha uzun süren tedavilerde anemi ve trombositopeni formlarında görülmektedir. Vakamızda olduğu gibi myelosüpresyon izole lökopeni formunda da olabileceğinden klinisyenler uzun süreli tedavilerde kan tablosunu takip etmeli ve gereksiz tedaviden kaçınılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: linezolid, myelosüpresyon, nötropeni
WBC
(/mm3)
NEU
1.GÜN
3.GÜN
7.GÜN
10.GÜN
13.GÜN
15.GÜN
16.GÜN
11.000
7.390
9.160
6.610
3.350
1.230
0.832
8.590
5.430
7.340
5.310
2.410
0.628
0.268
LYM
1.400
1.170
1.260
0.890
0.832
0.556
0.521
MONO
0.780
0.660
0.520
0.340
0.082
0.030
0.025
EOS
0.116
0.084
0.006
0.003
0.013
0.002
0.010
Meropenem günü
AST
ALT
GGT
ALP
LDH
Total/Direkt bilirubin
0.
68
82
412
152
315
0,9/0,4
3.
35
21
12
59
264
0,3/0,1
5.
133
110
1153
386
262
4,4/1,6
6.
140
109
1106
370
257
7,1/5,3
Tablo 2. İmipenem tedavisi sonrası biyokimyasal değerler
Tablo 1. Linezolid tedavisi süresince hemogram değerleri
Antibiyotik
günü
Tablo 1. Meropenem tedavisi süresince biyokimyasal değerler
HGB
(g/dL)
PLT
(/mm3)
8.91
8.21
9.17
8.62
8.12
8.51
8.46
450.000
406.000
483.000
579.000
510.000
562.000
342.000
PS-008
MEROPENEMİN İNDÜKLEDİĞİ İNTRAHEPATİK
KOLESTAZ OLGUSU
Muhammed Bekçibaşı, Özcan Deveci, Recep Tekin, Salih Hoşoğlu
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi,Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Ana Bilim Dalı,Diyarbakır
Giriş: Meropenem uzun yıllardır klinik kullanımda olan geniş
spektrumlu karbapenem antibiyotik olup yan etki metaanalizlerinde
%1–4 oranında karaciğer enzim yüksekliğine neden olduğu gözlenmiştir. İntrahepatik kolestaz karaciğerde yapılan safranın çeşitli nedenlerle bağırsağa kısmen ya da tamamen ulaşamamasıyla ortaya çıkan klinik
tablo olup ilaçlar başta olmak üzere birçok neden etyolojide yer alabilir. Bu yazıda meropenem tedavisiyle ortaya çıkan intrahepatik kolestaz olgusu sunuldu.
Olgu: 24 yaşında erkek hasta sağ psoas kasında apse nedeniyle perkütan nefrostomi ve apse drenajı yapılarak üroloji servisine yatırıldı.
Ateş ve lökositozu olan hastaya ampirik olarak meropenem 3 g/gün tedavi başlandı. Tedavi öncesi normalin iki katı seviyesinde olan karaciğer
fonksiyon testleri ve normal seviyedeki bilirubin değerleri meropenem
tedavisinin 4. gününden itibaren progresif yükselmeye başladı. Hastanın fizik muayenesinde sklerada ve tüm vücutta ikter mevcut olup hepatobiliyer USG sonucunda safra yolları normal izlendi. Biyokimyasal
tetkiklerinde direkt bilirubin hakimiyeti ile hiperbilirubinemi, kolestaz enzimleri artışı ve hipoalbuminemi saptanınca intrahepatik kolestaz tanısı konuldu(Tablo 1).Hastada kolestaz yapabilecek başka bir ilaç
kullanımı olmadığından mevcut tablo meropenem tedavisine bağlandı. Meropenem tedavisi imipenem silastatin ile değiştirilen hastanın biyokimyasal parametreleri normal sınırlara gerilemeye başladı(Tablo 2).
Takiplerinde ateş ve lökositozu gerileyen, rezidü apse tespit edilmeyen
hasta şifa ile taburcu edildi.
Sonuç: Günümüzde ilaç direnci nedeniyle kullanımı artan karbapenemlerin güvenilirliği konusunda birçok çalışma mevcut olup yan
etkiler genellikle uzun süreli tedavilerde gözlenmiş. Literatürde meropeneme bağlı intrahepatik kolestaz olgusu sadece bir hastada üç haftalık tedavi sonunda izlenmiş olup olgumuzda sunulduğu gibi tedavinin başlangıcında da meydana gelebileceği klinisyenler tarafından akılda tutulmalıdır
İmipenem günü
AST
ALT
GGT
ALP
LDH
Total/Direkt bilirubin
1.
136
130
1209
404
232
7,2/5,1
2.
68
99
995
301
191
3,9/2,6
5.
47
75
513
254
168
2,2/1,4
9.
33
58
-
-
-
1,9/1,1
PS-009
THE ANTIBACTERIAL ACTIVITY OF
METHANOLIC EXTRACT OF R.ELEPHAS AGAINST
STAPHYLOCCOCCUS STRAINS ISOLATED FROM SINA
HOSPITAL OF TEHRAN
Mojdeh Hakemi Vala1, Ginus Asgarpanah2, Maryam
Mohammadnejad2, Parviz Kavakeb3
1
Microbiology department,Shahid Beheshti university of Medical Sciences,
Tehran/Iran
2
Pharmaceutic department, Pharmace utical Sciences branch of Islamic Azad
University, Tehran/Iran
3
Sina Hospital, Tehran University of Medical Sciences,Tehran/Iran
Aims: The Side effects of antibiotics in one hand and the worldwide emergence of resistant bacteria in the other hand, need hard study
on medicinal plants and their antibacterial effect. Based on our previous results the antibacterial effect of methanolic extract of R.elephas
was evaluated against Staphylococcus strains isolated from patients of
Sina hospital of Tehran in this study.
Methods: Based on standard bacteriologic methods,115 Staphylococcus strains were isolated and identified from different clinical
samples of patients of Sina hospital of Tehran during 2010-2011.Beside their sensitivity against common antibiotics determined by KirbyBauer method.
The aerated flowered parts of Rhynochocorys elephas (L) were collected from forests of North of Iran during March 2011. They dried,
grinded and extracted by perculator method and using methanol. Serial
dilutions of methanolic extract were prepared and their antibacterial effect was evaluated duplicated by cup plate method. Penicillin was used
as control. Diameter<=18 mm for methicillin means resistant.
Results: The frequency of 115 Staphylococcus spp, were 80
S.aureus,18 S.epidermidis and 17 other strains. However, 30 Of 115
Staphylococcus strains were methicilin resistant (zone of inhibition
<=18 mm) and interestingly were sensitive to methanolic extract of
R.elephas(mean of zone of inhibition 30 mm).
Conclusions: Based on Satisfied results which were obtained of
this study, it seems the methanolic extract of R.elephas could be substituted by usual drugs however, determination the other biological properties of this extract must be evaluated in further studies.
Keywords: Rhynochocorys elephans (L), Staphylococcus spp, methicillin
resistant
Anahtar Kelimeler: meropenem, yan etki, kolestaz
160
PS-010
RATLARDA VANKOMİSİNE BAĞLI PANKREAS HASARI
ÜZERİNE TİMOKİNONUN ETKİLERİ
Vicdan Köksaldı Motor1, Fatmagül Başarslan2, Tümay Özgür3, Sedat
Motor4, Nigar Yılmaz4, Sevinç Ateş5, Ömer Evirgen1, Murat Tutanç2,
Sadık Büyükbaş4
1
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Hatay
2
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana
Bilim Dalı, Hatay
3
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Ana Bilim Dalı, Hatay
4
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyokimya Ana Bilim Dalı,
Hatay
5
Mustafa Kemal Üniversitesi Veterinerlik Fakültesi, Anatomi Ana Bilim Dalı,
Hatay
Giriş-Amaç: Timokinon çörek otundan elde edilen güçlü antioksidan bir maddedir. Bu çalışmada vankomisinin pankreas üzerine hasarlayıcı etkisini oksidatif stres parametreleri kullanarak göstermek ve
bu hasara karşı timokinonun etkilerini araştırmak amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: Wistar albino cinsi 28 erkek rat, her biri 7 rattan oluşan randomize 4 gruba ayrıldı. Kontrol grubu olarak planlanan
1. gruba 7 gün boyunca intraperitoneal serum fizyolojik verildi. 2. gruba 10 mg/kg/gün intraperitoneal timokinon 8 gün uygulandı. 3. gruba
vankomisin 200 mg/kg 2 dozda intraperitoneal 7 gün verildi. 4. grup
vankomisin–timokinon grubu olarak planlandı. Bu gruba timokinon
10 mg/kg/gün intraperitoneal 8 gün uygulandı. Timokinonun ilk uygulanmasından bir gün sonra vankomisin verilmeye başlandı ve intraperitoneal olarak 200 mg/kg 2 dozda 7 gün boyunca uygulandı. Deney
sonunda alınan pankreas doku örneklerinde total antioksidan kapasite (TAK) ve total oksidatif seviye (TOS) ölçüldü. Aynı zamanda dokular histolojik olarak değerlendirildi. Veriler SPSS 15.0 paket programı
kullanılarak analiz edildi. Normal dağılım gösteren gruplar tek yönlü
ANOVA testi kullanılarak karşılaştırıldı. Varyansların homojenliği Levene testi ile değerlendirildi. Gruplar arasında anlamlı farklılık bulunan durumlarda, ikişerli post-hoc karşılaştırmalar LSD testi kullanılarak yapıldı. Normal dağılım göstermeyen grupların karşılaştırılmasında Kruskal-Wallis testi kullanıldı. P değerinin 0.05’in altında olduğu
durumlar istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar şeklinde değerlendirildi.
Bulgular: Vankomisin grubunda TOS düzeyleri kontrol grubu ile
karşılaştırıldığında anlamlı olarak yüksek bulundu (p0.05). 4. grupta
vankomisin tarafından oluşturulan pankreatik değişikliklere karşı timokinon uygulanması sonucu TAK düzeyi artmış olarak bulundu. Fakat bu artış istatistiksel olarak anlamlı değildi. Histopatolojik incelemede vankomisin grubunda fibrozis, inflamasyon ve vasküler konjesyon
gibi hafif ve orta düzeyde çeşitli morfolojik değişiklikler gözlendi. Bu
değişikliklerin çoğu vankomisin ve timokinon birlikte verilen 4. grupta anlamlı olarak düzelmiş bulundu (p<=0.001).
Sonuç: Bu sonuçlar vankomisinin oksidatif stres yoluyla pankreatik hasar oluşturabileceğini ve bu hasara karşı timokinonun koruyucu
bir etkisinin olabileceğini düşündürmektedir.
Anahtar Kelimeler: oksidatif stres, timokinon, vankomisin
PS-011
EVALUATION THE ANTIBACTERIAL EFFECT OF
METHANOLIC EXTRACT OF R. ELEPHAS AGAINST
E.COLI STRAINS ISOLATED FROM UTI CASES OF IMAM
KHOMAINI HOSPITAL OF TEHRAN
Mojdeh Hakemi Vala1, Ginous Asgarpanah2, Hadis Hasanvand2,
Abbas Ashrafi3
1
Microbiology Department, Shahid Beheshti University of Medical Sciences,
Tehran/Iran
2
Pharmaceutical Sciences Branch Islamic Azad university of Medical
Sciences,Tehran/Iran
3
Imam Khomaini Hospital,Tehran University of Medical Sciences,Tehran/Iran
Aims: The emergence of resistant E.coli strains to usual antibiotics
is a worldwide problem and need extra supervision. Existence of many
documents of using medicinal plants in local treatment and their good
growth in different parts of Iran and lean of people to use natural resources persuaded Iranian researcher to evaluate the antibacterial effect
of them.In this study the antibacterial effect of methanolic extract of
R.elephans against E.coli strains isolated from urine samples of UTI
cases in Imam khomaini hospital of Tehran was evaluated.
Methods: In this study 100 E.coli strains were isolated from urine
of UTI patients of Imam khomani hospital of Tehran during 2011
based on standard methods. The aerated flowered parts of Rhynochocorys elephans (L) were collected from Siah bishe in North of Iran during
2011.After drying, grinding,extraction was detected using methanol
and perculator apparatus. Continuously, serial dilutions of methanolic
extract were prepared from 500 to 62.5 mg/ml and their antibacterial
effect were appraised duplicated by cup plate method. Gentamicin was
used as control, simultaneously. After 24h incubation at 37°C the diameter of inhibition zone was detected based on mm.
Results: Whereas, the diameter less than 12mm for gentamicin
means as resistant, in this study all zone of inhibition less than 12mm
for each dilution were supposed resistant too. Of 100 tested E.coli
strains, the detected diameter were less than 12mm for 11 strains, 12
mm for 30 strains and more than 12 mm for 59 strains.
Conclusions: Based on satisfied results which were detected in
this study in comparison to gentamicin, evaluation of other In vivo
properties of this extract like its cytotoxicity and antioxidant activity
and extra is recommended.
Keywords: Rhynochocorys elephans(L), antibacterial effect, E.coli
PS-012
CAM YÜZEYLERİN TİTANYUMDİOKSİT İLE
KAPLANARAK ANTİBAKTERİYEL ETKİNLİĞİNİN
ARAŞTIRILMASI
Yasin Aslan1, Hasan Okuyucu1, Birgül Kaçmaz2, Nedim Sultan3
1
Gazi Üniversitesi Teknik Eğitim Fakültesi, Metalurji Bölümü, Beşevler-Ankara
2
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Merkez Mikrobiyoloji Laboratuarı, BeşevlerAnkara
3
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, BeşevlerAnkara
Giriş-Amaç: Yapılan araştırmalarda titanyumdioksitin (TiO2)
ultraviyole (UV) ışınları ile katalitik bir aktivite gösterdiği ve bu aktivitenin de antibakteriyel etkisi olduğu saptanmıştır. Bu reaksiyonda TiO2 ince filmlerinin UV ışınlaması ile yüzeyinde reaktif oksijen
ürünleri (•OH, HO2•, H2O2) oluşturduğu, bu ürünlerinde bakterinin hücre zarının geçirgenliğini arttırarak ölümüne neden olduğu gösterilmiştir. Son yıllarda, TiO2 fotokatalizinin kendi kendini temizleme
özelliğinin de olduğu bulunmuştur.
Çalışmada cam yüzeyler TiO2 ile değişik kalınlıklarda kaplanarak
yüzeylerin Escherichia coli ATCC 25922 bakterisine karşı antibakteriyel etkinliği araştırılmıştır.
Materyal-Metod: Camlara (2x2 cm) saf TiO2 ince filmler sol-gel
daldırma yöntemi bir daldırma ile bir kat ve dört daldırma ile dört kat
TiO2 kaplanmış cam yüzeyler elde edilmiştir.
Yüzeylerin antibakteriyel etkinliğinin değerlendirilmesinde ‘antibakteriyel drop test’ kullanılmıştır. Yüzeyler 3 gruba ayrılmıştır: 1. grup
bir kat TİO2 ile, 2. grup dört kat TİO2 ile kaplanmış ve 3. grup kaplanmamış kontrol yüzeyden oluşmaktadır. Her bir grup 8 tane yüzey
(2x2 cm.) içermektedir. Yüzeyler 90 mmlik steril petri kaplarına yerleştirilmiş ve üzerine 105-106 cfu/ml bakteri içeren solüsyondan 100 μl
damlatılmıştır. Örnekler oda ısısında civa lambası (125W) altında ışıklandırılmış, 1. saatin sonunda her gruptan 4 yüzey, 2. saatin sonunda
kalan 4 yüzey 5 ml fosfat tamponlu solüsyon ile petri kaplarının içinde yıkanmıştır. Yıkama solusyonundan 10 μl alınarak beyin kalp infuzyon agara ekim yapılmış ve 37°C’de 24 saat inkube edilmiştir. İnkubasyon sonunda plaktaki bakteri kolonileri mililitrede koloni forming unite (cfu/ml) göre sayılmıştır.
Gruplar arasındaki farkın değerlendirilmesinde independent samples T ve nonparametrik Mann-Whitney U testi kullanılmış ve p değeri
<0.05 anlamlı kabul edilmiştir.
Bulgular: Deney sonunda kontrol yüzeye göre bir kat ve dört kat
TiO2 kaplanmış yüzeylerdeki bakteri sayısında fark olduğu saptanmıştır. Kontrole göre kaplanmış yüzeylerde daha az sayıda bakteri sayılmış-
161
tır. Kontrol yüzeye göre 1. saatin sonunda bir kat ve dört kat TiO2 ile
kaplanmış yüzeylerde bakteri sayısında anlamlı bir azalma bulunmuştur (p<0.05). Kontrol yüzey ile kaplanmış yüzeyler arasında 2. saatin
sonunda, bir kat ve dört kat kaplanmış yüzeyler arasında 1. ve 2. saatin
sonunda bakteri sayısında fark olduğu ama bu farkın istatistiksel olarak
anlamlı olmadığı saptanmıştır (p>0.05). (Tablo)
Sonuç: Bu çalışmada TiO2 ile kaplanmış yüzeylerin antibakteriyel etkinliği olduğu saptanmıştır. Bu özelliğinden dolayı çevre temizliğinin önemli olduğu hastane ortamlarında özellikle hastane enfeksiyon
riski taşıyan özel ünitelerde bu yüzeylerin kullanımı çevreden kaynaklanan enfeksiyon oranının azaltılmasında ek bir fayda sağlayabilir. Bu
çalışmada araştırılmamasına rağmen yüzeylerin kendi kendini temizleme özelliği de olduğu düşünülürse çevre temizliğine yüksek oranda katkı sağlayacağını düşünüyoruz.
dedilmiştir. Sonuçlar Wilcoxon nonparametrik test ile analiz edilmiş,
p<0.05 değeri anlamlı bulunmuştur.
Bulgular: Tüm bakterilerin MIC değerleri 0.25 mg/ml ve subinhibitör konsantrasyonu 0.062 mg/ml bulunmuştur. GSBL üretimi olmayan E. coli suşlarında ekstrat ile antibiyotikler arasında sinerji saptanmıştır. GSBL üreten suşlarda ise sadece imipenem ile sinerji görülmüştür.
Sonuç: Cz ekstratının E. coli bakterilerine karşı antibakteriyel etkisi ve antibiyotikler ile sinerji gösterdiği saptanmıştır. Antibiyotiklerle kombine kullanımı ile günlük antibiyotik dozlarının azaltılabileceği düşünülebilir. Bu etkileşimin anlaşılabilmesi için ek çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: antibakteriyel aktivite, Cinnamomum zeylanicum
Anahtar Kelimeler: Titanyumdioksit, antibakteriyel etki
Tablo 1. Test edilen yüzeylerde 1. ve 2. saatin sonunda saptanan canlı bakteri sayısı
(cfu/ml)
Tablo 1. GSBL üretmeyen E. coli suşlarına karşı antibiyotiklerin ve antibiyotik ile
birlikte ekstratın zon çapları
Süre
Kontrol yüzey
Bir kat TiO2 yüzey
Dört kat TiO2 yüzey
0. saat
1.5x 105
1.5 x 105
1.5 x 105
antibiyotik
1. saat
1.0 x 105 *
7.9 x 104 *
7.4 x 104 *
2. saat
5.6 x 104
4.0 x 104
3.4x 104
antibiyotik
İZÇ*(mm)
antibiyotik ile ekstratın İZÇ* (mm)
İZÇ* %
değişiklik
p değeri
siprofloksasin
28.50
35.82
26
,018**
ofloksasin
26.45
32.45
23
,020**
seftriakson
31.36
38.00
21
,008**
PS-013
amoksisilin-klavulonik asit
26.36
32.09
22
,008**
CİNNAMOMUM ZEYLANİCUM KABUĞUNUN
ANTİBAKTERİYEL ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI
amikasin
21.45
28.64
34
,015**
trimetoprimsulfometaksazol
23.82
29.09
22
,018**
imipenem
35.91
41.82
16
,003**
piperasilin-tazobaktam
32.00
38.73
21
,005**
Birgül Kaçmaz1, İlker Durak2
1
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Merkez Mikrobiyoloji Laboratuvarı BeşevlerAnkara
2
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı SıhhıyeAnkara
Giriş-Amaç: Cinnamon zeylanicum (Cz) (tarçın) güzel kokuya sahip bir baharattır. Yapılan çalışmalarda Cz ekstratının çeşitli mekanizmalarla insulin reseptörlerini uyardığı, Tip 1 ve Tip 2 diabetes mellituslu (DM) hastalarda kan şekerini düzenlediği gösterilmiştir. Bu hastalarda Escherichia coli bakterisiyle meydana gelen üriner sistem enfeksiyonlarına da sık rastlanmaktadır.
Bu çalışmada Cz kabuğunun su ile hazırlanan ekstratının E. coli
suşlarına karşı antibakteriyel etkinliği ve E. coli suşlarına karşı kullanılan bazı antibiyotiklerle in vitro sinerjistik etkileşimi araştırılmıştır.
Materyal-Metod: Deneylerde piyasada satılan Cz kabuğu kullanılmıştır. Toz şeklindeki Cz kabuğu %5 konsantrasyonda olacak şekilde tartılmış, 36 saat distile su içinde ıslatılmış, karıştırılmış ve 15 dakika 5000 rpm hızda santrifüj edilmiş, çözelti filtre kağıdından süzülerek hazırlanmıştır.
Çalışmada idrar örneklerinden izole edilen 20’şer tane genişlemiş
spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten ve üretmeyen E. coli suşları
ve E. coli ATCC 25922 kullanılmıştır.
Ekstratın antimikrobiyal aktivitesi agar dilüsyon yöntemiyle saptanmıştır. 90 ml. Mueller Hinton agar içine ekstratın ikişer kat distile
su ile dilüe edilmiş 10 ml.lik çözeltileri eklenmiştir. Bu şekilde ekstratın %0.5, %0.25, %0.125, %0.062 mg/ml içeren plakları hazırlanmıştır. Plaklara 106 cfu/ml içeren her bir bakteri süspansiyonlarından 10
μl ekim yapılmıştır. Plaklar 48 saat 35 °C’de inkube edilmiştir. Bakterilerin minimal inhibitör konsantrasyonları (MIC) saptanmıştır. MIC
90’nın ¼ oranı subinhibitör konsantrasyon olarak hesaplanmıştır. Antibiyotiklerle in vitro sinerjinin saptanmasında disk difüzyon yöntemi
kullanılmıştır. Sekiz antibiyotiğe (siprofloksasin, ofloksasin, seftriakson, amoksisilin-klavulonik asit, imipenem, amikasin, trimetoprimsulfametaksazol, piperasilin-tazobaktam) karşı in vitro sinerji araştırılmıştır. Her bir bakteri için iki antibiogram plağı hazırlanmıştır. Kontrol
plak sadece MH agar, ikinci plak subinhibitor konsantrasyon oranında ekstrat ve MH agar içermektedir. Plaklara 108 cfu/ml içeren bakteri süspansiyonlarından ekim yapılmıştır. Diskler yerleştirilmiş ve plaklar 24-48 saat 35°C’de inkube edildikten sonra inhibitör zon çapları ölçülmüştür. Testler üç kez tekrarlanmış ve zon çaplarının ortalaması kay-
162
*İZÇ: inhibitör zon çapı ** p<=0.05 anlamlı değer
Tablo 2. GSBL üreten E. coli suşlarına karşı antibiyotiklerin ve antibiyotik ile
birlikte ekstratın zon çapları
antibiyotik
İZÇ *(mm)
antibiyotik ile
ekstratın İZÇ* (mm)
İZÇ* %
değişiklik
p değeri
siprofloksasin
11.40
ofloksasin
10.00
14.70
29
,249
9.00
-10
,705
seftriakson
amoksisilin-klavulonik asit
10.00
9.00
-10
,705
14.10
16.90
20
,066
amikasin
18.70
19.40
4
,723
trimetoprimsulfometaksazol
9.60
8.20
-15
,715
imipenem
34.90
40.60
16
,007**
piperasilin-tazobaktam
22.40
21.90
-2
,674
antibiyotik
*İZÇ: inhibitör zon çapı ** p<=0.05 anlamlı değer
PS-014
KLİNİKTE DAPTOMİSİN KULLANIMI TÜRKİYE
DENEYİMİ SONUÇLARI
İlker İnanç Balkan1, Sema Alp Çavuş2, Murat Dizbay3, Serhat Ünal4,
Sercan Ulusoy5 *Eucore Türkiye Çalışma Grubu6, Gökçe Pala7
1
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, İstanbul
2
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, İzmir
3
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Ana Bilim Dalı, Ankara
4
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara
5
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Ana Bilim Dalı, İzmir
6
Eucore Türkiye Çalışma Grubu
7
Novartis Ürünleri, İlaç Sektörü, İstanbul
*Tansu Yamazhan, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, İzmir
Hüsnü Pullukçu, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Nedim Çakır, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
İftihar Köksal, Karadeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Trabzon
Gürdal Yılmaz, Karadeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Trabzon
Selçuk Kaya, Karadeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Trabzon
Arife Özveren, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara
Şehnaz Alp, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara
Hakan Leblebicioğlu, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Samsun
Havva Yılmaz, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Samsun
İlhan Özgüneş, Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Eskişehir
Saygın Nayman Alpat, Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Eskişehir
Yeşim Taşova, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Adana
Behice Kurtaran, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Adana
Aslıhan Ulu, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Adana
Dilek Arman, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Ata Nevzat Yalçın, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Antalya
Özge Turhan, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Antalya
Fehmi Tabak, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, İstanbul
Reşat Özaras, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, İstanbul
lanan olguların 21’inde (%75) MRSA, 5’inde (%17.8) MSSA ve 2’sinde (%7.1) diğer etkenlerden kuşkulanılmıştır. MRSA, beklenenin üçte
biri (n=7), MSSA ise beklenenden 2.2 kat fazla (n=11) sıklıkla izole
edilmiştir. Tanıların dağılımı şekil 1.’de görülmektedir. DAP ile tedavi süreleri ve tanılara göre tedavi sonu başarı oranları Tablo 2.’de gösterilmiştir. DAP genel olarak iyi tolere edilmiştir. Beş olguda toplam 10
advers olay bildirilmiştir. Bunların üçü (bulantı, kusma ve CPK yükselmesi) DAP ile ilişkili olarak değerlendirilmiştir. Tedavi sırasında 35
(%67.3) olguda CPK düzeyleri ölçülmüş, 1 olguda tedavinin 14. gününde CPK düzeyinde >10 kat yükselme saptanarak tedavi kesilmiş, 1
olguda ise başlangıçta normal olan CPK düzeyinin DAP tedavisinin 3.
gününde 2-5 kat yükseldiği belirlenmiş, ilaç ile ilişkili olduğu düşünülmemekle birlikte tedavi değiştirilmiştir. DAP tedavisi ile ilişkili böbrek
yetmezliği görülmemiştir.
Sonuçlar: Klinikte DAP kullanımı endikasyonlarını önemli oranda (%71) hastanede gelişen enfeksiyonların oluşturduğu belirlenmiştir.
MRSA’nın etken olması beklenen olguların bir kısmında MSSA, VRE,
MRKNS gibi diğer Gram pozitif etkenler izole edilmektedir. Glikopeptidlerin MSSA’ya karşı penisilinlerden daha düşük etkiye sahip olması ve vankomisine dirençli enterokoklara karşı etkinliklerinin bulunmaması nedeniyle dirençli Gram pozitif enfeksiyonların gerek ampirik gerekse etkene yönelik tedavisinde daptomisin bir avantaj olarak görünmektedir.
*Eucore Çalışma Grubu: S. Ulusoy, T. Yamazhan, H. Pullukçu,
N. Çakır, İ.Köksal, G. Yılmaz, S. Kaya, A. Özveren, Ş. Alp, H. Leblebicioğlu, H. Yılmaz, İ. Özgüneş, S.N. Alpat, Y. Taşova, B. Kurtaran, A.
Ulu, G.D. Arman, D. Keten, A. N. Yalçın, F. Tabak, R. Özaras
Anahtar Kelimeler: Daptomisin, Etkinlik, Güvenlik
Şekil 1
Giriş: Daptomisin (DAP), Gram pozitif bakterilere karşı hızlı bakterisidal aktivitesi ile klinik kullanıma giren siklik lipopeptid yapıda bir
antibiyotiktir. Ciddi Gram Pozitif Enfeksiyonların Tedavisi İçin Avrupa
Cubicin Sonuçları Kaydı ve Deneyimi (EUCORE), DAP ile tedavi edilen hastaların özellikleri ve tedavi sonuçlarına ilişkin gerçek yaşam verilerini ortaya çıkarmak amacıyla sürdürülen, retrospektif, müdahalesiz,
çok merkezli bir kayıt çalışmasıdır. Türkiye, çalışmanın 4. raporlama
periyoduna 10 merkezden toplam 52 hasta ile katılmıştır. Bu çalışmada EUCORE-4’e Türkiye’den gönderilen verilerin analizi yapılmıştır.
Yöntem: 1 Temmuz 2010 ile 30 Haziran 2011 tarihleri arasında en az
bir doz Cubicin tedavisi alan ve tedavi tamamlandıktan sonraki 30. gün
kontrolleri gerçekleştirilen 18 yaşından büyük hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Gebeler, osteomyeliti olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.
Bulgular: Çalışmaya alınan 52 hastanın demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Cubicin, 24 (%46.2) olguda etkene yönelik, 28 (%53.8) olguda ise ampirik olarak başlanmıştır. Ampirik baş-
163
tion and presterilization purification of medical purpose products –
“Alma Steril”, “Akma-steril”, “Al-Oxi”, “Al-Oxi forte”; chlorine containing preparations- “Chlorine Al” in tablets and granules, “Akma chlorine” in tablets; cutaneous antiseptics- “Almaseptin OP”, “Akmasept”
gel, “Almaseptin gel” “Almadin”, agents for disinsection and derzatization- “Almaphos”, “Almaphos forte”, “Rodencid”. Nowadays, medical
technology is rapidly developing and dictates definite terms for producers of disinfectant agents.
That’s why the production must be active against agents of infectious diseases, as well as it shouldn’t cause damaging effect for treating
surfaces and instruments.
Composition of efficacious substances is active against Gz «-» Gr
«+» bacteria and their spores, fungi, viruses, that was confirmed by results of preregistration laboratory examinations. The composition of
cutaneous antiseptics consist of both efficacious substances and functional components, having softening and moistening effect to the skin
of hands and these factors exclude the appearance of microtraumas.
The produced desinfectants meet the following requirements: they
are active against of Gr «+», Gz «-» bacteria and their spores, fungi, viruses and they may be used in small concentrations and duration, they
are very convenient and economic in use, ecologically safe for environment, they haven’t any toxic influence for human being.
For two years of work we have obtained the following Results: organized production of local desinfectant agents in a wide stock, the
plant is included into the register of home commodity producers of
“Samruk-Kazyna”, it was awarded prize “Fharm of constellation” in
nomination of “The best producer of desinfectant agents in 2001y.”,
there were opened the agencies in all big cities of Kazakhstan, more
then 1000 companies have purchased the production and have become our clients
Keywords: disinsection deratization
PS-016
Tablo 2.
Daptomisin Endikasyonları
(%)
Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonu(DYDE)
28 (53.8)
komplike DYDE
24 (46.15)
komplike olmayan DYDE
Ortalama
Tedavi süresi
Tedavi sonu
Başarı (%)
15.8 gün
83%
13.5 gün
100%
Bakteremi
12 (23)
kateter ilişkili
7(13.5)
10.9 gün
85.7
kateter ilişkisiz
5(9.6)
15.2 gün
80
25 gün
83
Endokardit
10 (19.2)
sağ taraf
6(11.5)
sol taraf
4(7.7)
24 gün
75
Diğer
2(3.8)
30.5 gün
100
. Enfeksiyon Tanıları, Tedavi Süreleri ve Tedavi Sonu Başarı Oranları
PS-015
WORKING OUT HOME DISINFECTANT AGENTS
Saken Amireyev1, Olga Pak2, Kamshat Erkinalikyzy2
1
Kazakh National medical University named after S.D. Asfendiarov
“Alma Pharmatech” Ltd
2
“Alma Pharmatech” Ltd is Kazakhstany plant on producing multicomponent highly qualitative desinfectant, antiseptic agents and means for disinsection and deratization. Assortiment (stock) of produced
production: agents for disinfection of surfaces, disinfections and presterilization purification of medical instruments “Almacid”, “Almadez”,
“Akmadez”, “Alma-extra”, agents for disinfection of surfaces, desinfec-
164
LINCOMYCIN ANTIBIOTIC BIOSYNTHESIS PRODUCED
BY STREPTOMYCES SP. ISOLATED FROM SAUDI
ARABIA SOIL II- ISOLATION, PURIFICATION AND
CHARACTERIZATION
Zeinab Khaled Abdelaziz1, Ibtisam Mohamed Ababutain2, Nijla
Abddul Rhman Al Meshhen2
1
Department of Botany and Microbiology (Girl’s branch), Faculty of Science
Al-Azhar University, Cairo, Egypt
2
Department of Biology, Faculty of Science, University of Dammam, Kingdom
of Saudi Arabia
Aims: The aim of this study was to Separate, purified and identifies the active compound which exhibited antibacterial and insecticidal
activities against some gram positive, gram negative bacteria and Culex
pipiens mosquito.
Methods: The active metabolite was extracted by diethyl ether at
pH 7.0. The organic phase was collected and evaporated under reduced
pressure using a rotary evaporator. The extract was concentrated and
treated with petroleum ether (b.p. 60-80 ºC) for precipitation process,
where only one fraction was obtained in the form of yellowish brown
viscous texture. The purification process was performed using both
thin layer (TLC) and column chromatography (CC) techniques. The
active compound under study was tested for its physicochemical and
spectroscopic characteristics,
Results: the results revealed that the compound melting point
is 155 ºC; and soluble in chloroform, n-butanol, methanol, acetone,
ethanol, ethyl acetate and isopropyl alcohol but insoluble in petroleum
ether, hexane and water. The elemental analysis of the active compound
suggested the empirical formula of: (C10 H20 N2 O16). The spectroscopic characteristics of active compound revealed the presence of the
maximum absorption peak in UV at 269 nm, infrared absorption spectrum represented by nine peaks in addition to Mass- spectrum suggests
the molecular weight of the active compound as 447 Dalton.
Conclusions: The purified antimicrobial agent was suggestive
of being belonging to Lincomycin antibiotic.The active metabolite
produced by actinomycete culture, Streptomyces sp. MS-266 Dm4
exhibited various degrees of activities against gram positive (Bacillus
cereus ATCC 14579, Bacillus subtilis ATCC 6633 and Staphylococcus aureus ATCC6538P),gram negative bacteria (E. coli ATCC 7839,
Pseudomonas aeruginosa ATCC9027) and yeast (Candida albicans
ATCC 10231). The effect of the active substance on the organisms
tested was bacteriostatic. Also it have an insecticidal activities against
Culex pipiens mosquito.
Keywords: Streptomyces sp, Purification, Lincomycin
Figure 4. IR – spectrum bands of the purified active substance produced by Streptomyces sp.
MS-266 Dm4.
Figure 5. H. NMR – spectrum peaks of the purified active substance produced by Streptomyces sp.
MS-266 Dm4
Table 1. Bioautographic mobility of the antimicrobial agent produced by
Streptomyces sp. MS-266 Dm4
Figure 1. Dichotomous scheme for production and purification of the antimicrobial agent produced
by Streptomyces sp. MS-266 Dm4
No.
Developing solvent
1
Diethyl ether
0.95
Rf
2
Ethyl acetate
0.85
3
Chloroform / Ethyl acetate (1:1)
0.85
4
Alkaline chloroform
0.84
5
Chloroform
0.80
6
Acetone
0.77
7
Acidic chloroform
0.75
Tablo 1. devam
Figure 2. Mass – spectrum of the purified active substance produced by Streptomyces sp. MS-266
Dm4.
8
Ethyl alcohol
0.69
9
Methyl alcohol
0.60
10
Alkaline diethyl ether
0.60
11
Acidic diethyl ether
0.50
12
n – Hexane
0.0
13
Water
0.0
14
Petroleum ether
0.0
Table. 2. Minimum Inhibitory Concentration (MIC) of Streptomyces sp. MS-266
Dm4 against test microorganisms
MIC
Test organisms
(μg/ml) concentration
Figure 3. The UV- spectrum of the purified active substance produced by Streptomyces sp. MS-266
Dm4
Bacillus cereus ATCC 14579
31.25
Bacillus subtilis ATCC 6633
31.25
Staphylococcus aureus ATCC6538P
31.25
E. coli ATCC 7839
15.63
Pseudomonas aeruginosa ATCC9027
31.25
Candida albicans ATCC 10231
31.25
165
PS-017
ÜNYE DEVLET HASTANESİNDE ANTİBİYOTİK
KULLANIMINA İLİŞKİN NOKTA PREVALANS
ÇALIŞMASI
Arzu Altunçekiç Yıldırım, Zübeyde Ocaktan
Ünye Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Ordu
Giriş-Amaç: Bu çalışma ikinci basamak bir devlet hastanesi olan
Ünye Devlet Hastanesinde yatmakta olan hastalarda antibiyotik kullanım oranı ve endikasyon uygunluğunu belirleyerek rasyonel antibiyotik
kullanım oranımızı saptayabilmek amacıyla yapılmıştır.
Materyal-Metod: 14.03.2012 tarihinde İnfeksiyon Hastalıkları
uzmanı ve Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi tarafından bir günlük nokta prevalans çalışması yapıldı. Hastanede yatmakta olan hastaların yaşı,
cinsiyeti, yatmakta olduğu servis, kullanmakta olduğu antibiyotik veya
antibiyotikler, hangi endikasyon ile kullanıldığı, uygulama doz ve aralığı, mikrobiyolojik test sonuçları, antibiyotik kullanım uygunluğu veri
formlarına kaydedildi. Kullanım uygunluğu infeksiyon hastalıkları tanı
ve tedavi rehberleri dikkate alınarak belirlendi.
Bulgular: Hastanemiz 220 yatak kapasiteli olup çalışma günü 218
hasta yatmakta idi. Bu hastaların 93’ünde (%42.6) antibiyotik kullanımı söz konusu idi. Kullanılan antibiyotiklerin %58.1’i ampirik,
%30.1’i profilaktik, %11.8’i mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış etkene
yönelik olarak başlanmıştı. Uygun antibiyotik kullanım oranı %66.7
olarak saptandı. Uygunsuz kullanım olarak tanımlanan antibiyotik kullanımlarının %1.1’inde gereksiz antibiyotik kullanımı, %5.4’ünde uygun olmayan doz aralığı söz konusuydu. En yüksek uygunsuz kullanım
oranı %26.9 olarak profilaktik antibiyotik uygulamalarında ve uzamış
profilaksi şeklinde saptandı. En sık kullanılan antibiyotik seftriakson
(%37.6), ikincisi ise sefazolin sodyumdu (%31.1). Üçüncü sırada ampisilin/sulbaktam kullanımı (%19.3) yer almaktaydı.
Sonuç: Antibiyotikler hastanede yatan hastalarda en yaygın kullanılan ilaçlar arasındadır. Gereksiz ve uygun olmayan kullanımları; giderek artan antibakteriyel direnç, maliyet artışı, tedavi başarısızlığı gibi
önemli sorunlara yol açmaktadır. Akılcı antibiyotik kullanımı hastanın
klinik ve bireysel özelliklerine en uygun antibiyotiğin uygun doz ve doz
aralığında, uygun sürede ve uygun yoldan seçilmesi olarak tanımlanabilir. Hastanemizde uygun olmayan antibiyotik kullanımının en sık profilaktik uygulamalarda olduğu saptanmıştır. Profilaktik antibiyotik seçimi doğru yapılmakta ancak uygulama süresi uzun tutulmaktadır. Uygunsuz kullanım içerisinde ikinci sırada ise doz aralıklarının uygun olmaması yer almaktadır.
Bu çalışma hastanemizde antibiyotik kullanımında yapılan yanlışlıkları fark ederek antibiyotik kontrol komitesinin politikalarını etkin
belirlemesi ve eğitimlerin daha çok ihtiyaç duyulan noktalarda yoğunlaşmasını sağlamak adına yol gösterici olacaktır.
Anahtar Kelimeler: Antibiyotik kullanımı, nokta prevalans çalışması
PS-018
EVALUATING THE PHYTOCHEMICAL AND
ANTIBACTERIAL EFFECT OF AQUATIC EXTRACT
OF CHICORY AGAINST P.AERUGINOSA STRAINS
ISOLATED FROM BURNT PATIENT OF MOTAHARI
HOSPITAL OF TEHRAN AND FORMULATION THE ANTI
BURNT GEL INCLUDED CHICORY AQUATIC EXTRACT
Mojdeh Hakemi Vala1, Mohsen Bigdeli2, Zahra Jafari Azar3, Khalil
Yajam3
1
Shahid Beheshti University of Medical Sciences,Tehran/Iran
2
Agriculture and natural resources department, Karaj branch of Islamic Azad
university.Karaj/Iran
3
Pharmaceutical Sciences Branch of Islamic Azad university,Tehran/Iran
Aims: Phytochemical components have extensive role in modern
medicine, although they have faded role as antibacterial agent versus
their antifungal role but nowadays by expanding of microbial resistance, specialists pay more attention to this sort of compounds. In addition to the effects of these compounds, have less side effects than con-
166
ventional antibiotics. In this study the antibacterial effects of aqueous
extract of chicory root Chicorium intybus against Pseudomons aeruginosa strains isolated from burned patients were studied. In addition, it
was tried to prepare a usable topical product for burned patients from
the aquatic extract of Chicory.
Methods: 56 Pseudomonas strains isolated by standard bacteriological methods from Burnt patients of Motahari hospital during
2009. Their sensitivity against common antibiotics were investigated
by Kirby- Bauer disk diffusion method. Chicorium intybus roots were
collected during September and October 2010, from suburbs of Kerman/ Iran and during three stages the extract was prepared and concentrated. Also, by phytochemical tests Saponin, Tannin and Flavonoid
extract was detected.The antibacterial effect of different concentrations
of aquatic extract of chicory were determined by disk diffusion method. Gels of 5%, 10% and 20% were formulated and their antibacterial
effect was studied by cup plate method too.
Results: In this study we found that in contrast to low anti pseudomonas potency of extract, resistance to this extract was less than
some antibiotics. Only 11 of 56 tested strains were resistant to the
extracts while more than half of the strains were resistant to 2 or 3
antibiotics.
It eventually was found, although significant antibacterial property,
the effect of certain antibacterial gel potency was lower than compared
similar products (Betadine gel as control).
Conclusions: To achieve more usable topical chicory product we
need more investigation, for example identification the effective ingredient of extract, its purification and formulate topical gel from the purified part to get better result.
Keywords: Chicory, Burnt, Pseudomonas aeruginosa
PS-019
ANTIBACTERIAL ACTIVITY OF ANTIBIOTIC
NANOPARTICLES AGAINST AGGREGATIBACTER
ACTINOMYCETOCOMITANS
Solmaz Eskandarion1, Seyyed Mahmoud Amin Marashi2, Tahereh
Sadat Jafarzadeh Kashi3, Rassul Dinarvand4, Mehdi Esfandyari
Manesh5, Sonia Eskandarion6
1
Department of Dental Materials, Shahid Beheshti University of Medical
sciences, Tehran, Iran
2
Department of Microbiology, Babol University of Medical sciences, Babol,
Iran
3
Department of Dental Materials, Tehran University of Medical sciences,
Tehran, Iran
4
Department of Pharmaceutics, Tehran University of Medical sciences,
Tehran, Iran
5
Department of Chemistry, Amirkabir University of Technology, Tehran, Iran
6
Medical school, Tehran University of Medical sciences, Tehran, Iran
Aims: Periodontal diseases are one of the most important problems
in dentistry and usually long-term, chronic and degenerative that can
result in teeth mobility and teeth lost. It is a bacterial infection that is
often refractory, so it may be periodically active or dormant depending
on the effect of environment or risk factors. Therapy is aimed primarily
at reduction of etiologic factors to reduce or eliminate inflammation.
The objective of this work was to improve the antibacterial effect with
preparing the poly lactic-co glycolic acid (PLGA) nanoparticles (NPs)
containing two different antibiotics, minocycline and ciprofloxacin,
appropriate antibiotics against periodontal infections. Such NPs could
be used as a local delivery system for treatment of periodontal diseases
and decreasing the systemic administration of antibiotics and their side
effects especially bacterial resistance.
Methods: The NPs were prepared using double solvent evaporation emulsion method. The properties of resulted NPs were analyzed.
Both minocycline and ciprofloxacin NPs were spherical. The average
particle size of minocycline and ciprofloxacin NPs were 424±17nm
and 376±9nm, respectively. The entrapment efficiency (E.E) and drug
loading (D.L) of ciprofloxacin NPs (10.91±0.68%, 1.07±0.03%) was
greater than minocycline NPs (4.69 ±0.21%, 0.44 ± 0.01%). Release
studies performed in phosphate buffer (pH=7.4) indicated the initial
burst release in first 8 hours and following with slow release during a
week. The antimicrobial activity of NPs was compared with that of the
free drug by well diffusion method and broth macrodilution method
using Aggregatibacter actinomycetocomitans (A. a) ATCC 43718.
Results: Release studies performed in phosphate buffer (pH=7.4)
indicated the initial burst release in first 8 hours and following with
slow release during a week for both prepared NPs that is adapted with
the periodontal therapy. Among antibacterial analysis, the inhibition
zone of ciprofloxacin loaded NPs (8.4 mm) were greater than that of
free ciprofloxacin (2.7 mm). The minimum inhibitory concentration
(MIC) and minimum bactericidal concentration of minocycline and
ciprofloxacin NPs was at least two times lower than free minocycline
and free ciprofloxacin, respectively.
Conclusions:. Totally, the minocycline and ciprofloxacin NPs
prepared in this study showed higher antibacterial activity compared to
free drug. But Antibacterial activity of minocycline and ciprofloxacin
NPs didn’t have significant differences. So, antibiotic NPs as a local
