Nörofibromatozis Tip l`de klinik ve nöroradyolojik bulgular: 23 olgu

"_..u..,
Tiir/., rnfiiilr:
:\r~Il"
lU'iI'.
33 L:;Q-Ii,c
Nörofibromatozis
ve nöroradyolojik
Tip l'de klinik
bulgular: 23 olgu#
Nur A YDlNLI n, Mine ÇALiSKAN
Meral ÖZMEN ("""'U)
(U), Ahmet
AKÇA Y (U"'), Erdem TONGUÇ
SUMMARY
ÖZET
Bu çalismada Ocak 1994-Aralik 1997 yiIlan arasinda
nörofibromatozis
tip 1 (Nfli tanisi alan ve kranial
magnetik rezonans görüntülerneleri
olan ::J olgu sunulmustur.
NFl tanisi 1987'de "National Institutes of
Health Consensus
Conference"
de tanimlanan
kriterlere göre konuldu.
Olgularda
en sik rastlanilan
klinik bulgular
sirasi ile; kafeole lekeleri ('le 100),
çilIinme (~~ .i7.S) ve Lisch nodü!len ('i, 3.i.81 idi. Iki
olguda optik gliom saptandi. Bunlardan birinde ayrica astrasi lom da mevcuttu.
~FL 'de kr;:in ial magnetik rezonans
göri..inlülemede
rastlanan
diger bir
bulgu T2 de sgn';l artisidir. Bu buiguya serimizde H
olguda (':~ iiO.9) r;:istlandi, en sik yerlesim serebelbr
beyaz m;:idde (~; -t7.S), beyin sapi iri -t7.51 ve baz.:i!
gClnglionlClr «;; 39.11 idi. Farkli yaslarea degisik bulguLHL) karsimiza
çik.:in ',,'FJ'li haslalann
düzgün
.1rCll,klarL:i izlenmesi gereklidir
ii
(UU),
\.'eurofibromatosis
Type 1: a descriptive
analysis
the disorder and MRI finclings: 23 patients
of
~eurofibromalosis
type 1 (Nfl) is a relatively comman autosomal dominant genetic disorder with variable clinic;:i! manifestations.
We present a descriptive analysis of data with special emphasis
on
\1RI findings on 23 patients examined
in our child
neurology uni! between january 1994 and December
1997. All patients included in this sludy h;:id \JFl ;:is
defined bv the \.'aiional Inslitules
of Health Consensus Co'nference in 1987. The most comman clinical manifest;:itions
are six or more cClfe-ciu-bit
~pols (100~,). freckling in the axilbr)' or inguinCl' rl'gion (-t7.S ~.~).Lisch nodules (3-t.8 ':,1. Crani.11 \.IRI
scans were nonnal in 9 children (39.1 '~I, reve,lled
increased T2-weignted
signals loc;iled priinMi!\
in
tne cerebelbr
wnite matter in 11 (-175 '~) children.
br;iinstem in 11 (-t7.S S,) ;ind follawed bv b.i5.11 ;:::,in~Ii;i in 9 139.1 Cci of ihem. Opiic ~liomas'were
secen in
2 of the children. Belter knowled;:::e of the nCltur.!1
history of "Fi m;:i)' help improve our ;ibility lo rredicl the likelihood of complications
of patients.
Key "'ords: Neurofibrom;:ilosis
magnetic resonance imaging
type 1,
GIRIs
tasyondur
(II. NF1 tanisi
1987'de "National Institutes
gÜnÜmüzde
halen
of Hcalth Conscn-
Nörofibwmatozis
tip 1 (NF1) otosomal dominant geçisli bir hastalik olup, sik.iigi 1/3000-1/
4000 arasindadir
Geni 17. kromazamda
ver iil-
sus Conference" da tanimlanan
konulmaktadir
C~)-
Anahl;:ir kelimeler.
manyetik rezonans
maktadir
~örofibromatosis
lip 1,
görüntülerne,
optik gliom
i17q11.2).
