294-302 Üdiyopatik - Solunum Hastalıkları

İdiyopatik İnterstisyel Pnömonilere
Tanısal Yaklaşım
Atike DEMİR, Serir AKTOĞU
İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İZMİR
ÖZET
İdiyopatik interstisyel pnömoniler, bilinmeyen bir nedenle başta interstisyum olmak üzere akciğer parankiminin inflamasyon ve fibrozisle hasarlanmasıdır. Farklı özelliklerine göre yedi alt gruba ayrılırlar ve tanı koymak çok zordur. Spesifik bir
laboratuvar bulgusu yoktur. Tanı, ancak göğüs hekimi, radyolog ve patolog arasında sıkı bir işbirliği kurulması ile konabilir. Çünkü klinik ve radyolojik bulgular önemli olmakla birlikte, kesin tanı ancak cerrahi akciğer biyopsisi ile konulabilir. Cerrahi biyopsi, kesin tanı ve tedaviye karar vermeyi sağladığı gibi, çok az bilgimiz olan interstisyel akciğer hastalıklarının patogenezi hakkında da yeni bilgiler sağlayacaktır. Ancak cerrahi biyopsiye engel durumu olan veya cerrahi biyopsiye rağmen kesin tanı konamayan hastalarda, tanı hala sorundur.
ANAHTAR KELİMELER: İdiyopatik interstisyel pnömoniler, interstisyel akciğer hastalıkları, idiyopatik pulmoner fibrozis, tanısal yaklaşım
SUMMARY
THE DIAGNOSTIC APPROACH TO IDIOPATHIC INTERSTITIAL PNEUMONIAS
Idiopathic interstitial pneumonias are due to the injury of pulmonary parenchyma, especially interstitium, by inflammation and fibrosis owing to unknown causes. They are subdivided into seven different groups and difficult to diagnose.
There are no specific laboratory findings. Diagnosis can only be made definitely with a good cooperation of the pulmonogist, radiologist and pathologist. Because the diagnosis can be established definitely only by surgical lung biopsy although clinical and radiological findings are important. Besides providing the definite diagnosis and directing management, surgical biopsy will provide new information on the pathogenesis of interstitial lung disease that we know very little on. However diagnosis is still a problem the patients not amenable for, or who cannot be diagnosed definitely despite surgical biopsy.
KEY WORDS: Idiopathic interstitial pneumonias, interstitial lung disease, idiopathic pulmonary fibrosis, diagnostic approach
Uzun yıllar, ilk kez tanımlayan kişilerin adıyla (Hamman-Rich sendromu) anılan ve daha sonra idiyopatik pulmoner fibrozis (IPF) olarak adlandırılan hasta
grubunun sonraki yıllarda farklı klinik, radyolojik,
tedaviye yanıt ve histopatolojik özellikler gösterebildiği saptanmıştır. İlk kez 1975 yılında Leibow,
histopatolojik özelliklerine göre yaptığı sınıflamada
bu olguları beş alt gruba ayırmıştır. Ülkeler arasın-
294
da terminolojik farklılık gösteren bu antite, son yıllarda idiyopatik interstisyel pnömoniler (IIP) olarak
adlandırılmakta olup 2002 yılında yayınlanan “American Thoracic Society (ATS)” ve “European Respiratory Society (ERS)”nin ortak konsensusunda yedi
gruba ayrılmıştır (1). Histopatolojik bulgular temel
alınarak yapılan bu sınıflamada IIP’ler IPF ve IPF dışındakiler [nonspesifik interstisyel pnömoni (NSIP),
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 294-302
İdiyopatik İnterstisyel Pnömonilere Tanısal Yaklaşım
kriptojenik organize pnömoni (COP), akut interstisyel pnömoni (AIP), respiratuar bronşiyolitle ilişkili interstisyel akciğer hastalığı (RB-ILD), deskuamatif interstisyel pnömoni (DIP) ve lenfositik interstisyel
pnömoni (LIP)] olarak adlandırılmıştır (2).
IIP’ler, interstisyel akciğer hastalıkları (İAH) olarak
da bilinen difüz parankimal akciğer hastalıkları
(DPAH)’nın bir grubudur. İdiyopatik interstisyel
pnömoni, akciğer parankiminin inflamasyon ve fibrozisin değişik kombinasyonları ile hasarlanmasını
tanımlamaktadır. Epitelyal ve endotelyal bazal
membranlar arasındaki alanı kapsayan interstisyum, IIP’lerde primer hasar bölgesidir. Ancak bu
hastalıklar sadece interstisyumu değil sıklıkla alveolleri, periferik hava yollarını, endotelyal ve epitelyal alandaki damarları da etkiler (2).
IIP’ler, çocuklarda nadirdir ancak yaşla birlikte artmaktadır. IPF’nin sıklığı net olarak bilinmemekle
birlikte prevalansı farklı serilerde 6-14.6/100.000
arasında bildirilmektedir, ancak 75 yaş üzerinde
prevalans 175/100.000’i aşmaktadır (3,4). Amerika
Birleşik Devletleri (ABD)’nde nadir ölüm nedenleri
arasında bildirilse de, bunun muhtemelen ölüm
belgelerinin IPF tanısını tam göstermemesine bağlı
olduğu bildirilmiştir (5). IPF tanısı konduktan sonraki beş yılda mortalite %50-70 arasındadır (6-9).
