20 Laparoskopik safra cerrahisi

20
Laparoskopik safra cerrahisi
J.N. Thompson, S.G. Appleton
Çeviri: Tarık Zafer Nursal
İÇİNDEKİLER
Laparoskopik kolesistektomi
304
Laparoskopik safra yolu araştırılması
312
Laparoskopik kolesistostomi
313
Laparoskopik kolesistojejunostomi
314
AMELİYATIN YAPILIŞ TEKNİĞİ
Genel
1 Laparoskopik kolesistektomi artık semptomatik safra kesesi taşı
olan hastalar için tercih edilen tedavi seçeneğidir. Bu ameliyatın
ek gerekçeleri belirtisi olmayan ancak ciddi komplikasyon riski
olanlar ve taşı olmayıp şiddetli biliyer şikayeti olan hastalardır.1
2 Laparoskopik kolesistektomi için çok az kesin
kontraendikasyon vardır. Kontrol edilemeyen kanama riski
nedeniyle portal basıncın yüksek olduğu siroz hastaları
tehlikelidir. Ayrıca bunlarda karaciğer yetmezliği de
tetiklenebilir. İskemik kalp hastalığı ve hiperkarbisi olan ciddi
solunum yetmezliği olan hastalarda uzamış karbondioksit
pnömoperitonu ciddi kalp-damar değişikliklerine yol açabilir.
Ameliyat öncesi kanser şüphesi olanlarda laparoskopi
yapmayın.
3 İşlem sırasında laparoskopik teknik için kontraendikasyonlar
gelişebilir. Bunlar:
Beklenenden farklı bir patolojik durum olması
Sıkı yapışıklıklar nedeniyle güvenli diseksiyonun mümkün
olmadığı ve anatominin aydınlatılamadığı durumlar
Ek organ yaralanması ve/veya kontrol edilemeyen kanama
ANAHTAR NOKTALAR Kanama kontrolü
Bu bulgularla fazla gecikmeden açığa dönün.
Açığa dönmek teknik başarısızlık değil, önemli bir hasta
güvenliği uygulamasıdır.
5 Laparoskopik kolesistektomi safra taşı hastalığı için taş kırma
ve taş eritme gibi cerrahi dışı tedavileri neredeyse ortadan
kaldırmıştır.
6 Sağ üst karından 5 cm'lik kesi ile yapılan mini-kolesistektomi
laparoskopik kolesistektomiyle benzer sonuçlara sahiptir.
Ancak bu da laparoskopik işlem gibi özel aletler ve eğitim
gerektirir.
Hazırlık
1 Laparoskopik kolesistektomi için aşağıdaki konuları tartışarak
hastadan onam alın.
Merkezden merkeze değişmekle birlikte %5 dolayında olan
açığa dönme olasılığını.
Kanama, enfeksiyon, safra kaçağı ve safra kanal hasarı.
Ameliyatta kolanjiyografi çekilecekse, safra yolunda taş
bulma olasılığını (%10) ve bu durumun tedavisi.
2 Ters Trendelenburg konumu ve pozitif karın içi basıncı derin
toplardamar tromboz riskini artırdığı için derialtı heparin ve
basınçlı çoraplar ile tromboprofilaksi uygulayın. (Çevirenin
notu: Biz her hastada bunu uygulamıyoruz. Sadece yüksek risk
altındakilerde tercih ediyoruz.)
3 Kas gevşemesiyle birlikte endotrakeal entübasyonun gerekli
olduğu genel anestezi uygulanır.
4 Safra yolunda nadiren anaerobik mikroorganizmalar vardır. Bu
nedenle yeterli profilaksi bir sefalosporin türevi ile yapılabilir.
Anestezi başlangıcında sefuroksim 1.5 mg verilebilir. Eğer
ameliyatta safra sızıntısı olursa ameliyat sonrası ek 2 doz daha
verin. (Çevirenin notu: Bu her merkezde uygulanmaz.)
5 Hastayı kolanjiyografiye izin verecek özelliklere sahip bir
ameliyat masasına sırtüstü yatırın. Masanın altında ve üstünde
C-kollu görüntüleme cihazının girmesine izin verecek kadar yer
olmalıdır.
6 Mideyi boşaltmak için nazogastrik tüp yerleştirin. Bu
pnömoperitonu izleyen aspirasyon riskini ve trokar ile delinme
olasılığını azaltır. Ayrıca sahayı görmeyi kolaylaştırır. Aynı
şekilde mesaneye sonda yerleştirip mesane delinme riskini de
azaltın. (Çevirenin notu: Ameliyat öncesi hastanın idrar
yapması da yeterlidir.)
7 Birçok cerrah hastanın solunda, asistan da cerrahın karşısında
4 Bazı merkezler artık laparoskopik kolesistektomiyi günübirlik
bir işlem olarak yapmaktadır. Ancak bu uygulama yeterli ve
uygun olanaklar ile iyi ameliyat sonrası destek gerektirir.
304
durur (Şekil 20.1). Ya da hasta Lloyd-Davies konumunda durur
ve sizde hastanın bacakları arasında ameliyatı yaparsınız.