Slayt 1 - çocuk göğüs hastalıkları derneği

ÇOCUKLARDA KRONİK ÖKSÜRÜK
etyoloji- yaklaşım algoritmi ve tedavi
Doç. Dr. Erkan ÇAKIR
Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı
Sunum planı
 Kronik öksürük tanımı
 Kronik öksürük nedenleri
 Kronik öksürükte tedavi algoritimleri
 Ampirik tedaviler (Öksürük ilaçları)
KRONİK ÖKSÜRÜK
NEDEN ÖNEMLİ?
 Çok sık poliklinik ve acil viziti
 Hastaneye yatış
 Yoğun tetkik gereksinimi
 Artmış ekonomik ve psikolojik yük
 Gereksiz ilaç kullanımı
Vernacchio L, Kelly JP, Kaufman DW, et al. Cough and cold
medication use by US children, 1999–2006: results from the slone
survey. Pediatrics 2008;122:e323–9.
Öksürük tanımı-erişkin
 Akut öksürük: <3 hafta
 Subakut öksürük: 3- 8 hafta
 Kronik öksürük: >8 hafta
Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE, et al. Diagnosis
and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest
2006;129(Suppl 1):1S-292S.
Kronik öksürük tanımı-çocuk
4 haftadan uzun süren öksürük
Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics:
ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:260S–
283.
Bailey EJ,Morris PS, Kruske SG,Chang AB. Clinical pathways for chronic
cough in children. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2008, Issue 2.
Art. No.: CD006595.
Kronik öksürük sıklığı
%5-10
(Yaş ve çalışma popülasyonuna göre değişmekte)
Faniran AO, Peat JK, Woolcock AJ. Persistent cough: is it asthma? Arch Dis
Child 1998;79:411–4.
Thomson F, Masters IB, Chang AB. Persistent cough in children—overuse of
medications. J Paediatr Child Health 2002;38:578–81.
Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, et al. Evaluation and outcome of young
children with chronic cough. Chest 2006;129:1132–41.
Kronik öksürük sınıflaması
Normal
Beklenen
Öksürük
Spesifik
olmayan
öksürük
Spesifik
öksürük
Munyard P, Arch Dis Child 1996
Chang AB, J Paediatr Child Health ,2001
NORMAL-BEKLENEN ÖKSÜRÜK
 Son 4 hafta süresince ÜSYE olmayan çocuklarda 24 saat içinde 34
öksürük epizodu olduğu gösterilmiş .
 Sağlıklı çocuklarda gün boyunca 0-140 (ortanca 10) öksürük rapor
edilmiştir.
 Çocuklar yılda ortalama 3.8-8 soğuk algınlığı atağı geçirirler ve
ortalama 1-3 hafta öksürük devam eder
 %10 hastada öksürük 4 haftayı bulabilmektedir .
Munyard P, Arch Dis Child, 1996
Chang AB, J Paediatr Child Health,2001
Alan B. Goldsobel and Bradley E. Chipps, Cough in the Pediatric Population.
Pediatrics 156 (3): 352-340 (2010).
 Özellikle kış aylarında sık ÜSYE geçirmeye
bağlı, ataklar arası kısa olduğundan
yanlışlıkla kronik öksürük tanısı konabilir
 ÜSYE atakları arası öksürüksüz dönemler
sorgulanmalıdır
 Mevcut enfeksiyonun yavaş
iyileşmesi de kronikleşme
olarak algılanabilir
Spesifik öksürük
 Altta yatan bir hastalığı işaret eden şikayet ve
bulgular mevcuttur.
 Bu bulguların varlığında spesifik öksürükten
bahsedilebilir.
 Kuru veya balgamlı öksürük şeklinde görülebilir
Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, et al. Utility of signs and symptoms of chronic cough in predicting specific
cause in children. Thorax 2006;61:694–8.
Chang AB. State of the art: cough, cough receptors, and asthma in children. Pediatr Pulmonol 1999;28:59–70.
Chang AB, Faoagali J, Cox NC, et al. A bronchoscopic scoring system for
airway secretions-airway cellularity and microbiological validation. Pediatr Pulmonol 2006;41:887–92.
Spesifik hastalığı düşündüren bulgular-1
 Wheezing, krepitasyonlar, ronküsler, solunum seslerinde







farklılık ve stridor gibi dinleme bulguları
Öksürük karakteri: Doğumdan itibaren başlayan öksürük,
kaba havlar tarzı öksürük, boğulma tarzı öksürük vb.
