Palliation i radioterapi

Onkologisk palliation
Eva Brun 2014-10
Eva Brun 2014-10
Tumörspecifik behandling i palliativt
skede av en cancersjukdom
• När ?
– En palliativ situation kan vara i flera år
• Vad ?
– Medicinsk behandling
– Radioterapi
– Kirurgi (metastaskirurgi, avlastande och
stabiliserande ingrepp)
Eva Brun 2014-10
Eva Brun 2014-10
Schematisk bild av integrerad behandling i en palliativ
situation av en tumörsjukdom
Eva Brun 2014-10
Eva Brun 2014-10
patienters symtom
undervärderades av
läkare och
övervärderades av
anhöriga
Eva Brun 2014-10
Palliativ strålbehandling
Uppemot hälften av verksamheten vid en
strålbehandlingsavdelning.
Indikationer
•smärtande metastaser
• skelett
• viscera
•Kompression/ obstruktion
• medulla, luftvägar, GI-kanal
•Intrakraniella metastaser
•Tumörblödning
•Tumörsår
Eva Brun 2014-10
Skelett/ viscera metastaser
• Mål : Dekompression, smärtlindring. Stabilisering - i
belastat skelett.
• Skelettdestruktioner;
belastningsmärtor/vilosmärtor/lokal kompression.
• Viscera; kapselsmärta (lever, mjälte) tryck och
obstruktioner (kärl, luftvägar, hjärna, gastrointestinalkanal)
Eva Brun 2014-10
CT-simulerad
behandling.
Sneda bäckenfält
för att undvika tarmbestrålning.
Half-body irradiation
Eva Brun 2014-10
Eva Brun 2014-10
Strålkänslighet
Hög
Låg
• Lymfom, leukemier,
myelom
• Småcellig lungcancer
• Bröstcancer,
skivepitelcancer,
prostatacancer
• Gastrointestinala tumörer
• Icke-småcellig lungcancer
• Njur-, pancreascancer
• Melanom
• Gliom
Eva Brun 2014-10
Smärtlindrande effekt av
radioterapi?
Påverkan på normala celler, som frisätter
inflammatoriska mediatorer: prostaglandiner mm?
• Den smärtstillande effekten är endast delvis
beroende av tumörregress.
• God effekt redan vid låga doser (2 Gy).
• God smärtstillande effekt även vid rel. strålresistenta
tumörer .
Eva Brun 2014-10
Eva Brun 2014-10
Complete pain relief hos 49%, partial pain relief hos 91%
Fortsatt smärtlindring i upp till 33 dagar efter behandling, mediantid till
smärtlindring 24 dagar
Eva Brun 2014-10
Fraktionering av palliativ
strålbehandling
Är hög dos bättre än låg?
• 30 Gy/10 fraktioner
• 20 Gy/5 fraktioner
• 8 Gyx1
Eva Brun 2014-10
Eva Brun 2014-10
Eva Brun 2014-10
Cancer 1986
Eva Brun 2014-10
Eva Brun 2014-10
”8 Gy loopen” vid skelettmetastaser
Skånes onkologiska klinik Lund
-indikation för palliativ radioterapi lämpligt för 8 Gy
8 Gy x 1
Utvärdering av behandlingseffekten
4v
Ej smärtlindrad / smärtlindrad
Fortsatta
kontroller
Erbjudan om
rebestrålning
8 Gy x 1
Eva Brun 2014-10
Fortsatta
kontroller
Stabiliserande kirurgi ? Radioterapi ?
Eva Brun 2014-10
Tumörbetingad medulla kompression
• Hos 20% av patienterna är kompressionen
debutsymtom av en tumörsjukdom!!!
• Förekommer hos 5 till 10% av alla pat med
spridd malignitet. Prostatacancer, lungcancer,
bröstcancer, lymfom, myelom
Abel,Hultborn. Akut Onkologi sid 251-252 i Onkologi under
redaktion av Ringborg et al.
Symtom vid medullakompression
• 9 av 10 har smärtor- ofta
bandformade
• Svaghet i extremiteter
• Känselbortfall
• Autonom dysfunktion
Eva Brun 2014-10
Patofysiologi
• Metastaser i kotkropp, vilka växer in i
spinalkanalen (Spridning arteriellt eller venöst
via Batsons plexus)
• Växt in i spinalkanalen via foramina
intervertebralia (~10%)
• Intramedullära metastaser
• Kompression av nerver ger initialt ofta
reversibel skada, men vid högre tryck uppstår
infarkt av medullan.
Abel, Hultborn. Akut Onkologi sid 251-252 i Onkologi under
redaktion av Ringborg et al
Diagnostik
• Sjukhistoria ?
• Status- neurologiska bortfall?
•
•
•
•
Residualurin? Försämrad sfinkertonus?
Akut MRT (helrygg)
Allmäntillstånd + funktionsstatus !
Histopatologi + prognos !
Eva Brun 2014-10
Handläggning, Behandling
• Allmäntillstånd + funktionsstatus!
• Histopatologi + prognos !
– Högdos kortikosteroider (32 mg betametason)
– KAD?
