PERİTON RADYOLOJİSİ

PERİTON RADYOLOJİSİ
Dr. Deniz Akata
Hacettepe Radyoloji
Öğrenme Hedefleri:
 Peritonun kesitsel anatomisi
 Peritonit fizyopatolojisi
 Peritonit çeşitleri ve bulguları
 Peritonu tutan neoplazmlar
 Ayırıcı tanıda radyolojik ipuçları
Periton Anatomisi
viseral
parietal
NORMAL ANATOMİ
M
ÇK
İK
İBMK
İK
ÇK
frenikokoliK,
splenorenal,
splenokolik
SUPRA
MEZO
KOLİK
1
R
PK
O
SAĞ
3
SOL
2
PELVİS
falsiform,
hepatogastrik
hepatoduod.

İNFRA
MEZO
KOLİK
TKM
TKM
İBM
Omentum



Küçük omentum; mide ve transvers
kolon arasında
Büyük omentum; transvers
mesokolondan bütün abdomen ve üst
pelvise uzanır
Normalde BT ile gösterilemez
İB Mezenteri
Ortalama 15 cm. uzunlukta ve
20cm. genişliktedir.



Jejunal ve ileal loopları post.
Abdominal duvara ve
retroperitoneal damarlara
bağlar.
Duodenojejunal bileşkeden
ileçekal valv oblik olarak uzanır.
Hastalıkların yayılmasında
bariyer veya geçiş görevi var.
PERİTON ?
Frenikokolik
Gastrosplenik
PERİTONEAL KAVİTEDE SIVI
DOLAŞIMI
Peritoneal kavitede sıvı dolaşımı
inflamasyon ve metastazların
yayılmasında çok önemli bir rol
oynar
PERİTONEAL KAVİTEDE SIVI
DOLAŞIMI



Mezotelyal membran yüzeyi 1.8m2
50-100 ml seröz sıvı içerir.
Sıvı sefal-kaudal-sefal yönlerde dolaşır.



Yer çekimi, barsak hareketleri ve nefes alıp
verme
Epigastrik bölge negatif hidrostatik basıncın en
fazla olduğu bölgedir.
Periton kıvrımları (özellikle mezenter ve
sigmoid mezokolon) sıvı akışını yönlendirir.
PERİTONEAL KAVİTEDE SIVI
DOLAŞIMI


İnframezokolik bölmede oluşan sıvının ilk
biriktiği ve en son temizlendiği yer, yerçekimi
nedeni ile Douglas poşudur.
Pelvisten yayılım her iki parakolik oluk boyunca
olur.



sol - yavaş ve sığ,
sağ- derin ve geniş >>>>> sağ subhepatik boşluğa
(hepatorenal fossa -Morison poşu)
Karaciğerin alt kenarı ve sağ koroner ligamanın
inferiör katmanını takip ederek sağ subfrenik
aralığa ulaşır.
FL
RSA
MP
LO
LSA
Küçük omentum apselerinin kaynağı; mide
arka duvarı veya bul. duodenum ülseri
perfor.ları veya pankreatitlerdir.
Mide ön duvarının
perforasyonu
Sol subfrenik
apselerin kaynağı:
mide ön
duvarı/duodenal
bulbus ülseri
perforasyonları
mide,kolon, dalak
cerrahisi sonrası
komplikasyonlarıdır.
PERİTONİT ETYOPATOGENEZ



İntraperitoneal enfeksiyonların en sık sebebi
cerrahi sonrası komplikasyonlar (% 60-70).
Gastrik,duodenal perforasyonlar, akut
apendisit,divertikülit
Abdominal bakteriyal flora;


aerob (E.Coli, Streptokoklar, Klebsiella, Proteus)
ve anaerob (Bacteroides, koklar)
Spontan bakteriyel peritonit: siroz veya
nefrotik sendromlu hastalarda görülür.
PERİTON PATOLOJİLERİNİ NASIL
DEĞERLENDİRMELİYİZ?

SIVI




Serbest
Loküle
Abse
Yerleşim yeri
PERİTON PATOLOJİLERİNİ NASIL
DEĞERLENDİRMELİYİZ?

Peritonda kontrast tutulumu




Parietal/viseral?
Diffüz?
Nodüler?
Anatomik lokalizasyon?
PERİTON PATOLOJİLERİNİ NASIL
DEĞERLENDİRMELİYİZ?

Mezenter-omentum tutulumu




Yağ dokusu içerisinde dansite artışı?
Lenf nodu varlığı?
Kitle?
Hava?
TÜBERKÜLOZ PERİTONİT
Yayılımı:
 Hematojen,
 Direkt gastrointestinal yolla,
 Rüptüre lenf nodu,
 Gastrointestinal lezyonun perforasyonu,
 Fallop tüplerinin tutulumu,
 Akciğer bulguları <%50 eşlik eder.
TÜBERKÜLOZ PERİTONİT
1.
Yaş tip: Çok miktarda serbest veya loküle
asit olarak görülür ve en sık tipidir.
2. Katı-plastik tip: Mesenterik kalınlaşma,
kazeifiye lenf nodları ve fibröz
adhezyonlarla gider.
3. Fibrotik-fikse edici tip: Omental kitle
görünümü ve barsak anslarının birbirine
yapıştığı tiptir.
TÜBERKÜLOZ PERİTONİT
Sıvı yüksek protein içeriği nedeni ile
BT:25-40 HU’dır.
Yaygın asit içerisinde hareketli ince septa
tanı koydurucudur.
Dantel görünümü TB peritonitde %45*
sıklıkla görülür.

