Makale05

22
Romatizma, Cilt: 16, SayÝ: 1, 2001
DÜZ OSTEOARTRÜT TEDAVÜSÜNDE ÜNTRAARTÜK†LER TENOKSÜKAMIN ETKÜNLÜÚÜ
Deniz Evcik1, Bur•ak KÝzÝlay1, Gškhan Maralcan2
…ZET
Osteoartrit dizde aÛrÝ ve hareket kÝsÝtlÝlÝÛÝna yol a•an dejeneratif bir hastalÝktÝr. Tedavisinde intraartikŸler uygulamalar son yÝllarda gŸncelleßmißtir. Bu •alÝßmada intraartikŸler tenoksikam enjeksiyonunun
etkinliÛini araßtÝrdÝk. ‚alÝßmaya diz osteoartriti olan toplam 50 hasta alÝndÝ ve hastalar rastgele iki gruba ayrÝldÝlar. Her iki gruba parasetamol grubu analjezik ila•, hot-pack ve egzersiz uygulandÝ. Ülk gruba
ayrÝca intraartikŸler tenoksikam enjeksiyonu yapÝldÝ. Hastalar aÛrÝ ve fonksiyonel kapasiteleri yšnŸnden
deÛerlendirildiler. AÛrÝ Gšrsel Analog …l•ek (VAS), fonksiyonel kapasite ise Lequesne- Samson indeksi
ile šl•ŸldŸ. Tedaviden bir ay sonraki deÛerlendirmede intraartikŸler enjeksiyon yapÝlan hasta grubunda
her iki parametrede de istatistiksel anlamlÝ dŸzelme tespit edildi (p<0,001). Sonu• olarak bir steroid olmayan antiinflamatuvar ila• olan tenoksikamÝn osteoartrit tedavisinde oral kullanÝmÝnÝn yanÝsÝra intraartikŸler kullanÝmÝnÝn da etkin olduÛunu dŸßŸnmekteyiz.
Anahtar kelimeler: Diz osteoartriti, intraartikŸler tenoksikam
SUMMARY
THE EFFICACY OF INTRAARTICULAR TENOXICAM IN THE TREATMENT OF KNEE OSTEOARTHRITIS
Knee osteoarthritis is a degenerative disorder that can cause pain and limitation. In the treatment intraarticular injections are very popular in recent years. In this study we investigated the efficacy of intraarticular tenoxicam injections in knee osteoarthritis. Fifty patients with knee osteoarthritis were included the study and they were randomly assigned in two groups. Oral paracetamol, hot-pack and exercise therapy were applied both groups. Additionally patients in group 1, had intraarticular tenoxicam
injection. Patients were evaluated for pain and fuctional capacity. Pain was assessed by Visual Analog
Scale (VAS) and functional capacity was assessed by Lequesne Ð Samson index. After one month there were statistically significant improvement in both parameters in patients treated with intraarticular
tenoxicam injections (p<0.001). Finally we think that tenoxicam which is a nonsteroidal antiinflamatory drug used orally in the treatment of osteoarthritis, seems to be effective in intraarticular form as
well.
Key Words: Knee osteoarthritis, intraarticular tenoxicam
GÜRÜÞ
Osteoartrit diz eklemini sÝklÝkla tutan ve kemik yapÝ
diz bšlgesinde aÛrÝ hareket kÝsÝtlÝlÝÛÝ, gŸnlŸk yaßam
ve •evre yumußak dokularda deÛißikliÛe yol a•an
aktivitelerinde gŸ•lŸk ve zaman zaman eklemde
dejeneratif bir hastalÝktÝr. Bunlar arasÝnda kartilajda
ßißlik bulgularÝyla karßÝmÝza •ÝkmaktadÝr. Gonartroz
kayÝp, subkondral skleroz, osteofit olußumu sub-
tedavisinde bir•ok farklÝ yaklaßÝm vardÝr. Bunlar
kondral kistler ve meniskŸs dejenerasyonu sayÝla-
arasÝnda steroid olmayan antiinflamatuvar ila•lar
bilir (1). SÝklÝkla 40 yaß Ÿzerindeki hastalarda
(SOARÜ), fizik tedavi ajanlarÝ, egzersiz tedavisi ve
1
Kocatepe †niversitesi TÝp FakŸltesi, Fiziksel TÝp ve Rehabilitasyon AD
2
Kocatepe †niversitesi TÝp FakŸltesi, Ortopedi ve Travmatoloji AD
Evcik ve ark.
