Aort anevrizmalarının endovasküler tedavisinde yeni ufuklar

Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Aort anevrizmalarının endovasküler tedavisinde yeni ufuklar
New horizons in the endovascular treatment of aortic aneurysms
Füruzan Numan,1 Fatih Gülşen,1 Harun Arbatlı,2 Murat Cantaşdemir,1 Serdar Solak1
1
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul
2
Aortik anevrizmaların tedavisinde, endovasküler yöntemler son iki dekatta popüler bir tedavi yöntemi haline
gelmiştir. Endovasküler anevrizma tamirinde önemli noktalardan biri, kullanılan cihazlardaki teknolojik ve teknik
gelişmelerdir. Hastanın açık cerrahiye yönlendirilmesi
ve/veya anevrizma rüptürüyle bile sonlanabilen kaçaklar
gibi stent-greftler ile ilgili problemler, hala göz önünde
bulundurulması gereken bir sorun olarak varlığını korumaktadır. Bu makalenin amacı, bu sorunları ve sorunların
çözümüne katkı sağlayabilecek yenilikçi düşünceleri ortaya koymaktır.
During last two decades, endovascular techniques have
become a popular method in the treatment of aortic aneurysms. One of important factors in endovascular aneurysm
repair is the technological and technical improvements in
the devices used. Problems that are associated with the
stent-grafts, such as the conversion of the patient to open
repair and/or the endoleaks that can even result in rupture
of the aneurysm, still remains as an issue that should be
considered. This article attempts to reveal these problems
and innovative ideas which may contribute to the solution
of these problems.
Anah­tar söz­cük­ler: Aort, abdominal/cerrahi; aort anevrizması/
tedavi; stent.
Key words: Aorta, abdominal/surgery; aortic aneurysm/therapy;
stent.
Klasik olarak aortik anevrizmalar, aterosklerotik
vasküler hastalıkların sonucu olarak arteriyel duvardaki
zayıflamaya veya intimal yırtıklara bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Son çalışmalar, aterosklerozun multifaktöryel bir süreç olduğunu desteklemektedir. Diğer
etyolojik etkenler, yaş ile birlikte aortik duvar yapısında
ortaya çıkan değişiklikler, proteolizis, metalloproteinaz
değişiklikleri, inflamasyon, enfeksiyöz ajanlar (örn,
sifiliz, mikotik enfeksiyonlar) ve genetik yatkınlık (örn,
Marfan sendromu, Ehlers-Danlos sendromu) olarak
sayılabilir.
Çoğu aortik anevrizmalı hastaların asemptomatik
olması nedeniyle tanı genellikle klinik başka nedenlerin
ultrason (US) ya da bilgisayarlı tomografi (BT) ile incelenmesi esnasında tesadüfen konulmaktadır. Ancak aortik
anevrizması olan hastalar; kitle etkisine bağlı veya aort
duvarından kaynaklanan visseral ya da periferik emboliye bağlı semptomlarla; nadiren de anevrizma rüptürünü
yansıtan sırt ağrısı ile başvurabilirler. Anevrizma tanısı
konulduktan sonra, anevrizmanın boyutuna ve klinik
duruma bağlı olarak, anevrizmanın tedavisine veya takibine karar verilir. Çoğu anevrizma (%80) büyüme eğilimi
gösterir ve anevrizma çapı ile rüptür riski arasında direkt
olarak bağlantı vardır. Dört santimetreden küçük anevrizmalarda rüptür riski %10 iken, anevrizma çapı 5 cm’ye
ulaştığında, rüptür riski %25’e yükselmektedir.
Anevrizmalar, genellikle olması gereken lümen
çapının %50’sinden daha geniş olan lokal dilatasyonlar
olarak tanımlanırlar. Aortik anevrizmaların çoğu (%95)
infrarenal abdominal aortta görülür. İnfrarenal abdominal aortun ortalama çapı 2 cm olarak kabul edilmektedir
ve abdominal aort çapının 3 cm’den daha geniş olması
anevrizma olarak kabul edilir. Çölyak trunkusun seviyesinde ortalama aort çapı 20-23 mm’dir, buna karşılık
inen torasik aortun ortalama çapı 26-28 mm’dir. Torasik
ve torakoabdominal aort çapı, infrarenal abdominal
aorttan daha geniştir ve bu bölgelerdeki anevrizmal
dejenerasyon buna göre tanımlanır.