therapy may act more effectively than systemic antibiotic therapy.
Keywords: Ciprofloxacin, minocycline, nanoparticles
PS-020
RİSK FAKTÖRÜ OLMAYAN HASTADA ERTAPENEME
BAĞLI KONVÜLZİYON GELİŞİMİ
Semra Tunçbilek, İlkem Acar Kaya, Emin Tekeli
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Giriş-Amaç: Karbapenem grubu ilaçlardan özellikle imipeneme
bağlı gelişen santral sinir sistemi yan etkileri yaklaşık %3 oranında bildirilmekteyken, bu oran ertapenemde <%1’dır. Özellikle belirli riskleri
taşıyan hasta gruplarında görüldüğü bilinmektedir. Bildirilen risk faktörlerinden hiçbirini taşımayan hastada ertapenem kullanımına bağlı olduğu düşünülen epileptik nöbet gelişiminin vurgulanması amaçlandı.
Olgu: Kırkiki yaşında bayan hasta, 3 hafta önce koroner bypass
operasyonu geçirmiş. Operasyon sonrası sakral bölgede gelişen komplike yumuşak doku enfeksiyonu nedeniyle kliniğimize başvurdu. Hastanın özgeçmişinde hiperlipidemi, koroner arter hastalığı ve DM vardı.
Cerrahi olarak yapılan debridman sonrası alınan doku materyalinden
yapılan mikrobiyolojik analiz sonucu, direk mikroskopik incelemede;
orta miktarda PMNL görülürken, kültürde GSBL pozitif E.coli üredi. Böbrek fonksiyon testleri normal sınırlarda olan hastaya ertapenem
1x1gr (IV) başlandı. Tedavinin 11. gününde hastada bilateral generalize tonik-klonik kasılmalar ortaya çıktı. Bir saat içinde toplam 2 nöbet
oluştu, nöbet süreleri yaklaşık 5 dakika sürdü. Hastanın yapılan EEG’si
parsiyel başlangıçlı epilepsi olarak yorumlandı. MR’da patolojik bulgu
belirlenmedi. Bu dönemde hastanın ateşi: 37°C, kan elektrolit değerleri normal sınırlardaydı, kan şekeri takiplerinde hipoglisemi gözlenmedi. Hastanın kullandığı ilaçlarla klinik bulguları açıklanamıyordu. Hasta ileri yaş, geçirilmiş santral sinir sistemi patolojisi, böbrek yetmezliği, hipoalbuminemi gibi risk faktörleri taşımıyordu. Tedavi olarak antiepileptik ilaç başlandı, ertapenem kesilerek antibiyotik tedavisi yeniden
düzenlendi. Hastanın bir yıllık takiplerinde yeni bir nöbet gözlenmedi.
Sonuç: Ertapenem ile ilgili SSS yan etkisi bildirilen hastaların tamamına yakınında farklı risk faktörleri belirlenmiştir. Hastamızın bildirilen risk faktörlerini taşımamasına rağmen gelişen yan etki, dikkat
çekicidir.
PS-021
PİNUS SYLVESTRİS (ÇAM SÜRGÜNÜ) VE VE SALVİA
OFFİCİNALİS (ADA ÇAYI)’İN ÇOK İLACA DİRENÇLİ
ETKİNLİĞİ
Nazan Tuna1, Mustafa Zengin2, Hayriye Genç2, Oğuz Karabay1
1
Sağlık Bakanlığı Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı.,Sakarya
2
Sakarya Üniversitesi, Fen ve Edebiyat Fakültesi, Kimya Bölümü, Sakarya
Giriş-Amaç: Çoğul ilaç dirençli Acinetobacter baumannii ile oluşan hastane enfeksiyonlarında kullanılabilecek ilaçlar sınırlı sayıdadır.
Ada çayı ve çam sürgünü üst solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan doğal tıp ürünleridir. Ada çayının gram-positif (Bacillus
cereus and Staphylococcus aureus) ve gram negatif (Salmonella Infantis and Escherichia coli) bakterilere etkili olduğu çalışmalarda gösterilmiştir. Ada çayının güçlü antioksidan özelliği vardır. Çam sürgününün
antibakteriyel ve antifungal etkili olduğu ve B-glukana bağlanarak etki
gösterdiği bilinmektedir. Bu çalışmada adaçayı ve çam sürgününün çok
ilaca dirençli A.baumannii (ÇİDAb)’ye etkinliği araştırılmıştır.
Materyal-Metod: Çok ilaç dirençli A. baumannii kökenleri yoğun bakım hastalarının klinik örneklerinden izole edildi. Toplam 20
adet çok ÇİDAb çalışmaya alındı. Beta-laktam, aminoglikozid, karbapenem ve kinolonlara dirençli, sadece kolistine duyarlı kökenler ÇİDAb olarak kabul edildi. CLSI önerilerine göre disk difüzyon testi ile
antibiyotik duyarlılıkları araştırıldı.
Ada çayı (Salvia Officinalis) yaprakları metanolde vortexlenerek
parçalandı, derişimi %3,17 olan ekstre elde edildi. Aynı yöntemle sarı
çam sürgününün (Pinus Sylvestris) metanol ile derişimi %2,5 olan ekstre elde edildi. Kombinasyonun etkinliği araştırmak amacıyla metanolde %1,24 çam sürgünü ve %1,58 adaçayı karışımı hazırlandı.
Antibakteriyal etkinliğin belirlenmesi için DIN EN 1040 standarlarına göre kantitatif süspansiyon testi ve agar kuyu difüzyon yöntemi kullanıldı. Kantitatif süspansiyon testinde 1, 5, 10, 30 ve 60 dakikalık temas süreleri sonrası antibakteriyel etkinlik değerlendirildi. Kantitatif süspansiyon testinde 24 saat inkübasyon sonrası koloni sayımı yapılarak indirgeme (R) faktörü hesaplandı. R değerinin 5’ten büyüklüğü anlamlı bakterisidal aktivite olarak kabul edildi. Agar kuyu difüzyon
yönteminde inhibisyon zon çapı (İZÇ) ölçüldü.
Bulgular: Çamsürgünü ve adaçayı karışımı ile kantitatif süspansiyon testiyle temas sürelerinin tümünde R faktörü 5’den fazlaydı. Ada
çayının ve çam sürgününün ayrı ayrı R faktörü 1.dakikadan itibaren
>5 bulundu. Agar kuyu difüzyon yönteminde adaçayı-çamsürgünü karışımında 19 (%95) kökende 15 mm ve üzerinde İZÇ tespit edilirken;
adaçayı ile 19 (%95) kökende İZÇ tespit edildi. Tek başına çam sürgünü ile hiçbir kökende 15 mm ve üzerinde İZÇ tespit edilemedi.
Sonuç: Çam sürgününün tek başına ÇİDAb’a karşı agar kuyu difüzyon yönteminde antibakteriyel aktivitesi görülmezken; kantitatif
süspansiyon testinde, bir dakikadan uzun süreli temaslarda etkindi. Bu
durum çam sürgününün etkinliğinin zamana bağlı olabileceğini düşündürdü. Çam sürgünü ve adaçayı kombinasyonun A. baumannii’ye
antibakteriyel etkinliği belirgindir. Adaçayı ve çam sürgünü kombinasyonunun çok ilaca dirençli kökenlerle oluşan enfeksiyonların tedavisi
için kullanılabileceğini düşünüyoruz. Ancak konuyla ilgili daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Acinetobacter baumannii, Adaçayı, Çam sürgünü
Anahtar Kelimeler: ertapenem, konvülziyon, yan etki
167
PS-022
FARKLI SAĞLIK KURUMLARINDA ÇALIŞAN
HEKİMLERİN AKUT ÜST SOLUNUM YOLU
ENFEKSİYONLARININ TEDAVİSİNDE REÇETE YAZMA
PERFORMANSLARININ İNCELENMESİ
Salih Mollahaliloğlu1, Ali Alkan1, Başak Dönertaş2, Şenay Özgülcü1,
Uğur Dilmen1, Ahmet Akıcı2
1
Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Hıfzıssıhha Mektebi
Müdürlüğü, Ankara, Türkiye
2
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Farmakoloji Ab.D, İstanbul, Türkiye
Giriş-Amaç: Akut üst solunum yolu enfeksiyonlarının (AÜSYE)
tedavisinde, antibiyotikler başta olmak üzere ilaç kullanımıyla ilgili çeşitli tartışmalar yaşanmaktadır. Hekimlerin bu hastalıkların tedavisindeki reçeteleme performanslarının bilinmesine ihtiyaç duyulmaktadır.
Bu çalışmada, kamu ile özel hastanelerde ve birinci basamakta çalışan
hekimlerin AÜSYE tedavisindeki reçeteleme performanslarının incelenmesi amaçlandı.
Materyal-Metod: 2009 yılında, Türkiye’nin 10 farklı ilindeki
aile sağlığı merkezleri (ASM), sağlık ocakları (SO), devlet hastaneleri (DH), özel hastaneler (ÖH) ve üniversite hastanelerinde (ÜH) çalışan hekimlerin yazdığı akut sinüzit (AS), akut tonsillofarenjit (ATF)
ve akut otitis media (AOM) tanılı toplam 669 hastaya ait reçete, eczanede işlem gördüğü sırada fotokopi edilerek toplandı. Reçeteler, reçete başına düşen ilaç sayısı (RBDİS), reçete başına düşen tedavi maliyeti
(RBDTM) ve reçetelere yazılan analjezik ve enjekte edilebilen preparat
oranı indikatörlerine göre değerlendirildi.
Bulgular: AS, ATF ve AOM tanılı reçetelerde RBDİS ortalamasının sırasıyla 3,02; 2,86; 2,86 olduğu saptandı. Reçetelerdeki ilaç sayısının yazıldıkları kurumlara göre çeşitlilik gösterdiği; buna göre
RBDİS’nin en fazla olduğu kurumun AS tanılı reçetelerde SO (3,83),
ATF tanılı reçetelerde ÜH (2,96) ve AOM tanılı reçetelerde DH (3,20)
olduğu saptandı. AS, ATF ve AOM tanılı reçetelerde RBDTM ortalamasının sırasıyla 45,16 TL; 26,28 TL; 29,17 TL olduğu saptandı. Reçetelerdeki tedavi maliyeti değerleri kurumlara göre çeşitlilik gösterdiği;
bu bakımdan RBDTM’nin en fazla olduğu kurumun AS tanılı reçetelerde SO (61,01 TL), ATF tanılı reçetelerde ASM (29,18 TL) ve AOM
tanılı reçetelerde ÜH (38,28 TL) olduğu saptandı. Reçete maliyetinin
en düşük olduğu kurumların AS tanılı reçetelerde ASM (39,75 TL),
ATF tanılı reçetelerde ÖH (23,34 TL) ve AOM tanılı reçetelerde ASM
(16,05 TL) olduğu saptandı. Reçetelere analjezik ve enjekte edilebilen
preparat yazılma oranları incelendiğinde, bu üç tanı arasında analjeziklerin ve enjekte edilebilen preparatların her ikisinin de en fazla yazıldığı
endikasyonun ATF (sırasıyla %22,1; %3,7) olduğu saptandı.
Sonuç: Türkiye’nin farklı illerindeki değişik sağlık kurumlarında
AS, ATF ve AOM’nin tedavisi için reçetelere yazılan ilaç sayıları birbirlerine nispeten yakın bulunmasına karşın, tedavi maliyetlerinin hem
endikasyonlar hem de yazıldıkları kurumlar arasında oldukça çeşitlilik
gösterdiği ortaya konmuş oldu. Bu tespitlerin başta AÜSYE olmak üzere, enfeksiyon hastalıklarının tedavilerine yönelik düzenlemelerde yol
gösterici olması beklenmektedir.
ile ilgilidir. Bu yazıda moksifloksasin tedavisinin 24. saatinde ellerinde
maküler raş meydana gelen bir hasta sunulmuştur.
Olgu: Kırksekiz yaşında erkek hasta sağ ayak 5. metatarsofalangeal
bölgede 15 gündür var olan nekrotik yara ve 3 gün önce başlayan ateş
şikayeti ile acil servise başvurdu. Özgeçmiş sorgulamasında hastada 21
yıldır insüline bağımlı diabetes mellitus olduğu ve 8 yıldır hemodiyalize girdiği öğrenildi. Başvuruda ateş 38°C, nabız, kan basıncı ve solunum sayısı normaldi.
Fizik muayenesinde; sağ 5. metatarsofalangeal bölgede nekrotik
yara ve dorsal bölgede ayak bileğine kadar yayılan kızarıklık dışında patolojik bulgu tespit edilmedi.
Laboratuar tetkiklerinde; üre 60 mg/dl, kreatinin 4.6 mg/dl,
C-reaktif protein 214 mg/dl, beyaz küre sayısı 14.400 K/uL ve eritrosit sedimentasyon hızı 104 mm/h idi. Tam kan sayımı, karaciğer fonksiyonları ve elektrolitleri normal tespit edildi. Sağ ayak radyografisinde
kemik destrüksiyonu olduğu görüldü.
Hastaya moksifloksasin 400 mg/d 1x1 tedavisi başlandı. Antibiyotik tedavisinin 24. saatinin sonunda hastanın ellerinde hiperemik, maküler lezyonlar tespit edildi (Resim 1). Hastanın özgeçmiş sorgulaması
tekrarlandı. Başvurudan iki ay önce diyabetik ayak enfeksiyonu nedeniyle oral siprofloksasin tedavisi aldığı ve o dönemde de ellerinde benzer lezyonların geliştiği öğrenildi. Aynı dönemde siprofloksasin tedavisinin kesilmediği ve lezyonların kendiliğinden düzeldiği öğrenildi. Vücudun diğer bölgelerinde herhangi bir cilt lezyonu saptanmadı. Moksifloksasin tedavisine devam edildi. Tedavinin üçüncü günü ellerindeki
lezyonlar geriledi ve bir daha tekrarlamadı. Hastanın lezyonları Naranjo yan etki kriterlerine göre 4 puan olarak değerlendirildi.
Sonuç: Biz özellikle diyaliz hastalarında moksifloksasin tedavisi ile
sistemik cilt bulguları olmadan lokalize cilt reaksiyonlarının gelişebileceğini düşünüyoruz.
Anahtar Kelimeler: Moksifloksasin, maküler raş
Anahtar Kelimeler: Akut sinüzit; Akut tonsillofarenjit; Akut otitis media
Resim 1. İntravenöz moksifloksasin tedavisinin 24. saatinde elde maküler raş
PS-023
PS-024
MOKSİFLOKSASİN KULLANIMI SIRASINDA ELLERDE
GELİŞEN BİLATERAL MAKÜLER RAŞ
YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARINDA LİNEZOLİD
ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Abdulkadir Küçükbayrak1, İsmail Necati Hakyemez1, Aslıhan Burcu
Yıkılgan1, Nadir Göksügür2, Hayrettin Akdeniz1
1
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Bolu
2
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Ana
Bilim Dalı, Bolu
Şükran Köse, Pelin Adar, Sabri Atalay, Gülgün Akkoçlu
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji, İzmir
Giriş: Moksifloksasin 4. kuşak kinolon grubu bir antibiyotiktir.
En sık yan etkileri; gastrointestinal sistem, cilt ve santral sinir sistemi
168
Giriş-Amaç: Yumuşak doku ve deri infeksiyonları hafif, lokalize
klinik bulgulardan, fatal olabilen ciddi sistemik toksisiteye kadar uzanan geniş bir spektrum gösterebilir. Selülite neden olan en sık iki etken Streptococcus pyogenes ve Staphylococcus aureus olmakla birlikte
son yıllarda çoklu ilaç direnci olan gram pozitif bakterilerin neden olduğu enfeksiyonların insidansı artmaktadır. Yeni geliştirilen moleküllerden Linezolid bu enfeksiyonların tedavisinde önemli bir seçenektir.
Bu çalışmada Enfeksiyon Hastalıkları kliniğinde yumuşak doku enfek-
siyonu tanısıyla hospitalize edilen hasta grubunda intravenöz linezolid tedavisinin etkinliğinin ve tedaviye klinik yanıtın değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: Eylül 2011-Mart 2012 tarihleri arasında İzmir
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon hastalıkları kliniğinde yumuşak doku enfeksiyonu tanısıyla izlenen 30 olgu çalışmaya
dahil edilmiştir. Her hastada risk faktörü açısından hastanede yatış öyküsü, kronik hastalık öyküsü, cerrahi girişim öyksüsü sorgulanmıştır.
Tedaviye yanıt açısından tedavi öncesi ve sonrası klinik ve laboratuar
bulguları birlikte değerlendirilmiştir.
Bulgular: İncelenen 30 olgunun 11’i (%36,6) kadın olup yaş ortalaması 59 idi. Olguların 24’ünde (%80) kronik hastalık öyküsü mevcuttu. Hipertansiyon %46,6 oranla eşlik eden en fazla kronik hastalık
olarak gözlenirken bunu sırasıyla diyabet (%26,6), malignite (%20) ve
koroner arter hastalığı(%16,6) izledi. On iki hastada (%40) hastanede
yatış öyküsü mevcuttu. Olguların %23,3’ünde hastane başvurusu öncesinde ayaktan tedavi aldığı ve klinik yanıt alınmadığı belirlendi. 22
olguda beyaz küre yüksekliği, 26 olguda CRP yüksekliği ve 25 olguda
Sedimantasyon hızında artış saptandı. Tedavi bitiminde 18 (%60) olguda lökosit düzeylerinde gerileme, 10 (%33,3) olguda Sedimantasyon hızında düşme, 26 (%86,6) olguda CRP seviyesinde gerileme tespit edildi. Enfekte lezyonlardan alınan yara kültürlerinde 1 adet E.coli,
2 MSKNS, 1 MRKNS VE 1 MRSA üremesi saptandı. Tedavi süresi 3-25 arası olup ortalama 10 gün olarak belirlendi. Olguların %40’ı
nda linezolid ile monoterapi, %60 olguda ise kombine tedavi uygulandı. Yirmi yedi (%90) hastada tedaviye klinik ve laboratuar yanıt alındığı gözlendi.
Sonuç: Çalışmamızda olguların çoğunda kronik hastalık öyküsü
olması ve cerrahi girişim öyküsünün bulunmasının yumuşak doku enfeksiyonlarına zemin hazırladığı görülmüştür. Alınan yara kültürlerinde de görülmekle beraber selülit olgularının etyolojisinde gram pozitif
bakteriler öne çıkmaktadır. Tedavide beta laktam+beta laktamaz inhibitörleri tercih edilmektedir. Ancak hastane kökenli çoklu direnç gösteren bakteri enfeksiyonlarında glikopeptidler ve linezolid, daptomisin,
tigesiklin gibi yeni moleküllerin tedavideki etkinliği çalışmalarda gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda da tedavi ile kısa sürede hem klinik hem
laboratuar yanıt alınması, linezolidin dirençli gram pozitif bakteri enfeksiyonlarında oldukça etkin olduğunun göstergesidir.
Anahtar Kelimeler: linezolid, yumuşak doku enfeksiyonları
PS-025
KOLİSTİNE BAĞLI FİKS İLAÇ ERÜPSİYONU OLGUSU
İsmail Necati Hakyemez1, Abdulkadir Küçükbayrak1, Aslıhan Burcu
Yıkılgan1, Elif Sultan Bolaç2, Nebil Yıldız2, Çetin Boran3, Hayrettin
Akdeniz1
1
2
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Ana Bilim Dalı, Bolu
3
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı,
Bolu
Giriş: Fiks ilaç erüpsiyonu etyolojisinde antimikrobiyaller, analjezikler ve sedatifler rol almaktadır. Antibiyotikler içinde en sık
trimetoprim-sulfometoksazol ve tetrasiklinler sorumludur. Kolistin, dirençli Gram negatif basil enfeksiyonlarında kullanılan polimiksin grubu bir antibiyotiktir. Nefrotoksisite ve nörotoksisite gibi önemli yan etkiler yanında nadiren cilt döküntülerine yol açabilir.
Olgu: Seksenüç yaşında erkek hasta serebrovasküler oklüzyon tanısıyla servise yatırıldı. Ateş, balgam şikayetleri gelişen hastanın akciğer grafisinde bilateral alt zonlarda infiltrasyonlar ve fizik incelemesinde akciğer orta-bazallerde yaygın raller saptandı. Balgam kültüründe
Acinetobacter baumannii üredi. Pnömoni tanısıyla hastaya intravenöz
ve inhaler kolistin başlandı. Tedavinin ikinci gününde göbek üstünde
keskin sınırlı, anüler, eritemli, 3x2cm çapında erode büllöz lezyon gelişti ve yedinci günde hiperpigmente bir lezyona dönüştü (Resim 1).
Hastada başka bir cilt bulgusuna rastlanmadı. Hastaya travmatik bül ve
fiks ilaç erüpsiyonu ön tanılarıyla lezyondan cilt biyopsisi yapıldı. Ağır
pnömonisi nedeniyle kolistine bir hafta daha devam edildi. Lezyonun
patoloji sonucu fiks ilaç erüpsiyonu ile uyumlu geldi. Klinik ve patolojik bulgular eşliğinde hastaya fiks ilaç erüpsiyonu olarak kabul edil-
di. Hastaya lokal olarak 20 mg fusidik asit ve 1 mg betametazon valerat (fucicort®) krem başlandı. Hastanın takiplerinde iki ay sonra lezyonu tamamen düzeldi.
Sonuç: Literatürde, kolistine bağlı gelişen fiks ilaç erüpsiyonu olgusu bildirilmemiştir. Bu nedenle kolistin, fiks ilaç erüpsiyonu etyolojisinde yer alan antibiyotikler içinde ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Kolistin, fiks ilaç erüpsiyonu
Resim 1.
Hastanın göbek üstünde hiperpigmente lezyon
PS-026
PROTEUS VULGARİS İNOKÜLE EDİLEN KEFİR
MİKROFLORASINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER
Güven Uraz, Sezer Akkuzu, Lale Türkmen, Sevilay Yapıcı
Gazi Üniversitesi Fen Fakültesi, Biyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara
Giriş-Amaç: Kefir, kefir tanelerinin süte ilavesiyle elde edilen bir
süt ürünüdür. Kefir tanelerinde bulunan mikroorganizmaların bazıları üründe bulunabilecek patojen mikroorganizmaların gelişimini engellemektedir. Bu araştırmada kefir mikroflorası çalışılmıştır ve kefirin Proteus vulgaris bakterisi üzerine inhibitör etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: Araştırmada pastörize sütlerden hazırlanan 60
kefir örneği ile çalışılmıştır. Kefir örneklerine 2,0 x102 adet/ml oranında Proteus vulgaris inoküle edilmiş ve kefir içerisindeki yaşam süresi 24-96 saat boyunca değerlendirilmiştir. Ayrıca kefir örneklerinin 96
saat süresince toplam mezofil bakteri, laktik asit bakteri ve maya koloni sayımları yapılmıştır. Kontrol kefir ve patojenli kefir örnekleri mikrofloraları yönünden karşılaştırılmıştır.
Bulgular: Kontrol kefir örneklerinde 24 saat sonunda 7,0x105 adet/
ml olan toplam mezofil bakteri sayısı 96 saatte önemli bir değişiklik göstermemiştir. İnkubasyon sonrasında 5,0x105 adet/ml olan laktik asit bakterilerinin sayısı 96 saat sonunda artarak 1,0x106 adet/ml değerine ulaşmıştır. Maya sayısı 96 saat sonunda artmıştır. P. vulgaris inoküle edilen
kefir örneklerinde laktik asit bakterilerinin sayısı 24 saat sonunda 7,0x105
adet/ml iken 96 saat sonunda artarak 1,0x106 adet/ml değerine ulaşmıştır. Kontrol örneklerinde artış gösteren maya sayısı, P. vulgaris’li örneklerde azalmıştır. 24 saat sonunda 6,7x105 adet/ml olan toplam mezofil canlı bakteri sayısı 96 saat sonunda 8,3x105 değerine ulaşmıştır. P. vulgaris’li
kefir örneklerinde 24 saat sonunda 7,0x105 adet/ml olan P. vulgaris sayısı
96 saat sonunda 6,0x105 adet/ml olarak belirlenmiştir.
Sonuç: Kefir örneği içerisinde 96 saat süresince P. vulgaris ‘in koloni sayısının azaldığı gözlenmiştir. Araştırma sonucunda kefir mikroflorasının, P. vulgaris’in üremesi ve çoğalması üzerine etki gösterdiği tespit edilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Kefir mikroflorası, P. vulgaris, yaşam süresi
169
PS-027
KEFİR MİKROFLORASINDA BULUNAN MAYA VE
LAKTİK ASİT BAKTERİLERİNİN STAPHYLOCOCCUS
AUREUS ÜZERİNE İNHİBİTÖR ETKİSİ
Güven Uraz, Sezer Akkuzu, Lale Türkmen, Elif Orhan
Gazi Üniversitesi Fen Fakültesi, Biyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara
Giriş-Amaç: Kefir, Kafkasya’dan köken alan, süte kefir tanelerinin
ilave edilmesiyle oluşan fermente bir süt ürünüdür. Kefir mikroflorasında bulunan laktik bakteri ve mayaların sentezlediği metabolik ürünler
patojen mikroorganizmalar üzerine etkili olabilir. Bu yüzden kefir mikroflorasının Staphylococcus aureus üzerine inhibitör etkisi araştırılmıştır.
Materyal-Metod: Bu araştırmada 60 kefir örneğinin mikroflorasında yer alan maya ve laktik asit bakterileri izole edilerek adlandırılmıştır. Üretim aşamasında kefir örneklerine 2,0x102 cfu/ml oranında Staphylococcus aureus inoküle edilmiştir. 24-96 saat süresinde S.
aureus’un koloni sayımları yapılarak kefir içerisinde yaşam süresi değerlendirilmiştir. Bununla beraber kontrol grubu kefir örnekleri de çalışılarak mikroflora yönünden karşılaştırılmıştır. Laktik asit bakteri izolasyonu için De Man Rogosa Sharpe Agar, maya izolasyonu için Potato
Dextrose Agar ve Staphylococcus aureus izolasyonu için Columbia Blood Agar kullanılmıştır.
Bulgular: Kefir örneklerinde S. aureus sayısı 24 saat sonunda
7,5x105 cfu/ml olarak belirlenmiştir. 96 saat sonunda 5,0x105 cfu/ml
değeri bulunmuştur. Kefir içerisinde S. aureus 96 saat canlı kalabilmiştir. Ancak 96 saat sonunda azalma eğilimi göstermiştir. Kontrol kefir
örneklerinden Candida famata, Candida kefyr, Enterococcus faecalis ve
Streptococcus lactis izole edilmiştir. S. aureus inoküle edilmiş kefir örneklerinden 96 saat süresince Candida kefyr, Leuconostoc lactis, Streptococcus
lactis ve Enterococcus durans izole edilmiştir.
Sonuç: Sonuç olarak, kefir florasında bulunan maya ve laktik asit
bakterilerinin antimikrobiyal etkisi ile 24-96 saat süresinde Staphylococcus aureus koloni sayısında azalma gözlenmiştir. Maya ve laktik bakterilerin bir bütün olarak patojenler üzerine etkileri kefirin probiyotik
önemini vurgulamaktadır.
Anahtar Kelimeler: Kefir, Staphylococcus aureus, inhibitör etki
PS-028
BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİNDE CERRAHİ
ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Ömer Evirgen1, Murat Karcıoğlu2, Vicdan Köksaldı Motor1, Akın
Aydoğan3, Yusuf Önlen1, Cengiz Çevik4
1
2
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Ana Bilim Dalı, Hatay
3
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı,
Hatay
4
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları
Ana Bilim Dalı, Hatay
Giriş-Amaç: Cerrahi uygulamalarda modern tekniklerin gelişmesi ve antisepsi kurallarının uygulanmasına rağmen cerrahi alan infeksiyonları (CAİ) halen önemli mortalite ve morbidite nedenidir. Cerrahi alan infeksiyonlarının gelişimini önlemeye yönelik uygulamalardan
biri de antibiyotik profilaksisidir. Profilaktik antibiyotik uygulama zamanı ameliyattan 30-60 dakika önce ya da anestezi indüksiyonu sürecinde olmalıdır. Kısa süreli profilaksinin etkili ve güvenli olduğu belirtildiğinden kullanım süresi de sınırlı tutulmalıdır. Cerrahi profilakside
genelde tek doz antibiyotik yeterli olmakla beraber operasyon 2-4 saatten uzunsa veya kan kaybı fazla ise ek doz uygulanabilir. Geniş spektrumlu antibiyotikler profilakside kullanılmamalı ve özel durumlar dışında 1. kuşak sefalosporin (sefazolin) tercih edilmelidir. Bu çalışmada,
hastanemizdeki cerrahi kliniklerinde profilaktik antibiyotik kullanımının değerlendirilmesi amaçlandı.
Materyal-Metod: Hastanemizde 17.06.2011-17.08.2011 tarihleri arasında ameliyat edilen 211 hasta çalışmaya alındı. Çalışmaya alınan hastalar şu kriterler üzerinden değerlendirildi: hastaların demog-
170
rafik özellikleri, alerji öyküsü, UHESA (Uluslararası Hastalık Sınıflandırma) kodlu teşhisi, kronik hastalıkları, operasyon tarihi ve operasyon
sonrası yatış süresi, Amerikan Anesteziyologlar Derneği’nin preoperatif
hastaları risk yönünden sınıflandırdığı ASA fiziksel durum skoru (skorun >2 olması riskin bulunduğunu gösterir), yara sınıflandırması, profilakside kullanılan antibiyotiğin adı, dozu, kulanım süresi.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 211 hastanın 123’ü (%58.3) kadın, 88’i (%41.7) erkek, yaş ortalaması 38.2 ± 20.5 idi. Risk grubu kabul edilen 65 yaş üzeri hasta sayısı 24 (%11.4) ve ASA skoru >2 olan
hasta sayısı 24 (%11.4) olarak tesbit edildi (Tablo 1). Hastaların 159’u
(%75.4) temiz-kontamine sınıfına giriyordu (Tablo 2). Proflaktik antibiyotik kullanımı 151 (%71.6) hastada varken, 60’ında (%28.4) yoktu.
Proflaksi verilen hastaların 136’sında (%90.1) uygun antibiyotik seçimi
yapılmıştı. Bu hastaların 29’unda (%17.8) uzamış proflaksi, 134’ünde
(%82.2) ise operasyon sonrası gereksiz antibiyotik kullanımı tespit
edildi. En sık kullanılan antibiyotik Sefazolin 115 (%76.2), Seftriakson
15 (%9.9) ve Ampisilin-Sulbaktam 11 (%7.3) idi.
Sonuç: Cerrahi proflakside uygun antibiyotik seçimi kadar uygun
doz ve sürede kullanılması da önemlidir. Özellikle geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımından kaçınılması gerekmektedir. Bu çalışmada
vakaların çoğunda uygun antibiyotik seçimi yapıldığı görülmekle birlikte ya uzamış proflaksi olarak yada proflaksi sonrası başka bir antibiyotiğin uzun süre kullanıldığı görülmüştür. Cerrahi profilakside yapılan yanlış uygulamalar hem hastaya gereksiz antibiyotik verilmesine ve
direnç gelişmesine neden olmakta hem de ülke bütçesine yük getirmektedir. Sonuç olarak hastanelerin kendi bünyesinde antibiyotik kullanım
kılavuzu oluşturmasına ve sürekli eğitim çalışmalarına ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: cerrahi proflaksi; uygunsuz antibiyotik kullanımı; cerrahi
alan infeksiyonları
PS-029
PERİOPERATİF ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİNİN
TABURCULUKTA DEVAM ETMESİ
Şerife Akalın1, Selda Sayın Kutlu1, Bayram Çırak2, Saadettin Yılmaz
Eskiçorapcı3, Dilek Bağdatlı4, Semih Akkaya5, Cerrahi Antimikrobiyal
Profilaksi Çalışma Grubu6
1
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Denizli
2
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı,
Denizli
3
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Denizli
4
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi
Anabilim Dalı, Denizli
5
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim
Dalı, Denizli
6
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Giriş-Amaç: Antibiyotiklerin en sık kullanıldığı alanlardan birisi cerrahi profilaksidir. Cerrahi antibiyotik profilaksisi, antibiyotiklerin perioperatif dönemde enfeksiyon gelişmesini önlemek amacıyla uygulanmasıdır. Temiz-kontamine ve protez uygulanan temiz girişimlerin
tümünde profilaksi endikasyonu vardır. Cerrahi antibiyotik profilaksisinde yapılan yanlış uygulamalar hastaya gereksiz yere antibiyotik verilmesine, antibiyotik direnci gelişmesine ve maliyet artışına neden olmaktadır. Sık yapılan yanlış uygulamalardan birisi de oral antibiyotikle profilaksiye devam etmektir. Cerrahi kliniklerin çoğunda perioperatif antibiyotik profilaksisi (PAP)’ne 3-5 gün parenteral devam edilmekte, sonrada oral bir antibiyotikle hastalar taburcu edilmektedir. Bu bildiride hastanemizde cerrahi uygulanan hastalara taburculukta antibiyotik verilme durumlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: Pamukkale Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nde Temmuz-Ekim 2010 tarihleri arasında opere edilen
625 hastanın PAP uygulaması değerlendirilmiştir. Kirli operasyonlar
dışındaki girişimler çalışmaya dahil edilmiştir.
Bulgular: Operasyonların 382 (%61,1)’si temiz, 232 (%37,1)’u
temiz-kontamine, 11 (1,8)’i kontamine idi. Operasyonların 138
(%22,1)’i noroşirurjikal, 119 (%19,0)’u ürolojik, 64 (%10,2)’ü plastik
ve rekonstruktif, 49 (%7,8)’u ortopedik, 255 (%40,8)’i ise baş-boyun,
jinekolojik-obstetrik, genel cerrahi, pediatrik, gögüs ve kalp-damar cerrahisine ait idi. Çalışmaya dahil edilen 625 hastanın 577 (%92,3)’ine
PAP uygulanmıştı. Bu hastaların 543 (%86,9)’üne taburculukta da
oral antibiyotik verilmişti. En sık verilen oral antibiyotik amoksisilinklavulanik asit (%49,4), siprofloksasin (%18,2), sulbaktam-ampisilin
(%17,3), sefuroksim aksetil (%12,2) iken, diğerleri %2,9 olarak bulundu. Göğüs cerrahisi ve kadın doğum tüm hastalara, plastik ve rekonstruktif cerrahi %98,4, üroloji %97,5, kalp-damar cerrahisi %93,2
ve diğer cerrahiler hastaların %43,2-91,8’ına taburculukta oral antibiyotik vermişti. Çocuk cerrahisinde ise taburculukta %34,0 ile en az
oral antibiyotik verilmişti. Oral antibiyotik ortalama 5,3 gün verilirken, PAP 2,6 gün verilmişti. Sonuçta PAP süresi 7,9 güne uzamıştır.
Sonuç: Hastanemizde cerrahi hastalarda taburculuktaki antibiyotik uygulamasının oldukça fazla olduğu görülmektedir. Cerrahi girişimlerde, uygunsuz PAP yanı sıra, taburculukta gereksiz yere antibiyotik verilmesini önlemek gereklidir. Alışkanlıkları değiştirmek güçtür.
“Antibiyotik Profilaksi Talimatı”na uygun profilaksi kullanımının sağlanması ve yapılan çalışmalar ışığında uygun profilaksi kullanılırsa ilave
antibiyotiğe ihtiyaç olmadığına cerrahları ikna etmek için gerekli eğitim ve düzenlemeler yapılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Perioperatif antibiyotik profilaksisi, antibiyotik kullanımı
PS-030
CHARACTERIZATION OF MULTI DRUG RESISTANT
PATTERNS OF SALMONELLA SEROTYPES ISOLATED
FROM PACKED AND UNPACKED CHICKEN CARCASSES
IN BABOL
Zahra Moulana1, Horieh Fallah2, Fariba Asgharpour3
1
zahra moulana:MSc in Microbiology, Babol University of Medical Sciences,
Babol, Iran.
2
horieh fallah:MSc in health enviroment, Babol University of Medical
Sciences, Babol, Iran.
3
Fariba Asgharpour:MSc in Biochemistry, Tehran, Iran.
Aims: The objective of this study was to evaluate the prevalence of
Salmonella in chickens.
Methods: One hundred samples including 70 packaged and 30
unpackaged chickens collected from 96 retail markets in Babol were
examined for the presence of Salmonella using standard bacteriological
procedures.
Results: Out of the 100 chickens collected,(43%) were contaminated with Salmonella, (41%) to E. coli and 36%proteus).The percentage of Salmonella in unpackaged and packaged were 60% and 37.3%
respectively.The stereotyping results showed that the most dominated
serotype was S. para thyphi C (79.1%). Among the variety of tested
antibiotic, the highest resistance was found (100%) with nalidixic acid,
tetracycline, and streptomycin and the most sensitive antibiotics were
imepinem and ciprofloxacin (100%). 60% of Salmonella had resistance more than 3 antibiotics.
Conclusions: These results show that chickens in Babol are highly
contaminated with Salmonella, Escherichia coli, and proteus. The multiresistant salmonella isolates from chickens is a potential risk of infection for consumers and highlights the necessity of public awareness for
food safety.
Keywords: Serotype of Salmonella, Chicken, Antibiotic Resistance
PS-031
DETERMINING THE FREQUENCY AND ANTIBIOTIC
PATTERN OF THE BACTERIAL AGENTS CAUSING IN
URINARY TRACT INFECTION FROM PATIENTS IN
BABOL- IRAN
Fariba Asgharpour, Zahra Molana, Taibeh Ramezani
Babol University of Medical Scienes, Paramedical, Babol, Iran
Background: Urinary tract infections (U.T.I) the most common bacterial diseases in humans are based on current statistics between 50-30 percent
have been reported. Knowing the pattern of antibiotic use an appropriate
method in the correct antibiotic treatment is experimental. This study was
designed to detect, bacterial agents causing urinary tract infections and determine their pattern of antibiotic were performed.
Methods: For this descriptive study, a total of 14320 urine samples were examined during a 24-month (2008-2009), after the culture
and diagnostic bacterial agents, antimicrobial pattern Testing was performed by disk diffusion method (Kirby-Bauer) according to NCCLS
standards.
Results:: From 14320 samples, 770(10.6%) came out positive.
Among the all patient, 75.2% were female and 24.8% were male. E coli
was the most common species 48.6% followed by, Kelebsiella 17.9%,
and Enterobacter 17.1%. Based on the result of antimicrobial testing
resistance Ecoli to Ampicillin 98.4%, Co-trimoxazole 69.3%, Nalidixic acid 52.3%, Ceftazidime 53.6%. Ecoli isolate had the highest sensitivity rate to nitrofurantoin 82.7% gentamaicin 78.3% and Klebsiella
and Enterobacter showed had the highest sensitivity to ciprofloxacin
and gentamaicin.
Conclusion: Our study showed that gram-negative bacilli, especially Ecoli and Klebsiellaand Enterobacter species, dominant bacterial agents causing urinary tract infections in this regionare. Most of
the isolated species to common antibiotics have shown high resistance,
such as Ampicillin, Co-trimoxasole, Nalidixic acid and ceftazidime.
Keywords: Urinary tract infections, Bacterial agents, Antibiotics
PS-032
POLİKLİNİK İDRAR ÖRNEKLERİNDEN İZOLE EDİLEN
ESCHERİCHİA COLİ İZOLATLARININ ANTİBİYOTİK
DUYARLILIĞI
Mehmet Akkuş1, Müjgan Pirinçciler2, Alper Şener3
1
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı, Çanakkale Devlet
Hastanesi
2
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı, Çanakkale Devlet Hastanesi
3
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Yrd.Doçent, Onsekizmart
Üniversitesi, Çanakkale
Giriş-Amaç: E.coli toplum kökenli üriner sistem enfeksiyonlarında en sık görülen etkendir. Bu çalışmada Çanakkale Devlet Hastanesi Çocuk Hastalıkları ve Kadın Doğum Bölümü poliklinik hastalarında idrar kültürlerinde üreyen E.coli suşlarının antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: İzole edilen E.coli izolatlarının antibiyotiklere
in vitro duyarlılıkları CLSI standartlarına göre Kirby Bauer disk difüzyon yöntemi ile incelenmiştir. Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz
(GSBL) pozitifliği çift disk sinerji yöntemi ile doğrulanmıştır.
Tablo 1. İzole edilen E.coli (n:360) suşlarının antibiyotiklere duyarlılıkları (%, Duyarlılık)
Antibiyotikler
GSBL Pozitifliği
Ampisilin
Amoksillin/Klavulonik asit
Cefazolin
Cefuroksim
Nitrofurantion
Fosfomycin
Trimetoprim/
Sulfametoksazol
Gentamisin
Norfloksasin
Ciprofloksasin
Sayı
81
120
184
235
278
322
328
Yüzde
22.5
33.3
51.1
65.2
77.2
89.4
91.1
224
62.2
297
287
303
82.5
79.2
84.1
Bulgular: 2011 yılı içinde ilgili polikliniklerden istem yapılan idrar kültürlerinde 360 E.coli izole edilmiştir. ESBL pozitifliği 81 suşta
(%22.5) tespit edilmiş. Ayaktan hastalarda ilk basamak tedavide kullanılabilecek antibiyotiklerin duyarlılık oranları aşağıda listelenmiştir.
Sonuç: Tedavide sık kullanılan antibiyotiklere karşı duyarlılık oranının bilinmesi empirik tedavide antibiyotik seçiminde önemli olmak-
171
tadır. Çalışmamızda poliklinik hastalarında idrar kültüründe izole edilen E.coli suşlarına karşı en etkili antibiyotikler fosfomycin, nitrofurantion, ciprofloksasin ve gentamisin bulunmuştur. GSBL oranının
%22.5 bulunması tedavi başarısızlığında göz önünde bulundurulmalıdır
Anahtar Kelimeler: E.coli, poliklinik, duyarlılık
PS-033
BAKTERİYEMİ İLE SEYREDEN A GRUBU BETA
HEMOLİTİK STREPTOKOKLARA BAĞLI SEPTİK ARTRİT
OLGUSU
Deniz Kahraman Uygun1, Çiğdem Kuzugüden2, Ali Çağrı Tekin3,
Erhan Karat4
1
İ.Şevki Atasagun Nevşehir Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği, Nevşehir
2
İ.Şevki Atasagun Nevşehir Devlet Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, Nevşehir
3
İ.Şevki Atasagun Nevşehir Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji
Kliniği, Nevşehir
4
İ.Şevki Atasagun Nevşehir Devlet Hastanesi, Mikrobiyoloji Bölümü, Nevşehir
Giriş: İnvaziv streptokok enfeksiyonları tüm dünyada giderek artan sıklıkta görülmektedir. Uygun antibiyotik tedavisine rağmen mortalitesi yüksek bir hastalıktır.
Olgu: 57 yaşında bayan hasta ateş, bulantı, kusma, genel durum
bozukluğu yakınmalarıyla acil servise başvurdu. Özgeçmişinde 4 yıldır diyabetes mellitus olan hasta hiperglisemi nedeniyle İç Hastalıkları
Kliniğine yatırıldı. Hastanın yatışının ikinci gününde sol ayak bileğinde şişlik, kızarıklık ağrı ve hareket kısıtlılığı gelişmesi üzerine enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu istendi. Anamnezinde üç gündür devam
eden eklem ağrısının son bir gündür arttığı öğrenildi. Yapılan fizik muayenede genel durum orta, bilinç açık ancak oryantasyon ve kooperasyon güçlüğü mevcuttu. Hastanın bakılan vital bulguları; ateş: 38,8°C,
nabız:100/dk, KB: 180/90 mmHg, solunum sayısı: 36/dk idi. Her iki
akciğer orta ve alt zonda inspiratuar raller tespit edildi. Sol ayak bileğinde kızarıklık, ısı artışı ve şişlik ile beraber sol ayak başparmakta krutlu, etrafı eritemli 1x1 cm’lik cilt ülserasyonu mevcuttu. Laboratuar incelemesinde glikoz: 370 mg/dl, lökosit:10670/μl (%82 PMNL), eritrosit sedimantasyon hızı 68 mm/saat, CRP: 348 mg/l ve ASO: 220 İU/
ml olarak bulundu. Sol ayak bileği grafisinde eklem çevresinde yumuşak doku şişliği ve intraartiküler effüzyon izlendi. Aspirasyon ile alınan
eklem sıvısında 105 /mm3 lökosit sayıldı. Gram boyalı incelemede her
alanda 8–10 PMNL ve çok sayıda Gram pozitif kok görüldü. 24 saatlik inkübasyon sonrasında, kanlı agar besiyerinde beta hemoliz yapan
streptokok morfolojisinde gram pozitif kok üremesi saptandı. İzole edilen bakteri katalaz negatif, PYR pozitif, basitrasine duyarlı ve SXT dirençli idi. Koloni yapısı,üreme özellikleri ve Streptocoocal Grouping
Latex İdentifikasyon (Plasmatec) kiti ile bakteri A grubu beta hemolitik streptokok (GAS)olarak tanımlandı. Hastanın alınan kan kültürlerinde ve yara yeri kültüründe de GAS üremesi tespit edildi. Boğaz kültüründe GAS üremesi olmadı.
Hastaya diyabetik ayak enfeksiyonu, septik artrit ön tanısı ile ampirik olarak ampisilin sulbaktam 4x1.5 gr intravenöz olarak başlandı. Ortopedi tarafından değerlendirilen hastaya artrosentez yapıldı. Sol ayak
birinci parmağa amputasyon uygulandı, debridman yapıldı ve ekleme
drenaj konuldu. Hastanın tedavisinin dördüncü gününde lokal bulgularında belirgin gerileme kaydedildi. Toplam dört hafta sonra hastanın antibiyotik tedavisi kesildi. Tedavi sonrası yapılan takiplerde, hastada enfeksiyona ikincil olarak gelişebilecek bir eklem komplikasyonu
saptanmadı.
Sonuç: Özellikle yaşlı, diyabetes mellitus gibi altta yatan hastalığı olanlarda ve bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda invaziv A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonları akılda tutulmalıdır. Uygun
antibiyotik tedavisi ile birlikte cerrahi tedavi uygulanması bu hastalardaki morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır.
Anahtar Kelimeler: A Grubu beta hemolitik streptokok, artrit
172
PS-034
CLONING AND CYTOPLASMIC EXPRESSION OF
L-ASPARAGINASE II IN E. COLI
Hossein Mahboudi1, Mansour Abachi2, Shahram Araghi3, Behrouz
Vaziri4, Haleh Hamedifar5, Fereidoun Mahboudi6
1
Department of Microbiology, Faculty of science, Islamic Azad University,
Qom Branch, Qom,I ran
2
nanocina co, Tehran,Iran
3
nanohayat co, Tehran, Iran
4
aryogen co, Tehran, Iran
5
Cinagen co, Tehran, Iran
6
Pasteur Institute of Iran
Aims: L-Asparaginase (isozyme II) is a natural product of E. coli
that possesses an antitumor activity. This is an enzyme which is used
to treat acute lymphoblastic leukemia (ALL). Asparaginase converts
L-asparagine to aspartic acid and ammonia. ALL cells are unable to
synthesize asparagine.In fact leukemic cells depend on circulating asparagine, whereas normal cells are able to make their own asparagine
therefore are affected less by treatment with the L-Asparaginase. In this
study, we were tried to produce L-Asparaginase II through DNA recombinant techniques.
Methods: The L-Asparaginase gene was isolated by PCR from E.
coli (K12 strain).The Expression vector was pET32 (without Trx Tag).
The optimization of expression was performed under several conditions
and different E. coli expression host cells.
Results: PCR, Cloning and Sequencing were performed as previous described.
L-Asparaginase is a 31 kD protein that was expressed in E. coli.
There were various expression levels based on expression condition and
host.
Conclusions: Cytoplasmic expression of L-Asparaginase had a
toxic effect, thus it is critical to find the best expression condition. In
this study IPTG 0.5mM, 4h induction, “traffic broth” as culture media
and Origami(DE3) as host were found to have the optimum condition
to expression of L-Asparaginase.
Keywords: L-Asparaginase II, E. coli, Expression
PS-035
STUDY OF HELICOBACTER PYLORI GENOTYPE STATUS
IN SALIVA, DENTAL PLAQUES, STOOL AND GASTRIC
BIOPSY SAMPLES
Negar Souod1, Meysam Sarshar1, Hassan Momtaz2, Hossein Dabiri3
1
Department of Microbiology. Young Researcher’s club, Jahrom Branch,
Islamic Azad University, Jahrom, Iran
2
Department of Microbiology, ShahreKord Branch, Islamic Azad University,
ShahreKord, Iran
3
Department of Medical Microbiology, School of Medicine, Shaheed Beheshti
University, Tehran, Iran
Aims: The purpose of current study is to compare genotype of
Helicobacter pylori isolated from saliva, dental plaques, gastric biopsy,
and stool of each patient in order to evaluate the mode of transmission
of Helicobacter pylori infection.
Methods: This cross-sectional descriptive study was performed on
300 antral gastric biopsy, saliva, dental plaque and stool samples which
were obtained from patients undergoing upper gastrointestinal tract