IIP’lerin tanısı oldukça zordur. Spesifik bir laboratuvar bulgusu yoktur. IPF’de sedimentasyon yüksekliği, hipergamaglobulinemi, %10-20 olguda ANA
ve RF pozitifliği, kriyoglobulinler, %50-67 olguda
dolaşan immün kompleksler saptanmakta ve sadece bu immün komplekslerin hastalığın evresi ve
prognozu ile ilişkili olduğu bildirilmektedir (10,11).
Sintigrafik incelemelerin (galyum sintigrafisi, ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi) IIP’lerde tanısal değeri araştırılmıştır. Radyoaktif 67Ga ile yapılan galyum
sintigrafisi, interstisyel akciğer hastalıklarında alveolitisi ve derecesini saptamak için kullanılan noninvaziv bir yöntemdir. IPF’de tanısal değeri araştırılmış ancak inflamatuvar değişikliklerle 67Ga akümülasyonu arasında tam bir ilişki gösterilememiştir.
Yorumunun zor olması, spesifik olmaması ve negatif sonucun hastalığı dışlamaması nedeniyle rutinde kullanımı önerilmemektedir. IPF’de perfüzyon
sintigrafisinde iki tip değişiklik izlenmektedir:
1. Muhtemelen kapiller yataktaki lokalize kayıp nedeniyle özellikle alt loblarda nonsegmental perfüzyon defekti,
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 294-302
2. Pulmoner hipertansiyona bağlı olarak üst zonlarda perfüzyon artışı.
Ventilasyon sintigrafisinde alveoler destrüksiyon
veya hava yolu obstrüksiyonuna bağlı olarak yama
tarzında, nonsegmental ventilasyon defekti izlenir.
Ventilasyon/perfüzyon dengesizliğine yol açan ve
pek çok parankimal akciğer hastalığında izlenen bu
bulguların nonspesifik olması nedeniyle IIP’lerde
rutin tetkik olarak önerilmemektedir (10).
Ayrıntılı klinik ve radyolojik değerlendirme en
önemli tanısal yöntemler olmakla birlikte kesin tanı, altın standart olarak kabul edilen akciğer biyopsisi ile konmaktadır (Tablo 1) (2,10,12). IIP’li bir
hastada tanı için, göğüs hekimi-radyolog ve patolog arasında sıkı bir bağlantı yani dinamik bir değerlendirme gerekmektedir.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
Uygun bir tedavi yaklaşımı için doğru tanı koymak
esastır. İAH’nin tanısal değerlendirmesinde anahtar
yöntem klinik değerlendirmedir (9). Bu hastalara
yaklaşım, dikkatli bir anamnezi takiben fizik bakı,
akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri (SFT)
ile başlar (13).
Anamnez
Hastanın yaşı, önemli bir ipucu olabilir. Örneğin;
IPF, hemen daima erişkinlerde ve tipik olarak 50 yaş
civarında görülür, 40 yaş altında oldukça nadirdir.
İlk semptomların niteliği, progresyonu ve klinik seTablo 1. İdiyopatik interstisyel pnömonilerde tanı yöntemleri.
1. Klinik değerlendirme
a. Anamnez
b. Fizik bakı
c. Akciğer grafisi
d. Solunum fonksiyon testleri
2. Radyolojik değerlendirme
Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi
(YRBT)
3. Bronkoskopi
a. Bronkoalveoler lavaj (BAL)
b. Transbronşiyal akciğer biyopsisi (TBAB)
4. Cerrahi akciğer biyopsisi*
* Altın standart
295
Demir A, Aktoğu S.
yir ayırt edici özellikler gösterebilir. AIP’de genellikle miyalji, artralji, ateş, halsizlik gibi genel semptomlarla birlikte viral bir üst solunum yolu infeksiyonu (ÜSYİ)’nu düşündüren dönemi takiben, birkaç günde hızla gelişen şiddetli dispne ile hastalık
kendini gösterirken; IPF’de sinsi başlangıçlı (genellikle 12-18 ay) öksürük ve egzersiz dispnesi tipiktir.
Özellikle ek hastalıkların bulunup bulunmadığı [örneğin; kollajen vasküler hastalıklar, insan immünyetmezlik sendromu (HIV) infeksiyonu gibi immün
yetmezlik hastalıkları] mutlaka değerlendirilmelidir.
Sigara (örneğin; RB-ILD, her yaşta ve yoğun sigara
içenlerde görülür) ve ilaç kullanımı dahil çevresel
maruziyetler, detaylı mesleksel maruziyetler ve süresinin araştırılması çok önemlidir. Daha önceki bir
malignite ve buna ait tedavi veya ailede akciğer
hastalığı öyküsü de değerlendirilmelidir (2,9,10).