Olgulilrin
;',ms!
veni mu-
Tal11 içIn n:;agidaki/aden
.
bul~ulara
giirc
2 ~'cyndoha (0:/051
sc/'Ckl IdIr:
~ :.-i. Türk redi;:itri
med Konsrl's: nde
mustur.
i"
~.(: 'Isi.inbu! Tir F.Ü,ü !icsi Ç",il;'; Sai: iii: i ','c Hast.,iiki",: An.ibilim D,il, Gclisim !\i',-"I"ji,,: Giiim D.ili.
Uz. Dr.
(U) Ll: Çocuk S.li';ligl
Bilim Dal:. Prof. Dr
("')
(U"I
('UU)
Kurumu K,'".:'-e~! "e n. Tran~:\iis.:in ]098. ;;:anbui c.:i sunul-
Enstitüsü.
G"lio;;im
!\ürolojisi
1.(;. Ist.:inbul TiF F.:ikü!lesi Çocuk Sagligi ve H.:is:.iliklari Anabilim Dali. Dr.
Ll'. Istanbul Tip Fakültesi Ç'>Luk S.ii';Ii~1 "e H.bl.lI:kbri Anabilim D,lll. Rad"olob L'/. Dr
I.U. Tip FakÜ!ksi (ocuk S.igli.;;i "c Hasi.ilikJ.iri An.,bilim D,lll. Geli~im Ni\rt'lojisi Bilim Dali. Prof. Dr.
Alti veva dilha
fazla bfeole
(cafe-au-lait)
kke
(prepubertill
dönemde
en genis ç'ap>5 mm,
postpubertal
dÖnemde> 15 mm).
Iki veya dClha filzla nÖrofibrom veya bir pkksi form nörofibrom.
.
..
Abiller ve inguinal bi)i~ede çillenme.
Optik glii)m.
Iki veya d.iha. fazla Lisch nodli}Ü (iris h.ll11,irtomu).
.
159
Tiirk Per/ini ri Ar~i/1i 1998;33:159-162
.
Sfcnoid displazi veya psÖdoartroz gibi kemik
lezyonu.
NF1'Ii birinci derecede akraba varligi.
.
Hastaligin diger bulgulari; makrosefaIi, erken
puberte, büyüme geriligi, hipertansiyon, Ögrenme güçlügü, skolyoz, basagrisi ve artmi~ ma)ignite riskidir.
Bu çaJi~madCl 1994-1997 yillari arasindCl NF1 tanisi cilan ve kr<iniaJ mClgnetik rezon~ns görüntülemelerj (MRG) olan 23 hastanin bUlgDIan sunulmustur.
GEREÇ ve YÖNTEM
Tüm hastalarin tanisi yukandCl hildirilen kriter]ere uygun olClrak konuJdu. OlgulClrin fizik vc
nörolojik mUClyenesi YClpildl, tClrtl, boy, bCl~çevresi ve kan basinçlan kaydedildi.
Tüm hastalarin gÖ7.. muayeneleri,
bCltin ultr<isonogreifi ve
renal \'riskü!cr Doppler ultrrisonogr<ifi
incelemesi yapildi. MRC'dc Ti ve T2 asirJikJi koronCll, ciksival Ve sClgittClIplandi1 kesitJer riJindi.
BULGULAR
ÇClli:;;maya 23 olgu (ll ki7.., 12 crJ ck) aJindi. 01gu]arin orteilamci yci;;! 6.S yi] idi (j 1 ay-13 yci:;;).
Dokuz olguda aiJe hikayesi pozitifti ('i; 39.1).
OlguLinn klinik bulguIcin TcibJo ) 'de özetlenmistir. Olgulôrm birinde 4 yasinda ei:?;zoftalmi
nedeniyle çekikn BBT'dc optik gliom saptanmis, olgu takip ediJmemi:;. \'c ) 2 yasinda sag.
akut hcmjpJeji tablosund" nÖrosirürjiye b?s\'urmus, MRC'sinde so] optik sinir, optik kiazma
Tablo
1. Çalisma
Klinik
bulgulaT
K~k"h-
kkelcTi
-
..
grubunun
klinik
---------_.
bulgulari
ri
-----_.--------
Çillennw ("k~ilkT ve i])f:lIi,,~i
Liseh n"dülü
Ni,rnfibT0m'
Kon\'ülsi"on
13,1
~,Li:nSJ .