Günümüzde klinik uygulamada; genellikle çapı
5.5 cm’den geniş olan veya çapı 4.5 cm olup son altı
ayda 0.5 cm’den fazla genişleyen anevrizmalarda elektif cerrahi uygulanması önerilir. Anevrizma çapı 4.5
cm’den az olan asemptomatik hastalarda altı aylık periyodlarla US takibi; anevrizma çapı 4.5 ila 5.5 cm olan
asemptomatik hastalarda ise 3-6 aylık periyodik takipler
önerilmektedir.[1]
Yazışma adresi: Dr. Fatih Gülşen. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, 34098 Fatih, İstanbul.
Tel: 0212 - 414 30 00 e-posta: [email protected]
Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:27-32
doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2011.05Suppl2
27
Numan et al. New horizons in the endovascular treatment of aortic aneurysms
Aort anevrizmalarının tedavisinde iki seçenek vardır: İlki laparotomi ve anevrizmal segmente prostetik
greft yerleştirilmesini içeren konvansiyonel açık cerrahi
yöntemi; diğeri ise açık cerrahi ile karşılaştırıldığında
minimal invazif bir yöntem olan endoluminal stent-greft
yerleştirilmesidir.
Konvansiyonel açık cerrahi, uzun yıllar boyunca
aort anevrizmalarının tedavisinde birincil yöntem olarak kullanılmıştır. Bu yöntemde yüksek başarı oranlarına rağmen halen ciddi işlemsel komplikasyonlar
izlenebilmektedir. Bu yöntemin oldukça invazif olduğu
ve genellikle koroner arter hastalığı, hipertansiyon
ve renal yetmezliği olan yaşlı hastalarda uygulandığı
göz önüne alınmalıdır. Volodos ve ark.[2] 1991 yılında bu sorunlar ve açık cerrahiye yönlendirilen çoğu
hastada görülen kontrendikasyon varlığı nedeniyle,
aort rekonstrüksiyonu için kendiliğinden fikse olan
sentetik endoprotezlerin kullanımı ile ilgili deneyimlerini yayınlamışlardır.Aynı yıl içerisinde Parodi ve
ark.,[3] endovasküler yolla, modifiye bir stent ve greft
materyali kullanarak tedavi uyguladıkları beş olguyu
yayınlamışlardır.
1993 yılına gelindiğinde, Endovascular Technologies
tarafından geliştirilen ilk endoluminal stent-greft kullanılmıştır. Bu greft, daha sonradan yan etkileri ve işlev
bozukluğu nedeniyle piyasadan kaldırılan Ancure stentgrefte geliştirilmiştir. 1993 yılından bu yana, her birinin
diğerlerinden farklı üstünlükleri olduğu iddia edilen,
yaklaşık olarak 20 farklı tipte stent-greft geliştirilmiş
ve klinik kullanıma sunulmuştur.[4] Fakat Vanguard
(Boston Scientific, Natick, MA, USA), Parodi ve Chuter
gibi tasarım hataları içeren ve açık cerrahi yöntemle
karşılaştırıldığında hastada daha fazla risk oluşturan
stent-greftlerden bazıları, Ancure stent-grefti takiben
klinik kullanımdan çekilmiştir.
Tüm endogreftlerin temel tasarımı benzerdir, endogreft iki ana parça içerir; anevrizma kesesini kaplayan tübüler greft ve ona yeterli destek sağlayan stent
materyalidir. Endogreftin proksimal segmenti anevrizmatik segmentin hemen üzerindeki normal abdominal aorta otururken, distal segmentin yerleşimine
bağlı olarak endogreft materyalleri iki gruba ayrılır.
