boğaziçi tıp dergisi

Transkript

CiLT:2 SAYI:1 YIL:2015
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ
Bosphorus Medical Journal
İmtiyaz Sahibi
Licence Owner
Aytekin KAYMAKCI
Editör
Editor
Fatma Nur Akgün
Editör Yardımcıları
Asistant Editor and Secretary
Arzu Tatlıpınar, Barış Yılmaz,
Tuba Cimilli Öztürk, Özgür Haki Yüksel
Yabancı Dil Editörü
Foreign Language Editor
Ayşegül Dalbeler, Burcu Seher Anıl
Yayın Kurulu
Editorial Board
Ali Özdemir, Ayhan Verit, Canan Ağalar, Eren Gözke, İlknur Aktaş
Onur Kurulu
Advisory Committee
Şuayip Birinci, Abdülvahit Sözüer, Metin Özaydın
Danışma Kurulu / Advisory Committee
Meral Aban
Canan Ağalar
Fatih Ağalar
Fatmanur Akgün
Haldun Akoğlu
Şami ̇l Aktaş
Berrin Aktekin
Nevzat Alkan
Turgut Alp
Dilek Erdoğan Arı
Aysun Karatay Arsan
Metin Arslan
Zuhal Aykaç
Serap Aykut
Ülkü Aypar
Nurten Bakan
Ali Baki
Orhan Barlas
Sevim Baybaş
Hasan Bombacı
Yılmaz Büyükuncu
Cenk Büyükünal
Evin Büyükünal
Tuğba Ci ̇mi ̇lli ̇
Nahit Çakar
Necati Çakır
Çeti̇n Çam
Baha Çelik
Erhan Çelikoğlu
Halil Çifçi
Serhan Çolakoğlu
Cem Çopuroğlu
Zafer Çukurova
Ayşegül Dalbeler
Murat Dalkılıç
Vedat Dayıcıoğlu
Murat Demirtaş
İrfan Devranoğlu
Emi ̇ne Di ̇nçer
Nevzat Doğan
Öner Engi ̇n
Serkan Eroğlu
Tülay Eroğlu
Bülent Erol
Serpil Erol
Cüneyt Ersen
Fi ̇gen Esen
Yılmaz Göğüs
Baki Göksan
Mustafa Taner Gören
Eren Gözke
Şirin Güven
Özgür Hakkı
Ayşe Hancı
Merih İş
Ayten Kadanalı
Hakkı Karakaş
Muammer Karakaş
Serkan Karaman
Aysu Karatay
Bora Kari ̇p
Sibel Karşıdağ
Ayteki ̇n Kaymakcı
Meral Kızıltan
Ercan Kurt
Duygu Geler Külcü
Kemal Memişoğlu
Hasan Hilmi Muratlı
Cüneyt Müderi ̇soğlu
Cem Nazikoğlu
Ahmet Nohutçu
Tamer Okay
Özge Ecmel Onur
Ender Onur
Si ̇bel Ova
Emin Özbek
Ali ̇ Özdemi ̇r
Nail Harzem Özger
Asu Özgültekin
Recep Özgültekin
Nail Özgüneş
Ozan Özkaya
Yelda Özkurt
Emi ̇ne Özyuvacı
Atila Ramazanoğlu
Baransel Saygı
Tomri ̇s Şengör
Mert Şentürk
Nazan Tarhan
Nevzat Tarhan
Arzu Tatlıpınar
Lütfü Telci
Sibel Temur
İzzet Titiz
Kami ̇l Toker
Fevzi ̇ Toraman
Niyazi Tuğ
Güldem Turan
Hatice Türe
Uğur Türe
Aygen Türkmen
Funda Türkmen
Nükhet Özgüç Tüzüner
Sema Uçak
Mehmet Ali Ustaoğlu
Tuğhan Utku
Yavuz Uyar
Lokman Uzun
Faruk Ünal
Ayhan Veri ̇t
Veli Yalçın
Melda Yenerel
İbrahim Yekeler
İstemi Yücel
Her hakkı saklıdır. Bu dergide yer alan yazı, makale,fotoğraf ve illüstrasyonların elektronik ortamlarda dahil olmak
üzere kullanma ve çoğaltılma hakları Boğaziçi Tıp Dergisine aittir. Yazılı ön izin olmaksızın materyallerin tamamının ya da bir
bölümünün çoğaltılması yasaktır. Dergi Basım Meslek İlkeleri’ne uymaktadır.
All rights are reserved. Rights to the use and repraduction, including in the electronic, media, of all communication, papers, photographs and illustrations appearing in this journal belong to journal of The BOSPHORUS
MEDICAL JOURNAL. Repraduction without prior written permission of part on all of any material is forbidden.
The journal complies with the Professional Princeples of the Press.
MAKALE YAZIM KURALLARI
GENEL BİLGİLER
Boğaziçi Tıp Dergisi; Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin resmi yayın organıdır. Yılda 3 kez yayınlanır.
Yayınlanma zamanları Ocak, Mayıs ve Ekim aylarıdır. Boğaziçi Tıp Dergisi, tıbbi konular ile ilgili olabilecek retrospektif, prospektif ve deneysel araştırmalar, derlemeler, olgu sunumları, editöryal yorum/tartışmalar, editöre mektuplar, tıbbi eğitimler,
bilimsel mektuplar, tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlayan, ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele
ulaşmayı hedefleyen bilimsel dergidir. Boğaziçi Tıp Dergisi, yayınladığı makalelerde, konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel
standartlarda olmayı ve ticari kaygılardan uzak olmayı prensip edinmiştir. Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha
önce başka bir yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce
yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve
bunu makalede belirtmek zorundadır. Bilimsel toplantılarda sunulan özetler, makalede belirtilmelidir. Dergiye gönderilen
makale biçimsel esaslara uygun ise, editöryel komite tarafından danışman hakemlere gönderilir. Hakemlerin önerileri doğrultusunda yazardan, yazı ile ilgili düzeltme istenebilir. Düzeltilmiş yazı, hakemler ve editöryel komite tarafından uygun
görülürse yayınlanır. Makale bilimsel değerlendirme için işleme alındıktan sonra yayın hakları devir formunda belirtilmiş
olan yazar isimleri ve sıralaması esas alınır. Bu aşamadan sonra; makale hiçbir aşamada yayın hakları devir formunda
imzası bulunan yazarlar dışında yazar ismi eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Makale yazarlarından herhangi birinin
isminin makaleden çıkarılması için konuyla ilgili tüm yazarların açıklamalı, yazılı izinleri alınmalı ve yayınevine bildirilmelidir.
Editörler ve yayınevi, derginin reklam amacı ile kullanılan sayfaları ile ilgili sorumluluk kabul etmez. Bu sayfalarla ilgili tüm
sorumluluk reklamı veren kuruluşa aittir.
YAYIN KURALLARI
Bilimsel Sorumluluk
Tüm yazarların gönderilen makaleye akademik ve bilimsel olarak doğrudan katkısı olmalıdır. Yazar olarak belirlenen isim
aşağıdaki özelliklerin tamamına sahip olmalıdır: -makaledeki çalışmayı planlamalı veya yapmalı, -makaleyi yazmalı veya
revize etmeli, -son halini kabul etmelidir. Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
Etik Sorumluluk
Dergi, ”insan” öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki deklerasyonu prensiplerine uygunluk ilkesini kabul eder.
Yazarlar kurumlarının etik kurulundan aldıkları onay belgesini makale ile birlikte yazı işlerine sunmalıdırlar. Gereç ve yöntemler bölümünde etik kurul onayı aldıklarını ve ‘’bilgilendirilmiş onam formu “ aldıklarını belirtmelidirler. Yazarlar retrospektif çalışmalar için; çalışmanın yapıldığı yer, materyal ve tarihi belirten yazıyı kurum yetkilisine (Eğitim Planlama Komisyonu, başhekim, bilimsel konsey gibi….) onaylatarak belgelemelidirler. Çalışmada “hayvan” ögesi kullanılmış ise yazarlar,
makalenin YÖNTEM VE GEREÇLER bölümünde hayvan deneyleri etik kurullarından onay aldıklarını belirtmeli ve bu belgeyi
gereği halinde dergi editoryal kurumuna sunmalıdırlar. Olgu sunumlarında hastalardan “bilgilendirilmiş olur” alınmalıdır.
Eğer makalede direkt-indirekt ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum mevcut ise yazarlar; kullanılan
ticari ürün, ilaç, firma … ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını ve varsa nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar), editöre sunum sayfasında bildirmek zorundadır. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
İstatistik Değerlendirme
Tüm retrospektif, prospektif ve deneysel araştırma makaleleri biyoistatiksel olarak değerlendirilmeli ve uygun plan, analiz
ve raporlama ile belirtilmelidir. Gerek görülmesi halinde editörler kurulu istatistik yöntemle ilgili önerilerde bulunabilir.
Yazım Dili Yönünden Değerlendirme
Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Türkçe makalelerde Türk Dil Kurumunun Türkçe sözlüğü veya www.tdk.org.tr
adresi, ayrıca Türk tıbbi derneklerinin kendi branşlarına ait terimler sözlüğü esas alınmalıdır. Ayrıca gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları için de yazarlardan düzeltme istenebilir.
Yayın Hakkı
Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayınlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve
öneriler tümüyle yazarların sorumluluğundadır. Yazarlar http://www.bogazicitipdergisi.com, internet adresinden ulaşacakları “yayın hakları devir formu”nu doldurup, online olarak, http://www.bogazicitipdergisi.com, adresinde yer alan “online
makale gönder” linkindeki bölümden, makale ile birlikte göndermelidirler.
Yazı Çeşitleri
Dergiye yayınlanmak üzere gönderilecek yazı çeşitleri şu şekildedir;
Orijinal Araştırma: Kliniklerde yapılan retrospektif-prospektif ve her türlü deneysel çalışmalar yayınlanabilmektedir.Yapısı:
-Özet (ortalama 350-400 kelime; amaç, yöntem ve gereçler,bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşan, Türkçe ve İngilizce)
-Anahtar kelimeler (İtalik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir, Türkçe ve İngilizce)
-Giriş
-Yöntem ve Gereçler
-Bulgular
-Tartışma
-Sonuç
-Teşekkürler (varsa)
-Kaynaklar
Derleme: Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından yazılır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürü
de taranarak hazırlanmalıdır.
Yapısı:
-Özet (ortalama 350-400 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce)
-Konu ile ilgili başlıklar
-Kaynaklar
Olgu Sunumu:
Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılıklar gösteren olgularla ilgili makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla
desteklenmiş olmalıdır.
Yapısı:
-Özet (ortalama 250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce)
-Giriş
-Olgu sunumu
-Tartışma
-Kaynaklar
Editöryel Yorum/Tartışma:
Yayınlanan orijinal araştırma makaleleri ile ilgili, araştırmanın yazarları dışında, o konunun uzmanı tarafından değerlendirilmesidir. Konu ile ilgili makalenin sonunda yayınlanır.
Editöre Mektup:
Son bir yıl içinde dergide yayınlanan makaleler ile ilgili okuyucuların değişik görüş, tecrübe ve sorularını içeren en fazla 500
kelimelik yazılardır. Başlık ve özet bölümleri yoktur. Kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır. Hangi makaleye(sayı, tarih verilerek) ithaf
olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. Mektuba cevap, editör veya makalenin yazarları
tarafından, yine dergide yayınlanarak verilir.
Yazım Kuralları
Dergiye yayınlanması için gönderilen makalelerde aşağıdaki biçimsel esaslara uyulmalıdır:
Kısaltmalar:
Kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma kullanılır. Uluslararası kullanılan kısaltmalar için “bilimsel yazım kuralları” kaynağına başvurulabilir.
Şekil, Resim, Tablo ve Grafikler:
-Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmelidir. Şekil, resim,tablo ve
grafiklerin açıklamaları makale sonuna eklenmelidir.
-Şekil, resim/fotoğraflar ayrı birer .jpg, veya .gif dosyası olarak sisteme eklenmelidir.
-Şekil, resim, tablo ve grafiklerde geçen kısaltmalar; şekil, resim, tablo ve grafiklerin alt satırında açıkça yazılmalıdır.
-Daha önce basılmış şekil, resim, tablo ve grafik kullanılmış ise izin alınmalıdır ve bu izin açıklama olarak şekil, resim, tablo
ve grafik açıklamasında belirtilmelidir.
-Resimler/fotoğraflar renkli, ayrıntıları görülecek derecede kontrast ve net olmalıdır.
Editöre Sunum Sayfası:
Gönderilen makalenin kategorisi, daha önce başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu, varsa çalışmayı maddi olarak destekleyen kişi ve kuruluşlar ve varsa bu kuruluşların yazarlarla olan ilişkileri belirtilmelidir.
Kapak Sayfası:
Makalenin başlığı (Türkçe ve İngilizce), tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş telefonu-GSM,
e-posta ve yazışma adresleri belirtilmelidir. Makale daha önce tebliğ olarak sunulmuş ise tebliğ yeri ve tarihi belirtilmelidir.
Özetler:
“Yazı Çeşitleri” bölümünde belirtilen şekilde hazırlanarak, makale metni içerisine yerleştirilmelidir.
Anahtar Kelimeler:
En az 3-5 adet, Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. İngilizce anahtar kelimeler “medical subject headings (MESH)”e uygun
olarak verilmelidir. Türkçe anahtar kelimeler MESH terimlerinin aynen çevirisi olmalıdır.
Teşekkür:
Eğer çıkar çatışması, finansal destek, bağış ve diğer bütün editöryal (istatiksel analiz, İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/
veya teknik yardım varsa, metnin sonunda sunulmalıdır.
Kaynaklar:
Orijinal basımı Türkçe olan kaynakların başlığı [] içinde ve İngilizce olarak yazılmalıdır. Kaynaklar makalede geliş sırasına
göre yazılmalı ve metinde cümle sonunda noktalama işaretlerinden hemen önce “parantez içinde ( )” sayı olarak belirtilmelidir. Makalede bulunan yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli, 7 veya daha fazla ise ilk 6 isim yazılıp” ve
ark.et al” eklenmelidir. Kaynak yazımı için kullanılan format index medicus’ta belirtilen şekilde olmalıdır. (bakınız: www.icmje.org). Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez.
Kaynakların yazımı için örnekler (noktalama işaretlerine dikkat ediniz):
Makale için:
Yazarların soyadları ve isimlerinin baş harfleri, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa numarası belirtilmelidir. (Yee AJ,
Bae HW, Friess D, Roth SM, Whyne C, Robbin M,et al. The use of simvastatin in rabbit posterolateral lumbar intertransverse
process spine fusion. Spine J 2006;6:391-6.)
Kitap için:
Yazarların soyadları ve isimlerinin baş harfleri, bölüm başlığı, editörlerin ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. (Francis XC. Arthrodesis of the spine. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell’s operative
orthopaedics. Vol. 2. 11th ed.Philadelphia: Mosby; 2008. p. 1851-53).
Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için:
Yazarların/editörün soyadları ve isimlerinin baş harfleri, bölüm başlığı, editörlerin ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu,
şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. (Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Basic pathology. 5th ed.Philadelphia: W.B.
Saunders; 1992. Çeviri Editörü: Çevikbaş U. Temel patoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi ve Yüce Yayınları; 1994. s. 47-60.)
Sadece on-line yayınlar için; DOI tek kabul edilebilir on-line referanstır.
BAŞYAZI
Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanemiz, İstanbul’un en merkezi
yerinde çam ağaçları içerisinde profesyonel sağlık çalışanı kadrosu ile halka sağlık hizmeti
sunan müstesna bir hastanedir. Tıbbi hizmetin yanında asistan eğitimi vermesi ile sağlık
sektörüne yeni uzman hekim yetiştirme misyonunu da üstlenmiştir. Hastanemizin bu misyonu
PTT Eğitim ve Araştırma Hastanesi dönemindeyken başlamış ve günümüze kadar çok başarılı
bir şekilde devam etmiştir.
‘Boğaziçi Tıp Dergisi’ macerası, Başhekimlik görevini üstlendiğim 2013 yılında
hastanemizin konferans salonundaki kütüphanede eski kitapları karıştırırken PTT döneminde
çıkmış hastanemize ait bir tıp dergisine rastlamamla başlamıştır. Dergi elime geçtiğinde
o kadar heyecanlandım ki, ilk akademik kurul toplantısında dergiyi eğitim görevlisi
arkadaşlarıma gösterdim. Bu derginin misyonunu yüklenecek bir dergimiz olması gerektiği
fikri hepimizin aklına yattı ve dergiyi çıkarmaya karar verdik. Hastane yöneticimiz
Dr. Abdülvahit Sözüer’in olumlu yaklaşımı ve desteği, Başhekim yardımcımız Dr. Metin
Özaydın’ın dergi çıkarma aşamasındaki süreci çok başarılı bir şekilde yönetmesi ile kısa bir
süre sonra yayıma başladık.
Bu keyifli yolculukta, hastam olarak tanıştığım ve sonrasında heyecanımıza ortak olarak dergimizin kapak dizaynı ve teknik işlerini üstlenen Burak Balcıya, Editörümüz; Dr.
Fatma Nur Akgün’e, Editör Yardımcılarımız; Dr. Arzu Tatlıpınar, Dr. Barış Yılmaz, Dr. Duygu
Geler Külcü ve Dr. Yelda Özkurt’a, Yabancı Dil Editörümüz; Dr. Ayşegül Dalbeler ve Dr. Aysu
Karatay Arsan’a, Yayın Kurulunda çalışan arkadaşlarımız; Dr. Ali Özdemir, Dr. Ayhan Verit,
Dr. Canan Ağalar ve Dr. Eren Gözke’ye, Danışma Kurulunda çalışan hekim arkadaşlarıma,
ayrıca eski hastane yöneticimiz Dr. Abdülvahit Sözüer ve mevcut hastane yöneticimiz Dr.
Aytekin Kaymakcı başta olmak üzere Başhekim yardımcımız Dr. Metin Özaydın ve hastane
yönetim kadromuzda görevli diğer yönetici arkadaşlarımıza özverili çalışmalarından dolayı
çok teşekkür ediyorum.
2015 yılında 4. Sayımızı çıkarmayı başardık. Daha nice yıllar dergimizin
basılması ve bizden sonra bayrağı devralacak arkadaşlarımızın dergimize sımsıkı tutunması
dileklerimle saygılarımı sunuyorum.
Doç. Dr. İlknur Aktaş
Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği Eğitim Görevlisi
EDİTÖRDEN;
Birinci yılımızın bitiminde; ikinci yıla daha büyük umutlar, beklentiler ve
taze başlangıçlarla merhaba diyoruz.
İlk yılımızda; Türkiye İstatistik Kurumu’nun “Yazılı Basın” listesine
giriş yapmayı başarmış bulunuyoruz. Yeni yılda hedefimiz eskiden olduğu gibi yeniden
“Tübitak Dizini”ne girebilmek.
Yeni sayılarda buluşmak için yürüdüğümüz yolda bizi yalnız bırakmayan,
çalışmaları ile destekleyen, yayınlarımızı izleyen herkese selam olsun...
Nur Akgün..
Cilt (Volume) 2
Sayı (Number) 1
İÇİNDEKİLER
İmtiyaz Sahibi
Aytekin KAYMAKCI
Editör Nur AKGÜN
2015 MART
Klinik Araştırma
1-4
Editör Yardımcıları
Arzu TATLIPINAR
Barış YILMAZ
Tuba Cimilli ÖZTÜRK
Özgür Haki YÜKSEL
Mean Platelet Volume in Patient with Acute Ischemic Stroke
(Eren Gözke, Pelin Doğan Ak, Selgin Biber)
Effects of Vitamin D Supplementation on Cardiac Functions
(Seval Ay, Ali Özdemir, Zeynep Demet İlgezdi, Gökhan Karakaya,
Ali Burkan Akyıldız, Can Özdemir Tuzer, Birgül Özen, Ayşegül Dalbeler)
5-8
İstatiksel Danışma
EMPİAR
[email protected]
Helicobacter Pylori and Urinary System Stones: Any Relation
and How?
(Çağlar Yıldırım, Serkan Akan, Numan Doğu Güner, Ayhan Verit)
Kapak Tasarım
Burak BALCI
Burak MENGİ
Grafik Tasarım
Yaşar ÖZER
Baskı
Arena Dijital
İletişim
E5 Karayolu Üzeri İçerenköy
Ataşehir, 34752 İSTANBUL
Tel: 0216 578 30 00
www.bogazicitipdergisi.com
[email protected]
Bedelsiz dağıtılır.
9-13
Geri̇atri̇k Hasta ve Weani̇ng Problemleri
(Ayşenur Arık Cistir, Nur Akgün, Mine Özkaraman, Murat Demirel,
Firdevs Karadoğan, Ceren Köksal)
14-20
Yoğun Bakımda Yüzey Antiseptiklerinin Karşılaştırılması
(Y. Kuplay, N. Akgün, Ö. Alıcı, H. Aydın, G. Turan, C. Ağalar)
21-25
Olgu Sunumu
Bir Oksimetolon Yan Etkisi: Rabdomyoliz
(Emre Salçın, Serkan Emre Eroğlu, Ömer Faruk Çelik, Haldun
Akoğlu, Özge Onur, Arzu Denizbaşı)
26-27
Postpartum Başağrısı Beraberinde Ne Getirebilir?
(Arzu Yıldırım Ar, Güldem Turan, Öznur Demiroluk, Yıldız Yiğit
Kuplay, Damla Kırım, Nur Akgün)
28-30
Ondört Yaşında Erkek Hastada Bi̇lateral Kladi̇kasyo (Bi̇lateral
Popli̇teal Entrapment Sendromu)
(Serkan Burç Deşer, Mustafa Kemal Demirağ)
31-34
Derleme
Uzun Süreli Proton Pompa İnhibitörü Kullanımı ve Komplikasyonları
(Ali Özdemir, Nalan Okuroğlu)
ISSN: 2149-0287
35-42
Eren Gözke ve Ark.
Klinik Araştırma
Mean Platelet Volume in Patient with Acute Ischemic Stroke
Akut İskemik İnme Olgularında Ortalama Eritrosit Hacmi
Eren Gözke 1, Pelin Doğan Ak 1, Selgin Biber 1
1. FSM Teaching and Research Hospital, Department of Neurology, İstanbul, Turkiye
SUMMARY
ÖZET
Objective: Large platelets have more prothrombotic
factors and aggregate more rapidly. In this study,
our aim was to investigate the changes of mean platelet volume (MPV) in patients with acute ischemic
stroke (AIS).
Amaç: Büyük trombositler daha fazla protrombotik faktor içerirler ve daha kolay agrege olurlar.
Bu çalışmada akut iskemik inme olgularında ortalama trombosit hacmindeki (mean platelet volume
- MPV) değişikliklerin araştırılmasını amaçladık.
Material and Method: Fifty-seven patients (25 female, and 32 male; mean age: 72.1 ± 12.9 years) hospitalized with diagnoses of acute ischemic stroke were
enrolled in the study. Mean platelet volume (MPV)
was assessed in blood samples obtained within
6 hours after the onset of ischemic stroke. Data obtained were compared with those of the controls (14
female, 14 male, mean age: 59.3 ± 15.1 years). Also
AIS patients were divided into two groups according to usage of antiplatelet drugs and presence of
previous stroke and MPV values compared between
groups.
Materyal ve Metod: Akut iskemik inme tanısı ile
hastaneye yatırılan ve yaş ortalaması 72.1 ± 12.9
olan 57 hasta (25 kadın, 32 erkek) çalışmaya alındı. Akut iskemik inmenin başlangıcından altı saat
içinde alınan kan örneklerinde ortalama trombosit
hacmine bakıldı. Bulgular, yaş ortalaması 59.3 ±
15.1 olan 28 sağlıklı kişi (14 kadın, 14 erkek) ile
karşılaştırıldı. Ayrıca inme olguları antiplatelet
kullanımı ve eski inme varlığına göre ayrılarak kendi içinde MPV değerleri yönünden karşılaştırıldı.
Bulgular: Hasta ve kontrol grubunda yaş ortalaması ve cinsiyet dağılımı yönünden anlamlı fark
saptanmadı. MPV değerleri ve trombosit sayısı
yönünden hasta ve kontrol grubu arasında anlamlı
fark bulunmadı. İnme grubu kendi içinde antiplatelet kullanımı ve eski inme öyküsüne göre ayrıldığında MPV değerleri açısından anlamlı fark yoktu.
Results: A significant difference was not detected
between the patients, and the control group as for
gender, and mean ages. When data of the cases and
those of the control group were compared, any significant difference between both groups as for MPV
and platelet counts could not be detected. Usage of
antiplatelet drugs and a history of an ischemic stroke have not a significant impact on MPV.
Sonuç: Elde edilen bulgular akut iskemik inme ile
MPV ilişkisini desteklememektedir. Ayrıca antiplatelet kullanımı ve eski inme öyküsü ile MPV değerleri arasında anlamlı ilişki yoktur.
Conclusion: Our findings do not support the hypothesis that MPV has a role in the occurrence of AIS.
Besides, usage of antiplatelet and previous incident
of ischemic stroke does not induce any meaningful
change on MPV values.
Anahtar Kelimeler: Ortalama trombosit hacmi,
akut iskemik inme, serebrovasküler hastalık
Keywords: Mean platelet volume, acute ischemic
stroke, cerebrovascular disease
Contact Information:
Corresponding Author: Eren Gözke
Address: FSM Teaching and Research Hospital, Dept. of
Neurology, İstanbul, Turkiye
Phone: +90 532 616 5452
E-mail: [email protected]
Article Submission: 03.11.2014
Article Acceptance: 12.12.2014
-1-
INTRODUCTION
For hematologic tests DANAM Excell 22
(Multi-Dimensional Optical System) analyzer
was used. The blood samples were analyzed
within one hour after collection under room
temperature (24°C). In this technique a bundle
of light rays passes through the cells and scattering of the bundle of rays further on is proportional to the dimensions of the particles.
From data obtained histograms of the platelets
were plotted, and calculated according to the
following MPV formula: MPV (fL) = Pct (%) x
1000 / Plt (x 103/uL). AIS patients were divided
in to two groups according to usage of antiplatelet drugs and presence of previous stroke.
Mean MPV values compared between groups
and healthy controls.
Cerebrovascular diseases (CVD) rank first
among all neurological diseases seen in adults
with respect to frequency and significance, and
they are among the most important etiological
factors of morbidity and mortality. Age, gender, hypertension, diabetes, hyperlipidemia,
cardiac rhythm disorders, previous coronary
artery disease and cerebrovascular accidents
(CVA), smoking, excessive alcohol usage have
important roles in the pathogenesis of CVD
(1-3). Platelets play a major role in vascular
pathologic processes, and mean platelet volume (MPV) is a hemodynamically significant
physiologic variable. Larger platelets are more
reactive, produce larger amounts of prothrombotic factors, and aggregate more rapidly. They
contain denser granules and secrete serotonin
and 3-thromboglobulin in larger quantities. It
was recognized that the dimensions and configuration of a platelet is determined during
thrombopoiesis, and its shape do not alter once
it entered into systemic circulation (4-8). Previous studies have documented that MPV increases in acute myocardial infarction, acute cerebral ischemia, and transient ischemic attack, in
contrast platelet counts decrease, and increased
MPV is suggestively an independent risk factor
for recurrent vascular events (9-19).
Student-t test and Mann-Whitney U tests
were used to compare MPV values with platelet counts. In the patient group the impact of
previous history of stroke or usage of antiplatelet drugs on MPV at the time of referral to the
hospital was investigated with Student-t test.
