0-EJFM 2(3) reduced - Eurasian Journal of Family Medicine

Transkript

2
Euras J Fam Med
EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE
Avrasya Aile Hekimliği Dergisi
VOLUME 2 • YEAR 2013 • DECEMBER • NUMBER 3
ISSN: 2147-3161
PUBLISHED THREE TIMES A YEAR
3
4
Euras J Fam Med
Avrasya Aile Hekimliği Dergisi
VOLUME 2 • YEAR 2013 • DECEMBER • NUMBER 3
ISSN: 2147-3161
PUBLISHED THREE TIMES A YEAR
Editor-in-Chief
H. Nezih Dağdeviren
Editors
Zekeriya Aktürk
Mehmet Ungan
Serdar Öztora
Ayşe Çaylan
Erdem Birgül
Necdet Süt (Biostatistics Editor)
International Editorial Board
Amanda Barnard (Australia)
Amanda Howe (UK)
Ayfer Gemalmaz (Türkiye)
Bruce LW. Sparks (South Africa)
Chris van Weel (Netherlands)
Christos Lionis (Greece)
Daniel M. Thuraiappah (Malaysia)
Davorina Petek (Slovenia)
Denis Puchain (France)
Dilek Toprak (Türkiye)
Eliezer Alkalay (Israel)
Ersin Akpınar (Turkey)
Esra Saatçi (Türkiye)
Faisal A. Latif Alnasir (Kingdom of Bahrain)
Ferdinando Petrazuoci (Italy)
Füsun Ersoy (Türkiye)
Garth Manning (Thailand)
Howard Tandeter (Israel)
Igor Svab (Slovenia)
Iona Heath (UK)
İlhami Ünlüoğlu (Türkiye)
İsmail Hamdi Kara (Türkiye)
Joao Sequiera Carlos (Portugal)
Johan Wens (Belgium)
John Murtagh (Australia)
José Miguel Bueno Ortiz (Spain)
Luc Martinez (France)
Luis Pisco (Portugal)
Kamile Marakoğlu (Turkey)
Karen M. Flegg (Australia)
Marius Marginean (Romania)
Mehmet Uğurlu (Türkiye)
Michael Kidd (Australia)
Murat Ünalacak (Türkiye)
Mümtaz Mazıcıoğlu (Türkiye)
Nabil Alkurashi (Saudi Arabia)
Paul Van Royen (Belgium)
Peter Kotanyi (Hungary)
Pinar Topsever (Türkiye)
Richard Hobs (UK)
Richard Roberts (USA)
Sarah Larkins (Australia)
Süleyman Görpelioğlu (Türkiye)
Teresa Pawlikowska (UK)
Tuncay Müge Alvur (Türkiye)
Turan Set (Türkiye)
Valentina Madjova (Bulgaria)
Wesley Fabb (Australia)
Young-Sik Kim (Korea)
Zorayda E. Leopando (Philippines)
Owner: H. Nezih Dağdeviren (On Behalf of ESFAM)
Responsible Managing Editor: Serdar Öztora
Editorial Office:
Trakya University Medical Faculty, Department of Family Medicine (Aile Hekimligi),
Balkan Campus, 22030, Edirne, Türkiye
Printed in:
Trakya University Press, Edirne, Turkey
Indexed in:
Index Copernicus International
Turkiye Citation Index
5
EDITORIAL
Dear readers,
I would like to thank our colleagues across the world
for supporting and following Eurasian Journal of
Family Medicine for the first and second volumes.
I would also address that our journal is improving its
technological infrastructure and updating the
submission system and website. Thus, a more rapidly
review process will be available with the third
volume in 2014.
The journal is available as printed and online, along
with the e-Book and mobile versions.
We hope that the contributions of our colleagues will
continue to grow and help to share the knowledge
among the family physicians worldwide.
Prof. Nezih Dagdeviren, MD
Editor in Chief
6
Euras J Fam Med 2013; 2(3):101-156
I ND E X / İÇİN D E K İL E R
Title / Başlık
Authors / Yazarlar
101. Complementary-Alternative Methods and Cognitive Behavioral
Therapies in the Management of Sleep Disorders
Uyku Bozukluklarının Yönetiminde Tamamlayıcı-Alternatif Metotlar ve
Bilişsel Davranışsal Terapiler
Kenan Taştan, Memet Isik, Rabia Sebnem
Yakisan, U. Zeynep Avsar,
Turan Set
107. Osteoporozun Sınıflandırılması, Risk Faktörlerinin Belirlenmesi ve Nursel Üstündağ, Murat Korkmaz, Ahmet
Öksüzkaya, Özlem Balbaloğlu, İrep Karataş
Bir Dakikalık Osteoporoz Risk Testi
Eray
Classification of Osteoporosis, Determining Risk Factors and
One-Minute Osteoporosis Risk Test
115. Özgün Bir Organik Sebebi Olmayan Tinnitusta, Tinnitus
Şiddetinin Anksiyete Düzeyiyle İlişkisi
The Association Between Anxiety Level And Tinnitus Severity in
Unspecific Tinnitus Without Organic Cause
Ufuk Bal, Onur Sürmegözlüer,
Ersin Akpınar
121. İstanbul Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi Jinekoloji
Polikliniğine Başvuran 40 Yaş ve Üzeri Kadınların PAP Smear
Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Evaluation of PAP Smear Results of Patients Over 40 Years of Age
Attending to the Gynecology Clinic of Istanbul Şişli Etfal Training and
Research Hospital
Binnur Tağtekin Sezer, Önder Sezer, Dilek
Toprak, Naile İnci Davas
127. Sigara İle İlgili Yasal Düzenlemenin Sağlık Personelinin Sigara
Kullanımına Etkileri
The Effects Of Legal Regulations On Smoking Status Of Health Care
Providers
Aynur Öztürk Özer, Murat Ünalacak, İlhami
Ünlüoğlu
133. Risky Behaviors and Conditions To Have Hepatitis B Virus in High Turan Set, Abdul Sattar Khan, Hamit
Acemoğlu
School Students
Lise Öğrencilerinde Hepatit B Virüsüne Yönelik Riskli Davranış ve
Durumlar
139. Determination of Job Satisfaction And Affecting Working Factors
In Healthcare Providers In A Tertiary Care Hospital In Turkey
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çalışanlarında İş Doyumu ve
Etkili Olabilecek Çalışma Koşullarının Belirlenmesi
İsmail Hamdi Kara, Davut Baltacı, Gülşen
Atar, Aylin Yılmaz, Mehmet Serkan Karaçam,
Mehmet Harun Deler, Sabri Aktüre
147. Santral Pontin Myelinolizis: İki Olgu Sunumu
Central Pontine Myelinolysis: Report Of Two Cases
Özgür Enginyurt, Tuba Aydemir Özcan,
Feriha Özer, Aytül Mutlu, Lütfü Hanoğlu
151. Aile Hekimliği Servisine Baş Dönmesi ve Kulak Çınlaması
Şikayetleriyle Başvuran Glioblastoma Multiforme Olgusu
A Case of Glioblastoma Multiforme Where The Patient Checks Into The
Family Medicine Polyclinic With Complaints of Dizziness And Tinnitus
Halil Akbulut, Ümit Aydoğan, Oktay Sarı,
Muhammed Erdal, Aydoğan Aydoğdu
155. Isn't It Time To Add Spirituality To Holistic Biopsychosocial
Approach?
Ismail Kasım
7
8
REVIEW / DERLEME
2013
Complementary-Alternative Methods and Cognitive Behavioral
Therapies in the Management of Sleep Disorders
Uyku Bozukluklarının Yönetiminde Tamamlayıcı-Alternatif Metotlar ve Bilişsel
Davranışsal Terapiler
AUTHORS /
YAZARLAR
Kenan Taştan
Department of Family
Medicine, Ataturk
University Medical
Faculty, Erzurum
Memet Isik
Medicine, Ataturk
University Medical
Faculty, Erzurum
Rabia Sebnem
Yakisan
Medicine, Ataturk
University Medical
Faculty, Erzurum
U. Zeynep Avsar
Department of Medical
Education, Ataturk
University Medical
Faculty, Erzurum
Turan Set
Medicine, Ataturk
University Medical
Faculty, Erzurum
ABSTRACT
Sleep disorders are common among adults; impair quality of life and associated with
co-morbidities. Complementary-alternative methods (CAM) and cognitive behavioral therapies
have an important place among the treatment options. Natural compounds, especially herbs and
herbal oils are widely used in the treatment of sleep disorders. Valerian and Chamomile are most
frequently preferred herbal remedies. Biologic compounds such as L-tryptophan and melatonin
increase sleep quality. Acupuncture, acupressure, facial massage, foot massage, reflexology, yoga
and tai chi have positive effects on sleep induction and quality. Hypnosis is effective on sleep
induction, in the treatment of parasomnias and sleep paralyses. Cognitive behavioral therapies
help patients to identify behaviors that cause sleep problems and replace them with positive
thoughts and behaviors. Patients are educated about the reason of sleep problems and encouraged
to change their beliefs that negatively affect their ability to sleep, develop good sleep habits by
avoiding behaviors that keep them awake. As a result, non-pharmacological therapies and different
CAM modalities may be helpful in the treatment of sleep disorders on the patients who do not
prefer to use pharmacological therapies.
Keywords: herbs, acupuncture, yoga, tai chi, cognitive behavioral therapies
ÖZET
Uyku bozuklukları yetişkinler arasında yaygındır; hayat kalitesini bozar ve komorbiditeler ile
ilişkilidir. Tedavi seçenekleri arasında tamamlayıcı-alternatif metotların (TAM) ve bilişsel
davranışsal terapilerin önemli bir yeri vardır. Doğal bileşikler özellikle bitkiler ve bitkisel yağlar
uyku bozukluğunun tedavisinde yaygın olarak kullanılırlar. Kediotu ve sarı papatya en çok sıklıkta
tercih edilen bitkisel çözümlerdir. L-triptofan ve melatonin gibi biyolojik bileşikler uyku kalitesini
arttırırlar. Akupunktur, akupres, yüz masajı, ayak masajı, refleksoloji, yoga ve tai chi‘nin uyku
indüksiyonu ve kalitesi üzerine pozitif etkisi vardır. Uyku paralizileri ve parasomni tedavisinde,
uyku indiksiyonunda hipnoz etkilidir. Bilişsel davranışsal terapi hastaların uyku problemine yol
açan davranışları tanımlamalarına ve onları pozitif düşünce ve davranışlarla değiştirmesine
yardımcı olur. Hastalar uyku problemlerinin sebepleri hakkında bilgilendirilir ve uyuma yetilerini
negatif etkileyen inanışlarını değiştirmeleri, kendilerini uyanık tutan davranışlardan kaçınarak iyi
uyku alışkanlığı edinmeleri için cesaretlendirilirler. Sonuç olarak farmokolojik olmayan terapiler
ve değişik TAM modaliteleri, farmakolojik terapiyi tercih etmeyen hastaların uyku
bozukluklarının tedavisinde yardımcı olabilirler.
Anahtar Kelimeler: bitkiler, akupunktur, yoga, tai chi, bilişsel davranışsal terapiler
Introduction
Sleep disorders are common among adults, especially in older ages and has
associated daytime consequences which impair job performance and quality of life
(1). It is also associated with increased risk of comorbidities such as chronic pain,
diabetes and depression (2). Chronic lack of sleep increases the risk of getting
infections and illnesses related to cardiovascular, respiratory, gastrointestinal, urinary,
neurologic, endocrine-metabolic and immune systems, and may cause psychological
disorders (3).
With respect to growing public interest in complementary and alternative
101
Tastan K et al. Complementary-Alternative Methods and Cognitive Behavioral Therapies in the Management of Sleep Disorders
medicine (CAM), sleep disorders are also treated
with different CAM modalities. CAM encompasses a
variety of disciplines that include everything from
diet and exercise to mental conditioning, lifestyle
changes and psychological and behavioral
interventions. Natural products are the most common
products used for sleep disturbances (4).
Complementary and Alternative Therapies in the
Management of Sleep Disorders
1. Nutritional compounds
Herbs
Herbal products are one of the most preferred
forms of CAM and the use of herbs as sleep aids is a
common practice (5,6). Unfortunately there is a
common misperception that herbs are natural
products without any risk for health (7). It should be
kept in mind that herbs may also have side effect if
used unnecessarily in high dose. The most commonly
preferred herbs are:
Valerian (Valeriana officinalis)
Has been known since 18th century in Europa
and has been used in the treatment of sleep disorders
(8). It is an herbal over-the-counter drug that is
widely used for insomnia. Systematic reviews have
found inconsistent and inconclusive results about its
effects. Results of well-organized studies suggest that
valerian may be effective for subjective improvement
of sleep disorders (4). However, in some studies it is
found that a single dose administration of
valerian/hops fluid extract is effective in the
improvement of sleep quality (9-11); in some other
studies, with modest beneficial effects compared to
placebo (12,13).
Valerian roots are used in the form of capsule or
tea as a natural remedy for sleep disorders. It reduces
the time required to fall asleep if taken before going
to bed for four to six weeks. It is not recommended to
use valerian more than 6 weeks because it may
induce insomnia. Valerian capsules are available in
the market range from 400 to 900 mg. In order to
induce a good sleep 600-1200 mg concentrated
valerian capsule or 3-5 gr. brewed valerian root for 15
minutes should be taken 30 minutes before going to
bed.
102 Chamomile (Matricaria recutita)
Chamomile is a mild herb for stress and insomnia
(14). Other herbs having mild sedative effect to
induce sleep are hops, lemon balm, and
passionflower. Chamomile extract have benzodiazepine-like hypnotic activity (15). In order to
induce sleep, 3-5 gr of chamomile in tea before going
to bed is recommended.
Passionflower (Passiflora incarnate)
According to the German Commission
passionflower is used as a mild sedative (16). It is
generally a safe herbal drug. The recommended daily
dose is 100-200 mg standardized extract (17). Steep
0.5-2 g of dried herb in 1 cup boiling water for 10
minutes; strain and cool and drink one cup an hour
before going to bed. Fluid extract is also available.
(1:1 in 25% alcohols): 30 drops, 30 minutes before
going to bed.
Hops (Humulus lupulus)
Generally hops is used in combination with
valerian. Some well-designed studies show that
hop-valerian combination in the appropriate dose is
an alternative to benzodiazepine for the treatment of
non-chronic and non-psychiatric sleep disorders
(18,19). Tablets containing 50-100 mg standardized
extracts of hops or 0.5-1 gr in tea or via inhalation
should be taken one hour before going to bed.
Kava (Piper methysticum)
It is increases sleep quality (20). The required
dose is 300 mg/day in divided dose (21). Kava
supplements are generally available in capsules
ranging from 100 mg to 500 mg, in liquid form, and
tea bags for brewing. Typical dose is 70–240 mg/day
(22). Kava decreases sleep onset time and promote
deeper sleep (23).
Ginseng (Panax ginseng)
Chronic intake of Panax ginseng extract stabilizes
sleep and wakefulness (24). Dosage is 2-3 gr/day
(23).
Lemon balm (Melissa officinalis)
Generally used in combination with valerian.
Combination of valerian and lemon balm is effective
in the treatment of restlessness and dyssomnia in
children (25). Dosage is 80-240 mg lemon balm leaf
dry extract or 1-4.5 gr in tea (23).
Euras J Fam Med 2013; 2(3):101-106
Essential herbal oils
They are used to induce sleep. Most commonly
used herbal oils are lavender (Lavandula officinalis),
bergamot (Citrus begamia), marjoram (Origanum
majorana), Roman chamomile (Anthemis nobilis),
lemon (Citrus limon), and Ylang ylang (Canaga
odorata) (26).
Aromatherapy and Homeopathy
They may also be helpful in the management of
sleep disturbances (27, 28).
2. Biologic compounds
L-tryptophan
It is a precursor in the synthesis of serotonin. It
enhances sleep by reducing sleep onset latency
(29,30). Tryptophan is present in milk and warm milk
may induce sleep in some people. L- tryptophan is
claimed to cause scleroderma.
Melatonin
It is a natural hormone found nearly in all living
creature, produced mostly in the pineal gland. Both
exogenous melatonin administration and increase in
endogenous melatonin secretion increase sleep
quality and decrease the time required to fall asleep
(31). Low dose of melatonin containing foods, like
milk, may also increase sleep quality if taken before
going to bed (32).
3. Manipulation and energy therapies
Acupuncture
Although there are contradicting results (33),
traditional needle Acupuncture therapy may be
effective on insomnia (34,35). Acupuncture is also
effective in the treatment of obstructive sleep apnea
syndrome (36).
Acupressure (37,38), facial massage, foot
massage (39) and reflexology (40) are shown to have
positive effects on sleep induction and quality.
4. Mind-body therapies
Yoga (41) and Tai chi (42, 43) practices are useful
nonpharmacologic approaches to improve different
aspects of sleep. Hypnosis is effective in the
treatment of sleepwalking and sleep terror which are
potentially dangerous parasomnias (44) and sleep
paralyses (45).
5. Cognitive behavioral therapies
Cognitive behavioral therapies are structured
programs that help patients identify behaviors that
cause sleep problems and replace them with positive
thoughts and behaviors. Patients are educated about
the reason of sleep problems and encouraged to
change their beliefs that negatively affect their ability
to sleep, develop good sleep habits by avoiding behaviors that keep them awake (46).
Cognitive control and psychotherapy
Patients are trained to control end eliminate
negative thoughts and worries that keep them awake.
Sleep restriction therapy
Limiting the amount of time patients spend in
bed. Patients are instructed not to go to bed until they
are more likely to fall asleep and stay asleep.
Remaining passively awake
Thinking about and worrying of the patient the
thought he/she cannot sleep, can paradoxically keep
the patient awake. Instructing the patient to let go of
this worry and avoid any effort to fall asleep may be
helpful.
Stimulus control therapy
Patients are conditioned to accept their bed as
the place where sleep happens. They are encouraged
to go to bed only when they feel themselves very
sleepy and are ready to sleep. They are also instructed
to leave bed if they cannot fall asleep in 15 minutes.
Sleep hygiene
Patients are instructed to change basic lifestyle
habits that influence sleep such as drinking too much
coffee before going to bed, dealing with things that
make them worry and not getting up at the same time
every morning.
Sleep education
Basic information about sleep are given to patients such as sleep cycles, outside and inside factors
which influence sleep.
Sleep diary
Patients are instructed to write down all the details about their sleep pattern and sleep habit for one
or two weeks.
Relaxation training
Approaches such as meditation, hypnosis and
muscle relaxation are recommended in order to calm
patients mind and body.
103
Biofeedback
Patients are instructed to observe biological
signs such as heart rate, heart sound, breath sounds
and muscle tension.
Paradoxical intention
Patients are instructed to lie in bed but not to try
to fall asleep; instead try to stay awake. Paradoxical
intention is described as a probably, but not definitely
effective treatment for insomnia by American Academy of Sleep Medicine (2).
References
1. Roth T, Roehrs T. Insomnia:
epidemiology, characteristics,
and consequences. Clin
Cornerstone. 2003;5(3):5-15.
Epub 2003/11/25.
2. Morgenthaler T, Kramer M,
Alessi C, Friedman L,
Boehlecke B, Brown T, et al.
Practice parameters for the
psychological and behavioral
treatment of insomnia: an
update. An american
academy of sleep medicine
report. Sleep. 2006;29(11):
1415-9. Epub 2006/12/14.
3. Dikeos D, Georgantopoulos
G. Medical comorbidity of
sleep disorders. Curr Opin
Psychiatry. 2011;24(4):
346-54. Epub 2011/05/19.
4. Fernandez-San-Martin MI,
Masa-Font R, Palacios-Soler
L, Sancho-Gomez P, CalboCaldentey C, Flores-Mateo
G. Effectiveness of Valerian
on insomnia: A meta-analysis
of randomized placebocontrolled trials. Sleep Med.
2010;11(6):505-11.
5. J. C. Medicinal herbs: drugs
or dietary supplements? .
Biochem Pharmacol.
2000;59(3):211-9.
6. Eisenberg DM, Davis RB,
Ettner SL, Appel S, Wilkey S,
van Rompay M, et al. Trends
104 7.
8.
9.
10.
11.
in alternative medicine use in
the United States, 1990-1997
- Results of a follow-up
national survey. Jama-J Am
Med Assoc. 1998;280(18):
1569-75.
Ernst E. When natural is not
harmless. Int J Clin Pract.
2006;60(4):380. Epub
2006/04/20.
Morris CA, Avorn J. Internet
marketing of herbal products.
Jama. 2003;290(11):1505-9.
Epub 2003/09/18.
Ross SM. Sleep disorders: a
single dose administration of
valerian/hops fluid extract
(dormeasan) is found to be
effective in improving sleep.
Holist Nurs Pract.
2009;23(4):253-6. Epub
2009/07/04.
Dimpfel W, Suter A. Sleep
improving effects of a single
dose administration of a
valerian/hops fluid extract - a
double blind, randomized,
placebo-controlled sleepEEG study in a parallel
design using electrohypnograms. Eur J Med Res.
2008;13(5):200-4. Epub
2008/06/19.
Donath F, Quispe S,
Diefenbach K, Maurer A,
Fietze I, Roots I. Critical
12.
13.
14.
15.
evaluation of the effect of
valerian extract on sleep
structure and sleep quality.
Pharmacopsychiatry.
2000;33(2):47-53. Epub
2000/04/13.
Oxman AD, Flottorp S,
Havelsrud K, Fretheim A,
Odgaard-Jensen J,
Austvoll-Dahlgren A, et al. A
televised, web-based
randomised trial of an herbal
remedy (valerian) for
insomnia. PLoS One.
2007;2(10):e1040. Epub
2007/10/18.
Talbi DM, Vitiello MV,
Barsness S, Elmer GW,
Anderson GD, Landis CA. A
randomized clinical trial of
valerian fails to improve
self-reported, polysomnographic, and actigraphic
sleep in older women with
insomnia. Sleep Med. 2009;
10(3):319-28.
Vukovic L. Overcoming
sleep disorders naturally.
Laguna Beach, CA: Basic
Health Publications; 2005.
152 p. p.
Shinomiya K, Inoue T, Utsu
Y, Tokunaga S, Masuoka T,
Ohmori A, et al. Hypnotic
activities of chamomile and
passiflora extracts in
Euras J Fam Med 2013; 2(3):101-106
16.
17.
18.
19.
20.
21.
sleep-disturbed rats. Biol
Pharm Bull. 2005;28(5):
808-10. Epub 2005/05/03.
Schelosky L, Raffauf C,
Jendroska K, Poewe W. Kava
and dopamine antagonism. J
Neurol Neurosurg Psychiatry.
1995;58(5):639-40. Epub
1995/05/01.
Cass H, editor. Herbs for the
Nervous System: Ginkgo,
Kava, Valerian,
Passionflower: Elsevier;
2004.
Schmitz M, Jackel M.
[Comparative study for
assessing quality of life of
patients with exogenous sleep
disorders (temporary sleep
onset and sleep interruption
disorders) treated with a
hops-valarian preparation and
a benzodiazepine drug]. Wien
Med Wochenschr.
1998;148(13):291-8. Epub
1998/10/03.
Morin CM, Koetter U,
Bastien C, Ware JC, Wooten
V. Valerian-hops combination
and diphenhydramine for
treating insomnia: a
randomized placebocontrolled clinical trial.
Sleep. 2005;28(11):1465-71.
Epub 2005/12/13.
Klimke A HD. L-Kavain
sleep-inducing properties?
Pharmacopsychiatry. 1992;
25.
Lehmann E KE, Friedemann
J. Efficacy of a special kava
extract (Piper methysticum)
in patients with states of
anxiety, tension and
excitedness of non-mental
origin - a double- blind
22.
23.
24.
25.
26.
27.
placebo-controlled study of
four weeks treatment.
Phytomedicine : international
journal of phytotherapy and
phytopharmacology. 1996;3:
113-9.
Lee R YP, Naing G.
Complementary and
Alternative Treatments in
Mental Health Care
Washington, DC: American
Psychiatric Publishing; 2007.
419 p.
Gyllenhaal C, Merritt SL,
Peterson SD, Block KI,
Gochenour T. Efficacy and
safety of herbal stimulants
and sedatives in sleep
disorders. Sleep Med Rev.
2000;4(3):229-51. Epub
2003/01/18.
Lee SP, Honda K, Rhee YH,
Inoue S. Chronic intake of
panax ginseng extract
stabilizes sleep and
wakefulness in food-deprived
rats. Neurosci Lett. 1990;111
(1-2):217-21. Epub
1990/03/26.
Muller SF, Klement S. A
combination of valerian and
lemon balm is effective in the
treatment of restlessness and
dyssomnia in children.
Phytomedicine : international
journal of phytotherapy and
phytopharmacology.
2006;13(6):383-7. Epub
2006/02/21.
Null G. The complete
encyclopedia of natural
healing. New York:
Kensington Publishing Corp.;
1998.
C. Becker-Witta RLTER,
Weißhuhna, S.N. Willicha.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Diagnoses and Treatment in
Homeopathic Medical
Practice. Forschende
Komplementarmedizin.
2004;11.
Wolfe N, Herzberg J. Can
aromatherapy oils promote
sleep in severely demented
patients? Int J Geriatr Psych.
1996;11(10):926-7.
Imeri L, Mancia M, Bianchi
S, Opp MR. 5-Hydroxytryptophan, but not
L-tryptophan, alters sleep and
brain temperature in rats.
Neuroscience. 2000;95(2):
445-52. Epub 2000/02/05.
Brown CC, Horrom NJ,
Wagman AM. Effects of
L-tryptophan on sleep onset
insomniacs. Waking
Sleeping. 1979;3(2):101-8.
Epub 1979/04/01.
Wyatt JK, Dijk DJ, Ritz-de
Cecco A, Ronda JM, Czeisler
CA. Sleep-facilitating effect
of exogenous melatonin in
healthy young men and
women is circadian-phase
dependent. Sleep. 2006;
29(5):609-18. Epub
2006/06/16.
Valtonen M, Niskanen L,
Kangas AP, Koskinen T.
Effect of melatonin-rich
night-time milk on sleep and
activity in elderly
institutionalized subjects.
Nord J Psychiatry.
2005;59(3):217-21. Epub
2005/10/01.
Yeung WF, Chung KF, Leung
YK, Zhang SP, Law AC.
Traditional needle
acupuncture treatment for
insomnia: a systematic
105
34.
35.
36.
37.
38.
review of randomized
controlled trials. Sleep Med.
2009;10(7):694-704. Epub
2009/03/24.
Kalavapalli R, Singareddy R.
Role of acupuncture in the
treatment of insomnia: a
comprehensive review.
Complement Ther Clin Pract.
2007;13(3):184-93. Epub
2007/07/17.
Zhang YF, Ren GF, Zhang
XC. Acupuncture plus
cupping for treating insomnia
in college students. J Tradit
Chin Med. 2010;30(3):185-9.
Epub 2010/11/09.
Freire AO, Sugai GC,
Chrispin FS, Togeiro SM,
Yamamura Y, Mello LE, et al.
Treatment of moderate
obstructive sleep apnea
syndrome with acupuncture:
a randomised, placebocontrolled pilot trial. Sleep
Med. 2007;8(1):43-50. Epub
2006/10/07.
Nordio M RF. Efficacy of
wrists overnight compression
(HT 7 point) on insomniacs:
possible role of melatonin?
Minerva Med Dec.
2008;23(2):47-51.
Chen ML LL, Wu SC, Lin
JG. The effectiveness of
acupressure in improving the
quality of sleep of
39.
40.
41.
42.
43.
institutionalized residents. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci.
1999;54(8):389-94.
Ejindu A. The effects of foot
and facial massage on sleep
induction, blood pressure,
pulse and respiratory rate:
crossover pilot study.
Complement Ther Clin Pract.
2007;13(4):266-75. Epub
2007/10/24.
Li CY, Chen SC, Gau ML,
Huang CM. Randomised
controlled trial of the
effectiveness of using foot
reflexology to improve
quality of sleep amongst
Taiwanese postpartum
women. Midwifery.
2011;27(2):181-6. Epub
2009/07/07.
Manjunath NK, Telles S.
Influence of Yoga and
Ayurveda on self-rated sleep
in a geriatric population.
Indian J Med Res.
2005;121(5):683-90. Epub
2005/06/07.
Li F, Fisher KJ, Harmer P,
Irbe D, Tearse RG, Weimer
C. Tai chi and self-rated
quality of sleep and daytime
sleepiness in older adults: a
randomized controlled trial. J
Am Geriatr Soc. 2004;52(6):
892-900. Epub 2004/05/27.
Irwin MR, Olmstead R,
Motivala SJ. Improving sleep
quality in older adults with
moderate sleep complaints: A
randomized controlled trial of
Tai Chi Chih. Sleep.
2008;31(7):1001-8. Epub
2008/07/26.
44. Hurwitz TD, Mahowald MW,
Schenck CH, Schluter JL,
Bundlie SR. A retrospective
outcome study and review of
hypnosis as treatment of
adults with sleepwalking and
sleep terror. J Nerv Ment Dis.
1991;179(4):228-33. Epub
1991/04/01.
45. Nardi TJ. Treating sleep
paralysis with hypnosis. Int J
Clin Exp Hypn. 1981;29(4):
358-65. Epub 1981/10/01.
46. Staff MC. Insomnia
treatment: Cognitive
behavioral therapy instead of
sleeping pills. [cited 2011
08/07/2011]; Insomnia is a
serious disorder, and effective
insomnia treatment can be
crucial to getting the sleep
you need. Until fairly
recently, there were few safe,
effective, nondrug insomnia
treatments]. Available from:
http://www.mayoclinic.com/h
ealth/insomnia-treatment/SL0
0013.
Corresponding Author / İletişim için
Assist. Prof. Dr. Memet Işık
Ataturk University Medical Faculty
Department of Family Medicine
25240 Erzurum/ TURKEY
E-mail: [email protected]
106 REVIEW / DERLEME
2013
Osteoporozun Sınıflandırılması, Risk Faktörlerinin Belirlenmesi ve Bir
Dakikalık Osteoporoz Risk Testi
Classification of Osteoporosis, Determining Risk Factors and One-Minute Osteoporosis
Risk Test
AUTHORS /
YAZARLAR
Nursel Üstündağ
Yaşlı Bakım Programı,
Bozok Üniversitesi
Sağlık Hizmetleri
Meslek Yüksek Okulu,
Yozgat
Murat Korkmaz
Ortopedi ve Travmatoloji
Anabilim Dalı, Bozok
Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Yozgat
Ahmet Öksüzkaya
Kayseri Sağlık
Müdürlüğü, Kayseri
Özlem Balbaloğlu
Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon Anabilim
Dalı, Bozok Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Yozgat
İrep Karataş Eray
Ankara Atatürk Eğitim
ve Araştırma Hastanesi
Aile Hekimliği Kliniği,
Ankara
ÖZET
En sık görülen kemik hastalığı olan osteoporoz düşük kemik kütlesi ve kemik dokunun mikro
yapısında bozulma ile karakterize, kemik frajilitesinde ve kırık riskinde artışa neden olan sistemik
bir iskelet hastalığıdır. Osteoporoz yaşa, lokalizasyona, tutulan kemik dokuya, etyolojiye ve
histolojik görünümüne göre sınıflandırılmaktadır. Osteoporozun erken tanılanmasında Bir
Dakikalık Osteoporoz Risk Testi oldukça önemlidir. Osteoporozun risk faktörleri arasında yaş,
vücut ağırlığı, menopoz, alkol alımı, genetik faktörler, beslenme, sigara kullanımı,
immobilizasyon ve ilaçlardır. Osteoporoz en sık görülen metabolik kemik hastalığıdır. 80 yaş üzeri
kadınların %70’inde osteoporoz görülmektedir. Osteoporoz ve osteoporoza bağlı kırıklar önemli
bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir. Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırması olan NHANES III
göstermiştir ki ABD’de postmenopozal beyaz kadınların %30’unda osteoporoz mevcuttur. Femur
boyun bölgesinde bu oran %20 bulunmuştur. 80 yaş ve üzeri kadınlarda ise osteoporoz sıklığı
%70’e kadar yükselmektedir.