Anormal kalp bulguları ve üfürümler
Göğüs ağrısı
Göğüs duvarı deformiteleri
Hergün olan sekresyonlu-balgamlı öksürük
Çomak parmak varlığı
İstirahatte nefes darlığı
Spesifik hastalığı düşündüren bulgular-2
 Boğmaca ve tüberküloz teması
 Büyüme gelişme geriliği
 Yeme bozuklukları, yutma güçlüğü, beslenirken öksürme ve




kusma
Hemoptizi
Nörogelişimsel anormallikler
Tekrarlayan pnömoni olması
Öksürüğün gece uyuyunca kesilmesi (Psikojenik öksürükte
belirgin)
Chang AB, Landau LI, van Asperen PP, et al. The Thoracic Society of Australia and
New Zealand. Position statement. Cough in children: definitions and clinical
evaluation. Med J Aust 2006;184:398–403.
Spesifik olmayan öksürük
 Altta yatan bir akciğer hastalığının belirti ve bulgularını




göstermeyen ve tanımlanabilir bir sebeple açıklanamayan
öksürüktür.
Birçok vakada viral enfeksiyon sonrası gelişir ve öksürük
reseptörlerinin duyarlılığında artış ile açıklanır.
Genelde kuru karakterlidir.
Herhangi bir tedavi gerektirmeksizin kendiliğinden 30 gün
içerisinde geriler.
Spesifik bir hastalığın ön habercisi olup, gerilemeyip,
balgamlı karakter alabilir ve ileri araştırma gerektirebilir.
Chang AB, Phelan PD, Sawyer SM, Robertson CF. Airway hyperresponsiveness and cough-receptor sensitivity in
children with recurrent cough. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1935-9.
Brooke AM, Lambert PC, Burton PR, Clarke C, Luyt DK, Simpson H. Recurrent cough: natural history and
significance in infancy and early childhood. Pediatr Pulmonol 1998;26:256-61.
KRONİK ÖKSÜRÜK NEDENLERİ
Erişkinlerde kronik öksürük nedenleri
1- Üst hava yolu öksürük sendromu (Post nazal akıntı
sendromu)
2- Astım
3- Gastroözefagial reflü
Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE, et
al. Diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical
practice guidelines. Chest 2006;129(Suppl 1):1S-292S.
Çocuklarda dönemlere göre kronik öksürüğün en sık sebepleri
Sütçocuğu
Oyun çocuğu
Okul çocuğu
Gastroözefagial
reflü
Tekrarlayan viral
enfeksiyonlar
Astım
Persistan
bakteriyel bronşit
Astım
Üst hava yolu öksürük
sendromu
Sütçocuğunun
geçici wheezingi
Persistan
bakteriyel bronşit
Reflü
Konjenital
anomaliler
Yabancı cisim
aspirasyonları
Psikojenik öksürük
Enfeksiyonlar
Reflü
Enfeksiyonlar
Astım
CF-PCD
Persistan bakteriyel
bronşit
Kistik fibrozisPCD
Nadir sebepler
Nadir sebepler
Pediatr Pulmonol 2008 Jun;43(6):519-31. doi: 10.1002/ppul.20821. Chronic wet cough: Protracted bronchitis,
chronic suppurative lung disease and bronchiectasis.Chang AB, Redding GJ
Çocuklarda kronik öksürükle ilgili çalışmalar
göze çarpan durumlar
Çocuklarda kronik öksürük çalışmaları-1
50
45
 Prospektif kohort çalışma
 108 hasta, Median yaş: 2.6 yıl
 3. derecede hizmet veren klinik
Hasta sayısı
40
35
30
25
,,,
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 %89 hastada sekresyonlu öksürük
 Hepsine bronkoskopi ve diğer araştırmalar (Cilt testi, SFT, reflü
tetkikleri, immun yetmezlik paneli vb) yapılmış
 %40 persistan bakteriyel bronşit tespit edilmiş
 Üst solunum yolu öksürük sendromu, reflü ve astım toplamı %
10’un altında bulunmuş.
Marchant J, Masters IB, Taylor SM, Cox NC, Seymour GJ, Chang AB. Evaluation and
outcome of young children with chronic cough. Chest 2006;129(1 Suppl):1132S-41.
