PDF - tr

Transkript

PDF - tr

C‹LT 52 SAYI: 2 MAYIS-HAZ‹RAN-TEMMUZ-A⁄USTOS 2012
VOLUME: 52 NUMBER: 2 MAY-JUNE-JULY-AUGUST 2012
C‹LT 52 SAYI: 2 MAYIS-HAZ‹RAN-TEMMUZ-A⁄USTOS 2012
VOLUME: 52 NUMBER: 2 MAY-JUNE-JULY-AUGUST 2012
Editör:
Doç. Dr. Refik Demirtunç
Yard›mc› Editörler:
Doç. Dr. Cevdet Kaya
Doç. Dr. Ça¤atay Nuho¤lu
Yay›n Kurulu:
Prof. Dr. Ömer Ceran
Prof. Dr. M. ‹hsan Karaman
Haydarpafla Numuneliler Derne¤i Ad›na Sahibi:
Doç. Dr. Ça¤atay Oysu
Yaz› ‹flleri Müdürü:
Prof. Dr. Suphi Acar
Haydarpafla Numuneliler Derne¤i Yay›n
Organ›d›r.
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi y›lda 3 kez, Nisan, A¤ustos ve Aral›k aylar›nda düzenli
olarak yay›nlanmaktad›r. Derginin web servislerine
http://www.haydarpasanumune.gov.tr/dergi/ web adresinden
ulafl›labilir. Burada, yay›mlanm›fl olan yaz›lar›n özetleri sunulmaktad›r. Tam metin makalelere ise Tübitak Ulusal Akademik
A¤ ve Bilgi Merkezinin web adresi olan http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/ ‘den ulafl›labilir.
‹letiflim bilgileri: Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesi 3. Dâhiliye Klinik fiefli¤i, T›bbiye Caddesi, No: 40
Selimiye Üsküdar 34668 ‹stanbul Türkiye. Telefon: +90 216
5423232 /1361. Email: [email protected].
The Medical Journal of Haydarpasa Numune Training and
Research Hospital is published on a regular basis 3 times a
year, in April, August and December. Web services of the journal can be accessed to http://www.haydarpasanumune.gov.tr/dergi/. Summaries of the published articles are presented in the web site. Full-text articles can be accessed from
TUBITAK National Academic Network and Information Center which has the web site address as http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/.
Contact information: Haydarpasa Numune Egitim ve Arafltirma Hastanesi 3. Dahiliye Klinik Sefligi, T›bbiye Caddesi, No:
40 Selimiye Uskudar 34668 Istanbul Turkey. Phone: +90 216
5423232 /1361. Email: [email protected].
Prof. Dr. Suphi Acar
Doç. Dr. Nurettin Aka
Doç. Fügen Vardar Aker
Doç. Dr. Sebahat Aksaray
Doç. Dr. Ediz Alt›nl›
Prof. Dr. Arzu Denizbafl›
Alt›nok
Doç. Dr. Rüknettin Aslan
Prof. Dr. Sema Aytekin
Prof. Dr. Zafer Berkman
Doç. Dr. Hasan Bombac›
Uz. Dr. Mecit Çal›flkan
Prof. Dr. Mine Çal›flkan
Prof. Dr. Turhan Çaflkurlu
Uz. Dr. Seyfi Çelik Özyürek
Prof. Dr. Y›ld›r›m Ç›nar
Uz. Dr. Do¤an Çorbac›o¤lu
Doç. Dr. Saime Füsun
Domaç
Doç. Dr. Ender Dulundu
Prof. Dr. fievki Erdem
Doç. Dr. Can Gönen
Prof. Dr. Mücahit Görgeç
Doç. Dr. Hülya Il›ksu Gözü
Doç. Dr. Pembe Gül Binbir
Günefl
Doç. Dr. Günay Gürleyik
Doç. Dr. Gülbu Ifl›tmangil
Doç. Dr. Gamze K›l›ço¤lu
Prof. Dr. Neflet Köksal
Op. Dr. Gültekin Köse
Doç. Dr. Gülizar fiahin
Manga
Uz. Dr. Asuman Memifl
Doç. Dr. Handan M›s›rl›
Doç. Dr. Tolga Müftüo¤lu
Doç. Dr. Bar›fl Naibo¤lu
Doç. Dr. Ahmet Nohutçu
Doç. Dr. Ça¤atay Oysu
Uz. Dr. Asu Özgültekin
Prof. Dr. Recep Öztürk
Prof. Dr. Abdullah Sa¤lam
Doç. Dr. Feridun fiengör
Prof. Dr. Mehmet Masum
fiimflek
Prof. Dr. Mustafa Tercan
Doç. Dr. Hülya Tireli
Doç. Dr. ‹zzet Titiz
Prof. Dr. Ümit Topalo¤lu
Doç. Dr. Sema Zer Toros
Prof. Dr. Nurdan Tözün
Doç. Dr. Güldem Turan
Doç. Dr. Kemal Tutkavul
Doç. Dr. Zeynep Vural
Tuzcular
Doç. Dr. Ertu¤rul Can
Tüfekçi
Doç. Dr. Didem Serin
Tümflen
Doç. Dr. Funda Türkmen
Doç. Dr. Recai Türko¤lu
Prof. Dr. Nükhet Tüzüner
Uz. Dr. Ahmet R›za Uras
Doç. Dr. Mehmet Ali Uzun
Doç. Dr. Ethem Ünal
Doç. Dr. Abdülkadir Ünsal
Doç. Dr. Nil Üstünda¤
Doç. Dr. Osman Yücel
Yay›n ve Bask› Haz›rl›¤›
Vip Diplomat Yay›nc›l›k Reklamc›l›k San. Tic. Ltd. fiti.
Meclis-i Mebusan Cad. Mebusan Yokuflu Baflaran Han No: 3/5
F›nd›kl›-Beyo¤lu-‹STANBUL
Tel: 0 212 245 60 45 Faks: 0 212 513 59 94
Bask› Tarihi: Temmuz 2012
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi TÜB‹TAK Ulusal Akademik A¤ ve
Bilgi Merkezi (ULAKB‹M) Ulusal Veritaban› kapsam›ndad›r.
‹çindekiler
Klinik Çal›flma
63
Keratoplasti Endikasyonlar›
Alime Günefl
67
Yo¤un Bak›m Ünitesi Hizmetlerinin Hastane
Maliyetlerine Etkisi
Aygül Yan›k, Osman Ekinci, fiahin Kavuncubafl›,
Turhan Çaflkurlu
74
Pilonidal Sinüs Cerrahisinde Aç›k B›rakma,
Karydakis Flep ve Limberg Flep Yöntemlerinin
Karfl›laflt›r›lmas›
Aziz Ocako¤lu, Ethem Ünal
79
K›r›m Kongo Kanamal› Atefl Olas› Vakalar›n›n
Demografik Özellikleri, Klinik ve Laboratuvar
Bulgular›n›n De¤erlendirilmesi
Zehra Esra Önal, Funda Yavano¤lu Atay, Gürkan Atay,
Tamay Gürbüz, Narin Ak›c›, Ça¤atay Nuho¤lu,
Ömer Ceran
83
Transrektal Ultrasonografi Eflli¤inde Prostat
Biyopsisi Yap›lan Hastalar›n Analizi
Selahattin Çal›flkan, Orhan Koca, Mehmet Akyüz,
M. ‹hsan Kahraman
88
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi
Ö¤rencilerinin Ötanaziye Bak›fl›
Volkan Hanc›, Serhan Yurtlu, Ferruh Ayo¤lu,
Okan Yavuzalp, Ifl›l Özkoçak Turan
Derleme
94
Anestezi ve Reanimasyon Uzman›n›n Yasal
Sorumluluklar›: 5237 Say›l› Türk Ceza Kanununun
Getirdi¤i Yükümlülükler
V o l k a n H a n c › , Kemalettin A c a r , Ifl›l Özkoçak T u r a n
Olgu Sunumu
104
Imerslund-Grasbeck Sendromu ve Erken Adolesans
Döneminde Osteoporoz Bafllang›c›
Nevzat Aykut B a y r a k , E s r a T o z a n B a y r a k ,
Ça¤atay Nuho¤lu, Duygu Sömen Bayo¤lu, Veysel
Bayo¤lu, Ömer Ceran
108
Crouzon Sendromunda Anestezi Uygulamas›
Emine Kumser Dinçer, Nurettin Kurt, Asu Özgültekin,
GüldemTuran, Nebahat U. Özdemir, Selda Peker
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi 2012; 52 (2)
Klinik Çal›flma
KERATOPLAST‹ END‹KASYONLARI
1
Alime GÜNEfi
Anahtar Kelimeler: Keratoplasti, psödofakik
kornea ödemi, keratokonus, regreft.
Özet
Amaç: Keratoplasti (KP) operasyonlar›nda, endikasyonlar›n ve operasyon tipinin da¤›l›m›n›
saptamak.
Yöntem ve Gereçler: Ümraniye E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Göz Klini¤i’nde Eylül 2010 –
Aral›k 2011 tarihleri aras›nda yap›lan KP ameliyatlar› retrospektif olarak incelendi. Hastalar›n
yafl›, cinsiyeti, KP endikasyonu ve operasyon tipi (Penetran keratoplasti (PKP), Derin anterior
lameller keratoplasti (DALK), tek bafl›na KP veya
efllik eden cerrahi ifllemler) kaydedildi.
Bulgular: Toplam 95 keratoplasti operasyonu
çal›flmaya dahil edildi. En s›k rastlanan endikasyon psödofakik kornea ödemi idi (32 göz;
%33.6). ‹kinci s›kl›kta keratokonus (29 göz
%30.5) ve 3. s›kl›kta regreft (11 göz %11.5) izlendi. Toplam 95 operasyonun 82’si (%86.3) PKP ve
13’ü DALK (%13.6) idi. PKP olanlar›n 4’ü (%4.8)
ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu (EKKE)
ve arka kamara (AK) göz içi lensi (G‹L) implantasyonu, 3’ü (%3.6) skleral fikse G‹L implantasyonu, 1’i (%1.2) sulcusa G‹L implantasyonu, 2’ si
(%2.4) pupilloplasti, 2’si (%2.4) sinefliolizis ile
kombineydi.
Sonuçlar: Klini¤imizde psödofakik kornea ödemi
en s›k keratoplasti endikasyonu olarak tespit
edilmifltir. Keratokonus, regreft, korneal distrofi
ve travmatik skar ise di¤er yayg›n endikasyonlard›r.
IND›CATIONS FOR KERATOPLASTY
Summary
Purpose: To evaluate the distribution of indications and the type of operation for keratoplasty
(KP) operations.
Materials and Methods: Records of all patients
who underwent KP at Umraniye Training and Research Hospital Eye Clinic, between September
2010- December 2011 were rewiewed retrospectively. The age and sex of the patient, indication
for keratoplasty and type of the operation (penetrating keratoplasty (PK), deep anterior lamellar
keratoplasty (DALK), penetrating keratoplasty
(PK) only or concomitant surgical procedures)
were recorded.
Results: A total of 95 operations were included
in the study. The most common indication was
pseudophakic corneal edema ( 32 eyes; %33.6),
keratoconus is the second most common indication (29 eyes %30.5) and regraft is the third most
viewed (11 eyes; %11.5). Of the 95 operations,
82 (%86.3) were PK and 13 (%13.6) were DALK.
Of the PK operations, 4 (%4.8) were combined
with extracapsular cataract extraction (ECCE)
and posterior chamber (PC) intraocular lens
(IOL) implantation, 3 (%3.6) were combined with
1. Ümraniye E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Göz Klini¤i
Yay›n gönderim ve kabul tarihi:15.12.2012-07.02.2012
63
kaydedildi. Operasyonel yöntemlerde sadece KP
veya efllik eden cerrahi ifllemler olarak s›raland›.
KP yöntemi olarak; penetran keratoplasti (PKP)
ve derin anterior lameller keratoplasti (DALK)
kullan›ld›. Efllik eden di¤er cerrahi yöntemler;
ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu (EKKE)
ve arka kamara göz içi lensi (G‹L) implantasyonu, skleral fikse G‹L implantasyonu, sulcusa G‹L
implantasyonu, pupilloplasti, sinefliolizis olarak
kaydedildi.
Verilerin analizi “SPSS statistics 17.0” (Statistical
Product and Service Solutions, Inc.,Chicago, IL,
USA) program› ile yap›ld›.
scleral fixated (SF) IOL implantation, 1 (%1.2)
were combined with sulcus IOL implantation, 2
(%2.4) were combined with pupilloplasty, 2
(%2.4) were combined with synechiolysis.
CONCLUSION: In our clinic, pseudophakic corneal edema was the most common indication for
keratoplasty. Keratoconus, regraft, corneal dystrophy and traumatic skar were other common
indications.
Key Words: Keratoplasty, pseudophakic corneal
edema, keratoconus, regraft.
Girifl
Penetran keratoplasti (PKP) Avrupa ve Amerika’da en çok uygulanan doku naklidir. Hastalar›n
ço¤unda esas amaç görmeyi art›rmakt›r. Bunun
yan› s›ra tedaviye cevap vermeyen kornea hastal›klar›nda patolojik kornea bölümünün ç›kar›lmas›, hastan›n a¤r›s›n›n azalmas›, glob bütünlü¤ünün korunmas› ve nadiren de kozmetik amaç-
Bulgular
Toplam 95 keratoplasti operasyonu çal›flmaya
dahil edildi. Olgular›n ortalama yafl› 42.8±21.1
(en az 4- en çok 88) idi. Olgular›n 41’i kad›n
(%43.1) ve 54’ü (%56.8) erkekti. Hastalar›n demografik verileri Tablo 1’de sunulmufltur. En s›k
rastlanan endikasyon psödofakik kornea ödemi
idi (32 göz; %33.6). ‹kinci s›kl›kta keratokonus
(29 göz %30.5) ve 3. s›kl›kta regreft (11 göz
%11.5) izlendi. Tüm olgulardaki endikasyon da¤›l›m› Tablo 2’de sunulmufltur. Toplam 95 operasyonun 82’si (%86.3) PKP ve 13’ü DALK
(%13.6) idi. PKP olanlar›n 4’ü (%4.8) EKKE ve
arka kamara G‹L implantasyonu, 3’ü (%3.6) skleral fikse G‹L implantasyonu, 1’i (%1.2) sulcusa
G‹L implantasyonu, 2’ si (%2.4) pupilloplasti, 2’si
1-5
larla uygulanmaktad›r.
Di¤er organ nakilleri ile karfl›laflt›r›ld›¤› zaman
kornea naklinin yüksek baflar›s› kornean›n damars›z ve immünolojik olarak ayr›cal›kl› olmas›n6
dan kaynaklanmaktad›r. Cerrahi tekniklerdeki
ilerlemeler, kornea saklama yöntemlerinde antibiyotikler ve immünsüpresif tedavilerdeki yenilikler, geçmifl y›llarda elde edilen sonuçlara göre
6,7
baflar›n›n hayli artmas›n› sa¤lam›flt›r.
mada Eylül 2010- Aral›k
2011 tarihleri aras›nda klinigimizde gerçeklefltirilen
keratoplasti (KP) endikasyonlar› ve operasyon çeflitleri incelenmifltir.
Bu çal›fl-
Gereç ve Yöntemler
Ümraniye Egitim ve Araflt›rma Hastanesi, Göz Klinigi’nde Eylül 2010- Aral›k
2011 tarihleri aras›nda yap›lan KP ameliyatlar›, hasta dosyalar› retrospektif
olarak incelendi. Hastan›n
yafl›, cinsiyeti, KP endikasyonu ve operasyon tipi
64
(%2.4) sinefliolizis ile kombineydi.
yonlar›; psödofakik kornea ödemi (%28.3), regreft (%21.5), Fuchs distrofi (%16.6) ve keratoko-
Tart›flma
Keratoplasti, kornea hastal›klar›n›n tedavisinde
önemli bir tedavi yöntemidir. Literatürde KP endikasyonlar› ile ilgili birçok çal›flma vard›r. Bu çal›flmalarda endikasyon s›ralamas› ülkelerin sosyoekonomik koflullar› ve co¤rafik konumlar›na göre
5,8-14
farkl›l›klar göstermektedir.
1940 y›l›ndan beri KP endikasyonlar›nda sürekli de¤iflim olmakta
ve araflt›rmac›lar da bu de¤iflen yaklafl›mlar› bil9,11,15
dirmektedir.
Bu çal›flmada, KP operasyonlar›nda endikasyonlar›n ve operasyon tipinin da¤›l›m›n› saptamay› hedefledik.
Keratokonüs ve afakik kornea ödemi 1980 y›l›ndan önce en s›k görülen endikasyondu ve psödofakik kornea ödemi de yavafl yavafl görülmeye
bafllam›flt›. Lens implantasyonlu katarakt ekstraksiyonlar›n›n 1970’li y›llar›n ortalar›ndan itibaren h›zla artmas› ile, 1980’li y›llar›n sonlar›na
do¤ru psödofakik kornea ödemi, endikasyonlar
aras›nda h›zla yükselmeye bafllam›flt›r ve günümüzde hâlâ en önemli endikasyon olarak devam
1,16
etmektedir.
Cerrahi tekniklerdeki ilerlemeler,
viskoelastikler ve göz içi mercek materyallerindeki geliflmelerle 1989 y›l›ndan itibaren psödofakik
kornea ödeminde azalma görülse de, insan ömrünün uzamas› nedeniyle günümüzde de hâlâ
nus (%13.8) olarak bildirilmifltir.
Módis ve ark. yapt›¤› çal›flmada, korneal skar
(%24.9), regreft (%18.6), keratokonus (%18.6),
psödopakik/afakik korneal ödem (%12), stromal
korneal distrofiler (%6), infeksiyöz olmayan keratitler (%4.7), kimyasal yaralanmalar (%3.3), korneal dejenerasyonlar (%3), mekanik travma
(%1.7), infeksiyöz keratit (%1.4), endotelyal korneal distrofiler (%1.3) ve di¤erleri (%4.5) olarak
ayr›nt›l› bir keratoplasti endikasyon da¤›l›m› bil-
32
33
dirmifltirler.
Çal›flmam›zda da en s›k rastlanan endikasyon
psödofakik kornea ödemi idi (32 göz; %33.6).
‹kinci s›kl›kta keratokonus (29 göz %30.5) ve 3.
s›kl›kta regreft (11 göz %11.5) izlendi. Bu oranlar
literatür ile uyumlu idi. Toplam 95 operasyonun
82’si (%86.3) PKP ve 13’ü DALK (%13.6) idi.
PKP olanlar›n 4’ü (%4.8) EKKE ve arka kamara
G‹L implantasyonu, 3’ü (%3.6) skleral fikse G‹L
implantasyonu, 1’i (%1.2) sulcusa G‹L implantasyonu, 2’ si (%2.4) pupilloplasti, 2’si (%2.4) sinefliolizis ile kombineydi.
Sonuç olarak, klini¤imizde psödofakik kornea
ödemi en s›k keratoplasti endikasyonu olarak
tespit edilmifltir. Keratokonus, regreft, korneal
distrofi ve travmatik skar ise di¤er yayg›n endikasyonlard›r.
1,5,13,14,17
önde gelen endikasyonlardand›r.
Keratokonüs birçok çal›flmada %7-31 aras›nda
de¤iflen s›kl›kla önde gelen bir endikasyon9,12,14,18-22
dur.
Lameller keratoplasti tekniklerine
ilginin artmas›, kornea içi halkalar›n kullan›m›,
çapraz ba¤lama tedavisi ve kontakt lenslerdeki
geliflmeler ile zamanla KP endikasyonlar› aras›n-
Kaynaklar
1. Mc Neill JI. Indications and outcomes. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, eds. Cornea. Surgery of the Cornea and
Conjunctiva. Vol two. 2nd ed. St. Louis: Mosby Year Book; 2005.
p.1413-22.
2. U¤urbafl SH, Abadan S, Özdemir Ö, Zilelio¤lu G, Karel F, Erkam N, et al. [Keratoplasty in
acute corneal infections]. MN Ophthalmology 1995;2:90-2.
3. Kaynak S, Durak ‹, Berk T, Söylev M, Ç›ng›r G. [Tectonic keratoplasties]. T Klin J Ophthalmology 1995;4:188-90.
4. Demirok A, Akova YA, Onat M, Aslan BS, Kas›m R, Duman S.
[The Role of penetrating
keratoplasty in the treatment of microbial keratitis]. MN Ophthalmolgy 1994;1:82-4.
5. Coflar CB, Acar S. [Indications for penetrating keratoplasty]
Turkiye Klinikleri J Ophthalmol. 2005;14:162-6.
6. Miller AC. Routine management. In: Krachmer JH, Mannis
MJ, Holland EJ, eds. Cornea.
Surgery of the Cornea and Conjunctiva. Vol two. 2nd ed. St.
Louis: Mosby Year Book; 2005. p.1499-511.
23,26
da daha az yer alabilir.
Regreft endikasyonu, son y›llarda özelliklede Avrupa ve Kuzey Amerika’da önde gelen keratoplasti endikasyonlar›ndand›r. Son çal›flmalarda
12-14,18,27-31
%6.6-41 oran›nda bildirilmifltir.
Fakat
lameller keratoplasti tekniklerindeki ilerlemeler
zamanla KP endikasyonlar› aras›nda regreftin
9
azalmas›na neden olabilir.
En son yap›lan çal›flmalardan Boimer ve ark.
yapt›¤› çal›flmada, en s›k keratoplasti endikas-
65
70.
20. Damji KF, Rootman J, White VA, Dubord PJ, Richards JS.
Changing indications for penetrating keratoplasty in Vancouver,
1978-87. Can J Ophthalmol 1990;25:243-48.
21. Morris RJ, Bates AK. Changing indications for keratoplasty.
Eye 1989;3:455-59.
22. Vail A, Gore SM, Bradley BA, Easty DL, Rogers CA. Corneal transplantation in the United Kingdom and Republic of Ireland.
Br J Ophthalmol 1993;77:650-56.
23 . Anwar M, Teichmann KD. Big-bubble technique tobare Descemet’s membrane in ante rior lamellar keratoplasty. J Cataract
RefractSurg 2002;28:398-403.
24. Coombes AG, Kirwan JF, Rostron CK. Deep lamellar keratoplasty with lyophilised tissue in the management of keratoconus. Br J Ophthalmol 2001;85:788-91.
25. Melles GR, Remeijer L, Geerards AJ, Beekhuis WH. A quick
surgical technique for deep,
anterior lamellar keratoplasty using visco-dissection. Cornea
2000;19:427-32.
26. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal rings. J
Cataract Refract Surg 2000;26:1117-22.
27. Liu E, Slomovic AR. Indications for penetrating keratoplasty
in Canada, 1986-1995. Cornea 1997;16:414-19.
28. Patel NP, Kim T, Rapuano CJ, Cohen EJ, Laibson PR. Indications for and outcomes of repeat penetrating keratoplasty,
1989-1995. Ophthalmology 2000;107:719-24.
29. Flowers CW, Chanq KY, McLeod SD, Irvine JA, McDonnell
PJ, Rao N, et al. Changing indications for penetrating keratoplasty, 1989-1993. Cornea 1995;14:583-88.
30. Lois N, Kowal VO, Cohen EJ, Rapuano CJ, Gault JA, Raber
IM, et al. Indications for penetrating keratoplasty and associated
procedures, 1989-1995. Cornea 1997;16:623-29.
31. Sharif KW, Casey TA. Changing indications for penetrating
keratoplasty, 1971-1990. Eye
1993;7:485-88.
32. Boimer C, Lee K, Sharpen L, Mashour RS, Slomovic AR.
Evolving surgical techniques of and indications for corneal transplantation in Ontario from 2000 to 2009. Can J Ophthalmol
2011;46:360-66.
33. Módis L Jr, Szalai E, Facskó A, Fodor M, Komár T, Berta A.
7. Foulks GN. Diagnosis and management of corneal allograft
rejection. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, eds. Cornea. Surgery of the Cornea and Conjunctiva. Vol two. 2nd ed. St.
Louis: Mosby Year Book; 2005. p.1541-9.
8. Ing JJ, Ing HH, Nelson LR, Hodge DO, Bourne WM. Ten-year postoperative results of penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1998; 105:1855-65.
9. Al-Yousuf N, Mavrikakis I, Mavrikakis E, Daya SM. Penetrating keratoplasty: Indications over a 10 year period. Br J Ophthalmol 2004;88:998-1001.
10. Beckingsale P, Mavrikakis I, Al-Yousuf N, Mavrikakis E, Daya SM. Penetrating keratoplasty: outcomes from a corneal unit
compared to national data. Br J Ophthalmol 2006;90:728-31.
11. Dandona L, Ragu K, Janarthanan M, Naduvilath TJ, Shenoy
R, Rao GN. Indications for penetrating keratoplasty in India. Indian J Ophthalmol 1997;45:163-68.
12. Lindquist TD, McGlothan JS, Rotkis WM, Chandler JW. Indications for penetrating keratoplasty: 1980-1988 Cornea
1991;10:210-16.
13. Dorrepaal SJ, Cao KY, Slomovic AR. Indications for penetrating keratoplasty in a tertiary
referral centre in Canada, 1996-2004. Can J Ophthalmol
2007;42:244-50.
14. Pahor D, Gracner B, Falez M, Gracner T. Changing indications for penetrating keratoplasty over a 20-year period, 19852004. Klin Monatsbl Augenheilkd 2007;224:110-14.
15. Smith RE, McDonald HR, Nesburn AB, Minckler DS. Penetrating keratoplasty: changing indications, 1947 to 1978. Arch
Ophthalmol 1980;98:1226-29.
16. Mohamadi P, McDonnell JM, Irvine JA, McDonnell PJ, Rao
N, Smith RE. Changing indications for penetrating keratoplasty,
1984-1988. Am J Ophthalmol 1989;107:550-52.
17. Nurözler AB, Yaln›z Akkaya Z, Y›ld›z HE, Onat M, Budak K,
Örnek F. [Penetrating keratoplasty Indications and Outcomes]
Turkiye Klinikleri J Ophthalmol. 2009;18:85-91.
18. Mamalis N, Anderson CW, Kreisler KR, Lundergan MK, Olson RJ. Changing trends in the indications for penetrating keratoplasty. Arch Ophthalmol 1992;110:1409-11.
19. Cursiefen C, Küchle M, Naumann GO. Changing indications
for penetrating keratoplasty:
histopathology of 1,250 corneal buttons. Cornea 1998;17:468-
66
Klinik Çal›flma
YO⁄UN BAKIM ÜN‹TES‹ H‹ZMETLER‹N‹N HASTANE
MAL‹YETLER‹NE ETK‹S‹
1
2
3
Aygül YANIK , Osman EK‹NC‹ , fiahin KAVUNCUBAfiI , Turhan ÇAfiKURLU
4
Tart›flma ve sonuç: Hastanede maliyetleri kontrol alt›na almak için sürekli maliyet kontrolü yap›lmal› ve veri toplama sistemleri gelifltirilerek
kaliteli hizmet sunumu ile birlikte optimum maliyet sa¤lanmal›d›r. Araflt›rman›n, üst yönetimin
yo¤un bak›m yatak say›s›n› art›rman›n hastaneye maliyetinin di¤er birimlere göre % 22,91 daha
fazla oldu¤unu bilmesi, YBÜ yatak ve personel
say›s›n›n planlanmas›nda yol gösterici olaca¤›
kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Hastane Maliyetleri, Yo¤un
Bak›m Maliyeti, Maliyet Analizi.
Özet
Girifl ve amaç:Hastane yöneticilerinin ekonomik
performans›n sa¤lanmas› ve yükseltilmesi için
yapacaklar› çal›flmalara yön veren en önemli unsur, birimlerin hizmetlerine göre maliyetlerini bilmeleridir. Araflt›rmam›zda; Haydarpafla Numune
E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nde 2010 y›l› Yo¤un Bak›m Ünitesi (YBÜ) hizmetlerinin hastane
maliyetlerine etkisini belirlemeyi amaçlad›k.
Materyal ve metod: Araflt›rmada retrospektrif
yaklafl›m benimsenmifltir. Kurum onay› al›narak
hastane ve servis yöneticileri ile yüz yüze görüflmenin yan› s›ra maafl mutemetli¤i, ihale ifllem
dosyalar›, gider tahakkuk belgeleri, personel flubesi, depolar ve döner sermaye kay›tlar› incelenerek bilgi toplanm›flt›r. Maliyetlerin analizinde
kademeli da¤›t›m yöntemi uygulanm›flt›r.