endoscopy referred to endoscopy centre of Hajar hospital of Shahrekord, Iran from March 2010 to February 2011. Initially, H. pylori strains
were identified by rapid urease test (RUT) and Polymerase Chain Reactions were applied to determine the presence of H. pylori (ureC) and
for genotyping of vacA and cagA genes in each specimen. Finally the
data were analyzed by using statistical formulas such as Chi-square and
Fisher’s exact tests to find any significant relationship between these
genes and patient’s diseases. P < 0.05 was considered statistically significant.
Results: Of 300 gastric biopsy samples, 77.66% were confirmed
to be H. pylori positive by PCR assay while this bacterium were detected in 10.72% of saliva, 71.67% of stool samples. We were not able
to find it in dental plaque specimens. The prevalence of H. pylori was
90.47% among patients with PUD, 80% among patients with GC,
and 74.13% among patients with NUD by PCR assay. The evaluation
of vacA and cagA genes showed 6 differences between gastric biopsy
and saliva specimens and 11 differences between gastric and stool specimens. 94.42% of H. pylori positive specimens were cagA positive and
all samples had amplified band both for vacA s and m regions. There
was significant relationship between vacA s1a/m1a and PUD diseases
(P=0.04), s2/m2 genotype and NUD diseases (P=0.05). No statically
significant relationship was found between cagA status with clinical
outcomes and vacA genotypes (P=0.65). The evaluation of vacA and
cagA genes showed 6 differences between gastric biopsy and saliva specimens and 11 differences between gastric and stool specimens.
Conclusions: Regard to high similarity in genotype of H. pylori
isolates from saliva, stomach and stool, this study support the idea
which fecal- oral is the main route of H. pylori transmission and oral
cavity may serve as a reservoir for H. pylori, however, remarkable genotype diversity among stomach, saliva and stool samples showed that
more than one H. pylori genotype may exist in a same patient.
Keywords: Helicobacter pylori, Genotyping, gastric system
PS-036
VANKOMİSİN DİRENÇLİ ENTEROKOK İZOLATLARINDA
LİNEZOLİD, DAPTOMİSİN, KİNUPRİSTİNDALFOPRİSTİN VE TİGESİKLİN DUYARLILIKLARININ E
TEST YÖNTEMİYLE ARAŞTIRILMASI
Yasemin Çağ1, Serap Gençer1, Öznur Ak1, Yakup Çağ2, Serdar Özer1
1
SB Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul
2
SBTacirler Eğitim Vakfı Sultanbeyli Devlet Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Kliniği, İstanbul
Giriş-Amaç: Vankomisin dirençli enterokok suşlarına bağlı nozokomiyal enfeksiyon sıklığı son yıllarda giderek artmakta ve tedavisi ciddi sorun yaratmaktadır. Bu çalışmada vankomisin dirençli enterokok suşlarının yeni kullanıma giren vankomisin, linezolid, daptomisin, kinupristin - dalfopristin, tigesiklin antibiyotiklerine duyarlılığını
araştırmak amaçlandı.
Materyal-Metod: Hastanemiz Çocuk Hastalıkları Klinikleri ve
Yoğun Bakım Ünitelerinde Nisan 2007 - Şubat 2010 tarihleri arasında
rektal sürüntü örneklerinden izole edilen 100 VRE izolatı ve karşılaştırmak amacıyla hastanemiz Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarına farklı
kliniklerden gönderilen idrar ve kan kültürlerinden izole edilen 30 vankomisin hassas enterokok izolatı bu çalışmaya alındı. Her hastadan sadece ilk izolat çalışmaya dahil edildi. Çalışmamızda vankomisin dirençli enterokok izolatlarının tamamı E.faecium olarak, kontrol grubumuzda ise 30 enterokok izolatının 16’sı (%53.3) E.faecium, 14’ü (%46.7)
E.faecalis olarak tespit edildi. Tüm izolatların E test yöntemi ile vankomisin, linezolid, daptomisin, kinupristin-dalfopristin, tigesiklin duyarlılığına bakıldı ve MİK değerleri CLSI 2010 ve tigesiklin için EUCAST
2010 önerilerine göre değerlendirildi.
Bulgular: VRE izolatlarında çalışılan antibiyotiklere duyarlılık
sırası ile; daptomisin %100, linezolid %81 duyarlı,%18 orta dirençli, %1 dirençli, tigesiklin %75 duyarlı,%18 orta dirençli, %7 dirençli, kinupristin-dalfopristine %20 duyarlı, %75 orta dirençli, %5 dirençli bulundu. Kontrol grubu olan VSE izolatlarında linezolid ve daptomisine duyarlılık %100, tigesikline %53.3, kinupristin-dalfopristine
%46.7 olarak tespit edildi.
Sonuç: Sonuç olarak, vankomisin dirençli enterokoklara karşı en
etkili antibiyotik olarak daptomisin tespit edildi, bunu sırasıyla tigesiklin ve linezolid izledi.
PS-037
PREVALENCE OF CHLAMYDIA TRACHOMATIS
INFECTIONS IN SYMPTOMATIC WOMEN DETECTED BY
PCR, IMMUNOFLUORESCENCE, AND GIEMSA STAIN
Nour Amirmozafari1, Mona Mohammadzadeh2, Mahammad Rahbar3
Tehran University of Medical Sciences, School of Medicine, Microbiology
Dept., Tehran, Iran
2
Islamic Azad University, Micobiology Dept., Karaj, Iran
3
Iranian Reference Health Laboratory, Microbiology Dept., Tehran, Iran
1
Aims: Chlamydia trachomatis is a ubiquitous human pathogen that
is responsible for the most prevalent bacterial sexually transmitted disease worldwide. Numerous studies have shown that polymerase chain
reaction (PCR) is more sensitive than bacterial culture for detection
of C. trachomatis infections. The aim of this study was to compare different laboratory diagnostic methods including PCR, direct immunofluorescence assay (DFA), and Giemsa staining for detection of C.
trachomatis infections in women with urethral symptoms.
Methods: A total of 130 women suffering from various urethral
symptoms who were admitted in several gynecology clinics in Tehran,
Iran were used for this study. Endocervical swabs were collected which
were used for Giemsa staining, DFA and PCR assays. Demographic
data and patient medical history were obtained by direct interview.
Results: The mean age of the patients was 33.8 years old. Clinical
symptoms included abnormal vaginal discharge in 101 cases (77.7%),
spotting in 14 cases (10.8%), dysmenorrhea in 7 cases (5.4%), irritation in 6 cases (4.6%), and dysuria in 2 cases (1.5%). In the DFA technique, 6 cases (4.6%) were positive for C. trachomatis. All of these DFA
positive samples reacted positively and were co-confirmed by our PCR
assay. However, 3 suspicious cases with DFA were negative in PCR.
Giemsa staining was not able to show a single positive case and has
proved to be totally ineffective in diagnosing C. trachomatis urogenital
infections in women.
Conclusions: The frequency of Chlamydia detection by DFA and
PCR assays was shown to be almost the same. Either of these two methods seems to be highly effective and reliable in detecting C. trachomatis
infections. Nonetheless, Giemsa staining was not shown to be a reliable
method for evaluating female Chlamydia urogenital infections.
Keywords: Chlamydia trachomatis, PCR, DFA
PS-038
KEDİ TIRMIGI OLGU SUNUMU
Selma Güler1, Hasan Uçmak1, Ömer Faruk Kökoğlu1, Sevgi Bakariş2,
Nuretdin Kuzhan1
1
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon
Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Kahramanmaraş,
2
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Ana Bilim
Dalı, Kahramanmaraş,
Bartonella henselae, kedi tırmığı hastalığı, basiller anjiyomatoz ve
bakteriyel peliyoz gibi farklı klinik tablolara yol acan bir enfeksiyon etkenidir Kedi tırmığı hastalığı, genellikle çocuklar ve genç erişkinlerde
görülen, kendini sınırlayan lenfadenopati ile ortaya çıkan bir hastalıktır. Bu olguda sağ antecubital bölgede ve koltuk altında şişlik şikayeti ile
kliniğimize başvuran koltuk altı lenf nodu eksizyonu yapılan ve patolojik olarak kedi tırmığı tanısı konulan bir olgu sunulmuştur.
Bu olgu lenfadenopatti etyolojisi araştırılırken kedi tırmığı hastalığının düşünülmesi gerektiğini vurgulamak için sunulmuştur
Anahtar Kelimeler: Bartonella henselae. Kedi tırmığı hastalığı, lenfadenopati
Anahtar Kelimeler: antibiyotik duyarlılığı, E test, vankomisin dirençli
enterokok
173
samples were lower than in the infertile patients with PCR-negative results. U. urealyticum species in semen of infertile men was found to be
high (9%) than in healthy controls (1%). Detection rate for U. parvum
was 3% in the infertile group and 2% in healthy men.
Conclusions: The results indicate that U. urealyticum species is
more common in specimens of infertile men. The percentage of normal
sperm cells, the volume of semen and the percentage of sperm cells
with motility in the PCR positive for U. urealyticum species group
were lower than in the PCR positive for U. parvum group.
Keywords: infertility, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum
PS-040
CLOSE CONTACT RADIOLOGIC SCREEN FOR ACTIVE
PULMONARY TUBERCULOSIS IN GILAN(RASHT)IRAN
Resim 1. kedi tırmığı hastalığı
Sonbol Taramian, Abtin Heidarzadeh, Roghiye Molaee Langroodi,
Alireza Rassaei
Infectious diseases department,school of medicine,gilan university of
medical sciences,rasht,iran
Aims: We aimed to measure the role of Chest XR screen for TB
among symptomatic or symptomless household contacts of sputumsmear-positve TB cases in Rasht-Gilan province (Iran).
Methods: Past and newly diagnosed Pulmonary TB cases in 2009,registered in DOTS Iranian national program,were used as index cases for
searching more active TB cases. Household contacts of adult smear-positive TB patients were assessed by questionnaire and Chest X rays.
Results: male/female ratio: 194/223 with mean age of
32.6+18.8, 142 (35.9%) of volunteers revealed radiologic findings including:bilateral reticulonodular pattern with hyperinflation
(1.0%,), pleural thickness(0.5%) & previous infection signs (compatible with TB)(0.5%). No TB cases were identified from 417 contacts of
138 adult smear-positive pulmonary TB patients.
Conclusions: Our results showed that the current protocol for
evaluating adult close contacts of active pulmonary TB,(not by performing routine Chest XRs) could still be enough in our region.
Keywords: Tuberculosis tuberculosis, pulmonary radiology
Resim 2. kedi tırmığı histopatolojik görünumu
Table1. There were radiologic findings in 142(35.9%) of volunteers:
PS-039
EVALUATION OF UREAPLASMA UREALYTICUM AND
UREAPLASMA PARVUM IN SEMEN OF INFERTILE AND
HEALTHY MEN
Habib Zeighami, Fakhri Haghi, Shahin Najar Peerayeh
Department of Microbiology, Faculty of Medical Sciences, Zanjan Medical
University, Zanjan, Iran
Aims: Ureaplasma urealyticum is a causative agent of non-gonococcal urethritis and is implicated in the pathogenesis of prostatitis,
epididymitis and infertility. The organism is more common in partners
of infertile than fertile marriages. U. urealyticum infections not only
jeopardize fertility but also pose a risk for infertility treatment and resulting pregnancies. The aim of this study was to determine the prevalence of U. urealyticum and Ureaplasma parvum in semen of infertile
and healthy men by polymerase chain reaction (PCR).
Methods: Semen samples were obtained from infertile patients
and healthy controls and were subjected to the routine andrological
analysis and PCR. DNA was extracted by the Cadieux method, and
analysed by PCR protocol with specific primers for urease and multiple-banded antigen genes.
Results: Ureaplasmas were detected significantly by PCR in 12
of 100 (12%) semen specimens from infertile patients and in three of
100 (3%) healthy men. The volume of semen fluid, concentration of
sperm cells, and sperm cell with normal morphology were significantly
decreased in infertile men. In the group of infertile patients with PCR
positive for Ureaplasmas, the volume, count and morphology of semen
174
Valid no problem
Reticulonodular and
hyperinflation bilateral
Active lung pathology
Hyper inflation bilateral
Reticulonodular pattern
Pleural thickness
Positive radiography
Previous infection signs
Total
Frequency
Percent
Valid percent
Cumulative percent
275
4
65.9
1.0
65.9
1.0
65.9
66.9
1
38
75
2
3
19
416
.2
9.1
18.0
.5
.7
4.6
100.0
.2
9.1
18.0
.5
.7
4.6
100.0
67.1
76.3
94.2
94.7
95.4
100.0
Table 2. Demographic Characteristic of contact volunteers
Sex: male/female
Age
male
female
Living site: urban/rural
Job(over 18yrs. old)
(male/female)
Self employed
Employed
Farmer,worker
Household
Unemployed
Literacy:
Illiterate
Primary
Junior & high
Diploma
More
Income/month
number
Percent(%)
P value
194/223
32.6+18.8
32.4+20.4
32.8+17.3
185/232
46.6/53.2
NS(0.156)
NS
NS
NS
0.021(chi square)
44.4/55.6
47/1
14/3
43/4
1/129
35/39
33.6/0.6
10.0/1.7
30.7/2.3
0.7/73.3
25/22.2
116
74
132
68
27
$188+124
27.8
17.7
21.7
16.3
6.4
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
Table 3. Duration of contact, no. of persons exposed to the index TB smear positive
case and relativity to smear+patient calculated
Duration of contact, no. of persons exposed to the index TB smear positive case and relativity
to smear+patient calculated. duration of contact(living together)
Number Percent(%) >20yrs.133 31.9 1-20yrs. 89 21.3 <1yrs. 80 19.2
Undetermined 115 27.6 Sputum smear+ exposure:+/-83/333 20/80
Familial Relationship to smear+patient: Son/daughter 151 36.2 Spouse 87 20.9
Other 1st generation relatives 109 26.1 2nd generation relatives 70 16.8
No. of persons exposed to the index patient: 1-2 39 9.4 3-5 261 62.6 6 & more 117 28.1
PS-041
RECOMBINANT PILQ406-770 AS A VACCINE
CANDIDATE FOR SEROGROUP B NEISSERIA
MENINGITIDIS
Fakhri Haghi1, Shahin Najar Peerayeh2, Habib Zeighami1
1
Department of Microbiology and Immunology, Faculty of Medical Sciences,
Zanjan University of Medical Sciences, Zanjan, Iran
2
Aims: Secretin PilQ is an antigenically conserved outer membrane
protein which is present on most meningococci. This protein naturally
expressed at high levels and is essential for meningococcal pilus expression at the cell surface.
Methods: A 1095bp fragment of C-terminal of secretin pilQ from
serogroup B N. meningitidis was cloned into prokaryotic expression
vector pET-28a. Recombinant protein was overexpressed with IPTG
and affinity-purified by Ni-NTA agarose. BALB/c mice were immunized subcutaneously with purified rPilQ406-770 mixed with Freund’s
adjuvant. Serum antibody responses to serogroup A and B N. meningitidis whole cells or purified rPilQ406-770 and functional activity of
antibodies were determined by ELISA and SBA, respectively.
Results: The output of rPilQ406-770 was approximately 50% of
the total bacterial proteins. Serum IgG responses were significantly increased in immunized group with PilQ406-770 mixed with Freund’s
adjuvant in comparison with control groups. Antisera produced against
rPilQ406-770 demonstrated strong surface reactivity to serogroup A
and B N. meningitidis tested by whole-cell ELISA. Surface reactivity to serogroup B N. meningitidis was higher than serogroup A. The
sera from PilQ406-770 immunized animals were strongly bactericidal
against serogroup A and B.
Conclusions: These results suggest that rPilQ406-770 is a potential vaccine candidate for serogroup B N. meningitidis.
Keywords: Neisseria meningitidis, PilQ406-770, Vaccine
PS-042
COMPARISON OF BACTERICIDAL ANTIBODY
RESPONSES ELICITED BY MENINGOCOCCAL
RECOMBINANT PILQ406-770 AND PORA
Fakhri Haghi1, Shahin Najar Peerayeh2, Habib Zeighami1
Department of Microbiology and Immunology, Faculty of Medical Sciences,
Zanjan University of Medical Sciences, Zanjan, Iran
2
1
Aims: Secretin PilQ is an antigenically conserved protein which is
present on most meningococci and PorA is a major protein that elicits
bactericidal response in humans following natural disease and immunization.
Methods: In the present study, a 1095bp fragment of C-terminal
coding sequence of pilQ and the full coding sequence of porA from
serogroup B N. meningitidis were chosen and expressed as COOH
terminal histidine fusion proteins. BALB/c mice were immunized subcutaneously with rPilQ406-770 or rPorA together with Freund’s adjuvant. Serum antibody responses to serogroup A and B N. meningitidis
whole cells or purified proteins and functional activity of antibodies
were determined by ELISA and SBA, respectively.
Results: Serum IgG responses were significantly increased in
immunized group with rPilQ406-770 or rPorA in comparison with
control groups. IgG response of mice immunized with rPilQ406-770
was higher than mice immunized with rPorA. Antisera against
rPilQ406-770 or rPorA demonstrated strong surface reactivity to serogroup B N. meningitides in comparison with control groups. Antisera
raised against rPorA or rPilQ406-770 demonstrated SBA titers from
1/1024 to 1/2048 against serogroup B. The strongest bactericidal activity was detected in sera from mice immunized with rPilQ406-770.
Conclusions: These results suggest that rPilQ406-770 is a potential vaccine candidate for serogroup B N. meningitidis.
Keywords: Neisseria meningitidis, rPilQ406-770, rPorA
PS-043
PASTEURELLA MULTOCİDA’YA BAĞLI ABSE OLGUSU
NEDENİYLE İRDELENEN KEDİ YARALANMALARI
SONRASI ANTİBİYOPROFİLAKSİ
Yeşim Alpay, Figen Çağlan Çevik, Nevil Aykın
Yunus Emre Devlet Hastenesi Eskişehir
Giriş-Amaç: Kedi ile yaralanmaya maruz kalma, daha çok tırmalanma ve ince çizikler şeklinde, özellikle extremitelerde olmaktadır.Pasteurella multocida hayvan ısırık ve tırmalamasını takiben görülen, deri
ve yumuşak doku infeksiyonlarının en sık nedeni olup, özellikle kedilerde %50-70 oranında, etkenin taşıyıcılığı tespit edilmiştir ancak bu
tür yaralanmalarda hangi yaranın infekte olacağını gösteren prediktif
faktör yoktur.
Olgu: 60 yaşında erkek hasta sol kolunun üzerinde yer alan akıntılı yara nedeni ile başvurdu. Dört gün önce sokak kedisi tarafından
tüm tırnakları batacak şekilde tırmalandığını ifade eden hastanın el ve
ön kol bölgesinde çok sayıda derin hatlı, üzeri kurutlanmış çizikleri bulunmaktaydı.Ön koldaki tırmalama hattı üzerinde 2x3 cm boyutlarında, birkaç odaktan,kendiliğinden drene olan absesi mevcuttu.Tırmalama sonrası immünoprofilaksi yapıldığı,ilave antibiyotik kullanılmadığı öğrenildi.Üçüncü gün absenin oluştuğu bölgede kaşıntı,hafif ağrı
yakınmalarının başladığı ve şikayetlerinin bir gün içinde hızla ilerlediği bilgisi verildi.Ateşi olmayan hastanın başvurusunda yapılan laboratuvar tetkiklerinde;WBC:6300 10^3/uL, sedimantasyon:6 mm/saat,c-
175
reaktif protein:6.5 mg/L ve rutin biyokimyasal testleri normal sınırlarda idi.Alınan yara kültüründe Pasteurella multocida üredi.
Tartışma: Pasteurella multocida,kedi ile ilişkili yaralanmalarda en
sık etken olup yumuşak doku infeksiyonuna bağlı en sık komplikasyon ise absedir.Bizim olgumuzda da yaralanmadan 3 gün sonra abse
gelişmiştir.
Etkenin sık izole edilmesi ve yumuşak doku infeksiyonu yanı sıra,
derin doku infeksiyonları,septik artrit,osteomyelit gibi ciddi komplikasyonlara da neden olması kedi ısırığı/tırmalaması sonrasında ‘‘immünoprofilaksiye ilaveten antibiyotik profilaksisi hangi vakalara
uygulanmalı?’’sorusunu gözden geçirmemize neden olmuştur.
Bu tür yaralanmaların %85’i potansiyel patojenleri barındırmakla
birlikte hangi yaranın infekte olacağını gösteren prediktif faktör yoktur.
Ancak orta şiddetli, özellikle ezilme şeklindeki ödematöz yaralanmalarda 8 saat geçmeden,kemik veya eklem penetrasyonu ihtimali varsa,el
yaralanmalarında, immünkompromize hastada,prostetik kapak komşuluğunda ve genital bölgede yer alan yaralanmalarda antibiyotik profilaksisi önerilmektedir.Özellikle el yaralanmalarında komplikasyonların önemi açısından antibiyoprofilaksinin önemini vurgulanmaktadır.
Profilaktik antibiyotik infeksiyon gelişmeden,erken dönemde ve
3-5 gün süreyle kullanılmalıdır.Seçilecek ajan başlıca P. multocida, S.
aureus ve anaerobları kapsamalıdır. Antibiyoterapide amoksisilin–klavulonik asit ilk tercih olmak üzere klindamisin, doksisiklin, moksifloksasin ve makrolidler önerilmektedir.
Sonuç olarak; olgumuzda tırmalamanın el ve ön kol bölgesinde çok
alanda, derin sıyrıklar şeklinde gözlenmesi yine kemik ve eklem bölgelerine komşu alanlarda yer alması, başlangıçta immünoprofilaksiye ilaveten antibiyoproflaksi gerekliliğini düşündürtmüştür.
Anahtar Kelimeler: Kedi Tırmalaması, Pasteurella multocida,
Antibiyoproflaksi
PS-044
KKKA ÖN TANISI ALAN FATAL SEYİRLİ PNÖMOKOKSİK
PNÖMONİ VE SEPSİS OLGUSU
Gönül Çiçek Şentürk, Dilek Erdim, Yunus Gürbüz, Emin Ediz Tütüncü,
Fatma Aybala Altay, Gönül Gülen, İrfan Şencan
S.pneumonia toplum kaynaklı pnömonilerin en sık görülen etkenidir. Olgu fatalite oranı oldukça değişkenlik göstermekle birlikte fatal seyir genellikle yaşlılarda ve altta yatan hastalığı olanlarda görülmektedir.
Ateş ve pansitopeni etyolojisi araştırılmak üzere hemotoloji kliniğine yatırılan 33 yaşındaki bayan hasta aynı gün Kırım Kongo Kanamalı Ateşi(KKKA) ön tanısı ile kliniğimize nakil edildi. Hastanın üç
gündür yüksek ateş, üşüme,titreme, bulantı, halsizlik şikayetleri mevcut idi. Kene öyküsü yoktu, ancak çiftçilikle uğraşıyordu ve KKKA’nin
endemik olduğu bölgeden geliyordu. Özgeçmişinde tanı koyulmuş bir
hastalık belirtmeyen hasta dört aydır zaman zaman olan öksürük tarifliyordu. Genel durumu orta şuuru açık olan hastanın fizik muayenesinde belirgin bir patoloji saptanmadı.
Hastanın kliniğimize kabulündeki laboratuar bulguları; Hb:10,6
g/dl, beyaz küre:2370 /μl, trombosit:64000 /μl, Üre: 68 mg/dL,
Kreatinin: 1.1 mg/dL, AST:53 U/L, ALT:32 U/L GGT:201 U/L
APTT:39.76 sn(21-36 sn) idi. Yüksek ateşi olan hastadan kan kültürü alındı. PA akciğer grafisi çektirildi. Sağ akciğer alt zonda şüpheli infiltrasyon tesbit edilmesi üzerine göğüs hastalıkları uzmanı ile konsulte
edildi ve yatışının ilk gününde seftriakson 2x1 gr/gün iv ve klaritromisin 2x500 mg/gün oral tedavi başlandı. Hastanın CRP: 213 mg/L sedimentasyon:72 mm/saat olarak geldi. Aynı zamanda KKKA’ne yönelik tetkikleri de gönderildi.
Hastanın balgam kültüründe patojen bekteri üremedi ancak gram
boyamasında pnömokok morfolojisinde bakteri görüldü. PA akciğer
grafisi tekrarlandı. Her iki akciğerde yaygın interstisiel infiltrasyon görüldü. Hastadan influenza ve diğer solunum yolu virusleri için nazofarengeal sürüntü örneği gönderildi. Toraks bilgisayarlı tomografi(BT)
görüntüleme istendi. Toraks BT: Mediastende büyüğü sağ hiler kısa
akslı 12 mm boyutta olmak üzere bilateral hiler, paratrakeal, prekarinal,
prevasküler lenf nodları, her iki akciğerde yer yer konsolide görünüm-
176
de yaygın buzlu cam alanları, bilateral plevral ve perikardial efüzyon
saptandı. Kan kültüründe S.pneumonia üredi ve penisilin MİC değeri gönderildi. Hastanın seftriakson tedavisine vankomisin 2x1 gr/gün
iv eklendi. Dispnesi gelişen ve bronkodilatatör tedaviye rağmen dispnesi devam eden hasta yoğun bakım ünitesine nakledildi. S.pneumonia
penisilin MİC değeri 0.047 μgr/ml olarak değerlendirildi. Yoğun bakımda pnömotoraks gelişen hastada eksitus gelişti. KKKA ve solunum
yolu virüsleri için gönderilen numuneler negatif olarak değerlendirildi.
Sonuç olarak KKKA ayırıcı tanısında birçok hastalık düşünülmelidir. Dolayısı ile KKKA ön tanısı alan her hastada, yatışından itibaren
ateşe neden olan tüm nedenler araştırılmalı ve tetkik edilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Eksitus, KKKA, pnömokoksik pnömoni
PS-045
EVALUATION OF VARIOUS PROBES BASED ON 23S
RDNA GENE FOR THE DETECTION OF ESCHERICHIA
COLI AND SALMONELLA ENTERICA
Meysam Sarshar1, Ahmad Hassani2, Nader Shahrokhi3
Molecular Biology Research Center, Baqiyatallah University of Medical
2
Department of Microbiology, Science and Research Branch, Islamic Azad
3
Molecular Biology Unit, Pasteur Institute of Iran, Tehran, Iran
1
Aims: Identification of bacterial pathogens including analysis of
morphological, physiological, and biochemical methods are time consuming and not sensitive enough. So applying powerful and accurate
methods to identify bacterial pathogens seems to be essential. In this
study, we investigated various probes based on genetic diversity of 23S
rDNA sequence for the detection of Escherichia coli and Salmonella enterica.
Methods: Different specific oligonucleotide probes (total 8
probes) and two pair primers of E. coli and S. enterica were designed
based on 23S rDNA sequences. The 23S rDNA sequences of these
bacteria were obtained by sequencing with ABI 3700. The ribosomal
sequences for those bacteria completely sequenced were obtained from
GenBank database. Multiple alignment analysis was performed using
Vector NTI software.
Results: Under the same conditions for PCR amplification, two
bacterial species, produced PCR products, at approximately 900 bp,
being equivalent to the fragment of 23S rDNA. Hybridization results
from this study showed that the 23S rDNA targeted probes can be
successfully used in the identification of two bacterial strains including
E. coli and S. enterica. The sensitivity of hybridization assay was 102
CFU/ml.
Conclusions: Our results revealed that use of 23S rDNA gene is
useful for the detection and identification of bacterial species. Selection
of specific and appropriate probes are so important for increase of the
hybridization reaction specificity.
Keywords: 23S rDNA, Salmonella enterica, Escherichia coli
PS-046
MRSA İZOLATLARINDA İN VİTRO GRAMPOZİTİF ETKİNLİK: DAPTOMİSİN, VANKOMİSİN
VE LİNEZOLİD’İN MİK DEĞERLERİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
Abdullah Umut Pekok
Erzurum
Giriş-Amaç: Dünya çapında artan antibiyotik direnci nedeniyle gram-pozitif bakteri enfeksiyonları, özellikle de metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) icin yeni tedavi seçeneklerine ihtiyaç duyulmaktadır. Daptomisin, geniş gram-pozitif patojen etkinliğine sahip olan siklik lipopeptid sınıfı bir antimikrobiyaldir. Bu çalışmada geniş gram pozitif etkinliğe sahip olan daptomisin, vankomisin ve
linezolid’in minimum inhibitör konsantrasyonları (MİK) değerleri karşılaştırılmıştır.
Materyal-Metod: Koagülaz testi pozitif saptanan ve oxasilin diski kullanılarak disk difüzyon yöntemi ile metisilin direnci tespit edilen
toplam 20 MRSA suşunda, E-test yöntemi ile daptomisin, vankomisin
ve linezolid için MİK50 (test edilen izolatların %50’sinin inhibe edildiği MİK değeri) ve MİK90 (test edilen izolatların %90’ının inhibe edildiği MİK değeri) değerleri saptandı.
Bulgular: MİK50-MİK90 değerleri daptomisin, vankomisin ve linezolid için sırasıyla; 0.1 mg/L-0.25 mg/L, 0.75 mg/L-1.25 mg/L, 0.25
mg/L-0.5 mg/L olarak bulundu. Vankomisin, izolatların %70’inde > 1
mg/L MİK değerine sahip iken tüm MRSA izolatlarının daptomisin
ile < 0.25 mg/L‘de, linezolid ile <0.5 mg/L’de inhibe edilebildikleri görüldü.
Sonuç: Daptomisin; hızlı bakterisidal etkinliğinin yanında vankomisin ve linezolid’e göre MİK değerleri daha düşük saptandı. Tüm bu
özellikleri ile dirençli gram-pozitif bakterilerin neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde yeni bir terapötik seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır.
Anahtar Kelimeler: MRSA, Daptomisin-vankomisin-linezolid,
MİK(minimum inhibitör konsantrasyonu)
PS-047
KEDİ TIRMIĞI HASTALIĞI: OLGU SUNUMU
Abdullah Umut Pekok1, Sabahattin Dalga2
Erzurum
2
Erzurum Şifa Hastanesi, Genel Cerrahi, Erzurum
1
Giriş-Amaç: Kedi tırmığı hastalığı (KTH), genellikle rezervuar olan kediler tarafından tırmalanma ve ısırık yoluyla insanlara bulaşan ve Bartonella henselae’nın neden olduğu giriş yerinin drene olduğu
lenf düğümlerinde kronik enflamasyon ile seyreden bir enfeksiyondur.
Materyal-Metod: Yirmi beş yaşında erkek hasta bir aydır sağ supraklavikuler bolgede devam eden şişlik şikayetiyle genel cerrahi polikliniğine başvurması uzerine yapılan fizik muayenesinde sağ supraklaviküler bolgede yaklaşık 2-3 cm büyüklüğunde solid karakterde kitle tespit edilmiştir.
Bulgular: Eksizyonel biyopsi yapılan hastanın histopatolojik incelemesinde PAS negatif, süpüratif nekrotik granülomatoz paternde
enflamasyon tespit edilmesi üzerine görünümün oncelikle kedi tırmığı
hastalığı ile uyumlu ancak ayırıcı tanıda diğer lenfadenit yapan sebeplerin de düşünülmesi gerektiği belirtildi. Anamnezde 1.5 ay once hastanın sağ ön kolunun kedi tarafından tırmalandığı ve bunu takiben 2 hafta sonra hastada ateş, halsizlik ve sağ supraklaviküler bolgede şişlik ortaya cıktığı oğrenilmiştir. Sonrasında hastanın sağ supraklaviküler bölgesindeki şişliğin giderek büyümesi uzerine hasta, hastanemiz genel cerrahi polikliniğine başvurmuş oradan da polikliniğimize yönlendirilmiştir. Hastanın yapılan tetkiklerinde lökosit:12.000/uL, ESR: 26 mm/h,
CRP: 3, anti-CMV Ig M (-), anti-EBV IgM (-), anti-Toxoplasma IgM
(-), anti-HIV (-) ve brusella wrihgt testi (-) saptandı. Kan kültüründe
üreme olmadı. Hastaya bir hafta boyunca azitromisin tedavisi verildi.
Takiplerinde laboratuvar bulguları normal saptanan hasta klinik olarak da düzeldi.
Sonuç: Kedi tırmığı hastalığı genellikle sessiz seyirli bir lenfadenopatiye yol açmakla beraber, düşmeyen ateşle de ortaya çıkabilir. Nedeni bilinmeyen ateş etyolojisinde kedi besleyen veya kediyle teması olan
hastalarda mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Anahtar Kelimeler: Kedi tırmığı hastalığı, Bartonella henselae
PS-048
PREVALENCE OF S, M AND I ALLELS OF VACA GENE
IN HELICOBACTER PYLORI STRAINS AND GASTRIC
DISORDERS IN IRANIAN POPULATION
Sadegh Ghorbani Dalini1, Mohammad Kargar2, Abbas Doosti3,
Meysam Sarshar4, Abbasali Rezaeian2, Negar Souod1
1
Department of Microbiology, Jahrom Branch, Young Researcher’s Club,
2
Department of Microbiology, Jahrom Branch, Islamic Azad University,
Jahrom, Iran
3
Biotechnology Research Center, Shahrekord Branch, Islamic Azad University,
Shahrekord, Iran
4
Sciences
Aims: The aim of this study was to determine the frequency of
vacA genotypic alleles of Helicobacter pylori in population of southwest
of Iran.
Methods: A total of 302 H. pylori positive gastric biopsy specimens were collected from 2005 to 2011. Patient-reported symptoms
and endoscopic findings of pathologist were recorded at the time of
the consultation by the pathologist help, and these data were obtained
retrospectively for analysis. Gastric biopsy specimens were examined by
rapid urease test and 16S rRNA targeted PCR. Prevalence of vacA allels
(s1a, s1b, s1c, s2, m1a, m1b, m1t, m1tm2, m2, i1 and i2) were evaluated
by PCR using specific primer. Statistical analyses were performed using
the χ2 test. P-values less than 0.05 were taken to indicate statistically
significance.
Results: The prevalence of vacA alleles were: s1a 48.7%, s1b
11.6%, s1c 20.2%, s2 19.5%, m1a 19.9%, m1b 2.6%, m1t 3.6%
m1tm2 23.8%, m2 55.6%, i1 52% and i2 48%. statistical analysis revealed that strong relationships between s1a and pain (p=0.002), flatulence (p=0.007) and gastric erosion (p=0.042), s1b and pain (p=0.007)
and gastric erosion (p=0.007), m1t and gastritis (p=0.007), m1tm2 and
gastric erosion (p=0.009), m2 and acid reflux (p=0.030) and gastric
erosion (p=0.037).
Conclusions: Overall we conclude that s1a and m2 are more predominant alleles of s and m region of vacA gene, although i1 and i2
alleles have relatively same prevalence in southwest of Iran. Also, based
on our findings, it seems that s1a, m1b, m1t, m1tm2 and m2 alleles of
vacA gene are associated with some gastric disorders in patients infected
by H. pylori. Further studies about the role of H. pylori virulence factors
and gastric disorders are recommended.
Keywords: H. pylori, vacA alleles, Gastric disorders
PS-049
EVALUATION OF ERYTHROMYCIN RESISTANCE GENES
IN STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE STRAINS ISOLATED
FROM ICU BY REAL-TIME PCR
Mohammad Kargar1, Maryam Baghernejad1, Sadegh Ghorbani
Dalini2
1
Department of Microbiology, Jahrom Branch, Islamic Azad University,
Jahrom, Iran
2
Department of Microbiology, Jahrom Branch, Young Researcher’s Club,
Aims: The aim of this study was characterization of erythromycin
resistance genes in S. pneumoniae strains isolated from Intensive Care
Unit (ICU) in southwest of Iran.
Methods: This cross – sectional study was carried out on 70 samples suspected to S. pneumoniae isolated from patients who admitted to
ICU of southwest of Iran. At first, S. pneumoniae strains were identified
by standard phenotypic tests and then, confirmed as S. pneumoniae
based on presence of lytA gene by Real-time PCR method. After that,
Antibiotic resistance was performed according to CLSI guidelines and
a minimum inhibitory concentration (MIC) of erythromycin was de-
177
termined by the E-test method. Finally, presence of ermB and mefA
genes were evaluated by Real-time PCR.
Results: Among total samples, 50 S. pneumoniae was isolated by
phenotypic tests and confirmed by presence of lytA gene. Drug resistance of the isolates was 56% to erythromycin and ampicillin, 48%, to
trimethoprim-sulfamethoxazole and clarithromycin, 44%, 40%, 16%,
10% and 4% to zithromycin, penicillin, nalidixic acid, tetracycline and
levofloxacin. All isolates were sensitive to chloramphenicol, amikacin,
streptomycin and gentamicin. MIC of erythromycin resistant strains
were >=1μg/ml. Prevalence of macrolide resistance gene mefA and ermB
in isolates were 58% (29) and 48% (24) respectively.
Conclusions: In conclusion, erythromycin resistance genes are
more common in S. pneumoniae strains isolated from patients in ICU.
Regarding to increase of macrolide resistance, the pattern of resistance
must be considered for therapeutic regimens.
Keywords: S. pneumoniae, Erythromycin Resistance
PS-050
MULTIDRUG - RESISTANT TUBERCULOSIS OUTBREAK
AMONG IRANIAN POPULATION
Muhammad Reza Allahyar Torkman1, Fatemeh Maryam
Sheikholslami2, Parisa Farnia2, Mohammad Hasan Shahhosseiny3, Ali
Akbar Velayati2
1
Department of Biology, Science and Research Branch, Islamic Azad
University,Tehran,Iran. Mycobacteriology Research Center (MRC)
2
National Research Institute of Tuberculosis and Lung Diseases (NRITLD)
3
Department of microbiology; shahahryar sharghods branch; Islamic Azad
University. TEHRAN.IRAN
Aims: Iran has a high incidence of tuberculosis (TB) including
drug resistant cases. Inappropriate use of anti-TB drugs is risk factor
for further development of multidrug resistant (MDR)-TB. We carried
out an investigation to anti-tuberculosis drug in Iran.
Methods: Patients with MDR-TB are treated with anti-tuberculosis regimens and also arranged by spoligotyping method.
In this study, 102 tuberculosis patients were assessed using microscopic evaluations, culture and antibiogram include INH, RIF, SM,
ETM and PIZ. 58.6% INH resistant, 42.6% for RIF, 15.8% for
SM, 28% for ETM and 33.33% were resistant to PIZ. other part
of research belong to spoligotyping clustering that separated specimen to Haarlem(30%),CAS(28%), T family (14%), Beijing(11%),
MANU2(8%) and LAM(3%) that are analyzed simultaneously with
antibiogram result. Overall, being resistant to first line drug mentioned
above showed: 27% resistant for Haarlem, 34% for CAS, 41% for T,
54% for Beijing, 74% for MANU2 and 26% were resistant to LAM.
Results-Conclusions: Our result showed that MANU2 (8%) is
considerably more than average rate in spoligobank (0.04%) before,
beside high rate of resistance for Beijing and specially MANU2 that
were unexpected. This result show needs for pay attention to antibiotic resistance that led to MDR and XDR resistant tuberculosis. On
the other hand, MANU2 as a high potential epidemiologic cluster of
M.tuberculosis need to be more investigated.
deni olarak dissemine TB saptanmış ve ilgili literatür gözden geçirilmiştir.
Olgu: Öncesinde sağlıklı 56 yaşında erkek hasta, 3 haftalık üşüme titremeli ateş, gece terlemesi ve öksürük ile yatırıldı. Hasta görünümlü ve ateşi 39 0C idi. Yaygın maküler (çok sayıda, basmakla solan,
para büyüklüğünde ortası soluk) döküntüler saptandı (Resim 1). Organomegali yoktu. Hb: 10 g/dL, lökosit 1000/mm3, trombosit 143000/
mm3, ESH 41 mm/s, CRP 200 mg/L, AST 118 IU/L, ALT 102 IU/L,
LDH 429IU/L idi. Toraks BT de; mediastinal ve bilateral hiler LAP pakeleri saptandı, ön planda lenfoma düşünüldü. Miliyer tüberküloz için
üç sabah balgamında ARB (EZN ile) arandı. Balgam kültüründe TB
basili üretilemedi. Kemik iliği biyopsisi ile THL tanısı konuldu. Yatışının 14. gününde hasta kaybedildi. Tüberküloz kan kültüründe (Bactec TB) 27. günde(postmortem) Mycobacterium tuberculosis üretildi.
Tartışma: THL, olgun B-lenfositlerde saç benzeri uzantılarla karakterize, splenomegali ve sitopeniyle seyreden kronik bir lösemidir.
Çoğu hasta yıllarca asemptomatik, tedavisiz izlenebilmektedir (2,5).
THL, B hücrelerini tutmasına karşın, T hücre fonksiyonlarında yetersizlik ve buna ikincil fırsatçıl enfeksiyonlar bildirilmiştir(6-8). Intraselüler mikroorganizmalar (Salmonella, Listeria, mycobacteria) ve
mantarlarla enfeksiyonlar hastalığın tedavisiz döneminde veya tedaviye ikincil gelişebilmektedir (8-17). Stewart DJ ve ark. (13)’nın 22 olguluk serilerinde dört hastada dissemine Mycobacterium kansasii enfeksiyonu, Rice L ve ark. (15) nın ise 14 THL olgusunda iki Mycobacterium kansasii enfeksiyonu tanımlanmıştır. Libshitz HI ve ark.da 33 hastanın altısında mikobakteriyel enfeksiyon (beşi atipik) bildirmişlerdir.
Bennett C ve ark. ise 186 olguluk serilerinde dokuz dissemine atipik
mikobakteriyal enfeksiyon (altısında Mycobacterium kansasii, ikisinde Mycobacterium avium intracellulare (MAC), birinde Mycobacterium chelonea) tanımlamışlardır. Sıklıkla atipik mikobaterilerin bildirilmiş olması o ülkelerdeki düşük Mycobacterium tuberculosis endemisitesine bağlanabilir. Olgumuzda üç haftalık ateş, bisitopeni ve karaciğer enzim yüksekliği mevcuttu. Nedeni bilinmeyen ateş incelemesinde
öncelikle miliyer TB düşünüldü ve empirik TB tedavisi tartışıldı. Ancak eş zamanlı kemik iliği biyopsisinde THL saptanması, granülomatoz iltihabi aktivite yokluğu ve balgam kültüründe gram negatif bakteri üretilmesi nedeniyle empirik TB tedavisinden vazgeçildi. Bu olgu ve
literatürdeki olgulardan yola çıkarak THL ve tüberküloz birlikteliğine
vurgu yapmak istedik.
Sonuç: TB’un endemik olduğu ülkelerde THL’li hastalarda açıklanamayan ateş varlığında dissemine TB düşünülmeli ve TB kan kültürü
alınarak empirik anti-TB tedavi başlanmalıdır.
Anahtar Kelimeler: dissemine tüberküloz, tüylü hücreli lösemi
Keywords: tuberculosis, MDR-TB, spoligotyping method
PS-051
DİSSEMİNE TÜBERKÜLOZ İÇİN PREDİSPOZAN KLİNİK
DURUM: TÜYLÜ HÜCRELİ LÖSEMİ
Ferhat Arslan, Ayşe Batırel, Serdar Özer, Sabahat Çağan Aktaş
Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul
Giriş: Tüylü hücreli lösemi (THL), yavaş seyirli, B hücreli lenfoproliferatif, splenomegali ve lökopeniyle seyreden ender bir hastalıktır
(1,2). Dissemine mikobakteriyel enfeksiyonlara yatkınlığı arttırmaktadır (3,4). THL tanısı yeni konulan bir hastada açıklanamayan ateş ne-
178
from Punjab province. The isolates were identified using biochemical
tests while water samples were screened for metallo beta-lactamase producing microorganisms. The strains were phenotypically characterized
for MBL production by performing the Modified Hodge Test and double disk Synergy test with EDTA. Antibiotic susceptibility testing was
performed by disk diffusion method following the CLSI 2011 guidelines. PCR was done to identify the presence of blaNDM-1 gene in
both clinical and environment isolates.
Results: Out of 226 clinical isolates, 47 were identified as Klebsiella pneumoniae where 25% were carbapenem resistant. Out of 96
E. coli isolates, 6% were identified as carbapenem resistant. Out of
83 Pseudomonas aeruginosa, 30% were carbapenem resistant. These
isolates also exhibited multidrug resistance. In clinical study, 24 clinical
isolates harboring blaNDM-1 were detected which presented a prevalence of 10.61%. The strains were only susceptible to Colistin while
53% of K. pneumoniae was also found susceptible to Amikacin. In
water samples, 43 isolates were identified which produced MBL, out of
which 12 were confirmed to contain blaNDM-1 gene by PCR.
Conclusions: Increased prevalence of ESBL and MBL producing
microorganisms suggests that studies are required to investigate ESBL
and MBL producing multi-drug resistant strains from other parts of
Pakistan using more isolates. The presence of blaNDM-1 containing
organisms in clinical and environmental isolates indicates the need
for countrywide screening of hospitals and community to evaluate
the exact prevalence of blaNDM-1 in Pakistan. Focused work needs
to be carried out to evaluate the sources and risks associated with their
distribution in the environment. A protocol should be introduced in
hospitals if such a case may occur.
Resim 1. Sırttaki döküntüler
Keywords: antibiotic resistance, NDM-1, water
PS-053
APPLICATION OF MULTIPLEX PCR IN DETECTION
OF CHLAMYDIA PNEUMONIAE AND MYCOPLASMA
PNEUMONIA IN ASTHMA PATIENTS
Habib Zeighami, Fakhri Haghi
Department of Microbiology, Faculty of Medical Sciences, Zanjan Medical