ACCP 2006 / Klinik Çalışma
n (%)
Astım+astım-like
27 (25)
Persistan bakteriyel bronşit
25 (23.4)
UACS
22 (20.3)
Uzamış bronşit+astım-like
13 (12)
UACS+astım-like
8 (7.4)
GÖRH
5 (4.6)
Bronşektazi
3 (2.7)
Spontan düzelme
2 (1.8)
Tbc
1 (0.9)
Konjenital malformasyon
1 (0.9)
Mycoplasma enfeksiyonu
1 (0.9)
 346 çocuk
yaş ortalaması:4,5 yaş
 Spesifik (%17.6)
Chang AB, Robertson CF, Van-Asperen PP, Glasgow NJ, Mellis CM, Masters IB, Teoh L, Tjhung I, Morris PS,;
Petsky, HL, Willis C, Landau LI. A Multicenter Study on Chronic Cough in Children:Burden and Etiologies Based
on a Standardized Management Pathway. Chest. 2012;142(4):943-50.
Ülkemizde durum
İzmir-Behçet Uz Eğitim ve Araşt. Hast.
 108 hasta, ortalama yaş: 8.4 yıl (6-14 yaş arası)
 Astım: %25
 Persistan bakteriyel bronşit: %23
 Üst solunum yolu öksürük sendromu: %20
 Gastroözefagial reflü: %5
 Bronşektazi: %2.7
 Tuberculosis: % 1
 Doğumsal anomali: %1
 Mikoplazma enfeksiyonu: %1
Asilsoy S, Bayram E, Agin H, Apa H, Can D, Gulle S, et al. Evaluation of
chronic cough in children. Chest 2008;134:1122-8.
İzmir-Behçet Uz Eğitim ve Araşt. Hast.









156 çocuk, 5-16 (8.42 ± 2.6)
Postnazal drip sendromu ve astım % 19.2 (n = 30)
Postnazal drip sendromu % 18.6 (n = 29)
Astım % 12.2 (n = 19)
Persistan bakteryel bronşit % 12.2 (n = 19)
Non-spesifik izole öksürük % 11.5 (n = 18)
Cough varyant astım % 9.6 (n = 15)
Psikojenik öksürük % 5.7 (n = 9)
Reflü % 3.2 (n = 5)
Usta Guc B, Asilsoy S, Durmaz C. The assessment and management of chronic cough in children according to the British
Thoracic Society guidelines: descriptive, prospective, clinical trial. Clin Respir J. 2013 Nov 27. doi: 10.1111/crj.12076.
Dicle Ün. Tıp Fak.
 270 hasta, 6.5 ± 2.3 years (7 ay-17 yaş)
 Astım (27%),
 Astım benzeri sendrom (15.5%)
 Reflü (10%).
 Diğer (Üst hava yolları, persistan bakteriyel
bronşit)
Karabel M, Kelekçi S, Karabel D, Gürkan MF. The evaluation of children with prolonged cough accompanied by
American College of Chest Physicians guidelines. Clin Respir J. 2013 Aug 26. doi: 10.1111/crj.12052.
İstanbul?
Tüm yaş gruplarında kronik öksürük nedenleri
Last Diagnosis
n (%)
Total
0-2 years
2-6 years
>6 years
(n=563)
(n=128)
(n=240)
(n=195)
Atopic asthma
140 (24.9)
25 (19.5)
69 (28.8)
46 (23.6)
Reactive airway disease
107 (19.0)
38 (29.7)
52 (21.7)
17 (8.7)
Procracted bacterial bronchitis
67 (11.9)
11 (8.6)
33 (13.8)
23 (11.8)
Upper airway cough syndrome
51 (9.1)
6 (4.7)
26 (10.8)
19 (9.7)
Physicogenic cough
31 (5.5)
-
4 (1.7)
27 (13.8)
28 (5)
10 (7.8)
13 (5.4)
5 (2.6)
Rhinosinusitis
26 (4.6)
2 (1.6)
16 (6.7)
8 (4.1)
Non-cyctic fibrosis bronchiectasis
26 (4.6)
2 (1.6)
3 (1.3)
21 (10.8)
Cystic fibrosis
20 (3.6)
11 (8.6)
1 (0.4)
8 (4.1)
Tuberculosis
19 (3.4)
2 (1.6)
4 (1.7)
13 (6.7)
Pneumoia-Bronchopneumonia
18 (3.2)
4 (3.1)
10 (4.2)
4 (2.1)
Gastro-esophageal reflux
15 (2.7)
9 (7)
5 (2.1)
1 (0.5)
Tracheo-bronchomalacia
5 (0.9)
4 (3.1)
-
1 (0.5)
Foreign body aspiration
3 (0.5)
2 (1.6)
1 (0.4)
-
Spontan resolution
2 (0.4)
-
1 (0.4)
1 (0.5)
Vasculer ring
1 (0.2)
-
-
1 (0.5)
Pulmonary hemosiderosis
1 (0.2)
1 (0.8)
-
-
Tumor (Ganglioneuroma)
1 (0.2)
-
1 (0.4)
-
(Asthma-like symptoms)
Bronchiolitis obliterans
KRONİK ÖKSÜRÜĞE NEDEN
OLAN HASTALIKLAR
Kronik öksürüğün en önemli sebeplerinden biri
astım
Astım
 Çocuk çağının en önemli kronik hastalığı,
 Hastada astım düşündüren dinleme bulgularının olması (Ekspiryum
uzunluğu, wheezing vb)
 Soğuk algınlığı ve viral enfeksiyon olmaksızın reaktif hava yolu
atakları geçirme hikayesi
 Anne veya babada doktor tanılı astım varlığı
 Hastada doktor tanılı atopik dermatit varlığı
 Allerjik rinit ve besin allerjilerinin olması astım tanısını destekler.