Bu çalışmada osteoporozun sınıflandırılması, risk faktörleri ve 1 dakikalık osteoporoz risk
testi incelenmiştir.
Anahtar kelimeler: osteoporoz, risk faktörleri, epidemiyoloji
ABSTRACT
Osteoporosis is the most common type of systemic bone disease characterized by low bone
mass and micro-structure deterioration of bone tissue, with a consequent increase in bone fragility
and fracture risk. Osteoporosis may be classified according to the age of diagnosis, localization,
the bones affected, etiology and histologic appearance. One Minute Risk Assessment Test is very
important for early diagnosis of osteoporosis. A number of factors can increase the risk of
osteoporosis; including age, body weight, menopausal status, alcohol intake, genetic factors,
nutrition, smoking, immobilization and medical treatments and drugs. Osteoporosis is the most
common metabolic bone disease and the prevalence among women is estimated to be 70% in
those 80 years of age and older. Osteoporosis and related fractures have become a major public
health problem. The United States National Health and Nutrition Survey III survey of
postmenopausal women showed that the prevalence of osteoporosis in postmenopausal white
women was up to 30% and 20% of which was demonstrated to be at femur neck region. Moreover,
the prevalence of osteoporosis has estimated to be up to 70% in those 80 years of age and older.
The presented study evaluated the classification of osteoporosis, risk factors and One Minute
Risk Assessment Test.
Keywords: osteoporosis, risk factors, epidemiology
Giriş
En sık görülen kemik hastalığı olan Osteoporoz (OP) düşük kemik mineral
yoğunluğu ve kemik dokunun mikro yapısında bozulma ile karakterize, kemik
frajilitesinde ve kırık riskinde artışa neden olan sistemik bir iskelet hastalığıdır.
Osteoporozda kemiğin dayanıklılığı azalmakta buna bağlı olarak da frajilitesi
artmakta ve günlük yaşam aktiviteleri sırasında minimal travmalarla kırık
oluşmaktadır (1,2).
OP en sık görülen metabolik kemik hastalığıdır. 80 yaş üzeri kadınların %70’inde
osteoporoz görülmektedir. OP ve osteoporoza bağlı kırıklar önemli bir halk sağlığı
107
Üstündağ N ve ark. Osteoporozun Sınıflandırılması, Risk Faktörlerinin Belirlenmesi ve Bir Dakikalık Osteoporoz Risk Testi
sorunu haline gelmiştir. Özellikle kalça ve omurga
kırıkları artmış mortalite, morbidite ve yaşam
kalitesinde azalma ile sonuçlanmaktadır (3).
İlk olarak 1829’da Jean Georges Lobstein
tarafından “porous bone” (gözeli kemik) olarak, daha
sonra 1948’de Albright tarafından “too little bone in
bone” (kemik içinde çok az kemik) gibi değişik
osteoporoz tanımlamaları yapılmıştır. Osteoporoz ilk
kez poroziteyi tanımlamak için 19. yüzyılda Alman
ve Fransız hekimleri tarafından kullanılmıştır (4,5).
Osteoporozun Sınıflandırılması
Osteoporozun yaş, lokalizasyon, etiyoloji ve
tutulan kemik doku gibi bir
çok açıdan
sınıflandırılması yapılmıştır (Tablo 1) (9).
Farklı sınıflandırma yöntemleri bulunmakla
birlikte yaygın olarak kullanılan sınıflama etyolojiye
ve lokalizasyona göre yapılan sınıflamadır.
Etyolojisine göre primer veya sekonder olarak
sınıflandırılabilir.
Primer OP da sebep tam olarak bilinmemektedir.
Kendi içinde, bulguların başlangıç yaşına göre üç
grupta değerlendirilir. Bunlar; juvenil, idiyopatik ve
involusyonel osteoporozdur (6,7).
İnvolusyonel OP türü olan postmenopozal OP ise
oldukça yaygın bir hastalıktır ve 50 yaşından sonra
kadınlarda görülür. Yaşam boyu kırık görülme oranı
%40’dan daha fazladır. Vertebra, el bileği ve kalça en
sık osteoporotik kırık görülen bölgelerdir. Kalça ve
vertebra kırıkları sonrasında hastaneye yatış,
immobilizasyon, pnömoni ve tromboembolik olaylar
buna bağlı olarak da bir yıllık mortalite oranları
%20’lere kadar çıkmaktadır (1).
Tablo 1. Osteoporozun Sınıflandırılması
Yaşa göre
Lokalizasyona göre
Tutulan kemik dokuya göre
Etyolojiye göre
Histolojik görünümüne göre
108 Juvenil OP
Erişkin OP
Senil OP
Genel OP
Bölgesel OP
Trabeküler OP
Kortikal OP
Primer OP
Sekonder OP
Hızlı döngülü OP
Yavaş döngülü OP
Riggs ve Melton tarafından Postmenopozal OP
için Tip 1 ve senil osteoporoz için
Tip 2 OP
tanımlarını gündeme getirmişlerdir (Tablo 2). Tip 1
ve Tip 2 OP fraktür tipi, hormonal değişikler, etyopatogenez ve bölgesel kemik mineral yoğunluğu
değişikleri yönünden farklılıklar göstermektedir (8,9).
Tip 1 osteoporoz 50-75 yaş arası postmenopozal
kadınlarda ortaya çıkar ve östrojen eksikliği ile
karakterizedir. Kemik kaybı trabeküler kemikte
kortikal kemiğe göre daha belirgindir ve menopoz
sonrası ilk 3-4 yılda daha fazladır. Postmenopozal
kemik kaybı, başlıca artmış osteoklastik aktiviteden
kaynaklanır. Yapım ve yıkım arasındaki denge
bozulmuştur. Bunun nedenleri ise düşük östrojen
seviyeleri, osteoklastik aktiviteyi arttıran sitokin
düzeyleri ve artmış osteoblast apopitozudur. İdrarla
kalsiyum atılımı artar. Paratroid Hormon (PTH) ve
Calcitriol (1-25(OH)2D3) düzeyi düşer. En belirgin
klinik bulgu düşük enerjili travmalar sonucu ortaya
çıkan vertebra (genellikle crush-çökme) ve distal
radius kırıklarıdır (8).
Tip 2 osteoporoz ise 70 yaş üzeri kadın ve
erkekleri eşit olarak etkiler. Trabekuler ve kortikal
kemik kaybı eşittir. Kemik kaybından sorumlu 2
mekanizma, sekonder hiperparatirodizm ve yaşa bağlı
olarak azalmış osteoblastik aktivitedir. Ayrıca genel
hücresel yaşlanma, büyüme hormonu ve insülinbenzeri büyüme faktör seviyelerinde ve sitokinlere
karşı hücresel cevapta azalma Tip 2 osteoporozun
patofizyolojisinde rol oynamaktadır. Proksimal
femur, proksimal tibia, pelvis ve vertebra (multiplkama) kırıkları sık görülür (Tablo 2) (8).
Sekonder osteoporozun etyolojisinde, endokrin,
metabolik, hematolojik, romatizmal hastalıklar,
kemik iliği hastalıkları ve ceşitli ilaçların kullanımı
rol oynamaktadır (Tablo 3). Tam kan sayımı, eritrosit
sedimentasyon hızı, BUN, kreatinin, elektrolitler,
kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, karaciğer
fonksiyon testleri, 24 saatlik idrarda Ca atılımı, tiroid
fonksiyon testleri, FSH ve LH, erkek hastalarda
prostat spesifik antijen, testosteron sekonder
osteoporoz nedenlerinin araştırılmasında kullanılan
tetkiklerdir (Tablo 3) (10).
Euras J Fam Med 2013; 2(3):107-114
Tablo 2. Tip 1 ve Tip 2 Osteoporoz karşılaştırılması
Tip I
Tip II
Yaş
Postmenopozal OP
Senil OP
50-75
>75
Patogenez
Artmış
Azalmış
osteoklastik aktivite osteoklastik aktivite
Artmış kemik
Azalmış kemik
rezorpsiyonu
rezorpsiyonu
Tutulan Kemik Trabeküler
Trabeküler +
Kırık
Kortikal
Proksimal femur,
Vertebra, el bileği
Lokalizasyonu
Kemik KayıpHızlı kısa sürede
humerus üst uç
Yavaş uzun sürede
Hızı
Esas Neden
Yaşlanma
Menopoz
Osteoporozda Risk Faktörleri Ve Epidemiyoloji
Osteoporozda risk faktörlerinin erken
tanımlanması ve önleme programlarının
geliştirilmesi; hastalığın artışını durdurmak, kırıkları
önlemek ve sağlık bakım giderlerini azaltmak için
gereklidir (11). Çünkü osteoporoz ve osteoporotik
kırıklar için risk faktörlerinin tanımlanması ile risk
altındaki hastalar belirlenebilmekte, kırık başta olmak
üzere oluşacak diğer komplikasyonlar
önlenebilmektedir. Risk faktörleri kemik mineral
yoğunluğunda azalmaya neden olarak veya düşme
olasılığını arttırarak kırık oluşumuna zemin hazırlar.
Önemli risk faktörleri arasında genetik, beslenme,
sigara ve alkol kullanımı, fiziksel inaktivite, östrojen
eksikliği ve travma yer almaktadır (12).
Osteoporozdaki diğer önemli risk faktörleri ise yaş,
cinsiyet, vücut ağırlığı, menopoz, hormonal nedenler,
yaşam tarzı, çeşitli ilaçlar ve hastalıklar şeklinde
belirtilmektedir (13-16).
Tablo 3. Sekonder osteoporoz nedenleri
Endokrin hastalıklar
Gastrointestinal sistem hastalıkları
Bağ dokusu hastalıkları
Malign hastalıklar
İlaçlar
Diyet
Diğer nedenler
Ay r ı c a U l u s l a r a r a s ı O s t e o p o r o z Va k f ı International Osteoporosis Foundation (IOF)
tarafından geliştirilmiş olan “Bir dakikalık risk testi”
formu, 2000 yılında Türkçe’ye çevrilmiş olup
osteoporozun erken tanılanmasında ve risk
faktörlerinin ortaya çıkarılmasında önemlidir (Tablo
4). Bu test standart 7 sorunun dışında kadın oldular
için 2 ek soru, erkek olgular için 1 ek soru
içermektedir. Soruların cevapları evet- hayır şeklinde
olup verilen evet yanıtının fazla olması osteoporoz
açısından risk altında olduğunu göstermektedir (17).
1. Kalça Kırıkları: Kalça kırıkları diğer
osteoporotik kırıklara oranla daha fazla ekonomik
yük, sakatlık ve ölüme neden olmaktadır.
Osteoporoza yönelik epidemiyolojik çalışmalar ilk
olarak kalça kırıkları ile başlatılmıştır. Kalça kırıkları
hospitalizasyon, cerrahi işlem ve rehabilitasyon
gerektirdiğinden kayıtlı veriler daha gerçekçidir.
Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda ortalama 1.5
milyon kırık olgusu olduğu bildirilmiştir. Bu
kırıkların 250.000’i kalça, 250.000’i el bileği ve
500.000’den fazlası vertebra kırıklarıdır. Bu
hastaların yaklaşık yarısı ise yaşamlarına özürlü
olarak devam etmek zorunda kalmaktadır. Kalça
kırığı insidansının en yüksek olduğu ülkeler
İskandinav ülkeleridir. Kalça kırığı riski yaşla birlikte
artmaktadır. Yaş ve cinse ayarlanmış kalça kırığı
sıklığı siyahlara ve Asya toplumlarına oranla
beyazlarda daha yüksektir (1).
National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III) Ulusal Sağlık ve Beslenme
Araştırması göstermiştir ki Amerika Birleşik
Devletleri’nde postmenopozal beyaz kadınların
%30’unda osteoporoz mevcuttur. Femur boyun
bölgesinde bu oran %20 bulunmuştur. 80 yaş ve üzeri
kadınlarda ise osteoporoz sıklığı %70’e kadar
yükselmektedir. Yaşlılarda görülen kırıkların
%75’inden osteoporoz sorumlu tutulmaktadır.
Günümüzde ABD’de osteoporoza bağlı yılda 1.3
milyon kırık olmakta ve bunların 300.000’ini kalça
kırıkları, 700.000’ini ise omurga kırıkları
oluşturmaktadır (18,19). İlerleyen yaşla birlikte
bağırsaklardan kalsiyum ve D vitamini emilimi,
böbreklerden aktif D vitamini oluşumu azalır.
Kalsiyum seviyesinin azalması parathormon
seviyesini arttırır, böylece kemik rezorpsiyonu artar.
109
Tablo 4. 1 Dakikalık osteoporoz risk testi
1. Aile bireylerinizden herhangi birinde hafif bir çarpma veya düşme sonrası kalça kırığı meydana geldi mi? (Evet- Hayır)
2. Herhangi bir kemiğinizde hafif bir çarpma veya düşme sonrası kırık meydana geldi mi?
(Evet- Hayır)
3. Üç aydan uzun süre kortikosteroid (kortizon, prednizon vb.) kullandınız mı?
(Evet- Hayır)
4. Üç santimetreden fazla boyda kısalmanız oldu mu?
(Evet- Hayır)
5. Düzenli olarak alkol (günde 2 kadehten fazla) alır mısınız?
(Evet- Hayır)
6. Günde 20 adetten fazla sigara içer misiniz?
(Evet- Hayır)
7. Sık sık diyare olur musunuz?
(Evet- Hayır)
Kadınlar için
8. 45 yaşından öncemi menopoza girdiniz?
(Evet- Hayır)
9. Gebelik veya menopoz dışındaki nedenlerle adetinizin 12 ay veya daha uzun süre aksadığı oldu mu?
(Evet- Hayır)
Erkekler için
10. Testosteron seviyesinde azalmaya bağlı impotans veya libido kaybınız oldu mu?
Dolayısıyla osteoporoza yatkınlık oluşur (20).
Kemik mineral yoğunluğu ile kalça kırığı sıklığı
ilişkili olmakla birlikte çeşitli toplumlar arasında
farklılık gösterebilmektedir. Örneğin Japon
kadınlarında kemik yoğunluğu düşük olmasına karşın
kalça kırığı sıklığı beyaz kadınlara göre %50 daha
azdır. Kalça kırıkları kış aylarında daha fazla
görülmekte ve büyük bir bölümü ev içi düşmeler
sonucunda oluşmaktadır. Birçok çalışmada kentlerde
yaşayanlarda kalça kırığı kırsal kesimlerde
yaşayanlara oranla daha fazla gözlenmektedir.
Türkiye’nin osteoporoz ve kalça kırığına ait verileri
yakın zamana kadar Mediterranean Osteoporosis
Study (MEDOS) çalışmasına dayanıyordu. Bu
çalışmaya göre İsveç Avrupa’da en yüksek kalça
kırığı oranının, Türkiye en düşük kalça kırığı oranının
temsili birer örneğiydi. Ancak MEDOS çalışmasına
ait veriler 1985 yılında toplanmış olup ülkemizin
değişen demografik dağılımını ve zaman içindeki
değişimleri yeterince yansıtmıyordu. 2008 yılında
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kişilerin 10
yıllık osteoporotik kırık geçirme riskini belirleyen
FRAX algoritmasında da MEDOS verileri
kullanılmıştı. Türkiye Osteoporoz Derneği (TOD)
2005 yılında başlattığı FRACTURK adlı proje ile
Türkiye’de osteoporoz prevalansı ve kalça kırığı
insidansını güncellemeyi hedeflemiştir. 2011 yılında
tamamlanan bu çalışma ile FRAX risk
değerlendirmesinde kullanılan veriler güncel
sonuçlara göre yeniden kalibre edilmiştir Türkiye
110 (Evet- Hayır)
verilerinin güncellenmesi için FRACTURK çalışması
26424 kişilik bir örneklem grubunda yapılmıştır ve
1965 kişiden oluşan bir örnek grubunda DXA ile
K M Y ö l ç ü m l e r i y a p ı l m ı ş t ı r. O s t e o p o r o z
prevalansının KMY değerlerine göre 50 yaşlarında
saptanan %3-4 oranından 80 yaşında %30 üzerine
yükseldiği gösterilmiştir (1).
2. Ön kol ve vertebra kırıkları: Yaş ilerledikçe
ve postural stabilite azaldıkça Colles kırıklarının
görülme oranı artmaktadır. Distal önkol kırıklarının
%85’i kadınlarda görülmektedir. 65 yaş üzerindeki
kadınlarda bu tip kırıkların artış hızında yavaşlama
dikkati çekmekte ve bu olay yürüme hızının azalması
ile açıklanmaktadır. Diğer kırıklara oranla en az
özürlülüğe neden olan kırık tipidir. Bununla birlikte
önemli ölçüde morbidite nedeni olarak karşımıza
çıkmaktadır. Hastaların ancak %50’si kırıktan bir yıl
sonra yeterli fonksiyonel iyileşme tanımlamaktadırlar.
Hastane kayıtlarının kalitesine bağlı olarak,
vertebra kırıklarına ait epidemiyolojik verilerin
sağlıklı olduğu söylenemez. Vertebra kırıkları
İskandinav ülkelerinde daha fazla dikkati çekerken
Doğu Avrupa’da daha az bildirilmiştir. Vertebra
kırıklarının sadece üçte birinin nedeni düşmedir.
Vertebra kırıkları genellikle ağırlık kaldırma gibi
geniş kompresif yüklenmeler ile oluşmaktadırlar. Tek
bir kırık büyük önem taşımayabilir Ancak birkaçı bir
arada bulunursa kümülatif olarak akut ve kronik sırt
ağrısına ve boyda kısalmaya neden olabilir.
Amerika Birleşik Devletlerinde 50 yaş üzerindeki
Euras J Fam Med 2013; 2(3):107-114
beyaz kadınlarda yıllık omurga kırığı insidansı %1.8
olarak bildirilmiştir. Bu oran kalça kırığının yaklaşık
üç katıdır. Türkiye’de vertebral deformite prevalansı
değişik yöntemlerle %40,5-45,3 arasında
bulunmuştur. Omurga deformiteleri kadınlarda
erkeklerden daha sık görülmekte ve sıklık yaşla
birlikte artmaktadır. Kalsiyumdan fakir diyet, ağırlık
bindirici aktivite eksikliği vertebra kırıkları için
önemli risk faktörleridir (9).
3. İlaçlar: Uzun süreli furosamide grubu
diüretikler, antikonvülsan ve kortikosteroid grubu
ilaçların kullanımı yaygın kemik kaybına yol açarak
fraktür gelişimine neden olabilir (21,22,23). Ayrıca
methotrexate ve
antikoagülan gibi ilaçların ise,
kemik mineral yoğunluğu üzerinde olumsuz etkileri
bulunmaktadır (24,25).
4. Boy Kısalığı: Osteoporozu olan kişilerde ileri
dönemde oluşan vertebral kompresyonlar sonucu
vertebralarda gelişen yükseklik kayıpları ile kişinin
boy uzunluğunda kısalmalar, dorsal kifozda artış ile
spinal deformiteler gelişmektedir. Osteoporozlu
kişilerde her kompresyon fraktürü boy uzunluğunda
yaklaşık 1 cm kısalmaya neden olur. Multipl kırıkları
olan osteoporozlu kişilerde boyda 10- 20 cm’lik
kısalmalar ile dorsal kifozda ileri artış sonucu tipik
yaşlı kadın kamburu gelişebilir (1).
5. Alkol alımı: Alkol, mineral metabolizmasında
değişikliklere neden olarak kemik kütlesinde
kayıplara neden olur. Bunlar kemik dansitesini
azaltarak, fraktür riskini de arttırabilir (13,19,21,
26,27).
6. Sigara kullanımı: Östrojen yapımını ve
kullanımını azaltarak erken menopoza, dolayısıyla
osteoporoza neden olmaktadır. Sigara tüketiminin
genel olarak osteoporoz ve fraktür oluşumunda
önemli bir risk faktörü olduğu bilinmektedir. Sigara
içimi ile osteoporoz arasındaki ilişki, nikotinin çeşitli
etkilerine de bağlıdır (13,21,27).
7. Diyare: Kalsiyum, magnezyum, fosfor, amino
asitler, D ve K vitaminleri besinlerle alınan ve kemik
sağlığı açısından önemi olan maddelerdir.
Mide-barsak hastalıklarında ve diyare gibi durumda
bu maddelerin emilimleri bozulmakta olup, böylesi
durumlarda destek tedavi ile suplement olarak
alınmaları önerilmektedir (1).
8. Yaş ve erken menopoz: İlerleyen yaşla birlik-
te bağırsaklardan kalsiyum ve D vitamini emilimi,
böbreklerden aktif D vitamini oluşumu azalır.
Kalsiyum seviyesinin azalması parathormon
seviyesini arttırır, böylece kemik rezorpsiyonu artar.
Dolayısıyla osteoporoza yatkınlık oluşur. Yaşlılar,
vücutlarının büyük bir kısmını güneşlendirirlerse
diyetle vitamin D alınımına ihtiyaç duymazlar.
Özellikle eve bağımlı olan yaşlıların güneşlenme
şansları, daha da azalmıştır, ki bu da nutrisyonel D
vitamini desteğinin önemini açığa çıkarır. Bütün
bunlar osteoporoz gelişimi açısından oldukça
önemlidir (28).
Kadınlarda menopoz dönemindeki hormon
yetersizliği nedeni ile kemik kaybının hızlandığı
bilinmektedir. Kemik kütle kaybı menopoza kadar her
iki cinsiyette de aynı olurken, kadında menopoz ve
menopoz sonrası dönemde hızlı bir artış olur. Kemik
kaybı ilk 5 yılda %11, sonraki 20 yılda %5 olarak
gerçekleşir (29,30). Kemik kütlesinin azalmasını
etkileyen faktörler arasında en çok östrojen üzerinde
durulmaktadır. Östrojenin kemik üzerine, kalsiyum
dengesini sağlayan hormonlar yolu ile etkili olduğu
düşünülmektedir. Ayrıca östrojenin, kemik
mineralizasyonu üzerine indirekt etkisi olduğu
düşünülmektedir. Tedavi yöntemi olarak östrojen
verilenlerde, kırık görülme sıklığının azaldığını
gösteren çok sayıda çalışma vardır (26).
Erken menopoz (45 yaş altı), erken dönemde
hipoöstrojenemiye neden olmakta ve kemik mineral
yoğunluğunu olumsuz etkilemektedir. Amerikan Tıp
Birliği Bilimsel Konseyi, hormon replasman
tedavisinin (HRT) etkin şekilde kullanılmasının
osteoporozu önlediğini bildirmiştir (31). Kaplan ve
Goevaers’in çalışmaları, menopoz sonrası ilk 5 yıl
HRT kullanımının kemik mineral yoğunluğu
kayıplarını büyük oranda azalttığını göstermektedir
(32,33).
9. Adet siklusunun aksaması: Postmenopozal
kadınlarda kemik kaybının temel mekanizması,
hızlanmış, yüksek döngülü kemik kaybıdır. Kemik
kaybı menstruel siklusun düzensizleşmeye başladığı
perimenopozal dönemde başlar ve over
fonksiyonlarının kesildiği, östradiol düzeylerinin
aniden düştüğü menopozda doruğa çıkar. Kadınlarda
östrojen üretimindeki büyük azalma menopoz ile
ilişkilidir ve kemik kaybının hızlanmış fazından
111
sorumludur (1).
10. İmpotans ve libido kaybı: Spinal osteoporozlu erkeklerin yaklaşık %30’unda uzun süreli
testesteron eksikliği vardır. En sık olarak 6. dekadda
görülürler. Ancak retrospektif olarak incelendiğinde
20-30 yıldır libido azalması ve impotans gibi
hipogonadal semptomların olduğu bulunabilir. Primer
veya sekonder hipogonadizmin (Klinefelter
sendromu, hipogonadotropik hipogonadizm,
hiperprolaktinemi, hemokromatozis, kabakulak orşiti
ve kastrasyon gibi) herhangi bir nedeni, erkeklerde
osteoporozla birliktedir. Testosteron eksikliği yaşlı
hastalarda kalça kırığı için önemli bir risk faktörüdür
ve yaşla ilgili birlikte bulunan malign hastalıklar,
diğer sistemik hastalıklar, malnutrisyon, alkol
kullanımı ve glukokortikoid kullanımı gibi nedenlerle
birlikte kemik kaybına neden olurlar. Her osteopenik
veya osteoporotik erkekte rutin olarak serum
testesteronu ve luteinize hormon ölçümü yapılmalıdır.
Şiddetli osteopeni, idiyopatik hipogonadotropik
hipogonadizm, hiperprolaktinemi veya seks steroid
yetersizliği olan erkeklerde özellikle yaygındır.
Hipogonadizmde osteoporoza bağlı kırığın gelişmesi
için önemli risk faktörü plazma 1-25 dihidroksi
vitamin D konsantrasyonunun azalmasıdır ve bu
kalsiyum malabsorbsiyonuna ve azalmış kemik
formasyonuna yol açar. Serum prolaktin ve
testesteronunun normal seviyelere gelmesi 1-25
dihidroksi vitamin D seviyelerinin artmasına ve
kemik yoğunluğunda önemli artışa neden olur.
Testosteron eksikliği, kalsitonin sekresyonunu
azaltabilir ve 1-25 dihidroksivitamin D sentezini
bozabilir (34).
Sonuç
Osteoporotik kırık gelişmeden önce risk altındaki
bireyleri tanımlayabilmek ve bu sayede alınabilecek
önleme girişimleri osteoporozun getirdiği yükü
önemli oranda azaltabilecektir (1). Bu nedenle
Türkiye’de osteoporoz konusu ve bir dakikalık
osteoporoz risk testi ile ilgili halkı bilgilendiren
toplantı, çalıştay vb faaliyetler yapılarak farkındalığı
arttırmak ve hastalığın erken tanılanmasını sağlamak
oldukça önemlidir.
Kaynaklar
1. Meray J, Peker Ö.
Osteoporozda Tanı ve Tedavi.
İstanbul: Gelanos Yayınevi;
2012. p.7-147.
2. NIH Consensus Development
Panel on Osteoporosis
Prevention, Diagnosis, and
Therapy. Osteoporosis
prevention, diagnosis, and
therapy. JAMA 2001;
285(6):785-95.
3. Aydil S. Osteoporozda
Egzersiz Programının
Solunum Fonksiyonlarına ve
Yaşam Kalitesine Etkisi.
Uzmanlık Tezi, İstanbul:
2005.
4. Ertüngealp E, Seyisoğlu H.
Menopoz ve osteoporoz.
112 5.
6.
7.
8.
İstanbul: Ulusal menopoz ve
osteoporoz derneği yayını;
2000. p. 347-462.
Delmas PD, Chapurlat RD.
Osteoporosis. In: DeGroot
LJ, Jameson JL, ed.
Endocrinology. 5th ed.
Philadelphia: Elsevier; 2006.
p.1751-3.
Gökçe KY. Beyazova M,
Gökçe KY, editör. Fiziksel
Tıp ve Rehabilitasyon. 1.
Baskı. Ankara: Güneş
Kitabevi; 2000. p.1872-94.
Göksoy T. Osteoporozda Tanı
ve Tedavi. İstanbul: Özlem
Grafik Matbaacılık; 2000.
p.47-59.
Riggs BL, Khosla S, Melton
III LJ. Type 1/Type 2 Model
for involutional osteoporosis.
In: Marcus R, Feldman DD,
Kelsey J, ed. Osteoporosis.
San Diego: Academic Press;
2001. p.49-58.
9. Tüzün F. Osteoporozun
Tanımı, Sınıflandırılması ve
Epidemiyolojisi. Osteoporoz
Sempozyumu İstanbul: 1999.
p. 9-15
10. Schneider A, Shane E.
Osteoporosis secondary to
illnesses and medications. In:
Marcus R, Feldman DD,
Kelset J ed. Osteoporosis.
2001. p.303-26.
11. Yağmur Y. Genç kadınlara
Euras J Fam Med 2013; 2(3):107-114
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
uygulanan osteoporozdan
korunmaya yönelik sağlığı
geliştirme programının
etkinliğinin
değerlendirilmesi. İnönü
Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi 2006;3(4): 257-62.
Lunt M, Masaryk P. The
effects of lifestyle, dietary
dairy intake, and diabetes on
bone density and vertebral
deformity prevalance: The
EVOS study. Osteoporos Int
2001;12(8):688-98.
Kaya N, Bölükbaş N, Atıcı İ,
Demetgül M. Kadınların
yaşam tarzı değişkenleri ile
osteoporoz arasındaki ilişki.
Aile ve Toplum EğitimKültür ve Araştırma Dergisi
2003;16(2):15-22.
Wasaha S. What every
woman should know about
menopause. American
Journal of Nursing 1996;
96(1):25-33.
Weaver CM, Teegarden D,
Lyle RM, Lyle RM, McCabe
GP, McCabe LD, et al.
Impact of exercise on bone
health and contraindication of
oral contraceptive use in
young women. Medicine and
Science in Sports and
Exercise 2001;33(6):873-80
Yılmaz C. Osteoporozun
etiyopatogenezi. Aktüel Tıp
Dergisi 1997;2(8):451-9.
Özdemir F, Kabayel DD, Süt
N, DK Koçan, ŞD Yazıcı, M
Uzunali. Osteoporoz Risk
Testi ve Kemik Mineral
Yoğunluğu. Osteoporoz
Dünyası 2009;15(8):75-8.
Melton LJ III. How many
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
women have osteoporosis
now? J Bone Miner Res
1995;10(2):175-7.
Melton J, Cooper C.
Magnitude and impact of
osteoporosis and fractures.
In: Marcus R, Feldman DD,
Kelsey J ed Osteoporosis.
2001. p.557- 67.
Uçan Ö, Taşçı S, Ovayolu N.
Osteoporozda risk faktörleri
ve korunmanın önemi. Fırat
Sağlık Hizmetleri Dergisi
2007;2:73-86.
Lappe JM. Bone Fragility:
Assesment of risk and
strategies for prevention.
Journal of Obstetric,
Gynecologic and Neonatal
Nursing 1994;23(3):260-8.
Borer KT. Physical activity in
the prevention and
amelioration of osteoporosis
in women: interaction of
mechanical, hormonal and
dietary factors. Sports
Medicine 2005;35(9):
779-830.
Canalish E, Giustina A.
Glucocoticoid induced
osteoporosis: summary of
workshop. Journal of Clinical
Endocrinology Metabolism
2001;86(12):5681-5.
Dilşen G. Osteoporozun
Epidemiyolojisi. Osteoporoz.
