K.pneumoniae

NOZOKOMİYAL PATOJENLER
ANTİMİKROBİYAL DİRENÇ
Dr. A. Esra KARAKOÇ
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Nozokomiyal (sağlık hizmeti kaynaklı)
enfeksiyonlar için risk faktörleri
Am J Med 1991;91:180

Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Kontrol
Birimi (UHESKB), Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi
Başkanlığı

Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı (UHESA)
üzerinden toplanan 2008-2009 ve 2010 yılı sürveyans
verilerinin özet analiz raporları

UHESA 2008-2009

UHESA 2010
Mevcut durum değerlendirmesi
Kasım-2005
Ankete Yanıt Veren Hastanelerin Dağılımı.
Hastane Tipi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Üniversite Hastanesi
Özel Üniversite Hastanesi
Askeri Hastane
Devlet Hastanesi
Toplam
Sayı (%)
39 (45.8)
34 (40.0)
9 (10.6)
2 (2.4)
1 (1.2)
85 (100.0)
Antimikrobiyal direnç hızları,
UHESA 2008-2009-2010
Antimikrobiyal
dirençli patojen
MRSA
Metisilin dirençli
koagülaz negatif
stafilokoklar
VRE
Sürveyans yılı
Birim sayısı
Test sayısı
Ağırlıklı genel
ortalama
2008
82
4105
58.9
2009
91
3770
58.5
2010
100
3967
53.4
2010
109
5771
73.0
2008
52
2662
5.4
2009
66
2956
6.1
2010
76
2856
11.2
Antimikrobiyal direnç hızları,
UHESA 2008-2009-2010
Antimikrobiyal
dirençli patojen
2008
2009
2010
Klebsiella
pneumoniae
suşlarında ESBL
40.0
47.5
45.8
E.coli suşlarında
ESBL
33.2
43.4
40.0
Karbapenem
dirençli
Pseudomonas
aeruginosa
30.1
28.5
31.1
Karbapenem
dirençli
Acinetobacter
baumanii
47.0
62.8
69.0

gram negatif patojenler

Enterobacteriaceae

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter baumanii

Staphylococcus aureus

Diğer nonfermentatif gram negatif

Koagülaz negatif diğer

gram pozitif patojenler
basiller


stafilokoklar
Beta laktam direnci

AmpC enzimler

GSBL’ler

Kazanılmış karbapenemazlar

Sınıf B metallo beta laktamazlar

Sınıf A ve D serin karbapenemazlar
Çoklu ilaç direnci


Metisilin direnci

Vankomisin direnci

hVISA
Enterokoklar

Glikopeptid direnci

Yüksek düzey
aminoglikozid direnci
Laboratuvarın sorumlulukları…..-1

Bakterilerin tür düzeyinde doğru tanımlanması

Bakteri türüne uygun olmayan ya da standartların doğrulama önerdiği atipik
direnç profillerinde doğrulama işlemlerinin yapılması

Duyarlılık testlerinin uluslar arası standartlara uygun yöntemlerle çalışılması,
değerlendirilmesi ve raporlanması

Bakteri inokülumunun en duyarlı şekilde hazırlanması

Kısıtlı bildirim yapılması

Duyarlılık testleri ile ilgili standartların (CLSI, EUCAST, BSAC…) yıllık olarak
yakından takip edilmesi, laboratuvarda kullanılanların güncellenmesi

Her yöntemin kalite kontrol gereklerinin yerine getirilmesi

Personel yetkinliğinin yakından takip edilmesi
Laboratuvarın sorumlulukları…..-2

Otomatize duyarlılık sistemlerinin

gerekli durumlarda mümkünse referans yöntemlerle (örn.MBD) deneme
doğrulamasının yapılması

sonuçlarının, expert sistem uyarıları dahil olmak üzere, suş ve antimikrobiyal
bazında uzman tarafından kontrol edilmesi ve onaylanması

Bakteri türü ve antibiyotik için direnç mekanizmalarının bilinmesi, gerekli
durumlarda ek algoritmalarla (örn. E test, ek difüzyon testleri vb.) suşun
antimikrobiyal direncinin doğrulanması

