Dokümanı indir ( ) - Ankara İl Sağlık Müdürlüğü

Dr. Yasin Erol YALÇIN
Hac İbadetinde Sağlık Açısından
Dikkat Edilecek Noktalar ve
Hacı Adaylarına Öneriler
Dr. Yasin Erol YALÇIN
İç Hastalıkları Uzmanı, Bahçelievler Tıp Merkezi, Ankara
Hacı adayları hiç alışık olmadıkları çok farklı bir mekân
ve iklimde, dünyanın her tarafından gelen Müslümanlardan
oluşan çok kalabalık ortamlarda, 35- 45 gün kadar bir arada
yaşamak durumundadırlar.
Alışık olduklarından farklı biçimde beslenmeleri, her zamankinden daha fazla bedensel egzersiz yapmaları ve gayret
sarf etmeleri gerekmekte, böylece daha çok yorulmaktadırlar.
Daha yoğun duygusal bir atmosferin etkisi altında kalmakta,
yoğun ibadetler nedeniyle daha az dinlenebilmektedirler. Bu
nedenlere bağlı olarak zaten yaş ortalaması oldukça yüksek
olan bu insanlarımızın, sağlıklarını korumak için hekimlerimize daha fazla iş düşmektedir.
Hacı adaylarına, ülkemizden görevlendirilen sağlık ekipleri, yerinde sağlık hizmeti vermektedir, ancak bu yalnızca tedaviye yönelik olup ülkemizdeki standartlara yetişememektedir.
Bu nedenle hacı adaylarımıza verilecek olan “koruyucu hekimlik” çerçevesindeki eğitim ve kişisel sağlık bilincinin kazandırılması kısmı, kişilerin ilk başvuru noktası olan aile hekimlerinin katkılarıyla sağlanabilecektir.
Hac ibadetinin yapılışı biçimi ve coğrafyası nedeniyle bu
eğitimde özelikle vurgulanması gereken bazı konulara değinmek gerekmektedir:
1. Kişilere verilecek genel bilgiler:
• Türkiye Diyanet İşleri Başkanlığı tarafından Mekke ve
Medine’de kurulan Hastanelerde ve bazı bölgelerde faaliyete sokulan sağlık ünitelerinde genellikle acil ve en sık gereken
ilaçlar bulunmakta olup hastaların sürekli kullandığı ilaçların
38
aynısı çoğunlukla olmayabilecektir. Bu nedenle; kronik hastalığı olan kişilerin, sürekli olarak kullandıkları ilaçlarını dönüşe
kadar yetecek miktarlarda yanlarına almaları önemle tembih
edilmelidir. Bu konuda geçmiş yıllarda, “gümrüklerde ilaçların
geçirilmesinde sıkıntı olduğu ya da oradaki Türk Hastanelerinde her türlü ilacın var olduğu” şeklindeki yanlış bilgilendirilmelerden etkilenmeler ve mağduriyetler yaşanmıştır.
• Kronik hastalıkları olanların gitmeden hemen önce
kontrollerini yaptırmaları ve hac sırasında kullanacakları ilaçların dozlarını yeniden ayarlatmaları gerekmektedir.
• Kronik hastalıklar ile ilgili raporları olanların, bu raporların bir suretini yanlarına almaları gerekmektedir (Özellikle
diyaliz hastaları). Bu hastalar raporları doğrultusunda, Suudi Arabistan’daki diyaliz ünitelerinde diyaliz programına alınmaktadır.
• Hac ibadeti sırasında, hacı adayları olağanüstü bir gayret içine girerek, kapasitelerini çok zorlamakta, bu nedenle sıklıkla kronik hastalıkları ile ilgili komplikasyonlar gelişmektedir. Özellikle diabetes mellitus, hipertansiyon, aterosklerotik
kalp hastalığı ve kronik böbrek yetmezliği hastalarında bu durum sık görülmektedir. Daha önemlisi, Haccın en önemli rüknü olan Arafat Vakfe’sinden sonra, kurban bayramının 1. gününde; insan seli denebilecek bir kalabalık içinde, 8 km kadar yürümeleri gerekecektir. Bu nedenle yolculuktan en az 1 ay
önce, düzenli yürüyüşler yapılarak, efor kapasiteleri artırılmalıdır. Bu yürüyüşün süresi ve mesafesi her gün biraz daha artırılarak, ulaşılabilecek en iyi performansa ulaşmaları gerektiği
vurgulanmalıdır.
