Karaciğer Transplantasyon Deneyimlerimiz ve Ülkemizde Karaciğer

KARACİĞER TRANSPLANTASYON
DENEYİMLERİMİZ VE ÜLKEMİZDE KARACİĞER
TRANSPLANTASYONUNUN SORUNLARI
Doç. Dr. Murat Aladağ
İçerik
1. Karaciğer transplantasyonunun tarihçesi
2. Karaciğer transplantasyon endikasyonları
3. Transplantasyon hastasının değerlendirilmesi
4. Karaciğer transplantasyonu için organ
temini (MELD) ve CTP skorlama sistemi
5. MELD öncesi ve sonrası dönemde erken
dönem hasta ve graft sürvii
6. Kompanse sirozlu olgularda hasta yaklaşımı
7. Kompanse sirozlu hastanın tedavisi
8. Bekleme listesindeki hastalar
9. Transplant yapılan olgular
10. TIPS ve endikasyonları
11. Fulminant hepatik yetmezlik sebepleri
12. Fulminant yetmezlikte serebral ödem tedavisi
13. Canlı vericili karaciğer transplantasyonunun avantaj ve dezevantajları
14. Ülkemizde karaciğer transplantasyonunun sorunları
15. Türkiye’de karaciğer transplantasyonunu nasıl artırabiliriz?
tın standart olarak kabul edilmektedir. İlk
karaciğer transplantasyonu 1960’lı yıllarda
başlamış olmakla birlikte 1970 ve 1980’li yıllara kadar az sayıda yapılmış ve sürvi oranları başlangıçta %30-45’ler düzeyinde iken
daha sonra immunsüpresiflerde iyileşmeler
ve cerrahi tekniklerin gelişmesi ile başarı
oranları artmıştır. 1980’li yıllara gelindiğinde
transplantasyon yapılan merkez sayısı ve yapılan operasyon sayılarına paralel olarak,
hasta ve graft sürvilerininde iyileştiğini görüyoruz. Aşağıdaki tabloda görüleceği gibi
ilk karaciğer nakli 1963 yılında Thomas
Starzl tarafından 3 yaşında bilier atrezili bir
çocuğa yapılmış fakat belirli bir sürvi sağlanamamış, daha sonra ilk başarılı karaciğer
transplantasyonu 1967 de gerçekleştirilmiştir (Grafik 1).
Karaciğer transplantasyonunun tarihçesi
1983 yılında siklosporin transplantasyon olgularında kullanılmaya başlandığında sürvi
%50’ler düzeyine ulaşmış ve artık karaciğer
transplantasyonu bir deneysel yöntem olmaktan çıkarak son dönem karaciğer hastalıklarının kesin tedavisi olarak kabul edilmiştir.
Karaciğer transplantasyonu son dönem (end
stage) karaciğer hastalığının tedavisinde al-
1989 yılında pediatrik olgularda ilk canlı vericili karaciğer transplantasyonu gerçekleştiril-
1954
First
kidney
transplant
1963
FK-506
FDA approved
Survival >80%
Cyclosporine
FDA approved
Survival 50%
First liver
transplant
1983
1967
1989
First 1-y
survival liver
transplant
First 1-y
survival liver
transplant
Grafik 1. Transplantasyonun tarihçesi.
255
1994
1998
MELD
implemented
2002
First adult-to-adult
living donor liver
transplant
Tablo 1. Avrupa’da Karaciğer Transplantasyonu Endikasyonları (1/1998-6/2007).
-
Siroz
Kanser
Kolestatik Karaciğer hastalığı
Akut hepatik yetmezlik
Metabolik hastalık
Diğer
37091 (%58)
8278 (%13)
6784 (%11)
5644 (%9)
3966 (%6)
2014 (%3)
miş ve hemen bir yıl sonra 1994’de FK–506
immunsüpresif olarak FDA tarafından onaylanmış ve transplantasyon olgularında bir yıllık sürvi %80 düzeylerine ulaşmıştır. Karaciğer transplantasyonunda ilerlemeler çok hızlı
gerçekleşmiş ve 1998 yılında yetişkin olgularda ilk canlı vericili karaciğer nakli yapılmıştır.
Karaciğer transplantasyonunda olgu seçimi
daha önceleri Child-Pugh-Turcot (CTP) skorlama sistemine göre listeye alınıp ve CTP skoru yüksek olan ve listeye daha önce alınmış
olan olgulara operasyonlar yapılırken 2002
yılında Model for End Stage Liver Disease
(MELD) ve Pediatric End Stage Liver Disease
(PELD) skorlama sistemleri geliştirilmiştir ve
bu sistemdeki eksiklikler Nisan 2003 yılından
yeniden düzenlenerek transplantasyon için
olgu seçimi yeniden düzenlenmiştir.
Organ transplantasyonu açısından Dünya’da bu gelişmeler olurken ülkemizde buna
Tablo 2. Karaciğer Transplantasyon
Endikasyonları (ABD).
-
HCV %30
Alkol %15
Alkol + HCV %6
Diğer %13
PBC/PSC %10
Kriptojenik %9
Otoimmun %5
Fulminant hepatik yetmezlik %5
Diğer viral hepatitler %4
Metabolik % 2
Malignite %1
paralel olarak hızlı ilerlemeler kaydedilmiştir. Yirminci yüzyılın sonları ve 21. yüzyılın
başlarında öncelikle Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi olmak üzere birçok üniversitede karaciğer transplantasonu ile ilgili çalışmalar
başlatılmış, hatta canlıdan canlıya karaciğer
transplantasyonu konusunda ülkemiz Avrupada ilk sıraya yükselmiştir. Ülkemizde
özellikle Prof.Dr.Yaman Tokat ve ekibi 15 yıllık sürede 400’den fazla canlı vericili karaciğer nakli ile Avrupa’da ilk sıralara yükselmiştir. Türkiye’de erişkinden canlı vericili
sağ lob transplantasyonu, aynı anda iki erişkine split karaciğer nakli, domino karaciğer
nakli ve dual sol lob karaciğer nakli programı ilk olarak Prof. Dr. Yaman Tokat tarafından gerçekleştirilmiş ve daha sonra başta
İnönü Üniversitesi olmak üzere diğer üniversiteler tarafından devam ettirilmektedir.
Ülkemizdeki transplantasyon merkezleri
günümüzde dünyanın en ileri merkezleri
arasında kabul edilmekte ve yurt dışından
eğitim amacıyla ekipler gelmektedir.
Organ nakli bir ekip işidir, bu ekip içerisinde
transplannt cerrahlarının yanısıra organ
transplantasyonu alanında deneyimli hepatoloji, gastroenteroloji, aneztezi, radyoloji, psikiyatri, patoloji, kardiyoloji ve enfeksiyon hastalıkları uzmanları ve hemşirelerden oluşmaktadır. Bu ekip sadece transplantasyon konusunda değil karaciğerin tüm hastalıklarının tanı ve tedavisi konusunda en üst düzeyde hizmet verebilecek durumda olmalıdır.
Karaciğer transplantasyonunda son dönemlerde büyük gelişmeler kaydedilmiştir. Karaciğer transplantasyonunda endikasyonlarda
256
değişiklikler, marjinal donörler, HCC’de
transplantasyon, fulminant hepatik yetmezlikte canlı vericili karaciğer transplantasyonu, canlı vericili karaciğer naklinde cerrahi
yenilikler (alıcı ve vericide), kansız transplantasyon gibi gelişmeler kaydedilmiştir.
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Turgut
Özal Tıp Merkezinde karaciğer nakli ilk olarak 8 Mart 2008 tarihinde kadavradan 52 yaşındaki erkek hastaya yapılan nakil ile başlamıştır. Bölgemizde karaciğer transplantasyonu fakültemizdeki transplantasyon ekibinin
tarifi imkansız sabır ve özverileri ile yıllar
içerisinde artan bir ivme ile 2008 yılının son
7.5 aylık sürecinde 94 operasyonla zirveye
ulaşmıştır. Hastanemizde yapılan transplantasyon olguları çoğunlukla doğu ve güneydoğu anadolu bölgesinden olmakla birlikte
Edirne’den-Ardahan’a, Sinop dan Anamur’a
olmak üzere Türkiyemizin dört bir yanından
kliniğimize olgular gönderilmektedir. Kliniğimiz karaciğer transplantasyonu konusunda ülke sınırlarının dışına çıkarak komşularımızdan Suriye ve Sudan’dan hasta kabul
etmeye başlamıştır ve bu olgulara başarılı
karaciğer transplantasyonu yapılmıştır.
Kliniğimizdeki ilk karaciğer transplantasyonu 8 Mart 2002 yılından başlamış ve ilk yıl
içerisinde toplam 3 olguda operasyon yapı-
labilmiştir. Takip eden yıl içerisinde sadece
bir olguya karaciğer transplantasyonu yapıldı. 2004 yılına geldiğimizde 6 olguda operasyon yapılabildi, operasyon sayılarındaki azlığın nedeni tüm ülkede olduğu gibi bölgemizdeki halkın organ nakline bakış açısındaki bilinçsizliğin ve transplantasyona soğuk
yaklaşmalarından ve beyin ölümü olgularının yeterince tespit edilememelerinden kaynaklanıyordu. Bu nedenlerden dolayı 2005
yılında Eylül ayına kadar hiçbir kadavra bağışı yapılmadı ve Ağustos ayının son günlerinde daha önceleri birkaç kez varis kanaması, asit ve ensefalopati yakınmaları ile kliniğimize başvuran ve karaciğer transplantasyonu bekleme listesinde olan 19 yaşında
genç bir üniversite öğrencisi hastanın başvurması ve gerekli kadavra bulunmaması
nedeniyle 21.Ulusal Gastroenteroloji kongresinin şehrimizde yapıldığı 3 Eylül 2005 tarihinde ilk canlı vericili karaciğer transplantasyonu annesinden hastaya yapıldı.
Kliniğimizde canlı vericili karaciğer naklinin
başlangıcı bölgemizde karaciğer naklinin
adeta kaderini değiştirdi ve takip eden 2006
yılında 11 olguya operasyon yapıldı. 2007 yılında geldiğimizde 40 olguya canlı vericiden
14 olguya da kadavradan olmak üzere toplam 54 karaciğer transplantasyonu yapıldı.
