419-425 Pulse Steroid Tedavisi

Pulse Steroid Tedavisinin Langerhans
Hücreli Histiositozis Olgusundaki Etkinliği
Şule AKÇAY*, Füsun ÖNER EYÜBOĞLU*, Ali ARICAN**, Beyhan DEMİRHAN***
* Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı,
** Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Onkoloji Bilim Dalı,
*** Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Langerhans hücreli histiositozis (LHH) anormal histiosit (Langerhans hücreleri) granülosit ve lenfositlerin oluşturduğu granülomlarla karakterize, en sık kemik, deri, lenf nodları, akciğerler, kemik iliği, hipotalamo-hipofizer aks, dalak ve karaciğerin tutulduğu sistemik bir patolojidir. Primer pulmoner histiositozisden farklı olarak bu olgularda sigaranın kesilmesini takiben spontan remisyon ender görülmektedir. Birden fazla sistemin tutulduğu ve organ disfonksiyonu saptanan LHH malign hastalık olarak kabul edilmekte ve hastalarda agressif tedavi uygulaması önerilmektedir. Yirmi yaşında, öksürük ve boyunda ele gelen lenf bezleri yakınması ile başvuran olgumuzun ileri tetkiklerinde akciğer, servikal ve intraabdominal lenf
nodları ve dalak tutulumu saptandı. İnguinal lenf bezi eksizyonel biyopsisi ile LHH tanısı konan olgunun 7 yıldır, günde
30 adet sigara kullandığı öğrenildi. Multisistem tutulum ve solunum fonksiyon testi parametrelerine göre akciğer disfonksiyonu saptanan olguya pulse steroid tedavisi uygulandı (30-40 mg/kg/doz/IV, 3 gün süre ile, her 3-4 haftada bir, iki kür).
Sigarayı bırakması da sağlanan olguda tam remisyon sağlandı. Birinci yıl kontrolünde de tam remisyon yanıtı sürmekte
olan olgumuzu pulse steroid tedavisine verdiği dramatik yanıt nedeniyle literatür bilgileri ışığında tartışmaya sunduk.
ANAHTAR KELİMELER: Langerhans hücreli histiositozis, pulse steroid tedavisi
SUMMARY
THE EFFECT OF PULSE STEROID THERAPY IN A PATIENT WITH LANGERHANS CELL HISTIOCYTOSIS
Langerhans cell histiocytosis (LCH) is characterized by granuloma formation derived from the accumulation of abnormal
histiocytes (Langerhans cells), granulocytes and lymphocytes. Bone, skin, lymph nodes, bone marrow, lungs, hypothalamic pituitary axis, spleen and liver are the most involved organs. It is reported that an important distinction from primary
pulmonary histiocytosis is that spontaneous improvement in patients with multisystem LCH is extremely rare following
smoking cessation. The standard therapeutic approach to multisystem LCH parallels that for malignant diseases. In this
case report, a 20 year old man with complaints of cough and palpable lymhadenopathies in his neck was presented for
multisystem involvement of LCH, including lungs, cervical, intraabdominal and inguinal lymph nodes and spleen.
Inguinal lymph node excisional biopsy was diagnostic. He was a smoker averaging 30 cigarettes a day for 7 years. Due
to multisystem involvement and pulmonary dysfunction according to pulmonary function tests, pulse steroid therapy
was applied (30-40 mg/kg/dose/IV for 3 days, every 3-4 weeksx2). He was also advised to stop smoking. Serial followup examination confirmed an objective improvement with complete remission. Because of remaining well after one year
follow-up, the drammatic response to pulse steroid therapy was discussed.
KEY WORDS: Langerhans cell histiocytosis, pulse steroid therapy
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 419-425
419
Akçay Ş, Eyüboğlu FÖ, Arıcan A, Demirhan B.
