Yoğun bakımda renal replasman tedavileri

YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİNİN
KULLANILMASI
Akut Böbrek Yetersizliği
Akut böbrek yetersizliği (ABY), böbrek fonksiyonlarının ani bozulması sonucu sıvı ve elektrolit
dengesinin bozulduğu klinik bir tablodur. Bu tanım kliniklerde, özellikle yoğun bakım
servislerinde birçok soruyu ve sorunu da beraberinde getirmektedir.
Böbrek fonksiyonlarını ölçen ideal belirteç ne olmalıdır sorusunun yanıtı tam olarak
belirlenememiştir. Elimizde bu konuda hangi bilgiler var ve modern yöntemler ile neler olabilir
konusu da değişik merkezlerde farklılıklar göstermektedir. Bu tanımlamada ani bozulma zamanı
da açık değildir. Böbrek fonksiyonlarının hangileri olduğu ve hangi parametrelerin ölçülmesi
gerektiği de belirli değildir. Ortaya çıkan tablonun ne süre devam etmesi gerektiği konusu da
tanımlanmamıştır.
ABY tanısı, idrar miktarı, serum kreatinin ve üre değerleri, glomerüler filtrasyon hızı ölçümü,
Schwartz formülü kullanılması, inulin, EDTA, DTPA, ioheksol, iyotalamat gibi modern
ölçümlerin yapılması, idrar Na, FE-Na, idrar dansitesi ve görüntüleme yöntemleri ile
konulmaktadır. Bu değerlerin sağlıklı olarak ele alınması amacıyla “Acute Dialysis Quality
Initiative (ADQI) “ isimli nefrolog ve yoğun bakım uzmanlarının oluşturduğu kuruluş
standartların geliştirilmesi için çalışmalarına devam etmetedir.
Günümüzde, ABY’de RIFLE sınıflandırması önem kazanmaktadır. RIFLE, risk, injury, failure,
loss kelimelerinin baş harflerinden oluşmaktadır. RIFLE sınıflamasında serum kreatinin düzeyi
ya da glomerüler filtrasyon hızı yanında idrar çıkış hızı böbrek fonksiyonundaki bozulmayı
belirlemektedir (Tablo1).
Serum kreatinin ve idrar çıkış miktarlarının da ABY tanımında yeterli olmadığının gösterilmesi
ABY’de yeni belirteçlerin araştırılmasını gündeme getirmektedir. İdrar IL-18 , KIM-1 (kidney
injury molecule), NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) ve sistatin C’nin bu amaçla
kullanılmaları önerilmektedir. Sistatin C, 13 kD büyüklüğünde bir endojen, sistein proteaz
inhibitörüdür. Çekirdekli hücrelerden sabit üretim hızı ile ortaya çıkmaktadır. Glomerülden filtre
edilir, tübülden tamamı geri emilir. Sistatin C’nin ABY’de iyi bir belirteç olduğu
savunulmaktadır. Ancak bu yeni belirteçler klinik tanı ve uygulamada pratik olarak
uygulanmamaktadır.
Yoğun bakım ünitelerinde giderek daha ağır hastaların tedavilerinde ortaya çıkan ABY
durumlarında, sürekli renal replasman tedavilerindeki gelişmeler de göz önüne alındığında erken
tanı ve girişim başarıyı olumlu yönde etkileyecektir.
Renal replasman tedavisi (RRT), yularıdaki değerlendirmeler ile ABY olarak ele alınan, oligüri,
böbrek fonksiyon bozukluğu ve sıvı yükü olan hastalarda kullanılan birçok değişik tedavi
teknikleridir.
Renal Replasman Tedavileri
Günümüzde yaygın olarak kullanılan 3 önemli renal replasman tedavisi vardır:
1.İntermitan (intermittent, aralıklı) hemodiyaliz (HD)
2.Periton diyalizi (PD)
3.Sürekli renal replasman tedavileri (SRRT)
Diyaliz yönteminin seçiminde hastanın durumu (aşırı sıvı yüklenmesi, hiperkatabolik durum ve
kardiyovasküler dengesizlik, damar yoluna erişilebilirlik gibi), eşlik eden diğer hastalıkların
(solunum sıkıntısı, kanama eğilimi ve major cerrahi girişim gibi) varlığı, besin alımı ve hastanın
böbrek fonksiyonu, çıkardığı idrar miktarı gibi tıbbi faktörler ile merkezin teknik olanakları ve
personel durumu da göz önünde bulundurulur.
1.Hemodiyaliz
Klasik intermitan HD, hemodinamik olarak stabil (dengeli, stable) hastalarda en uygun diyaliz
yöntemidir; tampon madde olarak bikarbonat kullanılmalıdır.
Akut hemodiyaliz süt çocuklarında ve daha büyük yaşlarda etkili şekilde uygulanabilir. İyi eğitim
görmüş ekip, özel aletler ve iyi çalışan vasküler yol gerekir. Hızlı solut, sıvı ve toksin
uzaklaştırılmasının gerektiği durumlarda tercih edilir (ör: hiperamonyemik koma ve diğer
doğumsal metabolik hastalıklar veya hiperkalemi). Çocuklarda diyaliz yüksek etkinlikte
yapılabilir. PD’nin mekanik olarak mümkün olmadığı durumlarda (ör abdominal duvar defektleri,
batın cerrahisi ve solunum yetersizliği) hemodiyaliz uygulanabilir. Hemodiyaliz aletlerindeki
yeni gelişmeler ve uygun boyutta donanımın (vasküler yol, diyalizör vb) bulunabiliyor olması süt
çocuklarında ve küçük çocuklarda da hemodiyaliz yapılmasını sağlamıştır. Ancak küçük
çocuklarda etkili hemodiyaliz yapılabilmesi için iyi çalışan damar yolu sağlanması halen sorun
olabilmektedir.
2. Periton Diyalizi (PD)
Kanama eğilimi olan ve damar yolu sağlanamayan olgularda, PD tercih edilir. PD, kolay ve özel
eğitim gerektirmeden uygulanabilen bir yöntemdir. Çocuk yoğun bakım hemşireleri PD’yi
kolaylıkla uygulayabilirler. Sıvı ve solut yavaş uzaklaştırılması kritik hastada hemodinamik
dengeyi korumada avantaj sağlamakta ve diyalize bağlı hipotansiyon ve disequilibrium olasılığı
ortadan kalkmaktadır.
Periton yüzey alanı, vücut kitlesinden çok yüzey alanı ile bağlantılıdır. Periton yüzey alanı ile
vücut yüzey alanı arasındaki oran süt çocuklarında idealdir ve yeterli peritoneal klirens sağlanır.
PD’de antikoagülasyon kullanılmaz ve devrenin kanla doldurulması gerekmez. Ucuzdur ve
detaylı donanıma gerek yoktur.
Ancak PD her hastada uygulanamaz. Karın duvarı bütünlüğünün bozulduğu durumlarda (mesane
ektropisi, omfolosel, ve gastroşizis) ve diyafragmatik lezyonların varlığında kullanılamaz.