Fizik Bakı
Oskültasyonda raller ve çomak parmak (IPF’de
%40-75), değişik formlarında farklı oranlarda bulunmakla birlikte IIP’lerin varlığını gösteren önemli
bir ipucudur. Raller, genellikle akciğer bazallerinde
ve inspiryum sonunda kuru, “Velcro” tipindedir
(10). IIP’lerde siyanöz, kor pulmonale bulguları,
pulmoner odakta ikinci kalp sesinde şiddetlenme,
periferik ödem bulguları saptanabilir. Kollajen vasküler hastalıkları düşündüren eklem ağrısı ve şişliği,
iskelet-kas ağrısı, halsizlik, ateş, Raynaud’s fenomeni, cilt ve mukozalarda kuruluk araştırılmalıdır (9).
Akciğer Grafisi
Kolay uygulanabilmesi ve ucuz olması nedeniyle
İAH’nin tanı ve izleminde önemli rol oynamaktadır
(14). IIP’lerin hemen tümünde akciğerde patolojik
görünümler izlenir. IPF’de akciğer grafisi olguların
%95’inde, NSIP’de %94’ünde anormal bulunmuştur. Retrospektif değerlendirmeler, IPF’li olgularda
semptomlardan birkaç yıl önce bazal retiküler opasitelerin izlenebildiğini göstermektedir (2,9,11).
Ancak biyopsi ile tanı konan IPF’li olguların
%10’unda), RB-ILD’li olguların %14’ünde ve DIP’li
olguların %3-22’sinde akciğer grafisinin normal
olabildiği bildirilmektedir (2,12,15). Bu nedenle
normal akciğer grafisi interstisyel akciğer hastalığını dışlamaz. Alveolit ve fibrozis ayrımının yapılamaması nedeniyle akciğer grafisi, prognozu ve tedaviye yanıtı belirlemede kullanılamamaktadır (11).
296
Solunum Fonksiyon Testleri
Spirometrik testler ve gaz değişimini gösteren bulgular tanısal amaçla kullanılmaktadır.
a. Spirometrik testler: IPF’de tipik olarak restriktif değişiklikler saptanması nedeniyle akciğer volümlerinin [total akciğer kapasitesi (TLC), fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC), rezidüel volüm (RV)]
ölçülmesi tanıya yardımcıdır ancak hastalığın erken
dönemlerinde ve özellikle KOAH’la birlikte olduğunda akciğer volümlerinde değişiklik saptanmayabilir. Ekspiratuar akım oranları [birinci saniye zorlu ekspiratuar volüm (FEV1) ve zorlu vital kapasite
(FVC)] akciğer volümlerindeki azalma ile ilişkili olarak düşebilir ancak FEV1/FVC oranı değişmez. Tek
soluk karbonmonoksit difüzyon kapasitesi (DLCO),
solunum fonksiyonlarını belirlemede en duyarlı test
olup henüz akciğer volümleri normal iken düşmektedir. Bununla birlikte DLCO ile hastalığın histolojik
evresi arasında korelasyon saptanmamıştır. Spirometrik testler, akciğer parankimindeki inflamasyon
için ne sensitif ne de spesifiktir ancak hastalığın
yaygınlığını değerlendirmede ve tedavinin etkinliğini izlemede bazal değer olarak kullanılabilir (911). COP’de en sık restriktif bozukluk olmasına rağmen olguların yaklaşık yarısında obstrüktif defekt
saptanmaktadır (10).
b. Gaz değişim bozuklukları: IPF’de istirahatte
hipoksemi (PaO2), solunumsal alkaloz saptanır, egzersizle bu bulgular belirginleşir, bunun yanında alveolo-arteriyel oksijen gradienti [P(A-a)O2] artar,
oksijen satürasyonu (SO2) düşer (9-11).
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
İAH’nin tanı ve izleminde radyografik yöntemler
özellikle toraksın yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografisi (YRBT) vazgeçilmez bir teknik olup, son
yıllarda IIP’li hastaların değerlendirilmesinin önemli
bir parçası haline gelmiştir (2,14). YRBT; 1-2 mm’lik
kalınlıklarda kesitlerle akciğer parankiminin ayrıntılı değerlendirilmesini sağlar (9). Standart akciğer
grafisi ile kuvvetle spesifik bir tanı düşünülen çok
küçük bir hasta grubu hariç, tüm IIP’lerde YRBT endikasyonu vardır. Bu tekniğin tanısal doğruluğuna
güvenmek için iki önemli özelliğe sahip olması gerekir: Görüntülerin, kanıtlanmış kılavuzlarla uyumlu olması ve difüz akciğer hastalıkları konusunda
deneyimli radyologlar tarafından yorumlanması
(2,16,17).
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 294-302
İdiyopatik İnterstisyel Pnömonilere Tanısal Yaklaşım
YRBT’yi yorumlarken radyolog ilk olarak IPF için tipik olan “Usual Interstitial Pneumonia (UIP)” paterninin bulunup bulunmadığını saptamalıdır. Deneyimli klinisyen ve radyoloğun değerlendirmesi halinde IPF şüphesi olan olguların %50’den fazlasında saptanan tipik klinik ve radyolojik UIP bulguları,
kesin tanı için yeterli olmakta ve cerrahi akciğer biyopsisi gerekmemektedir (13,18). YRBT, IIP dışı
hastalıklar için de ipucu verebilir ve bu hastalıkların
dışlanmasını sağlar (örneğin; sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, lenfanjiyoleiyomiyomatozis, Langerhans hücreli histiyositozis, pulmoner alveoler
proteinozis), ayrıca cerrahi akciğer biyopsisi öncesi
bronkoskopi seçimini yönlendirebilir. Bu yüzden
YRBT’nin primer rolü, UIP’li hastaları UIP olmayan
lezyonlardan veya IPF dışındaki IIP’lerin daha az
spesifik bulgularından ayırmaktır (2).
