Deliryum ve Demans

07/02/15 Deliryum ve Demans Oluşum Mekanizmaları Yrd. Doç. Dr. Emrah SONGUR GOP Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD DELİRYUM Deliryum Deliryum Tanım •  Sıklıkla genel Ebbi sorunlar nedeniyle yaTrılan hastalarda gözlenir. •  Deliryum; –  Bilinç, dikkat, kognisyon ve algılamada –  Saatler ya da günler gibi kısa sürede gelişen bozulma ile karakterize, –  Düşünceyi, psikomotor ak@viteyi ve emosyonel durumu da etkileyen nörodavranışsal belir2lerin olduğu, –  Genellikle geriye dönüşlü, –  Çok sayıda etkenin neden olduğu, –  Demans hastalığının seyri ile açıklanamayan, –  Gün içinde dalgalı seyir gösteren –  Mevcut bedensel hastalığın kötüye giVğini ya da yaşamı tehdit eden ek bir sorunun gelişWğinin habercisi olabilir. •  Deliryum; –  Hastanede yaEş süresi, –  Morbidite ve mortalitede artma, –  Gelecekte daha kötü bilişsel ve fiziksel işlevsellik düzeyi ile anlamlı derecede ilişkilidir. bir klinik sendromdur. Deliryum Deliryum Epidemiyoloji •  Deliryum en sık yaşlı hastalarda, ameliyat sonrasında ve hastalıkların son evrelerinde görülür. •  Genel hastane ortamlarında %10-­‐30 oranında görülmektedir. –  Yaşlı hastalarda %10-­‐30 –  Acil servislerde %46 –  Yoğun bakım ünitelerinde %20-­‐70 –  Son evre hastalığı olanlarda %80 –  Demans hastalarında %22-­‐89 –  Yatarak tedavi gören kanser hastalarında %18 Risk etkenleri • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
İleri yaş (özellikle >=80 yaş) Bilişsel işlevlerde bozukluk Alkol kötüye kullanımı/bağımlılığı Sigara içme öyküsü SedaWf-­‐hipnoWk kötüye kulanımı/
bağımlılığı Çoklu ilaç kullanımı Deliryum öyküsünün varlığı Serebrovasküler hastalık öyküsü Hipertansiyon Ateş ya da hipotermi Dehidratasyon • 
• 
• 
• 
• 
Anormal bilirubin düzeyleri Azotemi Hipoalbüminemi Acil cerrahi Ameliyat öncesi –  Depresif belirW varlığı –  NarkoWk analjezik kullanımı –  Anormal sodyum, potasyum ve glukoz düzeyleri •  > 4 saat ameliyat süresi •  Ameliyat sonrası kontrol edilemeyen ağrı Risk faktörlerinin kontrol alTna alınması deliryum riskini %30-­‐40 azalTr. 1 07/02/15 Deliryum Deliryum Risk etkenleri – İleri yaş Risk etkenleri – İyatrojenik etkenler •  İleri yaşta deliryuma duyarlılığın arTşının sebepleri; –  Beyinde kolinerjik ak@vite ➡️ –  Çeşitli kronik hastalıkların olması –  Görme ve işitme işlevlerinde ➡️ –  İlaç metabolizmasında değişiklikler •  Çoklu ilaç uygulamaları, analjezik, anWkolinerjik ve sedaWf etkili ilaçların kullanımı iyatrojenik risk etkenleridir. –  Ameliyat öncesi narkoWk analjezik alanlarda x 2 •  Analjezikler ameliyat sonrasında kullanıldığında risk ➡️ •  Demanslı hastalarda deliryum daha kolay gelişir. •  Hastaneye çeşitli sebeplerle yatan ve özellikle ameliyat edilecek yaşlı hastalarda bilişsel işlevlerin değerlendirilmesi ve bir bozukluğun varlığında deliryum yönünden yakından izlenmesi önemlidir. –  Ameliyat öncesi alkol, benzodiazepin kullananlarda deliryum daha sık görülür. Deliryum Deliryum E2yoloji Risk etkenleri – Çevresel etkenler •  Önemli bir kısmı önlenebilir niteliktedir. –  Sık mekan değişikliği –  Okuma gözlüğü ve saat yokluğu –  Bir aile üyesinin olmaması –  Tıbbi ya da fiziksel kısıtlamalar •  Deliryum tek bir nedenden ziyade, birden çok etkenin bir araya gelmesiyle ortaya çıkmaktadır. •  Tedavide kullanılan ilaçlar deliryumun %40’ından sorumludur. –  AnWkolinerjik yan etkileri olanlar, sedaWf-­‐
hipnoWkler, narkoWk analjezikler deliryumun şiddeWyle ilişkilidir. •  Olguların yaklaşık yarısında özgül neden bulunamamaktadır. Deliryum Deliryum En sık görülen sebepler • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Merkezi Sinir Sistemi Bozuklukları • 
• 
– 
– 
– 
Epilepsi (iktal, intraiktal, posWktal) • 