13il\'iin1l' geli~n1l' gerilig'
S~i:. hL'mip,lTL'zi
Corm," bozuklu;:,u
M,lkr,)~i'I~1i
160
~
~;
n_____100
~7.i-:
:"4$
-~,'-';::\0
)?Ii
opiik glikom
(OC, ,','
düzeyinde yerlesim gÖsleren, suprascJ\nr sisler'
nciyi dolduran bilater,,1 hipolnlamik VL'III. \'enlriküJ üzerine basiya yol açan !ezyon (oplik g]iom) ve so] hipot?l?mik
bazaJ g?ngha du/.eyindc yer kaplayan kitJc saplnnmist] (Sekil 1). Skreotaktik biyop5i sonucu piJositik nslmsillini
olarak deger1cndiriJdi
Optik gJiom Snplani1n
digcr o]gu 7 ynsindnydi ve klinik buJgu göslL'rmivordu.
Bir olguda NFl 'de d?hei önce t?niml<inmnmis
olan ve tesadüfi bulgu olduf;u düsünÜ1cn ektnpik bÖbrek saplnndi. Diger bir olgunun b"tin
uJtr?sonografisinde
mesam' üzerinde hipoeb')cn, homojen, 38:>;49:>;61 mm bo:i'utl:irind? hipo\'asküJcr kitle sapteindi. Beitin MRG'sinde nil'sanenin pasieriorunda
rcktumun
anleriorunda
en büyük .aksiyel boyulbm 3Ch80 mm obn 1,'büle konturJu ycr bpleiyici !ezvon izlendi. Le/yonun içi nodülcr brnklerde
Jil'icnijen giirÜnumdc idi. Çocuk cerrahisinde
opcrc ediJcn
hastanin peiioloji sonucu pkksiform niirofibrll1/1
obrnk degerlendirildi
1 ?('
4.~
4?
.'
~ .'
4.'
Eklori\.. gcl'c') i)..
B~tind~ kiile
. /iirl ,,1:~/,1,.);.<1" /irnkioh,li-
2?
il
~
(n:231
Sekil 1. Tl ;i;:,irlikli koro]),il MRGd,'
.i~tro~ilom V,i.
4 ;
NFl 'in sik r;istL!n:in
agirIJkh
ke~itJerdl'
bu Jczypn]arin
tir. MI~C'ler
l/('il"~I"IIJ
kri1ni,l]
,irtmi~
di1~lliml
':J
di'gerJcnd irileii.
olguda
~1)~C buJ).',iisli
sign,lJ
T::
oJup (SL'kil 2,:\1,
Ti1bl,1 2'di'
giisteri)mi~-
(':; Y!.l) norni,! i o]:ir;i i-..
"
N- Ay,i",ii
l't' nrk.
Niirofilmlllltl'n:;i.<
Sekil 2, T2 ;igirlikli aksiy;il
sim',)1 arti~i.
Tablo
2. KranialMRC'de
Til' I 'il.. kliiiik
MRGdc
s;ig globus
Iidnirndi,ir>ln;ik Iiiilgl/lar:
2J olSII
p;illidusd.)
';>ckil3,
T2 ,)girlikli
de sign,11 ,)rtl~L
aksiY,11
MRGdL'
".,rd,dl.ir
11L"misfcrk-r-
T2'de siny
Yerlesim
n
Screbell;ir bey;iz madde
Beyin s;ip'
'
B;iz;il g;inglia/t.11;imus
Screbral beyaz m;idde
11
11
'1
4
---------------------------
1y
.-
n
%
---------
47.8
47.8
39.1
17.4
TARTISMA
NF1'in klinik bulgularinin
dagilimi degisken
olup, bult,'Lllarin ortaya çikisi yasla birlikte farklilik gösterir. Kafeole lekeleri, pleksiform nörofibrom ve psödoartroz
korijenitaldir.
Okul öncesi yillarda optik gliomlar siktir, ayrica bu yas
grubunda
aksiller ve inguinal çillenme belirgin
olur. AdoJesan döneminde
dermal nörofibromlar ve skolyoz ortaya çikabilir. Hipertansiyon
ve artmis malignite riski tüm yasam boyunca
devam eder (1,3,4),
Kafeole lekesi NFl için tipiktir. Sayilari ilk 2
yastan sonra geneiiikle artmaz- Ailede NFl Öyküsü olmayan sadece kafeole lekeleri nedeniyle
basvuran küçük çocuklar tanida güçlük yaratir.