Abdominal cerrahi sonrasında hemen uygulanamaz. Ventrikoperitoneal şant varlığı PD için
kısmi kontrendikasyondur. Yoğun bakımda solunum yetersizliği olan hastada intratorasik hacim
azalması ventilasyonu zorlaştırır. Hızlı solut (hiperkalemi), toksin ve metabolit (amonyak)
klirensi amaçlandığında PD ile hedefe ulaşmak zordur. Ek olarak akut sıvı yükünün olduğu
durumlarda (pulmoner ödem ve konjestif kalp yetersizliği) PD ile sağlanan ultrafiltrasyon
hastadaki hızlı gidişi veya entubasyonu engellemede yetersiz kalabilir.
Periton diyalizi uygulama:
1.
Mesaneye sonda konularak mesane boşaltılır.
2.
Periton diyaliz sıvıları 37°C ısıtılır.
3.
Angiocut ile 20cc/kg diyaliz sıvısı batın boşluğuna verilir. Amaç
takılması sırasında barsak perforasyon riskini azaltmaktır.
4.
Göbek deliği ile ön iliak krista arasındaki mesafenin 1/3 iç noktası saptanır. Periton
diyaliz kateteri perkütan olarak yerleştirilir.
diyaliz kateteri
5.
On dakika veriş, 40 dakika bekleme, 10 dakika alış zamanı şeklinde saatlik uygulama
yapılır.
6.
Başlangıçta sızıntıyı engellemek için 30 cc/kg miktarında periton diyaliz sıvısı verilir.
Daha sonda 50 cc/kg sıvı miktarına çıkılır.
7.
Hiperpotasemi varsa ilk diyaliz sıvılarına potasyum eklenmez. Daha sonra % 7.5 KCl
ampulden her 1 litreye 4 cc (4 mmol/l) eklenir.
8.
Her litreye 200-500 ünite heparin eklenebilir.
9.
Steril koşullarda uygulanan diyalizler için antibiyotik eklenmesine gerek yoktur.
10.
Diyaliz süresi 48-72 saat devam eder. Gerekirse 5 güne uzatılabilinir.
11.
Hipertonik diyaliz gerekiyorsa % 30’luk dextroz ilave edilir.
12.
Diyaliz başlangıcının 6. saatinde ve daha sonra hergün elektrolitler, kan gazı ve diyalizat
kültürü alınır.
13.
Hastanın hergün tartı kontrolü yapılır.
Periton diyalizinin volüm ve zaman ayarlı otomatik cihazlar ile yapılması önerilir.
Standart periton diyaliz sıvıları laktat içerirler. Laktik asidozu olan veya karaciğer yetmezliği
olan hastalarda standart periton diyaliz sıvısı yerine bikarbonat içeren solüsyon hazırlanmalıdır.
Bunun için
450 ml %0.9 NaCl, 450 KCl % 5 Dekstroz, 40 cc % 8.4 NaHCO3 1.2 ml % 15 MgSO4 içeren bir
karışım yararlı olur.
3. Sürekli Renal Replasman Tedavisi (SRRT)
Hemodinamisi stabil olmayan ve/veya aşırı sıvı yüklenmesi olan hastalarda ise SRRT en iyi
tedavi şeklidir. SRRT, kritik hastalarda, özellikle instabil olanlarda daha yaygın olarak
kullanılmaya başlanılmıştır. Çeşitli durumlarda seçilecek diyaliz yöntemlerinin avantaj ve
dezavantajları Tablo 2’de özetlenmiştir.
Tarihçe
SRRT uygulaması 1960’lı yıllarda standart membranlara göre suyu ve küçük molekülleri daha
iyi geçiren membranlar ile ultrafiltrasyon yapılması ile başlanılmış ve hemofiltrasyon olarak
adlandırılmıştır. 1970’li yıllarda ABY tedavisinde sürekli hemofiltrasyon Kramer tarafından
kullanılmaya başlanılmıştır. Kalbin pompalama gücünün bu işlem için yeterli olduğu ortaya
konulmuş ve bir cihaz kullanılmadan sürekli arteriovenöz hemofiltrasyon uygulaması
gerçekleşmiştir. 1980 yılında Paganini yavaş sürekli ultrafiltrasyonu (slow continuous
ultrafiltration= SCUF) uygulamıştır. 1983 yılında Geronemus ve Schneider, diyaliz sıvısını filtrat
kompartımından sürekli geçirerek solüt atımını artırmak amacıyla sürekli arteriovenöz
hemodiyaliz (continuous arteriovenous hemodialysis= CAVHD) tekniğini geliştirmişlerdir. 1985
yılında Lieberman anürik ABY ve sıvı yükü olan yenidoğanlarda SCUF uygulamıştır. Hemen
ardından Ronco sürekli arteriovenöz hemofiltrasyonu ( continuous arteriovenous hemofiltration=
CAVH) çocuklarda kullanmıştır. 1990’lı yıllarda CAVH’nın bir pompa kullanılarak sürekli
venövenöz hemofiltrasyona ( continuous venovenous hemofiltration= CVVH) dönüştürülmesi ve
kullanımın daha pratik hale gelmesi ile yöntem pediatrik hastalarda yaygın olarak kullanılmaya
başlanılmıştır.
Terminoloji
-Sürekli Renal Replasman Tedavisi (SRRT)
SRRT terimi
(Cotinuous Renal Replacement Therapy= CRRT) değişik yöntemleri
kapsamaktadır ve terminolojisi farklıdır. SRRT, azalmış renal fonksiyonu kompanse etmek üzere
günün 24 saati devam eden vücut dışında (ekstrakorporel) gerçekleşen kan temizleme tedavisini
ifade eder.
Akut Diyaliz Başlatma Grubu, SRRT terminolojisini standardize etmişlerdir.
Terminolojideki temel amaç farklı tekniklerin operasyonel özelliklerini yansıtmaktır. Kısaltmada
kullanılan her harfin süre, itici güç ve operasyonel özellikleri tanımlayan anlamı vardır. “C” harfi
işlemin devamlı olduğunu ifade eder. AV ve VV harfleri teknikteki itici gücü anlatmak için
kullanılır. Arteryovenöz devrede (AV) itici güç ortalama arter basıncı tarafından, venövenöz
devrede (VV) eksternal pompalar ile sağlanır. Bu tekniklerde solut uzaklaştırılması konveksiyon,
difüzyon veya ikisinin birlikte kullanılması ile gerçekleştirilir. UF, H, HD ve HDF harfleri
operasyonel karakteristikleri ifade ederler:
-Diyaliz
Diyaliz, çözünmüş madde içeren A solüsyonunun yarı geçirgen bir zarın diğer tarafında bulunan
B solüsyonunun içeriğiyle karşılaştırılarak değiştirilmesi işlemidir. Her iki solüsyonda bulunan su
molekülleri ve düşük molekül ağırlıklı solütler yarı geçirgen zarın porlarından geçip birbirine
karışırken büyük molekül ağırlıklı solütler (proteinler gibi) zardan geçemedikleri için yer
değiştirmeksizin başlangıç konsantrasyonlarında kalırlar.