Serebrovasküler olaylar • 
Migren – 
Kafa travması Enfeksiyonlar NeoplasWk hastalıklar Metabolik bozukluklar • 
EndokrinopaWler Sıvı-­‐elektrolit bozuklukları Asit-­‐baz dengesi bozuklukları Hipoglisemi Hipoksi Tiamin eksikliği Böbrek yetmezliği Ameliyat sonrası durum • 
Şiddetli travma Malnutrisyon Kardiyopulmoner hastalıklar – 
– 
– 
Miyokard enfarktüsü Aritmiler KonjesWf kalp yetmezliği – 
– 
KonjesWf kalp yetmezliği Akciğer yetmezliği – 
– 
– 
– 
– 
– 
Alkol Amfetamin Kokain Kannabis Opiyatlar Halüsinojenler İlaçlar ve toksinler – 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Madde kötüye kullanımı – 
– 
– 
• 
• 
Tanı – DSM-­‐IV-­‐TR NarkoWk analjezikler Non-­‐steroid anWinflamatuvar ilaçlar AnW-­‐biyoWkler SedaWf-­‐HipnoWkler AnWhistaminikler AnWkonvülzanlar AnWparkinson ilaçları AnWhipertansif ve kardiyovasküler ilaçlar KorWkosteroidler AnWastmaWk ilaçlar Lityum ve anWkolinerjik özellikli psikotroplar • 
• 
• 
• 
Genel Tbbi duruma bağlı deliryum Madde intoksikasyonu deliryumu Madde yoksunluğu deliryumu Çoğul eWyolojiye bağlı deliryum Organofosfatlar Karbonmonoksit 2 07/02/15 Deliryum Deliryum Tanı – DSM-­‐IV-­‐TR Klinik görünüm A.  Dikka@ belirli bir konu üzerinde odaklama, sürdürme ya da yeni bir konuya kaydırma yeWsinde azalma ile giden bilinç bozukluğu (yani çevrede olup bitenin farkında olma düzeyinin azalması) B.  Daha önce var olan yerleşik demans ile açıklanamayan algı bozukluğunun ortaya çıkması ya da bilişsel değişiklik (bellek, yönelim ya da dil bozukluğu gibi) olması C.  Bu bozukluklar kısa süre içinde gelişir (genellikle saatler ve günler içinde) ve gün içinde dalgalanmalar gösterme eğilimi taşır. D.  …. Tıbbi neden, madde inWksikasyonu/yoksunluğu, çoğul eWyoloji… •  Bilinç bozukluğu; –  Deliryumun değişmez bulgusudur. –  Çevresel uyaranlara farkındalık ➡️ –  DikkaW bir konuda toplamakta ve sürdürmekte güçlük •  Dikkat bozukluğu; –  Dikkat önemsiz uyaranlara kolayca dağılır –  Sorulan soruları ve verilen emirleri anlamaz ya da bunlara tekrar tekrar aynı sözel ve motor yanıtları verebilir. Deliryum Klinik görünüm (Devam) Zaman Yer Kişi •  Algı bozukluğu; –  İllüzyon ve halüsinasyonları içerir. •  En sık görsel halüsinasyon izlenir (%27-­‐77) •  Basit ya da karmaşık halüsinasyonlar olabilir. •  İşitsel halüsinasyonlar %4-­‐15 •  Dokunsal halüsinasyonlar %2,7 •  İllüzyonlar %9-­‐23 –  Hastaların %60’ında bulunur. Deliryum Klinik görünüm (Devam) •  Bellek bozukluğu; –  Kaydetme, tutma ve haErlama gibi bellek işlevleri bozulur. –  Yakın bellekte bozulma uzak bellekteki bozulmadan daha çoktur. –  Geri dönüşlüdür. Deliryum Klinik görünüm (Devam) •  Düşünce akışı ve içeriğinde bozukluklar; –  Dikkat kusurları bilginin elde edilmesini, organizasyonunu ve kullanımını bozar. •  Düşünce manTksız ve anlaşılmaz hale gelebilir ve hezeyan gelişir. –  Deliryumlu hastaların %18-­‐62’sinde hezeyanlar görülür. •  Sıklıkla kötülük görme türündedir. •  Yönelim bozukluğuyla bağlanTldır. 3 07/02/15 Deliryum Klinik görünüm (Devam) •  Konuşma bozuklukları; –  Hastaların %47-­‐93’ünde görülür. –  Konuşma birbiriyle ilişkisiz ve anlamsız bir hal alabilir, konudan konuya geçişler ve çevresel konuşma görülebilir. •  Belir@lerin diürnal değişikliği; –  Deliryumda belirWlerin şiddeWnin gün içinde dalgalanma göstermesi Wpik bir görünüm olup, hastaların hemen hepsinde görülür. –  BelirWler özellikle geceleri kötüleşir. –  Hastayla muayene anındaki gözlemlere güvenilmemeli, yakınlarından ve tedavi ekibinden bilgi alınmalıdır. Deliryum Klinik görünüm (Devam) •  Psikomotor akWviteye göre deliryum üçe ayrılır; –  Hipoak@f deliryum (%24) •  Uyanıklık düzeyinde azalma, konuşmada yavaşlama, laterji, apaW ve motor akWvitede