2008 yılında bölgemizde karaciğer trans-
% 60
% 50
Siroz
% 40
Kanser
Kolestatik KC hast.
% 30
Akut hepatik yetm.
% 20
Metabolik hast.
% 10
Diğer
%0
Etyoloji
Grafik 2. Avrupada Kraciğer transplantasyonunda endikasyonlar (1998-2007).
257
% 30
HCV
Alkol
% 25
Diğer
% 20
PBC/PSC
Kriptojenik
% 15
HCV+Alkol
Otoimmun
% 10
FHF
%5
Diğer viral h.
Metabolik
%0
Etyoloji
Malignite
Grafik 3. ABD’de Karaciğer Transplantasyon endikasyonları.
plantasyonunun şahlandığını görüyoruz, ülkenin dört bir yanında saygıdeğer meslektaşlarımız hastaları gönderiyor ve transplant
ekibimiz hafta içi hafta sonu demeden haftada en az 3 bazı haftalarda ise 3 olguya elektif
şartlarda operasyon yapılırken bazen bir ya
da iki fulminan hepatik yetmezlik veya kadavra bağışı olursa haftalık operasyon sayısının 5’e çıktığı oluyor. Böylece 2008 yılında
7,5 ayda 94 olguya karaciğer transplantasyonu yapıldı. Bölgemizde yapılan karaciğer
transplantasyon olgularında 1 yıllık ve 5 yıllık sürvi (%92, %85) oranları gerek ülkemiz
gerekse dünyanın diğer yerlerinde yapılan
operasyonlardaki graft ve hasta sürvi oranları ile benzer olarak bulundu.
Karaciğer Transplantasyon Endikasyonları
Bir yıllık yaşam şansı %90’dan daha düşük
olan kişiler karaciğer transplantasyon bekleme listelerine alınmaktadır. Transplantasyon
endikasyonları içerisinde karaciğer sirozu
birinci sırada gelmektedir bu durum ABD,
Avrupa ve ülkemizde benzer şekildedir. Siroza yol açan nedenler ülkeler arasında farklılıklar göstermektedir. Amerika’da karaci-
ğer transplantasyonu endikasyonları arasında viral hepatit C (HCV) ve alkolik siroz ilk
sırayı alırken Avrupada benzer bir durum
söz konusudur, ülkemizde ise transplantasyon yapılan olguların %60-70’den fazlasını
kronik viral hepatit B’ye (HBV) bağlı siroz
vakaları oluşturmaktadır.
Sirozlu olgularda Karaciğer
Transplantasyon Endikasyonları
-
Özofagus varis kanaması
Asit
Spontan bakteriyel peritonit (SBP)
Ciddi kaşıntı
Malignite
Ciddi kemik hastalığı
Malnütrisyon
Portosistemik ensefalopati
Kompanse sirozlu olguların takip ve
tedavisi
-
258
HCC açısından tarama
Özofagus ve fundal varis için özofagogastroduodenoskopi
Spontan bakteriyel peritonit için profilaksi
Grafik 4. Avrupada ülkelere göre karaciğer transplantasyon endikasyonları
(1988-2007).
-
Osteoporoz tarama ve tedavisi
Aşılamalar: HAV, HBV, influenza ve pnömokok
Vitamin eksiklerinin tedavisi
Diyabet taraması ve tedavisi
Rutin sağlık kontrolleri
-
Psikiyatrik hastalık
Ciddi kardiyak hastalık
Ciddi komorbid hastalık varlığı
Kompanse sirozu olan ve varis kanaması
veya SBP öyküsü olmayanlar
Sistemik sepsis
Karaciğer Transplantasyonunun
Kontrendikasyonları
Karaciğer Transplantasyonu Bekleyen
Olgular
-
Son iki dekatta organ bekleme
listesindeki hastalarda
Yapılan transplantasyonlar
Donörlerde
-
Aktif alkol ve madde kullanımı
Ekstrahepatik malignite (cilt kanseri hariç)
HIV enfeksiyonu (!)
259
15 kat artış
2.4 kat artış
2.4 kat artış
Tablo 3. ABD’de Karaciğer Transplantasyonunda bekleme listesi (Ağustos 2008).
Adaylar
Bekleme listesindeki aday
Transplant (Ocak-Mayıs 2008)
Donor (Ocak-Mayı 2008)
Bekleme listesinde ölüm
(UNOS)
Sayı (n)
99.189
11.513
5801
5 kat artış
Bir yıllık yaşam beklentisi %90’ın altında
olan herkes kontrendikasyon olmadığı sürece karaciğer transplantasyon listesine alınmalıdır. Innsbrock üniversitesinde Propst ve
arkadaşlarının 15 yıl süre ile 620 kronik karaciğer olgusu üzerinde yaptıkları çalışmada
Child C olan olgularda bir yıllık ve 5 yıllık
sürvi sırasıyla %95 ve %75 olarak bulunmuştur. Sirotik olgularda özellikle de dekompansasyon geliştikten sonra yaşam beklentisi
iyice azalmaktadır bu dekompansasyon bulgularını şöyle sınıflayabiliriz:
-
hastalarda hem SBP hem de hepatorenal sendrom gelişebilmekte bu da sürviyi belirgin
oranda kısaltmaktadır. Hepatorenal sendrom geliştikten sonra ortalama yaşam 1.7
hafta olarak belirtilmiştir
Barcelona Üniversitesinde yapılan bir çalışmada asit gelişen olguların %25 inde bir yıl
içinde SBP atağı oluştuğunu belirtmişlerdir.
Eğer sirotik bir olguda SBP olmadan asit gelişirse bir yıllık sağkalım oranı %66 iken buna SBP eklenirse bir yıllık sağkalım oranı
%38’e düşmektedir. Barcelona üniversitesinin yaptığı çalışmada asitli hastalarda hepatorenal sendrom gelişme sıklığı:
-
Asit
Sarılık
Varis kanaması
Ensefalopati
Dekompansasyon olmayan olgularda 5 yıllık
yaşam %91, dekompansasyon geliştikten
sonra 5 yıllık yaşam %50’nin altındadır. Bir
dekompansasyon atağından sonra olguların
yaklaşık %20’si ilk bir yıl içerisinde ölmektedir. Asit, varis kanaması en sık izlenen dekompansasyon bulgularıdır. On yıl boyunca
izlenen vakaların %58’inde dekompansasyon geliştiği görülmüştür. Gines ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmada en sık izlenen
dekompansasyon bulguları sıklık sırasına
göre asit, sarılık, hepatik ensefalopati ve özofagus varis kanaması olarak tespit edilmiştir.
Sirotik bir olguda dekompansasyon gelişmeden hayatta kalma süresi 8.9 yıl iken bir dekompansasyon atağından sonra hayatta kalma süresi ancak 1.6 yıldır. Asit kötü prognozun en belirgin göstergesidir, çünkü asitli
Tarih
11/08/2008
8/08/2008
8/08/2008
1 yılda %18
3 yılda %39 olarak bulunmuştur.
Barcelona grubunun yaptığı çalışmada daha
önce herhangi bir dekompansasyon atağı olmadan bir sirotik olguda portal hipertansiyona bağlı varis kanaması 10 yılda %40 olguda gelişmektedir. Varis kanaması sonrası
sürvi kanama atağı sırasında yapılan tedavi
ile de ilgilidir. Kanama sonrası skleroterapi,
distal splenorenal şant cerrahisinin rekurrent
kanamayı önleme çalışmasında hem bir yıl-
Tablo 4. Ülkelere göre yılda sağlanan
kadavra miktarı sayı/yıl.
Batı ülkelerinde
ABD
Türkiyede
Türkiye
Kadavra ihtiyacı
15-40 pmp/yıl
32 pmp/yıl
30 pmp/yıl
70 milyon insan
70x30 = 2100 /yıl
Türkiye bu sayının %10’nunu dahi
karşılayamıyor.
260
lık hem de 4 yıllık sürvi skleroterapi gurubunda daha yüksek bulunmuştur. Skleroterapi gurubunda 1 ve 4 yıllık sürvi %92 ve
%75, distal splenorenal şant grubunda ise
%75 ve %43 bulunmuştur.
TIPS ile yapılan bir çalışmada ise rekürrent
varis kanamaları için TIPS yapılmış ve çeşitli Child-Turcott-Pugh guruplarında ortalama
%87 (%73-100) başarı oranları bulunmuştur.
Bir yıllık sürvi Child A grubunda %100,
Child B olgularda %86 ve Child C olgularında %73 olarak bulunmuştur.
Kimler Listeye alınmalıdır?
geç başlayan hepatik yetmezlik, subakut hepatik nekroz veya subfulminan hepatik yetmezlik olarak adlandırılır.
Alkolik karaciğer hastalığı: Avrupa ve ABD
deki karaciğer transplant merkezlerinin
%85’den fazlası alkolik karaciğer hastalarını
listeye almak için en az 6 ay alkol almadığının hekim ve ailenin kontrolu ile tesbiti olması gerektiğini belirtmektedir. Alkolik karaciğer hastalarının listeye alınması için
-
En az altı aydır alkol almadığının tesbiti
Child-Pugh skoru 7 ve üzerinde olan veya
Portal hipertansiyona bağlı kanama atağı
öyküsü bulunan
SBP atağı geçirenler
Listeye alındığı anda en az 6 aydır alkol
almıyor olmak
Listede iken tekrar alkole başlayanlar listeden çıkarılmalıdır
Bu sonuçlara göre Child-Pugh skoru 7 ve daha üstünde olanlar ki bunlar class B ve C gurubu olgulardır bunlarda 1 yıllık sürvi %90’ın
altındadır ve listeye girmek için gerekli kriterlere sahip olgulardır. Buna ilave olarak skoru
7 nin altında olmasına rağmen portal hipertansiyona bağlı bir GİS kanama atağı geçiren
ya da bir SBP atağı geçiren hastalarda skorlarına bakılmaksızın listeye alınmalıdır. Otoimmun hepatiti olan ve steroide yanıtı iyi olan
olgular bile eğer dekompansasyon bulguları
varsa bunlar da listeye dahil edilebilir.