British Thoracic Society. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2008;63:iv1–121.
Astım-tanı
 Periferik eozinofili (%5)
 Cilt testinde aeroallerjenlere duyarlılık
 SFT’de bronş obstruksiyonu varlığı
 SFT’de bronşial reversibilite (Beta 2 inhalasyonu sorası
FEV1 ve FVC’de %12-15 artış)
 Gerekli durumlarda metakolin uyarma testinde anormal
bronş obstruksiyonu (hiperreaktivite)
Astım önceden belirleme indeksi
Majör kriter
 Doktor tanılı atopik
dermatit
 Ebeveynlerde doktor
tanılı astım
 Aeroallerjen duyarlılığı
Minör kriterler
 Periferik kanda
eozinofili
 ÜSYE dışında da
wheezing
 Besin allerjileri
Tekrarlayan wheezing epizodları
- İki majör kriterden biri ya da
- 2 minör kriter var ise
Astım önceden belirleme indeksi pozitif kabul
edilir
Castro-Rodrigez JA et al., AJRCC ,2000
British Thoracic Society. British
Guideline on the Management of
Asthma.
Thorax 2008;63:iv1–121.
Persistan bakteriyel bronşit (PBB)
 Bronşların kronik iltihabıdır
 4 haftadan uzun süren balgamlı-sekresyonlu öksürük
 Diğer kronik öksürük yapan spesifik etyolojilere ait
bulguların olmaması- ekartasyon tanısıdır.
 Öksürüğün antibiyotik tedavisi ile düzelmesi
 Bronkoskopi ve BAL sıvısında bakterinin gösterilmesi
 BAL’da nötrofilinin gösterilmesi ile tanı konur
Persistan bakteriyel bronşit
 En sık izole edilen ajanlar Haemophilus influenza, Streptoccus
pneumoniae ve and Moraxella catarrhalistir.
 Akciğer grafisi genelde normaldir, peribronşiyal değişiklikler
görülebilir.
 Fizik muayenede kaba raller duyulabilir,
 Mukosiliyer temizlenmede bozulma?
 Akciğer rejenerasyonunda gecikme?
 Artmış doğal immunite?
Donnelly D, Critchlow A, Everard ML. Outcomes in children treated for persistent bacterial bronchitis. Thorax
2007;62:80-4.
Julie M. Marchant, et al. Prospective Assessment of Protracted Bacterial Bronchitis: Airway Inflammation and Innate
Immune Activation. Pediatr Pulmonol. 2008; 43:1092–1099.
Persistan bakteriyel bronşit tedavi
 Bakteriyi eradike etmek
 İnfeksiyonun yokluğunda epitelin rejenerasyonuna izin
vermek
 2 hafta yüksek doz amoksisilin/klavulanat
 %70 relaps gerçekleşir
 Relaps halinde 4-6 hafta ab kullanılması önerilir.
Phelan PD, Landau LI, Robertson CF. Suppurative lung disease. In:
Respiratory illness in children, 4th edn. Oxford, UK: Blackwell
Scientific, 1994:295–06.
Üst solunum yolu öksürük sendromu
(Post nazal akıntı sendromu)
 Orofarenkste mukusun varlığı burun
ya da sinuslerin infeksiyonuna ya da
allerjiye bağlı inflamasyona
sekonder olabilir.
