Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI

Transkript

WWW.AHMETEMREAZAKLI.COM
Hepsi Bir Arada !
Ahmet Emre AZAKLI’ya Ait Yayınlanmış Tüm
Online Mesleki Çalışmalar
( Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı, Travma Kılavuzu, Pediatrik Anestezi Kılavuzu,
İlaç Rehberi, Solunum Kılavuzu, İlaç Hesaplamaları, Özet Tüm İlaçlar Tablosu,
Sıvı Hesaplamaları )
2013
AHMET EMRE AZAKLI |
Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı
Anest.Ahmet Emre AZAKLI
İçindekiler
ANESTEZİYE GİRİŞ .............................................................................. 4
ANESTEZİ RİSKİNİN BELİRLENMESİ .................................................................................................................... 4
SIVI VE GIDA ALIMININ SINIRLANDIRILMASI ...................................................................................................... 5
PREMEDİKASYON ................................................................................................................................................ 5
GENEL ANESTEZİ ................................................................................. 9
ANESTEZİ İNDÜKSİYONU ..................................................................................................................................... 9
ANESTEZİ İDAMESİ............................................................................................................................................ 11
AYILMA DÖNEMİ VE EKSTÜBASYON YAKLAŞIMLARI ....................................................................................... 12
GENEL ANESTEZİDE KULLANILAN AJANLAR .................................................................................................... 14
İDEAL BİR ANESTEZİK İLAÇTA ARANAN ÖZELLİKLER ...................................................................................... 14
İNHALASYON ANESTEZİKLERİ ........................................................................................................................... 15
INTRAVENÖZ ANESTEZİKLER ............................................................................................................................ 21
KAS GEVŞETİCİLER ........................................................................................................................................... 26
HAVAYOLU YÖNETİMİ .......................................................................... 30
HAVAYOLU AÇIKLIĞININ SAĞLANMASI ............................................................................................................ 31
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON ........................................................................................................................... 33
HAVA YOLUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ VE ZOR ENTÜBASYON DURUMU .......................................................... 33
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONUN UYGULANMASI ............................................................................................. 34
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONUN FİZYOPATOLOJİK ETKİLERİ ........................................................................... 36
ENTÜBASYONA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR ..................................................................................................... 37
LARİNGEAL MASK AİRWAY (LMA) VE UYGULANMASI.................................................................................... 39
SIVI VE KAN ÜRÜNLERİ ........................................................................ 41
KRİSTALLOİD SOLÜSYONLAR ............................................................................................................................ 42
KOLLOİD SOLÜSYONLAR .................................................................................................................................. 43
VENÖZ KANÜLLER VE ÖLÇÜLERİ ...................................................................................................................... 44
KAN TRANSFÜZYONU ....................................................................................................................................... 44
SIVI VE KAN TEDAVİSİNİ SONLANDIRMA KRİTERLERİ ...................................................................................... 44
KAN ÜRÜNLERİ ................................................................................................................................................. 45
BÖLGESEL ANESTEZİ ............................................................................ 46
RIVA ( REJYONEL INTRAVENÖZ ANESTEZİ ) .................................................................................................... 46
SPİNAL ANESTEZİ.............................................................................................................................................. 47
EPİDURAL ANESTEZİ ......................................................................................................................................... 49
BÖLGESEL ANESTEZİDE TAKİP VE TEDAVİ PRENSİPLERİ .................................................................................. 51
ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI ............................................................... 55
MİDE İÇERİĞİ ASPİRASYONUNUN TEDAVİSİ ....................................................................................................... 56
KARDİYOVASKÜLER SİSTEMLE İLGİLİ BAŞLICA KOMPLİKASYONLAR................................................................. 57
MEKANİK HATA VE YETERSİZLİKLERE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR ................................................................... 58
DERİN VEN TROMBOZU VE PULMONER EMBOLİ ................................................................................................. 59
LARİNGOSPAZM ................................................................................................................................................ 59
BRONSKOSPAZM ............................................................................................................................................... 62
MALİGN HİPERTERMİ ........................................................................................................................................ 63
ANESTEZİDE ÖZEL YAKLAŞIMLAR ............................................................ 65
TOK HASTAYA YAKLAŞIM ................................................................................................................................ 65
PEDİATRİK HASTALARA YAKLAŞIM .................................................................................................................. 66
ALERJİK REAKSİYONLARDA HASTAYA YAKLAŞIM ........................................................................................... 67
CERRAHİYE ÖZEL ANESTEZİK YAKLAŞIMLAR ................................................ 71
KALP VE DAMAR CERRAHİSİNDE ANESTEZİ ..................................................................................................... 71
1
PLASTİK VE REKONSTRÜKTİF CERRAHİDE ANESTEZİ ........................................................................................ 81
ÜROLOJİK GİRİŞİMLERDE ANESTEZİ ................................................................................................................. 83
KBB GİRİŞİMLERİNDE ANESTEZİ ...................................................................................................................... 87
OBSTETRİK CERRAHİDE ANESTEZİ.................................................................................................................... 98
PEDİATRİK CERRAHİDE ANESTEZİ .................................................................................................................. 103
TRAVMA-YANIK VE ANESTEZİ ........................................................................................................................ 128
TRANSPLANTASYON GİRİŞİMLERİNDE ANESTEZİ ............................................................................................ 145
2
Başlarken …
Değerli meslektaşım;
Piyasada birçok geniş kaynak yer almasına rağmen, özellikle anestezi
teknisyen ve teknikerlerine yönelik spesifik kaynakların azlığı;
yapılan uygulamalarla ilgili temel hususları barındıran sade bir kaynak
açığını işaret etmektedir. Bu düşünce ile 2010 yılında ‘Teorik Bilgiler
El Kitapçığı’ adı altında elinizde bulunan kitapçığın ilk halini
oluşturdum. Ancak geçen süreçte uygulamalarda oluşan bazı
değişimler, yeni teknikler, terkedilen alışkanlıklar paralelinde 2013
yılında bu kitapçığı güncelleme kararı alarak elinizdeki kılavuzu
ortaya çıkarmış oldum.
Anestezide pratik kadar, neyin ne için yapıldığının farkında
olunmasını sağlayacak teorik bilgi de çok önemlidir. Özel anlarda, acil
kararlar almamız gerekirken bu kararları sağlam temellere
dayandırabilmek adına ‘sürekli mesleki gelişim’ kaçınılmazdır.
Hazırladığım bu kılavuzun uygulamalarınızda ufacık da olsa bir ışık
tutabilmesi, beni ziyadesiyle memnun edecektir.
Her zaman söylediğim gibi ;
‘Anestezi; insan vücuduna yaşatılması mümkün olamayacak
travmaların, sıfır hasarla yaşatılabilmesini sağlayan sanatsal
güçtür.’
Gücünüzün hiç tükenmemesi, aksine her daim artması dileklerimle.
Ahmet Emre AZAKLI
Anestezi Teknikeri
3
Anesteziye Giriş
Anestezi alacak bir hastanın anestezi uzmanı tarafından görülmesi, ayrıntılı
olarak fizik muayene ve tetkiklerle değerlendirilmesi preoperatif dönemin
önemli bir unsurudur. Anestezi uzmanı (yokluğunda anestezi teknikeri) hastayı
en az 1 gün önce görmelidir. Bu görüşmede anestezi riski belirlenmeli, anestezik
yöntem ve ilaçlara karar verilmeli, hasta bilgilendirilmeli ve rahatlatılmalıdır.
Hastaya ameliyat öncesi dönemde kendi iyiliği için uyması gereken öneriler
tekrarlanmalı, anestezi yönetimi planı son şeklini almalıdır.
Anestezi Riskinin Belirlenmesi
Anestezi riskinin belirlenmesinde en sık kullanılan uygulama Amerikan
Anesteziyoloji Derneği tarafından 1961 yılında ortaya konan ve benimsenen
uygulamadır. Bu uygulamada hasta genel durumu ve risklere göre sınıflandırılır:
ASA I : Herhangi bir sistemik hastalığı olmayan, cerrahi dışında problem
taşımayan hastalar bu grupta değerlendirilir.
ASA II : Hafif sistemik soruna sahip olan hastalar bu grupta değerlendirilir. Bu
sorun cerrahi nedene bağlı olabilir ya da cerrahi nedenden bağımsız da olabilir.
Örneğin anemisi olan hastalar bu gruba dahil edilebilir.
ASA III : Hastanın aktivitesinde sınırlanma vardır ancak bu sınırlanma tam
anlamıyla güçsüz bırakacak durumda değildir. Hipovolemisi olan bir hasta da bu
gruba örnek gösterilebilir.
ASA IV : Hayatı tehdit eden ve güçsüz bırakan hastalığa sahip hastalar bu gruba
dahildir. Böbrek yetmezliği olan hastalar örnek gösterilebilir.
ASA V : Cerrahi uygulansa da uygulanmasa da 24 saatten fazla yaşaması
beklenmeyen, cerrahinin son ümit olarak uygulandığı hastalar bu gruba
girmektedir.
ASA VI : Yukarıdaki 5 gruba daha sonra bu grup eklenmiştir. Bu gruba da organ
alınmaya uygun, beyin ölümü gelişmiş hastalar girmektedir.
4
Ayrıca ASA E olarak adlandırılan bir gruba acil koşullarda alınan hastalar
dahildir.
Sıvı ve Gıda Alımının Sınırlandırılması
Ameliyata girecek hastaların bir süre önceden aç kalması istenir. Bu isteğin
altında yatan temel nokta gastrik içeriğinin aspirasyonunun engellenmeye
çalışılmasıdır. Bu süre sağlık profesyonellerince iyi ayarlanmalıdır. Eğer hasta
normalden uzun süre aç ve susuz bırakılırsa mide sıvısı volümü artacaktır. Mide
sıvısı volümünün artmasıyla pH düşecek, sonucunda asitlik artacaktır. Bu
durumda yine bir aspirasyon riski oluşacak, hastanın aç-susuz bırakılmasının
anestezi ekibine olumlu bir geri dönüşü olmayacaktır. Gereğinden fazla aç ve
susuz bırakmanın olumsuz etkisine hipoglisemi ve açlık hissinin yarattığı
rahatsızlık da eklendiğinde problemler belirginleşecektir.
Sıvı ve gıda alımının sınırlandırılması konusunda kesin olarak kurallar
bulunmamaktadır. Bu konuda geniş kaynaklarda yer alan tavsiyelere göre 1
yaşa kadar olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş
arası çocuklarda süt de dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalıdır.
Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat öncesine
kadar verilebilir. Erişkin hastalarda ise açlık süresi ortalama 6-8 saat olarak
bildirilmektedir.
Sıvı ve gıda alımının sınırlanması konusunda hastalar mutlaka iyi bir şekilde
aydınlatılmalı, ameliyathaneye gelen hastanın aç ve susuz kalma süresi mutlaka
anestezi ekibi tarafından sorgulanmalıdır.
Premedikasyon
Premedikasyon, hastanın rahatlığını sağlama ve anestezi uygulama
dönemlerinde avantajlar sağlama yönünden oldukça önemli bir uygulamadır.
Temel amaç, anksiyete ve korkuyu azaltmaktır. Bunun yanında metabolik hızı ve
oksijen tüketimini azaltmak, sekresyonları azaltmak, amnezi sağlamak, ajanların
ve girişimlerin istenmeyen refleks kardiyovasküler yanıtlarını engellemek,
analjezi sağlamak, aspirasyon riskini azaltmak ve postoperatif bulantı ve
kusmayı önlemek gibi avantajları vardır.
5
Premedikasyonda kullanılan çeşitli ajanlar vardır. Bu ajanlar narkotik
analjezikler, antikolinerjikler, sedatifler, trankilizanlar, hipnotikler ve
antiemetikler olarak sayılabilir.
Benzodiazepinler anksiyeteyi gidermek ve sedasyon sağlamak için sıkça tercih
edilen ajanlardır. Heyecan ve endişenin giderilmesinde mevcut ilaçlar arasında
en iyileri olduğu söylenebilir. Bu etkilerinin yanında amnezi yapma,
antikonvülzif ve kas gevşetici etkileri de bulunmaktadır. Bu sebeple
premedikasyonda ciddi anlamda yararlı ajanlardır. Benzodiazepinler grubunun
üyeleri diazepam, lorazepam, midazolam ve flunitrazepam’dır.
Diazepam IM olarak 5-10 mg dozda verilebilmektedir. Ancak suda çözünürlüğü
az olduğundan IM enjeksiyonda ağrıya ve IV enjeksiyonda tromboflebite yol
açabilir. Bu sebeple oral yolla verilmesinde de bir sakınca yoktur. Lorazepam
oral ya da IM 2-4 mg verilir. Flunitrazepam oral ya da IM 1-2 mg dozda verilir.
Midazolam günümüzde en yaygın olarak kullanılan benzodiazepindir. Sedatif ve
anksiyolitik etkisi diazepamın iki katıdır. Hızlı etkilidir ve postoperatif yan
etkileri azdır. Midazolam hastalara 0.1 mg/kg IM, 0.05 mg/kg IV veya oral olarak
0.1-0.2 mg/kg dozda verilebilir.
Benzodiazepin antagonisti Flumazenil’dir. (Anexate) Anexate 5 ml’lik
ampullerde toplam 0,5 mg olarak bulunur. Her bir cc’de 0,1 mg Flumazenil
vardır. Başlangıç dozu olarak IV olarak 0,2 mg Anexate 15 saniyelik bir süre
içerisinde uygulanır. Hastanın yanıtına göre, 1’er cc’lik eklemelerle istenen
klinik tablo elde edilmeye çalışılır. Hızlı uygulandığında derin bradikardi yapma
özelliği olan bir antidot olduğundan, uygulama esnasında agresif tutumlardan
sakınmak gerekir. Hastada etkinin bitmesiyle yine titrasyonlar tekrar edilebilir.
Bazı narkotikler de premedikasyonda kullanılmaktadır.
Morfin : Tüm opioidlerde olduğu gibi Morfin’in de solunum depresyonu yapma
etkisi vardır. Bu sebeple uygulamada çok dikkatli olmak gerekir. Morfin, bulantı
ve kusmaya yol açabilir. Bunun yanında kafa içi basıncının fazla olduğu
hastalarda ve beyin cerrahisi hastalarında tercih edilmez. Morfin uygulanan
hastalarda uyanmanın geç olacağı, hipotansif olabileceği ve bulantı-kusmanın
fazla olabileceği mutlaka göz önünde bulundurulmalı ve gerekli tedbirler
alınmalıdır. Morfin hastalara 0.15 mg/kg IV veya 10 mg SC verilebilir.
6
Dolantin : Dolantin, postoperatif analjezide daha sık kullanılan bir ajandır.
Hastalarda hipotansiyon, terleme, taşikardi, baş dönmesi ve kusma etkisi
olabildiği bildirilmiştir. Uygulama dozu olarak genellikle IM 50-100 mg
verilebilir.
Premedikasyonda narkotik olarak Fentanyl de 0.05-0.10 mg IM olarak
uygulanabilmektedir. Ancak etki süresinin diğerlerinden kısa olması kullanımını
seyrekleştirmekte, daha çok genel anestezi indüksiyonunda narkotik analjezik
olarak kullanımı uygun görülmektedir.
Antikolinerjikler’den anestezi uygulamalarında sık başvurduğumuz ajan
Atropin’dir. Atropin, premedikasyonda IM olarak 0.4-0.6 mg uygulanabilir.
Bilinen en önemli etkisi sekresyonları azaltmak olan Atropin, hipotansiyon ve
bradikardiyi önlemekte de iyi bir ajandır. Vagolitik etkisi bronş spazmını da
önler. Kesinlikle ateşli hastalara uygulanmamalıdır.
Aspirasyon riskini azaltan ilaçlar da premedikasyonda önemli yere sahiptir. Bu
ilaçları gerek midesinin dolu olma ihtimali bulunan acil vakalarda, gerek
aspirasyon riskinin yüksek olduğu özel hastalarda (gebeler, bilinci bulanık
hastalar, diyabetik hastalar, şişman hastalar, karaciğer hastaları, travma olguları
vb.) kullanmak gerekebilir. Mide volümünü ve asitliğini düzenlemeye yönelik
kullanılabilecek ajanlar antiasitler, antikolinerjikler, gastrokinetik ilaçlar ve H2
reseptör blokerleridir.
Mide asidinin nötralizasyonu için 15 mL magnezyum trisilikat (suspansiyon)
veya tercihen 0.3 M sodyum sitrat (berrak sıvı) anestezi indüksiyonundan 1520 dk önce verilebilir. Midenin boşalması için verilen metoklopramid (10 mg)
oral yolla 30-60 dk, IV yolla 1-3 dk içinde etkili olur. Antiemetik etkisi belirgin
değildir. Histamin H2 reseptör blokerleri gastrik asit yapımını azaltarak mide
pH’sını yükseltirler. Ameliyattan önceki gece ve ameliyat sabahı olmak üzere iki
doz halinde ve parenteral uygulanmaları daha iyidir. Simetidin (150-300 mg) ve
ranitidin (50-100 mg) parenteral yolla 1 saat içinde pH’yı yükseltir. Ancak
simetidinin anestezik ilaçların etkisini uzatmak, aritmi, hipotansiyon, santral
sinir sistemi depresyonu gibi yan etkileri vardır. Buna karşın ranitidin daha
potent, daha spesifik ve daha uzun etkili olup yan etkileri daha azdır. Oral yolla
simetidin 200-400 mg, ranitidin 100-200 mg verilebilir.
7
Premedikasyon Uygulamasında Bazı Önemli Hususlar
Yaşlı hastalarda solunum ve dolaşım depresyonu çok kolay gelişebileceğinden
ilaç seçimi ve doz hesabında çok dikkat edilmelidir.
Bir yaş altındaki çocuk hastalarda sedatif gereksinimi yoktur.
Şişman hastalarda solunum depresyonu yapan ilaçların etkisi daha belirgindir.
Ateşi yüksek hastalara antikolinerjik verilmemelidir.
Oftalmik girişimlerde dış göz kaslarının çekilmesi sırasında meydana gelebilecek
bradikardiyi atropin premedikasyonu önler. Dar açılı glokomda bazen göz içi
basıncını artırabileceğinden atropinden kaçınılmalıdır.
Akut intermittan porfirialı hastalara kesinlikle barbitürat verilmemelidir.
Ağrılı durumlarda veya çok ağrılı girişimlerde analjezikler kullanılmalıdır.
Bronşial astma ve allerji hikayesi olan hastalarda histamin salıcı ilaçlardan
kaçınılmalı, premedikasyona antihistaminik eklenmelidir.
Premedikasyon uygulamaları, daha çok uzman hekimlerin inisiyatifinde olsa da;
uzman
hekim
bulunmayan
merkezlerde
anestezi
teknikerlerinin
yönlendirmeleri söz konusu olabilecektir.
8
Genel Anestezi
Genel anestezi; tam bir duyusuzluk ve hissizlik sağlayan, geçici bilinç kaybı,
refleks-aktivite azalması, kas gevşemesi, stabil vital bulgularla seyretmesi
gereken geçici değişikliklerdir. Sırasıyla kortikal ve psişik merkezler, subkortikal
merkezler, bazal ganglionlar ve serebellum, spinal kord ve son olarak medüller
merkezler etkilenir. Bu etkilenme inici bir depresyon tablosu şeklindedir. Genel
anestezi uygulaması temel olarak 3 dönemden oluşmaktadır:
1. Anestezi indüksiyonu
2. Anestezi idamesi
3. Anestezinin sonlandırılması
Anestezi İndüksiyonu
İndüksiyon dönemi, anestezi uygulama dönemleri arasında oldukça önemli bir
yere sahiptir. Bunun sebebi kardiyovasküler sistemde ve solunum sisteminde
meydana gelen değişikliklerdir. Bu değişiklikler bazı teknik ve tedbirlerle
olabildiğince minimalize edilmeli ve kontrol altında tutulmalıdır. Ayrıca
indüksiyon dönemi hastanın hatırlayacağı tek dönemdir. Bu sebeple hasta için
en kolay şekilde geçmesi hedef edinilmelidir. Anestezi teknisyen ve
teknikerlerinin bu aşamada en fazla dikkat etmesi gereken noktalar
malzemelerin tam olarak hazır bulunması, anestezi makinesinin kontrol edilmiş
olması ve acil durumda kullanılması gereken ilaç malzemelerin kolay
ulaşılabilir/hazır olmasıdır. Bu anestezi güvenliğinde en önemli kriterlerdir.
Anestezi indüksiyonu çeşitli şekillerde uygulanabilmektedir:
IV İndüksiyon
En yaygın uygulamadır. IV ajanla indüksiyonu gerçekleştirmek, ardından
inhalasyon ajanına ya da damar yolundan idame anestezik ve narkotik ilaçlara
geçmek şeklinde bir yol izlenir.
Her hastanın ilaç gereksiniminin farklı olduğu hatırdan çıkarılmamalıdır. IV
yapılan enjeksiyonlar daima yavaş olmalıdır. Bunun sebebi, yavaşlığın
oluşabilecek solunum ve dolaşım depresyonunu azaltmasıdır. Bunun yanında
damar yolundan verilen bir ilaç ya da sıvıyı geri almak söz konusu değildir. Her
ilacın antagonisti de bulunmamaktadır.
9
İnhalasyon İndüksiyonu
Küçük çocuklarda, şoktaki hastalarda, çok yaşlı olan ve damar yolu bulunması
problemli hastalarda kullanılabilecek bir alternatif yoldur. Hastalarla işbirliği
yapmak zorunludur. Çocuklarda balon şişireceğiz şeklindeki telkin yolu, erişkin
hastalarda güzel nefes alma şeklinde olabilir.
Uygulanacak ajanın keskin kokulu olmaması şarttır. Örnek olarak bu yöntemde
en sık hoş kokusu ve irritan olmayışı nedeniyle sevofluran kullanılmaktadır.
İzofluran ise keskin kokusu nedeniyle tercih edilmemektedir.
İnhalasyon indüksiyonunun soluk tutma, laringeal spazm, tükrük
sekresyonunda artma gibi sakıncaları vardır. Ayrıca aspirasyon riskinin çok
yüksek düzeyde olduğu da hatırda tutulmalıdır. Erişkin ya da çocuk, bir hastaya
IV indüksiyon yapma şansı mevcutsa kesinlikle ilk seçenek inhalasyon
indüksiyonu olmamalıdır.
İnhalasyon İndüksiyonunu Hızlandıran Etkenler
1. Ajanın inspiratuvar yoğunluğu
2. İnspirasyon havasındaki karbondioksit miktarı (Ventilasyon ve serebral
kan akımını artırarak etkili olur.)
3. Kontrole ve istemli hiperventilasyon
4. Şok , dehidratasyon
5. Yaş (Yaşlılarda dolaşımın vital organlara yönelmesi,bebeklerde kardiyak
output ve alveolar ventilasyonun yüksekliği)
6. Yüksek gaz akımlı anestezi devreleri
İnhalasyon İndüksiyonunu Yavaşlatan Etkenler
1. Solunum yolu obstrüksiyonu, laringospazm, bronşial sekresyonlar, soluk
tutma,öksürük,amfizem
2. İlaçlara bağlı dolaşım depresyonu
3. Anksiyete,tirotoksikoz,şişmanlık
4. Kas kitlesinin fazla olduğu hastalar ve çocuklar (Vital olmayan organların
dolaşımının artması)
10
Anestezi İdamesi
İdame dönemi yeterli anestezi derinliğinin oluştuğu zaman diliminden,
cerrahinin bitişine dek süren zaman dilimidir.
Bu zaman diliminde hasta mutlaka her yönden izlenmeli, stabilizasyonu
sağlayacak tedavi ve işlemler anestezi teknikeri tarafından uygulanmalıdır.
Anestezi derinliği korunmalı, homeostazis sürdürülmelidir.
İzlenen temel parametreler
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
EKG
Oksijen saturasyonu
Kan basıncı
Volüm
Koagülasyon durumu
Vücut sıcaklığı
ETCO2
Genelde büyük kanamalar beklenmeyen, standart cerrahiler uygulanacak
hastalara noninvaziv denilen girişimsel olmayan monitorizasyon yöntemi
uygulanır.
İnvaziv yani girişimsel olan monitorizasyon yöntemleri de çok ufak yaştaki ya da
çok ileri yaştaki hastalarda, çok ciddi kanamaların olabileceği beklenen
hastalarda ya da cerrahinin gerçekten çok uzun süreceği ve hemodinaminin de
ciddi anlamda tehdite uğradığı olgularda uygulanabilmektedir. İnvaziv
monitorizasyon uygulamasında anlık vital bulgular monitörlere yansımaktadır.
İdame esnasında ETCO2 çıkışının görülmesi solunumsal açıdan ciddi veriler
sağlamaktadır. Çıkışın görülmediği durumlarda tüp trakeada değil demektir.
End tidal karbondioksit çıkışı çok düşükse hiperventilasyon, çok yüksekse
hipoventilasyon durumlarından şüphe etmek gerekir. Bu durumda tidal volüm
ve solunum sayısı gibi faktörlerin gözden geçirilmesi gerekir.
Eski yıllarda kilo başına 10-12 ml tidal volümler kullanılırmış. Daha sonra
anlaşılmış ki, tidal volüm kilo başına 10 ml’in altına indirildiğinde(bir erişkinde
ortalama total 500 ml kadar) mevcut gaz akımı her iki akciğere de daha uniform
bir dağılım sağlamaktadır. Bu sebeple çok ciddi tidal volümlerden kaçınmak
11
gerekir. Bu havanın hapsolmasında iyi bir önleyici olmaktadır. Solunum sayısı da
8-14 aralığında hastaya uygun şekilde düzenlenmelidir. End tidal
karbondioksitin 35-40 aralığında tutulması ideal olarak bildirilmekte, bu değer
tidal volüm ve solunum sayısının belirlenmesine ışık tutabilmektedir.
Ayılma Dönemi ve Ekstübasyon Yaklaşımları
Cerrahi girişimin sonunda anestezik gazların kesilmesi ve %100 oksijen ile
hastanın ventile edilmesi ayılma dönemini ifade eder. Ekstübasyon, en az
entübasyon kadar hayati bir işlem olup parametrelerin değerlendirilmesi ve
hastanın stabilizasyonuyla kombine olarak yapılması gerekir. En az indüksiyon
safhası kadar öneme sahip olan bir dönemdir. Hasta entübe edilmişse ve
solunum fonksiyonlarının tamamen baskılanması ile idame sağlanmışsa
dönemin önemi daha da artacaktır. Hastanın hemodinamik anlamda
korunduğu, postoperatif komplikasyonlara yönelik alınacak önlemlerin
artırılacağı, en az travmayla atlatacağı bir dönem yaşatılacağı bir safha
olmalıdır. Komplikasyonların en fazla görülebildiği dönemdir. Laringospazm,
bronkospazm, hipertansiyon ya da hipotansiyon atakları, bradikardi, taşikardi,
titreme, emezis gibi problemler önlem alınmadığı zaman ciddi sıkıntılar
doğurabilmektedir.
Hastayı uyandırma işlemi, anestezide aslında en önemli dönemdir. Sakin ve titiz
çalışmak sorunları büyük ölçüde önler. Herşeyden önce (yapıldıysa) yapılan kas
gevşeticinin etki süresini dolup dolmadığı sorusunun cevap bulması gerekir.
Süresi dolmadıysa tüm anestezikleri kesmek son derece vahşi bir yaklaşım olur.
Çünkü hasta uyanır ancak motor refleksler önlendiğinden cevap veremez. O
esnada yaşadığı sıkıntı öyle büyük bir hal alabilir ki, panik nedenli kalp
ritmlerinde dahi ölümcül olabilecek değişiklikler oluşabilir. Uyandırdırılan
hastada herşeyden önce kas gevşetici etkenli bir hareketsizlik olmadığını kesin
olarak bilmek gerekir.
Hastalarda idame genelde gazlarla ya da sadece iv anesteziklerin
damaryolundan sürekli verilmesiyle (Total İntravenöz Anestezi-TIVA) sağlanır.
TIVA uygulanan hastalarda ilaçların yavaş yavaş kesilmesi gerekir. Bu süreçte bir
yandan balonla efora bakılır, refleks aktivite değerlendirilir. Balonda ufak
kıpırdanmalarla karakterize spontan solunum görüldüğünde hastanın net olarak
gözlerini açmasını beklemeye gerek yoktur. Çok kaliteli bir oral aspirasyonu
takiben, baş hiperekstansiyona alınır ve tüp tek hamlede, nazikçe çekilir. Hatta
derin sayılabilecek durumlarda ekstübe edilen hastalar için önceden uygulanan
12
antikolinerjik ajan (atropin) çok önemlidir. Bu da sekresyonları azaltır ve rahat
bir çalışma sahası sağlamış olur, spazmodik durumlar engeller.
Gaz ile uyutulan hastalarda uygulanabilen ve kaynaklarda yer aldığı pek
görülmeyen özel bir teknik vardır. İnhalasyon anestezikleri tam olarak kesilmez,
bu esnada efektif spontan solunumu getirmek amaçlı karbondioksit uyarımı
yapılır. Yani solunum sayısını azaltıp karbondioksiti artırarak hastanın spontan
solunum gerçekleştirmesi beklenir. İnhalasyon anestezikleri eşliğinde hasta
hem uyur, hem de rahat solumaya başlar. İşte bu esnada oral aspirasyon
yapılır, tüp tek hamlede kibarca çekilir ve 1 saniye geciktirmeden baş
ekstansiyona alınır. Tüm gazlar kapatılıp 3 dakika %100 oksijen varlığında
hiperekstansiyonda beklenir. Bu esnada anormal bir durum olmadıkça asla oral
aspirasyon yapılmaz, yapılması durumunda spazm beklenir. 3 dakikanın
sonunda hastayı uyarılmaya başlanır ve yüksek ihtimalle de rahat şekilde
uyanır. Yani anestezist hastayı derinken ekstübe etmiş, tüpten kurtarmış olur.
Bu teknikte dikkatli biçimde herşeyi sırasıyla uygulamak gerekir. Uygun
yaklaşımla, ayılma dönemi spazmları büyük ihtimalle engellenmiş olacaktır.
Bazı anestezistler hastaların iyice uyandığında ekstübe edilmesi gerektiğini
savunur. Bu teknikte ise gazlar komple kapatılır. Balonda ufak kıpırdanmalar
görüldüğünde reverse ( atropin+neostigmine ) uygulanır. Spontan solunum
geldiğinde hastaya seslenilir, bu esnada da oral aspirasyon yapılır. Spontan
solunum iyice kuvvetlendiğinde ve hasta tepki verdiğinde tüp tek hamlede
çekilir. Bu esnada hemen oral aspirasyon yapılmalı ve %100 oksijen
uygulanmalıdır. Yine de diğer tekniğe oranla bu teknikte her zaman spazma
girme ihtimali daha fazladır.
Uyandırılan hastanın solunum ve oksijenasyonunun yeterli olduğu,
kardiyovasküler bulgularının stabil olduğu görüldüğünde ayılma odasına
transfer yapılabilir.
Bu dönemde bazı hastalarda havayolu obstrüksiyonu , hipoksi , hiperkapni ve
aspirasyon gibi hayatı tehdit edici durumlar olabilir. Hastanın vücudunda hala
önemli oranda anestezik maddenin bulunduğu hatırdan çıkarılmamalıdır.
Hastanın bilinci ve koruyucu refleksleri tam olarak geri döndüğünde
odasına/yoğun bakım ünitesine transferine izin verilebilir. Bu da ortalama 20
dakikalık bir sürece tekabül etmektedir.
13
Genel Anestezide Kullanılan Ajanlar
İdeal Bir Anestezik İlaçta Aranan Özellikler













Hızlı ve kısa etkili olmalıdır.
Enjeksiyonu ağrısız olmalıdır.
Histamin salınımına sebep olmamalıdır.
İnhalasyon yoluyla uygulanacaksa kesakin kokulu ve irritan olmamalıdır.
Yanıcı ve patlayıcı özellikte olmamalıdır.
Metabolize olmamalıdır. Toksik etkili olmamalıdır.
Kardiyovasküler sistemi ve solunum sistemini minimal düzeyde
etkilemelidir.
Serebral kan akımı ve metabolizmayı azaltmalıdır.
Analjezik ve kas gevşetici etkisi olmalıdır.
İstenmeyen postoperatif etkileri olmamalıdır.
Bizlere olumsuz etkileri olmamalıdır.
Elde edilmesi kolay olmalıdır.
Ekonomik olmalıdır.
Hala ideal anestezik arayışları sürmektedir.
14
İnhalasyon Anestezikleri
Gaz halde olanlar; dietil eter, trikloretilen, kloroform, siklopropan, azot
protoksit ve ksenondur. Günümüzde bunlardan yalnızca azot protoksiti
kullanıyoruz. Sıvı halde olanlar; halotan, enfluran, metoksifluran, izofluran,
sevofluran ve desflurandır.
Sıvı halde olan inhalasyon anesteziklerine volatil anestezikler de denmektedir.
Minimum Alveoler Konsantrasyon (MAC)
İnhalasyon anesteziklerinin etkinliği ve dozu MAC ile ifade edilmektedir. 1 MAC,
1 atm basınç altında hayvan ve insanların %50’sinde ağrılı bir uyarana karşı
hareket şeklindeki bir yanıtı engellemek için gerekli olan inhalasyon anestezik
konsantrasyonudur. MAC değeri birçok sebepten etkilenebilir.
Ajan
Halotan
Sevofluran
İzofluran
Desfluran
Yenidoğan
Bebek
Küçük Çocuk
0,87
1,1-1,2
0,87
3,2
3,2
2,5
1,60
1.8-1.9
1,3-1,6
8-9
9-10
7-8
( Ajanların yaklaşık MAC değerleri )
MAC Değerini Azaltan Faktörler











İnhalasyon anesteziklerinin birlikte kullanımı
Hiponatremi
Opioidler
Barbitüratlar
Benzodiazepinler
Kalsiyum-kanal blokerleri
Akut alkol intoksikasyonu
Gebelik
Yüksek yaş
Hipotermi/Hipertermi
Antihipertansifler
15
Erişkin
0,75
2,0
1,2
6,0
MAC Değerini Artıran Faktörler




Kronik alkolizm
Amfetamin
Efedrin
Kokain
MAC Değerini Etkilemeyen Faktörler






Hipokarbi ve hiperkarbi
Metabolik asidoz veya alkaloz
Cinsiyet
Anestezi süresi
Tiroid fonksiyonu
Hiperkalemi
İnhalasyon Anesteziklerinin Etki Mekanizması
İnhalasyon anestezikleri beyinde belli bir konsantrasyona ulaştıklarında anestezi
meydana getirirler. Öncelikle bir buhar basıncı oluşturarak alveollere,
alveollerden kana ve sistemik dolaşımla esas organ beyne ulaşırlar. Beyinde
belli konsantrasyon yani belli bir parsiyel basınç oluştuğunda anestezik etki
oluşur. Oluşan anestezinin derinliğini gösteren en iyi parametre oluşan bu
parsiyel alveoler basınçtır.
Bu basınç şu etkenlerden etkilenebilir :




İnspire edilen gaz konsantrasyonu
Alveoler ventilasyon
Fonksiyonel rezidüel kapasite
Anesteziklerin alveollerden kana ve daha sonra dokuya geçişi
Azot Protoksit (N2O)
1. Renksiz, kokusuz, anestezide kullanılan tek inorganik yapıdaki gazdır.
2. Volatil anesteziklerin aksine oda ısısında gaz haldedir.
3. Kan:Gaz partisyon katsayısı düşük olduğundan alınımı ve eliminasyonu
diğer inhalasyon anesteziklerine göre daha hızlıdır.
4. Vücuttan atılımı ekshalasyon yoluyla olmaktadır.
16
5. Analjezik özelliği vardır ancak anestezik etkisi zayıftır.
6. MAC değeri yüksektir, uygulamada diğer anesteziklerle birlikte kullanılır.
7. Serebral kan akımını ve oksijen tüketimini artırır.
8. Renal ve hepatik kan akımını azaltır.
9. Bulantı ve kusmaya sebep olabilir.
10.ICP’de hafif yükselmeye sebep olur. BOS hacmini artırır.
11.Kalp atım hızı ve arteriyel kan basıncında önemli değişiklik yapmaz.
12.Erişkinlerde pulmoner vasküler direnci artırabilir.
13.Solunum sistemini deprese eder, ancak bu etkisi diğer volatil ajanlara
göre zayıftır.
14.Takipne ve tidal volümde azalmaya sebep olur.
15.Kas gevşetici etkisi yoktur.
16.Hava içeren kapalı boşluklara diffüze olabilmektedir. Pnömotoraks,
tıkanmış orta kulak, barsak gazı, hava embolisi, pnömosefali
durumlarında kullanılması durumunda bu bölgelerde gaz hacmini belirgin
şekilde artırır. Mümkünse kaçınılmalıdır.
17.Uzun süren ameliyatlardaa endotrakeal tüpün kafının basıncını artırabilir,
kafın rutin aralıklarla kontrol edilmesi gerekir.
18.Pulmoner hipertansiyon hastalarında kullanılmamalıdır.
19.N20 kesildikten sonra hastaya 5 dakika süre ile %100 O2 verilmelidir.
Azot protoksit hemodinamik parametrelere önemli düzeyde etkilerde
bulunmaz. Ancak kendine ait bilinmesi mutlaka gerekli bariz özellikleri
mevcuttur:
a)
b)
c)
Difüzyon hipoksisine sebep olmak
B12 vitamini ile etkileşim kurmak
Çekilme sendromuna yol açmak
Azot protoksitin kapalı boşluklara diffüze olma özelliği, onun kullanım alanını
sınırlamaktadır. Pnömotoraks, emboli gibi durumlarda kullanımı kontrendikedir.
Laparoskopik cerrahide de kullanımı önerilmez.
Azot protoksit, anestezi idamesi esnasında kanda yüksek konsantrasyonda ve
yüksek parsiyel basınçta bulunur. Birden kesildiğinde hızla alveollere geçecektir.
Bu durumda oksijenin yerini işgal ederek, hipoksiye sebep olacaktır. Bu olaya
difüzyon hipoksisi diyoruz. Difüzyon hipoksisinin ortaya çıkmasını önlemenin
tek yolu, ajanı vermeyi bıraktıktan sonra %100 oksijen ile hastanın en az üç
dakika solutulmasıdır.
17
Uzun süre azotprotoksit kullanılan bir hastada, bu ajanın B12 vitamin düzeyinde
düşüşe sebep olduğu bildirilmiştir. Ancak bu durum ajan kesildikten sonra
ortalama 72 saat içinde tamamen düzelmektedir. Yine uzun süreli kullanım
sonrası ajan kesildikten sonra hastaların bazılarında çekilme reaksiyonlarının
görüldüğü bildirilmiştir. Hastada şiddetli üşüme, titreme, motor aktivitede
olumsuzluklar gibi durumlarla karakterize bu reaksiyonların tedavisinde
Dolantin gibi bazı narkotik analjezik ilaçların etkili olduğu bilinmektedir. Ayrıca
subanestezik dozda azotprotoksitin, yavaş yavaş azaltılan dozlarda uygulanması
da olumlu bir tedavi şekli olmaktadır.
Halotan
1. Işıktan etkilenir, dolayısıyla renkli şişelerde bulundurulur.
2. Serebral kan akımını artırır.
3. ICP artışına sebep olur. Bu etki hiperventilasyon uygulanarak bir nebze
azaltılabilir.
4. Tüm volatil anestezikler gibi serebral aktivite ve metabolizmayı, oksijen
tüketimini azaltmaktadır.
5. Doza bağlı miyokardiyal depresyona ve bunun sonucu kan basıncında
düşmeye yol açar. Ayrıca sağ atriyal basıncını artırır.
6. Koroner vazodilatasyon yapar.
7. Sistemik kan basıncındaki düşme sonucu koroner kan akımı azalır.
8. Hepatik ve renal kan akımını azaltır.
9. Bradikardi ve aritmiye neden olabilir.(Sinoatriyal düğüm iletiminin
yavaşlamasıyla)
10.1.5 mcgr/kg dozun üzerinde epinefrin kullanımından kaçınılmalıdır.
11.Hızlı ve yüzeyel solunuma sebep olur. Bu durumda alveoler ventilasyon
düşerek PaCO2 ‘nin yükselmesine neden olur.
12.Havayolu reflekslerini baskılar, bronkodilatasyon yapar.
13.Astma bağlı bronkospazmı çözebilir.
14.Pulmoner komplikasyonlara yol açabilir.
15.İskelet kası gevşemesi sağlar ve nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini
potansiyelize eder.
16.Malign hipertermiyi tetikleyebilir.
17.Uterus kontraktilitesini azaltır.
18.%15-20 oranında karaciğerde metabolize olur.
19.Halotan, genel anestezi indüksiyonunda %2.4 , idamede ise %0.5-1.5
arasındaki konsantrasyonlarda kullanılır.
18
Metoksifluran
1.
2.
3.
4.
5.
Bilinen en potent inhalasyon anesteziğidir.
Anestezi indüksiyonu ve derlenme uzun sürede olur.
%50-75 oranında metabolize olmaktadır.
Nefrotoksisiteye sebep olur.
Günümüzde kullanılmamaktadır.
Enfluran
1. SSS etkileri halotana benzer.
2. Serebral kan akımı ve ICP’yi artırır.
3. Yüksek konsantrasyonlarda ve hipokapni varlığında epileptik aktiviteyi
artırmaktadır. Bu sebeple epilepsi anamnezi olan hastalarda
kullanılmamalıdır.
4. Kalp atım hızını artırır.
5. Ortalama kan basıncını düşürür.
6. Aritmi yapıcı etkisi yoktur.
7. Solunum sayısının artmasının yanısıra tidal volüm ve dakika ventilasyonu
azaldığı için PaCO2 yükselir.
8. Hiperkapni ve hipoksiye yanıt azalır.
9. Mukosiliyer aktivite azalır ve bronkodilatasyon yapar.
10.İskelet kaslarını gevşetir.
11.Malign hipertermiyi tetikleyebilir.
12.Renal ve hepatik kan akımını azaltabilir.
13.Karaciğer fonksiyonunu etkilemez.
14.Uterus kaslarında hafif gevşeme yapar.
15.Göziçi basıncını halotandan daha fazla düşürür.
16.%2-5 oranında metabolize olması sonucu nefrotoksik olan florür
metaboliti ortaya çıkar. Ancak florür düzeyi böbrek fonksiyon bozukluğu
olan veya uzun süreli izoniyazid tedavisi alanlarda yükselir.
İzofluran
1. Keskin kokuludur.
2. Uyuma ve uyanma halotan ile enflurana göre daha hızlıdır.
3. Serebral kan akımını ve ICP’yi artırır. Ancak bu etki diğer iki volatil
anesteziğe göre daha azdır ve hiperventilasyon uygulanarak giderilebilir.
19
4. Serebral metabolik oksijen tüketimini en fazla düşüren ve serebral akımı
ile arasındaki dengeyi en iyi koruyan volatil anesteziktir.
5. Beyni iskemiye karşı koruduğuna dair çalışmalar vardır. Nöroanestezide
tercih edilen bir volatil anesteziktir.
6. Kalp atım sayısını değiştirmez veya hafif artırır.
7. Minimal kardiyak depresyon yapar ve kardiyak debi korunur.
8. Kan basıncını düşürür.
9. Hafif derecede koroner dilatasyon yaparak koroner çalma sendromuna
yol açabilir.
10.Solunum sistemine etkileri halotan ve enflurana benzer. Ancak enfluran
kadar takipne yapmaz.
11.Etkin bir bronkodilatasyon sağlar. Üst hava yollarında irritasyona neden
olmaktadır.
12.İskelet kaslarını gevşetir.
13.Renal ve hepatik kan akımını azaltabilir ancak olumsuz bir etkisi yoktur.
14.Çok az metabolize olur, önemsizdir. (%2)
Desfluran
1. Buhar basıncı yüksek olduğundan özel vaporizatör gerektirmektedir.
2. Kan ve dokulardaki çözünürlüğü düşük olduğu için hızlı indüksiyon ve
derlenme sağlar. Ancak etkinliği düşüktür.
3. Keskin kokulu ve irritandır.
4. Kardiyovasküler etkileri izoflurana benzer.
5. Doza bağlı olarak sistemik vasküler direnci, bunun sonucu ortalama kan
basıncını düşürmektedir.
6. Kardiyak debi etkilenmez veya hafif azalır. Ancak desfluran
konsantrasyonunun hızla yükseltilmesi sempatik aktivasyona yol açar ve
kalp atım hızı, kan basıncı ve katekolamin düzeyinde geçici bir artış
gözlenir. Bu etkiler izofluran kullanıldığında da görülmesine karşın daha
az şiddettedir.
7. Solunum sistemi ve SSS etkileri de izoflurana benzer.
8. Hepatik ve renal fonksiyonlar üzerine olumsuz etkisi yoktur.
9. İskelet kasında gevşemeye yol açar.
10.Çok düşük oranda metabolize olur (% 0.02)
20
Sevofluran
1. Kan:Gaz partisyon katsayısı desflurandan biraz yüksek, etkinliği ise
enflurana yakındır.
2. Hoş kokulu olması ve solunum yollarında irritasyon yapmaması, alveoler
konsantrasyonun hızlı yükselmesi nedeniyle anestezi indüksiyonu için
özellikle çocuklarda uygun bir volatil anesteziktir.
3. Vital kapasite solunumu ile hızlı anestezi indüksiyonu sağlayabilmektedir.
4. Serebral kan akımı ve ICP’yi hafif şekilde artırır.
5. Serebral metabolik oksijen tüketimini azaltır ve epileptik aktiviteye yol
açmaz.
6. Sistemik vazodilatasyon ve kan basıncındaki düşüş izofluran ve desflurana
göre daha azdır.
7. Myokardiyal kontraktiliteyi hafif oranda deprese eder.
8. Kalp atım hızını pek etkilemediği için kardiyak debi izofluran ve
desflurandaki gibi korunamaz.
9. Tidal volüm, solunum sayısı ve ekspiryum sonu volümü en az etkileyen
volatil anesteziktir.
10.Solunum depresyonu ve bronkodilatör etkisi izofluran ile eşdeğer
orandadır.
11.Çocuklarda indüksiyon sırasında entübasyon için yeterli kas gevşemesi
sağlamaktadır.
12.Renal ve hepatik kan akımını hafif derecede azaltır.
13.Klinik sorun yaratacak kadar nefrotoksisite olmaz, ancak az da olsa vardır.
14.Sevofluran, kapalı sistem ve düşük akımlı anestezi uygulamalarında
uygun bir seçenek değildir.
Intravenöz Anestezikler
Intravenöz anestezik ilaçlar, isim olarak sadece IV uygulanır gibi gözükseler de
bunun yanında IM, rektal, oral hatta transkütan veya transmukozal
uygulanabilmeleri de söz konusudur. Başlıca etkileri doza bağlı olarak SSS
depresyonu sonucu gözlenen sedasyon ve hipnozdur.
Bu ajanlar bir defa uygulandıktan sonra geri alınamazlar. O sebeple uygulama
öncesinde anestezi teknikeri mutlaka mg/cc cinsinden gerekli hesaplamayı
yapmalı, uygulamada yavaş olunmalıdır.
21
Intravenöz anesteziklerin uygulaması basittir, etkileri hızlı başlar, yanma ve
çevre kirliliği riski taşımazlar. Ancak dezavantaj olarak doku hasarına sebep
olabilirler ve en kötüsü derlenme sırasında gecikme hatta eksitasyona sebep
olabilirler.
Barbitüratlar
Uzun etki süreliler fenobarbital ve barbital sodyum, orta etki süreliler
amobarbitol, kısa etki süreliler pentobarbitol ve sekobarbitol, çok kısa etki
süreliler tiopental, tiamilal ve metohekzital’dir.
Barbitüratlarla İlgili Bilinmesi Gerekenler
Serebral oksijen tüketimini azaltırlar.
Depolarizan ve nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini artırırlar.
Solunum merkezini deprese ederler.
Solunumun hızından çok derinliğini azaltırlar.
22
Hızlı veya yüksek doz uygulaması apneye yol açar.
Çok yüksek dozlarda bile laringeal refleksleri baskılamazlar.
Etkileri, çoğunun yağda erirliğinin fazla olması ve serebral perfüzyon oranının
yüksek olmasına bağlı olarak hızlı başlar.
Etkilerinin sonlanması redistribüsyon ile daha yavaş perfüze olan dokulara yani
kan dolaşımının yoğun olduğu beyin gibi organlardan daha az kan akımı olan
çizgili kaslara, daha sonra da yağ dokusuna tekrar dağılmaları ile meydana gelir.
IV bolus verilimini takiben uzun süreli bir etki isteniyorsa, tekrarlayan boluslar
veya infüzyon şeklinde uygulanmaları gereklidir.
Not : 7-8-9. maddeler tüm IV anestezikler için geçerlidir.
Barbitüratlar içinde yalnızca sıklıkla kullanılan Tiyopental’e değinilecektir.
Tiyopenthal (Penthotal)
Tiyopental, çok kısa etki süreli bir barbitürattır. Maksimum serebral alınımı 30
saniye içinde olur. Atılımı böbreklerden olur. Yaşlılarda etki gücü artar ve süresi
uzar. Çünkü santral kompartmanlardan perifere geçişi yavaşlar. Çocuklarda ise
etki süresi çok kısalır. Anestezi indüksiyonunda kullanıldığı gibi artmış kafa içi
basıncı tedavisinde de endikedir.
Penthotal, porfiria hastalarında ve genel anestezinin kontrendike olduğu
hastalarda kesinlikle uygulanmamalıdır.
Intraarteriyel enjeksiyonu oldukça tehlikelidir. Vazokonstrüksiyona ve şiddetli
ağrıya sebep olur. Gangren ve sinir hasarı oluşması muhtemeldir. Eğer arter
enjeksiyonu yapılırsa enjeksiyon yerinden lidokain verilmesi ve sempatik
ganglion blokajı özellikle vazokonstrüksiyonu engellemeye yardımcı olacaktır.
Tiyopental ;
 Kompansatuar taşikardi gelişimine sebep olur.
 Kan basıncını düşürür.
 Miyokardiyal depresyon ve yüksek dozlarda kardiyovasküler kollaps
gelişir.
23




Solunum depresyonu, apne, laringospazm, bronkospazm gözlenebilir.
Hepatik kan akımında hafif azalmaya sebep olur.
Bulantı ve kusmaya neden olabilir.
Histamin salınımına yol açar ve kronik atopisi olan hastalarda 1/30.000
oranında anaflaksi riski vardır.
Penthotal , genel anestezi indüksiyonunda erişkin hastalarda 5-7 mg/kg doz
hesabıyla uygulanır. Çocuklarda ise 5-6 mg/kg , eğer rektal uygulanacaksa 25-30
mg/kg doz hesabıyla uygulanır. Her hastanın anestezik gereksinimi farklıdır bu
sebeple uygulama dozları mutlaka hastaya göre şekillendirilmelidir.
Sık Kullanılan Diğer IV Ajanlar
Propofol
1. Anestezi indüksiyonu, idamesi ve sedasyon amacıyla kullanılır.
2. Lipit erirliği yüksektir. Hızlı bilinç kaybı (bir kol-beyin dolaşım zamanı) ve
hızlı uyanma (2-8 dk) sağlar.
3. Büyük oranda idrarla atılır.
4. Serebral kan akımını, oksijen tüketimini ve kafa içi basıncını azaltır.
5. Analjezik özelliği yoktur.
6. Epilepsi anamnezi olan hastalarla kullanımı tartışmalıdır.
7. Kardiyovasküler sistemi deprese ederek dozla ilişkili olarak kan basıncı ve
kardiyak debiyi düşürür.
8. Kalp atım hızını pek etkilemez veya hafif azaltır.
9. Doza bağlı olarak tidal volüm ve solunum sayısını azaltır.
10.Üst hava yolu reflekslerini deprese eder.
11.Histamin salınımına neden olmaz, hafif bir bronkodilatasyon sağlar.
12.Göziçi basıncını azaltır.
13.Hepatik ve renal yan etkisi gözlenmemiştir.
14.Antiemetik ve antiprüritik özellikleri vardır.
15.İndüksiyonda zaman zaman kas seyirmesi, spontan istemsiz hareketler,
hıçkırık gibi yan etkiler görülebilir.
16.IV uygulama sırasında irritasyona ve ağrıya sebep olur. Önceden verilen
opioidler veya birlikte verilen lidokain ağrıyı azaltabilir.
17.Solüsyon bakteriyel üremeye uygun olduğundan, 6 saat içinde
tüketilmelidir.
Propofol erişkin hastalarda 1.5-2.5 mg/kg , çocuklarda 2-3 mg/kg doz hesabıyla
uygulanır.
24
Ketamin
1. Klinik olarak dissosiatif anestezi olarak adlandırılan katalepsi, hafif
sedasyon, amnezi ve belirgin analjezi özelliklerini taşıyan tablonun
gelişmesine yol açar.
2. Etkisi hızlı başlar (30-60 sn) ve kısa sürer (15-20 dk)
3. Im enjeksiyon sonrası etki 3-5 dakikada başlar, 15 dakikada maksimuma
ulaşır.
4. Tekrarlayan dozları ve infüzyonu vücutta birikmesine sebep olur.
5. Serebral kan akımını, metabolizma hızını, ICP’yi artırır. Bu nedenle
intrakraniyal yer kaplayan kitleli hastalarda kullanımı önerilmez.
6. Diğer anestezik ilaçların aksine kalp atım hızı, kardiyak debi, sistemik ve
pulmoner arter basınçlarını artırır. Bu etki hipovolemik şoktaki hastaların
indüksiyonunda ketamin tercih edilmesini sağlar.
7. Kalp hastalığı ve hipertansiyonu olan hastalarda myokardın oksijen
gereksinimini artırdığı ve yüksek dozlarda da myokardı deprese ettiği
unutulmamalıdır.
8. Solunum hızını, tidal volüm ve hiperkarbiye cevabı hafif derece deprese
eder.
9. Yutkunma gibi laringeal koruyucu refleksler aktif kalır.
10.Bronşları dilate eder, hava yolu direncini azaltır. Bronşial astımlı
hastalarda bu özellikleri sebebiyle tercih edilir.
11.Ketamin sekresyon artışına sebep olur. Bu sebeple premedikasyonda
antikolinerjik uygulaması yarar sağlayacaktır.
12.Kas tonusu artışı, miyoklonik hareketler, nistagmus, çift görme,
blefarospazm, göz içi basıncı artışı gözlenir.
13.Bazı psikomimetik yan etkiler görülebilir. Kabus görme gibi bu etkiler
premedikasyon ve indüksiyon sonrası verilen benzodiazepinler ile
azaltılır.
14.Yanık hastalarının pansumanlarında vs. tekrarlayan uygulamalar için
kullanılabilir ancak tolerans geliştiği unutulmamalıdır.
Ketamin, indüksiyonda 0.5-2 mg/kg IV veya 3-5 mg/kg IM verilir. Çocuklarda ise
IV 1-2 mg/kg, IM 6-10 mg/kg, rektal 10 mg/kg verilebilir.
25
Etomidate
1. Yüksek lipit erirliği vardır. Hızlı indüksiyon (30 sn içinde bilinç kaybı) ve
hızlı uyanma sağlar.
2. Analjezik etkisi yoktur.
3. Serebral kan akımı, metabolizma hızı ve ICP’yi düşürür.
4. Epilepsi anamnezi olan hastalarda eşiği düşürüp epileptik aktiviteyi
artırdığı için dikkatli kullanılmalıdır.
5. Kalp atım hızı, sistemik kan basıncı ve kardiyak debiye etkileri minimaldir.
6. Nadiren aritmiye neden olur.
7. Histamin salınımına yol açmaz.
8. Solunumu barbitürat ve benzodiazepinlerden daha az etkiler.
9. İndüksiyon dozlarında bile geçici apne görülmeyebilir.
10.Küçük venlere verildiğinde ağrı,enjeksiyondan sonra istemsiz hareketler
ve miyoklonus gözlenebilir. Önceden veya birlikte verilen fentanil gibi
opioidler ile bu etkiler azaltılabilir.
11.Postop bulantı ve kusma diğer anesteziklere göre daha sık görülür.
Etomidate, anestezi indüksiyonunda 0.2-0.6 mg/kg dozunda uygulanmaktadır.
Kas Gevşeticiler
Kas gevşeticiler, yalnızca kas paralizisi sağlarlar. Amnezi, analjezi ve bilinç kaybı
oluşturmazlar. Yetersiz anestezinin önlenmesinde kullanılmamalıdırlar. Kas
gevşetici ajanlar, sinir-kas kavşağında asetilkolinin reseptöre bağlanmasını
etkilerler. Etki mekanizmalarına göre depolarizan ve nondepolarizan olarak iki
grupta incelenirler.
Kas Gevşetici Endikasyonları





Hızlı ve atravmatik endotrakeal entübasyon
Cerrahi işlemin güvenli, rahat, hızlı yapılması
Anestezik madde gereksiniminin azalması
Kas kasılması olan hastalıklar
Yapay solunum
26
1. Depolarizan Kas Gevşeticiler
Bu grubun tek temsilcisi süksinilkolin ( Lysthenon) ‘dir. Süksinilkolin kavşak
sonrası asetilkolin reseptörlerinin alfa altünitelerine sıkıca bağlanarak
asetilkolini taklit eder. Bunun sonucunda depolarizasyon oluşarak iyon kanalları
açık kalır ve yeni uyarılara kas hücresi yanıt vermez. Kas paralizisi oluşur.
Süksinilkolin, hızlı entübasyon gerektiren olgularda ve kısa süreli kas
gevşekliğinde tercih edilir. Doz 1-2 mg/kg’dır.
Süksinilkolinin etki süresini uzatan etmenler :
1. Siroz
2. Gebelik
3. Yaşamın ilk 6 ayı
4. Hipotermi
5. Renal yetmezlik
6. Asetilkolin esteraz ajan kullanımı : Ekotiofat, prostigmin, neostigmine
7. Antibiyotikler
8. Antidisritmikler
9. Antihipertansifler
10.İnhalasyon anestezikleri
11.Lokal anestezikler
12.Lityum ve magnezyum
Süksinikolinin yan etkileri :
1. Bradikardi
2. Hiperkalemi
3. Beyin hasarı, parapleji, hemipleji, iskelet kas travması, yukarı motor
nöron hasarı, kafa travması, serebrovasküler hasar ve parkinson
hastalığında süksinilkolin kullanımından kaçınmak gerekir.
4. Fasikülasyonlara bağlı kas ağrısı
5. Allerjik reaksiyon
6. Malign hipertermi
7. Myotonide kontraksiyon artar.
8. Myoglobinüri
9. İntraoküler basınç artar.
10.Gastrik basınç artar.
27
11.ICP artar.
2. Nondepolarizan Kas Gevşeticiler
Postsinaptik kolinerjik reseptörlere bağlanır ve asetilkolinin sodyum kanallarını
aktive etmesini engeller. Sonuçta depolarizasyon oluşmaz.
Nondepolarizan Kas Gevşeticilerin Sınıflandırılması
Kısa Etki Süreliler :
Etkileri 1-2 dakikada başlar ve 10-20 dakika sürer.
Mivakuryum (Mivacron) bu gruba girer.
Orta Etki Süreliler :
Etki başlangıcı 2-3 dakika, süresi 40 – 90 dakikadır.
Atrakuryum (Tracrium), Sisatrakuryum (Nimbex), Rokuronyum (Esmeron),
Vekuronyum (Norcuron) bu gruba girer.
Uzun Etki Süreliler :
Etki başlangıcı 4-6 dakika, süresi 90-180 dakikadır.
Doksakuryum (Nuromax), Pankuronyum, Pipekuronyum(Arduan), Tubokürarin
ve Metokürin bu gruba girer.
Nondepolarizan Kas Gevşetici Seçimi
En sık kullanılan kas gevşetici Vekuronium’dur. Sık kullanımının sebebi hızlı ve
orta süreli etkisiyle birlikte çok iyi entübasyon koşulları sağlamasıdır. Renal
yetmezlikte vekuronium veya atrakurium, M. Gravis’te gerekli ise 1/5-1/10
dozda vekuronium veya atrakurium, hepatik yetmezlikte atrakurium, vasküler
cerrahide kan basıncını korumak için pankuronium, hızlı indüksiyon için
atrakurium veya vekuronium tercih edilmektedir.
28
( Klinik ortamda aktif olarak kullandığımız kas gevşeticiler ve temel dikkat
noktaları)
29
Havayolu Yönetimi
Havayolu önde burun ve ağız boşluğu ile başlar, burun boşluğu arkada
nazofarinks, ağız boşluğu ise orofarinks adını alır. Bunlar birleşerek hipofarinks
adıyla devam ederler. Burun boşluğu üstte etmoid, altta vomer kemiği ile
çevrilidir ve önde kıkırdak yapıdan oluşmuştur. Ağız boşluğu önde dişler, üstte
sert ve yumuşak damak, altta ise dille çevrilidir. Burun ve ağız boşluğu
birbirinden sert ve yumuşak damak ile ayrılır.
Vücudumuzdaki en kuvvetli sfinkter yapısında olan larinks, hipofarinks
seviyesinde epiglot ile fonksiyonel olarak 2’ye ayrılır. Epiglot yutkunma
sırasında glottisi kapatarak boğulmayı önlerken, solunum ve konuşma sırasında
ise açık kalır.
Larinks daha altta trakea, hipofarinks ise ösefagus olarak devam eder.
Kıkırdak,ligamentler,kas ve muköz membrandan yapılmıştır. Tiroid, krikoid ve
epiglot tek, aritenoid,kornikulat ve kuneiform ise larinksin çift kıkırdaklarıdır.
Erişkinde C3-C6 , çocuklarda C3-C4 vertebralar önünde yer alır. Erkekte
uzunluğu 44 mm,çapı 36 mm ; kadında uzunluğu 36 mm, çapı 26 mm’dir.
Larinksin en dar yeri erişkinde vokal kordlar, bebekte ise krikoid halka
seviyesindedir.
Üst havayolları = Ağız, burun, farenks, larenks
Alt havayolları = Trakea, bronşiyal ağaç, akciğerler
30
Havayolu Açıklığının Sağlanması
Hastanın akciğerleri ile gaz kaynağı (O2) arasında açık (patent) yol sağlama ve
akciğerleri aspirasyondan koruma işlemlerine havayolu yönetimi denir. Anestezi
altında veya şuuru kapalı hastada üst hava yollarındaki kas tonusu azalır, dil ve
epiglot arkaya düşer, hava yolu kapanabilir.
Temel anlamda ventilasyona başlarken havayolunu açmanın en önemli
manevrası, hastaya baş-çene pozisyonunun verilmesidir. Baş-çene pozisyonu
agresif yapıldığında servikal hasarlara da sebep olabilecek, önem bir
manevradır.
Bu manevra ile dilin arkaya düşmesi ve epiglotun havayolunu kapatması
önlenmiş olmaktadır. Ventilasyonun sürekliliği için de çene öte doğru
itilmektedir. Bu hem havayolunun açılması noktasında yararlıdır, hem de ayılma
safhasında hastaya ağrılı uyaran verme zorunluluğu olduğunda kullanılması
gereken en doğru manevradır.
31
Havayolu açıklığını sağlamada birçok teknik kullanılabilmektedir. Bu
tekniklerinden en sık kullanılanları maske ile ventilasyon, endotrakeal
entübasyon ve LMA ile idamedir.
Havayolu güvenliğinin en yüksek düzeyde olduğu teknik, endotrakeal
entübasyondur.
Genelde kısa sürecek, aspirasyon riski barındırmayan, genellikle kas gevşemesi
gerekmeyen hastalarda LMA ile idame de tercih edilebilmektedir. Çok daha kısa
süren ve aspirasyon riski barındırmayan işlemlerde maske ile ventilasyon da
tercih edilebilmektedir.
Airway; havayolu yönetiminde en etkin araçtır. Özellikle ventilasyon anlamında
ciddi yararlar sağlar. Maske ile ventilasyonunda güçlük yaşanan hastalarda,
genellikle primer tercih sebebidir.
Ayrıca ayılma safhasında da ağız açıklığını kontrol altında tutabilmek için
genellikle kullanılır.
Havayolu refleksleri yerine gelmiş, uyanık hastalarda ısrarla çıkarılmaması ciddi
sorunlar meydana getirebilmektedir. Bulantı, öğürme, laringospazm olası
karşılaşılacak sorunlardır.
32
Endotrakeal Entübasyon
Endotrakeal entübasyon, hava yolunun açıklığının sağlandığı, spontan
solunumu olmayan/yetersiz hastalarda ventilasyonun sağlandığı, aspirasyonu
önleyebilen işlemdir.
Hava Yolunun Değerlendirilmesi ve Zor Entübasyon Durumu
(Modifiye Mallampati Testi)
Class 1:Yumuşak damak, uvula, farenks ve pililer görülür.
Class 2:Yumuşak damak, uvula ve farenks görülür.
Class 3:Yumuşak damak ve uvula tabanı görülür.
Class 4:Sadece sert damak görülür.
(Tiromental Uzaklık)
Tiromental uzaklık <6 cm ise zor, 6 – 6.5 cm ise şüpheli , >6.5 cm ise kolay
entübasyona işaret eder.
33
Sternomental mesafe 12.5 cm’den fazla ise zor entübasyona işaret eder.
(Sternomental Mesafe)
Endotrakeal Entübasyonun Uygulanması
1. AŞAMA : Dudaklara ve dişlere dikkat ederek laringoskopun ağza
yerleştirilmesi ve dilin sola itilmesi hareketi.
2. AŞAMA : Dili güvenli şekilde sola aldıktan sonra köke doğru ilerlerken tek
amaç epiglotu görmektir.
34
3. AŞAMA : Epiglot 'u gördükten sonra ona doğru ilerleyip açıklığını sağlamaya
çalışmak gerekir.
Valekula denilen epiglotun köküne doğru ilerleyip, kalkması sağlanır.
4. AŞAMA : Laringoskopa dar açılar yaptırmadan, direk olarak dik şekilde
epiglot kökünden kaldırılır ve vokal kordlar görülmeye çalışılır. Bu süreçte
trakea yüksekse, parmak ile yan basılar gerekebilir.
35
5. AŞAMA : Açık şekilde, görmeyi hedeflenen vokal kordlar karşımıza çıkar.
Tüpü kaydırmadan, gözümüzü ayırmadan ve herhangi bir dokuya travma
oluşturmadan sakince iletletmek gerekir.
6. AŞAMA : Tüpün yerleşiminin kontrolü yapılır. ( Oskültasyon ve end tidal
karbondioksit çıkışı )
7. AŞAMA : Tüpün seviyesinin uygunluğunun kontrolü yapılır. – Her iki akciğerin
oskültasyonu ile! ( Genelde tüpün iletletilme oranı bayanlarda 21 cm,
erkeklerde 23 cm, çocuklarda [yaş/2]+12 )
( Resimlerin daha büyük halleri için www.ahmetemreazakli.com adresini ziyaret edebilirsiniz. )
Endotrakeal Entübasyonun Fizyopatolojik Etkileri
Kardiyovasküler sistem
 Taşikardi (20 atım/dak)
 Kan basıncı artışı (50/30 mmHg)
 Aritmi
36
Solunum sistemi
 Hipoksi
 Hiperkapni (3 mmHg/dak)
 Laringospazm, bronkospazm
 Mukozada kuruma, siliyer aktivitede azalma
İntrakraniyal basınç artışı
İntraoküler basınç artışı
GIS etkileri
 Aspirasyon
 Mideye hava kaçması
Entübasyona Bağlı Komplikasyonlar
Entübasyon yapılırken







Diş, dudak, farenks, larenks, burun ve göze direkt travma
Servikal vertebra kırık çıkığı
Mediastinal amfizem
Retrofaringeal abse ve travma
Gastrik içerik aspirasyonu
Yanlışlıkla özofagus entübasyonu
Çenede sublüksasyon
Entübasyon süresince
 Tüpün daralması veya tıkanması
 Trakea veya bronş ruptürü
 Yumuşak dokuda ülserasyon, kanama, ödem ve enfeksiyon
Ekstübasyon sırasında




Glottik hasar
Havayolu obstrüksiyonu (larenks spazm ve ödemi)
Bronkospazm
Gastrik içerik aspirasyonu
37
Postoperatif dönemde





Boğaz ağrısı
Glottik ödem, stenoz, trakeomalazi
Solunum sistemi kolonizasyonu, enfeksiyonu, sinüzit
Vokal kord paralizi
Mukozada ülserasyon, TÖ fistül oluşumu
Hava yolu açıklığı,
sağlanabilmektedir:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
endotrakeal
tüp
dışında
şu
aygıtlarla
da
Airway (oral, nazal)
Yüz maskesi
COPA (cuffed oropharyngeal airway)
LMA (laryngeal mask airway)
Kombitüp
Endotrakeal tüp
Trakeotomi
Endotrakeal tüpün seçimi
Genellikle erişkin erkek hastalarda 8.0-8.5 , erişkin bayan hastalarda 7.0-7.5
numaralı tüpler tercih edilmektedir. Ancak kesin kural bulunmamakla birlikte
hastaya en uygun boyutta tüp seçilmelidir.
Genellikle bayan hastalarda tüpün 21 cm kadar, erkek hastalarda 23 cm kadar
ilerletilmesi gerekir. Ancak her iki akciğer de oskülte edildikten sonra gerekirse
tüpün seviyesi azaltılır ya da artırılır.
Çocuklarda endotrakeal tüpün seçimi (Yaş/4)+4 hesabıyla yapılırken , tüpün
ilerletilmesi (yaş/2)+12 formülüyle hesaplanır. Oskültasyonla kontrol etmek
esastır.
38
Laringeal Mask Airway (LMA) ve Uygulanması
LMA, nispeten kısa sürmesi beklenen (maksimum 25-30 dakika) operasyonlarda
herhangi bir kontrendike durumun yokluğunda rahatlıkla tercih edilebilen,
yararlı bir havayolu aracıdır. Uygulaması, endotrakeal entübasyona göre
oldukça kolaydır. Ayrıca intraoküler (göz içi ) basıncın ve hemodinamik
parametrelerin uygulamada daha az etkilenmesi önemli bir avantajdır. LMA
uyguladığımız her hastaya kas gevşetici yapma zorunluluğu yoktur. Ancak
havayolu güvenliğinden emin olunduğu durumlarda elbette kas gevşetici
uygulamak, kontrendike bir durum değildir. Dişlere, havayoluna verdiği hasar
endotrakeal entübasyon ile karşılaştırdığımızda sıfır sayılabilir.
Bu avantajların yanında, elbette kontrendike olduğu durumlar da mevcuttur.
Hatta belli dezavantajlar da bu başlık altında sayılmaya gerek görülmektedir.
LMA’yı gastrik içeriğin aspirasyonu riskinin yüksek olduğu hastalarda, batın
operasyonlarında, havayoluna uzak kalmamız gereken operasyonlarda,
havayolu direncinin yüksek olduğu hastalarda, havayollarında lezyon saptanan
hastalarda uygulamak kontrendikedir. Bu hastalarda endotrakeal entübasyonun
tercih edilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır.
LMA uygulanan hastanın takibinde;
- Her an yeterli ventilasyonun sağlandığından emin olunmalıdır.
- İnspirasyonun, çok agresif olmamasına dikkat edilmelidir. Aksi durumda
mideye de fazla hava gidişi, aspirasyon riskini artıracaktır.
Ayılma safhasında, LMA’nın hasta tam olarak uyanıp havayolu reflekslerinin
yerine gelmeden önce çıkarılması yararlı bir uygulamadır. Aksi halde hastanın
ciddi anlamda irrite olması, hatta spazmodik durumların fazlaca tetiklenmesi
39
ihtimali yüksektir. Özellikle pediatrik olgularda ayılma safhası, hipoksi
toleranslarının da minimal olması nedeniyle çok önemlidir. Spontan solunumu
olan hastanın %100 oksijen varlığında, maske ile uyandırılmaya çalışılması çok
daha uygun bir yaklaşımdır. Eğer mideye hava gitmiş olma ihtimali
düşünülüyorsa, mutlaka gastrik aspirasyon işlemi hasta uyanmadan
yapılmalıdır.
40
Sıvı ve Kan Ürünleri
Operasyon süresinde homeostazisi sağlamak anestezi ekibinin görevidir. Bu
dengenin sağlanması vücudun kaybettiklerini yerine koymakla mümkündür.
Anestezi sırasındaki sıvı tedavisi 3 kaybı hedef almaktadır :
İlk olarak hastamızın belirttiğimiz süre içerisinde aç ve susuz kaldığını, buna
bağlı bir hipovolemi oluştuğunu düşünürüz. Bunun yanında ameliyat süresince
gerekli bir sıvı idamesi, ek olarak da cerrahiden kaynaklı kaybın yerine konması
olarak 3 kayıp noktasını belirtebiliriz.
Ağırlık
İlk 10 kg
İkinci 10 kg
20 kg üzeri
Hız
4 ml/kg/st
2 ml/kg/st
1 ml/kg/st
Tablodan yararlanarak; 70 kg olan bir hastanın idame sıvı ihtiyacını hesaplarsak,
(10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st
Bu hastanın 8 saatlik bir açlık süresi olduğunu düşünürsek; 110x8 = 880 ml açlık
süresi ile orantılı açığı var demektir.
Doku travması
Ek sıvı gereksinimi
Minimal
(Herni tamiri)
Orta
(Kolesistektomi)
Büyük
(Kolon cerrahisi)
0-2 ml/kg
2-4 ml/kg
4-8 ml/kg
Görüldüğü gibi verilecek sıvının miktarının hesabını yapılacak operasyonun
büyüklüğü de etkilemektedir. Operasyon büyüdükçe sıvı kaybı artacağından,
yerine konması gereken sıvı miktarı da doğru orantılı olarak artmaktadır.
41
Sıvılar temel olarak kristalloid ve kolloid sıvılar olarak 2 kısımda
incelenmektedir.
İdeal olarak transfüzyon riskine karşı tercih edilen anemi tehlike oluşturacak
sınıra gelene kadar kan kayıpları normovolemi sağlanacak şekilde kristalloid
veya kolloidler ile karşılanır.
Kristalloid  1: 3-4
Kolloid  1:1
Kan  1:1
Burada kan kaybı karşısında ilgili sıvının normovolemiyi hangi miktarda
karşılayabildiği matematiksel bir oranla anlatılmaya çalışılmıştır. Görüldüğü gibi
kristalloidler kan kaybının 3-4 katı şeklinde uygulanmalı, kolloidler ve kan kan
kaybı kadar uygulanmalıdır.
Ameliyat öncesi hematokrit değerleri normal olan hastalarda genellikle kan
hacminin %10-20 kaybı halinde kan transfüzyonu önerilir. Kabul edilebilir Hb
düzeyi 7-8 g/dL’dir.
Kristalloid Solüsyonlar
1.
2.
3.
4.
5.
%5 dekstroz
%0.9 NaCl
Ringer Laktat
Plasmalyte
Isolyte
Kristalloid solüsyonların avantajları ;




Kolay ulaşılabilen sıvılardır.
Hızlı intravasküler volüm ekspansiyonu sağlarlar.
Düşük maliyetlidirler.
Kan viskozitesini düşürürler ve kapiller kan akımının artmasına zemin
hazırlar.
Kristalloid solüsyonların dezavantajları ;
 Hızla ekstravasküler alana geçişleri söz konusudur.
42
 Büyük volüm gereksinimi vardır. Kanamanın 3-4 katı oranında verilmeleri
gerekir.
 Pulmoner ve periferal ödeme sebep olabilirler.
 Anafilaktik reaksiyonlara sebep olabilirler.
 Oksijen taşıma kapasitelerinin yoktur.
 Dilüsyonel koagülopatiye sebep olabilirler.
İntraoperatif sıvı kayıplarında izotonik replasman tipi solüsyonlar kullanılır. En
sık laktatlı ringer tercih edilir. Bir hastaya 3-4 litre kristalloid solüsyon
verilmesine rağmen hemodinamik açıdan yanıt alınamıyorsa, tedaviye
kolloidlerin eklenmesinin gerektiği anlaşılmalıdır.
Kolloid Solüsyonlar
Doğal:
1. Albumin
2. Taze donmuş plazma
Sentetik:
1. Dekstran solüsyonları
2. Jelatin preparatları
3. Nişasta
Kolloid Solüsyonların Avantajları
 Kalp debisini artırmakta en etkin sıvılardır.
 Damar içinde daha fazla ve uzun süre kalırlar.
Kolloid Solüsyonların Dezavantajları