-
Fulminan karaciğer yetmezliği
Bu olgularda Mayo kliniği risk değerlendirmesi kullanılmaktadır .
Etyolojisine bakılmaksızın stage 2 hepatik
ensefalopatisi olan olgular listeye girme kriterlerini taşıyor demektir. Bu olgular transplantasyon yapılmaksızın hayatta kalamamaktadır. Subakut karaciğer yetmezliği olan
olgularda da mortalite oldukça yüksektir ve
bunlarda dikkatli bir inceleme ile listeye dahil edilebilirler.
Hastalığa Özgül Kriterler
Fulminan hepatik yetmezlik: Daha önce karaciğer hastalığı olmaksızın semptomlar başladıktan sonra 8 hafta içinde karaciğer yetmezliği gelişen olgular
Subakut karaciğer yetmezliği: 6 ay içinde hepatik ensefalopati gelişen olgular, bu olgular
-
Kronik Kolestatik Karaciğer Hastalıkları
Kolestatik karaciğer hastalıkları
-
Primer bilier siroz
Primer sklerozan kolanjit
Primer Bilier Siroz
Mayo kliniğinin PBS için geliştirdiği matematik risk modeline göre 5 parametre esas
alınmaktadır:
1.
2.
3.
4.
5.
Hastanın yaşı
Total serum bilirubin düzeyi
Albumin konsanstrasyonu
Protrombin zamanı
Ödemin ciddiyeti
Mayo matematik risk modelinin
sakıncaları ise şunlardır:
1. Örneğin 63 yaşında asemptomatik ve
normal KCFT’si olan biri minimal liste
261
kriterlerine uymaktadır. Çünki Mayo kliniği matematik risk skoruna göre yaş
önemli bir mortalite nedenidir.
2. UDCA; PBS tedavisinde özellikle bilirubinin yüksek olduğu durumlarda UDCA
kullanılmakta bu da hastanın bilirubin
seviyesini düşürmektedir. UDCA kullanan hastalarda ise beklenen mortalite
oranları düşük çıkmaktadır.
3. Varis kanaması gibi hayatı tehdit edici
komplikasyonlar kriterler arasına alınmadığı için beklenen mortalite oranları
düşük olmakta ve hasta listeye girememektedir.
4. Ve hastanın risk skoru ancak elektronik
olarak hesaplanmakta bu da hekimi zor
durumda bırakmaktadır.
2. Portal hipertansiyona bağlı kanama öyküsü olanlar
3. Trombositopeni ve splenomegalinin varlığı siroz bulgusu olarak kabul edilmeli
ve bunlarda biyopsiden kaçınılmalıdır ve
4. Yaşam kalitesi; refrakter kaşıntı, rekürrent kolanjit ve aşırı bitkinlik olanlarda
listeye dahil edilmelidir.
Primer Sklerozan Kolanjit
-
Mayo risk skoru PSC için 4 faktöre göre belirlenmektedir:
1. Yaş
2. Bilirubin
3. Splenomegali
4. Karaciğer biyopsisinde sirozun varlığı
-
Mayo kliniğin matematiksel risk skoru PSC
içinde tıpkı PBS deki dezavantajları
taşımaktadır.
Maligniteler
-
-
-
1. Örneğin sekonder sklerozan kolanjit için
kriter içermemekte,
2. Biyopsi endikasyonu olmayanlara bile
skorlama için biyopsi yapılmasını gerektirmektedir.
3. Serum bilirubini PSC’li olgularda kısa zaman dilimleri içerisinde büyük değişimler göstermekte ve kolanjit atakları sırasında yüksek düzeylere çıkabilmektedir.
4. Hesaplama için elektronik hesaplara gerek duyulması.
-
-
Hepatoselluler kanser riski yüksek olan
olgularda listeye dahil edilebilir
-
Amerika karaciğer çalışma gurubu ve transplant doktorlarının PBS ve PSC için öneridiği minimal kriterler ise şu şekildedir:
Primer karaciğer tümörleri
Eğer tümör karaciğerde sınırlı ise tümörün sayısı ve boyutu kontrendikasyon
oluşturmamaktadır.
Portal ven ve lenf nodlarına yayılım olmamış olanlar listeye alınabilir.
Transplant listesine alınacak karaciğer
tümörleri
Hepatosellüler kanser
Hepatoblastoma
Seçilmiş kolanjikanser vakaları (nadiren)
Transplant listesine alınacak karaciğer
tümörleri
Nöroendokrin tümörler
Hepatobilier sistemin dışına taşan tümörlerde transplant düşünülmemelidir.
Portal ven invazyonu olanlar
Lenf nodu tutulumu olanlar
Uzak metastazı ve lokal yayılımı olanlar
liste dışında tutulmalıdır.
Ektensive kavernöz hemanjiom gibi tümörler bölgesel komitelerde tartışılarak
listeye dahil edilebilir.
Transplantasyon listesine alınmadan önce tümörün primer rezeksiyonu düşünülmelidir.
-
1. Child-Pugh skoru 7 ve üzerinde olanlar
(bilirubin için düzeltilmiş değerler)
262
Örneğin kronik viral hepatit B veya C ye
bağlı sirozu olan ve AFP değeri >250
ng/ml olan olgular
Herhangi bir kitle lezyonu olmaksızın 3
ölçümde AFP düzeyi yükselen olgularda
AFP düzeyi 100 ng/ml düzeyine gelirse
transplant düşünülmelidir.
Karaciğer transplantasyonunda MELD
skor sistemi
MELD skoru
≤9
10-19
20-29
30-39
≥40
Organ ihtiyacı ve karşılanması
3 aylık mortalite
(Hastanede yatan) %
4
27
76
83
100
Transplantasyon için özel hasta grupları
Bu guruptaki olgular listeye dahil edilme
kriterlerini taşımasalar bile transplant düşünülmelidir.
-
Polikistik karaciğer hastalığı
Herediter oxalozis
Kistik fibrozis
Porfiri
Familyal amiloidoz
Budd-Chiari sendromunda henüz siroz gelişmeden önce portal dekompresyon prosedürü
uygulanmalıdır. Portal dekompresyon başarılamazsa ya da teknik olarak imkansızsa
-
Siroz gelişmiş olanlarda
Fulminan gidiş gösterenlerde
Wilson hastalığı için; diğer karaciğer parenkim hastalıkları için geçerli olan kriterler geçerlidir.
Tüm dünyada organ transplantasyonunun
önündeki en büyük engel donör sayısının
inanılmaz derecede az olmasıdır. Son 2 dekatda transplantasyon cerrahisindeki başarılı ilerlemeler endikasyonları genişletmiş dolayısı ile bekleme listelerindeki hasta sayısı
çığ gibi büyümeye başlamıştır. Bundan dolayı her yıl bekleme listelerindeki hastaların
%10-40’ı operasyon için bir organ bulunamadan önce kaybedilmektedir. Kadavra bağışının en iyi olduğu ülkelerde bile transplantasyon listelerinde ortalama bekleme süreleri
340-400 güne kadar uzamaktadır.
Karaciğer transplantasyon çalışmaları ilk
başladığı dönemlerden itibaren organın kadavra yerine bir canlıdan alınmasının daha
uygun olacağı tartışmaları yapılmaktadır.
Karaciğer transplantasyonu bekleyen hastaların sayısının her geçen gün gittikçe artması ve mevcut kadavraların bunu karşılayamaması donör havuzunu artırmak için ilave
çalışmaların yapılması gerekliliğini ortaya
koymuştur. İlk karaciğer nakli 20.yüzyılın
ikinci yarısının başlangıcında yapılmasına
rağmen bulunan kadavraların yetersiz olması alternatif yolların bulunmasını zorunlu
kılmıştır. Özellikle uzakdoğu gibi sosyo kültürel yapı ve dini inançların organ bağışını
imkansız kılmaktadır. Batıda ise bulunan kadavraların artan ihtiyacı karşılayamadığı
için kadavradan nakille birlikte organ transplantasyonunun canlıdan canlıya yapılması
yoluna gidilmiştir.
Child-Turcotte-Pugh Skoru (CTP)
Parametreler
Ensefalopati
Asit
Bilirubin mg/dl
Albumin gr/dl
INR
1
Yok
Yok
1-2
>3.5
1.8-2.3
Gradeleme
Skor 1-6=A,
2
1, 2
Hafif
2-3
2.8-3.5
2.3-6
7-9:B,
263
3
3 veya 4
Diüretikle kontrolsüz
>3
<2.8
>6
10-15=C
Başlangıçta canlıdan canlıya karaciğer transplantasyonunda şu iki soru gündeme gelmiştir. Bunlardan birincisi; donör için risk,
kabul edilebilecek kadar düşük düzeylerdemidir? İkincisi ise alıcı için sonuçlar kadavradan yapılan transplantasyon kadar iyi oluyormu? Bu sorulara cevap aranırken 1960’lı
yıllardan beri böbrek transplantasyonunun
canlıdan canlıya yapılıyor olması ve sonuçlarınında kadavradan nakil kadar başarılı olması, ve buna ilave olarak 1989’da yetişkinden çoçuklara karaciğer sol lob transplantasyonu sonuçlarının başarılı olması tatminkar
olmuştur.
Yine benzer şekilde donör havuzunu artırmak için split karaciğer transplantasyonu çalışmaları 1989’larda başlanmıştır. İlk split karaciğer transplantasyon çalışmaları yetişkinden çocuklara sol lob transplantasyonu şeklinde başlamış, bununla başarılı sonuçlar alındıktan birkaç yıl sonra yetişkinden yetişkine
sol lob transplantasyonu (recipient<65kg) yapılmış, daha sonraları yetişkinden yetişkine
sağ lob transplantasyonları yapılmış ve uzun
dönem sonuçlarının kadavradan karaciğer
transplantason sonuçları ile kıyaslanabilir düzeylerde olduğu görülmüştür.