23
intraartikŸler steroid uygulamasÝ sayÝlabilir (2,3)).
lerine gšre deÛerlendirildiler ve 1,2,3 derece oste-
ÜntraartikŸler steroid enjeksiyonu ile hastalarÝn
oartriti olanlar •alÝßmaya dahil edildiler (7). Üleri de-
semptomlarÝnda hÝzlÝ bir dŸzelme, aÛrÝlarÝnda azal-
jeneratif deÛißikliÛi olanlar, daha šnce artroskopi,
ma elde edilmekle beraber kemik-kartilaj yapÝda
protez gibi cerrahi operasyon ge•irenler, inflamatu-
dejeneratif deÛißiklikleri hÝzlandÝrdÝÛÝ bilinmektedir
var, tŸmoral, enfektif olgular ile regŸle edilemeyen
(4). Bu nedenle son yÝllarda kondroprotektif ajanla-
sistemik hastalÝÛÝ olanlar (diyabet, hipertansiyon)
rÝn intraartikŸler olarak kullanÝmÝ gŸndeme gelmiß-
•alÝßma dÝßÝnda bÝrakÝldÝlar. Hastalar rastgele iki
tir. Bunlar i•inde en yaygÝn kullanÝlanÝ hiyaluronik
gruba ayrÝldÝlar. Her iki gruba parasetomal grubu
asit enjeksiyonlarÝdÝr. Hiyaluronik asit saÛlÝklÝ kÝkÝr-
analjezik ila•, hot-pack uygulanÝmÝ (20 dakika), ku-
dak ve sinoviyal sÝvÝda bulunan bir maddedir. Bir
adriseps izometrik ve progresif diren•li egzersiz
lubrikan gibi gšrev yaparak eklem kÝkÝrdaÛÝnÝ ve
programÝ uygulandÝ. Birinci gruba bu tedavilere ek
yumußak dokularÝ korur. Osteoartrit olan bireylerde
sinoviyal sÝvÝdaki hiyalŸronik asit konsantrasyonu
azalmÝßtÝr ve intraartikŸler tedavi ile eklemin viskoelastik šzelliÛi restore olarak semptomlarda dŸzelme saÛlanÝr (5).
olarak tek doz (20mg/2cc) intraartikŸler tenoksikam
enjeksiyonu yapÝldÝ. Gruplar aÛrÝ ve fonksiyonel kapasite parametreleri yšnŸnden deÛerlendirildiler.
AÛrÝ, Gšrsel Analog …l•ek (VAS) ile šl•ŸldŸ. Fonksiyonel kapasiteleri ise Lequesne ve Samson Osteoartrit Ündeksi ile deÛerlendirildi (8). Bu indeks aÛrÝ,
Tenoksikam, oral ve paranteral uygulanÝmÝ olan ve
maksimum yŸrŸme mesafesi ve gŸnlŸk yaßam ak-
osteoartrit tedavisinde yaygÝn kullanÝlan bir SO-
tivitelerini i•eren Ÿ• ana baßlÝktan olußmaktadÝr. El-
ARÜÕdÝr. Oral alÝndÝÛÝ zaman %99 oranÝnda plazma
de edilen toplam skor ile hastalardaki osteoartrit
proteinlerine baÛlanÝr. Sinoviyada plazmada bulun-
dŸzeyi belirlenmektedir. Hastalar tedavi šncesinde
duÛunun Ÿ•te biri oranÝnda bulunur ve daha uzun
ve tedavi sonrasÝ birinci ayda deÛerlendirildiler.
sŸre kalÝr. Üla• •oÛunlukla karaciÛerden elimine olur
ve %1 oranÝnda da Ÿriner ve fekal yoldan deÛißme-
‚alÝßmanÝn istatistiksel analizi, Wilcoxon ve MannWhitney U testi ile yapÝldÝ.
den atÝlÝr (6).
Bu •alÝßma, kondroprotektif etkili olduÛu dŸßŸnŸlen
BULGULAR
intraartikŸler tenoksikamÝn, gonartroz tedavisi Ÿzerindeki etkinliÛini araßtÝrmak amacÝyla planlandÝ.