YRBT’de UIP’nin tanısal bulguları, bazallerde daha
belirgin, bilateral, özellikle subplevral retiküler değişiklikler, subplevral kistler (bal peteği) ve/veya
traksiyon bronşektazileridir (13,18). Bu bulgular temelinde konan radyolojik tanı, olguların %90’ından fazlasında doğrudur (13,19,20). Bununla birlikte bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları atipikse
(bulgular üst lob veya peribronkovasküler bölgede
belirgin, daha çok buzlu cam veya mikronodül varlığı gibi) veya bir ya da daha fazla atipik klinik bulgu varsa (örneğin; genç yaş, yetersiz maruziyet öyküsü, dispnenin olmaması, SFT’de restriktif paternin olmaması, BAL’da belirgin lenfositoz gibi) biyopsi endikasyonu vardır (2). YRBT, biyopsi bölgesinin ve büyüklüğünün saptanması, biyopsinin
alınma yöntemi ve yorumlanmasında da en iyi yol
göstericidir (12). IPF’nin YRBT bulguları hastalığın
histopatolojisi ile ilişkilidir. Örneğin; buzlu cam görünümü aktif alveolit alanlarını; retiküler görünüm
fibrozisi, küçük bal peteği kistlerini veya alveol boşlukları ve septalardaki inflamasyonu gösterir (11).
YRBT’nin IPF’de aktiviteyi ve tedaviye yanıtı gösteren en iyi teknik olduğu bildirilmektedir (21,22).
Yoğun buzlu cam, az miktarda bal peteği görünümü tedaviye iyi yanıtı gösterirken, bal peteğinin
belirgin olması yetersiz yanıtı veya yanıtsızlığı gösterir. Yani YRBT, hastalığın prognozunu belirlemede de önemlidir (23).
Erken veya hafif infiltratif akciğer hastalığının saptanmasında YRBT, akciğer grafisinden belirgin olarak daha sensitiftir (24). Bununla birlikte, IPF dahil
herhangi bir akciğer hastalığının erken dönemlerinde parankimal infiltrasyon, BT’de herhangi bir
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 294-302
anormallik göstermeyecek kadar hafif olabilir. Bu
yüzden çok nadir de olsa normal bir YRBT, infiltratif akciğer hastalığını ekarte edemeyebilir (9,25).
BRONKOSKOPİ (BRONKOALVEOLER LAVAJ,
TRANSBRONŞİYAL AKCİĞER BİYOPSİSİ)
Bronkoalveoler Lavaj (BAL)
Hücre içeriğinin, akciğerdeki inflamatuvar yanıtı
yansıtacağı düşüncesine dayanan BAL genellikle
IIP’lerin değerlendirilmesinde gerekmemektedir
(2,10). Ancak, sıklıkla DPAH’nin tanısal çalışmaları
sırasında infeksiyon ve tümörü ekarte etmek için
kullanılmakta, böylece cerrahi biyopsi yapılıp yapılmayacağına ve IIP’nin farklı formlarının saptanmasına yardımcı olabilmektedir. IIP’lerde tanısal olmamakla birlikte tipik BAL hücre dağılımı klinik tanıyı
kuvvetlendirebilir ve zor vakalarda klinik-radyolojikpatolojik değerlendirmeye katkıda bulunabilir (2).
IPF’de tanısal amaçlı ve prognoz belirleyici olarak
kullanılması konusunda değişik görüşler vardır.
Spesifik olmamakla birlikte, BAL’da lenfosit ağırlıklı
hücre popülasyonu tedaviye iyi yanıtın bir göstergesi iken, nötrofil ve eozinofillerdeki artış, kötü yanıt dolayısıyla kötü prognozun bir göstergesi olarak
bildirilmektedir (10,12).
Transbronşiyal Akciğer Biyopsisi (TBAB)
Tanısal verimliliği, alveoler dokunun bulunmasına
bağlıdır. Nondiagnostik ya da uygunsuz olarak yorumlanmadan önce örneğin yeterli olup olmadığı
araştırılmalıdır. Bununla birlikte yeterli materyal
alınmış olsa bile alveoler doku örnekleri akciğer parankiminin sadece küçük parçacıklarıdır ve uygun
yerden alınmamış yani örnekleme hatası olabilir
(12). IIP’lerin tanısında TBAB’nin rolü, sadece tekrarlanan biyopsilerde granüloma (sarkoidoz/hipersensitivite pnömonisi), bazı infeksiyonlar ve malignite saptanması durumunda bu tanıların ekarte
edilebilmesidir (2,12). Yalnızca COP veya AIP’nin
klasik klinik ve radyolojik bulgularının olduğu bazı
olgularda TBAB örneklerinde organize pnömoni
(OP) veya difüz alveoler hasar (DAD) saptanması,
bu tanıları doğrulayabilir (2).
