Özgür Aslan - 6. atriyal fibrilasyon zirvesi 2017

Özgür Aslan - 6. atriyal fibrilasyon zirvesi 2017

‘AF Ablasyonunun başarılı olması için
tüm aktif pulmoner venlerin
kalıcı olarak izole edilmesi
şart değildir’
Özgür Aslan
Çıkar Çatışması ?
O Konu ile ilişkili
O Medtronic Türkiye
O St.Jude Türkiye
O Toplantılara katılım ve konaklama bedelleri
O AF Zirvesi ile ilişkili
O Pfizer İlaçları Türkiye
O Toplantı katılımı ve konaklama bedelleri
O Honoraryum/konuşmacı ücreti
AF Ablasyonu
O AF ablasyonunu neden yapıyoruz ?
O Yaşam kalitesi
O Kalp yetmezliği
O Mortalite
O Ablasyonu nasıl
yapıyoruz ?
O PVİ
O PVİ + CFE
O PVİ + Lineer abl
O Non-PV
AF Ablasyonu
AF Ablasyonu
AF Ablasyonu
O PV’lerin AKTİF olduğunu nasıl anlıyoruz ?
O PV sinyal kaydı (Lasso, Achieve,vb)
O İndüksiyon
O Adenozin
O İzoproterenol
AF Ablasyonu
O PV’lerin İZOLE olduğunu nasıl anlıyoruz ?
O PV voltaj ölçümü
O PV sinyal kaydı (Lasso, Achieve,vb)
O Giriş bloğu
O Çıkış bloğu
O İndüksiyon şart mıdır ?
O Adenozin
O İzoproterenol
AF Ablasyonu
O Tüm PV’leri mi hedeflemeli ?
O Sadece ‘suçlu’ PV’leri bulmak mümkün mü
ve onları izole etmek yeter mi?
O Sessiz’ PV gerçekten ‘sessiz’ mi?
O Her zaman PV mi suçlu ?
O PV dışı kaynaklar ne kadar ‘suçlu’
AF Ablasyonu
O Sonuçta BAŞARI ne?
O Hiç AF olmaması ?
O Hangi yöntemle kanıtlayacağız ?
O Hastanın şikayet etmemesi ?
O Asemptomatik AF dönemleri
O Yaşam kalitesinin iyileşmesi ?
O Kalp yetersizliğinin önlenmesi ?
O Mortalitenin azaltılması ?
AF Ablasyonu
O Sadece ‘suçlu’
PV’leri bulmak
mümkün mü ?
O Sessiz’ PV gerçekten
‘sessiz’ mi?
O ‘Suçlu’ sadece
PV’ler mi?
Calkins H et al. Europace 2012
Single procedure efficacy of isolating all versus arrhythmogenic pulmonary
veins on long-term control of atrial fibrillation: a prospective randomized study.
Heart Rhythm. 2008 Feb;5(2):174-81. doi: 10.1016/j.hrthm.2007.09.024. Epub 2007 Oct 2
Dixit S1, Gerstenfeld EP, Ratcliffe SJ, Cooper JM, Russo AM, Kimmel SE, Callans DJ, Lin D, Verdino RJ, Patel VV,
Zado E, Marchlinski FE.
BACKGROUND:Current atrial fibrillation (AF) ablation involves isolation of all pulmonary veins (PVs) with or
without additional linear lesions. However, whether such extensive ablation is necessary is unclear.
OBJECTIVE:The purpose of this study was to assess the efficacy of different ablation strategies on longterm AF control.
METHODS:We prospectively randomized patients to undergo isolation of all versus arrhythmogenic PVs
(identified by standardized stimulation protocol). PV isolation was guided by circular mapping catheter.
The endpoint was entry/exit block persisting for > or = 20 minutes. Patients were evaluated at three
clinic visits (at 6 weeks, 6 months, and 1 year) and multiple transtelephonic monitoring periods.