Hac İbadetinde Sağlık Açısından Dikkat Edilecek Noktalar ve Hacı Adaylarına Öneriler
• Yola çıkmadan 30-45 gün önce mutlaka Diyanet İşleri Başkanlığı tarafından ücretsiz uygulanan meningokok aşısı yaptırılmalıdır. Ayrıca pnömokok ve grip aşıları yaptırılabilir. Hepatit B aşısınında isteğe bağlı olarak yaptırılmasında fayda vardır.
• Hacı adaylarımızın hac ibadeti sırasında ilaçlarını kullanmayı bıraktıkları sık görülen bir durumdur. Onlara ilaçlarını
kullanmayı asla bırakmamaları, en son ayarlanmış olan dozlarıyla kullanmaya devam etmeleri gerektiği vurgulanmalıdır.
• Efor gerektiren ibadetlerde, aralara dinlenmeler konulması gerektiği vurgulanmalıdır.
• Su (zemzem) tüketimini artırılmalıdır.
• Hacda çok gerekli olmayan yürüyüşler (çarşı, pazar gibi)
mümkün olduğunca az ve kısa yapılmalıdır.
• Sağlıkları ile ilgili olağanüstü bir durum gözlemlediklerinde, en yakın Türk Sağlık kuruluşuna ulaşmaları gerektiği
ifade edilmelidir.
2. Kronik Hastalıklarda dikkat edilecek hususlar:
Aşağıda sıralanan kronik hastalıklarda hastalar; bu hususlara dikkat etmesi konusunda mutlaka uyarılmalıdır:
a. Diyabetes mellitus hastaları:
• İlaçlara aynı dozda devam edilmelidir,
• Şeker ölçüm cihazı ve stripleri yanlarında bulunmalıdır,
• Normalden daha sık glukoz ölçümü yapmaları önerilmelidir,
• Günlük egzersizleri her zamankine göre daha fazla olacağından ara öğünleri mutlaka almaları, öğün atlamamaları
ve normal öğünü her zamankine göre bir miktar fazla almaları söylenmelidir,
• Yanlarında her zaman kesme şeker bulundurmalıdırlar.
Çevrelerindeki arkadaşlarını ve başlarındaki din görevlilerini;
şeker hastası oldukları, herhangi bir bayılma halinde ağızlarına kesme şeker verilmesi gerektiği konusunda bilgilendirmeleri gerekmektedir,
• Asla çorapsız terlik ya da ayakkabı giyilmemelidir,
• Terlikle yürünmemeli, mümkünse diyabet ayakkabısı
kullanılmalıdır,
• Tavafta mutlaka kalın çorap ya da mümkünse su geçirmeyen (deri gibi) patik giyilmelidir,
• Hurmada bol fruktoz bulunmasından dolayı sınırlı tüketilmelidir.
b. Hipertansiyon ya da kalp hastalığı (koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, ritim bozuklukları, bypass, kapak
ameliyatlılar) olan hastalar:
• Devamlı kullanılan ilaçlar düzenli olarak ve hep aynı saatlerde alınmalıdır,
• Gece ibadet edip gündüz dinlenme tercih edilecekse, sabah alınan ilaçlarda akşam alınma düzenine geçilebilir,
• Çok terledikleri günlerde günde 2-3 lt su tüketilip tuzsuz diyet yapılıyorsa yiyeceklerin az tuzlu olarak tüketilebilecekleri söylenmelidir,
• Efor gerektiren durumlar gün içine dengeli dağıtılmalı,
aralarda mutlaka dinlenme periyotları bulundurulmalıdır,
• Kullanılabiliyorsa tansiyon ölçüm cihazlarını yanlarında
götürmeleri ve sık ölçümlerle takip ederek anormallik halinde
sağlık kuruluşuna başvurmaları söylenmelidir.
c. Antiagregan kullanan hastalar:
• İlaçlar her gün aynı saatte, düzenli alınmalı ve bol su tüketilmelidir,
• Antiagregan ilaç kullanan hastalar, 15 günde bir Türk
Hastanelerine başvurarak protrombin zamanı baktırmalıdır.
d. Solunum sistemi hastaları:
• Grip ve pnömokok aşıları solunum yolu hastalığı bulunanlarda özellikle önemlidir. Seyahatten 30-45 gün önce yaptırılmalıdır,
• Özellikle inhalerler ve varsa ev tipi nebulizer cihazlarını
yanlarında götürmeleri söylenmelidir.
e. Tiroid hastaları:
• İyotsuz tuz kullanması gerekenler, tuzlarını yanlarında
götürmelidir,
• Bu grup ilaçlarda da sıkıntı yaşanabileceği söylenerek,
ilaçlarını yanlarında götürmeleri konusunda uyarılmalıdır.
f. Kronik romatizmal hastalıklar:
• Uzun yürüyüşlerden, uzun süre ayakta kalmaktan sakınmalı ve gerekirse fazla efor gerektiren ibadetlerde tekerlekli
sandalye kullanılmalıdır,
• Eklemlerin destek kaslarını güçlendirici egzersizleri gitmeden önce düzenli olarak yapmaya başlamaları söylenmelidir.
g. Kronik böbrek yetmezliği hastaları:
• Günlük su tüketimini 1 lt kadar artırılmalı, idrarları koyu
sarı olduğu sürece daha da artırılmalıdır.
