Aripiprazol Tedavisinden Fayda Gören Bir Tardiv Diskinezi Olgusu

ISSN: 1307-2099
YiL:4 SAYi:1-2 2010
Tekrarlayıcı Nitelikte Bir
Travma Olarak Aile İçi Şiddetin
Psikoz İle İlişkisi
MELTEM TEMİZ OZANER
EMREM BESTEPE
AYLA YAZICI
ÖZLEM YILDIZ
ŞAHAP NURETTİN ERKOÇ
İlk Psikiyatrik Belirtilerle
Başvuran Subakut Sklerozan
Panensefalit: İki Olgu Sunumu
ŞERMİN YALIN
M. CEYHAN BALCI ŞENGÜL
KEMAL KAYA
CEM ŞENGÜL
Bir Olgu Örneği Üzerinden
İşlevsel Psikoz
M. EMİN CEYLAN
FULYA MANER
NEVZAT SATMIŞ
AYŞENUR SAVRUN
İçgörü Kavramı ve Şizofreni
SELÇUK ASLAN
ALİ ERCAN ALTINÖZ
Aripiprazol Tedavisinden
Fayda Gören Bir Tardiv
Diskinezi Olgusu
TUĞÇE TOKER UĞURLU
CEM ŞENGÜL
OSMAN ÖZDEL
Editor’s Commentary
Externalisation: Neuropsychoanalytic
Basis of the Self
M. EMİN CEYLAN
YiL:4 SAYi:1-2 2010
Sahibi / Owner
Bakırköy Akıl Hastanesi Vakfı adına
Halil TOPLAMAOĞLU
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü / Managing Editor
Can GER
Editör / Editor
M. Emin CEYLAN
Editör Yardımcısı / Associate Editor
Can GER
Türkçe Editörü / Turkish Editor
Neslihan ERGEN
Danışma Kurulu / Advisor Board
Fisun Akdeniz
Fulya Maner
Mesut Çetin
Başaran Demir
Peykan Gökalp
Ali Saffet Gönül
Hasan Herken
Cem Kaptanoğlu
Timuçin Oral
Haluk Savaş
Mustafa Sercan
Zeliha Tunca
Niyazi Uygur
Tayfun Uzbay
Alp Üçok
Medaim Yanık
Kazım Yazıcı
Nevzat Yüksel
Murat Atmaca
YAYIN BİLGİSİ:
RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi / Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry’nin (ISSN
1307-2099) ilk sayısı Ocak 2007’de basılmıştır.
Dergi 4 ayda bir basılmakta ve ücretsiz dağıtılmaktadır. Yayın dili Türkçe’dir. (internet formu İngilizce ve Türkçe’dir).
Baskı: Gün Tasarım Matbaacılık Litros Yolu 2. Matbaacılar Sitesi F. Blok 3. Kat 1 NF 10 Topkapı, Zeytinburnu / İstanbul
INFORMATION ABOUT PUBLICATION:
The first issue of Journal of the Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry (RCHP) (ISSN 1307-2099) was published in 2007.
Printed thrice a year. Language of publication is Turkish (an internet form is available in English and Turkish)
Printed by: Gün Tasarım Matbaacılık
YiL:4 SAYi:1-2 2010
ıındekıler
5 Editör'den
CAN GER
Nitelikte Bir Travma Olarak Aile İçi Şiddetin Psikoz İle
7 Tekrarlayıcı
İlişkisi
The Relationship of Violence to Psychosis as a Form of Repetetive Trauma in
the Family
MELTEM TEMİZ OZANER, EMREM BESTEPE, AYLA YAZICI, ÖZLEM
YILDIZ, ŞAHAP NURETTİN ERKOÇ
Belirtilerle Başvuran Subakut Sklerozan Panensefalit:
15 İlkİki Psikiyatrik
Olgu Sunumu
Subacute Sclerosing Panencephalitis With Psychiatric Manifestations: Two
Case Reports
ŞERMİN YALIN, MELİKE CEYHAN BALCI ŞENGÜL, KEMAL KAYA,
CEM ŞENGÜL
Olgu Örneği Üzerinden İşlevsel Psikoz
19 Bir
About Junctional Psychosis: A Patient as a Case
M. EMİN CEYLAN, FULYA MANER, NEVZAT SATMIŞ, AYŞENUR
SAVRUN
Kavramı ve Şizofreni
23 İçgörü
Schizophrenia and the Concept of Insight
SELÇUK ASLAN, ALİ ERCAN ALTINÖZ
Tedavisinden Fayda Gören Bir Tardiv Diskinezi Olgusu
33 Aripiprazol
A Case of Tardive Dyskinesia: Treatment With Aripiprazole
TUĞÇE TOKER UĞURLU, CEM ŞENGÜL, OSMAN ÖZDEL
Commentary
37 Editor’s
Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self
M. EMİN CEYLAN
Editörden
Değerli Okurlar,
Sizleri dergimizin yeni bir sayısıyla buluşturabilmenin heyecanını ve
neşesini yaşadığımı söyleyemiyorum. Çok değerli hocalarımızın aramızdan
ayrıldığı bir dönemin hüznünü yaşıyoruz. Önderlerimizin kaybına meslek
onurumuzun aldığı yaralar ekleniyor. Günlük pratiğimiz neredeyse her ay
değişen yönergelerle tam bir kaygan zemin. Hocalarımız, klinik şeflerimiz
hastanelerden, üniversitelerden ayrılıyorlar. Arasında güvenle yer aldığımız
güçlü zemin ve sağlam çatıdan söz etmek artık mümkün değil. İçinde
bulunduğumuz değersizlik ve yabancılaşma kıskacından sıyrılıp, mesleğimizin
doğasında barındırdığı yüksek değerlere doğru yeniden ve hızlı bir biçimde
yönelen bir süreci oluşturmakta bizlere düşüyor…
Editör Yardımcısı
M. Can Ger
Tekrarlayıcı Nitelikte Bir
Travma Olarak Aile İçi
Şiddetin Psikoz İle İlişkisi
Meltem Temiz Ozaner*, Emrem Bestepe**, Ayla Yazıcı**, Özlem Yıldız***, Şahap Nurettin Erkoç**
ABSTRACT THE RELATIONSHIP OF VIOLENCE TO PSYCHOSIS AS A FORM OF REPETETIVE
TRAUMA IN THE FAMILY Social support systems have various effects on development and
prevention of psychiatric illness. Family is the inner core of social support systems and its
importance in Turkey can be understood through the knowledge that almost all of the people
with a psychiatric diagnosis live with their families in our country. The studies about the effect of
family environement on the course of psychotic disorders begin with the concept of “expressed
emotion” in 1980’s. The presence of high expressed emotions in the family might indicate
the presence of emotional and verbal violence and should initiate to look after other forms of
domestic violence. There is an increasing attention on studies evaluating the relation of trauma
with psychosis. Domestic violence is a cause of trauma which is mostly in repetetive nature.
Studies on relation and interaction of spouse-partner violence, or childhood abuse and the
emerging psychotic symptoms and the course of psychotic disorders have increased in the last
two decades. The studies about previous exposure to domestic violence among persons with
a diagnosis of psychosis reveal a higher prevelance than the normal population. In this review
article we evaluated studies about the relation between psychotic disorders and domestic
violence, spouse-partner violence, childhood abuse; we tried to compare the results in a broad
pserspective for domestic violence as a social problem and in regard to psychotic disorders
which might be one of the neuropsychological disturbances that domestic violence may cause.
The results obtained from these studies lighten the interaction between exposure to trauma and
the development of psychosis and supply new data and thinking in which pathways and how the
neurodevelopmental disturbances might occur. Further studies about domestic violence-a widely
repetetive cause of human made trauma that can be prevented-are important for enhancing the
social support systems and the health care systems about prevention of psychiatric illness.
ÖZET Ruhsal hastalıkların gelişiminde ve önlenmesinde sosyal destek sistemlerinin ilişkisi çok
yönlüdür. Sosyal destek sistemlerinin en iç halkası olarak ailenin önemi ülkemizde psikiyatrik
hastalık tanısı olan kişilerin neredeyse tamamının ailesi ile yaşadığı bilgisi ile kavranabilir. Aile
içindeki yaşam ortamının psikotik bozuklukların seyrinde etkisi ile ilgili çalışmalar 1980’lerden
itibaren duygu dışavurumu kavramı ile başlamıştır. Duygu dışavurumunun yüksek oluşu aile
içinde sözel- duygusal şiddetin yaşandığını gösteriyor olabilir ve aile içi şiddetin diğer tiplerinin
varlığının sorgulanmasını gerektirir. Literatürde travma ile psikoz ilişkisini ortaya koymaya yönelik
çalışmalara ilgi son yıllarda giderek artmıştır. Aile içi şiddet sıklıkla tekrarlayıcı doğada olan bir
travma nedenidir. Eş- partner şiddeti ve çocukluk döneminde istismara maruz kalma ile psikotik
semptomların ortaya çıkışını ve psikotik bozuklukların kliniğinin etkileşimini ele alan çalışmalar son
20 yılda giderek artmıştır. Psikotik bozukluğu bulunan kişilerde geriye dönük olarak şiddete maruz
kalmanın araştırıldığı çalışmalarda normal popülasyona göre daha yüksek oranlar saptanmıştır.
Bu gözden geçirme yazısında aile içi şiddet, eş-partner şiddeti ve çocukluk dönemi istismar ile
psikotik bozuklukların ilişkisini inceleyen çalışmalar ele alınmış ve sosyal ve toplumsal bir olgu
olan aile içi şiddetin yol açabileceği nöropsikolojik sorunlar arasında yer alan psikotik bozukluklar
açısından sonuçları karşılaştırılmaya çalışılmıştır. Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar travmaya
maruz kalma ile psikozun gelişimi arasındaki ilişkiye ışık tutmakta, nörogelişimsel aksamaların hangi
basamaklarda ve nasıl olabileceği hakkında yeni bilgi ve fikirler sağlamaktadır. İnsan eliyle yaratılan
önlenebilir ancak sıklıkla tekrarlayıcı nitelikte bir travma nedeni olarak aile içi şiddetin psikotik
bozukluklar ile ilişkisini araştıran ileri çalışmalar, ruhsal hastalıkları önleyici sağlık hizmetleri açısından
ve sosyal destek sistemlerinin güçlendirilmesi bakımından önemlidir.
* Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Psikiyatri Birimi
** Bakırköy Mazhar Osman Uzman Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi
***Şanlıurfa Devlet Hastanesi
Keywords
Trauma,
Violence in the
Family,
Psychosis
Anahtar
Kelimeler
Travma,
Aile içi Şiddet
Psikoz
Tekrarlayıcı Nitelikte Bir Travma Olarak Aile İçi Şiddetin Psikoz İle İlişkisi
Ruhsal hastalıkların oluşumu ve seyri ile sosyal destek arasındaki ilişki çok yönlüdür. Doğal destek
sistemleri, psikolojik sorunların çözümlerini kolaylaştırma veya zorlaştırmada önemli rol oynamaktadırlar. Ülkemizde ruhsal rahatsızlığı olan bireylerin
büyük çoğunluğu aileleriyle, yani eşleri ve çocukları
ya da anne, baba ve kardeşleriyle yaşamaktadırlar.
Evli çiftlerde duygu dışavurumunu konu alan çalışmalarda da evlilik ilişkisinin niteliği ve duygu dışavurumu ile psikolojik semptomatoloji arasında ilişki
saptanmıştır (Edleson ve Eiskovits, 1996).
Psikotik bozukluklarda destek sistemleri çemberinin
en içteki halkasını aile oluşturur; aileleriyle ilişkileri
psikotik bozukluğu bulunan kişilerin hastalıklarının
seyri ve tedaviye uyumlarında önemlidir (O’Brien,
Gordon, Bearden ve ark. 2006). Psikotik bozukluğu olan kişilerin şiddet davranışı ile ilgili çok sayıda çalışma bulunmasına karşın (Swanson, Borum,
Swartz ve ark. 1999)( Juninger, 1996), psikotik bozukluğu olanların aile içi şiddete maruz kalmalarını
ve bu durumun hastalık seyri ile ilişkisini inceleyen
çalışmalar görece azdır. Psikotik bozukluklara sahip
bireylerin ailelerinde duygudışavurumunu kavramsallaştırılması Leff’in çalışmaları ile başlar. 1980’li
yıllardan itibaren duygudışavurumunun psikotik
semptomlar ve psikotik hastalıkların seyri üzerine
etkileri incelenmiştir. Leff’in 1981 tarihli çalışmasında hastanede yatarak tedavi sonrasında aile ortamına dönen psikotik bozukluklu hastalarda aile
ortamındaki duygu dışavurumu yüksek ise 2 yıllık
izlem süresince atağın tekrarlaması ve hastaneye
yatışı gerektirecek ciddi semptomatolojinin ortaya
çıkışı, duygu dışavurumu düşük olan ailelerde yaşayan hastalara göre daha yüksek bulunmuştur (Leff
ve Vaughn, 1981).
Mozny ve Votypkova’nın 1992 tarihli çalışması aile
içinde duygu dışavurumunun yüksek oluşunun yineleme ve hastaneye yatış sıklığı üzerine olumsuz
etkilerini vurgulamaktadır (Mozny ve Votypkova,
1992). Tüzer ve arkadaşlarının 2003’de yayımladıkları çalışmalarında aile ortamının psikopatolojinin
şiddeti üzerine etkili olduğu belirtilmiş, hastalığın
seyrini olumlu yönde değiştirebilmek için aile ortamının düzenlenmesine yönelik müdahalelerin
gerekebileceği sonucuna varılmıştır (Tüzer, Zincir,
Başterzi ve ark. 2003).
Bir ailede duygu dışavurumunun yüksek oluşu
duygusal şiddetin bir göstergesi olabilir ve diğer
şiddet tipleri de bu ailelerde daha sık bulunabilir.
8
RCHP 4:1-2 2010
Psikiyatrik hastalığı bulunan bireylerin ailelerindeki
duygu dışavurumunun kişideki psikiyatrik semptomatoloji ve hastalık seyrine etkisinin incelendiği
yukarıda sıralanan çalışmalarda (Leff ve Vaughn,
1981),( Mozny ve Votypkova, 1992) bu olasılık göz
ardı edilmiştir.
Aile içi şiddet, en yaygın hali ile bir aile bireyinin bir
diğerine duygusal, sözel, fiziksel veya cinsel alanda
sergilediği kötü muamele ya da diğerini ihmali şeklinde tanımlanır. Bu davranışlara maruz kalan kişi
acı, ıstırap, utanç duyguları ve örselenme yaşayabilir. Aile içi şiddet, şiddete maruz kalan ve tanıklık eden aile üyelerinin ruh sağlığını etkileyen, aile
yapısını temelden sarsan ve toplumun her kesimini
ilgilendiren bir sağlık sorunudur. “Aile içi şiddet”
ile sadece fiziksel şiddet değil, kendini aile olarak
tanımlamış bir grup içerisinde zorlama, aşağılama,
cezalandırma, güç gösterme gibi öfke-gerginlik boşaltma amacıyla bir bireyden diğerine yöneltildiğinde travmatik olabilen her türlü şiddet davranışı
kastedilmektedir (Dünya Sağlık Örgütü. Violence
against women, WHO Consultation, 1996),(Heisse,
1993). Travmatik yaşam olayları kişinin dayanıklılığını azaltarak ruhsal dengesini bozabilir; bu nedenle
de psikiyatrik rahatsızlıklara yatkınlığın önemli sebepleri arasında yer alırlar (Bebbington, 2004), (Faust ve Stewart, 2008).
Aile içi şiddete maruz kalan kişi süreğen ve tekrarlayıcı tipte travma yaşar. Bu durumun tekil bir olaya
nazaran daha karmaşık etkileri vardır. Travmatik
olay sonrasında sosyal desteğin yetersiz oluşu ve dış
stresörlerin devamlılığı, aynı zamanda içsel aşırı uyarılmışlık durumunun sürmesi TSSB’nin sürmesine
kronikleşmesine neden olabilen pekiştiriciler olarak
görülebilir (Brewin, Andrews ve Valentine, 2000).
Aile içi şiddet süreğen bir örselenmenin varlığını
gösterebilir. Şiddet mağduru kişi hem travmaya maruz kalmaktadır, hem de şiddeti uygulayanın yakın
çevresindeki bir kişi olması ve sıklıkla da kontrol
edici davranışlarının bulunması sebebiyle destek
alabileceği ortamını da kaybetmiş ya da yalıtılmış
olabilir (Morrison, Frame ve Larkin, 2003).
Yakın zamanlı araştırmalarda kadınlarda istismara
maruz kalma ve zorlanmanın (stresin) TSSB, depresyon, anksiyete bozuklukları, kişilik bozuklukları
ve psikotik bozukluk ile ilişkili olduğu ortaya konmuştur. Örneğin Ellason ve Ross’un 1997 tarihli
çalışmasında yatarak tedavi görmekte olan 144 kişi
ile görüşülmüş ve çocukluk dönemine dair istismar
Meltem Temiz Ozaner, Emrem Bestepe, Ayla Yazıcı, Özlem Yıldız, Şahap Nurettin Erkoç
bildirimi ile psikotik semptomlar belirgin olarak
ilişkili bulunmuş ve travma ile psikotik semptomların ilişkisini ileri süren hipotezin desteklendiği bildirilmiştir (Ellason ve Ross, 1997).
Travma ve psikotik bozukluklar arasında üç yönden
ilişki bulunduğu söylenilmektedir:
1) Şiddete maruz kalma şeklindeki travma psikotik
semptomlara yol açıyor olabilir. 2)Travma sonrası
gelişen stres bozukluğu ve psikotik bozukluk bir
spektrumun iki ucunda yer alıyor olabilir.
3) Psikotik atakta yaşanılan deneyimler kişi için travmatik olabilir (Morrison, Frame ve Larkin, 2003).
Bu gözden geçirme yazısında bu ilişkinin ilk yönünü inceleyen çalışmalar ele alınmıştır ve travmatik
bir yaşantı olan aile içi şiddetin psikotik semptomların ilişkisi incelenmiştir. Literatür taramasında aile
içi şiddet başlığı ile bu ilişkiyi inceleyen çalışma bulunamamıştır, bu nedenle aileyi oluşturan bireylere
eş/partnerlere ve çocuklara yönelik fiziksel ve cinsel
şiddetin psikozla ilişkisinin araştırıldığı araştırmalar
gözden geçirilmiştir.
Hem fiziksel hem cinsel şiddete maruz kalan hastalarda semptomatoloji sadece fiziksel şiddete maruz
kalanlara göre farklılık göstermektedir. Shack ve arkadaşlarının çalışması şiddet mağduru olan psikiyatri hastalarının şiddete maruz kalma sıklığı ve maruz
kalınan şiddetin yoğunluğu ile orantılı olarak daha
ağır semptomlar ile tedaviye başvurduklarını ortaya
koymuştur. Bu çalışmada fiziksel ve cinsel istismar
öyküsü bulunan, yatarak psikiyatrik tedavi görmekte olan kadın ve erkek hastalar karşılaştırılmış ve şu
sonuçlar elde edilmiştir: İstismar öyküsü bulunan
kadınların bulunmayanlara göre ev ortamından
memnuniyeti daha düşük bulunmuştur. Aynı çalışmada istismar bildiren kadın hastaların daha erken
yaşta psikiyatri servisine yatarak tedaviye başvurduğu, yatarak tedavi sürelerinin daha uzun olduğu,
intihar girişiminin, madde kötüye kullanımının HIV
ile ilişkili riskli davranışların ve uyku bozukluklarının daha sık olduğu saptanmıştır. Hem fiziksel hem
de cinsel istismara maruz kalma öyküsü bildirenlerde istismar öyküsü bildirmeyen gruba göre somatik
yakınma, obsesif kompulsif semptomlar, kişilerarası
ilişkilerde duyarlılık, ve psikotik bulgular belirgin
olarak daha yüksek saptanmıştır (Shack, Averill,
Kopecky ve ark. 2004).
Avdibegovic ve arkadaşlarının 2006 tarihli çalışmasında travma yaşantısı olan kadınlarda nörotisizmde
artma, depresyon, somatizasyon, duyarlılık, obsesif
kompulsif semptomlar ve kaygı semptomları gibi
psikiyatrik semptomların artışı yanı sıra paranoid
eğilimlerde de travma yaşantısı olmayanlara göre artış olduğu saptanmıştır (Avdibegovic ve Sinanovic,
2006).
Ülkemiz dahil aile içi şiddet alanında yapılan çalışmaların pek azına psikotik bozukluk tanısı olan kişiler dahil edilmiştir. Akyüz ve arkadaşlarının 2002
tarihli çalışması ayaktan tedaviye başvuran psikotik
bozukluk tanılı kadınların dahil edildiği bir çalışmadır. Bu çalışmada psikotik bozukluğu olan kadınlarda fiziksel şiddete maruz kalma düzeyi yüksek bulunmuştur. Ancak bu çalışmada da psikotik
bozukluğu olanlar örneklemin sadece %2.7’sini
oluşturduğundan benzer bulguların varlığı psikotik bozukluk tanısı almış daha büyük örneklemlerle
kontrol edilmelidir (Akyüz, Kuğu, Doğan ve ark.
2002).
Psikotik bozukluğu bulunan hastalarda gerçeği
değerlendirmede aksamalar bulunur. Bu aksamalardan dolayı travma yaşantısına dair güvenilir
bilgi sağlanıp sağlanamayacağı ile ilgili çalışmalar
yürütülmüştür. Travma yaratan yaşantıya ilişkin
bilgilerin güvenilirliği ile ilgili riskin olduğundan
fazla bildirim değil, ancak var olandan daha düşük
bildirim yönünde olduğunu ortaya koyan çalışmalar bulunmaktadır (Read ,Van Os, Morrison ve ark.
2005). Cinsel istismara ilişkin hatalı bildirimlerin
şizofreni hastalarında sıklığının toplum genelinden
farklı olmadığının gösteren çalışmalar da bulunmaktadır (Darves-Bornoz, Lamperiere, Degiovanni ve ark. 1995). Darves-Bornoz ve arkadaşlarının
1995 tarihli yayınladıkları çalışmasında şizofreni
tanısı konmuş 64 kadın hastanın %36’sının erişkinlik döneminde cinsel şiddete maruz kaldığı, cinsel
şiddete maruz kalmanın, madde bağımlılığı, daha
erken yaşta hastalanma ve intihar girişimi ile ilişkili
olduğu, yaşamları boyunca tecavüze maruz kalma
oranının %23 olduğu ortaya konmuştur. Şizofreni
tanısı konmuş kadınlarda, bipolar tanılı olanlardan
farklı olarak, tecavüzün tekrarladığı saptanmıştır
(Darves-Bornoz, Lamperiere, Degiovanni ve ark.
1995).
Miller ve Finnerty’nin 1996’da gerçekleştirdikleri çalışmada şizofreni tanılı 44 hamile kadının
%33’ünün eşlerinden (evli ya da değil) şiddet gördüğü saptanmıştır(Miller ve Finnerty, 1996).
Bir toplum içi ruh sağlığı merkezine başvuran hasta RCHP 4:1-2 2010
9
Tekrarlayıcı Nitelikte Bir Travma Olarak Aile İçi Şiddetin Psikoz İle İlişkisi
grubunda yapılan bir çalışmada şizofreni ve şizoaffektif bozukluk tanısı konmuş hastaların %29’unun
erişkinlikte cinsel şiddete, %27’sinin fiziksel şiddete maruz kaldığı saptanmıştır. Fiziksel yakınlığın duygusal yakınlıkla mı ilişkili olduğu yoksa istismar
niyeti mi içerdiğini ayırt etmede zorlanan bu hastaların, tekrarlayan travma mağduru olma risklerinin
fazla olduğu belirtilmiştir (Kaplan, Anis, Lipschitz
ve ark.1995).
ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMASI VE PSİKOZ
Çocukluk döneminde şiddete tanıklık etme ya da
şiddete maruz kalma erişkin yaşamda psişik yapıyı
belirleyen etmenlerden biridir. Çocukluk döneminde istismara uğrayanlarda erteleme ve inhibisyon kapasitesinde yetersizlik, sözel ifade ile ilişkili yüksek
bilişsel yeteneklerde sorunlar, dikkatin sürdürülmesinde zorlukların olduğu ve dikkatin çelinebilir
oluşunun arttığı gözlemlenmiştir (Navalta, Polcari,
Webster ve ark 2006). Çocukların şiddet ve istismara maruz kaldığı durumlarda şiddeti uygulayanın
ebeveynlerden biri ya da her ikisi olması en sık gözlenen durumdur. Turla ve arkadaşlarının 2010 tarihli çalışmasında üniversite öğrencisi olan 988 katılımcının 527’sinin (erkeklerin %64’ü ve kadınların
%41.6’sının) çocukluk döneminde ebeveynlerinden
fiziksel şiddet gördüğü, daha sık olarak annelerin
kız çocuklarına, babaların erkek çocuklarına fiziksel şiddet uyguladığı saptanmıştır (Turla, Dündar ve
Özkanlı 2010). Psişik yapısı henüz gelişmekte olan
çocuğun gelişimi böyle bir travma ile aksamalara
uğrar (Vahip 2002), gelişimsel dönemlerde uygun
özdeşim modellerinden mahrum olma davranışsal
ve duygulanımsal bozukluklara yatkınlığı arttırır
(Read 1998).
Psikotik semptomların travma ile ilişkisini araştıran
çalışmalarda psikoz tanısı konmuş kişilerde işitsel
varsanıların ortaya çıkmasından önce maruz kalınan
çocukluk çağındaki cinsel istismarın normal popülasyona göre daha sık olduğu saptanmıştır (Read ve
Ross 2003).
Travmaya maruz kalan bireylerde psikoza yatkınlığı
belirleyebilen ve psikoz gelişiminde önemli olabileceği düşünülen nörogelişimsel etmenleri ele alan
araştırmalara son yıllarda ağırlık verilmiştir.
Navalta ve Polcari 2006 yılında üniversite öğrenimi
süren 18-22 yaşları arasındaki kadınlarla gerçekleştirdikleri çalışmalarında çocukluk çağında yaşanan
cinsel istismarın beyin yapısında EEG ve beyin gö10
RCHP 4:1-2 2010
rüntüleme yöntemleri ile gösterilebilen değişimlere
(EEG’de sol prefrontal bölgede belirgin anormali,
temporal-lob epilepsi-benzeri semptomlarda artış,
sol hipokampus hacminde azalma, serebellar vermisin paramagnetik özelliklerinde değişiklik, kortikal bölüm hacim, simetri ve nöronal yoğunlukta
anormali) yol açtığını belirtmişler ve nöropsikolojik
gelişimde aksamaların oluştuğunu ve bu durumun
nörokognitif etkilerinin erişkin dönemde de sürdüğünü ortaya koymuşlardır (Navalta, Polcari, Webster ve ark. 2006).
Travmaya maruz kalmanın psikotik semptomlar ve
psikotik bozukluklarla ilişkisini ele alan çalışmalar
son yıllarda artış göstermiştir, bu alanda çocukluk
çağı travmaları ile psikotik bozuklukların ilişkisini
ortaya koyan çalışmalar bulunmaktadır (Faust ve
Stewart 2008). Çocukluk çağında başladıysa gelişimsel aksamalarla erişkin hayatta da etkisini sürdüren bir olgu olarak aile içi şiddeti konu alan çalışmalar görece daha azdır (Read 1998), (Shack, Averill,
Kopecky ve ark. 2004).
2007’de Rosenberg ve arkadaşlarının şizofreni tanısı
konmuş 569 hasta ile gerçekleştirdikleri çalışmada
katılımcıların %56’sı çocukluk döneminde fiziksel
şiddete maruz kaldığını, %49’u da aile içi şiddete
tanıklık ettiğini belirtmişlerdir (Rosenberg, Lu, Mueser ve ark. 2007). ABD popülasyonunda fiziksel
şiddete maruz kalma prevalansının %11; çocukluk
döneminde aile içi şiddete tanıklık durumunun prevalansının %13 olduğu saptanmıştır (Felitti, Anda ve
Nordenberg 1998). Rosenberg ve arkadaşları 2007
tarihli çalışmalarında şizofreni tanılı hasta grubunda
çocukluk çağındaki olumsuz yaşam olaylarının sıklığının normal popülasyondan daha yüksek olduğu
görülmektedir. Rosenberg çalışmasında çocukluk
dönemindeki olumsuz yaşam olaylarının yineleme
düzeyiyle, erişkin dönemde ruhsal ve fiziksel sağlık
durumundaki bozulmanın ve sosyal işlevsellik düzeyinde düşüklüğün ilişkili olduğu sonucunu bildirmiştir (Rosenberg, Lu, Mueser ve ark. 2007).
Geçmişte istismar yaşama durumu hastaların güncel
klinik semptomlarına yansımaktadır. Read ve arkadaşlarının 2005 tarihli çalışmalarında çocukluk çağı
istismarının erişkin dönemde psikotik bozukluklar
ve şizofreni ile ilişkili olduğu, özellikle çocukluk
döneminde cinsel istismar yaşantısının ileriki yıllarda eleştirel ya da emir veren sesler duyma ile belirgin
olarak ilişkili olduğu bulgusuna varılmıştır. Psikotik semptomların ilk ortaya çıktığı yaş travmaya ma-
Meltem Temiz Ozaner, Emrem Bestepe, Ayla Yazıcı, Özlem Yıldız, Şahap Nurettin Erkoç
ruz kalanlarda daha erkendir, kliniğe yatış sıklığı ve
süreleri uzamıştır ve özellikle işitsel varsanılar daha
şiddetli ve ısrarlıdır. Çocukluk döneminde şiddete maruz kalmanın psikiyatrik hastalıkla ilişkili olmanın yanı sıra, erişkin dönemde de şiddete maruz
kalma ve travma ile ilişkili olduğu belirtilmektedir
(Read, Van Os, Morrison ve ark. 2005).
Faust ve Stewart 2008’de bir toplum ruh sağlığı
merkezinde tedavi görmekte olan TSSB tanılı 20
çocuk ile psikotik bozukluk tanısı konmuş 20 çocuk ve anneleri ile görüşüp yaptıkları çalışmalarında
psikotik bozukluk tanısı konmuş çocukların TSSB
tanısı alan çocuklardan daha erken yaşta istismara
uğradıklarını bulmuşlardır. Aynı çalışmada psikotik
bozukluk tanısı konmuş gruptaki aile içi çatışma
düzeyinin TSSB tanılı gruptan daha yüksek bulunduğu bildirilmiştir (Faust ve Stewart, 2008). Spauwen ve arkadaşlarının 2006’daki çalışmalarında da
13 yaşından daha önce travmaya maruz kalma ile
psikotik semptomların şiddeti ilişkili bulunmuştur
(Spauwen, Krabbendam, Lieb ve ark. 2006).
Livingstone, yatırılarak tedavi gören 6-12 yaşlarındaki 100 çocukla yaptığı çalışmasında cinsel şiddete
maruz kalan çocukların %77’sine psikotik bozukluk
tanısı konduğunu, şiddete maruz kalmayanlarda ise
bu oranın %10 olduğunu bildirmiştir (Livingstone,
1987).
Shack ve arkadaşlarının 2004’deki çalışmalarında
hastaların istismar öyküsü bulunup bulunmadığını
bilmeyen klinik ekibin hastanın başvuru sırasındaki
duygulanımsal zorlanma derecelerini değerlendirmeleri istenmiştir. Sağlık ekibinin bildirimleri incelendiğinde, daha fazla zorlanma yaşadığına ilişkin
gözlem belirtilen hastaların gerçekte hem cinsel hem
de fiziksel istismar öyküsü bulunanlar olduğu saptanmıştır. (Shack, Averill, Kopecky ve ark. 2004).
Read ve arkadaşlarının 1999 yılında yayınlanan çalışmalarında bir psikiyatri kliniğinde yatarak tedavi görmekte olan 100 ardışık hasta incelenmiştir.
Çocukluk döneminde fiziksel ya da cinsel istismara
maruz kalma yaşantısı bildirilen 22 hastadan 17’sinde şizofreninin 3 pozitif semptomundan (varsanılar,
sanrılar ve düşünce bozuklukları) en az birinin bulunduğu saptanmıştır. Tanımlanan pozitif semptomların yarısının içeriği istismar ile ilişkili bulunmuştur. Cinsel istismara maruz kalanlarda özellikle
varsanıların sanrılardan ve düşünce bozukluklarından daha sık bulunabileceği, sanrıların ile daha sık
olarak fiziksel istismara maruz kalma ile ilişkili ola-
bileceği yolunda sonuçlar ileri sürülmüştür (Read ve
Argyle 1999). Kilcommons ve arkadaşlarının 2005
tarihli çalışmalarında fiziksel istismara maruz kalma
ile pozitif psikotik semptomların, cinsel istismara
maruz kalma ile de varsanıların ilişkili olabileceği
bulgusu yinelenmiştir (Kilcommons ve Morrison
2005).