GİRİŞ
Langerhans hücreli histiositozis (LHH), anormal
histiosit, granülosit ve lenfositlerin oluşturduğu
granülomlarla karakterize, en sık kemik, deri, lenf
nodları, akciğerler, kemik iliği, hipotalamo-hipofizer aks, dalak ve karaciğerin tutulduğu bir hastalıktır. Tahmini yıllık insidansı 1/200000-1/2 milyon
olup, erkek/kadın oranı 2/1’dir (1).
Eskiden histiositozis X olarak adlandırılan LHH, histiositozis sendromları arasında class I’de yer alan ve
Langerhans hücrelerin temel patolojiden sorumlu
tutulduğu sistemik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır. LHH, primer pulmoner histiositozisden (PPH)
farklı bir klinik seyir göstermekte, sistemik tutulum
olması nedeniyle "malign histiositozis sendromu"
olarak kabul edilmekte ve daha agressif bir tedavi
yaklaşımı gerektirmektedir (1).
Primer pulmoner histiositozis tanısı konan olguların hemen tümünde anlamlı sigara öyküsü olduğu
ve sigaranın kesilmesini takiben spontan remisyon
gelişebildiği bildirilmektedir (2). Ancak LHH’de klinik seyrin lezyonların tutulum yerine, tutulan organların sayısına ve oluşan organ disfonksiyonuna
bağlı değişkenlik gösterdiği ve spontan remisyonun çok nadir geliştiği gözlenmiştir. Prednisolon ve
vinblastin içeren rejimlerden oluşan 3-6 aylık kemoterapi şemaları en sık uygulanan tedavi modaliteleri olarak tanımlanmaktadır. Sınırlı hastalıklarda
radyoterapi ve cerrahinin de yeri bildirilmektedir.
Yaygın hastalıkta uygulanan alternatif tedavi yöntemlerinin etkinliği de halen araştırılmaktadır (1,3).
Bu sunumda, LHH tanısı alan olgumuzda uyguladığımız pulse steroid tedavisi ile elde ettiğimiz dramatik yanıtın tartışılması amaçlanmıştır.
OLGU SUNUMU
Yirmi yaşında erkek hasta, üniversite öğrencisi, Ankara’dan başvurdu. Ekim 1998’de kuru öksürük ve
boyunda ele gelen lenf bezleri yakınması ile başvuran hastanın 7-8 yıldır 1.5 paket/gün sigara içme
öyküsü mevcuttu. Kilo kaybı yakınması yoktu.
Fizik muayenede; ateş 36.8°C, tansiyon arteryal:
100/70 mmHg, nabız: 88/dk idi. İki taraflı, servikal
zincirde, en büyüğü 2x1.5 cm, inguinal zincirde en
büyüğü 2.5x2 cm ağrısız, mobil, multipl adenopatileri mevcuttu. Karın muayenesinde perküsyonla
420
Resim 1. Olgunun tedavi öncesi toraks BT görünümü.
traube kapalı idi. Solunum sistemi muayenesi dahil
diğer sistem muayeneleri doğaldı.
PA akciğer grafisinde bilateral üst zonlarda daha
yoğun ince cidarlı kistik görünümler ve yaygın retikülonodüler infiltratif görünüm saptandı. Toraks
bilgisayarlı tomografisinde (BT) bilateral üst loblarda daha yoğun kistik görünümler ve yer yer buzlu
cam görünümleri saptandı (Resim 1).
Boyun ve abdominopelvik ultrasonografide (US),
bilateral multipl servikal lenf nodları, retroperitoneal ve inguinal, en büyüğü iliak bifurkasyon düzeyinde (32x18 mm) multipl lenf nodları saptandı.
146x49 mm boyutlarında dalak (splenomegali)
belirlendi.
Kemik sintigrafisi normaldi. Serum ve idrar ozmolaritesi normal sınırlarda idi. Tam kan sayımında
beyaz küre: 9900/mm3, Hb: 13.6 g/dL, trombosit:
268000/ mm3 olarak bulundu.