Bulgular:YBÜ, Hastane yatak say›s›n›n %
3,43’ünü olufltururken, maliyeti hastane toplam
maliyetinin % 5,09’unu oluflturmaktad›r.Araflt›rmada YBÜ maliyeti 6.112.864 TL. ve yo¤un bak›m hasta günü maliyeti ortalama 711,62 TL.,
Hastane toplam maliyeti 119.919.010 TL., YBÜ
hariç 113.806.146 TL.ve hastane hasta günü
maliyeti ortalama 578,97 TL. bulunmufltur. YBÜ
hasta günü maliyeti hastane hasta günü maliyetinden ortalama %22,91 oran›nda daha fazlad›r.
THE IMPACT OF ITENSIVE CARE UNIT SERVICES ON HOSPITAL COSTS
ABSTRACT
Introduction: The most important factor in directing hospital managers’ studies to ensure and improve the economic performance is understanding units cost according to services. In our
study; we aimed to determine the impact of 2010
Intensive Care Unit (ICU) services on the hospital costs in Haydarpasa Numune Training and
Research Hospital.
Materials and methods: Our study is designed
as retrospective. After getting the institution approval, face-to-face interview was performed
1. K›rklareli Üniversitesi, Sa¤l›k Yüksek Okulu, Yrd. Doç.Dr.
2. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i, Baflasistan, Baflhekim Yrd.
3. Baflkent Üniversitesi, Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi, Prof. Dr. Dekan Yrd.
4. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Prof. Dr. Baflhekim.
Yay›n gönderim ve kabul tarihi: 18.01.2012 - 07.02.2012
67
Yo¤un Bak›m Ünitesi Hizmetlerinin Hastane Maliyetlerine Etkisi
birim içindeki bir yeri ifade eder. Giderlerin planlanmas›, kontrol edilmesi ve dengeli bir biçimde
3
toplan›p da¤›t›lmas›n› sa¤lar .
Maliyet analizi çal›flmalar› genel olarak:Hastane
maliyet yap›s›n› ortaya koymak, üretilen hizmet
maliyetlerini belirlemek, planlama ve bütçe yap›lmas›na yard›mc› olmak, fiyatlama kararlar›na girdi sa¤lamak, gelir-gider-hacim analizlerini desteklemek, verimlili¤i (kaynak kullan›m›nda rasyonalite) yükseltmek, maliyet etkililik analizi için gerekli maliyet verilerini sa¤lamak, giderler, kalite
ve maliyet kontrolleri yapmak ve hastane yöneticilerine daha etkin yönetsel özerklik tan›mak
2,3,4
amaçlar›yla yap›l›r .
Hastanelerde maliyet etkili hizmet sunmak esas
olmal›d›r. Hastane yönetimleri kontrole ba¤l› harcama, iflletmecilik ilkelerine dayal› rekabet ve
maliyet esasl› kaliteli hasta bak›m›n› sunabilmelidirler.Bu kapsamda varl›klar›n› sürdürebilmeleri
için maliyetlerini karfl›layacak üretim miktar› ve
5
gelire sahip olmalar› gerekir .
YBÜ’leri, hastanelerin en yüksek maliyeti olan birimleridir. Çünkü; çok çeflitli teknolojiler insan yaflam›n› desteklemek ve stabilize etmek için kullan›lmaktad›r. Yo¤un bak›mlarda, sa¤l›k bak›m
kaynaklar› çok yüksek miktarlarda tüketildi¤i için,
kritik hastalar›n yüksek tedavi maliyetlerini düflürmek aray›fllar› ortaya ç›kabilmektedir.YBÜ’lerinde hizmet veren sa¤l›k çal›flanlar›n›n fark›ndal›¤›n›n artmas› daha etkin bir yo¤un bak›m hiz6
meti sunulmas›n› sa¤layabilir . YBÜ’de verilen
sa¤l›k hizmetinin, hastalar›n iyileflme sürecine
çok önemli katk›s› oldu¤u aç›kt›r. Ancak verilen
hizmetin maliyet etkin olmas› da büyük önem tafl›maktad›r.
Sa¤l›k Bakanl›¤› Yatakl› Sa¤l›k Tesislerinde Yo¤un Bak›m Hizmetlerinin Uygulama Usul ve
Esaslar› Hakk›nda Tebli¤e göre Yo¤un Bak›m
Servisleri: Yatak kapasitesi, kabul edece¤i hastalar›n özelli¤i ve klinik durumu, ilgili uzmanl›k dallar›n›n a¤›rl›kl› oran›, sahip oldu¤u fiziki flartlar,
bulundurulmas› gereken t›bbi araç-gereç ve donan›m ile personelin niteli¤i, bünyesinde faaliyet
gösterdi¤i sa¤l›k tesisinin statüsü gibi ölçütler
dikkate al›narak birinci, ikinci ve üçüncü seviye;
çocuk yo¤un bak›m servisleri ise ikinci ve üçün-
with managers of hospital and services, and also
salivary trustee, procurement processing files,
accrue expense documents, branch staff, storage, revolving fund records were examined to collect information. In analysis of costs, fractional
distribution method was applied.
Results: ICU constitutes 3.43% of hospital bed
count, though its cost has high ratio of 5.09% of
total hospital cost. In the study, cost of intensive
care unit was 6.112.864 TL, mean intensive care
patient day cost was 711.625 TL. Hospital total
cost was found to be 119.919.010 TL, excluding
ICU was 113.806.146 TL and mean hospital patient day cost excluding ICU was 578.97 TL. The
cost of ICU patient per day was higher than hospital patient per day cost in a ratio of 22.91%.
Conclusion: The optimum cost should be maintained by developing data collection systems to
provide qualified services together with continuous supervision performed to control costs in hospitals. This study will lead senior management to
evaluate requests of ICU bed and staff number
by their knowing that increasing intensive care
bed number results in 22.91% higher costs than
that of other units.
Key words: hospital costs, intensive care unit,
intensive care cost, cost analysis
Girifl
Küresel ortamda hastane yöneticilerinin baflar›l›
oldu¤unun en önemli göstergelerinden biri, ekonomik performans›n›n sa¤lanmas› ve yükseltilmesidir. Yöneticilerin, sürekli de¤iflen ve geliflen
koflullara h›zl› uyum sa¤layabilmeleri için bilgiye
ihtiyaçlar› vard›r. Ekonomik de¤erlendirmeler, yöneticilere farkl› hizmetlerin etkilili¤i üzerine de1
¤erli bilgiler sa¤layabil . Hastane yöneticileri hizmet fiyatlar›n› belirlemek, maliyetleri denetlemek,
bütçelerini planlamak ve haz›rlamak için hizmet
2
türlerine göre maliyetlerini bilmek zorundad›rlar .
Maliyet: Bir mal ve hizmetin üretilmesi için yap›lan üretim giderleri toplam›na denir. Amaca ulaflmak için kullan›lan fedakarl›klar›n toplam› olarak
2,3
da tan›mlanabilir .
Gider Merkezi: Üretim ve hizmetlerin yap›ld›¤› ve
maliyetlerin olufltu¤u, kurumun bir birimini ya da
68
mufl, esas üretim gider merkezlerinde oluflan
toplam gider ile bu yüzde çarp›larak, her esas
üretim gider merkezine düflen genel yönetim gideri miktar› hesaplanarak toplam gidere ulafl›lm›flt›r. Araflt›rmada esas üretim merkezlerinin
maliyetleri hesapland›ktan sonra, YBÜ maliyetinin Hastane maliyetine etkisi incelenmifl ve de¤erlendirilmifltir.
cü seviye olarak seviyelendirilir. Dal hastanelerinde sadece ilgili uzmanl›k dal›n›n gerektirdi¤i
yo¤un bak›m servisi kurulur.Araflt›rma hastanelerinde 2.ve 3. seviye yo¤un bak›m yataklar› söz
7
konusudur .
Ülkemizde YBÜ ile ilgili düzenlemeler devam etmekte ve yetersiz olan yatak say›s›n›n artt›r›lmas› planlanmaktad›r. YBÜ’nde sa¤lanan geliflmelerle tedavisi güç olan hastalar›n klinik sonuçlar›nda belirgin iyileflmelerin olaca¤› kaç›n›lmazd›r.
Bu kapsamda da YBÜ hizmetlerinin maliyeti daha da önem kazanmaktad›r. Bu araflt›rma; Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nde (Bundan sonra Hastane olarak an›lacakt›r)
2010 y›l› YBÜ hizmetlerinin hastane maliyetlerine etkisini belirlemek amac›yla yap›lm›flt›r.
Bulgular
Hastane ba¤›ms›z 7 blok ve 1 semt poliklini¤inden oluflmaktad›r. Poliklinik hizmeti verilen branfl
say›s› (acil dahil) 21, klinik hizmeti verilen branfl
say›s› 22’dir.Hastane 2010 y›l› verileri Tablo 1’de
sunulmufltur.
Hastanede 3 küvöz ve 1 aç›k yatak olmak üzere
4 yenido¤an (2. seviye ) ve 21 eriflkin yo¤un bak›m yata¤› (3. seviye) bulunan bir YBÜ bulunmaktad›r.
2010 y›l›nda yenido¤an yo¤un bak›mda 133 hasta yatm›fl, 1’i ölmüfl, 131’i salah ile taburcu olmufl
ve 1’i flifa ile taburcu olmufltur. Bu hastalar toplam 758 gün yo¤un bak›mda yatm›fl olup, yatak
doluluk oran› %52’dir. Yenido¤an yo¤un bak›m
ortalama hasta yat›fl süresi 6 gündür. Eriflkin yo¤un bak›mda ise 1145 hasta yatm›fl, 545’i ölmüfl,
296’s› salah ile taburcu olmufl ve 304’ü flifa ile taburcu olmufltur. Bu hastalar toplam 7832 gün yo¤un bak›mda yatm›fl olup, yatak doluluk oran›
%102’dir. Yetiflkin yo¤un bak›m ortalama hasta
yat›fl süresi 7 gündür.
Toplam 25 yatakl› YBÜ’inde 2010 y›l›nda 1278
hasta 8590 gün yatm›fl olup, yatak doluluk oran›
%100’dür. YBÜ Yatak Devir H›z› ise
%51,12’dir.Hastane ve YBÜ maliyetleri Tablo
2’de sunulmufltur.Araflt›rmada; direkt, indirekt ve
genel üretim giderlerinden oluflan Hastane toplam maliyeti 119.919.010 TL. ve YBÜ hizmetleri maliyeti ise 6.112.864 TL. bulunmufltur. YBÜ
hizmetlerinin maliyeti, Hastane toplam maliyetinin %5,09’u kadard›r.
Hastane toplam maliyetlerinin; %80,97’si direkt
maliyetler, %5,72’si indirekt maliyetler ve
%13,30’u genel üretim maliyetlerinden oluflmaktad›r. YBÜ toplam maliyetinin ise; %84,61’nin direkt maliyetler, %2,07’nin indirekt maliyetler ve
Yöntem
Araflt›rma evrenini Hastanenin tamam› oluflturmakta olup, kurum onay› al›narak hastanenin
tüm birimleri örnekleme yap›lmadan analiz kapsam›na al›nm›fl ve belgelenmifl olan tüm giderler
araflt›rmaya dahil edilmifltir. Araflt›rmada, Hastane maliyet analizi kademeli da¤›t›m (step down)
yöntemi kullan›larak yap›lm›flt›r. Tan›mlay›c› nitelikte bir araflt›rma olup, retrospektrif yaklafl›m benimsenmifltir.
Hastane maliyetlerini belirlemek için; Hastanede
kullan›lan idari, mali ve t›bbi kay›tlardan yararlan›lm›flt›r. Bu kapsamda; Hastane ve servis yöneticileri ile yüz yüze görüflmenin yan› s›ra ihale ifllem dosyalar›, gider tahakkuk belgeleri, maafl
mutemetli¤i, personel flubesi, depolar (eczane,
t›bbi sarf, tüketim, tafl›n›r-ayniyat, teknik depo)
ve döner sermaye kay›tlar› incelenerek bilgi toplanm›flt›r.
Elde edilen veriler fonksiyonel bölümleme esas›na göre birinci da¤›t›m ile gider merkezlerine da¤›t›lm›flt›r. Daha sonra da¤›t›m kriterlerinden yararlan›larak kademeli da¤›t›m yöntemi yoluyla
ikinci da¤›t›m› yap›lm›fl, gider merkezlerinde oluflan toplam giderler hesaplanm›flt›r. [(Toplam Maliyet–Esas Üretim Gider Yeri Toplam Maliyeti
(‹kinci Da¤›t›m sonucu)/Esas Üretim Gider Yeri
Toplam Maliyeti] X 100 formülünden yararlan›larak genel yönetim gideri da¤›t›m yüzdesi bulun-
69
%5,20’si, hemflire-ebe-sa¤l›k memurlar›n›n
%7,24’ü, di¤er sa¤l›k personellerinin %0,51’i ve
genel idare hizmetleri personellerinin %5,06’s›
hizmet vermektedir. Yani Hastane toplam personelinin %4,61’i YBÜ’nde çal›flmaktad›r.
Hastanede genel olarak personel say›s›n›n yetersiz oldu¤u, ancak özellikle YBÜ’nde hekim ve
hemflire personellerin oldukça yetersiz oldu¤u
belirlenmifltir. Personel say›s›, maliyetleri önemli
derecede etkilemektedir.
Hastane toplam geliri 97.201.288 TL. olup, Hastane toplam gelirinin hastane toplam maliyetini
karfl›lama oran› %81’dir.
Hastane YBÜ toplam geliri 4.629.168 TL olup,
YBÜ toplam gelirinin YBÜ toplam maliyetini karfl›lama oran› %75’tir.
%13,30’nun genel üretim maliyetlerinden olufltu¤u belirlenmifltir. Yine hastane direkt maliyetlerinin %5,32’si, indirekt maliyetlerinin %1,85’i ve
genel üretim maliyetlerinin %5,09’u YBÜ maliyetlerinden oluflmaktad›r.
Hastane ve YBÜ toplam maliyetinin en önemli
bölümünü personel maliyetleri oluflturmaktad›r.
Personel maliyetleri Hastane toplam maliyetlerinin %63,48’i,YBÜ personel maliyetleri ise YBÜ
toplam maliyetinin %53,39’u kadard›r.
YBÜ gider oranlar› Tablo 3’de sunulmufltur.Tablo’da görülece¤i üzere, YBÜ ilaç gideri hastane
ilaç giderinin %17,35’ni oluflturmakta ve en büyük orana sahip gider kalemi olarak ortaya ç›kmaktad›r. ‹kinci s›rada %8,86 ile direkt ve indirekt
personel giderleri; üçüncü s›rada ise %7,53 ile
demirbafl amortisman giderleri yer almaktad›r.
Afla¤›da görülece¤i üzere YBÜ ortalama hasta
günü maliyeti 711,62 TL. ve Hastane ortalama
hasta günü maliyeti ise 578,97 TL. bulunmufltur.
Hastane personellerinin %19,36’s› uzman hekim,
%26,59’u asistan ve pratisyen hekim, %32,89’u
hemflire-ebe-sa¤l›k memuru, %15,06’s› di¤er
sa¤l›k personeli (diyetisyen, eczac›, psikolog, t›bbi teknolog, t›bbi sekreter, biyolog, fizyoterapist
vd.), %6,07’si de genel idare hizmetleri personelinden oluflmaktad›r.
YBÜ’nde ise; Hastane uzman hekimlerinin
%2,38’i, asistan ve pratisyen hekimlerinin
Tart›flma
Sa¤l›k hizmetlerinde maliyet çok önemlidir. Maliyetin belirlenebilmesi için, verilerin sa¤l›kl› bir flekilde elde edilmesi gerekmektedir. Hastane üst
yöneticilerinin maliyet kültürü konusunda bilinçlendirilerek, bilimsel maliyet muhasebesi sistem8
lerinin kurulmas› teflvik edilmelidir . Bu sistemin
kendisinden beklenen sonuçlar› verebilmesi için
tüm hastane giderlerini türlerine göre s›n›fland›ran, maliyet muhasebesi tekniklerine göre kaydeden, birim maliyete kadar indirgeyen ve bilgisayar a¤›na sahip bir muhasebe bölümü bulunmal›d›r. Hasta maliyetini oluflturan
tüm unsurlar›n bilgi yönetim sistemi
içerisinde takip edilebilir hale getirilmesinin, istendi¤i anda bir hastaya
ait giderin ortaya konulabilmesinin
sa¤lanmas› için gerekli düzenleme4
lerin yap›lmas› gereklidir . Araflt›rma yap›lan Hastanede bu sistemin
kuruldu¤u belirlenmifltir.
Hastane maliyetlerinin büyük bir bölümünü personel maliyetleri oluflturmaktad›r. Araflt›rmam›zda; Hastane
personel maliyetlerinin toplam maliyetler içindeki oran› %63,48 ile birinci s›rada yer almaktad›r. YBÜ
maliyet kalemleri içinde yetersizli¤ine ra¤men personel maliyetleri bü-
70
2000-2007 y›llar›nda ‹stanbul’daki e¤itim ve araflt›rma hastanelerinde hasta bak›m maliyetlerini inceledikleri araflt›rmalar›
ile ‹nal ve arkadafllar›n›n araflt›rmalar›nda da ilaç maliyeti önemli bir maliyet kalemi olarak yer al12,13
m›flt›r
.
Araflt›rmam›zda YBÜ yatak doluluk oran› %100 bulunmufltur.
Yi¤it ve A¤›rbafl taraf›ndan da
hastane iflletmelerinde kapasite
kullan›m oranlar›n›n maliyetlere
etkisi araflt›r›lm›flt›r. Kapasite
kullan›m oran›, bir hastanenin
mevcut yataklar›n›n ne derece dolu olarak kulla-
yük paya sahip olup, toplam YBÜ maliyeti içindeki oran› ise %53,41?dir. Esato¤lu ve Ark. taraf›ndan yap›lan
maliyet analizi çal›flmas›nda;
‹bni Sina Hastanesi’ne ait giderlerin % 54,09’u, Cebeci
Hastanesi’ne ait giderlerin
%51,58’i, Morfoloji Yerleflkesi’ne ait giderlerin %69,53’ü direkt personel giderlerinden
oluflmaktad›r. Tüm hastanelerde giderlerin önemli bir k›sm›n›
direkt personel giderlerinin
9
oluflturdu¤u belirlenmifltir .Yine
bir baflka araflt›rmada; toplam
muayene maliyetlerinin %74,7
gibi büyük bir bölümü direkt
personel maliyetlerinden olufl10
maktad›r .K›sakürek taraf›ndan t›p fakültesi hastanesinde
yap›lan bir araflt›rmada da en
önemli maliyet kalemi olarak
%52’lik bir oran ile personel
11
maliyetleri bulunmufltur .
Araflt›rmam›zda YBÜ’nin di¤er
önemli bir maliyet kalemi ise;
ilaç maliyetleri olup, toplam
YBÜ maliyeti içindeki oran›
%21,41 hastane toplam ilaç
maliyeti içindeki oran› ise
%17,35?dir.Ayd›n ve Bako¤lu
71
nel üretim maliyetlerine göre yüksek bulunmufltur. YBÜ maliyetinin, Hastane maliyetleri içerisinde di¤er birimlere göre yüksek bir oranda oldu¤u belirlenmifltir. Hastane ve YBÜ toplam maliyetleri içindepersonel maliyetleri, yetersizli¤ine
ra¤men en büyük pay› oluflturmaktad›r. YBÜ toplam maliyeti içinde ilaç maliyeti ise ikinci büyük
kalemi oluflturmaktad›r.
YBÜ hasta günü maliyeti Hastane hasta günü
maliyetinden daha yüksek bulunmufltur. 2010 y›l›nda hem Hastane hemde YBÜ gelirlerinin giderlerini karfl›lamad›¤› belirlenmifltir.
YBÜ yataklar›n›n tam kapasite kullan›ld›¤› tespit
edilmifltir.
YBÜ ve Hastanede bak›m kalitesi ve hizmetin etkinli¤i gelifltirilerek s›n›rl› kaynaklar›n optimizasyonu ve maliyetlerin kontrolü sa¤lanmal›d›r.
n›ld›¤›n› ortaya koyan bir gösterge olup, maliyet14
leri etkileyen faktörler aras›nda yer almaktad›r .
Araflt›rmam›zda, YBÜ yataklar›n›n tam kapasite
kullan›ld›¤› görülmektedir.
Eren ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan bir araflt›rmada; YBÜ’nde takip edilen hastalarda enfeksiyonlar, postoperatif izlem için yat›fl ve uzam›fl
yat›fl süresi artm›fl maliyetle iliflkili olarak bulun15
mufltur .Yine Yalç›n’›n maliyet çal›flmas›nda da
hastane enfeksiyonlar›n›n hastane maliyetlerini
16
büyük ölçüde ,Çelik taraf›ndan yap›lan bir araflt›rmada ise hastane beslenme hizmetleri maliyetinin hastane maliyetlerini etkiledi¤i belirlenmifl17
tir .
Yo¤un bak›mda tedavi edilen bir hastan›n maliyeti veya bir günlük maliyeti konusunda kesin bir
rakam vermek zordur. Hastan›n hastal›¤›n›n fliddeti, çoklu organ yetersizli¤i olmas›, yafl› gibi faktörlere göre de¤iflmektedir.Bir çal›flmada; yo¤un
bak›mda ortalama kal›fl süresi 7.2 gün ve ortalama hasta bafl›na günlük maliyet 1017 Amerikan
18
dolar› bulunmufltur .Araflt›rmam›zda ise, YBÜ
ortalama yat›fl süresi 6,5 gün ve YBÜ hasta günü maliyeti ise ortalama 711.62 TL. bulunmufltur.
Hac›evliyagil ve arkadafllar› gö¤üs hastal›klar›
servisine yatan hastalar›n hastaneye yat›fl birim
maliyetlerini hesaplamaya çal›flm›fllar ve yat›fl
süresinin maliyetleri önemli derecede etkiledi¤ini
19
belirlemifllerdir . Yine Tan ve arkadafllar› taraf›ndan hastane hizmetlerine maliyetlerin tahsisi karfl›laflt›rmal› olarak incelenmifl ve en ekonomik
yöntemin k›sa hasta yat›fl süresi oldu¤u bulun1
mufltur .Yo¤un bak›mda bir hasta gününün normal servistekilerden ortalama üç-alt› kat daha
pahal›ya mal oldu¤u tespit edilmifltir. ABD’de tüm
yatan hasta maliyetlerinin %20’si YBÜ’nden kay15
naklanmaktad›r . YBÜ’lerine hastaneye girifl yapan hastalar›n %5’i kabul edilmesine karfl›n,
YBÜ’leri hastane bütçelerinin %20-25’ni olufltur20
maktad›r .Moerer ve arkadafllar› taraf›ndan ise ,
Almanya’da 51 YBÜ’nde bir maliyet çal›flmas›
yap›lm›fl ve YBÜ maliyetlerinin ne kadar önemli
21
oldu¤u ortaya konulmufltur .
Kaynakça
1. Tan S.S. et al. (2009) Comparing Methodologies for the Allocation of Overhead and Capital Costs to Hospital Services, ‹nternational Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR), Value in Health,Volume 12, Number 4, SS:530535.
2. Baflkent Üniversitesi, T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Refik Saydam H›fz›ss›hha Merkezi Baflkanl›¤›, (2004) Ulusal Hastal›k Yükü Ve
Maliyet-Etkililik Projesi, Maliyet Etkililik Final Raporu.
3. Çankaya ‹. (2006) Serbest Muhasebecilik-Mali Müflavirlik Staja Bafllama, l.Cilt, Ankara.
4. Yi¤it Ç. ve ark. (2003) Gata E¤itim Hastanesinde Yatan Hasta Maliyetinin Belirlenmesi, Gülhane T›p Dergisi 45 (3) SS: 233
-243.
5.Ocak S ve ark. (2004) Mu¤la Devlet Hastanesi Tomografi Ünitesi Maliyet-Hacim-Kâr Analizi, Hacettepe Sa¤l›k ‹daresi Dergisi
Cilt:7 Say›:1, SS: 3-38.
6.Thungjaroenkul P. And Kunaviktikul W. (2006) Possibilities For
Cost Containment ‹n ‹ntensive Care, Nursing and Health Sciences, 8, SS: 237-240
7. Sa¤l›k Bakanl›¤›, (2011) Yatakl› Sa¤l›k Tesislerinde Yo¤un Bak›m Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esaslar› Hakk›nda Tebli¤,
Resmi Gazete: 20 Temmuz 2011, Say›:28000.
8. Durukan S., Akar Ç., fiahin ‹. (2007) Seçilmifl Hastanelerde
Karfl›laflt›rmal› Poliklinik Gider Yeri Birim Maliyetleri, Hacettepe
Sa¤l›k ‹daresi Dergisi, Cilt:10, Say›:1, SS: 19-47
9. Esato¤lu A.E. ve Di¤erleri (2010) Ankara Üniversitesi T›p fakültesi Hastaneleri’nde Maliyet Analizi, Ankara Üniversitesi T›p
Fakültesi Mecmuas›, 63(1), SS:17-27.
10. Karasio¤lu F. ve Çam A.V. (2008) Sa¤l›k ‹flletmelerinde Maliyet Analizi: Karaman Devlet Hastanesinde Birim Muayene Maliyetlerinin Hesaplanmas›, Ni¤de Üniversitesi ‹‹BF Dergisi, Cilt:1,
Say›:1, SS:15-24.
11. K›sakürek M.M. (2010) Hastane ‹flletmelerinde Bölüm Maliyet Analizi: Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesinde
Bir Uygulama, Atatürk Üniversitesi ‹ktisadi ve ‹dari Bilimler Der-
Sonuç ve Öneriler
Hastane ve YBÜ direkt maliyetleri, indirekt ve ge-
72
17.Çelik F. (2006) Hastane Beslenme Hizmetlerinde Direkt Maliyeti Etkileyen Faktörler ve Yaklafl›k Maliyet Analizi, Dicle T›p
Dergisi, Cilt:33, Say›:2, SS:63-70.
18. Ero¤lu A. (2002) Yo¤un Bak›m Hastas›n›n Maliyeti ve Maliyete ‹nfeksiyonun Katk›s›, Yo¤un Bak›m Dergisi 2 (Ek:1),
SS:139-142.
19. Hac›evliyagil S. ve ark. (2006) Gö¤üs Hastal›klar› Servisine
Yatan Hastalar›n Hastane Yat›fl Maliyetlerinin Karfl›laflt›r›lmas›,
Toraks Dergisi 7(1), SS:11-16.
20.Gyldamark M.A. (1995) Review of Cost Studies of ‹ntensive
Care Units: Problems With The Cost Concept, Crit Care Med 23,
SS:964-972
21.Moerer O. Et al. (2007) A German National Prevalence Study
On The Cost of ‹ntensive Care: An Evaluation From 51 ‹ntensive Care Units, Clinical Care 2007, Vol 11 No 3, licensee BioMed
Central Ltd., SS: 1-10
22. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹statistik Birimi, Sat›nalma, Eczane, Malzeme Depolar›, Ayniyat Deposu, Personel Birimi, Gider Tahakkuk ve Döner Sermaye Saymanl›k Kay›tlar› (2010).
gisi, Cilt:24, Say›:3, SS:229-256.
12.Ayd›n N. ve Bako¤lu R. (2011) Patient Care Costs in the State Training and Research Hospitals in ‹stanbul in Years 20002007, Procedia Social and Behavioral Sciences 24 SS: 10701089.
13.‹nal M.T ve ark. (2010) ‹ntensive Care Cost Analysis of Patients with Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Diseases from Two University Hospitals, Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi 27(4) SS:391-394.
14. Yi¤it V. ve A¤›rbafl ‹. (2004) Hastane ‹flletmelerinde Kapasite Kullan›m Oran›n›n Maliyetlere Etkisi: Sa¤l›k Bakanl›¤› Tokat
Do¤um ve Çocuk Bak›mevi Hastanesinde Bir Uygulama, Hacettepe Sa¤l›k ‹daresi Dergisi, Cilt:7, Say›:2, SS: 141-162.
15.Eren O.Ö. ve ark. (2009) Yo¤un Bak›m Ünitesinde Hasta Maliyetini Etkileyen Faktörler, Selçuk T›p Dergisi, 25 (4) SS: 195202.
16. Yalç›n A.N. (2008) Hastane Enfeksiyonlar› Maliyet Analizi,
‹.Ü.Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri,
Hastane Enfeksiyonlar›: Koruma ve Kontrol, Sempozyum Dizisi
No:60, SS: 15-22.