(i) Aorto-uniiliyak greftler bir taraflı iliyak artere
oturur ve kontralateral ekstremiteye kan akımının sağlanması amacıyla femoro-femoral baypas gerçekleştirilir. (ii) Aorto-biiliyak greftler iliyak bifurkasyon
seviyesinde iki adet daha küçük dala ayrılarak her iki
ekstremiteye de vasküler akım sağlar. Aorto-uniiliyak
ve aorto-biiliyak stent-greftler modüler bir tasarıma
sahiptir; örneğin ilk olarak ana gövde ve kısa bir iliyak
stent greft yerleştirilir ve daha sonra uzatılması amacıyla ek stent-greft materyalleri kullanılır. Bu şekilde stent28
greftler, hastanın anatomisine kolayca uyacak şekilde
kullanılabilir.
Günümüzde, Talent ve Aneurx (Medtronic Inc.
Minneapolis, MN, USA), Excluder (WL Gore and
Associates, Flagstaff, AZ, USA) ve Zenith (Cook Inc.,
Bloomington, IN, USA) gibi birçok stent-greft klinik
olarak kullanılmaktadır. Endovasküler işlemin başarı
oranlarını belirleyen birçok faktör vardır. Bunların
arasında, hastanın vasküler anatomisi, anevrizma
boynunun uzunluk ve açılanması, iliyak arterlerin
kıvrımlı olması ve visseral arterlerin anevrizmadan
orijin alması sayılabilir.[5] Son zamanlarda, bu faktörlerden en azından bazılarına çözüm olabilecek teknolojik gelişmeler sağlanmıştır. Endurant (Medtronic
Inc. Minneapolis, MN, USA), kısa ve açılı boynu olan
abdominal aort anevrizmalarında başarılı bir tedaviye
imkan sağlayan umut vaat eden yeni bir endogreft olarak dikkati çekmektedir.
Chimney greft (CG) teknikleri visseral ve supraaortik dallara uygulanarak standart ticari olarak
kullanıma sunulmuş stent-greftler ile yeterli fiksasyon
bölgesi olmayan anevrizmaların tedavisine imkan
sağlamıştır.[6,7] Chimney greft tekniği ayrıca vasküler
kıvrım nedeniyle fenestre stent-greftlerin kullanılamadığı seçilmiş olgularda tedaviyi mümkün kılmaktadır.
Hatta, CG tekniği kaplı stentlerin kullanıldığı endovasküler stent-greft tedavilerinde aortik yan dallara
akımın sağlanması amacıyla da kullanılabilmektedir.
Chimney greft tekniğinde, kaplı veya çıplak bir stent,
tercihen brakiyal yaklaşım kullanılarak, stent visseral
arterden dışarıya ve kraniyal yöne doğru uzanacak
şekilde yerleştirilir.[6,7] Daha sonra aortik stent-greft
visseral arter çıkımını kaplayacak şekilde yerleştirilir. Böylece, stent-grefte paralel seyreden bir konduit
(Chimney) oluştulur ve visseral arterlere akım sağlanır. Visseral stentler ve aortik grefte eş zamanlı olarak
balon dilatasyonu uygulanır ve böylece stentlerin aorta
uygun şekilde yerleşmesi sağlanır. Tip 1 kaçak (endoleak) riskini azaltmak amacıyla visseral arterde kaplı
stent kullanılması tercih edilebilir.
