Yeni Üroloji Dergisi Cilt: 7 Sayı: 2

Transkript

YENİ
ÜROLOJİ
DERGİSİ
The New Journal of Urology
(New J Urol)
Cilt / Volume 7
Sayı / Number 2
Haziran / June 2012
YENİ
ÜROLOJİ
DERGİSİ
ISSN 1305-2489
The New Journal of Urology / New J Urol
Editör / Editor
Ali İhsan TAŞÇI
Editör Yardımcısı / Associate Editor
Zeki BAYRAKTAR
Danışma Kurulu / Advisory Board
(Alfabetik sıraya göre / In alphabetical order)
Selami ALBAYRAK
Barış ALTAY
Erdal APAYDIN
Necdet ARAS
Arslan ARDIÇOĞLU
Abdullah ARMAĞAN
Özcan ATAHAN
Ali ATAN
Zafer AYBEK
A. Rıza AYDER
Sabahattin AYDIN
Kaan AYDOS
Ali AYYILDIZ
M. Derya BALBAY
Mehmet BAYKARA
Hasan BİRİ
İbrahim BOZKIRLI
Kadir CEYLAN
Turhan ÇAŞKURLU
Bülent ÇETİNEL
Necmettin ÇIKILI
Azam DEMİREL
Nuri DENİZ
Çetin DİNÇEL
Mehmet DÜNDAR
Erbil ERGENEKON
Haluk EROL
Adem FAZLIOĞLU
Cankon GERMİYANOĞLU
Cengiz GİRGİN
Çağatay GÖĞÜŞ
Orhan GÖĞÜŞ
Cem GÜLER
Bilal GÜMÜŞ
Eyüp GÜMÜŞ
Mahmut GÜMÜŞ
Zafer Gökhan GÜRBÜZ
Recai GÜRBÜZ
Zafer Gökhan GÜRBÜZ
M. Abdurrahim İMAMOĞLU
Ateş KADIOĞLU
İhsan KARAMAN
Cevdet KAYA
Mehmet KILINÇ
İzzet KOÇAK
Alim KOŞAR
Bora KÜPELİ
Sadettin KÜPELİ
Murat LEKİLİ
Süleyman MİNARECİ
Nazım MUTLU
A. Yaser MÜSLÜMANOĞLU
Barış NUHOĞLU
Öner ODABAŞ
İrfan ORHAN
Armağan ÖNER
Yavuz ÖNOL
Emin ÖZBEK
Gürhan ÖZDEMİR
Ahmet ÖZTÜRK
Hakkı PERK
Özkan POLAT
Sefa RESİM
Nihat SATAR
Bülent SEMERCİ
Tekin Ahmet SEREL
Atilla SEMERCİÖZ
Metin SEVÜK
Aykut SİFİL
Tarkan SOYGÜR
Ahmet SOYLU
Yunus SÖYLET
Coşkun ŞAHİN
Murat ŞAMLI
Aydın ŞENCAN
Volkan TUĞCU
Ömer Levent TUNCAY
Lütfü TUNÇ
Mustafa USTA
Doğan ÜNAL
Ali ÜNSAL
Faruk YAĞCI
Önder YAMAN
Ercan YENİ
Yüksel YILMAZ
Orhan YURTSEVEN
Ferruh ZORLU
YENİ
ÜROLOJİ
DERGİSİ
The New Journal of Urology
(New J Urol.)
Cilt / Volume 7
Sayı / Number 2
Haziran / June 2012
Sahibi
Avrasya Üroonkoloji Derneği adına
Eyüp Gümüş
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü
Ahmet Yumbul
Editör
Ali İhsan Taşçı
Editör Yardımcısı
Zeki Bayraktar
Tasarım Uygulama
Ahmet Yumbul
Baskı - Cilt
Pınarbaş matbaacılık ltd. şti.
0212 544 5877
İletişim
Akşemsettin Mah. Akdeniz Cad.
Çeyiz Apt. No:86/4 Fatih - İstanbul
Editörden
Avrasya Üroonkoloji Derneği’nin bünyesinde yayınlanmakta olan Yeni Üroloji Dergisi, 2012 yılının ikinci sayısı ile bilim dünyasındaki gelişmeleri sizlerle paylaşmaktadır. İçerik ve görsel olarak zenginleşmeye devam eden
dergimizin yeni web adresi ve bu adrese bağlı e-posta
uzantısı aktif hale gelmiştir. Yayımlanmak üzere çalışmalarını göndermek isteyen yazarlar dergimizin web
adresini ziyaret ederek yazım ve gönderim kurallarını
takip edebilirler.
Yeni Üroloji Dergisi’nin ulusal ve uluslararası Tıp dizinlerinde indekslenmesi için gereken kurallar editörlüğümüz tarafından yerine getirilmektedir. Üretilen bilimsel faliyetlerinizin dergimiz aracılığı ile paylaşılması bu
süreci hızlandıracaktır. Bu amaçla yapacağınız tüm katkılar nedeniyle şimdiden teşekkürlerimi sunarım.
Prof. Dr. Ali İhsan Taşçı
Tel: 0212 635 18 24 - 0536 744 13 29
www.yeniurolojidergisi.org
[email protected]
ISSN
1305-2489
Dört ayda bir yayınlanır.
Dergide yeralan yazılardan yazarları mesuldür.
© Yayın hakları yayıncıya aittir.
Kaynak gösterilerek alıntı yapılabilir.
İçindekiler / Contents
Özgün Araştırma / Original Research
Erektil disfonksiyonda intrakavernozal self enjeksiyon: Hasta uyumu ve etkinliği
Mehmet Kalkan, Sadi Turkan, Mehmet Demirtaş, Coşkun Şahin
Benign prostat hiperplazisinde cerrahi sonrası gündelik hayata dönmeyi etkileyen faktörler
Hüseyin Cihan Demirel, Ömer Gökhan Doluoğlu, Cevdet Serkan Gökkaya, Binhan Kağan Aktaş, Emin Öztürk, Ali Memiş
Türkiye’de ailelerin enüretik çocuklarına uyguladıkları ilaç dışı tedavi yöntemleri ve oranları
Orhan Koca, Metin Öztürk, Eyüp Veli Küçük, Mehmet Akyüz, M. İhsan Karaman
Başarısız SWL yapılan böbrek alt kalis taşlarında flexible URS ve Holmium Lazer etkinliği
Basri Çakıroğlu, Turhan Çaşkurlu
Çocukluk dönemi palpe edilemeyen testiste laparoskopik yaklaşım: İlk deneyimlerimiz
Necip Pirinççi, İlhan Geçit, Mustafa Güneş, Kerem Taken, Serhat Tanık, Kadir Ceylan
Renal sinüs lipomatozis: Bilgisayarlı tomografi eşliğinde farklı olgular
Işıl Başara, Yiğit Akın , Selim Serter
06
10
16
20
26
32
Olgu / Case
A.Tunç Özdemir, M. Fuat Özcan, Serkan Altınova
37
Dev hidronefrozu taklit eden primer retroperitoneal mezotelyal kist: Olgu sunumu
Ertuğrul Şefik, Sacit Nuri Görgel, Burak Özçift, Ayşegül Aksoy Altınboğa, Cengiz Girgin, Çetin Dinçel
41
Primer skrotal lipom
44
Primer prostat leiomyosarkomu: Olgu sunumu
Mustafa Eren, Pembe Oltulu, Sefa Resim
Sistemik lupus eritomatozus ve mesane tutulumu: Bir olgu sunumu
Zülfü Sertkaya, Metin Öztürk, Orhan Koca, M. İhsan Karaman
Skrotal Tümörü Taklit Eden Tüberküloz Epididimit: Olgu Sunumu
R. Altıntaş, F. Oğuz, A. Beytur, S. Çimen, A. Güneş
Skrotumun nadir görülen bir tümörü: Kondroid siringoma
Bilal Çetin, Uğur Balcı, Ertuğrul Şefik, Ayşegül Akder Sarı, Aylin Örgen Çallı, Cengiz Girgin, Çetin Dinçel
47
50
53
Özgün araştırma / Original research
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (2): 6-9
Erektil disfonksiyonda intrakavernozal self enjeksiyon: Hasta uyumu ve etkinliği
Intracavernosal self injection in erectile dysfunction: Patient compliance and effectiveness
Mehmet Kalkan1, Sadi Turkan2, Mehmet Demirtaş3, Coşkun Şahin1
Sema Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul
Özel Anadolu Hastanesi, Üroloji Kliniği, Kastamonu
3
Özel Kolan Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul
1
2
Geliş tarihi (Submitted): 24.01.2012
Kabul tarihi (Accepted): 23.04.2012
Yazışma / Correspondence
Dr. Mehmet Kalkan
Özel Sema Hastanesi, Sahil yolu
sok. No: 16 34844
Dragos - Maltepe - İstanbul
Tel: +90 532 265 09 17
Fax: +90 216 352 83 59
E-mail: [email protected]
8
Özet
Amaç: Bu klinik çalışmada; erektil disfonksiyonlu olgularda intrakavernozal tedavinin etkinliği ve olguların tedaviye uyumu araştırıldı.
Gereç ve Yöntemler: Haziran 2003 – Temmuz 2011 tarihleri arasında erektil disfonksiyon nedeni ile intrakavernozal tedavi alan yaşları 23 ile 77 arasında değişen 52 olgu değerlendirildi. Değerlendirme; etyoloji, hasta memnuniyeti, ereksiyon süresi, ereksiyon kalitesi, hasta
uyumu, komplikasyonlar ve tedaviyi terk etme
kriterleri ile yapıldı.
Bulgular: Erektil disfonksiyon etyolojisi 19
olguda vasküler, 11 olguda psikojenik, 15 olguda nörojenik, 4 olguda mix, 3 olguda ise idyopatikti. Yaşlı hastalarda elde edilen rijidite oranı
daha düşük, tedaviyi sürdürme ve hasta memnuniyeti daha yüksekti. Genç hastalarda rijidite
yüksek olmakla birlikte tedaviyi terk etme oranı yaşlı hastalara göre daha yüksekti. En iyi cevap nörojenik ve psikojenik grupta elde edildi.
Cevap oranları sırası ile Psikojenik grupta % 82
nörojenik grupta %80, vasküler grupta %73,7,
mix grupta %75, idyopatik grupta %67 idi. 7
olguda ekimoz, 4 olguda priapismus, 2 olguda
fibrozis gelişti.
Sonuç: İntrakavernozal self enjeksiyon,
etkili ve tatminkâr ereksiyon sağlamaktadır.
Özellikle yaşlı hasta grubunda tedavinin sürdürülebilirliği daha yüksektir.
Anahtar Kelimeler: Erektil disfonksiyon,
intrakavernozal tedavi, papaverin, fentolamin
Abstract
Objective: The purpose of this clinical
study is to investigate the efficacy of intracavernous therapy, and compliance of patients with
erectile dysfunction.
Material and Methods: From June 2003
to July 2011, 52 cases of patients within the age
group of 23–77, receiving intracavernous treatment for erectile dysfunction were evaluated. Criteria for evaluation: Patient satisfaction, duration of erection, quality of erection, patient compliance, complications, abandonment
of treatment.
Results: 19 cases were Vascular, 11 were
psychogenic, 15 were neurogenic, 4 were mixed, and 3 were idiopathic. The rate of rigidity
in elderly patients was lower, continuation of
treatment and patient satisfaction were higher.
In younger patients, although the rate of rigidity was higher, the rate of treatment abandonment was higher as well when compared to elderly patients. The best response was obtained
in psychogenic and neurogenic group. Response rates for psychogenic, neurogenic, vascular,
mixed and idiopathic groups were, 82%, 80%,
73,7%, 75% and 67% respectively. 7 patients had
ecchymosis, 4 had priapism, and 2 had fibrosis.
Conclusion: Intracavernosal self-injection
provides an effective and satisfactory erection.
The sustainability of treatment, especially in elderly patients is higher.
Key Words: Erectile dysfunction, intracavernosal therapy, papaverine, phentolamine
Kalkan ve ark.
Giriş
Erektil disfonksiyon (ED), en az altı aydan beri devam eden ve cinsel ilişki için gerekli penis sertliğinin sağlanamaması veya sürdürülememesi olarak tanımlanır (1).
İntrakavernozal vazoaktif ilaç enjeksiyonları ED’nin hem
tanısında hem de tedavisinde kullanılan bir tedavi modalitesidir (2, 3). Bu ajanların ağız yolu ile alınan sildenafil
grubu ilaçların yaygınlaşması ile kullanılma oranı azalmış olsa da daha kaliteli ve uzun süreli ereksiyon sağlaması nedeni ile hastalar tarafından tercih edildiği bilinmektedir. İntrakavernozal tedavide geçmişte fenoksibenzamin, fentolamin ( alfa bloker ), papaverin ( düz kas gevşeticisi ), tek başına veya kombinasyon şeklinde kullanılmıştır (4–6). Papaverine bağlı fibrozis gibi komplikasyonları düşürmek için papaverin - fentolamin kombinasyonu sık kullanılmış, prostoglandin türevlerinin eklendiği kombinasyonlar özellikle ülkemizde bulunması zor ve
pahalı olduğu için daha az tercih edilmiştir.
Bu klinik çalışmada ED tedavisinde self enjeksiyon
şeklinde kullanılan papaverin + fentolamin uygulaması
sonuçları, hasta uyumu değerlendirildi.
Gereç ve Yöntem
Haziran 2003-Temmuz 2011 tarihleri arasında erektil
disfonksiyon nedeniyle intrakavernozal tedavi uygulanan
52 olgu retrospektif olarak değerlendirildi. Her olgunun
ayrıntılı fizik ve seksüel muayene bilgileri, etyolojik araştırma için rutin biyokimya, tam kan, tam idrar, prolaktin,
testosteron, intrakavernozal papaverin testi ve penil dopler ultrasonografi sonuçları kaydedildi.
Enjeksiyon materyali olarak daha önce hazırlanan ve
ışık görmeyen serin bir yerde (tercihen buzdolabı kapağı)
saklanan, içerisinde 300 mg papaverin hidroklorür ( papaverin ampul® 60 mg, Galen) ve 10 mg fentolamin mesilat (Regitin ampul® 10 mg, Novartis) bulunan kombine
solüsyon kullanıldı. Kullanımdan hemen önce çalkalanıp
test dozu olarak içerisinde 15 mg papaverin, 0,5 mg fentolamin olan karışım 1 ml’lik insülin enjektörü ile kavernöz
dokuya enjekte edildi. İlk doz poliklinik şartlarında doktor kontrolünde olguya uygulatıldı. İlk dozdan alınan cevaba göre test dozu maksimum 30 mg papaverin + 1 mg
fentolamin olacak şekilde tedricen artırıldı. Bu doza da cevap vermeyen hastalar tedavi kapsamından çıkarıldı. Alınan ereksiyon cevabı; sırası ile tam ereksiyon, tama yakın
kısmi ereksiyon, gevşek-yumuşak ereksiyon, yetersiz erek-
İntracavernozal self enjeksiyon
siyon ve ereksiyon yok ( E5, E4, E3, E2, E1 ) şeklinde sıralandı. E5, E4 koit için yeterli ereksiyon olarak tanımlandı. Enjeksiyonları evlerinde, ilişkiden 15–30 dakika önce
yapmaları, uzun vadede iki saatlik ereksiyon sağlayan en
düşük dozu yapmaları, altı saatten daha uzun süren rijit
ereksiyon varlığında derhal başvurmaları söylendi.
Priapismus gelişen olgularda tedavi, sadece sekestre
kirli kavernozal kanı boşaltma veya ek olarak epinefrinli
solüsyon lavajı ile sağlandı. Bu amaçla önce penis köküne
yakın bölgeden cilt altına çepeçevre ½ oranında sulandırılmış 15–20 cc %2’lik prilokain (Citanest® flakon %2, astraZeneca) ile lokal anestezi sağlandı. Daha sonra 16–19 G
anjioket ile transglandüler veya lateralden korpus kavernosum içerisine girilerek 50 cc kadar kan boşaltıldı. Yeterince flask penis sağlanana kadar serum fizyolojik ile lavaj yapıldı. Dirençli olgularda içerisinde 1/1000 oranında
adrenalin olan serum fizyolojik ile lavaja devam edildi.
Flask penis bandaja alınıp işleme son verildi.
Sonuçlar; etyolojik sebep, tedavi dozu, tedaviye cevap,
ereksiyon kalitesi, gelişen komplikasyonlar, tedaviyi bırakma nedenleri ile değerlendirildi. İstatistiksel analizde
student t testi kullanıldı.
Bulgular
Ortalama takip süresi 41 (13-92) ay olan ve yaşları 23
ile 77 (ort.: 54) arasında değişen 52 olgunun etyolojik neden ve intrakavernozal tedavi sonuçlarına göre dağılımı
Tablo I’de, 50 yaş altı ve üstü grupların intrakavernozal
tedaviyi sürdürme veya terk etme oranları Tablo II’de görülmektedir.
Uygulanan doz aralığı 15-30 mg papaverin (ort.: 21 ±
7), 0,5-1 mg fentolamin (0,7 ± 0,2) olarak belirlendi.
Test dozunda 52 olgunun 40’ında E4 ve E5 seviyesinde
ereksiyon elde edilirken, 8 olguda E3, 4 olguda E2 düzeyinde ereksiyon elde edildi. Bu olgulara daha sonra maksimal dozda kombine solüsyon yapılması ile E4 düzeyinde ereksiyon elde edildi. Test dozunda yeterli ereksiyon
sağlanan olguların 28’i 50 yaşın altında 12’si üstünde idi
(p<0,05). Maksimal dozda ereksiyon elde edilen 12 olgunun onbiri 50 yaşın üstünde biri ise altında idi (Tablo II).
Test dozundan sonra ve ilk üç ay içerisinde tedaviyi terk etme oranı elli yaş üzerinde %26,1, elli yaş altında % 31 bulundu (p<0,05). Tedaviye devam eden 37 olgunun 14’ü sildenafil ve benzeri oral farmakoterapiye cevap alamadığı için, 11’i daha iyi ereksiyon kalitesi sağla-
9
dığı için, 12’si ise daha ucuz olduğu için intrakavernoz
tedaviyi sürdürdüğünü belirtti. Tedaviyi bırakan olguların bırakma nedenleri sırası ile 6 olguda (%40) iğneden
korkma ve yapamama korkusu, 5 olguda (%33) partnerine karşı yetersizlik ve aşağılık kompleksi, 3 olguda (%20)
etkisini artık görememe, 1 olguda (%7) diğer oral farmakoterapötik ajanlara geçme olarak tespit edildi. En iyi cevap psikojenik ve nörojenik grupta elde edildi. Bu grup
hastalar; paraplejili yada abdominopelvik cerrahi (radikal prostatektomi, perineal üretroplasti) geçirmiş, sakral
pleksus hasarı olan olgulardı. Vasküler patolojili ED olgularının etyolojiye göre dağılımı diyabet 17 ve travma 2
olgu olarak belirlendi.
Uygulamaya bağlı komplikasyon olarak 7 olguda
(%13,5) peniste ekimoz, 4 olguda (%7,6) priapismus, 2
olguda (%3,8) fibrozis görüldü. Ekimoz 6 olguda spontan regrese olurken, bir olguya penil bandaj uygulandı.
Priapismus sadece nörojenik ve psikojenik grupta gelişti ve bu olguların ikisi test dozunda, ikisi sonraki enjeksiyonlarda görüldü. Uzamış ereksiyonlu olgularda ereksiyon süresi 4,5 saat ile 12 saat arasında idi. Priapismus
gelişen tüm olgularda medikal yaklaşım (intrakavernozal
boşaltma-yıkama) tedavisi yeterli oldu. Şant ameliyatlarına gereksinim olmadı.
da çoğunluğunu vasküler nedenlerin oluşturduğu grupta
diyabet birinci sırada yer aldı. Bu olgular genellikle 50 yaş
üzeri idi ve intrakavernozal tedaviyi kabul etmede ve sürdürmede en istekli grubu oluşturdu. İkinci sıklıkta görülen nörojenik ve psikojenik gruplarda 26 olgu vardı. Nörolojik gruba dahil edilen olguların %80’inde test dozunda
tam ereksiyon gelişti. Bu olgular spinal kord yaralanması
olan paraplejili yada pelvik radikal cerrahi geçirmiş (radikal prostatektomi, perineal üretroplasti, kolon kanseri nedeni ile pelvik cerrahi) gruptu ve bunlarda tedaviye devam
etme oranı en yüksek düzeyde idi. Bu durum; uygulanan
tedavinin etkinliğinin olgular tarafından kabul edilebilir
olması ve maliyetinin düşük olması ile açıklandı. Aynı zamanda bu olgular penil protez cerrahisi gibi daha invaziv
ve pahalı bir tedaviyi kabul etmemişlerdi.
İntrakavernozal farmakoterapide en sık karşılaşılan komplikasyonlar; uzamış ereksiyon, penil ağrı, fibrozis gelişimi ve hematomdur (7) Biz olgularımızın 4’ünde
uzamış ereksiyon, 7’sinde minimal ekimoz, 2’sinde fibrozis gördük. Ekimoz gelişmiş olguların beşinde sadece
bilgilendirme ve takip, iki olguda ise kompresyon amaçlı
penil sargı uygulandı. Kavernozal fibrozis gelişmiş iki olguda tedavi sonlandırıldı. Uzamış ereksiyonlu hastalarda
ereksiyon süresi 4,5 saat ile 12 saat arasında idi. Priapis-
Tablo 1: Olguların ED nedenlerine ve intrakavernozal tedaviye cevaba göre dağılımı
n =52 (%)
Ereksiyon*
Vasküler
Psikojenik
Nörojenik
Mix
İdyopatik
19 (36,5)
11 (21,2)
15 (28,8)
4 (7,7)
3 (5,8)
Test dozu**
14 (73,7)
9 (82)
12 (80)
3 (75)
2 (67)
Maksimum doz***
5 (26,3)
2 (18)
3 (20)
1 (25)
1 (33)
*yeterli ereksiyon: E4, E5 **15 mg papaverin+0,5 mg fentolamin ***30 mg papaverin + 1 mg fentolamin
Tablo 2: Yaş grubuna göre tedaviye cevap ve hasta uyumu dağılımı
50 yaş altı 50 yaş üstü
Toplam
Tedaviyi bırakma n (%)
9 (31)
6 (26,1)
15 (29)
Tedaviyi sürdürme n (%)
20 (69)
17 (73,9)
37 (71)
E4, E5**
28
12
40
<0,05
E3***
1
7
8
-
E2***
-
4
4
-
Ereksiyon
(Test dozu)*
p
<0,05
*15 mg papaverin+0,5 mg fentolamin **koit için yeterli ereksiyon
***maksimal dozda yeterli ereksiyon sağlandı (30 mg papaverin + 1 mg
fentolamin)
Tartışma
ED etyolojisinde, kardiyovasküler hastalıklar, şişmanlık, sigara içilmesi, metabolik sendrom, diabetes mellitus,
geçirilmiş pelvik cerrahiler, hormonal nedenler, ilaç kullanımı, psikojenik faktörler sorumludur (1–3). Çalışmamız-
10
mus en sık nörojenik ve psikojenik grupta görüldü. Bu olguların ikisi test dozu yapılan, diğer ikisi ise idame tedavisi alan olgulardı. Tüm priapismuslu olgularda medikal
yaklaşım (intrakavernozal boşaltma-yıkama) tedavisi yeterli oldu. Şant ameliyatlarına gereksinim olmadı. Hiçbir
olguda ereksiyon kaybı olmadı. Dinsmore ve arkadaşları, test dozu olarak 30 mg papaverin 1 mg fentolamin kullandıkları çalışmada 20 olgunun ikisinde (%10) priapismus rapor edilmiştir (8).
Çalışmamızda nörojenik ve psikojenik ED’lu olgular
dışında diğer olguların hiçbirinde priapismus gelişmedi.
Nörojenik ED’lu olgularda daha düşük dozda kavernozal enjeksiyon yapılmış olmasına rağmen priapismus gelişmiş olması; bu olgularda daha dikkatli olunması ve ya-
Kalkan ve ark.
kından takip edilmesi, priapismus tehlikesine karşı uyarılması gerektiğini gösterdi.
Çalışmamızda tedaviye devam etmede en sebatkâr
grup pelvik cerrahi geçirmiş, nörojenik ED’lu olgulardı. Bunun nedeni olarak bu olguların nispeten ileri yaşta olmaları, intrakavernozal tedaviyi kolay tolere etmeleri ve penil protez gibi daha invaziv tedavi şekillerini kabul etmemeleri ile açıklanabilir. Genç ve yeni evli erkeklerde gerek psikojenik gerekse vasküler nedenli ED’da tedaviyi devam ettirme oranı en düşüktü. Dinsmore ve arkadaşlarının çalışmasında, tedavinin başlangıcından itibaren altıncı ayda tedaviye devam etme oranı %70, tedaviyi terk etme nedenleri ise priapismus, enjeksiyon sırasındaki yanma ve tedaviye cevapsızlık olarak bildirilmiştir (8). Çalışmamızda ise farklı olarak iğneden korkma ve
yapamama korkusu, partnerine karşı yetersizlik ve aşağılık kompleksi, etkisini artık görememe, diğer oral farmakoterapötik ajanlara geçme tedaviyi terk etme sebepleri
olarak gözlendi..
Tedaviye devam eden 37 olguda tedaviye devam etme
nedenleri arasında sildenafile cevap alınamamış olma,
intrakavernozal tedaviyle daha iyi rijidite elde edilmesi ve
daha düşük maliyet ön sırada idi. Güncel fiyatlarla değerlendirildiğinde test dozunun maliyeti ortalama 5–6 TL
dır. Sildenafil grubu oral ilaçların tek kullanımlık maliyeti ise 20 TL dır. Olgularımızın çoğu 2004 -2006 yılları arasında kombine intrakavernozal tedavi alan olgular olduğu için tedaviye devam etme oranlarının bu yüzden yüksek olduğunu düşünüyoruz. Son yıllarda ise tedavi seçeneklerini sunduğumuz hastaların büyük çoğunluğu oral
tedaviyi seçmekte, çok az bir kısmı intrakavernozal tedaviyi ilk seçenek olarak düşündüğü gözlenmektedir.
İntrakavernozal ajanlar; özellikle nitrat kullanan, oral
tedavinin yan etkilerini tolere edemeyen yada yarar göremeyen, maliyeti düşürmek isteyen hastalarda ilk tedavi
modalitesi olarak sunulabilir (9).
Sonuç olarak intrakavernozal tedavi alan olgularımızda, tedaviye tam cevap alan elli yaş üzeri hastalarda tedaviyi sürdürme oranı daha yüksekti. Tedavinin maliyetinin
düşük, ereksiyon kalitesinin yeterli olması nedeni ile cinsel ilişki sıklığı seyrek olan ve tatminkâr ereksiyon isteyen
erkeklerin bu tedavi şeklini tercih ettikleri görülmektedir.
İntracavernozal self enjeksiyon
Kaynaklar
1. Akkuş E, Kadıoğlu A, Esen A, Doran Ş, Ergen A, Anafarta K,et al. (Turkish Erectile Dysfunction Prevalence Study
Group): Prevalence and correlates of erectile dysfunction
in Turkey: A Population Based Study. Eur Urol 2002; 41:
298–304.
2. Virag R. Intracavernous injection of papaverine for erectile failure. Lancet 1982; 2: 938.
3. Van Ahlen H, Peskar BA, Sticht G, Hertfelder HJ. Pharmacokinetics of vazoactive substances administered into the
human corpus cavernosum. J Urol 1994; 151:1227–30.
4. Zentgraf M, Baccouche M, Jünemann KP. Diagnosis and
therapy of erectile dysfunction using papaverine and phentolamine. Urol Int 1988; 43:65–75.
5. Stief CG, Wetterauer U. Erectile responses to intracavernous papaverine and phentolamine: Comparison of single
and combined delivery. J Urol 1988; 140:1415–6.
6. Levine SB, Althof SE, Turner LA, Risen CB, Bodner DR,
Kursh ED, et al. Side effect of self administration of intracavernouc papaverine end phentolamine fort he treatment
of impotence. J Urol 1989; 141:54–7.
7. Chandeck Montesa K, Chen Jiménez J, Tamayo JC,
Rodríguez Antolín A, Alvarez González E. Pospective
study of of effectiveness and side effects of intracavernous
prostaglandin E1 versus papaverine or papaverine phentolamine in the diagnosis and treatment of erection dysfunction. Review of the literature. Actas Urol Esp 1992; 16:
208–216.
8. Di injection nonresponse with sildenafil alone or in combination with triple agent intracorporeal injection therapy.
J Urol 1999; 162:1992–8.
11
Benign prostat hiperplazisinde cerrahi sonrası gündelik hayata dönmeyi etkileyen faktörler
The factors affecting the return to daily life after surgery in benign prostatic hyperplasia
Hüseyin Cihan Demirel1, Ömer Gökhan Doluoğlu1, Cevdet Serkan Gökkaya1, Binhan Kağan Aktaş1,
Emin Öztürk2, Ali Memiş1
1
2
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği
Mut Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği
Dr. Binhan Kağan Aktaş
Ankara Numune Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği
B Blok 3. Kat, Ülkü Mahallesi,
Talatpaşa Bulvarı, No: 5
Altındağ - Ankara
Gsm: 0505 232 10 93
E-posta:[email protected]
12
Özet
Amaç: Bu prospektif çalışmada transüretral
prostat rezeksiyonu (TURP) sonrasında hastaların ne kadar sürede gündelik hayatlarına döndüklerini ve bu süreyi etkileyen faktörleri bulmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntemler: Aralık 2009 ile Mayıs 2010 tarihleri arasında kliniğimizde, benign
prostat hiperplazisi (BPH) tanısı ile TURP yapılan 37 hasta çalışmaya alındı. Hastaların yaşları,
semptom süreleri, uluslararası prostatik semptom skorları (IPSS), maksimum idrar akım hızları (Qmax), prostat hacimleri, rezidüel idrar
miktarları, preoperatif ve postoperatif hemoglobin (Hb) değerleri, preoperatif sondalı olup olmama durumları, hastanede yatış , postoperatif
sonda çekilme ve operasyon süreleri kaydedildi. Hastalar postoperatif 1. ayda kontrole çağrıldı. Yüz yüze görüşme sırasında hastalara normalde yaptığı gündelik aktivitelere ne zaman başladıkları soruldu ve hastalar gündelik hayata dönme sürelerine göre <7 gün (grup 1;19 hasta), ≥7
gün (grup 2;18 hasta) şeklinde iki gruba ayrıldı.