TRAVMA VE PSİKOZ İLİŞKİSİNDE OLASI
NÖROKOGNİTİF BAĞLANTILAR
Tavma ile düşünce bölünmeleri ve psikoz arasındaki ilişki farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Travmaya
dair anıların flashback şeklinde düşünceleri bölmesi
ve aşırı uyarılmışlık semptomları zorlanmayı arttırarak psikoz atağına yatkınlık yaratabilirken, kaçınma
semptomları evden çıkmayı ve sağlık hizmetlerine
ulaşmayı zorlaştırarak tedavi uyumunu bozabilir ve
rahatlama amacıyla madde ve alkol kötüye kullanımı ile sonuçlanabilir (Steel, 2005).
Psikotik semptoların travma ile ilişkisini araştıran
çalışmalarda psikoz tanısı konmuş kişilerde işitsel
varsanıları önceleyen çocukluk çağı cinsel istismarının normal popülasyona göre daha sık olduğu saptanmıştır (Read ve Ross 2003). Tekrarlayıcı özelliği
olan aile içi şiddete maruz kalma durumu özellikle
çocukluk döneminde başladığında süreğen bir stres
(zorlanma) etmeni olacağından glukokortikoidlerin uzun süreli yüksek düzeyde salınımı sonucu
hipotalamik- hipofizer-adrenal aksın işleyişinde
baskılanmaya yol açarak kişinin gelişimini sekteye
uğratabilir. Bu değişim psikozun nörofizyolojisinde
önemli rolü olan dopaminerjik sistem anormalliklerine yol açıyor olabilir (Spauwen, Krabbendam,
Lieb ve ark. 2006). Düşmanca ve eleştirel nitelikteki
işitsel varsanıların temelinde önceki yıllarda deneyimlenen sosyal ilişkilerde tehdit edici, aşağılayıcı
ya da rahatsız edici yaşantıların düşünceleri bölmesi
yer alabilir (Morrison,2001). Steel 2005 tarihli çalışmasında Travma Sonrası Stres Bozukluğunda “sıcak
anı”-“hot spots” adını verdiği istismar ya da diğer
travmatik yaşantının bölücü nitelikte düşünce akışını bozması ile psikotik semptomların benzerliğine
nöro-kognitif alanda açıklama getirmeye çalışmıştır. Normalde anıların düzenlenerek hafızada saklanması ve yeni deneyimlerle ilişkilendirilmesinde
hipokampüs devredeyken “sıcak anı” billgisinin depolanmasında amigdalayı içeren kısa devre oluşur.
Bu kısa devre nedeniyle travmatik olayın bir yönü,
bu olaya dair diğer bilgilerden ayrı işlenir ve bütünleştirilemez, istemsiz ve rahatsız edici şekilde su
RCHP 4:1-2 2010
11
Tekrarlayıcı Nitelikte Bir Travma Olarak Aile İçi Şiddetin Psikoz İle İlişkisi
yüzüne çıkmayı- çıkıp durmayı sürdürür. Psikotik
bozukluk tanısı konmuş kişilerle yapılan deneysel
çalışmalarda gösterilmiş, gelen uyarıyı eşzamanlı
gelen bir başka uyaranla ilişkilendirebilme kapasitesindeki azalmanın benzer bir mekanizmaya bağlı
olabileceği öne sürülmüştür (Steel, 2005).
TARTIŞMA
Erişkin dönemde şiddete maruz kalma, kendi başına psikiyatrik hastalıkla ilişkili olmanın yanı sıra çocukluk döneminde şiddete maruz kalma ve travma
ile de ilişkilidir (28). Jansen ve arkadaşları yaşları 18
ila 64 arasında değişen 4045 olguyu çocukluk döneminde istismara maruz kalma ve psikotik semptomların ortaya çıkması bakımından inceledikleri 2004
tarihli çalışmalarında travma psikoz ilişkisinin travmanın dozuyla bağlantısını göstermişlerdir(Janssen,
Krabbendam ve Bak 2004).
Psikoz ile travmanın ilişkisi incelenirken kesişim
noktaları bulunabileceğinden TSSB kliniğinde gözlenen bazı semptomların akılda tutulması yararlı
olacaktır. Psikotik bozukluk tanısı konmuş bireylerde gelen uyarıyı işleme ve eski deneyimlerle bütünleştirmede aksamalar bulunduğu saptanmıştır. Bütünleştirmedeki bu aksama şizofreni hastalığı olan
kişilerle sınırlı değildir. Psikotik yaşantıların sadece
psikotik tanı sınıflandırmalarındaki hasta kişilerde
bulunmadığını, normal popülasyonda da şizofreninin pozitif semptomlarının “seyreltilmiş” hali olarak
bulunabilen bir süreklilik spektrumunun bulunduğunu ileri süren Steel telapatiye inanma, kendi
düşüncelerini duyma, neredeyse inandırıcı gündüz
düşleri görme gibi yaşantıların sorgulanması ile şizotipi derecesinin değerlendirilebileceğini söyler.
Yüksek şizotipi özelliği gösteren bireylerde travma
sonrasında “sıcak anı”lar daha fazla olabilir, düşük
şizotipi özelliği gösterenlere göre daha kolay tetiklenebilir nitelikte olabilirler ve bölücü nitelikteki bu
anıları güncel uyaranlardan ayırt etmek daha zor
olabilir (Steel, 2005).
Önlenebilir bir travma olan aile içi şiddetin nesiller
arası aktarım nedeniyle de her iki cinsiyet üzerine
uzun süreli olumsuz etkileri vardır. Bununla birlikte
yatarak tedavi görmekte olan kadın ve erkek hastaların çocukluk döneminde şiddete maruz kalma
bildirimleri arasında farklılık bulunmaktadır. Kadın
cinsiyette cinsel istismara maruz kalma dönemi tüm
hayatı kapsayabilir ve sıklıkla yakın çevreden aileden bir erkek şiddeti uygulamaktadır. Kadınların,
12
RCHP 4:1-2 2010
istismar ilişkilerinden kendilerini sıyırmadaki bu
güçlük erkeklerden farklı olarak ilişkileri sürdürme,
tamir etme eğiliminin kadınlarda daha fazla olması
ile ve bu durum da psikolojik gelişim sırasındaki
diğer etmenler yanında kültürel etmenler ve ortamla ilişkili görünmektedir (Vahip, 2002). Hem cinsel
hem de fiziksel şiddete maruz kalmış kadınlarda psikiyatrik hastalıkların sıklığı ve semptomları şiddete
maruz kalmamış kadınlarla kıyaslandığında belirgin
derecede yüksektir. Erkeklerde istismara maruz kalmanın davranım bozuklukları, madde kötüye kullanımında artışa neden olması daha muhtemeldir ve
bu nedenle erkeklerde klinik psikopatolojilerin tanıları konmadan önce yasal sorunlar ortaya çıkabilir
(Finkelhor, 1990).
Psikotik bozukluğu bulunan hastaların öyküsünde
yaşamlarının bir bölümünde aile içi şiddete maruz
kalma normal popülasyona göre daha sıktır. Çocukluk çağında şiddete maruz kalma ileriki yılları belirleyen bir deneyim olabilir. Çocukluk dönemi istismar öyküsü bulunanlarda erişkin yaşamda şiddete
maruz kalma ve psikotik bulgulara rastlama oranı
çocukluk döneminde böyle bir yaşantısı olmayanlara göre daha yüksek düzeydedir. Deneyimlenen
travmanın nörogelişimsel düzeydeki etkileri psikotik bozuklukların ortaya çıkma olasılığını arttırıyor
olabilir.
Erişkin dönemde şiddete maruz kalma ile psikotik
semptomlar arasında ilişki bulunmaktadır. Psikotik
bozukluk tanısı konan kişilerde hastalık öncesi ve
sonrasında şidddete maruz kalma düzeylerini karşılaştıran çalışmalara ihtiyaç vardır.
Aile içi şiddet toplum ruh sağlığı açısından önemli
bir sorun oluşturmaktadır. Farklı meslek gruplarının (basın-yayın, hukuk, sağlık, sosyal hizmetler)
işbirliği ile aile içi şiddet önlenebilir. Bu alanda yapılacak kapsamlı ve uzun süreli çalışmalar travma
ile psikoz arasındaki ilişkiyi ve nörogelişimsel basamakları aydınlatmada yardımcı olabilir ve koruyucu
ve önleyici sağlık destek sistemlerinin geliştirilmesine ışık tutabilir.
Meltem Temiz Ozaner, Emrem Bestepe, Ayla Yazıcı, Özlem Yıldız, Şahap Nurettin Erkoç
KAYNAKLAR
Akyüz G, Kuğu N, Doğan O, Özdemir L. Bir Psikiyatri Polikliniğine Başvuran Evli Kadın Hastalarda
Aile İçi Şiddet, Evlilik Sorunları, Başvuru Yakınması
ve Psikiyatrik Tanı. Yeni Symposium 2002; 40(2):
41-48.
Avdibegovic E, Sinanovic O. Consequences of domestic violence on women’s mental health in Bosnia and Herzegovina. Croat Med J. 2006; October;
47(5): 730–741.
Bebbington PE. Psychosis, victimisation and childhood disadvantage. The British Journal of Psychiatry 2004; 185: 220-226.
Brewin C, Andrews B, Valentine J. Meta-analysis of
risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma exposed adults. J Consult Clin Psychol 2000;
68:748-66.
Darves-Bornoz JM, Lamperiere T, Degiovanni A, ve
ark. Sexual victimization in women with schizophrenia and bipolar disorder. Social Psychiatry and
Psychiatric Epidemiology 1995; 30:78-84.
Dünya Sağlık Örgütü. Violence against women,
WHO Consultation 1996; Geneva.
Edleson JL, Eiskovits ZC. Future interventions with
battered women and their families. SAGE Publications, London, 1996; p.105-125
and female verbal aggression. Journal of Marriage
and Family. 2004;2(3):669-682.
Heisse L. Violence against women:the hidden burden. World Health Statistics Quarterly 1993;46(1):
78-85.
Janssen I, Krabbendam L, Bak M, Childhood abuse as a risk factor for psychotic experiences. Acta
Psychiatr Scand 2004; 109:38-45.
Juninger J. Psychosis and violence: the case for a
content analysis of psychotic experience. Schizophrenia Bulletin 1996; 22(1): 91-103.
Kaplan ML, Anis GM, Lipschitz DS, ve ark. Suicidal behavior and abuse in psychiatric outpatients.
Comprehensive Psychiatry 1995; 36:229-235.
Kilcommons AM, Morrison AP, Relationships between trauma and psychosis: an exploration of cognitive and dissociative factors. Acta Psychiatr Scand
2005;112:351-359.
Leff J, Vaughn C. The role of maintenance therapy
and relatives’ expressed emotion in relapse of schizophrenia: a two year follow up. The British Journal
of Psychiatry 1981;139:102-104.
Livingstone R. Sexually and physically abused children. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry 1987; 26:413-415.
Ellason JW, Ross CA. Childhood trauma and
psychiatric symptoms. Psychological Reports 1997;
80:447-450.
Miller LJ, Finnerty M. Sexuality, pregnancy, and
childbearing among women with schizophreniaspectrum disorders. Psychiatr Serv 1996;47:502506.
Faust J,Stewart LM. Impact of child abuse timing
and family environment on psychosis. Journal
of Psychological Trauma, 2008; Volume 6, Issue
2-3:65-85.
Morrison AP, Interpretation of intrusions in psychosis: an integrative cognitive approach to psychotic
symptoms. Behaviour and cognitive Psychotherapy
29, 257-276.
Felitti V.J., Anda R.F., Nordenberg D. Relationship
of childhood abuse and household dysfunction to
many of the leading causes of death in adults: the
Adverse Childhood Experiences Study. American
Journal of Preventive Medicine. 1998; 14:245-258
Morrison AP, Frame L, Larkin W. Relationships between trauma and psychosis: a review and integration. Br J Clin Psychol. 2003 Nov; 42:331-353
Finkelhor DL, Early and long -term effects of child
sexual abuse: An update. Professional Psychology
Research and Practice. 1990; 21(5):325-330.
Gavazzi SM, McKenry PC, Jacobson JA. Mopdelling the effects of expressed emotion, psychiatric
symptomology, and marital quality levels on male
Mozny P, Votypkova P. Expressed emotion, relapse
rate and utilization of psychiatric inpatient care in
schizophrenia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol.
1992; 27:174-179.
Navalta C P, Polcari A, Webster D, ve ark. Effects of
childhood sexual abuse on neuropsychological and
cognitive function in college women. J Neuropsy-
RCHP 4:1-2 2010
13
Tekrarlayıcı Nitelikte Bir Travma Olarak Aile İçi Şiddetin Psikoz İle İlişkisi
chiatry Clin Neurosci. 2006 February; 18:45-53.
O’Brien MP,Gordon JL, Bearden CE, ve ark. Positive family environment predicts improvement in
symptoms and social functioning among adolescents at imminent risk for onset of psychosis. Schizophrenia Research 2006; 81,2: 269-275.
Read J. Child abuse and severity of disturbance
among adult psychiatric inpatients. Child Abuse
and Neglect 1998; 359-368.
Read, J, Argyle N. Hallucinations, delusions and
thought disorder among adult psychiatric inpatients
with a history of child abuse. Psychiatry Services.
50: 1467-1472, November 1999
Read J. Van Os J, Morrison A.P., Ross C.A., “Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications.
ACTA Psychiatrica Scandinavica 2005:112:330350
Read J, Ross CA. Psychological trauma and psychosis: another reason why people diagnosed schizophrenic must be offered psychological therapies. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and
Dynamic Psychiatry 2003; 31(1):247-268
Rosenberg SD, Lu W, Mueser KT, ve ark. Correlates of adverse childhood events among adults with
schizophrenia spectrum disorders. Psychiatric Services 2007; 58(2):245-253
Shack AV, Averill PM, Kopecky C, ve ark. Prior history of physical and sexual abuse among the psychiatric inpatient population: a comparison of males
and females. Psychiatric Quarterly 2004; volum 75,
no. 4
Spauwen J, Krabbendam L, Lieb R, ve ark. Impact of psychological trauma on the development
of psychotic symptoms: relationship with psychosis proneness. British Journal of Psychiatry, 2006;
188:527-533
Steel, C.,” Trauma Related Intrusions and Psychosis:
An Information Processing Account” , Behavioural
and Cognitive Psychotherapy, 2005, 33, 139-152
Swanson J, Borum R, Swartz M, et al. Violent behavior preceding hospitalization among persons
with severe mental illness. Law and Human Behavior1999;23,2: 185-204
14
RCHP 4:1-2 2010
Turla A, Dündar C, Özkanlı Ç, Prevalence of Childhood Physical Abuse in a Representative Sample of
College Students in Samsun, Turkey, Journal of Interpersonal Violence July 2010 vol. 25 no. 7 12981308
Tüzer V, Zincir S, Başterzi AD, ve ark. Şizofreni hastalarında aile ortamı ve duygu dışavurumunun değerlendirilmesi. Klinik Psikiyatri 2003; 6:198-203
Vahip I, Evdeki şiddet ve gelişimsel boyutu: farklı
bir açıdan bakış, Türk Psikiyatri Dergisi 2002;13(4):
312-319
İlk Psikiyatrik Belirtilerle
Başvuran Subakut Sklerozan
Panensefalit: İki Olgu Sunumu
Şermin Yalın*, Melike Ceyhan Balcı Şengül**, Kemal Kaya**, Cem Şengül***
ABSTRACT SUBACUTE SCLEROSING PANENCEPHALITIS WITH PSYCHIATRIC
MANIFESTATIONS: TWO CASE REPORTS
Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) is a rare chronic, progressive encephalitis
that affects primarily children and young adults, caused by a persistent infection of
immune resistant measles virus. Although the symptoms of the disease differ from visual
problems to epileptic seizures and extra pyramidal system disturbances, SSPE rarely
manifests with psychiatric symptoms. In this report we presented two cases of SSPE with
psychiatric manifestations.
ÖZET Subakut sklerozan panensefalit (SSPE), immun dirençli kızamık virüsünün süreğen
enfeksiyonunun sebep olduğu çocukları ve genç erişkinleri etkileyen, nadir görülen kronik,
ilerleyici bir ensefalit tablosudur. Hastalığın belirtileri görme problemlerinden, epileptik
nöbetlere ve ekstrapiramidal sistem bozukluklarına kadar değişiklik göstermekle birlikte
nadiren psikiyatrik belirtilerle başlayabilir. Bu yazıda psikiyatrik belirtiler ile ortaya çıkan 2
SSPE olgusunu sunmayı amaçladık.
GİRİŞ:
Subakut sklerozan panensefalit (SSPE), merkezi sinir siteminin kızamık virüsü ile oluşan, sistemik kızamık enfeksiyonunu ve ya aşılanmayı takiben 1-10
yıllık latans döneminden sonra ortaya çıkan, nadir,
yavaş ilerleyici seyir gösteren, ölümle sonuçlanan nörodejeneratif bir hastalıktır (Tarsuslu ve ark. 2007).
Görülme yaşı 2 ile 32 gibi geniş bir aralıkta verilse
de, en sık 5–15 yaş arasında izlenir. Son epidemiyolojik veriler başlangıç yaşının giderek düştüğünü
işaret etmektedir (Tatlı ve ark. 2003). Kızamığın endemik olduğu bölgelerde sıklık 1:1000.000 olarak
öngörülmektedir. Genellikle kızamık virüsüyle karşılaştıktan yıllar sonra ilk bulgu ortaya çıkar. Davranış değişiklikleri, myoklonus, mental gerileme, nö-
Keywords
SSPE,
Mania,
Psychosis
Anahtar Kelimeler
SSPE,
Mani,
Psikoz
betler, ekstrapiramidal bozukluk bulguları, görme
bozukluğu ilk bulgulardır. Ancak literatürde bazen
çok daha hızlı seyirli, atipik klinik gösteren olgu sunumları da bulunmaktadır (İlhan ve ark. 2008).
Kızamık virüsü paramiksovirus grubunda yer alan
bir RNA virüsü olup, enfeksiyondan yıllar sonra ortaya çıkabilen yavaş seyirli ve fatal bir ensefalit olan
SSPE’e neden olur. SSPE ilk kez Dawson tarafından
1933 yılında tanımlanmıştır (Dawson 1933). SSPE
tanısı tipik klinik, EEG bulguları ve BOS özellikleri
ile birlikte konur. Klinik olarak hastalık kişilik değişiklikleri, mental dezoryantasyon, myoklonik nöbetler ve diğer nörolojik defisitlerle karakterizedir
(Tekşam ve Çakır 2006). Jabbour SSPE kliniğini 4
evreye ayırmıştır; evre 1 genellikle sinsi başlangıçlı,
* Uzman Dr, Denizli Devlet Hastanesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği
** Uzman Doktor, Denizli Devlet Hastanesi Psikiyatri ve AMATEM Kliniği
***Yard. Doç. Dr. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fak. Psikiyatri Anabilim Dalı
İlk Psikiyatrik Belirtilerle Başvuran Subakut Sklerozan Panensefalit: İki Olgu Sunumu
yavaş seyirli olup, kişilik değişiklikleri ve/veya davranış bozuklukları görülür. Evre II’de myoklonus,
ciddi epileptik nöbetler, atoni, bilişsel bozulmalar,
evre III’de ekstrapiramidal ya da piramidal bozukluklar, rijidite progresif cevapsızlık, evre IV’te ise
deserebresyon rijiditesi, artan hipotoni, solunum,
yutma güçlüğü, koma ve ölüm görülür (Jabbour
ve ark. 1972, Garg 2002, Tepebaşılı ve ark. 2003).
BOS ve serumda antikızamık antikorlarının titresinin yüksek olması SSPE için tanı koydurucudur.
EEG bulguları erken evrede normal olabilmekle beraber karakterize EEG örüntüsü jeneralize, kısa, bilateral, senkronize patlama şeklinde keski dalga ve/
veya yavaş dalga kompleksi şeklinde izlenir (Garg
2002, Tepebaşılı ve ark. 2003). Hastalık genellikle
davranış sorunları, bilişsel bozukluk, ardından ekstremitelerden başlayıp gövdeye yayılabilen myoklonus, sonrasında nöbetlerle seyreder. Bazen hemiparezi, serebellar ataksi, ensefalopati, makular retinitis
gibi bulguların yanı sıra psikiyatrik belirtilerle de
başlayabilmektedir.
Bu yazıda ilk kez psikiyatrik belirtilerle başvuran 2
SSPE olgusu sunulması amaçlanmıştır.
OLGU SUNUMLARI:
Olgu 1: C.Ç, 05.10.98 doğumlu, erkek hasta,4.sınıf
öğrencisi, ailesiyle birlikte yaşıyor. İlk kez Haziran
2009’da Denizli Devlet Hastanesi çocuk psikiyatrisi polikliniğine ders başarısında düşme, konuşmasında yavaşlama zaman zaman duraklama, hayaller
görme, kötülük görme düşüncesi yakınmalarıyla
ailesi eşliğinde başvurmuştur. Alınan öyküde yakınmalarının 3 ay önce davranış değişiklikleri ile başladığı, ders durumunun kötüleştiği, konuşmasında
duraklamalar olduğu, sürekli uyuma isteği olduğu,
hayaller görmeye başladığı, yakınlarının ve arkadaşlarının kendisine kötü davrandığı düşüncelerinin
olduğu belirtilmektedir. Bu yakınmalarla 2 ay önce
bir nöroloji kliniğine başvuran, EEG’de epileptiform bozukluk saptanması üzerine sodyum valproat
500mg/gün başlanan, ancak klinik düzelme olmayan hasta psikiyatrik değerlendirme için kurumumuza yönlendirilmiştir. Yapılan ruhsal muayenede,
genel görünümü yaşıyla uyumlu, klinik olarak zeka
düzeyi normal, giyimi sosyokültürel durumu ile
uyumlu, özbakımı azalmış, hareketleri yavaş, alçak
ses tonunda akıcı olmayan miktarı azalmış konuşması dikkat çekici idi. Düşünce akışında işitsel ve
görsel algı kusuru (tanımadığı insanlar görme, kötü
şeyler söyleyen sesler duyma), düşünce içeriğinde
16
RCHP 4:1-2 2010
paranoid ve perseküsyon sanrıları, affektinde küntlük, psikomotor yavaşlık ve hipersomnia mevcut idi.
Özgeçmiş ve soygeçmişinde özellik saptanmadı.
Bu bulgular ile hastaya psikotik bozukluk ön tanısı
ile risperidon 1mg/gün başlanmış, EEG ve kranial
MRG (manyetik rezonans görüntüleme) tetkikleri
yeniden istenmiştir. 09.06.09 tarihli EEG ve kranial
MRG sonucu normal olarak saptanmıştır. İzlemde
olguya risperidon aşamalı 3 mg/gün çıkılmıştır. Fakat anlamlı düzelme olmaması ve tabloya ataksi ve
bilinç değişikliklerinin eklenmesi üzerine bir çocuk
eğitim ve araştırma hastanesine yönlendirilen hastanın yapılan nörolojik muayeneler ve BOS (beyin
omurilik sıvısı) incelemesi sonucunda SSPE tanısı
konmuştur.
Olgu 2: S.Ç. 13.07.97 doğumlu, kız, öğrenci (ama
epileptik atak sıklığı nedeniyle okula devam edemiyor), ailesiyle birlikte yaşıyor. İlk kez Mart 2009 tarihinde özel eğitim raporu istemiyle Denizli Devlet
Hastanesi çocuk psikiyatrisi polikliniğine başvurmuştur. Alınan öyküde hastanın 3,5 aylıktan itibaren epilepsi tanısıyla izlendiği, 7 yaşından itibaren
nöbetlerinin arttığı, son 1 yıldır aşırı hareketlilik,
çok konuşma, uyku ihtiyacında azalma, kendine
bakımda artış olduğu, sürekli alışveriş yapma isteği olduğu öğrenilmiştir. Yapılan ruhsal muayenede, genel görünümü yaşıyla uyumlu, klinik olarak
zekâ düzeyi sınır, giyimi sosyokültürel durumu ile
uyumlu, özbakımı artmış, hareketli, konuşma hızı
ve miktarı artmış, psikomotor aktivitesi artmış,
uyku ihtiyacı azalmış, amaca yönelik eylemleri artmış, engellenme eşiği düşmüş, duygudurumu öforik
zaman zaman irritabl idi. Özgeçmişinde 3,5 aylıktan
itibaren epilepsi tanısı ile tedavi görüyormuş. Soygeçmişinde dedede epilepsi öyküsü mevcut imiş.
Bipolar bozukluk manik atak ön tanısıyla olanzapin
5mg/gün başlanmıştır. Klinik izlemde mani belirtileri ortadan kalkan hastanın, nöbetlerinin sıklaşması nedeniyle çocuk nörolojisi bölümü bulunan bir
üniversiteye giden hastaya yapılan BOS incelemesi
sonucunda SSPE tanısı konmuştur.
TARTIŞMA:
SSPE tüm dünyada gözlenen bir hastalık olup her yıl
az sayıda farklı görünümleri ile ilgili vaka sunumları
literatürde yer almaktadır. İlk kez psikiyatrik belirtilerle ortaya çıkan SSPE ile ilgili yayın sayısı çok
daha azdır. Biz literatürü incelediğimizde; şizofreni
benzeri psikoz ile başvuran 8, 9 ve 10 yaşlarında,
Şermin Yalın, Melike Ceyhan Balcı Şengül, Kemal Kaya, Cem Şengül
19 yaşında erkek hasta ve 21 yaşında bir kadın ve
bir erkek hasta ile 8 yaşında psikotik belirtiler ve
cinsel kötüye kullanımla başvuran, yine 21 yaşında
depresyonla başvuran bir kadın olgu, katatoni ile
başvuran 17 yaşında erkek hasta ve manik atak ile
başvuran 13 yaşında erkek hasta bildirimlerine rastladık (İlhan ve ark 2003, Jahnel 2003, Ducalf ve ark
1989, Salib 1988, Kaval ve ark 2006, Khandelwal ve
ark. 2003). Bizim iki olgumuzda ise hastalarda öncelikle erken başlangıçlı psikotik bozukluk ve bipolar bozukluk tanıları düşünülmüş, yapılan ileri analizler sonrasında hastalara SSPE tanısı konulmuştur.
Literatürde, öncelikle psikoz tanısı konulan daha
sonra SSPE olduğu anlaşılan 6 ve öncelikle duygudurum bozukluğu tanısı konulan daha sonra SSPE
olduğu anlaşılan 3 hasta bildirilmiştir. Literatürdeki vakaların bir kısmında psikiyatrik belirtilerin
hemen ardından nörolojik belirtiler ortaya çıkmış,
bazı vakalar ise yıllarca sadece psikiyatrik belirtilerle izlenmiştir. Bizim sunduğumuz iki olguda erken
başlangıçlı psikotik bozukluk ve bipolar bozukluk
düşünülmüş ve antipsikotik ilaç sağaltımı yapılmıştır. İlk olgu antipsikotik sağaltımına yetersiz cevap
vermiş ve tedaviye ek nörolojik belirtilerin eklenmesi üzerine başvurduğu bir çocuk eğitim araştırma
hastanesinde SSPE tanısı konmuştur. İkinci olguda
bipolar bozukluk manik atak tanısı düşünülmüş
ve olanzapin 5mg/gün ile hastanın manik belirtileri belirgin olarak düzelmiş ancak hastanın epileptik nöbet sayısının artması üzerine başvurduğu bir
üniversite kliniği tarafından SSPE tanısı konmuştur.
Her iki tablonun da psikiyatrik belirtilerle başlaması
ve uzun süre çocuk psikiyatrisi tarafından izlenmesi
ve literatürde benzer olgulara rastlanması, çocuk ve
ergenlerde tipik olmayan psikiyatrik şikâyetler ile
başvuran hastalarda SSPE tanısının akılda tutulması
gerekmektedir. Böylece hastaların tedavisine bir an
önce başlanabilinecek ve hastanın gereksiz tedaviler
ile zaman kaybetmesinin önüne geçilebilecektir.
KAYNAKLAR:
Dawson JR. Cellular inclusions in cerebral lethargic
encephalitis. Am J Pathol 1933; 7: 9-16.
Duncalf CM, Kent JN, Harbord M, Hicks EP.
Subacute sclerosing panencephalitis presenting as
schizophreniform psychosis. Br J Psychiatry 1989;
155: 557-559.
Garg RK. Subacute sclerosing panencephalitis Review Postgrad Med J 2002, 78;63-70
İlhan D, Dağlı S, Özbabalık D, Kılıçoğlu A. Atipik
başlangıçlı subakut sklerozan panensefalit Olgu Sunumu. Nöropsikiyatri Arşivi, 2008; 45. 146-8.
Jabbour JT, Duenas DA, Sever JL, Krebs HM, HortaBarbosa L. Epidemiology of subacute sclerosing
panencephalitis (SSPE). A report of SSPE registry.
JAMA1972; 220: 959-62
Jahnel M. Subacute Sclerosing Panencephalitis Presenting Initially as Schizophrenic Psychosis in a
19-Year Old Man. Psychiatr Prax. 2003; 30 (Suppl
2):70-72.
Kayal M, Varghese ST, Balhara YP. Psychiatric Manifestation of SSPE. J Neuropsychiatry Clin Neurosci
2006; 18: 560.
Khandelwal A, , Jain M, Niharika N, Jiloha RC. SSPE
presenting with psychiatric symptoms: Reports of
two cases Indian J of Psychiatry 2009; (suppl 2): 142.
Salib EA. Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE)
presenting at the age of 21 as a schizophrenialike
state with bizarre dysmorphophobic features. Br J
Psychiatry 1988; 152: 709-710.
Tarsuslu T, Mutlu A, Günel MK, Livalanelioğlu A.
The importance of physical therapy in progressive
brain diseases: two case reports of subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2007; 50: 114-117.
Tatlı B, Yılmaz K, Aydınlı N Çalışkan M, Özmen M.
Konjenital Kızamık Enfeksiyonu:14 aylık subakut
skleron panensefalit olgusu Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2003; 46: 287-290.
Tekşam M, Çakır B, Ağıldere AM. Erken dönem subakut sklerozan panensefalit tanısında proton MR
spektroskopi. Diagn Interv Radiol 2006; 12: 61-63.
Tepebasılı I, Çaksen H, Odabas D, Atas B, Akbayram S. Atipik Seyirli Subakut Sklerozan Panensefalitli İki Çocuğun Sunumu. Van Tıp Dergisi: 2003;
10: 88-90.
RCHP 4:1-2 2010
17
Bir Olgu Örneği Üzerinden
İşlevsel Psikoz
M. Emin Ceylan*, Fulya Maner*, Nevzat Satmış*, Ayşenur Savrun**
ABSTRACT ABOUT JUNCTIONAL PSYCHOSIS: A PATIENT AS A CASE
A small number of hospitalized patients receive generally the diagnosis of ‘’Atypical
Psychosis’’ or rarely the diagnosis of ‘’schizophrenia.’’ That condition is a psychotic state
which appears as a result of non integration of the baby to the society due to insuffıcient
care given by his inadequate parents. Some of them may have schizoid, schizotypal or
paranoid personality. It is not a neurochemically based psychosis so there is neither any
progresif structure nor complete desorganisation seen. That kind of patients are rarely seen
and can be schizophrenia phenocopia, but they are not real cases with schizophrenic
disorder. Although the patients have some delusions, they don’t totally behave due to those
delusions, the reality testing of the daily life level is kept intact.
We can propose a name to this psychosis as Functional Psychosis. In that case
presentation a male patient considered as Functioal Psychosis will be explained and
discussed.
Keywords
Functional
Psychosis,
Atypical Psychosis,
Schizophrenia
Anahtar Kelimeler
İşlevsel Psikoz,
Atipik Psikoz,
Şizofreni
ÖZET Kliniklerde önemli bir grup hastaya “Atipik Psikoz” tanısı konmaktadır, bu atipik
gruba seyrek olarak da “şizofreni” tanısı konur. Bu hastalar genelde, yetersiz ebeveynin
yeterince bakım veremeyip, bebeği topluma eklemleyememesi sonucunda, şizoid,
şizotipal ya da paranoid bir kişiliğin üzerinde geliştirdikleri bir psikoz halini taşımaktadırlar.
Ortada nörokimyasal temelli bir psikoz olmadığı için, klinikte progresif bir yapı ve tam
bir dezorganizasyon görülmez. Seyrek olarak rastlanan bu hasta grubu, bir şizofreni
fenokopisi olabilir, ancak tablo bir antite morbid olarak şizofreni değildir. Hastaların
hezeyanları olmakla beraber, tümüyle bu hezeyanlar doğrultusunda davranmazlar, gerçekle
bağlantıları özellikle gündelik hayat düzeyinde kopmuş değildir. Bu psikozu “İşlevsel Psikoz”
(Functional Psychosis) olarak adlandırabiliriz. Bu olgu sunumunda İşlevsel Psikoz olarak
değerlendirdiğimiz bir erkek hasta tartışılacaktır.
