Psikoterapide Bütünleşme Dergisi

Psikoterapide Bütünleşme Dergisi
www.apa.org/pubs/journals/int
http://yayin.psikoterapi.com/psikoterapi-enstitusu-yayinlari/sureli-yayinlar
23. Cilt, 4. Sayı
Aralık 2013
©2013
American
Psychological Association
İÇİNDEKİLER
Çocuklar ve Ergenler İçin Bütüncül Psikoterapi: Uygulamaya Yönelik Literatür İncelemesi
Sarah J. Krueger ve Carol R. Glass ..................................................................................5
Psikoterapi ve İlişkiye Dayalı Değişim: Liderlik Meselesi
Stewart Gabel .................................................................................................................26
Psikodinamik Bilişsel Terapi: Kişilik Gelişimi ve Davranışa Katkıda Bulunan
Unsurlara ilişkin Çok Boyutlu Bir Matris Çerçevesinden Çalışmak
Ioanna Georgakopoulou ............................................................................................... 44
Psikoterapide Bütünleşme ve Psikoterapi İttifakı: Kısa Süreli Psikodinamik
Tedavi Modelinde Bilişsel Davranışçı Tekniklerin Kullanımı
Rachel E. Goldman and Mark J. Hilsenroth
Jesse J. Owen
Jerold R. Gold ................................................................................................................. 64
Sosyal Anksiyete Hastalarında Temel İnançları Değiştirmeye Yönelik Bütünleştirici Bir Yaklaşım
Justin Macarthur ............................................................................................................83
İşlevsel Diyalektik Sistem (İDS) Tedavisi: Aile Sistemi Teorisini Diyalektik
Düşünceyle Bütünleştirmek
Moshe Almagor
Denise D. Ben-Porath .................................................................................................. 100
SUNUŞ
Yüz yılı aşkın süredir psikoterapi yoğun bir şekilde bilimin gündemindedir.
Yüz yıllık psikoterapi tarihinde 400’e yakın teknik yaklaşımın birtakım ruhsal
rahatsızlıkların tedavisinde kullanıldığına dair kanıtlar mevcuttur. Belirli kaynaklardan beslendiğini düşündüğümüz bu terapötik yaklaşım tarzlarının her biri
diğerinden daha üstün ve etkili olduğu iddiasıyla ortaya çıkmakta, bir nevi terapiler savaşı diyebileceğimiz bir alan yaratmaktadır.
Bir grup bilim adamı, 30 yıl kadar önce, Amerikan Psikoloji Birliği’nin (APA)
altında psikoterapilerin bütünleşmesine yönelik araştırmalara odaklanmak üzere
bir oluşum gerçekleştirdiler. APA’ya bağlı olarak kurulan Psikoterapide Bütünleşme Araştırmaları Derneği (SEPI) tarafından çıkarılan elinizdeki bu dergi 30 yıla yakın geçmişiyle psikoterapilerde etkin olan faktörlerin kanıta dayalı bir şekilde ortaya çıkarılması, çok sayıda psikoterapi ekolünün özünde yatan ortak faktörlerin bilimsel gerçeklere dayanarak bulunmasına yönelik bir gayretin temsilidir.
Biz de Türkiye’de Psikoterapi Enstitüsü olarak farklı farklı psikoterapi ekollerinin birbirleriyle terapi savaşı yapması yerine insana yararlı olan yönlerinin bilimsel kanıtlarla ortaya konması ve etkililiğin anlaşılması ve bununla ilgili karşılaştırmalı çalışmaların yapılması yönünde adımları teşvik etmek amacıyla Türkiye’deki bilim ve psikoterapi dünyasını bilgilendirmek istedik. Bu konuda en güzel bilimsel köprünün SEPI dergisinin Türkçeye kazandırılması olduğunu düşündük. Amerikan Psikoloji Birliği’yle zaman içinde kurmuş olduğumuz işbirliğine dayalı ilişkiler, bu bilimsel yayının Türkiye’de Psikoterapi Enstitüsü bünyesinde yayımlanmasını sağlarken, bu süreçte aynı oluşum içinde yer alan değerli
bilim adamlarımızı atölye çalışmaları ve uzun süreli eğitimlerle enstitümüzde
misafir etme imkanına sahip olduk. Onlarla kurduğumuz yakın temaslar çerçevesinde, SEPI dergisinin editörler kurulunda görev alan bu değerli bilim adamlarının çalışmaları bizlere ışık tuttu.
Amerikan Psikoloji Birliği ile kurmuş olduğunuz ilişkileri daha da sıkılaştırmak, psikoterapi ağırlıklı süreli ve kalıcı yayınları Türkçe’ye kazandırılması konusunda yaptığımız girişimleri içtenlikle teşvik eden, SEPI ve APA yönetim kurullarındaki müzakereler esnasında daha önce denenmemiş olan bu projenin ha-
yat bulmasına destek veren sayın Golan Shahar, Kenneth Levy ve George Stricker’a teşekkürlerimizi ifade etmek isterim.
Hem Psikoterapi Enstitüsü Derneği hem de Psikoterapi Enstitüsü Ltd. Şti. ile
yapılan karşılıklı anlaşmalar sonucunda elinize ulaşan bu derginin 2013 yılının 4.
sayısında yer alan bütüncül psikoterapiye çocuk ve ergen terapisi, liderlik, bilişsel terapi, anksiyete, ittifak ve sistemler teorisi açılarından odaklanan son derece
faydalı ve yenilikçi makalelerin sizlerin de ufkunu açacağına inanıyorum.
Bu derginin hazırlanmasında emeği geçen, aracılık eden tüm personelime ve
çalışma arkadaşlarıma teşekkür ediyor ve sizden bu konudaki desteklerinizi bekliyoruz.
Dileğimiz, psikoterapide gelinen son noktayı yakından takip edebilmek adına
dünyayla bağlarımızı güçlendirmek açısından diğer süreli yayınların tıpkıbasımlarının da Türkiye’ye taşınmasıdır.
Saygılarımla,
Tahir ÖZAKKAŞ
Psikoterapi Enstitüsü
Başkanı
Çocuklar ve Ergenler İçin Bütüncül Psikoterapi:
Uygulamaya Yönelik Literatür İncelemesi
Sarah J. Krueger ve Carol R. Glass
Amerika Katolik Üniversitesi
Bu makale, çocuklar ve ergenler için psikoterapide bütünleşmeyle ilgili literatürün
sistematik bir incelemesini sunmaktadır. Tanımlanan bütüncül tedaviler; birden
fazla perspektiften istifade ederek vaka kavramsallaştırmasına ve müdahale seçimine incelikli bir yaklaşım sunan kapsamlı bütüncül paradigmalar ve genellikle
belirli çocuk rahatsızlıkları için sistemleştirilen çocuk tedavi programlarını sunan
bütüncül tedavi protokolleri olarak kategorilere ayrılmaktadır. Ayrıca, esasen bilişsel davranışçı terapiyle (BDT) çocuk ve ergen tedavisinde dört bütüncül eğilim
vurgulanmaktadır: birçok BDT protokolünde özümleyici (asimilatif) bütünleşme,
daha bütüncül bir yaklaşımı temsil eden “sistemik BDT”ye doğru bir hareket, kanıta dayalı tedaviler arasında ortak etkenleri bulma ve tanımlama eğilimi, değişim
mekanizmalarıyla ilgili araştırmanın ortaya çıkışı. Psikoterapide bütünleşme, zaman zaman hem araştırma literatüründe hem de uygulamada açıkça tanımlanmamakla ya da gelişmemekle birlikte çocuk tedavisinin merkezinde yer alır. Çocuklara yönelik bütüncül tedavi yaklaşımlarının, bu yaklaşımların kaynağını aldığı
literatürlere özel bir dikkat göstererek kasıtlı biçimde yaygınlaştırılması, mevcut
kanıta dayalı tedavilerin daha zengin bir uygulamasını sağlamakla kalmayacak,
aynı zamanda umarız ki çocuklara yönelik bütüncül tedaviler hakkında gelecekte
daha fazla sonuç ve süreç araştırmasına da ilham kaynağı olacaktır.
Anahtar sözcükler: çocuklar, ergenler, psikoterapide bütünleşme
Ç
*
ocuk psikoterapisine yönelik bütüncül yaklaşımlar, terapistlere geliş sorunlarında kullandıkları kavramsallaştırmayı genişletmeleri ve bir
dizi zorlukla baş ederken farklı müdahaleleri stratejik olarak uygulamaları için
yollar sunar. “Saf biçim”deki perspektif*
Sarah J. Krueger ve Carol R. Glass, Psikoloji Bölümü,
Amerika Katolik Üniversitesi.
Bu makale ile ilgili yazışmalar, Sarah J. Krueger’e
gönderilmelidir. E-posta: [email protected]
lerin sınırlamalarını kabul eden psikoterapide bütünleşme, geleneksel olarak
rakip şeklinde görülen kuramsal kavramsallaştırmaları içine almaya çalışır
(Norcross, 2005). Hem kavramsallaştırmada hem de çocuk veya ergen zorluklarına yanıt verirken farklı perspektiflerin bütünleşmesi yoluyla, terapistler
müdahaleler ve bireyin özel ihtiyaçları
arasında daha iyi bir uyumu temin edebilir.
6
ÇOCUKLAR VE ERGENLER İÇİN BÜTÜNCÜL PSİKOTERAPİ
Aslında, psikoterapiye yönelik bütüncül bir yaklaşım genellikle, çocuklarla ve ergenlerle çalışmanın benzersiz gereklerinden kaynaklanan bir ihtiyaç olabilir (Coonerty, 1993). Çocuk ve ergen
bilişsel tarzları ve kendilik kavramları
halen geliştirilmeye devam etmektedir; o
nedenle müdahaleler, ortaya çıkan bu
özelliklere uyum sağlamak üzere düzenlenmelidir. Ayrıca, çocuklar yetişkinlere
göre kavramsal açıdan daha bağımlı olduğu için (FitzPatrick, 1993), etkili tedaviler genelde, kendiliği düzenleyici becerilerin iyileştirilmesine ek olarak gelişimsel açıdan uygun bir ortamın yaratılmasına ve pekiştirme örüntülerinin
değiştirilmesine odaklanır. Klinisyenler
örneğin, bir çocuğun sorunlu davranışına, çocuğun kendi hislerini daha iyi
ayarlamayı öğrenmesine yardımcı olmanın yanı sıra yetersiz uykuya yönelik olarak ebeveynlerin uygun uyku rutinini
uygulamasına yardımcı olarak yanıt verebilir. Bütüncül yaklaşım, klinisyelerin
dış gerçekliklerle ilgilenirken aynı zamanda kişilerarası zorluklara da yönelmelerine izin verir.
Bütüncül uygulamaların günümüzde
çocuk ve ergen tedavisiyle ilgilenen klinisyenler arasında yaygın olması şaşırtıcı
değildir; uygulayıcı çocuk terapistlerinin
%50'sinden fazlasının tekniklerin bir karışımını kullandığı tahmin edilmektedir
(Fonagy, Target, Cottrell, Phillips ve
Kurtz, 2002). Buna rağmen, çocuklara
yönelik bütüncül terapiyle ilgili çok az
deneysel araştırma söz konusudur
(Schottenbauer, Glass ve Arnkoff, 2005);
mevcut sonuç araştırmasının büyük bir
çoğunluğu, bilişsel davranışçı yaklaşım-
ları incelemektedir. Özellikle dikkat
edilmesi gereken bir husus ise, çocuklarla yapılan klinik uygulamaların, etkinlik
araştırmasında değerlendirilen tedavilerle çok az benzerlik taşıyabildiği gerçeğidir (Chorpita, Daleiden ve Weisz, 2005a;
Fonagy ve ark., 2002). Bunun yanı sıra,
çocuklar ve ergenler için geliştirilen bütüncül psikoterapi yaklaşımlarının genel
kapsamı büyük ölçüde bilinmemektedir;
çünkü günümüze kadar gençler için bütüncül tedavinin sistematik bir incelemesi yapılmamıştır.