İnternal kontrol ve eksternal kalite yeterlilik programları ile sistemin
performansının takip edilmesi
Laboratuvarın sorumlulukları…..-3

Dünyada ve ülkemizde mevcut olan ya da yeni yayılmakta olan direnç fenotiplerinin
izlenmesi

Kurum içinde yeni direnç fenotiplerinin ortaya çıkışı ile ilgili ipuçlarının tespit
edilmesi (örn.Enterobacteriacea’da karbapenemaz direnci)

Mevcut ya da yeni direnç fenotipini belirlemek için laboratuvarda kullanılacak en
uygun yöntemlerin ve laboratuvar algoritminin belirlenmesi ve uygulanması

Direnç fenotipinin yayılma ve salgın yapma potansiyelinin değerlendirilmesi

Enfeksiyon kontrol ekibinin uyarılması

Enfeksiyon kontrol önlemlerine katkı sağlanması

Suşların uygun yöntemlerle saklanması
Laboratuvarın sorumlulukları…..-4

Direncin fenotipik doğrulamasının yapılması

Direncin genotipinin belirlenmesi veya belirlenmek üzere referans
merkeze gönderilmesi

Direncin epidemik olduğu durumlarda enfeksiyon kontrol programına
katkı sağlamak üzere taşıyıcılık araştırmasının yönteminin belirlenmesi
ve enfeksiyon kontrol ekibinin belirlediği kriterlere göre taşıyıcılık
araştırılması