GİRİŞ
Klinikte sıklıkla atipik psikoz veya şizofreni tanısı
konmuş ve seyrek olarak rastlanan bu hasta grubu,
bir şizofreni fenokopisi olabilir, ama şizofreni değildir. Hastaların hezeyanları olmakla beraber, tümüyle bu hezeyanlar doğrultusunda davranmazlar, gerçekle bağlantıları özellikle gündelik hayat düzeyinde
kopmuş değildir. Yaşamlarını uzun yıllar tek başına
sürdürebilirler. Muhakeme günlük hayata ilişkin
* Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
** Asist. Dr. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi
olarak bozulmamıştır, günlük hayatın dışında ise
ya tamamen ya da kısmen bozuktur. Örneğin hasta ucuz bir alışveriş merkezini seçebilmekte, kendi
yemeğini yapabilmekte, sosyal ilişkilerde menfaatlerini koruyabilmekteyken, teröristlerin dünyanın bir
ucundan öbür ucuna yeraltından kanallar açtığını,
annesinin kendini zehirlemeye çalıştığını söyleyebilmektedir. Hastalarda soyutlama bozulmamıştır.
Zaman zaman elementer ve sözel tipte işitsel varsanıları olabilmektedir.
Bir Olgu Örneği Üzerinden İşlevsel Psikoz
Hastaların genellikle akıcı bir konuşmaları vardır,
bazı jargonları yerinde kullanırlar, ancak konuşmalarında kullandığı kelimelerde genellikle küçük
anlam kaymaları oluşur. Bu kaymalar soyut olanların yerine daha somut ifadeler kullanmak biçimindedir.
Örneğin vajinal ilişkiye “ön ilişki” diyebilirler. Hastaneden taburcu oldum anlamında “hastaneden
kendimi aldım”, ben soğuk adamım demek için,
“soğukkanlıyım” diyebilirler. Özellikle ikili görüşmelerde tamamen kendi dünyasından kaynaklanan
düşünceleri peş peşe dizerek hiç ara vermeden kesintisiz anlatabilirler. Bu konuşmalara, manik hastaların aksine duygusal bir yükselme eşlik etmez.
Bazen klang çağrışımı düşündüren kelime kullanımları da olabilmektedir.
Bazen gün boyu süren, stereotipik biçimde tekrar
eden ve bir yönüyle absürd denebilecek takıntıları
olabilir. Bu takıntılar genellikle bir gecelik uykudan
sonra ya da bozukluğun ağırlığına göre bazen mantıklı bir tartışmadan sonra geri döndürülebilmektedir.
Çocukluklarında ya da ilk gençlik yıllarında istismar edilmeleri ve/veya hiç bakım verilmemeleri söz
konusu olabilir. Bu nokta hastalar için önemli bir
ölçüttür. Sanki yaşamı doğdukları andan itibaren
bakım veren kişiden değil kendi kendilerine öğrenmişlerdir.
Gerçeklerle bağlantıları yarı yarıya kopmuştur, düşünceler bir taraftan muhakeme bozukluğu gösterirken öbür taraftan da nispeten sağlam bir muhakemenin ürünüdür. Özellikle yalnız kaldıklarında
düşünce bozuk tarafından ilerlemekte, toplumla
ilişkide ise düşünce nispeten normal muhakeme
eder hale gelmektedir. Kişilikte yozlaşma ve derin
bir yeti yitimi söz konusu değildir. Ancak iş ve sosyal performansta hatırı sayılır düşüşler olmaktadır.
Toplum içinde etkin bir rol üstlenememektedirler.
Genel yapıları sosyal ortamlarda ve teke tek ilişkilerde edilgen bir tavırlarının olmasıdır. Şizoidlerden
farklı olarak sosyal ilişkiyi isterler ancak bunda edilgen bir tutumla başarılı olabilirler. Özellikle küçük
düştüklerini hissettikleri sosyal ortamlarda agresif
olabilirler, ancak bu durum genellikle bir çatışmaya
dönüşmeden yatışır (Scholte ve Ploeg 2008).
Birebir ilişkide duygulanım uygunsuz değildir. Kendi kendine konuşmaları ve gülmeleri sıklıkla olur.
Yalnız kaldıklarında çok uzun süren gündüz hayal20
RCHP 4:1-2 2010
leri tek kişilik bir tiyatroya dönebilir ve hemen peşinden hayalleri bırakıp gerçeğe adapte olabilirler.
Şizoid fantezi, bastırma, yansıtma, içealım, acting
out gibi gelişmemiş savunma düzenekleri (Varlant
ve Varlant 2005) belirgin bir biçimde dikkati çeker.
Bu tablo, yetersiz ebeveynin yeterince bakım veremeyip, bebeği topluma eklemleyememesi temelinde
ortaya çıkabileceği gibi, depresyonla komorbid şizoid, şizotipal kişilik bozukluklarının kısmi dekompansasyonu, ebeveyn kayıplarına bağlı matürasyon
zorlukları taşıyan bağımlı kişilik bozukluklarının
geliştirdiği bir psikoz da olabilir, bu tablo nörokimyasal temelli bir psikoz olmadığı için progresif bir
yapı ve dezorganizasyon görülmez. Bu psikozu bir
İşlevsel Psikoz (Functional Psychosis) olarak adlandırabiliriz.
Bağlanma kuramı, anne ve bebek arasındaki bağın
işlevini, bağın zarar görmesinin çocuğun gelişimindeki olumsuz etkilerinin sonuçlarını inceler. Bu
kavram, bireyin diğerleriyle duygusal bağlar kurma eğilimini (Waters ve ark 1994) ve istenmeyen
ayrılıklar ve kayıp durumlarında gelişen kaygı, kızgınlık, depresyon gibi duygusal sıkıntıları açıklar.
Kuramın temeli 1950’lerin sonlarında ebeveynden
ayrılan çocukların çektiği yoğun sıkıntıyı anlamaya
çalışan İngiliz psikanalist John Bowlby (1907- 1990)
tarafından atılmıştır (Ward ve ark 2000). Bowlby’e
göre bağlanma bebeklik bitiminde sona ermemektedir. Güvenli bağlanma erken çocukluk boyunca
devam etmekte, bebeklik döneminde, çocuklukta,
ergenlikte ve erişkinlikte farklı güven temelli bağlanma davranışları gözlenmektedir.
Olgu
B.Y, 1971 Ankara’nın bir köyünde doğan erkek hasta, bekâr, ilkokul mezunu, şu an işsiz, çalışmıyor.
Yakınması: İki aydır ilaç reddi, uykusuzluk, küfretme, kendi kendine konuşma, hayal görme, ses duyma, evlenmek isteği, sürekli evlilikle ilgili konuşma,
çok yemek yeme, namaz kılmaya düşkünlük, yüksek sesle konuşma yakınmaları olan hasta psikiyatri
acil servisine getiriliyor. Tanı ve tedavi amaçlı olarak, kronik şizofreni ön tanısıyla yatırılıyor.
Öyküsü: Yaklaşık 20 yıllık hastalık öyküsü mevcut.
Hastalığı askerdeyken başlıyor. Tam düzelme aile
tarafından tariflenmiyor, ancak tedaviye uyum göstersin ya da göstermesin hastanın sosyal ve özellikle
iş performansının her zaman yerinde olduğu, ablasının yanında tarlada çalıştığı ve verilen işleri belli
M. Emin Ceylan, Fulya Maner, Nevzat Satmış, Ayşenur Savrun
bir düzeyde yaptığı belirtiliyor. Hastanın sık olarak
kendi kendine konuşmaları oluyor, ses duyuyor,
hayal görebiliyor.
yon gerçekleşmemiş ve hastamıza bakımda işlevsel
olamamış, bu nedenle örneğin hastamıza anne sütü
verememiş, hastanın bakımını teyzesi üstlenmiş.
Askerlik sırasında bir kez askeri hastanede yatışı,
1997’de Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesinde bir buçuk ay süren yatışı ve 2002 yılında
Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesinde bir
ay kadar süren üçüncü bir yatışı mevcut.
Görüşmeler ilerleyip güvenli terapötik ilişki gerçekleştikçe hasta çocuklukta tanık olduğu primal
sahne olayını anlattı. 6 yaşlarında anne ve babasını
cinsel ilişki sırasında gördüğünü, annesinin cinsel
hastalığını tedavi amacıyla cinsel organına sülük
yapıştırmasına tanık olduğunu, bu sırada penisinin
sertleştiğini, uyarıldığını, 12 yaşlarında 4 yaş büyük
ablasının onu cinsel ilişkiye zorladığını ifade etti.
Önceki yatışlarında aldığı tanı Ayırt Edilemeyen
Şizofreni olmuş. İki ay öncesine kadar risperidon
4mg/gün, flufenazin decanoat 25 mg/15 gün kullanıyormuş.
Yaklaşık bir yıl önce ablasının uyanması için yüzüne su döktüğü zaman sinirlenip, ablasına karşı fizik
şiddet uygulaması dışında bir saldırganlığı olmamış.
İntihar girişimi ve adli öyküsü yok. Hasta düzenli
olarak yakınlarındaki bir kahvehaneye gidiyor, uzun
süredir sürdürdüğü arkadaşlıklarını halen daha devam ettiriyor, onlarla kâğıt oyunları oynuyor, ama
uzun sohbetler yapamıyor. Oyun masasında kendi
kendine konuşurken uyarıyla hemen oyuna adapte
olabiliyor, tarlada çalıştığı sırada gündüz hayallerinin içindeyken çalışmasını sürdürebiliyor, ancak
dikkat gerektiren noktalarda zaman zaman uyarıda
bulunmak gerekiyor. Hastanın en önemli özelliği,
başka insanlarla olan interaktif ilişkiyi hiçbir zaman
kaybetmemesidir.
Özgeçmiş: 37 yaşında erkek hasta, Ankara’nın bir
köyünde doğmuş. üç kardeşin üçüncüsü, iki ablası
var. Ablalarından birisi evli ve İstanbul da yaşıyor.
Diğer ablası ise köyde yaşıyor, bekâr, ilkokul mezunu, hiç evlenmemiş, evlenmek istemiyor, yaklaşık
39 yaşında. Anne ve babası bakıma muhtaç.
Hasta, ablası, annesi ve babasıyla beraber kendi
evlerinde köyde yaşıyor. Aile kendi arazilerinde tarımla uğraşarak, anne ve babanın devletten aldıkları
maaşlarla ve İstanbul’daki ablanın maddi yardımıyla geçiniyorlar. Hasta doğumundan beri köyde yaşıyor. Babanın çok sinirli olduğu, bazen sinirlenince
eşini çocuklarıyla beraber evden kovduğu, bir süre
eve almadığı, eşine ve çocuklarına karşı şiddet uyguladığı ifade ediliyor. Baba orta yaşlarından itibaren gözlerindeki kalıcı bir defekt nedeniyle görememeye başlamış.
Anne çocuklarına karşı ilgiliymiş, ancak anne hastanın doğuşundan itibaren mide ve rahim ameliyatları
geçirmiş olmasına rağmen hiçbir zaman tam remis-
Hastanın sünneti hakkında bilgi alınamadı, küçükken sessiz, sakin, hakkını hiç savunamayan, çalışmaya isteksiz bir çocukmuş. İlkokul mezunu olup
hiç sınıfta kalmamış. Psikomotor gelişiminin yaşıtlarıyla eş zamanlı olduğu ifade ediliyor. Hasta askerliğini yaklaşık 20 yıl önce İstanbul’ da 5-6 ay kadar
yapmış, psikiyatrik bozukluk nedeniyle askeri hastanede yatmış ve askerlik yapamaz raporuyla askerliği yarım kalmış. Hasta hiç evlenmemiş. Askerden
önce 5 yıl kadar, Ankara’ da dozer yağlama işinde
çalışmış. Askerden sonra ise, birer günlük inşaat işlerinde çalışmayı denemiş ancak başaramamış. Köyde halen yemek karşılığı çay servisi yapıyor.
Soygeçmiş: Babada gençlik yıllarında psikiyatrik
bir bozukluk olduğu ancak ilaç kullanmadığı ifade
ediliyor, çok sinirli birisi olduğu söyleniyor.
Dayıda psikiyatrik bir bozukluk mevcut. Kendi kendine konuştuğu, saldırganlığı olduğu ve uzun yıllardır bakıma muhtaç bulunduğu söyleniyor.
Hala kızında da psikiyatrik bozukluk öyküsü var,
sık sık bağırmaları oluyor, ancak evliliğini sürdürüyor, çocuklarına bakabiliyor.
Anne altı kez operasyon geçirmiş, 25 yaşındayken
midesi alınmış, kolesistektomi geçirmiş, kalp hastalığı var, günlük ihtiyaçlarını kısmen görebiliyor yine
de bakıma muhtaç.
Babada hipertansiyon var, yine hipertansiyona bağlı
olduğu söylenen yaklaşık 4 yıldır her iki gözde körlük mevcut, günlük ihtiyacını kısmen görebiliyor,
bakıma muhtaç.
Alışkanlıkları: 17-18 yaşından beri 2 paket/gün sigara kullanıyor, alkol, madde öyküsü yok.
Psikiyatrik Değerlendirme: Bilinç açık, koopere,
oryante. PMA normal, görüşmeye istekli saygılı,
RCHP 4:1-2 2010
21
Bir Olgu Örneği Üzerinden İşlevsel Psikoz
görüşme sırasında şarkı söylüyor. Göz teması kuruyor. Özbakımı orta düzeyde, yaşında gösteriyor.
Konuşma hızı ve miktarı artmış durumda. Duygulanım uygun, mizaç ötimik. Düşünce içeriği evlilikte yoğunlaşmış. Çağrışımlar hafif hızlanmış, amaca
zorlukla varıyor. Grandiyöz, referans ve mistik hezeyanları var (Köyde Ali Solmaz diye biri var, kızını vermek istiyor, bana zarar vermek istiyor. Beni
izliyorlar, çoban yıldızı izliyor. Beni TV de konuşuyorlar. Dünyanın, kainatın efendisiyim, beni 55
yaşında biriyle evlendirmek istiyorlar. Evde felç olacaktım, sağ tarafımdan bir bayan konuştu, kalktım,
haplarımı aldım, felç olmaktan kurtuldum. İçimde
bir kıpırtı var, şeytan mı cin mi bilmiyorum. Hz.
Ömer bana yardımcı oluyor. Hz. Allah’ım bana güç
ver dedim, çalışma gücü veriyor). İşitsel, görsel varsanıları mevcut (sevdiğim kızı görüyorum, namaza
kalkıyorum seni maaşa bağlayalım diyorlar, sen bizim oğlumuzsun, bize sırt çevirme diyorlar). Daha
önce daha çok kendini suçlayıcı tarzda “Aç köpek”
şeklinde işitsel varsanıları oluyormuş. Muhakeme ve soyut düşünce bozukluğu göstermiyor; bilgi
dağarcığı yeterli, hesaplamada defekt göstermiyor,
yönelim tam. Bellek yeterli. İçgörü yok (rahatsızım,
seks rahatsızlığım var.).
Fizik ve nörolojik muayenesinde bir bozukluğa rastlanmadı.
Tartışma:
Hastada en dikkati çeken özellik gündelik hayatla
ve insanlarla bağını kopartmamış olması ve interaktif bir ilişkiyi daimi olarak sürdürmesidir. Buna
bağlı olarak ne kadar psikotik belirtiler bile gösterse gerçekle bağları tümden kopmamaktadır. Sanki
hastanın içinde sağlıklı ve bozuk olmak üzere iki
ayrı ego parçası bulunmaktadır ve bu parçalar birbirinden ayrı olarak işlev görmektedirler. Hastalıklı
parça psikotik belirtiler üretirken, sağlıklı parça hayata tutunmayı gerçekleştirmektedir.
Burada dikkat çekici noktalardan birisi de annenin
sürekli ameliyatlar geçirmesi nedeniyle oğlunu topluma ve hayata entegre edememesidir. Buna bağlı
olarak belki zihin teorisinin oluşumunda defekt
mevcuttur diyebiliriz. Bu da hastanın şizofrenik
bir bozukluk içinde değil ama şizofreni fenokopisi içinde bulunduğunu gösterebilir. Yani şizofrenik
bozukluğu olan bir hasta öğrendiklerini kaybederse,
bu hasta da şizofrenik bozukluğu bulunan hastanın
hastalığın ilerlemesiyle kaybettiği yetileri yetersiz
22
RCHP 4:1-2 2010
ebeveyn nedeniyle hiç edinememiştir diyebiliriz.
Buna rağmen hastanın muhtemelen genetik bir yüklülüğü de bulanmaktadır, fakat bu şizofreni kliniği
oluşturmaya yetecek bir penetransta değildir, ama
belki A kümesi kişilik yapılarından birisini (muhtemelen şizoid kişilik örgütlenmesi) geliştirecek
düzeyde bir penetranstır. Anne yetersizliği düşük
penetranslı genetik yatkınlığı şizofreni fenokopisi
diyebileceğimiz bir noktaya kadar taşımaktadır. Bu
tür olgulara, sosyal dünyada ve iş hayatında yetersizlik göstermemesi ve işlevin korunması nedeniyle
İşlevsel Psikoz diyebiliriz.
KAYNAKLAR
Comprehensive Textbook of Psychiatry.Volume
One. Eight Edition. PA: Lippincott Williams& Wilkins; 2005. p.594.
Scholte EM, Van der Ploeg JD. Social and emotional
detachment in Dutch children. Int J Law Psychiatry.
2008; 280-6.
Varlant GE, VarlantCO. Normality and Mental Health. In: Sadock BJ, Sadock VA, editors.
Ward A, Ramsay R, Turnbull S, Benedettini M,
Treasure J. Attachment patterns in eating disorders: past in the present. Int J Eat Disord 2000;
28:370-6.
Waters E, Posada G, Crowell JA, Lay KL. The
development of attachment: from control system
to working models. Psychiatry 1994; 57:32-42.
İçgörü Kavramı ve Şizofreni
Selçuk Aslan*, Ali Ercan Altınöz**
ABSTRACT SCHIZOPHRENIA AND THE CONCEPT OF INSIGHT
Insight can be simply defined as the capacity to understand own problems. In psychiatric
examination, insight is used to describe the awareness of symptoms of illness and
recognition illness. Poor insight is a common problem seen on schizophrenia patients.
Insight absence is also related with distortion of reality assessment and formation of
delusions. It is not an unitary concept. There are at least three segregated parts of insight
which are related to each other. They are; acceptance of illness, recognition of illness’s
symptoms, and treatment cooperation. In recent years, some clinical scales have been
developed to evaluate insight objectively.
In this review, other new approaches related to insight, such as mentalisation, and
cognitive theory on schizophrenia is discussed. New developed clinical insight
assessment scales is looked over, and contribution insight concepts for evaluation of
psychotic patients is investigated. Relationship between insight and psychopathology,
positive and negative symptoms, quality of life, cognitive function and theory of mind is
also given point to.
Keywords
Insight,
Schızophrenia
Anahtar Kelimeler
İçgörü,
Şizofreni
ÖZET İçgörü basitçe kişinin sorunlarını anlama kapasitesi olarak tanımlanabilir. Psikiyatri
muayenesindeki kullanımında, içgörü; hastalığını tanıma ve belirtilerinin farkında olma için
kullanılmaktadır. İçgörü azlığı; şizofreni hastalarının çoğunda görülen yaygın bir sorundur.
İçgörü olmayışı gerçeği değerlendirmenin bozuk olması, sanrı oluşumu gibi bazı alanlarla
ilgilidir. İçgörü bütünsel tek bir kavram değildir. En az üç ayrı ancak birbiriyle ilgili boyutu
tanımlanmıştır. Bunlar; ruhsal hastalığı kabullenme, belirtileri tanıma ve tedaviye uyumdur.
İçgörünün objektif olarak değerlendirilebilmesi için son yıllarda ölçekler geliştirilmiştir.
Bu derlemede; zihinselleştirme ve şizofrenide bilişsel teori gibi içgörü ile ilgili yeni
yaklaşımlar tartışılmıştır. Yeni geliştirilen içgörü değerlendirme ölçeklerine göz atılmış,
içgörünün psikiyatride özellikle psikotik hastaların incelenmesine katkısı araştırılmıştır.
İçgörünün; psikopatoloji, pozitif - negatif belirtiler, yaşam kalitesi, bilişsel işlevler ve zihin
kuramı ile ilişkisi üzerinde durulmuştur.
İçgörü basitçe kişinin kendi iç dünyasını ve sorunlarını anlama kapasitesi olarak tanımlanabilir. İçgörü sözlük anlamında; ayırt etme, anlayış ve bilgelik
(Oxford English Dictionary 2000), 1) bir şeye verilen görme yetisi, 2) ruhsal görüş ya da anlayış, 3)
teknik anlamları: a. psikolojik olarak çözümü hızla
kavrama, biçimsel öğrenme, b. bireyin kendisini diğerlerinin gördüğü gibi görebilmesi, kendilik bilgisi, c. psikiyatrideki özgül anlamı: hasta kişinin ruhsal bir hastalığı olduğunu bilmesidir. (The Oxford
American College Dictionary 2002).
* Doç.Dr., Gazi Ü.T.F. Psikiyatri A.D.
** Arş. Gör. Dr., Başkent Ü.T.F. Psikiyatri A.D.
Jaspers psikiyatride içgörüyü klinik olarak tanımlayan ilk klinik araştırıcılardan biridir, içgörüyü günümüzde yerleşmiş anlamı ile bir bütün olarak hastalığının farkında olma, hastalığının belirtilerinin
farkında olma olarak tanımlamıştır. Jaspers’e göre
psikotik hastalarda içgörü geçici olarak görülebilir,
hastalar bazı durumlarda hezeyan ya da varsanılarının gerçekdışı olduğunu fark edebilir, ancak bu
sadece bir süre içindir sonra tekrar bu farkındalıklarını yitirirler (Jaspers 1913, 1997).
İçgörü Kavramı ve Şizofreni
İçgörü psikiyatride dar anlamı ile kullanıldığında
içgörü değerlendirmesinin gerçeği değerlendirme
ile doğrudan ilgili olduğu (Lewis 1934) içgörünün
nevrozu psikozdan ayıran anahtar bir özellik olduğuna inanılmıştır (Hamilton 1979). Temel psikiyatri
kitapları içgörüyü ruhsal muayenenin hastanın ruhsal durumu hakkında bilgi veren önemli bir bölümü
olarak tanımlamaktadır.
ne son 20 yılda yapılan araştırmaların sayısı giderek
artmaktadır. 1989 yılında Greenfeld ve ark. şizofrenlerde içgörüyü geleneksel bakış açısı ile değerlendirmenin yetersizliğini vurgulayarak 5 ana bölüme ayrılarak incelenmesi gerektiğini önerdiler:
Bunlar hastanın,
Daha geniş bir anlamda kullanıldığında Gestalt psikologlarına göre içgörü bir farkındalık yaşantısıdır.
Psikoanalitik yaklaşıma göre içgörü bilinçdışı dürtü
ve çatışmaların farkında olmak anlamına gelir, içgörü psikoanalitik yazarlar tarafından entelektüel
ve emosyonel içgörü olarak ayrılmış, entelektüel
içgörünün yüzeyel ve boşa oluşturulan kaçınılması
gereken bir özellik olarak nitelendirilmiştir. Gerçek
emosyonel içgörü oluşturulması psikoanalitik tedavinin önemli bir amacıdır ve içgörü oluşturmak
sadece kişinin kendi başına psikoanalitik metinleri
okuyarak başarabileceği bir durum değildir, içgörü
deneyimli bir terapist rehberliğinde gizli kalmış yaşantıların ve duyguların derinlemesine incelenmesi
sonucunda geçmişte önemli olaylara yatırılmış enerji yükü değişecek ve terapist ile kurduğu aktarım
ilişkisi sayesinde kişide uzun dönem analiz sonunda düzeltici duygusal yaşantı sonucunda kalıcı değişimler oluşacaktır (Strachey 1934, Sandler 1973,
Kafka 1990).
Hastalığın varlığı ve kabullenme hakkındaki görüşleri
Jaspers (1913) ve sonrasında Lewis (1934) içgörüyü “uniter” tek bir özellik olarak ele almış, hastanın
içgörüsü olduğunu ya da olmadığını kabul etmişlerdir. İçgörünün olmayışı psikoz için olmazsa olmaz
bir özellik olarak değerlendirilmiştir. Lewis’e göre
içgörü “kişinin kendinde ortaya çıkan morbid değişiklikleri doğru biçimde algalayabilmesidir.”
Psikotik bozukluğu olanların büyük çoğunluğunluğun zayıf içgörüsü olduğu bir çok çalışmada bildirilmiştir (Amador 1991), (WHO 1973). WHO’nun
1973’te şizofreni ile ilgili gerçekleştirdiği uluslararası bir araştırmada psikotik hastaların %97’sinin
içgörüsünün olmadığı bildirilmiştir. Bu çalışmanın
bulguları Jaspers’in ve Lewis’in görüşlerini desteklemiştir. Benzeri sonuçlar kronik olarak hospitalize
edilmiş hastalarda gösterilmiştir (Wilson 1986). Bu
görüş yakın zamandaki çalışmalarda eleştirilmiş, bunun yerine içgörünün tek bir olgu değil bir kaç alt
boyutun birleşiminden oluşan bir yapı olduğu fikri
ağırlık kazanmıştır (McEvoy 1989, David 1990).
Şizofrenik hastalarda gözlenen içgörü azlığı üzeri24
RCHP 4:1-2 2010
Belirtileri hakkındaki görüşleri
Hastalığın nedenleri hakkındaki görüşleri
Hastalığın belirtilerinin yinelemesi ile ilgili duyarlılık
Tedavinin değeri ve gerekliliği hakkındaki görüşleri
Az sayıda hasta üzerinde yapılmış niteliksel bir çalışmada fonksiyonel psikoz tanısı verilmiş 21 hasta ile
yarı yapılandırılmış, açık uçlu sorulardan oluşmuş
görüşmeler yapılmış ve hastaların sayılan 5 madde
hakkındaki görüşleri kaydedilmiştir. Beklenenlerin
aksine psikotik yaşantılara karşı içgörünün açık bir
bütünsel kategori olmadığı saptanmıştır. Yazarlar
sonuçta geleneksel tanımlayıcı ve psikoanalitik içgörü kavramlarının yetersiz kaldığını ileri sürerek
içgörünün 5 ayrı bağımsız alt bölümde incelenmesi
gerektiğini ileri sürmüşlerdir. Aynı yıl McEvoy ve
ark (1989) şizofrenide içgörü üzerine yaptıkları diğer öncü çalışmada akut psikopatoloji ile beklenenin aksine içgörü derecesinin ilişkisiz olduğunu ileri
sürmüşlerdir. Bu çalışmada şizofreni tanısı almış yatan hastalara içgörü ve tedaviye karşı tutumu inceleyen bir anket uygulanmıştır. Bu çalışmada ilk kez
içgörü güvenilirliği gösterilmiş 11 sorudan oluşan
yapılandırılmış klinisyenin hastayı değerlendirdiği
bir ölçek ile değerlendirilmiştir (ITAQ). Hastalar
BPRS ve CGI ile yatış sırasında 14. gün ve taburculuk sırasında (ortalama 4 hafta) hastalar değerlendirilmiş, içgörü ile birlikte ilaç tedavisine uyum
psikiyatri hemşiresi tarafından kaydedilmiştir. Akut
alevlenme tablosunda içgörü ile ilgili bulgular karmaşıktır. Başlangıçtaki değerlendirmede psikopatolojinin şiddeti ile ITAQ puanları arasında anlamlı bir
ilişki bulunamamış, 14. günde ise belirgin bir ters
ilişki bulunmuştur. Beklenenin aksine ilerleyen tedavide zaman içinde görülen klinik düzelme ile paralel olarak içgörüde bir düzelme bulunamamıştır.
Buna karşın ilaç tedavisine uyum ile içgörü arasında
anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Sonuçlar şizofreni
alevlenmesinde belirtilerin şiddeti ile içgörü yoklu-
Selçuk Aslan, Ali Ercan Altınöz
ğu arasında yakın bir bağlantı olduğu varsayımının
desteklenmemiştir.
David 1990’ da yazdığı “içgörü ve psikoz” adlı makalesinde içgörü kavramının tarihsel gelişimini incelemiş, ardından içgörünün “var ya da yok” olarak
değerlendirilmemesi gerektiğini üç ayrı boyuttan
oluştuğunu öne sürmüştür:
Hastalığın farkında oluş
Psikotik yaşantıları anormal olarak değerlendirebilme yeteneği.
Tedaviye uyum
David’e göre içgörü kavramı psikotik durumları
ele alan geçerli yaklaşımın temelidir ve hastalığın
tedavisinde ele alınması gereken en önemli noktalardandır. 1992 yılında içgörünün tanımlanan üç
boyutunu değerlendirmek için klinisyen tarafından
uygulanan bir ölçek geliştirilmiş ve geçerlilik güvenilirlik çalışması yapılmıştır. Yatarak tedavi gören
91 psikotik hasta üzerinde içgörü değerlendirme ölçeği uygulanmıştır. Araştırmacıların 3 ana amacı:
İçgörünün psikotik hastalarda dağılımı ve IQ ile ilişkisi
İçgörü ve psikopatoloji arası ilişkinin standardize
edilmiş gereçlerle değerlendirilmesi
İçgörünün üç temel boyutunun birbiri arasındaki
ilişkinin belirlenmesi.
Sonuçta içgörü ölçeği geçerli ve güvenilir ve uygulanabilir bulunmuştur. İçgörünün alt birimlerinin
öne sürdükleri gibi ayrı değerlendirilmesi gereken
faktörler olduğu sonucuna varılmıştır. Bazı hastalarda tedavi uyumu artış gösterirken psikotik yaşantıyı
tanıma biriminde artış olmayabilir. Hastalığı tanıma
ve tedavi gereksinimini kabullenme arasında IQ arasında bir uyum saptanmıştır. İstek dışında yatırılan
hastalarda, istekli yatanlara oranla içgörü düzeyi düşük bulunmuştur. Buna karşın içgörünün derecesi
ile hastalığın şiddeti arasında bir ilişki bulunmamıştır. Şiddetli psikotik bir tabloda hastanın beklenmedik ölçüde içgörü gösterebileceğini vurgulanmıştır.
Markowa ve Berrios 1992 yılında “klinik psikiyatride içgörünün anlamı” adlı makalesinde içgörü
kavramının anlamı ve tarihsel gelişimini incelemiş,
sonuçta içgörünün yalnızca kişinin hastalığını anlaması olarak tanımlanamayacağını, aynı zamanda
hastalığın bireyin dünya ile etkileşimini nasıl etki-
lediğini anlama olduğunu öne sürmüştür. Yazarlara
göre içgörü bir belirti olarak var ya da yok biçiminde
değerlendirilemez, sürekli bir duyma ve düşünme
biçimidir, içgörünün içsel ve çevresel etkenlerden
etkilenerek değişebilmektedir. Bu görüşleri doğrultusunda geliştirilen Markowa-Berrios İçgörü ölçeği
(1992) 32 sorudan oluşan bir öz bildirim anketidir. Güvenilirlik geçerlik çalışmasında şizofreni ve
depresyonlu olgularda gerçekleştirilmiş, sonuçta öz
bildirim ölçeği ile güvenilir ve geçerli niceliksel ve
niteliksel bir ölçüm yapabileceği ileri sürülmüştür.
Nicel özellikler; hastaların kendileri ve çevrelerindeki değişimleri algılayabilmeleri, hasta olduklarını
anlayabilmeleri ve yardım istemelerini içermektedir.
Bu çalışmada hastalık belirti şiddeti artıkça içgörü
düzeyinin azaldığı, arada ters bir ilişkinin olduğu
gösterilmiştir ki bu daha önceki iki çalışmada gösterilememiş ancak klinik gözlemlerle uyumlu bir
bulgudur (McEvoy1989, David 1992). Entellektüel
düzey, geçmiş yaşantılar, kişilik özelliklerinin içgörüyü etkileyen etmenler olduğu sonucuna varılmıştır (Markowa ve Berrios 1992).
Diğer bir çalışma grubu Amador ve ark (1993) önceki araştırmacılar gibi içgörünün çok boyutlu olduğunu belirtmişler ve kendi geliştirdikleri “Ruhsal
Hastalığın Farkındalığını Değerlendirme Ölçeği” ile
şizofren ve şizoaffektif tanısı verilen hastalar üzerinde güvenilirlik ve geçerlilik çalışmasında McEvoy’un
geliştirdiği ilaç tedavisine uyum ölçeği kullanılmıştır. Sonuçta, 4 ayrı alt boyut tanımlanmış; psikopatoloji şiddeti, hastalığın olumsuz seyri ile kötü içgörünün ilişkili olduğu ileri sürülmüştür. Ölçeğin
dilimize uyarlanarak Türkçe geçerlik ve güvenilirliği
yapılmıştır (Bora ve ark 2006).
Jaspers’in ve Levis’in görüşüne göre, gerçeği değerlendirmenin bozulması içgörünün de kaybı anlamına gelmektedir ki bu gün gözlemler bunu doğrulamamıştır. BPRS ölçek puanlarında psikopatolojiye
işaret eden sanrı ve varsanılarda yükselme ile ilgili
maddelerin içgörü azalması ile ilişkisi ortaya konulamamıştır (David 1990, McEvoy 1989 ). Bu saptama bazı hastalar için geçerliyken bazı hastalarda
sanrı ve varsanılarının farkında olma ve onlardan rahatsız olma vardır, yani içgörüleri vardır. Bazı hastalar çok ağır sanrı ve varsanılar etkisindeyken bile
içgörülerini korurlar.