Solunum fonksiyon testlerinde (SFT); orta derecede restriktif patern ve difüzyon kapasitesinde azalma saptandı (FEV1 beklenenin % 68’i, FVC beklenenin %67’si, FEV1/FVC %100, DLCO beklenenin
%63’ü).
Fiberoptik bronkoskopi (FOB) ile her iki üst lobdan
bronkoalveoler lavaj (BAL) ve transbronşiyal biyopsiler alındı. Giemsa ve Wright boyaması ile yapılan
diferensiyel hücre analizinde %36 makrofaj, %48
lenfosit ve %16 nötrofil saptandı. Yaymada alveoler makrofajların (AM) %20’den fazlasında atipik
histiosit formasyonu ile uyumlu değişiklikler göz-
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 419-425
Pulse Steroid Tedavisinin Langerhans Hücreli Histiositozis Olgusundaki Etkinliği
lendi. AM’lerin sitoplazmasında normale göre granülasyon ve vakualizasyonun arttığı, hücre şeklinin
böbrek ya da at nalı şeklini aldığı, bazılarında ise bu
bulgulara ek olarak nükleus/sitoplazma oranının
arttığı gözlendi. Flowsitometri ile yapılan BAL lenfosit subpopülasyonu incelemesinde lenfositlerin
dağılım oranı ise; B lenfosit %5.7, T lenfosit %80.5,
NK hücreler %10.3, CD4 (+) T lenfosit %34.3,
CD8 (+) T lenfosit %41.9, CD4/CD8 oranı ise
%0.81 idi. Transbronşiyal biyopsi, nonspesifik interstisyel fibrozis olarak yorumlandı. Bu işlem sonrası sağda, tüp drenajı gerektiren pnömotoraks gelişti, rezolüsyonu 10 gün sürdü. Daha sonra da ikişer hafta ara ile iki kez daha sağda tüp drenajı gerektiren pnömotoraks gelişti.
Resim 2. Pulse steroid tedavisi sonrası toraks BT’de
kistik lezyonlarda belirgin gerileme gözlendi.
BAL ve serum nöronspesifik enolaz (NSE) düzeyleri
normal sınırlarda idi. Ele gelen lenfadenopatilerin
en büyüğü sağ inguinal yerleşimli idi, bu nedenle
bu lokalizasyondan eksizyonel lenf nodu biyopsisi
yapıldı. Doku örneğinde sık mitotik aktivite içeren
S100 protein antikoru ve CD68 antikoru ile pozitif
reaksiyonu saptanan histiositik hücre toplulukları
dikkati çekti ve LHH olarak rapor edildi.
ğerlendirmesinde, toraks BT’deki kistik fibrotik görünümlerin sebat etmesi dışında, buzlu cam görünümünde belirgin gerileme saptandı (Resim 2).
Kontrol abdominopelvik US’da ise konglomere,
masif lenfadenopatilerin ve splenomegalinin tam
düzeldiği, boyun US’da bilateral servikal zincirdeki
lenf bezlerinin kaybolduğu gözlendi.
Tüm bu bulgularla olgumuz, dalak, lenf nodları ve
akciğer tutulumu olması nedeniyle evre II LHH olarak değerlendirildi ve tedavide pulse steroid tedavisi uygulandı.
30 mg/kg/3 gün IV metil prednisolon tedavisi dört
hafta ara ile iki kür verildi. Tedavi sonrası yanıt de-
Tedavi bitiminde yapılan kontrol SFT normaldi. SFT
ve difüzyon kapasitesi trendi Şekil 1 ve Şekil 2’de
gösterilmektedir. Böylece sebat eden akciğer kistlerinin de fonksiyonel bozukluğa yol açmadığı saptandı. Sigarayı da bırakan hasta bu bulgularla tam
remisyon olarak kabul edildi. Remisyonu teyid et-
8
8
FEF 25-75%
16
4
4
8
FEV1
FVC
16
8
0
30/Dec/99
8
22/Oct/98
FVC
FEV1
FEF 25-75
PEF
PEF
22 /Oct/98
Pre
Post
3.96
3.38
4.54
8.83
0.4/Jan/99
Pre
Post
4.58
3.98
4.82
10.80
30/Dec/99
Pre
Post
Şekil 1. Pulse steroid tedavisi öncesi ve sonrası SFT parametrelerindeki artış trendi.