BAL ve TBAB örneklerinde negatif veya normal bulguların, hastalığı ekarte ettirememesi ve TBAB’de interstisyel pnömoni, fibrozis ve alveolitisin, nonspesifik olması nedeniyle en kesin tanısal yöntem cerrahi akciğer biyopsisi ile daha büyük akciğer örnekleri almaktır (12).
297
Demir A, Aktoğu S.
Cerrahi Akciğer Biyopsisi
Cerrahi akciğer biyopsisi, interstisyel akciğer hastalıklarının tanısında altın standart olarak kabul edilmesine rağmen sık yapılmamaktadır (2,26). İngiltere’de Johnston ve arkadaşları, kriptojenik fibrozan alveolit (CFA)’li 200 hastanın tanısının klinik temel üzerine konduğunu, olguların %33’ünde TBB,
sadece %7.5’inde açık akciğer biyopsisi uygulandığını bildirmişlerdir (27). Düşük biyopsi oranı, bu
yöntemin invaziv karakterde olmasına, ayrıca pek
çok hastanın cerrahi müdahaleyi kaldıramayacak
kadar yaşlı ve zayıf olmasına bağlanmaktadır (2).
Yaşlı (> 70 yaş), ciddi kardiyovasküler sistem hastalığı, solunum fonksiyon bozukluğu, yaygın bal peteği akciğeri olan veya başka majör operasyon riski
bulunan hastalarda cerrahi biyopsi yapılamamaktadır (10). Ayrıca IPF tanısı ile karşı karşıya gelen hem
klinisyenlerin hem de hastaların akciğer biyopsisi
için çok istekli davranmamasına yol açan faktörler;
tam tedavisi olmayan fatal bir hastalık olması, oldukça değişken bir klinik seyrinin bulunması, spesifik bir marker olmaması, subjektif ve objektif bulgular arasında oldukça fazla uyumsuzluk görülmesi, tedavilere bağlı yan etkiler ve elde bulunan tedavi yaklaşımlarına cevabın önceden tam bilinememesidir (12). Ayrıca klinisyenlerde var olan patolojinin tanısal değeri konusundaki güvensizlik ve
patolojik bulguların tedavi yaklaşımını değiştirmeyeceği düşüncesi, akciğer biyopsisi yapılma oranlarını düşürmektedir (2). Tanı, daha çok klinik değerlendirme ile konmaktadır. Ancak klinik tanı, her za-
man kesin tanı ile uyumlu olmamaktadır. İAH’nin ilk
tanımlandığı yıllarda akciğer biyopsisi yapılan 106
hastanın 56’sında ilk klinik tanının yanlış konulduğu
ve bunların 36’sında gerçek tanıdan başlangıçta
kuşku bile duyulmadığı saptanmıştır (28). Aynı şekilde biyopsi ile IPF tanısı konulan 27 hastanın
%88’inde klinik bulgularla IPF düşünülmüştür (12).
Cerrahi akciğer biyopsisi, kesin tanının elde edilmesi yanında, tedavinin yönlendirilmesini de sağlamaktadır (2,12) (Tablo 2).
Açık akciğer biyopsisi (AAB) tekniği, uzun yıllar akciğer biyopsisi için altın standart olarak kabul edilmiştir ve patologların biyopsi materyalini klinik bulgularla birlikte yorumlaması halinde tanı doğruluğunun %90’lar düzeyinde bulunduğu bildirilmiştir
(12). Son zamanlarda, AAB’ye eşit doğrulukta sonuç veren akciğer örneği alınabildiğinin ve hastanede kalış süresi, plevral drenaj süresi ile perioperatif morbiditeyi anlamlı oranda azalttığının bildirilmesi nedeniyle pek çok merkez, “Video-Assisted
Thoracoscopic Surgery (VATS)” eşliğinde biyopsi
alınmasını tercih etmektedir (29,30). Bu olumlu
yönleri nedeniyle VATS, cerrahi akciğer biyopsisi
alınma oranlarında artış sağlamıştır (2).
Hangi teknikle alınırsa alınsın biyopsinin alınmasında (biyopsi alanı, büyüklüğü, alma yöntemi ve yorumlaması) en iyi yol gösterici YRBT’dir. Akciğerin
birden fazla lobundan biyopsi almak yararlı olabilir.
Pek çok klinisyen radyolojik olarak en fazla tutulan
bölgelerden en iyi tanının elde edileceğini sanmak-
Tablo 2. Cerrahi akciğer biyopsisinin yararları.
Tanısal açıdan yararları
1. IIP’lerin kesin histopatolojik sınıflamasını sağlar.
2. Diğer tanıların doğrulanmasını ve dışlanmasını sağlar (örneğin; sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, ağır
metal hastalığı, lenfanjiyoleiyomiyomatozis, lenfanjitis karsinomatoza)
3. İnfeksiyon ajanları için özel boyamalar yapılabilir.
