Esra Çetinkaya

Ürojinekolojide hasta
değerlendirmesi
Doç.Dr. Şerife Esra Çetinkaya
AÜTF Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
3. Ankara Ürojinekoloji Sempozyumu 2016
Ürojinekolojide hasta değerlendirmesi
• Anamnez
o Sorgulama formları, anketler
• Fizik muayene
o Genel, jinekolojik, obstetrik, nörolojik
• Klinik testler
o Stres testi, Q-tip testi, işeme sonrası artık idrar hacmi, ped testi,
ürodinami
• Laboratuvar
o İdrar tetkiki
Ürojinekolojide hasta değerlendirmesi
Anamnez + Fizik muayene:
Kadınların yarıya yakını ila %65’inde tanı
doğru…
Cardozo LD, Stanton SL. Br J Obstet Gynaecol 1980
Brocklehurst JC. Br Med J 1993
Weidner ve ark Am J Obstet Gynecol 2001
Cundiff ve ark Am J Obstet Gynecol 1997
Çevresel faktörler
SEMPTOMLAR
Eşlik eden
hastalıklar/
ilaçlar/
ameliyatlar
Pelvik taban
bozuklukları
YAŞAM KALİTESİ
Hastanın
davranışları
• Pelvik taban bozuklukları
bir spektrum, aynı
etyopatogenez…
• Bütün semptomlar
açısından tam bir klinik
değerlendirme…
• Tam bir klinik
değerlendirme + Hastanın
durumu ile ilgili algısı ve
yaşam kalitesi
planı…
Tam bir tedavi
Anamnez
•
•
•
•
•
•
Hastanın kendi sözcükleri-ifadesi önemli…
Semptomların şiddeti-derecesi,
Semptomların süresi,
Semptomları başlatan-artıran-azaltan faktörler,
Yaşam kalitesi üzerine etkileri,
Ilişkili bütün semptomlar sorgulanmalı…
Üriner semptomlar
İnkontinans
o
o
o
o
o
o
o
o
Stress
Urgency
Miks
Postural
Nokturnal
Koital
Sürekli
Farkında
olmadan
Depolama
o Artmış
işeme
sıklığı
o Noktüri
o Urgency
o AAM
Duyusal
o Mesane
hissinde
artmaazalmayokluk
İşeme/işeme sonrası
o Işemeyi başlatmada
güçlük-’hesitancy’
o Akımın azalması
o Kesikli işeme
o Işemek için ıkınma
gereksinimi
o Çatallı işeme
o Mesaneyi
boşaltamama hissi
o Işeme sonrası sızıntı
o Pozisyonla işeme
POP semptomları
•
•
•
•
Vajende ele gelen kitle
Pelvik basınç hissi
Kanama-akıntı-enfeksiyon
Işeme/defekasyonda itmeparmakla yardım gereksinimi
• Bel ağrısı
Cinsel işlev
bozuklukları ile ilişkili
semptomlar
• Disparoni
• Obstrüksiyon nedeniyle
vajinal penetrasyon olamaması
• Vajenin gevşekliği
• Cinsel istek/orgazmın
azalması
Anorektal semptomlar
•
•
•
•
•
•
•
Anal inkontinans
Fekal-Katı/sıvı/pasif/koital
Gaz inkontinansı
Fekal urgency
Fekal urency inkontinans
Yetersiz boşaltma hissi
Defekasyonda ıkınmazorlanma
• Konstipasyon
• Rektal prolapsus
• Rektal kanama
Üriner inkontinansın değerlendirmesinde anahtar sorular
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İdrar kaçırmanın tipi (stres-ani sıkışma hissi ile)?
Semptomlar ne kadar süredir var?
Idrar kaçırmanız ne sıklıkta ve miktarı ne kadar?
Idrar kaçırmanın olduğu durumlar, örn pozisyon değişikliği, su akarken vs?
Noktürnal semptomlar veya enürezis?
Diğer alt üriner sistem semptomları veya prolapsus semptomları ile ilişki?
Kişisel veya sosyal yaşam üzerine etkileri?
Sıvı alımının ve çay, kahve, alkol tüketiminin miktarı?
Idar yolu enfeksiyonları veya hematüri epizodları?
Daha önceki tedavi girişimleri (başarılı-başarısız)?
Hareket problemleri?
Kognitif sorunlar?
Nörolojik sorunlar?