• Normal tuz tüketimi yapmalılar.
• Tropik meyveleri fazla tüketmemelidirler. (bazılarında
fazlaca K (potasyum) bulunmaktadır)
h. Damar hastalıkları:
• Bu hastalarda, sıkça komplikasyon görülebilir. Normalde hastalığı olmayanlarda dahi, özellikle trombofilebit ve lenfanjitlere çok fazla rastlanmaktadır. Bu hastalara ayak hijyeni konusunda bilgi verilerek çorapsız ve terlikle yürümemeleri
konusunda uyarı yapılmalıdır.
i. Kronik Sindirim sistemi hastalıkları:
• Yemek düzeni ve malzemesindeki değişiklikler nedeniyle
nüksler sık görülebilir. Bu nedenle, gastroözefagial reflü hasta-
39
Dr. Yasin Erol YALÇIN
lığı, peptik ulkus, gastriti bulunan hastalarda remisyonda bile
olsalar yolculuktan önce minimal koruyucu dozda tedavi başlanabilir veya mevcut tedavi dozları yükseltilebilir.
• Çölyak hastaları uygun gıda desteğini yanlarında götürmelidirler.
j. Ruh Hastalıkları (psikozlar, nevrozlar, depresyon vb.):
• Bu hastalarda çok sık kötüye gidişler görülmektedir. Ağır
şartlar nedeniyle normal insanlar arasından dahi birçok psikiyatrik vaka çıkmaktadır. Bu nedenle psikoz hastalarının yakınlarına bu yolculuğun uygun olmayacağı anlatılmalıdır.
• Diğer vakaların ise artacak stress yükü dikkate alınarak,
yolculuğa birkaç gün kala ilaç dozlarında artırımlar yapılabilir.
k. Kanser hastaları:
• Bu vakalar son bir umutla HAC’dan medet ummakta,
ancak orada ağır şartlar nedeniyle çoğu terminal döneme girmektedir. Bir kısmı da tedavilerini yarıda keserek gitmektedir.
Durum açıklanarak, hacdan mucize beklenilmemesi gerektiği,
Haccın tedavi değil ibadet olduğu vurgulanmalıdır.
3. Hacı adaylarının kullanacakları kişisel malzemelerle
ilgili yapılabilecek bazı öneriler:
Bu malzemelerin özellikleri koruyucu hekimlik açısından
önemli olup; hacı adayları bilgilendirilmelidir:
• Seccade: El çantasına sığacak, yer ile teması kesecek kalınlıkta ve boyutta olmalıdır,
• Maske: 2 katlı cerrahi maske bol miktarda bulundurulmalıdır,
• Terlik: Ortopedik ve uzun yürüyüşlere müsait olmalıdır,
• Ayakkabı: Ortopedik, ayağın havalanmasını sağlayacak,
çok sıkı ya da bol olmamalıdır,
• İç çamaşırı: Pamuklu ve yeterli miktarda olmalıdır,
• Kıyafetler: Vücudun hava almasını sağlayacak, bol ve pamuklu (naylon olmamalı) olmalıdır,
• Çoraplar: Çok sıkı olmayan, lastiği bol veya lastiksiz olmalıdır,
• Patik: İbadetler sırasında, ayağın zeminden temasını kesecek, ıslaklıktan etkilenmeyecek türde olmalıdır,
• Şapka: Hafif, açık renkli, siperlikli, hava almayı sağlayacak şekilde olmalıdır,
• Güneş gözlüğü: Geniş camlı, yoğun ultraviyole ve yansıyan ışınlara karşı koruyucu olmalıdır,
• Diş protezi saklama kabı ve antiseptikleri mutlaka götürülmelidir,
• Varsa kişiye özel şampuan, sabun vb. (özellikle allerjisi ve
hassas cildi nedeniyle her markayı kullanamayanlar için) malzemeler yanında bulundurulmalıdır,
• Alkolsüz sıvı el temizleme jelleri bulundurulmalıdır,
• Yardımcı ilaçlar: Pişikler için krem, boğaz pastilleri ve
spreyleri, kuru ciltler için cildi nemlendirici tıbbi kremler bulundurulmalıdır,
40
• Tansiyon ve şeker ölçüm cihazları ve şeker ölçüm stripleri
(Tansiyon ve şeker hastaları için) yanında bulundurulmalıdır.