Table 1. Demographic data of the patients and the
control group, and distribution of risk factors.
AIS
(n=57)
n (%)
In this study, our aim was to investigate
the role of MPV in the occurrence of acute ischemic stroke (AIS)
Female
25 (43.85)
14 (50.0)
Male
32 (56.14)
14 (50.0)
Mean ages (years)
MATERIAL AND METHOD
Fifty-seven patients (25 female, and 32
male) who hospitalized with diagnoses of AIS
were enrolled in the study. The data obtained
was compared with those of the drug-naive, healthy controls (n=28; 14 female and 14 male).
Detailed medical history was obtained from
all cases and controls, and they were subjected
to physical and neurological examinations. As
risk factors hypertension (HT), diabetes mellitus (DM), hyperlipidemia, smoking and alcohol usage, coronary artery disease, previous
ischemic stroke, atrial fibrillation (AF) were investigated. Antiplatelet drug usage was inquired. Besides, routine biochemical and serologic
tests were performed. Immediately after their
referrals to the hospital (within 6 hours from
the onset of ischemic stroke) the blood samples
were drawn from antecubital veins into tubes
containing ethylenediamine tetraacetic acid
(K2EDTA) salt.
72.1 ± 12.9 59.3 ± 15.1
History of ischemic stroke
13 (22.80)
LDL cholesterol>130mg/dL
8 (14.04)
4 (14.29)
17 (29.82)
11 (39.29)
5 (8.77)
1 (3.57)
Smoking
Alcohol usage
-
Diabetes
20 (35.09)
-
Hypertension
36 (63.16)
-
Coronary Artery Disease
18 (31.58)
-
Antiplatelet Usage
22 (38.5)
-
Atrial fibrillation
8 (14.04)
-
AIS: Acute Ischemic Stroke
-2-
Controls
(n=28)
n (%)
Eren Gözke ve Ark.
RESULTS
on patients with risk factors who experienced
acute stroke or myocardial infarction, and
chronic vascular disease, MPVs were reportedly above mean values (9-19). However, it is unclear whether increased platelet size is a cause
or a consequence of thrombosis. O’Malley et
al. compared mean MPV estimates and platelet counts of 58 patients within 48 hours after
the onset of ischemic symptoms with eligible,
age and sex matched 50 controls, and reported
significantly higher MPVs and lower platelet
counts in the patient group (12). In the same
study, the authors could not find any difference
between MPVs of the patients with and without a past episode of ischemic stroke. Moreover, Greissenger et al investigated MPV values
of 1322 patients with TIA/ischemic stroke, and
compared the severity of ischemic strokes of
the patients in the lowest and the highest quantiles. The authors found that the severity scores
of stroke in the patients in the highest quantile
are 2.6 times higher than that of the lowest
quantile (13).
Twenty-five female (43.8%) and 32 male
(56.2%) patients who had ischemic stroke, and
a control group consisting of 14 female (50 %)
and 14 male (50 %) subjects were included in
the study. Mean ages of cases with AIS, and
those of the control group were 72.1 ± 12.9,
and 59.3 ± 15.1 years, respectively. A significant difference was not detected between the
patients, and the control group as for gender,
and mean ages. Demographic data and distribution of risk factors are shown in Table 1. When
MPV values and mean platelet count of AIS
patients and healthy controls were compared,
any statistically significant difference could not
be found between groups (Table 2, p=0.94 and
p=0.64 respectively). Twenty-two (38.5%) cases who had AIS were using antiplatelet drugs
when they referred to the hospital. Mean MPV
value in the group who were using antiplatelet was 9.05 ±1.17 fL, while the corresponding
mean value for antiplatelet - naive group was
9.26 ± 1.13 fL. Any significant difference between mean MPV values of both groups could
not be found (p=0.51). Thirteen cases with AIS
had suffered from at least one previous episode
of stroke. Mean MPV values of the group with
and without a history of stroke were 9.25 ± 0.85
fL, and 9.16 ± 1.22 fL, respectively. Any significant difference did not exist between mean
MPV values of two groups (p=0.80).
McCabe et al. investigated the impact of
risk factors on MPV during the early and late
(6 months after CVD) phases of CVD, and
couldn’t find any significant difference between early and late phases (14). In our study
a significant difference was not detected between patients with stroke and controls with
respect to mean MPV values. MPV values
of 25 (43.85%) patients with ischemic stroke
were above 95 % CI which were noteworthy.
Platelet counts of patients with ischemic stroke
and controls did not differ. Also any significant
difference between patients with and without a
history of stroke as for MPV values was not
revealed. Also MPV values of patients with or
without a history of antiplatelet usage did not
differ significantly. Muscari et al showed that
platelet volume is not stable during the acute
phase in non-lacunar ischemic strokes, as it increases early in the most severe forms, and later
in the remaining subtypes. Some studies aimed
to determine the association of MPV with the
DISCUSSION
Platelets are heterogeneous in their sizes,
densities and reactivities. These differences
emerge before or during thrombopoiesis (4-6).
Size of a platelet is a determinant of its function. Larger platelets are more reactive per
unit volume relative to smaller ones, and they
produce greater amounts of prothrombotic factors as thromboxane A2 (7, 8). As turnover frequency of platelet production cycle increases,
MPV supposedly enhances under the influence
of cytokines (8). In previous studies performed
Table 2: MPV values of the patients and the control group.
MPV Values min. - max.
(mean ± SD)
Mean Platelet Count
(mean ± SD)
AIS
6.90-12.00 fL (9,18 ± 1,14fL)
252.98 ± 65.65x103/uL
Control Group
7.20-10.00 fL (8,81 ± 0,85fL)
254.50 ± 62,54 x 103/uL
p=0.94
p=0.64
AIS: Acute Ischemic Stroke
MPV: Mean Platelet Volume
-3-
development of stoke in patients with or without atrial fibrillation (AF). The results of this
study show that MPV was a predictive marker
for stroke; its predictive power for stroke was
independent of age, gender and stroke risk factors in patients with or without AF. They suggested that anticoagulation may be needed in
patients with a high MPV, even if they have
low to intermediate traditional thromboembolic risk factors (15). In a more recent study,
Ntatios et al found that MPV, assessed within
24 hours after ischemic stroke onset, is not associated with stroke severity or functional outcome (20). Biino et al searched for associations
between platelet parameters and thrombosis by
a population-based study in 11,084 inhabitants
of an Italian genetic isolate. But they failed to
identify such a role for MPV. Thus, they suggested that the increased MPV previously described in subjects with acute thrombosis was
a consequence instead of a cause of thrombosis
(21).
8. Martin JF, Shaw T, Heggie J, Penington DG.
Measurement of the density of human platelets
and its relationship to volume. Br J Haematol.
1983;54:337-352.
9. Senaran H, Ileri M, Altinbas A, Kosar A, Yetkin
E, Ozturk M, Karaaslan Y, Kirazli S. Thrombopoietin and mean platelet volume in coronary artery
disease. Clin Cardiol. 2001;24(5):405-8.
10. Bath P, Algert C, Chapman N, Neal B. Association of mean platelet volume with risk of stroke
among 3134 individuals with history of cerebrovascular disease. Stroke. 2004;35(3):622-626.
11. Furiozzi F. Mean platelet volume and acute ischemic stroke. Stroke. 1996;27(5):1010-1011.
12. O’Malley T, Langhorne P, Elton RA, Stewart C. Platelet Size in Stroke Patients. Stroke.
1995;26:995-999.
13. Greisenegger S, Endler G, Hsieh K, Tentschert
S, Mannhalter C, Lalouschek W. Is elevated mean
platelet volume associated with a worse outcome
in patients with acute ischemic cerebrovascular
events? Stroke. 2004;35(7);1688-1691.
14. McCabe D.J.H, Harrison P, Sidhu P.S, Brown
M.M, Machin S.J. Circulating reticulated platelets
in the early and late phases after ischaemic stroke
and transient ischaemic attack. Br J Haematol.
2004;126(6):861-9.
In conclusion; though studies supporting
both higher reactivity and prothrombotic factor content of larger platelets in comparison
with the smaller ones, and also relatively more
effective role of larger platelets in the pathogenesis of CVD are available, this issue has
not been clearly elucidated. Further studies
performed on larger patient populations might
lead the way to better understanding their role
in the pathogenesis and prognosis of CVD.
15. Muscari A, Puddu GM, Cenni A, Silvestri MG, Giuzio R, Rosati M, et al. Mean platelet volume (MPV)
increase during acute non-lacunar ischemic strokes. Thrombosis Research. 2009:123(4):587-591.
16. Vizioli L, Muscari S, Muscari A. The relationship of mean platelet volume with the risk and prognosis of cardiovascular diseases. Int. J. Clin. Pract.
2009;63(10):1509-1515.
REFERENCES
17. Hong SP, Choi DH, Kim HW, Kim BB, Chung
JW, Koh YY, Chang KS. Stroke prevention in patients with non-valvular atrial fibrillation: new insight in selection of rhythm or rate control therapy
and impact of mean platelet volume. Curr. Pharm.
Des. 2013;19(32):5824-5829.
1. Gonzalez RG, Hirsch JA, Koroshetz WJ, Lev MH,
Schaefer P. Acute ischemic stroke, Imaging and intervention. 1st ed. Berlin: Springer-Verlag; 2006:
27-40.
2. Brainin M, Heiss WD, Textbook of Stroke Medicine. 1st ed. New York: Cambridge University
Press; 2010: 28-38.
18. Ha SI, Choi DH, Ki YJ, Yang JS, Park G, Chung
JW, Koh YY, Chang KS, Hong SP. Stroke prediction
using mean platelet volume in patients with atrial
fibrillation. Platelets. 2011;22(6):408-414.
3. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s
Principles of Neurology. 8th ed. McGraw – Hill;
2005: 660-664.
19. Ozkan B, Arik OZ, Gözükara MY, Sahin DY,
Topal S, Uysal OK, et al. Mean platelet volume is
related with ischemic stroke in patients with sinus
rhythm. Blood Coagul Fibrinolysis. 2014 Mar 29
(Epub ahead of print).
4. Guyton AC, Hall JE. Texbook of Medical Physiology. 11th ed. Pennsylvania: Elsevier Saunders;
2006: 457-468.
5. Harrison P, Keeling D. Laboratory Hematology
Practice. 1st ed. Willey Blackwell; 2012: 480–491.
20. Ntaios G, Gurer O, Faouzi M, Aubert C,
Michel P. Mean platelet volume in the early phase
of acute ischemic stroke is not associated with severity or functional outcome. Cerebrovasc Dis.
2010;29(5):484-489.
6. Jenne CN, Urrutia R, Kubes P. Platelets: bridging hemostasis, inflammation, and immunity. International Journal of Laboratory Hematology.
2013:35(3);254-261.
7. Choi JL, Li S, Han JY. Platelet Function Tests:
A Review of Progresses in Clinical Application. Biomed Res Int. Epub 2014 May 8.
-4-
21. Biino G, Portas L, Murgia F, et al. A populationbased study of an Italian genetic isolate reveals that
mean platelet volume is not a risk factor for thrombosis. Thrombosis Research. 2012;129:8-13.
Seval Ay ve Ark.
Klinik Araştırma
Effects of Vitamin D Supplementation on Cardiac Functions
Vitamin D Takviyesinin Kardiyak Fonksiyonlar Üzerine Etkileri
Seval Ay 1, Ali Özdemir 1, Zeynep Demet İlgezdi 2, Gökhan Karakaya 1
Ali Burkan Akyıldız 1, Can Özdemir Tüzer 1, Birgül Özen 1, Ayşegül Dalbeler 1
1. Fatih Sultan Mehmet Education and Research Hospital, Dept. of Internal Medicine, Istanbul, Turkiye
2. Fatih Sultan Mehmet Education and Research Hospital, Dept. of Cardiology, Istanbul, Turkiye
ABSTRACT
ÖZET
Background and Objectives: In this study we aimed
to investigate the effects of vitamin D supplementation on cardiac functions in stage III-IV systolic
heart failure patients with concomitant vitamin D
deficiency.
Amaç: Bu çalışmada eşzamanlı vitamin D eksikliği olan evre III-IV sistolik kalp yetmezliği hastalarında vitamin D takviyesinin kardiyak fonksiyonlar
üzerine etkisi araştırıldı.
Metod: Bu prospektif çalışmaya vitamin D eksikliği
olan 33 evre III-IV sistolik kalp yetmezliği hastası
(13 kadın, ortalama yaş 66,82 ± 10, 41 yıl, 35-86
yaş aralığı 35-86) alındı. Serum 25-hidroksivitamin
D seviyeleri < 20 ng/mL ise vitamin D eksikliği olarak kabul edildi. Tedavi öncesi ve sonrasında tüm
hastaların sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, interventriküler septum ve arka duvar kalınlığı AreaLength metodu ile ölçüldü. Ek olarak tüm hastaların
tedavi öncesi ve sonrası serum albumin, kalsiyum,
fosfor ve paratiroid hormon seviyeleri ölçüldü. Serum 25 (OH) D seviyeleri kromatografik metot ile
ölçüldü. Tüm hastalar vitamin D ile tedavi edildi
(ilk 8 hafta 50000 IU/hafta Ergocalciferol, kalan 6
haftada 14000 IU/gün Cholecalciferol ve 1000 mg/
gün kalsiyum) ve 14 hafta takip edildi. Hastaların
rutin medikal tedavileri takip periyodunda değiştirilmedi.
Patients and Methods: This prospective study was
carried out in 33 stage III or IV systolic heart failure patients (13 women, mean of 66.82 ± 10, 41
years, ranging from 35 to 86) with vitamin D deficiency. Serum 25-hydroxyvitamin D levels less than
20 ng/mL were accepted as vitamin D deficiency.
All patients’ left ventricular ejection fraction, interventricular septum and posterior wall thickness at
baseline and after vitamin D supplementation were
measured with Area-Length method. In addition,
all patients’ serum albumin, calcium, phosphorus
and parathyroid hormone levels were determined
at baseline and after the treatment. Serum 25 (OH)
D levels were measured with by chromatographic
method. All patients were treated with vitamin D (in
the first 8 weeks, 50000IU/week of Ergocalciferol,
in the remaining 6 weeks 14000IU/day Cholecalciferol and 1000mg/day Calcium) and followed for
14 weeks, while their routine medical therapy was
not changed during the follow-up period.
Sonuçlar: Tedaviden sonra ortalama serum kalsiyum ve albumin seviyeleri önemli olarak yükseldi (sırasıyla 9,17 ± 0,67 ve 9,45 ± 0,42 mg/dL,
p=0,017, 3,96 ± 0,45 ve 4,06 ± 0,35 g/dL, p=0,035).
Tedaviden sonra sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
önemli olarak artarken (% 36,3 ± 6,52 ve 38,55 ±
6,06, p<0,001) serum paratiroid hormon seviyeleri önemli olarak azaldı (81,28 ± 71,27 ve 52,26 ±
19,12 pg/mL, p=0,003).
Results: The mean levels of serum calcium and albumin were increased significantly after the treatment (9.17±0.67 vs. 9.45 ± 0.42 mg/dL, p=0.017,
3.96 ± 0.45 vs. 4.06 ± 0.35 g/dL, p=0.035, respectively). Serum parathyroid hormone levels were
decreased significantly (81.28 ± 71.27 vs 52.26 ±
19.12 pg/mL, p=0.003), while ejection fraction was
increased significantly (36.3 ± 6.52 vs. 38.55 ± 6.06
%, p<0.001) after the treatment.
Sonuç: İleri sistolik kalp yetmezliği olan hastalarda vitamin D takviyesi paratiroid hormon, kalsiyum
ve fosfor üzerine etkileri yoluyla sistolik fonksiyonda düzelmeye yol açabilir.
Conclusion: Vitamin D supplementation in patients with advanced systolic heart failure can lead
to improvement of systolic function via its effects
on parathyroid hormone, calcium and phosphorus.
Anahtar Kelimeler: Kalp yetmezliği, vitamin D
takviyesi, ejeksiyon fraksiyonu
Keywords: Heart failure, vitamin D supplementation, ejection fraction.
Corresponding author: Ali Ozdemir
Address: Necip Fazil Mah. Gaffar Okan Cad. No: 6
E-Blok D: 15 Umraniye / Istanbul / Turkiye
Tel: +90 216 644 40 20
E-mail: [email protected]
Article submission: 10.09.2014
Article accepted: 22.10.2014
-5-
INTRODUCTION
mL were accepted as vitamin D deficiency. All
patients’ left ventricular systolic and diastolic
diameter, interventricular septum and posterior
wall thickness were measured using transthorasic echocardiography by Area-Length method.
These measurements were evaluated according to American Echocardiography Society
guidelines by GE Vivid 4 Expert Machine. In
addition, all patients’ serum albumin, calcium,
phosphorous and parathyroid hormone levels
were determined. Serum 25 (OH) D levels were
measured with Shimadzu LC 20AD/T machine
(Kyoto, Japan) by chromatographic method.
All patients were treated with vitamin D (in the
first 8 weeks, 50000IU/week of Ergocalciferol,
in the remaining 6 weeks 14000IU/day Cholecalciferol and 1000mg/day Calcium) and followed for 14 weeks, while they underwent the
current cardiac treatment. All measurements
were repeated at the end of 14 weeks. Statistical analysis was conducted using Number
Cruncher Statistical System 2007&PASS and
2008 Statistical Software programs. Distribution of parameters was tested by Kolmogorov
Smirnov. Comparisons between pre- and posttreatment levels of the parameters were made
using paired T test. Ninetyfive percent confidence intervals are reported. Alpha was set at 0.05.
Vitamin D deficiency or insufficiency is
a common health problem worldwide. In numerous epidemiological and observational
studies low vitamin D levels have been linked
to cardiovascular diseases, serum lipid disorders, inflammation, glucose metabolism disorders, weight gain, infectious diseases, multiple
sclerosis, mood disorders, declining cognitive
function, impaired physical functioning, and
all-cause mortality (1-4). Although the underlying mechanism is not clear, hyperparathyroidism secondary to vitamin D deficiency, low
serum calcium and phosphorous levels or vitamin D deficiency itself may play a role in this
relationship. Intracellular calcium has a central
role in systolic and diastolic cardiac functions.
Phosphorous is also an essential element for ATP
and energy production. Hyperparathyroidism
secondary to vitamin D deficiency increases insulin resistance which is associated with diabetes, hypertension, inflammation and increased
cardiovascular risk (5-7). Vitamin D deficiency
itself leads to activation of renin-angiotensinaldosterone system, systemic arterial hypertension and left ventricular hypertrophy (8).
In numerous studies vitamin D has been
shown to be significantly linked to mortality,
and is thought to be a predictor of survival
(9-11). However, the results of interventional
studies with vitamin D supplementation for
prevention or improvement of worst prognosis
is still inconclusive. In this prospective study
we investigated the effect of vitamin D supplementation on cardiac functions in patients with
stage III-IV cardiac failure and vitamin D deficiency.
RESULTS
The mean levels of serum calcium and
albumin were increased significantly after the
vitamin D treatment (9.17 ± 0.67 vs. 9.45 ±
0.42 mg/dL, p=0.017, 3.96 ± 0.45 vs. 4.06 ±
0.35 g/dL, p=0.035, respectively). Serum parathyroid hormone levels were decreased significantly (81.28 ± 71.27 vs 52.26 ± 19.12 pg/
mL, p=0.003), while left ventricular ejection
fraction was increased significantly (36.3±6.52
vs. 38.55±6.06 %, p<0.001) after the vitamin D
treatment (Table 1).
METHODS
This prospective study was carried out in
33 patients (13 women, mean age of 66. 82 ±
10. 41 years, ranging from 35-86 years) who
have advanced cardiac failure (stage III-IV)
and vitamin D deficiency. Within previous six
month acute coronary syndrome or percutaneous coronary angioplasty, existence of known
malignancy, chronic renal failure, primary or
tertiary hyperparathyroidism, granulomatous
disease or using of drugs effecting vitamin D
metabolism were exclusion criteria. Experimental protocol of this study was approved by
local human ethics committee and informed
consent was obtained from each subject. Serum vitamin 25 (OH) D values less than 20 ng/
Weight change, mortality and hospitalization requirement did not occur during the 14
weeks of follow up.
DISCUSSION
The results of this study show beneficial
effect of vitamin D supplementation on left
ventricular ejection fraction in patients with
stage III-IV systolic heart failure. The increase
of left ventricular ejection fraction with vitamin D supplementation is associated with improvement of biochemical results of vitamin D
deficiency. Vitamin D receptor exists in almost
-6-
Seval Ay ve Ark.
months of cholecalciferol treatment did not
improve 24-h blood pressure, arterial stiffness
or cardiac function (24). Effects of vitamin D
supplementation in high risk elderly patients
presenting with acute coronary syndrome also
warrants further investigation (25).
every human cell. Therefore, it is not surprising
that vitamin D has a broader role overall and
cardiovascular health. Numerous experimental
animal and cell culture studies showed that vitamin D receptor activation has a central role
of prevention arterial hypertension, myocardial
hypertrophy, foam cell formation from macrophage, expression of endothelial adhesion
molecules and smooth muscle cell proliferation
(12-15). Most of observational studies found
that vitamin D deficiency was associated with
an adverse cardiovascular risk profile such as
obesity, arterial hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia, parathyroid hormone, and
inflammation (16-20).
At present, it is largely unclear whether
vitamin D supplementation can significantly
improve cardiovascular outcomes. The results
of present study show that vitamin D supplementation contributes to improvement of systolic function in patients with vitamin D-deficient
advanced stage systolic heart failure. Improvement seen systolic function with vitamin D
supplementation is associated with increased
serum calcium and decreased serum parathyroid hormone levels. Our study has some limitations such as the small number of cases and the
absence of a control group.
Vitamin D deficiency is frequently reported in patients with heart failure (21, 22). The
results of a few intervention studies evaluated
the effect of vitamin D supplementation on
myocardial function are inconclusive. Vitamin D supplementation with doses using for
osteoporosis treatment is neither proven to be
beneficial nor harmful in cardiovascular diseases (10). Review of 8 randomized studies by
Wanget et al concluded that vitamin D supplements at moderate to high doses may reduce
CVD risk, whereas calcium supplements seem
to have minimal cardiovascular effects (23).
In a randomized controlled trial in patients on
chronic dialysis Mose et al reported that six
CONCLUSION
The results of this study show that vitamin D supplementation in patients with vitamin D-deficient stage III or IV systolic heart
failure leads to increase in left ventricular ejection fraction. Further large-scale randomized
controlled studies are required to see long-term
mortality outcomes of improvement in left
ventricular ejection fraction.
Table 1: Results of pre-and post-treatment parameters.
Parameter
Pre-treatment
Post-treatment
P
Serum albumin
(g/dL)
3.96 ± 0.45
4.06 ± 0.35
0.035
Calcium
(mg/dL)
9.17 ± 0.67
9.45 ± 0.42
0.017
Parathyroid hormone
(pg/mL)
81.28 ± 71.27
52.26 ± 19.12
0.003
Phosphorus
(mg/dL)
3.34 ± 0.65
3.39 ± 0.56
0.633
Ejection fraction
(%)
36.3 ± 6.52
38.55 ± 6.06
<0.001
-7-
REFERENCES
14. Riek AE, Oh J, Bernal-Mizrachi C.1,25(OH)2
vitamin D suppresses macrophage migration and
reverses atherogenic cholesterol metabolism in
type 2 diabetic patients. J Steroid Biochem Mol
Biol. 2013;136:309-12.
1. Holick, M,F. Vitamin D Deficiency. N Engl J Med
2007; 357:266-81.
2. Autier P, Boniol M, Pizot C, Mullie P. Vitamin D
status and ill health: a systematic review. Lancet
Diabetes Endocrinol. 2014; 2:76-89.
15. Weng S, Sprague JE, Oh J, Riek AE, Chin K,
Garcia M, et al. Vitamin D deficiency induces high
blood pressure and accelerates atherosclerosis in
mice. PLoS One. 2013;8:e54625.
3. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S,
Galan P, Hercberg S, et al. Prevalence of vitamin D
insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int 1997; 7:439-43.
16. Earthman CP, Beckman LM, Masodkar K, Sibley SD.The link between obesity and low circulating 25-hydroxyvitamin D concentrations: considerations and implications. Int J Obes (Lond).
2012;36:387-96.
4. Nesby-O’Dell S, Scanlon KS, Cogswell ME,
Gillespie C, Hollis BW, Looker AC, et al. Hypovitaminosis D prevalence and determinants among
African American and White women of reproductive age: third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Am J Clin Nutr 2002;
76:187-92.
17. Pilz S, van den Hurk K, Nijpels G, Stehouwer
CD, Van’t Riet E, Kienreich K, et al. Vitamin D status, incident diabetes and prospective changes in
glucose metabolism in older subjects: the Hoorn
study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2012; 22:883-9.
5. Fitzpatrick LA, Bilezikian JP, Silverberg SJ. Parathyroid hormone and the cardiovascular system.
Curr Osteoporos Rep. 2008;6:77-83.
18. Ponda MP, Huang X, Odeh MA, Breslow JL,
Kaufman HW.Vitamin D may not improve lipid levels: a serial clinical laboratory data study. Circulation. 2012;126:270-7.
6. Bozic B, Loncar G, Prodanovic N, Lepic T, Radojicic Z, Cvorovic V, et al.Parathyroid hormone
response to vitamin D insufficiency in elderly males with chronic heart failure. Physiol Res. 2011;60
:155-63.
19. van Ballegooijen AJ, Reinders I, Visser M,
Dekker JM, Nijpels G, Stehouwer CD, et al.Serum
parathyroid hormone in relation to all-cause and
cardiovascular mortality: the Hoorn study. J Clin
Endocrinol Metab. 2013;98:638-45.
7. Kunutsor SK, Apekey TA, Steur M. Vitamin D and
risk of future hypertension: meta-analysis of 283,537
participants. Eur J Epidemiol. 2013;28:205-21.
20. Querfeld U. Vitamin D and inflammation. Pediatr Nephrol. 2013;28:605-10.
8. Li YC, Qiao G, Uskokovic M, Xiang W, Zheng W,
Kong J. Vitamin D: a negative endocrine regulator
of the renin-angiotensin system and blood pressure.
J Steroid Biochem Mol Biol. 2004;89-90:387-92.
21. Zittermann A, Schleithoff SS, Tenderich G,
Berthold HK, Körfer R, Stehle P.Low vitamin D
status: a contributing factor in the pathogenesis of
congestive heart failure? J Am Coll Cardiol. 2003;
41:105-12.
9. Pilz S, März W, Wellnitz B, Seelhorst U, Fahrleitner-Pammer A, Dimai HP,et al. Association of
vitamin D deficiency with heart failure and sudden
cardiac death in a large cross-sectional study of
patients referred for coronary angiography. J Clin
Endocrinol Metab. 2008;93:3927-35.
22. Pilz S, Tomaschitz A, Drechsler C, Dekker JM,
März W.Vitamin D deficiency and myocardial diseases. Mol Nutr Food Res. 2010;54:1103-13.
10. Pilz S, Gaksch M, O’Hartaigh B, Tomaschitz A,
März W. The role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease: where do we stand in 2013? Arch
Toxicol. 2013;87:2083-103.
23. Wang L, Manson JE, Song Y, Sesso HD. Systematic review: Vitamin and calcium supplementation in prevention of cardiovascularevents. Ann Intern Med. 2010;152:315-23.