Solüt transportu temelde iki
mekanizma ile gerçekleşir: 1.Diffüzyon ve 2. Konveksiyon .
-Difüzyon
Solüsyon içinde hareket eden solüt molekülleri membranda; düşük molekül ağırlıklı ve küçük
yapılı solütler, konsantrasyonu yüksek olan taraftan düşük olan tarafa geçerler (konsantrasyon
gradienti) (Şekil 1).
-Konveksiyon
Küçük su molekülleri hidrostatik veya ozmotik bir kuvvetle yarı geçirgen membrandan geçerler
ve beraberinde porlardan kolayca geçebilen solütleri de sürüklerler (solvent drag). Büyük solütler
ise yerlerinde kalırlar ve böylece membran süzgeç görevi yapmış olur. Hemodiyaliz sırasında
membran; kan ile ters yönde giden diyaliz solüsyonunu birbirinden ayırır ve bu sırada diffüzyon
gerçekleşir. Bu sayede kanda yüksek konsantrasyonda bulunan solütler (üre, kreatinin vs) ve
elektrolitler (potasyum, fosfor vs) diyalizata geçer. Diyaliz solüsyonunun içeriği, diyaliz sonrası
plazmayı normal değerlerde tutacak şekilde ayarlanmıştır. Örneğin diyaliz solüsyonundaki
sodyum miktarı fizyolojik değerlerde, ancak potasyum konsantrasyonu düşüktür. Üre, kreatinin
ve fosfor içermemektedir. Bu durum diyaliz için gerekli konsantrasyon gradientinin oluşmasını
sağlar. Bununla beraber vücuttaki fazla su da uzaklaştırılmış olur (Şekil2).
-Hemofiltrasyon
Hemofiltrasyon; kanın basınç uygulanarak yüksek geçirgen bir membrandan geçirilmesi ve bu
yöntemle suyun ve 20 000 dalton molekül ağırlığına kadar olan solütlerin kandan konveksiyonla
uzaklaştırılmasıdır. Bu durumda hemodiyaliz ve hemofiltrasyon üre gibi (molekül ağırlığı 60
dalton) solütlerin temizlenmesinde eşit etkiye sahiptir. Ancak insülin gibi (molekül ağırlığı 5200
dalton) büyük ve diffüzyon özelliği zayıf moleküllerin temizlenmesinde hemofiltrasyon daha iyi
bir yöntemdir. Bu sebeple hemofiltrasyon heparin, insülin, myoglobin ve ilaçların
konsantrasyonlarının düşmesine yol açar .
-Süzülme katsayısı
Süzülme katsayısı plazma konsantrasyonu ve süzülen sıvının yani filtratın konsantrasyonu
arasındaki orandır. Serbestçe filtre edilebilen moleküller (örneğin elektrolitler, üre ve glukoz) için
süzülme katsayısı 1.0’dır. Albumin gibi büyük moleküller için bu oran sıfır düzeyindedir.
SRRT TİPLERİ
SRRT : 1. Hemofiltrasyon , 2. Hemodiyaliz, 3. Hemodiyafiltrasyon, 4. Ultrafiltrasyon olarak
dört farklı şekilde uygulanır. Pratikte arteriyovenöz yöntemlerin önemi kalmadığı için sadece
venövenöz yöntemler ele alınacaktır.
1. CCVH’de (continuous venovenous hemofiltration) solut konvektif klirensle
uzaklaştırılır. Konvekiyonda kan ultrafiltrat oluşmasını sağlayan porları olan bir membran
boyunca hareket eder. Ultrafiltrat, filtre öncesi veya sonrası replasman sıvısı kullanılarak yerine
konulur. Konvektif klirens kavramı ultrafiltrat ve solutun uzaklaştırılması, solut içermeyen
sıvının yerine konması temeline dayanır. Ufak ve orta büyüklükteki moleküller solutun vasküler
boşluktaki konsantrasyonu ve ultrafiltrasyon hızı ile bağlantılı olarak konveksiyonla
uzaklaştırılabilirler. Uzaklaştırma geçirgenlik katsayısı ile ilişkilidir. Geçirgenlik katsayısı
solutun molekül ağırlığına, HF membranının şarj özelliklerine ve solutun proteine bağlanma
derecesine bağlıdır.
2. CVVHD’de (continuous venovenous hemodialysis) diyaliz membranının etrafında kan
akımına ters yönde akan diyaliz solusyonu vardır ve konsantrasyon farkı ile difüzif klirens
sağlanır. Steril ve fizyolojik diyalizat kullanılır. Diyalizat içeriği solutun uzaklaştırılmasına izin
verecek konsantrasyon gradyentini sağlar. Membrandan solutun uzaklaştırılması geçirgenlik
katsayısı, solutun yükü, membranın pH’sı ve membran üzerindeki konsantrasyon farkı ile
bağlantılıdır. Düşük moleküler ağırlıklı maddelerin geçirgenlik katsayısı 1’e yakındır ve
konvektif ve difüzif klirensle benzer oranda uzaklaştırılırlar. Orta ve büyük molekül ağırlıklı
maddelerin geçirgenlik katsayısı 1’den düşüktür, klirensleri konvektif yöntem kullanıldığında
daha iyidir.
3. CVVHDF (continuous venovenous hemodiafiltration) , konvektif ve difüzif tedavinin
bileşiminden oluşur. Klirens için filtre öncesi veya sonrası replasman sıvısı ve diyalizata
gereksinim vardır. Teorik olarak difüzif ve konvektif klirens kombinasyonunun klirensi artıracağı
düşünülmüştür. Ancak çalışmalar bu yöntemin solut klirensi sağlamada üstünlüğü olmadığını
göstermektedir. Kanıtlanmış üstünlüğü olmadığından hasta başında komplikasyon olasılığını
azaltmak için sıklıkla diğer yöntemlerden birisi tercih edilmektedir.
4. HF’de (hemofiltration) sıvı uzaklaştırılması ultrafiltrasyonla olur. Ultrafiltrasyonun
osmotik sıvı kaymasından oluştuğu PD’nin aksine HF’de ultrafiltrasyon transmembran basıncı
yaratılarak sağlanır. Venöz dönüş basıncı artırılarak UF miktarı artırılabilir. Yeni geliştirilen HF
makinelerindeki UF’nin doğruluk oranı çok yüksektir.
SRRT İÇİN GEREKENLER
SRRT başlamak için
1. Cihaz seçimi ve hastaya uygun yöntemin belirlenmesi
2. Kateter seçimi
3. Filtre seçimi
4. Kan akım hızı belirlenmesi
5. Ultrafiltrat hızının belirlenmesi
6. Diyalizat/replasman sıvıları seçimi
7. Diyalizat /replasman sıvısı hızı belirlenmesi
8. Antikoagülasyon düzenlenmesi gereklidir.
1. Aletli SRRT için kullanılan cihazlar Tablo:3 ‘da listelenmiştir.
Kulanılacak yöntem, hastanın idrar çıkışı, volüm yükü, böbrek yetersizliğinin ağırlığı, katabolik
durumu, yapılacak intravenöz tedavilerin miktarı gibi hususlar göz önüne alınarak seçilir. Tablo:4
da yöntemlerin gerektirdiği sıvılar, sağlanan klirens, orta moleküllerin vücuttan uzaklaştırılması
ve uygulama zorluğu özetlenmiştir. Özet olarak hemofiltrasyon ve diyaliz birlikte kullanıldığında
en iyi klirensi sağlamaktadır.