4. Spesifik ajanlarla ilişkili fibrotik bulgular (örneğin; asbestoz)
a. Hastanın maruziyetinin saptanmasını sağlar.
b. Toplum sağlığı sorunlarının saptanmasına yardımcı olur.
5. İAH patogenezine ait yeni bilgiler elde edilir.
Tedavi açısından yararları
1. Tedavi kararı ve uygulanmasını kolaylaştırır.
2. Tedaviye yanıtın ve prognozun belirlenmesine yardımcı olur.
3. Akciğer transplantasyonu kararını ve planlanmasını kolaylaştırır.
298
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 294-302
İdiyopatik İnterstisyel Pnömonilere Tanısal Yaklaşım
tadır. Ancak sıklıkla bu bölgeler tanısal değeri olmayan nonspesifik pulmoner fibrozisi göstermektedir. Bununla birlikte şiddetli fibrozis, UIP’nin bir
kriteri olduğu için ideal olan, biyopsinin bal peteği
dahil tüm görüntü spektrumundan alınmasıdır.
Radyolojik olarak patolojik alanlara komşu ya da
uzak normal bölgeler etyolojik açıdan yararlı bilgiler
sağlayabilir (2,12). Lezyonlar uniform veya difüz ise
farklı bölgelerden (sağ veya soldan) iki-dört örnek
almak yeterlidir (12). İnfiltratif lezyonlar orta lob ve
lingulaya lokalize değilse, bu alanlardan biyopsi almaktan kaçınılmalıdır. Çünkü difüz hastalıkla ilişkisi
olmayan inflamatuvar değişiklikler, skar dokusu ve
pasif konjesyon en çok bu bölgeleri tutmakta ve bu
patolojiler histolojik görünümü karmaşık hale getirmektedir (10,12). Atelektazi, histolojik bulgularda
değişikliklere yol açtığı için cerrah, alınan biyopsi
örneğini klempe ederek söndürmekten kaçınmalıdır. Alınan örneğin atelektazisi formalinle şişirilerek
(şırınga edilerek veya formalin içinde parçaları hafifçe sallayarak) engellenebilir (2,12). Histolojik bulgular deneyimli ve İAH konusunda bilgi sahibi patologlar tarafından değerlendirilmelidir. Patoloji uzmanı, akciğer biyopsisini hastanın klinik (meslek, sigara, ek hastalıklar, ilaç veya toksik ajanlara maruziyet gibi) ve radyolojik bulguları ile birlikte yorumlamalıdır. Göğüs hekimi, cerrah ve patolog arasında
çok sıkı bir koordinasyon kurulması, akciğer biyopsisinin optimal tanısal verimliliği için esastır (2,12).
Cerrahi akciğer biyopsisi IIP’lerin tanısında altın
standart olmasına rağmen IPF düşünülen tüm olgularda biyopsi yapmak gerekip gerekmediği tartışma konusudur (26). Hunninghake ve arkadaşları, sekiz farklı merkezde 91 IPF şüphesi olan olgunun kinik ve radyolojik tanılarını biyopsi sonuçlarına göre değerlendirmişler ve klinik tanının doğruluğunu %77, radyolojik tanının doğruluğunu %75
bulmuşlardır. Olgular sadece “IPF-IPF değil” olarak
yorumlandığında ise doğruluk oranı, klinik tanıda
%86’ya, radyolojik tanıda %90’a yükselmiştir. Araştırıcılar, kesin klinik tanısı olmayan veya muhtemelen IPF olmadığı düşünülen hastalarda cerrahi akciğer biyopsi endikasyonunun olduğu, IPF düşünülen olgularda ise yapılmayabileceği sonucuna varmışlardır (18). Raghu ve arkadaşları, IPF için klinik
ve radyolojik tanının sensitivitesinin rölatif olarak
düşük (sırasıyla %62, %78.5), spesifisitesinin yüksek (sırasıyla %97 ve %90) olduğunu saptamışlardır. Sonuçta IPF’nin tipik klinik ve radyolojik bulgu-
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 294-302
ları olan hastalarda biyopsinin gerekmediğini belirtmişler, bu bulgularla kesin tanı konamayan hastalarda yapılmasını önermişlerdir (13). ATS-ERS’nin
ortak konsensusunda IPF ve diğer IIP formlarının
kesin tanısının sadece cerrahi akciğer biyopsisi ile
konabilmesine rağmen, IPF tanısının akciğer biyopsisi yapılmadan yüksek olasılıkla konabileceği belirtilmektedir (Şekil 1). Dört majör kriterle birlikte en
az üç minör kriterin olması tanı doğruluğunu arttırmaktadır (Tablo 3) (2).