24. Mose FH, Vase H, Larsen T, Kancir AS, Kosierkiewic R, Jonczy B,et al.Cardiovascular effects
of cholecalciferol treatment in dialysis patients-a
randomized controlled trial. BMC Nephrol.
2014;15:50.
11. Verdoia M, Schaffer A, Sartori C, Barbieri L,
Cassetti E, Marino P, et al. The Novara Atherosclerosis Study Group (NAS): Vitamin D deficiency is independently associated with the extent of coronary
artery disease. Eur J Clin Invest. 2014;44:634-42.
25. Kunadian V, Ford GA, Bawamia B, Qiu W,
Manson JE. Vitamin D deficiency and coronary artery disease: a review of the evidence. Am Heart J.
2014;167:283-91.
12. Bouillon R, Carmeliet G, Verlinden L, van Etten E, Verstuyf A, Luderer HF, et al.Vitamin D and
human health: lessons from vitamin D receptor null
mice. Endocr Rev. 2008;29:726-76.
13. Chen S, Law CS, Grigsby CL, Olsen K, Hong
TT, Zhang Y, et al. Cardiomyocyte-specific deletion
of the vitamin D receptor gene results in cardiac
hypertrophy. Circulation. 2011;124:1838-47.
-8-
Çağlar Yıldırım ve Ark.
Klinik Araştırma
Helicobacter Pylori and Urinary System Stones:
Any Relation and How? *
Helikobakter Pilori ve Üriner Sistem Taşları Arasında Nasıl Bir İlişki Vardır?
Çağlar Yıldırım 1, Serkan Akan 1
Numan Doğu Güner 1, Ayhan Verit 1
1. Fatih Sultan Mehmet Research & Training Hospital, Dept. of Urology, Istanbul, Turkiye
* This article has been previously published as in the form of “hypothesis” in the SCI-exp periodic journal “Medical hypotheses”2014;13;83:677-680. PMID: 25459132
ABSTRACT
ÖZET
Introduction: Helicobacter pylori (H. pylori) is a atypical gram-negative bacteria preferring gastric mucosa which also have bizarre multisystem effects extended to some malignancies, hematologic and vascular
disorders through some not well defined pathophysiologic pathways. While the explanation of the reason
of the coincidence of renal-gall bladder stones, it was
previously suggested that there may be a shift mechanism of intestinal microbial flora, from Oxalabacterformigenesthat may reduce the risk of renal stone
by consuming intestinal oxalate, to H. pylori which is
known to induce gallstone by unknown mechanism. In
this study we aimed to investigate the relation between
H. pylori and urinary system disease.
Giriş: Helicobacterpylori (H. pylori) mide mukozasına yerleşen, patofizyolojik mekanizması tam olarak
aydınlatılamamış yollarla bazı kanserlerin, hematolojik ve damarsal hastalıkların oluşumunda rol aldığı
düşünülen, atipik bir gram-negatif bakteridir. Üriner
sistem ve safra kesesi taşları birlikteliği açıklanırken
intestinalmikrobiyalflorada oksalatı tüketerek böbrek
taşı oluşum riskini azaltan ‘Oxalabacterformigenes’in,
safra kesesi taşları için uyarıcı olan H. pylori ile bilinmeyen bir mekanizma doğrultusunda yer değiştirdiği düşünülmüştür. Biz bu çalışmada üriner sistem
taş hastalığı ile H. pyloriarasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık.
Materyal ve Metod: Biz burada İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde, 2008
-2013 tarihleri arasında, herhangi bir nedenle mide
biyopsisi yapılan 155 hastanın bilgilerini H. pyloripozitifliği yönünden iki gruba ayırarak retrospektif bir
çalışma yaptık.
Material and Method: We retrospectively evaluated
the data of the 155 patients who underwent gastric biopsy for any reason in Fatih Sultan Mehmet Research
& Training Hospitalbetween 2008 and 2013.Patients
divided into two groups according to the H. pylori positivity.
Results: It was found out that the urinary system stone coincidence for the groups with H. pylori+ (n:110)
and H. pylori - (n:45) were 9 and 1 respectively.
Bulgular: Geriye dönük baktığımızda H. pylori (+)
olan 110 hastanın 9’unda ve H. pylori (-) olan 45
hastanın birinde koinsidental olarak üriner sistem taş
hastalığı varlığını saptadık.
Conclusion: We think that this coincidence of stone
and H. Pylori positivity is due to the possible systemic influence such as vascular and/or endoluminal
sickness due to the H. pylori other than directs bacteriologic colonization. There is strong evidence that
H. pylori have some role in the atherosclerotic procedure. The vascular theory of Randall plaque formation at renal papilla and subsequent calcium oxalate
stone development that suggests microvascular injury
of renal papilla in an atherosclerotic-like fashion results in calcification near vessel walls that eventually
erodes as a calculus format into the urinary system.
Briefly, theories of stone and atherosclerosis seemed
to be overlap and H. pylori is one of the factors of
both processes.
Sonuç: Biz üriner sistem taş hastalığı ve H. Pyloripozitifliği birlikteliğinin, bakterinin direkt kolonizasyonunun oluşturduğu vasküler ve-veya endolüminal
hasarın olası sistemik etkisinden kaynaklandığını
düşünüyoruz. H. pylori‘nin aterosklerozis oluşumunda rolünün olduğuna dair güçlü kanıtlar mevcuttur.
Renalpapillada Randall plak formasyonu oluşumu ve
sonrasında gelişen kalsiyum oksalat birikimi, aterosklerozis benzeri mikrovasküler hasar oluşumuyla;
bu da papilla duvarında erozyon ve kalsifikasyonla
sonlanan üriner sistem taş hastalığı ile sonuçlanır.
Kısaca, üriner sistem taş oluşumu ve aterosklerozis
gelişimi teorileri benzerdir ve H. pylori her iki süreçte
de rol alan faktörlerden birisidir.
Anahtar Kelimeler: Helicobakter pylori, ürolitiazis,
aterosklerozis.
Keywords: Helicobacter pylori, urolithiasis, atherosclerosis.
İletişim Bilgileri
Yazışmadan Sorumlu Yazar: Çağlar Yıldırım
Yazışma Adresi: FSM Research and Training Hospital, Dept.
of Urology, Ataşehir 34752 Istanbul, Türkiye
Tel: +90216 578 30 00 (3520) Fax: +90216 575 04 06
E-posta: [email protected]
Makale Gönderi: 02.12.2014
Makale Kabul: 12.01.2015
-9-
INTRODUCTION
suggesting similarity between bacterial flagella of H. pylori and spermatozoa as the unique
flagellated human cells, and that the immune
response against H. pylori flagella may crossreact with spermatozoon flagella (15). Another
study confirm the same conclusion in another
way, reporting the high level of TNF-alpha that
is a significant cytokine that rise up during Cag
+ H. pylori infection, in systemic circulation of
idiopathic infertiles, induces apoptosis in a group of human cells including spermatozoa (16).
Last of all, there have been some suspicions
that H. pylori may have ability to induce -as
for the all lymphomas- bladder lymphoma and
prostate cancer through a mechanism of triggering inflammatory process (17).
Helicobacter pylori (H.pylori) is a gramnegative aerophilic spiral shaped bacteria that
selectively colonizes the gastric mucosa and
focus of attention because of its link in extragastric gastrointestinal disorders such as gallstones and colonic polyps (1). Furthermore,
this extraordinary association extends to some
extra-intestinal and systemic pathologies such
as malignant neoplasms, some hematologic disorders, atherosclerosis and even Alzheimer’s
disease (2-6). H. pylori positivity reached to
more than 2 in every 3 especially in developing
countries (7). Due to the present knowledge, the
association of H. pylori and most of these pathologic status attributed to their genes, mainly
the cytotoxin-associated (CagA) and the vacuolating cytotoxin (VacA) genes other than the
direct bacteriologic effect (7, 8). Many strains
of H. pylori have a genomic fragment of CagPAI containing CagA which is the one of the
most important virulence factors is synthesized
by Cag Gene Island. CagA is protein molecule
related with the production of cytokine that induce cellular transformation directly by its mutagenic and/or immunosuppressor impact (9).
Moreover, VacA and Cag-PAI have been known
to be associated with apoptosis and growth
factors (10). In the gastric fluids secretions of
the gastric cancer patient, H. pylori had shown
to be promote P53 expression and mutations
which is a well known cancer suppressor protein that have a main role in cell cycle control
and apoptosis (11). On the other hand, Cyclooxygenase (COX) is an overexpressed enzyme during H. pylori that converts arachidonic acids to prostaglandins, acting a major role
in physiological and pathological pathways.
COX-2 is active form that expressed in response to inflammation and carcinogenesis (12).
In a unique study that was trying to find
valid hypotheses for the answer of the question
that why patients with gallstones have also high
incidence of renal stones, one of the hypotheses
was that there might be a shift of intestinal microbial flora from Oxalabacter formigenes (O.
formigenes) that metabolizes intestinal oxalate
may reduce the risk of renal stone to H. pylori
which induce gallstone (18). Nevertheless, the
overall risk of O. formigenes on renal stone
formation is not clear, actually the role of intestinal oxalate itself because, the contribution
of dietary oxalate to urinary one was presumed
to be less than 20% (19). On the contrary, we
hypothesis that the induction of urinary stones
by H. pylori due to its systemic chronic influence such as endoluminal damage other than
direct bacteriologic colonization either in gastrointestinal or urinary system. In this study we
aimed to documented the possible relation between H. pylori and urinary system disease and
discuss the possible mechanisms.
MATERIAL AND METHOD
We retrospectively evaluated the data of
the 155 patients who underwent gastric biopsy
for any reason in Fatih Sultan Mehmet Research & Training Hospital between 2008 and
2013. The study was approved by the Institutional review board of the mentioned center. Patients divided into two groups according to the
H. pylori positivity. Chi-square test was used
for statistical analysis.
H. pylori was considered in some urogenital system diseases. In the limited studies,
H. pylori was searched in the Urologic chronic inflammatuar diseases such as interstitial
cystitis but any trace of it had been found as a
direct atypical bacteriologic agent and chronic
prostatitis that showed a significant high seropositivity (13, 14). Aforementioned, H. pylori
selectively preferred gastric mucosa but not
urothelium. Nevertheless, the authors resulted
in that any unknown antigens including the
present one may lead a secondary inflammation that causes these pelvic painful syndromes.
Similarly, Kurotsuchi et al. found out a detrimental effect on male infertility of H. pylori, by
RESULTS
The mean age of the patients male and
female were 62,1 and 60,2 (Range 17 and 88)
respectively. 86 of them were male and rema-10-
as a tiny calculus into the papilla (22). In other
words, this story analogously overlap an atherosclerotic procedure even subsequent additive
atheroembolism event; Atherosclerotic plaque
is located subendothelial inner layer of the artery and composed of fatty substances, cholesTable 1: Urinary system stone coincidence for the groups
terol, waste products from the cells, fibrin and
with H. pylori (+) and H. pylori (-).
calcium, furthermore this formation can rupture
and crack open through the vessel resulted in
urinary system urinary system
tromboembolism. Bagga et al suggested this
stone (+)
stone (-)
vascular theory of Randall plaque formation
depending on the special physiological properH. pylori
9
101
ties of the renal papilla that promoting an athe(+)
rosclerotic like response to inflammation with
perivascular calcification; i. The turbulent flow
H. pylori
at
the tip of the renal papilla caused by arterial
1
44
(-)
plaques at the locations such as the bifurcation
of large arteries of the pelvis. ii. The hyperosmolar microenvironment of the location that
DISCUSSION
harboring inflammatory cytokines can accumulate and promote plaque aggregation in respon
A wide variety of systemic diseases such se to vascular injury. iii. The limited oxygenas obesity, hypertension, diabetes and metabolic carrying capacity of the renal papilla (22).
syndrome are associated with urinary stones and
thus urolithiasis can be mentioned as a syste- In regard to aim of this study, H. pylori acmic disorder that locally appears. Reiner AP et cused of detrimentally effects vascular well beal, in their community based study, suggested ing especially in microcirculatory level. Briefly,
that kidney stones are associated with subclini- the collecting venules of the H. pyloris uffered
cal atherosclerotic disease in young to middle- gastric mucosa shows initially platelet-endoaged adults and they hypothesize that kidney thelial and shortly after leukocyte-endothelial
stones and atherosclerosis act together through interactions, such as leukocyte adhesion. The
the same pathogenic mechanisms as in vascular platelet thrombi occurs microvascular blood
injury, inflammation and calcification (20). As flow occlusions that inevitably results in local
an indirect deduction, both atherosclerosis and ischemia. At the final step, white cell migration
nephrolithiasis are uncommon diseases in Eski- through the endothelial cell layer harboring
mo people and this result was attributed to the extravasation, limited oxygen supply to the
consumption of high amount eicosapentaenoic gastric epithelium and neutralizing the toxic
acid that is one of the main composites of fish gastric acid and thus, all these leads to gastric
oil (21).
micro mucosal injury enlarged with effect of
gastric acids (23). We think this model of en
In the current stone theory; The calcium doluminal micro epithelial injury adapts the
apatite deposits (Randall’s Plaque) in the base- Randall plaque theory. In regard to structure of
ment membrane of the thin limbs of Henle (the our hypothesis, the limitation is that H. pylori
tip of the papilla) demonstrate a plaque forma- do not seem to colonize in kidney apart from
tion that this composition subsequently extends some limited evidence of it in glomerulonephsubepithelial location. Then, Randall’s Plaque ritis diagnosed by renal biopsy specimens (24).
erodes through the urethelial epithelium and Nevertheless, this microcircular pathologic stafalls into the collecting tubules -act as nidus tus attributed to H. pylori was not thought to be
for calcium oxalate stone- and the stone story restricted in the capillary level. H. pylori were
continues via nucleation on death cells, fibrin, defined in the scenarios of the atherosclerotic
etc. just before the crystallization period (19). plaques of the larger arteries (25). Some certain
This scenario evolved into the vascular theory infectious pathogens including H. pylori suppoof Randall plaque formation and subsequent sed to be contribute the atherosclerotic plaques
calcium oxalate stone development that sug- depending on studies using polymerase chain
gests microvascular injury of renal papilla in reaction (PCR) method, however someone bear
an atherosclerotic-like fashion results in calci- in mind that PCR studies may give rise false pofication near vessel walls that eventually erodes sitive results (25). In another suggestion, chroining 69 were female. It was found out that the
urinary system stone coincidence for the groups
with H. pylori+ (n:110) and H. pylori- (n:45)
were 9 and 1 respectively (Table 1). Chi-square
test was used for statistical analysis (p=0,12).
-11-
nic H. pylori may induce coronary atherosclerosis in the development phase other than plaque
formation through systemic effect by causing
lipid alterations via cytokines (26). Furthermore, it is thought that H. pylori infection stimulate
the alterations of the acid-base environment of
the gastric fluid that resulted in elevated serum
homocysteine concentrations which is harmful
for the endoluminal surfaces of the arterial and/
or endoluminal walls. The cross immunologic
reaction against H. pylori and endovascular
proteins is another possible explanation. Nevertheless, H. pylori increase the risk of atherosclerosis and serebrovascular events (27). On
the contrary, some rare studies did not share the
idea of H. pylori detrimental effect on vascular
wall (28).
The property of endoluminal erosion due
to the H. pylori was confirmed at the gastric
mucosa and has strong evidence at endovascular endothelium. Thus, we introduce the question: Might H. pylori have same detrimental
effect on endoluminal surfaces of urinary and
genital systems? At the proximal side of urinary
system, this may appeared as urolithiasis via
Randall plaque theory and at the distal side of
endoluminal surface of the bladder, Hunner’s
ulcers of interstitial cystitis may be the answer
of the question. Besides, the detrimental impact
of H. pylori on male fertility might be through
the defective endolumina of the sperm transport
system.
urinary stone disease with a high occurrence
rate 62-100% (22). Nevertheless, a part from
the nano-organisms that harboring science fiction point of view, micro-organisms cooperation with urinary stones seemed to be at the later
growing period but not at the initiation scenario
such as the present hypothesis. All in all, the direct relation between H. pylori and urinary stones does not seemed to be classical coincidence
of microorganism and stone, but may be result
of systemic effect of H. pylori via possible several ways such as antigen-antibody relation,
toxic-ischemic effects on endoluminal surfaces
and apoptotic-cancerogenic pathways or distant
effect of larger atherosclerotic plaques of possible H. pylori contribution.
CONCLUSION
In some unconfirmed theories to explain
the direct coincidence between gallstone and
urinary stone disease; the shift of intestinal microbial flora from Oxalabacter formigenes that
may reduce the risk of renal stone to H. pylori which induce gallstone was mentioned. This
hypothesis is an indirect one and highly controversial for the effect of H. pylori in the renal
stone formation because intestinal absorption of
oxalate is not significant when it is compared
with the endogen oxalate. In addition, oxalate
as a substrate is only one factor among the remaining many inhibitors and promoters of stone
formation. However, H. pylori supposed to have
some extragastrointestinal system effects via inducing atherosclerotic and apoptosis pathways.
The most popular urolithiasis theory includes
the subepithelial Randall plaque in Henle loop
system as analogously similar with atherosclerosis. The present preliminary data and hypothesis was pointing a possible positive correlation
between H. pylori and renal stones. However,
at the next milestone, we think that this effect
is due to the possible systemic influence such
as vascular and/or endoluminal sickness due
to the H. pylori other than directs bacteriologic
effect. Besides, further studies at extragastric
sequelae of H. pylori may lead new aspects on
therapeutic and especially the prevention strategies of urolithiasis and even this progress may
open new horizons in understanding of chronic
pelvic pain syndromes and idiopathic infertility.
Further well designed prospective studies are
needed to confirm the results of this study.
The bacteriological relation with urinary
stone disease had been defined via urease positive bacteria mostly Proteus strains and E. Coli
in especially the Struvite stones and extends
to some atypic microorganisms such as Mycobacterium family and yeasts but not H. pylori
(19). The most interesting view on these topics
that presence of nano-bacteriums/particules at
kidney stone and calcified aneurysm etiology,
however even the existence of nanobacters is
highly suspicious (29-30). For supporting the
idea of their self replicating living organisms;
these particles have morphologic similarities to
bacteria, fragments of DNA, RNA, and bacterial proteins and susceptibility to antibiotics. On
the contrary; they have extremely small size,
no sequenced genome, morphologic similarities to other mineralo-protein structures and especially have resistance to DNase and RNase
activity. However, these organic particles have
some associations in some pathologies such as Conflict of interest statement
cholelithiasis, prostatitis, atherosclerotic disease, cardiovascular calcification and particularly, There is no conflict of interest.
-12-
16. Collodel G, Moretti E, Campagna MS, Capitani
S, Lenzi C, Figura N. Infection by CagA-positive
Helicobacter pylori strains may contribute to alter
the sperm quality of men with fertility disorders and
increase the systemic levels of TNF-alpha. Dig Dis
Sci 2010;55:94-100.
REFERENCES
1. Pellicano R, Franceschi F, Saracco G, Fagoonee
S, Roccarina D, Gasbarrini A.Helicobacters and
extragastric diseases. Helicobacter 2009;14:58-68.
2. Stolzenberg-Solomon RZ, Blaser MJ, Limburg
PJ, et al. Helicobacter pylori seropositivity as a
risk factor for pancreatic cancer. J Natl Cancer Inst
2001;93:937-941.
17. Al-Marhoon MS. Is there a role for Helicobacter pylori infection in urological diseases? Urol J
2008;5:139-143.
18. Taylor EN, Chan AT, Giovannucci EL, Curhan
GC. Cholelithiasis and the risk of nephrolithiasis. J
Urol 2011;186:1882-1887.
3. Lukes P, Astl J, Pavlík E, Potuzníková B, Sterzl
I, Betka J. Helicobacter pylori in tonsillar and adenoid tissue and its possible role in oropharyngeal
carcinogenesis. Folia Biol (Praha) 2008;54:33-39.
19. Pearle MS, Lotan Y. In:Wein AJ, editor. Urinary
Lithiasis: Etiology, epidemiology and, pathogenesis.
Campbell-Walsh Urology, 10th ed., Philadelphia: Saunders Elsevier Science, Vol 2, 2012, pp. 1257-1286.
4. Decaudin D, Ferroni A, Vincent-Salomon A, et al.
Ocular adnexal lymphoma and Helicobacter pylori
gastric infection. Am J Hematol 2010;85:645-649.
20. Reiner AP, Kahn A, Eisner BH, et al. Kidney stones and subclinical atherosclerosis in young adults:
the CARDIA study. J Urol 2011;185:920-925.
5. Deng B, Li Y, Zhang Y, Bai L, Yang P. Helicobacter pylori infection and lung cancer: a review of an emerging hypothesis. Carcinogenesis
2013;34:1189-1195.
21. Buck AC, Davies RL, Harrison T. The protective
role of eicosapentaenoic acid (EPA) in the pathogenesis of nephrolithiasis. J Urol 1991;146:188- 194.
6. Kountouras J, Boziki M, Zavos C, et al. A potential impact of chronic Helicobacter pylori infection
on Alzheimer’s disease pathobiology and course.
Neurobiol Aging 2012;33:e3-4.
22. Bagga HS, Chi T, Miller J, Stoller ML. New insights into the pathogenesis of renal calculi. Urol
Clin North Am 2013;40:1-12.
7. Essawi T, Hammoudeh W, Sabri I, Sweidan W,
Farraj MA.Determination of Helicobacter pylori
Virulence Genes in Gastric Biopsies by PCR.ISRN
Gastroenterol 2013;15:2013: 606258.
23. Suzuki H, Suzuki M, Imaeda H, Hibi T. Helicobacter pylori and microcirculation. Microcirculation 2009;16:547-558.
8. Silva Jr MR, Vinagre RM, Silva AV, et al. Differences in virulence markers between Helicobacter
pylori strains from the Brazilian Amazon region.
Rev Soc Bras Med Trop 2013;46:358-361.
24. Li Q, Lin X, Wu Z, et al. Immuno-histochemistry analysis of Helicobacter pylori antigen in
renal biopsy specimens from patients with glomerulonephritis. Saudi J Kidney Dis Transpl 2013;24:
751-758.
9. Peek RM Jr. Orchestration of aberrant epithelial
signaling by Helicobacter pylori CagA. Sci STKE
2005;2005(277):PE 14.
25. Goodman KJ, Joyce SL, Ismond KP. Extragastric diseases associated with Helicobacter pylori
infection. Curr Gastroenterol Rep 2006;8:458-464.
10. Kusters JG, Vliet AHM, Kuipers EJ. Pathogenesis of Helicobacter pylori Infection. Clin Microbiol Rev 2006;19:449–490.
26. Basyigit S, Akbas H, Suleymanlar I, Kemaloglu
D, Koc S, Suleymanlar G. The assessment of carotid intima-media thickness, lipid profiles and oxidative stress markers in Helicobacter pylori-positive
subjects. Turk J Gastroenterol 2012;23:646-651.
11. Salih BA, Gucin Z, Bayyurt N. A study on the effect of Helicobacter pylori infection on p53 expression in gastric cancer and gastritis tissues. J Infect
Dev Ctries 2013;7:651-657.
27. Bohr UR, Annibale B, Franceschi F, Roccarina D, Gasbarrini A. Extragastric manifestations of
Helicobacter pylori infection - other Helicobacters.
Helicobacter 2007;12:45-53.
12. Kim J, Kim N, Park JH, et al. The Effect of
Helicobacter pylori on Epidermal Growth Factor
Receptor-Induced Signal Transduction and the Preventive Effect of Celecoxib in Gastric Cancer Cells.
Gut Liver 2013;7:552-559.
13. Karatas OF, Turkay C, Bayrak O, Cimentepe E,
Unal D. Helicobacter pylori seroprevalence in patients with chronic prostatitis: a pilot study. Scand J
Urol Nephrol. 2010;44:91-94.
28. Ahmadnia H, Vossoughinia H, Mansourian E,
Gaffarzadegan K. No detection of Helicobacter
pylori in atherosclerotic plaques in end stage renal
disease patients undergoing kidney transplantation. Indian J Nephrol 2013;23:259-263.
14. Atuğ F, Turkeri L, Atuğ O, Cal C. Detection of
Helicobacter pylori in bladder biopsy specimens of
patients with interstitial cystitis by polymerase chain reaction. Urol Res. 2004;32:346-349.
29. Eby G. Is gallium nitrate an effective kidney stone, calcified uterine fibroid, atherosclerosis and cataract anti-nanobacterial treatment? A case history
and hypothesis. Med Hypotheses 2010;74:393-394.
15. Kurotsuchi S, Ando H, Iwase A, Ishida Y, Hamajima N, Kikkawa F. The plausibility of Helicobacter pylori-related infertility in Japan. Fertil Steril
2008;90: 866-868.
30. Shiekh FA, Charlesworth JE, Kim SH, et al.
Proteomic evaluation of biological nanoparticles
isolated from human kidney stones and calcified arteries. Acta Biomater 2010;6:4065-4072.
-13-
Klinik Araştırma
Geri̇atri̇k Hasta ve Weani̇ng Problemleri
Geriatric Patients and Problems in Weaning from Mechanical Ventilation
Ayşenur Arık Cistir 1, Nur Akgün 1, Mine Özkaraman 1, Murat Demirel 1
Firdevs Karadoğan 1, Ceren Köksal 1
1. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezioloji ve Reanimasyon Kliniği, Istanbul
ABSTRACT
ÖZET
Material and Method: The study was conducted in Intensive Care Unit of Fatih Sultan Mehmet Research and
Education Hospital during January 2009 - August 2011.
Out of 1236 patients who admitted to our unit during
this time, 501 geriatric patients aged over 65 years were
included in the study. They were evaluated according to
predefined parameters and clinical conditions during
weaning from the mechanical ventilator. Research parameters were recorded by a third person without any
influence on the decisions of the attending intensive care
unit doctor and the administered routine treatment protocols. Along with demographical properties, APACHE
and SOFA scores, order of the day to be attached to ventilator, number of days on ventilator support, the process
of weaning, whether they received positive inotropic support during treatment, and conditions at time of discharge were recorded.
Gereç ve Yöntem: Çalışma Ocak 2009-Ağustos 2011
tarihleri arasında Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Kliniğinde yapıldı. Bu
dönemde kliniğimize yatan 1236 hastadan 65 yaş üzeri
501 geriatrik hasta çalışmaya alındı. Weaning sırasında
kabul görmüş parametreler ve klinik durumlarına göre
değerlendirildi. Araştırma parametreleri sorumlu yoğun
bakım doktorunun kararları sorgulanmadan ve uygulanan rutin tedavi hiç değiştirilmeden dışardan üçüncü
bir kişi tarafından kaydedildi. Demografik özelliklerinin
yanında APACHE ve SOFA değerleri, kaçıncı gün ventilatöre bağlandıkları ve kaç gün mekanik ventilatöre bağlı kaldıkları, wean edilebilme süreci, tedavi sürecinde
pozitif inotrop destek alıp almadıkları, çıkış durumları
kaydedildi.
Bulgular: Geriatrik hastalarda mortalite oranı %59,6
tespit edildi ve yaş ile mortalite arasında anlamlılık düzeyi sınırda pozitif bir ilişki saptandı (p=0.05). İnotrop
destek alan hastalarda mortalite oranı, almayanlardan
anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0,001). APACHE-II
ve SOFA değerlerinin mortalite ile ileri derecede ilişkili
olduğu saptandı (p<0,001). Olguların 414’ü (%82,63)
mekanik ventilatörle desteklendi, bunların 117’si
(%28,26) wean edilebildi ve wean edilen, tüm olgular
taburcu edilebildi. Mekanik ventilatöre bağlı gün sayısı ile sonuç arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı
bulundu (p<0,001).