azalma vardır. –  Hiperak@f deliryum (%30) •  Aşırı uyarılmışlık hali, huzursuzluk, hızlı ve yüksek sesle konuşma, irritabilite, öfori, dikkat dağınıklığı, gezinme, kabus görme yanında otonomik belirWler (ateş basması, tremor, taşikardi) •  Prognozu diğer türlere göre daha iyidir. –  Karma (mikst) tablolar (%46) Deliryumun Oluşumu Hakkındaki Hipotezler •  Oksijen Debrivasyon Hipotezi •  Nörotransmiqer Hipotezi •  Nöronal Yaşlanma Hipotezi •  İnflamatuar Hipotez •  Fizyolojik Stres Hipotezi •  Hücre-­‐sinyal hipotezi Hiçbiri tek başına deliryum fenomenini açıkla(ya)maz. Deliryum Klinik görünüm (Devam) •  Emosyonel durum, uyku-­‐uyanıklık döngüsü ve psikomotor akWvite bozuklukları tanı ölçütlerinde yer almasa da deliryumu olan bireylerde sık görülür. –  Deliryumlu birey; anksiyete, korku, öfori, irritabilite, apa@ ve ilgisizlik sergileyebilir. –  Duygulanımı oynak olabilir. –  Gündüz vakW uykulu olma, gece vakWnde ajitasyon/eksitasyon görülebilir. –  Psikomotor ak@vitede artma veya azalma olabilir. Deliryum Gidiş ve Prognoz •  Yatan hastaların çoğunlukla yaEşının ilk 5 günü içinde gelişiri ve ortalama aynı sürede düzelir. –  Şiddetli durumlarda düzelme 6-­‐8 hagayı bulabilir. •  Geri dönüşlü olsa da yaşlı hastaların %15’inde bir yıl sonra bile belirWler devam edebilir. –  Demanslı olgularda bu oran %50’ye kadar çıkar. •  Hiperak@f formu daha iyi prognoza sahip. Deliryumun Oluşumu Hakkındaki Hipotezler •  Oksijen Debrivasyon Hipotezi –  Beyinde azalmış oksijen metabolizması çeşitli nörotransmiqer sistemlerde anormalliklere yol açarak serebral disfonsiyona yol açar. •  Nörotransmiqer Hipotezi –  Azalmış kolinerjik fonksiyon, aşırı dopamin, norepinefrin ve glutamat salınımı, hem artmış hem azalmış serotonin ve GABA düzeyleri deliryumun belirWlerinin ortaya çıkmasına sebep olur. 4 07/02/15 Deliryumun Oluşumu Hakkındaki Hipotezler •  Nöronal Yaşlanma Hipotezi –  Yaşlandıkça stresin düzenlediği nörotransmiqerlerde ve hücre içi sinyal ileWminde görülen değişiklikler sebebiyle yaşlı hastaların deliryum gelişWrmeye yatkın olduğunu ortaya atar. •  İnflamatuar Hipotez –  Fiziksel stres sonucu sitokinlerin beyinde salgısının arTşının deliryuma sebep olduğunu savunur. Deliryumun Oluşumu Hakkındaki Hipotezler •  Fizyolojik Stres Hipotezi –  Travma, şiddetli hastalık veya cerrahi gibi durumlar kan-­‐beyin bariyerinin geçirgenliğini değişWrir à hasta öWroid sendromuna, Wroid salınımında bozukluğa ve HPA aksının akWvitesinde arTşa sebep olur. à Nörotransmiqer senteinde değişiklikler à deliryum belirWleri •  Hücre-­‐sinyal hipotezi –  Nöron içi sinyal ileWmi gibi temel süreçlerde bozulma à nörotransmiqer sentezini bozar à deliryum belirWleri Deliryumda Nörokimyasal Yolaklar •  Deliryum, merkezi kolinerjik akWvitede bozukluk sonucu gelişir. –  Deliryum hastalarında plazma ve BOS’ta aseWlkolin (Ach) seviyelerinde azalma bildirilmişWr1,2. •  Yaşlanmayla birlikte beyinde aseWlkolin üreten hücrelerin hacminde azalma3 ve oksidaWf metaobilzmada azalma4 olur.à Ach sentezi ve salınımı ê 1 Flacker, J. M., Cummings, V., Mach, J. R., Jr., BeVn, K., Kiely, D. K., & Wei, J. (1998). The associaWon of serum anWcholinergic acWvity with delirium in elderly medical paWents. Am J Geriatr Psychiatry, 6(1), 31-­‐41. 2 Trzepacz, P. T. (2000). Is there a final common neural pathway in delirium? Focus on acetylcholine and dopamine. Semin Clin Neuropsychiatry, 5(2), 132-­‐148. doi: 10.153/SCNP00500132 3 Gibson, G. E., Peterson, C., & Jenden, D. J. (1981). Brain acetylcholine synthesis declines with senescence. Science, 213(4508), 674-­‐676. 