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 419-425
421
Akçay Ş, Eyüboğlu FÖ, Arıcan A, Demirhan B.
DL Adj
50
DLCO/VA
VA
8
12
4
6
25
0
30/Dec/99
0
22/Oct/98
DL Adj
DCCO/VA
VA
22 /Oct/98
Pre
Post
25.4
5.44
4.67
04/Jan/99
Pre
Post
45.7
6.92
6.60
30/Dec/99
Pre
Post
Şekil 2. Pulse steroid tedavisi öncesi ve sonrası difüzyon kapasitesi ölçümünde saptanan belirgin düzelme trendi.
mek amacıyla BAL örneklemesi için ikinci bronkoskopi önerildi, ancak ilk bronkoskopi sonrası gelişen
pnömotoraksın hastada yarattığı endişeye bağlı,
bu önerimiz hasta tarafından reddedildi. Birinci yıl
kontrolünde de asemptomatik olan hastada tekrarlanan diğer tetkiklerle (Toraks BT, abdominopelvik
ve boyun US) tam remisyonun sürdüğü saptandı.
Tedavi sonrasında pnömotoraks tekrar etmedi. Tedavi sonrası kilo alımı ve özellikle yüzünde belirgin
olarak artan akneler dışında bir yan etki gözlenmedi. Uygulanan diet ve akne tedavisi ile de bu yan
etkiler kısa sürede kontrol altına alındı. Hasta halen
semptomsuz olarak düzenli aralıklarla takibimizdedir.
TARTIŞMA
LHH, histiositozis sendromları içinde class I’de yeralan ve ana hücreleri patolojik Langerhans hücrelerinin oluşturduğu sistemik bir hastalık olarak tanımlanır. Ultrastrüktural çalışmalar ile Langerhans
hücrelerinde sitoplazmik granüller (Birbeck granülleri) ve raket şeklindeki sitoplazma varlığı LHH’ye
özgü hücre tipi olarak bildirilmektedir. Etyoloji ve
patogenezin tam bilinmediği bu hastalıkta en sık
tutulan organlar; özellikle hematopoietik aktif kemikler (pelvis, femur, kostalar, kafa kemikleri ve orbita), deri, lenf nodları, kemik iliği, akciğerler, hipotalamo-hipofizer aks, dalak ve karaciğerdir. Hastalığın erken dönemlerinde lezyonlar genellikle proli-
422
feratiftir ve lokal destrüksiyonla seyreder. İleri dönemlerde ise lezyonlarda nekroz ve fibrozis gelişebilmektedir (1).
LHH’de tedavi kararı klinik evreleme ile verilmektedir. Evrelendirme yaş, tutulan organ sayısı ve organ
disfonksiyonunu içeren puanlama sistemine göre
yapılmaktadır (Tablo 1A ve B) (1).
Olgumuzda akciğer, lenf nodları ve dalak tutulumu
olması, solunum fonksiyon testleri bozukluğu saptanması nedeniyle bu evreleme sisteminde evre
II’ye uymaktaydı. Farklı alternatif tedavi rejimleri
önerilen bu hastalıkta, pulse steroid bu alternatif
tedavilerden biridir ve aşağıdaki endikasyonlardan
birinin varlığında önerilmektedir:
1. Başlangıç tedavisi olacaksa, spontan remisyon
olasılığı düşük, mutlak kemoterapi endikasyonu
varsa,
2. Radyoterapiden önceki adım olarak remisyonu
hızlandırmak amacıyla,
3. Konvansiyonel kortikosteroid ve sitotoksik tedaviye yanıtsız progressif hastalıkta.
Olgumuzda da birinci maddedeki endikasyonla
pulse steroid tedavisi uygulanmıştır. LHH’li olgularda prognoz organ disfonksiyonuna bağlı değişmektedir. Organ disfonksiyonuyla giden bir seride
olan olgularda mortalite %64 iken, organ disfonk-
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 419-425
Pulse Steroid Tedavisinin Langerhans Hücreli Histiositozis Olgusundaki Etkinliği
Tablo 1A. LHH’de klinik evreleme sistemi
(puanlama sistemi).