1. Baskı. İstanbul: Epsilon
Matbaacılık; 2002. p.11-23
Gökçe Y, Akarırmak Ü,
Akyüz G, Arasıl T, Ataman Ş,
Bilgici A ve ark. Gökçe Y,
editör. Modern Tıp
Seminerleri Dizisi,
Osteoporoz. 1. Baskı.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Ankara: Güneş Kitapevi
Yayınlar: 2001. p.1-15
Chon KS, Sartoris DJ, Brown
SA, Clopton P. Alcoholism
associated spinal and femoral
bone loss in abstinent male
alcoholics, as measured by
dual X rayabsorptiometry.
Skeleteal Radiololgy1992;
21(7):431-6.
Karadavut Kİ, Başaran A,
Çakçı A. Osteoporozun
tedavisinde vitamin D’nin
yeri. Geriatri 2002;5(3):
115-22.
North American Menopause
Society. Management of
osteoporosis in
postmenopausal women:
2006 position statement of
The North American
Menopause Society.
Menopause 2006;13(3):
340-67.
Akan N. Osteoporoz
olgusunda hemşirenin bilmesi
gerekenler. Cumhuriyet
Üniversitesi Hemşirelik
Yüksekokulu Dergisi
1999;3(2):1-9.
Ulufer F. Menopoz ve
Osteoporoz. Türk Hemşireler
Derneği Dergisi 1994;
44(5-6):32-4.
Goevaers S, Lesusink G. The
Prevalance of Low Bone
Mineral Density in Dutch
Perimenopausal Women.
Osteoporosis International
1998;8(5):404-9.
Kaplan S. Postmenopozal
dönem kadınların kemik
mineral yoğunluklarını
etkileyen bazı risk
faktörlerinin belirlenmesi.
113
Hacettepe Üniversitesi Sağlık
Bilimleri Enstitüsü
Yayınlanmamış Bilim
Uzmanlığı Tezi, Ankara
2003.
33. Akgün K. Erkeklerde
Osteoporoz. İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi Sürekli Tıp
Eğitimi Etkinlikleri,
Osteoporoz Sempozyumu
İstanbul: 26 Şubat 1999. P.
63-72.
Öğr. Gör. Nursel ÜSTÜNDAĞ
Bozok Üniversitesi Sağlık Hizmetleri
Meslek Yüksek Okulu.
Çamlık-Yozgat.
E- Mail: [email protected]
114 ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA
2013
Özgün Bir Organik Sebebi Olmayan Tinnitusta, Tinnitus Şiddetinin
Anksiyete Düzeyiyle İlişkisi
The Association Between Anxiety Level And Tinnitus Severity in Unspecific Tinnitus
Without Organic Cause
AUTHORS /
YAZARLAR
Ufuk Bal
Psikiyatri Bölümü,
Sağlık Bakanlığı Niğde
Bor Devlet Hastanesi
Onur Sürmegözlüer
Sağlık Bakanlığı Niğde
Merkez 2. Aile Sağlığı
Merkezi
Ersin Akpınar
Aile Hekimliği Anabilim
Dalı, Çukurova
Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Adana
ÖZET
Amaç: Tinnitus toplumda çok yaygın olarak görülen, önemli ölçüde sıkıntıya ve yaşam
kalitesinde düşmeye neden olan bir rahatsızlıktır. Anksiyetenin, çınlama sesinin ortaya çıkışında,
artışında ve oluşturduğu sıkıntıdaki yerini tanımlamak, etkili tedavi olasılığını da beraberinde
sunacaktır. Bu çalışmanın amacı, organik olmayan tinnitusta, tinnitus şiddetinin anksiyete
düzeyiyle ilişkisini saptamaktır.
Yöntem: Polikliniğimize 2013 yılı Mart ve Nisan aylarında tinnitus yakınması ile başvuran
hastalar, organik etyolojinin dışlanması için Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları uzmanı tarafından
değerlendirildi. Pediatrik yaş grubuna ek olarak (<18 yaş), demans, alkol bağımlılığı ve psikotik
bozukluğu olan hastalar çalışmaya alınmadı. Çalışmaya dahil edilen 62 hastada anksiyete şiddetini
ölçmek için birebir görüşme yöntemiyle Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği kullanıldı.
Tinnitus hastalarında sıkıntı ve işlev kaybı düzeyi, Tinnitus Engellilik Anketi aracılığıyla ölçüldü.
Bulgular: Tinnitus Engellilik Anketi skorları ve Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği
skorları karşılaştırıldığında majör anksiyetesi olan 57 olgunun 35’i (%61,4) Tinnitus Engellilik
Anketine göre 2. ve 3. dereceydi. Tinnitus Engellilik Anketi skorları ve Hamilton Anksiyete
Değerlendirme Ölçeği skorları arasında anlamlı bir ilişki vardı (p=0,031).
Sonuç: Çalışmamız anksiyetesi yüksek olan hastaların, tinnitusa bağlı sıkıntılarının ve işlev
kayıplarının daha fazla olduğunu göstermiştir. Bu sonuç, kronik ağrı gibi süreğen ve belirgin
sıkıntıya neden olan durumlarda anksiyetenin yüksekliğini işaret eden literatüre ek bir katkı
sağlayabilir. Yüksek düzeyde anksiyete, tinnitusa orantısız düzeyde sıkıntıyla tepki verilmesinde
predispozan bir etken olabilir. Bu sonuçların ışığında bilişsel davranışçı terapi ve ilaç tedavisi
seçenekleriyle, aynı anda hem anksiyetenin hem de tinnitusun etkili sağaltımı yapılabilir.
Anahtar kelimeler: tinnitus, anksiyete, Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği
ABSTRACT
Aim: Tinnitus is a common malady and causes significant distress and decline in quality of
life. Pinpointing the role of anxiety in genesis, exacerbation and related distress of the ringing
noise may provide benefits in creating effective treatment methods. The aim of this study is to
determine the relationship between anxiety level and non-organic tinnitus severity.
Method: Patiens with tinnitus complaint in March and April of the year 2013 were referred to
Ear-Nose-Throat clinic for exclusion of organic causes. Demantia, alcohol dependence, severe
depression and psychotic spectrum disorders are excluded from the study. 62 cases over the age of
18 are included into our study. To determine the anxiety level, Hamilton Anxiety Rating Scale is
recruited. Intensity of the tinnitus distress and declining quality of life is measured by Tinnitus
Handicap Inventory.
Results: Tinnitus Handicap Inventory and Hamilton Anxiety Rating Scale scores are
compared. 35 of 57 cases with major anxiety (61.4%) corresponded to 2nd and 3rd grade severity
according to Tinnitus Handicap Inventory scores. A significant correlation is found between the
scores of Tinnitus Handicap Inventory and Hamilton Anxiety Rating Scale (p=0.031).
Conclusion: Our study demonstrated an increase in tinnitus distress and a decline in quality
of life in patients with high level of anxiety. This finding support that chronic and distressing
conditions, like chronic pain, are associated with high levels of anxiety. Elevated anxiety might be
a predisposing factor for undue distress observed in tinnitus patients. In the light of these
implications, both cognitive behavioural therapy and medication treatment options can be utilized
effectively in the handling of anxiety and tinnitus, simultaneously.
Key words: tinnitus, anxiety, Hamilton Anxiety Rating Scale
115
Bal U ve ark. Özgün Bir Organik Sebebi Olmayan Tinnitusta, Tinnitus Şiddetinin Anksiyete Düzeyiyle İlişkisi
Giriş
Tinnitus, Latince bir kelimedir ve “çınlama,
çalma, çan sesi” anlamlarına gelir. Dışta herhangi bir
ses kaynağının bulunmadığı durumlarda, kulaklardan
biri veya her ikisinden kaynaklanan ya da kafa
içinden gelen bir ses duyma deneyimidir (1). Bu yüzden bazen “işitsel fantom algısı” olarak da adlandırılır. Bu sesler zaman zaman çok yüksek ve tuhaf
karakterde olabilirler. En yaygın karşılaşılanlar,
müzikal nitelikte veya hava-buhar kaçağı şeklinde
olanlardır. Bununla birlikte psikozda görülen
varsanıların özelliklerini taşımazlar. Genel nüfusun
%8-17’si gibi yaygın bir oranda görülür. Ancak
nüfusun %1-2’si oranında rahatsızlık verecek
düzeydedir, odaklanma sorunlarıyla günlük aktiviteler ve uykuda bozulma olabilir (2). Yaşla birlikte
görülme sıklığı artmaktadır. İşitme kaybı ve gürültüye
karşı hassasiyet gibi diğer işitsel sorunlarla sıklıkla
birliktelik göstermektedir (3). Kendi başına bir
hastalık olmaktan çok, birçok nedene bağlı bir
bozukluk olarak tanımlanır. Gürültüye maruz kalma
en sık görülen neden olmakla birlikte, diğer birçok
kulak sorunu tinnitusa yol açabilir.
Genel olarak tinnitusta altta yatan ciddi bir
patoloji bulunmaz. Tinnitusun oluşumuyla ilgili
teoriler çok net değildir, bazı kaynaklarda koklear dış
tüylü hücrelerin işlev bozukluğuna atıfta bulunulmuştur (4). Olguların çoğunda ses düzeyi nesnel
olarak ölçülemez. Odyometrenin çıkardığı sesle
eşleştirilerek, tinnitusun şiddeti kabaca tahmin
edilebilir. Bu teknikle ölçülen “algılanan tinnitus
düzeyi”, öznel yakınmalarla belirli bir ilişki sergilememiştir. Düşük düzeyde algılanan tinnitus bile
şiddetli bir psikolojik strese neden olabilmek- tedir.
İnsanların çoğu işittikleri tinnitusu ihmal edebilirken,
yine önemli sayılabilecek bir kısmında belirgin sıkıntı
ve işlev kaybı görülebilmektedir. Tinnitusun birçok
türünde işitilen sesleri ortadan kaldırmak mümkün
değildir ancak sesin hissedilen şiddeti ve rahatsızlık
düzeyi azaltılmaya çalışılır (5). Subjektif tinnitus
tedavisinde diyet modifikasyonu, eğitim, antidepresanlar, anksiyolitikler, intratimpanik steroid ve
aminoglikozid uygulaması gibi birçok yöntem
denenmiştir (6). Ancak bu yöntem ve ilaçlarla tedavi
edilen hastaların büyük çoğunluğunda anlamlı bir
düzelme görülememiştir. Yine de klinik deneyime
116 dayanılarak en belirgin yararın psikotrop ilaçlardan
sağlandığı söylenebilir.
Çeşitli çalışmalarda psikolojik sorunlar ile
tinnitus arasında bir ilişki olduğu bulunmuş,
hastaların önemli bir kısmı depresyon ve anksiyete
bozukluğu gibi psikiyatrik tanıların ölçütlerini
karşılamıştır (7). Tinnitusu olan olguların birçoğu
zamanla bu sese alışmakta ve sesten duydukları
rahatsızlık da azalmaktadır. Bunun nedenini açıklamaya yönelen çok boyutlu modeller, kronik sıkıntı
veren tinnitusta psikolojik etkenlerin rolüne vurgu
yapmaktadır (8). Özellikle kaygılı kişilerde izlenen
“kontrol etme” bilişsel yapısının, kronikleşmeye
zemin hazırladığı düşünülmektedir. “Felaketleştirme”, kontrol etme ve kabullenememeye dayalı
bilişsel yapı, anksiyetenin temel nitelikleri arsındadır.
Anksiyöz durum, tinnitusa bağlı sıkıntı hissini
arttırmakta, tinnitusa seçici dikkatin artmasına ve
tetikte olma durumuna neden olmaktadır. Yine
anksiyöz hastalarda kaçınma davranışları, tinnitusa
bağlı sıkıntının artmasına ve işlevsellikte kayba
neden olmaktadır (9). Bu nedenlerle anksiyete, yaşam
kalitesini azaltan tinnitus gibi kronik hastalıkların
gelişiminde duyarlılığı artıran bir etken olarak
görülmektedir. Anksiyetenin toplumdaki yaygınlığı
%25’dir. Tinnitus hastalarındaki yaygınlığı ise
%10-30 arasında değişkenlik göstermektedir (10).
Tinnitus üzerine odaklanıldığı ölçüde bir soruna
dönüştüğünden, somatik dikkat ve ilişkili anksiyetenin sıkıntı hissinin oluşumunda rol oynadığı öne
sürülmüştür. Newman ve ark. somatik dikkat ile
tinnitusun neden olduğu huzursuzluk arasında bir
ilişki bulmuşlardır (8). Somatik dikkat arttıkça,
Tinnitus Engellilik Anketi puanlarında paralel bir
artış gözlenmiştir. Somatik dikkatin modifikasyonunda anksiyete en yaygın ve belirgin etkenlerden
birisidir. Bu bağlamda anksiyete duyarlılığı ve
şiddetinin, tinnitusta görülen yakınmalarla ilişkili
olduğu kuramı akla yatkın gelmektedir. Anksiyete
duyarlılığı, zararlı bedensel, toplumsal ve psikolojik
sonuçları olacağına inanılan “anksiyeteyle ilişkili
semptomlardan korkma” olarak tanımlanabilir.
Langguth ve ark. anksiyete duyarlılığı ve nörotik
kişilik özellikleriyle tinnitustaki engellilik arasında
pozitif ilişki olduğunu göstermişlerdir (11). Kronik
tinnitusu olan hastalarda, anksiyete düzeyi ile tinnitus
Euras J Fam Med 2013; 2(3):115-120
şiddeti ve işlevsellikteki bozulma arasındaki ilişkiyi
inceleyen çalışmaların sayısı nispeten azdır. Üstelik
bu çalışmaların bulguları arasında çelişkiler de göze
çarpmaktadır. Bu çalışmanın amacı; toplumda yaygın
görülen ve önemli sorunlara neden olan tinnitus
yakınmasıyla anksiyete şiddeti arasında bir ilişki olup
olmadığının araştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem
Psikiyatri polikliniğine tinnitus yakınması ile
başvuran hastalar, organik etiyolojinin dışlanması için
Kulak Burun Boğaz (KBB) polikliniğine yönlendirildi. Kulak enfeksiyonları, kulakta yabancı cisim,
otoskleroz, akustik tümör, Meniere hastalığı, nazal
alerji, kulak tıkacı gibi etkenler; otomikroskobik
muayene ve odyolojik testlerle; nörolojik hastalıklar
(multipl skleroz), ilaç kullanımına bağlı yan etkiler ve
benzodiyazepin yoksunluğu ise sistemik muayene ve
öyküyle dışlandı. Pediatrik yaş grubuna ek olarak,
psikiyatrik muayene ile demans, alkol bağımlılığı ve
psikotik bozukluğu olan hastalar çalışmaya alınmadı.
Çalışmaya alınan 47’si kadın 15’i erkek toplam 62
hastanın anksiyete şiddetini ölçmek için Hamilton
Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HADÖ) kullanıldı.
Psikiyatri polikliniği şartlarında uygulama kolaylığı,
olguların sosyokültürel düzeylerine uygunluğu ve
klinisyenin deneyimi gibi nedenlerle, anksiyete
düzeyini ölçmek için HADÖ tercih edildi. HADÖ’de
anksiyetenin bedensel ve psişik belirtilerinin
değerlendirildiği 14 madde bulunmaktadır. Değerlendirme, belirti şiddetine göre 0-4 puan arasında
yapılmaktadır. Ölçeğin Türkçe güvenilirlik ve
geçerlilik çalışması, Yazıcı ve ark tarafından
yapılmıştır (12). HADÖ’de 8. maddede “duyusal
somatik yakınmalar” başlığı altında tinnitus da
sorgulanmaktadır. Psişik yakınmalar 1, 2, 3, 5, 6.
maddelerde, somatik yakınmalar ise 4, 7, 8, 9, 10, 11,
12, 13 ve 14. maddelerde sorgulanmaktadır. 0-5 puan
arası anksiyete olmadığını, 6-14 arası minör
anksiyeteyi, 15 puan ve üzeri ise majör anksiyeteyi
tanımlar.
Tinnitus Engellilik Anketi (TEA) Newman ve
ark. tarafından 1996 yılında geliştirilen, 25 sorudan
oluşan ve 0 ile 100 arasında puanlanan subjektif bir
ankettir. TEA test tekrarlarında güvenilirliği yüksek
olan, yaş, cinsiyet ve işitme eşiklerinden etkilenme-
yen, kolay uygulanabilen ve psikometrik olarak daha
belirgin ölçümler veren bir anket formudur. Bu
formun standardizasyonu, tinnitusu olan ayaktan
hasta popülasyonunda yapılmış ve yüksek iç tutarlılık
göstermiştir. Ayrıca, test-retest yöntemiyle yapılan bir
çalışmada güvenilirliği yüksek bulunmuştur. TEA
formu Türkçeye çevrilmiş olup geçerlilik ve
güvenilirlik çalışması yapılmıştır (13). TEA’de
tinnitusun kişide oluşturduğu sıkıntı ve işlev kaybının
düzeyi 25 soruya verilen yanıtların toplamıyla
hesaplanır. Her bir soruda “Evet”, “Bazen” ve
“Hayır”dan oluşan üç yanıt seçeneği vardır. Evet=4,
Bazen=2, Hayır=0 puandır. Tinnitus hastalarında
sıkıntı ve işlev kaybı beş ayrı şiddette değerlendirilir
(Tablo 1).
İstatistiksel analiz SPSS 21.0 kullanılarak yapıldı.
Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma olarak
bildirildi. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak
bildirildi. Değişkenlerin normal dağılıma uyup uymadığı Kolmogorov-Smirnov testiyle ölçüldü. Hastaların TEA ve HADÖ değerleri ki-kare analizi,
Pearson Korelasyon ve Spearman’s Rho testleri ile
değerlendirildi. P<0.05 değeri istatistiksel olarak
anlamlı kabul edildi.
Tablo 1: Tinnitus Engellilik Anketinin Yorumlanması
Derece Puan
1
0-16
2
3
4
5
Sınıf
Zayıf
Yorum
Sadece sessiz ortamda duyulur.
18-36 Orta
Çevredeki gürültüyle kolayca
maskelenebilir ve aktiviteyle
kolayca unutulabilir.
38-56 Ilımlı Arkadan gelen gürültüde fark
edilmesine karşın günlük
aktiviteler hala yapılabilir.
58-76 Şiddetli Sıklıkla duyulur, uykuyu böler ve
günlük aktivitelere engel olabilir.
78-100 Felaket Her zaman duyulur, uykuyu böler,
günlük aktivitelerde güçlük yaratır.
Bulgular
Rastgele seçilen 62 olgunun %75,8’i kadın,
%24,2’si erkekti.
Ortalama TEA puanı 43,45± 21,13 (%95 Güven
Aralığı 38,08±2,68-48,82±2,68) (min.8, maks.86) idi.
Ortalama HADÖ puanı 23,18±7,0 (%95 Güven
Aralığı 21,40±0,89-24,96±0,89) (min.9, maks.47) idi.
HADÖ psişik alt ölçek ortalama puanı 9,03±3,38
(%95 Güven Aralığı 8,17±0,43-9,89±0,43) (min. 1,
maks. 19) idi.
117
HADÖ somatik alt ölçek ortalama puanı
14,15±4,25 (%95 Güven Aralığı 13,07±0,54 - 15,22±
0,54) (min. 5, maks. 28) idi.
Çalışmaya katılan 62 olgunun 40’ı (%64,5) TEA’
ne göre ikinci ve üçüncü dereceydi. TEA puanları
cinsiyete göre farklılık göstermiyordu (p=0,412).
Olguların büyük çoğunluğunda (%91.1) majör
anksiyete vardı. Anksiyetesi olmayan olguya
rastlanmadı. Anksiyete puanı ve cinsiyet arasında
anlamlı bir ilişki bulunamadı (p=0,819).
TEA puanları ve HADÖ puanları karşılaştırıldığında minör anksiyetesi olan beş hastanın
tamamının ikinci derece tinnitus engellilik puanına
sahip oldukları görüldü (Tablo 2). Majör anksiyetesi
olan olguların 57 olgunun 35’i (%61.4) tinnitus
engellilik ölçeğine göre ikinci ve üçüncü dereceydi.
TEA puanları ve HADÖ puanları arasında anlamlı
bir ilişki vardı (p=0,031). Aynı ilişkiye ait Spearman
korelasyon katsayısı 0,410 olarak hesaplandı (hafif
ilişki). Bu ilişki HADÖ’deki soruların alt gruplarına
göre incelendiğinde, psişik sorulara ait puanın,
somatik sorulara ait puana göre hafif derecede daha
yüksek korelasyon gösterdiği görüldü (psişik puana
ait Spearman korelasyon katsayısı= 0,493, somatik
puana ait Spearman korelasyon katsayısı= 0,336).
Tartışma
Psikiyatri polikliniğine tinnitus yakınmasıyla
gelen ve herhangi bir organik etiyoloji saptanamayan
18 yaş üstü 62 hastanın ¾’ü kadındı. Birçok
çalışmada da tinnitus kadınlarda erkeklere göre hafif
oranda daha sık gözlenmiştir ancak bu fark
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (14). Cinsiyetler arasındaki hafif farklılık; cinsiyet rollerine,
strese karşı toleransa, yardım arayışı davranışının
kadınlarda daha kabul görür olmasına bağlanmıştır.
Çalışmalar, anksiyetenin kadın cinsiyette tinnitusa
bağlı sıkıntının şiddetini öngördüren bir etken
olduğunu ortaya koymuştur. Bu durum, tinnitusla baş
etme becerilerindeki farklılığa bağlanmıştır (15).
Çalışmamızda, HADÖ ve TEA puanlarının her ikisi
de cinsiyete göre farklılık göstermiyordu. Bununla
birlikte, tinnitus literatüründe halen cinsiyet farklılıklarının rolüne ilişkin bilgi kısıtlıdır. Dineen ve ark.
çalışmalarındaki kadın hastaların daha fazla denge
sorunlarının olduğunu ve tinnitusa yüksek emosyonel
tepki verdiklerini tespit etmişlerdir (14).
Çalışmamızda, TEA ve HADÖ puanları arasında
anlamlı bir ilişki gözlenmiştir. Bu bulgu, hem klinik
deneyimle hem de daha önce konuyla ilgili yürütülen
birçok çalışmanın sonucuyla uyumludur. Bununla
birlikte elde edilen verilerin doğası gereği, anksiyetenin tinnitusa bağlı sıkıntıdan önce mi yoksa sonra
mı geliştiğini belirtme şansımız bulunmamaktadır.
Bunun için, tinnitus benzeri bir sesten, anksiyete
şiddeti yüksek olanların mı yoksa düşük olanların mı
daha çok rahatsız olacaklarının tespiti deneysel bir
çalışmayla yapılabilir (16). Anksiyetenin düzeyi yük-
Tablo 2: Tinnitus Engellilik Anketi Grubu ve Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği Grubunun Karşılaştırılması
Tinnitus
Engellilik
Anketi Grubu
0-16
ZAYIF
18-36
ORTA
38-56
ILIMLI
58-76
ŞİDDETLİ
78-100
FELAKET
Toplam
Sayı
TEA içindeki %
HADÖ içindeki %
Sayı
TEA içindeki %
HADÖ içindeki %
Sayı
TEA içindeki %
HADÖ içindeki %
Sayı
TEA içindeki %
HADÖ içindeki %
Sayı
TEA içindeki %
HADÖ içindeki %
Sayı
TEA içindeki %
HADÖ içindeki %
Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği Grubu
Minör anksiyete
Major anksiyete
0
5
%0,0
%100,0
%0,0
%8,8
5
16
%23,8
%76,2
%100,0
%28,1
0
19
%0,0
%100,0
%0,0
%33,3
0
13
%0,0
%100,0
%0,0
%22,8
0
4
%0,0
%100,0
%0,0
%7,0
5
57
%8,1
%91,9
%100,0
%100,0
TEA: Tinnitus Engellilik Anketi; HADÖ: Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği
118 Toplam
5
%100,0
%8,1
21
%100,0
%33,9
19
%100,0
%30,6
13
%100,0
%21,0
4
%100,0
%6,5
62
%100,0
%100,0
Euras J Fam Med 2013; 2(3):115-120
seldikçe, tinnitusun şiddeti ve işlev kaybının oranı da
artmaktadır. Tinnitusa ilişkin literatürde, tinnitusa
bağlı sıkıntı ve işlevsellik kaybı olan, bu nedenle
yardım arayışına giren hastaların önemli bir kısmında
psikolojik tedavi gereksinimi gözlenmiştir. Broadbent
ve Bentley, yüksek düzeyde anksiyetenin tehlikeli
olarak algılanan uyaranlara dikkati arttırdığını
deneysel olarak göstermişlerdir (17). Bu şekilde tinnitusa abartılı bir odaklanmanın olması, psikofizyolojik düzeyde bir açıklama sağlayabilir. Belirgin
anksiyetede, işe yaramayan bilginin ihmal edilmesini
sağlayan bilişsel işlevlerde bir bozukluk olduğu
düşünülmüştür. Anksiyetenin düşük ya da yüksek
olmasına göre bilgi işleme süreçlerinde gözlenen bu
fark, Stewart ve ark. tarafından kanıtlanmıştır (18).
Bu sürecin tinnitusa özgül olarak araştırılması önemli
sonuçlar ortaya koyabilir. Hallam ve ark. anksiyetede
minimal düzeyde bir tinnitusa bile artmış uyarılmış
yanıt olduğunu öne sürmüşlerdir (19). Çalışmamızdaki anksiyete düzeyleriyle tinnitus şiddeti
arasındaki korelasyon, Asmundson ve ark. çalışmalarında anksiyete düzeyleriyle kronik baş ağrısı
arasında da izlenmiştir (20). Bu da, kronik ve intrusif
doğası olan rahatsızlıklarda benzer bir paternin
görülebileceğini akla getirmektedir.
Erikkson, Mangold ve Carlsson, çalışmalarında
tinnitusun gerginlik, titreme, çarpıntı gibi anksiyetenin somatik belirtileriyle güçlü korelasyon gösterdiğini bulmuşlardır (21). Çalışmamızda da HADÖ
somatik alt ölçek puanları tinnitus şiddetiyle
korelasyon göstermektedir. Ancak, psişik sorulara ait
puanın hafif derecede daha yüksek korelasyon
gösterdiği izlenmiştir (psişik puana ait Spearman
korelasyon katsayısı=0.493, somatik puana ait
Spearman korelasyon katsayısı=0.336). Hesser ve
Andersson ise bizim bu bulgumuza paralel olacak
şekilde, çalışmalarında anksiyetenin psişik komponenti ile TEA’deki işlevsellikte bozulma maddeleri
arasında ilişki tespit etmişlerdir (22).
Kronik ağrı için, fiziksel duyumlardan korkmanın
belirgin bir rol oynadığı korku ve kaçınma modelleri
öne sürülmüştür. Bu modellerin kronik sıkıntıyla
giden tinnitusa da uygulanabileceği düşünülebilir.
Anksiyetenin psişik boyutuyla TEA puanları arasında
daha güçlü bir ilişkinin görüldüğü (Spearman
korelasyon katsayısı=0.463) çalışmamız, bu hipotezi
desteklemektedir. Buradan, tinnitusta bilişsel
davranışçı terapi yaklaşımlarının yararlı olacağı
çıkarımı da yapılabilir. Martinez ve ark. bilişsel
davranışçı tedavinin tinnitusa bağlı sıkıntıda
azalmaya ve işlevsellikte düzelmeye neden olduğunu
göstermişlerdir (23).
Birkaç çalışmada tinnitusun tedavisinde
anksiyetenin önemi üzerinde durulmuş, ancak klinik
uygulamaya geçilmediği sürece bu bilgilerin teoride
kalacağı belirtilmiştir (24). Fiziksel uyarıcıların hatalı
yorumlanmasını hedef alan bilişsel terapi ve
anksiyete yönetim tekniklerinden gevşeme egzersizleri, en sık başvurulan psikolojik tedavi seçenekleridir.
Çalışmamızdaki kısıtlılıklardan birisi, hasta
sayısının konu ile ilgili geniş bir tartışma yapmak için
yeterli olmamasıdır. Çalışmamızdaki en önemli sorun
ise, anksiyete şiddetinin tinnitusa bağlı sıkıntının
gelişiminde nedensel bir ilişki gösterip göstermediğinin nihai olarak ortaya konamamasıdır.
Bununla birlikte çalışmamız, anksiyetesi yüksek
düzeyde olan hastaların tinnitusa bağlı sıkıntılarının
ve işlev kayıplarının daha fazla olduğunu göstermiştir. Bu bulgu, kronik ağrı gibi belirgin sıkıntıya
neden olan durumlarda anksiyete düzeyinin
yüksekliğini işaret eden literatüre ek bir katkı
sağlayacaktır. Yüksek düzeyde anksiyete, kulakta
beklenmedik ve istenmeyen şekilde ortaya çıkan
tinnitusa orantısız tepki verilmesinde predispozan bir
etken olabilir. Gelecek çalışmalar, şiddetli tinnitusun
gelişiminde anksiyete düzeyinin önemine odaklanmalıdır. Böylelikle elde edilecek bilgiler, çok yaygın
görülen, ciddi sıkıntıya ve yaşam kalitesinde
kötüleşmeye neden olan tinnitusta, başarılı bir tedavi
için yeni kapılar açabilir.
Kaynaklar
1. Jastreboff PJ. Phantom
auditory perception (tinnitus):
mechanisms of generation and
perception. Neurosci
Res1990;8(4): 221-54.
2. Davis AC. The prevalence of
hearing impairment and
reported hearing disability
among adults in Great-Britain.
Int J of Epidemiol
1989;18(4):911–7.
3. McKenna L, Andersson G.
119
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Hearing disorders. In: Hersen
M, Bellack A, (Eds.),
Comprehensive Clinical
Psychology. Oxford, Pergamon
Press, 1998 (pp. 69–83).
Kaltenbach JA. The dorsal
cochlear nucleus as a
participant in the auditory
attentional and emotional
components of tinnitus. Hear
Res 2006;216-217,224-34.
Andersson G, Lyttkens L. A
meta-analytic review of
psychological treatments for
tinnitus. Brit J of Audiol
1999;33:201–10.
Baldo P, Doree C, Molin P,
McFerran D, Cecco S.
Antidepressants for patients
with tinnitus. Cochrane
Database Syst Rev 2012; 9:
CD003853.
Harrop-Griffiths J, Katon W,
Dobie R, Sakai C, Russo J.
Chronic tinnitus: Association
with psychiatric diagnoses. J.
Psychosom. Res. 1987;31:
613–21.
Newman CW, Wharton JA,
JacobsonGP. Self-focused and
somatic attention in patients
with tinnitus. J Am Acad
Audiol 1997;8:143–49.
Taylor S, Koch WJ, McNally
RJ, Crockett DJ.
Conceptualizations of anxiety
sensitivity. Psychol
Assessment 1992;4:2245–50.
Andersson G,
Kaldo-Sandstrom V, Strom L,
Stromgren T. Internet
administration of the Hospital
Anxiety and Depression Scale
in a sample of tinnitus patients.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
J Psychosom Res 2003;
55:259-62.
Langguth B, Kleinjung T,
Fischer B, Hajak G,
Eichhammer P, Sand PG.
Tinnitus severity, depression,
and the big five personality
traits. Prog Brain Res.
2007;166:221-5.
Yazıcı MK, Demir B,
Tanrıverdi N, Karaağaoğlu E,
Yolaç P. Hamilton Anksiyete
Değerlendirme Ölçeği,
derecelendiriciler arası
güvenilirlik ve geçerlilik
çalışması. Türkiye Psikiyatri
Dergisi 1998;9:114-17.