Psöudo ya da entellektüel içgörü: Jaspers klinisyenleri hastanın gösterdiği yalancı iyileşme konusunda
uyarır. Uzun dönem psikoanalitik terapi gören psiRCHP 4:1-2 2010
25
İçgörü Kavramı ve Şizofreni
kotik bir kadın hasta “benim asıl sorunum ego sınırlarımın zayıf olması, annem ile kaynaşmama yol açıyor ve böylece hastalanıyorum” başka bir seferinde
ise “asıl sorunum beyin kimyamın dengesizliği ben
böyle doğmuşum” demiştir. Her iki tespit doğru
olabilir, ancak gerçek bir içgörüyü değil sonradan
yerleştirilmiş yüzeyel bir (psöudo ya da entelektüel)
içgörüyü ifade etmektedir (Aktaran David 1990).
Entellektüel içgörüsü olan birçok şizofren hasta
sıra dışı yaşantılarının yaşadıkları ruhsal hastalıkla
ilgili olduğunu bilir, hastalıklarının nedeni sorulduğunda ruhsal bir hastalığı olduğunu ve buna bağlı
olarak yanlış inançlar “hezeyanlar” geliştirdiği ya da
hayaller gördüğünü söylemektedir. Bu yüzeyel içgörü sonradan oluşturulmuş, hastalara verilen tıbbi
bilgilerle oluşturulmuş entellektüel bir içgörüdür.
Aynı hasta daha derinlemesine incelendiğinde derinlerde hezeyanının gerçekliğine, duyduğu seslerin
gerçekliğine inandığı bulunabilir.
Emosyonel içgörü: Psikoterapi kaynaklarında kendi
iç dünyasını yeterince tanıyabilme, derinlerdeki işlevsiz inançlarını ve onların duygusal ve davranışsal
sonuçlarını değiştirebilecek kadar tanımış olması
anlamında kullanılmaktadır. Ancak bu konuda bir
araştırma yoktur. Şizofrenik bir hasta remisyonda, “ruhsal bir hastalık sürecinden geçtiğini ifade eder, geçmişte inandığı düşüncelerin gerçek dışı olduğunu kabul eder,
ancak içerikleri konusunda açık olarak konuşmaya
yanaşmaz, kaçamak yanıtlar verir” bu durumda hastada gerçek ya da tam bir içgörü oluşmasından söz
edemeyiz. Bleuler bu konuda “şizofrenide sanrıları tamamen düzelmiş görünen bir hastanın aslında
bunları düzeltmediği sadece şimdilik unuttuğu ya
da bir kenara bıraktığını düşünmeliyiz” demiştir
(Bleuler 1924).
Bu iyileşme yüzeyel olarak öğrenilmiş tutumları
sergiler, hasta tedavi ekibinin istediği gibi davranır
böylece istenen biçimde davranarak bir uzlaşma
sağlamış görünür. Tedavi uyumunun oluşturulmasında entellektüel içgörü yüzeyel de olsa bir katkı
sağlamaktadır. Bu nedenle içgörü oluşturulmasında
önemli bir basamak olarak görülmelidir. Şizofreni için geliştirilmiş psikososyal eğitim seanslarının
önemli bir amacı da içgörü oluşturmaktır, kanıtlar
entelektüel olarak tanımlanan yüzeyel içgörünün
oluşmasının tedavi uyumunu artırdığı göstermiştir
(Yıldız 2002). İçgörünün incelenmesinde kültürel
farklılıklar vardır, ancak kavram evrensel olarak bü26
RCHP 4:1-2 2010
tün kültürlerdeki psikotik hastalarda incelenebilir
(Saravanan ve ark 2005).
İçgörünün tedavi uyumu ile ilişkisi incelendiğinde
beklendiği gibi tedaviye uyum içgörü düzeyinde
oldukça etkilenmektedir. Ancak bu iki fenomenin
birbiriyle doğrudan ilişkili olduğunu düşünürsek
yanılabiliriz. İçgörüsü çok az olan hastalık belirtilerinin farkında olmayan ve hasta olduğunu kabullenmeyen bir hasta tedaviye uyumda sorun çıkartmayabilir (McEvoy 1989). İçgörüsü olan hastalığı ve
belirtileri tanıyabilen bir hasta ilaç tedavisine direnebilir (David 1990). Gözlemler ve araştırmalar ilaç
uyumunun ve içgörünün örtüşen yanları olmasına
karşın ayrı yapılar olarak ele alınması gerektiğini ortaya koymuştur.
Bazı hastalar belirtilerin kendilerine yaşattıkları
olumsuz duygular nedeniyle belirtiler üzerine konuşmak, onları hatırlamak istemezler, bunun yerine
üzerini örtme ve saklama eğilimindedirler. Üzerini
örtme “Sealing over” içgörü geliştirmemenin bir nedeni olabilir. Eğer hasta yaşadığı belirtileri zihninden hızla uzaklaştırıyorsa, zihninde mühürleyip bir
yere kapatıyorsa onlara karşı içgörü geliştirme şansı
da çok azalmaktadır. (Markowa 1992).
Beck’e göre içgörü; emosyonel düzeye inebilirse
önemlidir ve bugüne kadar geliştirilmiş ölçekler
hastanın hatalı çıkarımlarını incelememektedir. Psikotiklerdeki bilişsel noksanlıkları göz ardı etmekte
olduklarından yetersizdirler. Psikotik bir hasta yüzeyde kazandığı entellektüel içgörü ile yetinmekte,
bu nedenle yerleşmiş olan hezeyanlı inanç sistemini
değiştirememekte yeterli bir emosyonel içgörü kazanamamaktadır (Beck 2004).
Beck ve ark (2004) psikotik hastaları anlamak için
geliştirdikleri bilişsel modele uygun olarak bir ölçek
oluşturmuştur, ölçeğin iki ana boyutu vardır kendini inceleme (self reflectiveness) kendinden eminlik (self certainty). Ölçeğin bileşik puanı, kendini
inceleme puanından kendinden eminlik puanının
çıkarılması ile elde edilir. İçgörü kendini inceleme
kapasitesi arttıkça artış gösterir. Psikotik hastanın
esasen yaşantıları çarpık biçimde yaşaması tek sorun değildir, kendilerini bu çarpık algılamadan
uzak tutamamakta ve düzeltici geri bildirimleri kazanamamaktadır. Psikoz dışında depresyon ya da
panik bozuklukta da hasta olayları yanlış yorumlar.
Depresyonda hasta diğerleriyle yaşadığı ilişkileri bir
reddedilme ya da kişisel yetersizlik olarak yorumlar, panik bozuklukta hasta normal sınırlar içindeki
Selçuk Aslan, Ali Ercan Altınöz
bedensel duyumlarını bir felaket habercisi olarak
yorumlar. Ancak bu hastaların vardıkları sonucun
yanlış olduğunu kavrayabilecek gerçeği değerlendirme kapasiteleri vardır. Buna karşın bu gerçeği
değerlendirme kapasitesi psikotik hastalarda zayıflamıştır. Psikotiklerdeki bu geç kavrama bilişsel
çarpıtmalarını nesnel olarak değerlendirememeleri,
algıladıklarını bir perspektif içinde yerleştirme yeteneklerinin kaybolması, diğerlerinin verdiği düzeltici
geribildirimlere kendilerini kapatmaları, erken vardıkları sonuçlara aşırı güvenmeleri gibi faktörlerle
ilgilidir (Beck 2004).
Beck içgörü bilişsel ölçeği ile yapılan incelemelerde psikotik hastaların sağlıklı kontrol grubuna göre
daha düşük bileşik içgörü puanları olduğu bulunmuştur. Aktif delüzyonu olan psikotik hastalar olmayanlara ve sağlıklılara göre kendi yargılarına daha
fazla güvenmektedir (Warman ve ark 2006). İki yüz
üniversite öğrencisi Beck bilişsel içgörü ölçeği ile
incelenmiş, yüksek delüzyon yatkınlığı olanlarda
kendi inançlarına ve yargılarına daha fazla kesinlikte inanma bulunmuştur. Buna karşın hipotezin
aksine yüksek delüzyon yakınlığı olanlar çevreden
gelen geribildirimlere daha fazla açık ve yanılgılarını
daha fazla kabul edebilir bulunmuştur. Bulgular çelişkilidir, ölçeğin daha fazla geliştirilmesi gereklidir.
Erken psikoz tedavi programı içinde alınan ilk epizod şizofreni 278 hastanın içgörü ve bilişsel işlevleri
başlangıç, 1.yıl, 2. yıl ve 3. yılda değerlendirilmiş,
%60’ının başlangıçta iyi içgörü düzeyine sahip olduğu ve tedavi programında bu oranın 1. yılda %80’e
yükseldiği 2. yılda %78.6 ve 3. yılda %82.8, düzeyinde iyi içgörünün sürdürüldüğü bulunmuştur.
Zayıf içgörü düzeyi olan hastaların pozitif, negatif
ve genel psikopatoloji belirtilerinin daha ağır şiddette olduğu gösterilmiştir. Beck’in geliştirdiği bilişsel
içgörü ölçeğinden yüksek bileşik puan alan hastalar
başlangıçta daha yüksek depresyon düzeyi göstermiştir. Genel sonuç olarak ilk epizod sırasında psikotik hastaların büyük kısmının iyi içgörü düzeyine
sahip olduğu bu hastalarda başlangıçta depresyon
geliştirme olasılığının yüksek olduğu söylenebilir.
Zayıf içgörü düzeyi gösteren ilk epizod hastaların
ilk üç yıl izlemleri süresince psikopatolojilerinin
daha ağır işlev bozukluğu ve bilişsel işlev bozukluğunun daha ağır gösterdiği söylenebilir (Saeedi ve
ark 2006).
Psikotik semptomu olan ve olmayan şizofreni hastalarının bilişsel içgörüsünün değerlendirildiği bir ça-
lışmada (Bora ve ark 2007); akut psikotik belirtileri
olanların kendi yargılarına daha fazla güvendiği ve
daha zayıf kendini inceleme özelliğine sahip oldukları görülmüştür. Yatarak tedavi gördükleri dönemde zayıf bulunan kendini inceleme özelliklerinde bir
azalma görülse de kendi yargılarına olan güvenleri
değişmemiştir.
Salovey and Mayer (1990) Emosyonel Zeka (EI)‘yı
ilk tanımlayanlardandır, “kişinin kendinin ve diğerlerinin duygularını gözleyebilme, ayırt edebilme ve
bu bilgileri düşünce ve eylemlerinde kullanabilme
yeteneği” olarak tanımlamıştır. Bu durumu da üzerinde tartıştığımız içgörü kavramı ile yakın ilintili
bir kavram olarak görmemiz gereklidir. Bu alanda önemli çalışmalar yapmış olan Goleman’a göre
EI’nin kendinin farkında olma, kendini yönteme,
sosyal farkındalık, ilişkilerini yönetme gibi 4 alt yapısı vardır. Bu 4 altyapı yeterli ise kişi emosyonel
olarak yeterlidir.
Emosyonel yeterlilik doğuştan gelen değil, öğrenilen bir yetenektir. Performansın artırılması için
üzerinde çalışmak yararlı olmaktadır. Goleman’a
göre kişiler emosyonel yeterliği öğrenebilecekleri
bir genel emosyonel zekâ ile doğarlar bu doğuştan
gelen emosyonel zekâ üzerine kattıkları ile emosyonel olarak yeterli bir kişi haline gelirler. Goleman
bu yeterliğin ölçülebilmesi için “emosyonel yeterlilik envanteri” geliştirmiştir. Ancak bu model psikopatolojilere uygulanabilecek yapıda görünmemekte,
değerlendirmeler henüz bilimsel bir kesinlikte yardım sağlamamaktadır.
Bu konuda yakın anlamlar taşıyan diğer bir kavram
ise mentalizasyondur. Mentalizasyon kişinin kendisinin ve diğerlerinin zihinsel durumunu aşikâr davranışlar üzerinden anlayabilme yeteneğidir. Mentalizasyon imgesel bir zihinsel aktivite biçimi olabilir.
İnsan davranışlarını algılama ve yorumlama kapasitemizi sağlayan bir özelliğimizdir (ör: ihtiyaçlar, arzular, hisler, inançlar, amaçlar, gerekçeler). Mentalizasyon bağlanma kurulması ve kendilik gelişimi ile
ilişkilidir. Uygun olmayan bağlanması olan kişiler
(ör: fiziksel ve cinsel istismar edilmişler) mentalizasyon yeteneklerini geliştirmede büyük yetersizlikler gösterirler. Kişinin bağlanma özgeçmişi kısmen
mentalizasyon kapasitesini belirleyicidir. Kendine
güvenli kişiler bebekliğinde; mentalizasyonu yeterli
olan bakıcılar tarafından büyütülmüştür. Karşılıklı
biçimde karşıdakinin ve kendinin zihinsel durumunu anlayabilir ve olumsuz psikososyal olaylardan
RCHP 4:1-2 2010
27
İçgörü Kavramı ve Şizofreni
kaçınarak kendini korumasını daha iyi sağlayabilir.
İçgörü ve şizofrenide nöropsikolojik çalışmalar
Acaba içgörü boyutları şizofrenide izlenen bilişsel
performans yetersizliğinin bir sonucu olabilir mi?
İçgörünün azalmış olması nöropsikolojik yetersizliklerle ilgili olabilir mi? Bu öneriyi destekleyen araştırmalar vardır, buna karşın bu soruları inceleyen
yeni çalışmalardan biri ise bu iki boyutunun birbiri
ile bağlantısız olduğunu ileri sürmüştür (Cuesta ve
ark. 2006). Bu çalışmada 75 şizofreni, şizoaffektif
bozukluk ve psikotik özellikli affektif bozukluk incelemeye alınmış ve yatarak tedavi sonrası ayaktan
6 ay izlenmiştir. Kesitsel değerlendirmede içgörü
boyutu ile bilişsel performans arasında ilişki kurulamamış, izlemde bilişsel performanstaki değişimlerle
içgörü arasında bir ilişki gösterilememiştir.
Aleman ve ark. (2006) sistematik gözden geçirme ile
içgörü ve nörokognitif performans değerlendirmesinin yapıldığı 2354 kişiyi içeren 35 çalışma incelenmiştir. Elde edilen verilerin meta-analizi sonucunda
nöropsikolojik işlev bozukluğu özellikle set değiştirme ve hata gözlemleme performansında eksiklik
içgörü azlığı ile bağıntılı bulunmuştur. İçgörünün
alt boyutları ile nöropsikolojik işlev performansı
arasındaki ilişkinin daha fazla çalışılması gereklidir
(Aleman ve ark 2006).
Sağ elini kullanan, yeni başlangıçlı şizofreni tanısı
verilmiş 20 erkek hastanın uyarılmış potansiyeller,
(N100, N200 ve P300) depresyon, negatif belirtileri
ve içgörü ilişkisi çalışılmış, Anterior N100 amplitüdlerinde belirgin azalma, N200 de artma, P300 de
düşme bulunmuş. Seçici dikkat ve yürütücü işlevlerle ilişkilendirilmiş olan N100 ve N200 değişimleri negatif semptomlar ve zayıf içgörü ile ilintili bulunmuştur. Zayıf içgörü sağ anterior N200 ile pozitif
bağlantı göstermiştir ve eşlik eden depresyonun en
önemli eşlik eden bulgusudur. P300 amplitudünün
sol posteriorda düşmesi, sağ posteriorda artması
toplam belirtilerin %66’sında bulunmuştur. Düşük
sol santral N100, artmış sol –santral N200 ve depresyon zayıf içgörü ve yargılama bulunan hastaların
%78,8’inde bulunmuştur (Sumich ve ark 2006).
İçgörü yoksunluğunun, görsel ve motor yetenekte,
dikkati sürdürmede, yürütücü işlevlerde bozuklukla ilişkili olduğu fakat bunun yanı sıra; yenilik arama davranışını, görev ve duygu odaklı başa çıkma
biçimlerini arttırdığı, daha yüksek benlik saygısı
ve daha yüksek benlik yeterliliği ile ilişkili olduğu
28
RCHP 4:1-2 2010
gösterilmiştir. Bununla birlikte hastalığın daha fazla
farkında olma; nörobilişsel ölçeklerde daha iyi performansla, ödüle dayalı davranışla ve kaçınma tarzı
başa çıkmayla bağlantılı bulunmuştur. (Ritsner M.
ve Blumenkrantz H. 2007)
Erken psikoz tanıma ve tedavi programına alınan
180 hastanın içgörü ve psikopatoloji düzeyleri incelendiğinde: İçgörü bilişsel performans ile ilişkisiz
bulunurken 12 ay süre ile değerlendirildiğinde hem
pozitif hem de negatif belirtilerin varlığı ile ters ilişki
göstermiştir (Mintz ve ark. 2004).
İçgörü, ilaç tedavisine uyum ve yaşam kalitesi
ilişkisi
Şizofrenlerde yaşam kalitesinin bozulduğu, yeti yitimi ve işlev kayıplarının oluştuğu iyi bilinmektedir.
Bu bozulmalar içgörü azlığı ile ilişkili olabilir mi?
İçgörü azlığının ilaç tedavisine uyumu bozarak yeti
yitimi ve yaşam kalitesinin bozulmasına yol açacağı ileri sürülmüştür ancak yaşam kalitesi ve psikotik hastaların içgörü düzeyleri arasında beklenenin
aksine bir ilişki bulunmamıştır (Hasson Ohayon
2006). Antipsikotik ilaç tedavileri içgörü düzeyini
nasıl etkilemektedir? Psikoterapi ya da eğitim uygulanmadan sadece ilaç kullanarak hastaların belirtilerine içgörülerinin geliştiği ve hastalıklarını
kabullendikleri gözlenmektedir. İçgörü ve ilaç tedavisi ilişkisini inceleyen araştırmalardan birinde
uzun dönem risperidon düzenli kullanımı, içgörü
ve yaşam kalitesinde düzelme sağladığını gösterilmiştir (Gharabawi ve ark 2006). Ülkemizde yapılan bir çalışmada, şizofreni hastalarında aile öyküsü
olmasının düşük içgörü düzeyi ile ilişkili olduğunu
göstermiştir. Şizofreni tanısı olan hastalarda pozitif
ve genel psikopatoloji belirti şiddeti ile içgörü düzeyi arasında ters bağlantı saptanırken, negatif belirti
şiddeti ile içgörü düzeyi arasında anlamlı bir ilişki
bulunmamıştır (Dankı ve ark 2007).
İçgörü ilaç ve psikoterapilerin etkinliğinin izlenmesinde güvenilir bir boyut olabilir mi? Bu konuyu inceleyen bir gözden geçirmede tedavi odağına içgörü
gelişmesini alan sınırlı sayıda çalışma incelenmiştir,
içgörü konusunda psiko-eğitim sonuçlarını inceleyen 6 çalışma karmaşık bulgular ortaya koymasına
karşın bireyselleştirilen bir eğitimin yararlı olduğunu bildirmiştir. Psikoanalitik oryantasyonlu terapi
sürecinin bulguları iki çalışmada incelenmiştir. Bir
çalışma da bilişsel davranışçı terapi sonuçlarını bildirmiştir. Yeni nesil antipsikotikler içgörü üzerinde
eski kuşaklara göre daha avantajlı bulunmuştur.
Selçuk Aslan, Ali Ercan Altınöz
Bu gözden geçirme sonucunda; içgörü düzeyinin
ölçeklerle incelenmesinin, terapilerin ve ilaç tedavilerinin etkilerini izlemek için bir yöntem olarak
kullanılabileceği, yeni ve daha güvenilir ölçeklerin
geliştirilmesinin faydalı olabileceği vurgulamıştır
(Henry ve Ghaemi 2004). Bilişsel davranışçı terapi ilaç tedavisine eklendiği zaman akut ve kronik
şizofrenini tedavisinde içgörü üzerine olumlu etki
sağlamaktadır (Rathod ve Turkington 2005).
İçgörü sahibi olmama hastalık belirtilerini tanıyamama biyolojik kaynaklı bir bozukluk mudur yoksa
hastanın kullandığı bir savunma düzeneği midir? Bu
soruya her iki durumun da biyolojik kaynakları ve
birbirlerini destekleyici oldukları belirtilerek yanıt
verilebilir. Bu durum biyolojik olarak duyumları yorumlayan şemaların biyolojik bir karşılığı olabileceği gerçeği ile açıklanabilir. Şemanın varlığının belirli
kişilik özelliklerini ve belirli yaşam stratejilerini ya
da savunma düzeneklerini davet etmektedir (Beck
ve ark 2004). Ancak iki durum arasında önemli bir
fark vardır. Birinci açıklamada içgörü olmayışı beynin fizyolojik olarak gerçekleştirdiği tanıma ve yürütücü işlevlerde bir eksiklik olarak açıklanmaktadır.
Bu konuda yapılan bir çalışmada hastaneden taburcu olduktan sonra 2 ay içinde remisyon döneminde
değerlendirilen 52 hastanın MMPI ve nöropsikolojik incelemeleri yapılmıştır. Hastaların kullandığı
savunma düzenekleri ile içgörü düzeyleri karşılaştırılmış, ancak kesin bulgulara ulaşılamamıştır. Sonuç
olarak tek bir model ile içgörü azlığının açıklanamayacağı sonunca ulaşılmıştır (Subotnik ve ark 2005).
Şiddet eğilimi ve saldırganlık gösteren şizofren
hastalarda içgörü azlığı ya da olmaması önemli bir
sorundur. Tedavide bu hastaların tedavi uyumuna
yönelmek önemlidir (Buckley ve ark 2005). İçgörü
azlığı başlangıç evresindeki şizofreniklerde sık gözlenir. Bir çok psikopatoloji ile ve çok sayıda nörokognitif yetersizlikle ilişki gösterir. Bellek, öğrenme,
yürütücü işlev bozukluklarında yetersizlikler içgörü
zayıflığı ile ilişkilidir (Keshavan ve ark 2004).
Zihin kuramı “theory of mind” ve şizofreni
Zihin kuramı, (Theory of Mind) diğer insanların sahip olduğu zihinsel süreçleri, inançları ve niyetleri
anlama kapasitesi olarak tanımlanabilir. Premack
ve Woodruff tarafından ortaya atılan bu kavramın
şizofreni hastalarında eksik olabildiği, yani diğerlerinin sahip oldukları bakış açısı ve inançları anlamakta eksiklikler olabildiği kabul edilmektedir.
Şizofrenide gözlenen zihin anlama yetersizlikleri
davranışsal ve görüntüleme çalışmaları ile incelenmiştir. Şizofrenideki özgül bazı belirtilerin zihinsel
anlama yetersizliklerinden kaynaklandığı ileri sürülmüştür. Bu yetersizlik pozitif belirtiler ve negatif belirtileri olan şizofreni hastaları için geçerlidir. Pozitif
belirtilerin ortaya çıkmasının kişinin zihinsel temsilleri üzerine düşünme güçlüğünden kaynaklandığı ileri sürülmüştür (Frith 1994). Diğer insanların
niyetlerini yanlış anlama, yanlış tanıma ve referans
sanrıları şizofrenide sık görülmektedir ve bunlar
doğrudan zihin kuramındaki eksikliklerle ilişkilendirilmiştir. Daha detaylı bir açıklamada Frith’e göre
öte-temsillerin eşinden ayrıştırma yani temsilin kendisi üzerine oluşturulan temsilden ayırma ya da gerçeklikle temsilin ayırt edilmesi sürecinde yaşanan
hatalar pozitif semptomlara neden olabilir (Brune
2003, Marjoram ve ark 2005). Frith şizofrenide
bir aşırı zihinleştirme (mentalleştirme) gözlenirken
otizmde düşük zihinleştirmeden söz etmiştir. (Brune 2003, Marjoram ve ark 2005, )
İçgörü kavramının tek bir model ile açıklanamayacağı bir kaç etiyolojik modelin açıklamada kullanılması gerektiği ileri sürülmüştür (Cooke ve ark
2005). Bunun yanı sıra tek bir psikopatoloji ile de
ilgili değildir. İçgörü azlığı sadece şizofreni ile ilgili
sınırlı bir durum değildir. Bipolar bozuklukta özellikle hipomanik, manik ve karma dönemlerde içgörü azalması ve tamamen kaybedilmesi iyi bilinen
bir durumdur. Manik dönemde bir hasta sıklıkla o
sırada bir hastalık belirtisi yaşadığını kabul etmeye
yanaşmaz. İçgörünün zayıf olması bipolar bozuklukta kötü prognoz ile bağlantılıdır (Amador ve ark.
1994) Geliştirdiği ölçek ile içgörünün manik, karma, depresif epizodlar arasında farkları incelenmiş.
Özgül bir manik belirtiyle ya da toplam manik belirti sayısı ile içgörü arasında bir ilişki bulunmamıştır. Bir başka araştırmada; manik epizodlarda içgörünün depresif ve karma epizodlara göre çok daha
fazla azaldığı gösterilmiştir (Dell’Osso ve ark 2002).
Bunların yanı sıra içgörü sağlıklı kişilerde de bir
araştırma konusu olabilir. Psikonaliitik terapilerde
ya da danışmanlık yardımı söz konusu olduğunda
kişinin duygularının, düşüncelerinin farkında olabilme yeteneği, dış dünyayı doğru yargılayabilme,
farklı görüşlere açık olabilme, dogmatik olarak önyargılı olmama içgörü düzeyinin yüksekliği ile doğru orantılı olması beklenen özelliklerdir. Bu yönden
ele alınır ise içgörü yetiştirilme, kültürel ve sosyal
etkenlerle de ilişkili olabilir. Aile ortamında sorumluğu kabullenme ve sorunların kaynağının anlaşılRCHP 4:1-2 2010
29
İçgörü Kavramı ve Şizofreni
ması için araştırma geleneği varsa içgörünün yüksek
oluşması da beklenebilir.
Sonuç olarak, içgörü; tek boyutlu bir kavram değildir. Biyolojik ve psikolojik ve kültürel temelleri
vardır. Psikiyatrik değerlendirme içinde oldukça
önemli bir basamaktır. Zihinselleştirme, zihin kuramı, biliş, inanç sistemi gibi kavramlarla bağlantılı
olan içgörünün ruhsal hastalık söz konusu olduğunda hastalığı kabul etmek, hastalık belirtilerini
tanımak ve tedaviyi kabul etme alt boyutları olduğu
gösterilmiştir. Bu nedenle “var ya da yok” olarak
biçiminde değerlendirilmesi yeterli değildir. İçgörü, klinik ölçeklerle nesnel olarak ölçülebilmekte
ve hastanın tedaviye katılımıyla doğrudan ilişkili
olduğundan, hastalığın tedavi seyri konusunda da
fikir verebilmektedir. Özellikle şizofreni hastalarında içgörünün önemi, tedavi seyri açısından fazladır.
Özellikle son yıllarda sanrı ve varsanılara yönelik
olarak geliştirilen bilişsel ve davranışçı terapilerde
hastanın içgörü düzeyi oldukça belirleyici olabilmektedir.
İçgörünün şizofreni tedavisinde bilişsel yaklaşım ile
ve biyolojik modeller ile güçlü bağlantılarının olması özellikle şizofreni hastalarının tedavisinde önemli
bir araştırma alanı olarak ön plana çıkmaktadır.
Kaynaklar:
Amador XF, Strauss DH, Yale SA, Gorman JM. Awareness of illness in schizophrenia - Review. Schizophr Bull. 1991;17(1):113-32.
Amador XF, Flaum M, Andreasen NC, Strauss DH,
Yale SA, Clark SC, Gorman JM. Awareness of illness
in schizophrenia and schizoaffective and mood disorders. Arch Gen Psychiatry. 1994 Oct;51(10):826-36.
Amador Xsavier David A.S. Insight and Psychosis
Awareness of Illness in Schizophrenia and Related
Disorders. Second Edition. Oxford Univ Pr, 2004.
Aleman A, Agrawal N, Morgan KD, et al. Insight in
psychosis and neuropsychological function - Metaanalysis. British Journal of Psychiatry 189: 204-212.
2006.
Aslan S, H Türkçapar, E Güney, N Eren, Y Akkoca,
M Uğurlu, G Karakaş. Beck Bilişsel İçgörü Ölçeği
Türkçe Formunun Şizofrenik Hastalar İçin Güvenilirlik ve Geçerlik Çalışması. Klinik Psikiyatri Dergisi 2005; 8(4):186-196.
Aslan S, BG Kılıç, H Karakılıç, B Coşar, S Işıklı, E
Işık. İçgörünün üç bileşenini değerlendirme ölçeği:
Güvenilirlik ve geçerlik çalışması. Türkiye’de Psikiyatri 2001; 3(1):17-24
Aspiazu S, Ruiz J, Aldama A, et al. Insight and depressive symptoms in first episode psychosis. European Neuropsychopharmacology 16: S385-S385
Suppl. 4 SEP 2006.
Baron-Cohen S. The autistic child’s theory of mind:
a case of specific developmental delay. Journal of
Child Psychology and Psychiatry. 1989;30:285–97.
Beck AT, Barunch E, Balter JM, et al: A new instrument for measuring insight: the Beck Cognitive
Insight Scale. Schizophrenia Research 68:319–
329,2004.
Beck Freeman ve Denise. Theory of personality disorders chapter 2. Cognitive Therapy of Personality
Disorders, Second Edition by Aaron T. Beck MD,
EdD Arthur Freeman EdD, and Denise D. Davis
Phd. Guilford Press, 2004; Sf: 17-52.
Bitlis-Tuzer V. (1996) The Markova-Berrioz insight
scale: a reliability and validity study. Thesis. Ankara
Numune Training and Research Hospital, Department of Psychiatry.
30
RCHP 4:1-2 2010
Selçuk Aslan, Ali Ercan Altınöz
Bora E, Özdemir F, Özaşkınlı S. Akıl Hastalığına
İçgörüsüzlük Ölçeği’nin Kısaltılmış Türkçe Formunun Geçerlik ve Güvenirliği. Türkiye’de Psikiyatri
2006; 8(2):74-80.
Bora E, Erkan A, Kayahan B, Veznedaroğlu B. Cognitive insight and acute psychosis in schizophrenia. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2007;
61:634-639
Brüne M. Theory of mind and the role of IQ in chronic disorganised schizophrenia. Schizophrenia Research. 2003;60:57–64.
Buckley PF, Hrouda DR, Friedman L, Noffsinger SG,
Resnick PJ, Camlin-Shingler K. Insight and its relationship to violent behavior in patients with schizophrenia. Am J Psychiatry. 2004 Sep;161(9):1712-4.
Cooke MA, Peters ER, Kuipers E, Kumari V. Disease,
deficit or denial? Models of poor insight in psychosis. Acta Psychiatr Scand. 2005 Jul;112(1):4-17.
Cuesta MJ, Peralta V, Zarzuela A, Zandio M. Insight
dimensions and cognitive function in psychosis:
a longitudinal study. BMC Psychiatry. 2006 May
31;6:26.
Dankı D, Dilbaz N, Okay İT, Telci Ş. Şizofreni Tanısı Olan Hastalarda İçgörünün Aile Öyküsü, Pozitif
ve Negatif Belirtilerle İlişkisi. Türk Psikiyatri Dergisi
2007;18(2):129-136.
David A. (1990) Insight in Psychosis. Br J Psychiatry, 156: 798-808.
David A, Buchanan A, Reed A, Almeida O. (1992)
Assessment of insight in psychosis. Br J Psychiatry,
161: 599-602
Ghaemi N. Insight and psychosis. Psychological
Medicine 31 (7): 1317-1319 OCT 2001.
Gharabawi GM, Lasser RA, Bossie CA, Zhu Y, Amador
X. Int Clin Psychopharmacol. 2006 Jul;21(4):23340. Insight and its relationship to clinical outcomes
in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder receiving long-acting risperidone.
Greenfed D, Strauss JS, Bowers MB, Mandelkern M.
(1989) Insight and interpretation of illness in recovery from psychosis. Schizophrenia Bulletin, 15 (2):
245-252
Goleman, D. (1995). Emotional intelligence. New
York: Bantam Books
Hasson-Ohayon I, Kravetz S, Roe D, David AS,
Weiser M.Insight into psychosis and quality of life.
Compr Psychiatry. 2006 Jul-Aug;47(4):265-9.
Henry C, Ghaemi S N. Insight in psychosis: a systematic review of treatment interventions. Psychopathology. 2004;37(4):194-199.
Jaspers General Psychopathology (1913, 1952)
Jaspers Karl (1997) The Patient’s attitude to his
illness. Chapter VII, General Psychopathology, by
Karl Jaspers, J. Hoenig (translator). The Johns Hopkins University Press; Reprint edition. P: 414-425.
Kafka JS. (1990) On the question of insight in
psychosis. J American Acad Psychoanalysis. 18(1),
18-28.
Kaplan HI, Sadock JB. (1998) Clinical examination of the psychiatric patients. Kaplan and Sadock’s
Synopsis of Psychiatry, 8th Edition, Egypt, Mass
Publishing Co, p: 254
Keshavan MS, Rabinowitz J, DeSmedt G, Harvey
PD, Schooler N Correlates of insight in first episode
psychosis. Schizophr Res. 2004 Oct 1;70(2-3):187-94.
