APPLICATION FOR FINANCIAL ASSISTANCE

Lütfen şu adrese iade edin:
Cincinnati Children’s Hospital
Mali Danışmanlık Departmanı
(Financial Counseling Department)
MLC 5011, 3333 Burnet Avenue
Cincinnati, Ohio 45229-3026
MALİ DESTEK BAŞVURUSU
LÜTFEN YAZDIRIN
Bugünün Tarihi:__________________________________
(Today’s Date)
AY (Month)
Sorumlu Taraf:
(Responsible Party)
Hasta Adı:
(Patient Name)
GÜN (Day)
YIL (Year)
SOYADI (Last)
ADI (First)
İKİNCİ ADININ BAŞ HARFİ. (M.I.)
SOYADI (Last)
ADI (First)
İKİNCİ ADININ BAŞ HARFİ. (M.I.)
Tıbbi bakım süresince hastanın ikamet ettiği adres:
(Patient Address at time of medical care)
_________________________
ŞEHİR (City)
İLÇE (County)
Geçerli Adres:
(Current Address)
_________________________
ŞEHİR (City)
CADDE (Street)
_______________________
CADDE (Street)
_______________________
İLÇE (County)
_________________
_______
_________________
EYALET (State)
EYALET (State)
Hastane Hizmetleri Tarihi: ____________________________Hastanın Doğum Tarihi:
(Date of Hospital Services)
AY (Month)
GÜN (Day)
YIL (Year)
(Patient Birth Date)
APT. NO. (Apt. No.)
_______
AY (Month)
POSTA KODU (Zip Code)
APT. NO. (Apt. No.)
POSTA KODU (Zip Code)
GÜN (Day)
YIL (Year)
Hastane hizmetleri sırasında hastanın sağlık sigortası var mıydı veya hasta bu süreçte sağlık yardımı alıyor muydu?
Did the patient have health insurance or Medicaid at the time of the hospital service?
Evet* (Yes) 
Hayır (No) 
*“Evet” yanıtı verdiyseniz, lütfen sigorta kartının (önü ve arkası) veya hastanın sağlık yardımı kartının bir kopyasını
ekleyin ve aşağıdakileri doldurun:
Sigorta Şirketinin Adı:________________________________ Poliçe Numarası:
(Name of Insurance Company)
(Policy Number)
Grup Numarası:___________________ Sigorta için Telefon Numarası:_________________
(Group Number)
(Insurance Phone Number)
Sağlık Yardımı Kimlik Kartı Numarası: ____________________________
(Medicaid ID Number)
Lütfen indirimlerin Dr. Robin Cotton tarafından sunulan profesyonel hizmetlerde geçerli olmadığını ve bunların ortak
ödeme kapsamında olmadığını unutmayın. Ayrıca, bir Sağlık Tasarruf Hesabı (Health Savings Account, HSA), Sağlık
Geri Ödeme Hesabı (Health Reimbursement Account, HRA) veya aile sağlık harcamaları için ayrılmış benzer bir
fon bulunması durumunda da indirimlerin geçerli olamayabileceğini unutmayın. Herhangi bir indirim geçerli
olmadan önce her iki fondan da ödeme yapılması gerekir.
Lütfen aşağıdaki bilgileri doldurun:
Ebeveynler (evde yaşayıp yaşamadıklarından bağımsız olarak) ve kardeşler (öz veya evlat edinilmiş, 18 yaşından
küçük, evde yaşayan) de dahil olmak üzere aile bireylerini listeleyin. Sonraki sayfada Destek Beyanı kutusunda ilave aile
bireylerini listeleyin.
AİLE BİREYLERİ (Family Members)
YAŞ (Age)
HASTA İLE İLİŞKİSİ (Relationship to Parent)
1.
2.
3.
4.