Tüm koşullarda mümkün olan en kısa sürede enfeksiyon kontrol ekibine
ve hastanın doktoruna klinik enfeksiyon ya da taşıyıcılık, antimikrobiyal
direnç ve tedavi seçenekleri konusunda geri bildirimde bulunulması
Enterobacteriaceae’de intrensik direnç-1
amp
AMC
SAM
pip
tic
1.CS
sefamisin
2.CS
Tetra.
Kolistin
R
R
FOX
Citrobacter
freundii
R
R
R
R
R
R
Enterobacter
R
R
R
R
R
R
Escherichiae
coli
İntrensik direnç yok
Klebsiella
pneumoniae
R
Morganella
morganii
R
R
R
R
R
Enterobacteriaceae’de intrensik direnç-2
amp
AMC
SAM
Proteus
mirabilis
pip
tic
1.CS
sefamisin
FOX
2.CS
Tetra
.
Kolistin
R
R
R
R
R
R
İntrensik direnç yok
Proteus
vulgaris
R
Providentia
R
R
R
R
Salmonella
Shigella
Serratia
marcescens
R
R
R
R
R
Duyarlılık testlerinde doğrulama ve enfeksiyon
kontrol önerileri - Enterobacteriacea
Kategori I
Raporlanmamış
Kategori II
Nadir
Kategori III
Sık,
epidemiyolojik
yönden önemli
1.İdentifikasyon ve
duyarlılığı doğrula
2.Enfeksiyon kontrol
önlemlerini kontrol et
Mikroorganizma
Direnç fenotipi
1.İdentifikasyon ve
duyarlılığı doğrula
2.Enfeksiyon kontrol
önlemlerini belirle
3.Referans laboratuvara
gönder
Enterobacteriaceae
Karbapenem-IM/R
X
Escherichiae coli
Klebsiella spp
Proteus mirabilis
Amikasin,
gentamisin,
tobramisin-R
X
Genişlemiş
spektrumlu CSIM/R
X
Duyarlılık testlerinde doğrulama ve enfeksiyon
kontrol önerileri - Nonfermentatifler
Kategori I
Raporlanmamış
Kategori II
Nadir
Kategori III
Sık,
epidemiyolojik
yönden önemli
1.İdentifikasyon ve
duyarlılığı doğrula
2.Enfeksiyon kontrol
önlemlerini kontrol et
Mikroorganizma
Direnç fenotipi
1.İdentifikasyon ve
duyarlılığı doğrula
2.Enfeksiyon kontrol
önlemlerini belirle
3.Referans laboratuvara
gönder
Acinetobacter
baumanii
Kolistin/polimiksin-R
X
Pseudomonas
aeruginosa
Kolistin/polimiksinIM/R
Karbapenem-IM/R
X
X
Amikasin,
gentamisin,
tobramisin-R
karbapenem-IM/R
Stenotrophomonas
maltophilia
TMP-SMX
X
X
Kategori I
Raporlanmamış
Kategori II
Nadir
Kategori III
Sık,
epidemiyolojik
yönden önemli
1.İdentifikasyon ve
duyarlılığı doğrula
2.Enfeksiyon kontrol
önlemlerini kontrol et
Mikroorganizma
Direnç fenotipi
1.İdentifikasyon ve
duyarlılığı doğrula
2.Enfeksiyon kontrol
önlemlerini belirle
3.Referans laboratuvara
gönder
Staphylococcus
aureus
Vankomisin MİK≥8
X
Daptomisin-NS
Linezolid-R
Quinupristindalfopristin-I/R
Vankomisin MİK=4
X
Oksasilin-R
Koagülaz negatif
stafilokoklar
Daptomisin-NS
Linezolid-R
Quinupristindalfopristin-I/R
Vankomisin-I/R
X
X
Duyarlılık testlerinde doğrulama ve enfeksiyon
kontrol önerileri - Enterokoklar
Kategori I
Raporlanmamış
Kategori II
Nadir
Kategori III
Sık,
epidemiyolojik
yönden önemli
1.İdentifikasyon ve
duyarlılığı doğrula
2.Enfeksiyon kontrol
önlemlerini kontrol et
Mikroorganizma
Direnç fenotipi
1.İdentifikasyon ve
duyarlılığı doğrula
2.Enfeksiyon kontrol
önlemlerini belirle
3.Referans laboratuvara
gönder
Enterococcus spp
Daptomisin-NS
Linezolid-R
X
Glikopeptid-R
Yüksek düzey AG-R
X