Lewis 1934. The psychopathology of insight. British
Journal of Medical Psychology, 14, 332-348.
Dell’Osso L, Pini S, Cassano G B, Mastrocinque C,
Seckinger RA, Saettoni M, Papasogli A, Yale S A &
Amador X F. Insight into illness in patients with
mania, mixed mania, bipolar depression and major
depression with psychotic features. Bipolar Disorders Volume 4 Issue 5 Page 315 - October (2002).
Marjoram D, Tansley H, Miller P, MacIntyre D,
Owens DG, Johnstone EC, Lawrie S. A theory of
mind investigation into the appreciation of visual
jokes in schizophrenia. BMC Psychiatry. 2005 Feb
24;5(1):12.
Markova IS, Berrioz GE. (1992a) The meaning of insight in clinical psychiatry. Br J Psychiatry; 160:850860
Markova IS, Berrioz GE. (1992b) The assessment
of insight in clinical psychiatry: A new scale. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 86: 159-164
Markova IS, Berrioz GE. (1995) Insight in clinical
psychiatry: a new model. J Nerv Ment Dis 183: 743751
Mccabe R.M., Prıebe S. Explanatory Models Of İllness
İn Schizophrenia: Comparison of Four Ethnic Groups.
Brıtısh Journal of PSychıatry (2004), 185, 25 - 30.
RCHP 4:1-2 2010
31
İçgörü Kavramı ve Şizofreni
McEvoy JP, Apperson LJ, Appelbaum PS et al
(1989a) Insight in schizophrenia. Its relationship to
acute psychopathology. J Nerv Ment Dis 177: 43-47
McEvoy JP, Freter S, Merritt M, Apperson LJ.
(1989b) Insight about psychosis among outpatients with schizophrenia. Hospital and Community
Psychiatry, 44 (9): 883-885
McEvoy JP, Johnson J, Perkins D, et al. Insight in
first-episode psychosis Psychological Medicine 36
(10): 1385-1393.
Mutsatsa SH, Joyce EM, Hutton SB, et al. Relationship between insight, cognitive function, social function and symptomatology in schizophrenia - The
West London first episode study. European Archieves of Psychiatry and Clinical Neuroscience 256 (6):
356-363. 2006.
Overall JE, Groham DE. (1961) The brief psychiatric rating scale. Psychol Rep, 10: 799-812
Rathod S, Turkington D. Cognitive-behaviour therapy for schizophrenia: a review. Curr Opin Psychiatry. 2005 Mar;18(2):159-63.
Ritsner M.S., Blumenkrantz H. Predicting domainspecific insight of schizophrenia patients from
symptomatology, multiple neurocognitive functions, and personality related traits Psychiatry Research 149 (2007) 59 – 69.
Rossell SL, Coakes J, Shapleske J, et al. Insight: its
relationship with cognitive function, brain volume
and symptoms in schizophrenia. Psychological Medicine 33 (1): 111-119 JAN 2003.
Saeedi H, Addington J, Addington D. The association of insight with psychotic symptoms, depression,
and cognition in early psychosis: A 3-year followup. Schizophr Res. 2006 Nov 8; [Epub ahead of
print]
Startup M, Jackson MC, Startup S. Insight
and recovery from acute psychotic episodes Journal of Nervous and Mental Disease 194 (10):
740-745 OCT 2006.
Startup M. Insight and cognitive deficits in schizophrenia: Evidence for a curvilinear relationship.
Psychological Medicine 26 (6): 1277-1281 NOV
1996.
Strachey J. (1934) The nature of the therapeutic
action of psychoanalysis. International Journal of
Psychoanalysis, 15, 127-159.
Subotnik KL, Nuechterlein KH, Irzhevsky V, Kitchen
CM, Woo SM, Mintz J.Is unawareness of psychotic
disorder a neurocognitive or psychological defensiveness problem? Schizophr Res. 2005 Jun 15;75(23):147-57
Sumich A, Harris A, Flynn G, Whitford T, Tunstall N, Kumari V, Brammer M, Gordon E, Williams
LM. Event-related potential correlates of depression, insight and negative symptoms in males with
recent-onset psychosis. Clin Neurophysiol. 2006,
117(8):1715-27.
Warman DM, Lysaker PH, Martin JM. Cognitive insight and psychotic disorder: The impact of active
delusions. Schizophr Res. 2006 Nov 6; [Epub ahead
of print]
Warman DM, Martin JM. Cognitive insight and
delusion proneness: An investigation using the
Beck Cognitive Insight Scale. Schizophr Res. 2006
Jun;84(2-3):297-304. Epub 2006 Mar 20.
Sandler (1973) The Patient and the Analyst. London,
Watson PWB, Garety PA, Weinman J, et al. Emotional dysfunction in schizophrenia spectrum psychosis: the role of illness perceptions. Psychological
Medicine 2006 Jun; 36 (6): 761-770.
Sanz M, Constable G, Lopez-Ibor I, et al. A comparative study of insight scales and their relationship to
psychopathological and clinical variables. Psychological Medicine 28 (2): 437-446 MAR 1998.
Wimmer H, Perner J. Beliefs about beliefs: representation and constraining function of wrong beliefs in
young children’s understanding of deception. Cognition. 1983;13:103–128.
Saravanan B, David A, Bhugra D, Prince M, Jacob
KS. Insight in people with psychosis: the influence
of culture. Int Rev Psychiatry. 2005 Apr;17(2):83-7.
Smith TE, Hull JW, Israel LM, Willson DF. (2000)
Insight, symptoms, and neurocognition in schi32
zophrenia and schizoaffective disorder. Schizophrenia Bulletin, 26;1: 193-200
RCHP 4:1-2 2010
Yıldız M, Yazıcı A, Ünal S ve ark. (2002) Şizofreninin ruhsal-toplumsal tedavisinde sosyal beceri eğitimi. Belirtilerle Başetme ve İlaç Tedavisi Yaklaşımının Türkiye’de çok merkezli bir uygulaması. Türk
Psikiyatri Der, 13:41-47.
Aripiprazol Tedavisinden
Fayda Gören Bir Tardiv
Diskinezi Olgusu
Tuğçe Toker Uğurlu*, Cem Şengül**, Osman Özdel***
ABSTRACT A CASE OF TARDIVE DYSKINESIA: TREATMENT WITH ARIPIPRAZOLE
Aripiprazole is a new generation antipsychotic drug with partial dopaminergic effect.
In recent reports, it is stated that dopaminergic modulation effect of aripiprazole might
be beneficial in treatment of tardive dyskinesia. The purpose of this paper is to present
the beneficial effect of aripiprazole to a case with severe tardive dyskinesia. Aripiprazole
may be considered as a beneficial treatment agent for tardive dyskinesia with its specific
receptor profile and site of action.
ÖZET Aripiprazol parsiyel dopaminerjik etkisi olan bir yeni kuşak antipsikotik ilaçtır. Son
yayınlarda, Aripiprazolün dopaminerjik düzenleyici etkisinin Tardiv Diskinezi’nin tedavisinde
fayda sağlayabileceği bildirilmektedir. Bu sunumda, aripirazol tedavisinden fayda gören
şiddetli bir tardiv diskinezi olgusunu sunmayı amaçladık. Aripiprazolün kendine has
reseptör profili ve etki mekanizması ile tardiv diskinezi tedavisinde faydalı bir ajan olduğu
düşünülebilinir.
Giriş
Tardiv Diskinezi (TD), nöroleptiklerin neden olduğu, geç ortaya çıkan, genellikle yüz, gövde veya ekstremite kaslarında görülen istemsiz koreo-atetoik
hareketlerdir (Şengül ve Yıldız 2007). Tanımlamaların çoğu; dilin dışarı çıkarılmasıyla kıvrılması, dudakların şapırdatılması, büzülmesi, emme hareketi,
yanakların şişirilmesi, çiğneme ve çenenin lateral
hareketinin de bulunduğu oro-fasiyal hareketleri
vurgulamaktadır (Şengül ve Yıldız 2007, Işık 2009).
Oro-fasiyal diskinezi en sık ve karakteristik hareket
olmasına rağmen, ekstremiteler ve gövde de tutulmaktadır (Soka ve ark 2007). İleri yaş, kadın cinsiyet, affektif bozukluk, özellikle yineleyen depresyon
ataklarının olması, ek nörolojik hastalık, diabetes
mellitus, ilaç kullanma süresi ve dozu, akut dönemde hastada ekstrapiramidal bulguların olması TD
için risk faktörleri olarak kabul edilmektedir (Şen-
Keywords
Aripiprazole,
Tardive Dyskinesia,
Treatment
Anahtar Kelimeler
Aripiprazol,
Tardiv Diskinezi,
Tedavi
gül ve Yıldız 2007, Soka ve ark 2007). Antipsikotik
ilaçların aralıklı olarak kullanılması TD’den korumak bir yana riski arttırmaktadır; dönem dönem
antipsikotik ilaç kullanılan duygudurum bozukluklarında TD riski, sürekli antipsikotik kullanımı olan
psikotik bozukluklara göre artış göstermektedir
(Soka ve ark 2007).
TD tablosu ortaya çıktığında antipsikotik ilaç endikasyonu gözden geçirilmeli, kesilme veya ilaç azaltma olanağı değerlendirilmelidir (Soka ve ark 2007).
TD tedavisinde etkin olduğu söylenen ilaçlar arasında dopamin depletörleri (rezerpin, tetrabenazin),
kolinomimetik ajanlar (kolin, lesitin), GABA agonistleri (sodyum valproat), kalsiyum kanal blokerleri (diltiazem, verapamil), E vitamini (alfa tokoferol)
bulunmaktadır (Soares-Weiser ve Fernandez 2007).
Düşük doz yeni nesil antipsikotik (örn. ketiyapin,
* Asist Dr., Pamukkale Üniv.Tıp Fak. Psikiyatri Anabilim Dalı, Denizli
** Yrd.Doç.Dr., Pamukkale Üniv.Tıp Fak. Psikiyatri Anabilim Dalı, Denizli
***Doç.Dr., Pamukkale Üniv.Tıp Fak.Psikiyatri Anabilim Dalı, Denizli.
Aripiprazol Tedavisinden Fayda Gören Bir Tardiv Diskinezi Olgusu
olanzapin, risperidon, ziprasidon) kullanımında,
diskinezi durumunun kötüleşmediği hatta düşük
doz ilaca rağmen iyileşme görüldüğü bildirilmesine rağmen bu ajanlarla ortaya çıkan TD olguları da
mevcuttur (Correll ve Schenk 2008). Atipik antipsikotikler arasından ise klozapin, TD tedavisinde en
sık kullanılan ajan olmuş, ulusal ve uluslar arası yayınlarda TD tedavisinde etkinliği bildirilmiştir (Akdeniz ve ark. 2000).
Son zamanlarda TD tedavisinde üzerinde en çok
durulan ajan ise aripiprazoldür (Lykouras ve ark.
2007). Aripiprazol yeni nesil bir antipsikotiktir ve
presinaptik D2 dopamin otoreseptörü üzerinde parsiyel agonistik etkiye sahiptir. Aynı zamanda postsinaptik D2 dopamin reseptörü üzerinde de antagonistik etkisi mevcuttur (Sharma ve ark. 2005). Bu
sebeple ortamda dopamin olmadığı zaman agonist,
aşırı miktarda bulunduğunda ise antagonist gibi etki
etmektedir. Aripiprazolun parsiyel agonist olması
sebebi ile dopaminerjik sistem üzerindeki düzenleyici etkisinin TD tedavisinde olumlu katkı sağladığı
yayınlarda belirtilmektedir (Osorio ve ark. 2009).
Biz bu sunumda aripiprazol tedavisinden fayda gören bir TD olgusunu sunmayı amaçladık.
Olgu
R. Y., 24 yaşında bayan hasta, 4–5 ay önce başlayan,
yürümede ve oturmada güçlük, boyun, omuz, kollar ve özellikle de bacaklarda, yüzde belirgin olmak
üzere tüm vücutta istemsiz hareketler şikayetleri ile
başvurdu. Hastanın istemsiz hareketleri uyku sırasında ortadan kalkmakta, sinirlendiğinde ve yorulduğunda ise artmaktaydı. Hastanın öyküsünden
şikayetlerinin ilk olarak 3–4 yıl önce görüntüler
görme, sesler işitme ve sinirlilik şeklinde başladığı,
poliklinik başvurusu sonucu risperidon 2 mg/gün
kullandığı öğrenildi. Takiplerinde hastanın tedaviden fayda görmemesi ve kilo artışı gibi yan etkiler
ortaya çıkmasıyla risperidon kesilerek, amisülprid
200 mg/gün başlanmış. Süreçte manik belirtiler
gözlenmesi nedeniyle tedaviye valproat 500 mg/
gün eklenmiş. Son 4–5 aydır belirginleşen hareket
bozukluğu ortaya çıkması üzerine, TD öntanısı ile
amisülprid azaltılarak kesilmiş ve klozapin, vitamin
E, pirasetam 2,4 g/gün başlanmış. Hasta tanının netleştirilmesi ve tedavi planlanması amacıyla servisimize yatırıldı. Yapılan ruhsal durum muayenesinde;
hasta uyumlu, duygudurumu depresif, duygulanımı labil, dikkat ve konsantrasyonu dağınık, öyküde
işitsel, görsel ve koku varsanıları vardı. Soyutlama,
34
RCHP 4:1-2 2010
gerçeği değerlendirme ve yargılaması kısıtlı, zeka ise
sınır izlenimdeydi. Yapılan fiziksel muayenesinde
tüm vücutta ve yüzde belirgin istemsiz hareketler,
büyük amplitudlu, ekstremitelerin proksimalini tutan hiperkinetik hareketler ve göz kırpma şeklinde
basit motor tikler gözlendi. Takiplerinde hastanın
ilaçları azaltılarak kesildi, öncelikle hastanın detaylı
nörolojik değerlendirilmesi amacıyla EEG, EMG ve
kraniyal MR çekimi planlandı. EEG çekimi hastanın istemsiz hareketleri nedeniyle yapılamadı, EMG
normal olarak değerlendirildi. Kraniyal MR çekimi
ise anestezi eşliğinde çekilebildi, sonucunda hastanın var olan durumunu açıklayacak bir patoloji
saptanmadı. Ayırıcı tanılara (nörobehçet, nöroakantositoz, romatizmal kapak hastalığı, Wilson hastalığı, vaskülitik hastalıklar vs…) yönelik periferik
yayma, serum seruloplazmin, ANA, ANA profili,
hemogram, tiroid fonksiyon testleri, parathormon,
sedimantasyon, CRP, CK, VDRL ve geniş biyokimyasal tetkikler çalışıldı, paterji testi, ekokardiyografi
(EKO) yapıldı. Hastada sedimantasyon yüksekliği,
hemoglobin ve folik asit düşüklüğü dışında tetkiklerinde herhangi bir patoloji saptanmadı, paterji
testi negatif, EKO ise normal olarak değerlendirildi.
Hasta sonuçlarla ilgili bölümlere (kardiyoloji, dermatoloji, hematoloji ve nöroloji) danışıldı, değerlendirmeler neticesinde TD tanısı konularak aripiprazol 10 mg/gün, klonazepam 2 mg/gün başlandı,
takiplerinde aripirazol 15 mg/güne, klonazepam 3
mg/güne çıkıldı. Tedavinin ikinci haftasında hastanın istemsiz hareketlerinde belirgin azalma, yürüme
bozukluğunda düzelme gözlendi. Anormal İstemsiz
Hareketler Ölçeği (AIMS) skoru 31’den 13’e geriledi. Tedavinin 3. haftasında klonazepam azaltılarak
kesildi ve tedaviye aripiprazol 15mg/gün ile devam
edildi. Tedavinin başlangıcından 3 ay sonra yapılan
kontrolde hastanın iyilik hali devam etmekteydi.
Tartışma
TD’nin henüz literatürde kabul görmüş kesin bir
tedavisi bulunmamakla birlikte yayınlarda farklı tedavi yöntemlerinden söz edilmektedir. Örneğin, 34
yaşında bir erkek hastada, TD gelişimi sonrası, tetrabenazin, klonazepam ve vitamin E tedavisi ile AIMS
skorunun 21’den 13’e gerilediği bildirilmiştir (Sharma 2009). Bir diğer olguda haloperidol ve sonrasında olanzapin kullanımı ile TD gelişmiş; klozapin
tedavisi ile belirtilerde ve ölçek puanlarında gerileme gözlenmiştir (Duggal ve Mendhekar 2006). Margolese ve Ferreri’nin 42 yaşında bir bayan hastanın
haloperidol tedavisi sırasında TD geliştirdiğini, ha-
Tuğçe Toker Uğurlu, Cem Şengül, Osman Özdel
loperidol kesilip risperidon başlandığında hastanın
tedaviden kısmen fayda gördüğünü, süreçte belirtileri tekrar artması üzerine, risperidon tedavisinin
olanzapin ile değiştirildiğini, şikâyetlerin gerilememesi üzerine başlanan klozapin monoterapisinden
ise hastanın çok fayda gördüğünü bildirmişlerdir
(Margolese ve Ferreri 2007). Bizim olgumuzda ise,
hastaya kliniğimize başvurmadan önce E vitamini,
klozapin tedavileri denenmiş fakat hastanın belirtilerinde gerileme olmamıştır.
Aripiprazol TD ilişkisine ise son zamanlardaki yayınlarda rastlanmaktadır. Yayınların bir kısmında
aripiprazole bağlı TD olgularından bahsederken,
çoğunluğunda ise TD gelişmiş hastaların tedavisinde aripiprazolün etkinliği üzerinde durulmaktadır
(Greenaway ve Elbe 2009). Aripiprazol tedavisi sırasında TD gelişen hastalarda, ilacın azaltılması ile
belirtilerde gerileme elde edilebildiği gibi bazen de
farklı bir atipik antipsikotiğe geçilmesinden de fayda gören hastalar olmuştur (Schwartz ve Raza 2008,
Abbasian ve Power 2009). Farklı antipsikotiklerin
kullanımına bağlı gelişen TD olgularının, aripirazol
tedavisinden fayda gördüğünü belirten bildiriler ise
çoğunluktadır. Örneğin, ziprasidon ve ketiyapin
ilişkili TD olgularının aripiprazol kullanımından
fayda gördüğü bildirilmiştir (Sharma ve ark. 2005,
Lykouras ve ark. 2007). Rajarethinam ve arkadaşları altı TD olgusunda aripiprazol kullanımı ile AIMS
skorlarında anlamlı düşüş saptarken, psikotik belirtilerde anlamlı bir düzelme tespit edememişlerdir (Rajarethinam ve ark 2009). Bizim olgumuzda
da amisülprid kullanımına bağlı TD gelişmiş, hasta
klozapin tedavisinden fayda görmemiş ancak aripiprazol ve klonazepam kullanımı ile belirtilerde
düzelme sağlanmıştır. TD belirtilerinin azalmasında
muhtemelen aripiprazolün yanı sıra klonazepamın
da katkıları olmuştur. Klonazepam hastanın ilk yattığı dönemde hem belirtilerinin düzelmesine katkı
sağlasın hem de hastanın sıkıntısını azaltsın ve belirtilerinin şiddetinden uyuyamayan hastanın uyumasına yardımcı olsun diye verilmiştir. Klonzepam
kısa sürede kesilmiş, daha sonrasında belirtilerin
şiddetinde yeniden bir artış gözlenmemiştir.
Sonuç
TD tedavisinde aripiprazolün etkinliğini gösteren
yayınlar umut vericidir. Bu bulguların kontrollü çalışmalarla doğrulanması, TD tedavisinde klinisyenlere oldukça yardımcı olacaktır.
Kaynaklar
Abbasian C, Power P. A case of aripiprazole and tardive dyskinesia. J Psychopharmacol. 2009; 23:2145.
Akdeniz F,Noyan MA, Veznedaroğlu B. Geç diskinezide klozapin: Sağaltıma dirençli duygudurm bozukluğu tanılı dört olgu. Anadolu Psikiyatri Dergisi
2000; 1:235-240.
Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların
Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Dördüncü baskı (DSMIV-TR), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington
DC, 2000’den çeviren Köroğlu E, Hekimler Yayın
Birliği, Ankara, 2001.
Correll CU, Schenk EM. Tardive dyskinesia and
new antipsychotics. Curr Opin Psychiatry. 2008;
21:151-6.
Duggal H, Mendhekar ND. Atypical antipsychotics,
tardive dyskinesia, and D2 receptors (letter). Am J
Psychiatry. 2006; 163:8.
Greenaway M, Elbe D. Focus on Aripiprazole: A Review of its use in Child and Adolescent Psychiatry.
J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;18:250260.
Işık E. Erişkinlerde Klinik Psikofarmakoloji. In: Işık
E, Uzbay T, (ed). Güncel Temel ve Klinik Psikofarmakoloji. İstanbul: Golden Medya Baskı; 2009. s.
59-128.
Lykouras L, Rizos E, Gournellis R. Aripiprazole in
the treatment of tardive dyskinesia induced by other
atypical antipsychotics. Neuro-Psychopharmacology
& Biological Psychiatry. 2007; 31:1535-1536.
Margolese CH, Ferreri F. Psychopharmacology for
the Clinician Psychopharmacologie pratique. Rev
Psychiatr Neurosci. 2007; 32:72.
Osorio RS, Agüera-Ortiz L, Hurtado de Mendoza
A, Ramos I, Palomo T. Treatment of Tardive Dyskinesia with Aripiprazole. Neurotox Res. 2009 DOI
10.1007/s12640-009-9123-0
Rajarethinam R, Dziuba J, Manji S, et al. Use of aripiprazole in tardive dyskinesia: An open label study
of six cases. The World Journal of Biological Psychiatry. 2009; 1-4.
Schwartz T, Raza S. Aripiprazole (Abilify) and tardive dyskinesia. P&T. 2008; 33:32-34.
RCHP 4:1-2 2010
35
Aripiprazol Tedavisinden Fayda Gören Bir Tardiv Diskinezi Olgusu
Sharma A, Ramaswamy S, Dewan VK. Resolution of
ziprasidone-related tardive dyskinesia with a switch
to aripiprazole (letter). Prim Care Companion J Clin
Psychiatry. 2005; 7:36.
Sharma H. Treatment of tardive dyskinesia by tetrabenazine, clonazepam and vitamin E. Indian J
Psychiatry. 2009; 51:162-163.
Soares-Weiser K, Fernandez HH. Tardive dyskinesia. Semin Neurol. 2007 ;27:159-69.
Soka CM, Özgüven DH, Atbaşoğlu CE. Antipsikotik İlaçların Yan Etkileri. In: Soygür H, Alptekin K,
Atbaşoğlu CE, Herken H, (ed). Şizofreni ve Diğer
Psikotik Bozukluklar. Ankara: Tuna Baskı; 2007. s.
385-425.
Şengül C, Yıldız M. Tardif Diskinezi: Fizyopatalojik
Düzeneği Bilinmeyen Bir Sendrom. Türkiye’de Psikiyatri. 2007; 9:160-165.
36
RCHP 4:1-2 2010
Editor’s Commentary
Dr. M. Emin Ceylan
Externalisation:
Neuropsychoanalytic Basis of the Self
When Bowlby described that an infant is joined to
the society through maternal attachment, we were
aware the fact that it was not simply an attachment.
During this attachment process, mother develops a
specific language between them by using vocalizations of the newborn; she produces a coordination
by imitating actions of the infant, which, in part,
serves as a basis for future transfer of such bonding to the society. It is a painful process as newborn
tends to meet expectations for his/her psychological
development, leaving his/her initial, or better to say,
convenient position, urging his/her body. Newborn,
at first, spends effort to lift his/her head, then walk
on four feet, and then stand up.
In fact, standing upright wouldn’t occur so rapidly
if there was no encouragement and awards. Upright
standing evolutionarily resulted in reduction of the
hip joint, and narrowing of the birth canal, so that
the intrauterine life, which may have extended up to
18 to 22 months, now terminates only after completion of its half-time.
The postnatal relationship between mother and
child persists for a while in a way imitating the intrauterine life. She always holds the child in her
arms, wrapping him/her up (even swaddling) just
like the wall of uterus. This way, child subsists in
the external world as an “in” (not only as an intrauterine living being, but also as a stranger to the
world of objects, at least for the beginning) until
the end of first year of age [which would probably
have extended until the end of intrauterine life (22
months) if the bipedal manner of walking was not
acquired]. Therefore, it is appropriate to use the
term “the absolute in” for the first post-natal year,
which corresponds to the concept of “oceanic sense”
in the psychoanalytic literature. During the “absolute
in” period, child naturally confronts with objects,
mother being the first one. However, child utilizes
these objects, maintaining the absolute in, “crooks”
and “bends” them toward himself/herself, simulating the warmness and protectivity of the uterus.
First Doubt: While objects of the postnatal absolute-self period act as full intrauterine entities (upper
and lower extremities), they do not have absolute
obedience as much as the extremities. They, sometimes, delay satisfying the expectations, while some
other times, particularly at the beginning, they happen not to understand what is expected of them.
On the other hand, the body of the child, itself, is
not an object of excellent obedience. Their intestines
produce gases, and they do not have the muscle
strength to make even the simplest movement. The
body, which lacks the lifting power of the amniotic
fluid during the intrauterine phase, becomes heavy
after delivery. Thus, neither the body of the absolute selfness period nor the objects subsequently
confronted can demonstrate an absolute obedience
against the subject in the way it is expected as if it
is its own extremity. Here is where the first doubt
arises, and where the basic disappointment is experienced: the Earth is not an endless ocean anymore,
in which the infant can swim freely. On the contrary, it is rather a jail with infinite borders, which
have been made so large that the infant continues to
feel as if he/she has an almost endless freedom. Yet,
it should be accepted that the delivery is an inrepairable trauma to the newborn.
Each newborn comes out with his/her own in, producing an “out” from his/her own inside, or better
to say, an outside is created by the objects for him/
her, which in fact has already rendered to an object by this new state. The process of transformation
from the darkest “insideness” to the most intense
“outsideness” (the entire life) is an inevitable change
towards becoming one of many objects rather than
being a single and omnipotent subject. It is, in fact,
Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self
a process of objectivization followed with consecutive traumas. Each defeat against the objects further
objectivize the subject, who is not stepping back.
And, in fact each victory against the object means
delaying the defeat, which, in turn, results in accumulation of defeats, and therefore, the final defeat
breaks into pieces, leading to a complete objectivization.
The only state where the subject maintains his/her
optimal subjectivity among so many defeats is the
rejection of everything he/she owns as subject, and
submission of a particular area in the body and soul
to invasion of objects as early as possible. Trying
to defend the whole area results in invasion of the
entire area. However, the only way of defending
the self for the subject is to try to separate a part,
and share the rest with objects. The most common
mistake is to defend the whole psychic field against
the objects in all neurotic disorders, mainly in the
obsessive-compulsive disorder.
The key point of externalization is making the newborn frustrated by objects. The more intense the
procedure without allowing the newborn to sever
its ties with the object, the more and longer takes
the externalization. Therefore, if the object ties of
the newborn are reinforced with higher empathy of
the mother, the level of frustration that can be flexibly managed increases proportionally. Thus, efficient and persistent externalization of the newborn
relies on how much the mother can strengthen the
bond with her child depending on her emotional
empathy, in other words, on how much power she
can have in order to hold the bond extended by herself. As this bond is strengthened, frustrations are
better accepted by the newborn, i.e. the power to
experience new frustrations is increased.
At this point, the support provided by mother
should not based on doing everything on behalf
of the child in terms of relations with the objects,
depriving the child of his/her life, but she should
encourage the child to use his/her body, and limbs
at each opportunity found. It means that mother
should never precede the child in terms of relations
with objects so that he/she can find courage to use
his/her body and limbs.
Externalization basically means releasing yourself to
outside in parts, during which an internal part is reserved for yourself to return to like a rear front any
time. This internal part is used as a safe harbor (re38
RCHP 4:1-2 2010
gression) in case of any failure by the individual to
compete with object frustrations by means of object
supports (like psychosis). Frustrations experienced
with objects during externalization are always negotiated by more familiar relationships, which have
been previously established with other objects. The
frequently resorted object support belongs to the
objects of the absolute insideness. Following the
period of absolute insideness, the less the bonding
with an object (if the relationship is constrained
with a few objects, then it is going to be an intense
relationship so that individual will come back to it
almost automatically whenever he/she experiences
frustation) during the externalization process (relative insideness), the more likely that there will be
no fixation at objects of relative insideness period
during withdrawal, and instead, objects of absolute
insideness period will be retrieved.
Inside and Outside of Objects: Each living entity
has two parts with borders and access to each other:
inner and outer parts. The level of externalization
for that entity is determined by the ratio of these
parts in terms of their volume and capacity.
When a subject familiarizes with a living object, the
inside of the subject gets in contact with the outside of the object once there remains no distance to
cover in terms of the relationship after one-to-one
contact between his/her externalized parts and the
externalized parts of the object in order to complete
the relationship. In human relations, it is an ”id” to
“id” communication in Freudian discourse, where
feeling of belonging to the same and single structure, which exists in the common self, is realized
again between two objects involved in the world of
objects. It precisely represents the relationship with
an object: to touch the core of his/her self with the
core of your own self, which is possible if both the
subject and the object exceed a certain optimal level
of externalization.
Getting Rid of the Objects of Absolute Insideness: It is normal that the objects crooked during
the “absolute in” period cannot be differentiated
from the “self” in later periods or such differentation may take a long time. Nothing can be more
natural than a newborn who recognizes each object
that he/she can control as a part of himsel/herself.
Straightening of the objects crooked during the absolute in period is a matter of later periods. Because
it may lead to a basic pathology if the crooknesss is
maintained at a level not disturbing the ontogenic
Dr. M. Emin Ceylan
unity or establishment of a relationship with an uncrooked object is achieved in early period without
acquiring any flexibility towards bonded objects (by
skipping the level of flexibility to attempt reestablishing a relationship with an uncrooked object during the initial contact). An ideal relationship with an
object occurs when a subject succeeds to use himself/herself (more correctly a part of himself/herself)
also as an object; it is the time of straightening the
crooked objects. However, it occurs in the very long
run, and sometimes social dynamics may not have
the slowness to wait until the end. Of course, the
psychoanalytic psychotherapy is the most significant intervention in accelarating this process.
Externalizing-DNA Expression: Externalizing is
some sort of a DNA expression. It is a matter of gaining ground in compliance with self-coding (nature)
and environmental constraints (of objects). Like
DNA synthesize protein to answer both of these
situations, the in of human beings takes positions
suitable for his/her nature when they get in contact
with objects. If the objects are too compelling, one
immediately learns how to mollify the principle of
satisfaction, and turn it into a satisfaction over time.
Externalizing, in fact, is a sum of any actions undertaken by “in” in order to achieve a stable balanced
position in the world of objects. The main object is
to attach objects to himself/herself, and make use of
them as long as possible. Therefore, it attaches to
objects, making some kind of tacit contracts with
objects, “I am getting attached to you, and you are
going to get attached to me.” It is the only weapon
the “in” has; the “weapon of attachment”. By attaching itself to the object, the object becomes obliged to
get attached to it (objects also require other objects
to get attached to themselves). The child is attached
to the mother through placenta, which, in return,
obliges the mother to get attached to it. During the
postnatal period, the mother has this set-up inside
all the time: “My child”, which, in fact, is not true
because she owns only half of the newborn, and
the remaining half biologically belongs to someone else. However, the newborn attaches himself/
herself to the mother by imposing this misinformation to the mother saying “I belong to you”, and, in
turn, expects absolute attachment from the mother,
and receives it anyway. Externalizing is a kind of
exhange. The newborn surrenders himself/herself
to the mother, while mother provides care, nurture
and emotional service to the newborn.
Any pathology, which may present with a late on-
set, rising during externalizing is associated with
one incomplete side of this mutual exchange. For
example, although the newborn fully surrenders to
the mother, she does not fullfill her tasks, with inefficient care, raising, and empathy services. Or the
newborn cannot surrender himself/herself fully to
the mother (e.g., disabled birth, autistic infants, etc.
) such that mother either provides insufficient caring or, on the contrary, exaggerate it (to compensate
for the disability).
While some newborns may have some issues in surrendering, some mothers may not perceive that the
newborn is capable of giving himself/herself in. In
such cases, although infant gives himself/herself in,
mother is unable to comprehend it, and she fails
to provide proper caring service (e.g., mothers with
low IQ). Furthermore, even tough she can perceive
surrendering of the child, she may be unable to provide care as she is preoccupied with herself (narssistic mothers) and/or incapable of providing care
(disabled mothers). As these mothers consider the
care they give to their child as their loss, they provide only a minimum nursing, therefore the infant
grows up believing that he/she can undertake his/
her own care and/or imagining that he/she can look
after himself/herself (grandiose self), even believes
that he/she has the power to take care of his/her
mother.