HastalarÝn hepsi tedavilerini tamamladÝlar. Herhangi bir allerjik reaksiyon ile karßÝlaßÝlmadÝ. HastalarÝn
demografik šzellikleri Tablo IÕde gšsterilmißtir. Her
MATERYAL VE METOD
Bu •alÝßmaya A.K.† Fiziksel TÝp ve Rehabilitasyon
iki grup arasÝnda yaß, cinsiyet ve hastalÝk sŸresi
a•ÝsÝndan farklÝlÝk bulunmamÝßtÝr (p>0,05).
polikliniÛine baßvuran ve yaßlarÝ 42-68 arasÝnda
Tedavi šncesi ve tedavi sonrasÝ VAS deÛerlerinde
deÛißen toplam 50 (28 KadÝn, 22 erkek) hasta alÝn-
intraartikŸler tenoksikam enjeksiyonu yapÝlan grup-
dÝ. Hastalardan fizik muayenelerini takiben rutin
ta istatistiksel olarak anlamlÝ farklÝlÝk tespit edildi
kan tetkileri (tam kan, sedimentasyon, C-reaktif-
(p<0,001). Sonu•lar Tablo IIÕde gšsterilmißtir.
protein (CRP), romatoid faktšr (RF), biyokimyasal
Fonksiyonel kapasite šl•Ÿmlerinde de grup 1Õ de
analizleri) ve direkt iki yšnlŸ diz radyografileri isten-
belirgin dŸzelme olduÛu gšzlendi (p<0,05) (Tablo
di. Radyolojik grafiler Kellgren ve Lawrence kriter-
III).
24
DÜZ OSTEOARTRÜT TEDAVÜSÜNDE ÜNTRAARTÜK†LER TENOKSÜKAMÜN ETKÜNLÜÚÜ
Ûer SOARÜ ile karßÝlaßtÝrmalÝ yapÝlan •alÝßmada
Tablo I. HastalarÝn demografik šzellikleri
Grup 1 (n=25)
Grup 2 (n=25)
proteoglikinaz ve kollajenaz sentezinin en yŸksek
Yaß (yÝl)
54,60+6,68
54,96+7,04
oranda tenoksikam tarafÝndan baskÝlandÝÛÝ gšste-
HastalÝk sŸresi (yÝl)
6,32+2,23
6,16+2,70
15/10
13/12
Cinsiyet (K/E)
rilmiß ve osteoartritli hastalarda kÝkÝrdak katabolizmasÝnÝn azalmasÝna yardÝmcÝ olabileceÛi belirtilmißtir (13).
TenoksikamÝn dizinde osteoartrit olan hastalarda
Kontrol grubunda ise aÛrÝ ve fonksiyonel kapasite
šl•ŸmŸnde tedavi šncesi ve tedavi sonrasÝnda istatistiksel olarak farklÝlÝk tespit edilmedi (p>0,05).
intraartikŸler kullanÝmÝ, uygulanÝm kolaylÝÛÝ, kondroprotektif ve aÛrÝ giderici šzelliÛi nedeniyle giderek
yaygÝnlaßmaktadÝr. …zellikle postoperatif dšnemde
intraartikŸler tenoksikam uygulanÝmÝnÝn aÛrÝ Ÿzeri-
TARTIÞMA
ne etkin olduÛunu gšsteren •alÝßmalar vardÝr.
Diz osteoartriti olan hastalarda farklÝ tedavi yšn-
Cook ve ark.ÕnÝn yaptÝklarÝ •alÝßmada 63 diz oste-
temleri olmakla beraber genellikle ilk se•enek oral
oartriti olan hastalar Ÿ• gruba ayrÝlmÝß ve gruplara
SOARÜ kullanmaktÝr. Ancak oral SOARÜ her zaman
intraartikŸler tenoksikam, bupivakain ve %0.9 salin
aÛrÝyÝ azaltmakta etkili olmamaktadÝr. BilindiÛi gibi
uygulanmÝßtÝr. Her Ÿ• grup arasÝnda aÛrÝ skorunda
baßta gastrointestinal sistem olmak Ÿzere bir•ok
farklÝlÝk bulunmamÝß ancak tenoksikam alan gru-
sistem Ÿzerine yan etkileri mevcuttur. Bu nedenle
bun oral analjezik ihtiyacÝnÝn diÛer gruplardan dŸ-
son yÝllarda intraartikŸler uygulamalar gŸndeme
ߟk olduÛu saptanmÝßtÝr (14).
gelmißtir. Hiyaluronik asit enjeksiyonlarÝnÝn aÛrÝnÝn
azalmasÝ ve eklem kÝkÝrdaÛÝnÝnÝn korunmasÝ Ÿzerine yapÝlmÝß bir•ok farklÝ •alÝßma vardÝr (9,10).