Enterobacteriaceae GSBL tespiti-1
CLSI-Ocak 2010 (M100-S20)
(Tablo 2A)
Test/rapor
sınıfı
Antibiyotik
Disk difüzyon testleri
Zon çapı sınır değerleri
Dilüsyon testleri
MİK sınır değerleri
S (≥)
R (≤)
S (≤)
R (≥)
Yorum
(PK PD
ölçümlerine
göre)
A
Sefazolin
(CLSI-2011)
23
19
1
2
4
8
3X1g
3X2g
B
Sefotaksim
Seftriakson
26
23
22
19
1
1
4
4
3X1g
1X1g
C
Seftazidim
21
17
4
16
3X1g
O
Seftizoksim
25
21
1
4
2X1g
C
Aztreonam
21
17
4
16
3X1g
B
Sefepim
Değişiklik yok
Değişiklik yok
3X1g
2X2g
B
Sefuroksim
Değişiklik yok
Değişiklik yok
3X1.5g
Enterobacteriaceae GSBL tespiti-2
CLSI-Ocak 2010 (M100-S20)
(Tablo 2A-S1)
Test
Tarama
Fenotipik doğrulama
Test yöntemi
Disk difüzyon
(≤, mm)
Sıvı dilüsyon
(MİK, µg/ml)
Disk difüzyon
Sıvı dilüsyon
Antibiyotikler
Sefpodoksim (17)
Seftazidim (22)
Aztreonam (27)
Sefotaksim (27)
Seftriakson (25)
Sefpodoksim (4)
Seftazidim (1)
Aztreonam (1)
Sefotaksim (1)
Seftriakson (1)
Seftazidim
Seftazidim-klavulanik
asit
Sefotaksim
Sefotaksimklavulanik asit
Seftazidim
Seftazidim-klavulanik
asit
Sefotaksim
Sefotaksimklavulanik asit
Sonuçlar
Eşit veya küçük zon
çapı
Dilüsyonda üreme
Zon çapında ≥ 5mm
artış = GSBL
MİK ≥ 3 dilüsyon
azalma = GSBL
Klebsiella
pneumoniae,
Klebsiella oxytoca,
Escherichiae coli ve
Proteus mirabilis için
ESBL tarama ve
doğrulama testleri
CLSI-2010 Tablo 2A’daki yeni zon çapı ve MİK sınır değerlerini kullanan
laboratuvarların rutin ESBL testi yapmasına gerek yoktur; ESBL testinin
yapılması epidemiyolojik ve enfeksiyon kontrol hedefleri için sürdürülebilir
CLSI-2010 Tablo 2A’daki yeni zon çapı ve MİK sınır değerlerini kullanan
laboratuvarların, penisilin, sefalosporin ve aztreonam sonuçlarını dirençli olarak
değiştirmelerine gerek yoktur
Karbapenem direnci: Mekanizmalar
Enterobacteriaceae Sefalosporinazlar + porin kaybı
Karbapenemazlar
P. aeruginosa
Porin kaybı
Artmış eflüks
Karbapenemazlar
Acinetobacter spp.
Sefalosporinazlar + porin kaybı
Karbapenemazlar
Karbapenemazlar
Sınıflama
Enzim
Sınıf A
KPC, SME,
IMI, NMC,
GES
En sık görülen
bakteriler
Enterobacteriaceae
(P. aeruginosa nadir)
Sınıf B
(metallo-βlaktamaz)
IMP, VIM,
GIM, SPM
P. aeruginosa
Enterobacteriacea
Acinetobacter spp.
Sınıf D
OXA
Acinetobacter spp.
Enterobacteriacea
(Türkiye’den;
K.pneumoniae’da OXA-48)
Epidemiyoloji
Enzim
Coğrafi dağılım
Moleküler epidemiyoloji
NDM
Enterobacteriacea’da (K.pneumoniae ve
E.coli’de) Pakistan, Hindistan, İngiltere
Plazmidlerle yayılım
VIM
Global yayılım; Yunanistan’da
K.pneumoniae’da endemik
Plazmidlerle yayılım
IMP
Tüm dünyada yaygın
Plazmidlerle yayılım
KPC
1999’da ABD’de; İsrail ve Yunanistan’da
yaygın; Avrupa’da epidemiler
K.pneumoniae’da ve diğer
Enterobacteriaceae’de bir
kısım plazmidlerle yayılım ve
klonal yayılım
OXA-48
K.pneumoniae’da Türkiye, Orta Doğu ve
Kuzey Afrika’da
Plazmid ve klonal yayılım
Şekil: KPC izolatlarının coğrafi dağılımı (sporadik ve epidemik
olduğu bölgeler)
Karbapenemazların
laboratuvarda tespiti-1