Dolayısıyla bu makalenin odak noktası, umut vaat eden mevcut bütüncül
yaklaşımlara genel bir bakış sunmak, bütünleşmedeki eğilimleri nitelendirmek
ve uygulama ve araştırmaya yönelik izlenecek yolları önermek üzere bütüncül
çocuk ve ergen psikoterapilerini tanımlayıp gözden geçirmektir. PsycINFO,
PsychARTICLES, PsychCRITIQUES ve
ProQuest sistematik olarak araştırılmış,
burada “tedavi” ya da “terapi”ye odaklanan ve yaşın belirtildiği (“çocuk,” “genç”
ve “ergen”) bütünleşmeye atıfta bulunan
terimler kullanılmıştır (“bütüncül,” “bütünleşme,” “birleşik” ve “çok boyutlu”).
Araştırma literatüründe temsil edilmeyen tedavileri bulup çıkarmak için, kütüphane veritabanları ve Google Scholar
gibi arama motorları kullanılarak ilgili
kitapların, bölümlerin ve tedavi kitapçıklarının yerleri tespit edilmiştir. Ayrıca, Psikoterapide Bütünleşme Araştırmaları Birliği konferanslarının tümünden elde edilen programlar gözden geçirilmiştir.
KRUEGER ve GLASS
Terapiye yönelik bütüncül yaklaşımların tanımlanması hiç de basit bir iş değildir; çünkü “bütüncül” sözcüğü, mevcut incelemenin kapsamı dışındaki birçok kavrama atıfta bulunabilmektedir.
Örneğin çok çeşitli boyutları birleştiren
(örn. birey ve grup terapisi ya da psikoterapi artı ilaç tedavisi) çocuk ve ergen
tedavi protokolleri ortak bir şekilde bütüncül olarak adlandırılmıştır (Feldman,
1988; Reeves ve Bruno, 2009). Çocuk terapisine özgü olarak, neredeyse tüm psikoterapiler belirli bir düzeyde ebeveyn
katılımını ya da eğitimini içermekte ve
bu katılım genelde “bütünleşme” olarak
betimlenmektedir (örn. Eisen, Raleigh
ve Neuhoff, 2008). Aynı şekilde, farklı
bakım sistemleri arasında çalışmak da
(evdekilerle birlikte bir okul ortamındaki müdahalelerin dâhil edilmesi) kimi
zaman bütüncül olarak ifade edilmektedir (Cook, 2007).
Dolayısıyla bu inceleme yalnızca,
psikoterapi yönelimleri arasında bütünleşme sağlayan yaklaşımlara odaklanmaktadır. Buna bağlı olarak, nesne ilişkileri ve kendilik psikolojisi gibi (her ikisi
de psikodinamik çerçeveye yerleştirilmiştir) aynı temel yönelim içindeki iki
düşünce akımını kapsayan bütüncül
yaklaşımlara ya da geleneksel yönelimleri kapsamayan oyun terapisine yönelik
farklı yaklaşımlara (Kenny ve Winick,
2000) yer verilmeyecektir. Ayrıca duyusal bütünleşme terapisi (Ayers, 1977) ve
algısal motor zorluklarını ele almak için
tasarlanan türevleri de bu incelemenin
odak noktasının dışındadır. Ailenin hasta olarak tanımlandığı, terapi yaklaşımlarını bütünleştiren müdahalelere de
7
(Andreozzi, 1996; Lebow ve Newcomb
Rekart, 2007; Pitta, 1995) yer verilmemekle birlikte bu ayrımı keskin bir şekilde tayin etmek kolay değildir. Oyun
terapisi, birçok farklı yönelimde uygulanması ya da bir iletişim biçimi olarak
kullanılmasıyla kendisi bir yönelim olarak düşünülebildiği için sınıflandırmada
benzersiz bir zorluk sunmaktadır. Ek
olarak oyun terapisinin genelde, Anna
Freud'un (1928) ve Melanie Klein'ın
(1932) çalışmaları gibi psikodinamik
köklerden kaynaklandığı kabul edilmektedir. Dolayısıyla, yalnızca psikodinamik
veya psikanalitik yaklaşımın dışındaki
farklı bir kuramsal yaklaşımla birleştirilen oyun örneklerine yer verilecektir.
Bu incelemede tanımlanan çocuklara
ve ergenlere yönelik bütüncül tedaviler,
üç kategoride kavramsallaştırılır. Bunlar
arasında ilk incelenecek olan, iki veya
daha fazla kuramsal yönelimi bütünleştiren tedavi modelleri ve kavramsal çerçeveler olarak tanımlanan bütüncül tedavi paradigmalarıdır. Sonrasında, birkaç bütüncül tedavi programı sunulacaktır; bunlar genellikle belirli rahatsızlıklar için kılavuzlu hale getirilen ve/ya
tasarlanan bütüncül uygulamalı tedavi
protokolleridir. Son olarak, çocuklara ve
ergenlere yönelik “saf biçimli” olduğu
iddia edilen bilişsel davranışçı terapi
(BDT) dahilindeki bütüncül eğilimler
açıklanmaktadır. Makale, çocuk ve ergen
psikoterapisinde bütünleşme ile ilgili varılan sonuçlar ve izlenecek yollarla sona
ermektedir.
8
ÇOCUKLAR VE ERGENLER İÇİN BÜTÜNCÜL PSİKOTERAPİ
Bütüncül Paradigmalar
Bütüncül paradigmalar, öncelikle kuramsal olarak bütüncüldür ve genelde
değişim mekanizmalarıyla ilgili birkaç
kuramı kapsar, birden çok perspektifin
kullanıldığı vaka kavramsallaştırması
sunar ve çok çeşitli yönelimlerden müdahaleleri seçmek için kriterleri betimler. Çocukluk rahatsızlıklarıyla ilgili olarak özellikle faydalıdır; çünkü uyumsuz
davranışlar ve semptomlar sıklıkla bireysel, ailevi ve çevresel etkenlerden kaynaklanır. Bütüncül paradigmalar, incelikli, bireysel bir biçimde öncelikle vaka
kavramsallaştırması ve müdahale seçimine odaklanması ve hâlihazırda kanıta
dayalı olarak temsil edilmemesi açısından bütüncül tedavi programlarından
farklıdır. Çocuklara ve ergenlere yönelik
birkaç bütüncül model, bunların tamamlayıcı yapısını vurgulayacak ve birlikte nasıl kullanılacaklarını gösterecek
şekilde geleneksel olarak tek başına kullanılan iki veya daha fazla yönelimi içine
alır.
Değiştirilen Yetişkin Paradigmaları
Kuramsal yaklaşımları çocuk tedavisiyle bütünleştirmeye yönelik ilk girişimler, yetişkin modellerini çocuklar ve ergenler için genişletmek şeklinde olmuştur. Bireysel klinisyenler yetişkin bütüncül paradigmalarını şüphesiz resmi olmayan bir biçimde uyarlamış olmakla
birlikte FitzPatrick (1993) iki yetişkin
bütüncül modelini, bu modelleri gelişimsel bir çerçeve bağlamına yerleştirerek ve ergenlerle kullanımları için klinik
vaka örnekleri sağlayarak ergen tedavi-
sine uygulamak yoluyla daha resmi bir
örnek sunmuştur. FitzPatrick tarafından
ergenlere uygulanan birinci model, yani
Davranışsal Psikoterapi (Fensterheim ve
Glazer, 1983), klinisyenin her vakayı bireysel olarak anlamasına yardımcı olmak
üzere tasarlanan, davranışçı ve psikodinamik yaklaşımların ilk bütünleşmelerinden biridir. Tedavi; geniş kapsamlı bir
ilk değerlendirme, problemlerin psikodinamik olarak anlaşılması ve davranışçı
müdahalelerin kullanımı yoluyla bilgiyle
donatılır. Buna ek olarak, Feldman'ın
(1988, 1989) ergenler için aile ve bireysel
terapi boyutlarını bütünleştirmesinde
FitzPatrick, bu yaklaşımı Davranışçı Psikoterapiyle bütünleştirmek yoluyla ayrıca değişiklik yapmıştır. Bunun ardından
birleştirdikleri uygulamalarını ergen
hastalarına göstermek için vaka örneklerinden faydalanır. FitzPatrick, klinik olarak açıkça ilgili bu iki tedavi modelinin
ergenler üzerinde faydalı bir birleştirilmesini ve genişletilmesini sunmakla birlikte katkısı, uyumlu bir tedavi modeli
sunma noktasına varamamıştır.
Benzer şekilde West ve Carlin (1980),
“çocuk yönetim problemleri”ni tedavi
etmek amacıyla bir yetişkin tedavisi olan
psikodinamik davranış terapisinde (Feather ve Rhoads, 1972) değişiklik yapmıştır. Bu yaklaşım, çocukların davranış
problemlerini davranış değiştirme tekniklerini kullanarak ele alır, ancak ebeveynlerle uygulama güçlükleri ortaya
çıktığı için klinisyenler ebeveyn-çocuk
ilişki dinamiklerine yönelir ve çocukların davranışının anlamına dair psikodinamik bir anlayış geliştirir. Bu çalışma
da yine terapi prensiplerini tartışmakta
9
KRUEGER ve GLASS
ve bunları vaka örnekleriyle açıklamaktadır.
Yetişkin tedavi paradigmalarını çocukları ve ergenleri kapsayacak şekilde
genişleten ve değiştiren daha yakın zamandaki çalışmalar da umut vaat etmektedir. Örneğin Grehan ve Freeman'ın (2009) bütüncül modeli, Özümleyici Psikodinamik Psikoterapi (ÖPP;
Stricker ve Gold, 1996) modelini ergenleri kapsayacak şekilde değiştirip genişleterek bilişsel-davranışçı, psikodinamik
ve aile sistemleri yönelimlerini bir araya
getirir. ÖPP’nin içerdiği psikodinamik
kavramların (örn. bilinç dışı süreçler,
güdüler, çatışmalar, anksiyete ve savunmalar) yanı sıra bilişsel-davranışçı
tekniklerin kullanımını sürdürmekle birlikte bu ergen değişikliği, gelişimsel sorunları ve çevresel etkenleri de daha fazla vurgular. ÖPP yetişkin çerçevesinde
olduğu gibi kişilik değişimi üç katman
halinde kavramsallaştırılır: (a) davranış
ve kişilerarası beceriler; (b) biliş, algılama ve duygulanım; (c) psikodinamik çatışma, kendilik temsili ve nesne ilişkileri.
Ergen uyarlamasında katmanlar arasında daha açık karşılıklı etkileşimler söz
konusudur ve psikodinamik kavramlar,
aile sistemlerine göre tedavi için daha
merkezidir.