Colbert ve ark.ÕnÝn •alÝßmasÝnda da, diz artroskopisi šncesi intraartikŸler tenoksikam enjeksiyonu uygulanmÝß, postoperatif dšnemdeki aÛrÝ skorunda
Tenoksikam diz osteoartritinde oral yoldan yaygÝn
ve ek analjezik kullanÝmÝnda belirgin azalma oldu-
olarak kullanÝlan bir SOARÜÕdÝr. Osteoartrit dÝßÝnda
Ûu gšsterilmißtir (15). Benzer ßekilde yapÝlan bir •a-
fibromyalji sendromunda uygulanÝmÝ ile ilgili •alÝß-
lÝßmada, artroskopi sonrasÝ hastalar Ÿ• gruba ayrÝl-
malar vardÝr (11) TenoksikamÝn normal kÝkÝrdak do-
mÝß, gruplara intravenšz tenoksikam, intraartikŸler
kusunda prostoglandin metabolizmasÝnÝ etkileme-
tenoksikam ve intraartikŸler serum fizyolojik enjek-
diÛi, hyaluronan sentezi Ÿzerine etkisinin ise doza
siyonu yapÝlmÝß, intraartikŸler tenoksikam yapÝlan
baÛÝmlÝ deÛißiklik gšsterdiÛi sšylenmektedir. Oste-
hastalarÝn operasyon sonrasÝ VAS deÛerlerinde
oartritli kÝkÝrdakta ise glukozaminoglikan kaybÝnÝ in-
belirgin dŸzelme olduÛu gšsterilmißtir (16). Baßka
hibe ettiÛi belirtilmektedir (12). Tenoksikam ve di-
bir •alÝßmada da yine artroskopi sonrasÝ hastalar
Tablo II. HastalarÝn tedavi šncesi ve sonrasÝ VAS deÛerleri
Tablo III.HastalarÝn tedavi šncesi ve sonrasÝ
fonksiyonel kapasite šl•Ÿmleri sonu•larÝ*
VAS
VAS
Tedavi …ncesi
Tedavi SonrasÝ
P
Grup 1
6,56+1,36
3,44+1,56
<0,001
Grup 2
6,88+1,42
5,56+0,77
>0,05
Tedavi …ncesi
Tedavi SonrasÝ
P
Grup 1
10,16+1,95
5,04+1,81
<0,001
Grup 2
9,20+2,18
8,68+1,58
>0,05
* Lequesne - Samson Osteoartrit indeksi
Evcik ve ark.
25
intraartikŸler tenoksikam, lidokain, petidin ve lido-
Bizim •alÝßmamÝzda da tek doz uygulanan tenoksi-
kain, petidin olmak Ÿzere iki gruba ayrÝlmÝß ve te-
kam enjeksiyonu ile hastalarÝn VAS ve fonksiyonel
noksikam yapÝlanlarda VAS deÛerlerinde dŸzelme
kapasitelerinde belirgin dŸzelme olduÛu gšzlen-
tespit edilmißtir (17).
mißtir. Bunun analjezik, antiinflamatuar etki ile oluß-
Itzkowitch ve ark.ÕnÝn plasebo kontrollŸ yaptÝklarÝ
tuÛunu dŸßŸnmekteyiz. AÛrÝnÝn azalmasÝ fonksiyo-
•alÝßmada akut veya subakut 50 adeziv kapsŸlitili
nel kapasitelerini etkilemektedir. HastalarÝn yŸrŸme
hastaya periartikŸler tenoksikam enjeksiyonu uy-
mesafelerinde ve gŸnlŸk yaßam aktivitelerinde artÝß
gulanmÝß, tedavi sonrasÝ aÛrÝ ve eklem hareket ge-
olduÛu tespit edilmißtir. Ancak •alÝßma sonu•larÝ-
nißliÛinde artma olduÛu tespit edilmißtir (18).
mÝz enjeksiyon sonrasÝ birinci ay deÛerlendirmeyi
Papathanassiou •alÝßmasÝnda diz osteoartriti olan
hastalara tek doz intraartikŸler tenoksikam enjeksiyonu uygulamÝß. Hastalar bir ay sonra deÛerlendirilmiß ve sonu• olarak % 40 hastanÝn aÛrÝsÝnda
azalma, % 60ÕÝnda eklem hareket genißliÛinde art-
kapsamaktadÝr. HastalarÝn uzun sŸre takibi ile tenoksikamÝn kÝkÝrdak doku Ÿzerindeki koruyucu etkisi ve hangi sÝklÝkla enjeksiyonun tekrarlanmasÝ gerektiÛi konusuna a•ÝklÝk getirilebilir. Yine de tespit
edilmiß peptik ulkusu olan veya farklÝ nedenlerle
ma olduÛu saptanmÝßtÝr. Bu •alÝßma literatŸrde diz
SOARÜ kullanamayacak olan hastalarda intraarti-
osteoartritinde intraartikŸler tenoksikam ile ilgili ya-
kŸler tenoksikam uygulanÝmÝn da etkili olduÛu ve
pÝlmÝß tek •alÝßmadÝr. ‚alÝßmaya gšre %32 hasta-
tedavi se•enekleri arasÝnda yer alabileceÛini dŸ-
ya iki ay sonra yeniden intraartikŸler enjeksiyon
ߟnmekteyiz. Bu konuda geniß hasta gruplarÝnÝ i•e-
tekrarlanmÝß ve sadece bir hasta Ÿ•ŸncŸ uygula-
ren •alÝßmalarÝn daha uzun sŸreli etkileri a•ÝsÝndan
maya ihtiya• gšstermißtir (18).