4. Hacı adaylarına yapılabilecek sağlık önerileri:
a. Genel Konular:
• Kalabalık ortamlarda özellikle Mescid-i Haram ve
Arafat’ta maske kullanılmalıdır,
• Namaz kılarken kendi seccadelerini kullanmaları önerilmelidir,
• Hapşırma veya öksürme sırasında ağız ve burnu mümkünse tek kullanımlık kağıt mendil ile yoksa kol içiyle kapatılmalıdır. Mümkünse ardından hemen eller yıkanmalıdır,
• Her an elinizi yıkama imkânı bulanamayabilir. Bu durumda, yanlarında götürecekleri alkolsüz el temizleme jelleri
kullanılabilir,
• Her ortamda bulunamayacağından, yanlarında küçük
sıvı sabun veya kağıt şeklinde taşıması kolay kağıt sabunlar bulundurulmalıdır,
• Çorap giyilmeli ve her gün değiştirilmelidir. Çıplak ayakla dolaşılmamalıdır,
• Ortopedik terlik ve ayakkabı kullanılmalı ve çorapsız giyilmemelidir,
• Dış ortamlarda şemsiye veya şapka / takke ve güneş gözlüğü kullanılmalıdır,
• Diş protezi kullanılıyorsa, gece çıkarıldığında açıkta bırakılmamalı ve kapalı kaplarda saklanmalıdır,
• Günün çok sıcak saatlerinde mümkün olduğunca dışarı
çıkılmamaya çalışılmalıdır,
• Terlikle uzun yürüyüşler yapılmamalıdır,
• Teri emerek sizi serin tutacağından, sıkı ve sentetik olmayan, pamuklu, bol kesimli ince giysiler tercih edilmeli, pamuklu iç çamaşırı kullanılmalıdır,
• Açık havada 1 saatten fazla kalınmamalıdır, sık sık serin
mekanlara girip dinlenilmelidir.
b. Yolculuk sırasında:
• Uçakta uzun süre sabit oturulmamalı, ara sıra dolaşılmalıdır,
• Ayak, diz, omuz, dirsek gibi eklemleri zaman zaman dairesel olarak hareket ettirilmelidir,
• Özellikle bacağınızın diz ile ayak bileği arasındaki bölümüne (baldırlar) masaj yapılmalıdır,
• Zaman zaman bacaklar karna doğru çekilip bırakılmalıdır,
• Ayaklar bilekleri sık sık aşağı yukarı hareket ettirilmelidir.
c. Klima kullanımı:
• Odanıza ilk girdiğinizde klimayı ilk kez çalıştırırken 5-10
dakika kadar bir süre, en yüksek üfleme modunda çalıştırıp
pencereleri açınız ve odayı terk ediniz,
• Dışarıdan geldiğinizde, birden en hızlı üfleme modunda
ve en soğuk derecede çalıştırmayınız,
• Hava üfleme yönünü tavana veya duvara çeviriniz. Direkt
vücudunuza yönlendirmeyiniz,
Hac İbadetinde Sağlık Açısından Dikkat Edilecek Noktalar ve Hacı Adaylarına Öneriler
• Kısa sürelerle en soğuk derecede çalıştırıp kapatma yerine, orta derecede ısı ayarında (22-24 °C) ile sürekli çalıştırmayı deneyiniz,
• Odada bulunmadığınız sürede klima çalıştırılmalı, odaya gelindiğinde en düşük üfleme derecesi ve ideal oda ısısına
(22-24 °C) ayarlanmalı ya da kapalı tutulmalıdır,
• Oda sık sık havalandırılmalıdır.
d. Banyo ve tuvaletlerde:
• Her gün duş alınmalıdır,
• Abdestten sonra ayaklar mümkünse kağıt havlu ile iyice
kurulanmalıdır,
• Ayaklar kurumadan çorap giyilmemelidir,
• Dışarıdan her gelindiğinde eller sabunla yıkanmalıdır.