Gruplar gündelik hayata dönüşlerini etkileyebileceğini düşündüğümüz preoperatif ve postoperatif değişkenler açısından karşılaştırıldı.
Bulgular: İki grup arasında operasyon öncesi ve sonrası Hb düzeyleri ve hastanede kalış süreleri açılarından anlamlı fark bulunduğunu tespit ettik (sırasıyla p=0.03, 0.01 ve 0.03). Yapılan
lojistik regresyon analizinde (Beckward-Stepwise
yöntemi ile) ise en önemli değişkenin postoperatif Hb düzeyi olduğu görüldü.
Sonuç: TURP sonrasında hastaların gündelik hayatlarına dönmesini etkileyen en önemli bağımsız değişkenin postoperatif Hb değeri olduğunu saptadık. Bu nedenle cerrahi sırasında
kan kaybınaçok dikkat edilmesi gerektiğini düşünüyoruz.
Anahtar Kelimeler: Benign prostat hiperplazisi, gündelik hayat, transüretral prostat rezeksiyonu, yaşam kalitesi
Abstract
Objective: In this prospective study, we aimed to find how soon patients return to their
daily lives after transurethral prostate resection
(TURP) and to determine the factors that affect
the amount of time.
Material and Methods: Between December 2009 and May 2010, thirty seven patients
who underwent TURP in our clinic with the diagnosis of BPH were included in the study. The
ages, duration of symptoms, international prostatic symptom scores (IPSS), maximum flow rates (Qmax), prostatic volumes, postvoid residual urine volumes, preoperative and postoperative hemoglobin (Hb) values, preoperative catheterization statuses, lengths of hospitalization,
catheter removal times after operation and operation lengths of patients were noted. The patients were examined at first month after operation and were asked how soon they had returned
to their daily lives in a face to face interview. Regarding the amount of recovery time (over or less
than 7 days), the patients were divided into two
groups. Groups were compared as to the pre/postoperative factors that may affect their recovery.
Results: When we compared two groups, we found that pre and postoperative Hb levels and
lengths of hospitalization were significantly different between two groups (p=0.03, 0.01 and 0.03,
respectively). The most important variable in logistic regression analysis (by Beckward-Stepwise
method) was postoperative Hb level.
Conclusion: Postoperative Hb level seemed
to be the most important independent variable
affecting the recovery time of TURP patients. So
we think that maximum care should be given to
peroperative bleeding.
Key Words: Benign prostatic hyperplasia,
daily life, quality of life, transurethral resection
of prostate
Demirel ve ark.
Giriş
Ortalama yaşam süresinin uzamasının getirdiği ek sorunlardan biri de artık daha fazla erkeğe benign prostat
hiperplazisi (BPH) tanısının konmasıdır (yapılan otopsi çalışmalarında 5. dekadda % 40, dokuzuncu dekadda
% 90) (1). Hiperplazi nedeniyle prostatta meydana gelen obstrüktif patoloji, hastalık tedavi edilmezse uzun
dönemde işeme ile ilgili sorunlardan son dönem böbrek yetmezliğine kadar birçok probleme yol açabilir (2,
3). Obstrüktif semptomların yanı sıra ortaya çıkan irritatif semptomlar, alt üriner sistem yakınmaları ve disüriye bağlı olarak hastanın yaşam kalitesini daha çok bozmaktadır (4, 5).
Benign prostat hiperplazisinin tedavisi öncelikle medikal yolla yapılmalı, cerrahi ancak hasta artık medikal
tedaviden fayda görmüyorsa düşünülmelidir (3-5). Günümüzde BPH’nin cerrahi tedavisinde birçok yöntem
kullanılmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri verilerine
göre bu yöntemlerin en başında prostatın transüretral rezeksiyonu (TURP) gelir. TURP 1989 yılında olguların %
81’ine uygulanırken, 2005 yılında bu oran % 39’a düşse de
BPH tedavisinde hala altın standart yöntem olarak kabul
edilmektedir (6).
Tedavinin amacı obstrüksiyonu çözerek hastayı rahatlatıp sağlığına kavuşturmanın yanı sıra hastanın yaşam kalitesini de düzeltmek olmalıdır (7). Bunu sağlamak için hasta seçiminde ve cerrahi sırasında çok dikkatli olunmalıdır. Operasyon öncesi aşırı irritatif semptomları olan hastaların bir kısmında TURP sonrası bu semptomların düzelmediği ve % 20-30 hastada ek tedavi ihtiyacı olduğu daha önceki yayınlarda belirtilmiştir (8, 9).
Ayrıca endikasyonu doğru belirlemek için nörojenik alt
üriner sistem semptomları olduğu düşünülen hastalarda
ek ürodinamik çalışmalar da yapılmalıdır (10). Bilindiği
gibi hemoglobin (Hb) düzeyinin düşük olması da morbiditeyi arttıracağı gibi, hayat kalitesini azaltır (11, 12). Bu
yüzden operasyon öncesi Hb düzeyi düşükse replasman
yapılmalı, operasyon sırasında kanama miktarı en aza indirilmelidir (13). Bu noktalara dikkat edilmesi, teknolojideki gelişmelerin takip edilmesi ve tecrübenin artırılması ile hastaların operasyon sonrası erken ve geç dönemde
daha konforlu olmaları ve yaşam kalitelerinin de artması sağlanabilir (14).
Biz bu çalışmada TURP sonrasında hastaların ne ka-
BPH cerrahisinde güncel hayata dönüş
dar sürede gündelik hayatlarına döndüklerini ve bu süreyi etkileyen faktörleri bulmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Bu prospektif çalışmada, Aralık 2009 - Mayıs 2010 tarihleri arasındaki 6 aylık sürede polikliniğimize alt üriner
sistem semptomları (AÜSS) ile başvuran ve yapılan incelemeler sonucunda cerrahi kararı verilen 91 hasta değerlendirmeye alındı. Hastalara yapılan tetkikler ve fizik
muayene sonucunda 6 hasta >80 gr prostat ağırlığı saptanıp açık prostatektomi planlanarak, 12 hasta prostat spesifik antijen (PSA) yüksekliği, 4 hasta rektal muayenede nodül saptanması üzerine prostat biyopsisi alınması
planlanarak, 5 hasta ciddi idrar yolu enfeksiyonu, 5 hasta çeşitli antikoagülan ve antiagregan kullanıyor olmaları, toplam 16 hastada diabetes mellitus, geçirilmiş serebrovasküler olay (SVO), Parkinson hastalığı gibi nörojenik komponenti olan kronik hastalıklar, 2 hasta daha
önce psikiyatrik hastalık teşhisi olması, 1 hasta okur yazar olmaması, 4 hasta da daha önce prostat cerrahisi geçirmiş olmaları nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. Kriterlere uyan 37 hasta TURP yapılması planlanarak çalışmaya
dahil edildi. Hastaların yaşları, semptom süreleri, uluslararası prostatik semptom skorları (IPSS), maksimum idrar akım hızları (Qmax), prostat hacimleri, işeme sonrası
rezidüel idrar miktarları (PVR), preoperatif ve postoperatif hemoglobin (Hb) değerleri, preoperatif sondalı olup
olmamaları, hastanede yatış süreleri, postoperatif sondanın çekilme süresi ve operasyon süreleri kaydedildi.
Çalışmaya alınan hastalara ameliyat öncesi hastalıkları ve yapılacak operasyon hakkında bilgi verildi ve hepsinden imzalı aydınlatılmış onam formları alındı. Bütün
operasyonlar aynı cerrah tarafından, 26 F Storz® rezektoskop kullanılarak 150 W/100 W enerjide, ince loop ile yapıldı. Hastalar ameliyat sonrası aynı serviste, aynı ekip
tarafından takip edildi. Hiçbir hastaya ameliyat sırasında
veya sonrasında kan transfüzyonu yapılması gerekmedi.
Operasyon sonrası hastalar 1. ayda kontrole çağrıldı. Henüz dilimize uyarlanmış bir anket formu olmadığından,
kontrol sırasında yapılan yüz yüze görüşmede, hastalara
taburculuktan sonra normalde yaptığı gündelik aktivitelere (kahveye gitme, arkadaşları ile buluşma, uyku düzeni, gezme, spor yapma, v.s.) ne zaman başladığı soruldu.
Hastalar, gündelik hayatlarına dönüş sürelerine göre <7
gün (Grup 1, 19 hasta) ve ≥7 gün (Grup 2, 18 hasta) ola-
13
rak iki gruba ayrıldı.
Çalışmanın istatistiksel analizi Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS®) 13.0 paket programı kullanılarak yapıldı. Değerlendirmede deskriptif testler, bağımsız
değişkenleri belirlemede Ki-Kare testi ve en değerli değişkeni bulmak için de lojistik regresyon analizi (BeckwardStepwise yöntemi ile) kullanılarak yapıldı.
Bulgular
Her iki gruptaki toplam 37 hastanın ortalama yaşı,
operasyon süresi, IPS skoru, operasyon öncesi ve sonrası Hb değeri sırasıyla 65.1 ± 8.1 yıl, 45.1 ± 16.7 dk, 26 ±
6.6, 14.3 ± 1.7 gr/dl, 13.2 ± 1.3 gr/dl olarak bulundu. Hiçbir hastaya ameliyat sırasında veya sonrasında kan transfüzyonu yapılmadı. Tüm hastaların ve her iki grubun genel tanımlayıcı ve karşılaştırmalı verileri tablo 1’de özetlenmiştir. Gündelik hayata dönüşü olumsuz etkileyebileceği öngörülen risk faktörleri (yaş ≥ 60 yıl, semptom süresi >24 ay, preoperatif hastanede kalma süresi >3 gün,
p=0.03, 0.01 ve 0.03). Bu farklı değerlerin hangisinin en
etkili faktör olduğunu anlamak için Backward Stepwise
yöntemi ile çoklu değişken analizi yapıldı.
Sonuçta postoperatif Hb değerinin ≥14 gr/dl olmasının gündelik hayata daha kısa sürede dönme olasılığını 6.1 kez arttırdığı saptandı (p=0.47) (CI: 1.023-37.08)
(tablo 3).
Tartışma
Yaşlanan erkeğin hayat kalitesini etkileyen önemli sorunlardan biri olan BPH’ne bağlı AÜSS hastalarda özellikle uyku bozukluğu, anksiyete, boş zaman aktivitelerinin etkilenmesi ve günlük rutin aktivitelerinin etkilenmesine sebep olur. Bu durum sonuçta hastalarda minör
de olsa bir depresyon hali ve özgüven azalmasına yol açar
ve hastaların yaşam kalitesi azalır (15). Aslında bu sayılan
durumların hepsi gündelik hayatı ve hayat kalitesini etkileyen faktörlerdir.
Benign prostat hiperplazisinde medikal tedavinin
Tablo1: Hastaların tanımlayıcı verileri
Tüm hastalar
Ort.±SS (min-max)
(n=37)
Grup 1
Ort.±SS (min-max)
(n=19)
Grup 2
Ort.±SS (min-max)
(n=18)
p değeri
Yaş (yıl)
65,1±8,2 (46-80)
65,0±6,7 (54-77)
65,2±9,7 (46-80)
0,82
TRUS boyutu (gr)
41,5±16,5 (18-82)
40,1±13,6 (18-61)
42,9±19,4 (20-82)
0,82
Qmax (ml/sn)
9,3±5,5 (0-20)
6,6±6,5 (0-16)
6,8±6,2 (0-20)
0,97
PVR (ml)
89,2±72,7 (0-250)
72,5±80,3 (0-250)
55,4±66,5 (0-200)
0,62
IPSS
26±6,7 (5-35)
25,3±7,8 (5-35)
26,8±5,4 (14-35)
0,66
Preop. Hb (gr/dl)
14,4±1,8 (9,2-17)
15,0±1,6 (11-17)
13,7±1,7 (9,2-16)
0.03*
Operasyon Süresi (dk)
45,2±16,8 (15-92)
41,9±15,0 (15-70)
48,7±18,2 (20-92)
0,27
Postop. Hb (gr/dl)
13,3±1,3 (10,3-16)
13,6±1,5 (10,3-16)
12,8±1,0 (10,4-14,3)
0.02*
Günlük hayata dönüş süresi (gün)
7,4±6,7 (1-30)
3,2±1,5 (1-5)
11,8±7,1 (7-30)
TRUS: Transrektal Ultrasonografi, Qmax: Maksimum idrar akım hızı, PVR: İşeme sonrası artık idrar, IPSS: Uluslar arası prostat semptom skoru,
Preop.: Preoperatif, Postop.: Postoperatif, Hb: Hemoglobin. (Grup 1: Gündelik hayata dönme süresi <7 gün) (Grup 2: Gündelik hayata dönme süresi ≥
7 gün) *: p<0.05
operasyon süresi > 40 dakika, postoperatif sondalı kalma süresi > 3 gün, postoperatif hastanede kalma süresi
> 3 gün, TRUS prostat boyutu >40 gr, Qmax ≤ 10 ml/sn,
PVR > 100 ml, preoperatif Hb düzeyi < 15 gr/dl, postoperatif Hb düzeyi <14 gr/dl, IPSS >21, preoperatif hematüri
varlığı ve preoperatif sondalı olmak) belirlendikten sonra her iki grubun risk analizine göre karşılaştırması yapıldı ve sonuçlar tablo 2’de özetlendi. Gruplar arasında preoperatif ve postoperatif Hb değerleri ile hastanede yatış sürelerinin anlamlı olarak farklı olduğu gözlendi (sırasıyla
14
(α blokörler, 5-α redüktaz inhibitörleri (5ARİ), fitoterapi vb.) uzun dönemde hastaların AÜSS’nda iyileşme ve
hayat kalitelerinde artış sağladığı bilinmektedir(16-18).
Tedavide amaç hastada BPH’nin neden olduğu obstrüksiyonu yenerek vücut fonksiyonlarını korumanın yanında bozulmuş hayat kalitesini yenmek olmalıdır. Bu sebeple artık medikal tedaviden fayda görmeyip cerrahi tedavi adayı olan hastalara uygulanacak olan tedavi hasta açısından konforlu ve mümkün olduğu kadar az invazif olmalıdır. Cerrahi tedavide birçok yöntem kullanıl-
Demirel ve ark.
Tablo 2: Gündelik hayata dönme süresine göre grupların karşılaştırmalı verileri
Grup 1(n=19)
Yaş (yıl)
Semptom
Süresi (ay)
Hematüri
Preop. Sonda
Preop. Hospitalizasyon
Süresi (gün)
Operasyon Süresi (dakika)
Sonda Alınma Süresi (gün)
Postop. Hospitalizasyon
Süresi (gün)
TRUS boyutu (gr)
Qmax (ml/sn)
PVR (ml)
Preop. Hb düzeyi (gr/dl)
Postop. Hb düzeyi (gr/dl)
IPSS
Grup 2(n=18)
≥60
7
7
<60
12
11
>24
13
10
≤24
6
8
Var
4
6
Yok
15
12
Var
6
5
Yok
13
13
>3
9
9
≤3
10
9
>40
11
5
≤40
8
13
>3
16
13
≤3
3
5
>3
15
8
≤3
4
10
>40
9
10
≤40
10
9
>10
7
6
≤10
8
5
>100
8
3
≤100
7
3
≥15
12
5
<15
7
13
≥14
10
2
<14
9
15
>21
6
3
≤21
13
15
p değeri
0,9
0,42
0,4
0,8
0,87
0,06
0,38
0.03*
0.62
0,69
0,89
0,03*
0,01*
0,29
TRUS: Transrektal Ultrasonografi, Qmax: Maksimum idrar akım hızı, PVR: İşeme sonrası artık idrar, IPSS: Uluslar arası prostat semptom skoru,
Preop.: Preoperatif, Postop.: Postoperatif, Hb: Hemoglobin, (Grup 1: Gündelik hayata dönme süresi <7 gün) (Grup 2: Gündelik hayata dönme süresi
≥ 7 gün) *: p<0.05
sa da (açık operasyon, TURP, laser prostatektomi, prostatın Holmium laser ile enukleasyonu (HOLEP), transüretral mikrodalga ile termoterapi (TUMT), transüretral
iğne ablasyonu (TUNA), transüretral prostat insizyonu
(TUIP), tranüretral prostat vaporizasyonu (TUVP) vb.)
hala altın standart yöntem TURP’ tır (1, 4) .
Transüretral rezeksiyon yapılan 577 hastanın 10 yıllık
uzun dönem takip sonuçlarını içeren bir çalışmada sonuçta IPSS’de 4.9’luk düşme, yaşam kalitesinde 1.2’lik artış görülmüştür (19). Prostatın transüretral rezeksiyonunun BPH tedavisindeki başarı oranını ve cerrahi sonrası
gelişebilecek komplikasyonların sıklığını etkileyebilecek
birçok faktör vardır. Bu faktörlerin araştırıldığı 1878 hastalık bir seride preoperatif komorbidite varlığının postoperatif komplikasyon gelişimini artırdığı gösterilmiştir (20).
Literatürü taradığımızda üroloji alanında çalışmamıza benzer bir çalışma bulamadık. Fakat diğer branşlarda
benzer çalışmalar vardı. Örneğin Önem ve ark.’nın yayınladıkları bir çalışmada ortalama yaşları 71,5 ± 5,1 olan
180 huzurevi sakini incelenmiş ve hastaların bilişsel fonksiyonları ile fizik aktivitelerini etkileyen en önemli faktörlerin Hb ve albumin düzeyleri olduğu saptanmıştır (21).
Cortesi ve ark.’nın yaptıkları başka bir çalışmada ise
kanser hastalarında Hb düzeyindeki 1 gr/dl’lik bir artışın
bile hayat kalitesinde anlamlı bir düzelme sağladığı belirtilmiştir (22). European Organisation for Research and
Treatment of Cancer (EORTC) komitesinin 2007 yılında
yayınladıkları kılavuz güncellemesinde de kanser hastalarında Hb düzeyini yükseltmeye yönelik müdahalelerin
erken yapılması gerektiği, anemi derinleştikçe hayat kalitesinin daha da bozulduğu ve tedavi şansının azaldığı be-
15
lirtilmiştir (23).
Yine başka bir çalışmada ise anemili hastaların Hb düzeyleri arttıkça, egzersiz kapasitelerinin, kas güçlerinin,
aktivite performansları ile kardiyak ve bilişsel fonksiyonlarının iyileştiği belirtilmiştir (12). Gregory benzer bir çalışmada yine benzer sonuçlar bulmuştur (11).
Tan ve ark. 2007 yılında yayınladıkları bir metaanalizde HOLEP ve TUR-P prosedürlerinin postoperatif 6.
aydaki ve 1. yıldaki sonuçlarını karşılaştırmışlar, HOLEP
grubunda kan kaybı, postoperatif hospitalizasyon, sonda alınma süreleri ve yaşam kalitelerinin TUR-P grubu-
zaman unutulan veya göz ardı edilen bir takım uygulamalara dikkati çekmektedir. Gündelik hayata dönüşü etkileyen en önemli faktör olan kanamayı azaltmak için bir takım manipülasyonlar uygulanabilir (13). Bu konu ile ilgili olarak kliniğimizden Özdal ve ark.’nın yayınladıkları bir
çalışmada, operasyon öncesi en az 3 ay süre ile kullanılan
bir 5ARİ olan finasterid’in vasküler dansiteyi ve prostat
kanlanmasını azaltarak intraoperatif kanama miktarında anlamlı azalma sağladığını saptamışlardır (25). Zong
ve ark.’nın 2011 yılında yayınladıkları metaanalizlerinde 5ARİ grubu ilaçları kendi içlerinde ve plasebo ile kar-
Tablo3 : Lojistik regresyon analizi (Backward Stepwise)
CI
Alt
Üst
1.03
4.29
1.73
4.87
0.01
0.92
0.79
0.27
0.61
1.14
23.07
10.75
38.36
0.10
0.39
0.15
0.01
3.82
2.10
4.19
0.12
0.77
0.38
0.58
18.90
11.52
30.31
0.09
0.04
0.02
3.76
6.16
0.14
0.78
1.02
18.07
37.08
B
S. E.
P
0. -4.04
0.05
0.85
0.93
1.05
3.80
0.58
0.08
0.55
0.13
0.28
Basamak2
POYG
PreHb
PostHb
Constant
1.34
0.74
1.43
-2.04
0.81
0.86
1.00
0.85
Basamak3
POYG
PostHb
Constant
1.32
1.81
-1.91
0.80
0.91
0.82
Basamak1
Yaş
POYG
PreHb
PostHb
Constant
Odds oranları
POYG: Postoperatif hastanede yatış gün sayısı, PreHb: Preoperatif Hb değeri, PostHb: Postoperatif Hb değeri
na göre anlamlı olarak daha iyi olduğunu ve yaşam kalitesindeki anlamlı düzelmenin bir sebebinin de kısa hospitalizasyon süresi olduğunu belirtmişlerdir (24). Biz kendi
hasta grubumuzda buna ters bir sonuç bulduk. Bizim sonuçlarımıza göre, hastanede yatış süresi 3 ve daha az olanlar gündelik hayatına daha geç dönerken, 3 günden fazla
yatanlar daha kısa sürede gündelik hayatına dönüyordu.
Bunun sebeblerinin, toplumumuzda uzun süre hastanede
yatmanın ameliyata olan inancı artırması ve pozitif motivasyon sağlaması olabileceği gibi, hastanede kalışın uzun
olmasının taburculuk sonrası postoperatif erken komplikasyonlara erken müdahale şansı sağlaması olabilir diye
düşünmekteyiz.
Çalışmamızın sonuçları aslında üroloji pratiğinde bilinen fakat bazıları rutin uygulanırken, bazıları da zaman
16
şılaştırmışlar ve etki mekanizmaları aynı olsa da finasterid ile intraoperatif kanamanın azaldığını ama dutasterid
grubunda kanamanın plasebo ile farklı olmadığını rapor
etmişlerdir (26).
Ayrıca en başta belirttiğimiz gibi hasta seçimine dikkat edilmesi, ameliyat sırasında hipertansiyondan kaçınılması, irrigasyon sıvısının basınçlı gönderilmesi, kanama
odaklarının görüldüğü anda koterize edilmesi ve kanama varsa katetere traksiyon uygulanması da günlük pratiğimizde sık kullandığımız cerrahi manipülasyonlardır
(12-15).
Sonuç
Postoperatif Hb değeri hastaların günlük aktivitelerini yakalayabilmesine etki eden en önemli bağımsız değişken olarak görünmektedir. Yaptığımız bu çalışmanın lite-
Demirel ve ark.
ratüre katkı sağlayacağını düşünüyoruz, fakat hasta sayımızın az olması çalışmanın kısıtlı yanını oluşturmaktadır.
Bizce sonuçlarımızın doğrulanabilmesi ve tartışılabilmesi amacıyla bu alanda daha geniş serili çalışmaların yapılması gerekmektedir ki böylece hastaların ameliyat sonrası konforlarını kötü yönde etkileyebilecek olan faktörleri önceden öngörüp, düzeltilebilecek olanlara müdahale şansı olabilir.
Kaynaklar
1. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J
Urol 1984; 132:474-479.
1. Levin RM, Monson FC, Haugaard N, Buttyan R, Hudson
A, Roelofs M, Sartore S, et al. Genetic and cellular characteristics of bladder outlet obstruction. Urol Clin North Am
1995; 22:263-283.
2. Chapple CR. BHP Disease Management. Introduction and
concluding remarks. Eur Urol 1999;36 Suppl 3:1-6.
3. Djavan B. Lower urinary tract symptoms/benign prostatic
hyperplasia: fast control of the patient’s quality of life. Urology 2003; 62:6-14.
4. Schulman CC. Lower urinary tract symptoms/benign
prostatic hyperplasia: minimizing morbidity caused by treatment. Urology 2003; 62:24-33.
5. Yu X, Elliott SP, Wilt TJ, McBean AM. Practice patterns in
benign prostatic hyperplasia surgical therapy: the dramatic
increase in minimally invasive technologies. J Urol 2008;
180:241-245; discussion 245.
6. Kaplan SA. Update on the american urological association
guidelines for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Rev Urol 2006; 8 Suppl 4:S10-17.
7. Cote RJ, Burke H, Schoenberg HW. Prediction of unusual postoperative results by urodynamic testing in benign
prostatic hyperplasia. J Urol 1981; 125:690-692.
8. Kojima M, Inui E, Ochiai A, Naya Y, Kamoi K, Ukimura
O, Watanabe H. Reversible change of bladder hypertrophy
due to benign prostatic hyperplasia after surgical relief of
obstruction. J Urol 1997; 158:89-93.
9. Nam JG CN. Evaluation of persistent lower urinary tract
symptoms after transurethral resection of prostate. Korean
J Urol 2003; 44:540-544.
10. Gregory N. Effect of higher hemoglobin levels on healthrelated quality of life parameters. Nephrol Nurs J 2003;
30:75-78.
11. Carson JL, Terrin ML, Jay M. Anemia and postoperative
rehabilitation. Can J Anaesth 2003; 50:S60-64.
12. Fitzpatrick J: Minimally Invasive and Endoscopic Management of Benign Prostatic Hyperplasia. In: Wein AJ KL, Novick AC, Partin AW, Peters AC, ed. Campbell-Walsh Uro-
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
logy. 10th ed. Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2012; 2655-2694.
Mamoulakis C, Trompetter M, de la Rosette J. Bipolar
transurethral resection of the prostate: the ‘golden standard’ reclaims its leading position. Curr Opin Urol 2009;
19:26-32.
Garraway WM, Kirby RS. Benign prostatic hyperplasia: effects on quality of life and impact on treatment decisions.
Urology 1994; 44:629-636.
M. OL. Tamsulosin demonstrates long-term efficacy on
Multiple clinical and quality-of-life scoring systems. Eur
Urol Suppl 2002; 1:106.
Schwinn DA, Roehrborn CG. Alpha1-adrenoceptor subtypes and lower urinary tract symptoms. Int J Urol 2008;
15:193-199.
Cambio AJ, Evans CP. Outcomes and quality of life issues in the pharmacological management of benign prostatic
hyperplasia (BPH). Ther Clin Risk Manag 2007; 3:181-196.
Varkarakis J, Bartsch G, Horninger W. Long-term morbidity and mortality of transurethral prostatectomy: a 10year follow-up. Prostate 2004; 58:248-251.
Hong JY, Yang SC, Ahn S, Kil HK. Preoperative comorbidities and relationship of comorbidities with postoperative
complications in patients undergoing transurethral prostate resection. J Urol 2011; 185:1374-1378.
Onem Y, Terekeci H, Kucukardali Y, Sahan B, Solmazgul
E, Senol MG, Nalbant S, et al. Albumin, hemoglobin, body
mass index, cognitive and functional performance in elderly persons living in nursing homes. Arch Gerontol Geriatr 2010; 50:56-59.
Cortesi E, Gascon P, Henry D, Littlewood T, Milroy R,
Pronzato P, Reinhardt U, et al. Standard of care for cancerrelated anemia: improving hemoglobin levels and quality
of life. Oncology 2005; 68 Suppl 1:22-32.
Bokemeyer C, Aapro MS, Courdi A, Foubert J, Link H, Osterborg A, Repetto L, et al. EORTC guidelines for the use
of erythropoietic proteins in anaemic patients with cancer:
2006 update. Eur J Cancer 2007; 43:258-270.
Tan A, Liao C, Mo Z, Cao Y. Meta-analysis of holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate for symptomatic prostatic obstruction. Br J Surg 2007;
94:1201-1208.
Ozdal OL, Ozden C, Benli K, Gokkaya S, Bulut S, Memis
A. Effect of short-term finasteride therapy on peroperative
bleeding in patients who were candidates for transurethral
resection of the prostate (TUR-P): a randomized controlled study. Prostate Cancer Prostatic Dis 2005; 8:215-218.
Zong HT, Peng XX, Yang CC, Zhang Y. A systematic review of the effects and mechanisms of preoperative 5alphareductase inhibitors on intraoperative haemorrhage during surgery for benign prostatic hyperplasia. Asian J Androl 2011; 13:812-818.
17
Türkiye’de ailelerin enüretik çocuklarına uyguladıkları ilaç dışı tedavi yöntemleri ve
oranları
Methods and rates of non-drug treatments ımplemented by families to enuretic children in Turkey
Orhan Koca1, Metin Öztürk1, Eyüp Veli Küçük2, Mehmet Akyüz1, M. İhsan Karaman1
1
2
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2.Üroloji Kliniği
Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği
Orhan Koca
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Üroloji Kliniği
Tıbbiye cad. no:2 Üsküdar/İstanbul
Tel: 0216 414 45 02 / 1225
Fax: 0216 345 59 82
Cep: 0532 562 15 13
E-mail:[email protected]
18
Özet
Giriş: Enürezis nokturna, toplumun önemli bir kısmını etkileyen ciddi bir sağlık sorunudur. Bu çalışmamızda Türkiye’de enürezis nokturna da uygulanan ilaç dışı tedavi yöntemlerinin sıklığını ve diğer parametrelerle ilişkisini inceledik.