4 Gibson, G. E., & Peterson, C. (1981). Aging decreases oxidaWve metabolism and the release and synthesis of acetylcholine. J Neurochem, 37(4), 978-­‐984. İlaçların Sebep Olduğu Deliryum •  İlaçların sebep olduğu deliryumla ilişkili faktörler; –  Alınan ilaçların sayısı (genelde > 3 çeşit) –  PsikoakWf ilaçların kullanılması –  AnWkolinerjik etkisi olan ilaçların kullanılması Yaşlanma ve Deliryum •  Yaşlanmayla birlikte kardiyovasküler ve respiratuar kapasite azalır. –  Beyne giden oksijen miktarı azalır. à Kronik oksidaWf hasar meydana gelir à Kronik hipoperfüzyon subkorWkal iskemik vasküler demansa yol açar. –  Özellikle beynin belirli bölgeleri iskemiye daha duyarlıdır. Bu bölgeler; •  Periventriküler beyaz cevher, bazal ganglionlar ve hipokampustur. à zarar görmeleri bilişsel bozukluk ve hazza problemlerine yol açar. Sıklıkla kullanılan ilaçlarda deliryum riski Yüksek riskli Orta riskli Düşük riskli •  Opioid analjezikler •  AnWparkinsonian ajanlar (özellikle anWkolinerjik ajanlar) •  Benzodiazepinler •  Merkezi etkili ajanlar •  KorWkosteroidler •  Lityum •  α-­‐blokörler •  AnWaritmik ilaçlar (lidokain en yüksek risk) •  AnWpsikoWkler (özellikle sedaWf etkililer) •  β-­‐blokörler •  Digoksin •  NSAI İlaçlar •  Postganglionik sempaWk blokörler •  ACE inhibitörleri •  AnWhistaminikler (en yüksek risk aminofilin, en düşük risk inhale ajanlar) •  AnWbakterieller •  AnWkonvülzanlar •  Kalsiyum kanal blokörleri •  DiüreWkler •  H2-­‐antagonistleri Bowen, J. D., & Larson, E. B. (1993). Drug-­‐induced cogniWve impairment. Defining the problem and finding soluWons. Drugs Aging, 3(4), 349-­‐357. 5 07/02/15 Uyku Bozuklukları ve Deliryum •  Kronik parsiyel uyku debrivasyonu (5 gün üst üste 4 sat uyku) à dikkaqe, kriWk düşünmede, reakyon zamanında ve haTrlama işlevinde boxulmaya yol açar1. •  Uyku debrivasyonu (36 saat uykusuz kalmak) amigdala ve prefrontal korteks arasındaki bağlanTyı bozarak duygusal dengenin bozulmasına (sinirlilik, duygulanım dalgalanmaları, aşırı duygusal yanıt vb.) yol açar2. 1 Dinges, D. F., Pack, F., Williams, K., Gillen, K. A., Powell, J. W., Oq, G. E., . . . Pack, A. I. (1997). CumulaWve sleepiness, mood disturbance, and psychomotor vigilance performance decrements during a week of sleep restricted to 4-­‐5 hours per night. Sleep, 20(4), 267-­‐277. 2 Yoo, S. S., Gujar, N., Hu, P., Jolesz, F. A., & Walker, M. P. (2007). The human emoWonal brain without sleep-­‐-­‐a prefrontal amygdala disconnect. Curr Biol, 17(20), R877-­‐878. doi: 10.1016/j.cub.2007.08.007 Dehidratasyon Hücre içi etkiler •  Sitokin konsantrasyonunda artma •  Değişmiş farmakokineWk •  AnWkolinerjik yükte arTş
İntravasküler hacim azalması •  Serebral hipoperfüzyon •  Kardiak iskemi •  Tromboembolik bozukluk
Hücre dışı etkiler •  Elektrolit dengesinde bozukluk •  Akut böbrek yetmezliği sebebiyle üremi •  Alkoloz Bilişsel bozukluk Wilson, M. M., & Morley, J. E. (2003). Impaired cogniWve funcWon and mental performance in mild dehydraWon. Eur J Clin Nutr, 57 Suppl 2, S24-­‐29. doi: 10.1038/sj.ejcn.1601898 Demans •  Bellek ve dil yeWleri, soyut düşünme, yargılama gibi zihinsel işlevlerde görülen edinilmiş, süregen bir yetersizlik durumudur. –  Doğrudan bir hastalık tanısı değil, çok farklı nedenlerle ortaya çıkabilen bir durumdur. •  Demans hastalarının %11’i tedavi edilebilir. –  Tanı konulduğunda nedene yönelik incelemeler yapılmalıdır. DEMANS •  Demans çoğu zaman süregen ve ilerleyicidir. Demans Sıklık ve Yaygınlık •  Yaşlı nüfus çoğaldıkça demans sıklığı artmaktadır. •  Kafa travmaları ve kronik alkolizm sebebiyle son yıllarda demans arTş göstermişWr. •  Amerika’da; –  > 65 yaş %5 –  > 85 yaş %20-­‐40 •  Avrupa ülkelerinde; –  > 65 yaş %5,9-­‐9,4 •  Ayaktan tedavide hastaların %15-­‐20'sinde •  Kronik bakım kurumlarında kalanların %50'sinde demans görülür. Demans Tanı •  Demans tanısı koymak için bellek bozukluğu mutlaka olmalıdır. •  Bellek bozukluğu yanında ek olarak aşağıdaki belirWlerden en az birinin olması gerekir; –  Afazi –  Agnozi –  Apraksi –  Frontal lob yürütücü işlevlerinde bozulma •  Bu belirWlerin varlığı günlük sosyal ve mesleki yaşamı engelleyecek kadar şiddetli olmalıdır. 