Melvin R. Pratter, Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary
to Rhinosinus Diseases (Previously Referred to as Postnasal Drip
Syndrome) ACCP Evidence-Based Clinical Practice
GuidelinesCHEST 2006; 129:63S–71S
Üst solunum yolu öksürük
sendromu bileşenleri
 Allerjik rinit (Nazal dolgunluk, kaşıntı, hapşırma, akıntı)
 Perennial nonallerjik rinit [vazomotor rinit ve eozinofilik




non allerjik rinit (NARES)]
Postenfeksiyoz rinit
Kronik bakteriyel sinüzit
Anatomik anomaliler
Fiziksel ve kimyasal irritanlarla oluşan rinit.
 Üst solunum yolu öksürük sendromu düşünülüyorsa
tespit edilen etyolojik faktöre göre tedavi verilmelidir.
 Tedaviye cevap alınamaması durumunda sinüs
görüntülemesi yapılmalıdır.
 Kronik sinüzit nadiren de olsa sekresyonlu öksürüğe
neden olmayabilir ve tanının gizli kalması sakıncası
ortaya çıkabilir.
Melvin R. Pratter, Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to
Rhinosinus Diseases (Previously Referred to as Postnasal Drip Syndrome)
ACCP Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesCHEST 2006; 129:63S–71S
Gastroözefagial reflü
 Küçük çocuklarda daha sık ortaya
çıkmakta ve kronik öksürüğe neden
olmaktadır.
 Aspirasyon ve yutma disfonksiyonu da
beraberinde olabilir
Chang AB et al. Systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials of gastro-oesophageal
reflux interventions for chronic cough associated with
gastro-oesophageal reflux. BMJ 2006;332:11-7.
GER öneriler
 Kronik öksürükle beraber semptomların varlığında
ampirik tedavi başlanabilir
 Kusma,
 Gıdaların ağza gelmesi,
 Göğüste yanma
 Aspirasyon
 Yutma bozukluğu
 Yutma ve reflü tetkikleri yapılmalıdır.
 Richard S. Irwin. Chronic Cough Due to GastroesophagealReflux Disease :
ACCP Evidence-BasedClinical Practice GuidelinesChest 2006;129;80S-94S
Hava yolu anomalileri
 Tonsiller -adenoit hipertrofi
 Konjenital üst solunum yolu anomalileri
 Trakeomalazi (Kuru-havlar tarzda öksürük )
 Trakeobronkomalazi
 Trakeoözefagial fistül
 Vasküler halkalar
 Genelde doğuştan itibaren şikayetler
 ÜSYE dönemlerinde tetiklenebilir
Trakeomalazi
Trakeoözefagial fistül
Vasküler halka
Kronik süpüratif akciğer
hastalıkları
 Kistik fibrozis
 Pirimer siliyer diskinezi
 Bronşektazi
Yabancı cisim aspirasyonları
 Özellikle ilk 2 yaşta risk fazladır
 Olguların tümünde tipik hikaye alınmayabilir
 Retansiyone olmuş yabancı cisimler
bronşektazi ve akciğer hasarına neden
olacağından erken tanınması önemlidir
 Hikaye kesin değilse fleksibl
bronkoskopi ile değerlendirme
yapılmalıdır
 En sık radyolojik görüntü
havalanma artışıdır
Karakoc et al. Pediatr Pulmonol,2002
Akciğer enfeksiyonları
 Mikoplazma
 Klamidya
 Tüberküloz
 Pertussis
 Parapertussis
 Adenovirus
Boğmaca
 Boğmaca adolesan ve yetişkinlerde
sorun olmaya devam etmektedir.
 Paroksismal öküsürük/ öksürüğün
yol açtığı solunum distresi vardır
 Öksürük AYLARCA sürebilir araya
giren viral enfeksiyonlar ile artabilir
Tüberküloz
 Hastada aile içi veya dışı aktif tüberkülozlu ile temas
mutlaka sorulmalıdır.
 Temas varsa tüberküloz hastalığı varlığı araştırılmalıdır
Mark J. Rosen,Chronic Cough Due to Tuberculosis and Other Infections .ACCP
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2006; 129:197S–201S)
Psikojenik öksürük
Habitual-alışkanlık öksürüğü
 Kaba havlar tarzı kuru öksürük
 Kaz ötüşü? Spazmodik öksürük
 Öksürüğün stresle artması ve gece uyuyunca kesilmesi
tipiktir
 Aileyi çok rahatsız eder ve diğer kronik öksürük sebepleri
ile sıkça karışır
 Diğer sebeplerin araştırılarak dışlanması ve psikyatrik
değerlendirme sonucu tedaviye cevap ile tanı konulabilir
Richard S. Irwin, William B. Glomb and Anne B. Chang. Cough in
Adult and Pediatric Populations :ACCP Evidence-Based Clinical
PracticeGuidelines. Chest 2006;129;174S-179S
Kronik öksürükte tedavi
yaklaşımları
KRONİK ÖKSÜRÜK
SPESİFİK
ETYOLOJİYE YÖNELİK TETKİKLER PLANLA
NEDENE YÖNELİK TEDAVİ VER
NONSPESİFİK
AMPİRİK TEDAVİ?