73
Klinik Çal›flma
P‹LON‹DAL S‹NÜS CERRAH‹S‹NDE AÇIK BIRAKMA, KARYDAKIS
FLEP VE L‹MBERG FLEP YÖNTEMLER‹N‹N KARfiILAfiTIRILMASI
Aziz OCAKO⁄LU1, Ethem ÜNAL2
memekle birlikte (p>0.05), grup 1’ de yaran›n kapanmas› için geçen süre di¤er gruplara oranla
belirgin olarak uzun bulundu (p<0.05). Yara yeri
ak›nt›s›, infeksiyonu ve absesi grup 3’ te di¤er
gruplara oranla belirgin olarak fazla bulundu. Yara detaflman› da kapatma için sütür kullan›lan
gruplarda (grup 2 ve 3) görüldü. Nüks en s›k grup
2 de saptand› (% 11).
Tart›flma: Aç›k b›rakma, Karydakis flep ve Limberg flep yöntemlerinin herbirinin kendine özgü
avantaj ve dezavantajlar› mevcuttur. Nüks aç›s›ndan en güvenilir teknikler ise aç›k b›rakma ve
Limberg flep teknikleridir.
Anahtar Sözcükler: Pilonidal sinüs, sekonder
iyileflme, Karydakis flep, Limberg flep, nüks
ÖZET
Girifl: Bu çal›flman›n amac› pilonidal sinüs ameliyatlar›nda kullanmakta oldu¤umuz aç›k b›rakma, Karydakis ve Limberg flep yöntemlerinden
elde etti¤imiz sonuçlar› incelemek ve güncel literatür eflli¤inde tart›flmakt›r.
Hastalar ve metod: Ocak 2008-Aral›k 2009 aras› dönemde pilonidal sinüs nedeniyle ameliyat
etti¤imiz hastalar de¤erlendirmeye al›nd›. Hastalar›n dosyalar› taranarak demografik özellikleri,
uygulanan ameliyat tekni¤i, hastanede kal›fl süreleri, postoperatif komplikasyonlar› ve nüks
oranlar› belirlendi. ‹statistiksel de¤erlendirme
ANOVA (post hoc Tukey-HSD) yöntemi ile yap›ld›; p<0.05 anlaml› olarak kabul edildi.
Bulgular: 84 hastan›n 79 u erkek (% 94) 5 i kad›n (% 6) idi. Yafl ortalamas› 24.6 (15-44) olarak
hesapland›. Hastalar; sinüs eksizyonundan sonra yaras› aç›k b›rak›lan hastalar (Grup 1, N=22,
% 26.1), sinüs eksizyonu sonras› Karydakis lateral flep ameliyat› yap›lanlar (Grup 2, N=27, %
32.1) ve sinüs eksizyonu ard›ndan romboid Limberg flep çevrilenler (Grup 3, N=35, % 41.6) olmak üzere üç grupta incelendi. Postoperatif takip
süresi ortalama 32 ay (18-44) idi. Hastanede yat›fl süreleri gruplar aras›nda bir farkl›l›k göster-
THE COMPARISON OF LAY-OPEN, KARYDAKIS FLAP AND LIMBERG FLAP TECHNIQUES
IN PILONIDAL SINUS SURGERY
ABSTRACT
Introduction: The purpose of this study was to
compare the results of laying open, Karydakis
flap and Limberg flap techniques used in our patients with pilonidal sinus disease and to discuss
our findings with current literature.
Patients and metod: Patients operated for pilo-
1. Hayrabolu Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i, Tekirda¤
2. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1.Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul
Yay›n gönderim ve kabul tarihi: .22.08.2011 - 22.09.2011
74
Pilonidal Sinüs Cerrahisinde Aç›k B›rakma, Karydakis Flep ve Limberg Flep Yöntemlerinin Karfl›laflt›r›lmas›
davi seçene¤i cerrahi olup primer olarak lezyonun sakral fasyaya kadar derinleflilerek genifl
olarak eksizyonunu amaçlar. Tan›mlanm›fl çok
say›da yöntem olmakla birlikte hangi tekni¤in en
iyisi oldu¤u konusunda tart›flma sürmekte, farkl›
2,3
nüks oranlar› verilmektedir . Cerrahi tedavide,
eksizyon sonras› yara aç›k b›rak›larak düzenli
pansumanlarla sekonder olarak kendili¤inden
kapanmas› beklenebilece¤i gibi, eksizyon alan›n›n genifl oldu¤u durumlarda cilt fasyaya sütürler
yardm›yla yak›nlaflt›r›larak (marsupializasyon)
yaran›n yine sekonder olarak daha h›zl› kapanmas› sa¤lanabilir. Bu flekilde özetlenebilecek
aç›k b›rakma teknikleri d›fl›nda, eksizyon sonras›
ölü boflluk kalmayacak flekilde fasyadan da geçilerek cildin karfl›l›kl› kapat›ld›¤› primer kapatma
yöntemleri de s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Cilt orta
hatta kapat›labildi¤i gibi, fasya üzerinden cilt flepleri haz›rlanarak laterale kayd›rma (Karydakis
ameliyat›) veya sinüsün romboid eksizyonu ve
defektin fasyokutan fleple kapat›lma yöntemi
4
(Limberg flep tekni¤i) de kullan›labilmektedir .
Bizim bu çal›flmadaki amac›m›z, kliniklerimizde
pilonidal sinüs ameliyatlar›nda kullanmakta oldu¤umuz aç›k b›rakma, Karydakis ve Limberg flep
yöntemlerinden elde etti¤imiz sonuçlar› ortaya
koymak ve güncel literatür eflli¤inde yap›lan di¤er çal›flmalar›n sonuçlar›n› da dikkate alarak
tart›flmakt›r.
nidal disease between January 2008 and December 2009 were evaluated. Medical records
were investigated for demographics, operative
technique applied, hospitalization period, complications and recurrences. Statistical analysis was
done using ANOVA (post hoc Tukey-HSD) test,
and p<0.05 was considered as statistically significant.
Results: There were 84 patients (79 men, 94 %
and 5 women, 6 %). Mean age was calculated as
24.6 (15-44). Patients were evaluated as layopen after sinus excision (Group 1, N=22, 26.1
%), Karydakis lateral flap (Group 2, N=27, 32.1
%) and romboid Limberg flap group (Group 3,
N=35, 41.6 %). Average postoperative follow-up
period was 32 months (18-44). Even there were
no difference among the groups regarding hospitalization period (p>0.05), healing process was
seen to be longer for group 1 in comparison to
the other groups (p<0.05). Wound discharge, infection and abscess were seen to be more often
in group 3. Wound detachment rate was higher
for the groups in whom suture closure was applied (groups 2 and 3). Recurrence rate was highest in group 2 (11 %).
Discussion: Laying open, Karydakis flap and
Limberg flap techniques all have their own advantage and disadvantages. The most reliable
methods regarding the recurrence rate were layopen and Limberg flap techniques.
Key words: Pilonidal sinus, secondary healing,
Karydakis flap, Limberg flap, nüks
Hastalar ve Metod
Ocak 2008-Aral›k 2009 aras› dönemde Haydarpafla Numune Hastanesi 1. Cerrahi Klini¤i ile
Hayrabolu Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Klini¤i’ nde pilonidal sinüs nedeniyle ameliyat edilen
ve postoperatif takip sürecinde düzenli kontrol
edilebilen ve telefonla irtibat kurulabilen hastalar
de¤erlendirmeye al›nd›. Hastalar›n dosyalar› retrospektif olarak taranarak, demografik özellikleri,
klinik semptomlar› ve süreleri, uygulanan ameliyat tekni¤i, hastanede kal›fl süreleri, postoperatif
komplikasyonlar› ve nüks oranlar› belirlendi.
Daha önce pilonidal sinüs nedeniyle ameliyat
edilmifl ve nüks geliflmifl hastalarla, komplike pilonidal sinüslü hastalar ve üçten fazla veya orta
hattan uzak sinüsü olan hastalar çal›flma d›fl›nda
Girifl
Pilonidal sinüs hastal›¤›, sakrokoksigeal bölgede
orta hat üzerinde cilde bir veya birkaç a¤›z ile
aç›lan, içerisinden k›l gelebilen, skuamöz epitelyum ile örtülü kese fleklinde bir oluflum olarak ortaya ç›kar ve s›kl›kla tekrarlayan infeksiyonlar ile
seyreder. Puberte ile 40 yafl aras›ndaki erkeklerde daha s›k görülür. Etiopatogenezinde sakrokoksigeal bölge irritasyon ve travmalar› ile hirsutizme yatk›nl›k sonucu k›l foliküllerinde oluflan dilatasyon ve infeksiyon neticesi oluflan sürekli inf1
lamasyon sorumlu tutulmaktad›r .
Pilonidal sinüste günümüzde kabul gören tek te-
75
te di¤er gruplara oranla belirgin olarak fazla bulundu. Yara detaflman› da kapatma için sütür kullan›lan gruplarda (grup 2 ve 3) görüldü. Nüks en
s›k grup 2 de saptand›; grup 1 ve 3 ün nüks oranlar› birbirine yak›n bulundu (Tablo 1).
tutuldu.
‹statistiksel de¤erlendirme ANOVA (post hoc Tukey-HSD) yöntemi ile yap›ld›; p<0.05 anlaml› olarak kabul edildi.
Bulgular
Pilonidal sinüs nedeniyle ameliyat edilen toplam
84 hastan›n 79 u erkek (%94) 5 i kad›n (%6) idi.
Yafl ortalamas› 24.6 (15-44) olarak hesapland›.
Sakrokoksigeal bölgede flifllik ve/veya ak›nt› ile
baflvuran hastalarda pilonidal sinüs a¤z›n›n görülmesi ile teflhis konulurken semptomlar›n ortalama uzunlu¤u 5 ay (1-48) olarak belirlendi. Daha önce pilonidal sinüs ameliyat› geçirmifl, orta
hattan uzak granulasyon dokusu palpe edilebilen
veya orta hatta üçten fazla ostiumu bulunan
hastalar çal›flmaya dahil edilmedi. Hastalar; sinüs eksizyonundan sonra yaras› aç›k b›rak›lan
hastalar (Grup 1, N=22, %26.1), sinüs eksizyonu
sonras› Karydakis lateral flep ameliyat› yap›lanlar (Grup 2, N=27, %32.1) ve sinüs eksizyonu ard›ndan romboid Limberg flep çevrilenler (Grup 3,
N=35, %41.6) olmak üzere üç gruba ayr›ld›. Kliniklerimizde eksizyon ve orta hatta primer kapama ameliyat› uygulanmad›. Grup 2 ve Grup 3 teki hastalar›n tümüne rutin olarak ince emici dren
yerlefltirildi ve postoperatif birinci günde çekildi.
Karydakis ve Limberg ameliyatlar› standart cerrahi prosedürlerinde gerçeklefltirilirken, eksizyon
sonras› yaras› aç›k b›rak›lan Grup 1’ deki hastalar›n 4’ üne (%18.1) marsupializasyon tekni¤i ile
aç›k b›rak›lan yaran›n küçültülmesi ifllemi uyguland›.
Gruplar›n hastanede yat›fl süreleri, postoperatif
komplikasyonlar› ve nüks oranlar› Tablo 1’ de verilmifltir. Postoperatif takip süresi ortalama 32 ay
(18-44) idi. Grup 2 ve 3’ te dikifller postoperatif
ortalama 12. gün (10-16) ve 14. gün (10-19) al›n›rken, grup 1’ de aç›k pansuman süreleri (yara
kapanma süreci) ortalama 5 hafta (3-12) idi.
Hastanede yat›fl süreleri gruplar aras›nda bir
farkl›l›k göstermemekle birlikte (p>0.05), grup 1’
de yaran›n kapanmas› için geçen süre di¤er
gruplara oranla belirgin olarak uzun bulundu
(p<0.05).
Yara yeri ak›nt›s›, infeksiyonu ve absesi grup 3’
Tart›flma
Pilonidal sinüs hastal›¤›n›n kabul gören tek tedavi seçene¤i cerrahi olup lezyonun sakral fasyaya
kadar derinleflilerek genifl olarak eksizyonu
amaçlanmaktad›r. Pilonidal sinüs hastal›¤› tedavisinde uygulanacak ameliyat›n, uygulamas› basit, hastanede kal›fl süresi k›sa, ameliyat sonras›
a¤r›s› az, nüks ve komplikasyon oran› ile maliyeti düflük olmal›d›r. Tan›mlanm›fl çok say›da yöntem olmakla birlikte hangi tekni¤in en iyisi oldu¤u
konusunda tart›flma sürmekte, farkl› nüks oranla2,3
r› verilmektedir . Cerrahi tedaviler aras›nda primer kapama, eksizyon ve aç›k b›rakma, eksizyon ve flep ile kapama yöntemleri say›labilir. Tüm
yöntemlerde hastal›¤›n nüks etme olas›l›¤› vard›r. Kullan›lan yöntemlere göre elde edilen sonuçlar aras›nda bir tak›m farkl›l›klar olsa da, halen yüksek oranda karfl›lafl›lan komplikasyonlar
hastanede kal›fl süresini uzatmakta ve hastay›
ikinci bir cerrahi giriflimle karfl› karfl›ya b›rakabilmektedir.
Eksizyon ve primer kapama basit olmas› nedeniyle s›kça baflvurulmufl yöntemlerden biridir ve
erken yara iyileflmesi sa¤lamas› bir avantajd›r.
Bununla birlikte, nüks oran›n›n di¤er tekniklere
göre oldukça yüksek bildirilmesi nedeniyle son
y›llarda uygulama s›kl›¤› belirgin olarak azalm›fl
görünmektedir. Bu teknikte bildirilen %20’lere varan nüks oranlar› intergluteal sulkus derinli¤inin
ortadan kald›r›lamamas›na, yara gerginli¤ine ve
ameliyat sahas›nda ölü boflluk b›rak›lmas›na
5,6
ba¤lanmaktad›r . Bu sebeple eksizyon ve primer kapama tekni¤i bizim kliniklerimizde uygulanmamaktad›r.
Literatürde nüks oranlar›n›n en az olarak verildi¤i ameliyat tekni¤i aç›k b›rakma yöntemidir. Aç›k
b›rakma yönteminde tedavi süreci pansumanlar
nedeni ile uzar, ancak nüks flans› daha düflük3
tür . Baz› çal›flmalarda bu yöntemin avantajlar›
aras›nda hastan›n hemen normal yaflam›na dön-
76
mesi, ifline en k›sa sürede dönmesi, hastanede yatmas›na gerek olmamas› da gösterilmekte7
dir . Ancak, hastalar›n her gün
pansuman yapmak zorunda olmalar›, aç›k yaran›n verdi¤i rahats›zl›k ve di¤er tekniklere göre daha s›k doktor kontrolü gerektirmesi nedeniyle aç›k b›rakma tekni¤inin h›zla normal yaflama dönmeyi sa¤lad›¤› ve her
hastaya kolayca uygulanabilece¤i görüflünde de¤iliz. Nitekim
Perruchoud ve ark.’ n›n yapt›klar› bir çal›flmada, aç›k b›rak›lan hastalar›n ortalama iyileflme süreleri 72 gün, bu sürede
yapt›klar› hastane viziti say›lar›
40, tam olarak ifle dönme süreleri ise ortalama 38 gün olarak
8
verilmifltir . Çal›flmam›zda, bu
grubun aç›k pansuman süreleri ortalama olarak
bir ay›n üzerinde bulundu. Nüks oran› % 4.5 ile
en düflük düzeyde idi; infeksiyon ve yara yeri
ak›nt›s› gibi komplikasyon oranlar› ise di¤er gruplarla benzerlik gösterdi.
Karydakis ve Limberg flepleri son dönemde intergluteal olu¤u ortadan kald›rmaya yönelik pilonidal sinüs ameliyatlar› aras›nda en s›k kullan›lan
yöntemlerdir. ‹yileflme sürecinin ve hastanede
kal›fl süresinin daha k›sa olmas›, günlük yaflama
daha h›zl› dönüfl olana¤› vermesi ile komplikasyon oranlar›n›n ve nüks yüzdesinin kabul edilebilir düzeylerde bulunmas› gibi sebeplerle flep teknikleri oldukça yayg›n kullan›lmaktad›r. Bunlar
içinde Karydakis gelifltirdi¤i yöntemin kolay bir
teknik oldu¤unu, dikifl hatt›n›n lateralde kald›¤›n›,
erken iyileflme ve ifle erken dönme avantajlar› oldu¤unu nüks oran›n›n da %1 gibi düflük oldu¤u9
nu bildirmifltir . Bununla birlikte, bu teknikte primer kapama yap›lmas›n›n getirdi¤i avantajlar yan›nda, nüks oranlar› son yap›lan çal›flmalarda
10
çok daha yüksek olarak bildirilmektedir . Limberg tekni¤inde de benzer avantajlar söz konusu
edilmekte, nüks oran› % 5’ e yak›n olarak bildiril11
mektedir . Bunun yan›nda, göreceli olarak az
say›da ve daha ufak keseli sinüslerde nispeten
genifl bir romboid eksizyonun ve ard›ndan yap›lan flep kayd›rma iflleminin gereklili¤i sorgulanabilir. Ancak bu tekni¤i rutin olarak kullanan klinikler mevcuttur.
Bizim çal›flmam›zda, flep uygulanan hasta gruplar›na özgü olan komplikasyon yara detaflman›
idi. Karydakis flep grubunda %7.4, Limberg flep
grubunda ise %5.7 oran›nda görüldü. Tüm gruplar karfl›laflt›r›ld›¤›nda yara yeri ak›nt›s› veya koleksiyonu en çok Limberg flep yap›lan grupta izlendi (%20). Enfeksiyon ve yara yeri absesi de
bu grupta belirgin olarak daha fazla idi (%8.5).
Bizce Limberg tekni¤inin di¤er tekniklere göre
daha büyük bir sahada insizyon içermesi ve genifl bir flep haz›rlamay› gerektirmesi, bu oranlar›
anlafl›labilir k›lmaktad›r. Bununla birlikte, Limberg tekni¤inin nüks oran› aç›k b›rakma tekni¤i
ile benzerlik göstermekteydi (%5.7 vs %4.5). Çal›flmam›zda nüksün en fazla izlendi¤i grup Karydakis flep uygulanan hastalard› (%11).
Sonuç olarak, pilonidal sinüs cerrahisinde aç›k
b›rakma, Karydakis flep ve Limberg flep yöntemlerini karfl›laflt›rd›¤›m›z çal›flmam›zda, her bir
yöntemin kendine özgü avantaj ve dezavantajla-
77
Surg Today 2009;39:580-6.
6. Khaira HS, Brown JH. Excision and primary suture of pilonidal sinus. Ann R Coll Surg Engl. 1995;77:242-4.
7. Gencosmanoglu R, Inceoglu R. Modified lay-open (incision,
curettage, partial lateral wall excision and marsupialization) versus total excision with primary closure in the treatment of chronic sacrococcygeal pilonidal sinus: a prospective, randomized
clinical trial with a complete two-year follow-up. Int J Colorectal
Dis. 2005;20:415-22.
8. Perruchoud C, Vuilleumier H, Givel JC. Pilonidal sinus: how to
choose between excision and open granulation versus excision
and primary closure? Study of a series of 141 patients operated
on from 1991 to 1995. Swiss Surg. 2002;8:255-8.
9. Karydakis GE. New approach to the problem of pilonidal sinus. Lancet 1973;22:1414-5.
10. Keshava A, Young CJ, Rickard MJ, Sinclair G. Karydakis flap
repair for sacrococcygeal pilonidal sinus disease: how important
is technique? ANZ J Surg. 2007;77:181-3.
11. Çetinkaya Z, Bülbüller N, Do¤ru O, Çifter Ç, Çetiner M, Akkufl MA. Pilonidal sinüsün cerrahi tedavisinde Limberg flep ile
Karydakis flep yöntemlerinin karfl›laflt›r›lmas›. Kolon Rektum
Hast Derg. 1999;9:26-9.
r› oldu¤u görülmektedir. Nüks aç›s›ndan en güvenilir teknikler ise aç›k b›rakma tekni¤i ve Limberg flep yöntemidir.
Kaynaklar
1. Humphries AE, Duncan JE. Evaluation and management of
pilonidal disease. Surg Clin North Am. 2010;90:113-24.
2. Doll D, Krueger CM, Schrank S, Dettmann H, Petersen S,
Duesel W. Timeline of recurrence after primary and secondary
pilonidal sinus surgery. Dis Colon Rectum 2007;50:1928-34.
3. Chintapatla S, Safarani N, Kumar S, Haboubi N. Sacrococcygeal pilonidal sinus: historical review, pathological insight and
surgical options. Tech Coloproctol. 2003;7:3-8.
4. Can MF, Sevinc MM, Hancerliogullari O, Yilmaz M, Yagci G.
Multicenter prospective randomized trial comparing modified
Limberg flap transposition and Karydakis flap reconstruction in
patients with sacrococcygeal pilonidal disease. Am J Surg.
2010;200:318-27.
5. Can MF, Sevinc MM, Yilmaz M. Comparison of Karydakis flap
reconstruction versus primary midline closure in sacrococcygeal pilonidal disease: results of 200 military service members.
78
Klinik Çal›flma
KIRIM KONGO KANAMALI ATEfi OLASI VAKALARININ
DEMOGRAF‹K ÖZELL‹KLER‹, KL‹N‹K VE LABORATUVAR
BULGULARININ DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
2
3
1
3
Zehra Esra ÖNAL1, Funda Yavano¤lu ATAY , Gürkan ATAY , Tamay GÜRBÜZ , Narin AKICI ,
4
5
Ça¤atay NUHO⁄LU , Ömer CERAN
Kanamal› Atefli etkeni olan Hyalomma cinsi kenenin ‹stanbul daki olgulardan sorumlu olmad›¤›n› gözledik. K›r›m Kongo Kanamal› Atefli epidemiyolojisi ve yay›l›m›n›; iklim, çevresel etmenler
ve kiflilerin al›flkanl›klar› gibi faktörler etkiledi¤inden, halk›n bilinçlendirilmesini içeren kene kontrol ve korunma stratejilerinin fark›nda olmal›y›z.
Anahtar kelimeler: Olas› K›r›m Kongo Kanamal› Atefli olgular›, klinik ve laboratuvar bulgular›,
2007-2009 salg›n›
Özet
Amaç: Biz, 2007-2009 y›llar› aras›nda K›r›m
Kongo Kanamal› Atefl Hastal›¤› riski tafl›yan, kene taraf›ndan ›s›r›larak klini¤imize getirilen çocuklar› semptomlar, demografik özellikler ve laboratuvar bulgular› aç›s›ndan de¤erlendirmeyi
amaçlad›k.
Materyal ve metod: Bu çal›flmaya, kene taraf›ndan ›s›r›lm›fl yafllar› 0-14 yafl aras› olan 32 erkek
ve 31 k›z çocu¤u al›nm›flt›r. K›z çocuklar için ortalama yafl aral›¤› 3,92 ± 2.75, erkek çocuklar
için ise 4,42 ± 2.77 yafl idi. Baflvuru semptomlar›, hematolojik bulgular ( hemogram, AST, ALT,
INR, PT ) ve hastal›¤›n sonucu de¤erlendirildi.
Bulgular: Klini¤imize yat›r›larak, takip ve tedavi
edilen çocuklarda 3-10 günlük inkübasyon dönemini takiben akut bafllang›çl› atefl en s›k görülen
semptomdu. Atefli bafl a¤r›s›, myalji, artralji, ifltahs›zl›k, güçsüzlük gibi nonspesifik semptomlar
takip etti. Laboratuvar bulgular›nda lökositoz, düflük hemoglobin ve hematokrit de¤erleri, yüksek
AST, uzam›fl PT ve trombositopeni görüldü. Tüm
çocuklarda tam iyileflme sa¤land›.
Sonuç: 2007-2009 salg›nlar›nda, K›r›m Kongo
EVALUATION OF DEMOGRAPHIC FEATURES, CLINICAL AND LABORATORY FINDINGS OF PROBABLE CASES WITH CRIMEAN- CONGO HEMORRHAGIC FEVER
Objective: We aimed to evaluate the symptoms,
demographic features and laboratory findings of
children who were bited by ticks and taken to our
clinic with risk assessment of Crimean- Congo
Hemorrhagic Fever (CCHF) between 2007- 2009
years.
Materials and methods: This study included 32
male and 31 female children aged between 0
and 14 years old who were bited by ticks. The
1. Haydarpafla Numune E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Baflasistan
2. Haydarpafla Numune E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Asistan
3. Haydarpafla Numune E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Klini¤i, Uzman
4. Haydarpafla Numune E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Klini¤i, fief Vekili
5. Medipol Üniversitesi, Çocuk Sa¤l›¤› Ve Hastal›klar› ABD., Prof. Dr.
79
K›r›m Kongo Kanamal› Atefl Olas› Vakalar›n›n Demografik Özellikleri, Klinik ve Laboratuvar Bulgular›n›n De¤erlendirilmesi
hemofagositoz, DIC, endotel disfonksiyonu, hepatosit disfonksiyonu, koagülasyon faktörleri
7,8,9,10,11
azalmas›, trombositopeni gözlenebilir
.
mean ages were 3.92 ± 2.75 years for girls and
4.42 ± 2,77 years for boys. Presenting
symptoms, haematological manifestations (hemogram, AST, ALT, INR, PT ) and outcome of the
disease were evaluated.
Results: Following an incubation period of 3-10
days, acute- onset fever was the most commonly
seen symptom among our hospitalized children.
Nonspesific symptoms such as headache, myalgia, arthalgia, nausea, weakness followed the fever. Laboratory findings revealed leucocytosis,
decreased hemoglobin and haematocrit levels,
elevated AST, prolonged prothrombin time and
thrombocytopenia. Full recovery was obtained in
all children without any fatal outcome.
Conclusion: We experienced that, the vector for
CCHF, the Hyalomma tick was not present in ‹stanbul between 2007-2009 outbreaks. Since climate, environmental factors and human behaviour influence CCHF epidemiology and spread,
whe should be aware of tick-control and prevention strategies including public education.
Key words: Probable cases of Crimean- Congo
Hemorrhagic Fever, clinical and laboratory findings, 2007-2009 outbreak.
Materyal ve Metod
Bu çal›flma Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar›
Klini¤i’ne ocak 2007- aral›k 2009 tarihleri aras›nda kene ›s›rmas› flikayeti ile baflvuran ve daha
sonras›nda Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan da tarif
edildi¤i flekilde flüpheli K›r›m-Kongo Kanamal›
Atefli Hastal›¤› ön tan›s›yla yatan çocuk hastalar›n retrospektif olarak semptomlar, demografik
özellikler, laboratuar ve sonuçlar›n› analiz etmek
amac›yla yap›lm›flt›r. Bu çal›flmada, 0-14 yafl
aras› 63 hasta çocuk (32 erkek, 31 k›z) de¤erlendirmeye al›nd›. De¤erlendirmeye al›nan 64 hastan›n Sa¤l›k Bakanl›¤› Refik Saydam H›fz›ss›hha
Merkez laboratuvara gönderilen tahlil sonuçlar›
da bu çal›flmada yer almaktad›r.
Bulgular
Çal›flmaya 32 Erkek (%50,8), 31 K›z (%49,2) çocuk hasta al›nm›flt›r. Hastalar›m›z›n yafl ortalamas› 4,17±2,75 minimum 0,58 maksimum 10,
k›zlar›n yafl ortalamas› 3,92±2,75, erkeklerin yafl
ortalamas› 4,42±2,77 bulunmufltur. Hasta anamnezinden kene ›s›rmalar›n›n 49 (%77,8) ‹stanbul’dan, 4 (%6,3) Bolu’dan, 10 (%15,9) u di¤er illerden ( ‹zmit, Adapazar›, Sivas, Trabzon, Tekirda ) gelmifltir. Hastalar›n kene ›s›rmas›ndan sonra acil servisimize baflvurduklar›nda karfl›lafl›lan
semptomlar›n büyük ço¤unlu¤unu atefl, üst solunum yolu enfeksiyonu ve halsizlik oluflturmaktayd›. Yat›r›larak takip edilen tüm hastalardan tam
kan say›m›, rutin biyokimya ve INR gönderildi.
