3 Pleksuslar

Transkript

3 Pleksuslar

‹çindekiler
Önsöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Çeviri Editörünün Önsözü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Girifl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Çeviriye Katk›da Bulunanlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ix
xi
xiii
xv
Bölüm I Geliflim ve Geliflimsel Bozukluklar
1
Nöroembriyoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Çeviri: Dr. fiaban Fatih Reel
Bölüm II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar
2
Periferik Sinirler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
54
Çeviri: Dr. Ayfle Filiz Dikicibafl›-Koç
3
Pleksuslar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
84
4
Sinir Kökleri ve Spinal Sinirler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
116
5
Omurilik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
142
Çeviri: Dr. Yakup Sar›ca
6
Beyi Sap› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
198
Çeviri: Dr. Hacer Bozdemir
7
Kranial Sinirler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
230
Çeviri: Dr. Kezban Aslan
8
Serebellum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
280
9
Talamus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
302
Çeviri: Dr. Meltem Demirk›ran
10
Hipotalamus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
318
11
Bazal Ganglia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
326
12
Limbik Sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
338
13
Serebral Korteks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
348
Bölüm III Sisteme Dayal› Anatomi ve Ay›r›c› Tan›
14
Somatosensoryel Sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
376
15
Görme Sistemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
384
Çeviri: Dr. fiebnem B›çakc›
16
‹flitme Sistemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
398
17
Vestibüler Sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
411
18
Okulomotor Sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
422
19
Motor Sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
470
20
Otonomik Sinir Sistemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
483
21
Bilinç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
496
Bölüm IV BOS Sistemi, Anatomi ve Fonksiyon
22
Vasküler Sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
514
23
Beyin Om›rilik S›v›s› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
542
‹ndeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
565
2 Periferik Sinirler 57
Posterior ‹nterosseöz Sinir Sendromu
fiekil 2.3’e bak›n›z.
Posterior interosseöz sinir (P‹S) sendromu, Frohse
kemerinde sinirin bas›ya maruz kalmas› sonucu oluflan
en s›k sendromdur. P‹S, Frohse kemerinin (supinator kas›n orijinindeki fibröz kemerin) alt›ndan geçerken olarak s›k›flabilir. Bu sendromun ana özellikleri düflük el
yada duyu kayb› olmadan parmaklar›n metakarpofalangial eklemler düzeyinden uzat›lamamas›d›r. ‹nterfalangial eklemlerin ekstansiyonu median ve ulnar sinir
taraf›ndan sa¤land›¤›ndan hasta bu eklem düzeyinden
parmaklar›n› uzatabilir. Supinator kasa verilen dallar
Frohse kemerine girilmeden önce verildi¤inden bu kas
korunmufltur. Ekstensör karpi radialis korundu¤undan
düflük el olmaz fakat ekstensör karpi ulnaris etkilendi¤i
ve P‹S’in innerve etti¤i bir kas oldu¤u için el bile¤i ekstansiyonu s›ras›nda radiale do¤ru deviye olur. P‹S, pür
motor bir dal olup bu sendromda duyu tamamen normaldir.
fiekil 2.3 Posterior interosseöz sinir sendromu. X ile
iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur.
KARDİNAL ÖZELLİKLER
PARMAKLARIN METAKARPOFALANGİAL
EKLEMLER DÜZEYİNDEN UZATILAMAMASI
BİSEPS
KASI
POSTERİOR
SİNİRİN YÜZEYEL
DALI
RADİAL
SİNİR
RADİAL SİNİRİN
YÜZEYEL
DALI
BRAKİAL PLEKSUSUN
ARKA FASİKULUSU
SUPİNATOR
KASI
R TO
IA CA R T
LI RP E
S I RE
S
DÜŞÜK EL YOK (fakat ekstensör karpi
radialisin korunmuş, ekstensor karpi
ulnarisin etkilenmiş olmasından dolayı
el bileği ekstansiyonu sırasında radiale
deviasyon)
DUYU NORMAL
A
ON
PR XOAD
E
FL R
FROSHE
KEMERİNDE
POSTERİOR
İNTEROSSEOZ
SİNİR
TUZAKLANKISI
RADİAL
SİNİR
TRİSEPS
BRAKİ
BRAKİORADİALİS
EKSTENSÖR KARPİ
RADİALİS
LONGUS
VE BREVİS
RADİAL SİNİRİN
YÜZEYEL DALI
POSTERİOR
İNTEROSSEÖZ
SİNİR (Radial sinirin
derin dalı)
SUPİNATÖR
EKSTENSÖR
DİĞİTİ
MİNİMİ
KESTENSÖR
KARPİ
ULNARİS
TRİSEPS
EKSTENSÖR KARPİ RADİALİS
EKSTENSÖR
DEGİTORUM
ABDUKTOR
POLLİSİS
LONGUS
EKSTENSÖR
POLLİSİS
LONGUS
EKSTENSÖR
POLLİSİS
BREVİS
EKSTENSÖR KARPİ
EKSTENSÖR DİGİTORUM
EKSTENSÖR
İNDİSİS
SUPİNATÖR
DUYU
58 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar
Median Sinir
Anatomi
Median sinir C6-T1 spinal sinir köklerinden ç›kan sinir liflerini içerir. Bu lifler brakial pleksusun üst, orta ve
alt trunkus ve yan ve medial fasikuluslar›ndan geçer.
Dirsek ekleminin proksimaline kadar median sinir dallar› yoktur.
Dirsekte Median Sinir
Dirsek ekleminde median sinir iki bafll› (bisipital) apenevrozun (lasertus fibrosus) arkas›nda yer al›r ve takiben (1) pronator teres, ön kolun pronatörü (2) fleksör karpi radialis, el bile¤inin radial fleksörü (3) palmaris longus,
el bile¤inin fleksörü ve (4) fleksör digitorum superficialis,
2-5. parmaklar›n interfalangial eklemlerinin fleksörü gibi kaslar›n innervasyonunu sa¤lar
Önkolda Median Sinir
Median sinir, lasertus fibrosusun alt›ndan ve yine median sinirin innerve etti¤i pronotor teres kas›n›n iki bafl›
aras›ndan geçerek önkola girer. Pronotor teres kas›n›n
içinden geçerken anterior interosseöz sinir dal›n› verir.
Anterior interoseöz sinir saf motor bir dald›r ve (1) fleksör pollicis longus (2) pronotor quadratus ve (3) fleksör digitorum profundus I ve II’yi innerve eder.
Elde Median Sinir
Median sinir, karpal tünel olarak da bilinen fleksör retinakulumun derinlerinden ilerleyerek elin LOAF kaslar›n› innerve eder. Bunlar; (1) lumbrikal I ve II (2) opponens
pollisis (3) abduktor pollisis brevis ve (4) fleksör pollisis brevis’dir.
Median sinir karpal tünelden ç›k›nca duyu dallar›n›
verir. Bu palmar dijital sinirler baflparma¤›n, ikinci,
üçüncü ve dördüncü parma¤›n yar›s›n›n palmar yüzünün, palmar bölgenin radial yüzünün; ikinci ve üçüncü
parmaklar›n distal ve orta falankslar›n›n, dördüncü
parma¤›n distal falanks›n›n dorsal yüzlerinin deri duyusunu al›r.
Median sinir karpal tünele girmeden önce palmar
kutanöz dal› verir. Bu dal fleksör retinakulum üzerinde
bile¤i çaprazlayarak ele gelir. Median eminens’in üstündeki derinin ve palmar bölgenin proksimalinin radial taraf›ndaki deri duyusunu al›r.
fiekil 2.4 Median sinir anatomisi.
C6
ÜS
T
C7
C8
T1
T
AL
ME
Dİ
AN
Sİ
Nİ
R
L
RA
TE
LA
IAL
MED
A
ORT
PRONATOR
TERES
FELEKSÖR KARPİ
RADİALİS
PALMARİS
LONGUS
PLEKSÖR
DİGİTORUM
SEPERFİSYALİS
MEDİAN SİNİR
FLEKSÖR
POLLİSİS
LONGUS
ANTERİOR
İNTEROSSEOZ
SİNİR
PRONATÖR
TERES KASININ
DERİNDEN
GEÇEN MEDİAN
SİNİRDEN
ORJİN ALIR
PRONATOR
KUADRATUS
FLEKSÖR
DİGİTORUM
PROFUNDUS
ANTERİOR
İNTEROSSEÖZ
SİNİR
ABDUCTOR
POLLİSİS
BREVİS
MEDİAN SİNİR
ÖN KOLDA
PRONATOR
TERES KASININ
İKİ BAŞININ
ARASINDAN
GEÇER
PRONATOR TERESİN
KESİLMİŞ BAŞLARI
MEDİAN SİNİR
FLEKSÖR
POLLİSİS
BREVİS
OPPENES
POLLİSİS
TRANSVERS KARPAL
LİGAMENT İLE MEDİAN
SİNİR TUZAKLANMIS
KARPAL TUNELİN ÇATISINI OLUŞTURAN
TRANSVERS KARPAL LİGAMENT
LUMBRİKALLER I VE II
ABDUKTOR POLLİSİS
PALMAR
APONEVROZ
MEDİAN
SİNİR
ABDUKTOR DİGİTİ
MİNİMİ
SAĞ EL, PALMAR GÖRÜNÜM
Klinik Sendromlar
Median sinir ve dallar›n› da içeren üç büyük sendrom
afla¤›da anlat›lm›fl olup bunlar (1) pronotor teres sendromu, (2) ön interoseöz sinir sendromu ve (3) karpal
tünel sendromudur.
Pronotor Teres Sendromu
Pronotor teres sendromu median sinirin pronotor
teresin iki bafl› aras›ndan ve fleksör digitorum superfisyalisin fibröz band›n›n alt›ndan geçerken s›k›flmas›yla
oluflur. Kompresyon afla¤›daki nedenlere ba¤l› oluflabilir. Bu nedenler (1) lasertus fibrosisin kal›nlaflmas› (median sinirin pronotor teresin iki bafl› aras›ndan geçme-
den önce siniri saran bir aponevroz), (2) hipertrofiye olmufl pronotor teres kas› veya (3) fleksör digitorum superfisyalisin sert fibröz band› fleklinde s›ralanabilir.
Sendrom önkolda a¤r› ile karakterizedir. Buna ek
olarak el s›kmada güçsüzlük, birinci ve ikinci parmakta
uyuflukluk ve kar›ncalanma karakteristik bulgulard›r.