University, Zanjan, Iran
Resim 2. Bacaklardaki döküntüler
PS-052
PREVALENCE OF METALLO-Β-LACTAMASE BLANDM-1
GENE CONTAINING MICRO-ORGANISMS IN CLINICAL
AND ENVIRONMENT SETTINGS
Fozia Naheed, Tawaf Ali Shah, Rabaab Zahra
Department of Microbiology, Quaid-i-Azam University, Islamabad, Pakistan
Aims: Metallo β-lactamases (MBL) pose a great threat to antibiotic efficacy and novel MBLs have been limiting the utility of therapeutic strategies so it is critical to understand the emergence of new
MBLs and their prevalence in pathogens in a particular geographical
area. Considering their importance, we carried out this study to analyse
the prevalence of extended spectrum beta-lactamase (ESBL) and MBL
producing Gram-negative micro-organisms in clinical and environment samples. Among MBL production, our focus was to detect the
blaNDM-1 gene containing microorganisms since this is the most novel identified MBL and as yet its prevalence is not defined in Pakistan.
Methods: Clinical isolates were collected from a tertiary care
hospital in Islamabad while water samples were mainly collected from
different regions of Khyber Pakhtunkhaw province, with few samples
Aims: Although viruses remain as the most common etiological agents in respiratory infections, Mycoplasma pneumoniae and
Chlamydia pneumoniae are also well defined causes of acute exacerbation of asthma. However, current evidence associating these infections
with asthma attacks is still insufficient. Atypical pathogens such as C.
pneumoniae, M. pneumonia are an important cause of respiratory tract
infection. A multiplex PCR was developed that is capable of detecting
of the most important bacterial agents of atypical pneumonia, Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae.
Methods: A single throat swab specimen was taken from 145
asthma patients (50 patients with an acute exacerbation and 95 had
stable asthma) and 52 controls. For detection of these bacteria Multiplex PCR method were done. Two hundred microliters of clinical
sample were digested with proteinase K in a lysis buffer. Then DNA
was extracted by phenol-chloroform and chloroformisoamyl alcohol,
precipitated in ethanol and suspended in distilled water. For the detection of M. pneumoniae, the primers MP5-1 and MP5-2 were chosen.
The primers for C. pneumoniae were designed from the sequence of
the Omp1 gene. The optimal PCR conditions were determined separately. Then the conditions that permitted amplification of both targets
were determined with the two primer sets.
Results: The multiplex PCR detected C. pneumoniae in 24 samples and M. pneumoniae in 18 samples of patients. No both infections were observed. M. pneumoniae was found in patients of all age.
Healthy people group were negative for multiplex PCR. On the contrary, C. pneumoniae was positive solely in elderly patients’ chiefly males.
Conclusions: The multiplex PCR worked well for all two targeted
pathogens. Specificity was 100%, with no non-specific amplifications
from healthy patient specimens. The sensitivity of the new multiplex
PCR was equal to or greater than the sensitivity of previously published monoplex PCR tests targeting the same organisms. There were
no cross-reactions between primers (primer dimers). Given the consid-
179
erable increase in sensitivity of PCR it is critical that future investigation for detection of these bacteria in infant can be used.
Keywords: Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Multiplex PCR
PS-054
MESANE TÜMÖRÜ NEDENİYLE İNTRAVEZİKAL BCG
UYGULANAN HASTADA KOMPLİKASYON OLARAK
GELİŞEN MYCOBACTERİUM BOVİS DİSSEMİNASYONU
Ayşe Batırel, Ferhat Arslan, Serdar Özer, Gülfem Akengin Öcal
Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Giriş: Mycobacterium bovis (M. bovis), insanda tüberküloz(TB)
olgularının %1-2’sinde etkendir. Bulaş, enfekte inek sütü veya hayvan
teması (inhalasyon/direkt), BCG aşısı veya intravezikal BCG tedavisi
ile olmaktadır(1). Bu olguyu sunma amacımız, mesane tümörü nedeniyle intravezikal BCG uygulanan hastalarda ateş nedeninin M. bovis
disseminasyonu olabileceğine vurgu yapmaktır.
Olgu: 61 yaşında erkek hasta bir haftalık ateş, üşüme, titreme, bulantı, kusma, dizüri ile başvurdu. Mesane Tm operasyonu ve 3 kür immunoterapi (son kürü 10 gün önce) uygulanmıştı. 39.5°C ateş, hipotansiyon, takipne, taşikardi, suprapubik ve kostovertebral açı hassasiyeti, hematüri, pyüri mevcuttu. WBC: 2400 /mm3, PNL: 2200 /mm3,
CRP: 170 mg/L, Üre: 38 mg/dl, Kreat: 1.6 mg/dl idi. PY’da PNL:
%72, lenfosit %20, monosit %6, eosinofil %2, eritrositler hipokrom,
mikrositer, trombosit kümeleri görüldü. Ürosepsis öntanısıyla kültürleri alındı, empirik imipenem ve vankomisin başlandı. USG’de sol nefrolitiazis, bilateral renal parankimal hastalık, sağ perirenal sıvı hepatomegali, splenomegali saptandı. Transaminazları 5-6 kat arttı, trombositopeni derinleşti. Karın ağrısı, batın distansiyonu, sağ alt kadranda matite, AC seslerinde azalma, bazallerde krepitan raller gelişti. Toraks BT’de
AC alt loblarda atelektazi, bilateral plevral effüzyon vardı. Ateş 2 hafta devam etti. KİAB: Gram-EZN boyama, aerop,TB ve mantar kültürü, TB PCR yapıldı. ARB: (-). Kan, idrar, plevral ve peritoneal sıvı kültürlerinde üreme olmadı. Kemik iliği, plevral ve peritoneal sıvı BACTEC TB kültürü, TB PCR çalışıldı. İntravezikal BCG uygulamasında
zorlanma ve sonrasındaki klinik tablo nedeniyle Mycobacterium bovis
disseminasyonu düşünülerek INH 1x300 mg, Rifampisin 1x600 mg,
Etambutol 1x1500 mg, Metilprednizolon 1mg/kg başlandı. Kİ biyopsisi granülomatöz inflamasyon ile uyumlu bulundu. Anti-TB tedavinin
4. haftasında ateş geriledi. 39. günde taburcu edildi.
Tartışma: BCG aşısı canlı atenüe M. bovis içerir. Th1 yanıtını
uyararak anti-tümoral etki ile yüzeyel mesane kanserinde immunoterapi amaçlı kullanılır (2). Üroepitelyal hasar ile yerel, kandolaşımı ve
lenfatiklere yayılarak sistemik komplikasyonlara neden olabilir (3). Bu
yolla gelişen prostatit, epididimoorşit, abse, sepsis, pnömonit, hepatit,
artrit, vertebral osteomyelit olguları bildirilmiştir (4-11). Patogenezinden hipersensivite reaksiyonu mu, enfeksiyon mu sorumlu olduğu net
değildir (12). Primer enfeksiyon ve reaktivasyon şeklinde akciğer, akciğerdışı veya dissemine tutulum ile M.tuberculosis enfeksiyonuna klinik ve radyolojik benzerlik gösterir. Pirazinamid ve sikloserine dirençlidir. Tedavide BCG uygulamasına ara verilmesi,2 ay INH, Rifampisin
ve Etambutol, sonrasında 7 ay INH ve Rifampisin önerilir(5). Profilakside 1 ay INH, tekrar başlarken 1 gün önce ve 3 gün sonra INH önerilir. Hipersensitivitenin eşlik ettiği BCG sepsisinde akut fazda erken steroid tedavisi hayat kurtarıcıdır (13).
PS-055
MOLECULAR DIAGNOSIS OF PATHOGENIC
LEPTOSPIRES BASED ON LIGB GENE
Fariba Fotohi1, Pejvak Khaki2, Reza Pilehchian Langrodi3, Behzad
Salehi4, Mehrangiz Dezhbord5, Nahid Soltani Majd6, Maryam Soltani7
1
Fotohi F,Islamic Azad University of Karaj, Department of
Microbiology,Karaj,Iran
2
Pejvak Khaki,National Reference Laboratory for Leptospira, Department of
Microbiology, Razi Vaccine & Serum Research Institute, Karaj, Iran
3
Pilehchian Langrodi R,Department of Anaerobic, Razi Vaccine & Serum
Research Institute, Karaj, Iran
4
Salehi B,Islamic Azad University of Karaj, Department of
Microbiology,Karaj,Iran
5
Dezhbord M,National Reference Laboratory for Leptospira, Department of
Microbiology, Razi Vaccine & Serum Research Institute, Karaj
6
Majd Soltani N,National Reference Laboratory for Leptospira, Department
of Microbiology, Razi Vaccine & Serum Research Institute, Karaj, Iran
7
Soltani M,National Reference Laboratory for Leptospira, Department of
Microbiology, Razi Vaccine & Serum Research Institute, Karaj, Iran
Aims: Leptospirosis is a Zoonosis disease which can affect a large
variety of animals, both domestic and wild as well as human being.
It has a global widespread. It can be conveyed thorough contact with
other people or affected soil and water to urinate of the mammals. lipoprotein LigB is one of the most important leptospiral outer membrane
proteins, which occur only in pathogen species. It indicates that LigB is
an immunological antigen. The aim of this study was molecular diagnosis of pathogen Leptospires by PCR based on ligB gene.
Methods: Five pathogenic Leptospires:L. canicola, L. grippotyphosa, L. pomona, L. icterohaemorrhagiae,L. serjoe hardjo and saprophytic L. biflexa which obtained from the microbial culture collection
of Leptospira Reference Laboratory, Department of Microbiology,
Razi Vaccine and Serum Research Institute, Karaj, Iran were used in
this study. The bacteria were inoculated into selective culture medium
EMJH with enrichment supplements in aerobic condition at 28º C for
7days. Their growth was checked by darkfeild microscopy. Then the
bacterial samples were centrifuged in 15000×g for 20 mins. The genomic DNA was extracted by standard Phenol-Chlorophorm method.
The specific primers for proliferation of ligB gene were designed. The
specificity and sensitivities of PCR was evaluated.
Results: PCR product was 1041 bp which indicates the proliferation of ligB gene which was supported using electrophoresis. The
PCR based on ligB gene detected all pathogenic reference serovars of
Leptospira spp. tested.No PCR products were amplified from the nonpathogenic L. biflexa.
Conclusions: Considering the spread of Leptosperosis in moderate and hot area which have high rate of fall in Northern parts of Iran,
a proper molecular diagnostic test with high specificity and sensitivities
such as PCR is essential.This PCR assay with high specificity and sensitivity may prove to be a rapid method for diagnosing acute leptospirosis. The results suggested that the PCR based on ligB gene can be used
for detection of pathogenic leptospires.
Keywords: leptospirosis, ligB, PCR
Anahtar Kelimeler: İntravezikal, BCG, Mycobacterium bovis
180
PS-056
DETECTION OF MYCOBACTERIUM BOVIS IN CATTLE
SUSPECTED TO TUBERCULOSIS IN URMIA BY PCR
METHOD
Mohammadhossein Sadeghi Zali1, Safar Farajnia2, Reza Moadab3,
Jalil Rashedi4
1
Sadeghi zali, M.H* Deparatment of microbiology, Facultry of veterinary
medicine, Islamic Azad university of urmia, urmia Iran
2
Farajnia, S Biotechnology Research center, Facultry of Medicine, university of
Tabriz, Tabriz, Iran
3
Moadab, RTuberculosis and Lung Research center, Facultry of Medicine,
university of Tabriz, Iran.
4
Rashedi, JTuberculosis and Lung Research center, Facultry of Medicine,
university of Tabriz, Iran.
Aims: Bovine tuberculosis (TB) is one of the most important
zoonotic disease world wide. Cases of human tuberculosis of bovine
origin have increased in recent Years, and this zoonosis has been become a public health problem.
Mycobacterium bovis, the causative agent of bovine tuberculosis,
infects both animals of agricultural importance and wild mammals,
which act as a reservoir for the organisms, making it difficult to control the disease.
The aim of this study was to detection of Mycobaterium bovis in
blood and lymph nodes samples of cattle suspected to tuberculosis by
PCR method.
PCR assay amplifies a 500-bp fragment from the M.bovis genome
by using the JB21-JB22 primer pair.
Methods: Samples from cattle suspected to tuberculosis were
initially decontaminated with the petroff method and ziehl – Neelsen
staining was performed. Then specimens were checked by microscopic
examination for acid fast bacilli and cultured on lowenstein – Jensen
medium contaning sodium pyruvate.
Specimens were also processed for PCR analysis. DNA was extracted from samples with CTAB and proteinase K method and entered in a PCR reaction using JB21-JB22 primers. The PCR products
were electrophoresed on agarose gels and Visualized by Etidium Bromide staining.
Results: Of 100 suspected animals for Acid fast bacillus smear
positive were 1(1%) sample, 2(2%) samples were culture positive and
PCR was positive in 8(8%) samples.
Conclusions: oure results indicated that the JB21-JB22 PCR is
a highly sensitive and specific method for Rapid diagnosis of infection caused by M.bovis and could be used for the diagnosis of infected
animals.
Keywords: Mycobacterium bovis, cattle, PCR
den izole edilen 3052 E. coli suşu dahil edildi. Suşların tanımlanması
ve antibiyotik duyarlılıkları otomatize sistem (BD, Phoenix, ABD) ile
belirlendi. GSBL üretimi Clinical and Laboratory Standards Institute
(CLSI) klavuzlarına göre broth mikrodilüsyon yöntemi ile belirlendi.
Bulgular: Nozokomiyal E. coli suşları arasındaki GSBL sıklığı
toplum kökenli suşlara göre yaklaşık 3 kat fazla idi (%47.7’ye karşılık
%15.8). Nozokomiyal ve toplum kökenli suşların yıllara göre GSBL
oranları Tablo 1’de verilmiştir. Nozokomiyal ve toplum kökenli GSBL
üreten E. coli suşları arasında, siprofloksasin ve piperasilin-tazobaktam
direnci açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Toplum kökenli suşlarda siprofloksasin direnci daha yüksek iken (%84.3’e karşılık
%77.7; p=0.026), nozokomiyal suşlarda piperasilin-tazobaktam direnci daha yüksek idi (%44.5’e karşılık %37.1; p=0.046). Çalışılan tüm
E. coli suşlarının karbapenemlere duyarlı olduğu saptandı (Tablo 2).
Sonuç: Bu sonuçlar nozokomiyal E. coli suşları arasında GSBL
üretiminin toplum kökenli E. coli suşlarına göre daha yüksek olduğunu ve GSBL üreten nozokomiyal ve toplum kökenli E. coli suşları arasında antimikrobiyal duyarlılıkların farklı olabileceğini göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Antimikrobiyal duyarlılık, Escherichia coli, GSBL
Tablo 1. Toplum kökenli ve Nozokomiyal Escherichia coli suşları arasında genişlemiş
spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) sıklığının yıllara göre dağılımı (2006-2010)
Yıllar
GSBL pozitif suş sayısı/çalışılan suş sayısı (%)
GSBL pozitif suş sayısı/çalışılan suş
sayısı (%)
Toplum kökenli
Nozokomiyal
2006
58/347 (16.7)
30/86 (34.9)
2007
114/642 (17.8)
64/117 (54.7)
2008
133/787 (16.9)
74/118 (62.7)
2009
93/646 (14.4)
44/106 (41.5)
2010
85/630 (13.5)
53/128 (41.4)
Toplam
483/3052 (15.8)
265/555 (47.7)
Tablo 2. Nozokomiyal ve toplum kökenli genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz
(GSBL) üreten Escherichia coli suşlarının çeşitli antibiyotiklere direnç oranlarının
karşılaştırılması (2006-2010)
Dirençli suş sayısı/çalışılan
suş sayısı (%)
Antibiyotikler
Amikasin
Toplum kökenli
Dirençli suş sayısı/
çalışılan suş sayısı (%)
Nozokomiyal
P değeri
15/483 (3.1)
Gentamisin
225/483 (46.6)
3/265 (1.1)
PS-057
Tobramisin
342/451 (75.8)
131/265 (49.4)
0.133
TOPLUM VE HASTANE KÖKENLİ ESCHERİCHİA
COLİ SUŞLARINDA GENİŞLEMİŞ SPEKTRUMLU
BETA-LAKTAMAZ (GSBL) SIKLIĞI VE ANTİBİYOTİK
DUYARLILIKLARINDAKİ FARKLILIKLAR
Siprofloksasin
407/483 (84.3)
216/265 (81.5)
0.455
TMP-SMZ
327/483 (67.7)
206/265 (77.7)
0.070
Nitrofrantoin
19/475 (4.0)
181/265 (68.3)
0.026
Fosfomisin
2/400 (0.5)
259/265 (97.7)
0.866
Sefepim
476/479 (99.4)
118/265 (44.5)
0.076
PIP-TAZ
179/483 (37.1)
0/265 (0)
0.046
İmipenem
0/483 (0)
0/265 (0)
Meropenem
0/483 (0)
Mustafa Gökhan Gözel1, Nazif Elaldı1, Esat Korgalı2, Aynur Engin1,
Cem Çelik3, Mehmet Bakır1, İlyas Dökmetaş1
1
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
2
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Sivas
3
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji Laboratuarı, Sivas
Giriş-Amaç: Bu çalışmada nozokomiyal ve toplum kökenli enfeksiyon etkeni E. coli suşlarında GSBL sıklığının belirlenmesi ve GSBL
üreten E. coli suşlarının antimikrobiyal duyarlılıklarının karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: Çalışmaya, Haziran 2006 ve Aralık 2010 tarihleri arasında Cumhuriyet Üniversitesi Uygulama ve Araştırma
Hastanesi’nde yatarak tedavi gören hastaların klinik örneklerinden
(256 yara, 213 idrar, 42 kan, 28 solunum yolu, 16 diğer) izole edilen 555, ve ayaktan polkliniklere başvuran hastaların idrar örneklerin-
TMP-SMZ: Trimetoprim-sulfametoksazol, PIP-TAZ: Piperasilin-tazobaktam
181
PS-058
A STUDY OF ANTIBIOTIC RESISTANCE GENES OF
DIARRHEAGENIC ESCHERICHIA COLI FROM YOUNG
CHILDREN IN TEHRAN, IRAN
Hassan Noorbazargan1, Hassan Momtaz2, Meysam Sarshar3, Negar
Souod4
1
Department of Microbiology, Islamic Azad University, Lahijan Branch,
Lahijan, Iran
2
Department of Microbiology, Islamic Azad University, ShahreKord Branch,
ShahreKord, Iran
3
4
Department of Microbiology, Islamic Azad University, Jahrom Branch,
Member of young researchers club, Jahrom, Iran
Aims: Microbial resistance to antibiotics due to treatment of
bacterial pathogen and extended use of different antibiotics is an increasing public health problem worldwide. The main aim of this study
was to develop and optimize a multiplex polymerase chain reaction
(mPCR) for the detection of common antibiotic resistance genes of
diarraheagenic E. coli from children under 5 years old in Tehran, Iran.
Methods: Between March 2010 and September 2011, 250 stool
samples were collected from children younger than 60 months of age
who were suffering from diarrhea in three hospitals in Tehran, Iran.
Diarrheagenic E. coli isolation was carried out by standard procedures,
and identification was achieved through biochemical and bacteriological methods. The molecular analysis of antibiotic resistant genes was
performed by Multiplex PCR.
Results: According to number of specimens examined, 154
(26.37%) diarrheagenic E. coli were isolated. Overall, high resistance
rates were observed for ampicillin (89/6%), penicillin (92%), tetracycline (83/1%), streptomycin (82%), and erythromycin (72%). Resistance to more than one antibiotic was observed in 63.6% of isolates.
The prevalence of different resistance genes among the studied strains
varied from 20% for fluoroquinolone and 72% for ampicillin.
Conclusions: Our study revealed the high prevalence of drug
antibiotic resistance among diarrheagenic E. coli isolates from young
children calls for continuous surveillance to assure effective control of
this infection in Iran.
Keywords: Diarrheagenic E. coli, Children, Resistance genes
PS-059
PECULIARITIES OF VAGINAL MICROFLORA IN
WOMEN AND CORRECTION OF DISBIOTIC STATES AT
BACTERIAL VAGINOSIS
Lyailya Alekesheva1, Altyn Nazhmedenova2
Lyailya Alekesheva
2
Altyn Nazhmedenova
1
Bacterial vaginosis is one of the most spread types of infectious pathologies of women genital organs, mainly of reproductive age and it
makes from 1/3 up to 1/2 of all vulvovaginal infections of lower part
of genital organs.
The aim of the present study is determining diagnostic criteria of
bacterial vaginosis, working out the ways of prophylaxis of disbiotic
states of vagina.
The methods of the study are bacteriological and bacterioscopic investigations - criteria of “Amsel test”, named in literature as “gold diagnostic standard”: the character of discharges; the presence of “Key
cells”; positive aminic test with 10% of KON; determining pH of vaginal discharge. We examined 125 women, out of them 59 ones had vaginitis, caused by polymicrobic associations. The diagnosis of bacterial
vaginosis was determined in 33% of women. Vaginal microflora analysis in patients with bacterial vaginosis showed lowering lacto- and bifidoflora sowing and increasing the rate of revealing other anaerobes,
mainly bacteroids. Among aerobes the sowing lactosopositive E. coli
decreased and lactosonegative E. coli increased. The rate of revealing G.
vaginalis dramatically increased (from 1.7% up to 85,8%), the rate of
182
revealing C. albicans didn’t practically change (42,4% in healthy people and 43,8% - in patients). In comparison with the norm the patients
with vaginosis had a sufficient decrease of the index seeding for lactoand bifidobacteria, as well as the increase of seeding by other anaerobes,
such as bacteroids, peptococci and peptostreptococci. There was a sufficient increase of seeding G. vaginalis (from 0,03+ 0,003 up to 6,08+
0,15 lg FU/g accordingly; p<0.001).
The correction of vaginal microbiocenosis disorders was carried out
by 2 stages: vaginal sanitation by antiseptic solutions and follow-up use
of eubiotic preparation “Orom Lactobacterine” as vaginal suppositories containing 2 doses- 108 microbic bodies per night during 7-10 days
(Patent IDP 05027 «Suppository for normalization of women vaginal
microflora»).
After the performed correction there was observed a sufficient increase of sowing and reliable increase of seeding lacto- and bifidobacteria. Among aerobic microorganisms there was a tendency to normalization of indices. There was a sharp decrease of revealing G. vaginalis - from 85,8% to 4,0%, practically as in level of healthy persons.
As a result of performed biocorrection the nature of discharges in
women with bacterial vaginosis was changed up to condition of scanty
caseous discharges, pH of vaginal secretion made 4,08+0,04. Aminic
test was negative in all female patients, “Key cells” were revealed in 3
samples by the quantity of 4-5 in f/v, cytological picture of smear after
the performed correction was normalized and it became closer to the
indices of control group.
So, the use of eubiotics promotes to stable clinical effect, normalization and optimization of qualitative and quantitative composition of
vaginal microflora.
Keywords: bacterial vaginosis, vaginal suppositories, Gardnerella vaginalis
PS-060
GENETIC POLYMORPHISM OF AGR LOCUS AND
ANTIBIOTIC RESISTANCE PATTERN OF METHICILLIN
RESISTANT AND METHICILLIN SENSITIVE
STAPHYLOCOCCUS AUREUS IN PAKISTAN
Sadia Khan, Rabaab Zahra
Department of Microbiology, Quaid-i-Azam University, Islamabad, Pakistan
Aims: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is one
of the most important nosocomial pathogens worldwide. In S. aureus,
the accessory gene regulator (agr) locus is a global regulator of quorum
sensing and controls the production of virulence factors. This study was
carried out to investigate the prevalence of agr specific groups both in
methicillin resistant and sensitive S. aureus clinical isolates, collected
from a tertiary care hospital in Islamabad, Pakistan.
Methods: A total of 90 clinical S. aureus isolates were studied.
They were identified by standard biochemical tests. Methicillin resistance was confirmed by oxacillin and cefoxitin resistance. Multiplex
PCR was used to determine the agr groups.
Results: The prevalence of MRSA was found to be 53.3%. The agr
groups’ distribution in MRSA was as follows: 22 (45.8%) belonged to
group I, 14 (29.1%) belonged to group III and 2 (4.1%) belonged to
group II. agr IV was not detected in MRSA. For 17 S. aureus isolates,
the agr group was not detected. agr III isolates showed higher antibiotic
resistance than agr I isolates except in case of oxacillin and linezolid
antibiotics.
Conclusions: This constitute an important aspect of agr polymorphism of S. aureus clinical isolates in Pakistan where agrI and agrIII
are the predominant groups. A high prevalence of MRSA indicates the
need for a strict infection control policy at national level.
Keywords: MRSA, agr, antibiotic resistance
PS-061
BİR OLGU NEDENİYLE TÜBERKÜLOZ SPONDİLODİSKİT
Reyhan Yiş1, Hadiye Demirbakan2, Nuran Akmirza İnci3, Erdal Yayla4
1
Çocuk Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji/Gaziantep
2
Şehit Kamil Devlet Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji/
Gaziantep
3
Şehitkamil Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları/Gaziantep
4
Şehitkamil Devlet Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi/Gaziantep
Giriş-Amaç: Ekstrapulmoner tüberküloz gelişmiş ve gelişmekte
olan ülkelerde, pulmoner tüberküloz gibi önemli bir sağlık sorunudur.
EPTB primer enfeksiyondan yıllar sonra ortaya çıkabileceği gibi hızla
ilerleyerek akut bir tablo ile de kendini gösterebilir.
TB tanısı, genellikle aside dirençli basil boyama, radyografi bulguları gibi geleneksel yöntemler ve kültür ile konulmaktadır. Mevcut tanı
yöntemleri örnekteki düşük mikobakteri seviyeleri ve/veya zaman alıcı
prosedürler nedeniyle yetersiz kalmaktadır.
Bu yazıda tüberküloz PZT ile tanı konmuş bir EPTB vakası sunulmaktadır. Radyolojik ve patolojik bulgular tüberküloz için kuşkulandırıcı olsa da, ARB incelemesinde ve tüberküloz kültüründe patolojik bulgu saptanmamıştır.
Olgu: 34 yaşında kadın hasta 3-4 yıldır var olan ve son 10 günde artış gösteren bel ağrısı yakınması ile başvurdu. Hasta beyin cerrahisi kliniğine spondilodiskit ön tanısı ile yatırıldı. Öyküsünde ateşi ve
gece terlemesi olmadığı, ancak iştahsızlığı ve son birkaç ayda kilo kaybı olduğu öğrenildi. Direkt akciğer grafisi ve toraks BT’si normal olarak saptandı. Çekilen kontrastlı lomber MR grafisinde L2-3 seviyesinde psoas kasında yoğun kontrast tutulumu, lomber BT’de L2-3 vertebra korpus ve posterior elemanlarda kemik destrüksiyonu tesbit edildi.
Hastaya tanı ve tedavi amacı ile planlanan cerrahi operasyon esnasında abse drenajı yapıldı. Örneğin bakteriyolojik ve tüberküloz kültüründe üreme saptanmazken, ARB sonucu da negatifti. Patolojik incelemede kronik inflamasyon, fibrozis ve granülomatöz reaksiyon gözlenmiştir. Aynı örnekten Real-time PZT yöntemi ile çalışılan TB PZT sonucu ise pozitif olarak bulunmuştur.
Sonuç: Son yıllarda EPTB’da tanısal dezavantajlar moleküler testlerin kullanımı ile azalmıştır. Bu da EPTB’da erken tanı konarak, erken
tedaviye başlanmasına ve dolaylı olarak da morbidite ve mortalite oranlarında azalmaya yol açacaktır. Sonuç olarak konvansiyonel mikrobiyolojik yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda moleküler testlerin kullanılabileceği düşünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Polimeraz zincir reaksiyonu, Tüberküloz spondilodiskit
ae suşunun antibiyotik duyarlılıkları çalışılmış ve sonuçların yıllar içerisindeki değişimi araştırılmıştır.
Materyal-Metod: Kliniğimizce ekimi yapılan örneklerden, koyun
kanlı (%5) Columbia agar besiyerinde alfa-hemoliz oluşturan ve katalazı negatif olan gram pozitif diplokok morfolojisindeki bakteriler işleme alınarak, tek koloni pasajı yapılmıştır. Bu kolonilerden alınan örnekler, antibiyogram yapılabilmesi amacı ile, steril serum fizyolojik ile
0.5 McFarland (108 CFU/ml) bulanıklıkta olacak şekilde süspansiyon
hazırlanarak, 0.5 koyun kanlı Columbia agar yüzeyine pamuklu steril
çubuk ile sürülmüştür. Plaklara 5μg optokin diski yerleştirilmiş, diskin çevresindeki inhibisyon zonu 14 mm ve üzeri olan ve safrada eriyen
suşlar pnömokok olarak kabul edilmiştir. Bu suşların identifikasyonunda VITEC otomatize sistemlerinden de faydalanılmıştır. İzolatların antibiyotik duyarlılığı yine CLSI standartlarına uygun olacak şekilde, disk
difüzyon yöntemi ve VITEC ile çalışılmış, gereken durumlarda sonuçlar E test ile tekrarlanmıştır.
Bulgular: Elde edilen suşların 32’si kan (%53), 12’si trakeal aspirat ve BAL örneği (%20), 8’i BOS (%13), 3’ü kornea, 3’ü plevral mayi,
2’si periton örneklerinden izole edilmiştir. Örneklerin tümü linezolid,
vankomisin, quinopristin/dalfopristin’e ve levofloksasine duyarlı bulunmuştur. Bir suş penisiline dirençli (BAL), 5 suş penisiline orta duyarlı bulunmuştur. Menenjit etkeni 8 suşun 2’si penisiline orta duyarlı,
diğerleri duyarlı bulunmuştur. Kan kültüründe üreyen 32 suşun sadece 4’ü penisline orta duyarlı, diğerleri duyarlı bulunmuştur. En yüksek
direnç tetrasiklin (%30), eritromisin (%13) ve seftriaksona (%8) karşı görülmüştür. Bu suşların BOS, solunum yolu veya steril örneklerden
izole edilmiş olması veya enfeksiyonun invazif (bakteriyemi ve menenjit) olup olmaması, direnç açısından bir fark yaratmamıştır. Altı yıl içerisinde, direncin yıllar arasındaki değişimi incelendiğinde, benzer şekilde yıllar arasında anlamlı bir fark saptanamamıştır.
Tüm suşlar dikkate alındığında tetrasikline 19 (%31), penisiline 6
(%10), eritromisine 8 (%13), seftriaksona 5 (%8), rifampisine 1 suş dirençli veya orta duyarlı bulunmuştur.
Sonuç: Sonuç olarak bu çalışmada elde edilen veriler doğrultusunda bölgemizden izole edilen streptokok suşlarında penisilin direnç
oranının yüksek olmadığını söyleyebiliriz. Direnç oranlarının artışı göz
önüne alınarak, bölgesel direnç oranlarının bilinmesi ve bu verilerin
ortak taban ile bildirilmesi çalışmalarının yapılması gerektiği kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: pnömokok, direnç
PS-063
KÜLTÜR İLE TANISI DOĞRULANMIŞ
EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ
VAKALARINDA TAKİP VE TEDAVİ SONUÇLARININ
Şekil 1. Fluorion Detection System (FDS) ile çalışılmış olan Real time PZT sonucuna göre pozitif
kontrol [(PK) (kırmızı)], negatif kontrol [(NK) (yeşil)] ve hasta (lacivert) amplifikasyon eğrileri
görülmektedir. PK 32. siklusta, M. tuberculosis DNA’sının oluşturduğu hasta örneği 33. siklusta
amplifiye olmakta, NK amplifikasyon göstermemektedir.
PS-062
SON ALTI YILDA İZOLE EDİLEN STREPTOCOCCUS
PNEUMONİAE SUŞLARINA AİT DİRENÇ VERİLERİNİN
Sibel Gündeş, Esra Ulukaya
kocaeli üniversitesi tıp fakültesi, enfeksiyon hastalıkları Anabilim Dalı
Giriş-Amaç: Bu çalışmada, Kocaeli Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları AD klinik laboratuarına, 2005-2011 yılları içerisinde, gönderilen klinik örneklerden elde edilen toplam 60 Streptococcus pneumoni-
Sibel Altunışık Toplu1, Üner Kayabaş1, Barış Otlu2, Selami Günal2,
Yaşar Bayındır1, Yasemin Ersoy1, Funda Yetkin1, Ebru Çakır3, Emine
Şamdancı Türkmen3, Engin Aydın3
1
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Malatya
2
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Malatya
3
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Malatya
Giriş-Amaç: Mycobacterium tuberculosis tarafından oluşturulan, akciğer başta olmak üzere her organı tutabilen tüberküloz (TB),
son yıllarda özellikle gelişmiş toplumlarda “human immunodeficiency
virus”(HIV), lösemi, diabet, alkol ve uyuşturucu bağımlılığı gibi nedenlerle tekrar artmaya başlamıştır. Çalışmamızda hastanemizde, 2004
ile 2010 yılları arasında ekstrapulmoner tüberkuloz (ETB) tanısı kültür
ile kesinleştirilmiş olguların demogrofik verileri, klinik özellikleri, laboratuar ve tedavi sonuçları geriye dönük olarak araştırıldı.
Materyal-Metod: İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Moleküler Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na 2004-2010 yılları arasında akciğer dışı örneklerden
gönderilen ve M. tuberculosis üremesi saptanan hastaların, tıbbi kayıtlarından demografik bilgileri, klinik ve laboratuvar bilgileri kaydedildi.
Bulgular: Çalışmaya alınan 73 hastanın 23 (%31.5)’ü erkek, 50
(%68.5)’si kadındı. Yaş ortalaması 46.4±18.2 ve yaş aralığı 17-83 yıldı.
Ekstrapulmoner tüberküloz tanısı konan hastaların 23 (%31.5)’ü TB
183
lenfadenit, 16 (%21.9)’sı kas-iskelet sistemi TB, 11 (%15)’i dissemine
TB, 6 (%8.2)’sı üriner TB, 5 (%6.8)’i TB menenjit, 4 (%5.5)’ü genital TB, 4 (%5.5)’ü abdominal TB, 3 (%4.1)’ü cilt TB, 1 (%1.4)’ i plevral TB idi. M. tuberculosis kültürde en sık lenf nodu (%35.6) örneklerinde üretilmişti. Hastaların mikrobiyoloji laboratuvarında çalışılan örneklerindeki ARB pozitifliği %11.0, PZR pozitifliği %17.5 iken; histopatolojik örneklerde ARB pozitifliği %50 idi. Histopatolojik incelemeleri yapılan örneklerin tümünde granülomatöz değişiklik varken bunların %77.8’inde nekrozlaşma da mevcuttu. Antitüberküloz ilaçlara duyarlılık hastaların 55 (%75.3)’inde çalışılmıştı ve hastaların 11(%20
.0)’inde en az bir antitüberküloz ilaca karşı direnç vardı. INH direnci 8
(%14.5), SM direnci 5 (%9.1), EMB direnci 2 (%3.7), RIF direnci 1
(%1.8) olguda saptandı. Tedavisi tamamlanan 43 hastadan santral sinir
sistemi tutulumu ile giden dissemine TB’li bir hasta komplikasyonlar
nedeni ile kaybedildi. Öldükten sonra kültürde M. tuberculosis ürediği
bildirilen hasta sayısı 4 idi ve ölenlerin %44.4’ünü oluşturuyordu. Ekstrapulmoner TB’li hastalardan antitüberküloz tedavi başlanamadan, tedavisi tamamlandıktan sonra veya tedavi devam ederken ölenlerin sayısı 9/56 (%16.1) idi.
Sonuç: Ekstrapulmoner TB’de tanı çoğunlukla klinik, histopatolojik, radyolojik, daha az oranlarda direk mikroskopi ve kültür pozitifliği ile konulmaktadır. Mikrobiyolojik tanıdaki güçlükler nedeni ile,
özellikle de ağır hastaların tedavilerindeki gecikme mortalite riskinin
artışını beraberinde getirmektedir. Bu nedenle ülkemiz gibi TB’nin sık
görüldüğü ülkelerde, ETB de ayırıcı tanıda akılda tutulması, klinik tanımlamayı destekleyen hastaların uygun klinik örneklerinin alındıktan
sonra antitüberküloz tedavisinin başlanması önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Ekstrapulmoner tüberküloz, Mycobacterium tuberculosis
PS-064
KOSOVO TB PREVALENCE DURING 2000 -2011
Rukije Mehmeti1, Zoja Bujupi1, Drita Salihu2, Ariana Kalaveshi2,
Xhevat Kurhasani1, Nazmije Kamberi1
1
University Clinical Center-Clinic for Lung Diseases
Institute of Public Health Kosovo
2
Background: Tuberculosis is a disease that is mostly manifested
in poor countries, but even the developed countries are not saved from
this disease, which with a full right, for decades was qualified as an
“insidious” disease”. In Kosovo, although the incidence and lethality of
tuberculosis declined from year to year, still this disease represents an
endemic outbreak.
Aim: is to present TB prevalence from the year 2000-2011 in Kosovo according to localisation, regions, age and sex.
Methods: For the study and for completion of the document it is
used the retrospective research method. The data are gathered from the
treatment files. The obtained data are grouped, statistical parameters
are calculated and data are presented through tables and graphs.
Results: Pulmonary TB was recorded in 71%. Thanks to the work
of health workers, schools and vulnerable groups, in 2011 is achieved
that the number of TB patients is reduced to 846 cases from 1775 cases
that were in 2000. The mostly affected region with this disease is the
region of Prishtina. The mostly affected age is 15- 24 years and over 65
years. Whereas males are the mostly attacked gender.
Conclusions: to reduce TB incidence the implementation of
DOTS strategy in Kosovo had a significant impact, ongoing training of
health workers, equipment of labs with tools and reagents for diagnosis
of disease. Health educational activity is carried out continually and
systematically in health institutions and other non-health institutions.
Keywords: Tuberculosis, prevalence, Kosovo
184
PS-065
IDENTIFICATION OF ENTEROCOCCUS SPP. IN VAGINAL
SWABS FROM WOMEN WITH SEVERAL SPONTANEOUS
ABORTIONS
Maryam Agha Abbasi, Bahareh Shaghaghi, Seyyed Fazlolah Mousavi
Microbiology research center and Bacteriology Depart ment of Pasteur
Institute of Iran, Tehran
Aims: Ententrococcus spp. is natural inhabitants of the gastrointestinal tract, oral cavity, and the vagina in humans and animals. The
two most importat, E. faecium and E. feacalis, are most frequently implicated in human and animal infections. E.feacalis is an opportunistic
pathogen known to cause serious infections, such as bacteraemia, septicemia, and urinary tract infections. Enterococci readily acquire antibiotic resistance determinants, which spread rapidly among population.
Methods: A total of 198 vaginal swab samples were taken from
women with several spontaneous abortions in Lorestan, Iran, from
January 2009 to December 2010. Samples were cultured on Trypticase
soy agar contains 5% of sheep blood and the isolates were identified to
the genus level with biochemical and cultural characteristics, catalase
test, bile esculin reaction, hydrolysis of PYR and growth in NaCl 6/5%.
Entrococci strains were further identified to the species level by conventional carbohydrates fermentation tests. Antibiotic resistance test
were done by disk diffusion method for erythromycin, chloramphenicol, ciprofloxacin, gentamicin, vancomycinin, tecoplanin, oxacilin, cefotaxim and gentamicin.
Results: We have detected 126 enterococci isolates of all 198
vaginal swabs, (82 E. faecalis (65%), 44 E. faecium (34%)). Antimicrobial resistance rates of E. faecalis isolates, to antibiotics were as
follow: vancomycin(2%), gentamycin(26%), erythromycin(63%),
teicoplanin(15%), ciprofloxacin(7%), oxacilin(100%), cefotaxime(39%), chloramphenicole(15%). E. faecium isolates resistance rates
to vancomycin(4%), gentamycin(36%), erythromycin(65%), teicoplanin(22%), ciprofloxacin(18%), oxacilin(100%), cefotaxime(31%),
chloramphenicole(7%). This study will be continued by molecular
identification and pulsed field gel electrophorsis of resistance strains for
investigation of clonally spread.
Conclusions: Enterococci has been reported as a part of (about
20%) the normal flora of the genital tract but we had detected theme
as 65% of our isolates. The results have shown high-level resistance in
E. faecalis and E. faecium isolates to many antimicrobial agents. The
frequency of vancomycin resistance Entrococci (VRE) isolated in our
study was about 4% from the all isolates. Vancomycin is a powerful
antibiotic that is often the antibiotic of last resort. It is generally limited
to use against bacteria that are already resistant to penicillin and other
antibiotics.
Keywords: Enterococcus, vaginal swabs, spontaneous abortions
PS-066
HELICOBACTER PYLORI VACA, CAGA, CAGE, OIPA AND
ICEA1 STATUS IN IRANIAN DYSPEPTIC PATIENTS
Hossein Dabiri1, Fereshteh Jafari2, Maryam Rezadehbashi2, Kaveh
Baghai2, Leila Shokrzadeh2, Alireza Salimi Chirani1, Mehrdad
Gholami1, Shadi Aghamohammad1, Fatemeh Ashrafian1, Yoshio
Yamaoka3
1
Department of Medical Microbiology, Faculty of Medicine, Shaheed Beheshti
University of Medical Science, Tehran, Iran.
2
Research Center for Gastroenterology and Liver Diseases, Shaheed Beheshti
University of Medical Science, Tehran, Iran.
3
Department of Medicine - Gastroenterology, Michael E. DeBakey Veterans
Affairs Medical Center and Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA
Background: Due to the microbial, host and environmental factors, there is diversity in clinical outcome of Helicobacter pylori infection in different regions. Of microbial markers, it has been proposed
that vacA, cagA, cagE, oipA, and iceA1 genes status are important and
can indicate severity of disease in dyspeptic patients.
Aims: We compared H. pylori isolates from Iranian dyspeptic patients according to the vacA, cagA, cagE, oipA, and iceA1 genotypes and
clinical outcomes.
Methods: A total of 270 dyspeptic patients undergoing endoscopy
were enrolled in the study. Demographic and medical history data was
recorded for every patient previous to endoscopy. From each patient
three gastric biopsy; 2 for histology and one for culture were taken.
The specimen was cultured on Brucella Agar supplemented with sheep
blood and selective antibiotics under microaerophilic condition. The
identified H. pylori was then subcultured to single colonies. DNA
from subcultured bacteria was extracted by commercial available Qiagen kit. By using specific primers, target genes including vacA, cagA,
cagE, oipA, and iceA1 were amplified by PCR method. Data analyses were done using Sigma Stat for Windows V2.03 (SPSS, Chicago,
USA). A P value less than 0.05 was accepted as statistically significant.
Results: Of 270 studied dyspepsia patients, 160 patients were
positive for H. pylori cultures, 79(49%) men and 81(51%) women.
The mean age was 45.5 ± 17 years (range 17 – 85 years). Forty (25%)
patients had PUD, 105 (66%) had NUD, and 15 (9%) had gastric
carcinoma. Regardless to clinical status, the vacA, cagA, cagE, oipA, and
iceA1 was positive in 100%, 69%, 51%, 55%, and 26% of 160 strains.
The s1m2 was more common vacA allels. Among s1 and m1 subtypes,
s1a and m1a were predominant. The oipA was statically significant less
frequent in patient with gastric cancer. The iceA1 was most commonly
found in the H. pylori isolated from the patients with gastric cancer
rather than patients with peptic ulcer disease patients and non-ulcer
dyspepsia.
Conclusions: According to our results, H. pylori isolates with positive oipA had little threat for leading Iranian patients to develop cancer. Although there was variation in prevalence of the cagA, vacA, cagE
or iceA1 genes in H. pylori isolated from patients with diverse clinical
outcomes, however this distribution was not statically significant in our
studied population.
Keywords: Helicobacter pylori, genotypes, Iran
PS-067
ANTIBIOTIC SUSCEPTIBILITY TESTING AND
EVALUATING THE ESBLS ISOLATES IN CLINICAL
ESCHERICHIA COLI IN KARAJ CITY, IRAN
Seyedeh Mahsa Mirmostafa, Azam Haddadi, Noor Amirmozafari