Gereç ve Yöntemler: Polikliniğimize primer monosemptomatik enürezis nokturna (PMNE) nedeniyle başvuran 303’ü erkek,’i
203’ü kız toplam 506 çocuk çalışmaya alındı.
Oluşturulan sorgulama formu hasta ve ailelerine doldurtuldu. Bu formda ailenin eğitim durumu ilaç dışı tedavi yöntemleri, bunların sıklığı ve uygulama süresi sorgulandı.
Bulgular: Çalışmaya alınan çocukların
yaş ortalaması 9,41 (3–24) idi. Bu hastalardan
459’u (%90.7) enürezis nokturna nedeni ile herhangi bir ilaç dışı tedavi metoduna başvurmuşlar. Anne–babaların uyguladıkları ilaç dışı tedavi yöntemleri sıvı kısıtlaması 234 hasta (%51),
çişe kaldırma 401 hasta (%87), telkin 328 hasta
(%71) olarak tespit edildi.
Sonuç: PMNE’te çeşitli tedavi yöntemleri
denenmektedir. Bu tedavilerinin başarısında ilk
ve en önemli adım, çocuğun ve ailenin tedaviye
motive edilmesidir. Çalışmamızda ailelerin büyük çoğunluğunun en az bir ilaç dışı tedavi yöntemi kullandığı gözlemlenmiştir.
Anahtar Kelimeler: Enürezis nokturna,
enürezis nokturna tedavisi.
Abstract
Objective: Nocturnal enuresis is a serious health problem affecting on most of people. In this study, we evaluated frequency of nondrug treatment methods and relationship with
other parameters, which is implemented by families to enuretic children.
Material and Methods: A total of 506 (303
boys and 203 girls) children who were admitted to our outpatient clinic with complaint of
primary nocturnal enuresis (PMNE) were included in the study. Prepared questionnaire form
inquiring educational status of the family, frequency and implementation duration of nondrug treatment methods was applied to patients
and families.
Results: Mean age was 9.41 years (range 3-24). At least one non-treatment method
was applied to 459 (90.7%) of children with
PMNE. Non-drug treatment methods of parents were detected as restriction of fluid (234
patients-51%), wake up to micturation (401 patients- 87%), giving advises (328 patients-71%).
Conclusion: A lot of treatment methods
have been used for PMNE. Motivation of the
child and family for therapy is most important
for success of the treatment. In our study, we
observed that most of families were used any
kind of non-drug treatment method for PMNE.
Key Words: Nocturnal enuresis, treatment
of nocturnal enuresis.
Koca ve ark.
Giriş
Gece yatak ıslatma olarak tanımlayabileceğimiz nokturnal enürezis (NE), insanlık tarihinde kayıtları bulunan
en eski sağlık problemlerinden biridir. Gelişme ve olgunlaşmanın doğal bir sonucu olarak, çocuklar genellikle iki
yaşına kadar gündüz, dört yaşına kadar da gece kontinansı kazanırlar. Enürezis, 5 yaş ve üzeri çocuklarda, ürodinamik açıdan normal bir işeme eyleminin, uygun olmayan bir yerde gerçekleşmesi olarak tanımlanır (International Children’s Continence Society) (1). 5 yaşında çocukların yaklaşık %15 i geceleri hala altını ıslatır ve bu şikayetler her yıl % 15 oranında iyileşme gösterir (2).
Toplumun bu kadar yaygın bir kesimini ilgilendiren
ve bir hastalıktan ziyade bir semptom olan primer monosemptomatik nokturnal enürezis (PMNE) ciddi bir sağlık sorunudur. Bugüne kadar birçok metodun başarısı iddia edilmişse de, kontrollü çalışmalarla etkinliği test edilen ve bugün için rutin kullanımı önerilen yalnız iki tedavi metodu vardır: Desmopressin ve enuretik alarm. Diğer
bazı etkili yöntemler ise, ancak spesifik enürezis alt gruplarında fayda sağlayabilir (3). Ancak birçok aile bu çocuklara rutin kullanımı önerilen bu tedavi modalitelerinden
farklı tedaviler uygulamaktadır.
Bu çalışmada Türkiye’de enürezis nokturna da uygulanan ilaç dışı tedavi yöntemlerini, sıklığını ve diğer parametrelerle ilişkisini inceledik.
Gereç ve Yöntem
Polikliniğimize enürezis nokturna şikayeti ile başvuran ve değerlendirmeler sonucunda primer monosemptomatik nokturnal enürezis (PMNE) olduğu tespit edilen
303’ü erkek,’i 203’ü kız toplam 506 çocuk çalışmaya alındı. Ailelerden aydınlatılmış onam alındı.
Enürezis nokturna şikayeti bulunan çocukların aileler
tarafından, bu amaç ile hazırlanmış olan anket formları
dolduruldu. Bu anket formunda anne ve babanın eğitim
durumu, uyguladıkları ilaç dışı tedavi yöntemleri, bunların sıklığı ve uygulama süresi sorgulandı. İlaç dışı tedavi yöntemi olarak sıvı kısıtlaması, çişe kaldırma, telkin,
ödüllendirme, bitkisel ilaç, akupunktur, hipnoz, muska,
kurşun döktürme, hocaya okutma ve enüretik alarm sorgulandı. Bütün formlar anne veya baba tarafından doktor gözetiminde dolduruldu. Okuma yazma bilmeyen ailelerin anket formları, doktor tarafından ailelere sorularak dolduruldu.
Ailelerin enüretik çocuklarına uyguladığı tedaviler
Ani sıkışma, gündüz idrar kaçırma, nörojen mesane,
disfonksiyonel işeme ve sekonder enürezis öyküsü olan
çocuklar çalışma dışı bırakıldı.
İstatistiksel analizde, student t testi ve pearson korelasyon analizi kullanıldı.
P<0.05 değerleri istatistiksel olarak önemli kabul edildi.
Bulgular
Çalışmamızda yaş ortalaması 9,41±3,58 (3–24) olan
ve enürezis nokturna şikayeti ile polikiliniğe başvuran
303’ü erkek (%60), 203’ü kız (%40) toplam 506 hasta değerlendirildi.
Bu hastalardan 459’u (%90.7) enürezis nokturna nedeni ile herhangi bir ilaç dışı tedavi metoduna başvurmuşlardı. Anne–babaların uyguladıkları ilaç dışı tedavi
yöntemleri sıvı kısıtlaması 234 hasta (%51), çişe kaldırma 401 hasta (%87), telkin 328 hasta (%71), ödüllendirme 184 hasta (%40), bitkisel ilaç 34 hasta (%7), akupunktur 103 hasta (%22), hipnoz 2 hasta (%0,4), muska 14 hasta (%3), kurşun döktürme 11 hasta (%2), hocaya okutma
20 hasta (%4) ve enuretik alarm 14 hasta (%3) olarak tespit edilmiştir (tablo 1).
Tablo 1: Ailelerin çocuklarına uyguladıkları ilaç dışı tedavi oranları.
İlaç dışı tedavi yöntemlerini uygulayan ailelerin %56’sı
bu yöntemleri bir yıldan daha uzun süreli uygulanırken,
%17’sinde 6 ay-1 yıl, %19’unda 6 aydan az, %8’inde sadece birkaç kez uygulandığı tespit edildi. İlaç dışı tedavi
gören çocukların %41.8’inde bu tedavi yöntemlerinin sürekli uygulandığı, %58.2’sinde zaman zaman uygulandığı tespit edildi.
Çalışmaya alınan çocukların annelerinin eğitim düzeyleri incelendiğinde 22’si (%4.3) yüksek okul, 133’ü
(%26.3) lise, 22’si (%4.3) ortaokul, 291’i (%57.5) ilkokul
mezunu iken 38’i (%7.5) okuma yazma bilmiyordu. Çocukların babalarının eğitim düzeyleri ise 100’ü (%19.7)
yüksek okul, 158’i (%31.3) lise, 26’sı (%5.1) ortaokul,
19
205’i (%40.6) ilkokul mezunu iken 17’si (%3.4) okuma
yazma bilmiyordu (tablo 2). İlaç dışı tedavi yöntemlerini uygulayan ve uygulamayan ailelerin eğitim durumları
arasında anlamlı fark tespit edilmedi.
Tablo 2: Anne-baba eğitim durumları (yüzde).
Tartışma
Monosemptomatik nokturnal enürezis (MNE) diğer
alt üriner sistem semptomları veya mesane disfonksiyonu öyküsü olmayan, yaşı ve nörolojik gelişimi itibariyle
kuru olması gereken bir çocuğun uykuda altını ıslatmasıdır (1). NE çocukluk çağının en sık karşılaşılan ürolojik problemlerinden biridir. Hem çocuk hem ailesi üzerine psikolojik travmaya neden olan bir durumdur. Bu durum ailelerde ciddi strese neden olurken, çocuklarda özgüven kaybına neden olmaktadır (4, 5). Ülkemizde yapılan çalışmalarda NE %11,5–19,03 arasında değişen oranlarda bulunmuştur (6, 7).
Enürezis nokturnada çok çeşitli tedavi yöntemleri denenmektedir. Toplumun bu kadar büyük bir çoğunluğunu ilgilendiren ve değişik sosyal ve psikolojik sorunlara
neden olan bu duruma ailelerin tepkileri farklılık göstermektedir. Anne-babalar bu durumu kendi başlarına çözmek için değişik tedavi yöntemleri denemektedir. Çalışmamıza alınan çocukların %90.7’sinin aileleri tarafından
en az bir ilaç dışı tedavi yöntemi uygulandığı görülmüştür.
Sıvı kısıtlaması enürezis nokturna şikayeti olan hemen her çocuğa ailelerin kendisi tarafından veya doktor
tavsiyesi ile uygulanan yöntemlerden biridir. Ancak tedavideki etkinliği kanıtlanamamıştır (8). Çalışmamıza alınan ailelerin yaklaşık yarısı sıvı kısıtlamasını uygulamışlardır.
Gece çocuğun idrar kaçıracağı saatin tahmin edilerek
o saatten önce tuvalete götürülmesi ailelerin sıkça uyguladığı tedavi yöntemlerinden biridir. Tuvalete götürme sırasında çocuğun uyanık olması her zaman mümkün de-
20
ğildir. Çocuğun tam uyandırılamadan tuvalete götürülmesi istenmeyen sonuçların da ortaya çıkmasına neden
olabilmektedir. Uykulu bir şekilde miksiyon yapılması
çocuğun mesanesi dolduğunda uyanmasını ve kontrollü
bir şekilde miksiyon gerçekleştirmesine engel olabilmektedir. Çalışmamızdan elde edilen sonuçlara göre ailelerin
%87 gibi büyük bir bölümü bu tedavi metodunu uygulamışlardır.
Enuretik alarm elektrolitik prensiplerle çalışan ve zamanla çocukların kendi kendilerine kullanabilecekleri
basit bir cihaz halinde modifiye edilen cihazlardır. NE tedavisinde aile ve hekimler tarafından tercih edilen tedavi yöntemlerinden biridir. Bu tedavinin uygulanmasında
ailenin ve özellikle çocuğun tam uyumu başarı şansının
arttırılmasında önemli bir etkendir (9). Alarm tedavisi etkisini merkezi sinir sitemindeki inhibitör mekanizmaların gelişimine katkı sağlayarak göstermektedir (10). Çalışmamızda enüretik alarm kullanımının %3 gibi oldukça düşük oranda olduğu gözlemlenmiştir. Enuretik alarmın bu kadar düşük oranda kullanımı, toplumda ve hekimlerde bu tedavinin yeterince benimsenmediğini düşündürebilir.
Akupunktur geleneksel Çin tıbbında kullanılan ve belirlenmiş anatomik noktalarının değişik tekniklerle uyarılması işlemidir. Akupunktur ile ilgili yapılmış NE çalışmalarında, mesane kapasitesini arttırdığı ve uykudan kolay uyanma konusunda pozitif etkisinin olduğu bildirilmiştir (11, 12). Serel ve arkadaşları 9 yaş ve üzeri 40 primer nokturnal enürezisli çocuk ile yaptıkları akupunktur
çalışmasında %86 oranında tam kuruluk bildirmişlerdir
(13). Yapılan lazer akupunktur tedavilerinde %54-65 oranında tam kuruluk bildirilmiştir (14, 15). Çalışmamızda enürezis tedavisi amacı ile akupunktur kullanım oranı %22 gibi yüksek oranda tespit edilmiştir. Bu durumun
nedenlerinden biri enürezis tedavisinde kliniğimizde lazer akupunktur yönteminin kullanılması olarak düşünüldü.
Çalışmanın eksik yanları tek merkezli olması ve ailelerin uyguladıkları bu tedavi yöntemlerin başarı oranlarının bilinmemesi olarak sayılabilir. Örnekleminin hastaneye başvuran ailelerden seçilmesi ve hekime başvurmayan ailelerin çalışma dışında kalması çalışmanın bir diğer
eksik yanını oluşturmaktadır. Yine ailelerin PMNE konusunda deneyimlerinin bulunup bulunmadığının sor-
Koca ve ark.
gulanmaması çalışmanın bir diğer eksik yanını oluşturmaktadır.
NE’te çeşitli tedavi yöntemleri denenmektedir. Bu tedavilerinin başarısında ilk ve en önemli adım, çocuğun
ve ailenin tedaviye motive edilmesidir. Çalışmamızda ailelerin %90’ının en az bir ilaç dışı tedavi yöntemini kullandığı gözlemlenmiştir. Bu durum hastaneye başvuran
ailelerin oldukça yüksek oranda motivasyonunu göstermektedir. Çocukların tedaviye olan ilgisini ve motivasyonunu arttırmak için çocukla sıcak bir ilişki kurulmalı, ailenin anlayışı ve desteği sağlanmalı, problemin çözüleceğine dair güven verilmeli ve çocuktaki suçluluk duygusu
giderilmelidir.
Ailelerin enüretik çocuklarına uyguladığı tedaviler
acupuncture in the treatment of children with monosymptomatic nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 2000;
34:21-6.
13- Serel TA, Perk H, Koyuncuoğlu HR, Koşar A, Celik K, Deniz N. Acupuncture therapy in the management of persistent primary nocturnal enuresis--preliminary results.
Scand J Urol Nephrol 2001; 35:40-3.
14- Karaman MI, Koca O, Küçük EV, Öztürk M, Güneş M,
Kaya C. Laser acupuncture therapy for primary monosymptomatic nocturnal enuresis. J Urol 2011; 185:1852-6.
15- Radmayr C, Schlager A, Studen M, Bartsch G. Prospective randomized trial using laser acupuncture versus desmopressin in the treatment of nocturnal enuresis. Eur Urol
2001; 40:201-5.
Kaynaklar
1- Hjalmås K, Arnold T, Bower W, et al. On behalf of the International Children’s Continence Society (ICCS). Nocturnal enuresis: an international evidence based management
strategy. J Urol 2004; 171:2545–2561.
2- Ramakrishnan K. Evaluation and treatment of enuresis.
Am Fam Physician 2008; 78:489-96.
3- Nevéus T. Nocturnal enuresis-theoretic background and
practical guidelines. Pediatr Nephrol 2011; 26:1207-14.
4- Van Leerdam FJ, Blankespoor MN, Van Der Heijden AJ,
Hirasing RA. Alarm treatment is successful in children
with day- and night-time wetting. Scand J Urol Nephrol
2004; 38:211-5.
5- van Dommelen P, Kamphuis M, van Leerdam FJ, de Wilde
JA, Rijpstra A, Campagne AE, Verkerk PH. The short- and
long-term effects of simple behavioral interventions for
nocturnal enuresis in young children: a randomized controlled trial. J Pediatr 2009; 154:662-6.
6- Serel TA, Akhan G, Koyuncuoğlu HR, Oztürk A, Doğruer K, Unal S, Celik K. Epidemiology of enuresis in Turkish
children. Scand J Urol Nephrol 1997; 31:537-9.
7- Can G, Topbas M, Okten A, Kizil M. Child abuse as a result
of enuresis. Pediatr Int 2004; 46:64-6.
8- Vogel W, Young M, Primack W. A survey of physician use
of treatment methods for functional enuresis. J Dev Behav
Pediatr 1996; 17:90-3.
9- Kefi A, Tekgül S. Nokturnal enürezis. Türk Üroloji Dergisi 2006; 32:99-105.
10- Kwak KW, Park KH, Baek M. The efficacy of enuresis
alarm treatment in pharmacotherapy-resistant nocturnal
enuresis. Urology 2011; 77:200-4.
11- Honjo H, Kawauchi A, Ukimura O, Soh J, Mizutani Y, Miki
T. Treatment of monosymptomatic nocturnal enuresis by
acupuncture: A preliminary study. Int J Urol 2002; 9:672-6.
12- Björkström G, Hellström AL, Andersson S. Electro-
21
Başarısız SWL yapılan böbrek alt kalis taşlarında flexible URS ve Holmium Lazer
etkinliği
The effectiveness of flexible URS and Holmium Laser at unsuccessful SWL of lower pole kiıdney stones
Basri Çakıroğlu1, Turhan Çaşkurlu2
1
2
Hisar Intercontinental Hospital Üroloji Kliniği İstanbul
İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği
Op. Dr. Basri Çakıroğlu
Hisar Intercontinental Hospital
Saray Mah. Siteyolu Cad.No:7
Ümraniye-İstanbul
Tel: 0216 524 13 00
22
Özet
Amaç: Alt kaliks taşlarının tedavisinde, en
uygun tedavi yaklaşımı henüz tam olarak netlik kazanmamıştır. Uygulanan tedavi yöntemleri ekstrakorporeal şok dalga litotripsi (SWL),
retrograd intrarenal cerrahi (RİRC), perkütan
nefrolitotomi(PNL) ve nadiren de açık cerrahi
yöntemlerdir. SWL’nin başarı oranının düşük
lüğü ve PNL’nin relatif morbiditesi göz önüne
alındığında son yıllarda RİRCyöntemleri daha
sık uygulanmaya başlanmıştır.( Bu bölüm çıkarılmalı bir sonraki cümle amaçlandı şeklinde üçüncü tekil şahıs olmalı ) Bizde bu çalışmamızda SWL yapılıp başarısız olunan alt kaliks taşlarındaRIRC yönteminin başarısını değerlendirilmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntemler: Ocak 2008 ile Mayıs
2011 tarihleri arasında öncesinde SWL yapılıp
başarısızlıkla sonuçlanan 42 hastanın(12 bayan,
30 erkek) 43renal ünitesinde bulunan alt kaliks taşları 8 F Storz flex2 fleksible URS kullanılarak tedavi edildi. Hastaların preoperatif değerlendirilmesinde tercihen ürografi ile bazan
da kontraslı tomografi çekilerek, taş hacimleri,
alt kaliks anatomik yapısı değerlendirildi. Taşlar 274µm çaplı Holmium:YAG lazer probu kullanılarak kırıldı ve 2 mm’den büyük taş parçaları çıkartıldı. Alt kaliks taşları, uygun olgularda N-gage basket ile yakalanıp renal pelvise taşındı ve orada kırıldı. 1 cm den büyük ve yarım saatten uzun süren olgularda üretere double J veya üreter kateter yerleştirildi. Ameliyattan dört hafta sonra yapılan kontrolde DÜSG
ve USG ve/veya kontrastsız BT ile rezidüel taş
değerlendirmesi yapıldı.
Abstract
Objective: The most appropriate treatment
of lower caliceal stones, yet remains unclear.
Treatment options are SWL, retrograd interna
lsurgery(RIRS), percutan nephrolitotomy and
rarely open classic surgery. RIRSwere introduced more frequently in recent years becasue of
realtive morbidity risk of PNL and low success
rate of SWL. We aimed in present study to evaluatethe success rate of RIRS procedures in patients with an unsuccessfull SWL history.
Material and Methods: 42 patients (12 women and 30 men) enrolled to study which have
undergone retrograd internal surgery after unsuccessfull SWL between 2008 January and
2011 May. Treatment was performed for lower
caliceal Stones by using 8 F Storz x2 flexflexible
URS. Urography or contrast enhanced computed tomograpy was performed before surgery to
evaluate caliceal anatomy and the size of stones.
Lithotripsy was performed by a holmium:YAG
laser probe with 0,2mm diameter and Stone pieces larger than 2mm were remove dup. In appropriate cases, lower caliceal stones were captured by N-gage basket and moved to renal pelvis for lithotripsy. Double j or uretherial catheters were placed in urether if necessary. Residual Stone pieces were assessed 4 weeks after surgery by direct radiogram and ultrasound and or
contrast enhanced CT.
Results: Mean diameter of the stones was
12 mm (5-25mm), mean operation time was 75
minutes (50-125 minutes). 7 patients with Stones lower than 1 cm were not set on the Access
sheath. 35 patients with stones greater than1 cm
Çakıroğlu ve Çaşkurlu
Böbrek alt kalis taşlarında URS ve Holmium Lazer
Bulgular: Taşların çapı 5-25 mm (ortalama 12 mm),operasyon
süresi ortalama 75 dakika (50-125 dakika)idi.Taş çapları 1 cm’nin
altında olan 7 hastaya erişim kılıfı konulmadı.Taş çapı 1 cm ve üzerinde olan 35 hastanın hepsine erişim kılıfı konulmaya çalışıldı, ancak 3 hastaya erişim kılıfı distal üreterden proksimale ilerletilemedi. 8 hastada distal üreter darlığı nedeniyle balon dilatasyon yapıldı. 2 hastada üst üreterde de darlık olması nedeniyle double J kateter yerleştirilip, dört hafta sonra yapılan fURS ile taşlar tedavi edildi. Hiçbir hastada ameliyat sırasında ve sonrasında önemli komplikasyon izlenmedi. Hastalar ortalama 1,2 günde (1-3 gün) evlerine
gönderildi. Tüm hastaların operasyondan bir ay sonraki kontrolleri
radyolojik görüntüleme olarak ultrasonografi(USG) ve direkt üriner sistem grafisi (DÜSG) ve/veya kontrassız tomografi çekilerek
yapıldı.USG de yaklaşık 5 (%11,6) hastada alt kalikste 3 mm çapında rezidüel taş saptanmıştır. Bu hastalar double J kateter çekilmesi
sırasında fleksible URS ile girilerek taşlardan tamamen temizlendi.
Sonuç: Alt kalisiel taşlarının tedavisi amacıyla SWL yapılıp başarısızlıkla sonuçlanan hastalarda flexible URS ve holmium lazer
kullanımı ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir.
Anahtar Kelimeler: SWL, alt kaliks taşı, holmium lazer, fleksibl üreterorenoskop, retrograd intrarenal cerrahi.
were all at tempted to affihing Access sheath but in 3 patients, Access sheath could not be pushed forward to proximal urether. Balloon dilatation was performed in 8 cases because of uretheral stenosis. 2 patients with upper uretheral stricture were treated with double j catheter followed by fURS after 4 weeks. There were nonoteable complications in surgery and in follow upperiod. Mean time
fort he discharge from hospital was 1,2 days (1-3 days). All patients
were examined after 1 months from surgery. İn control examination, direct radiogram, ultrasoundand / or noncontrastenhancet CT
was obtained from all patients. Ultrasound revealed residuel stones with a diameter of 3 mm in lower calices in 5 patients (11,6%).
These patients were treated with URS while their double j catheter
was removed.
Conclusion: Flexible URS and holmium laser lithotripsy is effective in lower calisiel stone patients with unsuccessfull SWL history.
Key Words: SWL, lower caliceal stone, holmium laser, flexibleureterorenoscopy, retrograde intrarenal surgery.
Giriş
Böbrek taşlarının tedavisinde alt kaliks, anatomik
özellikleri nedeniyle farklı bir öneme sahiptir. Şüphesiz
endoüroloji uygulamalarından önce alt kaliks taşlarının
tedavisinde tek seçenek açık cerrahi idi. Böbrek taşlarının
tedavisinde şok dalga litotripsi (SWL) ve perkütannefrolitotripsi (PNL) nin 1980’li yılların başlarından itibaren başarıyla kullanılmaya başlamasından sonra alt kaliks
taşlarının tedavi seçenekleri ciddi bir tartışma konusu olmuştur(1). Fleksibıl üreterorenoskop (fURS) ilk kez prototip olarak 1964 yılında Marshall tarafından bildirilmiştir(2). Geliştirilen, yüksek hareket yeteneğine sahip, yüksek görüntü kaliteli, daha geniş çalışma kanallı ve daha
incefURS’lar sayesinde kalisiyel sistemlere ulaşmak daha
kolaylaşmıştır. Böbrek taşlarının tedavisinde SWL uygulanması yeni bir çığır açmış olsa da alt kaliks taşları tedavisindeki etkinliği son yıllarda sorgulanmaktadır(3).
Alt kaliks taşlarında SWL’nin başarı oranının düşüklüğü
ve PNL’nin morbiditesi göz önüne alındığında son yıllarda RİRC daha sık uygulanmaya başlanmıştır. Bir cm’in
altındaki alt kaliks taşlarında RIRC minimal morbidite ve
SWL ile eşdeğer başarı oranı göstermektedir(3). İki cm’e
kadar olan alt kaliks taşlarında ise SWL’ye göre daha yüksek başarı oranı saptanmıştır(3). En uygun tedavinin seçilmesi taşla ilişkili faktörleri (boyut, sayı, lokalizasyon,
kompozisyon), böbrek anatomisi ve hastanın kliniğinden
kaynaklanan faktörleribir arada değerlendirmekle mümkün olmaktadır. Avrupa Üroloji (EAU) ve Amerikan Üroloji (AUA) Kılavuzları, 2cm’den küçük taşların tedavisinde ilk seçenek olarak SWL’yi önermektedir(3,4). Bu boyuttaki taşlarda SWL’nin başarısı %90 olarak bildirilmektedir. Ancak birçok sayıda, böbrek alt polüne yerleşmiş
veya sert yapıya sahip taşlarda (sistin, kalsiyum monohidrat) SWL’nin başarı oranı %50’ye kadar düşmektedir.
(5,6) Bu çalışmada SWL başarısız olan alt kaliks taşların tedavisinde RIRC nin başarı oranlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Ocak 2008 ile Mayıs 2011 tarihleri arasında alt kalisiel taş nedeniyle SWL ile taş tedavisi yapılan ancak tedavisi başarısız olan 42 hastanın (12 kadın, 30 erkek)
43 renal ünitesinde bulunan alt kaliks taşlarına fURS
(Karl Storz8F) ile holmium YAG Laserlitotripsi uygulandı. Olguların 7’sine kendi taş kırma merkezimizde SWL yapılmış, 35 hasta başka merkezlerde başarısız
SWL tedavisi görmüştü. Hastaların 12’si kadın 30’u erkekti ( Yukarıda geçmiş çıkarılmalı ). Kadınların yaş ortalaması 34 (17-48),erkeklerin yaş ortalaması 32(18-56)
idi.Hastalar preoperatif olarak tam idrar tetkiki,idrar
kültürü,kontrastlı böbrek tomografisi yapıldı.İdrar kültüründe üreme olan hastalar antibiyograma göre antibiyotik kullanıp idrarları steril olduktan sonra opere edildi.Taş
23
boyutları ortalama 12 mm çapında(6-25 mm),taş adetleri
ortalama 1,2 adet(1-3 adet) arasında değişmekteydi.Tüm
hastalara genel anestezi altında ve skopi eşliğinde RIRC
yapıldı.Hastaların hepsinde öncelikle 8F semirigit URS
ile kılavuz tel yerleştirilip, üretere girildi,üreteroskopi ve
gerektiğinde balon ile dilatasyon yapıldı. Sonrasında kılavuz tel üzerinden erişim kılıfı (Access sheath) yerleştirilmeye çalışıldı. Erişim kılıfı içinden veya sensor glide üzerinden flexible URS ile böbrek pelvisine ulaşıldı.İlk seansta böbreğe ulaşım sağlanamadığında doublej kateter
yerleştirilip bir ay sonra işlem tekrarlandı.Holmium laser
ile taşlar fragmanlara ayrıldı,2 mm’nin üzerindeki fragmanlar N-gage basket ile temizlendi.Hastaların 15’ne 4,8
F double J stent,diğerlerine 4 F üreter kateteri yerleştirildi.Hastaların hepsine birinci kuşak sefalosporin ile intravenöz proflaksi uygulandı, erken postop dönemde aneljezik verilerek taburcu edildi.
Bulgular
Alt kaliks taşlarının büyüklüğü ortalama 12 mm çapında(6-25 mm) daha önce 5 mm yazılmış hangisi geçerli idi. Operasyon süresi ortalama 75 dakika (50-125 dakika)idi. Taş çapları 1 cm’in altında olan 7 hastaya erişim kılıfı konulmadı, taş çapı 1 cm ve üzerinde olan 35 hastanın
hepsine erişim kılıfı konulmaya çalışıldı, ancak 3 hastaya
erişim kılıfı distal üreterden proksimale ilerletilemedi ve
işleme erişim kılıfı olmadan devam edildi. 8 hastada distal üreter darlığı nedeniyle balon dilatasyon yapıldı. Ancak 2 hastada darlığın aşılamaması nedeniyle ilk seansta fleksible URS ile böbrek toplayıcı sistemine ulaşılamadı ve bu iki hastaya double J kateter yerleştirilip, dört hafta sonra fURS tekrarlandı. Bu kez erişim kılıfı kolay bir
şekilde üreteropelvik bölgeye yerleştirilip, fURS ile taşlar
tedavi edildi. Hiçbir hastada ameliyat sırasında ve sonrasında önemli komplikasyon izlenmedi,3 hasta ağrı ve
hematüri nedeniyle 3 gün yatarak tedavi verildi. Hastalar
ortalama 1,2 günde (1-3 gün) evlerine gönderildi. Tüm
hastaların operasyondan bir ay sonraki kontrolleri yapıldı, radyolojik görüntüleme ultrasonografi(USG) ve direkt
üriner sistem grafisi (DÜSG) ile yapıldı. USG ve DÜSG
de şüpheli taş görüntüsü olan hastalara tomografi çekildi. USG de yaklaşık 5 (%11,6) hastada alt kalikste 3 mm
çapında rezidüel taş saptandı, bu hastalar double J kateter
çekilmesi sırasında fleksibleURS ile girilerek taşlardan tamamen temizlendi.Bulgular tablo 1 de verilmiştir.