Bilişsel Yapısalcı Terapi (BYT; Mahoney, 1995), bilişsel ve yapısalcı yönelimleri gelişimsel bakış açılarıyla harmanlayan Ronan (2003) tarafından ergenler
için uyarlanmıştır. Ronan’ın çalışması,
altında yatan bilişsel kuramı net bir şekilde açıklayarak BYT’nin kuramsal temellerini tarif eder. Ancak eleştirmenler,
yapısalcı destek noktalarının açıklamasının tam anlamıyla geliştirilmediğini
(Knell, 2004; Vitulano ve Bennet, 2004)
ve BYT tedavisinin vaka örneklerinin
doğrulanmamış davranışçı veya BYT
tekniklerini içerdiğini (Knell, 2004) belirtmiştir. Ronan’ın yapısalcı yaklaşımlara yer verme girişimi, alanı psikodinamik, bilişsel-davranışçı ve aile sistemleri
yaklaşımlarının bütünleşmesinin ötesine
genişletmesiyle göze çarpmaktadır. Ancak birçok bütüncül paradigma gibi BYT
de, açık bir kavramsal model olmadan
klinik karar verme süreç ve girişimlerine
örnek sunma eğilimindedir.
Son olarak Clement (2011), her hastanın gelişim yaşına uyarlayarak hem yetişkin hem de çocuk çalışmalarını yönlendirmede kullandığı bütüncül modelini açıklayan bir ergen vaka çalışması
sunmuştur. Clement'in modeli, kaynağını bilişsel-davranışçı, insan merkezli ve
pozitif psikoloji yönelimlerinden alır
(Clement, 2007, 2011). Onun bütüncül
yaklaşımı, daha kapsamlı bir kavramsallaştırma üzerinde sınırlı ayrıntılara sahip
olmakla birlikte seansa göre örnekler ve
tedavi seyri boyunca tek tek hastalar için
terapötik değişikliğin ölçümüne dair bir
açıklama sağlayan bir vaka çalışması yoluyla sunulmaktadır.
Çocuklar İçin Tasarlanan
Paradigmalar
Çocuklar ve ergenler için tasarlanan
başlangıçtaki bütüncül paradigmalar
büyük çoğunlukla, gelişimsel süreçlere
farklı derecelerde ilgi göstererek davranışçı ve psikodinamik bakış açılarının
10
ÇOCUKLAR VE ERGENLER İÇİN BÜTÜNCÜL PSİKOTERAPİ
dâhil edilmesine odaklanır. Buna yönelik
ilk girişimlerden biri, Gelişimsel Temelli
Psikoterapi modeli (Greenspan, 1997)
olup gelişimsel kabiliyetlere ve ortaya
çıkan kendiliği düzenleme kabiliyetine
dair anlayışı, tedavi için esasen psikodinamik olan bir yaklaşıma katmaktadır.
Benzer şekilde Santostefano (1998) tarafından sunulan hacimli bir çalışma da
yine, çocuk ve ergen tedavisinde büyük
ölçüde gelişimsel çerçeveye odaklanmakta ve birden çok yönelim açısından
klinik vakalara dair bir tartışma sunmaktadır. Hem Greenspan’in hem de Santostefano’nun paradigmaları kapsam bakımından geniş olup terapistlere karşılaştırma noktaları ve klinik öneriler sunmakla birlikte, uygulamada açıkça ifade
edilen bir tedavi modelinden yoksundur.
Bunun yerine bütüncül tedavilere klinik
açıdan cazip örnekler sunar, yönelimler
arasında çakışma noktalarını bildirir ve
saf biçimli yaklaşımların ilgililiğini sorgular.
Wachtel’in (2004) tedavi modeli; aile
sistemlerini, davranışçı ve psikodinamik
yaklaşımları, çocukların ve ailelerin tedavisi için bütünleştirir. Çocuk zorlukları, yalnızca “iç kaynaklı bir hastalık” olarak değil, aynı zamanda aile etkileşimlerinden kaynaklandığı ve bu etkileşimler
tarafından pekiştirildiği şeklinde kavramsallaştırılır. Diğer yandan tedavinin
başından sonuna kadar tedavinin odak
noktası olan bir bütün olarak aile değil,
tanımlanan hasta olarak çocuktur.
Wachtel’in çalışması ayrıca, hem psikodinamik hem de davranışçı kavram ve
müdahalelere dair kısa örnekler sunmaktadır. Klinik çalışmaya yaklaşımda
somut bir çerçeve sunmanın yanı sıra,
yaklaşımlar arasındaki çakışma ve örtüşme noktalarını açıklayan bu model;
psikodinamik, bilişsel-davranışçı ya da
aile sistemleri yaklaşımlarını saf biçimde
uygulayan klinisyenler arasında bir diyaloğu teşvik etme görevi de görebilir.
Doğru çocukla doğru müdahaleyi bir
araya getirmenin çok önemli olduğunu
fark eden Goldenthal (2005), psikodinamik, davranışçı ve bağlamsal kuramları bütünleştiren kapsayıcı bir model sunar. Ardından iki özgün strateji ve teknik grubu ortaya koyar; bunlardan biri
dışsallaştırma problemleri olan çocuklar,
diğeri de içselleştirme problemleri olan
çocuklar için uyarlanmıştır. Bu çalışma
boyunca Goldenthal, değişimin merkezi
olarak terapötik ilişkiye odaklanır. Ayrıca yaklaşımı, biyolojik ve gelişimsel etkenlere değer vererek bunları da içine
katar ve semptomları en iyi yöntemlerle
pragmatik olarak ve hızla ele alarak öncelik sırasına koyar. Karmaşık psikodinamik kavramlara, bunlara çok aşina
olmayan bir kitlenin erişimini sağladığı
için çalışması son derece ilgi çekici ve
okunmaya değerdir.
Özet olarak bütüncül paradigmalar,
hem kişilerarası güçlükleri hem de çevresel etkenleri kabul eden bir biçimde,
çocuk ve ergen klinik meselelerini kavramsallaştırmada zengin kuramsal çerçeveler sunmaktadır. Bu paradigmalar
ayrıca klinisyenlerin, birçok literatürden
tedavi yaklaşımlarını ve müdahaleleri
seçmelerine ve bunları düzenli ve stratejik bir biçimde kullanmalarına yardımcı
olur. Bütüncül paradigmalar kısmen,
11
KRUEGER ve GLASS
birçoğu tekrar için tam anlamıyla geliştirilmiş bir protokolden ziyade terapiye
yaklaşmaya yönelik bir çerçeve sunduğu
için geleneksel gruplar arası psikoterapi
sonuç çalışmasına elverişli olmamakla
birlikte, bunlar araştırmanın irdelenmesi
için yeterince gelişmiştir. Özellikle, bu
tür paradigmalarla donatılan, hasta meselelerini anlamak için muğlak kuramsal
çerçevelere sahip terapistlerin, tedavilerinin genelinde daha etkili olup olmadığını bilmek yardımcı olacaktır. Farklı paradigmalar için yalnızca tedavi etkilerini
karşılaştırmak yerine, bir terapistin müdahaleleri ve süreçle ilgili diğer değişkenleri nasıl seçtiğini incelemek, etkili
klinik uygulamanın unsurlarını aydınlatmada faydalı olacaktır.
Tablo 1
Çocuklar ve Ergenlere Yönelik Bütüncül Tedavi Programları
Uygulamalar
Tedavi
Anahtar Unsurlar
Deneysel destek
Geniş çapta uygulanır
Etkin Çok Boyutlu Psikoterapi (EÇP)
(Högberg & Hällestöm, 2008)
Bilişsel Davranışçı Oyun Terapisi
(BDOT) (Knell, 1993)
Zihinselleştirmeye Dayalı Bütüncül
Ergen Terapisi (ZDBET) (Bevington ve diğ., 2013)
Çocuk Ebeveyn Psikoterapisi (ÇEP)
(Lieberman & Van Horn, 2011)
Travma Sistemleri Terapisi (TST)
(Saxe ve diğ., 2007)
Travmaya Odaklı Bütüncül Oyun Terapisi (TBOT) (Gil, 2006, 2009)
Jungcu Analitik Oyun Terapisi
(JAOT) (Green, 2008, 2010)
Çocuklara Yönelik Bütüncül Yas Terapisi (ÇBYT) (Pearlman ve diğ.,
2010)
BDT, EMDR, farkındalık,
psikodrama
Davranışçı & bilişsel oyun
teknikleri
Psikodinamik, BDT, oyun,
kanıta dayalı teknikler
Başlangıç düzeyinde
Psikanalitik, bağlanma, sosyal öğrenme, BDT, oyun
BDT: oyun, beceri geliştirme
Bir miktar
Bozukluğa özel
Karmaşık travma
Sorunlu davranış
DEHB
Anksiyete
Ebeveyn-Çocuk Etkileşim Terapisi
(EÇET) (Eyberg, 1988)
Çok Sistemli Terapi (ÇST) (Henggeler ve diğ., 2009)
Çok Boyutlu Tedavi Stratejisi (ÇTS)
(Drell, 1992)
DEHB’ye yönelik Kısa Süreli Oyun
Terapisi (KSOT) (Kaduson, 2006)
Serüvene Dayalı Danışmanlık ile Adlerci Oyun Terapisinin Bütünleşmesi (Portrie-Bethke ve diğ.,
2009)
Çok Boyutlu Müzik Terapisi (ÇBMT)
(Goldbeck, 2010)
Başlangıç düzeyinde
Yok
Başlangıç düzeyinde
Başlangıç düzeyinde
BDT, farkındalık, dışavurum,
oyun
Jungcu analiz, yönlendirmeci olmayan oyun, beceri geliştirme
BDT, aile sistemleri, anlatı,
kişilerarası
Gelişimsel, bağlanma, öğrenme, aile sistemleri,
danışan merkezli, davranışçı
Sosyal-ekolojik & gelişimsel,
geniş teknik bütünleşme
Davranışçı, psikodinamik
Oyun, beceri geliştirme
İlişkisel, içgörü geliştirme,
eğitim
Müzik, davranışçı, aile sistemleri
Yok
Yok
Önemli miktarda
Önemli miktarda
Yok
Yok
Yok
Yok (deneme çalışması inceleme sürecinde)
Not: Deneysel destek: Önemli miktarda = > 4 sonuç araştırması; Bir miktar = 2-4 sonuç araştırması; Başlangıç
düzeyinde = 1 deneme araştırması veya vaka çalışmaları. Yok = bugüne kadar yapılmış araştırma yok.
Bütüncül Tedavi Programları
Kapsamlı bütüncül paradigmaların
tersine bütüncül tedavi programları
(bkz. Tablo 1), somut müdahale protokolleri sunmaktadır. Yine bunun gibi,
birçoğu kılavuzludur ve bir kısmı da deneysel bir temel oluşturmaya başlamıştır. Bu bütüncül tedavi programlarından
birkaçı, çeşitli bozukluklar için geniş
çapta uygulanabilir olmakla birlikte, çoğunluğu belirli sorunlar için tasarlanmış
gibi görünmektedir.