2. Kateter seçimi
Küçük çocuklarda iyi çalışan vasküler yol bulmak önemli sorunlardandır. Eğer iyi bir damar yolu
yoksa SRRT tedavisi imkansızdır. Damar yolu, iyi bir diyalizi, filtre ömrünü ve ekibin işlem
memnuniyetini etkiler. Akut hemodiyaliz sırasında vasküler yol için çift lümenli perkütan
yerleştirilen kateterler kullanılır. Tablo 5’de hastanın kilosuna göre kullanılabilecek kataterler
gösterilmiştir. İdeal olarak, kateterde kan akımına direnç az olmalıdır; bu nedenle kısa, iç çapı
geniş ve sert kateterler kullanılmalıdır.
3. Filtre seçimi
Çocuklarda kullanılan farklı diyalizörler vardır, herhangi birinin üstünlüğünü gösteren pediyatrik
veri yoktur. Erişkin hastalarda yapılan çalışmalarda biyouyumlu diyalizör kullanılmasının
membran ömrünü uzattığı ve ABY iyileşme şansını arttırdığı gösterilmiştir. Yüzey alanı 0.4
m2’den küçük olan diyalizörler kısıtlı sayıdadır. Düşük yüzey alanlı diyalizörler devrenin kanla
doldurulmasını gerektirmediğinden avantajlıdırlar. Büyük yüzey alanlı olan diyalizörler özellikle
hızlı klirens hedeflendiği durumlarda tercih edilirler. Ancak genellikle klirens diyalizörün
büyüklüğünden çok kan akımı ile orantılıdır. Pratikte tüm diyalizörlerin ultrafiltrasyon katsayısı
yeterli ultrafiltrasyon sağlayacak kadar yüksektir. Pratik olarak, çocuğun vücut yüzeyi ne kadar
ise o ölçüde bir diyalizör seçilir.
Çocuklarda kullanılan diyalizör volümleri şu şekildedir:
Filtre adı: M 100, membran yüzeyi: 0.9 m2
Filtre: M 60, membran yüzeyi: 0.6 m2
M 10, membran yüzeyi: 0.042 m2. Özellikle yenidoğan ve süt çocukları için olan bu minifiltrenin
priming volümü: 3.5 ml’dir. Bu filtre ile kan akım hızı 10-20 mldak olabilmektedir. 2-15 kg
çocuklar için uygun bir filtredir.
4. Kan akım hızı
Önerilen kan akım hızı 2-10 ml/kg/dakika arasında farklı olabilir. Kan hızı hastanın dolaşım
durumuna göre seçilmelidir.
Kan hızı en fazla 180 ml/dak olabilir. Kan hızı arttıkça daha az pıhtılaşma görülür. Ancak işlem
sırasında alarmlar artar. Küçük çocuklar için 100 ml/dak üzeri kan hızı önerilmez. Yüksek kan
hızı CVVH sistemi içinde hemolize neden olabilir.
5. Ultrafiltrat hızı
Ultrafiltrasyon hastanın stabilitesine, sıvı dengesine göre seçilir. Önerilen dakikalık
ultrafiltrasyonun kan akım hızının % 5’ini geçmemesidir. Bu şekilde filtrede hemokonsantrasyon
engellenmiş olur.
Net ultrafiltrasyon ifadesinden; total intravenöz input- total hasta ultrafiltrasyonu anlaşılır.
Net ultrafiltasyon hedefi olarak , hastanın saatlik kan akım volümünün % 1-3’ünü önerilir.
Diğer bir hesaplama tartıya göre yapılabilir:
•
Net ultrafiltrat 1-2 ml/kg/saat olmalıdır.
•
Yenidoğan için UF hızı 0.5-1ml/kg/saat olarak önerilir.
Dikkat edilirse bu miktar, normal çalışan bir böbreğin idrar çıkışına eşittir. Net ultrafiltrasyon ile
vücuttan bu miktarın uzaklaştırılması amaçlanır.
6. Diyalizat/replasman sıvıları seçimi
SCUF ve CVVHD dışındaki CRRT yöntemlerinde uzaklaştırılan ultrafiltrat replasman sıvısı ile
dengelenir. CVVHD veCVVHDF yöntemlerinde ek olarak diyalizat kullanılır. Solüsyonların
bileşimi hedeflenen metabolik amaca göre değişir. Laktat ve bikarbonat bazlı solusyonlar
kullanılmaktadır. Tablo 6’de en sık kullanılan replasman ve diyaliz solusyonları gösterilmektedir.
Laktat bazlı solusyonları dezavantajı çoklu organ yetersizliği varlığında laktatın metabolize
edilememesi ve hastanın laktat düzeyinin yükselmesidir.
Bikarbonat bazlı solusyon kullanıldığında survinin arttığı, hemodinamik dengesizliğin daha nadir
geliştiği ve vazopressor ve bikarbonat replasman düzeylerinin azaldığı gösterilmiştir.
Normocarb (Dialisis solutions Inc., Richmond Hils ont.) üretilen ilk bikarbonat bazlı HF
solusyonudur. Pediyatrik ve erişkin HF sırasında diyalizat ve replasman sıvısı olarak
kullanılabilmektedir ve tedavi sonuçları yüz güldürücüdür. Normocarb’dan sonra Gambro
bikarbonat bazlı Prismate solusyonunu üretmiştir. Prismate diyaliz solusyonu olarak
kullanılmaktadır. Ülkemizde MultiBic adlı ticari ürün bulunmaktadır.
7. Diyalizat /replasman sıvısı hızı
a. Vücut ağırlığına göre hesaplama:
Bu durumda SRRT sırasında replasman sıvısının dolaşıma katılma yeri önem kazanmaktadır.
Replasman sıvısı, filtreye girmeden verilir ise predilüsyon, filtreden sonra verilir ise postdilüsyon
söz konusudur.
•
Post dilüsyon teknik: Vücut ağırlığının % 50’si 24 saatte değiştirilmelidir.
•
Pre-dilüsyonel teknik: Vücut ağırlığının : 75’i 24 saatte değiştirilmelidir.
b.Kiloya göre hesaplama:
Replasman sıvısı miktarı : 35ml/kg/saat olarak belirlenir.
c. Vücut yüzeyine göre hesaplama:
Replasman sıvısı miktarı: 2000 ml/1.73m2/saat olmalıdır.
d. CVVH klirensine göre hesaplama:
SRRT üre klirensi en az 15 ml/min/1.73 m2 olmalıdır.