Aksoy S, Firat Y, Alpar R. The
tinnitus handicap inventory: a
study of validity and
reliability. Int Tinnitus J
2007;13(2):94-8.
Dineen R., Doyle J, Bench J.
Audiological and
psychological characteristics
of a group of tinnitus sufferers,
prior to tinnitus management
training. Brit J Audiol
1997;31:27–38.
Erlandsson S. Psychological
profile of tinnitus patients. In:
Tyler RS (ed.), Tinnitus
Handbook. Kent, Invicta Press
2000 (pp. 25–57).
Andersson G, Vretblad P. (in
press). Anxiety sensitivity in
patients with chronic tinnitus.
Scand J Behav Ther
Broadbent D. Perception and
communication. Oxfordshire,
Oxford University Press. 1987
ISBN 0-19-852171-5.
Stewart SH, Conrod PJ,
Gignac ML, Pihl RO. Selective
19.
20.
21.
22.
23.
24.
processing biases in
anxiety-sensitive men and
women. Cognition and
Emotion 1998;12:105–33.
Hallam RS, Hinchcliffe R.
Emotional stability; its
relationship to confidence in
maintaining balance. J
Psychosom Res 1991;35: 421–
30.
Asmundson GJG, Wright KD,
Norton PJ. Anxiety sensitivity
and analgesic use in patients
with recurring headaches.
World Congress of
Behavioural and Cognitive
Therapies, Vancouver, IASP
Press 2000; 253-65.
Erikkson-Mangold M,
Carlsson S. Psychological and
somatic distress in relation to
the perceived hearing
disability, hearing handicap
and hearing measurement. J
Psychosom Res
1991;35:729-40.
Hesser H, Andersson G. The
role of anxiety sensitivity and
behavioral avoidance in
tinnitus disability. Int J Audiol
2009;48(5):295–9.
Martinez Devesa P, Waddell A,
Perera R, Theodoulou M.
Cognitive behavioural therapy
for tinnitus. Cochrane
Database Syst Rev. 2007 Jan
24;(1):CD005233.
McKenna L, Andersson G.
Hearing disorders. In: Hersen
M, Bellack A (Eds.).
Comprehensive Clinical
Psychology. Oxford, Pergamon
Press 1998 (pp. 69–83).
Prof. Dr. Ersin AKPINAR
Cukurova University Medical Faculty
Balcali, Saricam 01330 – Adana
E-posta: [email protected]
2013
İstanbul Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi Jinekoloji Polikliniğine Başvuran 40
Yaş ve Üzeri Kadınların PAP Smear Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Evaluation of PAP Smear Results of Patients Over 40 Years of Age Attending to the Gynecology
Clinic of Istanbul Şişli Etfal Training and Research Hospital
AUTHORS /
YAZARLAR
Binnur Tağtekin
Sezer
Aile Hekimliği
Polikliniği, Türkeli
Devlet Hastanesi, Sinop,
Türkiye
Önder Sezer
Aile Hekimliği
Polikliniği, Abana Devlet
Hastanesi, Kastamonu,
Türkiye
Dilek Toprak
Aile Hekimliği Kliniği,
Şişli Etfal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi,
İstanbul, Türkiye
Naile İnci Davas
Kadın Hastalıkları ve
Doğum Kliniği, Şişli
Etfal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi,
İstanbul, Türkiye
ÖZET
Amaç: Bu çalışma, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi (EAH) Kadın Hastalıkları ve
Doğum polikliniklerine başvuran 40 yaş ve üzeri kadınların Pap smear sonuçlarının
değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır.
Yöntemler: Kesitsel nitelikteki çalışmamız, Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniklerine herhangi bir nedenle başvuran 40 yaş ve
üzeri 2015 kadında yapıldı. Gebeler çalışmaya dahil edilmedi. Yapılan kesitsel çalışmada veriler
Bethesda sistemine göre sınıflandırılarak değerlendirildi. Yetersiz materyal verileri kendi içinde
nedenlerine göre gruplandırıldı. SPSS 19.0 istatistik programında; yüzde frekans, Ki kare testleri
kullanılarak veri analizleri yapıldı.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 50,12 idi. 1204 (%59,8) hasta 40-50 yaş, 718 (%35,6)
hasta 51-64 yaş ve 93 (%4,6) hasta 64 yaş üzerindeydi. Çalışmaya alınan 2015 hastadan 83
(%4,12) tanesinin smear sonucu yetersiz materyal olarak geldi. Toplam 527 (%27,28) hastanın
smear sonucu normalken, 1261(%65,27) selim lezyon, 143 (%7,4) premalign lezyon; 1(%0,05)
serviks kanseri saptandı. Yaş gruplarına göre PAP smear sonuçları arasında anlamlı ilişki vardı
(p=0,000). Yaş gruplarına göre enfeksiyon etkenleri dağılımı arasında da anlamlı farklılık gözlendi
(p=0,019).
Sonuç: Kadınlarda genel sağlık kontrolü veya herhangi bir şikayetle Aile Hekimliği ve Kadın
Doğum polikliniklerine yapılan her başvuru fırsat olarak değerlendirilmeli, düzenli aralıklarla Pap
smear testi yapılmalıdır. Yetersiz materyal sonucuyla karşılaşmamak için hekimlerin doğru smear
alım teknikleri konusunda daha dikkatli olmaları gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Pap smear, servikal kanser, Bethesda sistemi
ABSTRACT
Aim: The purpose of this study is to determine the pap-smear results of 40 years and older
women who attended to Şişli Etfal Training and Research Hospital Gynecology and Obstetrics
Clinic.
Methods : This cross-sectional study consists of 40 years old and older 2015 women who
attended to Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital Gynecology and Obstetrics
Clinic. Pregnant women excluded. Bethesda System is used to review and categorise our data.
Inadequate material results specified according to reason. Chi-square and percentage frequency
tests used to analyse data through SPSS v19.0 program.
Data : Average age of patients is 50.12. 1204 (59.8%) patients were 40 to 50 years old ; 718
(35.6%) patients were 51 to 64 years old ; and 93 (4.6%) patients were over 64 years old. 83
(4.12%) patients result were inadequate sepicemen. 527 (27.28%) patients did not have any
pathology ; 1261 (65.27%) had benign findings ; 143 (7.4%) had premalign lesion ; 1 (0.05%)
patient had cervix cancer. Pap-smear results between ages showed statistically significance
(p=0.000). Range of infective agents between ages also showed statistically significance
(p=0.019).
Results : Attendance of women to Family Practice or Gynecology and Obstetrics Clinics for
any reason should considered as an opportunity for a pap-smear test. To exclude inadequate
specimen results, doctors have to be more careful in performing correct pap-smear technics.
Key words: Pap-smear, cervix canser, Bethesda system
121
Tagtekin Sezer B ve ark. 40 Yaş ve Üzeri Kadınların PAP Smear Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Giriş
Serviks kanseri, kadınlarda meme kanserinden
sonra ikinci sırada yer almakta ve yılda 437.000 yeni
hasta ile karşılaşılmaktadır (1,2).
Serviks kanseri sıklığı, Pap-smear tarama
programlarını uygulayan gelişmiş ülkelerde büyük
oranda azalmıştır. National Cancer Institute (NCI)
tarafından 1973-1995 yılları arasında yapılan bir
araştırma, tarama programları sayesinde serviks
kanseri insidansında %43, serviks kanserine bağlı
ölümlerde %46 azalma olduğunu göstermiştir (2).
Serviks kanseri bir zamanlar ABD’de kanser
mortalitesinde en üst sırada iken şu an 13. sıraya
düşmüştür. Buna karşın dünyada halen meme
kanserinin ardından ikinci sırada yer almaktadır (1).
Gelişmekte olan ülkelerdeki insidans yüksekliği,
sağlıklı tarama programlarının olmayışına bağlanmıştır (1,2).
Türkiye’de Sağlık Bakanlığının 2003 verilerine
göre serviks kanseri 9. sırada yer almaktadır ve
görülme sıklığı 100.000’de 2,20 olarak hesaplanmıştır. 2003 yılında Sağlık Bakanlığı Kanserle
Savaş Daire Başkanlığının Türkiye’yi temsil edeceği
düşünülen 8 ilde yaptığı çalışmada serviks kanseri
tüm kadın kanserleri içerisinde 10. sırada olup,
insidans 4,76 bulunmuştur. Çalışmada seçilen iller
Ankara, Antalya, Edirne, Erzurum, Eskişehir, İzmir,
Samsun ve Trabzon’dur. Bu verilere göre Türkiye’de
serviks kanseri insidansı iyi bir ulusal tarama
programı olan birçok ülkenin altındadır (2).
İnvazif serviks kanseri öncüllerinin erken tanı ve
tedavisinde sitolojik inceleme önemli rol oynamaktadır (2).
Servikal kanser taraması ilk cinsel ilişkiden 3 yıl
sonra veya 21 yaşından itibaren başlamalıdır. Otuz
yaşından küçük kadınlardan yılda bir kez Pap smear
alınmalı, 30 yaşından büyüklerde ise, ardışık üç
smear sonucunun negatif olduğu durumda 2-3 yılda
bir tekrarlanmalıdır (3).
Servikal kanserlerin %50'den fazlasının daha
önce hiç tarama yaptırmamış ve %60'dan fazlasının
da son 5 yıl içerisinde hiç Pap smear taraması
yaptırmamış kadınlarda olduğunu gösteren çalışmalar
vardır. Tarama yaptırmamış kadınların %73'ü ayaktan
tedavi görmüş ve %16'sı da beş yıllık dönem boyunca
hastanede yatmıştır. Bu yüzdelere bakıldığında risk
122 altındaki kadınların Pap smear taraması oranının
artırılması için, taramaların birinci basamak sağlık
hizmeti içerisine alınması önemli yer tutmaktadır.
Birinci basamak sağlık hizmeti verenlerin kendi
uygulamaları sırasında kadınların %96'sını test
yaptırmaya ikna edebildikleri gösterildiğinden, bu
kişiler servikal kansere bağlı kaçınılabilir ölümlerin
ortadan kaldırılmasında önemli bir etkiye sahip
olarak optimal bir konumdadırlar (4).
Etkili bir tarama metodu olan PAP-smear testinin
uygun transport koşulları sağlanarak birinci basamak
sağlık hizmetlerinde de kullanılabiliyor olması, bu
uygulamanın yaygınlaştırılmasında önemli rol
oynamaktadır (2).
Bu çalışma, Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi (EAH) Kadın Hastalıkları ve
Doğum polikliniklerine başvuran 40 yaş ve üzeri
kadınların Pap smear sonuçlarının değerlendirilmesi
amacıyla yapılmıştır.
Gereç ve Yöntem
Çalışmamız, Aralık 2010- Mayıs 2011 tarihleri
arasında Şişli Hamidiye Etfal EAH Kadın
Hastalıkları ve Doğum polikliniklerine herhangi bir
nedenle başvuran 40 yaş ve üzeri 2015 kadında
yapıldı. Gebeler çalışmaya dahil edilmedi.
Hiçbir şikayeti olmayan kadınlarda tarama amaçlı
konvansiyonel yöntemle yapılan Pap smear patoloji
sonuçlarına ulaşılarak yapılan kesitsel çalışmada
veriler Bethesda 2001 sistemine göre sınıflandırılarak
değerlendirildi (Tablo 1) (5). Çalışmaya dahil edilen
kadınlar 40-50 yaş, 51-64 yaş, 64 ve üzeri olmak
üzere 3 yaş grubuna ayrıldı.
Patoloji sonuçları ve bunların yaş gruplarına göre
dağılımı değerlendirildi. Yetersiz materyal verileri
diğer sonuç analizlerine katılmayarak kendi içinde
nedenlerine göre gruplandırıldı.
SPSS 19.0 istatistik programında; yüzde frekans,
Ki kare ve T testi kullanılarak veri analizleri yapıldı.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen kadınların 1204’ü
(%59,8) 40-50 yaş, 718’i (%35,6) 51-64 yaş ve 93’ü
(%4,6) 64 yaş üzerinde olup, yaş ortalaması 50,12 idi.
Çalışmaya alınan 2015 hastadan 83 (%4,12)
tanesinin smear sonucu “yetersiz materyal” olarak
geldi.
Euras J Fam Med 2013; 2(3):121-126
Tablo 1. Bethesda 2001 sistemi
GENEL GRUPLAMA
1.İntraepitelyal lezyon ve malignansi icin negatif
2.Epitelyal hücre anormalliği
NONNEOPLASTİK BULGULAR ORGANİZMALAR
1.Trikomonas vaginalis
2.Kandida ile uyumlu fungal mikroorganizmalar
3.Bakteriyal vajinoz ile uyumlu vajinal florada kayma
4.Herpes simpleks ile uyumlu hücresel değişiklikler
DİĞER NONNEOPLASTİK BULGULAR
1.Enfeksiyon nedenli reaktif hücresel değişiklikler
2.Radyasyon nedenli reaktif hücresel değişiklikler
3.RIA nedenli reaktif hücresel değişiklikler
4.Histerektomi sonrası benign glandüler hücreler
5.Atrofi
EPİTELYAL HÜCRE ANORMALLİKLERİ
I. Skuamöz hücre anomalileri
1. Atipik skuamöz hücreler
a. ”önemi belirlenemeyen” (ASC-US)
b. ”HSIL dışlanamayan” (ASC-H)
2. “Low grade skuamöz intraepitelyal lezyon” (LSIL)
3. ”High grade skuamöz intraepitelyal lezyon” (HSIL)
a. Orta ve ağır displazi
b. İnvazyon şüphesi
4. Skuamöz hücreli karsinom
II. Glandüler Hücre Anormallikleri
1.Atipik glandüler (NOS)/endoservikal/endometrial hücreler: AGC (NOS)
2.Atipik glandüler (NOS)/endoservikal/endometrial hücreler: AGC (Neoplastik)
3.Endoservikal in situ adenokarsinom
4.Adenokarsinom (endoservikal/endometrial/ekstrauterin/NOS)
Yaş gruplarına göre PAP smear sonuçları arasında
anlamlı bir ilişki olduğu belirlendi (p<0,001). Tüm
yaş gruplarında en fazla selim lezyon tespit edildi
(Tablo 2).
Toplam 527 (%27,28) hastanın smear sonucu
normal iken, 1261 (%65,27) hastada selim lezyon,
143 (%7,4) hastada premalign lezyon+HSIL; 1
(%0,05) hastada serviks kanseri saptandı. 132 (%6,8)
hastada premalign; 11 (%0,6) hastada HSIL saptanırken 1 hasta serviks kanseri idi.
Premalign lezyon tespit edilen 132 (%6,8)
hastanın 93’ünde (%70,5) ASCUS; 39’unda (%29,5)
Tablo 2. Patoloji sonuçlarının yaş gruplarına göre dağılımı
Yaş Grupları
Normal
Selim Lezyon
Premalign Lezyon
HSIL
Malign Lezyon
Toplam
40-50
342 (%29,61)
703 (%60,87)
103 (%8,92)
7 (%0,6)
0
1155
51-64
166 (%24,2)
490 (%71,43)
27 (%3,94)
2 (%0,29)
1 (%0,14)
686
>64
19 (%20,88)
68 (%74,72)
2 (%2,2)
2 (%2,2)
0
91
527
1261
132
11
1
1932
Toplam
HSIL: High grade skuamöz intraepitelyal lezyon
123
LSIL vardı.
1261 (%65,3) hastada selim lezyon saptandı.
Bunlardan 786’sında (%62,3) enfeksiyon vardı. 105
(%8,3) hastada selim epitelyal değişiklik; 14 (%1,1)
hastada servikal erozyon; 349 (%27,7) hastada atrofik
vajinit saptandı (Şekil 1).
13 hastada, 6 (%46) bakteri, 6 (%46) candida, 1 (%6)
gardnerella tespit edildi ve 64 yaş üstü vakalarda
candida enfeksiyon sıklığının diğer yaş gruplarına
göre arttığı görüldü (Şekil 2).
Şekil 2. Yaş gruplarına göre enfeksiyon etkenlerinin
dağılımı
Şekil 1. Selim lezyonların dağılımı
Yaş grupları ile enfeksiyon etkenleri arasındaki
kıyaslamada anlamlı sonuçlara ulaşıldı (p=0,019).
Buna göre 1. Gruptaki 553 hasta arasında etkenler,
348 (%63) bakteri, 65 (%12) candida, 26 (%5)
trichomonas, 114 (%21) gardnerella; 2. Gruptaki 218
hasta içinde, 130 (%60) bakteri, 27 (%12) candida, 13
(%6) trichomonas, 48 (%22) gardnerella; 3. Gruptaki
83 (%4,1) hastanın alınan örneklerinde yetersiz
materyal sonucu geldi. Bu durumun sebepleri ise 5
(%6) fiksasyon bozukluğu, 17 (%20,5) hücreden fakir
yayma, 35 (%42,2) yoğun iltihap, 7 (%8,4) yoğun
kanama, 1 (%1,21) hücreden fakir yayma+yoğun
kanama, 17 (%20,5) yoğun iltihap+kanama, 1
(%1,21) hücreden fakir yayma+iltihap olarak
saptandı (Tablo 3).
Tablo 3. Yetersiz materyalin nedenlerine göre dağılımı
Sayı (%)
Çalışmamız
Sayı (%)
Bozkurt ve ark
Sayı (%)
Dağlı ve Özercan
Fiksasyon bozukluğu
5 (6,02)
102 (55,4)
7 (7,4)
Hücreden fakir yayma
17 (20,48)
43 (23,4)
28 (29,5)
Yoğun iltihap
35 (42,17)
34 (18,5)
37 (38,9)
Yoğun kanama
7 (8,43)
4 (2,2)
17 (17,9)
17 (20,48)
0
0
Hücreden fakir yayma + Yoğun kanama
1 (1,21)
0
0
Hücreden fakir yayma + İltihap
1 (1,21)
0
0
Aşırı sitoliz
0
0
2 (2,1)
Yayma tekniğinde yetersizlik
0
0
2 (2,1)
Kalın yayma
0
1 (0,5)
0
Yetersiz klinik bilgi
0
0
2 (2,1)
83 (4,12)
184 (4,46)
95 (7,2)
Yetersiz Materyal Nedeni
Yoğun iltihap+Kanama
TOPLAM
124 Euras J Fam Med 2013; 2(3):121-126
Tartışma
ABD’de servikal kanser hastalarının %50’sinin
smear yetersizliği veya yokluğuna bağlı olduğu
düşünülmektedir.
Pap smear alımı konusunda standardizasyon,
2000 yılında ortaya konan American Society of
Cytopathology kriterleri ile sağlanmıştır. Bu kriterlerin uygulanması daha uygun teknikle smear
alınmasını ve yanlış negatiflik oranının düşmesini
sağlayacaktır (2).
USIDER (Uluslararası Sivil Toplumu Destekleme
ve Geliştirme Derneği) sponsorluğunda yapılan bir
çalışmada 3000 hastadan alınan örneklerde 57’si
(%1,9) ASC-US, 11’i (%0,4) LSIL, 3’ü (%0,1) HSIL,
2’si (%0,07) SHK saptanmıştır (2) (Tablo 4).
Bozkurt T.T.’nin (8) İstanbul Eğitim Araştırma
Hastanesinde yaptığı beş yıllık servikal smear
taramasında, 4122 adet servikal smear sonucu
retrospektif olarak değerlendirilmiş ve 3729 (%90,5)
selim lezyon, 199 (%4,8) ASC-US + LGSIL, 6
(%0,1) HSIL, 4 (%0,1) serviks kanseri tespit
edilmiştir. Aynı çalışmada 210 vakada tespit edilen
enfeksiyöz nedenlerin dağılımı ile bizim
çalışmamızdaki 786 vakadaki etkenlerin
karşılaştırması Şekil 3’te görülebilir.
İnvazif serviks kanseri öncüllerinin erken tanı ve
tedavisinde sitolojik inceleme önemli rol oynamaktadır (2).
PAP smear testi, Papanicolaou ve Trout
tarafından 1943 yılında geliştirilmiştir. Bu test, ucuz
ve kolay olması, hastalar tarafından kabul edilebilmesi ve toplumsal taramalarda kullanılarak serviks
kanserinden ölümleri yaklaşık %75 oranında
düşürebilmesi ile eşsiz bir tarama yöntemidir. Ancak
bu yöntemin, örnekleme sırasında alınan hücrelerin
yetersiz olması, mukus, hücresel döküntü ve/veya kan
ile epitel hücrelerin örtülmesi nedeniyle okunmasının
zorlaşması gibi bazı kısıtlılıkları da bulunmaktadır
(6).
Pap smear hataları genel olarak örnek alımında
hata, laboratuar hatası ve laboratuar kalite
denetiminde yetersizlik gibi nedenlere bağlıdır.
Konvansiyonel Pap smear taramasının sensitivitesi
%11-98, spesifisitesi %14-97, yanlış negativitesi
%6-55 arasındadır ve yanlış negativitenin %70’i
anormal hücre içermemesi nedeniyle gerçek negatif
olarak sınıflandırılabilirken sadece %30’u laboratuar
hatasına bağlıdır (1). Yanlış negatiflik sebeplerini
araştıran çalışmalarda, %70’e varan oranlarda teknik
nedenler sorumlu gösterilirken; %30 patoloğa bağlı
değerlendirme hataları saptanmıştır (7).
Ersöz ve ark. (2) tarafından 2010 yılında
yayınlanan 3000 olguyu içeren çalışmada %6,7
oranında, Bozkurt ve ark. (8) tarafından yapılan 4122
vakalık incelemede 184 (%4,46), Dağlı ve Özercan’ın
(7) 1322 olguluk retrospektif taramasında 95 (%7,2)
yetersiz materyal saptanmıştır. Bizim çalışmamızda
bu oran %4,12 idi. Bu durumun tespit edilen
sebepleri Tablo 3’te ayrıntılı olarak verilmiştir.
Şekil 3. Bozkurt ve ark çalışmalarda elde edilen sonuçlarla
hastanemizde elde edilen sonuçların karşılaştırması
Tablo 4. Farklı çalışma sonuçlarının çalışmamızla karşılaştırması
ASCUS
LSIL
HSIL
Serviks Ca
Bozkurt ve ark
166 (%4,03)
25 (%0,61)
6 (%0,1)
4 (%0,1)
Özgül ve ark
144 (%1,6)
7 (%0,07)
2 (%0,02)
1 (%0,01)
Ersöz ve ark
57 (%1,9)
11 (%0,4)
3 (%0,1)
2 (%0,07)
Çalışmamız
93 (%4,81)
39 (%2,01)
11 (%0,57)
1 (%0,1)
125
Sonuç
Tarama programları kanser insidansının
azaltılmasında etkin rol oynamaktadır. Pap smear,
tüm gelişmiş ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de,
pelvik muayenelerin bir parçası olarak uygun teknikle
yapılmalı ve birinci basamak taramaları arasında
kullanılabilmelidir. Hekimlerle birlikte hemşirelere ve
ebelere verilecek eğitimlerle uygun teknikle smear
alınmasının sağlanması sonucunda yetersiz materyal
alımı önlenecek ve daha etkin sonuçlara ulaşılacaktır.
Topluma servikal Pap-smear taramasının basit ve
kolay bir yöntem olduğu, kanserden koruyuculuğu ve
erken tanıya yardımcı olduğu anlatılmalı; birinci
basamak sağlık hizmeti veren merkezler ile
patologlar arasında uygun sevk zinciri kurulmalıdır.
Kaynaklar
1. Ozan H. Pap smear: Ne
zaman? Nasıl? Kimden?
TJOD - Uzmanlık Sonrası
Eğitim ve Güncel Gelişmeler
2005;2:35-40.
2. Ersöz Ş, Reis A, Baki N.
Trabzon ilinde servikal
tarama programı. TJOD Derg
2010;7:35-9.
3. Gökaslan H, Uyar EE. PAP
smear ile servikal kanser
taraması. Türk Aile Hek Derg
2004;8(3):105-110.
4. Zemheri E, Koyuncuer A.
Servikal kanserlerin erken
tanısında Pap testinin önemi.
Sted 2005;14(1):1-4.
5. Kır G. Bethesda 2001,
Türkiye’de servikovajinal
sitolojinin yeri ve
limitasyonları. Ümraniye Tıp
Dergisi 2008;1:20-23.
6. Nazlıcan E, Akbaba M,
Koyuncu H, Savaş N, Karaca
B. Hatay ili Kisecik
bölgesinde 35–40 yaş arası
kadınlarda serviks kanseri
taraması. TAF Prev Med Bull
2010;9(5):471-474.
7. Dağlı AF, Özercan MR.
Servikal smear tarama
programımızda sınırlılık/
yetersizlik oranları ve
nedenleri (1322 Olgu). Fırat
Tıp Dergisi
2006;11(3):166-169.
8. Bozkurt T. 2000-2005 yılları
arasında İstanbul Eğitim ve
Araştırma Hastanesi servikal
smear tarama sonuçlarımız
başlıklı uzmanlık tezi.
12.07.2013 tarihinde
http://www.istanbulsaglik.go
v.tr/w/tez/pdf/aile_hekimligi/
dr_tulin_turanli_bozkurt.pdf
adresinden ulaşılmıştır.
Uzm. Dr. Binnur Tağtekin Sezer
Aile Hekimliği Polikliniği,
Türkeli Devlet Hastanesi, Sinop, Türkiye
e-posta : [email protected]
2013
Sigara İle İlgili Yasal Düzenlemenin Sağlık Personelinin Sigara
Kullanımına Etkileri
The Effects Of Legal Regulations On Smoking Status Of Health Care Providers
AUTHORS /
YAZARLAR
Aynur Öztürk Özer
Sarayköy Toplum Sağlığı
Merkezi, Denizli
Murat Ünalacak
Dalı, Eskişehir
Osmangazi Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Eskişehir
İlhami Ünlüoğlu
Dalı, Eskişehir
Osmangazi Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Eskişehir
ÖZET
Amaç: Sigara içme ülkemizde ve dünyada en önemli sağlık sorunlarından biridir. Bu
araştırmanın amacı sigara kullanıcı sağlık personelinin, Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi
ve Kontrolü Hakkındaki 5727 Sayılı Kanun sonrası sigara kullanım durumlarının nasıl
etkilendiğini ve bu durumun nikotin bağımlılık derecesi ile olan ilişkisini belirlemektir.
Yöntem: Tanımlayıcı tipte olan bu araştırma, 74 sağlık personeli ile 2008 yılı Temmuz ayı
süresince yürütüldü. Veriler Fagerström Nikotin Bağımlılık Testini (FNBT) de kapsayan bir anket
formuyla toplandı. Veriler SPSS 13,0 programıyla değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmaya katılanların 32’si kadın, 42’si erkekti. Yasal düzenlemeler sonrası bir
kişi sigarayı bırakmış, 31 kişi miktarı azaltmış, üç kişide de bırakma isteği oluşmuştu. Bir kişi ise
sigara kullanım miktarını artırmıştı. Katılımcılardan hiçbirisi sigarayı bırakmak için herhangi bir
yerden yardım talebinde bulunmamıştı.
Tartışma: Türkiye’de yapılan birçok çalışmaya göre sigara ile en fazla bilgisi olduğu
düşünülen popülasyonda bile sigara içme oranları oldukça yüksektir. Yasalarla sağlanan
düzenlemeler sonucunda sağlık personelinin sigara bırakma yönünde adımlar atma eğiliminde
olduğu düşünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: sigara, yasalar, sağlık personeli
ABSTRACT
Objective: Smoking is one of the most important health problems of our country and all over
the world. The aim of this study is to detect how smoking status of health care providers is
influenced by the Law no.5727 About Prevention and Control of Harmful Effects of Tobacco, and
its relation with the nicotine dependence.
Methods: This descriptive study was carried out among 74 patients in July 2008. The data
were collected by a questionnaire including the Fagerström Nicotine Dependence Test. The data
were evaluated by the SPSS 13.0 program.
Results: Of the participants, 32 were women and 42 were men. After legal regulations, one
person quitted smoking, 31 people reduced the consumption, 3 people formed a demand to cease
smoking, and one person increased the consumption. None of the participants seek for help to stop
smoking.
Discussion: Smoking rate is very high either among a population that is thought to have the
best knowledge about the harmful effects of smoking. We think that after new laws health care
providers started to have a tendency to quit smoking.
Keywords: smoking, regulations, health care provider
Giriş
Tütün kullanımı tüm dünyada önlenebilir, erken yaş morbidite ve mortalitesinin
önde gelen nedenlerindendir. Dünyada her yıl 5,4 milyon kişinin, tütünle ilişkili
hastalıklardan öldüğü ve bu sayının 2030’da 8 milyona çıkacağı tahmin edilmektedir
(1).
Türkiye tütün üreten bir ülkedir. Yakın zamana kadar dünya tütün üretiminin
%4-5’ini sağlamaktaydı. Fakat 1980'lerin sonlarından itibaren üretim düşmeye
127
Öztürk Özer A ve ark. Sigara İle İlgili Yasal Düzenlemenin Sağlık Personelinin Sigara Kullanımına Etkileri
başlamış ve o zamanlar 300.000 ton olan yıllık üretim
miktarı 2007 yılında yaklaşık 80.000 tona düşmüştür
(2).
Türkiye tütün üretiminin yanı sıra, tüketiminde
de önde gelen ülkeler arasında olup, sigara
tüketiminde Avrupa ülkeleri arasında üçüncü, dünya
ülkeleri arasında ise yedinci sırada yer almaktadır (3).
Ülkemizde sağlık personeli arasında da sigara
kullanımı oldukça yüksek orandadır. Son 10 yılda bu
konuda azalma olmasına rağmen, hekimlerin de
içinde olduğu sağlık personeli arasında sigara
kullanımı halen oldukça fazladır (4). 2008 yılında
Türkiye’de sağlık personelinde sigara içenlerin oranı
uzman hekimler arasında %20, diş hekimleri arasında
%25, hemşirelerde %30, pratisyen hekimlerde %31,
teknisyenlerde ise %34 olarak bulunmuştur (4).
Sağlık personelinde sigara kullanma oranlarının böyle
yüksek olması, aynı zamanda da toplumda rol model
olmaları nedeni ile, sağlık çalışanları, sigara kontrol
programlarında öncelikli olarak ele alınmalıdır (5).
Sağlık çalışanlarının toplumda sigara alışkanlığının azaltılması konusunda önemli sorumlulukları
bulunmaktadır. Sağlık çalışanlarının öncelikle
kendilerinin sigara içmeyerek
topluma örnek
olmaları beklenir. Ayrıca, hasta ile ilişkilerinde
özellikle doktorlar hastalarını, sigaranın sağlığa
ilişkin zararları konusunda bilinçlendirerek sigara
karşıtı etkinliklerde aktif rol oynamalıdır (5).
Türkiye’de Tütün Ürünlerinin Zararlarının
Önlenmesi ve Kontrolü Hakkındaki 5727 Sayılı
Kanun 19/01/2008 tarihli ve 26761 sayılı Resmi
Gazete’de yayımlanmış ve 19 Mayıs 2008’de
yürürlüğe girmiştir. Bu yasa sonrasında tütün
ürünlerinin kamu hizmet binalarının kapalı
alanlarında, toplu taşıma araçlarında, ilk ve orta
öğrenim kurumlarının, kültür ve sosyal hizmet
binalarının kapalı ve açık alanlarında ve özel hukuk
kişilerine ait olan lokantalar ile kahvehane, kafeterya,
birahane gibi eğlence hizmeti verilen işletmelerde
tüketimi yasaklanmıştır (6).