Antiarrhythmic drugs were discontinued at 6 weeks. Primary study endpoint was long-term AF control
(freedom or >90% reduction in AF burden off or on previously ineffective antiarrhythmic drugs at 1 year
after a single ablation procedure).
RESULTS:Over a 20-month period, 105 patients (76 men and 29 women, age 57 +/- 9 years; paroxysmal
AF = 77) were randomized, and 103 patients completed 1-year follow-up (51 patients in all-PV arm, 52
patients in arrhythmogenic PV arm). The primary endpoint was achieved in 75 (73%) patients and was
similar in patients randomized to all-PV arm versus arrhythmogenic PV arm [38 (75%) patients vs 37
(71%) patients, respectively; odds ratio 1.18, 95% confidence interval 0.50, 2.83, P = .70]. Secondary
study endpoints, including freedom from AF off antiarrhythmic drugs, total procedure/fluoroscopy times,
and occurrence of serious adverse events, were not different between the two groups.
CONCLUSION:In a randomized comparison, isolation of arrhythmogenic veins was as efficacious as
empiric isolation of all veins in achieving long-term AF control.
O PV anatomisi
O Post-mortem çalışmalar
O AF olanlarda da olmayanlarda da PV içine miyokardiyal
O
O
O
O
O
uzantılar var
AF olanlarda daha kesintili uzantılar
Miyokardiyal uzantılar üst PV lerde daha büyük (AF daha
çok bunlarla ilgili diyen yayınlarla uyumlu )
Hücrelerarası fibrozis gözleniyor
Lif oriyentasyonunda ani keskin değişimler ile anizotropi
olasılığı
LAA ridge ile LAA/LPV bağlantıları ve aritmojenisite !
O Önceki retrosepektif/gözlemsel araştırmaların aksine
tekrarlayan aritmiler açısından 1 yıllık takipte fark yok !
O Diğer çalışmalarda ortalama dormant PVI oranı %49 iken bu
çalışmada %27.6
O Bekleme süresi !!
O Erken rekonneksiyon %40
O ADVICE (ADenosine following pul- monary Vein Isolation to
target dormant Conduction Elimination) çalışması
O %53 dormant PVI iletimi
O Ek ablasyon vs Devam
O 1 yıl %31 tekrara karşılık %58 tekrar (P , 0.001)
O Antrum ablasyonu ile önemi ne kadar ?
O Kalıcı PV izolasyonu elde etmek zor !
O Uzun dönem izlem çalışmaları
O PV rekonneksiyon oranı %50 civarı
O Tekrar aritmi nedeniyle ablasyon yapılanların %94 ünde
PV rekonneksiyonu
O Suboptimal PV izolasyonu durumunda klinik sonuçlar ?
O Aritmisi olmayan hastalarda da PV rekonneksiyonu var !
O RF enerjinin miktarı transmural lezyon ve kalıcı skar ile
doğrudan ilişkili değil !
O Çok az skarı olan da bile aritmi olmayabiliyor !
O Sorunlar !
O Akut PVİ sağlayan ve kalıcı olan miyokardiyal
hasar miktarı nedir ?
O Kalıcı etkiyi öngördürebilecek PVİ dışında
başka bir ölçüt kullanılabilir mi ?
O Kalıcı PVİ olmaması klinik sonuçları
etkilemiyorsa klinik nüksler neyle ilgili ?
O Non-PV tetikleyiciler / rotorlar ?
O Zemin hastalıklar / riskler !
AF Ablasyonu
O Her zaman PV mi suçlu ?
O PV dışı kaynaklar ne
kadar ‘suçlu’?
O Atriyumun ‘yeniden
biçimlenmesi’nin rolü?
Calkins H et al. Europace 2012
O PAF yayılmasında ‘Driving’ PV’ler ?
O PAF sırasında PV içinde çok kısa
CL li (109.4+- 26.7 ms) aktivite
O Persistan AF de PV içi CL daha
kısa değil !
O Hızlı firing PV ler de bile PVİ
olmadan da AF sonlandırılabiliyor !