Kapsamlı Bütüncül
Tedavi Programları
Her biri etkinliği açısından başlangıç
düzeyinde desteğe sahip çok çeşitli temel meseleye hitap eden üç tedavi yaklaşımı tanımlanmıştır. Etkin Çok Boyutlu Psikoterapi (EÇP; Högberg ve Hällestöm, 2008), benzersiz bir bütüncül yaklaşım, yani BDT tekniklerini farkındalık,
psikodrama ve EMDR ile bütünleştiren
kılavuzlu bir tedavi sunmaktadır. Bu
yaklaşımı geliştirenler, EÇP’nin tek bir
kurama sıkı sıkıya bağlanmadığını, onun
yerine bu yönelimler arasındaki ortak
etkenleri benimsediğini öne sürmektedir. EÇP’nin amacı, çocukların ve ergenlerin kendilerini iyi hissetme, duygudurumlarını yönlendirme ve denetleme,
olumlu ilişkileri artırma ve problem
çözme becerilerini geliştirme kapasitelerini artırmak için strateji belirlemede ve
uygulamada terapistlere yardımcı olmaktır. İntihara eğilimli çocuklarla ve
ergenlerle yapılan ilk pilot çalışmalardan
biri, katılımcıların klinisyenlerin değerlendirmelerine göre genel işlevlerinde
iyileşme
yaşadığını
göstermiştir
(Högberg ve Hällestöm, 2008).
Çocuklara yönelik ilk bütüncül tedavilerin biri olan Knell'in (1993) Bilişsel
Davranışçı Oyun Terapisi (BDOT), bir
oyun terapisi paradigmasının içine bilişsel ve davranışçı müdahaleleri katmakta
olup bunların tümü de gelişimsel bir
çerçeveyle donatılmıştır. BDOT'nin savunduğu, sorunlu davranışların uyumsuz düşüncelerden kaynaklandığı, ancak
aynı zamanda çocuğun hislerine de eşlik
ettiği yönündedir. BDOT, terapide oyuna, birçok davranışçı yaklaşıma göre daha fazla bir istekle yer vermekle birlikte
yine de, davranışçı ve bilişsel yönelimlerin kanıtla desteklenen tekniklerini de
kapsar. BDOT ilk tanıtıldığı zaman,
açıkça ifade edilen gerekçesi ve etkinliğini destekleyen vaka çalışmaları ile görünüşe göre ihtiyaç duyulan bir bütünleşmeydi. O zamandan bu yana, küçük
çocuklara yönelik birçok BDT’de artık
oyun kullanıldığı düşünüldüğünde, BDT
alanı Knell’in görüşünü benimsemiş gibi
görünüyor.
Yakın zamanda geliştirilen Zihinselleştirmeye Dayalı Bütüncül Ergen Terapisi (ZDBET; Bevington ve Fuggle, 2012),
karmaşık ciddi zihinsel sağlık ihtiyaçları
olan ergenlerin tedavisi için kanıta dayalı farklı müdahalelerin tekniklerini bütünleştirmede, geleneksel olarak psikodinamik ya da “ilişkisel” açıdan kavramsal bir çerçeve olan zihinselleştirmeyi
kullanır. Kuramsal olarak ZDBET aynı
zamanda, zihinselleştirmenin tüm terapötik yönelimler arasındaki değişimin de
esasını oluşturduğunu vurgular (Bevington, Fuggle, Fonagy, Target ve Asen,
2013). ZDBET, görünüşe göre umut vaat
edici ve özellikle yeni teknolojileri benimsemesi, disiplinler arası bir tedavi
KRUEGER ve GLASS
ekibi yaklaşımıyla gösterdiği uyum ve
yerel tedavi sağlayıcıları tarafından gerçekleştirilen uyarlamaları onaylaması
nedeniyle oldukça yenilikçidir. Açık
kaynaklı bir çevrimiçi tedavi kılavuzuna
uygulayıcılar tarafından ulaşılabilir.
Belirli Bozukluklara Yönelik
Bütüncül Tedavi Programları
Çocuk ve ergen bütüncül tedavi
programlarının çoğunluğu, belirli bozukluklara yönelik olarak tasarlanmıştır:
travmatik stres, davranış problemleri,
DEHB ve anksiyete.
Travmatik strese yönelik tedaviler. Bütüncül tedavi programlarının çoğu, travmatik tepkiler, bağlanma sorunları, duygusal ve davranışsal bozukluklar
ya da karmaşık yas gibi çocuğun yanlış
tedavisinin karmaşık sekelini hedefler.
Çocuk Ebeveyn Psikoterapisi (ÇEP; Lieberman ve Van Horn, 2011), en az bir
travmatik olay yaşamış altı yaş altı çocuklara yönelik bir müdahaledir. ÇEP;
psikanaliz, bağlanma, gelişim, sosyal öğrenme ve bilişsel-davranışçı çerçeveleri
temel alır ve uygulamada oyundan faydalanır. Bugüne kadar üç randomize
kontrollü çalışma gerçekleştirilmiş ve
yayımlanmıştır. Genel olarak, ÇEP’nin
çocukların travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) semptomlarını etkili biçimde azalttığı, davranış problemlerini
azalttığı, bağlanma güvenliğini artırdığı
ve anneye özgü zihinsel sağlık problemlerini azalttığı gösterilmiştir (Lieberman,
Ghosh Ippen ve Van Horn, 2006; Lieberman, Van Horn ve Ghosh Ippen,
2005; Toth, Maughan, Manly, Spagnola
13
ve Cicchetti, 2002; Toth, Rogosch, Manly
ve Cicchetti, 2006).
Travma Sistemleri Terapisi (TST;
Saxe, Ellis ve Kaplow, 2007), birden çok
travmatik deneyime kronik biçimde maruz kalmış 6-19 yaşındaki çocuklara yönelik oldukça bütüncül bir tedavidir.
TST modeli, gelişimsel süreçleri, sistemler perspektifini kapsar ve sosyalekolojik çerçevelerle donatılmıştır. TST,
karmaşık travması bulunan çocukların
etrafındaki sosyal çevreyi doğrudan etkilemeye çalışır. TST kılavuzu herhangi bir
belirli kuramsal yönelimi doğrudan öne
sürmemekle birlikte, travma deneyimlerinden kaynaklanan uyumsuz inançları
ele almanın yanı sıra duygusal düzeni
iyileştirmek amacıyla, beceri geliştirme
ve bilişsel süreç becerileri gibi ortak BDT
unsurlarıyla birlikte terapötik fayda için
oyunu da kullanır. İlk açık çalışmalardan
biri, çocukların TSSB, davranış ve duygu
düzenlemesi ve sosyal çevreyle ilgili
semptomlarında anlamlı iyileşme (düşük
etki boyutu ile) sağladığını göstermiştir
(Saxe, Ellis, Fogler, Hansen ve Sorkin,
2005).
Travmaya Odaklı Bütüncül Oyun Terapisi (TBOT; Gil, 2009), karmaşık travma deneyimi yaşamış çocuklara yönelik
yeni, umut vaat eden kılavuzlu bir tedavidir. Çocukların BDT'ye katılmak için
gelişimsel özellikleri hakkındaki kaygılar
Gil’i (2006) kısmen, dışa vurumcu teknikler, yönlendirmeli ve yönlendirmesiz
oyun ve farkındalık müdahaleleriyle deneysel açıdan desteklenen Travmaya
Odaklı Bilişsel Davranış Terapiyi
(TOBDT; Cohen, Mannarino ve Deblin-
14
ÇOCUKLAR VE ERGENLER İÇİN BÜTÜNCÜL PSİKOTERAPİ
ger, 2006) geliştirmesi için teşvik etmiştir. Yapılan bir pilot çalışmada, semptom
azaltmada TBOT ve TOBDT arasında
anlamlı bir farklılık bulunmamış ve
travma ile ilgili semptomlar, her iki tedavi koşulundaki 33 katılımcı bir araya
getirildiğinde anlamlı bir değişiklik göstermekle birlikte (Achilles, Gil ve Krueger, 2011; Achilles ve Krueger, 2011) daha
fazla sayıda katılımcı ile tekrar yapılması
gerekmektedir.
Gil’in (2006) yönlendirmeli ve yönlendirmesiz terapi yaklaşımlarını bütünleştiren kavramını takip eden ve bundan
faydalanan Green’in (2008) Jungcu Analitik Oyun Terapisi (JAOT) modeli, cinsel istismar geçmişi bulunan çocuklara
yönelik benzer bir bütüncül yaklaşımdır.
JAOT’de oyun, sanat, güdümlenmiş görsellik, kum tepsisi ve masallar, güvenilir,
değerlendirici olmayan bir ilişki oluşturmak üzere bütünleştirilir. Bu müdahaleler yönlendirmeli olarak, uyarılmayı
azaltmak ve stresi yönetmek için kullanılmaktadır. Ek olarak, oyun içeriğinin
yapılandırılmış Jungcu yorumlamalarına
yer vermekte (semboller ve arketipler,
öfke ve duygunun bilinmeyen yönleri)
ve çocuğun kendilik kavramını, olumsuz
duygularına yer verecek şekilde genişletmeyi hedeflemektedir. İlaveten JAOT,
terapistin bilinç dışını çocuk terapisinin
kritik bir bileşeni olarak kapsar, çünkü
terapistin çocuğun psişik acısını taşıdığı
düşünülür. Son zamanlarda JAOT, ergenlerle kullanıma uyarlanmakla birlikte
(Green, 2010), bugüne kadar JAOT ile ilgili bir sonuç araştırması mevcut değildir.
Yakın zamanda geliştirilen bir başka
tedavi olan Çocuklara Yönelik Bütüncül
Yas Terapisi (ÇBYT; Pearlman, Schwalbe
ve Cloitre, 2010), çocuklar ve ergenlerdeki yas ve kayıp sorunlarını ele almak
üzere geliştirilmiştir. Öncelikli olarak bilişsel davranışçı temelli müdahalelerden
faydalanmakla birlikte, ÇBYT aynı zamanda aile sistemlerini, kişilerarası ve
anlatı yaklaşımlarını da bütünleştirir.
Tedaviye gelen çocuğun klinik sorunlarına yönelir ve aynı zamanda ebeveyn
güçlüklerini desteklemeye yardımcı olur.
Yerleşik bir kanıt temeline sahip unsurları kapsayan ÇBYT, yas tutan çocukların
ihtiyaçlarını değerlendirmek, baş etme
becerilerini güçlendirmek, semptomları
ele almak (davranışçı, depresif, endişeli
veya travma sonrası) ve esnekliği güçlendirmek için yollar sunar. Bu yaklaşımın henüz bir araştırma destek temeli
bulunmamakla birlikte iyi araştırılmış
birçok öğeyi kullanması nedeniyle umut
vaat edici görünmektedir.
Davranış problemlerine yönelik
tedaviler. Bütüncül tedavi protokollerinin ayrıca davranış problemleri olan çocuklar için etkili olduğu gösterilmiştir.
Örneğin Ebeveyn-Çocuk Etkileşim Terapisi (EÇET; Eyberg, 1988) başlangıçta,
güçlü bir kanıt temeline sahip davranış,
duygu ve aile problemleri sergileyen küçük çocuklar için geliştirilen oyuna dayalı ebeveyn eğitici bir programdır.
EÇET’de, bir çocuğun sorunlu davranışlarını ele alırken, katkıda bulunan olumsuz ebeveyn-çocuk etkileşim örüntüleri
değiştirilmeye çalışılır (Bell ve Eyberg,
2002). Tedavinin merkezinde yönlendirmesiz oyun ve davranış olasılıkları
KRUEGER ve GLASS
bulunur ve bağlanma kuramı ve sosyal
öğrenme kuramı gibi kavramlar, tedavi
yaklaşımına katkıda bulunur (Herschell,
Calzada, Eyberg ve McNeil, 2002). Yakın
zamanda gerçekleştirilen bir incelemede, davranış sorunları sergileyen çocuklara sahip yüksek riskli ailelerde
EÇET’nin etkinliğini gösteren 30’un üzerinde randomize sonuç çalışması belirlenmiştir (Chaffin, Taylor, Wilson ve
Igelman, 2007).