Türkiye 2008 yılında çıkardığı 5727 sayılı yasa
ile tütün kontrolü alanında dünyada en ileri
konumdaki ülkeler arasında yerini almıştır. Genel
olarak kapalı yerlerde tütün ürünleri kullanımı
konusunda yasaklar olmakla birlikte pek çok ülkede
bu kuralın uygulanması bakımından bazı istisnai
128 durumlar söz konusudur. Örneğin; bazı ülkelerde
büyük restoranlarda sigara içen müşteriler için
bölümler ayrılmıştır veya sigara içenler için özel
alanlar vardır. Oysa Türkiye’de kapalı alanlarda
sigara kullanımının kısıtlanması bakımından yalnızca
üç alan istisna tutulmuştur; bu alanlar cezaevleri, akıl
hastaneleri ve yaşlı bakım yurtlarıdır. Böylelikle
Türkiye’de tam anlamı ile “tütün dumansız” kapalı
ortamlar sağlanmış olmaktadır (4).
Tütün kullanımının en yaygın şekli olan sigara
içiciliğine genelde kişiler 18 yaşından önce
başlamaktadır. Ergenlik ve genç erişkinlikte sigara
kullanmaya başlamamış kişilerin daha sonrasında
sigaraya başlama oranları düşük bulunmuştur. Bu
nedenle özellikle birinci basamak hekimleri sigara
bırakma tedavileri konusunda büyük önem taşımaktadır (7). Hekimlerin sadece ‘sigarayı bırakınız’ şeklindeki önerileri bile hastaların bir kısmının sigarayı
bırakmasını sağlamaktadır.
Kuveyt’te yapılan bir çalışmada da sağlık
çalışanlarının sigara bırakma konusunda çeşitli
aşamalarda önemli bir örnek teşkil etmeleri gerektiği
düşünülmüştür (8).
Ülkemizde de maalesef sigarayla mücadele ve
sigarayı bırakmak isteyenlere yardım çalışmaları
yetersizdir. Başta sağlık çalışanları olmak üzere tüm
toplumda sigarayla nasıl mücadele edileceği
araştırılmalıdır. Sigaraya karşı mücadelede daha
istekli ve etkin rol alabilmeleri için, sigara karşıtı
kampanyalarda öncelikle sağlık çalışanlarının hedef
kitle olarak seçilmesi gerekir. Bu şekilde hem
sigaraya bağlı hastalıklar ve bunlara bağlı sağlık
harcamaları azalacak, hem de gelişmiş ülkeler arasına
girmek için bir adım daha atılmış olacaktır (9).
Yasa sonrası durumlarla ilgili diğer ülkelere de
baktığımızda İspanya da 2006 yılında çıkan kanunla
tüm halka açık kapalı işyerlerinde toplu taşıma
tesisleri, kapalı istasyonları da dahil olmak üzere
hastaneler ve diğer sağlık kuruluşlarında, okullarda
ve üniversitelerde sigara içmek yasaklanmıştır. Bu
konuyla ilgili yapılan çalışmada bu yasanın sağlık
çalışanları için faydalı sonuçlara neden olduğu
görülmüştür (10).
Bu araştırmada da Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Eğitim, Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nde
çalışan sigara kullanıcısı sağlık personelinin yasal
Euras J Fam Med 2013; 2(3): 127-132
düzenlemelerden nasıl etkilendiklerini belirlemeyi
amaçladık.
Yöntemler
Tanımlayıcı tipteki bu araştırma ESOGÜ Eğitim,
Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nde çalışan 74
sağlık personeli ile Temmuz 2008 tarihinde
yürütüldü. Anketteki sorular kişilerin sosyodemografik özellikleri, sigara hakkında bilgi
düzeyleri, yasanın etkisi ve Fagerström Nikotin
Bağımlılık Testini (FNBT) içeriyordu. Altı sorudan
oluşan FNBT’nin Türkçe versiyonunun güvenirliği
2004’te Uysal ve arkadaşları tarafından kanıtlanmıştır
(11). Veriler SPSS 13.0 programıyla değerlendirildi.
Bulgular
Çalışmaya katılanların 32’si kadın, 42’si erkekti.
Katılımcılardan 41 kişi 19-25 yaş arası, 14 kişi 26-35
yaş arası,12 kişi 36-45 yaş arası, 7 kişi de 46-55 yaş
arasındaydı.
Katılımcıların sigaraya başlama yaşları göz
önüne alındığında 15 yaş ve altında başlayanların
sayısı 52, 16-25 yaş arasında başlayanların sayısı 19,
26 yaşından sonra başlayanların sayısı ise 3 idi.
Katılımcıların günlük sigara kullanım miktarları Şekil
1’de gösterilmiştir.
cılardan 61 tanesi bırakmayı istiyordu, 13 katılımcı
ise henüz sigarayı bırakmayı istemiyordu.
Yasak yerlerde sigara içememek 39 kişide sıkıntı
yaratırken, 35 kişi ise bu durumun onları sıkıntıya
sokmadığını ifade ediyorlardı.
Katılımcılardan 37 kişi için vazgeçilmesi en zor
olan sigara sabah ilk içilen, diğer 37 kişi için ise diğer
zamanlarda içilen sigaraydı. Fakat yalnızca 19
katılımcı sabahları diğer zamanlara göre daha fazla
sigara tüketiyordu.
Katılımcılardan 30’u sigarayı 5 yıl veya daha az
süredir, 16 kişi 6-10 yıldır, 28 kişi ise 10 yıldan daha
fazla süredir kullanmaktaydı.
Yatacak kadar hasta oldukları durumda bile
sigara kullananların sayısı 28 idi.
FNBT’ye göre katılımcıların nikotin bağımlılık
düzeyleri Şekil 2’de görülmektedir.
Şekil 2. FNBT’ye göre katılımcıların nikotin bağımlılık
düzeyleri
Şekil 1. Katılımcıların sigara kullanım durumları
Sigara kullanmaya başlamada en sık etkenin
arkadaş etkisi olduğu görüldü (%45,9, n=34). İkinci
sırada gelen önemli etken ise özenti idi (%8,9, n=14).
Çalışmaya katılanların tamamının sigaranın yol
açtığı hastalıklardan haberi vardı. 55 kişi daha
öncesinde sigarayı bırakmayı denemiş, 19 kişi ise hiç
bırakma girişiminde bulunmamıştı. Fakat katılım-
Yasa sonrası verilere baktığımızda 1 kişi sigarayı
bırakmış, 31 kişi miktarı azaltmış, 3 kişide de
bırakma isteği oluşmuştu. Bir kişi ise miktarı
arttırmıştı. Kalan 38 kişi ise etkilenmediğini ifade
ediyordu.
Katılımcılardan hiçbirisi bırakmak için herhangi
bir yerden yardım talebinde bulunmamıştı.
Tartışma
Sigara içme alışkanlığı ülkemizde ve dünyada
önemli bir sağlık sorunu haline gelmiştir. ESOGÜ
Eğitim, Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nde
çalışan sigara kullanıcısı sağlık personeli ile
yürüttüğümüz çalışmamızda katılımcıların sigara
129
içmeye en sık 16-25 yaşları arasında başladığı tespit
edilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre birçok sigara
kullanıcısı sigaraya 15 yaşından önce başlamaktadır
(9). Yıldırım ve ark. Manisa’da, Altıntaş ve ark.
Ankara’da, İlhan ve ark. Ankara’da, Vatan ve ark.
Bursa’da yaptıkları çalışmalarda da sigaraya başlama
yaşının 15-19 yaş arasında değiştiği tespit edilmiştir
(13-16).
Çalışmamızda sigaraya başlamada en sık etkenin
arkadaş olduğu tespit edilmiştir. Kutlu ve Çivi’nin
Konya’da yaptıkları bir çalışmada da; sigaraya
başlatan etmenler arasında birinci sırada %43,5 gibi
yüksek bir oran ile sosyal çevre ve arkadaş grupları
yer alıyordu. Akan ve ark., Altıntaş ve ark. ile İlhan
ve ark. yaptıkları çalışmalarda da arkadaş ortamı
sigaraya başlamadaki etkenler arasında ilk sırada yer
almaktadır (7,13,15,17).
Çalışmamıza katılanların tamamının sigaranın yol
açtığı hastalıklardan haberi vardı. Fidan ve ark.
Afyon’da öğretmenler üzerinde gerçekleştirdikleri
çalışmada da katılanların sigaranın sağlığa zararları
konusundaki bilgi düzeyleri araştırılmış, buna göre
sigaranın akciğer kanseri, kalp hastalığı ve kronik
bronşit riskini arttırdığının yaklaşık %95 oranında
doğru olarak bilindiği, ani bebek ölümüne neden
olduğunun ise yaklaşık %75-80 oranında bilinmekte
olduğu sonucuna varılmıştır (18). Bilgi düzeyindeki
farklılığın nedeninin, bizim çalışmamızın sağlık
çalışanları üzerinde yapılmış olması olduğu
düşünülmüştür.
Vatan ve ark. yaptıkları çalışmada da öğrencilerin
%82,1’i sigara içmenin sağlıkları üzerindeki olumsuz
etkilerinden dolayı endişe hissettiklerini ve %71,2’si
sigarayı bırakmayı düşündüklerini belirtmişlerdir
(16).
İlhan ve ark. Ankara’da yaptıkları bir çalışmada
katılımcıların %58,9’u sigarayı bırakmayı denediklerini, %64,4’ü de sigarayı bırakmak istediklerini
belirtmişlerdir (13).
Çalışmamızda yasa sonrasında katılımcıların
birçoğunun sigara içme miktarını azalttığı görüldü.
Öztürk ve arkadaşlarının Kayseri’de yaptıkları bir
çalışmada dumansız ortamlarla ilgili yeni kanunun,
hem işyerlerinde hem de tüm gün boyunca tüketilen
sigara miktarını
azaltmada etkili olduğu tespit
edilmiştir (19).
130 Çalışmamızda katılımcıların %44,6’sı (n=33)
FNBT’ne göre düşük seviyede nikotin bağımlısıydı
ve % 82,4’ü (n=61) sigarayı bırakmayı istiyordu.
Sağlam ve ark. Erzurum’da yaptıkları bir çalışmada
sigara içenlerin %34,5’i çok düşük düzeyde bağımlı,
%28,4’ü düşük düzeyde bağımlı, %8,8’i orta düzeyde
bağımlı, %16,5’i yüksek düzeyde bağımlı, %11,9’u
da çok yüksek düzeyde bağımlı idi. Sigara içenlerin
%86,1’i sigarayı bırakmak istiyordu (20).
Dünyanın her yerinde tütün kontrolü konusunda
doktorlar ve diğer sağlık personeli öncülük yapmıştır.
Bu durum ülkemiz için de geçerlidir (21). Sağlık
personelinin sigara içmesi sigaranın sağlığa etkileri
ile ilgili mesajlara zarar vermektedir (13).
Sigara bıraktırma çalışmalarında özellikle bu
konuda örnek teşkil eden sağlık personeline öncelik
ve önem verilmesinin, sigara kullanıcısı sağlık
personelinin yasa sonrasında sigara bırakma
konusunda örnek olmanın yanı sıra daha aktif olarak
girişimlerde bulunmasının toplum sağlığı açısından
yararlı olacağını düşünmekteyiz. Bu konu ile ilgili
daha geniş çaplı çalışmaların yapılmasının uygun
olacağı görüşündeyiz.
Euras J Fam Med 2013; 2(3): 127-132
Kaynaklar
1. CDC: Global Tobacco
Control [Internet]. Atlanta:
Center for Disease Control;
2011.
http://www.cdc.gov/tobacco/
global/index.htm adresinden
25.8.2011 tarihinde
erişilmiştir.
2. Bilir N, Çakır B, Dağlı E,
Ergüder T, Önder Z. Tobacco
Control in Turkey [Internet].
Kopenhag: World Health
Organization; 2009.
http://www.euro.who.int/__d
ata/assets/pdf_file/0004/9844
6/E93038.pdf adresinden
25.8.2011 tarihinde
erişilmiştir.
3. National Tobacco Control
Programme and Action Plan
of Turkey 2008-2012
[Internet]. Ankara: Republic
Of Turkey Ministry of
Health; 2008.
http://www.who.int/fctc/repor
ting/Annexoneturkey.pdf
adresinden 25.8.2011
tarihinde erişilmiştir.
4. Tütün Bağımlılığı İle
Mücadele El Kitabı
(Hekimler İçin) 2010
[Internet]. Ankara: Sağlık
Bakanlığı Temel Sağlık
Hizmetleri Genel Müdürlüğü;
2010.
http://www.havanikoru.org.tr/
dosya/Docs_Tutun_Dumanin
in_Zararlari/Tutunle_Mucade
le_El_Kitabi.pdf adresinden
25.8.2011 tarihinde
erişilmiştir.
5. Tezcan S, Yardım N.
Türkiye’de Çeşitli Sağlık
Kurumlarında Doktor,
6.
7.
8.
9.
10.
Hemşire ve Tıp Fakültesi
Öğrencilerinin Sigara İçme
Boyutu, Tüberküloz ve
Toraks Dergisi
2003;51(4):390-7.
Tütün Mamullerinin
Zararlarının Önlenmesine
Dair Kanunda Değişiklik
Yapılması Hakkında Kanun
[Internet]. Ankara: 26761
sayılı resmi gazete;
19.01.2008.
http://www.resmigazete.gov.t
r/eskiler/2008/01/20080119-1
.htm adresinden 25.8.2011
Akan H, Hayran O, Özcan M,
Acar U. Üniversite
öğrencileri arasında sigara
içme sıklığı: kesitsel bir
çalışma. Türk Aile Hek Der
2010;14(2):71-6.
Al-Eisa Is, Al-Terkit AM,
Radwan MM, Al-Jassar T,AlMutar MS. Smoking Among
Health Care Workers Of The
Capital Governorate Health
Region, Kuwait: prevelence
and attitues. Kuwait Medical
Journal 2006;38(2):100-6.
Okutan O, Taş D, Kaya H,
Kartaloğlu Z. Sigara İçen
Sağlık Personelinde Nikotin
Bağımlılık Düzeyini
Etkileyen Faktörler.
Tüberküloz ve Toraks Dergisi
2007;55(4):356-63.
Martínez-Sánchez J M,
Fernández E, Fu M,
Pérez-Ríos M, López MJ,
Ariza C et al. Impact of the
Spanish Smoking Smoker
Hospitality Workers. Nicotine
Tob Res 2009;11(9):
11.
12.
13.
14.
15.
16.
1099-106.
Uysal MA, Kadakal F,
Karşıdağ Ç, Bayram NG,
Uysal Ö, Yılmaz V.
Fagerstrom Nikotin
Bağımlılık Testinin Türkçe
Versiyonunun Güvenirliği Ve
Faktör Analizi. Tuberk
Toraks. 2004;52(2):115-21.
WHO: Gender Health and
Tobacco 2003 [Internet].
Cenevre: World Health
Organization;2003.
http://www.who.int/gender/d
ocuments/Gender_Tobacco_2
.pdf adresinden 25.8.2011
İlhan F, Aksakal FN, İlhan
MN, Aygün R. Gazi
Üniversitesi Tıp Fakültesi
Öğrencilerinin Sigara İçme
Durumu. TSK Koruyucu
Hekimlik Bülteni 2005;4(4):
188-98.
Yıldırım Ç, Çelik P, Şakar A,
Dinç G. Tıp Fakültesi
Öğrencilerinin Sigaraya Karşı
Tutumları. Solunum 2004;
6(1):30-5.
Altıntaş H, Bozdağ G, Polat
C, Salor Ö, Yaman İ, Uğurlu
E. Bir Kamu Kuruluşu Bilgi
İşlem Merkezi Çalışanlarının
Sigara İçme İle İlgili Tutum
Ve Davranışları. Bağımlılık
Dergisi 2006;7:3-10.
Vatan İ, Ocakoğlu H, İrgil E.
Uludağ Üniversitesi Tıp
Fakültesi Öğrencilerinde
Sigara İçme Durumunun
Değerlendirilmesi. Türk
Silahlı Kuvvetleri Koruyucu
Hekimlik Bülteni, 2009;8(1):
43-8.
131
17. Kutlu R, Çivi S. Seydişehir
Meslek Yüksekokulu
Öğrencilerinde Sigara
Kullanma Durumu Ve
Etkileyen Faktörler.
Bağımlılık Dergisi 2006;7(2):
71-9.
18. Fidan F, Sezer M, Demirel R,
Kara Z, Ünlü M.
Öğretmenlerin Sigara İçme
Durumu Ve Sigara Yasası
Karşısındaki Tutumları.
Toraks Dergisi 2006;7(3):
196-9.
19. Öztürk A, Poyrazoğlu S, Şarlı
Ş. Kapalı Alanlarda Sigara
İçimini Yasaklayan Kanunun
Çalışanların Sigara İçme
Durumuna Kısa Dönemdeki
Etkisi. Turk J Med Sci 2011;
41(1):165-71.
20. Sağlam L, Bayraktar R,
Kadıoğlu EE, Acemoğlu H.
Smoking Prevalance And The
Degree Of Nicotine
Dependence Among
Healthcare Workers At The
Ataturk University Medical
Facility Eurasian Journal of
Medicine 2010;42(2):74-7.
21. Bilir N, Aslan D. Tütün
Kontrolü Konusunda
Uzmanlık Dernekleri Neler
Yapabilir? (Tütün Kontrolü
ve Uzmanlık Dernekleri).
Sted 2006;15(2):4-5.
Uzm. Dr. Aynur Öztürk Özer
Sarayköy Toplum Sağlığı Merkezi
Denizli
2013
Risky Behaviors and Conditions To Have Hepatitis B Virus in High
School Students
Lise Öğrencilerinde Hepatit B Virüsüne Yönelik Riskli Davranış ve Durumlar
AUTHORS /
YAZARLAR
Turan Set
Medicine, Ataturk
University Faculty of
Medicine, Erzurum,
Turkey
Abdul Sattar Khan
Medicine, Ataturk
Medicine, Erzurum,
Turkey
Hamit Acemoglu
Department of Medical
Education, Ataturk
Medicine, Erzurum,
Turkey
ABSTRACT
Aim: We aimed to assess risky behavior among young high school students for developing
hepatitis B infection.
Methods: This study is a cross sectional survey. This survey has been done during February
and March 2007 at the 29 high schools in Erzurum city, Turkey. The sample was selected
randomly, and equally weighted according to the total number of students in each school. Out of
total 3055 students, 2976 (97.41%) accepted to participate, however 2930 questionnaires were
found valid and complete.
Results: The findings showed that all risky behaviors and conditions have significant
association with the past history of hepatitis B (p<0.01). For instance when we compared the
previous history of hepatitis B and risky behavior among students then we found that, 39.4% had
surgery and 28.1% didn’t have it, 33.8% uses shared razor blades or nail clippers or toothbrush
and 28.1% did not, 50.0% had blood transfusion and 27.5% couldn’t transfuse, 41.9% were using
injections and 26.5% were not them, 36.3% had family history and 24.2% didn’t have, 41.1% had
tattoo marks and 23.3% didn’t have it, and 25.4% of females and 32.9% of males were reported
about hepatitis B.
Conclusion: Since surgery and blood transfusions found the main root of transfer of viral
hepatitis B so it needs some urgent measures to explore further reasons and make some solution
for their prevention.
Key words: risky behavior, hepatitis B, adolescent health
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada lise öğrencisi gençlerde hepatit B enfeksiyonu gelişimini etkileyen riskli
davranışları incelemeyi amaçladık.
Yöntem: Bu kesitsel çalışma, Şubat 2007 ile Mart 2007 arasında Erzurum ilinde 29 lisede
yürütülmüştür. Örneklem her okulun total öğrenci sayısına göre rasgele seçildi. Toplam 3055
öğrenci arasından 2976 (%97,41) öğrenci çalışmaya katılmayı kabul ederken, 2930 anket geçerli
ve tam olarak kabul edildi..
Bulgular: Tüm riskli davranışlar ve durumlar geçirilmiş hepatit B öyküsü ile anlamlı düzeyde
ilişkili bulundu. Geçirilmiş hepatit B enfeksiyonu olanların riskli davranışları incelendiğinde,
operasyon geçirmiş olanların %39,4’ü ve geçirmemiş olanların %28,1‘inde, ortak traş bıçağı veya
tırnak makası kullanların %33,8’i ve kullanmayanların %28,1‘inde, kan transyüzyonu olanların
%50,0‘si ve olmayanların %27,5‘inde, enjeksiyon olanların %41,9’u ve olmayanların 26,5‘inde,
aile öyküsü olanların %36,3‘ü ve olmayanların %24,2‘sinde, dövmesi olanların %41,1’i ve
olmayanların %23,3‘ünde, ve kızların %25,4’ü ve erkeklerin 32,9‘unda geçirilmiş hepatit B
enfeksiyonu bildirilmişti.
Sonuç: Cerrahi girişimler ve kan transfüzyonu viral hepatit B enfeksiyon geçişi için ana yol
olarak gösterilmekle beraber, diğer geçiş yollarının ortaya konması için acil önlemler alınmalı ve
önlenmeleri için çözümler üretilmelidir.
Anahtar Kelimeler: riskli davranışlar, hepatit B, adolesan sağlığı
133
Set T et al. Risky Behaviors and Conditions To Have Hepatitis B Virus in High School Students
Introduction
Hepatitis B virus (HBV) infection represents a
major health problem, with 2 billion people infected
worldwide and more than 400 million chronic carriers
of HBV. Globally it causes about 1.2 million deaths
per year due to various complications including
chronic hepatitis, cirrhosis, and liver cancer (1-4). It
is reported that 3.9 – 12.5% Turkish population are
chronic HBV carriers and it is higher in Eastern
Anatolia (5,6).
The main modes of HBV transmission are
perinatal, horizontal, parenteral and sexual, and the
relative rates of these vary throughout the world
(7,8). Parenteral and sexual transmission
predominates in industrialized countries, whereas
horizontal and perinatal transmission predominates in
developing countries (7). Horizontal transmission of
HBV, particularly among young children, occurs
predominantly in countries of the Eastern
Mediterranean Region, Africa, India and Turkey
(7,9-11). It is claimed that horizontal transmission
usually occurs via unapparent percutaneous routes,
through cuts and lesions (7,8).
In a survey of tenth graders (aged approximately
16) in Istanbul, 35 percent of boys and 5 percent of
girls declared that they had already had sexual
intercourse. 38 percent of these boys and 46 percent
of these girls reported that they did not use any form
of contraceptive, or only used unsafe ones (12).
Nonetheless the percentage shows from the literature
is about the declaration or acceptance that they have
had sexual intercourse but certainly it is still
alarming.
European School Survey Project on Alcohol and
Other Drugs (ESPAD) conducted in six cities in 2003
by the Ministry of Health and United Nations Office
on Drugs and Crime (UNODC) suggested that 4
percent of high school students in Turkey had used
cannabis, compared to a European average of 21
percent, while 3 percent had used other illicit drugs, 4
percent had used inhalants, and 3 percent had used
tranquillizers and sedatives without a doctor’s
prescription (13). However, a 2004 survey of 15-17
year-old high school students in Istanbul pointed to
considerably higher rates of illicit and licit substance
use, concluding that the use of illegal substances,
134 headed by ecstasy was on the rise and that it was
spreading to broader socioeconomic groups (11). A
study of adolescents applying to a rehabilitation
center in Izmir in 2005 and 2007 pointed to “a
considerable increase in the use of cannabis and
ecstasy” (14).
Some other reports also confirmed that Turkey is
suffering with the problem of drug abuse and the
current situation about the methods for using drugs
not fully discovered yet (15). However it pointed out
the prevalence of some risky behavior of youth in
Turkey.
Based on above evidences it is discernible that
our young population has some risky behavior and
the studied area has high prevalence of hepatitis B
virus (HBV) which certainly have high risk to
transfer of HBV (5,6). We carried out this study
among young high school students to assess whether
they have any risk behavior to have hepatitis B
infection.
Methods
Study Design and Setting
A cross sectional survey has been done during
February and March 2007 at the 29 high schools in
Erzurum city center, Turkey. Erzurum is one of the
largest cities in eastern Turkey with 490 thousand
inhabitants in the city center and has good
opportunities for young children to enter to the
schools. At the time of the study, 17598 students in
the ninth to eleventh grades were studying in 29 high
schools in Erzurum city center. Since elementary
education in Turkey starts at the age of 7 years so
students in the ninth to eleventh grades are expected
to be 16-18 years of age.
Study questionnaire
Data was collected with a 10-item questionnaire
that developed by the researchers. Questions
consisted of demographic data and risk factors
regarding viral hepatitis B.
Sampling and application
The study questionnaire was applied to a sample
of 87 classes of 29 schools. These classes were
selected randomly, and weighting was according to
the total number of students in each school. All
students in the classroom were asked to participate
Euras J Fam Med 2013; 2(3):133-138
and an informed verbal consent had taken from them
and written information about study was also
mentioned in the questionnaire. Participation was on
a voluntary basis, and data collection was conducted
on an anonymous manner. Out of total 3055 students,
2976 (97.41%) accepted to participate, however 2930
questionnaires were found valid and complete.
Statistical analysis
All analyses were carried out with the Statistical
Package for Social Sciences version 17. Categorical
variables were expressed as frequencies and
percentage. Chi square test was carried out for
bivariate comparisons. A p<0.05 was considered
statistically significant.
Results
Ta b l e 1 s h o w s t h a t s t u d y p o p u l a t i o n
predominantly consist of males (55.3%) and 10th
grade (41.3%) students were involved more as
compared to other grades. Of total, 29.5% have had
hepatitis B.
Table 1. Demographic features of subjects
Demographic features
Gender
Males
Females
1619
1311
55.3
44.7
9 grade
10 grade
11 grade
1068
1209
653
36.5
41.3
22.3
Yes
No
758
1811
29.5
70.5
School level
Hepatitis B
Frequency Percentages
As seen in Table 2, there is a significant
differences (p<0.01) among all questions related to
their risky behavior and other means of transfer of
Hepatitis B infection. When we compared the
previous history of hepatitis B and risky behavior
among pupils then we found that, 39.4% had surgery
and 28.1% didn’t have it, 33.8% uses utilized razor
blades or nail clippers or toothbrush and 28.1% didn’t
utilize it, 50.0% had blood transfusion and 27.5%
Table 2. Comparison of past history of hepatitis B and risky behaviors/conditions in high school students
Did you have hepatitis B
previously?
Risky behavior / conditions
Did you have ever use together with someone
else’s razor blades, toothbrushes or nail clippers
and other tools?
Yes
No
Yes
n / (%)
228 / (33.8)
524 / (28.1)
Have you had surgery?
Yes
No
114 / (39.4)
635 / (28.1)
175 / (60.6)
1628 / (71.9)
16.023; <0.001
Have you received a blood transfusion at any
stage of your life?
Yes
No
103 / (50.0)
644 / (27.5)
103 / (50.0)
1698 / (72.5)
46.267;<0.001
Do you have a drug use by injection and continuously made?
Yes
No
204 / (41.9)
547 / (26.5)
283 / (58.1)
1515 / (73.5)
44.733; <0.001
Did you have a traffic accident or other injury at
any stage of your life?
Yes
No
326 / (33.9)
416 / (26.4)
637 / (66.1)
1157 / (73.6)
15.830; <0.001
Do you have in your family who has had hepatitis?
Yes
No
375 / (36.3)
351 / (24.2)
659 / (63.7)
1102 / (75.8)
42.860; <0.001
Have you tattoo?
Yes
No
101 / (41.1)
324 / (23.3)
145 / (58.9)
1068 / (76.7)
34.400; <0.001
Female
Male
294 / (25.4)
464 / (32.9)
863 / (74.6)
948 / (67.1)
16.972; <0.001
Gender
No
n / (%)
447 / (66.2)
1338 / (71.9)
χ2; p
7.545; 0.006
135
couldn’t transfuse, 41.9% were using injections and
26.5% were not them, 33.9% had traffic accidents or
other injuries and 26.4% didn’t have any injury,
36.3% had family history and 24.2% didn’t have,
41.1% had tattoo marks and 23.3% didn’t have it, and
25.4% of females and 32.9% of males were reported
about hepatitis B.
Discussion
This survey depicted that in Eastern region i.e.,
young population has some high-risk behaviors. This
is reinforced by some other literature of developing
countries including Turkey (7,9-11). The prior
literature demonstrated that the studied area has high
prevalence of HBV (5,6) therefore there is a high risk
to transfer of this virus, which further becoming
challenge to health policy makers here in this area.
There are several ways by which the hepatitis B
can be transferred from person to person and it is
emphasized and claimed that horizontal transmission
usually occurs via unapparent per-cutaneous routes
through cuts and lesions (7,8). In our study also
depicted that who have been diagnosed as a case of
hepatitis B previously have used someone else’s
razors or blades.
The other risky behavior also may lead to transfer
the virus as it is also demonstrated in results of our
studies (7, 8). It showed that who had surgery before
and transfused blood developed hepatitis as compared
to other group. Though this cross-sectional study
doesn’t show cause and effect relation however can
show some association and there are similar results of
other studies which also supported results of our
study (16). Nevertheless it is still alarming and may
require further assessment and evaluation of the
process of transfusion at the laboratory of Eastern
region.
Further our study showed that those who have
had family history of hepatitis had more chance to
developed hepatitis. A similar result showed another
study in China that family history is also one of the
risk factors among adult population (15). Therefore it
is suggested that a comprehensive screening program
should be developed for at least those families who
have positive family history.
The males conceivably have higher risk than
136 females that also illustrated in our study (17,18).
Another large study depicted that male are more
involved in sexual activities (19). In Turkey, there is
no difference in life style of males and females and
also the risky behavior; therefore gender differences
could not be a hurdle to educate young population.
The tattoo is mentioned one of the risk factors
which is also the case in our study as results
highlighted that who have tattoos had have history of
hepatitis (17). Perhaps some recent studies (18,20)
showed a little different results neither recent tattoo
nor piercing was a risk factor for HCV or hepatitis B
virus. Although the results are different from the
earlier studies’ results but still have association with
hepatitis B problem in Eastern region of Turkey.
It was also illustrated by our study that number of
injections was associated with hepatitis B infection
and those who have had number of injections
previously for any reasons have more chance to
develop hepatitis B. This result is second by another
study done by in Egypt that shows who have more
than 10 lifetime injections have higher association
with Hepatitis C & B infection (21).
Though the sample size was large and there is
less chance to have significant results by chance
however the study has some limitations such as for
instance we couldn’t confirm about confirm about the
diagnosis and believed on answers of subjects which
may have recall biases which may require some
larger scale case-control studies.
Conclusion
Conclusively it is revealed that our high school
male population that belong to a young population of
Eastern Anatolia have high prevalence of some
important risky behaviors which may lead to develop
hepatitis B virus. Thus it is required that policy
makers should focus on this important issue in order
to prevent hepatitis B virus particularly and other
communicable diseases as a whole.
Funding/Support
The study was part of a funded project. It was
supported by the European Union Research Fund
(project number: TR 0305.02-02/LDI/106, Erzurum,
Turkey) and approved by the Regional Health
Directorate and National Educational Directorate.
Euras J Fam Med 2013; 2(3):133-138
Kaynaklar
1. Hou J, Liu Z, Gu F.
Epidemiology and Prevention
of Hepatitis B Virus
Infection. Int J Med Sci
2005;2:50-7.