Cüre = UF üre kon. x UF hızı x 1.73m2
BUN
Vücut alanı
Formülü ile hedeflenen UF hızı hesaplanarak replasman sıvı miktarı hesaplanır.
Diyaliz tedaviye eklenir ise diyaliz akım hızı:
Diyalizat akım hızı: 10-20 ml/dak/m2 ya da 2000ml/1.73m2/saat olarak hesaplanır.
8. Antikoagülasyon düzenlenmesi
SRRT sırasında dolaşan kan suni membranlar ile temasta olduğundan pıhtılaşma sistemi aktive
olur. Diğer ekstrakorporeal tedavilerde olduğu gibi SRRT devresinin tıkanmaması için
antikoagulasyon yapılmalıdır. Ancak yoğun bakım ünitelerinde dissemine intravasküler
koagülasyon (DIC) ve multiorgan ya da karaciğer yetersizliği olan hastalarda antikoagülasyon
gerekli olmayabilir. Yeterli antikoagülasyon filtrenin etkinliğini ve kullanım süresini artırır, hasta
tedavisinde başarıyı artırır. Yetersiz antikoagülasyon filtrasyon performansını azaltır ve filtrenin
tıkanmasına yol açar. Her filtre tıkanması, hastada kan kaybına, tedavinin aksamasına, enfeksiyon
riskinin artmasına ve giderlerin çoğalmasına yol açar. Düşük kan hızı ve hastanın hematokrit
düzeyinin yüksekliği filtre tıkanmasını kolaylaştırır. Aşırı antikoagülasyon ise kanamaya neden
olur. SRRT uygulanan hastaların %5-26’sında kanama geliştiği bildirilmiştir.
SRRT uygulaması sırasında farklı antikoagülasyon yöntemleri kullanılmaktadır. Tablo 7’de en
sık kullanılan yöntemler özetlenmiştir.
Heparinin önemli bir yan etkisi heparine bağlı trombositopeni gelişmesidir, çocuklarda nadir
görülür. Heparin antikoagülasyonunun yeterliliği parsiyel tromboplastin zamanı (PTT) veya
aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) düzeylerine bakılarak izlenir. ACT izleminin hasta başında
yapılması kolaylık sağlar (Tablo 8).
aPPT ile izlen yapılıyor ise, kontrol değerlerinin 1.2-1.5 katı arasında tutulması amaçlanır.
-Düşük moleküler ağırlıklı heparin kullanılmasında filtre ömründe fark gözlenmemiştir. Kanama
riskinde fark olmaması, hızlı etkili antidotunun yokluğu, birikim riski nedeniyle düzeyinin
izlenmesi gerektiğinden ve daha masraflı olduğundan kullanılması önerilmez.
-Bölgesel sitrat antikoagülasyonu kanama riskini ortadan kaldırır, ama özel solusyon gereklidir
ve iyonize kalsiyum (Ca) düzeyi sık aralıklarla izlenmelidir. Sitrat devreye uygulanır, devredeki
kalsiyumu bağlayarak pıhtılaşmayı önler. Sitratın sistemik etkisini ortadan kaldırmak için hastaya
santral yoldan devamlı kalsiyum infüzyonu yapılır. Sitrat antikoagülasyonu sırasında devrenin ve
hastanın Ca düzeyleri izlenir. Sitrat antikoagülasyonuna bağlı en sık gelişen yan etkiler
hipokalsemi ve metabolik alkalozdur. Karaciğer yetersizliğinde veya yüksek dozda sitrat
kullanıldığında
sitrat
toksisitesi
gelişebilir.
Metabolik
alkaloz
sitrat
toksisitesinin
bulgularındandır. Diğer bulgu “sitrat açığı” nın oluşmasıdır. Sitrat açığı geliştiğinde hastanın kan
toplam Ca düzeyi artar ancak iyonize Ca düzeyi azalır. Hastaya sitrat klirensinden bağımsız
olarak yüksek miktarda sitrat verilmesine bağlı olarak gelişir. Sitrat açığının tedavisi sitrat
uygulamasına 30 dakika ile 2 saat arasında ara verilmesi ve yeni tedaviye başlarken sitratın son
dozdan %70 düşük başlanmasıdır.
-Heparin ya da sitrat dışında antikoagülan olarak, prostaglandin infüzyonu, rekombinan hirudin
(r-hirudin), direkt trombin inhibitörü de kullanılabilinir..Ancak bu uygulamalarla ilgili yeterli veri
yoktur.
-Nafamostat
mesilat,
geniş
spektrumlu
serine
proteinase
inhibitörüdür.
Çok
düşük
konsantrasyonlarda spesifik triptaz inhibitörü olarak kullanılmaktadır.
Günümüzde antikoagülasyon yöntemlerinin herhangi birinin üstün olduğunu gösteren yeterli veri
yoktur. Antikoagülasyon seçimi kişisel tecrübeye ve hastanın özelliklerine göre değişmektedir
(Tablo 9).
Protein ve Enerji Dengesi
Renal yetersizliği olan hastalarda düşük proteinli uygulaması sonucu protein eksikliği ve negatif
nitrojen dengesi ortaya çıkar. Protein dengesizliği solunum kaslarının yetersizliğine, immünolojik
bozukluğa ve renal yetersizliğin iyileşmesinde gecikmeye yol açar. SRRT tedavilerin aralıklı
tedavilere göre önemli avantajlarından birisi sınırsız nutrisyon sağlanabilmesidir, çünkü SRRT
uygulaması sırasında sıvı hacmi kısıtlayıcı bir faktör değildir. Yapılan çalışmalarda SRRT
sırasında aralıklı HD’nin aksine nutrisyonel hedeflere ulaşılabildiği saptanmıştır.
SRRT tedavisinde, 1.5 g/kg/gün protein alınımı yeterli değildir. SRRT sırasında filtreden düşük
hızlarda 2.7-8 g/gün, yüksek hızlarda 30 g/gün aminoasit kaybı olmaktadır. Bu nedenle, protein
2-3 g/kg/gün ve hedef BUN düzeyinin 40-50 mg/dL arasında tutulması önerilmektedir.
Kalori gereksinmesi de bazal gereksinmeye göre % 20-30 artırılmalıdır. Diyaliz tekniklerinin
kullanıldığı SRRT uygulamalarında nutrisyonel desteği belirlerken diyalizattaki glukoz miktarı
göz önünde bulundurulmalıdır. Ticari diyalizat solüsyonlarında %0.5-%2.5 dekstroz vardır.
Diyalizat amaçlı kullanılan PD solüsyonundaki glukoz miktarı %1.36’dır. Yapılan çalışmalarda
SRRT sırasında diyalizattaki glukozun %30-40’nın emildiği saptanmıştır. Hastaların kan şekeri
düzeyleri belirli aralıklarla izlenmelidir. Hastaların bir kısmında insülin infüzyonuna gereksinim
olabilmektedir.
Total Parenteral Nutrisyon (TPN) uygulanmasında bazal ihtiyacın % 120’si hastaya verilmelidir.
-% 70 kalori dextroz ile sağlanır ( 1 gr dextroz 3.4 cal).