Anti-sosyal davranış örüntüleri sergileyen daha büyük çocuklar ve ergenler,
Çok Sistemli Terapiden faydalanabilir
(ÇST; Henggeler, Schoenwald, Borduin,
Rowland&Cunningham,2009). 1970’lerde
geliştirilen ÇST, kaynağını öncelikle sistemler ve sosyal-ekolojik kuramından
alan ve dokuz merkezi terapötik hedefi
benimseyen bütüncül bir tedavidir. Klinisyenler, ÇST tedavi hedeflerine ve çocuğun ihtiyaçlarına en iyi uyduğunu düşündükleri kuramsal yönelimlerin herhangi birine ait teknikleri seçer ve genellikle, BDT ve yapısal aile terapisine ait
müdahalelere yer verirler. Bütünleşmeye
yönelik bu pragmatik yaklaşımın randomize klinik çalışmalarda tutuklanma
oranlarını, uzun süreli hapsedilme oranlarını, suç faaliyetlerini kendiliğinden
bildirme ve akran saldırganlığını azaltmada ve ailedeki uyumu artırmada oldukça etkili olduğu gösterilmiştir (Borduin ve ark., 1995; Henggeler, Clingempeel, Brondino ve Pickrel, 2002; Henggeler, Melton ve Smith, 1992; Schaeffer ve
Borduin, 2005; Schoenwald, Ward,
Henggeler, Pickrel ve Patel, 1996).
15
Davranış sorunlarına yönelik bir
üçüncü bütüncül tedavi de Drell’in
(1992) Çok Boyutlu Tedavi Stratejisidir
(ÇTS). ÇTS'de psikodinamik, davranışçı
ve aile sistemleri perspektifleri, küçük
çocuklardaki tipik geliş sorunları (örn.
uyku, saldırganlık ve yeme sorunları) ele
almak üzere bütünleştirilir. Standartlaştırılan bir biçimde uygulama için açık
olarak işlevsel hale getirilmiştir. Tedavi;
problemin netleştirilmesini, aileyle yapılan görüşmeleri ve etkileşim içerikli seansları içerir ve bu sırada kaynak sorunların ve kişilerarası çatışmaların sahibi
aile, çocuğun geliş sorunlarının merkezinde olduğu şeklinde kavramsallaştırılır. Bu anlayış, terapiste davranışçı müdahale seçiminde kaynaklık eder. Bugüne kadar ÇTS ile ilgili bir araştırma bulunmamakla birlikte, çalışma yapmak
için mükemmel bir aday gibi görünmektedir.
DEHB’ye yönelik tedaviler. Özellikle dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olan çocuklara yönelik
bütüncül tedaviler, bugüne kadar bir
kanıt temeline sahip değildir. DEHB’ye
yönelik Kısa Süreli Oyun Terapisi
(Kaduson, 2006), oyun terapisini beceriye dayalı müdahaleler ve ebeveyn eğitimiyle birleştirerek özel olarak DEHB bulunan çocukların ihtiyaçlarını ele alır.
Kaduson bunu, çok boyutlu bir yaklaşım
içindeki deneysel olarak destekli tekniklerin bir kombinasyonu olarak tanıtmakla birlikte tedavinin esasını oluşturan
kurama dair açık, belirli bir husus sunmamaktadır. Görüldüğü şekliyle oyunu
sembolik bir ödül, ebeveyn koçluğu, uygun disiplin stratejileriyle ilgili eğitim
16
ÇOCUKLAR VE ERGENLER İÇİN BÜTÜNCÜL PSİKOTERAPİ
(zaman aşımı, katılım) ve sosyal beceri
eğitimi gibi bilişsel-davranışçı tekniklerle bütünleştirir. Bu yaklaşım, sonuç araştırması için umut vaat edici bir aday gibi
görünmektedir.
Portrie-Bethke, Hill ve Bethke (2009)
tarafından geliştirilen DEHB’ye yönelik
bir ikinci bütüncül tedavi yaklaşımı, serüvene dayalı danışmanlık (SDD) ile Adlerci oyun terapisini (AOT) bütünleştiren bir terapi modeli önermiştir. Tedavi
çerçevesi kaynağını öncelikle, eşitlikçi
bir ilişki geliştirme, çocuğun üslubunu
keşfetme, çocuğun içgörü kazanmasına
yardımcı olma, çocuğu yeniden yönlendirme ve yeniden eğitmeye odaklanan
AOT'den almaktadır. Bu terapi, bir dış
ortamda grup yaşantısal öğrenme unsurunu içeren bir SDD müdahale biçimini
kullanarak uygulanır. Tedavinin merkezi
hedefi, hiperaktivite ve dürtüsellik
semptomlarını ele almak amacıyla çocuğun kendilik değeri ve önemli olma algısı kazanmasına yardımcı olmaktır. Ancak DEHB ile ilgili yapılan araştırma,
DEHB bulunan çocukların uygunsuz
davranma nedenlerinin, nasıl davranmaları gerektiğine dair bilgi eksikliğinden
kaynaklanmadığını ve bu nedenle, öncelikle beceri veya bilgi aktarımına dayanan müdahalelere iyi bir yanıt verme ihtimallerinin çok yüksek olmadığını göstermektedir (Barkley, 2006). Yine araştırma, DEHB bulunan çocukların düşük
kendilik değeri algısıyla mücadele etme
eğiliminde olmadıklarını da öne sürmektedir; aslında tam tersine, olumlu aldatıcı bir önyargı sahibi olma eğilimindedirler (Hoza ve ark., 2004). İyi desteklenmiş kuramsal bir temelin yokluğu, bunu
sonuç araştırması için daha az ideal bir
aday haline getirmektedir.
Anksiyeteye yönelik tedaviler. Çocuk anksiyete semptomlarına yönelik
yalnızca bir bütüncül tedavi programı
belirlenmiştir. Çok Boyutlu Müzik Terapisi (ÇBMT; Goldbeck, 2010), çocuk anksiyete semptomlarını ele almak üzere
müzik, davranış ve aile sistemleri yaklaşımlarının bir bütünleşmesini sunar.
ÇBMT; psiko-eğitim, gevşeme, ebeveyn
beceri eğitimi, maruziyet etkinlikleri,
davranış analizi, duygulanım düzenleme
etkinlikleri, başa çıkma ve iletişim becerisi oluşturmayı kapsayan yapılandırılmış bir protokoldür. Müzik, bu alanların
pek çoğunda gösterim ve eğitim aracı
olarak bütünleştirilir. NIH (National Institue of Health - Ulusal Sağlık Enstitüsü)
destekli bir klinik çalışma 2009 yılında
tamamlanmış ancak sonuçları henüz yayımlanmamıştır.
Özetle, bütüncül tedavi protokollerinin ortaya çıkışı, bütüncül çocuk klinik
uygulaması konusunda umut vaat eden
bir gelişim alanıdır. Sonuç araştırmasıyla
gösterdikleri uyum nedeniyle, alanda
bütüncül uygulama için bir araştırma
temeli geliştirilmesine yardımcı olabilir
ve saf biçimli yaklaşımlarla daha anlaşılır
karşılaştırmalara izin verir. Anksiyeteye
yönelik özellikle bütünleştirilmiş tedavi
protokollerinin yetersizliği, bu alandaki
yenilik ihtiyacını azaltan, çocuk anksiyetesine yönelik bu kadar çok etkili BDT
tedavisinin varlığını yansıtıyor olabilir.
Ek olarak, depresyona yönelik tedaviler
de yetersizdir, bunun nedeni muhtemelen çocuklarla yapılan bütüncül uygula-
KRUEGER ve GLASS
17
manın hem anksiyeteyi hem depresyonu
diğer semptomlarla (örn. travma, somatik güçlükler veya davranış sorunları)
birlikte ortaya çıkıyor şeklinde kavramsallaştırıyor olmasıdır.
niklerinin (sanat, hareket ve kum tepsisi
gibi tüm dışa vurumcu boyutları içerir)
kullanıldığı ve kendilerini yalnızca bir
BDT yaklaşımı olarak tanımlayan güçlü
bir kanıt temeline sahip tedavilerde görülür.
Çocuklara Yönelik BDT’de
Bütünleşme ve Mevcut Eğilimler
Örneğin Travmaya Odaklı Bilişsel
Davranışçı Terapi (TOBDT, Cohen ve
ark., 2006); psiko-eğitim, başa çıkma becerileri ve travmaya alıştırmaya yönelik
bir anlatıyı kapsayan travmaya yönelik
kılavuzlu bir tedavidir. Oyuna dayalı
teknikler, çocukların sözel kapasitelerini
sınırlandıran dil yeteneklerindeki gelişimsel değişkenlik nedeniyle (Cohen ve
ark., 2006) açıkça desteklenmekle birlikte ne yazık ki çok az kılavuzlu oyun tekniğini içerir. Dolayısıyla TOBDT gibi tedavileri uygulayan klinisyenler (özellikle
genç çocuklarla), oyunun kendilik durumlarını bütünleştirmek ve sembolizmi
teşvik etmek gibi terapi amaçları için
kullanılan iyi geliştirilmiş psikodinamik
oyun terapi köklerine (örn. Frankel,
1998) ve zengin oyun terapisi literatürüne (örn. Kelly-Zion, Schaeger, McCormick ve Ohnogi, 2008) başvurmaktan
fayda görebilir.
Farklı bütüncül tedavi paradigmaları
ve programlarının ortaya çıkmasına ek
olarak bütüncül eğilimler de BDT tedavisinin bir parçası haline gelmektedir.
Örneğin özümleyici bütünleşme, yalnızca BDT olarak tanımlanan pek çok yaklaşımda sıkça görülmektedir. Ayrıca çocuk BDT tedavileri genel olarak, bütüncül tedavi kavramsallaştırmalarına paralellik gösterdiği görülen bir “sistemler
perspektifi”ne doğru ilerlemektedir. Ek
olarak kanıta dayalı hareket (esasen
BDT) içinde, bütüncül tedavi literatüründe bulunan ortak etkenler yaklaşımını yansıttığı görülen bir temel unsurlar yaklaşımı önem kazanmaktadır. Son
olarak, çocuklara yönelik sonuç araştırmasında terapötik gelişmeyle ilgili süreçleri inceleme yönündeki ilgi artmakta, bu doğrultudaki ilerleme, bütüncül
paradigmalarla da uyum göstermektedir.