Akut böbrek yetmezliği (Dekstran)
Trombosit İnhibisyonu (Dekstran)
Kanama bozuklukları (Hetastarch)
Alerjik reaksiyonlar (Albumin , Hetastarch , Dekstran)
43
Venöz Kanüller ve Ölçüleri
14G = 270-300 ml/dk (Turuncu)
16G = 180-200 ml/dk (Gri)
18G = 80-90 ml/dk (Yeşil)
20G = 50-55 ml/dk (Pembe)
22G = Mavi
24G = Sarı
26G = Mor
Özellikle kanamanın fazla olacağı düşünülen hastalarda veya hemodinamik
değişikliklerin yüksek oranda olduğu hastalarda kalın damar yolları ekstra olarak
bulunmalıdır.
Kan Transfüzyonu
Kanamalar, kan kaybının oranı neticesinde sınıflandırılabilmektedir. Bu
sınıflandırma ve etkileri aşağıdaki gibidir :
I.Derece Kanama = %15
II. Derece Kanama = %15-30 (Taşikardi , anksiyete , hafif hipotansiyon)
III.Derece Kanama = %30-40 (Taşikardi , takipne , ajitasyon , hipotansiyon)
IV.Derece Kanama = %40 (Taşikardi , hipotansiyon , idrar miktarının azalması ,
mental depresyon)
Transfüzyonda zamanlama için en önemli kriter Hb’dir.
Hb : 10 mg/dL  Ender transfüzyon gerektirir.
Hb : 7-10 mg/dL  Duruma göre transfüzyon yapılabilir.
Hb : 7 mg/dL  Hemen her zaman transfüzyon gereklidir.
Sıvı ve Kan Tedavisini Sonlandırma Kriterleri
 SVB 15 mmHg
 Kalp indeksi > 3 L/dk/m2
 Kan laktat düzeyi < 4 mmol/L
 Baz açığı (+3)-(-3)
 Oksijen kullanımı VO2 > 100 ml/dk/m2
 Mixt venöz oksijen satürasyonu
44
Yaş
Kan hacmi
Yenidoğan
Prematür
Miadında
95 ml/kg
85 ml/kg
Bebek
80 ml/kg
Erişkin
Erkek
Kadın
75 ml/kg
65 ml/kg
Kan Ürünleri




Tam kan
Eritrosit solüsyonu
Taze donmuş plazma
Trombosit solüsyonu
45
Bölgesel Anestezi
Bölgesel anestezi yöntemlerinde hastada bilinç kaybı olmaması hedeflenir.
Anestezi belli bir bölgede etkili olur ve duyu hissi ortadan kalkar. Motor blok
olabilir ya da olmayabilir.
Lokal anestezi, oldukça küçük bölgelerde etkili olan bir anestezi yöntemidir.
Küçük bir et beninin alınması için o bölgenin uyuşturulması lokal anesteziye
örnektir. Bu anestezi yöntemini anestezi uzmanı ve beraberinde anestezi
teknikeri olmaksızın cerrah kendisi de uygulayabilmektedir.
Rejyonel anestezi ise daha büyük alanları etkileyen, anestezi uzmanı tarafından
uygulanması gereken anestezi yöntemidir. Anestezi teknisyen ve teknikerlerinin
sıkça karşılaşıp takip etmesi gereken hastalar spinal ve epidural anestezi
uygulanmış hastalar olacaktır.
Lokal / Bölgesel Anestezi Yöntemleri





Topikal veya yüzeyel anestezi (cilt, mukoza)
İnfiltrasyon anestezisi (kesi, yara yeri)
Saha bloğu (ameliyat yeri çevresi)
RIVA (sistemik dolaşımdan izole edilen ekstremite)
Periferik sinir blokları (sinir, gangliyon, pleksus, intratekal, epidural
aralıklara)
 Santral bloklar (intratekal ve epidural)
RIVA ( Rejyonel Intravenöz Anestezi )
46
Turnike uygulanabilecek hastalara uygulanabilecek bir anestezi yöntemidir.
Turnike süresi cerrahi için yeterli olmalıdır. (Üst ekstremite için 1.5-2 st, alt
ekstremite için 2-2.5 st) Lokal anestezik uygulandıktan sonra turnike zorunlu
olarak 30-45 dakika açılamaz. En önemli nokta turnikede kaçak olmaması
gereğidir. Turnikede kaçak olması durumunda anestezik madde sistemik
dolaşıma katılacaktır ve bu durum çok ciddi komplikasyonlara sebep
olabilecektir.
Spinal Anestezi
Spinal anestezi, lokal anestezik maddenin beyin omurilik (BOS) sıvısının
bulunduğu intratekal bölgeye verilmesi oluşan anestezi yöntemidir. Spinal
kordun arka boynuzu etkilenir ve duyusal, sempatik, motor lifler bloke olur. 3-4
saat etkisi sürebilir.
Spinal anestezide geçilen katmanlar;
Cilt-cilt altı  Supraspinöz lig.  İnterspinöz lig.  Lig. flavum  Epidural
aralık  Dura-araknoid membranlar  Subaraknoid mesafe
Spinal anestezi uygulamasında olabildiğince ince iğneler kullanılmaya çalışılır.
Bunun nedeni BOS akışını minimalize etmek ve postoperatif dural delinmeye
bağlı baş ağrısını önlemektir. Hastalara ameliyathaneden transfer esnasında
postop dönemi bol sıvı tüketerek ve sırtüstü dinlenerek geçirmeleri tavsiye
edilmelidir.
Spinal Anestezi Uygulanabilecek Operasyonlar





Alt ekstremite cerrahisi
Perine cerrahisi
Alt karındaki cerrahi girişimler
Ağrı giderilmesi
Vajinal doğum ve C/S
Spinal Anestezinin Avantajları
 Çabuk uygulanır.
 Başarı yüksektir.
 Daha etkindir.
47
 Daha az ilaç kullanılır.
 Kısa zamanda etki başlangıcı görülür.
 Perineal relaksasyon sağlar.
Spinal Anestezinin Dezavantajları







Dolaşım ve solunum yetmezliği gelişebilir.
Postop dönemde baş ağrısı görülebilir.
Nörolojik komplikasyonlar görülebilir.
Hipotansiyon insidansı yüksektir.
Enfeksiyona neden olunabilir.
Motor blok oluşturur.
Perineal paralizi oluşturur.
Spinal Anestezikler




Bupivakain
Lidokain
Prokain
Tetrakain ve Ropivakain
Spinal Anestezinin Görülebilecek Yan Etkileri














Hipotansiyon (sempatik denervasyon ile)
Bradikardi (T1-T4 akseleratör liflerin tutulması ile)
Koroner kan akımda azalma
Serebral, renal, hepatik dolaşımda bozulma
Solunumsal etkiler
Baş ağrısı
Nörolojik komplikasyonlar
Hipotermi, titreme
Bulantı-kusma
Sırt-bel ağrısı
İdrar retansiyonu (S2-4)
GIS etkileri (T5-L1)
Nöroendokrin blok (T5)
Enfeksiyon
48
Epidural Anestezi
Dura mater delinmeden, hemen mevcut olan potansiyel boşluk epidural
boşluktur. Bu aralık foramen magnum ile sakrokoksigeal membran aralığına
denk gelmektedir. İçeriğinde yağ dokusu, spinal sinirler, damarlar, lenfatikler ve
fibröz uzantılar mevcuttur. Epidural anestezi, spinal sinirlerin duradan çıkıp
intervertebral foramenlere uzanırken epidural aralıkta bloke edilmesiyle
gerçekleştirilir. Uygulama esnasında lokal anestezikler ve opioidler kullanılır.
Duyusal ve sempatik lifler bloke olurken, motor sinirler kısmen ya da tamamen
bloke olabilir.
Epidural anestezi, teknik açısından spinal anesteziye göre daha zordur. Epidural
aralıkta olunduğunun kesin bir göstergesi bulunmamaktadır. Cilt ile epidural
aralık arası mesafe açısından doğru tahmin yapabilmek başarıyı getirecektir.
Tahmini olarak belirtmek gerekirse ;
Bebek/çocuk  10-18 mm
49
6 ay-10 y  1 mm/kg
Erişkin  4-5 cm
Epidural Anestezi Endikasyonları
1. Cerrahi endikasyonlar
2. Alt karın, pelvik ve alt ekstremite cerrahisinde
3. Genel ve spinal anestezi kontraendike olduğunda
4. Yüzeyel genel anesteziyle kombine
5. Obstetrik endikasyonlar
6. Ağrısız doğum
7. C/S
8. Preeklampsi ve eklampside HT ve stres kontrolünde
9. Terapötik endikasyonlar
10.Akut ve kronik ağrı tedavisi
11.Periferik damar hastalıklarında sempatektomi
12.Pankreatit vb visseral ağrı tedavisi
Epidural Anestezinin Avantajları







Tromboemboli riski 
Baş ağrısına neden olmaz.
Yükselme riski 
Stabil hemodinami.
Solunum depresyonu 
Motor blok 
Nörolojik sekel 
Epidural Anestezinin Dezavantajları







Daha zor bir tekniktir.
Daha fazla ilaç gerektirir.
Sistemik toksisiteye sebep olunabilir.
Bazen başarısız olabilir.
Etki başlaması geçtir.
Kateter sorunları olulabilir.
Hematoma neden olabilir.
50
Epidural Anestezikler





Klorprokain
Lidokain
Mepivakain
Bupivakain
Ropivakain
Epidural Anestezide Görülebilecek Komplikasyonlar






Başarısız blok
Epidural vene giriş (Bloody tap)
Sistemik enfeksiyon  Epidural abse
Dura delinmesi
İğneden BOS gelmese de kateter subaraknoidde olabilir.
18 G ile %70 baş ağrısına sebep olur.
Önemli Noktalar
 Sıvı yükleme : 10-20 mL/kg
 Baş 45 derece kaldırılmalıdır.
 Bradikardi : Atropin
 Hipotansiyon [ α-adrenerjik (fenilefrin), β-adrenerjik (efedrin), Epinefrin
(5-10 mcg/kg) ]
Bölgesel Anestezide Takip ve Tedavi Prensipleri
Spinal blok uygulamasında, gelişebilecek komplikasyonlar hastaya pozisyon
verilmeye başlandığı andan itibaren ortaya çıkabilir. Uygulama süresince en sık
gördüğümüz komplikasyonlar bradikardi, hipotansiyon, bulantı, nadiren kusma
ve stres yanıtın da tetiklediği bir titreme şeklindedir.
Öncelik, hastanın damar volümünün tam olduğundan emin olmaktır. Hatta bazı
merkezlerde spinal blok uygulanacak hastalara 1.000 ml kadar bolus kristalloid
uygulaması rutine bindirilmiştir. Böylece kardiyovasküler yan etkilerin önüne
geçilmeye çalışılmaktadır.
51
Spinal anestezi ile karakterize hipotansiyonun; özellikle gebeler gibi özel
durumlu hastalarımızda ciddi sonuçlara gidebilmesi, inatçı olması gibi özellikleri
vardır. O halde kardiyovasküler durumlara yönelik alınabilecek önlemleri
sıralarsak ;
Sıvı yüklemesi ; volüm açıklarını kapatmak. Bu evrede cerrahi kanama, preop
açık, anlık kayıp vs. tüm etkenler anestezi teknikerince göz önüne alınmalıdır.
Hipotansiyon durumunda efedrin uygulaması ; kademeli şekilde uygulanmalıdır.
Bradikardinin atropin ile proflaktik olarak tedavisi belirtilse de, kötüye gidiş
noktasında 3 mg tavan doza yaklaşmaksızın uygulanması gerekir.
Atropin, efedrin vb. ajanlara yanıtsız, inatçı durumlarda adrenalin
uygulamaktan çekinilmemelidir. 5 ila 10 mcg kadar adrenalinin iv olarak bu
dozlarda uygulanabilmesi mümkündür. Ağır durumlarda doz yükseltilebilir.
Bu agresif tedaviler emin adımlarla uygulanmazsa ve gerekli önlemler alınmazsa
hasta KARDİYAK ARREST’ e girebilir. Mutlaka nazal oksijen uygulaması da hasta
takibi süresince devam etmelidir.
Bölgesel anestezi uygulamalarında oksijen verme sebebimiz saturasyon
değildir; hastanın saturasyonu iyidir, oksijene gerek yok şeklindeki bir yaklaşım
çok yanlıştır.
Spinal anestezi uygulamasında, lokal anestezik BOS içine verilir. Ve dolayısıyla
BOS’un dolaştığı her alanda etki beklenir. Öyle ki bu etki üst kısımlara
ulaşmamalıdır. Solunumsal aktiviteyi de akciğerleri ve solunum kaslarını etkisi
altına alarak hapsedecektir. Yapılan ilaçların bu sebeple özkütlesi BOS’tan
yüksektir. Bu sebeple tırmanamaz. Ama seviyenin yükselmesi yine de mümkün
olabilir.
Seviyenin yükselmesi durumunda hastanın oturur pozisyona yaklaştırılması ve
oksijen desteği önemlidir.
Hastanın ciddi solunum sıkıntısına girdiği ancak bilincin açık olduğu durumlarda
derin bir sedasyon ve maske ventilasyonu desteği güzel bir uygulama olacaktır.
Bu süreçte başın da yükseltilmesi sağlanırsa sedasyon sonlanana dek seviye
tedavisi uygulanabilecektir.
52
Seviyenin aşırı yükselmesi ve artık solunum sistemini iyice etkisi altına aldığı
durumlarda endotrakeal entübasyon gereklidir. Ayrıca bu durumlarda
hipotansiyon ve bradikardinin de şiddetinin artabileceği düşünülmeli,
kardiyovasküler anlamda stabilizasyonun sağlandığından emin olunmalıdır.
Tüm bunlara ilaveten, karşımıza sorun olarak dikilebilecek diğer problem
uygulanan lokal anesteziklere karşı gelişebilecek sistemik reaksiyonlardır. Bu
reaksiyonlar geniş kaynaklarda çok nadir olarak bildirilir. Genelde lokalize alerjik
durumlar ağırlıkta görülmektedir. Ancak sistemik bir reaksiyon agresif ve hızlı
tedavi gerektirir. Bu tedavi aşamaları solunumsal ve kardiyak stabilizasyon (
antikolinerjikler, bronkodilatörler, antialerjik ajanlar vb.) ile seri şekilde kontrol
altına alınması şeklindedir. Özellikle epidural uygulamalarda yanlışlıkla
intravenöz yüksek dozda lokal anestezik enjeksiyonu, solunumsal ve dolaşımsal
arrest meydana getirecektir. İnatçı bir CPR uygulaması gerekecektir. Ancak
başarı oranı maalesef çok azdır. Hastanın pompaya sokulmasının geriye dönüş
noktasında yararlı olabileceği belirtilmektedir.
Santral Bloklarda Kesin Kontrendikasyonlar
53
Spinal ve epidural anestezi kombine şekilde de uygulanabilmektedir. Buna
kombine spinal-epidural anestezi denmektedir.
1. Hızlı etki başlangıcı lehimizedir.
2. Motor blok avantajı vardır.
3. Epidural kateter ile uzun süreli anestezi ve/veya postoperatif analjezi
imkanı sağlar.
4. Yanlışlıkla subaraknoid kateter yerleşimini tespit etmek güçtür.
54
Anestezi Komplikasyonları
Anestezi altındaki bir hastanın tüm yaşamsal fonksiyonları anestezi ekibinin
sorumluluğundadır. Uygulama esnasında, ayılma odasında, postoperatif
dönemde hatta aylar sonra dahi oluşabilen, öngörülmemiş-planlanmamış
durumları komplikasyon olarak nitelendirmekteyiz.
Anestezide oluşabilecek komplikasyon ; hastanın durumuna, anestezi ekibinin
deneyim ve eğitimine, kullanılan anestezi yöntemine, cerrahi işlemin süresine,
tipine, olanaklara ve izlem yöntemlerine bağlıdır.
Her sistemi ilgilendirebilecek komplikasyonlar olabilir. Bazı komplikasyonların
önlenmesi çok basit yöntemlerle mümkünken, bazılarının önlenmesi güçtür.
Anestezi yöntemi genel de olsa rejyonel de olsa, enjeksiyon yerindeki ağrıdan
ölüme kadar uzanan yelpazede pek çok komplikasyonla uğraşmak durumunda
kalabiliriz.
Rejyonel anestezi kısmında ilgili komplikasyonlara değinmiştik. Bu kısımda
sadece genel anestezi ile ilgili komplikasyonlar incelenecektir.
Genel anestezi, özellikle kardiyovasküler sistemde ve solunum sisteminde
ortaya çıkabilecek ve kontrolümüz altına alınmayı bekleyen değişiklikleri
barındırır. Meydana gelen solunum depresyonu, yeterli ventilasyon
sağlanmaması durumunda ciddi sıkıntılar getirecektir. Yeterli ventilasyon hangi
nedenlerle sağlanamayabilir diye düşünüldüğünde akla gelen ilk ihtimaller hava
yolu obstrüksiyonları, devrelerde olabilecek kaçaklar olarak sayılabilir.
Bu komplikasyonları önlemenin en iyi yolu, hava yolu yönetimini çok iyi bilmek
ve kullanılan aygıtların çalışırlığının güvenliğini sağlamaktır. Vital parametreler
sıkıca takip edilmeli, her türlü sorun göz önünde bulundurulmalıdır.
Operasyon süresince endotrakeal tüpün hava yoluna yeterli oranda gazı
ulaştırdığından emin olmalı, herhangi bir kıvrılma-tüpün yabancı cisimle
tıkanması-ısırılması ve kafın aşırı şişirilmesi gibi durumların olmadığından her
daim emin olunmalıdır.
Devrede kaçak olup olmadığı kontrol edilmeli, endotrakeal tüpün anestezi
sistemiyle bağlantılı olup olmadığı görülmelidir. Bunların yanında lazer
uygulanan hastalarda tüpün yanması ve hava yolunda ciddi yaralanmaların
55
meydana gelmesi de söz konusudur. Son yıllarda bu operasyonlarda özel tüpler
kullanılsa da, bize düşen gerekli tedbirleri almaktır.
Yapılan entübasyonun yerinde olduğu mutlaka onaylanmalıdır. Yanlışlıkla
ösefagus entübasyonu yapılır ve farkedilmezse çok ciddi sıkıntılar meydana
gelecektir.
Aspirasyon ve bronkospazm da çok önemli ve hızla kontrol altına alınması
gereken komplikasyonlardır.
Midesi dolu olan hastalarda ; havayolu irritasyonuna bağlı kusmalar sık
görülmektedir. Mide içeriğinin aspirasyonu bu durumda muhtemeldir.
Hasta kustuğu zaman hala entübe edilmemişse hemen yan tarafına çevrilmeli,
ağız içi aspire edilmelidir. Eğer ETT yerinde ve balonu da şişirilmiş vaziyetteyse
tüpün etrafı iyice temizlenmelidir. Hasta koruyucu refleksler tam olarak yerine
gelmeden ekstübe edilmemelidir. Acil durumdaki hastalarda ve obstetrik
hastalarda Sellick manevrası ya da krikoid bası uygulanmalıdır.
Mide içeriği aspirasyonunun tedavisi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Oksijen verilmesi
Solunumun desteklenmesi
Trakeal aspirasyon
Kalp yetmezliğinin tedavisi
Bronkodilatör verilmesi
Sıvı-elektrolit dengesinin korunması
Ekstübasyonla ilgili olarak da bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir.
Hastaların çoğunda ekstübasyon sırasında kan basıncı ve kalp atım hızında artış
görülür.
Bu dönemde görülebilecek diğer komplikasyon da laringospazmdır. Vagus siniri
tarafından uyarılan bu koruyucu reflekse servikal vertebranın hareketi, ağrı,
sekresyonlarla vokal kordların irritasyonu, yüzeyel anestezi altındaki hastaya
verilen ani stimülasyon sebep olabilir.Glottisin irritasyonunu önlemek için hasta
yan yatırılmalıdır ve orofarinks iyice temizlenmelidir. İnatçı durumlarda
süksinilkolin kullanılabilir.
56
Larinks ödemi, pulmoner ödem, larinks travması, aspirasyon bu dönemde
görülebilecek diğer komplikasyonlardır. Basit tedbirler ve dikkatli davranmakla
bunların önüne geçilebilir.
Şimdiye kadar incelediğimiz komplikasyonlar solunum sistemini etkileyen
komplikasyonlardı. Bunların yanında kardiyovasküler sistemle ilgili olaylar da
gelişebilmektedir.
Kardiyovasküler
komplikasyonlar




sistemle
ilgili
başlıca
Hipotansiyon
Hipertansiyon
Perioperatif miyokardiyal iskemi
Aritmiler
Hipotansiyona sebep olabilen durumlar
1. Hipovolemi
2. Tüm inhalasyon ajanlarının ve intravenöz ajanların çoğunun myokard
kontraktilitesini deprese etmesiyle sol ventrikülün yeteri kadar kan
pomplayamaması durumu.
3. Kalbe ve büyük damarlara bası olduğu zaman sağ ve sol ventrikül
diyastolde dolamaz, yetersiz atım hacmi ve hipotansiyon oluşur.
4. Sol ventrikül kasının yeterince kasılmaması (Myokard fonksiyonunun
bozulması)
En sık sebepleri sıralarsak ;









İlaçlar (Anestezik, analjezik, depresan, vazodilatör)
İlaç aşırı dozajı, aşırı duyarlılık
Sempatik blokaj (Spinal, epidural)
IPPV
Bazı pozisyonlar, pozisyon değişiklikleri
Hasta ile ilgili sorunlar
Kardiyak, pulmoner, endokrin sorunlar
Cerrahi nedenler
Kanama, sıvı kaybı, v. cava inferior'a bası
57
 vagal uyarılar, akrilik çimento
 Yetersiz replasman
Hipertansiyona sebep olabilen durumlar
1. Esansiyel
2. Entübasyona bağlı
3. Yetersiz anestezi
4. Hiperkapni
5. Hipoksemi
6. Farmakolojik nedenler
7. Feokromasitoma
8. Mesane distansiyonu
9. Aortik kros klemp
10.Ekstübasyona bağlı
11.Postpartum
En sık nedenleri sıralarsak ;








Yetersiz anestezi
Bazı ilaçlar (Ketamin, vazopressörler)
Hipoksi, hiperkapni
Volüm yüklenmesi
Aortanın kros klemplenmesi
Bazı uyarılar (Laringoskopi, entübasyon)
Ağrı, mide ve mesane distansiyonu
CPB, büyük damar cerrahisi kan basıncının yükselmesine sebep olabilir.
Mekanik hata ve yetersizliklere bağlı komplikasyonlar da oluşabilir ;
1.
2.
3.
4.
5.
O2 kesilmesi, yanlış bağlantılar
Gaz boruları, ETT, devrelerde tıkanma
Pozisyon ile ilgili sorunlar
İv hatlarda sorunlar, hava kaçması
Turnike açılması
58
Derin ven trombozu ve pulmoner emboli
Risk faktörleri :







Uzun süre yatma ve kalp hastalıkları
Şişmanlık
İleri yaş
Kontraseptifler
Enfeksiyon
Metabolik bozukluklar
Koagülasyon özelliğinde artma
Bunların önlenmesi için ;
1.
2.
3.
4.
5.
Bacakların yüksekte tutulması
Elastik bandaj
Antikoagülasyon
Makromoleküllü solüsyonlar
Erken mobilizasyon gerekir.
Laringospazm
Laringospazm, adından da anlaşılacağı gibi larinksin bir çeşit spazmıdır. Ortaya
çıkışının sebebi, superior laringeal sinirin belli bir sebeple uyarılması sonucu
larinks kaslarını kuvvetlice kasmasıdır. Tüm mesele, bu sinirin uyarılmasıdır. Bu
uyarıyı sağlayan etken takılan havayolu aracı da olabilir, mevcut sekresyon da
olabilir. Havayolundaki irritabiliteyi sağlayacak her şeyi, potansiyel etken
saymamız mümkündür.
Hastaların tıbbi geçmişi de, spazmodik durumların riski açısından fikir
verebilmektedir. Örneğin yakın zamanda geçirilmiş bir üst solunum yolu
enfeksiyonu (en erken 4-6 hafta önce) havayolundaki aktiviteyi artıracaktır.
Artmış havayolu aktivitesi, artmış sekresyon demektir ki bu da risk faktörlerinin
başında gelir. Yine havayolunun duyarlılığını artıracak kronik hastalıklar (KOAH
gibi) risk faktörüdür.
Laringospazm tablosuna, özellikle pediatrik hastalarda daha sık rastlandığı geniş
kaynaklarda özellikle belirtilmektedir. Ancak erişkin hastalarda da gerekli
önlemler alınmadığı takdirde, laringospazm tablosunun ortaya çıkması son
derece muhtemeldir.
59
Laringospazmın ortaya çıkışını besleyen en önemli sorunun irritasyon olduğu
göz önüne alınırsa, özellikle havayolunu ilgilendiren cerrahi girişimlerinde ciddi
riskler taşıdığını göz önünde bulundurmamız gerekir. Özellikle tonsillektomi,
adenoidektomi, tiroid cerrahisi,servikal dilatasyon vb. girişimlerde tetikte olmak
ve gerekli profilaktik tedavileri olay gelişmeden mümkün olduğunca uygulamak
gerekir. Gastösefageal reflü hastalarında ve uzun uvulalı hastalarda kolay
laringospazm gelişebileceğini de hatırda tutmak gerekir.
Laringospazm, geniş kaynaklarda iki şekilde incelenmektedir:
- Gerçek (Tam) Laringospazm
- Parsiyel Laringospazm
Gerçek yani tam laringospazmda havayolu anatomisine ait tüm yapılar öyle bir
kasılmıştır ki, tamamen kapanmış haldedirler. Bu hastalarda göğsün hareketini
klinik olarak gözleyebiliriz. Ancak asla ses duyulmaz. Buna ‘sessiz toraks’ ismi
verilmektedir. Hastanın inspirasyonu ve ekspirasyonu balona yansımayacaktır.
Kısmi yani parsiyel laringospazm ise, aslında klinik ortamda karşılaştıklarımızın
%85-90’ıdır. Spazmodik solunum sesi, hastanın zor durumda olduğunu belli
edercesine duyulur. Göğüste bir hareket etme savaşı vardır. Solunum çabası
çok daha nettir. Balona yansıma vardır ancak gerçekten yetersiz olduğu nettir.
Her iki laringospazm tipinde de hipoksi, siyanoz gibi net belirtiler görülür.
Kontrol altına alınamadığında durum kardiyak arreste kadar gidebilmektedir.
Laringospazm nasıl önlenebilir ?
Aslında laringospazmı, hatta tüm komplikasyonları önlemenin en iyi yolu
obsesif ve hassas bir çalışma sergilemektir. Her türlü sorunu göz önünde
bulundurmak, her ihtimali değerlendirmek gerekir. Anestezi yönetiminde, her
saniye derinliğin kontrolü elde tutulmalıdır. Ne çok derin, ne de çok yüzeysel bir
anestezi yönetimi ile üst havayolu irritasyonunun önlenmesini içeren tüm
tedbirler, en iyi korunma metodudur.
Laringospazmın oluştuğu an, trakeal entübasyon yaptığımız hastalarda
genellikle ekstübasyonun yapıldığı dönemdir. Ekstübasyonun karakteri, durumu
direk etkilemektedir.
Geniş kaynaklar, iki çeşit ekstübasyonun bu durumu engellediğinden
bahsederler. Ya hasta çok derin anestezi altında olacak, ya da tamamen
havayolu refleksleri dahi yerine gelmiş şekilde uyanık olacak … Ve bu iki
60
dönemin arasında yapılan tüm ekstübasyon tekniklerinin tehlikelerinden söz
ederler.
Klinik anlamda gözlemlendiğinde, ek bir durum yoksa, derin ekstübasyonun
yararlanımları kesinlikle daha fazladır. Üst havayolunun irrite edilmeden sağlam
şekilde aspirasyonu, oluşacak sekresyonlara yönelik ek önlemler ve hastaya
tüpün hissettirilmemesiyle sağlanan rahat bir havayolu; aslında laringospazm
için alınabilecek en doğru önlemdir. Hastanın irrite edildiği her saniye, superior
laringeal sinir uyarılmış olacak ve laringeal kaslar kasılacaktır. Laringospazmın
temel mekanizması bilindiğinde, anestezist tarafından tüm önlemler zaten
alınmış olacaktır.
Laringospazmın farmakolojik tedavisinde yer alan ajanlar mevcuttur. Birinci ve
en önemli ajan, %100 oksijendir. %100 oksijenle pozitif ventilasyon, en güzel
ilaçtır. Çünkü bu süreçte kasılan kasa, gevşemesi için de süre tanınmış
olmaktadır. Olayı tedavi eden aslında oksijen değildir, oksijen varlığında hastaya
ya da kasa tanınan süredir. Ve bu durum kaynaklarda asla yer almaz. Kaynaklar,
oksijenin laringospazmı tedavi eden bir çeşit steroid gibi olduğunu ima ederler.
Bu yanlış bir yaklaşımdır.
Tedavi içeriğindeki diğer önemli ajan ise lidocain’dir. Bazı anesteziyologlar
lidocaini topikal olarak uygulamanın, iv uygulamadan daha etkin olacağını
savunurlar. Ancak açık olan, her iki uygulamanın da sonuç olarak olumlu
olmasıdır. 1-1.5 mg/kg IV lidocaine; laringospazm tedavisinde etkindir.
Ayrıca steroidler ve onların gastrik yan etkilerini önleyecek ranitidin gibi ajanlar
da mutlaka tedavi planına dahil edilmelidir.
Hastanın klinik durumuna göre ek ajanlar da, uygun dozlarda tatbik edilebilir.
(Sedatifler, antiemetikler, antihistaminikler, analjezikler vb. )
Laringospazm tablosunda, havayolunun kontrol altına alınamaması ve
ventilasyonun tüm tedbirlere rağmen alınamaması durumu söz konusu olabilir.
Bu durumda yapılması gereken, hastayı anestezi yönünden derinleştirerek
havayolunun müdahaleye eforla yanıtını önlemeye çalışmak olmalıdır.
Propofol, bu durumlarda ilk tercih edilmesi gereken iv anesteziktir. Tabii tablo
damaryolu bulunmayan, pediatrik bir hastada indüksiyon evresinde de
meydana gelmiş olabilir. Bu durumda en anlamlı yaklaşım, inhalasyon
anesteziklerinin konsantrasyonunu artırmak olmalıdır.
61
Laringospazm tablosunda iv ya da inhaler anesteziklerin de kontrol altına
alamadığı havayolu sorunu durumlarında, devreye kas gevşeticiler de
sokulabilir. Kısa etki süreli depolarizan bir nöromuskuler bloker olan
süksinilkolin, bu durumlarda en sık kullanılan ajandır.
Laringospazm tedavisinde ve alınan önlemlerde en temel amaç, havayolunun
sürekliliğinin ve kontrolünün sağlanmasıdır.
Anestezik Ajanların Laringospazm Yönünden Karşılaştırılması
Tiyopental ile laringospazm sıklığı en fazla, Propofol ile de en az bildirilmiştir.
Ketamin, direk olarak laringospazma etki etmese de sekresyon miktarını
artırdığı için sıkıntılı bir ajan olarak varsayılabilir.
İnhalasyon anestezikleri içinde laringospazm insidansı en yüksek ajan
desflurandır. Daha sonra sıralama; isofluran > enfluran > halotan = sevofluran
şeklindedir.
Bronskospazm
Bronkospazm, bronş düz kaslarının kasılmasıyla karakterize bir durumdur.
Ancak laringeal uyarıların laringospazm gibi, bronkospazmı da tetikleyebileceği
bilinmelidir. Ayrıca yüzeyel anestezi, pulmoner yandaş hastalıklar ve ek sorunlar
bronkospazm insidansını artıran temel etkenlerdir.
Bronkospazmda havayolunun açıklığı sağlansa bile, bu durumun şiddetine göre
ventilasyonu sağlamayabilir. Ve hızla bu durumun tedavi edilmesi gerekir.
Çünkü kasılan bronşial kaslar gaz alışverişine izin vermezler. Bu durum oldukça
tehlikelidir.
Tedavi içeriğinde başrol bronkodilatör ajanlara aittir. Bronkodilatör ajanlar,
bronşların genişlemesini sağlayarak gaz alışverişine katkıyı hedef edinirler.
Ayrıca bronkospazmda da sorunlar mutlaka neden odaklı çözülmelidir.
Bronkospazmı oluşturan sebep her neyse, öncelikle o çözümlenmelidir.
Laringospazmı tetikleyen her etkenin bronkospazmı da tetikleyebileceği, ancak
bronkospazmın bronş düz kaslarının kasılmasıyla alakası olduğu, tedavi içeriğine
mutlaka bronkodilatörlerin de dahil edilmesi temel yaklaşımlardır.
62
Bronkospazmın tanılanmasında; akciğer seslerinin dinlenmesi , ETCO2
dalgalarının değerlendirilmesi önem taşır. Bronkospazmın çözülemediği ileri
aşama durumlarda adrenalin uygulaması da gerekebilir. Özellikle anaflaktik
reaksiyonların ortaya çıkardığı bronkospazmlarda, adrenalin uygulaması
hayatidir.
Preop değerlendirmede pulmoner sorunları olan hastalar, potansiyel spazm
adayıdır. Bu hastaların pulmoner tedavileri, preop dönemde başlanmalıdır.
Malign Hipertermi
Malign hipertermi, klinik tablo açısından belki de karşılaşılabilecek en tehlikeli
ve tedavisi en güç komplikasyondur. Kullanılan volatil anestezik ilaçlara ya da
depolarizan kas gevşeticilere maruz kalan hastalarda görülebilecek bir tablodur.
Geniş yayınlar bu tabloyu ‘hipermetabolik kriz’ olarak nitelerler. Gerçekten de
sistemleri ciddi anlamda etkileyen, hızla kontrol altına alınması gereken bir
klinik tablodur. Pediatrik hastalarda 15.000’de 1 görülen bu durum, erişkinlerde
de 40.000’de 1 görülme insidansına sahiptir.
Esasında MH mücadelesinde en büyük silah ERKEN TANI’dır. MH tablosunda
sorunların hepsi bir anda ortaya çıkmayabilir. Günler sonra laboratuar
bulgularındaki değişikliklerle bile ortaya çıkabilmektedir.
Klinik belirtiler; yüksek karbondioksit üretimi ile karakterize yüksek oksijen
tüketimi, metabolik asidoz, siyanoz, taşikardi, başlangıç hipertansiyonu,
aritmiler, generalize rijidite, yüksek serum kreatinin kinaz, hiperkalemi,
hipernatremi, ateş ve titremedir.
Malign hipertermiyi tetiklediği bilinen ilaçlar; izofluran, sevofluran ve
süksinilkolin’dir.
MH görülme olasılığı yüksek hastalıklar;osteogenesis imperfecta, konjenital
pitozis, şaşılık, doğmalık herniler, kifoskolyoz ve damak yarığı olarak sayılabilir.
Malign Hipertermi Tablosunda Temel Tedavi Yaklaşımları
- Hastaya verilen her türlü anestezik madde kesilmeli ve derhal yardım
çağırılmalıdır.
63
- Durum fark edilir edilmez %100 oksijen hiperventilasyonuna başlanmalıdır.
Kullanılan anestezi aygıtının sıfırlanması gerekir.
- IV 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat uygulanmalıdır. Daha sonraki aşamada ise
kan gazı sonuçlarına göre hareket edilmelidir.
- Mümkün olduğunca en erken şekilde kiloya 2.5 mg dozda dantrolen sodyum
uygulanmalıdır. Gerekirse doz yenilemesi yapılabilir.
- Vücut ısısı seri şekilde düşürülmelidir. Bunun için buz, ıslak çarşaflar kullanmak
bir çözüm yoludur. Aynı zamanda geniş kaynaklarda belirtilen diğer mutlak
gereklilik ise mide, mesane ve peritona soğuk su ile lavaj uygulaması yapmaktır.
- Hastanın idrar çıkışı sağlanmalıdır. İdrar outputunu 2 ml/kg/st olacak şekilde
tutmak gerekir. Bunun için kullanılacak farmakolojik destekler mannitol,
furosemid gibi diüretiklerdir.
- Şiddetli hiperkalemiyi IV 25-50 gr dekstroz ve 10-20 U (erişkin dozu) normal
insülin ile tedavi etmek gerekir.
- Steroidler mutlaka kullanılmalıdır.
- Şayet aritmi mevcudiyeti varsa prokainamid 1-2 mg/kg dozda uygulanmalıdır.
Müdahalede en önemli bilinmesi gereken nokta, erken dönem ölüm sebebidir.
Erken dönem ölüm sebebi en başta ventriküler fibrilasyon olarak belirtilir.
Aynı zamanda akciğer ödemi tabloyu ağırlaştırır. Geç dönemse ise hemoliz ve
ağır renal yetmezlik klinik tabloyu fatal sonuca götürmektedir.
64
Anestezide Özel Yaklaşımlar
Tok Hastaya Yaklaşım
Genel anestezi uygulanacak hastaların üst havayolu refleksleri kaybolduğundan,
tok olmaları ciddi komplikasyonları beraberinde getirmektedir. Preoperatif 6-8
saatlik bir açlık yeterli görülmektedir. Pediatrik hastalarda ise 4-6 saatlik bir
açlık süresi idealdir. Pediatrik hastalar son 3-4 saate kadar partikül içermeyen
berrak sıvılarla desteklenebilir.
Oral alımı belirtilen sürelerde olmasa dahi bazı hastalar tok kabul edilerek
uygulamalar devam ettirilmelidir.
Açlık süresi yeterli olmayan hastalar için hemen başlaması gereken bir cerrahi
hususunda zorunluluk yoksa, süreç tamamlanmalıdır. Ancak acil durumlarda tok
hastaya anestezi yaklaşımı özel bir konudur.
Öncelikle gastrik volümün boşalmasını hızlandıran ‘Metoklopramid’, gastrik
volümün asitliğini azaltan ‘Ranitidin’ grubu ajanlar premedikasyon olarak
uygulanır. Vakit varsa, nazogastrik ya da orogastrik sonda ile de girişimsel
olarak volüm azaltılmaya çalışılmalıdır.
Anestezi indüksiyonunda mutlaka çalışır halde aspiratör ve kalın aspirasyon
sondaları bulundurulmalıdır. İndüksiyon hızlı olmalıdır. Endotrakeal entübasyon
olabildiğince seri yapılmalı ve hastanın kusmasına izin verilmemelidir.
Gastrik volümün akciğerlere kaçmasını önleyen en önemli metodlardan biri
krikoid kıkırdağa basılmasıyla sağlanan Sellick Manevrası’dır. Kullanılan kas
gevşetici en az sürede etki eden ve en kısa etki süresine sahip ajan olmalıdır.
Süksinilkolin, 30 saniye içinde entübasyon koşullarını sağlayabilen depolarizan
bir nöromuskuler blokerdir. Dolayısıyla kullanımı mümkündür.
İndüksiyon esnasında hastanın hafif ters trendelenburg pozisyonda olması,
gastrik volümün yukarı tırmanmasını önlemede etkili olacaktır. Doğru bir
premedikasyon, hızlı indüksiyon, doğru havayolu yaklaşımı ve doğru pozisyon
ile indüksiyon dönemi rahat atlatılabilir. Şayet boşaltılmadıysa, entübasyon
sonrası ilk iş NG ya da OG sonda ile gastrik volümün boşaltılması olmalıdır.
65
Pediatrik Hastalara Yaklaşım
Pediatrik hastalarda anestezi yaklaşımı çok özel bir konudur.
Pediatrik hastalar, hipoksiye kesinlikle tolerans sahibi değildir. Ve hipoksi
durumunda ortaya çıkan siyanoz geç bulgudur. Dolayısıyla havayolu
yönetimindeki ufak bir hata, çok ciddi hatta fatal sonuçlar getirebilmektedir.
Çocukların kendilerine has bazı anatomik özellikleri, mutlaka havayolu
yönetiminde akılda tutulmalıdır. Bazı temel özellikler ; başlarının ve dillerinin
büyük olması, burun pasajlarının son derece dar olması, larenksin ön yerleşimli
ve yüksek olması, epiglotun uzun olması, trakeanın kısa olması şeklindedir.
Preoksijenasyon esnasında fonksiyonel rezidüel kapasitenin az olması , daha
zayıf solunum kasları gibi durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. Dolayısıyla
ventilasyon esnasında balonun olabildiğince yumuşak hareketlerle sıkılması,
mümkünse beş parmak değil de iki parmak metodunun öne çıkarılması
pulmoner anlamda önemli bir önlem olacaktır. Gereğinin üstünde tidal volüm
çok ciddi hayati sıkıntılar meydana getirecektir.
Trakea, entübasyon anında görülen açıklığa oranla daha daralacağından
mutlaka görülenin bir boyut düşüğü değerinde tüp kullanılmalıdır. Pediatrik
olgularda tüp (yaş/4)+4 formülüyle hesaplanmaktadır. Ancak değer
küçülebilmekte ya da büyüyebilmektedir. Bunu da klinik gözlem sonucunda
sağlamak gerekmektedir. Entübasyon sonrasında mutlaka kapnografi ile ETCO2
çıkışı gözlenmeli, havayolu basıncı değerlendirilmeli, oskültasyon sağlanmalıdır.
Tüpün ilerletilmesinde fikir vermesi açısından da akılda kolayca tutulabilen bir
formül mevcuttur. Yaşın ikiye bölünmesinden elde edilen sayıya 12 ilave
edilirse, tüpün ne kadar ilerletilmesi gerektiği hususunda fikir elde
edilebilmektedir. (Yaş/2) +12.
Havayolu açısından oldukça narin olan, hipoksiye de asla toleransı olmayan
pediatrik hastaların ekstübasyonları da ciddi önem arzeder. KBB cerrahisi
sonrası ekstübasyon yaklaşımı çok daha önemlidir.
Özellikle de üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi
vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Ancak bazı temel
yaklaşımlar bu sıkıntıyı ekarte etme özelliğine sahiptir.
66
Zaten cerrahi ile irrite olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç
tüpü çocuğa hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün
kılmaktadır. Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi
halde hatalı yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde
getirmektedir.
İnhalasyon anestezisi sonrasında hiçbir anestezik gaz kapatılmaksızın efektif
spontan solunum geri getirilmelidir. Takiben nazik ve kararlı bir oral aspirasyon,
takiben gastrik volümün aspirasyonu, takiben son oral aspirasyon sonrası
ekstübasyona geçilmelidir.
Ekstübasyon esnasında mutlaka çocuk baş-çene pozisyonunda tutulmalı, kaf
indirildiğinde tek hamlede tüp nazikçe çekilmeli, %100 oksijen varlığında
minimum üç dakika hiperekstansiyonda tutulmalıdır. Bu esnada zaten havayolu
refleksleri yerinde olduğundan, artakalan minimal sekresyon çocuk tarafından
yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon gidişi, tekrar entübasyon
gerektirebilecek ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi meydana
getirebilmektedir. Bu da bize oral aspirasyonun ne kadar önemli olduğunu
göstermektedir.
İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda kullanılan antikolinerjikler,
sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler. Profilaktik antikolinerjik kullanımı,
pediatrik KBB anestezisinde mutlaka yer almalıdır.Pediatrik hastalar çabuk ısı
kaybettiğinden, mutlaka oda ısısı uygun olmalı, gerekirse ek ısıtıcılarla hasta
desteklenmelidir.
Alerjik Reaksiyonlarda Hastaya Yaklaşım
Anestezide alerjik reaksiyonu çeşitli sebeplere bağlı olarak görebiliriz. Primer
olarak uygulanan ilaçlara hasta tarafından alerjik bir yanıt oluşabileceği gibi,
çalışma sahasında kullandığımız bir eldiven bile çeşitli alerjilere sebep
olabilmektedir.
Her zaman üzerinde durduğumuz en önemli konu, preop değerlendirmenin
anestezi uzman doktoru tarafından detaylıca yapılması ve karşımıza gelen
hastayı bu form ile birlikte anestezi teknikeri olarak kendi açımızdan da
değerlendirmek gereğidir. Anlık bir dalgınlık, kötü bir şekilde sonuçlanabilir.
67
Kronik anlamda atopik olan hastalarda risk her zaman maksimum düzeydedir.
Bunun anlamı, alerjik bir bünyeye sahip olan hastalarda her an bir reaksiyonla
karşılaşma riskimiz mevcuttur.
Risksiz hasta yoktur. Daha önce herhangi bir ilacın uygulanmasıyla reaksiyon
göstermeyen bünyenin, tekrarlayan bir başka uygulamada korkunç tablolarla
reaksiyon gösterebildiği geniş kaynaklarda yer almaktadır.
Öyle ki; çok basit bir derideki kızarıklıktan, şiddetli ve inatçı bir bronkospazma
varan tablolarla bu durumu tanılamamız mümkündür.
Önemli belirtiler ;
 Cilt değişiklikleri (Örneğin hastada ciddi bir kızarma görülebilir, ödem
göze batabilir.
 Sebepsiz bir ani hipotansiyon (Sıvı açığı yoktur, anestezikler referans
dozlarda ve hastaya uygun durumdadır, kardiyak problem yoktur vb.)
 Mevcut hipotansiyona eşlik edebilen sinüs taşikardisi,
 Bronkospazm,
 Arteriyel hipoksemi,
 Aritmiler,
 Vücut ısısında düşmeler,
 Hastada bulantı/kusma,
 Karın, mide bölgesinde tariflenen batıcı ağrılar, kramplar …
Belirtileri incelediğimizde, aslında bizim stabilizasyon noktasında en çok tedirgin
olmamızı sağlayan bronkospazmdır. Bu bronkospazmın tedavisi agresif ve hızlı
olmalıdır. Aksi halde hastanın ventilasyonunun sağlanamamasına bağlı olarak
ciddi problemler yaşanması olasıdır.
Alerjik Reaksiyon Tablosunu Oluşturabilecek Farmakolojik Ajanlar
-
IV anestezikler
İnhalasyon anestezikleri
Kas gevşeticiler
Lokal anestezikler
Protamin*
Plazma genişleticiler
Kontrast maddeler
68
Reaksiyonun en nadir bildirildiği anestezik ajan Ketamin’dir. Ancak Tiyopental’i
incelersek 1/14000 ila 1/30000 arasında bir insidansla (ki aslında çok yüksek bir
rakamdan bahsetmiyoruz) anaflaktik reaksiyona sebep olabildiği
bildirilmektedir. Yapısı gereği özellikle yumurta alerjisi öyküsü olan hastalarda
Propofol’ün hazin sonuçlar doğurabileceği de mutlaka hatırda tutulmalıdır.
Narkotik analjezikler içinde Dolantin, Fentanyl ve Morfin’in reaksiyon
yaratabileceği önemlidir. Özellikle değinmek istediğim Morfin’dir. Morfin
histamin salınımına yol açmaktadır. Dolayısıyla bir reaksiyon (lokalize ya da
sistemik?) oluşturma ihtimali diğerlerine oranla yüksektir.
Kas gevşetici ilaçların da lokal ve sistemik histamin salınımı yapma özellikleri
ifade edilir. Aralarında en önemlisi Süksinilkolin’dir.
Süksinilkolin ;
 Ciltte döküntülere sebep olabilir.
 Özellikle astımlı hastalarda ya da penisilin alerjisi olan hastalarda şiddetli
reaksiyon görülen vakalar olmuştur. (Dikkat!)
 Kas gevşeticilerin meydana getirdiği reaksiyonlarda bronkospazm ve
hipotansiyonu şiddetle görmemiz mümkündür. Bunun yanında bu
hastalarda tükrük salgısı da ciddi oranda artar. Bu reaksiyonu primer
çözen ilaçlar, antihistaminikler olarak belirtilirler.
 Alerji hikayesi olan hastalarda koruyucu içermeyen veya amid tipi lokal
anesteziklerin kullanımı daha uygundur.
 Protamin için ise nadir de olsa bir reaksiyon ihtimali vardır. Hızlı IVinfüzyon uygulandığında şiddetli hipotansiyon görülebileceği gibi yavaş
da uygulandığında hipotansiyon, taşikardi ve yaygın döküntü eşlik
edebilir.
 Plazma genişleticilerin ise hızlıca verilmesi reaksiyonlar noktasında
dezavantajlı bir uygulamadır.
69
Tedavi Yaklaşımları
Ortaya çıktıktan sonra tedavisinde seri olmamızı gerektiren bir durum olan
anaflaktik reaksiyonlarda, yaklaşımlar durumun şiddetine göre değişkenlik
gösterebilir. Avil + Dekort uygulamasıyla ilk aşama kaydedilecektir.
Hastanın hipoksiye girmesini önlemek şarttır. Havayolu yönetimi seri şekilde
kontrole alınmalıdır. Varsa mevcut bir bronkospazm hızla tanılanmalı ve hemen
tedavisine geçilmelidir.
Bu noktada bronkodilatör ajanlar ilk seçenektir. (Aminocardol, carena vb.) 100
ml SF ile orta hızda infüzyon ya da iv-puşe yavaş enjeksiyon durumu kurtarma
noktasında anlamlı bir uygulama olacaktır. ( Aminofilin dozu: 3-5 mg/kg )
Adrenalin de bu tedavinin içinde durumun şiddetine bağlı olarak yerini
almalıdır. Ne tip yararlar sağlayacaktır ?
-
Mediatör salınımını azaltacak,
Bronş düz kaslarını gevşetecek,
Kan basıncı ve kardiyak output’u toparlayacak.
Durumun şiddetine göre karar vermek gerektiğiyle birlikte, 0.01-0.05 mg/kg doz
aralığında uygulanması uygundur.
Diğer önerilenler ;
Difenhidramin (50-75 mg IV)
Hidrokortizon (200 mg’a kadar IV) veya metilprednizolon (1-2 mg/kg)
Bunun dışında tedaviyi sebebe yönelik oluşturmak esas olacaktır.
Anestezide alerjik reaksiyon gelişip gelişmeyeceği kesin olarak saptanamaz.
Ayrıntılı anamnez değerlendirmek şarttır. Mümkün olduğunca önlemler hazır
tutulmalı, acil durumda sebebe yönelik tedaviler planlanmalıdır. Uygulanan
ajanlar ve etkileri mutlaka sağlık personelince yakınen tanınmalıdır.
70
Cerrahiye Özel Anestezik
Yaklaşımlar
Kalp ve Damar Cerrahisinde Anestezi
Tüm Dünya’da en önemli ölüm nedeni kalp hastalıklarıdır. Kardiyovasküler
cerrahide anestezi uygulaması son derece önemli ve bilgi gerektiren bir
uygulamadır.
Kardiyovasküler sistem kalp , kan ve damarlardan oluşmaktadır.
Kalp , akciğerlerin arasında mediastende bulunur. Dıştan içe doğru 4 tabakadan
oluşmaktadır.
1.
2.
3.
4.
Perikard
Epikard
Endokard
Myokard
Perikard , kalbi içine alan fibröz kesedir.
Epikard , myokardın dış yüzeyini örten ince tabakadır.
Endokard , myokardın iç yüzeyine örten ince tabakadır.
Myokard ise kalbin duvarını oluşturan kalın kas tabakasıdır.
Kalp , atrium ve ventrikül denen 2’şer odacıktan oluşmaktadır.
Kalbin dolaşımı pompalaması sistemik ve pulmoner olmak üzere 2 şekilde
olmaktadır. Pulmoner dolaşımdan kasıt , sağ ventrikülden pompalanan kanın
AC’lerde oksijenlenip sol atriuma gelmesidir. Sistemik dolaşım ise sol
ventrikülden pompalanan kanın vücudun geri kalanına gitmesidir.
Genel Dolaşım Prensibi
Genel dolaşım prensibinin bilinmesi , kalbin çalışma sisteminin anlaşılabilmesi
adına son derece önemlidir.
71
Vena cava superior ve vena cava inferiordan gelen kirli kan sağ atrium
tarafından alınır. Buradan sağ ventriküle geçer. Pulmoner arterlerle AC’lere
pompalanan kan temizlendikten sonra pulmoner venler yardımıyla sol atriuma
gelir. Buradan sol ventriküle geçen kan , AORTA verilir ve AORTtan tüm vücuda
yayılır.
Kalpte kan hareketini kapakçıklar belirlemektedir. Sağ atrium ile sağ ventrikül
arasında triküspit (3’lü) kapak , sol atrium ile sol ventrikül arasında mitral (2’li)
kapak bulunur.
Atriumları birbirinden ayıran yapıya intraatrial septum , ventrikülleri birbirinden
ayıran yapıya da intraventriküler septum adı verilir.
Kanın kalpten dolaşıma fırlatılması sırasında damarlardaki direnç nedeniyle
oluşan basınca KAN BASINCI (Tansiyon) denir. Duyulan sesler Korotkoff Sesleri
olup ilk duyulan sistolik , ikinci duyulan diyastolik korotkoff sesi olarak
adlandırılır.
Kardiyopulmoner Bypass (CPB)
CPB olayında venöz kan bir rezervuarda toplanır. Bu rezervuarda kan
oksijenlenir ve karbondioksit uzaklaştırılır. Bu aşamadan sonra da oksijenli kan
büyük bir artere , genellikle de AORT’a geri verilir.
CPB , avantajları ve dezavantajları olan ancak uygulaması hayat kurtarıcı bir
operasyondur.
Avantajları ; yapay perfüzyon , yapay ventilasyon , kansız cerrahi alan ,
hareketsiz kalp ve organların korunabilmesidir.
Dezavantajları ; non-fizyolojik bir olay olması , kan basıncının normal sınırların
altında seyretmesi , dolaşımın nonpulsatil olması , kanın pıhtılaşması ,
inflamatuvar yanıt ve organ hasarı/hipotermidir.
Venöz kanın tamamının kalp-akciğer makinesine dönmesine TOTAL , bir
kısmının kalp-akciğer makinesine dönmesine de PARSİYEL bypass denir.
72
CPB ‘ın Bileşenleri :





Venöz rezervuar
Oksijenatör
Soğutucu-Isıtıcı
Pompa
Arteriyel Filtre
CPB devresi kullanılmadan önce hava kabarcıklarını uzaklaştırmak amacıyla
1500-2000 ml PRIME SOLÜSYONU kullanılır. Prime solüsyonları genellikle
dengeli tuz solüsyonlarıdır.
Prime solüsyonuna bazı ilaveler yapılır. Bunlardan en özellikli olanlarına
değinecek olursak ;
Böbrek fonksiyonlarını koruma amaçlı; MANNİTOL
Çocuklarda ve anemik erişkinlerde hemodilüsyonu önlemek için; KAN
İlaveten şunlar da eklenebilmektedir :






Albumin
Taze Donmuş Plazma
Tam Kan , Eritrosit Süspansiyonu
Heparin (500-1000Ü)
Bikarbonat
K+ (Eğer kardiyoplejik kullanılacaksa)
Not : Bypass başlamadan önce priming solüsyonu mutlaka vücut ısısına kadar
ısıtılmalıdır.
CPB bileşenlerini sırayla inceleyelim :
Rezervuar
Hastadan gelen sistemik venöz kan burada toplanır. Kan rezervuara yer
çekimiyle gelir. Dolayısıyla hasta ile rezervuar arasındaki yükseklik farkı
önemlidir. Kanın seviyesi son derece önemlidir. Çünkü kritik düzeye ulaşması
durumunda ana pompaya hava girecektir ve bu da fatal hava embolisine yol
açacaktır.
73
Oksijenatör
Kan venöz rezervuardan oksijenatöre gelir. Uzun süreli bypass girişimlerinde
membran oksijenatörler tercih edilir. Membran oksijenatörlerde kan ile oksijen
silikon bir membran yüzeyde karşılaşırlar. Oksijenasyon , membran kalınlığıyla
ters orantılıdır. Uzun süreli bypass girişimlerinde tercih edilmelerinin sebebi ,
kanın şekilli elemanlarını bubble oksijenatörlere göre daha az travmatize
etmeleridir. Ancak bypass süresi 2 saatten kısaysa , iki oksijenatör arasında çok
önemli bir klinik fark yoktur.
Oksijenatörün gaz akımı , hastanın kan gazlarını stabil tutacak düzeyde
ayarlanır. Genellikle kanın her litresi için 1-2 L/dk oksijen yeterli olmaktadır.
Yetersiz gaz akımı , asit-baz dengesi bozuklarına ; fazlası da mikroembolilere
neden olur.
Yüksek akımla verilen oksijen , karbondioksiti uzaklaştırarak parsiyel
karbonsioksit basıncını düşürebilir. Bu sebeple %2 karbondioksit eklenmiş
oksijen kullanılmalıdır.
Isı Değiştirici
Kan oksijenatörden ısı değiştiriciye gelir. Burada kan hem ısıtılabilir , hem de
soğutulabilir. (4-42 santigrat derece)
Pompa
2 çeşit pompa vardır. Bunlar roller ve santrifugal pompalardır.
En sık kullanılan ana pompa , ROLLER pompa olup devamlı non-pulsatil akım
oluşturur. (Hemoliz)
SANTRİFUGAL pompa ise basınca duyarlıdır. Kanı roller pompadan daha az
travmatize eder.
Arteriyel Filtre
CPB’ye giren partikülleri ve havayı yakalar. Sistemik emboliyi önler.
74
Sistemik Hipotermi ve Myokardın Korunması
Hipotermi , oksijen tüketimini ve hücre metabolizmasını azaltır. Sistemik
dolaşımın yetersiz olduğu zamanlarda organ fonksiyonlarının korunmasını
sağlar.
CPB sırasında vücut ısısı 20-28 santigrat dereceye düşürülür. Her 10 santigrat
derecelik düşüş , metabolik oksijen gereksinimini yarıya düşürür.
Derin hipotermi , vücut ısısının 15-18oC dereceye düşürülmesidir. Bu sırada
hem kalp , hem de CPB durdurulur. Bu yöntem 60 dk’dan daha uzun süre
sirkülatüar arrest sağlar.
Kalp cerrahisinde myokard hasarı kaçınılmazdır. Ancak burada önemli olan ,
hasarın minimal ve geri dönüşümlü olabilmesidir. Myokard hasarı , temelde
myokardın oksijen gereksinimiyle myokarda sunulan oksijen miktarı arasındaki
dengenin bozulmasına bağlıdır.
Yetersiz myokardiyal koruma , genellikle bypass sonunda düşük kardiyak debi –
EKG’de iskemi ve kardiyak aritmilere neden olur.
Hipotermi kalp-akciğer makinesiyle kombine veya ayrı bir ısı değiştirici ile
sağlanabilir. Kardiyak cerrahi işlem biter bitmez hasta ısıtılmaya başlanmalıdır.
Vücut ısısı normale dönünceye kadar kesinlikle bypass sonlandırılmamalıdır.
Cross Klemp : Aorta cross klemp konması koroner kan akımını tamamen
durdurur. Bunun güvenli olduğu süre hastadan hastaya değişir. Genelde 2 saati
aşmasını istememekteyiz.
Myokardı korumanın yollarından sistemik ve topikal hipotermiye değindik.
Diğer bir myokard dostu ise kardiyoplejidir.
Cerrahi işlemin rahatlığı için kalbin tamamen hareketsiz ve kansız olması
cerrahlar tarafından istenir. Bu sırada myokardın enerji tüketimini en aza
indirgemek için elektriksel ve mekanik aktivitenin durdurulması hedeflenir. Bu
ya aorta cross klemp konmasıyla , ya da ilaç ve soğuk etkisiyle sağlanır.
Günümüzde soğuk farmakolojik kardiyopleji tercih edilmektedir.
75
Myokarda Neler Hasar Verir ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Fibrilasyon
Ventrikülün gerilmesi
Hipoperfüzyon
Reperfüzyon hasarı
İskemi ve süresi
Koroner ve greft spazmı
Cerrahi manipülasyon
Kardiyopleji







K  Diyastolik Arrest
Na  Ozmolaritenin korunması
Ca  Hücresel bütünlüğün sağlanması
Mg  Aşırı Ca girişinin engellenmesi
HCO3  Asidozun önlenmesi
Mannitol / Steroidler  Ödemin azaltılması
Glukoz  Enerji
CPB – Fizyolojik Etkileri
1. CPB’nin başlangıcı katekolaminler , kortizol , arginin , vazopresin ve
angiotensin içeren stres hormonlarının artışıyla karakterizedir.
Anestezikler ve hipotermi ile bu önlenebilir.
2. İnflamatuvar yanıt gelişir.
3. Kompleman , koagülasyon , fibrinoliz ve kallikrein sistemlerinin
aktivasyonu.
4. Farmakokinetik değişiklikler.
Preop Değerlendirme
Bu hastalar genellikle ciddi kardiyak sorunlara sahiptir ve sıklıkla başka sistemik
hastalıkları da vardır. Kalpteki hastalık her ne olursa olsun mutlaka kalbin
pompa fonksiyonu ve rezervi belirlenmelidir.
1. Anjinal ağrıların derecesi / şekli
2. Efor kapasitesi
3. Kateterizasyon ve anjiografi ile odacıkların basınçları
76
4. Kardiyak output
Hastanın preoperatif dönemde almakta olduğu ilaçlar sürdürülmelidir. Akut
konjestif kalp yetmezliği , atrial fibrilasyon veya flatterde ventrikül hızının
kontrolü için veriliyorsa dijital de kesilmemelidir. Ancak toksisiteye ve
potasyumla etkileşme olasılığına karşı dikkatli olunmalıdır.
Aspirin; unstabil anjina yoksa pre-op dönemde 7 gün önceden kesilmelidir.
Bunun sebebi aspirinin trombosit fonksiyonlarını etkilemesidir.
Digoksin; operasyon gününe dek sürdürülür.
Warfarin; cerrahiden 48 saat önce sonlandırılmalıdır.
Diğer ajanlar hastanın aç kalma süresi başlayana dek sürdürülür.
Hastanın böbrek fonksiyonları çok iyi değerlendirilmelidir. Girişim sırasında ABY
gelişmemesi için önlem alınmalıdır.
Premedikasyon
Kardiyak cerrahi hastalarında premedikasyonun önemi kat kat fazladır.
Hedefimiz sedasyon ve analjezi sağlamaktır.
Oral 2-3 mg lorazepam veya 5-10 mg diazepam ile IM 0.1-0.2 mg/kg morfin iyi
bir kombinasyondur.
Damar Yolu
Büyük miktarda / hızlı kan – sıvı vermek gerekebilir.
Geniş çaplı periferik ve santral venöz kateterler şarttır.
İlaçların infüzyonu için (özellikle dopamin ve adrenalin gibi vazopressörler)
santral venöz yol tercih edilmelidir.
Genellikle çok lümenli santral venöz kateterler tercih edilir.
77
Monitorizasyon
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Arteriyel basınç mutlaka direkt olarak ölçülmelidir. Dalgalar görülmelidir.
EKG (Genellikle DII ve V5)
Santral venöz ve pulmoner arter basınç izlemi
İdrar çıkışı miktarı
Vücut sıcaklığı
Laboratuar
Arteriyel kan gazı
ACT
İndüksiyon
Yavaş ve kontrollü indüksiyon şarttır. Hangi ajanın kullanıldığından çok nasıl
kullanıldığı
önemlidir.
İlaçlar
titre
edilerek
küçük
dozda
verilmelidir.Hipertansiyon , taşikardi , aritmi , hipotansiyondan kaçınılmalıdır.
İndüksiyondan sonra ;
1.
2.
3.
4.
Arteriyel kan gazı
ACT
Elektrolitler
Serum glukoz seviyesi kontrol edilmelidir.
Anestezi Yöntemi
En sık kullanılan anestezi yöntemi yüksek doz opioid anestezisidir.
Fentanyl ve sufentanil hızlı verildiklerinde göğüs duvarında rijiditeye sebep
olurlar. Bu sorun oksijenlenmeyi bozacaktır.
Yapabileceklerimiz :
1. Hastayı iyi bir şekilde sedatize etmek
2. Bir süre %100 oksijen
3. Önceden düşük dozda nondepolarizan kas gevşetici
78
Antikoagülasyon CPB için şarttır.
Heparin 300-400 Ü / kg (100 Ü = 1 mg) uygulanır.
(ACT>450 sn olmalıdır)
Heparin dışındaki antikoagülanlar ; bivalirudin , argatroban , iloprost’tur.
Heparinizasyondan sonra kanülasyon şarttır !
KARDİYOPULMONER BYPASS UYGULAMASINDA AŞAMA AŞAMA
YAPILACAK OLAN İŞLEMLERİN ÖZETİ
CPB Öncesi :
1.
2.
3.
4.
5.
ACT kontrol edilir.
Eğer mümkünse serebral fonksiyonlar monitorize edilir.
Kardiyopleji sistemi hazırlanır.
Sternotomi sırasında akciğerler boşaltılmış olmalıdır.
Heparin (300 unite/kg) IV uygulanır ve 3 saniye sonra ACT kontrol edilir.
ACT 400 saniyeden uzun ise CPB için hazırlıklar tamamdır. Heparine
direnç enderdir. Bu direnç antitrombin III eksikliğinde çıkar.
6. Eğer uygulanıyorsa azot protoksit kapatılır.
CPB Sırasında :
1. Ventilasyon sonlandırılır , hasta ventilatörden ayrılır.
2. Kardiyoplejik solüsyonun basınç kafı 150 mmHg’da tutularak infüzyona
başlanır.
3. Pulmoner arter kateteri yerleştirilmişse 5-10 cm geri çekilerek arter
travması engellenir.
4. ACT ve kan gazları her 30 dakikada bir kontrol edilir.
5. Kan basıncı değişikliklerine göre vazodilatör veya vazokonstriktör ajanlar
uygulanır.
6. Hemoglobin 7 g/dL’nin altında tutulmalıdır.
7. Pentotal infüzyonu yararlıdır.
8. Derin hipotermik arrest uygulaması sırasında kortikosteroid
(metilprednizolon 50 mg/kg)
9. Mannitol 0.5 g/kg
10.Fenitoin 10-15 mg/kg
79
11.Kalsiyum kanal blokerleri (Nimodipin) , NMDA antagonistlerinin
(Ketamin) yararlı olduğu bildirilmiştir.
CPB Sonlandırılması :
1.
2.
3.
4.
5.
Kan gazları , hemoglobin ve K+ normal sınırlarda olmalıdır.
Isınma sağlanmalıdır.
Aortik cross klemp kaldırılmalıdır.
Akciğer ventilasyonu başlamalıdır.
Atelektazileri ve hava embolisini engellemek amacıyla çok iyi ekspansiyon
sağlanmalıdır.
6. Nitroprussid ve nitrogliserin ısının homojen yayılımına yardımcı olur.
CPB’den ayırırken :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Vücut ısısı en az 370C olmalı
Kalp ritmi stabil olmalı
A-V blok varsa K+ bakılmalı , gerekirse tedavi edilmeli
Kalp hızı 80-100 atım/dk
Asidoz , hiperkalemi , hipokalsemi tedavi edilmeli
Htc %22-25 olmalı
%100 oksijen ile oksijenasyon değerlendirilmeli
Protamin 1-1.3 mg : her 100 Ü heparine uygulanmalıdır.
Hastanın transferi sırasında ;
1.
2.
3.
4.
Hasta stabil olmalıdır.
Monitorizasyon sürdürülmelidir.
Solunum kontrole olmalıdır.
Oksijen desteği sürdürülmelidir.
Geriatrik Hastalarla İlgili Bazı Hatırlatmalar
Yaşlı hastalarda konjestif kalp yetmezliği, kardiak iskemi, amfizem,
serebrovasküler yetmezlik ve genel debilite yüksek insidansta olduğundan
minör cerrahi işlemler bile daha komplikedir.
Preanestezik değerlendirme postoperatif demans, konfüzyon veya letarjiyi
değerlendirmek amacıyla hastanın temel mental durumunu içermelidir.
80
Respiratuar depresyon ve hipotansiyondan kaçınmak için premedikasyon dozu
ayarlanmalıdır. Yaşlı hastalarda anestezik gereksinimi daha az olduğundan
anestezik dozajları da düzenlenmelidir.
Bu yaş grubundaki hastaların vasküler tonusu düşüktür ve kan basıncındaki
düşmeyi kompanse edemeyebilirler. Vazodilatör anestezikler verilmeden önce
sıvı yüklemesi yapılmalıdır; vazopressörlere de gerek olabilir. Subaraknoid blok
uygulamasından önce fenilefrin infüzyonunun hazırlanması tavsiye
edilmektedir.
Dişlerin yokluğu ve yüz kaslarının tonusundaki azalma maskenin iyi oturmasını
zorlaştırır ancak entübasyonu kolaylaştırır. Gastroözefageal sfinkter yetmezliği
veya özefageal reflu ile olan hiartal herni pulmoner aspirasyona predispozisyon
yaratır.
Elektrokoter kalp pili fonksiyonunu değiştirebilir. Çoğunlukla, elektrocerrahi
durumlarında pil ritmi dikkatle izlenmelidir.
Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahide Anestezi
Plastik ve rekonstrüktif cerrahi girişimleri her yaştan hastaya
uygulanabilmektedir. Genellikle yüzeyel dokuları ilgilendiren girişimlerdir.
İşlemin kolaylaştırılması için kanamanın azaltılması ile eklenen veya taşınan
dokunan iyi kanlanması birbirine karşıt beklentilerdir. Kanamanın azaltılması
için turnike veya vazokonstriktör kullanımı gerekebilir.
Bazı cerrahi girişimlerin aşamalı olarak yapılması , kısa aralıklarla anestezi
verilmesini gerektirebilir. Bu gibi durumlarda halotan vb. ilaçlardan kaçınmak
gerekir. Tavşan dudağı , yarık damak , sindaktili ve hipospadias gibi konjenital
anomalili hastalarda diğer sistemleri ilgilendiren sorunlar da olabilir.
Dudak ve Damak Yarığı
Dudak yarığı (tavşan dudağı) genellikle çocuk 10 haftalık iken , yarık damak ise
6-12 ay içerisinde onarılır. Ameliyat sırasında ve sonrasında havayolunun
kontrolünde ciddi sorunlar çıkabilir. Ek olarak diğer anomaliler , beslenme
bozuklukluğu , anemi , rinore , aspirasyon pnömonisi ve dental bozukluklar
bulunabilir.
81
Nazal ve oral kavitelerin ilişkisi nedeniyle kronik nezle ve otit vardır. Bu durum
üst solunum yolu enfeksiyonu ile karıştırılmamalıdır.
Dudak yarığı geniş veya iki taraflı olduğunda görüşü engelleyerek , yarık damak
da laringoskop bleydinin defekt içine girmesi ile entübasyonda güçlüğe neden
olabilir. Bu çocuklarda işlemi zorlaştıracak diğer anomaliler de birlikte olabilir.
İndüksiyon inhalasyon yoluyla yapılır. Maske ile ventilasyon yapılabiliyorsa kas
gevşetici verilir. Trakeaya sekresyon ve kan kaçağını önlemek için gerekli
önlemler alınır. Tercihen C veya V şekilli tüpler kullanılarak tüpün alt çeneye
tespiti hem dudağın tüp etkisi ile deformasyonunu , hem de kaza ile çıkmasını
önler. Postoperatif obstrüksiyonu önlemek için işlem sonunda dile bir askı dikişi
konur. Kanama kontrolü için topikal adrenalin kullanılacaksa gerekli önlemler
alınır.
Mikrocerrahi
Teknik gelişmeler sonucu ameliyat mikroskopu giderek daha fazla kullanılmaya
başlanmış ve mikrocerrahi olanağı sağlamıştır. KBB , oftalmoloji , jinekoloji ,
plastik cerrahi , vasküler cerrahi ve giderek daha fazla olmak üzere kopmuş
uzuvlar ve parmakların reimplantasyon cerrahisinde kullanılmaktadır.
Bu girişimler uzun süren , tam hareketsizlik ve kansız bir saha isteyen
girişimlerdir. Reimplantasyon girişimleri , iskemiye dayanma süresi sınırlı
olduğundan (önkol için 12 saat , parmaklar için 24 saat) genelde acil koşullarda
yapılır.
Çoğunlukla genel anestezi tercih edilir. Diğerlerine göre daha fazla metabolize
olması ve hepatit olasılığı nedeniyle halotan , inorganik flor açığa çıkması
nedeniyle enfluran uygun olmayabilir. Günümüzde en iyi seçenek izofluran gibi
görünmektedir.
Sempatik blokaj gerekiyorsa hasta uyanmadan önce stellat gangliyon veya
lumbal sempatik zincir bloke edilebilir.
Pek pratik olmamakla birlikte bupivakainle tekrarlanan sinir blokları da
saatlerce süren anestezi sağlayabilir. Ancak analjezik ve sedatif ilaçla
desteklenmelidir.
82
Son zamanlarda supraklavikular veya aksiler yaklaşımla kateter yerleştirilerek
yapılan sürekli brakiyal pleksus bloğunun üst ekstremite girişimleri için çok
uyun olacağı belirtilmektedir.
Alt ekstremite girişimlerinde de sürekli spinal veya epidural blok ile
paravertebral blok kombine edilebilir. Bu şekilde yaralanmadan sonra gelişen
vazospazm da çözülmektedir. Ancak peroperatif antikoagülasyon gerektiğinde
bu yöntemler sakıncalı olabilir. Bir diğer sakınca da uyanık hastanın saatlerce
hareketsiz yatmasının yarattığı rahatsızlıktır.
Girişim süresince hematokriti %30 düzeyinde tutacak şekilde hemodilüsyon ,
zedelenmiş dokunun perfüzyonunu koruyabilir.
Anastomozları bozacağından postoperatif titremeye izin verilmemelidir.
Titremenin önlenmesinde en etkin yol iv 25-50 mg dolantin verilmesidir.
Ürolojik Girişimlerde Anestezi
Ürolojik girişimlerde anestezi, uygulandığı hasta grubunun büyük oranda
geriatrik olması nedeniyle ayrı bir öneme sahiptir. Bunun yanında çocuk ve genç
yaştaki hastalarda da birçok ürolojik girişim uygulanabilmektedir.
Operasyonların bir kısmı günübirlik anestezi kapsamına girerken; bir kısmı da
geniş sistemik etkilere sahip, özel bir anestezi yönetimi isteyecek düzeyde
olabilmektedir. Girişim esnasındaki pozisyondan, hastanın sahip olduğu
özelliklere kadar birçok konu; anestezi yönetiminin oluşturulmasında direk
öneme sahiptir.
Ürolojik girişimlerde bölgesel anestezi uygulamaları sıklıkla ve rahatlıkla
uygulanabilmektedir. Kardiyak ve pulmoner yönden de en az etkiye sahip bir
anestezi arayışına girdiğimi zaman, rejyonel anestezi metodları çoğu zaman
kurtarıcı olabilmektedir. Ancak bazı geniş kapsamlı, rejyonel anestezi ile
kontrolün sağlanamayacağı olgularda genel anestezi zorunlu seçimdir.
Genel anestezi uygulamalarında, üroloji açısından en temel konumuz
pozisyondur.
Temel anlamda iki tip pozisyon kullanılmaktadır:
1. Böbrek pozisyonu
2. Litotomi pozisyonu
83
Her iki pozisyon da anatomik yapısı gereği pulmoner ve kardiyak anlamda,
kontrol altına almamızı gerektiren etkilere sahiptir. Gerek böbrek
pozisyonunda, gerek de litotomi pozisyonunda vital kapasite azalmaktadır.
Bunun yanında kardiyak anlamda da venöz dönüşün engellenmektedir. Özellikle
yan pozisyonda vena cava üzerine bir bası olması durumunda, çok ciddi bir
hipotansiyon durumuyla karşılaşılması muhtemeldir. Hastanın da hipovolemik
olması, durumu daha da içinden çıkılmaz bir hale sokacaktır. O halde
pozisyonlarda anestezi tek. yaklaşım prensipleri nasıl olmalıdır sorusu akla gelir:
Pozisyonların abartılı düzeylerde olmamasına dikkat edilmesi gerekir. Bası
noktaları gözden geçirilmeli ve mevcut süreç de en minimal düzeyde tutulmaya
çalışılmalıdır.
Solunumsal fonksiyonların kontrolü mutlaka elde tutulmalıdır. Yeterli tidal
volümün varlığından ve pulmoner ventilasyon ölçüsünün yeterliliğinden emin
olunmalıdır.
Hemodinamik stabilizasyon noktasında her zaman belirtilen nokta, hastalara
verilen pozisyonların ani olmaması şeklindedir. Ani pozisyon değişimleri de çok
ciddi komplikasyonlar meydana getirebilir. Bu ciddi komplikasyon, hastanın
kardiyak arreste girmesine kadar uzanmaktadır. Basit bir örnek vermek
gerekirse; litotomi pozisyonunda bacakların kaldırılması venöz dönüşü artırır.
Aniden bacaklar indirildiğinde venöz dönüşün birden azalması, şiddetli bir
hipotansiyonu da beraberinde getirecektir. Volüm anlamında gerekli önlemler
alınır, gerekliyse profilaktik olarak vazokonstrüksiyonu sağlayacak ajanlar
uygulanır, pozisyonlarda agresif bir tutum sergilenmezse gerekli önlemler
alınmış olacaktır.
Ürolojik cerrahide, refleks yanıt anlamında uğraşıldığında tedbirli olmamız
gereken iki bölge mevcuttur. Bunlardan ilki böbrek damarlarının yoğun olarak
yer aldığı böbrek pedikülü, diğeri de spermatik kord yani meni kanalıdır. Bu
bölgelerde baskı ya da çekme hareketleri olduğunda refleks bir hipotansiyon
oluşabilmektedir. Cerrahi ekibin uyarılmasıyla genelde ortadan kalktığı belirtilse
de, durumun şiddetlenmesi noktasında vazopresör ilaç (Efedrin) uygulamak
gerekecektir.
Genel olarak pozisyon ve refleks yanıt, en sıkıntılı durumları kapsamaktadır.
Basit önlemlerle üstesinden gelinebilecek durumlar olmasının yanında;
hastalarda titremeye, ıkınmaya izin vermek cerrahi ekibin işini zorlaştıracaktır.
84
Uğraşılan alanın da darlığı göz önüne alınarak, anestezi derinliğinin mutlaka
yeterli düzeyde olmasının dönüşünün olumlu olacağı kesindir.
Önemli operasyonlara özgü bazı yaklaşımlardan bahsedelim :
Radikal Nefrektomi: Nefrektomi operasyonları, ciddi kanama ihtimalinin
bulunduğu önemli üroloji operasyonlarıdır. Hastayı, uyguladığımız anestezi ile
bir bütün olarak ele almak gerekir. Verdiğimiz pozisyon, sahip olduğu yandaş
hastalıklar vb. Önemli olan iki temel nokta mevcuttur. Birincisi, operasyon
esnasında vena cava inferior’un itilmesi sırasında geçici bir kan basıncı düşmesi
yaşanabilir. Buna karşı önlem sahibi olunması gerekir. Cerrahi takip şarttır.
Diğer önemli nokta da, kalacak tek böbrekte refleks bir vazokonstrüksiyonun
önlenmesi amacıyla diseksiyon öncesinde hastaya mannitol başlanmasıdır.
Bunlar dışında standart tekniklerle güvenli bir anestezi vermek mümkün
olacaktır. Postoperatif analjezi çok yüksek düzeyde gerekmektedir.
Radikal Orşiyektomi: Nefrektomi operasyonu için söylediğimiz yeterli
replasman, vena cava inferiorun itilmesi gibi durumlar bu operasyon için de
geçerlidir. Diseksiyon öncesinde vazospazmın önlenmesinde mannitolün
kullanımı yine geniş kaynaklarca önerilmektedir. Bunların dışında operasyona
özel olarak bilinmesi gereken özel bir husus vardır: Orşiyektomi operasyonu
geçirecek hastalardan bazıları, preoperatif dönemde bleomisin denen
antitümöral bir ilaç kullanmaktadır. Bu ilacı kullananlarda, operasyon esnasında
da yoğun bir replasman yapılmasına bağlı solunum yetmezliği tabloları
gelişebilmektedir. Bu noktada anestezi teknisyen ya da teknikerine düşen;
oksijen yoğunluğunu çok yüksek tutmamaktır. Ayrıca geniş kaynaklar PEEP
uygulamasının da yararlı olacağından bahsetmektedirler. Yine bu hastaların
postoperatif dönemde yoğun ağrılarla baş etmek zorunda olacaklarını belirtmek
ve gerekli önlemlerin alınmasını vurgulamak gerekir.
Radikal Retropübik Prostatektomi: Bu hastalarda cerrahiye bağlı 1500 ml’e
varan kanamalar görülebilmektedir. Bu sebeple monitorizasyonda direk
arteriyel basıncın da takip edilmesi önerilir. Rejyonel blok, alternatif anestezi
metodudur. Postoperatif derin ven trombozu, kanama gibi komplikasyonlara
ihtimal varolsa da bizim konumuz dışıdır.
Özetle;
 Kanama ihtimali değerlendirilmeli,
85
 Refleks yanıtlar yönünden cerrahi ekiple işbirliği kurulmalı,
 Preoperatif öyküye önem vermeli ve intraop takipte göz önünde
bulundurmalı,
 Mekanik ventilasyon anlamında özel tedbirleri ihmal etmemeli.
İrrigasyon Solüsyonları ve TUR Sendromu
Özellikle TURP (Transüretral prostat rezeksiyonu) ve TURT (Transüretral tümör
rezeksiyonu) esnasında irrigasyon sıvıları kullanılır. Bu sıvılar, hem cerrahi ekibin
görüşünü kolaylaşırma özelliğine sahiptir; hem de bölgedeki kan ve dokuları
yıkama konusunda yardımcı olurlar.
Genellikle kullanım noktasında 1 saatlik bir sürenin güvenilir olduğu
belirtilmektedir. Bu süreçte absorbe olan sıvının, normal diürezle uzaklaştırıldığı
kabul edilir. Ancak bazen komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bu
komplikasyonları uygulamayı takiben 15 dakika içinde görebileceğimiz gibi, 24
saat içinde de görebilmekteyiz. Yüksek miktarda irrigasyon sıvısının sistemik
dolaşıma katılmasıyla meydana gelen komplikasyonlar zinciri …
Ne tip tehlikeleri olabilir ?
Kullanılan irrigasyon sıvısı yüksek oranda dekstroz içeriyorsa, bu diyabet
hastaları için ciddi risk teşkil edecektir.
Distile su kullanımı, hemolize sebep olabilmektedir. İzoozmotik solüsyonların
tercih edilmesi bu riski ortadan kaldırmaktadır.
Ciddi hipervolemi, kardiyak ve pulmoner sorunları beraberinde getirebilecektir.
Durum postoperatif hipotansiyon ve hipovolemi ile baş gösterebilir.
Verilen sıvının elektrolit değerlerinin uygun olmaması ve böyle bir sıvının
sistemik dolaşıma katılması elektrolit bozukluklarına sebep olabilecektir. Bu da
ciddi SSS harabiyetleri meydana getirebilir.
Soğuk solüsyonlar ciddi hipotermiye sebep olabilir.
Böyle bir durumda hastanın sistolik daha fazla olmak üzere kan basıncında ciddi
bir artış, bradikardi (ancak nabız basıncının artması), siyanoz, solunumsal
sıkıntılar (whezing) baş gösterecektir.
86
Yapılabilecekler
1. Mevcut biriken volümün vücuttan atılması, sıvı kısıtlaması, hipoksiden
kaçınma ilk yapılması gereken altın üçlüdür.
2. Koma ve nöbetlere yol açabilen semptomatik hiponatremi için;
hipertonik salin solüsyonu. (100 ml/st’den hızlı olmamalı)
3. Nöbet aktivitesi için; küçük dozlarda midazolam veya tiyopental.
4. Antikonvülzan aktivite için; fenitoin ( 50 mg/dk’dan hızlı olmamak üzere)
5. Mental durum normalde dönene kadar aspirasyonun önlenmesi için
endotrakeal entübasyon.
KBB Girişimlerinde Anestezi
KBB girişimleri bazı özellikleri nedeniyle diğer girişimlere göre farklılıklar
taşımaktadır. Bu farklılıklardan en önde geleni, hava yolunu cerrahlarla
paylaşma zorunluluğumuzdur. Hava yolundan uzak kalmamız, solunumla ilgili
sıkıntıları çözmekte sıkıntı yaşamamıza sebep olabilecektir.
KBB girişimlerini anestezi yönetimi açısından sıkıntıya sokan diğer bir nokta da
hava yolu obstrüksiyonudur. Obstrüksiyonunun tanısı ve neden olan lezyonların
cerrahi tedavisi KBB uygulamalarının önemli bir kısmını oluşturur.
KBB Anestezisinde Temel İlkeler
1. Opioid türü premedikanlar koruyucu refleksleri deprese edebilir.
2. Endotrakeal tüpün kafı ne kadar iyi ölçüde şişirilmiş olursa olsun ameliyat
sonunda veya kaza ile indirilen kafın üzerinde biriken sekresyon ve kan
akciğerlere aspire edilebilir.
3. Kaf şişirilse de larenkse nemli bir rulo gaz yerleştirmekte yarar vardır.
4. Koruyucu reflekslerin hızlı şekilde dönebileceği bir anestezi yöntemi
seçmekte fayda vardır.
5. Ekstübasyondan önce farenks aspire edilmeli ve refleks aktivitenin varlığı
araştırılmalıdır.
87
6. Hasta hafif başaşağı ve yan pozisyonda tutularak izlenmelidir.
Baş ve boyundaki büyük girişimlerin özellikleri
Travma veya malignite nedeniyle yapılan maksillofasial girişimler ve
larinjektomiler bu girişimlere örnek gösterilebilir. Bunlar lokalizasyon, girişimin
süresi, kanama ve havayolunun kontrolü açısından özellik taşırlar.
Solunum yolu irritabilitesi
Bu bölgenin hastalıklarının büyük bir kısmında allerji ve enfeksiyon vardır.
Solunum yolları duyarlıdır. Spazm açısından farmakolojik ve girişimsel önlemler
yüksek düzeyde alınmalıdır. Antihistaminikler ve kortikosteroidler rutin
uygulamaya dahil edilebilir.
Yaş faktörü
Çocuk hastalar :
Anatomik, fizyolojik, farmakolojik ve psikolojik farklılıklara sahiptirler.
Mevsimsel üst solunum yolu enfeksiyonu eğilimi fazladır.
Yaşlı hastalar :
Üstte değinildi.
Mikroşirürji
Kulakta ve larenksteki girişimlerde bu yöntem kullanılabilmektedir.Hasta
tamamen hareketsiz olmalı, kanama minimal olmalı, girişim sonunda koruyucu
refleksler kısa sürede dönmelidir.
Topikal adrenalin kullanımı
Topikal adrenalin kullanımındaki amaç ; kanamayı azaltmak ve temiz bir cerrahi
alan sağlamaktır. Ancak topikal olarak uygulanan her ilacın mutlaka sistemik
dolaşıma katılacağını unutmamak gerekir. Bu nedenle hele de yoğunluğa dikkat
edilmediyse çok ciddi aritmilere sebep olunabilir. Özellikle de halotan
anestezisinde ciddiyet fazla olacaktır ve anestezi ekibi bu duruma karşı tedbirli
88
olmak durumundadır. Topikal adrenalin uygulama yerinde vazokonstriksiyona
sebep olur, bu da sistemik absorbsiyonu geciktirir.
Lazer Kullanımı
Lazer ışınlarının en çok kullanıldığı alanlardan biri mikroşirürji ile yapılan
operasyonlardır. Lazer ışınları normal dokuya zarar vermez. Yanma ve
tutuşmaya karşı önlemler alınmalıdır. Özellikle entübasyon tüpü ile ilgili
önlemler çok önemlidir ve mümkünse özel yanıcı olmayan tüpler tercih
edilmelidir.
Kontrollü Hipotansiyon