24
Tablo-1
Yaş
Cinsiyet
Kadın: ortalama 34(17-48)
Erkek: ortalama 32(17-56)
30 erkek
12 kadın
Taş çapı
ortalama 12 mm (6-25)
Operasyon süresi
ortalama 75 dakika (50-125)
Hastane kalış süresi
ortalama 1,2(1-3)
Tartışma
Alt kaliks taşlarında SWL’nin başarı oranının düşüklüğü ve PNL’nin morbiditesinin yüksekliği araştırmacıları başka tedavi alternatiflerine yönetmiştir. Bir cm’in
altındaki alt kaliks taşlarında RIRC minimal morbidite
ile SWL’ye eşdeğer başarı oranı göstermektedir. Taş boyutu arttıkça RIRC’nin başarısı düşmektedir. Grasso ve
Ficazzola’nın yaptığı çalışmada alt kaliks taş boyutuna
göre 1-10 mm,11-20 mm ve 20 mm ve üzeri olarak üç
grup hastayı çalışmaya almışlar.3 aylık takipler sonunda taşsızlık oranları sırasıyla % 82, % 71 ve % 65 olarak
bulmuşlardır. Herhangi bir major komplikasyon ile karşılaşmamışlardır.(7) İki cm’e kadar olan alt kaliks taşlarında ise SWL’ye göre daha yüksek başarı oranı saptanmıştır. RİRC sonrası mutlak taşsızlık oranının düşük olmasının bir nedeni, litotripsi sonrasında taş parçalarının cihaz ömrünün kısalığı nedeniyle kalisiel çoklu giriş çıkışlardan kaçınılması ve bu nedenle klinik önemsiz fragman(CIRF)’ların aktif olarak çıkarılmaması olabilir. Benzer tekniğin kullanıldığı bir başka çalışmada da
taşsızlık oranı %56; 2 mm’den küçük parçalar da taşsızlık olarak kabul edildiğinde başarı %84 olarak bildirilmiştir (8). Auge ve ark. 2 cm’den küçük böbrek alt kaliks taşlarında RİRC uygulanan hastalarda 3. ay sonunda % 86
taşsızlık oranı bildirmiştir (9). Çalışmanın sonucunda 20
mm’den küçük alt kaliks taşlarında obesite, kanama diyatezi, komplike intrarenal anatomi varlığı ve SWL’ye dirençli taşların olması durumunda RİRC’in ilk tedavi modalitesi olarak kullanılabileceğini bildirmişlerdir.Bizim
bu çalışmamızda başarı ilk seans fleksible URS operasyonlarında 43 ünitenin 38 tanesinde tamamen taştan temizlenmiştir ( %88,4) .5 ünitede bulunan rezidüel taşlar
ise 1 ay sonraki double j kateterlerinin çekimleri sırasında
tamamen temizlenmiştir.( %100 ). Ülkemizden Akpınar
ve ark. alt kaliks taşlarında RİRC uyguladıkları 28 hasta-
lık çalışmada taşsızlık oranı ultrasonografik ve direkt üriner sistem grafisi ile yapılan incelemede % 90 olarak belirlenirken, bilgisayarlı tomografi ile yapılan incelemede %63,6 olarak belirlenmiştir (10). Bizim çalışmamızda ilk seans tedavi sonrasında taşsızlık oranını %88,4 olarak bulundu. Hastaların 1 ay sonraki kontrollerinde tetkik olarak öncelikle DÜSG ve USG çekildi. Şüpheli durumlarda tomografi çekildi ve taşsızlık oranı %90 seviyelerinde bulundu. Alt kalis taşlarında RİRC etkinliğini
araştıran en önemli çalışma Pearle ve ark.’nın gerçekleştirdiği çok merkezli, ileriye dönük, randomize çalışmadır (11). Bu çalışmada tedavi endikasyonu olan 1 cm’den
küçük alt kaliks taşlarında SWL ile RİRC etkinliği karşılaştırılmıştır. Çalışmayı tamamlayan 67 hastanın 32’sine
SWL, 35’ine de RİRC yapılmıştır. Ameliyat sonrası üçüncü ayda ince kesit BT ile yapılan kontrolde tam taşsızlık
oranı SWL grubunda %35, RİRC grubunda ise %50 bulunmuştur. Bu oran daha önceki çalışmalarda bildirilen
%75-85 oranlarından oldukça düşüktür (7,12).
Vücut dışı şok dalga tedavisinin uygulanamayacağı ve
PNL’nin çok zor olduğu morbidobez olgularda RİRC’nin
iyi bir seçenek olduğu bildirilmiştir. Geriye dönük bir ça
lışmada, vücut kitle indeksi 40 kg/m2 veya üzeri olan 16
hasta ile normal kilolu ve böbrek taşlı 38 hastada RİRC
ile elde edilen olgular karşılaştırılmıştır (13). Şaşırtıcı olarak başarı oranı şişman grubunda %83, normal kilolu olanlarda %67 bulunmuşsa da, fark anlamlı çıkmamıştır. Yazarlar, PNL uygulanan aşırı şişmanlarda komplikasyon ve transfüzyon oranlarının daha yüksek olduğunu bildiren çalışmalara da değinerek, RİRC’nin bu hastalarda ilk tedavi seçeneği olması gerektiğini belirtmişlerdir. Watterson ve ark. kanama diyatezi olan veya warfarin
kullanan 25 hastada RİRC uygulamışlar ve % 96 oranında taşsızlık sağladıklarını; komplikasyon olarak sadece
bir hastada işlem sonrası transfüzyon gerektiren retroperitoneal hematom geliştiğini bildirmişlerdir (14). Bu hastalarda SWL veya PNL planlandığında antikoagülan tedavinin kesilmesinin gerekeceği vurgulanarak RİRC’nin
iyi bir tedavi seçeneği olduğu vurgulanmıştır. Bizim çalışma grubumuzda antikoagülan kullanan hastamız yoktu, ama morbidobez 3 hastamız mevcuttu. Bu hastalarımızda herhangi bir zorluk ile karşılaşılmamıştır. RİRC sırasında distal üreterde darlık olduğunda, proksimaldeki
taşın tedavisi için balon dilatasyon yaparak işleme devam
etmek mümkündür. İntramural üreter buna izin verir.
Ancak, darlık proksimalde ise, balon dilatasyon yapıldığında çoğunlukla ekstravazasyon veya perforasyon oluşabilir ve sonuçta RİRC’ye devam etmek riskli olabilir(10).
Bizim çalışmamızda 8 hastanın distal üreterinde darlığı
mevcuttu. Darlıklar balon dilatasyon ile açıldı. Ancak bu
hastalardan ikisinde proximal üreterde de darlığı olması nedeniyle dilatasyon riskli olacağından işleme devam
edilmemiş ve double J kateter yerleştirip bir ay sonra opere edilmiştir.
fURS’yi takiben ciddi komplikasyon gelişmesi nadirdir. Üriner yol enfeksiyonları ameliyat öncesi uygun antibiyotik ile tedavi edilmeli, işlem idrar steril iken yapılmalıdır(10).Bizim çalışmamızda da hastaların preoperatif değerlendirmesinde tam idrar tetkiki ve idrar kültürü
yapılmıştır. İdrar kültüründe üreme varsa uygun antibiyotik tedavisi sonrasında idrar steril hale geldiğinde girişim yapılmıştır.Rutin antibiyotik proflaksisi uygulanmıştır.Bütün bu uygulamalar sayesinde hiçbir septik enflamatuar reaksiyon ile karşılaşılmamıştır. Mikroskopik ve
makroskobik hematüri sık görülse de çoğunlukla transfüzyon gerektirecek kadar ciddi bir durum oluşmaz.Bizim yaptığımız bu çalışmada 3 hastaya ciddi ağrı ve hematüri nedeniyle 3 gün hastanede yatarak tedavi yapılmıştır.Üreterorenoskopiyi takiben gelişen en ciddi komplikasyon üreteral darlık oluşmasıdır. Üreterorenoskopiyi takiben üreteral darlık oranları önceki yayınlarda kabul edilemez düzeyde yüksekti. Daha küçük çaplı üreterorenoskopların geliştirilmesi ile üreteral dilastasyona ihtiyacı ve üreteral darlık oranları belirgin şekilde azalmıştır. Birçok modern üreteroskopi (hem rijit hem de fleksibl) serisi üreteral darlık oranlarını % 0.5 ve daha az olarak yayınlamışlardır (15-16).Bizim çalışmamız kısa takip
süreli bir çalışma olması nedeniyle bu tip bir komplikasyon görülmemiştir.
Son yıllarda kullanımı yaygınlaşan erişim kılıflarının RİRC sırasında yararlı olup olmadığı konusu tartışmalıdır. Üreteral giriş kılıfları intrarenal kollektor sisteme tekrarlayan üreteroskopik girişler için kolaylık sağlaması nedeniyle kullanılır. 12-14 Fr’lik kılıflar bir klavuz
telin aracılığına ihtiyaç duymaksızın fleksibl üreterorenoskopun tekrarlayan geçişine izin verir. Ana dezavantajı boyutlarına bağlı potansiyel üreteral yaralanmadır (17).
Böbrek içinde tedavi edilen taşların çoğunda üretereo-
25
renoskop ile tek seferde böbreğe girilerek taş tamamıyla kırılabildiğinden giriş kılıfı genellikle gerekli olmayabilir. Eğer birden çok parça çıkartmak gerekirse, fleksibl
üreteroskopun tekrarlayan geçişleri üreteral giriş kılıfları kullanarak rahatlatılabilir. Erişim kılıflarının etkinliğinin değerlendirildiği bir çalışmada, RİRC sırasında kullanılmasının ameliyat süresi ve maliyetleri düşürdüğü, çok
az morbiditeye neden olduğu görülerek rutin olarak kullanılması önerilmiştir (18). Bununla birlikte, her hastada 7.5 F çaplı fleksibl üreteroskobu pelvikalisiyel sisteme
iletmek için 13 F veya 15 F çaplı bir kılıfı üretere yerleştirmek kolay olmamakta, üreter iskemisi ve sonrasında da
darlık gelişim potansiyeli konusunda şüpheler taşımaktadır. Biz böbrekte tek taş varsa ve taş çapı 1 cm’in altında
ise genellikle erişim kılıfı yerleştirmiyoruz. Ancak taş birden çok sayıda veya taş çapı 1 cm’in üzerinde ise genellikle erişim kılıfı yerleştiriyoruz. Bazen üreteral darlıklardan
dolayı erişim kılıfı yerleştiremediğimiz hastalara rehber
tel eşliğinde böbreğe ulaşıyoruz.
Erişim kılıfı konması sırasında üreterde yaralanmalar
meydana gelmekte ve postop. dönemde hematüri daha
çok olmaktadır. Bu hastalara mutlak double J kateter veya
üreter kateteri yerleştirmekteyiz. Bizim bu çalışma grubunda erişim kılıfı yerleştirme sırasında 5 hastada ciddi
üreteral yaralanma meydana gelmiştir. Bu hastaların postop. döneminde hematürinin daha fazla olduğunu gözlemledik. Bu tip yaralanmaların özellikle balon dilatasyon yapılan hastalarda daha sık olduğunu gördük. Ek
olarak, kılıfın ameliyat sonrası üreteral ödeme yol açtığını
ve hastalara rutin JJ kateter konulması gerektiğini düşünüyoruz. Balon dilatasyonu sonrasında kılıfın yerleştirilmesi sırasında üreteral yırtılma olabileceğinden öncelikle retrograde üreterografi çekilerek işleme devam edilmesinde yarar sağlayabilir. Rapoport ve ark.’nın sonuçları da
bu düşüncemizi desteklemektedir(19). Bu nedenle, RİRC
ile alt kalis taşları tedavisi sırasında, eğer taş yükü fazla
değilse ve üretere defalarca yeniden giriş yapmak gerekmiyorsa erişim kılıfı koymayı önermiyoruz.
SONUÇ: SWL yapılmış ve başarılı olunamamış alt
kaliks taşlarının tedavisinde
f-URS ve holmiumlaserlitotripsi etkili bir tedavi yöntemidir.Alt kaliks taşlarında SWL’nin başarı oranının düşüklüğü ve
PNL’ninmorbiditesi göz önüne alındığında retrogradintrarenal cerrahi (RİRC) yöntemleri daha kullanı-
26
lır hale getirmiştir ve 2 cm altındaki alt kaliks taşlarında ilk tedavi seçeneği haline geleceğini düşünüyoruz.
Kaynaklar
1. Göğüş Ç,Böbrek Alt Kalis Taşlarında Tedavi.Turkiye Klinikleri J.Med.Sci.2006; 2(4):10-12
2. Marshall V: Fiberoptics in Urology. J Urol 1964; 160:110-4.
3. Alan C, Koçoğlu H, Ersay AR: Retrogradintrarenal cerrahi; uygulama tekniği, klinik sonuçlar ve ipuçları.(Retrograde iıntrarenal surgery: technic, clinical results, tipsand
tricks).Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology
2011; 6 (2):32-41
4. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P,
GallucciM. Guidelines on urolithiasis. EurUrol 2001;
40:362-71.
5. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck
C,Gallucci M, et al. 2007 guideline forthe management of
ureteral calculi. J Urol 2007; 178:2418-34
6. Grasso M, Beaghler M, Loisides P. The casefor primary endoscopic management of upper urinary tract calculi: II.
Costand outcome assessment of 112 primary ureteral calculi. Urology 1995; 45:372-6.
7. Breda A, Ogunyemi O, Leppert JT, Schulam PG. Flexible Ureteroscopy and Laser Lithotripsy for Multiple Unilateral Intrarenal Stones. EurUrol 2009;55:1190-7.Turk Urol
Sem 2011; 2:64-7
8. Grasso M, Ficazzola M. Retrograde ureteropyeloscopy for
lower pole caliceal calculi. J Urol 1999; 162:1904-8.
9. Portis AJ, Rygwall R, Holtz C, Pshon N, Laliberte M.
Ure¬teroscopic laser lithotripsy for upper urinary tract
calculi with active fragment extraction and computerized
tomog¬raphy follow up. J Urol 2006; 175:2129-33.
10. Auge BK, Dahm P, Wu NZ, Preminger GM. Ureteroscopic management of lower-pole rena lcalculi: technique of
cal¬culus displacement. J Endourol 2001; 15(8): 835–38.
11. Akpınar H, Tüfek İ, Atuğ F, Kural AR. Alt kaliks taşlarının
tedavisinde retrograd intrarenal cerrahi. Türk Üroloji Dergisi 2009; 35(2):108-112.
12. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, Kuo R, Preminger
GM, Nadler RB, et al. Prospective, randomizedtrial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower
pole caliceal calculi 1 cm orless. J Urol 2005; 173:2005-9.
13. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Ureteroscopic treatment of lower pole calculi: comparison of lithotripsy in situ and a ferdisplacement. J Urol 2002; 68:43-5.
14. Dash A, Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf
JS Jr. Ureteroscopic treatment of renal calculi in morbidly obese patients: a stone-matchedcomparison. Urology
2002; 60:393-7.
15. Watterson JD, Girvan AR, Cook AJ, Beiko DT, Nott L,
Auge BK, et al. Safety and efficacy of holmium: YAG la¬ser
16.
17.
18.
19.
20.
lithotripsy in patients with bleeding diatheses. J Urol 2002;
168:442-5.
Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, Patterson DE, Segura JW. Ureteroscopy: current practice and long-term
compli¬cations. J Urol 1997; 157(1):28–32.
Singal RK, Razvi HA, Denstedt JD. Secondary
ureteros¬copy: results and management strategy at a referral center. J Urol 1998; 159(1):52–55.
Delvecchio FC, Auge BK, Brizuela RM, et al. Assessment
of stricture formation with the ureteral access sheath. Urology 2003; 61(3):518–522.
Kourambas J, Byrne RR, Preminger GM. Does a ureteral
access sheath facilitate ureteroscopy? J Urol 2001; 165:78993.
Rapoport D, Perks AE, Teichman JM. Ureteral access sheath use and stenting in ureteroscopy: effect on unplanned
emergency room visits and cost. J Endourol 2007; 21:993-7
27
Çocukluk dönemi palpe edilemeyen testiste laparoskopik yaklaşım:
İlk deneyimlerimiz
Laparoscopic approach in non-palpable testis in childhood:
Our first experiences
Necip Pirinççi1, İlhan Geçit1, Mustafa Güneş1, Kerem Taken2, Serhat Tanık2, Kadir Ceylan1
1
2
Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Ana Bilim Dalı, Van, Türkiye
Sağlık Bakanlığı, Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Van, Türkiye
Yard. Doç. Dr. Necip Pirinççi
Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Tıp
Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı
Maraş Caddesi 65100 Van
Tel: 0432 215 04 74 / 6258
Email: [email protected]
28
Özet
Amaç: Çocukluk dönemi palpe edilemeyen
testisli olguların tanı ve tedavisinde laparoskopik yaklaşım değerlendirildi.
Gereç ve Yöntemler: Aralık 2010-Temmuz
2011 tarihleri arasında toplam 10 hasta değerlendirildi. Tüm hastalar preoperatif olarak ayrıntılı anamnez, fizik muayene, ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntülemeyle değerlendirildi. Dördü manyetik rezonans görüntülemeyle tespit edilen; 6’sı ise fizik muayene ve
görüntüleme yöntemleriyle tespit ve palpe edilemeyen inmemiş testisli 10 olguya laparoskopik girişim uygulandı. Laparoskopik girişimler testisin varlığını belirleme, laparoskopik orşiopeksi yada laparoskopik orşiektomi şeklinde uygulandı. Hastaların genel anestezi altında
skrotal muayeneleri tekrar yapıldı. Hasson yöntemiyle ilk trokar yerleştirildi. Ayrıca iki tane 5
mm trokar daha yerleştirilerek toplam 3 trokar
ile işleme gerçekleştirildi.
Bulgular: Yaşları 1-14 (ortalama 5.5) yıl
arasında değişen; toplam 10 olgunun 4’ünde
sağ, 3 ‘ünde sol ve 3 olguda ise testisler bilateral olarak palpe edilemedi. Bilateral palpe edilemeyen 2 olguda, sol taraf palpe edilemeyen
bir olguda ve sağ taraf palpe edilemeyen 1 olguda; manyetik rezonans görüntüleme ile testis intraabdominal olarak saptandı ve intraabdominal olarak saptanan bu olguların hepsine
laparoskopik orşiopeksi uygulandı. Fizik muayene ve görüntüleme yöntemleriyle tespit edile-
Abstract
Objective: The laparoscopic approach was
evaluated in the diagnosis and treatment of the
cases with non-palpable testis in childhood.
Material and Methods: A total of 10 patients were evaluated between the dates of December 2010 and July 2011. All of the patients
were evaluated with detailed history, physical examination, ultrasonography and magnetic resonance imaging before the surgery. Laparoscopic procedure was performed to 10 cases
with non-palpable testis, four of whom could
be detected with magnetic resonance imaging
and six of whom could not be detected with the
physical examination and the methods of the
imaging. Laparoscopic procedures were performed in the form of the determination of the
presence of the testis, laparoscopic orchiopexy
or laparoscopic orchiectomy. Scrotal examinations of the patients were done again under general anesthesia. The first trocar was inserted with
the method of Hasson. In addition, by placing
two more 5 mm-trocar, the process was carried
out with a total of 3 trocars.
Results: Findings: The testis could not be
palpated right in 4, left in 3 and bilateral in 3 of
a total of 10 cases whose ages ranged from 1-14
(mean 5.5) years. The testis in 2 cases who could not be bilaterally palpated, in one case whose left side was not palpated and in 1 case whose right side was not palpated was detected as
intra-abdominal with the magnetic resonan-
Pirinççi ve ark.
Non-palpabl testiste laparoskopi
meyen 6 olgunun (7 inmemiş testis) hepsinde testis; laparoskopide
intraabdominal yerleşimli olarak saptandı. Bu olguların 2’sine laparoskopik orşiektomi uygulanırken; 4 olguya(5 inmemiş testis) laparoskopik orşiopeksi uygulandı. Hiçbir olguda intraoperatif komplikasyon oluşmadı. Orşiektomi uygulanan iki olgunun histopatolojik
değerlendirmesi atrofik testisle uyumluydu.
Sonuç: Laparoskopi; fizik muayene ve görüntüleme yöntemleriyle tespit edilemeyen intraabdominal testislerin tanı ve tedavisinde minimal invaziv bir tedavi seçeneği olarak tercih edilmelidir.
Anahtar Kelimeler: İnmemiş testis, laparoskopi, orşiektomi,
orşiopeksi
ce imaging and the laparoscopic orchiopexy was performed to all
of these cases detected as intra-abdominal. The testis which could
not be determined with physical examination and imaging techniques in all of 6 cases (7 undescended testis) was found to be localized as intra-abdominal in laparoscopy. While the laparoscopic orchiectomy was performed to 2 of these cases, the laparoscopic orchiopexy was performed to 4 cases (5 undescended testis). Intraoperative complication was not occurred in any of the cases. Histopathological evaluation of the two cases whom the orchiectomy was performed was consistent with the atrophic testis.
Conclusion: Laparoscopy should be preferred as a minimal invasive treatment option for the diagnosis and treatment of intraabdominal testis which cannot be detected with the physical examination and imaging techniques.
Key Words: Undescended testis, laparoscopy, orchiectomy,
orchiopexy
Giriş
Miadında doğumda %3,5-5,8 oranında rastlanan inmemiş testis, erkek çocuklarda genitoüriner sistemin en
sık görülen doğumsal patolojilerindendir.(1) Bir yaşındaki erkeklerin %1-2’sinde inmemiş testis vardır; olguların %90’ı tek taraflı iken, %10’u iki taraflıdır.(2) Testisin skrotumla abdominal kavite arasında herhangi bir
yerde lokalize olduğu bu durumun etyolojisi multifaktoriyeldir. Kromozomal anomali bu tabloya eşlik etmez.
(3) İnfertilite ve malignite gelişimi uzun dönemde oluşacak en önemli komplikasyonlardır. İnmemiş testiste malignite potansiyeli normal testisten 5-40 kat daha fazladır. Palpe edilemeyen testis (NPT) olguları inmemiş testislilerin yaklaşık %20’sini oluşturur. (4) Palpe edilemeyen testiste; testis varsa böbreğin alt polü ile eksternal inguinal halka arasında bir yerdedir. Palpe edilemeyen testiste testisin yokluğu ise; prenatal ya da postnatal dönemde testisin iskemik destrüksiyonuna ya da testiküler agenezise bağlıdır. (5)
Palpe edilemeyen testis tanı ve tedavisinde çeşitli görüntüleme yöntemleri ve cerrahi teknikler tanımlanmıştır. Ancak, ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR), selektif testiküler arteriyografi gibi görüntüleme yöntemlerinin tanı koymada
ve tedaviyi yönlendirmede yetersiz kaldıkları günümüzde
kabul gören bir yaklaşımdır.(6) İlk olarak Cortesi ve ark.
nın 1976 yılında iki taraflı abdominal inmemiş testis için
tanısal laparoskopi deneyimlerini bildirmelerinden sonra
palpe edilemeyen testis tanı ve tedavisinde laparoskopik
yaklaşımlar giderek yaygınlaşmıştır.(7)
Çalışmamızda; fizik muayene ve görüntüleme yöntemleriyle tespit edilemeyen testislerin tanısında ve intraabdominal testislerin tedavisindeki ilk laparoskopik uygulamalarımızı değerlendirdik.
Gereç ve Yöntem
Kliniğimizde; Aralık 2010-Temmuz 2011 tarihleri arasında; 4’ü manyetik rezonans görüntülemeyle tespit edilen; 6’sı ise fizik muayene ve görüntüleme yöntemleriyle tespit edilemeyen inmemiş testisli 10 olguya laparoskopik girişim uygulandı. Laparoskopik girişimler testisin varlığını belirleme, laparoskopik orşiopeksi ya da laparoskopik orşiektomi şeklinde uygulandı.
Hastaların hepsinin skrotal muayeneleriyle birlikte ayrıntılı fizik muayeneleri yapıldı. Skrotal muayenede
testisleri palpe edilemeyen olgular manyetik rezonans görüntüleme ile değerlendirildi. Tüm hastaların preoperatif
dönemde genel anestezi alında tekrar skrotal muayeneleri
yapıldı ve genel anestezi altında da testisleri palpe edilemedi. Nazogastrik ve üretral foley sonda takıldıktan sonra infraumblikal transvers küçük bir insizyonla batın içine ulaşıldı. Buradan 10 mm. trokar yerleştirildi ve pnömoperiton oluşturuldu. 0º teleskop ile batın içi tanısal
olarak değerlendirildi. Diğer çalışma enstrümanları için
görerek iki tane 5 mm trokar daha yerleştirildi. Testis saptandıktan sonra testisin inferior peritoneal ve gubernakuler bağlantıları ayrılarak serbestleştirdi. Spermatik damarlar ve diğer yanda vaz deferens laterallerinden başlanan diseksiyonla, distal spermatik damarlar ve vaz deferens arasındaki periton yaprağı korundu. Böylece paravazal damar sistemi ve spermatik damar sistemi arasında-
29
ki damarsal bağlantıların zarar görmediği bir diseksiyon
yapıldı. Testisin yüksek yerleşimli olduğu olgularda testis
damarlarının üzerinden periton yaprağı ayrılarak vaz deferens ve damarlar arasında diğer peritondan ayrı bir ada
bırakıldı. Daha sonra spermatik damarlar bağırsakların
arkasından büyük damarlara doğru diseke edilerek yeterli uzunluk sağlandı. Subdartos poş içerisinden, simfizis
pubis üzerinden seyrederek, periton boşluğuna ilerletilen
bir hemostatın laparoskopi yardımı ile oblitere umblikal
arter medialine ulaştırılıp testis skrotuma transfer edildi. Laparoskopik orşiektomi uyguladığımız iki olguda ise
endoskopik klipler yardımıyla testis pedikülü bağlanıp
endoskopik makasla kesildi. Ek bir insizyona gerek kalmadan trokardan testis dışarı alındı.
Bulgular
Laparoskopik girişim uyguladığımız; yaşları 1-14 yıl
(ortalama 5.5 yıl) arasında değişen palpe edilemeyen testisli 10 olgunun 4’ünde sağ, 3’ünde sol ve 3’ünde bilateral olarak testis palpe edilemedi. Olguların %40’ında palpe edilemeyen testis radyolojik görüntüleme yöntemleriyle tespit edildi. Olgularımızın hiçbirinde diğer sistem
anomalilerine rastlanmadı. Olgularımızın hepsinde palpe edilemeyen testis dışında herhangi bir ek patolojiye
rastlanmadığından dolayı genetik incelemeye yapılmadı.
10 olgunun 2’sinde inmemiş testis açısından pozitif aile
hikayesi mevcuttu. Bilateral palpe edilemeyen 2 olguda,
sol taraf palpe edilemeyen bir olguda ve sağ taraf palpe
edilemeyen 1 olguda; manyetik rezonans görüntüleme ile
testis intraabdominal olarak saptandı ve intraabdominal
olarak saptanan bu olguların hepsine laparoskopik orşiopeksi uygulandı. Operasyon süresi 60 (40-95) dakika olarak saptandı. Fizik muayene ve görüntüleme yöntemleriyle tespit edilemeyen 6 olgunun (7 inmemiş testis) hepsinde testis; laparoskopide intraabdominal yerleşimli olarak saptandı. 9 ve 11 yaşlarında olan ve laparoskopide hipoplazik olarak görülen iki olguya laparoskopik orşiektomi uygulanırken; 4 olguya(5 inmemiş testis) laparoskopik orşiopeksi uygulandı.
Laparoskopik orşiopeksi uyguladığımız 8 olgunun yaş
aralığı 1-14 (ortalama 4.4) yıldı. Olgularımızın hiçbirinde
testiküler agenezi izlenmedi. Palpe edilemeyen ve laparoskopi esnasında saptanan testislerin bulunduğu alanlar tablo I’de özetlenmiştir. Olgularımızın hiçbirinde laparoskopiye ya da anesteziye bağlı komplikasyon gözlen-
30
medi. Orşiektomi uygulanan iki olgunun histopatolojik
değerlendirmesi atrofik testisle uyumlu olarak saptandı.
Erken dönem takip sonuçlarında orşiopeksi uyguladığımız hastaların hiçbirinde testis atrofisi gözlenmedi.
Tartışma
Palpe edilemeyen testisli olgularda görüntüleme yöntemleri olarak en başta USG olmak üzere, BT, MRG, selektif testiküler arteriyografi ve tanısal laparoskopi gibi
yöntemler mevcuttur. Palpe edilemeyen testisin kesin
tespiti ve konumunun belirlenmesinde MRG %85, ultrasonografi %84 doğruluğa sahiptir.(8) USG’nin duyarlılığı
%76, özgüllüğü %100’dür. Cain ve ark.’larının çalışmasına göre USG’nin etkinliği inguinal kanaldaki testisler için
%95, inguinal kanaldaki atrofik testisler için %33, abdominal testisler için %9 olarak bulunmuştur.(9) MRG’nin
ise duyarlılığı biraz daha yüksek (%86), ancak özgüllüğü
daha düşüktür (%79). MRG yöntemi anestezi altında yapılması gerektiğinde, laparoskopi yapmak daha mantıklı
görülmektedir. USG, noninvaziv kolay uygulanan bir görüntüleme yöntemi olmakla birlikte, özellikle gazlı batında testisi gözden kaçırabilir. Şişman çocuklarda inguinal
yerleşimli testisleri palpe etmek zor olabilir. Bu durumda
USG ile testis, yüksek doğruluk oranıyla saptanabilir.(10)
BT noninvaziv olmakla beraber yüksek radyasyon maruziyeti akılda tutulmalıdır. Selektif testiküler arteriyografi
ise invaziv olması ve radyasyon dezavantajları nedeniyle
hemen hemen terk edilmiş bir yöntemdir.