Results: Mortality rate was found to be 59.6% in geriatric patients; there was a positive relation between
age and mortality at borderline significance (p=0.05).
Mortality rate was higher in patients receiving inotropic
support compared to those not receiving it (p<0.001).
APACHE-II and SOFA scores were found to be remarkably associated with mortality (p<0.001). Of the 414
cases (82.63%) who were supported with mechanical
ventilators; 117 (28.26%) could be weaned, and all weaned cases could be discharged. There was statistically
significant relation between the number of days on ventilator support and the outcome (p<0.001).
Sonuç: Yaşlı hastalar genellikle altta yatan kronik sağlık
sorunlarının akut alevlenmeleri veya birçok organ sistemini ilgilendiren sorunlar nedeniyle yatırıldıkları yoğun
bakım ünitelerinde ayrıcalıklı bir hasta grubunu oluştururlar. Yaşlılık kardiyopulmoner ve renal rezervlerde
azalma ve yüksek hızda komorbidite ile birliktedir. Yaş
ve mortalite arasındaki ilişkiye ek primer hastalık kadar eklenen ikincil hastalıklarında mortaliteyle anlamlı
ilişkisi olduğu saptandı. İnotrop kullanan ve/veya yoğun
bakım yatış günü uzayan ya da wean edilebilme süreci uzayan hastaların, mortaliteleri de anlamlı yüksekti.
APACHE II ve SOFA skorları ile mortalite arasında ileri
derecede anlamlılık vardı.
Discussion-Conclusion: Geriatric patients generally
constitute an exclusive patient group in intensive care
units due to acute exacerbations of chronic health issues
or problems involving multiple organ systems. Elderliness is associated with reduction in cardiopulmonary
and renal reserves and high comorbidity rate. In addition to the relationship between mortality and age, it
was determined that secondary diseases were also significantly related with mortality as well as the primary
disease. Patients who received inotropic agents and/or
whose weaning process was prolonged also had significantly higher mortality rates. There was remarkable
association between APACHE II and SOFA scores and
mortality. Intensive care indications for patients with
multiple organ failure at advanced age are still controversial in different cultures.
Farklı kültürlerde ileri yaşta çoklu organ yetmezliği olan hastaların yoğun bakım endikasyonları hala
tartışmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Geriatrik hasta, weaning, APACHE
II, SOFA, yoğun bakım, mortalite, mekanik ventilasyon.
Keywords: Geriatric patient, weaning, APACHE II,
SOFA, intensive care, mortality, mechanical ventilation.
Sorumlu Yazar: Nur Akgün
Yazışma Adresi: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araşt. Hastanesi Anestezioloji ve Reanimasyon Kliniği, Ataşehir 34752
Istanbul, Türkiye
Tel: +90 530 523 09 28
Makale Gönderi: 06.04.2014 Makale Kabul: 24.02.2015
-14-
Ayşenur Arık Cistir ve Ark.
GİRİŞ ve AMAÇ
denemesi yapıldığı ve yeniden kaç kez tekrar
ventilatör desteğine alındığı da kaydedildi.
Hastaların yoğun bakım ünitesine yatış tanıları dışında daha önceden almış oldukları Kalp
yetmezliği, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı, Hipertansiyon, Diabetes Mellitus, Alzheimer, Parkinson, İskemik Kalp Hastalığı tanıları
büyük yandaş hastalık olarak kaydedilmiştir.
Bunların dışında daha az görülen yandaş hastalıklar da sayıya eklenmiştir. Ancak grafik, döküm ve istatistik yapılırken yandaş hastalığın
ne olduğu göz ardı edilerek sadece sahip olunan toplam yandaş hastalık sayısı değerlendirmeye alınmıştır.
Genel olarak bir hastanın tedavisine yoğun
bakım koşullarında devam edilmesi için hastalığının şiddeti, beklenilen prognozu, tahmini maliyet, YBÜ’ de olası kalış süresi, hasta ve hasta
yakınlarının görüş ve beklentileri göz önüne
alınarak karar verilmesi gerekmektedir. Ancak
tüm bu sayılan parametrelerin yanına hastanın
yaşının da dâhil edilip edilemeyeceği tartışma
konusudur. Günümüzde kabul gören görüşe
göre ileri yaş kendi başına YBÜ’ye kabul için
bir kontrendikasyon değildir. Çoğunlukla yaşlılar progresif, önlenemez ve ölümle sonuçlanma
riski yüksek hastalıklarla başvursalar da, YBÜ’
ne alınmalarını kısıtlayacak herhangi bir neden
yoktur. Eğer tıbbi olarak ihtiyaç mevcutsa yaşlıların yoğun bakıma kabul endikasyonlarının
gençler ile aynı olması gerekmektedir (1). Ancak tüm dünya genelinde, özellikle de gelişmiş
ülkelerde yaşlı nüfusun artmasıyla birlikte Reanimasyon ünitelerindeki yaşlı hasta sayısının
%50’lere ulaşan bir artışla seyretmesi; hem
kısıtlı yoğun bakım imkânlarından tüm hastaların faydalanması, hem maliyet etkinliği, hem
de çalışan motivasyonu açısından çeşitli problemleri de beraberinde getirmektedir.
İstatistik: Verilerin değerlendirilmesi EMPİAR danışmanlık tarafından SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 17,0 paket
programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler, ortalama ± standart sapma, ortanca
(25.-75. persantil) ve yüzdeler olarak sunuldu.
Normal dağılım göstermeyen ölçümsel verilerin analizinde non-parametrik testler kullanıldı. İki bağımsız grubun karşılaştırılması için
Mann-Whitney U, ikiden fazla grubun karşılaştırılması amacıyla ise Kruskal Wallis kullanıldı.
Kategorik verilerin değerlendirilmesi amacıyla
ise Ki-kare ve gereğinde Fisher testleri kullanıldı. p<0.05 istatistik anlamlılık düzeyi olarak
kabul edildi.
Reanimasyon Kliniğindeki geriatrik hastalarda mortalite ve morbiditeyi arttıran sebepler
ve weaning problemlerini araştırdık.
BULGULAR
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışma süresince kliniğimize toplam
1236 hasta yattı. Bu hastalardan 501’i geriatrik yaş gurubundaydı. Genel mortalitemiz
%32 iken, geriatrik grubumuzun mortalitesi
%59 idi. Bu gruptan 203 (%40,4) hasta taburcu edilmiştir. Olguların 281 (%56,2)’i kadın,
220 (%43,8)’si erkekti. Her iki cins arasında
mortalite de anlamlı bir fark yoktu (p>0,005).
Hastaların yaş ortalaması 79,02 olup, en yüksek yaş 106’idi. Ölen hastaların yaş ortalaması
79,3±8,7 iken, taburcu olan hastaların yaş ortalaması 78,4±7,7 olup yaş ile mortalite arasındaki ilişki istatistiksel olarak sınırda anlamlı bulunmuştur. (p=0.005). Geriatrik hasta grubunda
ortalama yatış gün sayısı 9,78 gün’dür ve yatış
süresi ile mortalite arasında istatistiksel olarak
anlamlı ilişki bulunmamıştır (p>0,05).
Çalışmamız Ocak 2009 - Ağustos 2011
tarihleri arasında, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Ünitesinde yapıldı. Toplam 1236 yatan hastanın
geriatrik yaş grubundaki 501 hasta (%40,33)
çalışmaya alındı. Bulgular tedavi süreci içinde sorumlu yoğun bakım doktorunun kararları
sorgulanmadan ve uygulanan tedavi hiç değiştirilmeden dışarıdan üçüncü göz tarafından eşzamanlı kaydedildi. Yaş, cinsiyet, APACHE ve
SOFA değerleri, inotrop destek alıp almadıkları
ve taburcu/exitus durumları kaydedildi. Ventilatör desteğinin kaçıncı gün başladığı ve süresi,
wean edilme süreci ve sonucu kaydedildi. Weaning sürecine CPAP moda bağlı günler dâhil
edildi, ancak hastanın T-tüp’e alındığı günler
dâhil edilmedi. Hastanın spontan solunuma hazırlanma amacıyla CPAP moda alınması, tolere
edebildiğinde T-tüp desteğiyle spontan solunuma alınması, self-extübasyon yapan hastaların
spontan solunumda takip edilme süreçleri weaning denemesi olarak kaydedildi. Hastanın ilk
ventilatör desteğine ek, kaç başarısız weaning
Yatış sebeplerine göre incelediğimizde bütün olguların %22,8’i (114 olgu) primer solunum sistem patolojileri ile yatırılmış olup, bunların %49,12’si (n=56) inotrop destek almış ve
inotrop destek alanların da %87,5’i (n=49) ex
olmuştur (Tablo 1).
-15-
Tablo 1: Sistemik hastalık ve inotrop alımına göre Geriatrik yoğun bakım hastalarının mortalitesi.
Hasta
sayısı
İnotrop
Destek
Alan
Toplam
İnotrop destek
alıp ex olanlar
ve
mortaliteleri
İnotrop
destek
almayan
Hastalar
Tanıya
özel
taburcu
Tanıya
özel ex
sayı ve
yüzdesi
Tanıya özel
hastanın
toplam
Mortalite
İçindeki
Dağılımı
SOLUNUM SİSTEMİ
114
%22,8
56
49
%87,5
58
45
69
%60,5
%13,7
İNTRAKRANİAL
86
%17,2
52
50
%96
34
20
66
%76
%13,2
KARDİYOVASKÜLER
78
%15,6
44
36
%81,8
34
32
46
%58,9
%9,1
POST OP
62
%12,4
14
7
%50
48
52
10
%14
%1,8
POST CPR
47
%9,4
42
36
%85,7
5
5
42
%89
%8,3
KANSER
42
%8,4
29
29
%100
13
5
37
%88
%7
SEPSİS
39
%7,8
30
27
%90
9
28
11
%28
%2,1
GİS KANAMA
12
%2,4
9
7
%77
3
3
9
%60
%1,6
tİLAÇ İNTOKS
7
%1,4
-
-
7
6
1
%14
%0,2
PANKREATİT
6
%1,2
5
5
%100
1
1
5
%83
%1
DİĞER
8
%1,4
5
-
3
0
8
%1,4
TOPLAM
501
286
246 %86
215
203
298
%59,48
İnotrop başlanan hastalar incelendiğinde; ölen hastalara ortalama 4.75±13.66. gün,
taburcu olanlara ise 0.29±0.928.ci gün inotrop
destek başlanmış olup, iki grup arasındaki
fark istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bulunmuştur (p<0,001). Reanimasyon
ünitesine kabul edildikten sonraki ilk 24 saatte
toplam 89 (%17.7) hasta kaybedilmiştir. Birinci sırada terminal dönem kanser hastaları vardı
(Tablo 2). Çalışmamızda 71 (%14,2) geriatrik
hasta primer yatış tanıları dışında yandaş hastalığa sahip değilken, 185 (%36,9) hasta 1; 177
(%35,3) hasta 2; 59 (%11,8) hasta 3; 9 (%1,8)
hasta 4 yandaş hastalığa sahipti. Bu şekilde sahip olunan yandaş hastalık sayısına göre hastalar 0, 1, 2, 3, 4 olmak üzere 5 gruba ayrıldı. Çalışmamızdaki yandaş hastalık sonuçları
değerlendirilirken bir sonraki gruba bir önceki grubun da hasta sayısı eklenerek kümülatif
yüzde hesaplanmıştır. Yandaş hastalık sayısı
arttıkça mortalite artmaktadır ( Grafik 1).
Tablo 2: İlk 24 saatte kaybedilen hasta dökümü.
-16-
Hasta
Sayısı
Toplam hasta
sayısına göre
yüzdesi
KANSER
17
%3.3
POST CPR
16
%3.1
SOLUNUM SİSTEMİ
13
%2.5
İNTRAKRANİAL
13
%2.5
KARDİYOVASKÜLER
10
%1.9
GİS KANAMA
3
%0.5
POST OP
3
%0.5
PANKREATİT
2
%0.3
SANTRAL SİNİR
SİSTEMİ
1
%0.001
TOPLAM
89
%17
Grafik 1: Geriatrik Hastalarda Yandaş Hastalık ile Mortalite Arasındaki İlişki.
Çalışmamızda, ölen hastaların ortalama
APACHE II değeri 27.13±6.196, taburcu olan
hastaların ise 20.33±6.018 olarak bulunmuştur.
Geriatrik hastaların APACHE II değerleri
ve mortalite arasındaki ilişki ileri derecede
anlamlıdır (p<0,001) (Tablo 3).
SOFA değerlerine göre geriatrik hastaların sonuçlarının dağılımı Tablo 4’te verilmiştir.
Çalışmamızda, ölen hastaların ortalama SOFA
değeri 11.81 ± 2.325 iken, taburcu olan hastaların ortalama SOFA değeri 9.18±1.821 olarak bulunmuştur. Geriatrik hastaların SOFA
değerleri ve mortalite arasındaki ilişki istatistiksel olarak ileri derecede anlamlıdır
(p<0,001). SOFA değeri 16-20 arasındaki
hastaların hiçbirinin yaşamaması dikkat çekicidir.
Tablo 3: APACHE II Değerleri ile mortalite arasındaki ilişki
SONUÇ
APACHE II
Total
ŞİFA
EX
(Mortalite)
42
%93,3
3
%0,6
10-14
45 hasta
APACHEII
Grubundaki
yüzde
15-19
72 hasta
APACHEII
Grubundaki
yüzde
40
%55,5
32
%44,4
20-24
142
hasta
APACHEII
Grubundaki
yüzde
69
%48,6
73
%51,4
25-29
139
hasta
APACHEII
Grubundaki
yüzde
32
%23,1
107
%76,9
30-34
72 hasta
APACHEII
Grubundaki
yüzde
15
57
%20,83 %79,16
>34
31 hasta
APACHEII
Grubundaki
yüzde
5
26
%16,13 %83,87
501
%100
Tablo 4: SOFA Değerleri ile Mortalite Arasındaki İlişki
Sonuç
SOFA
Toplam
-17-
Ex
(Mor
talite)
6-10
253
hasta
SOFA
aralığındaki
yüzdesi
161
%63,5
92
%36,5
11-15
232
hasta
SOFA
aralığın42
daki
%18,10
yüzdesi
190
%81,9
SOFA
16-20 aralığın16 hasta
daki
yüzdesi
203
298
%40,52 %59,48
Şifa
501
%100
0
16
%100
203
%40,42
298
%59,48
(3, 4). Hastalığın şiddeti ve yaş yoğun bakım
ünitesinde hayatta kalmayı belirlemede önemli
faktörler olarak bildirilmektedir (4). Hennesy
ve arkadaşlarının (5) yaptığı çalışmada yoğun
bakım ünitelerine kabul edilen hastaların %21
ile %51’i yaşlı hastalardan oluşmaktadır. Ulus
ve arkadaşlarının (6) yaptığı çalışmaya göre
geriatri yaş grubundaki hastalar yoğun bakım
hasta popülasyonunun %44. 95’ini oluşturmaktadır ki bu diğer birçok çalışma ile desteklenmektedir (7, 8). Bizim çalışmamızda da benzer
bir sonuç (%45,7; n=565) gözlenmiştir.
Hastaların %17,36’sı (n=87) mekanik ventilatör desteğine ihtiyaç duymamış ve bu hastaların hepsi taburcu edilmiştir. Ventilatör desteğine ihtiyaç duyan 414 hastanın (%82,63),
%28,26’sı (n=117) wean edilebilmiştir.
T%22,46’sı (n=93) birinci weaning denemesinde, %5,79’u ise (n=24) tekrarlayan weaning
denemelerinde ventilatör desteğinden ayrılabilmiştir. Hastalardan %55,79’u (n=231) weaning
hiç denenemeden kaybedilmiştir (Tablo 5).
Tablo 5: Yoğ. Bakım Geriatrik Hasta Grubu Weaning Sonuçları
BAŞARILI
WEANİNG
117 HASTA
%28,26
Ort.yat gün
say.;3,4±6,9
VENTİLATÖR
DESTEĞİ
ALAN
TOPLAM
HASTA SAYISI
414
%100
BAŞARISIZ
WEANİNG
297 HASTA
%71,74
Ort.yat gün
say;9,4±13,6
1.weaningde
başarılı 93 hasta
%22,46
Grace ve arkadaşları (9) çalışmalarında;
60 yaş üzeri yoğun bakım mortalite oranlarını;
60-70 yaş grubunda %37; 70-80 yaş grubunda %50; 80-90 yaş grubunda %61 ve 90 yaş
üzerinde %83 bulmuşlardır. Nalbant ve arkadaşlarının (10) çalışmasında ise 65 yaş üstü
548 olgunun 123’ü (%22,44) mortal seyretmiştir. Nalbant’ın hastalarının I.derece Yoğun
Bakım hastası olması mortaliteler arasındaki
farkı açıklamaktadır. Mortal olan bu hastaların
83’ü (%67) 80 yaş üzerindeyken, 40’ı (%32)
65-80 arasındadır. Yaş gruplarına göre mortalite oranı 80 yaş üzerinde anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur. Çalışmamızdaki 501 geriatrik
hasta için; 65-74 yaş arası hastaların mortalitesi
%49,32; 75-84 yaş grubu hastaların mortalitesi
%64,91; 85 ve üzeri yaş grubu hastaların mortalitesi %61,60 olarak saptanmıştır. Yaş gruplarının mortaliteleri arasındaki fark istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Yapılan
çalışmalara göre prognozu etkilediği düşünülen diğer faktörler; primer hastalık, hastalığın
ciddiyeti ve yoğun bakımdaki komplikasyonlardır (11,12). Somme ve ark (13) medikal
yoğun bakım ünitelerinde takip ettikleri 75
yaş üzeri hasta grubunda hastanede kalış süresi 2 günün üstünde olanlarda mortalite hızları %45.9 iken 2 günün altında %24.6 olarak
bildirmişlerdir. Nalbant ve arkadaşlarının (10)
çalışmasında ise geriatrik hastalar için ortalama
yoğun bakımda yatış süresi 7,4 ± 3,7 gündür.
Dahili Yoğun Bakımda yatış süreleri açısından
en uzun süre 12,7 + 2,4 gün ile onkolojik sebeplerle yatırılan hastalardır. Bu çalışmacılar
yoğun bakımda kalış süresi ile mortalite arasında anlamlı bir ilişki saptayamamışlardır.
Keza Erden ve arkadaşlarının (14) yaptığı çalışmada da 65 yaş üstü ve altındaki yoğun bakım hastaları için hastanede yatış süreleri açısından fark bulunamadığı belirtilmiştir (14).
Çalışmamızda tüm geriatrik hasta grubunda
ortalama yatış gün sayısı 9,78 gün olup, yatış
süresi ile mortalite arasında anlamlı fark bulunamamıştır.
Tekrarlayan weaninglerde başarılı
24 hasta
%5,79
1.weaningde
başarısız 33 hasta
%7,97
Denenen tüm
weaninglerde
başarısız 33 hasta
%7,97
231 hastada
weaning hiç
denenememiş
%55,79
Mekanik ventilatöre bağlı gün sayısı ile sonuç
arasındaki ilişki istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bulunmuştur (p<0,001). Weaning
denenebilen hastalar incelendiğinde weaning
deneme sayısı ortalaması, 3,32-2,797’dir. Weaning 1 kez denenen hastalarda ölüm oranı %29.5
iken, 2 ve üstü denenlerde ölüm oranı %52.1
olarak bulundu, 2 grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0.002, ki kare testi).
TARTIŞMA
Yaşlı hastalar genellikle altta yatan kronik sağlık sorunlarının akut alevlenmeleri veya
birçok organ sistemini ilgilendiren sorunlar nedeniyle yatırıldıkları yoğun bakım ünitelerinde
ayrıcalıklı bir hasta grubunu oluştururlar (2).
Yaşlı popülasyon yaşam sürelerinin uzamasına bağlı olarak giderek artmakta, buna bağlı
olarak yoğun bakım ünitelerine yatışı gereken
yaşlı hasta oranı da gün geçtikçe artmaktadır
-18-
16.7±5.46; exitus olan hastalar içinse 22.5±8.16
olarak saptamışlar ve iki grup arasındaki farkı
istatistiksel olarak anlam bulmuşlardır. Colpan
ve arkadaşlarının (18) yaptıkları çalışmada yoğun bakımda en önemli mortalite belirleyicisinin APACHE II skoru olduğu sonucuna varmışlardır ki sonuçlar çalışmamızla pareleldir.
Grace ve arkadaşları (15), yoğun bakım ünitesine kabul edilen 60 yaş ve üzeri hastaların uzun
dönem sonuçlarını araştırdıkları çalışmalarında; yaş artışı ile mortalitenin arttığını ve özellikle önceki 24 saat içinde kardiak ve solunum
arresti gelişen hastaların yaklaşık %60’ının 2.5
yıl içinde öldüğünü dikkate alarak, klinik deneyime APACHE II skoru gibi ölçüm yöntemlerinin eklenmesiyle yoğun bakım ünitesindeki yaşlı hastalara daha doğru klinik kararların
verilebileceğini önermektedir. Çalışmamızda
taburculuk sonrası hastalar takip edilmese de
yatan hastaların APACHE II değerleri ile mortalite arasındaki ilişki ileri derecede anlamlıydı.
Ulus ve arkadaşlarının (6) yaptıkları çalışmada ortalama SOFA skoru; 65-74 yaş grubunda;
6.6±2.2, 75 yaş ve üzeri hasta grubunda ise
8.1±2.9 saptanmış ve artan SOFA değerlerinin
mortalite ile ilişkisi literatürlerle benzerdir. Çalışmamıza benzer şekilde; ortalama APACHE
II skoru, ortalama SOFA skorunu, 75 yaşın üzerinde olan hastalarda anlamlı yüksek saptamışlardır.
Ulus ve arkadaşlarının (6) solunumsal yoğun
bakım ünitesinde Geriatrik Hastalıklar üzerine yaptıkları çalışmada, hastaların %22,2’sini
KPR uygulandıktan sonra SYBÜ’ ye alınan
hastalar oluşturmuştu. KPR sonrası saptanan
yüksek mortalite (%94,4) arrest olmadan önceki dönemin yaşlı hastalarda ne kadar değerli olduğunu göstermektedir. Hastaların servislerde
arrest öncesi durumlarının (hipotansiyon, ritm
bozukluğu, solunum yetmezliği, pnömoni, sepsis, böbrek yetmezliği gibi) değerlendirilerek
destek tedavilerinin erken başlanmasının önemli olduğu kanaatine varmışlardır. Bizim çalışmamızda ise hastaların %17,77’si (n=89) Reanimasyon Ünitesine alındıktan sonraki ilk 24
saatte ölmüş olup bunların % 5,1’i(n=26) KVS
Hastalığı ve Post CPR tanısıyla yatırılmışlardır.
Kleinpell ve arkadaşları (19); yaşlı hastalarda
mekanik ventilasyon desteğinin kötü prognozla ilişkili olduğunu saptamışlardır. Cheng ve
arkadaşları (20) ise; ARDS’ye sahip, mekanik
ventilatör desteği alan 60 yaş üzeri hastalarda
mortalite %72 iken, 60 yaş altı hastalarda mortalite %37dir. Aynı çalışmada mekanik ventilatör desteği alıp taburcu olan geriatrik hastaların
genç hastalara göre daha uzun süreli ventilatör
tedavisi aldıkları da gözlenmiştir. Bu çalışma,
hastalıktan bağımsız olarak yaşın kötü prognozla ilişkisini ortaya koymaktadır.
Boumendil ve arkadaşlarının (21) yoğun bakımdaki 233 geriatrik hasta üzerinde yaptıkları
çalışmada taburcu olan hastaların %38’inin, ex
olan hastaların ise %82’sinin tedavi sürecinde
mekanik ventilatör desteği aldıkları saptanmıştır. İki grup arasındaki fark istatistiksel olarak
anlamlıdır. Noortgate ve arkadaşlarının (16)
yaptıkları çalışmada geriatrik hastalarda mekanik ventilatör tedavisi ihtiyacı ile mortalite
arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş ve çalışmamızla benzer sonuçlardır.
Ulus ve arkadaşlarının (6) yoğun bakımda 6574 ve 75 yaş üzeri hastalar için yaptıkları çalışmada ek hastalık varlığının istatistik farlılık
yaratmadığı sonucuna varmışlardır. Çalışmamızla, Ulus’un çalışması arasındaki farklılık
yöntem ve yoğun bakımlarımızın farklılığıdan kaynaklanmaktadır. Bizim çalışmamızda
yandaş hastalıklar daha ayrıntılı incelenmiş ve
mortaliteyi arttırdığı saptanmıştır.
SONUÇ
Noortgate ve arkadaşlarının (16) yoğun bakımdaki 104 geriatrik hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, ek hastalıkların mortaliteyi etkilemediğini söylemişlerdir. Ancak aynı çalışmacılar
inotrop destek ile mortalite arsındaki ilişkiyi
istatistiksel olarak anlamlı bulmuş, ayrıca geriatrik hastaların APACHE II skorları ve inotrop
ihtiyacı, mortalite için bağımsız risk faktörleri
olarak belirlenmiştir ki bizim sonuçlarımızla
benzerdir.
Yaş ile mortalite arasında sınırda bir anlamlılık saptanmıştır. Yaş bağımsız bir değişken değildir. Çalışmacıların bir kısmı kronolojik yaşı mortalite ve morbidite üzerinde
etkili bulurken; bir kısmı ise biyolojik yaşa
vurgu yapmışlardır. Prognozu etkileyen diğer
faktörler primer hastalık kadar, ek hastalık ve
sayısıdır ki; ek hastalık/hastalıklar ile mortalite arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Yoğun
bakıma kabul sırasında hesaplanan APACHE
II ve SOFA değerleri ile de mortalite arasında
ileri derecede anlamlı ilişki saptanmıştır.
Rooij ve arkadaşlarının (17) 80 yaş üzeri
4578 hasta için yaptıkları incelemede taburcu
olan hastalar için ortalama APACHE II skoru
-19-
APACHE II değeri 34 üstündeki hastaların
%83’ü, SOFA değeri 16-20 arasında olan hastaların tümü kaybedilmiştir. İnotrop destek ihtiyacı ve oranı ile mortalite arasında istatistiksel
olarak anlamlı ilişki vardır. Mekanik ventilatöre ihtiyaç duymayanların hepsi taburcu edilebilmiştir. Mekanik ventilatör, uzamış weaning
ile mortalite arasında anlamlı ilişki vardır.
9. Grace RF, Gosley M, Smith P Mortality and outcomes of elderly patients admitted to the intensive
care unit at Cairns Base Hospital, Australia Critical Care and Resuscitation 2007;9(4):334-7.
10. Nalbant S, Top c, Topallar F, Berdan E., Yoğun
Bakım Yaşlı Hasta İlişkisi,Geriatri 2001;4, 4:135140.
11. Walther SM, Jonasson U Outcome of the elderly critically ill after intensive care in an era of
cost containment Acta Anaesthiol Scand 2004; 48:
417–22.
