Birinci Basamakta Yetişkinlerde Sık Rastlanan Gastrointestinal

BİRİNCİ BASAMAKTA
YETİŞKİNLERDE SIK
RASTLANAN
GASTROİNTESTİNAL
HASTALIKLAR VE
TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Danışman Öğretim Üyesi:
Yrd. Doç Dr:A.SELDA TEKİNER
Asistan Dr:
M.GONCA CEYLAN
AÜTF AİLE HEKİMLİĞİ ABD
1
2

Gastrointestinal sistem hastalıkları her yaş grubunu
ve geniş kitleleri etkiler ve hemen herkes hayatı
boyunca bir gastrointestinal sistem hastalığı
geçirmiştir.
3
Birinci basamak sağlık kuruluşlarında sık
rastlanan gastrointestinal hastalıklar







Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH)
Gastrit/gastropati
Peptik ülser
Dispepsi
İBS
İshal
Kabızlıktır
4
GASTRO ÖZOFAGEAL REFLÜ
HASTALIĞI(GÖRH)


Mide içeriğinin özofagusa doğru yer değiştirmesine
gastroözofageal reflü denir. GÖR normal bireylerde de
genellikle yemeklerden sonra günde 8- 10 kez görülen
fizyolojik bir olaydır. Ancak reflü distal özofagus
mukozasında irritasyon ve zedelenmeye yol açmışsa GÖRH
adı verilir.
GÖRH önlemede en önemli bariyer alt özofagus sfinkteridir.
5
Tablo-1: GÖR artıran faktörler
Hormonlar
Nöral ajanlar
Gıdalar
İlaçlar
Sekretin, Kolesistokinin
Glukagon, Somatostatin
VİP
Progesteron
α-Adrenerjik antagonistler
β-Adrenerjik agonistler
Kolinerjik antagonistler
Yağlı yemekler
Domates, narenciye
Çikolata, kahve
Alkol, sigara
Teofilin, serotoninerjik ajanlar
Morphine
Kalsiyum kanal blokerleri
6
Tablo-2: GÖRH semptomları
Genel
Ağız ve boğaz
Pulmoner
Gastrik
Diğer
Retrosternal yanma
Regürjitasyon
Disfaji-Odinofaji
Göğüs ağrısı
Dişlerde erozyon
Hipersalivasyon, Globus
Ses kalınlaşması
Kronik larenjit, Öksürük
Astım
Aspirasyon pnömonisi
Şişkinlik
Erken doygunluk
Geğirme, Bulantı
Hıçkırık
Akut ve kronik GIS kanama
7




Kronik öksürük tarifleyen hastaların % 10-20’ sinde neden
reflüdür.
Türkiye’de birinci basamak sağlık kurumlarında
gastroözofageal reflü hastalığı sık görülmektedir (GIS
yakınmaları ile başvuranların %38.3’ ü)
Retrosternal yanma ve regürjitasyon başvuruda en sık
rastlanan şikayetler olarak ortaya çıkmaktadır.
GÖRH da detaylı bir anamnez ve semptomların
değerlendirilmesi genellikle tanı koydurucudur
8
Şu durumlarda ileri tetkik gereklidir:









5 yıldan uzun süren semptomlar
45 yaş üzeri yeni başlayan semptomlar
Kilo kaybı
Üst GİS kanama öyküsü
Odinofaj/Disfaji
Anemi
Gaytada gizli kan pozitifliği
İkter
Hepatomegali veya kitle
9
Tedavi





İlk olarak yaşam tarzı değişiklikleri uygulanmalıdır.
Yatağın başucunun 10 cm yükseltilmesi (takoz kullanılabilir.)
Aşırı yemekten kaçınılması
Yemeklerden sonraki 2 saat süreyle oturur ya da dik
pozisyonda olunması
GÖR artıran faktörlerden uzak durulması (tablo1).
10