-% 30 kalori lipidlerden elde edilir (%20 intralipid 1ml 2 cal).
-Glukoz düzeyini dengelemek için insülin gerekebilir.
-Protein için %10 aminoasit solüsyonu kullanılır (1 gr protein için 10 ml).
SSRT İndikasyonları
a. Böbrek Fonksiyonu Bozulmuş Olgular
1. Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen, böbrek yetersizlikli ve sıvı yükü olan, hemodinamisi
konvansiyonel hemodiyalize olanak sağlamayan olgular.
2. Kemik iliği nakilli, böbrek yetersizliği ve sıvı yükü gelişen hastalar.
3. Septik şok ve multiorgan yetersizlikli, böbrek yetersizliği ve sıvı yükü gelişen olgular.
4. Karaciğer ya da kalp transplantasyonlu, böbrek yetersizliği ve sıvı yükü gelişen hastalar.
5. Diüretik tedavisine yanıtsız konjestif kalp yetersizliği tedavisindeki hastalar.
b. Sepsis
SRRT ‘nin sepsis tedavisindeki yararı henüz kesinleşmemiştir. Hemofiltrasyonla uzaklaştırılan
sitokinler serum düzeyini etkilemeyebilir. Sitokinlerin uzaklaştırılmasının doku düzeyinde etkisi
olmayabilir. Sepsiste önemli bir sitokin olan TNF-α 54.000 moleküler ağırlığı ile eliminasyonu
zor olmaktadır. SRRT’nin sitokinleri bağlayan membranların sepsisli olgularda kullanılması ile
ilgili çalışmalar devam etmektedir.
c. SRRT tedavisinin böbrek fonksiyonları ile ilgili olmayan endikasyonları
1. Üre siklus defektlerinde SRRT tedavisi standart bir uygulama olarak önerilmektedir.
Çok yüksek amonyak düzeylerinde hemodiyaliz öncelik kazanmaktadır.
2. Doğumsal metabolizma hastalıklarında gelişen laktik asidoz olgularında bikarbonat
tedavisini münkün kıldığından SRRT kullanılmaktadır.
3. SRRT; lityum, karbamazepin, fenitoin ve n-asetil procainamid entoksikasyonlarında
kullanılabilinir. Proteine bağlanan ilaçlarda, dializata albümin eklenmesi önerilir.
4. Tümör lizis sendromunda gelişebilecek hiperfosfatemi, hiperürisemi ve akut böbrek
yetersizliğinin engellenmesinde ve tedavisinde SRRT uygulanabilir.
SRRT Uygulaması Sırasında İlaç Uygulaması
CRRT uygulanan hastalarda hasta başında sıklıkla tartışılan konulardan birisi ilaç dozlarının
ayarlanmasıdır. Bu konudaki veriler kısıtlıdır. Konvektif klirens tekniklerinde orta ve büyük
moleküller difüzyona göre daha iyi temizlenir.Bu durumda hemofiltrasyon, hemodiyalize üstün
olmaktadır.İlaçların proteine bağlanma oranlarının klirensi etkiler, ilaç proteine ne kadar yüksek
oranda bağlanırsa klirensi o kadar azalır.İlaçların molekül ağırlığı klirensi etkiler. Yeni üretilen
membranların bazılarında por büyüklüğü 50 kDa’na kadar çıkarılmıştır ve büyük moleküller
temizlenebilir. Membran tipi ve yükü (negatif veya pozitif) partikülün membrana bağlanmasını
ve klirensi etkiler. SRRT akım hızları (replasman ve diyalizat) ilacın klirensini etkiler.
Bir ilacın klirensi hesaplanırken yukarıdaki faktörlerin tamamı göz önünde bulundurulmalıdır.
Genellikle renal yolla atılmayan ilaçlarda doz ayarlamasına gerek yoktur. Renal yolla atılan
ilaçların mutlaka doz ayarlaması yapılmalıdır. Geniş tedavi aralığı olan ilaçlarda böbrek
yetersizliği ve diyaliz yöntemlerine göre önerilen dozlar uygulanabilir. Dar tedavi aralığı olan
ilaçlarda, başlangıçta önerilen başlangıç dozu uygulanmalı, daha sonra ilaç serum düzeyleri
izlenmelidir.
Devamlı Renal Replasman Tedavi Komplikasyonları
SRRT sırasında birçok komplikasyon gözlenebilir. Başlıca komplikasyonlar
•
Hipotansiyon: hastadan aşırı sıvı çekilebilir.
•
Filtre pıhtılaşması, kan kaybı: En sık görülen komplikasyondur.
•
Membran reaksiyonları: Membranların bazıları bradikinin salgılanmasına yol açarak,
bulantıdan anaflaksi tablosuna kadar değişen klinik tablolara neden olabilirler.
•
Kanama, antikoagülasyon toksisitesi: Antikoagülasyonda heparin uygulanmasına bağlı
kanama, sitrat kullanılanlarda sitrat toksisitesi olabilir.
•
Enfeksiyon: Özellikle filtrenin sık tıkandığı olgularda, setlerin değişimi enfeksiyon riskini
artırır.
•
Hava embolisi: Hava dedektörleri sayesinde çok ender görülür.
•
Metabolik komplikasyonlar: Hiperglisemi, hipokalsemi, metabolik alkaloz sıklıkla
gelişebilir. Hastaların kan şekeri ve elektrolit düzeyleri belirli aralıklarla izlenmelidir.
Hipernatremi, hipopotasemi, hipomagnezemi de görülebilir
•
Solüsyonların yetersiz veya aşırı ısıtılması sonucu hipotermi veya hipertermi gelişebilir.
Prognoz
SRRT, ABY/çoklu organ yetersizliği varlığında solut ve sıvı tedavisinde etkin bir yöntemdir.
SRRT’de antikoagülasyon, replasman/diyaliz sıvılarının etkisi, bikarbonat ve laktat bazlı
solusyonların kullanılmasının surviye etkisi, nutrisyonel ve metabolik klirens konusunda detaylı
araştırmalara gereksinim vardır. SRRT akut böbrek yetersizliğinde tedavi olanaklarını
genişletmektedir. Ancak bu yöntem prognozu olağanüstü etkilememektedir. Altta yatan primer
hastalık prognozu belirlemektedir.
KAYNAKLAR
1. Mian AN, Mendley SR. Acute dialysis in children. In: Henrich WL eds, Principles and
Practices of Dilaysis, 3rd ed. Philadelphia: Lipincott Williams and Wilkins; 2004.p 617628.
2. Hakim RM, Wingard RL, Parker RA. Effect of the dialysis membrane in the treatment of
patients with acute renal failure. N Engl J Med 1994; 331:1338-1342.
3. Schiffl H, Lang SM, Konig A, Strasser T, Harder ML, Held E. Biocompatible membranes
in acute renal failure prospective case- controlled study. Lancet 1994; 344:570-572.
4. Bunchman TE, Donckerwolcke RA. Continuous arterial-venous diahemofiltration and
continuous veno-venous diahemofiltration in infants and children. Pediatr Nephrol
1994;8:96-102.