Kabızlık veya fekal inkontinans?
Gebelik sayısı, doğum şekli ve komplikasyonlar?
Önceki abdominal pelvik cerrahiler ve radyoterapi?
Eşlik eden hastalıklar (Kalp-nörolojik)?
Kullanılan ilaçlar?
Anketler
• Genel
o
o
o
o
o
Fiziksel
Sosyal
Mental sağlık
Emosyonel
Genel sağlık algısı
• Hastalığa özgü
o
o
o
o
Üriner
Prolapsus
Anorektal
Seksüel
Kullanılacak dilde valide,
Tedavi sonuçlarının
değerlendirilmesi için
değişikliklerin gösterilmesinde
duyarı olmalı…
EAU 2015
Anketler – EAU 2015
Kanıt
özeti
Kanıt
düzeyi
Valide, duruma özgü semptom skorları Üİ taramasında ve
sınıflamasında yardımcıdır
3
Valide semptom skorları Üİ şiddetini ölçer
3
Hem duruma özgü hem de genel sağlık durumu ile ilgili anketler o
anki sağlık durumunu ve tedavi sonrası değişiklikleri ölçer
3
Öneri
Düzey
Standardize bir değerlendirme için uygun ve valide bir anket
kullanılmalıdır
B
İdrar/işeme günlükleri
• Hastanın işeme ile ilgili davranışlarının hastanın
kendisi tarafından günlük kayıt edilmesi
• ‘Subjektif’ semptomlardan ‘objektif’ veri elde
edilmesi….
• Alt üriner sistem semptomları olan hastalarda klinik
değerlendirmede önerilmekte…
Abrams P, Cardozo L, ve ark. The standardization of terminology of lower
urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the
International Continence Society. Neurourol Urodynam 2002
Ghoniem G ve ark. Evaluation and outcome measures in the treatment of
female urinary stress incontinence: International Urogynecological
Association (IUGA) guidelines for research and clinical practice. IUJ 2008
İdrar/işeme günlükleri
• Sıklık çizelgesi: miksiyon + inkontinans
• Sıklık-hacim çizelgesi: +işenen hacim
• Mesane/idrar günlüğü: + sıvı alımı,
inkontinans, ped kullanımı, inkontinansın
derecesi-tipi
Haylen BT ve ark. An International Urogynecological Association
(IUGA)/International Continence Society (ICS) Joint Report on the
Terminology for Female Pelvic Floor Dysfunction. Neurourol. Urodynam 2010
İdrar/işeme günlükleri
• Elde edilen bilgiler:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Gündüz sıklığı
Noktüri
24 saatlik idrar üretimi
Maksimum işenen hacim
Ortalama işenen hacim
Medyan fonksiyonel mesane
kapasitesi
Poliüri (40 mL/kg)
Noktürnal poliüri (işenen
hacmin %20-30’dan fazlasının
gece olması)
Alınan sıvı miktarı
Inkontinans sıklığı-tipiderecesi
İdrar/işeme günlükleri-EAU 2015
Kanıt
özeti
Kanıt
düzeyi
3-7 günlük idrar günlükleri ortalama işeme hacmi, sıklık ve
inkontinans epizodları sıklığının ölçümünde güvenilir bir araçtır
2b
Idrar günlükleri değişikliğe duyarlıdır ve tedavi sonuçlarının
ölçümünde güvenilirdir
2b
Öneri
Düzey
Depolama ve işeme disfonksiyonunun değerlendirilmesi için Üİ
olan hastalara idrar günlükleri doldurulmasını öneriniz
A
3-7 günlük idrar günlükleri kullanılmalıdır
B
İdrar tetkiki
•
•
•
•
İYE
Hematüri
Glukozüri
Proteinüri
İdrar tetkiki-EAU 2015
Kanıt
özeti
Kanıt
düzeyi
İdrar tetkikinde LE ve nitrit negatifliği İYE’nu güvenilir bir şekilde
ekarte ettirir
1
Üİ İYE’unun bir semptomu olabilir
3
Semptomatik İYE Üİ semptomlarını kötüleştirir
3
Üİ olan bakımevindeki yaşlı hastalarda asemptomatik bakteriürinin