aydÝnlatÝcÝ olacaÛÝ kanÝsÝndayÝz.
KAYNAKLAR
1. Chan WP, Lang P, Stevens MP, Sack K et al. Osteoarthritis
of the knee: comparison of radiography, CT and MR imaging to assess extend and severity. AJR 1991; 157: 799806.
2. Dieppe PA. Management of osteoarthritis of the hip and
knee joints. Current Opin Rheum 1993; 5: 487-93.
3. Fisher NM, Pendergast DV, Grasham GE et al. Muscle rehabilitation: Its effect on muscular and functional performance of patients with knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 367-74.
4. Leardini G, Mattara L, Franceshini M, Perbellini A. Intra-articular treatment of knee osteoarthritis. A comparative
study between hyaluronic acid and 6- methyl prednisolone acetate. Clin Exp Rheumatol 1991; 9: 375-81.
5. Peyron JG. Intraarticular hyaluronan injections in the treatment of osteoarthritis: state of the art review. J Rheumatol 1993; 39 (20): 10-5.
6. Nilsen OG. Clinical pharmacokinetics of tenoxicam. Clin
Pharmacokinet 1994; 26 (1): 16-43.
26
DÜZ OSTEOARTRÜT TEDAVÜSÜNDE ÜNTRAARTÜK†LER TENOKSÜKAMÜN ETKÜNLÜÚÜ
7. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957; 16: 494-501.
and collagenase activity in human osteoarthritic cartilage.
Arthritis and Rheumatism 1991; 34 (10): 1332-5.
8. Lequesne MG, Samson M. Indices of severity in osteoarthritis for weight bearing joints. Eular Bulletin 1992; 3: 85-7.
14. Cook TM, Tuckey JP, Nolan JP. Analgesia after day-case
knee arthroscopy: double-blind study of intraarticular tenoxicam, intraarticular bupivacain and placebo. Br J Anaesth 1997; 78 (2): 163-8.
9. Peyron JG. A new approach to the treatment of osteoarthritis: Viscosupplementation. Osteoarthritis and Cartilage
1993; 1: 85-7.
10. NamÝkÝ O, Toyoshima H, Morisaki N. Therapeutic effect of
intra-articular injection of high molecular weight hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. Int J Clin Pharma
Therapy Toxicology 1982; 20 (11): 501-7.
11. Quijada-Carrera J,Valenzuela-Casta A, Povedano ÐGomez J
et al. Comparison of tenoxicam and bromazepan in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pain 1996; 65 (2-3): 221-5.
12. Manicourt DH,Druetz-Van Egeren A, Haazen L et al. Effects
of tenoxicam and asprin on the metabolism of proteoglycans and hyaluronan in normal and osteoarthritic human
articular cartilage. Br J pharmacol 1994; 113 (4): 1113-20.
13. Vignon E, mathieu P, Louisot P, Richard M. In vitro effect of
nonsteroidal antiinflamatory drugs on proteoglycanase
15. Colbert ST, Curran E, OÕHanlon DM et al. Intraarticular tenoxicam improves postoperative analgesia in knee arthroscopy. Clin Rheumatol 1996; 15 (6): 610-12.
16. Elhakim M,Fathy A, Elkott M, Said MM: Intraarticular tenoxicam relieves post-arthroscopy pain. Acta Anaesthesiol
Scand 1996; 40 (10): 1223-6.
17. Elhakim M, Nafie M, Hassin M. Combination of intraarticular tenoxicam, lidocaine, prthidine for outpatient knee
arthroscopy. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43 (8): 8038.
18. Itzkowitch D,Ginsberg F,Leon M et al. Peri-articular injection of tenoxicam for painful shoulders: a double-blind, placebo controlled trial. Clin Rheumatol 1996; 15 (6): 604-9.
19. Papathanassiou NP. Intraarticular use of tenoxicam in degenerative osteoarthritis of the knee joint. J Int Med Res
1994; 22 (6): 332-7.