Hastalar›n; 25’inde (%39,7) lökositoz, 17’sinde(%27) hemotokrit düflüklü¤ü, 16’s›nda (25,4)
hemoglobin düflüklü¤ü, 12’sinde (%19) AST yüksekli¤i, 10’unda (15,9) INR yüksekli¤i, 9’unda
(%14,3) ALT yüksekli¤i, 2’sinde (%3,2) trombositopeni tespit edildi. Sa¤l›k Bakanl›¤› Refik Saydam H›fz›ss›hha Merkez laboratuvar›na gönderilen 63 hastan›n kan örneklerinin KKKA serolojik
incelemesinde 62 hastan›n sonucu negatif, 1
hastan›n sonucu pozitif olarak de¤erlendirilmifl
Girifl
K›r›m-Kongo Kanamal› Atefli (KKKA) hastal›¤›
Bunyaviridae ailesinden Nairovirus türüne dahil
olan K›r›m Kongo Kanamal› Atefl Virüsü
(KKKAV)’nün (Crimean-Congo Haemorrhagic
Fever Virus, CCHFV ) neden oldu¤u, keneler taraf›ndan bulaflt›r›lan atefl ve kanamayla seyre1-5
den ölümcül bir enfeksiyon hastal›¤›d›r . Hastal›k insanlara kenelerin el ile ezilmesi veya kan
emmesi, yeni kesilmifl viremik hayvanlar›n vücut
s›v›lar› ve dokular› ile temas ve hasta insanlar›n
vücut s›v›lar› ile temas sonucu bulaflabilse de
epidemiyolojik olarak en önemli bulaflma yolu,
enfekte kenelerin kan emmesi olarak bilinmekte3,6
dir . KKKAV, vücuda girdikten sonra girifl bölgesinden bölgesel lenf nodlar›nda ve dokularda ço¤al›r. Virüs lenf ve monositler yoluyla baflta dalak, karaci¤er, lenf bezleri, akciger, adrenal bezler ve endotel olmak üzere vücuda yay›l›r. KKKA
hastal›¤›nda endotel hasar›na sekonder olarak
80
le sonuçland›. Myalji, ifltah kayb› (%81), bafl a¤r›s› (%67 ), bulant›/kusma (%50) en fazla gözlenen flikâyetlerdi. Bizim olgular›m›zda da benzer
flikâyetlerin s›ralanmas› hemen hemen ayn› idi.
Fatal seyreden olgularda, ekimoz, hematom,
epistaksis, hematemez ve melena gibi kanama
semptomlar› ölümcül seyretmeyen olgulara göre
anlaml› yüksekti. Hemorajik seyir en fazla gingival kanama, burun kanamas› ve G‹S kanamas›
fleklinde gözlenir. Bu çal›flmada hastalar›n %58
inde kanama saptand›¤› görüldü. Epistaksis
%26,1 ile en fazla görülen kanama semptomu
iken, petefli %20,3, ve gingival kanama %15,9
oran›nda gözlendi. Bizim olgular›m›zda, kanama
semptomu 2 olguda hematemez ve melena fleklinde seyretmiflti. Destek tedavisine iki olgu da
cevap vermiflti. Bu çal›flmada bildirilen ölüm oran› Türkiye için bildirilen %5,4 den yüksek olup,
13
%15,9 idi . Ancak bu çevre hastanelerden ciddi
ve komplike vakalar›n sevk edildi¤i üçüncü basamak hastane grubunda olmas›na ba¤land›. Bizim
olgular›m›z›n (seroloji 62 hastada negatif, 1 hastada pozitif) hiçbiri eksitus olmad›. Burt ve arkadafllar› KKKA hastalar›n›n serumlar›nda anti
KKKA Ig M ve Ig G varl›¤›n› en erken hastal›¤›n
14,15
4. gününde bulmufllard›
. Onun için yay›nlarda hastal›¤›n 5. gününde serolojik de¤erlendirme
önerilir. Bizim çal›flmam›zda serolojik de¤erlendirme 5. günden itibaren yap›ld›. Olgular›n
%1,6’s›nda (1 olgu) seroloji pozitif, %98,4’ünde
seroloji negatif olarak bulundu. Seroloji pozitif olgunun PCR ile yap›lan do¤rulama çal›flmas› ise
negatif olarak bulundu.
fakat PCR ile yap›lan do¤rulaman›n negatif oldu¤u bilgisi verilmifltir. KKKA ön tan›s›yla yatarak
takip edilen hastalar›n 60’›na (%95,24) destek tedavisi, 3’üne (%4,76) ise ribavirin tedavisi ve
destek tedavisi beraber uyguland›. Ribavirin tedavisi uygulanan hastalar›n hiçbirinde yan etki
görülmedi.
Tart›flma
K›r›m Kongo Kanamal› Atefli Hastal›¤› için tar›m
çal›flanlar› ve hayvanc›l›k ile u¤raflanlar, veteriner hekimler, hasta hayvan ile temas› olanlar
yüksek risk alt›ndad›r. Çocuk olgular›n, ço¤unun
öyküsünde gezme ya da yak›nlar›n› ziyaret etmek amac›yla tarlaya, k›rsal alana gitme öyküsü
mevcuttu. Türkiye‘de 2002–2007 y›llar›nda bildirilen olgular›n %69,4 ü Orta Anadolu illerindendi.
Rapor edilen olgular›n %68,9 unda kene ›s›r›¤›
mevcut idi. Olgular›n %84,1’i may›s, haziran,
temmuz, a¤ustos aylar›nda görüldü. Bizim çal›flmam›zda, vakalar›n hepsi kene ile ›s›r›lm›fl olmakla beraber daha çok ‹stanbul ili s›n›rlar›nda
kene ile ›s›r›lm›fl olgulard›. 19 May›s Üniversitesinden Tafldelen ve arkadafllar›n›n yapt›klar› ça12
l›flmada , 2002 y›l›ndan beri görülen KKKA hastal›¤›n›n bafllang›c›ndaki nonspesifik semptomlar›n›n baflka enfeksiyonlar› taklit edebildi¤i bildirilmifltir. Efektif antiviral tedaviye bafllamada, 3. derece bak›m ünitelerine sevkte, gecikmeler yafland›¤› (yaklafl›k 5 gün kadar) ve bunun önemli derecede ölüm oranlar›na yans›d›¤› belirtilmifltir.
Sonuçta, epidemik bölgelerde KKKA hakk›nda
t›bbi e¤itime önem verilmifl, böylelikle yaflam h›z›n›n önemli derecede yükseltilebilece¤i öngörülmüfltür. En fazla görülen semptom %87,5 ile
ateflti. Bunu %57,1 ile ÜSYE bulgular› ve %54 ile
halsizlik/myalji takip ediyordu. Ankara Numune
E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji Bölümünde 2003–2008 y›llar› aras›nda K›r›m
Kongo Kanamal› Ateflli (kanda PCR ve Ig M pozitif) 69 hastada yapt›klar› çal›flmada (13), ölümle sonuçlanan olgularda, ortalama PT ve PTT de¤erlerin daha uzun, ortalama ALT, AST, LDH ve
CPK düzeyleri daha yüksekti. Trombositopeni,
uzam›fl PTT (60 saniye üzerinde), melena varl›¤›
mortalite kriterleri olarak izlendi ve 15 vaka ölüm-
Sonuç
Sonuç olarak bu çal›flmayla, ‹stanbul ve çevre illerinde KKKAV tafl›yan kene türünün olmad›¤›
bilgisi desteklenmifl, kiflisel korunma önlemleri
ve artan kene popülâsyonunun azalt›lmas› ilkelerinin önemi bir kez daha ortaya konmufltur.
Kaynaklar
1. Hoogstraal H. The epidemiology of tick-borne Crimean-Congo hemorrhagic feverin, Europe, and Africa. J Med Entomol.
1979 May 22;15(4):307-417.
2. Ergonul O, Whitehouse C. Introduction. Ergonul O, Whitehouse C, eds. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever: A Global Pers-
81
vers. Guerrant RL, Walker DH, Weller PF, eds. Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens, and Practice. Philadelphia,
PA: Churchill Livingstone, 726-33.
11. Doganc› L, 2007 (in press). New insights on the bleeding disorders in CCHF. J Infect.
12. Tafldelen Fisgin N,Do¤anc› L,Tanyel E.Initial high rate of
misdiagnosis in Crimean Congo haemorrhagic fever patients in
an endemic region of Turkey. Epidemiol Infect.2010
Jan;138(1):139-44
13.Cevik MA,Erbay A,Bodur H. Clinical and laboratory features
of Crimean-Congo hemorrhagic fever:predictors of fatality. Int J
Infect Dis. 2008 Jul;12(4):374-9
14. Burt FJ, Leman PA, Abbott JC, Swanepoel R. Serodiagnosis
of Crimean-Congo haemorrhagic fever. Epidemiol Infect. 1994
Dec;113(3):551-62.
15. Burt FJ, Swanepoel R, Braack LE. Enzyme-linked immunosorbent assays for the detection of antibody to Crimean-Congo
haemorrhagic fever virus in the sera of livestock and wild vertebrates. Epidemiol Infect. 1993 Dec;111(3):547-57.
pective. Dordrecht: Springer, 2007: 3-11.
3. Ergonul O. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect
Dis. 2006Apr;6(4):203-14.
4. Harxhi A, Pilaca A, Delia Z, Pano K, Rezza G. Crimean-Congo hemorrhagic fever:a case of nosocomial transmission. Infection. 2005 Aug;33(4):295-6.
5. Ergonul O, Akgunduz S, Kocaman I, Vatansever Z, Korten V.
Changes in temperature and the Crimean Congo Hemorrhagic
Fever outbreak in Turkey. 15th European Congress of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases, April 2-5, 2005,Copenhagen. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (S2): 360.
6. Whitehouse CA. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever. Antiviral Res. 2004 Dec;64(3):145-60.
7. Peters CJ, Zaki SR, 2002. Role of the endothelium in viral hemorrhagic fevers. Crit Care Med 30: S268-73.
8. Geisbert TW, Jahrling PB. Exotic emerging viral diseases:
progress and challenges. Nat Med. 2004 Dec;10(12
Suppl):S110-21.
9. Bray M, 2007. Comparative Pathogenesis of Crimean Congo
Hemorrhagic Fever and Ebola Hemorrhagic Fever. Ergonul O,
Whitehouse CA, eds. Crimean Congo Hemorrhagic Fever: A
Global Perspective. Dordrecht (NL): Springer, 221-231.
10. Peters CJ, Zaki SR, 2006. Overview of viral hemorrhagic fe-
82
Klinik Çal›flma
TRANSREKTAL ULTRASONOGRAF‹ EfiL‹⁄‹NDE PROSTAT
B‹YOPS‹S‹ YAPILAN HASTALARIN ANAL‹Z‹
Selahattin ÇALIfiKAN1, Orhan KOCA1, Mehmet AKYÜZ1, M. ‹hsan KAHRAMAN1
ne gore daha ileri yafllarda görülür. PSA de¤erleri PK’ li hastalarda daha yüksektir.
Anahtar Kelimeler: Prostat kanseri, Benign
prostat hiperplazisi, Transrektal ultrasonografi
eflli¤inde prostat biyopsisi
Özet
Amaç: Çal›flmam›zda transrektal ultrasonografi
(TRUS) eflli¤inde prostat biyopsisi yap›lan hastalarda prostat kanseri (PK) insidans›n› belirlemeyi
ve prostat kanseri ile benign prostat hiperplazisi
(BPH) aras›ndaki yafl ve prostat spesifik antijen
(PSA) de¤erleri aras›ndaki farkl›l›¤› tespit etmeyi
amaçlad›k.
Gereç ve Yöntem: 2004 ve 2010 y›llar› aras›nda
TRUS eflli¤inde prostat biyopsisi yap›lan 2175
hasta çal›flmaya al›nd›. Total PSA, prostat hacmi
tespit edildi. Hastalar›n yafl› 41 ile 96 aras›ndayd›. Anormal rektal muayene bulgusu varl›¤› ve
yüksek PSA de¤erleri (>4 ng/ml) TRUS eflli¤inde
prostat biyopsi endikasyonlar›yd›.
Sonuç: PK 662 hastada tespit edildi. 1403 hastada BPH patolojisi vard›. Yüksek dereceli intraepitelyal neoplazi ve atipik küçük asiner proliferasyon s›ras›yla 13 ve 81 hastada tespit edildi.
Granülomatöz prostatit (GP) 7 hastada saptand›.
BPH’ li ve PK’ li hastalar›n ortalama yafl›
66.2±9.4 ve 70.3±8.7 idi. Total PSA de¤erlerin
BPH’ li hastalarda 9.5±7.2 ng/ml iken PK’ li hastalarda 90.2±31.1 ng/ml idi.
Tart›flma: PK tan›s› için TRUS eflli¤inde biyopsi
gereklidir. Fakat yaklafl›k olarak biyopsi yap›lan
hastalar›n üçte biri prostat kanseridir. PK BPH’
ANALYSIS OF THE PATIENTS WHO
UNDERWENT TRANSRECTAL ULTRASOUND
GUIDED PROSTATE BIOPSY
Abstract
Objective: In our study we aimed to determine
incidence of prostate cancer (PC) in patients
who underwent transrectal ultrasound (TRUS)
guided prostate biopsy and the differences between benign prostatic hyperplasia (BPH) and PC
in terms of age and PSA levels.
Materials and Methods: 2175 patients who underwent TRUS guided prostate biopsy between
2004 and 2010 years were studied. Total PSA,
prostate volume (PV) were determined. Patients’
ages were between 41 and 96 years. Abnormal
digital rectal examination and high PSA levels
(>4 ng/ml) were the indications of TRUS guided
prostate biopsy.
Results: PC was diagnosed in 662 patients
(%30.4).1403 patients (%64.5) had BPH pathology. High grade prostatic intraepithelial neopla-
1. ‹stanbul Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi II. Üroloji Klini¤i
83
Transrektal Ultrasonografi Eflli¤inde Prostat Biyopsisi Yap›lan Hastalar›n Analizi
eflli¤inde biyopsi yap›lan 2433 hasta retrospektif
olarak incelendi. Çal›flmaya yafllar› 41 ile 96 aras›nda de¤iflen ve TRUS eflli¤inde biyopsi yap›lan
2175 hasta al›nd›. Çal›flmadan ç›karma nedenlerimiz; daha önce biyopsi yap›lm›fl olmas› ve
PSA, prostat volümü (PV) gibi tan›sal de¤erlere
ulafl›lamam›fl olmas›d›r. Biyopsi endikasyonlar›;
PSA yüksekli¤i (>4 ng/ml) ve anormal rektal muayene bulgusu varl›¤›yd›. Çal›flmam›z retrospektif oldu¤u için normal PSA de¤eri 0-4 ng/ml olarak de¤erlendirildi.
Hastalara diz dirsek pozisyonunda lokal anestezi alt›nda 18-G biyopsi i¤ne ile 8 veya 12 kadran
örnekleme yap›lm›flt›r. 2004-2008 y›llar› aras›nda 8 kadran yap›lan biyopsi, 2008 y›l›ndan sonra
12 kadran olarak de¤ifltirilmifltir. 8 kadran biyopside klasik 6 kadran biyopsiye lateral bölgelerden
al›nan bir kadran biyopsi ile kadran say›s› 8’e ç›kar›lm›flt›r. 12 kadran biyopside lateral bölgelerden 3 adet al›narak her lobdan biyopsi say›s›
6’ya ç›kar›lm›flt›r. Hastalara ifllem öncesi profilaksi için klini¤imizde rutin olarak ciprofloksasin ve
ornidazol tedavisi verilmektedir.
sia (HGPIN) and atypical small acinar proliferation (ASAP) were diagnosed in 13 (%0.6) and 81
(%3.6) patients. Granulomatous prostatitis (GP)
was detected in 7 patients (%0.3). Mean ages of
BPH and PC patients were 66.2±9.4 and
70.3±8.7. Total PSA levels were 9.5±7.2 ng/ml in
BPH patients and 90.2±31.1 ng/ml in PC patients.
Conclusions: TRUS guided biopsy is necessary
for diagnosis of PC. But approximately one third
of the patients who were biopsied have PC. PC
is seen in more advanced ages than BPH. PSA
levels are higher in PC patients when compared
with BPH patients.
Key words: Prostate cancer, Benign Prostatic
Hyperplasia, Transrectal ultrasound guided prostate biopsy
Girifl
Prostat kanseri ileri yafllarda erkeklerde s›k görülen bir kanserdir. Prostat spesifik antijen’in (PSA)
kullan›m s›kl›¤›n›n ve toplum bilincinin artmas› lokalize prostat kanseri insidans›n›n artmas›na se1
bep olmufltur . Prostat kanseri (PK) tan›s›, transrektal ultrasonografi eflli¤inde al›nan biyopsilerin
histopatolojik olarak incelenmesiyle konur. Ülkemizde Kanser ‹zleme ve Denetleme Merkezi taraf›ndan ‹zmir’de yap›lan epidemiyolojik çal›flmada
prostat kanseri en s›k görülen beflinci kanserdir.
1993-1997 y›llar› aras›nda PK’ nin yafla-standardize insidans› 100.000’ de 8.9 iken, 1998-2002 y›lla1
r›nda 13.8’ e yükselmifltir .
Transrektal ultrasonografi (TRUS) 1968 y›l›nda
Wantanebe ve arkadafllar› taraf›ndan tan›mland›
(3). Klinik uygulamalar ve ultrasonografi teknolojisindeki geliflmelerle TRUS eflli¤inde biyopsi protokolü 1989 y›l›nda Hodge ve arkadafllar› taraf›ndan
gelifltirildi.
Çal›flmam›z›n amac› hastanemizde biyopsi endikasyonu konan hastalardaki PK insidans›n›, benign prostat hiperplazisi (BPH) ile PK’ nin ortalama
görülme yafllar›n› ve BPH ile PK hastalar›n›n PSA
de¤erleri aras›ndaki farkl›l›klar› tespit etmektir.
Bulgular
Hastalar›n yafl ortalamas› 67.7 +8.5 idi. Ortalama prostat volümü 63.1±36.1 cc idi. Ortalama total PSA de¤eri 15.8±30.8 ng/ml idi. 1403 hastada (%64.5) benign prostat hiperplazisi (BPH),
662 hastada (%30.4) prostat kanseri (PK) rapor
edildi.
PK tespit edilen hastalar›n birinde Küçük hücreli
prostat kanseri, ikisinde Duktal karsinom saptand›. Küçük hücreli prostat kanseri tan›s› konan
hasta, Cushing Sendromu nedeniyle tetkik edilirken osteolitik kemik metastazlar› saptanmas›
üzerine prostat biyopsisi yap›lm›fl bir hasta idi.
Histolojik farkl›l›klar tedavi seçiminde önemli oldu¤u için adenokarsinom d›fl›ndaki PK’leri prognoz aç›s›ndan da önem arz etmektedir.
81 hastada (%3.6) Atipik Küçük Asiner Proliferasyon (ASAP), 13 hastada (%0.6) yüksek dereceli intraepitelyal neoplazi (HGPIN), 9 hastada
(%0.4) düflük dereceli intraepitelyal neoplazi
(LGPIN) , 7 hastada (%0.3) granülomatöz prostatit tespit edildi. Hastalar›n patoloji sonucuna
Gereç ve Yöntemler
Çal›flmam›zda 2004-2010 y›llar› aras›nda TRUS
84
çal›flmada; Tuncel ve arkadafllar› 8 kadran biyopsi yap›lan 349 hastan›n
%19.5’ inde (68 hasta)
prostat kanseri tespit edil9
di¤ini bildirmifllerdir . Newell taraf›ndan 12 kadran
biyopsi yap›lan 182 hastan›n %58.2’sinde (113
hasta) adenokarsinom
saptanm›fltir. Literatürde
biyopside prostat kanseri
tespit etme oran› %33
10
oran›nda bildirilmifltir .
Biz çal›flmam›zda %30.4
oran›nda prostat kanseri
tespit ettik. Bu oran literatür ile paralellik göstermektedir.
Prostat kanserlerinin %99’undan fazlas› asiner,
mikroasiner ve konvansiyonel tiptedir. Fakat bu
ayr›m gerekli de¤ildir. Baz› varyant tipler aç›klanm›flt›r; duktal, musinöz, yüzük hücreli, adenoskuamöz, küçük hücreli ve sarkomatoid kanserler
gibi. Bu varyant tipler prognostik aç›dan önemli11
dir ve baz›lar› agresif seyir gösterirler . Prostat›n
duktal adenokarsinomu nadir görülen ve prostatik üretra ve periüretral prostatik kanallardan köken alan, prostatik adenokarsinomlar›n %0.212
0.8’ ini oluflturan bir kanserdir . Bizim çal›flmam›zda tüm prostat kanserlerinin %0.3’ ünü duktal
adenokarsinom oluflturmaktayd›. Küçük hücreli
prostat kanseri prostat kanserlerinin %1-2’ sini
13
kapsamaktad›r . Saf küçük hücreli prostat kanseri oldukça nadir olup, genellikle prostat adenokarsinomu ile birliktelik gösterir. Agresif do¤as›ndan dolay› erken metastaz potansiyeli vard›r ve
kötü prognozludur. PSA yüksekli¤i yapmad›¤›
için erken tan› zordur. Paraneoplastik sendrom14
lara neden olabilir . Çal›flmam›zda tespit edilen
vakan›n dosyas› incelendi¤inde Cushing sendromu nedeniyle tetkik edilirken tan› konmufl olmas›
ve PSA de¤erinin 4 ng/ml’nin alt›nda olmas› literatürle uyumlu olarak de¤erlendirilmifltir.
Benign prostat hiperplazisi (BPH) ileri yafllarda
erkeklerde s›k görülen bir klinik tablo olup, k›rkl›
yafllardan sonra bafllamaktad›r. Hastalarda irrita-
göre da¤›l›m› Tablo-1’de görülmektedir.
Tart›flma
Parmakla rektal inceleme (PR‹) prostat hastal›klar›nda ilk yap›lmas› gereken muayenelerden biridir. PR‹ ile beraber PSA ölçümü prostat kanseri
tan›s›nda yol göstericidir. PSA yüksekli¤i olan veya anormal PR‹ bulgusu olan hastalara TRUS
4
eflli¤inde biyopsi önerilir .
Son 20 y›lda prostat kanseri tan›s› ve evrelemesindeki de¤iflim; lokal ileri evre ve metastatik vakalardan taramalar s›ras›nda rastlant›sal tan› konan vakalara dönüflmüfltür. Bu de¤iflimin nedeni
PSA ölçümü ve TRUS eflli¤inde biyopsinin kulla5
n›m›n›n artmas›ndan kaynaklanmaktad›r . TRUS
eflli¤inde prostat biyopsisi literatürde ilk olarak
6
1987 y›l›nda yay›nlanm›flt›r .
TRUS’ da lezyonlar hipoekoik, hiperekoik ve izoekoik olarak de¤erlendirilir. Tüm kanserlerin
%39’ u izoekoik, %1’ i hiperekoik olarak gözlenir.
Vakalar›n %17 ile %57’sinde hipoekoik nodülde
malignite özelli¤i vard›r. Sonuç olarak hipoekoik
nodüller biopsiye ihtiyaç duymas›na ra¤men kan3
ser için patognomonik de¤ildir .
Leita ve arkadafllar› taraf›ndan biyopsi yap›lan
1177 hasta üzerinde yap›lan çal›flmada %44.5
(524 hasta) oran›nda adenokarsinom saptan7
m›fl . Gore ve arkadafllar›n›n 10 kadran biyopsi
yapt›¤› 396 hastan›n %40.4’ ünde (160 hasta)
8
adenokarsinom tespit edilmifl . Ülkemizden bir
85
GP s›n›flamas› tart›flmal›d›r. John Hopkins Hastanesi’ nden Epstein ve Hutchins, 32 y›ll›k vakalar›n gözden geçirilmesi sonucunda spesifik,
nonspesifik, transüretral prostatektomi (Tur-P)
16
sonras› ve allerjik olarak s›n›fland›rm›fllard›r .
Bir di¤er s›n›fland›rmaya göre GP idyopatik
(nonspesifik), infektif (spesifik), iyatrojenik (Tur-P
sonras›) ve di¤erleri (malakoplaki, ksantagranu17
lomatöz) fleklinde s›n›fland›r›lm›flt›r . Eozinofilik
Prostatit (EP) granulomatöz prostatit tablosuna
eozinofillerin masif infiltrasyonu ile karakterize ol18
dukça az görülen bir klinik tablodur . EP bir allerjik granülomatöz prostatit örne¤idir. Bu çok
fazla görülmeyen GP tipi genellikle sistemik allerjik hastal›klarla (Ast›m, Wegener Granülomatozü
16
gibi vaskülitler) iliflkilidir .
Çal›flmam›z›n eksik yanlar›na de¤inmek gerekirse; retrospektif olmas›, biyopsilerin farkl› patologlar taraf›ndan de¤erlendirilmesi, biyopsi karar›
veren doktorlar›n farkl› olmas› ve yafla özgü PSA’
n›n kullan›lmamas› say›labilir.
Sonuç olarak prostat hastal›klar›nda kanser aç›s›ndan flüphe varl›¤›nda biyopsi yap›lmas› gerekmektedir. Bu kimi zaman PSA yüksekli¤inde,
bazen de anormal PR‹ varl›¤›nda veya her ikisinin birlikteli¤inde söz konusudur. Çal›flmam›zda
%30.4 oran›nda PK tespit ettik. PK hastalar›n›n
yafl ortalamas› BPH hastalar›na göre daha yüksekti. Ortalama PSA de¤erleri de PK olan hastalarda daha yüksek bulundu.
tif ve obstruktif semptomlara yol açan BPH, klinik, radyolojik ve ürodinamik tetkiklerle tan› konan bir hastal›kt›r. PSA’ n›n yüksek seyretti¤i
hastalarda prostat kanserini ekarte etmek için biyopsi yap›lmas› gerekir. Leite ve arkadafllar›n›n
1177 biyopsi yap›lan hasta üzerindeki çal›flmalar›nda, hastalar›n %35.3’ ünde (415 hasta) BPH
7
saptanm›flt›r . Newell taraf›ndan yap›lan çal›flmada 182 hastan›n %17.2’ sinde (32 hasta) BPH
10
tespit edildi¤i bildirilmifltir . Biz çal›flmam›zda
%64.5 (1403 hasta) oran›nda BPH tespit ettik.
ASAP, kesin tan› için yeterli sitolojik ve arkitektürel özellikler tafl›mayan, ancak adenokarsinom
aç›s›ndan flüpheli küçük bez varl›¤›nda söz konusudur. Bu durumda atipik prostatik bezler adenokarsinom için flüphelidir ancak tan›sal de¤ildir.
Biyopsilerde %0.4 ile %23.4 aras›nda rapor edil15
mektedir . ASAP Leite ve arkadafllar›n›n çal›fl7
mas›nda %2.1 oran›nda rapor edilirken , Newell
ve arkadafllar› taraf›ndan %13.2 oran›nda bildiril10
mifltir . Çal›flmam›zda %3.7 oran›nda ASAP
saptad›k. Çal›flmalarda farkl›l›k göstermekle birlikte ortalama %5 oran›nda bildirilen ASAP’›n,
patolo¤un tecrübesiyle de bire bir iliflkili oldu¤unu düflünmekteyiz. Prostatik intraepitelyal neoplazi (PIN) arkitektürel olarak benign prostatik asinus ve kanallar ile bu yap›lar› çevreleyen atipik
hücreli içerir. Düflük dereceli (LGPIN) ve yüksek
dereceli(HGPIN) formlar› vard›r. Düflük dereceli
5
olanlar›n prognostik de¤eri yoktur . Newell’›n çal›flmas›nda %11, Leite’nin çal›flmas›nda %15.4
oran›nda HGPIN rapor edilmifl. Çal›flmam›zda
%0.9 oran›nda PIN tespit ettik. Bu oran HGPIN
ve LGPIN için s›ras›yla %0.5 ve %0.4 olarak rapor edildi. PIN’in, BPH veya prostat kanseri ile
beraber oldu¤unu düflünürsek patolo¤un dikkatinin bu oran› rahatl›kla de¤ifltirebilece¤ini düflünmekteyiz.
Granülomatöz prostatit (GP) prostat›n benign inflamatuar hastal›klar›n›n %0.8-1’ ini oluflturur. Klinik, histolojik, radyolojik olarak prostat kanserini
taklit eder. Histolojik olarak epiteloid histiyositler,
multinükleer dev hücreler, lenfositler ve nekrozun
efllik etti¤i veya etmedi¤i santralinde plazma hücreleri içeren prostatik lobuller ile karakterizedir.
GP tan›s› için epiteloid granülom varl›¤› flartt›r.
Kaynaklar
Reiter RE, deKernion JB: Carcinoma of the Prostate: In: Walsh
PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC,
Partin AW, Peters CA, (eds). Campell-Walsh Urology Eight Edition, Volume 4, 3005, 2002
http://www.uroonkoloji.org/files/prostat.pdf : 08.12.11 13:50
Ramey J.R, Halpern E.J, Gomela L.G: Prostate: In: Kavoussi
LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, Wein AJ, (eds). CampellWalsh Urology Ninth Edition, Volume 3, 2883, 2007
Al-Ghazo M.A, Ghalayani I.F, Matalka I.I: Ultrasound-guided
transrectal extended prostate biopsy: a prospective Study. Asian
J Androl, 7 : 165-169, 2005
Borley N, Feneley M.R: Prostate cancer: diagnosis and staging.