e. Yemek sırasında:
• Yemek öncesi ve sonrası, mutlaka eller sabunlu su ile iyice yıkayıp bol su ile durulanmalıdır,
• Yemek yavaş yavaş ve iyice çiğneyerek yenmelidir,
• Pişmemiş yiyeceklerde (salata vb.) dikkatli olunmalıdır
• En çabuk bozulan et olan tavuk eti dikkatle tüketilmeli, özellikle tavuk döneri, tavuk etli sandviçler tercih edilmemelidir,
• Sulu sebze yemekleri, çorbalar ve iyi yıkanmış meyveler
tercih edilmelidir,
• Çok geç saatlerde yemek yenmemelidir (Yatış saatine 3
saat kala artık bir şey yenmemelidir),
• Bol bol su (zemzem) tüketilmelidir (Günde 3 litre kadar)
• Acıktığınızda dışarıdan yemek yerine, zengin ve dengeli
bir besin olan hurma tercih edilebilir.
• Aile hekimlerimiz hac ibadeti sırasında karşılaşılabilecek
durumlar hakkında bilgi sahibi olmalı ve hacca gidecek vatandaşlara mutlaka güzel bir tıbbi aydınlatma yapmalıdırlar.
Bütün Hacı adaylarının
sağlıklı bir Hac yapmaları dileğiyle…
41
Prof. Dr. A. Filiz AVŞAR, Dr. Emre Erdem TAŞ, Dr. Serdar KAYA
Hac Dönemi ve Menstrue Aciller
*Prof. Dr. A. Filiz AVŞAR
**Dr. Emre Erdem TAŞ
**Dr. Serdar KAYA
*Atatürk E.A.H., Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi
** Ankara Atatürk Eğt. ve Araşt. Hastanesi Kadın H. ve Doğum Kliniği
Hac görevi senede bir kez belirli bir dönemde toplulukla
beraber yapılan dini görevlerimizdendir. Zamanı önceden kişiler tarafından değiştirilemez, ayarlanamaz.
5– 10 yıl öncesine kadar hac görevi; milletimizin emeklilik dönemi içerisinde çocuklar evlendikten ve hayattan “el etek
çekme” zamanı geldiğinin inanıldığı ileri yaşlara ertelenen bir
görev idi. Biraz mali destek sağlandığında ya da birikim yapıldığında yerine getirilirdi. Ve bu dönem hanımların genellikle menopoz dönemine denk geldiği için adet düzensizliklerine
denk gelmez ya da ayarlamalarına gerek kalmazdı. Ancak – 10
yıldır daha genç yaşlarda bu görevin yerine getirilmeye başlanması ile bu tür şikayet ve problemler arttı ve kutsal topraklarda jinekolojik problemler daha sık karşımıza çıkmaya başladı.
En sık rastlanılan problem, dini görev sırasında menstruasyonun başlamasıdır. İntermenstruel kanamalar, premenstruel sendrom, dismenore ve genital enfeksiyonlar, lökore, pruritis daha az rastlanan şikayetlerdir.
Normal menstruel siklus 2 fazdan oluşur. Folliküler faz (I.
Dönem) proliferatif faz olup endometriumun kalınlaştığı dönemdir. Dominant follikül büyüdükçe ve olgunlaştıkça salgıladığı östrojen önce yavaş, sonra hızla kanda artar. Ovulasyonu takiben östrojen salgılanması corpus luteumdan devam eder ancak
beraberinde progesteron da üretilmeye başlar. Endometriumda
sekretuar faz başlar, endometirum kalınlığı sabit kalır ancak yapısı değişir. Östrojen ve progesteron (E,P) düzeyi beraber yükselir.
Eğer gebelik oluşmaz ve hCG yükselişi olmazsa corpus luteum
gerilemeye başlar. Östrojen ve progesteron düzeyleri azalır ve endometriumdaki destek çekildiği için adet başlar. Adetin başlangı-
42
cı önceki siklusun bitişi, yeni siklusun başlangıcının ilk günüdür.
Dolayısı ile adet düzenini sağlayan temel dönemler şu sırayı izler:
1- Östrojen salgılanma dönemi,
2- Ovulasyon,
3- Östrojen ve progesteronun beraber salgılanma dönemi,
4- Hormonların çekilmesi ve adet görme.
Bu sıralamada ortay çıkan düzensizlikler ve değişiklikler
adet ile ilgili anormaliliklerde rol oynayıcıdır.
Menstruel kan akımındaki miktar ve siklusun süresi ile ilgili bozukluklar en sık reproduktif dönemin başlangıç dönemi ve bitiş döneminde (puberte ve perimenapozal dönem) görülür. İlkinde hipotalamus – hipofiz – over – endometrium
aksındaki olgunlaşmada gecikme, ikincisinde ise folliküllerin
azalması ve bitmesi ile ortaya çıkan anovulatuar sikluslar sıralamanın bozulmasına ve endometriumdaki kalınlaşmanın ve
hormonal desteklerin değişmesine yol açar.