Yetişkin için canlı donör seçimi tıpkı pediatrik vakalardaki avantajları sunmaktadır. Donörde alınan parçanın alıcıda yeterli fonksiyon görebilmesi için belli bir boyutta olması
gereklidir. Alıcıya transplante edilen karacğer volümü gerekli olan volümün %50’sinden daha küçük olmamalıdır. Bu nedenlerden dolayı küçük yapıdaki alıcı ile büyük
boyutlardaki donör arasında yapılan transplantasyonlar başarılı olmaktadır. Karaciğer
rezeksiyonu risksiz bir operasyon olmadığı
için donörün sağlığıda göz önünde bulundurulmalıdır. Alıcı çocuk ise canlı vericinin
karaciğerinin yaklaşık %25’i, yetişkin ise
%45- %55’si alınmaktadır.
Donör operasyonlarının çoğunda kan transfüzyonuna gerek kalmamıştır. Rezeke edilen
karaciğer hem kendi kendini hemde alıcıda
6-8 haftada normal boyutlara ulaşmaktadır.
Transplantasyon merkezleri bugüne kadar
canlı vericili karaciğer nakli operasyonları
için ciddi komplikasyonlar bildirmemişlerdir. Son yıllarda donör havuzunu genişletmek için kadavra donör seçimlerinde de bazı değişiklikler yapılmıştır.
Kadavra donörlerde değişen donor
endikasyonları
-
BMI >35
Na >170
T.Bilirubin >1.5mg/dl
AST-ALT > 4 kat
HBcAb, Anti HCV (+)
Türkiyede kadavradan organ nakli niçin
dünyanın gerisinde?
-
Organizasyonsuzluk
Programsızlık
Organların dolaşımı
Yetersiz sayıda transplant cerrahı
Doktorların isteksizliği ve hastaların isteksizliği ile birleşiyor
Canlı vericili karaciğer transplantasyonu
niçin yetersiz?
-
Sağlıklı bir kişinin riskini almaktan çekinme
Cerrahinin zor olması
Cerrah sayısı çok yetersiz
Transplantasyon hobi değil, iş olmalı
Karaciğer transplantasyonu için
değerlendirme
-
264
Transplant cerrahı
Hepatoloji veya gastroenteroloji uzmanı
Transplant koordinatörü
Sosyal çalışmacı
Kardiyoloji uzmanı
Radyoloji uzmanı
Anesteziyoloji uzmanı
Laboratuar değerlendirme
Akciğer fonksiyon testleri
Görüntüleme yöntemleri (CT, MRI, Multislice CT, MRCP)
Tablo 5. Fulminan hepatik yetmezlik
nedenleri.
FKY olgularında Transplantasyon kararı
şunlara göre verilir
-
-
Asetaminofen %39
İndetermiant %17
İlaç reaksiyonları %13
HBV %7
HAV %4
Diğer %20
(İskemi, otoimmun, Wilson hastalığı,
Budd-Chiari sendromu, gebelikle alakalı
karaciğer hastalıkları)
Canlı vericiden karaciğer
transplantasyonun gelişim süreci
Bunlar yapıldıktan sonra hasta transplantasyon listesine alınır.
Fulminant karaciğer yetmezliği (FKY)
olgularında transplantasyon
-
King’s College kriterleri
Clichy kriterleri
MELD skoru
Etyoloji (Asetaminofen, asetominofen dışı)
Laktat, AFP fostat düzeyleri
Ensefalopatinin derecesi, yaş, INR, Diyaliz, solunum desteği
Komplikasyonlar operasyona engel olmadan transplantasyon yapılmalı
Transplantasyon ekibi operasyonsuz düzelebilecek olgularda gereksiz transplantasyonu önlemek için hastayı iyi değerlendirmeli
Gerek ülkemizde gerekse dünyada böbrek
transplantasyonunda uzun yıllardır canlıdan canlıya nakil yapılmaktadır. Transplant
cerrahları karaciğerin lobular yapısını iyice
değerlendirdikten sonra ilk olarak yetişkin
vericiden çocuklara karaciğer sol lob transplantasyonunu gerçekleştirdiler. İlk olarak
1989 yılında bir yetişkinin karaciğer sol lobu
küçük bir çocuğa transplante edildi. Karaciğer sol lobu bir yetişkin alıcı için gerekli karaciğer parenkimini içermemektedir. Bu nedenle başlangıçta bir kadavranın büyük olan
sağ lobunu bir yetişkin alıcıya küçük olan sol
lobunu ise ya bir çocuk alıcıya yada 65 kg’-
Asetaminofen
% 40
% 35
İndeterminant
% 30
% 25
İlaç reaksiyonları
% 20
HBV
% 15
% 10
HCV
%5
%0
Diğer
Etyoloji
Grafik 5. Fulminant hepatik yetmezlik nedenleri.
265
Tablo 6. Canlı karaciğer naklinde değişen endikasyonlar.
Alıcı
Yaş
Primer hastalık
Zamanlama
Kabul edilebilir karaciğer miktarı (takılan)
Verici
Yaş
Yakınlık, akrabalık
Yandaş hastalıklar
Verici karaciğerinin durumu
Kabul edilebilir karaciğer miktarı
(vericide kalan)
dan daha hafif olan bir başka yetişkine transplante etme yoluna gidilmiştir.
Uzak doğuda karaciğer transplantayonlarının çoğu canlıdan canlıya nakil şeklinde olmaktadır. Avrupa ve ABD’de 1990’lardan
sonra canlıdan canlıya karaciğer transplantasyonları gittikçe artan oranlarda yapılmaya başlanılmıştır. Günümüzde hem ülkemizde hem de dünyada canlı vericiden karaciğer
transplantasyonu yapan merkezerin sayısı
hızla artmaktadır.
Neden canlı vericili karaciğer
transplantasyonu yapılıyor?
-
Son dönem karaciğer hastalarını iyileştirmek için
Kadavra nakillerini az olduğu ülkelerde
iyi bir seçenektir
Karaciğer naklini bir tedavi biçimi olarak
ortaya çıkarmak için
İyi bir karaciğer nakil programı kurmak
için
Pediatrik olgularda ideal tedavi şeklidir
Kadavra listesinde bekleyemeyecek has-
-
talar için iyi bir seçenek (fulimant hepatit, HCC, vs)
Donör için sevdiği bir kişiyi kurtarma
Hastanelerden çıkamayan ve toplumun
kaynaklarını sonuna kadar kullanıp sonunda ölen birini çok daha ucuza toplumla yararlı ve tekrar üreten bir insan
haline getirmek
Canlı vericili karaciğer naklinde gelişmeler
- Verici yaşı >60
- Ortalama: 70.3 (+/- 6.5)
- Steatozis %26
- Mortalite diğer donör gruplarından farklı değil, sonuca etkili alıcının MELD skoru ve soğuk iskemi zamanı
Siroz dışında hepatosellüler kanserli (HCC)
olgularda karaciğer transplantasyonu yapılmaktadır.
HCC’de canlı vericili karaciğer
transplantasyonunda seçim kriterleri
Alıcı
- Unrezektabl HCC
- ≤ 3 tümör varlığı
Tablo 7. HCC için karaciğer transplantasyonu.
Avantajları
Komplet tümör rezeksiyonu
Altta yatan hastalığı tedavis
Displastik nodüller veya gizli HCC
odakları içeren hastalıklı karaciğer
dokusunun çıkarılması
Dezevantajları
Cerrahi risk
Organ azlığı
Uzun bekleme listeleri
Yüksek maliyet
Yaşam boyu immunosupresif kullanımı
266
Tablo 8. HCC için canlı vericili karaciğer transplantasyonu.
Avantajları
Bekleme süresi yok
Tümör progresyonu olmaz
Transplant uygunluğunu kaybetmez
Dezevantajı
Donör riski
Uygun graft bulma zorluğu
Cerrahi ekip azlığı
-
≤6.5 cm çap
Vasküler tutulum olmaması (radyolojik olarak)
Genişletilmiş endikasyonlar mümkün
ama cesaret gerekli
Verici
- İsteklilik
- ABO uyumu
- Negative hepatit seroloji ve normal KCFT
- Ekstra operatif risk olmamalı
- Graft ağırlığı/Alıcının ağırlığının >0.8
- Kalan KC > Total KC ağırlığının %40
Canlıdan canlıya karaciğer
transplantasyonunun alternatifleri
Canlı donörlerin kullanılmasının en önemli
nedeni kadavra bağışının yetersizliğidir. Örneğin dünyada en çok kadavra bağışının olduğu, milyon kişide 33 bağışın gerçekleştiği
İspanyada canlıdan canlıya karaciğer transplantasyonu diğer ülkelere göre daha az
oranda yapılmaktadır. Birçok insan sağlıklı
bir kişiyi riske atmaktansa kadavra bağışını
artırmak için kampanyalar yapılması gerektiğini, major donörlerin kullanılmasını,
“split liver” teknolojisi ile bir donörden iki
alıcıya transplantasyon yapılmasını önermektedirler. Donör bağışının artırılabilmesi
için basın yayın kuruluşları aracılığı ile halkı
bilinçlendirecek programların yapılması, bilim adamlarınn, sanatçıların, toplumda sevilen sanat ve siyaset adamlarının ve din
adamlarının bu programlarda halka seslenmesi sağlanmalıdır. Sirotik olgularda karaciğer transplantasyonuna kadar geçen zamanda hastanın takip ve tedavisi ve transplantasyona bir köprü olması nedeniyle Transhepatik porto-sistemik şant (TIPS) alternatif
olarak uygulanmaktadır.
TIPS Endikasyonları
-
Refrakter varis kanamaları
Refrakter asit
Tablo 9. HCC için Karaciğer Transplantasyonu.