Baş-boyun kanserleri için yapılan büyük cerrahi girişimler
İnce diseksiyon gerektiren girişimler
Timpanoplasti gibi bazı kulak girişimleri
Mikroşirürji tekniği uygulandığında
KBB Operasyonlarında Anestezi Uygulamasında Dikkat Edilmesi Gerekenler
 Halojenli hidrokarbonlar, hiperkapni, katekolamin yüksekliği,
adrenalin ventriküler aritmilere eğilimi artırır.
topikal
 N2O kapalı boşluklara diffüze olur, orta ve iç kulak basıncını artırır.
 Dokular ödemli, travmatize ve duyarlıdır.
 Kolaylıkla obstrüksiyon gelişebilir. (Ödem, sekresyon ve kanın neden
olduğu laringospazm, öksürük ve apne)
 Ekstübasyon, aspirasyondan sonra anestezi derin iken veya hasta iyice
uyandıktan sonra yapılır.
 Lidokain verilmesi spazm olasılığını azaltır.
 Entübasyon sırasında travmatik ödem gelişti ise kortizon verilebilir.
89
Direkt Laringoskopi ve Bronkoskopi
Akut veya kronik havayolu obstrüksiyonu vardır. Preoperatif değerlendirmede,
obstrüksiyonun derecesi önemlidir. Havayolu kontrol altına alınmalı ve kontrol
sürdürülmelidir. Dişler, yumuşak dokular ve trakeobronşiyal ağaca travmayı
önlemek için tam bir gevşeme gerekir.
Aşırı premedikasyondan, solunumu deprese eden ilaçlardan kaçınılmalıdır.
Vagal etkiyi ve sekresyonları azaltmak için atropin tercih edilebilir.
Laringoskopi ve/veya biyopsi için ince bir tüple entübasyon ve solunumun
kontrolü sağlanmalıdır. Bronkoskopide genellikle inhalasyon ajanları, bazen de
fraksiyone iv anestezikler tercih edilir.
Ikınma ve öksürük gevşetici veya derin inhalasyon anestezisi ile önlenebilir.
İşlem, lokal veya topikal anestezi ile de yapılabilir.
Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonu
Nedenleri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Krup
Epiglottit
Yabancı cisimler
Papillomlar, tümörler
Yanıklar
Abseler
Konjenital anomaliler
Akut allerjik reaksiyonlar
Anestezi Yönetimi
Geçici havayolu sağlanması veya obstrüksiyon nedeninin kaldırılması için
anestezi gerekebilir. Daralmanın derecesi önemlidir. İleri derecede olduğu
hastalar ajite, hipoksi nedeniyle konfüzyon ve kooperasyonsuzluk
gösterir.Obstrüksiyonu artıracağından kesinlikle sedatif veya narkotik
verilmemelidir. Yapılacak tek şey oksijenasyonu sağlamaktır.
90
İndüksiyon, maske ile O2/N2O
anesteziği ile ve rahat pozisyonda
yapılmalıdır.Hastaya işlem anlatılmalı, bu sırada hasta rahat ve zorlamadan
solumalıdır.
Anestezik yoğunluğu giderek artırılır. Bu arada beklenmedik şekilde tam
obstrüksiyon gelişirse bir airway, laringoskopla epiglotun kaldırılması,
endotrakeal tüp veya ince bir bronkoskop ile aşılabilir.
Bir aspirasyon sondası ve iyi çalışan bir aspiratör hazır olmalıdır.
Havayolu kontrol altına alınıncaya kadar iv anestezik veya kas gevşetici
verilmemeli, spontan solunum korunmalıdır.
Yabancı Cisim Aspirasyonu
Daha çok 5 yaş altındaki çocuklarda görülür. Hiç solunum sıkıntısı
olmayabileceği gibi ciddi obstrüksiyon bulunabilir. Genellikle genel anestezi
altında rijit bronkoskopi ile çıkarılır. Erişkinde iv, çocuklarda inhalasyon yolu ile
indüksiyon tercih edilir. Havayolu obstrüksiyonu çok ciddi ise işlem topikal
anestezi altında yapılır.
Tonsillektomi
Genellikle çocuklarda inhalasyon, erişkinde iv indüksiyon yapılır. Tüpün yeri
sağa, sola değiştirilir veya şekillendirilmiş bir tüp orta hatta, oluklu dil basacağı
altına yerleştirilir.
Tüpün vücut ısısı ile yumuşayarak dil basacağı altında veya ucunda daralması ya
da tıkanmasına dikkat edilmelidir. Önemli miktarda kan kaybı olabilir ve mideye
gittiği için miktarı belirlenemeyebilir.
Girişim sonunda yeterli kanama kontrolü, aspirasyon ve oksijenasyondan sonra
ekstübasyon yapılır. Ekstübasyon sırasında larenks spazmı gelişebilir. (Lidokain
faydalı olabilir) Ekstübasyondan sonra hasta tonsil pozisyonunda (yarı
yüzükoyun, hafif başaşağı, boyun ekstansiyonda) tutulur.
91
Posttonsillektomi Kanamaları
Nadir ve yaşamı tehdit edebilen bir sorundur. Postoperatif 23. saat veya 5-7.
günlerde ortaya çıkabilmektedir. Kanama ve ödem nedeniyle entübasyon
güçlüğü ile karşılaşılabilir. Büyük miktarda kan yutabildiklerinden mide dolu
kabul edilmelidir.
Önceki anestezinin etkisi sürebilir. Hipovolemik olabilirler. İndüksiyondan önce
bir iv hat açılır, transfüzyon gerekebilir.
Güçlü bir aspiratör ve önceki boydan bir küçüğü boyda tüp hazırlanır.
Oksijenasyondan sonra inhalasyon indüksiyonuna başlanır. Yeterli derinlik
sağlandıktan sonra, entübasyon yapılır. Nazogastrik sonda ile mide boşaltılır.
Konjenital Anomaliler
Yarık damak ve dudak gibi anomalilerde havayolu sorunları ve entübasyon
güçlüğü olacaktır. Bazı anomalilerde intrakranial basınç yüksek olabilir.
Tümörleri geniş eksizyon gerektirebilir.
Kraniofasial Travmalar
Sıklıkla trafik kazaları sırasında gelişir. Ciddi nörolojik sorunlarla birlikte olabilir.
En önemli sorun havayolunun güvence altına alınmasıdır.Bunun için dikkatli bir
değerlendirme ve planlama gerekir. Deformite nedeniyle maske ile ventilasyon
ve entübasyon çok güç olabilir. Kanama fazla olabilir.
Ağır premedikasyondan kaçınılmalıdır. Girişim sırasında tüp
tıkanabilir, kesilebilir, yanlışlıkla dokulara dikilebilir.
çıkabilir,
Maksillofasial Travmalar
Ağız ve solunum yollarında kan, diş ve kemik parçaları, ödem vardır. Birlikte
larenks, servikal vertebra, kafatası kırıkları, diğer sistemlerde travma ve kırıklar
olabilir. Büyük miktarda kanama nedeniyle hasta anemik ve şokta olabilir.
Mide gıda veya yutulmuş kanla dolu olabilir. Entübasyon girişiminden önce,
servikal vertebra kırığı olmadığı belirlenmelidir. Burun çevresi bölgedeki
kırıklarda nazal tüp sakıncalı olabilir.
92
Doku bütünlüğü bozulduğu ve hareket sınırlılığı olduğu için görüş alanı sınırlı ve
işlem güçtür.
Tüple yabancı materyel aşağıya taşınabilir.
Taze kanama ve laserasyonlar nedeniyle maske ile inhalasyon güçtür.
Çenenin telle birbirine bağlandığı durumda, hastanın yanında bir tel makası
hazır bulundurulmalıdır.
Larinjektomi
Havayolu değerlendirilmeli, güç entübasyon için hazırlık yapılmalıdır.
I.
II.
III.
Başlangıçta entübasyon, girişim sonuna doğru trakeostomi
Girişimden hemen önce lokal veya genel anestezi altında trakeostomi
Önceden yapılmış trakeostominin kullanılması, ile sağlanabilir.
Bradikardi ve/veya hipotansiyon (karotid sinüs sendromu) görülebilir. Cerrahi
uyarının kesilmesi ile geçmezse, atropin vermek gerekebilir. Boyun diseksiyonu
sırasında sinir yapıları zarar görebilir. Hava embolisi olasılığı vardır.
Kan kaybı fazla olacaktır. Kanamanın azaltılması için kontrollü hipotansiyon
uygulanır.
Boyun, Larenks ve Trakea Yaralanmaları
Boyunda; dolaşım, solunum, sindirim ve sinir sistemlerinin çok önemli ve hayati
kısımları toplu halde bulunur. Kaza, intihar veya cinayet teşebbüsü sonucu
gelişen boyun yaralanmalarında, bu yapıların bir veya birkaçı travmatize
olabilir.Açık veya kapalı ve değişik derecelerde doku hasarı olabilir.
Hastalar, aksi gösterilmedikçe, servikal travmalı kabul edilmelidir. Birlikte
amfizem, akciğer hasarı ve hematom bulunabilir.
Hemen havayolu sağlanmalıdır. Açık venlerden hava embolisi olasılığı (hafif baş
aşağı pozisyon) vardır. Kan, sekresyonlar ve diş kırıklarının aspirasyonu, airway
konması ve dilin öne çekilmesi havayolunun açılmasını sağlayabilir. Bu
93
yetersizse veya anestezi verme zorunluğu varsa entübasyon veya trakeostomi
yapılabilir.
Kulak Ameliyatları
Kulak ameliyatlarında emezis olasılığı yüksektir. Girişimlerin çoğu mikroskopla
yapılır. Hasta hiç hareket etmemeli, ıkınma ve öksürmeden kaçınılmalıdır.
Vagal uyarı ile bradikardi gelişebilir, atropin verilir. Kuru bir cerrahi alan tercih
edilir (Hipotansif teknik, lokal vazopressör kullanımı)
Azot protoksitin orta kulağa diffüzyonu orta kulak basıncını artırır.
Burun ve Sinüs Ameliyatları




Nazal fraktürlerin düzeltilmesi
Polip eksizyonu
Rinoplasti
Sinüs ameliyatı
Ciddi nazal obstrüksiyon maske ile havalandırmayı güçleştirir. Nazal polipli
hastalarda allerji, astma, kistik fibrozis olasılığı yüksektir. Kanama olasılığı
yüksektir. Birçok nazal girişim sedasyon ve lokal anestezi ile yapılabilir.
Adrenalinli lokal anestezik, kokain kullanılması durumunda doza dikkat
edilmelidir. Lokal anestezinin yeterli olmaması ve hastanın rahat hissetmemesi
nedeniyle genel anestezi de yapılabilir. Entübasyon için şekilli oral tüp tercih
edilir.
Pediatrik KBB Cerrahisinde Yaklaşımlar ve Kolaylaştırıcı Teknikler
KBB cerrahisinde uygulanan anestezinin yönetimi özellikle paylaşılan
havayolunun kontrolü ve güvenliği açısından kendine has özellikler
içermektedir. Uğraşılan dokularla karakterize ödem, postoperatif dönemde
hastanın hissettiği hassasiyet, gastrik volüme doğru yol alan intraoperatif sıvılar
(kan, sulandırma vb.) gibi durumlar anesteziyi sıkıntılı hale getirme özelliğine
sahiptirler.
94
Pediatrik anestezide temel ve çok üzerinde durduğumuz bir konu vardır :
‘Hipoksiye toleransı olmayan hastalarımız’ Hipoksiye toleransın olmaması, bu
konuda en ufak bir ihmalin facialar götürebileceğini göstermektedir. En
önemlisi pediatrik olgularda siyanoz GEÇ bulgudur. Siyanozun ortaya çıkmış
olması, ciddi bir sıkıntının mevcut olduğunu göstermelidir.
Çocukların kendilerine has bazı anatomik özellikleri, mutlaka havayolu
yönetiminde akılda tutulmalıdır. Bazı temel özellikler ; başlarının ve dillerinin
büyük olması, burun pasajlarının son derece dar olması, larenksin ön yerleşimli
ve yüksek olması, epiglotun uzun olması, trakeanın kısa olması şeklindedir.
Preoksijenasyon esnasında fonksiyonel rezidüel kapasitenin az olması , daha
zayıf solunum kasları gibi durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. Dolayısıyla
ventilasyon esnasında balonun olabildiğince yumuşak hareketlerle sıkılması,
mümkünse beş parmak değil de iki parmak metodunun öne çıkarılması
pulmoner anlamda önemli bir önlem olacaktır. Gereğinin üstünde tidal volüm
çok ciddi hayati sıkıntılar meydana getirecektir.
Trakea, entübasyon anında görülen açıklığa oranla daha daralacağından
mutlaka görülenin bir boyut düşüğü değerinde tüp kullanılmalıdır. Pediatrik
olgularda tüp (yaş/4)+4 formülüyle hesaplanmaktadır. Ancak değer
küçülebilmekte ya da büyüyebilmektedir. Bunu da klinik gözlem sonucunda
sağlamak gerekmektedir. Entübasyon sonrasında mutlaka kapnografi ile ETCO2
çıkışı gözlenmeli, havayolu basıncı değerlendirilmeli, oskültasyon sağlanmalıdır.
Tüpün ilerletilmesinde fikir vermesi açısından da akılda kolayca tutulabilen bir
formül mevcuttur. Yaşın ikiye bölünmesinden elde edilen sayıya 12 ilave
edilirse, tüpün ne kadar ilerletilmesi gerektiği hususunda fikir elde
Peki pediatrik KBB cerrahisini anestezi açısından özel kılan nedir ?
I.
II.
Havayolunun cerrahi ile irritasyonunun, dokularda meydana getirdiği
ödem ve kanama.
Gastrik volümde meydana gelen artış. (Normal gastrik volümün
yenilenmesine ilaveten kan ve su gibi ürünlerin mideye gitmesi.)
95
Ekstübasyon Yaklaşımı
Özellikle de üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi
vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Ancak bazı temel
yaklaşımlar bu sıkıntıyı ekarte etme özelliğine sahiptir.
Zaten cerrahi ile irrite olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç
tüpü çocuğa hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün
kılmaktadır. Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi
halde hatalı yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde
getirmektedir.
spontan solunum geri getirilmelidir. Takiben nazik ve kararlı bir oral aspirasyon,
takiben gastrik volümün aspirasyonu, takiben son oral aspirasyon sonrası
ekstübasyona geçilmelidir. Ekstübasyon esnasında mutlaka çocuk baş-çene
pozisyonunda tutulmalı, kaf indirildiğinde tek hamlede tüp nazikçe çekilmeli,
%100 oksijen varlığında minimum üç dakika hiperekstansiyonda tutulmalıdır.
Bu esnada zaten havayolu refleksleri yerinde olduğundan, artakalan minimal
sekresyon çocuk tarafından yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon gidişi,
tekrar entübasyon gerektirebilecek ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi
meydana getirebilmektedir. Bu da bize oral aspirasyonun ne kadar önemli
olduğunu göstermektedir. İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda
kullanılan antikolinerjikler, sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler.
Profilaktik antikolinerjik kullanımı, pediatrik KBB anestezisinde mutlaka yer
almalıdır.
Propofol+Ultiva anestezisi (TIVA) sonrasında ayılma dönemi daha rahattır.
Primer propofol, en son ultiva kapatıldıktan sonra kısa sürede spontan
solunumun gelmesi ile tüp çekilebilir. Uyanma daha hızlı ve güvenlidir.
Hiperekstansiyona ihtiyaç duymama ihtimali de son derece yüksektir.
Derin ekstübe edilen olgularda laringospazm ciddi anlamda önlenebilme
özelliğine sahiptir.
Postoperatif kusmaya yönelik ayılma öncesinde gastrik volümün boşaltılmasına
ek olarak profilaktik antiemetikler son derece yararlıdır.
96
Ciddi anlamda emezisi ve üst havayolu reflekslerinin inhibe olmasının
sağlamayacak dozda narkotik analjezikler, mutlaka anestezi yönetimi içinde yer
almalıdır. Postoperatif analjezi ne kadar iyi sağlanırsa, çocuk açısından da o
kadar rahat bir cerrahi ve anestezi tecrübesi olacaktır.
Steroidler ve antihistaminikler de ihtiyaç durumunda kullanılabileceği gibi,
kullanımları rutinleştiği takdirde yararlı ajanlardır. Özellikle havayolu ödemi ve
öksürük durumlarında, gerekli rahatlamayı sağlayarak analjeziye de olumlu
katkıda bulunmaktadırlar.
Pediatrik olgunun mutlaka ısıtılması, gerekirse sıvıların ısıtılarak tatbik edilmesi,
yeterli replasmanın yapılması hemodinami açısından önemlidir.
Özetle ;
Atravmatik bir havayolu yönetimi, analjeziye ve emezise yönelik yapıcı
önlemler, bazı profilaktik ajanların mutlak tatbiki, termoregülasyonun ve yeterli
replasmanın sağlanması, hipoksiye olanak verilmemesi önemlidir.
97
Obstetrik Cerrahide Anestezi
Gebelik sırasında sistemlerde önemli değişiklikler meydana gelir.
Solunum Sistemi Değişiklikleri
Dakika ventilasyonu
Alveoler ventilasyon
Tidal volüm
Respiratuar hız
PaO2
İnspiratuar kapasite
Havayolu rezistansı
Total pulmoner rezistans
Total komplians
PaCO2
Total akciğer kapasitesi
Fonksiyonel rezidüel
kapasite











%50
%70
%40
%15
%10
%5
%36
%50
%30
%10
%5

%20
Tabloyu incelediğimizde fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma olduğunu,
dakika ventilasyonunda ise artma olduğunu görüyoruz. İşte bu iki değişikliği
birlikte değerlendirdiğimizde inhalasyon anesteziklerinin indüksiyon hızında
artma olduğu sonucuna varabiliriz. Çünkü inhalasyon anesteziğinin MAC değeri
düşecektir.
Fonksiyonel rezidüel kapasitedeki azalmayla birlikte oksijen tüketimindeki
artmayı değerlendirirsek ulaşacağımız sonuç ise annenin oksijen rezervinin
azalmış olduğu, bu durumda da hipoksiye daha uygun hale geldiği olacaktır.
Bunların yanında solunum sistemiyle ilgili hatırlamamız gereken diğer nokta üst
solunum yollarında oluşan ödemin entübasyonda sıkıntı yaratma ihtimali
olmalıdır.
98
Kardiyovasküler Değişiklikler
Kan volümü
Plazma volümü
Eritrosit volümü
Kardiak output
Kalp hızı
Total periferik kan
basıncı
Ortalama arteriel kan
basıncı
Santral venöz basınç





%35
%45
%20
%40
%30

%15

%15
_-
_-
Gebelerde Supin Pozisyon
Supin pozisyonda kalbe venöz dönüşün azalması nedeniyle hipotansiyon oluşur.
Bu sebeple hastalar supin pozisyonda yatırılmamalıdır. Ameliyat masası 15-30o
sola yatırılabilir. Gebenin sağ kalçası altına çeşitli yumuşak materyaller koyarak
da sağ kalça kaldırılabilir.
Gebelerde Aspirasyon Riski
Tüm gebeler, sıvı veya solid materyal aspirasyon riski altındadırlar.
Gebelerle İlgili Bazı Hatırlatmalar
 Gebelerde ekstradural basıncın artmasına bağlı olarak epidural anestezi
uygulaması güçleşir.
 Gebelerde lokal anesteziklere karşı nörosensitivitenin artmasıyla lokal
anestezik ihtiyacı azalır.
 AKŞ 12-14 saat sonunda hamile olmayanlardan 15-20 mg/dl daha
düşüktür. Karbonhidrat yüklemesine kan glukoz cevabı, hamile
olmayanlardan daha fazladır.
 Gebe kadın ötiroiddir.
99
Sezaryen Anestezisi
Sezaryende kullanılacak anestezi yöntemi anne için en güvenli, bebeğe en az
zarar veren ve obstetrisyene en iyi çalışma imkanı verecek şekilde seçilmelidir.
Premedikasyon
 Diazepam (2.5 mg-10 mg)
 İntravenöz fentanil (1 mcg/kg )
Anestezi Yöntemi
Sezaryende genellikle bölgesel anestezi yöntemleri tercih edilebilir. Ancak daha
önceden
de
bölgesel
anestezi
yöntemlerinde
belirttiğimiz
kontrendikasyonlardan herhangi birinin mevcut olması durumunda genel
anestezi tercih edilebilir.




Nonspesifik antiasid
Metoklopramid
Sol uterin deplasman 150
Prehidrasyon (500-1000 ml LR)
Temel Monitorizasyon
I.
II.
III.
IV.
FiO2 monitörü
EKG
Pulse Oksimetre
NIBP
ve gerekirse daha ileri parametreler izlenebilmektedir.
100
İndüksiyon
Gebelerde indüksiyon döneminin önemi kat kat artmaktadır. Sistemlerde
meydana gelen değişikliklerin kontrol altında tutulmaya çalışılması, zararlı
etkilerin önlenmeye çalışılması ve bebeğin en az zarar görmesi temel
hedeflerdir.
Gebelerde hızlı indüksiyon yapılmalıdır. Aspirasyon riskini azaltmak için krikoid
bası yapılır.
Ajanların uygulanabilir dozajları :
Tiyopental  4 mg/kg
Ketamin  1-1.5 mg/kg
Etomidat  0.3 mg/kg
Propofol  2 mg/kg
İdame
Örnek bir anestezi planı çizmek gerekirse:
Çıkımdan Önce;
 %50 O2-N2O + 0.5 MAC İsofluran
 Rokuronyum, vekuronyum veya atrakuryum
Çıkımdan Sonra