6 07/02/15 Demans Belir2 ve Bulgular •  Genel görünüm ve davranış –  Hasta çoğu kez dış görünüşüne karşı aldırmaz ve ilgisizdir. –  Giyimi eskisi kadar @@z ve temiz değildir. –  Davranışlarında bazen durgunluk, ilgisizlik, bazen taşkınlık ve genel bedensel durumuna bağlı belirWler görülür. •  Konuşma ve ilişki kurma –  Hastada değişik derecelerde afazi, dizartri (vasküler bunama), ses kısıklığı (Parkinson hastalığı) olabilir. Demans Belir2 ve Bulgular – Duygulanım (Devam) •  Patolojik gülme ve ağlama –  Beynin vasküler ve dejeneraWf hastlıklarında görülür. –  Küçük bir uyarıdan teWklenen duygusal yanıt çok abarTlıdır. •  ApaW ve ilgisizlik –  Kimi hastalar durgun, ilgisiz ve kaygısız olabilir. •  Çoşku ve taşkınlık –  Çok sık olmamakla birlikte bazı hastalarda ikincil mani biçiminde coşku ve taşkınlık belirWleri izlenebilir. Demans Belir2 ve Bulgular – Bilişsel ye2ler (Devam) •  Bellek –  En temel, olmazsa olmaz belirti bellek bozukluğudur –  Kayıt, depolama ve çağırma özellikleri bozulur –  En son öğrenilen ilk unutulur. •  Başlangıçta yakın bellek bozulur. Hastalık ilerledikçe uzak bellek de etkilenir. Demans Belir2 ve Bulgular – Duygulanım •  BunalE –  Bellek, yönelim ve yargılamadaki bozukluklar yüzünden panik derecesinde korku ve bunaTya kapılabilir. •  Depresyon –  Demans hastalarında depresyon belirWleri sık görülür. Demans Belir2 ve Bulgular – Bilişsel ye2ler (Devam) •  Bilinç: açıkEr. •  Yönelim: ağır demansta hasta insanları, yakınlarını tanımayabilir, evde odaları karışTrabilirler. •  Dikkat: dağınıkEr. DikkaW belli bir konuya uzun süre veremezler •  Algı: Sıklıkla görme, daha ender işitme varsanıları olur. –  Varsanılar en sık Lewy cisimcikli demans ve Parkinson hastalarında görülür. Demans Belir2 ve Bulgular – Bilişsel ye2ler (Devam) •  Frontal lob yürütücü işlevleri –  Soyut düşünme, planlama, başlama, sıraya koyma ve karmaşık hareketleri sonlandırabilmyi içeren frontal lob yürütücü işlevleri bozulur. –  Atasözleri, deyimleri ve şakaları anlayamazlar –  Benzerlik ve farklılıkları algılayamazlar •  Hesaplama 7 07/02/15 Demans Demans Belir2 ve Bulgular – Bilişsel ye2ler (Devam) Belir2 ve Bulgular – Bilişsel ye2ler (Devam) •  Diğer temel bilişsel bozukluklar •  Yargılama –  Afazi (dil işlevlerinde bozulma) –  Düşünceleri, eğilimleri, dürtüleri yargılama ve denetleme yeWsi zayıflar –  Neden sonuç ilişkisi kuramazlar –  Çabuk kızar, uygunsuz sözler söyler, saldırgan ya da cinsel davranışlarda bulunabilirler. •  En temel belirWlerden •  Konuşmanın akıcılığı, anlama, tekrarlama, adlandırma, okuma, yazmada bozuklukl görülebilir. –  Apraksi •  Bilinç açıkken, motor işlevlerde bozukluk olmadığı halde ortaya çıkan motor beceriksizlik –  Agnozi •  Duyu organlarında bozukluk olmadığı halde nesneleri tanıyamama durumudur. Demans Demans Belir2 ve Bulgular – Bedensel ve fizyolojik belir2ler Belir2 ve Bulgular – Düşünce süreci ve içeriği •  Hastanın düşüncesi farkirleşir •  Bellek bozukluğu sebebiyle çağrışımlar kopuk ve dağınık olabilir. •  Hasta bazı sözleri ve hareketleri kalıplaşmış şekilde yineleyebilir (perseverasyon) •  SaplanElar, cimrilik tutukuları, mal, mülk, ölüm düşünceleri olabilir. •  Kıskançlık, kötülük görme sanrıları izlenebilir. •  Uyku genellikle bozulur –  Uykusuzluk ya da uykuya aşırı eğilim •  Yeme isteksizliği veya aşırı yeme görülebilir. •  Süregen ve inatçı kabızlık önemli bir sorun olabilir. Demans Demans E2yoloji Belir2 ve Bulgular – Kişilik değişimi •  Demansta belirgin kişilik değişimi görülebilir. –  Eski kişilik özellikleri abarTlı şekilde belirebilir. –  Kimi hastalarda da eski kişilik özelliklerinin tersi görülür. •  Orta yaş ve sonrasında görülen kişilik değişikliklerinde hastayı demans yönünden değerlendirmek gerekir. • 