Yazar
O’Grady
Ringe
Iwatsuki
Bismuth
Mazzaferro
Figueras
Llovet
Bismuth
Herrero
Hemming
Beajon
Yıl
1988
1989
1991
1993
1996
1997
1998
1999
2001
2001
2001
Mortalite
%31
%34
%15
%5
%6
%13
%3
%15
%10
267
3 yıllık yaşam
%32
%20
%52
%49
%83
%75
%74
%68
%76
%63
%73
-
hastanın yakını seçilmişse immunolojik
problemler daha az görülmektedir. Bunlarla
birlikte tam organ yerine organın bir parçasının kullanılması operasyona ilave zorluklar
getirmektedir. Tüm bunlara rağmen canlıdan canlıya karaciğer transplantasonunda
bir yıllık graft ve hasta survisi %85-95 ler civarında olup kadavra ile kıyaslanabilecek
düzeylerdedir. Bu nedenlerden dolayı canlıdan canlıya karaciğer transplantasyonu karaciğer transplantasyon endikasyonu olan
herkeste emniyetle yapılabilir.
Hepatik hidrotoraks
Hepatorenal sendrom
Budd-Chiari sendrum
TIPS’in muhtemel komplikasyonları
-
Hepatik dekompansasyon
Ensefalopatinin ağırlaşması
Re-stenoz
Kardiyopulmoner yetmezlik
Hemobili
Fistül
İntraperitoneal kanama
Avrupa’da canlı vericili karaciğer
transplantasyonu
Canlı donör kullanılmasının avantajları
Canlı donör kullanılmasının en büyük avantajı, alıcının transplant bekleme listesinde
uzun süre beklemeden karaciğer bulmasıdır.
Transplant listesinde bekleyen hastalarda
bekleme süreci uazdıkça hastanın sağlık durumu daha kötüleşmekte, bu kötü hali ile
operasyona alınmakta veya durumu daha
fazla kötüleştiği için transplantasyon listesinden bile çıkarılabilmektedir. Birçok alıcı
ise transplantasyon listesinde beklerken gerekli organ bulunamadığı için kaybedilmektedir. Buna benzer şekilde bekleme listesinde
beklerken sağlık durumu gittikçe bozulan
hastalarda postoperatif döndemde operasyonun morbidite ve mortalitesi artmaktadır.
Erken post-operatif dönemde primer nonfonksiyon, hepatik arter trombozu, hepatik
ven trombozu, bilier leak, infeksiyon gibi
komplikasyonlar daha sık görülmektedir.
Canlı donör kullanıldığında bu gibi komplikasyonlar daha az oranda olduğundan graft
ve hasta sürvisi daha iyi olmaktadır.
Canlıdan canlıya karaciğer nakli kadavradan nakile göre birçok avantajlar getirmektedir. Canlıdan canlıya transplantasyon ile recipient süvisi kadavraya göre düzelmektedir. Canlıdan canlıya nakilde “soğuk iskemi”
zamanı kısalmakta bu da hem gretf hemde
hasta yaşam oranını uzatmakta, primer nonfonksiyon oranını azaltmakta, akut rejeksiyon oranlarını düşürmektedir. Donör olarak
1. Avrupadaki transplantasyonların %3’ü
ve merkezlerin %50’si
2. Yetişkinlerde kullanımı artmakta
3. Donor riski:
- Mortalite %0.23
- Morbidite %12-27
4. Endikasyonlar: Daha çok kanser ve daha
az FKY
5. Sonuçlar: Erişkinlerde giderek düzelmekte
6. Alıcı komplikasyonları: Azalmaya devam ediyor
Fulminant karaciğer yetmezliğinde
serebral ödemin tedavisi
Fulminant hepatik yetmezlik
-Nörolojik değerlendirme:
Serebral ödem
Serebral ödem
bulguları var
bulguları yok
- Havayolu aç
- Altta yatan
- Elektrolitleri düzelt
hastalığı tedavi
- Glikoz kontrolünü
- Destek tedavisi
sağla
ve takip
- ICP monitorizasyonu düşün
- Yatak başını yükselt
- IV mannitol
CPP sürekli <40 mmHg’den düşükse, destek
tedavi
CPP sürekli <40 mm değilse, Karaciğer
Transplantasyonu düşünülür.
268
Tablo 10. Canlı vericili karaciğer naklinin avantaj ve dezavantajları.
LRLT Avantajları
Donör havunu artırmak
Elektif transplantasyon, zamanlama
avantajı
Daha kaliteli donör organları
Soğuk iskemi zamanı kısalır
Alıcıya optimal graft sağlanır
Elektif cerrahi
Bekleme süresini azaltır
Hipotansif periyod yok
LRLT Dezevantajları
Teknik olarak daha zor
Donör için morbidite ve mortalite
Acil alıcıya uygunluğu açık değil
Uzun dönem sonuçlar bilinmiyor
Daha çok biliyer komplikasyonlar
Kesik yüzey, küçük ve multipl safra yolları
Daha yüksek maliyet
Daha büyük ve deneyimli ekip gereksinimi
Living Related Liver Transplantasyon
(Canlı vericili Karaciğer Nakli)
Donör karaciğerinin ne kadarı alınmalıdır?
Genellikle donör karaciğerinin %40-60 kadarı çıkarılır. Karaciğer sağ ve sol loba bölünür.
Loblar arasındaki bölünebilmeler cerrahlara
her ikiside fonksiyon görebilen farklı lobları
farklı kişilerde kullanabilme olanağı sağlamaktadır. Sağ lob karaciğerin %60 kadarını,
sol lob ise %40’ını oluşturmaktadır. Operasyon esnasında donörün safra kesesi çıkarılır.
Eğer alıcı çocuk ise donörün sol lobunun sol
lateral segment olarak adlandırılan parçası
kullanılabilmektedir.
Canlı vericili karaciğer tranplantasyonunda
donör için tahmin edilen operasyona bağlı
riskler değişiktir. Çünki henüz canlıdan canlıya karaciğer transplantasyonu yeni bir işlemdir, morbidite ve mortalite için bildirilen
oranlar oldukça düşük görünmektedir. Bugüne kadar bildirilen donör ölümü % 0.1-1
civarındadır. Canlıdan canlıya operasyonlarda öncelik “primum non nocere” ilkesidir.
Tamamen sağlıklı bir birey major bir operasyona giriyor ve birçok riskle yüzyüze kalacak, iyi tarafı donör olan kişi sevdiği birisini
kurtarmak için daha ağır riskleri de göze alabileceğini bilerek ve bunu beyan ederek operasyona alınıyor. Donörde oluşabilecek
komplikasyonlar; safra kaçakları, enfeksiyon, ince barsak obstrüksiyonu ve insizyonel
herni gibi durumlar %19’lara ulaşabilmektedir. Olgu bildirimi şeklinde bildirilen donör
operasyonu sonrası donörde karaciğer transplantasyonunu gerektiren karaciğer yetmezliğide vardır.
Donör olabilmeye kontrendike durumlar:
-
-
Gebelik
Canlı donör sağlıklı olmalıdır (18-55 yaş)
Tercihen yakın akraba olmalı (akraba olmayanlar ancak özel durumlarda düşünülebilir)
Tip I DM
Hipertansiyon
Obezite (BMI >30 donör kilo verdikten
sonra yeniden değerlendirilebilir)
HIV enfeksiyonu
Malignensi varlığı
Kronik enfeksiyon
Hematolojik bir hastalık varlığı
Kronik karaciğer hastalığı
Ciddi alkol kullanımı
Trombembolizm varlığı ya da eğilimi
Psikiyatrik hastalık varlığı
Mental retardasyon
Ciddi kardiyovasküler hastalıklar
Donör değerlendirilmesi
Donörün değerlendirilmesi tercihen transplantasyon yapılacak merkezde yapılmalıdır. -İlk yapılması gereken kan gurubu tayinidir, kan grubu ya alıcı ile aynı olmalı ya da
269
O grubu olmalıdır. Rh durumunun negatif
ya da pozitif olması donör olma durumunu
değiştirmez. Canlıdan canlıya karaciğer naklinde donör değerlendirilmesinin ilk basamağı geniş bir anamnez ve ABO kan grubu
uyumluluğuna bakılır. Bu aşamada eğer donör uygun bulunursa donörün fiziksel ve
ruhsal yönden sağlıklı olup olmadığına yönelik geniş değerlendirilmelere başlanabilir.
-
-
-
-
-
-
Donör için öncelikle bir anket doldurulmalı
Psikososyal değerlendirme yapılmalı
Doktorla görüşme, geniş bir anamnez
alınması, donör ile hekimin canlı vericili
karaciğer transplantasyonu konusunu etraflıca tartışması, operasyonun riskleri,
kompikasyonları hakkında gerekli bilgilerin, dünyadaki ve operasyonun uygulanacağı merkezdeki istatistiki bilgilerin
verilmesi
Tam bir fizik muayene [Hastanın vital
bulgularının (kan basıncı, nabız dakika
sayısı, solunum sayısı ve düzeni), genel
görünümü, cilt, göz, kulak burun boğaz,
solunum sistemi, kardiyovasküler sistem, gastrointestinal sistem, genitoüriner
sistem, lokomotor sistem muayenesi] etraflıca yapılmalıdır.
EKG (EKG ile donör olacak kişinin kalp
dakika hızı, herhangi bir ritim bozukluğu olup olmadığı, koroner iskemiyi işaret
eden bulguların olup olmadığı, dal blokları değerlendirilir)
Ekokardiyografi (Kalbin sistolik ve diyastolik fonksiyonları, kalp kapaklarının
durumu, perikardiyal efüzyon varlığı,
pulmoner arter basıncı ölçümü mutlaka
yapılmalıdır)
Standart hematolojik ve biyokimyasal
değerlendirme (CBC, ESR, Serum Fe, Fe
bağlama kapasitesi, açlık kan şekeri,
BUN, kreatinin, serum lipid değerleri
vs.)
