OPİOİD KULLANIMI PLAN DSÖ Analjezik merdiveni

OPİOİD KULLANIMI PLAN DSÖ Analjezik merdiveni

OPİOİD KULLANIMI Dr Didem AKÇALI Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Renimasyon AD Algoloji BD PLAN •  Türkiye’de bulunan opioidler ve özellikleri •  Opioid kullanım alanları •  Opioid rotasyonu DSÖ Analjezik merdiveni Oral transmukozal fentanil sitrat = ağrı şiddetine
göre ilaç seçimi
Ağrı 7-10
Morfin
Fentanil
Hidromorfon
Oksikodon
Ağrı 4-6
Ağrı 1-3
Aspirin
Parasetamol
NSAİİ
Kodein
Tramadol
Meperidin (petidin)
WHO. Geneva, 1996.
Management of cancer pain: ESMO Clinical Prac@ce Guidelines† C. I. Ripamon@1, D. San@ni2, OPİOİD KULLANAN HASTANIN TAKİBİ 4A •  ANALJEZİ •  AKTİVİTE •  ADVERS ETKİ-­‐ YAN ETKİ •  ANORMAL DAVRANIŞLAR Fine, 2009
• 
• 
• 
• 
MAKSİMUM GÜNLÜK DOZ Tramadol
Morfin Oksikodon
Fentanil 400-­‐600 mg -­‐ -­‐ -­‐ Opioidlere bağlı yan etkiler
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Bulantı-kusma
İdrar retansiyonu
Kaşıntı
Solunum depresyonu
Tolerans
Fizik ve psikolojik
bağımlılık
n 
n 
Pulmoner ödem
MSS etkileri
n  Kognitif yetersizlik
n  Organik halüsinasyon
n  Myoklonus/grand mal
nöbet
n  Hiperaljezi/allodini
n  Sedasyon/koma
Pergolizzi 2014 Transdermal flaster
Tramadol
•  M1 metaboliti opioid agonisti (mü reseptor)
•  Norepinefrin ve serotonin geri alım inhibitörü
•  Yan etkiler:
–  Baş dönmesi, sersemlik
–  döküntü
–  ağız kuruması
•  Sente\k opioid •  Yağda çözünürlük •  12,5-­‐100 μg/saat hızında 72 saatlik •  Disfaji
–  orthostatik hipotansiyon
–  Kabızlık
•  GIS fonksiyon bozukluğu
q Kodein karaciğerde yıkılır, idrarla atılır
•  Çıkartılsa bile etkisi 10-12 saat sürer!
Palya\f bakım ve terminal hastalarda!!! •  BY
Leppert W, Luczak J. The role of tramadol in cancer pain treatment-­‐-­‐a review. Support Care Cancer 2005 ;13(1):5-­‐17. Epub 2004 Nov 18. Hızlı etkili morfin İlk Yerli Morfin Tablet! Morfia 30 mg Tb ve Morfia 15 mg Tb •  •  5-­‐10mg / 4 saahe bir (maks 40 mg/gün) •  20-­‐30mg’a ulaşınca uzun etkili morfine dönüştürülür (TC yok) •  Hamada bir 5-­‐10mg/gün arnş yapılabilir •  Yavaş salınımlı Morfia tb ruhsat işlemleri devam etmektedir. Skaer TL. Transdermal opioids for cancer pain. Health and Quality of
Life Outcomes 2006, 4:24
Clemens 2007 Hidromorfon
OROS 8,16,32 mg •  Yarı-­‐sente\k opioid •  Osmo\k kontrollü oral salıverme sistemi (OROS) ile 24 saat sabit hızda salıverilme •  SİTOKROM P-­‐450 SİSTEMİYLE YIKILMAZ! •  Hidromorfon 3 – glukronide glukronide olur. •  Alkol ve gıdadan etkilenmez •  Gene\k değişkenlikten etkilenmez-­‐ bireysel etkinlik farkı •  İlaç etkileşimleri az •  Yaşlı ve böbrek yetmezliği olan hastalarda tercih edilebilir •  Eşdeğer morfin/hidromorfon dozu: 7,5: 1 5:1 Clemens 2007 Postoperatif ağrı tedavisinde opioid seçimi ve kullanımı konusunda
doktor eğitimi ve eğitim öncesi ile sonrasında doktorların postoperatif
ağrı konusunda eğitiminin etkisinin değerlendirilmesi
Pe\din / Meperidin SSS Eksitasyonu
Petidin
Norpetidin
(böbrekle
atılır )
t½
Analjezi
3 saat
+
~
---
+++
Psikomimetik
yan etkiler,
miyoklonus,
konvulsiyon
6 saat
Arda Payas , Didem Akçalı , Mustafa İlhan , Avni Babacan
* * •  Oral emilimi kötü •  Pe\din 3 saahe bir verilirse norpe\din birikir (BY) Kronik ağrıda MEPERİDİN 13
Çocuklarda opiod kullanımı • 
• 
• 
• 
• 
Tramadol 1-­‐2 mg/kg gün Oral Tramadol damla Damar yolu varsa IV İM uygulamalardan kaçınılmalıdır •  Yaşa göre ağrı değerlendirilmelidir! •  Yüz skalası •  Parmak sayma (0-­‐10) Gene\k polimorfizm ve toksisite •  CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 •  Kodein CYP2D6 •  Tramadol CYP2D6 •  NSAİİ CYP2C9 Johansson 2010
OPİOİD KULLANIM YOLLARI • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Oral IV SC Transdermal Transmukozal Epidural /spinal kateter Periferik sinir blokları /kateterleri Elastomerik pompa • 
• 
PCA (HKA)
… Daha önce hiç opioid uygulanmamış hastalarda OPİOİDE NASIL BAŞLANIR? •  10– 15 mg/gün morfin –  < 45 gün morfin 4 hamada •  Transdermal fentanil 25 mcg/saat veya oral morfin (60 mg/gün) yan etkiyi arnrır Daha önce opioid uygulanmış hastalarda
10 mg her 4 saatte bir (60 mg/gün)
10 dk’da bir 1,5 mg
sonra saatlik dozu hesaplanır
Mercadante S, Villari P , Ferrera P, Casuccio A. Opioid-­‐induced or pain relief-­‐
reduced symptoms in advanced cancer pa@ents? Eur J Pain 2006a;10:153–9. Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, Fulfaro F, Aielli F, Ficorella C,et al. Low morphine dose in opioid-­‐naive cancer pa@ents with pain. J Pain Symptom Manage 2006b;31:242–7.