Uygun tedavinin seçilmesi
Enfeksiyon kontrol önlemleri
Direnç profili yetersiz





Bakteri türü
Enzimin ekspresyon düzeyi
Enzimin tipi, varyant olması
Ek direnç mekanizmaları (eflüks pompaları, permeabilitede
değişiklik, diğer beta laktamazlar vb.)
Tespit etmede kullanılan yöntemler standardize
edilmiş değil
Karbapenemazların
laboratuvarda tespiti-2

Karbapenem MİK’lerinin yükselmesi veya zon çaplarının daralması

Karbapenemaz yapanların MİK’leri geniş bir aralıkta, duyarlı
sınırlarda olabilir

Karbapenemaz yapan Enterobacteriaceae, MBL veya karbapenem
hidroliz eden sınıf D enzimleri olan Acinetobacter ve nadir de olsa
MBL yapan Pseudomonas’da düşük düzey direnç

Karbapenemaz tarama testleri için klinik izolatlarda seçim kriterleri
Ticari sistemlerin karbapenem dirençli
Enterobacteriaceae’da karbapenemaz
yapımını belirlemedeki performansları
Sistem / kart
Karbapenem dirençli izolatlar
Karbapenemaz
uyarısı
Phoenix
NMIC/id-76
MicroScan
NBC36
MicroScan
NBC39
Vitek 2 ASTNO54
Karbapenemaz
(n:39)
Karbapenemaz
dışı (n:16)
Var
39
16
Yok
0
0
Var
33
15
Yok
6
1
Var
32
13
Yok
7
3
Var
29
10
Yok
10
6
Duyarlılık
(%)
Özgüllük (%)
100
0
85
6
82
19
74
38
Karbapenem dirençli Enterobacteriaceakarbapenemaza bağlı direnç
Direnç mekanizması
Phoenix
MicroScan
NM36
MicroScan
NBC39
Vitek2
Poz.
Neg.
Poz.
Neg.
Poz.
Neg.
Poz.
Neg.
KPC (n:8)
8
0
8
0
8
0
8
0
MBL (IMP, VIM, NDM;
n:20)
20
0
19
1
20
0
16
4
OXA-48 (n:11)
11
0
6
5
4
7
5
6
J Clin Microbiol 2010; 48 (8):2999-3002
Karbapenem dirençli Enterobacteriaceakarbapenemaz dışı mekanizma ile direnç
Direnç
mekanizması
Phoenix
MicroScan NM36
MicroScan
NBC39
Vitek2
Poz.
Neg.
Poz.
Neg.
Poz.
Neg.
Poz.
Neg.
E.coli/Klebsiella
ESBL, porin kaybı
(n:10)
10
0
10
0
8
2
8
2
Enterobacter
AmpC/ESBL, porin
kaybı (n:6)
6
0
5
1
5
1
2
4
J Clin Microbiol 2010; 48 (8):2999-3002
Enterobacteriaceae-karbapenemaz
tespiti-1
Test
Tarama
CLSI-Ocak 2010 (M100-S20)
Tablo 2A-S2
Tarama
CLSI-Ocak 2011 (M100-S21)
Tablo 2A-S3
Test yöntemi
Disk difüzyon
(mm)
Sıvı dilüsyon
(MİK, µg/ml)
Disk difüzyon
(mm)
Sıvı dilüsyon
(MİK, µg/ml)
Antibiyotikler
Ertapenem (19-21)
Meropenem (19-21)
Ertapenem (2)
İmipenem (2-4)
Meropenem (2-4)
Ertapenem (16-21)
Meropenem (14-21)
Ertapenem (2-4)
İmipenem (2-8)
Meropenem (2-8)
Sonuçlar
Yukarıdaki inhibisyon zon çapları ve MİK değerlerine sahip olan suşlarda, karbapenem duyarlı
sınırlarda olsalar da karbapenemaz yapımı olabilir; doğrulama için MHT yapınız
Fenotipik doğrulama
Modifiye Hodge testi
E.coli ATCC 25922
K.pneumoniae ATCC
BAA 1705 1706
MHT pozitif ancak karbapenem duyarlı suşlar (ertapenem MİK ≤2; imipenem MİK
≤4 veya meropenem MİK ≤4); karbapenem MİK ile birlikte “izolat karbapenemaz
enzimi yapmaktadır; karbapenem duyarlı da olsa klinik etkinlik tam
bilinmemektedir” ibaresi eklenmelidir (Ocak 2010 YORUMU)
MHT pozitif ancak ertapenem MİK 2-4, imipenem MİK 2-8 veya meropenem MİK
2-8 ise, tüm karbapenemler dirençli rapor edilir (Ocak 2011 YORUMU)
MHT negatif ise, karbapenem MİK’leri CLSI Tablo 2A’ya göre yorumlanır
Enterobacteriaceae-karbapenemaz
tespiti-2