2. Lavanchy D. Hepatitis B
Virus Epidemiology, Disease
Burden, Treatment, And
Current And Emerging
Prevention And Control
Measures. J Viral Hepat
2004;11:97-107.
3. Michielsen PP, Francque SM,
van Dongen JL. Viral
Hepatitis And Hepatocellular
Carcinoma. World J Surg
Oncol 2005;20:3-27.
4. Seeger C, Mason WS.
Hepatitis B Virus Biology.
Microbiol Mol Biol Rev
2000;64:51-68.
5. Kacar F, Erol S, Parlak M,
Kadanalı A. The
Seroprevalence Of Hepatitis
B Virus Infection In Erzurum
And Its Vicinity. Turkish
Journal of Infection
2003;17:389-93.
6. Üner A, Kırımi E, Tuncer İ,
Ceylan, Türkdoğan MK,
Abuhandan M.
Seroepidemiology Of
Hepatitis B Virus Infection In
Children In The Eastern
Anatolia. Eastern Journal of
Medicine 2001;6:40-2.
7. Heiberg IL, Hoegh M,
Ladelund S, Niesters HG,
Hogh B. Hepatitis B Virus
DNA In Saliva From
Children With Chronic
Hepatitis B Infection:
Implications For Saliva As A
Potential Mode Of Horizontal
Transmission. Pediatr Infect
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Dis J 2010; 29:465-7.
Avazova D, Kurbanov F,
Tanaka Y, Sugiyama M,
Radchenko I, Ruziev D, Et
Al. Hepatitis B Virus
Transmission Pattern And
Vaccination Efficiency In
Uzbekistan. J Med Virol
2008;80:217-24.
Cakaloglu Y, Kaymakoglu S,
Okten A, Besisik F, Badur S,
Yalcin S. Horizontal
Transmission Of Hepatitis B
Virus Infection. J Hepatol
1992;15:265-6.
Dağdeviren N, Set T, Aktürk
Z, Öztora S. Sexual Activity
Trends Of Turkish
Adolescents. Turkiye
Klinikleri J Med Sci
2011;31:823-9.
Copur M, Turkcan A,
Erdogmus M. Substance
Abuse, Conduct Disorder
And Crime: Assessment In A
Juvenile Detention House In
Istanbul, Turkey. Psychiatry
Clin Neurosci 2005;59:151-4.
Ögel K, Taner S, Eke CY.
Tobacco, Alcohol And
Substance Use Prevalence
Among 10th Grade Students:
Istanbul Sample. Journal Of
Dependence 2006;7:18-23.
Yüncü Z, Bayram AT,
Altıntoprak E, Akgür SA,
Coskunol H, Aydın C, Et Al.
The Assessment Of The
Substances Preferred By The
Cases, Who Applied To The
Adolescent Addiction Center,
Based On The Years. Journal
Of Dependence
2008;9:78-83.
Fernandes H, D'souza PF,
15.
16.
17.
18.
19.
20.
D'souza PM. Prevalence Of
Transfusion Transmitted
Infections In Voluntary And
Replacement Donors. Indian
J Hematol Blood Transfus
2010;26:89-91.
Zhang H, Li Q, Sun J, Wang
C, Gu Q, Feng X, Et Al.
Seroprevalence And Risk
Factors For Hepatitis B
Infection In An Adult
Population In Northeast
China. Int J Med Sci
2011;8:321-31.
Voiculescu M, Iliescu L,
Ionescu C, Micu L, Ismail G,
Zilisteanu D, Et Al. A
Cross-Sectional
Epidemiological Study Of
HBV, HCV, HDV And HEV
Prevalence In The
Subcarpathian And
South-Eastern Regions Of
Romania. J Gastrointestin
Liver Dis 2010;19:43-8.
Viswanathan U, Beaumont A,
O'Moore E, Ramsay M,
Tedder R, Ijaz S, Et Al.
Hepatitis B Transmission
Event In An English Prison
And The Importance Of
Immunization. J Public
Health (Oxf) 2011;33:193-6.
Goldman M, Xi G, Yi QL,
Fan W, O'Brien SF.
Reassessment Of Deferrals
For Tattooing And Piercing.
Transfusion 2009;49:648-54.
Dagdeviren N, Set T, Akturk
Z. Sexual Activity Among
Turkish Adolescents: Once
More The Distinguished
Male. Int J Adolesc Med
Health 2008;20:431-9.
De Nishioka SA, Gyorkos
137
TW, Joseph L, Collet JP,
Maclean JD. Tattooing And
Transfusion-Transmitted
Diseases In Brazil: A
Hospital-Based
Cross-Sectional Matched
Study. Eur J Epidemiol
2003;18:441-9.
21. El-Sayed NM, Gomatos PJ,
Rodier GR, Wierzba TF,
Darwish A, Khashaba S, Et
Al. Seroprevalence Survey
Of Egyptian Tourism
Workers For Hepatitis B
Virus, Hepatitis C Virus,
Human Immunodeficiency
Virus, And Treponema
Pallidum Infections:
Association Of Hepatitis C
Virus Infections With
Specific Regions Of Egypt.
Am J Trop Med Hyg
1996;55:179-4.
Assoc. Prof. Dr. Turan Set
Ataturk University Faculty of Medicine,
25240 Erzurum, Turkey
2013
Determination of Job Satisfaction And Affecting Working Factors In
Healthcare Providers In A Tertiary Care Hospital In Turkey
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çalışanlarında İş Doyumu ve Etkili
Olabilecek Çalışma Koşullarının Belirlenmesi
AUTHORS /
YAZARLAR
İsmail Hamdi Kara
Medicine, Düzce
University Medical
Faculty, Düzce
Davut Baltacı
Medicine, Düzce
University Medical
Faculty, Düzce
Gülşen Atar
Social Work Expert of
Hospital, Düzce
University Medical
Faculty, Düzce
Aylin Yılmaz
Medicine, Düzce
University Medical
Faculty, Düzce
Mehmet Serkan
Karaçam
Medicine, Düzce
University Medical
Faculty, Düzce
Mehmet Harun
Deler
Medicine, Düzce
University Medical
Faculty, Düzce
Sabri Aktüre
Medicine, Düzce
University Medical
Faculty, Düzce
ABSTRACT
Aim: In this study, it was aimed to determine job satisfactions and the job conditions which
could be effective in job satisfaction in healthcare workers of Düzce University Medical Faculty.
Method: In this cross-sectional study 201 subjects who were 57 men (28,4%) and 144 women
(71,6%) with an average age of 30,3±6,8 years was performed. A questionnaire related with
socio-demographic factors and Minnesota Satisfaction Questionnaire were performed to cases by
face to face method.
Results: From the occupational groups, the highest job satisfaction scores were found within
cleaning staff (2,55±0,95) and outpatient clinic secretaries (2,37±1,23). The lowest scores were
found within laboratory technicians (1,86±1,31) (p<0,0001). And again internal and external
satisfaction scores were found within laboratory technicians. The highest job satisfaction scores
were within cleaning staff (when very good-good-moderate answers were collected, general ration
was 90,9%) and most of them were men (n=16; 72,7%), married (n=18, %81,8), graduated from
primary school (n=18; 81,8%) and it seemed most of them didn’t think of leaving their job (n=19;
86,4%). The lowest job satisfaction scores were within clinical nurses (n=36; 55,4%), laboratory
technicians (n=13; 59,1%) and desk officers (n=10; 62,5%) respectively (p=0,035). Laboratory
technicians (n=18; 81,8%), clinical nurses (n=56; 86,2%) and other nurse groups (Operation room,
Intensive care, Emergency) (n=41; 85,4%) think that their workplaces are extremely unsafe.
Result: The lowest general, internal and external Minnesota Satisfaction Questionnaire scores
were within laboratory technicians. It suggests us that result is associated with the lowest
satisfaction of working condition were again within laboratory technicians.
Keywords: job satisfaction, physical work conditions, health care providers
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada, Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde
görev yapan personellerde iş doyumu ve etkili olabilecek çalışma koşullarının belirlenmesi
amaçlandı.
Yöntem: Kesitsel tipteki bu araştırma, yaş ortalaması 30.3±6.8 (20-56) yıl olan 57’si (%28,4)
erkek, 144’ü (%71,6) kadın olan, toplam 201 olguda gerçekleştirildi. Olgulara Minnesota İş
Doyumu Ölçeği ve sosyodemografik faktörlere ilişkin bir anket yüzyüze görüşme yöntemiyle
uygulandı.
Bulgular: Meslek Grubuna göre Minnesota İş Doyumu Ölçeği genel doyum puanlarının en
yüksek olduğu grup temizlik elemanları (2,55±0,95) ve poliklinik sekreterleri (2,55±0,95) iken, en
düşük olduğu grup laboratuvar teknisyenleri idi (1,86±1,31) (p<0.0001). Yine içsel ve dışsal
doyum puanlarının en düşük olduğu grupta laboratuvar teknisyenleriydi. İş tatmini oransal olarak
en yüksek düzeyde temizlik elemanlarında olup (çok iyi-iyi-orta yanıtlar toplandığında, genel
olarak %90,9), bunların da çoğunun erkek (n=16, %72,7), evli (n=18, %81,8); İlk-orta tahsilli
olduğu (n=18, %81,8) ve çoğunun işinden ayrılmayı düşünmediği (n=19, %86,4) görülmektedir. İş
tatmininin oransal olarak en düşük olduğu gruplar ise, sırasıyla, servis hemşireleri (n=36, %55,4),
laboratuvar teknisyenleri (n=13, %59,1) ve büro memurlarıdır (n=10, %62,5) (p=0.035).
Laboratuvar teknisyenleri (n=18, %81,8), servis hemşireleri (n=56, %86,2) ve diğer hemşire
(Ameliyathane-YB-Acil) grupları (n=41, %85,4), işyerlerinin çok büyük oranlarda güvensiz
olduğunu düşünmektedirler.
Sonuç: Minnesota İş Doyumu Ölçeği Genel doyum, içsel ve dışsal doyum puanlarının en
düşük olduğu grup laboratuvar teknisyenleridir. Bu durum özellikle teknisyenlerin çalışma
koşullarından memnuniyetinin en az olan grup olmasıyla ilişkili olduğunu düşündürmektedir.
Anahtar sözcükler: iş doyumu, çalışma koşulları, sağlık çalışanları
139
Kara IH et al. Determination of Job Satisfaction And Affecting Working Factors In Healthcare Providers
Introduction
Job satisfaction can be defined as "the extent to
which people like or dislike their jobs". Job
satisfaction is the employee’s spiritual enjoyment due
to do that job. Naturally, job satisfaction can be
expressed when the characteristics of job and
employee’s requests are equivalent to each other. The
employee’s negative attitude to job will lead to job
dissatisfaction. The effects of personal characteristics
on job satisfaction are already known. Individuals’
birth time, site and properties -depend on their social
structure- like age, sex, martial status, educational
status; etc. are defined as demographic characteristics
and can be considered as personal factors (1,2).
In relation to job satisfaction, a lot of
research-especially foreign-funded- is made and the
factors affecting job satisfaction are tried to
determine. Although it is quite a lot of research has
been done on abroad, research on job satisfaction is
limited in Turkey. According to Landy (3), research
on job satisfaction, to date, is over six thousand.
As a labor-intensive sector, in the health sector,
an employee with poor job satisfaction can not
perform high quality service and provide patient
satisfaction for medical performance. Not to reach
satisfaction effect members and also business and
organizations. The adverse reaction developed by the
employees, who have frustration in working area, is
known (4). Patients receive the highest level of
quality and efficient health care and service workers
in order to remain satisfied with their jobs and
workplaces must be satisfied (5).
For higher performance on education, research
and social responsibility issues; health professionals
are needed to be satisfied about their job. Job
satisfaction includes organizational structure,
business environment and relationships with friends
as well as the job qualifications (6). Many individual
features like gender, age, title, work experience,
education and personality can affect job satisfaction
and work-related attitudes. However, these factors
can not be changed by the employer or organization
(2).
The purpose of this study is to reveal the
socio-demographic characteristics, working condi-
140 tions and job satisfaction and job satisfaction of staff
at Duzce University School of Medicine, Education
and Research Hospital.
Methods
This cross-sectional research is performed on
medical, technical, office and sanitary staff in January
and February 2011, in Education and Research
Hospital belonging to Düzce University School of
Medicine. 201 employees out of a total 236
employees (90%) included in the research. In
consultation with an academic member from
Department of Family Medicine, School of Medicine,
Düzce University; face-to-face survey covering
sociodemographic features (age, sex, marital status,
education, monthly income, number of children,
working time, being on duty, thinking of quitting job,
preference of the same occupation again, difficulty of
communication in the workplace, working in the
same city with spouse and workplace safety etc.)
along with Minnesota Satisfaction Questionnaire
(MSQ) is carried out by social service specialist from
School of Medicine, Education and Research
Hospital. This cross sectional study is compatible
with Helsinki II and Guidelines of Good Clinical
Practice. Participation of this study is also voluntary.
Minnesota Satisfaction Questionnaire (MSQ):
Questionnaire is developed in 1967 (7). Reliability
and validity research is processed in Turkish and used
in numerous researches in Turkey. MSQ is a 5-point
likert-type scale scored 1-5 and consists of 20
questions (8).
By replying each of these questions degree of
satisfaction is determined as follows: “5=VS: Very
Satisfied, 4=S: Satisfied, 3=I: Indecisive, 2=DS:
Dissatisfied, 1=VDS: Very Dissatisfied. Each
question contains five options (ranged 1-5 point) that
determine degree of job satisfaction. Points close to 5
indicates increased level of satisfaction and points
close to 1 indicates decreased level of satisfaction.
MSQ is consisted of 20 items determining internal,
external and general satisfaction level:
1-Internal Satisfaction: 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 15,
16, 20
2-External Satisfaction: 5, 6, 12, 13, 14, 17, 18, 19
Euras J Fam Med 2013; 2(3):139-146
were university graduates (n=122; 60.7%, p<0.0001).
Married patients (n=130; 64.7%) were common.
Most of the cases were working less than 10 years
(n=154; 76.6%).
Table 1 shows the sociodemographic data of
patients with Group Occupation MSQ is general
satisfaction scores. According to the group, the
cleaning staff had the highest scores in the general
satisfaction (MSQ scores: 2.55±0.95) and outpatient
secretaries (MSQ scores: 2,37±1,23), while the
lowest is the laboratory technicians (MSQ scores:
1,86±1.31), respectively (p<0.0001). Again, the
lowest point groups of internal and external
laboratory the technicians’ saturation (Figure 1).
4
Inte rnal+S atis fac tion+s c ore
3,5
Exte rnal+S atis fac tion+s c ore
3
Ge ne ral+s atis fac tion+s c ore
2,5
S c ore
3-General Satisfaction: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,
12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20
General satisfaction point is attained by summed
points -obtained from 20 items- divided by 20,
Internal satisfaction point is attained by summed
points -obtained from items 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11,
15, 16, 20 which refer to internal factors- divided by
12, and external satisfaction point is attained by
summed points -obtained from items 5, 6, 12, 13, 14,
17, 18, 19 which refer to external factors as welldivided by 8 (9).
Statistical Analyses: SPSS (Statistical Package
for Social Sciences) 11.5 PC program was used in
statistical analysis. Comparison of multiple groups is
performed using One-Way ANOVA (Bonferroni) test.
Analysis of categorical parameters is performed by
Chi-Square Test (and/or Fisher’s exact test).
Spearman’s Rho test is used for correlation analysis.
Results are shown as average ± SD. p<0.05 value is
considered statistically significant.
2
1,5
1
Results
0,5
Study, mean age 30.3±6.8 (20-56) years and 57
(28.4%) were male and 144 (71.6%) women, with a
total of 201 cases were performed. Most of the cases
0
Laboratory/ technicians /
C leaning/ s taff
S ervice/ nurs es
O utpatient/ s ecretaries /
B ureau/ officers /
E m,/ IC / &/ O p./ room/ nurs es
!Figure
1. Average MSQ scores of cases according to group
of occupation
Table 1. Socio-demographic data and Minnesota job satisfaction scores of the occupational groups.
Laboratory
technicians
n=22
Cleaning
staff
n=22
Service
nurses
n=65
Outpatient
secretaries
n=28
Bureau
officers
n=16
Em, IC & Op.
room nurses
n=48
p
MSQ scores
1,86±1,31
2,55±0,95
2,22±1,13
2,37±1,23
2,08±1,19
2,10±1,11
<0.0001
Age
29,7±3,6
35,3±8,8
29,2±5,5
29,6±8,3
37,6±6,7
27,6±4,8
<0.0001
Number of children
1,7±0,7
2,3±0,9
1,5±0,7
1,5±0,5
1,6±0,8
1,5±0,5
=0.006
Total year
7,7±3,4
6,4±4,3
6,5±5,2
5,3±6,8
11,4±6,9
5,1±3,8
<0.001
Hospital work (Year)
6,7±3,6
4,9±3,6
4,3±4,6
3,5±4,4
7,9±4,7
3,2±3,5
<0.001
Monthly income
988±230
681±79
1100±188
748±188
1075±276
1052±231
<0.0001
Weekend working hours
1,9±0,8
2,4±0,7
2,4±0,6
1,2±0,4
1,2±0,5
2,6±0,6
<0.0001
Number of shifts per mo
1,4±0,5
0
3,0±0,8
0
0
3,0±0,9
<0.0001
Em, IC & Op. room nurses: Emergency, intensive care and operating room nurses
141
Table 2. Level of Minnesota job satisfaction scores and its relation with some demographic data of the occupational groups.
Laboratory
technicians
n(%)
Cleaning
staff
n(%)
Service
nurses
n(%)
Outpatient
secretaries
n(%)
Bureau
officers
n(%)
High level
3 (13,6)
14 (63,6)
18 (27,7)
15 (53,6)
5 (31,3)
16 (33,3)
Mid level
10 (45,5)
6 (27,3)
18 (27,7)
7 (25,0)
5 (31,3)
18 (37,5)
Low level
9 (40,9)
2 (9,1)
29 (44,6)
6 (21,4)
6 (37,5)
14 (29,2)
Male
13 (59,1)
16 (72,7)
8 (12,3)
8 (28,6)
9 (56,3)
3 (6,3)
Female
9 (40,9)
6 (27,3)
57 (87,7)
20 (71,4)
7 (45,7)
45 (93,7)
Married
18 (81,8)
18 (81,8)
38 (58,5)
14 (50,0)
15 (93,7)
27 (56,2)
Single
4 (18,2)
3 (13,6)
26 (40,0)
12 (42,9)
1 (6,3)
20 (41,6)
0
1 (4,6)
1 (1,5)
2 (7,1)
0
1 (0,2)
0
18 (81,8)
1 (1,5)
1 (3,6)
1 (6,3)
1 (0,2)
High School
4 (18,2)
4 (18,2)
12 (18,5)
13 (46,4)
3 (18,7)
13 (27,1)
University
13 (59,1)
0
52 (80,0)
14 (50,0)
11 (68,7)
32 (66,6)
Master's degree
5 (22,7)
0
0
0
1 (6,3)
2 (4,1)
Em, IC & Op.
room nurses
n(%)
p
Job satisfaction
=0.035
Sex
<0.0001
Marrial Status
Divorced
<0.0001
Education
Primary
<0.0001
The choice of the same profession again
Yes
8 (36,4)
15 (68,2)
16 (24,6)
20 (71,4)
6 (37,5)
19 (39,6)
No
14 (63,6)
7 (31,8)
49 (75,4)
8 (28,6)
10 (62,5)
29 (60,4)
<0.0001
Thinking of leaving your job
Yes
12 (54,6)
1 (4,6)
15 (23,0)
8 (28,6)
4 (25,0)
12 (25,0)
No
10 (45,4)
19 (86,4)
38 (58,5)
18 (64,3)
8 (50,0)
23 (47,9)
0
2 (9,1)
12 (18,5)
2 (7,1)
4 (25,0)
13 (27,1)
Uncertain
=0.004
Working in the same city with his/her partner
Yes
13 (59,1)
9 (40,9)
27 (41,5)
9 (32,1)
8 (50,0)
22 (45,8)
No
2 (9,1)
1 (4,6)
12 (18,5)
2 (7,2)
2 (12,5)
4 (8,3)
Not working
3 (13,6)
8 (36,4)
5 (7,7)
3 (10,7)
5 (31,3)
3 (6,3)
No answer
4 (18,2)
4 (18,2)
21 (32,3)
14 (50,0)
1 (6,3)
19 (39,6)
=0.008
Difficulty of communication in working place
Usually
4 (18,2)
1 (4,6)
9 (13,8)
2 (7,2)
1 (6,3)
3 (6,3)
Rarely
12 (54,6)
11 (50,0)
39 (60,0)
20 (71,4)
13 (81,2)
35 (72,9)
Never
6 (27,3)
10 (45,4)
17 (26,2)
6 (21,4)
2 (12,5)
10 (20,8)
Yes
3 (13,6)
13 (59,1)
6 (9,2)
6 (21,4)
5 (31,3)
6 (12,5)
No
18 (81,8)
9 (40,9)
56 (86,2)
21 (75,0)
11 (68,7)
41 (85,4)
1 (4,6)
0
3 (4,6)
1 (3,6)
0
1 (0,2)
22
22
65
28
16
48
=0.005
Safe working place
Uncertain
Total
Em, IC & Op. room nurses: Emergency, intensive care and operating room nurses
142 <0.0001
Euras J Fam Med 2013; 2(3):139-146
The distribution of cases by occupational group
employed some of the factors influencing satisfaction
are displayed in Table 2. Elements of job satisfaction
is proportionally the highest level of cleanliness (very
good-good-to-moderate responses are collected, in
general, 90.9%), the majority of them were male
(n=16; 72.7%) and were married (n=18; 81.8%), yet
many of the primary-secondary educated (n=18;
81.8%) and did not think to leave his job (n=19;
86.4%) (Table 2).
The groups with the lowest proportions of job
satisfaction (very good-good-to-moderate collected),
respectively, according to Table 2, the service nurses
(n=36; 55.4%), laboratory technicians (n=13; 59.1%)
and office servants (n=10; 62.5%) (p=0.035). The
average age of officers in the highest office, and the
university hospital of the total study group, which is
the maximum working time (Table 1), the majority
will not choose the same profession again (n=10;
62.5%) in this group said, most of the individuals
leaving their last job (n=8; 50,0%) does not consider.
Not choose the same profession again that nurses are
the individuals, respectively (n=49; 75.4%) and
laboratory technicians (n=14; 63.6%) is. This is the
highest rate of any other group (n=29), 60.4% other
nurse ratio (emergency, operating room and intensive
care nurses) groups. However, most of the individuals
did not consider leaving his job, but this is the
exception technicians. The majority of laboratory
technicians (n=12; 54.6%) considers leaving his job
(p=0.004). Laboratory technicians (n=18; 81.8%),
service nurses (n=56; 86.2%) and nurses (emergency,
operating room and intensive care nurses) groups
(n=41; 85.4%), very large businesses believe is
unsafe proportions (Table 2).
All patients were evaluated (n=201), job
satisfaction and gender (being a woman) (r=0.139,
p=0.049), monthly income (high-income) (r=0.162,
p=0.022) and education (college degree to) (r=0.305,
p<0.0001), there were positive correlations.
Discussion
The most important factors that adversely affect
nurses' job satisfaction because of the workload
fiddle enough with patients, support staff and nursing
shortages are not relevant to education (water supply,
supply of tea, washing, laundry rooms as you gather)
seems to be at the forefront of reasons, such as work
to increase the workload (5,10). Khowaja and
colleagues (11) in their study on nurses, the more
dissatisfied at work in situations that: heavy
workload, stress, accordingly, under the direction of
nurses have preconceived, rigid attitudes, valuing,
appreciation, encouraging has listed as deficiencies.
The most satisfactory factors were an internationally
recognized organization to be working, with positive
feedback from patients identified as having the
necessary material and technical equipment.
According to study of Kuzulugil (5), in health
care providers in public hospitals, the basic
components of the overall job satisfaction for nurses
that examined the affecting variables in job
satisfaction by factor analysis are gender, respect and
commercial facilities. Interestingly, the presence of a
positive impact on job satisfaction is low expectations
of commercial Facilities. On the other hand, older,
married and less educated workers have relatively
higher job satisfaction. Opportunities to participate in
decisions increases job satisfaction, responsibility
avoidance behaviors are associated with higher job
satisfaction are interesting. Administrative and other
staff are not included in any of the above
occupational groups (technicians etc.), demographic
variables, male gender, length of service, combined
with low total length of service institution (in this
case all or a large part of the total services to be
completed can be interpreted as an existing
institution) job satisfaction affected. Liability in
respect of these employees' expectations and
avoidance behavior are relatively lower. Positive
impact on job satisfaction in the spiritual rewards in
this group, unlike all the other professional groups in
teamwork stands out as factors that positively affect
job satisfaction (5).
In the study Durmuş and Günay (12), which is
about the factors that influences anxiety degree and
job satisfaction of nurses the mean age of nurses was
28,7±5,8 years and they have been working as a nurse
for average 8,5 years. In the research group most of
the nurses find their job suitable for themselves and
like their jobs. The average working hours per week
for nurses was nearly 44 hours. Some of nurses were
143
working more than 70 hours per week. More than
half of the nurses were working in the evenings and
72.8% of the nurses were working at the weekends.
These findings show us that working conditions of
nurses are pretty hard. The general job satisfaction
scores of the nurses who were working at the
weekends were found significantly lower than the
nurses who were working on weekdays. When the
working hour limits increase, then the job satisfaction
scores decrease. The nurses who were working at the
weekend would have less time for personal needs, for
rest and for family (12).
In our study from the occupational groups, the
highest job satisfaction scores were found within
cleaning staff (MSQ score: 2,55±0,95) and outpatient
polyclinic secretaries (MSQ score: 2,37±1,23). The
lowest scores were found within laboratory
technicians (MSQ score: 1,86±1,31) (p<0,0001). And
again internal and external satisfaction scores were
found within laboratory technicians. The highest job
satisfaction scores were within cleaning staff (when
very good-good-moderate answers were collected,
general ration was 90,9%) and most of them were
men (n=16; 72,7%), married (n=18; 81,8%),
graduated from primary school (n=18; 81,8%) and it
seemed most of them didn’t think of leaving their job
(n=19; %86,4). The lowest job satisfaction scores
were within clinical nurses (n=36; 55,4%), laboratory
technicians (n=13; 59,1%) and desk officers (n=10;
62,5%) respectively (p=0,035). Laboratory
technicians (n=18; 81,8%), clinical nurses (n=56;
86,2%) and other nurse groups (Emergency,
Operation room & Intensive care) (n=41, 85,4%)
think that their workplaces are extremely unsafe.
In Kuzulugil’s (5) study that examines the basic
components of the variables affecting the overall job
satisfaction by factor analysis; in multiple regression
analysis, the factors affecting job satisfaction was
found to be quite different from each other among the
doctors, nurses and support personnel. Another
obtained finding is expectations of employees are
significantly different from the managers. In this
study, variables like Employees' length of service,
educational level and gender are found also
significant effective on job satisfaction, as well as
above. Assistants' job satisfaction is investigated in
144 one of the studies which use MSQ among other
health professionals. In those without job satisfaction,
Beck Anxiety scores have been reported to be
significantly higher than those who had job
satisfaction (9). In our previous study also revealed a
high rate of chronic fatigue syndrome and depression
in research assistants of Düzce University Medical
Faculty, and there was also found in association with
CFS and depression, female gender, cigarette
smoking and boarding for a long time to education
(13).
In our study, we didn’t question if they chose
their profession willingly or not. We questioned if
they would have the chance again, would they choose
the same job. Service nurses (n=49; 75,4%) and
laboratory technicians (n=14; 63,6%) were the groups
who mostly wouldn’t choose the same job again if
they would have the chance. And same likely other
nurse groups (emergency, operation room and
intensive care) (n=29; 60,4%) wouldn’t choose the
same job again. But after all most of the workers of
all occupational groups except laboratory technicians
didn’t consider of quitting their jobs. In our study, we
also found positive correlation between job
satisfaction levels and being women (r=0,139;
p=0,049), highly income (r=0,162; p=0,022), highly
educated (r=0,305; p<0,0001).
The most important factor lead nurses into more
stress were imbalanced workload and management
style. Therefore it was required that nurse directors
should show more democratic management style and
balance workload of nurses into reasonable levels
was reported. And again there was inverse proportion
between stress degree of nurses and job satisfaction
levels. Therefore decreasing stress factors on nurses
would positively affect job satisfaction levels (14).
As a result the lowest general, internal and
external MSQ scores were within laboratory
technicians. It suggests us that result is associated
with the lowest satisfaction of working condition
were again within laboratory technicians. Nurses and
laboratory technicians were one of the most highly
educated groups in our study. And about them it
makes us to think that blind alley occupation, much
indoor working, lack of personnel situations
adversely affect job satisfaction levels. On the other
Euras J Fam Med 2013; 2(3):139-146
hand laboratory technicians, clinical nurses and other
nurse groups (operation room, intensive care,
emergency) think that their workplaces are extremely
unsafe.
Conflict of Interests
The authors declared no potential conflicts of
interest with respect to the authorship and/or
publication of this article. The authors received no
financial support for the research and/or authorship of
this article.
References
1. Jathanna R, Melisha RD,
Mary G, Latha KS.
Determinants of Job
Satisfaction among
Healthcare Workers at a
Tertiary Care Hospital.
Online J Health Allied Scs
2011;10(3):5.
2. Yelboğa A. Examination of
the relationship between job
satisfaction and individual
demographic variables in the
financial sector. Social
Sciences Journal
2007;4(2):1-18.
3. Landy JF. Psychology of
Work Behavior. California:
Brooks/Cole Publishing
Company, 1989.
4. Hulin CL, Roznowski M,
Hachiya D. Alternative
Opportunities and
Withdrawal Decisions:
Empirical and Theoretical
Discrepancies&An
Integration. Psychological
Bulletin 1985;97:233-50.
5. Kuzulugil Ş. Research to
examine the factors that
affect job satisfaction in
workers in public hospitals.
6.
7.
8.
9.
Journal of Istanbul
University, Faculty of
Business Administration
2012;41(1):129-41.
Serinkan C, Bardakcı A.
Pamukkale A research of job
satisfaction within teaching
staff in University. Selçuk
University Karaman İİBF
Journal 2007;12(9):152-63.
Weiss DJ, Davis RV, England
GW, Lofquist LH. Minnesota
studies in vocational
rehabilitation. Manual for the
Minnesota Satisfaction
Questionnaire. Industrial
Relations Center,
Minneapolis: University of
Minnesota, 1967.
Baycan AF. Analysis of
several aspects of job
satisfaction between different
occupational groups. Masters
Thesis (unpublished)
Bogaziçi University Institute
of Social Sciences, 1985.
Yasan A, Essizoglu A, Yalçın
M, Özkan M. Occupational
Satisfaction of Research
Assistants Employed in a
University Hospital, Anxiety
10.
11.
12.
13.
14.
Levels and Related Factors.
Dicle Medical Journal
2008;35(4):228-33.
Fletcher CE. Hospital RN's
Job Satisfactions and
Dissatisfactions. Journal of
Nursing Administration
2001;31(6):324-31.
Khowaja K, Merchant RJ,
Hirani D. Registered nurses
perception of work
satisfaction at a Tertiary Care
University Hospital
Management. Journal of
Nursing 2005;13:32-9.