Semptomlar karpal tünel sendromuyla (64. sayfaya bak›n›z) benzerlik gösterir ama geceleyin a¤r›n›n art›fl›
pronotor teres sendromunda pek nadirdir. ‹lerlemifl olgularda elin radial taraf›ndaki üç parma¤›n fleksiyonu
bozuldu¤u için el “kutsama duas› duruflu” fleklini al›r.
Kas gücü muayenesinde kompresyonun fliddetine ba¤l› olarak de¤iflmekle birlikte ço¤unlukla median sinirin
innerve etti¤i kaslarda güçsüzlük olmaz.
fiekil 2.5 Pronator Teres Sendromu. X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur.
ANA ÖZELLİKLER
ÖNKOLDA AĞRI
EL SIKMADA GÜÇSÜZLÜK
İLERLEMİŞ OLGULARDA “KUTSAMA
DUASI DURUŞU” (fleksör diğitorum
profundus I & II ve fleksör pollisis longus
kasındaki güçsüzlüğe bağlı)
ELDE MEDİAN SİNİR DAĞILIM ALININDA
UYUŞMA VE PARESTEZİ (fakat karpal tünel
sendromunda olduğu gibi gece değil)
PRONATOR TERESİN İKİ
BAŞI ARASINDA MEDİAN
SİNİRİN TUZAKLANMASI
MEDİAN
SİNİR
PRONATOR
TERES
BAŞLARI
BRAKİAL
PLEKSUSUN
MEDİAL VE
YAN FASİKÜLLERİ
SAĞ DİRSEK, ÖNDEN GÖRÜNÜM
MEDİAN SİNİR
FLEKSÖR DİGİTORUM PROFUNDUS I VE II
FLEKSÖR POLLİSİS LONGUS
PRONATOR
TERES
PLEKSÖR
KARPİ RADİALİS
PALMARİS
LONGUS
ANTERİOR
İNTERESSEÖZ
SİNİR
FLEKSÖR
DİGİTORUM
SUPERFİSYALİS
FLEKSÖR
POLLİSİS
LONGUS
ABDUKTOR POLLİSİS BREVİS
OPPONENS POLLİSİS
TENAR
ATROFİNİN
OLDUĞU
KUTSAMA
DUASI
DUŞURU
(ilerlemiş
olgularda)
PRONATOR
QUADRATUS
FLEKSÖR
DİGİTORUM
PROFUNDUS
I VE II
ABDUKTOR
POLLİSİS
BREVİS
TH E N
ATR
AR P
O
FLEKSÖR
KARPİ
RADİALİS
OPPENENS
POLLİSİS
LUMRİKALLER I VE II
DUYU
fiekil 2.6 Anterior interosseöz sinir sendromu. X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur.
ANA ÖZELLİKLER
İKİ KASTAKİ GÜÇSÜZLÜĞE
BAĞLI ANORMAL
“PİNÇ DURUŞU”
DUYU NORMAL
ANTERİOR İNTEROSSEÖZ SİNİRİN ORJİN ALDIĞI YERİN
YAKININDA PRONATOR TERES İÇİNDE TUZAKLANMASI
MEDİAN SİNİR
PRONATOR TERES
ANTERİOR
İNTEROSSEÖZ
SİNİR
BRAKİAL
PLEKSUSUN
MEDİAL VE YAN
FASİKÜLLERİ
MEDİAN SİNİR
SAĞ DİRSEK, ÖNDEN GÖRÜNÜM
MEDİAN SİNİR
PRONATOR
TERES
FLEKSÖR
KARPİ RADİALİS
PALMARİS
LONGUS
FLEKSÖR DİGİTORUM PROFUNDUS
I VE II
PLEKSÖR POLLİSİS LONGUS
FLEKSÖR
DİĞİTORUM
SUPERFİSYALİS
ANTERİOR
İNTEROSSEOZ
SİNİR
FLEKSÖR
POLLİSİS
LONGUS
OPPONENS POLLİSİS
PRONATOR
KUADRATUS
FLEKSÖR
DİGİTORUM
PROFUNDUS
I VE II
ABDUKTOR
POLLİSİS
BREVİS
FLEKSÖR
POLLİSİS
BREVİS
ANORMAL PİNÇ DURUŞU
OPPENENS
POLLİSİS
DUYU
Anterior ‹nterosseöz Sinir Sendromu
fiekil 2.6 ve 2.7’ye bak›n›z.
Anterior interosseöz sinir sendromu, en s›k sinirin
ç›kt›¤› yerde kompresyon yapan bir bant nedeniyle tuzaklanmas›na ba¤l› ortaya ç›kar. Klinik olarak (1) fleksör
digitorum profundus I ve II ve (2) fleksör pollisis longus olmak üzere bu iki kas›n güçsüzlü¤ü ile karakterizedir: Bu
sendromun tek özelli¤i bu kaslardaki güçsüzlü¤e ba¤l›
elde anormal “pinç duruflu”dur. Bu durufl, bafl ve iflaret
parmaklar› oppozisyon durumuna geldi¤inde bafl ve
iflaret parmaklar›n›n son falankslar›n›n ekstansiyon yada hiperekstansiyonu ile karakterizedir. Pronotor quadratus kas›ndaki güçsüzlük belirgin de¤ildir çünkü efl
zamanl› olarak çal›flan pronotör teres kas› çok daha güçlüdür. Anterior interosseöz sinir sendromunda duyu tamamen normaldir.
fiekil 2.7 Anormal pinç duruflu.
ANORMAL PINÇ DURUŞU
Karpal Tünel Sendromu
Karpal tünel sendromu, median sinirin karpal tünelden geçerken s›k›flmas› sonucu olur. Karpal tünel,
transvers karpal ligamentin ya da fleksör retinakulumun karpal kemiklerin konkavitesini enine sarmas›yla
oluflur.
Klinik olarak sendrom, elde hem motor hem de duyusal semptomlar ile karakterizedir.
Hastalar›n en s›k gelifl yak›nmas› geceleri artan ve
uykudan uyand›ran el ve bilekte lokalize a¤r› ve uyuflmad›r. Bu “pozitif” duyusal semptomlar, genellikle median sinirin dijital dallar›n›n da¤›l›m alan›nda duyu
kayb›n› içeren “negatif” semptomlarla (avuç içinin radial bölgesi, ilk üç buçuk parma¤›n palmar yüzü ve ikinci, üçüncü parmaklar›n terminal falankslar›n›n dorsal
yüzü ve dördüncü parma¤›n yar›s›) birliktedir. Duyu
kayb›, median sinir da¤›l›m›n›n otonom bölgesi olan
iflaret ve orta parmaklar›n volar yüz uç k›sm› boyunca
kolayca ay›rt edilebilir.
Ço¤unlukla a¤r› ele s›n›rl› olmas›na ra¤men bazen
önkol, dirsek ve omuzda görülebilir. Bu yüzden nedeni
bilinmeyen herhangi bir kol a¤r›s›n›n ay›r›c› tan›s›nda
karpal tünel sendromu düflünülmelidir. Karpal tünel
sendromu düflündüren iki klasik ipucu da a¤r›n›n distalden proksimale do¤ru yay›l›m göstermesi ve a¤r›n›n
eli haraket ettirmekle veya sallamakla azalmas›d›r.
Çünkü sevikal omurga veya torasik outlet sendromu gibi daha proksimal kaynakl› a¤r›lar hareketle artar.
Hastal›¤›n seyri s›ras›nda genellikle geç dönemde
ortaya ç›kan motor tutulumuna ba¤l› elin dört LOAF
kaslar›nda atrofi ve güçsüzlük görülür. Bunlar (1) lumbrikaller, (2) opponens pollisis, (3) abduktor pollisis
brevis ve (4) fleksör pollisis brevis kaslar›d›r. Bu kaslar›n etkilenmesine ba¤l› olarak fizik muayanede bafl parma¤›n abduksiyonunda, oppozisyonunda ve fleksiyonunda güçsüzlük saptan›r. Yaln›z flu unutulmamal›d›r
ki karpal tünel sendromu olan hastalar hemen her zaman duyusal flikayetlerle gelir ve nadiren kaslarda güçsüzlük ve atrofiden yak›n›rlar.
Paradoksal olarak, a¤r›s› olan hastalarda kas güçsüzlü¤ü bulgular› yoktur, buna karfl›n kas güçsüzlü¤ü
olan küçük bir hasta grubu ise a¤r›dan flikayetçi de¤ildir. Güçsüzlü¤ü test ederken, tenar kaslar›ndan abduktor pollisis brevisi test etmek hem daha kolay hem de
daha güvenilirdir.
Son olarak Phalen testi teflhisi güçlendirmek için yap›labilir. Hastaya elini 60 sn boyunca dorsifleksiyon
yapt›rmas› söylenir. Pozitif bir test hastan›n semptomlar›n› tekrar ortaya ç›kar›r ancak normal insanlar da ellerini çok uzun süre dorsifleksiyonda tutarsa test pozitif bulunur (yanl›fl-pozitif)
fiekil 2.8 Karpal tünel sendromu. X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur.
ANA ÖZELLİKLER
GECE ELDE MEDİAN SİNİR DAĞILIM
ALININDA AĞRI VE PARESTEZİ
ELİN “LOAF” KASLARINDA
GÜÇSÜZLÜK
MEDİAN SİNİRİN
KARPAL TÜNELİN ÇATISINI OLUŞTURAN
TRANSVERS KARPAL
TRANSVERS KARPAL LİGAMENT
LİGAMENT İLE TUZAKLANMASI
ABDUCTOR POLLICIS
PALMAR
APONEUROSIS
BRAKİAL PLEKSUSUN
MEDİAL VE
YAN FASİKÜLLERİ
MEDİAN
SİNİR
ABDUKTOR
DİGİTİ MİNİMİ
SAĞ EL, PALMAR GÖRÜNÜM
MEDİAN SİNİR
PRONATOR
TERES
FLEKSÖR
KARPİ RADİALİS
PALMARİS
LONGUS
ANTERİOR
İNTEROSSEÖZ
SİNİR
LUMBRİKAL İNTEROSSEÖZ I VE II
PLEKSÖR TESTİ
FLEKSÖR
DİGİTORUM
SUPERFİSYALİS
FLEKSÖR
POLLİSİS
LONGUS
PRONATOR
KUADRATUS
PLEKSOR
DİGİTORUM
PPOFUNDUS
I VE II
OPPONENS POLLİSİS
ABDUKTOR
POLLİSİS
BREVİS
FLEKSÖR
POLLİSİS
BREVİS
OPPENENS
POLLİSİS
PHALEN TESTİ
LUMBRİKALLER I VE II
DUYU
Ulnar Sinir
Anatomi
fiekil 2.9’a bak›n›z.