İstatistiksel olarak anlamlı çıkan sonuçların yanı sıra, gerek tedaviye yanıttaki farklılık
gerekse yapılacak her türlü invazif tedaviyi
kabul etme hakkı açısından her hasta kendine
özel bir bireydir. Bu yüzden “İleri yaşlarda yoğun bakımda yatış endikasyonları değişir mi?”,
“Yaşlıda YBÜ’de takip gerektiren hastalıklar
neler?”, “Yaşlıların yoğun bakımdaki mortalitesi ve maliyeti gençlerden farklı mı?”, “Yoğun
bakımdan çıkarılan yaşlıların sonrasında prognozları nasıl oluyor?”, “Tıbbi olarak terminal
dönemde olan yaşlı hastaya yaklaşım ne kadar invaziv olmalı?”, “Bu hastalar için Hospis
(palyatif bakım servisleri) bir alternatif olabilir
mi?” gibi sorular halen yanıt beklemektedir.
12. Bo M, Massaia M, Raspo S, et al Predictive
factors of in-hospital mortality in older patients admitted to a medical intensive Care Unit 2004.
13. Somme D, Maillet JM, Gisselbrecht M, Novara
A, Ract C, Fagon JY Critically ill old and the oldestold patients in intensive care: short- and long-term
outcomes Intensive Care Med 2003;29(12):213743.
KAYNAKLAR
14. Erden A İ,AKINCI S B,Pamuk A G, Retrospectıve Evaluatıon Of Gerıatrıc Patıents In The Intensıve Care Unıt Turkish Journal of Geriatrics 2009;
12 (4): 171-176.
1. Demoule A, Cracco C, Lefort Y, Ray P, Derene
JP, Similowski T Patients aged 90 years or older in
the intensive care unit J Gerontol A Biol Sci Med
Sci 2005;60:129-32.
15. Grace RF, Gosley M, Smith P Mortality and
outcomes of elderly patients admitted to the intensive care unit at Cairns Base Hospital, Australia Critical Care and Resuscitation 2007;9(4):334-337.
2. Topeli A. Yo¤un Bak›m Ünitesi’nde Geriatrik
Hasta. Turkish Journal of Geriatrics 2000;3(4):
151-4.
16. Noortgate N V,Vogelaers D,Afschrıft M,İntensive
Care for very elderly Patients:Outcome and Risk
factors for in-hospital Mortality,1999, Age and
Ageing, 28:253-256).
3. Sevransky JE, Haponik EF. Respiratory failure in
elderly patients. Clin Geriatr Med 2003;19(1):20524.
17. Rooij S,Abu-Hanna A,Levi M,İdentification of
Hıgh Risk Groups in very Elderly Intensive Care
Unit Patients, Critical care 2007,11:R33).
4. Marik PE. Management of the critically ill geriatric patient. Crit Care Med 2006;34(9):176-82.
18. Colpan A, Akinci E, Erbay A, Balaban N, Bodur H. Evaluation of risk factors for mortalitiy in
the intensive care units: A prospective study from
a referral hospital in Turkey. Am J Infect Control
2005;33:42-7.
5. Hennessy D, Juzwishin K, Yergens D, Noseworthy T, Doig C Outcomes of elderly survivors of
intensive care Chest 2005; 127(5):1764-74).
19. Kleinpell R,Ferrans C ,1998,Factors Influencing Intensive Care Unit Survival for Critically İll
Elderly Patients). Heart Lung 27:337, 343.
6. Ulus F,Kokulu S,Şavkılıoğlu E,Solunumsal
yoğun Bakım Ünitesinde Yaşlı Hastaların Yaşam Analizi,Turkish Journal of Geriatrics
2010;13(4):231-237.
20. Cheng IW,Matthay MA(2003), Acute Lung Injury, and the Acute Respiratory Distress Syndrome.
Critical Care Clin 19:693-712.
7. Peirce AG, Wright F, Fulmer TT: Needs of family
during critical illness of elderly patients Crit Care
Nurs Clin North Am 1992; 4(4):597-606.
21. Boumendil A, Maury E, Reinhard I, Luquel L,
Offenstadt G,Guidet B Prognosis of patients aged
80 years and over admitted in medical intensive
care unit Intensive Care Med 2004;30(4):647-54.
8. Strange GR, Chen EH: Use of emergency departments by elderly Acad Emerg Med Dec;5(12):
1157-62.
-20-
Yıldız Kuplay ve Ark.
Klinik Araştırma
Yoğun Bakımda Yüzey Antiseptiklerinin Karşılaştırılması
Comparison of Surface Antiseptic in Intensive Care
Y. Kuplay 1, N. Akgün 1, Ö. Alıcı 2, H. Aydın 3, G. Turan 1, C. Ağalar 2
1. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aneteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul
2. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, İstanbul
3. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuarı, İstanbul
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Hastane enfeksiyonları 19. yy’dan beri önemli bir problem olarak görülmektedir. Hastanın
bulunduğu alanlardaki yüzeylerin dekontaminasyonu, hastane enfeksiyon kontrolünde önemli yer
tutar (1). Kliniğimizde halen yüzey dekontaminasyonu amacıyla kullanmakta oldugumuz didesil
dimetil amonyum klorür ve nanoteknoloji ürünü
benzalkonyum kloridin etkinliğini karşılaştırmayı
amaçladık.
Purpose: Nosocomial infections have been a significant problem since the 19th century. Decontamination of surfaces surrounding the patient is key
in infection control of the hospital (1). We aimed to
compare the efficiency of didecyl dimethyl ammonium chloride currently used in our clinic for surface decontamination and benzalkonium chloride, a
product of nanotechnology.
Method: In F.S.M training and research hospital
intensive care unit, two groups of 8-bed isolated
areas at separate ends of the ward were named area
A and B. Twice a day for two months benzalkonium
chloride was applied to area A and didecyl dimethyl
ammonium chloride to area B for surface cleaning.
For the study samples were taken from 20 different
surfaces including the nurse’s stand, phone, keyboard, monitors and ventilators for seven consecutive
days 12 hours after cleaning. At the second phase of
this study, 24 hours effect of benzalhcolium chlorid
was studied and the data of two components was
statically compared.
Yöntem: F.S.M. hastanesi yoğun bakımında koridorun iki tarafında ki iki ayrı 8’er yataklı izole alan A
ve B olarak isimlendirildi. A alanına benzalkonyum
klorid B alanına didesil dimetil amonyum klorid ile
yüzey temizliği 2 ay boyunca günde 2 kez uygulandı
ve araştırma için ard arda yedi gün boyunca yüzey
temizliğinden 12 saat sonra, hemşire standı,telefon
ve bilgisayar klavyesi, yatak başı monitor ve ventilatörler dahil 20 ayrı yüzeyden örnek alındı.
Çalışmanın 2. fazında benzalkonyumun 24 saatlik
etkinliği araştırıldı ve iki ürün verileri istatistiksel
olarak karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmanın 1 fazında A ve B alanlarındaki 140 örnekte üreme sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır
(p:0.605; p>0.05). Çalışmanın 2. fazında A ve B
ilacı kullanılan salonlardaki 140 ölçümdeki üreme
sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0,637; p>0,05).
Results: At the first phase of the study In 140
samples from areas A and B no statistically significant difference was found in number of bacterial
growths (p:0.605 ; p>0.05). At the second phase of
this study, 140 samples from areas where drug A
or B was used no significant difference was found
between numbers of bacterial growth (p=0,637;
p>0,05).
Tartışma: Hastane enfeksiyonları ciddi sosyoekonomik maliyet içermektedir. Bulaşta hasta ve hastane ile ilgili çok değişken faktörler rol oynamaktadır. El hijyeni, çevre temizliği ve yoğun bakımda
çalışan personelin hizmet içi eğitimi yoğun bakım
enfeksiyonlarını azaltmada etkili olabilir.
Discussion: Nosocomial infections come with serious socioeconomic cost. Several factors involving
the patients and the hospital are involved in these
infections. Hand hygiene, cleaning and education
and training of personnel in the ICU may be effective in reducing ICU infections.
Sonuç: Nano teknolojik ürün benzalkonyum etkindir. İş gücü ve maliyetten tasarruf amacıyla tercih
edilir.
Conclusion: As a result of this study, admission
of benzalcholium chlorid is effective. It should be
used in terms of cost and labor gain.
Anahtar Kelimeler: Dezenfektan, nanoteknoloji,
bacoban, yoğun bakım enfeksiyonları.
İletişim Bilgileri:
Yazışmadan Sorumlu Yazar: Yıldız Kuplay
Yazışma Adresi: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, İstanbul
Tel: +90 533 244 54 06
E-Posta: [email protected]
Makalenin Geliş Tarihi: 21.11.2014
Makalenin Kabul Tarihi: 10.03.2015
Keywords: Disinfectant, nanotechnology, bacoban,
intensive care unit infections.
-21-
AMAÇ
Hastane enfeksiyonları 19. yy’dan beri
önemli bir problem olarak görülmektedir. Hastanın bulunduğu alanlardaki yüzeylerin dekontaminasyonu, hastane enfeksiyon kontrolünde
önemli yer tutar (1). Kliniğimizde halen yüzey dekontaminasyonu amacıyla kullanmakta
olduğumuz didesil dimetil amonyum klorür
(DDAC) ve nanoteknoloji ürünü benzalkonyum kloridin (BAC) etkinliğini karşılaştırmayı
amaçladık.
konuda eğitilmesi gerekmektedir. Temizliğe
nereden başlanacağı, izolasyona alınmış hasta
varlığında hangi protokolleri izlemesi gerektiği,
dezenfektanların nerede ve nasıl kullanılacağı
konusunda bilgi sahibi olmaları gerektiği unutulmamalıdır. Personel eğitimi tek seferle sınırlı
kalmamalı ve periyodik aralıklarla tekrar edilmelidir. Yapılan temizlik, kullanılan solüsyonların hazırlanması gibi detaylar kontrol edilmelidir İnan ve ark yaptığı bir çalışmada personel
tarafından dezenfeksiyon için kullanılan iyodofor solusyonlarının uygun şekilde ve konsantrasyonda hazırlanmadığı saptanmış olması nedeni ile zorunlu hizmet içi eğitimlere başlandığı
bildirilmiştir (2). Aynı çalışmada sterilizasyon
ve dezenfeksiyon kadar kontaminasyonun engellenmesinin önemi vurgulanmıştır. Bu konuda yapılan diğer bir çalışmada da YBÜ’lerinde
personel eğitiminin sürekliliği, enfeksiyon kontrol komitelerinin bu konudaki önerilerine uyulmasının hastane enfeksiyonlarının azaltılmasında etkili olacağı vurgulanmıştır (3). İyi bir
yüzey dezenfektanının etkisi hızlı başlamalı ve
uzun sürmelidir. Dezenfektanlar uygun aralıklarla ve üretici tarafından önerilen dilüsyonlarda
kullanılmalıdır (4). DDAC tıpta ve yemek endüstrisinde kullanılan etkili bir dezenfektandır.
Cilt irritasyonu önemli yan etkilerindendir ve
bu durum kullanıcı için dezavantaj olabilir (5).
YÖNTEM
Fatih Sultan Mehmet Eğitim Araştırma
Hastanesi Yoğun Bakım Kliniğine ait koridorun iki tarafındaki sekizer yataklı izole alanlar A ve B olarak isimlendirildi. Ardı ardına
yedi gün boyunca A alanına BAC B alanına
DDAC ile 12 saat ara ile; çalışmanın 2. fazında A alanı BAC ile 24 saat ara ile (üretici
firmanın önerdiği şekilde), B alanına DDAC
12 saat ara ile yüzey temizliği uygulandı. Temizlik uygulamalarından hemen önce hemşire standı, telefon ve bilgisayar klavyesi,
yatak başı monitörler ve ventilatörler dahil
olmak üzere 20 ayrı yüzeyden örnek alındı. Laboratuara gönderilen sürüntü örneklerinin ekimi %5 Koyun Kanlı Agar ve McConkey Agar
besiyerlerine yapıldı. Ekim yapılan besiyerleri
35-37 ºC’ de aerop ortamda 18-24 saat inkübe edildi. Üreyen bakteriler standart yöntemler
kullanılarak identifiye edildi. Koloni sayıları
kayıt edildi. NCSS 2007 ve PASS 2008 istatiksel software program kullanıldı.
Gomi ve ark. yaptığı bir çalışmada;
S.aerusa karşı düşük konsantrasyonda DDAC
ve düşük konsantrasyonda 37 noniyonik surfaktan etkinliği karşılaştırılmıştır. Düşük konsantrasyonda DDAC tek başına etkinliği olmadığı görülmüş, ancak non iyonik sürfaktanlarla
birlikte kullanıldığında sinerjistik etki ile S.
aerus’a karşı bakterisidal etki gösterdiği gösterilmiştir (6). Stephens ve ark. Dilue edilmiş
O-phenyl-phenol (Omni), didecyl dimethyl
ammonium (Basic G) and isopropanol (Virahol) ile yaptıkları bir çalışmada bir diş hekimliği kliniğinde yüzey temizliği amacıyla
kullanımı ve dietil amonyum ve isopropanolun
istatistiksel olarak tüm organizmları yok ettiği
görülmüş ve hatta etkilerinin 8 güne kadar devam ettiği belirtilmiştir (7).
BULGULAR
A ve B alanlarındaki 140 örnekte inceleme yapıldı. Çalışmanın birinci fazında her iki
dezenfektan ile yüzey temizliği yapılan alanlar
arasında üreme sayıları açısından istatistiksel değerlendirme yapıldığında anlamlı farklılık saptanmamıştır (p:0.605 ;p>0.05). Her 7 güne ait
üreme ve üreme sayıları Tablo 1’de verilmiştir.
TARTIŞMA
Hastane enfeksiyonları ciddi bir sosyoekonomik maliyete yolaçtığından, son yıllarda
bu enfeksiyonların önlenmesine yönelik çalışmalar gündeme gelmektedir. Hastane enfeksiyonlarının ortaya çıkmasında hasta ve hastane
ile ilgili çeşitli faktörler rol almaktadır. Özellikle el hijyeni uyumu, etkin çevre temizliği ve
yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) yeterli sayıda
sağlık personeli çalışması yoğun bakım enfeksiyonlarını azlatmada önemli faktörlerdir.
Shmitte ve ark. yaptığı bir çalışmada
E.coli’ye karşı antibakteriel ve uzun etki süreleri karşılaştırıldığında benzalkonyum klorid
(BAC) diğer deterjanlar gibi 10 güne kadar
bakteriyostatik etki gösterirken diğer deterjanlardan farkı 10 gün gibi daha uzun süre bakterisidal etki göstermektedir ki bu diğerlerinde en
fazla 2 gün olarak bulmuştur (8).
YBÜ’nin temizliği hastanenin diğer bölümlerinden farklı olup, ilgili personelin bu
-22-
Tablo 1: Çalışmanın 1. fazında salonlarda Kullanılan İlaçlara Göre 7 Günlük Üreme ve Üreme Sayılarına İlişkin Değerlendirmeler
Gün Üreme
1.Gün
Üreme Sayısı
Gün Üreme
2.Gün
Üreme Sayısı
Gün Üreme
3.Gün
Üreme Sayısı
Gün Üreme
4.Gün
Üreme Sayısı
Gün Üreme
5.Gün
Üreme Sayısı
Gün Üreme
6.Gün
Üreme Sayısı
Gün Üreme
7.Gün
Üreme Sayısı
a
BAC
DDAC
n (%)
n (%)
Yok
10 (%50,0)
11 (%55,0)
Var
10 (%50,0)
9 (%45,0)
Min-Mak (Medyan)
3-100 (7)
1-50 (5)
Ort±SD
19,80±30,05
11,40±16,09
Yok
8 (%40,0)
9 (%45,0)
Var
12 (%60,0)
11 (%55,0)
Min-Mak (Medyan)
1-50 (5,5)
2-50 (11)
Ort±SD
11,08±14,39
14,64±15,67
Yok
6 (%30,0)
3 (%15,0)
Var
14 (%70,0)
17 (%85,0)
Min-Mak (Medyan)
1-104 (12,5)
1-100 (18,0)
Ort±SD
21,64±28,11
21,94±24,14
Yok
4 (%20,0)
2 (%10,0)
Var
16 (%80,0)
18 (%90,0)
Min-Mak (Medyan)
1-23 (6)
1-67 (16,5)
Ort±SD
8,06±7,32
19,89±18,59
Yok
5 (%25,0)
4 (%20,0)
Var
15 (%75,0)
16 (%80,0)
Min-Mak (Medyan)
1-100 (4)
1-100 (10)
Ort±SD
22,47±35,36
18,56±24,63
Yok
9 (%45,0)
11 (%55,0)
Var
11 (%55,0)
9 (%45,0)
Min-Mak (Medyan)
1-500 (3)
1-20 (2)
Ort±SD
56,27±148,40
5,67±6,50
Yok
7 (%35,0)
10 (%50,0)
Var
13 (%65,0)
10 (%50,0)
Min-Mak (Medyan)
1-30 (2)
1-12 (2)
Ort±SD
6,15±8,94
3,50±3,34
P
a
1,000
b
0,286
a
1,000
b
0,293
c
0,451
b
0,720
c
0,661
0,040*
b
c
1,000
b
0,766
a
0,752
b
0,726
a
0,522
b
0,948
Yates Continuity Correction Test, bMann Whitney U Test, cFisher’s Exact Test, *p<0,05
Çalışmanın ikinci fazında da her iki grup arasında istatistiksel anlamlılık saptanmamıştır (p=0,616;
p>0,05). İkinci faza ait üreme sonuçları Tablo 2’de verilmiştir.
-23-
Tablo 2: Çalışmanın 2. fazı bulgular Salonlarda Kullanılan İlaçlara Göre 7 Günlük Üreme ve Üreme Sayılarına İlişkin Değerlendirmeler
Gün Üreme
1.Gün
Üreme Sayısı
Gün Üreme
2.Gün
Üreme Sayısı
Gün Üreme
3.Gün
Üreme Sayısı
Gün Üreme
4.Gün
Üreme Sayısı
Gün Üreme
5.Gün
Üreme Sayısı
Gün Üreme
6.Gün
Üreme Sayısı
Gün Üreme
7.Gün
Üreme Sayısı
a
BAC
DDAC
n (%)
n (%)
Yok
15 (%75,0)
16 (%80)
Var
5 (%25,0)
4 (%20,0)
Min-Mak (Medyan)
0-1 (0)
0-1 (0)
Ort±SD
0,25±0,44
0,20±0,41
Yok
19 (%95,0)
17 (%85,0)
Var
1 (%5,0)
3 (%15,0)
Min-Mak (Medyan)
0-1 (0)
0-1 (0)
Ort±SD
0,05±0,22
0,15±0,37
Yok
14 (%70,0)
16 (%80,0)
Var
6 (%30,0)
4 (%20,0)
Min-Mak (Medyan)
0-1 (0)
0-1 (0)
Ort±SD
0,30±0,47
0,20±0,41
Yok
7 (%35,0)
10 (%50,0)
Var
13 (%65,0)
10 (%50,0)
Min-Mak (Medyan)
0-1 (0)
0-1 (1)
Ort±SD
0,65±0,49
0,50±0,51
Yok
11 (%55,0)
8 (%40,0)
Var
9 (%45,0)
12 (%60,0)
Min-Mak (Medyan)
0-6 (0)
0-14 (1)
Ort±SD
1,15±1,78
2,15±3,85
Yok
15 (%75,0)
15 (%75,0)
Var
5 (%25,0)
5 (%25,0)
Min-Mak (Medyan)
0-30 (0)
0-4 (0)
Ort±SD
2,90±7,31
0,55±1,09
Yok
8 (%40,0)
11 (%55,0)
Var
12 (%60,0)
9 (%45,0)
Min-Mak (Medyan)
0-50 (1)
0-20 (0)
Ort±SD
3,75±10,99
2,70±5,45
P
c
1,000
b
0,708
c
0,605
b
0,298
a
0,715
b
0,471
a
0,527
b
0,343
a
0,527
b
0,395
a
1,000
b
0,695
a
0,527
b
0,625
Yates Continuity Correction Test, bMann Whitney U Test, cFisher’s Exact Test, *p<0,05
Çalışmamızın 1. fazında; nano teknolojik
yüzey dezenfektanının, klinik pratiğimize ilk
giriş aşamasında; rutin uygulama siklusumuza
uygun olarak 12 saatlik aralarla kullanım prensibi devam ettirilmiştir. Bu fazdaki sonuçlarımızı
gördükten sonra; nano teknolojik ürün 24 saatlik
etkinliğini gözlemlemek amacıyla 2. fazda BAC
24 saatlik aralarla uygulanarak daha önce kliniğimizde kullanmakta olduğumuz DDAC’nin standart 12 saatlik kullanımı ile karşılaştırılmıştır.
Her iki faz sonuçlarında da gruplar arasında
fark gözlenmemiştir. Nano teknolojik BAC’ın
24 saat aralarla uygulanması iş gücü kazancı ve
ürün maliyeti açısından tercih edilir olmasını
sağlamaktadır.
SONUÇ
Sonuç olarak; Benzalkonyum kloridin 24
saatlik ara ile uygulanması standart yöntemler
kadar etkindir. Uygulanım kolaylığı ile iş gücü
kazancı sağlaması ve maliyeti azaltması açısından kullanımda tercih edilebilir.
-24-
KAYNAKLAR
5. Sultan N, Sipahi A.B., Kırca Füsun. Nanoteknolojik bir ürün olan BACOBAN’ın Yüzey dezenfeksiyonuna etkisi. ANKEM dergi2007;21(4):208-210.
1. Günaydın M, Gürler B. Hastane infeksiyonları
kontrolünde dezenfeksiyon, Antisepsi ve Sterilizasyon ’DAS’ Uygulamaları: Ankem Derg. 2008;
22(4):221-231.
6. Gomi M, Osaki Y, Mori M, Sakagami Y. Synergistic bactericidal effects of a sublethal concentration
of didecyldimethylammonium chloride (DDAC) and
low concentrations of nonionic surfactants against Staphylococcus aureus. Biocontrol Sci. 2012;
17(4):175-81.
2. İnan AŞ,Turan G, Erdem İ, Özgültekin A, Karagül E, Akgün N, Göktaş P. Anestezi ve reanimasyon kliniğinde Temizlik-dezenfeksiyon-sterilizasyon
uygulamaları:H.N.H Tıp dergisi 2007;47(3).
7. Stephens J1, Kiger R, Kettering J. In vitro comparison of the effectiveness of three surface disinfectants. J Calif Dent Assoc. 1994 Jun;22(6):40-2,
44-6.
3. Erbay a. Ergönül Ö, Esener H, Çoplan A, Dokuzoğuz. Hastane Kökenli MRSA, Acinetobacter spp.
Ve Pseudomanas Aeroginosa Suşlarının Çeşitli Dezenfektanlara Karşı Direnci Hastane enfeksiyonları
Dergisi. 2002;6:191-194.
8. Schmitt A, Glasser N, Steinbach D, Meunier O.
Experimental studies of long-term effect of a detergent disinfecting for surface on a strain of Escherichia coli. Pathol Biol (Paris). 2009 Sep;57(6):4639. doi: 10.1016/ j. patbio. 2008.05.003. Epub 2008
Jun 26. French.
4. Perçin D, Esen Ş.Güncel. Dezenfektanlar ve Dezenfeksiyon Uygulamalrındaki Sorunlar. ANKEM
Derg 2009;23(2):89-93.
-25-
Olgu Sunumu
Bir Oksimetolon Yan Etkisi: Rabdomyoliz
An Adverse Effect of Oxymetholone: Rhabdomyolysis
Emre Salçın 1, Serkan Emre Eroğlu 1, Ömer Faruk Çelik 1, Haldun Akoğlu 1
Özge Onur 2, Arzu Denizbaşı 1
1. Acil Tıp Kliniği, Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 34890, İstanbul, Türkiye
2. Acil Tıp Kliniği, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 34752, İstanbul, Türkiye
ÖZET
GİRİŞ
Oksimetolon çok güçlü bir anabolik steroiddir. Kas gelişimi ve sağlıklı, atletik görünüme sahip olma üzerine büyük etkilere sahiptir. Bu, oksimetolonun sıklıkla amatör atlet ve vücut geliştiren
kişiler tarafından kötüye kullanımına neden olur.
Burada vücut geliştirmek için reçetesiz olarak kullanılan oksimetolona bağlı gelişen, 32 yaşındaki
erkek rabdomyoliz hastası sunulmaktadır. Hastanın
plazma kreatin kinaz seviyesi 3436 U/L idi. Ve yine,
alkol, yorucu fiziksel egzersiz, travma, cerrahi veya
yeni viral infeksiyon öyküsü ve oksimetolon harici
ilaç kullanımı da yoktu. Sonuç olarak, son yıllarda,
internet ve spor merkezlerinde anabolik steroidlere
reçetesiz ulaşımın kolaylığını görmekteyiz. Bu sebeple, acil hekimleri sağlıklı ve atletik görünümlü
rabdomyoliz hastalarında anabolik steroid kullanımını akla getirmelidir.
Oksimetolon, daha az yan etkiye sahip
eritropoietin derivelerinin geliştirilmesinden
önce, anemi ve osteoporoz tedavisinde kullanılan çok güçlü anabolik bir steroiddir. Bununla birlikte, kas kitlesinin gelişiminde rol oynayarak, sağlıklı ve atletik görünüm kazandırdığı
bilinmektedir (1). Bu etkisi sebebiyle, vücut
geliştiriciler ve amatör atletlerce yaygın olarak
kullanılır. Oksimetolonun hepatotoksik yan
etkileri iyi bilinir ve yaygındır fakat böb-rek
yetmezliği ve rabdomyoliz nadir vakalarda
görülmüştür (2). Biz bu vakada oksimetolon
kullanımına bağlı gelişen rabdomyoliz ve akut
renal hasar olgusunu sunacağız.
Anahtar Kelimeler: Anabolik steroid, oksimetolon,
rabdomyoliz
OLGU SUNUMU
32 yaşında, sağlıklı görünümlü erkek
hasta 3-4 saat önce başlayan kusma, yaygın
kas ağrısı, yan ağrısı ve dizüri şikayetleriyle
acil servisimize başvurdu. Bilinen hastalığı
olmayan hastanın, başvuru anı vital bulguları
normal olup, bilateral kostovertebral açı hassasiyeti dışında pozitif muayene bulgusu da
bulunmamakta idi. Ön planda rabdomyoliz ve
üriner sistem patolojisi düşünülen hastanın kan
tetkiklerinden kreatin 2.23 mg/dl ve kreatin fosfokinaz da 3436 U/L idi. Tam idrar ve diğer kan
tetkikleri değerleri ise normal sınırlarda ölçüldü
(Tablo 1). Yapılan renal ultrasonografide grade
1 renal parankimal hastalık rapor edilen hasta,
rabdomyoliz ve buna ikincil gelişen akut böbrek yetmezliği tanılarıyla tedavi ve takip altına
alındı. Mevcut bulguları açıklayabilmek üzere
tekrarlanan ve ayrıntılandırılan anamnezde
hastanın vücut geliştirme amaçlı oksimetolon
kullandığı öğrenildi. Bu ilacın, rabdomyoliz
ve akut böbrek yetmezliği ile olan ilişkisini sorgulamak üzere “Naranjo ilaç yan etki olasılık
skoru” kullanıldı ve 5 puanlık skor elde edildi. Bu sonuca göre “olası neden” kararı verilen oksimetolonun; doktor öneri ve kontrolü
olmaksızın 1 ay önce başlandığı, günde 2 kez ve
75 mg olacak şekilde ağızdan alındığı öğrenildi. Serum fizyolojik ile intravenöz hidrasyon
ABSTRACT
Oxymetholone is a very potent anabolic steroid. It has also great effects on improving muscle
mass and having an healthy/athletic look. That causes Oxymetholone abuse common among body builders and amateur athletes. Here we present a 32
year old male patient with rhabdomyolysis due to
the use of unprescribed oxymetholone for bodybuilding. His plasma level of creatine kinase increased
up to 3436 U/L. And also, he had no alcohol, strenuous physical exertion, trauma, surgery, or recent
viral infection and had not taken any other medications except oxymetholone known to induce rhabdomyolysis. In conclusion, we see that it is easy to
reach anabolic steroids without prescription by internet and also public gyms in recent years. Thus,
emergency physicians should be aware of anabolic
steroid usage in the differential diagnosis of healthy
and athletic looking rhabdomyolysis patients.