Medikal tedavide antiasitler PPI leri, H2RA leri ve alginik
asit kullanılabilir.
Tedavi 4 – 8 hafta sürmelidir.
PPI tedavisi hangi dozda olursa olsun H2RA’den üstündür.
11
Örnek reçeteler- GÖRH
Hafif/orta semptomu olan hastalar :
 Rp:
1-Famotidin 20 mg( Nevofam, Famodin, Famoser) tb
S:2x1
2-Alginik asit( Gaviscon) çiğneme tb
S:4x1 (yemeklerden sonra ve yatmadan önce)
12

Rp:
1-Pantoprazol 40mg (Panthpas, Panto, Pandev) tb
S:1x1 (sabah aç karna)
2-Alginik asit (Gaviscon) çiğneme tb
S:4x1 (yemeklerden sonra ve yatmadan önce)
13
Ağır semptomu olan hastalar:
 Rp:
1-Esomeprazol 40mg (Nexium) tb
S:2x1
2-Alginik asit (Gaviscon) çiğneme tb
S:4x1 (yemeklerden sonra ve yatmadan önce)
14
GASTRİT


Mide mukozasının inflamasyonu anlamına gelir.
Histopatolojik bir tanımdır. İnflamasyon geri planda epitel /
endotel hasarı ön planda ise gastropati söz konusudur.
Tanı endoskopi ile konur.
15
Tablo-3: Gastrit ve gastropati etyolojisi
Gastrit
Enfeksiyoz ajanlar ( h.pilori,
streptokoc, stafilokok)
Otoimmünite
NSAİİ, kortikosteroidler
Alkol
Fe
Safra
Gastropati
NSAİİ, kortikosteroidler
Alkol
Stres
Hipovolemi
Şok, iskemi
16
Semptom ve bulgular:





Sindirim güçlüğü (hazımsızlık)
Midede yanma
Karın ağrısı
Bulantı- kusma
İleri dönemde GIS kanama
17

Hastalar aç karnına ağrının arttığını , yemek yemekle
azaldığını ifade ederler.
18
Tedavi


Öncelikle etyoloji ortadan kaldırılmalıdır.
PPI leri ilk seçenek ilaçtır. Ağrının devamı halinde sükralfat
da eklenebilir.
19
Örnek reçeteler-GASTRİT

Rp:
1- Pantoprazol 40mg ( Panthpas , Panto, Pandev) tb
S:1x1 (sabah aç)
2- Sukralfat (Antepsin) süspansiyon/veya tb
S:2x2
20
PEPTİK ÜLSER

Peptik ülser asit ve pepsinin zararlı etkisi ile mide ve
duodenum mukozasında oluşan, muskularis mukozayı geçen,
sınırları belirli doku kaybıdır.
21
Etyoloji


H.pylori enfeksiyonu (H. pylori enfeksiyonu duodenal ülserli
hastaların %90-100’ünde ve gastrik ülserli hastaların % 60100’ ünde mevcuttur. )
NSAİİ ilaç kullanımı (doza bağlı risk artışı mevcuttur.)
22


En sık peptik ülser duodenumda (DÜ) gözlenir.
İkinci sıklıkta mide ülserleri (MÜ) gözlenir,
23
Semptom ve bulgular:





Epigastrik ağrı
Epigastrik yanma
Dispeptik yakınmalar
Bulantı, kusma, geğirme, şişkinlik
Erken doyma
24


DÜ ağrısının karakteristik özellikleri vardır: Yemeklerden
1,5-3 saat sonra başlar. Bu nedenle de açlık ağrısı olarak
tanımlanır. Bir şeyler yiyince veya antasit alınca geçer. Ağrı
periyotlar halindedir, günlerce haftalarca veya aylarca
sürebilir.
MÜ ağrısında gıdalar ağrıyı artırabilir ve antasitle
geçmeyebilir.
25

Ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene tanı koydurabilir
ancak kesin tanı için endoskopi gereklidir.
26
Örnek reçeteler – Peptik ülser
H.pylori pozitifse
 Rp (ilk 14 gün)
1- Pantoprazol 40mg( pantpas, panto, pandev) tb
S:2x1( sabah aç)
2- Amoksasilin 1gr( Largopen , amoksina, alfoxil) tb
S:2x1
allerji varlığında metronidazol 500mg(flagyl, nidazol) tb
S:2x1 (tok)
3- Klaritromisin 500mg (klacid , claricide) tb
S:2x1 ( tok)
27