Sabet
Department of biology, Faculty of science, Karaj branch, Islamic Azad
University, Karaj, Iran
Back ground and Aims: Today, problem of drug resistance has
become one of the era’s greatest dilemmas. Restrictions on the number
of effective antibiotics add to the importance of dedication to this issue. The city of karaj due to neighboring the capital city is over loaded
with immigrants and This makes the problem of community acquired
infections more serious.
Since Urinary Tract Infection is one of the most common diseases, we decided to assay the antibiotic susceptibility pattern in clinical isolates of E.coli and evaluated the percentage of isolates producing broad-spectrum beta-lactamase enzyme in clinical samples obtained from UTI patients.
Methods: 100 clinical E.coli sample were collected from medical
centers in the city of Karaj. The isolates were cultured on differential
and special media to ensure purity. Antibiotic susceptibility test was
done by 20 antibiotic from different family.beta lactamase producing
isolates were detected by double disk synergy test method.
Results: Antibiotic susceptibility pattern of isolates was observed
as follows: Nitrofurantoin 92%, Tetracycline 37%, Amoxicillin 17%,
Ofloxacin 70%, Levofloxacin 70%, Co-trimoxazole 41%, Amikacin
22%, Imipenem 75%, Choloramphenicol 83%, Cephalexin 39%, Gentamycin 72%, Norfloxacin 66%, Nalidixic acid 43%, Cephalothin 52%,
Ciprofloxacin 67%, Ceftazidime 72%, Ceftriaxone 63%, Ceftizoxime
83%, Cefotaxime 61%, Amoxycillin / Clavulanic acid 31%. of 100 isolates 77% (77) isolates were resistance to more than two unrelated drugs.
the frequency of MDR to more than 5 antibiotics were 66% (66) isolates. Of 100 isolates 33% (33) isolates were ESBL positive.
Conclusions: Nitrofurantoin by highest susceptibility rate in first
place was the most effective drug in vitro but further studies should be
done to assess the efficacy of this antibiotic in vivo. Most of the isolates
were MDR and a large number of them were ESBL positive. Appropriate Prescribing of antibiotic by clinicians would help the Infection
control and prevent the spread of resistance.
Keywords: ESBLs, Antibiotics, Escherichia coli
Figur 1. valuating the ESBLs isolates by double disk synergy test
PS-068
BACTEC KAN KÜLTÜRÜ SİSTEMLERİ İLE DAHA HIZLI
SONUÇ ALINABİLİR Mİ?
Hakan Kutlu, Gülden Yılmaz, Belgin Coşkun, İsmail Balık
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
Giriş: Bakteriyemili hastalarda sepsis ve mortalite riski artmış olması nedeni ile etken mikrorganizma ve antibiyotik duyarlılığının tespiti erken tedavide önemlidir. BACTEC gibi otomatize kan kültürü
sistemleri ile dahi üreme sinyali saptanmasından 48 saat sonra sonuç
verilebilmektedir. Yapılan bu çalışmada; BACTEC kan kültürü sisteminde pozitif sinyal veren kan kültürlerinden bakteri tiplendirme ve
duyarlılık işlemleri açısından; standart konvansiyonel yöntemler ile kan
kültüründen direkt olarak yapılan antibiyogram ve tiplendirme işlemleri karşılaştırılmıştır.
Materyal-Metod: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina
Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Bakteriyoloji laboratuvarında pozitif sinyal veren BACTEC şişeleri çalışmaya dahil edilmiştir.
Bundan sonraki işlemler iki grupta incelenmiştir:
a) Birinci grup: Her kan kültürü şişesinden alınan kan örnekleri
kanlı ve EMB agarlara ekilip 37 °C ‘de etüvde 24 saat inkübe edilmiştir.
Üreyen koloniler ile bakteri tiplendirme işlemleri yapılıp 0.5 McFarland konsantrasyonunda hazırlanan bakteri solüsyonları ile MüllerHinton agarda antibiyogram çalışılmıştır.
b) İkinci grup: Pozitif sinyal veren aynı kan kültürü şişelerinden
3 farklı konsantrasyonlarda bakteri solüsyonları hazırlanmıştır (0.5 cc
kan, 0.5 cc kan + 5.5 cc SF ve 0.5 cc kan + 7 cc SF). Bu solüsyonlar ile
ayrı ayrı hem tiplendirme işlemleri hem de Müller-Hinton agarda antibiyogram çalışılmıştır.
Bulgular: Çalışma süresince 92 pozitif kan kültürü şişesi çalışmaya dahil edilmiştir. Yapılan tiplendirme işlemleri açısından her iki yöntemle tüm örneklerde aynı sonuçlar alınmıştır. Buna gore; %45 KNS,
%25 E. coli, %11 S. aureus, %9 Enterococcus spp, %4 P. aeruginosa,
%3 Klebsiella spp. ve %3 oranında ise Acinetobacter spp. izole edilmiştir. Antibiyotik duyarlılıkları açısından karşılaştırıldığında; 0.5 cc direkt kanın 7 cc SF ile sulandırılarak çalışılan antibiyogram sonuçları ve
üreyen kolonilerden standart 0.5 McFarland ayarı ile çalışılan antibiyotik duyarlılık sonuçları arasında fark saptanmamıştır.
Sonuç: Maliyeti yüksek otomatize tiplendirme ve antibiyotik duyarlılık cihazlarının bulunmadığı merkezlerde; BACTEC kan kültürü
sistemi ile üreme tespit edilen şişelerden direkt olarak hazırlanan solüs-
185
yonlar ile hem bakteri tiplendirme hem de antibiyotik duyarlılık sonuçları daha kısa sürede elde edilebilecektir.
Anahtar Kelimeler: BACTEC, kan kültürü
PS-069
İNFLİKSİMAB KULLANAN HASTADA GELİŞEN
DİSSEMİNE TÜBERKÜLOZ OLGUSU
Yasemin Çağ1, Sedef Başgönül1, Öznur Ak1, Ayşe Batırel1, Cahit
Şahin2, Serdar Özer1
1
SB Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul
2
SB Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği,
İstanbul
Giriş: İnfliksimab, romatolojik hastalıkların tedavisinde sıklıkla
kullanılan bir anti-tümör nekroz faktörü (TNF) ajandır. Ancak başta tüberküloz olmak üzere enfeksiyon hastalıkları riskini artırmaktadır.
Bu yazıda ankilozan spondilit tanısıyla infliksimab kullanan bir hastada gelişen dissemine tüberküloz olgusu sunulmuştur.
Olgu: 37 yaşında ankilozan spondilit tanılı erkek hasta,1 hafta önce başlayan bel ağrısı, bacaklarda uyuşma, şikayetleri ile hastanemiz nöroloji kliniğine başvurmuş ve radikulopati tanısı ile yatırılmışı. Takiplerinde 39,4°C ateşi saptanan hastanın, 2 yıl önce ankilozan
spondilit tanısı aldığı ve 1,5 yıldır infliximab tedavisi aldığı, 15 gündür aralıklı ateş ve gece terlemeleri, 3 gündür sağ testisinde ağrı ve şişlik olduğu, son 1 ayda yaklaşık 10 kg kaybettiği öğrenildi. Hasta kliniğimize devir alındı. Fizik muayenesinde alt ekstremitelerde parestezi,
sağ testiste ödem ve kızarıklık mevcuttu. WBC:6000/mm3, Hb:13,3g/
dL, CRP:59mg/L, ESR:58mm/saat bulundu. PA akciğer grafisinde sol
apekste kalsifikasyon odağı olan hastanın infliksimab tedavisi başlandığında PPD testinin 20 mm ölçüldüğü ancak izoniazid profilaksisi
almadığı öğrenildi. Anti HIV, VDRL, Rose Bengal testi, Lyme IgG
ve IgM testleri negatif idi. Torakolomber MR da T12 seviyesinde 13
mm çapında nodüler oluşum tüberküloma olarak yorumlandı. Üroloji
konsültasyonu ve doppler USG epididimit olarak yorumlandı. Hastaya mevcut klinik ve radyolojik bulgularla tüberküloz spondilodiskiti ve
epididimiti tanısı konuldu. İlk iki ay dörtlü, (INH 300mg/gün, rifampisin 600mg/gün, etambutol 1500mg/gün, pirazinamid 1500mg/gün)
sonraki 10 ay ikili (INH + rifampisin) olacak şekilde antitüberküloz tedavi başlandı, infliksimab tedavisi kesildi. Tedavinin 4. gününde hastanın ateşi düştü. Toraks BT’ de mediastinumda mutiple LAM pakeleri, her iki akciğerde yaygın milier tarzda infiltrasyon, görüldü, kontrastlı kranial MR’da sağ frontal, sol frontal ve sağ parietal lobda subkortikal milimetrik boyutlarda kontrastlanma sergileyen odaklar görüldü,
her iki görünüm tüberküloz ile uyumlu olarak raporlandı. Dissemine
tüberküloz tanısı ile tedaviye prednizolone 60mg/gün İlave edildi. Takiplerinde genel durumu düzelen hasta, tedavinin 21. gününde taburcu edildi. Antitüberküloz tedavinin 4. ayında testis bölgesinde şişliği artan hastanın skrotal USG ve renkli doppler incelemelerinde sağ epididimde kitlesel lezyonlar ve komşuluğunda apse ile uyumlu noduler alan
saptandı. Hastaya üroloji kliniğince sağ orşiektomi yapıldı. Operasyon
materyali patolojisi nekrotizan granülomatöz iltihap olarak raporlandı.
Tedavisinin altıncı ayında klinik ve laboratuvar olarak tamamen iyileşen hastanın, tekrarlanan radyolojik tetkiklerinde lezyonlarda belirgin
gerileme görüldü. Hasta halen tedavisine devam etmektedir.
Sonuç: Sonuç olarak, infliksimab tedavisi alan PPD pozitif hastalarda, izoniazid profilaksisi başlanması önerilmektedir ve bu hastalar
tüberküloz açısından yakından izlenmelidir.
Anahtar Kelimeler: Dissemine Tüberküloz, İnfliksimab
186
PS-070
THE PREVALENCE OF NASOPHARYNGEAL NEISSERIA
SPECIES AMONG 1 TO 5 YEAR OLD CHILDREN IN
TEHRAN,IRAN
Hadi Parsa1, Seyed Davar Siadat2, Seyed Fazlollah Mousavi2, Pantea
Jalali3, Arfa Moshiri4, Abolfazl Dashtbani Roozbehani2
1
Department of Basic Science &Medical, Islamic Azad University of zanjan,
Iran
2
Microbiology Research Center & Department of Bacteriology, Pasteur
Institute of Iran, Tehran, Iran
3
Department of Biology,science and Research Branch,Islamic Azad
University,Tehran,Iran
4
Department of Biotechnology, School of Allied Medical Sciences, Tehran
University of Medical Sciences, Tehran, Iran
Background: The Neisseria spp is a large genus of commensal
bacteria that be colonized in mucosal surfaces of human and different
species may be caused asymptomatic infections. In worldwide, 35% of
the general population harbor Neisseria spp in the nasopharynx. Since
Neisseria spp is a strict human pathogen and patients have not been in
contact with other cases, carriers are presumably the major source of
the pathogenic strains.
Aims: In this study, the prevalence of nasopharyngeal Neisseria spp
carriage and serogroup distribution were evaluated among healthy children in Tehran.
Methods: In this study, 200 nasopharyngeal samples were collected from healthy children between 1 to 5 year old at 2 attending care
centers in Tehran during 2011. Then, these sample were cultured on
modified Thayer martin agar. Identification of bacterial isolated were
determined by biochemical test, oxidase disc and PCR according 16SrRNA prime.
Results: The results revealed that 60 cases (30%) of the children
were carried Neisseria spp (39% girls and 61% boys) in nasopharynges.
The patterns of 60 Neisseria spp isolated were as fallow: 10% in 1-2 year
old children, 50% in 2-3 year old children,30% isolated in 3-4 year old
children and 10% isolated in 4-5 year old children.
Conclusions: The prevalence of carriers in the epidemiological
studies throughout of Iran were significant (30 %) and similar to others countries in which the invasive illness is much more frequent. The
high diversity of meningococcal carrier strains, compared with hyper
virulent strains, supports the idea that clonal transmission should be
considered. Although, the percentage of colonization varies depending
on the age group, but the most carriers are 2 to 3 year old. There is a
correlation between sex and prevalence of Neisseria spp and it is more
prevalent in boys.
Keywords: Neisseria species, carriers, nasopharynx
PS-071
SON BİR YILDA KAN KÜLTÜRÜNDE ÜREYEN
BAKTERİLERİN İRDELENMESİ
Semanur Karagülle, Gönül Çiçek Şentürk, Fatma Aybala Altay, Yunus
Gürbüz, Emin Ediz Tütüncü, İrfan Şencan
Giriş-Amaç: Çeşitli kliniklerden gönderilen kan kültüründen izole edilen bakterilerin hastane otomasyon sistemi esas alınarak retrospektif irdelenmesi amaçlanmıştır
Materyal-Metod: 2011 yılında hastanemiz Enfeksiyon Hastalıkları ve Kl. Mikr. Kl. Laboratuarına (kurumumuzda kan kültürleri mesai saatleri içinde merkez mikrobiyoloji laboratuvarına diğer zamanlar
kliniğimiz laboratuvarına gönderilmektedir) çeşitli kliniklerden gönderilen kan kültürleri BacT/Alert(biomerieux, Fransa) otomatize sistemde inkübe edilmiştir. Pozitif sinyal veren şişelerden EMB ve Kanlı agar
besiyerlerine pasaj yapılmış, koloni morfolojisi, Gram boyama özellikleri, biyokimyasal özellikleri gibi konvansiyonel yöntemler kullanılarak
bakteri tanımlaması yapılmıştır. Veriler hastanemizde kullanılan otomasyon sistemi kullanılarak 2011 yılı antibiyotikli bakteri raporları taranarak elde edilmiştir. Hasta kartlarından hastanın yatış tarihi ile kan
kültürü istem tarihi arasındaki süreler hesaplanmış hastaneye yatıştan
48 saatten sonrasında alınan materyallerdeki üremeler hastane enfeksiyonu olarak kabul edilmiştir.
Bulgular: Toplam 1860 kan kültür örneği gönderilmiş bunlardan
293 örnekte bakteri üremesi saptanmıştır. Bunlardan %66(n=192)’sının
hastane kaynaklı, %34(n=101)’ünün toplum kaynaklı olduğu tesbit
edilmiştir. Toplum kaynaklı olanların %21(n=21)’inin kan kültür örneklerinin poliklinikten alındığı saptanmıştır. Üreme saptanan toplam
293 suşun dağılımının %6.5 Acinetobacter spp, %13.9 E. coli, %7.5
Klebsiella spp., %5.5 Pseudomonas spp., %8.5 Enterecoccus spp.,
%37.2 Koagulaz Negatif Staphylococcus(KNS), %5.8 Koagulaz Pozitif Staphylococcus, %3.7 Grup D Streptococcus, %11.2 diğer bakteri
türleri olduğu görülmüştür. Üreme saptanan kan kültür materyallerinin %5.8 Acil Servis, %16 Enfeksiyon Hastalıkları, %34.2 cerrahi bölümler yoğun bakım %16.2 dahili bölümler yoğun bakım, %12.9 cerrahi bölüm klinikleri (Genel Cerrahi, Ortopedi ve Travmatoloji, Kulak Burun Boğaz hast., Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi, Üroloji, Beyin Cerrahisi, Kalp Damar Cerrahisi), %13.6 dahili bölüm kliniklerinde (Nöroloji, Dahiliye, Hematoloji ve Onkoloji, Dermatoloji, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, Kardiyoloji, Nefroloji, Gastroenteroloji) alındığı tespit edilmiştir.
Sonuç: Kan kültüründen izole edilen bakterilerin dağılımına genel
olarak baktığımızda KNS başta olmak üzere Gram(+) bakterilerin çoğunlukta olduğu görülmektedir. Oysa hastanemiz Enfeksiyon Kontrol
Komitesinin hastane enfeksiyonu etkenlerinin dağılımı(KNS %4’lük
oranla 8. sırada) ile karşılaştırdığımızda bu oran oldukça yüksektir. Bu
yükseklik muhtemelen kan kültüründe KNS üremesine rağmen klinisyenin bu üremeyi klinik olarak kontaminasyon kabul etmesine bağlıdır.
Dolayısı ile böyle durumlarda otomasyon verilerinden bilgi almak, klinik kayıt sistemi verileri iyi girilmiyorsa sağlıklı değildir.
Anahtar Kelimeler: Kan kültürü, hastane enfeksiyonu, bakteri
PS-072
DETERMINATION OF THE RESISTANT PROFILE TO
COMMON ANTIBIOTICS, MBL AND ESBL PRODUCTION
RATE AMONG P.AERUGINOSA STRAINS ISOLATED
FROM CYSTIC FIBROSIS CHILDREN BY PHENOTYPIC
METHODS
Mojdeh Hakemi Vala1, Ghamartaj Khanbabaii2, Fatemeh Baghery
Bejestany3, Samira Noori Jamshidi3, Ozra Baghery Bejestany4, Zahra
Feghhi3
1
Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran/Iran
Mofid Hospital, Shahid Beheshti university of Medical Sciences, Tehran/Iran
3
Islamic Azad University-Pharmaceutical Branch-Tehran-Iran
4
Molecular biology research center, Baghiyatalah university of Medical
sciences, Tehran/Iran
2
Aims: Cystic fibrosis (Cf ) is a kind of multi systemic inherited disorder which is an important cause of respiratory Infection in children.
Colonization of different bacteria specially P.aeruginosa in lung of Cf
patients causes severe problem even death. P.aeruginosa strains intrinsically are resistant to most antibiotics and disinfectants.In addition,
there are different acquired ways like ESBL or MBL production ability
which increases their drug resistant rate. Based on simple transmission
of this bacteria between different Cf patients this study was done to
determine their resistant profile to common antibiotics and determine
the rate of ESBL and MBL production among P.aeroginosa strains isolated from Cf children patients by phenotypic methods.
Methods: During July to February of 2011-2012, 90 samples were
collected from Cf patients of Mofid hospital of Tehran. P.aeroginosa
strains were isolated and identified based on standard bacteriologic
methods. Their resistant profile to common antibiotics were determined by CLSI protocols.The cephalosporins, aztereonam and carbapenam resistant isolates were candidates for DDST(Double disk synergy
test) and DDT(double disk test) to determine their capacity for ESBL
and MBL production. In these tests, diameter change in zone of inhibi-
tion were evaluated by Clavulanic acid and EDTA for ESBL and MBL
screening, respectively.
Results: Of 10 tested antibiotics, 86.7% of strains were sensitive
to piperacillin and imipenem. Their resistant rate were 100% to cefexim, cloxacillin.In continue, 22.2% and 24.2%of tested organisms were
ESBL positive by DDST and DDT methods, respectively. However,
6.7% of them were MBL positive.
Conclusions: Based on the results from this study, the resistant
rate to common antibiotics among P.aeruginosa strains are increasing.
Beside, the rate of ESBL and MBL production is low(22.4% and 6.7%,
respectively). Although, these phenotypic results must be confirmed by
molecular methods like PCR, but are like alarms specially for physicians to prescribe antibiotics by precautions.
Keywords: P.aeruginosa, Cystic fibrosis, Phenotyping methods
PS-073
İDRAR KÜLTÜRLERİNDEN İZOLE EDİLEN ÇOKLU
DİRENCE SAHİP E.COLİ SUŞLARINDA FOSFOMİSİN/
TROMETAMOL, TRİMETOPRİM-SULFAMETOKSAZOL,
AMİKASİN, SİPROFLOKSASİN DUYARLILIKLARI
Cenk Özdalgıçoğlu1, Tunç Ozan2
1
Rize Eğitim ve Araştırma Hastanesi
2
Şırnak Devlet Hastanesi
Giriş: Enterobacteriaceae üyeleri olmak üzere gram negatif bakterilerin β-laktam antibiyotiklere direncindeki en önemli mekanizma Genişlemiş Spektrumlu β-laktamazlar (GSBL) oluşumu hala
önemini korumakla birlikte son yıllarda izole edilen suşlarda çok
daha büyük bir sorun haline gelmeye başlayan çoklu dirence sahip mikroorganizmalara gittikçe artan sayılarda rastlanılmaktadır.
Bu çalışmada çoklu direnç, izolatın farklı gruplardan üç ya da daha fazla antibiyotiğe dirençli olması olarak tanımlanmıştır.
Amaç:: Üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE) tüm dünyada en sık
görülen enfeksiyonlar arasında yer almaktadır. USE’ye en sık neden
olan Enterobacteriaceae ailesinde yer alan bakterilerde β-laktam antibiyotik direncindeki en önemli mekanizma Genişlemiş Spektrumlu β-laktamazlar (GSBL) oluşumu hala önemini korumakla birlikte son yıllarda izole edilen suşlarda çok daha büyük bir sorun haline
gelmeye başlayan çoklu dirence sahip mikroorganizmalara gittikçe artan sayılarda rastlanılmaktadır. Çalışmamızda bölgemizdeki çoklu dirence sahip E.coli suşların da fosfomisin/trometamol, trimetoprimSulfametoksazol, amikasin, siprofloksasin’e duyarlılıkları araştırılmıştır.
Yöntem-Gereç: Bu çalışmada Şubat 2009–Ocak 2010 tarihleri arasında S.B. Rize Eğitim ve Araştırma Hastanesi poliklinik ve yatan hastalardan gönderilen idrar materyallerinden 105 cfu/ml, colony forming
unit (CFU), veya daha fazla üreyen suşlardan çoklu direnç paternine sahip 121 E.coli suşunda Beta-laktam antibiyotikler dışında tedavide kullanılan; fosfomycin/trometamol, Trimetoprim-Sülfametoksazol, Amikasin, Siprofloksasin’e karşı duyarlılık belirlenlenmesi amaçlanmıştır.
İzole edilen ve tanımlanan mikroorganizmalara antibiyotik duyarlılık
testleri CLSI (Clinical and Laboratory Standards İnstitute ) önerilerine
uygun olarak Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile yapıldı. Bu çalışmada çoklu direnç, izolatın farklı gruplardan üç ya da daha fazla antibiyotiğe dirençli olması olarak tanımlanmıştır.Kontrol suşu olarak E.coli
ATCC 25922 kullanılmıştır.
Bulgular: Şubat 2009–Ocak 2010 tarihleri arasında laboratuarımıza gönderilen poliklinik ve yatan hastalardan izole edilen 1112 E.coli
suşu antibiyogram çalışmasına alındı. 1112 örnekten 121’inde (%10)
çoklu direnç paternine rastlanıldı. Çoklu direnç paternine sahip suşlardan 43’inde (%35) GSBL (+)’ liği saptanırken bu suşlar da çalışmada
yer alan diğer antibiyotiklere karşı direnç yüzdeleri; siprofloksasin için
%80,trimetoprim/sulfometaksazol için %86, amikasin için %65, sefotaksim için %97, fosfomycin/trometamol %17 bulunmuştur.
Sonuç: Üriner sistem enfeksiyon nedeni olan çoklu dirence sahip
E.coli suşlarında kullanılan Beta-laktamlar, siprofloksasin, amikasin,
trimetoprim-sülfametoksazol yanında fosfomisin-tremetamol duyarlı-
187
lık yüzdesinin hala yüksek olması ve kullanım kolaylığı açısından iyi bir
tedavi seçeneği oluşturmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Anahtar sözcükler: Üriner sistem enfeksiyonları, çoklu
direnç, fosfomisin-tremetamol
PS-074
MULTIDRUG-RESISTANT (MDR) AND PANDRUGRESISTANT (PDR) OF PSEUDOMONAS AERUGINOSA
ISOLATED FROM PATIENTS WITH BURN WOUND
INFECTIONS IN RASHT, IRAN
Iraj Nikokar1, Azita Tishayar1, Zinab Flakiyan1, Seyededeh Reyhaneh
Banisaeed1, Sirous Amir Alvaei2, Mojteba Hosinpour1, Kobra Alijani1,
Afshin Araghian3
1
Guilan University of Medical Sciences-Laboratory of Microbiology and
Immunology of Infectious Diseases, Pramedicine Faculty, Langeroud, Iran
2
Rasht Burn Center,Guilan University of Medical Sciences-Rasht-Iran
3
Reference Laboratory, Guilan University of Medical Sciences-Rasht-Iran
Background: Pseudomonas aeruginosa remains one of the most
common microorganism is a leading cause of nosocomial infections,
especially in patients with burn wound infection.Bacterium have developed resistance to various antimicrobial agents in recent years and
become increasingly common in patients with burn wound infection.
Infections with P. aeruginosa in particular drug resistant strains, are
widespread among Iranian Burn hospitals.
Aims: The aim of this study was to assess the antimicrobial resistance pattern (MDR, PDR) of P. aeruginosa isolated from patients with
burn wound infections in Rasht Burn Center.
Methods: Antibiotic susceptibility profiles were studied in 92
P.aeruginosa isolated from burn wound of Patients in the teaching
burn hospital of Guilan university of medical sciences. P.aeruginosa
isolated from the clinical specimens were identified by standard bacteriological methods. The drug susceptibility tests were
done for all isolates by Bauer-Kirby agar disk diffusion method
for eleven antimicrobial agents including, amikacin, ceftazidime,
cefazolin,cloxacillin, Carbenicillin,gentamicin, imipenem, piperacillin, ciprofloxacin,tobramycin, cotrimoxazole (Mast Diagnostics, Mast
Group Ltd, Merseyside, UK).
Results: The antibiotic susceptibility pattern of P. aeruginosa isolates, showed high level of resistance with, cloxacillin (92.3%), cotrimoxazole (86.9%), cephazolin(83.7%), Carbeni-cillin(73.9%), piperacillin(68.4%) ceftazidime(67.3%),ciprofloxacin (66.3%). The lower
resistance have been seen to, imipe nem(22.8%),gentamicin (39.1%),
and moderately to amikacin (50%) and tobra-mycin (59.7%). A total
17 (18.5%) isolates were resistant to all the tested antibiotic (PDR)
and 39(42.3%) of isolated showed resistant to at least three of the four
Antibiotics: (1) imipenem (2) ceftazidime; (3) piperacillin and (4) ciprofloxacin were defined as multidrug-resistant (MDR).
Conclusions: Result of this study has been shown that antibiotic
resistance of P. aeruginosa is emerging in patients with burn wound
infections therefore optimization of antimicrobial use and control of
infection recommended for preventing the increase in multidrug resistant organisms.
Keywords: Pseudomonas aeruginosa, Burn wound Infection, antibiotic
resistance pattern
nodu tüberkülozu,ekstrapulmoner tüberkülozun en sık görülen formlarındandır. Ekstrapulmoner tüberkülozların %39’u servikal lenfadenopatiyle başvurmaktadır. Çalışmamızda kliniğimizde takip ettiğimiz
tüberküloz lenfanenit vakalarını değerlendirmeyi amaçladık.
Materyal-Metod: Ekim 2011- Mart 2012 tarihleri arasında Enfeksiyon hastalıkları polikliniğimize başvuran ve tüberküloz lenfadenit
tanısı alan olguların demografik, klinik, laboratuvar ve radyolojik özellikleri değerlendirildi.
Bulgular: Hastalarımızın 3’ü kadın,2’si erkek olup yaş ortalaması 36 ± 16 idi. Hastalarımızın tamamında boyunda lenfadenopati mevcut idi. Olgularda kedi teması yoktu, Tularemiye yönelik yapılan testler negatifti. Sadece 1 hastada akciğer drafisinde tbc sekeli mevcuttu.
Çalışmamıza alınan 5 hastanın epidemiyolojik bilgileri, klinik ve
laboratuvar bulguları tablo-1’ de sunulmuştur. Çeşitli çalışmalarda akciğer dışı tüberküloz olgularında PPD pozitifliğinin %20-80, akciğer
grafisinde patolojik %50, tbc kültür pozitifliği %10-69 oranında verilmiştir. Histopatoloji ile tanının %36 oranında koyulabileceği bildirlmiştir. bizim olguların tamamında tanı nekrotizan granulomatöz ve kazeifikasyon nekrozunun patoloji incelemesinde saptanması ile konuldu
ve klasik tüberküloz tedavi rejimi verildi.
Sonuç: Tüberkülozun yaygın olduğu ülkemizde, tüberküloz lenfadenit tüm lenfadenopatilerin ayırıcı tanısında göz önünde bulundurulmalıdır. Öykü ve fizikmuayene, radyolojik ve laboratuvar inceleme,
PPD testi, ince igne aspirasyon biopsisi tanıkoymada genellikle yetersiz kalır Tüberküloz lenfadenit tanısından kuşkulanıldığında kültür
ve histopatolojik incelemeler konusunda ısrarcı olmak gerekir.
Anahtar Kelimeler: tüberküloz, lenfadenit
Tablo 1. Tüberküloz lenfadenit olgularının epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar
bulgularının değerlendirilmesi
Cinsiyet/yaş
olgu 1
olgu 2
olgu 3
25/erkek
45/bayan
22/bayan
Behiye Dede, Ayten Kadanalı, Gül Karagöz, Şenol Çomoğlu, Mehmet
Fatih Bektaşoğlu
Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul
Giriş-Amaç: Günümüzde, tüberküloz özellikle gelişmekte olan
ülkelerde önemli bir sağlık sorunudur. Servikal bölgede görülen lenf
188
olgu 5
62/erkek
36/bayan
ateş, gece
terlemesi, kilo
kaybı,boyunda
şişlik
Boyunda ağrısız
şişlik
boyunda şişlik
ve ağrı
boyunda şişlik
3 ay arayla
boyunda
şişlikler, eklem
ağrısı
Tüberküloz
teması
yok
yok
Baba Akciğer
tbc
yok
kardeş miliyer
Tbc geçirmiş
laboratuvar
normal
sedim 62
CRP 1.2
CRP normal
normal
normal
ARB negatif
Tbc Kültür
negatif
ARB negatif
Tbc Kültür
negatif
ARB negatif
Tbc Kültür
negatif
ARB negatif
Tbc Kültür
negatif
ARB negatif
Tbc Kültür
negatif
Quantiferon
pozitif
çalışılamadı
çalışılamad
pozitif
pozitif
PPD
17mm
25mm
21mm
11mm
17mm
Boyun sağ
multiple
fusiform LAP
sağ mandibular
köşede kenarları
belirsiz
14X8mm, 8X5
mm hipoekoik
LAP
Sağ
supraklavikular
bölgede 22X34
mm ebetta LAP
_
klinik
Mikrobiyolojik
inceleme
Tablo 1 devam
USG
boyun sol
24X12mmkalsifik
LAP
Boyun sol
yanında
multiple
30X22mm
boyutlu
hipoekoşk
LAP
PS-075
TÜBERKÜLOZ LENFADENİT OLGULARININ
olgu 4
MR/BT
MR: sol SCM iç
inde,jugulodig
astrik,servikodi
gastrik zincirde
multiple LAP
_
sağ
supraklavikular
bölgede
en büyüğü
3cm olan
konglomera
LAP
Histopatoloji
nekrotizan
granulomatöz
iltihap
nekrotizan
granulomatöz
iltihap
nekrotizan
granulomatöz
iltihap
granulomatöz
iltihap
granulomatöz
iltihap
Eşlik eden
hastalık
yok
yok
yok
diyabet
yok
PS-076
PREVALENCE OF EMM TYPE AND DETERMINATION
OF ERYTROMYCIN RESISTANCE OF GROUP A
STREPTOCOCCI IN NORTH WEST OF IRAN
Mostafa Jafarpour
Deprtment Of Biology, Tonekabon Branch,Islamic Azad
University,Tonekabon,Iran
Background: Group A streptococci is one of the most morbidity
and mortality agent in many part of the world.in high income countries pharyngitis and invasive disease have attracted the most concen, In
the past GAS strains identified by serologic methods that establish on
surface protein antigens T and M. and on the basis, different serotype
have been reported word- wide. recently,emm gene N-termial sequencing has been replaced and defects such as limited access to antibodies
for determining of the type of new emm. Are solved.
Aims: This study determinate the prevalence of emm types and antibiotic resistance among isolates from the throat in northwest of Iran.
Methods: 50 GAS isolates from 167 cases of sore throat that been
referred to the hospital base-center in north west of Iran, including:
rajai tonekabon, imam sajad ramsar,taleghani chalus, were detected by
the culture in blood agar, bacitracin sensitivity test, PYR test, as well
as agglutination by specific antiserum.emm gene of all isolates were
increased, and PCR product were sequenced by the macrogen company in korea.by Using of BLAST2.0 program (National Center for
Biotechnology Information, available in site WWW.ncbi.nlm.nih.gov
/ BLAST)) the emm gene sequences were compared with published
sequences in the gene bank, to determine the emm types.
Results: Four different types were identified. Emm5 was among
the most abundant 26of 50(52 %) and followed emm12 (12 of 50
24%), emm79 and emm86 with the same frequency (6 of 50.% 12).
All beta lactam antibiotics,had high activity against isolates, while18%
of isolates (9 of 50) were resistant to erythromycin. The most common
resistant phenotype cMLSB (% 66.6) and followed the phenotype M
(% 33.3), none of the isolates was observed phenotypes iMLSB.12%
of isolates were resistant to klindamycin.
Conclusion: The results of study show different type of GAS than
from other part of the word. As well as emergency of the new type
(emm86) and increase resistance to the erythromycin,are the valuable
findings of this research.
iMLSB, emmtype, erythromycin, cMLSB Streptococcus pyogenes, Keywords:
Corresponding author Email: mostafa.mostafa.jafarpoor@gmail.
com
Keywords: emmtype, erythromycin, Streptococcus pyogenes
PS-077
İDRAR KÜLTÜRLERİNDE ÜREYEN GRAM NEGATİF
BAKTERİYEL ETKENLER VE ANTİBİYOTİK DİRENÇLERİ
Behiye Dede, Ayten Kadanalı, Gül Karagöz, Şenol Çomoğlu, Sevda
Altuğ
Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul
Giriş-Amaç: riner sistem infeksiyonları erişkinlerde bakteriyel infeksiyonların ensık sebebidir. Çalışmamızda idrar kültüründe üreyen
gram negatif etkenlerin dağılımını, genişlemiş spektrumlu beta laktamaz (GSBL) üretimini ve özellikle GSBL varlığında eşlik edecek diğer
antibiyotik dirençlerini vurgulamak istedik.
Materyal-Metod: Ocak 2011-Ocak 2012 tarihleri arasında laboratuvarımıza gelen idrar örneklerinden gram negatif üreme olan 1696
suş değerlendirildi.Bakterilerin identifikasyonu ve antibiyotik duyarlılığı Vitek- 2 compact otomatik sistemiyle (Biomerieux Vitec, inc, France) çalışıldı.Antibiyotik direnç oranları CLSI kriterlerine göre dirençli
ve intermediate dirençli sayısı toplanarak sunulmuştur.
Bulgular: İdrar kültüründe üreyen 1696 izolatın 1352’si (%79)
E coli,181’i(%11) Klebsiella spp,58’i (%3)proteus spp,57’si(%3) P
aeruginosa,21’i(%2) Enterobacter spp idi. E colilerin %20’si, Klebsiella spp’nin ise %17 GSBL üretimi saptandı.E coli suşlarında GSBL
pozitif/negatif olanlarda sırasıyla siprofloksasin, levofloksasin, amikasin, gentamisin ve trimetoprim sulfametaksazol(SXT) direnci sırasıyla
%52/%12, %75/%24, %54/%11, %47/%8,%64 /%34 olarak saptandı. Klebsiella spp izolatlarında GSBL +/- olanlarda levoflokasasin direnci %40/%13, amikasin direnci %30/%1, gentamisin direnci %16/%4,
SXT direnci %51/%12 idi. P aeruginosa’ da siprofloksasin, levofloksasin, amikasin, gentamisin ve SXT direnci %28, %28 %44, %44, %98
oranlarındaydı. P mirabilis izolatlarında levofloksasin, amikasin, gentamisin ve SXT direnci %25,%5, %13,%40 oranlarında idi. Enterobecter spp izolatlarında levofloksasin, amikasin,gentamisin ve SXT direnci
ise sırasıyla %4, %0, %0, %0 idi.
Sonuç: GSBL üreten bakteriler, üçüncü kuşak sefalosporinler ve
monobaktamlara dirençli olup ayrıca birçok antimikrobiyal ajana aminoglikozidler, kinolonlar, trimetoprim-sülfametoksazol karşı azalmış
duyarlılık göstermektedir. Çalışmamızda da siprofloksasin, levofloksasin, amikasin, gentamisin ve SXT duyarlılıkları GSBL üreten suşlarda
üretmeyenlere göre düşüktür. GSBL üreten mikroorganizmaların etken
olduğu enfeksiyonlarda çoklu ilaç direnci nedeniyle ampirik tedavi protokollerini belirlemek de güçtür. Sonuç olarak biz kendi hastane verilerimizle yaptığımız bu çalışmanın sonuçların ampirik tedavi planımızda yol gösterici olacaktır.
Anahtar Kelimeler: gram negatif bakteriler, idrar kültürü
PS-078
CEPHEİD XPERT VANA/VANB TESTİNİN
REKTAL ÖRNEKLERDE VANKOMİSİN-DİRENÇLİ
ENTEROKOKLARIN HIZLI TESPİTİ İÇİN
Şaban Esen1, İlknur Esen Yıldız1, Akif Koray Güney2, Murat Günaydın2
1
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon
Hastalıkları Ana bilim Dalı, Samsun
2
ondokuz mayıs üniversitesi tıp Fakültesi, tıbbi mikrobiyoloji ana bilim dalı
Giriş-Amaç: Son iki dekattır vankomisin-dirençli enterekok
(VRE) infeksiyon ve kolonizasyon insidansı dünya genelinde artmaktadır. Kontrol yöntemleri arasında aktif sürveyans da yer almaktadır. Bu
amaçla risk altındaki hastalardan fekal kültürlerden VRE taraması yapılmaktadır. Bu işlem konvansiyonel yöntemler ile yapıldığında oldukça vakit alıcıdır. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) temelli yöntemler, kültür yöntemlerine kıyasla daha hızlı bir zamanda identifikasyon
sağlamaktadır. Bu çalışmada rektal tarama örneklerinde vankomisindirençli enterokokların hızlı tespiti için Real-time PZR temelli Cepheid Xpert vanA/vanB testini değerlendirmek, rutinde kullanılan kültür
sonuçlarına göre duyarlılık ve özgüllük oranları ile sonuç bildirme zamanı açısından karşılaştırmak amaçlandı.
Materyal-Metod: 1Ağustos – 30 Eylül 2010 tarihleri arasında,
Enfeksiyon Kontrol Komitesinin önerileri doğrultusunda hastanemiz
Hematoloji, Onkoloji, Üroloji ve Enfeksiyon Hastalıkları servislerden
VRE sürevyansı için toplanan rektal sürüntü örnekleri alındı. Hastalardan hem konvansiyonel kültür metodları hem de Xpert vanA/vanB testi için iki ayrı eküvyonla ikişer örnek alındı. Örnekler aynı anda hem
VRE tarama kültür plağına hem de Cepheid Xpert vanA/vanB cihazına inoküle edildi. Vankomisin dirençli enterokok seçici besiyerindeki şüpheli kolonilerden tür düzeyinde tanımlama ve duyarlıklık testleri yapıldı.
Bulgular: Çalışma dönemi süresinde 203 hastadan 304 rektal sürüntü örneği alındı. Cepheid Xpert vanA/vanB cihazı ile günde ortalama 32 örnek 6 saatlik sürede çalışıldı. VRE tarama kültür plağı ile tanımlama ve duyarlılık sonuçları ortalama 48 saatlik sürede tespit edildi.
On hastadan elde edilen toplam 15 örnekte kültür pozitifliği, 27 hastadan elde edilen toplam 46 örnekte PZR pozitifliği saptandı. Konvansiyonel yöntemle pozitif bulunan tüm örnekler Cepheid Xpert vanA/
vanB yöntemi ile de pozitif bulundu. Bir günde tarama için alınan örneklerin tamamında pozitiflik yaklaşık 40 saat daha erken alınmıştır.
Sonuç: Cepheid Xpert vanA/vanB ile tanımlama ve duyarlılık sonuçları çok daha hızlı alındığından (ortalama 40 saat daha erken) erken dönemde izolasyon gereği/gereksizliğine karar verilebilir. PCR ne-
189
gatif ise hastanın izolasyonuna gerek yoktur. Negatif prediktif değeri yüksektir.
Anahtar Kelimeler: Vankomisin Dirençli Enterokok, Cepheid Xpert vanA/
vanB, Kültür
PS-079
ASSESSMENT OF IMIPENEM SUSCEPTIBILITY
PATTERN IN MULTIDRUG RESISTANT PSEUDOMONAS
AERUGINOSA CLINICAL ISOLATES IN TEHRAN
Somayeh Moazami Goudarzi, Fereshteh Eftekhar
Department of Microbiology, Faculty of Biological Science, Shahid Beheshti
University G.C. / Evin, Tehran, Iran
Aims: Pseudomonas aeruginosa is an opportunistic pathogen causing nosocomial infections. Pseudomonas aeruginosa infections are normally difficult to eradicate since the organisms are usually multidrug
resistant (MDR). Carbapenems (imipenem and meropenem) are considered the most effective antibiotics against these isolates. However,
recent emergence of carbapenem resistant P. aeruginosa isolates has become a major healthcare problem. The present study was conducted to
detect the rate of resistance of Pseudomonas aeruginosa clinical isolates
to 13 antibiotics including carbapenems.
Methods: One hundred and sixty nine Pseudomonas aeruginosa
clinical isolates were collected from 5 hospitals (Motahari, Emam khomaini, Milad, Shohadaye tajrish, Naft) in Tehran and were identified
by standard biochemical tests. Antibiotic susceptibility profiles were
studied by the disk agar diffusion method using 13 antibiotics including imipenem and meropenem.
Results: Results showed that 98.22% resistance to co-trimoxazole(25 μg), 87.57% to carbenicillin(100 μg), 85.2% to ticarcillin(75
μg), 84.61% to ciprofloxacin(5 μg), 82.84% to aztreonam(30 μg),
81.06% to meropenem(10 μg), 80.47% to imipenem(10 μg) and piperacillin (100 μg), 79.28% to cefepime (30 μg), 78.69% to tobramycin
(10 μg),77.51% to ceftazidime (30 μg), 75.14% to amikacin (30 μg)
and piperacillin-tazobactam (110 μg). Overall, 79.88% of the isolates
showed multidrug resistance (resistance to >=3 classes of antibiotics)
and all of the imipenem resistant isolates were also multi drug resistant.
Conclusions: The high rate of imipenem and meropenem resistance is alarming since carbapenems are considered as the drugs of
choice for treatment of P. aeruginosa infections. Therefore, it is crucial
to screen for imipenem resistance prior to antibiotic therapy.
Keywords: Pseudomonas aeruginosa, antibiotic resistance, imipenem
tifikasyonunda ve antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesinde otomatize sistem (Vitec-2/Biomerioux, Fransa) kullanılmıştır.
Bulgular: İzole edilen S. aureus suşlarının antibiyotik dirençleri
Tablo 1’de gösterilmiştir.
İzole edilen MRSA suşlarında antibiyotik direnç oranları (%0
olanlar hariç), MSSA suşlarından yüksek olduğu saptanmıştır.Direnç
tespit edilen antibiyotiklerde; MSSA suşlarında en düşük direnç gentamisinde en yüksek direnç penisilinde, MRSA suşlarında ise en düşük
direnç trimethoprim-sulfametoksazolde en yüksek direnç yine penisilinde görülmüştür.
Sonuç: Metisilin direnci ülkemizde yapılan çalışmalarda %11.5%64 olarak bulunmuştur.Bizim çalışmamızda ise %21 olarak saptanmıştır. Sonuç olarak antibiyotik direnç durumları bölgelere ve hastanelere göre farklılıklar gösterdiğinden her hastanede mikroorganizmaların antibiyotik direncinin izlenmesi ve tedavide bu verilerin göz önüne
alınmasına karar verilmiştir.
Anahtar Kelimeler: S. aureus, Direnç
Tablo 1
Antibiyotikler
MSSA(%79)
(n=170)
MRSA(%21)
(n=46)
Penisilin
%92.4
%100
Eritromisin
%5.3
%67.4
Levofloksasin
%3.5
%74
Moksifloksasin
%2.9
%69.5
Klindamisin
%1.2
%45.7
Gentamisin
%0.6
%65
Tobramisin
%1.2
%67.4
SXT*
%1.2
%10.9
Rifampin
%1.8
%69.5
Fusidik asit
%2.4
%19.6
Tetrasiklin
%9.4
%67.4
Vankomisin
%0
%0
Teikoplanin
%0
%0
Linezolid
%0
%0
Tigesiklin
%0
%0
S.aureus suşlarının antibiyotik direnç oranları (*Trimetoprim-sulfametaksazol)
PS-080
PS-081
STAPHYLOCOCCUS AUREUS’TAKİ ANTİBİYOTİK
DİRENÇ ORANLARIMIZ NASIL?
DEVELOPMENT OF A VACCINE CANDIDATE FOR
METHICILLIN-RESISITANT STAPHYLOCOCCUS
AUREUS
Gül Karagöz, Ayten Kadanalı, Behiye Dede, Şenol Çomoğlu,
Muhterem Yücel, Mehmet Fatih Bektaşoğlu
Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Servisi, İstanbul
Giriş-Amaç: Staphylococcus aureus, hem hastane hem de toplum
kökenli enfeksiyon etkeni olup insanda en sık izole edilen mikroorganizmalardan biridir.Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları başta olmak
üzere; kemik eklem enfeksiyonlarına, endokardit, perikardit, menenjit
ve akciğer enfeksiyonlarına neden olmaktadır.S. aureus suşlarının antibiyotik direnci, penisilinin kullanıma girmesinden sonra giderek artmış
ve günümüzde metisilin-dirençli Staphylococcus aureus(MRSA) izole
edilen suşların %50’sinden fazlasında görülür hale gelmiştir.
Bu çalışmada bir yıl içinde mikrobiyoloji laboratuvarında izole edilen S. aureus suşlarının antibiyotiklere direnç oranlarının araştırılması amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: Çalışmaya 2011 yılında Ümraniye Eğitim
Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı’nda çeşitli klinik örneklerden izole edilen 216 S.aureus suşu dahil edilmiştir. Suşların iden-
190
Setareh Haghighat1, Seyed Davar Siadat2, Seyed Mehdi Rezayat
Sorkhabadi4, Mehdi Mahdavi3, Abbas Akhavan Sepahi5, Mohammad
Reza Aghasadeghi2, Seyed Mehdi Sadat2, Mohammad Hasan
Pouriavali2, Isar Dejban Golpasha1
1
Islamic Azad University, Sciences and Researches Campus,Basic Science
college,Tehran, Iran
2
Department of Hepatitis and AIDS, Pasteur Institute of Iran
3
Department of Virology, Pasteur Institute of Iran
4
Islamic Azad University-Pharmaceutical Sciences Branch, Tehran,Iran
5
Department of Microbiology, Islamic Azad University, North Tehran Branch,
Tehran, Iran
Aims: Staphylococcus aureus is a major human pathogen and the
leading cause of hospital-associated infections. S. aureus strains have
developed resistance to almost all antibiotics, thereby complicating
disease management. Novel potential targets for therapeutic antibodies are products of staphylococcal genes expressed during human infection. The encoding gene of autolysin is atl. Bacterial autolysins are
potentially lethal enzymes capableof hydrolyzing the peptidoglycan
component of the cell wall. The gene product, ATL, is a unique, bifunctional protein that has an amidase domain and a glucosaminidase
domain. It undergoes proteolytic processing to generate two extracellular peptidoglycan hydrolases, a 51-kDa endo-b-N-acetylglucosaminidase and a 62-kDa N-acetylmuramyl-L-alanine amidase.It has been