Asian Journal of Andrology, 11: 74-80, 2009
Applewhite J.C, Matlaga B.R, McCullough D.L, et al: Transrectal
Ultrasound and Biopsy in the Early Diagnosis of Prostate Cancer. Cancer Control, 8: 141-150, 2001
Leite K.R.M, Lopes L.H.C, Cury J, et al: Prostate Cancer Detection at Rebiopsy After an In›t›al Benign Diagnosis: Results Using
86
on. Marmara Medical Journal, 17: 42-46, 2004
Sözen S, Üner A, Alkibay T: Small Cell Carcinoma of The Prostate. Turkish Journal of Cancer, 30: 131-134, 2000
Trotz C: Prostate Cancer with a Normal PSA: Small Cell Carcinoma of the Prostate – A Rare Entity. The Journal of the American Board of Family Practice, 16: 343-344, 2003
Ayd›n H: Prostat Kanseri; In: Özen H, Türkeri L (edt). Üroonkoloji Kitab› Vol 1, 572-576, 2007
Uzoh C.C, Uff J.S, Okeket A.A: Granulomatous Prostatitis. British Journal of Urology International, 99: 510-512, 2006
Mohan H, Bal A, Punia R.P.S, et al: Granulomatous Prostatitisan infrequent diagnosis. International Journal of Urology, 12:
474-478, 2005
Ohkawa M, Yamaguchi K, Kobayashi M: Non-spesific eosinophilic granulomatous prostatitis responded favorably to an antimicrobial agent and a hydrocortisone. International Journal of
Urology, 8: 578-580, 2001
Sextant Extended Prostate Biopsy. Clinics, 63: 339-342, 2008
Shariat S.F, Roehrborn C.G: Using Biopsy to Detect Prostate
Cancer. Reviews in Urology, 10: 262-280, 2008
Tuncel A, A¤ras K, Aslan Y, et al: Transrektal Prostat ‹¤ne Biyopsisi Sonras›nda Prostat Kanseri Saptanmayan ve Saptanan
Hastalar›n Verilerinin Analizi: Retrospektif Bir Çal›flma. Türk Üroloji Dergisi, 30: 148-154, 2004
Newell K.J, Amrhein J.F, Desai R.J, et al: Prostate gland biopsies and prostatectomies: an Ontario community hospital experience. Journal of Canadian Urological Association , 5: 518-523,
2008
Montironi R, Naveratta R.V, Beltran A.L, et al: 2005 Update on
Pathology of Prostate Biopsies with Cancer. European Urology,
49: 441-447, 2006
Güllüo¤lu M.G, K›l›çaslan I, Y›lmazbayhan D, et al: Metastatic
Ductal Adenocarcinoma of The Prostate: Report of a Case With
Fine Needle Aspiration Biopsy Finding and Histologic Correlati-
87
Klinik Çal›flma
ZONGULDAK KARAELMAS ÜN‹VERS‹TES‹ TIP FAKÜLTES‹
Ö⁄RENC‹LER‹N‹N ÖTANAZ‹YE BAKIfiI*
1
1
2
3
Volkan HANCI , Serhan YURTLU , Ferruh AYO⁄LU , Okan YAVUZALP , Ifl›l Özkoçak TURAN
1
her kesiminde araflt›r›lmas› gereklidir.
Anahtar kelimeler: Ötanazi, T›p fakültesi ö¤rencileri
Özet
Girifl: Çal›flmam›zda, t›p fakültesi ö¤rencilerinin
ötanaziyle ilgili görüflleri de¤erlendirilmifltir.
Gereç ve Yöntem: Çal›flmam›z Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi 1., 2., 3., 4., 5.
ve 6. s›n›f ö¤rencilerine uygulanm›flt›r. Çal›flmam›za toplam 195 T›p Fakültesi ö¤rencisi al›nm›flt›r. Veriler bir anket formu ile toplanm›flt›r.
Bulgular: Anket sonuçlar›na göre ö¤rencilerin
%45.6’s› ötanazinin yasallaflmas› gerekti¤ini bildirmifllerdir. Ö¤rencilerin %39.5’i ötanaziye karfl›
olduklar›n› bildirmifller ve bunun nedenleri aras›nda ilk s›rada dini inançlar› (%39.2) belirtmifllerdir. ‹kincil neden olarak ise, istismar riski
(%34.2) belirtilmifltir. 139 ö¤renci (%71.3) ötanazi uygulayan hekime ceza verilmemesi gerekti¤ini düflünmektedir. Ö¤rencilerin %82.6’s› ötanazi
konusunun ülkemizde tart›fl›lmas›n› yararl› bulmaktad›r.
Tart›flma ve Sonuç: Ötanazinin ülkemizde hukuken yasak olmas›na ra¤men önemli ölçüde t›p
fakültesi ö¤rencisinin ötanazi taraftar› oldu¤u görülmektedir. Ötanazi hekimlerin ya da di¤er toplumun kesimlerinin kolayca taraftar ya da karfl›
olabilecekleri bir konu olmamal›d›r. Ülkemiz için
ötanaziye en uygun yaklafl›m›n belirlenmesi
amac›yla; ülkemiz koflullar›n›n ve bölgelere özgü
farkl›l›klar›n yaln›zca hekimlerde de¤il toplumun
ZONGULDAK KARAELMAS UNIVERSITY
MEDICAL STUDENTS’ OPINIONS ABOUT
EUTHANASIA
Summary
Aim: In this study opinions of medical students
about euthanasia were evaluated.
Materials and Methods: After approval from the
ethics committee, Karaelmas University Faculty
st
th
th
th
th
th
of Medicine 1 st, 2 , 3 , 4 , 5 and 6 class students were administered in our study. Total of
195 students were taken our study. Datas were
collected by a questionnaire.
Results: According to results of this questionnaire 45.6 % of medical students thought that euthanasia must be legalized. 39.5 % of students
were against the euthanasia and the was primary cause of this opposition religious beliefs
(39.2%). Secondary cause was determined as
risk of misusing (34.2%). 139 students (71.3%)
adduce not to punish the physician who performs
euthanasia. 161 (82.6%) think that it’s appropriate to discuss euthanasia in our country.
Conclusion: Although our country legally prohibited,significant medical students are seen as
1: Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD,
2: Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› AD,
3: Mardin Merkez Dara Sa¤l›k Oca¤›
* Bu çal›flman›n bir k›sm› 6-9 May›s 2008 tarihlerinde ‹zmir’de düzenlenen V. Ulusal T›p e¤itimi kongresinde poster olarak sunulmufltur.
88
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi Ö¤rencilerinin Ötanaziye Bak›fl›
belirtmifltir. Teknolojik geliflmelere paralel olarak
insan ömrü de uzamaktad›r. Yaflam kalitesi düflüncesinin bir yans›mas› olarak, konforlu ve a¤r›s›z bir ölüm de giderek daha önemli hale gel4,10,11
mektedir
.
Günümüzde ötanazi Hollanda Avusturalya, Belçikada ABD’nin Oregon eyaletinde yasal olarak
uygulanmaktad›r. ABD’de baz› eyaletlerde ise,
aktif ötanazi suç say›lmakta, pasif ötanazi ise
hastan›n tedaviyi reddetme hakk› kapsam›nda
4,5
ele al›nmaktad›r .
Ötanazi kavram› ve uygulamalar› hukuk aç›s›ndan oldu¤u kadar ahlaki dini ve toplumsal de¤erler aç›s›ndan da tart›flmal›d›r. Çal›flmam›z, gelece¤in hekimleri olan t›p fakültesi ö¤rencilerinin
ötanaziyle ilgili görüfllerinin ele al›nd›¤› bir anket
çal›flmas›d›r.
supporters of euthanasia. Physician’s or other
public sector could not be easily supporters or
opposition of euthanasia. Most appropriate approach for our country’s determination to euthanasia in order for our country and region-specific
differences in terms not only of physicians in
every segment of society is necessary to investigate.
Key words: Euthanasia, medical scholl students
Girifl
“Euthanasia” eski Yunan dilinde iyi, rahat anlam›na gelen “eu” ve ölüm anlam›na thanatos sözcüklerinin birlefliminden “rahat ve kolay ölüm” anlam›na gelmektedir. Günümüzde ötanazi iyileflmeyece¤i ve duymakta oldu¤u dayan›lmaz ac›lar›n yaflam›n sonuna kadar sürece¤i t›bben kesin
olarak belirlenmifl hastalar›n yaflam›n›n kendi bilinçli, özgür iradesi ve iste¤i ile hekimler taraf›ndan ac› çektirilmeden sonland›r›lmas› olarak ta1,5
n›mlanabilmektedir .
Ötanazinin çeflitli formlar› tan›mlanmaktad›r. Pasif ötanazide hastan›n yaflam›n› sürdürmesini
sa¤layan tedavi deste¤inin durdurulmas› tan›mlanmaktad›r. Aktif ötanazide ise sa¤l›k personeli
taraf›ndan hastaya ölümcül dozda ileç verilmesi
tan›mlanmaktad›r. Ötanazi uygulamalar›n›n bilinci aç›k olan hastan›n özgür iradesi ile talebi sonucu yap›labilmesinin yan›s›ra (volunter ötanazi)
bilinci kapal› ya da r›zas› al›nmam›fl bir hastaya
hekimin karar› sonucu yap›labilmesi de (non-volunter ötanazi) söz konusudur. Doktor yard›ml›
özk›y›mda ise, özk›y›m hasta taraf›ndan gerçeklefltirilmekte, ancak doktor ya da sa¤l›k personeli hastaya özk›y›m için gerekli bilgileri verip, ge1-9
rekli materyalleri temin etmektedir .
Ötanazi geçmiflten günümüze kadar her ça¤da
tart›fl›lm›flt›r. Antik yunanda doktorlar›n, a¤r›l› ve
ümitsiz hasta kiflilere ölüm ya da özk›y›m için
yard›m etti¤i bilinmektedir. Bununla birlikte ‹slam
ve Hristiyan dinine mensup filizoflar›n, inançlar›
do¤rultusunda ötanaziye karfl› durduklar› bilinmektedir. 18. yüzy›lda Prusyada ötanazi yasal
olarak uygulanm›flt›r. Alman doktor Carl Marx
“T›bbi Ötanazi” isimli bir kitap yazm›fl ve ötanazinin ayr› bir bilim olarak incelenmesi gerekti¤ini
Materyal ve Metod
Etik kurul onay› ve ankete onam› ile, araflt›rmam›z 2008 y›l› Mart ve Nisan aylar›nda yürütülmüfl
ve tamamlanm›flt›r. Araflt›rmam›z›n evrenini Zonguldak iliKaraelmas Üniversitesi T›p Fakültesi 1.,
2., 3., 4., 5. ve 6. s›n›f ö¤rencileri oluflturmufltur.
Rastgele örnekleme yöntemi ile 30’u 1. s›n›f, 48’i
2. s›n›f, 35’i 3. s›n›f, 33’ü 4. s›n›f, 32’si 5. s›n›f,
17’si de 6. s›n›f olmak üzere 113’ü bayan, 82’si
bay olan toplam 195 T›p Fakültesi ö¤rencisi
araflt›rma kapsam›na al›nm›flt›r. Araflt›rma verileri konu ile ilgili kaynaklardan yararlan›larak haz›rlanm›fl, anket formu ile bizzat araflt›r›c› taraf›ndan ö¤rencilerle birebir görüflülerek toplanm›fl4,5
t›r . Sonuçlar; T›p Fakültesi ö¤rencilerinin cinsiyetine, s›n›f›na, ötanazi karar›n›n kim taraf›ndan
verilece¤ine, ötanazinin yasallaflmas›na, ötanaziye karfl› olanlar›n karfl› olma sebeplerine ve
ötanazinin tart›fl›lmas›na iliflkin görüfllerine yer
verecek flekilde ortaya konmufltur. Ö¤rencilere 3.
s›n›fta ötanazi ile ilgili 90 dakikal›k panel fleklinde
bir sunum sunulmaktad›r. Çal›flmam›zda ötanazi
konusunda panele kat›l›m durumuna göre ö¤rencilerin ötanazi hakk›ndaki düflünceleri de karfl›laflt›r›lm›flt›r.
‹statistik analiz: Çal›flmada toplanan veriler
SPSS 11.5 paket program› kullan›larak analiz
edildi. ‹statistik analizinde ki-kare testi kullan›ld›.
89
yararl› buldu¤u tespit edilmifltir.
Kat›l›mc›lar›n okuduklar› s›n›flar› ötanaziye karfl›
tutumlar›n› (p=0.052) ve ötanaziye karfl› olanlar›n karfl› olma nedenlerini (p=0.291) de¤ifltirmemektedir. Ötanazi paneline kat›lmayan ö¤rencilerin ötanaziye karfl› olma oranlar›n›n %44.7 panele kat›lanlarda ise %34.6 oldu¤u, konuya karars›z kalanlar›n oran›nda da panel kat›l›m› ile art›fl
görüldü¤ü, ancak her iki grup aras›nda ötanaziye
yaklafl›m aç›s›ndan istatistiksel fark olmad›¤› görülmektedir (p=0.319). Panele kat›lan ve kat›lmayan grup aras›nda, ötanaziye karfl› olanlar›n karfl› olma nedenleri aras›nda farkl›l›k bulunmamaktad›r (p=0.965). Kat›l›mc›lar› cinsiyetleri ile ötanazi hakk›ndaki düflüncelerinin de¤ifliklikleri incelendi¤inde, erkek ö¤rencilerin %35.4’ünün ötanaziye karfl› oldu¤u belirlenirken, bayan ö¤renciler aras›nda bu oran›n %44.2 oldu¤u görüldü.
Bununla birlikte, cinsiyetin ötanazi hakk›ndaki
düflünceyi anlaml› olarak de¤ifltirmedi¤i görüldü
(p=0.231). Ancak, ilginç olarak ötanaziye karfl›
olan ö¤rencilerin cevaplar› incelendi¤inde, erkek
ö¤rencilerin ötanaziye karfl› olma nedenleri aras›nda dini inançlar %62.1 ile ilk s›rada yer al›rken, bayan ö¤rencilerde istismar riski %44 ile ilk
s›rada yer almakta ve ötanaziye karfl› olma nedenleri cinsiyet ile anlaml› olarak de¤iflmektedir
(p=0.005).
p<0.05 de¤eri istatistiksel anlaml›l›k olarak kabul
edildi.
Bulgular
Anket uygulanan 195 ö¤rencinin 113 (%57.9)?ü
bayan, 82 (%42.1)?si erkek ö¤rencilerden oluflmaktayd›. Ö¤rencilerin 30(%15,4)?u 1. s›n›f, 48
(%24.6)’i 2. s›n›f, 35 (%17.9)’i 3. s›n›f, 33
(%16.9)?ü 4. s›n›f, 32 (%16.4)’si 5. s›n›f ve 17
(%8.7)?si 6. s›n›fta e¤itim görmekteydi. Ö¤rencilerin 114 (%58.5)’i ötanazi paneline kat›lmam›fl,
81 (%41.5)’i ise ötanazi paneline kat›lm›flt›r.
Çal›flmaya kat›lan ö¤rencilerin 89 (%45.6)’u ötanazinin yasallaflmas›n› uygun gördüklerini, 79
(%40.5)’u ise ötanazinin yasallaflmas›n› uygun
görmediklerini belirtmifltir. Çal›flmaya kat›lanlar›n
23 (%11.8)’ü ötanazinin yasallaflmas› hakk›nda
fikri olmad›¤›n›, 4 (%2.1)’ü ise, konuyla ilgili karars›z olduklar›n› belirtmifllerdir. Ötanaziye karfl›
olan kat›l›mc›lar›n, ötanaziye karfl› olma sebeplerini incelendi¤inde, 31 (%39.2) kat›l›mc› dini
inançlar› nedeniyle ötanaziye karfl› oldu¤unu belirtmifltir. 27 (%34.2) kat›l›mc› istismar riski nedeniyle, 21 (%26.6) kat›l›mc› ise etik nedenlerle
ötanaziye karfl› oldu¤unu bildirmifltir. Ankete kat›lan ö¤rencilerin 139 (%71.3)’u ötanazinin cezaland›r›lmamas› gerekti¤ini belirtirken, 56 (%28.7)
kat›l›mc› ötanazinin cezaland›r›lmas› gerekti¤ini
belirtmifllerdir. Ötanazinin cezaland›r›lmas› gereken bir uygulama oldu¤unu savunan ö¤rencilerin
27 (%48.2)’si intihara yard›m suçunun cezas›n›n
uygulanmas› gerekti¤ini, 18 (%32.1)’i hafif bir ceza uygulanmas›n›n gerekti¤ini, 11 (%19.6)’s› ise
adam öldürme suçunun cezas›n›n uygulanmas›
gerekti¤ini bildirmifllerdir. Ankete kat›lan ö¤rencilere “ölümcül, ac› verici hastal›¤› olan, bilinci kaybolmufl yetiflkin bir kiflide ötanazi karar›n›n kim
veya kimler taraf›ndan verilece¤i” soruldu¤unda,
kat›l›mc›lar›n 103 (%52.8)’i bu karar›n kiflinin
kendi iradesi d›fl›nda verilemeyece¤ini, 66
(%33.8)’i ailesi ve hekimi taraf›ndan verilebilece¤ini, 19 (%9.7) kat›l›mc› aile, 7 (%3.6) kat›l›mc›
ise hekimi taraf›ndan verilebilece¤ini belirtmifltir.
Ötanazi konusunun ülkemizde tart›fl›lmas›n› yararl› bulan ö¤rencilerin oran›n›n %82.6 oldu¤u ve
ötanazi paneline kat›lanlar›n %87.3’ünün paneli
Tart›flma
Ötanazi tart›flmalar›n›n geçmifli çok eski olmakla
birlikte ortalama insan ömrünün uzamas› ile kronik hastal›klar›n önem kazanmas› terminal vakalarda yaflam deste¤i sa¤lay›c› teknolojilerin geliflmifl olmas› daha da önemlisi birey haklar›n›n giderek daha önem kazan›yor olmas› son on y›lda
ötanazi tart›flmalar›n›n sürekli gündemde olmas›
sonucunu do¤urmufltur. Halen Hollanda Avusturalya ve ABD’nin baz› eyaletinde yasal olan ötanazinin de¤iflik türleri konusunda hekimlerin ve
kamuoyunun çok de¤iflken bir yaklafl›m içerisin4,5
de oldu¤u dikkati çekmektedi .
T›p fakültesi ö¤rencilerinin ötanaziye yaklafl›mlar›, soru gelece¤in doktorlar›na yöneltilmifl oldu¤u
12
için, oldukça önemli bir etik sorudur . Ancak ülkemizde bu konuda yap›lm›fl çal›flmalar k›s›tl›d›r.
90
4
dece %24’ünün destekledi¤i ortaya konulmufltur.
Hristiyan inanc›na sahip oldu¤unu belirten ö¤rencilerin sadece %30’u ötanaziyi destekledikle16
rini belirtmifllerdir . Porto-Riko’da yap›lan benzer bir çal›flmada da, çal›flmam›za benzer flekilde, t›p fakültesi ö¤rencilerinin %40’›n›n ötanaziyi
17
destekledi¤i bildirilmifltir . Ötanazinin yasal oldu¤u Amerika birleflik devletlerinin Oregon eyaletinde ise t›p fakültesi ö¤rencileri aras›nda ötanaziyi destekleme oran› %66 olarak bildirilmifl18
tir .
Anket çal›flmam›zda ötanazi karar›n›n kiflinin
kendi iradesi ile verilebilece¤i görüflü a¤›rl›ktad›r.
Bu durum ülkemizde yap›lm›fl benzeri çal›flma4,6-9,18
larla uyumludur
.
Çal›flmam›zda ötanazi uygulamas›n›n yasallaflmas›na karfl› olma sebeplerinin bafl›nda dini
inançlar gelmektedir. Ülkemizde ve farkl› ülkelerde yap›lan çal›flmalarda da dini inaçlar›n ötanaziye karfl› olma nedenleri aras›nda ilk s›ralarda
12,14,16,19
geldi¤i belirtilmifltir
. Dini inan›fllara ba¤l›
olan kimseler özellikle kaderci görüfle sahip olduklar›ndan ve Tanr›n›n verdi¤i can› yine Tanr›n›n alaca¤›na inand›klar›ndan dini inançlar ötanaziye karfl› olan görüfller içersinde karfl›m›za
2,4
ç›kmaktad›r . Ötanazi tek tanr›c› dinlerde ve
büyük gelenek ahlaklar›nda (Budizm gibi) ahlaken tasvib edilemez. Tektannc› dinlerde ötanazi,
hayat› veren ve alan Tann’n›n iradesine karfl› ç›kmak oldu¤u için, intihar ve cinayetle eflde¤er tutulmufltur. ‹ntihar ya da masum bir insan›n hayat›na son verme, Tann’n›n hayat verme ve alma
hakk›n› inkar anlam›na getir. Roman Katolik Kilesesi, yay›nlad›¤› deklerasyonla, “ölüme sebeb
olan ifllemi yapmak, ölümü önleyebilecek olan ifllemi yapmamak” olarak tan›mlad›¤› ötanazi karfl›s›nda yeralmaktad›r. Budizm ise, ac›n›n insan
ruhunu olgunlaflt›rd›¤›ndan hareketle ötanaziye
4,20
karfl›d›r .
Geçmifl çal›flmalarla benzer flekilde ötanazinin
istismar riski de çal›flmam›zda ötanaziye karfl› olma nedenleri aras›nda üst s›ralarda yer alm›fl2,4,21,22
t›r
. ‹deal bir toplum için gerekli görülen ötanazi, bazen bir diktatörün elinde soyk›r›m arac›na dönüflebilmektedir. Ötanaziye karfl› olanlar›n,
nazi Almanyas›’nda görüldü¤ü gibi bu durumun
Boz ve ark. Pamukkale üniversitesi t›p fakültesi
ö¤rencilerinin ötanaziye yaklafl›mlar›n› de¤erlendirdikleri
çal›flmalar›nda
ö¤rencilerin
%45.79’unun ötanazinin yasallaflmas›n› uygun
görmedi¤i, %42.99’unun ise ötanazinin yasallafl4
mas› gerekti¤ini düflündü¤ü bildirilmifltir .Yine ülkemizde, ege üniversitesi t›p fakültesinde yap›lan bir di¤er çal›flmada t›p fakültesi ö¤rencilerinin
%59 4’u ötenaz›n›n uygulanabilmesini öngör13
mektedir . Çal›flmam›za kat›lan ö¤rencilerin sonuçlar› geçmifl çal›flmalarla uyumludur ve ö¤rencilerin %45.6’s› ötanazinin yasallaflmas›n› uygun
gördüklerini, %40.5’i ise ötanazinin yasallaflmas›n› uygun görmediklerini belirtmifltir.
De¤iflik ülkelerde t›p fakültesi ö¤rencilerinin ötanaziye karfl› tutumlar› incelendi¤i pek çok çal›flmada ise farkl› sonuçlar al›nm›flt›r. 65 polonyal›,
71 alman ve 97 isviçreli t›p fakültesi ö¤rencisi
üzerinde yap›lan bir çal›flmada Alman ö¤rencilerin %82’si, ‹sviçreli ö¤rencilerin %61’i, Polonyal›
ö¤rencilerin ise %48’i ötanaziyi kabul ettiklerini
bildirmifltir. Alman ö¤rencilerde ötanaziye karfl›
olma oran› %3, ‹sviçreli ö¤rencilerde %12, Polonyal› ö¤rencilerde ise %29 olarak bulunmufltur.
Çal›flmac›lar de¤iflik ülkelerin t›p fakültesi ö¤rencileri aras›nda belirlenen farkl› sonuçlar›n dini
inanç farkl›l›klar› ve farkl› kültürel yarg›lara ba¤l›
12
olabilece¤ini bildirmifllerdir .
Sudan’da yap›lan bir çal›flmada ise, t›p fakültesi
¤rencilerinin %76.6’s›n›n ötanaziye karfl› olduklar›, sadece %23.4’ünün ötanaziyi destekledikleri
belirlenmifltir. Ö¤rencilerin %95.4’ü ötanaziye
karfl› olma nedenlerini dini inan›fllar olarak belir14
lemifllerdir . Malezyada yap›lan benzer bir çal›flmada ise, t›p ö¤rencilerinin %52’si terminal dönemdeki bir hastada aktif tedavinin kesilebilece¤ini düflündü¤ünü bildirmifllerdi. Bununla birlikte
kat›l›mc›lar›n %71’i aktif ötanaziye, %67’si ise
ötanazinin yasallaflmas›na karfl› olduklar›n› bildirmifllerdir. Ayn› çal›flmada t›p fakültesi ö¤rencilerinin %61’i ötanazi yasal olsa bile ötanaziyi uy15
gulamayacaklar›n› belirtmifllerdir . Norveçte yap›lan bir çal›flmada ise, terminal dönemdeki hastalarda ötanazi uygulamas›n› hukuk fakültesi ö¤rencilerinin %61’inin, psikoloji bölümü ö¤rencilerinin %59’unun, t›p fakültesi ö¤rencilerinin ise sa-
91
rüldü.
Çal›flmam›zda ayr›ca ötanazi paneline kat›lman›n, ötanazi hakk›ndaki görüfl üzerine etkisi de
araflt›r›lm›flt›r. Ötanazi hakk›ndaki panale, ders,
seminer gibi bilimsel bilgi aktar›mlar›n›n, ötanazi
hakk›ndaki görüfl üzerine etkilerinin incelendi¤i
26,27
26
yay›nlar s›n›rl›d›r
. Özkara ve ark. yapt›klar›
çal›flmalar›nda, etik de¤erler ve ötanazi hakk›nda düzenlenen e¤itim sonras›nda ötanazi hakk›ndaki görüfllerinin anlaml› olarak de¤iflti¤ini bil27
dirmifllerdir. Sorta-Bilajac ve ark. da bioetik konusunda verilen e¤itim sonras›nda t›p fakültesi
ö¤rencilerinin ötanaziye bak›fl›n›n de¤iflti¤ini ve
ötanaziye olumlu bak›fl›n artt›¤›n› bildirmifller28
dir . Çal›flmam›zda da ötanazi paneline kat›lmayan ö¤rencilerin ötanaziye karfl› olma oranlar›n›n
%44.7 panele kat›lanlarda ise %34.6 oldu¤u, konuya karars›z kalanlar›n oran›nda da panel kat›l›m› ile art›fl görülmüfltür. Ancak her iki grup aras›nda ötanaziye yaklafl›m aç›s›ndan istatistiksel
fark olmad›¤› belirlenmifltir.
Ötanazi konusundaki tutumlar, toplumlar›n kültürel özelliklerine, eldeki t›bbi olanaklar›n ve yasal
durumun yeterlili¤ine, bireylerin dinsel inançlar›na ve sürekli de¤iflmekte olan etik de¤erlere göre önemli de¤ifliklikler göstermektedir. Ayn› araflt›rma grubundan farkl› zamanlarda elde edilen
verilerin bile farkl›l›k gösterebilmektedir. Kanserli
hastalar hekimler ve halktan seçilen örnek gruplar üzerinde yap›lan bir izlem araflt›rmas›nda
araflt›rmaya kat›lanlar›n üçte birinin ötanazi konusundaki tutumlar›n› zaman içerisinde de¤ifltirdikleri aktif ötanazi ve yard›ml› intihara bafllang›çta taraftar olan hekimlerin zaman içerisinde
28
karfl› olduklar› ortaya ç›km›flt›r .
Ötanazinin, ülkemizin sosyokültürel yap›s› göz
önüne al›narak her boyutu ile tart›fl›lmas› gerekmektedir. Ötanazi hekimlerin ya da di¤er toplumun kesimlerinin kolayca taraftar ya da karfl› olabilecekleri bir konu olmamal›d›r. Öncelikle bu konuda detayl› bilgi edinilmesi, kavramlar aras›ndaki kar›fl›kl›klar›n sonland›r›lmas› gerekmektedir.
T›p fakültesi ö¤rencilerimizin kat›l›m› ile düzenlenen panel sayesinde, ö¤rencilerimizin ötanazi
konusundaki t›bbi bilgileri artt›r›lmakta ve ötanazi gibi güncel ve tart›flmal› bir konuyu tüm boyut-
istismar edilerek baz› sakatlara, tedavisi mümkün olabilecek hastal›klara ötanazi uygulanmas›na kadar yay›labilece¤i ya da ötanazinin yasallaflmas› durumunda hastalara tan›nacak ölme
hakk›n›n ölme görevine de kolayca dönüflebile2,4,21,22
ce¤i kayg›s›n› tafl›d›klar› düflünülmüfltür
.