Beynin dejeneraWf hastalıkları – 
– 
– 
– 
– 
• 
Serebrovasküler nedenler – 
– 
• 
Alzheimer Hastalığı Lewy Cisimcikli demans Pick hastalığı HunWngton koresi Parkinson hastalığı Enfarktlar Binswanger hastalığı (SubkorWkal lökoensefalopaW) Metabolik ve endokrin hastalıklar – 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
•  B1, folat, B12, nikoWnik asid Vitamin zehirlenmeleri •  A ve D vitamini Kanserin uzak etkisi • 
Beyin içinde yer tutan lezyonlar • 
Kafa travması • 
• 
Epilepsi Enfeksiyonlar – 
– 
Kronik böbrek yetmezliği HipoWroidizm Hipopituitarizm, Hipo/hiperparaWroidizm Adison Cushing Hiperinsülinizm Hipoksi Anoksi Wilson Hastalığı (HepatolenWküler dejenerasyon) Paget hastalığı • 
Porfiri Vitamin eksiklikleri – 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Urlar Subdural hematom • 
• 
• 
Sifiliz • 
AIDS Kronik menejit Beyin absesi Lyme hastalığı Whipple hastalığı Kuru • 
Subakut sklerozan panensefalit Profresif mulWfokal • 
lökoensefalopaW Piron hastalıkları (Creutsfeld-­‐Jacob Hastalığı) Zehirlenmeler – 
– 
– 
– 
Ağor metaller Karbonmonoksit İlaçlar •  AnWkolinerjikler •  Barbitüratlar Radyasyon Organik bileşikler •  Nitrobenzen •  Organofosfat Normal basınçlı hidrosefali Güneş çarpması Elektrik çarpması Kan hastalıkları – 
– 
– 
Anemi Eritremi TromboWk trombositopenik purpura Demyelizan hastalıklar – 
MulWple Skleroz Başka nedeni bilinmeyen hastalıklar – 
– 
Sarkoidoz HisWositosis Alkol 8 07/02/15 Demans E2yoloji •  Tüm demanslar içinde; –  Alzheimer Wpi demans %60 –  Vasküler Wp demans %15 –  Tedavi edilebilir sebeplere bağlı demans %5-­‐11 Demans Tedavi edilebilir demans sebepleri • 
Beynin dejeneraWf hastalıkları – 
– 
– 
– 
– 
• 
Serebrovasküler nedenler – 
– 
• 
– 
– 
– 
Alzheimer Tipi Demans Vasküler Tip Demans Pick Hastalığı (Frontotemporal Demans) Lewy Cisimcikli Demans HungWngton Hastalığı Presenil Demansla Birlikte Ailevi MulWple Sistem TaupaW •  Kafa Travması İlişkili Demans •  Alkol Kullanımına Bağlı Demans •  HIV İlişkili Demans • 
• 
• 
• 
• 
• 
Alzheimer Hastalığına Bağlı Demans Risk Faktörleri GeneWk yatkınlık Aile öyküsü Down Sendromu Kafa travması EğiWm düzeyi (eğiWm seviyesi ar•kça daha geç başlar) •  Kadın cinsiyet • 
• 
• 
• 
• 
Enfarktlar Binswanger hastalığı (SubkorWkal lökoensefalopaW) Metabolik ve endokrin hastalıklar – 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Demans Tipleri Alzheimer Hastalığı Lewy Cisimcikli demans Pick hastalığı HunWngton koresi Parkinson hastalığı – 
– 
•  B1, folat, B12, niko@nik asid Vitamin zehirlenmeleri •  A ve D vitamini Kanserin uzak etkisi • 
Beyin içinde yer tutan lezyonlar • 
Kafa travması • 
• 
Epilepsi Enfeksiyonlar – 
– 
Kronik böbrek yetmezliği Hipo@roidizm Hipopituitarizm, Hipo/hiperpara@roidizm Adison Cushing Hiperinsülinizm Hipoksi Anoksi Wilson Hastalığı (HepatolenWküler dejenerasyon) Paget hastalığı • 
Porfiri Vitamin eksiklikleri – 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Urlar Subdural hematom • 
• 
• 
Sifiliz • 
AIDS Kronik menejit Beyin absesi Lyme hastalığı Whipple hastalığı Kuru • 
Subakut sklerozan panensefalit Profresif mulWfokal • 
lökoensefalopaW Piron hastalıkları (Creutsfeld-­‐Jacob Hastalığı) Zehirlenmeler – 
– 
– 
– 