Uterusun oksitosine cevabına göre volatil ajan kapatılır veya açılır.
Saf O2 +N2O + Opioid tekniği kullanılır.
Benzodiazepin eklenir.
Oral gastrik tüp ile mide boşaltılır.
Gebelerde Non-obstetrik Anestezi
Gebelerde meydana gelen fizyolojik değişimler ve anesteziklerin fetus ila
uterusa etkileri, bu dönem içinde uygulanacak olan anestezinin yönetimindeki
ciddiyeti açıklamaktadır. Temel amacımız mevcut fizyolojik değişimleri kontrol
altında tutan, uterus ve fetus üzerine minimal etki oluşturan bir anestezi ile
101
mortalite ve morbiditeyi azaltmak olmalıdır. Özellikle gebelere anestezi
verilmesini gerektiren en sık durumlar akut batın ve travmadır. Bunların dışında
da pek çok sebeple anestezi gereksinimi duyan hastalar karşımıza
gelebilmektedir.
Gebelerde anestezinin direk etkilediği iki sistem olan kardiyovasküler ve
pulmoner sistemde meydana gelen fizyolojik değişimler anestezi yönetiminde
de direk etki oluşturmaktadır. Özellikle yatar pozisyonda azalan fonksiyonel
rezidüel kapasite, artan tidal volüm, artan kalp atım hızı (10-15 atım/dk), azalan
sistolik ve diastolik kan basıncı öneme sahiptir.
Anestezi yönetiminde diğer üzerinde durmamız gereken konu ise kullandığımız
ajanların plasental geçişleridir. Ajanlar incelendiğinde tiyopental’in plasental
geçişinin son derece hızlı olduğu; narkotik,sedatif ve trankilizanların da geçişinin
bu orana yakın olduğu göze çarpmaktadır. Diğer yandan ketamin 1 mg/kg
dozda neonatal depresyona neden olmamaktadır. Etki oranı barbitüratlardan
azdır. Kas gevşeticilerin plasental geçişleri az ve çok yavaştır. Ancak
pankuronyum, atrakuryum ve vekuronyumun yenidoğanda kas zayıflığına sebep
olabileceğine dair bilgi veren kaynaklar vardır.
Gebelerde her dönem mevcut bir aspirasyon tehlikesi vardır. Premedikasyonda
H2 reseptör blokerleri ve metoklopramid proflaktik olarak tercih edilmelidir.
Ayrıca hızlı indüksiyon ve krikoid bası, aspirasyon için hazır teçhizat önemlidir.
Gebelerdeki anestezi yönetiminde en önemli kural fötal etkilerden de dolayı
hipoksi ve hipotansiyona izin vermemektir. Ayrıca normogliseminin de
sağlanması önemlidir. Özellikle supin hipotansiyon sendromuna karşı önlem
alınması, rejyonel uygulamalarda bolus kristalloid uygulaması gibi basit
önlemler ciddi sonuçları ekarte edecektir.
Eğer mümkünse gebeliğin 15 ila 56. günlerinde (organogenez) anesteziden
kaçınılmalıdır. Santral sinir sisteminin miyelinizasyonunu kapsayan 7 ila 9. aylar
arasında da anesteziden kaçınmak yararlı görünmektedir. Mümkünse cerrahi
ertelenmelidir.
Azotprotoksit kullanımı ilk 4 haftalık dönemde önerilmemekle birlikte, diğer
dönemlerde de kullanımı 2 saatle sınırlanmalıdır. İnhalasyon anesteziklerinin 1
ila 1.5 konsantrasyonda kullanımları gerekli ve yeterlidir.
102
Pediatrik Cerrahide Anestezi
‘ Pediatrik hastalar, küçük erişkinler değildir.’
Pediatrik anestezide temel yaklaşımlar belirlenirken, ilk dikkate alınması
gereken kural budur. Pediatrik olgularda yönetim; erişkinlere göre tamamen
farklı detaylara dayanır. Bu detayları oluşturan temel etken ise, onların
kendilerine has özellikleridir.
0-28 Gün
28 Gün-1 Yaş
1-12 Yaş
Yenidoğan
Bebek
Çocuk
Solunum Sistemi
Yenidoğan bir bebekte solunum sayısı en yüksek düzeyindedir. (40/dk) Bu
rakam ergenlik dönemine giden süreçte kademeli olarak azalmaktadır. Öyle ki;
yenidoğanda 40’lardaki solunum sayısı 12 aylık bir bebekte 30, 3 yaşında 25, 12
yaşlarında 20’lere kadar geriler. Yenidoğan ve bebeklerde ventilasyon etkinliği
büyük çocuklara ve erişkinlere oranla belirgin düzeyde azdır. Bunun sebebi ise
zayıf interkostal ve diyagragmatik kaslardır. Karın da son derece şiştir.
Solunumsal anlamda değerlendirdiğimizde, yenidoğan ve bebek grubu başta
olmak üzere çocuklarda ciddi bir hassasiyet söz konusudur. Örneğin
havayolunun direnci artmıştır. Bu artışın sebebi de anatomiktir, küçük
havayolları göreceli olarak azdır. Fonksiyonel rezidüel kapasite ciddi anlamda
azalmıştır. Bu azalış oksijen rezervini kısıtlamakta; atelektazi (akciğerin kısmen
ya da tamamen sönmesi) ve hipoksiye eğilimi artırmaktadır. En önemlisi ise,
pediatrik hastaların hipoksiye toleransları oldukça düşüktür. Hatta yoktur.
Hipoksinin erken dönemde giderilmemesi durumunda ciddi kardiyovasküler
sorunlar baş göstermektedir.
Yenidoğan ve bebeklerde hipoksi ve hiperkapni solunum depresyonuna sebep
olmaktadır. Yani biriken karbondioksitin solunum sistemi üzerinde bir uyarıcı
görevi yoktur, çünkü solunum güdüleri gelişmemiştir. Anesteziyi sonlandırma
aşamasında bu ayrıntıyı değerlendirmek ciddi anlamda önemlidir.
Solunum sistemine dair erişkinlerden ayrıldıkları anatomik özellikleri
sıralamamız gerekirse; büyük baş ve dil, dar burun pasajları, daha önde ve
yüksek bir larenks, uzun epiglot, kısa bir boyun ve trakea, büyük adenoid ve
103
tonsiller ile zayıf interkostal ve diyafragmatik kaslardan bahsetmek mümkün
olacaktır.
Anatomi
Büyük dil, zor bir entübasyon sebebi olabilir.
Özellikle yenidoğanların nazal solunum yapmaları, nazal pasaja verilecek
anatomik bir hasarla engellenebilir. (NG sonda uygulaması örneği …)
Epiglot bebeklerde erişkinde olduğu gibi yumuşak ve serbest değildir. Sert oluşu
dikkate alınmalıdır.
Çocuklarda her iki bronşun da eşit açıyla ayrılması söz konusudur. Erişkinlerde
ise sağ ana bronş daha dik açıyla ayrılır.
Yenidoğanda trakea boyunun 4 cm kadar olması, tüpün ilerletilmesinde dikkate
alınmalıdır. Tüpün ucunun vokal kordları 1 cm ‘den fazla geçmemesi
önerilmektedir.
Havayolu çapları küçüktür. En ufak hasar, çok ciddi ödem ve problemler
doğuracaktır.
5 yaşından küçük çocuklarda havayolunun en dar yerinin krikoid kartilaj olması,
tüp seçimi yaklaşımında belirleyici olmalıdır. Görülen trakeal açıklığın bir düşük
numarasında tüp seçmek, oluşacak hasarı ve ciddi ödemi önleyecektir. Pediatrik
anestezide denemeler değil, tek seferde doğru seçimler önemlidir.
Ventilasyon esnasında balon sıkma işleminde, 5 parmakla direk büyük bir basınç
uygulamak en yanlış harekettir. En doğru teknik sadece 2 parmakla ve yumuşak
hareketlerle balonu sıkmaktır.
Kardiyovasküler Sistem
Kardiyak anlamda çocuklardaki bazal kalp hızının, erişkinlere oranla daha
yüksek olduğunu söyleyebiliriz. Kalp debisi, kalp hızına direk bağımlıdır. Bunun
yanında; anesteziklerin aşırı dozları, opioidlerin aşırı etkileri ve hipoksi gibi
durumlar ciddi bradikardileri tetikleme özelliğine sahiptir. Özellikle düşkün
durumdaki hastalarda bu tetikleme durumu çok daha keskin ve tehlikeli şekilde
104
ortaya çıkabilmektedir. Burada en temel anlamda akılda tutulması gereken
bariz özellik şudur: Erişkin bir hastada mevcut hipovolemiyi taşikardi ve
hipotansiyonla ile karakterize şekilde gözlemleyebiliriz. Ancak bu pediatrik
olgular için geçerli değildir. Çünkü damar yapıları hipovolemiye,
vazokonstrüksiyon ile yanıt veremez. Haliyle intravasküler kayıplar kendini
klinik tabloda taşikardisiz bir hipotansiyonla gösterecektir. Bu önemli bir
detaydır.
Yaş
Yenidoğan
12 Aylık
3 Yaş
12 Yaş
Solunum Hızı Kalp Hızı
Sistolik KB
40
140
65
30
120
95
25
100
100
20
80
110
‘ Vital Bulgularda Yaşa Bağlı Değişiklikler ’
Diastolik KB
40
65
70
60
Pediatrik hastalarda kilo başına düşen vücut yüzey alanı daha geniştir. Haliyle
ciltlerinin ince oluşu ve düşük yağ miktarları ile birleşen bu özellik ısı kayıplarını
ciddi anlamda artışa sürüklemektedir. Şayet bu hipotermi engellenmezse çok
ciddi sıkıntılar meydana gelmektedir. (Anesteziden geç uyanma, kardiyak
irritabilite, solunum depresyonu, ilaçlara yanıtın değişmesi vb.) O halde özel
ısıtıcılar kullanmak, ameliyat odalarını önceden ısıtmak, verilen iv sıvıları ısıtarak
vermek gibi basit önlemlerle ciddi sorunları ekarte ettiğimizi söylemek gerekir.
Yenidoğanlarda glikojen depolarının oldukça düşük olması, onları hipoglisemiye
eğilimli bir hale sokar. Özellikle anne diyabetikse, tetikte olmakta yarar var.
Çünkü risk yüksektir.
Fizyolojik durumu; kalp hızına bağımlı kalp debisi, daha yüksek kalp hızı, daha
düşük kan basıncı, daha hızlı solunum sayısı, daha düşük akciğer kompliyansı ,
daha yüksek göğüs duvarı kompliyansı, daha düşük fonksiyonel rezidüel
kapasite, daha büyük vücut yüzeyinin vücut ağırlığına oranı ve daha yüksek
total vücut suyu şeklinde özetlememiz mümkün olacaktır.
Pediatrik Anestezide Farmakolojik Yaklaşımlar
Farmakolojik yaklaşımlar erişkinden farklı bir hal alıyor olsa da, pediatrik
hastaların kendi içlerinde dahi değişimler söz konusudur. Bu sebeple öncelikle
yenidoğanın, daha sonra çocukların farmakolojik dikkat noktalarına değinmeye
çalışacağız:
105
Yenidoğanlarda; sıvı dengesi ciddi anlamda farklılığa sahiptir. Hücre içi
(intrasellüler) ve hücre dışı (ekstrasellüler) sıvı oranları daha yüksektir. Diğer bir
deyişle, total vücut sıvısı oranı yüksektir. Bunun bize yansıması, özellikle suda
eriyen ilaçlar uyguladığımızda ortaya çıkmaktadır. Suda eriyen ilaçların dağılımı
daha fazladır ve etki göstermesi için daha fazla alana dağılması gerekecek,
haliyle uygulanması gereken doz artacaktır. O halde söylememiz gereken, bu
hastaların kilo başına daha yüksek dozlarda ilaca ihtiyaç duyabileceğidir.
Çocuk büyüdükçe vücut sıvı oranı azalacaktır. Ancak bu azalış esnasında, kas ve
yağ dokusu da ters orantılı olarak artacaktır. Bunun da yine bize yansıması
farmakolojik anlamda gelişecek, özellikle bebeklerde yağ dokusunun az olması
nedeniyle etkisi tekrar eden dağılım (redistribisyon) ile kalkan ilaçlarda etki
süresinin uzaması söz konusu olacaktır.
Temel anlamda bu iki durum farmakolojik yaklaşımları özetlemektedir. Bunun
yanında sayılabilecek diğer yenidoğan özellikleri; mide sıvılarının daha asidik
olması, boşalmasının daha yavaş olması, metabolik yolların tam gelişmemiş
olması, böbrek fonksiyonlarının yetersizliği şeklinde sıralanabilir. Özellikle
böbrek fonksiyonlarının yetersizliği, renal yolla vücuttan atılımı mümkün olan
ilaçlarının eliminasyonunu (vücuttan atılmasını) geciktirecektir.
Çocuklarda ise durum biraz daha farklıdır. 2 yaşından büyük çocuklarda artık
karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının gelişimi tamamlanmıştır. Protein, yağ ve
kas değerleri, erişkinlere yaklaşmıştır. Karaciğer ve böbrek, erişkinlere göre
kardiyak outputun büyük kısmını almaktadır, haliyle birçok ilacın etki süresi
erişkinlere göre daha kısadır.
Anestezi uygulamasında ilaçların uygulanacak dozuna karar verirken, daima kilo
başına önerilen doz dikkate alınır. Çocuğun kilosu ile kilo başına önerilen dozun
çarpımı, ihtiyaç duyulan dozdur. Eğer çocuğun kilosu net olarak bilinemiyorsa,
kabaca tahmini bir hesaplama yapılabilir. Yaşının iki ile çarpılmasına, dokuz
eklenmesiyle tahmini ağırlık ortaya çıkacaktır.
Tahmini Kilo = (Yaş x 2) + 9
Örnek vermek gerekirse, 4 yaşındaki bir çocuğun tahmini kilosu 17 kg’dır.
106
Pediatrik Hastalarda Çeşitli İlaçlara Yanıtlar
İntravenöz Anestezikler: Bebeklerde yetersiz bir biyotransformasyon söz
konusudur. Bunun anlamı, vücuda giren bir ilaç molekülünün kimyasal
değişime uğramasının zorlaşmasıdır. Fakat anestezi pratiğinde, durum bundan
biraz daha farklıdır. Örneklerle inceleyelim:
Tiyopental : Kısa etkili barbitüratların etkilerinin sonlanması, daha çok
redistribisyona bağlıdır. Dolayısıyla etki kısa sürede kalkar. Buna beyin kan
akımının da yüksek olması katkı sağlamaktadır. Tiyopental’de serbest ilaç
miktarının artması, ilacın etkinliğini artıran esas sebeptir. İndüksiyon dozu da bu
sebeple daha büyük çocuklara göre azalır.
Ketamin : Ketamin’de ise durum daha farklıdır. Ketamin’in etkisinin sonlanması
metabolize olmasına bağlıdır. Özellikle yenidoğanda anestezik derinliği
sağlamak üzere uygulanan dozun etkisi önemli ölçüde uzayabilmektedir.
Yenidoğanlar sitokrom P450 aktivitesinin artışına bağlı olarak Ketamin’e
dirençlidir.
Propofol : Erişkinlerden daha büyük bir dağılım volümü olması nedeniyle,
çocuklardaki propofol gereksinimi daha yüksek dozlardadır. Propofol, yoğun
bakım ünitelerindeki pediatrik hastaların devamlı tedavilerinde sedasyon amaçlı
infüzyonel olarak katiyen önerilmemektedir. Özellikle 48 saatten fazla
uygulandığı hastalarda ‘propofol infüzyon sendromu’ tanımlanmış, ciddi bir
asidoz tablosundan ve hemodinamik parametrelerin nonstabil oluşundan
bahsedilmiştir.
IV Anestezik
Propofol
Penthotal
Ketamin
İndüksiyon Dozu
İnfüzyon Dozu
2-3 mg/kg (IV)
60-250 mcgr/kg/dk
5-6 mg/kg (IV)
25-30 mg/kg (Rektal)
1-2 mg/kg (IV)
6-10 mg/kg (IM)
25-75 mcgr/kg/dk
10 mg/kg (Rektal)
‘ Pediatrik hastalarda önerilen IV anestezik dozları ’
İnhalasyon Anestezikleri: Pediatrik hastalar, inhalasyon anesteziklerine karşı
oldukça hassastır. Bu hassasiyetin altında yatan sebep ise, kendilerine has
anatomik özellikleridir. Belirttiğimiz anatomik ve fizyolojik tablo, durumu direk
107
etkileme özelliğine sahiptir. Alveolar ventilasyon oranları yüksektir ve
fonksiyonel rezidüel kapasiteleri azdır. Damarlarca zengin organların kan
akımının da daha yüksek olması özelliği de tabloya eklenince; anestezik
konsantrasyonun hızla yükseleceğini söylemek yanlış olmayacaktır. Görüldüğü
gibi, mekanizmanın altında hep anatomik farklılıklar başrolü oynamaktadır. Bu
noktada şunu söylemek ve durumu özetleyecek esas cümleyi kurmak hiç yanlış
olmayacaktır:
‘ Küçük ve az sayıda alveol, daha düşük bir fonksiyonel rezidüel kapasite,
damarca zengin organların kan akımının yüksek olması pediatrik hastalarda
inhalasyon anesteziklerinin konsantrasyonunun hızla artmasına sebep olur.
Bunun anlamı da indüksiyonun hızlanmasıdır. Aşırı doz olasılığına karşı
tedbirli olunmalıdır. ’
Çocuklarda MAC değeri, erişkinlere göre yüksektir. Ancak aşırı dozlar, üstte de
belirttiğimiz tablonun destekleyeceği üzre tehlikeli olabilmektedir. Bunun temel
nedeni, pediatrik hastalarda hemodinamik kompansatuvar mekanizmaların
gelişmemiş olmasıdır. İlk bölümde de bahsettiğimiz gibi vazokonstrüksiyon,
taşikardi gibi yanıtsal mekanizmaların olmayışı aşırı dozların sonucunu
myokardın depresyonuna bağlı şiddetli bradikardi ve hipotansiyon ile
gösterecektir. Bu da ani bir kardiyak arreste neden olabilecek bir durumdur.
Pediatrik hastalar için yaklaşık MAC değerlerini farklı kaynaklardan derleyerek
oluşmuş tablodan inceleyelim :
Ajan
Halotan
Sevofluran
İzofluran
Desfluran
Yenidoğan
0,87
3,2
1,60
8-9
Bebek
1,1-1,2
3,2
1.8-1.9
9-10
Küçük Çocuk
0,87
2,5
1,3-1,6
7-8
Erişkin
0,75
2,0
1,2
6,0
Narkotik Analjezikler: Bebekler opioidlere karşı ciddi anlamda duyarlıdır. Ancak
sentetik olan narkotiklerin tercih edilmesi geniş kaynaklarda önerilmekte,
bunların bolus ve infüzyon şeklinde güvenle kullanılabilecekleri
vurgulanmaktadır. Fentanyl, alfentanyl ve sufentanyl örnek gösterilebilir.
Sentetikler dışında, eliminasyon yetersizliği nedeniyle narkotiklerin kullanımı
ciddi sıkıntılar getirmektedir. Yenidoğanda eliminasyon yetersizliği hızla
artmaya başlamakta, 3. ayda erişkin hastaların bile üzerine çıkmaktadır.
108
20-25 mcgr/kg (Anesteziye ek)
1-3 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu)
1-2 mcgr/kg (IV Aneljezi)
1-6 mcgr/kg (Anesteziye ek ajan)
Fentanyl
50-100 mcgr/kg (Temel anestezik)
2-4 mcgr/kg/st (İdame infüzyonu)
Morfin
0,025-0,1 mg/kg (Analjezik)
0,25-1 mcgr/kg (IV İndüksiyon)
Remifentanyl
0,05-2 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu)
‘ Pediatrik hastalarda önerilen narkotik analjezik dozları ’
Alfentanyl
Kas Gevşeticiler: Dolaşım zamanının kısa olması, kas gevşeticilerin de etkilerinin
daha kısa zamanda başlamasını sağlamaktadır. Yenidoğanlarda nöromuskuler
kavşağın iyi gelişmemiş olması, nondepolarizan kas gevşeticilere değişken
yanıtlar getirmektedir. En hızlı başlangıç süresine sahip ajan IV süksinilkolindir.
Ancak akılda tutulması gereken nokta; çocukların süksinilkolin uygulaması
sonrasında kardiyak aritmilere, hiperkalemiye, hatta malign hipertermiye daha
yatkın olduklarıdır. Süksinilkolin uygulaması sonrası beklenmedik şekilde
kardiyak arrest gelişirse sakin şekilde hiperkalemi tedavisine başlanmalıdır.
Süksinilkolin uygulaması öncesinde profilaktik atropin en az 0.1 mg dozda
uygulanmalıdır. Ancak geniş kaynaklarda, çocuk ve ergen çağdaki hastalar için
süksinilkolinden kaçınılması önemle vurgulanmaktadır.
Kas gevşeticilerin önerilen pediatrik entübasyon dozları tablodaki gibidir :
Atrakuryum (Tracrium)
Mivakuryum (Mivacron)
Rokuronyum (Esmeron)
Süksinilkolin (Lysthenon)
Vekuronyum (Norcuron)
0.5 mg/kg (IV)
0,2-0,3 mg/kg (IV)
0,6-1,2 mg/kg (IV)
2-3 mg/kg (IV)
0,1 mg/kg (IV)
Pediatrik Hastalarda Anestezi Uygulaması
Pediatrik anestezi, son derece hassas ve sürprizlere açık bir uygulamadır. İlk iki
bölümde edindiğimiz temel anatomik ve fizyolojik bilgileri, uygulamanın
pratiğinde nasıl kullanacağımız sonucuna bu bölümle ulaşacağız.
109
Pediatrik Anestezi Uygulaması Amaçlı Ön Hazırlık
Anestezi uygulamasının vazgeçilmezleri anestezi teknisyen ve teknikerlerinin,
uygulama öncesi sağlayacağı profesyonel teknik ortam anestezi güvenliğini
ciddi şekilde artıracaktır. Bu ortamda gerekebilecek tüm malzemelerin bulunur
ve ulaşılır, gerekli farmakolojik hazırlığın tamamlanmış, cihazların teknik
kontrollerden geçirilmiş olması son derece önemli olup tümü teknisyen ve
teknikerlerin sorumluluğundadır.
Teknik Hazırlık: Çocuğun kilosuna uygun boyutta anestezi devresinin
hazırlanmış olması, makine ayarlarının çocuğa özel hale getirilmesi, soda lime
sisteminin sıfırlanması, gerekebilecek monitorizasyon olanaklarını sağlayacak
ekipmanın oda içine temini teknik süreci olumlu etkileyecektir. Anestezi
makinesinin hem otomatik, hem manuel kontrolü; indüksiyon sırasında kötü bir
sürpriz yaşanmaması için çok anlamlı olacaktır. Acil durumlarda kullanılacak
aspiratörlerin çalışır olması çok önemlidir. Özellikle indüksiyon safhasında
aspiratör, çalışır şekilde hazır bekletilmelidir.
 Anestezi devresi özellik taşır, 0,5 ya da 1 litrelik balonlar tercih
edilmelidir.
 Y konnektörden sonra her parça ölü boşluğu artırma özelliğine sahiptir.
 Şayet sirkülatüvar devreler tercih ediliyorsa 15 kg üstündeki çocuklarda
erişkin devreleri tercih edilmelidir.
 Çocuklarda I:E oranı 1:1’e yakın tutulmalıdır.
 Yenidoğan ve prematüre bebeklerde oksijen toksisitesini önlemek amaçlı
oksijen saturasyonu 87-92 aralığında tutulmalıdır.
Ekipman Hazırlığı: Gerekli olabilecek tüm malzemeleri (çalışır laringoskop,
uygun boyda tüpler, LMA’lar, uygun boyda guide, uygun boyda aspirasyon
sondaları, uygun boyda airwayler, damar yolu açılması için gerekli malzemeler
vb.) ulaşılır ve hazır tutmak önemlidir. Tasarım, malzemelerin acil bir anda
birbirine karışmayacağı şekilde, rahatlıkla edinilebilecek şekilde olmalıdır.
Farmakolojik Hazırlık: Pediatrik hastalar özel dozlarda ilaç ihtiyacı olan,
yaklaşım prensipleri spesifik olan gruptaki hastalarımızdır. Dolayısıyla ilaçların
daha çok dilüe edilmesiyle karakterize bir farmakolojik hazırlık esastır. Acil
durumlar için mutlaka sulandırılmış atropin, avil, dekort, prednol, ulcuran ve
aminocardol hazır bulundurulmalıdır.
110
Pre-Operatif Dönem
Preoperatif dönemde aile ve hasta ile görüşen kişiler genellikle
anesteziyologlardır. Anestezi teknisyen ve teknikerleri, hastaları ameliyathane
ortamında tanımaktadırlar. Ancak preop dönem hakkında alınacak doğru
bilgiler, uygun bir ortam sunulması ve hastaya adaptasyon açısından son derece
yararlıdır. En azından anestezi teknisyeni/teknikeri; uzman hekimden hastanın
yaşını, cinsiyetini, geçireceği operasyonu, bilmesi gereken yandaş sorunları,
alerji hikayesini, vücut ağırlığını, havayolu anatomisinin muayenesinden elde
elde ettiği verileri öğrenmelidir. Bu bilgi alışverişi sözlü olabileceği gibi,
edinilecek preoperatif değerlendirme formuyla da edinilebilir. Böylelikle
anestezi teknisyen veya teknikeri; daha profesyonel anlamda teknik destek
sağlayabilecek, anesteziyoloğun da stresini paylaşabilecektir.
Herşeyden önce çocuğun özel durumları sorgulanmalıdır. Anestezi uzman
hekimleri de zaten preop dönemde gerekli fizik muayeneyi bizzat yapmaktadır.
Preoperatif dönemi çocuk hastalar için önemli kılan bazı temel etkenler geniş
kaynaklarda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, aşı öyküsü gibi
başlıklarla sunulmaktadır.
Kılavuzumuzda da bu durumların pratiğe
yansımalarından kısaca bahsetmekte yarar görüyorum :
Yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, anestezi açısından
bir risk kaynağı teşkil etmektedir. Bunun en önemli sebebi, ÜSYE nedeniyle
artmış mukosiliyer aktivitedir. Yani üst havayolunun bol sekresyonlu oluşu,
spazmodik komplikasyonları meydana getirebilme özelliğine sahiptir. Genellikle
en az 2-4 hafta geçmiş olması, uygulama açısından yarar sağlar. Ayrıca uygun
dozlarda antikolinerjik (Atropin …) uygulaması da, alınacak yararlı bir profilaktik
önlem olacaktır. ÜSYE esnasında cerrahi uygulaması zorunluysa preop
antikolinerjik uygulaması, maske ventilasyonu, inspire edilen gazların
nemlendirilmesi ve çocuğun derlenme odasında agresif takibi tavsiye edilen
önemli uygulamalardır.
Preoperatif dönemde çocuklara uygulanan tetkikler son yıllarda iyice minimale
indirilmiştir. Kişisel fikrimce en azından ayrıntılı bir hemogram ve biyokimya
sonucunun, kanama zamanlarıyla birlikte dosyaya eklenmesi doğru bir yaklaşım
olacaktır.
Çocuğun aşı geçmişini mutlaka sorgulamak gerekir. Anestezi ve cerrahi stres
başlı başına bağışıklık sistemini etkileme özelliğine sahiptir. Haliyle uygulanan
111
aşılara istenmeyen reaksiyonlar erken dönemde görülebilecektir. Bu sebeple
canlı aşı uygulamalarını takiben 4 hafta, ölü aşı uygulamalarını takiben de 2
hafta anestezi uygulamasından kaçınılması tavsiye edilmektedir.
Son olarak da preop dönemin en önemli konusu olan preop açlıktan söz etmek
gerekmektedir. Sıvı ve gıda alımının sınırlandırılması konusunda kesin olarak
kurallar bulunmamaktadır. Bu konuda uzmanların tavsiyelerine göre 1 yaşa
kadar olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş arası
çocuklarda süt de dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalıdır.
Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat öncesine
kadar verilebilir.
Pediatrik hastalarda indüksiyonun genellikle inhalasyon yoluyla başlatılması
yaygındır. İnhalasyon anesteziğiyle bilinci kapatılan çocuğa yeterli derinlik
oluştuğunda intravenöz kanülasyon yapılması yoluna gidilir. İnhalasyon
anesteziğinin konsantrasyonu konusunda hastaların hassasiyeti göz önünde
tutulmalı, ayrıca da konsantrasyon birden değil yavaş yavaş artırılmalıdır. Ancak
bu rutin bilgilerden ziyade, acil bir durumda uygulanması gereken
müdahalelerden söz etmek daha yerinde olacaktır:
Damaryolu henüz bulunmamış bir pediatrik hastada oluşabilecek kardiyak
depresyon, derin bradikardi veya laringospazm ihtimaller dahilindedir. Böyle bir
durumda öncelik tüm anestezikleri kapatıp uygun konsantrasyonda oksijen
tatbikine başlamaktır. Seri şekilde intramuskuler olarak totalde 0.4 mg tavan
dozu aşmayacak şekilde kilo başına 0,02 mg atropin uygulamak gerekir. Ayrıca
kiloya 4 ila 6 mg aralığında süksinilkolin IM olarak uygulanmalıdır. Süksinilkolin
dozu da yine 150 mg’ı aşmamalıdır.
Süreç sakin şekilde hastanın ventilasyonunu sağlayıp havayolunu güvence altına
almakla (trakeal entübasyon, LMA ya da daha ileri bir metod …)
atlatılabilecektir. Henüz indüksiyon safhasındaki bir çocukta damaryolu
aranırken dahi bir spazm tetiklenebilir. Cerrahların muayenesine de bu
dönemde kesinlikle izin verilmemelidir.
İntravenöz indüksiyon, daima güvenlik anlamında inhalasyon indüksiyonuna
göre üstündür. Eğer mümkünse anestezi uygulamasına IV yol varken
başlanmalıdır. Bunun için IM ketamin ve dormicum ile sedasyon sağlamak
uygun olabilecektir.
112
Venöz kanülasyon, genellikle pediatrik hastalarda son derece zor bir işlemdir.
Bunun sebebi de pediatrik venlerin son derece ince ve derinlerde gizlenmiş
olabilmesidir. El üstündeki venler genellikle palpasyonla yakalanabilmektedir.
Genelde en büyük sorun venin içine girilse de, ilerleme de yaşanan
aksaklıklardır. İlerleme konusundaki püf noktası, vene iğnenin yeterli kısmı
damarda kalacak şekilde periferden yaklaşmaktır. Ayrıca ayağın arka kısmındaki
sefalik ven nerdeyse her insanda aynı bölgededir ve yakalanması görülüp palpe
edilemese bile mümkündür.
Çocuklarda endotrakeal entübasyon da, özellikle anatomideki spesifik özellikler
nedeniyle kendine has yaklaşımlar gerektirmektedir.
2 yaş ve üzerindeki çocuklardaki uygun tüp boyutu için yaygın olarak kullanılan
bir formül vardır. Yaşın 4’e bölünmesinden elde edilen sonuca 4 eklendiğinde,
tahmini kullanılması gereken tüp boyutu elde edilmektedir. Ayrıca yaşın 2’ye
bölünmesinden elde edilen rakama 12 eklendiğinde de tüpün kaç cm
ilerletilmesi gerektiği tahmin edilebilmektedir. Yine de en iyi formül,
anestezistin kendisidir. Klinik gözlem sonucunda bunlara karar vermek en doğru
yaklaşım olacaktır.
Tahmini tüp boyutu = (Yaş /4) + 4
Tahmini tüp uzunluğu = (Yaş/2) + 12 (Nazal tüpte ise 14 eklenir.)
2 yaşın altındaki çocuklarda tavsiye edilen boyutlar ise tablodaki gibidir:
Yaş
Prematüre
Terminde Yenidoğan
3 Ay-1 Yaş
2 Yaş
Boyut
2,5-3,0
3,0-3,5
4,0
4,5
Tip
Kafsız
Kafsız
Kafsız
Kafsız
113
Çocuklarda endotrakeal entübasyon çok önemli bir uygulamadır:
Entübasyon esnasında trakea sonrasında bir direnç görürseniz tüpü sokmaya
kesinlikle zorlamayın. Bu üst kısımdan daha dar olan subglottik alandır (Bkz.1.
bölüm)
Preoksijenasyon esnasında azot protoksit kullandıysanız, entübasyon esnasında
korkunç bir hipoksi gelişebilecektir. Mutlaka en son ventilasyonu sağlayan tek
gaz oksijen olsun.
Çocuklarda hiperekstansiyon entübasyonu zorlaştırabilir. Omuzların
entübasyon esnasında bir yardımcı tarafından desteklenmesi ya da başın hafif
fleksiyona getirilmesi görüş açınızı artırabilecektir.
Ayrıca diğer alternatif de uygun durumlarda LMA uygulamasıdır.
endotrakeal entübasyon ile karşılaştırdığımızda sıfır sayılabilir. Bu avantajların
yanında, elbette kontrendike olduğu durumlar da mevcuttur. Hatta belli
dezavantajlar da bu başlık altında sayılmaya gerek görülmektedir. LMA’yı
gastrik içeriğin aspirasyonu riskinin yüksek olduğu hastalarda, batın
114
yapılmalıdır.
LMA No
1
2
2,5
3
Vücut Ağırlığı (kg)
Yenidoğan-6,5
6,5-20
20-30
>30
Kaf Volümü (ml)
4
10
14
20
Anestezi İdamesi
İdame esnasında azot protoksit yaygın olarak kullanılmaktadır. Bilindiği gibi tek
başına yeterli anestezi sağlayamasa da, analjezi noktasında katkıları oldukça
fazladır. Ayrıca kullanılacak volatil anesteziğin de ihtiyaç duyulan
konsantrasyonunu azaltacaktır.
İnhalasyon indüksiyonu için en çok tercih edilen sevofluran, pediatrik
anestezide en yaygın kullanılan inhalasyon anesteziğidir.
115
Anestezi sırasında solunum mutlaka kontrole olarak sürdürülmelidir. Pulmoner
anlamdaki hassasiyet göz önünde bulundurulmak zorundadır. Çok ciddi
miktarlardaki pozitif basınçlar, fatal komplikasyonları beraberinde
götürebilecektir. İdeal olarak 8-10 ml/kg tidal hacimler tercih edilmelidir.
Pediatrik Olgularda Perioperatif Sıvı Elektrolit Dengesi
Anestezi esnasında özellikle pediatrik olgularda glikoz düzeylerinde sapmalar
görülebilmektedir. Gerek hiperglisemiden, gerek hipoglisemiden kaçınılmalıdır.
Hipergliseminin sonucu diüreze bağlı dehidratasyon ve elektrolit bozukluğunun
yanında nörolojik yan etkiler olacaktır. Hipoglisemi ise çeşitli fonksiyonel
bozukluklara ve irreversebl (düzeltilemeyecek) nörolojik hasarlara yol
açabilmektedir. Geniş kaynaklar pediatrik bir olgu için güvenli glisemik
değerlerin belirtilmesinin son derece güç olduğundan bahsetmenin yanında,
45-200 mg/dl değer aralığının (yenidoğanda 40-125 mg/dl) kabul edilebilir
olduğunu belirtmektedir. Bu değerin üzerindeki durumu ise ‘intraoperatif
hiperglisemi’ olarak tanımlamaktadırlar.
Pediatrik olgularda preop açlığın, glikoz dengesiyle ilgili bir bağlantısı olmadığı
da bilinen diğer bir farklılıktır.
Sonuç olarak bebeklerin, özellikle premature olanların kolaylıkla hipoglisemiye
gireceğini düşünerek glukoz içeren solüsyonların verilmesine özen gösterilmesi
gerekmektedir.
Pediatrik olgularda ideal idame sıvısının formülü =
¼ SF + %5 Dekstroz + 20-30 mEq/L Potasyum
Pediatrik Anestezide Sıvı Tedavisinin Şeklinin Belirlenmesi
Sıvı tedavisiyle ilgili geniş kaynaklarda çok kapsamlı tablolar, farklı formüller,
birçok bilgi yığını mevcuttur. Kılavuzun bu kısmında, pediatrik bir hastanın sıvı
ihtiyacını hesaplayabilmenin en anlaşılır metodlarına değinmeye çalışacağız:
Sıvı replasmanında bilinmesi gereken en önemli şey, büyük volümlerin ciddi
komplikasyon getireceğidir. Ufacık bir kapasiteye sahip bu hastalara, agresif
miktarlarda sıvılar verildiğinde akciğer ödemi hatta kalp yetmezliği gibi telafisi
güç tablolar oluşturulacaktır.
116
Sıvı tedavisinin yaklaşımını yenidoğanlarda ayrı, çocuklarda ayrı ele almamız
gerekir. Yenidoğan bir pediatrik hastanın saatlik idame miktarlarını bir tablo ile
göstermeye çalışalım:
1 Günlük
2 Günlük
3 Günlük
4 Günlük
5 Gün-3 Hafta
>3 Hafta
Terminde (ml/kg/h)
1
2
3
4
5
4:2:1 Kuralı
Prematüre (ml/kg/st)
2-3
3-4
4-6
6-8
6-8
5
Daha büyük çocuklarda ise standart 4:2:1 kuralı ile hesaplama yapılmaktadır. Bu
kurala göre ilk 10 kg için 4 ml/kg/st, ikinci 10 kg için 2 ml/kg/st, geri kalan ağırlık
için de 1 ml/kg/st üzerinden hesaplama yapılır. Bu üç değerin toplamı hastanın
ihtiyaç duyduğu idame sıvı miktarıdır.
Bu idame sıvı miktarını, açlık süresi ile çarptığımız anda hastanın sıvı açığını
hesapladık demektir. İşte bundan sonra şöyle bir tablo ortaya çıkmaktadır:
Saat= Sıvı açığının yarısı + Saatlik idame + Diğer kayıplar
Saat= Sıvı açığının dörtte biri + Saatlik idame + Diğer kayıplar
Saat= Sıvı açığının dörtte biri + Saatlik idame + Diğer kayıplar
Şeklinde devam edecektir.
Örnek olarak 5 kg’lık bir bebeği ele alalım :
İdame sıvı miktarı = 4x5 = 20 ml/st
Açlık süresi 4 saat olsun. 20 ml x 4 = 80 ml (Sıvı açığı)
O halde 1. Saat vermemiz gereken 80/2 + 20 + Diğer kayıplar = 60 +diğer
kayıplar şeklinde olacaktır.
Çok kısa süren girişimlerde replasmana gerek dahi duyulmaz ve çocuğun oral
alımı yerine geldiğinde açığını kendisi kapatabilir.
117
Pediatrik hastalarda kan kaybı çok ciddi bir sıkıntıdır. Küçük bebeklerde 20-30
ml’lik bir kan kaybı, ciddi bir hipovolemik şoka sebep olabilir. Anestezi
teknisyeni/teknikeri izlem anında cerrahi kayıpları mutlaka takip etmelidir.
Total kan volümü prematürelerde 100 ml/kg iken büyük çocuklara baktığımızda
bu oran 70 ml/kg dolaylarındadır.
Kayıpların değerlendirilmesinde operasyon büyüklüğü önemli bir yol
göstericidir. Minimal operasyonlarda saatte kilogram başına 1-2 ml, orta düzey
operasyonlarda 2-4 ml, ciddi operasyonlarda ise 6-7 ml hatta daha fazla
olabilen bir kayıp söz konusudur. Bu kayıplar mutlaka yerine konmalıdır.
Çocuklarda Hidrasyon Durumunun Klinik Değerlendirmesi
Esasen hidrasyon değerlendirmesini klinik anlamda yapmak oldukça güçtür.
Yine de şu soruları yanıtlamak gereklidir:
 İdrar çıkışı normal mi ? (1-2 ml/kg/st olmalıdır.)
 Palpebral ödem mevcut mu ? (Mevcutsa hipervolemi anlamına gelebilir.)
 Hemodinamik parametreler normal aralıklarda seyrediyor mu ?
Anestezinin Sonlandırılması
Anestezinin sonlandırılması aşamasında en ciddi sorunlar havayoluyla ilgilidir.
Çocukların laringospazma yatkın olması, hassas bir havayolunun bulunması
bunun en önemli sebebidir. Önceki bölümlerde de bahsettiğimiz gibi, özellikle
üst havayolunu ilgilendiren preoperatif öyküsü olan olgularda ciddi önlemler
almak gerekir. Hala anestezistler arasında tartışması süren uyanık ya da derin
ekstübasyon meselesi de, doğrudan komplikasyonları önlemekte etkili
uygulamalardır.
Pediatrik hastalar için anestezinin
komplikasyondan söz ederiz:
sonlanmasını
takiben
en
çok
2
1. Laringospazm
2. Postentübasyon Krup Sendromu
Laringospazm, superior laringeal sinirin uyarılması sonucunda oluşan güçlü bir
kasılma olarak tanımlanabilir. Sadece hastayı uyandırdığımız aşamada değil,
indüksiyon safhasında dahi görülebilecek bir komplikasyondur. Tedavisi,
118
mevcut kasılmayı engelleme şeklindedir. Bunun için pozitif basınçlı ventilasyon,
çenenin öne itilmesi, iv lidocain (kilogram başına 1 mg) tavsiye edilmektedir.
Ventilasyonun kontrol altına alınamadığı durumlarda kas paralizisi oluşturmak
gerekebilir. Şayet laringospazm, damaryolu olmayan pediatrik bir hastada
meydana geldi ve kontrol altına alınamıyorsa IM yolla kilogram başına 4-6 mg
süksinilkolin yapılabilir. Ancak oluşturabileceği yan etkileri de göz önünde
bulundurmak gerekecektir.
Postentübasyon krup sendromu ise, daha çok trakeanın hasarlanması ve
ödemlenmesi sonucunda gelişmektedir. Oldukça tehlikeli bir durumdur, ciddi
ventilasyon sıkıntılarına sebep olabilmektedir. Olayın temel nedeni ödem
olduğu için önlenmesinde IV yolla deksametazon en etkin ilaçtır. Kilogram
başına 0,25-0,5 mg dolaylarında uygulanabilir. Krup sendromunu önlemenin tek
yolu, havayolunda irritasyon yaratmamak, ödeme sebep olmayacak boyutta
tüpler ve kaf volümü kullanmaktır.
Özellikle üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi
vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Zaten cerrahi ile irrite
olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç tüpü çocuğa
hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün kılmaktadır.
Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi halde hatalı
yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde getirmektedir.
spontan solunum geri getirilmelidir. Nondepolarizan bloğu ortadan kaldırmak
maksatlı 0,04 mg/kg neostigmine, uygun dozda atropin ile uygulanmalıdır.
Öncelikle nazik ve kararlı bir oral aspirasyon, takiben gastrik volümün
aspirasyonu ve son bir oral aspirasyon sonrası ekstübasyona geçilmelidir.
göstermektedir. İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda kullanılan
antikolinerjikler, sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler.
119
Pediatrik Anestezide Postoperatif Analjezik Yaklaşımlar
Pediatrik hastaların postoperatif ağrı tedavileri, mutlaka agresif şekilde
düzenlenmelidir. Postoperatif ağrı, her türlü komplikasyonu beraberinde
getirme özelliği olan korkunç bir tablodur. Hasta açısından da oldukça zor bir
durumdur.
Bebeklerde ve çocuklarda analjezik olarak asetaminofen, non steroid
antiinflamatuar ilaçlar ve opioidler tercih edilebilmektedir.
Eğer hastanın ağrısı hafif ya da orta derecedeyse ilk tercih asetaminofen
(Perfalgan solüsyon) olmalıdır. 20 mg/kg yükleme dozu sonrasında 4-6 saatte
bir tekrarlanabilir.
Tramadol da pediatrik analjezide oldukça etkin bir sentetik kodein analoğudur.
Kilogram başına 1-2 mg uygulanabilir. Tekrar dozu da 6 saat sonra güvenle
uygulanabilmektedir.
Bunun yanında Paranox fitiller de özellikle bebeklerde yeterli olabilmektedir.
Morfin son yıllarda erişkinler de dahi kaçınılan bir ilaç haline gelmiştir. Morfin’e
oranla solunum depresyonu yönünden de daha güvenli olan Kodein 1 mg/kg
dozda pediatrik hastalarda uygulanabilir. Eğer çocuk biraz daha büyükse bunun
yerine 1 mg/kg dozda Dolantin de tercih etmek mümkündür.
Etkin bir postoperatif analjezi sağlamak koşuluyla uygun dozlarda çeşitli
seçenekler mümkündür.
Pediatrik vakalarda,
sağlanabilmektedir.
rejyonel
yöntemlerle
de
postoperatif
analjezi
Ameliyathane Dışı Pediatrik Anestezi Yaklaşımları
Görüntüleme yöntemleri, endoskopi, kemik iliği aspirasyonu gibi ameliyathane
dışında gerçekleştirilen bir takım işlemler için de çocuğun hareketsizliği
istenebilir.
120
Gerek erişkinlerde, gerek çocuklarda son derece tehlike boyutu yüksek bir
uygulama olan ameliyathane dışı anestezi uygulaması; pediatrik anestezide de
hastaların hassasiyeti ölçüsünde son derece önemli bir yere sahiptir.
Uygulama esnasında ameliyathane ortamında olunmaması, yardım çağırma
imkanlarının kısıtlı olması, anestezi makinesinin bulunmayışı gibi durumlar
tehlikenin boyutunu artırmaktadır.
Uygulanacak anestezinin güvenliği için;
1. Tam donanımlı bir acil çantası ( İçeriğinde gerekli olabilecek tüm
farmakolojik ajanlar ve havayolu malzemeleri bulunmalıdır. )
2. Çalışır bir aspiratör ve tüm boylarda aspirasyon sondaları.
3. Oksijen kaynağı.
4. Oksijen saturasyonu, kalp ritmi, kalp atım sayısı gibi temel parametreleri
takip etmeye olanak sağlayacak düzeyde bir monitör.
mutlaka hazır tutulmalıdır.
Pediatrik hastalarla ilgili söylediğimiz tüm özellikler, ameliyathane dışı anestezi
uygulamalarında da karşımıza çıkabilmektedir. Ancak ameliyathane dışında
uyguladığımız anestezide en temel dikkat noktamız, solunum sisteminin
depresyonunu önlemeye çalışmak ve hastaya oksijen desteği vermektir.
Minimal dozlarda uygulanan ajanlarla, en etkin anesteziyi oluşturmak
gerekmektedir.
Ameliyathane dışı anestezi uygulamasında, premedikasyon olarak mutlaka bir
antikolinerjik ajan hastaya uygulanmalıdır. Atropin bu noktada en etkin seçim
olacaktır. Kilogram başına 0,02 mg atropin uygulandığında; sekresyonlar inhibe
olacak, oluşabilecek hipotansiyon ve bradikardi gibi kardiyak komplikasyonlar
da önlenecektir.
Ketamin, pediatrik ameliyathane dışı anestezide sıkça tercih edilebilen bir
ajandır. IV yolla 1-2 mg/kg, IM yolla 6-10 mg/kg dozlarda uygulanabilir.
Midazolam da yine 0,1-0,15 mg/kg doz aralığında ameliyathane dışı anestezide
tek başına ya da Ketamin’e ek olarak uygulanabilecek bir ajandır.
Hastanın kontrolünün sağlanamadığı durumlar da, olaya propofol de dahil
edilebilir.Sıvı içerisinde minimal dozda propofol infüzyonu gayet etkin sonuçlar
doğurmaktadır. (Maksimum doz miktarı 250 mcgr/kg/dk)
121
Damaryolu mevcut olmayan bir pediatrik hastaya, kesinlikle ameliyathane
dışında anestezi uygulaması yapmak doğru değildir.
Çocuk ve Bebeklerde Kardiyopulmoner Resusitasyonla İlgili Temel Bilgiler
Kardiyopulmoner resusitasyon konusunda sürekli güncel değişiklikler
olabilmektedir. Sağlık profesyonellerinin üstüne düşen görev, bu değişiklikleri
yakından takip edip uygulamalarına yansıtmaktır. Kılavuzun bu bölümünde de
mevcut protokollerle değil, genel kurallarla gerekli açıklamalar yapılacaktır.
Pediatrik anestezinin ne kadar sürprizlere açık bir uygulama olduğu, hastanın
vereceği tepkilerin de ne kadar şiddetli olabildiği açıktır. Esasen belirtilenlere
göre pediatrik hastaların kardiyak arrest öyküleri nadiren primer anlamda
kardiyolojik problemlere dayanmaktadır. Bu hastalarda en büyük sorun
‘ventilasyon problemleridir.’ Ve arrest sürecinin de uzun oluşu durumunda,
maalesef sonuçlar erişkin hastalarda olduğu kadar tatmin edici olamamaktadır.
Ne tip değişiklikler yapılırsa yapılsın, pediatrik bir hastanın acil müdahalesinde
en temel, en önemli nokta ‘HAVA YOLU’dur. Arrest tanısını koyduğumuz anda
seri şekilde ventilasyon sağlamak ilk işimiz olmalıdır.
Ventilasyonu sağlarken, bebeğin ağız ve burnunu birlikte almalı, küçük volümde
hızlı solunumsal destekler verilmelidir. Önerilen solunum hızları bebeklerde
dakikada 30, çocuklarda ise dakikada 20 dolaylarındadır.
Bu işlem esnasında ciddi bir efor hissediyorsak, ventilasyonu engellediğini
düşündüğümüz birşeyler varsa; muhtemel bir obstrüksiyon ile karşı karşıyayız
demektir. Yabancı bir cismin aspirasyonu gibi bir durum söz konusu ise, henüz
dolaşım varken çıkarmaya yönelik müdahaleler elbette yapılmalıdır. Ancak
arrest süreci gelişmişse, tek denemeden öteye gitmeden, agresif şekilde temel
yaşam desteğine devam etmek gerekir. Hala dolaşım mevcut değilse, eksternal
kalp masajına başlamak gerekir. Bu süreçte hasta ne kadar erken entübe
edilebilirse, durum o kadar lehimize dönecektir.
Bebek ve Çocuklarda Kompresyon
Bebekte sternumun ortasına, 2-3 parmakla 1,5-2,5 cm’lik kompresyonlar
uygulanmalıdır. Çocukta bunun biraz aşağısında tek el ayasının arka kısmı ile
2,5-3,0 cm’lik kompresyonlar uygulanır.
122
Kardiyak masaj sayısının bebeklerde dakikada 100, çocuklarda ise 80 olması
önerilmektedir. Nabız 1 yaşın altındaki çocuklarda dirsek ve omuz arasındaki,
kolun iç kısmındaki brakial arterden, 1 yaşın üstündeki çocuklarda da karotid
arterden izlenebilmektedir.
Pediatrik hastalarda fibrilasyon az görülmektedir. Eğer defibrilasyon gerekirse
uygun boyutta elektrotlar kullanılmalı ve 2 j/kg şok verilmelidir. Bunun
yetersizliği durumunda şokun boyutu 4 j/kg’a kadar yükseltilebilir.
Daha önceki bölümlerde de bahsettiğimiz gibi, bu gruptaki hastalarda damar
yolu açılmasında güçlüklerle karşılaşılabilmektedir. Burda bir avantajımız var ki,
123
belli ilaçlar endotrakeal tüp içinden de verilebilmektedir. (Atropin, adrenalin,
lidocine … )
Çocuk ve Bebeklerin Yeniden Canlandırmasında İlaç Dozajları
Atropin
Adrenalin
Bikarbonat
Kalsiyum Klorür
Lidokain
Dopamin
0,02 mg/kg
0,1 mg/kg
1-2 mEq/kg
0,3 mg/kg
0,5-1 mg/kg
2-10 mcgr/kg/dk
Yenidoğanda CPR
Yenidoğan CPR işleminde en önemli konu yine ‘ventilasyon’un sağlanmasıdır.
Yenidoğan bir bebeğin 30 sn içinde soluması, 90 sn içinde de solunumunu
düzenli olarak devam ettirebilmesi gerekir. Akciğerlerin açılmasını takiben
solunum dakikada 30-40 hızda ve 15-20 ml tidal volümde devam edecektir.
Yenidoğan için APGAR denen bir skorlama vardır. APGAR skorunun 7’nin altında
kaldığı bebeklerin tedavi edilmeleri gerekir. Ancak CPR için skor belirmekle vakit
kaybetmek yersiz olacaktır, hızla tanı ve tedavi yoluna gidilmelidir.
APGAR skorlaması tablodaki gibidir:
124
Resüsitasyon gerekli ise ; bebek sırtüstü yatırılır. Başı hafifçe geriye atılır ve
gerekirse çene kaldırılıp airway konulur. Maske-balon sistemi ile seri şekilde
ventilasyona başlanır.
Bu esnada ağız, farenks ve üst solunum yolu aspire edilmelidir. Aspirasyonlar
esnasında mutlaka oksijenasyona da süre tanımak gerekir. Özellikle aspirasyon
ve bebeğin kurutulması, spontan solunumun dönüşünü sağlamaktadır.
Bu yapılanlara rağmen spontan solunum düzelmez, KAH 100’ün altına düşerse
seri şekilde ETE gerekir.
Süreç içerisinde solunumun hızı dakikada 30-60 aralığında tutulmalı, akciğerin
de açılması için her 5 solunumda bir inspirasyonun 2-3 sn. sürdürülmesi gerekir.
İşlemlerin sonunda yapılan değerlendirmede KAH 60’ın da altına düştüyse, artık
kardiyak masaja ihtiyaç var demektir. Derhal umblikal yolla adrenalin
verilmelidir. Göğüs kafesi iki el arasına alınmalı ve 1-2 cm’lik çökmelerle
dakikada 100-150 kompresyon yapılmalıdır. Entübasyon yapılabildiyse,
solunum işlemi için kalp masajına ara verilmesine gerek yoktur. Zaten CPR
uygulamasında en yanlış hareket, kalp masajına ara verilmesidir.
İlaç verilmesi ve kan örneklerinin alınabilmesi amacıyla umblikal ven
kullanılabilir.
Isı korunmalı, sıvı-elektrolit dengesi ve metabolik durum düzeltilmelidir. Baz
açığı yavaş olarak bikarbonat verilmesi ile düzenlenebilir.
İlaçların etkili olabilmesi için asidoz önlenmeli veya düzeltilmelidir. Adrenalin
sulandırılarak 0,01 mg/kg verilir ve 5 dakikada bir tekrarlanabilir.
Adrenalin İle İlgili Bazı Faktörler
Yenidoğanın canlandırma işleminde adrenalin belli endikasyonlar çerçevesinde
uygulanmaktadır. Eğer 30 saniye etkin %100 oksijen ile pozitif basınçlı
ventilasyon ve kompresyona rağmen kalp atım hızı dakikada 60’ın altında
kalıyorsa, endikasyon var demektir. Eğer adrenalin’i yeterli ventilasyon
sağlamadan uygularsak, oksijen gereksinimini artıracaktır. Bu da myokarda ciddi
bir hasar anlamına gelmektedir.
125
Adrenalin’in Sulandırılmasına İlişkin Bilgiler
1 mg / 1 ml olan adrenalin formu 1/1000’lik adrenalin demektir. Biz 1/10000’lik
adrenalin elde etmek istiyorsak, bu ampulü 9 ml distile su ile totalde 10 ml’e
tamamlamalıyız demektir.
Aynı mantıkla devam edersek; elimizdeki adrenalin formu 0,5 mg/1 ml ise o
halde 1/2000 formdadır demek gerekir. Haliyle 1 ml adrenalinin üstüne 4 ml
distile su eklediğimizde elde edilen 5 ml ilaç yine 1/10 000’lik adrenalin
olacaktır.
Cc’ de 1 varken, 1/10.000 elde etmek için 10’a sulandırmış olduk. Sonra cc’deki
miktar yarıya düşünce sulandırmamız gereken miktar da yarıya düştü. Yani
totalde 5’e sulandırmış olduk.
Son olarak da cc’deki oranı 0,25’ e düşürürsek ; o zaman 5/2 = 2,5 cc ile total
sulandırma yapmamız gerekir ki 1 / 10.000’lik adrenalin elde etmiş olalım.
126
Pediatrik Hastaların Resusitasyonunda Volüm Genişleticiler
Pediatrik Resusitasyonda Kullanılan İlaçlarla İlgili Özet Tablo
127
Travma-Yanık ve Anestezi
Travma; anestezistler açısından özel ve titiz yaklaşımlar gerektiren , son yıllarda
en önemli ölüm nedenleri arasında sayılan acil tıbbi durumlardandır. Bu
hastaların hayat kurtarıcı cerrahi müdahalelere ihtiyaç duymasının yanısıra,
sağkalımı artırmak için profesyonel bir anestezi yönetimine ihtiyaçları vardır.
Anestezi ekibi olarak sadece ameliyat anında ve sonrasında değil, hastaneye
ulaştıktan itibaren hayat kurtarıcı olacak her türlü müdahale sorumluluğumuz
altındadır. İlk birkaç saate ‘altın saatler’ denir ve alınacak önlemler, hasta için
hayat kurtarıcı öneme sahiptir.
Travma hastalarının
incelenmektedir:
değerlendirilmesi
temel
anlamda
3
aşamada
 Primer değerlendirme
 Sekonder değerlendirme
 Tanısal cerrahi girişim
Bir travma hastasıyla karşılaşıldığında 2-5 dakika sürecek bir ilk değerlendirme
yapılmalıdır. Bu aşamada öncelikle hastanın havayolu, solunumu ve dolaşımı
değerlendirilmelidir. Resüsitasyon kurallarında yapılan son değişikliklerde,
öncelik dolaşıma verilmiştir. Travma olgularında ise durum çok yönlü olabilir.
Düzeltilmesi gereken birden fazla sistemik sıkıntı yer aldığı için, hızlı ve doğru
kararlar alarak uygulamaya geçmek önemlidir. Bu sebeple, hastanın
kardiyopulmoner resusitasyona ihtiyacı olup olmadığı en hızlı şekilde
tanılanmalı; eğer ihtiyacı varsa vakit kaybetmeden CPR’a başlanmalıdır.
128
Travmalı Hastada Havayolunun Değerlendirilmesi
Travma hastalarında bilincin kapalı olduğu durumlar, genellikle havayolu
müdahalesini zorunlu kılmaktadır. Bilincin açık olduğu hastalarda, havayolunun
açık olduğu düşünülebilir. Yine de solunumsal eforlar yönünden takip
edilmelidir.
Bizleri ilgilendiren en önemli konu, havayolunu sağlarken hastaya ek travmalar
yaşatmamaktır. Bu sebeple özellikle hastada servikal bir travma olup olmadığını
araştırmamız gerekir. Geniş kaynaklarda servikal travmanın varlığına işaret
eden beş temel bulgu belirtilmektedir:
1.
2.
3.
4.
5.
Boyun ağrısı
Şiddetli ağrı
Herhangi bir nörolojik belirti ya da bulgu
İntoksikasyon
Olay yerinde bilinç kaybı
Bu beş bulgunun varlığında, hastada servikal bir travma varmış gibi yaklaşmak,
travmadaki en önemli kurallardan biridir. Yine de tüm vakalar içinde
bakıldığında, bu kriterlere rastlasak bile durumun insidansı %2’dir.
Burada esas konu, servikal hasarın yer alabileceğini düşündüğümüz travmalı
hastalarda havayolu yönetiminin nasıl olması gerektiğidir.
Havayolu yönetiminden bahsederken; başı eğ, çeneyi kaldır ve çeneyi it
şeklinde bir teknik öne süreriz. Hastada servikal travma varsa, herşeyden önce
129
boynun ekstansiyonundan ve normal pozisyonu dışındaki tüm hareketlerinden
kaçınmak gerekir. Sabitlenmesi ve müdahalelerin bu eksende yapılması hayati
önem arzetmektedir.
Özellikle travmanın boyutunun büyük olduğunu düşünüyorsak, ciddi bir
aspirasyon riskinden söz etmek gerekir. Bu risk de havayolunu bir an evvel
güvene alma gerekliliğini doğurmaktadır. Endotrakeal entübasyon ya da
trakeostomi ile havayolu güvenliği hızla sağlanmalıdır.
Baş ve boynun sabit tutularak endotrakeal entübasyon yapılması işleminde
güçlükle karşılaşılması mümkündür. Yine de bir yardımcının hastanın başını
sabit şekilde tutmaya çalışmasıyla, laringoskopi yapılması doğru manevralarla
mümkündür. Mümkün olamadığı durumlarda önerilen yöntem kör nazal
entübasyondur.
Yüz ve kafa kırıklarının olduğu durumlarda da bunun kontrendike olduğunu
belirtmekte yarar var. Bu durumda da fiber optik laringoskopların kullanımı,
müdahaleyi mümkün kılacaktır.
Hastaya zarar vermeyecek, havayolunun güvenliğini en hızlı şekilde
sağlayabilecek tekniğe hızla karar vermek ve uygulamaya geçmek önemlidir.
Travmalı Hastada Solunumun Değerlendirilmesi
Solunumun değerlendirilmesi aşamasında en iyi teknik olarak ‘bak, dinle, hisset’
metodu önerilmektedir. Bunun yanında hastanın steteskopla solunum
seslerinin değerlendirilmesi ve siyanoz yönünden incelenmesi de solunumunun
yeterliliği konusunda ipuçları verebilmektedir. Hastaya bu dönemde yüksek
konsantrasyonlarda oksijen desteği vermek gerekir. Anestezi teknikerinin en
kısa zamanda kan gazı değerlerini elde etmesi ve ekipçe bu verilerle tedavinin
sonraki aşamalarının kararının verilmesi önemlidir.
130
Travmalı Hastada Dolaşımın Değerlendirilmesi
Dolaşımın değerlendirilmesinde hastanın nabzı, dolaşımın yeterliliği, nabız
dolgunluğu, kan basıncı ve perifer dokuların perfüzyonu yol göstericidir.
Hastada hızlı ancak dolgun olmayan periferik nabızlar; perifer ekstremitelerde
solukluk, siyanoz, soğukluk hissediyorsak muhtemel bir dolaşım yetersizliği söz
konusu demektir. Bu gibi durumlarda ilk yapmamız gereken, varsa mevcut
kanamaların durdurulmasıdır. Akabinde hastaya ihtiyacı olan sıvılar replase
edilmeli, hemodinamik anlamda stabilizasyon sağlanmaya çalışılmalıdır.
Anestezi ekibinin bu dönemde kalın periferik damaryolları açması, gerekli
görülüyorsa santral kateterizasyon işleminin yapılması gerekmektedir.
Travma Olgularında Sıvı Tedavisi
Travma hastalarında, etkin ve en erken süreçte başlayacak sıvı tedavisi de çok
büyük öneme sahiptir. Klinik durumu düzeltmenin yanında, kötüye gidişi de
önleme şansımız etkin sıvı tedavileriyle artmaktadır.
Sıvı tedavisi ilkelerinden en önemlisi, bu hastalara verilen sıvıların ısıtılarak
tatbikinin gerekliliğidir. Hipovolemi ve travma, hipoterminin şiddetini artırır.
Hipoterminin de asit-baz bozukluklarına, koagülopatiye (pıhtılaşma bozukluğu)
131
ve myokardın fonksiyonuna zarar verme özelliği vardır. Dolayısıyla gerek hasta
karşılandığında, gerek anestezi yönetiminde ısı konusuna önem gösterilmelidir.
Durumun şiddetine göre tam kan transfüzyonu en erken dönemde başlamalıdır.
Ancak çapraz karşılaştırma (cross match) ve grup tayini gibi ek işlemler belli bir
süre almaktadır. Bu süreyi değerlendirmek için de karşımıza kristalloid ve
kolloid solüsyonlar çıkmaktadır.
Travma hastası için değerlendirdiğimizde, kolloid solüsyonların damar içi
volümün düzenlenmesinde daha etkin oldukları görülmektedir. Bunun sebebi
kristalloid sıvıların kayıp oranına 3-4 kat fazla verilmesi gerekliliği, damar içinde
kalma süre ve miktarının kolloidlere oranla daha az olması gibi faktörlerdir.
Kolloidler içinde Albümin’in koagülopatiyi tetiklemesi ihtimali vardır. Bu
sebeple travma olgularında daha çok dekstran ve hetastarch (nişasta)
solüsyonlara yöneliriz.
Kristalloid solüsyonlar da elbette kolloid solüsyonlarla birlikte tedaviye dahil
edilebilir, hatta tedavi sürecinin başında ilk seçeneklerdir. Ancak bazı
özelliklerini tekrar irdeleyerek yarar-zarar oranına karar vermekte fayda var:
Kristalloidlerin çoğu iv kompartmanda kalmaz. Dolayısıyla yeniden canlandırma
amaçlı daha büyük miktarlarda uygulamamız gerekecektir. Aşırı miktarlarda
uygulanmaları sistemik sıkıntılar getirebilir. Bu tip durumlarda tam kan, TDP,
kristalloid gibi seçenekler değerlendirilmelidir.
Laktatlı Ringer’in içerisinde kalsiyum vardır. Bu nedenle kan transfüzyonlarıyla
daha az geçimlidir. Ayrıca serebral ödemi artırma özelliği daha belirgindir.
Solüsyonlar dektroz içerdiği zaman, iskemik beyin hasarını artırma ihtimalleri
vardır. Eğer hastada hipoglisemi tablosunu açıkça görmüyorsak, kullanımları
pek önerilmez.
Travma olgularında diğerlerine oranla yarar-zarar açısından en avantajlı olanlar
%3 veya %7,5’lik salin gibi hipertonik solüsyonlardır.
Travma hastalarında vereceğimiz sıvıların miktarına, hastanın kan basıncına ve
nabız sayı ila dolgunluğuna bakarak ortalama kararlar verebiliriz. Ayrıca
hastanın santral venöz basıncı ve idrar çıkışı da bize yol gösterici etkenlerdir.
132
Hasta hipovolemik şoktaysa hemodinamiyi öncelikle etkin sıvı tedavisiyle
sağlamak gerekir. Şayet çok derin bir hipotansiyon, arrest tablosuna giden bir
durum belirlersek bu durumda vazopressörlere ihtiyaç duyabiliriz. Yine de
öncelik sıvı açığını sıvı ile kapatarak, bunu yaşamsal fonksiyonlara yansıtmaya
çalışmak olmalıdır. Agresif sıvı tedavisi yapılmasına rağmen inatçı bir şok
tablosu seyrediyorsa ciddi sistemik bir problem mevcut olabilir. Bu problem
geçirilen bir kalp krizi, omurilikte meydana gelen büyük ve kanamalı bir
yaralanma, geç dönemde ortaya çıkacak septik şok gibi tablolar olabilir. İlgili
uzman hekimlerce bu durumların tedavisi acil şekilde başlamalıdır.
Hastanın birincil anlamda değerlendirilmesi, havayolu, sıvı açığı, periferik ve
santral kateterizasyonlarının yapılması, kan gazı takibi gibi anestezi ekibinin
sorumluluğunda olan temel konular bu şekildedir. Bu aşamaları takiben
sekonder ve tersiyer değerlendirme denen aşamalar başlar.
Stabil hale getirdiğimiz hastanın baştan ayağa değerlendirilmesi, uzman
hekimlerce sekonder değerlendirme adı altında yapılır. Gerekli fizik muayene ve
tetkiklerin sonucuna göre, ileri tedaviler başlar. Tersiyer değerlendirme ise
hasta taburcu olmadan, uzman hekim tarafından yapılan son değerlendirmedir.
133
Travmaya Anestezik Yaklaşım
Genel Yaklaşım
Travma hastalarının anestezik yönetiminde en önemli 3 kural; düşük doz ilaç,
yeterli volüm ve yeterli ısıdır.
Travma hastalarının ameliyathane ortamında ne şekilde geleceği belirsizdir.
Hastalar entübe olarak da gelebilir. Bu durumda anestezi teknikerinin ilk
yapması gereken, endotrakeal tüpün yerinin doğruluğunu tespit etmektir.
Mevcut damar yollarının çalışırlığının tespiti ve seri monitorizasyon da bu süreci
takip edecektir. Anestezi teknikerinin alacağı önlemlerin başında, ‘aspirasyon’
gelir. Travma hastalarının indüksiyon esnasında kusma ihtimalleri yüksek
olduğundan, bu konudaki teknik ve medikal donanım tam olmalıdır.
Travma hastalarının anestezi indüksiyonunda temel ilke, başta da belirtiğimiz
gibi düşük doz ilaç uygulamasıdır. Anestezikleri, düşük bir volüme enjekte
ettiğimiz için hastanın yanıtı normalden şiddetli olabilir. Hatta zamanımız varsa,
indüksiyon öncesinde volümü artırmaya çalışmak en anlamlı tedbirlerden biri
olacaktır. Amneziyi oluşturacak miktarda iv anesteziği takiben kas gevşetici
yapılır ve hastanın havayolu için gerekli işlemler devam eder.
Hasta bu süreçte mutlaka ısıtılmaya başlamalıdır. Hipoterminin olumsuz etkileri
için hasta hala risk altındadır. Verilen sıvılar mutlaka ısıtılmalıdır.
Anestezi yaklaşımındaki farmakolojik ilkelere değinmemiz gerekirse; iv
anestezik seçiminde tavsiye edilen 2 ajan vardır: etomidate ve ketamin.
Kardiyovasküler sistemi baskılamama özellikleri nedeniyle tercih edilseler de,
indüksiyon sonrası hangi ajan kullanılırsa kullanılsın mutlaka bir hipotansiyon
134
riski mevcuttur. Buna Ketamine de dahildir. Bu süreçte kardiyak arrest dahi
gelişebilir. Özellikle hipovolemik hastalarda, kan basıncını düşürme tehlikesi
olan tüm ajanlardan kasıtlı olarak kaçınmak gerekir. O sebeple, anestezi
yaklaşımı büyük titizlik ve ciddiyetle ele alınmalı, sakin davranılmalı, aşırı ve hızlı
dozlardan uzak durulmalıdır. Bazı çalışmalar travma hastalarının ihtiyaç
duyduğu propofol dozlarının son derece (%80-90) azaldığını ortaya
koymaktadır.
Hastada kafa travmasından şüphe ediyorsak, ICP’nin azalması için indüksiyonda
hiperventilasyona başvurulabilir.
Genel durumu stabil olmayan hastalarda, anestezi ile hastayı hayatta tutma
arasındaki dengeyi sağlam şekilde ele alabilmek gerekir. Standart/klasik bir
anestezi metoduyla yaşamsal fonksiyonları kısa sürede tehlikeye sokmak
olasıdır. Ancak hasta için de farkındalığı önleyecek bir anestezi uygulayabilmek
gerekir. Bunun için çok düşük MAC değerlerinde (<0,5) volatil anesteziğe
ilaveten örnek bir yaklaşım olarak 15 dakikalık periyotlarda uygulanacak 25 mg
Ketamine önerilebilir. Uyanıklığı önleme amaçlı ek olarak anestezi yönetimine
Dormicum da aralıklı ve minik dozlarda (1 mg) uygulanacak şekilde dahil
edilebilir. Travma hastalarında pnömotoraks ciddi bir ihtimal olduğundan
genellikle azot protoksitten kaçınmak, yerinde bir yaklaşım olacaktır.
Klinik duruma göre anestezi teknikerinin en önemli sorumluluğu, olabildiğince
kısa sürede invaziv monitorizasyonu mümkün kılmak ve takiplerini bu
doğrultuda sürdürmektir. Hemogram takibi, kan gazı ve serum elektrolitleri
takibi; rutin aralıklarla yapılmalı, anestezi yönetimi de elde edilen bulgulara
göre devam ettirilmelidir.
135
Özel Travma Konuları ve Anestezik Yaklaşımda Dikkat
Edilmesi Gerekenler
Ekstremite Travmaları
Ekstremitelerde meydana gelecek travmalar, bu bölgelerdeki damarların da
hasar almasına neden olarak ciddi kanamaları tetikleyebilir. Hasar alan
ekstremitenin büyüklüğüne bağlı olarak, hastanın hipovolemi tablosuna gidişi
hızlanabilir ve hemodinamik stabilizasyon güçleşebilir. Örnek olarak bir femur
kırığının 3 üniteyi bulabilecek düzeyde gizli kanamaya sebep olabileceği
bilinmektedir.
Anestezi ekibinin bu durumlarda alacağı önlem yine daha çok hemodinami ile
ilgilidir. Hastanın indüksiyonda hipovolemik olabileceği, operasyon gidişatında
ciddi kanamalar meydana gelebileceği hatırda tutulmalı; bir takım önlemler
komplikasyonlar gelişmeden alınmaya çalışılmalıdır.
Ekstremite travmalarında ayrıyeten yağ embolisi riski de yüksektir. Özellikle
pelvis ve uzun kemik kırıklarında bu tablo ile karşılaşılması olağandır. Bu durum
kısa süre içerisinde çok ciddi sistemik sıkıntılar doğurur: kardiyak ritm
bozuklukları, pulmoner yetmezlik vb. Yağ embolisi tanısı laboratuar bulguları ile
konabilmektedir: Serum lipazından artış, idrarda yağ ve trombositopeni.
Anestezi yönetiminde dokuların perfüzyonuna dikkat edilmesi, bunun için de
titremeye olanak verilmemesi, hastanın ısıtılması, volüm takibi, gerekliyse
invaziv takipler aralıksız sürdürülmelidir.
136
Kafa ve Spinal Kord Travmaları
Kafa travması neticesinde anestezi uygulaması ihtiyacı duyan bir hastada, tüm
beyin cerrahisi olgularında olduğu gibi temel hedefimiz kafa içi basıncı (ICP)
üzerine artırıcı müdahalelerde bulunmamaktır. Bu sebeple herşeyden önce
anestezik olarak Ketamin kullanılması uygun değil, kontrendikedir.
Hasta bize ulaştırıldığında ilk olarak mental durum üzerinden bir değerlendirme
yapılabilir. Genellikle mental durumu bozuk olan bir hasta ile karşı karşıyaysak,
muhtemel beyin hasarından söz edilebilir. Bu noktada iskemiye bağlı beyin
hasarını önleme amaçlı, bu hastalarda hafif hipotermi uygulamak yanlış olmaz.
Bu ilke ile diğer travma olgularından ayrılan en temel müdahaledir. Amaç beyni
korumaktır. Geniş kaynaklarda kortikosteroidlerin kafa travması olgularında
olumlu etkilere sahip olmadığı, hatta yararsız olduğunu belirtmektedir.
Kullanılmaları pek tavsiye edilmemektedir.
Kafa içi basıncının artmamasını sağlama amaçlı sıvı kısıtlamasına gidilmesi
gerekliliğini belirtsek de, bu hipovolemik şoktaki bir hasta için doğru
olmayacaktır. Böyle bir durumda en kötü ihtimalle hipovolemik şoku düzeltecek
ve hemodinamik stabilizasyonu sağlayacak ölçüde replasmandan
kaçınılmamalıdır.
Uyanık entübasyon girişimi, kafa içi basıncında ciddi artışı tetikler. Gerçekten
kaçınılması gerekir. Normal şartlar altında hastayı entübe ederken de refleks
yanıtı ve ICP artışını azaltmak için preoksijenasyonda hiperventilasyon
uygulanmalı, farmakolojik önlem amaçlı da iv lidocaine veya düşük dozda
fentanyl kullanılmalıdır.
Kafa travmalarında diüretiklerin tatbiki ICP kontrolü açısından önem taşır.
Kontrendike bir durum olmadığında önerilen, kiloya 0,5 mg hesabıyla
137
mannitol’dür. Barbitüratların tatbiki ve istemli hipokapni de ICP kontrolünde
etkin yöntemlerdir.
Bu olgularda arteriyel hipertansiyondan kati surette kaçınılmalıdır.
Unutulmamalıdır ki kan basıncının artışı, serebral kan akımının da artması, bu
da ICP’nin artışı demektir.
Karın Travmaları
Karın travmalarında ilk muayenelerde bulgular gizlenebilmektedir. Ancak
takılan NG ya da OG’den kan gelmesi, rektal kanama, karında sertleşme,
irritasyon, radyolojik incelemede diyafragmanın hemen altında serbest hava,
hematüri gibi bulgular ciddi travmaları işaret etmektedir.
Bu travmaların anesteziyi ilgilendiren en önemli tarafı, diğer olgularda olduğu
gibi hemodinamidir. Özellikle en çok yaralanan organ karaciğerdir ve kanama
açısından önemine hakim olduğumuz bir organdır. Karnın açılmasıyla birlikte
kanın serbest hale gelmesi, karın içindeki tampon görevinin bitmesine ve ani
şekilde korkunç bir hipotansiyon atağına sebebiyet verebilir. Bu sebeple hastayı
karşıladıktan itibaren etkin şekilde damar volümünü tamamlamamız gerekir.
Azot protoksit, karın travmalarında tercih edilmemelidir. Bunun nedeni, barsak
distansiyonunun artmasına sebep olmasıdır.
Çocuklarda ufak çaplı durumlar bile, büyük travmalara neden olabilir. Çünkü
karın duvarları gerçekten incedir. Dolayısıyla özellikle pediatrik olgularda
durumun çok şiddetli olduğu düşünülecek şekilde tedbir alınmalı ve tedavi
planları uygulanmalıdır.
138
Masif (çok fazla, yoğun) kanamalarda resüsitasyon ile kan kaybını yakalamak
gerekir. Bu süreçte cerrahi ekip aortik klemplemeye ihtiyaç duyabilir. Ve bu
klemplemeler uzun sürdüğünde böbrek, karaciğer hatta barsaklar iskemik hasar
alabilir. Bazı olgularda ise bu duruma alt ekstremitelerde oluşacak kompartman
sendromu eşlik edebilir. Sonucu olarak da rabdomyoliz (iskelet kası dokusunda
bozulma) ve akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Karşılaşabileceğimiz en ağır
klinik tablolarda birisi bu durumdur.
Oluşabilecek böbrek yetmezliğini önlemede iki öneri geniş kaynaklarda
sunulmakta ancak tartışmalı oldukları da altına not düşülmektedir: replasman
sıvısı ile birlikte mannitol desteği ve bir loop diüretiği kullanımı. Bu
komplikasyonları önlemenin en iyi yolu, klempleme süresinin olabildiğince kısa
tutulmasıdır. Bu da cerrahi ekibin insiyatifindedir.
Barsak ödeminin engellediği durumlarda, karın 48 hatta 72 saat süre ile açık
bırakılmak durumunda kalınabilir. İlk müdahalede kapanmaya zorlanması
durumunda da karın içi basıncının artmasının çeşitli organlarda abdominal
kompartman sendromuna yol açacağı bilinir.
Göğüs Travmaları
Göğüs travmaları; kalp, akciğer gibi iki önemli hayati organa direk etkileri
nedeniyle oldukça tehlikeli ve ölümcül olabilen travmalardır.
Ağır ventilasyon sıkıntıları, perfüzyonda meydana gelecek hasarlar, haliyle
önemli derecede hipoksi mümkündür.
Göğüs travmasının mevcut olduğu hastalarda pnömotoraksı tetikleyebilecek ve
artırabilecek yegane ajan azot protoksittir. Kesinlikle kaçınılması gerekir.
139
Çift lümenli tüplerle her iki akciğere de müdahale edilmesine olanak sağlayacak
bir anestezi yönetimi oluşturmak gerekir. Bunun dışında travma olgularında
saydığımız tüm ilkeler, göğüs travmalarında da geçerlidir.
Muhtemel klinik tablolardan özet şekilde bahsetmemiz gerekirse;
Tansiyon pnömorotoraks denen durumda hava inspirasyonla toraksa girerken,
ekspirasyonla çıkamaz. Bu durumda en etkin tedavi metodu, kısa sürede
hastaya göğüs tüpü takılmasıdır. Durumun tanısı aynı tarafta solunum seslerinin
kaybolması, trakeanın karşı tarafa yer değiştirmesi ve boyun venlerinin
dolgunluğu ile konabilir.
Çoğul kosta kırıkları, akciğerde harabiyete, organ kanamalarına sebebiyet
verebilir. Toraksın fonksiyonel olarak bütünlüğü bozulacağından yelken göğüse
sebep olabilir.
Hemotoraksı, pnömotorakstan ayıran en önemli yön perküsyonda mat(bas) sesi
duyulmasıdır. [İçi dolu olan vücut kompartmanından vurma ile alınacak ses]
Hemotoraks, hatta hematomediastinum(göğüs kafesinde akciğerlerden geriye
kalan bölgede kan toplanması) hemorajik şokla sonuçlanabilir. Etkilenen akciğer
seri şekilde çift lümenli tüple izole edilmelidir. Şayet bronşiyal kaçak iki
akciğerde de mevcutsa önerilen teknik yüksek frekanslı jet ventilasyondur.
Ventilasyon esnasında açık bir pulmoner vene hava girişi olabilir. Bu sebeple
kaçakların kaynağı cerrahi ekip tarafından seri şekilde bulunmalıdır.
Kalp tamponadı da erken dönemde acil tedavi gerektiren, fatal bir göğüs
travmasıdır. Bu olgularda anestezi yönetiminde dikkat edilmesi gereken nokta,
kardiyak sistemi desteklemektir. Kardiyak inotropizm, kronotropizm ve preload
maksimum düzeyde tutulmalıdır. ( Yani, kalp kası lif hücreleri belirli frekansta,
kendiliğinde ve yeterli düzeyde kasılmalı, hastada yeterli dolaşım
sağlanmalıdır.) Dolayısıyla önerilen ajan da Ketamin’dir.
Bunların dışında geç dönemde ‘Akut Respiratuar Distres Sendromu’
komplikasyon olarak gelişebilir. (ARDS) Pek çok sebebe bağlı olarak ortaya
çıkma durumu vardır. Bu sebepler hastanın takip ve tedavisinde hekimlerce
önlenmeye çalışılır. Olayın bizleri ilgilendiren tarafı, bu durumun erken
dönemde yani operasyon odasında da ortaya çıkabilmesidir. Bu durumda sahip
olduğumuz anestezi makinelerindeki ventilatörler maalesef yetersizdir. Yüksek
140
havayolu basınçlarında, yeterli gaz akımı sağlayan yoğun bakım ventilatörlerine
ihtiyaç duyulabilir.
Özetle ;
Travma olgularında öncelikli amaç solunum ve dolaşımın düzenlenmesi,
akabinde de sıvı resusitasyonunun başlamasıdır. Müdahaleler altın saatler
içinde doğru ve hızlı şekilde uygulanmalıdır. Monitorizasyon olanakları
doğrultusunda, klinik gözleme dayanarak en etkin önlemler alınmalıdır.
Ketamine ve Etomidate kardiyak sistemi baskılamama özellikleri nedeniyle
tercih sebebidir. Yine de travma hastalarında ciddi bir hipovolemi ve
hipotansiyon ihtimali olduğunu unutmamak gerekir. Travma hastaları tok kabul
edilmelidir. Verilen sıvılar ısıtılmalı, hasta hipotermiye karşı korunmalıdır.
Servikal travma düşünülüyorsa, havayolu girişimlerinde ek sorunlara yol
açılmamalıdır.
Yanık ve Yanıklı Hastaya Yaklaşım
Büyük yanıklar, vücutta çeşitli tepkilere yol açan ve doğru tedavi edilmediği
durumlarda ölümcül olabilen travmalardır.
Tedavide cerrahi ekibi ve anestezi ekibini ilgilendiren belli kıstaslar mevcuttur.
Cerrahlar yanığa maruz kalan doku derinliğiyle yakından ilgilenirken; bizim için
en önemli noktalar hastaya güvenli havayolunun sağlanması, yanıkların
genişliği, sıvı tedavisinin planlanması gibi konulardır. Karşımıza çıkabilecek
141
hastalara yönelik uygulanacak tedavilere yol göstermesi açısından, bazı temel
noktalara bu bölümde değinmeye çalışacağız.
Yanığın Derece ve Genişliği
Bir yanığın ciddi olduğunu söyleyebilmemiz erişkinde erişkinde vücudun
%25’ini, çocuklarda ise %20’sini kapsayan 2. derece yanıktan veya tüm vücudun
%10’unu kapsayan 3. derece yanıktan söz etmemiz gerekir. Ancak hasta 5 yaşın
altında ve 60 yaşın üstünde ise yanık el, yüz, veya ayakları kapsıyorsa travmayla
veya bir başka hastalıkla birlikte ise ve elektrik yanığı ise yanık küçük olsa bile
ciddi yanık kabul edilir.
Yanıklı Hastalarda Sıvı Tedavisi
Özellikle büyük yanıklar sonrasında, erken dönemde kardiyak outputta düşme
görülür. Bu düşmenin sebebi ise sıvı kaybıdır. Bu sıvı kaybı değişimi 8 ila 12
saatlik süreçte maksimum düzeydedir. 24. saatte yavaşlar ve artık ödem halini
almaya başlar.
142
Durum bu olunca, sıvı tedavisinin ilk 12 saatlik süreçte biraz daha agresif
olması; sonraki süreçte de yavaşlatılması gerekir.
Yanık hastalarında sıvı tedavisinin ölçüsünü belirleyen ‘Parkland Formülü’
vardır. Bu formüle göre [4 x kg x yanık yüzeyi] hesaplaması yapılır.
Diğer bir uygulama ise kg x yüzey alanı olarak hesaplama yapmak ve kristalloid
+ kolloid + 2000 ml dekstroz vermektir. Genelde hesaplanan miktarın ilk yarısı 8
saatte, diğer yarısı da 16 saatte verilir.
Kan, sıvı ve elektrolit replasmanları hastanın klinik durumuna göre ve
laboratuar bulgularına göre şekillenmelidir.
Yanık Hastalarında Anestezi Yönetimi
Hasta mümkünse yatağında uyutulmalı ve ağrısız şekilde transferi sağlanmalıdır.
Genelde kontrendike bir durum yoksa, analjezik bir premedikasyon yapmak
büyük fayda sağlamaktadır.
IM uygulanabilmesi nedeniyle Ketamine tercih sebebidir, özellikle çocuklarda
bu bir avantajdır. Ancak kanama durumu beklenen bir olgu ile karşı karşıyaysak,
Ketamine doğru bir tercih olmayabilir. Hiperdinamik bir dolaşıma neden
olacaktır. Kas gevşetici olarak Pankuronyum da aynı sebepten ötürü bu tarz
hastalar için önerilmez.
Sekresyonların önlenmesinde Atropin uygulaması için bir sakınca yoktur.
143
Kas gevşeticilerden Süksinilkolin katiyen uygulanmamalıdır. Ani potasyum
yükselmesine sebep olabilmektedir, özellikle ilk 4 aylık süreçte bu etki aşırı
belirgindir. Nondepolarizan kas gevşeticilerde ise bilinmesi gereken nokta,
yanık hastalarındaki doz ihtiyacının normalden biraz daha fazlalaştığıdır. IV
anestezikler düşük dozlarda ve yavaş uygulanmalıdır.
Yanık hastalarında kontrendike bir durum yoksa kan kaybını önlemek amaçlı
kontrollü hipotansiyon uygulanabilir. Özellikle büyük yanıklara sahip hastalarda
ısı kaybını önlemeye çalışmak çok anlamlı olacaktır.
Postoperatif analjezi, postoperatif bulantı-kusma ve öksürük tablosu için hasta
uyanmadan gerekli girişimsel + farmakolojik tedbirler her vakada olduğu gibi
alınmalıdır. Bu hastaların postop erken dönemde beslenmeye başlamaları
önem taşır. Postoperatif hipoksi ve pulmoner şansı önleme amaçlı oksijen
takviyesi belli bir süreçte devam etmelidir.
144
Transplantasyon Girişimlerinde Anestezi
Ülkemizde böbrek, karaciğer, kalp, akciğer, pankreas ve ince bağırsak nakilleri
başarıyla yapılabilmektedir. Aynı zamanda kalp kapağı, kemik iliği, kemik,
kornea ve deri olmak üzere doku nakilleri de yapılabilmektedir.
Karaciğer Transplantasyonu Operasyonlarında Önemli Hususlar
Karaciğer, son derece hayati bir organdır. Karaciğer hastalarında vücut ciddi
anlamda su tutar ve bu da ödeme sebep olur. Ödem sebebiyle şişen organlarda
sıvı birikir. Bu organlardan biri de akciğerlerdir. Dolayısıyla oksijenasyonda
sıkıntılar mevcuttur. Bu duruma hepatopulmoner yetmezlik yani karaciğer
yetmezliğine bağlı solunum yetmezliği diyebiliriz.
Anestezi ekibine düşen, öncelikli olarak yeterli oksijenasyonun sağlanmasıdır.
Karaciğer hastalarının önceden ısıtılmış ameliyathanelerde kabul edilmesi
önemlidir.
Karaciğer hastalarında ödeme bağlı olarak en ufak darbelerde bile çok ciddi
kanamalar olabileceğinden NGS takarken son derece dikkatli olunması gerekir.
Karaciğer hastalarında en ufak dozda bile solunum depresyonuna sebep
olabileceklerinden preop sedatiflerden kaçınılmalıdır.
Intrakraniyal basıncın artmış olması muhtemeldir çünkü beyin ödemi
mevcudiyeti de vardır. Bu durumda alınması gereken önlem de ICP’yi
artırmayacak anestezik ajanlarla indüksiyonun gerçekleştirilmesidir.
Karaciğer hastalarında böbrek disfonksiyonu, diüretik kullanılması ve
ventilasyon değişiklikleri sebebiyle sıvı-elektrolit ve asit-baz denge değişiklikleri
olabilir. Bu sebeple parametrelerde değişiklik varsa düzeltilmeli, santral venöz
basıncın ölçülmesi amacıyla santral kateter takılmalıdır.
İndüksiyonda aspirasyonu önlemek amacıyla hızlı indüksiyon ve krikoid bası
önerilir.
Ameliyathanede ve kan bankasında çok ciddi miktarlarda ilgili kan ürünleri
hazır bulunmalıdır. Karaciğer hastalarında inhalasyon ajanı olarak halotan
kullanılmaz.
145
Narkotik analjezik olarak Ultiva, kas gevşetici olarak da Tracrium karaciğer
hastalarında tercih edilen ajanlardır. Norcuron, kc’de parçalanıp böbreklerden
atıldığı için etkisiz olabileceğinden kullanılmaz.
Böbrek Transplantasyonu Operasyonlarında Önemli Hususlar
Böbrek transplantasyonlarında atılımı böbrekten olmayan anestezik ajanlar
seçilmelidir. Narkotik analjezik olarak Ultiva, kas gevşetici olarak Tracrium
tavsiye edilir. Monitorizasyonda her zaman arteriyel kateter takılmamaktadır.
Böbrek hastalarının sıvı planı diğer hastalara oranla daha azdır. Sağlıklı böbrek
takıldıktan ve boşaltım fonksiyonları yeterli düzeye geldikten sonra izleme göre
gerekli sıvı tedavisi normal şekilde uygulanabilir.
146
Pediatrik Anestezi Kılavuzu
‘Anestezi Teknisyen ve Teknikerleri’ne Yönelik’
Anest.Ahmet Emre AZAKLI | www.ahmetemreazakli.com
Yeni bir kılavuz, yeni bir bakış açısı …
İstersek bir denize benzetelim, istersek bir okyanusa … Uğraştığımız iş; gerek teorik gerek
pratik anlamda ciddi bir birikim gerektiren, son zamanlarda ‘teknisyen ve tekniker’
anlamında da teknik desteğin öneminin daha fazla anlaşıldığı bir hal almıştır. Süreç bu
şekilde ilerlerken, mesleği ve ünvanı ileri taşımanın en temel koşulu; donanım anlamında
yetersiz kalmamaktır. Ve daima ‘ bir önceki günden ilerde olmak ‘ hayat felsefesi haline
getirilmelidir.
Elinizdeki kılavuzun hazırlanma sürecinde bir anestezi çalışanının pediatrik hastalar
konusunda ihtiyaç duyacağı tüm temel bilgiler, ciddi bir süzgeçten geçirilmiştir.
Teknik detaylardan, gerekli ölçülerde medikal detaylara uzanan bir bilgi birikimi; bu
kılavuzda açığa çıkarılmaya çalışılmıştır. Bu kılavuzun hazırlanmasında, içeriğinin
anlaşılmasında zorlanılacak tıbbi terim karmaşası olabildiğince engellenmiş; anestezi
çalışanlarının pediatrik anesteziye bakış açısı bir nebze artırılmak istenmiştir.
Eğitimleri devam eden stajyerlerin, anestezi teknisyenlerinin ve anestezi teknikerlerinin,
asistanlığının başında olan hekimlerin dahi ihtiyacını karşılayabilecek donanımdaki bu
kılavuzun; mesleğe ve meslektaşa üstüne düşen katkıyı sağlayabilmesini diliyorum.
‘ Anestezi; insan vücuduna yaşatılması mümkün olamayacak travmaların, sıfır hasarla
yaşatılabilmesini sağlayan sanatsal güçtür. ’
Gücünüzün her geçen gün artması dileklerimle …
Anest. Ahmet Emre AZAKLI
www.ahmetemreazakli.com
Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com
Sayfa 2
1.BÖLÜM
Pediatrik Hastaların Anatomik ve
Fizyolojik Özellikleri
‘ Pediatrik hastalar, küçük erişkinler değildir.’
Pediatrik anestezide temel yaklaşımlar belirlenirken, ilk dikkate alınması
gereken kural budur. Pediatrik olgularda yönetim; erişkinlere göre tamamen
farklı detaylara dayanır. Bu detayları oluşturan temel etken ise, onların
kendilerine has özellikleridir.
0-28 Gün
28 Gün-1 Yaş
1-12 Yaş
Yenidoğan
Bebek
Çocuk
a) Solunum Sistemi
Yenidoğan bir bebekte solunum sayısı en yüksek düzeyindedir. (40/dk) Bu
rakam ergenlik dönemine giden süreçte kademeli olarak azalmaktadır. Öyle ki;
yenidoğanda 40’lardaki solunum sayısı 12 aylık bir bebekte 30, 3 yaşında 25, 12
yaşlarında 20’lere kadar geriler. Yenidoğan ve bebeklerde ventilasyon etkinliği
büyük çocuklara ve erişkinlere oranla belirgin düzeyde azdır. Bunun sebebi ise
zayıf interkostal ve diyagragmatik kaslardır. Karın da son derece şiştir.
Solunumsal anlamda değerlendirdiğimizde, yenidoğan ve bebek grubu başta
olmak üzere çocuklarda ciddi bir hassasiyet söz konusudur. Örneğin
havayolunun direnci artmıştır. Bu artışın sebebi de anatomiktir, küçük
havayolları göreceli olarak azdır. Fonksiyonel rezidüel kapasite ciddi anlamda
azalmıştır. Bu azalış oksijen rezervini kısıtlamakta; atelektazi (akciğerin kısmen
ya da tamamen sönmesi) ve hipoksiye eğilimi artırmaktadır. En önemlisi ise,
pediatrik hastaların hipoksiye toleransları oldukça düşüktür. Hatta yoktur.
Hipoksinin erken dönemde giderilmemesi durumunda ciddi kardiyovasküler
sorunlar baş göstermektedir.
Sayfa 3
Yenidoğan ve bebeklerde hipoksi ve hiperkapni solunum depresyonuna sebep
olmaktadır. Yani biriken karbondioksitin solunum sistemi üzerinde bir uyarıcı görevi
yoktur, çünkü solunum güdüleri gelişmemiştir. Anesteziyi sonlandırma aşamasında
bu ayrıntıyı değerlendirmek ciddi anlamda önemlidir.
Solunum sistemine dair erişkinlerden ayrıldıkları anatomik özellikleri
sıralamamız gerekirse; büyük baş ve dil, dar burun pasajları, daha önde ve yüksek bir
larenks, uzun epiglot, kısa bir boyun ve trakea, büyük adenoid ve tonsiller ile zayıf
interkostal ve diyafragmatik kaslardan bahsetmek mümkün olacaktır.
Anatomiye bağlı dikkat noktaları :
- Büyük dil, zor bir entübasyon sebebi olabilir.
- Özellikle yenidoğanların nazal solunum yapmaları, nazal pasaja verilecek
anatomik bir hasarla engellenebilir. (NG sonda uygulaması örneği …)
- Epiglot bebeklerde erişkinde olduğu gibi yumuşak ve serbest değildir.
Sert oluşu dikkate alınmalıdır.
- Çocuklarda her iki bronşun da eşit açıyla ayrılması söz konusudur.
Erişkinlerde ise sağ ana bronş daha dik açıyla ayrılır.
- Yenidoğanda trakea boyunun 4 cm kadar olması, tüpün ilerletilmesinde
dikkate alınmalıdır. Tüpün ucunun vokal kordları 1 cm ‘den fazla
geçmemesi önerilmektedir.
- Havayolu çapları küçüktür. En ufak hasar, çok ciddi ödem ve problemler
doğuracaktır.
- 5 yaşından küçük çocuklarda havayolunun en dar yerinin krikoid kartilaj
olması, tüp seçimi yaklaşımında belirleyici olmalıdır. Görülen trakeal
açıklığın bir düşük numarasında tüp seçmek, oluşacak hasarı ve ciddi
ödemi önleyecektir. Pediatrik anestezide denemeler değil, tek seferde
doğru seçimler önemlidir.
- Ventilasyon esnasında balon sıkma işleminde, 5 parmakla direk büyük bir
basınç uygulamak en yanlış harekettir. En doğru teknik sadece 2
parmakla ve yumuşak hareketlerle balonu sıkmaktır.
b) Kardiyovasküler Sistem
Kardiyak anlamda çocuklardaki bazal kalp hızının, erişkinlere oranla daha
yüksek olduğunu söyleyebiliriz. Kalp debisi, kalp hızına direk bağımlıdır. Bunun
Sayfa 4
yanında; anesteziklerin aşırı dozları, opioidlerin aşırı etkileri ve hipoksi gibi
durumlar ciddi bradikardileri tetikleme özelliğine sahiptir. Özellikle düşkün
durumdaki hastalarda bu tetikleme durumu çok daha keskin ve tehlikeli şekilde
ortaya çıkabilmektedir. Burada en temel anlamda akılda tutulması gereken
bariz özellik şudur: Erişkin bir hastada mevcut hipovolemiyi taşikardi ve hipotansiyonla
ile karakterize şekilde gözlemleyebiliriz. Ancak bu pediatrik olgular için geçerli değildir.
Çünkü damar yapıları hipovolemiye, vazokonstrüksiyon ile yanıt veremez. Haliyle
intravasküler kayıplar kendini klinik tabloda taşikardisiz bir hipotansiyonla gösterecektir.
Bu önemli bir detaydır.
Yaş
Solunum Hızı
Kalp Hızı
Sistolik KB
Diastolik KB
Yenidoğan
12 Aylık
3 Yaş
12 Yaş
40
140
65
40
30
120
95
65
25
100
100
70
20
80
110
60
‘ Vital Bulgularda Yaşa Bağlı Değişiklikler ’
a) Pediatrik hastalarda kilo başına düşen vücut yüzey alanı daha geniştir.
Haliyle ciltlerinin ince oluşu ve düşük yağ miktarları ile birleşen bu özellik
ısı kayıplarını ciddi anlamda artışa sürüklemektedir. Şayet bu hipotermi
engellenmezse çok ciddi sıkıntılar meydana gelmektedir. (Anesteziden
geç uyanma, kardiyak irritabilite, solunum depresyonu, ilaçlara yanıtın
değişmesi vb.) O halde özel ısıtıcılar kullanmak, ameliyat odalarını
önceden ısıtmak, verilen iv sıvıları ısıtarak vermek gibi basit önlemlerle
ciddi sorunları ekarte ettiğimizi söylemek gerekir.
b) Yenidoğanlarda glikojen depolarının oldukça düşük olması, onları
hipoglisemiye eğilimli bir hale sokar. Özellikle anne diyabetikse, tetikte
olmakta yarar var. Çünkü risk yüksektir.
c) Fizyolojik durumu; kalp hızına bağımlı kalp debisi, daha yüksek kalp hızı, daha
düşük kan basıncı, daha hızlı solunum sayısı, daha düşük akciğer kompliyansı , daha
yüksek göğüs duvarı kompliyansı, daha düşük fonksiyonel rezidüel kapasite, daha
büyük vücut yüzeyinin vücut ağırlığına oranı ve daha yüksek total vücut suyu
şeklinde özetlememiz mümkün olacaktır.
Sayfa 5
2. BÖLÜM
Pediatrik Anestezide Farmakolojik
Yaklaşımlar
Farmakolojik yaklaşımlar erişkinden farklı bir hal alıyor olsa da, pediatrik
hastaların kendi içlerinde dahi değişimler söz konusudur. Bu sebeple öncelikle
yenidoğanın, daha sonra çocukların farmakolojik dikkat noktalarına değinmeye
çalışacağız:
Yenidoğanlarda; sıvı dengesi ciddi anlamda farklılığa sahiptir. Hücre içi
(intrasellüler) ve hücre dışı (ekstrasellüler) sıvı oranları daha yüksektir. Diğer bir
deyişle, total vücut sıvısı oranı yüksektir. Bunun bize yansıması, özellikle suda
eriyen ilaçlar uyguladığımızda ortaya çıkmaktadır. Suda eriyen ilaçların dağılımı
daha fazladır ve etki göstermesi için daha fazla alana dağılması gerekecek,
haliyle uygulanması gereken doz artacaktır. O halde söylememiz gereken, bu
hastaların kilo başına daha yüksek dozlarda ilaca ihtiyaç duyabileceğidir.
Çocuk büyüdükçe vücut sıvı oranı azalacaktır. Ancak bu azalış esnasında, kas ve
yağ dokusu da ters orantılı olarak artacaktır. Bunun da yine bize yansıması
farmakolojik anlamda gelişecek, özellikle bebeklerde yağ dokusunun az olması
nedeniyle etkisi tekrar eden dağılım (redistribisyon) ile kalkan ilaçlarda etki
süresinin uzaması söz konusu olacaktır.
Temel anlamda bu iki durum farmakolojik yaklaşımları özetlemektedir. Bunun
yanında sayılabilecek diğer yenidoğan özellikleri; mide sıvılarının daha asidik
olması, boşalmasının daha yavaş olması, metabolik yolların tam gelişmemiş
olması, böbrek fonksiyonlarının yetersizliği şeklinde sıralanabilir. Özellikle
böbrek fonksiyonlarının yetersizliği, renal yolla vücuttan atılımı mümkün olan
ilaçlarının eliminasyonunu (vücuttan atılmasını) geciktirecektir.
Çocuklarda ise durum biraz daha farklıdır. 2 yaşından büyük çocuklarda artık
karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının gelişimi tamamlanmıştır. Protein, yağ ve
kas değerleri, erişkinlere yaklaşmıştır. Karaciğer ve böbrek, erişkinlere göre
Sayfa 6
kardiyak outputun büyük kısmını almaktadır, haliyle birçok ilacın etki süresi
erişkinlere göre daha kısadır.
Anestezi uygulamasında ilaçların uygulanacak dozuna karar verirken, daima kilo
başına önerilen doz dikkate alınır. Çocuğun kilosu ile kilo başına önerilen dozun
çarpımı, ihtiyaç duyulan dozdur. Eğer çocuğun kilosu net olarak bilinemiyorsa,
kabaca tahmini bir hesaplama yapılabilir. Yaşının iki ile çarpılmasına, dokuz
eklenmesiyle tahmini ağırlık ortaya çıkacaktır.
Tahmini Kilo = (Yaş x 2) + 9
Örnek vermek gerekirse, 4 yaşındaki bir çocuğun tahmini kilosu 17 kg’dır.
Pediatrik Hastalarda Çeşitli İlaçlara Yanıtlar
İntravenöz Anestezikler: Bebeklerde yetersiz bir biyotransformasyon söz
konusudur. Bunun anlamı, vücuda giren bir ilaç molekülünün kimyasal
değişime uğramasının zorlaşmasıdır. Fakat anestezi pratiğinde, durum bundan
biraz daha farklıdır. Örneklerle inceleyelim:
 Tiyopental : Kısa etkili barbitüratların etkilerinin sonlanması, daha çok
redistribisyona bağlıdır. Dolayısıyla etki kısa sürede kalkar. Buna beyin
kan akımının da yüksek olması katkı sağlamaktadır. Tiyopental’de serbest
ilaç miktarının artması, ilacın etkinliğini artıran esas sebeptir. İndüksiyon
dozu da bu sebeple daha büyük çocuklara göre azalır.
 Ketamin : Ketamin’de ise durum daha farklıdır. Ketamin’in etkisinin
sonlanması metabolize olmasına bağlıdır. Özellikle yenidoğanda
anestezik derinliği sağlamak üzere uygulanan dozun etkisi önemli ölçüde
uzayabilmektedir. Yenidoğanlar sitokrom P450 aktivitesinin artışına bağlı
olarak Ketamin’e dirençlidir.
 Propofol : Erişkinlerden daha büyük bir dağılım volümü olması nedeniyle,
çocuklardaki propofol gereksinimi daha yüksek dozlardadır. Propofol,
yoğun bakım ünitelerindeki pediatrik hastaların devamlı tedavilerinde
sedasyon amaçlı infüzyonel olarak katiyen önerilmemektedir. Özellikle 48
saatten fazla uygulandığı hastalarda ‘propofol infüzyon sendromu’
tanımlanmış, ciddi bir asidoz tablosundan ve hemodinamik
parametrelerin nonstabil oluşundan bahsedilmiştir.
Sayfa 7
IV Anestezik
İndüksiyon Dozu
İnfüzyon Dozu
Propofol
2-3 mg/kg (IV)
60-250 mcgr/kg/dk
5-6 mg/kg (IV)
Penthotal
25-30 mg/kg (Rektal)
1-2 mg/kg (IV)
Ketamin
6-10 mg/kg (IM)
25-75 mcgr/kg/dk
10 mg/kg (Rektal)
‘ Pediatrik hastalarda önerilen IV anestezik dozları ’
İnhalasyon Anestezikleri: Pediatrik hastalar, inhalasyon anesteziklerine karşı
oldukça hassastır. Bu hassasiyetin altında yatan sebep ise, kendilerine has
anatomik özellikleridir. 1. bölümde belirttiğimiz anatomik ve fizyolojik tablo,
durumu direk etkileme özelliğine sahiptir. Alveolar ventilasyon oranları
yüksektir ve fonksiyonel rezidüel kapasiteleri azdır. Damarlarca zengin
organların kan akımının da daha yüksek olması özelliği de tabloya eklenince;
anestezik konsantrasyonun hızla yükseleceğini söylemek yanlış olmayacaktır.
Görüldüğü gibi, mekanizmanın altında hep anatomik farklılıklar başrolü
oynamaktadır. Bu noktada şunu söylemek ve durumu özetleyecek esas cümleyi
kurmak hiç yanlış olmayacaktır:
‘ Küçük ve az sayıda alveol, daha düşük bir fonksiyonel rezidüel kapasite, damarca zengin
organların kan akımının yüksek olması pediatrik hastalarda inhalasyon anesteziklerinin
konsantrasyonunun hızla artmasına sebep olur. Bunun anlamı da indüksiyonun
hızlanmasıdır. Aşırı doz olasılığına karşı tedbirli olunmalıdır. ’
Çocuklarda MAC değeri, erişkinlere göre yüksektir. Ancak aşırı dozlar, üstte de
belirttiğimiz tablonun destekleyeceği üzre tehlikeli olabilmektedir. Bunun temel
nedeni, pediatrik hastalarda hemodinamik kompansatuvar mekanizmaların
gelişmemiş olmasıdır. İlk bölümde de bahsettiğimiz gibi vazokonstrüksiyon,
taşikardi gibi yanıtsal mekanizmaların olmayışı aşırı dozların sonucunu
myokardın depresyonuna bağlı şiddetli bradikardi ve hipotansiyon ile
gösterecektir. Bu da ani bir kardiyak arreste neden olabilecek bir durumdur.
Pediatrik hastalar için yaklaşık MAC değerlerini farklı kaynaklardan derleyerek
oluşmuş tablodan inceleyelim :
Ajan
Yenidoğan
Bebek
Küçük Çocuk
Erişkin
Halotan
Sevofluran
İzofluran
Desfluran
0,87
1,1-1,2
0,87
0,75
3,2
3,2
2,5
2,0
1,60
1.8-1.9
1,3-1,6
1,2
8-9
9-10
7-8
6,0
Sayfa 8
Narkotik Analjezikler: Bebekler opioidlere karşı ciddi anlamda duyarlıdır. Ancak
sentetik olan narkotiklerin tercih edilmesi geniş kaynaklarda önerilmekte,
bunların bolus ve infüzyon şeklinde güvenle kullanılabilecekleri
vurgulanmaktadır. Fentanyl, alfentanyl ve sufentanyl örnek gösterilebilir.
Sentetikler dışında, eliminasyon yetersizliği nedeniyle narkotiklerin kullanımı
ciddi sıkıntılar getirmektedir. Yenidoğanda eliminasyon yetersizliği hızla
artmaya başlamakta, 3. ayda erişkin hastaların bile üzerine çıkmaktadır.
Alfentanyl
Fentanyl
Morfin
Remifentanyl
20-25 mcgr/kg (Anesteziye ek)
1-3 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu)
1-2 mcgr/kg (IV Aneljezi)
1-6 mcgr/kg (Anesteziye ek ajan)
50-100 mcgr/kg (Temel anestezik)
2-4 mcgr/kg/st (İdame infüzyonu)
0,025-0,1 mg/kg (Analjezik)
0,25-1 mcgr/kg (IV İndüksiyon)
0,05-2 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu)
‘ Pediatrik hastalarda önerilen narkotik analjezik dozları ’
Kas Gevşeticiler: Dolaşım zamanının kısa olması, kas gevşeticilerin de etkilerinin
daha kısa zamanda başlamasını sağlamaktadır. Yenidoğanlarda nöromuskuler
kavşağın iyi gelişmemiş olması, nondepolarizan kas gevşeticilere değişken
yanıtlar getirmektedir. En hızlı başlangıç süresine sahip ajan IV süksinilkolindir.
Ancak akılda tutulması gereken nokta; çocukların süksinilkolin uygulaması
sonrasında kardiyak aritmilere, hiperkalemiye, hatta malign hipertermiye daha
yatkın olduklarıdır. Süksinilkolin uygulaması sonrası beklenmedik şekilde
kardiyak arrest gelişirse sakin şekilde hiperkalemi tedavisine başlanmalıdır.
Süksinilkolin uygulaması öncesinde profilaktik atropin en az 0.1 mg dozda
uygulanmalıdır. Ancak geniş kaynaklarda, çocuk ve ergen çağdaki hastalar için
süksinilkolinden kaçınılması önemle vurgulanmaktadır.
Kas gevşeticilerin önerilen pediatrik entübasyon dozları tablodaki gibidir :
Atrakuryum (Tracrium)
Mivakuryum (Mivacron)
Rokuronyum (Esmeron)
Süksinilkolin (Lysthenon)
Vekuronyum (Norcuron)
0.5 mg/kg (IV)
0,2-0,3 mg/kg (IV)
0,6-1,2 mg/kg (IV)
2-3 mg/kg (IV)
0,1 mg/kg (IV)
Sayfa 9
3. BÖLÜM
Pediatrik Hastalarda Anestezi
Uygulaması
Pediatrik anestezi, son derece hassas ve sürprizlere açık bir uygulamadır. İlk iki
bölümde edindiğimiz temel anatomik ve fizyolojik bilgileri, uygulamanın
pratiğinde nasıl kullanacağımız sonucuna bu bölümle ulaşacağız.
Pediatrik Anestezi Uygulaması Amaçlı Ön Hazırlık:
Anestezi uygulamasının vazgeçilmezleri anestezi teknisyen ve teknikerlerinin,
uygulama öncesi sağlayacağı profesyonel teknik ortam anestezi güvenliğini
ciddi şekilde artıracaktır. Bu ortamda gerekebilecek tüm malzemelerin bulunur
ve ulaşılır, gerekli farmakolojik hazırlığın tamamlanmış, cihazların teknik
kontrollerden geçirilmiş olması son derece önemli olup tümü teknisyen ve
teknikerlerin sorumluluğundadır.
Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 10
 Teknik Hazırlık: Çocuğun kilosuna uygun boyutta anestezi devresinin
hazırlanmış olması, makine ayarlarının çocuğa özel hale getirilmesi, soda
lime sisteminin sıfırlanması, gerekebilecek monitorizasyon olanaklarını
sağlayacak ekipmanın oda içine temini teknik süreci olumlu
etkileyecektir. Anestezi makinesinin hem otomatik, hem manuel
kontrolü; indüksiyon sırasında kötü bir sürpriz yaşanmaması için çok
anlamlı olacaktır. Acil durumlarda kullanılacak aspiratörlerin çalışır olması
çok önemlidir. Özellikle indüksiyon safhasında aspiratör, çalışır şekilde
hazır bekletilmelidir.