Brüt (vergi öncesi) ücretler, kira geliri, işsizlik yardımı, sosyal güvenlik faydaları, çocuk desteği, vs. dahil olmak üzere aile
bireylerinin gelirini EKSİKSİZ OLARAK listeleyin. Aile bireyleri, ebeveynler, hasta ve kardeşleri (öz veya evlat edinilmiş,
18 yaşından küçük, evde yaşayan) içerir. Sonraki sayfada Destek Beyanı kutusunda ilave geliri listeleyin.
AİLE BİREYİ (Family Member)
GELİR KAYNAĞI VEYA İŞVERENİN ADI
(Source of Income or Employer Name)
HİZMET TARİHİNDEN 3 İLA 12 AY ÖNCEKİ
GELİR (Income 3-12 Months Before the Date
of Service)
Bu başvuru formunun arkasında imzanızın bulunması gerekmektedir.
Financial Assistance Application 2/12/2016 - Turkish
Doldurduğunuz mali destek başvuru formuna ek olarak aşağıdaki belgelere de ihtiyaç duymaktayız:
1. Sorumlu taraf için tüm brüt (vergi öncesi) gelirlerin delili: a) tıbbi bakımın alındığı süreçte gelirinizi gösteren,
işvereninizden alınmış bir yazı veya tıbbi bakım tarihinden iki ay öncesinden 4 maaş çeki koçanı, b) çocuk desteği,
nafaka veya sosyal sigorta geliri beyanları ve/veya c) işsizlik yardımı yazınız.
2. Tıbbi bakımın alındığı tarihe yakın tarihli olmak üzere aşağıdakilerden en az birinin kopyası da dahil olmak üzere
İkamet Kanıtı. Kabul edilebilir belgeler arasında elektrik/su/doğal gaz faturası, telefon veya TV yayını faturası, kira
makbuzu, kredi kartı faturası, seçmen kartınız veya sürücü ehliyetinizin ya da eyalet imlik kartınızın kopyası
bulunmaktadır.
Aşağıdaki imzam ile, bu başvuruyu dikkatlice okuduğumu ve her beyanımın ve buraya eklediğim her belgenin bilgim ve
inancım dahilinde doğru olduğunu onaylarım. Mali destek almak üzere bilerek yanlış bilgi vermenin yasa dışı
olduğunun bilincindeyim.
Sorumlu
Tarafın İmzası
(Responsible Party Signature)
Tamamlandığı
Tarih
(Date Completed)
Bu başvurunun ön kısmında 0,00$ geliriniz olduğunu belirttiyseniz, lütfen aşağıdaki Destek Beyanını size ve/veya ailenize
yardımda bulunan kişinin/kişilerin doldurmasını sağlayın.
DESTEK BEYANI
(Hastaya destek sunan kişi tarafından doldurulacaktır)
Ebeveyn ve/veya hasta tarafından mali destek sağlayıcısı olarak adlandırıldım. Aşağıda, sağladığım hizmetlerin ve
desteğin listesi yer almaktadır.
İşbu beyan ile yukarıda verilen tüm bilgilerin bilgim ve inancım dahilinde doğru olduğunu onaylarım. Bu belgede yer
alan imzamın, hastanın tıbbi harcamaları konusunda beni sorumlu kılmayacağını anlıyorum.
Alınan tıbbi bakımın sağlandığı döneme ait, bir elektrik/gaz/su faturası ya da TV yayını faturası gibi üzerinde
adresinizin bulunduğu bir İkamet Kanıtını ekleyin.
İmza
(Signature)
Adres
(Address)
Herhangi bir sorunuz olursa lütfen Mali Danışmanlık Departmanı ile Cincinnati Children’s Hospital Medical
Center, MLC 5011, 3333 Burnet Avenue, Cincinnati, Ohio 45229-3026 adresinden
ya da 513-636-0201 veya 1-800-344-2462, dahili 60201 numaradan irtibata geçin. Sorularınızı, e-posta ile şu adrese
gönderebilirsiniz: [email protected]
Financial Assistance Application 2/12/2016 - Turkish
Çalışma saatlerimiz, Pazartesi - Cuma arası 08.00-16.30'dur. Faks numaramız: 513-636-2225.
Financial Assistance Application 2/12/2016 - Turkish