Viral seroloji (Viral hepatit B, C, D ve diğer viral hepatit etkenlerinin serolojik
tetkikleri yapılmalı, donör viral hepatitlere karşı aşısız ise viral hepatit A ve B
aşılarının yapılması)
-
-
-
Otoimmün karaciğer hastalıkları ile ilgili
testlerin yapılması (ANA, AMA, AntiSMA, Anti-LKM1, LS antijen)
Metabolik karaciğer hastalıkları ile ilglili
testler
Wilson hastalığı (idrar ve serum bakır,
seruloplazmin vs)
Hemakromatozis (transferrin saturasyonu, karaciğer kuru ağırlığında demir vs)
Alfa-1 anti-tripsin düzeyi
Depo hastalıkları ile ilgili testler
Tümör göstergelerinin bakılması [AFP,
Ca 19-9, CEA, Ca 15-3, PSA ve free PSA
(erkek hastalarda)]
Tiroid fonksiyon testlerinin değerlendirilmesi
Radyolojik incelemeler
-
-
-
-
270
Bu aşamada öncelikle non-invaziv testlerle batının değerlendirilmesi,
Abdominal Ultrasonografi (Donör karaciğerinin parenkim yapısı, karaciğer yağlanmasını indirekt olarak göstermesi açısından karaciğer ekojenitesi, karaciğerde
olası kist, kitle ve safra kesesi patolojilerinin varlığı açısından değerlendirilmesi)
Abdominal CT
Multislice CT ile karaciğer volüm değerlendirilmesi
Hepatik anjiogram (donör organın damarsal yapısının değerlendirilmesi, vasküler variasyonların operasyon öncesi
değerlendirilmesi)
MRCP (magnetic rezonans kolanjio pankreatografi) ile safra yollarının değerlendirilmesi (Daha önceleri safra yollarının
değerlendirilmesi ERCP (Endoskopik
retrograde kolanjipankreatografi) ile yapılmaktaydı.
Hepatik anjiogram (donör organın damarsal yapısının değerlendirilmesi)
Akciğer grafisi
Solunum fonksiyon testlerinin değerlendirilmesi
Arter kan gazının değerlendirilmesi (gerekirse)
Kadın doğum konsültasonu (kadın donörler için)
Kardiyoloji konsültasyonu
-
Göğüs hastalıkları konsültasyonu
Karaciğer biyopsisi: Karaciğer biyopsisi
tüm donörler için gerekli değildir. Ama
BMI’si 25 kg/m2 üzerinde olan olgularda
yapılmalıdır. Karaciğer biyopsisine bakılarak yağlı karaciğeri olanlar donör olamaz veya belli bir süre kilo verdikten
sonra karaciğer yağ oranı azaltılabilirse
donör olabilirler.
Tüm bunlar tamamlandıktan sonra bir kişinin donör olup olamayacağının kararını tek
bir hekim değil transplantasyon ekibi verecektir. Bu ekip içerisinde transplantasyon
cerrahları, hepatologlar, transplantasyon koordinatörü, transplantasyon hemşiresi, tıbbi
asistanlar, radyolog, anesteziyolog, psikolog,
nörolog, kardiyolog, sosyal çalışmacı ve hazırlık aşamasında eğer konsülte edilmişse diğer branş hekimleri de bu ekip içerisinde bulunabilecek ve adayın donör olup olamayacağına hep birlikte karar vereceklerdir.
Avrupada canlı vericili karaciğer
transplantasyonu
1. Avrupadaki transplantasyonların %3’ü
ve merkezlerin %50’si
2. Yetişkinlerde kullanımı artmakta
3. Donor riski:
- Mortalite
%0.23
- Morbidite
%12-27
4. Endikasyonlar: Daha çok kanser ve daha
az FKY
5. Sonuçlar: Erişkinlerde giderek düzelmekte
6. Alıcı komplikasyonları: Azalmaya devam ediyor
Sonuç
-
-
-
-
Organ kısıtlılığı insanları eldeki tüm kaynakları kullanmaya zorlanmaktadır (Marginal donör, canlı donör, vs)
Karaciğer nakli (özellikle canlı vericili)
henüz standardize olmamıştır, bu nedenle hızlı gelişme devam edecektir.
Hedef az maliyet ile uzun süreli graft yaşamıdır.
Gelişimi bu işi yapan ekiplerin sayısının
artması, profesyonellik ve rekabet ile sürecektir.
Kurallar yıkılmak içindir.
Alıcının hastalığı bir adayın donör olup
olmamasını nasıl etkileyecektir?
Bir kişi gönüllü olarak büyük bir cesaret ve
cömertlik örneği gösterek sevdiği bir yakınının veya arkadaşının hayatını kurtarmak
için vücudunun bir parçasını vermek istiyor.
Bu önemli organının bir parçasını vermeden
önce organ vereceği hastanın durumunun
donör tarafından bilinmesi, o kişinin hayatını ne derece kurtarabileceğini veya kurtaramayacağını bilmesi en doğal hakkıdır. Örneğin viral hepatit C veya hepatosellüler kanseri olan bir alıcıda hastalık bir süre sonra
nüksedecektir. Donörün bunu bilmesi, yine
aynı şekilde donörün oluşabilecek postoperatif komplikasyonlar konusunda da bilgilendirilmesi gereklidir.
Donör operasyonunun muhtemel
komplikasyonları
Genel anestezi gerektiren herhangi bir operasyonda oluşabilecek komplikasyonlar canlı karaciğer transplantasyonu donöründe de
oluşabilir. Bu komplikasyonlar; kalple ilgili
komplikasyonlar, stroke, derin venöz tromboflebit veya pulmoner emboli görülebilir.
Donörde kanama veya safra kaçağı (cut-surface’den veya safra yollarından) oluşabilir.
Alınan karaciğerden sonra geri kalan karaciğer parçasının yetmezliği gelişirse donöre
karaciğer transplantasyonu ihtiyacı oluşabilir. Hatta operasyon sonrası çok nadiren de
olsa donör ölümü görülebilir. Bahsedilen bu
komplikasyonlar çok nadir olsada görülebilmektedir, bu nedenle operasyon öncesi değerlendirme esnasında donör adayına bunlardan bahsedilmelidir.
Bugüne kadar bu komplikasyonlardan en
sık görülenleri; küçük safra kaçakları, küçük
yara enfeksiyonları, gastrointestinal problemler (kabızlık, hazımsızlık, bulantı, kusma
ve ishal, ülser ve erozyonlar) dir. Bu problemler genelde birkaç hafta içinde kendiliğinden düzelebilir.
271
Canlıdan karaciğer transplantasyonu
esnasında donöre kan transfüzyonu
gerekirmi?
dan donörün işine dönebilmesi için geçmesi
gereken süre 8-12 haftaya kadar uzayabilmektedir.
Canlıdan karaciğer transplantasyonu esnasında donöre kan transfüzyonu çok sık gerekmemektedir. Önlem olarak, operasyondan 2-4 hafta önce donör kendi kanını daha
sonra kullanılmak üzere bağışlamalı ve gerektiğinde bu kan donöre verilmelidir. Böylece başka birisinden trasfüzyonla ilgili risklere maruz kalması engellenmelidir.
Donörün bilmesi gereken şeylerden biriside
ne büyüklükte bir insizyonu olacağıdır? Bu
insizyon hem donör hemde alıcıda aynı büyüklükte olacaktır ve ”mercedes” insizyonu
olarak adlandırılır.
Canlıdan karaciğer nakil donör adayı operasyon öncesi eğer sigara içiyorsa mutlaka
bırakmalıdır. Ağır sigara içiciler artmış risklerinden dolayı donör olarak kabul edilmeyebilirler.
Donör adayları alkol kullanıyorlarsa mutlaka bu durumu doktoruna bildirmelidir. Çünkü alkol karaciğer yağlanmasının ve alkolik
hepatitin en önemli nedenidir. Vericideki karaciğer yağ miktarının fazla olması operasyon başarısını düşüreceği için transplantasyon öncesi alkol kullanan donör adaylarından mutlaka karaciğer biyopsisi yapılarak
durum değerlendirilmelidir.
Donör adayları bir hekim tarafından önerilmedikçe kullandığı ilacını bırakmak zorunda değildir. Operasyondan veya bir karaciğer biyopsisinden en az 7 gün öncesinden
Aspirin veya non-steroid antiinflamatuar
ajanları bırakması gereklidir. Çünkü bu ajanlar kanın pıhtılaşmasını engellemekte ve ciddi kanamalara yol açmaktadır. Eğer bu grup
ilaç gerekiyorsa aspirin ve NSAID yerine
Tylenol kullanılabilir. Donör adayı doğum
kontrol hapları kullanan bir bayan ise operasyon öncesi bu ilaçları bırakmalıdır.
Donör operasyon sonrası ne kadar süre ile
işinden uzak kalacaktır?
Donörün tama yakın düzelebilmesi için geçmesi gereken minimal süre 4-6 haftadır. Hastalığın düzelmesi kişiden kişiye farklı, her
kişinin ağrı eşiği, halsizliği farklı olduğun-
İnsizyon iyileştikten sonra skar dokusu kalacakmıdır? Birçok olguda insizyon hızla iyileşmekle birlikte hafifde olsa bir iz görülebilmektedir. Eğer yara infeksiyonu gelişirse daha geniş skar dokusu kalabilir. Nadirende
granülasyon dokusu gelişebilir bu durumda
skar dokusu daha belirgi olur. Bu durum
eğer rahatsızlık veriyorsa plastik cerrahi ile
düzeltilebilir.
Donör adaylarının merak ettiği bir konuda
operasyon sonrası çok ağrı duyacakmıyım?
Donör olacak kişi operasyon sonrası ciddi ağrı hissedeceğini bilmelidir. Her ne kadar operasyon sonrası analjezikler verilsede birçok
donör operasyon sonrası 2-4 hafta süre ile ciddi ağrıdan rahatsız olduklarını belirtmişlerdir.
Analjeziklerin çoğu karaciğer tarafından metabolize edilmektedir. Donörlerde karaciğerin
zaten önemli bir kısmı operasyonla alınmış olduğu için mümkün olduğunca az analjezik
verilmeye çalışılır ve karaciğere daha az zararlı olacak analjeziklar kulanılacaktır. Anesteziyologlar donör ile bu durumu operasyon öncesi ve operasyon sonrası konuşacaklardır.
Operasyon sonrası donörün normal bir
hayatı olacakmı?
İlave bir komplikasyon gelişmediği sürece
donörlerin operasyondan yaklaşık 3 ay sonra tamamen normal hayata dönecekleri kabul edilir. Canlı vericili karaciğer nakli henüz yeni bir prosedür olduğu için bu konuda geniş istatistiki bilgilere sahip değiliz.