Anestezi devresi özellik taşır, 0,5 ya da 1 litrelik balonlar tercih edilmelidir.
Y konnektörden sonra her parça ölü boşluğu artırma özelliğine sahiptir.
Şayet sirkülatüvar devreler tercih ediliyorsa 15 kg üstündeki çocuklarda erişkin
devreleri tercih edilmelidir.
Çocuklarda I:E oranı 1:1’e yakın tutulmalıdır.
Yenidoğan ve prematüre bebeklerde oksijen toksisitesini önlemek amaçlı oksijen
saturasyonu 87-92 aralığında tutulmalıdır.
 Ekipman Hazırlığı: Gerekli olabilecek tüm malzemeleri (çalışır
laringoskop, uygun boyda tüpler, LMA’lar, uygun boyda guide, uygun
boyda aspirasyon sondaları, uygun boyda airwayler, damar yolu açılması
için gerekli malzemeler vb.) ulaşılır ve hazır tutmak önemlidir. Tasarım,
malzemelerin acil bir anda birbirine karışmayacağı şekilde, rahatlıkla
edinilebilecek şekilde olmalıdır.
 Farmakolojik Hazırlık: Pediatrik hastalar özel dozlarda ilaç ihtiyacı olan,
yaklaşım prensipleri spesifik olan gruptaki hastalarımızdır. Dolayısıyla
ilaçların daha çok dilüe edilmesiyle karakterize bir farmakolojik hazırlık
esastır. Acil durumlar için mutlaka sulandırılmış atropin, avil, dekort,
prednol, ulcuran ve aminocardol hazır bulundurulmalıdır.
Pre-Operatif Dönem
Preoperatif dönemde aile ve hasta ile görüşen kişiler genellikle
anesteziyologlardır. Anestezi teknisyen ve teknikerleri, hastaları ameliyathane
ortamında tanımaktadırlar. Ancak preop dönem hakkında alınacak doğru
bilgiler, uygun bir ortam sunulması ve hastaya adaptasyon açısından son derece
yararlıdır. En azından anestezi teknisyeni/teknikeri; uzman hekimden hastanın
yaşını, cinsiyetini, geçireceği operasyonu, bilmesi gereken yandaş sorunları,
alerji hikayesini, vücut ağırlığını, havayolu anatomisinin muayenesinden elde
elde ettiği verileri öğrenmelidir. Bu bilgi alışverişi sözlü olabileceği gibi,
edinilecek preoperatif değerlendirme formuyla da edinilebilir. Böylelikle
anestezi teknisyen veya teknikeri; daha profesyonel anlamda teknik destek
sağlayabilecek, anesteziyoloğun da stresini paylaşabilecektir.
Herşeyden önce çocuğun özel durumları sorgulanmalıdır. Anestezi uzman
hekimleri de zaten preop dönemde gerekli fizik muayeneyi bizzat yapmaktadır.
Preoperatif dönemi çocuk hastalar için önemli kılan bazı temel etkenler geniş
kaynaklarda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, aşı öyküsü gibi
başlıklarla sunulmaktadır.
Kılavuzumuzda da bu durumların pratiğe
yansımalarından kısaca bahsetmekte yarar görüyorum :
Yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, anestezi açısından
bir risk kaynağı teşkil etmektedir. Bunun en önemli sebebi, ÜSYE nedeniyle
artmış mukosiliyer aktivitedir. Yani üst havayolunun bol sekresyonlu oluşu,
spazmodik komplikasyonları meydana getirebilme özelliğine sahiptir. Genellikle
en az 2-4 hafta geçmiş olması, uygulama açısından yarar sağlar. Ayrıca uygun
dozlarda antikolinerjik (Atropin …) uygulaması da, alınacak yararlı bir profilaktik
önlem olacaktır. ÜSYE esnasında cerrahi uygulaması zorunluysa preop antikolinerjik
uygulaması, maske ventilasyonu, inspire edilen gazların nemlendirilmesi ve çocuğun
derlenme odasında agresif takibi tavsiye edilen önemli uygulamalardır.
Preoperatif dönemde çocuklara uygulanan tetkikler son yıllarda iyice minimale
indirilmiştir. Kişisel fikrimce en azından ayrıntılı bir hemogram ve biyokimya
sonucunun, kanama zamanlarıyla birlikte dosyaya eklenmesi doğru bir yaklaşım
olacaktır.
Çocuğun aşı geçmişini mutlaka sorgulamak gerekir. Anestezi ve cerrahi stres
başlı başına bağışıklık sistemini etkileme özelliğine sahiptir. Haliyle uygulanan
aşılara istenmeyen reaksiyonlar erken dönemde görülebilecektir. Bu sebeple
canlı aşı uygulamalarını takiben 4 hafta, ölü aşı uygulamalarını takiben de 2 hafta anestezi
uygulamasından kaçınılması tavsiye edilmektedir.
Son olarak da preop dönemin en önemli konusu olan preop açlıktan söz etmek
gerekmektedir. Sıvı ve gıda alımının sınırlandırılması konusunda kesin olarak
kurallar bulunmamaktadır. Bu konuda uzmanların tavsiyelerine göre 1 yaşa kadar
olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş arası çocuklarda süt de
dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalıdır. Kıvamlı olmayan, alkol ve
şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat öncesine kadar verilebilir.
Pediatrik hastalarda indüksiyonun genellikle inhalasyon yoluyla başlatılması
yaygındır. İnhalasyon anesteziğiyle bilinci kapatılan çocuğa yeterli derinlik
oluştuğunda intravenöz kanülasyon yapılması yoluna gidilir. İnhalasyon
anesteziğinin konsantrasyonu konusunda hastaların hassasiyeti göz önünde
tutulmalı, ayrıca da konsantrasyon birden değil yavaş yavaş artırılmalıdır. Ancak
bu rutin bilgilerden ziyade, acil bir durumda uygulanması gereken
müdahalelerden söz etmek daha yerinde olacaktır:
Damaryolu henüz bulunmamış bir pediatrik hastada oluşabilecek kardiyak
depresyon, derin bradikardi veya laringospazm ihtimaller dahilindedir. Böyle bir
durumda öncelik tüm anestezikleri kapatıp uygun konsantrasyonda oksijen
tatbikine başlamaktır. Seri şekilde intramuskuler olarak totalde 0.4 mg tavan dozu
aşmayacak şekilde kilo başına 0,02 mg atropin uygulamak gerekir. Ayrıca kiloya 4 ila 6 mg
aralığında süksinilkolin IM olarak uygulanmalıdır. Süksinilkolin dozu da yine 150 mg’ı
aşmamalıdır.
Süreç sakin şekilde hastanın ventilasyonunu sağlayıp havayolunu güvence altına
almakla (trakeal entübasyon, LMA ya da daha ileri bir metod …)
atlatılabilecektir. Henüz indüksiyon safhasındaki bir çocukta damaryolu
aranırken dahi bir spazm tetiklenebilir. Cerrahların muayenesine de bu
dönemde kesinlikle izin verilmemelidir.
İntravenöz indüksiyon, daima güvenlik anlamında inhalasyon indüksiyonuna
göre üstündür. Eğer mümkünse anestezi uygulamasına IV yol varken
başlanmalıdır. Bunun için IM ketamin ve dormicum ile sedasyon sağlamak
uygun olabilecektir.
Venöz kanülasyon, genellikle pediatrik hastalarda son derece zor bir işlemdir.
Bunun sebebi de pediatrik venlerin son derece ince ve derinlerde gizlenmiş
olabilmesidir. El üstündeki venler genellikle palpasyonla yakalanabilmektedir.
Genelde en büyük sorun venin içine girilse de, ilerleme de yaşanan
aksaklıklardır. İlerleme konusundaki püf noktası, vene iğnenin yeterli kısmı
damarda kalacak şekilde periferden yaklaşmaktır. Ayrıca ayağın arka kısmındaki
sefalik ven nerdeyse her insanda aynı bölgededir ve yakalanması görülüp palpe
edilemese bile mümkündür.
Çocuklarda endotrakeal entübasyon da, özellikle anatomideki spesifik
özellikler nedeniyle kendine has yaklaşımlar gerektirmektedir.
2 yaş ve üzerindeki çocuklardaki uygun tüp boyutu için yaygın olarak kullanılan
bir formül vardır. Yaşın 4’e bölünmesinden elde edilen sonuca 4 eklendiğinde,
tahmini kullanılması gereken tüp boyutu elde edilmektedir. Ayrıca yaşın 2’ye
bölünmesinden elde edilen rakama 12 eklendiğinde de tüpün kaç cm
ilerletilmesi gerektiği tahmin edilebilmektedir. Yine de en iyi formül,
anestezistin kendisidir. Klinik gözlem sonucunda bunlara karar vermek en doğru
yaklaşım olacaktır.
Tahmini tüp boyutu = (Yaş /4) + 4
Tahmini tüp uzunluğu = (Yaş/2) + 12 (Nazal tüpte ise 14 eklenir.)
2 yaşın altındaki çocuklarda tavsiye edilen boyutlar ise tablodaki gibidir:
Yaş
Boyut
Tip
Prematüre
Terminde Yenidoğan
3 Ay-1 Yaş
2 Yaş
2,5-3,0
3,0-3,5
4,0
4,5
Kafsız
Kafsız
Kafsız
Kafsız
Çocuklarda endotrakeal entübasyon çok önemli bir uygulamadır:
 Entübasyon esnasında trakea sonrasında bir direnç görürseniz tüpü
sokmaya kesinlikle zorlamayın. Bu üst kısımdan daha dar olan subglottik
alandır (Bkz.1. bölüm)
 Preoksijenasyon esnasında azot protoksit kullandıysanız, entübasyon
esnasında korkunç bir hipoksi gelişebilecektir. Mutlaka en son
ventilasyonu sağlayan tek gaz oksijen olsun.
 Çocuklarda hiperekstansiyon entübasyonu zorlaştırabilir. Omuzların
entübasyon esnasında bir yardımcı tarafından desteklenmesi ya da başın
hafif fleksiyona getirilmesi görüş açınızı artırabilecektir.
Ayrıca diğer alternatif de uygun durumlarda LMA uygulamasıdır.
endotrakeal entübasyon ile karşılaştırdığımızda sıfır sayılabilir. Bu avantajların
yanında, elbette kontrendike olduğu durumlar da mevcuttur. Hatta belli
dezavantajlar da bu başlık altında sayılmaya gerek görülmektedir. LMA’yı
gastrik içeriğin aspirasyonu riskinin yüksek olduğu hastalarda, batın
yapılmalıdır.
LMA No
1
2
2,5
3
Vücut Ağırlığı (kg)
Kaf Volümü (ml)
Yenidoğan-6,5
6,5-20
20-30
>30
4
10
14
20
Anestezi İdamesi
İdame esnasında azot protoksit yaygın olarak kullanılmaktadır. Bilindiği gibi tek
başına yeterli anestezi sağlayamasa da, analjezi noktasında katkıları oldukça
fazladır. Ayrıca kullanılacak volatil anesteziğin de ihtiyaç duyulan
konsantrasyonunu azaltacaktır.
İnhalasyon indüksiyonu için en çok tercih edilen sevofluran, pediatrik
anestezide en yaygın kullanılan inhalasyon anesteziğidir.
Anestezi sırasında solunum mutlaka kontrole olarak sürdürülmelidir. Pulmoner
anlamdaki hassasiyet göz önünde bulundurulmak zorundadır. Çok ciddi
miktarlardaki pozitif basınçlar, fatal komplikasyonları beraberinde
götürebilecektir. İdeal olarak 8-10 ml/kg tidal hacimler tercih edilmelidir.
Pediatrik Olgularda Perioperatif Sıvı Elektrolit Dengesi
Anestezi esnasında özellikle pediatrik olgularda glikoz düzeylerinde sapmalar
görülebilmektedir. Gerek hiperglisemiden, gerek hipoglisemiden kaçınılmalıdır.
Hipergliseminin sonucu diüreze bağlı dehidratasyon ve elektrolit bozukluğunun
yanında nörolojik yan etkiler olacaktır. Hipoglisemi ise çeşitli fonksiyonel
bozukluklara ve irreversebl (düzeltilemeyecek) nörolojik hasarlara yol
açabilmektedir. Geniş kaynaklar pediatrik bir olgu için güvenli glisemik
değerlerin belirtilmesinin son derece güç olduğundan bahsetmenin yanında,
45-200 mg/dl değer aralığının (yenidoğanda 40-125 mg/dl) kabul edilebilir
olduğunu belirtmektedir. Bu değerin üzerindeki durumu ise ‘intraoperatif
hiperglisemi’ olarak tanımlamaktadırlar.
Pediatrik olgularda preop açlığın, glikoz dengesiyle ilgili bir bağlantısı olmadığı
da bilinen diğer bir farklılıktır.
Sonuç olarak bebeklerin, özellikle premature olanların kolaylıkla hipoglisemiye
gireceğini düşünerek glukoz içeren solüsyonların verilmesine özen gösterilmesi
gerekmektedir.
Pediatrik olgularda ideal idame sıvısının formülü =
¼ SF
+ %5 Dekstroz + 20-30 mEq/L Potasyum
Pediatrik Anestezide Sıvı Tedavisinin Şeklinin Belirlenmesi
Sıvı tedavisiyle ilgili geniş kaynaklarda çok kapsamlı tablolar, farklı formüller,
birçok bilgi yığını mevcuttur. Kılavuzun bu kısmında, pediatrik bir hastanın sıvı
ihtiyacını hesaplayabilmenin en anlaşılır metodlarına değinmeye çalışacağız:
Sıvı replasmanında bilinmesi gereken en önemli şey, büyük volümlerin ciddi
komplikasyon getireceğidir. Ufacık bir kapasiteye sahip bu hastalara, agresif
miktarlarda sıvılar verildiğinde akciğer ödemi hatta kalp yetmezliği gibi telafisi
güç tablolar oluşturulacaktır.
Sıvı tedavisinin yaklaşımını yenidoğanlarda ayrı, çocuklarda ayrı ele almamız
gerekir. Yenidoğan bir pediatrik hastanın saatlik idame miktarlarını bir tablo ile
göstermeye çalışalım:
Terminde (ml/kg/h)
Prematüre (ml/kg/st)
1
2-3
2
3-4
3
4-6
4
6-8
5
6-8
4:2:1 Kuralı
5
1 Günlük
2 Günlük
3 Günlük
4 Günlük
5 Gün-3 Hafta
>3 Hafta
Daha büyük çocuklarda ise standart 4:2:1 kuralı ile hesaplama yapılmaktadır. Bu
kurala göre ilk 10 kg için 4 ml/kg/st, ikinci 10 kg için 2 ml/kg/st, geri kalan ağırlık
için de 1 ml/kg/st üzerinden hesaplama yapılır. Bu üç değerin toplamı hastanın
ihtiyaç duyduğu idame sıvı miktarıdır.
Bu idame sıvı miktarını, açlık süresi ile çarptığımız anda hastanın sıvı açığını
hesapladık demektir. İşte bundan sonra şöyle bir tablo ortaya çıkmaktadır:
1. Saat= Sıvı açığının yarısı + Saatlik idame + Diğer kayıplar
2. Saat= Sıvı açığının dörtte biri + Saatlik idame + Diğer kayıplar
3. Saat= Sıvı açığının dörtte biri + Saatlik idame + Diğer kayıplar
Şeklinde devam edecektir.
Örnek olarak 5 kg’lık bir bebeği ele alalım :
İdame sıvı miktarı = 4x5 = 20 ml/st
Açlık süresi 4 saat olsun. 20 ml x 4 = 80 ml (Sıvı açığı)
O halde 1. Saat vermemiz gereken 80/2 + 20 + Diğer kayıplar = 60 +diğer
kayıplar şeklinde olacaktır.
Çok kısa süren girişimlerde replasmana gerek dahi duyulmaz ve çocuğun oral
alımı yerine geldiğinde açığını kendisi kapatabilir.
Pediatrik hastalarda kan kaybı çok ciddi bir sıkıntıdır. Küçük bebeklerde 20-30
ml’lik bir kan kaybı, ciddi bir hipovolemik şoka sebep olabilir. Anestezi
teknisyeni/teknikeri izlem anında cerrahi kayıpları mutlaka takip etmelidir.
Total kan volümü prematürelerde 100 ml/kg iken büyük çocuklara baktığımızda
bu oran 70 ml/kg dolaylarındadır.
Kayıpların değerlendirilmesinde operasyon büyüklüğü önemli bir yol
göstericidir. Minimal operasyonlarda saatte kilogram başına 1-2 ml, orta düzey
operasyonlarda 2-4 ml, ciddi operasyonlarda ise 6-7 ml hatta daha fazla
olabilen bir kayıp söz konusudur. Bu kayıplar mutlaka yerine konmalıdır.
Çocuklarda Hidrasyon Durumunun Klinik Değerlendirmesi
Esasen hidrasyon değerlendirmesini klinik anlamda yapmak oldukça güçtür.
Yine de şu soruları yanıtlamak gereklidir:
- İdrar çıkışı normal mi ? (1-2 ml/kg/st olmalıdır.)
- Palpebral ödem mevcut mu ? (Mevcutsa hipervolemi anlamına gelebilir.)
- Hemodinamik parametreler normal aralıklarda seyrediyor mu ?
Anestezinin Sonlandırılması
Anestezinin sonlandırılması aşamasında en ciddi sorunlar havayoluyla ilgilidir.
Çocukların laringospazma yatkın olması, hassas bir havayolunun bulunması
bunun en önemli sebebidir. Önceki bölümlerde de bahsettiğimiz gibi, özellikle
üst havayolunu ilgilendiren preoperatif öyküsü olan olgularda ciddi önlemler
almak gerekir. Hala anestezistler arasında tartışması süren uyanık ya da derin
ekstübasyon meselesi de, doğrudan komplikasyonları önlemekte etkili
uygulamalardır.
Pediatrik hastalar için anestezinin
komplikasyondan söz ederiz:
sonlanmasını
takiben
en
çok
2
1. Laringospazm
2. Postentübasyon Krup Sendromu
Laringospazm, superior laringeal sinirin uyarılması sonucunda oluşan güçlü bir
kasılma olarak tanımlanabilir. Sadece hastayı uyandırdığımız aşamada değil,
indüksiyon safhasında dahi görülebilecek bir komplikasyondur. Tedavisi,
mevcut kasılmayı engelleme şeklindedir. Bunun için pozitif basınçlı ventilasyon,
çenenin öne itilmesi, iv lidocain (kilogram başına 1 mg) tavsiye edilmektedir.
Ventilasyonun kontrol altına alınamadığı durumlarda kas paralizisi oluşturmak
gerekebilir. Şayet laringospazm, damaryolu olmayan pediatrik bir hastada
meydana geldi ve kontrol altına alınamıyorsa IM yolla kilogram başına 4-6 mg
süksinilkolin yapılabilir. Ancak oluşturabileceği yan etkileri de göz önünde
bulundurmak gerekecektir.
Postentübasyon krup sendromu ise, daha çok trakeanın hasarlanması ve
ödemlenmesi sonucunda gelişmektedir. Oldukça tehlikeli bir durumdur, ciddi
ventilasyon sıkıntılarına sebep olabilmektedir. Olayın temel nedeni ödem
olduğu için önlenmesinde IV yolla deksametazon en etkin ilaçtır. Kilogram
başına 0,25-0,5 mg dolaylarında uygulanabilir. Krup sendromunu önlemenin tek
yolu, havayolunda irritasyon yaratmamak, ödeme sebep olmayacak boyutta
tüpler ve kaf volümü kullanmaktır.
Özellikle üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi
vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Zaten cerrahi ile irrite
olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç tüpü çocuğa
hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün kılmaktadır.
Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi halde hatalı
yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde getirmektedir.
spontan solunum geri getirilmelidir. Nondepolarizan bloğu ortadan kaldırmak
maksatlı 0,04 mg/kg neostigmine, uygun dozda atropin ile uygulanmalıdır.
Öncelikle nazik ve kararlı bir oral aspirasyon, takiben gastrik volümün
aspirasyonu ve son bir oral aspirasyon sonrası ekstübasyona geçilmelidir.
göstermektedir. İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda kullanılan
antikolinerjikler, sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler.
Pediatrik Anestezide Postoperatif Analjezik Yaklaşımlar
Pediatrik hastaların postoperatif ağrı tedavileri, mutlaka agresif şekilde
düzenlenmelidir. Postoperatif ağrı, her türlü komplikasyonu beraberinde
getirme özelliği olan korkunç bir tablodur. Hasta açısından da oldukça zor bir
durumdur.
Bebeklerde ve çocuklarda analjezik olarak asetaminofen, non steroid
antiinflamatuar ilaçlar ve opioidler tercih edilebilmektedir.
Eğer hastanın ağrısı hafif ya da orta derecedeyse ilk tercih asetaminofen
(Perfalgan solüsyon) olmalıdır. 20 mg/kg yükleme dozu sonrasında 4-6 saatte
bir tekrarlanabilir.
Tramadol da pediatrik analjezide oldukça etkin bir sentetik kodein analoğudur.
Kilogram başına 1-2 mg uygulanabilir. Tekrar dozu da 6 saat sonra güvenle
Bunun yanında Paranox fitiller de özellikle bebeklerde yeterli olabilmektedir.
Morfin son yıllarda erişkinler de dahi kaçınılan bir ilaç haline gelmiştir. Morfin’e
oranla solunum depresyonu yönünden de daha güvenli olan Kodein 1 mg/kg
dozda pediatrik hastalarda uygulanabilir. Eğer çocuk biraz daha büyükse bunun
yerine 1 mg/kg dozda Dolantin de tercih etmek mümkündür.
Etkin bir postoperatif analjezi sağlamak koşuluyla uygun dozlarda çeşitli
seçenekler mümkündür.
Pediatrik vakalarda,
sağlanabilmektedir.
rejyonel
yöntemlerle
de
postoperatif
analjezi
Ameliyathane Dışı Pediatrik Anestezi Yaklaşımları
Görüntüleme yöntemleri, endoskopi, kemik iliği aspirasyonu gibi ameliyathane
dışında gerçekleştirilen bir takım işlemler için de çocuğun hareketsizliği
istenebilir.
Gerek erişkinlerde, gerek çocuklarda son derece tehlike boyutu yüksek bir
uygulama olan ameliyathane dışı anestezi uygulaması; pediatrik anestezide de
hastaların hassasiyeti ölçüsünde son derece önemli bir yere sahiptir.
Uygulama esnasında ameliyathane ortamında olunmaması, yardım çağırma
imkanlarının kısıtlı olması, anestezi makinesinin bulunmayışı gibi durumlar
tehlikenin boyutunu artırmaktadır.
Uygulanacak anestezinin güvenliği için;
- Tam donanımlı bir acil çantası ( İçeriğinde gerekli olabilecek tüm
farmakolojik ajanlar ve havayolu malzemeleri bulunmalıdır. )
- Çalışır bir aspiratör ve tüm boylarda aspirasyon sondaları.
- Oksijen kaynağı.
- Oksijen saturasyonu, kalp ritmi, kalp atım sayısı gibi temel parametreleri
takip etmeye olanak sağlayacak düzeyde bir monitör.
mutlaka hazır tutulmalıdır.
Pediatrik hastalarla ilgili söylediğimiz tüm özellikler, ameliyathane dışı anestezi
uygulamalarında da karşımıza çıkabilmektedir. Ancak ameliyathane dışında
uyguladığımız anestezide en temel dikkat noktamız, solunum sisteminin
depresyonunu önlemeye çalışmak ve hastaya oksijen desteği vermektir.
Minimal dozlarda uygulanan ajanlarla, en etkin anesteziyi oluşturmak
gerekmektedir.
Ameliyathane dışı anestezi uygulamasında, premedikasyon olarak mutlaka bir
antikolinerjik ajan hastaya uygulanmalıdır. Atropin bu noktada en etkin seçim
olacaktır. Kilogram başına 0,02 mg atropin uygulandığında; sekresyonlar inhibe
olacak, oluşabilecek hipotansiyon ve bradikardi gibi kardiyak komplikasyonlar
da önlenecektir.
Ketamin, pediatrik ameliyathane dışı anestezide sıkça tercih edilebilen bir
ajandır. IV yolla 1-2 mg/kg, IM yolla 6-10 mg/kg dozlarda uygulanabilir.
Midazolam da yine 0,1-0,15 mg/kg doz aralığında ameliyathane dışı anestezide
tek başına ya da Ketamin’e ek olarak uygulanabilecek bir ajandır.
Hastanın kontrolünün sağlanamadığı durumlar da, olaya propofol de dahil
edilebilir.Sıvı içerisinde minimal dozda propofol infüzyonu gayet etkin sonuçlar
doğurmaktadır. (Maksimum doz miktarı 250 mcgr/kg/dk)
Damaryolu mevcut olmayan bir pediatrik hastaya, kesinlikle ameliyathane
dışında anestezi uygulaması yapmak doğru değildir.
4.BÖLÜM
Malign Hipertermi
Malign hiperterminin tek bir bölüm altında inceleniyor olmasının sebebi, klinik
tablo açısından belki de karşılaşılabilecek en tehlikeli ve tedavisi en güç
komplikasyon olmasıdır. Kullanılan volatil anestezik ilaçlara ya da depolarizan
kas gevşeticilere maruz kalan hastalarda görülebilecek bir tablodur. Geniş
yayınlar bu tabloyu ‘hipermetabolik kriz’ olarak nitelerler. Gerçekten de
sistemleri ciddi anlamda etkileyen, hızla kontrol altına alınması gereken bir
klinik tablodur. Pediatrik hastalarda 15.000’de 1 görülen bu durum, erişkinlerde
de 40.000’de 1 görülme insidansına sahiptir.
Esasında MH mücadelesinde en büyük silah ERKEN TANI’dır. MH tablosunda
sorunların hepsi bir anda ortaya çıkmayabilir. Günler sonra laboratuar
bulgularındaki değişikliklerle bile ortaya çıkabilmektedir.
Klinik belirtiler; yüksek karbondioksit üretimi ile karakterize yüksek oksijen
tüketimi, metabolik asidoz, siyanoz, taşikardi, başlangıç hipertansiyonu,
aritmiler, generalize rijidite, yüksek serum kreatinin kinaz, hiperkalemi,
hipernatremi, ateş ve titremedir.
Malign hipertermiyi tetiklediği bilinen ilaçlar; izofluran, sevofluran ve
MH görülme olasılığı yüksek hastalıklar; osteogenesis imperfecta, konjenital
pitozis, şaşılık, doğmalık herniler, kifoskolyoz ve damak yarığı olarak sayılabilir.
Malign Hipertermi Tablosunda Temel Tedavi Yaklaşımları
- Hastaya verilen her türlü anestezik madde kesilmeli ve derhal yardım
- Durum fark edilir edilmez %100 oksijen hiperventilasyonuna başlanmalıdır.
Kullanılan anestezi aygıtının sıfırlanması gerekir.
- IV 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat uygulanmalıdır. Daha sonraki aşamada ise
kan gazı sonuçlarına göre hareket edilmelidir.
- Mümkün olduğunca en erken şekilde kiloya 2.5 mg dozda dantrolen sodyum
uygulanmalıdır. Gerekirse doz yenilemesi yapılabilir.
- Vücut ısısı seri şekilde düşürülmelidir. Bunun için buz, ıslak çarşaflar kullanmak
bir çözüm yoludur. Aynı zamanda geniş kaynaklarda belirtilen diğer mutlak
gereklilik ise mide, mesane ve peritona soğuk su ile lavaj uygulaması yapmaktır.
- Hastanın idrar çıkışı sağlanmalıdır. İdrar outputunu 2 ml/kg/st olacak şekilde
tutmak gerekir. Bunun için kullanılacak farmakolojik destekler mannitol,
- Şiddetli hiperkalemiyi IV 25-50 gr dekstroz ve 10-20 U (erişkin dozu) normal
- Şayet aritmi mevcudiyeti varsa prokainamid 1-2 mg/kg dozda uygulanmalıdır.
Müdahalede en önemli bilinmesi gereken nokta, erken dönem ölüm sebebidir.
Erken dönem ölüm sebebi en başta ventriküler fibrilasyon olarak belirtilir. Aynı
zamanda akciğer ödemi tabloyu ağırlaştırır. Geç dönemse ise hemoliz ve ağır
renal yetmezlik klinik tabloyu fatal sonuca götürmektedir.
Hastanın Takibi
Monitorizasyon










Isı (santral ve periferik)
TA
CVP
Elektrolitler (Na, K, Cl, Ca, P)
Koagülasyon
İdrar
Kan gazı
Myoglobin
SatO2
Serebral durum
5.BÖLÜM
Çocuk ve Bebeklerde
Kardiyopulmoner Resusitasyonla
İlgili Temel Bilgiler
Kardiyopulmoner resusitasyon konusunda sürekli güncel değişiklikler
olabilmektedir. Sağlık profesyonellerinin üstüne düşen görev, bu değişiklikleri
yakından takip edip uygulamalarına yansıtmaktır. Kılavuzun bu bölümünde de
mevcut protokollerle değil, genel kurallarla gerekli açıklamalar yapılacaktır.
Pediatrik anestezinin ne kadar sürprizlere açık bir uygulama olduğu, hastanın
vereceği tepkilerin de ne kadar şiddetli olabildiği açıktır. Esasen belirtilenlere
göre pediatrik hastaların kardiyak arrest öyküleri nadiren primer anlamda
kardiyolojik problemlere dayanmaktadır. Bu hastalarda en büyük sorun
‘ventilasyon problemleridir.’ Ve arrest sürecinin de uzun oluşu durumunda,
maalesef sonuçlar erişkin hastalarda olduğu kadar tatmin edici olamamaktadır.
Ne tip değişiklikler yapılırsa yapılsın, pediatrik bir hastanın acil müdahalesinde
en temel, en önemli nokta ‘HAVA YOLU’dur. Arrest tanısını koyduğumuz anda
seri şekilde ventilasyon sağlamak ilk işimiz olmalıdır.
Ventilasyonu sağlarken, bebeğin ağız ve burnunu birlikte almalı, küçük volümde
hızlı solunumsal destekler verilmelidir. Önerilen solunum hızları bebeklerde
dakikada 30, çocuklarda ise dakikada 20 dolaylarındadır.
Bu işlem esnasında ciddi bir efor hissediyorsak, ventilasyonu engellediğini
düşündüğümüz birşeyler varsa; muhtemel bir obstrüksiyon ile karşı karşıyayız
demektir. Yabancı bir cismin aspirasyonu gibi bir durum söz konusu ise, henüz
dolaşım varken çıkarmaya yönelik müdahaleler elbette yapılmalıdır. Ancak
arrest süreci gelişmişse, tek denemeden öteye gitmeden, agresif şekilde temel
yaşam desteğine devam etmek gerekir. Hala dolaşım mevcut değilse, eksternal
kalp masajına başlamak gerekir. Bu süreçte hasta ne kadar erken entübe
edilebilirse, durum o kadar lehimize dönecektir.
Bebek ve Çocuklarda Kompresyon
Bebekte sternumun ortasına, 2-3 parmakla 1,5-2,5 cm’lik kompresyonlar
uygulanmalıdır.
Çocukta bunun biraz aşağısında tek el ayasının arka kısmı ile 2,5-3,0 cm’lik
kompresyonlar uygulanır.
Kardiyak masaj sayısının bebeklerde dakikada 100, çocuklarda ise 80 olması
önerilmektedir. Nabız 1 yaşın altındaki çocuklarda dirsek ve omuz arasındaki,
kolun iç kısmındaki brakial arterden, 1 yaşın üstündeki çocuklarda da karotid
arterden izlenebilmektedir.
Pediatrik hastalarda fibrilasyon az görülmektedir. Eğer defibrilasyon gerekirse
uygun boyutta elektrotlar kullanılmalı ve 2 j/kg şok verilmelidir. Bunun
yetersizliği durumunda şokun boyutu 4 j/kg’a kadar yükseltilebilir.
Daha önceki bölümlerde de bahsettiğimiz gibi, bu gruptaki hastalarda damar
yolu açılmasında güçlüklerle karşılaşılabilmektedir. Burda bir avantajımız var ki,
belli ilaçlar endotrakeal tüp içinden de verilebilmektedir. (Atropin, adrenalin,
lidocaine … )
Çocuk ve Bebeklerin Yeniden Canlandırmasında İlaç Dozajları
Atropin
Adrenalin
Bikarbonat
Kalsiyum Klorür
Lidokain
Dopamin
0,02 mg/kg
0,1 mg/kg
1-2 mEq/kg
0,3 mg/kg
0,5-1 mg/kg
2-10 mcgr/kg/dk
Yenidoğanda CPR
Yenidoğan CPR işleminde en önemli konu yine ‘ventilasyon’un sağlanmasıdır.
Yenidoğan bir bebeğin 30 sn içinde soluması, 90 sn içinde de solunumunu
düzenli olarak devam ettirebilmesi gerekir. Akciğerlerin açılmasını takiben
solunum dakikada 30-40 hızda ve 15-20 ml tidal volümde devam edecektir.
Yenidoğan için APGAR denen bir skorlama vardır. APGAR skorunun 7’nin altında
kaldığı bebeklerin tedavi edilmeleri gerekir. Ancak CPR için skor belirmekle vakit
kaybetmek yersiz olacaktır, hızla tanı ve tedavi yoluna gidilmelidir.
APGAR skorlaması tablodaki gibidir:
Resüsitasyon gerekli ise ; bebek sırtüstü yatırılır. Başı hafifçe geriye atılır ve
gerekirse çene kaldırılıp airway konulur. Maske-balon sistemi ile seri şekilde
ventilasyona başlanır.
Bu esnada ağız, farenks ve üst solunum yolu aspire edilmelidir. Aspirasyonlar
esnasında mutlaka oksijenasyona da süre tanımak gerekir. Özellikle aspirasyon
ve bebeğin kurutulması, spontan solunumun dönüşünü sağlamaktadır.
Bu yapılanlara rağmen spontan solunum düzelmez, KAH 100’ün altına düşerse
seri şekilde ETE gerekir.
Süreç içerisinde solunumun hızı dakikada 30-60 aralığında tutulmalı, akciğerin
de açılması için her 5 solunumda bir inspirasyonun 2-3 sn. sürdürülmesi gerekir.
İşlemlerin sonunda yapılan değerlendirmede KAH 60’ın da altına düştüyse, artık
kardiyak masaja ihtiyaç var demektir. Derhal umblikal yolla adrenalin
verilmelidir. Göğüs kafesi iki el arasına alınmalı ve 1-2 cm’lik çökmelerle
dakikada 100-150 kompresyon yapılmalıdır. Entübasyon yapılabildiyse,
solunum işlemi için kalp masajına ara verilmesine gerek yoktur. Zaten CPR
uygulamasında en yanlış hareket, kalp masajına ara verilmesidir.
İlaç verilmesi ve kan örneklerinin alınabilmesi amacıyla umblikal ven
kullanılabilir.
Isı korunmalı, sıvı-elektrolit dengesi ve metabolik durum düzeltilmelidir. Baz
açığı yavaş olarak bikarbonat verilmesi ile düzenlenebilir.
İlaçların etkili olabilmesi için asidoz önlenmeli veya düzeltilmelidir. Adrenalin
sulandırılarak 0,01 mg/kg verilir ve 5 dakikada bir tekrarlanabilir.
Adrenalin İle İlgili Bazı Faktörler
Yenidoğanın canlandırma işleminde adrenalin belli endikasyonlar çerçevesinde
uygulanmaktadır. Eğer 30 saniye etkin %100 oksijen ile pozitif basınçlı
ventilasyon ve kompresyona rağmen kalp atım hızı dakikada 60’ın altında
kalıyorsa, endikasyon var demektir. Eğer adrenalin’i yeterli ventilasyon
sağlamadan uygularsak, oksijen gereksinimini artıracaktır. Bu da myokarda ciddi
bir hasar anlamına gelmektedir.
Adrenalin’in Sulandırılmasına İlişkin Bilgiler
1 mg / 1 ml olan adrenalin formu 1/1000’lik adrenalin demektir. Biz 1/10000’lik
adrenalin elde etmek istiyorsak, bu ampulü 9 ml distile su ile totalde 10 ml’e
tamamlamalıyız demektir.
Aynı mantıkla devam edersek; elimizdeki adrenalin formu 0,5 mg/1 ml ise o
halde 1/2000 formdadır demek gerekir. Haliyle 1 ml adrenalinin üstüne 4 ml
distile su eklediğimizde elde edilen 5 ml ilaç yine 1/10 000’lik adrenalin
olacaktır.
Cc’ de 1 varken, 1/10.000 elde etmek için 10’a sulandırmış olduk. Sonra cc’deki
miktar yarıya düşünce sulandırmamız gereken miktar da yarıya düştü. Yani
totalde 5’e sulandırmış olduk.
Son olarak da cc’deki oranı 0,25’ e düşürürsek ; o zaman 5/2 = 2,5 cc ile total
sulandırma yapmamız gerekir ki 1 / 10.000’lik adrenalin elde etmiş olalım.
Pediatrik Hastaların Resusitasyonunda Volüm Genişleticiler
Pediatrik Resusitasyonda Kullanılan İlaçlarla İlgili Özet Tablo
Bazı İlaçların Önerilen Pediatrik
Dozları
İlaç
Asetaminofen
Aminofilin
Amoksisilin
Ampisilin
Atropin
Sefazolin
Seftriakson
Simetidin
Dantrolen
Deksametazon
Diazepam
Diltizem
Dopamin
Efedrin
Heparin
Hidrokortizon
Lidokain
Mannitol
Metilprednizolon
Naloksan
Neostigmine
Ondansetron (Zofer)
Penisilin
Prednisolon
Ranitidin
Sodyum Bikarbonat
Dozaj
10-20 mg/kg
Yükleme dozu(>20dk) 5-6 mg/kg
İdame dozu 0,5-0,9 mg/kg/st
50 mg/kg
50 mg/kg
0,01-0,02 mg/kg IV
0,02 mg/kg IM
Minimum doz 0,1 mg
Premedikasyonda 0,03-0,05 mg/kg
25 mg/kg
25-50 mg/kg
5-10 mg/kg
Başlangıç dozu 2,5 mg/kg IV
Maksimum doz 10 mg/kg IV
0,1-0,5 mg/kg IV
0,1-0,2 mg/kg Sedasyon IV
0,25 mg/kg IV ( 2 dakikadan uzun
sürede)
2-10 mcgr/kg/dk
0,1-0,3 mg/kg IV
100 U/kg IV
1 mg/kg
1 mg/kg IV (Yükleme)
20-50 mcgr/kg/dk (İdame)
0,25-1 g/kg IV
2-4 mg/kg IV
0,01 mg/kg IV
0,04-0,07 mg/kg
0,1 mg/kg
50 000 U / kg
1 mg/kg
0,25-1 mg/kg
1 mEq/kg IV
Bizi düşünüp kendini
geliştirmeye çalıştığın için sana
çok teşekkür ederiz 
‘ Bilgide sınır yoktur. Ne kadar öğrenirseniz öğrenin,
geriye kalanlar her zaman bildiklerinizden daha fazlası
olacaktır. ’
Ahmet Emre AZAKLI
Anestezi Teknisyen ve Teknikerlerine Yönelik Kılavuzlar by Ahmet Emre AZAKLI, Creative Commons
Attribution-Gayriticari-NoDerivs 3.0 Unported License tarafından lisanslanmıştır.
Travma & Anestezi
'Anestezi Teknisyen ve Teknikerlerine Yönelik'
Ahmet Emre AZAKLI | www.ahmetemreazakli.com
Başlarken …
Değerli meslektaşım;
İnsan hayatını direk ilgilendiren; yapılan
hataların öldürücü, doğruların ise hayat
kurtarıcı
olabileceği
bir
mesleğin
uygulayıcılarıyız.
‘Travma ve Anestezi’ konusunda, teknisyen
ve tekniker bazında bilgilendirme hedefi
edinmiş bu ilk ve yeni kitapçıkta; hayat
kurtarıcı
olabilecek,
karşımıza
kötü
şartlarda çıkabilecek hastalara yönelik en
etkin
müdahaleleri
konu
edinme
hedefindeyim.
Tüm meslektaşlarıma maksimum düzeyde
yararlı
olmasını
umut
ediyor,
çalışmalarınızda üstün başarılar diliyorum.
Ahmet Emre AZAKLI
Anestezi ve Reanimasyon Teknikeri
Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com
Sayfa 1
Travma; anestezistler açısından özel ve titiz yaklaşımlar gerektiren , son
yıllarda en önemli ölüm nedenleri arasında sayılan acil tıbbi
durumlardandır. Bu hastaların hayat kurtarıcı cerrahi müdahalelere
ihtiyaç duymasının yanısıra, sağkalımı artırmak için profesyonel bir
anestezi yönetimine ihtiyaçları vardır. Anestezi ekibi olarak sadece
ameliyat anında ve sonrasında değil, hastaneye ulaştıktan itibaren hayat
kurtarıcı olacak her türlü müdahale sorumluluğumuz altındadır. İlk
birkaç saate ‘altın saatler’ denir ve alınacak önlemler, hasta için hayat
kurtarıcı öneme sahiptir.
Travma hastalarının değerlendirilmesi temel anlamda 3 aşamada
incelenmektedir:
1. Primer değerlendirme
2. Sekonder değerlendirme
3. Tanısal cerrahi girişim
Bir travma hastasıyla karşılaşıldığında 2-5 dakika sürecek bir ilk
değerlendirme yapılmalıdır. Bu aşamada öncelikle hastanın havayolu,
solunumu ve dolaşımı değerlendirilmelidir. Resüsitasyon kurallarında
yapılan son değişikliklerde, öncelik dolaşıma verilmiştir. Travma
olgularında ise durum çok yönlü olabilir. Düzeltilmesi gereken birden
fazla sistemik sıkıntı yer aldığı için, hızlı ve doğru kararlar alarak
uygulamaya geçmek önemlidir. Bu sebeple, hastanın kardiyopulmoner
resusitasyona ihtiyacı olup olmadığı en hızlı şekilde tanılanmalı; eğer
ihtiyacı varsa vakit kaybetmeden CPR’a başlanmalıdır.
Sayfa 2
Travmalı Hastada Havayolunun
Değerlendirilmesi
Travma hastalarında bilincin kapalı olduğu durumlar, genellikle
havayolu müdahalesini zorunlu kılmaktadır. Bilincin açık olduğu
hastalarda, havayolunun açık olduğu düşünülebilir. Yine de solunumsal
eforlar yönünden takip edilmelidir.
Bizleri ilgilendiren en önemli konu, havayolunu sağlarken hastaya ek
travmalar yaşatmamaktır. Bu sebeple özellikle hastada servikal bir
travma olup olmadığını araştırmamız gerekir. Geniş kaynaklarda
servikal travmanın varlığına işaret eden beş temel bulgu belirtilmektedir:
-
Boyun ağrısı
Şiddetli ağrı
Herhangi bir nörolojik belirti ya da bulgu
İntoksikasyon
Olay yerinde bilinç kaybı
Bu beş bulgunun varlığında, hastada servikal bir travma varmış gibi
yaklaşmak, travmadaki en önemli kurallardan biridir. Yine de tüm
vakalar içinde bakıldığında, bu kriterlere rastlasak bile durumun
insidansı %2’dir.
Burada esas konu, servikal hasarın yer alabileceğini düşündüğümüz
travmalı hastalarda havayolu yönetiminin nasıl olması gerektiğidir.
Sayfa 3
Havayolu yönetiminden bahsederken; başı eğ, çeneyi kaldır ve çeneyi it
şeklinde bir teknik öne süreriz. Hastada servikal travma varsa,
herşeyden önce boynun ekstansiyonundan ve normal pozisyonu
dışındaki tüm hareketlerinden kaçınmak gerekir. Sabitlenmesi ve
müdahalelerin bu eksende yapılması hayati önem arzetmektedir.
Özellikle travmanın boyutunun büyük olduğunu düşünüyorsak, ciddi
bir aspirasyon riskinden söz etmek gerekir. Bu risk de havayolunu bir an
evvel güvene alma gerekliliğini doğurmaktadır. Endotrakeal entübasyon
ya da trakeostomi ile havayolu güvenliği hızla sağlanmalıdır.
Baş ve boynun sabit tutularak endotrakeal entübasyon yapılması
işleminde güçlükle karşılaşılması mümkündür. Yine de bir yardımcının
hastanın başını sabit şekilde tutmaya çalışmasıyla, laringoskopi
yapılması doğru manevralarla mümkündür. Mümkün olamadığı
durumlarda önerilen yöntem kör nazal entübasyondur.
Yüz ve kafa kırıklarının olduğu durumlarda da bunun kontrendike
olduğunu belirtmekte yarar var. Bu durumda da fiber optik
laringoskopların kullanımı, müdahaleyi mümkün kılacaktır.
Hastaya zarar vermeyecek, havayolunun güvenliğini en hızlı şekilde
sağlayabilecek tekniğe hızla karar vermek ve uygulamaya geçmek
önemlidir.
Travmalı Hastada Solunumun
Değerlendirilmesi
Solunumun değerlendirilmesi aşamasında en iyi teknik olarak ‘bak,
dinle, hisset’ metodu önerilmektedir. Bunun yanında hastanın
steteskopla solunum seslerinin değerlendirilmesi ve siyanoz yönünden
incelenmesi de solunumunun yeterliliği konusunda ipuçları
Sayfa 4
verebilmektedir. Hastaya bu dönemde yüksek konsantrasyonlarda
oksijen desteği vermek gerekir. Anestezi teknikerinin en kısa zamanda
kan gazı değerlerini elde etmesi ve ekipçe bu verilerle tedavinin sonraki
aşamalarının kararının verilmesi önemlidir.
Travmalı Hastada Dolaşımın
Değerlendirilmesi
Dolaşımın değerlendirilmesinde hastanın nabzı, dolaşımın yeterliliği,
nabız dolgunluğu, kan basıncı ve perifer dokuların perfüzyonu yol
göstericidir.
Hastada hızlı ancak dolgun olmayan periferik nabızlar; perifer
ekstremitelerde solukluk, siyanoz, soğukluk hissediyorsak muhtemel bir
dolaşım yetersizliği söz konusu demektir. Bu gibi durumlarda ilk
yapmamız gereken, varsa mevcut kanamaların durdurulmasıdır.
Akabinde hastaya ihtiyacı olan sıvılar replase edilmeli, hemodinamik
anlamda stabilizasyon sağlanmaya çalışılmalıdır.
Anestezi ekibinin bu dönemde kalın periferik damaryolları açması,
gerekli görülüyorsa santral kateterizasyon işleminin yapılması
gerekmektedir.
Sayfa 5
TRAVMA OLGULARINDA ETKİN SIVI
TEDAVİSİ
Travma hastalarında, etkin ve en erken süreçte başlayacak sıvı tedavisi
de çok büyük öneme sahiptir. Klinik durumu düzeltmenin yanında,
kötüye gidişi de önleme şansımız etkin sıvı tedavileriyle artmaktadır.
Sıvı tedavisi ilkelerinden en önemlisi, bu hastalara verilen sıvıların
ısıtılarak tatbikinin gerekliliğidir. Hipovolemi ve travma, hipoterminin
şiddetini
artırır.
Hipoterminin
de
asit-baz
bozukluklarına,
koagülopatiye (pıhtılaşma bozukluğu) ve myokardın fonksiyonuna
zarar verme özelliği vardır. Dolayısıyla gerek hasta karşılandığında,
gerek anestezi yönetiminde ısı konusuna önem gösterilmelidir.
Durumun şiddetine göre tam kan transfüzyonu en erken dönemde
başlamalıdır. Ancak çapraz karşılaştırma (cross match) ve grup tayini
gibi ek işlemler belli bir süre almaktadır. Bu süreyi değerlendirmek için
de karşımıza kristalloid ve kolloid solüsyonlar çıkmaktadır.
Travma hastası için değerlendirdiğimizde, kolloid solüsyonların damar
içi volümün düzenlenmesinde daha etkin oldukları görülmektedir.
Bunun sebebi kristalloid sıvıların kayıp oranına 3-4 kat fazla verilmesi
gerekliliği, damar içinde kalma süre ve miktarının kolloidlere oranla
daha az olması gibi faktörlerdir. Kolloidler içinde Albümin’in
koagülopatiyi tetiklemesi ihtimali vardır. Bu sebeple travma olgularında
daha çok dekstran ve hetastarch (nişasta) solüsyonlara yöneliriz.
Sayfa 6
Kristalloid solüsyonlar da elbette kolloid solüsyonlarla birlikte tedaviye
dahil edilebilir, hatta tedavi sürecinin başında ilk seçeneklerdir. Ancak
bazı özelliklerini tekrar irdeleyerek yarar-zarar oranına karar vermekte
fayda var:
- Kristalloidlerin çoğu iv kompartmanda kalmaz. Dolayısıyla
yeniden canlandırma amaçlı daha büyük miktarlarda
uygulamamız gerekecektir. Aşırı miktarlarda uygulanmaları
sistemik sıkıntılar getirebilir. Bu tip durumlarda tam kan, TDP,
kristalloid gibi seçenekler değerlendirilmelidir.
- Laktatlı Ringer’in içerisinde kalsiyum vardır. Bu nedenle kan
transfüzyonlarıyla daha az geçimlidir. Ayrıca serebral ödemi
artırma özelliği daha belirgindir.
- Solüsyonlar dektroz içerdiği zaman, iskemik beyin hasarını artırma
ihtimalleri vardır. Eğer hastada hipoglisemi tablosunu açıkça
görmüyorsak, kullanımları pek önerilmez.
Travma olgularında diğerlerine oranla yarar-zarar açısından en avantajlı
olanlar %3 veya %7,5’lik salin gibi hipertonik solüsyonlardır.
Travma hastalarında vereceğimiz sıvıların miktarına, hastanın kan
basıncına ve nabız sayı ila dolgunluğuna bakarak ortalama kararlar
verebiliriz. Ayrıca hastanın santral venöz basıncı ve idrar çıkışı da bize
yol gösterici etkenlerdir.
Hasta hipovolemik şoktaysa hemodinamiyi öncelikle etkin sıvı
tedavisiyle sağlamak gerekir. Şayet çok derin bir hipotansiyon, arrest
tablosuna giden bir durum belirlersek bu durumda vazopressörlere
ihtiyaç duyabiliriz. Yine de öncelik sıvı açığını sıvı ile kapatarak, bunu
yaşamsal fonksiyonlara yansıtmaya çalışmak olmalıdır. Agresif sıvı
tedavisi yapılmasına rağmen inatçı bir şok tablosu seyrediyorsa ciddi
sistemik bir problem mevcut olabilir. Bu problem geçirilen bir kalp krizi,
omurilikte meydana gelen büyük ve kanamalı bir yaralanma, geç
dönemde ortaya çıkacak septik şok gibi tablolar olabilir. İlgili uzman
hekimlerce bu durumların tedavisi acil şekilde başlamalıdır.
Sayfa 7
Hastanın birincil anlamda değerlendirilmesi, havayolu, sıvı açığı,
periferik ve santral kateterizasyonlarının yapılması, kan gazı takibi gibi
anestezi ekibinin sorumluluğunda olan temel konular bu şekildedir. Bu
aşamaları takiben sekonder ve tersiyer değerlendirme denen aşamalar
başlar.
Stabil hale getirdiğimiz hastanın baştan ayağa değerlendirilmesi, uzman
hekimlerce sekonder değerlendirme adı altında yapılır. Gerekli fizik
muayene ve tetkiklerin sonucuna göre, ileri tedaviler başlar. Tersiyer
değerlendirme ise hasta taburcu olmadan, uzman hekim tarafından
yapılan son değerlendirmedir. Bu değerlendirmeler mesleğimiz
konusuna dahil olmadığından, bundan sonraki satırlarda travmaya
anestezik yaklaşımları incelemeye başlayacağız.
Sayfa 8
TRAVMA OLGULARINDA TEMEL
ANESTEZİK YAKLAŞIM PRENSİPLERİ
Genel Yaklaşım
Travma hastalarının anestezik yönetiminde en önemli 3 kural; düşük
doz ilaç, yeterli volüm ve yeterli ısıdır.
Travma hastalarının ameliyathane ortamında ne şekilde geleceği
belirsizdir. Hastalar entübe olarak da gelebilir. Bu durumda anestezi
teknikerinin ilk yapması gereken, endotrakeal tüpün yerinin
doğruluğunu tespit etmektir. Mevcut damar yollarının çalışırlığının
tespiti ve seri monitorizasyon da bu süreci takip edecektir. Anestezi
teknikerinin alacağı önlemlerin başında, ‘aspirasyon’ gelir. Travma
hastalarının indüksiyon esnasında kusma ihtimalleri yüksek
olduğundan, bu konudaki teknik ve medikal donanım tam olmalıdır.
Travma hastalarının anestezi indüksiyonunda temel ilke, başta da
belirtiğimiz gibi düşük doz ilaç uygulamasıdır. Anestezikleri, düşük bir
volüme enjekte ettiğimiz için hastanın yanıtı normalden şiddetli olabilir.
Hatta zamanımız varsa, indüksiyon öncesinde volümü artırmaya
çalışmak en anlamlı tedbirlerden biri olacaktır. Amneziyi oluşturacak
miktarda iv anesteziği takiben kas gevşetici yapılır ve hastanın havayolu
için gerekli işlemler devam eder.
Sayfa 9
Hasta bu süreçte mutlaka ısıtılmaya başlamalıdır. Hipoterminin olumsuz
etkileri için hasta hala risk altındadır. Verilen sıvılar mutlaka
ısıtılmalıdır.
Anestezi yaklaşımındaki farmakolojik ilkelere değinmemiz gerekirse; iv
anestezik seçiminde tavsiye edilen 2 ajan vardır: etomidate ve ketamin.
Kardiyovasküler sistemi baskılamama özellikleri nedeniyle tercih
edilseler de, indüksiyon sonrası hangi ajan kullanılırsa kullanılsın
mutlaka bir hipotansiyon riski mevcuttur. Buna Ketamine de dahildir.
Bu süreçte kardiyak arrest dahi gelişebilir. Özellikle hipovolemik
hastalarda, kan basıncını düşürme tehlikesi olan tüm ajanlardan kasıtlı
olarak kaçınmak gerekir. O sebeple, anestezi yaklaşımı büyük titizlik ve
ciddiyetle ele alınmalı, sakin davranılmalı, aşırı ve hızlı dozlardan uzak
durulmalıdır. Bazı çalışmalar travma hastalarının ihtiyaç duyduğu
propofol dozlarının son derece (%80-90) azaldığını ortaya koymaktadır.
Hastada kafa travmasından şüphe ediyorsak, ICP’nin azalması için
indüksiyonda hiperventilasyona başvurulabilir.
Genel durumu stabil olmayan hastalarda, anestezi ile hastayı hayatta
tutma arasındaki dengeyi sağlam şekilde ele alabilmek gerekir.
Standart/klasik bir anestezi metoduyla yaşamsal fonksiyonları kısa
sürede tehlikeye sokmak olasıdır. Ancak hasta için de farkındalığı
önleyecek bir anestezi uygulayabilmek gerekir. Bunun için çok düşük
MAC değerlerinde (<0,5) volatil anesteziğe ilaveten örnek bir yaklaşım
olarak 15 dakikalık periyotlarda uygulanacak 25 mg Ketamine
önerilebilir. Uyanıklığı önleme amaçlı ek olarak anestezi yönetimine
Dormicum da aralıklı ve minik dozlarda (1 mg) uygulanacak şekilde
dahil edilebilir. Travma hastalarında pnömotoraks ciddi bir ihtimal
olduğundan genellikle azot protoksitten kaçınmak, yerinde bir yaklaşım
olacaktır.
Klinik duruma göre anestezi teknikerinin en önemli sorumluluğu,
olabildiğince kısa sürede invaziv monitorizasyonu mümkün kılmak ve
takiplerini bu doğrultuda sürdürmektir. Hemogram takibi, kan gazı ve
serum elektrolitleri takibi; rutin aralıklarla yapılmalı, anestezi yönetimi
de elde edilen bulgulara göre devam ettirilmelidir.
Sayfa 10
Özel Travma Konuları ve Anestezik Yaklaşımda
Dikkat Edilmesi Gerekenler
Ekstremite Travmaları
Ekstremitelerde meydana gelecek travmalar, bu bölgelerdeki damarların
da hasar almasına neden olarak ciddi kanamaları tetikleyebilir. Hasar
alan ekstremitenin büyüklüğüne bağlı olarak, hastanın hipovolemi
tablosuna gidişi hızlanabilir ve hemodinamik stabilizasyon güçleşebilir.
Örnek olarak bir femur kırığının 3 üniteyi bulabilecek düzeyde gizli
kanamaya sebep olabileceği bilinmektedir.
Anestezi ekibinin bu durumlarda alacağı önlem yine daha çok
hemodinami ile ilgilidir. Hastanın indüksiyonda hipovolemik
olabileceği, operasyon gidişatında ciddi kanamalar meydana gelebileceği
hatırda tutulmalı; bir takım önlemler komplikasyonlar gelişmeden
alınmaya çalışılmalıdır.
Ekstremite travmalarında ayrıyeten yağ embolisi riski de yüksektir.
Özellikle pelvis ve uzun kemik kırıklarında bu tablo ile karşılaşılması
olağandır. Bu durum kısa süre içerisinde çok ciddi sistemik sıkıntılar
doğurur: kardiyak ritm bozuklukları, pulmoner yetmezlik vb. Yağ
embolisi tanısı laboratuar bulguları ile konabilmektedir: Serum
lipazından artış, idrarda yağ ve trombositopeni.
Sayfa 11
Anestezi yönetiminde dokuların perfüzyonuna dikkat edilmesi, bunun
için de titremeye olanak verilmemesi, hastanın ısıtılması, volüm takibi,
gerekliyse invaziv takipler aralıksız sürdürülmelidir.
Kafa ve Spinal Kord Travmaları
Kafa travması neticesinde anestezi uygulaması ihtiyacı duyan bir
hastada, tüm beyin cerrahisi olgularında olduğu gibi temel hedefimiz
kafa içi basıncı (ICP) üzerine artırıcı müdahalelerde bulunmamaktır. Bu
sebeple herşeyden önce anestezik olarak Ketamin kullanılması uygun
değil, kontrendikedir.
Hasta bize ulaştırıldığında ilk olarak mental durum üzerinden bir
değerlendirme yapılabilir. Genellikle mental durumu bozuk olan bir
hasta ile karşı karşıyaysak, muhtemel beyin hasarından söz edilebilir. Bu
noktada iskemiye bağlı beyin hasarını önleme amaçlı, bu hastalarda hafif
hipotermi uygulamak yanlış olmaz. Bu ilke ile diğer travma
olgularından ayrılan en temel müdahaledir. Amaç beyni korumaktır.
Geniş kaynaklarda kortikosteroidlerin kafa travması olgularında olumlu
etkilere sahip olmadığı, hatta yararsız olduğunu belirtmektedir.
Kullanılmaları pek tavsiye edilmemektedir.
Kafa içi basıncının artmamasını sağlama amaçlı sıvı kısıtlamasına
gidilmesi gerekliliğini belirtsek de, bu hipovolemik şoktaki bir hasta için
doğru olmayacaktır. Böyle bir durumda en kötü ihtimalle hipovolemik
şoku düzeltecek ve hemodinamik stabilizasyonu sağlayacak ölçüde
replasmandan kaçınılmamalıdır.
Sayfa 12
Uyanık entübasyon girişimi, kafa içi basıncında ciddi artışı tetikler.
Gerçekten kaçınılması gerekir. Normal şartlar altında hastayı entübe
ederken de refleks yanıtı ve ICP artışını azaltmak için preoksijenasyonda
hiperventilasyon uygulanmalı, farmakolojik önlem amaçlı da iv
lidocaine veya düşük dozda fentanyl kullanılmalıdır.
Kafa travmalarında diüretiklerin tatbiki ICP kontrolü açısından önem
taşır. Kontrendike bir durum olmadığında önerilen, kiloya 0,5 mg
hesabıyla mannitol’dür. Barbitüratların tatbiki ve istemli hipokapni de
ICP kontrolünde etkin yöntemlerdir.
Bu olgularda arteriyel hipertansiyondan kati surette kaçınılmalıdır.
Unutulmamalıdır ki kan basıncının artışı, serebral kan akımının da
artması, bu da ICP’nin artışı demektir.
Karın Travmaları
Karın travmalarında
Ancak takılan NG ya
sertleşme, irritasyon,
altında serbest hava,
etmektedir.
ilk muayenelerde bulgular gizlenebilmektedir.
da OG’den kan gelmesi, rektal kanama, karında
radyolojik incelemede diyafragmanın hemen
hematüri gibi bulgular ciddi travmaları işaret
Bu travmaların anesteziyi ilgilendiren en önemli tarafı, diğer olgularda
olduğu gibi hemodinamidir. Özellikle en çok yaralanan organ
karaciğerdir ve kanama açısından önemine hakim olduğumuz bir
organdır. Karnın açılmasıyla birlikte kanın serbest hale gelmesi, karın
içindeki tampon görevinin bitmesine ve ani şekilde korkunç bir
hipotansiyon atağına sebebiyet verebilir. Bu sebeple hastayı
Sayfa 13
karşıladıktan itibaren etkin şekilde damar volümünü tamamlamamız
gerekir.
Azot protoksit, karın travmalarında tercih edilmemelidir. Bunun nedeni,
barsak distansiyonunun artmasına sebep olmasıdır.
Çocuklarda ufak çaplı durumlar bile, büyük travmalara neden olabilir.
Çünkü karın duvarları gerçekten incedir. Dolayısıyla özellikle pediatrik
olgularda durumun çok şiddetli olduğu düşünülecek şekilde tedbir
alınmalı ve tedavi planları uygulanmalıdır.
Masif (çok fazla, yoğun) kanamalarda resüsitasyon ile kan kaybını
yakalamak gerekir. Bu süreçte cerrahi ekip aortik klemplemeye ihtiyaç
duyabilir. Ve bu klemplemeler uzun sürdüğünde böbrek, karaciğer hatta
barsaklar iskemik hasar alabilir. Bazı olgularda ise bu duruma alt
ekstremitelerde oluşacak kompartman sendromu eşlik edebilir. Sonucu
olarak da rabdomyoliz (iskelet kası dokusunda bozulma) ve akut böbrek
yetmezliği gelişebilir. Karşılaşabileceğimiz en ağır klinik tablolarda birisi
bu durumdur.
Oluşabilecek böbrek yetmezliğini önlemede iki öneri geniş kaynaklarda
sunulmakta ancak tartışmalı oldukları da altına not düşülmektedir:
replasman sıvısı ile birlikte mannitol desteği ve bir loop diüretiği
kullanımı. Bu komplikasyonları önlemenin en iyi yolu, klempleme
süresinin olabildiğince kısa tutulmasıdır. Bu da cerrahi ekibin
insiyatifindedir.
Barsak ödeminin engellediği durumlarda, karın 48 hatta 72 saat süre ile
açık bırakılmak durumunda kalınabilir. İlk müdahalede kapanmaya
zorlanması durumunda da karın içi basıncının artmasının çeşitli
organlarda abdominal kompartman sendromuna yol açacağı bilinir.
Sayfa 14
Göğüs Travmaları
Göğüs travmaları; kalp, akciğer gibi iki önemli hayati organa direk
etkileri nedeniyle oldukça tehlikeli ve ölümcül olabilen travmalardır.
Ağır ventilasyon sıkıntıları, perfüzyonda meydana gelecek hasarlar,
haliyle önemli derecede hipoksi mümkündür.
Göğüs travmasının mevcut olduğu hastalarda pnömotoraksı
tetikleyebilecek ve artırabilecek yegane ajan azot protoksittir. Kesinlikle
kaçınılması gerekir.
Çift lümenli tüplerle her iki akciğere de müdahale edilmesine olanak
sağlayacak bir anestezi yönetimi oluşturmak gerekir. Bunun dışında
travma olgularında saydığımız tüm ilkeler, göğüs travmalarında da
geçerlidir.
Muhtemel klinik tablolardan özet şekilde bahsetmemiz gerekirse;
Tansiyon pnömorotoraks denen durumda hava inspirasyonla toraksa
girerken, ekspirasyonla çıkamaz. Bu durumda en etkin tedavi metodu,
kısa sürede hastaya göğüs tüpü takılmasıdır. Durumun tanısı aynı
tarafta solunum seslerinin kaybolması, trakeanın karşı tarafa yer
değiştirmesi ve boyun venlerinin dolgunluğu ile konabilir.
Çoğul kosta kırıkları, akciğerde harabiyete, organ kanamalarına
sebebiyet
verebilir.
Toraksın
fonksiyonel
olarak
bütünlüğü
bozulacağından yelken göğüse sebep olabilir.
Sayfa 15
Hemotoraksı, pnömotorakstan ayıran en önemli yön perküsyonda
mat(bas) sesi duyulmasıdır. [İçi dolu olan vücut kompartmanından
vurma ile alınacak ses] Hemotoraks, hatta hematomediastinum(göğüs
kafesinde akciğerlerden geriye kalan bölgede kan toplanması) hemorajik
şokla sonuçlanabilir. Etkilenen akciğer seri şekilde çift lümenli tüple
izole edilmelidir. Şayet bronşiyal kaçak iki akciğerde de mevcutsa
önerilen teknik yüksek frekanslı jet ventilasyondur.
Ventilasyon esnasında açık bir pulmoner vene hava girişi olabilir. Bu
sebeple kaçakların kaynağı cerrahi ekip tarafından seri şekilde
bulunmalıdır.
Kalp tamponadı da erken dönemde acil tedavi gerektiren, fatal bir göğüs
travmasıdır. Bu olgularda anestezi yönetiminde dikkat edilmesi gereken
nokta, kardiyak sistemi desteklemektir. Kardiyak inotropizm,
kronotropizm ve preload maksimum düzeyde tutulmalıdır. ( Yani, kalp
kası lif hücreleri belirli frekansta, kendiliğinde ve yeterli düzeyde
kasılmalı, hastada yeterli dolaşım sağlanmalıdır.) Dolayısıyla önerilen
ajan da Ketamin’dir.
Bunların dışında geç dönemde ‘Akut Respiratuar Distres Sendromu’
komplikasyon olarak gelişebilir. (ARDS) Pek çok sebebe bağlı olarak
ortaya çıkma durumu vardır. Bu sebepler hastanın takip ve tedavisinde
hekimlerce önlenmeye çalışılır. Olayın bizleri ilgilendiren tarafı, bu
durumun erken dönemde yani operasyon odasında da ortaya
çıkabilmesidir. Bu durumda sahip olduğumuz anestezi makinelerindeki
ventilatörler maalesef yetersizdir. Yüksek havayolu basınçlarında, yeterli
gaz akımı sağlayan yoğun bakım ventilatörlerine ihtiyaç duyulabilir.
Sayfa 16
Gebe Travma Hastalarına Yaklaşım
Gebe travma hastalarında havayolu yönetiminin çok güç olabileceği,
supin hipotansiyon sendromunun gelişebileceği, akciğer aspirasyonu
riskinin çok yüksek düzeyde olabileceği mutlaka hatırda tutulmalıdır.
Gebelerde kan plazma hacmi fizyolojik olarak artmaktadır. Hatta bu
durumda dilüsyona bağlı anemiye sebep olmaktadır. Bu hastalarda
kanamaya bağlı taşikardik yanıt gecikebilir. Kan hacminin 3’te biri
kaybedilmedikçe yanıt alınamadığından, hemodinami noktasında
tedbirler elde tutulmalıdır.
Tromboembolizm, hipertansiyon ve diyabet riski bu hastalarda son
derece yüksektir.
Gebenin ihtiyaç durumunda bir en evvel entübe edilmesi, fetal hipoksiyi
önleyerek fetüsün de yaşama şansını artıracaktır.
SHS (Supin hipotansiyon sendromu)’ yi önlemek için gebe hastanın sağ
kalçası biraz kaldırılmalıdır. Bu ameliyat masasının 25-30 derece kadar
sola doğru yatırılmasıyla da mümkün olabilir. Böylece fetüs venöz
dolaşımı engellemez ve hipotansiyonun önüne geçmiş oluruz.
Anestezi yönetiminde diğer üzerinde durmamız gereken konu ise
kullandığımız ajanların plasental geçişleridir. Ajanlar incelendiğinde
tiyopental’in plasental geçişinin son derece hızlı olduğu; narkotik,sedatif
ve trankilizanların da geçişinin bu orana yakın olduğu göze
çarpmaktadır. Diğer yandan ketamin 1 mg/kg dozda neonatal
depresyona neden olmamaktadır. Etki oranı barbitüratlardan azdır.
Sayfa 17
Kas gevşeticilerin plasental geçişleri az ve çok yavaştır. Ancak
pankuronyum, atrakuryum ve vekuronyumun yenidoğanda kas
zayıflığına sebep olabileceğine dair bilgi veren kaynaklar vardır.
Özetle ;
Travma olgularında öncelikli amaç solunum ve
dolaşımın düzenlenmesi, akabinde de sıvı
resusitasyonunun başlamasıdır. Müdahaleler
altın saatler içinde doğru ve hızlı şekilde
uygulanmalıdır.
Monitorizasyon
olanakları
doğrultusunda, klinik gözleme dayanarak en
etkin önlemler alınmalıdır. Ketamine ve
Etomidate kardiyak sistemi baskılamama
özellikleri nedeniyle tercih sebebidir. Yine de
travma hastalarında ciddi bir hipovolemi ve
hipotansiyon ihtimali olduğunu unutmamak
gerekir. Travma hastaları tok kabul edilmelidir.
Verilen sıvılar ısıtılmalı, hasta hipotermiye karşı
korunmalıdır. Servikal travma düşünülüyorsa,
havayolu girişimlerinde ek sorunlara yol
açılmamalıdır.
Sayfa 18
Yanık ve Yanıklı Hastaya Yaklaşım
Büyük yanıklar, vücutta çeşitli tepkilere yol açan ve doğru tedavi
edilmediği durumlarda ölümcül olabilen travmalardır.
Tedavide cerrahi ekibi ve anestezi ekibini ilgilendiren belli kıstaslar
mevcuttur. Cerrahlar yanığa maruz kalan doku derinliğiyle yakından
ilgilenirken; bizim için en önemli noktalar hastaya güvenli havayolunun
sağlanması, yanıkların genişliği, sıvı tedavisinin planlanması gibi
konulardır. Karşımıza çıkabilecek hastalara yönelik uygulanacak
tedavilere yol göstermesi açısından, bazı temel noktalara bu bölümde
değinmeye çalışacağız.
Yanığın Derece ve Genişliği
Bir yanığın ciddi olduğunu söyleyebilmemiz erişkinde erişkinde
vücudun %25’ini, çocuklarda ise %20’sini kapsayan 2. derece yanıktan
veya tüm vücudun %10’unu kapsayan 3. derece yanıktan söz etmemiz
gerekir. Ancak hasta 5 yaşın altında ve 60 yaşın üstünde ise yanık el,
yüz, veya ayakları kapsıyorsa travmayla veya bir başka hastalıkla
birlikte ise ve elektrik yanığı ise yanık küçük olsa bile ciddi yanık kabul
edilir.
Sayfa 19
Yanıklı Hastalarda Sıvı Tedavisi
Özellikle büyük yanıklar sonrasında, erken dönemde kardiyak outputta
düşme görülür. Bu düşmenin sebebi ise sıvı kaybıdır. Bu sıvı kaybı
değişimi 8 ila 12 saatlik süreçte maksimum düzeydedir. 24. saatte
yavaşlar ve artık ödem halini almaya başlar.
Durum bu olunca, sıvı tedavisinin ilk 12 saatlik süreçte biraz daha
agresif olması; sonraki süreçte de yavaşlatılması gerekir.
Yanık hastalarında sıvı tedavisinin ölçüsünü belirleyen ‘Parkland
Formülü’ vardır. Bu formüle göre [4 x kg x yanık yüzeyi] hesaplaması
yapılır.
Sayfa 20
Diğer bir uygulama ise kg x yüzey alanı olarak hesaplama yapmak ve
kristalloid + kolloid + 2000 ml dekstroz vermektir. Genelde hesaplanan
miktarın ilk yarısı 8 saatte, diğer yarısı da 16 saatte verilir.
Kan, sıvı ve elektrolit replasmanları hastanın klinik durumuna göre ve
laboratuar bulgularına göre şekillenmelidir.
Yanık Hastalarında Anestezi Yönetimi
Hasta mümkünse yatağında uyutulmalı ve ağrısız şekilde transferi
sağlanmalıdır. Genelde kontrendike bir durum yoksa, analjezik bir
premedikasyon yapmak büyük fayda sağlamaktadır.
IM uygulanabilmesi nedeniyle Ketamine tercih sebebidir, özellikle
çocuklarda bu bir avantajdır. Ancak kanama durumu beklenen bir olgu
ile karşı karşıyaysak, Ketamine doğru bir tercih olmayabilir.
Hiperdinamik bir dolaşıma neden olacaktır. Kas gevşetici olarak
Pankuronyum da aynı sebepten ötürü bu tarz hastalar için önerilmez.
Sekresyonların önlenmesinde Atropin uygulaması için bir sakınca
yoktur.
Sayfa 21
Kas gevşeticilerden Süksinilkolin katiyen uygulanmamalıdır. Ani
potasyum yükselmesine sebep olabilmektedir, özellikle ilk 4 aylık
süreçte bu etki aşırı belirgindir. Nondepolarizan kas gevşeticilerde ise
bilinmesi gereken nokta, yanık hastalarındaki doz ihtiyacının normalden
biraz daha fazlalaştığıdır. IV anestezikler düşük dozlarda ve yavaş
uygulanmalıdır.
Yanık hastalarında kontrendike bir durum yoksa kan kaybını önlemek
amaçlı kontrollü hipotansiyon uygulanabilir. Özellikle büyük yanıklara
sahip hastalarda ısı kaybını önlemeye çalışmak çok anlamlı olacaktır.
Postoperatif analjezi, postoperatif bulantı-kusma ve öksürük tablosu için
hasta uyanmadan gerekli girişimsel + farmakolojik tedbirler her vakada
olduğu gibi alınmalıdır. Bu hastaların postop erken dönemde
beslenmeye başlamaları önem taşır. Postoperatif hipoksi ve pulmoner
şansı önleme amaçlı oksijen takviyesi belli bir süreçte devam etmelidir.
Sayfa 22
Sizin Notlarınız :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……….……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………….…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………………
Sayfa 23
Olumlu / olumsuz
eleştirileriniz ve
sorularınız için
websayfamın ziyaretçi
defterinden ya da
[email protected]
adresinden bana
ulaşabilirsiniz.
Sayfa 24
A’dan Z’ye
İlaç Rehberi
Anestezi Teknisyen ve Teknikerleri’ne Yönelik
Ahmet Emre AZAKLI | www.ahmetemreazakli.com
2013
A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com
2013
Başlarken …
Değerli meslektaşım ;
Şüphesiz ki uygulamalarımızın büyük bölümü farmakolojik
bilgi birikimine dayanıyor. Bu birikimi rutin temeller
üzerine oturtmak yerine, klinik durumu ve bu durumun
ihtiyaçlarını göz önüne alarak sahip olunan bilgiler
dahilinde tedavileri şekillendirmek gerekiyor.
Elinizdeki rehberin hazırlanma amacı da klinik ortamda en
sık muhattap olduğumuz ilaçlar hakkında temel bilgileri
birarada
sunmak,
bu
bilgilerin
klinik
uygulamadaki
işlevselliğine de bu yolla ayna olarak yeni bir bakış
açısı kazandırabilmektir.
‘Anestezi; insan vücuduna yaşatılması mümkün olamayacak
travmaların, sıfır hasarla yaşatılabilmesini sağlayan
santsal güçtür.’
Gücünüzün her daim artması dileklerimle !
Ahmet Emre AZAKLI
Anestezi Teknikeri
1
2013
TANITIM
A’dan
Z’ye
Anestezi
İlaç
Rehberi’nde
öncelikle en sık karşılaşıp uygulamalarımıza
dahil ettiğimiz ilaçların etken madde ve
ticari isimlerini birarada bulunduran tablo
ile karşılacaksınız.
Bu tablo, daha önceden aşina olunan bir
ilaçla
farklı
bir
isim
altında
karşılaştığınızda
ya
da
ilaçları
etken
maddesiyle
anarak
anlatım
oluşturan
kaynaklardan
yararlanırken
faydanıza
olacaktır.
Tablonun
devamında
klinik
uygulamalarda
kullandığımız ilaçları alfabetik sırayla ve
daima aklımıza gelen ilk ismiyle anarak
açıklamaya çalışacağız.
Bu rehberin farkı, olabildiğince anlaşılması
zor
tıbbi
terimlerle
donatılmış
katı
bilgilerden ziyade; daha anlaşılır, daha
özet, bilgiye ulaşımı kolaylaştıran bir
anlatıma sahip olmasıdır. İlaçlarla ilgili
temel
bilgilerin
yanısıra,
klinik
uygulamaları kaliteli hale getirecek kaynak
kitaplarda
yer
almayan
önerilerle
de
karşılaşacaksınız.
2
2013
Etken Madde
Ticari İsim
Buscopan
Butopan
Geralgine
Novalgine
Perfalgan
Ventolin
Combivent
Rapifen
Amidovin
Cordalin
Cordarone
Aminocardol
Carena
Filinsel
Tracrium
Dematrac
Nimbex
Dantrolen
Onadron
Deksamet
Dekort
Diazem
Digoxin
Diltizem
Avil
Benison
Dikloron
Dobutrex
Dobutabag
Dobuject
Dobcard
Dopamin
Efedrin
Adrenalin
Brevibloc
Asetaminofen
(Parasetamol)
Albuterol
(Salbutamol)
Alfentanil
Amiodaron
Aminofilin
Atrakuryum
Dantrolen
Dekzametazon
Diazepam
Digoksin
Diltizem
Difenhidramin
Diclofenac
Dobutamin
Dopamin
Efedrin
Epinefrin
Esmolol
3
2013
Etomidate
Hypnomidate
Neotab
Famodin
Fentanyl
Epanutin
Anexate
Lasix
Desal
Furomid
Urever
Perlinganit
Nevparin
Kalsiyum
Ketamin
Aritmal
Magnezyum
Prednol
Metpamid
Primperan
Dormicum
Mivacron
Morfin
Naloksan
Neostigmine
Nitroderm
Nipruss
Steradin
Zofer
Zofran
Pavulon
Aldolan
Dolantin
Potasyum Klorür
Rytmonorm
Protamin
Propofol
Etomidate
Famotidin
Fentanil
Fenitoin
Flumazenil
Furosemid
Gliserol Trinitrat
Heparin
Kalsiyum
Ketamin
Lidocaine
Magnezyum
Metilprednizolon
Metoklopramid
Midazolam
Mivakuryum
Morfin
Naloksan
Neostigmine
Nitrogliserin
Nitroprussid
Noradrenalin/Norepinefrin
Ondansetron
Pankuronyum
Petidin
Potasyum Klorür
Propafenon
Protamin
Propofol
4
2013
Ranitidin
Remifentanyl
Rokuronyum
Sodyum Bikarbonat
Suksinilkolin
Tiyopental
Tramadol
Ulcuran
Ultiva
Esmeron
Sodyum Bikarbonat
Lytshenon
Penthotal
Contramal
Norcuron
Blok-L
Vekuronyum
5
2013
Açıklanacak İlaçlar
Adrenalin ................................................................................................................................................. 8
Aldolan-Dolantin(Petidin, Meperidin) ..................................................................................................... 9
Aminocardol-Carena (Aminofilin, Teofilin)............................................................................................ 10
Anexate (Flumazenil) ............................................................................................................................. 10
Aritmal (Lidocaine) ................................................................................................................................ 10
Arveles (Dexketoprofen Trometamol) .................................................................................................. 11
Atropin................................................................................................................................................... 11
Avil-Benison (Feniramin-Difenhidramin) ............................................................................................... 12
Brevibloc (Esmolol) ................................................................................................................................ 12
Buscopan-Butopan-Spazmol ( Parasetamol+Hyoscine) ........................................................................ 13
Contramal-Ultramex (Tramadol) ........................................................................................................... 14
Cordarone-Cordaline (Amiodaron)........................................................................................................ 14
Dantrolen............................................................................................................................................... 14
Dekort-Deksamet-Onadron (Deksametazon)........................................................................................ 15
Dematrac-Tracrium (Atrakuryum)......................................................................................................... 15
Desal-Lasix (Furosemid)......................................................................................................................... 16
Diazem-Diapam ..................................................................................................................................... 16
Digoxin ................................................................................................................................................... 17
Diclomec-Dikloron (Diklofenak) ............................................................................................................ 17
Diltizem-Dilticard (Diltiazem) ................................................................................................................ 18
Dobutamin............................................................................................................................................. 18
Dopamin ................................................................................................................................................ 18
Dormicum (Midazolam)......................................................................................................................... 19
Dramamine (Dimenhidrinat) ................................................................................................................. 19
Efedrin ................................................................................................................................................... 19
Epanutin (Fenitoin) ................................................................................................................................ 20
Esmeron (Rokuronyum) ........................................................................................................................ 20
Etomidate-Hypnomidate ....................................................................................................................... 20
Fentanyl ................................................................................................................................................. 21
Geralgine-Novalgine .............................................................................................................................. 21
Ketamin ................................................................................................................................................. 21
Lysthenon (Süksinilkolin) ....................................................................................................................... 22
Magnezyum ........................................................................................................................................... 23
6
2013
Metpamid-Primperan (Metoklopramid) ............................................................................................... 23
Mivacron (Mivakuryum) ........................................................................................................................ 23
Morfin .................................................................................................................................................... 24
Naloksan ................................................................................................................................................ 24
Neostigmine .......................................................................................................................................... 24
Nimbex (Sisatrakuryum) ........................................................................................................................ 25
Nipruss (Sodyum Nitroprussid) ............................................................................................................. 25
Nitroderm-Nitronal (Nitrogliserin) ........................................................................................................ 25
Norcuron- Blok L (Vekuronyum)............................................................................................................ 26
Pavulon (Pankuronyum) ........................................................................................................................ 26
Penthotal (Tiyopental)........................................................................................................................... 26
Perlinganit (Gliserol Trinitrat) ................................................................................................................ 27
Prednol (Prednisolon)............................................................................................................................ 27
Propofol ................................................................................................................................................. 27
Protamine .............................................................................................................................................. 28
Rapifen (Alfentanyl)............................................................................................................................... 28
Sodyum Bikarbonat ............................................................................................................................... 28
Ulcuran-Ranitab (Ranitidin) ................................................................................................................... 29
Ultiva (Remifentanyl)............................................................................................................................. 29
Zofer-Zofran (Ondansetron) .................................................................................................................. 29
7
2013
Adrenalin
Adrenalin, vücudun gerilim anında hareket geçen sempatik sinir sistemini taklit eder. Yani
sempatomimetik etkilidir. Bu etkiler şöyle sınıflandırılır:
Beta-1 Sempatik Etki: Kalbin kasılma gücünün ve atım sayısının artırılması, dolayısıyla kalp
debisinin artırılması.
Beta-2 Sempatik Etki: Bronşiyal dilatasyon oluşturması.
Alfa Sempatik Etki: Periferik vazokonstrüksiyon oluşturması.
Bu üç etki incelendiğinde, klinik yararlanımlardan şöyle bahsedebiliriz :
1. Adrenalin uyguladığımız arrest hastalarda, özellikle asistol durumunda elektriksel
aktivitenin düzenlenmesine beta-1 sempatik etki ile katkı sağlayacaktır. Yani
myokardın kasılmasını artırarak, bir elektriksel aktivite meydana getirmeye
çalışacaktır.
2. Anaflaktik reaksiyon gelişen bir hastada, yüksek ihtimalle şiddetli bronkospazmlar
görünür. Bu durumda, adrenalinin beta-2 sempatik etkisi bu spazmı bronşiyal
dilatasyon yardımıyla çözme noktasında imdadımıza yetişecektir.
3. Adrenalinin vazokonstüksiyon oluşturan alfa sempatik etkisi, özellikle vital
organlarda kanın dolaşımının hızlanmasını sağlayacaktır. Bu da organların
korunmasını kolaylaştıracaktır.
Dolayısıyla kalp durmalarında, ağır anaflaktik reaksiyonlarda, kontrol altına alamadığımız
pulmoner (yani akciğerle ilgili) komplikasyonlarda adrenalin uygulayabilmemiz söz konusu
olacaktır. Ancak gerekliliğini çok iyi tayin etmek gerekir, çünkü çok keskin etkili ve tehlikeli
bir ilaçtır.
Adrenalin’in çeşitli formları vardır. Bunlar 0,25 mg/1 ml , 0,5 mg/1 ml ya da 1 mg/1 ml
şeklindedir. Adrenalin’in cc’sinde 1 mg olan formu ( 1 mg/1 ml) 1:1000’lik adrenalin olarak
isimlendirilir. Aynı mantıkla devam edersek, cc’de 0,5 mg olan form 1:2000’lik olur. Cc’de
0,25 mg olan form ise 1:4000’lik olur. Genelde kaynaklarda bu hesaplama doğrultusunda doz
önerimleri yapılır ve 1:10000’lik adrenaline göre dozlar belirlenir.
1:10000’lik adrenalin elde etmek için; (0,1 mg/cc)
1 mg/1 ml olan form = 9 cc SF ile 10’a tamamlanır.
0,5 mg / 1 ml olan form = 4 cc SF ile 5’e tamamlanır.
0,25 mg / 1 ml olan form = 1,5 cc SF ile 2,5’a tamamlanır.
Yani özetle amacımız cc’sinde 0,1 mg bulunan adrenalin oluşturmaktır. Bu sayede de doz
hesaplarını daha kolay yapmak mümkün olacaktır.
8
2013
Erişkin hastalarda arrest durumlarında 3-5 dakikalık aralıklarla 1’er mg’lık IV uygulamalar
yapılabilir. Şayet hastada anaflaktik bir reaksiyon durumu ya da akut bir pulmoner sıkıntı
varsa intramuskuler yolla 0,2-0,5 mg aralığında adrenalin uygulamak mümkündür. Bir
defada uygulanan doz 1 mg’ı asla geçmemelidir. Ayrıca da subkutan uygulamalar, bu tip
olgularda terkedilmiştir. Sebep olarak da, reaksiyon durumlarında meydana gelen emilim
bozuklukları gösterilmiştir.
Çocuklarda ise uygulamada doz hesabına daha ciddi yaklaşmak gerekir. Bolus adrenalin
dozu çocuklarda 0,01 mg/kg olarak belirtilmektedir.
Aldolan-Dolantin(Petidin, Meperidin)
Aldolan(Dolantin), tüm operatif dönemlerde narkotik analjezik etkisinden yararlanılan bir
ajandır. Özellikle hipovolemi düzeyinin yüksek olduğu hastalarda, hipotansiyonu
alevlendirmesi beklenen bir etkidir. Hipotansif etkisini, meydana getirdiği periferik
vazodilatasyon açıklamaktadır.
Uyanık hastalarda uygulandığında, doza bağımlı olarak solunum depresyonu yapma
ihtimali de mevcuttur. Narkotik analjeziklerin uygulandığı hastalarda mutlaka destek amaçlı
antiemetik ( bulantıyı önleyecek ) ajanların da verilmesi tavsiye edilir. Bu kural Dolantin için
de geçerlidir.
Aldolan erişkin ya da çocuk hastalarda kilogram başına IM 0,5-1 mg ;
IV olarak da 0,2-0,5 mg uygulanabilir. Herhangi bir kontrendikasyon yoksa, ek bir
parasetamol ya da nonsteroid antiinflamatuar ajanla çok kaliteli bir postoperatif analjezi
desteği sağlanmış olacaktır.
Aldolan, histamin salınımına sebep olduğundan anaflaktik reaksiyonları beraberinde
getirebilir. Böyle bir durumda tedaviye antihistaminik ajanların eklenmesi, durumu
çözecektir.
Uyanık opere edilen hastalarda ya da postoperatif dönemde meydana gelen titremelerde
minik dozlarda IV Dolantin (20-25 mg) titremeyi ortadan kaldırmaktadır. Özellikle
hipoksiden korunması gereken hastalarda, iyi bir alternatiftir.
Uygulanmaması gereken hasta grubu, hipovolemik ve kardiyak rezervi sınırlı olan
hastalardır. Bunun dışında sakınılmasını gerektiren ciddi bir klinik duruma geniş
kaynaklarda yer verilmemektedir.
Büyük dozlarda hipotansiyon ve taşikardi yapması nedeniyle, Aldolan anestezi sağlamakta
kullanılamaz.
9
2013
Aminocardol-Carena (Aminofilin, Teofilin)
Aminocardol bronşların genişlemesini sağlayarak, solunum sisteminde ciddi rahatlama
sağlar. (Bronkodilatördür.) Özellikle bronkospazm durumlarında ya da pulmoner sorunu
olan hastaların oluşabilecek komplikasyonlara karşı korunması amaçlı profilaktik (sorun
oluşmadan) tedavisi amaçlı tercih edilir.
Direk olarak bir anda damardan verilmesi tehlikeli komplikasyonları beraberinde
getirebileceğinden, infüzyon şeklinde verilmesi tercih edilir. 1 ampulü toplamda 240 mg’dır.
Ortalama 5-6 mg/kg dozla uygulanır. En çok, meydana getirebileceği kardiyak yan
etkilerden endişe edilir. Mutlaka monitorize hastalarda uygulanması önerilir.
Uygulama sonrası hipotansiyon, baş ağrısı, konvülsiyon, hiperventilasyon, susuzluk hissi
oluşabilecek bulgulardır.
Anexate (Flumazenil)
Anexate, bir benzodiazepin antagonisti olarak tanımlanır.
Dormicum’un etkisini sonlandırma amaçlı tercih ederiz.
Klinik
uygulamalarda
Çok yavaş ve sulandırılarak uygulanması gereken bir ajandır. Doz ihtiyacına, yapılacak
titrasyonlara hastanın yanıtı değerlendirilerek karar verilir. Genelde 0,5 mg/5 ml
formundaki ampuller mevcuttur. İlacın her cc’sinde bulunan 0,1 mg dozaj 15’er saniyelik
dilimlerde uygulanır. Her uygulama sonrası hastanın yanıtı değerlendirilir. Ortalama olarak
0,3-0,6 mg’lık dozlar yeterli olur.
Anexate için maksimum belirtilen total doz 0,01 mg/kg’dır.
Uygulama hızlı gerçekleştirilirse derin bradikardi oluşma tehlikesi vardır. Ayrıca çekilme
reaksiyonları ve şiddetli anksiyete görülebilir. Yüzde kızarma, bulantı ve çarpıntı hissi de
yine beklenen oluşabilecek yan etkilerdendir. Semptomatik şekilde tedavi edilmeye
çalışılabilir.
Aritmal (Lidocaine)
Aritmal, antiaritmik olarak kullanılan bir ajandır. Ayrıca içeriğindeki lidocaine’in lokal
anestezik etkisinden de yararlanılır. Klinik anestezi uygulamalarında, özellikle iv
enjeksiyonu ağrılı olan ilaçların öncesinde ya da beraberinde uygulanması büyük faydalar
getirmektedir. Bu amaçla kullanımında %2’lik (20 mg/cc) formundan 1-2 cc’lik miktar yeterli
olmaktadır.
10
2013
Endikasyon dahilindeki aritmilerde başlangıç dozu 1 mg/kg iken, infüzyon dozu 20-50
mcgr/kg/dk’dır.
Aritmal’in diğer bir kullanım alanı, özellikle uyanık ekstübasyon döneminde IV olarak
uygulandığında havayolu irritasyonunu azaltması ve tüpün tolerasyonunu sağlamasıdır.
Hasta yeterli anestezi derinliğindeyken tüpün içerisine de 20-30 mg lidocaine uygulanması,
oluşabilecek havayolu irritasyonlarını önleyebilmektedir. Ameliyathane dışı anestezi
uygulamalarında, özellikle havayolunu ilgilendiren işlemlerde (endoskopi vb.) kilogram
başına 0,5-1 mg uygulanan aritmal, gerekli rahatlığı sağlamada narkotik analjezik ve
sedatiflere destek verecektir.
%2’lik ampul cc’de 20 mg lidocaine bulundururken, %10’luk ampul ise cc’de 100 mg
lidocaine bulundurur. Karışıklık oluşması mutlaka önlenmelidir.
Ön tedavi yapılmadığı takdirde Aritmal uygulaması sonrası derin bradikardi oluşabilir.
Aritmalin kontrendike (kullanılmaması gereken) olduğu durumlar; sinoatriyal,
atrioventriküler ve intraventriküler bloklardır.
Dar QRS’lerde aritmal uygulamak kontrendikedir.
Arveles (Dexketoprofen Trometamol)
Nonsteroid antiinflamatuar gruptaki analjezik ilaçlardan biridir. Özellikle intraoperatif
süreçte idame sıvısıyla birlikte gönderildiğinde, tedaviye narkotik analjeziklerin de dahil
edilmesi sonucunda hastanın son derece ağrısız uyanmasını sağlayabilen değerli bir ajandır.
Arveles totalde 50 mg olan 2 ml’lik bir ilaçtır. Erişkin bir hastada tek uygulamada tüm ilaç
IV-infüzyon şeklinde ya da IM verilebilir. Hasta çok yaşlıysa doz kiloya göre düşürülebilir.
Bulantıyı, kusmayı, baş dönmesini, anksiyeteyi tetikleyebilme ihtimali zayıf da olsa vardır.
Özellikle mide rahatsızlıkları olan bir hastada uygulanması sakıncalıdır, bu hastalarda diğer
alternatif analjezikler düşünülmelidir. Kardiyak, renal ve hepatik sorunları olan olgularda da
kontrendikedir. Antikoagülan tedavi gören hastalarda da olabildiğince uygulamaktan
kaçınmak gerekir.
Atropin
Antikolinerjik ve spazmolitik etkili bir ilaçtır. Vagal etkinliğin arttığı durumlarda oluşan
bradikardiyi giderir. Ayrıca yüksek orandaki sekresyonların azaltılmasına, solunum
yollarının rahatlamasına yardımcı olur.
Atropin’in kilo başına uygun dozu 0,01-0,02 mg/kg’dır. Erişkin bir insana 0,5 mg taban
dozun altında uygulandığında, kendi başına bradikardi yapma özelliği vardır. Erişkin
uygulamalarda tek uygulamada minimal doz 0,5 mg olmalıdır. Çocuklarda ise IV 0,01
11
2013
mg/kg, IM 0,02 mg/kg olarak önerilmektedir. Etki süresi IV uygulandığında 20-30
dakikadır.
Atropin, ateşli hastalarda kesinlikle uygulanmamalıdır.
Atropin’in çeşitli formları bulunsa da, 0,5 mg’lık ampul SF ile 5 ml’e tamamlandığında cc’de
0,1 mg bulunan etkin bir pediatrik form elde edilebilir. Böylece doz kontrolü daha rahat
sağlanacaktır.
Avil-Benison (Feniramin-Difenhidramin)
Avil, bir antihistaminiktir. Histaminin vücutta yüksek düzeyde salınımı, alerjik tabloların
oluşmasına sebep olur. Bu durumu tedavi etmenin yolu da antihistaminik ajanlardan geçer.
Anestezi uygulamalarında gerek ilaçların alerjik etkilerini, gerek de oluşacak öksürük,
hapşırma gibi durumların alerjik kökenli olanlarını Avil ile çözmek mümkündür.
Avil’in uyku hali yapıcı etkisi, özellikle sedasyon uygulamalarında destekleyici ilaç olarak
kullanılmasını teşvik edebilir. Dormicum ve fentanyl kombinasyonuna eklenecek Avil, hem
sedasyonun düzeyini artırır, hem de alerjik etkilere yönelik bir önlem görevi üstlenir.
Avil, erişkin ya da çocuk hastalarda 0,5-1 mg/kg aralığında güvenle uygulanabilir. Rutin
olarak alerjik öyküsü olan hastalarda, KBB hastalarında, üst havayolu ile ilgili girişimlerde
uygulanması gereken ilaçlardan bir tanesidir. 1 ampul avil 2 cc olup 45,5 mg’lık formda
bulunur. Uyanık hastalarda iv puşe uygulanması; etkinin keskinleşmesine, ani bir
hipotansiyona ve ajitasyona sebep olabilir. Genelde bu şekilde uygulanması düşünülüyorsa,
uygulanacak miktarın uygun oranda sıvıyla dilüe edilerek yavaş yapılması tercih edilebilir.
Ani alerjik reaksiyon durumlarında, alerjik sebeplere bağlı bronkospazmlarda, öksürük
krizlerinde ilk akla gelmesi gereken ilaç Avil’dir. Daima hazır halde bekletilmesi gereken
ilaçlardan bir tanesidir.
Brevibloc (Esmolol)
Esmolol’ün geniş kaynaklarda selektif beta-1 adrenerjik reseptör blokeri olan bir antiaritmik
ilaç olarak tanımlanır. Bunun anlamı, kalbin sol ventrikül hızının kontrol altına alınması
gereken durumlarda faydalı olabilmesidir.
Anestezi açısından bakıldığında uygulama dönemlerinde meydana gelen sinüs taşikardisi ve
hipertansiyon gibi durumlarda kullanılabilir bir ilaçtır. Ancak profilaktik anlamda kullanımı
önerilmez. Yani mevcut klinik tablo ortaya çıkmadan önlem amaçlı bir hastaya Esmolol
uygulanmamalıdır. Anestezi derinliğinin yeterli olduğundan, ek bir klinik sebep
varolmadığında ve müdahaleler yetersiz kaldığında Esmolol kalbin yükünü azaltmak üzere
tercih edilebilir.
12
2013
Mutlaka dilüe edilerek uygulanması gereken ilaçlardan biridir.
Dozaj bilgilerine değinilecek olursa;
-
Anestezi esnasında yapılacak olan işlemlerdeki kardiyak yanıtları kısa süreli tedavi
etme gayesiyle uyguluyorsak önerilen doz bolus olarak 0,2-0,5 mg/kg’dır. Ancak çok
yavaş bir uygulama tavsiye edilir. İlacın sulandırılması ve ufak titrasyonlarla
verilmesi, bu tavsiyeyi eyleme dökme noktasında yarar sağlayacaktır.
-
Amaç Esmolol ile uzun süreli bir tedavi ise, infüzyon yaklaşımı gerekir. 1 dakika gibi
bir sürede uygulanacak 0,5 mg/kg Brevibloc’u takiben, terapötik etki için 50
mcgr/kg/dk sürekli infüzyon uygulanır. 5 dakikalık süreç sonunda istenen klinik
yanıt alınamazsa, yükleme dozu anestezist tarafından tekrarlanabilir.
Uygulanabilecek maksimum infüzyon dozu 200 mcgr/kg/dk’dır. Artımların 5
dakikalık süreçler sonunda en fazla 50’şer mcgr olacak şekilde yapılması tavsiye
edilir.
Esmolol kardiyak kökenli bir ilaç olduğundan, hastanın durumuna uygunluğu açısından
kullanım öncesi ciddi şekilde uygunluğu sorgulanması gereken bir ilaçtır.