Değişken
Puan
Ortaya çıkma yaşı
≥ 2 yaş
0
< 2 yaş
1
Tutulan organ sayısı
<4
0
≥4
1
Organ disfonksiyonu
Yok
0
Var
1
Tablo 1B. LHH’de klinik evreleme sistemi
(klinik evrelendirme).
Evre
Puan
I
0
II
1
III
2
IV
3
siyonu olmayan grupta ise %18 olarak belirlenmiştir (4). Olgumuzda solunum fonksiyon testi parametrelerine göre akciğerlerinde orta derecede organ disfonksiyonu olduğu tespit edilmiştir. Organ
disfonksiyonu oluşan LHH’li olgularda yoğun tedavi planı kararı alındığında ise önerilen tedavi algoritmasında birinci adımda pulse yüksek doz metil
prednizolon önerilmektedir. Birinci adım tedaviye
yanıtsız, progressif hastalıkta, vinblastin ve konvansiyonel doz prednizolon uygulaması alternatif tedavi olarak önerilmektedir. İkinci adım tedaviye yanıtsız hastalıkta ise, son adım olarak Ara-C, vinkristin ve prednizon önerilmektedir. Siklosporin ile de
organ disfonksiyonlu olgularda tam remisyon bildirilmektedir (1,5-7).
Olgumuzda bu protokole göre başlanan tedavide,
birinci adım ile tam remisyon elde edilmiş olup, diğer tedavi basamaklarına gerek kalmamıştır. LHH
prognozu ile ilgili, bir seride tedavi sonrası 6-12 ay
süre ile tam remisyon sürüyorsa mortalite %0, organ disfonksiyonsuz progressif hastalık varsa mortalite %20, hastalık seyri süresince tedaviye yanıt-
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 419-425
sızlık ve organ disfonksiyonu mevcutsa mortalite
%100 olarak bildirilmektedir (8). Tedavi sonrası 1
yıldır tam remisyon ile takibimizde olan olgumuzda sigarayı bırakmasının da olumlu katkısını gözönüne aldığımızda sağkalım beklentimiz yüksektir.
Ohno ve arkadaşlarının bir sunumunda, histiositozis sendromlarından biri olan hemofagositik sendromlu bir olguda, pulse steroid tedavisi ile tam remisyon bildirilmektedir. Ancak iki yıl sonra relaps
gelişen olguda, ikinci kez aynı tedavi protokolü uygulanmış ve yine tam remisyon yanıtı elde edilmiştir. İkinci episod sonrası hastada iki yıllık izlemde
nüks gelişmemiştir (9). Biz de olgumuzu bir yıldır
takip etmekteyiz, henüz relaps gelişmemiş olan olgunun, yeni bir episodu sözkonusu olduğunda pulse steroid tedavi protokolünün yeniden uygulanabileceği inancındayız.