Rp (İlk 14 gün)
1-Helipak (veya trio) tb
S:2x3
28

Rp: ( 14 günden sonra tedavi iki aya tamamlanır.)
1- Pantoprazol 40mg ( Pantpas, Panto, Pandev) tb
S:1x1 (sabah aç)
29


H.pylori negatifse eradikasyon tedavisi uygulanmaz. Genç
hastada anamnez peptik ülser düşündürüyorsa endoskopi
yapmadan PPI ile 4-8 hf lık tedavi başlanabilir.
Eğer semptomlar geçmediyse ve endoskopi imkanı yoksa
ampirik olarak h.pylori eradikasyon tedavisine başlanabilir.
Semptomların geçmemesi halinde ileri merkeze sevk etmek
gereklidir.
30
DİSPEPSİ



Dispepsi sindirim zorluğu olarak tanımlanabilirse de bu
tanım değişik semptomları içermektedir. Dispepsi bir hastalık
olmaktan ziyade semptomlar kompleksidir.
Genel hekimlik pratiğinde görülen olguların % 5 i dispepsi
şikayetleri ile hekime başvurmaktadır.
Türkiye’de birinci basamak sağlık kuruluşuna başvuran
hastaların önemli bir bölümünü ( GIS yakınmalarıyla
başvuranların % 52’si) dispepsi hastaları oluşturmaktadır. En
önemli semptomlar ise şişkinlik ve dolgunluktur.
31

Dispeptik yakınmalarla ilk kez başvuran hastalarda
yakınmaların nedenini ortaya koymak için yapılan
incelemelerde nedensel patolojiler (ülser vs.) ortaya konursa
organik dispepsi lokal veya sistemik bir hastalık sorumlu
olarak bulunamamış ise fonksiyonel dispepsi olarak kabul
edilir.
32
Semptom ve bulgular :






Epigastrik ağrı, yanma , dolgunluk, ağırlık hissi
Hazımsızlık hissi
Şişkinlik, çabuk doyma
Bulantı-kusma
Geğirme
Gaz
33



Genel olarak semptomlar yemek ile ilişkili ya da ilişkisiz,
devamlı ya da tekrarlayıcı, yeni başlamış ya da yıllardan beri
mevcut olabilir.
Fonksiyonel dispepsi tanısı alanların çoğunluğu zaman
zaman remisyon periyotlarını yaşasalar da semptomatik
kalırlar
Fonksiyonel dispepsili hastaların çoğunda psikiyatrik
semptomlar da vardır (anksiyete, depresyon)
34



Dispeptik ağrı veya rahatsızlık hissi genellikle orta hatta ya
da orta hat civarındadır.
Sağ veya sol hipokondriumdaki ağrı dispepsi için tanımlayıcı
değildir.
Üst abdomende orta hatta ya da yakınında duyulan
rahatsızlık hissi ağrı olarak algılanmaz ve tanımlanamaz.
35
Tanı: Fonksiyonel dispepsi kriterleri:




Yakınmaların bir yıl içinde en az 12 hafta devamlı veya
zaman zaman olması.
Sürekli veya tekrarlayan üst abdomen odaklı yakınmaların
olması
Üst GIS endoskipisinde semptomları izah edecek organik
hastalık saptanmaması.
Semptomların defekasyon ile geçmemesi, dışkılama
sıklığında ve gaita şeklinde değişiklik olmaması ( irritabl
barsak hastalığı olmaması).
36



Semptom özelliklerine dayanarak organik dispepsiyi
fonksiyonel dispepsiden ayırt etmek olanaksızdır.
Hastalardaki semptomlar kronik ve uzun zamandan beri
vardır.
İlk kez başvuran ve alarm semptomları (kilo kaybı, kusma,
disfaji, kanama, ateş vs) olmayan olgularda iyi bir anamnez
ve fizik muayene tanı koymak için yeterlidir.
37
Tedavi