tedavisinin yararı yoktur
2
Öneri
Derece
Üİ olan hastaların başlangıç değerlendirilmesinde idrar tetkiki
yapılmalıdır
A
Semptomatik İYE varlığında hasta Üİ açısından tedavi sonrası tekrar A
değerlendirilmelidir
Yaşlı hastalarda Üİ tedavisi için asemptomatik bakteriürinin rutin
tedavisi önerilmemektedir
B
Öksürük stres testi
Ghoniem G ve ark. Evaluation and outcome measures in the treatment of
female urinary stress incontinence: International Urogynecological
Association (IUGA) guidelines for research and clinical practice. IUJ 2008
Öksürük stres testi
• SÜİ tanısında basit ve güvenilir bir test
• Tam bir değerlendirme için, özellikle DAA şüphesi
varsa ya da invaziv tedavi planlanıyorsa ürodinami
ile tamamlanmalı
• SEST İSY’ni öngörmede en güvenilir ‘non-ürodinamik’
test
Ghoniem G ve ark. Evaluation and outcome measures in the treatment of
female urinary stress incontinence: International Urogynecological
Association (IUGA) guidelines for research and clinical practice. IUJ 2008
Üretral hipermobilite
• Tanımı? Normal-patolojik arası çakışma…
• Q-tip test pozitifliği >30°
• SÜİ için tanı koydurucu değil:
o
o
o
o
SÜİ olan olguların %90’ında pozitif
Evre 2-4 POP olan olguların hemen tamamında pozitif
Mesane instabilitesi olan olguların %30’unda pozitif
POP olan ancak SÜİ olmayan olguların %50’sinde pozitif
Ghoniem G ve ark. Evaluation and outcome measures in the treatment of
female urinary stress incontinence: International Urogynecological
Association (IUGA) guidelines for research and clinical practice. IUJ 2008
Üretral hipermobilite
Üretral hipermobilitenin değerlendirilmesi evre 0-1 POP
olan olgularda önerilmekte, evre >1 olgularda
opsiyonel…
Ghoniem G ve ark. Evaluation and outcome measures in the treatment of
female urinary stress incontinence: International Urogynecological
Association (IUGA) guidelines for research and clinical practice. IUJ 2008
Işeme sonrası artık idrar hacmi
Mesane çıkım obstrüksiyonu /detrusor hipokontraktilitesi
•
•
•
•
•
Işeme disfonksiyonu
Semptomların kötüleşmesi
İYE
Üst üriner yol dilatasyonu
Böbrek yetmezliği
Işeme disfonksiyonu/tekrarlayan İYE olan hastalarda
ölçülmelidir
• Ultrasonografi ile ölçüm>Kateterizasyon
o Doğrulukları korele, US invaziv değil…
Ghoniem G ve ark. International Urogynecological Association (IUGA)
guidelines for research and clinical practice. IUJ 2008
Işeme sonrası artık idrar hacmi
AİH>100mL:
• Alt üriner sistem semptomları/POP olmayan
Peri/postmenopozal kadınların % 5’inde
• UÜİ olan kadınların %10-19’unda
• PTD olan kadınların %11’inde
• ÜSÜİ olan kadınların %15.9’unda AİH
007
Gehrich A, et al. Obstet Gynecol 2007
Tseng LH, et al. Neurourol Urodyn 2008
Lukacz ES et al. Int Urogynecol J PelvicF 􏰟loor Dysfunct 2􏰟􏰟􏰟
• <50mL yeterli mesane boşaltımı,
>200 mL yetersiz mesane boşaltımı
Agency for Health Care Policy and Research. Clinical
practice guideline: urinary incontinence in adults.
AHPCR Pub. No. 96-0682. 1996
Işeme sonrası artık idrar hacmi-EAU 2015
Kanıt
özeti
Kanıt
düzeyi
Üİ’na eşlik eden alt üriner sistem semptomları varlığı
asemptomatik hastalara göre daha yüksek oranda AİH ile
ilişkilidir.