5. Bommer J, Wilhmes OH, Barth HP, Schindele H, Ritz E. Anaphylactoid reactions in
dialysis patients: role of ethylene oxide. Lancet 1985;2;1382-1385.
6. Verresen L, Fink E, Lemke HD, Varenterghem Y. bradykinin is a mediator of
anaphylactoid reactions during hemodialysis with AN 69 membranes. Kidney Int 1994;
45:1497-1503.
7. Chanchainsjira T, Mehta RL. Continuous dialysis therapeutic techniques. In: Henrich WL
eds, Principles and Practice of Dilaysis, 3rd ed. Philadelphia: Lipincott Williams and
Wilkins; 2004.p162-180.
8. Ronco C, Kellum JA, Mehta R. Acute dialysis quality initiative. Blood Purif
2001;19:222-226.
9. Brophy PD, Bunchman TE. Pediatric hemofiltration. In: Clinical Dialysis Nissanson AR,
Fine RN eds, 4th ed. New York: McGraw Hill; 2005.p.1013-1020.
10. Bunchman
TE,
Maxvold
NJ,
Kershaw
DB,
et
al.
Continuous
venovenous
hemodiafiltration in infants and children. Am J kidnet Dis 1995;25:17-21.
11. Mehta RL. Renal replacement therapy for acute renal failure: matching the method to the
patient. Semin Dial 1993;6:253-259.
12. Jenkins RD, Kuhn RJ, Funk JE. Permeability decay in CAVH hemofilters. ASAIO Trans
1998;34:590-593.
13. Swinford RD, Bard S, Pasaval M. Dialysis membrane adsorption during CRRT. Am J
Kidney Dis 2001; 38:173-178.
14. Rogiers P, Zhang H, Pauwels D, et al. Comparison of polyacrylonitrile (AN69) and
polysulphone membrane drug hemofiltration in canine endotoxic shock. Crit Care Med
2003;31:1219-1220.
15. Brophy PD, Moltes TA, Kudcike TL, et al. AN-69 membrane reactions are pH dependent
and preventable. Am J Kidney Dis 2001;38:173-178.
16. Ward DM, Mehta RL. Extracorporeal management of acute renal failure patients at high
risk of bleeding. Kidney Int 1993;41 (Suppl):S237-S244.
17. Bunchman TE, Maxvold NJ, Barnett J, et al. Pediatric hemofiltration: Normocarb
dialysate solution with citrate anticoagulation. Pediatr Nephrol 2002;17:150-154.
18. Tolwani A, Campbell R, Schenk M, et al. Simplified citrate anticoagulation for
continuous renal replacement therapy. Kidney Int 2001;60:370-374.
19. Chadho V, Garg U, Warcay BA. Citrate clearance in children receiving continous
venovenous renal replacement therapy. Pediatr Nephrol 2002;17:819-824.
20. Barenbrock M, Hausberg M, Matzkies F. effects of bicarbonate and lactate buffered fluids
and cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int 2000;58:1751-1757.
21. Soysal DD, Karabocuoglu M, Citak A, Ucsel R, Uzel N, Nayir A. Metabolic disturbances
following the use of non adequate solutions for hemofiltration in acute renal failure.
Pediatr Nephrol 2007;22:715-719.
22. Paganini EP. Dilaysis deleivery in the ICU: are patients receiving the described dailaysis
dose? J Am Soc Nephrol 1992;3:384.
23. Goldstein S, Curnier H, Graf J, et al. Outcome in children receiving continuous
venovenous hemofiltration. Pediatrics 2001;107: 1309-1312.
24. Toft P, Brix-Christensen V, Baech J, et al. Effect of hemodiafiltration and sepsis on
chemotaxis of granulocytes and the release of IL-8 and IL-10. Acta Anaesthesiol Scand
2002;46:138-144.
25. Meyer MM. Renal replacement therapies. Crit Care Clin 2000, 29-58.
26. Iorio L, Nacca RG, Simonelli R, Saltarelli G, Violi F. Daily hemofiltratin in severe heart
failure. Kidney Int 1997;59:S62-S65.
27. Ronco C, Bellomo R, Homal P, et al. Effects of different doses in continous venovenous
hemofiltration on outcome of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet
2000;356:26-30.
28. Maxvold NJ, Smoyer WE, Custer JR, et al. Aminiacid loss and nitrogen balance critically
ill children with acute renal failure: a prospective comparison between classic
hemofiltration and hemofiltration with dialysis. Crit Care Med 2000;28:1161-1165.
29. Kierdorf H, Sieberth HG. Continous treatment modalities in acute renal failure. Nephrol
Dial Transplant 1995;10:2001-2008.
Tablolar
Tablo 1: RIFLE sınıflaması ile ABY değerlendirilmesi
‘Risk’
Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFH)
İdrar
serum Kreatinin artış x 1.5
< 0.5 ml/kg 6 saat
GFH azalma
‘Injury’
serum Kreatinin artış x 2.0
GFH azalma
‘Failure’
> %25
< 0.5 ml/kg 12 saat
> %50
serum Kreatinin artış x 3.0
< 0.3 ml/kg 24 saat
GFH azalma
veya 12 saat anüri
> %75
serum Kreatinin > 4.mg/dl
ve serum Kreatinin artış > 0.5 mgdl
‘Loss’
> 4 hafta, tam kayıp
‘ESRD’
> 3 ay
Tablo 2: Aralıklı hemodiyaliz, periton diyalizi ve SRRT arasındaki uygulama seçimini etkileyen
faktörler
Klinik Sorun/Yöntem
Aralıklı Hemodiyaliz
Periton Diyalizi
Sürekli RRT
Stabil Olmayan
-
+
+
Stabil
+
0
-
Kanama
0
++
-
Kafa Travması
--
++
0
Katabolik
+
-
0
Hiperalimentasyon
-
0
+
Mobilize Olabilme
++
-
--
Tablo 3: SRRT tedavisinde kullanılan cihazlar
Firma
Makine
Edwards Lifesciences
Aquarius
Gambro
Prisma
Baxter
BM 11
BM 11a
BM 25
Accura
Fresenius
2008
B Braun
Diapact
Tablo 4: SRRT’de değişik yöntemlerin sağladığı klirens ve orta moleküllerin uzaklaştırılması
Yöntem
Kan
Pompasi
Diyalizat