Moğulkoç ve arkadaşlarının bir yayınında sigarayı
kesmeyi takiben iki PPH’li olguda spontan radyolojik rezolüsyon bildirilmektedir (2). Sigarayı kesmeyi
takiben spontan düzelme bildirilen diğer olgular
da sadece PPH’li olgulardır. Bizim olgumuzda olduğu gibi, multiorgan tutulumunda sistemik tedavi
yaklaşımları gerekmektedir. Literatürde akciğer
transplantasyonu yapılan 2 LHH’li olguda ise sigaraya yeniden başlamayı takiben relaps geliştiği de
bildirilmektedir (10,11). Sigaranın LHH’ye hangi
mekanizma ile yol açtığı bilinmemesine rağmen,
LHH’li hastalardan elde edilen biyopsi örneklerinde
pulmoner nöroendokrin hücrelerde artma saptanmıştır. Bu nöroendokrin hücrelerden salınan nöronspesifik enolazın (NSE) da bu hastalıkta yükselebileceği bildirilmektedir (2). Bu amaçla incelediğimiz serum ve BAL NSE değerlerinin normal sınırlarda olması, hastalık tanısında istenecek serum belirleyicilerinin, tek başına tanıda anlam taşımayacağını, ancak tedaviye yanıtın izlenmesinde kullanılabileceğini düşündürmektedir.
LHH’li olgularda akciğerde kistik oluşumlar nedeniyle gerek bronkoskopik işlemler sonrası, gerekse
spontan olarak pnömotoraks sıklığı yüksek olarak
bildirilmektedir. Hatta spontan pnömotoraksla başvuran olgularda, tetkikler sonrası LHH tanısı konabilmektedir (4). Olgumuzda da transbronşiyal biyopsi sonrası tüp drenajı gerektiren pnömotoraks
gelişmesi, bunu takiben tedavi sürecinde toplam
iki kez pnömotoraksın tekrarlaması nedeniyle hastamız, özellikle daha sonra gelişebilecek pnömoto-
423
Akçay Ş, Eyüboğlu FÖ, Arıcan A, Demirhan B.
rakslar yönünden uyarıldı. Kontrolde LHH’ye bağlı
ortaya çıkan kistik değişiklikler sebat ettiği halde,
tedavi sonrası bir yıllık izlemde pnömotoraks tekrar
etmedi.
LHH’de pulse steroid tedavisi etkinliğine ilişkin yapılan literatür taramasında bu konuda halen standart bir yaklaşım olmadığı dikkati çekmektedir. Ladish ve ark.nın bir derlemesinde, LHH’nin optimal
tedavisinin halen bir problem olduğu öne sürülmektedir (6). Kontrollü çalışmaların olmayışı, standart tanı kriterlerinin yokluğu tedavi kararını güçleştirmektedir. Bu derlemede olgulardaki prognoz
belirleyicilerinin saptanarak, minimal tedavi veya
tedavisiz izlem şeklindeki konservatif yaklaşım mı,
yoğun kemoterapi planı uygulanarak agressif yaklaşım mı sorusunun yanıtlanması gerektiğine dikkat
çekilmekte ve özellikle organ disfonksiyonu varlığının da en önemli prognoz belirleyicisi olduğu belirtilmektedir. LHH tedavisine ilişkin en geniş seri
Broadbent ve ark.na aittir. Toplam 242 LHH’li olguda tedavi uygulanmış, multisistem tutulumlu olgularda, pulse steroid tedavisinin hastalığın hızla
kontrolünü, mortalitede azalmayı sağladığı, rekürrens ve sekel oluşumunu engellediği gözlenmiştir.
VP-16 ve vinblastin de diğer alternatif kemoterapötikler olarak önerilmektedir (12). Bu üç tedavi rejimi ile ileri dönem hastalıklı olguların %50’sinde
regresyon sağlanmıştır. Yanıt yüzdelerini yükseltmek amacıyla da yeni yaklaşımların gerekliliği vurgulanmıştır.
Pulse steroid tedavisinin etkinliğini kanıtlayan geniş
seriler olmamasının bir nedeni, öncelikle konservatif yaklaşımların denenmesi olarak düşünülebilir.
LHH’li olguların çoğunun pediatrik yaş grubunda
oluşu nedeniyle yoğun tedavinin yan etkilerinden
sakınmak amacıyla bu tedavi seçeneğinden kaçınılmaktadır (5). Diğer bir neden de LHH’li olguların
çoğunda malign bir seyir olmayışı, hatta kendini sınırlayan bir hastalık oluşu şeklinde sıralanabilir. Ancak bu hastalık bizim olgumuzda da olduğu gibi
şiddetli seyir gösterdiğinde pulse steroid tedavisi
akılda bulundurulması gereken önemli bir tedavi
seçeneği olabilir.