CLSI-Ocak 2011 (Tablo 2A-S2)
Test ne zaman yapılır
1. Kurumun enfeksiyon kontrol hedeflerine göre
2. Epidemiyolojik amaçla
CLSI-Ocak 2011 (M100-S21) Tablo 2A’ya göre; karbapenemaz yapan
Enterobacteriaceae izolatları karbapenemlere IM veya R’dir; aynı zamanda
sınıf III sefalosporinlerin en az birine (sefoperazon, sefotaksim, seftazidim,
seftizoksim ve seftriakson) dirençlidir
Ertapeneme direnç en duyarlı karbapenemaz indikatörüdür
Test için bu suşlar seçilebilir
Besiyeri
MHA
Antibiyotik
Ertapenem, meropenem
İnkübasyon
35 ± 2 oC, aerobik koşullar, 16-20 saat
Raporlama
MHT pozitif izolatlarda karbapenem sonuçları MİK tespit eden bir yöntemle
bildirilmelidir
Karbapenem duyarlılık testi sonuçlarının yorumlaması değiştirilmemelidir
Karbapenemaz yapımı yalnız epidemiyolojik ve enfeksiyon kontrol amacı
ile raporlanmalıdır
Enterobacteriaceae karbapenem duyarlılık
sınır değerleri 2010/2011 karşılaştırma
AB
CLSI 2010
Disk difüzyon
CLSI 2011
Disk difüzyon
CLSI 2010
Dilüsyon
CLSI 2011
Dilüsyon
Yorum
PK PD
ölçüm
lerine
göre
S (≥)
R (≤)
S (≥)
R (≤)
S (≤)
R (≥)
S (≤)
R (≥)
Doripe
nem
-
-
23
19
-
-
1
4
3X500
mg
Ertape
nem
19
15
23
19
2
8
0.25
1
1X1g
İmipen
em
16
13
23
19
4
16
1
4
4X500
3X1g
Merop
enem
16
13
23
19
4
16
1
4
3X1g
Kazanılmış karbapenemaz yapan klinik
izolatlarda bildirilen MİK aralıkları
Mikroorganizma/enzim
tipi
MİK (mg/L)
İmipenem
Meropenem
Ertapenem
2->64
2->64
-
>64
>32
-
Acinetobacter
baumanii/MBL
2->64
2->64
-
A.baumanii/OXA
1->64
1->64
-
0.5->64
0.25->64
0.5->4 (?)
1->32
1->32
Yetersiz veri
Enterobacteriacea
AmpC(-)/KPC
0.5->64
1->32
0.5->64
Enterobacteriacea
AmpC(+)/KPC
8->64
4->64
8->64
Enterobacteriacea
AmpC(-)/OXA(OXA-48)
1->64
0.5->64
4->64
Pseudomonas
aeruginosa/MBL
P.aeruginosa/KPC
Enterobacteriaceae
AmpC(-)/MBL
Enterobacteriacea Amp
C(+)/MBL
Karbapenemlerin breakpointleri ve
epidemiyolojik cut off’lar (ECOFF) (MİK, mg/L)
MO
CLSI-2011
S(≤)
EUCAST-2011
R(≥)
S(≤)
R(≥
ECOFF(≤)
Enterobacteriacea
İmipenem
1
4
2
8
1-4
Meropenem
1
4
2
8
0.125-0.25
Ertapenem
0.25
1
0.5
1
0.064
Doripenem
1
4
1
4
0.064
Pseudomonas aeruginosa
İmipenem
4
16
4
8
4
Meropenem
4
16
2
8
2
Doripenem
-
-
1
4
1
Acinetobacter spp
İmipenem
4
16
2
8
1
Meropenem
4
16
2
8
2
Doripenem
-
-
1
4
1
CMI 16, 112-122
Karbapenemlerin tarama sınır değerleri, klinik
sınır değerleri, epidemiyolojik cut off’ları
(International journal of antimicrobial agents 2010; 36: 205-2010)
Karbapenem
Meropenem
İmipenem
Ertapenem
Bakteri türü
E.coli,
Klebsiella
Enterobacter
Salmonella
Citrobacter
Serratia
Proteus
mirabilis
Morganella
morganii
Providencia
E.coli
Klebsiella
Enterobacter
Salmonella
Citrobacter
Serratia
P.mirabilis
M.morganii
Providencia
E.coli
Klebsiella
Enterobacter
Salmonella
Serratia
P.mirabilis
M.morganii
Providencia
Karbapenemaz
taraması için
eşik değer
≥ 0.5
(≤ 23mm)
≥ 0.5
(≤ 23mm)
≥2
(≤ 21mm)
≥2
(≤ 21mm)
uygulanmaz
≥ 0.5
(≤ 27mm)
???
Sokak suşu
epidemiyolojik
cut off
≤ 0.125
≤ 0.25
≤ 0.5
≤1
≤4
(Serratia≤ 2)
≤ 0.064
EUCAST
≤2
≤2
≤2
≤2
≤2
≤ 0.5
CLSI
≤1
≤1
≤1
≤1
≤1
≤1
0.25 (2011)
Duyarlılık testlerinde dikkat edilmesi
gerekenler !!!