O Non-PAF’da Pasif PV ler
O 4 PV de sessiz olabilir !
O AF süresi uzadıkça atriyum
miyokardı yeniden biçimlenir ve AF
nin devamlılığında temel olmaya
başlar.
O Dominant frekanslı bölgelerin
ablasyonu ile kalıcı başarı ! ??
CONFIRM çalışması
O Paroksismal AF
O 6. ayda AF/AT tekrarı için PVI daha iyi
O 1. yılda ise HFS ablasyonu ile PVI ile eşit sonuçlar
O Daha kısa RF süresi
O Daha az izole edilmiş PV
O Daha az komplikasyon
O Diğer verilerle uyumlu sonuç !
O ‘Sadece aritmojenik venlerin ablasyonu ampirik 4 damar
PVI’den farklı değildir’ (daha az komplikasyon ile !) Dixit et al.
O ‘Rotor ablasyonu’ FIRM
O ‘Tek başına kaynak ablasyonu PV ablasyonu gereksinimini
ortadan kaldırabilir’ PRECISE-AF
AF Ablasyonu
- Başarı ? O Antiaritmik ilaç olmaksızın başarı oranları
O Tek işlem %40-60
O Çoklu işlem %70
Calkins H, et al. Heart Rhythm 2012;9:632–96.
Cheema A, et al. J Interv Card Electrophysiol 2006;15:145–55.
Weerasooriya R, et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:160–6.
AF Ablasyonu
O Sonuçta BAŞARI ne?
O Hiç AF olmaması ?
O Hangi yöntemle kanıtlayacağız ?
O Hastanın şikayet etmemesi ?
O Asemptomatik AF dönemleri
O Yaşam kalitesinin iyileşmesi ?
O Kalp yetersizliğinin önlenmesi ?
O Mortalitenin azaltılması ?
O İlk kez ablasyon yapılanların
mental ve fiziksel QOL skorları
ablasyon stratejisinden ve
sonuçlarından bağımsız olarak
12 ayda iyileşiyor.
O Paroksismal ve persistan AF
de benzer
O Ayda 27 saattan fazla
olmayan AF/AT tekrarı
sonucu değiştirmiyor !
O ‘Tedavi beklentisi indeksi’
O ‘Sempt -------- Asempt AF’
O Başarı şansı en yüksek durum
O Lone - PAF
O 60 yaş altı
O Tetikleyicilerin agresif araştırılıp
ablasyonu yapılabilenler
O Kalıcı etki sağlayan teknik ??
AF Ablasyonu
- Başarı ? O Paroksismal AF de PVİ
O Aktif olanlar !
O Tetikleyiciliği gösterilmeli
O Non-PAF de tetikleyiciler ve dominant /yüksek frekanslı
alanlar / Rotorlar
O Tüm venleri izole etmeye çalışmanın bir bedeli var
O Komplikasyonlar
O Yeni atriyal taşikardiler
AF Ablasyonu
- Başarı ? O AF ablasyon başarı oranı neden daha yüksek
değil?
O Ablasyon sonrası tüm pulmoner venler izole
ancak AF neden devam ediyor?
O Ablasyon sonrası tüm pulmoner venler izole
değil ancak AF yok, neden?
AF ablasyonu
O “Başarısızlığın”potansiyel belirleyicileri
O “Non-paroksismal AF”
O “Uzun süreli persistan AF”
O Uyku-apne ve obezite
O Sol atriyum çapı / hacmi
O İlerlemiş yaş
O HT
O Sol atriyumda fibrozis
‘AF Ablasyonunun başarılı olması için
tüm pulmoner venlerin
kalıcı olarak izole edilmesi
şart değildir’
Çünkü:
-
-
Kalıcı izolasyon pek mümkün değil !
AF sadece PV’lerle ilgili bir sorun değil ! (Belki PAF )
Sistemik bir soruna lokal bir çözüm pek mümkün değil !
BAŞARI ne istediğimizle ilgilidir