Keywords: Anabolic steroid, oxymetholone, rhabdomyolysis
Sorumlu Yazar: Serkan Emre Eroğlu
Yazışma Adres: Marmara Ünv. Pendik Eğitim ve Araşt.Hastanesi, Acil Tıp Kliniği 34890 Pendik / İstanbul
Tel: +90 532 301 08 66 Fax: +90 0216 625 47 t91
Makale Gönderi: 10.09.2014 / Kabul: 02.11.2014
-26-
Emre Salçın ve Ark.
tedavisi devam etmekte iken, hastanın kendi isteği ile acil servis takibi sonlandırıldı.
Kaldığı süre içinde yaklaşık 4000cc sıvı verilen
hastanın taburculuğundan hemen önce alınan
kan tetkiklerinde tedaviye cevap verdiği saptanan hasta ertesi gün nefroloji polikliniğine
gelmek üzere taburcu edildi (Tablo 1). Hastada
saptanan mevcut yan etki ise, Türkiye Farmakovijilans merkezine (TUFAM) bildirildi.
TARTIŞMA
Oksimetolon anabolik steroidler sınıfında yer alır ve testesteronun sentetik bir türevidir. Eritropoezi uyarıcı ve yine eritropoietin
üretimini arttırıcı etkisi vardır. Günümüzde,
bu kullanımından ziyade, özellikle vücut
geliştiriciler tarafından atletik performansın ve
estetik görünümün iyileştirilmesi için kullanıldığı bilinmektedir (3). Rosenfald ve arkadaşları, 2011 yılında yayınlanan makalelerinde, internet ya da marketler yoluyla bu ajana reçetesiz ulaşımın kolay olduğunu; ve bu nedenle de,
vücut geliştiricilerin tıbbi endikasyon dışında
ve istismar edilecek boyutta yaygın kullandığını
rapor etmişlerdir (4).
Amerikan Ulusal Toksikoloji Programı
2011 raporunda, bu kişilerin, normal endojen
testesteron üretimi için kullanılan 4-10 mg’
dan çok daha fazla olacak şekilde, 40-300 mg
arasında günlük dozajlar aldıkları belirtilmektedir (1). Olgumuz da, literatürle uyumlu dozda ve
reçetesiz temin edilmiş oksimetolon kullanmış
ve renal komplikasyon gelişen bir hastadır. Bununla birlikte, anabolik steroidlerin hepatik,
kardiyovasküler ve endokrin sisteme ciddi zararlar verdiği iyi bilinmesine karşın olgumuzda
gelişen komplikasyon; literatür bilgilerimize
göre daha az sıklıkla görülmektedir (5, 6, 7).
Ancak günümüzde, anabolik androjenik steroidlere çok daha kolay ulaşılabilecek ortamın
olması ve yine atletik vücut görünümüne sahip olmak isteyen kişi sayısının giderek artması; yan etki profilinin ve dağılımının da
değişebileceğini düşündürmektedir.
Sonuç olarak acil tıp doktorları, sağlıklı
ve atletik görünümlü rabdomyoliz/akut böbrek yetmezliği hastalarının ayırıcı tanısında
anabolik steroid kullanımını da göz önünde
bulundurmalı ve sorgulamalıdır.
Tablo 1. Acil servis başvuru anı ve taburculuk öncesinde alınan kan tetkikleri sonuçları.
Kan Tetkiki adı
(Normal değeri = N)
Ilk başvurudaki
laboratuar test
sonuçları
4000 ml iv salin infüzyon tedavisi
verilerek 6. saatte bakılan laboratuar
test sonuçları
BUN (N: 5-25)
15 mg/dL
15 mg/dL
Kreatin (N: 0.5-1.10)
2.23 mg/dL
2.05 mg/dL
Na (N: 138-147)
141 mEq/L
143 mEq/L
K (N:3.5-5.3)
4.8 mEq/L
4.6 mEq/L
AST (N: 10-37)
83 U/L
87 U/L
ALT (N: 10-40)
40 U/L
39 U/L
CPK (N: 0-190)
3436.06 U/L
2156.2 U/L
Ph (N:7.35-7.45)
7.392
7.389
cHCO3 (N: 22-27)
26.3 mmol/L
25.1 mmol/L
KAYNAKLAR
1. Rosenfeld GA, Chang A, Poulin M, Kwan P,
Yoshida E. Cholestatic jaundice, acute kidney injury
and acute pancreatitis secondary to the recreational
use of methandrostenolone: a case report. J Med
Case Rep 2011; 5: 138.
2. National Toxicology Program. Oxymetholone.
Rep Carcing. 2011; 12: 338-40.
3. Sjöqvist F, Garle M, Rane A. Use of doping agents,
particularly anabolic steroids, in sports and society.
Lancet. 2008; 371: 1872-82.
4. Pavlatos AM, Fultz O, Monberg MJ, Vootkur A.
Review of oxymetholone: a 17α–alkylated anabolicandrogenic steroid. Clin Ther 2001; 23: 789-801.
5. Yamamoto Y, Moore R, Hess H, Guo G, Gonzalez
F, Korach K, et al. Estrogen receptor alpha mediates 17alpha-ethynylestradiol causing hepatotoxicity. J Biol Chem 2006; 281: 16625-31.
6. Sullivan ML, Martinez CM, Gallagher EJ. Atrial fibrillation and anabolic steroids. J Emerg Med
1999; 17: 851–7.
7. Modlinski R, Fields KB. The effect of anabolic
steroids on the gastrointestinal system, kidneys, and
adrenal glands. Curr Sports Med Rep 2006;5:104-9.
-27-
Olgu Sunumu
Postpartum Başağrısı Beraberinde Ne Getirebilir?
What does Postpartum Headache Lead to?
Arzu Yıldırım Ar 1, Güldem Turan 1, Öznur Demiroluk 1
Yıldız Yiğit Kuplay 1, Damla Kırım 1, Nur Akgün 1
1. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Fatih Sultan Mehmet Eğt. ve Arş. Hastanesi, İstanbul, Türkiye
ÖZET
GİRİŞ / AMAÇ
Gebelik ve postpartum dönem; hipertansif,
hemorajik komplikasyonlara yol açabilen fizyolojik
ve hormonal değişiklikleri içermektedir. Başağrısı sık bir semptom olarak gözlenebilir. Erken tetkik ve tanı; başarılı takip ve tedavi sağlanmasında
önemlidir. Olgu sunumunda; postpartum dönemde
vaskülit komplikasyonu olarak; çoklu intraserebral
kanama ve serebral venoz trombozisle birlikte çoklu serebral kanama saptanan iki olgu sunuldu.
Gebelik ve postpartum dönem; fizyolojik, hormonal ve fiziksel değişiklikler içeren
birer periyottur. Bu değişiklikler sonucunda;
hematolojik sistemin etkilenmesiyle çeşitli
komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Beraberinde kollagen doku hastalığı, vaskülit
zemini bulunmasıyla bu değişiklikler daha da
olumsuz sonuçlara yol açabilir. Postpartum
dönemde; biri multiple intrakraniyal hemoraji,
diğeri de serebral venoz sinus trombozuyla
birlikte multiple intrakraniyal hemoraji gelişen
iki olguyu sunmak istedik.
Anahtar Kelimeler: Serebral kanama, serebral venöz trombozis,vaskülit, postpartum yoğun bakım
ABSTRACT
OLGU-1
Pregnancy and postpartum period induces
physiological and hormonal changes that may
cause hypertensive and hemorrhagic complications. Headache can be observed; it is a frequent
symptom. Early detection and diagnosis is crucial
to provide appropriate management and treatment
success. In this case report as multiple intracerebral hemorrhage and cerebral venous thrombozis
with multiple intracerebral hemorrhage occurring
as fatal complications of vasculitis during postpartum period.
37 yaşında hasta; migren dışında bilinen
bir rahatsızlığı yok. Postpartum 10.günde,bir
gündür süren baş ağrısı nedeniyle acil servise
başvuruyor. GKS:15, ense sertliği yok, eski
ağrılarıyla aynı özellikte olduğundan analjezik
tedavisiyle evine gönderilmiş. Ertesi gün bilinç
durumunda bozulma, konuşamama, yürüme
bozukluğuyla acil servise getirilmiş. Bilinç
kapalı, pupiller izokorik, IR+/+, GKS:9, kranial
BT’de sağ temporoparietal geniş intraserebral
hematom nedeniyle acil operasyon uygulanıyor
(Resim 1). Hastada birden fazla odakta kanama
Keywords: Cerebral hemorrhage, serebral venous
thrombozis, vasculitis, postpartum, ICU
Sorumlu Yazar: Arzu Yıldırım Ar
Yazışma Adres: Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Fatih
Sultan Mehmet Eğ.ve Arş.Hast. Kozyatağı,İstanbul
Tel: +90 505 382 27 29
Makale Gönderi: 09.07.2014 / Kabul: 02.10.2014
Resim 1. Cranial CT image shows massive intraparenchymal
cerebral hemorrhage in the right lobus temporalis with surrounding edema and bleeding in the right ventricle.
-28-
Arzu Yıldırım Ar ve Ark.
Postoperatif hasta yoğun bakıma alındı. Operasyondan hemen sonra ve 5. saatte çekilen
BT’leri değerlendirildiğinde sağda hematomun
boşaltıldığı sol hemisferde ise iki ayrı lokalizasyonda yeni, cerrahi girişim düşünülmeyen
hemoraji alanları tespit edildi (Resim 2).
Resim 3. Cranial CT image whows intraparenchymal hemarrhages in the left temporal and ocipital lobe with cerebral edema in a patient with known postpartum hypertention.
Resim 2. Cranial CT image shows massive multiple cerebral
hemorrhages in the lobus temporalis with surrounding edema
and and hemorrhage in the left lateral ventricle.
alanlarının görülmesi nedeniyle vaskülit (?)
olabileceği düşünüldü. ANA ve diğer laboratuar değerleri negatif olarak gözlendi ancak
klinik ve radyolojik bulgular vaskülit lehine
değerlendirildi. Antiödem tedaviyle, 3 gün pentotal infüzyonu uygulandı. 4. günde IR-/-, kranial BT tekrarlandı, operasyon düşünülmedi.
Klinik tabloda düzelme olmayan hastada 7.
günde hipotansiyon nedeniyle noradrenalin infüzyonu başlandı. 10. günde hasta ex oldu.
davinin ertelenmesi kararı alındı. 24. saatinde IR-/- olarak değerlendirildi. Göz dibi
muayenesinde; bilateral optik diskler doğaldı
ve vaskülit ile uyumlu lezyon görülmedi. Bu
tabloyu açıklayabilecek sistemik bir hastalık
yönünden romatoloji ve iç hastalıkları konsültasyonu istendi. Protein C, protein S, p-ANCA,
Anti beta-2 glikoprotein 1 IgM, IgG, IgA
sonuçları normal olarak değerlendirildi. 48.
saatte nörolojik tabloda düzelme olmayan
hastaya heparin 10.000 Ü(İV) bolus, 30.000
Ü/24 saat infüzyon uygulandı. 5. günde hipotansiyon gelişmesi üzerine noradrenalin infüzyonu başlandı. 13. günde hasta ex oldu.
OLGU-2:
31 yaşında hasta; bilinen bir hastalığı veya
düzenli ilaç kullanımı yok, yaklaşık üç hafta
öncesinde sezeryan ile ölü doğum hikayesi,
yaşayan iki çocuğu mevcut. İki gündür baş
ağrısına eklenen, bulantı-kusmayla acil servise
başvurmuş. Tedaviye yanıtla eve gönderilen
hasta aynı akşam, uykuya meyilli, GKS:12,
pupiller izokorik IR+/+ acil servise getirilmiş.
Kranial BT’de; sol tentorium düzeyi ve üstünde
hemoraji alanları ve ödem tespit edilen hastanın
kliniğimize yatışı yapıldı (Resim 3). Dört saat
sonra kranial MR çekildi, anizokori gelişen,
GKS’de gerileme olan hastaya mekanik ventilatör desteği ve pentotal infüzyonu başlandı.
MR’da transvers sinüs trombozu+hemorajik
enfarkt tespit edildi (Resim 4). İntraserebral
hemoraji olması nedeniyle nöroşirurji, nöroloji
klinikleri ile konsülte edilerek antikoagülan te-
Resim 4. Cranial MR image revealed a intraparenchymal hemorrhage in the left occipital lobe with surrounding edema with
compression effect in the left ventricule and also a small subdural shematoma in the left frontal lobe.
-29-
TARTIŞMA
Sonuç olarak; başağrısı şikayeti olan
tüm postpartum hastaların, intrakranial kanama
ve/veya serebral venoz tromboz açısından da
incelenmesinin, tedavide geç kalınmaması ve
hayat kurtarıcı olması açısından önemli olduğunu vurgulamalıyız.
Kanama pıhtılaşma sistemindeki değişimler nedeniyle; acil kliniklerine başağrısı
şikayetiyle gelen tüm postpartum hastaların,
intrakranial kanama ve/veya serebral venöz
tromboz açısından da incelenmesi, tedavide
geç kalınmaması ve hayat kurtarıcı olması nedeniyle önemlidir. Hastada altta yatan vaskülit
ve/veya kollagen doku hastalığı zemini klinik
tabloyu daha da ağırlaştırabilmektedir. Bizim
iki hastamızda; ilgili labratuar tetkik sonuçları
negatif olsa da klinik ve radyolojik olarak altta yatan vaskülit zemini düşünülmüştür. Dural
sinus veya serebral venlerin trombozu (SVT),
serebrovasküler hastalıklar içinde nadir ancak
daha çok genç kadınlarda görülen klinik tablodur. Görülme oranı tüm serebrovasküler hastalıklar içinde % 0.5’tir (1). SVT risk faktörleri
doğuştan veya sonradan kazanılmış olabilir.
Antitrombin III, Pr C, Pr S eksikliği, Faktör V
Leiden, aktive Pr C rezistansı, hiperhomosistinemi etiyolojide % 34 yer tutarken, gebelik ve
puerperium % 21, oral kontraseptif kullanımı %
54 rol oynamaktadır. Diğer nedenler arasında;
malignite, baş bölgesi enfeksiyonları, kollegen
doku hastalıkları (SLE, Behçet hst, sarkoidoz
vb) yer almaktadır (2, 3).
Kocatürk ve ark. (4) retrospektif çalışmalarında; hastaların % 55’nin postpartum,
gebelik ve oral kontraseptif kullanan genç
bayan hasta grubundan oluştuğunu bildirmişlerdir. Östrojen etkisiyle; hiperkoagülabilite
artmaktadır. Gebelik esnasında tromboemboli
oranı 10 kat artmakta, 3 trimesterde görülme
oranı aynı iken; postpartum dönemde 3-8 kat
daha fazla tromboemboli görülmektedir (5, 6).
Serebral venöz trombozun erken tanı ve tedavisi
klinik üzerinde olumlu etkilere yol açar. Yoğun
bakımda takip edilen hastalar daha çok gecikmiş tanı ve tedavi sonrasında nörolojik tablosu
bozulan hastalardır (7). En sık görülen şikayet
başağrısıdır. Migren ile karışma oranı yüksektir (2, 8). Öncesinde migren tanısı aldığı için
başağrısı ile acil servise başvuran hastada SVT
tanısında gecikme bildirilen olgular olmuştur
(9). Başağrısı ile birlikte bulanık, çift görme
intrakraniyal basınç artışını gösterebilmektedir. Özellikle östrojenin tetiklediği postpartum,
gebelik veya oral kontraseptif kullanımı olan
genç bayan hastalardaki başağrısı şikayetinin
SVT yönünden de ele alınması, erken teşhis,
tanı ve iyi prognozda önem taşımaktadır. %
50’si fokal olmak üzere olguların % 40’ında
konvülsiyon tespit edilmektedir, nadiren status
epileptikus gözlenebilir (7, 10). SVT teşhis konulmasında; en duyarlı tetkik kraniyal MRG ve
MRG ile venografi birliktedir (11, 12). Bizim
hastamızın da şikayeti başağrısı şeklinde olmuştur ve tanı kranial MRG ile konulmuştur.
REFERENCES
1. Bousser MG, Ferro JM. Cerebral venous thrombosis: An update. Lancet Neurol 2007; 6(2): 162-70.
2. Ferro JM, Canha˜o P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F;ISCVT Investigators. Prognosis
of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results
of the International Study on Cerebral Vein and DuralSinus Thrombosis (ISCVT). Stroke. 2004;35:664–
670.
3. de Freitas GR, Bogousslavsky J. Risk factors of
cerebral vein and sinus thrombosis. Front Neurol
Neurosci. 2008;23:23–54.
4. Kocatürk Ö, Çoşkun Ö, Öcal R, İnan EL, Özkan S. Serebral Venöz Trombozlu Hastalarda Risk
Faktörleri ve Etiyolojik Sebeplerin ve Tedavi Özelliklerinin Retrospektif İncelenmesi. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2012; 13: 13-8.
5. Eldor A. Thrombophilia, thrombosis and pregnancy. Thromb Haemost 2001; 86: 104- 11.
6. Martinelli I, De Stefano V, Taioli E, Paciaroni K,
Rossi E, Mannucci PM. Inherited thrombophilia and
first venous thromboembolism during pregnancy
and puerperium. Thromb Haemost 2002; 87: 791-5.
7. Stam J.Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Eng J Med 2004; 352: 1791- 8.
8. de Bruijn SF, de Haan RJ, Stam J. Clinical features and prognostic factors of cerebral venous
thrombosis in a prospective series of 59 patients.
For the cerebral venous study groups. J Neurol
Neurosurg Physchiatry 2001; 70: 105-8.
9. Fischer C, Goldstein J, Edlow J. Cerebral venous sinus thrombosis in the emergency department: Retrospective analsis of 17 cases and review
ofr the literature. J Emerg Med 2010; 38: 140-7.
10. Agostoni E, Aliprandi A, Longoni M. Cerebral
Venous thrombosis. Expert Rev Neurother 2009; 9:
553-64.
11. Tsai FY, Kostanian V, Rivera M, Lee KW, Chen
CC, Nguyen TH.Cerebral venous congestion as indication for thrombolytic treatment.Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30:675– 687.
12. Ford K, Sarwar M. Computed tomography of
dural sinus thrombosis. AJNR Am J Neuroradiol.
1981;2:539 –543.
-30-
Serkan B. Deşer ve Mustafa K. Demirağ
Olgu Sunumu
Ondört Yaşında Erkek Hastada Bi̇lateral Kladi̇kasyo
̇
(Bilateral Popli̇teal Entrapment Sendromu): Olgu Sunumu
Fourteen Year Old Male Patient with Bilateral Claudication
(Bilateral Popliteal Entrapment Syndrome): A Case Report
Serkan Burç Deşer 1, Mustafa Kemal Demirağ 1
1. 19 Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Samsun
ÖZET
GİRİŞ
Erişkinlerde alt ekstremite kladikasyosunun
en sık sebebi periferik arter hastalığı (PAH) ve dejeneratif ortopedik hastalıklardır. Çocuklarda ateroskleroza bağlı PAH’dan daha ziyade konjenital
kutis marmorata telenjektazi, atipik kladikasyoya
yol açan kronik kompartman sendromu, popliteal
arter entrapment sendromu (PAES) ve medial tibial sendrom dışlanmalıdır. PAES genç erkeklerde
alt ekstremite arterlerini tutan, kritik bacak iskemisine neden olan konjenital bir anomalidir. Sıklıkla
bilateral tutulur. Biz burada bilateral alt ekstremitede kladikasyosu olan popliteal arter entrapment
(PAES) tanısı koyduğumuz 14 yaşında erkek hastayı
sunduk.
Erişkinlerde alt ekstremite kladikasyosunun en sık sebebi periferik arter hastalığı
(PAH) ve dejeneratif ortopedik hastalıklardır.
Çocuklarda büyük damar hastalıkları nadir görülmektedir. Çocuklarda ateroskleroza bağlı
PAH’dan daha ziyade konjenital kutis marmorata telenjektazi, atipik kladikasyoya yol açan
kronik kompartman sendromu, popliteal arter
entrapment sendromu (PAES) ve medial tibial
sendrom dışlanmalıdır (1). Atipik kladikasyo
en sık olarak 16-40 yaş arasında görülmektedir. En sık görülen bulguları kas ağrısı, ödem,
ayağın tabanı veya sırtında lokal parestezidir.
Koşucularda, profesyonel futbol oyuncularında çok yüklenmeye bağlı atipik kladikasyo
görülme oranı daha yüksektir. Daha az oranda
yumuşak doku künt travmaları, ortopedik travmalar ve venöz yetmezliğe bağlı kladikasyo
görülebilmektedir (2). ‘Popliteal Arter Entrapment Sendromu’ egzersizin tetiklediği bacak
ağrısıyla ortaya çıkan bir durumdur. ‘Popliteal
Arter Entrapment Sendromu’ genç erkeklerde
alt ekstremite arterlerinin tutan, kritik bacak
iskemisine neden olan konjenital bir anomalidir (3). Popliteal fossada popliteal arter ve onu
çevreleyen myofasyal yapılar ile arasında olan
anormal ilişki sonucu tuzaklanma oluşur.
Anahtar Kelimeler: Kladikasyo, entrapment sendromu, popliteal arter.
SUMMARY
The most common cause of lower extremity
claudication are peripheral artery disease (PAD)
in adults, and degenerative orthopedic diseases.
Rather than PAD associated with atherosclerosis in
children, congenital cutis marmoratus telangiectasis, chronic compartment syndrome, popliteal artery entrapment syndrome (PAES) and medial tibial
syndrome which leads to atypical claudication should be excluded. PAES which holds the lower extremity arteries in young men, is a congenital anomaly
that causes critical limb ischemia. Bilateral involvement is often. Here w present a 14-year-old male
patient diagnosed with popliteal artery entrapment
syndrome (PAES) who has bilateral extremity claudication.
Keywords: Claudication, entrapment syndrome,
popliteal artery.
Yazışmadan Sorumlu Yazar: Serkan Burç Deşer
Yazışma Adresi: On Dokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı, Samsun
Tel: +90 362 312 19 19
-31-
Genellikle efor sonrası gelişen ve etkilenen tuzaklanmış arterde arteriyel yetmezlik gelişmektedir. Klinik ve anatomik olarak ilk kez
1959 yılında T.P.A. Stuart tarafından ortaya konulmuştur (4). Çok nadir görülen bu olgunun
aynı zamanda tanısı da zordur. Popliteal arterin
kistik hastalığı, Trombo anjitis obliterans (Buerger), Superfisiyal Femoral arterin adduktor
kanalın çıkışında kompresyonu ayırıcı tanıda
düşünülmelidir. ‘Popliteal Arter Entrapment
Sendromu’nun toplumdaki insidansı tam olarak bilinmemektedir. ‘Popliteal Arter Entrapment Sendromu’ ile ilgili anormal anatomik
yapının sınıflandırması için günümüze kadar
çok sayıda çalışma yapılmıştır. Popliteal arter
duvarının uzun süreli travmaya maruziyeti sonrası yerel ateroskleroz gelişmektedir. ‘Popliteal
Arter Entrapment Sendromu’nun ilerleyici bir
patolojisi olduğuna inanılmaktadır. Bazı hastalarda bu hastalığın doğal seyri gereği arteriyel
trombozlar gelişebilmektedir. Arterin anevrizmatik veya anevrizmatik olmadan oklüzyonuna bağlı akut iskemi gelişebilmektedir. Kasiskelet sistemi yaralanması olmaması veya diz
altı izole kas gruplarını etkileyen arteriyel veya
venöz hastalıklar olmaması sonucunda atipik
semptomlar sıklıkla görülmektedir (4, 5). Yapılan yayınlarda ortalama yaşın 28 olduğu görülmektedir. Sıklıkla bilateral tutulur. Akut veya
kronik bacak iskemisi olan hastaların çoğunluğunda efor sonrası bacak ağrısı gelişmesi sonrası PAES akılda tutulmalıdır. Bu durum günlük fiziksel aktivitesi yüksek olan bireylerde
önemli fonksyonal kayba neden olabilmektedir
(2). ‘Popliteal Arter Entrapment Sendromu’nun
ön tanısı ayağın dorsofleksiyon ve plantar fleksiyonda Doppler Ultrason (US) ile popliteal arterin incelenmesi ile konulmaktadır. Kesin tanı
Bilgisayarlı Tomografi Anjiografi (BTA), Magnetik Rezonans (MRI), Magnetik Rezonans
Anjiografi (MRA), Dijital Substraction Angiography (DSA) ile konulmaktadır. Alt ekstremite kladikasyosu en sık nedeni ateroskleroza
bağlı olarak yaşlı bireylerde görülmektedir (5).
Gençlerde ve sağlıklı erişkinlerde nadiren görülür. 1980’li yıllarda yapılan çalışmalarda atipik kladikasyo populasyonda kadın erkek oranı
neredeyse eşit bulunmuştur (%58 kadın, %42
erkek). Fakat son yıllarda yapılan çalışmalarda
bu oranın kadınların lehine kaydığı dramatik
olarak görülmektedir (%69 kadın, %31 erkek).
Bunun nedeni olarak kadınların aktif spor faaliyetlerinde daha çok yer almaya başlamaları
düşünülmektedir. Turnidseed ve arkadaşlarının
yapmış olduğu çalışmada atipik kladikasyo
tanısıyla tedavi ettikleri 614 hastadan sadece 20’si (%3.3) PAES tanısı almaktaydı (6).
göstermektedir (1). Ekstremite ödemi tanısında
post flebitik sendrom, kronik venöz yetersizlik,
popliteal kitle (popliteal arter anevrizması veya
Baker kisti), pozisyonel ödem dışlanmalıdır.
Bacakta posterior kalf kaslarında yakınması olan bireylerde PAES ve kompartman
sendromlarının ayırıcı tanısı yapılması önemlidir. Posterior superfisiyal kompartman sendromunda gastroknemius ve soles kas krampları, ödemi spesifiktir. Kompartman nedeniyle
oluşan rahatsızlıklar genellikle bilateral ve simetriktir. Hastaların %20’nde tek taraflı konpartman şikayetleri aynı zamanda karşı bacakta
da benzer şekilde artmış basınç değerleri mevcuttur. Asemptomatik hastalarda cerrahi tedavi
önerilmemektedir. Fakat hastalar ilerleyen dönemlerde bu durumun semptomatik olacağı ve
tedavi gerekeceği yönünden uyarılmalıdırlar.
Atipik kladikasyo izole kas gruplarının krampı, ödemlenmesi ve tedaviye rağmen düzelmeyen ayak tabanında parestezi şeklinde kendini
Resim 1: PAES MRA görüntüsü.