Özümleyici Bütünleşme
Özümleyici bütünleşme, sabit bir yönelim içinde kullanım amacıyla diğer
yönelimlerden tutum veya tekniklerin
pragmatik olarak seçilmesine odaklanır
(Messer, 2001). Özümleyici bütünleşme
çocuk tedavisinde yaygın olmakla birlikte, özellikle bütünleşme doğrulanmadığı
zaman tanımlanması zor olabilir. Doğrulanmayan birçok bütünleşme, oyun tek-
Bütünleşmenin daha çok amaçlandığı bir örnek de, oyunu bir BDT çerçevesi
içinde bütünleştiren çocuk anksiyetesine
yönelik Coping Cat (Başa Çıkabilen Kedi) tedavisinde bulunmaktadır (Podell,
Martin ve Kendall, 2009). Oyunu, bir
yakınlık geliştirmek ve duyguları yönlendirmeyi kolaylaştırmak amacıyla kullanır ve oyun tekniklerine örnekler sunar. BDT ve oyunun bütünleştirilmesiyle
ilgili bir başka kaynak da, Drews (2009)
18
ÇOCUKLAR VE ERGENLER İÇİN BÜTÜNCÜL PSİKOTERAPİ
tarafından düzenlenen yakın zamandaki
bir cilt olup burada oyuna yer verilebilen
yönelim ve yolların çeşitliliğini sergiler.
Hem oyun tekniklerine yer vermeyi isteyen BDT terapistleri hem de çalışmalarını BDT müdahaleleriyle geliştirmeye
çalışan oyun terapistleri için yazılan
Drew'un çalışması, oyun ve BDT arasındaki bütünleşmenin açıkça ifade edilen
gerekçesini ve bütüncül bileşenlerin yer
aldığı terapilere örnekleri içerir.
BDT içindeki özümleyici bütünleşmenin tüm örnekleri oyun içermez. Örneğin March ve Mulle (1998), obsesif
kompulsif bozukluğa (OKB) yönelik bir
BDT tedavi protokolüyle anlatı tekniklerini bütünleştirir. Bu tedavi özel olarak,
“problemi dışsallaştırma” süreci üzerine
kuruludur ve çocuğun karşılaştığı zorluğu, hem çocuk hem de ebeveynin bir
araya gelip yenebileceği bir şey olarak
yeniden bir çerçeveye oturtmasına yardımcı olmak amacıyla semptomlara küçümseyici ve aşağılayıcı bir takma ed vererek başlar. Takip eden seanslarda çocuk, etki etmeye başlamak amacıyla
OKB tarafından kontrol edilen alanın,
kendisinin kontrol ettiği alanların ve gri
alanların haritasını çıkarır. Sonraki maruziyet, alanın OKB’den temizlendiği
şeklinde bir bağlama oturtulur.
Sistemler Perspektifi
Genel olarak çocuklara yönelik bilişsel-davranışçı terapi, ilişkilerin dinamik
yapısı ve birbiriyle ilişkili etki gruplarına
dair farkındalığı kapsayan bozukluk ve
işleve yönelik bir sistemler perspektifini
benimsemeye başlamıştır (Chronis,
Chacko, Fabiano, Wymbs ve Pelham,
2004; Stormshak ve Dishion, 2002).
BDT’deki bu sistemik eğilim Mash’in
(2006) tüm BDT tedavi alanını, aile dinamiklerini, sosyal sistemleri, eş zamanlı
hastalığı ve gelişim süreçlerini kapsadığı
şeklinde tanımladığı bir “bilişseldavranışçı sistemler perspektifi”ne doğru kaydığı şeklinde kavramsallaştırmasına neden olmuştur. Mash’in mevcut
BDT eğilimlerini kavramsallaştırması
yakından incelendiğinde, BDT tedavilerinin artık iyi geliştirilmiş bütüncül çocuk tedavisi yaklaşımlarıyla çok fazla ortak noktası olabileceğini önerdiği görülmektedir. Görünüşe göre sistemik
BDT, diğer yaklaşımların bir parçası olan
teknikleri ve kavramları kapsar. Dolayısıyla saf biçimdeki BDT tedavileri ile bütüncül tedaviler arasındaki boşluk görünüşe göre daralmakta, bu makalede bir
BDT sistemleri yaklaşımı ile bütüncül
yaklaşımların bir kısmı arasında daha az
farklılık tanımlanmaktadır.
Temel Unsurlar
Çocuklara yönelik bir sistemik BDT
yaklaşımına doğru eğilime ek olarak yakın zamandaki literatür, kanıta dayalı
tedaviler arasında ortak etkenleri ayırt
edip tanımlamaya başlamıştır. Çocuk tedavisi alanında bunun en iyi örneği, saflaştırma ve eşleştirme modeli, kanıta dayalı müdahalelerin ortak unsurlarının
takdir edilmesine yol açan Chorpita’nın
çalışmasıdır (Chorpita, Becker ve Daleiden, 2007). Her bozukluk için etkili
anahtar unsurların tanımlanması (Chorpita ve ark., 2005a), klinisyenlerin geliş
sorunlarına göre tek tek hastalar için te-
KRUEGER ve GLASS
davi etkinliklerini seçmelerinde yardımcı olur. Chorpita, klinisyenlerin etkili tedavilerin ortak unsurlarına erişebilmelerini ve bunları hastalarının ihtiyaçlarıyla
eşleştirmelerini sağlayan Web tabanlı bir
program olan Practice Wise adında bir
tedavi aracı oluşturmuştur. Birçok yönden bu ortak unsurlar yaklaşımı, pragmatik bütüncül yaklaşımlarla sinerjik bir
etkiye sahiptir. Ancak Chorpita ve ark.
(2011), bu ortak etkenleri oluşturan araştırmanın, çocuk tedavisi literatüründe
genel olarak bir sınırlandırmayı vurgulayan, uygulamayla ilgili değişkenleri incelememesi bakımından sınırlı olduğunu
ifade etmiştir. Tedaviler genellikle, duygulanım tanımlaması veya modülasyonunu artırmak gibi, bir çocuğun bu kavram veya becerileri öğrenmesine yardımcı terapötik teknikler hakkında çok
az ayrıntıyla, anahtar unsurlardan veya
tedavi etkinliklerinden oluşur. Yine burada da bütüncül literatür, mevcut tekniklerin kapsamını genişletmeye yardımcı olmakta faydalı olabilir.
Yakın zamanda, Weisz ve Chorpita’nın öncülük ettiği bu saflaştırma ve
eşleştirme yaklaşımı, depresyon, anksiyete ve davranım problemleri olan gençler için bir tedavi olarak değerlendirilmiştir (Weiss ve ark., 2012). Çocuklara
Yönelik Modüler Yaklaşım Terapisi
(MATCH) klinisyenlerin, kılavuz olarak
karar verme akış çizelgelerinin kullanıldığı bir seçenekler menüsünden kanıta
dayalı prosedürleri seçmesini sağlar. Genelde, MATCH durumundaki çocuklar,
standart kılavuzlu, kanıta dayalı tedaviler veya normal bakıma atanan çocuklara göre anlamlı ölçüde daha dik bir deği-
19
şim eğrisi sergilemiştir. Bunun gibi çalışmalar, bütüncül tedavilerin aslında
kanıta dayalı unsurlara göre nasıl üstün
olabileceğini göstermekte ve aynı zamanda, karmaşık bütüncül tedaviler için
yenilikçi araştırma yöntemlerine bir örnek sunmaktadır.
Değişim Mekanizmalarıyla İlgili
Araştırma
Chorpita'nın çalışması, çocuk terapisinde semptom iyileşmesiyle ilgili süreçleri inceleme gereksinimiyle oldukça
uyumludur. Kazdin ve Knock (2003), gelecekteki sonuç araştırmasının önemli
bir parçası olarak terapötik değişimin altında yatan mekanizmalar hakkındaki
araştırmayı açıklamaktadır. Ancak mevcut sonuç çalışma tasarımlarının çoğunluğu, henüz bu mekanizmaları değerlendirmemektedir; bu nedenle, hangi
özel süreçlerin gelişmeyle ilgili olduğu
hakkında incelenecek çok şey vardır. Bütüncül paradigmalar özellikle, kuramsal
süreçlerin birden çok perspektifle karmaşık şekilde anlaşılmasını içerme eğiliminde olduğu için, değişim mekanizmalarını inceleyen araştırmacılar için
faydalı olabilirler. Bu karmaşık süreçleri
irdeleyen daha fazla araştırma ayrıca, bu
bütüncül paradigmalar için deneysel bir
destek sağlama görevi görebilir.
Özet olarak BDT tedavileri ve sonuç
araştırması, daha bütüncül bir yaklaşıma
yer vermeye başlamıştır. Özümleyici bütünleşme, BDT içinde zorunlu görülmeye başlamakta ve BDT alanı, aslında daha bütüncül olan daha “sistematik” bir
yaklaşımı benimsemektedir. Etkili teda-
20
ÇOCUKLAR VE ERGENLER İÇİN BÜTÜNCÜL PSİKOTERAPİ
vileri anlamaya yönelik ortak etkenler,
bütüncül kurama paralellik sergiliyor gibi görünmektedir. Son olarak, terapötik
değişimle ilgili süreçleri irdeleyen araştırma gereksinimi, terapötik gelişmeyi
karmaşık insan içi ve insanlar arası süreçlerden kaynaklanıyor şeklinde bir
çerçeveye oturtan bütüncül paradigmalarla oldukça uyumludur. Özet olarak,
BDT alanının diğer tedavi yaklaşımlarının bazı yönlerini bütünleştirirken bütüncül tedavilerin BDT unsurlarından
sıklıkla faydalandığı merkezi bir eğilim
ortaya çıkmaktadır.
Sonuçlar ve İzlenecek Yol
Psikoterapide bütünleşme, çocuk ve
ergen tedavisinin çok önemli bir parçasıdır. Bütüncül hareket içinde kapsamlı
bütüncül paradigmalar, birden çok
perspektiften esinlenen vaka kavramsallaştırması ve müdahale seçimiyle ilgili
incelikli bir yaklaşım sunar. Kanıta dayalı çağdaş çocuk tedavisi (çoğunlukla
BDT), psikolojik kuramı dışarıda bırakarak neredeyse sadece standartlaştırılmış
protokoller içindeki terapötik etkinliklere odaklanabilir (Chorpita, Daleiden ve
Weiz, 2005b). Dolayısıyla, bütüncül paradigmaların daha fazla yayılması, bu
eğilimde sapmaya yol açarak mezun öğrencilerin ve klinisyenlerin hastalarını
kanıta dayalı tekniklerle daha iyi eşleştirebilmeleri için geliş sorunlarına dair
daha zengin bir kuramsal anlayış geliştirmelerine yardımcı olabilir. Uygulamaya dayalı araştırma, klinisyenin aday vakaları kavramsallaştırmasının tedavi etkinliği seçimlerini nasıl etkilediğini ve
bu eşleştirmenin toplam tedavi etkinli-
ğini nasıl etkilediğini irdelemek için gereklidir. Uygulayıcı klinisyenler ve araştırmacılar arasında iki taraflı bir köprü
oluşturmak için çalışmalar halihazırda
başlamıştır (örn. Amerikan Psikoloji
Derneği, 2010). Umarız bu araştırma çalışmaları, bütüncül çocuk uygulamasını
kapsayarak etkili klinik uygulama unsurlarını daha ayrıntılı olarak inceleyecektir.
Yakın zamanda geliştirilen bütüncül
tedavi protokolleri, sistemleştirilen çocuk tedavi programları sunmakta ve
bunların çoğunluğu, özel çocuk bozuklukları için tasarlanmaktadır. Travmaya
yönelik tedaviler, bu bütüncül programlar arasında büyük bir farkla en gelişmişi
olup bunu davranış zorluklarına yönelik
tedaviler takip eder. Bu alanların ikisi
de, sonuç araştırması avantajına sahip
olmakla birlikte, etkinlikleri için daha
güçlü bir kanıt temeli oluşturmayı sağlamak amacıyla devamlı bir klinik araştırma gerekmektedir. Buna kıyasla
DEHB, anksiyete ve depresyona yönelik
bütüncül tedaviler, nitelikli bütüncül tedavi programlarının olmaması ve çok az
sonuç araştırması nedeniyle henüz gelişimini tamamlamamıştır. Anksiyeteye
yönelik BDT tedavilerine yanıt vermeyen
hastaların, ebeveyn sorunlarını ele alan
bütüncül yaklaşımlara nasıl yanıt verdiğini incelemek için araştırma gerçekleştirilmelidir.