Ulnar sinir brakiyal pleksusun C7-C8 ve T1 köklerinden ç›kan medial fasikulusunda tafl›nan sinir liflerini
içerir. Sinir distale do¤ru giderken kolda hiçbir dal vermez.
Dirsekte Ulnar Sinir
Dirsekte ulnar sinir, humerusun medial epikondili ile
olekranon prosesi aras›ndaki oluktan geçer. Bu oluk osseofibröz bir kanal (kubital tünel) yapan aponevroz taraf›ndan kapat›l›r. Bu kanal›n taban› dirsek ekleminin
medial ligamenti taraf›ndan oluflturulur. Ulnar sinir,
dirsek ekleminin hemen distalinde (1) fleksör karpi ulnaris ve (2) fleksör digitorum profundus III-IV olmak üzere iki
motor dal verir.
Önkolda Ulnar Sinir
Bu iki kasa (fleksör karpi ulnaris ve fleksör digitorum profundus III-IV) motor innervasyon sa¤lad›ktan sonra ulnar sinir fleksör digitorum superfisyalisin iki bafl› aras›ndan geçerek, fleksör digitorum profundusun yüzey
k›sm›na ulafl›r. Önkolda distale do¤ru sinir trasesini takiben iki duyu dal› ç›kar. Bunlar (1) hipotenar eminens
üzerindeki deri duyusunu sa¤layan; palmar kutanöz dal
ve (2) elin dorsal ulnar bölgesinin ve beflinci parma¤›n
tamam›n›n ve dördüncü parma¤›n yar›s›n›n dorsal yüzündeki derinin duyusunu sa¤layan dorsal kutanöz sinir
lerdir.
Elde Ulnar Sinir
Daha sonra ulnar sinir, tavan›n› volar karpal ligament,
taban›n› transvers karpal ligament, medial duvar›n› pisiform kemi¤i, yan duvar›n› hamatum çengelinin oluflturdu¤u Guyon kanal›n› geçerek ele gelir. Kanal›n proksimalinde ulnar sinir yüzeyel duyusal dal›n› verir. Bu
duyu dal› elin palmar yüzünün ulnar taraf›n›n ve beflinci parma¤›n tamam›n›n, dördüncü parma¤›n yar›s›n›n
palmar yüzünün deri duyusunu al›r. Ulnar sinir sonra
kanalda derin motor dal olarak ilerler ve (1) abduktor digiti minimi (2) opponens digiti minimi (3) fleksör digiti minimi (4) lumrikaller III-IV (5) interosseöz kaslar (6) abduktor
pollisis ve (7) fleksör pollisis brevis kaslar›n› inerve eder.
fiekil 2.9 Ulnar sinir anatomisi.
DİRSEK
C7 C8
T1
MEDİAL
FASİKÜL
ÖNKOL
ULNAR SİNİR
(fleksör karpi
ulnarisin iki başı
arısından geçen)
ULNAR
SİNİR
PALMAR
KUTANÖZ
DAL
KUBİTAL TÜNEL
(aşağı bakınız)
DORSAL
KUTANÖZ
DAL
FLEKSÖR
KARPİ
ULNARİS
FLEKSÖR
DİGİTORUM
PROFUNDUS
III VE IV
ULNAR SİNİRİN KUBİTAL
TÜNELDE TUZAKLANMIS
ULNAR
SİNİR
MEDİAL
EPİKONDİL
RADİUS
KUBİTAL
TÜNELİN
FASYAL
ÇATISI
ULNA
OLEKRANON
ÇIKINTISI
GUYON KANALINDA ULNAR SİNİRİN DERİN
MOTOR DALININ TUZAKLANMASI
FLEKSÖR KARPİ ULNARİS
YÜZEYEL
DUYU DALI
EL
VOLAR
KARPAL
LİGAMENT
(çatı)
GUYON
KANALI
DERİN
MOTOR
DAL
YÜZÜYEL
DUYU
DALI
OPPENENS
DİGİTİ MİNİMİ
FLEKSÖR DİGİTİ
MİNİMİ
FLEKSOR
POLLİSİS
BREVİS
BÜTÜN İNTEROSSEÖZLER
LUMBRİKALLER III & IV
HAMATUM
ÇENGELİ
(yan duvar)
PİSİFORM
(medial duvar)
ABDUKTOR
DİĞİTİ MİNİMİ
ABDUKTOR
POLLİSİS
DEEP
MOTOR
BRANCH
TUZAKLANMA YALNIZCA DERİN MOTOR
DALLARI KAPSAR. HİPOTENAR KASA
GİDEN DALLAR KORUNUR ÇÜNKÜ BU
DALLAR PİSOHAMAT YARI ĞIN
PROKSİMALİNDEN ORJİN ALIR
TRANSVERS
KARPAL
LİGAMENT
(taban)
Klinik Sendromlar
Ulnar siniri içeren iki major klinik sendrom: (1) kubital
tünel sendromu ve (2) Guyon kanal› sendromudur. Kubital tünel sendromunda tutulan ama Guyon kanal›
sendromunda tutulmayan ay›r›c› tan›da önemli yeri
olan dorsal kutanöz sinire dikkat ediniz.
Kubital Tünel Sendromu
Kubital tünel sendromu, s›kl›kla ulnar sinirin kubital tünelde kompresyona u¤ramas›na ba¤l› ortaya ç›kar.
En s›k neden sinirin üstündeki aponevröz taraf›ndan
bas›ya maruz kalmas›d›r. Kubital tünel sendromunun
ana belirtileri: (1) elin ulnar taraf›nda uyuflma ve kar›ncalanma (2) el s›kmada güçsüzlük, beceriksizlik ya da
dü¤me iliklemede zorluk çekmek ve (3) hipothenar
eminens‘de ve 1. interosseöz aral›kta atrofi (daha çok
elin dorsal bölgesinde belirgin) dir. Duyu kayb› en bariz küçük parma¤›n distal iki falanks›nda belirgindir ki
bu bölge sadece ulnar sinirin innervasyon sa¤lad›¤›
aland›r.
Ulnar nöropatinin iki ek belirtisi daha vard›r. Bunlar
(1) pençe el deformitesi ve (2) Froment iflaretidir. Pençe
el deformitesi, metokarpofalangial eklemlerde ekstansiyon ve interfalangial eklemde fleksiyonun efl zamanl›
olmas› sonucunda oluflur. Metakarpofalangial eklemlerdeki hiperekstansiyon interosseöz kaslardaki güçsüzlü¤e neden olur. Bu olay ekstensor digitorum kas›n›n karfl› konamayan aktivitesine neden olur. ‹nterfalangial eklemlerdeki fleksiyon, metokarpofalangial eklemler hiperekstansiyonda iken fleksor digitorum kas›n›n gerilmesine ba¤l›d›r.
Froment iflareti, abduktor pollisis kas›n›n güçsüzlü¤üne ba¤l›d›r. Hasta bireye bafl parma¤› ile iflaret parma¤› aras›nda bir ka¤›t parças› tutmas› söylenir ve araflt›r›c› ka¤›d› çekmeye çal›fl›r. Hasta baflparma¤›n adduksiyon zay›fl›¤›n›, baflparma¤›n proksimaline ekstansiyon, distaline fleksiyon yapt›rarak kapatmaya çal›fl›r
(Froment iflareti).
Fleksör karpi ulnaris ve fleksör digitorum profundus kaslar›na giden dallar kubital tünelden orjin almas›na ra¤men, bu kaslar kubital tünel sendromunda nadiren tutulurlar. Bu durum ilgili dallar›n sinir içerisinde
derin yerleflimli olmalar› ve yüzeyel bas›dan bu sayede
kurtulmalar›na ba¤l›d›r.
A¤r›n›n belirgin oldu¤u karpal tünel sendromundan farkl› olarak kubital tünel sendromunda pek fazla
a¤r› görülmez. Buna karfl›n güçsüzlük ve atrofi karpal
tunel sendromunda geç evrede ortaya ç›karken, kubital
tunel sendromunda tipik olarak erken dönemde görülür.
fiekil 2.10 Kubital tünel sendromu. X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur.
ANA ÖZELLİKLER
ELİN ULNAR DAĞILIM
ALANINDAPARESTEZİLER
ULNAR SİNİRİN KUBİTAL
TÜNELDE TUZAKLANMASI
ELDE GÜÇSÜZLÜK, BECERİSİZLİK
HİPOTENAR VE DORSAL
İNTEROSSEÖZ KASLARDA ATROFİ
GÜÇSÜZLÜK VE ATROFİ ERKEN
DÖNEMDE ORTAYA ÇIKAR (karpal
tünelin aksine)
MEDİAL
EPİKONDİL
ULNAR
SİNİR
RADYUS
PENÇE EL VE FROMENT İŞARETİ
KUBİTAL
TÜNELİN
FASYAL
ÇATISI
BRAKİAL PLEKSUS
MEDİAL FASİKULUSU
ULNA
ULNAR
SİNİR
OLEKRANON
ÇIKINTISI
FLEKSÖR KARPİ ULNARİS
ULNAR
SİNİR
FLEKSÖR
KARPİ
ULNARİS
ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ
ADDUCTOR POLLICIS
FLEKSÖR
DİGİTORUM
PROFUNDUS
III VE IV
PALMAR
KUTANÖZ
DAL
DORSAL
KÜTANÖZ
DAL
ABDUKTOR
DİGİTİ MİNİMİ
FLEKSÖR DİGİTİ MİNİMİ
PLEKSOR
POLLİSİS
BREVİS
OPPONENS
DİGİTİ MİNİMİ
DORSAL İNTEROSSEÖZLAR
FLEKSÖR
DİGİTİ MİNİMİ
ADDUKTOR
POLLİCİS
FROMENT İŞARETİ
DUYU
PENÇE
EL
Guyon Kanal› Sendromu
Guyon kanal sendromunun travma ve d›fltan kaynaklanan bas›lar olmak üzere pek çok nedeni vard›r.
Sendrom bas›n›n yerine göre 3’e ayr›l›r.