Narcissistic personalities are those who are characterized with incomplete externalizing nature, which
is most probably associated with their fixation at
corporeal pleasure. They are unable to develop incorporeal pleasure (mental pleasure) because the
pleasure the newborn gets is not reflected on mother’s face, and newborn recognizes that his/her pleasure is not shared by the mother due to insufficent
development of maternal empathy during the early
infancy period. The newborn needs to feel that the
pleasure he/she takes as part of a partnership should
also be felt by the other part, his/her mother. If he/
she cannot feel it, one becomes suspicious of his/her
pleasure because the newborn has this preliminary
acceptance of being an integral part of a relationship as required by the ontogenesis. This emotional
asymmetry is associated with underdevelopment of
a common sense of pleasure, resulting in inhibition
of a life partnership.
Our biological nature is characterized with getting pleasure from other’s pleasure within a social
structure where a common self thoroughly prevails,
RCHP 4:1-2 2010
39
Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self
however, if this potential is not improved, pleasure
of others produces a sense of envy. Therefore, personalities who biologically fail to develop taking
pleasure from others’ pleasure (narcissistics) show
resistance to other people taking pleasure alone
throughout their life, and even they become hostile towards them. Because these individuals has no
allocentric view of the world, and they are fixated
at egocentric levels of thinking, they believe that
others’pleasure is stolen from them. As they can
not imagine a world apart from themselves, such
a pleasure they are not involved in gives them the
impression that the world is changing, falling apart
because they feel that the self is falling apart, and the
world is breaking apart from themselves. The fact
that narcissistic personalities first spend effort to destroy the people who laugh separately from them,
and when it fails, they attempt to suppress them by
messing with them is, in fact, a denial of any centers
other than themselves.
It appears that a narcissistic self constricted to the
content of the collective self, which can be described
as an improved version of Jung’s collective unconsciousness does not undergo a proper process of
self-reduction, submission to objects and regression
to a self as much as the objects contacted (self of objects). Therefore, he/she considers each object as if
it belongs to him/her, even regards them as himsel/
herself. Thus, externalizing is basically a process of
transition from collective self to objective self.
Human mind presents itself to objects as an energy
ball, which has not transsubstantiated itself, in order
to be formed by objects. Each object is presented to
the mind by the initial and main object, the mother,
as being gradually loaded. If a mother fails to do
this up to a certain age of the child, or if there is no
mother figure around, an infant’s mind cannot be
appropriately loaded with the world of objects as
well as having a potential danger of being empty to
a great extent. This can be explained by an example
from eyes; If one eye of a newborn is kept closed until four years of age (e.g., closed by the eyelid), he/
she won’t see even if it is opened later on because it
is incapable of perceiving the entire world as stimulated by objects, and making appropriate changes in
the brain, and thus, it becomes completely blunted.
Neurons ranging from the ones in retina to the vision field in the occibital lobe, their pathways and
the vision field should promptly adjust themselves
to this world of objects, and improve their capacity.
40
RCHP 4:1-2 2010
This is externalization of the visual capacity in the
brain.
Similarly, mental capacity should be externalized
starting a while before birth, and then progressively
continuing after birth. Externalizing should be initiated as early as possible, and it should not be deteriorated with excessive exposure, and objects should
be bended towards the newborn avoiding any loss
of their objective features. What is important here
is to make the objects subjected to bending without
losing their objective features and to present them
to the newborn by the mother.
Bending each object up to a certain extent and being
unable to further it are associated with development
of a counter-bending in subject for each object by
the newborn, and subsequent establishment of an
object self by means of a self exchange in parallel to
the number of objects he/she encounters and total
amount of counter-bending exposed by each object.
A keypoint here is that bending imposed on objects by the bender (mother) is held within a certain
range, and the subject is obliged to bending reaching to a certain level, and not exceeding a certain
level. When these levels are exceeded, the capacity
is either never improved (too much object bending, and no counter-bending by newborn) or it is
overstrained (no object bending, and over counterbending by newborn), which can be both regarded
as breaking points where a pathology emerges. For
example, in narcissistic personality disorder, there
is too much object bending, but subject bending almost does not exist. In dependent personality disorder, the object bending is minimum, and
subject bending is maximum. In paranoid patients
there is object bending, but it is a reverse bending;
each object is presented softer than it is, and more
injurious and hurting rather than being showed as
more pleasing to the subject. Thus, individual starts
avoiding objects, and perceiving them as destructive potential enemies. In the insight type of obsessive compulsive disorder, the capacity of welcoming
successive unbended objects is low as these individuals have a tendency to bend toward objects.
More expressively, the amount of bending is small,
not the degree of subject bending. The individual
takes all objects as one, similarizing them as much
as possible, considering the smallness of bending.
For example, he/she arranges books by their height,
but not by their subject or gets rid of re-evaluating
each dress by wearing the same dress every day. Or
Dr. M. Emin Ceylan
in order to avoid too much bending, he/she applies
proactive methods [checking that the car doors are
locked against robbery, that the oven is turned off
against fire in accordance with the “avoidance from
over-stimulation” and constancy principle proposed
by Freud in late XIXth century, because amount of
bending will substantially increase after emergence
of problems (items will be purchased again, insurance company will be contacted, everything will be
organized again, etc), therefore the subject takes
proactive action and avoids painful bending process.
Psychic Energy and Externalization: The concept
of psychic energy was based on a model running
with Freud’s economical principles of mind. Fundamentally accepted, this energy is considered as
a structure which has a tendency to discharge at
all times by Freud, who was prone to physicalistic
thought due to his expertise in neurology. Therefore, he attempted to describe psychiatric disorders
with more tangible mechanisms by positioning psychic energy within mental apparatus. His successors
with different approaches utilized Freud’s constructions, just like he used his observations for his conventions. Even if the concept of psychic energy is
considered as a metaphor, it can be used for constructing the basis of “externalization”.
After promoting the concept of libido, with a different version of psychic energy, Freud describes
that it is derived from narcissistic cores and object
cathexis, and then a sort of integration is experienced with objects through this libido cathexis. I
think it is better to express Freud’s opinion from a
different aspect. If we consider the concrete aspect
of the concept, the subject becomes poor while the
object becomes enriched when the energy (libido) is
withdrawn from the self and loaded onto the other,
and it is very difficult to convince a living body, who
acts according to the sharpest enthropy principles,
to act in such a way. Instead, formulating the energy
in such a way that impulses of phylogenetic reservoir products are suppressed in order to prepare a
nest in the self for the object for the pleasure expected from the object, and that the object is taken
into the nest and convinced to be exploited will provide a problem-free solution from the physicalistic
point-of-view.
We disagree with the classical theory in some aspects regarding the origins of object self. First of all,
the object self (in Freudian terminology it is partly
represented by ego) is transformed from common
self. This transformation starts immediately upon
birth once the placenta is separated. Transformation is characterized with virtual or fantastic incorporation, introjection, and identification of objects.
Transformation of common self into object self
from the outermost ring occurs through persuasion
of organism by the object. The object, after being
incorporated by mother’s presentation, most literally meets the requirements of the organism or specifically satisfies the instinct of common self. When
the organism requires to meet a need for the second
time, this time mother expects him/her to act gradually in the same manner with the object in order
to enable the object incorporate it. When the infant acts, though in part, accordingly (when he/she
takes a step toward the object self from the common
self), he/she possesses the object again as a reward.
As the number of objects contacted is increased, the
number of rings passing from common self to object
self is increased.
On the other hand, when a structure who achieved
a certain level of transformation, and took shape of
the object self fails to make appropriate incorporation, introjection, and identification, we observe
that rings of object self are reversed this time, and
returned to common self structures (regression).
Lack of objects following transformation of object
self is associated with failure of object self to act in
the same manner with object rather than shortage
of objects. An object which is incapable of acting
in the same manner with the objects will soon start
to fail in incorporating, introjecting and identifying
the required number and quality of objects to satisfy
the organism, turning to other sources of feedback
(retun to common self layers-regression).
An object self with a good capacity of feedback
from other objects has this desire to remain among
objects. As the feedback gets lower, this desire is
reduced, and when the desire is reduced, feedback
is reduced, which results in getting beyond the
minimum point where the subject is kept among
objects, and withdrawn to a common self in an autistic world.
Our relationships with other people, social support
provided, friendships established are not associated
with the fact that every other person is an object
for us, or beneficial to us as an object. On the conRCHP 4:1-2 2010
41
Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self
trary, it is related with the fact that they are structures completing our subject as part of the common
self. This is why people don’t like being alone, and
no matter how much they get bored of being with
others, eventually they return to them, and look for
their company. It is a basic need to see the whole of
his/her subject, and to complement his/her subject.
As a result of psychoanalytic therapy, one learns to
use himself/herself as an object, and becomes capable of processing his/her mental apparatus. Subsequently, he/she gets the opportunity to look at
the his/her inner conflicts as well as spontaneously
resolving these conflicts to some degree, and paving the way for capsuling and transporting them. In
this case, any failures experienced during externalization are not attributed to the subject, but to his/
her object. Reflection of these externalizing failures
by the subject to his/her object, but not to himself/
herself as a result of therapy provides an outstanding resolution, preventing the individual to fall one
ring back in his/her object self.
The tides experienced during establishment of object self are completely subject to object suppression, endangered with a potential to leave the fields
of subject entirely to the object. Particularly psychoanalysis and psychoanalytic-oriented psychotherapy
divide the subject (the common self as a summary of
the entire species past) into two, by rescuing some
parts of fields belonging to the subject, and leaving
some others totally for the object, and thus produces an organization in the mental apparatus.
Instinct: Psychic energy, in fact, is a structure modified by the pressure imposed by impulses, which
are shaped on the instincts of organism. Instincts are
an integrative summary of the most repeated behavioural patterns by a living body evolutionarily from
the earliest periods to survive and reproduce. Say, a
bird persistently sits on an pellet of concave objects
just like a palm in order to keep its eggs and children warm, this very frequently repeated behaviour
turns into an instinct of building a nest. Similarly,
as a group of swallows survives by traveling to locations with warm climates in order to seek food and
shelter, and frequently repeats this behaviour while
others pass away, birds seeking for warm places repeat these actions, contributing to the development
of an instinct to migration.
Thus, instinct is an automatism with a source of
an individual and/or species need, and a target of
42
RCHP 4:1-2 2010
individual and/or species satisfaction acquired as a
result of repeated satisfaction in continuous needs
of the organism. It directly originates from common
self. Use of the term instinct and its meaning ascribed by Freud and psychoanalysis are inefficient
due to lack of a phylogenetic background. We are
supposed to be suspicious about the idea of sexual
energy resources alone including libido transfering
sufficient energy to an outstanding mechanism such
as instinct, which keeps the organism and the species alive.
Instincts are the most observable sound structures
of the psychic energy. They seek for discharge, each
of them being an energy ball. However, psychic apparatus allows such discharge of energy only under
certain conditions (to the extent allowed by objects
and in fields left empty again by objects) with a
characteristic of being aware of the facts of the outer
world. Pathology results from discharge of psychic
energy in various ways and amounts which can not
maintain the homeostasis. For instance, in cases
where the discharge of psychic energy is reduced
and energy is accumulated, some rituals organized
by psychic apparatus (compulsive efforts) attempt
to resist the high pressure produced inside by this
energy and obstruct inappropriate discharge channels (e.g., if we give a familiar example, when an obsessive compulsive patient experiences an obsession
and says ”you are going to kill your mother”, psychic energy seeks relief of discharge through this action, and the patient tries to obstruct inappropriate
discharge of energy by means of a compulsive ritual
– say, handwashing- developed to mitigate it).
Freud states that instinct goes through four stages:
instinct source, instinct aim, instinct impetus, instinct object. And, it is nourished from two roots:
basic biological needs of organism and libido. We
know that biological needs of an organism are confined with the organism; and if we remember that
libido is defined as sexual drive, it becomes clear
that libido is also confined with the organism. Consequently, Freud didn’t emphasize its phylogenetic
basis while he didn’t constrain the sources from
which the instinct arises, i.e., the instinct into the
organism. However, the instinct has an almost universal nature, with a characteristic very common
almost in human beings, even mostly in mammals,
and sometimes in all living bodies. Therefore, the
instinct is an energy load entirely belonging to the
species, even to all living things, not to the organ-
Dr. M. Emin Ceylan
ism as constrained by Freud, and thus it is certainly
one of the most fundamental entities of common
self, which may show differences in expressing itself according to the conditions the organism is in.
For instance, if a man has low levels of testosteron,
onset of sexual drive may not be strong enough, or
expression of life instinct may be weak in someone
with a poor self-power; but, this doesn’t mean that
both motives are ontogenetically poor in that organism. It only indicates that instincts do not have the
sufficient energy for externalizing. Because one part
of energy comes from objects, and if one cannot correlate well with objects, he/she cannot respond well
to the externalization as he/she cannot make sufficient transfer of energy to his/her organism. Then,
we may say that externalization absorbs energy from
objects. But, it should be also added that consumption rate of absorbed energy is not related with objects, but with structural features coming along with
the subject from the birth.
It is certain that the self should learn language of
the object in order to absorb energy from the object. Transformation of the structure brought about
by common self into an object language results in
formation of an object self capable of doing this
competently. This structure of self resembles the bilingual stone (a tablet which was recovered during
archaeological excavations, one side inscribed with
Egyptian hieroglyphs, and the other side with Hittite hieroglyphs on the same subject helped a linguist familiar with Egyptian hieroglyphs to decipher
the Hittite hieroglyphs by comparing this bilingual
text). On one side, there is the language of common
self while the object language is inscribed on the
other, and it translates the two language into each
other just like a transformer. Process of maturing
is simply the experting of transformer (object self)
in this translation. It canalizes demands of common
self in the form of instincts and drives (desires of
satisfaction) onto objects in the language of objects
(by biding its time, selecting a proper method, and
demanding appropriate amount). Objects evaluate
this demand on a benefit/loss ratio, and either reject
the discharge or allow it; they mostly delay it.
The ultimate point of learning the object language
is being able to develop a theory of mind because
objects make this calculation of benefit/loss regarding the demands of others in their mind, if they have
any; if the opposite object self knows how this mind
works, then he/she predetermines the outcome of
this calculation, and presents his/her demand by
specifying the amount, method and time to the object in an acceptable form. Thus, when an object self
takes a mature form, then we have a structure who
knows the object language well (just as speaking
good English requires directly thinking and speaking in English rather than first thinking in Turkish,
and then translating it into English, speaking the
language of objects means thinking and behaving
like objects do). An object self with an acquired maturity is like a revolving door; it has a volume as
well as an isolation both on the object side and the
common self side. In other words, it accepts a limited number of demands from the common self, and
introduces them to the objects, but keeps the remaining demands of common self during this process without revealing them. Similarly, it separates
the satisfaction tools received from the object side
from other objects, and brings the demand with the
object within its own volume, “empathising” and
soaking.
The keypoint here is the isolation; if there is no isolation, all drives attack on objects and attempt to
complete their discharge, where objects, in turn,
retreat with a few damages and avoid to satisfy the
organism for a long while. The immature object
self, who frighten the objects becomes deprived
of them, attempts to create imaginary objects to satisfy the drives of common self (literary and artistic
works, day dreaming, etc.).
The narcissistic nature has been always a basic interest of studies in psychoanalytic literature. A major
part of theoretical advances has come along with
resolution of the narcissistic nature. At this point,
evaluations made by Hartmann emphasizing the intrapsychic and extrapsychic aspects of ego, produced
a new approach in the formation of ego. While the
extrapsychic aspect gets in contact with objects, the
intrapsychic aspect correlates with narcissistic core,
forming a contrast between them. It is important to
note that the dual structure in our assumption of
common self and object self is also observed here,
and it is impossible to describe the development ego
without establishing such a duality.
The Death Instinct is a psychic phenomenon
which was linked with instinct of aggression as a
result of long-term studies by Melani Klein. This robust discovery helped us to tremendeously simplify
the existence. The most significant finding which
RCHP 4:1-2 2010
43
Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self
supports linking the death instinct with aggression
is that one who is aggressive to others is equally aggressive to himself/herself. Getting in contact with
objects by means of attacking them hides the urge
of getting attacked by objects in itself. Killing itself
is difficult for a living body (except human beings)
because it is impossible to bite its vitallly important
areas (neck) by itself. Thus, satisfaction of killing
itself for a living being with a death instinct is only
possible by getting itself killed by another living being. And, it is only possible by attacking the other
living being, and exposing yourself to an attack from
the opposite side. Therefore, we can tell that evaluations by Melanie Klein are pertinent, and aggression
serves to satisfy the death instinct.
Substitution of Instinct Satisfaction: We know
that Freud mentioned partial instincts, and defined
them as originating from pregenital areas (oral,
anal). In our opinion, the basic onset mechanism of
these pregenital drives is associated with the organism’s lack of support for instincts due to neoteny
(the production of human offspring in its juvenile
form) and heterochronicity (differential growth
rate of organs when someone is born). Common
self may have an instinct (let’s say, reproduction),
but the organism is not mature enough to satisfy it
(sexual organs and hormones are not mature yet). In
this case, one meets the satisfaction of this instinct
just like satisfying another instinct his/her organism
is capable of. In other words, if the organism has
not reached to a level of maturity that will satisfy its
reproduction instinct, it relieves the pressure produced by reproduction instinct as if it satisfies the
instinct (e.g. starvation instinct) it was previously
capable of satisfying (probably the one lately became
capable). Therefore, it should be related with the
fact that a child, whose sexual organs do not grow
in maturity yet, attempts to compensate his/her instinct of reproduction by urinating, defecating, and
particularly sucking and biting (lacking any outfit to
satisfy the instinct of reproduction brings along the
attempt to satisfy the same instinct with the instinct
satisfying the instinct of hunger).
If satisfaction of the instinct is substitued, we observe that the substituting behaviors (which satisfy
the hunger) are delayed to the years when the substitued instinct (reproduction) is really satisfied.
In other words, even tough a married man has a
relationship with his wife in a way which satisfies
his instinct of reproduction, we observe that he is
44
RCHP 4:1-2 2010
engaged in substituting behaviors [kissing, sucking (making love)] while satisfying his urge of sex
as if he is satisfying the instinct of hunger before
coitus. As a matter of fact, almost all coitus satisfying the instinct of reproduction follows a foreplay.
Furthermore, sometimes these substituting behaviors may entirely replace the behaviors satisfying
the instincts, and eliminate the behaviors maturely
satisfying the instinct. Therefore, an environment
which allow substantial use of substituting satisfying behaviors during pregenital period (mother and
son sharing the bed in the absence of father, a boy
being raised in a house with no male figure, etc.) is
required. In this case, the instinct cannot produce
the inner pressure required for diverging to the object, and instead it diverges to more easily accessible
substituting behaviours (it results in disorders like
fetichism, masturbation, etc.), lowering the inner
tension periodically and easily, which does not allow any opportunity to discharge for the object (the
organism is required to maintain the inner tension
as long as possible by keeping it at a certain level in
order to reach to the target object of instinct).
Substitution of instinct satisfaction is probably performed by means of the latest satisfied instinct. In
other words, if the instinct of hunger is well satisfied, it would be substituted by itself (through consistent use of oral and anal ways), if the instinct of
hunger is not well satisfied, then it would be substituted by a previous instinct, the instinct of survival,
and it will bring violence along with coitus.
Similarities Between Externalization Approach
and Psycoanalytic Approach: There has been always attempts to link psychological processes with
physiological processes, which can be typically exemplified by Freud. His interest in physiological
and neurological science resulted in an attempt to
describe psychological processes particularly with
neurological parameters. This approach is an example of reducing everything to physics. As already
known, reduction leads to a loss in the reduced, and
if the reduction persists in a multi-layer way, the
material becomes very weak.
The system ascribed by Freud within this perception had two bases; unpleasure principle and constancy principle. The unpleasure principle is based
on avoidance and keeping away particularly from
unpleasing excitations, while constancy principle
refers to release of accumulated energy from excita-
Dr. M. Emin Ceylan
tions despite avoidance, maintaining the inner balance at a constant level.
These two principles by Freud relies on a fundamental principle, which suggests that one has a psychic energy always ready to discharge. We can conclude that it doesn’t matter how much this energy
is discharged, it will be filled again and again to an
almost bottomless extent.
Freud’s this positioning resulted in discovery of a
deep ore in composing physiological basis to the
psychological phenomena. The externalizing approach sustains this positioning by Freud within a
framework of the general principles.
Our main highlight is on the above mentioned outcome inferred from what Freud said: the source of
psychic energy is infinitely filled in. This energyloaded nature of our internal structure (the material
carried and revealed by our phylogenetic and species past in order to establish the ego) has to externalize in order to reduce this load. Therefore, the
externalizing approach anticipates that at this point
it exactly coincides with the constancy principle of
Freud, with a tendency to realize the principle of
homeostasis in the organism.
Therefore, what the organism does is simply a transformation of its energy into a substance by object
cathexis. If externalization is objectivization, then
objectivization is actualization or profanation. More
expressively, the psychic energy is in a struggle for
learning the modern status of the world (actual
form of the object) and transfer what is learnt to
the DNA.
Freud implies that the psychic energy objectivizes
the specific aspects prepared by psychic apparatus
of the organism (delay of transformation, deposition
and discharge) by using them (taking the cathexis
from the “ego”, sliding it to the objects, and thus
making the objects, which provide energy for, a part
of the ego). For so many objects becoming a part of
the ego, the concept of “ego” needs to be “enlarged”,
“diffused”, and its boundaries should become uncertain. We actually observe that individuals are not
loyal to the boundaries of ego after getting familiar
with objects and reaching to a certain level of maturity. This is very obvious in transition from primary
narcissism to secondary narcissism in psychoanalytic literature.
The operation carried out by Freud regarding the
psychoanalytic theory is like mathematics of the
psychology. This approach opened the gates of an
outstanding labyrinth with highly concrete and
wide range of branches for the scientists, who are
spending efforts to find out a physical basis for the
psychodynamic model as well as providing an indirect evidence of the mathematical structure in the
operation of human soul as well as further encouraging those who are interested in it.
However, upon failing to achieve quantitative results in this mathematization process, Freud started
to dislocate his theory increasingly after 1900’s to
the field of psychology, and got further away from
his “project” for which he had tangible determinations. The most important reason was the failure
to achieve quantitative values as mentioned above,
more expressively being unable to transcend the
enormous gap between the electrical energy transmitted by neurons and the psychic energy, which
still exists despite the level of knowledge achieved
so far. This gap will be transcended one day, and
use of numerous psychological metaphors in order
to compensate for this deep hole or to ignore it will
not be required.
The basic mistake initially made by Freud was that
he tried to equalize the psychic energy and the neuronal energy in a concrete and one-to-one manner.
However, the psychic energy is a multi-layer derivative of neuronal energy, which is not possible to
be calculated at present. This innumerability probably depends on unknowability of almost infinite
number of alternatives resulting from combination
of infinite number of small units (neuronal action
potentials, neuronal postsynaptic potentials, etc.).
The number of resultant alternatives is so huge that
the gap can only be approximately filled in with
computer simulations in the future, and therefore
Freud and his theory will continue to survive as
long as this gap is not closed. Considering his predictions and depending on physical principles, we
can say that externalization is actually a process of
using the energy to acquire information on object,
and maintaining a homeostatis by this information.
A human being naturally experiences a danger of
losing homeostasis after being born into a foreign
world because he/she has a great energy and a weak
bodily structure, which cannot retain this energy.
So, he/she unwillingly distributes this energy onto
objects, and by acquiring information on how to use
RCHP 4:1-2 2010
45
Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self
them makes them carry the energy, and use his/her
energy via these objects. What externalization does
is basically to use the rational energy, and apply the
information on finding and using an energy source
which is species-specific and recorded in the DNA
of the objects.
During this process, a healthy organism never prefers to satisfy its instincts in one and full move. He/
she always acts to keep his/her tension at a certain
level behind, and force himself/herself to a relationship with the object.
The determination of Freud to link the energy used
by all processes in the psychic apparatus originally
to a sexual urge is apprehensible because it is only
the sexual urge which can give an idea more or less
about the quantity among so much unmeasurability.
Quantitative values such as number of intercourses
and/or masturbations per week for an adult might
have seemed as a measurable aspect of the psychic
energy to him. From this point of view, for a person
who thinks mathematically like Freud, it is rational
to replace sexual activity usually with the psychic
energy, and produce concepts such as infantile sexuality and libido when it gets difficult to apply this
approach.
Only a portion of the psychic energy is reserved for
sexual energy, and it is still possible to have a strong
psychic energy in someone whose sexuality is congenitally erased while there may be a low psychic
energy in someone who is very strong in terms of
both sexual hormones and sexual action.
Freud’s initial opinions on psychic energy have undergone major alterations over time both by himself and his followers, and each alteration has resulted in more ambiguous expressions, and more
vague descriptions, but more “accurate” intentions.
For example, the “reality” was initially described
very clearly as “delay or transformation of energy
discharge”, and then it was defined as “delay or
transformation of psychic process as mutually conditioned by the context of intra- and intersystemic
operations within the mental apparatus...(original
quotes)” (Meissner 2007).
Resistance: Freud defined resistance as patient’s
blocking traumatic memories from conscious memory with an active mechanism. This conclusion by
Freud sheds a valuable light on what is going on
in some failures experienced during externalization
46
RCHP 4:1-2 2010
process. Failures occur from time to time during externalization, and the sustainable level of pleasing
activity of objects is interrupted for a short or long
period of time, during which recording of objects in
the memory are protected. In case where such active records show gaps, the self keeps away from the
potential to externalize to all objects, and the object
self completes its structuring only in the presence
of big gaps. Such a structure is attentive to keep the
self away from overloading (intense emotional atmosphere, challenging relations with objects which
require resistance, etc.), and ignore events similar to
traumatic events which have brought gaps along in
order to avoid probability of shrinkage of gaps and
collapse of the entire construction.
Similar life experiences are numerous in the history
of each organism. The life of an organism progresses
by selecting something, and specifically not selecting some other things. When traumatic events are
disregarded, it is, in fact, the denial of presence of
events and objects which are undeniably close (in
our life, our psychology, even sometimes in our
body). Therefore, disregarding events that cannot be
go unnoticed even with an active carelessness and
continuation of memory recordings most explicitly
result in a conflict. In some cases, some small events
can be recorded in the form of a pallid trace with
an active carelessness by memory. It has no threatening significance for the conscious memory. For
example, memory has a pallid record of beggars all
along the way, but may not feel guilty unless there
is a particular confrontation. However, in a trauma
with a very strong recording, one becomes engaged
in active defense against this recording. Such a defense blocks any kind of material which will bring
the trauma to conscious memory so that no externalization is possible on many objects, which are
likely to be related to the trauma, and the individual
cannot define the object self as required, and leaves
himself/herself to a crippled functioning in life.
Incomplete externalization on a group of objects although the individual is on the area of externalization is the most significant cause of an inadequate
self, and it triggers a series of pathological presentations leading to feeling of inadequacy in forthcoming years because the world is a whole, and any incomplete representation in this whole is remarkable
in any experience related with the object. Ignoring
a group of recorded material lowers the externalization rate of the self.
Dr. M. Emin Ceylan
It is very common to see externalization of other objects, their becoming an object and being used at
points of incomplete externalization. Being unable
to use the other objects for his/her own subject, but
being used by becoming an object for other subjects, not for his/her own subject determines the gap
areas of externalization and the pathology developing over them.
Freud initially thought that the resistance was all
about unwillingness of a patient in remembering
the traumatic events experienced. However, over
time he understood that the resistance is specifically
obstructed in bringing the unconscious traumatic
material into light (conscious memory) by an active
strength. When this active strength is at the weakest point, it is the time of free association, where the
resistance can be broken to some extent.
What we understand from the theoratical grounding
paved by Freud is that; externalizing depends on the
balance formed between the permission granted by
objects and the internal forces (instinct, urge) which
have a desire for externalization (satisfaction). If objects allow the subject to use them (satisfy the subject), in other words, if they give in themselves in
favour of the internal forces, then there occurs an
externalization on the basis of that object. But if the
object doesn’t allow to be used by the subject, then
the subject seeks for satisfaction in lower satisfaction
channels. This results in subject’s waiting, postponing, changing direction, and achieving the power of
contentment, and thus developing an adaptability.
If the subject is not allowed to have any object discharge, then he/she tends to block his/her internal
energy entirely due to failure of any satisfaction in
lower satisfaction channels (depressive personality
pattern). Finally, if the subject is used by the object,
and becomes obliged to give satisfaction to the object while seeking for discharge by using the object
(physically and sexually abused children), it means
a trauma for the subject (particularly early trauma),
and it may lead to onset of severe clinical manifestations.
The mental apparatus shows resistance to bring particularly early trauma to conscious memory because
having this trauma in conscious memory discourages the subject for externalizing via other objects.
In order to avoid entire blockage of externalization,
the mental apparatus takes action on the memory
(probably on the neural circuit related with the trau-
ma in hippocampus), forming a negative feedback
loop. Whenever the circuit related with trauma is
activated, it immediately induces the negative feedback loop, gradually leveling down the activity in a
trauma cycle, and in the long-run the trauma cycle
“dies” physiologically and, of course, psychologically. However, as each persistent trauma keeps many
efforts mentally active for defense purposes (mechanisms used for repression), it weakens improvement
of the individual, and continuation of externalization via new objects. As the individual loads reserve
cycles which will try to produce representations for
new objects up to a certain limit, he/she gives up to
seek for novelty.
Can We Find a Neurophysiological Basis?: We
are aware that each trauma disrupting the externalization process psychodynamically produces a defense mechanism. For instance, a 22 year-old girl,
who was sexually abused by her father in childhood,
and subsequently left her school, had developed a
handwashing compulsion when she heard a voice,
person or an event reminding her the trauma. She
was not giving the handwashing up until reaching
to a certain level of satisfaction, while consecutively
developing other compulsions (touching other fingers by her thumb three times in turn, etc.). In other
words, the externalization process she tried to go
through with the father object resulted in a trauma,
and these mechanisms that cropped up successively
(compulsions) by her which were adopted in order
to repress this trauma have blocked future externalizations (completing her education, meeting new
people, etc.). Just as traumas which have been surmounted improved her personality, the ones which
have not been surmounted impeded her.
By combining the data from clinical and psychoanalytic literature, we can conclude that each traumatic
externalization results in a series of actions which
will make recalling the trauma itself difficult at least
during the initial period (in which the trauma has
not been surmounted yet), and after these actions
are repeated, the devastating/freightening effects of
the trauma will be terminated either by not bringing
the trauma to the conscious memory or by pushing them back even it comes to conscious memory.
The most feasible neurophysiological model to fit it
may be the mechanism of reverberation in the nervous system, which was proposed by Lorente de
Nó(1933).
RCHP 4:1-2 2010
47
Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self
In reverberation some neuronal circuits continue to
discharge in a gradual fashion of increasing activity
until reaching to a certain level of satisfaction when
an urge comes in, and probably terminate these activities after the change in ion channels is resumed.
“When an axon of cell A is near enough to excite a
cell B and repeatedly or persistently takes part in
firing it, some growth process or metabolic changes
take place in one or both cells such that A’s efficiency as one of the cells firing B, is increased.”.
We, again, know that early trauma primes the HPA
axis, resulting in increased DA in the prefrontal
cortex. It has been demonstrated that increased DA
makes the high activity circuits more active, while
making the low activity circuits less active. Then, a
neuronal circuit which keeps the representation of a
traumatic event may have reached to a much higher
level of activity than others, and may have brought
some other circuits into a hyperactive status due
to the reverberation produced along with each activation. When there occurs anything reminding
the trauma, upon activation of the trauma cycle, a
group of circuits in the frontal cortex enhance their
activities by reverberating themselves by means of a
positive feedback loop, and they discharge until they
enable rapid extinguishment of the main cycle by a
strong positive feedback effect on the trauma cycle
via a GABA interneuron. Because the initial circuit’s
continuing activity, even it is lower, means that the
circuits evoking a negative feedback due to reverberation go on with higher activities. Therefore, it
is not possible to extinguish the circuits which provide negative feedback to the trauma cycle until the
trauma cycle is extinguished.
It is obvious that if an axon of cell repeatedly and
persistently show an activity low enough to evoke
the adjacent cell [which is, probably, mediated by
Post Synaptic Excitator Potentials (PSEP), unknown
during the time of Hebb], then microanatomic and
metabolic changes, which can improve both excitatory capacity of a firing cell, and receptory capacity of an excited cell will take place. The hypothesis
of Hebb introduces an important opportunity to
speculate about the ways where therapist’s efforts
are effective. Persistent focus on underlying trauma
during analytic therapy by the therapist leads to an
increase in the excitatory capacity on neurons of the
loop, which produce the pathology in patient, and
which has been already asleep (repressed) as well
as activating the loop as a result of increased activity of the firing neuron, and awakening it from its
enforced sleep.
We believe that successive development of compulsions along with an event of trauma recall causes
the trauma cycle to automatically ignite the circuits
representing the compulsion and expand the compulsions by jumping from one circuit to the other
through reverberating.
The reverberated circuit produces a negative feedback effect on the original trauma cycle, and make it
difficult to recall. The central point is that the trauma
cycle is solidly repressed by consecutive activation
of other circuits, which are reverberated. Therefore,
recall of traumatic memories are so tightly prevented that the analyst tries to reach to the repressed
material without provoking the patient to develop
any additional defences as much as possible.