İntrauterin 23. haftaya kadar batın içinde olan testisler, 24-30. haftalar arasında skrotuma iner. Testisler bu
inişi tamamlamadığı zaman; erken dönemde testislerde
sertoli hücresi dejenerasyonu, leyding hücrelerinde azalma, germ hücelerinde azalma, spermatosit gelişiminde yetersizlik gibi histopatolojik değişiklikler; ayrıca ilk
ayda leydig hücre hipolazisi, ilk 6 ayda testis volümünde
azalma ve ilk yıl içerisinde peritübüler fibrozis görülür.
(11,12) Cerrahi tedavi; histopatolojik değişiklikler açığa
çıkmadan erken dönemde uygulanmalıdır. Bunun içinde
en uygun dönem ilk 6ay-1 yıl arasıdır. (13)
Tek taraflı inmemiş testislerde tanı için laboratuar
testlerin yapılmasına gerek yoktur.
Bilateral palpe edilemeyen testis ve/veya beraberinde penil anomaliler (hipospadias, mikropenis) varsa endokrinolojik değerlendirme yapılmasına gereksinim vardır.(14) Palpe edilemeyen testisli olgularda yüksek Luteinizan Hormon (LH) ve
Pirinççi ve ark.
Foliküler Stimulan Hormon (FSH) anorşi düşündürür.
Kesin tanı cerrahi eksplorasyon ya da laparoskopik inceleme ile konur. Bizim olgularımızın hiçbirinde eşlik eden
penil anomali mevcut değildi. Bilateral olan 3 olgumuzun
preoperatif FSH ve LH değerleri normal sınırlardaydı.
Laparoskopi; palpe edilemeyen testisli olgularda,
%100’e yakın tanısal değeri olan tek yöntemdir.(15) Eş zamanlı orşiektomi veya orşiopeksi gibi cerrahi müdahale
olanağı tanıması, düşük komplikasyon oranları nedeniyle
kabul gören bir yöntemdir. (16)
Literatürdeki en geniş laparoskopik orşiopeksi serisinde, inmemiş testis %33 oranında solda, %53 oranında sağda ve %14 oranında bilateral izlenmiş, laparoskopi esnasında testisler %58 oranında iliak damarlar seviyesi veya daha yüksek intraabdominal pozisyonda, %22
oranında iliak damarlar ve internal inguinal halka arasında, %16 oranında kayan (peeping) testis pozisyonunda, %3 oranında intrakanalikular ve %1 oranında retrovezikal pozisyonda izlenmiştir.(17) Bizim olgularımızda
da laparoskopide testis %53.8 oranında en fazla iliak damarlar seviyesi ve daha yüksek intraabdominal yerleşimli olarak gözlendi.
Palpe edilemeyen testisin tanısına ilişkin son bilgiler
laparoskopinin tanıda ve etkin tedaviye olanak sağlamakta çok etkili olduğunu göstermektedir.(18) Laparoskopi
ile testisin yerinin tespiti önemlidir. Ancak laparoskopinin en önemli avantajı testisin poziyonunu ve kalitesini
değerlendirebilmesidir. Eğer atrofik veya belirgin hipoplazik bir testis saptanırsa orşiektomi, normal bir testisle
karşılaşılırsa orşiopeksi kararı alınabilir.(19) Bizim olgularımızda da hipoplazik olduğu gözlenen iki testise orşiektomi yapıldı.
Cerrahi eksplorasyonun negatif sonuçlandığı olgularda; cerrahi eksplorasyon sonrası yapılan laparoskopik testis arama çalışmalarında başarılı sonuçlar alınmıştır. İki ayrı çalışmada cerrahi eksplorasyonla bulunamayan testisler laparoskopi yapılarak %30 ve %59 oranında
saptanmıştır.(20,21) Bu nedenle laparoskopi günümüzde
palpe edilemeyen testisin tanı ve tedavisinde kullanılması gereken seçkin yöntemdir.
İntraabdominal testisler laparoskopik olarak tek aşamada indirilebilmektedir.(22) Ayrıca iki aşamalı fowlerstephens yöntemi uygulanabilir. Biz laparoskopik orşiopeksi uyguladığımız olgularımızın sadece birinde iki aşa-
malı fowler-stephens yöntemi uygulayıp testisi ikinci seansta skrotuma indirdik. Laparoskopik orşiopeksi esnasında eşlik eden herni mevcutsa laparoskopik olarak herni tamiri de yapılabilir. Bizim olgularımızın hiçbirinde
inguinal herni mevcut değildi.
Laparoskopi sırasında kör sonlanan kord elemanlarının oranı %6-88 olarak bildirilmektedir.(23,24) Gulinakar ve arkadaşlarının çalışmasında bu oran %37 olarak
belirtilmektedir.(25) Bizim olgularımızın hepsinde testis
mevcut olup spermatik kord kör sonlanmıyordu.
Demirci ve arkadaşları çalışmalarında operasyon süresini 50 (30-90) dakika olarak bildirmişlerdir. Biz çalışmamızda operasyon süresini 60 (40-95) dakika olarak
saptadık.(26)
Laparoskopik girişimlerde; giriş yaralanmaları, karbondioksit insufliasyonuna bağlı komplikasyonlar, barsak yaralanmaları ve damar yaralanmaları oluşabilir. Girişe bağlı olarak organ yaralanması veya vasküler travma, batın duvarı damar laserasyonu ve port yerinde fıtık gelişebilir. Kardiyopulmoner sistem bozuklukları, hiperkarbi, pulmoner asidoz ve pulmoner emboli gibi karbondioksit insufliasyonuna bağlı komplikasyonlar %2-4
oranında bildirilmektedir.(27) Üroloji literatüründe barsak yaralanması %0.2–1.9 olarak bildirilmiştir.(28,29,30)
Ürolojik laparoskopik cerrahide vasküler yaralanma sık
sık olmamakla birlikte (%1.6–4.6), intraoperatif en fazla
bildirilen komplikasyon tipidir.(31) Pediatrik laparoskopik girişimlere bağlı komplikasyonları irdeleyen pek fazla çalışma olmamakla birlikte 5400 olguluk bir çalışmada %1,18’lik oranda en fazla vasküler komplikasyonlardan söz edilmektedir.(32) Bizim olgularımızın hiçbirinde
intraoperatif ya da postoperatif erken dönemde herhangi
bir komplikasyona rastlamadık.
Laparoskopik cerrahide komplikasyon ortaya çıkması diğer tüm cerrahi girişimlerde olduğu gibi kaçınılmazdır. Önemli olan gerekli ve yeterli eğitim ve tecrübeyi edinmek, doğru teknikleri uygulayarak bu komplikasyon oranını en aza indirgemektir. Komplikasyon olduğu
durumlarda ise hasta morbiditesini azaltmak ve problemi çözmekte etkili en önemli faktör, komplikasyonun erken tanınmasıdır. Komplikasyon oranlarını azaltmak için
transperitoneal girişimlerde mideyi dekomprese etmek
amacıyla oro/naso-gastrik bir tüp yerleştirilmesini ve girişte mesaneyi yaralamamak için, mesanenin de bir son-
31
da ile drene edilmesi uygun olacağını düşünmekteyiz.
Laparoskopik orşiopeksi olgularında uzun dönem takip sonuçları ile ilgili sınırlı bilgi mevcuttur. Radymar ve
arkadaşları ortalama 6.2 yıl takip ettikleri laparoskopik
olarak müdahele edilmiş 57 palpe edilemeyen testis olgusunda %96.5 oranında canlılık rapor etmişlerdir.(33) Bizim olgularımızda ise erken dönem takip sonuçlarımızda
testis atrofisi mevcut değildi.
Sonuç
Laparoskopi; etkinliği, güvenilirliği, düşük morbiditesi, testisle birlikte paratestiküler yapıların da değerlendirilmesine olanak sağlaması ve görüntüleme yöntemleriyle tespit edilemeyen testislerin tanısında ve intraabdominal testislerin tedavisinde minimal invaziv bir girişim olması nedenleriyle palpe edilemeyen testislerin tanı ve tedavisinde ilk tercih edilecek yöntem olmalıdır.
9.
10.
11.
12.
13.
Tablo 1: Palpe edilemeyen testislerin laparoskopik dağılımı.
sağ
sol
toplam
İliak damarlar seviyesi veya
üzerinde intraabdominal
4(%30.8)
3(%23.1)
7(%53.8)
İntrakanaliküler
0
1(%7.7)
1(%7.7)
İliak damarlar ve internal
inguinal ring arasında
3(%23.1)
2(%15.4)
5(%38.5)
Kaynaklar
1. McAninch JW. Disorders of the testis, scrotum and spermatic cord. In: Tanagho E A, -McAninch JW. Smith’s general Urology. McGraw-Hill 15th ed. Int,ed 2000; 684-98.
2. Berkowitz G, Lapinski RH, Dolgin SE, Gazella JG, Bodian CA, Holzman IR. Prevalence and natural history of
cryptorchidism. Pediatrics 1993; 92(1):44-9.
3. Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the testes and
scrotum and their surgical management. In: Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campell’s Urology, Saunders Int Ed.
2002; pp: 2353-89.
4. Elder JS. Laparoscopy for nonpalpable testis. Semin Pediatr Surg 1993; 2(3):168-73.
5. Elder J.S. Laparoscopy and Fowler-Stephens orchiopexy in
the management of the impalpable testis. Urol Clin N Am,
1989; 16(2):399-411
6. Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the testes and
scrotum and their surgical management. In: Wein. AJ,
Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA,editors.
Campbell-Walsh urology, 9th ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2007; p:3745-98.
7. Cortesi N, Ferrari P, Zambarda E, Manenti A, Baldini A,
32
8.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Morano FP. Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy 1976; 8(1):33-4.
Kanemoto K, Hayashi Y, Kojima Y, Maruyama T, Ito M,
Kohri K. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of nonpalpable testis. Int J
Urol 2005; 12(7):668-72.
Cain MP, Garra B, Gibbons MD. Scrotal-inguinal ultrasonography: a technique for identifying the nonpalpable inguinal testis without laparoscopy. J Urol 1996; 156 (2 pt
2):791-4.
Elder JS. Ultrasonography is unnecessary in evaluating
boys with a nonpalpable testis. Pediatrics 2002; 110(4):
748-51.
DCruz A J, Das K. Undesending testes. The Indian Jornal
of Pediatrics 2004; 71:1111-5.
Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the testes and
scrotum and their surgical management. In: Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campell’s Urology, Saunders Int Ed.
2002; p:2353-89.
McAleer IM, Packer MG, Kaplan GW, et al. Fertility index analysis in cryptorchidism. J Urol 1995; 153(4):1255-8.
Rohatgi M, Menon PS, Verma IC, Iyengar JK. The presence of intersexuality in patients with advanced hypospadias
and undescended gonads. J Urol 1987; 137(2):263-7.
Moore RG, Peters CA, Bauer SB, Mandell J, Retik AB. Laparoscopic evaluation of the nonpalpable testis: a prospective assessment of accuracy. J Urol 1994; 151(3):728-31.
El-Anany F, Gad El-Moula M, Abdel Moneim A, Abdallah
A, Takahashi M, Kanayama H, et al. Laparoscopy for impalpable testis: classification-based management. Surg Endosc 2007; 21(3):449-54.
Samadi AA, Palmer LS, Franco I. Laparoscopic orchiopexy: Report of 203 cases with review of diagnosis, operative technique, and lessons learned. J Endourol 2003;
17(6):365-8.
Gatti JM, Ostlie DJ. The use of laparoscopy in the managementof nonpalpable undescended testes. Current Opinion
in Pediatrics 2007; 19(3):349-53.
Dhanani NN, Cornelius D, Gunes A, Ritchey ML. Successful outpatient management of the nonpalpable intraabdominal testis with staged Fowler-Stephens orchiopexy.
J Urol 2004; 172(6 pt 1):2399-401.
Perovic S, Janic N. Laparoscopy in the diagnosis of nonpalpable testes. Br J Urol 1994; 73(3):310-3
Lakhoo K, Thomas D.F.M, Najmaldin A.S. Is inguinal exploration for he impalpable testis an outdated operation? Br
J Urol. 1996; 77(3):452-4
Caldamone A.A, Amaral J.F. Laparoscopic stage 2 FowlerStephens orchiopexy. J Urol 1994; 152(4):1253-6
Cortes D, Thorup J.M, Lenz K, Beck B.L, Nielsen O.H. Laparoscopy in 100 consucutive patients with 128 impalpable testes. Br J Urol 1995 ; 75(3):281-7
Pirinççi ve ark.
24. Scott J.E.S. Laparoscopy as an aid in the diagnosis and management of the impalpable testes. J Ped Surg 1984; 131:
728-30
25. Gulinakar A.C, Anderson P.A.M, Schwartz R, Giacomantonio, M. Impact of diagnostic laparoscopy in the management of the unilateral testis. Br J Urol 1996; 77(3):455-7
26. Demirci D, Gülmez İ, Ekmekçioğlu O, Sözüer E, Keklik E.
Palpe edilemeyen testislerin tanı ve tedavisinde laparoskopinin yeri. Türk Üroloji Dergisi 1998; 24(3):259-62.
27. Monk TG, Weldon BC. Anesthetic Considerations for Laparoscopic Surgery. J Endourol. 1992; 6:89-91
28. Chandler JG, Corson SL, and Way LW. Three spectra of
laparoscopic entry access injuries. J Am Coll Surg 2001;
192(4):478-90; discussion 490-1
29. Kavoussi LR., Sosa E, Chandhoke P, Chodak G, Clayman
RV, Hadley HR, et al. Complications of laparoscopic pelvic
lymph node dissection. J Urol 1993; 149(2):322-5
30. Parra R, Hagood P, Boullier J, Cummings J, Mehan DJ.
Complications of laparoscopic urological surgery: experience at St. Louis University. J Urol 1994; 151(3):681-4
31. Thiel R, Adams JB, Schulam PG, Moore RG, and Kavoussi LR. Venous dissection injuries during laparoscopic urological surgery. J Urol 1996; 155(6):1874-6
32. Peters CA. Complications in pediatric urological laparoscopy: results of a survey. J Urol 1996; 155(3):1070-3
33. Radmayr C, Oswald J, Schwentner C, Neururer R, Peschel
R, Bartsch G: Long-term outcome of laparoscopically managed nonpalpable testes. J Urol 2003; 170(6 pt 1):2409-11.
33
Olgu / Case
Renal sinüs lipomatozis: Bilgisayarlı tomografi eşliğinde farklı olgular
Renal sinus lipomatosis: Different cases with computed tomography
Işıl Başara1, Yiğit Akın2 , Selim Serter1
1
2
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Ana Bilim Dalı, Manisa
Erzincan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Erzincan
Yard. Doç Dr. Yiğit Akın
Erzincan Üniversitesi Tıp Fakültesi
Üroloji A.D, Erzincan
Tel: 0506 533 49 99
34
Özet
Amaç: Bu çalışmada renal sinüs dokusunda farklı derecelerde yağ birikimini gösteren
olguların bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları
sunulmakta ve güncel literatür eşliğinde renal
sinüs lipomatozis gözden geçirilmektedir.
Gereç ve Yöntemler: Çalışmamızda geriye dönük olarak, BT arşivimiz araştırıldı. Mayıs
2010 - Eylül 2011 tarihleri arasında, farklı kliniklerden, BT ünitemize yönlendirilen 11 farklı
olgu değerlendirildi.
Bulgular: Yaşları 36 ve 80 arasında değişen, 5’i erkek, 6’sı kadın toplam 11 hastaya renal sinüs lipomatozis tanısı konuldu. Bu hastalardan 7’sinde staghorn böbrek taşı, 2 hastada
non-spesifik karın ağrın ağrısı, 1 hastada akut
pankreatit, 1 hastada akut pyelonefrit mevcuttu, BT ile tetkik ve/veya kontrollerinde renal sinüs lipomatozis saptandı.
Sonuç: Konvansiyonel radyografik inceleme yöntemleri ile tanısı zor olan renal sinüs lipomatozis benign bir durumdur ve radyografik olarak ürolojik tümörlerle karışabilmektedir. BT, hastaların doğru tanı almasına yardımcı olmakla birlikte; adipöz doku büyümesinin
derecesini, komşu organlara yayılımını, varsa komplikasyonları belirlemede de önemlidir.
Kesin tanı; ürolog, radyolog ve patologların birlikte çalışmasıyla konulabilecektir.
Anahtar Kelimeler: Bilgisayarlı tomografi, böbrek, replasman lipomatozis, sinüs Lipomatozis.
Abstract
Objective: In this study, computed tomography (CT) findings of the cases with different
levels of fat storage in renal sinus tissue are represented and renal sinus lipomatosis is evaluated in the light of recent literature.
Material and Methods: In our study, the
CT archive was investigated retrospectively.
Between 2010 May – 2011 September. Eleven
different cases who have been sent to our CT
unit from different clinics had been evaluated.
Results: Five male, 6 female; totally 11 different patients had been diagnosed as renal sinus lipomatosis with CT findings. The ages of
the patients differed between 36 and 80. In 7
of the patients who have been included to this
study, had staghorn renal calculi. Two of them
had non-spesific abdominal pain, 1 patient had
acute pancreatitis and 1 patient had pyelonephritis. All of these patients had renal sinus lipomatosis.
Conclusion: Renal sinus lipomatosis is a
benign pathology and the diagnosis with conventional radiological methods may be difficult. It may be confused with urological tumors. CT helps us to diagnose correctly, determine the level of adipose tissue proliferation, extention to adjacent tissues and the complications. The patients can be diagnosed definitively with the study of urologists, radiologs and
pathologs together.
Key Words: Computed tomography, kidney,
replacement lipomatosis, sinus lipomatosis.
Başara ve ark.
Giriş
Renal sinüs lipomatozis, intrarenal toplayıcı sistemlerde kitle etkisi oluşturabilen benign, anormal yağ birikimi olarak da tanımlanabilir.[1] Renal sinüs ve perirenal alanda anormal yağ doku büyümesi ilerleyen yaşa ya
da obesite gibi değişik sebeplere bağlı ortaya çıkmaktadır. Bunların yanında renal doku destrüksüyonu veya atrofisi, dışarıdan alınan steroidler ve vücutta steroid üreten tümörler sonucunda, renal sinüsdeki yağ doku anormal olarak artış gösterebilir.[1,2] Replasman lipomatozis;
renal sinüs lipomatozisin bir formu olup, kronik böbrek
taş hastalığı, hidronefroz gibi durumlara bağlı renal atrofi halinde renal sinüste ve perirenal alanda bulunan yağ
dokusunda belirgin artış ve renal parankim dokusunun
yerini yağ dokusunun alması olarak tanımlanır.[3] Bu duruma böbrek parankimindeki atrofi neden olmaktadır.[3]
Radyolojik görünümü tipik olan renal sinüs lipomatozisin farklı şekillerinin bilinmesi, tanı koyma sırasında yanılmayı önler. Konvansiyonel radyografik inceleme yöntemleri (direkt grafi, ultasonografi) bu durum için
tanı koydurucu değildir. Buna karşın bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları tanısaldır.[4-7] Çalışmamızda, farklı derecelerde yağ birikimi gösteren renal sinüs lipomatozis ve
replasman lipomatozisli olguların BT bulguları literatür
eşliğinde gözden geçirilmektedir.
Gereç ve Yöntem
Çalışmamız geriye dönük olarak, arşivimizin araştırılması ile oluşturulmuştur. Mayıs 2010 - Eylül 2011 tarihleri arasında, 3 farklı klinikten, BT ünitemize yönlendirilen 11 farklı olgu değerlendirildi. Tüm incelemeler, Somatom emotion® (Siemens-Forcheim-Germany), tek dedektörlü, spiral BT cihazı ile gerçekleştirildi. Tüm incelemelerde oral ve intravenöz kontrast madde ve rutin protokoller kullanıldı (110 Kv, 140 mAs, rotasyon zamanı 1
sn, pitch 1, kesit kalınlığı 10 mm, masa hareketi 10 mm).
Bulgular
Çalışmamızdaki hastaların yaşı 36 ve 80 arasında değişmekteydi. Ortalama yaş 65 olarak bulundu. Hastalarımızdan 5’i erkek, 6’sı kadındı. BT tetkiklerinin tümünde;
renal sinüsü dolduran ve yağ ile eş dansitede yağ birikimi bulguları izlenmekteydi. Yağ birikimi 3 hastada tek, 8
hastada çift taraflıydı.
BT incelemelerinin endikasyonları farklıydı. Olguların 7’sinde staghorn böbrek taşı bulunmaktaydı. Üro-
Renal sinüs lipomatozis
Resim 1: 36 yaşında kadın hasta a. BT incelemesine ait topogram
görüntüde, sol böbrek renal pelvisi düzeyinde staghorn taşı düşündüren hiperdens görünüm izleniyor (Ok).
b. Pre-kontrast BT görüntülerde, sağ böbrekte milimetrik taş izleniyor. Sol böbrekte, tüm renal pelvisi dolduran staghorn taş izleniyor
(Ok). İzlenen taş etrafında sinüs lipomatozisle uyumlu belirgin yağ
densitesi ile uyulu görünüm gözleniyor (Kıvrık ok).
loji polikliniğinde takipte olan ve bilinen staghorn böbrek taşlı olgular tanı ve kontrol amaçlı BT ünitemize yönlendirildi. Tümünde renal sinüs lipomatozisin eşlik ettiği staghorn taş ve böbrek parankiminde yer yer atrofiler
izlenmekteydi. Bu 7 olgudan, takiplerinde yan ağrısı artan ve makroskopik hematürisi olduğu için BT ünitesine yönlendirilen hastanın, BT görüntüleri Şekil 1’de gösterilmektedir.
Resim 2: 62 yaşında erkek hasta a. Pre-kontrast BT görüntüde, her
iki böbrek renal sinüste sinüs lipomatozis izleniyor. Sinüs lipomatozisin kitle etkisine bağlı her iki böbrek posterolaterale doğru itilmiş
olarak görülüyor (Kıvrık ok). Tariflenen bu bulgu sol böbrekte daha
belirgin olarak izleniyor.
b. Post-kontrast BT görüntüde tüm kalisiyel yapılar içinde kontrast
madde seviyelenmesi izleniyor. Bu bulgu sinüs lipomatozise bağlı olarak değerlendirildi. Ek olarak sol böbrekte hiperdens taş izleniyor (Ok).
c. Post-kontrast BT görüntüde, sol böbrekte belirgin olarak izlenen
lipomatozisin sol üreter etrafında da boylu boyunca uzandığı izleniyor (Ok).
35
Resim 3: 72 yaşında kadın hasta, a. Pre-kontrast, b. Post-kontrast
BT imajlarda, her iki böbrekte renal ve perirenal sinüs lipomatoz izleniyor (Oklar).
Hastaların 2’si non-spesifik karın ve lomber ağrı yakınmaları ile ileri inceleme amaçlı hastanemiz BT ünitesine yönlendirildi. Şekil 2 ve 3’te BT tetkiklerinde renal
sinüs lipomatozis izlenen hastalarımızın bulguları gösterilmektedir.
Diğer hasta; epigastrik bölgede belirgin karın ağrısı,
bulantı, kusma, halsizlik yakınmaları ile acil servise başvuran, biyokimyasal analizlerinde yüksek amilaz ve lipaz
seviyeleri bulunmuş ve pankreatit ön tanısı ile BT incelemesine gönderilmişti. Hastada akut pankreatit bulgularının yanı sıra renal sinüs lipomatozise ait görüntüler Şekil
4’te izlenmektedir.
Resim 4: 45 yaşında erkek hasta, post-kontrast BT görüntüde, sağ
böbrekte daha belirgin olmak üzere her erihepatik, anterior pararenal
serbest sıvı ve gerato fasyasında kalınlaşma izleniyor (Oklar). BT bulguları ve yüksek amilaz değerleri ile olgu pankreatit olarak tanı aldı.
Şekil 5’te BT tetkiki görülen olgu, üroloji kliniğinde
akut pyelonefrit tanısıyla takip edilmekteydi. Pyelonefrit
nedenini ve ek patolojileri araştırmak amaçlı BT ünitesine yönlendirilmişti.
36
Tartışma
Renal sinüs lipomatozis, literatürde ilk defa Peacock
ve Balle tarafından bildirilmiştir.[8] Nedeni tam olarak
açıklanamamışsa da; obezite, Cushing hastalığı, steroid
kullanımı gibi durumlarda ayrıca İlerleyen yaş, ateroskleroz ve renal parankim hasarı ile giden post-inflamatuar
süreçlerde renal sinüs ve perirenal alandaki yağ dokuda
artış izlenebilir.[5,6] Ambos ve çalışma arkadaşları; 6-7. dekatta, senil atrofi ve obezite sonu oluşan renal sinüsteki
yağ depolanma bulgularının hafif olduğunu bildirmişlerdir.[4] Literatürde sinüs lipomatozisin patogenezinde 2 teori ortaya konulmuştur; ilki renal atrofiye sekonder, yağ
dokudaki kompanzatuvar hipertofi; diğeri renal dokudaki kaybı kompanze etmek için inflamasyonun indüklediği yağ doku proliferasyonudur.[9]
Literatürde renal sinüs lipomatozisin sıklığı ile ilgili bir çalışma bildirilmemiştir fakat olgularının %70’inde
neden kronik enfeksiyon ve böbrek taşıdır.[7]
Replasman lipomatozis; renal sinüs lipomatozisin
daha ciddi ve seyrek görülen bir şeklidir. Genelde tek taraflı görülür. Uzun süreli hidronefroz, kronik enfeksiyon,
staghorn ve/veya kalisiyel taş varlığı, renal atrofi ve ciddi
parankim hasarının olduğu durumlarda görülür.[3,5-7] Olgularımızdan sadece 2’sinde (şekil 2 ve 3) bilateral replasman lipomatozis ve lipomatozisin üreter boyunca da
devam ettiğini, ayrıca buna nefrolitiyazisin eşlik ettiğini
saptadık.
Sinüs lipomatozis klinik olarak, daha çok birlikte seyrettiği patolojilerle bulgu verir. Staghorn taş ile birlikteliğinde; yan ağrısı, hematüri görülebilir. Enfeksiyon varlığı söz konusu ise subfebril/yüksek ateş, dizüri, yan ağrısı
gibi klinik bulgular ortaya çıkabilir. Ayrıca dışarıdan steroid alınmasına sebep olabilecek çeşitli hastalıkları olan
veya vücudun fazladan steroid üretimine neden olan hastalıklarıyla takip edilen hastalarda, sonradan ortaya çıkabilen tek taraflı yan ağrısı durumlarında da akla gelmelidir.[4-6] Literatürde genellikle asemptomatik olduğundan bahsedilmektedir.[1] Asemptomatik olma nedeni; yağ
doku birikiminin kitle etkisi oluşturmasına rağmen belirgin kalisiyel sistem obstrüksüyonuna yol açmamasıdır.
Yapılan radyolojik tetkiklerde, kalisiyel yapılarda sadece
itilme bulgusu izlenebilir.[1] Replasman lipomatozis ise
çoğu zaman semptomatiktir. Honda ve çalışma arkadaşları replasman lipomatozisli hastalarla ilgili çalışmamala-
Başara ve ark.
rında; asemptomatik hastaların da olduğu ancak bu durumun nadir olduğunun bildirmişlerdir.[10] Bizim geriye
dönük olarak değerlendirdiğimiz 11 hastada; renal sinüs
lipomatozise ve/veya replasman lipomatozise bağlı belirgin klinik bulgusu olan hasta bulunmamaktaydı.
Patolojik olarak replasman lipomatoziste; böbreğin
parankiminin oldukça inceldiği, perirenal alanı ve renal
sinüsü dolduran hiperplastik yağ dokusunun olduğu görülür.[4](Şekil 6) Aralarında inflamatuar hücre gruplarının gözlendiği büyük yağ hücreleri parankime invaze olmadan, sadece parankimin yerini alır ve parankim içerisinde değil komşuluğunda yer alır.[4-6] Bu bulgularla, böbrekten kaynaklı tümörlerden ve böbreğe invaze olmamasıyla böbrek çevresinden kaynaklanan tümörlerden ayrımı yapılabilir.
Radyolojik incelemelerde; direkt üriner sistem grafisi (DÜSG) ve intravenöz pyelografi (İVP) gibi konvansiynel yöntemler yağ doku birikimine neden olabilecek,
staghorn taş ve multipl taşlar gibi sekonder bulguları gösterebilir. Ancak yağ doku birikiminin net tanısı bu yöntemlerle konulamaz. Böbreklerin anatomisinin ve fonksiyonlarının da değerlendirilmesinde kullanılan İVP’de, etkilenmiş böbrekte fonksiyon kaybı, lipomatozise bağlı infidibulumlarda incelme, distorsiyon ve artmış böbrek boyutlarının eşlik ettiği radyolüsent bir görünüm izlenebilir.