Ağor metaller Karbonmonoksit İlaçlar •  AnWkolinerjikler •  Barbitüratlar Radyasyon Organik bileşikler •  Nitrobenzen •  Organofosfat Normal basınçlı hidrosefali Güneş çarpması Elektrik çarpması Kan hastalıkları – 
– 
– 
Anemi Eritremi TromboWk trombositopenik purpura Demyelizan hastalıklar – 
MulWple Skleroz Başka nedeni bilinmeyen hastalıklar – 
– 
Sarkoidoz HisWositosis Alkol Alzheimer Hastalığına Bağlı Demans •  Tüm demansların %60’ını oluşturur. •  Nöropatolojik bir tanıdır. –  Diğer demans nedenleri ekarte edildikten sonra tanı konur. •  Başlangıcı sinsi ve ilerleyicidir. Fokal nörolojik bulgu yoktur. •  Bellek ve bütün bilişsel işlevlerde ilerleyici bozulma ve yıkım olur. –  Hastalığın erken dönemlerinde bile adlandıramama (afazi), yazı yazamama (agrafi), okuyamama (aleksi), apraksi, tanıyamama (agnozi) ve fronral lob yürütücü işlevlerinde bozulma görülebilir. –  Hesaplama erken dönemde bozulur –  Kayıt belleğinde bozulma belirgindir. Vasküler Tip Demans •  Tüm bunamaların yaklaşık %15’ini oluşturur. •  Bellek bozukluğu belir@leri diğer demanslardan daha az bozulmuştur. •  Risk faktörleri –  İleri yaş –  Erkek cinsiyet –  Ateroskleroz gelişimi için risk faktörler; •  Hipertansiyon, Diabetes Mellitus, Hiperkolesterolemi vb. 9 07/02/15 Pick Hastalığı (Frontotemporal Demans) •  Frontotemporal bölgede atrofi mevcuqur. •  Postmortem örneklerde hastaların beyinlerinde Pick cisimcikleri görülür. –  Fakat tanı için bu cisimciklerin görülmesi şart değildir. •  Geridönüşsüz demansların %5’ini oluşturur. •  Özellikle birinci derece akrabalarında bu hastalık görülen erkeklerde daha sıkTr. –  Vakaların yarısı kadarı ailevidir. –  Klüver-­‐Bucy sendromu AH’dan daha sık görülür. Presenil Demansla Birlikte Ailevi MulWple Sistem TaupaW •  Senil plaklarla ilişkili olmayan ve yakın zamanda tanımlanmış bir demans türüdür. •  Hastalığa sebep olan gen; kromozom 17 üzerinde •  Hastalık; –  Kısa süreli bellek problemleri, –  Dengenin sağlanmasında güçlük, –  Yürüme problemleri ile karakterizedir. •  Kırk-­‐ellili yaşlarda başlar ve sağ kalım ortalama 11 yıl kadardır. •  Bu hastalıkta tau proteinleri nöronlarda ve glia hücrelerinde birikerek sinir hücrelerini öldürmektedir. Diğer Demanslar (Devam) •  Alkol Kullanımına Bağlı Demans –  Tüm demansların %4’ünü oluşturur. •  HIV İlişkili Demans •  Parkinson Hastalığı –  Genelde depresyon ve demansla ilişkilidir. –  Parkinson hastalarının %20-­‐30 kadarında demans ve ek olarak %30-­‐40’ında bilişsel bozukluklar vardır. –  Hastalarda bradifreni (düşünce yavaşlaması) görülür. Lewy Cisimcikli Demans •  Kliniği AH’ye benzer fakat beraberinde halüsinasyonlar ve Parkinsonien belirWler ile ekstrapiramidel sistem belirWleri görülür. •  Capgras Sendromu (redublicaWve paraamnesia) sıklıkla bu klinik tablonun parçası olarak görülebilir. •  Hastaların beyinlerinde görülen Lewy cisimciklerinin içinde alfa-­‐sinüklein agregatları bulunmaktadır. •  Alzheimer ile eş zamanlı görülebilir yalnız patoloji amigdala ile sınırlıdır. Diğer Demanslar •  HungWngton Hastalığı –  Subkortkal Wp demansTr. •  Bazal ganglionları tutar. –  Psikomotor yavaşlama, karmaşık görevleri yerine geWrmekte güçlük vardır. –  Hazza, dil ve içgörü görece korunmuştur. •  Kafa Travması İlişkili Demans –  Punch-­‐Drunk Sendromu=demanWa pugilisWca –  Özellikle boksörlerde sürekli ve şiddetli kafa travmalarına maruz kalmayla gelişen demansTr. –  Duygusal labilite, dizartri ve dürtüsellikle karakterizedir. Demansın Nöropatolojisi •  Alzheimer Wpi demansta hastadaki nörogörüntüleme bulguları; 1.  Yaygın beyin atrofisi 2.  Düzleşmiş korikal sulkuslar 3.  Genişlemiş serebral ventriküller 10 07/02/15 Demansın Nöropatolojisi Demansın Nöropatolojisi (Devam) •  Alzheimer Wpi demanslarda mikroskobik bulgular; 1. 
2. 
3. 
4. 