Replasman sivisi
Üre klirensi
(L/g)
Üre klirensi
(ml/dak)
Orta mol
klirensi
Uygulama
zorlugu
SCUF
+
-
1-4
1-3
+
+
CVVH
+
RS
22-24
15-17
+++
++
Tablo 5. Pediyatrik hastada akut hemodiyaliz için vasküler yol önerileri
CVVHD
+
D
24-30
17-21
-
++
CVVHDF
+
RS+D
36-38
25-26
+++
+++
Tablo 5: Hastanın kilosuna göre kullanılabilecek kateterler
Hastanın kilosu
Yeni doğan
5-15 kilo
Kateter boyutu
Umbilikal arter 3.5-5.0 Fr
veya
Umbilikal ven 5.0-8.0 Fr
veya
5.0 Fr tek lümenli
veya
7.0 Fr çift lümenli
7.0 Fr çift lümenli
16-30 kg
9.0 Fr çift lümenli
> 30 kg
11.0 Fr çift lümenli
Bölge
Umbilikal ven
Femoral ven
Femoral/subklavyen/internal
juguler ven
İnternal juguler /femoral /
subklavyen ven
İnternal juguler/ femoral /
subklavyen ven
Tablo 6. CRRT uygulamasında kullanılan ticari replasman ve diyaliz solusyonları
%1.36 Normocarb Hemosol
PD
Na
Baxter
MultiBic PrismaSate PrismaSate
LG 4D
BK0/3.5
BK2/0
132
140
140
140
140
130
130
K (mEq/L)
-
4
0
2
0
0
2
Cl (mEq/L)
96
119
105
117
109
109.5
108
Laktat
35
-
0
30
-
3
3
-
30
-
-
-
-
-
-
-
35
-
35
32
32
3.5
3.5
0
3.5
1.5
3.5
0
1.5
1.5
1.5
1.5
0.5
1
1
13.6
0
0
0.1
1
0
0.11
(mEq/L)
(mEq/L)
Asetat
(mEq/L)
Bikaronat
(mEq/L)
Ca
(mEq/L)
Mg
(mEq/L)
Dekstroz
(G/L)
Tablo 7. CRRT sırasında kullanılan antikoagülasyon yöntemleri
Yöntem
Salin
Filtrede ön
Başlangıç
İdame dozu
İzlem
Avantaj
Dezavantaj
yıkama
dozu
2 L salin
Filtre öncesi
100-250 mL/saat
Gözlem
Antikoagulasyon
Filtre ömrü
kullanılmaz
kısadır
3-12U/kg/saat
ACT 180-220,
Standart yöntem,
Kanama riski,
2500-10000
PTT normalin
uygulaması kolay,
trombositopeni
U
1.5-2.0 katı
ucuz
Hedef Faktör
Kanama riski
Özel izlem
Xa düzeyi 0.1
azalır
yöntemi, pahalı
solusyonu
Heparin
LMW heparin
150-250 mL
2 L salin
2 L salin
5-10 U/kg
40 mg
10-40 mg/6 saat
ile 0.41
arasında
Bölgesel
2500 U/2 L
heparin
salin
5-10 U/kg
3-12
Filtre sonrası
Kanama riski
Uygulama zor,
U/kg/saat+filtre
ACT düzeyi
azalır
trombositopeni
sonrası protamin
180-220
riski, protamin
etkileri,
hipotansiyon
Bölgesel
2 L salin
sitrat
%4
100-180
ACT:180-220,
Kanama ve
Uygulama zor,
trisodyum
mL/saat,
iyonize
trombositopeni
Ca izlemi
sitrat
BFR’nin %3-
kalsiyum
riski yoktur, filtre
gerekli, alkaloz
7’si, santral
düzeyi 0.96-
ömrü üzerine
yoldan kalsiyum
1.2 mmol/L
olumlu etki
ACT, PTT;
Heparizasyon
Heparin
trombosit
gereksinimi azalır
eklenmesi
150-
180 mL/saat
replasmanı
Prostasiklin
2 L salin +
Heparin 2-4
heparin
U/kg
4-8 ng/kg/dak
agregasyonu
gerekebilir,
hipotansiyon
Nafomostat
2 L salin
-
mesilat
0.1 mg/kg/saat
ACT
Heparin
Yeni yöntem
kullanılmaz
(?), filtre
etkinliği
ACT: aktive pıhtılaşma zamanı, BFR: kan akım hızı, LMW: düşük moleküler ağırlıklı heparin,
PTT: parsiyel tromboplastin zamanı
Tablo 8: ACT ile SRRT başlama ve izlemede önerilen değerler
a.
b.
İşleme başlamadan ACT değerine göre değerlendirme
•
ACT> 200 ise antikoagülan gereksiz.
•
Antikoagülasyon öncesi ACT 90-110 arası olmalı.
•
ACT > 150<180 ise yükleme dozu yapılmaz. İdame ile başlanır.
•
ACT başlangıçta 3 kere 1 saat ara ile, daha sonra 4 saat ara ile bakılmalıdır.
SRRT sırasında ACT ile izleme
•
170-220
•
>220
Değişiklik yapma
Heparine 1 saat ara ver.
Dozu % 10/saat azalt.
1 saat sonra kontrol.
•
<170
10 Ü/kg bolus
Dozu % 10/saat artır
1 saat sonra kontrol.
Tablo 9. CRRT sırasında antikoagulasyon gereksinimini etkileyen faktörler
Değişken
Parametre
Yorumlar
Teknik
Devre ve damar yolu
En önemli faktör. Kateter içi çapı ve uzunluğu kan
akımını etkiler. Kateterdeki kıvrılma pıhtılaşma
olasılığını artırır.
Membran
Membran tipi pıhtılaşma üzerinde çok önemli rol
oynamaz.
Membran
kullanılmayan
geometrisinin
sistemlerde
pompa
pıhtılaşma
üzerine
etkisinin olabileceği düşünülmektedir.
Operasyon özellikleri
Antikoagülasyonun vasküler yolun çıktığı yerden
uygulanması devre ömrü açısından önemlidir.
Filtrasyon fraksiyonunun %20’nin altında olması
kan viskozitesini artırarak filtre ömrünü uzatır.
Replasman sıvısının filtre öncesi uygulanması
filtre ömrünü uzatır.
Hasta
Koagülopati
Trombositopeni
ve
karaciğer
fonksiyonları
antikoagülan gereksinimini azaltır.
Antitrombin III
Çoklu organ yetersizliğinde kazanılmış AT III
eksikliğine sık rastlanır ve filtrenin pıhtılaşma
olasılığını yükseltir.
Altta yatan hastalık
Sepsis ve çoklu organ yetersizliği antikoagülan
seçimini ve etkinliğini etkiler
Lojistik
Tecrübe
Kronik
hemodiyaliz
uygulanan
hastalarda
antikoagülan tedavileri konusundaki tecrübe ilaç
seçiminde etkili olmaktadır. Heparin en sık
kullanılan ilaçtır.
İzlem
Heparin etkinlğini izlemede ACT; PTT kullanılır.
Monitorizasyonu kolaydır.
Şekil 1: Difüzyon
Orta
moleküller
500-5000
Küçük
moleküller
temizlenir
Küçük
moleküller
∠500
Difuzyon
Difüzyon
Konsantrasyon farkı
Difuzyon CoEf
Solusyon ısısı
Membran yüzey alanı
Şekil 2: Konveksiyon
Büyük
moleküller
temizlenir
Orta
moleküller
500-5000
Küçük
moleküller
∠500
Büyük
Moleküller
>5000
Konveksiyon
Konveksiyon
Transmemebran basıncı
Hidrostataik basınç
Sıvı hareketi ile birlikte