KPC ve MBL yapan izolatların MİK’lerinin belirlenmesinde sorunlar

Konvansiyonel yöntemlerde tekrarlanabilirlik düşük

Yöntemler arasında uyumsuzluk

İnokülum etkisi, özellikle otomatize sistemlerde bakteri inokülumunun
hazırlanması önemli

Düşük inokülum miktarı, hatalı negatiflik (KPC) !!!

Tarama sınır değerlerini yakalamak için otomatize sistemlerde breakpointler
meropenem için 0.25mg/L, imipenem için 1mg/L ve ertapenem için 0.25mg/L
içermeli !!!

E-testte tutarsız sonuçlar; KPC’de heterojen üremeden dolayı testin okunması
güç, önerilmiyor

Sıvı dilüsyon ve disk difüzyon karbapenemaza bağlı direncin tespit edilmesinde
daha çok önerilen yöntemler
Disk Difüzyon & E test
Dominant popülasyondan daha
yüksek MİK’e sahip varyant koloniler
E testte inhibisyon elipsi içinde
üremelere yol açar; değerlendirmede
dikkate alınmalıdır !!!!
neg
Karbapenemaz taraması
Karbapenemaz taraması
E.coli, Klebsiella spp, Enterobacter
spp, Salmonella spp, Citrobacter spp
Proteus, Serratia spp, M.morganii,,
Providencia spp
Expert system: POS veya
Expert system: POS veya
meropenem MİK ≥ 0.5 mg/L (zon
çapı ≤ 23mm) veya imipenem
MİK ≥ 2
Karbapenemaz meropenem MİK ≥ 0.5 mg/L (zon
negatif
çapı ≤ 23mm) veya imipenem
MİK ≥ 2 mg/L (zon çapı ≤ 21mm)
Karbapenemaz
yok
pozitif
Yüksek değilse
Karbapenemaz
negatif
neg
Karbapenem MİK değerlerini E-testle kontrol et
GENOTİPİK DOĞRULAMA
Yükselmişse
FENOTİPİK DOĞRULAMA
Modifiye Hodge testi, kombinasyon diskleri
fenilboronik asit-meropenem dipikolinik asitmeropenem EDTA-imipenem
Karbapenemaz tespitinde laboratuvar
stratejisi

Bir hastada karbapenemaz tarama kriteri pozitif ilk izolatta

Genotipik doğrulama: Karbapenemaz genleri için PCR

Fenotipik doğrulama: difüze olan karbapenemazların tespiti için MHT ve
karbapenemaz sınıfının belirlenmesi için karbapenemaz inhibisyon testleri

Doğrulanan izolat karbapenem MİK sonucu ile raporlanmalıdır

Klinik anlamı konusundaki yayınlar ???

MİK duyarlı sınırlarda, KPC pozitif K.pneumoniae enfeksiyonlarında
karbapenemlerle tedavi başarısızlığı….