Yoğun klinik, radyolojik ve/veya patolojik incelemelere rağmen interstisyel pnömonili hastaların
küçük bir bölümü sınıflandırılamamaktadır. Sınıflandırılamayan IIP’ler standardize olarak henüz tam
tanımlanmamış olmakla birlikte pek çok örneği
vardır: Uyumsuz klinik, uyumsuz radyoloji, uyumsuz veya nondiagnostik biyopsi (örneğin; parçanın
küçük olması veya örneklemenin kötü olması), klinik-radyolojik ve patolojik bulgular arasında majör
uyumsuzluk, önceki tedavilerin radyolojik veya histolojik bulgularda değişikliklere neden olması, farklı loblardaki histolojik bulgular arasında uyumsuzluk (örneğin; bir lobda NSIP-diğer lobda UIP olması, bir lobda UIP veya NSIP-diğer alanlarda eozinofilik pnömoni, OP bulunması gibi). Bu durumlarda
klinisyen, patolog ve radyologla ayrıntılı olarak klinik-radyolojik-patolojik verileri tartıştıktan sonra en
olası tanıya göre tedaviyi düzenler (2).
IPF’nin patogenezinde temel olarak immünolojik
ve inflamatuvar değişiklikler rol oynamakla birlikte
son yıllarda fibrogenezisin moleküler mekanizmalarla ilişkili olduğu bildirilmektedir. Bu nedenle gelecekteki tanısal yaklaşımların hedefi moleküler tekniklerin geliştirilmesi olacaktır (31). Çoğunlukla kesin tanı yöntemi olan akciğer biyopsisi uygulanamayan veya tüm gayretlere rağmen tanısı konamayan IIP’li hastalar için bu yöntem umut vericidir.
Sonuç olarak idiyopatik interstisyel pnömonilerin
yeni klasifikasyonu histolojik patern üzerine kurulmuş olmakla birlikte, bu hastaların büyük kısmı
yaşlı ve zayıf olduğu için cerrahi akciğer biyopsisi
çoğunlukla yapılamamakta, klinik ve radyolojik bulgularla tanı konmaya çalışılmaktadır. Bununla birlikte daha az invaziv olan VATS ile akciğer biyopsisi
yapılma oranlarının artması, hem hastalarda doğru
tanı ve tedaviye karar vermeyi hem de patogenezi
hakkında çok az bilgiye sahip olduğumuz bu grup
hastalıkların daha iyi tanınmasını sağlayacaktır. Ta-
299
Demir A, Aktoğu S.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
(Öykü, fizik bakı, akciğer grafisi, SFT)
Olasılıkla IIP
IIP değil
(örneğin; kollajen vasküler
hastalık, ilaç, çevresel)
YRBT
Uyumlu klinik +
IPF’nin atipik
Diğer DPAH
Şüpheli
IPF’nin BT tanısı
klinik/BT bulguları
tanısal bulguları
diğer DPAH
Tanı: Yok
TBAB/BAL
TBAB, BAL/
diğer testler
CERRAHİ AKCİĞER BİYOPSİSİ
UIP
NSIP
RB
DIP
DAD
OP
LIP
IIP-dışındaki DPAH
Şekil 1. Difüz parankimal akciğer hastalıklarında tanısal algoritm.
Tablo 3. Akciğer biyopsisi yokluğunda IPF tanısı için ATS/ERS kriterleri.
Majör kriterler
1. İAH’nin bilinen diğer nedenlerinin dışlanması (örneğin; ilaç, çevresel maruziyetler, kollajen doku hastalıkları)
2. Akciğer fonksiyon bozuklukları
• Restriktif değişiklikler (VC ↓, sıklıkla FEV1/FVC oranı ↑)
• Gaz değişim bozuklukları [P(A-a) ↑, PaO2 ↓, DLCO ↓]
3. YRBT’de minimal buzlu cam görünümü ve bibaziller retiküler değişiklikler
4. TBAB veya BAL’da diğer tanıları destekleyen bulguların olmaması
Minör kriterler
1. Yaş > 50
2. Başka şekilde açıklanamayan sinsi başlangıçlı egzersiz dispnesi
3. Hastalık süresi > 3 ay
4. Her iki bazalde inspiratuar raller (kuru veya Velcro tipte)
300
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 294-302
İdiyopatik İnterstisyel Pnömonilere Tanısal Yaklaşım
nısı oldukça zor olan bu olgularda kesin tanı ancak;
göğüs hekimi, radyolog ve patolog arasında sıkı bir
işbirliği kurulması ve tüm klinik, radyolojik, patolojik verilerin değerlendirilmesinden sonra konulabilir. Ancak çeşitli nedenlerle cerrahi biyopsi yapılamayan ya da biyopsiye rağmen tanı konamayan olgular, çözümlenmeyi bekleyen sorunlardan biridir.
Bunun için daha az invaziv, daha kolay ve tanısal
değeri yüksek yeni teknikler araştırılmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Tabak L. İdyopatik pulmoner fibroz. In: Arseven O, ed.
Akciğer hastalıkları. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri,
2002;335-9.
2. American Thoracic Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:
277-304.
13. Raghu G, Mageto YN, Lockhart D, et al. The accuracy of
the clinical diagnosis of new-onset idiopathic pulmonary
fibrosis and other interstitial lung disease: A prospective
study. Chest 1999;116:1168-74.
14. Erdoğan Y, Turay ÜY, Aydoğdu M. Görüntüleme yöntemleri. In: Erdoğan Y, Samurkaşoğlu B, eds. İnterstisyel akciğer hastalıkları. Ankara: Öncü Basımevi, 2002;119-56.