Menstrual siklustaki değişiklere ovulasyondaki olgunlaşma ya da azalma yanında kilo (aşırı az ya da fazla kilo) da etki
eder. Aşırı aktivite, stres, yorgunluk, iklim değişiklikleri de etkili diğer faktörlerdendir. Normal siklus düzeni 21 – 35 gün
arasındadır. Kadınların ancak % 1’den azında bu sürelerin dışında bir siklus görülür. Kadınların düzensiz adet görme oranı da % 20 civarındadır. Siklus değişliklerinde etkilenen faz, I.
faz yani proliferatif fazdır. Sekretuar faz genelde sabittir ve 12
– 14 gün sürer. Dolayısı ile düzensizlikler genellikle proliferatif fazın uzaması ya da kısalması ile meydana gelir.
Menstruasyon sırasında dökülen kısım fonksiyonel tabakadır, bazal tabaka sabit kalır ve yenilenme buradan başlar.
Hac Dönemi ve Menstruel Aciller
Düzensiz kanamalarda fonksiyonel endometrium tabakasında ortaya çıkan dökülme alanları, dışarıdan verilen hormonal tedaviler ile yama tarzında tamir edilebilir. Yani bu dökülen alanlar rejenere olurken diğer alanlardan yeni dökülmeler
meydana gelir ve kanama devam eder. Bu tabakayı yeniden şekillendirip düzeltmenin yolu, düzensiz hale gelmiş yer yer dökülmüş tabakayı döküp (cerrahi ya da medikal küretaj ile) yeniden bazal tabaka üstünde intakt bir fonksiyonel tabaka oluşturmaktır.
Kanama sebebi yalnızca düzenli sikluslardaki E + P kanaması değildir. Yalnızca E çekilmesi, yalnızca P çekilmesi ile de
meydana gelir ve bunlara E ya da P çekilmesi ara kanaması denir. Östrojen ve progesteron kırılma kanaması ise rölatif olarak düşük düzeyde kronik östrojen ya da progesteron maruziyetine bağlı aralıklı lekelenmelerin ortaya çıkmasıdır. Genellikle miktarı azdır, sıklıkla uzun sürebilir. Ancak yüksek düzeyde ve uzun süreli östrojen uyarımını takiben eğer bir progesteron ile karşılanma olmazsa, uzun süren bir siklus intervali (ya da amenore) sonrası bol, akut kanama meydana gelebilir
ki bu da östrojen kırılma kanamasının diğer bir şeklini oluşturur. Progesteron kırılma kanaması, kullanılan ilaçların hemen
tamamı (depo MPA, implant, mini piller hariç) E + P kombinasyonu olduğu için aslında bir çeşit E + P kırılma kanamasıdır (adet çekilme kanamasıdır).
Anovulatuar kanamalar, karşılaşılan kanama problemlerindeki en sık rastlanan etyolojik faktörlerdendir. Perimenarşal
ve perimenapozal dönemde sık görülür ve östrojen çekilme kanamasına örnektir. Östrojen düzeyindeki geçici azalma ya da
aşırı ya da uzun süren uyarım sonrası çok kalınlaşmış endometriumun odaklar halinde dökülmesi şeklinde meydana gelir. Bu
tip kanamada endometrium daima proliferatif fazdadır ve aşırı
kalınlıklara ulaşabilir. Uzun süren uyarım sonrası olan bu tip
de kanama miktarca çok olabilir. Hastada anemi, endometrit,
halsizlik, solukluk, tansiyon düşmeleri gibi kliniğe yol açabilir.
Tedaviye yaklaşım tanı ile başlamalıdır. Menstruel öykü
net olarak alındıktan sonra tedavi ile ilgili yaklaşıma geçilmelidir. İntermenstruel aralıklar, kanamanın süresi, miktarı, hastanın yaşı, sonra sistemik hastalıklar, kanamanın nasıl veya ne
sonrasında (ilişki, ilaç kullanımı, kilo kaybı…) başladığı, beraberinde kullanılan ilaçlar öğrenilmeli ve mutlaka önce muayene yapılmalıdır. Vajinal – servikal – uterin enfeksiyonlar, vajinal – servikal erozyonlar, lezyonlar, polipler, kistler, uterin patolojiler (polip, myom), maligniteler, RİA varlığı, kullanılan
korunma metodları tespit edilmelidir. Pıhtılaşma bozukluğu
da mutlaka sorgulanmalıdır.