Ani ve derin bradikardiye, hatta hastanın arrest olmasına sebep olunabilir. Mutlaka
geniş zaman diliminde ve sulandırılmış şekilde klinik yanıt izlenerek
uygulanmalıdır.
Kan basıncı artışı hastadaki hipotermiye ve doğal olarak vazokonstrüksiyona
bağlıysa, sorun Esmolol ile çözülmemelidir.
Bronkospastik hastalığı olan kişilerde asla tercih edilmemelidir.
Katekolamin tedavisi gören hastalarda etkisi şiddetli ve tehlikeli olabilir, bu durum
göz önünde bulundurulmalıdır.
Buscopan-Butopan-Spazmol ( Parasetamol+Hyoscine)
Buscopan, etkisini spazmodik durumları çözerek gösterir ve analjezi oluşturur. 1 ampulü 20
mg’dır. 12 yaşından büyük çocuklarda ve erişkinlerde 1 ampul olarak IV-yavaş ya da IM
uygulanabilir. Günlük olarak tavan dozu 100 mg’dır, daha fazlası önerilmez.
Ağız kuruluğu, taşikardi ve gastrointestinal bir takım şikayetlere sebep olabilir. Mide
şikayetlerini beraberinde yapılacak bir Ulcuran ile önlemek söz konusu olabilir.
Antihistaminikler ile birlikte uygulandığında, oluşturduğu antikolinerjik etki (ağız kuruluğu
vb.) daha şiddetli bir hal alabilir. Bunun dışında bilinen pek fazla ciddi ve tehlikeli etkileri
yoktur.
13
2013
Contramal-Ultramex (Tramadol)
Contramal, bugün anestezi uygulamalarında birçok merkezin sık ve rutin tercih ettiği
kuvvetli analjeziklerden biridir. Postoperatif dönem ağrılarının tedavisini gayet başarılı
şekilde çözmektedir.
Gerek erişkin, gerek çocuk hastalarda güvenle tercih edilebilmektedir. 12 yaşın altındaki
çocuklarda güvenlik emniyeti net değildir. Bunun dışında kilogram başına 1 mg’lık bir IV
doz ile analjezi sağlamak mümkündür.
En önemli dezavantajı hipotansiyona ve bulantıya sebep olabilmesidir. Oluşturduğu bulantı
için birlikte uygulanan bir antiemetik, iyi bir önlem olacaktır.
Nadir de olsa görülebilecek diğer yan etkiler; halüsinasyon, konvüzyon, ishal, baş ağrısı,
kaşıntı, ürtiker, kabızlık ve ağız kuruluğudur.
Cordarone-Cordaline (Amiodaron)
Amiodaron, bir antiaritmiktir. Kullanılabildiği başlıca durumlar; ventriküler taşikardi ve
ventriküler fibrilasyondur. Ayrıca da koroner hastalığı olanlarda ve/veya sol ventrikül
fonksiyon bozukluğu olanlarda kullanılabilmektedir.
Dozaj olarak; erişkin hastalarda 10 dk’da 150 mg uygulamayı takiben 6 saat süre ile 1 mg/kg
olarak uygulanabilir. Gerekli oldukça toplamda 2 gram olacak şekilde 150 mg ek dozlar
yapılabilir. Nabızsız VF ya da VT için ilk uygulanan doz 300 mg ilacın 20-30 ml sudaki salin
veya dekstroz çözeltisi içinde dilüe edilerek hızlı infüzyon olarak verilmesidir.
Çocuklarda nabızsız VF/VT için 5 mg/kg, perfüze olan taşikardi için yükleme dozu 5
mg/kg IV, maksimum doz ise 15 mg/kg/gün şeklindedir.
Amiodaron’un en sık bilinen yan etkileri hipotansiyon ve bradikardidir. QT aralığını uzatan
ilaçlarla birlikte Amiodaron kullanımı önerilmez.
Dantrolen
Ulaşılması gerçekten güç, maddi olarak zorlayıcı bir ilaç olan Dantrolen; malign hipertermi
krizinde en etkin silahtır. Bunun yanında tiroid krizi ve nöroleptik malign sendromlarda da
endike olan bir ilaçtır.
Dantrolen malign hipertermi krizinde atak son bulana dek, her beş dakikalık süreçte kilo
başına 2,5 mg hesabıyla uygulanır. Maksimum verilebilecek doz da 10 mg/kg’dır. Dantrolen
elimize 60 cc’lik suda çözünmek üzere 20 mg’lık lipofilize tozlar halinde paketlenmiş şekilde
ulaşmaktadır. Uygulanacak doza göre tarafımızdan hazırlanması gerekir.
14
2013
Malign hipertermi, 24 saat içinde tekrarlayabilme özelliğine sahiptir. Bu sebeple 24-48 saatlik
süreç içerisinde her 6 saatte bir defa 1 mg/kg IV dantrolen vermek gerekir.
Uygulamada dikkat edilmesi gereken özelliği ise, özellikle periferik venlerde flebite neden
olmaktadır. Bu sebeple mümkünse santral yoldan uygulanması tavsiye edilmektedir.
Akut uygulama sonrası hastada ileri düzey solunum yetmezliği ve kas güçsüzlüğü
görülebilir.
Gerekli olduğu durumlarda, derhal uygulanması hayati önem arzeden yararlı bir ilaçtır.
Dekort-Deksamet-Onadron (Deksametazon)
Deksametozon’un anestezi uygulamasındaki en önemli işlevi, ödeme yöneliktir. Bir
kortikosteroid olan Dekort, özellikle havayolu ile ilgili önlemler çerçevesinde son derece
avantajlı bir ilaçtır. Entübasyonun postop dönemdeki oluşabilecek olumsuz etkileri, özellikle
üst havayolu girişimlerinde postop ödemin önlenmesi, ilaç ve transfüzyon alerjileri gibi
durumlarda tercih edilmesi uygundur.
Dozaj olarak kilo başına 0,2 mg’lık IV doz yeterli kabul edilmektedir.
Bir karşılaştırma yapılacak olursa; Prednol’ün etkisi Dekort’a oranla hızlı başlar ancak kısa
sürer. Dekort’un etkisi daha geç başlar, ancak daha uzun sürer.
Uygulamada dikkat edilmesi gereken hususlara değinecek olursak;
-
-
Canlı aşı uygulaması, gebelik, aşırı duyarlılık, akut enfeksiyon, Herpes Zoster, peptik
ülser, osteoporosis, psikoz, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, diyabet, yaşlılık ve
tüberkülozda kullanılmamalıdır.
Barbitüratlar ve fenitoinle birlikte kullanılmamalıdır.
Dekort uygulanan hastalar hipertansiyon, gastrointestinal şikayetler, hiperglisemi ve göziçi
basıncı artma durumlarına yönelik takip edilmelidir.
Dematrac-Tracrium (Atrakuryum)
Atrakuryum, nondepolarizan bir kas gevşeticidir. En bariz özelliği, metabolizasyonunun
karaciğer ve böbrekten bağımsız olmasıdır. Büyük oranda atılımından iki ayrı işlem
sorumludur:
-
Ester hidrolizi; asetilkolinesteraz ya da psödokolinesteraz ile değil de nonspesifik
esterazlarla katalize olur.
Hoffman elimimasyonu; fizyolojik ısı ve ph’ta kendiliğinden, enzimlerden bağımsız
bir kimyasal parçalanmadır.
15
2013
Atrakuryum’un bu özelliği, onu özellikle karaciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalarda
tercih haline getirmektedir. Kullanılmaması gereken hasta grubu ise, astımlı hastalardır.
Hatta astım öyküsü olmayan vakalarda bile ciddi bronkospazmların bildirilmişliğinden
geniş kaynaklar söz etmektedir.
Hipotansiyon ve taşikardiye sebep olabilse de, yavaş uygulamalar bunun önüne geçilmesini
mümkün kılmaktadır. Kilogram başına 0,5 mg’dan fazla verilmediği sürece de zaten
kardiyak yan etkiler pek görülmemektedir. Önerilen uygun doz 0,5 mg/kg’dır.
Histamin salınımını tetikleyen bir ajan olması nedeniyle, beraberinde bir antihistaminik
uygulanması yarar sağlayabilir. Atrakuryum, Tiyopental ile geçimsizdir, birlikte
kullanılmamaları önerilir.
Desal-Lasix (Furosemid)
Furosemid, anestezi uygulamalarında sık başvurulan bir diüretiktir. Özellikle kompleks
vakalarda idrar çıkışının yetersiz kaldığı durumlarda uygulanır. Her bir ampulü 2 ml ilaçtan
oluşup, 20 mg etken madde barındırır.
Erişkin hastalarda genellikle yarım ampul iv-puşe, yarım ampul de sıvı içerisinde
gönderilerek yanıt beklenir. İhtiyaç duyulması halinde pediatrik başlangıç dozu 0,2
mg/kg’dır. Doz maksimum 1 mg/kg olacak şekilde yanıt alınamazsa artırılabilir.
Uygulama sonrası elektrolit kaybı, dehidratasyon, hipokalemi, hipotansiyon, hiperürisemi
ve hiperglisemi gibi etkiler görülebilir.
Diazem-Diapam
Diazem, benzodiazepinler arasındadır. Trankilizan ve anksiyolitik etkilidir. Ancak analjezik
bir etkisi mevcut değildir.
Diazem’in dezavantaj sayılabilecek bir özelliği; suda erirliğinin olmaması ve venöz
irritasyona sebep olmasıdır. Bu nedenle daha çok oral, IM ya da rektal uygulanması tercih
edilir. Bu da Diazem’in tercih sıklığını son yıllarda açıkçası azaltmıştır. Dormicum, daha iyi
bir alternatif olarak öngörülmektedir.
Dozaj olarak; premedikasyonda oral 0,2-0,5 mg/kg ; sedasyon amaçlı IV 0,04-0,2 mg/kg
tercih edilebilir.
Hastada myastenia gravis ya da dar açılı glokom mevcutsa uygulanması kontrendikedir.
16
2013
Digoxin
Digoxin, kardiyak yetmezliğin olduğu hastalarda kullanım endikasyonuna sahip bir
kardiyak ajandır. Özellikle kullanıldığı kardiyak durumlar; supraventriküler fibrilasyon,
flatter veya artmış kalp atım hızının birlikte bulunduğu tüm form ve safhalardaki akut veya
kronik kalp yetmezliği durumları; ayrıca da paroksismal supraventriküler taşikardidir.
Digoxin gerekli durumlarda son derece yavaş uygulanması gereken bir ajandır. Uygulaması
5-10 dakikalık süreçlere yayılabilir. Erişkin hastalarda acil dijitalizasyon gerektiği durumda
0,5-1 ml ön doz ve devamında 4-6 saatlik aralıklarla 0,25-0,5 mg kullanılabilir. Çocuklarda
ise; 24 saatte 3’e bölünmüş dozlar IV olarak 15-30 mcgr/kg hesabıyla uygulanır.
Digoxin’in tercih edilemeyeceği kardiyak durumlar; tam veya ikinci derece AV blok, aşırı
sinüs bradikardisi, sinüs arresti ve ventriküler fibrilasyondur.
Digoxin ile dijitalize ettiğimiz hastalarda kesinlikle parenteral kalsiyum verilmez. Hastada
koroner yetmezlik, renal ya da hepatik fonksiyonlarda bozukluk, elektrolit dengesizliği gibi
ek klinik tablolar mevcutsa; digoxin dozunu da mutlaka azaltmamız gerekir. Ek sorunu
olsun olmasın, uyguladığımız hasta yaşlı (geriatrik) bir hasta ise; doz yine azaltılmalıdır.
Diclomec-Dikloron (Diklofenak)
Dikloron, kullanımı yaygın bir analjeziktir. Analjezik etkisinin yanında antipiretik,
antienflamatuar ve antiromatizmal etkileri de vardır.
Yalnızca IM uygulanır, IV uygulanması söz konusu değildir. Özellikle kısa operasyonların
hemen başında, uzun operasyonlarda ise bitime son 15-20 dakika kala uygulanması etkisini
belirgin şekilde hastaların faydasına sunacaktır.
Erişkin hastalarda 1 ampul (75 mg/3 ml) IM olarak rahatlıkla uygulanabilir. Çocuklarda
kullanımı yaygın değildir, özellikle 7 yaş ve altında önerilmez. Spesifik olarak batınla ilgili
operasyonlarda, sezaryen girişimlerinde analjezik etkisi çok belirgindir.
Astım hastaları ile kanamalı hastalarda ya da kanama eğiliminin artma durumu olan
hastalarda kontrendike kabul edilir. Bir hastaya diüretik ya da antikoagülan uygulandıysa,
analjezi amaçlı diklofenak tercih edilmemelidir.
Nadiren de olsa uygulama sonrası epigastrik ağrı, geğirme, bulantı, diyare, baş ağrısı, deri
döküntüleri, periferik ödem, transaminaz yükselmesi ve alerjik belirtiler görülebilir.
17
2013
Diltizem-Dilticard (Diltiazem)
Diltizem, bir kalsiyum kanal blokeridir. Bu sebeple de anestezideki esas kullanım amacı
hipertansiyondur. Ayrıca anjina pektoriste de olumlu etkileri görülür.
Supraventriküler taşiaritmilerde akla ilk gelmesi gereken ilaç Diltizem’dir.
Diltizem kilogram başına 0,25-0,35 mg aralığında IV uygulanabilir.
Tedavi esnasında çok derin hipotansiyon ve bradikardiye sebep olabileceği, kardiyak
yetmezliği olan hastalarda uygulanmaması gerektiği, sistolik kan basıncının 90 mmHg
altında olduğu durumlarda kontrendike olduğu hatırda tutulmalıdır. Diltizem uygulanan
hastalar aritmi yönünden mutlaka takip altında tutulmalıdır.
Tüm kalsiyum kanal blokeri ilaçlar, anesteziklerle ve kas gevşeticilerle etkileşim içine
girebilir. Onların etki şiddetini artırabilir. Uygulamalarda bu durum da göz önünde
bulundurulmalıdır.
Diltizem 25 mg’lık ampullerde, 5 ml sulandırma sıvısıyla hazırlanır. Her bir cc’deki 5 mg
ilaç, titre edilerek uygulanır. Uygulamada etkisi saniyeler içinde görülmektedir. Dikkatli
olunmazsa hazin sonuçlar doğurabilecek ilaçlardan bir tanesidir.
Dobutamin
Dobutamin, pozitif inotropik sempatomimetiktir. Yani kalp kasının kasılma kuvvetini artıran
ve uyaran bir ilaçtır.
Dobutamin, dolum basınçlarını arttırmaz, diğer pozitif inotroplara göre minimal düzeyde
taşikardi oluşturur ve kalp debisini kan basıncında belirgin değişiklik olmadan artırır.
Dobutamin, hastalara infüzyon şeklinde uygulanır ve önerilen dozu 2-20 mcgr/kg/dk’dır.
Gerekirse belli oranda artış ya da azalış yapılabilir. Maksimum düzey 40 mcgr/kg/dk’dır.
Dopamin
Dopamin, kan basıncının artırılmasının istendiği olgularda kullanılır.Antihipotansif
kardiyotoniktir. Kan basıncının artışı, kalp debisinin artışına oranla daha baskındır. Ayrıca
da düşük dozlarda renal kan akımını belirgin şekilde artırır. Bu özelliği postop hastalarda
renal düzelimi sağlamak için sıkça kullanılır.
Dopamin, dobutaminin aksine ventrikül doluş basınçlarını etkilemez ya da daha sık olarak
görüldüğü gibi arttırır. Bu nedenle vazokonstriktif özelliğini dengelemek üzere bir
vazodilatör ile kullanımı gerekli olabilir.
18
2013
Bir hastada kardiyojenik şokun sebebi hipovolemi ise, öncelikle bu durum düzeltilmelidir.
Gerekli olduğu durumda Dopamin infüzyonu başlanmalıdır.
Dopamin hastalara sek şekilde uygulanamaz. Ciddi oranlarda dilüe edilmesi gerekir.
Genelde sıvılarla birlikte verilir.
Hastanın klinik durumuna göre 2-20 mcgr/kg/dk doz aralığında uygulanır.
Dormicum (Midazolam)
Dormicum, açık ara en sık tercih edilen benzodiazepindir. Premedikasyonda sakinlik için,
sedasyon uygulamalarında özellikle amnezik ve sedatif etkisinden yararlanmak için sıkça
başvurulan bir ajandır. Güvenlik emniyeti ufak yaşlardaki hastalardan, geriatrik hastalara
kadar uzanmaktadır.
Sedatif ve anksiyolitik etkisi Diazem’in iki katıdır. Rahatlıkla IV ve sek şekilde (5 mg/5 ml
olan form) kullanılabilir. Çünkü suda erime özelliği vardır ve venöz irritasyon oluşturmaz.
(Diazem oluşturur.)
Dormicum, etkileri baz odaklı bir ilaçtır. İlk uygulandığı süreçte belli bir miktarda apneye
sebep olabilir. Yüksek dozlarda ciddi solunum depresyonu da görülebilir. Özellikle geriatrik
hastalarda sadece 1 mg uygulanan Dormicum dahi solunumu deprese edebilir.
En önemli avantajları kısa etkili oluşu, etkisinin hızlı başlaması, güvenlik emniyetinin
genişliği, her türlü uygulama olanağına sahip oluşu (oral, iv , im vb.) gibi özelliklerdir.
Dormicum genellikle doza yanıtın hastaya göre değiştiği bir ilaç olsa da geniş kaynaklarda
tavsiye edilen uygulama dozajları ortalama olarak oral 0,25-0,75 mg/kg, IM 0,05-0,15
mg/kg, IV 0,05-0,15 mg/kg, rektal 0,5-1 mg/kg uygulanabilir.
Dramamine (Dimenhidrinat)
Dramamine, etkili bir antiemetiktir. Postop inatçı bulantılarda alternatif ilaç olarak
kullanılabilir. Uygulama dozu IV ya da IM 1 mg/kg’dır.
Epilepsi, eklampsi ve 6 yaşından küçük çocuklarda uygulanması uygun değildir.
Efedrin
Efedrin, sempatomimetik ajandır. Anestezi uygulamasında temel olarak kan basıncını
yükseltici etkisi nedeniyle tercih edilir. Bunun yanında solunum rahatsızlıklarındaki
bronskospazmların semptomatik tedavisinde kullanılabilir.
19
2013
1 ampul efedrin 0,05 gram yani 50 miligramdır. 10 ml sulandırma sıvısı ile dilüe edildiğinde
cc başına 5 mg etken madde düşer. Kullanımı bu şekilde önerilir. Her 1 cc IV uygulama
sonrası, hastanın yanıtı değerlendirilir.
Spinal anestezi uygulamalarında, profilaktik kullanım hipotansiyon ve ani bulantıyı önleme
özelliğine sahiptir. 5 ya da 10 mg profilaktik efedrin ve antiemetik uygulaması, bu hastalarda
işlem esnasında rutin şekilde tavsiye edilir.
Hemodinamik sebeplerle oluşan hipotansiyon için öncelikle volüm tamamlama yoluna
gidilmesi gerekir.
Epanutin (Fenitoin)
Epanutin antiepileptik ve antikonvülsif bir ajandır. Nöroanestezi uygulamalarında ve
epilepsi öyküsü olan hastaların anestezi uygulamalarında hazır şekilde bulundurulması
gerekir.
1 ampul Epanutin 5 ml’dir ve totalde 250 mg’dır.
Sinüs bradikardisi mevcut olan hastalarda kullanımı kontrendikedir.
Esmeron (Rokuronyum)
Esmeron, nondepolarizan bir kas gevşeticidir. Kilogram başına 0,5 mg hesabıyla uygulanır.
Ortalama 25-30 dakikalık bir etki süresine sahiptir. İdame olarak erişkinlerde 10 mg’lık ek
dozlar uygulanabilir. Çocuklarda idame olarak ilk uygulanan dozun 4’te 1’i uygulanabilir.
Rokuronyum hiç metabolize olmaz. Başlıca karaciğerden ve bir miktar da böbreklerden
atılır. Hamilelikte ve karaciğer yetmezliğinde etki süresinin biraz uzadığı görülür.
Rokuronyum ayrıca hafif vagolitik eğilime de sahiptir.
Etomidate-Hypnomidate
Etomidate, genel anesteziktir. Antiemetik ve analjezik etkisi yoktur. Ayrıca postop bulantıkusmayı tetikleme özelliği de bildirilmiştir. Etomidate, indüksiyonda istemsiz kasılmalara
(myoklonus) sebep olabilir. Bu kasılmalar, birlikte uygulanan opioidler ile kontrol altına
alınabilir.
Kardiyovasküler sisteme olan etkilerinin minimal olması, onu özellikle kardiyak sorunları
olan hastalarda kullanım noktasında avantajlı hale getirir. Ayrıca Etomidate, histamin
salınımına da sebep olmaz.
20
2013
Etomidate; serebral metabolik hızı, serebral kan akımını ve kafa içi basıncını azaltır.
(Tiyopentalle aynı oranda!) Uzun süreli infüzyonu önerilmez çünkü fatal bir tablo olan
adrenokortikal supresyona yol açabilir.
Anestezi indüksiyonunda 0,2-0,5 mg/kg doz hesabıyla uygulanabilir.
Fentanyl
Fentanyl, anestezi uygulamalarında özellikle indüksiyon safhasında en sık kullanılan
narkotik analjeziktir. Öyle güçlü bir etkiye sahiptir ki, bu etkinin morfin’in 100 misli olduğu
ifade edilir.
Büyük dozlarda derin analjezi ve bilinç kaybı oluşturan bir analjeziktir. Bu tabloya solunum
depresyonu da eşlik eder. Ancak bu solunum depresyonu morfin’le kıyaslanırsa daha kısa
sürer. Bu özellikleri çerçevesinde, hemodinamik etkilerinin daha az olması sebepli anestezi
oluşturma amacıyla da kullanılabilir. Bu uygulama özellikle kardiyovasküler cerrahide
tercih edilmektedir.
Fentanyl’in nadiren de olsa görülen önemli bir yan etkisi vardır: Torakal kasları da kapsayan
bir rijidite meydana gelebilir. Bu durumda hastanın yapay olarak dahi ventile edilmesi
mümkün olmaz. Sakin şekilde bronkodilatörlerin ve kas gevşeticilerin uygulanması,
gerekirse havayolu girişimi kurtarıcı olacaktır.
Fentanil 2 mcgr/kg doz hesabıyla anestezi indüksiyonunda uygulanabilir. İnfüzyon dozu ise
ortalama 2-4 mcgr/kg/st şeklinde ayarlanabilir.
Geralgine-Novalgine
Analjezik, antipiretik ve antienflamatuar etkili bir ilaçtır. Geralgine, tüm yaştan hastalarda
postop analjeziye de önemli ölçüde yarar sağlayan bir ilaçtır. Uygulamada bir anaflaktik
reaksiyona sebep olmamak ve ilacın keskin hipotansiyon etkisine hastayı maruz
bırakmamak dışında tehlike teşkil edecek bir durum söz konusu değildir.
Erişkin hastalarda 1 ampul, idame sıvısının içinde gönderilebilirken; çocuklarda kiloya
uygun olarak yarım ya da daha az miktarda ampul ile analjezi sağlanmaya çalışılabilir.
Uygulamalar ortalama 6 saatte bir tekrarlanabilir.
Ketamin
Ketamine, genel anesteziktir. İntravenöz yolun yanında intramuskuler de uygulanabilen bir
anestezik olması, özellikle damar yolu sıkıntısı olan bebeklerde bir avantaj sayılabilir. Genel
olarak Ketamin’in solunum depresyonu yapmamasından bahsedilir. Ancak özellikle çok
21
2013
küçük çocuklarda, sekresyon miktarının artmasına ve bu sekresyonların havayoluna
kaçmasına sebep olarak şiddetli spazmodik durumları da tetikleyebileceği göz önünde
bulundurulmalıdır. Yüksek dozlarda solunum depresyonu da görülebilir, kesin olarak
solunumu deprese etmez denebilecek bilinç kapanıklığı oluşturan bir ilaç yoktur.
Ketamine, birçok özelliğiyle diğer anesteziklerden ayrılır. Bu özelliklerin en başında
hemodinamik parametrelere olan farklı etkisi gelir. Arteriyel kan basıncını, kalp hızını ve
kalp debisini artırır. Özellikle yoğun kanaması olan ya da hemodinamik anlamda bulguları
bozuk olan hastalar için bu özellik son derece avantajlıdır. Kafa içi basıncına yönelik bir
endişenin taşınmadığı genel durumu bozuk hastalarda iyi bir seçenek olarak
değerlendirilebilir.
Analjezi, amnezi ve bilinçsizlik durumlarının üçünü birlikte sağlayabilmesi (dissosiyatif
anestezi) ; bugün Ketamin’i ideal anestezik kriterine en yakın hale getirmektedir.
Kafa içi basıncını artırması, nöroanestezide kullanımını kontrendike hale getirir. Potent bir
bronkodilatör olması da, özellikle astım hastalarında tercih edilmesini sağlar.
Ketamin IV olarak 1-2 mg/kg ; IM olarak da 3-5 mg/kg hesabıyla uygulanabilmektedir.
Lysthenon (Süksinilkolin)
Günümüzdeki tek depolarizan kas gevşeticidir. Yıkılımı kandaki psödokolinesteraz
enzimiyle mümkün olmaktadır. Bu enzimin yetersizliğinde, blok yıkılamaz. Hastaya taze
kan transfüzyonu yapılması gerekir.
Lysthenon, anaflaktik reaksiyona sebep olabilir. Ayrıca özellikle çocuklarda uygulamayı
takiben derin bradikardi oluşabilir. Erişkinlerde ise ilk uygulamayı takip eden 6-8 dakikalık
süreç sonrasındaki ikinci doz bradikardiyi tetikleyebilir. Kardiyak etkileri son derece
karmaşık bir kas gevşeticidir.
Uygulama esnasında gözle görülebilen fasikülasyonlar oluşabilir. Bu fasikülasyonlar,
uygulama öncesinde verilecek çok minik miktarda bir nondepolarizan kas gevşeticiyle
önlenebilir olsa da; bu uygulama verilmesi gereken süksinilkolin dozunu artırır. Bu
durumda ortalama 1,5 mg/kg uygulama yapmak gerekir.
Postoperatif dönemde kas ağrıları, yine tipik olarak görülebilen bir durumdur. İntraoküler
basıncın artışını tahrik edebilir, özellikle oftalmik olgularda kullanımı sorgulanmalıdır.
Lysthenon uygulanan bir hastada; kas sertliği, laringoskopi esnasında ağzı açmada problem
gibi durumlarla karşılaşıyorsak malign hipertermi kriziyle karşı karşıya olma ihtimalimiz
vardır. Süksinilkolin, MH için iyi bir tetikleyicidir.
Hastaya uygulanacak hiperventilasyon ile oluşabilecek kafa içi basıncı artışı önlenebilir.
Ayrıca süksinilkolin bazı hastalarda hafif düzeyde histamin salınımını mümkün kılabilir.
22
2013
Süksinilkolin için önerilen genel doz 1-1,5 mg/kg IV’dir.
Magnezyum
Hipomagnezemi tedavisinde kullanımı uygundur. IV infüzyon şeklinde veriliyorsa,
konsantrasyonu % 20’nin altında olmalıdır. IV enjeksiyon hızı ise dakikada 150 mg’ı
geçmemelidir. Şayet hastada ağır bir eklampsi konvülsiyonu varsa, bu hızı da geçmek
gerekebilir.
Metpamid-Primperan (Metoklopramid)
Metpamid, antiemetiktir. Bu etkisini, gastrik volümün boşaltılmasını hızlandırarak gösterir.
Erişkin hastalarda 10 mg IV olarak uygulanabilir. Uyanık hastalarda bir miktar ajitasyon ve
fenalık hissi yaratabileceği unutulmamalıdır. Etkisi 1-3 dakika içinde hızla başlar ve 1-2 saate
kadar devam eder.
Tok olduğu düşünülen, mide boşalmasını geciktiren bir durumu olan, gebelik mevcudiyeti
olan hastalarda mutlaka profilaktik olarak uygulanması gerekir. Özellikle sezaryen
operasyonlarında ve süresi uzun olan tüm operasyonlarda mutlaka kontrendike bir durum
oladıkça tedavi içerisinde yerini almalıdır. Epilepsi, gastrointestinal kanama gibi durumlar;
kullanımı için kontrendikedir.
Metpamid’in çocuklardaki dozu 0,15 mg/kg’dır.
Mivacron (Mivakuryum)
Şu anda mevcut en kısa etki süreli nondepolarizan kas gevşeticidir. Mivacron da tıpkı
Süksinilkolin gibi psödokolinesteraz tarafından parçalanır. Ancak bu parçalanma biraz daha
uzun sürelidir. Bebeklerde ve erişkin hastalarda etki daha hızlı başlar ancak süresi daha
kısadır. Ortalama 10-15 dakikalık etki süresine sahiptir. 0,15-0,2 mg/kg hesabıyla IV
uygulanabilir.
Mivacron’un metabolizma ve atılımı, karaciğer ve böbrekten bağımsızdır. Ancak karaciğer
ve böbrek yetmezliği olan hastalarda etki süresi uzayabilir.
23
2013
Morfin
Morfin, narkotik analjeziktir. Hızlı ve yüksek doz uygulamalarında derin bradikardi ile
hipotansiyona sebep olabilir. En bilinen dezavantajı, bulantı ve kusma aktivitesini
tetiklemesidir. Histamin salınımına sebep olduğu bilinmektedir.
Günlük doz erişkin hastalarda 10-15 mg, çocuklarda ise 0,1-0,2 mg/kg ‘dır. Son yıllarda
alternatif analjezikler nedeniyle kullanımı azalmıştır.
Naloksan
Naloksan, opioidlerin aktivitesini geriye döndürür. Yani bir opioid (narkotik analjezik)
antidotu olarak tanımlanabilir.
Opioidlerin oluşturduğu analjeziyi sert bir şekilde geriye döndürmek, sempatik uyarıya
neden olabilir. Hastada bu durumda taşikardi, hipertansiyon, opioid bağımlısı ise çekilme
reaksiyonu, bazı olgularda da kusma görülebilir.
Hastadaki klinik durumun narkotik analjeziklere bağlı olup olmadığını anlamanın yolu
minik dozda (0,5 mcgr/kg) anexate uygulayıp yanıta bakmak olabilir. Bu işin şansa
kalmadığı bir tekniktir.
1 ampul Naloksan’ın cc’sinde 0,4 mg etken madde bulunur. İlaç 0,04 mg/cc olacak şekilde
sulandırılarak kullanılırsa; doz daha rahat ayarlanabilir. 0,5-1 mcgr/kg artışlar ile yeterli
ventilasyon ve uyanıklık elde edilene kadar titrasyon yapılır.
IV olarak uygulanan Naloksan’ın etki süresi ortalama 45 dakikadır. Alfentanyl haricindeki
opioidlerin etki süresi bundan kısa olduğundan, durumun tekrarlama ihtimali zayıf olsa da;
Naloksan’ın etkisi bittikten sonra hastanın tekrar narkotik etkisine girebileceği mutlaka
hatırda tutulmalı ve tedbirli davranılmalıdır.
Neostigmine
Meydana getirilen nondepolarizan bloğun ortadan kaldırılması amacıyla uygulanmaktadır.
Buradaki mekanizma asetilkolinin birikmesi ve son plaktan kas gevşeticinin uzaklaştırılması
şeklindedir. Anestezi uygulamalarında ne kadar tek amaçlı rutin şekilde kullanılsa da, klinik
uygulamalarda myastenia gravis ya da paralitik ileus gibi hastalıkların tedavilerinde de
semptomatik olarak kullanıldığı geniş kaynaklarda yer almaktadır.
Neostigmine’in aynı zamanda ilginç bir kullanım alanı daha vardır. Neostigmine 50 ila 100
mcgr kadar uygulandığında spinal anesteziye yardımcı bir mekanizmaya da sahiptir.
24
2013
Neostigmine için uygulanabilecek en yüksek doz 0,08 mg/kg’dır. Erişkin hastalarda güvenli
uygulamalar için 5 mg tavan dozu geçmemeye özen göstermek gereklidir.
Genelde rutin uygulamalarda dikkate alınmasa da her ilacın dozu hastaya özel
hesaplanmalıdır. Bu doz neostigmine için 0.04 mg/kg’dır.
Neostigmine’in bilinen en önemli yan etkisi meydana getirdiği bradikardidir. Bu bradikardi,
beraberinde yapılan antikolinerjik ajan atropin ile tarafımızdan çözümlenmeye çalışılır. Bu
bradikardinin meydana gelmesini önlemenin en güzel yanı ek ajandan ziyade, ilacı yavaş ve
kontrollü uygulamaktır. Hesap edilen hastaya özel dozu 10 ml’e SF ile tamamlamak,
akabinde de hastaya 5 dk gibi bir süreye yayılmış şekilde uygulamak refleks yanıtları
engeller. Ayrıca hızlı uygulamalar sonrasında laringospazm, bronkospazm, postop kontrolü
güç emezis, ajitasyon, derlenme odasından transferi geciktirecek sorunlar oluşacaktır.
Mutlak surette basit tedbirlerle bunlar önlenebilir. Tükrük salgılanmasını korkunç şekilde
tetikleme özelliği de atropin ile baskılanmaktadır ve hatırda tutulması gerekir.
Nimbex (Sisatrakuryum)
Orta etki süreli, nondepolarizan bir kas gevşeticidir. Metabolizma ve atılımı tıpkı
Atrakuryum gibidir. 0,1-0,15 mg/kg ‘lık bir IV dozu takiben 2 dakika içinde iyi entübasyon
koşulları oluşur. Ortalama 30-40 dakikalık etki süresine sahiptir.
Nimbex; bradikardi, hipotansiyon ve bronkospazmı tetikleyebilir.
Nipruss (Sodyum Nitroprussid)
Sodyum nitroprussid güvenilir bir antihipertansif ilaçtır. Her arteriel, hem de venöz
damarlardaki düz kasları gevşetme özelliğine sahiptir.
Genellikle 100 mcgr/ml konsantrasyona seyreltilir ve sürekli iv infüzyon şeklinde 0,5-10
mcgr/kg/dk dozda uygulanır. Bolus dozu 0,15 mg/kg’dır. İdamede ise 0,03 mg/kg hesapla
uygulanabilir. Etki başlangıç süresi son derece hızlıdır (1-2 dk)
Nitroderm-Nitronal (Nitrogliserin)
Nitroderm, koroner bir vazodilatördür. Anjina pektoris, kardiyak yetmezlik gibi durumlarda
son derece etkindir. Venöz damarların dilatasyonu, arteriyel damarlara oranla daha
belirgindir. Etki mekanizması Nitroprussid’e benzer. Nitronal için önerilen başlangıç dozu
25
2013
0,5-1 mg/st’dir. Nitroderm flasterler ise TTS5 ve TTS10 formda bulunur. Genelde tedaviye
TTS5 ile başlanır.
Norcuron- Blok L (Vekuronyum)
Norcuron, nondepolarizan nöromuskuler blokerdir. 0,1 mg/kg hesabıyla uygulanır ve
ortalama 40-45 dakikalık etki süresine sahiptir.
Çok ciddi kardiyak yan etkiler görülmez. Ancak önemli bir detay olarak; vekuronyum,
tiyopental ile birlikte uygulandığında çökelti oluşturarak IV yolu tıkayabilir. Bu durum da
partiküllerin pulmoner embolizasyonuna neden olabilir.
Ufak bir ihtimal olarak bronkospazmı tetikleme ihtimali de mevcuttur.
Pavulon (Pankuronyum)
Pavulon, en uzun etki süresine sahip nondepolarizan kas gevşeticidir. (Yaklaşık 60-80
dakika) 0,1-0,15 mg/kg doz aralığında uygulanır ve hızlı etkiye sahiptir. Pavulon’un
vagolitik etkisi belirgindir.
Pavulon’un obez hastalarda entübasyon dozu bir miktar azaltılmalıdır.
Kalp hızı artışının istenmediği hastalarda kullanımı sorgulanmalı ve mümkünse başka
alternatiflere yönelinmelidir. Pavulon uygulamasında, anaflaktik reaksiyon ihtimali
mevcuttur.
Penthotal (Tiyopental)
Penthotal, çok kısa etki süreli bir barbitürattır. Genel anestezi indüksiyonunda kullanılma
özelliğine ilaveten, kafa içi basıncının artmış olduğu durumlarda tedavi amaçlı da
uygulanmaktadır. Kan basıncını düşürücü etkisi, bulantı ve kusmayı tetikleyebilmesi,
histamin salınımını artırması nedenli alerjik reaksiyonlara sebep olabilmesi bilinmesi
gereken bazı önemli özellikleridir.
Penthotal , genel anestezi indüksiyonunda erişkin hastalarda 5-7 mg/kg doz hesabıyla
uygulanır. Çocuklarda ise 5-6 mg/kg , eğer rektal uygulanacaksa 25-30 mg/kg doz hesabıyla
uygulanır. Her hastanın anestezik gereksinimi farklıdır bu sebeple uygulama dozları
mutlaka hastaya göre şekillendirilmelidir.
26
2013
Perlinganit (Gliserol Trinitrat)
Perlinganit, hipertansiyon durumunda kullanılan bir ilaçtır. Vazodilatasyon oluşturur ve
hipotansiyonu sağlar, bu esnada da taşikardiye neden olur. Hipertansiyon ile geçici
müdahale anlamında en sık başvurulan ilaçtır. Etki süresinin kısa olması, sürekli tekrarlayan
dozları ya da infüzyonu gerekli kılar.
Dakikada 10-200 mcgr/dk olarak uygulanabilir.
Genellikle teknik 100 ml SF içerisine 1 ampul Perlinganit’in konması ve hastaya 1’er cc’lik
titrasyonlarla uygulanması şeklindedir.
Prednol (Prednisolon)
Prednol bir kortikosteroittir. Anestezi uygulamalarında genellikle çeşitli sebeplere bağlı
ödemle mücadele amaçlı kullanılır. Laringospazmın tedavisinde primer başvurulan ilaçtır.
Prednol’ün çeşitli formları mevcuttur: 20,40,250 mg şeklinde. Genellikle kilogram başına 1
mg uygulanması önerilir. Gastrointestinal şikayetlere sebep olması nedeniyle, beraberinde
ranitidin uygulaması ile midenin korunması amaçlanır.
Prednol, genellikle diğer ilaçlarla kimyasal yapısı nedenli geçimsizdir. Başka ilaçlarla birlikte
çekilmemesi gerekir.
Laringospazmın ve ödemin profilaktik tedavisinde de kullanılmasında sakınca yoktur.
Propofol
En sık tercih edilen intravenöz anesteziktir. Hızlı uygulanması durumunda özellikle
hemodinamik parametreleri tehlikeli ölçüde etkileyebilir, myokardiyal depresyona sebep
olabilir. Sara öyküsü olan hastalarda ve 3 yaş ila altında kullanımı tartışmalı olan bir
anesteziktir. Ayrıca yumurtadan yapılması nedeniyle bozulmaya meyili fazladır, çekildikten
sonra 5 saat içinde kullanılmalıdır.
Propofol’ün analjezik etkisi yoktur. Uygulama esnasında ciddi bir ağrıya sebep olabilir.
Bunu önlemenin en güzel yolu yavaş uygulama, gerekliyse önceden iv lidokaine uygulama
veya beraberinde bir narkotik analjezik uygulamadır. Ayrıca damar içi enjeksiyonda verilen
serum yardımıyla dilüasyon sağlanması ağrıyı önleyeceği gibi, hemodinamik etkilerini de
yavaşlık nedenli olumlu etkileyecektir.
Analjezik etkisi yoktur ancak antiemetik etkisi belirgindir ve tercih sebebidir.
Erişkin hastalarda 1.5-2.5 mg/kg, çocuk hastalarda ise 2-3 mg/kg doz hesabıyla
uygulanabilir.
27
2013
Protamine
Protamine, heparin antagonisti antikoagülandır. IV enjeksiyonla yavaş şekilde uygulanması
gerekir. Genel bir kural olarak, protamin dozu verilen son heparin dozunun (IU olarak) %
50’si olmalıdır.
Uygulamada hipotansiyon ve alerjik reaksiyona karşı tedbirli olunmalıdır.
Rapifen (Alfentanyl)
Rapifen, Fentanyl’e oranla daha kısa etki süresine sahip bir narkotik analjeziktir. Bu özelliği,
onu kısa vakalarda daha kullanışlı bir hale getirmektedir. Kilogram başına ortalama 1 mcgr
dozda uygulanması yeterli olmaktadır.
Göğüs duvarı rijiditesi ihtimali, Fentanyl’e oranla çok daha düşük olsa da komplikasyon
ihtimali Rapifen için de geçerlidir.
Hastanın bulantı ve kusma yönünden takip edilmesi önem arz eder. Ayrıca hastada larenks
spazmını tetikleyebileceği de hatırda tutulmalıdır.
Ameliyathane dışı sedasyon uygulamalarında, Fentanyl’e oranla daha tercih edilebilir
olduğunu söylemek yanlış değildir.
Sodyum Bikarbonat
Sodyum bikarbonat, metabolik asidoz tedavisinde kullanılır. Hastanın kan gazı sonuçları,
sodyum bikarbonat açığını kolaylıkla işaret eder. Birkarbonat miktarı düşükse, ilacın
uygulanması uygundur.
Kan gazı bakma imkanının olmadığı durumlarda endikasyon olup olmadığını saptamak
zordur. Özellikle arrest vakalarda CPR'ın ilk 10-15 dakikasında, kan gazı bakılamıyorsa
yapılması önerilmez. Çünkü bu dönemde hipoksik, dolayısıyla bol karbondioksit biriktirmiş
bir hasta söz konusu demektir. Bu durumda sodyum bikarbonat yapaılırsa hem serebral,
hem de myokardiyal hasara neden olunur. Temel amaç, bu iki hasarın önüne geçmeye
çalışmaktır. Bu süreç geçtikten ve solunum belli oranda sağlandıktan sonra kiloya 1
mmol'den Sodyum Bikarbonat IV uygulanabilir.
28
2013
Ulcuran-Ranitab (Ranitidin)
Ulcuran, H2 reseptör blokeridir. Gastrik volümün asitliğini azaltır. 1 ampul Ulcuran 50
mg’dır. Erişkin hastalarda IV-puşe olarak güvenle uygulanabilir. Çocuklarda 0,25-1 mg/kg
hesabıyla uygulamak uygundur.
Ultiva (Remifentanyl)
Ultiva, narkotik analjeziktir. Çok ciddi düzeyde kısa etki süresine sahip bir ajandır ve
derlenme kalitesi en yüksek düzeyde olan narkotik analjeziktir.
Çok ciddi düzeyde kardiyovasküler sisteme etkileri mevcuttur. İhtiyaçtan yüksek düzeyde
uygulandığında kardiyak fonksiyonları deprese edecek kadar güçlü etkiye sahiptir. Derin
hipotansiyon ve bradikardi yapma özelliği mevcuttur.
Ultiva 2 mg’lık ve 5 mg’lık flakonlarda bulunmaktadır. Bu flakonlar, yüksek oranda
sulandırılıp dilüe edilmiş şekilde kullanılmaktadırlar. Bazı klinisyenler Ultiva’nın IV-puşe
uygulanmasını çok tehlikeli bulsa da, bazı klinisyenler düşük konsantrasyonlarda ve yavaş
uygulamaların geri dönüşünün olumlu olacağını düşünmektedirler.
Yükleme dozu IV 1 mcgr/kg’dır. İnfüzyon olarak 0,5-20 mcgr/kg/dk hesabıyla
uygulanabilir.
Uygulanan hastaların geriatrik olmaması, kardiyak açıdan yandaş hastalıkları bulunmaması,
kronik hipertansiyon hastalığı olanlarda yüksek konsantrasyonlarda hipotansif anestezi
uygulanmaması çok önemlidir.
Ultiva, özellikle kontrollü hipotansiyona infüzyon şeklinde uygulandığında kaliteli şekilde
imkan sağlamaktadır.
Zofer-Zofran (Ondansetron)
Zofer, santral etkili bir antiemetik ilaçtır. Genellikle postop bulantı ve kusmaların
semptomatik ya da profilaktik tedavilerinde son derece yararlıdır.
Her bir ampul 8 mg’dır. Erişkinlerde 4-8 mg IV uygulama tek seferde yapılabilir. Pediatrik
hastalarda ise 0,1 mg/kg hesabıyla uygulama yapılabilir.
Gebelerde uygulanması kontrendikedir.
29
Solunum Sistemi
ve
Anestezi
‘ Anestezi Stajyer, Teknisyen ve Teknikerlerine Yönelik ’
Özet Bilgiler Kılavuzu
Ahmet Emre AZAKLI
Başlarken …
Değerli meslektaşım,
Şimdiye kadar klinik çalışma sahasına değişik bakış
açıları kazandırabilecek birçok doküman hazırladım ve
sizlere ulaştırdım. Ancak bu sefer hazırladığım
doküman, gerçekten ayrı bir öneme sahiptir.
‘Solunum Sistemi’ anestezi uygulamasından primer
etkilenen ve tüm hemodinamiyi de direk etkisi altında
bırakan özel kimliğiyle ; detaylı incelenmeyi hakeden,
anlaşılması zorunlu mekanizmalara sahip bir konudur.
Özellikle anestezi öğrencileri için temel bilgileri
barındıran bir kılavuz olması, ciddi bir şans olacaktır.
En az diğerleri kadar olumlu geri dönüşler alacağım bir
çalışma olmasını temenni ediyor, hepinize
uygulamalarınızda bol şans diliyorum.
Ahmet Emre AZAKLI
Anestezi Teknikeri
[email protected]
İnsanda Solunum Sistemi ve İşlevi
Solunum sistemini temel olarak solunum yolları oluşturmaktadır. Bizler
solunum yollarını üst ve alt solunum yolları olarak ikiye ayrılmış şekilde
incelemekteyiz.
Üst solunum yolunu oluşturan yapılar; ağız, burun, farenks ve
larenkstir. Alt solunum yolunu oluşturan yapılar ise; trakea ve
bronşiyal ağaçtır.
Anatomiyi oluşturan bu genel yapılar, kendi içlerinde sistemik olarak
işlevlere sahiptir. Örnek vermek gerekirse, üst solunum yolunun bir
kısmı gastrointestinal sistemle ortak bir alana sahiptir. Bu ortak alana
sahip alan, ağızdan alınan bir materyalin alt solunum yollarına
gitmemesi amacıyla birçok reflekse sahiptir.
Anestezi yönetiminde havayolu yönetiminin önemini gözler önüne seren
temel konulardan birisi de, anestezi altında bu reflekslerin depresyonuyla
birlikte çeşitli sorunların oluşma ihtimalidir.
Üst havayolu anatomisi şekildeki gibidir :
(Şekil Kaynak: www.yogunbakimdergisi.org)
Alt solunum yolları trakeadan başlamaktadır. Erişkin bir insanın trakeası
yaklaşık 10-13 cm’dir. Kapasitesi 30 ml olup, bu anatomik ölü boşluğun
yaklaşık %20’sine ev sahipliği yapmaktadır.
Trakeal ve bronşial anatomi hakkında genel bir bilgiye sahip olunması,
özellikle endotrakeal entübasyon işleminde işe yaramaktadır. Trakea 1013 cm’lik mesafe sonunda sağ ve sol ana bronş olmak üzere ikiye
ayrılmaktadır. Yalnız sağ bronş trakeadan 25 derecelik açı ile ayrılırken,
sol bronş 45 derecelik açı çizmektedir. O halde sağ bronş daha diktir. Bu
durumda da tüp gereğinden fazla itildiği vakit, sağ bronşa girecek, tek
taraf havalanamayacaktır. Bu önemli bir detay olup, klinikte en çok
kullanılacak bilgidir.
(Resim Kaynak: www.salihtopcu.com , Prof.Dr.Salih Topçu)
Normal bir erişkinde akciğerler 500 gr’ı kan, 500 gr’ı akciğer dokusu
olmak üzere yaklaşık 1 kg’dır. Göğüs kafesi içerisinde her biri kendi
plevrası tarafından çevrilmiş iki adet akciğer mevcuttur. Temel solunum
kası diyaframdır. Diyafragma, torasik kavite tabanının 1,5-7 cm
azalmasına ve akciğerleri genişlemesine yardım eder. Diyafragmanın bu
hareketlerinin, göğüs volümü değişikliklerinin % 75 gibi büyük bir
kısmına etki ettiği düşünülmektedir.
Bir insanın solunumunda, diyafragma ile birlikte daha az derecede
interkostal kaslar da sorumludur. Bu sorumluluk inspirasyon
eksenindedir, yani ekspirasyon genelde pasiftir. Bu pasifliği, göğüs
kafesinin elastik yapısı desteklemektedir. Tıpkı anestezi altında manuel
ventilasyonda gördüğümüz gibi, verdiğimiz inspirasyonun sonunda
sağlıklı bir solunum işlevinde ekspirasyon otomatik olarak gelmektedir.
Farinkste bulunan kaslar da, yine solunum işlevinde önemli görevlere
sahiptir. Faringeal kasların kasılması, havayolunun kapanmasına neden
olabilir.
Burun, ağız ve farinks üst solunum yolunu oluştururken; görev olarak da
solunan gazı nemlendirme ve filtrelendirme işlevi sağlamaktaydı.
Aşağılara doğru inersek, karşımıza trakeobronşial ağaç (Bkz.Şekil2)
çıkmaktadır.
Bu ağacın temel görevi, gaz akımını alveollere ve alveollerden dışarı
iletmektir. Yani aslında bir başrol gibi düşünebiliriz. İnspirasyon
sırasında alveollerin içinde basınç düşerken(-1mmHg), ekspirasyon
esnasında bu basınç pozitif bir değere(+1mmHg) ulaşır. Sonuç olarak da
hava dışarı atılır.
Genel anatomi ve işlevden anlaşılır kısa bir özet
şeklinde bahsettikten sonra, şimdi de belli terimlerle
fizyolojiyi incelemeye devam edelim:
1. Komplians
Komplians, esnekliği ifade etmektedir.
Örneğin hastanın akciğer kompliansı dediğimiz zaman, akciğerdeki
esneklikten söz ediyoruz demektir.
Akciğerlerin ve toraksın birlikte esnekliğini ifade edeceksek, total
pulmoner esneklik olarak bahsediyoruz. Bunun normal değeri 0,13
L/cmH2O’ dur.
Bir insanda alveol içi basınç 1 cmH2O arttığı zaman, akciğerler 130 ml
genişlemektedir.
Anestezi cephesinden bakacak olursak, hastanın sahip olduğu yandaş
durumlar kompliansı etkileme özelliğine sahiptir. Örneğin akciğer
dokusunda meydana gelmiş bir harabiyet ya da hastanın omuriliğindeki
bir şekil bozukluğu (Kamburluğa neden olacak ve akciğerlerin
kapasitesini azaltacak bir kifoz gibi) doğal olarak esnekliği azaltacaktır.
Anestezi yönetiminde de bu durum göz önünde tutularak pulmoner
yaklaşımlar şekillendirilecektir.
2. Solunum İşi
Daha önceki satırlarda da bahsettiğimiz gibi, bir insanın solunumunda
tüm iş inspiryumdan ibarettir. Ekspiryum pasiftir ve göğüs kafesinin
elastik yapısınca desteklenir. Sonuç olarak, ekspiryum herhangi bir
solunum işi içermez.
İnspiryumdaki solunum işini geniş kaynaklar 3 başlık altında toplarlar:
a-Havayolu direncinin ortadan kalkması
b-Akciğer esnekliğinin yenilmesi ve genişlemesinin sağlanması
c-Akciğer ve toraksın viskozitesinin yenilmesi
Normal bir solunum işini düşünürsek, tüm mesele akciğerlerin
genişlemesidir. Bunu da solunum kasları sağlamaktadır. Şayet derin ve
hızlı bir solunum işi gerçekleşecekse, bu sefer havayolu direncinin
yenilmesi gerekir.
Genel mekanizma bu şekilde işlerken, engelleyici etken olarak karşımıza
pulmoner hastalıklar çıkabilir. Ve pulmoner hastalıklarda, tüm bu işlerin
yükü oldukça artmıştır. Hatta hastada bir obstrüksiyon mevcutsa, tüm
enerjisini havayolu direncini yenmeye harcayacak demektir.
O halde genel bir yorum olarak ;
Normal ve sakin bir solunumda, vücut toplam enerjisinin % 2-3 gibi ufak
bir kısmını kullanırken ; ağır bir pulmoner hastalıkta tüm enerjinin belki
de 3’te 1’lik bir kısmını harcaması gerekecektir. Bunun da anlamı, ağır
pulmoner hastalıkları olan hastalarda postop döneme dair birçok
komplikasyonun meydana gelmesidir.
3. Akciğer Volümü
Akciğer volümü dediğimiz zaman, tek bir orandan söz etmeyiz. Dört ayrı
oran, bu tek başlık altında incelenir. Bu kavramları akılda kalır ve
anlaşılır şekilde açıklamaya çalışalım:
-VT = Tidal Volüm:
Anestezi uygulamasında primer olarak ayarlanan bir volümdür. Bir
insanın normal bir şekilde nefes alırken ya da verirken kullandığı hava
miktarını tidal volüm olarak tanımlarız. Yani normal bir solunumda
inspire ya da ekspire edilen hava hacmidir. Normal bir erişkinde
ortalama 500 ml kadardır. Tidal volüm, mekanik ventilasyonda
ayarlanırken ortalama 6-8 ml/kg olarak hesaplanır.
-IRV = İnspiratuvar Yedek Volüm:
Yaptığımız tanımlamalarda hep normal bir solunum üzerinden
hesaplama yoluna gitmekteyiz. Kavramda hep inspirasyondan, hem de
bu inspirasyonun yedekliğinden söz edildiğine göre ; normal bir
inspirasyon var, bir de üzerine yedek bir inspirasyon var. O halde bu
yedek inspirasyon, zorlu bir inspiryum yapılarak alınabilir. İşte bu
şekilde normal bir inspiryumun üzerine, zorlu bir inspiryum ile
alınabilen hava miktarı ‘inspiratuvar yedek volüm’dür. Ortalama erişkin
bir insanda 3000 ml kadardır.
-ERV = Ekspiratuvar Yedek Volüm:
Tıpkı inspiratuvar yedek volümdeki mantıkta olduğu gibi, normal bir
ekspiryum sonrasında kişinin zorlu bir ekspirasyonla çıkarabildiği hava
hacmidir. Ortalama 1100 ml kadardır.
-RV = Rezidüel Volüm:
Kişi ne kadar zorlu bir ekspirasyon yapsa da, akciğerinde mutlaka bir
miktar hava kalır ve asla atılamaz. İşte bu havanın hacmi, rezidüel
volümdür. İnsanın akciğerinde ortalama 1200 ml kadar rezidüel volüm
(atılamayan hava hacmi) mevcuttur.
4. Akciğer Kapasiteleri
Akciğerin kapasitesinden söz ederken, az önce tanımladığımız volümleri
birarada değerlendirmemiz gerekecektir.
-İnspiratuvar Kapasite:
Bir insanın inspirasyon kapasitesini değerlendirirken, normal bir
solunumu ile bundan hariç inspire edebileceği maksimum solunumu
toplamak gerekir.
O halde burada; tidal volüm ile inspiratuvar yedek volümün toplamı , bir
insanın inspiratuvar kapasitesini göstermektedir.
VT + IRV = İnspiratuvar Kapasite
Yaklaşık 3500 ml kadardır.
-Fonksiyonel Rezidüel Kapasite:
Geniş kaynaklarda sıkça anılan bu kavram, anestezi uygulamalarındaki
değişimi nedeniyle özel öneme sahiptir.
FRC, ekspiratuvar yedek volüm ile rezidüel volümün toplamıdır.
FRC = ERV + RV
Tanımsal olarak da, normal bir ekspiryum sonrası akciğerde kalan hava
miktarı olarak açıklanabilir. Normal bir ekspiryum sonrasında, alveol
içindeki basınç atmosfer basıncına eşittir.
-Vital Kapasite:
Zorlu bir inspiryum sonrası, zorlu bir ekspiryumla çıkarılabilen hava
miktarıdır. Yaklaşık değeri 60-70 ml/kg’dır.
Vital Kapasite = IRV + VT + ERV
-Total Akciğer Kapasitesi:
Zorlu bir inspiryum sonrası, akciğerlerde bulunan hava miktarıdır.
Ortalama 5800 ml’dir.
TLC = RV + ERV + VT + IRV
-Kapanma Kapasitesi:
Bir insan, inspirasyon sonrasında pasif bir ekspirasyon yaptıktan sonra ;
küçük havayollarında, altlarda daha fazla olmak üzere bir kapanma
eğilimi mevcuttur.
Kapanmanın başlamasında, rezidüel volüme ulaşana kadar ekspire edilen
volüme kapanma volümü denir. Bu esnada akciğerde bulunan hava
ise, kapanma kapasitesi olarak adlandırılmaktadır.
O halde ;
Kapanma Kapasitesi = Kapanma Volümü + Rezidüel Volüm
Havayollarında kapanma olmamasının
kapasitesinin FRC’den büyük olmamasıdır.
temel
şartı
;
kapanma
(Grafik Kaynak:Prof.Dr.H.Oktay SEYMEN)
5.Ölü Boşluk Kavramı
İnsan her soluk alışverişinde belli bir miktarda havayı soluk yolunda
kullanır. Mevcut bu havanın bir kısmı gaz değişimine katılmaz, yani
ventilasyon etkinliğine bir katkısı olmaz. İşte bu havaya ölü boşluk
havası diyoruz.
Ölü boşluk havasının özelliği, asla alveollere ulaşmamasıdır.
Erişkin genç bir insandaki ölü boşluk volümü ortalama 150 ml’dir.
Bireylerin yaşı ilerledikçe, ölü boşluk volümü de hafif oranda artışa geçer.
Bu volüm, ölü boşluk havasından ziyade alveollere kadar olan alanı da
kapsar. Bu nedenle ventilasyonun bulunmadığı üst havayollarındaki
boşluğa anatomik , perfüze olmayan alveollerdeki boşluğa da alveolar
ölü boşluk denir. Her ikisinin genel adı da fizyolojik ölü boşluktur.
Erişkin bir insanda, ayakta dururken büyük kısmı anatomik olan 2 ml/kg
ölü boşluk mevcuttur.
Endotrakeal entübasyon ölü boşluğu 1/3 oranında azaltırken, maskeler
ve konnektörler (ara bağlantılar) bunu artışa geçirebilir.
Bazı Durumlar ve Ölü Boşluk :
 Ayakta duruş ölü boşluğu artırırken, supin pozisyon azaltır.
 Bir hastanın boynu hiperekstansiyona getirildiğinde ölü boşluk
artarken, fleksiyona getirildiğinde azalır.
 Yaş ilerledikçe ölü boşluk artar.
 Yapay bir havayolunun varlığı , pozitif basınçlı ventilasyon ölü
boşluğu azaltır.
 Farmakolojik olarak bakarsak; antikolinerjiler ölü boşluğu artırır.
 Pulmoner emboli, hipotansiyon ya da amfizem gibi
komplikasyonlar ölü boşluğu artırır.
6.Ventilasyon/Perfüzyon Kavramı
Ventilasyonun
anlaşılabilmesi,
bazı
kavramların
birbiriyle
ilişkilendirilmesiyle mümkün olacaktır. Geçmiş satırlarda bahsettiğimiz
tidal volüm kavramı, ventilasyon etkinliği için direk bir ölçüdür.
Bir insanın 1 dakikanın sonunda attığı gazların toplam volümü
ventilasyondur.
Tidal volüm sabit olmak üzere ;
Dakika Ventilasyonu = Sabit Tidal Volüm x Frekans (Solunum Sayısı)
Erişkin bir insanda, ortalama dakika ventilasyonu 5 L/dk’dır.
Kişinin alveolar anlamda yaptığı solunumun ventilasyonunu bulmak için,
aradan ölü boşluğu çıkarmak gerekir. Eğer ventilasyona katılmayan ölü
boşluk hacmine VD dersek ;
Alveolar Ventilasyon = Frekans x ( VT-VD) olarak hesaplanacaktır.
Yani tidal volümün içerisinden, ventile olmayan (alveollere uğramayan)
gazın miktarını çıkarmış olduk.
Bir insanın akciğerinde her bölge eşit olarak ventile olamaz. Hatta her iki
akciğer için bile eşit ventilasyondan bahsedemeyiz. Rakamsal olarak
geniş kaynakların verdiği bilgiye göre sağ akciğer % 53 havalanma
kapasitesine sahipken, bu oran sol akciğer için % 47’de kalmaktadır.
İnsanlarda akciğerlerin alt kısımları, yer çekiminin de etkisiyle üst
kısımlara göre daha iyi ventile olma potansiyeline sahiptir.
Ventilasyon böyleyken, pulmoner perfüzyonun da uniform olduğundan
doğal olarak bahsedemeyiz. Benzer sebeplerle, akciğerlerin alt kısımları
üst kısımlara göre daha fazla kan akımına sahiptir.
Bir insanda alveolar ventilasyon (VA) normal olarak 4 L/dk iken,
pulmoner perfüzyon (Q) 5 L/dk’dır. Aradaki orana bakarsak ; V/Q
yaklaşık olarak 0,8’dir. Ancak akciğerlerin farklı alanlarını
incelediğimizde, genelde bu oran 1’e yakınken ; belli bölgelerde 0,3 ile 3
arasında değişkenlik göstermektedir.
Bu oranlar kapsamında 3 temel tanımı ortaya çıkarmış oluyoruz :
- Bir ünite, ventile olup perfüze olmazsa ÖLÜ BOŞLUK olur.
- Bir ünite, perfüze olup ventile olmazsa ŞANT olur.
- Bir ünite, hem perfüze olmaz hem de ventile olmazsa SESSİZ
ÜNİTE olur.
Hemen burada durumu genel anestezi ile ilişkilendirmeye çalışalım :
Genel anestezi uygulamalarında genellikle FiO2 yani inspiratuar oksijen
oranının normal havadaki miktardan (%21) yüksek olmasına dikkat
edilir. Bu durumun sebebi, ventilasyon/perfüzyon oranını bozmamak ve
şantı önlemektir.
Ancak ‘aşırı miktarda yüksek değerlerdeki oksijen inspirasyonu doğru bir
yaklaşım mıdır ?’
Bu sorunun en doğru cevabı, değildir. Çünkü kendi başına çok yüksek
oksijen konsantrasyonu da atelektaziye neden olmaktadır. Bu durumun
mekanizmasını şöyle özetleyebiliriz :
Normal oksijen havasını nefes alan bir insanda, VA/Q oranının düşük
olduğu bir bölgede doğal olarak parsiyel oksijen miktarının da minimal
olduğunu görürüz. Hastaya %100’lük bir konsantrasyon agresif şekilde
uygulandığında, oksijen alveolden hızla kapiller alana geçişe
başlayacaktır. Bu geçişin sonucunda da kanda aşırı oranda oksijen artışı
olacaktır. Bu durumda da kana geçen gaz akımı inspire edilen gaz
miktarını aşacaktır ve küçülmeye başlayacaktır. Bu durumun ismi
‘Absorbsiyon Atelektazisi’dir.
Surfaktan:
Alveolde hava-sıvı yüzeylerinde yüzey gerilimini azaltarak alveolar
yarıçapı azaltır, akciğerin şişmesini ve alveolar stabiliteyi arttırır. Ek bilgi
olarak akılda tutulmasında fayda vardır.
Genel Anestezi Altında Solunumu
Düzenlemeye Yönelik Faktörler
İnsan vücudundaki kanda bulunan karbondioksit ve hidrojen iyonu
fazlalığı, solunum merkezini doğrudan uyarma özelliğine sahiptir. Bu
uyarı sonucunda solunum hızı ve derinliği seri şekilde artar. Aşırı
hiperkarbinin de kendince zararlı etkileri olmakla birlikte, ayrı başlık
altında incelenecektir. Ancak istisna olarak yenidoğanlarda, solunum
güdüleri gelişmemiştir ve hiperkarbi kendi başına bilinç kaybı oluşturur.
Solunuma etki eden diğer bir faktör de ısı artışıdır. Isının artışı solunum
hızı ve derinliğini artırmaktadır.
Solunum aktivitesinin gelmesinin beklendiği hastalarda, hiçbir efor
gözlenmezse minik dozda iv bronkodilatör verilmesi de solunumu
uyarma özelliğine sahiptir. Aminofilin, bu amaçla kullanılabilecek bir
ajandır.
Anestezide Hipoksi
Konu girişinde alınan temel bilgilerle artık solunumun mekanizması
daha iyi tanındığından, meydana gelen hipoksinin muhtemel nedenleri
de klinik olarak daha rahat tanılanabilecektir:
Hipoksi meydana geldiğinde, öncelikle ilk akla gelen ihtimal hastaya
yeterli oksijen sunumunun sağlanamamasıdır. Bu durumun nedeni
tamamen teknik olabileceği gibi, klinik problemlere de dayanabilir.
Bir hastada oksijen satürasyonu düştüğünde ilk önce bilateral
ventilasyonun mevcut olup olmadığı değerlendirilir. Tüp, bir sebeple sağ
ana bronşa giriş yapmış ve tek tarafı havalandırıyor olabilir.
İnspirasyon gazındaki karbondioksit konsantrasyonunun yeterliliği
sorgulanmalıdır. Ayrıca ventilasyon etkinliğini önleyen teknik bir
sıkıntının varolup olmadığı araştırılır. ( Devre kaçağı, bağlantı sorunu,
tüpün bükülmesi vb.)
Teknik bir sıkıntının olmadığı anlaşılırsa, sıra klinik değerlendirmeye
gelir. Hastada havayoluna yönelik bir obstrüksiyon mevcut mu, yeterli
miktarda tidal hacim ve solunum sayısıyla etkin ventilasyon gerçekleşiyor
mu, akciğer sesleri doğal mı, ventilasyon etkin mi, şantlaşma olabilir mi,
ölü boşluk artışı tetiklenmiş mi ?
Diğer bir ihtimal de, sıvı açığıdır. Hipovolemi, oksijenin taşınmasını
azaltır ve hipoksiye neden olur.
En tehlikeli nedenler de durumun kardiyak nedenleridir. Hasta MI
geçiriyor olabilir ya da farklı şiddetli bir aritmi mevcut olabilir. Elektrolit
bozuklukları da yine meydana gelen dolaşım sıkıntısıyla oksijenin
taşınmasını engelleyerek hipoksiyi tetikliyor olabilir.
Postop dönemde
düşündürmelidir ?
meydana
gelen
bir
hipoksi
neler
 Hastada mevcut bir spazm olmadığından emin olun.
 Oksijen desteğine ihtiyaç duyup duymadığını değerlendirin.
 Havayolu kapanmaya devam ediyorsa, mevcut narkotik ve kas
gevşeticilerin etkileri sürüyor olabilir. Gerekli tedavileri düzenleyin.
 Difüzyon hipoksisi ihtimalini gözden geçirin, gerekliyse %100
oksijen ile hiperventilasyona başlayın.
 Postoperatif ağrı kontrolünün yeterli olup olmadığını kontrol edin,
şiddetli ağrı ventilasyon etkinliğini bozuyor olabilir.
Hiperoksi
Anestezide düşük oksijen kadar, yüksek oksijen de istenmeyen bir
durumdur. Oksijen, herşeyden önce toksik özelliğe sahiptir. Azı zararlı
olduğu gibi, fazla miktarı da çeşitli zararlara sahiptir:
1. Pulmoner hasara neden olabilir.
2. Absorbsiyon atelektazisi meydana getirebilir. (Açıklanmıştı.)
3. Kendi başına solunum depresyonuna neden olabilir.
Anestezi ve Karbondioksit
Karbondioksitin solunum ve dolaşım üzerinde ciddi etkileri vardır.
Miktarının fazla ya da az olması, bu etkilerde belli değişimler meydana
getirmektedir.
Önceki satırlarda da bahsettiğimiz gibi, karbondioksit en güçlü solunum
uyarıcıdır.
Dolaşıma ise direkt olarak myokardın kasılma gücünü azaltarak ve
damarları genişleterek etkide bulunur. Otonomik etkisi ise sematik
sistemi uyarmaktır.
Plazmada adrenalin ve noradrenalin miktarı artar. Bunun sonucunda
myokardın kasılma gücü ile hızı artar ve vazokonstrüksiyon olur.
Bu zıt etkilerin net sonucu; kardiyak outputun, kalp atım hızının, sistolik
ve diastolik kan basınçlarının, nabız basıncının artmasıdır. Tek başına
karbondioksitin aritmi yapıcı bir etkisi olmasa da, yandaş bir volatille
bunu tetikleyebilir.
Karbondioksitin serebral damarlarda belirgin vazodilatasyona neden
olma özelliği vardır. Dolayısıyla da özellikle kafa içi basıncının kontrol
altında tutulması gereken operasyonlarda (nöroanestezi) ETCO2’nin 3035 civarında sabit tutulması önerilir. Tek nedeni budur.
Anestezi yönetiminde hiperkarbiden de, hipokapniden de kaçınmak
gerekir.
Hiperkarbinin etkileri nelerdir ?
- Hiperkarbik uyandırılan bir hastada, şiddetli ajitasyon gözlenir.
Eğer solunumu uyarma amaçlı karbondioksit biriktirildi ve ETCO2
çok fazla artırıldıysa, tüp çekilmeden mutlaka spontan solunumu
olan hastaya bir süre %100 oksijen ventilasyonu yapmak gerekir.
- Aşırı derecede yüksek karbondioksit değeri, BOS’un ph’ını azaltır
ve bu durum da kendi başına bir bilinç kaybı oluşturur. Haliyle
hasta uyandırılamaz.
- Kalp debisindeki ve arteriyel kan basıncındaki artış, aritmileri
beraberinde götürebilir.
- Solunum asidozu meydana gelebilir.
- Ciddi miktardaki bir hiperkapni, alveollerdeki oksijenin
karbondioksitle yer değiştirmesine neden olarak çok şiddetli bir
hipoksiye neden olabilir.
Hipokapninin etkileri nelerdir ?
- Alkol intoksikasyonunu andıran, bilinç kaybına dahi neden olabilen
bir SSS depresyonu meydana gelebilir.
- Ciddi bir analjezi mevcuttur.
- Serebral kan akımı önemli ölçüde azalır ve beyin hacmi küçülür.
- Apne oluşur.
Anestetize hastaların birçoğunda belli miktar hipokapni mevcuttur.
Anestezi Uygulamasında Kontrollü
Mekanik Ventilasyon
- Tidal Volüm
Ortalama olarak 6-8 ml/kg hesabıyla uygulanır.
- Solunum Sayısı
Solunum sayısı erişkinlerde dakikada 12-20
olacak şekilde
ayarlanmaktadır. Ancak solunumsal aktivite de göz önünde tutularak
solunum sayısı daha azaltılabilmektedir.
- End Tidal Karbondioksit
End-tidal karbondioksit çıkışının gözlenmesi, tüpün trakeal yerleşimini
en doğru şekilde garantileyen yöntemdir. EtCO2 değeri ortalama olarak
32-38 mmHg düzeylerinde normal kabul edilmektedir.
Bir insanda ventilasyon etkinliği arttıkça karbondioksit çıkışı azalır,
ventilasyon etkinliği azaldıkça karbondioksit çıkışı artar.
O halde intraoperatif dönemde hiperkarbik durumlarda ventilasyon
etkinliğini artırmaya yönelik tedaviler uygularken (tidal volümün ya da
solunum sayısının artırılması gibi), hipokarbik durumlarda ise fazla
solunum aktivitesinden hasta korunmaya çalışılır.
- PEEP
Genel anestezi altında FRC azaldığı için, atelektaziyi önleme amaçlı
yüksek solunumsal aktivite yerine PEEP tercih edilebilmektedir. PEEP’in
açılımı, pozitif ekspirasyon sonu basınçtır. Yani ekspiryum sonrası
akciğerde bir miktar havanın boşalmasına izin verilmez.
Bir erişkin hastaya ortalama 5-20 cmH2O PEEP uygulanabilir.
PEEP ile havayollarının kapanması önlenir, şant engellenmiş olur, FRC
artırılır ve hava dağılımının düzenliliği sağlanır.
PEEP’in aşırı olması, akciğerlere mekanik hasar verebildiği gibi kendi
başına hemodinamik yan etkileri de mevcut olabilir.
- İnspiratuar Karbondioksit
Eğer cihaz belli miktarda inspiratuar karbondioksit gösteriyorsa, soda
lime’ın değiştirilmesi gerekiyor demektir. Veya soda-lime teknik bir hata
sonucu devre dışı kalmış olabilir.
- Peak (Pik) Basınç
Pik basınç, inspiryum sonunda kaydedilen en yüksek basınçtır.
- Plato Basıncı
Plato basıncı soluk havasının hastaya verilmesinden hemen sonra ve
ekshalasyon başlamadan önce ölçülen basınçtır. Ventilatör, plato basıncı
oluşturacak şekilde ayarlandığında ekshalasyon bir saniye gibi kısa bir
süre için ventilatör tarafından önlenir. Plato değeri, inspiryum sonunda
solunumu tutmaya benzer. Solunumun durması sırasında alveol içindeki
ve ağızdaki basınç eşittir yani gaz akımı yoktur.
- I:E Oranı
İnspiryum ve ekspiryum sürelerinin oranlamasıdır. Normal koşullarda
ekspiryum süresinin, her zaman inspiryumdan uzun olması önerilir. (I:E,
1:2 gibi)
Atelektazi eğilimi varsa, bu oranın 1:1’e yaklaşması önerilir.
Obstrüktif bir akciğer hastalığı varsa da aksine ekspiryumun 1:3 hatta 1:4
gibi daha da uzatılması önerilir.
Astım Hastalarına Genel Yaklaşım
Astım hastalarında en temel konu, bir bronkospazma sebebiyet
vermeden en güvenli şekilde havayolu güvenliğini sağlamaktır. Bir takım
önlemlerle bu durum önlenebilir olsa da, kesin olarak bronkospazmı
önleyecek bir tedavi yoktur. Her ihtimal, bu hastalar için mevcuttur.
-Hasta ağrıdan, heyecandan ve yüzeyel anesteziden mutlaka
korunmalıdır. Bu üçlü bronkospazmın dostudur ve şiddetli şekilde
tetikleme özelliğine sahiptir.
-Bu hastalarda histamin salınımına neden olan tüm ilaçlardan
kaçınılması, illa uygulanacaksa çok yavaş olunması gerektiği gibi,
indüksiyonda da bir antihistaminik uygulanması tavsiyeler arasındadır.
(Kas gevşeticiler, morfin, meperidin histamin salınımını tetikleyebilir.)
-Bronkodilatör özelliği olan tek iv anestezik Ketamin’dir. Hemodinamik
anlamda stabil olmayan bir hasta için de en uygun alternatiftir. Ancak
kafa içi basıncının artmasında sakınca olan hastalar için uygun değildir.
Bu hastalarda ise propofol ya da etomidate önerilebilir.
-Hastada yüksek teofilin seviyeleri mevcutsa, ketaminden de kaçınılması
yararlıdır. Aksi halde nöbet aktivitesi tetiklenebilir.
-Refleks bronkospazmı önlemek için anestezi derinliği yeterli olmalıdır.
Preoksijenasyonda 5 dk 2-3 MAC volatil ajanla derinlik sağlanabilir. IV 12 mg/kg lidocaine de uygulanabilir. Premedikasyonda antikolinerjik de
yine öneriler arasındadır.
- Ekstübasyon derin yapılmalıdır. Gerekliyse önceden uygulanan
bronkodilatörler, hasta derinken tüp içine 20-40 mg kadar uygulanan
lidocaine, steroidler, antihistaminikler vb. alternatif tedavi yöntemleridir.
Pulmoner Embolizm
Seyrek ancak muhtemel bir komplikasyondur. Eğer veriyorsak derhal
azot protoksit sonlandırılır. Hastada ani bir hipotansiyon, açıklanamayan
bir bronkospazm, end-tidaldeki aşırı düşüş emboliyi düşündürmelidir.
Acil santral ven kanülasyonu ve aspirasyonu , ventilasyonun sağlanması
ve hemodinamik tedavilerle hasta stabil hale getirilmeye çalışılır.
qwertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq
wertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq
Tek
Kitapçıkta
Mevcut
Tüm
Derlemeler
‘Anestezi Stajyer, Teknisyen
ve Teknikerlerine Yönelik’
Ahmet Emre AZAKLI
0
Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI
2013
Ürolojik Girişimlerde
Anestezi
Ürolojik girişimlerde anestezi, uygulandığı
hasta grubunun büyük oranda geriatrik
olması nedeniyle ayrı bir öneme sahiptir.
Bunun yanında çocuk ve genç yaştaki
hastalarda da birçok ürolojik girişim
uygulanabilmektedir. Operasyonların bir
kısmı günübirlik anestezi kapsamına
girerken; bir kısmı da geniş sistemik
etkilere sahip, özel bir anestezi yönetimi
isteyecek düzeyde olabilmektedir. Girişim
esnasındaki pozisyondan, hastanın sahip
olduğu özelliklere kadar birçok konu;
anestezi yönetiminin oluşturulmasında
direk öneme sahiptir.
Ürolojik girişimlerde bölgesel anestezi
uygulamaları
sıklıkla
ve
rahatlıkla
Kardiyak
ve
pulmoner yönden de en az etkiye sahip bir
anestezi arayışına girdiğimi zaman,
rejyonel anestezi metodları çoğu zaman
kurtarıcı olabilmektedir. Ancak bazı geniş
kapsamlı, rejyonel anestezi ile kontrolün
sağlanamayacağı olgularda genel anestezi
zorunlu seçimdir.
Genel anestezi uygulamalarında, üroloji
açısından en temel konumuz pozisyondur.
Temel anlamda
kullanılmaktadır:
iki