Genel öneriler:
Fonksiyonel dispepside etiyopatogenez açık olmadığı için
tedavide büyük güçlükler yaşanmaktadır. Fonksiyonel
dispepside plasebo oldukça etkilidir (%20-60).
38


Diyet: Hastanın semptomlara neden olduğu ya da ilişkili
olabileceğini ifade ettiği yiyecek ve içeceklerden uzak
durması önerilir. Sonuç memnuniyet verici ise diyete uyması
ve devamı söylenir. Acılı, baharatlı, yağlı yiyeceklerden
sakınılması önerilir.
Probiyotikler de tedavide pleseboya göre etkin bulunmuştur.
39
Örnek reçeteler- Dispepsi

Rp:
1- Hiyosin-n bütilbromür (Buscopan, Spazmotek )tb
S: 2x1
2- Amilaz+lipaz+proteaz kompleksi (Festal-N , Kreon) drj
S: 3x1 (yemeklerle birlikte)
3- Metoklopramid (Metpamid) tb
S:2x1
40
İRRİTABL BARSAK SENDROMU




Organik bir hastalık olmaksızın dışkılama alışkanlıklarında
değişiklik, karında rahatsızlık ve ağrı hissinin ana
yakınmaları oluşturduğu bir sendromdur.
En sık görülen GI fonksiyonel düzensizliktir.
Toplumların % 15-20’ sinde vardır.
Türkiye’de birinci basamak sağlık kurumlarında İBS sık
görülmektedir (GIS yakınması ile başvuranların %41’i)
41
Tanı :Roma-2 kriterleri

Son bir yıl içerisinde en az 12 hafta (üç ay) süre ile (aralıklı
veya sürekli) abdominal ağrı veya rahatsızlık hissi ile birlikte
aşağıdaki üç kriterin en az ikisinin varlığı durumunda İBS
düşünülmelidir:
 Abdominal ağrı veya rahatsızlık hissinin defekasyon ile
birlikte azalması veya kaybolması
 Defekasyon sayısında değişim
 Dışkı kıvam ve görünümünde değişim
42
Semptom ve bulgular


Dışkılama sıklığında değişiklikler:
 dışkı şeklinde değişiklik
 dışkı çıkarmada değişiklik (Ikınma ve/veya acil sıkışma)
 dışkıda mukus varlığı
karında gaz artışı veya şişkinlik
43
Tedavi

İBS de tedavi semptoma göre verilir.
44
Örnek reçeteler- İBS
Karın ağrısı ön planda ise
 Rp:
1-Sertralin 50mg( Lustral , Selectra )
S:1x1

Rp:
1-Trimebutin (Debridat, Gismotal, Tribudat) fort tb
S:3x1(aç)

Rp:
1- Hiyosin-n bütilbromür (Buscopan, Spazmotek )tb
S:3x1
2-Amitriptilin 10 mg ( Laroxyl, Triptilin) tb
S:1x1
45
Kabızlık ön planda ise
 Rp:
1-Laktuloz (Duphalac, Osmolak) şurup
S:1-3x1 ölçek
46
İshal ön planda ise

Rp:
1-Loperamid (Lopermid)
S:1x2 ile başlanıp 1x4 ile idame edilir.
47
İSHAL



İshal: Günde üç veya daha fazla sayıda yumuşak, sulu
dışkılama durumudur.
Akut ishal: 30 günden kısa süren ishal
Kronik ishal: 30 günden uzun süren ishal
48
Akut ishal

Genelde enfeksiyoz ajanlara bağlı gelişir ve çoğunlukla
kendini sınırlar.
49
İnce barsak tipi ishal