suggested that these enzymes are involved in the separation of daughter
cells after cell division.The aim of our study was design and production
of recombinant protein as a vaccine candidate.
Methods: A 1120bp fragment of atl gene was amplified by PCR
from s.aureus COL strain(methicillin-resistant s.aureus) and then
cloned into prokaryotic expression vector pET-24a. For expression
of recombinant protein, pET24a-atl plasmid was transformed into
competent E.coli BL21 (DE3) cells. Recombinant protein was overexpressed with isopropythio-β-D-galctoside (IPTG) and affinity purified
by Ni-NTA agarose. SDS-PAGE and western blotting were performed
for protein determination and verification.
Results: Cloning of atl was confirmed by colony-PCR and enzymatic digestion. In comparison with the corresponding sequences
of original genes, the nucleotide sequence homology of the cloned atl
gene was 100%. IPTG with dosage of 1.0 mmol/L could efficiently
induce protein expression. SDS-PAGE analysis showed that our constructed prokaryotic expression system pET24a-atl Origami efficiently
produces target recombinant protein with molecular weight of 49 kDa.
The recombinant atl was overexpressed as inclusion bodies.
Conclusions: This prokaryotic expression system provides a facile
method for producing recombinant atl and may also be useful for the
production of other bacterial surface proteins for vaccine studies.
Keywords: S.aureus COLstrain, Autolysin, pET24a(+)
PS-082
WRİGHT: 1/80 SAPTANAN NAİVE 8 BRUSELLA
OLGUSUNUN ANALİZİ
Abdullah Umut Pekok
Erzurum
Giriş-Amaç: Wright’ı en fazla 1/80 saptanan 8 brusella olgusunun
retrospektif olarak irdelenmesi amaçlandı.
Materyal-Metod: Yaşları 22-37 arasında (ort:28) olan 5 erkek
hasta ve yaşları 26-46 arasında (ort:35) olan 3 kadın hasta, 2-3 aydır
devam eden kalça ve bel ağrısı, gece terlemesi, halsizlik ve yüksek ateş
şikayetleri ile polikliniğimize geldiler. Hastalar daha önceden brusella
tedavisi almadılar.
Bulgular: Hastaların tümü kırsal alanda yaşıyorlardı ve tümünde
hayvancılık yapıp taze peynir tüketme anamnezi vardı. Gittikleri doktorlar tarafından beta laktam antibiyotikler verilmiş ancak şikayetleri
geçmemiş. Hastaların yapılan Wright testleri en fazla 1/80, rose-bengal
tümünde (++) saptandı. CRP:Tümünde >5, ESR:25-45 mm/h idi. Hemogram, üre, kreatinin ve AST-ALT değerleri normal sınırlarda saptandı. Tüm hastalara monodoks tb 2x100 mg po, rifcap cp 1x600 mg
po-sabah-aç ve NSAİ başlandı.Tedavileri 6 haftaya tamamlandı. Tüm
hastaların şikayetleri tedavinin 10.gününden itibaren azalmaya başladı.
6 haftalık tedavi sonucunda da şikayetleri geçti. Tedavi sonlandıktan 3
ay sonra yapılan wright testi 1/40 saptandı.
Sonuç: Genellikle yüksek ateş, gece terlemesi, eklem ağrıları şikayetleri olan hastalarda yapılan tetkiklerde wright:1/160 ve üstünde
saptanınca brusella enfeksiyonu tanısı konulup tedavi başlanmaktadır.
Ancak 8 olgumuzda olduğu gibi wright: 1/80 (<1/160) saptanmasına
rağmen aylardır şikayetlerinin non-spesifik antibiyotiklerle geçmemesi üzerine brusella tanısı konulup spesifik tedavi başlandı ve tedaviden
tam cevap alındı. Bu retrospektif çalışma, bu şekilde şikayetleri olup
daha önceden brusella tedavisi görmeyen hastalarda wright<1/160 saptansa da brusella tanısının atlanmaması gerektiğini göstermesi açısından önem arzetmektedir. Bu konuda buna benzer daha çok çalışmaya
ihtiyaç duyulmaktadır.
PS-083
BRUSELLOZLU HASTALARDA MANNOZ- BAĞLAYICI
LEKTİN VE PLAZMA SOLUBL UROKİNAZ RESEPTÖR
DÜZEYİ, TANI VE TEDAVİ İZLEMİNDE KULLANILABİLİR
Mİ?
Hasan Karsen1, Salih Cesur2, Leman Karağaç3, Yasemin Fidan4, Elmas
Göğüş4, İrfan Binici5, Ali Pekcan Demiröz2
1
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı.
2
Ankara Eğitim Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği
3
Şanlıurfa Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği
4
Ankara Eğitim Hastanesi Biyokimya Kliniği
5
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı.
Giriş-Amaç: Bu çalışmanın amacı, brusellozlu hastalarda tedavi öncesi ve tedavi sonrası serum mannoz- bağlayıcı lektin (MBL) ve
plazma solubl ürokinaz reseptör (SUPAR) düzeylerinin sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırarak tedavi izlemindeki tanısal değerini araştırmaktı.
Materyal-Metod: Çalışmaya 30 brusellozlu hasta ile 28 sağlıklı
kontrol grubu alındı. Bruselloz tanısı, klinik bulgular ve brusella standart tüp aglütinasyon testi (SAT) ve/veya kan kültürü pozitifliği ile
kondu. SAT için Pendik antijeni kullanıldı. Brusellozla uyumlu klinik
bulguları olan ve SAT değeri 1/160 ve üzeri olan hastalar pozitif olarak kabul edildi. Sağlıklı kontrol grubu, herhangi bir enfeksiyon hastalığı, malignite, otoimmun hastalık, immunsupresif ilaç kullanımı olmayan bireylerden seçildi. Brusellozlu hastalardan serum MBL ve plazma SuPAR düzeyleri için tedavi öncesi ve tedavi sonrası olmak üzere iki
kez, sağlıklı kontrol grubundan ise bir kez kan örneği alındı. Hastalara toplam altı hafta süreyle doksisiklin ve rifampisin veya streptomisin
kombinasyon tedavisi verildi. Hasta ve kontrol grubundan alınan kan
örnekleri yeterli sayıya ulaşılıncaya kadar -80 ºC’de muhafaza edildi.
Hasta ve kontrol grubunda serum MBL (Antibodyshop, Denmark) ve
plazma SuPAR (Virogates, Denmark) düzeyleri üretici firmaların önerileri doğrultusunda ELISA yöntemiyle çalışıldı.
Bulgular: Çalışmaya 30 akut bruselloz olgusu (15 kadın,15 erkek,
yaş ortalaması: 25,83±12,21) ile 28 sağlıklı kontrol grubu (13 kadın,
15 erkek olup yaş ortalaması 29,32 ±12,33) alındı. Serum mannozbağlayıcı lektin (MBL) düzeyleri ile plazma solubl ürokinaz reseptör
(SUPAR) düzeyleri ELISA yöntemiyle çalışıldı. Tedavi öncesi serum
MBL düzeyi 13,80±13,36, tedavi sonrası MBL düzeyi 12,37±13,06
ng/ml olarak belirlendi. Sağlıklı kontrol grubunda ise serum MBL düzeyi 16,50±14,83 ng/ml idi. Hasta grubunun tedavi öncesi ve tedavi sonrası MBL düzeyleri ile kontrol grubunun MBL düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (p>0.05). Brusellozlu
hastalarda tedavi öncesi plazma SuPAR düzeyi 5,12 ± 1,94ng/ml, tedavi sonrası SuPAR düzeyi 2,89 ± 1,32 ng/ml, kontrol grubunda ise 1,80
± 0,47 ng/ml idi. Bruselozlu hastalarda tedavi öncesi ve tedavi sonrası
plazma SuPAR düzeyleri ile kontrol grubunun plazma SuPAR düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterdi (p<0,001).
Sonuç: Sonuç olarak, plazma SUPAR düzeyi brusellozlu hastaların
tanı ve tedavi takibinde kullanılabilecek bir markırdır
Anahtar Kelimeler: Bruselloz, mannoz- bağlayıcı lektin, solubl ürokinaz
reseptörü
PS-084
BİR OLGU SUNUMU: BRUSELLA MASTİTİ
Abdullah Umut Pekok1, Sabahattin Dalga2
1
Erzurum
2
Erzurum Şifa Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Erzurum
Giriş-Amaç: Brusella bircok organ ve dokuyu tutan, endemik, zoonotik bir enfeksiyon hastalığıdır. Cilt ve yumuşak doku lezyonları nadirdir. Hayvanlarda mastit sık görülmekle birlikte insanlarda meme tutulumu oldukca nadirdir. Biz de kliniğimizde brusella mastit tanısı ile
takip ve tedavi ettiğimiz ileri yaşta bir kadın olguyu sunduk.
Materyal-Metod: Elli beş yaşında kadın hasta, bir aydır devam
eden yüksek ateş, terleme, bel ve kalça ağrısı, sağ memede ağrı şikayet-
Anahtar Kelimeler: Brusella, Wright
191
leri ile polikliniğimize getirildi. Anamnezinde taze peynir tüketimi vardı ve hayvancılık yapıyorlardı. Hasta ateş-tetkik nedeniyle kliniğimize yatırıldı.
Bulgular: Hastanın yapılan muayenesinde ateş: 39C, bel ve kalça ağrıları nedeni ile rahat yürüyemiyordu. Yapılan tetkiklerinde
WBC:10.300/μL, Hb: 10.8 g/dL, plt: 256.000/μL, ESR: 55 mm/h,
AST: 60 U/L, ALT:68 U/L, LDH: 425 U/L, CRP: 21.5 mg/L saptandı.
Hastanın sağ memesinde ağrılı bir şişlik vardı. Yapılan meme USG’de
sağ meme üst dış kadranda belirgin ödem, sağ aksillada 2 adet hipoekoik lenf nodu tespit edilmesi üzerine mastit ön tanısı konuldu ve ampirik olarak ofloksasin 2x400 mg tb başlandı. Bu arada istenen Brusella tüp aglütinasyon testi (wright) 1/640 pozitif olarak saptanması üzerine yatışının ikinci gününde ofloksasin stoplandı ve rifampisin cp 1x
600 mg sabah-aç + doksisiklin tb 2 x 100 mg başlandı. Mamografisinde sağ memede yaygın asimetrik parankimal yoğunluk artışı izlendi. İstenen genel cerrahi konsültasyonu sonrası yapılan iğne aspirasyonunda
inflamasyon ile uyumlu sitolojik bulgular tespit edildi. Yatışının beşinci
gününden itibaren ateşi normale döndü ve sağ memedeki kızarıklık ve
şişlik geriledi. Kan kültüründe brusella spp. üredi. Yatışının 10.gününde taburcu edildi. Doksisiklin + rifampisin tedavisi üç aya tamamlandı. Tedavi sonu kontrolünde şikayeti olmayan hastanın yapılan kontrol
tetkiklerinde CRP, hemogram, AST, ALT, ESR, LDH değerleri normal
sınırlarda bulundu ve meme USG normal olarak tespit edildi.
Sonuç:: Özellikle endemik bölgelerde nedeni bilinmeyen ateş ve
mastit etyolojisi araştırılırken brusella enfeksiyonu olabileceği mutlaka düşünülmelidir.
Anahtar Kelimeler: Brusella, mastit
PS-085
BİR BRUSELLOZ OLGUSU: TEK TARAFLI TESTİKÜLER
KİTLE
Abdullah Umut Pekok
Erzurum
Giriş-Amaç: Bruselloz ülkemizde özellikle İç Anadolu, Doğu ve
Guneydoğu Anadolu bölgelerinde oldukça yaygın olarak karşımıza çıkan bir zoonotik hastalıktır. Bruselloz hemen hemen her sistemi tutmakla beraber nadir de olsa genitoüriner sistem tutulumları yapabilmektedir. En sık görülen genitoüriner komplikasyon ise orşit olup, bazen testis kitleleri ile karıştırılabilmektedir.
Materyal-Metod: 33 yaşında erkek hasta 10 gündür devam eden
yüksek ateş şikayeti ile polikliniğimize getirildi.
Bulgular: Ateşi 39C olarak ölçüldü. Alınan anamnezde hastanın
son günlerde ara ara yumurtalıklarında ağrı hissettiği öğrenildi. Bunun
üzerine yapılan fizik muayenesinde sağ testisinde şişlik ve ağrı saptandı.
İstenen testis USG’de hastanın sol testisinin normal boyutlarda olduğu, sağ testisinin ise izoekoik olarak büyümüş olduğu saptandı. İstenen
üroloji konsültasyonunda hastaya Epididimoorşit tanısı konulup levofloksasin tedavisi başlandı. Bir haftalık levofloksasin tedavisine rağmen
şikayetleri geçmeyen hasta tekrar polikliniğimize getirildi. Yapılan tetkiklerinde CRP:5 mg/dL, ESR:35 mm/h, WBC:10.500/mm3, Hb:14,
plt:202.000, AST:49 U/L, ALT: 57 U/L saptandı. Hastadan kırsal alanda yaşaması ve hayvancılıkla uğraşması nedeniyle brusella wright testi istendi. Wright testi 1/640 pozitif saptanması üzerine brusella orşiti tanısı konulup doksisiklin 2x100 mg tb, rifampisin 1x600 mg cp
sabah-aç ve NSAİ başlandı. Tedavinin ikinci haftasından itibaren şikayetleri gerileyen hastanın tedavisi 6 haftaya tamamlandı. Tedavi sonunda tam şifa ile taburcu edildi.
Sonuç: Brusella tanısının konulamadığı böyle olgularda gereksiz
yere orşiektomi yapılması muhtemeldir. Nedeni bilinmeyen ateş ve testiküler kitlelerin etyolojisinde, özellikle endemik bölgelerde brusellozun akılda tutulması, erken tanı konulmasına katkı sağlar ve gereksiz
orşiektomi ameliyatlarının yapılmasını engeller.
PS-086
BRUSELLOZA BAĞLI SPONDİLODİSKİT SAPTANAN
ELLİBEŞ OLGUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
Nazlım Aktuğ Demir1, Servet Kölgelier2, Aykut Akpınar3, Serap
Özçimen4, Lütfi Saltuk Demir5, Adem Yıldırım6, Şua Sümer7, Nebahat
Dikici7
1
Adıyaman Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Adıyaman
2
Adıyaman Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Adıyaman
3
Adıyaman Devlet Hastanesi Beyin Cerrahisi Kliniği, Adıyaman
4
Konya Numune Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Konya
5
Adıyaman İl Sağlık Müdürlüğü, Adıyaman
6
Adıyaman Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, Adıyaman
7
Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği, Konya
Amaç: Bruselloz ülkemizde endemik olarak görülen zoonotik bir
hastalık olup birçok sistemi etkileyen komplikasyonlara yol açabilmektedir. Brusellozda osteoartiküler komplikasyonlar yaşa ve enfekte eden
brusella türüne göre değişmekle beraber %10-85 arasında bildirilmiştir. Bu çalışmanın amacı, bruselloza bağlı spondilodiskit saptanan olguların demografik, klinik ve laboratuvar verilerini değerlendirmektir.
Materyal-Metod: Çalışmamız prospektif olarak 1 Ocak 2010- 31
Aralık 2011 arasında Adıyaman Devlet Hastanesi, Adıyaman 82. yıl
Devlet Hastanesi, Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları, beyin cerrahisi, fizik tedavi ve rehabilitasyon polikliniğine başvuran bruselloza bağlı spondilodiskit tanısı alan hastalarda yapıldı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, laboratuvar-kültür sonuçları, tedavi protokolleri, radyolojik bulguları izlem formuna kaydedildi.Bruselloza bağlı spondilodiskit tanısı klinik semptomlar varlığında standart
tüp aglütinasyonu (STA) testinde 1/160 ve/veya üzerinde titrenin sapatanması ve/veya uygun şekilde alınmış kültürde Brucella spp. üremesine ilaveten MR bulguları varlığında beyin cerrahisi veya fizik tedavi ve
rehabilitasyon uzmanları ile birlikte konuldu.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 55 spondilodiskit olgusunun
32’si (%58,2) erkek, 23’ü (%41,8) kadın idi. Yaş ortalaması 54+/- 17
olarak saptandı. En sık 3 semptom bel ağrısı (%100), ateş (%83,6)
ve gece terlemesi (%81,8) idi. On yedi (%30,9) olgunun kan kültüründe üreme oldu. Ortalama STA Titresi 1/640 olarak saptandı. Laboratuvar değerlerinde ort. ALT:25+/-17 IU/L, ALT:30+/-24 IU/L,
CRP: 24,2+/-11,3 mg/L, ESH 55+/-54 mm/saat, WBC:3700 mm3,
PLT:151.OOO mm3, Hb:12,8 gr/dl idi (Tablo 1). Hastaların 50’sinde lomber vertebralarda, 4’ünde torakal, 1 hastada cervikal tutulum
saptandı. On yedi hastada birden fazla diskte tutulum vardı. Erkeklerde yaş ortalamasının daha yüksek (p=0.018), daha fazla çoklu disk
tutulumu (p=0,04) saptandı. En sık tutulan vertebra L4-5 olarak tespit edildi (Tablo 2). Hastalara streptomisin 1x1 gr (21 gün) +doksisiklin 2x100mg (12 hafta) +rifampisin 2x300 mg (12 hafta)+ NSAİİ (12
hafta)+ veya Gabapentin(12 hafta) başlandı. Hastalar 15 gün ara ile takip edildi. 3 ay ara ile kontrol MR’ı çekildi. Tedavinin 12. haftasında
36 hastaya kontrol MR cekilebildi. Hastaların 13’inde (%36.2) vertebra korpus ve disk mesafesınde ödem, inflamasyon arttığı, 12’inde
(%33.3) ödem,inflamasyonun azaldığı, 8’inde (%22.2) ödemin aynı
kaldığı, Hastaların 3’ünde (%8.3) ilk MR’ ında patoloji yokken 2.
MR’ında ödem ve inflamasyon gözlendi. Halsizlik kadınlarda daha
fazla(p=0.046)saptandı. Çoklu tutulumda platelet sayısı tekli tutulumlara göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0.018).
Sonuç: Bruselloz ülkemizde büyük bir halk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir. Brusellozun endemik olduğu bölgelerde ateş ve
bel ağrısı tarifleyen hastalar bruselloz açısından incelenerek, erken dönemde tanı ve tedavi ile komplikasyonlar önlenmelidir.
Anahtar Kelimeler: Bruselloz, spondilodiskit
Anahtar Kelimeler: Bruselloz, testiküler kitle, orşit
192
Tablo 1. Hastaların laboratuvar değerleri
Laboratuvar Parametreleri
Ortalama Değerleri
ALT
29.3±17.2
AST
30.5±16.0
CRP
24.2±32.8
ESH
55.4±27.4
WBC
3966.7±3954.5
PLT
152366.1±149841.0
HGB
12.7±1.4
Tablo 2. Hastaların Spondilodiskit Saptanan Bölgeleri
Tutulan Disk
Kişi Sayısı
%
L4-5
20
26.7
L3-4
14
18.7
L1-2
12
16.0
L5-S1
11
14.7
T12-L1
2
2.7
T7-8
1
1.3
T10-11
1
1.3
S1-2
1
1.3
C2-3
1
1.3
C3-4
1
1.3
PS-087
AKUT BRUSELLOZLU HASTALARDA STREPTOMİSİNİN
OTOTOKSİK TOKSİTİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Servet Kölgelier, Nazlım Aktuğ Demir, Orhan Ağca
Adıyaman Üniversitesi Eğitim Araştırma Hastanesi
Giriş-Amaç: Akut bruselloz tanısı ile streptomisin tedavisi olan
hastalarda streptomisinin ototoksik etkisinin değerlendirilmesi.
Materyal-Metod: Adıyaman Devlet Hastanesinde akut bruselloz
tanısı konulan ve streptomisin 1x1 gr İM başlanan 43 hasta çalışmaya
dahil edildi. Hastalar streptomisin tedavisi öncesi ve tedavi sonrası kulak burun boğaz uzmanı tarafından muayene edildi ve Maico MA 53
odyometre cihazı ile standart pure tone odiyometrik inceleme ve yüksek frekans odiyometrisi yapıldı.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 43.2 (18-72) idi. Hastaların
21’i kadın,22’si erkekti. 18 hasta 14 gün streptomisin kullanırken, 25
hasta 21 gün streptomisin kullandı Yapılan odyometirk analiz sonrası; sadece 1 hastada tüm frekanslarda 20 dB ve üzeri sensörinevral işitme kaybı tespit edilirken, diğer 42 hastada hem işitme frekanslarında
(500-2000 Hz), hem yüksek frekanslarda (8-16 k Hz) herhangi bir değişikliğe rastlanmadı.
Sonuç: Streptomisinin ototoksitite oranı %2.3 olarak saptandı.
nozdur. Çalışmamızda bölgemizde endemik olan insan brusellozu ile ilgili deneyimlerimizi sunarak konuyu irdelemeyi amaçladık.
Materyal-Metod: Bu çalışmada Mart 2004- Mart 2011 tarihleri arasında kliniğimizde bruselloz tanısıyla izlenen ve tedavi süreleri tamamlandıktan sonra bir yıl boyunca takip edilen 447 olgu prospektif
olarak incelenmiştir.
Bulgular: Toplam 447 olgudan 261’i (%58.4) kadın, 186’sı
(%41.6) erkek idi. Hastaların yaş ortalaması 48 (15-86 yaş) olarak
saptandı. Olguların 96’sı (%21.5) kırsal alanda yaşamaktaydı. Olguların 362’sinde (%81) pastörize olmamış süt ve süt ürünlerini tüketme, 73’ünde (%16.3) daha önce bruselloz geçirme öyküsü vardı. Meslek gruplarına göre dağılımı Tablo 1’de sunulmuş olup, olguların %13.4’ünün meslek olarak tarım ve hayvancılıkla ile uğraştıkları saptanmıştır. Olgularımızın %68’ini akut bruselloz olguları oluşturmaktaydı. Olguların en sık halsizlik (%85), eklem ağrısı (%81), ateş
(%74) ve gece terlemesi (%73) ile başvurdukları belirlendi. Olguların 19’unda (%4.3) subfebril ateş, 69’unda (%15.4) ateş yüksekliği kliniğimizde izlenirken gözlendi. Abdominal ultrasonografi yapılan
316 olgunun 43’ünde (%13.6) hepatomegali, 72’sinde (%22.8) splenomegali saptandı. Fokal organ tutulumları değerlendirildiğinde; en
sık kas iskelet sistemi (%31.5), takiben santral sinir sistemi tutulumu
(%5.4) belirlendi. Kas iskelet sistemi tutulumunda en sık spondilodiskitin yer aldığı belirlendi. Fokal organ tutulumları Tablo 2’de gösterilmiştir. Olguların 436’sında (%97.5) standart tüp aglütinasyon testi
(STA) ve Coombs STA testi pozitif bulundu. Kan kültürü alınan 377
olgunun 162’sinde (%43) Brusella spp. üremesi saptandı. Olguların 35
(%7.8)’inde relaps saptandı.
Sonuç: Çalışmamız da olgularımızın büyük bir kısmının tarım ve
hayvancılıkla uğraşmadıkları tespit edilmekle birlikte bu veri özellikle
pastörize olmayan süt ürünlerinin yaygın olarak kullanıldığını göstermektedir. Bu nedenle hastalığın gelişmesinde bu tür ürünlerin kullanımının engellenmesi için gerekli önlemelerin alınması gerekliliğini düşünmekteyiz. Araştırmamızda olguların büyük bir kısmının fokal organ
ve/veya sistem tutulumu ile seyrettiği belirlenmiştir. Bruselloz kliniğinin hastalığa spesifik olmaması, fokal komplikasyonlar ve relaps nedeniyle ülkemiz gibi brusellozun endemik görüldüğü yerlerde hastalığın
tanısı, tedavisi ve takibinin özellikle fokal komplikasyonlar ile relaps
açısından önemli olduğunu düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Bruselloz, klinik özellikler, sistem tutulumu
Tablo 1. Olguların meslek gruplarına göre dağılımı
Meslek
Tarım ve hayvancılık
Veteriner hekim
Laboratuvar çalışanı
(n=447)
60 (%13.4)
7(%1.6)
1(%0.2)
379
(%84.8)
Diğer*
* Ev hanımı, emekli, öğrenci, serbest meslek sahibi ve çalışmayan kişileri içermektedir.
Tablo 2. Olgularda görülen fokal organ ve sistem tutulumları
Fokal organ ve sistem tulumları
n
%
Kas-iskelet sistemi
141
31.1
Anahtar Kelimeler: streptomisin, bruselloz, ototoksisite
Santral sinir sistemi
24
5.4
Genitoüriner sistem
14
3.1
PS-088
Kardiyovasküler sistem
3
0.7
DÖRT YÜZ KIRK YEDİ BRUSELLOZ OLGUSUNUN
Ebru Kurşun, Tuba Turunç, Yusuf Ziya Demiroğlu, Hande Arslan
Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Enfeksiyon
Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana-Ankara
Giriş-Amaç: İnsan brusellozu dünyada halen yaygın görülen, tüm
organ ve dokuları tutabilen, spesifik klinik bulgusu olmayan bir zoo-
193
PS-089
VASKÜLİTİK DERİ LEZYONU İLE SEYREDEN İKİ
BRUSELLOZ OLGUSU
Ayşe Albayrak1, Melek Kadı2, Nurhan Döner2, Ebru Şener3
1
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Erzurum
2
Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dermatoloji Kliniği, Erzurum
3
Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Kliniği, Erzurum
Giriş-Amaç: Bruselloz dünyadaki en yaygın zoonotik hastalıklardan biridir ve ülkemizde de diğer gelişmekte olan ülkelerde olduğu gibi
bir halk sağlığı problemidir. Bruselloz birçok organı ve sistemi tutabildiği için farklı klinik tablolarla karşımıza çıkabilir. Brusellozun deri
bulguları nonspesifiktir ve %5-10 gibi bir oranla nadir görülür. Jeneralize eritematöz döküntü, makülopapüler döküntü, purpura, subkutan
nodüller (eritema nodozum), kontakt ürtiker (eritema brusellum), kronik ülserasyon, kutanöz apse ve vaskülit brucellozda izlenebilen başlıca
deri lezyonlarıdır. Biz vaskülitik deri döküntüsü ile seyreden iki bruselloz olgusunu sunmayı amaçladık
Bulgular: Olgu1: 20 yaşında hayvancılıkla uğraşan erkek hasta;
halsizlik, iştahsızlık, ateş, terleme, döküntü ve eklem ağrısı şikayetleri
ile Dermatoloji polikliniğine başvurmuş ve tetkik edilmek üzere Dermatoloji kliniğine yatırılmış. Ateşi 38.5 derece olarak ölçülen hastadan
Enfeksiyon Hastalıkları konsültasyonu istendi. Fizik muayenede tüm
vücutta, özellikle her iki diz altında daha yaygın olan basmakla solmayan eritematöz döküntü (Resim 1), her iki aksillar ve inguinal bölgede en büyüğü yaklaşık 1 cm olan çok sayıda lenfadenopati, hepatomegali ve splenomegali mevcuttu. İstenen brusella tüp aglütinasyonu
1/640 olarak gelince hasta kliniğimize devralındı. Streptomisin 1 gr/
gün ve Doksisiklin 200 mg/gün başlandı. Dermatoloji kliniğince yapılan cilt biyopsisinde ‘Lökositoklastik Vaskülit’ tespit edildi. Takibinde
ateşi düştü. Döküntüleri ve diğer şikayetleri geriledi. Tedavisi düzenlenerek kontrole gelmek üzere taburcu edildi.
Olgu 2: 33 yaşında kırsal kesimde yaşayan bayan hasta halsizlik,
iştahsızlık, ateş, eklem ağrısı, tüm vücutta döküntü şikayeti ile Dermatoloji Polikliniğine başvurmuş ve hasta tetkik edilmek üzere yatırılmış. Fizik muayenesinde Ateş 39 derece, tüm gövde ve ekstremitelerde
eritemli basmakla solmayan makülopapüler erüpsiyon (Resim 2) mevcuttu. Yapılan konsültasyon sonucu istenen brusella tüp aglütinasyonu
1/20 gelince, istenen coombs’lu aglütinasyon testi 1/640 olarak geldi.
Hasta kliniğimize devralındı. Hastaya Streptomisin 1 gr/ gün ve Doksisiklin 200 mg/gün başlandı. Yatırıldığı gün alınan kan kültürlerinde
brucella spp üredi. Dermatoloji kliniğince yapılan cilt biyopsisinde ‘
Küçük damar vasküliti ‘saptandı. Takibinde ateşi düştü. Şikayetleri geriledi. Kontrole gelmek üzere taburcu edildi.
Sonuç: Brusellozda %5-10 oranında görülebilen deri bulgularından vaskülit oldukça nadir görülür. Kan damarı duvarında oluşan iltihabi değişikliklerin tümü vaskülit olarak adlandırılır. Özellikle ülkemiz
gibi endemik bölgelerde vaskülitik hastalıkların ayırıcı tanısında brusellozun da yer alması gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: bruselloz, döküntü, vaskülit
Resim 1. Gövdede izlenen eritematöz döküntü
194
Resim 2. Alt ekstremitelerdeki makülopapüler döküntü
PS-090
BRUSELLOZA BAĞLI SPONDİLODİSKİT GELİŞEN 89
OLGUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
Tuba Turunç, Ebru Kurşun, Yusuf Ziya Demiroğlu
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi,
Adana
Giriş-Amaç: Bruselloza bağlı spondilodiskit, gerek tedavi süresinin uzun olması, gerekse tanı aşamasında çoğunlukla manyetik rezonans ve tomografi gibi ileri görüntüleme tetkiklerinin kullanıldığı hastalığın en sıkıntılı fokal organ tutulumlarından birisidir. Çalışmamızda bruselloz spondilodiskit ile izlediğimiz olguların değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: Mart 2004-Mart 2011 tarihleri arasında kliniğimizde toplam 447 bruselloz olgusu prospektif olarak izlenmiş, 89
(18.2%) olguda spondilodiskit tespit edilmiştir. Hastalara ait veriler olguların klinik, radyolojik ve laboratuar sonuçları ile birlikte, tedavide kullanılan ilaç doz, süreleri ve tedavi sonuçlarının kaydedildiği hasta izlem formlarından elde edilmiştir. Spondilodiskit tanısı uygun klinik semptomların varlığı ve bir veya birden fazla görüntüleme tekniğinde spondilodiskit ile uyumlu bulguların olması ile konulmuştur. Spondilodiskit için uygun kinik semptomlar dinlenme ile geçmeyen spinal
ağrı veya yüksek ateş ile birlikte fizik muayenede spinal bölgede hassasiyet tespit edilmesi olarak tanımlanmıştır.
Bulgular: Toplam 89 olgudan; 49’u (%55.1) erkek, 40’ı (%44.9)
kadın iken, yaş ortalaması 58.02 (26-86 yaş) olarak saptandı. Olgulardan 33’ünün (%37.07) kırsal alanda, 56’sının (%62.9) şehirde yaşadığı
belirlendi. Olguların 51’i (%57.3) akut, 34’ü subakut (%38.2) ve 4’ü
(%4.4) kronik olarak değerlendirildi. Üç olgunun (%3.3) ise spondilodiskit ile relaps olduğu belirlendi. Tüm olgularda en sık başvuru yakınmasının vertebral tutulum yerine bağlı gelişen ağrı olduğu saptandı. Olgulardan 36 (40.4%)‘sının kan kültüründe üreme tespit edilirken, 8 (8.9%) olguda kan kültürü alınmadığı, 45 (50.5 %) olguda ise
üreme olmadığı tespit edildi. En sık tutulum yeri lumbal vertebra 64
(71.9%) iken, torakal ve servikal vertebra tutulumu sırasıyla 25.8 %ve
2.2%olarak bulundu. Olguların büyük bir kısmında spondilodiskite ek
olarak 28 olguda (%31.4) paravertebral apse, 20 olguda (%22.4) epidural apse ve 1 (%1.12) olguda intraosseoz apse saptandı. İki olguda
nörolojik defisit tespit edilmesi nedeni ile cerrahi tedavi, geri kalan tüm
olgulara en az 4 ay süre ile medikal tedavi uygulandı. Tüm olguların sekelsiz iyileştiği saptandı.
Sonuç: Çalışmamızda, spondilodiskit tüm bruselloz olgularımızın
yaklaşık beşte birinde görülmesi nedeni ile en sık görülen fokal organ
tutulumudur. Beklenenin aksine olguların büyük bir kısmı akut ya da
subakut dönemde tanı almış ve yine büyük bir kısmında paravertebral
ve epidural apse gibi ciddi tutulumlar ile seyrettiği saptanmıştır. Diğer
etkenlere bağlı gelişen spondilodiskitlerden farklı olarak epidural ve paravertebral apse olguları cerrahi tedavi gereksinimi olmaksızın medikal
tedavi ile düzelme göstermiştir. Bu nedenle özellikle endemik bölgelerde ciddi vertebral tutulum gösteren spondilodiskit olgularında ayırıcı
tanıda mutlaka bruselloz düşünülmelidir.
Anahtar Kelimeler: Bruselloz, spondilodiskit
PS-091
ATEŞ ETYOLOJİSİNİN NEDENİ OLARAK SAPTANAN BİR
NÖROBRUSELLOZ OLGUSU
Nurettin Erben, Yasemin Kartal, Saygın Nayman Alpat, İlhan
Özgüneş, Gaye Usluer
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Eskişehir
Bruselloz gelişmekte olan ülkelerde halen sık rastlanan bir hastalıktır. Ülkemizde doğu anadolu ve güneydoğu anadolu bölgelerinde sık
olarak rastlanmaktadır. Hastaların %5-15’inde santral ve periferik sinir
sistemi tutulumu da görülmektedir. Akut, subakut veya kronik menenjit, meningoensefalit, poliradikülonevrit, miyelit ve kranyal sinir tutulumu en sık görülen nörobruselloz tablolarıdır.
Öyküsünden 3 ay önce brusella tanısı ile 45 gün düzenli olarak
rifampisin-doksisiklin tedavisi aldığı ve migren öyküsü olduğu öğrenilen hastanın başvuru anındaki sistemik muayenesinde ateşi 37.6 derece, nabız 92 atım/dakika, solunum sayısı 24/dakika ve tansiyon arteriyel değeri 110/70 mmHg olarak ölçüldü. Hastanın karaciğeri kot altında midklavikuler hatta 2-3 cm palpabl idi. Nörolojik muayenesi dahil olmak üzere diğer sistem muayeneleri doğal olarak değerlendirildi. Labaratuar tetkiklerinde Hgb:10.4g/dl BK:6100/ul Sedim:14mm/
saat CRP:4,2 mg/dl idi.Biyokimyasında ALT:115U/L AST:143U/L
ALP:440 LDH:1070 olarak saptandı. 2 adet BCG skarı olan hastanın
PPD si anerjikti. Brusella aglütinasyon testi 1/320 gelen hastanın aralıklı alınan 5 kan kültürünün hepsinde Brusella türü üredi. Çekilen beyin tomografisi normal olarak değerlendirilen hastaya lomber ponksiyon yapıldı. Beyin omurilik sıvısı(BOS) incelemesinde 90hc/mm3 te
%80 lenfosit olarak saptandı. BOS protein 52.5 mg/dl, BOS glukozu
46mg/dl, eş zamanlı kan glukozu 96 mg/dl saptandı. BOS kültüründe
brusella üreyen hastanın BOS brusella aglütinasyonu (-) olarak sonuçlandı. Mevcut bulgularla kronik Brusella menenjiti olarak değerlendirilen hastaya 14 gün seftriakson 2x2 gr, rifampsin 1x600 mg ve doksisiklin 2x100 mg tedavisi verildi ve taburcu edildi. Düzenli olarak polikinik kontrollerine gelen hastanın kalan tedavisi rifampisin-doksisiklin
olarak 6 aya tamamlandı. Şikayetleri gerileyen hastada tam bir iyileşme olduğu düşünüldü.
Brusella’nın endemik olarak görüldüğü ülkemizde ateş ve başağrısı şikayetleriyle başvuran hastada nörobruselloz olabileceği ayırıcı tanıda unutulmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: nörobruselloz, ateş etyolojisi
PS-092
PEGİLE İNTERFERON TEDAVİSİ ALTINDA BRUSELLA
REAKTİVASYONU
Derya Seyman1, Nefise Öztoprak1, Filiz Kızılateş1, Zahide Aşık2
1
Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği, Antalya
2
Tokat Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği, Tokat
Giriş: Pegile interferonlar (PEG-IFN) kronik hepatit B (KHB)
tedavisinde kullanılan, immünomodülatör ve antiviral etkinliği olan
ajanlardır. Tedavi süresinin belli olması ve direnç gelişiminin olmaması
PEG-IFN tedavisinin tercih edilmesindeki en önemli faktörlerdir. Bunun yanı sıra hastaların yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen ve
sıkı izlem gerektiren, grip benzeri belirtilere ve hematolojik, psikiyatrik, dermatolojik yan etkilere neden olmaktadır. Burada KHB nede-
niyle PEG-IF tedavisi sırasında brusella reaktivasyonu gelişen 2 vaka
sunuldu.
Vaka 1: Onyedi yıldır KHB nedeniyle takip edilen ve PEG-IFN tedavisi uygulanan 55 yaşında erkek hastada tedavinin 8. haftasında artralji ve myalji şikayetlerinde artış, trombosit sayısında düşüş (80.100/
mm3) ile CRP yüksekliği (62 mg/dl) ve brusella aglütinasyon testinin
(BAT) pozitifliği (1/640) saptandı. Hastanın dört yıl önce brusella enfeksiyonu geçirdiği ve PEG-IFN tedavisi öncesinde BAT negatif olduğu bilinmekteydi. Bu nedenle brusella reaktivasyonu düşünülen hastaya doksisiklin 2x 100 mg PO ile rifampisin 1x 600 mg PO başlandı
ve PEG-IFN tedavisine devam edildi. Bruselloz tedavisinin ikinci haftasında hastanın trombositopenisi normal düzeye ulaştı, hastada herhangi bir komplikasyon gelişmeksizin PEG-IFN tedavisi 48 haftaya tamamlandı.
Vaka 2: Sekiz yıldır bilinen KHB tanısı olan 42 yaşındaki erkek
hastaya PEG-IF tedavisi başlandı. İki yıl önce geçirilmiş bruselloz öyküsü olan hastanın tedavi öncesi BAT negatifti. Tedavinin 11. haftasında ateş, bel ağrısı ve yaygın artralji yakınmaları ile değerlendirilen hastada CRP (54 mg/dl) ve sedimentasyon (67 mm/saat) düzeyinde artış
ve BAT (1/ 1280) pozitifliği saptandı. Hayvancılık ve pastörize edilmemiş süt veya süt ürünü tüketim öyküsü olmayan hastada brusella reaktivasyonu düşünülerek doksisiklin 2x100mg PO ve streptomisin 1gr/
gün İM başlandı ve PEG-IFN tedavisine devam edildi. Takiplerde bel
ağrı yakınması devam eden hastanın torako-lomber magnetik rezonans
görüntülemesinde kas-iskelet sistemine ait tutulum saptanmadı. Takipte klinik tablosu düzelen hastada streptomisin 2 haftaya tamamlandıktan sonra rifampisin, doksisiklin tedavisi 6 haftaya, PEG-IF tedavisi 48
haftaya tamamlandı.
Sonuç: İnterferonlar özel hasta gruplarında, bakteriyel enfeksiyonların gelişme ve reaktivasyon riskini arttırmaktadır. İnterferonun yan
etkileri brusella enfeksiyonunun klinik bulguları ile örtüşebilir. Özellikle brusellanın endemik olduğu bölgelerde interferon tedavisi öncesi hastalarda brusella yönünden risk değerlendirilmesinin yapılması ve
daha önce bruselloz geçiren hastaların yakın izlemi önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Pegile İnterferon, Brusella reaktivasyonu
PS-093
PİRİFORMİS SENDROMU İLE PREZENTE OLAN
BRUSELLA SAKROİLİİTİ OLGU SUNUMU
Turhan Togan1, İlker Çöven2, Hale Turan1, Gökçen Çoban3, Mustafa
Kemal İlik2, Hande Arslan1
1
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
2
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı,
Ankara
3
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara
Giriş: Piriformis kası, kalçanın en önemli dış rotator kaslarından
biridir. Piriformis sendromunun (PS) görülme sıklığı %6-25 arasında
değişmektedir. Piriformis kasının sakroiliak eklem ve siyatik sinirle çok
yakın komşuluğu ve ilişkisi vardır. PS siyatik sinirin piriformis kası veya
diğer lokal yapılar tarafından basıya uğramasıyla oluşan bir tuzak nöropatisidir. Bu bildiride Brusella sakroiliiti ve piriformis kasındaki ödem
nedeniyle bu sendromun oluştuğu bir olgu sunuldu.
Olgu: 30 yaşında erkek hasta sağ bacak, kalça ve uyluk ağrısı ile
beyin ve sinir cerrahisi polikliniğine başvurdu. Yapılan fizik muayenede bilateral düz bacak germe testi 30 derecede pozitif idi. Çekilen lomber MRG’ de sol L4/5 mesafesinde anuler yırtık tespit edildi. Hastaya alt ekstremite radikülopati, tuzak nöropati protokolü ile EMG çekildi, sağda siyatik sinirin piriformis kası seviyesinde tuzaklandığı tespit edildi. Sakroiliak MRG da hastada sağ sakroiliit, komşu yumuşak
doku, piriformis kası ve siyatik sinir trasesinde ödem tespit edildi (Resim). Hastanın ateş şikayeti yoktu. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit sayısı: 7900/mm³, CRP: 21 mg/L, sedimantasyon: 26 mm/saat, kreatinin:0.9 mg/dL, ALT: 11 U/L idi. Brusella aglütinasyonu 1/640 titrede
pozitif saptandı. Hastada Brusella sakroiliitine bağlı PS düşünülerek 21
gün streptomisin 1g/gün IM, doksisiklin 200 mg/gün p.o ile tedaviye
başlandı. Hasta halen takip ve tedavi altındadır.
Tartışma: ABD’de bel ve siyatik ağrısı olan vakaların %6-8 oranında PS olduğu belirtilmiştir. Ülkemizde az bilinen bu klinik, patolo-
195
jik durumun tanısındaki gecikme, siyatik sinir basısı ve kronik somatik disfonksiyondan dolayı ağrı, parestezi, hiperestezi ve kas güçsüzlüğü
görülebilmektedir. Bel ağrısı, kalça ağrısı ve bacağın arka kısmına vuran
ağrı, lomber disk hernisi tanısı alması ve tedavinin yönlenmesi sık görülür. Ağrı daha çok uylukta hissedilir, siyatik sinir basısı mevcut ise bacağa ve ayağa vurur. Bu klinik radikülopati ile karışabilir. Klinik muayenede pace ve freiberg testi tanı klavuzunda en önemli testtir. Bruselloz
hastalığında karşılaşılan spondilodiskit tutulumundaki ağrıların PS’na
sekonder olabileceği akılda tutulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: bruselloz, piriformis sendromu
vinin 6. haftasında tekrarlanan MR’da, L3-4 mesafede spondilodiskit
ve 58x10mm boyutlarında epidural abse, L3 korpusta 10mm abse, L4
korpusta 20x8mm abse belirlendi. Bu bulgularla hastanın medikal tedavi altında radyolojik progresyon gösterdiği kabul edilerek nöroşirürji anabilim dalına yönlendirildi ve alt ekstremite nörolojik muayenesi
normal olan hastaya cerrahi dekompresyon ameliyatı planlandı. Cerrahi sırasında bilateral L3 total laminektomi ve bilateral L4 superior hemiparsiyel laminektomi ile abse drenajı ve L3-4 mikrodiskektomi yapıldı. Tedaviye Seftriakson 2x2gr IV eklendi ve 3 hafta süre ile verildi.
Drenaj materyalinde bakteri üremedi. Postoperatif dönemde hastanın
yakınmalarında belirgin azalma oluştu. Laboratuvar tetkikleri: Sedim:
12mm/saat, CRP: 6.67mg/L, Lökosit: 7900/mm3, Brusella tüp aglütinasyonu: 1/640 olarak belirlendi. Doksisiklin, rifampisin tedavisine devam edidi. Operasyondan sonra 2. ayda çekilen kontrol MR’ında epidural abse olmadığı ve postoperatif değişikliklerin devam ettiği gözlendi. Medikal tedavinin 6 aya tamamlanması planlanmaktadır. Sonuç:
Bruselloza bağlı gelişen spinal abse tedavisinde, medikal tedavinin süresi ile cerrahi tedavi endikasyonu hastaların özelliklerine göre karar verilmesi gereken durumlardır. Hastamızın tanısındaki dolayısıyla da tedavisindeki gecikme, medikal ve cerrahi tedavi açısından agresif olmayı gerektirmiştir.
Anahtar Kelimeler: bruselloz, spinal abse, tedavi
PS-095
BRUSELLOZLU OLGULARIN EPİDEMİYOLOJİK, KLİNİK
VE LABORATUVAR ÖZELLİKLERİNİN RETROSPEKTİF
OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ
Necmettin Yıldırım, Mehmet Özden, Ayşe Sağmak Tartar
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı, Elazığ
Şekil A-B. Aksiyel T1-ağırlıklı (A) ve aksiyel T2-ağırlıklı (B) sakral MR görüntülerinde: Sağ priformis
kasında simetriğine oranla hacim artışı görülüyor (A, beyaz oklar). Ayrıca T2 ağırlıklı kesitte (B), sağ
gluteus maksimus, priformis kaslarında (siyah oklar) ve siyatik sinirin içinde seyrettiği muskuler
yağ doku planında (ince beyaz oklar) sol taraf ile kıyasında ödeme bağlı sinyal artışı ve kalınlaşma
görülüyor.
PS-094
MEDİKAL TEDAVİYE YANITSIZ SPİNAL BRUSELLA
ABSESİ
Semra Tunçbilek1, Hakan Sabuncuoğlu2, İlkem Acar Kaya1, Emin
Tekeli1
1
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
2
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirürji Ana Bilim Dalı, Ankara
Giriş-Amaç: Bruselloz birçok organ ve sistemi etkileyebilen, ülkemizde halen önemli bir sağlık problemi olmaya devam eden zoonotik
bir hastalıktır. Hastalığın seyrinde <%5 santral sinir sistemi tulumu görülmektedir ve epidural abse bu komplikasyonlardan biridir. Olgumuz
spinal epidural abse tanısı ile medikal tedavi takibinde iken radyolojik
olarak progresyon göstermesi nedeniyle sunulmaya değer bulunmuştur.
Olgu: Yirmidört yaşında bayan hasta 5 aydır devam eden bel ağrısı, ateş yüksekliği yakınmaları nedeniyle yapılan tetkiklerinde; Lökosit: 7.300/mm3, Sedimentasyon: 37mm/saat, CRP: 16.1mg/L, Brusella tüp aglütinasyonu 1/640 titrede pozitif ve kan kültüründe Brusella
melitensis üremesi tespit edildi. Hastaya bruselloz tedavisi olarak, tetradoks 2x100mg, streptomisin 1x1 gr başlandı. Hastanın ciddi bel ağrısı olması nedeniyle çekilen MR’da L3-L4 korpusta spondilit ile uyumlu
görüntü, L3-4 düzeyinde epidural mesafede mikroabseler ve 56x8mm
boyutunda abse varlığı belirlenmesi üzerine tedavinin 1. haftasında Rifampisin 1x600mg tedaviye eklendi. Streptomisin 3 hafta kullanılarak kesildi ve tedaviye ikili devam edildi. Tedavinin 4. haftasında çekilen MR’da L3-4’de spondilodiskit ve 53x8mm epidural abse görüntüsü mevcuttu. Hastanın yakınmalarının gerilememesi üzerine, teda-
196
Giriş-Amaç: Bu çalışmada Fırat Üniversitesi Hastanesinde takip
edilen bruselloz olgularının epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar özelliklerinin incelenmesi amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: 1994 -2008 tarihleri arasında kliniğimize başvuran, bruselloz tanısı ile takip ve tedavi edilen 328 olgunun epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar özellikleri retrospektif olarak incelendi.
Tüm olgularda tanı, klinik belirti ve bulguların varlığında STA testinin
pozitif olmasıyla konuldu.
Bulgular: Çalışmaya alınan 328 bruselloz olgusunun 166’sı
(%50,6) erkek, 162’si (%49,4) kadındı. Olgularımızın yaş ortalaması 34,6±15,06 (15-77) olarak bulundu. Hastalarımızın 213’ünde
(%64,9) süt ve süt ürünleri kullanımı mevcuttu. Dört olguda laboratuvar bulaşı tesbit edildi. Hastaların klinik formları incelendiğinde 241’i (%73,5) akut, 46’sı (%14) subakut, 17’si (%5,2) kronik ve
24’ünün (%7,3) relaps formda olduğu görüldü. Olguların %76,5’inin
ilkbahar ve yaz aylarında ortaya çıktığı görüldü. Hastalarımızın klinik
ve laboratuar bulguları incelendiğinde ateş 278 (%84,8), terleme 238
(%72,6), artralji 175 (%53), halsizlik 172 (%52,4), üşüme titreme 141
(%43), bel ağrısı 123 (%37,5), iştahsızlık 101 (%30,8), sırt ve kalça ağrısı 76 (%23,2), baş ağrısı 74 (%22,6), miyalji 59 (%18), kilo kaybı 50
(%15,2), hepatomegali 79 (%24,1), splenomegali 70 (%21,3) lenfadenopati 47 (%14,3) hastada görüldü. Komplikasyon gelişen olgu sayısı 62 (%18,9) olarak saptandı. En sık komplikasyonlar osteoartriküler
komplikasyonlardı. En sık osteoartriküler komplikasyon ise 21 hastada (%6,4) spondilodiskit olarak görüldü. Olgularımızın hepsinden kan
kültürü alındı. Kan kültürlerinde üreme oranı %50 olarak saptandı. En
sık kullanılan tedavi kombinasyonu rifampisin+doksisiklin idi.
Sonuç: Bruselloz tüm organ ve sistemleri tutabildiğinden çok farklı klinik tablolarla ortaya çıkabilmektedir. Tanının gecikmesiyle komplikasyon sıklığında artış olması, hastalığın kronikleşme eğilimi olması
gibi nedenlerden dolayı hastalığın endemik olarak görüldüğü yerlerde
ateş, terleme, eklem ağrısı gibi yakınmalarla sağlık kuruluşlarına başvuran hastalarda ve nedeni bilinmeyen ateş vakalarında ayırıcı tanıda bruselloz mutlaka düşünülmelidir.
Anahtar Kelimeler: Bruselloz, retrospektif
PS-096
BRUSELLOZA BAĞLI SERVİKAL SPONDİLODİSKİT
OLGUSU