Daha yüksek sıklıkta saptanan bazı sistemik, inflamatuar hastalıklarda (Romatoid artrit, Crohn hastalığı gibi) pulse steroid tedavisi ile ilgili deneyimler daha fazla sayıdadır (13,14). Bu tedavi ile,
semptomların erken kontrolüne dikkat çekilmekte
424
ve ileri hastalıklarda anlamlı düzelmeye yol açtığı
bildirilmektedir. Bu da konvansiyonel steroid tedavisi endikasyonu olan sistemik inflamatuar veya
granülomatöz hastalıklarda, pulse steroid tedavisinin umut verici olabileceğini düşündürmektedir.
Sonuç olarak, pulse steroid tedavisine dramatik yanıt veren olgumuz, LHH’de ileri evrede ve organ
disfonksiyonu varlığında pulse steroid tedavisi seçeneğinin denenmesi gerektiğini düşündürmektedir. Bu tedavi yönteminin etkinliğinin kanıtlanması
amacıyla daha fazla olgu ile yapılacak kontrollü çalışmalarla, bu konuda deneyim kazanılacağı inancındayız.
KAYNAKLAR
1. Lanzkowsky P. Histiocytosis syndromes. In Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 2nd ed. USA: Churchill Livingstone 1995;493-511.
2. Moğulkoç N, Veral A, Bishop P et al. Pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis: Radiologic resolution following
smoking cessation. Chest 1999;115:1452-5.
3. Baumgartner I, Hochstetter A, Bavmert B et al. Langerhans’ cell histiocytosis in adults. Med Ped Oncol 1997;
28:9-14.
4. Delobbe A, Durieu J, Duhamel A et al. Determinants of
survival in pulmonary Langerhans’ cell granulomatosis
(histiocytosis X). Eur Respir J 1996;9:2002-6.
5. Starling KA. Chemotherapy of histiocytosis-X. Hematol
Oncol Clin North Am 1987;1:119-59.
6. Ladisch S, Gadner H. Treatment of Langerhans cell histiocytosis-evolution and current approaches. Br J Cancer
1994;70:41-6.
7. Mahmoud H, Wang WC, Murphy SB. Cyclosporine therapy for advanced Langerhans cell histiocytosis. Blood
1991;77:721-25.
8. Sonneveld P, Van Lom K, Klunne M et al. Clinicopathological diagnosis and treatment of malignant histiocytosis. Br J Hematol 1990;75:511-6.
9. Ohno T, Hishizawa M, Hada S et al. Two separate episodes of hemophagocytic syndrome at a two-year interval
in an apparently immunocompetant male. Int J Hematol
1999;69:101-4.
10. Etiennse B, Bertocchi M, Gamondes JP et al. Relapsing
pulmonary Langerhans cell histiocytosis after lung
transplantation. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:
288-91.
11. Tazi A, Moutcelly L, Bergeran A et al. Relapsing nodular
lesions in the course of adult pulmonary Langerhans cell
histiocytosis. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:
2007-10.
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 419-425
Pulse Steroid Tedavisinin Langerhans Hücreli Histiositozis Olgusundaki Etkinliği
12. Broadbent V, Prittchard J. Histiocytosis-x current controversies. Arch Dis Child 1985;60:605-7.
13. Hotermans G, Benard A, Guenanen H, et al. Nongranulomatous interstitial lung disease in Crohn’s disease. Eur
Respir J 1996;9:380-2.
14. Kadıoğlu A, Sheldan P. Steroid pulse therapy for rheumatoid artritis: Effect on lymphocyte subsets and mononuclear cell adhesion. Br J Rheumatology 1998;37:
282-6.
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 419-425
Yazışma Adresi
Şule AKÇAY
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı
06490 Bahçelievler/ANKARA
425