Canlı vericili karaciğer nakil donörü operasyondan birkaç hafta sonra normal seksüel
272
hayatına dönebilir. Bu kişinin kendisini iyi
hissedip hissetmediğine bağlıdır.
Donör bir kadın ise operasyondan sonra hamile kalmak istediğinde en az 3-6 ay beklemelidir. Kadın donör doğum kontrol haplarına ve hormon tabletlerine de minimum üç
ay sonra başlayabilir.
Donör ve alıcının merak ettiği en önemli şeylerden birisi de karaciğerinin ne zaman normal
boyutuna geleceğidir? Karaciğer çok büyük rejenerasyon kapasitesine sahip bir organdır. Karaciğer operasyondan hemen sonra kendini rejenere etmeye başlar ve en çok büyüme de operasyondan sonraki ilk iki haftadır. Karaciğerin
normal ya da normale yakın boyute gelmesi
için en az 2-3 ay geçmesi gereklidir.
Donör olan bir kişi operasyon sonrası en az
2-3 ay geçmeden araba kullanmamalıdır.
Her ne kadar hasta fiziksel ve mental olarak
güçlü ve refleksleri normal olsa da karın bölgesindeki rahatsızlık ve ağrıdan dolayı 2-3
ay geçmeden araba kullanmamalıdır. Donör
olan bir kişi kodein + tylenol içeren ilaçları
ve narkotikleri de mental durumunu etkileyeceği için kullanmamalıdır.
İlk 4 haftada ağır egzersizlerden ve ağırlık
kaldırmaktan uzak durulmalıdır. 4 haftadan
sonra donör kendisini iyi hissediyorsa, karnına bası uygulamayacak ağırlıktaki objeleri
kaldırabilir, yüzme, jogging, aerobik ve bisiklet sürme gibi aktivitelere başlayabilir.
Benzer şekilde donör olan kişi operasyondan
sonra 4 hafta terciyen 8-12 hafta süre ile tatile çıkmamalıdır.
Donör operasyondan sonra 5-7 gün süre ile
hastanede kalacaktır. Operasyon sonrası bir
gün yoğun bakımda yakın izlem için tutulabilir daha sonra normal servise alınabilir.
Canlı vericili transplantasyon donörleri operasyon sonrası barsak hareketleri başlar başlamaz yeme ve içmeye başlayabilirler. Benzer şekilde kullandığı ilaçlar aynı sürede oral
yoldan verilebilir.
Donörler operasyon sonrası birkaç hafta süre ile hastaneye yakın bir yerde yaşamalıdır,
donörlerin hastaneden taburcu olduktan
sonra bakıma ihtiyaçları yoktur, kendi işlerini kendileri yapabilirler. Operasyon sonrası
bazı ağrı kesiciler dışında ilaç kullanmasına
da gerek yoktur.
Donörlerin suturları operasyondan yaklaşık
10 gün sonra alınabilir.
Egzersize ne zaman başlayabilir?
Donör olan kişiler anesteziden uyanır uyanmaz egzersize başlayabilir. Operasyondan hemen sonra akciğerlerindeki tüm hücrelere yeterli hava girmesi için derin derin nefes almaya başlayarak bu egzersizi başlatabilir. Bu durum pnömoni ve atelektezi gelişmesini engeleyecektir. Bacak kaslarını kasarak ve gevşeterek periodik hareketler yapabilir. Operasyon
sonrası ilk 24-48 saatte yataktan kalkarak yürümeye çalışmalıdır. Erken ambüle olmak donörün iyileşmesi için en önemli faktördür. Bu
şekilde kan pıhtılaşmasını, pnömoniyi ve kas
erimesi komplikasyonları engellemiş olurlar.
Hastaneden çıktıktan sonrada günlük yürüme programları ihmal edilmemelidir. İki, üç
ay içerisinde normal hayata dönüleceğinin
unutulmaması gereklidir.
Donör olan bir kişi ilerde yeniden donör
olabilecekmidir?
Bir kere karaciğerinin bir kısmını bağışlayan
bir kişi ilerde tekrar karaciğer bağışlayamaz.
Sonuçlar
Canlı vericiden karaciğer transplantasyonu
kadavradan organ nakli bekleyemeyecek kadar acil durumda olan yetişkinler için son iki
dekadda uygulanan bir prosedürdür. Hem
donör hemde alıcı için risk ve faydaları etraflıca düşünüldüğünde halen kadavradan nakile göre daha az tercih edilecek bir yöntemdir. Dolayısı ile kadavra havuzunu artırabilmek için gerek split liver transplantasyonu,
gerek major organ kullanımı gibi alternatif-
273
Tablo 11.Transplant sonrası olası problemler ve tedavileri.
Problem
Sebepler
Tedavi
Obezite
Hiperlipidemi
Takrolimus, Siklosporin, KKST,
Kalori alımının artışı, azalmış
aktivite, Diyabet
Siklosporin, Rapamisin, Obezite
Diyabetes mellitus
Siklosporin, Takrolimus, KKST
Hipertansiyon
Siklosporin, Takrolimus, KKST
Kemik hastalığı
Diyet, egzersiz, steroid azatılır,
diyabetin kontrolü, metformin
verilmemeli
Diyet, egzersiz, HMG-CoA
redüktaz inhibitörleri
Diyet, egzersiz, standart tıbbi
tedavi, steroid azaltılır
Kalsiyum kanal blokerleri ilk
seçenek, kilo vermek, tuz
kısıtlaması, KKST azaltılır.
Vitamin D, Kalsiyum,
Bifosfonatlar
Siklosporin, Takrolimus, KKST,
kötü beslenme, uzun süre
yatmak, önceden PBC ve
PSC ile var olan kemik hastalığı
Kolon kanseri, squamöz hücreli Güneşten korunma, Yıllık
kanser
dermatolojik muayene, yaş ve
öykü ile uyumlu kolon
kanseri taramaları
Malignite
Transplant alıcılarının uzun süreli medikal tedavisi
lerinde kullanılması gereklidir. Kadavra bağışı ihtiyacı karşılayıncaya kadar canlıdan
karaciğer nakli gittikçe artmaya devam edecektir. Canlıdan canlıya nakilde, alıcının klinik durumunun kadavra bekleyemeyecek
kadar acil olması, alıcı ile donör arasında
korku, şiddet, tehdit gibi zorlayıcı durumların bulunmaması gibi durumlara da dikkat
edilmesi gereklidir. Bu koşulları sağladığı
sürece canlı vericiden karaciğer transplantasyonu hayat kurtarmaya devam edecektir.
Transplantasyonda postoperatif
komplikasyonlar
Cerrahi komplikasyonlar
- Biliyer (%17)
- Vasküler (%8)
- Gİ kanama (%4)
- İntraabdominal kanama (%3)
Metabolik komplikasyonlar
- Hipertansiyon (%34.7)
- DM (%32.3)
Enfeksiyon (%38)
Tümör (%2)
Akciğer problemleri (%15)
Donör morbiditesi
-
Mortalite yok
Dalak yaralanması
Atelektazi
Lober pnömoni
Gluteal abse
Safra sorunları
Hepatik yetmezlik
Yara enfeksiyonu
İnsizyonel herni
Türkiye’de karaciğer transplantasyonunun
sorunları
-
-
274
Karaciğer transplantasyonu ülkemizde bir
hobi olarak sürdürülüyor, bu konuda çalışan ekibin özverisi ile işler yürütülüyor.
Karaciğer transplantasyon merkezleri sayı olarak yetersiz
Grafik 6. Avrupa’da transplantasyon sonrası graft ve hasta sürvii (1968-2006)
-
-
-
-
Ülkemizde viral hepatit ve buna bağlı karaciğer sirozu ve transplantasyon ihtiyacı Avrupa ve ABD’den daha yüksek olmasına rağmen merkez sayısı daha az
Transplant cerrahı sayısı olması gerekenin çok altında
Organ transplantasyonu için kadavradan
organ sağlanması konusunda organizasyonlar yetersiz
Beyin ölümünün tesbiti ve beyin ölümü
bildirimi yetersiz
Kadavra organlarının sağlanması konusunda halkımızın bilgilendirilmesi yetersiz
Transplantasyonda çalışan ekiplerin motivasyonunda yetersizlik
Transplantasyonda çalışacak yardımcı
sağlık personelinin yetersizliği
Organ bağışının dini yönü hakkında halkın bilgilendirilmesindeki yetersizlik
Türkiye’de karaciğer transplantasyonunu
nasıl artırabiliriz?
-
-
Organ naklini bir üst ihtisas haline getirerek
Sözleşmeli personel alarak
Kazan kazandır ilişkisini kurarak
Karaciğer nakil merkezlerinin sayısını
arttırıp rekabeti artırarak
Bütçe uygulama talimatında bu operasyonların gerçek ücretini belirleyip kalp
cerrahisi gibi karaciğer operasyonlarını
da tabana yayarak
Adama iş değil işe adam bularak
Profesyonelliği getirip el ele vererek bu
sayı arttırılabilir.
Transplantasyonda başarı için
-
275
İyi bir ekip
Motivasyon
Grafik 7. Avrupa’da karaciğer transplantasyonu yapıldığı yıla göre hasta sürvisi
(1968-2006).
-
-
Donör bulmak
Alıcı bulmak
Demoralize olmamak
Yaptıklarını yazmak ve anlatmak
Bilimsel düzeyi yüksek tutmak
Ekip ruhu oluşturmak
Sonuçta kim kazanacak
- Hastalar
- Hastaneler
- Sistem
- İlaç firmaları
- Doktorlar???
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
Transplantasyonun gelişimi için neler
yapılmalıdır
-
İdoller yaratılmalı (Prof. Dr. Yaman Tokat,
Prof. Dr. Zeki Karasu, Prof.Dr.Hakan Şentürk, Prof. Dr. Ramazan İdilman, Prof. Dr.