Sulu bir ishal ise
Üç günden daha kısa süre önce başlamışsa
Dışkıda kan, mukus yoksa
Karın ağrısı, tenezm, ateş yoksa ince barsak tipi ishal
düşünülür
Bu hastalarda orta veya ağır dehidratasyon bulguları yoksa
tedavide sadece oral rehidratasyon sıvısı (ORS) önerilir
Hasta ayaktan izlenir, antibiyotik verilmez
50
Kalın barsak tipi ishal


Hastaya üç günlük ORS uygulamasına rağmen ishal devam
ediyorsa
İlk kez başvuran hastada; Ateş, tenezm, karın ağrısı, dışkıda
kan/mukus varsa kalın barsak tipi ishal düşünülür.
51

Kalın barsak tipi ishali olan veya üç günlük ORS
uygulamasına rağmen ishali devam eden hastalarda dışkının
mikroskopik inceleme sonuçlarına göre davranılır
52


Dışkı mikroskopisinde PNL varsa inflamatuvar ishal
düşünülerek hastaya ORS ile birlikte antibiyotik tedavisi
önerilir
Dışkı mikroskopisinde amip veya Giardia lamblia
görüldüyse antiprotozoon tedavisi başlanır
53
Kronik ishal


Kronik ishalde enfeksiyoz ajanlar nadiren görülür.
İnflamatuar barsak hastalıkları (chron , ülseratif kolit vs)
pankreas hastalıkları, laktoz intoleransı , IBS, gaita
inkontinansı, kolon kanseri olabilir.
Tedaviye başlamadan önce ileri tetkik edilmeli tedavi altta
yatan nedene yönelik olmalıdır.
54
Örnek reçeteler-ishal
Bakteriyel etken düşünüldüğünde:
 Rp:
1-Ciprofloxacin 500mg ( Cipro, Ciproxin) tb
S:2x1 ( 3-5 gün)
2-Reflor 250 mg kps
S:2x1 ( 3-5 gün)
55
Protozoon ( amebiazis, giardiazis) düşünüldüğünde
 Rp:
1- Metronidazol 500mg ( Flagyl, Nidazol)
S:3x1 (10 gün)

Rp:
1- Ornidazol 500mg ( Biteral, Ornisid) tb
S:2x1 (10gün)
56
KONSTİPASYON


Konstipasyon bir hastalık değil, kişiden kişiye farklı
şekillerde yorumlanan subjektif bir semptomdur.
Günde üç ile üç günde bir arasında değişen defekasyon sayısı
normal kabul edilmektedir.
57

Haftada iki veya daha az sayıda dışkılama kabızlık olarak
tarif edilmekle birlikte yalnız başına sayı yeterli bir kriter
değildir.
58


Kabızlıkların %95’i fonksiyonel kabızlıktır.
Diğer nedenler nörolojik, metabolik, endokrinolojik kökenli
veya gastrointestinal sistemdeki obstrüktif nedenlere bağlı
olabilir.
59
Tanı: Fonksiyonal kabızlık için Roma II kriterleri

Son 12 ayda en az 12 hafta aşağıdakilerin iki veya daha fazlasının
bulunması
 Defekasyonların en az %25’inde aşırı zorlanma, fazla gayret gösterme
 Defekasyonların en az %25’inde topak topak veya sert dışkıların
bulunması
 Defekasyonların en az % 25’inde tam boşaltamama hissinin bulunması
 Defekasyonların en az % 25’inde anorektal tıkanıklık hissinin oluşu
 Defekasyonların en az % 25’inde el yardımı ile kolaylık sağlamak
 Haftada üçten daha az defekasyon
 Yumuşak (dışkı) yoktur ve irritabl barsak sendromu için kriterler
yetersiz olmalıdır
60
Tedavi





Yaşam tarzı değişiklikleri
Lifli gıdalar tüketilmeli orta derecede yürüyüş ve egzersiz
yapılmalı.
Postprandiyel gastrokolik refleks nedeniyle yemeklerden
sonra defekasyon alışkanlığı kazandırılmalıdır.
Her öğünde 2-6 yemek kaşığı kepek yemeklere karıştırılarak
tüketilebilir.
Bol su tüketilmelidir.
61
Örnek reçeteler- konstipasyon