Tip 1’de bas› Guyon kanal›n›n hemen proksimalinde ya da içindedir (fiekil 2.11A). Hemen hemen elin
tüm motor ve duyu dallar› etkilenmifltir. Etkilenmeyen
motor inervasyonlu kaslar fleksör karpi ulnaris ve fleksör digitorum profundus kaslar›d›r. Ancak bu kaslar
kubital tünel sendromunda da etkilenmedi¤i için ay›r›c› tan›da önemi yoktur. Etkilenmeyen duyu alan› elin
dorsal bölgesidir çünkü dorsal kutanöz dal önkolun
distalinden orjin al›r. Bu dal›n korunmufl olmas› bu sendomun kubital tünel sendromundan ay›rt edilmesinde
yard›mc› olur.
fiekil 2.11 (A) Guyon kanal sendromu (tip 1). (B) Guyon kanal sendromu (tip 2). Guyon kanal sendromu (tip 3).
X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur.
ULNAR SİNİRİN GUYON KANALININ
HEMEN PROKSİMALİNDE TUZAKLANMASI
KARDİNAL ÖZELLİKLER
ELİN MOTOR VE DUYUSAL DALLARININ
HEMEN HEMEN HEPSİ ETKİLENMİŞTİR
DERİN
MOTOR
DALI
YÜZEYEL
DUYU
DALI
KUBİTAL TÜNEL SENDROMUNUN AKSİNE,
PALMAR DUYU KAYBI VARDIR (yüzeyel
duyusal dal etkilenmiştir)
FAKAT DORSAL DUYU KAYBI YOKTUR
(dorsal kutanöz dal korunmuştur)
HAMATUM
ÇENGELİ
(yan duvar)
VOLAR
KARPAL
LİGAMENT
(çatı)
BRAKİAL PLEKSUSUN
MEDİAL FASİKULUSU
PİSİFORM
(medial duvar)
GUYON KANALININ HEMEN
PROKSİMALİNDE TUZAKLANMA
TRANSVERS
KARPAL
LİGAMENT
(taban)
ULNAR
SİNİR
ULNAR
SİNİR
ABDUCTOR DIGITI MINIMI
ADDUCTOR POLLICIS
FLEKSÖR
KARPİ
ULNARİS
PALMAR
KUTANÖZ
DAL
PLEKSÖR
DİGİTORUM
PROFUNDUS
III VE IV
DORSAL
KUTANÖZ
DAL
FLEXOR DIGITI MINIMI
DORSAL INTEROSSEI
ABDUKTOR
DİGİTİ MİNİMİ
FLEKSÖR
POLLİSİS
BREVİS
ADDUKTOR
POLLİSİS
OPPONENS
DİGİTİ MİNİMİ
FROMENT'S SIGN
FLEKSÖR
DİGİTİ MİNİMİ
PENÇE
ELİ
BÜTÜN EENTEROSSEÖZLER
LUMBRİKALLER III VE IV
DUYU
Tip II sendromunda bas› bölgesi Guyon kanal› içinde terminal motor dal›n proksimali, superfisyal kutanöz dal›n distalindedir. Bu saf motor sendromda hipotenar kaslara giden sinirler daha proksimalden ç›kt›klar› için duyular korunmufltur. ‹nterossöz ve adduktor
pollisis kaslar› ç›k s›k etkilenir (fiekil 2.11B).
fiekil 2.11 (Devam›)
ULNAR SİNİRİN DERİN MOTOR DALININ
GUYON KANALI İÇİNDE TUZAKLANMASI
ANA ÖZELLİKLER
HİPOTONER KASLAR KORUNMUŞTUR
(onları innerve eden dal erken ayrıldığı için)
ABDUKTOR POLLİSİS BREVİS VE DORSAL
İNTEROSSEÖZLER ETKİLENMİŞ
YÜZEYEL
DUYU
DALI
DERİN
MOTOR
DAL
DUYU NORMALDİR
HAMATUM
ÇENGELİ
(yan duvar)
VOLAR
KARPAL
LİGAMENT
(çatı)
BRAKİAL PLEKSUSUN
MEDİAL FASİKULUSU
PSİFORM
(medial duvar)
ULNAR
SİNİR
TUZAKLANMA YALNIZCA DERİN MOTOR
DALLARI KAPSAR. HİPOTENAR KASLARA
AİT DALLAR PSİHAMAT YARIĞIN
PROKSİMALİNDEN ORJİN ALDIĞI
İÇİN KURTULUR.
ULNAR
SİNİR
TRANSVERS
KARPAL
LİGAMENT
(taban)
ULNAR
SİNİR
FLEKSÖR
KARPİ
ULNARİS
PALMAR
KUTANÖZ
DAL
FLEKSÖR
DİGİTORUM
PROFUNDUS III VE IV
ADDUCTOR POLLICIS
DARSAL
KUTANÖZ
DAL
ABDUKTOR
DİGİTİ MİNİMİ
FLEKSÖR
POLLİSİS
BREVİS
ADDUKTOR
POLLİSİS
OPPONENS
DİGİTİ MİNİM
DORSAL İNTEROSSEÖZLAR
FLEKSÖR
DİGİTİ MİNİM
PROMENT İŞARETİ
LUMBRİKALLER III VE IV
PENÇE
EL
DUYU
Tip 3 sendromu, üç sendrom içerisinde en nadir görülenidir. Kompresyon bölgesi Guyon kanal›n›n distalindedir. Bu sendromda terminal motor dallar korunmufltur. Bu nedenle bu sendrom pür duyusald›r (fiekil
2.11C).
fiekil 2.11 (Devam›)
ULNAR SİNİRİN YÜZEYEL DUYU DALININ DİSTALDE,
GUYON KANALININ SONUNDA TUZAKLANMIS
ANA ÖZELLİKLER
YÜZEYEL (palmar) DUYU
DALI ETKİLENMİŞTİR
DORSAL KUTANÖZ VE DERİN
MOTOR DALLAR KORUNMUŞTUR
YÜZEYEL
DUYU
DALI
DERİN
MOTOR
DAL
HAMATUM
ÇENGELİ
(yan duvar)
VOLAR
KARPAL
LİGAMENT
(çatı)
BRAKİAL PLEKSUSUN
MEDİAL FASİKULUSU
PİSİFORM
(medial duvar)
ULNAR
SİNİR
TRANSVERS
KARPAL
LİGAMENT
(taban)
TUZAKLANMA YALNIZCA
YÜZEYEL DUYU DALINI
KAPSAR
ULNAR
SİNİR
FLEKSÖR
KARPİ
ULNARİS
PALMAR
KUTANÖZ
DAL
FLEKSÖR
DİGİTORUM
PROFUNDUS
III VE IV
ADDUKTOR POLLİSİS
DORSAL
KUTANÖZ
DAL
ABDUKTOR
DİGİTİ MİNİMİ
FLEKSÖR
POLLİSİS
BREVİS
ADDUKTOR
POLLİSİS
OPPONENS
DİGİTİ MİNİMİ
DORSAL İNTEROSSEÖZLER
FLEKSÖR
DİGİTİ MİNİMİ
FROMENT İŞARETİ
III VE IV. LUMBRİKALLER
DORSAL
YÜZ
KORUNMUŞTUR
PENÇE
EL
DUYU
Anatomi
Alt Ekstremite
Alt ekstremitenin ana sinirleri (önde) femoral sinir ve
(arkada) siyatik sinirlerdir. Bacak ve ayak esas olarak
peroneal sinir (önde) ve tibial sinir (arkada) olmak üzere siyatik sinirin dallar› taraf›ndan innerve olur. Bu bölümde incelenen önemli sinirler içinde lateral femoral
kutanöz sinir ve safenöz sinir olmak üzere iki saf duyu
siniri yer almaktad›r. Bu bölümde tart›fl›lmayan önemli
sinirler; superior ve inferior gluteal sinirler (gluteal kaslar› innerve ederler), femoral sinir (quadriceps femoris
kas›n› innerve eder) ve obturatör sinir (adductor kaslar› innerve eder) lerdir.
fiekil 2.12’ye bak›n›z.
Lateral femoral kutanöz sinir 2. ve 3. lomber köklerden ç›kan sinir liflerinin oluflturdu¤u saf duyu siniridir.
Psoas kas›n›n yan yüzünden ç›kar, öne ve afla¤›ya do¤ru e¤ik bir biçimde iliakus kas›n› çaprazlayarak ilerler.
‹liak fossay› ön superior iliak kanad›n yan›ndan geçerek
terk eder ve inguinal ligamentin alt›ndan geçerek uylu¤a girer. Daha sonra fasya latay› delerek sonlan›r.
Lateral femoral kutanöz sinirin duyusunu ald›¤›
yerlerin da¤›l›m›, uylu¤un ventrolateral yüzünü içerir.
Lateral Femoral Kutanöz Sinir
Lateral femoral kutanöz sinir, uylu¤un ventrolateral
bölgesi derisinin duyusunu sa¤layan, lomber pleksustan do¤rudan ç›kan bir dal›d›r.
fiekil 2.12 Lateral femoral sinir anatomisi.
PSOAS
KASI
İLİAK
KAS
LATERAL
FEMORAL
KUTANÖZ
SİNİR
ANTERİOR
SUPERİOR
İLİAK
KANAT
İNGUİNAL
LİGAMENT
Lateral Femoral Kutanöz Sinir Sendromu
Uylu¤un lateral femoral kutanöz sinirinin sendromu ya da meralgia parestatika ad›yla da bilinen bu sendrom, sinirin genellikle bir fasyal band nedeniyle inguinal bölgede kompresyona maruz kalmas› ile ortaya ç›kar. Klinik olarak sendrom uylu¤un ventrolateral yü-
zünde paresteziler ile karakterizedir. Bu durum yanma
, i¤nelenme, kar›ncalanma ya da uyuflma gibi çok çeflitli flekilde tan›mlanabilir. Bu sendrom daha çok göbek
çevresi afl›r› traksiyon veya inguinal ligamentte gerilmeye yol açacak kadar fliflman bireylerde görülür. Motor bulgu ve semptomlar efllik etmez.
fiekil 2.13 Lateral femoral kütanöz sinir sendromu (meraljia parestetika) geliflimi.