Zenith (W. Cook, Bjaeverskov, Denmark) gibi
“fenestre stent-greft”lerin amacı, stent-greft üzerindeki
fenestrasyon ile visseral dallara akım sağlamaktır.[8-10]
Bu tedavinin amacına bağlı olarak, stent-greft üzerindeki fenestrasyonların boyutları ve konfigürasyonları
planlanabilir. Fenestrasyonun çevresi nitinol bir halka
ile güçlendirilerek fiksasyon ve visseral dala uzanan
stentin devamlılığı sağlanmaktadır. Bu amaçla, infrarenal abdominal aortta “sealing zone” varlığına bağlı
olarak kaplı veya çıplak stentler kullanılabilir. Fenestre
stent-greftler ile ilişkili üç ana sorun vardır: (i) stentgreftin uygun planlanması ve dizaynı, (ii) stent-greftin
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:27-32
Numan ve ark. Aort anevrizmalarının endovasküler tedavisinde yeni ufuklar
doğru yerleşiminin ve kesenin tamamıyla kapanmasının
sağlanması ve (iii) zamanla fenestrasyonların pozisyonların değişebilmesidir. Üç boyutlu (3D) rekonstrüksiyonlar aortik visseral dalların, aort ile olan ilişkisinin
ortaya konulmasını oldukça kolaylaştırmaktadır. Bu
nedenle ileri stent-greftlerin planlanmasında üç boyutlu
rekonstrüksiyonlar bir gereklilik olarak ortaya çıkmakta
ve uygulamayı yapan ekibin bu incelemeler konusunda
deneyimli olması gerekmektedir. Bu uygulama, özellikle abdominal aort anevrizmasının açılı boynu veya
arkus aortta kıvrımların olduğu durumlarda önemlidir.
Açılı olmayan ve kıvrım içermeyen aortta fenestre stentgreft planlanmasının nispeten kolay olmasına karşın
kıvrımlı bir aortik segmentte, stent-greftin nasıl davranacağını tahmin etmek ve aort ile stent-greft arasındaki
ilişkiyi öngörmek oldukça zordur.
özellikle multipl dalların varlığı durumunda uygun
olmayabilir.
Dallı (Branched) stent-greftler, aortik visseral dalları içeren anevrizmalar için geliştirilmiştir.[9,10] Stentgreftin dalı, stent-greft ile nativ aortik duvar arasındaki boşluk arasında köprü oluşturur ve visseral dala
akım sağlayarak anevrizma kesesinin kapanmasına
olanak sağlar. Dallı stent-greftlerin ilk örnekleri,
esas olarak iliyak bifurkasyon için geliştirilmiştir.
Hipogastrik arter birçok hastada sorun oluşturmaksızın sakrifiye edilebildiğinden bu bölge dallı stentgreftlerin düşük riskli bir şekilde geliştirilmesine
olanak sağlamaktadır. Stent-greft ile anevrizma kesesinin yakınlığı, dallı stent-greftlerin uygulanmasında
yaygın bir sorun olabilmekte ve stent-greftin dalının
dış kısmının anevrizma kesesi tarafından basıya
uğrayıp kıvrımlaşması kateterizasyonu engelleyebilmektedir. Bu durumda internal dalların kullanımı
tercih edilebilir. Ancak, internal dalların kullanımı,
greft içerisindeki lümen çapını azaltması nedeniyle
Fenestre ve dallı stent-greftlerin gelişmesi, en zor
aortik anevrizmaların endovasküler olarak tedavisine
olanak sağlamaktadır. Fenestre ve dallı stent-greftlerin
uzun dönemde dayanıklılıkları halen araştırılmakla
birlikte, ilk sonuçlar cesaret vericidir ve yakın gelecekte
bu stent-greftlerin teknolojisinde yeni gelişmeler beklenmektedir.
(a)
Fenestre ve dallı stent-greftler kompleks anatomiye
sahip aort anevrizmalarının tedavisinde değerli bir
alternatif olarak öne çıksa da spinal kord iskemisi ve
renal yetmezlik gibi çok sayıda komplikasyon oluşturabilir. On yıl önce jukstarenal anevrizmalar endovasküler yöntemle tedavi edilememekte iken, teknolojik gelişmelerin komplikasyon ve kontrendikasyonlara
getirdiği çözümlerle birlikte, günümüzde tüm dünyada
çok sayıda merkezde rutin olarak uygulanabilir hale
gelmiştir. Visseral arterlerin anatomik varyasyonları,
tedaviyi uygulayan hekime zorluk oluşturabilmekte
ancak endovasküler tedavi açısından kesin kontrendikasyon oluşturan durumlar oldukça nadir olarak ortaya
çıkmaktadır.[11]
Bir diğer yeni geliştirilen stent-greft olan Nellix
(Nellix Endovascular, Palo Alto, CA, USA) stentgreft, anevrizma kesesini biyolojik olarak uyumlu
polimer içyastıklarla doldurarak kaçak oranını azaltmaktadır.