‹lginç olarak çal›flmam›zda erkek cinsiyetteki kat›l›mc›lar›n ço¤unlukla dini sebepler nedeniyle,
bayan cinsiyetteki kat›l›mc›lar›m›z›n ise ço¤unlukla istismar riski nedeniyle ötanaziye karfl› olmalar›d›r. Çal›flmam›zda cinsiyetlere göre ötanaziye karfl› olma nedenleri aras›nda anlaml› bir
farkl›l›k oldu¤u belirlenmifltir.
Çal›flmam›zda kiflinin kendi iradesi ve iste¤i do¤rultusunda ötanazi uygulayan hekime ceza verilmemesi görüflüne sahip olanlar ço¤unlukta olup
4,8,9,21
yap›lan di¤er çal›flmalarla da uyumludur
.
Çal›flmam›zda ötanazi uygulayan hekimin cezaland›r›lmas›n› isteyenler a¤›rl›kl› olarak intihara
yard›m suçunun cezas›n›n uygulanmas›n› belirtmifllerdir. Bu veri de geçmifl çal›flmalara benzer4
dir . Ülkemizde aktif ötanazi cinayet kapsam›nda
olup 5237 say›l› Türk Ceza Kanunun 81. ve 82.
maddesine göre ifllem görür. Hekim yard›ml› intihar ise 84. maddeye göre intihara ikna ve yard›m
23
suçu kapsam›na girmektedir .
Baz› çal›flmalarda t›p ö¤rencilerinin e¤itimleri boyunca ötanaziye bak›fl aç›lar›nda de¤ifliklik oldu24
¤unu bildirmektedir . Gruber ve arkadafllar› yapt›klar› bir çal›flmada t›p fakültesi ö¤rencilerinin
e¤itim süreleri artt›kça ötanaziye desteklerinin
24
azald›¤›n› belirtmifllerdir . Çal›flmam›zda ise
ötanazi konusundaki görüfllerinin ö¤rencilerin
e¤itim gördükleri dönemden etkilenmedi¤i görülmüfltür.
25
Jorgenson ve Neubecker 1525 yetiflkinin ötanaziye karfl› tutumlar›n› sorgulad›klar› çal›flmada; erkeklerin kad›nlara oranla ötanaziye daha
olumlu bakt›klar›n› saptam›fllard›r. Çal›flmam›zda da benzer flekilde kat›l›mc›lar› cinsiyetleri ile
ötanazi hakk›ndaki düflünceleri incelendi¤inde,
erkek ö¤rencilerin %35.4’ünün ötanaziye karfl›
oldu¤u belirlenirken, bayan ö¤renciler aras›nda
bu oran›n %44.2 oldu¤u görüldü. Bununla birlikte, cinsiyetin ötanazi hakk›ndaki düflünceyi istatistiksel aç›dan anlaml› olarak de¤ifltirmedi¤i gö-
92
14. Ahmed AM, Kheir MM. Attitudes towards euthanasia among
final-year Khartoum University medical students. East Mediterr
Health J 2006;12:391-7.
15. Adchalingam K, Kong WH, Zakiah MA, Zaini M, Wong YL,
Lang CC. Attitudes of medical students towards euthanasia in a
multicultural setting. Med J Malaysia 2005;60:46-9.
16. Schioldborg P. Students’ attitudes toward active euthanasia,
assisted suicide and proposed amendments to the penal code.
Tidsskr Nor Laegeforen 2000;120:2283-8.
17. Ramirez Rivera J, Rodríguez R, Otero Igaravidez Y. Attitudes toward euthanasia, assisted suicide and termination of lifesustaining treatment of Puerto Rican medical students, medical
residents, and faculty. Bol Asoc Med P R 2000;92:18-21.
18. Mangus RS, Dipiero A, Hawkins CE. Medical students’ attitudes toward physician-assisted suicide. JAMA 1999;282:20801.
19. Siaw LK, Tan SY. How Hawaii’s doctors feel about physician-assisted suicide and euthanasia: an overview. Hawaii Med J 1996;55:296-8.
20. Poyraz H. Etik Sorunlar Aç›s›ndan Euthanasia. Felsefe Dünyas› 1994;14:41-48
21. Erdemir Demirhan A. T›bbi Deontoloji ve Genel T›p Tarihi In
Erdemir Demirhan A. editor. T›bbi Deontoloji ve Genel T›p Tarihi. 1. Bask›. Günefl-Nobel T›p yay›nlar›, Bursa 1996.p.91-98
22. Mitchell CB. Of euphemisms and euthanasia: the language
games of the Nazi doctors and some implications for the modern
euthanasia movement Omega (Westport) 1999-2000; 40:25565.
23. Özmen R. Notlu-gerekçeli-karfl›laflt›rmal› 5237 say›l› türk ceza kanunu. Ozmen R (ed), 1. bask›, Seçkin Yay›nc›l›k, Ankara,
2004.p.48-210.
24. Gruber PC, Gomersall CD, Joynt GM, Lee A, Tang PY, Young AS, Yu NY, Yu OT. Changes in medical students’ attitudes
towards end-of-life decisions across different years of medical
training. J Gen Intern Med 2008;23:1608-14.
25. Jorgenson DE, Neubecker RC. Euthanasia: a national survey of attitudes toward voluntary termination of life. Omega
(Westport) 1980;11:281-91
26. Ozkara E, Civaner M, O¤lak S, Mayda AS. Euthanasia education for health professionals in Turkey: students change their
opinions. Nurs Ethics 2004;11:290-7.
27. Sorta-Bilajac I, Brkanac D, Brozoviç B, Bazdariç K, Brkljaciç
M, Pelciç G, Goluboviç V, Segota I. Influence of the “Rijeka model” of bioethics education on attitudes of medical students towards death and dying—a cross sectional study. Coll Antropol
2007;31:1151-7.
28. Wolfe J Fairlough DL Clarridge BR Daniels ER Emanuel EJ.
Stability of attitudes regarding physician-assisted suicide and
euthanasia among oncology patients physicians and the general public. J Clin Oncol 1999;17:1274.
lar› ile tart›flmalar› sa¤lanmaktad›r. Bu konudaki
tutum ve uygulamalar›n sürekli yenilenen araflt›rmalarla netlefltirilmesi gerekmektedir. Ülkemiz
için ötanaziye en uygun yaklafl›m›n belirlenmesi
amac›yla; ülkemiz koflullar›n›n ve bölgelere özgü
farkl›l›klar›n yaln›zca hekimlerde de¤il toplumun
her kesiminde araflt›r›lmas› gereklidir.
Kaynaklar
1. Soysal Z. Adli T›p. In Soysal Z. Çakal›r C editor. Adli T›p. 4.
Bask›. ‹stanbul, Cerrahpasa t›p fak yay›nevi; 1999.p.105-106.
2. Acar K, Ayaz M, Cengiz H. Ötanazi. PAÜTFÖ¤renci Bülteni
2000;1:64-8.
3. Özkara E. Ötanazide Temel Kavramlar ve Güncel Tart›flmalar.
In Özkara E. Ötanazide Temel Kavramlar ve Güncel Tart›flmalar.
1. Bask›. Ankara, Seçkin yay›nc›l›k 2001.p.8-55.
4. Boz B, Kurtulus A, Acar K. Pamukkale üniversitesi t›p fakültesi ö¤rencilerinin ötanazi hakk›ndaki görüflleri. 3. Ulusal t›bbi Etik
kongresi bildiri kitab›. 2003;1:958-63
5. Boz B, Acar K, Ergin A, Kurtulus A, Ergin N, Oguzhanoglu N.
Effect of locus of control on acceptability of euthanasia among
medical students and residents in Denizli, Turkey. J Palliat Care
2007;23:286-90.
6. Özkara E, Yemiflçigil A, Dalg›ç M. Hukuk Fakültesi Ö¤rencilerinin Ötanaziye Bak›fl›. Adli T›p Dergisi 2001;15:46-52.
7. Sözen fi, Ar›can N, ‹nce N, Fincanc› fi.K. Ötanazi: Bir Etik Sorun. I. Adli Bilimler Kongre Kitab› 1994;61-65
8. Ege B, Yemiflçigil A, Aktafl E.Ö. Ötanazi Konusuna Toplumun
Bak›fl ›(Bir Anket Çal›flmas›). 8. Ulusal Adli T›p Günleri Poster
Sunular› Kitab› 1995; 183-189
9. Gündüz T, Öner S, Ç›nar T, Din H. Hekimler Ötanaziyi Savunuyorlar m›? Adli T›p Bülteni 1996;1:82-88
10. Beauchamp T, Childress J. Principles of Biomedical Ethics.
In Beauchamp T, Childress J. Principles of Biomedical Ethics.
Fourth Edition. Oxford, Oxford University Press; 1994.p.189249.
11. Harris J. The Value of Life: An Introduction to Medical Ethics.
In Harris J. The Value of Life: An Introduction to Medical Ethics
Fourth
Edition.
London,
Routledge&Kegan
Paul
Press;1998.p.101-129
12. Mierzecki A, Rekawek K, Swiatkowski J, Hoelscher M, Yelva
L, WiÊniewska M, Boczar T, Chojnicki M, Montnémery P, Hannich HJ. Evaluation of attitude towards euthanasia expressed by
first year medical students from Szczecin, Greifswald and Lund
medical faculties. Ann Acad Med Stetin 2008;54:164-9.
13. Mand›rac›o¤lu A, Özsoy S. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi ve
Hemflirelik Yüksek Okulu son s›n›f ö¤rencilerinin ötanazi konusuna yaklafl›mlar›. Kriz dergisi 1995;3:270-3.
93
Derleme
ANESTEZ‹ VE REAN‹MAZYON UZMANININ YASAL
SORUMLULUKLARI: 5237 SAYILI TÜRK CEZA KANUNUNUN
GET‹RD‹⁄‹ YÜKÜMLÜLÜKLER
Volkan HANCI1, Kemalettin ACAR2, Ifl›l Özkoçak TURAN3
olarak belirtilmifltir. Hekimler t›bbi uygulamas› s›ras›nda “mesleki acemilik-yetersizlik”, “dikkatsizlik”, “tedbirsizlik”, “özen eksikli¤i” veya “talimatlara uymamak” gibi nedenlerle hastaya zarar verebilir.
Hekimler bu durumda yasal olarak “kusurlu” say›labilirler. Dolay›s›yla tüm hekimler, mesle¤i ile
ilgili
hukuksal,
yasal
ve
cezai sorumluluklar›; bu sorumluluklar d›fl›na ç›kmas›
halinde uygulanabilecek yapt›r›mlar›n neler oldu¤unu bilmelidir.
Yaz›m›zda 5237 numaral› Yeni Türk Ceza kanununu getirdi¤i yükümlülükler ›fl›¤›nda Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzman›n›n yasal sorumluluklar› özetlenecektir.
Anahtar Kelimeler: Anesteziyoloji, yasal sorumluluk
Özet:
Günümüzde hekimlerin sanatlar›n› uygularken,
sadece en güncel t›bbi bilgi becerileri takip etmeleri ve edinmeleri yeterli de¤ildir. T›p uygulamalar›n›n di¤er dayanaklar› olan t›p hukuku ve t›bbi
etik de, mesle¤imizin uygulanmas› s›ras›nda belirleyici olmaktad›r.
T›bbi uygulamalar›m›z s›ras›nda hukuksal sorunlarla karfl› karfl›ya kal›nmamas› için t›p biliminin
genel kabul görmüfl ilke ve kurallar›na, anestezi
ve reanimasyon alan›nda belirlenmifl olan standart uygulamalara uygun hareket edilmesinin yan›nda, hekimlik mesle¤inin etik de¤erlerine uyulmas› ve mesle¤imiz ile ilgili mevzuat›n bilinmesi
de önem tafl›maktad›r. Tüm toplumlarda, toplumu ve toplum düzenini korumak amac›yla “ceza”
ad› verilen yapt›r›m sistemleri uygulan›r. Ceza;
ifllendi¤i nesnel olarak kan›tlanm›fl bir suçun karfl›l›¤› olarak uygulan›r. Sadece suçu iflleyenlere
yöneliktir. Yarg›sal bir kararla hükmedilir. Yasal
düzenlemelerle belirlenebilir.
Türkiye’de suçlar ve bunlar›n cezalar›, 1 Haziran
2005 tarihinden itibaren, 5237 numaral› yeni
Türk Ceza Kanunu (TCK) ile düzenlenmektedir.
5237 numaral› TCK’n›n 4. maddesi ile “kanunlar›
bilmemenin mazeret say›lmayaca¤›” aç›k ve net
LEGAL RESPONSIBILITIES OF ANESTHESIA
AND REANIMATION SPECIALIST: LIABILITIESI UNDER THE TURKISH PENAL CODE NO.
5237
Summary
In our day, it is not enough for doctors to merely
follow and obtain the latest medical knowledge
and skills while they perform their art. Other ba-
1. Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Doç.Dr
2. Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Adli T›p Anabilim Dal›, Prof.Dr
3. Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Prof.Dr
Yay›n gönderim ve kabul tarihi: .05.10.2011 - 14.10.2011
94
Anestezi ve Reanimasyon Uzman›n›n Yasal Sorumluluklar›: 5237 Say›l› Türk Ceza Kanununun Getirdi¤i Yükümlülükler
zun 4. maddesi ile “kanunlar› bilmemenin mazeret say›lmayaca¤›” aç›k ve net olarak belirtilmifl2,3
tir . Dolay›s›yla tüm hekimler, mesle¤i ile ilgili
yasal tüm sorumluluklar›; bu sorumluluklar d›fl›na
ç›kmas› halinde uygulanabilecek yapt›r›mlar›n
neler oldu¤unu bilmelidir.
Tüm toplumlarda, toplumu ve toplum düzenini
korumak, suç iflleyen kiflilerin nesnel ve adil bir
bedel ödemesini sa¤lamak, bu kiflileri ›slah edebilmek amac›yla “ceza” ad› verilen yapt›r›m sistemleri uygulan›r. Ceza; ifllendi¤i nesnel olarak
kan›tlanm›fl bir suçun karfl›l›¤› olarak uygulan›r.
Sadece suçu iflleyenlere yöneliktir. Yarg›sal bir
kararla hükmedilir. Yasal düzenlemelerle belirle4
nebilir .
Türkiye’de suçlar ve cezalar, 1926 y›l›ndan 2005
y›l› Haziran ay›na kadar 765 numaral› TCK hükümlerine göre düzenlenmifltir. 1 Haziran 2005
tarihinden itibaren ise, 26.09.2004 tarih ve 5237
numara ile kabul edilmifl yeni TCK yürürlü¤e gir2-4
mifltir ve halen uygulanmaktad›r .
Hasta-hekim iliflkisinin yasal boyutu hastan›n hekime baflvurmas›, tan› ve sa¤alt›ma bafllanmas›
ile birlikte bafllar. Bu durumda yasal aç›dan, hasta ile hekim aras›nda görünmeyen bir vekalet
sözleflmesi oluflur. Bu sözleflme ile hekim hastaya “iyilefltirme” teminat› vermifl de¤ildir. Ancak
hekimden bu vekalet sözleflmesinde beklenen;
hastaya yap›lacak tan›, sa¤alt›m ve her türlü t›bbi uygulamada hastaya karfl› sorumlulu¤u uyar›nca, t›p biliminin en güncel kurallar›n› uygulamas›, en ileri düzey dikkati ve özeni göstermesi
ve gerekli tedbirleri en üst düzeyde yerine getirmesidir. Hekim vekalet sözleflmesindeki sorumlulu¤u uyar›nca tüm bu kural ve kaidelere uydu¤u sürece; tan›, sa¤alt›m ve her türlü giriflimde,
“izin verilen risk” yani belli “komplikasyon” oranlar› içerisinde mesle¤ini yerine getirmektedir. Burada dikkat edilmesi gereken önemli bir konu estetik amaçl› giriflimler ve protez uygulamalar› gibi baz› t›bbi süreçlerin “vekalet sözleflmesi” kapsam›nda de¤il “eser sözleflmesi” kapsam›nda
yer ald›¤› fleklindeki genel kabuldür. Yani bu tür
uygulamalarda hekimin sözleflmeye uygun bir
eser ortaya koymas›, bafltan vaat etti¤i sonuca
eksiksiz ulaflmas› gerekmektedir, aksi takdirde
ses of medical practice, medical law and medical
ethics, are also determinants in the profession.
In addition to complying with the generally accepted principles and rules of medicine and the
standard implementations of anesthesia and reanimation, it is of primary importance for doctors
so as not to come face to face with legal issues
during medical practice to also follow the ethical
values of the profession and be informed about
the relevant laws. All societies is applied the
sanctions system, wich called “penalty”, because
of maintain order communities and society. Criminal business objective as is a proven crime
shall be implemented as money. Process is aimed at crime only. A judicial decision is dominating. Law and may be determined by law
Crime and punishment in Turkey is organized by
the new Turkish Penal Code (TPC) number
5237, since the 1st June 2005. 4th articles in penal code of 5237 was stated “an excuse for not
knowing the law is being considered”, open and
clearly.
Physicians may be harm the patient such as
“professional ineptitude-deficiency”, “careless”,
“imprudence,” or “lack of care” in their medical
practice. Physicians can be considered legally
“defective” in this case. Therefore, all physicians
should be aware of, about the legal profession,
legal and criminal responsibility and what sanctions this responsibility can be applied in case of
out order. This article summarizes the legal responsibilities of Anesthesia and Reanimation experts in light of the New Turkish Penal Code No.
5237.
Key Words: Anesthesiology, Jurisprudence
Günümüzde hekimlerin sanatlar›n› uygularken,
sadece en güncel t›bbi bilgi becerileri takip etmeleri ve edinmeleri yeterli de¤ildir. T›p uygulamalar›n›n di¤er dayanaklar› olan t›p hukuku ve t›bbi
etik de, mesle¤imizin uygulanmas› s›ras›nda son
derece belirleyici olmaktad›r ve asl›nda bu iki
önemli alan büyük ölçüde birbiri ile uyum içerisin1
de flekillenmektedir .
765 numaral› önceki Türk Ceza Kanunu’muzun
(TCK) 44. maddesi ve 5237 numaral› TCK’mu-
95
¤i”nin 7-15-18-19-20-22-24-25-26-27-28-29-3132-33-34-35. “Üremeye Yard›mc› Tedavi Merkezleri Yönetmeli¤i”nin ek 4.’ü, ve “Genetik Hastal›klar Tan› Merkezleri Yönetmeli¤i”nin ek 3.’ü
maddesine göre doldurulmas› zorunlu bir formdur. Ayd›nlat›lm›fl onam formu ile hekim hastay›
o anki sa¤l›k durumu ve konulan tan›/tan›lar,
önerilen tüm tedavi yöntemlerinin türü tedavi
yöntemlerinin baflar› flans› süresi ve içerdi¤i riskler, verilen ilaçlar›n kullan›m› ve olas› yan etkileri, hastaya önerilen tedavinin kabul edilmemesi
durumunda alternatif tedavi yollar› ve yarataca¤›
sonuçlar, hastaya uygulanacak giriflim ve operasyonla ilgili bilgiler konusunda yaz›l› olarak bilgilendirmeli ve yaz›l› onay›n› almal›d›r. Hastan›n
kendisinin yaz›l› onam veremeyece¤i acil durumlarda, bilinci kapal› olan hastalar›nda ve hastan›n
reflit olmamas› durumunda, hastan›n yasal temsilcisi, velisi ya da vasisinin yaz›l› onam› al›nma1,2,6,12,14
l›d›r
.
Buraya kadar bahsettiklerimizi de¤erlendirdi¤imizde yasal olarak çok önemli oldu¤unu vurgulad›¤›m›z bu noktalar›n bizlere asl›nda hiç de yabanc› olmad›¤›n› görece¤iz. Hepimizin hat›rlayaca¤› gibi Temel T›p Eti¤i ‹lkeleri ad›n› verdi¤imiz
ve mesle¤imizi uygulad›¤›m›z her yerde sürekli
olarak yan›m›zda tafl›mam›z gereken dört önemli ilkenin: Yararl›l›k, Zarars›zl›k, Adalet, Özerkli¤e
Sayg› bafll›klar›nda yer ald›¤›n›, bunlar›n da giriflte son derece önemseyerek vurgulad›¤›m›z hukuksal sorumluluklar›m›z›n asl›nda etik sorumluluklar›m›zdan çok da ayr› tutulamayaca¤› gerçe¤ini bir kez daha gözler önüne serdi¤ini unutmamal›y›z.
Hukukta, kusur cezai sorumlulu¤u do¤urur. Ceza
hukuku kusursuz suç olamayaca¤›n›, ba¤›fllanabilir kusurun da söz konusu olmad›¤›n› hükmetmektedir. Anglo-Sakson hukuk sisteminin uyguland›¤› Amerika Birleflik Devletleri ve ‹ngiltere’de
t›bbi kusurlar medeni kanun, borçlar kanunu ve
tazminat hükümleri çerçevesinde hasta, hekim,
sa¤l›k kuruluflu aras›nda çözümlenir. Ülkemiz gibi Roma hukuk sistemini temel alan ülkelerde ise
t›bbi kusur uygulayan hekime karfl› devlet taraf›ndan kamu davas› aç›lmakta ve ceza kanunu ilkeleri uygulanarak devletin cezaland›rma yetkisi
özellikle tazminat hukuku aç›s›ndan sorumlu tu2,5,6
tulmas› kaç›n›lmazd›r .
Hekim t›bbi uygulamas› s›ras›nda “mesleki acemilik-yetersizlik”, “dikkatsizlik”, “tedbirsizlik” veya
“özen eksikli¤i” gibi nedenlerle insan, cihaz, teknoloji veya farmakolojik kaynakl› herhangi bir hata sonucunda hastaya zarar verir ve vekalet sözleflmesini tam olarak yerine getiremez ise yasal
5-11
olarak “kusurlu” say›l›r .
Ancak burada her fleyden önce sa¤lanmas› gereken ve bizim mesleki giriflimlerimizi yasal hale
getiren üç temel koflul vard›r ki bunlar; yetki, endikasyon ve r›zad›r.
Yetkiden kas›t kiflinin hekimlik yapmaya yetkili oldu¤u gibi, o ifllemi yapmaya da yasal olarak yetkili olmas› ve ayr›ca o giriflim konusunda ehil olmas›d›r. Örne¤in bir Anestezi uzman›n›n spinal
anestezi uygulamas›nda total spinal blok oluflmas›, “mesleki acemilik-yetersizlik” “dikkat eksikli¤i” ya da “özen eksikli¤i” olarak de¤erlendirilecek etmen yok ise komplikasyon olarak de¤erlendirilebilmektedir. Oysa bir genel cerrahi ya da
ortopedi uzman›n›n uygulad›¤› spinal anestezi
uygulamas› sonras›nda total spinal blok görülmesinde ise t›bbi uygulama dal›n›n s›n›rlar› afl›ld›¤› için taksir, bilinçli taksir hatta olas› kast kavram› gündeme gelebilmektedir.
‹kinci önemli ön koflul yap›lan ifllemin endikasyonunun bulunmas›d›r. Hastaya t›bben endikasyonu bulunmayan bir giriflimin kiflinin r›zas› dahilinde bile olsa uygulanm›fl olmas› önemli bir cezai sorun teflkil edecektir.
Önemli olan di¤er bir konu da uygulamalar s›ras›nda oluflabilecek “izin verilebilen risklerinkomplikasyonlar›n” neler oldu¤unun hastaya bildirilmesi ve her uygulama için ayr›-ayr› r›zas›n›n
yani “ayd›nlat›lm›fl onam›n›n” al›nmas›d›r. Ayd›nlat›lm›fl onam formlar› Anayasa’n›n 17., 5237 numaral› TCK’nun 26., 90., 91., 99., 101., 1219 numaral› “Tababet ve fiuabat› Sanatlar›n›n Tarz› ‹cras›na” (TfiST‹) Dair Kanunun 70., 2238 numaral› “Organ ve Doku Al›nmas›, Saklanmas› ve Nakli Hakk›nda Kanun”un 6. ve 7., “‹laç Araflt›rmalar› Hakk›nda Yönetmelik”in 8., “T›bbi Deontoloji
Nizamnamesi”nin 14., “Hekimlik Meslek Eti¤i Kurallar›”n›n 26. ve 27., “Hasta Haklar› Yönetmeli-
96
belirlenmifl olan bir soruflturma yaparak idari bir
ceza verilip verilmeyece¤ine karar verir ve bu karar ilgili kurullar taraf›ndan kesinlefltirilir. Bu
amaçla devlet memuru hekimler için 657 numaral› Devlet Memurlar› Kanunu’nun 7.Bölümünde
yer alan hükümler, üniversitelerde çal›flan hekimler için ise Yüksekö¤retim Kurumlar› Yönetici,
Ö¤retim Eleman› ve Memurlar› Disiplin Yönetmeli¤i hükümleri uygulan›r.
Cezai sorumluluk: Hekimlerin mesleklerini uygularken meydana getirdikleri zararlardan dolay›
devletin cezaland›rma yetki ve sorumlulu¤unun
kullan›lmas› ve bu amaçla Türk Ceza Kanunu
hükümlerinin uygulanmas› zorunlulu¤u ortaya ç›kabilir. TCK’da hekimlere yönelik özel maddeler
bulunmamakta olup, taksirle öldürme (Md 85),
taksirle yaralama (Md 89), kasten öldürmenin ihmali davran›flla ifllenmesi (Md 83) gibi genel hükümler uygulanmaktad›r.
Hukuki sorumluluk: Hekimlik mesle¤i uygulan›rken ortaya ç›kan zarardan dolay› cezai sorumluluk yan›nda ayn› zamanda hukuki sorumluluk da oluflmaktad›r. Ülkemizde hekimlik
mesle¤ini yerine getiren kiflilerin neden olaca¤›
zararlar›n tazmini için özel kanun maddeleri bulunmamaktad›r. Böyle bir durumda, hekimle hastas› aras›nda görünmeyen bir ifl-borç akdi oldu¤u
varsay›l›p, hukuk mahkemesi taraf›ndan “Borçlar
2,3,5,11
Kanununun” ilgili maddeleri uygulan›r
.
Hekimlerin yasal sorumluluklar› kapsam›nda, hekimleri ilgilendiren suçlar genel olarak üç ana
gruba ayr›labilmektedir.
Memurluk mesle¤inden kaynaklanan suçlar:
‹rtikâp, görevi savsama ve görevi kötüye kullanma gibi suçlar› içerir
TTB soruflturma ve yarg›lama yönetmeli¤i ve
mesleki sorumluluk kapsam›ndaki disiplin
suçlar›;
Hekimlik mesle¤inden kaynaklanan kiflilere
karfl› suçlar: Bu suçlar eski TCK’da taksirli ve
kas›tl› suçlar olarak ikiye ayr›lmaktayd›. Ancak
5237 numaral› yeni TCK’da hekimlik mesle¤inden kaynaklanan kiflilere karfl› suçlar, taksirli
suçlar, bilinçli taksir, olas› kas›t ve kas›tl› suçlar
olarak dört gruba ayr›lm›flt›r:
Taksir dikkat ve özen yükümlülü¤üne ayk›r›l›k
ve sorumlulu¤u yerine getirilmektedir. Ayr›ca ülkemizde ceza kanununa göre kusurlu bulunan
hekimler ceza davalar› ard›ndan hukuk davalar›
ve borçlar kanunu uyar›nca tazminat davalar› ile
2,3,14
de karfl› karfl›ya kalmaktad›r
.
Türkiye’de çal›flan hekimlerin hukuksal sorumluluklar›n› düzenleyen özel bir kanun ya da yönetmelik bulunmamaktad›r. “T›bbi Hizmetlerin Hatal› Uygulanmas›na Dair (T›bbi Malpraktis) Kanun
Tasar›s›” üzerinde çal›flmalar halen sürmektedir.
Hekimlerin hukuksal sorumluluklar› temel olarak
1928 y›l›nda kabul edilmifl 1219 numaral› “Tababet ve fiuabat› Sanatlar›n›n Tarz› ‹cras›na Dair
Kanun (TfiST‹)” ile düzenlenmektedir. Bu kanun
d›fl›nda 1593 say›l› “Umumi H›fz›-S›hha Kanunu
(UHK)”, 6023 say›l› “Türk Tabipler Birli¤i Kanunu
(TTB)”, ”T›bbi Deontoloji Tüzü¤ü”, “Sa¤l›k Hizmetleri Temel Kanunu”, “Adli T›p Kurumu Kanunu”, 5237 say›l› TCK, Borçlar kanunu ve Türk
Medeni Kanunu ile düzenlenmektedir. Ayr›ca ülkemizde mesleklerini yerine getiren devlet memuru statüsündeki hekimler 657 say›l› “Devlet
Memurlar› Kanunu (DMK)”, yüksek ö¤retim kurumlar›nda çal›flan hekimler 2547 say›l› “Yüksek
Ö¤retim Kanunu (YÖK)”, özel kurulufllarda çal›flan hekimler “Özel Hastaneler Yönetmeli¤i”,
“Ayakta Teflhis Ve Tedavi Yap›lan Özel Sa¤l›k kurulufllar› Hakk›nda Yönetmelik” ve askeri hekimler 1632 say›l› “Askeri Ceza Kanunu’na (ACK)”
2,4,5,6,11
karfl› da sorumludurlar
.