Böbrek pozisyonu

Litotomi pozisyonu
tip
pozisyon
Her iki pozisyon da anatomik yapısı gereği
pulmoner ve kardiyak anlamda, kontrol
altına almamızı gerektiren etkilere
sahiptir. Gerek böbrek pozisyonunda,
gerek de litotomi pozisyonunda vital
kapasite azalmaktadır. Bunun yanında
kardiyak anlamda da venöz dönüşün
engellenmektedir.
Özellikle
yan
pozisyonda vena cava üzerine bir bası
olması durumunda, çok ciddi bir
hipotansiyon durumuyla karşılaşılması
muhtemeldir. Hastanın da hipovolemik
olması, durumu daha da içinden çıkılmaz
bir hale sokacaktır. O halde pozisyonlarda
anestezi tek. yaklaşım prensipleri nasıl
olmalıdır sorusu akla gelir:
Pozisyonların
abartılı
düzeylerde
olmamasına dikkat edilmesi gerekir. Bası
noktaları gözden geçirilmeli ve mevcut
süreç de en minimal düzeyde tutulmaya
çalışılmalıdır.
Solunumsal
fonksiyonların
kontrolü
mutlaka elde tutulmalıdır. Yeterli tidal
volümün varlığından ve pulmoner
ventilasyon ölçüsünün yeterliliğinden emin
olunmalıdır.
Hemodinamik stabilizasyon noktasında her
zaman belirtilen nokta, hastalara verilen
pozisyonların ani olmaması şeklindedir.
Ani pozisyon değişimleri de çok ciddi
komplikasyonlar meydana getirebilir. Bu
ciddi komplikasyon, hastanın kardiyak
arreste girmesine kadar uzanmaktadır.
Basit bir örnek vermek gerekirse; litotomi
pozisyonunda bacakların
kaldırılması
venöz dönüşü artırır. Aniden bacaklar
indirildiğinde venöz dönüşün birden
azalması, şiddetli bir hipotansiyonu da
beraberinde
getirecektir.
Volüm
anlamında gerekli önlemler alınır,
gerekliyse
profilaktik
olarak
vazokonstrüksiyonu sağlayacak ajanlar
uygulanır, pozisyonlarda agresif bir tutum
sergilenmezse gerekli önlemler alınmış
olacaktır.
Ürolojik cerrahide, refleks yanıt anlamında
uğraşıldığında tedbirli olmamız gereken iki
bölge mevcuttur. Bunlardan ilki böbrek
damarlarının yoğun olarak yer aldığı
böbrek pedikülü, diğeri de spermatik kord
2013
yani meni kanalıdır. Bu bölgelerde baskı ya
da çekme hareketleri olduğunda refleks bir
hipotansiyon oluşabilmektedir. Cerrahi
ekibin uyarılmasıyla genelde ortadan
kalktığı
belirtilse
de,
durumun
şiddetlenmesi noktasında vazopresör ilaç
(Efedrin) uygulamak gerekecektir.
Genel olarak pozisyon ve refleks yanıt, en
sıkıntılı durumları kapsamaktadır. Basit
önlemlerle
üstesinden
gelinebilecek
durumlar olmasının yanında; hastalarda
titremeye, ıkınmaya izin vermek cerrahi
ekibin işini zorlaştıracaktır. Uğraşılan
alanın da darlığı göz önüne alınarak,
anestezi derinliğinin mutlaka yeterli
düzeyde olmasının dönüşünün olumlu
olacağı kesindir.
Önemli
operasyonlara
özgü
yaklaşımlardan bahsedelim :
bazı
Radikal
Nefrektomi:
Nefrektomi
operasyonları, ciddi kanama ihtimalinin
bulunduğu önemli üroloji operasyonlarıdır.
Hastayı, uyguladığımız anestezi ile bir
bütün olarak ele almak gerekir. Verdiğimiz
pozisyon, sahip olduğu yandaş hastalıklar
vb. Önemli olan iki temel nokta mevcuttur.
Birincisi, operasyon esnasında vena cava
inferior’un itilmesi sırasında geçici bir kan
basıncı düşmesi yaşanabilir. Buna karşı
önlem sahibi olunması gerekir. Cerrahi
takip şarttır. Diğer önemli nokta da,
kalacak tek böbrekte refleks bir
vazokonstrüksiyonun önlenmesi amacıyla
diseksiyon öncesinde hastaya mannitol
başlanmasıdır. Bunlar dışında standart
tekniklerle güvenli bir anestezi vermek
mümkün olacaktır. Postoperatif analjezi
çok yüksek düzeyde gerekmektedir.
Radikal
Orşiyektomi:
Nefrektomi
operasyonu için söylediğimiz yeterli
replasman, vena cava inferiorun itilmesi
gibi durumlar bu operasyon için de
geçerlidir.
Diseksiyon
öncesinde
vazospazmın önlenmesinde mannitolün
kullanımı
yine
geniş
kaynaklarca
önerilmektedir.
Bunların
dışında
operasyona özel olarak bilinmesi gereken
özel bir husus vardır: Orşiyektomi
operasyonu geçirecek hastalardan bazıları,
preoperatif dönemde bleomisin denen
antitümöral bir ilaç kullanmaktadır. Bu ilacı
kullananlarda, operasyon esnasında da
yoğun bir replasman yapılmasına bağlı
solunum
yetmezliği
tabloları
gelişebilmektedir. Bu noktada anestezi
teknisyen ya da teknikerine düşen; oksijen
yoğunluğunu çok yüksek tutmamaktır.
Ayrıca geniş kaynaklar PEEP uygulamasının
da yararlı olacağından bahsetmektedirler.
Yine bu hastaların postoperatif dönemde
yoğun ağrılarla baş etmek zorunda
olacaklarını
belirtmek
ve
gerekli
önlemlerin alınmasını vurgulamak gerekir.
Radikal Retropübik Prostatektomi: Bu
hastalarda cerrahiye bağlı 1500 ml’e varan
kanamalar görülebilmektedir. Bu sebeple
monitorizasyonda direk arteriyel basıncın
da takip edilmesi önerilir. Rejyonel blok,
alternatif
anestezi
metodudur.
Postoperatif derin ven trombozu, kanama
gibi komplikasyonlara ihtimal varolsa da
bizim konumuz dışıdır.
Özetle;
 Kanama ihtimali değerlendirilmeli,
 Refleks yanıtlar yönünden cerrahi
ekiple işbirliği kurulmalı,
 Preoperatif öyküye önem vermeli
ve intraop takipte göz önünde
bulundurmalı,
 Mekanik ventilasyon anlamında
özel tedbirleri ihmal etmemeli.
İrrigasyon Solüsyonları ve TUR Sendromu
Hakkında Özet Bilgiler
Özellikle TURP (Transüretral prostat
rezeksiyonu) ve TURT (Transüretral tümör
2013
rezeksiyonu) esnasında irrigasyon sıvıları
kullanılır. Bu sıvılar, hem cerrahi ekibin
görüşünü kolaylaşırma özelliğine sahiptir;
hem de bölgedeki kan ve dokuları yıkama
konusunda yardımcı olurlar.
Genellikle kullanım noktasında 1 saatlik bir
sürenin güvenilir olduğu belirtilmektedir.
Bu süreçte absorbe olan sıvının, normal
diürezle uzaklaştırıldığı kabul edilir. Ancak
bazen
komplikasyonlar
ortaya
çıkabilmektedir. Bu komplikasyonları
uygulamayı takiben 15 dakika içinde
görebileceğimiz gibi, 24 saat içinde de
görebilmekteyiz.
Yüksek
miktarda
irrigasyon sıvısının sistemik dolaşıma
katılmasıyla
meydana
gelen
komplikasyonlar zinciri …
Ne tip tehlikeleri olabilir ?
Kullanılan irrigasyon sıvısı yüksek oranda
dekstroz içeriyorsa, bu diyabet hastaları
için ciddi risk teşkil edecektir.
Distile su kullanımı, hemolize sebep
olabilmektedir. İzoozmotik solüsyonların
tercih edilmesi bu riski ortadan
kaldırmaktadır.
Ciddi hipervolemi, kardiyak ve pulmoner
sorunları beraberinde getirebilecektir.
Durum postoperatif hipotansiyon ve
hipovolemi ile baş gösterebilir.
Verilen sıvının elektrolit değerlerinin
uygun olmaması ve böyle bir sıvının
sistemik dolaşıma katılması elektrolit
bozukluklarına sebep olabilecektir. Bu da
ciddi SSS harabiyetleri meydana getirebilir.
Soğuk solüsyonlar ciddi hipotermiye sebep
olabilir.
Böyle bir durumda hastanın sistolik daha
fazla olmak üzere kan basıncında ciddi bir
artış, bradikardi (ancak nabız basıncının
artması), siyanoz, solunumsal sıkıntılar
(whezing) baş gösterecektir.
Anestezi teknisyeni veya teknikeri
tarafından yapılacak ilk müdahale :

Mevcut biriken volümün vücuttan
atılması, sıvı kısıtlaması, hipoksiden
kaçınma ilk yapılması gereken altın
üçlüdür.

Koma ve nöbetlere yol açabilen
semptomatik hiponatremi için;
hipertonik salin solüsyonu. (100
ml/st’den hızlı olmamalı)

Nöbet aktivitesi için; küçük
dozlarda
midazolam
veya
tiyopental.

Antikonvülzan aktivite için; fenitoin
( 50 mg/dk’dan hızlı olmamak
üzere)

Mental durum normalde dönene
kadar aspirasyonun önlenmesi için
endotrakeal entübasyon.
Malign Hipertermi
Malign hipertermi, klinik tablo açısından
belki de karşılaşılabilecek en tehlikeli ve
tedavisi
en
güç
komplikasyondur. Kullanılan
volatil
anestezik ilaçlara ya da depolarizan kas
gevşeticilere maruz kalan hastalarda
görülebilecek bir tablodur. Geniş yayınlar
bu tabloyu ‘hipermetabolik kriz’ olarak
nitelerler. Gerçekten de sistemleri ciddi
anlamda etkileyen, hızla kontrol altına
alınması gereken bir klinik tablodur.
Pediatrik hastalarda 15.000’de 1 görülen
bu durum, erişkinlerde de 40.000’de 1
görülme insidansına sahiptir.
Esasında MH mücadelesinde en büyük
2013
silah erken tanıdır. MH tablosunda
sorunların hepsi bir anda ortaya
çıkmayabilir. Günler sonra laboratuar
bulgularındaki değişikliklerle bile ortaya
çıkabilmektedir.
Klinik belirtiler; yüksek karbondioksit
üretimi ile karakterize yüksek oksijen
tüketimi, metabolik asidoz, siyanoz,
taşikardi,
başlangıç
hipertansiyonu,
aritmiler, generalize rijidite, yüksek serum
kreatinin kinaz, hiperkalemi, hipernatremi,
ateş ve titremedir.
Malign hipertermiyi tetiklediği bilinen
ilaçlar;
izofluran,
sevofluran
ve
MH
görülme
olasılığı
yüksek
hastalıklar;osteogenesis
imperfecta,
konjenital pitozis, şaşılık, doğmalık
herniler, kifoskolyoz ve damak yarığı
olarak sayılabilir.
Malign Hipertermi Tablosunda Temel
- Hastaya verilen her türlü anestezik
madde kesilmeli ve derhal yardım
- Durum fark edilir edilmez %100 oksijen
hiperventilasyonuna
başlanmalıdır.
Kullanılan anestezi aygıtının sıfırlanması
gerekir.
- IV 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat
uygulanmalıdır. Daha sonraki aşamada ise
kan gazı sonuçlarına göre hareket
edilmelidir.
- Mümkün olduğunca en erken şekilde
kiloya 2.5 mg dozda dantrolen sodyum
uygulanmalıdır. Gerekirse doz yenilemesi
yapılabilir.
- Vücut ısısı seri şekilde düşürülmelidir.
Bunun için buz, ıslak çarşaflar kullanmak
bir çözüm yoludur. Aynı zamanda geniş
kaynaklarda belirtilen diğer mutlak
gereklilik ise mide, mesane ve peritona
soğuk su ile lavaj uygulaması yapmaktır.
- Hastanın idrar çıkışı sağlanmalıdır. İdrar
outputunu 2 ml/kg/st olacak şekilde
tutmak gerekir. Bunun için kullanılacak
farmakolojik
destekler
mannitol,
Şiddetli hiperkalemiyi IV 25-50 gr
dekstroz ve 10-20 U (erişkin dozu) normal
- Şayet
aritmi mevcudiyeti varsa
prokainamid
1-2
mg/kg
dozda
uygulanmalıdır.
Müdahalede en önemli bilinmesi gereken
nokta, erken dönem ölüm sebebidir. Erken
dönem ölüm sebebi en başta ventriküler
fibrilasyon olarak belirtilir. Aynı zamanda
akciğer ödemi tabloyu ağırlaştırır. Geç
dönemse ise hemoliz ve ağır renal
yetmezlik klinik tabloyu fatal sonuca
götürmektedir.
Perfüzörler ve Temel
Hesaplamalar
Uyguladığımız ilaçların belli sürelerde, belli
dozlarının hastaya ulaştırılması amacıyla
gelişen teknoloji kullanılarak özel olarak
tasarlanmış; sağlık personelini ciddi bir
yükten kurtaran ilaç uygulama pompaları
hakkında bazı bilgiler paylaşacağız.
Perfüzörler genellikle ameliyathanelerde,
yoğun bakımlarda ve bazı zamanlar
2013
servislerde de kullanılabilen; son derece
efektif, yararlanımı yüksek cihazlardır.
Genelde 50 ml ölçülü enjektörlerle ya da
pump seti şeklinde (infüzyon seti yardımlı)
kullanılabilmektedir.
Cihaz hastaya belli saatler içinde ulaşacak
ilaç miktarını tarafımızdan komut alarak
vermeye başlamaktadır.
Örneğin sedasyon amaçlı devamlı propofol
verdiğimiz bir hasta için uygulama hesabı
yapmamız gerekirse ;
Propofol formu : %2 (20 mg/ml) olsun.
Hastaya ulaştırmak istediğimiz doz saatte
500 mg olsun. (500mg/h)
Cihaza bu komutu verebilmek için saatte
kaç ml ilaç göndermesini söylemeliyiz ?
Elimizdeki Propofol’ün 1 cc’sinde 20 mg
olduğuna göre ve bizim hastaya 1 saatte
toplam 500 mg ulaştırmamız gerektiğine
göre hesabımızı 500/20=25 ml olarak
yapmamız gerekecektir.
Bu durumda 25 ml = 500 mg ilacı 1 saatte
karşılamaktadır.
Eğer elimizdeki Propofol %1’lik formda
olsaydı, bu hesaplamanın 2 katı olan 50
ml/h geçerli olacaktı.
Özetle; hastaya ulaşacak ilacın 1 ml
ölçüsünde ne kadar miktar olduğu, saatte
ulaşması gereken bu miktarın ne olduğu
bilindiğinde cihaza rahatlıkla gerekli komut
verilebilecektir.
Bunu formülleştirmemiz gerekirse ;
İlacın saatte verilmek istenen toplam
ölçüsü / cc’deki ölçüsü = Saatte kaç cc
verilmesi gerektiği
Perfüzör cihazlarının genelinde bolus
tuşları bulunur. İnfüzyon esnasında belli
bir yükleme dozu yapmak için bu tuşları
kullanabiliriz. Örneğin %1 formda Propofol
devam etmekte olan hastada, sedasyon
derinliğini artırma amaçlı 50 mg bolus
uygulayacaksak , bunu 5 ml bolus şeklinde
komut vererek gerçekleştiririz.
Cihazlar genelde ekranlarında o ana kadar
verilen toplam ilaç miktarını mg ya da ml
olarak gösterebilmektedirler.
Kullanım esnasında şu noktalara dikkat
edilmelidir :
1. Cihazın şarjının tam dolu olması ya
da bataryanın takılı olması.
2. Uygulanan
ilacın
bulunduğu
enjektörün tam yerleşmiş olması.
(Pistonun tepe noktası kıvrımlara
tam olarak girmeli, enjektör cihaza
paralel olarak tam oturur vaziyette
olmalı)
3. Enjektöre takılan hatta tıkanma
(kıvrılma, üç yollu musluğun kapalı
olması vb.) olmaması.
Cihazın herhangi bir noktasında tıkanma
olmaması durumunda tıkanıklık alarmı
veriyorsa, enjektörün pistonuna manuel
olarak infüzyon alanına doğru bası
uygulamak gerekir.
Propofol +Ultiva kombinasyonu şeklinde
verilen bir anestezide, ortalama 70 kg bir
hasta için :
Erkeklerde : Propofol (%1) 40 ml/h + Ultiva
(50 mcg/ml) 10 ml/h
Kadınlarda : Propofol (%1) 35 ml/h + Ultiva
(50mcg/ml)
8
ml/h
Başlangıç için ideal dozlardır. Hastanın
klinik durumuna göre bu dozlar artırılır ya
da azaltılır. Şiddetli taşikardi de öncelik
narkotik analjeziğin artırılmasına (Ultiva),
2013
şiddetli hipertansiyonda ise öncelik
anestezik ajanın (Propofol) artırılmasına
öncelik verilmelidir. Dozların maksimal
halinde de kontrol altına alınamayan
kardiyovasküler bir durum varlığında ek
inhalasyon
anestezisine
başlanabilir.
Tüm cihazların işleyişi farklı, teknik
özellikleri değişken olabilmektedir. Ancak
perfüzörlerle yeni tanışan bir anestezi
teknikerinin genel olarak bilmesi gereken
hususlar sıralanmaya çalışılmıştır.
Akut Apandisit
Tablosu ve Anestezi
Yönetimi
Genel
cerrahi
operasyonlarının
tarafımızdan
en
sevilen
noktası,
havayolunun bizlere yakın oluşu ve
hastanın pozisyonu dolayısı ile müdahale
alanımızın genişlemesidir. Özellikle mesai
saatleri dışında listelere eklenmesi en
muhtemel
vakalardan
olan
‘Akut
Apandisit’ tablosunu ve anestezideki
dikkat noktalarını derlemeye çalışacağız :
Akut apandisit olgularında anestezi
teknikerini kaygılandıran noktalar neler
olmalıdır ?
Her genel cerrahi vakasında olduğu gibi,
akut apandisitte de gastrointestinal
içeriğin aspirasyonu durumu daha yaygın
olabileceğinden ek önlem alınması esastır.
Bu hastalar özellikle yoğun ağrı ile geç
saatlerde tok olarak acillere başvurabilirler
ve konsültasyon sonrası acilen alınmaları
planlanabilir. Bu sebeple tok hastaya
yaklaşım noktasındaki tüm uygulamalar ve
önlemler devreye girmelidir.
sistemler üzerindeki etkilerinin de ortaya
çıkması
halinde
anestezi
ekibinin
sorumluluğu
altında
olduğu
yadsınamayacak bir gerçektir. Bu noktada
erken sepsiste hipovolemi ve periferik
vazodilatasyonun getireceği hipotansiyona
yönelik tedbir almak, kardiyovasküler
stabilizasyon noktasında anlamlıdır.
KONTROL ET : Hasta aç mı, tok mu ? En
son
ne
zaman
yemiş?
ÖĞREN VE TANILA : Hasta hipovolemik mi
?
Hastaya özel hangi durumlar, temel
yaklaşımları şekillendirmelidir ?
Bu hastalarda hafif bir dehidratasyonun
olması muhtemeldir. Genellikle emezis ve
sonucu olarak kusma durumuyla karşımıza
çıkmaktadırlar.
Aspirasyon
ihtimali
yanında, dehidratasyonun tarafımızdan
çözülmesi
gerekli
kardiyovasküler
değişimleri de daha keskin hale getireceği
bilinmelidir.
İndüksiyonda
aspirasyona
yönelik
önlemleri almanın yanında, hipovolemiye
yönelik de yeterli desteği sağlamak
gerekir.
Aksi
halde
indüksiyonun
kardiyovasküler
keskin
etkileri
baskılanlaşarak,
toparlamamızı
güçleştirecek bir hemodinamiye sebebiyet
verebilir.
Anestezik
yaklaşımda
farmakolojik
tercihler nasıl şekillenmelidir ?
Hastalığın
özelliğine
yönelik
direk
bağlantılı, tercih edilmesi mutlak ajanlar
belirtmek yanlıştır. Bunun dışında sizin ön
değerlendirmeniz anestezik yaklaşımda
değişkenleri etkileyebilir.
Zor entübasyon mu düşünüyorsun ?
Diğer yandan da bu hastalarda septik şok
gelişme ihtimalinin varolduğu, bu ihtimalin
2013
Süksinilkolin ile hızlı indüksiyon ve tok
hasta yaklaşım parametrelerini uygula!
Kontrendike durumlar dışında spinal
anestezi
de
ihtimaller
dahilinde
düşünülmeli, hatta mümkünse tercih
edilmelidir.
Monitorizasyon boyutu nasıl olmalıdır ?
Standart
noninvaziv
monitorizasyon
parametreleri değerlendirmede etkin ve
yeterlidir.
Havayolunda kontrendike uygulamalar
nelerdir ?
Uzun süren maske ile ventilasyondan
kaçınılmalıdır.
(Aspirasyon!)
Havayolu kafı yeterli düzeyde şişirilmiş
endotrakeal tüp ile sağlanmalıdır. LMA ve
maske ile ventilasyon kontrendikedir.
İndüksiyondan hemen sonra ve ayılma
evresinde gastrik volümün tam olarak boş
olduğundan emin olunmalıdır.
Ek
sorunlara
yönelik
destekleyici
tedaviler
neler
olmalıdır
?
 Gastrointestinal sisteme (dolu
volüm, emezis vb.) yönelik
metoklopramid
ve
ranitidin
desteklemesi.
 Postop analjezi amacıyla NSAİ
ajanlar ve narkotik ajanlar.
 Postop dönemde psikotik durumlar
için sedatif farmakolojik ajanlar.
 Devam etmesi muhtemel ateş için
farmakolojik ve lokalize tedaviler.
Yüksek ısıdan hastanın korunması.
SONUÇ
: Gastrointestinal
içeriğin
aspirasyonuna,
hemodinamik
stabilizasyona, vücut ısısındaki ani
değişimlere, postop yeterli analjezi
kontrolünün gerekliliğine dikkat edilmesi
gereken; bunlar dışında ek özellik
gerektirmeyen, hasta pozisyonu açısından
müdahale alanının yeterli olduğu, çoğu
zaman acil planlanan operasyonlardır.
Bir Neostigmine
Derlemesi
Klinik anestezi uygulamalarında rutin
kullandığımız birçok ajan mevcuttur.
Nondepolarizan nöromuskuler ajanların
etkilerini operasyon sonunda ortadan
kaldırmak
amacıyla
uyguladığımız
kolinerjik
ajan
olan
Neostigmine
hakkındaki bu yazımda en sık araştırılan
temel noktaları toparlamaya çalışacağım.
Kilo başına ne kadar dozda uygulanmalı,
atropin yapma zorunluluğu neden
doğuyor,
atropin+neostigmine
kombinasyonunda oranlama nasıl olmalı,
hastada ilacın meydana getirebileceği
sorunlar, alınacak önlemler yazımın temel
konusu durumundadır.
Anestezide
ilaç
uygulamalarındaki
sorunların en önemli çıkış noktası; ilaçların
etki
mekanizmalarının
tam
olarak
bilinmemesi,
uygulanması
gereken
minimum ve maksimum doz değerlerinin
dikkate alınmaması ve yeterli önlemlerin
hazırda tutulmamasıdır.
Neostigmine, meydana getirebileceği
sorunlar noktasında tehlikeli ilaçların
arasında kabul edilmelidir. Uygulamadaki
hız, zamanlama, doz gibi etkenler
esgeçildiğinde; faydadan ziyade süratle
çözümü gerekli sorunlar meydana
getirmektedir.
Neden Neostigmine ?
Meydana getirilen nondepolarizan bloğun
ortadan
kaldırılması
amacıyla
uygulanmaktadır. Buradaki mekanizma
2013
asetilkolinin birikmesi ve son plaktan kas
gevşeticinin uzaklaştırılması şeklindedir.
Başka
ne
tip
bahsedilebilir ?
yararlanımlardan
Bizler ne kadar tek amaçlı rutin şekilde
kullansak da, klinik uygulamalarda
myastenia gravis ya da paralitik ileus gibi
hastalıkların tedavilerinde de semptomatik
olarak kullanıldığı geniş kaynaklarda yer
almaktadır.
Neostigmine’in aynı zamanda ilginç bir
kullanım alanı daha vardır. Neostigmine 50
ila 100 mcgr kadar uygulandığında spinal
anesteziye yardımcı bir mekanizmaya da
sahiptir.
Bilinmesi gereken doz değerleri nelerdir ?
Neostigmine için uygulanabilecek en
yüksek doz kilonun 0.08 ile çarpılması
sonucu bulunacaktır. Yani maksimum doz
0.08
mg/kg’dır.
Erişkin hastalarda güvenli uygulamalar
için 5 mg tavan dozu geçmemeye özen
göstermek gereklidir.
Genelde rutin uygulamalarda dikkate
alınmasa da her ilacın dozu hastaya özel
hesaplanmalıdır. Bu doz neostigmine
için 0.04 mg/kg’dır.
Atropin+Neostigmine kombinasyonunda
öncelikle uygulanacak bireysel doz
anestezi
teknikerince
belirlenmeli;
akabinde
atropin
dozuna
karar
verirken her 1 mg neostigmine için 0.4 mg
atropin formülü kullanılmalıdır.
Sık görülen istenmeyen etkileri ve başa
çıkma noktasında öneriler :
Neostigmine’in herkesçe bilinen en önemli
yan etkisi meydana getirdiği bradikardidir.
Bu bradikardi, beraberinde yapılan
antikolinerjik ajan atropin ile tarafımızdan
çözümlenmeye çalışılır. Bu bradikardinin
meydana gelmesini önlemenin en güzel
yanı ek ajandan ziyade, ilacı yavaş ve
kontrollü uygulamaktır. Hesap edilen
hastaya özel dozu 10 ml’e SF ile
tamamlamak, akabinde de hastaya 5 dk
gibi bir süreye yayılmış şekilde uygulamak
refleks yanıtları engeller ve bu uygulamayı
mutlak surette tavsiye ederim. Ayrıca hızlı
uygulamalar sonrasında laringospazm,
bronkospazm, postop kontrolü güç
emezis, ajitasyon, derlenme odasından
transferi geciktirecek sorunlar oluşacaktır.
Mutlak surette basit tedbirlerle bunlar
önlenebilir.
Tükrük salgılanmasını korkunç şekilde
tetikleme özelliği de atropin ile
baskılanmaktadır ve hatırda tutulması
gerekir.
İlaçların hastaların yaşına, kilosuna, sahip
olduğu yandaş hastalıklara göre etkilerinin
değişim gösterdiğini göz önüne alırsak;
neostigmine için de pediatrik ve yaşlı
olguların daha hassas olduklarını söylemek
yanlış olmayacaktır. Etki daha hızlı
başlayacak, ihtiyaç duyulan doz daha
minimal seviyede tutulacaktır.
Bölgesel Anestezide
Takip ve Tedavi
Bölgesel anestezi uygulamaları, belli bir
bölgeyi
etkilemesini
hedefleyerek
yaptığımız, bilinç kaybı oluşturmaksızın
duyu hissini kaldırdığımız, son yıllarda
kullanımı gittikçe artan uygulamalardır.
Bölgesel anestezi uygulamalarında, takip
düzeyinin artırılmasını gerektiren belli
sebepler vardır. Hastanın mekanik bir
ventilatöre bağlı olmayışı, kardiyak ve
solunumsal yönden genel anestezinin
meydana getirdiği dramatik değişikliklere
2013
uğramamış olması anestezistte bir rahatlık
oluşturabilse de; belli noktalar vardır ki,
komplikasyona dönüştüklerinde telafi
edilememeleri hastanın fatal sonuçlara
gitmesine
yol
açabilmektedir.
İzlem noktasında en sık spinal anestezi,
epidural anestezi ya da her ikisinin
kombinasyonu
olan
kombine
(spinoepidural
anestezi)
hastaları
karşımıza gelmektedir.
Spinal blok uygulamasında, gelişebilecek
komplikasyonlar
hastaya
pozisyon
verilmeye başlandığı andan itibaren ortaya
çıkabilir. Uygulama süresince en sık
gördüğümüz komplikasyonlar bradikardi,
hipotansiyon, bulantı, nadiren kusma ve
stres yanıtın da tetiklediği bir titreme
şeklindedir.
Öncelik, hastanın damar volümünün tam
olduğundan emin olmaktır. Hatta bazı
merkezlerde spinal blok uygulanacak
hastalara 1.000 ml kadar bolus kristalloid
uygulaması rutine bindirilmiştir. Böylece
kardiyovasküler yan etkilerin önüne
geçilmeye çalışılmaktadır.
Spinal
anestezi
ile
karakterize
hipotansiyonun; özellikle gebeler gibi özel
durumlu hastalarımızda ciddi sonuçlara
gidebilmesi, inatçı olması gibi özellikleri
vardır.
O halde kardiyovasküler durumlara yönelik
alınabilecek önlemleri sıralarsak ;
noktasında
3
mg
tavan
doza
yaklaşmaksızın uygulanması gerekir.
Atropin, efedrin vb. ajanlara yanıtsız, inatçı
durumlarda
adrenalin
uygulamaktan
çekinilmemelidir. 5 ila 10 mcg kadar
adrenalinin iv olarak bu dozlarda
uygulanabilmesi
mümkündür.
Ağır
durumlarda doz yükseltilebilir.
Bu agresif tedaviler, emin adımlarla
uygulanmazsa ve gerekli önlemler
alınmazsa hasta KARDİYAK ARREST’ e
girebilir. Mutlaka nazal oksijen uygulaması
da hasta takibi süresince devam etmelidir.
Bölgesel anestezi uygulamalarında oksijen
verme sebebimiz saturasyon değildir;
hastanın saturasyonu iyidir, oksijene gerek
yok şeklindeki bir yaklaşım çok yanlıştır.
Spinal anestezi uygulamasında, lokal
anestezik BOS içine verilir. Ve dolayısıyla
BOS’un dolaştığı her alanda etki beklenir.
Öyle ki bu etki üst kısımlara ulaşmamalıdır.
Solunumsal aktiviteyi de akciğerleri ve
solunum kaslarını etkisi altına alarak
hapsedecektir. Yapılan ilaçların bu sebeple
özkütlesi BOS’tan yüksektir. Bu sebeple
tırmanamaz. Ama seviyenin yükselmesi
yine de mümkün olabilir.
Seviyenin yükselmesi durumunda ;
Hastanın oturur pozisyona yaklaştırılması,
Oksijen desteği önemlidir.
Sıvı yüklemesi ; volüm açıklarını kapatmak.
Bu evrede cerrahi kanama, preop açık,
anlık kayıp vs. tüm etkenler anestezi
teknikerince göz önüne alınmalıdır.
Hipotansiyon
durumunda
uygulaması
;
kademeli
uygulanmalıdır.
efedrin
şekilde
Bradikardinin atropin ile proflaktik olarak
tedavisi belirtilse de, kötüye gidiş
Hastanın ciddi solunum sıkıntısına girdiği
ancak bilincin açık olduğu durumlarda
derin bir sedasyon ve maske ventilasyonu
desteği güzel bir uygulama olacaktır. Bu
süreçte başın da yükseltilmesi sağlanırsa
sedasyon sonlanana dek seviye tedavisi
uygulanabilecektir.
Seviyenin aşırı yükselmesi ve artık
solunum sistemini iyice etkisi altına aldığı
2013
durumlarda endotrakeal entübasyon
gereklidir.
Ayrıca
bu
durumlarda
hipotansiyon
ve
bradikardinin
de
şiddetinin
artabileceği
düşünülmeli,
kardiyovasküler anlamda stabilizasyonun
sağlandığından emin olunmalıdır.
 Hastaya uygulanan ilacın etki
mekanizmasını tam olarak tanıyor
olmak.
Tüm bunlara ilaveten, karşımıza sorun
olarak dikilebilecek diğer problem
uygulanan lokal anesteziklere karşı
gelişebilecek sistemik reaksiyonlardır. Bu
reaksiyonlar geniş kaynaklarda çok nadir
olarak bildirilir. Genelde lokalize alerjik
durumlar ağırlıkta görülmektedir. Ancak
sistemik bir reaksiyon agresif ve hızlı
tedavi gerektirir. Bu tedavi aşamaları
solunumsal ve kardiyak stabilizasyon (
antikolinerjikler,
bronkodilatörler,
antialerjik ajanlar vb.) ile seri şekilde
kontrol altına alınması şeklindedir.
Özellikle epidural uygulamalarda yanlışlıkla
intravenöz yüksek dozda lokal anestezik
enjeksiyonu, solunumsal ve dolaşımsal
arrest meydana getirecektir. İnatçı bir CPR
uygulaması gerekecektir. Ancak başarı
oranı maalesef çok azdır.
 Uygulama yoluna doğru karar
vermek ve uygulama esnasında
alınması gereken önlemleri ihmal
etmemek.
 Uygulanan ilacın dozaj oranlarına
karşı temkinli olmak.
 Hastayı tanımak.
Meydana getirdiğim bu derlememde
anesteziyle ilgili oluşabilecek anaflaktik
reaksiyonlardan,
alabileceğimiz
önlemlerden,
meydana
gelme
aşamasından
sonra
uygulanabilecek
tedavilerden gerekli ve yeterli düzeyde
bahsetme niyetindeyim. Bu derleme,
özellikle anestezi teknisyen ve teknikerleri
için bilgilerin bir arada derli toplu
bulunması açısından yararlı olma hedefi
taşımaktadır.
Anestezide Alerjik Reaksiyonlar
Anestezide Alerjik
Reaksiyonlar ve
Anestezi uygulaması; hasta ve tabii olarak
bizler açısından sürprizlere, beklenmedik
durumların meydana gelebilmesine son
derece açık bir uygulamadır. Son yıllarda
farmakolojik anlamda da çözümlerimiz
genişlemiş olsa da, özellikle anaflaktik
reaksiyonlar açısından önleyici anlamda
test vb. kesin çözüm yollarımız mevcut
değildir. Durum bu olunca da bizlere
düşen görev ;
Anestezide alerjik reaksiyonu çeşitli
sebeplere bağlı olarak görebiliriz. Primer
olarak uygulanan ilaçlara hasta tarafından
alerjik bir yanıt oluşabileceği gibi, çalışma
sahasında kullandığımız bir eldiven bile
çeşitli alerjilere sebep olabilmektedir.
Her zaman üzerinde durduğumuz en
önemli konu, preop değerlendirmenin
anestezi uzman doktoru tarafından
detaylıca yapılması ve karşımıza gelen
hastayı bu form ile birlikte anestezi
teknikeri olarak kendi açımızdan da
değerlendirmek gereğidir. Anlık bir
dalgınlık, kötü bir şekilde sonuçlanabilir.
HASTAYI PREOP DÖNEMDE AGRESİF
ŞEKİLDE
DEĞERLENDİRMEK,
ALERJİ
HİKAYESİNİ DİKKATLE SORGULAMAK VE
2013
HER ZAMAN ALERJİK BİR REAKSİYON
GELİŞECEKMİŞ GİBİ KABUL EDEREK, BU
ŞEKİLDE ÖNLEMLİ OLMAK EN ANLAMLI
HAREKETTİR.
Hangi hastalarda risk daha fazladır ?
Kronik anlamda atopik olan hastalarda risk
her zaman maksimum düzeydedir. Bunun
anlamı, alerjik bir bünyeye sahip olan
hastalarda her an bir reaksiyonla
karşılaşma riskimiz mevcuttur.
Hangi hastalarda risk yoktur ?
Risksiz hasta yoktur. Daha önce herhangi
bir ilacın uygulanmasıyla reaksiyon
göstermeyen bünyenin, tekrarlayan bir
başka uygulamada korkunç tablolarla
reaksiyon gösterebildiği geniş kaynaklarda
yer almaktadır.
Alerjik reaksiyonu
anlayabiliriz ?
hangi
belirtilerle
Öyle ki; çok basit bir derideki kızarıklıktan,
şiddetli ve inatçı bir bronkospazma varan
tablolarla bu durumu tanılamamız
mümkündür. Ancak en bariz belirtilere bu
noktada yer vermek istiyorum :

Cilt değişiklikleri (Örneğin hastada
ciddi bir kızarma görülebilir, ödem
göze batabilir.

Sebepsiz bir ani hipotansiyon (Sıvı
açığı yoktur, anestezikler referans
dozlarda ve hastaya uygun
durumdadır, kardiyak problem
yoktur vb.)