15. Reynolds HY. Diagnostic and management strategies for
diffuse lung disease. Chest 1998;113:192-202.
16. Austin JH, Muller NL, Friedman PJ, et al. Glossary of
terms for CT of the lungs: Recommendations of the nomenclature committee of the Fleischner Society. Radiology 1996;200:327-31.
17. Grenier P, Valeyre D, Cluzel P, et al. Chronic diffuse interstitial lung disease: Diagnostic value of chest radiography
and high-resolution CT. Radiology 1991;179:123-32.
18. Hunninghake GW, Zimmerman MB, Schwartz DA, et al.
Utility of a lung biopsy for the diagnosis of idiopathic
pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med
2001;164:193-6.
3. Scott J, Johntson I, Britton J. What causes cryptogenic
fibrosing alveolitis? A case-control study of environmental exposure to dust. Br Med J 1990;301:1015-7.
19. Swensen SJ, Aughenbaugh GL, Myers JL. Diffuse lung disease: Diagnostic accuracy of CT in patients undergoing
surgical biopsy of the lung. Radiology 1997;205:229-34.
4. Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, et al. The epidemiology of interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care
Med 1994;150:967-72.
20. Tung KT, Wells AU, Rubens MB, et al. Accuracy of the
typical computed tomographic appearances of fibrosing
alveolitis. Thorax 1993;48:334-8.
5. Coultas DB, Hughes MP. Accuracy of mortality data for
interstitial lung diseases in New Mexico, USA. Thorax
1996;51:717-20.
21. Muller N, Staples C, Miller R, et al. Disease activity in idiopathic pulmonary fibrosis: CT and pathologic correlation. Radiology 1987;165:731-4.
6. Bjoraker JA, Ryu JH, Edwin MK, et al. Prognostic significance of histopathologic subsets in idiopathic pulmonary
fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:199-203.
7. Nicholson AG, Colby TV, Dubois RM, et al. The prognostic significance of the histologic pattern of interstitial
pneumonia in patients presenting with the clinical entity
of cryptogenic fibrosing alveolitis. Am J Respir Crit Care
Med 2000;162:2213-7.
8. Douglas WW, Ryu JH, Schroeder DR. Idiopathic pulmonary fibrosis: Impact of oxygen and colchicine, prednisone, or no therapy on survival. Am J Respir Crit Care
Med 2000;161:1172-8.
9. American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: Diagnosis and treatment. International consensus
statement. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646-64.
10. King Jr TE, Schwartz MI. Idiopathic interstitial pneumonias. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of respiratory
medicine. 3th ed. Philadelphia: Pennsylvania: WB Saunders Company, 2000;1671-90.
11. Ediger D. İdiopatik pulmoner fibrozis. In: Özyardımcı N,
ed. Nonspesifik akciğer hastalıkları. Bursa: Uludağ Üniversitesi Merkez Kütüphane, 1999;840-50.
12. Raghu G. Interstitial lung disease: A diagnostic approach. Are CT scan and lung biopsy indicated in every patient? Am J Respir Crit Care Med 1995;151:909-14.
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 294-302
22. Gay SE, Kazerooni EA, Toews GB, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis. Predicting response to therapy and survival. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1063-72.
23. Lynch JP, Toews GB. Idiopathic pulmonary fibrosis. In:
Fishman AP, ed. Pulmonary diseases and disorders. New
York: McGraw-Hill Company, 1998;1067-84.
24. Lynch DA, Rose C, Way DE, et al. Hypersensitivity pneumonitis: Sensitivity of high resolution CT in a population-based study. Am J Roentgenol 1992;152:1179-82.
25. Orens JB, Kazerooni EA, Martinez FJ. The sensitivity of
high-resolution CT in detecting idiopathic pulmonary
fibrosis proved by open lung biopsy: A prospective
study. Chest 1995;108:109-15.
26. Katzenstein ALA, Myers JL. Idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:185-6.
27. Johnston ID, Gomm SA, Kalra S , et al. The management
of cryptogenic fibrosing alveolitis in three regions of the
United Kingdom. Eur Respir J 1993;6:891-3.
28. Gaensler EA, Ball-Moister MV, Hamm J. Open lung biopsy in diffuse pulmonary disease. N Engl J Med
1964;270:1319-31.
29. Hartman DL, Mylet D, Gaither JG, et al. Comparison of
thoracoscopic lung biopsy with open lung biopsy in diffuse interstitial lung disorders. Am Rev Respir Dis
1992;145:750.
301
Demir A, Aktoğu S.
30. Bensard DD, McIntyre RC, Waring BJ, et al. Comparison
of video thoracoscopic lung biopsy to open lung biopsy
in the diagnosis of interstitial lung disease. Chest
1993;103:765-70.
Yazışma Adresi
31. Crystal RG, Bitterman PB, Mossman B, et al. Future research directions in idiopathic pulmonary fibrosis. Summary of a National Heart, Lung, and Blood Institute
Working Group. Am J Respir Crit Care Med
2002;166:236-46.
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
302
Atike DEMİR
İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi
Yenişehir/İZMİR
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 294-302