Özümleyici bütünleşmelere, çocuk
BDT literatüründe sıkça rastlanmaktadır. Ancak bunlar genellikle doğrulanmamış olup oyun tekniklerini içerme
eğilimindedir. “Sistemik” bir BDT yakla-
21
KRUEGER ve GLASS
şımına doğru hareket, aslında hem kavramsal hem de teknik bütünleşmeye
doğru bir harekettir. Yine de sistemik
BDT’de bütünleşme amacı olmadığı için,
bütünleştirdiği kavramlardan ve zengin
literatürden tam anlamıyla faydalanmamaktadır. BDT tedavileri, çocuklara
yönelik kanıta dayalı tedavinin çoğunluğunu oluşturur ve dolayısıyla diğer yaklaşımlara göre daha fazla geçerliliğe sahiptir. Bu, BDT’yi destekleyenlerin kazanacak çok fazla şey görmedikleri diyaloğu geliştirme girişimlerini olumsuz şekilde etkileyebilir (Krueger, Glass ve
Arnkoff, 2011).
Ancak diğer yandan, kazanılacak çok
şey vardır. Asgari düzeyde birçok BDT
tedavi protokolü, oyun ve diğer dışa vurumcu tekniklerin daha açıkça işlevsel
hale getirilmiş ve tasarlanmış kullanımından faydalanacaktır. Tedavi ayrıca,
bu tekniklere yönelik sabit kuramların
daha derin bir şekilde anlaşılmasıyla daha iyi donatılacaktır. Bu da günümüzde
farklı tekniklerin kullanımına izin veren
ancak bunların uygulanması için açık ve
net çerçeveler sunmayan kanıta dayalı
tedavi programlarının uygulamasını geliştirecektir. Klinisyenlerin oyunu, dışa
vurumcu ve diğer teknikleri bir BDT
protokolüyle nasıl ve ne zaman bütünleştireceğini inceleyen araştırma, bu
tekniklerin ne zaman en etkili olacağını
açıklamaya yardımcı olabilir.
Son olarak, terapötik değişimle ilgili
süreçleri inceleyen araştırma, bütüncül
literatürü tamamlar. Bu tipte araştırmanın kökleri, genellikle hem işlev bozukluğu hem de terapinin karmaşık süreç
düzeyindeki anlaşılmasını içeren bütüncül tedavi paradigmalarına uzanacaktır.
Genelde birbirinden ayrı olan bu profesyonel uygulama alanları arasında daha
fazla diyalog olması, hem uygulayıcılar
hem de araştırmacılar için umut vaat
etmektedir.
Psikoterapide bütünleşme, iyi geliştirilmiş kuram ve uygulama üretiminden
faydalanarak çocukların duygu ve davranışlarının daha derin bir biçimde anlaşılması için bir fırsat sunar. Ancak, özellikle bütüncül olarak tasarlanan tedavilerde kanıt temeli, BDT yaklaşımları kadar hızla oluşmamıştır. Bilimsel araştırmanın tüketicileri ve/veya üreticileri
olarak eğitime sahip psikologlar, araştırmada ön planda olmaları sebebiyle
BDT yaklaşımlarına odaklanma eğilimi
gösterebilirler, ancak araştırma kapsamını bütüncül tedavileri kapsayacak şekilde genişletmeye devam etmek gereklidir. Özellikle bütüncül olarak tasarlanan tedavi yaklaşımlarını, bu yaklaşımların kaynağını aldığı literatürlere özen
göstererek çocukları içerecek şekilde genişletmek, mevcut bir kanıt temelinde
tedavilerin daha zengin uygulamasını
sağlamakla kalmayacak, aynı zamanda
ümit ederiz ki gelecekte çocuk bütüncül
tedavileri hakkında daha fazla sonuç ve
süreç araştırmasını da teşvik edecektir.
Kaynaklar
Achilles, G. A., Gil, E., & Krueger, S. J. (2011). A
randomized controlled pilot study comparing trauma- focused cognitive behavioral therapy to traumafocused integrative play therapy. Unpublished manuscript.
Achilles, G. A., & Krueger, S. J. (2011, July). A pilot
study comparing trauma-focused cognitive behavioral therapy to trauma-focused integrated play the-
22
ÇOCUKLAR VE ERGENLER İÇİN BÜTÜNCÜL PSİKOTERAPİ
rapy. Philadelphia, PA: American Professional Society on the Abuse of Children.
American Psychological Association (APA) Division
12 Committee on Building a Two-Way Bridge
between Research and Practice. (2010). Clinicians’
experiences using an empirically supported treatment (EST) for panic disorder: Results of a survey.
The Clinical Psychologist, 63, 10–20.
Andreozzi, L. L. (1996). Child-centered family therapy. Oxford, UK: Wiley.
Ayers, A. J. (1977). Effect of sensory integrative therapy on the co-ordination of children with choreoathoid movements. The American Journal of Occupational Therapy, 31, 291–293.
Barkley, R. A. (2006). Attention-deficit hyperactivity
disorder: A handbook for diagnosis and treatment
(3rd ed.). New York, NY: Guilford Press.
Bell, S. K., & Eyberg, S. M. (2002). Parent-child interaction therapy. In L. VandeCreek, S. Knapp, & T.
L. Jackson (Eds.), Innovations in clinical practice: A
source book (Vol. 20, pp. 57–74). Sarasota, FL: Professional Resource Press.
Bevington, D., & Fuggle, P. (2012). Supporting and
enhancing mentalization in community outreach teams working with hard-to-reach youth: The AMBIT
approach. In N. Midgley & I. Vrouva (Eds.), Minding the child: Mentalization-based interventions
with children, young people and their families (pp.
163–186). New York, NY: Routledge.
Bevington, D., Fuggle, P., Fonagy, P., Target, M., &
Asen, E. (2013). Innovations in practice: Adolescent
Mentalization-Based Integrative Therapy (AMBIT)—A new integrated approach to working with
the most hard to reach adolescents with severe
complex mental health needs. Child and Adolescent
Mental Health, 18, 46–51. doi:10.1111/j .14753588.2012.00666.x
Borduin, C. M., Mann, B. J., Cone, L. T., Henggeler,
S. W., Fucci, B. R., Blaske, D. M., & Williams, S.
(1995). Multisystemic treatment of serious juvenile
offenders: Long-term prevention of criminality and
violence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 569–578. doi:10.1037/ 0022006X.63.4.569
Chaffin, M., Taylor, N., Wilson, C., & Igelman, R.
(2007). Parent-child interaction therapy with at risk
families. Washington, DC: Department of Health
and Human Services. Retrieved from http://
www.childwelfare.gov/pubs
Chorpita, B. F., Becker, K. D., & Daleiden, E. L.
(2007). Understanding the common elements of evidence-based practice: Misconceptions and clinical
examples. Journal of American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 46, 647–652.
doi:10.1097/chi.0b013e318033ff71
Chorpita, B. F., Daleiden, E. L., Ebesutani, C., Young,
J., Becker, K. D., Nakamura, B. J., Starace, N.
(2011). Evidence-based treatments for children and
adolescents: An updated review of indicators of efficacy and effectiveness. Clinical Psychology: Science
and Practice, 18, 154–172. doi:10.1111/j.14682850.2011.01247.x
Chorpita, B. F., Daleiden, E. L., & Weisz, J. R.
(2005a). Identifying and selecting the common elements of evidence based interventions: A distillation
and matching model. Mental Health Services Research, 7, 5–20. doi:10.1007/s11020-005- 1962-6
Chorpita, B. F., Daleiden, E. L., & Weisz, J. R.
(2005b). Modularity in the design and application of
therapeutic interventions. Applied and Preventative
Psychology,
11,
141–156.
doi:10.1016/j.appsy.2005.05.002
Chronis, A. M., Chacko, A., Fabiano, G. A., Wymbs,
B. T., & Pelham, W. E.Jr. (2004). Enhancements to
the behavioral parent training paradigm for families
of children with ADHD: Review and future directions. Clinical Child and Family Psychology Review,
7, 1–27. doi:10.1023/B:CCFP.0000020190.60808.a4
Clement, P. W. (2007). Story of “Hope”: Successful
treatment of obsessive compulsive disorder. Pragmatic Cases in Psychotherapy, 3, 1–36.
Clement, P. W. (2011). A strengths-based, skillbuilding, integrative approach to treating conduct problems in a 12-year old boy: Rafael’s story. Pragmatic
Cases in Psychotherapy, 7, 351–395.
Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Deblinger, E.
(2006). Treating trauma and traumatic grief in
children and adolescents. New York, NY: Guilford
Press.
Cook, J. R. (2007). Systems of care and the integrative
clinician: A look into the future of psychotherapy.
Journal of Psychotherapy Integration, 17, 139–158.
doi:10.1037/1053-0479.17.2.139
Coonerty, S. (1993). Integrative child therapy. In G.
Stricker & J. R. Gold (Eds.), Comprehensive handbook of psychotherapy integration (pp. 413–425).
New York, NY: Plenum Press. doi:10.1007/978- 14757-9782-4_28
Drell, M. (1992). A multimodal treatment strategy for
behavior problems in toddlers. Infant Mental Health
Journal,
13,
231–244.
doi:10.1002/10970355(199223)13:3_231::AID-IMHJ2280130309_3
.0.CO;2-S
Drews, A. A. (2009). Blending play therapy with cognitive behavioral therapy: Evidence-based and other
effective treatments and techniques. Hoboken, NJ:
Wiley.
Eisen, A. R., Raleigh, H., & Neuhoff, C. C. (2008).
The unique impact of parent training for Separation
Anxiety Disorder in children. Behavior Therapy, 39,
195–206. doi:10.1016/j.beth.2007.07.004
Eyberg, S. M. (1988). Parent-Child Interaction Therapy: Integration of traditional and behavioral concerns. Child & Family Behavior Therapy, 10, 33–
46. doi:10.1300/J019v10n01_04
KRUEGER ve GLASS
Feather, B. W., & Rhoads, J. M. (1972). Psychodynamic behavior therapy. Archives of General Psychiatry, 26, 496–511. doi:10.1001/archpsyc.1972
.01750240008002
Feldman, L. (1988). Integrating individual and family
therapy in the treatment of symptomatic children and
adolescents. American Journal of Psychotherapy,
42, 272–280.
Feldman, L. (1989). Integrating individual and family
therapy. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 8, 41–52.
Fensterheim, H., & Glazer, H. I. (1983). Behavioral
psychotherapy: Basic principles and case studies in
an integrative clinical model. New York, NY: Brunner/Mazel.
FitzPatrick, M. (1993). Adolescents. In G. Stricker &
J. R. Gold (Eds.), Comprehensive handbook of psychotherapy integration (pp. 427–436). New York,
NY: Plenum Press. doi:10.1007/978-1- 4757-97824_29
Fonagy, P., Target, M., Cottrell, D., Phillips, J., &
Kurtz, Z. (2002). What works for whom? A critical
review of treatments for children and adolescents.