ANA ÖZELLİKLER
UYLUĞUN VENTROLATERALİNDE
PARESTEZİ
MOTOR TUTULUŞ YOK
OBESİTE İLE İLİŞKİLİ
FASYAL BAND
NEDENİ İLE YAN
FEMORAL KUTANÖZ
SİNİRİN
TUZAKLANMISA
LATERAL FEMORAL
KUTANÖZ SİNİR L2-L3
SAĞ İLİUMUN ÖN
SUPERİOR
İLİAK KANADI
İNGUİNAL LİGAMENT
LATERAL
FEMORAL
KUTANÖZ
SİNİR (L2-L3
DUYU
Safenöz Sinir
Safenöz sinir, femoral sinirin bir dal› olup dizin, baca¤›n ve aya¤›n ventromedial bölgesinin duyusal innervasyonunu sa¤lar.
Anatomi
Safenöz sinir femoral sinirin saf duyusal dal›d›r. ‹nguinal ligamentin hemen alt›ndan bafllar, adduktor kanala (Hunter kanal›) girer femoral arteri yandan mediale do¤ru çaprazlar ve kendi çat›s›n› delerek kanal› terk
eder. Sinir daha sonra distale do¤ru ilerlerken (1)dizin
ventromedial yüzünün deri duyusunu alan, ‹nfrapatellar
dal (2) baca¤›n ve bile¤in ön ve iç yüzlerinin deri duyusunu alan, descending (inen) dal olmak üzere ikiye ayr›l›r.
FEMORAL
SİNİR
İNGUİNAL
LİGAMENT
fiekil 2.14 Safenöz sinir anatomisi.
SAFENÖZ
SİNİR
ADDUKTOR
KANAL
İNFRAPATELLAR
DAL
İNEN DAL
Safenöz Sinirin Tuzaklanmas› Sendromu
Safenöz sinirin bas›ya u¤rad›¤› bölge tam adductor
kanal›ndan ç›kt›¤› yerdir. Bu sendromun ana bulgular›ndan biri dizin medial yüzünde afl›r› a¤r› olmas›d›r.
Tipik olarak dizin, baca¤›n ya da her ikisinin medial
bölgesinde uyuflma olur. Motor semptom bulgulara efllik etmez.
fiekil 2.15 Safenöz sinir tuzaklanma sendromu.
ANA ÖZELLİKLER
DİZİN VE BACAĞIN MEDİAL
YÜZEYİ BOYUNCA ŞİDDETLİ AĞRI
DİZİN VE BACAĞIN MEDİAL
YÜZEYİ BOYUNCA UYUŞMA
SAFENÖZ SİNİRİN
ADDUKTOR
KANALDA
TUZAKLANMASI
MOTOR TUTULUŞ YOK
GRASİLİS
KASI
ADDUKTOR
LONGUS
KASI
REKTUS
FEMORİS
KASI
ADDUKTOR
MAGNUS
KASI
VASTUS
MEDİALİS
KASI
FEMORAL
SİNİR
ULNAR
SİNİR
SARTORİUS
KASI
(kesilmiş)
ADDUKTOR
KANALIN
MEMBRANÖZ
ÇATISI
SAFENÖZ
SİNİR
DUYU
Siyatik Sinir
Siyatik sinir, lumbosakral pleksusun direkt bir dal› ve
vücudun en kal›n periferik siniridir. Siyatik sinir terminal dallar› olan peroneal ve tibial sinirle birlikte hamstring kaslar›n›n ve dizin alt›ndaki tüm kaslar›n innervasyonunu sa¤lar. Ayr›ca aya¤›n ve baca¤›n d›fl ve yan
yüzlerinin deri duyusunu da al›r.
Anatomi
fiekil 2.16’ya bak›n›z.
Siyatik sinir, lumbar 4-5 ve sakral 1-2-3 köklerinden
sinir lifi içeren mikst bir sinirdir. Sinir piriformisin tendonun yap›flt›¤› yerin alt›ndan, büyük siyatik foremenden geçerek pelvisi terk eder. Sinir d›fla ve afla¤›ya do¤ru iner, semitendinöz, semimembranöz, biseps femoris ve adduktor magnus kaslar›n› innerve etmek için gluteus maksimus kas›n›n derinliklerinden geçer. Sinir uylu¤un
dorsal kesiminden afla¤› inerek popliteal fossaya ulafl›r.
Burada ayak ve bile¤in tüm kaslar›n› innerve eden tibial sinir ve common peroneal sinir olmak üzere iki dala ayr›l›r.
fiekil 2.16 Siyatik sinir anatomisi.
PİRİFORMİS
SİYATİK
SİNİR
SEMİTENDİNÖZ
SEMİMBRANÖZ
BİSEPS
FEMORİS
ADDUKTOR
MAGNUS
TİBİAL
SİNİR
COMMON
PERONEAL
SİNİR
Piriformis Sendromu
Piriformis sendromu, siyatik sinirin priformis kas›n›n
alt›ndan geçti¤i proksimal bölgede s›k›flmas›na ba¤l›d›r. Piriformis sendromunun kardinal bulgular›: (1)
herhangi bir veya bütün diz fleksörleri, ayak bile¤i fleksörleri ve ekstensörleri veya ayak intrensek kaslar›nda
güçsüzlük ve (2) aya¤›n tümünü içine alan duyu kayb›
olmas›d›r. Klinik tablo dejeneratif omurga hastal›¤›na
ba¤l› lumbosakral radikulopati ile kar›flabilir.
fiekil 2.17 Piriformis sendromu.
ANA ÖZELLİKLER
HERHANGİ BİR VEYA BÜTÜN DİZ
FLEKSÖRLERİ, AYAK BİLEĞİ
FLEKSÖRLERİ VEYA EKSTENSÖRLERİ
VE AYAK İNTRİNSİK KASLARINDA GÜÇSÜZLÜK
SAĞ
İLYUM
SİYATİK SİNİRİN FİRİFORMİS
KASIYLA TUZAKLANMASI
PİRİFORMİS
AYAĞIN TÜMÜ VEYA BİR
BÖLÜMÜNDE DUYU KAYBI
SİYATİK SİNİR
SAĞ KALÇANIN ARKA GÖRÜNÜŞÜ
SİYATİK
SİNİR
SEMİTENDİNÖZ
SEMİMEMBRANÖZ
BİSEPS
FEMORİS
TİBİAL SİNİR
DİZ FLEKSÖRLERİ
AYAK İNTRENSEKLERİ
ADDUKTOR
MAGNUS
GASTROKNEMİUS
SOLEUS
MEDİAL SURAL
KUTANÖZ SİNİR
TİBİALİS
ARKA
AYAK BİLEĞİ FLEKSÖRLERİ
FLEKSÖR
DİGİTORUM
LONGUS
SİYATİK
SİNİR
FLEKSÖR
HALLUSİS
LONGUS
MEDİAL PLANTAR SİNİR:
ABDUKTOR HALLUSİS,
FLEKSÖR DİGİTORUM
BREVİS, KASINI
İNNERVE EDEN MEDİAL
PLANTAR SİNİR
LATERAL PLANTAR SİNİR:
ADDUKTOR HALLUSİS
İNTEROSSEÖZLERİ
İNNERVE EDEN
AYAK BİLEĞİ EKSTENSÖRLERİ
DUYU
Peroneal Sinir
Peroneal sinir siyatik sinirin terminal dallar›ndan birisidir. Aya¤›n ve baca¤›n ön kompartman›ndaki kaslar›n
motor innervasyonunu (dorsifleksörler ve ayak evertörleri) ve baca¤›n afla¤› yan ve ayak s›rt›n›n yüzeyel deri
duyusunu al›r.
Anatomi
Common peroneal sinir (L4-L5-S1-S2) siyatik sinirin
popliteal fossada verdi¤i son iki daldan biridir. Sinir
popliteal fossada yandan afla¤› do¤ru iner, fibulan›n
boynundan dolan›r, superfisyal ve derin peroneal sinir
olmak üzere ikiye ayr›l›r. Superfisyal peroneal sinir peroneus longus ve brevis kaslar›n›n (aya¤›n evertörleri)
motor innervasyonunu sa¤lar. Ayr›ca baca¤›n afla¤› yan
kesiminin ve aya¤›n dorsumunun (birinci dorsal aral›k
hariç) yüzeyel deri duyusunu al›r
Derin peroneal sinir ön kompartmanda derinden
afla¤› do¤ru inerek ayak parmaklar›n›n dorsifleksiyonunu sa¤layan (1) dorsifleksiyon ve aya¤›n eversiyonunu
sa¤layan, tibialis ön (2) bafl parma¤›n ekstensiyon ve
aya¤›n dorsifleksiyonunu sa¤layan, ekstensör hallucis
longus (3) bafl parmak d›fl›ndaki di¤er dört parma¤›n
ekstensiyon ve aya¤›n dorsifleksiyonunu sa¤alayan,
ekstensör digitorum longus (4) baflparma¤›n ve üç orta
parma¤›n ekstensiyonunu sa¤layan ekstensör digitorum
brevis olmak üzere dört kas› innerve eder.
Hemen bile¤in proksimalinde sinir yüzeyelleflir, lateral ve medial olmak üzere ikiye ayr›l›r. Lateral dal
(motor) ekstensör digitorum brevisi innerve eder, medial dal (duyusal) birinci dorsal aral›¤›n yüzeyel deri duyusunu al›r.
fiekil 2.18 Peroneal sinir anatomisi.
SİYATİK
SİNİR
COMMON
PERONEAL
SİNİR
YÜZEYEL
PERONEAL
SİNİR
DERİN PERONEAL SİNİR
TİBİALİS ÖN
PERONEUS
LONGUS
PERONEUS
BREVİS
EKSTENSOR
DİGİTORUM
BREVİS
EKSTENSOR HALLUSİS
LONGUS
EKSTENSOR DİGİTORUM
LONGUS
Peroneal Sinir Sendromu
Peroneal sinirin en s›k bas›ya u¤rad›¤› yer fibula bafl›d›r. Bu lokalizasyonda sinir yüzeyeldir ve bas›ya elverifllidir. Bu daha çok uzam›fl d›fl bas›ya maruz kalma sonucunda olur. Bu duruma uygunsuz yan dekübit pozisyonda opere edilen bir hasta örnek olarak verilebilir.
Ayn› mekanizma superfisyal veya common peroneal sinir içinde geçerli olmas›na ra¤men derin peroneal sinir
daha s›k etkilenir.