Tüm bunlara ek olarak, yeni geliştirilen robot-yardımlı antegrad in-situ fenestre stent-greftleme yöntemi, yönlendirilebilir bir kateter kullanılarak, kateter
ucunun hedeflenen noktaya doğru pozisyonlamasına
ve hekimin X-ışını kaynağından korunmasına olanak
(b)
Şekil 1. (a) Yorkshire domuzunda total aortik ark rekonstrüksiyonunun insitu fenestrasyon tekniğiyle uygulanması sonrası alınan aortogramda dijital subtraksiyon anjiyografisi kaçak bulgusu izlenmemektedir. (b) Yerleştirilen stent-greft ve konduitlerin
üç boyutlu (3D) rekonstrüksiyon görünümü.
Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:27-32
29
Numan et al. New horizons in the endovascular treatment of aortic aneurysms
sağlamaktadır.[12] Bu teknik, manuel bir joystick vasıtasıyla üç boyutlu olarak yönetilen bir hareket kontrol
ünitesi içeren çalışma istasyonu ile kontrol edilebilen
özel bir kateterden (Artisan) oluşmaktadır.
Abdominal aort anevrizmalarının tedavisinde geliştirilmekte olan diğer bir endovasküler yöntem ise, kaplı
olmayan multilayer stentlerin kullanımıdır. Bu yöntemde
kullanılan stentlerin temel özelliği, stent örgüsünün birkaç katlı olması ve stent üzerindeki porların çok küçük
(0.1 mm) olmasıdır. Multilayer stentlerin kullanılması,
anevrizmatik lümen içerisindeki akımın laminar hale
gelmesini sağlayarak duvar basıncı, akım kayma gerilimi ve türbülan akım gibi anevrizmanın büyümesinde
etkili olduğu düşünülen faktörlerin etkilerini azaltır ve
anevrizma kesesi içerisinde tromboz oluşumunu kolaylaştırır. Kaplı stentlerden farklı olarak, multilayer stentlerin
önemli bir özelliği ise anevrizma kesesi içerisinden orijin
alan visseral arterlere akıma izin vermesidir.[13,14]
Arkus aort anevrizmalarında açık cerrahi total
aortik ark replasmanı, oldukça yüksek morbidite ve
mortalite oranlarına sahip, derin hipotermi, kardiyak
arrest ve ekstrakorporeal dolaşım gerektiren zor bir
işlemdir. Bununla birlikte, kompleks anatomiye sahip
bu bölgedeki endovasküler tedavi seçenekleri, dallı
stent-greftlerin tasarımında ve implantasyonundaki
teknik zorluklar nedeniyle sınırlıdır.[15] Debranching
ve elephant trunk ameliyatı, chimney teknikleri[6] ve
dallı modüler stent-greftler,[16] aortik ark anevrizmalarında endovasküler stent-greft yerleştirilmesi seçeneğinin sağlanması için geliştirilmiş yöntemlerdir.
Distal arkus lezyonlarında, stent-greft için uygun bir
tutunma alanı yaratabilmek amacı ile sol ana karotis
arter ve sol subklavian arter çıkışlarının kapatılmasını
gerektirmektedir. Böyle bir endikasyonda bu arterlerin
işlem öncesi revaskülarize edilmesi gerekir. Bu amaçla
en sık olarak ekstra-torasik olarak çeşitli ekstra-anatomik baypas teknikleri kullanılır.[17] Yine arkus aort
anevrizmalarının proksimal segmente uzanımına göre
total ark replasmanı hibrid tedavi ile sağlanabilir. Bu
yöntemde total ark “debranching bypass” teknikleri
uygulanarak ve stent-greft yerleştirilerek arkus aort
rekonstrüksiyonu sağlanabilir.[18] Daha az invazif bir
endovasküler yöntem olarak stent-greftlerin insitu
fenestrasyon tekniği kullanılabilir. Numan ve ark.,[19]
2008 yılında yayınladıkları çalışmada, beş Yorkshire
domuzunda, klinik kullanımda olan Valiant torasik stent-greftler, kaplı stentler, kılavuz kateterler ve
dilatasyon balonlarına ek olarak, özel olarak üretilen
stent-greft üzerinde fenestrasyon oluşturmak için kullanılan RF-plazma elektrot kateterleri kullanılarak,
total aortik ark rekonstrüksiyonunun insitu fenestrasyon tekniğiyle, serebral sirkülatuvar destek kulla30
nılarak yapılabileceğini göstermişlerdir (Şekil 1, 2).