Hacdaki tıbbi ortam bir sahra hastanesi ortamı gibi kabul
edilse de eğer imkan varsa tam kan sayımı, gebelik testi, USG
ile inceleme yapılmalıdır. USG de endometrial çift duvar kalınlığı artmış ve kanama fazla ise probe ile tüm kavitenin temizlenmesi ve sonra tedavinin başlanması, başarı için önemlidir. Alınan materyalin patolojiye gönderilme imkanı olmaya-
bilir. Ancak formol içinde saklanıp dönüşte incelenmesi ve etyolojisine yönelik tedavinin başlanması mümkün olabilir.
Endometrium kalınlığı 5 mm altında ölçülmüş ise probe
yapılması gereksizdir.
Tedavi
Anovulatuar, düzensiz kanayan endometirumdaki kanamayı durdurmak ve tedavi etmek için tek yol eksik hormonları yerine koymak ve endometirumu düzenli olarak proliferatif – sekretuar fazlara sokup, sonrasında ilacı (hormonları) keserek çekilme kanamasını oluşturarak dökmektir.
Tedavi mutlaka bir çizelge üzerinden takip edilerek planlanmalı ve hastanın adetleri ile ilgili en az 2– 3 aylık geçmiş dönemdeki kanamaların süresi – miktarı – aralıkları tespit edilmelidir. Hastanın muayeneye geldiği tarihten kaç gün sonra
dönüş yapacağı, mutlak kanamasız geçmesini istediği tarihler (haccın farzlarının olduğu dönemler), kanamaya endometirumun döktürülüp (cerrahi ya da medikal küretaj ile) yeniden proliferatif faza sokulmasına izin verilebilecek tarihler tespit edilip tedavi planı ona göre yapılmalıdır. Bu çizelge üstünden yapılan düzenlemeler nadir durumlar dışında genelde başarı ile sonuçlanırlar.
Postmenstruel kanamalar: Menstruasyonu takiben kanama bitmez, az az devam eder, kirli kahverengi tarzındadır.
E’nin yetersiz salgılanması ile ortaya çıkar. Genellikle 25 günden kısa sikluslar vardır. Tedavisinde siklusun 5– 15. günleri
arasında 2– 4 mgr E, sonra E + P verilmesi ile (21 günlük) tedavi yapılıp ilaç kesilince 3– 4 gün sonra kanama elde edilir.
İntermenstruel kanama: Ovulasyon dönemine denk gelen
günlerde 2 -5 gün süren az – leke tarzı (nadiren kırmızı) kanama olmasıdır. Ovulasyon esnasında düşen E’ye bağlıdır. Bu
döneme denk gelen günlerde düşük doz E verilmesi (3–5 gün)
yeterli olur. Ancak siklusun 5. gününden başlayarak 3– 6 ay
süre ile oral kontraseptiflerin (OK) verilmesi de hem hac döneminde hem de sonrasında rahatlama sağlar.
Premenstruel kanama: Tahmini başlayacak olan adetden
3– 5 gün önce başlayan lekelenme tarzında bir kanamadır.
Korpus luteumdan salgılanan P’un azalmaya başladığını ya da
az salgılandığını düşündürür. Beraberinde premenstruel sendrom olarak adlandırılan göğüslerde dolgunluk, hassasiyet artışı, karında şişkinlik artışı, baş ağrısı, ödem de görülebilir. Tedavide P ya da E + P kombinasyonu ister o günlerden başlayarak,
istenirse ovulasyondan sonra başlanarak adet dönemine kadar
devam etmelidir. Günlük 10– 15 mgr lık dozlar, gün içinde
eşit olarak bölünerek verilmeli ve kanda sabit bir hormon düzeyi sağlanmalıdır. Beraberinde semptomatik olarak PMS tedavisi de (çay– kahve kısıtlaması, bol sıvı alımı, egzersiz, sedatif, analjezik…) yapılabilir.
Tedavide temel uygulama prensipleri vardır:
1- Tüm tedavilerde ilaçlar olması istenen kanama zamanına (ya da 2– 3 gün kalana) kadar devam etmelidir.
43
Prof. Dr. A. Filiz AVŞAR, Dr. Emre Erdem TAŞ, Dr. Serdar KAYA
2- Tedavi asla unutulmamalı ve eksik alınmış ilaç müteakip doz alımı sırasında tamamlanmalıdır. 2– 3 günlük unutma
sonrasında kanama başlayabilir ve bazen bunun kesilmesi için
yapılan doz artırımları başarılı olmayabilir. Bu husus hastaya
mutlaka anlatılmalı ve ilacı yanında taşıması sağlanmalıdır.