• Ställningstagande till akut dekompression
– Kontakt med onkologjour/ryggkirurg
• Kirurgisk dekompression? (+ post op radioterapi)
• Initial radioterapi? 20 Gy/5 fx
Eva Brun 2014-10
• 8 Gy x 1 –dålig prognosgrupp
Vårdprogram
medullakompression
Eva Brun 2014-10
Radioterapi
10 MV ett fält
2 fältsteknik
Rotationsteknik
Eva Brun 2014-10
Kirurgisk dekompression ?
•
•
•
•
•
•
Oklar diagnos
En nivå
Gott allmänstillstånd
Påtaglig neurologi
Snabb progress
Radioresistent tumör
Eva Brun 2014-10
Eva Brun 2014-10
Prediktiv score !
Eva Brun 2014-10
Direct decompressive surgical resection in the
treatment of spinal cord compression caused by
metastatic cancer: a randomised trial
Patchell et al. Lancet. 2005 Aug;366(9486):643-8
Eva Brun 2014-10
Kaplan–Meier estimates of length of time patients, who
were ambulatory at study entry, remained ambulatory
after treatment
Radiation →
Patchell et al. Lancet. 2005 Aug;366(9486):643-8
Eva Brun 2014-10
Intrakraniell metastasering
• Mål: smärtlindring, minskad medvetandepåverkan
• Dekompression eftersträvas
– Steroider
– Kirurgi
– Radioterapi• Stereotaktisk
• ”Helhjärna”
30 Gy/ 3fx
20 Gy/5 fx
• Allmäntillstånd och prognos (tumörtyp) !
• Kognitiv påverkan i efterförloppet !
Eva Brun 2014-10
Strålbehandling (20Gy/5fx eller 30Gy/10 fx) vs
BSC
113 patienter
Eva Brun 2014-10
Alla tumörer
Småcellig lungcancer
Eva Brun 2014-10
Visceral metastasering;
obstruktion
• Mål : Öppna upp
• Stora kärl- v.cava
• Luftvägar
Stent i första hand.
• Kapselsmärta, kompression; dekomprimera
– Levermetastasering, mjälte, lymfkörtelkonglomerat
– Radioterapi 20Gy/ 5 fraktioner
Eva Brun 2014-10
Tumörblödning
• Mål: Blödningstillande effekt
• Luftvägar
• GI
• Blåsa
• 21 Gy/ 3 fx
Eva Brun 2014-10
Tumörsår
• Mål: minska lokala besvär
– läka tumörsår
– Minska blödning, sekretion och smärta
Eva Brun 2014-10
Före behandling
1 månad: efter 10 Gy x 1
2 månader: Efter 10 Gy x 2
Eva Brun 2014-10
Medicinsk tumörbehandling
• Cytostatika
• Annan tillväxthämmande behandling;
– Receptorblockerare: ”-mab”(EGFr antikroppar; Cetuximab,
Trastuzumab) Angiogeneshämning (Bevacizumab),
Ipilimumab
– Tyrosinkinashämning: ”-nib”(signalhämning Erlotinib,
Imatinib)
– etc
• Hormonell blockad (Tamoxifen, antiandrogen blockadBikalutamid, TSH suppression vid thyreoideacancer etc.)
Hur skall vi kommunicera dåliga besked ?
..physicians may be able to improve patients
understanding but this may come at the cost of
patients´ satisfaction with them…
• 1193 pat med stad IV lung- eller colorectal cancer
som erhöll kemoterapi. Analysen gjordes 4 mån efter
diagnosen av generaliserad sjukdom
– 69% av pat. med lungcancer resp. 81 % av pat.
med colorectal cancer hade inte uppfattat att
behandlingsintentionen var palliativ
Faktorer som korrelerade till denna missuppfattning
••etnicitet (icke-vita, hispanics)
••nöjdhet med läkarkontakten
Eva Brun 2014-10
NEJM 2012
Eva Brun 2014-10
Metaanalys av randomiserade studier mellan första
linjens palliativa cytostatikabehandlng och BSC; 2794
pat totalt
Finns det en korrelation mellan cytostatika respons och
Eva Brun 2014-10
överlevnadsvinst ?
Vid 20% chans till respons
på palliativ kemoterapi
sågs en 10%ig ökad chans
till 1års överlevand jämfört
med BSC
6 patienter måste
behandlas för att en
patient skall leva 1 år
senare
Eva Brun 2014-10
Eva Brun 2014-10
Eva Brun 2014-10
Eva Brun 2014-10
Eva Brun 2014-10
Eva Brun 2014-10
Eva Brun 2014-10
Eva Brun 2014-10
• Resultat; i interventionsgruppen
–
–
–
–
Bättre QL
Färre med depressiva symtom
Färre med ”aggressive end-of-life treatment”
Längre överlevnad
Eva Brun 2014-10
Review, med ASCOs Provisional
Clinical Opinion
Eva Brun 2014-10
Eva Brun 2014-10
Det räcker inte med goda tankar och föresatser
-Hur genomföra en lyckad integration?
Eva Brun 2014-10
Samprojekt Skånes
Onkologiska Klinik och
Palliativa Enheten Lund
108 patienter, 4 år
start oktober 2014
Eva Brun 2014-10