Mevcut
hipotansiyona
edebilen sinüs taşikardisi

Bronkospazm

Arteriyel hipoksemi
eşlik

Aritmiler

Vücut ısısında düşmeler

Hastada bulantı/kusma

Karın, mide bölgesinde tariflenen
batıcı ağrılar, kramplar
Belirtileri incelediğimizde, aslında bizim
stabilizasyon noktasında en çok tedirgin
olmamızı sağlayan bronkospazmdır. Bu
bronkospazmın tedavisi agresif ve hızlı
olmalıdır.
Aksi
halde
hastanın
ventilasyonunun sağlanamamasına bağlı
olarak ciddi problemler yaşanması olasıdır.
Tedavi metodlarına ilerleyen satırlarda
değinmeye başlayacağım.
Alerjik
Reaksiyon
Tablosunu
Oluşturabilecek Farmakolojik Ajanlar
-
IV anestezikler
İnhalasyon anestezikleri
Kas gevşeticiler
Lokal anestezikler
Protamin*
Plazma genişleticiler
Kontrast maddeler
Bu grup içinde özellikle değinmek
istediklerim
ilk
üçlüdür.
Primer
kullandığımız ve başımıza açabilecekleri
her türlü problemi yakınen bilmemiz
gereken ilaçlar birincil anlamda bunlardır.
Reaksiyonun en nadir bildirildiği anestezik
ajan Ketamin’dir. Ancak Tiyopental’i
incelersek 1/14000 ila 1/30000 arasında
bir insidansla (ki aslında çok yüksek bir
rakamdan
bahsetmiyoruz)
anaflaktik
reaksiyona
sebep
olabildiği
bildirilmektedir. Yapısı gereği özellikle
yumurta alerjisi öyküsü olan hastalarda
Propofol’ün hazin sonuçlar doğurabileceği
de mutlaka hatırda tutulmalıdır.
2013
Narkotik analjezikler içinde Dolantin,
Fentanyl
ve
Morfin’in
reaksiyon
yaratabileceği
önemlidir.
Özellikle
değinmek istediğim Morfin’dir. Morfin
histamin salınımına yol açmaktadır.
Dolayısıyla bir reaksiyon (lokalize ya da
sistemik?) oluşturma ihtimali diğerlerine
oranla yüksektir.
Kas gevşetici ilaçların da lokal ve sistemik
histamin salınımı yapma özellikleri ifade
edilir.
Aralarında
en
önemlisi
Süksinilkolin’dir.
Süksinilkolin ;
Ciltte döküntülere sebep olabilir.
Özellikle astımlı hastalarda ya da penisilin
alerjisi olan hastalarda şiddetli reaksiyon
görülen vakalar olmuştur. (Dikkat!)
Kas gevşeticilerin meydana getirdiği
reaksiyonlarda
bronkospazm
ve
hipotansiyonu
şiddetle
görmemiz
mümkündür. Bunun yanında bu hastalarda
tükrük salgısı da ciddi oranda artar. Bu
reaksiyonu
primer
çözen
ilaçlar,
antihistaminikler olarak belirtilirler.
Alerji hikayesi olan hastalarda koruyucu
içermeyen
veya amid
tipi lokal
anesteziklerin kullanımı daha uygundur.
Protamin için ise nadir de olsa bir
reaksiyon ihtimali vardır. Hızlı IV-infüzyon
uygulandığında
şiddetli hipotansiyon
görülebileceği
gibi
yavaş
da
uygulandığında hipotansiyon, taşikardi ve
yaygın döküntü eşlik edebilir.
Plazma genişleticilerin ise hızlıca verilmesi
reaksiyonlar noktasında dezavantajlı bir
uygulamadır.
Ortaya çıktıktan sonra tedavisinde seri
olmamızı gerektiren bir durum olan
anaflaktik reaksiyonlarda, yaklaşımlar
durumun şiddetine göre değişkenlik
gösterebilir. Avil + Dekort uygulamasıyla
ilk aşama kaydedilecektir.
Bu derlememde esas amacım anestezideki
reaksiyonlar olduğundan, bahsedeceğim
tedavi yaklaşımları da agresif olacaktır.
Öncelikle
hastanın
hipoksiye
girmesini önlemek şarttır. Havayolu
yönetimi seri şekilde kontrole alınmalıdır.
Varsa mevcut bir bronkospazm hızla
tanılanmalı
ve
hemen
tedavisine
geçilmelidir.
Bu noktada bronkodilatör ajanlar ilk
seçenektir. (Aminocardol, carena vb.) 100
ml SF ile orta hızda infüzyon ya da iv-puşe
yavaş enjeksiyon durumu kurtarma
noktasında anlamlı bir uygulama olacaktır.
Ayrıca daha inatçı durumlarda Aminofilin
önerilmektedir. (3-5 mg/kg)
Adrenalin de bu tedavinin içinde durumun
şiddetine bağlı olarak yerini almalıdır. Ne
tip yararlar sağlayacaktır ?
Mediatör salınımını azaltacak,
Bronş düz kaslarını gevşetecek,
Kan basıncı ve kardiyak output’u
toparlayacak.
Durumun şiddetine göre karar vermek
gerektiğiyle birlikte, 0.01-0.5 mg/kg doz
aralığında uygulanması uygundur.
Diğer önerilenler ;
Difenhidramin (50-75 mg IV)
Hidrokortizon (200 mg’a kadar IV)
veya metilprednizolon (1-2 mg/kg)
2013
Bunun dışında tedaviyi sebebe yönelik
oluşturmak esas olacaktır.
Anestezide alerjik reaksiyon gelişip
gelişmeyeceği kesin olarak saptanamaz.
Ayrıntılı anamnez değerlendirmek şarttır.
Mümkün olduğunca önlemler hazır
tutulmalı, acil durumda sebebe yönelik
tedaviler
planlanmalıdır.
Uygulanan
ajanlar ve etkileri mutlaka sağlık
personelince yakınen tanınmalıdır.
Gebelerde
Nonobstetrik
Anestezi
Gebelerde meydana gelen fizyolojik
değişimler ve anesteziklerin fetus ila
uterusa etkileri, bu dönem içinde
uygulanacak
olan
anestezinin
yönetimindeki ciddiyeti açıklamaktadır.
Temel amacımız mevcut fizyolojik
değişimleri kontrol altında tutan, uterus ve
fetus üzerine minimal etki oluşturan bir
anestezi ile mortalite ve morbiditeyi
azaltmak olmalıdır. Özellikle gebelere
anestezi verilmesini gerektiren en sık
durumlar akut batın ve travmadır. (1)
Bunların dışında da pek çok sebeple
anestezi gereksinimi duyan hastalar
karşımıza gelebilmektedir.
Gebelerde anestezinin direk etkilediği iki
sistem olan kardiyovasküler ve pulmoner
sistemde meydana gelen fizyolojik
değişimler anestezi yönetiminde de direk
etki oluşturmaktadır. Özellikle yatar
pozisyonda azalan fonksiyonel rezidüel
kapasite, artan tidal volüm, artan kalp
atım hızı (10-15 atım/dk), azalan sistolik ve
diastolik kan basıncı öneme sahiptir.
Anestezi yönetiminde diğer üzerinde
durmamız gereken konu ise kullandığımız
ajanların plasental geçişleridir. Ajanlar
incelendiğinde tiyopental’in plasental
geçişinin son derece hızlı olduğu;
narkotik,sedatif ve trankilizanların da
geçişinin bu orana yakın olduğu göze
çarpmaktadır. Diğer yandan ketamin 1
mg/kg dozda neonatal depresyona neden
olmamaktadır. Etki oranı barbitüratlardan
azdır. Kas gevşeticilerin plasental geçişleri
az ve çok yavaştır. Ancak pankuronyum,
atrakuryum
ve
vekuronyumun
yenidoğanda kas zayıflığına sebep
olabileceğine dair bilgi veren kaynaklar
vardır.
Bu temel bilgileri göz önünde tutarak
gebelikteki
anestezi
yönetiminden
maddeler halinde bahsetmek istiyorum :
Gebelerde her dönem mevcut bir
aspirasyon
tehlikesi
vardır.
Premedikasyonda H2 reseptör blokerleri
ve metoklopramid proflaktik olarak tercih
edilmelidir. Ayrıca hızlı indüksiyon ve
krikoid bası, aspirasyon için hazır teçhizat
önemlidir.
Gebelerdeki anestezi yönetiminde en
önemli kural fötal etkilerden de dolayı
hipoksi ve hipotansiyona izin vermemektir.
Ayrıca normogliseminin de sağlanması
önemlidir. Özellikle supin hipotansiyon
sendromuna karşı önlem alınması,
rejyonel uygulamalarda bolus kristalloid
uygulaması gibi basit önlemler ciddi
sonuçları ekarte edecektir.
Eğer mümkünse gebeliğin 15 ila 56.
günlerinde (organogenez) anesteziden
kaçınılmalıdır. Santral sinir sisteminin
miyelinizasyonunu kapsayan 7 ila 9. aylar
arasında da anesteziden kaçınmak yararlı
görünmektedir.
Mümkünse
cerrahi
ertelenmelidir. (2)
Azotprotoksit kullanımı ilk 4 haftalık
dönemde önerilmemekle birlikte, diğer
2013
dönemlerde de
sınırlanmalıdır. (3)
kullanımı
2
saatle
İnhalasyon anesteziklerinin 1 ila 1.5
konsantrasyonda kullanımları gerekli ve
yeterlidir. (4)
(1) Lange
Anesteziyoloji,
G.Edward
Morgan, Maged S.Mikhail, Michael
J.Murray,
2008
(2) Klinik Anestezi, Dr Z Kayhan, 2004
(3) , (4) Klinik Anestezi Esasları, Dr Tuğrul
Denker, 2000
Pediatrik KBB
Cerrahisinde Anestezi
Yaklaşımları
KBB cerrahisinde uygulanan anestezinin
yönetimi özellikle paylaşılan havayolunun
kontrolü ve güvenliği açısından kendine
has özellikler içermektedir. Uğraşılan
dokularla karakterize ödem, postoperatif
dönemde hastanın hissettiği hassasiyet,
gastrik volüme doğru yol alan intraoperatif
sıvılar (kan, sulandırma vb.) gibi durumlar
anesteziyi sıkıntılı hale getirme özelliğine
sahiptirler.
Pediatrik anestezide temel ve çok üzerinde
durduğumuz bir konu vardır : ‘Hipoksiye
toleransı olmayan hastalarımız’ Hipoksiye
toleransın olmaması, bu konuda en ufak
bir ihmalin facialar götürebileceğini
göstermektedir. En önemlisi pediatrik
olgularda siyanoz GEÇ bulgudur. Siyanozun
ortaya çıkmış olması, ciddi bir sıkıntının
mevcut olduğunu göstermelidir.
Çocukların kendilerine has bazı anatomik
özellikleri, mutlaka havayolu yönetiminde
akılda tutulmalıdır. Bazı temel özellikler ;
başlarının ve dillerinin büyük olması,
burun pasajlarının son derece dar olması,
larenksin ön yerleşimli ve yüksek olması,
epiglotun uzun olması, trakeanın kısa
olması şeklindedir.
Preoksijenasyon esnasında fonksiyonel
rezidüel kapasitenin az olması , daha zayıf
solunum kasları gibi durumlar göz önünde
bulundurulmalıdır. Dolayısıyla ventilasyon
esnasında balonun olabildiğince yumuşak
hareketlerle sıkılması, mümkünse beş
parmak değil de iki parmak metodunun
öne çıkarılması pulmoner anlamda önemli
bir önlem olacaktır. Gereğinin üstünde
tidal volüm çok ciddi hayati sıkıntılar
meydana getirecektir.
Trakea, entübasyon anında görülen
açıklığa oranla daha daralacağından
mutlaka görülenin bir boyut düşüğü
değerinde tüp kullanılmalıdır. Pediatrik
olgularda tüp (yaş/4)+4 formülüyle
hesaplanmaktadır.
Ancak
değer
küçülebilmekte ya da büyüyebilmektedir.
Bunu da klinik gözlem sonucunda
sağlamak
gerekmektedir. Entübasyon
sonrasında mutlaka kapnografi ile
ETCO2 çıkışı gözlenmeli, havayolu basıncı
değerlendirilmeli,
oskültasyon
sağlanmalıdır. Tüpün ilerletilmesinde fikir
vermesi açısından da akılda kolayca
tutulabilen bir formül mevcuttur. Yaşın
ikiye bölünmesinden elde edilen sayıya 12
ilave edilirse, tüpün ne kadar ilerletilmesi
gerektiği
hususunda
fikir
elde
Peki pediatrik KBB cerrahisini anestezi
açısından özel kılan nedir ?
Havayolunun cerrahi ile irritasyonunun,
dokularda meydana getirdiği ödem ve
kanama.
Gastrik volümde meydana gelen artış.
(Normal gastrik volümün yenilenmesine
ilaveten kan ve su gibi ürünlerin mideye
gitmesi.)
2013
Ekstübasyon Yaklaşımı :
Özellikle de üst havayolunu irrite edici
işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi
vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı
olabilmektedir.
Ancak
bazı
temel
yaklaşımlar bu sıkıntıyı ekarte etme
Zaten cerrahi ile irrite olmuş havayolunu
tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç tüpü
çocuğa hissettirmemek olmalıdır. Bunu da
derin
bir
ekstübasyon
mümkün
kılmaktadır.
Ekstübasyonun
derin
yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi
halde hatalı yaklaşımlar çok ciddi
spazmodik
durumları
beraberinde
getirmektedir.
İnhalasyon anestezisi sonrasında hiçbir
anestezik gaz kapatılmaksızın efektif
spontan solunum geri getirilmelidir.
Takiben nazik ve kararlı bir oral
aspirasyon, takiben gastrik volümün
aspirasyonu, takiben son oral aspirasyon
sonrası
ekstübasyona
geçilmelidir.
Ekstübasyon esnasında mutlaka çocuk başçene
pozisyonunda
tutulmalı,
kaf
indirildiğinde tek hamlede tüp nazikçe
çekilmeli,
%100
oksijen
varlığında
minimum üç dakika hiperekstansiyonda
tutulmalıdır. Bu esnada zaten havayolu
refleksleri yerinde olduğundan, artakalan
minimal sekresyon çocuk tarafından
yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon
gidişi, tekrar entübasyon gerektirebilecek
ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi
meydana getirebilmektedir. Bu da bize
oral aspirasyonun ne kadar önemli
olduğunu göstermektedir. İntraoperatif ya
da
preoperatif
premedikasyonda
kullanılan antikolinerjikler, sekresyonları
ciddi anlamda inhibe ederler. Profilaktik
antikolinerjik kullanımı, pediatrik KBB
anestezisinde mutlaka yer almalıdır.
Propofol+Ultiva
anestezisi
(TIVA)
sonrasında ayılma dönemi daha rahattır.
Primer
propofol,
en
son
ultiva
kapatıldıktan sonra kısa sürede spontan
solunumun gelmesi ile tüp çekilebilir.
Uyanma daha hızlı ve güvenlidir.
Hiperekstansiyona
ihtiyaç
duymama
ihtimali de son derece yüksektir.
Derin
ekstübe
edilen
olgularda
laringospazm ciddi anlamda önlenebilme
Postoperatif kusmaya yönelik ayılma
öncesinde gastrik volümün boşaltılmasına
ek olarak profilaktik antiemetikler son
derece yararlıdır.
Ciddi anlamda emezisi ve üst havayolu
reflekslerinin
inhibe
olmasının
sağlamayacak dozda narkotik analjezikler,
mutlaka anestezi yönetimi içinde yer
almalıdır. Postoperatif analjezi ne kadar iyi
sağlanırsa, çocuk açısından da o kadar
rahat bir cerrahi ve anestezi tecrübesi
olacaktır.
Steroidler ve antihistaminikler de ihtiyaç
durumunda
kullanılabileceği
gibi,
kullanımları rutinleştiği takdirde yararlı
ajanlardır. Özellikle havayolu ödemi ve
öksürük durumlarında, gerekli rahatlamayı
sağlayarak analjeziye de olumlu katkıda
bulunmaktadırlar.
Pediatrik olgunun mutlaka ısıtılması,
gerekirse sıvıların ısıtılarak tatbik edilmesi,
yeterli replasmanın yapılması hemodinami
açısından önemlidir.
Özetle ;
Atravmatik bir havayolu yönetimi,
analjeziye ve emezise yönelik yapıcı
önlemler, bazı profilaktik ajanların mutlak
tatbiki, termoregülasyonun ve yeterli
replasmanın sağlanması, hipoksiye olanak
verilmemesi önemlidir.
2013
Spazmı Tanımak
Doğru Tanı ve Tedavi
LARİNGOSPAZM
Laringospazm, adından da anlaşılacağı gibi
larinksin bir çeşit spazmıdır. Ortaya
çıkışının sebebi, superior laringeal sinirin
belli bir sebeple uyarılması sonucu larinks
kaslarını kuvvetlice kasmasıdır. Tüm
mesele, bu sinirin uyarılmasıdır. Bu uyarıyı
sağlayan etken takılan havayolu aracı da
olabilir, mevcut sekresyon da olabilir.
Havayolundaki irritabiliteyi sağlayacak her
şeyi,
potansiyel
etken
saymamız
mümkündür.
Hastaların tıbbi geçmişi de, spazmodik
durumların
riski
açısından
fikir
verebilmektedir. Örneğin yakın zamanda
geçirilmiş bir üst solunum yolu
enfeksiyonu (en erken 4-6 hafta önce)
havayolundaki
aktiviteyi
artıracaktır.
Artmış
havayolu
aktivitesi,
artmış
sekresyon demektir ki bu da risk
faktörlerinin
başında
gelir.
Yine
havayolunun duyarlılığını artıracak kronik
hastalıklar (KOAH gibi) risk faktörüdür.
Laringospazm
tablosuna,
özellikle
pediatrik hastalarda daha sık rastlandığı
geniş
kaynaklarda
özellikle
belirtilmektedir. Ancak erişkin hastalarda
da gerekli önlemler alınmadığı takdirde,
laringospazm tablosunun ortaya çıkması
son derece muhtemeldir.
Laringospazmın ortaya çıkışını besleyen en
önemli sorunun irritasyon olduğu göz
önüne alınırsa, özellikle havayolunu
ilgilendiren cerrahi girişimlerinde ciddi
riskler
taşıdığını
göz
önünde
bulundurmamız
gerekir.
Özellikle
tonsillektomi,
adenoidektomi,
tiroid
cerrahisi,servikal
dilatasyon
vb.
girişimlerde tetikte olmak ve gerekli
profilaktik tedavileri olay gelişmeden
mümkün olduğunca uygulamak gerekir.
Gastösefageal reflü hastalarında ve uzun
uvulalı hastalarda kolay laringospazm
gelişebileceğini de hatırda tutmak gerekir.
Laringospazm, geniş kaynaklarda
şekilde incelenmektedir:
iki
- Gerçek (Tam) Laringospazm
- Parsiyel Laringospazm
Gerçek yani tam laringospazmda havayolu
anatomisine ait tüm yapılar öyle bir
kasılmıştır
ki,
tamamen
kapanmış
haldedirler. Bu hastalarda göğsün
hareketini klinik olarak gözleyebiliriz.
Ancak asla ses duyulmaz. Buna ‘sessiz
toraks’ ismi verilmektedir. Hastanın
inspirasyonu ve ekspirasyonu balona
yansımayacaktır.
Kısmi yani parsiyel laringospazm ise,
aslında klinik ortamda karşılaştıklarımızın
%85-90’ıdır. Spazmodik solunum sesi,
hastanın zor durumda olduğunu belli
edercesine duyulur. Göğüste bir hareket
etme savaşı vardır. Solunum çabası çok
daha nettir. Balona yansıma vardır ancak
gerçekten yetersiz olduğu nettir.
Her iki laringospazm tipinde de hipoksi,
siyanoz gibi net belirtiler görülür. Kontrol
altına alınamadığında durum kardiyak
arreste
kadar
gidebilmektedir.
Laringospazm nasıl önlenebilir ?
Aslında
laringospazmı,
hatta
tüm
komplikasyonları önlemenin en iyi yolu
obsesif ve hassas bir çalışma sergilemektir.
Her
türlü
sorunu
göz
önünde
bulundurmak, her ihtimali değerlendirmek
gerekir. Anestezi yönetiminde, her saniye
derinliğin kontrolü elde tutulmalıdır. Ne
çok derin, ne de çok yüzeysel bir anestezi
yönetimi ile üst havayolu irritasyonunun
önlenmesini içeren tüm tedbirler, en iyi
korunma metodudur.
2013
Laringospazmın oluştuğu an, trakeal
entübasyon
yaptığımız
hastalarda
genellikle
ekstübasyonun
yapıldığı
dönemdir.
Ekstübasyonun
karakteri,
durumu direk etkilemektedir.
Geniş kaynaklar, iki çeşit ekstübasyonun
bu durumu engellediğinden bahsederler.
Ya hasta çok derin anestezi altında olacak,
ya da tamamen havayolu refleksleri dahi
yerine gelmiş şekilde uyanık olacak … Ve
bu iki dönemin arasında yapılan tüm
ekstübasyon tekniklerinin tehlikelerinden
söz ederler.
Klinik anlamda gözlemlendiğinde, ek bir
durum yoksa, derin ekstübasyonun
yararlanımları kesinlikle daha fazladır. Üst
havayolunun irrite edilmeden sağlam
şekilde
aspirasyonu,
oluşacak
sekresyonlara yönelik ek önlemler ve
hastaya
tüpün
hissettirilmemesiyle
sağlanan rahat bir havayolu; aslında
laringospazm için alınabilecek en doğru
önlemdir. Hastanın irrite edildiği her
saniye, superior laringeal sinir uyarılmış
olacak ve laringeal kaslar kasılacaktır.
Laringospazmın
temel
mekanizması
bilindiğinde, anestezist tarafından tüm
önlemler zaten alınmış olacaktır.
Laringospazmın farmakolojik tedavisinde
yer alan ajanlar mevcuttur. Birinci ve en
önemli ajan, %100 oksijendir. %100
oksijenle pozitif ventilasyon, en güzel
ilaçtır. Çünkü bu süreçte kasılan kasa,
gevşemesi için de süre tanınmış
olmaktadır. Olayı tedavi eden aslında
oksijen değildir, oksijen varlığında hastaya
ya da kasa tanınan süredir. Ve bu durum
kaynaklarda asla yer almaz. Kaynaklar,
oksijenin laringospazmı tedavi eden bir
çeşit steroid gibi olduğunu ima ederler. Bu
yanlış bir yaklaşımdır.
Tedavi içeriğindeki diğer önemli ajan ise
lidocain’dir. Bazı anesteziyologlar lidocaini
topikal
olarak
uygulamanın,
iv
uygulamadan daha etkin olacağını
savunurlar. Ancak açık olan, her iki
uygulamanın da sonuç olarak olumlu
olmasıdır. 1-1.5 mg/kg IV lidocaine;
laringospazm tedavisinde etkindir.
Ayrıca steroidler ve onların gastrik yan
etkilerini önleyecek ranitidin gibi ajanlar
da mutlaka tedavi planına dahil
edilmelidir.
Hastanın klinik durumuna göre ek ajanlar
da, uygun dozlarda tatbik edilebilir.
(Sedatifler,
antiemetikler,
antihistaminikler, analjezikler vb. )
Laringospazm tablosunda, havayolunun
kontrol
altına
alınamaması
ve
ventilasyonun tüm tedbirlere rağmen
alınamaması durumu söz konusu olabilir.
Bu durumda yapılması gereken, hastayı
anestezi
yönünden
derinleştirerek
havayolunun müdahaleye eforla yanıtını
önlemeye çalışmak olmalıdır.
Propofol, bu durumlarda ilk tercih edilmesi
gereken iv anesteziktir. Tabii tablo
damaryolu bulunmayan, pediatrik bir
hastada indüksiyon evresinde de meydana
gelmiş olabilir. Bu durumda en anlamlı
yaklaşım, inhalasyon anesteziklerinin
konsantrasyonunu artırmak olmalıdır.
Laringospazm tablosunda iv ya da inhaler
anesteziklerin de kontrol altına alamadığı
havayolu sorunu durumlarında, devreye
kas gevşeticiler de sokulabilir. Kısa etki
süreli depolarizan bir nöromuskuler bloker
olan süksinilkolin, bu durumlarda en sık
kullanılan ajandır.
Laringospazm tedavisinde ve alınan
önlemlerde en temel amaç, havayolunun
sürekliliğinin
ve
kontrolünün
sağlanmasıdır.
2013
Anestezik
Ajanların
Laringospazm
Yönünden Karşılaştırılması
Tiyopental ile laringospazm sıklığı en fazla,
Propofol ile de en az bildirilmiştir.
Ketamin, direk olarak laringospazma etki
etmese de sekresyon miktarını artırdığı
için sıkıntılı bir ajan olarak varsayılabilir.
İnhalasyon
anestezikleri
içinde
laringospazm insidansı en yüksek ajan
desflurandır. Daha sonra sıralama;
isofluran > enfluran > halotan = sevofluran
şeklindedir.
BRONKOSPAZM
Bronkospazm, bronş düz kaslarının
kasılmasıyla karakterize bir durumdur.
Ancak laringeal uyarıların laringospazm
gibi, bronkospazmı da tetikleyebileceği
bilinmelidir. Ayrıca yüzeyel anestezi,
pulmoner yandaş hastalıklar ve ek sorunlar
bronkospazm insidansını artıran temel
etkenlerdir.
Bronkospazmda
havayolunun açıklığı
sağlansa bile, bu durumun şiddetine göre
ventilasyonu sağlamayabilir. Ve hızla bu
durumun tedavi edilmesi gerekir. Çünkü
kasılan bronşial kaslar gaz alışverişine izin
vermezler. Bu durum oldukça tehlikelidir.
Tedavi içeriğinde başrol bronkodilatör
ajanlara aittir. Bronkodilatör ajanlar,
bronşların genişlemesini sağlayarak gaz
alışverişine katkıyı hedef edinirler. Ayrıca
bronkospazmda da sorunlar mutlaka
neden odaklı çözülmelidir. Bronkospazmı
oluşturan sebep her neyse, öncelikle o
çözümlenmelidir.
Bronkospazmın tanılanmasında; akciğer
seslerinin dinlenmesi , ETCO2 dalgalarının
değerlendirilmesi
önem
taşır.
Bronkospazmın çözülemediği ileri aşama
durumlarda adrenalin uygulaması da
gerekebilir.
Özellikle
anaflaktik
reaksiyonların
ortaya
çıkardığı
bronkospazmlarda, adrenalin uygulaması
hayatidir.
Preop
değerlendirmede
pulmoner
sorunları olan hastalar, potansiyel spazm
adayıdır.
Bu
hastaların
pulmoner
tedavileri, preop dönemde başlanmalıdır.
Laringospazmı tetikleyen her etkenin
bronkospazmı da tetikleyebileceği, ancak
bronkospazmın bronş düz kaslarının
kasılmasıyla alakası olduğu, tedavi
içeriğine mutlaka bronkodilatörlerin de
dahil edilmesi temel yaklaşımlardır.
Karaciğer Hastalarına
Genel Yaklaşım
Karaciğer hastalıklarında anestezi konusu
ciddi anlamda geniş bir konudur. Ancak
burada
sadece
karşılaşılması
ve
sorgulanması beklenen en muhtemel klinik
noktaları özellikle öğrenci arkadaşlarımız
için
belirtmeye
çalışacağım:
Bu hastalarda kanama meyili ciddi
anlamda artar.
En
ufak
bir
travmatizasyonda bile önü alınamayacak
kanamalar oluşabilir. Örneğin laparoskopik
cerrahiyi
düşünelim,
laparoskopik
cerrahide batın içine karbondioksit
insüflasyonu yapılır. Biz bu işlemde
mutlaka gastrik volümü boşaltmak ve
mideyi küçültmek durumundayız. Aksi
takdirde cerrahi ekip mideyi delme
noktasına bile gelebilir. İşte bu nazogastrik
ya da orogastrik sonda takma işleminde
dahi travma ve kanama oluşturma ihtimali
vardır. Bu sebeple kanama konusunda
tedbirli olmak gerekir. Gerekli durumlarda
2013
libavit-K uygulamak dahi gerekebilecektir.
Diğer önemli nokta, karaciğer hastalarını
tok kabul etmemiz gerektiğidir. Sanki bir
tok hastayı uyutuyormuş gibi muamele
ederiz. Dolayısıyla hızlı ama atravmatik bir
havayolu sağlamak esastır. Lytshenon
tercih etmiyoruz; lysthenon bilindiği gibi
vücutta pseudokolinesteraz dediğimiz bir
enzimle yıkılıyor. Karaciğer hastalarında bu
enzim düzeyi düşük olabiliyor ve ilacın
yıkılımı güçleşiyor. Biz hastaya kısa etkili
bir kas gevşetici yapalım da aksi durumda
dönüşü kolay olsun düşüncesiyle hareket
edersek, çok ciddi şekilde ortada
kalabiliriz. Tercih edilen kas gevşetici
Tracrium’dur. Sebebi ise yıkılımının
karaciğer
ve
böbrekten
bağımsız
olmasıdır. Karaciğer hastalarında ilaçların
dozlarını minimal tutuyoruz. Çünkü etkiler
uzamış şekilde görülmenin yanında toksik
hale gelmeleri de mümkün görünüyor.
Örnek vermek gerekirse; narkotik bir
analjezik yaptığımızda, normal sağlıklı bir
insandaki etkisine göre kc hastasındaki
etkisi çok şiddetli olabilir. Nedir bu şiddet
derseniz; uzamış bir solunum depresyonu,
derin bir hipotansiyon vs.vs. Bu durum
barbitüratlar için de geçerlidir. Anestezik
ajan olarak en iyi Propofol'ü tolere
ediyorlar diyebiliriz, birçok kaynakta da
propofol'ün norm dozlarda yararlanımının
yüksek olduğundan bahsedilmektedir.
Şunu da eklemekte yarar var; örneğin
hastamızda renal bir yetmezlik söz konusu.
Böyle bir hastaya yaptığımız farmakolojik
uygulamalarda,
uyguladığımız
ilacın
böbrek kan akımını en az şiddette
etkilemesini isteriz. Veya nöroanestezide
kafaiçi basınç artmasın yani serebral kan
akımını
artırmayalım
düşüncesinde
hareket ederiz. İşte karaciğer hastalarında
da bu mantıkla hareket edilmelidir; biz bu
hastalarda
karaciğer kan
akımının
artmasını istemiyoruz. Ve inhalasyon
anestezikleri karaciğer kan akımını
azaltıyorlar. Ama hepatotoksisite yapması
sebebiyle bu hastalarda halotan asla tercih
edilmez. Yani direk kontrendikedir. Zaten
artık halotan kullanımı pek görülmüyor.
Hemodinamik yönden volüm olarak gireni
ve çıkanı takip etmek durumundayız. Açık
mı var, kayıp mı var ? Transfüzyon mu
gerekiyor, yoksa birikme mi var ? Eğer
birikme varsa, mannitol tercih ediyoruz.
Mannitol sistemik etkileri minimal olan bir
diüretiktir. Böyle hassas hastalarda tercih
etmek
doğru
olur.
Şimdi bunları bir defa daha toparlamak
gerekirse ; kanama durumuna dikkat
ediyoruz, hastayı tok kabul ediyoruz,
uyguladığımız ajanların sistemik etkilerinin
minimal olmasını istiyoruz, laparoskopik
girişimlerde mutlaka NG ya da OG ile
gastrik volümü boşaltıyoruz, ayrıca da bu
hastaların gastrik volümünün çok ciddi
asidik olduğunu unutmuyoruz , kan
transfüzyonu gerekebileceğinden gerekli
tedbirleri alıyoruz, kalın damaryollarını
yedekte bulunduruyoruz, fazlalıklar için
mannitol uygulayabiliyoruz. Bu hastalarda
hipotermi, hipotansiyon, hipertansiyon,
bradikardi, taşikardi vb. hiçbir sistemik
anormallik
istemiyoruz.
Bu temel bilgileri edindikten sonra
karaciğer
hastalarındaki
anestezi
yaklaşımlarını daha detaylı şekilde geniş
kaynaklardan taramanızı tavsiye ederim.
2013
İlaç Hesaplamaları
İlaçlarla ilgili basit hesaplamalar, klinik
uygulamada son derece gereklidir.
Özellikle pediatrik ve geriatrik hastalarda
düşük doz ilaç uygulaması amaçlı
dilüasyon yapmak gerekmektedir.
İlaçlarla ilgili hesaplamalar, tamamen ilacın
cc’deki ölçüsünü bilmenin çevresinde
döner.
Bir ilacın dozajını çoğunlukla mg ya da
mcgr cinsinden belirtiriz. Öncelikle bu ikili
arasındaki ilişkiyi kavramak gerekir :
1 mg = 1000 mcgr
1 mcgr = 0,001 mg
İlaçların kaç cc olduğu ve mevcut hacmi
içinde kaç mg etken madde oluşturduğu,
şöyle bir ifadeyle belirtilir :
x mg / y ml
Bunun anlamı y ml(cc) ilaç x mg’dır.
Örnekler verirsek ;
Ultiva 2 mg flakonu 100 ml SF ile
sulandırırsak; 2 mg/100 ml => 100 cc SF’te
2 mg ultiva olduğuna göre 1 cc SF’te
2/100=0,02 mg ultiva bulunur. Bu da 20
mcgr demektir.
Özetle :
1.
ml ile cc aynı şeydir.
2.
Mikrogram,
biridir.
miligramın
1000’de
3.
MG, ML’e bölündüğünde 1 cc’deki
etken maddenin ölçüsü bulunmuş olur.
Dozajı %x olarak belirtilen ilaçlar da
mevcuttur. Her yüzlük için ölçünün yanına
bir adet sıfır konur.
%1’lik ilaç => 1 cc’si 10 mg’dır.
% 0,5’lik ilaç => 1 cc’si 5 mg’dır.
Örnek olarak Aritmal % 10’luk ampulden %
2’lik oluşturup, cc’de 1 mg olan Aritmal
yapalım.
10 mg / 2 ml = Toplam 2 cc olan ilaç 10
mg’dır.
Aritmal %10 (5ml ampul) => cc’de 100 mg
demektir. Toplamda ise (100x5) 500
mg’dır.
100 mg / 200 ml = Toplam 200 cc olan ilaç
100 mg’dır.
Oluşturmak istediğimiz %2’lik form ise
cc’de 20 mg bulunması demektir.
Bu bilgi ile hesaplamalardaki anahtar olan
cc’deki ölçü rahatlıkla belirtilir. mg’ın, ml’e
bölünmesiyle ilacın cc’sinde kaç mg etken
madde olduğu belirlenebilir.
Eğer %10’luk Aritmal’den 1 cc çekersek,
enjektöre 100 mg çekmiş olacağız. Bu 100
mg ilacı (1 ml) 5’e tamamladığımızda (+4
ml sulandırma) cc’de 20 mg bulunan 5 ml
Aritmal olacaktır. Bu da %2 demektir.
Örneğin;
Contramal 100 mg/2 ml => 2 cc contramal
100 mg olduğuna göre, 1 cc contramal 50
mg’dır. (100/2=50)
Cc’de 1 mg olmasını istiyorsak; çeşitli
şekillerde bunu elde edebiliriz.
2013
%2’lik Aritmal’den (20 mg/1ml) 1 cc çekip,
bunu 19 cc SF ekleyerek 20 ml’e
tamamlayabiliriz.
20
mg/20
ml
olacağından her bir cc’de 1 mg Aritmal
olmuş olur.
Daha pratik olsun dersek; %2’likten yarım
cc çekip bunu 10’a tamamlayabiliriz.
Örnek Hesaplamalar
Pediatrik hasta için 10 mcgr/cc olan
Fentanyl oluşturalım.
Fentanyl’in her bir cc’sinde 50 mcgr etken
madde bulunur. (50 mcgr/ml)
Dozajı cc’ye bölünce, cc’deki oran ortaya
çıkıyordu. Cc’de 10 olmasını istiyorsun
50’yi 5’e bölümek gerekiyor. Demek ki ilaç
5’e sulandırılmalıdır.
1 cc Fentanyl (50 mcgr) + 4 ml SF = 5 ml
ilaç (Toplamda 50 mcgr) = Her 1 cc’de 10
mcgr etken madde.
Cc’de
25
hazırlayalım.
mg
bulunan
60 kg olan bir hastaya 1.5 ml/dk Dopamin
gidecektir. 250 cc SF içine 100 mg
Dopamin katılıyor. Dakikada kg başına
kaç mcg dopamin gitmiş olur ?
Her zaman cc’de ölçü ilk olarak hesaplanır:
250 ml SF'te 100 mg dopamin varsa; 1 ml
SF'te 0,4 mg vardır. (İçler dışlar çarpımı)
Hastaya dakikada 1,5 cc gidecekmiş. 1 ml
0,4 mg olduğuna göre 1,5 ml 0,6 mg’dır.
(İçler dışlar çarpımı)
Demek ki dakikada toplam 0,6 mg
Dopamin vereceğiz. Hasta toplamda 60 kg
olduğuna göre, bunun kilo başına düşeni
0,6 / 60'tan 0,01 mg'dır. Bu da 10 mcgr
demektir.
Sonuç olarak, bu hastaya her dakika
kilogram başına 10 mcgr Dopamin
gitmektedir. Bunu da 10 mcgr/kg/dk
şeklinde belirtiyoruz.
Sıvı Tedavisinde
Hesaplamalar
Prednol
Prednol’ün 250 mg’lık formunu, öyle bir
sulandırmamız lazım ki her cc’de etken
madde 25 mg olsun. O halde 250’yi 10
parçaya bölmeli ki her parçası 25 olsun.
Prednol 250 mg + 10 ml SF ile sulandırma
= 10 ml ilaçta 250 mg etken madde, her cc
25 mg.
Bu ilaçtan 1 cc alıp 5’e sulandırırsak;
1 cc = 25 mg.
5’e sulandırılırsa ; (1 cc + 4 cc SF) = 5 cc’de
25 mg etken madde. Demek ki her 1 cc’de
artık 5 mg etken madde var. ( 25 mg/5 ml )
= ( 5 mg/1 ml)
Anestezi
yönetiminde
hemodinamik
anlamda stabilizasyonun en iyi şekilde
sağlanmasının yolu, doğru sıvı tedavisinin
uygulanmasından geçer. Hangi aşamada
hangi sıvının kullanılacağı, miktarı ve
etkileri göz önünde bulundurularak; genel
bir klinik yaklaşım rutini oluşturmak
mümkündür.
Etkin bir sıvı tedavisi için kesin olarak
cevaplandırılması gereken bazı sorular
mevcuttur:
-
Hastanın açlık süresi ne kadardır ?
2013
Hastanın ortalama kan hacmi ne
kadardır ?
Kendine özgü tolere edebileceği kan
kaybı miktarı nedir ?
Kristalloid ve kolloid solüsyonlar
hangi oranlarda uygulanmalıdır ?
Kan transfüzyonuna hangi kriterler
göz
önünde
bulundurularak
karar
verilmelidir ?
Bu soruların hastaya özgü şekilde
cevaplandırılması,
yapılacak
sıvı
tedavisinin haritasını oluşturmaktadır.
Bazal sıvı gereksinimi, hastanın vücut
ağırlığı dikkate alınarak hesaplanır.
Hastanın vücut ağırlığı 40 ile toplanır. Ya
da 4-2-1 kuralı uygulanır.
İlk 10 kg için; 4 ml/st
İkinci 10 kg için; 2 ml/st
Geriye kalan her kg için; 1 ml/st
Örnek olarak 70 kg bir hasta için;
(10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st bazal
sıvı gereksinimi mevcuttur.
Veya ;
Sıvı Tedavisinde 3 Temel İlke
70+40 = 110 ml/st
1.
Sıvı tedavisi hastaya yönelik tüm
kayıpları hedef alan bir tedavi olmalıdır.
Açlık dönemi, bazal ihtiyaç, cerrahinin
meydana getirdiği kayıp, damar dışına
kaçan kayıp, idrar, ter vb. tüm faktörler
bütün olarak değerlendirilir.
b.
2.
Kayıplar belli bir tolerans düzeyine
kadar ilk olarak kristalloid ve kolloid
solüsyonlarla karşılanmaktadır. Tolerans
düzeyinin saptanmasında belli kan
değerleri rol almaktadır. (Hemoglobin,
hematokrit … )
3. Kristalloid solüsyonlar kaybın 3-4 katı
kadar, kolloid solüsyonlar ise kayıp miktarı
ile aynı oranda uygulanırlar. Her zaman ilk
seçenek kristalloidlerdir.
Temel
Anlamda
Gerekli
Replasmanının Hesaplanması
Sıvı
Verilmesi gereken sıvı miktarı, sayısal
olarak hesaplanırken bu işlem belli
aşamalarla gerçekleştirilir.
a.
Bazal sıvı gereksinimi hesaplanır.
Açlıktan oluşan açık belirlenir.
Hastanın bazal gereksinimi ile açlık süresi
(st) çarpıldığında, bu süreçte sahip olduğu
açık ortaya çıkmaktadır. Bu oranın ilk yarısı
1. saatte, geriye kalan her bir ¼’lük sıvı
miktarı 2. ve 3. saatte replase edilmelidir.
Örnek olarak 110 ml/st bazal gereksinimi
olan, 8 saatlik oral alımı kesilmiş hasta için
110x8 = 880 ml açlıktan doğan açık vardır.
Bu açık,
1.Saat = 880/2 = 440 ml
2.Saat= 880/4= 220 ml
3.Saat= 880/4= 220 ml
olmak üzere hastaya replase edilir.
c.
Cerrahi yüzeye bağlı oluşan açık
belirlenir.
Cerrahi yüzeye bağlı sıvı kaybı dediğimizde
3 temel sınıflandırma esas alınabilir.
Bunlar redüstribüsyon ve buharlaşmaya
bağlı
oluşan
kayıplardır. Minimal
2013
cerrahilerde kayıp 0-2 ml/kg , orta düzey
kanamanın olduğu cerrahilerde kayıp 2-4
ml/kg , büyük cerrahilerde meydana gelen
kayıp da 6-8 ml/kg olarak yaklaşık
oranlarla hesaplanabilir.
Minimal cerrahi: İnguinal herni, memede
kitle vb.
Orta düzey: Kolesistektomi vb.
Büyük düzey: Posterior stabilizasyon,
karaciğer transplantasyonu vb.
d. Cerrahi kan
bulundurulur.
kaybı
göz
önünde
Cerrahiye bağlı olarak oluşan kanamayı
belirlemenin en etkin yolu, cerrahi ekibin
manevralarını her saniye dikkatli şekilde
takip etmek ve kanamayı reel anlamda
gözlemlemekten geçmektedir.
Bu noktada bazı
değinmek gerekir:
temel
nüanslara
Aspiratördeki oran kan kaybını direk
belirler. Ancak kullanılan sulandırma
sıvıları mutlaka bu hesaptan çıkarılmalıdır.
Cerrahi ekibin kullandığı spançlar da
belli oranda kan tutmaktadır. Bir spanç
yaklaşık 5-10 ml kan tutarken, tamamen
ıslanmış büyük bir kompres 100-150 ml’e
varan kan tutabilmektedir.
e.
Diğer kayıplar dahil edilir.
Terleme, idrar kaybı gibi etkenler de göz
önünde bulundurulur.
8 saatlik açlığa sahip, 80 kg erkek hastaya
açık teknik kolesistektomi planlansın;
Bazal gereksinim= 80+40=120 ml/st
Açlıktan doğan açık= 120x8=960 ml
Yüzeyel açık, orta düzey bir cerrahi olması
nedeniyle 3 ml/kg alınırsa saatlik 240 ml
olacaktır.
Bu durumda 1. saat sonunda; Bazal
gereksinim (120 ml) + Açlıktan Doğan Açık
/ 2 (480 ml) + Yüzeyel Açık (240 ml) =
Yaklaşık olarak minimum 840 ml sıvı
verilmiş olması gerekir. (Kan ve idrar gibi
kayıplar hariç.)
Ne Zaman Kan Transfüzyonu ?
Esas olarak cevaplandırılması gereken
soru, kan transfüzyonunun ne zamandan
itibaren zorunlu olduğudur. Bir hastanın
kan transfüzyonuna ihtiyaç duyması için
ortalama olarak hemoglobin değerine
yönelik bir yorum yapılmaktadır. Ancak bu
tolerans düzeyi, sistemik durumlar
açısından da değişebilmektedir.
Bugün en garanti teknik, hematokrit
değeri üzerinden yapılan hesaplamalardır.
Hematokrit değeri, hemoglobinin yaklaşık
olarak 3 katı değerindedir. Genellikle
erkeklerde %40-52, kadınlarda ise %36-48
aralığında normal kabul edilmektedir.
Bir
hastada güvenlik emniyeti için
ortalama olarak hematokrit değerinin
%30’a kadar indirilebilmesi uygun
görülür. Bunun
altındaki
değerlerde
özellikle kardiyak kökenli hastalarda ciddi
sıkıntılarla karşılaşabilmemiz olasıdır.
Hiçbir sağlık sıkıntısı olmayan, özellikle
genç hastalarda %20’ye varan inişler belli
oranda tolere edilebilmektedir.
Ortalama kan hacmi üzerinden yapılacak
hesaplamalarla, bir hastanın maksimum
hangi düzeyde kan kaybına yönelik
2013
tolerasyon
gösterebileceğini
belirleyebiliriz. Bu hesaplama tekniğine
geçmeden önce yaklaşık kan volümü
tablosunu hatırlamakta yarar var;
Ortalama
Kan
Volümü (ml/kg)
Prematüre Bebek
95
Miadında Bebek
85
Çocuk
80
Erişkin Erkek
75
Erişkin Kadın
65
Örnek Vaka Sunumu :
60 kg ağırlığında, hematokrit değeri %38,
yoğun kardiyak semptomları olan bir kadın
hasta için tolere edebileceği maksimum
kan kaybını hesaplayalım.
İlk olarak hastanın kan hacmi belirlenir.
Erişkin kadın hastada kan hacmi tabloya
göre kilogram başına 65 ml olduğuna göre;
60x65= 3900 ml ‘dir.
3900 ml kan hacmine sahip bu hastanın
hematokrit değeri %38 olduğuna göre;
eritrosit hacmi
3900X %38 = 1482 ml’dir.
Kardiyak kökenli sorunları olan hastalarda
izin verdiğimiz ölçü maksimum %30
olduğuna göre, kan hacmine göre
hesaplarsak bu hastada 3900 X %30 =
1170 ml hematokrit değerine müsaade
edebiliriz.
O halde kan kaybına müsaade eden
eritrosit volümümüz, 1482-1170 = 312
ml’dir.
Bu eritrosit volümünün kan karşılığına
bakarsak ; 312 x 3 = 936 ml olmaktadır.
Sonuç olarak ;
60 kg ağırlığındaki bu hastamızın,
hemodinamik tolerasyonu için, yeterli
kristalloid ve kolloid sıvı tedavisiyle birlikte
maksimum 936 ml kan kaybetmesine
müsaade edebiliriz. Bunun üzerindeki
kayıplar
ise
kan
transfüzyonu
gerektirecektir.
Not 1: Kristalloid solüsyonlar damar
yatağını
20-30
dakikalık
süreçte
terkederken, bu süre kolloidler için 6 saate
kadar varabilmektedir.
Not 2: Elektrolit dağılımı ve ozmolarite
yönünden, plazmaya en yakın olan sıvı
Laktatlı
Ringer’dir.
Laktatlı
ringer
karaciğerde bikarbonata dönüşür ve
metabolik asidozu engeller. Hatta mevcut
metabolik asidozun tedavisinde dahi
rahatlıkla tercih edebilirsiniz.
Not 3: Sodyum klorür (İzotonik-SF)
elektrolit dağılımı açısından fizyolojik bir
sıvı değildir. Fazla verilmesi hiperkloremik
metabolik asidoz tablosu gelişmesine
neden olur. Bu durumda, hipokloremik
metabolik alkaloz tedavisinde endike
olduğu söylenebilir.
Not
4: Kristalloid
sıvı
tedavisinde,
hipoglisemi mevcut olmadıkça dekstroz
uygun bir tercih değildir. İçeriğindeki şeker
hızla metabolize olur ve su kısmı da yüksek
oranda (yaklaşık %95) dokulara dağılır.
Damar yatağında barınmaz. Bu nedenle de
replasman sağlanmamış olur. Hastada
yaygın ödem meydana gelecektir. Ağırlıklı
olarak serebral ödem (beyin ödemi)
tablosu tetiklenir.
2013
Not 5: Verilen kristalloidlerin damar
yatağını daha kısa sürede terkettiği bilinir.
Bunu önlemenin yolu, tedaviye kolloidleri
de eklemektir. Burada oranlama üzerinden
söylemek gerekirse; 3 kanayan bir hastaya
2 kristalloid veriliyorsa, 1 kolloid
verilmelidir. Yani kanamanın 1/3’ü
kolloidlerle
karşılanırken,
2/3’ü
kristalloidlerle karşılanmış olacaktır.
Not 6: Kan uzun süre dolaşımda kalır,
oksijen taşınmasını sağlar ve volüm
replasmanını en iyi şekilde sağlar. Bu
özellikleri onu en ideal resüsütasyon sıvısı
yapar. Kan kayıplarında yalnızca oksijen
taşıma kapasitesini artırma hedefi
taşıyorsak,
eritrosit
solüsyonu
transfüzyonu
idealdir.
Kanama
ve
pıhtılaşma problemleri de varsa, TDP ve
trombosit süspansiyonu gibi ürünler daha
uygundur
Sıvı Tedavisinden Olumlu Sonuç Alınıyor
mu ?
Başka bir sebebi olmaksızın hipoksi
mevcudiyeti
olmamalı,
dokuların
perfüzyonu
tam
olarak
sağlanıyor
olmalıdır.
Sonuç :
·
İlk seçenek kristalloidlerdir.
·
Tedavide kolloid ve kristalloid
birlikteliği 1/3 kolloid, 2/3 kristalloid
şeklinde olmalıdır.
·
Kan kaybı tolere edilebilecek düzeye
ulaşana kadar olan kayıplar kristalloid ve
kolloidlerle uygun oranlarda karşılanabilir.
(Kristalloidler kanamanın 3 katı, kolloidler
kanamanın miktarı kadar.)
·
İdrar çıkışı mutlaka takip edilmelidir.
Gerekirse diüretikler tatbik edilir. Serebral
fonksiyonlara minimal etkili diüretik
mannitol’dür. Lasix, Mannitol’e oranla
daha keskin etkilere sahip olabilmektedir.
Taşikardi ve hipotansiyon mevcut mu
·
Hastadaki vital değişimler volümle
ilgiliyse, tedavi açığın kapanmasına yönelik
devam etmelidir.
Hipovolemiye yönelik bulguların olmaması
gerekir.
·
En ideal kristalloid replasman sıvısı,
laktatlı ringerdir. Tercih edilmemesi
gereken replasman sıvısı dekstrozdur.
1.
?
2. Hastada yeterli idrar çıkışı sağlanıyor
mu ?
Ortalama olarak 0,5-1 ml/kg/st çıkış
sağlamak gerekir.
3. Santral venöz basınç 4-8 mmHg
arasında mı ?
Bu aralığın sağlanması gerekir.
4.
?
Hastada hipoksik bulgular mevcut mu
İlaç Hesaplamaları
Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com
İlaçlarla ilgili basit hesaplamalar, klinik uygulamada son derece gereklidir. Özellikle pediatrik ve
geriatrik hastalarda düşük doz ilaç uygulaması amaçlı dilüasyon yapmak gerekmektedir.
İlaçlarla ilgili hesaplamalar, tamamen ilacın cc’deki ölçüsünü bilmenin çevresinde döner.
Bir ilacın dozajını çoğunlukla mg ya da mcgr cinsinden belirtiriz. Öncelikle bu ikili arasındaki ilişkiyi
kavramak gerekir :
1 mg = 1000 mcgr
1 mcgr = 0,001 mg
İlaçların kaç cc olduğu ve mevcut hacmi içinde kaç mg etken madde oluşturduğu, şöyle bir ifadeyle
belirtilir :
x mg / y ml
Bunun anlamı y ml(cc) ilaç x mg’dır.
Örnekler verirsek ;
10 mg / 2 ml = Toplam 2 cc olan ilaç 10 mg’dır.
100 mg / 200 ml = Toplam 200 cc olan ilaç 100 mg’dır.
Bu bilgi ile hesaplamalardaki anahtar olan cc’deki ölçü rahatlıkla belirtilir. mg’ın, ml’e bölünmesiyle
ilacın cc’sinde kaç mg etken madde olduğu belirlenebilir.
Örneğin;
Contramal 100 mg/2 ml => 2 cc contramal 100 mg olduğuna göre, 1 cc contramal 50 mg’dır.
(100/2=50)
Ultiva 2 mg flakonu 100 ml SF ile sulandırırsak; 2 mg/100 ml => 100 cc SF’te 2 mg ultiva olduğuna
göre 1 cc SF’te 2/100=0,02 mg ultiva bulunur. Bu da 20 mcgr demektir.
Özetle :
1. ml ile cc aynı şeydir.
2. Mikrogram, miligramın 1000’de biridir.
3. MG, ML’e bölündüğünde 1 cc’deki etken maddenin ölçüsü bulunmuş olur.
Dozajı %x olarak belirtilen ilaçlar da mevcuttur. Her yüzlük için ölçünün yanına bir adet sıfır konur.
% 0,5’lik ilaç => 1 cc’si 5 mg’dır.
Örnek olarak Aritmal % 10’luk ampulden % 2’lik oluşturup, cc’de 1 mg olan Aritmal yapalım.
Aritmal %10 (5ml ampul) => cc’de 100 mg demektir. Toplamda ise (100x5) 500 mg’dır.
Oluşturmak istediğimiz %2’lik form ise cc’de 20 mg bulunması demektir.
Eğer %10’luk Aritmal’den 1 cc çekersek, enjektöre 100 mg çekmiş olacağız. Bu 100 mg ilacı (1 ml) 5’e
tamamladığımızda (+4 ml sulandırma) cc’de 20 mg bulunan 5 ml Aritmal olacaktır. Bu da %2
demektir.
Cc’de 1 mg olmasını istiyorsak; çeşitli şekillerde bunu elde edebiliriz.
%2’lik Aritmal’den (20 mg/1ml) 1 cc çekip, bunu 19 cc SF ekleyerek 20 ml’e tamamlayabiliriz. 20
mg/20 ml olacağından her bir cc’de 1 mg Aritmal olmuş olur.
Daha pratik olsun dersek; %2’likten yarım cc çekip bunu 10’a tamamlayabiliriz.
Örnek Hesaplamalar
Pediatrik hasta için 10 mcgr/cc olan Fentanyl oluşturalım.
Fentanyl’in her bir cc’sinde 50 mcgr etken madde bulunur. (50 mcgr/ml)
Dozajı cc’ye bölünce, cc’deki oran ortaya çıkıyordu. Cc’de 10 olmasını istiyorsun 50’yi 5’e
bölümek gerekiyor. Demek ki ilaç 5’e sulandırılmalıdır.
1 cc Fentanyl (50 mcgr) + 4 ml SF = 5 ml ilaç (Toplamda 50 mcgr) = Her 1 cc’de 10 mcgr etken
madde.
Cc’de 25 mg bulunan Prednol hazırlayalım.
Prednol’ün 250 mg’lık formunu, öyle bir sulandırmamız lazım ki her cc’de etken madde 25 mg olsun.
O halde 250’yi 10 parçaya bölmeli ki her parçası 25 olsun.
Prednol 250 mg + 10 ml SF ile sulandırma = 10 ml ilaçta 250 mg etken madde, her cc 25 mg.
Bu ilaçtan 1 cc alıp 5’e sulandırırsak;
1 cc = 25 mg.
5’e sulandırılırsa ; (1 cc + 4 cc SF) = 5 cc’de 25 mg etken madde. Demek ki her 1 cc’de artık 5 mg etken
madde var. ( 25 mg/5 ml ) = ( 5 mg/1 ml)
60 kg olan bir hastaya 1.5 ml/dk Dopamin gidecektir. 250 cc SF içine 100 mg
Dopamin katılıyor. Dakikada kg başına kaç mcg dopamin gitmiş olur ?
Her zaman cc’de ölçü ilk olarak hesaplanır: 250 ml SF'te 100 mg dopamin varsa; 1 ml SF'te 0,4 mg
vardır. (İçler dışlar çarpımı)
Hastaya dakikada 1,5 cc gidecekmiş. 1 ml 0,4 mg olduğuna göre 1,5 ml 0,6 mg’dır. (İçler dışlar
çarpımı)
Demek ki dakikada toplam 0,6 mg Dopamin vereceğiz. Hasta toplamda 60 kg olduğuna göre, bunun
kilo başına düşeni 0,6 / 60'tan 0,01 mg'dır. Bu da 10 mcgr demektir.
Sonuç olarak, bu hastaya her dakika kilogram başına 10 mcgr Dopamin gitmektedir. Bunu da 10
mcgr/kg/dk şeklinde belirtiyoruz.
Klinik Notlar Serisi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com
Anestezide Sıvı Tedavisi,
Hesaplamalar ve Temel İlkeler
Anestezi yönetiminde hemodinamik anlamda stabilizasyonun en iyi şekilde sağlanmasının
yolu, doğru sıvı tedavisinin uygulanmasından geçer. Hangi aşamada hangi sıvının
kullanılacağı, miktarı ve etkileri göz önünde bulundurularak; genel bir klinik yaklaşım rutini
oluşturmak mümkündür.
Etkin bir sıvı tedavisi için kesin olarak cevaplandırılması gereken bazı sorular mevcuttur:
-
Hastanın açlık süresi ne kadardır ?
Hastanın ortalama kan hacmi ne kadardır ?
Kendine özgü tolere edebileceği kan kaybı miktarı nedir ?
Kristalloid ve kolloid solüsyonlar hangi oranlarda uygulanmalıdır ?
Kan transfüzyonuna hangi kriterler göz önünde bulundurularak karar verilmelidir ?
Bu soruların hastaya özgü şekilde cevaplandırılması, yapılacak sıvı tedavisinin haritasını
oluşturmaktadır.
Sıvı Tedavisinde 3 Temel İlke
1. Sıvı tedavisi hastaya yönelik tüm kayıpları hedef alan bir tedavi olmalıdır. Açlık
dönemi, bazal ihtiyaç, cerrahinin meydana getirdiği kayıp, damar dışına kaçan kayıp,
idrar, ter vb. tüm faktörler bütün olarak değerlendirilir.
2. Kayıplar belli bir tolerans düzeyine kadar ilk olarak kristalloid ve kolloid solüsyonlarla
karşılanmaktadır. Tolerans düzeyinin saptanmasında belli kan değerleri rol
almaktadır. (Hemoglobin, hematokrit … )
3. Kristalloid solüsyonlar kaybın 3-4 katı kadar, kolloid solüsyonlar ise kayıp miktarı ile
aynı oranda uygulanırlar. Her zaman ilk seçenek kristalloidlerdir.
Temel Anlamda Gerekli Sıvı Replasmanının Hesaplanması
Verilmesi gereken sıvı miktarı, sayısal olarak hesaplanırken bu işlem belli aşamalarla
gerçekleştirilir.
a. Bazal sıvı gereksinimi hesaplanır.
Bazal sıvı gereksinimi, hastanın vücut ağırlığı dikkate alınarak hesaplanır. Hastanın vücut ağırlığı 40
ile toplanır. Ya da 4-2-1 kuralı uygulanır.
İlk 10 kg için; 4 ml/st
İkinci 10 kg için; 2 ml/st
Geriye kalan her kg için; 1 ml/st
Örnek olarak 70 kg bir hasta için;
(10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st bazal sıvı gereksinimi mevcuttur.
Veya ;
70+40 = 110 ml/st
b. Açlıktan oluşan açık belirlenir.
Hastanın bazal gereksinimi ile açlık süresi (st) çarpıldığında, bu süreçte sahip olduğu açık ortaya
çıkmaktadır. Bu oranın ilk yarısı 1. saatte, geriye kalan her bir ¼’lük sıvı miktarı 2. ve 3. saatte replase
edilmelidir.
Örnek olarak 110 ml/st bazal gereksinimi olan, 8 saatlik oral alımı kesilmiş hasta için 110x8 = 880 ml açlıktan doğan açık vardır. Bu açık,
1.Saat = 880/2 = 440 ml
2.Saat= 880/4= 220 ml
3.Saat= 880/4= 220 ml
olmak üzere hastaya replase edilir.
c. Cerrahi yüzeye bağlı oluşan açık belirlenir.
Cerrahi yüzeye bağlı sıvı kaybı dediğimizde 3 temel sınıflandırma esas alınabilir. Bunlar
redüstribüsyon ve buharlaşmaya bağlı oluşan kayıplardır. Minimal cerrahilerde kayıp 0-2 ml/kg ,
orta düzey kanamanın olduğu cerrahilerde kayıp 2-4 ml/kg , büyük cerrahilerde meydana gelen kayıp
da 6-8 ml/kg olarak yaklaşık oranlarla hesaplanabilir.
Minimal cerrahi: İnguinal herni, memede kitle vb.
Orta düzey: Kolesistektomi vb.
Büyük düzey: Posterior stabilizasyon, karaciğer transplantasyonu vb.
d. Cerrahi kan kaybı göz önünde bulundurulur.
Cerrahiye bağlı olarak oluşan kanamayı belirlemenin en etkin yolu, cerrahi ekibin manevralarını her
saniye dikkatli şekilde takip etmek ve kanamayı reel anlamda gözlemlemekten geçmektedir.
Bu noktada bazı temel nüanslara değinmek gerekir:
-
Aspiratördeki oran kan kaybını direk belirler. Ancak kullanılan sulandırma sıvıları mutlaka bu
hesaptan çıkarılmalıdır.
Cerrahi ekibin kullandığı spançlar da belli oranda kan tutmaktadır. Bir spanç yaklaşık 5-10 ml
kan tutarken, tamamen ıslanmış büyük bir kompres 100-150 ml’e varan kan tutabilmektedir.
e. Diğer kayıplar dahil edilir.
Terleme, idrar kaybı gibi etkenler de göz önünde bulundurulur.
Sonuç olarak bu 5 aşamalı hesaplamalar yapıldıktan sonra hastaya özel bir sıvı tedavi
tablosu aşağıdaki gibi oluşturulabilir:
Zaman Dilimi
1.
2.
3.
4.
Bazal Gereksinim
Açlıktan Doğan
Gereksinim
Yüzeyden
Doğan
Açık
Kan
Kaybı
Diğer
Kayıplar
TOPLAM
VERİLECEK
Saat
Saat
Saat
Saat
Örnek Vaka Sunumu
8 saatlik açlığa sahip, 80 kg erkek hastaya açık teknik kolesistektomi planlansın;
Bazal gereksinim= 80+40=120 ml/st
Açlıktan doğan açık= 120x8=960 ml
Yüzeyel açık, orta düzey bir cerrahi olması nedeniyle 3 ml/kg alınırsa saatlik 240 ml olacaktır.
Bu durumda 1. saat sonunda; Bazal gereksinim (120 ml) + Açlıktan Doğan Açık / 2 (480 ml) + Yüzeyel
Açık (240 ml) = Yaklaşık olarak minimum 840 ml sıvı verilmiş olması gerekir. (Kan ve idrar gibi kayıplar
hariç.)
Ne Zaman Kan Transfüzyonu ?
Esas olarak cevaplandırılması gereken soru, kan transfüzyonunun ne zamandan itibaren zorunlu
olduğudur. Bir hastanın kan transfüzyonuna ihtiyaç duyması için ortalama olarak hemoglobin
değerine yönelik bir yorum yapılmaktadır. Ancak bu tolerans düzeyi, sistemik durumlar açısından da
değişebilmektedir.
Bugün en garanti teknik, hematokrit değeri üzerinden yapılan hesaplamalardır. Hematokrit değeri,
hemoglobinin yaklaşık olarak 3 katı değerindedir. Genellikle erkeklerde %40-52, kadınlarda ise %3648 aralığında normal kabul edilmektedir.
Bir hastada güvenlik emniyeti için ortalama olarak hematokrit değerinin %30’a kadar
indirilebilmesi uygun görülür. Bunun altındaki değerlerde özellikle kardiyak kökenli hastalarda ciddi
sıkıntılarla karşılaşabilmemiz olasıdır. Hiçbir sağlık sıkıntısı olmayan, özellikle genç hastalarda %20’ye
varan inişler belli oranda tolere edilebilmektedir.
Ortalama kan hacmi üzerinden yapılacak hesaplamalarla, bir hastanın maksimum hangi düzeyde kan
kaybına yönelik tolerasyon gösterebileceğini belirleyebiliriz. Bu hesaplama tekniğine geçmeden önce
yaklaşık kan volümü tablosunu hatırlamakta yarar var;
Prematüre Bebek
Miadında Bebek
Çocuk
Erişkin Erkek
Erişkin Kadın
Ortalama Kan Volümü (ml/kg)
95
85
80
75
65
Örnek Vaka Sunumu :
60 kg ağırlığında, hematokrit değeri %38, yoğun kardiyak semptomları olan bir kadın hasta
için tolere edebileceği maksimum kan kaybını hesaplayalım.
İlk olarak hastanın kan hacmi belirlenir. Erişkin kadın hastada kan hacmi tabloya göre kilogram başına
65 ml olduğuna göre; 60x65= 3900 ml ‘dir.
3900 ml kan hacmine sahip bu hastanın hematokrit değeri %38 olduğuna göre; eritrosit hacmi
3900X %38 = 1482 ml’dir.
Kardiyak kökenli sorunları olan hastalarda izin verdiğimiz ölçü maksimum %30 olduğuna göre, kan
hacmine göre hesaplarsak bu hastada 3900 X %30 = 1170 ml hematokrit değerine müsaade edebiliriz.
O halde kan kaybına müsaade eden eritrosit volümümüz, 1482-1170 = 312 ml’dir.
Bu eritrosit volümünün kan karşılığına bakarsak ; 312 x 3 = 936 ml olmaktadır.
Sonuç olarak ;
60 kg ağırlığındaki bu hastamızın, hemodinamik tolerasyonu için, yeterli kristalloid ve kolloid sıvı
tedavisiyle birlikte maksimum 936 ml kan kaybetmesine müsaade edebiliriz. Bunun üzerindeki
kayıplar ise kan transfüzyonu gerektirecektir.
Not 1:
Kristalloid solüsyonlar damar yatağını 20-30 dakikalık süreçte terkederken, bu süre
kolloidler için 6 saate kadar varabilmektedir.
Not 2: Elektrolit dağılımı ve ozmolarite yönünden, plazmaya en yakın olan sıvı Laktatlı Ringer’dir.
Laktatlı ringer karaciğerde bikarbonata dönüşür ve metabolik asidozu engeller. Hatta mevcut
metabolik asidozun tedavisinde dahi rahatlıkla tercih edebilirsiniz.
Not 3: Sodyum klorür (İzotonik-SF) elektrolit dağılımı açısından fizyolojik bir sıvı değildir. Fazla
verilmesi hiperkloremik metabolik asidoz tablosu gelişmesine neden olur. Bu durumda, hipokloremik
metabolik alkaloz tedavisinde endike olduğu söylenebilir.
Not 4: Kristalloid sıvı tedavisinde, hipoglisemi mevcut olmadıkça dekstroz uygun bir tercih değildir.
İçeriğindeki şeker hızla metabolize olur ve su kısmı da yüksek oranda (yaklaşık %95) dokulara dağılır.
Damar yatağında barınmaz. Bu nedenle de replasman sağlanmamış olur. Hastada yaygın ödem
meydana gelecektir. Ağırlıklı olarak serebral ödem (beyin ödemi) tablosu tetiklenir.
Not 5: Verilen kristalloidlerin damar yatağını daha kısa sürede terkettiği bilinir. Bunu önlemenin
yolu, tedaviye kolloidleri de eklemektir. Burada oranlama üzerinden söylemek gerekirse; 3 kanayan
bir hastaya 2 kristalloid veriliyorsa, 1 kolloid verilmelidir. Yani kanamanın 1/3’ü kolloidlerle
karşılanırken, 2/3’ü kristalloidlerle karşılanmış olacaktır.
Not 6:
Kan uzun süre dolaşımda kalır, oksijen taşınmasını sağlar ve volüm replasmanını en iyi
şekilde sağlar. Bu özellikleri onu en ideal resüsütasyon sıvısı yapar. Kan kayıplarında yalnızca oksijen
taşıma kapasitesini artırma hedefi taşıyorsak, eritrosit solüsyonu transfüzyonu idealdir. Kanama ve
pıhtılaşma problemleri de varsa, TDP ve trombosit süspansiyonu gibi ürünler daha uygundur
Sıvı Tedavisinden Olumlu Sonuç Alınıyor mu ?
1. Taşikardi ve hipotansiyon mevcut mu ?
Hipovolemiye yönelik bulguların olmaması gerekir.
2. Hastada yeterli idrar çıkışı sağlanıyor mu ?
Ortalama olarak 0,5-1 ml/kg/st çıkış sağlamak gerekir.
3. Santral venöz basınç 4-8 mmHg arasında mı ?
Bu aralığın sağlanması gerekir.
4. Hastada hipoksik bulgular mevcut mu ?
Başka bir sebebi olmaksızın hipoksi mevcudiyeti olmamalı, dokuların perfüzyonu tam olarak
sağlanıyor olmalıdır.
SONUÇ:






İlk seçenek kristalloidlerdir.
Tedavide kolloid ve kristalloid birlikteliği 1/3 kolloid, 2/3 kristalloid şeklinde olmalıdır.
Kan kaybı tolere edilebilecek düzeye ulaşana kadar olan kayıplar kristalloid ve kolloidlerle
uygun oranlarda karşılanabilir. (Kristalloidler kanamanın 3 katı, kolloidler kanamanın miktarı
kadar.)
İdrar çıkışı mutlaka takip edilmelidir. Gerekirse diüretikler tatbik edilir. Serebral fonksiyonlara
minimal etkili diüretik mannitol’dür. Lasix, Mannitol’e oranla daha keskin etkilere sahip
olabilmektedir.
Hastadaki vital değişimler volümle ilgiliyse, tedavi açığın kapanmasına yönelik devam
etmelidir.
En ideal kristalloid replasman sıvısı, laktatlı ringerdir. Tercih edilmemesi gereken replasman
sıvısı dekstrozdur.
Uygulamada Sık Kullanılan İlaçlar / Tablo Özetlemesi
Anest. Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com
İlacın İsmi
Özelliği
Erişkin Dozu
Çocuk Dozu
Adrenalin
Kardiyak Stimülan
Arrestte 3-5 dakikada 1
mg IV, pulmoner
sıkıntılarda IM 0,2-0,5
mg
0,01 mg/kg
Petidin
Narkotik Analjezik
IV 0,2-0,5 mg/kg, IM 0,51 mg/kg
0,2-0,5 mg/kg
Aminocardol
Aminofilin
Bronkodilatör
5-6 mg/kg (IV infüzyon)
20 dk'dan uzun sürede
bolus 5-6 mg/kg
Anexate
Flumazenil
Benzodiazepin
Antagonisti
Ortalama 0,3-0,6 mg
(Maksimum doz 0,01
mg/kg)
Ortalama 0,3-0,6 mg
(Maksimum doz 0,01
mg/kg)
Aritmal
Lidocaine
Antiaritmik
IV 1 mg/kg, infüzyon 2050 mcgr/kg/dk
1 mg/kg
Atropin
Atropin
Antikolinerjik ve
Spazmolitik
0,01-0,02 mg/kg
0,01 mg/kg
Feniramin
Antihistaminik
0,5-1 mg/kg
1 mg/kg
Sugammadeks
Nöromuskuler Bloker
Antagonisti
2-4 mg/kg
1-2 mg/kg
Buscopan
Hiyosin-N-Butil Bromür
Antispazmodik
Günlük maksimum 100
mg
…
Contramal
Tramadol
Santral Etkili Analjezik
IM ya da IV 1 mg/kg
1 mg/kg
Dantrolen
Dantrium
Direkt Etkili İskelet Kası
Gevşeticisi / Malign
Hipertermi Tedavisi
Her 5 dakikada 2,5
mg/kg (Maksimum doz
10 mg/kg)
Her 5 dakikada 2,5
mg/kg (Maksimum doz
10 mg/kg)
Deksametazon
Kortikosteroid
0,2 mg/kg IV
0,1-0,5 mg/kg
Diazem
Diazepam
Trankilizan ve
Anksiyolitik
0,04-0,2 mg/kg IV
0,1-0,2 mg/kg
Digoksin
Digoksin
Kalp Glikozidleri
0,5-1 ml ön dozu takiben
4-6 saatlik aralıklarla
0,25-0,5 mg
15-30 mcgr/kg (24 st'de
3'e böünmüş şekilde)
Dikloron
Diklofenak Sodyum
Nonsteroid
Antiinflamatuar
mg
…
Diltizem
Diltiazem
Antihipertansif
0,25-0,35 mg/kg
2 dk'dan uzun sürede
0,25 mg/kg
Dobutamin
Kardiyak Stimülan
IV İnfüzyon 2-20
mcgr/kg/dk
2-20 mcgr/kg/dk
Dopamin
Kardiyak Stimülan
IV İnfüzyon 2-20
mcgr/kg/dk
2-20 mcgr/kg/dk
Midazolam
Sedatif / Genel
Anestezik
IM ya da IV 0,05-0,15
mg/kg
0,05 mg/kg
Dimenhidrinat
Antiemetik
IV ya da IM 1 mg/kg
…
Efedrin
Sempatomimetik
Bolus 5-25 mg
0,1-0,3 mg/kg
Rokuronyum
Nondepolarizan Kas
Gevşetici
0,5 mg/kg
0,5 mg/kg
Etomidate
Genel Anestezik
0,3 mg/kg
0,3 mg/kg
Fentanyl
Fentanil
Narkotik Analjezik /
Genel Anestezik
IV 2 mcgr/kg, IV
infüzyon 2-4 mcgr/kg/st
1-2 mcgr/kg
Ketalar
Ketamin
Genel Anestezik
1 mg/kg
1-2 mg/kg , 6-10 mg/kg
IM
Furosemid
Diüretik
0,1 mg/kg
0,2-1 mg/kg
Adrenalin
Aldolan
Avil
Bridion
Dekort
Dobutamin
Dopamin
Dormicum
Dramamine
Efedrin
Esmeron
Etomidate
Lasix
Etken Maddesi
Ahmet Emre AZAKLI
Sayfa 1
Anest. Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com
Metpamid
Metoklopramid
Antiemetik
0,15 mg/kg
0,15 mg/kg
Mivacron
Mivakuryum
Nondepolarizan Kas
Gevşetici
0,2 mg/kg
0,2-0,3 mg/kg
Morfin
Narkotik Analjezik
0,1-0,2 mg/kg
0,025-0,2 mg/kg
Nalokson
Narkotik Analjezik
Antidotu
0,5-1 mcgr/kg artışlarla
yanıt alınana kadar
titrasyon
0,01 mg/kg
Neostigmine
Neostigmine
Kolinesteraz İnhibitörü
0,04 mg/kg IV
(Maksimum doz 0,08
mg/kg)
0,04-0,07 mg/kg
Norcuron
Vekuronyum
Nondepolarizan Kas
Gevşetici
0,1 mg/kg
0,1 mg/kg
Novalgine
Metamizol
Nonsteroid
Antiinflamatuar
Günlük maksimum 2 gr
IM/IV
…
Oksamen
Tenoksikam
Nonsteroid
Antiinflamatuar
Günlük 20-40 mg IV
…
Pental
Tiyopental
Genel Anestezik
5-7 mg/kg
5-6 mg/kg
Gliseril Trinitral
Vazodilatör
Bolus 0,1 mg IV,
infüzyon 0,5-10
mcgr/kg/dk
0,5-3 mcgr/kg/dk
Prednol
Metilprednizolon
Kortikosteroid
1 mg/kg
2-4 mg/kg
Propofol
Propofol
Genel Anestezik
1,5-2,5 mg/kg
2-3 mg/kg
Rapifen
Alfentanil
Narkotik Analjezik
1 mcgr/kg
20-25 mcgr/kg, idame
1-3 mcgr/kg/dk
Sodyum Bikarbonat
Asidoz Tedavisinde
1 mmol/kg
1 mEq/kg
Atrakuryum
Nondepolarizan Kas
Gevşetici
0,5 mg/kg
0,5 mg/kg
Ranitidin
Antiasid
0,5-0,7 mg/kg
0,25-1 mg/kg
Remifentanil
Narkotik Analjezik /
Genel Anestezik
Bolus 1 mcgr/kg,
infüzyon 0,5-20
mcgr/kg/dk
0,25-1 mcgr/kg, inf
0,05-2 mcgr/kg/dk
Diklofenak
Nonsteroid
Antiinflamatuar
mg IM
…
Xefo
Lornoksikam
Nonsteroid
Antiinflamatuar
mg IV/IM
…
Zofer
Ondansetron
Antiemetik
0,1 mg/kg
0,1 mg/kg
Morfin
Naloksan
Perlinganit
Sodyum
Bikarbonat
Tracrium
Ulcuran
Ultiva
Voltaren
Ahmet Emre AZAKLI
Sayfa 2
Ahmet Emre AZAKLI / 2013 Derlemeleri / www.ahmetemreazakli.com
Geriatrik Hastalara Yaklaşım
Primer olarak kardiyak sistem ve solunum sistemi üzerinde ciddi etkileri bulunan genel
anestezi uygulaması, geriatrik hastalarda daha da önemli hale gelmektedir. Bu durumun
sebebi, geriatrik hastalarda ilerleyen yaşla birlikte meydana gelen fizyolojik değişimlerdir. Bu
fizyolojik değişimler; tüm medikal ve farmakolojik uygulamalara yanıtı keskin hale
getirmekte, genel yaklaşım prensiplerine uygun davranılmazsa da fatal (ölümcül)
komplikasyonlara neden olabilmektedir.
Kardiyovasküler Sistem ve Meydana Gelen Değişimler
Yaşlı hastaların en önemli özelliği, arteriyel damarlarda meydana gelen esneklik azalmasıdır.
Arteriyel esnekliğin azalmasının da birçok fizyolojik yansıması gerçekleşmektedir. En temel
yansıması, sistolik kan basıncında meydana gelen yükselmedir. Ayrıca esnek olmayan
arteriyel yapılar nedeniyle, kalbin kanı pompalamak üzere yaptığı iş [afterload] artmış
olacaktır. Arteriyel esnekliğin azalması, bunun sonucunda kalbin iş yükünün artması ; sistolik
kan basıncının da yüksek olması kalbi sürekli yüksek basınçta kan pompalamak zorunda
bırakacaktır. O halde bu kanın pompalandığı bölüm olan sol ventrikülün tabakası da doğal
olarak kalınlaşacaktır. Klinikte bu durum ‘sol ventrikül hipertrofisi’ olarak adlandırılmaktadır.
Sonuçta kardiyak değerlendirme yaptığımızda geriatrik hastalarda afterload artmış, sol
ventrikül hipertrofik hale gelmiş ve sistolik kan basıncı da yükselmiştir.
Geriatrik hastalarda adrenerjik reseptörlerin duyarlılığının azalmış olması ve vagal tonusun
artması, kalp hızını azaltan bir etkendir.
Anestezi uygulamasında kardiyak açıdan dikkat edilmesi gerekenler sonuç olarak
şöyledir:
1. Kardiyak rezervin son derece sınırlı olduğu bu hastalarda, özellikle genel anestezi amaçlı
verilen ilaçlara indüksiyon esnasında çok şiddetli yanıtlar alınabilir. Kan basıncında abartılı
düşüşler beklenmelidir. Bu durumun önlenmesi için, önceden mutlaka intravasküler volümün
doluluğunun yeterince sağlanması gerekir.
2. Dolaşım zamanının uzamış olduğu bu geriatrik hastalarda, IV uygulamalar sonrası hemen
yanıt beklenmemelidir. Yanıt geç alınabilir ancak etkileri şiddetli olabilir.
3. İnhalasyon indüksiyonuna yanıt, daha hızlıdır.
4. Yaşlı hastaların hipovolemi, hipotansiyon ve hipoksiye kalp atım hızının artması şeklinde
yanıt verme yetenekleri zayıftır.
Solunum Sistemi ve Meydana Gelen Değişimler
Kardiyak sistemde arteriyel esneklikte olduğu gibi, solunum sisteminde de akciğer dokusu
esnekliğini kaybetmiştir. Bu da ventilasyonla ilgili bir takım sıkıntıları meydana getirecektir.
Dolayısıyla anatomik ve fizyolojik ölü boşlukta da artış olacaktır. (Bkz. Solunum Sistemi ve
Anestezi Kılavuzu)
Alveolar yüzey alanlarının azalması, bu bölgelerdeki gaz alışverişini kısıtlı hale getirecektir.
Gaz alışverişinin olmaması demek, ventilasyon etkinliğinin azalmasıdır. Bu sayede küçük
havayollarında kapanma meydana gelebilir. Haliyle de Ventilasyon/Perfüzyon uyumsuzluğu,
geriatrik hastalarda olağandır.
Geriatrik hastalarda rezidüel volüm (zorlu ekspirasyon sonunda akciğerde kalan havanın
hacmi) artmıştır.
Tüm bu ventilasyonu kısıtlayıcı etkenler neticesinde, arteriyel oksijen basıncı doğal olarak
geriatrik hastalarda azalacaktır.
Göğüs duvarı rijiditesi riski, zaten pulmoner anlamda yetersizliği olan bu hastalarda çok
fazladır. O halde fentanyl uygularken çok dikkatli olmak gerekir.
Azalmış kas gücü ventilasyonu kısıtlayacak ve öksürük reflekslerini inhibe edecektir.
Solunumsal anlamda geriatrik anestezi yönetiminde hiperkapniden ve hipoksiden kaçınmak
çok anlamlıdır. Çünkü bu durumlara yanıtları gerçekten körelmiştir ve tanılanmasında
meydana gelen gecikme, geri dönüşsüz komplikasyonları getirecektir.
Kardiyak ve pulmoner sistem dışında ; özellikle dişlerin yokluğu, çökmüş yanaklar vb.
anatomik özellikler ventilasyon sıkıntısına neden olabilir. İndüksiyon öncesi oksijen
depolarını doldurmak yarar ve zaman sağlar.
Geriatrik hastalarda, üst havayolu tonusunun da kas güçsüzlüğü neticesinde kaybolması
aspirasyon riskini daha çok artırır. Ayrıca yaşlılarda gastrik volümün boşalımı yavaşlamıştır.
Isı kaybı çok artmıştır. Hastalar mutlaka ısıtılmalı, sıvılar ısıtılarak verilmelidir.
Böbrek kan akımı yaşlılarda azalmıştır. Dolayısıyla atılımı böbreklerden olan bir ilaç
uygulandığında, itrah (atılım) da bozulacaktır.
Sıvı-elektrolit dengesi çok önemlidir. Geriatrik hastalar hipokalemi ve hiperkalemiye oldukça
yatkındır. (Serum elektrolitlerini, kardiyak dolum basınçlarını ve idrar debisini sıkı takip
ediniz.)
Yaşlı hastalar antikolinerjik ilaçlara karşı aşırı duyarlıdır. Ayrıca venler gayet hassas olup,
infüzyon esnasında dahi yırtılabilir. Uygulamalar yavaş olmalıdır.
Dejeneratif servikal vertebra hastalığı, ekstansiyonu önleyerek entübasyonu güçleştirebilir.
Yaşlı Hastalarda Farmakolojik Yansımalar
Geriatrik hastalarda inhalasyon indüksiyonu oldukça hızlıdır. MAC değeri oldukça azalmıştır.
Genelde renal ve hepatik yollarla itrahı mümkün olan ilaçlar dikkatli kullanılmalıdır. Her türlü
ilaca yanıtları son derece keskindir ve titrasyon /dilüasyon çok önemlidir.
Propofol, geriatrik hastalarda şiddetli hipotansiyonu tetikleyebilir. Yavaş ve minimal dozda
uygulanmalıdır. Beraberinde verilecek uygun dozda opioid ya da dormicum, doz ihtiyacını
azaltır. Bu bilgilerle birlikte, en uygun ajanlardan biri gibi görünmektedir.
Kas gevşeticilere yanıt, genelde yaş ile değişmez. Ancak geriatrik hastalarda dolaşımın
yavaşlamış olması, nöromuskuler blokajın başlama süresini 2 kat uzatabilir.
Laparoskopik Girişimlerde Anestezi
Laparoskopik cerrahi, son yıllarda sıklıkla açık tekniğe oranla daha tercih edilir hale gelmiştir.
Bunun sebebi; hızlı iyileşme, daha az ağrı, daha az cerrahi travmadır. Açık tekniğe oranla,
enfeksiyon riskinin de daha minimal olduğundan bahsedilebilir.
Laparoskopik cerrahideki bazı yaklaşımlar, anestezi yönetimine de direk etkilerde
bulunmaktadır. Anestezi teknikerini ilgilendiren en önemli detaylar, pulmoner ve kardiyak
sistemler etrafında dönmektedir. Operasyon esnasındaki pozisyondan, batın içine verilen gaza
kadar birçok etken ; anestezi yönetiminde belirleyici etkilere sahiptir. Bu derlemede ilgili
etkilerden ve karşımıza çıkabilecek komplikasyonlara karşı yaklaşımlardan bahsetmeye
gayret edeceğim.
1. Anestezi İndüksiyonu :
Geniş kaynaklarda laparoskopi cerrahi konusu başlığı altında rejyonel yaklaşımlardan vb.
bahsedilse de, laparoskopik operasyonlarda pratikte genel anestezi tercih edilmektedir.
Uygulanan anestezi, hastanın ve uygulanacak cerrahinin beklentilerine cevap verebilecek
nitelikte olmalıdır.
Yeterli anestezi derinliğini ve kas gevşemesini takiben, orotrakeal entübasyon önerilir.
Preoperatif dönemde ya da hemen anestezi indüksiyonunda premedikasyon olarak
metoklopramid (Metpamid, Primperan) ve Ranitidin (Ranitab, Ulcuran) önerilmektedir.
Havayolu girişimini ve hemodinamik stabilizasyonun sağlandığını gördükten sonra, mutlaka
nazogastrik ya da orogastrik sonda ile gastrik volümün boşaltılması gerekir. Bu müdahale,
laparoskopik görüşü de iyileştirerek cerrahi ekibe de rahatlık imkanı verecektir. Anesteziye
dönüşü de, postoperatif kusma ihtimalini yok etmesi olacaktır. Esasen mümkün olan tüm
olgularda(laparoskopik olmasa bile) indüksiyon sonrasında ve ayılma döneminde gastrik
volümün girişimsel olarak boşaltılmaya çalışılması her zaman yarar sağlar.
2. Anestezi İdamesi :
Laparoskopik cerrahideki yaklaşımları en çok şekillendiren müdahaleler, idame dönemini
kapsamaktadır.
İdameyi önemli kılan ilk husus, batın içine verilecek karbondioksit gazıdır. Laparoskopik
cerrahide kullanılabilecek farklı gazlar da tanımlanmıştır ancak bunların içinde en yararlısının
karbondioksit olduğuna karar verilmiştir. Çünkü karbondioksitin kanda çözünmesi ve
dokulara kolayca yayılması demek, gaz embolisi riskinin de azalması demektir. Laparoskopik
cerrahide de en çok korkulan komplikasyonlardan biri emboli olduğundan, karbondioksitin bu
durumda lehimize olduğunu söyleyebiliriz.
Karbondioksit insüflasyonunun tabii sonucu hiperkarbi olacaktır. Bunu da, ventilasyonu ve
oksijenasyonu yeterince sağlayarak kontrol altında tutmamız gerekir. Dolayısıyla solunumsal
asidoz önlenmeye çalışılacaktır. Omuz ağrısının da yine biriken karbondioksitle
ilişkilendirildiği bildirilmektedir. En azından pozisyon konusunda alınacak önlemlerle, bu
durumu da ekarte etmeye çalışmak yine anestezi teknikerinin görevidir.
Özetlemek gerekirse ; laparoskopik cerrahide batın içine karbondioksit insüflasyonu yapılır.
Haliyle pneumoperitonyuma bağlı etkiler, hemodinamiye de yansıyacaktır. (İlerleyen
satırlarda detaylandıracağız.) Solunumsal asidoza yönelik önlemler artırılır ve ETCO2 takibi
kapnografi yardımıyla yapılır.
Hiperkarbi, ciddiye alınması ve hızlı şekilde tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Sonuçları,
fatal komplikasyonlara götürebilir. Bir insanda karbondioksitin birikmesi, direk myokardın
depresyonuna ve vazodilatasyona neden olur ki şiddetli bir hipotansiyon durumu
açıklayacaktır. Gerekli kontrolün sağlanamaması da, beraberinde kardiyak arresti
götürebilecektir.
Laparoskopik cerrahide en korktuğumuz komplikasyonlardan biri de, verilen karbondioksitin
yanlışlıkla trokarlarla bir damar içine verilmesidir. Ani bir gaz embolisi oluşabilir. Bu da ciddi
hemodinamik ve kardiyak yan etkilere neden olacaktır.
Böyle bir durumla karşılaşıldığında herşeyden önce sakin bir şekilde sırayla şu müdahalelerde
bulunulmalıdır :
- Derhal cerrahi ekip, batın içindeki gazı boşaltmalıdır.
- Hastaya başı aşağıda olacak şekilde, sol yan pozisyonu verilmelidir.
- Santral venöz hatta giriş mümkünse, kalp içindeki gaz aspire edilmeye çalışılır.
- Mevcut sistemik sıkıntılar, gerekli şekilde tedavi edilmeye çalışılarak hasta stabil hale
getirilir.
Cerrahi ekibin karbondioksit insüflasyonunu takiben, batında gerilme meydana gelecektir. Bu
gerilme, bazı vagal uyarıları tetikleyebileceği gibi beraberinde çeşitli aritmilere de neden
olabilir. Hatta karın içindeki bu basınç, aorta bası yapabilir ve şiddetli hipotansiyonla durumu
farkedebiliriz. Böyle bir durumda, verilen miktarın azaltılıp azaltılamayacağı gözden
geçirilebilir. Bu tip etkileri minimalize etmek istiyorsak, hastaya mutlaka yeterli miktarda sıvı
replasmanı yaptığımızdan emin olmamız gerekir. (Bkz. Sıvı Tedavisi ve Temel Sıvı
Hesaplamaları Derlemesi)
İntraabdominal basıncın artışı, olağan şekilde aspirasyon riskini de arttırır. Ancak taktığımız
OG ya da NG sonda ile bu riski de ekarte etmiş oluruz.
İdameyi önemli kılan diğer husus da, hastaya verilen pozisyondur. Laparoskopik girişimlerde,
cerrahi ekipler genelde trendelenburg ya da ters trendelenburg pozisyonlarını tercih ederler.
Eğer üst karın organlarını ilgilendiren bir girişimse ters trendelenburg, alt karın organlarını
ilgilendiren bir girişimse trendelenburg pozisyonu verilir.
Pozisyonu verirken, mutlaka oksijenasyonu ve ventilasyonu bozmayacak, hemodinamik
stabiliteyi etkilemeyecek şiddette değişikliğe izin vermemiz gerekir.
Pozisyonların olağan sonuçları incelenirse ; trendelenburg pozisyonunda artmış olan
intraabdominal basınç, akciğerleri daha da sıkıştıracaktır. Yani diyafram yukarı doğru itilmiş
olur. O halde ventilasyon alanının azaldığından bahsedebiliriz. Çünkü intratorasik basınç
yükselmiş demektir. İşte bu tablonun muhtemel sonucu atelektazi ve hipoksemidir. Tüm
önlemler, bu komplikasyonları engelleme yönünde alınır. Hasta baş aşağı durumda
olduğundan kafa içi basıncı ve intraoküler basınç da artabilecektir. Ters trendelenburg
pozisyonunda ise, bu durumlar tersine dönecektir.
Pozisyon değişimleri sonrasında anestezi teknikerinin derhal bir kontrol sürecine girmesi ve
şu soruları yanıtlaması gerekir :
- Tüp seviyesinde değişim var mı ? Akciğerler bilateral havalanıyor mu ?
- Ventilasyon / oksijenasyon yeterli düzeyde mi ?
- Hemodinamik şiddetli değişim var mı ?
Klinik tablodan alınan yanıta göre, gerekli müdahalelerle hasta stabil hale getirilmeye
çalışılır.
Sonuç :
Batın içine verilen karbondioksit ve hastaya verilen pozisyon, anestezi yönetimini
laparoskopik girişimlerde primer etkileyen durumlardır.
1. Laparoskopik cerrahide emezis olasılığı yüksektir.
2. Her an gelişebilecek komplikasyonlara yönelik tetikte olmak esastır. Özellikle batın içine
karbondioksit insüflasyonu yapılmaya başlandığı andan itibaren önlemler alınmalıdır.
3. Laparoskopik cerrahide azot protoksitten olabildiğince kaçınmak yararlıdır. Hem
boşluklarda birikmesi, hem de zaten emezis olasılığının yüksek olduğu bu girişimde emezisi
tetikleyen bir ajan olarak yer alması mantıksızdır.
4. Primer olarak TIVA önerilir. Ancak inhalasyon anestezisi yapılacaksa, antiaritmik etkisinin
fazlalığı ve myokard depresyonu etkisinin azlığı nedeniyle izofluran önerilir.
5. Pozisyon değişimlerinde, mutlaka tüp tekrar tekrar kontrol edilmelidir. Sağ ana bronşa
girebilir veya karinaya dayanabilir.
6. Laparoskopik cerrahide yüksek tidal volüm uygulamasının (10-15 ml/kg) daha iyi gaz
değişimi sağlayacağından atelektaziyi önleyebileceği, geniş kaynaklarda bildirilmektedir.
Aslında uygulanacak PEEP de, bu konuda yarar sağlayabilir.
7. 15 mmHg’dan fazla karbondioksit insüflasyonuna izin verilmemelidir .
8. Özellikle gaz embolisi riskine de yönelik olarak, ETCO2 monitorizasyonu gerekir. ETCO2
ortalama 35 mmHg olacak şekilde ventilasyon, etkin ve yeterli bir ventilasyon demektir.
9. Omuz ağrısı ve bulantı-kusmaya yönelik ekstra önlemler hazır tutulmalıdır.
10. OG ya da NG mutlaka indüksiyon sonrasında uygulanmalıdır.
Örnek Olgu Sunumu :
30 yaşında, 60 kg kadın hasta. Ek bir sıkıntısı yok. Genel anestezi altında, laparoskopik
kolesistektomi planlanıyor.
- Premedikasyon:
2 mg IV Dormicum + Metpamid 10 mg IV + Ulcuran 50 mg IV
- Anestezi indüksiyonu:
Premedikasyonu uygulanmış hastaya rutin monitorizasyon yapılıyor. (EKG, KB, KAH, Sp02)
KAH 70/dk, KB 110/70 mmHg olarak ölçülüyor. Anestezi teknikeri tarafından sol el
üstünden 20G branül ile damar yolu açılıyor. Isolye-S 1000 ml replasman sıvısı takılıyor.
Anestezi uzmanı tarafından hastaya Fentanyl 100 mcgr + Aritmal 40 mg + Propofol 150 mg +
Esmeron 35 mg IV uygulanıyor. İndüksiyon sonrası kontrol KB 100/68 olarak ölçülüyor.
Anestezi teknikeri tarafından 2,5 dakika boyunca %80 oksijen, %20 hava, 5 lt/dk, 12 soluk/dk
şeklinde preoksijenasyon yapıldıktan sonra 7,5 numara endotrakeal tüp ile endotrakeal
entübasyon yapılıyor. Oskültasyon sonrası bilateral solunum sesleri anestezi teknikerince
dinleniyor ve ETCO2 çıkışı da görüldükten sonra 2,5 cc kaf volümüyle şişirilen tüp, dudak
hizasında 21 cm itibariyle sabitleniyor. Kontrol kan basıncı 100/60 mmHg olarak ölçülüyor.
Tidal volüm 450 ml, solunum sayısı 12 olarak ayarlanıyor. Oksijen/hava (2:3) ile birlikte
TIVA başlanıyor. Propofol %1 (10 mg/ml) 30 ml/h, Ultiva(50 mcgr/ml) 5 ml/h şeklinde
anestezi teknikeri tarafından başlanıyor.
Nazogastrik sonda ile gastrik volümün boşaltılmasını takiben, sonda sabitlendikten sonra
cerrahi ekibe izin veriliyor.
- Anestezi idamesi:
Pozisyon sonrası tekrar klinik değerlendirme yapılıyor. Bilateral akciğer sesleri doğal
duyuluyor. ETCO2 ortalama 33-35 mmHg olarak ölçülüyor. Hemodinamik ve solunumsal bir
komplikasyon yaşanmıyor.
Preemptif analjezi amaçlı, operasyon bitimine yaklaşık 20 dk kala hastaya Arveles 50 mg ile
Aldolan 50 mg IV uygulanıyor. Profilaktik antiemetik olarak Zofer 4 mg IV uygulanıyor.
- Anestezinin sonlandırılması :
NG sonda aspire edilerek çekiliyor. Analjezik ve antiemetik tedaviyi takiben spontan
solunumu mevcut olan hastaya verilen tüm anestezikler sonlandırılıyor. Atropin 0,5 mg ve
Neostigmine 1,5 mg IV uygulanıyor. Oral aspirasyonu ve hiperekstansiyonu takiben hasta
ekstübe ediliyor. %100 oksijen ile 3 dk spontan solunumda oksijenize ediliyor.
Bilinci açık olan ve herhangi bir şikayeti mevcut olmayan hasta, postop derlenme odasında 2
lt/dk oksijen verilerek 15 dakika takip edildikten sonra odasına gönderiliyor.

Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI

Transkript

Benzer belgeler

2. Genel Anestezi ve İnhalasyon Anestezikleri Prof.Dr.Hülya Çelebi

Anestezi (uyuşturma, ağrı kesme ve narkoz)

Anes.Tek.Ahmet Emre AZAKLI / 2012

Bu PDF dosyasını indir - Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi

PDF ( 2 )

doğum yardımında anestezi işlemi - See

Kasık fıtıklarının cerrahi tedavisinde adım

1. Preoperatif Değerlendirme ve Premedikasyon Prof. Dr. Mehmet