Peroneal sinir sendromunda klinik tablo etkilenen
sinire göre de¤iflkenlik gösterir. (1) common peroneal sinir
tutulumu sonucu ayak eversiyonununda, ayak ve parmak dorsifleksiyonunda güçsüzlük olur. Ayr›ca ayak
dorsumu ve baca¤›n afla¤› yan bölgesinde yüzeyel duyu kayb› olur. (2) derin peroneal sinir tutulumunda aya¤›n ve parmaklar›n dorsifleksiyonunda güçsüzlük ve
birinci dorsal aral›kta duyu kayb› olur. (3) superfisyal peroneal sinir tutulumunda ise ayak eversiyonunda güçsüzlük oldu¤u gibi baca¤›n afla¤› kesiminin yaninde ve
aya¤›n dorsumundaki (birinci dorsal aral›k hariç) derinin duyusunda kay›p ortaya ç›kar.
fiekil 2.19 Common peroneal sinir sendromu. X ile
iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur.
ANA ÖZELLİKLER
AYAK EVERSİYONU, AYAK VE
PARMAKLARIN
DORSİFLEKSİYONUNDA GÜÇSÜZLÜK
ALT BACAK YAN TARAFI VE AYAK VE
PARMAKLARIN SIRT TARAFINDA
(DORSUM) DUYU KAYBI
FİBULA
BAŞI
COMMON
PERONEAL
SİNİR
SUPERFİSYAL
PERONEAL
SİNİR
COMMON PERONEAL
SİNİRİN FİBULA BAŞANDA
TUZAKLANMASI
DERİN
PERONEAL
SİNİR
SİYATİK
SİNİR
TİBİALİS ÖN
EKSTENSÖR
HALLUSİS LONGUS
COMMON
PERONEAL
SİNİR
SUPERFİSYAL
PERONEAL
SİNİR
DERİN
PERONEAL SİNİR
PERONEUS
LONGUS
TİBİALİS ÖN
EKSTENSÖR HALLUSİS
LONGUS
EKSTENSÖR DİGİTORUM
BREVİS
PERONEUS LONGUS
DUYU
Tibial Sinir
Tibial sinir siyatik sinirin terminal dallar›ndan biridir.
Aya¤›n ve baca¤›n arka kompartman›ndaki kaslar›n›n
(plantar fleksörler ve ayak invertörleri) motor ve topuk
ve ayak taban› derisinin duyusal innervasyonunu sa¤lar.
Anatomi
Tibial sinir siyatik sinirin son iki dal›ndan biridir ve
lomber 4. ve 5., sakral 1,2 ve 3. sinir köklerinden ç›kan
sinir liflerini tafl›r. Siyatik sinir hatt›ndan popliteal fossaya ve baca¤›n dorsalinde distale ilerler. Popliteal fossan›n distalinde bald›r›n deri duyusunu alan medial sural kutanöz sinir’i verir. Bu dal common peroneal sinirin
bir dal› lateral kutanöz sural sinirle aflil tendonu düzeyinde birleflerek sural siniri olufltur. Sural sinir, topu¤un,
ayak ve küçük parma¤›n yan yüzünün deri duyusunu
sa¤lar.
Ayr›ca tibial sinir popliteal fossada aya¤›n plantar
fleksörlerinden gastroknemius, soleus kaslar›na dallar verir. Sonra sinir arkada gastroknemius ve soleus kas›,
önde ise tibialis posterior kas›n›n oldu¤u düzlemde afla¤› do¤ru iner. Sinir baca¤›n üçte bir üst kesimine denk
gelen bu segmentte (1) tibialis posterior, aya¤›n invertörü
(2) fleksör digitorum longus, ayak parmaklar›n›n plantar
fleksörü ve (3) fleksör hallusis longus, baflparma¤›n plantar
fleksörü olmak üzere üç kas›n motor innervasyonunu
sa¤lar.
Ayak bile¤i seviyesinde, sinir medial malleolusun
kaudaline ve distaline do¤ru ilerleyerek fleksör retinakulumun (tarsal tünel) alt›ndan geçer. Medial kalkaneal
dal tarsal tunelin proksimal, distal veya içinden ç›kabilir. Bu dal topuk medialindeki derinin duyusunu alan
saf bir duysal sinirdir.
Tarsal tünelin distalinde sinir (1) aya¤›n medial intrensek kaslar›n› inerve eden ve medialdeki üç parma¤›n tamamn›n dördüncü parma¤›n ise yar›s›n›n deri
duyusunu alan medial plantar sinir (2) aya¤›n yan intrensek kaslar›n› inerve eden ve yandaki birinci parma¤›n
tam, ikinci parma¤›n yar›s›n›n ise deri duyusunu alan
yan plantar sinir olmak üzere iki terminal dal verir. Bu
bölgenin anatomisinin elin medyan ve ulnar sinir innevasyonunun benzeri oldu¤una dikkat ediniz.
Tarsal tünel, karpal tünelde oldu¤u gibi bir fibröz
kanald›r. Tarsal tünel, fleksör retinaculum (çat›), kalkaneus ve medial malleolus (taban) taraf›ndan oluflturulur.
fiekil 2.20 Tibial sinir anatomisi
SİYATİK
SİNİR
MEDİAL SURAL
KUTANÖZ
SİNİR
COMMON
PERONEAL
SİNİR
GASTROKNEMİUS
SOLEUS
TİBİALİS
ARKA
FLEKSÖR
DİGİTORUM
LONGUS
FLEKSÖR
HALLUSİS
LONGUS
TARSAL TÜNEL
AYAĞIN MEDİAL
İNTRENSEK KASLARINI
İNNERVE EDEN MEDİAL
PLANTAR SİNİR
MADİAL KALKANEAL DAL
AYAĞIN YAN İNTRENSEK
KASLARINI İNNERVE EDEN
LATERAL PLANTAR SİNİR
Tarsal Tünel Sendromu
Bu sendromda nöral elementlerin içinde bulundu¤u
bofllu¤a bas› yapabilecek olan travma ya da inflamasyon gibi herhangi bir patolojik süreç tarsal tünel sendromuna yol açabilir. Bu sendromun kardinal bulgular›, etkilenen alanda tutulan sinir veya sinirlere göre de¤ifliklik gösteren yan›c› a¤r› ve parestezilerdir. Bu yak›nmalar topuk (kalkaneal sinir), taban›n medial (medial plantar sinir) veya lateralinden (lateral plantar sinir)
herhangi birine veya kombinasyonuna ait olabilir. Ek
olarak ayak intrensek kaslar›nda güçsüzlük vard›r.
fiekil 2.21 Tarsal tünel sendromu.
ANA ÖZELLİKLER
AYAK TABANINDA YANMA VE
AĞRI
AKTİVİTE İLE ARTAN, İSTİRAHAT İLE
DÜZELEN SEMPTOMLAR
TARSAL TÜNELDE
MEDİAL VE LATERAL
PLANTAR ± KALKANEAL
SİNİRİN
TUZAKLANMASI
POSTERİOR TİBİAL SİNİR
KALKANAL SİNİRİN
ORJİNİNDEKİ
VARYASYONLAR
TİBİA
AYAK İNTRENSEKLERİNDE ATROFİ
VE GÜÇSÜZLÜK
SAĞ İLİAK
KRESTİN
ARKADAN
GÖRÜNÜMÜ
EKLEM YÜZEYİ
MEDİAL PLANTAR SİNİR
KALKANEAL DAL
LATERAL PLANTAR SİNİR
SAĞ BİLEĞİN MEDİAL GÖRÜNÜMÜ
KALKANEUS
MEDİAL
PLANTAR
DAL
SİYATİK
SİNİR
AYAK İNTRENSEKLERİ
LATERAL
PLANTAR
DAL
KALKANEAL
DAL
DUYU
TİBİAL
SİNİR
MEDİAL KALKANÖZ
DAL
MEDİAL PLANTAR SİNİR:
ABDUKTOR HALLUSİS
FLEKSÖR DİGİTORUM BREVİS
FLEKSÖR HALLUSİS BREVİS
LATERAL PLANTAR SİNİR:
ABDUKTOR DİĞİTİ MİNİMİ
ADDUKTOR HALLUSİS
İNTEROSSEÖZ KASLAR
3
Pleksuslar
Servikal Pleksus
Servikal pleksus C1-C4 spinal sinirlerden ç›kan motor
ve duyu dallar›n›n tümüne verilen add›r. Servikal pleksus sternokleidomastoid kas›n alt›nda spinal aksesuar
ve hipoglossal sinirlerle çok yak›n iliflki içinde bulunan
bir seri anastomoz halkas› içerir. Pleksus yüzeyel duyusal dallar ve derin motor dallar olarak afla¤›daki gibi ayr›labilir.
Yüzeyel Duyusal Dallar
Servikal pleksusun yüzeyel duyusal dallar› afla¤›daki sinirleri içerir. (C1 segmentinin dorsal kök içermedi¤ine ve duyusal dal vermedi¤ine dikkat ediniz)
Büyük Oksipital Sinir (C2)
Büyük oksipital sinir C2 spinal kökten kaynaklan›r.
Saçl› derinin arka bölümünün duyusunu al›r.
Küçük Oksipital Sinir (C2)
Küçük oksipital sinir C2 spinal kökten kaynaklan›r. Bafl›n ve boynun lateral taraf›n› içine alan mastoid prosesin üzeriden afla¤› ve yukar›ya do¤ru uzanan derinin
duyusunu al›r.
Büyük Aurikular Sinir (C2-C3)
Büyük aurikular sinir C2 ve C3 spinal köklerden kaynaklan›r. D›fl kulak, parotis bezi ve mandibular kemi¤in
köflesinin üstündeki deri duyusunu al›r.
Transvers Servikal Sinir (C2-C3)
Transvers servikal sinir C2-C3 spinal köklerden kaynaklan›r. Mandibulan›n gövdesinden strenuma kadar
olan boynun ön ve yan yüzlerindeki deri duyusunu al›r.
Supraklavikular Sinir (C3-C4)
Supraklavikular sinirler C3-C4 spinal köklerden kaynaklan›r. Bu sinirler klavikulan›n üst ve alt›ndaki deri duyusunu al›r.
3 Pleksuslar 85
fiekil 3.1 Servikal pleksusun yüzeyel duysal dal›
BÜYÜK AURİKULAR SİNİR (C2–C3)
BÜYÜK
OKSİPİTAL
SİNİR
(C2)
C1
C2
KÜÇÜK
OKSİPİTAL
SİNİR (C2)
C3
C4
C5
TRANSVERS
SERVİKAL
SİNİR (C2–C3)
SUPRAKLAVİKULER SİNİRLER
(C3–C4)
Derin Motor Dallar
Komflu Boyun Kaslar›na Verilen Dallar
Servikal pleksusun derin motor dallar› afla¤›daki sinir
ve dallar› kapsar.