İlkay Karaoğlan1, Vuslat Keçik Boşnak1, Mustafa Namıduru1, Yasemin
Zer2, Aynur Süner1
1
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Gaziantep
2
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Gaziantep
Giriş: Bruselloz değişik organ ve sistemlerin tutulumu ile seyredebilen, sistemik bir enfeksiyon hastalığıdır. Kemik ve eklemlerde artrit, bursit, tenosinovit, sakroileit, spondilit ve osteomyelite neden olabilir. Bruselloza bağlı servikal spondilodiskit oldukça nadir görülen bir
klinik tablodur. Spondilit daha çok lomber bölgeye lokalizedir, daha
nadir olarak servikal bölge tutulumu görülebilir. Bu olgu sunumunda servikal spondilodiskit ile komplike olmuş bir bruselloz olgusu sunulmuştur.
Olgu: 32 yaşında erkek hasta ateş, baş ağrısı, boyun ağrısı, terleme,
halsizlik şikayeti ile başvurdu. 15 gündür bu şikayetleri olan hastanın
fizik muayenesinde 38.5ºC ateş, ense sertliği ve boyun muayenesinde
servikal vertebra spinal çıkıntılarına basmakla hassasiyet tespit edildi.
Hastanın kan sayımında lökosit: 9000/mm3 (%62 polimorf nüveli lökosit, %28 lenfosit, %10 monosit), C-reaktif protein:77mg/l, eritrosit
sedimantasyon hızı:41mm/h, Wright aglütinasyonu 1/640 tespit edildi. Hastanın yapılan lomber ponksiyonunda beyin omurilik sıvısı incelemesi normaldi. Boyun hareketleri ağrılı olan hastanın servikal vertebra manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) C2-C3 düzeyinde diffüz opaklaşma, bu düzeyde subaraknoid mesafede daralma, dural kalınlaşma ve C2 vertebra korpusunda infektif proçesle uyumlu diffüz opaklaşma tespit edildi (Şekil 1,2). Hastanın kemik iliği kültüründe Brucella spp. izole edildi. Bu bulgularla bruselloza bağlı servikal spondilodiskit tanısı konulan hastaya doksisiklin, rifampisin tedavisi başlandı. Klinik bulgular tedaviden sonra geriledi. Hasta halen medikal tedavi ile takip edilmektedir.
Sonuç: Özellikle endemik bölgelerde yaşayan ateş, boyun hareketlerinde kısıtlılık, ağrı şikayeti olan olgularda ayırıcı tanıda bruselloza
bağlı servikal spondilodiskit de göz önünde bulundurulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: bruselloz, servikal spondilit
Resim 1. T1 sagital, kontrassız, servikal vertebra MRG.
Resim 2. T1, sagital kontraslı, servikal verterbra MRG.
PS-097
OPTİK NÖRİT VE ABDUSENS SİNİR PARALİZİSİ İLE
SEYREDEN NÖROBRUSELLOZ: OLGU SUNUMU
Mehmet Reşat Ceylan1, Oktay Esmer2, Ümit Yakan1, Osman Menteş1,
Mustafa Kasım Karahocagil1
1
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Van
2
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Van
Giriş-Amaç: Bruselloz, halen dünyanın birçok bölgesinde endemik olarak görülen, multisistem tutulumu ile giden zoonotik bir hastalıktır. Nörobruselloz (NB), tüm olguların yaklaşık %3-13’ünde görülür ve santral ya da periferik sinir sistemini etkiler. Bu bildiride, Miyastenia Gravis(MG) ile karışan tek taraflı abdusens sinir paralizisi ve bilateral optik nörit ile seyreden NB olgusu sunulmaktadır.
Olgu: 18 yaşında kadın hastanın, yaklaşık 2 ay önce baş ağrısı,
günde 4-5 kez bulantı ve kusma şikayetleri olmaya başlamış. 1 hafta
sonra çift görme ve sol gözünde içe kayma belirtileri gelişmesi üzerine
başvurduğu nöroloji polikliniğin de MG olarak değerlendirilen hastaya Pridostigmin 60 mg. tb. 2x1 başlanmış. 1 haftalık tedavi sonrasında durumunda düzelme olmayan hasta polikliniğimize yönlendirilmiş.
Hastanın başağrısı, bulantı-kusma ve çift görme dışında bir şikayeti yoktu. Fizik muayenesinde sol gözde dışa bakışta kısıtlılık ve çift görme dışında patolojik bir muayenesi saptanmadı. Hastanın yapılan LP
de: 1150 hücre/mm3, %60 lenfosit hakimiyeti mevcut, BOS proteini
1700 mg/L, BOS/kan glukozu 22/113 mg/L, BOS’da çalışılan standart
tüp aglütinasyonu(STA) testi 1/160 titrede ve eş zamanlı kanda çalışılan STA 1/640 titrede pozitif saptandı. NB tanısı konulan hastaya seftriakson 2x2 gr, doksisiklin 2x100 mg. ve rifampisin 1x600 mg. tedavisi başlandı. Göz hastalıkları tarafından hastanın dışa bakışta kısıtlılığı (Abdusens sinir paralizisi), görme keskinliği bilateral tam, sol 15 derece alterne olmayan ezotropya, bilateral papillit ve makula tabii olarak
değerlendirildi (Resim 1). Hastanın tedavisine metilprednizolon 2x32
mg tb. eklendi.
Yatışının 2. haftasında trombositleri 15.000/mm³ olarak değerlendirilen hastanın trombosit düşüklüğü rifampisin kullanımına bağlandı
ve siprofloksasin tedavisine geçildi. Hastanın yatışında çekilen kontraslı
MRI ve Vizüel UP (VEP) normal sınırlarda değerlendirildi.
Tedavisinin 4.haftasında gözde içe kayma ve çift görme şikayeti düzelen, trombosit sayısı normalleşen, BOS’taki hücresi azalan ve 28 gün
seftriakson tedavisi tamamlanan hasta ayaktan takip edilmek üzere taburcu edildi. Hastaya siprofloksasin 2x500 mg tb., doksisiklin 2x100
mg, trimetoprim-sulfometaksazol 2x160/800 mg (2 ay) ve metilprednisolon 2x32 mg. (2. ay sonunda azaltılarak kesildi) tedavisi devam
197
edildi. Tedavinin 12. haftasında hastanın optik nörit bulgusu tamamen
gerilemişti (Resim 2). Hastanın şikayetleri kalmamıştı. NB relapsını
önlemek için siprofloksasin ve doksisiklin tedavisi 4 aya tamamlanan
hastanın 1 yıllık izleminde relaps görülmedi.
Sonuç: Başağrısı, bulantı-kusma ve çift görme belirti-bulguları ile
başvuran hastalarda; Brusellanın endemik olduğu bölgelerde ayırıcı tanılar arasında nörobruselloz da unutulmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: Nörobruselloz, Optik Nörit, Abdusens Sinir Paralizisi
Resim 1. Sağ gözde ödemli optik disk görünümü görüntülenmiştir.
PS-098
BRUSELLOZ’LU 72 OLGUNUN KLİNİK
Şükran Köse, Gülgün Akkoçlu, Süheyla Serin Senger, Lütfiye Kuzucu,
Yıldız Ulu, Filiz Oğuz, Gürsel Ersan
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Giriş-Amaç: Türkiye’de halen mortalitesi yüksek bir enfeksiyon
hastalığı olan brusellozun, epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar özelliklerini belirlemeyi amaçladık.
Materyal-Metod: Kliniğimizde yatırılarak tedavi edilen 72 brusella hastası kayıtlardan retrospektif olarak incelendi. Çalışma, Ocak
2004-Temmuz 2010 tarihleri arasında yapıldı.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması, 40’ı (%55,6) kadın, 32’si
(%44,4) erkek olmak üzere 44,8 saptandı. Hastaların 28’inin (%38,9)
kırsal kesimden, 44’ünün (%61,1) şehir merkezinden geldiği belirlendi. En sık bulaş yolu hastaların 45’inde (%62,5) çiğ süt ve süt ürünlerinin kullanımı, 27sinde (%37.5) hayvancılıkla uğraş, 18’inde (%25) çiğ
süt ve süt ürünleri tüketimi ile hayvancılıkla uğraş bir arada saptandı.
Hastalarımız arasında aile içi bulaş 5 hastada (%6,9) belirlendi. Çalışmaya dâhil edilen hastalarda görülen en sık başvuru yakınması; eklem
ağrısı, ateş yüksekliği halsizlik, bel ağrısı, gastrointestinal yakınmalar
(iştahsızlık, karın ağrısı ve kusma) iken en sık saptanan fizik muayene
bulguları sırasıyla; ateş yüksekliği, osteoartiküler tutulum, splenomegali, hepatomegali ve lenfadenopati idi. Olguların tamamında Rose Bengal (+)’liği,Wright testi ise 64’ünde (%88,9) 1/160 ve üzeri saptandı.
13 olguda (%18,1) kan kültüründe brucella spp üremesi görüldü. Olguların 6’sında (%8,3) sakroiliit, 4’ünde (%5.6) spondilodiskit, 2’sinde
(%2.8) endokardit, 1’inde (%1.4) nörobruselloz, 1’inde (%1.4) epididimorşit komplikasyonları saptandı.
Sonuç: Bruselloz farklı klinik görünümler ile karşımıza çıkabilir.
Endemik ülkelerde ateş yüksekliği ve eklem ağrısı yakınması olan hastalarda ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Bruselloz, brusellozun klinik özellikleri, brusellozun
komplikasyonları
PS-099
TROMBOSİT PARAMETRELERİ BRUSELLOZİSTE
ENFLAMATUAR BİR BELİRTEÇ OLABİLİR Mİ?
Resim 2. Sol gözde ödemli optik disk görünümü görüntülenmiştir
Resim 3. Semptomların ortaya çıkışından 12 hafta sonra sağ gözde optik disk görünümü. Tamamen
düzelmiş optik disk ödemi. Her iki gözde görme tam.
198
Abdulkadir Küçükbayrak1, Tekin Taş2, Mehmet Tosun3, Gülali Aktaş4,
Aytekin Alçelik4, İsmail Necati Hakyemez1, Esra Koçoğlu2, Hayrettin
Akdeniz1
1
2
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Ana Bilim
Dalı, Bolu
3
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyokimya Ana Bilim Dalı,
Bolu
4
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı,
Bolu
Amaç: Biz bu çalışmada brusellozis hastalarında brucella tüp aglütinasyon testi (TAT) değerleri ile trombosit parametreleri arasındaki
ilişkiyi araştırmayı amaçladık.
Materyal-Metod: Bu self-kontrollü çalışmaya brusella tüp aglütinasyon testi 1/160 ve üstü olan 40 hasta dahil edildi. İlk olarak brusella
tüp aglütinasyon testi 1/160 ve üstü olduğu dönem (tedavi öncesi) ile 4
katlık titre azalmasının olduğu dönem (tedavi sonrası) arasındaki trombosit sayısı (TS), ortalama trombosit hacmi (OTH), trombosit kitlesi
(TK) ve trombosit dağılım aralığı (TDA) değerlerini kıyasladık. İkinci
olarak yukarıda belirtilen trombosit parametreleri ile enflamasyon belirteçleri Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), beyaz küre sayısı (BKS) ve
C reaktif protein (CRP) arasındaki ilişkiyi araştırdık.
Bulgular: OTH değerleri tedavi sonrası dönemde (7.90±1.96) tedavi öncesi döneme (7.58±1.96) göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p: 0.023). Tedavi sonrası CRP (p:0.000), ESH (p:0.000) and TS
(p:0.025) değerleri tedavi öncesi döneme göre anlamlı düşük bulundu.
Tedavi öncesi dönemde; ESH ve TS değerleri arasında direk (r:0.036,
p:0.025), ESH ve OTH (r:-0.337, p:0.038) değerleri arasında ters korelasyon bulundu. Multivariate lojistik regresyon analizinde brucella
TAT için bağımsız prediktif bir parametre bulunmadı.
Sonuçlar: Biz TS ve OTH’nin brusellozisde enflamatuvar bir belirteç gibi değerlendirilebileceğini düşünüyoruz.
Anahtar Kelimeler: Brusellozis, enflamasyon, kan trombositleri
Tablo 1. Tedavi öncesi ve sonrası dönemde OTH ve TDA değerleri, Paired Samples
t Test
Mean±SD
Önce
Mean±SD
Sonra
p value*
OTH
7.58±1.96
7.90±1.96
0.023
TDA
17.13±0.72
16.79±1.30
0.158
*P < 0.05 anlamlık düzeyi OTH: Ortalama trombosit hacmi, TDA: Trombosit dağılım aralığı
Tablo 2. Tedavi öncesi ve sonrası dönemde CRP, ESH, BK, nötrofil, lenfosit, monosit,
eozinofil, bazofil ve trombosit parametreleri değerleri, Wilcoxon test
Tedavi öncesi*
Tedavi sonrası*
p value
CRP
16.20 (<3.41-135)
<3.41 (<3.41-29.10)
0.000**
ESH
27.50 (5-81)
10 (1-51)
0.000**
BKS
6.02 (3.12-8.80)
5.72 (2.96-8.20)
0.502
Nötrofil
2.95 (1.41-6.60)
3.08 (1.40-6.29)
0.788
Lenfosit
2.09 (0.84-3.62)
1.96 (0.63-2.90)
0.177
Monosit
0.50 (0.19-0.94)
0.44 (0.16-0.73)
0.003**
Eozinofil
0.07 (0.00-0.43)
0.10 (0.00-0.50)
0.334
Bazofil
0.05 (0.00-0.45)
0.05 (0.00-0.12)
0.758
TS
233000 (156000-450000)
255500 (65000-362000)
0.025**
TK
3111900 (1963590-1206400)
3016000 (1912200-531700)
0.162
kalındır(akalkülöz kolesistit?). Lümen içerisinde kalkül, çamur ekosu
veya kitle lezyonu saptanmamıştır. Koledok normal genişliktedir.’ şeklinde rapor edildi.
Acil servise Akut kolesistit bulguları ile gelen hastanın brusella
wright testinin pozitif olması üzerine kliniğimizde hospitalize edildi.
Hastanın oral alımı stoplandı. Ateşli dönemde kan kültürleri gönderildikten sonra hastaya streptomisin 1 gr 1x1 im +monodoks 100 mg
2x100 mg başlandı. Gönderilen iki kan kültüründe brusella üredi. İM
antibiyotik kullanımını tolere edemeyen hastaya streptomisin tedavisi 3.günde kesilip yerine gentamisin 3x120mg+ ciprofloksasin 2x500
mg başlandı. Gentamisin tedavisi 11.günde stoplandı. Ağrısı hafifleyen, trombositopenisi düzelen ve karaciğer enzimleri gerileyen hastanın kontrol USG de akut akalkulöz kolesistit bulguları gerileyen hasta
tedavinin 25. gününde ciprofloksasin 500mg 2x1 +doksisiklin 100 mg
2x100 mg reçete edilerek ve bir hafta sonra enfeksiyon polikliniği önerilerek taburcu edilidi.
Poliklinik kontrolleri sırasında çekilen kontrol USG’sinde akut kolesistit bulguları düzelen hasta ciprofloksasin+doksisiklin tedavisinin 3.
ayında tedavisi stoplanarak şifa ile gönderildi.
Sonuç: Brusellozun fokal formları hastaların yaklaşık %30’unda
görülür. Akut akalkuloz kolesistit brusellozun nadir görülen bir komplikasyondur. Tedavide günümüzde ağırlık kazanan konsept erken tanı
ve gecikilmeden uygulanan cerrahi tedavidir. Ancak bu durum daha
çok majör travmalı hastalar ve cerrahiye sekonder gelişen ve hastanın
cerrahi yoğun bakımda yattığı kritik hastalar için geçerli görünmektedir. Bizim olgumuzda da olduğu gibi medikal tedaviye seçilmiş vakalarda şans verilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Akalkuloz kolesistit, bruselloz, medikal tedavi
Akalküloz Kolesistit
* median (min-max) ** p > 0.05 anlamlık düzeyi BKS: Beyaz küre sayısı, CRP: C-reaktif protein, ESH: Eritrosit
sedimentasyon hızı, TK: Trombosit kitlesi, TS: Trombosit sayısı
PS-100
BRUSELLAYA BAĞLI GELİŞEN AKUT AKALKÜLÖZ
KOLESİSTİT OLGUSU
Ahmet Özkal, Mahmut Sünnetçioğlu, Osman Menteş, Mehmet Reşat
Ceylan, Fırat Adıyaman
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Van
Giriş-Amaç: Bruselloz dünyada yaygın görülen bir zoonozdur.
Akut akalkülöz kolesistit brusellozun nadir görülen bir komplikasyonudur. Bu yazıda Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji servisinde takip edilen brusellaya
bağlı akut akalküloz kolesistit olgusu sunulmuştur.
Olgu: 43 yaşında erkek hasta,10 gündür süren üşüme, titreme,
bulantı, kusma, nefes darlığı, ateş genel vücut ağrısı ve eklem ağrısı şikâyetleri ile acil servisimize başvurdu. Özgeçmişinde 10 yıl önce
apendektomi operasyonu, 5 yıldır DM, otlu ve taze peynir yeme ve
hayvancılık yapma öyküsü mevcuttu. Soygeçmişinde özellik yoktu.
Hasta acil servise başvurduğunda genel durum orta, şuur açık ve
koopere. TA 130/80 mm/Hg, nabız 80/dk, ateş 38 0C solunum sayısı 22 olarak bulundu. Fizik muayenede patolojik olarak batın muayenesinde sağ hipokondriyak bölgede hassasiyet ve murphy pozitifliği mevcuttu.
Laboratuvarında, BK 4100/ mm3, Hb 14 gr/dl, Htc %45, plt
15.000 mm3, CRP 119 mg/l, AKŞ 201 mg/dl, Üre 30 mg/dl, kreatinin 0.8 mg/dl, AST 287 U/l, ALT 163 U/l, ALP 825 U/l, GGT 135
U/l, T.bil/D.bil 1/ 0.4mg/dl, LDH 1655 U/l, Amilaz 65 U/l, PT 16,
PTT 42, INR 1,2, Na 133 mmol/l, K 3.8mmol/l, Cl 93 mmol/l. Üst
abdominal USG’de ‘Safra kesesi cidarı 6 mm ölçülmüş olup normalden
Resim 1. Akalküloz kolesistit olgusunun batın USG görüntüsü
PS-101
BRUCELLA MELİTENSİS’E BAĞLI PROTEZ KAPAK
ENDOKARDİTİ: ENDER GÖRÜLEN, CERRAHİSİZ
TEDAVİ EDİLEN BİR OLGU SUNUMU
Seza Ayşe İnal, Aslıhan Candevir Ulu, Behice Kurtaran, Selçuk Nazik,
Yeşim Taşova, Hasan Salih Zeki Aksu
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Giriş-Amaç: Bruselloza bağlı protez enfeksiyonlarının hemen daima medikal tedavi yanında cerrahi tedavi de gerektirdiği kabul edilir.
Ancak seçilmiş ve cerrahi girişimin kontrendike olduğu hastalarda sadece medikal tedavi ile başarı sağlandığı olgular bildirilmektedir. Bu-
199
rada, cerrahi kontrendikasyon nedeniyle sadece medikal tedavi verilen
Brusella’ya bağlı protez aort kapak endokarditi olgusu sunulmaktadır.
Bulgular: 52 yaşında erkek hasta kumadin tedavisi altında iken,
intrakraniyal kanama nedeniyle 2011 yılı Ağustos ayında hastanemiz
Beyin Cerrahisi kliniğinde opere edilerek tedavi altına alınmıştı. Beyin Cerrahisi Yoğun Bakım kliniğinde tedavi altında iken 4x8 mg deksametazon verilmekte olan hastada ateş gelişmesi üzerine, kliniğimizden konsültasyon istendi. Altı yıl önce aort kapakçığına protez kapak
replasmanı yapılan ve konjenital soliter böbreği olan hasta öncelikle
tetkik edildi, postoperatif beyin ödemi nedeniyle Beyin Cerrahisi tarafından lomber ponksiyon yapılmadı. Hataya seftriakson 2 x1 g iv
tedavi başlandı, 1 gün sonra tedaviye 2 x 600 mg linezolid eklendi.
Ancak, alınan kan kültürlerinde 5. günde üç kan kültüründe Brucella
melitensis üremesi oldu. Hastaya doksisiklin 2 x 100 mg, trimetoprimsulfametoksazol 2 x 800/160 mg iv, siprofloksasin 2x 400 mg iv başlandı, seftriakson ve linezolid kesildi. Öyküsünde, bir yıl önce bruselloz
nedeniyle 6 hafta tedavi gördüğü öğrenildi. Brucella standart tüp aglütinasyon testi 1:1280 (Tamamı IgG) bulundu. Kanda Brucella PZR negatif idi. EKOkardiyografide protez aort kapağı üzerinde üç adet (2x5
mm, 2x3 mm, 2x2 mm) vejetasyon saptandı. Hasta kliniğimize devralındı. Kardiyoloji ve Kalp Damar Cerrahisi klinikleri tarafından intrakraniyal kanama öyküsü nedeniyle relatif olarak cerrahi kontrendikasyonu nedeniyle protez kapak replasmanı düşünülmedi ve medikal tedavi kararı alındı. Hastanın CRP ve eritrosit sedimentasyon hızı normale döndü, vejetasyon küçüldü ve 3. ayda yapılan EKOkardiyografide
vejetasyon görülemedi. Antikoagülan olarak kumadin tedavisi yerine
cilt altı düşük molekül ağırlıklı heparin verilen hastada trimetoprimsulfametoksazol kesilerek yerine rifampisin başlandı. Üçüncü aydan
sonra taburcu edilen hasta halen takibinin 7. ayında ve sağlıklı olup,
siprofloksasin 2 x 750 mg, doksisiklin 2x100 mg, rfampisin 3 x 300 mg
şeklinde tedavisini oral olarak sürdürmektedir. Tedavi en az 12. ay süre
için planlanmış olup, hasta her ay değerlendirilmektedir.
Sonuç: Bildirilen olgunun tedavisi, henüz planlanan süre tamamlanmamış olmakla birlikte, başarı ile devam etmektedir. Bruselloz eradikasyonu zor bir hastalık olup yabancı cisim varlığında replasman temel yöntem olarak kabul edilmekte, buna rağmen sunulan olguda görüldüğü gibi, gerekli olgularda bruselloza bağlı protez enfeksiyonlarının kontrollü bir şekilde cerrahi yapılmaksızın, medikal tedavisi mümkün görünmektedir.
Anahtar Kelimeler: Brucella, protez kapak, endokardit
PS-102
İKİNCİ BASAMAK BİR HASTANEYE ÇEŞİTLİ
NEDENLERLE BAŞVURAN ÇOCUK HASTALARDA
YAPILAN BRUSELLA TARAMA TESTİ SONUÇLARI
Serdar Gül1, Özgün Kiriş Satılmış2, Barış Öztürk3
S.B. Sorgun Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği, Yozgat
2
S.B. Sorgun Devlet Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,
Yozgat.
3
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara
1
Giriş-Amaç: Brusella, ilçemizde her dönem görülebilen, tüm vücut sistemlerini etkileyebilen ve dolayısıyla da önemli iş kayıplarına neden olabilen önemli bir zoonozdur. Alınacak tedbirler sonucu önlenebilir bir hastalıktır. Son yıllarda tarım müdürlüğünün çalışmaları sonucu hayvanların aşılanmasına özen gösterilmektedir. Bu çalışmada, çesitli nedenlerle hastanemize başvuran çocuk hastalardan alınan serumlarında brusella araştırılması amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: Çalışma Yozgat’ın Sorgun ilçesinde yapıldı.
Hastalar 0 ile 18 yaş arası çeşitli nedenlerle hastanemize başvuran çocuklardan oluşmaktaydı. Hastaların ailelerinin çiftçilikle uğraşıyor olması koşul olarak belirlendi. Hastaların demografik bilgileri ve süt
ürünlerini nasıl yaptıkları kaydedildi. Serum örneklerinden öncelikle
rose bengal testi çalışıldı. Rose bengal testi pozitif gelen hastalardan ise
standart tüp aglütünasyon testi (STA) ile doğrulama yapıldı.
Bulgular: Çalışmaya 1110 çocuk hasta dahil edildi. Tüm hastaların aileleri, hayvanlarını brusellaya karşı aşılattıklarını ve süt ürünlerini
yaparken sütü kaynatıklarını bildirdiler. Tarama sonucu 6 hastada rose
200
bengal pozitif geldi. Bu 6 hastanın yaşları irdelendiğinde 4’ünün 15 yaş
üzeri çocuklar, ikisinin ise 4 ve 8 yaşlarında olduğu gözlendi. Bu hastaların tümünde brusella STA negatif olarak sonuçlandı.
Sonuç: Brusella, ülkemiz için her dönem önemli olmuş bir hastalıktır. Ancak son yıllarda, il sağlık müdürlüğüne ilçemizden brusella tanısıyla bildirilen hastalarda azalma olduğu göze çarpmaktadır. Tarım
müdürlüğünden alınan bilgilerde ise hayvan aşılamasının daha fazla yapıldığı öğrenilmiştir. Bizim çalışmamızında, ilçemiz için önemli olabilecek sayıda çiftçilikle uğraşan ailelerin çocuklarında yapılmış olmasına rağmen, brusella tarama sonucu olarak hiç pozitif olgu saptanmamış olması dikkat çekmiştir. Bu durum bize hayvan aşılamasının ve ailelerin süt ürünleri yaparken daha dikkatli olmalarının, brusella hasta
sayısının azalmasında birer etken olmuş olabileceğini düşündürmüştür.
Anahtar Kelimeler: Brusella, hayvan aşılaması
PS-103
BİR ÜÇÜNCÜ BASAMAK EĞİTİM HASTANESİNDE
İZLENEN OSTEOMYELİTLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Esra Kaya Kılıç, Zeliha Koçak Tufan, Tuğba Çoban, Cemal Bulut,
Çiğdem Ataman Hatipoğlu, Sami Kınıklı, Ali Pekcan Demiröz
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Giriş-Amaç: Osteomyelitler başta diyabetik hastalar olmak üzere
altta yatan dolaşım bozukluğu, travma hikayesi, malignite gibi komorbiditesi bulunan hastalarda görülmekte ve ciddi morbiditeye yol açmaktadır. Bu hastaların uzun süreli tedavisi ve takibi ve multidisipliner
yaklaşım gerektirmesi göz önünde bulundurulduğunda mevcut durumun ayrıntılı değerlendirilmesi ve gelecekte buna yönelik planlar yapılması gerekmektedir.
Materyal-Metod: S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği’nde 2011 yılı süresince yatırılarak izlenen osteomyelit enfeksiyonları retrospektif olarak
değerlendirildi. Verilerin toplanmasında klinik kayıtları ve hastane arşivinden yararlanıldı.
Bulgular: Toplam 30 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların 19’u
(%63,3) erkek, 11’i (%36,7) kadın, ortalama yaş 58.8 (±12,7) olarak
saptandı. Osteomyelit tanısı ile izlenen 30 hastanın 20’sinde (%67) tip
2 diyabet, 10 hastada (%33) diyabet olmaksızın osteomyelit olduğu
belirlendi. Diyabet hastalarının 11’inin (%55) insülin, 9’unun (%45)
oral anti diyabetik kullanmakta olduğu saptandı. Diyabetik olmayan
10 hastanın 5’inde (%50), diyabetik hastaların 4’ünde (%20) travma
öyküsü olduğu belirlendi. Hastaların semptomları sıklık sırasına göre
ekstremitede renk değişikliği (%67), şişlik (%57), akıntı (%50), ağrı
(%43), ateş (%10), titreme (%7) olarak saptandı. Lezyonların yerleşim
yeri sıklık sırasına göre ayak (%77), bacak (%20) ve perorbital (%3)
bölgesindeydi. 18 hasta (%60) başvuru öncesinde antibiyotik kullanmıştı ve ortalama antibiyotik kullanım süresi 8,1 (±22,7) gündü.Hastaların ikisinde (%7) arteryal, ikisinde (%7) venöz, bir (%3) hastada
arteryal ve venöz yetmezlik birlikte saptandı. Hastaların 18’ ine (%72)
sintigrafik tetkik, 7’sine MR görüntüleme ile tanı konuldu. 30 (%100)
hastadan da kan ve yara kültürünün alındığı, 12 (%40) hastada yara,
iki (%7) hastada kemik, bir hastada (%3) kan kültüründe üreme olduğu saptandı. Bir hastaya patolojik materyalin değerlendirilmesi ile mukormikoz tanısı konuldu. Yara kültüründe üreme olan hastaların ikisinde (%17) polimikrobiyal enfeksiyon belirlenirken, en sık saptanan enfeksiyon etkeni Escherichia coli (%41,6) idi. İzole edilen diğer mikroorganizmalar Tablo 1’de gösterildi. 20 (%90) hastaya kombinasyon tedavisi verilirken, 10 hastaya (%10) monoterapi uygulanmıştı. En sık
uygulanan kombinasyon tedavisi sulbaktam-ampisilin+siprofloksasin
(%46,6) olarak saptandı. Tedavide kullanılan diğer antibiyotikler Tablo 2’de gösterildi. Hastaların ortalama tedavi süresi 33 gün (±16,3) olarak saptandı.
Sonuç: Kemik enfeksiyonları uzun süreli hastanede yatışı gerektiren ve yüksek tedavi maliyeti olan antibiyotiklerin kullanıldığı enfeksiyonlardır. Risk faktörlerinin göz önünde bulundurularak multidisipliner yaklaşım içerisinde değerlendirilmesi ve maliyet analizleri de yapı-
Piperasilin-tazobaktam
5 (16,7)
İmipenem
5 (16,7)
%40,9’unda erken %20,5’inde gecikmiş, %38,6’sında geç protez enfeksiyonu olduğu tespit edilmiştir.
Hastaların 47’sinden akıntı kültürü alınmış %95,7’inde üreme olmuştur. Hastaların 59’undan operasyon sırasında kültür alınmış ve
bunların %63,5 üreme olmuştur. Her iki kültürde de en sık görülen mikroorganizmalar KNS (%33,3/38,8) ve Staphylococcus aureus
(%20,3/17,9) tur. 24 hastada (%53,3) akıntı kültürü ile peroperatif
kültür uyumlu bulunmuştur (tablo 2,3)
CRP seviyesi hastaların %97,7’inde ESR ise %87,5’inde yüksek
bulunmuştur.
Birinci operasyondan sonra 78 hastaya (%88,6) kombinasyon tedavisi verilmiştir. En sık kombinasyon olarak da teikoplanin + siprofloksasin 16 (%43,2) tercih edilmiştir.
Kalça protez eklemi enfeksiyonlarında toplam tedavi süresi ortalama 16,1±7,3 hafta, diz eklemi protez enfeksiyonunda ise 22,8±10,5
hafta bulunmuştur.
Hastaların %21,6’sına tek aşamalı, %65,9’una iki aşamalı cerrahi, %11,4’üne debridman + retansiyon yapılmıştır. Yalnızca 1 hasta
(%1,1) supresyon tedavisi ile takip edilmiştir.
Tedavi sonrası %55,7 hasta sorunsuz takip edilirken %27,3 hastada rekürrens tespit edilmiştir. Hastaların 37’sinde (%42,7) önceden
protez takılma öyküsü mevcuttu. Geçirilmiş cerrahi öyküsü ile sonuç
arasında negatif ilişki bulunmuştur (p=0,008).İyi sonuç alınan hastalarda ağrı daha fazla görülmüştür (%97 / 78,6) (p=0,008).Kalça eklemi protez enfeksiyonunda, iyi sonuç alınan hastalarda (20,9±6,8 hf )
kötü sonuç alınanlara gore (10,8±3,2 hf ) toplam tedavi süresi ortalaması daha yüksek bulunmuştur (p<0,001). Diz protez eklem enfeksiyonlarında iyi sonuç alınan hastalarda toplam tedavi süresi ortalaması
27,3±9,5 hf iken, kötü sonuç alınan hastalarda ise 16,4±5,9 hf olarak
tespit edilmiştir (p<0,001).
Sonuç: Protez eklem enfeksiyonlarında etkenin izole edilmesi cerrahi yaklaşımı ve antimikrobial tedaviyi yönlendirdiği için önem taşımaktadır.Uygun seçilmiş cerrahi yöntem eşliğinde uzun süreli antimikrobial tedavi ile enfeksiyonun eradikasyonu mümkündür.
Daptomisin
2 (6,7)
Anahtar Kelimeler: enfeksiyon, protez eklem, tedavi
Amikasin
1 (3,3)
Tablo 1. Protez takılma nedenleri
Teikoplanin
1 (3,3)
Takılma nedeni
n
%
Sefaperazon-sulbaktam
1 (3,3)
Travma
36
40,9
Klaritromisin
1 (3,3)
Osteoartroz
33
37,5
Amfoterisin B
1 (3,3)
Malignite
12
13,6
Flukonazol
1 (3,3)
DKÇ
6
6,8
Avasküler nekroz
1
1,1
PS-104
Toplam
88
100
PROTEZ EKLEM ENFEKSİYONLARINDA
ETKENLER, TEDAVİ REJİMLERİ VE PROGNOZUN
DKÇ: doğumsal kalça çıkığı
Kamer Şele, Aslıhan Candevir Ulu, Behice Kurtaran, Ayşe Seza İnal,
Hasan Salih Zeki Aksu, Yeşim Taşova
Tablo 2. Akıntı kültüründe üreyen mikroorganizmaların dağılımı
Mikroorganizma
n
%
KNS
18
33,3
11
20,3
Acinetobacter baumannii
6
11,1
Escherichia coli
5
9,2
larak bu hastalar için gerekirse APAD merkezlerinin kurulmasını yönlendirecek ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Osteomyelit
Tablo 1. Osteomyelitlerden izole edilen etkenlerin dağılımı
İzole edilen mikroorganizma
Escherichia. coli
N (%)
5 (41,6)
Klebsiella spp.
2 (16,6)
Acinetobacter spp.
2 (16,69)
Citrobacter
1 (8,3)
MRSA*
1 (8,3)
MRKNS**
1 (8,3)
Candida spp.
1 (8,3)
Pseudomonas spp.
1 (8,3)
* Metisilin dirençli Staphylococcus aureus ** Metisilin dirençli koagulaz negatif stafilokoklar
Tablo 2. Osteomyelit tedavisinde kullanılan antibiyotikler
Kullanılan antibiyotik
N (%)
Sulbaktam-ampisilin
16 (53,3)
Siprofloksasin
15 (50)
Meropenem
5 (16,7)
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi,Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı,
Adana
Giriş-Amaç: Son yıllarda giderek artan artroplasti operasyonları
insanların hayat kalitesini artırmaktadır ancak halen en çok korkulan
komplikasyon enfeksiyon olmaya devam etmektedir.
Materyal-Metod: Araştırmaya 1998 yılından itibaren ÇÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Ortopedi bölümlerine başvuran, kalça ve diz
protez eklem enfeksiyonu tanısı almış hastalar alınmıştır.
Bulgular: Çalışmaya alınan 88 hastanın 31’i(%35,2) erkek, yaş
ortalaması 58,8±15,9 idi. En sık protez takılma nedeni travma(%40,9)
ve osteoartroz(%37,5) olarak tespit edilmiştir (tablo1). Olguların
52’sinde(%59,1) kalça, 36’sında(%40,9) diz protez eklem enfeksiyonu
tespit edilmiştir. Hastaların 55(%61,8)’inde altta yatan kronik hastalık saptanmıştır. En sık görülen hastalıklar; ASKH(%40,9), DM(19,3),
malignite(%14,8) olarak tespit edilmiştir.
En sık görülen semptomlar, %90,9 hastada ağrı,%55,7 hastada
akıntı, %50,0 hastada eklemde şişlik olarak saptanmıştır. Hastaların
4
7,4
Streptococcus mitis
2
3,7
2
3,7
Enterococcus faecalis
2
3,7
Enterobactercloacae
1
1,8
Proteus mirabilis
1
1,8
Toplam
54
100
KNS: koagülaz negatif stafilokok
201
kip ve tedavi gerektirir. Tüm nozokomiyal enfeksiyonlarda olduğu gibi
asepsi kurallarına uyum enfeksiyon sıklığını azaltacaktır.
Tablo 3. Peroperatif kültürde üreyen mikroorganizmaların dağılımı
Mikroorganizma
n
%
KNS
Escherichia coli
Acinetobacter baumannii
Streptococcus mitis
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Proteus mirabilis
Toplam
26
12
7
6
4
3
3
3
2
1
67
38,8
17,9
10,4
8,9
5,9
4,4
4,4
4,4
2,9
1,4
100
KNS: koagülaz negatif stafilokok
Anahtar Kelimeler: Nozokomiyal, Radyofrekans Cerrahisi, Spondilodiskit
Tablo 1. Spondilodiskitli hastaların demografik verileri, laboratuvar ve radyolojik
bulguları
No
Yaş
Cins
Beyaz
küre/μL
Sedim (mm/
saat)
CRP
mg/l
Alkalen
Fosfataz
(U/L)
1
2
65
22
erkek
erkek
7.600
11.100
38
46
64
69.5
120
82
3
4
5
27
23
55
kadın
kadın
kadın
14.100
5.300
6.800
36
80
50
48
27.1
44.8
106
80
83
MRG bulgusu
L4-L5’te tutulum
L4-L5’te tutulum
ve paravertebral
abse
L5-S1’de tutulum
L4-L5’te tutulum
L4-L5’te tutulum
Tablo 1 devam
PS-105
6
42
kadın
11.400
12
23.3
57
RADYOFREKANS CERRAHİSİ SONRASI GELİŞEN
NOZOKOMİYAL SPONDİLODİSKİT TANILI OLGULARIN
7
8
9
48
38
21
kadın
erkek
kadın
7.900
9.000
12.000
75
16
46
91
20
61
96
78
136
L4-L5-S1’de
tutulum
L4-L5’te tutulum
L4-L5’te tutulum
L5-S1’de tutulum
10
48
kadın
19.100
94
42.1
71
L5-S1’de tutulum
Vuslat Keçik Boşnak1, İlkay Karaoğlan1, İbrahim Erkutlu2, Mustafa
Namıduru1
1
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Gaziantep
2
Gaziantep Üniversitesi Tıp fakültesi, Nöroşirürji Ana Bilim Dalı, Gaziantep
Giriş: Radyofrekans cerrahisi (RFC), lumbal disk hernisi tanısı
alan hastalarda son zamanlarda sıkça uygulanan cerrahi bir yaklaşımdır. Bu çalışmada RFC sonrası gelişen nozokomiyal spondilodiskit tanısı alan olgular sunulmuştur.
Materyal ve Metod: 2012 yılı Ocak ayı içerisinde bir sağlık kuruluşunda tedavi amaçlı RFC yapılan 10 hasta postoperatif süreçte ateş ve
bel ağrısı şikayetleri ile başvurdu. Aynı dönemde RFC yapılan bu hastalar tetkik ve tedavi amacıyla kliniğimize yatırıldı.
Bulgular: Hastaların tümünde bel ağrısı şikayetlerin de operasyon
öncesine göre belirgin artma ve buna bağlı yürüyememe, iki hastada
ise operasyon yerinde şiddetli yanma hissi mevcuttu. Fizik muayenede
tüm hastaların operasyon alanında palpasyonla hassasiyet ve bir hastada
ise sol alt ekstremitede L5-S1 dermatomunda duyu kaybı tespit edildi.
Laboratuvar incelemelerinde; hastaların lökosit sayısı 10.430±2.848/
μL, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) 49.3±22.9 mm/saat, C reaktif protein (CRP) değeri 48.98±31.45 mg/l, alkalen fosfataz (ALP) değeri 90.9±12.8 U/L olup periferik yaymada sola kayma (%100) belirgindi. Kontrastlı ve kontrastsız Manyetik Rezonans Görüntülemelerde
(MRG) 6 olguda sadece L4-L5 vertebralarda spondilodiskit ile uyumlu görünüm mevcut iken 3 olguda sadece L5-S1 mesafesinde, 1 olguda da hem L4-L5 hemde L5-S1 mesafesinde spondilodiskite ilişkin tutulumlar gözlendi (Tablo 1). Ayrıca L4-L5 mesafesi tutulan bir olguda
da spondilodiskite ek olarak bu seviyede sol paravertebral adalede abse
oluşumu tespit edildi (Resim 1. A, B ve C). Bu olgu beyin cerrahisi bölümü tarafından açık operasyonla abse drenajı ve abse duvar rezeksiyonu yapılarak, 5 gün boyunca serum fizyolojik ve rifampisinli mayi ile
operasyon loju yıkamaya alındı. Abse materyalinin histopatolojik incelemesinde akut enflamasyonla uyumlu görünüm tespit edilirken, eş zamanlı alınan kan ve abse materyallerinin kültüründe Pseudomonas aeruoginosa üredi. Operasyon yapılan merkezde asepsi için kullanılan solüsyonda da aynı bakterinin üretildiği öğrenildi. Diğer hastaların aynı
merkezde aynı operasyonu geçirdikleri ve aynı şikayetle başvurdukları
gözönüne alınarak aynı etkenle enfekte olduğu düşünüldü. Yapılan antibiyogramda mikroorganizma Meropenem ve Ciprofloksasin’e duyarlı
olduğundan tüm hastalar ortalama 21 gün (23.32±6.4) parenteral Meropenem tedavisi sonrası oral Ciprofloksasin ve Rifampisin ile taburcu
edildi. Yatışları sırasında klinik ve laboratuvar bulguları düzelen hastalar rutin kontrollerine çağrıldı.
Sonuç: RFC sonrası gelişen spondilodiskit nadir bir komplikasyon olmakla beraber, postoperatif dönemde şikayetleri artan ve kliniği
düzelmeyen hastalarda düşünülmesi gerekli bir durumdur. Uygun ta-
202
PS-106
ACHROMOBACTER XYLOSOXİDANS İLE İLİŞKİLİ
SEPTİK ARTRİT
Abdulkadir Küçükbayrak1, Tekin Taş2, İsmail Necati Hakyemez1,
Cengiz Işık4, Kamil Gürel3, Hayrettin Akdeniz1
1
2
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Ana Bilim
Dalı, Bolu
3
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Ana Bilim Dalı, Bolu
4
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortpedi ve Travmatoloji Ana
Bilim Dalı, Bolu
Giriş: Achromobacter xylosoxidans (Alcaligenes xylosoxidans) aerobik, non-fermentatif, oksidaz ve katalaz pozitif, Gram negatif bir çomaktır. Özellikle ekolojik sistemde bulunmakla birlikte insan cilt ve
gastrointestinal sistem florasında da bulunabilmektedir. A. xylosoxidans nadiren insanlarda enfeksiyonlara neden olmaktadır. Özellikle
malinite, AIDS ve prematürite gibi immünsüpresif bireylerde enfeksiyonlar bildirilmiştir. Bu yazıda immünkompetan bir bireyde A. xylosoxidans ilişkili septik artrit vakası sunuldu.
Olgu: Elli-iki yaşında erkek hasta sağ dizde hareket kısıtlılığı, kızarıklık, ısı artışı, şişlik ve ağrı şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Özgeçmiş sorgulamasında başvurudan altı ay önce aynı dizinden sinovit nedeniyle artroskobi geçirdiği öğrenildi. Hastanın postoperatif dördüncü ayda aynı dizinde ağrı ve hareket kısıtılılığı şikayeti başlamış. Septik
artrit öntanısıyla sulbaktam-ampisilin ve rifampisin tedavileri altı hafta verilmiş. Bu tedaviler sonrası hastanın şikayetlerinde artma meydana gelmiş.
Başvuruda fizik muayenede sağ dizde şişlik, ısı artışı, her yöne aktif ve pasif hareketlerde kısıtlılık ve kızarıklık tespit edildi. Diğer bulgular normaldi.
Hastanın başvuruda; eritrosit sedimentasyon hızı 64 mm/h (normal, 1-20 mm/h), C-reaktif protein 26.7 mg/dL (normal, < 3.14 mg/
dL) idi. Tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ile elektrolitleri normaldi.
Diz ekleminin manyetik rezonans görüntülemesinde sinoviyal sıvıda artış, kıkırdak yıkımı, dejeneratif değişiklikler, sinoviyal hipertirofi, yumuşak doku enflamasyonu ve kemik harabiyeti tespit edildi (Resim 1-2). Hastada bu bulgular ile cerrahi sonrası septik artrit düşünüldü. Etken olarak metisilin dirençli stafilokok enfeksiyonu düşünülerek
Teikoplanin 400 mg 1x2 başlandı.
Diz eklem sıvısı ponksiyonunda direk mikroskobide her sahada
10’dan fazla lökosit görüldü. Gram boyama ve Ehrlich-Ziehl-Neelsen
boyamasında bakteri görülmedi. Eklem sıvısının 5 ml’si BACTEC
kan kültürü şişesine ekildi. Enkübasyonun sekizinci gününde BACTEC sinyal verdi. BACTEC sıvısı kanlı agara, Eozin-Metilen blue
agara (EMB) ve Çikolata agara ekildi ve 37ºC’de 24 saat enkübe edildi. Gram-negatif, non-fermentatif, oksidaz-pozitif basil üremesi oldu.
EMB agardaki koloniler saf, ince, düzenli ve grimsi renkteydi. Bakteri API ID 32 GN ve VITEC-2 (Biomerieux, France) ile A. xylosoxidans olarak tanımlandı. Bakteri siprofloksasin, sefepim, imipenem, ertapenem ve kloramfenikol duyarlı, aztreonam, seftriakson, seftazidim
ve tetrasikline dirençli bulundu. Tedaviye siprofloksasin i.v. 400 mg/d
2x1 eklendi. Teicoplanin tedavinin 21. gününde kesildi. Hastaya siprofloksasin tedavisinin 4. haftasında ilerleyici kemik yıkımı ve şiddetli
kemik kaybı nedeniyle total diz replasmanı yapıldı.
Sonuç: Achromobacter xylosoxidans, daha öncesinde diz cerrahi
işlemi geçiren hastalarda gelişen septik artritin etken patojenleri arasında dikkate alınmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Achromobacter xylosoxidans, septik artrit
Resim 1.
Resim 2.
PS-107
TÜBERKÜLOZ, BRUSELLA VE PİYOJENİK
SPONDİLODİSKİT AYIRICI TANISI
Vuslat Keçik Boşnak, İlkay Karaoğlan, Mustafa Namıduru
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Gaziantep
Amaç: Spondilodiskit tanısı, hastaların klinik bulguları, rutin laboratuvar bulguları ve radyolojik bulguları ile konulmaktadır. Spondilodiskitlerin ayırıcı tanısında etkeni izole ederek tanı koymak çoğu
zaman mümkün olmadığından klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgulardaki farklılıklar ön plana çıkmaktadır. Bu çalışmada tüberküloz
spondilodiskit (TS), brusella spondilodiskit (BS) ve piyojenik spondilodiskit (PS) olgularındaki klinik, laboratuvar ve radyolojik bulguları karşılaştırarak ayırıcı tanıda önemli olan veriler değerlendirilmiştir.
Materyal ve Metod: Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğinde, Ekim 2007 ile
Aralık 2011 tarihleri arasında takip ve tedavi edilen 28 TS, 12 BS ve
10 PS tanılı toplam 50 erişkin olgu retrospektif olarak değerlendirildi.
Bulgular: Olguların demografik verileri, yakınmaları, klinik ve laboratuvar bulguları tabloda verilmiştir (Tablo 1).12 BS tanısı alan hastanın 8 (66.6)’inde pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleri yeme öyküsü, 7 (%58.3)’sinde kırsal alandan gelme ve hayvan teması öyküsü, 10
PS tanısı alan hastanın tümünde ise yakın dönemde geçirilmiş vertebra
operasyonu öyküsü vardı. Olguların Manyetik Rezonans Görüntüleme
(MRG) bulgularında TS tanısı alan hastaların 15’inde torakal, 10’un
da lomber, 3’ünde servikal vertebra tutulumu ve 10 hastada vertebra
tutulumu ile beraber paravertebral abse oluşumu, BS tanısı alan hastaların 9’unda lomber, 2’sinde lumbosakral, 1’inde torakal vertebra tutulumu ve eşlik eden abse oluşumu, PS tanısı alan hastaların da 8’inde
lomber, 2’sinde sakral vertebra tutulumu ve 2 hastada vertebra tutulumu ile beraber abse oluşumu tespit edilmiştir.
Sonuç: TS tanılı olgularda anamnezde terleme yakınması, fizik
muayenede vertebra hassasiyeti, sakroileit bulgusu, laboratuvar bulgularından tam kan sayımında lenfosit hakimiyeti, prokalsitonin değerinde artış, tüberkülin deri testi pozitifliği, BS tanılı olgularda laboratuvar
bulgularında Wright Testi pozitifliği, PS tanısı alan olgularda da tam
kan sayımında beyaz küre sayısında artış istatistiksel olarak anlamlı tespit edilmiş, spondilodiskitlerin ayırıcı tanısında kullanılabilir veriler olduğu sonucuna varılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Brusella, Piyojenik, Tüberküloz
203
Tablo 1. Olguların demografik verileri, yakınmaları, klinik ve laboratuvar bulguları
TS
(n=28)
BS
(n=12)
PS
(n=10)
p
Yaş,yıl, (ort±SD)
49.61±18.32
49.91±17.41
43.4±14.66
NS
Cins (E/K)
14/14
8/4
4/6
NS
Yakınma, n(%)
Ateş
6 (21.42)
7 (58.33)
2 (20)
NS
Bel ağrısı
22 (78.57)
11 (91.66)
9 (90)
NS
Sırt ağrısı
12 (42.85)
2 (16.66)
1 (10)
NS
Yürüyememe
16 (57.14)
5 (41.66)
2 (20)
NS
Terleme
8 (28.57)
5 (41.66)
1 (10)
p<0.05
Yakınma süresi, (ay)
8.57±14.61
4±1.65
1.8±0.78
NS
Fizikmuayene, n(%)
Vertebra hassasiyeti
28 (100)
10 (83.33)
7 (70)
p<0.05
Sakroileit bulgusu
20 (71.42)
10 (83.33)
5 (50)
p<0.05
Alt ekstremitede motor kayıp
16 (57.14)
4 (33.33)
2 (20)
NS
Laboratuvar, (ort±SD)
Kanlökosit/ mm3
8566.07±3033.31 9097.5±4639.44 9620± 2303 p<0.05
Lenfosit/mm3
3913±2131
2365±883.40 2069.7±741.98 p<0.05
ESH (mm/h)
52.86±33.64
49.66±23.55
62±30.64
NS
CRP (mg/l)
45.17±46.97
49.54±47.13
40.04±28.19
NS
Hb (mg/dl)
11.43±1.61
12.18±1.69
11.79±1.342
NS
Prokalsitonin (ng/mL)
0.14±0.18
0.043±0.035
0.056±0.037 p<0.05
Wright Testi Pozitifliği, n(%)
0 (0)
12 (100)
0 (0)
p<0.05
Alkalen fosfataz (U/L)
141.80±86.48
119.5±28.19
133.5±10.69
NS
PPD Cilt Testi (mm)
13.22±5.22
2.77±0.83
3.75±0.86 p<0.05
ESH: Eritrosit sedimentasyon hızı, CRP: C reaktif protein, Wright Testi Pozitifliği: Standart Tüp Aglütinasyon testinin
>= 1/160 olması, PPD: Pürifiye Protein Derivesi
PS-108
DİYABETİK AYAK ENFEKSİYONLARI: DEMOGRAFİK
ÖZELLİKLER, BAKTERİYOLOJİ, ANTİBİYOTİK
ETKİNLİĞİ VE CERRAHİ YAKLAŞIM
Selma Bezirgan, Sibel Gündeş
Kocaeli Üniversitesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Kocaeli,İzmit
Bu çalışmada Kocaeli Üniversitesi TFH’nde diyabetik ayak (DA)
enfeksiyonu ile izlenen hastalarda kullandığımız takip ve tedavi formunun geliştirilmesi, hastalarının demografik özelliklerinin belirlenmesi,
enfeksiyon etkenlerin dağılımı ve antibiyotik duyarlılıklarının incelenmesi amaçlanmıştır.
Bulgular: Çalışmaya 63’ü erkek olmak üzere toplam 91 hasta alındı. Hastaların yaş ortalaması 62± 1.14 olarak bulundu. Doksanbir hastanın 1 tanesi tip 1 diyabetik, 90 tanesi tip 2 diyabetik olarak tespit
edildi. Ortalama diyabet süresi 15.57±7,4 olarak bulundu.
Çalışmaya alınan 91 hastanın 44 tanesinde (%48.35) cerrahi müdahaleye gerek görülmedi. Kırkyedi hastaya (%51.64) cerrahi uygulandı. Cerrahi uygulanan 47 hastanın 31 (%66)’inde amputasyon, 16