Münci Kalayoğlu, Prof. Dr. Sezai Yılmaz,
Prof. Dr. Vedat Kırımlıoğlu, Prof. Dr. Mehmet Haberal, Prof. Dr. Alper Demirbaş,
Prof. Dr. Murat Kılıç ve şu anda bu bölümü okuyan siz değerli hekimler, vb..)
4.
Profesyonel omalıyız (Karaciğer nakli
hobi değil iş olarak yapılmalı)
Yönetim desteği alınmalı
Vakıf, dernek gibi sivil toplum örgütleri
kurulmalı ve destek verilmelidir.
5.
6.
276
A.D.Pinna Bologna/Italy, ILTS Los Angeles 2005.
Adam R, Cailliez V, Majno P, et al. Normalised intrinsic
mortality risk in liver transplantation : European Liver
Transplant Registry Study. Lancet 2000 ; 356 : 621-27.
Adam R, McMaster P, O'Grady JG, et al. European Liver
Transplant Association. Evolution of liver transplantation in Europe : report of the European Liver Transplant
Registry. Liver Transpl. 2003 Dec ;9(12):1231-43.
Adam R, Lucidi V, Karam V. Liver transplantation in Europe : is there a room for improvement ? J Hepatol. 2005
Jan ;42(1):33-40.
Andreu M, Sola R, Sitges-Serra A, Alia C, Gallen M, Vila
MC, Coll S, Oliver MI. Risk factors for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Gastroenterology 1993; 104:1133-1138.
Bak T, Wachs M, Trotter J et al. Adult-to-adult living donor liver transplantation using right lobe grafts: results
100
80
60
Total
CKT
40
KKT
20
0
2002
2004
2006
2008
CKT: Canlı vericiden karaciğer transplantasyonu (2005: 1, 2007: 40, 2008: 80)
KKT: Kadavradan karaciğer transplantasyonu (2002:3, 2003: 1, 2004: 6, 2005:0, 2006:11,
2007: 14, 2008:14)
Grafik 8. Karaciğer transplantasyonunda Malatya deneyimi.
and lessons learned from a single-center experience. Liver Transpl 2001; 7(8):680-6.
7. Bramhall SR, Minford E, Gunson B, et al. Liver transplantation in the UK. World J Gastroenterol 2001; 7:602-11.
8. Bird SM, Calne RY, Sharples LD. Analyse transplant outcomes in distinct epochs of follow-up. Lancet. 2006 Jun 3
;367(9525):1816 ; author reply 1816-7.
9. Broelsch CE, Whitington PF, Emond JC, et al. Liver transplantation in children from living related donors. Surgical techniques and results. Ann Surg 1991;214:428.
10. Brown RS Jr, Richardson M, Lai M, et al. Adult living donor liver transplantation (LDLT) in the US: Results of the
sürvi from the NIH LDLT meeting (Abstract). Hepatology 2001;34:235A.
11. Burroughs AK, Sabin CA, Rolles K, et al. European Liver
Transplant Association.
3-month and 12-month mortality after first liver transplant in
adults in Europe : predictive models for outcome. Lancet.
2006 Jan 21 ;367(9506):225-32.
12. Busuttil RW, Shaked A, Millis JM, et al. One thousand liver transplants. The lessons learned. Ann Surg 1994;
219:490-7.
13. Czaja et al. Med Clin of N Am 1996; 80:973-994.
14. De Kerckhove L, De Meyer M, Verbaandert C, et al. The
place of liver transplantation in Caroli's disease and
syndrome. Transpl Int. 2006 May ;19(5):381-8.
15. Dickson ER, Murtaugh PA, Wiesner RH, Grambsch PM,
Fleming TR, Ludwig J, LaRusso NF, Malinchoc M, Chapman RW, Kaplan MM, et al. Primary sclerosing cholangitis: refinement and validation of survival models. Gastroenterology 1992;103:1893-901.
16. Dickson ER, Grambsch PM, Fleming TR, Fisher LD,
Langworthy A. Prognosis in primary biliary cirrhosis:
model for decision making. Hepatology 1989;10:1-7.
17. Emond JC, Whitington PF, Thistlethwaite JR,et al. Transplantation of two patients with one liver. Analysis of a
preliminary experience with 'split-liver' grafting. Ann
Surg 1990;212:14.
18. European Liver Transplant Registry. Living Related Liver
Transplant 10/1991-12/2000. Paris: Hopital Paul Brousse. (http://www.eltr.org/)
19. Everhart JA et al. Liver Transplant Surg 1997.
20. Fattovich G, Giustina G, Degos F, Tremolada F, Diodati G,
et al. Morbidity and mortality in compensated cirrhosis
type C: a retrospective follow-up study of 384 patients.
Gastroenterology 1997;112:463-472.
21. Ginés P, Quintero E, Arroyo V, Terés J, Bruguera M, Rimola A, Caballería J, Rodés J, Rozman C. Compensated
cirrhosis: natural history and prognostic factors. Hepatology 1987;7:122-28.
22. Gordon RD, Bismuth H.Liver Transplant Registry Report. Transplant Proc 1991 ; 23 : 58-60.
23. Hayashi M, Cao S, Concepcion W, et al. Current status of
living-related liver transplantation. Pediatr Transplant
1998;2:16.
24. Henderson JM, Kutner MH, Millikan WJ Jr, Galambos JT,
Riepe SP, Brooks WS, Bryan FC, Warren WD. Endoscopic
variceal sclerosis compared with distal splenorenal shunt to
prevent recurrent variceal bleeding in cirrhosis. A prospective, randomized trial. Ann Intern Med 1990; 112:262-269.
25. Hisatune H, et al. Transplantation 78;810, 2003.
26. Karam V, Gunson B, Roggen F, et al. European Liver
Transplant Association. Quality control of the European
Liver Transplant Registry : results of audit visits to the
contributing centers. Transplantation. 2003 Jun 27
;75(12):2167-73.
27. Lerut J, Orlando G, Adam R, et al. European Liver Transplant Association. Liver Transplantation for Hereditary
277
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
Hemorrhagic Telangiectasia : Report of the European Liver Transplant Registry. Ann Surg. 2006 Dec ;244(6):854864.
Liu CL, et al. Transplantation 77: 726, 2004.
Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti
A, Bozzetti F, Montalto F, Ammatuna M, Morabito A,
Gennari L. Liver transplantation for the treatment of
small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334:693-9.
McBride MA, Harper AM, Taranto SE. The OPTN waiting list, 1988–2002. Clin Transpl 2003; 53-64.
Melzi ML, Kelly DA, Colombo C, et al. EGSLTCF ; European Liver Transplant Association (ELTA) ; European
Cystic Fibrosis Society (ECFS). Liver transplant in cystic
fibrosis : a poll among European centers. A study from
the European Liver Transplant Registry. Transpl Int. 2006
Sep ;19(9):726-31.
Mentha G, Giostra E, Majno PE, et al. Liver transplantation for Budd-Chiari syndrome : A European study on
248 patients from 51 centres. J Hepatol. 2006 Mar
;44(3):520-8. Epub 2005 Dec 27.
Mies S, Baia CE, Almeida MD, et al. Twenty years of liver
transplantation in Brazil. Transplant Proc 2006; 38: 190910.
Mutimer DJ, Gunson B, Chen J, et al. Impact of donor age
and year of transplantation on graft and patient survival
following liver transplantation for hepatitis C virus.
Transplantation. 2006 Jan 15 ;81(1):7-14.
Nakayama Y, Li Q, Katsuragawa S, Ikeda R, Hiai Y, Awai
K, Kusunoki S, Yamashita Y, Okajima H, Inomata Y, Doi
K. Automated hepatic volumetry for living related liver
transplantationat multisection CT. Radiology 2006;
240(3):748-8, Epub 2006 Jul 20.
Parrilla P, Sanchez-Bueno F, Figueras J, et al. Analysis of
the complications of the piggy-back technique in 1112 liver transplants. Transplant Proc 1999; 31: 2388-9.
Propst A, Propst T, Zangerl G, Ofner D, Judmaier G, Vogel W. Prognosis and life expectancy in chronic liver disease. Dig Dis Sci 1995; 40:1805-15.
38. Pugh RNH et al. Br J Surg 1973;60:649-653.
39. Raia S, Nery JR, Mies S. Liver transplantation from live
donors. Lancet 1989;2:497.
40. Rössle M, Haag K, Ochs A, Sellinger M, Nöldge G, Perarnau JM, Berger E, Blum U, Gabelmann A, Hauenstein K,
et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stentshunt procedure for variceal bleeding. N Engl J Med
1994;330(3):165-71.
41. Seaman DS. Adult living donor liver transplantation:
current status. J Clin Gastroenterol 2001;33:97.
42. Shaked A, Goldstein RM, Klintmalm GB, Drazan K, Husberg B, Busuttil RW. Portosystemic shunt versus orthotopic liver transplantation for the Budd-Chiari syndrome.
Surg Gynecol Obstet 1992; 174:453-459.
43. Singer PA, Siegler M, Whitington PF, et al. Ethics of liver
transplantation with living donors. N Engl J Med
1989;321:620.
44. Soejima Y, Shimada M, Suehiro T, et al. Feasibility of
ductto-duct biliary reconstruction in left-lobe adult-living-donor liver transplantation. Transplantation 2003;
75: 557-9.
45. Starzl TE, Groth CG, Brettschneider L, et al. Extended
survival in 3 cases of orthotopic homotransplantation of
the human liver. Surgery 1968; 63: 549-63.
46. Tanaka K, Uemoto S, Tokunaga Y,et al. Surgical techniques and innovations in living related liver transplantation.
Ann Surg 1993;217:82.
47. Trotter JF, Wachs M, Everson GT et al. Adult-to-adult
transplantation of the right hepatic lobe from a living donor. New Engl J Med 2002; 346:1074-1082.
48. United Kingdom Transplant Activity Report 2001. Bristol: NHS UK Transplant; 2001.
49. United
Network
for
Organ
Sharing,
http://www.unos.org (updated 2001).
50. Yamaoka Y, Washida M, Honda K et al. Liver transplantation using a right lobe graft from a living related donor.
Transplantation 1994; 57:1127-30.
278