2009 yılında Sonesson ve ark.,[20] tarafından benzer bir
teknik insanda uygulanmış ve bu teknikte, geçici bir
femoro-bikarotiko baypas ile anteriyor ve posteriyor
serebral dolaşım korunurken, arkus aorta stent-greft
(a)
(b)
(c)
Şekil 2. (a) Nekropside akut ve (b, c) kronik evrelerde
Valiant stent-greftin arkus aorta tam olarak oturduğu ve
konduitlerin fenestrasyonlara fikse olduğu görülmektedir.
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:27-32
Numan ve ark. Aort anevrizmalarının endovasküler tedavisinde yeni ufuklar
yerleştirilmesini takiben arkustan çıkan majör dallara
yönelik fenestrasyonlar oluşturularak total aortik ark
rekonstrüksiyonu gerçekleştirilmiştir.
Aort anevrizmalarının yanında, aort kapak stenozlarının tedavisinde de endovasküler tedavi yöntemleri uygulanmaya başlanmıştır. Cerrahi aortik kapak
replasmanı halen aortik kapak stenozlarının tedavisinde
temel tedavi yöntemi olsa da birçok hasta cerrahi açıdan
riskli gruptadır. Bu hastaların birçoğuna cerrahi tedavi
uygulanamamaktadır, medikal tedavi uygulananlar da
tedaviden yeterli fayda görememektedir. Transkateter
aortik kapak implantasyonu yüksek riskli bu hastaların
bazıları için umut verici bir tedavi yöntemi olarak ön
plana çıkmaktadır.[21]
Sonuç olarak, son on yılda, aortik anevrizmaların
endovasküler tedavisinde büyük bir değişim ve gelişim izlenmiştir. Abdominal aort anevrizmalarının
endovasküler tedavisi ile ilgili klinik çalışmaların
uzun dönem sonuçlarına bakıldığında bu yöntemin
başarılı bir tedavi yöntemi olduğu görülmektedir.
Önümüzdeki yıllarda, arkus ve torakoabdominal aort
anevrizmalarının endovasküler tedavilerinde yeni
gelişmeler ve ilerlemeler beklenmektedir. Gelecekte
yapılacak araştırmalar, temelde endovasküler aort
tedavisi sonrası takip periyodunun etkinliğinin artırılmasına ve stent-greft yetersizliğini önleyecek şekilde tasarlanmış yeni stent-greftlerin üretilmesine olanak sağlamalıdır. Yeni jenerasyon stent-greftlerin
endovasküler tedavi komplikasyonlarını azaltırken,
stent-greftlerin kullanım alanını ve dayanıklılığını
artırması beklenmektedir.
Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması
aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını
beyan etmişlerdir.
Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde
herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.
KAYNAKLAR
1. Craig SR, Wilson RG, Walker AJ, Murie JA. Abdominal
aortic aneurysm: still missing the message. Br J Surg
1993;80:450-2.
2. Volodos NL, Karpovich IP, Troyan VI, Kalashnikova YuV,
Shekhanin VE, Ternyuk NE, et al. Clinical experience
of the use of self-fixing synthetic prostheses for remote
endoprosthetics of the thoracic and the abdominal aorta and
iliac arteries through the femoral artery and as intraoperative
endoprosthesis for aorta reconstruction. Vasa Suppl
1991;33:93-5.
3. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal
Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:27-32
graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann
Vasc Surg 1991;5:491-9.