2
Öneri
Derece
AİH ölçümü için US kullanılmalıdır
A
Işeme semptomları olan Üİ’lı hastalarda AİH ölçülmelidir
B
Komplike Üİ olan hastaların değerlendirilmesinde AİH
ölçülmelidir
C
İşeme disfonksiyonuna neden olabilecek ya da kötüleştirebilecek
tedavileri alan hastalarda AİH izlemi yapılmalıdır
B
Ped testi
• Üİ varlığının, şiddetinin, tedaviye yanıtının ölçümündeistemsiz idrar kaçağının objektif değerlendirmesi
• Üİ değerlendirilmesinde ‘opsiyonel’ (4.ICI)
• 1 saat:
o Standardizasyonu yapılmış
o >1.4g
o Hafif 1-10g, orta 11-50g şiddetli >50g
• 24 saat:
o Tekrarlanabilirliği daha fazla, hasta uyumu daha zor
o >4.4g
o Hafif 4-20g, orta 21-74g, şiddetli >75g
• 48-72 saat:
o Klinik araştırma
Krhut J et al. Working Group of The ICS Urodynamics Committee. Pad weight
testing in the evaluation of urinary incontinence. Neurourol Urodyn 2014
Ped testi-EAU2015
Kanıt özeti
Kanıt
düzeyi
Ped testi Üİ tanısını doğru şekilde koydurabilir
2
Mesane hacmi ve provokasyon derecesinin standardizasyonu testin
tekrarlanabilirliğini artırır
2
Idrar kaçağı hacmindeki değişikikler tedavi sonuçlarının ölçümünde
kullanılabilir
2
24 saatlik ped testi evde yapılan test için yeterli
2
Öneri
Derece
Ped testi için süre ve protokol standardize edilmeli
B
Üİ miktarının belirlenmesi gerekiyorsa ped testi kullanılmalı
C
Tedavi sonrası objektif ölçüm gerekiyorsa ped testi kullanılmalı
C
Pelvik taban kas kuvveti
•
•
•
•
•
Dijital vajinal palpasyon ile
Istemli kas kontraksiyonu/relaksasyonu
Kuvvet
Dayanıklılık/süre
Tekrarlayabilirlik
POP-Q
Ürodinamik inceleme
Amaç:
• Tanı koyma/tanıyıyı doğrulama
• Tedavi sonuçlarını öngörme
• Sıklıkla invaziv tedavi öncesi uygulama
Ürodinamik inceleme
Kısıtlamalarına rağmen alt üriner sistem
semptomplarının patofizyolojisinin
değerlendirilmesinde altın standart….
•
•
•
•
•
Tedavi planı invaziv/geri dönüşümsüz ise
Miks semptompları, işeme disfonksiyonu olan hatalarda
Konzervatif/cerrahi tedavi başarısızlığında
Nörolojik hastalık varsa
Açıklanamayan Üİ olgularında
Ghoniem G ve ark. Evaluation and outcome measures in the treatment of
female urinary stress incontinence: International Urogynecological
Association (IUGA) guidelines for research and clinical practice. IUJ 2008
Ürodinamik inceleme-EAU2015
Öneri
Derece
Test hastanın semptomlarını tekrarlamalıdır
Sonuçlar klinik bulgularla yorumlanmalıdır
Kalite kontrol için kayıtlar kontrol edilmelidir
Aynı bireyde fizyolojik değişkenlikler olabileceği göz önünde
bulundurulmalıdır
C
Üİ tedavisinin sonuçlarını öngörmede sınırlı kanıt olmasına rağmen,
hastaya ürodinaminin tedavi seçiminde yararlı olabileceği
anlatılmalıdır
C
Konzervatif tedavi önerilecekse rutin ürodinami önerilmemelidir
B
Bulgular invaziv tedavi seçimini etkileyecekse ürodinami
yapılmalıdır
B
Üİ şiddetini derecelendirmek veya tedavi sonuçlarını öngörmek için
üretral basınç profili veya LPP kullanılmamalıdır
C
Görüntüleme
Üst üriner sistem patolojisi şüphesi varlığında
• Nörojenik mesane
• Kronik yüksek evre POP
• Düşük kompliyanslı mesane
• Yüksek işeme sonrası AİH
Ghoniem G et al. Evaluation and outcome measures in the treatment of female urinary stress
incontinence: International Urogynecological Association (IUGA) guidelines for research
and clinical practice . IUJ 2008
Sistoskopi
•
•
•
•
•
•
•
İYE (-) olgularda irritatif semptomlar
Hematüri
Üriner fistül
Ekstraüretral inkontinans şüphesi
Ağrılı mesane
Rekürren sistit
Subüretral kitle
Ghoniem G et al. Evaluation and outcome measures in the treatment of female urinary stress
incontinence: International Urogynecological Association (IUGA) guidelines for research
and clinical practice . IUJ 2008
EAU2015
Teşekkür ederim…