TEDAVİ ALGORİTMİ?
B
A s t ı m : B r o n k o p r o v o k a s y o n t e s t l e r i , A l l e r j i t e s t l e r i ,SFT
K is t ik F ib r o z is : T e r t e s t i
A s p ir a s y o n s e n d r o m la r ı
Y a b a n c ı c is im a s p ir a s y o n u : B r o n k o s k o p i
G a s t r o e s o p h a g ia l r e f lü : Ö M D , 2 4 s a a t lik p H m o n it o r iz a s y o n u
Y u t m a d is f o n k s iy o n la r ı: Ö M D , 2 4 s a a t lik p H m o n it o r iz a s y o n u
P r i m e r S i l y e r D i s k i n e z i Silya Biopsisi
T r a k e o b r o n ş ia l a n o m a lile r
T r a k e o m a la z i: B r o n k o s k o p i
T rakeal bronkus: B ronkoskopi
T EF: B ronkoskopi
I n t r a – e x t r a b r o n ş ia l b a s ı
T ü m ö r l e r Bronkoskopi,CT, Biopsi
L A P R/O Tbc, PPD,Aile taraması, Bronkoskopi, CT, Biopsi
İ m m u n y e t e r s iz lik
H ü c r e s e l im m u n y e t e r s iz lik
İmmun tetkikler, IgA,G,M,E IgG subgrupları
H u m o r a l i m m u n y e t e r s i z l i k l e r FACS ve ileri immun tetkikler
B r o n ş ie k t a z i
K o n j e n i t a l k a r d i a k s o r u n l a r :Ekokardiografi,Anjiografi?
V a s k ü l e r H a l k a :Ekokardiografi,MRI;Anjiografi?
N ö r o l o j i k p r o b l e m l e r i n v a r l ı ğ ı : ÖMD, Solunum fonksiyon testleri
Kronik öksürük yaklaşım
Kronik non spesifik öksürük yaklaşım
Şekil 1-Spesifik Öksürüğe Yaklaşım
Non spesifik kronik öksürükte
diğer ampirik tedavi önerileri
Öksürük kesici ve soğuk algınlığı ilaçları?
Salbutamol?
Lökotrien antagonistleri?
KIRMIZI ÇİZGİ…
• FDA 2 YAŞIN ALTINDAKİ
ÇOCUKLARA SOĞUK
ALGINLIĞI İLAÇLARININ
KULLANILMASINI
ÖNERMİYOR
• 2007 YILINDA BÜTÜN
ETİKETLER 4 YAŞ ALTINDA
KULLANILMASI UYGUN
DEĞİLDİR OLARAK
DEĞİŞTİRDİLER
Öksürük İlaçları
 Santral ya da periferik olarak öksürüğü
baskılayan ilaçlar
 Antihistaminikler
 Antihistaminik ve dekonjestan kombinasyonları
 Ekspektoran ve mukolitikler
 Diğer kombinasyonlar…
Kronik öksürükte öksürük kesici ilaçlar
önerilmemektedir
Gunn VL, Taha SH, Liebelt EL, et al. Toxicity of over-the-counter cough
and cold medications. Pediatrics 2001;108:E52.
Chien C,Marriott JL, Ashby K, et al.Unintentional ingestion of over the
counter medicationsin children less than 5 years old. J Paediatr Child
Health 2003;39:264–9.
Allerjik rinit dışında antihistaminik ilaçlar
önerilmemektedir.
Chang AB, Peake J,McElreaMS. Anti-histamines for
prolonged non-specific cough in children.
CochraneDatabase of Systematic Reviews
2006, Issue 3. Art. No.: CD005604.