Senil plaklar Nörofibriler yumaklar Nöron kaybı Sinaps kaybı Senil Plaklar 1
•  Senil plakların içeriği; – 
– 
– 
– 
Beta/A4 proteini depozitleri Astrosit Distrofik nöronal işlevler Mikroglialardan •  Beta/A4 proteinlerinin birkmesinin nörotoksik etkileri vardır2; –  OksidaWf hasara, –  Hücre zarındaki lipidlerin peroksidasyonuna, –  İnflamasyona, –  Tau proteinlerinin hiperfosforilasyonuna –  Glutamaterjik eksitotoksisitenin artmasına yol açarlar. •  Postmortem olarak incelendiğinde plakların yoğunluğu hastalığın şiddeWyle doğru oranTlıdır. 1 hqp://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e5/PBB_Protein_APP_image.jpg 7.2.2015 15:33 tarihinde erişildi. 2 Cummings, J. L. (2004). Alzheimer's disease. N Engl J Med, 351(1), 56-­‐67. doi: 10.1056/NEJMra040223 Demansın Nöropatolojisi Nörofibriler Yumaklar •  Genellikle bulundukları yerler; –  Korteks –  Hipokampüs –  Substansia nigra –  Lokus cerelous •  Hücre iskeleW elemanlarından (temelde fosforile olmuş tau proteinlerinden) oluşurlar. Demansın Nöropatolojisi Nörotransmi^erler •  Demansın nöropatolojisinde etkili olduğu düşünülen nörotransmiqerler; –  AseWkolin •  HipoakWf aseWlkolin akWvitesi mevcuqur. •  Meynert’in basal nükleusunda kolinerjik nöron dejenerasyonu vardır. •  AseWklolin sentezinde anahtar önemi olan kolin aseWktransferans enzimi akWvitesi kolinerjik nöronlarda azalmışTr. –  Norepinefrin •  AH’da hipokWf norepinefrin akWvitesi mevcuqur. •  Lokus cerelous’ta norepinefrin içeren nöronlarda azalma görülür. –  SomatostaWn –  KorWkotropin Demansın Nöropatolojisi Nörofibriler Yumaklar (Devam) •  Yalnızca Alzheimer Wpi demanslara özgü değildirler; –  DemanWa pugilisWca –  Down Sendromu –  Parkinson demansı Guam kompleksi –  Hallervorden-­‐Spatz Hastalığı –  Normal yaşlanma sürecinde Demansın Nöropatolojisi Diğer sebepler •  Membran fosfolipid metabolizmasındaki anormalliklerin –  Normalden daha rijit hücre zarına yol açar. •  Aluminyum toksiWtesi –  İlk başta demans oluşumunda etkili olabileceği düşünülmüş fakat son bilgilere göre demans eWyolojiinde öneminin az olduğu anlaşılmışTr. 11 07/02/15 Demansın Nöropatolojisi Diğer sebepler (Devam) •  Aşırı glutamat uyarısı –  Nöronlarda hasara yol açar. •  Hiperkolesterolemi –  Artmış plazma kolesterol seviyeleri –kolesterol tarazndan ar•rılan amiloid birikimi sebebiyle-­‐ demans için bağımsız bir risk faktörüdür1. •  Hiperhomosisteinemi –  Homosistein oksidaWf stresi ar•rarak nöron hasarını ar•rmaktadır. •  Hiperhomosisteineminin geriye çevrilmesinde B6, B12 vitaminleri ve folik asit tedavisi faydalıdır2. 1 Notkola, I. L., Sulkava, R., Pekkanen, J., ErkinjunV, T., Ehnholm, C., Kivinen, P., Nissinen, A. (1998). Serum total cholesterol, apolipoprotein E epsilon 4 allele, and Alzheimer's disease. Neuroepidemiology, 17(1), 14-­‐20. 2 Weiner, M. F. (2003). DemenWa. In A. M. Mellow (Ed.), Geriatric Psychiatry (pp. 35-­‐74). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, Inc. Demansın Nöropatolojisi Gene2k faktörler – Amiloid Prekürsör Protein •  Gen kromozom 21’in uzun kolundadır. •  Beta/A4 proteininin öncülüdür. •  Beta/A4 proteini; –  Amiloid prekürsör proteinin bir yıkım ürünü olup, –  42-­‐aminoastlik pepWd zincirinden oluşur. –  Alzheimer Hastalığı’nda beyinde görülen senil plakların ana bileşenidir. –  Down Sendromun olan hastalarda amiloid prekürsör preoteinin 3 kopyası mevcut olup bunun sonucunda beyinde aşırı beta/A4 proteini birikimi görülür. Demansın Nöropatolojisi Gene2k faktörler •  Alzheimer Hastalığı’nın monozigot ikizlerde ve dizigot ikizlerde görülme oranı sırasıyla %43 ve %8’dür. •  Alzheimer Wpi demansın ilgili olduğu düşünülen kromozomlar1; –  1. (Presenilin 2 – PSEN2), –  14. (Presenilin 1 – PSEN1), –  19. (Apolipoprotein E – ApoE) –  21. (Amiloid Prekürsör Protein – APP) kromozomlardır. 1 Ertekin-­‐Taner, N. (2007). GeneWcs of Alzheimer's disease: a centennial review. Neurol Clin, 25(3), 611-­‐667, v. doi: 10.1016/j.ncl.2007.03.009 Demansın Nöropatolojisi Gene2k faktörler – Mul2ple E4 genleri •  E4 geninin bir kopyasına sahip bireylerde demans gelişme olasılığı 3 kat, iki kopya olanlarda 8 kat fazladır. •  Bu sebeple Down sendromu demans için önemli bir risk faktörüdür. 12