Durmuş S and Günay O. The
factors that influences
anxiety degree and job
satisfaction of nurses. Erciyes
Medical Journal
2007;29(2):139-46.
Sayın S, Kara İH, Baltacı D,
Yılmaz A. Tıp Fakültesinde
Görev Yapan Araştırma
Görevlilerinde Kronik
Yorgunluk ve Depresyon
Sıklığının İncelenmesi.
Konuralp Medical Journal
2013;5(1):11-7.
Polat N. Job stress and
working satisfactions in
145
Nurses: Area studying in a
educational hospital
(Graduate degree thesis)
Advisor: Kavuncubaşı Ş,
Ankara, 2008.
Prof. Dr. İsmail Hamdi Kara, MD
Düzce University Faculty of Medicine,
Department of Family Medicine,
Konuralp 81620 Düzce, Turkey
146 CASE REPORT / OLGU SUNUMU
2013
Santral Pontin Myelinolizis: İki Olgu Sunumu
AUTHORS /
YAZARLAR
Özgür Enginyurt
Dalı, Ordu Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Ordu
Tuba Aydemir Özcan
Nöroloji Anabilim Dalı,
Ordu Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Ordu
Feriha Özer
Ordu Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Ordu
Aytül Mutlu
Nöroloji Kliniği, Haseki
Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, İstanbul
Lütfü Hanoğlu
Medipol Üniversitesi Tıp
Fakültesi, İstanbul
ÖZET
Santral pontin myelinolizis, ponsda ve ekstrapontin olarak, talamus, subtalamik nukleus,
striatum, internal kapsül, amigdaloid nukleus, corpus geniculatum laterale, serebellumda akmadde
yolaklarında demyelinizasyon ile giden bir nörolojik hastalıktır. En sık olarak hiponatremi ve
bunun hızlı düzeltilmesine bağlı olarak ortaya çıkar. Fakat her santral pontin myelinolizis
olgusunda hiponatremi olması şart değildir. Santral pontin myelinolizis, malnütrisyon, anoreksia,
hiperemezis gravidarum, alkolizm, elektrolit dengesizliği, kronik renal yetmezlik, diyaliz tedavisi,
ciddi yanıklar, hepatik yetmezlik, dehidratasyon, infeksiyon gibi patolojiler ile birlikte
görülebilmektedir.
Biz, birinde kronik alkolizm, diğerinde kronik beslenme yetersizliği olan, iki santral pontin
miyelinozisli olguyu sunduk.
Anahtar Kelimeler: miyelinoliz, santral pontin, alkolizm, hiponatremi
ABSTRACT
Central pontine myelinolysis is a neurological disease characterized with demyelination
within the pons, demyelination also occurs in extrapontine regions, including the thalamus,
subthalamic nucleus, amygdaloid nucleus, corpus geniculatum laterale and cerebellum. It is
frequently related to hyponatremia and its rapid correction. However, it is not a rule to have
hyponatremia in each patient with central pontine myelinolysis. Central pontine myelinolysis may
be seen together with malnutrition, anorexia, hyperemesis gravidarum, alcoholism, electrolyte
imbalance, chronic renal failure, dialysis, severe burns, hepatic failure, dehydration and infections.
We present two central pontine myelinolysis cases in which one of them is chronic
alcoholism and the other is chronic malnutrition.
Keywords: myelinolysis, central pontine, alcoholism, hyponatremia
Giriş
Santral pontin miyelinolizis (SPM), beyin sapında özellikle ponstaki sinir
hücrelerinin myelin kılıfında ciddi hasar ile karakterize nörolojik bir hastalıktır.
Ekstrapontin olarak; simetrik yerleşimli olarak, talamus, subtalamik nukleus, striatum,
internal kapsül, amigdaloid nukleus, corpus geniculatum laterale, serebellar folyaların
beyaz kısmı, serebellar korteksin derin tabakalarında görülebilir (1). Myelinolizis
nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak ozmotik strese karşı duyarlı olan
oligodendroglial hücrelerin hasarı tablodan sorumlu tutulmaktadır.
Santral pontin miyelinoziste, tipik klinik tablo akut kuadriparezi, disfaji, dizartri
ile karakterizedir. Motor anormallik, kraniyal sinir tutulumu, oküler etkilenme,
sensoriyal değişiklikler, mental etkilenme görülebilir. Ancak hastalığın semptomları
myelinolizisin ponsta kapladığı alana göre değişkenlik göstermektedir. En sık
rastlanan ve en dramatik semptom motor anormalliklerdir.
Hiponatreminin hızlı düzeltilmesinin major faktör olabileceği ileri sürülmektedir
(2-5). Ancak karaciğer yetmezliği, diyaliz, enfeksiyonlar, lenfoma, kaşeksi,
dehidratasyon, elektrolit bozuklukları, kronik alkolizm ve pellegra gibi nedenlerle
birlikte görülebilir.
147
Enginyurt Ö ve ark. Santral Pontin Myelinolizis: İki Olgu Sunumu
Kraniyal Manyetik Rezonans (MR) görüntülemede alt ponsta T2 de sinyal artışı ve T1 de sinyal
azalması görülür. Bazı hastalarda
yarasa kanadı
görünümü vardır. Ayırıcı tanıda Multiple Skleroz gibi
demyelinizan hastalıklar, beyinsapı infarktları,
astrositom gibi pontin neoplaziler bulunmaktadır (6).
Biz iki olgu eşliğinde SPM tanısının önemini
vurgulamak istedik.
Olgu 1: 66 yaşında erkek hasta baş ağrısı
yakınmasıyla başvurdu. Hastanın bu yakınmasının
grip geçirdikten sonra başladığı ve başını öne eğince
olduğu, bu nedenle başka bir merkeze başvurduğu ve
kraniyal MR çekildiği, kraniyal MR’daki bulgu
nedeniyle kliniğimize başvurduğu öğrenildi. Baş
ağrısının zaman zaman geldiği, şiddetli olmadığı,
zonklayıcı özellik taşımadığı, bulanık ve çift görme,
bulantı ve kusmanın eşlik etmediği saptandı.
Özgeçmişinde son 4 ay içinde kendi isteğiyle 10 kg
zayıflama öyküsü mevcuttu. Hasta muayene için
geldiğinde kilosu 77 kg, boyu 170 cm olarak ölçüldü.
4 ay önce kilosunu 87 kg olduğu öğrenildi. Vücut
kitle indeksi 26.6 kg/m² ölçüldü. Fizik muayenede
özellik saptanmadı, kaşeksi ve ödem yoktu. Nörolojik
muayenede; göz dibi ve her yöne göz hareketleri
normaldi, diplopi saptanmadı, diğer kraniyal çiftler
normal saptandı. Derin tendon refleksleri normoaktif,
plantar refleksler fleksördü. Sedimentasyon (10
mm/saat) ve rutin kan tetkikleri, elektrokardiyogram,
tam idrar tetkiki, tüm batın tomografisi ve kraniyal
bilgisayarlı tomografi incelemelerinde özellik yoktu.
Vitamin B12 758.8 pg/ml, folik asit 11.15 ng/ml idi.
Kraniyal MR’da pons düzeyinde T2 hiperintens
lezyon (kontrast tutmayan) SPM ile uyumlu olarak
değerlendirildi (Şekil 1a). Hastanın başvuruda
belirgin yakınması olmadığından herhangi bir tedavi
uygulanmadı. 6 ay sonraki yapılan kontrol
muayenesinde nörolojik patolojik bulgu saptanmadı.
Çekilen kontrol MR’da lezyonun aynı kaldığı
gözlendi (Şekil 1b).
Olgu 2: 39 yaşında erkek hasta dizartri, idrar
inkontinası, ataksi kliniğiyle başvurdu. Yaklaşık 20
yıldır kronik alkol kullanımı (hemen her gün 2-3
duble rakı) olan hastanın, 5-6 ay önce delirium
tremens tablosuna girişini takiben tedavi edildiği
fakat o süreçte yapılan tetkik ve tedavilerle ilgili
yeterli bilgi olmadığı öğrenildi. Nörolojik muayenede
dizartri, velum farengeum refleksinde azalma, derin
tendon reflekslerinde artış, superfisiyal abdominal
reflekslerde azalma, plantar refleks bileteral
ekstansör, sol kolda serebeller testlerde belirgin
bozulma ve ataksi saptandı. Rutin biyokimyasal
testleri, sodyum düzeyi dahil normaldi. Vitamin B12
Şekil 1a: Olgu 1’e ait kraniyal MR görüntüsü. Kraniyal
MR’ da pons düzeyinde T2 hiperintens lezyon (kontrast
tutmayan) SPM ile uyumlu olarak değerlendirildi.
Şekil 1b: 6 ay sonra çekilen kontrol MR da lezyonun ayni
kaldığı gözlendi.
148 Euras J Fam Med 2013; 2(3):147-150
456 pg/ml, folik asit 9.7 ng/ml olarak normal
sınırlarda tespit edildi. Beyin-omurilik sıvısı, elektroensefalografi tetkikleri normaldi. Kraniyal MR’da
santral ponsta dairesel T2 hiperintens lezyon gözlendi
(Şekil 2). Lezyonda kontrast tutulumu saptanmadı.
Hastaya fizik tedavi önerildi. 1 yıl sonra yapılan
nörolojik muayenede minimal ataksi saptandı,
kraniyal MR’ da lezyonda belirgin küçülme olduğu
görüldü.
Şekil 2: Olgu 2’ye ait kraniyal MR görüntüsü. Kraniyal
MR’da santral ponsta dairesel T2 hiperintens lezyon
gözlendi. Lezyonda kontrast tutulumu saptanmadı.
Tartışma
Santral pontin myelinoliziste, hiponatreminin
hızlı düzeltilmesi sıklıkla en sık nedendir. Bu nedenle
hiponatremi 24 saatte 10 mmol/L veya 0.5-1 mEq/L/
saati geçmeyecek şekilde düzeltilmelidir (7).
Santral pontin myelinolizise neden olan
mekanizma kesin olarak bilinmemekle birlikte olası
mekanizmalar üzerinde durulmaktadır. Bunlardan biri
endotelyel hücrelerdeki osmotik değişiklikler sonucu
kompleman ve diğer sitotoksik plazma komponentlerinin kan beyin bariyerini geçmesidir. Diğer bir
olasılık ise, hiponatreminin düzeltilmesi sırasında
hücrenin su kaybıyla birlikte sodyum ve potasyumun
hücre içine girmesinin hücre içi katyon konsantrasyonunu arttırmasıdır. Bu olayların birlikte gerçekleşmesi astrosit apoptozunu indükleyerek, oligodendrositlerin myelin üretimini bozarak, infalamatuar
sitokinlerin salınımına neden olarak ve mikroglia
aktivasyonuna yol açarak rol oynuyor olabilir (8-12).
Myelinolizisin başlangıç semptomları hiponatremi düzeltildikten 2-3 gün sonra ortaya çıkar,
konuşma ve yutma zorluğu ve bilinç değişiklikleri
görülür. Bir iki hafta sonra düşünce bozukluğu,
kuvvetsizlik, parezi, duyu bozukluğu ve koordinasyon güçlüğü gelişir. Çok ciddi olgularda
myelinolizis komaya neden olabilir ve kilitlenme
sendromu görülür. Klinik prezentasyon oldukça
değişken olabilir, hafif nörolojik bulgular görülebildiği gibi ağır nörolojik tablolar da gelişebilir (13).
Ponsta demyelinizasyon başladığında spesifik bir
tedavisi yoktur. Destek tedavisi ve komplikasyonların
engellenmesine yönelik tedavi yapılmalıdır. SPM
gelişen ve hayatta kalan hastaların üçte biri iyileşir,
üçte birinde disabilite gelişir fakat bağımsız
yaşayabilir, üçte birinde kalıcı disabilite gelişir.
Bizim bir olgumuzda kronik alkolizmle birlikte,
olasılıkla delirium tremens tablosu sırasında oluşan
hiponatremi ve belkide hiponatreminin hızlı
düzeltilmesi vardı.
Diğer olgumuzda, 4 ay içinde kendi isteği ile
belirgin kilo kaybı olması (%10’dan fazla kilo kaybı),
kaşeksi ve ödem olmaması nedeniyle kronik
beslenme yetersizliği olduğu düşünüldü. Hastanın
yaşının ileri olması lezyonun sadece ponsa sınırlı
olması nedeniyle ayırıcı tanıda MS gibi demyelinizan
hastalıklar, belirgin bir arter alanına uymaması
nedeniyle beyinsapı infarktları düşünülmedi.
Lezyonun tipik yarasa kanadı görünümünde olması,
ödemin eşlik etmemesi nedeniyle, astrositom gibi
pontin neoplaziler dışlandı. Hastanın yaşı gereği akla
gelmesi olası olan temporal arterit, görme
keskinliğinin ve göz dibinin normal olması ve
sedimentasyon yüksekliğinin eşlik etmemesi
nedeniyle düşünülmedi.
Sonuç olarak, SPM farklı nedenlere bağlı olarak
ve farklı nörolojik tablolarla ortaya çıkabilir. Bu
nedenle bu tür olgularda kraniyal MR tetkikinin
yapılması uygundur.
149
Enginyurt Ö ve ark. Santral Pontin Myelinolizis: İki Olgu Sunumu
Kaynaklar
1. Pietrini V, Mozzani F, Crafa
P, Sivelli R, Cademartiri F,
Crisi G. Central pontine and
extrapontine myelinolysis
despite careful correction of
hyponatremia: clinical and
neuropathological findings of
a case. Neurol Sci 2010;
31(2):222-30.
2. Akar H, Cengiz N, Oytun
Bayrak A, Özbenli T, Onar
MK, İncesu L, et al. Santral
Pontin Miyelinolizis: Dört
Olgu Sunumu. Turk Norol
Derg 2010;16(3):154-8.
3. Yoon B, Shim YS, Chung
SW. Central pontine and
extrapontine myelinolysis
after alcohol withdrawal.
Alcohol Alcohol
2008;43(6):647-9.
4. Ağlıdere AM, Benli S, Erten
Y, Coflkun M, Boyvat F,
Özdemir N. Osmotic
demyelination syndrome with
a dysequilibrium syndrome:
reversible MRI findings.
Neuroradiology 1998;
40(4):228-32.
5. Arıcı Ş, Eryaşar G,
6.
7.
8.
9.
Özdemirkıran T, Özer B,
Çelebisoy M, Tokuçoğlu F.
Normonatremik durumda
hemodiyaliz sonrası gelişen
ozmotik demiyelinizasyon.
Türkiye Klinikleri J Neurol
2011;6(1):32-5.
Miller GM, HL Baker, H
Okazaki, JP Whisnant.
Central pontine myelinolysis
and its imitators: MR
findings. Radiology. 1988
Sep;168(3):795-802.
Verbalis JG, Goldsmith SR,
Greenberg A, Schrier RW,
Strerns RH. Hyponatremia
treatment guidelines 2007:
expert panel
recommendations. Am J Med
2007;120(11):1-21.
Thompson PD, Miller D,
Gledhill RF, Rossor MN.
Magnetic resonance imaging
in central pontine
myelinolysis. J Neurol
Neurosurg Psychiatry
1989;52(5):675-7.
Lien YH, Shapiro JI, Chan L.
Study of brain electrolytes
and organic osmolytes during
10.
11.
12.
13.
correction of chronic
hyponatremia. Implications
for the pathogenesis of
central pontine myelinolysis.
J Clin Invest 1991;88(1):
303-9.
Strange K. Regulation of
solute and water balance and
cell volume in the central
nervous system. J Am Soc
Nephrol 1992;3(1):12-27.
Sterns RH, Silver SM. Brain
volume regulation in
response to hypo-osmolality
and its correction. Am J Med
2006;119(1):12-6.
Kengne FG, Nicaise C,
Soupart A, Boom A,
Schiettecatte J, Pochet R, et
al. Astrocytes are an early
target in osmotic
demyelination syndrome. J
Am Soc Nephrol
2011;22(10):1834-45.
Muller RJ, Donner TW.
Correction rate of severe
hyponatremia and central
pontine myelinolysis. Am J
Psychiatry 1992;149(5):
715-6.
Assist. Prof. Dr. Özgür Enginyurt
Aile Hekimliği Anabilim Dalı,
Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ordu
150 CASE REPORT / OLGU SUNUMU
2013
Aile Hekimliği Servisine Baş Dönmesi ve Kulak Çınlaması
Şikayetleriyle Başvuran Glioblastoma Multiforme Olgusu
A Case of Glioblastoma Multiforme Where The Patient Checks Into The Family
Medicine Polyclinic With Complaints of Dizziness And Tinnitus
AUTHORS /
YAZARLAR
Halil Akbulut
4. Ana Jet Üs
Komutanlığı Aile Sağlığı
Merkezi, Kazan, Ankara
Ümit Aydoğan
Aile Hekimliği
Polikliniği, Gülhane
Askesi Tıp Akademisi,
Etlik, Ankara
Oktay Sarı
Aile Hekimliği
Polikliniği, Gülhane
Etlik, Ankara
Muhammed Erdal
Aile Hekimliği
Polikliniği, Etimesgut
Asker Hastanesi,
Etimesgut, Ankara
Aydoğan Aydoğdu
Endokrinoloji ve
Metabolizma Hastalıkları
Bilim Dalı, Gülhane
Etlik, Ankara
ÖZET
Beyin kanserleri toplumda az sıklıkla görülen (Yüzbinde üç-beş) ve genellikle baş
ağrısı, baş dönmesi, işitme kaybı, çınlama, bulantı, orbital baskı-ağrı, unutkanlık gibi
nonspesifik semptomlar veren bir kanser tipidir. Bu nedenle sıklıkla erken dönemde
atlanılabilmekte ve bu durum hastanın sağkalımını olumsuz etkilemektedir. Aile
Hekimliği servisleri hastaların ilk başvuru merkezi olup; sürekli yapılacak takipler ile
hastalar daha erken yakalanabilecektir. Hekimlerin beyin kanseri semptomlarını
bilmeleri erken tespit açısından önem taşımaktadır.
Anahtar Kelimeler: glioblastoma multiforme, kanser, tanı, beyin
ABSTRACT
Brain cancer is type of cancer which is rarely seen in the society (3-5 percent of
100.000) and usually has nonspecific symptoms like headache, dizziness, loss of
hearing, tinnitus, nasuea, orbital stress and pain, amnesia. Because of this reason, it can
be missed out at early periods of the disease and this situation makes a negative affect on
the patient's survival. The family medicine service is the first application patient and the
patients can be determined earlier by continious follow-ups. Doctors' knowledge on
brain cancer symptoms is important for determining the disease earlier.
Keywords: glioblastoma multiforme, cancer, diagnosis, brain
Giriş
Kanser insan yaşamını tehdit eden önemli bir sağlık problemi olup, görülme
sıklığının yüzbinde 85 ile 350 arasında olduğu tahmin edilmektedir (1). Bu oran
yaşanılan yer, cinsiyet, genetik yapı, tüketilen gıdalar, sigara kullanımı, meslek gibi
birçok çevresel ve biyolojik faktörden etkilenmektedir. Dünya Sağlık Örgütüne
(DSÖ) göre 2005 yılında kanserler tüm ölümlerin % 13'ünü oluşturmuş olup bu oran
her geçen gün artış göstermektedir (2). Ayrıca DSÖ kanserin 2030 yılında en sık ölüm
nedeni olacağını tahmin etmektedir (2). Tüm kanserlerin içerisinde ise beyin kanseri
görülme sıklığı % 2-5 arasında değişmektedir. Genel populasyonda ise beyin kanseri
insidansı yüzbinde 3-5'tir (3,4). Her ne kadar görülme sıklığı az olsa da başvuru
sırasında hastaların belirtileri sıklıkla hekimleri yanıltmakta ve farklı tanılara
yönlendirmektedir. Çalışmamızda aile hekimliği servisine kulak çınlaması ve baş
dönmesi şikayetleri ile başvuran bir glioblastoma multiforme olgusu ele alınmıştır.
Olgu sunumu
50 yaşında bayan kulak çınlaması ve başdönmesi şikayetleri ile aile hekimine
başvurdu. Hastanın alınan anamnezinde aynıhasta zamanda uzun süredir devam eden
ve kafanın sağ üst-orta kısmında lokalize, hafif şiddette nispeten sürekli, künt baş
ağrısıda mevcut olduğu saptandı. Hasta daha öncesinde bu nedenler ile defalarca
doktora gittiğini ve kendisine migren teşhisi konularak ağrı kesici ilaç reçete
151
Akbulut H ve ark. Aile Hekimliği Servisine Baş Dönmesi ve Kulak Çınlaması Şikayetleriyle Başvuran Glioblastoma Multiforme Olgusu
edildiğini belirtti. Ancak ilaç tedavisinden fayda
görmemişti. Yaklaşık iki yıl öncesinde bu şikayetleri
sonucu hastaya beyin tomografisi çektirilmiş ancak
sonucu normal olarak raporlanmıştı. Hastanın dört yıl
öncesinde araç içi trafik kazası hikayeside mevcut idi.
Bu nedenle hasta iki hafta hastanede yatmış
sonrasında ise dört aylık bir fizik tedavi süreci
geçitmişti. Ancak bu kaza nedeniyle hsatada
herhangibir kronik sekel kalmaıştı. Hastanın soy
geçmişi ise özellik arz etmemkteydi. Hasta yaklaşık
bir ay öncesinde nöroloji uzmanına başvurduğunu
ancak kendisine tekrar analjezik ilaç reçete edildiğini
beyan etmekteydi. Hastanın aile hekimliği servisinde
yapılan fizik muayenesinde direkt/indirekt ışık
refleksleri normal bulundu, göz dibi tabii idi ve his
kaybı bulunmamaktaydı. İki nokta diskriminasyonu,
vibrasyon duyu muayenesinde de anormallik
saptanılmadı. Hasta elleri ile tekrarlı ritmik
hareketleri ve parmak burun testini normal olarak
yapıyordu. Nistagmus mecvut değildi. Kulak zarı
normal izlendi. Ellerde tremor yoktu, denge kaybı
mevcut değildi. Kalp-akciğer dinlemek ile normaldi,
ek ses ve üfürüm yoktu. Batın muayenesinde de
anormallik yoktu. Hastanın tansiyonu 125-80 mmHg,
nabız: 72/dk, solunum: 18/dk olarak tespit edildi.
Hastanın çekilen elektrokardiyogramı normal olarak
yorumlandı. Tam kan, sedimentasyon, rutin
biyokimya (Açlık Kan Şekeri, SGOT, SGPT, Üre,
Kreatinin, Sodyum, Potasyum, Vitamin B12, Folat,
Ferritin) analiz sonuçları normal sınırlarda tespit
edildi. Hastadaki vertigo, tinnitus şikayetleri
nedeniyle Meniere Hastalığı olabileceği değerlendirilerek hastaya tuz kısıtlaması ve ani baş
hareketlerinden kaçınması önerildi. Ayrıca hastaya
Betahistine 2 HCL 8 mg 3x1 ve Flurbiprofen 2x1
başlanıldı. Sorumlu hekim tarafından hastalığı
konusunda bilgilendirilen hastaya on gün sonrasında
kontrole gelmesi önerildi.
İki hafta sonrasında kontrole gelen hastanın
şikayetlerinde gerileme olmaması üzerine; hasta
Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları uzmanına sevk
edildi. Burada hastaya yapılan işitme testi normal
çıkmakla beraber hastada Meniere Hastalığı tanısı ile
reçete yazılmıştı. Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları
uzmanı tarafından hastaya öncesinde verilen tedavi
Betahistine 2 HCL 24 mg 3x1, İndometazin 25 mg
152 2x1 olarak değiştirildi ve ilaçları düzenli kullanması
istendi. Yaklaşık üç ay Kulak-Burun-Boğaz
Hastalıkları uzmanınca düzenlenen tedaviyi kullanan
hasta aile hekimliği sevisine şiddetli vertigo şikayeti
ile tekrar başvurdu. Burada yapılan muayenede
hastanın sağ gözünde papil ödemi ve sol elde 2/6
oranında kuvvet kaybı tespit edildi. tespit edilen
muayene bulguları sonucunda hasta nöroloji servisine
sevk edildi. Burada hastanın iki yıl öncesinde beyin
tomografisi tekrarlandı. Çekilen tomografi soncunda
hastanın sağ parietal bölgesinde 3x4 cm çapında
beyin tümörü saptandı. Acilen beyin cerrahisine sevk
edilen hasta burada dördüncü gün opere edildi.
Hastanın patoloji raporu Astrositom olarak raporlandı. Hastaya beyin cerrahisinde Grade-II
Astrositom tanısı konuldu ve operasyon sonrası
radyoterapi uygulanıldı. Hasta sonrasında fizik tedavi
uzmanına yönlendirildi. Hastada ameliyat sonrasında
gelişen sol bacak ve sol koldaki pleji tablosu
uygulanan fizik tedavi egzersizleriyle geriledi.
Postoperatif birinci yılını dolduran hastamızın sol alt
ekstremitesinde hala nörolojik sekeller bulunmak ile
birlikte gündelik yaşantısını desteksiz olarak
sürdürebilmektedir.
Tartışma
Günümüzde önemli bir mortalite ve morbidite
nedeni olan kanserler özellikle erken tanı konulmadığında ciddi oranda kötü prognoz sergilemektedir. Kanser hastalığının tanısında iyi bir
anamnez ve fizik muayenenin yanısıra görüntüleme
metodları ve biyokimyasal markerlar önemli bir yer
tutmaktadır. Tüm kanserler icerisinde özel bir yere
sahip olan beyin kanserleri ise görüntüleme metodları
olmadan tespiti cok zor olan kanser tiplerindendir.
Özellikle kırsal kesimlerde görüntüleme yöntemlerine
ulaşabilme imkanının daha az olması kanser tanısını
güçleştirmektedir. Oysaki kanser teşhisinde görüntüleme yöntemleri hayati öneme sahiptir (5).
Hamilton’a göre sadece İngiltere'de her sene
7500-10.000 kanser hastası tanı konulmadaki
gecikmeler nedeniyle kaybedilmektedir (6). Bununla
birlikte kronik baş ağrısı ile başvuran hastalarda
beyin tümörü bulunma ihtimali binde birdir.
Polikliniklere başvuracak tüm hastalara istenecek
tomografi tetkiği bu nedenle hem gereksiz yere
Euras J Fam Med 2013; 2(3):151-154
hastaları radyasyona maruz bırakacak hem de aşırı
maliyetli olacaktır. Bu nedenlerle de rutin
başvurularda baş ağrısı için tomografi tetkiği
önerilmemektedir. Görüntüleme yöntemleri ancak
hastaya kesin tanı konulamadığı durumlarda, hastanın
mevcut başağrısının daha önce hiç yaşamadığı kadar
şiddetli olduğu durumlarda, nörolojik defisit
saptandıysa veya verilen tedaviye rağmen baş ağrısı
artarak sürmekteyse düşünülebilir (6).
Beyin kanserli hastalar baş ağrısı, tinnitus,
vertigo, diplopi, denge kaybı, konuşma bozukluğu,
işitme kaybı, işitsel-görsel halusinasyon, uyuşma,
kusma, unutkanlık gibi nonspesifik şikayetlerle
hekimlere başvurabilmektedir (3,7). Hastaların
nörolojik muayenesinde ise miyozis, fundoskopik
ödem, postür-denge bozukluğu, kas güçsüzlüğü, pleji,
tekrarlı hareketleri yapmada zorluk, dilde deviasyon,
nistagmus gibi semptomlar tespit edilebileceği gibi
erken aşama tümörlerde kansere dair hiçbir muayene
bulgusuda saptanılamayabilir. Bu nedenlerle hastaların yakın takibi ve kontrollere çağırılması hastanın
kliniğindeki değişimlerin tespiti açısından önem
taşımaktadır. Bizim hastamızda da ahstamız temelde
kulak çınlaması ve aralıklı baş dönmesi şikayetleriyle
başvurmuştu. Ayrıca hastamızda ilk başvuru
esnasında hiçbir anormal nörolojik muayene bulgusu
mevut değilken dört ay sonrasındaki başvurusunda
papil ödemi ve sol el ve kolda kuvvet kaybı saptadık.
Glioblastoma Multiforme (GM) erişkin yaş
döneminde görülen en sık ve en mortal beyin kanseri
cinsidir (8). Erkeklerde kadınlara göre daha sıklıkla
görülmektedir. Çok hızlı seyirli bir kanser olan
GM'nin prognozuda bir o kadar kötüdür. Tedavi
altında dahi iki yıllık sağ kalım oranı % 10-30 olarak
bildirilmektedir. Bu oran 45 yaşın altındakilerde
nispeten daha iyi iken; 65 yaş üstü populasyonda
prognoz kötüdür. 65 yaş üzeri GM hastalarında bir
yıllık sağ kalım oranı ortalama % 10 olarak
bildirilmektedir (9). Hastalığın tedavisinde tümör
operasyonu sonrası radyoterapi önerilmektedir. Nüks
durumlarında hastalara yapılacak rekürren cerrahi
operasyonların hastaların surveyi uzattığı kabul
edilmektedir (10,11). Bu nedenle GM hastalarının
tedavisinde evreden bağımsız rijit tedavi yaklaşımı ön
planladır.
GM tipi beyin tümörlerine hastalık hızlı seyrettiği
ve nonspesifik semptomlar verdiği için erken
dönemde sıklıkla yanlış tanı konulabilmektedir. Daha
öncesinde tomografide saptanılamayan tümöral doku
haftalar-aylar içerisinde beyin dokusuna baskı
yapabilecek kitle haline gelebilmektedir. DSÖ 1998
yılında yaptığı Aile Hekimliği tanımında aile
hekimliğini genel, sürekli, kapsayıcı, aile/toplum
yönelimli ve eş güdümsel bir tıp dalı oalrak
tanımlamıştır (12). Bu nedenler ile aile hekimliği
servisleri hastaların yakın takibi açısından önemli
sağlık teşkilleridir. Bizim vakamızda dahasta
kontrollere çağırılarak ilgili birimlere yönlendirilmiş
ve tümöral kitle nispeten erken bir aşamada
yakalanmıştır. Kronik başağrısı, bulantı, kusma, baş
dönmesi, kulak çınlaması gibi şikayetler ile başvuran
hastalarda beyin kanseri de olabileceği hatırlanmalı
ve eğer tanımız kesin değil ise bu tip şikayetler ile
başvuran hastalar mutlaka kontrole çağırılmalıdır.
Ayrıca hekimlerin kanser bulgularını bilmeleri önem
taşımaktadır. Bu nedenle hekimler hastalarının
anamnezini detaylı almalı, sistemik muayenesini
mutlaka yapmalı ve laboratuvar-görüntüleme yöntemlerini ise maliyet/etkinlik göz önüne alarak
istemelidirler. İstenilen laboratuvar veya görüntüleme
yönteminin sonucu hastanın kliniğiyle uyumsuzsa
hekimler bu metodları tekrarlamaktan kaçınmamalıdır.
153
Akbulut H ve ark. Aile Hekimliği Servisine Baş Dönmesi ve Kulak Çınlaması Şikayetleriyle Başvuran Glioblastoma Multiforme Olgusu
References
1. İzmirli M, Altın S, Dernek
BO, Ünsal M. SSK
Okmeydanı Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Onkoloji
Merkezi'nin 1999-2004
yılları kanser istatistikleri.
Türk Onkoloji Dergisi
2007;22(4):172-82.
2. Dünya Sağlık Örgütü Dünya
Kanser Raporu 2008; Bölüm
1-1: 15-7.