LEVODROPROPİZİN
(Periferik etkili öksürük kesici)
Banderall et al
1995
254
2-11 yaş
Nonproduktif
öksürük
Öksürük azalmış
Dong Soo Kim et
al. 2002
77 çocuk
2-3 yaş
Bronşit
LDP vs DXM
LDP daha etkili
Solunum sistemi
hastalığı
Öksürük azalmış
Yan etki yok
Fiocchi et al 1989 70 çocuk
2 ay – 14 yaş
Tamburrano et al.
1989
180 çocuk
5-12 yaş
Solunum sistemi
hastalığı
Öksürük azalmış
yan etki yok
Banderali et al
Yayınlanmamış
325 çocuk
2-14 yaş
Nonproduktif
öksürük
Öksürük azalmış
QOL artmış
Tetkik ve ayırıcı tanısı tamamlanmış hastalarda semptomatik
rahatlamada özellikle kuru öksürükte kullanılabilir.
Salbutamol alan ve almayan grup arasında
öksürük skorlamasında fark
bulunamamıştır.
Tomerak AAT, Vyas HHV, Lakhanpaul M, McGlashan J, McKean MC. Inhaled beta2agonists for non-specific chronic cough in children. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005, Issue 3. Art.No.: CD005373.
Montelukast ve plesebo arasında non spesifik kronik
öksürük tedavisinde fark saptanamamıştır.
Chang AB,Winter D, Acworth JP. Leukotriene receptor antagonist for
prolonged non-specific cough in children. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD005602.
Hasta eğitimi
 Hastaya non spesifik öksürük hakkında bilgi vermek
ve hastalığın doğal gidişatını anlatmak fayda
sağlamaktadır
 Tüm hastalar sigara maruziyeti açısından
sorgulanmalı ve sigara maruziyeti varsa
sonlandırılmalıdır.
Marchant JM, Newcombe PA, Juniper EF, et al. What is the burden of chronic cough for families? Chest 2008;134:303–
9.
Cockburn J, Pit S. Prescribing behaviour in clinical practice: patients’ expectations and doctors’ perceptions of patients’
expectations questionnaire study. BMJ 1997;315:520–3.
SON ÇARE?
ŞANLIURFA ‘DA ÖKSÜRÜK TAŞI
Erzurum Öksürük Baba Türbesi
TEŞEKKÜRLER....
• BENİCAL
• RHİNOTUSSAL
• TYLOL COLDS
• VİCK VAPODRY
• BRONKAR-A
• DEFEKS
• TUSSİFED
• PLEVRAN
• A-FERİN
• GERALGİN
• THERAFLU
LEVODROPROPİZİN
• ACTİDEM
KODEİN
DEKSTROMETORFAN
SANTRAL &PERİFERİK ÖKSÜRÜK
BASKILAYICI İLAÇLAR
• AZİNEX
• LEVOPRONT
• LEOACTİVE
• LEVOSOL
• PULMOREST
• TOUSSER
• LEVADROP
• CONSETİN
Öksürük için Dekstrometorfan ya da Kodein
plasebodan daha etkin değil…
Çalışmalar
n
İlaçlar
Taylor 1993
57
DXM Kodeine ve plasebo
Korppi 1991
50
DXM plasebo
Paul 2004
100
DXM Antihistaminik ve plasebo
Kodein plasebodan daha etkili değil…
Can Fam Physician. 2010
AAP İÇİNDE DEKSTROMETORFAN VE KODEİN BULUNAN
ÖKSÜRÜK ŞURUPLARININ KULLANIMINI ÖNERMİYOR
 Bu ilaçların çocuklarda kullanımına ve endikasyonlarına
ilişkin yeterince bilimsel veri yoktur
 Öksürüğün bastırılması birçok solunum sistemi
hastalığında kontrendikedir
 Yan etkileri ve doz aşımına ilişkin çalışmalar yetersizdir
LEVODROPROPİZİN
(Periferik etkili öksürük kesici)
Banderall et al
1995
254
2-11 yaş
Nonproduktif
öksürük
Öksürük azalmış
Dong Soo Kim et
al. 2002
77 çocuk
2-3 yaş
Bronşit
LDP vs DXM
LDP daha etkili
Solunum sistemi
hastalığı
Öksürük azalmış
Yan etki yok
Fiocchi et al 1989 70 çocuk
2 ay – 14 yaş
Tamburrano et al.
1989
180 çocuk
5-12 yaş
Solunum sistemi
hastalığı
Öksürük azalmış
yan etki yok
Banderali et al
Yayınlanmamış
325 çocuk
2-14 yaş
Nonproduktif
öksürük
Öksürük azalmış
QOL artmış
Tetkik ve ayırıcı tanısı tamamlanmış hastalarda semptomatik
rahatlamada özellikle kuru öksürükte kullanılabilir.