Bu olgularin ailderine
NF1'in en olasi tani oldugunu sölemek ve olguxu takip etmek gere-
kir. NFl tanisi için gerekli diger bulgular
smdan önce, siklikla 6 yas civarinda
çikar <3,4)
10 y:iortaya
Çalismamizda
en sik rastlanan bulgu kafeale lekeleri (% 100), çilJenme (% 47,8) ve Lisch nodülleri idi «(k 34-8)- Basagrisi olan üç olgunun
birinde optik gliom ve astrositom
mevcuttuAyni olguda konvülsiyon,
sag hemipleji ve gÖrme kaybi da vardi. Basagrisi ya da konvülsiyonu olan diger iki olgunun kranial MRI'Jari narmaldi. NF1 'de makrosebIi
sik görülen bir bulgu olmasina karsin hidrosefali olagan de~ildir.
Bu nedenle makrosefali
olan olgularda krClnial
görüntüleme
kafa
varsa önerilmektedir.
içi basinç artisi bulgulari
Çalismamizda
sadece bir
olguda
saptandi.
makrosefali
NFl geninin tümör baskilayici ozellik tasid i~i
bilinmektedir.
Çocukluk
çaginda NFl 'li olgularda en sik rastlan:in tümör optik yol gliomlaridir ('Ye 15-40), Bunlar optik yolun herhangi
bir kisminda yerlesmis olabilir, tek bir optik sinirde ola,bilecegi gibi ikisine yaYlli1bilir, kiasn1i1
ve optik traktusl:ir etkilenmis olabilir, Optik gliomlarin 'iO20-30 semptomatiktiL
Optik gliomlu
161
./
//
Tiirk Pcdintri Arsii.i 1998; 33:159-162
olgularda en sik basvuru sikayet görme keskinliginin azalmasidir. Diger bulgular egzoftalmL
nistagmus, görme alan defektIeri ve disk degisiklikleri (5,6,7,8).Aynea kiazmatik yerlesimi
olanlarda erken puberteye de rastlanabilir (9).
Optik gliomu olan 2 olgumuzun biri 4 yasinda
semptomatik idi. 7 yasindaki diger olgumuz ise
asemptomatikti.
.
NF1'Ii olgularin kranial MRG'lerinde 1'2 agirlikli kesillerde signal artisindan
söz edilmektedir
(UBO: unidentified
bright objects). Siklikla serebellum, beyin sapi, orta beyin, internel kapsül
ve bazal gangIionlarda
özellikle (globus pallidus) yerlesim gösterirler. Özellikleri; kitle etkisi
göstermez,
kontra st tutmaz ve 10-12 yasindan
sonra kaybolurlar.
Serilerde sikligi % 43-79 arasindeidir (10.15). Histopatolojik
olarak spongioform myelinopati
oldugu düsünülmektedir
06).
Olgularimizdei
da MRG'ce en sik rastlanan bulgu idi (14/23, ey, 60.9). En sik yerlesim serebeIlar beyaz madde, beyin sapi ve bazal ganglionda idi. NF1 tanisi halcn klinik bulgulara
dayanarak konulmaktadir,
ilerde UBO'Iarin da bir
tani kriteri olabilecegi düsünülmektedir.
NF1'in
diger nadir intrakrania]
bulgulari vasküler displazi, sfenoid kanat diplazisi ve lambdoid süf'..ir
boyunca
kemik displazisidir
(1o.m. Olgularimizda bu bulgulara
ve yine NF1'lj hastalarda
sikça görülen hipertansiyona
rastlanmadi.
Sonuç olarak NF1'in spesifik tedavisi yoktur. Izlemde aile danismanligi
ve egitimi önemlidir.
Hastaligin
degisken ve ilerleyici öz.enikleri aileye anlatilmalidir.
Genetik
danisma
zordur,
çünkü prenatal tanisi olan bu hastaligin agirlik
derecesini
saptamak
mümkün
degildir.
Gelecekteki çalismalar kamplikasyon
gelisebilecek
hastalarin belirlenmesini
amaçlamaktadir.