[3,5-7]
Ultrason (US) incelemesinde, böbrek formunun korunduğu, renal sinüste ekojen lipomatozise ait ekojen kitlesel görünümler izlenebilir. Tıpkı DÜSG ve İVP tetkiklerinde görülebileceği gibi lipomatozise neden olan staghorn ve multipl taşlar da US ile değerlendirilebilir.[2] Olgularımız BT arşivlerinden geriye dönük hasta dosya incelemeleri ile elde edilmiş; DÜSG, İVP ve US bulguları
değerlendirilememiştir. Genel olarak, US bulguları renal sinüs ve replasman sinüs lipomatozisini akla getirse
de BT ve manyetik rezonans görüntülemenin (MRG), lipomatozisin belirleyici özelliklerini gösteren en kesin görüntüleme yöntemleridir.[3] BT ve MRG de direkt olarak
sinüs lipomatozisin içerdiği yağlı komponentleri gösterilebilir.[2] BT Düşük atenüasyon değerleri ile yağ dokusunun tanımlanmasında daha üstündür.[3] Renal sinüs, hiler bölge ve perirenal alandaki yağ dokusu proliferasyonu ve buna bağlı parankimal atrofi BT incelemede netlik
ile değerlendirilir.[3-7] BT tetkiklerinde doku içeriğindeki
yağ doku/fibröz doku oranı azaldığında, dansite değerle-
Renal sinüs lipomatozis
Resim 5: 81 yaşında kadın hasta, pre-kontrast BT görüntüde, her
iki böbrekte perirenal, sağ renal sinüste belirgin hipodens lipomatozisin eşlik ettiği bilateral renal taşlar izleniyor (Kıvrık ok). Yüksek
ateş ve dizürü bulguları ile pyelonefrit ön tanısı olan olguda sağ pararenal alanda enflamasyonu düşündüren lineer dansite artışları izleniyor (Ok).
ri 10/+15 Hounsfiled Unit değerine kadar yükselebilir.[5]
Literatürde, sinüs lipomatozisli olgulara ait görüntülerde
böbrek parankiminin tama yakın atrofisi, staghorn böbrek taşı ve bunları saran yağ doku kitlesi, psoas kası gibi
çevre kas ve organlara infiltrasyon, böbrek kapsülünde
kalınlaşma ve yağ doku birikimi içinde fibrotik ve elonge infindibulumlara ait lineer dansiteler gibi BT bulguları tariflenmiştir.[1,2] Olgularımızın BT bulguları, literatürde tariflendiği gibi izlenmiş olup, hiçbirinde komplikas-
Resim 6: Perirenal, hiler bölgedeki olgun yağ doku hücreleri ve inflamatuvar hücreler. X100 büyütme ile görülmektedir (Şekil 14. Kaynaktan alınmıştır.).
37
yon oluşturabilcek perirenal abse ve sinüs traktları saptanmamıştır.[5,10,11]
Renal sinüs ve replasman lipomatozisin ayırıcı tanısında anjiomyolipom, lipom, liposarkom ve ksantogranülomatöz pyelonefrit akla gelmelidir.[7] Anjiyomiyolipom yağ, düz kas ve anormal damarlardan oluşan hamartomdur. BT’de böbrek parankiminde veya perirenal alandaki yağ dansitesinde kitle şeklinde gözlenebilir.
Böbrek taşının eşlik etmemesi, böbrek fonksiyonlarının
tam olması ve tüberosklerozlu hastalarda sıklıkla görülmesi ayırt edicidir.[6,10] Lipom ve liposarkomda parankimal atrofi ve staghorn böbrek taşları izlenmeyebilir. Bu
tümörler sıklıkla renal sinüs dışında intrarenal veya ekstrarenal alanda yerleşim gösterir. Lipomatozisin renal sinüs yerleşimli olması önemli ayırt edici yöndür.[4-7,12] Düzensiz sınırlar, infiltrasyon, heterojenite ve kitle etkisi izlendiğinde liposarkom düşünülmelidir.[11] Ksantogranülomatöz pyelonefrit mikroskobik olarak lipid yüklü makrofajlar ve ksantom hücrelerinin birikimi olan granülomatöz inflamasyon olarak tanımlanmıştır.[7] Ksantogranülomatöz pyelonefritli olgularda; BT incelemede, fibroadipoz doku ve/veya debris izlenir. Debrisin; böbrek korteksine veya medüller bölgeye yerleşimli olduğu ve parankimin yerini aldığı görülür. Tarif edilen debrise bağlı hipodens görünüm, staghorn taşa ait hiperdens görünüm izlenir. Etkilenen böbrekte de fonksiyon kaybı görülebilir.[13] Ayrıca hidronefroz veya piyonefroz ile su dansitesine yakın dansite değerleri alınan, ksantogranülomatöz doku dikkat çekicidir.[5,7] Replasman lipomatozis, yağ
dokuda abse oluşumuna da yol açabilir ve literatürde bu
tür vakalar da bildirilmiştir.[6] Acunaş ve arkadaşları benzer fizyopatolojiye sahip bu iki durumun birlikte olduğu
bir vaka bildirmişlerdir.[13]
Literatürde tanımlanmış bir medikal tedavi seçeneği
olmamakla birlikte, tanı konulan olgular üroloji polikliniğinde ayaktan takip edilebilir. Xu ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada ürologların renal sinüs lipomatozisin tanı ve tedavisinde yeterli deneyime sahip olmadıklarını bildirmişlerdir.[14] Fakat BT’deki dansite değerleri,
radyolojik bulgular sinüs lipomatozis tanısı ve ayrıcı tanılar için yeterlidir.
Konvansiyonel radyografik inceleme yöntemleri ile
tanısı zor olan renal sinüs lipomatozis, benign bir durumdur ve radyografik olarak ürolojik tümörlerle karı-
38
şabilir. BT, yağ doku büyümesinin derecesini, komşu organlara yayılımını, varsa komplikasyonların (fistül, abse)
varlığı ve derecesini belirlemede rol oynayan önemli bir
tanı yöntemi olarak kabul edilir. Kesin tanı ürolog, radyolog ve patologların birlikte çalışmasıyla konulabilecektir.
Kaynaklar
1. Zagoria RJ, Tung GA. The renal sinus, pelvocalycealsystem, and ureter. In: Zagoria RJ,TungGA, eds. Genitourinary radiology: the requisites. St Louis, Mo: Mosby, 1997;
152 191.
2. Davidson AJ, Hartman DS, Choyke PL, Wagner BJ. Renal sinus and periureteral abnormalities. In: Davidson AJ,
Hartman DS, Choyke PL, Wagner BJ, eds. Davidson’s radiology of the kidney and genitourinary tract. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 1999; 431–455.
3. Karasick S, Wechsler RJ. Replacement lipomatosis of the
kidney. Radiology 2000; 215:754–756.
4. Ambos MA, Bosniak MA, Gordon R, Madayag MA. Replacement lipomatosis of the kidney. AJR 1978; 130:10871091.
5. Kullendorff B, Nyman U, Aspelin P. Computed tomography in renal replacement lipomatosis. Acta Radiol 1987;
28:447-450.
6. Thierman D, Hagaa jr, Anton P, Lipuma PP. Renal replacement lipomatosis. J Comput Assist Tomogr 1983; 7:341343.
7. Subramanyam BR, Bosniak MA, Horii SC, Megibow AJ,
Balthazar EJ. Replacement lipomatosis of the kidney: diagnosis by computed tomography and sonography. Radiology 1983; 148:791-792.
8. Peacock AH, Balle A. Renal lipomatosis. Ann Surg 1936;
103:395-401.
9. Kocaoglu M, Bozlar U, Sanal HT, Guvenc I. Replacement
lipomatosis: CT and MRI findings of a rare renal mass. Br
J Radiol 2007; 80:287-9.
10. Honda H, McGuire CW, Barlonn TJ, Hashimoto K. Replacement lipomatosis of the kidney: CT features. J Comput
Assist Tomogr 1990; 14:229-231.
11. Nicholson DA. Replacement lipomatosis of the kidney–
unusual CT features. Clin Radiol 1992; 45:42-43.
12. Yağcı C, Koşucu P, Yörübulut M, Akyar S. Renal lipomatosis: ultrasonography and computed tomography findings.
Eur Radiol 1999; 9:1599-1601.
13. Acunaş B, Acunaş G, Rozanes İ, Büyükbabani N, Gökmen
E. Coexistent xanthogranulomatous pyelonephritis and
massive replacement lipomatosis of the kidney : CT diagnosis. Urol Radiol 1990; 12:88-90.
14. Xu Y, Liu RL, Zhang ZH, Zhao WM, Yang QC Renal replacement lipomatosis. Eur Surg Res 2006; 38:385-7.
Olgu / Case
Primer prostat leiomyosarkomu: Olgu sunumu
Primary leiomyosarcoma of the prostate: Case report
A. Tunç Özdemir, M. Fuat Özcan, Serkan Altınova
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Üroloji Kliniği
Muhammet Fuat Özcan
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma
Hastanesi,
1.Üroloji Kliniği Bilkent/Ankara
Tel: 0505 640 70 25
Özet
Primer prostatik leimyosarkom kötü prognoza sahip oldukça nadir bir hastalıktır. Klinik
bulgular, fizik muayene, laboratuar tetkikleri ve
görüntüleme yöntemlerinde hastalığa spesifik
bulgu saptanmayabilir. Tanı patolojik inceleme
ile konulabilmektedir. Çalışmamızda nadir görülen ve kötü prognoza sahip primer prostat leiomyosarkomu olgusu bildirilmiş ve konu ile ilgili literatür gözden geçirilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Prostat, leiomyosarkom.
Prostat leiomyosarkomu, tüm prostat malignitelerinin %0.1’ inden azını oluşturan nadir bir tümördür (1).
Prognozu kötü olmakla birlikte, yaşam beklentisi hastalığın evresine bağlı olarak değişik serilerde %0-60 arasında değiştiği bildirilmiştir (2-5). Çalışmamızda alt üriner sistem semptomu olan, nadir görülen ve kötü prognoza sahip primer prostat leiomyosarkomu olgusu bildirilmiş, tanı ve tedavide konu ile ilgili literatür gözden geçirilmiştir.
Olgu Sunumu
Yetmiş yedi yaşında erkek hasta, kliniğimize yaklaşık
bir yıldır süren alt üriner sistem semptomları şikayetiyle
transüretral sondalı olarak başvurdu. Hikayesinde 3 aydır idrar yapamama nedeniyle aralıklı olarak transüretral sonda takılma öyküsü mevcuttu. Regüle tip 2 diabetes
mellitus, konjestif kalp yetmezliği ve sol kasık fıtığı tanısı olan hastanın yaklaşık 55 yıl 1,5 paket/gün sigara, günlük düzenli alkol kullanım öyküsü vardı. Ailede genitoüriner sistem malignite öyküsü yoktu. Fizik muayenede sol
Abstract
Primary leiomyosarcoma of the prostate
is extremely rare disease with poor prognosis.
There is no disease-specific findings of clinical signs, physical examination, laboratory tests
and imaging techniques, In our study, a rare
case of primary leiomyosarcoma of the prostate
with a poor prognosis have been reported and
the relevant literature is reviewed.
Key Words: Prostate, leiomyosarcoma.
inguinal bölgede redükte edilebilen kasık fıtığı, parmakla
rektal muayenede ise nodül ve endürasyon saptanmayan
grade 3 prostat saptandı. Transrektal ultrason (TRUS) incelemesinde, sonografik olarak normal sınırlarda 140cc
prostat olarak değerlendirildi. Kan üre ve kreatin değerleri normal aralıktaydı. Tam idrar tetkiki normal, Total ve
serbest prostat spesifik antijen (PSA) değerleri sırasıyla
2.68ng/ml ve 0.93 ng/ml saptandı. Son 5 yılda PSA velositesi normal sınırlarda saptandı. Anestezi kliniği değerlendirmesi sonucu ASA (American Society of Anesthesiologists) skorunun 4 (yüksek) ve operayonun yüksek riskli olduğu bildirildi. Hastanın şikayeti, kliniği, IPSS (uluslararası prostat semptom skoru), laboratuar sonuçları ve
anestezi kliniği önerileriyle değerlendirildi ve hastayla
birlikte laser prostatektomi kararı verildi.
Hastaya 80 watt KTP laser ile transüretral laser prostatektomi uygulandı. Operasyon sonrası önemli bir komplikasyon gelişmeyen hasta postoperatif 2. gün taburcu
edildi. Yaklaşık 1 ay sonra glob vesicale şikayeti ile baş-
39
Resim 1: İğsi stoplazmalı, birbirini çaprazlayan tümör hücreleri
(H.E. x200)
Resim 2: Belirgin nekroz alanı içeren tümör dokusu (H.E. x40)
vuran hastanın fizik muayenesinde parmakla rektal incelemede grade 2 prostat ve TRUS’ da 90 cc prostat saptandı. Transüretral sondalı takibe karar verilen hastanın
sık piyüri atakları gelişmesi ve eş zamanlı sol kasık fıtığının redükte edilememesi üzerine ingüinal herni onarımı
ve transvezikal açık prostatektomi operasyonu uygulandı.
Operasyon sonrasında önemli bir komplikasyon gelişmeyen hasta postoperatif 7.gün şifa ile taburcu edildi. Taburculuk sonrası 7.günde genel durumda bozulma ve septik tablo ile kliniğimize başvuran hasta 17 gün yoğun bakımda takip edildi. Bu süreçte sepsis nedeni araştırılmak
amacıyla yapılan abdomen, toraks ve kraniyal bilgisayarlı tomografi incelemesi yapılan hastada metastatik hastalık ile uyumlu multipl pulmoner nodüller, mediasten ve
hiler lenfadenopatiler izlendi. Açık prostatektomi patolo-
40
ji sonucu prostat leimyosarkomu gelen hastaya yoğun bakım sonrası süreçte önerilen tedavi seçenekleri kabul etmedi. Tedavi almayan hasta postoperatif 1.yılında halen
kontrollerine devam etmektedir.
Patolojik Bulgular
Transvesikal prostatektomi materyalinin makroskobik olarak incelenmesinde prostat 8x7x5 cm ölçülerinde,
sağ-sol ve posterior lobları tutan krem-beyaz renkli tümör izlendi. Mikroskobik incelemede kesitlerde sellüler
görünüm, eozinofilik uzantılı sitoplazmalı, nükleer pleomorfizm gösteren fuziform veziküler nükleuslu iğsi şekilli, demetler tarzında dizilimliydi (Şekil 1). Lezyon içerisinde nekroz alanları yer almaktaydı (Şekil 2). Tümör
dokusunda mitotik aktivite izlenmiş olup nekroz alanı
çevresinde atipik mitotik figürler izlendi. Tümöre yapılan immünhistokimyasal boyamalardan SMA, vimentin
ve desmin ve progesteron ile pozitif boyanma, ALK, CK,
CD34 ile negatif sonuç elde edildi (Şekil 3). Proliferasyon
belirteçlerinden olan Ki-67 immünhistokimyasında proliferasyon indeksi %5’in üzerinde bulundu. Olgu histopatolojik bulgular ve immunhistokimyasal boyamalar ile
birlikte değerlendirildi ve düşük gradeli leiomyosarkom
ile uyumlu bulunmudu.
Tartışma
Sarkomlar tüm malign tümörlerin %1’ini oluşturular, bu tümörlerin %5’ inden azı genitoüriner sistem kaynaklıdır (6). Russo ve ark. serisinde en sık paratestikuler,
prostat, seminal veziküller, mesane ve böbrekten geliştikleri bildirilmiştir (7). Primer prostat sarkomları prostat stromasının non-epitelyal mezenkimal komponentlerinden gelişir ve tüm prostat malignitelerinin %0.1’inden
azını oluştururlar (1). Pediatrik yaş grubunda en sık görülen histolojik tip rabdomyosarkom iken yetişkinlerde
en sık görülen prostat sarkomu leiomyosarkomdur (1,8).
Hastaların çoğunluğu 40-70 yaş arasında olmakla birlikte leiomyosarkomların %20’si genç erişkin veya çocuklarda görülmektedir (2,8). Prostat leimyosarkomu saptanan
hastalarda en sık görülen semptomlar obstrüktif semptomlar ve dizüri olmakla birlikte, diğer sık görülen başvuru nedenleri; hematüri, perineal ve pelvik ağrı, konstipasyon, yangılı ejekülasyon ve kilo kaybıdır (8,9). Hastamız 77 yaşındaydı ve obstrükrif semptomlar ve hematüri ile başvurdu. Hastanın kliniğinde ve öyküsünde spesifik özellik olmadığından operasyon öncesi dönemde be-
Özdemir ve ark.
Resim 3: SMA pozitif boyanan tümör hücreleri (H.E. x400)
nign prostatik hastalıklarla karışabilmektedir. Fizik muayenede prostat boyutlarında artış saptanabilmekte ve serum PSA değerleri tipik olarak normal sınırlarda bulunmaktadır (4,8,9).
Tanı en sık alt üriner sistem semptomu nedeniyle yapılan transüretral prostat rezeksiyonu(TURP) materyalinin patolojik incelenmesiyle ve daha az sıklıkla TRUS
eşliğinde yapılan prostat biyopsi, transperineal biyopsi,
suprapubik prostatektomi materyallerinin patolojik incelenmesi ile konulmaktadır (8). Hastamıza komorbiditeleri ve yüksek kardiyak riski nedeniyle transüretral 80watt
KTP laserprostatektomi operasyonu uygulandı. Tekniğin
doku ablasyonu ve koagülasyon sağlaması, büyük hacimli prostatların tedavisinde avantajlı olabilmektedir. Laser
prostatektomi, cerrahi için yüksek riskli, kanama diyatezli, antikoagülan kullanım öyküsü olan hastalarda kullanılabilecek etkili ve başarılı sonuçlara sahip bir yöntemdir (10,11).
Laser prostatektominin dezavantajı patolojik tanı için
doku alınamamasıdır (12). Patolojik inceleme için doku
örneği alınamaması prostat kanseri veya prostatın nadir görülen diğer tümörlerinin gözden kaçırılmasına neden olabileceği, tedavinin eksik kalmasına veya hastalığın ilerleyerek kür şansını kaybetmesine neden olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Laser prostatektomide
vaporizasyon süresi ile ne kadar doku ablasyonu yapıldığı
net olarak hesaplanamamaktadır (13) ve yeniden tedavi
oranları prostat <40 ml grupta %4,9 iken prostat >80 ml
grupta %10,3 olarak bildirilmiştir (12). Laser prostatektomi sonrası hasta şikayetlerinin tekrarlayabileceği tekrar
Primer prostat leiomyosarkomu
tedavi gerekebileceği bildirilmelidir.
Primer prostatik leiomyosarkomların patolojik incelemesinde lezyonlar 3-21 cm arasında değişen boyutlarda olup, sıklıkla makroskobik olarak fokal alanlarda hemoraji, nekroz ve kistik dejenerasyonlarla infiltratif görünümdedir (1,14) ve değişen derecede nükleer atipi ve
artmış mitoz aktivite ile eozinofilik iğsi tümör hücrelerinin oluşturduğu demetler karakteristiktir. Ayırıcı tanıda psödosarkom, inflamatuar fibrosarkom, prostat apseleri gibi benign durumlar ve diğer nadir prostat tümörleri bulunmaktadır (3,14). Vakamızda tümörün en büyük
çapı 8 cm olup makroskobik olarak infiltratif görünümdedir. Tümör grade’i belirlenmesinde atipi, fokal infiltrasyon ve mitotik figürler dikkate alınmaktadır. Yüksek grade kistik dejenerasyon ve nekroz ile ilişkilidir (14). Neoplastik hücreler vimentin, aktin ve desmin ile pozitif reaksiyon verirler. Sitokeratin ekspresyonu %25 oranında
pozitif izlenir (4). Vakamız selüler özellikte olup, atipik
hücreler, tipik ve atipik mitotik figürler izlenmiştir. Bu
bulgularla düşük grade’li leiomyosarkom tanısı almıştır.
Düşük grade’li leiomyosarkomlar atipi miktarı değişken
olup düşük, fokal alanlarda artmış sellülariteyle birlikte, az sayıda mitotik figüre sahip iğsi hücrelerden oluşur.
Mikroskobik olarak ayırıcı tanıda diğer iğsi hücreli leiomyom, rabdomyosarkom, inflamatuar myofibroblastik
tümör, soliter fibröz tümör, gastrointestinal stromal tümör, malign fibröz histiositom, anjiosarkom, nörofibrom
ve schwannomlar göz önünde bulundurulmalıdır. Prostattaki iğsi hücreli lezyonların klinik ve morfolojik spektrumları, hastaların prognozunda ve tedavi modalitelerinde farklılık yaratacağından büyük öneme sahip olup, ayırıcı tanının doğru olarak yapılması gereklidir (14).
Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans inceleme gibi görüntüleme yöntemleri tümörün evrelendirilmesinde ve tedavinin planlanmasında önemlidir. Vakaların önemli bir bölümü teşhis edildiklerinde metastatiktir
(1,15). Vandoros ve ark. yaptığı 55 hastalık kohort çalışmada 23.5% oranında metastaz izlenmiş ve en sık metastaz sırası ile % 17,6 akciğer, % 11.7 karaciğerve % 5.8 kemiklerde izlenmiştir. Prostatikleiomyosarkomlar kötüprognoza sahiptirler.Yetişkin prostatik sarkomlarda beklenen sağkalım oranı değişken olup, 1, 3 ve 5 yıl için sırasıyla %68, %34 ve %26’dır (15). Tedavi seçeneklerinde radikal cerrahi, adjuvan veya neoadjuvan radyotera-
41
pi, ve kemoterapi bulunur ancak standart bir tedavi önerisi yoktur (4,8,9,). Radikal cerrahi tedavi serilerinin çoğunda tercih edilen tedavi yöntemi olmakla birlikte, özellikle pozitif cerrahi sınırı veya lenf nodu tutulumu olan
hastalarda adjuvantkemoterapi veya radyoterapi tedaviye eklenmelidir (4). Operasyona uygun olmayan hastalar,
inoperabl hastalığı olanlar ve yaygın hastalığı bulunanlarda sistemik kemoterapi tedavisi denenebilir (4,8). Retrospektif olarak yapılmış bir analizde ortanca sağkalım17
ay bulunmuştur (15). Vakamızda transvezikal prostatektomi operasyonunu takiben genel durum bozukluğu gözönüne alınarak, radikal cerahi önerilmemiş, radyoterapi
veya kemoterapi tavsiye edilmiştir ancak hasta ek tedaviyi kabul etmemiştir ve 1 yıllık takiplerinde şikayeti olmayan hastanın manyetik rezonans görüntülerinde daha önceden metastaz ile uyumlu kabul edilen mediasten ve akciğer nodüllerinde boyut artışı izlenmemiştir.
Primer prostatik leimyosarkom oldukça nadir karşılaşılan kötü prognonoza sahip bir hastalıktır. Klinik bulgular, fizik muayene, laboratuar tetkikleri ve görüntüleme yöntemlerinde hastalığa spesifik bulgu saptanmayabilir. Tanı veya tedavi amaçlı doku çıkarılan durumlarda
tanı patolojik inceleme ile konulabilmektedir. Laser prostatektomi ile tedavide doku örneklemesi olmadığı için
prostat kanseri veya nadir görülen prostat hastalıklarının
gözden kaçırılabileceği, şüpheli durumlarda ayrıntılı tetkik ve gereğinde tekrar prostat doku örneklemesi ile yeniden değerlendirme ve tedavi planlanması gerekebileceği akılda tutulmalıdır.
Kaynaklar
1. J.D.Miedlerand G.T. MacLennan, “Leiomyosarcoma of the
prostate,” The Journal of Urology, 2007; vol. 178, no. 2, p.
668.
2. Agarwal Naresh K, Dorairanjan LN, Kumar S, MurthyC,
Krishnan R. Primary prostatic leiomyosarcoma in an
adult. Indian J Urol 2006; 22:66-7.
3. Cruz Ruiz M, Calleja Escudere J, Peral Martinez JI et al.
Prostatic leiomyosarcoma: report of a reviewof theliterature. Actas Urol Esp 2001; 25:445-9.
4. Cheville JC, Dundore PA, Nascimento AG, et al. Leiomyosarcoma of the prostate: report of 23 cases. Cancer 1995;
76:1422-7.
5. Amat Villegas I, Beloqui Perez R, Cabellero Martinez MC
et al. Prostate leiomyosarcoma: report of three cases. ArchEspUrology 2005; 58:71-4.
6. Monadaini N, Palli D, Saieva C et al. Clinical characteris-
42
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
tic sandoverall survival in genitourinary sarcomas, treated
with curative intent: a multi center study. Eur. Urol. 2005;
47:468-73
Russo P, Brady MS, Conlon K et al. Adult Urological Sarcoma. J Urol 1992; 147:1032-7
Sexton WJ, Lance RE, Reyes AO et al. “Adult prostate sarcoma: the M. D. Anderson cancer center experience,” The
Journal of Urology, 2001; vol. 166, no.2, pp. 521–525,.
Talapatra K, Nemade B, Bhutani R et al. “Recurrent episodes of hematuria: a rare presentation of leiomyosarcoma
of prostate,” Journal of Cancer Research and Therapeutics,
2006; vol.2, no. 4, pp. 212–214.
Rajbabu K, Chandrasekara SK, BarberNJ, Walsh
K,
Muir
GH.
Photoselectivevaporization
of
theprostatewiththepotassium-titanyl-phosphate lazer in
menwithprostates of >100 mL. BJU Int. 2007; 100:593–8.
Ruszat R, Wyler S, Forster T. Safety and effectiveness of
photoselective vaporization of theprostate (PVP) in patients on ongoing oral anticoagulation. EurUrol. 2007;
51:1031–41.
Ruszat R, Seitz M, Wyler SF. Green Light lazer vaporisation of the prostate: single-center experience and long term
results after 500 procedures. EurUrol. 2008; 54:893–901.
Malek RS. Green Light TM HPS lazer therapyfor BPH: clinical outcomes and surgical recommendations from the
International Green Light User Group (IGLU). EurUrolSuppl. 2008; 7:361-2.
Hansel DE, Herawi M, Montgomery, and Epstein JI,
“Spindle cell lesions of the adult prostate,” Modern Pathology, 2007; vol. 20, no. 1, pp. 148–158.
Vandoros GP, Manolidis T, Karamouzis MV et al. Leiomyosarcoma of the prostate: Case report and review of 54
previously published cases. Sarcoma .2008; no.1,Vol.1,1-5
Olgu / Case
Dev hidronefrozu taklit eden primer retroperitoneal mezotelyal kist: Bir olgu sunumu
Primary retroperitoneal mesothelial cyst mimicking giant hydronephrosis: A case report
Ertuğrul Şefik1, Sacit Nuri Görgel1, Burak Özçift1, Ayşegül Aksoy Altınboğa2, Cengiz Girgin1, Çetin Dinçel3
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1.Üroloji Kliniği
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Patoloji Kliniği
3
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı
1
2
Dr. Ertuğrul Şefik
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, 1.Üroloji Kliniği,
Yeşilyurt, İzmir
Tel: 0506 358 40 30
Fax: 0232 243 15 30
Özet
Mezotelyal orjinli retroperitoneal kistler
çok nadir rastlanılan kistlerdir. Retroperitoneal kistlerin kesin tanı ve tedavisinde standart
yöntem cerrahidir. İlk tanı anında diğer retroperitoneal kitlelerden ayırımı oldukça zordur.
On yaşında kız çocuğu sol hidronefrotik nonfonksiyone böbrek öntanısıyla opere edildi.
Makroskopik incelemede 25 cm lik kistin kenarında yaklaşık 2 cm lik hipoplazik böbrek dokusu olduğu görüldü .Histopatolojik incelemede kistin duvarının tek sıra kübik epitelle döşeli
olduğu ve immünohistokimyasal olarak sitokeratin 7 (+), WT-1 (+), kalretinin (+) saptandı ve
mezotelyal kist tanısı kondu. İki cm lik böbrek
dokusu ise hipoplazik böbrek ile uyumlu olarak
değerlendirildi. Bu yazımızda literatürde çok az
sayıda bulunan primer retroperitoneal mezotelyal kist olgusunu sunduk.
Anahtar Kelimeler: Mezotelyal; kist; retroperiton
Giriş
Primer retroperitoneal kistler çok nadir görülür ve
hemen hepsi benign lezyonlardır. Primer retroperitoneal kisti Handfield-Jones ‘retroperitondaki yumuşak doku
içerisinde yerleşmiş ve diğer anatomik yapılarla bir bağı
bulunmayan kistler’ olarak tanımlamıştır(1). Kistlerin
patogenezi ile ilgili kesin bir görüş olmamakla birlikte
lenfatik, travmatik, parazitik ve mülleryan orjinli olduklarına dair birçok hipotez mevcuttur(2). Literatürde mezotelyal orjinli retroperitoneal kist olgusu çok nadirdir.
Biz burada, 10 yaşındaki kız çocuğunda, hidronefroz ön-
Abstract
The retroperitoneal cysts which have mesothelial origin are very rare. Surgery is the
standard method for definitive diagnosis and
treatment of retroperitoneal cysts At the time
of diagnosis it is difficult to seperate from other
retroperitoneal masses. Ten-year-old girl was
operated with the diagnosis of left nonfunctional hydronephrotic kidney. In macroscopic
examination at the edge of the cyst about 2 cm
of tissue was hypoplastic kidney. In histopathological examination, cyst wall was paved with
a single row of cubical epithelium and immunohistochemically cytoceratin 7(+), WT-1(+),
calretinin (+) was detected and the cyst was diagnosed as mesothelial cyst. Two centimeters
kidney tissue was assessed in accordance with
hypoplasic kidney.Here we present a case of primary retroperitoneal mesothelial cyst, which is
very rare in the literature.
Key Words: Mesothelial; cyst; retroperitoneum
tanısı ile opere edilip, patoloji sonucu mezotelyal kist olarak raporlanan olguyu sunduk.