Tüm bu kanun ve yönetmelikler çerçevesinde
hekimlerin yasal sorumluluklar› dört ana bafll›k
alt›nda toplanabilir;
Mesleki sorumluluk: Hekimler mesleklerini uygularken Türk Tabipler Birli¤i’nin uyulmas›n› flart
kofltu¤u yasal düzenlemelere uymak zorundad›r.
Bu kurallar›n d›fl›na ç›kan hekim ilgili meslek
odas› taraf›ndan onur kuruluna sevk edilir.
‹dari sorumluluk: Hekim çal›flt›¤› kurum taraf›ndan ortaya konmufl bulunan yasal düzenlemeler
ile mesleki her türlü yaz›l› talimatnamelere uymak zorundad›r. E¤er hekimin bu sorumluluklar›n›n d›fl›na ç›kt›¤› tespit edilirse çal›flt›¤› kurum taraf›ndan atanacak bir soruflturmac› kusurunun
bulunup bulunmad›¤› hususlar›n› araflt›rmak
üzere usulü yine bir tak›m yasal düzenlemelerle
97
ramlar›nda afl›r› güven içinde tam bir ald›rmazl›k
ve umursamazl›¤›n söz konusu oldu¤u da öne
sürülen görüfllerdendir. Uzun süren bir e¤itimin
sonunda elde edilen beceri, bilgi ve etik de¤erler
gözetildi¤inde ve bir hekimin, eyleminin alt›nda
hastay› iyilefltirme olgusu yatt›¤› da göz önünde
tutuldu¤unda bilinçli taksir ile olas› kast›n gündeme gelmesi için ancak t›bbi eti¤in son derece
a¤›r çi¤nendi¤i, kasta çok yaklaflan ender eylemlerin söz konusu olabilece¤i belirtilmekte2,4,6,8,17,18
dir
.
Ceza yarg›lamas›nda her olay›n kendi koflullar›
içinde de¤erlendirilece¤i unutulmamal›d›r. Yasan›n beklentisi mükemmel bir t›bbi uygulama ve
beceri de¤il, olay›n geçti¤i yerdeki koflullara ve
standartlara uygun bir uygulamad›r. Burada beklenen ve arzulanan ortalama bir hekim davran›fl›
olmaktad›r. Olayla ilgili olarak neyin uygun, neyin
kusurlu oldu¤una tek bafl›na karar veremeyecek
olan yarg› mensuplar›, hukuki süreç içerisinde t›p
profesyonellerinden yard›m isteyeceklerdir. Bu
yard›m›n sa¤lanmas› Ceza Muhakemesi Kanunu’nun bilirkiflilik ile ilgili hükümleri do¤rultusunda
yine hekimler taraf›ndan gerçeklefltirilecek ve düzenlenen bilirkifli raporlar› ile olay›n hukuki süre6
ci yap›land›r›lacakt›r .
Bilirkiflilik aflamas›nda ise üç önemli mekanizman›n ön plana ç›kt›¤›n› görmekteyiz. Bunlardan
Sa¤l›k Bakanl›¤›na ba¤l› Yüksek Sa¤l›k fiuras›
soruflturma aflamas›nda dosya kabul etmedi¤i
gibi hukuk mahkemelerinden de olgu kabul etmemektedir. Yak›n zamana kadar Tababet ve
fiuabat› Sanatlar›n›n Tarz› ‹cras›na Dair Kanunun 75. maddesine göre Ceza Mahkemeleri t›bbi hatalarla ilgili yarg›lama süreci içerisinde karar›na uymak zorunda olmasa da Yüksek Sa¤l›k
fiuras›ndan görüfl almak zorunlulu¤una sahipti.
Kadirli 1. Asliye Ceza Mahkemesi’nin Anayasa
Mahkemesi’ne yapt›¤› baflvuru sonucunda Anayasa Mahkemesi’nin 03.06.2010 tarihinde oy
çoklu¤uyla ald›¤› ve makul sürede adil yarg›lanma hakk›na vurgu yapan karar›na göre
22.10.2010 tarihinden itibaren bu zorunluluk ortadan kald›r›lm›flt›r. Zaten hakim hiçbir bilirkifli raporuyla ba¤l› olmad›¤› gibi Yüksek Sa¤l›k fiuras›n›n karar› ile de ba¤l› olmayacakt›r. Savc›l›k ya
dolay›s›yla, bir davran›fl›n suçun kanunî tan›m›nda belirtilen neticesi öngörülmeyerek gerçeklefltirilmesidir (TCK 22/2). Kifli temel olarak eyleminden do¤acak sonucu bilir ve öngörür. Ancak, o
sonucun oluflmas›n› istememektedir. Ama sonucun meydana gelmemesi için de yeterli ve gerekli önlemi almamas› ya da almakta yetersiz kalmas› söz konusudur.
Meslek kusurlar› aras›nda say›lan dikkatsizlik,
tedbirsizlik, meslekte acemilik, meslekte yetersizlik, özen eksikli¤i, evrensel t›p de¤erlerini uygulamamak dolay›s›yla oluflan zararlar en çok
karfl›lafl›lan taksirli suçlar aras›nda yer almaktad›r. Ayr›ca emir ve yönetmeliklere uymamak da
taksirli suçlar aras›nda say›lmaktad›r.
Bilinçli Taksir 5237 say›l› TCK’da kiflinin öngördü¤ü sonucu istememesine karfl›n, sonucun
meydana gelmesi olarak tan›mlanm›flt›r (TCK
22/3).
Suçun bilinçli taksir kapsam›na girdi¤ine hükmedilmesi durumunda, taksirli suça iliflkin cezan›n
üçte birden yar›s›na kadar art›r›laca¤› ilgili kanun
maddesinde belirtilmektedir.
Olas› Kast da 5237 say›l› TCK’da yer alan bir
kavramd›r. Olas› kast kiflinin suçun kanuni tan›m›ndaki unsurlar›n geliflebilece¤ini öngörmesine, kestirmesine ra¤men, fiili ifllemesi olarak tan›mlanabilir.
Kast ise bilerek, isteyerek ve planlanarak yap›lan suçlar için kullan›lmaktad›r.
Genel olarak hekimlik mesle¤i ile bilerek ve isteyerek bir insan› öldürmek kesinlikle yan yana görülememektedir. Bu durumun tek istisnas› ise aktif ve pasif ötenazi uygulamalar› olarak karfl›m›za
2-12,16,17
ç›kmaktad›r
.
5237 say›l› TCK, hekim kusurlar›n›n sadece taksir kavram› ile de¤il, daha ciddi cezai hükümleri de içeren bilinçli taksir hatta hekimlik
uygulamalar› ile daha önce ancak nadir durumlarda ba¤dafllaflt›r›labilen kast maddesi içinde
yer alan olas› kast ile de de¤erlendirilebilmesi
olas›l›¤›n› ortaya ç›karm›flt›r. Ancak bilinçli taksir
ve olas› kast kavramlar›n›n hekimlerin ceza sorumlulu¤unda uygulanmas›n›n hemen hemen
imkans›z oldu¤u, çünkü taksir ile kast aras›nda
bir konumda olan bilinçli taksir ve olas› kast kav-
98
19
vurgulanmaktad›r . Bu nedenle t›bbi uygulamalar›m›z esnas›nda en yüksek dikkat ve özeni
göstermemiz gerekmektedir.
Hekimlerle ilgili tüm yasal sorunlarda ve flikayetlerde; yine hekim, hemflire gibi sa¤l›k personelinin hasta ile ilgili olarak düzenledi¤i kay›tlara
baflvurulup incelendi¤i unutulmamal›d›r. Anesteziyoloji ve reanimasyon uygulamalar›nda oluflabilecek yasal sorunlarda tutulan tüm kay›tlar özel
öneme sahiptir. Bu nedenle yasal olarak gereken
her konuda, uygun flekilde kay›tlar tutulmal›d›r.
Tüm kay›tlar düzenli olarak ve 5237 say›l›
TCK’da zaman afl›m› süresinin 7 y›la ç›kar›ld›¤›
unutulmadan en az 7 y›l boyunca, “Devlet Arfliv
Hizmetleri Hakk›nda Yönetmelik” esaslar›na uy2
gun flekilde arflivlenmelidir .
Bununla birlikte hastalar ile ilgili kay›tlar dikkatli
ve özenli bir flekilde korunmal›d›r. 5237 say›l›
TCK’n›n 135, 136. ve 137. maddelerine göre,
hasta ile ilgili kiflisel kay›tlar›n, hastan›n bilgisi d›fl›nda, hukuka ayk›r› olarak bir baflkas›na verilmesi veya ele geçirilmesinin suç oldu¤u belirtilmifltir. 137. maddede bu suçun nitelikli hali aç›klanmakta ve suçun, kamu görevlisi taraf›ndan,
görevinin verdi¤i yetki kötüye kullan›lmak yoluyla
ya da belli bir meslek ve sanat›n sa¤lad›¤› kolayl›ktan yararlan›larak ifllenmesi durumunda veri2,3
len cezay› artt›rmaktad›r . Meslek s›rr› kapsam›ndaki bu bilgilerin güvenli¤i ve korunmas› T›bbi Deontoloji Nizamnamesi, Hekimlik Meslek Eti¤i Kurallar›, Biyot›p Sözleflmesi ve daha pek çok
etik belge ve düzenleme ile de bizlerin sorumlulu¤u haline getirilmifltir.
T›p biliminin geliflmesi için t›bbi çal›flmalar›n yap›lmas› bilimsel bir zorunluluktur. Anesteziyoloji
ve yo¤un bak›m uygulamalar›nda da, daha etkin
tan›, sa¤alt›m ve uygulamalar için bilimsel çal›flmalar planlanmal› ve uygulanmal›d›r. Ancak
planlanacak ve uygulanacak bilimsel çal›flmalarda 5237 say›l› TCK’n›n 90. maddesine uygun hareket edilmelidir. 5237 say›l› TCK’n›n 90. maddesine göre insan üzerinde bilimsel bir deney yapmak yasaklanm›fl ve cezai yapt›r›m uygulanm›flt›r. Ayn› maddede, insan üzerinde yap›lan r›zaya
dayal› bilimsel deneyin cezai sorumluluk gerektirmemesi için; deneyle ilgili olarak yetkili kurul
da Ceza Mahkemelerinin konuyu intikal ettirebilece¤i di¤er bir bilirkiflilik kurumu adalet ifllerinde
bilirkiflilik yapmak üzere kanunla kurulmufl bulunan Adli T›p Kurumu’dur. Bu kurumun ilgili uzmanlardan oluflan ihtisas kurulunda konu görüflülerek karara ba¤lanacak ve rapor tanzim edilecektir. Bununla birlikte mahkeme ve savc›l›klar›n
s›kça baflvurduklar› di¤er bir yol da herhangi bir
üniversitenin adli t›p ve ilgili branfl anabilim dallar› olmaktad›r. Bu anabilim dallar›ndan al›nacak
detayl›, gerekçeli ve doyurucu bilirkifli raporlar›
da yarg› organlar›m›z›n itibar edecekleri son de6
rece geçerli belgeler haline gelmektedir .
Geçerli yasal düzenlemelerimiz gere¤i hiçbir bilirkifli raporunun di¤erine karfl› dogmatik üstünlü¤ü bulunmamaktad›r. Ceza yarg›lamas›nda aslolan hakimin raporlar› inceleyerek hangisinin bilimsel içeri¤ine ve gerekçelerine itibar ediyorsa
ona göre kusuru belirlemesi ve karar›n› da ona
göre tesis ettirmesidir.
Anestezi ve reanimasyon uygulamalar›n›n da,
suç, kusur ve malpraktis aç›s›ndan yasal olarak
de¤erlendirilmesinde, di¤er tüm t›bbi uygulamalarda oldu¤u gibi sebep olunan ve karfl›lanabilir
bir zarar›n var olup olmad›¤›, e¤er bir kusur ve
zarar var ise “dikkat-özen eksikli¤i”, “tedbirsizlik”,
“görevi ihmal”, “meslekte acemilik”, “meslekte
yetersizlik”, “evrensel t›p de¤erlerinin uygulanmamas›” gibi kusurlar›n olup olmad›¤› araflt›r›l›p
de¤erlendirilir. Anestezi ve yo¤un bak›m prati¤inde oluflan istenmeyen sonuçlar›n komplikasyon,
t›bbi hata veya malpraktis sonucu olup olmad›¤›na karar verebilmek için di¤er tüm t›bbi kusur
olaylar›nda da uyguland›¤› gibi her hasta bireysel
olarak, kendi koflullar› içinde de¤erlendirilmekte
ve hasta kay›tlar› ayr›nt›l› olarak incelenmektedir.
Bu nedenlerden ötürü konuyla ilgili her zaman ve
durumda geçerli olabilecek genel bir karar oluflturmak mümkün de¤ildir. Her olay bilirkiflilerin ayr›nt›l› incelemesi ve bilirkifli görüfllerinin ayr›nt›l›
olarak de¤erlendirilmesi ile ayd›nlat›lmaya çal›fl›2,6,14
l›r
.
Yap›lan bir çal›flmada, Yüksek Sa¤l›k fiuras›’na
1994-1999 y›llar› aras›nda gelen 932 flikayet
dosyas›n›n klinik branfllara göre da¤›l›m› incelendi¤inde uzmanl›k dal›m›z›n 6. s›rada yer ald›¤›
99
3,20
lendi¤i unutulmamal›d›r . “Yeni Türk Ceza Kanunu’nda Tan›mlanan Yaralama Suçlar›n›n Adli
T›p Aç›s›ndan De¤erlendirilmesi Ve Adli Rapor
Tanzimi ‹çin Rehber” bir baflvuru kayna¤› olarak
kullan›lmal›d›r. Bu rehbere göre basit t›bbi müdahale ile giderilebilecek nitelikteki zehirlenme olgular›, yaln›zca semptomatik tedavi ile yetinilen
olgular, gözlem süresince her hangi bir komplikasyon saptan›lmayan olgular ve ya gastrik lavaj
ve aktif kömür d›fl›nda tedavi gerektirmeyen olgular olarak s›n›rland›r›l›rken; vücuda ac› veren
veya sa¤l›¤›n›n ya da alg›lama yetene¤inin bozulmas›na neden olan durumlar yaflamsal tehlike
ölçütlerinin bulunmad›¤›, ancak basit t›bbi müdahale ile giderilemeyecek ölçüde klinik bulgusu
olan olgular olarak nitelendirilmektedir. Yaflamsal
tehlike oluflturan zehirlenme olgular› ise maddenin kan düzeyinin toksik dozda olmas›, glaskow
koma skalas›n›n 8 ve alt›nda olmas›, hastan›n
entübe edilmesi, kardiyopulmoner resüsitasyon,
dializ, hemoperfüzyon, hemofiltrasyon ya da
plazmaferez uygulanmas›, pH de¤erinin 7.2’nin
alt›nda olmas›, pCO2 de¤erinin 45 mmHg’dan
yüksek olmas›, potasyum de¤erinin 6.4 mEq.L1’nin üzerinde ve 2 mEq.L-1’nin alt›nda olmas›,
konvülziyonlar› olmas›, sistolik kan bas›nc›n›n 80
mmHg’n›n alt›nda olmas›, sinüs ritmi d›fl›nda ritmi olan ve blok bulunmas› olarak de¤erlendirilmifltir. Bu bulgular d›fl›nda, karbonmonoksit,
mantar, etil alkol, metil alkol ve tar›m ilac› zehirlenmelerinde de özel yaflamsal tehlike kriterleri
rehberde yer almaktad›r. Rehbere internet üzerinden de ulafl›labilmektedir (Tablo-1).
Tüm bu kanun maddeleri ›fl›¤›nda anesteziyoloji
ve reanimasyon uzmanl›¤› alan›ndaki herhangi
bir uygulaman›n t›bbi hata olarak de¤erlendirilmemesi ve suç olarak nitelendirilebilecek bir yükümlülük do¤urmamas› için dikkat edilecek
önemli noktalar› özetleyecek olursak;
Anestezi uygulanmas› öncesi tüm hastalar uygun standartlar do¤rultusunda de¤erlendirilmeli
ve preoperatif de¤erlendirme kay›tlar› mutlaka
uygun flekilde saklanmal›d›r. Yap›lan bir çal›flmada, anestezi uygulanmas› sonucunda ölümle sonuçlanan t›bbi uygulama hatalar›n›n büyük bir
veya makamlardan gerekli iznin al›nm›fl olmas›,
deneyin öncelikle insan d›fl› deney ortam›nda veya yeterli say›da hayvan üzerinde yap›lm›fl olmas›, bu deneyler sonucunda ulafl›lan bilimsel verilerin var›lmak istenen hedefe ulaflmak aç›s›ndan
bilimsel çal›flmalar›n insan üzerinde de yap›lmas›n› gerekli k›lmas›, deneyin insan sa¤l›¤› üzerinde öngörülebilir zararl› ve kal›c› bir etki b›rakmamas›, deney s›ras›nda kifliye insan onuruyla ba¤daflmayacak ölçüde ac› verici yöntemlerin uygulanmamas›, deneyle var›lmak istenen amac›n
deneyin kifliye yükledi¤i külfete ve kiflinin sa¤l›¤›
üzerindeki tehlikeye göre daha a¤›r basmas›, deneyin sonuçlar› hakk›nda yeterli bilgilendirmeye
dayal› olarak aç›klanan “r›zan›n” yaz›l› olmas› ve
herhangi bir menfaat teminine ba¤l› bulunmamas› gerekmektedir. ‹nsan üzerinde bilimsel bir deney yap›l›rken bu kurallara uyulmamas› durumunda, ma¤durun yaralanmas› veya ölmesi halinde, hekim kasten yaralama veya kasten öldür2,3
me suçuyla karfl› karfl›ya kalmaktad›r . Ayr›ca
yap›lacak tüm çal›flmalar›n Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n
19/11/2011 tarihli resmi gazetede yay›mlanan
“Klinik Araflt›rmalar Hakk›nda Yönetmelik”e uygunluk göstermesine önemle dikkat edilmelidir.
Anesteziyoloji ve reanimasyon uygulamalar›n›n
önemli bir k›sm›n› da yo¤un bak›m uygulamalar›
oluflturmaktad›r. Her ne kadar ülkemizde adli raporlar›n düzenlenmesinde adli tabiplik kurumlar›
önemli rol oynasa da, hekimlik uygulamalar›m›z
s›ras›nda özellikle yo¤un bak›m ünitesinde tedavi gören hastalar için resmi kurumlarca istenilen
adli rapor formlar›n›n doldurulmas› gerekmektedir. 5237 say›l› yeni Türk Ceza Kanununun yürürlü¤e girmesi ile, adli raporlar›n düzenlenmesi s›ras›nda dikkat edilecek noktalarda da önemli de¤ifliklikler oluflmufltur. Eski Türk Ceza Kanununda adli rapor düzenlenmesi s›ras›nda kullan›lan
“mutad ifltigal” kavram› yerini “basit t›bbi müdahale”, “vücuda ac› veren veya sa¤l›¤›n›n ya da
alg›lama yetene¤inin bozulmas›na neden olan
durum” ve “yaflamsal tehlike” kavramlar›na b›rakm›flt›r. Özellikle yo¤un bak›mda takip edilen
ve adli rapor istemlerinin s›kl›kla konusu olan zehirlenme olgular›nda da yaralanman›n a¤›rl›¤›n›n
de¤erlendirilmesinde daha nesnel ölçütler belir-
100
ünitesinin fiziksel yap›, gerekli cihaz, malzeme ve
çal›flanlar aç›s›ndan standartlara uyumu sa¤lamal›d›r. Standartlar›n ortaya koydu¤u e¤itimli,
yeterli say›da personelin, mevzuat ile belirtilen
çal›flma koflul ve saatleri içerisinde hizmet sunmas› sa¤lanmal›d›r.
Ameliyathane, derlenme ünitesi ve yo¤un bak›m
ünitesinin fiziksel yap›, gerekli cihaz ve malzeme
aç›s›ndan yönetmelikler ve standart k›lavuzlara
uymamas›; alet, makine, ilaç ve personel eksiklikleri ivedilikle üst kurumlara yaz›l› belgelerle iletilmeli, eksikliklerin tamamlanmas›, uyumsuzluklar›n düzeltilmesi talep edilmelidir.
Kullan›lan cihazlar›n periyodik bak›mlar›n›n yetkili servislerce yap›ld›¤› ve sorunlar›n giderildi¤ine dair kay›tlar düzenli olarak tutulmal›d›r. Anestezi cihaz› ilgili teknik sorun ve eksiklikler hastane yönetimine ivedilikle bildirilmeli, standartlara
uygun anestezi verilmesini engelleyecek düzeyde sorunu bulunan cihazlar uygun hale getirilinceye kadar kullan›lmamal›d›r.
Standart uygulama k›lavuzlar› do¤rultusunda
tüm çal›flanlara uygun ve düzenli e¤itim verilmeli, verilen e¤itimler kay›t alt›na al›nmal›d›r.
Ameliyathane, derlenme üniteleri, yo¤un bak›m
ünitelerinin ve bu ünitelerinde kullan›lan tüm cihazlar›n dezenfeksiyonu ve sterilizasyonu, kurallar içerisinde eksiksiz olarak uygulanmal›d›r. Sterilizasyonun kontrolü sa¤lanmal› ve gerekli kay›tlar tutulup saklanmal›d›r.
Yo¤un bak›m ünitelerinde yatan hastalar için düzenlenmesi istenilebilecek adli rapor formlar›n›n
düzenlenmesi aflamas›nda, 5237 say›l› Yeni
Türk Ceza Kanunu uyar›nca yaralama suçlar›n›n
adli t›p aç›s›ndan de¤erlendirilmesi ve adli rapor
düzenlenmesi için haz›rlanan rehber kullan›lmal›d›r.
T›bbi kusurlar›n belirlenebilmesi amac›yla karar
verebilmek için, mahkemeler bilirkiflilik kurumuna
baflvurmaktad›r. Ceza muhakemeleri usulü kanunu uyar›nca her y›l ekim ay› içerisinde il adli
yarg› adalet komisyonlar› taraf›ndan bilirkifli listeleri oluflturulmas› amac›yla ilan verilmekte ve bilirkifli listeleri oluflturulmaktad›r. Adli bilirkifli listelerine Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlar›n›n da baflvurmas› ve yer almas›, uzmanl›k dal›-
k›sm›n›n preoperatif de¤erlendirmenin yetersiz
yap›lmas›ndan, mevcut patolojilere yönelik önlemlerin al›nmamas›ndan, geri kalanlar›n büyük
ço¤unlu¤unun ise intraoperatif dönemde gerekli
dikkat ve özenin gösterilmemesinden kaynaklan18
d›¤› belirtilmektedir .
Dahiliye ve Çocuk konsültasyonlar› yapt›rma zorunlulu¤u yoktur. Anestezi Uzman›n›n tam yetkili
oldu¤u belirtilmektedir. Bununla birlikte Türk
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derne¤i’nin
(TARD) yay›mlad›¤› preoperatif de¤erlendirme
k›lavuzlar› do¤rultusunda (Tablo-1), hastalar›n
preoperatif de¤erlendirmesinde laboratuvar tetkikleri ve konsültasyon mekanizmalar› uygun flekilde çal›flt›r›lmal›d›r.
Anestezi uygulanmas› öncesi, yo¤un bak›mda
uygulanacak giriflimler öncesinde hastalardan
ayd›nlat›lm›fl onamlar› eksiksiz olarak al›nmal›,
ayd›nlat›lm›fl onam formlar› da uygun flekilde kay›t alt›na al›n›p saklanmal›d›r.
Anestezi s›ras›ndaki t›bbi uygulama hatalar›n›n
önemli bir k›sm›n› oluflturan anestezi makinesi ile
iliflkili hatalar› en aza indirmek amac›yla, anestezi uygulanmas› öncesi tüm anestezi makineleri
bir kontrol listesi arac›l›¤› ile her gün görevli teknisyen, asistan ve uzman taraf›ndan kontrol edilip, kontrol listeleri düzenli olarak saklanmal›d›r.
Anestezi uzman›n›n ayn› anda tek ameliyathane5
ye bakmakla yükümlü oldu¤u unutulmamal›d›r .
Anestezi uygulanmas› s›ras›nda anestezi takip
formu ayr›nt›l› ve eksiksiz olarak doldurulmal›d›r.
Anestezi takip formlar› en az 10 y›l saklanmal›d›r.
Anestezi takip formlar› uygun aral›klarla gözden
5
geçirilerek güncellenmelidir .
Hastalar postoperatif dönemde, derlenme ünitesinde takip edilmeli, postoperatif derlenme takipleri TARD’nin yay›mlad›¤› postoperatif takip k›lavuzu do¤rultusunda uygulanmal›d›r (Tablo-1).
Derlenme ünitesi formlar› her hasta için ayr›nt›l›
ve eksiksiz doldurulmal›d›r. Derlenme ünitesi takip formlar› da en az 10 y›l saklanmal›d›r. Derlenme ünitesi takip formlar› uygun aral›klarla gözden geçirilerek güncellenmelidir. Derlenme ünitesinden anestezi uzman›n›n sorumlu oldu¤u unu5
tulmamal›d›r .
Ameliyathane, derlenme ünitesi ve yo¤un bak›m
101
Kaynaklar
1. Güzeldemir ME. [Importance of informing the patient.] Syndrome
2005;17(5):36-53.
2. Atalay H, Hanc› V. [Ethical and legal
responsibilities in intensive care infections.] Yalcin AN, Erbay RH (eds.) Intensive care unit infections, 1st ed.,
Nobel medicine Publishing, ‹stanbul,
2009 pÖzmen R. [Not with - needs Comparison of the Turkish Penal Code No. 5237.] Ozmen R (ed), 1st ed.,
Seçkin Publishing, Ankara, 2004 pp 5820.
3. Tümer AR. [Criminal responsibility
of the physicians and the obligations
of the physicians with new Turkish Penal Code 5237.] Hacettepe Medical
Journal 2005; 36(1):3-8.
4. Çelik M. [Legal Responsibilities of
Anesthesiology and Reanimation Specialists. J Turk Anaesth Int Care 2002;
30 (3):100-104.
5. Günerli A.[ Professional and Legal
Responsibilities of Anaesthesiologists,
Legal Decrees, Relevant Legislation
and Bylaws]. J Turk Anaesth Int Care
2009; 37(6):333-349.
6. Aflç›o¤lu Ç. [Civil and criminal responsibilities of physicians.] Aflç›o¤lu Ç
(ed), 1st ed., Olgaç Printing Office, Ankara, 1982, pp: 17-165.
7. Ayd›n E. [Defects from the Medical
Action, and criminal responsibility Current Issues.] Journal Child infection 2006;1(1):1-5.
8. Erman B. [Compliance with the law
of medical intervention in the criminal
law.] Erman B (ed), 1st ed., Seçkin
Publishing, Ankara, 2003 pp 40-48.
9. Hanc› H. [Legal Responsibilities
and Rights of Physicians], Hanc› H
(ed), 2nd ed., Toprak Offset printing,
‹zmir,1995 pp: 5-52.
10. Tu¤cu H, Yorulmaz C, Koç S. [Physicians responsibilities
and Medical Malpractice.] Clinical Development 2009;22:(Special issue)pp6-10.
11. Özaslan A. [informed consent.] G. Çetin, C. Yorulmaz (eds)
New Laws and Criminal Responsibility of the Physician, Medical
Malpractice and Forensic Report edited Symposium Book, 1st
m›zla ilgili t›bbi kusurlarla iliflkili karalar›n adil de¤erlendirmelerin anahtar›n› oluflturacakt›r.
Sonuç olarak t›bbi uygulamalar›m›z s›ras›nda
hukuksal sorunlarla karfl› karfl›ya kal›nmamas›
için t›p biliminin genel kabul görmüfl ilke ve kurallar›na, Anestezi ve Reanimasyon alan›nda belirlenmifl olan standart uygulamalara uygun hareket edilmesinin yan›nda, hekimlik mesle¤inin etik
de¤erlerine uyulmas› ve mesle¤imiz ile ilgili yasal
düzenlemelerin bilinmesi de önem tafl›maktad›r.
ed., IÜ Cerrahpafla Medical Scholl Publishing, ‹stanbul: 2006
pp43-54.