KAYNAKLAR
1. Gutmann
DH, Aylsworth
A, Carey }C, Korl B,
Marks ), Pyeritz RE, Rubenslcin
A, Viskochil
D.
The diagnostic evaluiltion and multidisciplinilry
ma-
Yazisma adresi: Uz. Dr. Nur Aydinli, I.Ü. Çocuk S,,~Ii~i ve
Hasi"likl"ri
!,nabilim
Dali. Gdi~im Nörolojisi Bilim Dali.
~390 Çapa-Istanbul
J62
nagement of ncurofibromalosis
1 and ncurofibromatosis 2. }AMA 1997; 278:51-7.
2. National Institutes of Health Consensus Development Conference Neurofibromatosis:
Conference
Stalemenl. ATm Neurol 1988; 45:575-78.
3. Korf BR. Diagnostic dutcome in children with
multiple cafe-au-lait spots. Pediatrics 1992; 90:924-27.
4. Obringer AC, Meaddows AT, Zackai EH. The diagnosis of ncurofibromatosis-l in the child under the
age C?f6 years. AJDC 1989; 143:717-19.
5, Listernick R, Charrow J, Greenwald M, Mets M.
Natural history of optic pathway tumors in children
with neurofibromatosis type 1: A longitudinal study.
J Pediati'
1994; 125:63-6.
6, Kuenzle CH, Weissert M, Roulet E, Bode H,
Schefer S, Huisman TH, Landau K, Boltshauser E.
Follow-up of optk pathway gliomas in children wiih
neurofibromatosis
type 1. Neuropediatrics
1994;
25:295-300.
.
.
7. Listernick R, DarIing C, Greenwald M, Strauss L,
Charrow ). Optic pathway tumors in children: the effeci of neurofibromatosis 1 on clinicci] manifestatiom
and natural
history.
J Pediatr
1995; 127:718-22.
8. Lislernick R, Louis DN, Packer RJ, Gutmann DH.
Opiic pathway gliomas in children with neurofibromatosis 1: consensus statement from the NFl optic
pathway glioma task force. Ann Neurol 1997; 41:14349.
9. Habiby R, Silvennan B, Listernick R, Charl'Ow ).
Precoccious puberiy in children with neurafibromiltosis type 1. J Pediilir 1995; 126:364-67.
10. Aoki S, Barkovich A), Nishimura K, Kjos BO,
Machida T, Cogen P, Edwards M, Nonnan D. Neurofibromatosis types 1 and 2: cranial MR findings.
Radiolog)' 1989; 172:527-34.
11. Duffnner PK, Cohen ME, Scidel FG, el aL. The
significance of MR! abnormalities in children wtih
neurofibromiltosis. Neurology 1989; 39:373-78.
12. Mirowitz SA, Sartor K, Gado M. High-intensity
basal ganglia lesiom on Tl-weighied MR images in
neurofibromiltosis. AJNR 1989; 10:1159-63.
13. Seviek R}, Barkovieh AJ, Edwards MSB, Koeh
T, Berg B, Lempert T. Evolution of white matter lesions in neurofibromaiosis type 1: MR findings. AJR
1992; 159:171-75.
14. Yamanouchi H, Kato T, Matsuda H, Takashima
S, Sakuragawa N, Arima M. MRI in neurofibromatosis type 1: using fluid-attenualed inversion recovery pulse sequences. Pediati' Neurol 1995; 12:286-90.
15. Van Es S, North KN, Mc Hugh K, De Silva M.
MR! findings in children wiih neurofibromatosis
type 1: ii prospeclive study. PediiilI' Radiol 1996;
26:478-87.
16. Di Paolo DP, Zimmennan RA, Rorke LB, Zackai
EH, Bilaniuk LT, Yachnis AT. Neurofibromiltosis
Iype 1: paihologic subslrille of high sign;il intensily
foci in the brilin. Rildiology 1995; 195:721-24.
17. lnoue Y, Nemolo Y, Tashiro T, Nakavama K,
Nakayama T, Daikokuya
H. Neurofibr;miltosis
type 1 and Iypc 2: rcview of the centrilI ncrvous
system and related struclurcs. Brain Dcv 1997; 19:112.