Rp:
1- Laktuloz (Duphalac, osmolac) süspansiyon
S: 2X2

Rp:
1- Magnezi Kalsine ( magnezyum hidroksit) toz
S:1X2

Rp:
1-Bekunis drj (Bisakodil/Sennosid B)
S: 1x2 (gece yatmadan önce)

Lüzum halinde B.T enema lavman 2X1 verilebilir.
62
Teşekkürler …
63
Kaynaklar









Division of General Internal Medicine, Primary Care Clinic, VA Puget Sound Health Care
System, University of Washington, 1660 South Columbian Way, Seattle, WA 98108, USA.
Psychological factors in patients with peptic ulcerand functional dyspepsia.Faramarzi M1,
Kheirkhah F2, Shokri-Shirvani J3, Mosavi S2, Zarini S4.Author information1Social Determinants
of Health Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran.
Gastroduodenal mechanisms underlying functional gastric disorders. Carbone F1, Tack
J.1Translational Research Center for Gastrointestinal Disorders (TARGID), University of Leuven,
Leuven, Belgium.
Türkiye’de birinci basamak sağlık kurumlarına başvuran hastalarda dispepsi görülme sıklığı
The frequency of dyspepsia in patients admitting to primary healt care centers in Turkey
Aydın Şeref KÖKSAL1, Dilek OĞUZ2, Ali ÖZDEN3 TDV
Mohammad Wehbi, MD Associate Professor of Medicine, Associate Program Director,
Department of Gastroenterology, Emory University School of Medicine; Section Chief of
Gastroenterology, Atlanta Veterans Affairs Medical Center
Gastroözofageal Reflü Hastalığı: Epidemiyoloji ve Klinik İbrahim DOĞAN Gazi Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Ankara
Clinical Epidemiology Dove Press The epidemiology of irritable bowel syndrome Caroline
Canavan, Joe West, and Timothy Card
Randomised clinical trial: a liquid multi-strain probiotic vs. placebo in the irritable bowel
syndrome - a 12 week double-blind study. Sisson G1, Ayis S, Sherwood RA, Bjarnason I. Author
information 1Darent Valley Hospital, Dartford, Kent, UK.
Türkiye’de birinci basamak sağlık kurumlarına başvuran hastalarda gastroözofageal reflü
hastalığı görülme sıklığı The frequency of gastroesophageal reflux disease in patients
admitting to primary health care centers in Turkey Dilek OĞUZ1, Aydın Şeref KÖKSAL2, Ali
ÖZDEN3
64









Risks of bleeding peptic ulcer associated with individual non-steroidal antiinflammatory drugs M.J.S. Langman FRCP * a, J. Weil MRCP a, P.
Wainwright BSc a, D.H. Lawson FRCPE b, M.D. Rawlins FRCP c, R.F.A.
Logan FRCPd, M. Murphy MFPHM e, M.P. Vessey FRS e, D.G. ColinJones FRCP f
The prevalence of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. (PMID:8547530)
Department of Gastroenterology, Free University Hospital, Amsterdam, The
Netherlands.
Alimentary Pharmacology & Therapeutics [1995, 9 Suppl 2:59-69]
Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding. J. Weil, D. ColinJones, M. Langman, D. Lawson, R. Logan, M. Murphy, M. Rawlins, M. Vessey,
and P. Wainwright See letter "Prophylactic aspirin and peptic ulcer bleeding.
Patients warned of a bleed may be more vigilant." in volume 311
on page 259. This article has been cited by other articles in PMC.
Gastrointestinal ulcers, role of aspirin, and clinical outcomes: pathobiology,
diagnosis, and treatment Byron Cryer1 and Kenneth W Mahaffey2 Author
information ► Copyright and License information ►
Andreoli and Carpenter’s Ceccil Essentials of medicine 7th edition
İç hastalıkları Prof dr. Enver Dolar nobel&güneş yayınları
Reçete-pratik reçete rehberi 2013-2014 Uzm.dr.Yavuz Furuncuoğlu