3. Ferlay J, Shin H, Bray F,
Forman D, Mathers C, Parkin
DM. Estimates of worldwide
burden of cancer in 2008:
GLOBOCAN 2008
International Journal of
Cancer 2010;127(12):
2893-917.
4. Parkin DM. Global cancer
statistics in the year 2000.
Lancet Oncology
2001;2(9):533-43.
5. Wang X, Wang Y, Chen Z,
Shin MD. Advances of
cancer therapy by
nanotechnology. Cancer Res
Treat 2009;41(1):1-11.
6. Hamilton W. Cancer
diagnosis in primary care.
British Journal of General
Practice 2012;60(571):121-8.
7. Parsons WD, Jones S, Zhang
X, Lin JC, Leary RC. An
integrated genomic analysis
human glioblastoma
multiforme. Science
2008;321:1807-12.
8. Peter C, Burger MD, Sylvan
B, Green MD. Patient age,
histologic features and length
of survival in patients with
glioblastoma multiforme.
Cancer 1987;99(9):1617-25.
9. Lacroix M, Abi-Said D,
Fourney DR, Gökaslan ZL,
Shi W, De Monte F. A
multivariate analysis of 416
patients with glioblastoma
multiforme: prognosis, extent
of resection and survival. J
Neurosurg 2001;95(2):190-8.
10. Stupp R, Mason WP, van den
Bent MJ. Radiotherapy plus
concomitant and adjuvant
temozolomide for
glioblastoma. N Eng J Med
2005;352:987-96.
11. Eroğlu C, Yıldız OG, Soyuer
S, Orhan O, Gündoğ M,
Kaplan M, et al. Nüks
glioblastma multiforme: Bir
olgu sunumu. Erciyes Tıp
Dergisi 2007;29(5):428-32.
12. WONCA Aile Hekimliği
Avrupa Tanımı. Türkiye Aile
Hekimleri Uzmanlık Derneği
Yayınları 2011; 23-4.
Uzm. Dr. Halil AKBULUT
Aile Hekimliği Uzmanı
4. Ana Jet Üs Komutanlığı Aile Sağlığı Merkezi
Kazan, Ankara
154 LETTER TO THE EDITOR
2013
Isn't It Time To Add Spirituality To Holistic Biopsychosocial
Approach?
AUTHOR / YAZAR
In modern medicine hardest opposition to biomedical approach was from
Ismail Kasım
Family Physicians who are frontiers of biopsychosocial approach to the patient.
Medicine; Ankara
Numune Training and
Research Hospital,
Ankara
After this movement there is a new route in medicine via palliative care which
mostly given by family physicians too. It's “spirituality” introduced to our daily
practice (1).
Human is not a biologic, psychologic and sociologic species only. Perhaps
many species like apes, wolves, meerkats etc. have these specifications. Beyond
this three specifications human have beliefs, religions, ideologies, interactions
with environment and world, sense and perception derived these interactions.
This would be called as spirituality; that would definitely affect sociologic and
psychologic states; and probably biologic state as well.
Spirituality could be defined as an entity that encompasses religion but
expands as an understanding of answers to ultimate questions about life,
meaning, and relationship to the sacred or transcendent (2). It could be seen as
the integrating factor that holds the other domains (biological, psychological,
and social domains) together making it essential to providing compassionate,
holistic care for the dying (3).
There are a lot of clinical researches about effects of spirituality. There is
evidence about effects of spirituality on quality of life, morbidity and even
mortality (4-8). Most of this evidence come from palliative care doctors.
Palliative care is a reality of today’s getting older mankind concerning not only
developed world, for developing (great majority of world population) and some
underdeveloped countries too. There is increasing number of patients need to
palliative care. Almost every family doctor has several palliative care patients.
Even in near future this necessity will grow.
Spirituality and religion added medical curricula in 1990’s. In USA many
medical school have spirituality and religious issues in their curricula (9).
Furthermore spirituality and religion found their places in psychiatry residency
curricula too (10-12).
Because of all these phenomena, family physicians accepting
bio-psycho-social approach should open up a new frontier to their patients,
which would be spiritual approach.
155
Kasım I. Isn't It Time To Add Spirituality To Holistic Biopsychosocial Approach? Euras J Fam Med 2013; 2(3):155-156
References
1. Pulchalski C, Ferrell B,
Virani R, Otis-Green S, Baird
P and Bull J. Improving the
quality of spiritual care as a
dimension of palliative care:
the report of the consensus
conference. J Palliat Med
2009;12:885–904.
2. Blazer DG, Meador KG. The
role of spirituality in health
aging. In C.A. Depp & D.V.
Jeste (Eds.), Successful
cognitive and emotional
aging. Arlington, VA:
American Psychiatric
Publishing, Inc 2009;pp.73–
87.
3. Seccareccia D, Brown JB.
Impact of spirituality on
palliative care physicians:
personally and professionally.
J Palliat Med 2009 Sep;
12(9):805-9.
4. Balboni TA, Vanderwerker
LC, Block SD, et al:
Religiousness and spiritual
support among advanced
cancer patients and
associations with end-of-life
treatment preferences and
quality of life. J Clin Oncol
5.
6.
7.
8.
2007;25:555-60.
Ironson G, Solomon GF,
Balbin EG, O’Cleirigh C,
George A, Kumar M, et al.
The Ironson-Woods
Spirituality/ Religiousness
Index is associated with long
survival, health behaviors,
less distress, and low cortisol
in people with HIV/AIDS.
Annals of Behavioral
Medicine 2002;24:34–48.
Wright L, Frost C,
Wisecarver S. Church
attendance, meaningfulness
of religion, and depressive
symptomatology among
adolescents. Journal of Youth
and Adolescence
1993;22:559–568.
Hill TD, Angel JL, Ellison
CG, Angel RJ. Religious
attendance and mortality: An
8-year follow-up of older
Mexican Americans. Journals
of Gerontology B:
Psychological Sciences and
Social Sciences
2005;60:S102–S109.
Zhang W. Religious
participation and mortality
9.
10.
11.
12.
risk among the oldest old in
China. Journal of
Gerontology Series B,
Psychology Sciences and
Social Sciences
2008;63:S293–S297.
Fortin AH, Barnett KG.
Medical School Curricula in
Spirituality and Medicine.
JAMA 2004;291:2883.
Kozak L, Boynton L, Bentley
J, Bezy E. Introducing
spirituality, religion and
culture curricula in the
psychiatry residency
programme. Med Humanit
2010 Jun;36(1):48-51.
Cultural Competence
Compendium [Internet].
American Medical
Association. Chicago: The
Association, c1995e2003.
AMA Med Education
Resources. Available at
http://www.ama-assn.org/ama
/upload/mm/40/05.pdf.
Grabovac A, Ganesan S.
Spirituality and Religion in
Canadian Psychiatric
Residency Training. Can J
Psychiatry 2003;48:171-5.
Dr. Ismail Kasım
Ankara Numune Training and Research Hospital,
Ankara
E-Mail: [email protected]
156 155
Euras J Fam Med
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
Eurasian Journal of Family Medicine (EJFM) is an
international journal which publishes clinical and
experimental trials, interesting case reports, invited
reviews, letters to the Editor, meeting, news and bulletin,
clinical news and abstracts of interesting researches
conducted in Family Medicine field. The language of the
journal is both Turkish and English. The journal is based
upon independent and unbiased double-blinded
peer-review principles. The Journal is the scientific
publication of the Eurasian Society of Family Medicine
(ESFAM), and is published three times per year.
The authors are responsible for the scientific content
of the material to be published.
Scientific Review and Acceptance
Manuscripts must only be submitted electronically
through the following website: www.ejfm.org.
Only the papers that have not previously been
published or under review in any scientific publication are
accepted for publication. Manuscripts that have been
presented orally or as a poster must be stated on the title
page with the date and the place of the congress. All
articles submitted for publication are peer-reviewed for
their suitability for the Journal. Papers do not comply with
the format of the Journal will be returned to the author
without further review. Therefore, to avoid time and work
loss, authors must carefully review the rules of the journal.
Manuscripts that comply with the main rules of the
journal are sent to at least two reviewers from Advisory
Board, and the reviewers are asked for opinion about the
suitability of the paper for publication. The reviewed
manuscripts are then re-reviewed by the Editorial Board
and the publisher and volume of the manuscripts are
arranged.
All submissions must be accompanied by a signed
statement of scientific contributions and responsibilities of
all authors and a statement declaring the absence of
conflict of interests.
Any institution, organization, pharmaceutical or
medical company providing any financial or material
support, in whole or in part, must be disclosed in a
footnote. Manuscript format must be in accordance with
the ICMJE-Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for
Biomedical Publication available at www.icmje.org
The Advisory Board, Editorial Board and the
Publisher have the authority to edit the manuscripts,
request changes in the format of the manuscripts, and make
reductions within the authors' knowledge in typographic
control. Until the required changes and edits have been
made, the papers will not be preceded for publication.
Manuscript Preparation
The manuscript file should include title page, abstracts
and keywords, text, references, tables (each table on a
separate page), figure legends (if any) in the mentioned
order.
Title page: Title page should include the title of the
manuscript, the name(s) and institution(s) of the author(s)
and telephone, postal address and e-mail address of the
corresponding author.
Abstracts: Abstract should follow the title. Turkish
and English abstracts must be included. For the
manuscripts submitted from outside of Turkish speaking
countries, editorial team will provide the translation into
Turkish upon request. For research articles, abstracts
should be structured as follows; Aim, Methods, Results,
Conclusion, and should not exceed 200 words. Abstracts of
case reports should mainly include information about the
case and should consist of a short and single paragraph.
Keywords: At least two keywords should be written
both in Turkish and English. Keywords must be selected
from “Medical Subject Headings” (MESH) available
through: www.nlm.nih.gov/ mesh/MBrowser.html.
Main text file: The main text should be structured as
follows: Introduction, Methods, Results, Discussion,
Authors Contributions, Acknowledgements, Conflict of
Interest Disclosure and References. The sections do not
have to begin on separate pages. Case reports should also
be structured as Introduction, Case(s) and Discussion
following the titles and abstracts. Author names and their
institutional information, figures and illustrations should
not be present in the manuscript file.
References: Reference listing must be in accordance
with ICMJE standards and numbered consecutively at the
end of the manuscript in the order in which they are
mentioned in the text. Journal abbreviations should be in
Index Medicus style. If there are more than six authors, it
should be abbreviated with the use of "et al.". Authors
should only cite the articles that they have directly used.
Our journal does not approve the citations made from
references of any other articles. If a reference is considered
not to be directly cited, the reference(s) must be verified by
the authors against the original documents by sending the
Euras J Fam Med
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
photocopy of the first page(s). Any citation of unpublished
work, of which the page as numbers could not be provided,
such unpublished conference, symposium, and meeting
presentations, is permissible. For further information
authors should consult NLM’s Citing Medicine for
information on its recommended formats for a variety of
reference types.
Examples for writing references (please give attention
to punctuation):
Format for journal articles; initials of author’s names
and surnames, titles of article, journal name, date, volume,
number, and inclusive pages, must be indicated. Example:
Marakoglu K, Toprak D, Taner S, Ozdemir S, Erdem
D, Bodur S. Smoking and Depression Symptoms Among
Medical Students in Turkey. Euras J Fam Med
2012;1(2):42-54.
Format for books; initials of author’s names and
surnames, chapter title, editor’s name, book title, edition,
city, publisher, date and pages. Example:
Eyler AE, Biggs WS. Medical Human Sexuality in
Family Medicine Practice. In: Rakel RE, ed. Textbook of
Family Medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders;
2007. p.1335-55.
Format for books of which the editor and author are
the same person; initials of author(s)’ editor(s)’ names and
surnames chapter title, book title, edition, city, publisher,
date and pages. Example:
Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the
exocrine pancreas. Tumors of the Pancreas. 2nd ed.
Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1997.
p.145-210.
Format for online-only publications; DOI is the
preferred on-line reference.
Format for websites; author(s)/organization, internet
in square brackets, title, page update, citation date and web
adress. Example:
AMA: helping doctors help patients [Internet].
Chicago: American Medical Association; c1995-2007
[ c i t e d 2 0 0 7 F e b 2 2 ] . Av a i l a b l e f r o m :
http://www.ama-assn.org/.
Tables, Figures, Graphics and Photographs: Tables,
figures and graphics should not be embedded in the
manuscript. Each table must be on a separate sheet.
Figures, graphics and photographs must be submitted as a
separate file in jpeg format in high resolution. Table and
figure legends must be placed at the end of the main text.
Tables, figures and graphics must be cited in the text.
Ethics
An approval of research protocols by ethics committee
in accordance with international agreements (Helsinki
Declaration of 1975, revised 2002 - available at
h t t p : / / w w w. v m a . n e t / e / p o l i c y / b 3 . h t m
<http://www.vma.net/e/policy/b3.htm>, "Guide for the care
and use of laboratory animals"- www.nap.edu/ catalog/
5140.html/) is required for experimental, and clinical and
drug trial studies.
Euras J Fam Med
YAZARLARA BİLGİ
Avrasya Aile Hekimliği Dergisi (EJFM), Aile
Hekimliği alanında yapılan klinik çalışmaları, ilginç olgu
bildirimlerini, davet edilmiş derlemeleri, Editöre
mektupları, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri
ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlayan; yayın dili
Türkçe ve İngilizce olan, bağımsız ve önyargısız çift-kör
hakemlik (peer-review) ilkelerine dayanan uluslararası bir
dergidir. Dergi, Avrasya Aile Hekimliği Derneği’nin
(ESFAM) bilimsel içerikli yayın organı olup yılda 3 sayı
yayınlanır.
Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir.
Bilimsel Değerlendirme ve Yayına Kabul
Yazılar sadece http://www.ejfm.org adresinden online
olarak gönderilmelidir. Gönderilen yazıların dergide
yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın
organında yayınlanmış ya da değerlendirme sürecinde
olmaması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak
sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve
yeri ile birlikte belirtilmelidir.
Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları
açısından incelenir. Derginin formatına uymayan yazılar,
daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarına
iade edilir. Bu nedenle, gereksiz yere zaman ve emek
kaybına yol açılmaması için, yazı sahipleri dergi
kurallarını dikkatli incelemek zorundadır.
Derginin temel kurallarına uygunluğuna karar verilen
yazılar Danışma Kurulundan en az iki üyeye gönderilir ve
bu üyelerden yayına uygun olup olmadığı konusunda
görüşleri alınır. Bu incelemeden geçen yazılar, Yayın
Kurulu tarafından tekrar değerlendirilir ve basılacağı yer
ve sayı kararlaştırılır.
Tüm yazarlar bilimsel katkılarını, sorumluluklarını ve
çıkar çatışması olmadığını bildiren toplu imza ile yayına
katılmalıdır.
Araştırmalara yapılan kısmi de olsa nakdi ya da ayni
yardımların hangi kurum, kuruluş, ilaç-gereç firmalarınca
yapıldığı dip not olarak bildirilmelidir.
Makalelerin formatı ICMJE-Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing
and Editing for Biomedical Publication (www.icmje.org)
kurallarına göre düzenlenmelidir.
Danışma Kurulu, Yayın Kurulu ve Yayıncı dizgi ve
kontrol aşamasında, yazılarda düzeltme yapmak, biçiminde
değişiklikler istemek ve yazarları bilgilendirerek kısaltma
yapmak yetkisine sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik
ve düzeltmeler yapılana kadar, söz konusu yazılar yayın
programına alınmayacaktır.
Makalenin Hazırlanması
Yazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla,
başlık sayfası, Türkçe ve İngilizce özetler ve anahtar
sözcükler, makalenin metinleri, kaynaklar, her sayfaya bir
tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa)
alt yazıları şeklinde olmalıdır.
Başlık sayfası: Başlık sayfası yazının başlığını,
yazar(lar)ın isim ve çalıştıkları kurumları ve sorumlu
yazarın telefon, adres ve elektronik posta bilgilerini
içermelidir.
Özetler: İkinci sayfada Türkçe ve İngilizce özetler
yazı başlığı ile birlikte verilmelidir. Araştırma
makalelerinde özetler; Amaç, Yöntemler, Bulgular, Sonuç
bölümlerine ayrılmalı ve toplamı 200 sözcüğü
geçmemelidir. Olgu sunumlarının özetleri ağırlıklı olarak
mutlaka olgu hakkında bilgileri içermeli, kısa ve tek
paragraf olmalıdır.
Anahtar kelimeler: En az iki adet anahtar kelime
Türkçe ve İngilizce olarak “Medical Subject Headings
(MESH)”e uygun verilmelidir. İngilizce anahtar kelimeler
için www.nlm.nih.gov/ mesh/MBrowser.html ve Türkçe
anahtar kelimeler için www.bilimterimleri.com
adreslerinden yararlanılabilir.
Tam metin dosyası: Giriş, Yöntemler, Bulgular,
Tartışma, Çıkar Çatışması Beyanı, ve Kaynaklar şeklinde
oluşturulmalıdır. Metin dosyasında yazının hiçbir
bölümünün ayrı sayfalarda başlatılması zorunluluğu
yoktur. Olgu sunumları da, başlık ve özetlerden sonra
Giriş, Olgu(lar) ve Tartışma şeklinde düzenlenmelidir.
Metin dosyasının içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait
bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler olmamalıdır.
Kaynaklar: Kaynak yazım stilleri ICMJE kurallarına
göre yapılmalı ve yazı içinde geçiş sırasına göre makale
sonunda listelenmelidir. Kullanılacak kısaltmalar Index
Medicus'a uygun olmalıdır. Yazar sayısı altıdan fazla ise
Türkçe makalelerde "ve ark." İngilizce makalelerde ise "et
al." şeklinde kısaltılmalıdır. Yazarlar yalnızca doğrudan
yararlandıkları kaynakları yazılarında gösterebilirler.
Dergimiz, başka çalışmalarda bildirilen kaynakların
aktarma şeklinde kullanılmasını kesinlikle benimsememektedir. Bir kaynağın aslından yararlanılmamış olduğu
düşünüldüğünde, yazarından söz konusu kaynak ya da
kaynakların ilk sayfalarının fotokopilerini göndermesi
Euras J Fam Med
YAZARLARA BİLGİ
istenir. Yayınlanmamış ve sayfa numaralarıyla verilemeyecek kaynak (yayınlanmamış kongre, sempozyum,
toplantı, vb. belgeleri) kullanılamaz. Çeşitli kaynak
tiplerinin kullanımı hakkında daha fazla bilgi için yazarlar
“NLM’s Citing Medicine” kaynağına başvurabilirler.
Kaynakların yazımı için örnekler (Noktalama
işaretlerine lütfen dikkat ediniz):
Makale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin
başharf(ler)i, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa
no’su belirtilmelidir. Örnek:
Yabancı dilde yayınlanan makaleler için;
Marakoglu K, Toprak D, Taner S, Ozdemir S, Erdem
D, Bodur S. Smoking and Depression Symptoms Among
Medical Students in Turkey. Euras J Fam Med
2012;1(2):42-54.
Türkçe makaleler için;
Öztürk Ö, Seven H. [Comparison of Late Term
Treatment with “Steroid” and “Hyperbaric Oxygen Aided
Steroid” in Idiopathic Sudden Hearing Loss]. Euras J Fam
Med 2012;1(2): 63-8.
Kitap için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin
başharf(ler)i, bölüm başlığı, editörün(lerin) ismi, kitap
ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar
belirtilmelidir. Örnek:
Yabancı dilde yayımlanan kitaplar için;
Eyler AE, Biggs WS. Medical Human Sexuality in
Family Medicine Practice. In: Rakel RE, ed. Textbook of
Family Medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders;
2007. p.1335-55.
Türkçe kitaplar için;
Tür A. [Emergency airway management and
endotracheal intubation]. Şahinoğlu AH, editör. Yoğun
Bakım Sorunları ve Tedavileri. 2. Baskı. Ankara: Türkiye
Klinikleri; 2003. p.9-16.
Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için;
Yazar(lar)ın/editörün soyad(lar)ı ve isim(ler)inin
başharf(ler)i, bölüm başlığı, kitap ismi, kaçıncı baskı
olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir.
Örnek:
Yabancı dilde yayımlanan kitaplar için;
Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the
exocrine pancreas. Tumors of the Pancreas. 2nd ed.
Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1997.
p.145-210.
Türkçe kitaplar için;
Eken A. [Cosmeceutical ingredients: drugs to
cosmetics products]. Kozmesötik Etken Maddeler. 1.
Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2006. p.1-7.
Sadece online yayınlar için; DOI tercih edilen on-line
referanstır.
Websiteleri için; Yazar(lar)/Organizasyon, [Internet],
başlık, sayfa güncelleme tarihi, erişim tarihi ve web adresi
belirtilmelidir. Örnek:
AMA: helping doctors help patients [Internet].
Chicago: American Medical Association;2007.
http://www.ama-assn.org/ adresinden 27.02.2007 tarihinde
erişilmiştir.
Tablo, Şekil, Grafik ve Fotoğraflar: Tablo, şekil ve
grafikler yazının içine yerleştirilmiş halde
gönderilmemelidir. Tablolar her sayfaya bir tablo olmak
üzere yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak
yazıya ait şekil, grafik ve fotoğrafların her biri ayrı bir imaj
dosyası olarak yüksek çözünürlüklü jpeg formatında
gönderilmelidir. Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik
bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar yazının
gönderildiği dosyanın en sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil
ve grafiklerin yazıda nerede geçtiği belirtilmelidir.
Etik
Deneysel, klinik ve ilaç araştırmaları için ilgili
uluslararası anlaşmalara uygun (Helsinki Declaration of
1975, revised 2002 - http://www.vma.net/e/policy/b3.htm,
"Guide for the care and use of laboratory animals www.nap.edu/catalog/5140.html) etik komisyon raporu
gerekmektedir.
VOLUME INDEX / CİLT İNDEKSİ
Euras J Fam Med 2013; Vol 2: 1-156
Title / Başlık
Authors / Yazarlar
1. CONSORT 2010 Raporu: Randomize Paralel Grup Çalışmalarının Raporlanmasında
Didem Sunay, Tijen Şengezer,
Meltem Oral, Zekeriya Aktürk
Kenneth F. Schulz, Douglas G.
Güncellenmiş Kılavuzlar
The CONSORT Statement: Revised Recommendations for Improving the Quality of Reports of
Parallel Group Randomized Trials
Altman, David Moher, for the
CONSORT Group
11. Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi İnternlerinin Branş Tercihleri ve TUS Kazanma
İsmail Hamdi Kara, Hesna Gül
Üzüm, M. Harun Deler, Aylin
Yılmaz, Davut Baltacı, F. Serdar
Gürel
Durumlarının İncelenmesi
Düzce University Medical Faculty Interns’ Career Choice and Success in Specialty Examination
for Medicine
19. Health Needs Assessment – Family Phyisicians’ Perspectives on Priorities and Target
Groups in Primary Care Practices in Bulgaria
Sağlık Gereksinimlerinin Değerlendirilmesi - Bulgaristan Birinci Basamak Uygulamalarında
Boryana Levterova, Donka
Dimitrova, Rositsa Raicheva, Angel
Jambov
Aile Hekimlerinin Öncelik ve Hedef Gruplarına Bakış Açıları
27. Aile Hekimlerinin Akılcı Antibiyotik Kullanımı Açısından Durumları: Erzurum’dan
Kesitsel Bir Çalışma
Rational Antibiotic Use Among Family Physicians: A Cross-Sectional Study from Erzurum
33. The Need for Medical Doctors in Turkey: A Projection Plan from 2013 to 2033 with
Emine Parlak, Yasemin Çayır, Ayşe
Ertürk
Zekeriya Aktürk, Memet Işık
Emphasis to Family Medicine
Türkiye’de Hekim İhtiyacı: Aile Hekimliği Özelinde 2013-2033 Yılları İçin Bir Projeksiyon
Çalışması
37. Do Family Physicians have time to share decision with their patients?
Abdul Sattar Khan
Aile Hekimlerinin Hastalarıyla Ortak Karar Verme için Yeterli Zamanları Var mı?
44. Halsizlik, Yorgunluk Yakınması Olmadan Egzersiz Sonrası Gelişen Bir Rabdomiyoliz
Olgusu
A Case of Exercise-Induced Rhabdomyolysis Without Complaints of Fatigue, Weakness
Oktay Sarı, Erol Arslan, Ümit
Aydoğan, Servet Yüksel, Şeref
Demirbaş, Selim Sayın, Bayram Koç
Dispeptik Bir Olgu Üzerinden Gastrointestinal Poliplerin Ayırıcı Tanısı
Fatih Borlu, Binnur Tagtekin Sezer,
Önder Sezer
51. Birinci Basamakta Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları: Akut Streptokoksik Tonsillofarenjit
Turan Set, Ümit Avşar
48. Differential Diagnosis of Gastrointestinal Polyps Based on a Dyspeptic Patient
ve Romatizmal Ateş
Upper Respiratory Tract Infection In Primary Care: Acute Streptococcal Tonsillopharyngitis
And Rheumatic Fever
57. The Relationship Between The Levels Of Folate, Vitamin B12, B6 And Homocysteine
Among Reproductive Young Women Who Are Smokers And Non-Smokers
Sigara İçen ve Hiç İçmemiş Doğurgan Genç Kadınlarda Folat, Vitamin B12, B6 ve Homosistein
Kamile Marakoğlu, Aysel Kırıcı,
Hüsamettin Vatansev
Düzeyleri Arasındaki İlişki
65. Obez Çocuklarda Serum B12 Vitamini Seviyelerinin Normal Populasyon İle
Karşılaştırılması
Comparison of Serum B12 Levels of Obese and Non-Obese Children
70. Aile Planlaması Polikliniğine Başvuran Hastalarda Gebelikten Korunma Yöntemlerinin
Değerlendirilmesi
Evaluation of Contraception Methods of Patients Attending to the Family Planning Clinic
77. İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Birinci Sınıf Öğrencilerinin Meslek
Seçiminde Etkili Faktörler
Factors Affecting the Decision on Profession Among the First Year Medical Students in İzmir
Katip Celebi University Medical Faculty
Önder Sezer, Müferet Ergüven, Işıl
Özer, Zuhal A. Sağlam
Selin Haliloğlu, Yaprak Pelin
Gündoğdu, Teslime Serap Evcimen,
Mahmut Çivilibal
Hüseyin Can, Umut Gök Balcı,
Kurtuluş Öngel
VOLUME INDEX / CİLT İNDEKSİ
Euras J Fam Med 2013; Vol 2: 1-156
Title / Başlık
Authors / Yazarlar
83. Bazı Bitkisel Ekstrelerin Sitotoksitelerinin Araştırılması
Betül Battaloğlu İnanç
Investigation Of Some Herbal Extracts’ Cytotoxicities
89. Diabetic Ketoacidosis with Concomitant Brucella Arthritis
Diyabetik Ketoasidoz ile Başvuran Bir Brusella Artriti Olgusu
Yasemin Çayır, Atilla Çayır, Mehmet
İbrahim Turan, Gülay Dal, Behzat
Özkan
Olgu Sunumu
Davut Baltacı, Ahmet Karatas,
Recep Eroz, Aylin Yılmaz, Ahmet
Celer, Serkan Karacam, Harun Deler,
İsmail Hamdi Kara
95. Skin Lesion On Umbilical Region
Asiye Sezer, Dilek Toprak
92. Combination Therapy Of Valproic Acid And Levetiracetam During Pregnancy And A
Lucky Baby: A Case Report
Gebelik Sırasında Valproik Asit ve Levetirasetam Kombinasyon Tedavisi ve Şanslı Bir Bebek:
Umbilikal Bölgede Cilt Lezyonu
101. Complementary-Alternative Methods and Cognitive Behavioral Therapies in the
Management of Sleep Disorders
Uyku Bozukluklarının Yönetiminde Tamamlayıcı-Alternatif Metotlar ve Bilişsel Davranışsal
Kenan Taştan, Memet Isik, Rabia
Sebnem Yakisan, U. Zeynep Avsar,
Turan Set
Terapiler
107. Osteoporozun Sınıflandırılması, Risk Faktörlerinin Belirlenmesi ve Bir Dakikalık
Osteoporoz Risk Testi
Classification of Osteoporosis, Determining Risk Factors and One-Minute Osteoporosis Risk
Nursel Üstündağ, Murat Korkmaz,
Ahmet Öksüzkaya, Özlem
Balbaloğlu, İrep Karataş Eray
Test
115. Özgün Bir Organik Sebebi Olmayan Tinnitusta, Tinnitus Şiddetinin Anksiyete Düzeyiyle
İlişkisi
The Association Between Anxiety Level And Tinnitus Severity in Unspecific Tinnitus Without
Ufuk Bal, Onur Sürmegözlüer,
Ersin Akpınar
Organic Cause
121. İstanbul Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi Jinekoloji Polikliniğine Başvuran 40 Yaş Binnur Tağtekin Sezer, Önder Sezer,
Dilek Toprak, Naile İnci Davas
ve Üzeri Kadınların PAP Smear Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Evaluation of PAP Smear Results of Patients Over 40 Years of Age Attending to the Gynecology
Clinic of Istanbul Şişli Etfal Training and Research Hospital
127. Sigara İle İlgili Yasal Düzenlemenin Sağlık Personelinin Sigara Kullanımına Etkileri
The Effects Of Legal Regulations On Smoking Status Of Health Care Providers
133. Risky Behaviors and Conditions To Have Hepatitis B Virus in High School Students
Lise Öğrencilerinde Hepatit B Virüsüne Yönelik Riskli Davranış ve Durumlar
139. Determination of Job Satisfaction And Affecting Working Factors In Healthcare
Providers In A Tertiary Care Hospital In Turkey
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çalışanlarında İş Doyumu ve Etkili Olabilecek
Çalışma Koşullarının Belirlenmesi
147. Santral Pontin Myelinolizis: İki Olgu Sunumu
151. Aile Hekimliği Servisine Baş Dönmesi ve Kulak Çınlaması Şikayetleriyle Başvuran
Glioblastoma Multiforme Olgusu
A Case of Glioblastoma Multiforme Where The Patient Checks Into The Family Medicine
Aynur Öztürk Özer, Murat Ünalacak,
İlhami Ünlüoğlu
Turan Set, Abdul Sattar Khan, Hamit
Acemoğlu
İsmail Hamdi Kara, Davut Baltacı,
Gülşen Atar, Aylin Yılmaz, Mehmet
Serkan Karaçam, Mehmet Harun
Deler, Sabri Aktüre
Özgür Enginyurt, Tuba Aydemir
Özcan, Feriha Özer, Aytül Mutlu,
Lütfü Hanoğlu
Halil Akbulut, Ümit Aydoğan, Oktay
Sarı, Muhammed Erdal, Aydoğan
Aydoğdu
Polyclinic With Complaints of Dizziness And Tinnitus
155. Isn't It Time To Add Spirituality To Holistic Biopsychosocial Approach?
Ismail Kasım
Euras J Fam Med

0-EJFM 2(3) reduced - Eurasian Journal of Family Medicine

Transkript

Benzer belgeler

References - The New Educational Review

çeşitli ülkelerde sigara fiyatları

WORK MATTERS Work: İş, çalışma Matter: Önemli olmak, sorun

Kulak çınlaması

yazıyı okumak için lütfen tıklayın

6. HAFTA: EFFECTS OF CIGARETTE SMOKING There are three

110218_ENDFASSUNG_Informationsblatt Schwangerschaft und