In that case, what circuits are activated or extinguished by the analyst? In addition to the above
speculation establishing a paralellism between reverberation and repression, we are going to review
Hebbian-type learning. According to Hebb (1949),
48
RCHP 4:1-2 2010
On the other hand, therapist may gradually desensitize the patient against the stimulus, for instance, in
phobic disorder in such a way that the patient may
establish a gradual inhibition on the cycles of the
fired automonic symptoms compared to the phobic
object in the same manner with the hypothesis of
Hebb (Hebb talks about a stimulus in his hypothesis, but here it is the increased pressure of inhibition. This situation, which looks like a conflict,
is resolved by mediating GABAergic interneurons.
Excitors with a Hebb-type learning stimulate the
inhibitory GABAergic interneurons, and GABA
neurons produce an inhibitory effect on the cells of
the reverberating cycles, which fire the autonomic
symptoms, extinguishing these cycles over time and
signs occuring upon exposure to a phobic stimulus).
An interesting parallel situation here is that it takes
time to have a outcome in a gradual fashion from
this procedure carried out by pre- and post-synaptic
neurons, which are also referred in the hypothesis
of Hebb just like the desensitization method applied
in Cognitive Behavioral Therapy. This parallelism is
significant, and it is as if what psychology does on
the top is repeated by physiology at the bottom.
Based on our clinical experiences, although cognitive behavioral therapy is satisfactory for the patient
Dr. M. Emin Ceylan
when it is used alone, an analytic psychotherapy
may be required to eliminate the residual material
even after completion of the therapy. We think that
this requirement results from the easy emergence of
underlying repressed material without any fear after
desensitization of above mentioned cycles. For a patient whose fear associated with a phobic stimulus
was relieved by a systematic desensitization, analytic
disclosure of a repressed sexual trauma underlying
the clinical presentation is only possible by exciting
the repressed, sleeping cycle without exciting other
cycles.
Decision Making: One of the key points of externalization is the affect while the other one is decision making. Orienting to objects while seeking for
satisfaction of the pleasure is, of course, a task of the
affect, but it is the decision making that determines
to which object the externalization will be made.
This life-long procedure of externalization is realized by orienting to the object through affect, and
making selections through decision making.
Then, how can we discuss decison making at the
level of neuronal cycles? This can be done by mathematizing each step of the procedure at the level of
neuronal cycles, i.e. reducing. The best way of reducing can be achieved as follows: “Decision making is a cognitive process of choosing an opinion or
an action among a set of two or more alternatives.
First, choice alternatives involve goal-directed actions for which the expected outcomes can be assessed to some degree and taken into account in a
decision process. Second, a hallmark of controlled
decisions is the process of information accumulation and deliberate consideration. Third, risk is inherent in virtually all interesting decisions; indeed,
one can say that the essence of decision making is to
make a right choice in the face of uncertainty about
its long-term consequences (Wang, 2008)”.
Please note that the proposition made by Wang can
be concluded as “During decision making, information is accumulated and processed on goal-directed
individual objects or various existences of a single
object, and finally uncertainity is reduced as much
as possible, and a reasonable choice is made for remaining uncertainity.”
We know that regarding the role of decision making in cognition, little was known about its neuronal
underpinning. Therefore, based on the relevant literature and, particularly, studies by Wang, we need
to develop a model by ourselves. If we start from the
easiest point, we can describe the alternatives to be
selected as different neuronal networks.
Let’s say, there are networks A and B. The accumulation of information for these networks showing
which alternative is more beneficial, which one remains active longer and less harmfull can be found
by comparing it with previous records in the hippocampus.
This is performed by the frontal cortex because
decision-related activity has also been observed in
the prefrontal cortex, which makes its selection on
the basis of pleasure or in a psychophysiological
expression; reward-based adaptation. The rewardbased adaptation (are values of alternative responses
learned by synapses) is inherent in choice behavior.
Then, how long it takes to make this choice and
where does it result from? In human studies, mean
reaction time(RT) range from tens of milliseconds
to about a second in simple perceptual tasks, and
RT can be related to neural activity at the single-cell
level. That means the rate of selection between network alternatives varies depending on the rate of its
neural activity. While making a choice takes longer
in networks with very slow activity of neurons, it is
faster in networks with rapid activity of neurons.
Now we know how this choice is made, then can
we find a neurophysiological mechanism that can
be tuned to this choice? A leading candidate mechanism for the generation of persistent activity is
strong recurrent excitation in a local cortical circuit
that gives rise to stimulus-selective attractor states—
self-sustained population activity patterns of a neural network (Goldman-Rakic, 1995). I also think
like Goldman-Rakic that, like this, an attractor state
model also account for decision-making computations; most approval mechanism for accurate choice
between different alternatives is recurrent excitation
in a local network. That excitation within the network takes an attractor state selective to that excitation, and indicates a target by discharging until the
networks satisfies itself. The psychological moment
of decision making (after all information is accumulated and processed) occurs at the end of a flow
of rapid sequence of thoughts added to each other
as described here physiologically. In other words,
physiological attractor states coincide with psychological moment of decision making.
RCHP 4:1-2 2010
49
Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self
If we move further, significant progress has been
made on neural representation of reward signals
and reward expectations. A seminal finding was that
phasic activity of dopamine neurons in the ventral
tegmental area (VTA) encodes a reward prediction
error (the difference between the expected and actual reward) (Roesch et al., 2007). This detection by
Roesch is very important because it provides physiological response to reward expectation. Based on
this, phasic activity of the dopaminergic neurons in
VTA occurs when there is a difference between the
expected and actual rewards.
Consistent with a prediction error signal, spiking
activity of dopamine neurons increases with both
reward magnitude and probability (Tobler et al.,
2005; Roesch et al., 2007). In reinforcement learning theory, the error signal is postulated to update
the reward expectation, Brain structures activated in
decision making and modulated by reward signals.
We know that, many synapses for inputs to decision neurons are potentiated only if the choice is
rewarded and depressed otherwise.
If we integrate all these observations up to now, we
can say that prefrontal cortex has neuronal circuits
which encode different decision alternatives (e.g., I
should immediately buy a car, and I can buy a car
later on). On one of these circuits VTA dopaminergic neurons demonstrate phasic discharges (reward
prediction error), which means that: If this alternative (the alternative encoded by the circuit on which
the VTA neurons discharge) is chosen during decision making, probability of the organism to get a
reward is higher (then, reward expectation is higher
in this alternative). As a result, decision making
mechanisms of frontal cortex selects the mentioned
circuit (accordingly, let’s say the alternative of “I
should immediately buy a car”), and expects the
reward. If there comes a reward at the end of this
choice, let’s say, circuit A starts to get stronger compared to the circuit B (the synaptic connections become tigthened, excitatory transitions from synaptic
connections are facilitated), and becomes prioritized
in the following decision processes. If we suppose
that the strength of synaptic connections in circuit
A is cA, and the strength of synaptic connections in
circuit B is cB, then we have this: in the model, the
synaptic strengths (cA and cB) are proportional to
the returns (the average reward per choice) rather
than the incomes (the average reward per trial) of
50
RCHP 4:1-2 2010
the two targets. The system chooses target A more
frequently, it would be exploited by the opponent,
and the unrewarded outcomes from choosing A induce depression of the synapses to the neural pool
A, so that the difference cA − cB decreases over time,
and the system gradually chooses B more frequently
(Soltani et al. 2006).
We have seen that circuit A and B are chosen during decision making process according to the level
(physiologically reward prediction error) of reward
expectations. What remains unknown is that how
the synaptic connections in the chosen circuit are
strengtened after a choice is made. Observation of
decision making processes in working memory with
its dynamic activity will elucidate this subject.
A key neural computation in both working memory
and decision making can be conceptualized as the
time integral of inputs: working memory relies on
neurons that convert a transient input pulse into a
self-sustained persistent activity, whereas decision
making involves quasilinear ramping activity in response to a constant input for accumulation of information. In other words, selection of circuit A means
a transient, short-term impulse in that circuit. This
impulse, later on, gets into the mechanism of selfsustained persistent activity, which discharges until
it satisfies by itself as required by the characteristic
of the circuit A, and retains the circuit in a persistent state of excitation-discharge. This discharge is
translated into a linearly rising activity(quasilinear
ramping activity). During that process, it probably
produces an inhibitory effect on the circuit B, resulting in extinguishment of the circuit B, and eliminating it as a remarkable alternative for next selections. When a circuit is involved in this activity, it
necessarily facilitates its synaptic connections, while
at the same time weakenening the synaptic connections of the alternative circuit due to its inhibitory
effect so that it becomes prioritized in further selections, during which circuit A becomes of secondary
importance only in case of lack of repeated rewards
to the organism as described above.
Uncertainity: Up until now, it was all related with
situations where the amount and possibility of
a future reward was more or less certain through
selection of a circuit A or B. However, if there is
any uncertainity (not lowness) about the amount
and possibility of the reward by each circuit, then
one has to explore it before choosing possible op-
Dr. M. Emin Ceylan
tions, and select a circuit C based on this research
within the above described principles. It is what we
call neural metrics of uncertainity. In an uncertain
world, reinforcement sometimes needs to be counterbalanced by exploratory decisions (Wang 2008).
It will be interesting to study how, according to behavioral demands, the brain can exploit a known
environment or explore optimal options in a volatile
world (Daw et al. 2006; Behrens et al. 2007).
Thus, we have clarified by which decision making
mechanisms the object selections are made, and
the neuropyhsiological basis these processes have.
Externalization with objects is basically performed
through a reward mechanism. And the reward can
be defined as the organism’s satisfaction of absolute
needs (e.g., potassium deficiency), of relative needs
in itself (e.g., increased aldosteron hormone compared to the plasma renin activity) and of relative
needs other than itself (e.g., a less attractive man for
women, having lower testosteron levels than other
men) in the short and long-term, achieving a stable
balance (homoeostatis).
While establishing a balance, the relative nature of
needs should be emphasized. For instance, when
a less attractive man for women gets a smile from
a woman, excitation of the circuit which was activated during this event, may continue throughout
one’s life, seeking after the same reward by the frontal cortex. On the other hand, we can say that all
circuits of a very attractive man for women becomes
desensitized due to reward saturation.
However, if the selected circuit brings a punishment (trauma) instead of a reward, then this circuit
will be inhibited (repression) in a manner not to be
reawaken as previously noted. If the choices made
continue to be false, and each is responded with a
punishment, resulting in successive traumas, then
the organism withdraws himself/herself from life in
half, reducing the number of processes which require decision making. Vital significance of depression in the object self is that it dramatically reduces
the number of processes which require decision
making. For someone who stays in bed all day long
until evening time, the number of processes which
require decision making is less than someone who
is actively involved in life on streets or in a work
environment.
On the other hand, when the number of repressions (actively extinguished circuits) due to traumas
is much, there is much load on the frontal cortex
because more additional circuits will be required
to repress by reverberating in order to extinguish
the circuit along with secondary circuits that will
activate it through associations (side connections).
If we assume that a major part of frontal cortex is
occupied in this way, it means that there will be no
enough circuits left to modulate the active life processes. Therefore, such people have less tolerance
and increased anger; and after, a full cowering mode
may develop due to reduced neurophysiologic capacity.
Tolerance: At this juncture, it will be appropriate to
talk about tolerance. We describe a person’s tolerance against events and other people as maximum
flexibility which can be shown with an intact ego
structure. It can be physiologically translated as follows: tolerance can be embodied as not undergoing
depression due to the negative effect caused by the
event or person to be tolerated through self-criticisms, and speaking in term of circuits; if the synaptic strength (cA) is much on circuits, they will not
extinguish as a result of pressure applied on them,
and continue displaying their activities (e.g., if one
has a solid self-confidence against someone who is
consistently trying to humiliate him/her, he/she can
endure a mutual relationship without any destructive reactions. It means if the individual agrees with
the criticisms made by the other person, he/she can
extinguish the circuits representing self-confidence,
but if the synaptic connections in circuits representing the self-confidence are strong enough, then the
criticisms cannot reach to the power that can extinguish the existing circuit). Secondly, if criticising
(both from the other and the self) tends to extinguish the circuits related with self-confidence, one
can activate supportive circuits in other divisions,
and maintain the attacked circuit alive. For tolerance, it is important to maintain the circuit as active
as possible when exposed to attacks (e.g., a person
who starts to lose his/her self-confidence against
someone who keeps criticising all the time may continue to keep his/her self-confidence alive through
other people, dreams and events).
Repression: Prior to the traumas resulting from
sexual or physical abuse, the victim has an urge toward the object which is pledged to be presented to
himself/herself. This urge activates a lot of circuits
around the main circuit, and connect them to each
other functionally (maybe physically). When the
RCHP 4:1-2 2010
51
Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self
main circuit, which is located at the center of pleasure expectation, becomes aberrant, and repressed
as a result of trauma, other circuits reliant on it are
likely to undergo a partial repression, but they are
always ready to be activated (slips of tongue). These
auxiliary circuits tend to satisfy from reactivating
the repressed urge in the past in case of any failure to collect sufficient reward, particularly in further life. Therefore, when auxiliary circuits excite
the main circuit probably to reawaken it, one becomes exposed with the danger of reactivating the
prior trauma, which results in a feeling of anxiety.
Finally, these auxiliary circuits break the repression
through changes in their own neurons and neurons
of the main circuit within the framework of above
mentioned hypothesis by Hebb (1949). The person
experiences danger of losing the integrity of his/
her object self as thrown into a state of great panic.
Then, in order to continue to repress the original
trauma, one should rapidly continue to externalizing
through objects, and support the circuits involved
in repression with the power gained by this way (by
new circuits formed for new object representations),
enabling the involvement of new circuits into repression. This, in a way, means a relative reduction
of the traumatic effect (aberrant circuit) within the
whole mental apparatus, which prevents the patient
from developing a resistance during the therapy.
Repression in psychoanalytic terminology is based
on attempts of the common self to externalize with
a false object. When the person experiences pain instead of pleasure at the end of these attempts, he/
she should refrain from this, and not to try to have
another externalization with this object. For this
reason, he/she conditions himself/herself to avoid
stepping on any traces. Each externalization failure
of the common self (discharge rejected by the object) returns, and obstructs a certain amount of its
energy, leaving a part of the common self in a static
status without externalizing. Thus, failures to externalize block the instinctive energy from the common self, imprisoning the energy inside, and perform a discharge through explosive inappropriate
object(s) by reaching to an intrapsychically pressure
or if this pressure cannot find any opportunity to go
out despite of everything, it turns inside, and kills
vitality of the common self for a long period of time
(chronic depression)
Conversion: Each externalization process (establishing a relationship with the object for taking plea52
RCHP 4:1-2 2010
sure from it, possession of the object) corresponds
to an action of swallowing as phylogenetically encoded by the infant because for all animals, the
satisfaction process evolutionarily starts with swallowing (even in the sexual activity). Thus, all of the
externalizations performed through an object since
infancy is accompanied with a fantasy of swallowing. If externalization fails, then the fantasy of swallowing turns to swallowing by the object so that it
is satisfied by a fantasy where extremities (arms and
legs) and organs (eyes, ears, tongue, etc.) primarily
mediating the externalization on the object are swallowed by the object. The hand which touches the
object most becomes paralyzed, the eye which looks
at the object most becomes blind, and the ear which
hears the object most becomes deaf. For conversion,
Freud stated that conflicts which are not allowed to
bring to conscious memory are directed to somatic
innervation, resulting in stroke, blindness and sensory disorders (Meissner 2007). It is obvious from
this early determination by Freud that he tried very
hard to link psychology with biology. While there
is no neuroscientific evidence which can predict
establishment of specific link for psychic conflict
with the somatosensorial and motor areas in brain,
and not each patient who has a conflict with his/her
arm, leg, nose (those who undergo plastic surgery)
experiences a conversive psychiatric disorder. It occurs mostly when a person maintains his/her infantile characteristics and has fantasies of swallowing
and being swallowed. On the other hand, in many
conversion, patient’s fainting, again evolutionarily,
serves the purpose of resisting to the attack by remaining still and playing dead, which eliminates being swallowing by the object.
Interestingly signs of conversion are rarely seen in
people with actual disabilities (lameness, blindness
etc.) as clinically observed. This is most probably a
fear of developing such fantasies, and likelihood of
really losing a new body part in people who have realized their fantasy of being swallowed by an object.
And this fear prevents onset of such a fantasy from
the beginning.
Process of seducing someone from opposite sex by
histrionic persons can also be explained in the same
way. Histronics keep someone from opposite sex
at a distance which they can seduce and swallow
him/her with a drive of urge to externalize. This distance is maintained in such a way that the patient
can swallow the person whenever he/she wants, but
Dr. M. Emin Ceylan
the person cannot swallow the patient. As a matter
of fact, a patient immediately recedes when the opposite person is seduced and wants to get in a close
contact, and this time when the other gets away, he/
she again gets closer to this person, and repeat the
process of seduction. The fear of being swallowed
combined with an urge to swallow keeps the distance between almost at a range that can be measured by a ruler.
Dreams: Dreams serve the purpose of confronting
the material brought by the species and phylogenetic past (of the subject) with the material brought
by the object self, and burying the material brought
by the object self into the material of the species
past. Therefore, we always have a lot of data from
the species past as nested with the present data in
our dreams. In exactly the same way with the primary process thinking, there is no time and space
in dreams, in other words, in dreams there is no
organization of objects, but of subject.
Some crucial points, which were left over from the
process of externalization with objects by the object
self, play a role in provoking dreams by pushing a
material which was fished by the subject from the
species past (and/or a background invaded into the
species past). Although psychoanalytic literature insists that the content has to be a repressed material,
we know form our clinical experience that many
material which have not been actually repressed
may appear within the content of dreams as a multior single-theme. Thus, the content of dreams becomes full with some material gained during the externalization process pushing the material from the
entire species past of the subject or the background
invaded into it. For how much person’s background
invade into the species and phylogenetic past (depending on the maturation extent of the object self,
we expect much invasion in the elderly and less in
the young people), the content of dreams cover that
much of background and species past. Therefore,
we expect more background material in the dreams
of elderly people. The psychoanalytic literature indicates that the content of dream changes and disintegrates while bringing it to the conscious, and
takes a format partially acceptable by the conscious.
However, this is not the case all the time, again
based on our clinical experience, and even an unacceptable content overwhelming the patient with a
feeling of guilty can fill into the dream because there
is no process of conversion in the dream, which is,
at most, performed during the memory recording
of the material. As there is no state of consciousness
during dreams (REM sleep), it is not possible that a
censoring mechanism, which is an obligatory part
of the conscious, converts the unconscious material
into an appropriate format of conscious, which is, in
my opinion, one of the weakest points of the Freudian theory.
Dreams basically arise from subject’s use of objects according to his/her own principles with his/
her background as well as phylogenetic and species
past; however daily memory bears the traces of use
of objects according to the principles of objects.
The intense material in the subject becomes diluted
in connection with objects so that the intense pressure on the subject is reduced. For instance, as
externalization occurs on the sexual material from
the species past and sexual objects, pressure on the
mental structure is reduced. Otherwise, it puts the
person under pressure to find his/her object and get
satisfied. Process of dilution continues by being facilitating with successive object relations, and stops
when it reaches to a steady state. We witness that
people who had too much sexual relationship with
opposite sex are not interested in a sexual relationship after a while.
Projection, Delusions and Hebb’s Psychological
Hypothesis: The mechanism of projection is an interesting example as it shows that facts are sometimes replaced by subject’s expectations. A man who
cheats on his wife saying to his wife “You cheat on
me” indicates that how psychic mechanism exceeds
despair, and how skillful is he in refusing a reality
when living in a reality.
But, how does this happen? It can be resolved by
taking the Hebb’s hypothesis (1949), and adapting it to psychology. We know that a nerve ending which consistently transmits a stimulus in the
same direction and location make alterations in the
same direction both on itself and the target cell. Human mental apparatus, as well, makes an alteration
which facilitates resolution in the conscious when
he/she produces an unconscious resolution to save
himself/herself and always keeps it alive.
A mechanism which combines Freud and Hebb
(which I call “psychological Hebb mechanism”)
provides us an excellent opportunity to describe,
not only a defense mechanism such as projection,
but many psychological signs.
RCHP 4:1-2 2010
53
Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self
The Psychological Hebb Mechanism presents us a
non-contradictory way of describing the formation
of delusions. According to the mechanism proposed
by Kohut, people with a grandiose self lack appropriate care during their infancy/childhood, and thus
they evolve into a grandiose self as if they can take
care of themselves. If we assume someone with a
grandiose self, when this person experiences new
insufficiencies in his/her adulthood, he/she employs
the grandiose structure acquired during childhood,
imagines and anticipates his/her superiority in any
experience of insufficiency. Such an anticipation
strains the conscious for a while, and consequently
the person changes his/her reality in accordance
with his/her subjective expecation, and announces
himself/herself, let’s say, a Mahdi. In the physiological Hebb hypothesis, a consistent excitation of the
nerve cell (it corresponds to the subjective expectation in the psychological Hebb hypothesis) produces an alteration in itself and the target nerve cell
(in the psychological Hebb hypothesis, it objectively
produces an idea of projection in conscious).
Here we observe rejection of the fact by means of a
belief (Please note the short closeness between the
earnest desire and the belief). The psychoanalytic
literature tells us that we have traces of the primary
process thinking in most of the defense mechanisms
and psychotic symptoms. However, if we repeat it,
it is all related with the species past of the person.
The species material is not associated with reality
to a great extent, and therefore the structure which
was proposed as the primary process thinking does
not originate from the representations when objects
are formed in infant’s mind upon birth. It originates
from a common material genetically inherited and
belonging to the human kind. Therefore, it has no
union of time and space. Because how it is possible
to compress the material genetically inherited from
someone who lived a hundred generation ago with
the material from someone who lived in a thousand
generation ago to the same timeframe? Thus, the
common material genetically inherited by the subject before birth has necessarily no time and space
connections, but in addition, they have a reality as
a material brought from this world. This is, in fact,
what is referred by psychoanalytic literature as the
primary process thinking. The material originating from the cultural area what is called collective
unconsciosness by Jung (beyond that the biological material we call collective self originating from
the area recorded in DNA) and which provides the
54
RCHP 4:1-2 2010
infant this primary process thinking is the common
and single structure of this nature.
Sleep-Awakeness and A Three Compartment
Structure: As a matter of fact, it would be better
to have a simplified model to refer to the relationship of mental apparatus with reality. In this model,
man is divided into three compartments. The first
compartment is full of material belonging to the
species and phylogenetic past of a person. The third
compartment gets in touch with objects, and it is
engaged in motor activities. The second compartment at the center brings the material from first
and third compartment together, and adapts them.
The second compartment is open all the time. The
first compartment is closed during sleep, and open
during awakaness. Thus, one cannot act under the
influence of dreams during sleep as the third compartment is closed. However, he/she cannot bring
the material from the species past directly into use
during awakeness because the first compartment is
closed at that time. Therefore, the second compartment was required as a result of adaptive and holding efforts, and it uses the material from the first
compartment during sleep when it is awake, during
which it transfers the material from the third compartment to the first compartment during sleep. So,
by exchanging information in both directions, it sustains loyalty to the common self without separating
from the world of objects, and loyalty to the world
of objects without separating from the common self.
Freud stated that in the central compartment (located in the subconscious in his topographic model) there is an one-sided (from the first towards the
third compartment) censoring mechanism. For us,
this censoring mechanism is a filter, and it works
as two-sided, not one-sided. As ordinary events repeated everyday are already excessively represented
within the common self mechanism, they are filtered
during transfer from the third compartment towards
the first compartment (during sleep). However, an
extraordinary life experience (e.g., first flight experience) easily enters in as the mostly required information without any filtering.
Preconscious: The preconcious is an area consistently used by the object self during contact with
objects. This area sustains the information related
with the object in a partly implicit way and accessible by some force. Thus, it is the part of conscious
where it is possible to blend the information from
different objects, the information is immediately
used, and the information is kept ready in such a
Dr. M. Emin Ceylan
way that it has an important function in transforming the object self from the common self.
object information acquired in advanced periods to
the next generations.
Self-induced automatism is important in processing
the information on objects in the preconscious division. Because it is possible to interfere with the object repeatedly and in the same way only by keeping
the information from previous repeat ready in the
preconscious; in this manner the previous process
facilitates the next one, resulting in an automatism
on the object, and thus rapid externalization. Sometimes the object information directly goes onto the
object without bringing it from the preconsicous to
the conscious, and this is where the actual automatism occurs; for instance, the preconscious information, which was not activated in the conscious tells
us when to shift gears while driving. As a matter of
fact, our driving gets worser when this information
in preconscious is brought to conscious and used
there. The automatic practices in the self are transitions between two objects [the interfered object and
the interfering object of the subject (body)] where
the subject is not involved in.
At that point, an area which was described relatively poorly by psychoanalytic theory should be discussed: regression.
Unconscious: Psychoanalytic theory associates the
unconscious with primary process thinking; therefore, it indicates that there are no logical connections in the unconscious, and its structures always
seek for satisfaction, and the conflicting elements
stand side by side. However, it does not elucidate
the origin of unconscious and how can such an incompatible structure, unfamiliar to the world of objects, survive in an organism, who lives in the world
of objects, for a long period of time (lifelong)?
This irrational and immediate satisfaction seeking
nature of the unconscious is a phylogenetic heritage
from the common self. During the initial organization of men it was not possible to postpone the satisfaction as the information on object was poor as
well as including the time and space in relationship
with objects. Therefore, presence of the unconscious
as a huge mass can only be described by attributing
it to the phylogenetic heritage.
On the other hand, the phylogenetic material represented in the common self has been transferred to
next generations by young people who consistently
keeps seeking for satisfaction. Therefore, time of
delaying the object information, and adapting the
conflicts corresponds to relatively later periods of
a person. However, late fertilizations are rare for
the human kind, and it complicates transfer of the
Psychoanalytic theory tells that one goes back only
until the intrauterine life by regression (taking the
position in the mother’s womb). However, in clinical
practice, we observe that regression can extend back
to the period of walking on four feet, from which we
obviously understand that regression is not confined
to someone’s own life. Therefore, we cannot initiate
the psychic world of a person from the intrauterine
period, and a good comprehension of that person
is only possible by tracing until discovering a material of the first living thing from which the genetic
material was transferred; because this mind bears a
part of the common self to which that living thing
made a contribution. Thus, the relief in psychic balance felt by a patient by regression is established at
the end of achieving a primitive feeling of emptiness
where the mind is converted into a structure of tensions produced by instincts and saturation resulting from their satisfaction almost like an animal, but
not as a result of achieving the oceanic sense from
the time when mother provided infinite support.
In other words, the last point that can be attainable
by regression is an empty point including no sense
(thus, it is where there exists no tension in relations
with objects, and instinctive tensions such as hunger and sexuality are discharged through the first
objects captured, and it contains no tension and satisfaction). As a matter of fact, in advanced chronic
schizophrenic patients, there is feeling of a person
who has been raised spiritlessly within an emptiness which contain no objects as if he/she has never experienced the feeling of over-confidence and
peace rather than such feelings provided by oceanic
sense. This emptiness is not familiar with psychic
conflict, and it has no emotional commitment to
the objects; this point of regression corresponds to
a period when the common self had no contribution from homo sapiens, but from other previous
homo species. If we try to see it from the viewpoint
of an ethnologist, the psychic life was probably an
urge and a subsequent primitive satisfaction in the
rings which was acquired by the common self during these periods.
RCHP 4:1-2 2010
55
Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self
References
Behrens T, Woolrich M, Walton M, Rushworth M.
Learning the value of information in an uncertain
world. Nat Neurosci. 10:1214–1221 2007
Daw N, O’Doherty J, Dayan P, Seymour B, Dolan
R. Cortical substrates for exploratory decisions in
humans. Nature. 441:876–879 2006
de Nó L, vestıbulo-ocular reflex arc Arch Neurol
Psychiatry. 30(2):245-291, 1933;
Goldman-Rakic, P. S. Cellular basis of working
memory. Neuron, 14, 477-485, 1995
Hebb DO, The organization of behavior. New York,
John Wiley s: 62 1949.
Meissner WW. Kişilik ve Psikopatoloji Kuramları.
İçinde Sadock BJ, Sadock VA. Comprehensive Textbook of Psychiatry (Çeviri Ed Aydın H., Bozkurt A.)
Güneş Kitabevi, Ankara s: 703-746, 2007.
Roesch M, Calu D, Schoenbaum G. Dopamine neurons encode the better option in rats deciding between differently delayed or sized rewards. Nat Neurosci.;10:1615–1624. 2007
Soltani A, Lee D, Wang XJ. Neural mechanism for
stochastic behavior during a competitive game. Neural Netw.;19:1075–1090 2006
Tobler P, Fiorillo C, Schultz W. Adaptive coding of reward value by dopamine neurons. Science.;307:1642–1645 2005
Wang XJ. Synaptic reverberation underlying
mnemonic persistent activity. Trends Neurosci;24:455–463, 2001
Wang X-J. Decision Making in Recurrent Neuronal
Circuits. Neuron, october 23 60(2) 215-234 2008
56
RCHP 4:1-2 2010
Yazarlara Bilgi
Tanımlama
Genel İlkeler
Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar
(RCHP), çift hakemli olarak ve yılda 4 sayı yayınlanacak ve hızlı yayın politikasını ilke edinmiş bir
dergidir. Bu bağlamda dergiye gelen yazılar dört
hafta içerisinde hakem değerlendirilmesinden geçirilerek üç ay içerisinde yayına kabul edilecek ya da
reddedilecektir. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve
Varsayımlar Dergisi’nde öncelikle psikofarmakoloji,
biyolojik psikiyatri, davranış bilimleri ile çocuk ve
ergen psikiyatrisi alanlarındaki deneysel, temel ve
klinik bilimlere ait yazılara yer verilir. Psikiyatride
Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi, ulusal ve
uluslararası tüm tıbbi kurum ve kişilere ücretsiz olarak ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Dergi
iki formda çıkacaktır. Basılı form Türkçe; elektronik
form Türkçe ve İngilizce olarak çıkacak olup; yazıların hem Türkçe hem İngilizce formları gönderilmelidir. İstendiğinde yazıların İngilizce’ye çevrilmesi
editörce yapılacaktır.
Daha önce yayınlanmamış olan ya da yayınlanmak
üzere başka bir dergide halen değerlendirmede olmayan ve her bir yazar tarafından yayınlanması onaylanan makaleler Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve
Varsayımlar Dergisi’nde değerlendirilmek üzere kabul edilir.
Kapsadığı Alanlar
Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi psikiyatri, psikoloji, nöroloji, farmakoloji, moleküler biyoloji, genetik, nörokimya ve ilgili bilim
alanlarında uzman olanlara ve bu alanlarda halen
eğitilenlere hitap eder.
Yayın Politikası
Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi, yayınlanmak üzere gönderilen yazıları aşağıdaki
bölümlerde dikkate almaktadır:
• Olgu sunumları,
• Derlemeler,
• Orijinal araştırmalar,
• Editöre mektuplar.
Dil
Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar
Dergisi’nin dili Türkçe ve İngilizce’dir.
Yayın kurulu, yazarların iznini alarak yazıda değişiklikler yapabilir. Editör ve dil editörü dil, yazım ve
kaynakların Index Medicus’ta geçtiği gibi yazılmasında ve benzer konularda tam yetkilidir.
Eğer makalede daha önce yayınlanmış alıntı yazı,
tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu
makalede belirtmek zorundadır. Gerekli izinlerin alınıp alınmadığından yazar(lar) sorumludur.
Bilimsel toplantılarda sunulan özet bildiriler, makalede belirtilmesi koşulu ile kabul edilir.
Editör, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’ne gönderilen makale biçimsel esaslara
uygun ise, gelen yazıyı yurtiçi ve/veya yurtdışı en az
iki hakemin değerlendirmesinden geçirtir, hakemler
gerek gördüğü takdirde yazıda istenen değişiklikler
yazarlar tarafından yapıldıktan sonra yayınlanmasına
onay verir. Makale yayınlanmak üzere dergiye gönderildikten sonra yazarlardan hiçbiri, tüm yazarların
yazılı izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayrıca
yeni bir isim yazar olarak eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Yayına kabul edilmeyen ve yayınlanmayan makale, resim ve fotoğraflar yazarlara geri
gönderilmez.
Etik
Bilimsel sorumluluk
Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların
sorumluluğundadır.
Tüm yazarların gönderilen makaleye akademik ve
bilimsel açıdan doğrudan katkısı olmalıdır. Bu bağlamda “yazar” yayınlanan bir araştırmanın kavramsallaştırılmasına, dokusuna, verilerin elde edilmesine
RCHP 4:1-2 2010
57
ve analizine ya da yorumlanmasına belirgin katkı
yapan, yazının müsvettesinin yazılması ya da bunun
içerik açısından eleştirel biçimde gözden geçirilmesinde görev yapan birisi olarak görülür.
Fon sağlanması, veri toplanması ya da araştırma
grubunun genel süpervizyonu tek başlarına yazarlık
hakkı kazandırmaz. Yazar olarak gösterilen tüm bireyler sayılan tüm ölçütleri karşılamalıdır ve ancak
yukarıdaki ölçütleri karşılayan her birey yazar olarak
gösterilebilir. Çok merkezli çalışmalarda grubun tüm
üyelerinin yukarıda belirtilen şartları karşılaması gereklidir. Yazarların isim sıralaması ortak verilen bir
karar olmalıdır. Tüm yazarlar yazar sıralamasını telif
hakkı devri formunda imzalı olarak belirtmek zorundadırlar.