New York, NY: Guilford Press.
Frankel, J. B. (1998). The play’s the thing: How the
essential processes of therapy are seen most clearly
in child therapy. Psychoanalytic Dialogues, 8, 149–
182. doi:10.1080/10481889809539237
Freud, A. (1928). Introduction to the technique of child
analysis. New York, NY: Nervous and Mental Disease Publishing.
Gil, E. (2006). Helping abused and traumatized children integrating directive and non-directive approaches. New York, NY: Guilford Press.
Gil, E. (2009). Trauma-focused integrative play therapy manual. Fairfax, VA: Childhelp Children’s
Center of Virginia.
Goldbeck, L. (2010). Multimodal music therapy for
children with anxiety disorders. Retrieved from
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01062646
Goldenthal, P. (2005). Helping children and families:
A new treatment model integrating psychodynamic,
behavioral, and contextual approaches. Hoboken,
NJ: Wiley.
Green, E. J. (2008). Reenvisioning Jungian analytical
play therapy with child sexual assault survivors. International Journal of Play Therapy, 17, 102– 121.
doi:10.1037/a0012770
Green, E. J. (2010). Jungian analytical play therapy
with adolescents. Journal of Play Therapy, June,
20–23.
Greenspan, S. I. (1997). Developmentally based psychotherapy. Madison, CT: International Universities
Press.
Grehan, P. M., & Freeman, A. (2009). Neither child
nor adult: Applying integrative therapy to adolescents. Journal of Psychotherapy Integration, 19,
269–290. doi:10.1037/a0017067
23
Henggeler, S. W., Clingempeel, W. G., Brondino, M.
J., & Pickrel, S. G. (2002). Four-year follow-up of
multisystemic therapy with substance-abusing and
substance-dependent juvenile offenders. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 41, 868 – 874. doi:10.1097/ 00004583200207000-00021
Henggeler, S. W., Melton, G. B., & Smith, L. A.
(1992). Family preservation using multisystemic
therapy: An effective alternative to incarcerating serious juvenile offenders. Journal of Consulting and
Clinical
Psychology,
60,
953–961.
doi:
10.1037/0022-006X.60.6.953
Henggeler, S. W., Schoenwald, S. K., Borduin, C. M.,
Rowland, M. D., & Cunningham, P. B. (2009). Multisystemic Therapy for antisocial behavioral in
children and adolescents (2nd ed.). New York, NY:
Guilford Press.
Herschell, A., Calzada, E., Eyberg, S. M., & McNeil,
C. B. (2002). Parent-child interaction therapy: New
directions in research. Cognitive and Behavioral
Practice,
9,
9
–16.
doi:10.1016/S10777229(02)80034-7
Högberg, G., & Hällestöm, T. (2008). Active multimodal therapy in children and adolescents with suicidality: Description, evaluation and clinical profile.
Clinical Child Psychology and Psychiatry, 13, 435–
448. doi:10.1177/1359104507088348
Hoza, B., Gerdes, A., Hinshaw, S., Arnold, E., Pelham,
W., Molina, B., Wigal, T. (2004). Selfperceptions of
competence in children with ADHD and comparison
children. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
72,
382–391.
doi:
10.1037/0022006X.72.3.382
Kaduson, H. G. (2006). Short-term play therapy for
children with attention-deficit/hyperactivity disorder. In H. G. Kaduson & C. E. Schaefer (Eds.),
Short-term play therapy for children (2nd ed., pp.
101–142). New York, NY: Guilford Press.
Kazdin, A. E., & Knock, M. K. (2003). Delineating
mechanisms of change in child and adolescent therapy: Methodological issues and research recommendations. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44, 1116 –1129. doi:10.1111/14697610.00195
Kelly-Zion, S., Schaeger, C. E., McCormick, J., &
Ohnogi, A. (2008). Play therapy for very young
children. Lanham, MD: Jason Aronson.
Kenny, M. C., & Winick, C. B. (2000). An integrative
approach to play therapy with an autistic girl. International Journal of Play Therapy, 9, 11–33.
doi:10.1037/h0089438
Klein, M. (1932). The psycho-analysis of children.
London, UK: Hogarth Press.
Knell, S. M. (1993). Cognitive behavioral play therapy. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Knell, S. M. (2004). Finding individual meaning: Defining cognitive constructivist psychotherapy as a
24
ÇOCUKLAR VE ERGENLER İÇİN BÜTÜNCÜL PSİKOTERAPİ
treatment approach for children and adolescents.
PsycCRITIQUES, 49, 732–734. doi:10.1037/
004859
Krueger, S. J., Glass, C. R., & Arnkoff, D. B. (2011).
Child and adolescent integrative treatments and the
evidence base. Psychotherapy Bulletin, 46, 7–12,
62–64.
Lebow, J., & Newcomb Rekart, K. (2007). Integrative
Family Therapy for high-conflict divorce with disputes over child custody and visitation. Family Process, 46, 79 –91. doi:10.1111/j.1545-5300
.2006.00193.x
Lieberman, A. F., Ghosh Ippen, C., & Van Horn, P.
(2006). Child-Parent Psychotherapy: 6-month follow- up of a randomized controlled trial. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 45, 913–918. doi:10.1097/01.chi
.0000222784.03735.92
Lieberman, A. F., & Van Horn, P. (2011). Psychotherapy with infants and young children: Repairing the
effects of stress and trauma on early attachment.
New York, NY: Guilford Press.
Lieberman, A. F., Van Horn, P., & Ghosh Ippen, C.
(2005). Toward evidence-based treatment: ChildParent Psychotherapy with preschoolers exposed to
marital violence. Journal of the American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 1241– 1248.
doi:10.1097/01.chi.0000181047.59702.58
Mahoney, M. J. (1995). Cognitive and constructivist
psychotherapies: Theory, research and practice.
New York, NY: Springer.
March, J. S., & Mulle, K. (1998). OCD in children and
adolescents: A cognitive-behavioral treatment manual. New York, NY: Guilford Press.
Mash, E. J. (2006). Treatment of child and family disturbance: A cognitive behavioral systems perspective. In E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.), Treatment
of childhood disorders (3rd ed., pp. 3–62). New
York, NY: Guilford Press.
Messer, S. B. (2001). Introduction to the special issue
on assimilative integration. Journal of Psychotherapy
Integration,
11,
1–4.
doi:10.1023/A:1026619423048
Norcross, J. C. (2005). A primer on psychotherapy integration. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried
(Eds.), Handbook of psychotherapy integration (2nd
ed., pp. 3–23). New York, NY: Oxford University
Press.
Pearlman, M. Y., Schwalbe, K. D., & Cloitre, M.
(2010). Grief in childhood: Fundamentals of treatment in clinical practice. Washington, DC: American Psychological Association. doi:10.1037/12131000
Pitta, P. (1995). Adolescent-centered family integrative philosophy and treatment. Psychotherapy, 32,
99–107. doi:10.1037/0033-3204.32.1.99
Podell, J. L., Martin, E. D., & Kendall, P. C. (2009).
Incorporating play within a manual-based CBT tre-
atment for children and adolescents with anxiety disorders. In A. A. Drewes (Ed.), Blending play therapy with cognitive behavioral therapy: Evidencebased and other effective treatments and techniques
(pp. 165–178). Hoboken, NJ: Wiley.
Portrie-Bethke, T. L., Hill, N. R., & Bethke, J. G.
(2009). An integrative model of adventure-based counseling and Adlerian play therapy. Journal of Mental Health Counseling, 31, 323–339.
Reeves, G., & Bruno, A. (2009). Multimodal treatments versus pharmacotherapy alone in children
with psychiatric disorders: Implications of access,
effectiveness, and contextual treatment. Pediatric
Drugs, 11, 165–169. doi:10.2165/00148581200911030-00002
Ronan, T. (2003). Cognitive-constructivist psychotherapy with children and adolescents. New York, NY:
Plenum Press. doi:10.1007/978-1-4419-9284-0
Santostefano, S. (1998). A handbook of integrative
psychotherapies for children and adolescents.
Northvale, NJ: Jason Aronson. Saxe, G. N., Ellis, B.
H., Fogler, J., Hansen, S., &
Sorkin, B. (2005). Comprehensive care for traumatized
children. Psychiatric Annals, 35, 443–448.
Saxe, G. N., Ellis, B. H., & Kaplow, J. B. (2007). Collaborative treatment of traumatized children and teens: The Trauma Systems Therapy approach. New
York, NY: Guilford Press.
Schaeffer, C. M., & Borduin, C. M. (2005). Longterm
follow-up to a randomized clinical trial of multisystemic therapy with serious and violent juvenile offenders. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
73,
445–453.
doi:10.1037/0022006X.73.3.445
Schoenwald, S. K., Ward, D. M., Henggeler, S. W.,
Pickrel, S. G., & Patel, H. (1996). MST treatment of
substance abusing or dependent adolescent offenders: Costs of reducing incarceration, inpatient, and
residential placement. Journal of Child and Family
Studies, 5, 431–444. doi:10.1007/BF02233864
Schottenbauer, M. A., Glass, C. R., & Arnkoff, D. B.
(2005). Outcome research on psychotherapy integration. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.),
Handbook of psychotherapy integration (2nd ed., pp.
459–493). New York, NY: Oxford University Press.
Stormshak, E. A., & Dishion, T. J. (2002). An ecological approach to child and family clinical counseling
psychology. Clinical Child and Family Psychology
Review, 5, 197–215. doi:10.1023/A: 1019647131949
Strieker, G., & Gold, J. (1996). Psychotherapy integration: An assimilative psychodynamic approach. Clinical Psychology: Science and Practice, 3, 47– 58.
doi:10.1111/j.1468-2850.1996.tb00057.x
Toth, S. L., Maughan, A., Manly, J. T., Spagnola, M.,
& Cicchetti, D. (2002). The relative efficacy of two
interventions in altering maltreated preschool children’s representational models: Implications for attachment theory. Development and Psychopatho-
KRUEGER ve GLASS
logy,
14,
877–908.
doi:10.1017/S095457940200411X
Toth, S. L., Rogosch, F. A., Manly, J. T., & Cicchetti,
D. (2006). The efficacy of Toddler-Parent Psychotherapy to reorganize attachment in the young offspring of mothers with major depressive disorder: A
randomized preventive trial. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 74, 1006–1016. doi:
10.1037/0022-006X.74.6.1006
Vitulano, L. A., & Bennet, H. J. (2004). Review of the
book Cognitive-Constructivist Psychotherapy with
children and adolescents. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43,
919–920. doi:10.1097/01.chi.0000125087.35109.2c
Wachtel, E. F. (2004). Treating troubled children and
their families. New York, NY: Guilford Press.
25
Weisz, J. R., Chorpita, B. F., Palinkas, L. A., Schoenwald, S. K., Miranda, J., Bearman, S. K., Research
Network on Youth Mental Health. (2012). Testing
standard and modular designs for psychotherapy treating depression, anxiety, and conduct problems in
youth: A randomized effectiveness trial. Archives of
General Psychiatry, 69, 274–282. doi:10.1001/
archgenpsychiatry.2011.147
West, M., & Carlin, M. (1980). Psychodynamic behavior therapy in child psychiatry: An integrative strategy. Psychiatric Journal of the University of Ottawa,
5, 12–16.