OLGU SUNUMU
14 yaşında erkek hastanın yaklaşık 1 yıldır
devam eden yakınmaları 2 haftadır artmış. Her
iki bacağında düz yolda 100 metre yol yürümekle oluşan giderek artan kladikasyo şikayeti
mevcuttu. Parestezi ve parezi şikayeti bulunmuyordu. Ailesinde ateroskleroz veya sigara
içme hikayesi bulunmuyordu. Ateroskleroza
zemin hazırlayacak kronik bir hastalığı da bulunmuyordu. Fizik muayenesinde sağ femoral,
sol femoral ve popliteal nabzı haricinde diğer
alt ekstremite nabızları alınamıyordu. Her iki
ayağa uygulanan pedal manevralarla distal nabız değişikliği saptanmadı. Özellikle sağ ayak
bilekten itibaren soğuktu.
-32-
Serkan B. Deşer ve Mustafa K. Demirağ
Resim 2: PAES MRA görüntüsü.
Bizim sunduğumuz vakada ateroskleroz lehine
hiçbir risk faktörü bulunmayan genç erkek hastada kladikasyo şikayetleri gelişmesi üzerine
PAES’den şüphelendik. ‘Popliteal Arter Entrapment Sendromu’nda tutulan damarın tamamen oklüzyonu ve sonrasında kritik iskemi gelişmesi kaçınılmazdı. PAES 10 yaşın altında ve
50 yaşın üzerinde nadir olarak görülmektedir.
Hastalar genelde 30 yaşın altındadır. Gibson
kadavralar üzerinde yapmış olduğu çalışmada
%3.5 oranında PAES saptadığını bildirmiştir
(8). Eski yayınlarda tek taraflı tutulumun daha
fazla olduğu bildirilmiş iken son yapılan çalışmalarda bilateral tutulumun daha fazla olduğu görülmüştür (9). Olgumuzda da bilateral
tutulum saptandı. ‘Popliteal Arter Entrapment
Sendromu’nda semptomların aniden başlaması, yavaş ilerleyen kladikasyoya göre daha fazla
görülür. Ağır egzersiz sonrası şikayetlerin oluşması tipiktir. Koşmaktan daha ziyade yürürken
ve özellikle ilk adımda ağrının hissedilmesi bu
hastalığın özelliğidir (10). Bazı hastalar, popliteal arterin akut oklüzyonu veya post stenotik
dilatasyon sonrası tromboemboliye bağlı kritik bacak iskemisi gelişinceye kadar asemptomatiktir (11). Bizim olgumuzda daha sinsi bir
başlangıç ve ilerleme mevcut idi. Fizik muayenede, komplikasyon gelişmemiş hastalarda
aktif plantar fleksiyon ve pasif dorsifleksiyon
Sistemik muayenede başka bir patolojik
bulgu yoktu. Hastanın rutin biyokimya ve hemogram parametleri, vital bulguları normaldi. Hastaya normal pozisyonda MRA yapıldı.
Bunun sonucunda bilateral olarak popliteal
arterlerde medial deviyasyon, sağ popliteal arterde total oklüzyon, sol popliteal arterde ise
%90 stenoz saptandı (Resim 1, 2). Klinik ve
artiyografik bulgularla hastada bilateral PAES
olabileceği düşünüldü. Ayrıca hastanın takibi
sırasında karaciğer fonksiyon test değerlerinde
progressif bir yükselme oldu. Batın US sonucunda Grade 1 kolestaz tanısı konuldu.
TARTIŞMA VE SONUÇ
‘Popliteal Arter Entrapment Sendromu’
alt ekstremite kladikasyosuna neden olan nadir
bir durumdur. Popliteal fossa içinde popliteal arterin gastroknemius kası ve diğer yapılar
ile olan anormal ilişkisi sonucu oluşmaktadır.
Bu anormal yapısal ilişkilere göre PAES’i alt
sınıflara ayrılmaktadır (Tablo 1) (1). ‘Popliteal Arter Entrapment Sendromu’ gastroknemius
kasının özellikle medial başı olmak üzere her
iki başının hipertrofisi sonrası gelişmektedir.
Ayırıcı tanıda popliteal arterin kistik adventisyal hastalığı, tromboanjitisonbliterans (Buerger), adduktor kanalda superfisiyal femoral
arterin basıya uğraması düşünülmelidir (7).
-33-
gibi pedal manevralarla distal nabızların kaybolması ya da dolgunluğun azalması durumunda PAES düşünülmelidir. Bizim olgumuzda her
iki alt ekstremite vasküler muayenesinde bu
manevralarla distal nabızlarda değişiklik saptanmadı. Asemptomatik hastalarda PAES tanısını koyduracak pozitif tuzaklama testi bulunmamaktadır. Lateral nöromusküler tuzaklanma
ve muskülotendinöz anomali yokluğu cerrahi
müdahale gerektirmektedir (4). Genç erişkin
bireylerde atipik kladikasyoya neden olabilecek belirgin bir neden yok ise PAES her zaman
akılda tutulmalıdır. Bu nedenler özellikle çocuk
ve genç erişkin bireylerde kladikasyo gelişmesi
dikkatle araştırılması gereken bir durumdur.
KAYNAKLAR
1. Turnipseed WD. Clinical review of patients treated for atypical claudication: a 28-year experience.
J VascSurg. 2004;40:79-85.
2. Stager A, Clement D.Popliteal artery entrapment
syndrome.Sports Med. 1999; 28:61-70.
3. Love JW, Wheln TJ. Popliteal artery entrapment
syndrome. Am J Surg 1985; 109:620.
4. Stuart TPA: Anote on a variation in the course of
the popliteal artery. J AnatPhysiol. 1979; 13:162.
5. Englund J. Chronic compartment syndrome: tips
recognizing and treating. J FamPract. 2005; 54:
955 - 60.
Tablo 1: PAES’in sınıflandırılması (1).
Tip 1: Gastroknemius kasının medial başı normal
durumda fakat popliteal arter bunun medialinde
ve altında seyreder.
Tip 2: Gastroknemius kasının medial başı lateralde, popliteal arter kasın medialinde ve altında
seyreder.
6. Turnipseed WD. Atypical claudication associated
with over use injury in patients with chronic compartment, functional entrapment, and medial tibial
stres syndromes. CardiovascSurg. 2003;11:421-3.
Tip 3: Gastroknemius kasının medial başı aksessuar kas olarak lateralde seyreder ve popliteal
artere bası yapmaktadır.
7. Rignault DP, Pailler JL, Lunel F. The “functional” popliteal entrapment syndrome. IntAngiol.
1985;4:341-3.
Tip 4: Popliteal artere popliteus kası veya fibröz
bir bant bası yapmaktadır.
8. Gibson MH, Mills MS, Johnson GE, Downs AR.
Popliteal entrapment syndrome. AnnSurg. 1977;
185:341-8.
9. Collins PS, McDonald PT, Lim RC: Poplteal artery entrapment: An evolving syndrome J VasSurg.
1989; 10:484.
Tip 5: Popliteal ven PAES’e katılmıştır.
Kladikasyonun en sık nedeni olan ateroskleroza bağlı PAH üzerinde durulması böyle
nadiren görülen vakalarda yanılsamaya neden
olabilmektedir. Ayırıcı tanıda diğer atipik kladikasyo nedenleri araştırılmalıdır (7). Atipik
kladikasyoya neden olan yumuşak doku veya
muskulotendinöz yaralanmaların aksine PAES
anti-infilamatuar ilaçlara, fizik tedaviye yanıt
vermemektedir. Doğumsal bir patoloji olması
nedeniyle medikal yaklaşımın yeri yoktur. Popliteal tuzaklanmanın tedavisi cerrahidir. Hastalara erken tanı konularak kalıcı arter hasarı
oluşmadan muskulotendinöz kası eksizyonu ile
dekompresyon yapılmalıdır. Çoğu olguda basit
miyotomi yeterli olmaktadır. Arteriyel rekonstrüksiyon yapılabilir. Endovasküler tedavinin
etkinliği henüz bildirilmemiştir. Postoperatif
medikal izlemde antikoagülanlar, antiagreganlar ve arteriyel vazodilatör ajanlar verilebilir.
Özellikle kardiyovasküler risk faktörü bulunmayan genç hastalarda PAES ayırıcı tanıda
akla gelmelidir (1, 12-14).
10. Derya Y, Zerrin U, Fahri Ö. Popliteal Arter
Entrapment Sendromu. GKD. Cer. Derg. 1992;1:
207-10.
11. Schurmann G, etl. The popliteal artery entrapment syndrome; Presentation, morphology and surgical treatment of 13 cases. Eur J VascSurg. 1990;
4:223-31.
12. Baltopoulos P, Filippou DK, Sigala F. Popliteal
artery entrapment syndrome. Anatomic or functional syndrome? Clin J SportMed. 2004; 14: 8-12.
13. DeAlmeida MJ, et al. Extrinsic compression of
popliteal artery in asymptomatic athlete and nonathlete individuals. IntAngiol. 2004; 23: 218-29.
14. Erdal A, Hakkı TA, Oktay K,Rahmi CA. Tip 2
popliteal arter entrapment sendromu:Olgu sunumu. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
2012; 20:910-2.
-34-
Ali Özdemir ve Nalan Okuroğlu
Derleme
Uzun Süreli Proton Pompa İnhibitörü Kullanımı ve Komplikasyonları
Long-Term Proton Pump Inhibitor Use and Complications
Ali Özdemir 1, Nalan Okuroğlu 1
1. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği, İstanbul
ÖZET
GİRİŞ
Proton pompa inhibitörleri (PPİ) en yaygın olarak kullanılan ilaç sınıflarından birisidir.
PPİ’leri mükemmel bir güvenlik profiline sahiptir
ve bir hastanın yan etkileri sebebiyle bu ilaçları
bırakması nadirdir. Sıklıkla uygun endikasyon olmadan, uzun süreli, bazen hayat boyu, kullanımı
gittikçe artmaktadır. Bu nedenle uzun süreli potansiyel yan etkileri artan bir şekilde devam etmektedir. En çok dikkat çeken ve genellikle yetersiz çalışılmış alanlardan birisi kronik asit supresyonunun
vitamin ve nutrientlerin emilimi üzerine uzun süreli
etkisidir. Bu yazıda kronik PPİ kullanımının vitamin
B12, demir, kalsiyum ve magnezyum absorbsiyonu
üzerine etkileri, enfeksiyöz sonuçları ve gastrik etkileri üzerine çalışmalar sistematik olarak gözden
geçirildi.
Proton pompa inhibitörleri (PPİ) gastrik
mukoza pariyetal hücrelerinde bulunan H+- K+ATPaz enzimini inhibe ederek mide asit salınımı suprese eder. PPİ’ler en yaygın kullanılan
ilaç sınıflarından birisidir. Peptik ülser, gastroözefageal reflü (GER) ve fonksiyonel dispepsi
toplumda yaygın görülen hastalıklardandır ve
PPİ’ler bu hastalıkların tedavisinde kullanılan
en etkili ilaçlardır. İlaveten toplumun yaşlanması ile birlikte koroner arter hastalığı, osteoartrit gibi hastalıklar artmış ve bu hastalıkların
tedavisinde kullanılan antitrombosit ve nonsteroid antiinflamatuvar (NSAİİ) ilaçların gastrointestinal yan etkilerini önlemedeki güçlü etkileri kullanım alanını daha da genişletmiştir.
Anahtar Kelimeler: Proton pompa inhibitörleri,
yan etkileri, malabsorpsiyon, enfeksiyonlar, kanser.
Yeni kılavuzlar GER tedavisinde, NSAİİ
ilaç kullananlarda ülser proflaksisinde ve H. pylori eradikasyon tedavisinde PPİ’lerin kullanımını önermektedir (1-3). Hemen her hekim
tarafından reçete edilebilmekte, ülkemizde reçetesiz de alınabilmektedir. PPİ’ler iyi bir güvenlik profiline sahiptir ve yan etkiler sebebiyle bu ilaçların hasta tarafından kesilmesi nadirdir. Çoğunlukla uygun endikasyon olmadığı
halde uzun süreli, bazen GER hastalarında olduğu gibi ömür boyu kullanımı söz konusudur.
Aklorhidri/hipoklorhidri ile birlikte olan çeşitli
durumların (atrofik gatritis, pernisiyöz anemi,
gastrik rezeksiyonlar, vagotomi) vitamin ve
çeşitli nutrientlerin emilimine olan olumsuz
etkilerinden hareketle, PPİ ile kronik asit supresyonunun uzun süreli potansiyel yan etkileri
üzerinde önemle durulan bir konu olmuştur.
SUMMARY
Proton pump inhibitors (PPIs) are now one of
the most widely used classes of drugs. PPIs have
an excellent safety profile and it is unusual for a
patient to stop these drugs because of side effects.
Long-term, sometimes lifetime use is becoming increasingly common, often without appropriate indications. Therefore the long-term potential adverse
effects are receiving increasing attention. There is
one area which attracts much attention and generally has been poorly studied, is that the long-term
effects of chronic acid suppression on the absorption
of vitamins and nutrients. In this article, the studies
about the effects of chronic PPI usage, on vitamin
B12, iron, calcium, and magnesium absorption,and
the infectious consequences as well as the gastric
effects due to chronic usage were examined systematicaly.
Bu derlemede kronik asit supresyonunun
potansiyel komplikasyonları üzerine yeni bulgular gözden geçirilmiştir. PPİ kullanımı ile
kronik asit supresyonunun potansiyel komplikasyonlarını 3 ana başlıkta toplamak mümkündür: malabsorpsiyon, infeksiyonlar ve gastrik
etkiler (Şekil 1).
Keywords: Proton pump inhibitors, adverse effects,
malabsorption, infections, cancer.
Yazışmadan Sorumlu Yazar: Ali Özdemir
Yazışma Adresi: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Dahiliye Kliniği, Kozyatağı, İstanbul
Tel: +90 532 284 46 63
Malabsorbsiyon: PPİ kullanımı, teorik olarak,
absorpsiyonu düşük pH’ya bağlı olan vitamin
B12, demir (Fe), magnezyum (Mg) ve kalsiyum
(Ca) gibi nutrientlerde eksikliğe yol açabilir.
-35-
Şekil 1. Uzun süreli PPİ kullanımının sonuçları.
B12 Eksikliği: Proteine bağlı B12 vitamininin
serbestleşmesi için gastrik asidite ve pepsin gereklidir (Şekil 2). Bu nedenle asit supresyonu
malabsorpsiyon ve B12 eksikliğine yol açabilir. Gastrik asiditedeki azalma duodenumda
bakteriyel aşırı büyümeyi de kolaylaştırabilir,
fakat bu B12 eksikliği ile ilişkilendirilmemiştir
(4, 5). Asit supresyonunun B12 absorpsiyonu
üzerine etkisi proteine bağlı B12 ile sınırlıdır
ve proteine bağlı olmayan B12’nin emilimini
etkilemez. Bu nedenle asit supresyonu ile B12
absorpsiyonu tam olarak engellenmez (6). PPİ
kullanımına bağlı B12 malabsorbsiyonu ve eksikliği ile ilgili yapılan çalışmaların sonuçları
ise uyumsuzdur. Ortalama 4,5 yıl omeprazol
kullanan Zollinger-Ellison sendromlu (ZES)
hastalarda yapılan bir prospektif çalışmada serum B12 düzeyinde bazale göre anlamlı düşme
saptanmıştır (7). PPI kullanmakta olan yaşlılarda B12 eksikliği bildiren çok sayıda olgu bildirimi vardır. Normal diyet tüketen kişilerde nadir
olmakla beraber, özellikle yaşlılarda B12 eksikliği yaygındır. İki retrospektif çalışmada geriatrik hastalarda uzun süreli PPİ kullanımı ile
B12 eksikliği arasında ilişki saptanmıştır (8, 9).
Diğer yandan den Elzen ve ark.’larının 65 yaş
üstü hastalarda yaptığı çalışmada PPİ kullanımı
ile B12 eksikliği arasında ilişki saptanmamıştır
(10). Hirschowitz ve ark.’ları uzun süreli PPİ
alan hastalarda serum B12 düzeyine ilaveten
metilmalonik asid ve homosistein düzeylerini
de ölçmüş ve sadece B12 seviyesi ölçüldüğünde hastaların %10’unda düşük seviyeler saptanırken her üç parametre birlikte ölçüldüğünde,
-36-
B12 seviyesi normal olan hastaların %31’inde
subklinik B12 eksikliği saptamıştır. Tek başına
serum B12 düzeyini ölçmek özellikle subklinik
B12 eksikliğini ortaya çıkarmada yeterli olmayabilir ve konu ile ilgili çalışmalardaki tutarsız sonuçlarda bu husus rol oynayabilir (11).
Bir başka çalışmada 60-89 yaş arası 34 bakım
hastasında PPİ kullananlarda ortalama B12 seviyeleri daha düşük, B12 eksikliği daha sık ve
PPİ kullananlarda 8 haftalık B12 nazal sprey
tedavisinden sonra ortalama B12 seviyelerinde
önemli artış, B12 eksikliği sıklığında ise önemli azalma bildirilmiştir (12).
Özetle, özellikle yaşlılarda, uzun süreli PPİ kullanımı ile B12 eksikliği arasında bir
ilişki olduğunu gösteren bazı veriler vardır.
Bu veriler genellikle retrospektif, küçük, nonrandomize çalışmalar ve olgu bildirimlerinden
elde edilmiş verilerdir. Üstelik çalışmalarda
B12 ölçümü değişik metotlar kullanılarak yapılmıştır. Bu alanda B12 ölçümü için standart
bir yöntemin kullanıldığı geniş ölçekli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. PPİ kullanımı
ile ilişkili azalmış B12 eksikliğine sekonder
nöropatik değişiklik rapor edilmemiş, sadece
bir olguda megaloblastik anemi gelişimi bildirilmiştir (13). Uzun süreli PPİ kullanımı sadece proteine bağlı B12 absorpsiyonunu azalttığı
için B12 emilimi tam olarak inhibe olmamaktadır. İlaveten PPİ kullanımında intrinsik faktör
sekresyonu ve sonuçta proteine bağlı olmayan
B12’nin absorbsiyonu normal olarak devam
etmektedir. Normal diyetle beslenen kişilerde
Şekil 2. Vitamin B12 emiliminde mide asiditesinin rolü.
İlginç bir bulgu olarak PPİ ile tedavi görüyorken oral Fe replasman tedavisine cevap
vermeyen iki olgunun PPİ kesildiği zaman
cevap verdiği görülmüştür (17). Keza herediter hemokromatozis olgularında PPİ kullanımı ile birlikte Fe absorpsiyonunun azaldığını
gösteren bazı veriler vardır. Uzun süreli PPİ
alan herediter hemokromatozis hastalarında
flebotomi ihtiyacının azalabildiği gözlenmiştir
(18). Özetle hemokromatozis hastalarında bazı
önemli bulgular olmasına rağmen, uzun süreli
PPİ kullanımının klinik olarak önemli Fe eksikliğine yol açtığını gösteren veriler çok azdır.
PPİ kullanımına sekonder Fe eksikliği teorik
olarak mümkün olmakla beraber, bu klinik olarak fazla Fe absorpsiyonu olan hemokromatozis gibi Fe yüklenmesi durumlarında önemli
olabilir. Mevcut veriler ışığında uzun süreli PPİ
kullanan hastalarda Fe eksikliği yönünden rutin
tarama önerilemez.
uzun yıllar yetecek kadar fonksiyonel B12 rezervi vardır. Bu nedenle normal diyetle beslenen kişilerde PPİ kullanımına bağlı önemli B12
eksikliği gelişmesi pek olası değildir (14). Yaşlılarda B12 eksikliği daha sıktır ve vücut depoları daha düşüktür. Bu nedenlerle uzun süreli
PPİ kullanan tüm kişilerin B12 eksikliği yönünden taranması önerilmemekle beraber, malnütrisyonlu ve yaşlı hastaların düzenli aralıklarla
taranması uygun olabilir. PPİ tedavisi intrinsik
faktör sekresyonunu etkilemediğinden, PPİ almakta iken B12 seviyesi düşük çıkan kişilerde
parenteral B12 tedavisi gerekmez, oral yolla
verilebilir (6).
Demir eksikliği: Gastrik asit non-heme demiri ferrik formdan çok daha çözünebilir ferröz forma indirgeyerek Fe absorpsiyonunu
kolaylaştırır. Gastrik asit alınan gıdalardan Fe
tuzunun ayrılmasını, aminler ve şekerler ile
kompleks oluşturarak da Fe absorpsiyonunu
hızlandırmaktadır (15). Aklorhidrik hastalar,
gastrik rezeksiyon, vagotomi veya atrofik gastrit durumlarında Fe absorbsiyonu azalmaktadır
(15). Bu temel bilgiler ışığında uzun süreli PPİ
tedavisine bağlı kronik hipoasiditenin Fe++ absorpsiyonu üzerine potansiyel olumsuz etkileri
ilgi çeken bir konudur. Fakat böyle bir ilişkiyi
ortaya koyan çalışma oldukça azdır. Radioizotopla işaretli Fe’in gıdalardan salınımının asidite ile arttığı, pH’nın 2,5’in üzerinde olması
durumunda ise bozulduğu gösterilmiştir (16).
Hipomagnezemi: Uzun süreli PPİ kullanan
hastaların yaklaşık %1’inde hipomagnezemi
gelişmektedir. Hipomagnezemi tüm PPI’ların
ortak bir özelliği olup yaşlı hastalarda daha sık
görülmektedir (19). Hipomagnezeminin başlaması PPİ kullanımına başladıktan ortalama 5,5
yıl sonra olmaktadır (19). PPİ kullanımı ile birlikte olan hipomagnezemi diğer elektrolit bozuklukları (özellikle hipopotasemi ve hipokalsemi) ile birliktedir (20). Hipomagnezemi yapan
ilaçların (diüretik vs) eş zamanlı kullanımı
-37-
antagonisti alan hastalarda yapılan bir çalışmada hızlanmış kemik kaybı saptanmazken,
hemodializ hastalarında yapılan bir çalışmada
hem H2-reseptör antagonisti hem de PPİ alımının femur boynu ve lomber vertebra kemik mineral yoğunluğunda azalma için bir risk faktörü
olduğu sonucuna varılmıştır (30, 31). Keza geniş katılımlı bir prospektif çalışmada PPİ kullanımı erkeklerde kalça kemik mineral yoğunluğunda azalma ile ilişkili bulunmuştur (32). PPİ
kullanımına bağlı kırık riskine ilişkin çalışmaların temelinde kronik aklorhidri ile karakterize
pernisiyöz anemili hastalarda, B12 seviyeleri
düzeltildikten sonra da devam eden artmış kırık
riskini gösteren retrospektif çalışmaya dayanmaktadır (33). Üç büyük vaka-kontrol çalışması
uzun süreli PPİ kullanımı ile artmış kırık riski
arasında ilişki olduğunu göstermiştir (34-36).
Bazı çalışmalarda PPİ kullanımı ile kırık riski
arasında doza ve kullanım süresine bağlı ilişki
saptanırken, diğerlerinde doz ve zaman ilişkisi saptanmamıştır. Vestergaard ve ark.’larının
Danimarka’da yaptıkları büyük bir vaka-kontrol çalışmasında PPİ kullanımının kırık riskinde küçük bir artma, H2-reseptör antagonisti
kullanımının ise azalmış kırık riski ile birlikte olduğu tespit edilmiştir (35). Targownik ve
ark.’larının Kanada’da yaptıkları çalışmada 6
yıldan kısa PPİ kullanımı ile kırık riskinde bir
artış saptanmazken, 7 yıl veya daha uzun süreli
PPİ kullanımı osteoporotik kırık riski ile ilişkili bulunmuştur (36). Diğer yandan Kaye ve
ark.’larının ve Corley ve ark.’larının yaptıkları
çalışmalarda, başka risk faktörü olmayan hastalarda, PPİ kullanımı ile kırık riski arasında
ilişki saptanmamıştır (37, 38).
PPİ ile hipomagnezemi riskini artırmaktadır (21). PPİ kesildikten sonra hipomagnezemi genellikle ortadan kalkar ve PPİ’ye tekrar
başlandıktan hemen sonra tekrarlar (22). Mart
2011’de FDA uzun süreli PPI kullanımı ile birlikte düşük serum Mg’u konusunda uyarı yayınlamıştır (19). Kronik PPI kullanımı ile ilişkili
hipomagnezemiye 2013 ACG (American College of Gastroenterology) kılavuzunda ise yer
verilmemiştir (23). PPİ kullanımı ile meydana
gelen hipomagnezeminin mekanizması kesin
olarak bilinmemekte olup, asit supresyonundan
sonra enterositlerdeki TRPM6 ve TRPM7 gibi
transport proteinlerinin fonksiyonun bozulması
ileri sürülmektedir (24).
Mevcut bulgular ışığında PPİ tedavisine
başlamadan önce ve uzun süre devam edecek
olanlarda daha sonra periyodik olarak serum
Mg seviyeleri kontrol edilmelidir (19). Klinik
olarak önemli hipomagnezemi ile prezente olan
hastalarda PPİ tedavisinin kesilmesi, oral veya
parenteral Mg replasmanı, gastrointestinal sistem rahatsızlığı yönünden H2-reseptör antagonisti gibi alternatif ilaçlarla tedaviye devam
edilmesi gerekebilir.
Kalsiyum metabolizması ve kırık riski: Ca
tuzlarının ince barsaktan absorpsiyonu pH’ya
bağlıdır. Gastrointestinal traktüsteki asidik
ortam insolubl Ca tuzlarından iyonize Ca’un
salınımı kolaylaştırmaktadır (25). Kadınlarda
yapılan bir çalışmada 14 günlük omeprazol
tedavisinin Ca-karbonat absorpsiyonunu ortalama %41 oranında azalttığı bildirilmiştir (26).
Bozulmuş Ca absorpsiyonu osteoklastik kemik
resorpsiyonunu kompansatuvar sekonder hiperparatiroidizme yol açar (27). Bir yönüyle
PPİ’leri osteoklastik H+-K+-ATPaz pompasını
inhibe ederek kemik mineral yoğunluğu üzerine koruyucu etki gösterebilir, fakat diğer taraftan osteoklast aktivitesi olmadan yaşlı kemik
yenilenemez, mikrofraktür tamir proçesi inhibe
olur ve kırık oluşmasına zemin hazırlar (27).
İlginç olarak gastrik pariyetal hücreler östrojen
sekresyonunda güçlü bir endokrin role sahiptir.
Midede meydana gelen östrojen doğrudan gherilin yapımını indüklemekte ve oluşan gherilin
osteoblastlar ile kemik oluşumunu arttırmaktadır. CagA-pozitif H. pylori ile enfekte hastalarda gastrik mukoza atrofisi gelişir ve buna bağlı
lokal östrojen yapımı azalabilir (28, 29). Gastrik asidite ile Ca absorpsiyonu arasındaki ilişkiye işaret eden bulgular yanında, gastrik asit
supresyonunun kemik mineral yoğunluğu üzerine etkisini araştıran çalışma sonuçları uyumsuzdur. İki yıldan daha uzun süre H2-reseptör
Özetle PPİ kullanımı ile Ca absorpsiyonu,
kemik mineral yoğunluğu ve kırık riski arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmaların sonuçları
uyum göstermemektedir. Bu uyumsuz sonuçlarda çalışma metodlarındaki farklılık ve etki
eden çok sayıda faktörün varlığı rol oynayabilir. Mevcut veriler ışığında uzun süreli PPİ kullanımının, osteoporoz ve kırık yönünden başka
risk faktörleri olan bazı hastalarda kırık riskini
arttırması akla yatkındır. FDA Mayıs 2010’da
mevcut verilerin ilacın prospektüs bilgisine
“kalça ve omurga kırık riskini artırması muhtemeldir” cümlesinin eklenmesi için yeterli olduğunu bildirmiştir (39). PPİ kullanımı nedeniyle rutin kemik mineral yoğunluğu ölçümü, Ca
takviyesi veya diğer rutin önlemleri alma konusunda bulgular yetersizdir (23). Osteoporoz yönünden risk faktörleri mevcut bir hasta PPİ de
kullanıyorsa yakından takip edilmeli, PPİ etkili
en düşük dozda ve kısa süreli kullanılmalıdır.