Yazarlık için yeterli ölçütleri karşılamayan ancak çalışmaya katkısı olan tüm bireyler “teşekkür/bilgiler”
kısmında sıralanmalıdır. Bunlara örnek olarak ise sadece teknik destek sağlayan, yazıma yardımcı olan ya
da sadece genel bir destek sağlayan kişiler verilebilir.
Finansal ve maddi destekleri de belirtilmelidir.
Yazıya materyal olarak destek veren ancak yazarlık
için gerekli ölçütleri karşılamayan kişiler “klinik araştırıcılar” ya da “yardımcı araştırıcılar” gibi başlıklar
altında toplanmalı ve bunların işlevleri ya da katılımları “bilimsel danışmanlık yaptı” “çalışma önerisini
gözden geçirdi” “veri topladı” gibi belirtilmelidir. Teşekkür (acknowledgement) kısmında belirtilecek bu
bireylerden de yazılı izin alınması gerekir.Etik sorumlulukPsikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar
Dergisi, 1975 Helsinki Deklarasyonu’nun 2000 yılında revize edilen İnsan Deneyleri Komitesi’nin (http://
www.wma.netle/policy/b3.htm) etik kurallarına uymayı ilke edinmiş bir dergidir. Bu yüzden Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nde
yayınlanmak üzere gönderilen klinik deneylere katılan insanlar/hastalarla ilgili olarak, bu komitenin etik
kurallarına uyulduğunun mutlaka belirtilmesi ve deneyin türüne göre gerekli olan yerel veya ulusal etik
komitelerden alınan onay yazılarının yazı ile birlikte
gönderilmesi ve ayrıca deneye katılan kişi/hastalardan ve hastalar eğer temyiz kudretine sahip değilse
vâsilerinden yazılı bilgilendirilmiş onam (informed
consent) alındığını belirten bir yazı ve tüm yazarlar
tarafından imzalanmış bir belgenin editöre gönderilmesi gerekir.
Bu tip çalışmaların varlığında yazarlar, makalenin
Yöntem ve Gereç bölümünde bu ilkelere uygun olarak
çalışmayı yaptıklarını, kurumlarının etik kurullarından ve çalışmaya katılmış insanlardan “bilgilendirilmiş onam” (informed consent) aldıklarını belirtmek
zorundadırlar.
58
RCHP 4:1-2 2010
Çalışmada “hayvan” kullanılmış ise yazarlar, makalenin Yöntem ve Gereç bölümünde “Guide for the Care
and Use of Laboratory Animals” (www.nap.edu/catalog/5140.html) ilkeleri doğrultusunda çalışmalarında
hayvan haklarını koruduklarını ve kurumlarının etik
kurullarından onay aldıklarını belirtmek zorundadırlar. Hayvan deneyleri rapor edilirken yazarlar laboratuvar hayvanlarının bakımı ve kullanımı ile ilgili
kurumsal ve ulusal rehberlere uyup uymadıklarını
yazılı olarak bildirmek zorundadırlar.
Olgu sunumlarında da hastanın kimliğinin ortaya
çıkıp çıkmamasına bakılmaksızın hastalardan “bilgilendirilmiş onam” (informed consent) alınmalıdır.
Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Psikiyatride Derlemeler, Olgular
ve Varsayımlar Dergisi, yayınladığı makalelerin konu
ile ilgili en iyi etik ve bilimsel standartlarda olmasını,
buna karşılık ticari kaygılara dayanmaması koşulunu
gözetmektedir.
Editör ve yayıncı, reklam amacı ile dergide yayınlanan ticari ürünlerin özellikleri ve açıklamaları konusunda hiçbir garanti vermemekte ve sorumluluk
kabul etmemektedir. Eğer makalede doğrudan veya
dolaylı ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek
veren kurum bulunuyorsa yazarlar; kaynak sayfasında kullanılan ticari ürün, ilaç, ilaç firması v.b. ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını veya varsa nasıl bir
ilişki sinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar)
bildirmek zorundadırlar.
Hastalar ve çalışmaya katılanların gizlilik ve
mahremiyeti
Hastalardan izin alınmadan mahremiyet bozulamaz.
Hastaların ismi, isimlerinin baş harfleri ya da hastane numaraları gibi tanımlayıcı bilgiler, fotoğraflar ve
soyağacı bilgileri v.b. bilimsel amaçlar açısından çok
gerekli olmadıkça ve hasta (ya da anne-baba ya da
vasi) yazılı aydınlatılmış onam vermedikçe basılmazlar.
Özellikle olgu bildirimlerinde, çok gerekli olmadıkça hasta ile ilgili tanımlayıcı ayrıntılar çıkarılmalıdır.
Örneğin, fotoğraflarda göz bölgesinin maskelenmesi
kimliğin gizlenmesi için yeterli değildir. Eğer veriler
kimliğin gizlenmesi için değiştirildiyse yazarlar bu
değişikliklerin bilimsel anlamı etkilemediği konusunda güvence vermelidirler. Bilgilendirilmiş onam
alındığı da makalede belirtilmelidir.
Editör, yazar(lar) ve hakemlerle ilişkiler
Editör makalelerle ilgili bilgileri (makalenin alınması,
içeriği, gözden geçirme sürecinin durumu, hakemlerin eleştirileri ya da varılan sonuç) yazarlar ya da
hakemler dışında kimseyle paylaşmaz.
Editör hakemlere gözden geçirme için gönderilen
makalelerin, yazarların özel mülkü olduğunu ve
bunun imtiyazlı bir iletişim olduğunu açıkça belirtir. Hakemler gözden geçirmelerini bitirdikten sonra
makalenin kopyalarını yok eder. Dergi editörü de
reddedilen ya da geri verilen makalelerin kopyalarını
imha eder.
Hakemlerin kimliğinin gizli kalmasına özen gösterilir.
Yazıların Hazırlanması
Aksi belirtilmedikçe gönderilen yazılarla ilgili tüm
yazışmalar ilk yazarla yapılır. Gönderilen yazılar, yazının yayınlanmak üzere gönderildiğini ve Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nin
hangi bölümü (orijinal araştırma, gözden geçirme,
ya da olgu bildirimi gibi) için başvurulduğunu belirten bir mektup, yazının elektronik formunu içeren
Microsoft Word 2000 ve üzerindeki versiyonları ile
yazılmış disketi ile tüm yazarların imzaladığı ‘Telif
Hakkı Devri Formu’ eklenerek gönderilmelidir. Yazıların alınmasının ardından yazarlara makalenin alındığı bildirilecektir.
Makaleler sayfanın her bir kenarından 2.5 cm kenar
boşluğu bırakılarak ve çift satır aralıklı yazılmalıdır.
Makalelerde aşağıdaki sıra takip edilmelidir ve her
bölüm yeni bir sayfa ile başlamalıdır: 1) başlık sayfası, 2) özet, 3) metin, 4) teşekkür/acknowledgement
5) kaynaklar ve 6) tablo ve/veya şekiller. Tüm sayfalar sırayla numaralandırılmalıdır.
Başlık
Başlık sayfasında, yazarların adları, akademik unvanları ve yazışılacak yazarın tam adres, telefon ve faks
numaraları ve e-mail adresi bulunmalıdır.
Özet ve anahtar kelimeler
Özet (Türkçe ve İngilizce; Türkçe yazıların İngilizce
özetlerinde mutlaka İngilizce başlık da yer almalıdır).
İki yüz elli kelimeden daha uzun olmamalı ve aşağıdaki gibi yapılandırılmalıdır: Amaç/Objective: yazının birincil ve asıl amacı; Yöntem(ler)/Method(s): veri
kaynakları, çalışmanın iskeleti, hastalar ya da çalışmaya katılanlar, görüşme/değerlendirmeler ve temel
ölçümler; Bulgular/Results, Sonuçlar/Conclusion(s)
Özet çalışmanın temeliyle ilgili bilgi vermeli ve çalışmanın amacını, temel süreçleri (olguların ya da laboratuar hayvanlarının seçimi, gözlemsel ve analitik
yöntemler), ana bulguları (mümkünse özgül etki büyüklüklerini ve istatistiksel anlamlılıklarını vererek)
ve temel çıkarımları içermelidir. Çalışmanın ya da
gözlemlerin yeni ve önemli yönleri belirtilmelidir.
Özetler bir makalenin bir çok elektronik veritabanın-
da yer alan en belirgin kısmı olduğundan, yazarlar
özetin makalenin içeriğini doğru olarak yansıttığından emin olmalıdır.
Anahtar sözcükler, her türlü yazıda Türkçe ve İngilizce özetlerin altındaki sayfada 3-10 adet verilmelidir.
Anahtar sözcük olarak Index Medicus’un Tıbbi Konu
başlıklarında yer alan terimler kullanılmalıdır.
Giriş
Giriş bölümünde konunun önemi, tarihçe ve bugüne kadar yapılmış çalışmalar, varsayım ve çalışmanın
amacından söz edilmelidir. Girişte çalışmanın temeli
ya da bağlamı (örneğin, sorunun doğası ve önemi) ve
özgül amaçlar ya da çalışmada test edilen varsayımlar
belirtilmelidir. Hem ana hem de ikincil amaçlar açıkça belirtilmelidir ve tüm önceden belirlenmiş altgrup
analizleri açıklanmalıdır. Sadece gerçekten ilişkili
kaynaklar gösterilmeli ve çalışmaya ait veri ya da sonuçlardan söz edilmemelidir.
Yöntem ve Gereç
Yöntem ve Gereç bölümünde, veri kaynakları, çalışmanın hipotezi, hastalar ya da çalışmaya katılanlar,
ölçekler, görüşme/değerlendirmeler ve temel ölçümler, yapılan işlemler ve istatistiksel yöntemler yer almalıdır. Yöntem bölümü, sadece çalışmanın planı ya
da protokolü yazılırken bilinen bilgileri içermelidir;
çalışma sırasında elde edilen tüm bilgiler bulgular
kısmında verilmelidir.
Olguların seçimi ve tanımlanması
Gözlemsel ya da deneysel çalışmaya katılanların seçimi, çalışmaya alınma ve çalışmadan dışlanma ölçütleri açıkça tanımlanmalıdır. Yaş ve cinsiyet gibi
değişkenlerin çalışmanın amacıyla olan ilişkisi her
zaman açık olmadığından; örneğin yazarlar niçin sadece belli bir yaş grubunun alındığını ya da neden bir
cinsin çalışma dışında bırakıldığını açıklamalıdır.
Teknik bilgi
Diğer çalışmacıların sonuçları yineleyebilmesi için
yöntemi ve kullanılan araçlar (üretici firma ve adres
paragraf içinde belirtilerek) ayrıntılı olarak belirtilmelidir. İyi bilinmeyen bir yöntem için kaynak verilmeli ve yöntem açıklanmalı, yeni yöntemler varsa
tanımlanmalı ve kullanılma nedenleri belirtilip kısıtlılıkları değerlendirilmelidir. Kullanılan tüm ilaç ve
kimyasallar doğru olarak tanımlanıp jenerik isimleri,
dozları ve kullanım biçimleri belirtilmelidir. Gözden
geçirme yazısı gönderen yazarlar veriyi bulma, seçme, ayırma ve sentezleme yöntemlerini belirtmelidir.
Bu yöntemler aynı zamanda özette de yer almalıdır.
RCHP 4:1-2 2010
59
İstatistik
Tablolar
İstatistiksel yöntem, orijinal veriye erişebilecek bilgili bir okuyucunun rapor edilen sonuçları onaylayabileceği bir ayrıntıda belirtilmelidir. Mümkünse,
bulgular niceliksel hale getirilmeli ve hata ölçümleri
verilmelidir. İstatistiksel terimler, kısaltmalar ve sembollerin çoğu tanımlanmalıdır. Kullanılan bilgisayar
programı belirtilmelidir.
Tablolar bilgileri etkin bir şekilde gösterir, bilginin
ayrıntılı olarak verilmesini sağlar. Bilgileri metin yerine tablolarda vermek genelde metnin uzunluğunu
kısaltır.
Her tablo ayrı bir sayfaya çift aralıklı olarak basılmalıdır. Tabloları metindeki sıralarına göre numaralayıp,
her birine kısa bir başlık verilmelidir. MS Word 2000
ve üstü versiyonlarında otomatik tablo seçeneğinde
“tablo klasik 1” ya da “tablo basit 1” seçeneklerine göre
tablolar hazırlanmalıdır. Başlık satırı ve tablo alt üst
satırları dışında tablonun içinde başka dikey ve yatay
çizgiler kullanılmamalıdır. Her sütuna bir başlık verilmelidir. Açıklamalar başlıkta değil, dipnotlarda yapılmalıdır. Dipnotlarda standart olmayan tüm kısaltmalar
açıklanmalıdır.
Varyasyonun standart sapma ya da standart hata gibi
istatistiksel ölçümleri belirtilmelidir. Metin içinde her
tabloya atıfta bulunulduğuna emin olunmalıdır. Eğer
yayınlanmış ya da yayınlanmamış herhangi başka bir
kaynaktan veri kullanılıyorsa izin alınmalı ve kaynak
sahibi tam olarak bilgilendirilmelidir.
Çok fazla veri içeren tablolar çok yer kaplar ve sadece
elektronik yayınlar için uygun olabilir.
Bulgular
Ana bulgular istatistiksel verilerle desteklenmiş olarak eksiksiz verilmeli ve bu bulgular uygun tablo,
grafik ve şekillerle görsel olarak da belirtilmelidir.
Bulgular yazıda, tablolarda ve şekillerde mantıklı bir
sırayla, en önemli sonuçlar başta olacak şekilde verilmelidir. Tablo ve şekillerdeki tüm veri yazıda verilmemeli, sadece önemli noktalar vurgulanmalıdır.
Ekstra materyal ve teknik bilgi ek kısımda verilerek
yazının akışının bozulmaması sağlanmalı, alternatif
olarak bunlar sadece elektronik versiyonda yer almalıdır. Veriler sonuçlar bölümünde özetlenirken sayısal sonuçlar sadece türevler (örneğin yüzde) şeklinde
değil mutlak şekilde de verilmeli ve kullanılan analiz yöntemi belirtilmelidir. Sadece makaledeki fikri
destekleyen şekil ve tablolar konmalıdır. Çok büyük
tablolar yerine grafikleri kullanmayı denemeli, grafik
ve tablolarda aynı veri tekrarlanmamalıdır.
Tartışma
Tartışma bölümünde çalışmadan elde edilen veriler,
kurulan hipotez doğrultusunda hipotezi destekleyen
ve desteklemeyen bulgular ve sonuçlar irdelenmeli ve
bu bulgu ve sonuçlar literatürde bulunan benzeri çalışmalarla kıyaslanmalı, farklılıklar varsa açıklanmalıdır. Çalışmanın yeni ve önemli yanları ve bunlardan
çıkan sonuçlar vurgulanmalıdır. Giriş ya da sonuçlar
kısmında verilen bilgi ve veriler tekrarlanmamalıdır.
Deneysel çalışmalar için tartışmaya sonuçları kısaca
özetleyerek başlamak, daha sonra olası mekanizmaları ya da açıklamaları incelemek ve bulguları önceki
çalışmalarla karşılaştırmak, çalışmanın kısıtlılıklarını
özetlemek, gelecekteki çalışmalar ve klinik pratikteki
uygulamalarını belirtmek faydalıdır. Varılan sonuçlar çalışmanın amacıyla karşılaştırılmalı, ancak elde
edilen bulgular tarafından yeterince desteklenmeyen
çıkarımlardan kaçınılmalıdır.
Tablo Grafik ve Şekiller
Yazı içindeki grafik, şekil ve tablolar Romen rakamıyla numaralandırılmalıdır. Şekillerin metin içindeki
yerleri belirtilmelidir.
60
RCHP 4:1-2 2010
Şekiller
Şekiller ya profesyonel olarak çizilmeli ve fotoğraflanmalı ya da fotoğraf kalitesinde dijital olarak gönderilmelidir. Şekillerin basıma uygun versiyonlarının
yanı sıra JPEG ya da GIF gibi elektronik versiyonlarda yüksek çözünürlükte görüntü oluşturacak biçimlerde elektronik dosyaları gönderilmeli ve bu dosyaların görüntü kaliteleri bilgisayar ekranında kontrol
edilmelidir.
Röntgen, CT, MRI filmleri ve diğer tanısal görüntülemeler ve patolojik fotomikrografik preparatlar ve
örnekler genelde 127-173 mm boyutlarında yüksek
kalitede basılmış olarak gönderilmelidir. Bu nedenle
şekillerin üzerindeki harfler, sayılar ve semboller açık
ve tüm makalede eşit ve yayın için küçültüldüklerinde okunabilecek boyutlarda olmalıdır. Şekiller mümkün olduğunca tek başlarına anlaşılabilir olmalıdır.
Eğer insan fotoğrafları kullanılacaksa, ya bu kişiler
fotoğraftan tanınmamalıdır ya da yazılı izin alınmalıdır (etik bölümüne bakınız).
Şekiller metinde geçiş sıralarına göre numaralandırılmalıdır. Önceden yayınlanmış bir şekil kullanılacaksa, yayın hakkını elinde bulundurandan izin alınmalıdır.
Kaynaklar
Kaynaklarla ilgili genel konular
Gözden geçirme yazıları okuyucular için bir konudaki kaynaklara ulaşmayı kolaylaştıran bir araç olsa da,
her zaman orijinal çalışmayı doğru olarak yansıtmaz.
Bu yüzden mümkün olduğunca yazarlar orijinal çalışmaları kaynak göstermelidir. Öte yandan, bir konuda çok fazla sayıda orijinal çalışmanın kaynak gösterilmesi yer israfına neden olabilir. Birkaç anahtar
orijinal çalışmanın kaynak gösterilmesi genelde uzun
listelerle aynı işi görür.
Özetler kaynak olarak gösterilmemelidir. Kabul edilmiş ancak yayınlanmamış makalelere atıflar “basımda” ya da “çıkacak” şeklinde verilmelidir; yazarlar
bu makaleleri kaynak gösterebilmek için yazılı izin
almalıdır ve makalelerin basımda olduğunu ispat
edebilmelidir. Gönderilmiş ancak yayına kabul edilmemiş makaleler, “yayınlanmamış gözlemler” olarak
gösterilmeli ve kaynak yazılı izinle kullanılmalıdır.
Tektip kurallar esas olarak Amerikan Ulusal Tıp
Kütüphanesi (National Library of Medicine, NLM)
tarafından uyarlanmış olan bir ANSI standart stilini
kabul etmiştir. Kaynak atıfta bulunma örnekleri için
yazar(lar) http:// www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html sitesine başvurulabilir.
Dergi isimleri Index Medicus’taki şekilleriyle kısaltılmalıdır. Liste http://www.nlm.nih.gov sitesinden de
elde edilebilir.
Kaynaklar yazının sonunda (Kaynaklar/References)
başlığı altında alfabetik soyadı sırasına göre numaralandırılıp dizilmelidir. Metin içinde ise parantez içinde
yazar soy ismi ve yıl belirtilmelidir. Kaynakların doğruluğundan yazar(lar) sorumludur. Tüm kaynaklar
metinde belirtilmelidir. Kaynaklar aşağıdaki örneklerdeki gibi gösterilmelidir. Tüm yazarlar belirtilmeli,
“ve ark.” ibaresi kullanılmamalıdır. Kaynak dergi adlarının kısaltılması Index Medicus’a uygun olmalıdır.
Index Medicus’ta indekslenmeyen bir dergi kısaltılmadan yazılmalıdır. Kaynaklar için örnekler aşağıda
belirtilmiştir.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1.Dergi makaleleri:
• Standard dergi makalesi: Halpern SD, Ubel
PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in
HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 Jul
25;347(4):284-7.
• Medline’da yer almayan ve kısaltması olmayan
dergilerin makaleleri için: Üçok A, Tükel R, Özgen
G, Saylan M, Nuray K, Calikusu C, Keser V. Şizofreni hastalarında obsesif kompülsif belirtilerin ve
bozukluğun sıklığı. 3P (Psikiyatri,Psikoloji,Psikof
•
armakoloji) Dergisi 1998; 6(2) 107-110
Yazar bir kuruluş ise: Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and
proinsulin in participants with impaired glucose
tolerance. Hypertension. 2002;40(5):679-86.
Yazar ismi verilmemişse: 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002;325
(7357):184.
Yazar hem kişi hem de bir kuruluş ise: Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar
RJ; Alf-One Study Group. Sexual dysfunction in
1,274 European men suffering from lower urinary
tract symptoms. J Urol. 2003;169(6):2257-61.
Yazı dergi ekinde çıkmışsa: Geraud G, Spierings
EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment
of migraine and in comparison with sumatriptan.
Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.
Yazı dergi eki içeren bir sayıda çıkmışsa: Glauser
TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002;58(12 Suppl 7):S6-12.
Yazı bölümlü ciltte çıkmışsa: Abend SM, Kulish
N. The psychoanalytic method from an epistemological viewpoint. Int J Psychoanal. 2002;83(Pt
2):491-5.
Yazı bölümlü sayıda çıkmışsa: Ahrar K, Madoff
DC, Gupta S, Wallace MJ, Price RE, Wright KC.
Development of a large animal model for lung tumors. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(9 Pt 1):9238.
Yazı cilt numarası olmayan sayıda çıkmışsa: Banit
DM, Kaufer H, Hartford JM. Intraoperative frozen
section analysis in revision total joint arthroplasty.
Clin Orthop. 2002;(401):230-8.
Yazıda sayı ve cilt numarası yoksa: Outreach: bringing HIV-positive individuals into care. HRSA Careaction. 2002 Jun:1-6.
Basılı şeklinden önce elektronik yayınlanan yazı:
Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precursor cells. Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub 2002
Jul 5.
Gerekiyorsa makale cinsinin bildirilmesi: Kline MD. Fluoxetine and anorgasmi (letter). Am J
Psychiatry 1989; 146:804-5
2. Kitap ve Diğerleri:
• Sadece yazar : Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed.
St. Louis: Mosby; 2002
RCHP 4:1-2 2010
61
• Editör(ler)in yazar olması: Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill;
2002.
• Bir kuruluşun yazar ve basımcı olması: Royal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Department
of Clinical Nursing. Compendium of nursing research and practice development, 1999-2000. Adelaide (Australia): Adelaide University; 2001.
• Kitap bölümü: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM.
Chromosome alterations in human solid tumors.
In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic
basis of human cancer. New York: McGraw-Hill;
2002. p. 93-113.
• Konferans tebliğleri: Harnden P, Joffe JK, Jones
WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of
the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep
13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002.
• Konferans makalesi: Christensen S, Oppacher F.
An analysis of Koza’s computational effort statistic
for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E,
Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic
programming. EuroGP 2002: Proceedings of the
5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin:
Springer; 2002. p. 182-91.
• Bilimsel ve teknik rapor: Yen GG (Oklahoma State University, School of Electrical and Computer
Engineering, Stillwater, OK). Health monitoring
on vibration signatures. Final report. Arlington
(VA): Air Force Office of Scientific Research
(US), Air Force Research Laboratory; 2002 Feb.
Report No.: AFRLSRBLTR020123. Contract No.:
F496209810049.
• Patent:Pagedas AC, inventor; Ancel Surgical R&D
Inc., assignee. Flexible endoscopic grasping and
cutting device and positioning tool assembly. United States patent US 20020103498. 2002 Aug 1.
• Sözlük ve benzer kaynaklar:Dorland’s illustrated
medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675.
• Yayınlanmamış kaynak: Tian D, Araki H, Stahl E,
Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis. Proc Natl Acad Sci U S A. In
press 2002.
3. Elektronik Kaynaklar:
• CD-ROM: Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s
electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.
• İnternette dergi makaleleri:Abood S. Quality impro62
RCHP 4:1-2 2010
•
•
•
•
vement initiative in nursing homes:the ANA acts in
an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet].
2002 Jun [cited 2002 Aug12];102(6):[about3p.].
Available from: http://www.nursingworld.org/
AJN/2002/june/wawatch.htm
İnternette monograflar: Foley KM, Gelband H,
editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National
Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/
html/
Web sayfası:Cancer-Pain.org [homepage on the
Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May
16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.
cancer-pain.org/
Web sayfasının bir bölümü: American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The
Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23;
cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice
Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://
www.amaassn.org/ama/pub/category/1736.html
İnternet veri bankası:Who’s Certified [database on
the Internet]. Evanston (IL): The American Board
of Medical Specialists. c2000 - [cited 2001 Mar 8].
Available from: http://www.abms.org/newsearch.
asp
Olgu sunumları için bilgilendirme
Klinisyenin sıkça karşılaştığı genel zorluklarına değerli
çözüm önerileri getirebileceğini ve anlamlı tartışmalarla önemli klinik çalışmaları tetikleyebileceğini ve/veya
öğretici değeri olduğunu düşündüğünüz olgu örneklerinin yayınlanmasına öncelik verilecektir.
Olgu Sunumu; bir özellik, durum, komplikasyon veya
girişim ile ilgili bilgiyi tıp dünyasıyla medikal dergi yoluyla paylaşmayı sağlar. Olgu sunumlarının bir
amacı da klinisyenleri hastanın olağan olmayan klinik
özellikleri, değerlendirilmesi ve/veya sağaltımı ile ilgili olarak eğitmektir. Klinisyenler tarafından bildirilen
gözlemler, olgu sunumlarıyla yeni araştırma projelerini destekleyen hipotezler de yaratabilir.
Giriş
Klinik sorunun öneminin ve sıklığının açıklanması,
olgu sunum amacının belirtilmesi beklenmektedir.
Eğer bu olgudan yola çıkılarak bir hipotez ortaya
konulacaksa, açıkça bu bölümde belirtilmeli ve olgu
sunumunun okuyucu için taşıdığı önem vurgulanmalıdır.
Olgu sunumu
Olgu ile ilişkili verilerin özetlendiği bölümdür. Olumlu ve olumsuz önemli tüm bulgular, olgunun durumu
için anlamlı olabilecek kısa öykü, demografik veriler
(olgunun kimliğinin gizliliğine azami önem verilmelidir), sağaltımlar, hastalığın gidişi ve sonlanımı anlatılmalıdır. Önemsiz detay bilgilerden kaçınılmaya gayret
edilmelidir. Gerektiğinde yeni uygulanan, az bilinen
bir sağaltımın veya değerlendirme yönteminin detayları açıklanabilir.
Bu bölümün okuyucu için en önemli ve dikkat çekmesi gereken bölüm olduğu unutulmamalıdır.
Yazıda önerilen düzen ilk bölümde olgunun öyküsü,
yapılan değerlendirmeler, kullanılan yöntemler ve diğer bölümde sağaltımlar ile sonuçları şeklindedir.
Tartışma
Olguyla ilgili bilimsel düşüncenin ön plana çıkarıldığı
ve eldeki bilimsel veriler ışığında tartışıldığı bölümdür. İlk paragraf, olgu ile ilgili soruyu ve/veya amacı
hatırlatıp olası yanıtları verebilir.
Bulguların varılan sonucu ve yanıtları nasıl desteklediği açıklanmalıdır. Bu sonuçlar var olan bilgilerle ne
kadar uyumludur; daha önce aynı durumla ilgili neler yazılmıştır? Literatürden örnekler verirken cömert
olunmalı ancak önemsiz detaylardan kaçınılmalıdır.
Bu olguda eksik olan veriler, yapılmamış olanlar ve
daha iyi anlaşılması için neler yapılması gerektiği belirtilmelidir.
Yazıda en önemli aşama vermek istenen mesajın doğrulanmaya çalışıldığı bölümdür. Hakemler ve okuyucular mesajın bilimsel açıklaması için kanıtları isteyeceklerdir. Varılan sonuç açık olarak belirtilmelidir.
Olgunun önemi belirtilmelidir; bu sunumdan çıkan
öneriler, sonuçlar, diğerlerinden farklılıkları, ortaya
çıkan kuramlar nelerdir? Öğrenilmesi gereken dersler var mıdır?
Sonuç
Mesaj bir iki cümleyle özetlenmelidir. Kısa ve özlü
olunmalıdır. Olgu sunumlarıyla ilgili ayrıntılı bilgi
için: McCarthy LH, Reilly KE. How to write a case
report. Fam Med. 2000 Mar; 32(3): 190-5. Rahij Anwar et al. How to write a case report. Student BMJ
Volume 12 60-61.
Makalenin dergiye gönderilmesi
Gönderilen yazılar, hem 3 nüsha halinde yazıcı çıktısı olarak ve hem de diskette ve/veya e-mail uzantısı
olarak elektronik makale gönderisi şeklinde kabul
edilecektir. Elektronik gönderi hem zaman kazandı-
rıp posta ücretinden kurtardığından, hem de yazının
değerlendirilmesi sırasında (örneğin hakem değerlendirmeleri ve yazarlarla yazışma sırasında) makalenin elektronik biçimi kolaylık sağladığından yeğlenmektedir. Bu nedenle makalenin elektronik biçimi
de gönderilmelidir.
Yazışma Adresi
Dr. Mehmet Can Ger
Zübeyde Hanım Cad. D3 Blok Daire 4
Ataköy 1. Kısım Bakırköy-İstanbul
Tel : +90 (212) 560 52 58-59
Faks : +90 (212) 570 67 17
e-posta: [email protected]
Son kontrol listesi
• Editöre sunum sayfası
-Makalenin kategorisi
-Başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu
-Sponsor veya ticari bir firma ile ilişkisi (varsa)
-İstatistik kontrolünün yapıldığı (araştırma makaleleri için).
-İngilizce yönünden kontrolünün yapıldığı
-Telif hakları devri formu,
• Daha önce basılmış materyal (yazı-resim-tablo)
kullanılmış ise izin belgesi,
• İnsan öğesi bulunan çalışmalarda Yöntem ve Gereç bölümünde Helsinki Deklarasyonu ilkelerine
uygunluk, kendi kurumlarından alınan etik kurul
onayının ve hastalardan “bilgilendirilmiş olur” (informed consent) alındığının belirtilmesi,
• Hayvan öğesi kullanılmış ise Yöntem ve Gereç
bölümünde “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” ilkelerine uygunluğunun belirtilmesi,
• Kapak sayfası
- Makalenin Türkçe ve İngilizce başlığı (Tercihen
birer satır)
- Yazarlar ve kurumlan
- Tüm yazarların yazışma adresi, iş telefonu, GSM,
e-posta adresleri (Bu bilgiler yalnızca makalenin
orijinal nüshasında olmalı, diğer 3 kopyada bulunmamalıdır).
• Özetler (maksimum 250 kelime) (Türkçe ve İngilizce)
• Anahtar Kelimeler: 3-10 arası (Türkçe ve İngilizce)• Teşekkür
• Kaynaklar
- Tablolar, resimler, şekiller
RCHP 4:1-2 2010
63
RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi
Telif Hakkı Devir Formu
Biz aşağıda imzaları bulunan:
[Yazar(lar)ın Adı]:
tarafından yazılmış,
(Makale Adı):
başlıklı makale konusunda, RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nin yazı
kendisine ulaşıncaya kadar hiç bir sorumluluk taşımadığını kabul ederiz.
Aşağıda imzaları bulunan yazar(lar) olarak, sunduğum(uz) makalenin etik kurallara uygun bir çalışma dizaynıyla yapıldığını, orjinal olduğunu, herhangi bir başka dergiye yayınlanmak üzere verilmediğini; daha önce yayınlanmadığını (eğer tümüyle ya da bir bölümü yayınlandı ise yukarıda adı geçen
dergide yayınlanabilmesi için gerekli her türlü iznin alındığını) ve orjinal telif hakkı formu ile birlikte
RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’ne gönderildiğinin garanti edildiğini
ve yayınlanacak yazı(lar)da düzeltme yapma hakkının RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve
Varsayımlar Dergisi yayın kuruluna devredildiğini ve makalenin yazar(lar)ı olarak: telif hakkı dışında
kalan patent ve benzeri bütün tescil haklarını; yazar(lar)ın gelecekteki kitaplar ve dersler gibi çalışmalarında; makalenin tümü ya da bir bölümünü ücret ödemeksizin kullanma hakkını ve makaleyi
satmamak koşulu ile kendi amaçları için çoğaltma hakkını RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular
ve Varsayımlar Dergisi’ne devredildiğini tasdik eder(ler).
[Yazar(lar) tarafından imzalanmak üzere]:
Adı, Soyadı:
Adı, Soyadı:
Adı, Soyadı:
imza:
imza:
imza:
tarih:......../......../...........
tarih:......../......../...........
tarih:......../......../...........
Yazışma Adresi:
Tel:
Faks:
E-mail:
NOT: Lütfen formu eksiksiz doldurunuz, imzalayınız ve aşağıdaki adrese metinle birlikte gönderiniz.
Dr. Mehmet Can Ger, Zübeyde Hanım Cad. D3 Blok Daire 4 Ataköy 1. Kısım Bakırköy-İstanbul
Tel
: +90 (212) 560 52 58-59
Faks
: +90 (212) 570 67 17
e-posta: [email protected]
64
RCHP 4:1-2 2010