*Akhan O, Pringot J. Imaging of abdominal tuberculosis. Eur Radiol.
2002; 12: 312-323
TÜBERKÜLOZ PERİTONİT


Kuru ve fibrotik tipler nadirdir:
 P.Karsinomatozis, mezotelyoma ve TB dışı
peritonitlerden ayrılamazlar.
TB’da en sık tutulan parietal peritondur.
 en sık pelviste tutulur, diyaframa komşu
periton genellikle korunur.
 PK ise peritonda her yer tutulur, pelvis daha
az tutulur.
P. Tüberküloz
P. Karsinomatozis
ENDOMETİUM CA
PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS
Tüberküloz
TÜBERKÜLOZ
Tüberküloz Peritonit
Tüberküloz Peritonit
Tüberküloz Peritonit
Tüberküloz Peritonit
KURU TİP TÜBERKÜLOZ PERİTONİT
HIV+ HASTA
Retraktil Mezenterit
(pannükilitler)


Mezenterik pannükilit, mezenterik
lipofibromatozis, mezenterik lipodistrofi ve
sklerozan mezenteriler, mezenterik yağ
dokusunda kalınlaşmaya, kısmi yağ nekrozuna,
kronik inflamasyona ve fibrozise yol açan bir
yelpazeyi oluştururlar.
Etyoloji bilinmiyor:
 iskemi ve otoimmün hadiseler, pankreatit,
infeksiyon ve cerrahi
Retraktil Mezenterit
(pannükilitler)
BT’DE:
 Genellikle jejunal mezenteri tutar.
 Kirli mezenter görünümü: belirgin
sınırlıdır ve perivasküler alanı tutmaz.
 Mezenterik lenf nodları sayıca ve boyut
olarak artmıştır ama ovoid görünümleri
sebat eder.
Sklerozan Mezenterit
Epiploik appendajit ve Omental
infarktlar




Yağdan zengin kolon appendajitlerinin iskemisi
ve tosiyonu sonrası gelişen yağ nekrozu ve
inflamasyondur.
Benzer görünüm omentumda olduğu zaman
omental infarkt olarak adlandırılır.
Nadir karın ağrısı nedenidir.
Noninvaziv tanınırsa tedavi konservatifdir, akut
apendisit ile karışabilir.
Epiploik appendajit


BT’de 1-4 cm çapında oval yağ
dansitesinde perikolik lezyon ve
komşuluğundaki mezenterde ödem
Santral nokta “dot” işareti; inflame
appendajit içerisindeki iskemiye yol
açan tromboze veni temsil eder.
Epiploik
Appendajit
Epiploik appendajit
Omental yağ nekrozu
45 yaşında
karında ağrı ile
acile başvuran
hasta
?
AKUT APENDİSİT
PERİTONEAL NEOPLAZMLAR




MEZOTELYOMA
PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS
SOLİD İMPLANTLAR
PSÖDOMİKSOMA PERİTONEİ
MEZOTELYOMA


Kitle>Sıvı
Tutulum:




%97 vesiko-rekto-uterin aralık
%91 büyük omentum
SANTRAL ABDOMEN ve PELVİK BÖLGE
Plevra
MEZOTELYOMA
PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS:
METASTAZLARIN PERİTONEAL YAYILIMI

Direkt yayılım:




Ekilme: Asit sıvısı ile (en sık pelvis)



8 ligaman,
4 mezenter
2 omentum aracılığı ile
Over ca, erkeklerde GIS malignensisi
Hematojen (embolizasyon): Geç ortaya
çıkan metastazlar; meme,akc,m.melanom
Lenfatik yayılım
Yuvarlak kitleler
Kek şeklinde kitleler
Belirsiz sınırlı kitleler
PERİTONEAL
KARSİNOMATOZİS




BT’nin >1cm met. peritoneal
metastazları saptamadaki duyarlılığı
%85-93, seçiciliği >%85.
PPV: %88-95, NPV: %78-88
Kesit kalınlığı ne kadar az ise o kadar
iyi görülür.
PK’i arayın, baktıkça görürsünüz!
40 YAŞINDA
KADIN HASTA
OPERE OVER CA
SOLİD KİTLELER
SIVI YOK
LEİOMYOSARKOMATOZİS
Malign mezenkimal tümör
51 y erkek hasta
Kilo kaybı, halsizlik
Barsak ansları çevresinde kitle
Kontrast tutulumu
Böbrek tutulumu:
LENFOMA
?
Over ca peritoneal met.
?
Psödomiksoma
peritonei
PSÖDOMİKSOMA
PERİTONEİ
Peritoneal hastalıkların ayırıcı
tanısında ÖZETLE:





Sıvı miktarı (az, çok, yok)
Peritonda kontrast tutulumu
Kitle miktarı
Koleksiyon-apse yerleşimi
Peritonun etkilendiği kısımlara bakarız…


Parietal-viseral
Anatomik bölgeler
Hangi peritoneal
yapraklarda patoloji VAR?
1. VİSERAL
2. PARİETAL
3. VİSERAL- PARİETAL
1.
2.
3.
4.
TANINIZ HANGİSİ OLAMAZ?
GIS (MİDE) VİSKUUS
PERFORASYONUNA SEKONDER
GELİŞEN PERİTONİT
TÜBERKÜLOZ PERİTONİT
PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS
SPONTAN BAKTERİYEL
PERİTONİT
Periton boşlukları için
aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
1.
2.
3.
4.
5.
Küçük omentumda izlenen loküle sıvıların
etyolojisinde pankreatitler vardır.
Transvers mezokolon batını abdomen ve pelvis
olarak ikiye ayırır.
Negatif hidrostatik basıncın en fazla olduğu
yer pelvistir.
Transvers kolon mezosu peritoneal sıvı
yayılımında basamak rolü oynar.
İntraperitoneal sıvı yayılımıince barsak
mezosu boyunca medio-lateral yönde olur.