3- Dozlar gün içinde eşit dozlar halinde bölünüp kullanılmalıdır.
4- Hasta çok kanıyorsa, evli hastalarda en temel tedavi
önce tam kavite küretajı yapmak sonra tedaviye başlamaktır.
Bekar hastalarda yüksek doz E + P (3– 5 günlük) sonrası çekilme kanaması sağlanıp endometrium döktürülür ve sonra tedaviye başlanır.
5- Uzun süre kanamış bir endometirumda, USG ile de endometrium çift duvar kalınlığı ince ölçülmüş ise P tek başına
etkili tedavi sağlamaz. Önce E ile endometirumu desteklemek
(5– 10 gün) sonra P (ya da E + P) ile sekretuar faza sokularak
takibinde çekilme kanaması ile döktürmek uygun olur.
6- Kronik endometrit uzun süren kanamalarda, tabloya
eşlik eder. Özellikle RİA varlığında RİA’nın alınıp, kavitenin
tam küretajı sonrası siklik tedavi olumlu sonuç verir. Kronik
endometritin gerçek tedavisi antibiyotik değil, küretaj ve siklik tedavidir.
7- Kanama uzun sürmüş ve kötü koku ortaya çıkmışsa (enfeksiyon), antibiyotik ilavesi faydalı olur.
8- Anemi başlamışsa oral demir başlanması gereklidir.
9- Adenomyosisten şüphe edilirse (yumuşak, normalden
büyük, pelte halinde ve ağrılı uterus, düzensiz, tedaviye dirençli kanamaların varlığı) varsa progestinli RİA’lar faydalı olabilir.
10- Nonsteroid anti inflamatuar ilaçlar (NSAİİ), prostoglandin (PG) sentezini engelleyerek, kan kaybını azaltabilir
(hem adette, hem RİA’da hem de menoraji– metrorajide faydalı olabilirler). 3– 5 günlük süre ve uygun dozda, yan etkisi
minimal (ya da yok) olarak kullanılabilirler.
44
11- En kolay bulunan tedavi ilacı OK’lerdir. Tüm kanama
şekillerinde yeterli dozda ve sürede etkili olarak kullanılabilirler.
12- Progestinler ya da E + P’ler, 20– 35 gün süre ile rahatça kullanılabilirler. Ancak süre uzadıkça endometriumda kırılma kanaması meydana gelme ihtimali artar.
13- Tedavi süresi 20 günü aşacaksa, verilen doz yetersiz kalacağı için doz tedrici olarak artırılmalıdır. (1 x 1, 2 x 1, 3 x 1
şeklinde 7– 10 günlük sürelerle).
14- Transenamik asit menoraji tedavisinde kullanılabilir.
Antifibrinolitiktir. 2– 6 gr gibi yüksek dozlar gerekebilir. Ancak GIS’de ve yine intermenstruel kanamalara da yol açabilir.
15- Mümkün olduğunca tedavi, dönüş gününe (ya da 1– 2
gün öncesine) kadar devam etmeli ve sonra ilaç bırakılarak çekilme kanamasının hac sonrasına denk gelmesi sağlanmalıdır.
16- En iyisi hacca gidecek hanımların gitmeden 15– 30
gün öncesinde bir uzman ile görüşerek siklusun ayarlanması ve
gerekli ise tedavisini ayarlayarak – başlayarak yola çıkmasıdır.
17- Beklenmeyen ve muhtemel tanısı konulamayan bir kanama başlangıcında USG’de endometrium ince ise E + P ile
yeterli sürede ve dozda tedavi, dönüş gününe kadar sürmek
üzere(süre uzun ise tedricen doz artırılarak) kullanılabilir.
Jinekolojik aciller içinde olan dismenore de intramusküler analjezik ve antispazmodikler, sedatifler, NSAİİ’ler özellikle mefenamik asit faydalı olur. Tahmini adet zamanından 1-2
gün önce ilaçlara başlanması tavsiye edilmelidir.
Tavsiye edilen kaynaklar:
1- Spreroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7 th. Ed. Chap. 15. Dysfonctional uterine bleeding.
2- Yıldırım M. Disfonksiyonel kanamalar. İnfertilite ve
reprodüktif endokrinolojide temel tanı ve tedavi kitabı. Ed:
Gürsoy R. Türkiye İnfertilite Vakfı Yayınları No = 3. 1996 –
Ankara. Sayfa: 129 – 136