-38-
lanımda riskin yüksek olmadığını bildirmiştir
(23). Yeni PPİ kullanımı ile toplumdan kazanılmış pnömoni riski arasında ilişki varken uzun
süreli PPİ kullanımı ile bu ilişkinin saptanmaması ileri sürülen mekanizma ile uyumsuzdur.
Zira PPİ’lerin maksimum etkisine ulaşması
için en azından 7 gün gerekir (48). Bu açıdan
bakıldığında PPİ kullanımı toplumdan kazanılmış pnömoni riskinde artış ile ilişkili ise bu
ilişkinin uzun süreli PPİ kullananlarda daha
güçlü olması veya en azından devam etmesi
beklenir. Özetle çalışma sonuçları PPİ kullanımı ile toplumdan kazanılmış pnömoni riskinde
önemli bir artış olduğunu desteklememektedir.
Fakat PPİ kullanımı ile birlikte pnömoni riskindeki küçük bir artış da tam olarak dışlanamaz
ve böyle bir ilişki akla yatkındır. Bu konuda
uzun süreli prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğu açıktır. Mevcut bulgulara göre pnömoni
hastalarında endikasyon varsa PPİ tedavisi kesilmemelidir.
PPİ kullanan bir hastada Ca takviyesi gerekli
ise, asidik ortam olmadan da absorbe olabilen
Ca-sitrat tercih edilmelidir. Osteoporoz varlığı
PPI tedavisi için bir kotraendikasyon değildir.
Kalça kırığı için başka risk faktörleri olmadıkça PPI tedavisine devam edilebilir (23).
Uzun süreli PPİ kullanımı ve infeksiyöz
hastalıklar: Alınan mikroorganizmaların
gastrik asitle inaktivasyonu vücudun majör
non-spesifik defans mekanizmalarından birisidir ve patojenlerin mide ve barsakta kolonize
olmasına karşı önemli bir bariyerdir. PPİ kullanımına bağlı asit supresyonu ile gastrointestinal traktüste pH artmakta, bakteriyel enfeksiyonlara karşı ilk basamak defans olan nötrofil
fonksiyonu ve natürel killer hücre aktivitesi
doza bağlı bir tarzda bozulmaktadır (40). İlaveten PPİ’ler bakterisidal aktivite için gerekli
nötrofil extrasellüler ve intrasellüler oksijen ara
ürünlerinin yapımını bozmaktadır (41). Sonuçta gastrik sıvı, gastrik mukoza ve duodenumda
non-H.pylori bakterilerde aşırı büyüme ortaya
çıkar ve bu durum bazı infeksiyöz hastalıklarda
artışa yol açar endişesi vardır.
Enterik enfeksiyonlar: Uzun süreli PPİ kullanımının en sık (%3,7-4,1) bildirilen ve tedavinin kesilmesine yol açan yan etkisi diyaredir.
PPİ kullanımı ile diyare gelişen çoğu olguda
spesifik bir sebep saptanmamıştır. Çoğunlukla
akut diyarenin sebebi infeksiyöz olup bu olguların çoğunluğu da Salmonella, Campylobacter
ve C. difficile ile ilişkilidir (49). Hem Campylobacter hem de salmonella asit-sensitif mikrorganizmalardır. Anti-sekretuvar tedavi ile
bu mikroorganizmalara bağlı diyare arasında
ilişki olduğunu gösteren bazı çalışmalar vardır
(49, 50). Aside dirençli Shigella ve Listeria ile
düşük asiditeye bağlı artmış intestinal enfeksiyon saptanmamıştır. Keza asit-sensitif Giardia
Lamblia ile gastrik infeksiyon sadece hipoasidite durumunda mümkündür ve uzun süreli PPİ
tedavisinde bildirilmiş gastrik giardia enfeksiyonu olguları vardır (51). C. difficile anaerobik,
spor oluşturan bir bakteridir ve bu sporlar aside
dirençlidir. Spor yapımı hastalığın yayılmasında önemlidir. C. difficile’nin vegetative fazı
asit-sensitiftir, fakat hastalık geçişinde önemli
değildir. Safra tuzları C. difficile sporlarının
çok daha virülan vejetatif forma dönüşümünü
hızlandırmaktadır. PPİ kullanımı bakteriyel
aşırı büyüme ile unkonjuge bilirubin seviyelerini arttırarak C. difficile enfeksiyonunu kolaylaştırabilir. Yapılan 2 derlemede gastrik asit
supresif tedavi ile C. difficile ile ilişkili hastalık arasında bağlantı bulunmuştur (50, 52). PPİ
kullanımı C. Difficile enfeksiyonu nüksü ile de
alakalı bulunmuştur. Asit supresif tedavi ile C.
difficile enfeksiyonu arasındaki ilişkide hem
doz hem de kullanım süresi önemlidir (53, 54).
Toplumdan kazanılmış pnömoni: Temelinde
gastrik sıvı, gastrik mukoza ve duodenumdaki
non-H.pylori bakterilerdeki aşırı büyümenin
pulmoner mikroaspirasyon ve akciğerlerde kolonizasyona yol açması düşüncesi vardır (42).
Konu ile ilgili randomize çalışmalar kesin sonuç vermemektedir. Estborn ve ark.’larının
yaptığı meta-analizde esomeprazole kullanımı
ile solunum yolu enfeksiyonları arasında nedensel bir ilişki saptanmamıştır (43). Laheij
ve ark.’larını yaptığı gözlemsel çalışmada asit
supresif tedavi alanlarda toplumdan kazanılmış
solunum yolu enfeksiyonları 2,34 kat, doktora
müracaat oranı 3,72 kat ve antibiyotik tedavisi
alma oranı 4,19 kat daha yüksek bulunmuştur
(44). Bir başka çalışmada yeni asit supresif tedavi alanlarda toplumdan kazanılmış pnömoni
1,89 kat daha fazla ve bu ilişki doza bağımlı
saptandı (45). Danimarka’da yapılan bir çalışmada pnömoni tanısı ile taburcu edilen hastalarda yeni asit supresif tedavi alma oranı 1,5 kat
daha yüksek bulunurken, geçmişte PPİ kullanımı ve H2-reseptör antagonisti kullanımı ile bir
ilişki saptanmadı (46). Sarkar ve ve ark.’larının
çalışmasında ilginç olarak PPİ’e başlanmasının
ilk 2 gününde pnömoni riski 7 kat fazla çıkarken zamanla bu yükselmenin azaldığı ve uzun
süreli kullanımda anlamlı bir fark oluşmadığı
bildirildi (47). 2013 ACG guideline kısa süreli
PPI kullanımının toplumdan kazanılmış pnömoni riskini arttırabildiğini, uzun süreli kul-39-
polip gelişimi olgu sunumu ve küçük seriler
şeklinde bildirilmiştir. Uzun süreli PPİ kullanımı sonrası fundik polip gelişme sıklığı %1-36
arasında olup, Jalving ve ark.’ları riskin süre ile
birlikte 4 kata kadar artabildiğini bildirmiştir
(59). PPİ kesildikten sonra polip regresyonu da
not edilmiştir (59). Vieth ve Stolte tarafından
toplanan ve 30.000 hastayı kapsayan retrospektif çalışmada ise PPİ kullananlarda fundik polip
sıklığında artış saptanmamıştır (60). PPİ’nin
uzun süreli kullanımı sonrası özellikle H. pylori negatif ve ailesel adenomatöz polipozis olmayan bireylerde fundik gland polipleri sıklığında artış bildirilmektedir. Bu polipler benign
karakterli olup, endoskopik takip ve eksizyon
önerilmemektedir. Ancak ailesel adenomatöz
polipozisli bireylerde fundik gland polipleri
saptanırsa bunlarda displazi riski düşük de olsa
vardır (6).
2012’de FDA, PPİ kullanan ve persistan diyaresi olan hastalarda C. difficile ile ilişkili diyarenin düşünülmesi konusunda uyarı yayınlamış
ve hastaların mevcut durumlarını tedavi etmek
için en düşük doz ve en kısa süreli PPİ kullanımı konusunda tavsiyede bulunmuştur (55).
Keza 2013’te ACG kılavuzunda C. difficile infeksiyonu yönünden riskli hastalarda PPİ’lerin
dikkatli kullanılması tavsiye edilmektedir (23).
Özetle gastrik asidite vücudun en önemli nonspesifik defans mekanizmalarından birisidir.
Asit supresyonu ile C. difficile başta olmak
üzere pek çok patojen ile enfeksiyon riskinin
arttığını gösteren çok sayıda çalışma vardır. C.
difficile ile enfeksiyonun kontrol edilmesinde,
diğer önlemlerin yanında, özellikle immün sistemi suprese ve kronik hastalığı olanlarda, PPİ
kullanımının kontrolü önemli olabilir. Bu grup
hastalarda uzun süreli PPİ tedavisinin yarar ve
zararı dikkatli bir şekilde gözden geçirilmeli,
ciddi veya rekürren enterik enfeksiyonu olanlarda asit supresyonu için acil endikasyon yoksa PPİ’nin kesilmesi düşünülmelidir.
Hipergastrinemi: Gastrik asit salgılanmasının
baskılanması birçok hastada plazma gastrin
düzeyinin yükselmesi ile sonuçlanır. Asit supresyonu ne kadar fazla olursa gastrin salınımı
da o kadar yüksek olmaktadır (56). Serum gastrin düzeyi PPİ alan hastalarda çoğunlukla 400
ng/L’den daha düşük iken, bazı hastalarda 4004000 ng/L arasında ölçülebilir (57). PPİ’nin
bırakılmasını takiben gastrin düzeyi yavaş bir
şekilde normale döner. Bu nedenle uzun süreli
PPİ kullanan hastalarda ilaç birden bırakılınca asit fazlalığına bağlı dispeptik semptomlar
gelişebildiğinden, özellikle H. pylori (+) hastalarda, PPİ’nin doz azaltılarak kademeli şekilde
bırakılması önerilir (58). Gastrin hormonunun
trofik etkisinden dolayı PPİ kullanımının gastrik polip, gastrik kanser, gastrik karsinoid ve
kolorektal kanser riskini arttırdığı yönünde endişeler vardır.
Gastrik kanser: Uzun süreli PPİ kullanımında gastrik kanser gelişme endişesi antrektomi
yapılan ve pernisiyöz anemisi olan kişilerde
gastrik adenokarsinom gelişme riskinin artması ve gastrin hormonunun trofik etkilerinden kaynaklanmaktadır. Antioksidan olan C
vitamininin PPİ kullanan hastalarda azaldığı,
bu yolla gastrik kanser riskini arttırabileceği
öne sürülen bir başka hipotezdir. Diğer yandan
ZES, post-vagotomi veya diğer hipergastrinemik durumlarda mide adenokarsinom gelişme
riski artmamaktadır. Gastrik asit sekresyonu
intakt olan bireylerde H.pylori antrumda yerleşip intestinal metaplazi ve gastrik kanser gelişimine yatkın antral-predominant tipte gastritis
gelişmesine yol açar. PPİ kullanımında olduğu
gibi asit sekresyonunun azaldığı durumlarda H.
pylori mide korpusunda kolonize olur ve korpus-predominant gastritis gelişmesine yol açar.
Asit supresyonu ile ortaya çıkan gastritis paternindeki bu değişim üzerinde durulan önemli bir
husustur (61). PPİ ile tedavi edilen H.pylori pozitif GER hastalarında atrofik gastritis gelişme
riski H.pylori negatif olanlara göre yüksektir.
Ortalama 5 yıllık tedaviden sonra her 3 hastadan 1’inde atrofik gastritis gelişmektedir.
Gastrik Polipler: Fundik gland polipleri en
sık gastrik polipler olup genel popülasyonda
%1,9 ve familial adenomatöz polipoziste %84
oranında bulunur. Uzun süreli PPİ kullanımına bağlı pariyetal hücre hiperplazisinin fundik
gland polip gelişimini arttırıp arttırmadığı ve bu
endişe nedeniyle uzun süreli PPİ kullanan hastalarda endoskopik taramanın yararlı olup olmayacağı üzerinde durulan bir konudur. Uzun
süreli PPİ kullanımı ile birlikte fundik gland
Bu değişmiş gastrit paterninin gastrik kanser riskini arttırıp arttırmadığı belirsizdir. Halen bu ilişkiyi destekleyen kontrollü veri yoktur. Klinik çalışmalar hipergastrinemi ile artmış
kolorektal karsinom riski arasında ilişki olduğunu desteklemektedir. Mastrich konsensüs paneli uzun süre PPI kullanacak H. pylori (+) bireylerde eradikasyon tedavisi önerirken, ACG
benzer öneriyi yapmamıştır (62). Bu alanda
daha ileri çalışmalara ihtiyaç olduğu açıktır.
Uzun süreli PPİ kullanımı ve gastrik etkileri
-40-
Gastrik karsinoid: PPİ kullanan hastalardaki hipergastrineminin gastrik enterokromafin
benzeri hücrelerde hiperplaziye neden olduğu
düşünülmektedir. Uzun süreli PPİ kullanan, H.
pylori pozitif, gastrik atrofi ve mukozal inflamasyonu olan hastaların %10-30’unda enterokromafin- benzeri hücre hiperplazisi görülebilir.
Ancak uzun süreli PPİ kullanımına bağlı insanlarda karsinoid gelişimi bildirilmemiştir (6).
10. den Elzen WP1, Groeneveld Y, de Ruijter W, Souverijn JH, le Cessie S, Assendelft WJ, .et al. Long-term use of
proton pump inhibitors and vitamin B12 status in elderly
individuals. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:491–497.
11. Hirschowitz BI, Worthington J, Mohnen J. Vitamin
B12 deficiency in hypersecretors during long-term acid
suppression with proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:1110–1121.
12. Rozgony NR, Fang C, Kuczmarski MF, Bob H. Vitamin B(12)deficiency is linked with long-term use of
proton pump inhibitorsin institutionalized older adults:
could a cyanocobalaminnasal spray be beneficial? J
Nutr Elder. 2010;29:87–99.
SONUÇLAR
13. Bellou A, Aimone-Gastin I, De Korwin JD, Bronowicki JP, Moneret-Vautrin A, Nicolas JP, et al. Cobalamin deficiency with megaloblastic anaemia in one patient under long-term omeprazole therapy. J Intern Med.
1996;240: 161–164.
PPI’lerin artan yaygın ve uzun süreli kullanımı, teorik fakat potansiyel olarak ciddi yan
etki riskini su yüzüne çıkarmıştır. Bahsedilen
her bir yan etki biyolojik olarak mümkün, insanlardaki sıklığı oldukça düşük ve genellikle
klinik olarak anlamlı değildir. Delillerin çoğu
gözlemsel çalışmalara ya da olgu raporlarına dayanmaktadır. Mevcut delillere göre PPİ
kullanımının yararları risklere göre daha ağır
basmaktadır. Ancak yaşlı, malnütrisyonlu, immune yetmezlikli, kronik hastalıklı ve osteoporotik hastalarda uzun süreli PPİ kullanımı riski
artırabilir. Yan etkileri en aza indirmek, PPİ’leri
sadece endikasyonun kesin olduğu hastalara ve
etkili en düşük dozu vermekle mümkün olur.
Günümüzde yan etkileri izlemeye yönelik spesifik bir yöntem önerilmemiştir.
14. Howden CW. Vitamin B12 levels during prolonged
treatment with proton pump inhibitors. J Clin Gastroenterol. 2000;30:29–33.
15. Champagne ET. Low gastric hydrochloric acid secretion and mineral bioavailability. Adv Exp Med Biol.
1989;249:173–184.
16. Bezwoda W, Charlton R, Bothwell T, Torrance J,
Mayet F. The importance of gastric hydrochloric acid in
the absorption of nonheme food iron. J Lab Clin Med.
1978;92:108–116.
17. Sharma VR, Brannon MA, Carloss EA. Effect of omeprazole on oral iron replacement in patients with iron
deficiency anemia. South Med J. 2004;97:887–889.
18. Hutchinson C, Geissler CA, Powell JJ, Bomford A.
Proton pump inhibitors suppress absorption of dietary
non-haem iron in hereditary haemochromatosis. Gut.
2007;56:1291–1295.
KAYNAKLAR
1. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the
diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2005;100:190–200.
19. FDA Drug Safety Communication: Low magnesium
levels can be associated with long-term use of proton
pump inhibitor drugs (PPIs). FDA. March 14, 2011.
www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm245011.htm.
2. Lanza FL, Chan FK, Quigley EM. Guidelines for
prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J
Gastroenterol. 2009; 104:728–738.
20. Luk CP, Parsons R, Lee YP, Hughes JD.Proton pump
inhibitor-associated hypomagnesemia: what do FDA
data tell us?Ann Pharmacother. 2013;47:773-80.
3. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Atherton
J, Axon AT, Bazzoli F, et al. Management of Helicobacter
pylori infection--the Maastricht IV/ Florence Consensus
Report.Gut. 2012;61:646-64.
21. Danziger J, William JH, Scott DJ, Lee J, Lehman
LW, Mark RG,et al.Proton-pump inhibitor use is associated with low serum magnesium concentrations.Kidney
Int. 2013;83:692-9.
4. Festen HP. Intrinsic factor secretion and cobalamin
absorption. Physiology and pathophysiology in the
gastrointestinal tract. Scand J Gastroenterol Suppl.
1991;188:1–7.
22. Hess MW, Hoenderop JG, Bindels RJ, Drenth
JP.Systematic review: hypomagnesaemia induced
by proton pump inhibition.Aliment Pharmacol Ther.
2012;36:405-13.
5. Koop H. Review article: metabolic consequences of
long-term inhibition of acid secretion by omeprazole.
Aliment Pharmacol Ther. 1992;6:399–406.
23. Katz P, Gerson L, Vela, M. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease.
Am J Gastroenterol. 2013;108:308-328.
6. Sheen E, Triadafilopoulos G. Adverse effects of
long-term proton pump inhibitor therapy.Dig Dis Sci.
2011;56:931-50.
24. Regolisti G, Cabassi A, Parenti E, Maggiore U, Fiaccadori E. Severe hypomagnesemia during long-term
treatment with a proton pump inhibitor. Am J Kidney
Dis. 2010;56:168–174.
7. Termanini B, Gibril F, Sutliff VE, Yu F, Venzon DJ, Jensen RT. Effect of long-term gastric acid suppressive therapy on serum vitamin B12 levels in patients with ZollingerEllison syndrome. Am J Med. 1998;104:422–430.
8. Dharmarajan TS, Kanagala MR, Murakonda P, Lebelt AS, Norkus EP. Do acid-lowering agents affect vitamin B12 status in older adults? J Am Med Dir Assoc.
2008;9:162–167.
25. Bo-Linn GW, Davis GR, Buddrus DJ, Morawski SG,
Santa Ana C, Fordtran JS.An evaluation of the importance of gastric acid secretion in the absorption of dietary calcium.J Clin Invest.1984;73:640-7.
9. Valuck RJ, Ruscin JM. A case-control study on adverse effects: H2 blocker or proton pump inhibitor use
and risk of vitamin B12 deficiency in older adults. J Clin
Epidemiol. 2004;57:422–428.
26. O’Connell MB, Madden DM, Murray AM, Heaney
RP, Kerzner LJ. Effects of proton pump inhibitors on
calcium carbonate absorption in women: a randomized
crossover trial. Am J Med.2005;118:778–781.
-41-
27. Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC.Long-term
proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture.
JAMA. 2006 Dec 27;296:2947-53.
28. Sakata I, Tanaka T, Yamazaki M, Tanizaki T, Zheng
Z, Sakai T. Gastric estrogen directly induces ghrelin expression and production in the rat stomach.J Endocrinol.
2006;190:749-57.
29. Fukushima N, Hanada R, Teranishi H, Fukue Y,
Tachibana T, Ishikawa H, et al. Ghrelin directly regulates
bone formation.J Bone Miner Res. 2005;20:790-8.
30. Adachi Y, Shiota E, Matsumata T, Iso Y, Yoh R, Kitano
S. Bonemineral density in patients taking H2-receptor
antagonist. CalcifTissue Int. 1998;62:283–285.
31. Taal MW, Masud T, Green D, Cassidy MJ. Risk factors forreduced bone density in haemodialysis patients.
Nephrol DialTransplant. 1999;14:1922–1928.
32. Yu EW, Blackwell T, Ensrud KE, Hillier TA, Lane NE,
Orwoll E, et al. Acid-suppressivemedications and risk of
bone loss and fracture in older adults.Calcif Tissue Int.
2008;83:251–259.
33. Merriman NA, Putt ME, Metz DC, Yang YX. Hip fracture riskin patients with a diagnosis of pernicious anemia. Gastroenterology.2010;138:1330–1337.
34. Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC. Long-term
protonpump inhibitor therapy and risk of hip fracture.
JAMA. 2006;296:2947–2953.
35. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Proton
pump inhibitors,histamine H2 receptor antagonists, and
other antacidmedications and the risk of fracture. Calcif
Tissue Int. 2006;79:76–83.
36. Targownik LE, Lix LM, Metge CJ, Prior HJ, Leung S,
LeslieWD. Use of proton pump inhibitors and risk of osteoporosisrelatedfractures. CMAJ. 2008; 179: 319 – 326.
37. Kaye JA, Jick H. Proton pump inhibitor use and risk
of hipfractures in patients without major risk factors.
Pharmacotherapy.2008;28:951–959.
38. Corley DA, Kubo A, Zhao W, Quesenberry C. Proton
pumpinhibitors and histamine-2 receptor antagonists are
associatedwith hip fractures among at-risk patients. Gastroenterology.2010;139:93–101.
39. FDA Drug Safety Communication: Possible increased
risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of
proton pump inhibitors.Update: 3/23/2011. www.fda.gov/
drugs/drugsafety/ucm245011.htm.
40. Aybay C, Imir T, Okur H. The effect of omeprazole
on humannatural killer cell activity. Gen Pharmacol.
1995;26:1413–1418.
41. Zedtwitz-Liebenstein K, Wenisch C, Patruta S, Parschalk B,Daxbock F, Graninger W. Omeprazole treatment diminishesintra- and extracellular neutrophil reactive oxygen productionand bactericidal activity. Crit
Care Med. 2002;30:1118–1122.
42. heisen J, Nehra D, Citron D, Johansson J, Hagen JA,
Crookes PF, et al. Suppression of gastric acidsecretion
in patients with gastroesophageal reflux disease resultsin
gastric bacterial overgrowth and deconjugation of bile
acids.J Gastrointest Surg. 2000;4:50–54.
43. Estborn L, Joelson S. Occurrence of communityacquiredrespiratory tract infection in patients receiving
esomeprazole:retrospective analysis of adverse events in
31 clinical trials.Drug Saf. 2008;31:627–636.
44. Laheij RJ, Van Ijzendoorn MC, Janssen MJ, Jansen
JB. Gastricacid-suppressive therapy and communityacquired respiratoryinfections. Aliment Pharmacol Ther.
2003;18:847–851.
45. VLaheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, Dieleman
J, StrickerBH, Jansen JB. Risk of community-acquired
pneumonia and useof gastric acid-suppressive drugs.
JAMA. 2004;292:1955–60.
46. Gulmez SE, Holm A, Frederiksen H, Jensen TG,
Pedersen C,Hallas J. Use of proton pump inhibitors and the risk of community-acquired pneumonia: a
population-based case-controlstudy. Arch Intern Med.
2007;167:950–955.
47. Sarkar M, Hennessy S, Yang YX. Proton-pump inhibitor use andthe risk for community-acquired pneumonia.
Ann Intern Med.2008;149:391–398.
48. Hartmann M, Theiss U, Huber R, Lühmann R, Bliesath
H, Wurst W, et al. Twenty-four-hourintragastric pH profiles and pharmacokinetics following singleand repeated
oral administration of the proton pump inhibitör pantoprazole in comparison to omeprazole. Aliment PharmacolTher. 1996;10:359–366.
49. Garcia Rodriguez LA, Ruigomez A. Gastric acid,
acid-suppressingdrugs, and bacterial gastroenteritis:
how much of arisk? Epidemiology. 1997;8:571–574.
50. Leonard J, Marshall JK, Moayyedi P. Systematic review of therisk of enteric infection in patients taking acid
suppression. Am JGastroenterol. 2007;102:2047–2056.
51. Cook GC. Infective gastroenteritis and its relationship toreduced gastric acidity. Scand J Gastroenterol
Suppl. 1985;111:17–23.
52. Dial MS. Proton pump inhibitor use and enteric infections. Am JGastroenterol. 2009;104:S10–S16.
53. Barletta JF, El-Ibiary SY, Davis LE, Nguyen B, Raney
CR. Proton Pump Inhibitors and the Risk for HospitalAcquired Clostridium difficile Infection.Mayo Clin Proc.
2013;88(10):1085-90.
54. Howell MD, Novack V, Grgurich P, Soulliard D, Novack L, Pencina M, et al. Iatrogenic gastric acid suppression and the risk of nosocomial Clostridium difficile infection. - Arch Intern Med. 2010; 170: 784-90.
55. Proton pump inhibitors (PPIs)—drug safety communication: Clostridium difficile-associated diarrhea
(CDAD) can be associated with stomach acid drugs.
FDA. Accessed June 5, 2013.
56. Pounder R, Smith J. Drug-induced changes of plasma gastrin concentration.Gastroenterol Clin North Am.
1990;19:141-53.
57. Laine L, Ahnen D, McClain C, Solcia E, Walsh
JH.Review article: potential gastrointestinal effects of
long-term acid suppression with proton pump inhibitors.
Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:651-68.
58. Reimer C, Søndergaard B, Hilsted L, Bytzer P.Protonpump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in
healthy volunteers after withdrawal of therapy.Gastroenterology. 2009;137:80-7.
59. Jalving M, Koornstra JJ, Wesseling J, Boezen HM,
DE Jong S, Kleibeuker JH. Increased risk of fundic gland
polyps during long-term proton pump inhibitor therapy.
Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:1341-8.
60. Vieth M, Stolte M. Fundic gland polyps are not induced byproton pump inhibitor therapy. Am J Clin
Pathol. 2001;116:716–720.
61. Kuipers EJ, Uyterlinde AM, Peña AS, Hazenberg HJ,
Bloemena E, Lindeman J, et al. Increase of Helicobacter
pylori-associated corpus gastritis during acid suppressive therapy: implications for long-term safety.Am J Gastroenterol. 1995;90:1401-6.
62. Chey WD, Wong BC; American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter
pylori infection.Am J Gastroenterol. 2007;102:1808-25.
-42-

boğaziçi tıp dergisi

Transkript

Benzer belgeler

BİR HASTA BLOĞUNDAN ALINTI: Periferiknöropati kontrolü için

Helicobacter pylori`nin Tanı ve Tedavisinin İzlenmesinde

Helicobacter pylori Tanı ve Tedavisi: Evrensel Bir Fikir Birliği

Helicobacter pylori duyarlılık testleri, Yakut Akyön Yılmaz

Sadece Hayvan Sağlığında Kullanılır

Bariatrik Cerrahide Gastrik Band Uygulamaları

Araştırma - Samsun Tabip Odası

Kronik karın ağrısı