Servikal pleksusun kaslara verdi¤i küçük dallar komflu
boyun kaslar›n› innerve eder. Bu kaslar bafl ve boynun
fleksörleri ve rotatörleridir. Bunlar önde longus kaslar›,
lateralde orta skalen kas› ve arkada levator scapula kas›d›r.
Aksesuar Sinire Verilen Dallar
Aksesuar sinire verilen dallar aksesuar sinirle (XI.
kranyal sinir) birlikte seyrederek sternokleidomastoid
(C2-C3)ve trapezius (C3-C4) kaslar›n› innerve eder.
Ansa Servikalis (Ansa Hipoglossi)
Ansa servikalis (ansa hipoglossi olarak da bilinir) üst
(C1-C2) ve alt (C2-C3)köklerden oluflan bir halka içerir.
Üst kök lifleri hipoglossal sinirle çok yak›n seyreder.
Ansa servikalis sternohiyoid, omohiyoid, sternotiroid,
tirohiyoid ve geniohiyoid kaslar›n› içiren infrahiyoid
kaslar›n› (bafl›n fleksörlerini) innerve eder.
Frenik Sinir (C3-C5)
Diafram› innerve eden frenik sinir, C3-C5 spinal sinir
köklerinden gelen liflerin boynun yada toraks›n afla¤›s›nda birleflmesinden oluflmufltur.
3 Pleksuslar 87
fiekil 3.2 Servikal pleksusun derin motor dallar›.
N. HİPOGLOSUS (XII)
N. AKSESORİUS (XI)
sternokleidomastiod
kasa giden dal
C1
C2
SUPERİOR KÖK,
N. ANSA
SERVİKALİS (C1–C2)
C3
C4
İNFEROR KÖK
N. ANSA
SERVİKALİS (C2–C3)
C5
FRENİK SİNİR
(C3–C5)
KOMŞU BOYUN
KASLARINA GİDEN
DALLAR
Trapez
kasa giden dal
Servikal Pleksus Lezyonlar›
fiekil 3.3‘e bak›n›z.
Servikal pleksus yaralanmalar›, lezyonun yerine göre çok de¤iflik klinik tablolar oluflturur. Yüzeyel duyu
dallar›n›n kesilmesi bafl ve boyunda k›smi hissizli¤e neden olabilir. Derin motor dallar›nda bir kesilme boynun
yana ve öne fleksiyonu (infrahiyoid ve skalen kaslar),
bafl›n rotasyonu (sternokleidomastoid) omuzun yukar›
kalkmas› (trapezius) veya skapulan›n rotasyonunda (levator skapula) güçsüzlü¤e neden olabilir. Servikal pleksus lezyonlar›n›n tipik nedenleri delici yaralanmalar,
cerrahi hasarlar (örne¤in karotid endarterektomisi) ve
de¤iflik yer kaplay›c› lezyonlard›r.
Frenik sinir yaralanmalar› ço¤unlukla servikal pleksusun distalinde ve mediasten civar›nda olur. Tek tarafl› lezyonlar, etkilenmifl tarafda diafram paralizisine neden olur. Ço¤unlukla bu durum hasta istirahat halindeyken tolere edilir, fakat egzersiz s›ras›nda dispne geliflebilir. Öte yandan bilateral lezyonlar e¤er frenik sinir
subklaviyan sinirden anastomotik bir dal alm›yorsa genellikle istirahatte ciddi solunum güçlü¤ü ile birliktedir
fiekil 3.3 Servikal pleksus lezyonlar›. ‘X’ile belirtilen
fonksiyonlar bozulmufl veya kay›pt›r.
DERİN MOTOR
DALLARIN LEZYONLARI
N. SPİNAL AKSESORYUS
LEZYONU
STERNOKLEİDOMASTOİD
KAS
SKALEN KASI
C1
C2
C3
C4
C5
N. ANSA SERVİKALİS
LEZYONU
İNFRAHİYOİD
KASLAR
N. FRENİKUS LEZYONU
SOLUNUM
N. SPİNAL AKSESORYUS
LEZYONU
TRAPEZİUS KASI
3 Pleksuslar 89
ha distalinde supraklavikülar fossada üç trunkusun her
biri anterior ve posterior divizyonlar verir. Aksiler arterin arkas›nda her üç posterior divizyon birleflerek posterior fasikulusu oluflturur. Üst ve orta trunkusun ön
bölümleri birleflerek lateral fasikulusu ve alt trunkusun
ön bölümü ise medial fasikulusu oluflturur. Bu fasikuluslar boynun arka üçgenini terk eder ve birinci kosta
ve klaviküla aras›ndaki boflluktan (torasik outlet) geçerek aksillaya girer. Aksillada pleksusun son dallar›n›,
periferik sinirleri verir. Onbefl santimlik seyir boyunca
pleksusun önemli bileflenleri (kökler, trunkuslar, divizyonlar, fasikuluslar) baflka yeni birçok önemli dallar
(periferik sinirler) verir.
Brakial Pleksus
Brakial pleksus C5-T1 spinal sinirlerin ventral ramilerinden gelen sinir liflerinin birbirleriyle birleflmesinden oluflmufltur. Proksimalden distale do¤ru brakial
pleksus befl bölüme ayr›labilir: (1) kökler, (2) trunkuslar, (3) divizyonlar, (4) fasikuluslar ve (5) dallar.
Boynun arka üçgeninde C5 ve C6 spinal kökler üst
trunkusu oluflturmak üzere birleflir. C7 spinal kök orta
trunkus olarak devam eder ve C8 ve T1 spinal kökler
birleflerek alt trunkusu oluflturur. Arka üçgen, önden
sternokleidomastoid kas›, arkadan trapezius kas› ve alttan klavikülan›n orta üçte biri ile s›n›rlan›r. Boynun da-
fiekil 3.4 Brakial pleksus
3T
on
izy yon
v
i
z
d ivi
ior r d
ter erio
n
3 a ost
3p
N
RU
KU
S
(
ÖK
)
5 K l rami
a
r
t
n
e
v
DORSAL RAMUS
DORSAL SCAPULAR N.
(C5)
M. SUBKLAVİUSA
GİDEN SİNİR
(C5–C6)
C5
LU
S
N. SUPRAKSAPULARİS
(C5–C6)
U
K
L
RA
TE
LA
R
İO
ER
T
S
PO
pos
t
ÜST VE ALT N.
SUBSKAPULARİS
(C5–C6)
er i
or
FA
Sİ
ior
te r
an
anterior
3
)
DA
(he LLA
fas r bir R
iku
lus
tan
2
C6
T
ÜS
LATERAL PECTORAL N.
(C5–C7)
C7
A
O RT
r
rio
s te
po
posterior
i or
ter
an
T
AL
L
Dİ A
ME
N. AKSİLLARİS
(C5–C6)
N. TORASİKUS
LONGUS
(C5–C7)
N.MEDİAL
PEKTORAL
(C8–T1)
N. MEDİAL
BRAKİAL
KUTANÖZ
(T1)
N. MEDİAL
ANTEBRAKİAL
KUTANÖZ
(C8–T1)
N. MUSKULOKÜTANÖZ
(C5–C7)
C8
T1
N. RADİALİS N. MEDİANUS N. ULNARİS N. TORAKODORSALİS
(C6–C8)
(C5–T1)
(C6–T1)
(C8–T1)
Köklerden ç›kan Dallar
Dorsal Skapular Sinir
Dorsal skapular sinir C5’den kaynaklan›r. Skapula ve
romboid kaslar› innerve eder.
Uzun Torasik Sinir
Uzun torasik sinir C5-C7’den kaynaklan›r. Serratus anterior kas›n› innerve eder.
fiekil 3.5 Brakial pleksusus köklerinden ç›kan dallar.
DORSAL
RAMUS
DORSAL
SKAPULAR
SİNİR
C5
C6
C7
C8
T1
UZUN TORASİK
SİNİR
UZUN TORASİK SİNİR
DORSAL SKAPULAR
SİNİR
DORSAL SKAPULAR
SİNİR
SERRATUS ANTERİOR
KASI
ROMBOİD KAS
LEVATOR SKAPULA
KASI
3 Pleksuslar 91
Trunkusdan Ç›kan Dallar
fiekil 3.6’ya bak›n›z.
Subklaviusa Giden Sinir
Subklaviusa giden sinir brakial pleksusun üst trunkusundan ç›kar. Subklavius kas›n› innerve eder. Klinik
olarak önemi; bu sinir superior mediastende frenik sinire kat›lan aksesuar sinir liflerini içerir.
Supraskapular Sinir
Supraskapular sinir brakial pleksusun üst trunkusundan ç›kar. Supraspinatus ve infraspinatus kaslar›n› innerve eder.
fiekil 3.6 Brakial pleksusun trunkusundan ç›kan dallar.
SUPRASKAPULAR
SİNİR
SUBKLAVİUS
KASINA
GİDEN SİNİR
SUPRASKAPULAR SİNİR
İNFRASPİNATUS KASI
TT
ÜS
N
RU
S
KU
SUPRASPİNATUS KASI
SUBKLAVİUS SİNİR
SUBKLAVİUS KASI
Divizyonlardan Ç›kan Dallar
Brakial pleksusta divizyonlardan ç›kan hiçbir dal yoktur.
Fasikuluslardan Ç›kan Dallar
Brakial Pleksus’un Lateral Fasikulusu
2. Muskulokutanöz sinir aksillada korakobrakial kas›n›, üst kolda biseps ve brakialis kas›n› inerve eder. Ön
kolda muskülokutanöz sinir bir duyusal dal olan ön kolun lateral kutenöz sinirini verir.
3. Median sinirin lateral kökü brakial pleksusun lateral kordunun direk uzant›s›d›r. Medial kökle birleflerek median sinirin gövdesini oluflturur. Aksillada median sinir hiçbir dal vermez.
Lateral kordan ç›kan ve lateral pektoral sinir, muskulokutenöz sinir ve median sinirin lateral kökü olarak adland›r›lan üç dal vard›r.
1. Lateral pektoral sinir pektoralis majör kas›n› innerve eder.
fiekil 3.7 Brakial pleksusun lateral fasikulusundan ç›kan dallar.