Olgu Sunumu
10 yaşında kız çocuğu kliniğimize karında şişlik ve
ağrı şikayetiyle başvurdu. Daha önceden bilinen bir hastalığı yoktu. Fiziki muayenesi normaldi. Yapılan kan ve
idrar incelemeleri normaldi. Hastanın yapılan üriner ultrasonografisinde batın sol üst kadrandan orta hatta ve
alt kadranlara ulasan kistik oluşum saptandı. Abdominal
bilgisayarlı tomografide (BT), batın sol tarafını tamamen
doldurmuş orta hattı geçmiş yaklaşık 24*20 cm boyutun-
43
Resim 1: Bilgisayarlı tomografide batın sol tarafını tamamen doldurmuş ve orta hattı geçmiş yaklaşık 24*20 cm lik kist
Resim 2: Kistin makroskopik görünümü
da kistik oluşum görüldü (Resim1). Intravenöz ürografide sağ böbrek fonksiyonları normaldi, sol böbrek lojunda
opak tutulumu izlenmedi. Çekilen DTPA böbrek sintigrafisinde sol böbrek nonfonksiyone izlendi. Hastaya çekilen sistografide reflüye ait görünüm yoktu. Operasyon
öncesi kistin hidronefrotik böbreğe ait olabileceği düşünülerek hastaya retrograt pyelografi (RGP) planlandı. Yapılan sistoskopide sağ orifis normal yerinde izlendi ancak sol orifis izlenemediği için retrograt görüntüleme yapılamadı. Hastaya orta hat insizyonla girilip retroperitondaki kistik yapı çıkartıldı (Resim 2). Operasyon sonrası dönemde herhangi bir sorun yaşamayan hasta postoperatif 3. günde taburcu edildi. Histopatolojik incelemede 25*17 cm boyutlarında kistik yapı ve bu kistik yapıya
komşu yaklaşık 2 cm’lik böbrek dokusu izlendi. Böbrek
glomerül ve tübül yapıları normal ancak gelişmiş pelvikalisiyel yapı izlenmedi. Büyük kistik yapının duvarı tek
katlı kübik epitelle döşeli olduğu izlendi. Kistin epiteli si-
44
tokeratin 7 (+), WT-1 (+), kalretinin (+) saptandı (Resim
3). Bu bulgular ışığında büyük kist mezotelyal kist olarak
değerlendirildi. Böbrekte izlenen histopatolojik bulgular
ise pelvikalisiyel sistem anomalisi içeren hipoplazik böbrek ile uyumlu olarak değerlendirildi.
Tartışma
Hiçbir retroperitoneal organdan köken almayan kistler olarak tanımlanan primer retroperitoneal kistler çok
nadir olarak görülmektedir. Kistlerin patogenezi ile ilgili kesin bir görüş olmamakla birlikte lenfatik, travmatik
parazitik ve mülleryan orjinli olduklarına dair birçok hipotez mevcuttur(2). Retroperitonda mezotelyal kistlerin
hemen hemen hepsi benigndir. Retroperitoneal bölgede
malign mezotelyal tümör olarak bildirilmiş yalnızca bir
olgu vardır(3). Bugüne kadar abdomino-pelvik bölgede
birçok mezotelyal orijinli kist bildirilmiş(4-6). olmasına
karşın retroperitoneal bölgede bildirilen birkaç olgu vardır. Retroperitonda görülen kistlerin en sık görüleni mülleryan orjinli müsinöz kistadenomdur(7).
Retroperitondaki mezotelyal kistlerin lenfanjiyom,
müsinöz kistadenom, mezonefrik kaynaklı kistadenom
gibi retroperitonun kistik tümörlerinden, ürinomdan ve
hidronefrozdan ayrımının yapılması gerekir. Smith ve
ark. renal kitle öntanısı ile opere ettikleri 2 hastada, kitlenin histopatolojik incelemesinde mezotelyal kist olduğunu rapor etmişlerdir(8). Ayırıcı tanıda ultrasonografi,
BT veya magnetik rezonans yardımcı olabilir. Kist sıvısının biyokimyasal incelemesi tanıda yardımcı değildir.
Kesin tanı ancak kistin histopatolojik incelemesi ile konulabilir(9). Bizim olgumuzda kist, sol böbrek hipoplazisi
ile birlikte bulunduğundan hidronefrozdan ayırımı radyolojik olarak yapılamadı ve ancak histopatolojik inceleme sonucu mezotelyal kist tanısı konulabildi.
Mezotelyal kistlerin malignitesinin değerlendirilmesinde kistten ince iğne ile aspire edilen sıvı tümör hücresi içeriyorsa veya CEA yüksekliği varsa yardımcı olabilir. Retroperitoneal müsinöz tümörlü hastalarda CEA’nın
yükseldiğini gösteren çalışmalar mevcuttur(10).
Retroperitoneal kistler için laparatomi yapılması ve
tamamen çıkarılması önerilmektedir. Son dönemde retroperitoneal kistlerin laparoskopik olarak da çıkarılabileceğine ilişkin yayınlar mevcuttur(11). Çıkarılan kistin
histopatolojik incelemesiyle kesin tanısı konulabilir aynı
zamanda da tedavisi sağlanmış olur.
Şefik ve ark.
Primer prostat leiomyosarkomu
en olası tanı dev bir hidronefroz olsa da diğer kistik kitlelr de akla gelmelidir. Özellikle sistoskopide üreter orifisinin görülememiş ve RGP yapılamamışsa renal ageneziye eşlik edebilecek retroperitoneal kistik kitleler akılda
bulundurulmalıdır.
Resim 3: İmmunohistokimyasal olarak kisti döşeyen hücrelerde a:
WT-1 ile nükleer pozitiflik, b: sitokeratin-7 ile sitoplazmik ve mebranöz pozitiflik c: kalretinin ile soluk sitoplazmik pozitiflik
Kaynaklar
1. Handfield-Jones RM. Retroperitoneal cysts: their pathology, diagnosis, and treatment. Br J Surg. 1924; 12:119–134
2. Procter CD, Bivins BA, Griffen WO, et al: Primary retroperitoneal cysts: Report of an unusual case and a survey of
the literature. Arch Surg. 1982; 117:1089-1093
3. Iguchi Y, Toma H, Okumura T, Takahama M. Retroperitoneal malignant mesothelioma: a case report. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1996; 87:1261–1265
4. Ousadden A, Elbouhaddouti H, Ibnmajdoub KH, Harmouch T, Mazaz K, Aittaleb K. A giant peritoneal simple mesothelial cyst: a case report. J Med Case Reports. 2011; Aug
10;5:361.
5. Okur H, Kucukaydın M, Ozokutan BH, et al: Mesenteric,
omental, retroperitoneal cysts in children Eur J Surg. 1997;
163: 673-677
6. Zeiler M, Santarelli S, Cangiotti AM, Agostinelli RM,
Monteburini T, Marinelli R et al. Giant mesenteric cyst of
mesothelial origin in a haemodialysis patient with previous peritoneal dialysis therapy. Nephrol Dial Transplant.
2010; 25(3):1004-6.
7. Erdemoğlu E, Aydoğdu T, Tokyol Ç: Primary retroperitoneal mucinous cystadenoma. Acta Obstet Gynecol Scand
2003; 82:486-487
8. Vincent C. Smith, Robert A. Edwards, Jeffrey L. Jorgensen,
Richard A. Goldfarb, Dov Kadmon, Philip Cagle et al. Unilocular Retroperitoneal Cyst of Mesothelial Origin Presenting as a Renal Mass: A Report of 2 Cases Arch Pathol Lab
Med 2000; 124:766-769
9. Muzaffer Eroğlu, Fahri Yılmaz, Atilla Semerciöz, Ahmet
Metin [Mesothelial cyst of retroperitoneum] Türk Üroloji Dergisi 2007; 33 (2):232-234
10. Motoyama T, Chida T,Fujiwara T, Watanabe H. Mucinous
cystic tumor of the retroperitoneum. A report of two cases.
Acta Cytol 1994; 38:261-266
11. Ishikawa K, Hirashita T, Araki K, Kitano M, Matsuo S,
Matsumata T. A case of retroperitoneal mucinous cystadenoma treated successfully by laparoscopic excision. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008; Oct;18(5):516-9
Olgumuzda olduğu gibi, retroperitoneal büyük kistik
kitlelerde, eğer aynı taraf böbrek de görüntülenemiyorsa,
45
Olgu / Case
Primer skrotal lipom: Olgu sunumu
Primary Scrotal Lipoma: Case report
Mustafa Eren1, Pembe Oltulu2, Sefa Resim3
Kahramanmaraş Şehir Hastanesi Üroloji Kliniği
Kahramanmaraş Şehir Hastanesi Patoloji Kliniği
3
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD
1
2
Prof. Dr. Sefa Resim
Haydarbey Mah. Bahçeci Hoca
Bulvarı Yeşilkent Sitesi
C Blok Kat 6 Daire 27, 46050
Kahramanmaraş
Tel: 0505 674 79 52
Özet
Skrotumda lipom nadir olarak görülmektedir. Skrotal lipomların çoğu spermatik kordan
köken almaktadır. Skrotumun sağ yarısında ağrısız şişlik nedeniyle başvuran ve histopatolojik tanısı skrotal lipom olan 34 yaşındaki erkek
hasta, güncel literatürün gözden geçirilmesi eşliğinde sunulmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Skrotal lipom
Giriş
Skrotumun benign mezenkimal tümörleri nadir olarak görülmektedir. Mezenkimden köken alan skrotal lipomlar; spermatik kord, epididim ve tunika vajinalisten gelişebileceği gibi skrotumun subkütan yağ hücrelerinden de köken alabilmektedir (1,2). Skrotum duvarının
subkütan yağ hücrelerinden köken alan lipomlar ‘’ skrotumun primer lipomu’’ olarak adlandırılmaktadır (1,3).
Olgu Sunumu
34 yaşında erkek hasta, 2–3 aydır gittikçe büyüyen,
ağrısız, skrotumun sağ yarısındaki şişlik yakınması ile
müracaat etti. Fizik muayenede, skrotumun sağ tarafında testisten ayrı, 15x10 cm ebadında, elastik, hassas olmayan, redükte edilemeyen düzgün yüzeyli kitle palpe
edildi. Her iki testis ve spermatik kord normaldi. Serum
β-hCG, alfa feto protein ve LDH düzeyleri normal sınırlar içerisindeydi. Skrotal ultrasonografide, skrotumun
sağ yarısını dolduran, testisi sola deplase eden hiperekoik heterojen görünümde kitle saptandı. Kitlenin dopp-
46
Abstract
Scrotal lipomas are seen rarely. Most lipomas occurring in the scrotum originate in the
spermatic cord. Herein, we present the case of a
patient who had complaint with a scrotal mass
without pain, in the light of current literature.
Key Words: Scrotal lipoma
ler ile analizinde kanlanma izlenmedi. Sağ skrotal longitudinal insizyon yapıldığında kitlenin skrotum duvarından kaynaklandığı gözlendi ve rezeke edildi. Testis, epididim ve kord yapıları normaldi. Histopatolojisi; spesimen
15x10x5 cm idi, dış yüzeyi sarı-gri renkli, yer yer lobüle görünümlü, düzgün sınırlı, ince kapsüllü görünümdeydi (şekil 1). Mikroskopik kesitlerinde matür yağ hücreleri ve fibröz kapsül ile çevrili olduğu gözlenen lezyon primer skrotal lipom olarak rapor edildi. Yağ hücreleri yer
yer nekrotikti. Malign değişiklik bulgusuna sahip değildi (şekil 2a-b).
Tartışma
Spermatik kord ve intraskrotal dokuların benign neoplazmları yaygın olmasına rağmen lipomları nadirdir
(4). Skrotal lipomların köken aldığı bölge çoğu kez tam
olarak saptanamamasına rağmen, genelde üç grupta sınıflandırılmaktadır: 1. spermatik kord içindeki yağ dokusundan çıkarak skrotuma doğru gelişen, 2. spermatik
kord içinde gelişen ve 3. skrotal duvar içinden köken alan
Eren ve ark.
Primer skrotal lipom
Resim 1: Olgunun makroskobik görüntüsü.
(primer skrotum lipomu). İkinci tip, tüm kord tümörlerinin neredeyse yarısı iken üçüncü tip olan primer skrotum lipomu nadir olarak görülmektedir (1,11). Genellikle benign olmalarına rağmen malign de olabilmektedir.
Skrotal subkutanöz dokudaki izole yağ lobüllerinden köken alan skrotumun primer lipomları değişik boyutlarda
olabilmektedir (225 gr ila 9 kg) (1). Bizim olgudan çıkarılan spesimen, 15x10x5 cm boyutunda olup literatür verileri ile paralellik arz etmektedir. Semptomlar genellikle kitlenin boyutuna, ağırlığına ve büyümesinin yol açtığı
basınca bağlıdır. Klinik olarak, inguinal herni ve hematomu taklit edebilen bu kitlelerin değerlendirilmesinde ultrason ve magnetik rezonans görüntüleme (MRI) önemli
rol oynamaktadır (4). Skrotal ultrason, hızlı ve doğru bir
şekilde lezyonun ekstratestiküler veya intratestiküler yerleşimi hakkında bilgi verebileceği gibi aynı zamanda kitlenin solid veya kistik natürü hakkında bilgi vermektedir (4-6). Solid ekstratestiküler kitlelerin çoğunluğu benign karakterde olmasına rağmen maligniteden ayırımı
güç olabilmektedir. Bu gibi durumlarda MRI yararlı olabilmektedir (4,7). Skrotumun primer lipomu; histopatolojik olarak lipomatozis, lipoblastom ve liposarkom ile
karışabilmektedir. Lipoblastom, genellikle erken çocuk-
luk döneminde görülmektedir. Lipomatozis ise matür yağ
dokusu proliferasyonu ve kas dokusu gibi çevre dokulara da infiltrasyon yapabilmekte iken lipomlar kapsüllüdür (8). Primer liposarkom, skrotum da nadirdir ve bazen lipom benzeri iyi diferansiye liposarkomlarda olabileceği için ayırıcı tanı yapmak da güçleşebilmektedir. Liposarkomların, derin dokulara infiltrasyon yapması, klinik, radyolojik ve histopatolojik verilerinin kıyaslanması
ile ayırıcı tanı yapılabilmektedir (9,10). Bizim olgumuzda da lipomatozis ve liposarkom ayırıcı tanıda düşünüldü. Kapsüllü olması ve çevre dokulara infiltre olmaması nedeniyle lipomatozisden; mitoz, atipinin olmaması ile
de liposarkomdan ayırımı yapıldı. Olguda malignite yönünde herhangi bir bulguya rastlanmadığından olgunun
yakın takibini önermedik. Nadir görülen olgu olması nedeniyle sunuldu.
Kaynaklar
1. Florante J, Leyson J, Doroshow LW et al. Extratesticular
lipoma: report of 2 cases and a new classification. J Urol
1976; 116:324-6.
2. Greeley DJ Jr, Sullivan JG, VVolfe GR: Massive primary lipoma of the scrotum. Am Surg 1995; 61:954-955.
3. Fujimura N, Kurokawa K. Primary lipoma of the scrotum.
Eur Urol 1979; 5:182-3.
47
Resim 2a: Histopatolojik görüntü
4.
5.
6.
7.
8.
48
Ballas K, Kontoulis T, Skouras Ch, Triantafyllou A, Symeonidis N, Pavlidis T, Marakis G, Sakadamis A. Unusual findings in inguinal hernia surgery: report of 6 rare cases.
Hippokratia 2009; 13(3):169-71.
Szmigielski W, Khairat M, Haider A, Ejeckam GC: Huge
scrotal lipoma masquerading as haematoma. Clin Radiol
2000; 55:479-80.
Woodward PJ, Schwab CM, Sesterhenn IA. From the archives of the AFIP: extratesticular scrotal masses: radiologicpathologic correlation. Radiographics 2003; 23:215-40.
Comiter CV, Benson CJ, Capelouto CC, Kantoff P, Shulman L, Rich Loughlin KR: Nonpalpable intratesticular
masses detected sonographically. J Urol 1995; 154:1367-9.
Lander EB, Lee I: Glant scrotal lipomatosis. J Urol 1996;
Resim 2b: Histopatolojik görüntü
156:1773-4.
Kochman A, Jablecki J, Rabczynski J: Recurrent primary
well-differentiated intrascrotal liposarcom: case reportand
revievv of the literatüre. Tumori 1999; 85:135-136.
10. Ongari M, Bazzoni C, Serini M, Alleva M, Sguazzini C,
Lombardi C: Sarcomatous degeneration of a giant scrotal
lipoma. Minerva Urol Nefrol 1993; 45:73-75.
11. Zeng L, Xia T, Kong X, Gu F. Massive lipoma of the scro9.
tum. Chin Med J (Engl) 1999; 112:84-85.
Olgu / Case
Sistemik lupus eritomatozus ve mesane tutulumu: Bir olgu sunumu
Systemıc lupus erythematosus and bladder involvement: A case report
Zülfü Sertkaya, Metin Öztürk, Orhan Koca, M.İhsan Karaman
Haydarpaşa Numune Eğt. ve Araş. Hastanesi, 2. Üroloji Kliniği, İstanbul
Dr. Zülfü Sertkaya
Barbaros Mah. Özlem Sitesi C Blok
No:13 Üsküdar - İstanbul
Tel: 0533 257 20 50
Özet
Sistemik Lupus Eritomatoz (SLE) birçok
organ ve sistemi tutabilen otoimmün hastalıktır. Mesane tutulumu ve semptomları ise nadir
görülür. SLE mesanede mukoza tutulumu ile
sistit; nörolojik tutulum ile nörojenik mesane
veya obstrüktif üropatolojilere neden olur. SLE
nedeniyle 12 yıldır takipli, düzensiz kortikosteroid kullanımı olan, 2 ayda 3 defa akut idrar retansiyonu gelişen, yapılan basınç akım çalışmasında obstrüktif üropatoloji saptanan, bu nedenle transüretral sonda takılarak yoğun kortikosteroid tedavisi sonrası şikayetleri düzelen
olgu sunuldu.
Giriş
Sistemik Lupus Eritomatozus (SLE) birçok organ ve
sistemi etkileyen otoimmün bir hastalık grubudur. Mesane tutulumu ile lupus sistiti ve nörojen mesane gelişebilir ve bu olgular daha çok Asya kaynaklı bildirilerde sunulmuştur [1].
Klinik olarak alt üriner sistemde irritatif semptomlara, hidronefroza ve obstrüktif üropatilere neden olabilir. Mesane tutulumunun gastrointestinal şikayetlerle birlikteliği sıktır. Obstrüktif üropatilere yönelik erken tedavi önemlidir. Erken tedavi ile hidronefroz ve buna bağlı ortaya çıkacak böbrek yetmezliğinin önüne geçilebilir
[1,2]. Ayrıca SLE mesane disfonksiyonuna neden olarak
sık üriner sistem enfeksiyonuna neden olmaktadır [2,3].
Olgu Sunumu
Akut idrar retansiyonu ile polikliniğimize başvuran
31 yaşında kadın hasta, hikayesinde 12 yıldır SLE nedeniyle takip edilmiş ve düzensiz kortikosteroid kullanımı
Abstract
Systemic Lupus Erythematosus(SLE) is an
autoimmune disease that can involvemany organs and systems. Bladder involvement and
symptoms are rare. In SLE mucosal involvement cause cystitis and with neurological involvement causing obstruction and neurogenic bladder. We report the patient who followed for SLE about 12 years, irregular usage of
corticosteroids, was developing acute urinary
retention 2 months 3 times, obstruction identified with pressure-flow study, treated with a
transurethral catheter and intensive corticosteroid therapy.
mevcut. Hastaya, son 2 ay içerisinde 3 defa akut idrar retansiyonu nedeniyle üretral kateter takılmış ve üretral kateterinin olmadığı dönemlerde şiddetli dizüri, kesik kesik
işeme, tam boşaltamama ve sık idrara çıkma şikayetlerinin olduğu öğrenildi. Hastanın başvuru sırasında yapılan
muayenesinde malar rash, karın cildinde strialar, yaygın
karın ağrısı ve suprapubik hassasiyet tespit edildi.
Yapılan tetkiklerinde kreatinin değeri 0.57 mg/dl, tam
idrar tahlilinde mikroskopide 1 eritrosit ve 17 lökosit görüldü. Tam kan sayımında WBC değeri 12 bin, Hb değeri 11.2 g/dl ve Plt değeri ise 260 bin idi. Ultrasonografik
incelemede bilateral grade 1 hidroüreteronefroz, mesanede yaygın duvar kalınlık artışı (6 mm), glob vezikal tespit
edildi. Hastaya transüretral foley kateter takılarak 500 ml
kadar idrar boşaldığı görüldü ve takibe alındı. Yapılan basınç akım çalışmasında hasta 95 cmH2O basınç ile 5 ml/
sn akım ile ıkınarak 232 ml işediği gözlendi (Resim 1). Bu
değerler obstruksiyon lehine değerlendirilerek üretral ka-
49
teterin 3 hafta kalmasına karar verildi (Resim 2).
Hastaya yapılan sistoskopide ise mesane tabanı ve
karşı duvarında hiperemik alanlar gözlendi. Hiperemik
alanlardan punch biyopsi alındı. Histopatolojik inceleme
sonucu sistit olarak raporlandı.
Hasta romatloloji bölümüyle konsülte edilerek kortikosteroid tedavisi yeniden düzenlendi. Üç hafta yoğun
kortikosteroid tedavisi sonrasında kontrole çağrılarak
üretral kateteri alındı. Ultrasonografide her iki böbrek
ve üreterlerin doğal, mesanede yaygın duvar kalınlaşması (4 mm) olduğu görüldü. Yaklaşık 400 ml işenen serbest
üroflovmetride tepe akım hızı 21 ml/sn, ortalama akım
hızı 14 ml/sn idi. Rezidüel idrar miktarı ise 15 ml olarak
tespit edildi.
Hasta 3 ay sonra kontrole çağrılarak ve kortikosteroid
dozu ayarlanarak taburcu edildi.
Tartışma
SLE özellikle cilt, eklem, böbrek ve serozal dokuları
tutan, birçok organ ve sistem tutulumu ile seyreden sistemik otoimmün bir bağ doku hastalığıdır. Kadınlarda erkeklere göre 10 kat daha fazla görülür [4]. SLE’ de mesane tutulumu ise oldukça nadir görülür. Mesanede immün kompleks birikimi sonucu klinik olarak ortaya çıkan
interstisyel sistit insidansı % 1-2 olarak bildirilir [5,6].
SLE’de mesane tutulumu etyolojik olarak bakteriyel sistit,
tedavide kullanılan ilaçların yan etkisine, dokuda immün
kompleks birikimine ve mesane sinirlerinin tutulumuna
bağlı olabilir [6]. Olgumuzun hikayesinde idrar yolu enfeksiyonu bulunmamaktadır.
Otopsi çalışmalarında; Alarcon-Segovia ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmalarda 35 hastanın 16’sında
mesanede histolojik değişikliğin olduğu ve 11’inde interstisyel sistit geliştiği bildirilmiştir [7]. Bu bulgular eşliğinde SLE’de mesanenin histolojik tutulumunun bilindiğinden çok daha sık olduğu söylenebilir.
Yu ve arkadaşları; SLE’li ve kontrol grubunu karşılaştırdıkları bir çalışmada işeme sıklığı, ani sıkışma, noktüri,
tam boşalamama, sık idrara çıkma, kesik kesik işeme ve
işemeye başlamada güçlük gibi şikayetlerin SLE grubunda daha sık olduğu gözlemlemişlerdir. Ayrıca American
Urological Association (AUA) indeks skoru ve hayat kalitesi (QoL) skoru kullanılarak kıyaslanmış ve SLE’li hastalarda her iki skorun da daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Ancak bu veriler arasında sadece AUA indeks sko-
50
Resim 1: Sistometride normosensitif, normokompliyan, normal
kapasiteli mesane; normal kapasiteli, stabil detrussör. BAÇ’de 95
H2O basınçta 5 ml/sn akımla 232 ml idrar yapmıştır.
Resim 2: BAÇ Siroky tablosunda veriler obstrüksiyon lehine alanda yer almıştır.
ru ve sık idrara çıkma şikayetleri arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmuştur [8].
Uzun süreli üriner ve gastrointestinal şikayetleri bulunan ve birlikte diğer majör bulguları olan olgularda SLE’
nin üriner sistem tutulumu akla getirilmelidir. Akitake
ve arkadaşları uzun süren daire şikayeti bulunan aynı zamanda akut böbrek yetmezliği ve pollaküri şikayetleri ile
başvuran hastada yapılan incelemeler ile SLE tanısı koymuşlardır. Bizim olgumuzda da olduğu gibi oral prednizolon tedavisi ile şikayetlerinde gerileme ve kreatinin değerlerinde düşme görülmüştür [11].
29 SLE’li hastanın videoürodinamik incelemesinde 14
hastada düşük mesane kapasitesi, hipersensitivite ve rezidü idrarın fazla oluşu gibi anormal bulgular saptanmıştır.
Bu hastaların sadece 1’inde inhibe edilemeyen kontraksiyonlar görülmüştür [8]. Bizim hastamızda da olduğu gibi
hastaların bir kısmında depolama ve irritatif semptomlar ve pelvik ağrı nedeniyle ortaya çıkan kontrakte mesa-
Sertkaya ve ark.
neye bağlı hidroüreteronefroz görülebilir [5]. Hatta Kelly
ve arkadaşları SLE’li bir olguda sonuçta radikal sistektomi yapılmış büyük bir mesane inflamatuar myofibroblastik tümörü olgusu bildirmişler [10].
Mesane tutulumu görülen SLE’li hastalarda ishal,
bulantı-kusma ve karın ağrısı gibi gastrointestinal şikayetler sıklıkla birlikte görülür. Min ve arkadaşları, yapmış
olduğu taramada mesane tutulumu olan SLE’li 5 olgunun
tamamında gastrointestinal şikayetlerin eşlik ettiği bildirilmiştir [9]. Bizim hastamızda da tekrarlayan karın ağrısı, kronik konstipasyon ve oral aftlar mevcuttu.
Mesane tutulumu sonucu ortaya çıkan lupus sistitinde kortikosteroid (KS) tedavisi etkilidir. Erken tedaviye
başlanması bu etkinliği artırmaktadır [6]. Hastaya uygulanacak yoğun prednizolon tedavisi ile mevcut tablo kısa
sürede gerilemektedir. Hastamızda düzensiz takipler ve
yetersiz ilaç kullanımı nedeniyle mevcut tablonun geliştiği göz önüne alındığında, ve yoğun KS ile tablonun dramatik düzeldiği düşünüldüğünde düzenli ilaç kullanımının ne kadar önemli olduğu görülmektedir.
Sonuç
Sonuç olarak SLE’de mesane tutulumu bilinenden sık
görülür ancak ciddi klinik yansımaları oldukça nadir görülür. Hastaların almış olduğu tedaviler semptomlarda
iyileşmeye neden olur. Erken tanı ile iyileşme çok daha
dramatik olabilir.
SLE’de mesane tutulumu
tern Med 1996; 35:87-8
Alarcon-Segovia D, Abud- Mendoza C, Reyes-Gutierrez E,
Iglesias-Gamarra A, Diaz- Jouanen E. Involvement of urinery bladder in systemic lupus erythematosus: a pathologic study. J Rheumatol 1984; 11:208-10
8. Hong-Jeng Y, Wei-Chai L, Kuang-Lun L, Mao-Yuan C,
Cheng-Yuan C, Jun C. Voiding dysfunction in women with
systemic lupus erythematosus. Arthritis and Rheumatism
2004; 50:166-72
9. Min JK, Byun JY, Lee SH, Hong YS, Park SH, Cho CS, Kim
HY. Urinary bladder involvement in patients with systemic
lupus erythematosus: with rewiew of the literature. Korean
J Intern Med. 2000; 15(1):42-50
10. Kelly AH, Melissa RK, Justin MC, Sam SC. Inflammatory
myofibroblastic tumor of the urinary bladder in 27-yearold woman with systemic lupus erythematosus. Int J of
Urol 2008; 15:182-84
11. Akiteka R, Nakase H, Ueno S, Miyamoto S, Iehara N, Chiba T. Involvement of lupus enteritis in a patient with lupus
cystitis and nephritis. Digestion 2009; 80:160-164
7.
Kaynaklar
1. Kinoshita K, Kishimoto K, Shimazu H. Two cases of lupus
cystits with no bladder irritaition symptoms. J Intern Med
2008; 265:1477-9
2. Duffy KN, Duffy CM, Gladman DD. Infection and disease
activity in systemic lupus erythematosus: a rewiew of hospitalized patients. J Rheumatol 1991; 18:1180-1184
3. Haarala M., Alanen A., Hietarinta M., Kiilholma P. Lower
uriner tract symptoms in patients with Sjögren’s syndrome
and systemic lupus erythematosus. Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysfunc.2000; 11(2):84-6.
4. Edworthy SM. Clinical manifestations of systemic lupus
erythematosus. In: Rudy S, Harris ED, Sledge CB, editors.
Kelly’s textbook of rheumatology. 6th ed. Philedelphia: Saunders; 2001; p.1105-23
5. Weisman MH, McDonald EC, Wilson CB. Studies of pathogenesis of interstitial cystitis, obstructive uropathy and
intestinal malabsorption in a patient with systemic lupus
erythematosus. Am J Med 1981; 70:875-81
6. Koike T, Takabayashi K. Lupus cystitis in the Japanese. In-
51
Olgu / Case
Skrotal Tümörü Taklit Eden Tüberküloz Epididimit : Olgu Sunumu
Tuberculous Epididymitis Mimicking Scrotal Tumor : A Case Report
R. Altıntaş1, F. Oğuz1, A. Beytur1, S. Çimen2, A. Güneş1
1
2
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.D, Malatya
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.D, Malatya
Yrd. Doç. Dr. Ramazan Altıntaş
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A. D. Malatya
e-mail: [email protected]
Tel: 0532 227 30 83
Özet
Genitoüriner sistem tüberkülozu, nadir görülen spesifik kronik granülomatöz bir enfeksiyondur. Eğer epididim ve/veya testis tutulmuş
ise çoğunlukla bu ilk tutulum yeridir ve sistemik bulguların yerine skrotal şişlik, sertlik, nadiren cilde fistülizasyon görülür. Tedavi mevcut tüberküloz ilaçlarıyla sağlanır. Yaklaşık 6 ay
önce tüberküloz tedavisi başlayıp devam eden
ve diğer konvansiyonel medikal tedavilere yanıt
vermeyen, ayırıcı tanıda tümör düşündüğümüz
skrotal kitlesi oluşan milier tüberkülozlu olguyu sunuyoruz.
Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, Epididimit, Tümör
Giriş
Akut epididimoorşit sık görülen bir ürolojik hastalıktır ve hastaların yaklaşık %55’inde etyolojiyi belirlemek
güçtür. (1).Tüberküloz etkeni olan mycobacterium tuberculosis basili enfeksiyonu öncelikle pulmoner sistemi etkilemektedir (2). Tüberküloz basili genitoüriner sistemin bir
veya birden fazla organını tutabilen ve diğer organlardaki
tüberküloza benzer histopatolojik özellikler gösteren süreğen granülomatöz bir enfeksiyona neden olur(3). Akciğer tüberkülozu olan vakaların yaklaşık % 10-20 sinde kan
yoluyla genital ve üriner sistem tutulumu gözlenirken, genitoüriner tüberkülozu olan hastalarda pulmoner enfeksiyon öyküsü sadece % 20- 30 oranındadır. (2).Genellikle genç erişkinlerin hastalığı olup, erkeklerde kadınlardan
bir miktar daha sık görülmektedirler. Etken çoğunlukla
akciğerlerden kan yoluyla genitoüriner organlara ulaşan
Mycobacterium Tuberculosis’tir (4). Tüberküloz hastalığı,
akciğer tutulumu dışında, başta epididim ve testis olmak
üzere alt genitoüriner sistemi sıkça etkilemektedir (5,6).
52
Abstract
Genitourinary system tuberculosis is a
rare spescific chronic granulomatous infection. If there is the epididymis and/or testicular involvement,this is mostly first kept organ and scrotal swelling, stiffness, and rarely skin fistulization can be seen instead of
systemic signs. The treatment is done with antituberculosis drugs. We present a miliary tuberculosis case with scrotal mass which occurred under the antituberculosis therapy ongoing for 6 months and didn’t respond to any other conventional medical therapy so causing us
to think about tumoral formation as differential diagnosis.
Key Words: Tuberculous, Epididiymitis,
Tumor
Daha az sıklıkla tutulan organlar sırasıyla mesane, üreter,
prostat ve penistir (2). Tüberküloz epididimit nadir görülmekte ve bu nedenle teşhis etmek zor olmaktadır. Klinik
bulgulara dayalı epididimin tüberküloz enfeksiyonu, tümör ve enfarktüsten güçlükle ayırt edilmektedir (7).
Olgu Sunumu
18 yaşında erkek hasta Aralık 2010’da yaklaşık 4 ay
önce başlayan bel ağrısı şikayetiyle fizik tedavi ve rehabilitasyon polikliniğine başvurmuş ve hastaya miyalji tanısıyla medikal tedavi başlanmış. Şubat 2011’de kilo kaybı, halsizlik, iştahsızlık, bel ağrısı sebebi ile gittiği romatoloji polikliniğinde yapılan değerlendirmeyi takiben istenen kontrastlı alt batın BT’de sağ seminal vezikül ve prostat bezi içerisinde sağda daha fazla olmak üzere multipl hipodens nodüler lezyonlar görülmüş ve bunların apse odaklarına ait olabileceği bildirilmiş (Resim 1
ve 2). Transrektal ultrasonografi eşliğinde yapılan prostat biyopsisinin patoloji sonucu nekrotizan granülomatöz
inflamasyon gelmesi ve alınan prostat aspirasyon sıvısın-
Altıntaş ve ark.
Resim 1
Tbc epididimit
Resim 2
Resim 1 ve 2: Seminal vezikül içerisinden multıpl nodüler lezyonlar (Resim 1) ve prostat içerisinde multıpl nodüler lezyonlar (Resim 2)
okla gösterilmiştir.
da granülomatöz inflamasyonu destekleyen epiteloid histiyositlerin ve nekrotik sürece ait bulguların olması üzerine miliyer tüberküloz olarak kabul edilip hastaya 9 ay sürecek 4 lü (izoniazid, rifampisin, etambutol, pirazinamid)
antitüberküloz tedavi başlanmış. Tedavisinin başlamasından yaklaşık 6 ay sonra sol yumurtasında şişlik ve sonrasında ciltten akıntı olması üzerine hastadan alınan akıntı kültüründe Pseudomonas enfeksiyonu tespit edilmiş ve
verilen antipseudomonal tedaviye rağmen yanıt alınamamış. Skrotal akıntının olduğu bölgeden alınan biyopsi örneğinde nekrotizan granülomatöz inflamasyon bulguları
saptanınca hasta kliniğimize sevk edilmiş.
Kliniğimizde yapılan değerlendirme sonrası çekilen
skrotal renkli doopler ultrasonografide sol epididim içerisinde milimertik boyutlu kistik/nekrotik alanlar olduğu görüldü. Yapılan skrotal eksplorasyonda sol epidimin
sert ve kalınlaşmış olduğu ve çevresinde az miktarda da
intraskrotal seropürülan mayi olduğu görüldü. Hastaya
tümör ve/veya epididimit ön tanısı ile sol epididimektomi ve fistül traktı eksizyonu operasyonu yapıldı. Postoperatif dönemde yapılan gerekli medikal tedaviyi takiben
hasta taburcu edildi.
Epididimektomi materyalinin histopatolojik incelenmesi sonucu granülomatöz iltihap, mikroapse odakları ve
yaygın iltihabi granülasyon dokusu içerdiği tespit edildi ve
histokimyasal çalışmada EZN ve PAS ile mikroorganizma
lehine bulgu mevcut olmadığı görüldü (Resim 3 ve 4).
Hastanın operasyondan bir ay sonraki kontrolünde
skrotal akıntı ve apse bulguları yoktu ve İntaniyeye danışıldığında mevcut antitüberküloz tedavinin 9 aya tamamlamasının uygun olacağı bildirildi.
Tartışma
Akciğer dışı tüberküloz aktif tüberküloz vakalarının
yaklaşık %20’sinden sorumlu tutulmaktadır. Genitoüriner tüberküloz saptanan hastaların yalnızca %20-30 kadarında akciğer enfeksiyonu öyküsü bulunmaktadır. Akciğer dışı tüberkülozun insidansı 1980’li yılların sonlarına doğru edinilmiş immun yetmezlik sendromunun
(AIDS) artmasıyla birlikte artış göstermiştir. Akciğer dışı
tüberküloz riski AIDS hastalarının yanı sıra bebek ve çocuklarda, kötü beslenen ve hijyenik olmayan kötü yaşam
koşullarına sahip insanlarda artmaktadır. Tüberküloz akciğer dışında en sık alt genitoüriner sistemi, bu sistemde
de en sık testis ve epididimi etkilemektedir.
Tüberküloz epididimit genellikle epididimin kuyruğundan başlar ve bu durum epididimin kuyruk bölgesinin zengin vasküler yapısının olması ile ilişkilidir.(2). Hematojen yayılım damardan zengin olan epididimden ya
da prostattan testise doğru olur (3). Epididimde tüberküloz görüldüğünde prostatta enfeksiyon görülmesi bir
kural gibidir. Bilateral tutulum nadirdir. Bazı vakalarda
meydana gelen sinüs traktı ile hastalık süresince gelişen
kazeöz apse içeriği skrotal deriye açılabilir. Uzun süreli
cilde drene olan sinüslerde tüberküloz enfeksiyonu mutlak öncelikle düşünülmelidir (2).
Genitoüriner sistem tüberkülozu erkeklerde 2-3 kat
53
Resim 3
Resim 4
Resim 3 ve 4: Epididimektomi materyalinin mikroskopik incelemesi: Epididime ait duktuslar çevresinde epiteloid histiositler ve seyrek
multinükleer dev hücrelerden oluşan granülom yapılar (H&E, X200).
daha fazla görülmektedir. Genitoüriner tüberkülozlu erkek hastaların yaşları genellikle seksüel olarak aktif oldukları 20-50 yaş aralığındadır (2). Akciğer dışı tüberkülozun semptom ve bulguları etkilenen organ ve sisteme göre değişiklik gösterir. En sık başvuru şikayeti ağrılı veya ağrısız skrotal şişlik olup malign bir hastalıktan
ayrımı güç olabilir. Ateş, idrarda yanma ve/veya kanama,
sırt ya da karın ağrısı daha az rastlanan nonspesifik bulgulardır (8). Epididimde büyümenin olması, skrotal derinin kalınlaşması ve peritestisküler sıvı birikimi tümörden
ziyade öncelikli olarak bir enfeksiyonu düşündürmelidir
(2, 9). Ultrasonografi/doopler ultrasonografi tanıda kullanılabilecek yardımcı görüntüleme yöntemleridir.(10)
Geçmiş veya devam eden tüberküloz öyküsü olanlarda şikayet ve bulgular mevcut ise genitoüriner tüberkülozdan şüphelenilmelidir. Tüberküloz epididimit
yada epididimoorşit hastalığın ilk bulgusu veya devam
eden hastalığın ilk bulgularından biri olarak karşımıza
çıkmaktadır. Nerdeyse kür sağlaması beklenecek kadar
uzun süreli tüberküloz tedavisi alan hastalarda yeni gelişen skrotal şişlik ve/veya skrotum cildinden akıntı mevcut hastalığının devamı olabileceğini düşündürmeyebilir
ve bu da tanı koymada güçlüğe sebep olabilir. Tedavilere
yanıt vermeyen dirençli olgularda veya olguda sunulduğu gibi uzun süren tedavi sürecinde yeni gelişen skrotal
şişlik vakalarında ayırıcı tanıda brusella, diğer mikobakteri suşları, parazitik (flariasis) ve fungal (aspergilloz) enfeksiyonlar ve en önemlisi tümör düşünülmelidir. Cerra-
54
hi müdahale kesin tanı ve aynı zamanda tedavinin de parçası olarak bu gibi vakalarda önerilmektedir.
Kaynaklar
1. Kaver I, Matzkin H, Braf ZF. Epididymo-orchitis: a retrospective study of 121 patients. J Fam Pract.1990; 30(5):548-52.
2. Wise GJ, Shteynshlyuger A. An update on lower urinary
tract tuberculosis. Curr Urol Rep.2008; Jul;9(4):305-13
3. Cek M, Lenk S, Naber KG, et al : EAU guidelines for the
management of genitourinary tuberculosis. Eur Urol.2005;
Sep;48(3):353-62
4. Gokalp A, Gultekin EY, Ozdamar S. Genito-urinary tuberculosis: A review of 83 cases. Br J Clin Pract.1990;
44(12):599-600
5. Chung JJ, Kim MJ, Lee T, Yoo HS, Lee JT. Sonographic findings in tuberculous epididymitis and epididymo-orchitis.
J Clin Ultrasound.1997; Sep;25(7):390-4
6. Wolf JS Jr, McAnich JW. Tuberculous epididymoorchitis: diagnosis by fine needle aspiration. J Urol.1991;
Apr;145(4):836-8
7. Shahi KS, Bhandari G, Rajput P, Singh A. Testicular tuber
culosis masquerading as testicular tumor. Indian J Cancer.2009; Jul-Sep;46(3):250-2.
8. Orakwe JC, Okafor P. Genitourinary tuberculosis in Nigeria; a review of thirty-one cases. Niger J Clin Pract.2005;
Dec;8(2):69-73.
9. Hassan A, El-Mogy S, Zalata K, Mostafa T. Bilateral tes
ticular tuberculomas: a case detection. Andrologia.2009;
Apr;41(2):130-5.
10. Muttarak M, Peh WC, Lojanapiwat B, Chaiwun B. Tuberculous epididymitis and epididymo-orchitis: sonographic appearances. AJR Am J Roentgenol.2001; Jun;176(6):1459-66.
Olgu / Case
Skrotumun nadir görülen bir tümörü: Kondroid siringoma
The rare scrotal tumor: Chondroid syringoma
Bilal Çetin1, Uğur Balcı1, Ertuğrul Şefik1, Ayşegül Akder Sarı2, Aylin Örgen Çallı2, Cengiz Girgin1, Çetin Dinçel3
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği
3
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Üroloji ABD
1
2
Dr. Bilal Çetin
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Üroloji Kliniği
Basın Sitesi/İzmir
Tel: 0232 244 44 44 / 2265
Gsm: 0505 678 42 70
Özet
Kondroid siringoma derininin epitelyal ve
mezenkimal hücrelerinden köken alan ve nadir
görülen benign bir tümörüdür. Genellikle baş
boyun bölgesinde lokalize olur. Bu yazıda skrotumda tespit edilmiş kondroid siringoma olgusu sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Skrotum, tümör,
kondroid siringoma.
Giriş
Literatürde skrotum ve eklerinden kaynaklanan birçok tümör tanımlanmıştır. Bunlar arasında lipom, nevus,
dermoid ve epidermoid kist, leiyomyom, anjiokeratoma,
lenfanjioma, granüler hücreli tümör, granülom, bazı psödotümörler, fibromatozis ve skrotal kalsinozis gibi benign kitleler ve periferal sinir kılıfının malign tümörleri ile epidermoid karsinom gibi malign tümörler sayılabilir (1). Kondroid siringoma derininin epitelyal ve mezenkimal hücrelerinden köken alan ve nadir görülen benign bir tümörüdür. Genellikle baş boyun bölgesinde lokalize olurlar. Erkeklerde daha sık görülen bu tümörler
tespit edildikleri anda sıklıkla 5-30 mm boyutlarındadırlar (2,3). Bu yazıda; skrotumda ele gelen kitle ile başvuran hastada tespit edilen kondroid siringoma olgusu sunulmuştur.
Olgu Sunumu
Yetmiş bir yaşında erkek hasta sol inguino-skrotal
bölgede 2 cm çapında, mobil, düzgün sınırlı, dört yıldır
boyutlarında belirgin bir değişim olmayan kitle nedeniyle polikliniğe başvurdu. Yapılan yüzeyel doku ultrasonografisinde kitle, sol skrotum üst bölümde 20x20 mm çaplı, testise göre hipoekoik solid kitle lezyonu (lenfadenopati? aksesuar testis?) olarak rapor edildi (Resim-1). Labo-
Abstract
Chondroid syringoma is the rare benign tumor of the scrotum skin and originating from
ephitelial and mesenchymal cells. It usually localized head and neck area. Here we report the
case of a 71-year-old man, with a chondroid
syringoma of the scrotum.
Key Words: Scrotum, tumor, chondroid
syringoma.
ratuvar analizlerinde hemogram, biyokimya değerleri ve
serum tümör belirteçleri normal sınırlarda idi. Kitle lokal
anestezi altında eksize edildi.
Patolojik incelemede 2 cm çapında kesit yüzü parlak
gri-beyaz renkli kitle izlendi. Mikroskopisinde, yer yer
fibröz kapsülle çevrili, yoğun miksoid ve bazı alanlarda
ise kondroid nitelikte stroma içerisinde AB(+) mukus bulunan, geniş eosinofilik sitoplazmalı, yer yer açık kromatin yapısına sahip, belirgin atipi göstermeyen, monoton
hücrelerden oluşan mikrokistik glandüler yapılar izlendi (Resim-2). Neoplastik hücreler S-100 (+) , GFAP(+),
sitokeratin-7 (+), EMA fokal(+), sitokeratin 20(-), düz
kas aktin(-), mCEA(-), WT1(-), PR(-), kalretinin(-)’ ti.
Kİ-67 proliferasyon indexi % 1’di. Olguya ayrıca masontrikrom ve elastik von gieson boyası uygulandı. İmmunohistokimyasal ve histopatolojik bulgular ‘’benign miks tümör, ekrin tip’’ ile uyumlu bulundu. Olgunun 2 ay sonraki kontrolünde rekürrens saptanmadı.
Tartışma
Derinin mikst tümörü olarak da bilinen kondroid siringomayı ilk olarak 1892’de Nasse bildirmiştir (4). Etyopatogenezi tam olarak bilinmemektedir. Yavuzer ve arkadaşları bu tümörlerin insidansını %0,098 olarak bildirmişlerdir (5). Kondroid siringoma skrotumda nadir gö-
55
Resim 1: Sol skrotumda 20x20 mm kitlenin USG görüntüsü
rülen bir tümördür. Çoğunlukla baş boyun bölgesinde
(%93) gittikçe büyüyen, ağrısız, sert kitle şeklinde görülmektedir (6). Nadir olarak el, aksiller bölge, penis, vulva, gluteus ve skrotumda yerleşim göstermektedir (2,3,5).
Orta ve ileri yaş erkeklerde daha sık ve 5-30 mm boyutlarında görülmektedir (2-3). Burada sunulan olgu 71 yaşında erkek hastadır ve kitle dört yılda yavaş yavaş büyüyerek 2 cm çapa ulaşmıştır. Kondroid siringomalar total olarak eksize edildiklerinde nüks beklenmemektedir.
Nüks gelişmesi durumunda eksizyonun inkomplet yapılmış olabileceği düşünülmelidir (1). Literatürde nadir
de olsa malign formları bildirilmiştir (7,8). Malign tranformasyon genellikle gövde ve ekstremitelerde tespit edilen tiplerinde görülmekte, tedavi olarak geniş cerrahi ek-
Resim 2: İyi sınırlı, miksokondroid matrix içinde yerleşmiş lümenlerinde mukus bulunan, geniş eozinofilik sitoplazmalı, hafif atipik
nukleuslara sahip hücrelerden oluşan mikrokistik gland yapıları
içeren tümör (H&E). Tümörde myoepitelial hücrelerde immunohistokimyasal boyamada S100 ve GFAP pozitifliği.
56
sizyon ve adjuvan radyoterapi önerilmektedir (9). Fakat
skrotumdan kaynaklanan formlarında malign formasyon
saptanmamıştır (4). Olgumuzun mikroskopik bakısında malign kondroid siringomanın özellikleri olan artmış
mitotik aktivite ve nükleer pleomorfizm görülmemiştir.
Kondroid siringomanın skrotumda çok nadir olarak
görülmesi, ultrasonografi raporunda solid kitle olarak raporlanması hem ürologları hem de patologları tanı koyma aşamasında zorlamaktadır.
Sonuç olarak, düzgün sınırlı, yavaş büyüyen bir skrotum tümöründe kondroid siringoma akla gelmelidir ve
lokal nüks açısından olgular takibe alınmalıdır.
Kaynaklar
1. De Fata Chillón FR, Nistal Martín M, Núñez Mora
C, Alonso Dorrego JM, García Mediero JM et al. Giant
chondroid syringoma of the scrotum. Arch Esp Urol 2001;
54(10):1121-23.
2. Bhargava D, Bhusnurmath S, Daar AS. Chondroid syringoma of the nose: report of a case. J Laryngol Otol 1997;
111:862-64.
3. Agrawal A, Kumar A, Sinha AK, Kumar B, Sabira KC.
Chondroid syringoma. Singapore Med J 2008; 49:33-34.
4. Hidenobu O, Norihide T, Kiyonori S, Tetsuo I, Kazuhiro Y,
et al. Chondroid syringoma of the scrotum. International
Journal of Urology 2008; 15:944–45
5. Yavuzer R, Basterzi Y, Sari A, Bir F, Sezer C. Chondroid
syringoma: a diagnosis more frequent than expected. Dermatol Surg 2003; 29:179-181.
6. Kawakami T, Saitou R. A case of so-called mixed tumor.
Jpn J Clin Oncol 1993; 35:1871–74.
7. Borman H, Özcan G. Chondroid syringoma at the fingertip: an unusual localization. Eur J Plas Surg 1998; 21:31113.
8. Nemoto K, Kato N, Arino H. Chondroid syringoma of the
hand. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2002; 36:
379-81.
9. Barnett MD, Wallack MK, Zuretti A, et al. Recurrent malignant chondroid syringoma of the foot: a case report and
review of the literature. Am J Clin Oncol 2000; 23:227-32.
YAZARLARA BİLGİ
1.
Yeni Üroloji Dergisi, üroloji ve ürolojiyi ilgilendiren konularda orijinal makaleleri, olgu sunumlarını ve derlemeleri
yayın için kabul eden hakemli bir dergidir.
içinde yaklaşık 200-250 kelime olmalıdır. İngilizce özet, Türkçe
özetin çevirisinden oluşacaktır. İngilizce yazıların Türkçe özeti olmalıdır.
2.
Gönderilen yazıların daha önce yayınlanmamış olması
veya başka bir dergide değerlendirme aşamasında olmaması gerekmektedir.
Anahtar kelimeler
Index Medicus ile uyumlu en az 2 en fazla 6 kelimeden oluşan
anahtar kelimeler kullanılmalıdır.
3.
Gönderilen yazılar herhangi bir kongrede takdim edilmiş
ise bu durum gönderilen makalede dipnot olarak bildirilmelidir.
Metin
Giriş, gereç ve yöntemler, bulgular, tartışma ve teşekkür bölümünden oluşmalıdır.
4.
Yayınlanmak üzere gönderilen yazılar, gerekli incelemelerden geçtikten sonra kabul veya reddedilseler dahi geri iade
edilmez.
5.
Yazılarda yazım kuralları bakımından gerekli görüldüğü
takdirde editörler ve/veya danışmanlar tarafından düzeltmeler yapılabilir.
6.
Yazılar araştırma ve yayın etiğine uymak zorundadır. Yazıların etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Gerekli durumlarda etik kurul onayı alınmış olmalıdır.
Kaynaklar
Yazıda kullanılan kaynaklar cümlenin sonunda parantez içinde belirtilmelidir. Kaynaklar makalenin sonunda yer almalı ve
makalede geçiş sırasına göre sıralanmalıdır. Kaynaklar yazarların soyadlarını ve adlarının baş harflerini, makalenin başlığını,
derginin adını, basım yılını ve başlangıç ve bitiş sayfalarını yılını belirtmelidir. Altı ve daha fazla yazarı olan makalelerde ilk 3
yazardan sonrası için ‘et al.’ veya ‘ve ark.’ ifadesi kullanılmalıdır.
Kısaltmalar Index Medicus’a uygun olmalıdır.
7.
Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir.
Yazıların gönderilmesi
Yazılar, derginin http://www.yeniurolojidergisi.org. adresindeki
web sitesi üzerinden online olarak gönderilmelidir. Ayrıca, aşağıdaki e-posta adresine direkt olarak da gönderilebilir. E-posta
ile gönderilen yazılar, yazının tüm bölümlerini (başlık sayfası,
özetler, anahtar kelimeler, metin, kaynaklar, şekil ve resimler)
ve ayrıca bir gönderi mektubunu içermelidir.
Örnekler
Dergide çıkan makaleler için:
1. Tasci Al, Tugcu V, Ozbay B, Mutlu B, Cicekler O. Stone formation in prostatic urethra after potassium-titanyl-phosphate
laser ablation of the prostate for benign prostatic hyperplasia. J
Endourol 2009;23:1879-81.
Kitap için:
1.Günalp İ: Modern Üroloji. Ankara: Yargıçoğlu matbaası, 1975.
Editör: Prof. Dr. Ali İhsan Taşçı
Avrasya Üroonkoloji Derneği
Akşemsettin Mah. Akdeniz Cad. Çeyiz Apt.
No:86/4 Fatih / İstanbul
Tel: 0212 635 18 24 - 0536 744 13 29
Web: www.yeniurolojidergisi.org
Kitap bölümleri için:
Anderson JL, Muhlestein JB. Extra corporeal üreteric stenting
during laparoscopic pyeloplasty. Philadelphia: W.B. Saunders;
2003. p. 288-307.
Yazıların hazırlanması
Yazılar, bilgisayar ortamında, Microsoft Word for Windows formatında, A4 kağıdının bir yüzüne iki aralıklı, iki yanında 2.5
cm’lik boşluk bırakılacak şekilde yazılmalıdır. Orijinal yazılar
3000, olgu sunumları 1500 ve derlemeler 5000 kelimeyi geçmemelidir. Yazılar şu sıra ile hazırlanmalıdır: başlık sayfası, özetler,
anahtar kelimeler, metin, kaynaklar, tablo ve şekiller.
Şekiller
Şekiller (tablo dışındaki fotoğraf, resim, grafik, çizim v.b.) makalede geçiş sırasına göre cümle sonunda parantez içinde belirtilmelidir.
Ön sayfa
Türkçe ve İngilizce başlık, yazar isimleri ve unvanları, yazarların kurumları, yazışma yazarının adı, posta ve e-posta adresi,
telefonu.
Tablolar
Her biri ayrı sayfaya yapılmalı, yazıda geçiş sırasına göre numaralandırılmalı ve her tablonun bir başlığı bulunmalıdır.
Olgu sunumları
Olgu sunumları 1500 kelimeyi geçmemeli ve mümkün olduğunca az kaynak ve şekil kullanılarak hazırlanmalıdır. Özet 100
kelimeyi geçmemelidir.
Derlemeler
Derlemeler 3000 kelimeyi geçmemeli ve en fazla 50 kaynak içermelidir.
Özetler
Özet yazısı, amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç düzeni
57
INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS
1. The New Journal of Urology, welcomes original articles,
case reports and reviews which are on urology and related
topics and is a peer reviewed journal.
2. The submitted articles should be previously unpublished
and shouldn’t be under consideration by any other journal.
3. If whole or a part of the submitted articles are presented in
any congress, this should be noted in the submitted article.
4. When submitted articles have been subjected to editorial
revision, the manuscripts will not returned whether they
are published or not.
5. When necessary some changes relating to content and
grammar can be done by authors and/or advisors.
6. Articles must comply with ethical rules of research and
publication. Ethical responsibility belongs to the authors.
Ethical committee approval should have been obtained for
experimental or clinical trials when applicable.
7. The languages of publication are Turkish and English.
Manuscript submission
The manuscripts should be submitted via the on-line system of
the Journal at http://www.yeniurolojidergisi.org Also, the manuscript can be submitted directly by following e-mail adres. The
submitted manuscripts should include all parts of article (title
page, abstracts, keywords, text, references, tables and figures)
and also a cover letter.
Editor: Prof. Dr. Ali İhsan Taşçı
Avrasya Üroonkoloji Derneği
Akşemsettin Mah. Akdeniz Cad. Çeyiz Apt.
No:86/4 Fatih / İstanbul
Tel: 0212 635 18 24 - 0536 744 13 29
Web: www.yeniurolojidergisi.org
Manuscript Preparation
The articles, should be written by Microsoft Word for Windows
and digital format. The manuscripts should be written on one
side of A4 paper, double spaced and margins 2.5 cm every side.
Original articles should be maximum 3000 words, case reports
1500 words and reviews 5000 words. The paper should be arranged in the following order: Title page, abstracts (Turkish,
English), keywords, introduction, materials and methods, results, discussion, acknowledgements, references, tables, figure
and legends.
Title Page
This page should include the title of the article in both English
and Turkish, the authors names and academic degrees the institution where the work was carried out and the address, name,
e-mail and telephone of the corresponding author.
Abstracts
The abstracts should include the objective, materials and meth-
58
ods, results and discussion. It should be approximately 200-250
words. Abstract in English should be translation of the Turkish summary. The paper in English should include the Turkish
summary.
Key words
At least 2, maximum 6 keywords (according to index medicus)
must be written.
Text
Text should include introduction, materials and methods, discussion and acknowledge.
References
The referrences used in the article must be written in paranthesis, at the end of the sentences. References should be numbered
in the order they appear in the text and placed at the end of
the article. References must contain surnames and initials of all
authors, article title, name of the journal, the year and the fırst
and last page numbers. Articles having 6 or more authors, ‘et al.’
is suffıxed to the fırst three authors. Abbreviations should be
according to index medicus.
Examples
Article in journal:
1. Tasci Al, Tugcu V, Ozbay B, Mutlu B, Cicekler O. Stone formation in prostatic urethra after potassium-titanyl-phosphate
laser ablation of the prostate for benign prostatic hyperplasia. J
Endourol 2009;23:1879-81.
Books:
1.Günalp İ: Modern Üroloji. Ankara: Yargıçoğlu matbaası, 1975.
Chapters in books:
Anderson JL, Muhlestein JB. Extra corporeal üreteric stenting
during laparoscopic pyeloplasty. Philadelphia: W.B. Saunders;
2003. p. 288-307
Tables
Each table should be on a separate page and numerals according to the order they appear in the text. Each table should bear
a title.
Figures
Figures (photographs, graphic and construction) should be
identified by arabic numerals in parenthesis at the end of the
sentences. Legends to the figures should be written on a separate page.
Case reports
Case reports should never exceed 1550 words and should be
prepared with a minimum of references and figures. The summary shouldn’t exceed 100 words.
Reviews
Reviews should never exceed 5000 words and maximum 50 references should be used.

Yeni Üroloji Dergisi Cilt: 7 Sayı: 2

Transkript

Benzer belgeler

ERKEK GENİTAL PROBLEMLERİ

Endoürolojideki Son Teknolojik Gelişmeler

Yeni Üroloji Dergisi Cilt: 8 Sayı: 1

Journal of Endourology : October 1a. Laparoscopic Calyceal

Pediatrik Robotik Üroloji

Yeni Üroloji Dergisi Cilt: 9 Sayı: 2

adrenal kitlelerde transperitoneal yaklaşımla laparoskopik

Yeni Üroloji Dergisi Cilt: 9 Sayı

Yeni Üroloji Dergisi Cilt: 10 Sayı