Öksürük İlaçları
 Santral ya da periferik olarak öksürüğü
baskılayan ilaçlar
 Antihistaminikler
 Antihistaminik ve dekonjestan kombinasyonları
 Ekspektoran ve mukolitikler
 Diğer kombinasyonlar…
ANTİHİSTAMİNİKLER
Sistematik derlemeler
FENİRAMİN/
KLORFENİRAMİN
antihistaminiklerin tek başına ya da
DİFENHİDRAMİN
BENADRYL
FENOTRAL
BENYLİN
GAYABEN
HYDRİLLİN
BENAFED
ALLERJİN
A-FERİN
PEDİTUS
KONGEST
BENİCAL
CORSAL
ANTİBEKSİN
AVİL
TYLOL-HOT
dekojestanlar ile kombine olarak
kullanılmalarının öksürüğü azaltmakta
plasebodan daha etkin olmadığını
göstermiştir
Brandon CC,Curr Opin Pediatr, 2006
DEKONJESTANLAR
Sistematik derlemeler dekonjestanların öksürüğü
PSEUDOEFEDRİN
ACTİDEM
azaltmakta
plasebodan
daha etkin olmadığını göstermiştir
FENİLPROPONOLAMİN
ACTİFED
EKSOFED
BENİCAL
EKSOFED
RİNOGEST
SUDAFED
VİCKS MADİNAİT
TYLOL COLD
FENİLEFRİN
RHİNOTUSSAL
RHİNOPRONT
HİDROKLORİD
EKORİNOL
TUSEPTİL
KORSAL
PEDİTUS
RİNOSİL
Pseudoefedrin ve Antihistaminikler: Hipertansiyon,
kardiyak aritmi, konvülziyon, birlikte kullanılırlar ise bu yan
etkiler artar
Fenilproponalamin 2000 yılında hemorajik inmeye yol açması
nedeni ile FDA onayı ile satışı yasaklanmıştır
Brandon CC,Curr Opin Pediatr, 2006
Öksürük İlaçları
 Santral ya da periferik olarak öksürüğü
baskılayan ilaçlar
 Antihistaminikler
 Antihistaminik ve dekonjestan kombinasyonları
 Ekspektoran ve mukolitikler
 Diğer kombinasyonlar…
MUKOLİTİK VE EKSPEKTORANLAR
ASETİLSİTEİN: MUKONEX,MUKOLİTİN, OXXA,
ASİST
AMBROXOL: AMBREKS, FLUİBRON,
MUKORAL, PULMOR, SEKROL
BROMHEKSİN: BROMEK, BROLYN,
BROMEKSİN
KARBOSİSTEİN: MUKOTİK,
MUCOCİS,MUKOBRON
ERDOSSTEİNE: ERDOSTİN
GUİNAFESİN : VİKS VAPO SURUP
ÇOCUKLARDA MUKOLİTİK VE EKSPEKTORANLAR
İLE İLGİLİ ÇALIŞMA ÇOK AZ
Ambroxol
 Reçeteli ya da reçetesiz ilaç olarak hiç bir
endikasyon için USA’da FDA onayı yok
 Ani bebek ölümü ile soğuk algınlığı ilaçları
arasında ilişki mevcut
 ABÖ saptanan hastaların bir kısmında Amroxol
maruziyeti bildirilmiş
AMBREKS, FLUİBRON, MUKORAL, PULMOR, SEKROL
Asetilsistein ve Karbosistein
 1966- 2013 yılları arasında yapılan randomize
kontrollü çalışmalar,
 497 çocuk
ETKİLİ Mİ?
 7. günde öksürükte minimal ? Azalma klinik anlamlı
bulunmamış
 < 2 yaş çocuklar ile ilgili bilgi yok
 Paradoksik olarak bronşial sekresyonlarda,
öksürükte artış, bronkospazm, kusma saptanmış
Cochrane Database Syst Rev 2013
Chalumeau M.
Chang AB, Chest,2006
Guidelines for evaluating chronic cough in Pediatrics
Antihistaminik
Kronik öksürük
RKÇ
Faydalı değil
Akut öksürük
Sistematik derleme
Faydalı değil
Bitkisel öksürük ilaçları
Çalışma yok
Yan etki?
Öksürük ilaçları
(reçetesiz)
RKÇ,Sistematik
derleme
Faydalı değil
Diğer (Buhar ,buğu)
Çalışma yok
Yan etki ?
Yan etki?