VIM negatif K.pneumoniae vs VIM pozitif ve imipenem MİK ≤4 olan
izolatların sebep olduğu kan dolaşımı enfeksiyonlarının tedavisinde mortalite
farkılığı yok; VIM pozitif ve imipenem MİK >4 ise mortalite artıyor….
A=wild-type K pneumoniae isolate. B=KPC-producing K pneumoniae from Greece C=KPC-producing
K pneumoniae from the USA D=carbapenem-resistant K pneumoniae due to porin-loss, CTX-M-15
ESBL production, and cephalosporinase hyperproduction E=carbapenemase GES-5-producing E
cloacae. F=E coli as lawn bacteria.
Double modifiye Hodge testi:
karbapenem+oksasilin (AmpC beta
laktamazları inhibe eder),
karbapenem+3aminofenilboronik asit (AmpC
ve sınıf A karbapenemazları inhibe eder)
J Clin Microbiol 2010; 48:1323-32
Sınıf A ve B karbapenemazlar:
Fenotipik doğrulama
karbapenemaz
yöntem
AB
konsantrasyon
inokülum
besiyeri
Karbapenemaz
pozitifliği
Sınıf A
Kombinasyon
difüzyon testi
(ticari)
Meropenem
boronik asit
Meropenem
10µg
0.5 McF
MHA
Boronik asitle
zon çapında ≥
5mm genişleme
Kombinasyon
difüzyon testi (in
house)
Meropenem
boronik asit
Meropenem
10µg boronik
asit 500 µg
0.5 McF
MHA
Boronik asitle
zon çapında ≥
4mm genişleme
Kombinasyon
difüzyon testi
(ticari)
İmipenem
EDTA
Imipenem 10µg
EDTA 750 µg
0.5 McF
MHA
EDTA ile zon
çapında ≥ 7mm
genişleme
Kombinasyon
difüzyon testi (in
house)
İmipenem
EDTA
Imipenem 10µg
EDTA 0.5M
0.5 McF
MHA
Boronik asitle
zon çapında ≥
5mm genişleme
Kombinasyon
difüzyon testi
(ticari)
Meropenem
DPA
Meropenem
10µg
0.5 McF
MHA
Boronik asitle
zon çapında ≥
5mm genişleme
MBL E-test
İmipenem
EDTA
0.5 McF
MHA
Elipsin
deformasyonu
fantom zonu
MİK oranı ≥8
Sınıf B
Fenotipik doğrulama testlerinin yorumu
Kombinasyon
testi
Karbapenemazlar
Amp C ve
azalmış
permeabilite
GSBL ve
azalmış
permeabilite
Sınıf A
Sınıf B
Sınıf D
Modifiye
Hodge testi
+
+
+
+/-
+/-
Meropenem
boronik asit
+
-
-
+/-
-
Meropenem
kloksasilin
-
-
-
+/-
-
İmipenem
EDTA
-
+
-
-
-
Meropenem
DPA
-
+
-
-
-
Genotipik doğrulama
Karbapenemaz genleri; multipleks PCR, real time PCR, DNA hibridizasyon ve dizi analizi
ile belirlenir. (in-house veya ticari testler)
Ambler Sınıf A
Dokuz aile (KPC, SME, NMC-A, IMI, PER,
GES, SFO, SFC, IBC)
Ambler Sınıf B
Altı aile (VIM, GIM, SIM, NDM, IMP, SPM)
Ambler Sınıf D
İki aile (OXA, PSE)
Karbapenemaz yapan suşların eradikasyon ve
enfeksiyon kontrolünde laboratuvarın rolü

Laboratuvar yöntemlerinin gözden geçirilmesi ve
optimizasyonu

Dışkı, rektal swap, diğer bölgelerden (ciltte yaralar,
kateterler vb.) tarama: meropenem veya ertapenem
diski içeren MacConkey veya CLED agara ekim;
ekim öncesi imipenem diski içeren buyyonda
zenginleştirme; zon içi üremelerin araştırılması
Diğer antibiyotikler

Tigesiklin

Etest ile test edilmeli – disk difüzyonda hatalı direnç oranları

CLSI breakpoint yok, FDA breakpoint

Duyarlı ≤ 2 µg/ml

Orta duyarlı = 4 µg/ml

Dirençli ≥ 8 µg/ml
Diğer antibiyotikler

Polymiksin B / Kolistin

Birisi test edilir, klinik olarak kolistin kullanılır

Disk difüzyon yöntemiyle çalışılmamalıdır

E test

Sıvı mikrodilüsyon

Breakpoint
- ???

MIC ≤ 2 µg/ml, normal MIC aralığı

MIC ≥ 4 µg/ml artmış direnç