OPİOİD ROTASYONU •  10 mg SC morfin: 150 mcg SC fentanil •  Morfin parenteral : fentanil parenteral 70:1 •  20 mg IV morfin: 25 mcg TDF: 40 mg oral oksikodon •  Oral morfin: transdermal fentanil 140:1 •  60 mg ORmo = 0.6 mg (25 mg/h) TDfe Mercadante 2011 Vadalouca 2008 Teşekkür ederim… •  HASTA VE YAKINLARININ •  SAĞLIK ÇALIŞANLARININ EĞİTİMİ ! Dr Didem AKÇALI [email protected] •  05327401345 Opioids and the Management of Chronic Severe Pain in the Elderly: Consensus Statement of an Interna\onal Expert Panel with Focus on the Six Clinically Most Omen Used World Health Organiza\on step III Opioids (Buprenorphine, Fentanyl, Hydromorphone, Methadone, Morphine, Oxycodone) Joseph Pergolizzi; Rainer H Böger; Keith Budd; Albert Dahan; Serdar Erdine; Guy Hans; Hans-­‐Georg Kress; Richard Langford; Rudolf Likar; Robert B. Raffa; Paola Sacerdote Morfin Oksikodon Hidromorfon
Fentanil TD
Metabolizma UGT 2B7, UGT 1A3 C60 2D6 UGT WB7, UGT 1A3 CYP 3A Opioids and the Management of Chronic Severe Pain in the Elderly: Consensus Statement of an Interna\onal Expert Panel with Focus on the Six Clinically Most Omen Used World Health Organiza\on step III Opioids (Buprenorphine, Fentanyl, Hydromorphone, Methadone, Morphine, Oxycodone) Joseph Pergolizzi; Rainer H Böger; Keith Budd; Albert Dahan; Serdar Erdine; Guy Hans; Hans-­‐Georg Kress; Richard Langford; Rudolf Likar; Robert B. Raffa; Paola Sacerdote GÜÇLÜ KANIT •  İlaç \trasyonunda kısa etkili morfin kullanılması •  Uzun dönem tedavide kontrollü salınımlı ilaçlara geçilmesi •  Spinal opioidler •  TDF Opioids and the Management of Chronic Severe Pain in the Elderly: Consensus Statement of an Interna\onal Expert Panel with Focus on the Six Clinically Most Omen Used World Health Organiza\on step III Opioids (Buprenorphine, Fentanyl, Hydromorphone, Methadone, Morphine, Oxycodone) Joseph Pergolizzi; Rainer H Böger; Keith Budd; Albert Dahan; Serdar Erdine; Guy Hans; Hans-­‐Georg Kress; Richard Langford; Rudolf Likar; Robert B. Raffa; Paola Sacerdote ORTA DÜZEYDE KANIT •  Saa\ gelince ilaç kullanımı •  DSÖ analjezik merdiveni •  Şiddetli ağrıda güçlü opiodler •  TDF •  Opioid rotasyonu •  Bağımlılık nadir Opioids and the Management of Chronic Severe Pain in the Elderly: Consensus Statement of an Interna\onal Expert Panel with Focus on the Six Clinically Most Omen Used World Health Organiza\on step III Opioids (Buprenorphine, Fentanyl, Hydromorphone, Methadone, Morphine, Oxycodone) Joseph Pergolizzi; Rainer H Böger; Keith Budd; Albert Dahan; Serdar Erdine; Guy Hans; Hans-­‐Georg Kress; Richard Langford; Rudolf Likar; Robert B. Raffa; Paola Sacerdote ZAYIF KANIT •  Oral yol •  Kısa etkili morfinle başlamak •  Kaçak ağrı tedavisi •  Santral sinir sistemi toksisitesi varsa doz azalnlması, hidrasyon •  Oral: parenteral morfin 1:2 veya 1:3 Kaçak (breakthrough) ağrıda •  Alnn standart tedavi HIZLI ETKİLİ MORFİNdir Zernikow 2009