4. Rutherford RB, Krupski WC. Current status of open versus
endovascular stent-graft repair of abdominal aortic aneurysm.
J Vasc Surg 2004;39:1129-39.
5. Desai M, Eaton-Evans J, Hillery C, Bakhshi R, You Z, Lu J,
et al. AAA stent-grafts: past problems and future prospects.
Ann Biomed Eng 2010;38:1259-75.
6. Ohrlander T, Sonesson B, Ivancev K, Resch T, Dias N,
Malina M. The chimney graft: a technique for preserving or
rescuing aortic branch vessels in stent-graft sealing zones. J
Endovasc Ther 2008;15:427-32.
7. Allaqaband S, Jan MF, Bajwa T. “The chimney graft”-a
simple technique for endovascular repair of complex
juxtarenal abdominal aortic aneurysms in no-option patients.
Catheter Cardiovasc Interv 2010;75:1111-5.
8. Scurr JR, Brennan JA, Gilling-Smith GL, Harris PL,
Vallabhaneni SR, McWilliams RG. Fenestrated
endovascular repair for juxtarenal aortic aneurysm. Br J
Surg 2008;95:326-32.
9. Malina M, Resch T, Sonesson B. EVAR and complex
anatomy: an update on fenestrated and branched stent grafts.
Scand J Surg 2008;97:195-204.
10. Chuter TA. Branched and fenestrated stent grafts for
endovascular repair of thoracic aortic aneurysms. J Vasc
Surg 2006;43 Suppl A:111A-115A.
11. O’Brien N, D’Elia P, Sobocinski J, Perrot C, Azzaoui R,
Haulon S. If there are any, what are the contraindications to
branched and fenestrated endografts. In: Becquemin JP, Alimi
YS, Gerard JL, editors. Controversies and updates in vascular
surgery 2010. Torino: Minerva Medica; 2010. p. 321-7.
12.Riga C, Bicknell C, Cheshire N, Hamady M. Initial
clinical application of a robotically steerable catheter
system in endovascular aneurysm repair. J Endovasc Ther
2009;16:149-53.
13. Polydorou A, Henry M, Bellenis I, Kiskinis D, Bolos K,
Athanasiadou K, et al. Endovascular treatment of arterial
aneurysms with side-branches-a simple method. Myth or
Reality? Hospital Chronicles 2010;5:88-94
14. Wailliez C, Coussement G. CFD study of multilayer stent
effects on haemodynamics in abdominal aortic aneurysms.
Available
from:
http://www.cardiatis.com/content/
view/16/27/
15. Moon MC, Morales JP, Greenberg RK. The aortic arch and
ascending aorta: are they within the endovascular realm?
Semin Vasc Surg 2007;20:97-107.
16. Schneider DB, Curry TK, Reilly LM, Kang JW, Messina LM,
Chuter TA. Branched endovascular repair of aortic arch
aneurysm with a modular stent-graft system. J Vasc Surg
2003;38:855.
17. Melissano G, Civilini E, Bertoglio L, Calliari F, Setacci F,
Calori G, et al. Results of endografting of the aortic arch
in different landing zones. Eur J Vasc Endovasc Surg
2007;33:561-6.
18. Szeto WY, Bavaria JE, Bowen FW, Woo EY, Fairman RM,
Pochettino A. The hybrid total arch repair: brachiocephalic
bypass and concomitant endovascular aortic arch stent graft
placement. J Card Surg 2007;22:97-102.
31
Numan et al. New horizons in the endovascular treatment of aortic aneurysms
19. Numan F, Arbatli H, Bruszewski W, Cikirikcioglu
M. Total endovascular aortic arch reconstruction via
fenestration in situ with cerebral circulatory support: an
acute experimental study. Interact Cardiovasc Thorac Surg
2008;7:535-8.
32
20.Sonesson B, Resch T, Allers M, Malina M. Endovascular
total aortic arch replacement by in situ stent graft fenestration
technique. J Vasc Surg 2009;49:1589-91.
21. Sambu N, Curzen N. Transcatheter aortic valve implantation:
the state of play. Future Cardiol 2010;6:243-54.
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:27-32