12. Elmac› ‹, Balak N, Bozkufl H, Kaynar MY, Ulu O, Asan Z,
Uzan M, Erdinçler P, Ayd›n S, Tanr›över N, Özlen F, Tütüncüler
B. [Guideline of informed consent from neurosurgery] Ak H.
(Ed). 1st ed., Turkish neurosurgery society publication, Bulufl
printing office, Ankara 2006 pp 5-38.
13. Öztürk R. [Legal responsibility of the hospital infection.] He-
102
17. Aflç›o¤lu Ç. [The new Turkish penal code and the responsibility of physicians.] Cumhuriyet Science Tech 2005;19(974):1922.
18. Ertan A, Öz H, ‹nan›c› A, Keskin R. [Retrospective Forensic
Medicinal Evaluation Of The Cases Resulted In Death During
Anaesthesia Application and Subjected to Lawsuit.] Turc Clin J
Foren Med 2004;1(2):67-71.
19. Zilelio¤lu O. [Legal Responsibilities Of The Physician In The
Light Of Recent Develop-ments And Medicolegal Problems.]
Turc Clin J Surg Med Sci 2006;2(42):108-12.
alth pulse magazine 2006;5(1):40-45.
14. Hanc› ‹H. [Malpractice. Penalties and compensation of
physicians due to medical responsibility initiatives.] Hanc› IH
(ed), 1st ed, Seçkin Publishing, Ankara, 2002. pp: 7-177.
15. Koç S, Yorulmaz C. [Physician’s legal responsibility.] Soysal
C, Çakal›r C (eds). Forensic Medicine, 1st ed., I.U. Cerrahpafla
medical scholl publishing, ‹stanbul, 1999 pp: 45-61.
16. Odabafl› AB, Tümer AR. [Defensive Medicine, the new Turkish Penal Code of Practice Under the pending danger to society.] STED 2006;15 (4):55-59.
103
Olgu Sunumu
IMERSLUND-GRASBECK SENDROMU VE ERKEN ADÖLESANS
DÖNEM‹NDE OSTEOPOROZ BAfiLANGICI
1
2
1
1
Nevzat Aykut BAYRAK , Esra Tozan BAYRAK , Ça¤atay NUHO⁄LU , Duygu Sömen BAYO⁄LU ,
3
4
Veysel BAYO⁄LU , Ömer CERAN
oporosis, vitamin B12, proteinuria, early adolescence
Girifl
‹merslund-Grasbeck Sendromu (‹GS) (OMIM
#261100), 1960 y›l›nda tan›mlanan, vitamin B12
(kobalamin) eksikli¤ine ba¤l› megaloblastik aneminin görüldü¤ü bir malabsorpsiyon kusurudur
ve otozomal resesif kal›t›l›r. Prevalans› bat› ülke1
lerinde milyonda 6 olarak tahmin edilmektedir .
Çok nadir görülmesi, di¤er vitamin B12 eksikliklerine göre de¤iflik klinik özellikler göstermesi ve
hastam›zda erken adölesans döneminde radyolojik osteoporoz bafllang›c› bulgular›n›n görülmesi nedeniyle güncel literatür ›fl›¤›nda ‹GS düflündü¤ümüz bir hasta sunulmufltur.
Özet
‹merslund-Grasbeck sendromu (‹GS), vitamin
B12 eksikli¤i ve proteinüri ile seyreden iyi prognozlu bir malabsorpsiyon sendromudur. ‹leri yafllarda bu hastalarda osteoporoz geliflimi önemli bir
sorundur. Bu makalede, klini¤imizde ‹GS düflündü¤ümüz ve erken adölesans dönemde radyolojik
osteoporoz bulgular›na rastlad›¤›m›z bir hastan›n
tan› süreci sunulmufltur.
Anahtar kelimeler: ‹merslund-Grasbeck sendromu, osteoporoz, vitamin B12, proteinüri, erken
adölesans.
INITIAL RADIOLOGIC FINDINGS OF
OSTEOPOROSIS IN IMERSLUNDGRASBECK SYNDROME IN EARLY
ADOLESCENCE
Abstract
Imerslund-Grasbeck syndrome (‹GS) is a malabsorption syndrome with favorable prognosis where vitamin B12 deficiency and proteinuria is detected. One of the major problems that patients with
this disease face in the elderly is osteoporosis. In
this case report, we summarize the diagnostic course of a suspected ‹GS patient presented to our
clinic with initial radiologic findings of osteoporosis
in early adolescence.
Key words: Imerslund-Grasbeck syndrome, oste-
Vaka sunumu
Daha önceleri genel bir halsizlik yak›nmas› olan
14 yafl›ndaki k›z hasta, son birkaç gündür olan
kar›n a¤r›s› flikâyetiyle poliklini¤imize baflvurdu.
Son bir ayd›r artan yorgunluk ve halsizlik tarif etmekteydi. Atefl, bo¤az a¤r›s›, ishal ve dizüri tarif
etmiyordu. Herhangi bir ilaç kullanma öyküsü
yoktu. Özgeçmiflinde strabismus nedeniyle opere olmufltu. Beslenmesi de¤erlendirildi¤inde pek
k›rm›z› et tüketmedi¤i ö¤renildi. Soy geçmiflinde
bir özellik yoktu. Afl›lar› tam, hastaneye yat›fl veya hastayla temas öyküsü yoktu. Nöromotor ge-
1. SB Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Klini¤i
2. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyoloji ABD
3. SB Ümraniye E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Klini¤i
4. ‹stanbul Medipol Üniversitesi, T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› ABD
104
Imerslund-Grasbeck Sendromu ve Erken Adolesans Döneminde Osteoporoz Bafllang›c›
liflimi yafl›yla uyumluydu. Fizik muayenesinde
vücut ›s›s› normal, kan bas›nc› 90/60 mmHg olarak ölçüldü. Cilt rengi ve a¤›z mukozas› soluktu.
Solunum sesleri bilateral eflitti ve takipnesi yoktu. Kardiyovasküler sistem muayenesi do¤ald›.
Barsak sesleri normaldi ve epigastrik hassasiyet
mevcuttu. Organomegali yoktu. ‹drar renginde
koyulaflma veya d›flk›da kan tarif etmiyordu. Nörolojik muayenesi normaldi. Lenfadenopatisi olmayan hastan›n bir tane BCG skar› vard›. Yak›n
zamanda bir travma geçirmemiflti. Boyu 3-10
persantildeydi ve kilosu 3. persantilin alt›nda ve
10,5 yafl›n 50. persantili ile uyumluydu. Orta derecede dehidratasyonu olan hastan›n yap›lan tetkiklerinde lökosit: 7100 /μL, hemoglobin: 4,8g
/dL, hematokrit: %14,8 ve MCV:92,7 fL (normal
de¤eri: 80-92fL), trombosit:108x103 /μL saptanmas› üzerine anemi tetkiki aç›s›ndan klini¤imize
yat›r›ld›. Periferik kan yaymas›nda hemoliz ve
atipik hücre yoktu, nötrofil hâkimiyeti mevcuttu,
5-6 segmentli nötrofiller görüldü. Aktif inflamasyon bulgusu saptanmad›. Hastan›n düzeltilmifl
retikülositi %0,8 ve direkt coombs testi negatif
olarak saptand›. Kan biyokimyas›nda BUN:11 mg/dl, kreatinin: 0,48
mg/dl, AST: 203 IU/l, ALT: 99 IU/l,
ALP: 45 IU/l, GGT: 8 IU/l, LDH:
17940 IU/l, total bilirubin: 1,14
mg/dL, total protein: 7,8 g/dL, albümin: 4,8 g/dL, Na++: 133 mmol/l,
nokobalamin tedavisi baflland›. Tiroid fonksiyon
testleri normaldi. Hastan›n 24 saatlik idrar›nda
protein:8,6 mg/m2/saat ve mikroalbümin:80,7
mg/gün (normal de¤eri: <30 mg/gün) olarak ölçüldü. Yap›lan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özellik saptanmad›. Vitamin B12 eksikli¤iyle birlikte nefritik düzeyde proteinürisi ve tubülopatisi gözlenen hasta ‹GS tan›s›yla takibe
al›nd›. Efllik edebilecek patolojiler nedeniyle yap›lan ileri de¤erlendirmede HbA1c:%4,4 (normal
de¤eri: <%6,1), idrarda beta-2 mikroglobülin:0,31 mg/dL (normal de¤eri: <0,16 mg/dL) olarak saptand›. Kemik yafl› tayini için çekilen direkt
el-el bile¤i ve dirsek grafisinde proksimal falankslarda lusent görünüm ve belirgin trabekülasyon
izlendi ve bu bulgular osteoporoz bafllang›c› ile
uyumlu bulundu (Resim 1). Tüm bat›n ultrasonografik de¤erlendirmesinde aksesuar dalak
gözlendi. Bir haftal›k tedavi sonucunda retikülosit
krizi gözlenen hastan›n bundan sonraki tedavisi
düzenlenerek ayaktan takiplere baflland›.
Tart›flma
K+: 4 mmol/l, Ca++: 9 mg/dl, P+:
5,1 mg/dL, Cl-: 98 mmol/l olarak
saptand›. ‹drar dansitesi normaldi,
protein 100 mg/dl ölçüldü. Hematürisi ve piyürisi yoktu. D›flk›da gizli
kan menfi olarak de¤erlendirildi.
Kemik ili¤i aspirasyonu incelemesi
megaloblastik anemi ile uyumlu bulundu. Hastan›n folik asit düzeyi
8,89 ng/mL (normal de¤eri: 4,219,9 ng/mL) ve vitamin B12 düzeyi
64,3 pg/mL (normal de¤eri: 160970 pg/mL) olarak saptand›. Hastaya 1000 Ìg/gün intramuskuler siya-
Resim 1. Hastan›n sol el-el bile¤i ve dirsek grafisi, proksimal
falankslarda lusent görünüm ve belirgin trabekülasyon art›fl›.
105
zeyinde düflüklük saptand›¤›nda bunun nedeni
de mutlaka araflt›r›lmal›d›r. Bitkilerde vitamin B12
bulunmad›¤›ndan hikâyede s›k› vejetaryen diyet
sorgulanmal›d›r. Nitröz oksit maruziyeti, Diphyllobothrium latum infestasyonu, barsakta afl›r› bakteri yükü, konjenital ‹F ve transkobalamin defektleri ay›r›c› tan›da önemlidir. Vitamin B12 yetersizli¤i hiperhomosisteinemi ve metilmalonikasidüri
fleklinde kendini gösterir. Endoskopik olarak atrofik gastritin gösterilememesi ile pernisiyöz anemiler d›fllanabilir. Schilling testi, özellikle ‹F,
transkobalamin kusurlar› ve afl›r› bakteriyel yük
gibi nedenlerin tan›s›nda etkili radyonükleer bir
tetkiktir ve sonuçlar› ‹GS tan›s› koydurmaz. Uygulama zorluklar› nedeniyle art›k s›k kullan›lmayan bir yöntemdir. ‹GS tan›s›, oral kobalamin al›m› sonras›nda belirgin olarak yükselmesi beklenen TK kompleksi düzeylerinin ölçümü ile kona6
bilmektedir . Ayr›ca CUBN ve AMN gen mutasyonlar›n›n gösterilmesi tan› için yeterlidir.
Megaloblastik anemisi olan bir hastada proteinüri saptand›¤›nda tan› kuvvetle muhtemel
1
‹GS’dir . Ancak ‹GS tan›s› alan hastalarda yap›lan çal›flmalarda proteinüri insidans›n›n tahmin
7
edildi¤i kadar yüksek olmad›¤› görülmüfltür . Bu
nedenle gen mutasyonlar›n›n gösterilmesi tan›da
daha k›ymetli olabilir. Yetersiz al›ma, ilaç maruziyetine, infeksiyonlara ve ‹GS’ye ba¤l› vitamin
B12 eksikli¤i uygun flekilde tedavi edildi¤i sürece
iyi prognozludur. Bu nedenle tan›dan emin olunan durumlarda ileri tetkik gerekmeyebilir. Genellikle ‹GS’de proteinüri uzun dönemde de varl›¤›n› sürdürür ancak böbrek hasar›na yol açmaz.
Tedavisi ömür boyu kobalamin kullan›lmas›d›r.
Hastal›¤›n diabetes mellitus, ß talasemi, dolikosefali, göz ve genitoüriner anomalilerle birlikte
1,8
olabilece¤i bildirilmifltir Ailevi olgular tan›mlan9
m›flt›r . ‹leri yafllarda ateroskleroz, demans ve
1
osteoporoza yol açabildi¤i bildirilmifltir . Kemik
dokudaki mineral kayb›n›n homosistein ve metilmalonik asidin osteoklastik aktiviteyi doz ba¤›ml›
olarak artt›rmas›ndan kaynakland›¤› bildirilmifl10
tir . Hastam›zda osteoporoz bulgular›n›n erken
adölesans döneminde bafllamas› bunu desteklemekte ve dolabildi¤ince en erken dönemde vitamin B12 eksikli¤inin tan›s›n›n konmas›n›n gerek-
Megaloblastik anemi, hematopoetik hücrelerin
DNA replikasyonundaki bir hataya ba¤l› bölünme
kusuru nedeniyle oluflur. Kobalamin, DNA repli2
kasyonu için kilit rol oynayan bir kofaktördür . G›dalarla al›nan kobalamin midede sindirim enzimlerinin etkisiyle kobalofilin adl› tafl›y›c› proteine
ba¤lanarak duodenuma geçer. Duodenumdaki
alkali ortam ve pankreatik enzimlerin etkisiyle kobalofilinden ayr›l›r ve mide mukozas›ndan sal›nan intrinsik faktör (‹F) ile birleflir. ‹F-kobalamin
(‹FK) kompleksi ileumdaki spesifik reseptörlere
ba¤lanarak hücre içine al›n›r ve kobalamin transkobalamine aktar›l›r. Transkobalamin-kobalamin
(TK) kompleksi dolafl›mda uygun reseptörlere
ba¤lanarak vitamin B12’yi ihtiyac› olan dokulara
1
ulaflt›r›r . ‹GS’de gözlenen ancak nedeni tam
olarak anlafl›lamayan patolojik durum ‹FKK’n›n
barsak duvar›ndan hücrelere geçiflindeki bozukluktur. Bu hastalarda ‹F ve transkobalamin düzeyleri normal olarak saptanmaktad›r.
Bu hastal›k ilk defa 1960 y›l›nda ‹skandinavya’da
tan›mlanm›flt›r. Son y›llarda özellikle do¤u Akdeniz bölgesinden çok say›da vaka bildirilmekte1
dir . Yap›lan genetik analizlerde özellikle 2 gende
mutasyon saptanm›flt›r: Kübilin (CBUN) ve Amniyonles (AMN) genleri. Özellikle Finlandiyal› hastalarda CUBN geninde 3 de¤iflik mutasyon ve
Norveçli hastalarda AMN geninde 2 de¤iflik mutasyon tan›mlanm›fl; ayr›ca bu mutasyonlar d›fl›nda Türkiye, ‹srail ve Suudi Arabistan kökenli
hastalarda 2 farkl› AMN ve 3 farkl› CUBN mutas3
yonu tan›mlanm›flt›r . Bu genler ileal mukozadaki ‹FK reseptörlerinin yap›sal özelliklerini kodlayan genlerdir ve kobalamin emiliminin yan› s›ra
böbreklerdeki protein reabsorpsiyonundan da
4
sorumludur .
Megaloblastik anemi hastalar›nda büyüme geliflme gerili¤i, tekrarlayan gastrointestinal ve respiratuar infeksiyonlar, solukluk ve halsizlik ana bulgulard›r ve nöropsikiyatrik yak›nmalar da gözle5
nebilir . Genelde hastalar bu yak›nmalarla baflvurduklar›nda yap›lan kan say›m› ile tan› al›rlar.
Tan›da makrositoz k›ymetli bir bulgudur ve mutlaka belirgin aneminin bulunmas› flart de¤ildir.
Özellikle çok loblu nötrofillerin görülmesi megaloblastik anemileri düflündürür. Vitamin B12 dü-
106
4. Fyfe JC, Madsen M, Hojrup EI, Tanner SM, de la Chapelle A,
He Q Moestrup SK. The functional cobalamin (vitamin B12-intrinsic factor receptor is a novel complex of cubilin and amnionless. Blood. 2004; 103: 1573–79.
5. Akarsu S. Anemilerin s›n›fland›r›lmas›. Türk Ped Arfl. 2009; 41
(özel say› 1): 6-13.
6. Bor MV, Çetin M, Aytaç S, Altay Ç, Nexo E. Nonradioactive vitamin B12 absorption test evaluated in controls and in patients
with inherited malabsorption of vitamin B12. Clin Chem. 2005;
51: 2151-55.
7. Wahlstedt-Fröberg V, Pettersson T, Aminoff M, Dugué B,
Gräsbeck R. Proteinuria in cubilin-deficient patients with selective vitamin B12 malabsorption. Pediatr Nephrol. 2003; 18: 41721.
8. Madhavan S, Vijayakumar M, Rajajee S, Nammalwar BR.
Imerslund-Grasbeck syndrome: association with diabetes mellitus. Indian Pediatr. 2009; 46: 251–3.
9. Altay C, Cetin M, Gümrük F, Irken G, Yetgin S, Laleli Y. Familial selective vitamin B12 malabsorption (Imerslund-Gräsbeck
syndrome) in a pool of Turkish patients. Pediatr Hematol Oncol.
1995;12 :19-28.
10. Vaes BL, Lute C, Blom HJ, Bravenboer N, de Vries TJ,
Everts V, Dhonukshe-Rutten RA, Müller M, de Groot LC, Steegenga WT. Vitamin B(12) deficiency stimulates osteoclastogenesis via increased homocysteine and methylmalonic acid. Calcif Tissue Int. 2009; 84: 413–22.
lili¤ine iflaret etmektedir.
Sonuç olarak, tan› s›ras›nda ‹GS hastalar›n›n
mutlaka anemik olmas›n›n gerekmedi¤i bilinmelidir. Uygun klinik yak›nmalarla baflvuran hastalar›n makrositoz ve hipersegmentasyon aç›s›ndan
periferik kan yaymas›yla de¤erlendirilmesi ve
tam idrar tahlili ile proteinüri gözlenmesi ‹GS’den
flüphelenmek için yeterlidir. Adölesan ça¤daki
hastalarda kemik mineralizasyonu da mutlaka
de¤erlendirilmelidir.
Kaynaklar
1.Gräsbeck R. Imerslund-Gräsbeck syndrome (selective vitamin
B(12) malabsorption with proteinuria). Orphanet J Rare Dis.
2006; 19: 1–17.
2. Gräsbeck R, Salonen EM. Vitamin B12. Prog Food Nutr Sci.
1976; 2: 193–231.
3. Tanner SM, Li Z, Bisson R, Acar C, Öner R, Çetin M, Abdelaal MA, Ismail EA, Lissens W, Kahe R, Broch H, Gräsbeck R, de
la Chapelle A. Genetically heterogeneous selective intestinal
malabsorption of vitamin B12: Founder effects, consanguinity,
and high clinical awareness explain aggregations in Scandinavia and the Middle East. Hum Mutat. 2004; 23: 327–33.
107
Olgu Sunumu
CROUZON SENDROMUNDA ANESTEZ‹ UYGULAMASI
Emine Kumser D‹NÇER1, Nurettin KURT1, Asu ÖZGÜLTEK‹N1, GüldemTURAN1,
Nebahat U. ÖZDEM‹R1, Selda PEKER1
operative period are often seen in general anaesthesia. In our case, crainotomy was planned by the
neurosurgery clinic for craniosynostosis to a 13
months old male baby diagnosed as Crouzon
syndrome at birth. We aimed to draw attention with
this case to anaesthesia practice of Crouzon
syndrome, a rare case which causes difficult airway due to anatomic disorders.
Key words: Crouzon syndrome, difficult airway
Özet
Kraniyofasiyal disostozis olarak da bilinen Crouzon
sendromu, erken kraniyal sütür kapanmas›, hipertelorizm, ekzoftalmus, maksilla hipoplazisi ve tipik
kurba¤a benzeri yüz görünümü ile karakterize, genellikle otozomal dominant geçifl gösteren bir kraniyofasiyal sendromdur. Hava
yollar›n›n küçüklü¤üne ba¤l› olarak solunum problemleri s›kt›r. Genel anestezi uygulanan olgularda
zor entübasyon ve ayr›ca periopereatif dönemde
solunumsal komplikasyonlar s›k görülmektedir. Olgumuzda, do¤umunda Crouzon Sendromu tan›s›
alm›fl onüç ayl›k erkek bebe¤e kraniyosinostoz nedeniyle nöroflirürji klini¤i taraf›ndan kraniotomi
planland›. Nadir görülen bu sendromda anatomik
bozukluklar zor hava yoluna sebep oldu¤undan,
Crouzon sendromunda anestezi uygulamas›na, bu
olguyla dikkat çekmek istedik.
Anahtar Kelimeler: Crouzon sendromu, zor hava
yolu
Olgu
Anamnezinde s›k geçirilen bronflit ataklar› ile uykusunda h›r›lt›l› ve zorlu solunum mevcut olan, laboratuar de¤erlerinde bir patoloji saptanmayan, fizik
muayenesinde maksiller hipoplazi, hipertelorizm,
küçük a¤›z, rölatif büyük dil, ekzoftalmus, strabismus, pitozis mevcut, mallampati skoru evre III olan hasta, premedikasyon yap›lmadan ameliyathaneye al›nd›. Zor hava yolu nedeniyle kas gevfletici kullanmadan spontan solunum korunarak entübasyon planlanan hastaya, EKG ve SpO2 monitorizasyonu yap›larak indüksiyonda % 1-5 sevofluran inhalasyonu uyguland›. Airway varl›¤›nda maske ile ventilasyonu güçlükle sa¤lanan hastada, direk laringoskopi ile larinks görülemedi. Maske ile
ventilasyona devam edilerek aral›kl› olarak 2 kez
entübasyon denendi, ancak yap›lamad›. Maske ile
ventilasyonun güçleflmesi ve periferik oksijen satürasyonunun düflmesi üzerine önce Atropin takiben süksinilkolin yap›larak %100 O2 alt›nda 3 numara kafs›z tüp ile kör entübasyon yap›ld›. Bu ara-
GENERAL ANAESTHESIA IN CROUZON
SYNDROME
Summary
Crouzon syndrome, also known as craniofacial disostosis, is an autosomal dominant condition characterized by early closure of cranial suture, hypertelorism, exophthalmus, maxillar hypoplasia and
typical frog-like appearance of face. Respiration
problems are often due to narrow air ways. Difficult
intubation and respiratuar complications in peri-
1. 1. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, ‹stanbul
2007 TARD Anesteziyoloji ve Reanimasyon kongresinde poster olarak yay›nlanm›flt›r.
108
da geliflen bradikardi ve bronkospazm tedavisi için
atropin ve prednol yap›ld›. Akci¤er aspirasyonu
yap›larak SpO2 % 98-100 olduktan sonra bile mideye olan kaçak ve oluflan bat›n distansiyonunun
akci¤er fonksiyonlar›n› k›s›tlamas› nedeniyle mevcut hava yolunun anestezi devam› için uygun olmayaca¤› düflünüldü. 20mg pentotal, 1mg veküronyum yap›larak 4 numara tüp ile reentübasyon
sa¤land›. Her iki akci¤erin eflit olarak havaland›¤›,
mideye bir kaça¤›n olmad›¤› görüldü. % 1-1,5 sevofluran , % 50 O2 ve N2O, gerekti¤inde 1 mcg/kg
fentanil ile anesteziye devam edildi. Operasyon s›ras›nda hemodinamik veriler stabil seyretti ve herhangi bir solunumsal komplikasyon geliflmedi.
Postoperatif reanimasyon klini¤ine al›nan olgu, bir
günlük takipten sonra ekstübe edilerek servise
nakledildi.
Tart›flma
Crouzon sendromu ilk kez 1912 y›l›nda O. Crouzon taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Kraniyosinostozis
ve dismorfik yüz ile karakterize olan sendromun
1
görülme s›kl›¤› 1:25000 olarak bildirilmifltir . Maksillan›n anteroposterior yönde geliflmesinin engellenmesi sonucu ortaya ç›kan maksiller hipoplazi,
2
hava yolunun daralmas›na sebep olur . Crouzon
sendromunda iki veya daha fazla kranial sütürün
tutulmas› intrakraniyal bas›nç art›fl›na sebep olmaktad›r. Bu sendromda , lambdoid, sagittal ve koronal sütürlerde prematür kraniyosinostozis görülmesi s›kt›r. Bulgular, yükselmifl kafa içi bas›nc›na
sekonder mental gerilik, iletim tipi iflitme kayb›yla
beraber konjenital aural atrezi, hipertelorizm, k›sa
üst dudak, rölatif mandibular prognatizm ile oligodonti, makrodonti ve difllerde aral›kl› yerleflim olarak s›ralanabilir. Maloklüzyon, V fleklinde dental arka neden olan maksiller hipoplazi de s›kt›r. Sendromda azalm›fl orbital boflluk volümüne ba¤l› ekzoftalmus, ekstropi ve buna ba¤l› konjuktivit ve keratit görülür. Nazal septum deviasyonunun da efllik
edebildi¤i gaga fleklinde bir burun, yüksek veya
3
yar›k damak ve dudak görülebilir .
Hava yolunun dikkatli de¤erlendirilmesi önemlidir.
Maksiller kemiklerin hipoplazisi maskenin oturmas›n› zorlaflt›r›r. Mikrognati direk laringoskopi s›ra-
s›nda larinksin incelenmesini imkans›z hale getirir.
Temporamandibular bileflkenin disfonksiyonu çenenin aç›lmas›na engel olur. Servikal vertebra sinostozisi boynun fleksiyon ve ekstansiyonuna en-
109
tübasyon için kas gevfleticiler kullan›labilir.
Uyan›k oral veya kör nazotrakeal entübasyon alternatif olabilir. Kraniosinostoz tamir operasyonu
s›ras›nda endotrakeal tüp dikilerek sabitlenebilir.
Trakeostomi son denenecek yöntemdir.
Kraniyosinostozlu hastalarda intrakraniyal bas›nc› artt›ran anesteziklerden kaç›n›lmal›d›r. Sedatifler kullan›l›rken dikkatli olunmal›, bu ilaçlar›n
nörolojik defisitleri maskeleyebilece¤i de unutulmamal›d›r.
gel olurken, koanal atrezi ve hipoplazi nazotrakeal
entübasyona izin vermez.
Trakeal entübasyon metodlar› aras›nda konvansiyonel uyan›k entübasyon, fiberoptik bronkoskop kullan›lmas›, epiglotun palpasyonunu takiben kör oro ve nazotrakeal entübasyon veya orofarinksten gayd gönderilerek yap›lan transtrakeal
retrograd entübasyon say›labilir. LMA yerlefltirilmesinden sonra LMA içinden fiberoptik entübasyon da yeni yöntemlerden biridir .Crouzon sendromlu olgularda zor hava yolu uygulamalar›na
ihtiyaç duyulabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r.
Olgumuzda, cerrahi ifllemin uzun sürece¤i düflünülerek LMA kullan›m› tercih edilmemifltir. Uyan›k entübasyon denedi¤imiz olgu, sonras›nda
sedatize ve kürarize edilerek entübe edildi. Uyan›k entübasyon düflünülen hastalarda anestezist, hava yolundan emin olana kadar hastan›n
spontan solunumuna izin vermelidir. Trakeal en-
Kaynaklar
1. Crenshaw AH. Congenital anomalies. Campbell’s Operative Orthopedics, Seventh Edition, St. Louis :Mosby Company, 1993,
s.428
2. H›zarc›o¤lu M, Gülez P, Kayserili E, Yener H, Korkmaz S, Crouzon sendromlu bir yenido¤an ,ADÜ T›p Fakültesi Dergisi 2004;5
:27-2
3. Haslam RHA. Neurologic Evaluation, Craniosynostosis: In: Nelson Textbook of Pediatrics 17 ed. Philadelphia:WBSaunders,
2004: 1992-93
110

PDF - tr

Transkript

Benzer belgeler

The Holy See

Yüzme Havuzları ve Su Depolarında Su Yalıtım Uygulamaları

ÖZELL‹KLER‹ KAL‹TE:

BASIN BÜLTENİ

Pazar Baflar›lar Tarihçe Ürün