LATERAL
PECTORAL
SİNİR
L
RA
TE
LA
MUSKULOKÜTANENÖZ
SİNİR
MEDİAN SİNİRİN
TATERAL KÖKÜ
LATERAL PECTORAL
SİNİR
PECTORALİS MAJOR
MEDİAN SİNİR
(lateral dal)
FLEKSOR KARPİ
RADİALİS
MUSKULOKÜTANÖZ
SİNİR
BISEPS
MEDİAN SİNİR
(lateral dal)
FLEKSOR DİGİTORUM
SUPERFİSYALİS
MEDİAN SİNİR
(lateral dal)
MEDİAN SİNİR
(lateral dal)
PRONATOR TERES
VE QADRATUS
FLEKSOR POLLİSİS
LONGUS
MEDİAN SİNİR
(lateral dal)
ÖN KOLDA LATERAL
KÜTANÖZ SİNİR
FLEKSOR DİGİTORUM
PROFUNDUS I ve II
DUYU
3 Pleksuslar 93
Brakial Pleksus’un Medial fasikulusu
Medial kordun medial pektoral sinir, medial brakial
kutanöz sinir, medial antebrakial kutenöz sinir, ulnar
sinir ve median sinirin medial kökü olarak adland›r›lan
befl dal› vard›r.
1. Medial pektoral sinir, pektoralis majör ve minör
kaslar›n› innerve eder.
2. Medial brakial kutenöz sinir, kolun medial yüzünün üstündeki derinin duyusunu al›r.
3. Medial antebrakial kutenöz sinir ön kolun medial
yüzünün üstündeki derinin duyusunu al›r.
4. Ulnar sinir aksillada ve üst kolda hiçbir ana dal
vermez. Ön kolda hem duyusal hem de motor dallar verir. Hem motor hem duyusal dallar› ikinci bölümde anlat›lm›flt›r
5. Median sinirin medial kökü lateral kökle birleflerek median sinirin gövdesini oluflturur. Median sinir
aksillada hiçbir dal vermez.
fiekil 3.8 Brakial pleksusun medial fasikulusundan ç›kan dallar.
ULNAR SİNİR
FLEKSOR KARPİ ULANARİS
FLEKSOR DİGİTORUM
PROFUNDUS III VE IV
DORSAL İNTEROSSEÖZLER
ADDUKTOR POLLİSİS
DİGİTİ MİNİMİ
3. VE 4. LUMBRİKALLER
M
L
IA
ED
UL
Sİ K
FA
MEDİAN SİNİRİN ULNAR
MEDİAL KÖKÜ
SİNİR
MEDİAL BRAKİAL
KUTANÖZ SİNİR
R
WE
LO
i
ter
an
MEDİAL ANTEBRAKİAL
KUTANÖZ SİNİR
US
MEDİAL PECTORAL
SİNİR
MEDİAL BRAKİAL
KÜTANÖZ
SİNİR
MEDİAL ANTEBRAKİAL
KÜTANÖZ SİNİR
ULNAR SİNİR VE
MEDİAN SİNİR
C8
T1
or
DUYU
MEDİAN SİNİR
(medial dal)
ABDUKTOR POLLİSİS
BREVİS
DUYU
MEDİAN SİNİR
(medial dal)
OPPONENS POLLİCİS
FLEKSOR POLLİSİS
BREVİS
Brakial Pleksus’un Posterior Fasikulusu
Posterior fasikulusun iki terminal dal›na ayr›lmadan önce üst subskapular sinir, torakodorsal sinir ve alt
subskapular sinir olarak adland›r›lan üç dal› vard›r.
1. Üst subskapular sinir, subskapular kas›n üst bölümünü innerve eder.
2. Torakodorsal sinir, latissimus dorsi kas›n› innerve
eder.
3. Alt subskapular sinir, subskapular kas›n alt bölümünü innerve eder.
4. Aksiller sinir posterior fasikulusun terminal dallar›ndan biridir. Deltoid kas›n› ve kas›n üstündeki deriyi
innerve eder.
5. Radial sinir brakial pleksusun posterior fasikulusunun bir direkt devam›d›r. Brakial pleksusun en büyük dal›d›r ve aksiller arterin arkas›nda seyreder. Aksillada triseps kas›n› inerve eder ve üstündeki derinin, arka kolun ortas›n›n duyusunu alan dallar verir. Radial
sinirin motor ve duyu dallar› ikinci bölümde anlat›lm›flt›r.
3 Pleksuslar 95
fiekil 3.9 Brakial pleksusun posterior fasikulusundan ç›kan dallar.
RADİAL SİNİR
KOLUN VE ÖNKOLUN EKSTENSÖR
KASLARI, TRİSEPS KASI,
BRAKİORADYAL KASI
EKSTENSÖR KARPİ RADYALİS
LONGUS VE BREVİS KASI
TORAKODORSAL
SİNİR
DERİN MOTOR DALLAR SUPİNATOR,
EKSTENSÖR DİGİTORUM,
EKSTENSÖR DİGİTİ MİNİMİ,
EKSTENSÖR KARPİ ULNARİS,
ABDUKTOR POLLİSİS LONGUS,
EKSTENSÖR POLLİSİS LONGUS VE
BREVİS, EKSTENSÖR İNDİSİS
KASLARINI İNNERVE EDER.
İOR
ER
S T RD
PO
KO
AKSİLLER
SİNİR
RADİAL
SİNİR
ÜST VE ALT
SUBSKAPULAR SİNİRLER
TORAKODORSAL
SİNİR
ÜST VE ALT
SUBSKAPULAR SİNİRLER
AKSİLLER SİNİR
TERES MAJOR
TERES MAJOR
DELTOİD
Brakial Pleksus Lezyonlar›
Brakial pleksusun parsiyel lezyonlar› komplet lezyonlar›ndan çok daha s›k görülür. En çok tan›mlanan iki parsiyel lezyon üst ve alt trunkusu etkileyen travmatik lezyonlard›r. Bunlar s›ras›yla Erb-Duchenne tipi ve Dejerine-Klumpke tipi olarak bilinir. Brakial pleksusu etkileyen di¤er travmatik lezyonlar tüm pleksusu etkileyebilir ya da lateral, medial veya posterior fasikulusa izole
olabilir. Birçok nontravmatik lezyonda tan›mlanm›flt›r.
Bunlar torasik outlet sendromu, apikal akci¤er tümörü
sendromu, brakial radyasyon pleksopatisi ve nöraljik
amiyotropidir.
Üst Brakial Pleksus Lezyonlar›
(Erb-Duchenne Tipi)
fiekil 3.10’a bak›n›z
Üst brakial pleksus lezyonlar› tipik olarak C5 veC6
sinir köklerinin traksiyon hasar› ile oluflur. Bu lezyonlar
s›kl›kla bafl›n laterale do¤ru yer de¤ifltirmesi veya zor
bir do¤um, omuz üzerine düflme veya omuza darbe gibi nedenlerle lezyon taraf›ndaki omuzun afla¤› do¤ru
yer de¤ifltirmesi ile iliflkilidir. Üst pleksusun izole lezyonlar› öncelik olarak omuz ve bile¤in fonksiyonlar›n›
etkiler. Bu sendromun ana özellikleri afla¤›da s›ralanm›flt›r:
1. Omuz abduksiyonu yap›lamaz (deltoid ve supraspinatus tutulumuna ba¤l›)
2. Dirsek fleksiyonu etkilenmifltir (biseps, brakioradyalis ve brakialis tutulumuna ba¤l›)
3. Kolun eksternal rotasyonu yap›lamaz (infraspinatus tutulumuna ba¤l›)
4. Ön kol supinasyonu yap›lamaz (biseps tutulumuna)
5. Duyu kayb› deltoid kas›n üzerindeki deriye s›n›rl›d›r.
6. Biseps ve brakioradyal refleksleri azalm›flt›r veya
al›namaz.
Üst pleksus hasarlar›nda karakteristik bir ekstremite postürü vard›r. Kol internal rotasyon ve addüksiyonda; ön kol ekstansiyon ve pronasyondad›r. Bu pozisyonda avuç içi arkaya d›flar›ya bakar ve garson bahflifli
ya da polis bahflifli diye tan›mlanan postürdedir.
3 Pleksuslar 97
R
DUYU KAYBI N. AKSİLLARİS
TUTULUMUNA BAĞLI OLARAK
DELTOİD KASI ÜZERİNDEKİ DERİ
ALANINA SINIRLIDIR.
İR
SİN
AK
SİL
L
ÜST KOL, AKSİLLER SİNİR VE
SUPRAKSKAPULAR SİNİR
ETKİLENMESİNE BAĞLIOLARAK
İNTERNAL ROTASYON
(İnfaraspinatus kas kaybı)
VE ADDUKSİYON (deltoid ve
supraspinatus kas kaybı)
MUSKULOKÜTANÖZ SİNİR TUTULUMUNA
BAĞLI OLARAK BRAKİORADİAL
VE BİSEPSREFLEKLERİ AZALMIŞTIR
VEYA ALINAMAZ.
KULANÖZ SİNİR
ULO
SK
MUSLUKULOKÜTANÖZ SİNİR
TUTULUMUNA BAĞLI OLARAK ÖN KOL
EKSTANSİYON VE PRONANSYON
(biseps kası kaybı)
C5
C6
T
ÜS
or
ior
ter
an
anterior
C7
i
U
RA
TE
LA
p os
ter
A
fiekil 3.10 Üst brakial pleksus sendromu.
L
i
ER
ST
PO
A
O RT
rio
ste
r
po
posterior
OR
T
AL
C8
T1
ior
ter
an
M
ME
L
DiA
AVUÇ İÇİ DIŞA
VE ARKAYA
("garson bahşişi
postürü" )
HASARIN MEKANİZMASI;
OMUZUN AŞAĞI DOĞRU
TRAKSİYONU

3 Pleksuslar

Transkript

Benzer belgeler

Periferik sinir hastalıklarının tanısında MR`ın rolü TEKNİK VE

Ercan Gürses

İntraoperatif Kortikosteroid Uygulamasının Tiroidektomi Sonrası

Full Text:PDF

(Sialik Asit)`nin İpekböceği (Bombyx mori L.) İp Merdiven Sinir

94 - ursi.org.tr

27.09.2012 1 AKUT PERİFERİK NÖROPATİLER

KRANİAL SİNİRLER