(%34)’sında debridman, uygulandı. Amputasyon uygulanan 31 hastanın 19 (%61.2) tanesine diz altı amputasyon, altı (%19.3) tanesine
parmak amputasyonu, beş (%16.1) hastaya diz üstü amputasyon bir
(%3,2) hastaya tarsometatarsal amputasyon uygulandı. İki hasta amputasyon sonrası kardiyak komplikasyan nedeni ile kaybedildi.
Çalışmaya alınan 91 hastadan toplam 101 patojen izole edildi.
Onsekiz hastanın derin doku kültüründe üreme olmadı. Yirmisekiz
hastada polimikrobiyal üreme oldu. Elde edilen izolatların 59 tanesi
(%58,4) gram negatif bakteri, 42 tanesi (%41,6) gram pozitif bakteri idi. Streptokok suşlarında direnç problemi görülmezken, stafilokok
suşlarındaki toplam metisilin direncinin %44 olduğu görüldü. Gram
negatif suşlarda ampisilin/sulbaktam direncinin %77.6, levofloksasin
direncinin %62, seftazidim direncinin %29.3, piperasilin/tazobaktam
direncinin %22.4, imipenem direncinin %6.8 ve meropenem direncinin %3.4 olması nedeni ile orta ve yüksek şiddetteki enfeksiyonlarda
ampirik tedavide ampisilin/sulbaktam ve kinolon tedavisinin önerilmemesi gerektiği düşünüldü. Bu enfeksiyonların ampirik tedavisinde en
uygun tedavinin karbepenemler olduğu görüldü.
Sonuç olarak, kliniğimizce önerilen takip ve tedavi formunun yeterli veriyi sağladığı görüldü. Çalışma sonuçlarına göre, yakın zamanda antibiyotik kullanma öyküsü olmayan, hafif enfeksiyonlu hastalar-
204
da gram pozitif kokları kapsamak yeterli iken, antibiyotik kullanma ve
hastaneye yatış öyküsü olan hastalarda daha geniş spektrumlu antibiyotiklerin seçilmesi gerektiği görüldü. Hastaneye yatış, antibiyotik kullanma öyküsü olan hastalarda P. aeruginosa, A. baumanni, Klebsiella
spp ve diğer enterobakterileri ve anaerobik mikroorganizmaları kapsayacak bir ampirik tedavinin başlanması ve giderek artan GSBL direncinin de dikkate alınması gerektiği anlaşıldı.
Anahtar Kelimeler: diyabet, tedavi, enfeksiyon
PS-109
CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
HASTANESİ’NDE SON Kİ YIL İÇİNDE TAKİP EDİLEN
VERTEBRAL OSTEOMİYELİT VAKALARININ ANALİZİ
Şebnem Şenol1, Özlem Tünger1, Cüneyt Temiz2, Serdar Tarhan3,
Çiğdem Banu Çetin1
1
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Manisa
2
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirurji Anabilim Dalı, Manisa
3
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Manisa
Giriş-Amaç: Spondilodiskit (vertebral osteomiyelit, VO), genellikle 50 yaşın üzerindeki hastaları etkileyen kronik bir hastalıktır. Ülkemizde giderek daha sık rastlanan bu hastalıkta vaka serilerinin analizleri, tanısal süreç ve tedavi yaklaşımındaki bakış açısını etkileyecek yeni
veriler ortaya çıkarmaktadır.
Materyal-Metod: Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hastanesi’nde VO hastaları düzenli olarak çalışan bir konsey tarafından takip edilmektedir. 1 Aralık 2009 – 1 Aralık 2011 tarihleri arasındaki 24 aylık sürede tanı koyularak konsey tarafından takip edilen 37
olgunun epidemiyolojik verileri, tanısal süreç ve klinik gidişleri retrospektif olarak analiz edilmiştir.
Bulgular: Yaş ortalaması 59±12 olan 37 hastanın 15’i (%40)
65 yaşın üzerindeydi. Hastalar VO etkenlerine göre Bruselloza bağlı (BVO), piyojenik (PVO) ve tüberküloza bağlı (TVO), olarak sınıflandırıldı. Hastalarımızda en sık BVO mevcuttu (18/37, %48). Etken
dağlımına göre epidemiyolojik veriler tablo 1’de görülmektedir. Hastaların %81’inde (30/37) lomber vertebra tutuluşu varken, TVO’ların
%67’sinde torakal vertebralar tutulmaktaydı. PVO’lu 13 hastanın
6’sında spinal cerrahi öyküsü vardı. Hastaların tümünde tutulan vertebra bölgesinde lokal ağrı varken, ateş üçte birinde görülmekteydi.
CRP ve sedimantasyon, belirgin olarak yüksek bulunan laboratuar değerleri idi. Ortalama tanısal gecikme, 8 ± 14 ay olup, BVO’da diğerlerine göre anlamlı olarak kısa bulundu (3,2±2 ay), MR kontrendikasyon
(2/37) dışında tüm hastalarda tanı için ve tedavi takibinde kullanılan
birincil görüntüleme yöntemiydi. 7 hastadan biyopsi ile örnek alındı.
Hiçbir hastanın kemik biyopsi örneğinde üreme olmadı. Tedavisi tamamlanan hastaların etken dağılımına göre sayıları ve ortalama tedavi süreleri tablo 2’de görülmektedir. Hastaların %83,7’si yatarak tedavi
görmüştür ortalama yatış süresi 38±21 gündür.
Sonuç: Ülkemizde tanısal gereçlere ulaşmanın kolaylaşması, immün süpresif hasta sayısının artması ve uzayan yaşam süresi nedeni ile
VO giderek daha sık rastlanan bir durum olarak gözlenmektedir. Çalışmamızda dikkat çeken veri BVO oranındaki belirgin yükseklik, tanısal
süreçte örnekleme yapılmaması nedeni ile etken üretilememesidir. Tedavi süresi uzun ve hastanede yatarak parenteral tedavi uygulaması gerekebilen VO hastalarının takibi ve tedavisinde, multidisipliner yaklaşım önem taşımaktadır.
Anahtar Kelimeler: spondilodiskit, vertebral osteomiyelit, bruselloz
Tablo 1. Etiyolojik dağılıma göre VO hastalarının ortalama tedavi süresi
BVO
PVO
TVO
toplam
Hasta sayısı (n)
ortalama tedavi süresi (ay)
10
8
3
21
6,7
6,5
12,3
7,4
Tablo 2. VO hastalarının etiyolojilerine göre demografik verileri
Kadın (n)
Erkek (n)
Yaş ortalaması
Toplam (n/%)
BVO
PVO
TVO
8
10
59,1
18/49
5
8
58,8
13/35
4
2
58,8
6/16
PS-110
SERRATİA LİQUEFACİENS İLE GELİŞMİŞ KOMPLİKE
SELÜLİT OLGUSU
Kadriye Kart Yaşar1, Filiz Pehlivanoğlu1, Gülten Ünlü1, Abdulkadir
Çelik2, Gönül Şengöz1
1
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
2
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dahiliye Kliniği
Giriş-Amaç: Serratia cinsi bakteriler bakteriyemi, solunum sistemi, deri yumuşak doku enfeksiyonu, üriner sistem enfeksiyonu ve nozokomiyal enfeksiyonlarda etken olarak saptanabilmektedir. Bu çalışmada, deri ve yumuşak dokudan nadir olarak üretilen Serratia liquefacience ile bacakta gelişmiş komplike selülit olgusunu inceledik.
Olgu: Yurtdışı tır şoförlüğü yapan 65 yaşındaki erkek hasta, sol bacak ön yüzde kızarıklık, ağrı, ısı artışı ve cilt ve cilt altını tutan erozyone
yara ile kliniğimize yatırıldı. Yaklaşık iki hafta önce mevcut şikayetleri
ile başvurduğu yurtdışı bir merkezde yara yerinde 48 saat kalacak şekilde ıslatılmış meç sarılmış ve kaldırıldıktan sonra kanlı-seröz akıntısı artmış olan hastaya yedişer gün penisilin ve ampisilin tablet verilmiş. Özgeçmişinde hipertansiyon, serebrovasküler hastalık, bacaklarda bilateral
venöz yetmezlik, tinea pedis öyküsü mevcut olan hastanın laboratuvar
tetkiklerinde bir özellik yoktu. Hastaya ampisilin-sulbaktam, levofloksasin ve tinea pedis için lokal antimikotik başlandı. Kan kültürlerinde
üreme olmadı. Yara yerinden alınan derin abse örneğinde üreyen Gram
negatif bakteri, VITEK 2 (Biomerieux, Fransa) ile Serratia liquefaciens
olarak adlandırıldı. Ampisilin-sulbaktam tedavisi imipenemle değiştirilen hastanın takiplerinde ateşi olmadı. Bilateral doppler USG’de stenotik segment görülmedi, kontrastlı extremite MR’da osteomyelit bulgusu yoktu. Akıntısı gerileyen, yara yeri krutlanarak iyileşen olgu poliklinik takibine alındı.
Sonuç: Serratia liquefaciens, Serratia türleri içinde insanda nadiren
enfeksiyon yapan bir patojendir. Olgumuzda, hastanede hazırlanmış
antiseptikli solüsyonlu meçten kaynaklanan Serratia liquefaciens’e bağlı hastane enfeksiyonu geliştiğini düşünmekteyiz. Az görülen bu patojen, hemodializ, TPN sıvıları veya hastanelerde kullanılan dezenfektan
veya sıvı solüsyonlarda üreyerek nozokomiyal salgınlara da yol açabilir.
Anahtar Kelimeler: Hastane enfeksiyonu, selülit, Serratia liquefacience
Resim 2. Tedavi sonrası görünüm
PS-111
THE EFFECT OF HHV-6 INFECTION ON MULTIPLE
SCLEROSIS RELAPSING
Aziz Mahboudi1, Mansour Abach2, Shahram Araghi3, Hossein
Mahboudi4
1
Aziz Mahboudi
2
Mansour Abachi
3
Shahram Araghi
4
Hossein Mahboudi
Aims: Multiple sclerosis (MS) is the most prevalent demyelinating
disease of the central nervous system (CNS). Although the cause of MS
is unknown, it is generally believed that an autoimmune component is
involved in the pathogenesis of this disease. It has been suggested that
environmental stimuli may play an important role in triggering MS
symptoms. In recent years, human herpesvirus 6 (HHV-6) has been
investigated as a possible causative agent for MS. This study evaluates
the presence of HHV-6 in MS patients and determines the correlation
between infection and clinical parameters of MS disease progression
Methods: To determine if the detection of HHV-6 DNA in the
blood of MS patients correlates with MS disease, blood samples were
obtained from 28 relapsing-remitting MS patients.These samples were
analyzed for the presence of HHV-6 DNA by nested PCR and compared in parallel with normal controls. The two sets of nested primers
used were derived from different regions of the HHV-6 genome.
Results: HHV-6 DNA was amplified from the blood of approximately 17.8% (5 of 28) MS patients. In contrast, no HHV-6 DNA was
detected from control subjects.
Conclusions: This work demonstrates that the detection of
HHV-6 DNA is not significantly correlated with relapsing of Multiple
sclerosis patients. Moreover, the findings presented in this study have
failed to support this observation of previous reports supporting an association between MS and HHV-6 infection.
Keywords: HHV-6, multiple sclerosis, Nested PCR
Resim 1. Olgunun başvuru sırasındaki yara görüntüsü
205
PS-112
SİTOMEGALOVİRÜS (CMV) İLİŞKİLİ KUTANÖZ
NEKROTİZAN VASKÜLİT OLGUSU VE LİTERATÜR
DERLEMESİ
Ferhat Arslan1, Ayşe Batırel1, Ali Mert2, Serdar Özer1
1
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Kartal Dr. Lütfi Kırdar
Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
2
İnfeksiyon Hastalıkları An
nabiilim Dalı, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul
Üniversitesi
Giriş: CMV enfeksiyonu immunkompetanlarda asemptomatikdir(1). Bazı hastalarda mononükleoz benzeri sendrom gelişmektedir.
Normal konakta CMV ilişkili organ tutulumları nadiren, CMV-ilişkili
kutanöz nekrotizan vaskülit literatürde az sayıda bildirilmiştir (2-5).
Amacımız; CMV’nin bu çok nadir klinik formunu olgu ve literatür eşliğinde irdelemektir.
Olgu: 17 yaşında kadın hastanın ateş ve öksürük, gece terlemesi,
kilo kaybı, el ve ayaklarda livedo retikülaris döküntüleri vardı. Kan tetkikleri; anemi, ESH:70 mm/sa, CRP:44 mg/L dışında normal, ANA
ve Anti–dsDNA (-) di. Toraks ve Karın BT’si normaldi. Uzamış mononükleoz sendromu tanısı için CMV IgM:0.8 (>0.5) pozitifdi. Ateşinin
ikinci ayında bilateral ayaklarda livedo retikülaris devam etti. Tekrarlanan kan kültürlerinde üreme olmadı. Transtorasik ekokardiyografide
vejetasyon saptanmadı. Alt ve üst ekstremite arteryel ve venöz doppler
USG ve Aort MR anjiografisi normaldi. ANA, Anti-ds-DNA, RF, Anti
CCP, Anti LA, Anti RO, Anti-ENA Sm-Antijen, Anti-ENA U1-RNP,
Anti-Kardiyolipin IgM ve IgG, MPO-ANCA, p-ANCA, c-ANCA negatifti. CMV IgM (-), CMV IgG pozitif (düşük avidite),CMV PCR (-)
di. Anemi, ESH:76 mm/saat, CRP:39 mg/L dışında biyokimyasal testlerinin normaldi. Metilprednisolon 1 mg/kg başlandı. Ateşleri gerileyen ve ESR ve CRP değerleri normale dönen hastanın sol ayak ikinci parmağı uç kısmında nekroz gelişti (Resim 1). Biyopside epidermis
ve dermiste nekroz, küçük çaplı damarlarda nekrotizan vaskülit ve okluziv vaskülopati saptandı (Resim 2). Doku örneğinde inklüzyon cisimciği görülmedi ve CMV PCR (-)di. İmuran 50 mg 2x1 ve prednol
48 mg başlandı. Tedavinin 1. ayında ayak parmaklarında nekroz gerilemeye başladı.
Tartışma: SLE’de yüksek CMV seroprevalansı, RA’de sinovyal sıvıda CMV antijen pozitifliği, PAN’da HBsAg veya anti-HBsAg immun
komplekslerin depolanması ve HCV’ye bağlı kriyoglobulinemik vaskülit, viral enfeksiyonlar ve otoimmun hastalıklar arasında etkileşime örnektir(6-10). CMV damar endotelinde replike olarak doğrudan veya
otoimmuniteyi tetikleyerek dolaylı vaskülit ve vaskülopati yapabilmektedir (11). Parvovirus ve herpes enfeksiyonları da temporal arterit ve
dev hücreli arteritlere neden olabilir (12). Hastamızın radyolojik ve immunolojik incelemelerinde damar patolojileri ve bağ dokusu hastalığı saptanmadı. Steroid tedavisine ateş ve akut faz yanıtı çok iyiydi. Alt
ekstremitelerindeki livedo retikülaris ve nekroz kaybolmadı. Biyopside
nekrotizan vaskülit (CMV enfeksiyonunun tetiklediği) saptanan, sistemik bulgu ve semptomu olmayan hastada, vaskulit dışında romatolojik
durum saptanmadı. Lokalize kutanöz vaskulit, uzamış CMV enfeksiyonu komplikasyonu olarak değerlendirildi. Tekrarlanan serolojik testleri (CMV IgM ve avidite testleri) akut CMV enfeksiyonu ile uyumlu olmasına rağmen kan ve dokuda PCR ile CMV DNA saptanmadığından antiviral tedavi başlanmadı. Uzamış CMV enfeksiyonu seyrinde gelişen vaskülitte immunosupresif tedaviler yerine antiviral tedavi
daha akılcı olabilir.
Anahtar Kelimeler: CMV, sitomegalovirüs, vaskülit
206
Resim 1. Ayak ikinci parmakta vaskülitle uyumlu siyah-mor renk değişikliği
Resim 2. Parmaktan doku biyopsisi: Epidermisde ve dermisde nekroz, nekrotizan vaskülit ve küçük
damarlarda oklüsiv vaskülopati
PS-113
TOPLUMUMUZDA ERİŞKİN VE ÇOCUK YAŞ
GRUBUNDA RUBELLA IG M VE IG G ANTİKOR
VARLIĞININ ARAŞTIRILMASI
Gülhan Arvas1, Hilal Durukan1, Tamer Özsarı2, Yasemin Akkoyunlu3,
Bülent Kaya2, Mustafa Berktaş4
1
Iğdır Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu
Iğdır Devlet Hastanesi Çocuk Hastalıkları Ünitesi
3
Bezmi Alem Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı.
4
Yüzüncüyıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı.
2
Amaç: Rubella virüsü çocuk ve erişkinlerde hafif egzantamatöz
hastalıklarla seyreden, hamileliğin birinci trimesterinde geçirilen enfeksiyonlarda fetal ölüme veya konjenital rubella sendromuna (katarkt, sağırlık, kardiyak anomaliler) neden olan enfeksiyon hastalığıdır. Bu çalışmanın amacı Iğdır Devlet Hastanesi polikliniklerine başvuran kişilerde rubella seroprevalansının araştırılmak, ulusal ve uluslar arası verilerle karşılaştırmaktır.
Gereç-Yöntem: Çalışmamızda, Iğdır Devlet Hastanesi mikrobiyoloji Laboratuvarına Şubat 2010 ve Aralık 2010(11 ay) tarihleri arasında
gelen 18 yaş üstü erişkin ve 18 yaş altı çocuklardan alınan kan örneklerinden ayrılan serumlarda anti-rubella IgG ve anti-rubella IgM varlığı araştırıldı. Serum örneklerinde IgM ve IgG araştırması ELISA(Vitros
ECI Q (J&J) Company Ortho Clinical Diagnostic Macro) yöntemiy-
le çalışıldı. Elde edilen veriler yaş ve cinsiyet yönünden SPSS istatistik
programı ile ki-kare trend analiz yöntemi kullanılarak değerlendirildi.
Bulgular: Çalışma kapsamında 18 yaş altı erkeklerde 68 kişinin 6’sında(8.8), kızlarda 138 kişinin 3’ünde(%2.2) anti-rubella IgM
pozitifliği bulunurken(p=0.028), 65 erkeğin 47’sinde((%72.3), 122
kız çocuğunun 99’unda(%81.1) anti-rubella IgG pozitifliği tespit
edildi(p=0.164). 18 yaş üstü erişkinlerde 8 erkeğin 2’sinde(%25), 1181
kadının 28’inde(%2.4) anti-rubella IgM pozitifliği(p=0.000), 1181 kadının 862’sinde(%73), 1189 erkeğin 870’inde(%73.1)anti-rubella IgG
antikor varlığı saptandı(p=0.086).
Sonuç: 2006 yılından sonra uygulamaya aktif olarak başlanılan genişletilmiş bağışıklama programına rağmen cinsiyetler arasında fark olmaksızın toplumumuzda rubella enfeksiyonu hala risk teşkil etmektedir.
Anahtar Kelimeler: Anti - rubella Ig M, anti rubella Ig G, seroprevelans
Tablo 1 -2
mı kullanılarak değerlendirildi. Sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi, kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında
ki kare testi kullanıldı. En az biri normal dağılmayan değişkenler arası ilişkiler için korelasyon katsayıları ve istatistiksel anlamlılıklar Spearman testi ile hesaplandı. P değerinin 0.05’in altında olması istatistiksel
olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Orak hücre anemili hastalar, yaş aralığı 2 ile 51 yaş arasında (ortalama 18.4 ± 9.1) 58 erkek ve 55 kadın cinsiyetten oluşuyordu. Kontrol grubu ise 1 ile 41 yaş arasında (ortalama 17.9 ± 10.4) 29
erkek ve 35 kadın cinsiyetten oluşuyordu. Toplam 46 hastada (%40.7)
ve kontrol grubundaki 18 kişide (%28.1) IgG pozitif bulunurken (p =
0.094); 13 hastada (%11.5) ve kontrol grubundaki 9 kişide (%14.1)
IgM pozitif bulundu (p = 0.620). HPV B19 DNA 20 hastada (%17.7)
ve kontrol grubundaki 9 kişide (%14.1) tespit edildi (p = 0.530). B19
DNA ve spesifik IgM antikorları karşılaştırıldığında iyi derecede korelasyon bulundu (r=0.666, p0.001). Geçici aplastik kriz HPV B19’lu
hastaların %47.8’inde saptandı.
Sonuç: Bu çalışmadaki veriler Türkiye’de, hem çocuk hem de yetişkin orak hücre anemili hastalar ve sağlıklı kişiler için HPV B19’un
yaygın bir patojen olduğunu göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: human parvovirus b19, orak hücre anemisi, prevalans
PS-115
ANKİLOZAN SPONDİLİTLİ HASTALARDA HUMAN
PARVOVİRÜS B19
Vicdan Köksaldı Motor1, Nilgün Üstün2, Ömer Evirgen1, Melek İnci3,
Erkan Yula3, Yusuf Önlen1
1
2
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana
Bilim Dalı, Hatay
3
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı,
Hatay
PS-114
TÜRKİYE’NİN GÜNEYİNDE ORAK HÜCRE ANEMİLİ
HASTALARDA PARVOVİRUS B19 PREVALANSI
Vicdan Köksaldı Motor1, Ömer Evirgen1, Nizami Duran2, Vefik Arıca3,
Melek İnci2, M. Murat Çelik4, Fatmagül Başarslan3, Yusuf Önlen1
1
2
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı,
Hatay
3
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana
Bilim Dalı, Hatay
4
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı,
Hatay
Giriş-Amaç: Human parvovirus B19 (HPV B19)’un eritroid progenitör hücrelerine karşı dikkat çekici bir tropizmi vardır ve oluşturduğu enfeksiyon orak hücre anemili hastalarda geçici aplastik kriz gibi
önemli bir morbiditeye neden olmaktadır. Bu yüzden orak hücre anemili hastalar, epidemiyolojik sürveyans programları ve hastalık önleme stratejileri açısından büyük önem taşımaktadır. Orak hücre anemisi
Türkiye’nin güneyinde yaygın bir hastalıktır. Bu çalışmada, Türkiye’nin
güneyindeki orak hücre anemili hastalarda PCR ve ELİSA tekniklerini
kullanarak HPV B19 prevalansının araştırılması amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: Tüm serum örnekleri, 113 orak hücre anemili hastadan ve 64 sağlıklı kişiden toplandı. HPV B19’a karşı IgM ve
IgG yapısındaki spesifik antikorlar ELİSA yöntemi ile bakıldı (NovaTec Immundiagnostica GmbH, Germany). Viral DNA, Real-time
PCR ile LightCycler Parvovirus B19 Quantification kiti (Roche, Germany) kullanılarak ekstrakte edildi. Veriler SPSS 15.0 paket progra-
Giriş-Amaç: Viral artritlerin en sık nedenlerinden biri Human
Parvovirüs B19’dur (HPV B19). Ankilozan spondilit (AS); nedeni bilinmeyen, özellikle spinal eklemleri tutan, kronik inflamatuar bir hastalıktır. Bu çalışmada AS’li hastalarda HPV B19 seroprevalansının araştırılması amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: AS tanısı ile takip edilen 43 kişi hasta grubu
olarak ve herhangi bir kemik eklem şikayeti olmayan 70 kişi ise kontrol
grubu olarak çalışmaya dahil edildi. AS’li hastaların kullandıkları ilaçlar
ve BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) skoruna göre hastalık aktiviteleri belirlendi. Hasta ve kontrol grubundan
toplanan tüm serum örneklerinde ELİSA yöntemi ile (NovaTec Immundiagnostica GmbH, Germany) HPV B19’a karşı IgM ve IgG yapısındaki antikorlara bakıldı. Veriler SPSS 15.0 paket programı kullanılarak değerlendirildi. İstatistiksel analiz için ki kare testi kullanıldı. P değerinin 0.05’in altında olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Hasta ve kontrol grubu karşılaştırıldığında HPV B19
IgM pozitifliği AS grubunda anlamlı olarak yüksek bulundu (p0.001).
Gruplar arasında parametrelerin karşılaştırılması tablo 1’de gösterilmiştir. İlaç tedavisi alan ve almayan AS’li hastalar HPV B19 IgM ve IgG seropozitiflikleri açısından karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunamadı (p=0.757, p=0.844). Benzer şekilde hastalık aktivite skoru 4 ve >=4
olan AS’li hastalar IgM ve IgG seropozitiflikleri açısından karşılaştırıldığında yine anlamlı bir fark bulunamadı (p=0.859, p=0.149).
Sonuç: IgG pozitifliğinin her iki grupta benzer oranda bulunması AS etyolojisinde HPV B19’u düşündürmemektedir. AS’li hastalarda
yüksek oranda HPV B19 IgM pozitifliğinin saptanması, bu hastalarda gerek hastalığın seyri, gerekse kullandıkları ilaçlara bağlı gelişen bir
immün yetmezliğe bağlı virüsün reaktivasyonu veya persistansını düşündürmektedir. Her ne kadar hastalık aktivitesi veya ilaç kullanımı ile
HPV B19 IgM pozitifliği arasında bir ilişki bulamasak da, benzer çalışmaların daha büyük hasta serilerinde yapılması gerekebilir.
Anahtar Kelimeler: ankilozan spondilit, human parvovirüs b19, seroprevalans
207
PS-117
Tablo 1. Gruplar arasında parametrelerin karşılaştırılması
Hasta
Kontrol
p
n (E/K)
43 (36/7)
70 (53/17)
0.312
Yaş
39.9±11.4
39.3±14.4
0.653
HPV B19 IgM pozitif
17 (% 39.5)
3 (% 4.3)
0.001
HPV B19 IgG pozitif
10 (% 23.3)
21(% 30)
0.435
PS-116
VAN İLİNDE TATARCIK HUMMASI (SANDFLY FEVER)
Ali İrfan Baran1, Mahmut Sünnetçioğlu2, Adalet Aypak1, Fatma Çorcu
Baran3, Mehmet Reşit Öncü4, Mustafa Kasım Karahocagil2
1
Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği, Van
2
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Van
3
Van Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Biyokimya Laboratuvarı,
Van
4
Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Servis, Van
Giriş-Amaç: Tatarcık ateşi (sandfly fever), literatürde üç gün ateşi (three day fever), papatasi ateşi (papatacci fever) adlarıyla da bilinen
ateş, retroorbital ağrı, myalji ve güçsüzlük gibi semptomlara yol açan
iyi seyirli bir hastalıktır. Tatarcık hummasının etkeni Arbovirüs ailesinden olan bunyavirüs grubundan bir RNA virüsüdür. Bu sunumda, bölgemizde bildirilmemiş, sık görülmeyen ve gözardı edilen bir enfeksiyon
hastalığı olan tatarcık hummasını sunmak amaçlandı.
Materyal-Metod: Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve YYÜ Tıp
Fakültesi Hastanesi’ne başvuran, ateş, miyalji, halsizlik şikayetleri bulunan, kene temas öyküsü olmayan, sitopeni, karaciğer enzimleri yüksek,
Wrigth ve Gruber-Widal testleri negatif olan ve bakteriyel enfeksiyon
düşünülmeyen yetişkin olgular çalışmaya alındı. Bakteriyel enfeksiyon
ve KKKA olabileceği düşünülen hastalar çalışma dışı bırakıldı. Olguların serumları Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezine gönderilerek İmmun
floresan antikor (IFA) yöntemi ile Sandfly Fever IgM ve IgG bakıldı.
Bulgular: Beş Ağustos-altı Eylül 2011 tarihleri arasında başvuran
20 olgunun yarısı erkek yarısı bayan idi. Ortanca yaş 25 (ortalama yaş
32), başvuru süresi ortalama 3.5 gündü (1-10gün). Başvuru şikayetleri
arasında; yüksek ateş, yaygın miyalji, halsizlik tamamında görülürken,
baş ağrısı %80, karın ağrısı %45, bulantı-kusma %50, gözlerde kızarıklık %20 ve ishal %10 oranında tespit edildi. Olguların tamamı az
katlı yapılarda, il merkezi ve yakın merkez köylerde ikamet etmekteydi. Olguların fizik muayene bulgularında yüksek ateş ve konjoktivit dışında pozitif bulgu yoktu. Laboratuvar değerlerinde; %75’inde lökopeni (ikisi izole lökopeni) %75’inde trombositopeni (ikisi izole trombositopeni), %15 olguda pansitopeni, %85’inde karaciğer enzim yüksekliği, %25’inde CK yüksekliği mevcuttu. CRP iki hastada hafif yüksek,
kan kültürleri hepsinde negatifti. Bir hastada hafif hepatomegali vardı.
Yirmi olgudan tatarcık humması açısından serumlar gönderildi ve 14’ü
pozitif tespit edildi. Semptomatik tedavi verilen olguların klinikleri ve
labarotuvar değerleri 3-7 günde düzeldi ve şifa ile taburcu edildiler.
Sonuç: Ateş, bisitopeni, karaciğer enzim yüksekliği ile başvuran,
kene temas öyküsü olmayan, özellikle crp normal veya hafif yüksek
olan olgularda tatarcık humması ayrıcı tanıda düşünülmeli, ülkemizin
farklı bölgelerinde ve bölgemiz gibi yüksek rakımlı yerlerde de görülebileceği unutulmamalıdır.
İSTANBUL 2011 KIZAMIK SALGINININ
Meryem Tolunay Ersoy, Mehtap Ulaş Piçakçı, Ayşe Tüysüz, Fatma
Yılmaz Erdoğan, Zeynep Erden, Erdoğan Çelikkol, Serap Gençer, Ali
İhsan Dokucu
İstanbul Sağlık Müdürlüğü, İstanbul
Amaç: Ülkemizde 2002’den itibaren yürütülmekte olan Kızamık Kontrol Programı ile 2006 yılından itibaren İstanbul ilimizde yerli virüs dolaşımının durdurulması başarılmıştır. Ancak, son yıllarda
Avrupa’da hızla artan ve yayılan Kızamık salgınlarının importasyon riski oluşturması sonucunda Ocak 2011’de başlayan ve Temmuz 2011’e
kadar devam eden bir salgın yaşanmıştır. Bu çalışmada, bu salgın verilerini paylaşmak ve alınan önlemleri aktarmak amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: Ocak 2011’de başlayıp Temmuz 2011’e kadar
devam eden salgın sırasında İstanbul Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şubesine “Kızamık Sürveyansı” kapsamında bildirimi yapılan ve
serum örneğinde anti-Measles IgM pozitifliği doğrulanmış 94 olguya
ait veriler sürveyans formu kayıtlarına göre değerlendirilmiştir.
Bulgular: Belirtilen tarihler arasında “şüpheli olgu” tanımına uyan
3562 hastadan numune gönderilmiş, bunlardan 94’ü doğrulanmış kızamık tanısı almıştır. Medyan yaş ortalaması 21 (2,5 ay–38 yaş), kadın/erkek oranı 49/45 olan olguların 15 (%16)’i 1 yaş altı olmak üzere 43 (%46)’ü çocuk, 51 (%54)’i 18 yaş üzeri yetişkin hastalardan oluşmuştur (Şekil 1). Tüm olguların sadece 32 (%34)’sinde bilinen en az
bir doz aşılanma öyküsü mevcuttur. Olguların 10 (%11)’u sağlık çalışanı iken ilave 15 (%16)’i bir başka olgunun yakın temaslısıdır. Salgının 10.haftasında olgu sayısı zirve yaparken yaklaşık 31.haftada salgın
sonlanmıştır (Şekil 2). Olguların hiç birinde komplikasyon veya mortalite görülmemiştir. Salgını kontrol altına almak amacıyla öncelikle sürveyansın güçlendirilmesi sağlanmış, ilimiz genelinde günlük döküntülü hastalık sürveyansına geçilmiş, okul devamsızlıkları yakından takip
edilmiştir. Olgulara müdahale eden sağlık personeli başta olmak üzere tüm temaslıların aşılanması ve inkübasyon periyodu (15 gün) boyunca hastalık semptomları açısından yakın takibe alınması sağlanmıştır. Tüm sağlık personellerine ve 1975-1991 yılları arasında doğmuş yetişkinlere kızamık-kızamıkçık-kabakulak (KKK) aşısı uygulanması, yaşına göre aşısız veya eksik aşılı olan bebek ve çocukların aşılanmaları,
9-12 aylık bebeklere ek doz KKK aşısı uygulanması sağlanmıştır. Bu çalışmalar kapsamında sağlık personelinin %23’ü aşılanmış, 9-12 ay arası 60.203 bebeğe, 20-34 yaş arası 7973 kişiye KKK aşısı uygulanmıştır.
Sonuç: Avrupa’da ve komşu ülkelerimizde hızla yayılan Kızamık
salgınları; cografik konumu nedeniyle uluslararası geçiş yolları üzerinde olan ve mülteci, sığınmacı ve göçmen statüsünde birçok kişinin yaşadığı ilimiz için tehdit oluşturmaya devam etmektedir. Dünya Sağlık
Örgütü Avrupa Bölgesinin hedefi olan 2015 sonuna kadar Kızamık eliminasyonunu gerçekleştirebilmek için sürveyansın ve bağışıklama hizmetlerinin eksiksiz birarada yürütülmesi, bunu sağlamak için de eğitim
ve farkındalık faaliyetlerinin arttırılması gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: İstanbul, Kızamık, Salgın
Şekil 1. Kızamık salgını süresince (Ocak 2011 – Temmuz 2011) doğrulanmış vakaların yaş
gruplarına göre dağılımı
Anahtar Kelimeler: Sandfly Fever, Tatarcık Humması
208
PS-119
SİVAS İLİNDE SAPTANAN İLK TATARCIK HUMMASI
OLGULARI
Aynur Engin1, Mustafa Gökhan Gözel1, Münevver Şen1, Mehmet
Bakır1, Dilek Yağçı Çağlayık2, Nazif Elaldı1
1
2
Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Viroloji Laboratuarı, Ankara
Giriş-Amaç: Sivas ilinde tanı konulan ilk Tatarcık Humması vakalarını bildirmek
Materyal-Metod: Olgu bilgilerine hasta dosya kayıtlarından ulaşıldı.
Şekil 2. Kızamık salgını süresince (Ocak 2011 – Temmuz 2011) doğrulanmış vakaların döküntü
başlangıç tarihine göre haftalık dağılımı
PS-118
BÖLGEMİZDEN İLK KEZ BİLDİRİLEN SANDFLY FEVER
VİRÜS OLGUSU
Serdar Gül1, Barış Öztürk2, Murat Yeşilyurt1
1
S.B. Sorgun Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği
2
S. B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Giriş-Amaç: Kırım Kongo Kanamalı Ateş (KKKA) bölgemizde
endemik olarak görülen önemli bir hemorajik ateş hastalığıdır. Özellikle yaz ayları kliniğimizde en fazla takip edilen ve diğer merkezlere sevk
edilen hastalıktır. Sandfly Fever Virüs (SFV) hastalığı ise yine aynı virüs ailesine ait hemorajik ateş hastalıklarından olup genelde klinik olarak KKKA hastalığına göre daha ılımlı seyreder. Bunun yanında iki hastalık arasında bulaşma yolları ve buna karşı alınacak tedbirler açısından
önemli epidemiyolojik farklar vardır. Bu yazıda, bölgemizde ilk kez tespit edilen SFV olgusundan ve hastalıkla mücadelede alınan tedbirlerin
artırılması gerekebileceğinden bahsedilmiştir.
Olgu: Otuziki yaşında erkek hasta, çiftçilikle uğraşıyor. Acil servise
iki gündür olan yüksek ateş, halsizlik, baş ağrısı, bulantı şikayetiyle başvurdu. Bilinen bir kene temas öyküsü olmayan hastanın yapılan ilk hematolojik ve biyokimyasal değerlendirilmesinde WBC: 7.1 (x10^9/I),
platellet 123 (x10^9/I), Hb: 14.7 g/dl, AST: 97 U/L, ALT: 61 U/L,
LDH: 328 U/L, PT: 17.5 sn, aPTT: 32 sn ölçüldü ve hasta KKKA ön
tanısıyla kliniğimize yatırıldı. Yakın takibe alınan hastadan brusella tüp
aglütünasyonu, KKKA PCR ve SFV ELİSA tetkikleri istendi. Takiplerinde trombosit sayısı en fazla 103 (x10^9/I), beyaz küre sayısı en fazla
4 (x10^9/I)’e kadar düştü. Ateşi bir gün daha süren hastanın biyokimyasal ve hematolojik parametreleri hızla düzeldi. Hastanın brusella tetkiki negatif geldi. Hıfzıssıhhaya giden sonuçlardan KKKA PCR negatif, SFV IgM pozitif geldi. Genel durumu kısa sürede toparlayan hasta şifa ile taburcu edildi.
Sonuç: Bölgemiz KKKA ile yaklaşık 10 yıldır hastalık ve sağlık
tedbirleri açısından mücadele etmektedir. Burada sunulan olgumuzda benzer virüs ailesine ait olan SFV’nin neden olduğu hastalık tespit edilmiştir. Bölgemizde, özellikle yaz aylarında, benzer olgular da
hep KKKA virüsünün neden olduğu hastalık düşünülmekte ve hastalık
önlemek açısından hep kene ile mücadele üzerinde durulmaktadır. Bu
olgu bize bölgemizde özellikle kene teması olmayan olgularda SFV hastalığının da düşünülebileceğini ve hastalık ile mücadelede sivrisineklerinde göz önünde tutulması gerekliliğini düşündürmüştür.
Bulgular: Olgu 1: 13 Haziran 2011 tarihinde, altı gündür süren
ateş, halsizlik, baş ağrısı, bulantı ve kusma şikayeti ile 23 yaşında bayan hasta servisimize yatırıldı. Sivas il merkezinde yaşayan hastada birkaç gün sürüp geçen ishal şikayeti de olmuş. Daha önce sağlıklı olan
hastada son 2 gündür beklenen tarihte olmak üzere adet kanaması başlamış. Ateş 38˚C, hepatomegali ve splenomegalisi olan hastada traube
kapalı. Kan lökosit sayısı 840, trombosit sayısı 81.000, hct 38.6, aPTT
39.6, INR 1.1, AST 504, ALT 454 saptandı. Ateş, lökopeni ve ishali olan hastaya salmonelloz öntanısı ile ciprofloksasin 500 mg 2X1 tablet başlandı. Ancak takiplerinde dışkı ve kan kültüründe üreme olmadı. Hastanın Ankara Hıfzısıhha Laboratuarı Viroloji Laboratuarında
yapılan tetkiklerinde KKKA için ELISA ve PCR sonuçları negatif bulundu, West Nile Virüs IFA IgM negatifti, Tatarcık humması virüslerinden Sicilian Cyprus serotipi için IFA IgM pozitif saptandı. Yatışının
ikinci günü PLT sayısı 55.000 olan hastada, yatışının 7. günü PLT sayısı 160.000’e yükseldi. Bu olgu Sivas ilinde tanısı konulan ilk tatarcık
humması tanılı hasta olmuştur. Olgu 2:, Yirmi gün önce Hakkari ilinin
Şemdinli ilçesinde yaptığı askerlik görevini bitirerek yaşadığı yer olan
Yozgat’ın Sorgun ilçesine dönen 21 yaşındaki erkek hasta, son 3 gündür ateş yüksekliği, üşüme-titreme, baş ağrısı, halsizlik ve iştahsızlık şikayeti ile 20.09.2011 tarihinde servisimize yatırıldı. Fizik muayenesinde gövdede hiperemi ve splenomegalisi olan hastanın laboratuarında
bisitopeni saptandı (Kan lökosit sayısı 1800, trombosit sayısı 75.000).
Sedimentasyon ve CRP değerleri normal sınırlardaydı. Wright, Weil
Felix testleri ve Kırım Kongo Kanamalı Ateş için yapılan ELISA ve
PCR testleri negatif olan hastada Tatarcık humması virüslerinden Sicilian Cyprus serotipi için IFA IgM pozitif saptandı.
Sonuç: Tatarcık humması vakaları ülkemizde sınırlı sayıda da olsa
çeşitli illerden bildirilmiştir ancak bugüne kadar Sivas ilinden bildirilen vaka olmamıştır. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon
Hastalıkları servisinde izlenen ve tatarcık humması tanısı konulan bu 2
olgudan ilki Sivas il merkezinde yaşamakta olup, bu vaka ilimizde tespit edilen ilk vaka olma özelliği taşımaktadır.
Anahtar Kelimeler: Tatarcık Humması, Sivas
PS-120
ENFEKSİYON HASTALIKLARI SERVİSİNDE YATAN
HASTALARDA KABAKULAK SEROPREVALANSI
Şükran Köse, Selim Topaloğlu, Yıldız Ulu
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Giriş-Amaç: Paramiksoviridea familyasından paramiksovirüs genusunda yer alan zarflı bir RNA virüsü olan kabakulak virüsünün sebep olduğu kabakulak, parotis, submandibuler ve sublingual tükrük
bezlerinin süpüratif olmayan büyümesi ile karakterize olan, bazen de
gonadlar, meninks, pankreas ve diğer organların tutulmasıyla kendini gösteren, akut, jenaralize bir enfeksiyondur. Direkt temas, damlacık
ya da tükrük ve idrarla bulaşmış eşyalarla bulaşabilen bu hastalık tüm
dünyada yaygın olarak görülmektedir.
Bu çalışmanın amacı, İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji servisinde izlenen
Anahtar Kelimeler: Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, Sandfly Fever
209
15-45 yaş grubundaki erişkinlerde kabakulak seroprevalansını belirlemektir.
Materyal-Metod: İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji servisinde Nisan 2010Mart 2012 tarihleri arasında yatırılarak izlenen 15-45 yaş arası 320 hastanın serumu kabakulak IgM ve IgG antikorları yönünden EIA (Novatec, Almanya) testi ile tetkik edildi. Çalışmaya dahil edilen hastalar sosyodemografik özellikler, aşı öyküsü ve kabakulak geçirme öyküsü açısından sorgulandı. Kabakulak geçirme öyküsü tanımlamayan ve kabakulak aşısı uygulanmamış kişiler asemptomatik enfeksiyon olarak kabul edildi.
Bulgular: 180’i (%56,2) kadın, 140’i (%43,7) erkek olmak üzere
320 kişi çalışmaya alındı. Hastaların %54,4 ünde (174 kişi) kabakulak
IgG pozitif, %45,6’ sında (156 kişi) negatif saptandı. Tüm hastalar kabakulak IgM açısından negatifti. Cinsiyete göre kabakulak seropozitifliği erkeklerde %52,8, kadınlarda %55,5 bulundu.
Sonuç: Kabakulak Dünya çapında yaygın bir enfeksiyon olup, her
iki cinste de eşit sıklıkta görülür. Aşılanmamış toplumlarda endemik
özellik gösterir. Aşının rutinde kullanıldığı ülkelerde hastalığa yakalananlar, aşılanmamış çocuklar ve genç erişkinlerdir. Menenjit, ensefalit, serebellar ataksi, işitme kaybı, yüz felci, epididimoorşit, ooforit, poliartrit, pankreatit, nefrit, hepatit gibi birçok komplikasyonu olan ve
erişkin yaş grubunda komplikasyon insidansı yüksek olan bu enfeksiyondan korunmak için seronegatif kişilerin tespiti ile aşılama önerilerek immünizasyon sağlanması gerektiği kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: kabakulak, seroprevalans
PS-121
ERİŞKİN ÇAĞDA GÖRÜLEN SU ÇİÇEĞİ PNÖMONİSİ
Süda Tekin Koruk1, Azize Sezin Şeyhanoğlu1, Nurhan Korkmaz2,
Hasan Karsen1
1
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Şanlıurfa
2
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Şanlıurfa
Giriş-Amaç: Suçiçeği varisella zoster virüsünün etken olduğu, sıklıkla çocukluk yaşlarda görülen viral bir hastalıktır. Çocukluk yaşlarda
hafif seyirli olmakla beraber immunsüprese olanlarda ve erişkin yaşta
pnömoni ve ensefalit gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Burada, 23 yaşında suçiçeği geçiren ve ağır pnömoni ile seyreden bir kadın
olgunun sunulması amaçlanmıştır.
Olgu: Vücudunda yaygın makülo-papüler ve yer yer veziküler döküntüleri olan 23 yaşındaki kadın hasta ateş, halsizlik şikayetleri ile polikliniğimize başvurdu. Öyküsünden çocukluğunda suçiçeği geçirmediğini ve 4-5 gündür hafif ateşlerinin olmaya başladığı öğrenildi. Yüksek ateş, öksürük şiayetlerine balgam ve döküntü eklenmiş. Başvurusunda yapılan fizik muayenesinde ateş:37,8 ° C, nabız: 84/dk, tansiyon arteriyel: 110/70 mmHg idi. Genel durumu orta, bilinci açık, koopereydi. Olgunun alt ekstremite hariç tüm vücudunda yaygın vezikül, papül,püstül ve kurutlanmış döküntüler muvcuttu. Ağız içi yumuşak damakta ve her iki dış kulakta veziküler lezyonlar izlendi. Solunum sistemi muayenesinde sağ akciğer bazalinde inspiratuar raller işitilmekteydi.
Laboratuar incelemesinde lökosit:12000 mm3 (%58 lenfosit, %42
PMNL) trombosit: 239100 mm3, sedimentasyon: 40 mm/saat, CRP:
2,7 mg/dl, AST:42 (N: 1-42) U/L, ALT: 53 (N: 1-42) U/L, HBsAg:
pozitif, anti HBc total: pozitif, diğer hepatit markerları negatif, anti
HIV: negatif olarak geldi. Varisella zoster IgM ve IgG pozitif olarak
tespit edildi. Çekilen akciğer tomografisi; Her iki akciğerde solda ve alt
lobda daha belirgin olmak üzere hava hapsi mevcut olup mozaik havalanma paterni ve sağ akciğer alt lobda daha belirgin olmak üzere asiner
nodüler dansite artışları olarak yorumlandı. Olguya mevcut bulguları ile suçiçeği pnömonisi tanısı konuldu. Yedi gün asiklovir 3x500 mg/
gün parenteral, 7 gün ayaktan valasiklovir 3x1000 mg oral 14 günlük
tedavi verildi. Klinik olarak belirgin düzelme gözlenen hastanın 2 hafta sonra kontrolünde tamamen iyileştiği görüldü.
Sonuç: Sonuç olarak suçiçeği pnömonisi erişkin yaşta nadir görülmekle birlikte hayatı tehdit edebilen pnömonilere neden olabilir. Tedaviye erken başlanması bu anlamda önemli ve gereklidir
Anahtar Kelimeler: Suçiçeği, erişkin, pnömoni
210
PS-122
İZMİR İLİNDE SUÇİÇEĞİ PREVALANSI
Şükran Köse1, Aliye Mandıracıoğlu2, Yıldız Ulu1, Başak Göl1, Gülsün
Çavdar1
1
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji
2
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilimdalı
Giriş-Amaç: Varicella-zoster virüsünün (VZV) etkeni olduğu suçiçeği, genellikle çocukluk yaşlarında görülen ateş, deri döküntüleri ile
karakterize, hafif seyirli bir hastalıktır. Suçiçeğinin epidemiyolojisi tropikal ve ılıman iklimlerde farklılıklar göstermektedir. Ilıman iklimlerde suçiçeği genellikle çocukluk çağında görülürken, tropikal bölgelerde
genç erişkin yaş grubunda görülme sıklığı artar. Bu çalışmada, İzmir ilini temsil edecek bir örneklem ile 15 yaş ve üzeri sağlıklı kişilerde VZV
seroprevalansının saptanması amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: Bu çalışma 18 Aralık 2009 ile 12 Mart 2010
tarihleri arasında İzmir ilinde yapılmıştır. 29 ilçeden sağlıklı 15 yaş ve
üzeri 2136 kişiye ulaşılmıştır. Her ilçenin nüfusuna oranla ilçeden kişi
sayısı seçilmiştir. Tüm serum örnekleri toplandıktan sonra ELİSA (Diasorin, İtalya) yöntemi ile VZV IgG testi çalışılmıştır. Çalışmaya katılan gönüllülerin bilgileri, gönüllülerin anket sorularını yanıtlamalarıyla edinilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya katılanların %38.2’ı erkektir. Olguların
%94.3’ünde anti-VZV IgG pozitifliği saptanmıştır. Yaş grubuna, kişilerin gelir düzeyine, eğitim düzeyine, mesleğine, medeni durumuna
göre istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır. Şehir merkeziyle
kırsal kesimde seropozitiflik oranları sırasıyla %96.1 ile %90.8 olarak
bulunarak, bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. (p<0.05).
Sonuç: Çok bulaşıcı olan suçiçeği önlenebilir, genellikle selim seyirli bir hastalık olarak bilinmekle birlikte santral sinir sistemi enfeksiyonu, alt solunum yolu enfeksiyonu, bakteriyel süper enfeksiyonlar
gibi bazı komplikasyonları özellikle infant ve erişkin dönemde yaşamı tehdit eder boyutta olabilmektedir. Seroprevalansın yüksek olması ve komplikasyonların ağır morbiditelere yol açabilmesi nedeniyle,
maliyet-etkinliği gösterilmiş olan suçiçeği aşısının ülkemizde de rutin
aşı programına alınması uygun olacaktır.
Anahtar Kelimeler: suçiçeği, komplikasyon, aşı
PS-123
POSTOPERATİF BARİYATRİK CERRAHİ HASTASINDA
GELİŞEN PERİFERİK CANDİDA SÜPÜRATİF
TROMBOFLEBİTİNİN CASPOFUNGİN İLE BAŞARILI
TEDAVİSİ
Özgür Günal1, Şener Barut1, Hüseyin Ayhan Kalayoğlu2, Ay

Kongre Özet Kitabı

Transkript

Benzer belgeler

Enfeksiyon Kontrol Hekimliği-Üst Yazı

Enfeksiyon Sertifikaları Dağıtımı

Sağlık Hizmet Sunucularınca Düzenlenen İş Göremezlik

clostrıdıum dıffıcıle toksin a, b

PDF İndir - h-dergi - Yıldırım Beyazıt Üniversitesi

türkiye`de ne durumdayız?

hepatit b - IFI Medizin

endodontide analjezik, antienflamatuvar ve antibiyotik kullanımı

e-dergi - Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Platformu

Clostridium difficile - MRE-Rhein-Main

Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyonu

12.76Mb - Gümüşhane Üniversitesi

Gerçekler ve rakamlar - European Lung Foundation

Tam Metin PDF - Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi

HDV - Viral Hepatitle Savaşım Derneği